diastema tanı ve tedavileri - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı DİASTEMA TANI VE TEDAVİLERİ Bitirme Tezi Stj. Diş Hekimi Tuğçe YUCA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece SABAH İZMİR-2014 ÖNSÖZ ‘DİASTEMA TANI VE TEDAVİLERİ’ isimli bu tez çalışmamı hazırlarken hiçbir zaman desteğini esirgemeyen bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan sayın hocam Prof. Dr. Münire Ece SABAH’a ve hayatımın her alanında her konuda en büyük destekçim olan değerli aileme teşekkürü bir borç bilirim. Saygılarımla. İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Tuğçe Yuca İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ................................................................................................................ 2. DİASTEMALAR ........................................................................................... 2 3. 4. 2.1 Süt Dişlenmede Diastemalar ............................................................................... 2 2.2 Daimi dişlenmedeki diastemalar......................................................................... 2 DİASTEMA ÇEŞİTLERİ ............................................................................. 4 3.1 Ortahat Diasteması ............................................................................................ 4 3.2 Polidiastema........................................................................................................ 5 DİASTEMA ETİYOLOJİSİ ......................................................................... 6 4.1 Diş Boyutu - Çene Boyutu Arasındaki Tutarsızlık ................................................ 6 4.2 Konjenital ............................................................................................................ 7 4.3 Makroglossi ......................................................................................................... 7 4.4 Supernumerer Dişler ........................................................................................... 8 4.5 Küçük Dişler Ve Şekil Anomalileri........................................................................ 8 4.6 Zararlı Ağız Alışkanlıkları ..................................................................................... 8 4.7 Daimi Dişlerin Kaybı ............................................................................................ 9 4.9 Agresif Periodontitis.......................................................................................... 10 5. DİASTEMA EPİDEMİYOLOJİSİ ............................................................ 10 6. DİASTEMA TEDAVİLERİNDE AMAÇ VE YAKLAŞIMLAR ............ 13 7. 6.1 Dişhekimliğinde Estetiğin Önemi ...................................................................... 15 6.2 Tedavi Yaklaşımları............................................................................................ 17 6.2.1 Tedavi Uygulanmaması ............................................................................. 17 6.2.2 Ortodontik Tedavi ..................................................................................... 17 6.2.3 Ortodontik Tedavinin Protetik Tedaviyle Desteklenmesi ......................... 20 6.2.4 Kompozit Bonding Yöntemi İle Diastema Kapatma ................................. 22 6.2.5 Seramik Restorasyonlar ............................................................................ 24 STABİLİTE VE RETANSİYON................................................................ 26 7.1 Tedavi Sonrası Stabiliteyi Etkileyen Faktörler ................................................... 26 7.2 Periodontal ve Gingival Durum ......................................................................... 26 7.3 Tedavi Sonrası Pozisyonlandırma ve Fonksiyonel Okluzyonun Oluşması ......... 27 7.4 Büyümenin Devam Etmesi Hususu ................................................................... 28 7.5 Tedavi Sonrası Retansiyonun Sağlanması ......................................................... 29 8. SONUÇ ......................................................................................................... 30 9. KAYNAKÇA ................................................................................................ 31 TABLO LİSTESİ ................................................................................................ 36 10. ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................. 