Tü rk Mezenterik yağlı dokuda heterojen psödokapsül Nisan/April 2016 Cilt/Volume 15 Sayı/Number 1 De Tıp İntestinal lenfanjioma rg im iz D zin TÜB OI v i t İTA e C ar af K U ros ın s da LAK Ref n in BİM üye de sid ks ir. len m ek te di r. Di Akademik Gastroenteroloji Dergisi The Turkish Journal of Academic Gastroenterology ISSN: 1303-6629 Nisan/April: 2016 Cilt/Volume: 15 Say›/Number: 1 Yay›n Türü/Publication Type: Yayg›n Süreli/Periodical Bas›m Tarihi/Date of Issue: 28.04.2016 Y›lda üç say› yay›nlan›r/Published every four months Türk Gastroenteroloji Vakf› Ad›na Sahibi/On Behalf of Turkish Gastroenterology Foundation, Owner/: Ali ÖZDEN Sorumlu Yaz› ‹şleri Müdürü/Responsible Editor: Ali ÖZDEN Yap›m/Production: TGV Ltd. Şti. Tel/Phone: (+90-312) 362 07 87 Faks/Fax: (+90-312) 362 59 48 Bas›m/Print: Fersa Matbaac›l›k Ltd. Şti. Tel/Phone: (+90-312) 386 17 00 Editörler/Editors in Chief Erkan PARLAK, Horacio Rodriguez RILO Yard›mc› Editörler/Associate Editors Ahmet UYGUN Birol ÖZER Cem CENGİZ Engin ALTINTAŞ Elmas KASAP Erkin ÖZTAŞ Fatih Oğuz ÖNDER Fatih TEKİN Fulya GÜNŞAR Haldun SELÇUK Mehmet BEKTAŞ Mevlüt BAŞKOL Murat ALADAĞ Nevin ORUÇ Osman ÖZDOĞAN Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ Ramazan İDİLMAN Selçuk DİŞİBEYAZ Tan ATİLLA Yücel ÜSTÜNDAĞ Pediatrik Gastroenteroloji Editörleri/Pediatric Gastroenterology Editors Raşit Vural YA⁄CI Aydan KANSU TANCA Hasan ÖZEN Fügen ÇULLU ÇOKU⁄RAŞ Buket ALTINTAŞ DALGIÇ Danışman Editör/Consulting Editor Cihan YURDAYDIN Ali ÖZDEN Önceki Editör/Past Editor in Chief Ömer ÖZÜTEM‹Z ‹ngilizce Editör/English Editor Renee RILO Biyoistatistik Danışmanı/Consulting Bioistatician Muhip ÖZKAN Bilimsel Danışma Kurulu/Editorial Board Yayın Sorumlusu-Redaktör/Director of Publication-Redactor: Jülide ÖZLER Teknik Editör-Mizanpaj/Tecnical Editor-Page Layout: Alev GÖZÜBÜYÜK/Bektaş ÇIRACI Sekreterya/Secretary: Zekiye EYLENCEOĞLU Yazışma Adresi/Correspondence: Türk Gastroenteroloji Vakf› Balkiraz Mah. Gaziler Sk. 22/1 06620, Abidinpaşa – Ankara - Türkiye Tel/Phone: (+90-312) 362 07 87 (+90-312) 362 21 45 Faks/Fax: (+90-312) 362 59 48 E-mail: akademik@tgv.org.tr www.akademik.tgv.org.tr © AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ’nde yayımlanan yazıların tüm yayın hakkı Türk Gastroenteroloji Vakfı’na aittir. © All rights of the articles published in THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY is reserved by Turkish Gastroenterology Foundation Ahmet Tarık EMİNLER Ahmet UYANIKOĞLU Ali Rıza SOYLU Ali Tüzün İNCE Altay ÇELEBİ Altuğ ŞENOL Arif Mansur COŞAR Aydan ERCAN Aydın Şeref KÖKSAL Ayşe ERDEN Barlas SÜLÜ Başak DOĞANAVŞARGİL Berna SAVAŞ Bülent KANTARÇEKEN Bülent YILDIRIM Canan ALKIM Cengiz PATA Ebubekir ŞENATEŞ Emre GERÇEKER Esra ERDEN Fulya GÜLERMAN Gonca ÜSTÜNDAĞ Göktuğ ŞİRİN Hakan ALAGÖZLÜ Hakan DURSUN Hale AKPINAR Hüseyin ALKIM Işınsu KUZU İhsan USLAN İlker TURAN İnci SÜLEYMANLAR İrfan KORUK İrfan SOYKAN Kemal DOLAY Mehmet DURSUN Mehmet İBİŞ Mehmet YALNIZ Mesut SEZİKLİ Mevlüt KURT Muhittin TAYFUR Muhsin KAYA Murat GÜRSOY Murat SARUÇ Murat Taner GÜLŞEN Mustafa YILMAZ Necati YENİCE Nihat OKÇU Osman ERSOY Rukiye VARDAR Semra AKTAŞ KALAYCI Serhat BOR Yusuf UZUN Uluslararası Danışma Kurulu/International Advisory Board A. ERTAN (USA) M.J.G. FARTHING (UK) P. FERENCI (Austria) A. H‹DAYETOV (Azerbaijan) S. H. LEE (Korea) F. MAROTTA (Italy) C. O’MORAIN (Ireland) E. M. QUIGLEY (Ireland) A. GÜRAKAR (USA) N. ÖZDEN (USA) A. YUS‹FOVA (Azerbaijan) J. Y. CHO (Korea) Dergimiz DOI ve CrossRef üyesidir. TÜBİTAK ULAKBİM Türk Tıp Dizini tarafından indekslenmektedir. yazarlara açıklama √ AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ’nde, gastroenteroloji alan›ndaki özgün araşt›rmalar, olgu sunumlar›, özgün görüntüler yay›nlan›r. √ Dergide derleme yaz› yay›nlanmayacakt›r. √ Bütün yaz›lar YAYINLAMA ve İNCELEME KURULU’nun onay›ndan geçtikten sonra yay›nlan›r. √ Dergide yay›nlanacak yaz› ve makaleler için dil TÜRKÇE’dir. Yabanc› dilde yaz›lar yay›nlanmayacakt›r. √ Yaz›lar AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ, Türk Gastroenteroloji Vakf›, Gaziler Sokak, 22/1, 06620, Abidinpaşa, Ankara adresine 3 kopya gönderilmelidir. Ayr›ca yaz›n›n düzeltilmiş son şeklinin dijital ortamda PC’de Windows alt›nda Word program›yla yaz›larak “doc” dosyas› olacak şekilde (CD’ye) kaydedilmiş bir kopyas›n›n gönderilmesi gerekmektedir. Postadaki kay›plardan dergi sorumlu değildir. √ Dergiye gönderilen yaz›lar›n daha önce başka bir yerde yay›nlanmam›ş olmalar› gerekir. Daha önce kongrelerde tebliğ edilmiş ve özeti yay›nlanm›ş çal›şmalar, bu özelliği belirtilmek üzere kabul edilebilir. Yay›n için gönderilen yaz›lar›n geri al›nmas› istenirse yazar›n bir dilekçe ile başvurmas› gerekir. √ Yaz›lar gönderilirken kontrol listesi izlenecek ve yay›n hakk›n›n devri sözleşmesi tüm yazarlarca imzalanacakt›r. √ Dergi, “‹nsan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çal›şmalarda Helsinki Deklerasyonu Prensipleri’ne uygunluk (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) ilkesini kabul eder. Bu tip çal›şmalar›n varl›ğ›nda yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde bu prensiplere uygun olarak çal›şmay› yapt›klar›n›, kurumlar›n›n etik kurullar›ndan ve çal›şmaya kat›lm›ş insanlardan “Bilgilendirilmiş olur” (informed consent) ald›klar›n› belirtmek zorundad›r. √ Çal›şmada “Hayvan” öğesi kullan›lm›ş ise yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www. nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri doşrultusunda çal›şmalar›nda hayvan haklar›n› koruduklar›n› ve kurumlar›n›n etik kurullar›ndan onay ald›klar›n› belirtmek zorundad›r. √ Olgu sunumlar›nda hastan›n kimliğinin ortaya ç›kmas›na bak›lmaks›z›n hastalardan “Bilgilendirilmiş olur” (informed consent) al›nmal›d›r. √ Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlant› veya çal›şma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullan›lan ticari ürün, ilaç, firma... ile ticari hiçbir ilişkisininin olmad›ğ›n› ve varsa nas›l bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfas›nda bildirmek zorundad›r. √ Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarlar›n sorumluluğundad›r. √ Gönderilen yaz›lar›n kontrol ve düzeltmeler için posta giderleri karş›l›ğ› olarak 50.00 TL, Türkiye ‹ş Bankas›, Ankara Abidinpaşa şubesi (Şube Kodu: 4232) TGV Sağlık Malz. Ltd. Şti. 512442 Nolu TL hesab›na (IBAN: TR21 0006 4000 0014 2320 5124 42) yat›r›lacak ve dekontun kopyas› yaz›yla birlikte gönderilecektir. √ Başl›k sayfas›nda k›saltma yap›lmadan Türkçe ve ‹ngilizce olarak yaz›lm›ş başl›klar yaz›lmal›d›r. Türkçe ve ‹ngilizce başl›klar›n alt›na, en fazla 4 kelimeden oluşan k›sa başl›k yaz›lmal›d›r. Bu sayfada başl›k d›ş›nda şu bilgiler bulunmal›d›r. Yazarlar›n adlar› başl›ğ›n alt›na aç›k olarak yaz›lmal›, soyadlar›n›n üzerine rakam yaz›larak çal›şt›klar› kurumlar dipnot olarak belirtilmelidir. Yaz›şmalar için sorumlu yazar›n adresi, telefon ve faks numaras› ile E-posta adresi yaz›lmal›d›r. √ Araşt›rma herhangi bir kuruluş taraf›ndan maddi destek görmüşse makalenin bağl›ğ›n›n son kelimesi üzerine y›ld›z (*) konularak ayn› sayfada dipnot olarak belirtilir. yazarlara açıklama √ Araşt›rma yaz›lar›nda özetler Türkçe ve ‹ngilizce olarak, en fazla 250 kelimeden oluşacak şekilde yaz›lmal›d›r. Giriş ve amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmal›d›r. Özetlerde kaynak, tablo, resim ve k›saltma olmamal›d›r. Olgu bildirilerinde Türkçe ve ‹ngilizce olmak üzere k›sa bir özet yaz›lmal›d›r. Anahtar kelimeler Türkçe ve ‹ngilizce özetlerin alt›na yaz›lmald›r. √Tablolar her biri ayr› bir sayfaya arabik rakamlar- √ Metin yaz›m› A4 (21X29.7) kat›da çift aral›kl› olarak sol ve sağ tarafta 3 cm, üst ve alt taraftan 2 cm boşluk b›rak›larak yaz›lmal›d›r. Tüm sayfalar başl›k sayfas›ndan başlamak üzere numaraland›r›lmal›d›r. yap›lmal›d›r. Konuyla ilgili yerli yay›n varsa yaz›lmal›d›r. √ K›saltmalar mümkün olduğu kadar az kullan›lmal› ve ilk geçtiği yerde parantez içinde belirtilmelidir. Özetlerde k›saltma kullan›lmamal›d›r. Araşt›rma yaz›lar› 15 sayfay›, olgu bildirileri 5 sayfay› geçmemelidir. √ ARAŞTIRMA YAZILARI metni giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tart›şma, kaynaklar, tablolar ve resim alt yaz›lar› şeklinde s›ralanmal›d›r. √ ÖZGÜN GÖRÜNTÜLER bölümünde yaz› en fazla 4 fizik bulgu, cerrahi bulgu, cerrahi materyel, endoskopik, radyolojik veya histopatolojik resimlerden oluşmal› ve bir hastal›ğ› tan›mlamal›d›r. Tan›mlay›c›, k›sa başl›kla başlamal›, ilave bir metin, kaynakça ve tablo olmamal›d›r. ‹lk resim alt yaz›s›nda hasta k›saca tan›mlanmal›d›r. Resim alt yaz›lar› toplam 120 kelimeyi aşmamal›d›r ve çift aral›kl› yaz›lmal›d›r. √ DERG‹YE MEKTUP köşesine gönderilecek yaz›lar AKADEM‹K GASTROENTEROLOJ‹ DERG‹S‹’nde son zamanlarda yay›nlanm›ş yaz›lar üzerine olmal›d›r. K›sa olgu sunular›, yeni bulgular ve yöntemler de bu köşeye gönderilebilir. Buraya gönderilecek yaz›n›n 2 sayfadan fazla olmamas› arzu edilir. √ Resim, grafik ve çizimler, iyi kalitede kuşe kağ›da çizilmiş ya da bas›lm›ş olmal›d›r. Resim, grafik ve çizimlerin arkas›nda bir ok işareti ile üst k›sm›, s›ra numaras› ve makalenin ad› mutlaka belirtilmelidir. la (Tablo 1, Tablo 2.... gibi) yaz›lmal›d›r. Her tablonun başl›ğ› olmal› ve tabloda geçen k›saltmalar tablo alt›nda belirtilmelidir. √Kaynaklar, yaz›da geçiş s›ras›na göre yaz›lmal› ve metinde parantez içinde belirtilmelidir. Çift aral›kl› yaz›lmal›, k›saltmalar Index Medicus’ta kullan›ld›ğ› gibi Kaynaklar›n formatlar› şu 3 şekilde olmal›d›r. Üç veya daha az yazarl› makale için; Özbek E, Eşrefoğlu M. Tavşan ve s›çan duodenu- mundaki bezlerin yap›sal ve histolojik özellikleri. Turk J Gastroenterol 1999;10:126-32. Üçten fazla yazarl› makale için; Mungan Z, Demir K, Onuk MD, ve ark. Gastroözo- fageal reflü hastal›ğ›n›n ülkemizdeki özellikleri. Turk J Gastroenterol 1999;10:101-7. Kitap kaynağ› yaz›m örneği; Pope CE II. Anatomy and developmental anomalies. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, Editors. Gastrointestinal disease, pathophysiology, diagnosis, management. Section A. The esophagus, 3 rd ed. Philadelphia. Saunders 1983;407-14. √ Ölçü birimi olarak metrik sistem kullan›lmal›d›r. √ Reprint verilmeyecektir. √ Yay›n kurallar›na uygun olmayan şekilde gönderilen yay›nlar değerlendirmeye al›nmayacakt›r. Bu nedenle yay›n başvurusu yapanlar›n bu konulara azami dikkat göstermesi gerekmektedir. i n s tr uc t i o n s Specific research papers, case reports and authentic images in the field of gastroenterology are published in the THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY. √ Review articles will not be published in the Journal. √ All articles are published subject to authorization of Publishing and Editing Board. √ Articles in Turkish and English languages will be published in the Journal. √ Articles should be mailed to THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY, Türk Gastroenteroloji Vakfı, Gaziler Sokak, 22/1, 06620, Abidinpaşa, Ankara, Turkey in 3 copies. The final edited version of the article should be submitted as softcopy written on Word under Windows as “doc” file format saved in a CD. The journal do not undertake any liability for any possible losses in mail service. √ Articles submitted to the journal should not be unpublished or under consideration for publication elsewhere. The articles that were presented in congresses and the abstracts of which were published may be accepted for publication in the Journal, as indicated they were presented or published elsewhere. For the withdrawal of an article, the author should apply for the Journal with a petition. √ A check list will be followed when submitting articles and the Authors Agreement must be undersigned by all authors . √ The Journal abides by the principle of compliance to the Helsinki Declaration (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) in all its works that are based on the “human” factor. In such studies, authors should confirm compliance to such principles in the MATERIALS AND METHODS part and should clearly state that they have obtained “informed consents” from ethical boards of relevant institutions and study participants. to autho rs √ In studies involving “animal factor”, authors should declare that they observe animals’ rights and have taken approval from ethical boards of their institutions as per the principles of Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html) in the MATERIALS AND METHODS part of the article. √ Informed consent will be taken from the patients in case reports notwithstanding disclosure of patient identity. √ As for direct and indirect commercial relations or financial sponsorship for the study, authors should acknowledge either absence of such commercial links with the commercial products, drugs, companies, … or should disclose to the editor the type of relationship they have with relevant counterparts (consultation, other agreements) in the cover page of the article. √ Articles’ compliance to ethical rules is under the responsibility of authors. √ As a mailing contribution of articles to be subject to further proofreading and editing, 50,00 TL (Turkish Liras) will be deposited to TL account of the TGV Sağlık Malz. Ltd. Şti. before Türkiye İş Bank (IBAN: TR21 0006 4000 0014 2320 5124 42) with a copy of the bank receipt submitted in attachment of the article. √ The title in English will be stated in the title page without any abbreviation. The brief title of maximum 4 words will be stated under the title. On the title page, the following information will be stated besides the title: names of the authors will be written below the title. Footnotes will be added to the surnames of the authors and their institutions will be explained in the footnotes. The address, telephone and facsimile numbers and e-mail address of the author responsible for correpondences will be stated. √ In case there is financial support given to the study, footnote (*) will be added to the last word of the title and it will be explained in the footnote on the same page. i n s tr uc t i o n s √ The abstracts of the research papers will be at most 250 words and be written in English. The articles will be structured in parts of Background and Aims, Material and Methods, and Results and Conclusions. The abstracts will not include references, tables, images and abbreviations. Case reports will be supported with a short abstract in English. The key words will be written right below the abstract. √ The text will be written on A4 paper (21x29.7) in double line spacing and with 3 cm of margin from left and right and 2 cm of margin from top and bottom. All the pages starting from the title page will be numbered. to autho rs √ Each table should be given in a separate page with Arabic numerals (Table 1, Table 2, etc.) with a title assigned for each table, and abbreviations used in the table should be given under the table. √ References should be indicated according to order of appearance in the article and they will be stated in the text in paranthesis. Double spacing will be used and the abbreviations will be given as in the format of Index Medicus. Relevant national publications, if any, will be stated. The format of the references will be as follows: For Articles with three or less authors; √ Abbreviations should be avoided as much as possible and should be indicated in brackets wherever they are used. No abbreviation should be used in abstracts. The research papers will not be more than 15 pages and case reports will not more than 5 pages. Özbek E, Eşrefoğlu M. Structural and histological characteristics of duodenal glands of rabbits and rats. Turk J Gastroenterol 1999;10:126-32. √ RESEARCH PAPERS will be structured in the order of introduction, material and method, results, discussion, references, tables and captions. Mungan Z, Demir K, Onuk MD, et al. Gastroesophageal reflux characteristics in Turkey. Turk J Gastroenterol 1999;10:101-7. √ AUTHENTIC IMAGES text will include at most 4 physical results, surgical results, surgical material, endoscopic, radiological or histopathological images; and they will define a disease. It will start with a definitive short title and no text, reference and table will be allowed. In the first caption the patient will be explained briefly. The captions will be at most 120 words and will be written in double line spacing. Book Reference entry sample; √ LETTERS TO THE JOURNAL will be on the recent publications of the THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY. Short case reports, new results and methods may also be sent to this part. The letter to the journal will not be more than 2 pages. √ Pictures, graphics and charts, will be drawn or printed on high quality coated paper. At the back page of the pictures, graphics and charts, the top side will be marked with an arrow and the number and the name of the article will be stated. For Articles with more than three authors; Pope CE II. Anatomy and developmental anomalies. In: Sleisenger MH, Fordtran JS, Editors. Gastrointestinal disease, pathophysiology, diagnosis, management. Section A. The esophagus, 3rd ed. Philadelphia. Saunders 1983;407-14. √ Metric system will be used. √ Reprints will not be allowed. √ Articles that are not in compliance with the publication rules will not be taken into consideration. Therefore the applicants of publications need to pay utmost attention to the publication rules. AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY Nisan 2016; Cilt: 15 Sayı: 1 April 2016; VOLUME: 15 NUMBER: 1 İÇİNDEKİLER/CONTENTS Özgün Araştırmalar/Original Articles 1 Bölgemizde Helicobacter pylori sıklığı Helicobacter pylori prevalance in our region Sedat ÇİFTEL, Nihat OKÇU, Hakan DURSUN, Fatih ALBAYRAK, Serpil USTA 5 İnflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektinin akut faz reaktanları ve endoskopik aktivite indeksi ile korelasyonu ve hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin düzeylerinin karşılaştırılması Correlation of fecal calprotectin with acute phase reactants and endoscopic activity index and comparison of fecal calprotectin levels according to disease severity in inflammatory bowel disease Serkan İPEK, Cem ÇEKİÇ, Elif SARITAŞ YÜKSEL, M. Eren KALENDER, Zeynep Zehra GÜMÜŞ, Mahmut ARABUL, Emrah ALPER, Belkıs ÜNSAL 11 Naif kronik hepatit B hastalarında lamivudin tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi The evaluation of lamivudine treatment results in naive chronic hepatitis B patients Galip Muzaffer ÖZDEMİR, Yasir Furkan ÇAĞIN, Yüksel SEÇKİN, Oğuzhan YILDIRIM, Yılmaz BİLGİÇ, Mehmet Ali ERDOĞAN, Yahya ATAYAN 16 Siroz ve tümör dışı portal ven trombozu; risk faktörleri, klinik ve laboratuvar özellikleri Non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis: risk factors, clinical and laboratory manifestations Feyzullah UÇMAK, Nazım EKİN, Elif Tuğba TUNCEL, Kendal YALÇIN 21 Proksimal biliyer darlıklı hastalarda yeni bir endoskopik biyopsi alma yöntemi A new endoscopic biopsy method for patients with proximal biliary strictures Fatih TEKİN Olgu Sunumları/Case Reports 25 Acute visual field defect depending on occipital infarction in a patient with ulcerative colitis Ülseratif kolitli hastada oksipital infarkta bağlı akut görme alanı defekti Kadir ÖZTÜRK, Hakan DEMİRCİ, Yakup AKSOY, Hakan AKGÜN 28 Nadir bir karın ağrısı nedeni: mezenterik pannikülit A rare of cause of abdominal pain: mesenteric pannuculitis Banu Demet ÖZEL COŞKUN, Eylem SEVİNÇ, Uğur KALAN, Engin ALTINKAYA, Dilek TEKİŞ, Ali KOÇ 31 Gastrointestinal lenfanjiomalar malignite habercisi olabilir mi? Could gastrointestinal lymphangioma be precursor of malignancy? Sebahat BAŞYİĞİT, Ferdane SAPMAZ, Metin UZMAN, Yaşar NAZLIGÜL 34 Akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olan akut pankreatit vakası A case of acute pancreatitis complicated by acute inferior myocardial infarction Hasan ERGENÇ, Ahmet Tarık EMİNLER, Ahmet NALBANT, Sabiye SEVİNÇ, Savaş SİPAHİ, Erkan PARLAK Editöre Mektup/Letter to the Editor 37 Kronik diyarenin nadir bir sebebi: lenfositik kolit Lymphocytic colitis: a rare cause of chronic diarrhea Gülbanu ERKAN, Saime RAMADAN, Burcu SAKA Literatürden Seçmeler/Selected Articles 39 Pankreatik psödokist drenajında metal veya plastik stentler: klinik sonuçlar ve başarı Metal versus plastic for pancreatic pseudocyst drainage: clinical outcome and success. Sharaiha RZ, et al. Gastroin test Endosc 2015;82:822-7. Yücel ÜSTÜNDAĞ ÖZGÜN ARAŞTIRMA Bölgemizde Helicobacter pylori sıklığı Helicobacter pylori prevalance in our region Sedat ÇİFTEL1, Nihat OKÇU1, Hakan DURSUN1, Fatih ALBAYRAK1, Serpil USTA2 Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi 1Gastroenteroloji Bilim Dalı, Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2İç Hastalıkları Kliniği, Erzurum Anahtar kelimeler: Helicobacter pylori, sıklık, hızlı üreaz Background and Aims: The aim of this study is to investigate the prevalence of Helicobacter pylori and the change of prevalence by years in patients underwent endoscopy eastern Anatolia. Materials and Methods: The patients whose endoscopic antrum and corpus biopsies were taken for dyspeptic symptoms in our endoscopy unit in February-October 2015 period were included and retrospectively investigated. The frequency of Helicobacter pylori was determined as separating the patients according to general, sex and the age groups. Antrum and corpus biopsies were stained with urea and incubated per patient. In 1 st hour and 24 th hour incubation periods, it is looked for transitions in the color from yellow to purple and pink by a PH indicator. In positive cases, we can generally get a result in the first hour. In negative ones, to increase the sensitivity, it has to be make the incubation period longer. Although the sensitivity of this test 60-90 % in an hour, it is more than 90% in 24 hours. Results: Biopsy specimens of 653 patients were included into the study. The mean age was 47.5±16.05 years (range 15-87) and 268 of these patients (41%) were male. 377 of the patients (57.7%) were positive and 276 (42.2%) were negative for Helicobacter pylori. It was reported that 58.7% of those patients had mild positive, 41.2% of those had severe positive in infected by Helicobacter pylori. No significant difference was found in the frequency of Helicobacter pylori between women and men, 57.6% and 57.8% respectively. The frequencies of Helicobacter pylori were 56.2%, 57.7%, 59.2% and 57.3%, respectively, in the age groups of under 20 years, 21-40 years, 41-60 years and older 60 years. Conclusion: The frequency of Helicobacter pylori was 57.7% in Erzurum Region and it is observed that it is decreasing in the during the years. No statistically significant difference was found between genders and age groups in term of the frequency of Helicobacter pylori. Key words: Helicobacter pylori, frequency, rapid urease GİRİŞ İlk kez 1982’de Marshall ve Warren (1) tarafından keşfedilen Helicobacter pylori (H. pylori) gastrit, gastrik ve duodenal ülser, gastrik mukoza ilişkili lenfoma (MALT lenfoma) ve gastrik adenokanser etyolojisinde önemli bir etkendir (2-4). H. pylori gram-negatif bir bakteri olup üreaz, katalaz ve oksidaz enzimlerine sahiptir. Bakteri genetik olarak oldukça polimorfizm göstermekte olup kişinin farklı H. pylori suşları ile enfekte olabileceği gösterilmiştir İletişim: Sedat ÇİFTEL Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Erzurum Tel: +90 442 316 63 33 E-mail: sedat-cif@hotmail.com (5). Ekstrasellüler bir bakteri olan H. pylori invaziv olmadığından epitel dokusunun altına geçemez (6). 