37 1. GİRİŞ Diastema, dişler arası boşluk ve dişler arası bağlantı noktaları noksanlığıyla karakterize olmuş bir dental anomalidir. Diastemalar yalnızca posteriorda ya da anteriorda bulunabileceği gibi lokalize yada tüm arkı kapsayacak şekilde generalize de olabilir. (Şekil 1) Şekil 1 : Lokalize diastema Diastema nedenleri kalıtsal, kazanılmış ya da işlevsel(fonksiyonel) olabilir. En önemlilerinden biri diş -alveolar ark boyut farklılıkları, büyük diş, yanlış dil pozisyonu ve fonksiyonu konjenital diş eksiklikleri sayılabilir. Lokalize aralık genelde birkaç lokal faktöre bağlıdır, örnek olarak küçük dişler, geç düşen süt dişleri, emme alışkanlıkları, periodontal hastalık ve hipertrofik üst dudak frenulumu verilebilir. Ortodontistler diastema tedavisinde önemli bir rol oynarlar ve diğer disiplinlerle işbirliği içindedirler. Tedavi için en uygun zaman daimi dentisyon periodudur. Tedavi bireyselleştirilmiştir ve etiyolojisiyle doğrudan ilişkilidir. Tedavi genellikle estetik ve psikolojik amaçlar doğrultusunda uygulanmalıdır. Bu çalışmanın amacı, süt ve kalıcı maksillofasiyellerdeki boşlukları tanımlamak, bu duruma yol açan etiyolojik faktörleri sunmak ve bunun nedenlerine bağlı olan mümkün terapötik yaklaşımları ve özel tedavi yollarını yapılan literatür çalışmalarıyla sunmaktır. 2. DİASTEMALAR 2.1 Süt Dişlenmede Diastemalar Diastema, süt diş dizilerinin ortak özelliğidir ve süt dişlenmede önemli bir yer teşkil etmektedir. Aynı zamanda daimi dişlerin ilerki zamanlardaki diziliminin olumlu bir göstergesidir. Diastemanın olmayışı daimi dişlenmede şiddetli çapraşıklık olabileceği riskini göz önüne sermektedir. Süt dişlenmedeki aralanmaların insidansı %98 ile 42.9% arasında değişmektedir. [1] Bazı yazarlar ise indidansı %90 olarak rapor etmişlerdir. Diastemaların mandibulada maxillaya oranla daha fazla olduğu ortaya konmuş ve erkek çocuklarda kız çocuklara nazaran daha fazla olduğu gösterilmiştir. [2] (Şekil 2) Şekil 2 : Süt dişlenmede diastemalar 2.2 Daimi dişlenmedeki diastemalar Daimi dişlenmede diatemalar nüfusun üçte birinde normal bir okluzyonun ögesi kabul edilmektedir. Yapılan bir epidemiyolojik çalışmaya göre genel popülasyonun 21.4% ünde her iki çene arkında da aralanmalar olduğu sunulmuştur. [3] Oysa ki daha sonra yapılan çalışmalara göre insanların yaklaşık %50 sinde her iki arkta da 2 diastemalar olduğu ortaya konulmuştur. Tek bir arkta diastemalara sahip bireylerde ise bu diastemaların sıklıkla maxillada bulunduğu gözlenmiştir. Yine yapılan bir çalışmaya göre maxilladaki aralanmalar daha çok anterior bölgede saptanmştır. (Şekil 3) Genç popülasyon üzerinde yapılan çalışmalar göstermiştir ki; her iki çenedeki diastemalar erkek çocuklarda kız çocuklara göre daha sıktır. [2] Ancak daha sonra yapılan kapsamlı çalışmalarda cinsiyet farkı sadece 16-18 yaşından büyük bireylerde anlamlı bulunmuş, daha küçük yaştaki erkek ve kız çocuklarda diastema sıklığı eşit gözlenmiştir. [3] .Steigman ve Weissberg’in 1985 te yaptığı araştırmada oratahat diastemasının insidansı %36.8 bulunmuştur. Çalışmaya göre tek bir boşluk olarak sadece median diastemanın bulunduğu olgular bireylerin 1.6% sını kapsadığı gösterilmiş, bu bilgi Sanin ve ark. (1969) ve Popovich & Thompson (1979) isimli araştırmacıların yaptıkları çalışmalarla desteklenmiştir. [1] Santraller ve lateraller arası diastemaları takiben kanin dişlerin mezyal ve diastallerinde de geniş boşluklar bulunur. [3] Yine bu çalışmalara göre, kanin dişlerin mezyal ve distallerinde bulunan geniş boşluklar santral dişlerin arasında konumlanan diastemaları takip etmektedir. Çalışmalara göre aralanmaların yaş arttıkça azalma eğiliminde olduğu görülmüştür. [4] Rapor edilen bir çalışmada görülmüştür ki dental maturasyon süresince kanin dişlerin distallerinde yer alan diastemalar zamanla azalma eğiliminde olup,bu süre içinde bu dişlerin mezyallerinde genellikle yeni aralanmalar meydana gelmektedir. Bunun sebepleri arasında 3.molar diş erüpsiyonu, molar dişlerin mesial migrasyona premolar ve kaninlerin ise distal migrasyona yatkınlığı sayılabilir. [5] 3 Maxiller median diastema ağızda en stabil boşluk olarak görülürken,1.premolar dişlerin mezyallerinde bulunan boşlukların stabilitesi distaldekilere göre daha fazladır. [3] Şekil 3 : Polidiastema 3. DİASTEMA ÇEŞİTLERİ 3.1 Ortahat Diasteması Çalışmalara göre diastemanın en sık gözlenen türü maksiller santraller arası görülen diastemadır. İki santral diş arasında bulunan boşluk 2 mm den fazla olarak skorlanırsa bu durum midline diastema olarak adlandırılır. [6] Tedaviye ihtiyaç duyulması olgunu derecesine ve estetik ihtiyacına göre hastadan hastaya değişmektedir. (Şekil 4,5) Anormal labial frenulum ataşmanı midline diastemanın en önde gelen sebebidir. Belirgin ve proximallere doğru nonelastik fibrilleri uzanan frenulum, sıklıkla maxiller santrallerin tam olarak doğru konumda sürmelerini engeller ve post erüptif dönemde kas aktif oldukça açılma düzeyi artabilir. Tedavi sürecinde diastemanın 4 kapatılmaya çalışılmasından önce etiyolojik faktör olan frenulum faktörü tedavi edilmelidir. [7] Şekil 4 : Ortahat diasteması Şekil 5 : Ortahat diasteması 3.2 Polidiastema Polidiastema çenede yaygın olarak bulunan birden fazla diastemayı tanımlamaktadır. Özellikle anterior bölgede her diş arasında bulunan diastema olguları polidiastema olarak adlandırılabilir. [8] Polidiastema nedenleri arasında genetik, kötü alışkanlıklar ve sistemik durumlar gibi etkenler sayılabilir. Genetik başlığı altında çapraz kalıtım denen neden sebebiyle bireyde çoklu diastemalar oluşabilir. Bu durum anneden küçük diş, babadan ise büyük çene özelliğinin kalıtılmasıyla oluşur. Parmak emme , dil emme, yanlış solunum gibi kötü alışkanlık etkenleri de polidiastemalara neden olabilmektedir.[9] Bazı durumlarda polidiastemalar bazı sistemik durumlara işaret edebilmektedir. Bu durumlar arasında bazı hormonal bozukluklar ve bazı sendromlar sayılabilir.(Cushing sendromu, Trizomy 21vb.) 5 4. DİASTEMA ETİYOLOJİSİ Aralanma nedenleri kalıtsal, edinsel veya fonksiyonel olabilir. Kalıtsal nedenler arasında diş boyutu -ark boyutu tutarsızlıkları, doğumsal olarak eksik dişler, makroglossi, süpernümerer dişler, küçük dişleri ve hipertrofik üst dudak frenulumu sayılabilir. Fonksiyonel nedenle zararlı oral alışkanlıkları, edinilen patolojik nedenler arasında; artan dil boyutu, eksik dişler, diş sürmesinde gecikme ve diş eti hastalıkları bulunmaktadır.[1] 4.1 Diş Boyutu - Çene Boyutu Arasındaki Tutarsızlık Aralıklı dentisyon gözlenen vakalarda diş boyutu ve çene boyutu arasındaki tutarsızlık etiyolojik faktörlerden birini oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda bulunmuştur ki diastemalı olgularda kişiler genelde büyük bir yüz ve geniş bir çene yapısına sahiptir. [8] Yapılan bir çalışmada; a) Diastemalara sahip erkek hastalarda, intercanine ve interpremolar mesafeler sadece maxillada olmak üzere artmıştır. b) Ortalama diş genişliği diastema olanlarda ve olmayanlarda belirgin bir fark göstermemiştir. c) Buna karşılık aralıklı dişlenmeye sahip bayan hastalarda santral, kanin ve posterior dişlerin genişliğinde bir azalma olduğu görülmüştür. d) Kadınlarda çene boyutu aralanmaya çok fazla sebep olmamaktadır. Buna göre denebilir ki aralanmaya geniş ark boyutları ve dar diş boyutları neden olabilir. [3] 6 4.2 Konjenital Diş Eksikliği Doğumsal olarak eksik olan dişler diastemanın etiyopatojenitesinde önemli bir rol oynamaktır. Doğumsal olarak eksik dişlerin etiyolojisinde, çeşitli genetik ve çevresel faktörler sorumlu tutulmuştur. [10] Aralıklı dişlenme bulunan olgularda, aralıklar sadece eksik dişler bölgesinde değil, komşu dişlerde sık sık göçe neden olacağından genel olarak da görülebilir. [8] Eğer mevcut dişler küçük, konik şekilli estetik olmayan bir yapıya sahipse durumu daha da kötüleştirebilir. [10] Konjenital diş eksikliği bazı durumlarda bize klinik bir işaret verebilir ya da bir sendromun habercisi olabilir. Özellikle 6’dan fazla eksik diş görülen ve buna bağlı geniş boşluklar bulunan olgularda altında bir neden aranmalıdır.[11] İkinci mandibular premolar dişler en fazla konjenital eksik olan dişlerdir. Bunu maksiller lateral, üçüncü molarlar, alt birinci santral dişler izlemektedir. 4.3 Makroglossi Gerçek macroglossia dilin gerekenden daha büyük olduğu bir durumdur. Macroglossi, her iki çenede de diastema için bir etiyolojik faktör oluşturmaktadır. Dilin büyük olması, ortodontik tedavinin stabilitesi , çiğneme, yutkunma, solunum problemleri ortaya çıkarabilir. [12] Macroglossinin gerçek nedenleri kalıtsal ya da edinsel olabilir .[13] Dilin boyutları oral kaviteye göre büyük olduğunda özellikle mandibular dişlerin lingual yüzeylerine baskı uyguladığı durumlarda makroglossi tanısı ampirik olarak konabilir. Belirli sefalometrik ölçümler de macroglossi tanısında yardımcı olabilir. [14] Ancak yöntemlerin pratik eksikliği nedeniyle dil boyutunun maloklüzyonun derecesinde ne kadar etkili olduğu ölçülememektedir. [15] 7 Pseudomakroglossi de diastema açısından etiyolojik bir faktördür. Bu durumda dilin boyutları normal, fakat diğer anatomik yapılar daha minimaldir. Böylece özellikle anterior bölgede aralanmalara neden olabilir. [16] 4.4 Supernumerer Dişler Supernumerer dişler, dişler arası lokal aralanmalarda bir neden olarak karşımıza çıkmaktadır .Mekanizması ise sürdüğü esnada, komşu dişi arkın dışına doğru itmesiyle meydana gelir. İnsidansı daimi dişlenme dönemindeki aralanmalarda 0,5% 3.8% arasında, süt dişlenme döneminde ise 0.35-0.6% olarak bildirilmiştir. Supernumerer dişlerin yaklaşık %75i üst çenede görülmektedir. En yaygın supernumerer dişin maksiller mesiodens (% 46,9'unun) olduğu, bunu küçük azının izlediği (24.1%) ve azı dişleri (18%) ile devam ettiği ortaya konmuştur. [17] 4.5 Küçük Dişler Ve Şekil Anomalileri Küçük dişler genellikle yaygın diastemanın nedenidir. [8] Küçük dişler aynı zamanda lokalize aralanmaya da neden olabilirler.