1994 yılında ise, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’nın (World Health Organization International Agency for Research on Cancer), H. pylori’nin, mide karsinogenezisi ile nedensel bir bağlantı içinde olduğu ve insanlarda kesin bir karsinojen olduğu sonucuna varmasıyla birlikte tüm dikkatler bu bakteri üzerine yoğunlaşmıştır (7). Geliş Tarihi: 13.01.2016 • Kabul Tarihi: 29.01.2016 1 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 1-4 Giriş ve Amaç: Bu çalışmanın amacı, Erzurum bölgesinde endoskopi yapılan hastalarda Helicobacter pylori (H.pylori) sıklığının araştırılarak yıllara göre sıklığındaki değişiklikleri göstermektir. Gereç ve Yöntem: Şubat-Ekim 2015 tarihleri arasında, endoskopi ünitemizde dispeptik şikayetle başvuran hastalardan, endoskopik antrum ve korpus biyopsisi alınan hastalar, çalışmaya alındı ve retrospektif olarak incelendi. Hastaların H.pylori sıklıkları, cinsiyete göre ve yaş gruplarına ayrılarak belirlendi. Antrum ve korpus biyopsileri üre içeren besiyerine alınarak hasta başı inkübe edildi. 1.saat ve 24. saatlik inkübasyon sürelerinde, besiyerinin pH indikatörü ile sarıdan pembeye ve mor renge doğru renk değişikliğine bakıldı. Pozitif olgularda genellikle ilk 1 saat içinde sonuç alınır. Negatif olanlarda ise duyarlılığı artırmak için inkübasyon süresini uzatmak gerekir. Bu testin duyarlılığı, bir saat içinde %60-90 iken, 24 saatte ise duyarlılık %90’dan fazladır. Bulgular: Antrum biyopsisi alınan 653 hasta çalışmaya alındı. Bu hastaların 268’i (%41) erkek olup, yaş ortalaması 47.5±16.05 yaş (dağılım 15-87) idi. Hastaların 377’sinde (%57.7) H.pylori pozitif, 276’sında (%42.2) negatif idi. H.pylori pozitif saptanan hastaların yaklaşık %58.7’sinde hafif (+), %41.2’sinde şiddettli (++) pozitiflik olarak rapor edildi. Kadınlarda ve erkeklerde sıklık benzer olup sırasıyla %57.6 ve %57.8’ idi. 20 yaş altı, 21-40 yaş, 41-60 yaş, 60 yaş üstü yaş gruplarında, H.pylori sıklığı sırasıyla, %56.2, %57.7, %59.2 ve %57.3 idi. Sonuç: Erzurum bölgesinde, H.pylori sıklığı %57.7 olup yıllara göre sıklıkta azalma izlenmektedir. H. pylori sıklığı açısından, cinsiyet ve yaş grupları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. ÇİFTEL ve ark. Dünyada kanserler arasında gastrik kanser sıklık yönünden 5. sırada olup kansere bağlı ölümlerde ise 3. sırada yer almaktadır (8,9). Yapılan çalışmalarda gastrik kanser ile ilgili öngörülen önümüzdeki 50 yıl boyunca gastrik kansere bağlı ölümlerde artış beklenmektedir (10,12). Gastrik kanser için ana etyolojik faktör H. pyloridir (10). Dünya nüfusunun yaklaşık yarısının H. pylori ile enfekte olduğu kabul edilmekte ve prevalans ile bakterinin alındığı çocukluk dönemindeki sosyo-ekonomik şartlar arasında kesin bir ilişki olduğu bilinmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde 5-10 yaş arasında prevalans %60-70, yetişkinlerde ise bu oran %85-90’dır (11). Ayrıca son dönemde yapılan araştırmalar sonucunda H. pylori enfeksiyonunun, inatçı demir eksikliği anemisi, idiyopatik trombositopenik purpura, felç, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı ve iskemik kalp hastalığı gibi gastrointestinal sistem dışı hastalıklarla da ilişkisi olduğu tespit edilmiştir (12). H. pylori’nin bulaşma yolları kesin olarak bilinmemekle birlikte mikroorganizmanın vücuda girişi açısından kalabalık ortamlarda yaşama, kötü hijyen koşulları, düşük sosyoekonomik düzey, kötü beslenme, 0 kan grubunda olma, annenin eğitim düzeyinin düşük olması, risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Özellikle kalabalık ortamlarda ve kötü hijyen koşullarında yaşayanlarda H. pylori enfeksiyonunun daha sık görülmesi fekal-oral yolla bulaş ihtimalini desteklemektedir (13). Tanı için birbirine alternatif yöntemler bulunmakta olup hızlı üreaz testi bu yüntemlerden biri olup endoskopi sırasında antrum ve korpustan alınan biyopsi örneklerinde H. pylori’nin salgıladığı bir enzim olan üreaz enziminin gösterilmesi esasına dayanır (14). Üreaz enziminin varlığında ortamdaki üre amonyak ve bikarbonata parçalanarak, ortamın pH’sını yükseltir ve bu değişim pH indikatörü ile gözlenir. Pozitif sonuçların %80-90’ı ilk bir saatte pozitif hale gelir. Hızlı ve pratik bir yöntem olması nedeniyle çok kullanılmakta olup, sensitivitesi %75-100 spesifitesi ise %84-100 arasında değişmektedir (15). Bu çalışmadaki amaç dispeptik şikayetlerle Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniği’ne başvuran hastalardan alınan endoskopik antrum ve korpus biyopsisi ile hızlı üreaz testi ile H. pylori pozitiflik sıklığı, sıklığın yaş ve cinsiyet ile ilişkisinin araştırılarak bölgemizde H. pylori sıklığındaki değişimleri saptamaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Şubat 2015-Ekim 2015 tarihleri arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesine dispeptik şikayetlerle başvuran hastalara farengeal lokal anestezi ile sedasyonlu anestezi (propofol i.v) altında tecrübeli gastroenterologlar tarafından ve Fujinon (4400 system) ve Olympus (Evis Exera III CLV-190) video endoskoplar kullanılarak gastroskopi yapıldı. Hızlı üreaz testi için antrum ve korpustan en az 2 adet biyopsi alındı. Alınan örnekler Gold Hp Dry Gastroscopic Urease Test kiti kullanılarak hasta başı değerlendirildi. Mide biyopsi örnekleri kit’e yerleştirilerek yaklaşık 1. saatte ve 24. saatte değerlendirildi. Kit üzerindeki sarı rengin değişmeden sabit kalması, H. pylori negatifliği olarak kabul edilirken, sarı rengin pembe renge dönüşmesi H. pylori hafif pozitif (+), mor renge dönüşmesi ise H. pylori şiddetli pozitifliği (++) olarak kabul edildi. Toplam 750 hastanın gastroskopi raporu ve üreaz test kitleri değerlendirildi. İncelenen tüm raporlarda 97 hastanın üreaz test kitleri son 3 hafta içinde antibiyotik, proton pompa inhibitörü ve anti asit kulanım öyküsü olduğu için çalışmaya alınmadı. Çalışmaya dahil edilen 653 hastanın gastroskopi raporu ve üreaz testleri değerlendirildi. Hastalarda yaş ve cinsiyete göre H. pylori sıklığı hafif ve şiddetli pozitiflik derecelerine göre araştırıldı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 11.0 programı kullanılarak yapıldı. BULGULAR Toplam 385 kadın hastanın %58.9’unda H. pylori pozitif saptandı. 268 erkek hastanın %56.3’ünde H. pylori pozitif saptandı. Her iki cinsiyet arasında H. pylori sıklıkları açısından istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). H. pylori pozitifliği saptanan hastaların %58.7’sinde hafif (+), %41.2’sinde ise şiddetli (++) olarak saptandı. Çalışmaya Tablo 1. Helicobacter pylori’nin yaşa göre sıklığının ve pozitiflik derecesinin dağılımı Yaş E/K Hp Sıklığı Hafif Hp (+) Şiddetli Hp (++) <20 yaş (41/21) %56.2 %58.5 %41.5 21-40 41-60 >60 yaş Toplam (72/57) (69/40) (40/37) (222/155) %57.7 %59.2 %57.3 %57.7 %59.0 %57.0 %60.5 %58.7 %41.0 %43.0 %39.5 %41.2 E/K:Erkek hasta/Kadın hasta. Hp: Helicobacter pylori 2 p>0.05 Erzurum Bölgesinde H. pylori sıklığı alınan 653 hasta 4 yaş grubuna ayrılarak yaş gruplarına göre H. pylori pozitifliği incelendi. 20 yaş altında, 21-40 yaş, 41-60 yaş, 60 yaş üstü, yaş gruplarında H. pylori sıklığı sırasıyla %56.2, %57.7, %59.2 ve %57.3 idi. 41-60 yaş grubunda H. pylori sıklığı en yüksek ve 20 yaş altı grupta ise en düşük olmakla birlikte aralarında istatistiki anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 1). Tüm yaş grupları arasında H. pylori sıklıkları açısından istatistiki anlamlılık yoktu (p>0.05) (Tablo 1). TARTIŞMA Türkiye H. pylori sıklığı yönünden gelişmekte olan ülkelere benzer bir görünüm sergilemektedir. Ancak tek tek çalışmalar bunu gösterse de Türkiye genelinde H. pylori sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ülkemizde H. pylori’ye yönelik epidemiyolojik çalışmaların sonuçları çelişkilidir. Bunun nedenleri, çalışma yöntemlerinin farklı olması ve ülkemizde H. pylori prevalansının bölgelere göre farklılıklar göstermesidir. Ülkemizde H. pylori’ye yönelik epidemiyolojik çalışmalar konusunda, erişkinlerdeki en kapsamlı çalışma 2003 yılında yapılan TURHEP çalışmasıdır (16). Bu çalışmada, 18 yaş üstü erişkinlerde 5.549 kişide, 13C üre nefes testi kullanılarak H. pylori’nin genel prevalansı %82.5 olarak tespit edilmiş, prevalans erkeklerde %84, kadınlarda %81 olarak bulunmuştur. Yine aynı çalışmada H. pylori prevalansı, Doğu Anadolu bölgesinde yaşayanlarda en yüksek %88, Güney Anadolu bölgesinde yaşayanlarda ise en düşük %79 oranda görülmüştür (16). A. Özden ve ark. (17) yaptıkları çalışmalarda H. pylori antikoru sıklığını Türkiye genelinde 1990 yılında %78.5, 2000 yılında ise Türkiye genelinde %66.3, Doğu Bölgesinde ise %66.7 olarak bulmuşlar ve 10 yıllık bir dönem içerisinde Türkiye genelinde H. pylori prevelansında düşme olduğunu göstermişlerdir (20). Syam ve ark. tarafından yapılan çalışmada, H. pylori prevelansı açısından cinsler ve yaş grupları arasındaki farkın belirgin olmadığı açıklanmıştır (18). Türkiye’de 2003 yılında Açık ve ark. (19) yaptığı çalışmada da cinsiyetin ve yaş gruplarının H. pylori pozitifliğine bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada ise H. pylori pozitifliğinin yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir (20). A. Uyanıkoğlu ve ark. (21) Erzurum’da 2010 yılında yaptıkları çalışmada toplam 691 kadın hastanın %69’unda H. pylori pozitif saptarken, 607 erkek hastanın %71,4’ünde H. pylori pozitif saptamışlardır. Bu çalışmada her iki cinsiyet arasında H. pylori sıklıkları açısından istatistiksel anlamlı farklılık olmadığı gibi çalışmaya alınan tüm yaş grupları arasında H. pylori sıklıkları açısından da istatistiki anlamlılık yoktu. Bölgemizde endoskopi, yapılan hastalarda H. pylori sıklığı %57.7 oranla, sıklıkla hafif şiddette (+) pozitif olup literatürle benzer şekilde H. pylori sıklığı açısından cinsiyetler arasında anlamlı farklılık yoktu (18,19,21). Yaş ile birlikte değişkenlik gösteren H. pylori antijen pozitifliğinin 20 yaş altında düşük olduğu, 50 yaş üzerinde ise artış gösterdiği bildirilmektedir (13,22,23). Çalışmamızda ise yaş gruplarına göre H. pylori pozitiflik oranları, 41-60 yaş grubunda en yüksek ve 20 yaş altı yaş grubunda ise en düşük oranda saptanmakla birlikte aralarında istatistiki anlamlı farklılık bulunmadı. 41-60 yaş grubunda H. pylori sıklığının fazla olmasını bu yaş grubuna bölgemizde daha az eradikasyon tedavisi verilmiş olabileceğini, 20 yaş altı yaş grubunda daha düşük oranda H. pylori sıklığı olmasını da bölgemizde ülkemiz genelinde olduğu gibi yaşam şartları, eğitim düzeyi ve sosyoekonomik nedenlerdeki iyleşmelere bağlı olduğunu düşündük (22). Çalışmalar H. pylori sıklığının yıllara ve bölgelere göre değişiklik gösterdiğini, batı toplumlarında ve ülkemizin batısında nispeten daha düşük olduğunu göstermektedir (17). Bu veriler ışığında bölgemizde H. pylori’nin %57.7’lik sıklıkla batıdan daha yüksek olabileceğini düşünüyoruz. Bu yükseklik, çevresel nedenler, hijyen, daha az eradikasyon verilmiş olması, sosyo-ekonomik nedenler ve eğitim seviyesindeki farklılıklardan kaynaklanabilir. Dünyada her yıl yaklaşık olarak bir milyon insan, H. pyloriile ilişkili hastalıklardan hayatını kaybetmektedir (24). H. pylori’nin özelikle gastrik kanserde ana etyolojik faktör olması ve ilişkili olduğu diğer hastalıklar ile genel popülasyondaki sıklığı, göz önünde bulunulduğunda H. pylori enfeksiyonu, önümüzdeki 50 yıl, gelişmekte olan ülkelerin önde gelen sağlık problemi olarak, gündemde kalacaktır (10,24). Bu nedenle H. pylori’nin sıklığındaki değişikliklerin izlenmesi ve eradikasyonunun yapılması zorunlu hale gelmektedir. H. pylori’nin eradikasyonu ile gastrik kanser insidansında azalma beklenmesi en etkin ve uygun maliyetli yöntem olarak gözükmektedir. Bu yöntem çerçevesinde, sağlık politakalarının ve sağlık programlarının güncellenmesi gerekmektedir. Batı dünyasında sanitasyon sorunlarının çözümü, sağlıklı beslenme, hijyenik yaşam gibi faktörlerin etkisiyle H. pylori ile bulaş azalmış ve geçen 50 yıllık süreçte H. pylori prevalansı hızla düşmüştür. H. pylori prevalansı, Japonya ve Güney Kore gibi hızla zenginleşen ülkelerde de anlamlı şekilde düşmüştür. Buna bağlı olarak da H. pylori’ye bağlı hastalıkların görülmesi de hızla azalmıştır. Erzurum bölgesinde yıllara göre, bazı çelişkili sonuçlar olmakla beraber, prevalansın azalma eğiliminde olduğu söylenebilinir. Daha kesin ve destekleyici sonuçlar için, geniş popülasyonlu çalışmalara ihtiyaç vardır. 3 ÇİFTEL ve ark. KAYNAKLAR 1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-5. 13. Özkan TB. Çocuklarda Helicobacter pylori enfeksiyonunda seroloji, tanı ve tedavi. Uludağ Üni Tıp Fak Derg 2007;33:81-5. 2. Altintaş E, Ulu O, Sezgin O, et al. Comparison of ranitidine, bismuth citrate, tetracycline and metronidazole with ranitidine, bismuth citrate and azithromycin for the eradication of Helicobacter pylori in patients resistant to PPI based triple therapy. Turk J Gastroenterol 2004;15:90-3. 14. Moya DA, Crrisinger KD. Helicobacter pylori persistence in children: distinguishing inadequate treatment, resistant organisms, and reinfection. Curr Gastroenterol Rep 2012;14:236-42. 3. Köksal AS, Onder FO, Torun S, et al. Twice a day quadruple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori in an area with a high prevalence of background antibiotic resistance. Acta Gastroenterol Belg 2013;76:34-7. 16. Ozaydin N1, Turkyilmaz SA, Cali S. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori in Turkey: a nationally-representative, cross-sectional, screening with the 13C-Urea breath test. BMC Public Health 2013;13:1215. 4. Zheng Q, Chen WJ, Lu H, et al. Comparison of the efficacy of triple versus quadruple therapy on the eradication of Helicobacter pylori and antibiotic resistance. J Dig Dis 2010;11:313-8. 17. Ozden A, Bozdayı G, Ozkan M, Kose KS. Changes in the seroepidemiyological pattern of Helicobacter pylori infection over the last 10 years in Turkey. Turk J Gastroenterol 2004;15:156-8. 5. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick and A delberg’s Medical Microbiology. 21st ed. Connecticut: Appelet on and Lange, 1998:543-65. 18. Syam AF, Miftahussurur M, Makmun D, et al. Risk factors and prevalence of Helicobacter pylori in five largest islands of Indonesia: a preliminary study. PLoS One 2015;10:e0140186. 6. Dunn BE, Cohen H, Blaser MJ. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997;10:720-41. 19. Açık Y, Gülbayrak C, Dönder E, Yalnız M. Fırat Tıp Merkezine dispeptik yakınmalarla başvuran hastalarda Helicobacter pylori sıklığı ve etkileyen faktörler. OMÜ Tıp Dergisi 2003;20:82-8. 7. [No authors listed]. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994;61:1-241. 8. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gasric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group reports, no.8); 2014. Available from: http://www.iare.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk8/index.php./Last accessed 2015 Aug2) 9. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015;65:87-108. 10. Malfertheiner P, Megraud F, O’ Morain CA, Atherton J, Axon AT, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori infection-The Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61:646-64. 11. Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et all. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States. Effect of age, race, and socioeconomic status. Gastroenterology 1991;100:1495-501. 12. Georgopoulos SD, Papastergiou V, Karatapanis S. Current options for the treatment of Helicobacter pylori. Expert Opin Pharmacother 2013;14:211-23. 4 15. Fidan I, Türet S. Helicobacter pylori enfeksiyonunda patogenez ve tanı. Enfeksiyon Dergisi 1999;13:455-460. 20. Veldhuyzen-von-Zonten SJ, Pollak PT, Best LM, et al. Increasing prevalence of Helicobacter pylori infection with age: continuous risk of infection in adults rather than cohort effect. J infect Dis 1994;169:434-7. 21. Uyanıkoğlu A, Coşkun M, Binici DN, ve ark. Endoskopi yapılan hastalarda Helicobacter pylori sıklığı. Dicle Tıp Derg 2012;39:197-200. 22. Çıkman A, Parlak M, Güdücüoğlu H, Berktaş M. Van yöresinde Helicobacter pylori prevalansı, yaş ve cinsiyete göre dağılımı. Ankem Derg 2012;26:30-4. 23. Yücel T, Aygin D, Şen S, Yücel O. The prevalence of Helicobacter pylori and related factors among university students in Turkey. Jpn J Infect Dis 2008;61:179-83. 24. Ferlay J, Soerjjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: souces, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359-86. ÖZGÜN ARAŞTIRMA İnflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektinin akut faz reaktanları ve endoskopik aktivite indeksi ile korelasyonu ve hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin düzeylerinin karşılaştırılması Correlation of fecal calprotectin with acute phase reactants and endoscopic activity index and comparison of fecal calprotectin levels according to disease severity in inflammatory bowel disease Serkan İPEK1, Cem ÇEKİÇ1, Elif SARITAŞ YÜKSEL1, M. Eren KALENDER2, Zeynep Zehra GÜMÜŞ2, Mahmut ARABUL1, Emrah ALPER1, Belkıs ÜNSAL1 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Gastroenteroloji Kliniği, 2İç Hastalıkları Kliniği, İzmir Anahtar kelimeler: Fekal kalprotektin, inflamatuvar barsak hastalığı Background and Aims: Serum inflammatory markers do not always correlate with mucosal inflammation in inflammatory bowel diseases. This situation directed researchers to fecal inflammatory markers. Calprotectin, the most common marker of fecal markers, can determine subclinical mucosal inflammation and the relapsed patients earlier. So, in this study, we aimed to evaluate the correlations of fecal calprotectin, white blood cell count, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation ratio and endoscopic activity index. We also aimed to compare the calprotectin levels of the groups with different disease activity. Materials and Methods: We examined the patients with active disease and recorded their endoscopic activity indexes and the levels of fecal calprotectin, CRP, ESR and white blood cell count. We evaluated the correlations of these variables above. The patients classified in 3 groups due to mild, moderate and severe disease activity. Calprotectin levels of these groups were also compared. Results: Totally 65 patients (40 patients with ulcerative colitis and 25 patients with Crohn’s disease) were included in this study. In ulcerative colitis patients, only fecal calprotectin was correlated with ESR. On the other hand, fecal calprotectin was correlated with all of other variables in Crohn’s disease patients. Fecal calprotectin levels showed no statistically significant difference between the groups with different disease activity. Conclusion: In this study, we could not demonstrate a relationship between fecal calprotectin levels and the groups due to disease activity. Further researches with larger sample size and new non-invasive tests are needed. Key words: Fecal calprotectin, inflammatory bowel disease GİRİŞ İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) olan hastaların takibinde, hastalık aktivitesini tespit etmek için pek çok laboratuvar parametreleri bulunmaktadır. Bunlardan en sık kullanılanlar lökosit sayısı (WBC), C-reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) gibi kan tetkikleridir. Ancak bu tetkiklerin sensitivite ve spesifiteleri düşüktür. Mukozal inflamasyonu, dolayısıyla hastalık aktivasyonunu tespit etmenin en iyi yolu biyopsili endoskopidir. Ancak endoskopi invaziv ve pahalı bir yöntemdir. Aynı İletişim: Serkan İPEK İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği Karabağlar, İzmir Tel: +90 232 243 43 43 • E-mail: serkanipek@hotmail.com zamanda sık uygulanması hastalar açısından rahatsızlık vericidir. Bu nedenle hastalık aktivasyonunu tespit ve takip etmek için noninvaziv yöntemlere ihtiyaç duyulmuştur (1). Bu amaçla son yıllarda fekal marker olarak adlandırılan yöntemlerin kullanımı giderek artmaktadır. İntestinal inflamasyon sırasında lökositler mukozaya infiltre olur ve nötrofil kaynaklı proteinlerin feçeste atılımı artar. Bunlar içinde günümüzde en sık kullanılan ve güvenilir olanı fekal kalprotektindir (2). Geliş Tarihi: 25.05.2015 • Kabul Tarihi: 03.01.2016 5 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 5-10 Giriş ve Amaç: İnflamatuvar barsak hastalığında inflamasyonu gösteren serum parametrelerindeki yükseklik, mukozal inflamasyona her zaman eşlik etmeyebilir. Bu durum araştırmacıları fekal markerlara yönlendirmiştir. Bunlar içinde en sık kullanılan fekal kalprotektinin subklinik mukozal inflamasyonu tespit edebildiği ve relapsı olan hastaları daha erken tanımlayabildiği gösterilmiştir. Çalışmamızda, inflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektinin lökosit sayısı, C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı ve endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonunu değerlendirmeyi, ayrıca farklı hastalık şiddeti olan gruplar arasında fekal kalprotektin düzeylerini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Aktif inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda fekal kalprotektin, C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı, lökosit sayısı ve endoskopik aktivite indeksi bakılarak, fekal kalprotektinin diğer parametrelerle korelasyonu değerlendirildi. Ayrıca hastalar hastalık aktivitesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak ayrılarak gruplar arasında fekal kalprotektin düzeyleri karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya 40 ülseratif kolit, 25 Crohn hastası olmak üzere toplam 65 hasta dahil edildi. Fekal kalprotektinin ülseratif kolit hastalarında sadece eritrosit sedimentasyon hızı ile korele olduğu saptandı. Crohn hastalarında ise fekal kalprotektinin diğer tüm parametrelerle korele olduğu görüldü. Hastalık şiddetine göre gruplar arasında fekal kalprotektin düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı. Sonuç: Çalışmamızda, inflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektin düzeyleri açısından farklı hastalık şiddetine sahip gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Bu konuda daha büyük çalışmalara ve yeni noninvaziv testlere ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. İPEK ve ark. GEREÇ VE YÖNTEM barsak hastalığı saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastaların ileokolonoskopileri, kan ve gayta tetkikleri istendikten sonra 3 gün içerisinde yapıldı. İleokolonoskopide aktivasyon bulgusu olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Fekal kalprotektin enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) yöntemiyle kantitatif olarak ölçüldü. Tam kan sayımı içinden sadece WBC çalışmada değerlendirmeye alındı. Çalışma grubu, Kasım 2011- Ocak 2013 tarihleri arasında İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Polikliniği’ne başvuran inflamatuvar barsak hastalığı olan hastalar arasından seçilmiştir. Daha önce inflamatuvar barsak hastalığı tanısı olup aktivasyon bulgularıyla başvuran veya yeni tanı inflamatuvar barsak hastalığı olduğu düşünülen hastalardan fekal kalprotektin, CRP, ESR, tam kan sayımı ve ileokolonoskopi istenerek, endoskopik olarak aktif inflamatuvar Ülseratif kolit tanılı hastaların endoskopik aktiviteleri, Rachmilewitz aktivite indeksine göre hesaplandı. Buna göre aktivite indeksleri 4-6 olanlar hafif, 7-9 olanlar orta, 10-12 olanlar şiddetli olarak kabul edildi. Ülseratif kolit hastaları ayrıca Montreal sınıflandırması ile tutulum yerlerine göre gruplandırıldılar. Buna göre rektumla sınırlı olanlar proktit, splenik fleksuranın distalinde sınırlı olanlar sol taraf koliti, splenik fleksuranın proksimaline yayılanlar da ekstensif kolit olarak adlandırıldılar. Crohn hastalarının en- Biz bu çalışmada; inflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektinin akut faz reaktanları olarak da adlandırılan WBC, CRP, ESR ve ek olarak endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonunu değerlendirmeyi, ayrıca farklı hastalık şiddeti olan gruplar arasında fekal kalprotektin düzeylerini karşılaştırmayı amaçladık. Tablo 1. Olguların demografik özellikleri Ülseratif kolit Crohn hastalığı n % n % Erkek 30 75 14 56 Cinsiyet Kadın 10 25 11 44 Total 40 100 25 100 Hafif 9 22,5 11 44 Hastalık aktivitesi Orta 18 45 8 32 Şiddetli 13 32,5 6 24 İleal 7 8 İleokolonik 18 72 Kolonik 0 0 Ekstensif 15 37,5 Tutulum yeri Sol taraf 18 45 Proktit 7 17,5 Tablo 2. Grupların hastalık şiddetine göre tutulum yerleri Hafif Orta Şiddetli n % n % n % Ekstensif kolit 3 33,3 6 33,3 6 46,2 Sol taraf koliti 4 44,4 9 50 5 38,5 Proktit 2 22,2 3 16,7 2 15,4 Total 9 100 18 100 13 100 İleokolonik 4 36 8 100 6 100 İleal 7 64 Total 11100 Ülseratif kolit Crohn hastalığı 6 İnflamatuvar barsak hastalığında kalprotektin doskopik aktiviteleri ise SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease) ile hesaplandı. Buna göre 4-9 olanlar hafif, 10-19 olanlar orta, ≥20 olanlar ise şiddetli olarak kabul edildi. Crohn hastaları da tutulum yerlerine göre ileal, ileokolonik ve kolonik tutulumlu olarak ayrıldılar. Ülseratif kolit ve Crohn hastalarında fekal kalprotektinin WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonu değerlendirildi. Ayrıca hastalar hastalık aktivitesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak ayrıldı. Gruplar arasında fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR düzeyleri karşılaştırıldı. Çalışma için etik kurul onayı alındı. İstatistiksel analizler SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Sınıflayıcı değişkenler için sayılar ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma değerleri betimleyici istatistik olarak hesaplandı. Gruplar arası farkların hesaplanmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. İlişki analizi için Spearman korelasyon analizi yapıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmamıza 40’ı ülseratif kolit, 25’i Crohn hastası olmak üzere toplam 65 hasta dahil edildi. Ülseratif kolit hastalarında ortalama yaş 44±14,9 iken, Crohn hastalarında 43,8±15 olarak saptandı. Crohn hastalarında izole kolon tutulumu olan hasta yoktu. Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. Hastalık şiddetine göre tutulum yerleri değerlendirildiğinde; ülseratif kolit hastalarında hafif şiddetteki hastaların %44,4’ü ve orta şiddetteki hastaların %50’si sol taraf koliti iken, şiddetli hastalığı olanların %46,2’si ekstensif kolitti. Crohn hastalarında; hafif şiddetteki hastaların %64’ü ileal tutulumlu iken, orta ve şiddetli aktivitesi olan hastaların tamamı ileokolonik tutulumluydu (Tablo 2). Ülseratif kolit hastalarında fekal kalprotektin, WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksinin kendi aralarındaki korelasyonları değerlendirildiğinde, fekal kalprotektinin ülseratif kolit hastalarında sadece ESR ile korele olduğu görüldü (Tablo 3). Korelasyon açısından parametreler Crohn hastalarında değerlendirildinde; fekal kalprotektinin WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksi ile korele olduğu görüldü. (Tablo 4). Hastalar, hastalık şiddetine göre hafif, orta ve şiddetli olarak ayrılıp, fekal kalprotektin (µg/g), WBC (K/µL), CRP (mg/dL) ve ESR (mm/saat) ortalama düzeyleri üç grup arasında değerlendirildiğinde, ülseratif kolit hastalarında Tablo 3. Ülseratif kolit hastalarında fekal kalprotektin, WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksinin korelasyonu F. Kalp. WBC CRP ESR EAİ r p r p r p r p r p F. Kalp. 1 • 0,056 0,731 -0,018 0,913 0,368 0,02 0,216 0,18 WBC 0,056 0,731 1 • 0,417 0,007 0,31 0,052 0,173 0,284 CRP -0,018 0,913 0,417 0,007 1 • 0,63 <0.001 0,239 0,137 ESR 0,368 0,02 0,31 0,052 0,63 <0.001 1 • 0,47 0,002 EAİ 0,216 0,18 0,173 0,284 0,239 0,137 0,47 0,002 1 • F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı EAİ: Endoskopik aktivite indeksi. Tablo 4. Crohn hastalarında fekal kalprotektin, WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksinin korelasyonu F. Kalp. WBC CRP ESR EAİ r p r p r p r p r p F. Kalp. 1 • 0,498 0,011 0,516 0,008 0,415 0,039 0,507 0,01 WBC 0,498 0,011 1 • 0,471 0,018 0,196 0,347 0,09 0,667 CRP 0,516 0,008 0,471 0,018 1 • 0,487 0,013 0,355 0,082 ESR 0,415 0,039 0,196 0,347 0,487 0,013 1 • 0,408 0,043 EAİ 0,507 0,01 0,09 0,667 0,355 0,082 0,408 0,043 1 • F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı EAİ: Endoskopik aktivite indeksi. 7 İPEK ve ark. hiçbir parametrenin ortalama düzeyi açısından hafif, orta ve şiddetli hastalık arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 5). Parametreler, hastalık şiddetine göre Crohn hastalarında değerlendirildiğinde; fekal kalprotektin ve ESR düzeylerinin gruplar arasında anlamlı derecede farklı olmadığı görüldü. Ancak WBC ve CRP düzeylerinin şiddetli aktiviteye sahip Crohn hastalarında, orta şiddetteki hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptandı. Ancak WBC ve CRP düzeyleri açısından hafif ve orta şiddetteki hastalar arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 6). TARTIŞMA İnflamatuvar barsak hastalığında pek çok açıdan hekimler için hala bazı sorunlar mevcuttur. Bunlar tanı, prognoz, hastalık aktivitesinin, şiddetinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesidir. Bu açıdan her biri için tek bir altın standart test yoktur. Bunun yerine; tanı koymak, hastalık şiddetini değerlendirmek ve hastalığın sonucunu tahmin etmek için semptom, klinik muayene, laboratuvar bulguları, radyoloji ve biyopsili endoskopinin kombinasyonu kullanılır (3). CRP, ESR ve inflamasyonun diğer serum parametrelerindeki yükseklik, mukozal inflamasyona her zaman eşlik etmediğinden dolayı bu parametreler, mukozal inflamasyonun şiddeti ve yaygınlığını güvenilir bir şekilde yansıtmazlar (4). Bu durum araştırmacıları fekal markerlara yönlendirmiştir. Fekal markerlar için araştırmaların belirgin nedenlerinden biri, İBH’lı hastalarda dışkıda kolay uygulanabilir olmasıdır. Ayrıca serum markerları, barsak Tablo 5. Ülseratif kolit hastalarında hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR düzeylerinin karşılaştırılması. Hafif Orta Şiddetli Ort. (±SD) Ort. (±SD) Ort. (±SD) 3223.7 (3113.4) 5889.6 (5599.7) 6347.5 (7333.7) F. Kalp. p WBC 0,198 8370 (3671.6) p CRP 9535.5 (3824.8) 0,208 1.26 (1.67) p ESR 0,215 0,186 3.08 (4.31) 0,216 14.44 (11.72) p 10235.3 (3407.1) 3.14 (3.94) 0,71 34.5 (28.28) 0,064 41.69 (23.15) 0,057 F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı Ort. (±SD): Ortalama (±Standart sapma) Tablo 6. Crohn hastalarında hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR düzeylerinin karşılaştırılması Hafif Orta Şiddetli Ort. (±SD) Ort. (±SD) Ort. (±SD) 815.4 (908.6) 2851.8 (4103.04) 3118.5 (1896.9) F. Kalp. p WBC 0,719 8779.5 (5072.5) p CRP 6517.5 (2084.8) 0,509 4.06 (5.69) p ESR 11033.3 (2790.4) 0,007 3.13 (3.29) 0,411 34.82 (21.2) p 0,272 10.83 (9.11) 0,024 56.38 (29.46) 0,288 60.33 (24.33) 0,897 F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı Ort. (±SD): Ortalama (±Standart sapma) 8 İnflamatuvar barsak hastalığında kalprotektin inflamasyonu dışında çeşitli durumlarda da artabilir. Fekal markerlar, gastrointestinal infeksiyon yokluğunda İBH için daha yüksek sensitiviteye sahiptir. Ayrıca fekal markerlar, İBH’lı hastalarda mukozal inflamasyonu gösterirse, endoskopik inceleme gerekmeyebilir. Fekal laktoferrin, elastaz, lizozim, myeloperoksidaz ve kalprotektin dahil dışkıda çok sayıda nötrofil kaynaklı protein çalışılmıştır. Kalprotektin, 36 kDa ağırlığında kalsiyum ve çinko bağlayan bir proteindir ve diğerlerine göre en değerli olandır. Diğer nötrofil markerlarının aksine kalprotektin, granülositlerde sitozolik proteinlerin %60’ını oluşturur (3). Fekal kalprotektin konsantrasyonu, inflame barsak duvarından lümene artmış nötrofil migrasyonunu yansıtır (5). Fekal kalprotektinin bakteriyostatik ve fungistatik özellikleri vardır ve feçeste plazmada olduğundan 6 kat daha yüksek seviyelerde bulunur (6). Kalprotektin inflamasyonun çok sensitif bir markerı olmasına rağmen spesifik değildir. Neoplazi, infeksiyon ve poliplerde de artmış düzeyleri bulunabilir (3). Biz çalışmamızda fekal kalprotektinin CRP, WBC, ESR ve endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonunu değerlendirmeyi amaçladık. Bu konuyla ilgili daha önce yapılan benzer çalışmalarda değişik sonuçlar elde edilmiştir. Bazılarında korelasyon olduğu gösterilirken, bazılarında da korelasyon bulunmamıştır. Çalışmamızda ayrıca hastalar hastalık şiddetine göre ayrılarak parametreler gruplar arasında karşılaştırıldı. Langhorst ve ark, ülseratif kolitli hastalarda endoskopik skorun fekal kalprotektin ile korele olduğunu, fakat CRP ile korele olmadığını saptamışlardır. Yine aynı çalışmada, Crohn hastalarında endoskopik skor ile hem fekal kalprotektin hem de CRP’nin korele olduğunu belirtmişlerdir (7). Roseth ve ark, ülseratif kolit hastalarında yaptıkları çalışmada, fekal kalprotektin ve endoskopik aktivite arasında belirgin korelasyon olduğunu göstermişlerdir (8). Vieira ve ark, hem Crohn hem de ülseratif kolit hastalarında, fekal kalprotektinin endoskopik aktivite skorları ve CRP ile korele olduğunu göstermişlerdir (9). Costa ve ark. ise, ülseratif kolitli hastalarda fekal kalprotektin ile endoskopik aktivite arasında bir korelasyon bulurlarken, Crohn hastalarında aynı durum söz konusu olmamıştır. Ayrıca bu çalışmada, fekal kalprotektinin relapsın belirlenmesinde, Crohn hastalarına göre ülseratif kolitli hastalarda daha güçlü bir prediktif marker olduğu sonucuna varmışlardır (10). Sipponen ve ark, Crohn hastalarından oluşan ve endoskopik aktiviteyi “The Crohn’s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS)” ile tanımladıkları çalışma grubunda, fekal kalprotektinin CDEIS ile belirgin korele olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca CRP ile CDEIS arasındaki korelas- yon da anlamlı bulunmuştur. Fakat fekal kalprotektinin CRP’ye göre CDEIS ile korelasyonunun daha iyi olduğu bildirilmiştir (11). Denis ve ark, normal CRP düzeyi olan aktif Crohn hastalarında yaptıkları çalışmada, endoskopik aktivite ile ESR ve fekal kalprotektin arasında anlamlı bir korelasyon bulmamışlardır (12). Schoepfer ve ark, irritabl barsak sendromundan İBH’nın ayırdedilmesi konusunda yaptıkları bir çalışmanın subgrup analizinde, Crohn ve ülseratif kolit hastalarını endoskopik aktivitelerine göre hafif ve orta-şiddetli olarak iki gruba ayırmışlar ve orta-şiddetli gruplarda hafif şiddetteki gruplara göre fekal kalprotektin düzeylerinin anlamlı derecede yüksek olduğunu saptamışlardır (13). Ricanek ve ark, ülseratif kolit hastalarında fekal kalprotektin düzeyleri ile endoskopik aktivite ve CRP düzeyleri arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır. Ülseratif kolit hastaları endoskopik aktiviteleri açısından değerlendirildiğinde; hafif aktiviteli olanlar ile orta-şiddetli hastalığı olanlar arasında kalprotektin düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmuştur. Ancak orta ve şiddetli hastalığı olanlar arasında fark saptanmamıştır (14). Fekal kalprotektinin aktif ve inaktif hastalığı ayırdedebildiği iyi bilinir. Bununla beraber kalprotektinin ülseratif kolitte inaktif, hafif, orta ve şiddetli aktif durumlar arasındaki ayırdedici performansına ait veriler yetersizdir. İnflamatuvar aktivitenin derecesini ayırdetmek için biomarkerların performanslarına ilişkin bilgi, relapsın erken tespiti ve tedavinin düzenlenmesi açısından önemlidir. Schoepfer ve ark, 2009 yılında 134 ülseratif kolit hastası ile yaptıkları ve endoskopik aktiviteyi Rachmilewitz aktivite indeksi ile saptadıkları çalışmada hastaları hafif, orta ve şiddetli olarak ayırmışlardır. Endoskopik aktivite indeksinin kalprotektin, CRP, lökosit sayısı ve klinik aktivite indeksi ile anlamlı şekilde korele olduğunu saptamışlardır. Endoskopik aktivite indeksinin değişik subgrupları arasında ayırdedebilirliği açısından karşılaştırıldığında, kalprotektinin en iyi performansa sahip olduğu görülmüştür (15). Schoepfer ve ark, 2010 yılında Crohn hastalarında (n:122) fekal kalprotektinin SES-CD ile korelasyonunu değerlendirdikleri çalışmada, SES-CD ile kalprotektin, CRP ve lökosit düzeyleri arasında anlamlı korelasyon olduğunu saptamışlardır (16). Bizim çalışmamızda; fekal kalprotektinin ülseratif kolit hastalarında, endoskopik aktivite indeksi, CRP ve WBC ile korele olmadığı, yalnızca ESR ile korele olduğu görüldü. Fekal kalprotektinin ülseratif kolit hastalarında endoskopik aktivite indeksi ile korelasyonunun bulunmaması, daha önceki çoğu çalışmanın sonuçları ile uyumlu değildir. 9 İPEK ve ark. Crohn hastalarında ise fekal kalprotektinin diğer tüm parametreler ile korele olduğu görüldü. Ülseratif kolit ve Crohn hastaları, endoskopik aktivitelerine göre hafif, orta ve şiddetli olarak gruplara ayrılıp, fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR ortalama düzeyleri üç grup arasında değerlendirildiğinde, ülseratif kolit hastalarında hiçbir parametrenin ortalama düzeyi açısından, gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Parametreler Crohn hastalarında değerlendirildiğinde; CRP ve WBC düzeylerinin şiddetli hastalarda, orta şiddetteki hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu görüldü. Diğer parametreler açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmadı. İnflamatuvar barsak hastalığında hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin düzeylerini karşılaştıran çalışma sayısı oldukça azdır. Bu konuda daha fazla sayıda ve daha büyük çalışmaların yanı sıra hastalık şiddetini ayırdedebilen yeni noninvaziv markerlara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. 1. Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin – a useful tool in the management of inflammatory bowel disease. Swiss Med Wkly 2012;142:w13557. 10. Costa F, Mumolo MG, Ceccarelli L, et al. Calprotectin is a stronger predictive marker of relapse in ulcerative colitis than in Crohn’s disease. Gut 2005;54:364-8. 2. Turkay C, Kasapoğlu B. Noninvasive methods in evaluation of inflammatory bowel disease: where do we stand now? An update. Clinics 2010;65:221-31. 11. Sipponen T, Savilahti E, Kolho KL, et al. Crohn’s disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with Crohn’s disease activity index and endoscopic findings. Inflamm Bowel Dis 2008;14:40-6. 3. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Laboratory Markers in IBD: Useful, magic, or unnecessary toys? Gut 2006;55:426-31. 4. Minderhoud IM, Samsom M, Oldenburg B. What Predicts Mucosal Inflammation in Crohn’s Disease Patients? Inflamm Bowel Dis 2007;13:1567-72. 12. Denis MA, Reenaers C, Fontaine F, et al. Assessment of endoscopic activity index and biological inflammatory markers in clinically active Crohn’s disease with normal C-reactive protein serum level. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1100-5. 5. Roseth AG, Schmidt PN, Fagerhol MK. Correlation between faecal excretion of indium-111-labelled granulocytes and calprotectin, a gran- ulocyte marker protein, in patients with inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 1999;34:50-4. 13. Schoepfer AM, Trummler M, Seeholzer P, et al. Discriminating IBD from IBS: comparison of the test performance of fecal markers, blood leukocytes, CRP, and IBD antibodies. Inflamm Bowel Dis 2008;14:32-9. 6. Montalto M, Curigliano V, Santoro L, et al. Fecal calprotectin in first-degree relatives of patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2007;102:132-6. 14. Ricanek P, STEPHAN Brackmann S, Perminow G, et al. Evaluation of disease activity in IBD at the time of diagnosis by the use of clinical, biochemical, and fecal markers. Scand J Gastroenterol 2011;46:1081-91. 7. Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J, et al. Noninvasive markers in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory bowel diseases: performance of fecal lactoferrin, calprotectin, and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J Gastroenterol 2008;103:162-9. 8. Roseth AG, Aadland E, Jahnsen J, Raknerud N. Assessment of disease activity in ulcerative colitis by faecal calprotectin, a novel granulocyte marker protein. Digestion 1997;58:176-80. 9. Vieira A, Fang CB, Rolim EG, et al. Inflammatory bowel disease activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with laboratory parameters, clinical, endoscopic and histological indexes. BMC Research Notes 2009;2:221. 10 15. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, et al. Ulcerative colitis: correlation of the Rachmilewitz endoscopic activity index with fecal calprotectin, clinical activity, C-reactive protein, and blood leukocytes. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1851-8. 16. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, et al. Fecal calprotectin correlates more closely with the simple endoscopic score for Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the CDAI. Am J Gastroenterol 2010;105:162-9. ÖZGÜN ARAŞTIRMA Naif kronik hepatit B hastalarında lamivudin tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi The evaluation of lamivudine treatment results in naive chronic hepatitis B patients Galip Muzaffer ÖZDEMİR1, Yasir Furkan ÇAĞIN2, Yüksel SEÇKİN2, Oğuzhan YILDIRIM2, Yılmaz BİLGİÇ2, Mehmet Ali ERDOĞAN2, Yahya ATAYAN2 Besni Devlet Hastanesi, 1İç Hastalıkları Kliniği, Adıyaman İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2Gastroenteroloji Bilim Dalı, Malatya Background and Aims: We aimed to study, viral suppression rates in patients with in naive chronic hepatitis B infection retrospectively. Materials and Methods: We reviewed 40 naive chronic hepatitis B patients and compared hepatitis B virus DNA, alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase levels at 3 and 6 months after the start of lamivudin treatment. Results: We compared pretreatment, third and sixth month levels of hepatitis B virus DNA and transaminases. Hepatitis B virus DNA and transaminases levels of patients at sixth month were significantly lower than pretreatment levels (p <0,05). At third month, hepatitis B virus DNA level dropped more than 1 log10. There were non unrespondes patient at third month. At sixth month 28 patients insufficient response. HBsAg and Anti-HBsAg status of study patinets was also compared. All of the patients were negative for Anti-HBsAg at the beginning. At sixth mounth 1 patient became Anti-HBsAg positive serologically. HBsAg status of study patients at the beginning and sixth mounths were compared two out of 4 HBeAg positive patinets became serologically Anti-HBeAg positive at sixth month of treatment. Conclusion: In our study, when the results were evaluated end of the study, in some of the patients included in the study, was not obtained the desired level of response. This condition showed to us that lamivudine resistance a significant and serious problem. Key words: Chronic hepatitis b, lamivudine, hepatitis B virus DNA Anahtar kelimeler: Kronik Hepatit B, lamivudin, HBV DNA GİRİŞ Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonları bütün dünyada ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak önemini sürdürmektedir (1,2). Kronik HBV enfeksiyonunda tedavinin amacı siroz ve/veya hepatosellüler karsinom gibi geriye dönüşümsüz hasarların oluşmasını engellemektir. HBV replikasyonu doğrudan sitopatik etki göstermediği halde, yapılan kohort çalışmalarının sonuçları, viral replikasyonun devamı ile karaciğer hasarının derecesinin ilişkili olduğunu göstermektedir. Dolayısı ile anti-viral tedaviden beklenen uzun vadeli viral supresyondur. İletişim: Yüksel SEÇKİN İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 44280, Malatya Tel: +90 422 341 0660-4112 • Faks: +90 422 341 0036 E-mail: yuksel.seckin@inonu.edu.tr Kronik hepatit B tedavisine karar vermede en önemli parametreler serum HBV DNA konsantrasyonu, serum alanin aminotransferaz (ALT) düzeyi ve histolojik derece ve evredir. Günümüzde kronik hepatit B hastalarının tedavisi, interferon ile bağışıklık sisteminin uyarılması veya nükleoz(t)id analogları ile viral replikasyonun baskılanması şeklinde yapılmaktadır (3). Tedavide hedeflenen amaçlar, HBV DNA supresyonu, karaciğerde histopatolojik düzelme, HBV’nin eradikasyonu, siroz ve hepatosellüler kanserin önlenmesi ve sonuçta yaşam süresinin uzamasıdır (3,4). Geliş Tarihi: 18.01.2016 • Kabul Tarihi: 08.03.2016 11 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 11-15 Giriş ve Amaç: Çalışmamızda lamivudin kullanan naif kronik hepatit B’li hastalarda viral supresyon oranlarını retrospektif olarak belirlemeyi amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza lamivudin kullanan 40 naif kronik hepatit B hastası dahil ettik. Hastalarda alanin aminotransfeaz, aspartat aminotransferaz, ve hepaptit B DNA düzeyini araştırdık. Başlangıç, 3. ve 6. aydaki hepatit B DNA, alanin aminotransfeaz ve aspartat aminotransferaz düzeylerini karşılaştırdık. Bulgular: Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ayındaki hepatit B DNA düzeyleri ve alanin aminotransfeaz ve aspartat aminotransferaz ortalamaları karşılaştırıldı. Özellikle tedavi öncesi ile tedavinin 6. ay düzeyleri karşılaştırıldığında, düşüş hızları arasında istatiksel olarak anlamlı fark vardı ( p < 0.05 ). Tedavinin 3. ayında hastaların hepsinde 1 log10’dan daha fazla düşüş mevcuttu. Primer cevapsız hasta saptanmadı. Tedavinin 3.ayında 28 hastada (%70) tam cevap saptandı.10 hastada (%25) parsiyel cevap, 2 hastada (%5) yetersiz cevap olduğu saptandı. Çalışmaya dahil edilen hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HbsAg ve Anti-HBsAg durumları karşılaştırıldı. Tedavi öncesi hastaların tamamında Anti-HBs negatifti. Hastaların 6. ay takiplerinde 1 hastada Anti-HBs serokonversiyonu geliştiği gözlendi. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HBeAg durumları kaşılaştırıldı. Tedavi öncesi 4 hastada HBeAg pozitif olan hastaların 6. aydaki takiplerinde 2 hastada Anti-HBeAg serokonversiyonu saptandı. Sonuç: Çalışmamızda tedavi sonunda, sonuçları değerlendirildiğinde çalışmaya dahil edilen hastaların bir kısmında istenilen düzeyde cevap elde edilemedi. Bu durum, lamivudin kullanımında direncin önemli ve ciddi bir sorun olduğunu göstermektedir. ÖZDEMİR ve ark. Nükleozid analogları, sellüler DNA polimerazlara bağlanmak için doğal substratlar ile yarışan, yeni yapılmakta olan DNA’ya bağlandıklarında ise DNA zincir sentezini durdurup viral replikasyonu susturan bileşiklerdir (DNA polimeraz inhibitörleri). Her bir nükleozid analogu kendine özgü metabolik ve farmakolojik özellikleri ile etki, etkinlik ve toksisite açısından farklılık gösterir (5). Lamivudin temelde ters transkriptaz aktivitesi inhibitörüdür. Ters transkriptaz enzimi tamamlayıcı DNA sentezi yaparken aslına uygunluk göstermeyebilir. Böylece yüksek oranda hatalı diziler ve cccDNA’lar sentezlenebilir. Bunlar arasından antiviral ilaçlara direnç gelişimini sağlayacak mutasyonları taşıyan varyantlar ortaya çıkar. Viral direnç antiviral ajanlara karşı primer veya sekonder direnç şeklinde ortaya çıkabilir (6). Serum HBV DNA konsantrasyonu tedavinin 3. ayından sonra en az 1 log10 azalma olmaması antiviral ilaçlara karşı primer direnç varlığını gösterir. Sürekli ilaç alımı esnasında en düşük HBV DNA düzeyinden en az 1 log10 artış olması sekonder direnç veya virolojik kırılma olarak tanımlanır. Kronik HBV infeksiyonunun komplikasyonlarını ve ilaç direncinin önlenmesi için antivirallere karşı direnç ve tedavi başarışızlığının erken tanınması önemlidir. Bu nedenle bu hastalarda virolojik cevabın ayrıntılı takibi gerekmektedir. Primer tedavi başarısızlığını dışlamak için 12 hafta sonra ve viral replikasyonun yeterli baskılandığını saptamak için 24. haftada HBV DNA düzeyi saptanmalıdır. 24. haftada tedavi yanıtı tam, parsiyel veya yetersiz virolojik cevap olarak sınıflandırılabilir. Tam virolojik cevap revers-transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (RT-PCR) ile HBV DNA saptanamaması durumudur. Parsiyel cevap 24 haftalık tedavi sonunda RT-PCR ile HBV DNA’nın 2000 IU/mL’nin altına düşmesi ancak saptanabilir düzeyde olmasıdır. Yetersiz virolojik cevap ise; 24 haftalık tedaviden sonra HBV DNA’nın 2000 IU/ mL’den fazla olmasıdır (7). Biz de bu kriterleri göz önüne alarak çalışmamızda daha önce herhangi bir tedavi almamış 40 kronik hepatit B hastasında lamivudin tedavisinin 3. ve 6. ayında HBV DNA düzeylerini retrospektif inceleyerek primer cevapsızlık ve 24 haftalık tedavi sonrası virolojik cevap oranlarının saptanmasını amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Bu klinik çalışmaya İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi Hepatoloji Polikliniği tarafından 2007 ile 2011 yılları arasında tanı, tedavi ve takibi yapılmış 40 kronik hepatit B enfeksiyonu olan hasta alındı. Daha önce tedavi almamış olan bu hastalarda lamivudin tedavisinin 3. ve 6. ayında HBV DNA sonuçlarının ve primer cevapsızlık ile tedavi sonu cevaplarının retrospektif olarak de- 12 ğerlendirilmesi amaçlandı. HBsAg, Anti-HBsAb, HBeAg, Anti-HBeAg, HBV DNA, aspartat aminotransferaz (AST), ALT, abdominal ultrasonografi ve karaciğer biyopsisi yapılarak tanısı konulan 25 (65%) erkek, 15 (35%) kadın olmak üzere toplam 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Bütün hastalara karaciğer biyopsisi yapılarak histolojik aktivite indeksleri ve fibrozis skorları kaydedildi. Daha önce herhangi bir nükleozit veya nükleotit analoğu kullanmamış, lamivudin kullanan hastalarda 6. ayda HbeAg pozitifliği, Anti-HBeAg pozitifliği, HBsAg pozitifliği, Anti-HBs pozitifliği değerlendirildi. Başlangıç, 3. ay ve 6. aydaki AST, ALT, HBV DNA değerleri kontrol edildi. Tüm hastalar naif kronik hepatit B tanısı almış hastalardan seçildi. Özellikle akut hepatit B hastalar çalışma dışında bırakıldı. Serum HBV DNA konsantrasyonu tedavinin 3. ayından sonra en az 1 log10 azalma olmaması antiviral ilaçlara karşı primer direnç olarak kabul edildi. Tam virolojik cevap RT-PCR ile HBV DNA saptanamaması, parsiyel cevap 24 haftalık tedavi sonunda RT-PCR ile HBV DNA’nın 2000 IU/mL’nin altına düşmesi ancak saptanabilir düzeyde olması olarak kabul edildi. Yetersiz virolojik cevap ise 24 haftalık tedaviden sonra HBV DNA’nın 2000 IU/mL’den fazla olmasıdır. Çalışmada değerlendirilen laboratuvar parametrelerinden HBV DNA, Rotor-Gene 6000 Real-Time PCR cihazı ve Arthus HBVRG-DNA kiti ile çalışılmıştı. İstatistiksel Analiz Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 13.0 istatistik paket programı kullanıldı. Ölçülebilir değişkene ilişkin veriler ortalama ± standart sapma ile sunuldu. Ölçülebilir değişkenlere ait veriler Shapiro Wilk normallik testi ile test edildi. Bazı değişkenlerin normal dağılım gösterdiği (p>0.05), bazı değişkenlerin normal dağılım göstermediği saptandı (p<0.05). Bu nedenle istatistiksel değerlendirmede parametrik testlerde paired t testi ve parametrik olmayan testlerden wilcoxon testi kullanıldı. p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR Çalışmaya lamivudin tedavisi alan 40 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların 25’i (65%) erkek, 15’i (35%) kadındı. Lamivudin alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ay ALT ortalamaları karşılaştırıldı. Hastaların tedavi öncesi ALT değerleri ortalaması 72.5±70.56 IU/ml (7-327), 3. ay 42±49.60 IU/ml (11-76), 6. ay 33.5±24.9 IU/ml (12-148) olarak belirlendi. Başlangıç ve 6. ay ALT değeri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı (p<0.05) Kronik HBV’de lamivudin tedavisi (Şekil 1). Lamivudin alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ay AST ortalamaları karşılaştırıldı. Hastaların tedavi öncesi AST değerleri ortalaması 54.1750±54.22 IU/ml (16281), 3. ay 32.2±29.5 IU/ml (9-171), 6. ay 28.28±21.416 IU/ml (12-141) olarak belirlendi. Başlangıç ve 6. ay AST değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı (p<0.05) (Şekil 2). Şekil 1. Başlangıç, 3. ve 6. aylarda ortalama ALT düzeyleri. 3. ve 6. ay ALT ortalamaları tedavi öncesi ortalamalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktür. (ALT: Alanin aminotrasferaz) Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HbsAg ve Anti-HBsAg durumları karşılaştırıldı. Tedavi öncesi hastaların tamamında Anti-HBs negatifti. Hastaların 6. ay takiplerinde 1 hastada Anti-HBs serokonversiyonu geliştiği gözlendi. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HBeAg durumları karşılaştırıldı. Hastaların 36’sının (90%) HBeAg’si negatif, 4’ünün HBeAg’si (10%) pozitifdi. HBeAg pozitif hastaların 6. ay takiplerinde 2 (5%) hastada Anti-HBeAg serokonversiyonu izlendi. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, 3. ayı ve 6. ayındaki HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldı. Çalışmaya dahil edilen 40 hastanın HBV DNA ortalamaları tedavi öncesi 15.144.740±58.206.083 kopya/ml (12.0003.620.000), tedavinin 3. ayında 88.062±372.074 kopya/ml (0-20.000.470), tedavinin 6. ayında 26.375.437±117.181.696 kopya/ml (0-586.000.000) olarak belirlendi. Tedavi öncesi çalışmaya dahil edilen 40 hastanın hepsinde HBV DNA pozitif idi. Tedavinin 3. ayında hastaların hepsinde 1 log10’dan daha fazla HBV DNA düşüşü mevcuttu. Primer cevapsız hasta saptanmadı. Tedavinin 6. ayında 28 hastada (%70) tam cevap saptandı. 10 hastada (%25) parsiyel cevap, 2 hastada (%5) yetersiz cevap olduğu saptandı. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ay HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldığında; tedavi öncesi ile 3. ay, tedavi öncesi ile 6. ay ve 3. ay ile 6. ay HBV DNA düzeylerinde istatiksel olarak anlamlı şekilde azalma saptanmıştır (p<0.05) (Şekil 3,Tablo 1). Şekil 2. Başlangıç, 3. ve 6. aylarda ortalama AST düzeyleri. 3. ve 6. ay AST ortalamaları tedavi öncesi ortalamalarına göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşüktür. (AST: Aspartat aminotrasferaz) Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavinin 3. ayı ve 6. ayındaki HBV DNA düzeyleri incelendi. Tedaviye dahil edilen 40 hastanın hepsinde tedavi öncesi DNA değerleri pozitifken tedavinin 3. ayında primer cevapsız hasta saptanmadı. Hepsinde 1 log10’dan daha fazla düşüş mevcuttu. 24. haftada 28 hastada (%70) tam cevap saptandı. 10 hastada (%25) parsiyel cevap, 2 hastada (%5) yetersiz cevap olduğu saptandı (Tablo 2). TARTIŞMA Yapmış olduğumuz çalışmada lamivudin monoterapisinin 12. haftasında hastaların tümünde HBV DNA düzeyinde 1 log10’dan fazla düşme saptandı ve primer dirençli hasta yoktu. 24. haftada saptanan serum HBV DNA düzeylerine göre ise hastaların %70’inde tam cevap, %25’inde parsiyel cevap, %5’inde ise yetersiz cevap gözlendi. Bu oranlar literatür incelenerek Türkiye ve dünyada yapılan benzer çalışmalarla karşılaştırıldı. Şekil 3. Başlangıç, 3. ay ve 6. ay HBV DNA ortalamalarının grafiksel görünümü Bahadır Ceylan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada HBeAg-negatif 39 hastada virolojik nüks kümülatif olasılıkları 13 ÖZDEMİR ve ark. Tablo 1. Tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ay AST, ALT ve DNA ortalamaları Tedavi öncesi 3. ay 6. ay 54.1±54.22 32.2±29.5 28.2±21.4 AST (IU/ml) ALT (IU/ml) 72.5±70.56(7-327) 42±49.60 (11-276) 33.5±24.9 (12-148) HBV-DNA( kopya/ml) 15.144.740±58.206.083 880.62±372.074 26.375.437±117.181.696 Tablo 2. Lamivudin tedavisi alan hastaların 3. ve 6. ay tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi HBeAg-Negatif Olgular (n=36) HBV-DNA (Kopya/ml) HBeAg-Pozitif Olgular (n=4) Toplam (n=40) 3. ay 6. ay 3. ay 6. ay 3. ay 6. ay 0-300 24 (%60) 25 (%62.5) 2 (5%) 3 (%7.5) 26 (%65) 28 (%70) 300-10.000 8 (%20) 9 (%22.5) 1 (2.5%) 1 (%2.5) 9 (%22.5) 10 (%25) 4 (%10) 2 (%5) 1 (2.5%) - 5 (%12.5) 2 (%5) 10.000’in üzerinde 6. ayda %75.6, 12. ayda %79.1 ve 36. ayda %89.6 bulunmuş olup literatürdeki benzer çalışmalardan yüksektir. Bu çalışmada HBeAg negatif kronik hepatit B enfeksiyonunda lamivudin tedavisi sonrası uzun süreli remisyon oranının az olduğu ve önceden lamivudin kullanımı varlığının virolojik nüks oranlarını artırdığı sonucuna varılmıştır. Bu yüksek nüks oranlarının önceden lamivudin ve interferon kombinasyon tedavisi alan olgularında çalışmaya alınmasına bağlı olduğu düşünülmüştür (8). Literatürde bu bulguyla uyumlu olarak HBeAg negatif 139 olgudan 1/3’üne plasebo ve 2/3’üne lamivudin verilen bir çalışmada tedavi sonu 6. ayda lamivudin grubunun %10’unda ve plasebo grubunun %2’sinde HBV DNA negatifliği olduğu ve iki grubun bu açıdan istatistiksel olarak farklı olmadığı görülmüştür (9). Başka bir çalışmada ise lamivudin tedavisine yanıtlı 37 olgu değerlendirilmiş ve bunlarda 6. ay, 12. ay ve 18. ayda virolojik relaps kümülatif olasılıkları sırasıyla %30, %50 ve %50; klinik relaps (virolojik ve biyokimyasal relaps) kümülatif olasılıkları ise %12, %18 ve %30 bulunmuştur (10). Muharrem Doğan ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada ilk defa lamivudin kullanan kronik hepatit B‘li hastalarda direnci saptarken; hastaların tedavilerinin 3., 6., 9.,12., 15., 18., 24., 30., 36., 42. ve 48. aylarındaki tedavi yanıtları ile YMDD (Y: tirozin, M: metiyonin, D: aspartik asit, D: aspartik asit) mutasyon analizleri incelenmiştir. Çalışma sonunda lamivudin tedavisi aralıksız olarak devam eden toplam 200 hastaya ulaşılmış ve verileri analiz edilmiştir. Bu 200 hastanın verileri incelendiğinde toplam 20 (%10) hastada direnç geliştiği görülmüştür. Hastaların 49’u HBeAg pozitif, 151’i ise HBeAg negatifti. HBeAg 14 negatif hastalarda tedavinin 3. ayında %0 olan direnç oranı, tedavi süresi arttıkça artarak, tedavinin 12. ayında %2,6, 24. ayında %3,5 ve 36. ayında %33,3 olarak saptanmıştır. Buna karşılık HBeAg pozitif hastalarda tedavinin 12. ayında direnç oranı %6,2, 24. ayında %28,5 ve 36. ayında %50 olarak bulunmuştur. Yine bu çalışmada direnç gelişmesi ile hastaların yaşı, tedavi öncesi beden kitle indeksi, tedavi öncesi serum ALT düzeyleri, tedavi öncesi histolojik aktivite indeksleri ve tedavi öncesi serum HBV-DNA düzeyleri arasında istatistiksel anlamlılık oluşturan bir ilişki saptanmamıştır. Fakat tedavi süresi ile direnç gelişmesi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (11). Hadziyannis ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada lamivudun monoterapisi ile HBeAg negatif hastalarda 6. ve 12. ayda PCR yöntemi ile değerlendirilen HBV DNA yanıtı %68 saptanmış 18. ayda %52’ye düşmüştür. 6. ayda biyokimyasal yanıt %88 saptanmıştır, 12. ayda %96 olan biyokimyasal yanıt 18. ayda %68 tespit edilmiştir. HBV DNA yanıtı kaybolan bütün hastalarda YMDD mutasyonu tespit edilmiştir (12). Masayuki Murata ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, uzun dönemde lamivudin alan hastalarda yeni ortaya çıkan YMDD mutasyonları ile karaciğer fonksiyonlarındaki bozulma birlikteliği araştırılmıştır. Bu çalışmada 1 yılda 61 hastanın analizinde %57.4’de YMDD, YVDD (Y: tirozin, V: valin, D: aspartik asit, D: aspartik asit) ve YIDD (Y: tirozin, I: izolösin, D: aspartik asit, D: aspartik asit) mutasyonlarından biri görülmüştür. 2. yılda %78.7, 3. yılda %79.6 oranında tespit edilmiştir. %8 hastada hiçbir zaman mutasyon görülmemiştir. YMDD mutasyonlarının %46.4’ünde virolojik breakthrough gelişmiş ve bu 26 hastanın 20’sinde hepa- Kronik HBV’de lamivudin tedavisi tit alevlenmesi gelişmiştir. Geriye kalan 30 hastada virolojik breakthrough veya hepatit alevlenmesi gelişmemiştir (13). Bizim çalışmamızda tedavinin 3. ayında primer direnç saptanmamış ve 6. ayında ise HBV DNA konsantrasyonları incelendiğinde benzer şekilde 12 (%30) hastanın DNA’sının negatifleşmediği tespit edilmiştir. Man Fung Yuen ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, lamivudin tedavisinin 4. haftasındaki HBV DNA düzeyinin, 5 yıllık değerlendirmede cevap oranını tahmin etmede yararlı bir parametre olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada HBV DNA düzeyi 4. ve 16. haftada sırasıyla 2.000 ve 800 IU/ml (4-3.6 log kopya/ml) düzeyinden yüksek olan hastaların ideal cevaba ulaşma ihtimali %83.8 ve %8.7 bulunmuştur. İdeal cevap HBV DNA< 2.000 kopya/ ml (400 IU/ml), HbeAg serokonversiyonu, normal ALT seviyesi ve YMDD mutasyonunun olmaması olarak tanımlanmıştır (14). Bu çalışmada HBV DNA düzeyinin tedavi sonuçlarını ve direnci saptama yanında uzun süreli cevabı değerlendirmedede kullanılabileceğini göstermektedir. Çalışmamızda tedavi sonunda, sonuçlar değerlendirildiğinde çalışmaya dahil edilen hastaların bir kısmında istenilen düzeyde cevap elde edilemedi. Bu durum, lamivudin kullanımında direncin önemli ve ciddi bir sorun olduğunu göstermektedir. Lamivudin direnci gelişmesinden sonra meydana gelen kimyasal ve viral kırılma, tedavi sırasında istenmeyen olaylara yol açmakta, hastaların kötüleşmesine sebep olmaktadır. Bundan dolayı direnç gelişiminin erken saptanması ve gereken değişimlerin yapılabilmesi için hastalar tedavi altında iken yakından izlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Lee WM. Hepatitis B virus infection, N Engl J Med 1997;337:1733-45. 2. Pawlotsky JM. The concept of hepatitis B virus mutant escape. J Clic Virol 2005; 34(Suppl 1):S125-9. 3. de Franchis R, Hadengue A, Lau G, et al. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 September, 2002 Geneva, Switzerland. Consensus statement (long version). J Hepatol 2003;39(Suppl 1):S3-25. 4. Balık İ. Hepatit B epidemiyolojisi. In: Kılıçturgay K, (Ed.). Viral Hepatit 94. 1.Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 1994: 91-101. 5. Beşışık F. Kronik B hepatit tedavisinde nükleozid analogları. Viral Hepatit 2007, Viral Hepatitle Savaşım Derneği.2007:196. 6. Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al; Hepatitis B Virus Drug Resistance Working Group. Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology 2007;46:254-65. 7. Keeffe EB, Dieteric DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-41. 9. Chan HL, Wang H, Niu J, et al. Two-year lamivudine treatment for hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B: a double-blind, placebo-controlled trial. Antivir Ther 2007;12:345-53. 10. Fung SK, Wong F, Hussain M, Lok AS. Sustained response after a 2-year course of lamivudine treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2004;11:432-8. 11. Doğan M. (2007). Kronik hepatit B’de lamivudin direnci ve lamivudin direnci gelişimi üzerine etkili faktörler. Uzmanlık Tezi. S. B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul. 12. Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV, Dimou E, et al. Efficacy of long term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2000;32:847-51. 13. Murata M, Furusyo N, Unno M, et al. Long-term effects of lamivudine treatment in Japanese chronic hepatitis B paients. World Gastroenterol 2011;17:2945-52. 14. Yuen MF1, Fong DY, Wong DK, et al. Hepatitis B virus DNA levels at week 4 of lamivudine treatment predict the 5-year ideal response. Hepatology 2007;46:1695-703. 8. Bahadır Ceylan ve ark. (2007). Kronik hepatit B’de lamivudin direnci ve lamivudin direnci gelişimi üzerine etkili faktörler. Uzmanlık Tezi. S. B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul. 15 ÖZGÜN ARAŞTIRMA Siroz ve tümör dışı portal ven trombozu; risk faktörleri, klinik ve laboratuvar özellikleri Non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis: risk factors, clinical and laboratory manifestations Feyzullah UÇMAK1, Nazım EKİN2, Elif Tuğba TUNCEL1, Kendal YALÇIN1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Gastroenteroloji Bilim Dalı, Diyarbakır Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2Gastroenteroloji Kliniği, Diyarbakır Giriş ve Amaç: Kliniğimizde tanı alan siroz ve tümör dışı portal ven trombozlu hastalarımızın etiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerini sunmaktır. Gereç ve Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğine Mayıs 2010- Ağustos 2011 tarihleri arasında başvuran, siroz ve tümör tanısı dışlanmış portal ven trombozlu 25 hasta retrospektif olarak incelendi. Hasta kayıtları demografik özellikler, başvuru semptomları, laboratuvar, radyolojik ve endoskopik özellikleri açısından tarandı. Bulgular: Olgularımızın 16’sı kadın, 9’u erkek olup ortalama yaş 39,4±13,1 (17-71) idi. En sık başvuru yakınması karın ağrısı (%44) olup en sık rastlanan fizik muayene bulgusu splenomegali (%76) idi. On hastamızda majör etiyolojik faktör saptandı. Bir hastada iki, bir hastada ise üç etiyolojik faktör birlikte mevcuttu. Olguların %32’sinde metiltetrahidrofolat redüktaz gen mutasyonu (1 hastada homozigot, 7 hastada heterozigot), %16’sında gebelik/postpartum dönem, %12’sinde splenektomi öyküsü, %8’inde polisitemia rubra vera, %8’inde myelofibrozis ve %4’ünde JAK-2 gen mutasyonu saptanmıştır. Üç olgumuz akut, 22 olgumuz kronik portal ven trombozu tanısı almıştır. Sonuç: Portal ven trombozu tanılı hastalarımızda en sık görülen etiyolojik faktörlerin, kronik myeloproliferatif hastalıklar ve gebelik olduğu saptandı. Portal ven trombozunda etiyolojik faktörün saptanması tedavi planı ve progresyonun önlenmesi açısından önemlidir. akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 16-20 Anahtar kelimeler: Portal ven trombozu, hiperkoagülabilite, siroz, tümör Background and Aims: The purpose of this study was to present etiological, clinical and laboratory manifestations in patients diagnosed with non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis in our clinic. Materials and Method: A total of 25 patients who had been diagnosed with non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis in the Gastroenterology Clinic of Dicle University Faculty of Medicine between May 2010 and August 2011 were examined in this study retrospectively. Demographic data, presenting symptoms and laboratory, radiological and endoscopic manifestations were noted. Results: Of 25 patients with a mean age of 39.4±13.1 years (ranging from 17 to 71), 16 were female and 9 were male. The most common presenting symptom was abdominal pain (44%), and the most common physical examination finding was splenomegaly (76%) among these patients. Ten patients exhibited some kind of major etiological factor -one patient exhibited two factors and another patient exhibited three factors concurrently. In addition, 32% of the patients had methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation (homozygous state in 1 patient and heterozygous state in 7 patients). Sixteen percent of the study population was comprised of postpartum patients, 12% had a history of splenectomy, 8% had polycythemia rubra vera, 8% had myelofibrosis and 4% had JAK-2 gene mutation. Three patients were diagnosed with acute portal vein thrombosis and 22 patients were diagnosed with chronic portal vein thrombosis. Conclusion: The most common etiological factors identified in our patients were myeloproliferative diseases and pregnancy. In this respect, determination of the etiological factor underlying portal vein thrombosis is of importance both for halting the progression and planning the treatment. Key words: Portal vein thrombosis, hypercoagulability, cirrhosis, tumor GİRİŞ Portal ven içerisinde oluşan trombüse sekonder olarak bu lokalizasyondaki kan akımının tam veya kısmi düzeyde engellenmesi portal ven trombozu (PVT) olarak tanımlanmaktadır. Bu trombüs intrahepatik damarları etkileyerek karaciğere kadar yayılabilir veya splenik ve/veya mezenterik venlere ulaşabilir (1,2). Erişkinlerde karaciğer sirozu ve kanser gibi altta yatan hastalıklar olmadan gelişen PVT’da başlıca etiyolojik faktörler trombofili/hiperkoagülabilite İletişim: Feyzullah UÇMAK Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 21100, Diyarbakır Tel: +90 412 248 8001-4008• Faks: +90 412 248 8523 E-mail: ucmakfeyz@gmail.com 16 durumlarıdır (1). Trombofili, konjenital veya edinilmiş nedenlerden kaynaklanabilmektedir. Sistemik trombojenik faktörler (kalıtsal veya kazanılmış) ve lokal faktörler