[5] Populasyonun yaklaşık % 5i diş boyutları konusunda tutarsızlık gösterir .[18] Tüm daimi dişler içinde şekil anomalisi bulunma sıklığı verilere göre şöyle sıralanmıştır. Üçüncü büyük azı dişleri, maksiller lateral kesici ve mandibular ikinci küçük azı dişlerdir. [5] 4.6 Zararlı Ağız Alışkanlıkları Zararlı oral alışkanlıklar, interdental alanlarda yaygın veya lokalize aralanmaların başka bir nedeni olarak gösterilebilir. Sonuçlarını genellikle anterior bölgede görmek mümkündür. [5] 8 4.7 Daimi Dişlerin Kaybı Bilinen bir gerçektir ki dental hikayede kalıcı diş kayıplarının bulunması dişlerin dizilimini anlamlı derecede etkilemektedir. Thilander and Skagius (1970) çalışmalarında 1.molar dişlerin çekiminin ardından kalan boşlukların her iki çenede de özellikle posterior dişler arasında kısmen de olsa anteriorda dağıtıldığını göstermişlerdir. Diğer yandan Laine and Hausen (1985) 1.daimi molar diş çekimi ardından kalan boşluğun özellikle kanin ve 2.molar diş arasında dağıtıldığını söylemiştir. 4.8 Kronik Periodontitis Arklardaki aralanmaların nedenlerinden biri de kronik periodontitistir. Periodontitis dişlerin migrasyonuna ve yer değiştirmesine sebep olarak diastemaların oluşmasına sebep olmaktadır. [19] Patolojik migrasyonlara bağlı aralanmaların prevelansı hastalığın şiddetine göre değişmekte olup %30 ile %55 arasındadır.(Şekil 6) Şekil 6 : Periodontitise bağlı diastemalar 9 4.9 Agresif Periodontitis Agresiv periodontitis klinik olarak hızlı epitelyal ataşman ve kemik kaybı ile karakterize bir periodontal hastalıktır. Hızlı doku yıkımı sebebiyle agresif periodontitis de diastema sebepleri arasına girmektedir. [1] Lokalize agresif periodontitis öncelikle molar ve kesici dişleri etkilemektedir ve genellikle genç bireylerde görülmektedir. Periodontal tedaviye cevap verdiği halde bazen bir yada birden fazla diş kaybedilebilir veya migrasyondan kaynaklı aralanmalar meydana gelebilmektedir. Generalize agresif periodontitis ise genelde 30 yaş altı kişilerde görülmektedir. Ataşman kaybı molarlarla birlikte üç yada daha fazla dişte görülür ve hastalığın seyri daha şiddetlidir. Diş kayıpları ve aralanmalar daha fazla göze çarpar. [1] 5. DİASTEMA EPİDEMİYOLOJİSİ Diastema yapılan çalışmalara göre bireylerin %50 sinden fazlaca görülen bir dental anomalidir. Yaşları 12-18 arasında değişen 1279 öğrenci üzerinde yapılan bir çalışmada yaş ve cinsiyet grupları eşit olarak bölünmüş ve çalışmada boşluklu dişlenmenin frekansı hayli yüksek bulunmuştur. Bu değerler erkeklerde 51.8 iken bayanlarda 45.5 tir. Prevelans yaş grubu büyüdükçe azalım göstermiştir ve sexuel dimorfizm 14-16 yaş grubunda değişiklik gösterirken 16-18 yaş grubunda anlamlı bulunmamıştır. [3] 10 Tablo 1 : Diastemaların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı (Steigman S, Weissberg Y. The Angle Orthodontist, April 1985,Sf 171) YAŞ N 12-14 14-16 16-18 TOTAL 205 206 233 644 BAYAN Boşluk yüzdesi 53.2 41.3 42.5 45.5 N 202 233 200 635 ERKEK Boşluk yüzdesi 53.0 58.0 43.0 51.8 N 407 439 433 1279 TOTAL Boşluk yüzdesi 53.1 50.3 42.7 48.6 Boşluklu dişlenmelerde diastemalar her iki arkta yaklaşık %49.8, sadece maxiller arkta 34.3 bulunmuştur. Boşlukların sadece mandibuler arktaki insidansı ise % 12.6 olarak saptanmıştır. Yapılan çoğu çalışmada boşlukların her iki arkta da, iki yarım çeneye de eşit olarak dağıtıldığı ortaya konmuştur. Başka bir çalışmada ise yaşlara göre diastema dağılımı şu şekilde gösterilmiştir. Tablo 2 : Diastemaların yaşa göre dağılımı (Susanne M. Krämer,International Journal of Clinical Pediatric Dentistry MayAgust 2012, 98-100) 11 Tablo 3 : Diastemanın çenelere göre dağılımı Female Yarım çene lokalizasyonu N Maxiller tek taraflı Mandibuler tek taraflı Maxiller çift taraflı Mandibuler çift taraflı Karşıt Diagonal Tüm yarım çeneler Male % N Total % N % 48 16.8 35 10.7 83 13.6 23 8.0 25 7.7 48 7.8 43 15 72 7.1 115 18.8 41 14.3 28 7.3 68 11.1 7 2.4 6 1.8 13 2.1 5 1.7 2 0.6 7 1.1 81 28.3 115 35.3 196 32.0 (Steigman S, Weissberg Y. Spaced dentition. An epidemiologic study. Angle Orthod. 1985) Diastemaların çenelerde dağılımını gösteren bir çalışmaya göre; Tablo 4 : Diastemanın cinsiyet,yaş ve lokalizasyona göre insidansı (Steigman S, Weissberg Y. Spaced dentition. An epidemiologic study. Angle Ortho. 1985) 12 Ortahat diastemasıyla ilgili yapılan epidemiyolojik çalışmalar sonuç ortaya çıkan bilgiler ise aşağıdaki tablodaki gibidir. Tablo 5 : Orta hat diastemanın insidansı (Steigman S, Weissberg Y. The Angle Orthodontist,April 1985,Sf 171) Ortahat diastemanın yaşlara göre dağılımı 12-14 14-16 16-18 % Yaş -Üst midline diastema (Diğer diastemalarla birlikte) 24.3 30.1 20.9 25.8 -Alt midline diastema (Diğer diastemalarla birlikte) 1.9 5.1 2.3 3.3 -Alt ve üst midline diastema (Diğer diastemalarla birlikte) 11.2 5.9 4.7 7.3 -Tek başına üst midline diastema - 0.7 2.3 0.9 -Tek başına alt midline diastema - - - 58.1 69.8 -Midline diastema (Diastema gözlenmeyen vakalarda) 62.6 Total 62.9 6. DİASTEMA TEDAVİLERİNDE AMAÇ VE YAKLAŞIMLAR Güzel görünmek ve güzellik insanlar için her zaman önem arz eden bir konu olmuştur. Vücutta en çabuk algılanan ve ilk dikkat çeken bölge yüzdür. Yüz estetiği de bu nedenle çok önemlidir .Yüz estetiği ile birlikte gülüş estetiği de çok önemlidir. Güzel bir gülümseme karşıdaki kişide güzel duygular uyandırır, güven duygusu aşılar. Yüz estetiğinin önemli olduğu yerde de dentofasiyal estetik de vazgeçilmez bir biçimde önem arz eder. Ön grup dişler özellikle estetik açıdan çok önemlidir. Bu bölgede görülen sorunlar estetik açıdan büyük problem 13 oluşturmaktadır. Bu sorunlar renk, konum, şekil ve yapısal bozukluklar olarak sıralanabilir. (Şekil 7) [20] Estetik, güzeli ve güzel sanatların doğasını inceleyen, sanatın ve güzellik anlayışının genel ilkelerini belirleyen bir felsefi kavramdır. Yunanca “ aisthesis ” veya “ aisthenastai ” kelimelerinden türemiştir. ” Güzellik duyusu, algılama biçimi, algılayış ” gibi anlamlar taşır. Genel anlamda estetik ise, ” Sanatın kural ve prensiplerine uyan güzellik ve tat ” şeklinde tanımlanmaktadır. Şekil 7 : Altın Oran Tarih boyunca estetiğin farklı kişiler tarafından yapılmış farklı yorumları olmuştur. Örneğin, Pilkington estetiği “ Yapılan işte doğayı taklit etme ya da yapılan işin doğa ile uyumlu olmasını sağlama ve eseri göze çarpmayan duruma getirme sanatı ” şeklinde tanımlamıştır. Estetiği bağımsız bir bilim dalı olarak gören ilk bilim adamı olan Alexander Baumgarten ise estetiği duyusal bilginin bilimi olarak görmüş ve konusunu duyusal yetkinlik olarak yorumlamıştır. Kant ise estetiği felsefi bir kol haline dönüşmesini sağlayan kişidir. Bununla birlikte ilk çağ filozoflarından olan Heraclitos, Platon, Aristoteles ve modern çağ filozoflarından olan Leibniz, Kant ve Leonardo Da Vinci'nin de estetik konusunda farklı yorumları 14 ve estetik anlayışına katkıları olmuştur. Leonardo Da Vinci, altın oranlar ve simetriden bahsetmiştir. (Şekil 8) [20] Şekil 8 : Mona Lisa 6.1 Dişhekimliğinde Estetiğin Önemi Estetik anlayışı tarihsel süreçte gelişime ve değişime uğramıştır. Modern diş hekimliği de bu anlayışa paralel bir gelişim ve değişim göstermektedir. Diş hekimlerinin de bu gelişim ve değişime paralel bir şekilde kendini geliştirmesi gerekmektedir. Bir tedavide hastanın estetik açıdan tatmin olabilmesi için hekimin de gerekli estetik bilgiye, beceriye ve deneyime sahip olması kaçınılmazdır. [21] 15 Diastema varlığı bulunan olgularda da başlıca şikayet estetik olmakla birlikte hastaların kliniğe başvurmalarındaki ana sebep olmaktadır. Bu nedenle yapılacak tedavilerde hastanın sorununu çözebilmek için kimi zaman tek disiplinle kimi zamanda multidisipliner bir çalışmanın izleri sürülmektedir. Yapılan tedavilerde dikkat edilmesi gereken başlıca faktörler içinde kapsamlı yapılan bir analiz ve planlama; diastemanın altında yatan asıl nedenin araştırılması yer alır. Hastanın yaşı,sosyoekonomik durumu, diastemanın yeri ve kapsamı, mevcut diş ve dişeti dokusunun durumu, intermaxiller aralık, mevcut okluzyon ve en önemlisi de hasta beklentisi göz önünde bulundurulması gereken faktörlerdir.[22] Tanısal mumlama yöntemi ile hastayı yapılacak tedavi hakkında bilgilendirmek, hastanın tedaviye bakışını somutlaştırdığı gibi planlamaya da katkı sağlamaktadır. Aynı zamanda hastanın tedavi öncesi konuşurken, gülerken ve istirahat pozisyonundaki fotoğraflarının alınması da planlama konusunda yarar sağlayacaktır.[23] 16 6.2 Tedavi Yaklaşımları Diastema için alternatif terapötik yaklaşımlar; 6.2.1 Tedavi Uygulanmaması Birkaç bölgede küçük çaplı diastemalara sahip bireyler dental görünümlerini tatminkar bulabilir ve tedaviye gerek duymayabilir. Bu durum genellikle kaninin distal tarafında yer alan, konuşma ve gülme estetiğini etkilemeyen durumda karşımıza çıkar.Bu olguların tedavi edilmemesi hastanın okluzyonunu bozmadığı,diş migrasyonlarına neden olup malokluzyon gelişimini tetiklemediği sürece kabul edilebilirdir.