PVT etiyolojiside rol oynayabilirler. Sistemik trombojenik faktörlerden antitrombin III, protein C ve protein S eksikliği yüksek tromboz riski ile ilişkili olmakla birlikte PVT etiyolojisinde nadir görülürler. Faktör V leiden (FVL) mutasyonu, protrombin mutasyonları ve metiltetrahidrofolat redük- Geliş Tarihi: 09.12.2015 • Kabul Tarihi: 03.01.2016 Siroz-tümör dışı portal ven trombozu taz (MTHFR) homozigot mutasyonları, antikoagülan protein eksiklikleri ile karşılaştırıldığında trombüs riski daha az olmasına rağmen PVT etiyolojisinde görülme sıklıkları daha fazladır. Sistemik kazanılmış risk faktörleri; primer myeloproliferatif hastalıklar (PMPH), anti-fosfolipid sendromu, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, kanserler, inflamasyon, oral kontraseptif ilaçlar, gebelik/postpartum dönem ve vitamin eksikliğine bağlı hiperhomosisteinemidir (3,4). Bizim bu çalışmadaki amacımız kliniğimize başvuran siroz ve tümör dışı PVT’li hastalarımızı retrospektif olarak inceleyerek demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerini, risk faktörlerini sunmaktır. GEREÇ ve YÖNTEM Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’ne Mayıs 2010- Ağustos 2011 tarihleri arasında PVT tanılı yetişkin hastalar çalışmaya dahil edildi. Gebelikle başvuran bir hasta hariç tüm hastalarda PVT tanısı kontrastlı, dinamik karın tomografisi ile konulmuştu. Portal kavernöz transformasyon varlığı kronik PVT olarak değerlendirildi. Karaciğer sirozu ve kanser laboratuvar, klinik ve radyoloji incelemeler aracılığıyla dışlandı. Kayıtlardan tanı anındaki yaş, cinsiyet, gebelik veya postpartum dönem varlığı, geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü, oral kontraseptif kullanımı, başvuru yakınması, fizik muayene bulguları, laboratuvar, radyoloji [Ultrasonografi (USG), Doppler USG, tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri] ve endoskopi sonuçlarına ulaşıldı. Hastanemizde o dönemde yapılabilen hiperkoagülabilite testlerinden; protein C, protein S, antitrombin III düzeyleri ile FVL mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, MTHFR gen mutasyonu, JAK-2 gen mutasyonları ve antifosfolipid antikor sonuçları değerlendirildi. Endoskopik olarak özofagus varis değerlendirmesi Japon sınıflamasına göre evre I, evre II ve evre III şeklinde yapıldı (5). Gastrik varisler için Sarin sınıflaması kullanıldı (6). Tüm analizler SPSS 15.0 for Windows (Illionis, USA) programı kullanılarak yapıldı. BULGULAR Çalışmaya karaciğer sirozu ve tümör dışı portal ven trombozu tanısı olan 25 erişkin hasta alındı. Hastalarımızın 16’sı kadın (%64), 9’u erkek (%36) olup tanı anındaki ortalama yaş 39,4±13,1 (yaş aralığı:17-71) olarak saptandı. Hastaların en sık başvuru yakınması karın ağrısı (%44) ve halsizlik (%24) idi. Dört hasta asemptomatik olup başka nedenlerle yapılan USG ile PVT saptanmıştı. İki hasta ise hematemez yakınmasıyla başvurmuştu. Hastalarımızdan üç tanesine (ikisi akut PVT’li) mezenter ven trombozuna sekonder iskemi nedeniyle barsak rezeksiyonu yapılmıştı. Ayrıca üç hastamızın özgeçmişinde splenektomi saptanmıştı. En sık fizik muayene bulgusu splenomegali (%76) olarak saptandı. Akut PVT tanısı konulan iki hastamızda asit mevcuttu. En sık saptanan anormal laboratuvar bulguları anemi ve hipoalbüminemiydi. Hastaların başvuru laboratuvar bulguları Tablo 1’de belirtilmiştir. On hastamızda (9 kronik, 1 akut) PVT için majör etiyolojik faktörler saptanmıştı. Akut PVT hastamızda predispozan risk faktörü olarak gebelik mevcuttu. İki olgu polisitemia rubra vera, iki olgu myelofibrozis olmak üzere 4 hastada PMPH mevcuttu. Dört olgumuz gebelik veya postpartum dönemde tanı almıştı. Hiçbir hastamızın trombofili paneli tetkilerinde; protein C, protein S veya antitrombin III eksikliği saptanmamıştı. Bir hastada JAK-2 gen mutasyonu bulunmuştu. Biri homozigot, diğerleri heterozigot olmak üzere toplam 8 hastada MTHFR gen mutasyonu saptandı. Üç hastamız splenektomi operasyonu geçirmişti. İki Tablo 1. Hastaların başvuru laboratuvar değerleri Mean (±Standart Sapma) Hemoglobin (g/dl) 10,6±2,6 Lökosit (/mm ) 7697±5690 3 Trombosit (bin/mm ) 3 AST (U/L) 283±263 31±18 ALT (U/L) 24±19 Total protein (g/dl) 6,7±0,9 Albümin (g/dl) 3,2±0,8 AST: Aspartat aminotransferaz. ALT: Alanin aminotransferaz. Tablo 2. Hastalarımızdaki predispozan risk faktörleri Risk Faktörü* MTHFR gen mutasyonu Homozigot Heterozigot Gebelik/Postpartum dönem Splenektomi Primer myeloproliferatif hastalıklar Polisitemia rubra vera Myelofibrozis JAK-2 gen mutasyonu Hasta Sayısı (n) 1 7 4 3 2 2 1 MTHFR: Metil tetrahidrofolat redüktaz. * Bazı hastalar birden fazla risk faktörüne sahiptir. Homozigot mutasyon majör predispozan faktördür. 17 UÇMAK ve ark. hastamızda birden fazla etiyolojik faktör bulunmuştu. Bunlardan birinde üç (postpartum dönem, MTHFR homozigot mutasyonu ve JAK-2 gen mutasyonu) diğerinde ise iki (polisitemia rubra vera ve splenektomi) predispozan faktör birlikteliği mevcuttu. Onbeş hastada ana etiyolojik faktör saptanamadı. Hastalarımızın PVT gelişimi için sahip oldukları majör etiyolojik risk faktörleri Tablo 2’de belirtilmiştir. Hastaların USG ve bilgisayarlı tomografisinde portal kavernöz transformasyon izlenmeyen üç olgu akut PVT olarak kabul edilmiştir. Bu olgulardan ikisinde mezenter ven trombozuna sekonder barsak iskemisi gelişmiş ve ince barsak rezeksiyonu uygulanmıştır. On yedi hastanın endoskopi bulgularına ulaşılabildi. Endoskopi yapılmış hastaların 13’ünde (%76) farklı evrelerde (3 hasta evre I; 6 hasta evre II; 4 hastada evre III) özofagus varisleri saptanmıştı. Beş hastada izole gastrik varisler tespit edilmiştir. Beş hastada portal gastropatiyle uyumlu endoskopik görünüm izlenmişti. TARTIŞMA Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nin bir çok iline üçüncü basamak sağlık hizmeti veren hastanemiz gastroenteroloji ünitesinin siroz ve tümör dışı nedenlerden kaynaklanan PVT hastalarının risk faktörlerini, klinik ve laboratuvar özelliklerini retrospektif olarak inceledik. İsveç’te 23.796 otopsiyi içeren geniş bir seride siroz, tümör ve diğer etiyolojik faktörlerin tümü göz önüne alındığında PVT prevalansı %1 olarak bildirilmiştir (7). PVT’nin insidansı kompanse sirozlu hastalar için %0,6-16 arasında iken karaciğer fonksiyon bozukluğunun ilerlediği, özelliklede hepatoselüler kanseri olan dekompanse sirozlularda %35’e varan yüksek oranlara ulaşmaktadır (8,9). Siroz dışı PVT insidansı ile ilgili veriler daha az olup batı toplumlarında portal hipertansiyon vakalarının %5-10’unu oluştururken gelişmekte olan ülkelerde portal hipertansiyon vakalarının üçte birinden sorumlu tutulmaktadır (10,11). Trombüs nedeniyle portal venin tıkanması, tipik olarak sirozlu ve protrombotik durum veya hastalığa sahip kişilerde ortaya çıkmaktadır. Kronik PVT, tedaviye rağmen veya tedavi almayan akut PVT’li hastalarda gelişmektedir. Kronik PVT portal hipertansiyon ilişkili semptomlara sahip olabilir veya asemptomatik olabilir ve başka sebeplerden dolayı görüntüleme tetkiki yapılanlarda tesadüfen saptanabilir. Kronik PVT’li hastalarda splenomegali gibi portal hipertansiyona bağlı belirtilere sıklıkla rastlanmasına karşın fizik muayene normal olabilir. Kronik PVT’lu hastaların %25-100’ünde splenomegali saptandığı bildirilmektedir (12-14). Splenomegali venöz konjesyonda ve splenik ar- 18 ter akımındaki artışla ilgili olabileceği düşünülmekle beraber mekanizma tam açıklanamamıştır. Kronik PVT’de görülen splenomegalinin derecesi sıklıkla sirozda görülenden daha fazladır. Bazen masif splenomegali ortaya çıkabilmektedir (15). Sogaard ve arkadaşlarının çalışmasındaki siroz ve tümör olmayan PVT’li 48 hastanın başvuru bulguları; %71’inde karın semptomları (karın ağrısı, iştahsızlık, bulatı, kusma, ishal), %75’inde splenomegali ve %19’unda kanama olarak bildirilmiştir (16). Çalışmamıza alınan hastaların %44’ünde karın ağrısı tek başına en sık saptanan başvuru semptomu idi. Sogaard ve arkadaşlarının çalışması ile karşılaştırıldığında oranlarımız arasındaki farklılık, bu çalışmada iştahsızlık, bulantı, kusma ve ishalin de karın semptomlarına dahil edilmesi nedeniyle olabilir. Gastrointestinal sisteme ait kanama bulguları bizim çalışmamızda literatüre oranla daha düşük (%8) oranlardadır. Bununla birlikte üç hastamızdaki splenektomi öyküsüne rağmen splenomegali literatürle uyumlu bulunmuştur. PVT tanılı tüm hastalarda etiyolojik faktör veya faktörlerin ortaya çıkarılması tedavi planı açısından önemlidir. Retrospektif bir çalışmada PVT’li hastaların (siroz ve tümörlü olgular dahil) %87’sinde (n=58) en az bir risk faktörü saptanmıştır (16). Bunlardan 29’unda iki risk faktörü, 14’ünde üç risk faktörü saptanmıştı. Bu çalışmadaki siroz ve tümör dışı PVT hastalarının 27’sinde (%56) lokal, 24’ünde (%50) sistemik bir risk faktörü saptanmıştır. Risk faktörlerinden en sık görülenler ise protrombotik hastalıklar ve karın inflamasyonuydu. En sık görülen protrombotik risk faktörü ise 11 hastada saptanan hiperhomosisteinemidir (16). MTHFR genlerdeki mutasyonlar (en sık görülenler; C677T ve A1298C polimorfizmi) hiperhomosisteinemiye sebep olabilen enzim aktivitesindeki azalmayla sonuçlanır (17). Homosistein yüksekliğinin pulmoner emboli ve venöz trombozlara neden olduğu kabul edilmektedir. MTHFR aktivitesi, homozigot mutant genotipinde, heterozigot ve homozigot normal genotiplerine göre azalırken, homosistein seviyesi önemli oranda yükselir (18,19). Bizim çalışmamızda en sık bulunan risk faktörleri myeloproliferatif hastalıklar ve gebelik/postpartum durum idi. Homosistein düzeyi hiçbir hastamızda çalışılmamış olup biri homozigot, diğerleri heterozigot olan toplam 8 hastada MTHFR gen mutasyonunu saptadık. Bu hastalarımızın dördünde C677T ve A1298C genlerinde birlikte heterozigot mutasyon saptadık. Heterozigot gen mutasyonu varlığı tromboz için majör risk faktörü olarak gösterilmemektedir. Bununla birilikte Gürsoy ve arkadaşları ülseratif kolitli bir olguda hem C677T hem de A1298C’de heterozigot gen mutasyonlara bağlı portal ven trombozu vakasını bildirmişlerdir (20). Kronik PVT’nin tedavisi altta yatan hastalığın varlığına ve Siroz-tümör dışı portal ven trombozu hastanın sahip olduğu ek hastalıklara bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Temel yaklaşım özofageal varislerin taranması, portal hipertansiyon komplikasyonlarının ve portal kolanjiyopatinin tedavisini içermektedir (21). Ek olarak bazı hastalar için antikoagülasyon gerekli olabilmektedir. PVT’de antükoagülan tedavinin amacı trombüsün rekanalizasyonunu sağlamak, trombüsün distale (mezenterik ve splenik ven) yayılımını önlemek ve tromboz sonrası ortaya çıkan kollaterallerin trombozunu engellemektir. Uluslararası uzlaşı panelinde akut PVT hastaları için kalıcı protrombotik faktöre sahip olanlarda kalıcı, diğerleri içinse en az 3 ay antikoagülan tedavi verilmesi önerilmektedir (22). American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) kılavuzuna göre siroz dışı kronik PVT’de altta yatan kalıcı protrombotik durumun varlığında majör kontrendikasyon olmadıkça uzun süreli antikoagülasyon tedavisi önerilmektedir (21). Soogard ve arkadaşlarının çalışmasında antikoagülan tedavi alan hastalarda almayanlara göre daha sıklıkla portal ven trombozunda kısmi veya tam rekanalizasyon başarılmıştır (16). Altta yatan hastalığı olan akut ve kronik PVT’li hastalarımıza uzun süreli antikoagülan tedavi planlanarak taburcu edilmiştir. Takip verilerini elde edemediğimiz hastaların hastanede yatış süreleri boyunca hiçbirinde PVT veya antikoagülan tedaviye bağlı komplikasyon ve mortalite gelişmemişti. Sogaard ve arkadaşlarının çalışmasında, siroz ve tümör olmayan PVT’li hastaların %72’sinde özofagus varisleri, %42’sinde gastrik varisler, %44’ünde portal gastropati saptanmıştır. Bizim çalışmamızda on yedi hastaya endoskopi yapılmış olup endoskopi yapılan hastaların %76’sında özofagus varisleri, %29’unda gastrik varisler, %29’unda portal gastropati saptadık. Endoskopi yapılmış hastalarımız arasında özofagus varis oranı önceki çalışmayla benzer oranlardadır. Varis taraması PVT hastalarında mutlaka yapılmalıdır. Çünkü AASLD kılavuzuna göre antikoagülan tedavi gastroözofageal varis eradikasyonu sağlandıktan sonra başlanmalıdır (21). Sogaard ve arkadaşlarının çalışmasında, siroz ve tümör dışı PVT’li hastalarından endoskopik bant ligasyonu ve beta bloker tedavisi alan hastaların %63’ünde varislerde gerileme gösterilmiştir (16). Siroz ve tümör dışı PVT hastalarındaki yaşam beklentisi sirotik PVT hastalarına kıyasla oldukça iyidir. Bir yıllık yaşam beklentisi %80-95 arasında değişirken üç yıllık yaşam beklentisi %75-90 arasında bildirilmektedir (16,23). Morbidite ve mortalite artan yaş, trombozun tekrarlaması, portal kolanjiyopati ve altta yatan myeloproliferatif hastalığın progresyonu veya akut lösemiye transformasyonu ile ilişkili bulunmuştur (24). Bizim çalışmamızın kısıtlayıcı en önemli unsurları tek merkezli ve retrospektif olmasıdır. Aynı zamanda takip kayıtlarımızın yetersizliği nedeniyle izlemde gelişen komplikasyonlar ve mortalite bilgilerine ulaşamamızdır. Sonuç olarak PVT siroz ve tümör dışı hastalarda önemli bir problemdir. Hastalığın etiyolojisinde birçok risk faktörü sorumlu tutulmaktadır. Bu hastalardaki temel tedavi yaklaşımları varis eradikasyonu ve antikoagülan tedavidir. Antikoagülan tedavinin endikasyonu ve verilme süresi altta yatan etiyolojik faktöre göre planlanmaktadır. Bu nedenle siroz hastaları dahil tüm hastalar risk faktörleri açısından detaylı incelenmelidir. Kaynaklar 1. Primignani M. Portal vein thrombosis, revisited. Dig Liver Dis. 2010;42:163-70. 2. Bayraktar Y, Harmanci O. Etiology and consequences of thrombosis in abdominal vessels. World J Gastroenterol 2006;12:1165-74. 8. Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology 1985;89:279-86. 3. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol 2000; 32:865-71. 9. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol 2004;40:736-41. 4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353:1167-73. 10. Valla DC, Condat B, Lebrec D. Spectrum of portal vein thrombosis in the West. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl 3):S224-7. 5. Idezuki Y. General rules for recording endoscopic findings of esophagogastric varices (1991). Japanese Society for Portal Hypertension. World J Surg 1995;19:420-2. 11. Sarin SK, Sollano JD, Chawla YK, et al; Members of the APASL Working Party on Portal Hypertension. Consensus on extra-hepatic portal vein obstruction. Liver Int 2006;26(5):512-9. 6. Sarin SK. Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: an eleven-year experience. Gastrointest Endosc 1997;46:8-14. 12. Webb LJ, Sherlock S. The aetiology, presentation and natural history of extra-hepatic portal venous obstruction. Q J Med 1979;48:62739. 7. Ögren M, Bergqvist D, Björck M, et al. Portal vein thrombosis: Prevalence, patient characteristics and lifetime risk: A population study based on 23796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol 2006;12:2115-9. 13. Handa P, Crowther M, Douketis JD. Portal vein thrombosis: a clinician-oriented and practical review. Clin Appl Thromb Hemost 2014;20:498-506. 19 UÇMAK ve ark. 14. Cohen J, Edelman RR, Chopra S. Portal vein thrombosis: a review. Am J Med 1992; 92:173-82. 15. Blendis LM, Banks DC, Ramboer C, Williams R. Spleen blood flow and splanchnic haemodynamics in blood dyscrasia and other splenomegalies. Clin Sci 1970;38:73-84. 16. Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis; risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol 2007;7:34. 17. Dhar S, Chatterjee S, Ray S, et al. Polymorphisms of methylenetetrahydrofolate reductase gene as the genetic predispositions of coronary artery diseases in eastern India. J Cardiovasc Dis Res 2010;1:152-7. 18. den Heijer M, Rosendaal FR, Blom HJ, et al. Hyperhomocysteinemia and venous thrombosis: a meta-analysis. Thromb Haemost 1998;80:874-7. 19. Ray JG. Meta-analysis of hyperhomocysteinemia as a risk factor for venous thromboembolic disease. Arch Intern Med 1998;158:2101-6. 20 20. Gürsoy G, Cimbek A, Acar Y, et al. Combined portal, splenic and mesenteric venous thrombosis in inactive ulcerative colitis with heterozygous mutation in MTHFR gene: A rare case of thrombophilia. J Res Med Sci 2011;16:1500-6. 21. DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G; American Association for the Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology 2009;49:1729-64. 22. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV con-sensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-76. 23. Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. Am J Gastroenterol 2007;102:2464-70. 24. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis. Am J Med 2010;123111-9. ÖZGÜN ARAŞTIRMA Proksimal biliyer darlıklı hastalarda yeni bir endoskopik biyopsi alma yöntemi A new endoscopic biopsy method for patients with proximal biliary strictures Fatih TEKİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İzmir Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiografi sırasında malignite kuşkusu oluşturan proksimal biliyer darlıklarda tanıya ulaşmak için en sık olarak endoskopik biyopsi alma yöntemi kullanılır. Ancak bazı olgularda biyopsi forsepsini darlık seviyesine ilerletmek imkansız olabilmektedir. Bu çalışmada amaç, proksimal biliyer darlıklı olgularda yeni bir endoskopik biyopsi yönteminin etkinliğini prospektif olarak değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Kasım 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi ünitesinde proksimal biliyer darlık nedeniyle endoskopik biyopsi alma işleminin uygulandığı hastalar çalışmaya dahil edildi. Endoskopik biyopsi işlemi stent itici içinden ilerletilen bir biyopsi forsepsi ile yapıldı. Hastaların tüm tıbbi kayıtları irdelendi. Bulgular: Toplam 9 hasta [6 erkek, 3 kadın, yaş ortalaması: 65.2 (58-73) yıl] çalışmaya dahil edildi. Hastaların nihai tanıları kolanjiokarsinom (Klatskin tümörü) (n=6), safra kesesi karsinomu (n=2) ve post-operatif benign biliyer darlık (n=1) olarak saptandı. Klatskin tümörü ve safra kesesi karsinomu tanılı hastaların tamamında endoskopik biyopsi spesmenlerinin histopatolojik inceleme sonucu adenokarsinom olarak rapor edildi. Sonuç: Proksimal biliyer darlıklı olgularda stent itici içinden ilerletilen biyopsi forsepsi ile uygulanan endoskopik biyopsi metodu histopatolojik tanıya ulaşmada etkilidir. Anahtar kelimeler: Endoskopik biyopsi, kolanjiokarsinom, biliyer darlık Background and Aims: Endoscopic biopsy is the most commonly used technique to reach a diagnosis in patients with suspected proximal biliary malignancies during endoscopic retrograde cholangiography. However, it may be impossible to advance the standard biopsy forceps to the stricture level in some cases. The aim of this study was to prospectively evaluate the effectivity of a new endoscopic biopsy method for patients with proximal biliary strictures. Materials and Methods: Patients with proximal biliary strictures who underwent an endoscopic biopsy procedure in endoscopic retrograde cholangiopancreatography unit of Ege University Medical School between November 2013 and June 2015 were enrolled in the study. Endoscopic biopsy procedure was performed with a biopsy forceps which was advancing through a stent pusher. All of the medical records of the patients were reviewed. Results: A total of 9 patients [6 male, 3 female; mean age: 65.2 (5873) years] were enrolled in the study. Final diagnosis was cholangiocarcinoma (Klatskin tumour), gall bladder carcinoma, and post-operative benign biliary stricture in 6, 2, and 1 patients, respectively. Histopathological examinations of the endoscopic biopsy specimens revealed adenocarcinoma in all patients with Klatskin tumour and gall bladder carcinoma. Conclusions: The presented endoscopic biopsy method using biopsy forceps through the stent pusher is effective to achieve a histopathological diagnosis in patients with proximal biliary strictures. GİRİŞ Kolanjiokarsinomlar hepatobiliyer malignitelerin %1020’sini oluşturan ve biliyer epitel hücrelerden köken alan malign tümörlerdir (1). Kolanjiokarsinomlar lokalizasyonlarına göre intrahepatik ve ekstrahepatik olarak ikiye ayrılırlar. Ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar da perihiler (Klatskin tümörü olarak adlandırılırlar) ve distal kolanjiokarsinomlar olarak ikiye ayrılırlar (1). Tek küratif tedavisi cerrahi tedavidir (1,2). Cerrahi tedavi öncesi hastalar iyi değerlendirilmelidirler (3,4), zira cerrahi tedavi uygulanan hastaların %5-15’inde benign hastalıklar saptanmıştır (5). Kolanjiokarsinom tanısında klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular çok önemli olsa da altın standart doku tanısıdır (6-8). Doku tanısı için fırça sitolojisi, endoskopik İletişim: Fatih TEKİN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Bornova, İzmir Tel: +90 232 390 43 97 • Faks: +90 232 342 77 64 E-mail: drtekinfatih@gmail.com biyopsi (biyopsi forsepsi), safra aspirasyonu ve endosonografi eşliğinde ince iğne aspirasyonu teknikleri kullanılabilmektedir (4,9). Fırçalama sitolojisine kıyasla biyopsi forsepsi ile alınan endoskopik biyopsi materyalleri ile daha yüksek tanı oranlarına ulaşılabilmektedir (4). Ancak proksimal biliyer darlığa yol açan Klatskin tümörü, safra kesesi tümörü gibi durumlarda biyopsi forsepsinin darlık seviyesine ilerletilmesi oldukça zor olabilmektedir. Bu çalışmada amaç malign olabileceği düşünülen proksimal biliyer darlıklı olgularda son zamanlarda tanımladığımız yeni bir endoskopik biyopsi yönteminin (10) etkinliğini prospektif olarak değerlendirmektir. Geliş Tarihi: 10.02.2016 • Kabul Tarihi: 29.02.2016 21 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 21-24 Key words: Endoscopic biopsy, cholangiocarcinoma, biliary stricture TEKİN GEREÇ VE YÖNTEM Hastalar Kasım 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ünitesinde proksimal biliyer darlık nedeniyle ERCP işlemi sırasında daha önce tanımlamış olduğumuz endoskopik biyopsi alma yönteminin uygulandığı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların demografik ve klinik verileri, ERCP endikasyonları, bulguları, komplikasyonları, fırça sitolojisi (varsa) ve endoskopik biyopsi sonuçları, son tanıları ve tedavileri prospektif olarak kayıt edilmiştir. Çalışma Helsinki Deklerasyonu Prensipleri’ne uygun olarak yapılmıştır ve hastaların tamamından ERCP işlemi öncesi yazılı onam formu alınmıştır. A Resim 1A. Stent iticinin uzunluğu 165 cm, biyopsi forsepsinin uzunluğu ise 160 cm’dir. Endoskopik Biyopsi Alma Yöntemi ERCP işlemleri midazolam ile sedoanaljezi uygulanarak ve terapötik duodenoskoplar (Olympus TJF-160, TJF-145; Olympus, Tokyo, Japonya) ile yapılmıştır. Selektif biliyer kanülasyon sfinkterotom ve 0.035-inç hidrofilik kılavuz tel (Jagwire, Boston Scientific, Natick, MA) ile gerçekleştirilmiştir. Floroskopik kolanjiografilerde proksimal biliyer darlığın görünümü elde edildikten sonra endoskopik biliyer sfinkterotomi uygulanmış, sonrasında safra kanalının çapına göre 6 veya 8 mm’lik balon (Eliminator Biliary Balloon Dilators, ConMed, Utica, NY) ile darlığa biliyer balon dilatasyonu yapılmıştır. Ardından darlık bölgesine sitoloji için fırçalama uygulanmıştır. Biliyer balon dilatasyonu ve fırçalama işleminden sonra 165 cm uzunluğundaki stent iticinin (Jet-Set stent itici, kanal genişliği: 2.1 mm, uzunluk: 165 cm, MTW Endoskopie, Wesel, Almanya) ucundan 8 cm’lik kısmı bistüri ile kesilmiştir. Kesilmiş stent itici kılavuz tel üzerinden darlık alanına kadar itilmiştir. Darlığa balon dilatasyonu uygulanmış olmasına rağmen stent iticinin darlık alanında takıldığı hissedilmiştir. Ayrıca stent iticinin ucu ile darlık alanındaki mesafe ilişkisi floroskopik olarak da kontrol edilmiştir. Stent iticinin ucunun darlık alanında olduğundan emin olunduğunda kılavuz tel çıkartılmış, stent iticinin içinden biyopsi forsepsi (çap:1.8 mm, uzunluk:160 cm; Endo-Technik, Solingen, Almanya) ilerletilmiştir (Resim 1 A, B, C). Bu yöntem ile darlık alanından rahatlıkla biyopsiler alınabilmiştir (Resim 2 A,B). Biyopsiler alındıktan sonra kapsız self-expandable metalik stent(ler) veya Amsterdam tipinde plastik stent(ler) yerleştirilmiştir. BULGULAR Kasım 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında proksimal 22 B Resim 1B. Stent iticinin distal ucundan 8 cm’lik parça bistüri ile kesilmelidir. C Resim 1C. Kesilmiş olan stent iticinin içinden geçen biyopsi forsepsinin son görüntüsü. biliyer darlık nedeniyle ERCP işlemi sırasında tanımlanan yöntem ile endoskopik biyopsi alma işlemi uygulanan toplam 9 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların özellikleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Hastaların tümü tıkanma ikteri tablosunda kliniğimize yatırılmış, 6’sında (hasta no: 1,3,4,6,7,8) CA19-9 yüksekliği saptanmış, diğer 3 hasta- Biyopsi ve biliyer darlık A B Resim 2-A. Proksimal biliyer darlığın floroskopik görüntüsü B. Stent itici içinden ilerletilen biyopsi forsepsi ile proksimal biliyer darlıktan biyopsi alınması. Tablo 1. Tanımlanan endoskopik biyopsi alma yönteminin uygulandığı 9 hastanın özellikleri Hasta no Yaş/Cinsiyet ERCP Bulgusu Fırça Sitolojisi Endoskopik Biyopsi Son Tanı Tedavi Cerrahi 1 67/erkek Proksimal biliyer darlık Malign (Bismuth tip 1) Malign (Adenoca) Kolanjiokarsinom (Bismuth tip 1) 2 68/erkek Proksimal biliyer darlık Benign (Bismuth tip 2) Malign (Adenoca) Kolanjiokarsinom (Bismuth tip 1) 3 70/erkek Proksimal biliyer darlık Benign (Bismuth tip 1) Malign (Adenoca) 4 63/kadın Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı (Bismuth tip 3a) Malign (Adenoca) Kolanjiokarsinom (Bismuth tip 3a) Kemoterapi 5 59/kadın Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı (Bismuth tip 2) Malign (Adenoca) Kolanjiokarsinom (Bismuth tip 2) Cerrahi 6 69/erkek Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı (Bismuth tip 3b) Malign (Adenoca) Kolanjiokarsinom (Bismuth tip 3b) Kemoterapi 7 60/erkek Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı (Bismuth tip 2) Malign (Adenoca) Kolanjiokarsinom (Bismuth tip 2) Cerrrahi 8 73/erkek 9 58/kadın Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı Malign (Bismuth tip 1) (Adenoca) Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı Benign (Bismuth tip 1) Cerrahi Safra kesesi tümörü Kemoterapi Safra kesesi tümörü Kemoterapi Kolesistektomi sonrası yaralanma Endoskopik tedavi ERCP: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, Adenoca: Adenokarsinom da (hasta no: 2,5,9) ise normal değerler rapor edilmiştir. Klinik, laboratuvar, radyoloji, ERCP ve biyopsi sonuçları değerlendirilmeleri sonrasında hastaların 6 tanesine Klatskin tümörü, 2 tanesine safra kesesi tümörü, 1 tanesine de kolesistektomi ameliyatı sonrası gelişen biliyer darlık tanısı konmuştur. Hastaların 4 tanesi cerrahi tedavi amacıyla Genel Cerrahi kliniğine, 4 tanesi çeşitli nedenlerle inoperabl kabul edilerek kemoterapi amacıyla Medikal Onkoloji kliniğine sevk edilmiş, benign biliyer darlık tanısı alan 1 hastada ise endoskopik stentleme tedavisine 3 ay ara ile devam edilmesi kararı alınmıştır. Safra kesesi tümörü tanılı 2 hastaya ERCP işlemi öncesi bilgisayarlı tomografi ile tanı konulabilmiş, hastaların inoperabl oldukları anlaşılmış, ikter nedeniyle palyatif tedavi amacıyla kapsız metalik stent yerleştirilmiş, tanıyı kesinleştirmek ve kemoterapi tedavisi için gerekli olan histopatolojik tanıya ulaşmak için endoskopik biyopsiler alınmıştır. Hastalardan 1’inde ERCP işlemi sırasında kolanjiokarsinom (Klatskin tip 1) tanısından kuşku duyulmuş, sonrasında proksimal biliyer darlığın kolesistektomi ameliyatı sonrasında geliştiği anlaşılmıştır (hasta no: 9). Bu hastada endoskopik biyopsi sonucu benign olarak rapor edilmiştir. 23 TEKİN Kolanjiokarsinom tanısı alan diğer 6 hastaya kolanjit varlığı nedeniyle ERCP işlemi uygulanmıştır. Operabl olan hastalara Amsterdam tipinde plastik stent(ler), inoperabl olan hastalara ise kapsız self-expandable metalik stent (ler) yerleştirilmiştir. ERCP işleminin başarı oranı %100’dür. ERCP işlemine bağlı herhangi bir komplikasyon olmamıştır. Hastaların tamamında selektif biliyer kanülasyon sfinkterotom ile yapılabilmiş, hiçbir hastada ön kesi gereksinimi olmamıştır. Hastaların tamamında tanımlanan yöntem ile endoskopik biyopsiler alınabilmiştir. İlk 3 hastada endoskopik biyopsi işlemine ek olarak sitoloji için fırçalama işlemi de yapılmıştır. İlk 3 hastanın tamamında endoskopik biyopsi ile adenokarsinom tanısına gidilmiş, ancak 3 hastanın sadece 1’inde fırçalama sitolojisi malign olarak rapor edilmiştir. Diğer 2 hastada fırçalama sitolojisi benign olarak rapor edilmiştir. Bu nedenle son 6 hastada fırçalama işlemi yapılmasına gerek duyulmamıştır. TARTIŞMA Kolanjiokarsinomlarda sitolojik tetkik amaçlı endoskopik fırçalama işlemi en sık uygulanan yöntemdir, ancak düşük duyarlılığa (%30-60) sahiptir (2,4,11-15). Biyopsi forsepsi ile alınan endoskopik biyopsi materyalleri ile biraz daha yüksek tanı oranlarına (%43-81) ulaşılabilmektedir (4,16). Ancak Klatskin tümörü gibi proksimal yerleşimli kolanjiokarsinomlarda biyopsi forsepsinin darlık seviyesine ilerletilmesi oldukça zordur. Bu zorluğu aşmak için stent itici içinden ilerletilen biyopsi forsepsi ile biyopsi almak akla gelmiş ancak stent iticinin biyopsi forsepsinden daha uzun olması nedeniyle bir çözüm bulunamamıştır. Kulaksız ve ark. (17) proksimal biliyer darlıklarda endoskopik biyopsi işlemi için stent itici içinden çift balon enteroskopinin biyopsi forsepsini kullanmışlar ve bu yöntem ile yüksek başarı oranı bildirmişlerdir. Ne var ki, çift balon enteroskopinin biyopsi forsepsi standart biyopsi forsepsinden daha pahalıdır ve kullanımı daha zordur. Ayrıca her endoskopi merkezinde bulunmayabilir. Çalışmamızda ise 1.8 mm çapında biyopsi forsepsi kullanılmış, stent iticinin ucunun basit bir bistüri ile kesilmesi ile sistem işler hale getirilmiştir. Çalışmamızda kullanılan 1.8 mm çapındaki biyopsi forsepsi ucuzdur, kolay ulaşılabilir ve kullanımı kolaydır. Tanımlanan yöntem çalışmamızda 9 hastada kullanılmıştır. Kolanjiokarsinom veya proksimal safra yollarını invaze eden safra kesesi tümörü tanısı alan 8 hastanın tamamında bu yöntem ile histopatolojik tanıya gidilebilmiştir. Endoskopik biyopsi materyalinin histopatoloji sonucu benign olarak rapor edilen hastada ise klinik, laboratuvar, radyolojik olarak safra kesesi ameliyatı sonrası gelişen benign biliyer darlık tanısı konmuştur. Hastada 3 ay ara ile biliyer darlığa balon dilatasyonu ve plastik stentleme tedavisi yapılmaktadır. Sonuç olarak proksimal biliyer darlıklı hastalarda tanımlanan endoskopik biyopsi yöntemi güvenli ve uygulaması kolay bir yöntemdir. Stent iticinin maliyeti dışında ek maliyet getirmemesi bir diğer avantajıdır. Ayrıca histopatolojik tanıya gidilmesi için gerekli olan yeterli doku bu yöntem ile alınabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Blechacz B, Gores GJ. Cholangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology 2008;48:308-21. 2. Boberg KM, Jebsen P, Clausen OP, et al. Diagnostic benefit of biliary brush cytology in cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2006;45:568-74. 3. Bergquist A, Glaumann H, Persson B, Broome´ U. Risk factors and clinical presentation of hepatobiliary carcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis: a case-control study. Hepatology 1998;27:311-6. 10. Tekin F, Turan I, Ersoz G, et al. A novel method to obtain biopsy samples from proximal biliary strictures. Endoscopy 2014;46(Suppl 1 UCTN):E363-4. 11. Selvaggi SM. Biliary brushing cytology. Cytopathology 2004;15:74-9. 12. Gress TM. Molecular diagnosis of pancreaticobiliary malignancies in brush cytologies of biliary strictures. Gut 2004;53:1727-9. 13. Jailwala J, Fogel EL, Sherman S, et al. Triple-tissue sampling at ERCP in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2000;51:38390. 4. Weber A, Schmid RM, Prinz C. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14:4131-6. 14. Mansfield JC, Griffin SM, Wadehra V, Matthewson K. A prospective evaluation of cytology from biliary strictures. Gut 1997;40:671-7. 5. Bennett JJ, Green RH. Malignant masquerade: dilemmas in diagnosing biliary obstruction. Surg Oncol Clin N Am 2009;18:207-14. 15. Macken E, Drijkoningen M, Van Aken E, Van Steenbergen W. Brush cytology of ductal strictures during ERCP. Acta Gastroenterol Belg 2000;63:254-9. 6. Angulo P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Hepatology 1999;30:325-32. 7. Fleming KA, Boberg KM, Glaumann H, et al. Biliary dysplasia as a marker of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2001;34:360-5. 8. Boberg KM, Schrumpf E. Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma. Curr Gastroenterol Rep 2004;6:52-9. 9. Harewood GC. Endoscopic tissue diagnosis of cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol. 2008;24:627-30. 24 16. Weber A, von Weyhern C, Fend F, et al. Endoscopic transpapillary brush cytology and forceps biopsy in patients with hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14:1097-101. 17. Kulaksiz H, Strnad P, Römpp A, et al. A novel method of forceps biopsy improves the diagnosis of proximal biliary malignancies. Dig Dis Sci 2011;56:596-601. CASE REPORT Acute visual field defect depending on occipital infarction in a patient with ulcerative colitis Ülseratif kolitli hastada oksipital infarkta bağlı akut görme alanı defekti Kadir ÖZTÜRK1, Hakan DEMİRCİ1, Yakup AKSOY2, Hakan AKGÜN3 Departments of 1Gastroenterology, 3Neurology, Gülhane School of Medicine, Ankara 2 Department of Ophthalmology, Cyprus Military Hospital, Cyprus Ulcerative colitis is an inflammatory bowel disease of unknown etiology characterized by chronic, diffuse mucosal inflammation of the large bowel. Thromboembolic complications can be seen in patients with ulcerative colitis. We presented here a newly diagnosed case of ulcerative colitis that was admitted with acute visual loss due to occipital infarction. Antiplatelet and mesalazine therapy was admitted. After treatment the complaint of visual field problem and mean deviation of visual field test was reduced. In conclusion, the acute visual field defect depending on occipital infarction is a very rare complication of inflammatory bowel disease. Key words: Ulcerative colitis, thromboembolic complications, visual field defect Ülseratif kolit etyolojisi bilinmeyen, kolonun kronik ve diffüz mukozal inflamasyonuyla karakterize inflamatuvar barsak hastalığıdır. Tromboembolik komplikasyonlar ülseratif kolit hastalarında görülebilir. Biz burada oksipital infarkta bağlı akut görme kaybı şikayetiyle başvuran, yeni tanı konulmuş ülseratif kolit hastasını sunuyoruz. Hastaya antiplatelet ve mesalazin tedavisi başlandı. Tedavi sonrası görme kaybı şikayetleri ve görme alanı testindeki ortalama sapma azaldı. Sonuç olarak, oksipital infarkta bağlı akut görme kaybı, inflamatuvar barsak hastalıklarında çok nadir görülen bir komplikasyondur. Anahtar kelimeler: Ülseratif kolit, tromboembolik komplikasyonlar, görme alanı defekti Ulcerative colitis (UC) is an inflammatory bowel disease of unknown etiology characterized by chronic, diffuse mucosal inflammation of the large bowel (1). Extraintestinal manifestations and thromboembolic complications are seen more than one-third of patients with inflammatory bowel disease (IBD) (2). While the incidence of venous thromboembolic events such as deep venous thrombosis, pulmonary embolism and sinus venous thrombosis are estimated to be 0.26% per year in inflammatory bovel disease (IBD), arterial thromboembolism (TE) is seen less frequently (3). Most common arterial tromboembolic complications are ischemic heart disease, stroke, peripheral artery disease and mesenteric ischemia (4). We presented here a newly diagnosed case of UC that was admitted with acute visual loss due to occipital infarction. CASE REPORT A 32 year-old male patient was admitted with massive bloody diarrhea and abdominal cramps for ten days. There was no remarkable findings in physical examinaCorrespondence: Hakan DEMİRCİ GATA,Gastroenteroloji Bilim Dalı, Etlik, Ankara Phone: +90 304 20 00• E-mail: hakandemircigata@yahoo.com tion. Laboratory results were normal except iron deficiency anemia (hemoglobin: 11.7 mg/dl), increased platelets levels (520.000 ml/mm3) and elevated sedimentation (47 mm/h). Based on colonoscopic and histopathologic findings, he was diagnosed as having severe ulcerative pancolitis and meselazine (4000 mg per day) therapy was started. Five days after initiation of mesalazine treatment, although bloody diarrhea was decreased, the patient was suffering from acute visual field problem and headache. Arterial blood pressure and neurologic examination was normal. The patient was referred to ophthalmologist and right homonymous superior temporal quadrantanopia (mean deviation: -14.94 dB for left eye, mean deviation:-9.85 dB for right eye) was detected on visual field test (Figure 1). The infarction of left occipital area was found in cranial computarized tomography. Popliteal vein doppler ultrasound and ecocardiography were performed to exclude embolism and thrombus was no revealed in both tests. In genetic analyses, he had no factor V leiden and protrombin 20210G gene mutations. Manuscript: 17.09.2015 • Accepted: 29.03.2016 25 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 25-27 INTRODUCTION ÖZTÜRK et al. Antiplatelet therapy (300 mg per day) was started in addition to mesalazine. 2 months later in control examination, the complaint of visual field problem was reduced. Also the mean deviation was reduced on visual field test (-11.58 dB for left eye, -7.56 dB for right eye) (Figure 2). Additionally contrast enhaced magnetic resonance showed chronic ischemic encephalomalacia in medial side of the left occipital lobe. DISCUSSION Cerebral arterial infarction is less frequently seen in course of IBD. Cerebral vascular events usually occur during acute exacerbation of IBD. The cause of association between acute cerebral arterial events and acute exacerbation of IBD remains unclear, but the events such as anemia, intravascular volume loss and increased levels of platelets, fibrinogen and factor V could predispose to hypercoagulability. Some of the patients with IBD may have genetic mutations such as prothrombin 20210G and factor V leiden, but Törüner et al reported no statis- tical difference between IBD patients and healthy group in terms of these genetic mutations (5). The latest American Stroke Association (ASA) and European Stroke Organisation (ESO) guidelines recommended that patients with cerebral arterial infarction should be treated with Aspirin within the first 24 to 48 h after stroke onset and for up to 9 months. IBD patients who receive long term Aspirin therapy should be followed closely for the exacerbation of IBD. The prognosis of IBD patients with cerebral arterial thrombosis is worse than IBD patients without cerebral arterial thrombosis (6,7). In conclusion, the acute visual field defect depending on occipital infarction is a very rare complication of IBD, which is usually occurs during its acute phase, shortly after diagnosis. Antiplatelets therapy is recommended to prevent and treatment of cerebral arterial infarctions in IBD, but these patients should be carefully monitored for relapse of IBD. Figure 1. Visual field test on diagnosis. Right homonymous superior temporal quadrantanopia (mean deviation: -14.94 dB for left eye, mean deviation:-9.85 dB for right eye) was detected on visual field test. 26 Acute visual field defect in ulcerative colitis Figure 2. Visual field test after treatment. Mean deviation was reduced on visual field test in control (-11.58 dB for left eye, -7.56 dB for right eye). REFERENCES 1. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol. 2010;105:501-523. 5. Toruner M, Erkan O, Soykan I, et al. Factor V Leiden, prothrombin G20210A and MTHFR gene mutations in inflammatory bowel disease. Turk J Gastroenterol. 2004;15:250-2 2. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu N. The prevalence of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2001;96:1116–1122. 6. Jauch EC, Saver JL, Adams Jr HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of patientswith acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870–947. 3. Murthy SK, Nguyen GC. Venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: an epidemiological review. Am J Gastroenterol. 2011;106:713-8. 4. Fumery M, Xiaocang C, Dauchet L, et all. Thromboembolic events and cardiovascular mortality in inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of observational studies. J Crohns Colitis. 2014;8:469-79. 7. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507. 27 OLGU SUNUMU Nadir bir karın ağrısı nedeni: mezenterik pannikülit A rare of cause of abdominal pain: mesenteric pannuculitis Banu Demet ÖZEL COŞKUN1, Eylem SEVİNÇ2, Uğur KALAN3, Engin ALTINKAYA1, Dilek TEKİŞ1, Ali KOÇ4 Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi 1Gastroenteroloji Kliniği, 2Çocuk Gastroenteroloji Kliniği, 3İç Hastalıkları Kliniği, 4Radyoloji Kliniği, Kayseri Mezenterik pannikülit, mezenter yağ dokusunun nadir görülen kronik nonspesifik inflamatuvar hastalığıdır. İnce barsak ya da az sıklıkta kolon mezenterini tutar. Etiyolojisi net olarak bilinmemektedir. Mezenterik pannikülit asemptomatik olabileceği gibi karın ağrısı, şişkinlik, bulantı, kusma, ishal ve ateş gibi şikayetlerle başvurabilir. Laboratuvar test sonuçları genellikle normaldir. Tanı genellikle biyopsiye gerek duyulmadan abdominal bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile koyulmaktadır. Bu yazıda biz acil servise karın ağrısı ve ishal şikayeti ile başvuran ve karakteristik radyolojik bulguları ile mezenterik pannikülit tanısı konulan olguyu sunduk. Böylelikle karın ağrısının nadir bir nedenine dikkat çekmek istedik. Anahtar kelimeler: İnce bağırsak mezenter, pannikülit, divertikül Mezenteric pannikülit is a rare disease characterised by chronic, non-specific inflammation of mesenteric adipose tissue. It mostly affects small intestinal mesentery; but less commonly colonic mesentery may also be affected. Its exact cause is not known. Mesenteric panniculitis may be asymptomatic or accompanied by symptoms such as abdominal pain, bloating, nausea, vomiting, diarrhae and fever. Results of laboratory tests are generally normal. Diagnosis of mesenteric panniculitis is usually set by abdominal computed tomography and magnetic resonance imaging without the need for biopsy. In this study, we report a case admitted to the emergency room with abdominal pain, diarrhea and diagnosed as mesenteric panniculitis with characteristic radiological findings. So, we want to draw attention to the cause of this rare abdominal pain. akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 28-30 Key words: Small bowel mesentery, panniculitis, diverticül GİRİŞ OLGU SUNUMU Mezenterik pannikülit (MP); mezenterin nadir görülen kronik inflamatuvar hastalığıdır (1). Histopatolojik olarak mezenterin yağ nekrozu, akut/kronik inflamasyon ve fibrozis arasında bir histopatolojik spektrum sergilemektedir. Böylece predominant histopatolojik özelliğine göre mezenterik lipodistrofi, mezenterik pannikülit ve sklerozan mezenterit olarak sınıflandırılmaktadır (2). Etiyolojisi net olarak bilinmemektedir. Prevalansı %0,16-7,8’dır. Sıklıkla 50-60 yaş arasında görülmektedir. Erkeklerde kadınlardan 2 kat fazladır. Vakaların çoğunda ince barsak mezenteri tutulur. Klinik hastalığın evresine göre değişebilmektedir. En sık görülen semptom karın ağrısı, bulantı, kusma ve ele gelen dolgunluktur (1,3). Hastalık genellikle kendi kendini sınırlayıp sonlanabileceği gibi ilerleyerek ince barsak obstrüksiyonu, iskemi ve superior mezenterik ven trombozu gibi komplikasyonlara da yol açabilmektedir. Bu nadir görülen hastalığa genellikle tesadüfen tanı konulmaktadır. Tanı genellikle biyopsiye gerek duyulmadan abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) ile koyulmaktadır (4). Elli yaşında erkek hasta acil servise 3 gündür devam eden karın ağrısı ve ishal şikayetleri ile başvurdu. Hastanın karın ağrısının özellikle epigastrik bölgede fazla olduğu ve sol alt kadrana ve sırta doğru yayılmakta olduğu öğrenildi. Özgeçmişinde açlık glukoz tolerans bozukluğu ve hiperlipidemisi olduğu öğrenildi. Hasta diyet ile takip edilmekte olup herhangi bir ilaç kullanmamakta idi. Fizik muayenesinde, tansiyon: 130/80 mm/Hg, nabız: 80/dk, epigastrik bölgede derin palpasyonda ağrı ve yumuşak dokuda sertlik ele geldi. Laboratuvar değerlerinde; lökosit değeri: 11.200/mm3 iken diğer parametreler normaldi. Çekilen oral ve IV kontrastlı tüm batın bilgisayarlı tomografisinde pankreas inferiorundan mezenter kökünden başlayan kraniokaudal çapı 14 cm, transver çapı 17 cm olan mezenterik yağlı dokuda heterojen psödokapsül ile çevrili belirgin inflamasyon izlendi. Bu inflamasyon MP için karakteristik olan mezenterik arter ve venleri sarmış olup damar çevresinde yağ halo işareti (fat halo sign) mevcuttu. Jejunal ve ileal anslarda duvar kalınlaşması izlenmedi (Resim 1). Bu haliyle hastaya MP tanısı kondu İletişim: Banu Demet ÖZEL ÇOŞKUN Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Kayseri Tel: +90 352 336 88 88 E-mail: demetcoskun2@gmail.com 28 Geliş Tarihi: 27.10.2015 • Kabul Tarihi: 05.01.2016 Mezenterik pannikülit ve gastroenteroloji servisine yatırıldı. Oral alımı stoplandı. İntravenöz hidrasyon, antasit ve ampirik antibiyotik (ciprofloksasin ve metranidazol) tedavisi başlandı. Gayta tetkikinde parazit izlenmedi. Tümör markırları ve otoimmün markırları normaldi. Üst endoskopisi normaldi. Kolonoskopisinde çekum tabanı ve çıkan kolonda yer yer divertikül ağızları izlendi. MR enterografisi normal olarak raporlandı. Hastanın karın ağrısının devam etmesi üzerine prednizolon (1 mg/kg) başlandı ve tedavi 1 ay içerisinde tedrici olarak azaltılarak kesildi. 