[24] 6.2.2 Ortodontik Tedavi Ortodonti, diestemaları kapatma yöntemi olarak ideal bir tedavi yoludur. Tedavi kapsamı geniş kapsamlı veya sınırlı olabilir. Geniş kapsamlı ortodondik tedavi alan yonetimi ve diestema kapamasının da dahil olduğu, Class I ilişkisi, düzgün arka oklüzyon ve ön overbite/ overjet ilişkisi kurmayı amaçlar. [1] Çocuklarda, interseptif (durdurucu) ortodontik tedavi kemik büyüme fazında, diestema formlarını minimize etmek amacıyla, dişlere kılavuzluk eden cihazlarla gerçekleştirilir. [24] Kas ekleri ve dental pataloji gibi engellerin kaldırılması gerekli olabilir. Ortodontik tedavi tamamlandığında, uygun tutunma (ortodontik tutucu ile) gereklidir. Bu tutunma diş üzerindeki dil ve dudak kuvvetlerinin (öğütme kuvvetleri ) üstesinden gelmelidir aksi takdirde diestemalar oluşur. [25] Bireyler yaşlandıkça dental aşınmalar posterior dişlerin okluzal yüzeylerinde anterior kontak alanlarından daha fazla olduğu gözlenmiştir. Bu durumda eğer dikey boyutta azalma olursa maxiller dişlerde açılmalar oluşacak ve 17 diastema meydana gelecektir. Posterior dişler kaybedildiğinde de tüm çiğneme kuvveti anterior dişlere yüklenecek bu nedenle açılma daha hızlı seyredecektir. Uygun retansiyon açılmaları minize eder ya da ortadan kaldırır. Kapsamlı ortodontik tedavi yetişkinlerde küçük ark uzunluklarında dişlere yanal ve linguale doğru hareketler yaptırarak diastemaların etkili biçimde kapatılmasını sağlar. Bu durumda kemik boyu ölçümü aynı kalır fakat ölçülen diş yüzeyi boyutları azalır. [26] Restorasyon genellikle ortodontik tedavi sonrası doğal renklerde dişler elde etmek ve kayıp diş yapılarını elde etmek için kullanılır. Çünkü ortodontik tedavi dişlerin sadece pozisyonlarını değiştirir. Eğer arktaki diş genişliği doldurmak için yetersizse restoratif tedavi ortodontik tedaviye ek olarak yapılabilir. [27] Sınırlı ortodontik tedavi, ideal posterior kapanışa sahip çenelerde anterior diş pozisyonlarını düzeltmek için kullanılır. Diastema kapatma ark genişliği ile diş genişliğinin karşılaştırılıp kombine edilmesi gibi bir boşluk yönetimi gerektirir. Geniş arklardaki küçük boyutlu dişler arklarda aşırı boşluklar oluşmasına yol açar. Toplam ark genişliği totaldeki diş genişliğine karşın çok fazla olduğunda, diastema kapatma diğer dişlerin arasında diastemayla sonuçlanır. Örneğin anterior bölgedeki 6 diş arasında bulunan aşırı boşlukların kapatılması, posteriordaki dişler arasında diastema oluşmasıyla sonuçlanabilir. Oluşan bu boşluklar eğer yeterli genişlikteyse implant tedavisi veya kron-köprü protezler endike olabilir. Eğer boşluk restore edilemeyecek boyutta ise o zaman karşımıza tehlikeli bir boyut çıkar. [28] Diastemalar dişlerin linguale getirilerek arkta ölçülen diş boyutlarının miktarının azaltılmasıyla kapatılabilir. Arkta bulunan diş boyutları sağ üst molar dişin distalinden sol üst molar dişin distaline kadar ölçülür.bu durumda toplam ark 18 uzunluğu diastemalarla, dişlerin tek tek ölçülen mezyodistal boyutlarına eşit bulunur. Tedaviyle dişler linguale repoze edildiğinde ve diastemalar kapatıldığında ark genişliği azaltıldığı için ark genişliği; sadece diş boyutlarına eşit olacaktır.[1] Ortodonti dişlerin yalnızca pozisyonlarını düzelttiği için; dişlerin renk rehabilitasyonuna ya da kaybedilen yapıların geri kazandırılmasına ihtiyacı varsa halihazırda restoratif tedavi kullanılacağı için diastema kapatmanın restoratif olarak çözülmesi gerekir. [18] Ortodontik tedavi zaman, finansal, psikolojik ve fiziksel bazı faktörler içerir. Hastalar psikolojik olarak braketleri, ark tellerini kabullenemeyebilir. Bu durum görünümleriyle, yemek yemedeki kısıtlamayla ya da tedavinin dil dudak ve yanaklardaki etkisiyle ilgili olabilir. Açık matris sistemleri bu psikolojik faktörlerin üstesinden gelmek için birçok yenilik getirmektedir fakat ortodontik tedaviyi kabullenemeyen birçok hasta restoratif seçenekleri tercih etmektedir. Fiziksel sınırlamalar ise diş şekil ve boyutları, karşıt diş temasları, ark formları, arklar arasındaki ilişki, tümör gibi herhangi bir dental hastalık ve çürüklerdir. Dişlerin yerleştirildiği ideal pozisyonda toplam çene arkı genişliğin, total diş genişliğine eşit olmalıdır,aksi takdirde boşluklar oluşacaktır. [29] Finansal sınırlamalar da, tedavinin türü miktarı ve zamanı hakkında bir çerçeve oluşturur. Diastema; şiddetli periodontal hastalıkla seyreden bir durumda olmadığı,aşırı aşınmaya ve yanlış kapanmaya sebep olmadığı sürece kozmetik sınırları içine girer. Çoğunlukla çürük kontrolü, endodontik ve peridontal tedaviler, diş çekimi için para harcamak kozmetik diş hekimliğine harcanacak bütçeden daha önceliklidir. Uygun vakalarda diastemaların ortodontik tedaviyle kapatılmasının 19 pahalı bulunduğu durumda kompozitle yapılan restoratif tedaviler tercih edilebilir. [30] Dikkate alınacak diğer bir faktör de zamandır. Ortodontik tedavinin tamamlanması için aylar hatta yıllar gerekir. Acele çözüm bekleyen hastalar uzun süreçten sonra gelecek sonuç nedeniyle tedaviyi kabul etmeyecektir. [29] 6.2.3 Ortodontik Tedavinin Protetik Tedaviyle Desteklenmesi Konjenital olarak var olmayan veya çürük, travma gibi nedenlerle kaybedilmiş dişler ortodontistler ve prostodontistler için daima bir sorun olmuştur. Bazı araştırmacılar eksik olan dişlerin yerlerinin estetik ve fonksiyonel olarak doldurulması için ortodontik olarak yer açılmasını önerirken, bazıları da boşlukların ortodontik olarak kapatılmasını önerirler. [32] Sıklıkla bu tür vakalarda multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir çünkü sorun fonksiyon ve fonasyonun olduğu kadar estetiğin de restorasyonunun sağlanmasıdır. Eksik dişlerin protetik bir restorasyon ile giderileceği vakalarda eğer bireyin büyüme ve gelişimi tamamlanmamışsa ortodontik olarak tedavi edildikten sonra uygulanacak prosedür, bireyin büyümesi tamamlanana kadar eksik olan diş veya dişlerin yerinin sabit ve veya hareketli bir apareyle korunmasıdır. [33] Bununla birlikte geçici hareketli pekiştirme apareylerinin kırılabilme ve kaybedilebilme riskinin olması, yumuşak dokularda irritasyon yapabilmesi, estetiğin mükemmel bir şekilde sağlanamaması ve takılması konusunda hasta kooperasyonunun yeterince sağlanamaması gibi birçok dezavantajlarının bulunması sebebiyle klinisyenler, sabit pekiştirme apareylerini tercih etmektedir. Bir sonraki aşama da sabit daimi bir restorasyon olacaktır. [34] 20 Bir protetik restorasyon için destek alınan dişler her zaman istenilen yer ve konumda olmayabilir. Protez öncesinde, gerekli olduğu durumlarda ortodontik diş hareketleriyle restorasyonun yapımını kolaylaştıracak destek diş düzeni sağlanabilir. Bununla birlikte bu dişlere gelen uygun kuvvet dağılımı ile fizyolojik olmayan çiğneme kuvvetlerinin neden olduğu marjinal ve apikal kemik rezorbsiyonları elimine edilebilir. [35] Şekil 9 :Tedavi öncesi durum Şekil 10 :Ortodontik tedavi Şekil 11 :Protetik restorasyon 21 6.2.4 Kompozit Bonding Yöntemi İle Diastema Kapatma Kompozit bonding yöntemi ile dişler arası boşluklar doldurulup restorasyon sağlanabilir ve görünüm iyileştirilebilir. Kapsamlı bir tedavi planının ve estetik diş tedavisi stratejisinin bir parçası olarak genel gülüş tasarımının hedeflerini yerine getirebilmek için büyük çaptaki diastemaların kapatılması gerekir. Gülüş tasarımı diş rengi şekli ve pozisyonu da dahil olmak üzere otuz farklı dental defektten herhangi birini onarmayı içerir. [31] Beyazlatma tedavisi tamamlandıktan sonra kompozit restorasyonlar iiçin en az 10-14 gün beklenmelidir. Bunun sebebi oksidizasyonun tamamlanmasını beklemeden yapıldığında bond kuvvetlerinin güçsüz olmasıdır. Beyazlatma periodundan sonra diastema bulunan bölgeler kompozitle restore edilip boşlukların kapatılması sağlanabilir. [32] Diastema kapatmanın ideal gülümseme şartlarına uyması gerekir. Çünkü diş boyutları değiştiği anda dişlerin proporsiyonu ve simetrisi de değişmektedir. Simetri ve harmoninin sağlanması çoklu diastema kapatmalarında daha kolaylıkla sağlansa da bu her zaman mümkün olmamaktadır. Dişlere gelen aşırı kuvvetler kompozitler üzerinde olumsuz etki yaparak kırılmalarına sebep olabilir. Özellikle restore edilen bölgeler kuvvetin direk geldiği bölgeler ise kırılmanın yaşanma olasılığı artmaktadır. Kompozitin başka bir dezavantajı ise zamanla renklenmesi ve rütuş yapılmaya ihtiyaç duymasıdır. Kompozit restorasyonların 7-10 yıl içerisinde tekrar işlemden geçirilmesi gerekmektedir.[22] Diastema kapatmanın sonuçları hakkında endişeye sahip olan hastalarda kompozitin avantajlarından biri açığa çıkmaktadır ki bu özellik kompozit restorasyonun isteğe göre tedavi bittikten sonra dahi değiştirilebilmesidir. , 22 Kompozit eklenmesi ya da çıkarılması doğrultusunda hedef hekimin ve hastanın istekleridir. Kompozit restorasyonlarda esneklik çok arzu edilen bir özelliktir. Fiziksel sınırlamalar diş pozisyonlarını ve komşu dişlerle ilişkilerini içerir. Dişlerin gingivadan çıktığı bölge ortodontik tedavi olmadan değiştirilemez. Kompozit restorasyonlar diş köklerinin pozisyonlarını değiştiremez ancak konturlama sağlayabilir. Materyalin subgingival yerleştirilmesi pozisyona bir miktar etki etse de istenilen hedefe ulaşılamamaktadır. Sonuç olarak diş genişliği ve pozisyon sınırlanmaktadır. Dişlerin yükseklik ve genişlik oranı altın orana göre tanımlanmaktadır. Bu oranların gözün en razı olacağı değeri 1 e karşılık 1.1614 tür.]Bu orandan fazlaca sapan restorasyonlar estetik gözükmeyecektir. [31] Kompozit