3 ay sonra çekilen batın MR’da mevcut lezyonun 7 cm’ye gerilediği izlendi. Halen hasta sorunsuz bir şekilde gastroenteroloji polikliniğinde takip edilmektedir. Resim 1. Mezenterik yağlı dokuda heterojen psödokapsül. TARTIŞMA MP, ilk defa M. Jura tarafından tanımlanan mezenterin yağlı dokusunu etkileyen non-spesifik inflamatuvar bir hastalıktır (5). Abdominal görüntüleme yöntemlerininin daha sık kullanılmasına bağlı olarak MP’in tanı sıklığı artmıştır ve MP’in insidansı %0,16-7,8 olarak rapor edilmiştir (3). Genellikle 50-70 yaş (ort yaş 60) arasında görülür. Erkeklerde 2 kat daha fazla görülmektedir. Bizim olgumuzda da MP’in görülme yaşı 50 idi (1,2). Hastalar asemptomatik olabileceği gibi karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, abdominal distansiyon ve barsak alışkanlıklarının değişmesi (ishal veya kabızlık) gibi gastrointestinal bulgular, nedeni bilinmeyen ateş ve kilo kaybı ile başvurabilir (6,7). Bu semptomlar progresif olabileceği gibi kendini sınırlayıp kısa sürede sonlanıcı nitelikte de olabilir. Nadiren mezenterik inflamasyon/fibrozis mezenterin kısalmasına ve mezenterik damarların basısına neden olarak asit, superior mezenterik ven trombozu, mezente- rik iskemi ve ileus gelişmesine neden olur (8,9). Olgumuz da acile epigastrik bölgeden sırta ve sol inguinal bölgeye yansıyan karın ağrısı ve ishal şikayetleri ile başvurmuştu. Hastanın takiplerinde mevcut mezenterik inflamasyonda ilerleme izlenmedi. Etiyoloji tam olarak bilinmemektedir. Ancak otoimmün hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar (karaciğer sirozu, pankreatik hastalıklar, retroperitoneal fibrozis), infeksiyöz hastalıklar (tüberküloz), vasküler hastalıklar (vaskülit, aort anevrizması), malignensiler, travma ve geçirilmiş cerrahi operasyon ile birlikteliği bildirilmiştir (3,10). Putte Katie ve ark, 3820 abdominal BT’yi retrospektif olarak incelemiş ve 94 vakaya MP tanısı konulmuş. Bu MP’li hastaların 46’sında malignensi (önceden tanı almış/yeni tanı konulan), 17’sinde bening hastalık (renal taş, safta taşı ve kolanjit) saptanırken 31 hastada izole bulgu imiş (11). Bechade ve arkadaşlarının yayınladıkları 7 MP’li olgu serisinde; 1 hastada meme kanseri, 2 hastada lenfoma ve 1 hastada renal biyopsi ile kryoglobulinemik vaskulit tanısı saptanmış olup diğer 3 hastada izole mezenterik pannikulit mevcutmuş (12). Olgumuzun özgeçmisinde travma ve geçirilmiş cerrahi öyküsü bulunmayıp olası malignensi için yapılan taramalarımızda herhangi bir malignensi bulgusuna rastlanmadı. Ancak yapılan kolonoskopisinde çekumda ve sağ kolonda divertiküller tespit edildiğinden bu divertiküllerin inflamasyonuna bağlı MP’in geliştiği düşünüldü. MP’li hastalar özellikle meme, kolorektal, jinekolojik, renal, gastrik kanser ve hematolojik malignensiler (non hodgkin’s lenfoma ve plazma hücreli tümörler) ile ilişkilidir. Smith ve ark. 359 MP’li hastanın 81’inde bilinen bir malignensi varken 19 hastaya yeni malignensi tanısı konulduğunu ve geri kalan 249 hastanın 11’inde ise takiplerde malignensi geliştiğini rapor etmişlerdir (13). Wilkes ve ark. MP’li 118 hastanın 45’inde malignensi (14 hasta kolorektal kanser, 13 hasta lenfoma ve 7 hasta ürogenital kanser) tespit etmişlerdir (14). MP’li hastaların laboratuvar tetkikleri genellikle normaldir ve tanıda yardımcı değildir. İnflamatuvar sürecin ön planda olduğu hastalarda C reaktif protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) yüksekliği gözlenebilir (15). Bizim olgumuzda da hafif lokösitoz dışında bir anormal bir bulguya rastlanılmadı. Abdominal BT tanı için en iyi diagnostik yöntem olup BT bulguları tanı için karakteristiktir. Bu nedenle tanı için biyopsiye veya cerrahiye gerek duyulmamaktadır (3,16,17). MP için CT tanı kriterleri: 1) ince barsak veya kolon mezenter kökünde yağ dokusunda heterojen ve psödokapsül içeren kitle görünümü, 2) damar invazyonu olmadan superior mezenterik arterin inflamasyon tarafından sarılması (fat halo sign), 3) kitle etkisiyle 29 COŞKUN ve ark. invazyon olmadan barsakların yer değiştirmesi, 4) çapı < 5 mm olan lenf nodunun olması (18). Olgumuzda MP, pankreasın alt sınırından itibaren ince barsak mezenter kökünden başlayan 17x10 cm çapında fat halo sign ve psödokapsül içeren tek kitle şeklinde izlendi. Kolon mezosu ve intestinal duvar normal olarak değerlendirildi. Ayırıcı tanıda inflamatuvar yalancı tümör, Crohn hastalığı, lipom, lipojenik, liposarkom, mezenterik karsinomatozis, lenfoma, karsinoid tümör, desmoid tümör düşünülmelidir. MP’de izlenen yumuşak doku nodülleri, bu nodüller ve mezenterik vasküler yapılar çevresinde hipodens yağ halosu ve tümoral psödokapsül gibi bulgular özellikle lipom, lipojenik liposarkom, lenfoma veya mezenterik karsinomatosizde izlenmez ve bu bulgular ayırıcı tanıda önemli bir rol oynayabilir (3,19). Bu hastalığın seyri çoğunlukla iyi huyludur, kendini sınırlar ve inflamatuvar olay kendiliğinden geriler (20). Robbrecht ve arkadaşları 3 farklı klinik sonuç gelişen (tekrarlayan karın ağrısı, konservatif tedavi ile stabil seyreden ve steroid tedavisi ile tam iyileşen) vaka serisi rapor etmişlerdir (21). Agresif seyirli ve semptomatik olgularda terapötik yaklaşım gerekebilir. Literatürde steroid, kolşisin, azotiopurin, siklofosfamid gibi kemoterapötik ajanların immünsupresif ve antiinflamatuvar özelliklerinden dolayı olumlu etki gösterdiği olgu sunumları mevcuttur (1,22). Cuff ve arkadaşları ve Generaue ve arkadaşları semptomatik MP’li hastalarda kortikosteroid ile birlikte kolşisin tedavisiyle kitle çapında hızlıca azalma olduğunu rapor etmişlerdir (23,24). Cerrahi, barsak obstrüksiyonu veya iskemi gelişen vakalara uygulanabilir (2,23). Bizim olgumuzda mezenterik kitlenin büyük olması ve karın ağrısının devam etmesi üzerine prednizolon (1 mg/kg) başlandı ve 1 ay içerisinde tedrici azaltılarak kesildi. 3 ay sonra çekilen kontrol MR’da kitlenin 7 cm’ye gerilediği izlendi. Sonuç olarak; MP nedeni net olarak bilinmeyen nadir bir karın ağrısı nedenidir. Genellikle iyi prognoza sahip olduğu gibi nadiren ilerleyerek ince barsakta iskemi ve tıkanıklık gibi komplikasyonlara da yol açabilmektedir. Abdominal BT bulguları tanı için karakteristiktir. Bu nedenle gereksiz yere biyopsi veya cerrahi işlemlerden kaçınılmalıdır. Semptomatik ve progresif seyirli hastalarda terapötik tedavi gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Bush RW, Hammar SP, Rudolph RH. Sclerosing mesenteritis: response to cyclophosphamide. Arch Intern Med 1986;146:503-5. 2. Hussein MRA, Abdelwhewd SR. Mesenteric panniculitis: an update. Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:67-78. 3. Daskalogiannaki M, Voloudaki A, Prassopoulos P, et al. CT evaluation of mesenteric panniculitis: prevalence and associated diseases. AJR Am J Roentgenol 2000;174:427-31. 13. Smith ZL, Sifuentes H, Deepak P, et al. Relationship between mesenteric abnormalities on computed tomography and malignancy: clinical finding and outcomes of 359 patients. J Clin Gastroenterol 2013;47:409-14. 14. Wilkes A, Griffin N, Dixon L, et al. Mesenteric panniculitis: a paraneoplastic phenomenon?. Dis Colon Rectum 2012;55:806-9. 4. Basol N. Mezenterik pannükülit. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4:1-7. 15. Nicholson A, Smith D, Diab M. Mesenteric panniculitis in Merseyside: a case series and a review of the literature. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:W31-4. 5. Jura V. Mesenterite retrattile-caso clinico: risultati sperimentali, rilievi patogenetici, considerazoni cliniche. Policlinico 1927;(sez. Chir)34: 535-56, 566-99. 16. Horton KM, Lawler LP, Fishman EK. CT findings in sclerosing mesenteritis (panniculitis): spectrum of disease. Radiographics 2003;23:1561-7. 6. Van Lingen CP, Zeebregts CJ, Gerritsen JJ, et al. Mesenteric Panniculitis presenting as colitis. ANZ J Surg 2004;74:176. 17. Mata JM, Inaraja L, Martin J, et al. CT features of mesenteric panniculitis. J.Comput Assist Tomogr 1987;11:1021-3. 7. Volpicelli G, Saracco W. A case of mesenteric panniculitis: multiple involvement of the emergency department before final diagnosis and appropriate treatment. Eur J Emerg Med 2007;14:104-5. 18. Van Breda Vriesman AC, Schuttevaer HM, Coerkamp EG, Puylaert JB. Mesenteric panniculitis: US and CT features. Eur Radiol 2004;14:2242-8. 8. Durst AL, Freund H, Rosenmann E, Birnbaum D. Mesenteric panniculitis: review of the literature and presentation of cases. Surgery 1977;81: 203-211. 19. Sabate JM, Torrubia S, Maideu J, et al. Sclerosing mesenteritis: imaging findings in 17 patients. AJR Am J Roentgenol 1999;172:625-9. 9. Hobson ML, Johari AS, Woon W, et al. Mesenteric panniculitis causing ischemic bowel: a case report. Int Surg 2008;93:238-40. 10. Parra-Davila E, McKenney MG, Sleeman D, et al. Mesenteric panniculitis: case report and literature review. Am Surg 1998;64:76871. 11. Van Putte-Katier N, van Bommel EF, Elgersma OE, Hendriksz TR. Mesenteric panniculitis: prevalence, clinicoradiological presentation and 5-year follow-up. Br J Radiol 2014;87: 20140451. 12. Bechade D, Durand X, Desrame J, et al. Etiologic spectrum of mesenteric panniculitis: report of 7 cases. Rev Med Interne 2007;28:289-95 30 20. Dieguez Aliaga F, Larsson JC, Ballario F, et al. Mesenteric panniculitis: a case report and a review of the literature. Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:312-5. 21. Robbrecht DG, Alidjan F, Eikemans B, et al. Mesenteric panniculitis: variable presentations. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;155:A4555. 22. Miyake H, Sano T, Kamiya J, et al. Succesful steroid therapy for postoperative mesenteric pannuculitis. Surgery 2003;133:118-9. 23. Cuff R, Landercasper J, Schlack S. Sclerosing mesenteritis. Surgery 2001;129:509-10. 24. Genereau T, Bellin MF, Wechsler B, et al. Demonstration of efficacy of combining corticosteroids and colchicine in two patients with idiopathic sclerosing mesenteritis. Dig Dis Sci 1996;41:684-8. OLGU SUNUMU Gastrointestinal lenfanjiomalar malignite habercisi olabilir mi? Could gastrointestinal lymphangioma be precursor of malignancy? Sebahat BAŞYİĞİT, Ferdane SAPMAZ, Metin UZMAN, Yaşar NAZLIGÜL Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara Lenfanjiomalar, lenfatik kanalların dilatasyonu ile karakterize nadir görülen benign tümörlerdir. İnce barsak lenfanjiomaları çok nadir görülen olgulardır ve genellikle asemptomatik olmakla beraber obstrüksiyon veya kanama bulguları ile başvurabilirler. Lenfanjioma patogenezinde, lenfatik kanalların konjenital, travmatik veya inflamatuvar dejenarasyonuna sekonder proliferasyonun veya lenfatik obtrüksiyona sekonder lenfatik kanallarda dilatasyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Tümörlerin lenfanjioma gelişimine katkısı olduğuna dair kesin bir veri yoktur. Biz bu vakada, gastrik karsinoma ile birlikte bulunan duodenal lenfanjioma vakası bildirdik. Lymphangioma is a rare benign tumor characterized by dilatation of the lymphatic channels. Lymphangiomas are very rare in small intestine. Although usually asymphtomatic, they can present with obstruction or hemorrhage. In lymphangioma pathogenesis, it is thought to be responsible that congenital lymphatic channel proliferation secondary to traumatic and inflammatory degeneration or lymphatic obstruction secondary to dilated lymphatic channels. There is no conclusive evidence that tumors contribute to the development of lymphangioma. Here in we report a case of duodenal lymphangioma found with gastric carcinoma. Anahtar kelimeler: Gastrointestinal lenfanjioma, malignite, intestinal Key words: Lymphangioma, malign, intestinal GİRİŞ İletişim: Sebahat BAŞYİĞİT Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara Faks: +90 312 356 90 03 • E-mail: sbuyuktemiz@yahoo.com dilatasyon olarak sıralanabilir (2). Tümörlerin lenfanijoma gelişimine katkısı olduğuna dair kesin bir veri yoktur. Biz bu vakada, gastrik karsinoma ile birlikte bulunan duodenal lenfanjioma vakası bildirdik. OLGU SUNUMU 75 yaşında erkek hasta kilo kaybı, kusma şikayetleri ile gastroenteroloji polikliniğine başvurdu. Hastanın rutin laboratuvar tetkiklerinde demir eksikiği anemisi (Hemoglobin:11.5 gr/dl, Ferritin:5 mg/dl) dışında anormal bir bulgu izlenmedi. Anemi ve kilo kaybı etyolojisine yönelik yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde midede korpusu çepeçevre saran ve kardiaya uzanım gösteren ülserovejetan kitle izlendi. (Resim 1) Duodenum 2. kıtada ise yaklaşık 1.5 cm çaplı, saplı, sarı-pembe renkli, yumuşak kıvamlı, üzeri normal mukoza ile örtülü polipoid lezyon izlendi (Resim 2). Midedeki lezyondan çoklu biyopsiler alındı. Duodenumdaki polipoid lezyondan ise biyopsi alınırken süt benzeri sıvı içerik akışı izlendi. Histopatolojik inceleme sonucu gastrik adenokarsinoma ve duodenumda lenfanjioma olarak rapor edildi. Hastanın evreleme tomografileri çekildi. Batın tomografisinde; karaciğerde Geliş Tarihi: 15.09.2015 • Kabul Tarihi: 05.12.2015 31 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 31-33 Lenfanjiomalar nadir görülen benign tümörlerdir. Şilöz ve seröz materyal içeren epitelyal tabaka ile döşeli lenfatik alanlar tarafından oluşturulur. Lenfanjiomaların %75’i boyun, %20’si aksiler bölgede bulunur. İntra-abdominal lenfanjiomalar ise tüm lenfanjiomaların %1’den azını oluşturur. İntra-abdominal lenfanjioma insidansının, hastane başvurularının 100.000’de biri olduğu tahmin edilmektedir. Gastrointestinal (GI) kanal lenfanjiomaları ise çok nadirdir (1). Literatürde ince barsak lenfanjiomaları ile ilgili çok az sayıda vaka bildirimi mevcuttur (1-2). İnce barsak lenfanjiomaları, klinik olarak spesifik bir bulgu vermezler. Literatürde bildirilen vakalarda hastaların başvuru semptomları, lezyonun lokalizasyonuna ve büyüklüğüne göre değişken olmakla birlikte, genellikle karın ağrısı, kusma, barsak alışkanlıklarında değişiklik, intusepsiyon veya kanama olarak ortaya çıkmıştır. Belirgin semptom vermeyenler insidental olarak cerrahi sırasında veya görüntüleme tetkiklerinde tespit edilirler. Lenfanjiomaların etyolojisi halen bilinmemektedir (1-2). Öne sürülen hipotezler, lenfatik kanalların konjenital, travmatik veya inflamatuvar dejenarasyonuna sekonder proliferasyonu veya lenfatik obtrüksiyona sekonder lenfatik kanallarda BAŞYİĞİT ve ark. Resim 1. Mide ca yerini ve boyutlarını kesin saptamaya yardımcı olur. Manyetik rezonans görüntülemenin, daha spesifik ve duyarlı olmasına rağmen hemorajik komplikasyonları göstermesi dışında USG ve BT yerine kullanılması gereksizdir (2). GI kanal lenfanjiomalarının diğer submukozal tümörlerden ayırıcı tanısı için endoskopik inceleme gereklidir. Ayırıcı tanıda, lipoma, GI stromal tümörler, leyomyoma ve metastatik tümörler düşünülmelidir. Endoskopide sarı-pembe renkli submukozal lezyonlar olarak izlenirler. Yumuşak kıvamlıdırlar ve biyopsi alınması sırasında içinden şilöz sıvı akışı izlenir. Histopatolojik incelemede genişlemiş lenfatik kanalların görünmesi ile tanı doğrulanır. Histolojik olarak üç tipi vardır; kistik lenfanjiomalar, basit lenfanjiomalar ve kavernöz lenfanjiomalar. Lenfanjiomaların patogenezinde konjenital olarak lenfatik damar duvarlarının deformasyonuna sekonder proliferasyonu, travma veya inflamasyona sekonder dejenerasyona bağlı proliferasyon veya obstrüksiyona sekonder lenfatik kanallarda dilatasyon sorumlu tutulmuştur (2). Ancak lenfatik obstrüksiyonun infiltratif malign lezyonlara bağlandığı geniş serili vaka bildirileri henüz literatürde mevcut değildir. Yalnızca, Zhu ve ark.’nın bildirdiği 6 kişilik bir vaka serisinde, duodenal lenfanjioma tespit edilen bir vakada eş zamanlı gastrik karsinoma tespit edilmiştir (3). Resim 2. İntestinal lenfanjioma en büyüğü 2 cm olan 2 adet metastatik lezyonlar, çölyak trunkus çevresinde ve paraaortik retrokaval alanda büyüğü 39x30 mm boyutlarında santrali nekrotik lenfadenopatiler tespit edildi. Hasta takip ve tedavi amacıyla onkoloji kliniğine yönlendirildi. TARTIŞMA Gastrointestinal kanal lenfanjiomaları çoğunlukla insidental olarak saptanan benign tümörlerdir. Genellikle semptomsuz olmakla beraber, nadiren obstrüksiyon bulguları, kanama ve akut batınla kendini gösterebilir (1). Genellikle 5 yaş altı çocuklarda rastlanır, erişkinlerde ise çok nadirdir. Ultrasonografik (USG) olarak kistik kitleler şeklinde tespit edilebilirler. Bilgisayarlı tomografide (BT) submukozal tabakanın altında düşük atenüasyonlu iyi sınırlı yuvarlak veya oval kitleler olarak gözlenir. BT, lezyonun 32 Duodenumun lenfatik drenajı ile mide ve pankreasın lenfatik drenajı birbiri ile bağlantılıdır. Mide ve pankreas kanseri lenfatik yolla metastaz yapar. Mide kanserlerinde serozanın tutulmadığı olgularda lenf nodu metastazı %18 oranında olurken, serozanın tutulduğu vakalarda %80’e çıkar (4). Buna ilaveten meme, akciğer, ve prostat kanserleri de lenfojen metastazla yayılırlar (5). Ortak lenf nodlarının malign invazyonu lenfatik sistemde obstrüksiyona sekonder dilatasyonlara ve nihayetinde lenfanjioma gelişimine neden olabilir. GI lenfanjiomalara yaklaşım, takip ve tarama konusunda görüş birliği yoktur. Tedavide kistik drenaj, endoskopik polipektomi veya cerrahi önerilmektedir (6). Ancak polipektomi sonrası intestinal perforasyon vakaları bildirilmiştir. Takipte ise kesin aralıklar belirtilmemekle beraber büyük lenfanjioması olan vakaların USG ile kontrolünü öneren yazarlar vardır (2). Ancak lenfanjiomaların tümörlerle birlikteliğine dair yeterli veri olmaması nedeniyle GI lenfanjioma saptanan hastalarda intra-abdominal malignite taramasının gerekliliği yönünde bir öneri yoktur. Bizim vakamız bu konuya dikkat etmek için kilometre taşı niteliğindedir. GI lenfanjioma ile lenfatik metastaz yapan tümörler arasındaki ilişkinin daha net ortaya konulması açısından daha fazla veriye ihtiyaç vardır. İntestinal lenfanjioma ve malignite KAYNAKLAR 1. Uncu H, Erdem E, Kuterdem E. Lymphangiomas of the ileum: a report of two cases and a review of the literature. Surg Today 1997;27:542-5. 4. Kapan M. Mide Kanseri: Tanı ve Cerrahi Tedavi. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Sempozyumu, 11-12 Ocak 2001, İstanbul, s. 253-269. 2. Rana A, Katzman PJ, Pegoli W, Qualia C. An unusual cause of abdominal pain: duodenal cystic lymphangioma. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2013;9:192-5. 5. Alıcı İO, Yılmaz Ü. Metastatik Tümörler. Türkiye Göğüs Hastalıkları Yeterlilik Kurulu kitabı, s44. 3. Zhu H, Wu ZY, Lin XZ, et al. Gastrointestinal tract lymphangiomas: findings at CT and endoscopic imaging with histopathologic correlation. Abdominal Imaging 2008;33:662-8. 6. Rai P, Rao RN, Chakraborthy SBD. Caecal lymphangioma: a rare cause of gastrointestinal blood loss. BMJ Case Rep 2013;2013i: bcr2013008866. 33 OLGU SUNUMU Akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olan akut pankreatit vakası A case of acute pancreatitis complicated by acute inferior myocardial infarction Hasan ERGENÇ1, Ahmet Tarık EMİNLER2, Ahmet NALBANT1, Sabiye SEVİNÇ3, Savaş SİPAHİ4, Erkan PARLAK2 Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1İç Hastalıkları Kliniği, 2Gastroenteroloji Kliniği, 3Kardiyoloji Kliniği, 4 Nefroloji Kliniği, Sakarya Akut pankreatit, pankreas parankiminin inflamatuvar bir hastalığıdır. Klinik prezentasyona göre hafif (ödematöz) ve şiddetli (nekrotizan) pankreatit olarak iki gruba ayrılmaktadır. En sık etyolojik nedenler safra taşı ve alkoldür. Akut pankreatit hastalarının klinik prezentasyonu çok farklı şekillerde olabilir. Biz burada 8 saattir devam eden epigastrik bölgede belirgin olmakla beraber sırta vuran karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran, akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olmuş akut pankreatit vakasını sunmayı amaçladık. Anahtar kelimeler: Akut pankreatit, ST elevasyonu, akut inferior myokard enfarktüsü Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreatic parenchyma. It is divided into two groups as mild (edematous) and severe (necrotizing) pancreatitis according to clinical presentation. Cholelithiasis and alcohol are the most frequent etiologic factors. Clinical presentation of patients with acute pancreatitis can be in many different ways. Here we present an acute pancreatitis case complicated with acute inferior myocardial infarct, who applied to emergency service with stomach ache influencing the back that is clear in the epigastric area for 8 hours. Key words: Acute pancreatitis, ST elevation, acute inferior myocardial infarction akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 34-36 GİRİŞ Akut pankreatit, ani başlayan pankreas inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Ani başlayan karın ağrısı olan hastalarda şüphelenilmekte ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ve kan biyokimyası tetkikleri ile de tanısı konulmaktadır. Hastalık bazen pankreas hücrelerinin hasarlanması sonucu lokal komplikasyonlarla sonuçlanırken bazen de ortaya çıkan sitokinlerin etkisiyle vücudun tamamını ilgilendiren sistemik komplikasyonlarla seyredebilmektedir. Akut pankreatitin kardiyovasküler komplikasyonları arasında özellikle şok, hipovolemi, perikardiyal efüzyon sayılabilir. Nadir bir komplikasyon olarak ST elevasyonlu myokard infarktüsü (MI) gelişebilir (1). Biz burada akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olan akut pankreatit vakasında erken dönemde koroner stent uygulamasının mortaliteye etkisini vurgulamayı amaçladık. OLGU SUNUMU 58 yaşında erkek hasta yaklaşık 8 saattir olan epigastrik bölgede belirgin, sırta vuran karın ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Hastanın yatışı sırasında ateş 36.70C, tansiyon 120/70 mmHg, nabız 98/dk olarak ölçüldü. Fiİletişim: Ahmet Tarık EMİNLER Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Sakarya Tel: +90 264 255 21 06 • E-mail: eminler@yahoo.com 34 zik muayenesinde epigastrik bölgede hassasiyet dışında özellik saptanmadı. Laboratuvar incelemesinde lökosit: 12.500/mm3, hemoglobin 13.6 g/dL, trombosit sayısı 256.000/mm3, glikoz:157mg/dl, üre: 29 mg/dl, kreatinin: 0.6 mg/dl, alanin aminotransferaz: 26 IU/L, aspartat aminotransferaz: 38 IU/L, sodyum: 142 mmol/L, potasyum: 4.3 mmol/L, alkalen fosfataz 157 U/L, gama glutamil transferaz 466 U/L ve amilaz 937U/l olarak saptandı. Hastanın çekilen batın tomografisinde pankreas heterojen görünümde olup, peripankreatik yağ doku dansitesi diffüz heterojen artmış ve pankreas çevresinde yaygın serbest sıvı olduğu görüldü (Resim-1). Bu bulgularla akut pankreatit tanısı konulan hastanın non-spesifik göğüs ağrısı şikayeti olması nedeniyle yapılan elektrokardiyografi (EKG) incelemesinde D2-D3-AVF de ST elevasyonu ve D1AVL de ST depresyonu saptandı (Resim 2). Bu bulguların saptanması üzerine bakılan troponin düzeyi 0.12 ng/ml (0.00-0.03) ve miyoglobin düzeyi 234 ng/ml (10-95) ölçüldü. Hastaya akut inferior MI tanısı konularak acil koroner anjiografi yapıldı ve sağ koroner arterde tama yakın stenoz saptanarak stent yerleştirildi (Resim-3 A ve B). Koroner anjiografi sonrası hasta 2 gün yoğun bakım ünitesinde takip edildi. Hastanın koroner yoğun bakım ünitesi- Geliş Tarihi: 23.02.2015 • Kabul Tarihi: 28.12.2015 Myokard infarktüsü ve pankreatit ne yatışı ile beraber eş zamanlı olarakta akut pankreatit tedavisi düzenlendi. Oral alımı stoplanarak IV hidrasyon tedavisine başlandı. Günlük takiplerinde amilaz değerleri normale indi ve şikayetleri geriledi. Vital değerleri stabil seyreden hastanın medikal tedavisi düzenlendi ve öneriler ile taburcu edildi. A Resim 3-A. Yapılan koroner anjiografi sonucu tespit edilen sağ koroner arter mid kesimde %98 yoğun tromboze lezyon Resim 1. Aksiyel kontrastlı batın BT kesitinde pankreas kuyruk kesiminde ödemli görünümde olup (beyaz oklar), peripankreatik alanda serbest sıvı izleniyor (kesikli oklar). B Resim 2. Hastanın çekilen EKG’sinde görülen D2-D3-AVF’de ST elevasyonu ve D1-AVL’de ST depresyonu değişiklikleri. Resim 3-B. Trombüs aspirasyonu sonrası yapılan stent implantasyonu sonucu elde edilen TIMI-III akım paterni TARTIŞMA Akut pankreatitin birçok komplikasyonu çoklu sistemlerle alakalıdır. Akut pankreatit seyrinde pankreatik nekroz, apse veya psödokist gibi lokal komplikasyonlar ile pulmoner, kardiyovasküler, hematolojik, renal, metabolik ve merkezi sinir sistemi anomalileri gibi sistemik komplikasyonlar görülebilir. Kardiyovasküler olaylar içerisinde ST segment elevasyonu nadirken, aritmi, kondüksiyon anomalileri ve T dalgasında veya QT periyodunda süre değişimleri gibi diğer EKG bulguları daha yaygındır. 1934’te ilk olarak Drummond, akut pankreatitte elektrokardiyografik değişimlerin ve parosistik atriyal fibrilasyonun varlığını bildirmiştir (2). Kardiyovasküler komplikasyonlara şok, hipovolemi, perikardiyal efüzyon ve 35 ERGENÇ ve ark. EKG’de akut miyokardiyal enfarktüsünü taklit eden spesifik olmayan ST–T değişimleri dahildir (3, 4). Akut pankreatitte görülebilecek elektrokardiyografik değişimler, taşiaritmi veya bradiaritmi, atriyal fluter ve atriyal fibrilasyon, supraventriküler prematüre kontraksiyonlar, kısa PR aralığı, QRS uzaması, çeşitli demet-branş blokları (sol demet-branş blok, sağdemet-branş blok ve sol anteriyör hemiblok gibi), depolarizasyonda spesifik olmayan değişimler, azalan T-dalgası voltajı, T-dalgası değişimleri ve ST-segment anomalileri gibi çeşitli bulgular içerebilir. Bu EKG değişiklikleri hastaların %50’sinde görülmektedir (5,6). Akut pankreatitli hastalarda ST elevasyonu için EKG işaretlerinin var olması nadir bir durumdur ve literatürde bildirilen vakaların çoğu aslında sahte miyokardiyal infarktüslerdir (7). Akut pankreatitli hastalarda akut miyokardiyal infarktüsü taklit eden EKG değişimleri belgelenmiştir. Gerçek akut miyokardiyal infarktüslü akut pankreatit vakaları ise oldukça nadirdir (8). EKG değişikliği ile prezente olan akut pankreatit olguları ile ilgili literatür bilgileri mevcut olup (9,10), EKG’si normal olduğu halde göğüs ağrısı nedeniyle bakılan troponin düzeyi yüksekliği ile saptanan akut infarktüs vakaları da tanımlanmıştır (11). arter spazmı, hemodinamik düzensizlik ve/veya sistemik enflamatuar yanıt ve protrombotik durumlardır. Pankreatit patofizyolojisinde önemli rolü olan tripsin’in platelet adezyonunu değiştirebildiği, koagülasyon sistemini etkileyebildiği ve koroner tromboza yol açabileceği bildirilmiştir (12). Ayrıca hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi ve hipomagnezemi gibi elektrolit anomalileri de akut pankreatitte yaygındır ve EKG değişimleriyle ilişkilendirilebilirler (13). Sahte veya gerçek miyokardiyal infarktüsün ayırıcı teşhisi, tedavi stratejilerinin belirgin bir şekilde farklı olması açısından önemlidir. Yanlış akut miyokardiyal infarktüsü ile trombolitik ajanları kullanmak hasta açısından ciddi patolojik durumlara yol açabilmektedir (14). Akut pankreatitte görülen miyokardiyal rahatsızlık ile EKG anomalileri arasında öne sürülen bir çok hipotez vardır. Bunlar; vagal aracılıklı refleksler (kardiyobiliyer refleks), metabolik ve elektrolit anomalileri, pankreatik enzimlerin miyokardiyum üzerindeki toksik etkileri, koroner Sonuç olarak akut pankreatit tanısı konulan hastalarda çeşitli EKG değişikliklerinin olabileceği akılda tutulmalıdır. Gerçek myokard infarktüsü tanısının konulması ve uygun tedavi yaklaşımlarının uygulanması hastaların morbiditesi ve mortalitesi açısından son derece önemlidir. Akut miyokardiyal infarktüsle komplike olan pankreatit vakaları konusundaki bildirilerin yetersizliği sebebiyle standart bir protokol henüz tanımlanmamıştır. Fakat akut miyokardiyal infarktüs hastalarındaki trombolitik terapinin potansiyel ölümcül sonuçlarını önlemek için koroner anjiyografi uygun bir tanı ve tedavi seçeneği olarak gözükmektedir. Gerektiği takdirde hemen anjiyoplasti ve koroner stent işleminin de gerçekleştirilebilir olması bu yaklaşımın en önemli avantajlarındandır. KAYNAKLAR 1. Faintuch JJ, Abrahão MM, Giacaglia LR, Junqueira PC, Salgado LF. Electrocardiographic changes in pancreatitis. Arq Bras Cardiol 1989;52:259-60. (Abstract) 8. Korantzopoulos P, Pappa E, Dimitroula V, et al. ST-segment elevation pattern and myocardial injury induced by acute pancreatitis. Cardiology 2005;103:128-30. 2. Drummond J. Cardiac abnormalities of abdominal origin. S Afr Med 1934;8:520-4. 9. Yu AC, Riegert‑Johnson DL. A case of acute pancreatitis presenting with electrocardiographic signs of acute myocardial infarction. Pancreatology 2003;3:515‑7. 3. Gullo L, Labriola E, Di Benedetto S, et al. Acute pancreatitis associated with paroxysmal atrial fibrillation. A case report. Panminerva Med 1988;30:111-3. (Abstract) 4. Hsu PC, Lin TH, Su HM, et al. Acute necrotizing pancreatitis complicated with ST elevation acute myocardial infarction: a case report and literature review. Kaohsiung J Med Sci 2010;26:200-5. 5. Pezzilli R, Barakat B, Billi P, Bertaccini B. Electrocardiographic abnormalities in acute pancreatitis. Eur J Emerg Med 1999;6:27-9. 6. Rubio-Tapia A, García-Leiva J, Asensio-Lafuente E, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with acutepancreatitis. J Clin Gastroenterol 2005;39:815-8. 7. Bulava A, Skvarilová M, Marek O, Lukl J. Electrocardiographic changes in patients with acute pancreatitis. Case report and review of the literature. Vnitr Lek 2001;47:407-10. 36 10. Makaryus AN, Adedeji O, Ali SK. Acute pancreatitis presenting as acute inferiorwall ST‑segment elevations on electrocardiography. Am J Emerg Med 2008;26:734.e1-e 4. 11. Aundhakar SC, Mahajan SK, Agarwal AO, Mhaskar DM. Acute pancreatitis associated with elevated troponin levels: whether to thrombolyse or not? Ann Med Health Sci Res 2013;3(Suppl 1):S50-2. 12. Lieberman JS, Taylor A, Wright IS. The effect of intravenous trypsin administration on the electrocardiogramof the rabbit. Circulation 1954;10:338-42. 13. Ro TK, Lang RM, Ward RP. Acute pancreatitis mimicking myocardial ınfarction: evaluation with myocardial contrast echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2004;17:387-90. 14. Main G, Heath D, Candlish W, et al. Dangers of thrombolysis. BMJ 1990;300:811. EDİTÖRE MEKTUP Kronik diyarenin nadir bir sebebi: lenfositik kolit Lymphocytic colitis: a rare cause of chronic diarrhea 32 yaşında kadın hasta, 2 yıldır devam eden, günde 8-10 kez, kansız, mukussuz, sulu ishal nedeniyle başvurdu. Hasta ishali nedeniyle çok sayıda doktora başvurmuş, üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmış, kolonoskopi hiç önerilmemiş. Özgeçmişinde; bilinen bir hastalığı ve sigara kullanımı yoktu. İshal başlamadan önce ilaç kullanımı ya da seyahat hikayesi mevcut değildi. Hastaya, başvurduğu doktorlar tarafından diyare dominant irritabl barsak sendromu tanısı konulmuş, defalarca psikiyatrik değerlendirme yapılmış, çok sayıda antidepresan tedaviler önerilmiş, hasta fayda görmeyince bırakmış. Fizik muayenesi normaldi. Sedimentasyon, C-reaktif protein (CRP) değerleri normaldi. Gaita kültüründe patojen bakteri üremedi, parazit negatifti. Çölyak antikorları negatifti. Hastaya endoskopi ve kolonoskopi yapıldı, endoskopide antral gastriti vardı, antral ve duodenal biyopsiler alındı. Kolonoskopide kolon ve ileum mukozası normaldi, mikroskopik kolit ön tanısıyla tüm kolon segmentlerinden biyopsiler alındı. Hastanın duodenal biyopsisi normaldi. Kolonoskopik biyopsi örneklerinde Hematoksilen-Eozin kesitlerinde yüzey epitelinde ve lamina propriada lenfosit artışı, fokal epitelyal dejenerasyon izlendi. Ayırıcı tanıya kollajenöz ve lenfositik kolit alınarak trikrom boyası uygulandı. Trikrom ile bazal tabakada kalınlaşma saptanmadı. Histomorfolojik bulgular lenfositik kolit ile uyumlu olarak değerlendirildi( Resim 1, Resim 2). Hastaya meselazin 3 gr/gün başlandı. Hasta tedavinin ikinci ayında olup, halen klinik remisyondadır. LK; kronik, kansız diyareye yol açan, kolon mukozasının normal görüldüğü, kronik inflamatuvar bir barsak hastalığıdır. MK, alt tipidir. Etiyolojisi bilinmemektedir. LK hastaların %20-60’ında eşlik eden bir otoimmün hastalık vardır İletişim: Gülbanu ERKAN İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilimdalı, TEM Avrupa Otoyolu Göztepe Çıkışı No: 1 Bağcılar 34214 İstanbul Tel: +90 212 460 77 77 •E-mail: gcanbaloglu@yahoo.com (2). Esasen, çölyak tanılı hastaların %30’unda mikroskopik kolit histolojik bulguları vardır (2). Sigara içilmesi, LK riskini arttırır (3). Bazı ilaçlar ile LK arasında ilişki tanımlanmıştır. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, proton pompa inhibitörleri, selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve beta bloker ilaçlar LK’e yol açabilir. Masclee ve arkadaşlarının yaptığı popülasyon bazlı vaka kontrollü bir çalışmada, non-steroid anti-inflamatuvar ve proton pompa inhibitörü tedavisi alımı devam ederken, mikroskopik kolit riskinin belirgin olarak arttırdığı saptanmıştır. Bu çalışma grubunda en sık kullanılan non-steroid anti-inflamatuvar diklofenak, en sık kullanılan proton pompa inhibitörü ise omeprazol olduğu bildirilmiştir (4). Tanı, klinik hikaye ve endoskopik biyopsilere dayanır. Kronik sulu ishal en sık semptom olsa da, bazı hastalarda karın ağrısı, gaita inkontinansı, kilo kaybı olabilir. Kolonoskopik biyopside 100 epitel hücresine karşılık >20 intraepitelyal lenfosit bulunması LK için, 10 µm kalınlığında subepitelyal kollejen bulunması KK için diagnostiktir (1). Hasta yönetiminde ilk basamak yaşam tarzı değişiklikleridir. Yeni başlanan bir ilaç ile semptomların ilişkisi sorgulanıp mümkünse şüpheli ilaç kesilmelidir. Ayrıca hasta sigara içmeyi bırakması konusunda desteklenmelidir. Antidiyareikler (loperamid, difenoksilat atropin) hafif olgularda tek başına, orta ve ciddi MK’de diğer tedavilere yardımcı olarak diyare sıklığını azaltmak için kullanılabilir. Diğer tedavi alternatifleri bizmut subsalisilat (1,5), 5-aminosalisilatlar (1,6), budesonid (1,7) olarak bildirilmiştir. Kolestiraminin de tek başına ya da 5-aminosalisilatlarla kombine olarak MK’da kullanılabilir (1,6). Dirençli olgularda azatioprin ve 6-merkaptopürin gibi immün modülatörler (1,8) kullanılabilir. Ayrıca dirençli olgularda anti-TNF ilaçlar (1,9) ve ileostomi ile başarılı sonuçlar alınabileceğine dair olgu sunumları ve vaka serileri bildirilmiştir (1,10). Sonuç olarak kronik diyare nedeniyle başvuran hastalarda ayırıcı tanıda MK akılda bulundurulmalıdır. Kronik diyaresi olan hastalarda kolonoskopi normal olsa bile MK için kolonoskopik biyopsi alınmalıdır. Çalışmalarda sağ kolonda histolojik bulguların daha belirgin olduğu, sadece rektosigmoid kolondan alınan biyopsinin tanı için yeterli olamayabileceği bildirildiğinden biyopsiler mutlaka sağ kolonu da içerek şekilde alınmalıdır (11,12). Geliş Tarihi: 14.12.2015 • Kabul Tarihi: 01.03.2016 37 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 37-38 Mikroskopik kolit (MK); kronik, kansız, sulu diyareye yol açan bir hastalıktır. Lenfositik kolit (LK) ve kollajenöz kolit (KK) olmak üzere, iki alt tipi bulunmaktadır. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır, sıklıkla 5-6. dekadta görülür. Etiyolojisi bilinmemektedir. Çölyak hastalığı, tip 1 diabetes mellitus, otoimmün tiroidit, romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarla beraberliği bildirilmiştir. Tedavide pek çok ilaç, değişik başarı oranları ile kullanılabilir. Kullanılabilen ilaç seçenekleri; kortikosteroidler, antidiyareikler, bizmut, kolestiramin, 5-aminosalisilatlar, immün modülatörler ve anti-TNF ilaçlardır (1). ERKAN ve ark. Resim 1. Kolon mukozasının küçük büyütmede incelemesinde belirgin bir patoloji saptanmamış, yapısal distorsiyon görülmemiştir (H&EX10). Resim 2. Büyük büyütmede incelendiğinde ise, özellikle kriptlerde yoğunlaşan, çevrelerinde halo varlığı ile dikkati çeken çok sayıda lenfosit infiltrasyonu görülmüştür (H&EX40). KAYNAKLAR 1. Park T, Cave D, Marshall C. Microscopic colitis: A review of etiology, treatment and refractory disease. World J Gastroenterol 2015;21:8804-10. 2. Langner C, Aust D, Ensari A, et al; Working Group of Digestive Diseases of the European Society of Pathology (ESP) and the European Microscopic Colitis Group (EMCG). Histology of microscopic colitis-review with a practical approach for pathologists. Histopathology 2015;66:613-26. 3. Fernández-Bañares F, de Sousa MR, Salas A, et al; RECOMINA Project, GETECCU Grupo Español de Enfermedades de Crohn y Colitis Ulcerosa. Epidemiological risk factors in microscopic colitis: a prospective case-control study. Inflamm Bowel Dis 2013;19:411-7. 4. Masclee GM, Coloma PM, Kuipers EJ, et al. Increased risk of microscopic colitis with use of proton pump inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 2015;110:749-59. 5. Madisch A, Hellmig S, Schreiber S, et al. Allelic variation of the matrix metalloproteinase-9 gene is associated with collagenous colitis. Inflamm Bowel Dis 2011;17:2295-8. 6. Barmeyer C, Erko I, Fromm A, et al. Ion transport and barrier function are disturbed in microscopic colitis. Ann N Y Acad Sci 2012;1258:143-8. 7. Tagkalidis PP, Gibson PR, Bhathal PS. Microscopic colitis demonstrates a T helper cell type 1 mucosal cytokine profile. J Clin Pathol 2007;60:382-7. 8. Fine KD, Lee EL. Efficacy of open-label bismuth subsalicylate for the treatment of microscopic colitis. Gastroenterology 1998;114:29-36. 9. Calabrese C, Fabbri A, Areni A, et al. Mesalazine with or without cholestyramine in the treatment of microscopic colitis: randomized controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:809-14. 10. Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L, et al; BUC-60/COC Study Group. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology 2014;146:1222-30.e1-2. 11. Münch A, Fernandez-Banares F, Munck LK. Azathioprine and mercaptopurine in the management of patients with chronic, active microscopic colitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:795-8. 12. Pola S, Fahmy M, Evans E, et al. Successful use of infliximab in the treatment of corticosteroid dependent collagenous colitis. Am J of Gastroenterol 2013;108:857-8. 13. Järnerot G, Tysk C, Bohr J, Eriksson S. Collagenous colitis and fecal stream diversion. Gastroenterology 1995;109:449-55. 14. Carpenter HA, Tremaine WJ, Batts KP, Czaja AJ. Sequential histologic evaluations in collagenous colitis. Correlations with disease behavior and sampling strategy. Dig Dis Sci 1992;37:1903-9. 15. Tanaka M, Mazzoleni G, Riddell RH. Distribution of collagenous colitis: utility of flexible sigmoidoscopy. Gut 1992;33:65-70. Gülbanu ERKAN1, Saime RAMADAN2, Burcu SAKA2 İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 2Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul 38 MAKALE ANALİZİ Bölüm Editörü: Yücel ÜSTÜNDAĞ Pankreatik psödokist drenajında metal veya plastik stentler: klinik sonuçlar ve başarı Metal stentler pankreatik psodokist (PK) drenajı için ilk kez 2010 yılında parsiyel kaplı olarak kullanılmıştır. Daha sonra tek aşamalı bir işlem imkanı sağladığı için de kaplı stentler ile transmural drenaj tercih edilen bir yöntem olarak gözükmektedir. Bu stentler ile %80 üzerinde klinik başarı elde edilebilmektedir. Stent kaymasını engellemek ve ankor etkisi yaratmak için metal stentlerin içinden çift taraflı pigtail plastik stentler konmaktadır. Psödokist drenajının etkinliği, nüks oranları ve yan etkiler açısından metal ve plastik stentleri karşılaştıran tek bir klinik çalışma Sharaiha RZ ve arkadaşlarının bu çalışmasıdır. Bu çalışmada 2010 ve 2014 yılları arasında endosonografi (EUS) klavuzluğunda PK drenajı yapılan olgular retrospektif olarak analiz edilmişler. PK tanısı bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntüleme ile konulmuş. Drenaj endikasyonları; semptomatik PK, hızla büyüyen PK ve veya infekte PK olarak söylenmiş. Walled off nekroz, neoplastik kistler, varies varlığı, koagulopati (INR>1.5), trombositopeni <50 000/mm3, EUS probuna 1 cm’den daha uzak kistler çalışma dışı bırakılmışlar. Lineer ekoendoskoplar ile 19g iğne kullanılarak genel anestezi ile uyutulan hastalara işlem sırasında ve sonrasında antibiyotikler verilmiş. İğne ile kist içine girildikten sonra klavuz tel kavite içinde lup yapacak şekilde girilip, ardından iğne uçlu ile mide delindikten sonra 10 mm radyal balon ile tract genişletilmiş. 2 adet plastik stent olarak (10F çift taraflı pigtail) klavuz tel üzerinden yerleştirilmiş. 10x40 mm veya 10x60 mm ölçülerinde tam kaplı self expandable metalik stent (SEMS) yerleştirilen olgularda metal stent içine aynı klavuz tel üzerinden 7F çift taraflı pigtail stentler kist içine ve mide lumenine uzanacak şekilde yerleştirilmişler. Bu olgularda plastik stentler metal stent çıkartılıncaya kadar yerinde tutulmuşlar. 1 ay sonra kontrol abdomen BT çekilmiş ve PK tam dekomprese olmuş ise stentler çıkartılmışlar. Tüm olgular stent ekstraksiyonu sonrası 12 ay takip edilmişler. Toplam 230 hasta (118 plastik, 112 metal) çalışmaya dahil edilmiş. Hiç bir hastada kronik pankreatit zemini yokmuş. %13 pankreas baş kısmı, %65 gövde ve %20 kuyruk yerleşimli kistler varmış. Ortalama PK çapı 98 mm (uzun eksen) imiş. Metal ve plastik stent grupları yaş, etiyoloji ve PK çapı ve yerleşimi yönünden benzer özellikteymiş. Transgastrik drenaj %91 olguda yapılmış. 20 hastada transduodenal drenaj gerçekleştirilmiş. Teknik başarı her 2 gruptada aynı olarak saptanmış (%92 vs %98, plastik vs metal). Olguların %70’inde tek seans yeterli iken, %21 olguda 2. bir seansa, %9 olguda ise 3 bir seansa ihtiyaç duyulmuş. Her 2 grupta drenaj seanslarının sayısı açısından farklılık yokmuş. Kısa dönemde (ilk 1 ayda) 52 olguya devam eden enfeksiyon, stent tıkanması veya migrasyonu gibi nedenlerle yeniden girişim gerekli olmuş. Bu sorunlar istatistiksel olarak daha anlamlı bir oranda plastik stent grubunda daha yüksek görülmüş. Medyan 16 ay takip edilen olgularda, 12 ayın sonunda %90 tam kür sağlanmış. Plastik stent grubunda başarı %89 iken metal grubunda %98 (p<0.01) bulunmuş. 2 olguda devam eden PK saptanmış ve cerrahiye yönendirilmiş. 5 olguda tam kür sonrası nüks olmuş ve bunların 3’ünde neden başlangıçta farkedilmeyen pankreatik kanal yırtığıymış. 2 olguda ise alkol tüketimine devam edilmesi sebep olarak düşünülmüş. Bu olguların hepsi plastik stent grubundaymış. Toplam 55 olguda yan etkiler (delinme 7, kanama 9, enfeksiyon 32, tıkanma 15, migrasyon 2) ortaya çıkmış ve bunların %31’i plastik grubunda, %16’sı metal grubunda gerçekleşmiş. Migrasyon toplam 2 hastada (1 metal, 1 plastik) olmuş. Tıkanma metal grupta 4 plastik grupta 8 hastada olmuş. Metal grupta 2 plastik grupta 5 delinme olayı olmuş. YORUM Endoskopik ultrasonografi (EUS) klavuzluğunda yapılan PK drenajının teknik başarısı %90 ve klinik başarısı en az %75’dir. Bu işlemde kullanılan plastik stentlerin küçük İletişim: Yücel ÜSTÜDAĞ Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Kliniği, ZONGULDAK Tel: +90 372 261 01 55 • E-mail: yucelustundag@yahoo.com.tr 39 akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 39-40 Metal versus plastic for pancreatic pseudocyst drainage: clinical outcome and success. Sharaiha RZ, et al. Gastrointest Endosc 2015;82:822-7. ÜSTÜNDAĞ Y. çaplı olmaları, kist kavitesi içine bir kaç adet konma gereksinimi, tıkanma riskleri, stent değişim gerekliliği gibi sorunları söz konusudur. Bu bilgiler ışığında bakıldığında metal stentlerin migrasyon dışında plastik stentlere göre daha üstün olacağı kolay bir tahmin gibi gözükmektedir. Ancak literatürde plastik versus metal stent karşılaştırmalı tek araştırma retrospektifde olsa Sharaira S ve ark tarafından yapılan bu çalışmadır. Bu çalışmanın diger bir önemi büyük bir hasta grubunu içermesi ve çok merkezli olmasıdır. Yazının sonuçlarından da anlaşılacağı üzere, plastik stentlere göre tam kaplı metal stentlerin başarısı daha yüksekdir (%89 vs 98). Metal stentlerin bu üstünlüğü çap farkları ve stent içi tıkanma riskinin plastik stentlere göre çok daha az olması ile açıklanabilir. Plastik stentler tıkandığında kavite içine tekrar girilmekte ve stent değişimleri yapılmak zorundadır. Yinede bu çalışmada %11 olguda PK tam drene olmamışdır. Makalede yazarlarca bu yapıların aslında PK olmadığı, walled off nekroz oldukları ve bir olguda alkol alımı neticesinde pankreatit atağının tekrarladğı ve yeniden PK geliştiği şeklinde yorumlanmış- tır. Bu yazıda ayrıca 5 adet PK nüksü vardır. Bunlarda da sebep pankreatik kanal rüptürü olarak raporlanmıştır. Bu da sekretin magnetik rezonans kolanjiopankreatografi ile duktal kaçağın PK drenajından önce yapılması gerektiğini ortaya koymaktadır. Yine bu makalede EUS ilişkili transmural drenajın komplikasyonlarının çoğunlukla plastik stent grubunda olduğu anlaşılmaktadır. Tam kaplı metal stent grubunda bu kadar az migrasyon oranı, metal içine konan çift taraflı pigtail plastik stentler ile açıklanabilir diye düşünülebilir. Bu pigtail plastik stentlerin, PK kavitesi boşalıp kendi üzerine kollabe olduğunda metal yapının kiste zarar vermesini engelleyebilmesi de olasıdır. Perforasyon oranı plastik grupta daha fazla gözükmektedir. Genelde bu 2. pigtail stentin konması sırasında yaşanmaktadır. Retrospektif olması ve hastaların randomizasyonunun olmaması gibi nedenlerle sınırlayıcı yönleri olsa da bu çalışmada, metal stentlerin plastik stentlere göre hem klinik başarı hem de yan etki profili açısından daha başarılı olduğu ortaya konmuştur. Yücel ÜSTÜNDAĞ Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Zonguldak 40