restorasyonların finansal sınırlamaları anomalinin boyutu,kullanılacak malzemeye göre değişiklik göstermektedir. Bir çok hasta için zaman problemi de önemli olmaktadır. Kompozit restorasyonlar kısa süreli hatta kimi zaman tek bir randevuyla bitirilebildiği için zaman yönünden avantajlı sayılmaktadır. [32] (Şekil 12,13) Şekil 12 :Tedavi öncesi durum Şekil 13 :Kompozit restorasyonlar 23 6.2.5 Seramik Restorasyonlar Seramik restorasyonlar bünyesinde seramik laminalar, 3\4 seramik kronlar,ve full kronları barındırır. Seramik restorasyonlar olgunun ihtiyacına göre bir miktar redüksiyon gerektirmektedir. Redüksiyon yapılmadığı takdirde, karşımıza uygunsuz dişeti profilleri ve overkonturlu dişler çıkacaktır ki durum sağlıksız bir periodontal duruma sebep olacaktır. Aynı zamanda diastema kapatma olgularında interproksimal bölgelerde redüksiyon sağlamak dilin alanına müdahele etmemizi de önleyecektir.[36] Porselen materyali, kompozite göre daha güçlü bir yapıya sahiptir ve renklenme özelliği yoktur. Fakat buna rağmen yüksek çiğneme kuvvetleri ve parafonksiyonel kuvvetler altında kırılma riskine sahiptir. Özellikle bruksist hastalarda gece koruma plağı yapılması gerekir.[36] Porselenin estetik sonuçları ,hekim ve seramistin bilgi ve becerisi sonucu şekillenir. Porselen de fiziksel ve finansal bazı kısıtlamalara sahiptir. Kompozitte daha kuvvetli olmasına ve renklenme yapmamasının yanında maliyetinin yüksek olması seramiğe bir dezavantaj getirir. Fakat iyi bir laboratuarla çalışıldığında karşımıza çok estetik sonuçlar çıkar. [37] Diastema kapatma olgularında seramik restorasyonlardan seramik laminate veneer kullanılır. Bu yöntem redüksiyonunun eser miktarda ya da hiç yapılmadığı koruyucu bir yöntemdir. [38] (Şekil 14,15,16) 24 Şekil 14:Tedavi öncesi durum Şekil 15:Seramik lamina restorasyonları Şekil 16 :Seramik laminaların silanlanması 25 7. STABİLİTE VE RETANSİYON Ortodontistlerce uzun dönem tedavi sonrası stabilite her zaman önemli bir husus olmuştur.Ortodontik tedavi sonrası retansiyon Moyers tarafından şöyle tanımlanmıştır; ’Stabilite dişlerin ortodontik tedavi sonrası ana sonuç için gereken süre boyunca tedavi edildiği pozisyonda tutulmasıdır. Riedel tarafından yapılan tanımlama ise şöyledir; ’Dişlerin ideal estetik ve pozisyonda tutulmasıdır. [39] Dişlerin tedavi edildiği pozisyonda tutulmasının temelinde ;dişlerin periodontal ve gingival yeniden yapılanmasına olanak vermek,büyümedeki değişiklikleri en aza indirgemek,dişlerin doğru pozisyonundaki nöromuskuler adaptasyona izin vermek ve uzlaşma ve estetikin nedenleri bunu gerektiriyorsa dişlerin olduğu pozisyonda korunması yer alır. [40] 7.1 Tedavi Sonrası Stabiliteyi Etkileyen Faktörler Tedavi sonrası stabilitenin nedenlerine ilişkin her ne kadar çok sayıda çalışma rapor edilmiş olsa da ulaşılan bu faktörler kesin sonuçlar elde etmediği göreceli katkı sağladığı görülmüştür. 7.2 Periodontal ve Gingival Durum Ortodontik hareket için gereken rotasyonel hareketler gergin kollajen liflerden köken alır. Bu gergin liflerin dişleri tedavi öncesi konumuna geri döndüren etken olarak rotasyonel nükse sebep olduğu ortaya konmuştur.[41] Yapılan bir çalışmada köpeklerde dişlerin yerleşimi sonrası yapışık dişetin markerla işaret konmuş ve rotasyonel relapsın nedeni olarak gergin kollajen fibril teorisi Redlich ve arkadaşları tarafından sorgulanmıştır. Aynı zamanda 5 aylık postretansiyon periodunda dişeti dokularının reorganizasyonunun bunda etkili 26 olduğu görüşü ortaya konmuştur. Bu düşünce ile cerrahi forseps ile immediat torsiyon,kortikal kemik ve yapışık gingivanın kaldırılması gibi çeşitli deneysel yaklaşımlarda bulunulmuştur. Edward ve Brain ortodontik rotasyonel hareketlerden sonra yumuşak doku gerginliğinin azaltılması ve liflerin pasivize edilmesi edilmesi amacıyla fiber cerrahisi operasyonunu (Circumferential Supracrestal Fiberotomy) önermiştir. 1971 yılında yaşları 14 ten büyük 160 hastanın tedavi sonrası sürecini izlemek amaçlı prospektif bir çalışma başlatılmıştır. Sonuçlar 1988 yılında yayınlanmıştır ve tüm yaş gruplarında tedavi ve kontrol gruplarında dizilim düzensizliğinde anlamlı bir farklılık bulunmuştur. Ataşman kaybı ve diğer periodontal dokularda yıkım rapor edilmemiştir ve bu diğer çalışmalarla teyit edilmiştir.[41] Gergin kollajen fiberler teorisinin neden rotasyonel relapsa sebep olduğu Redlich ve arkadaşları tarafından sorgulanmıştır. Bu çalışmada köpeklerdeki kesici dişlere rotasyon yaptırılmış ve alınan gingival dokular analiz edilmiştir. Rotasyonel kuvvetlerin bütünlükte ve düzenlemede anlamlı değişikliklere yol açmasının sebebinin tutarsız germe kuvvetleri olduğu bulunmuştur. Fiberotomy sonrası gözlenen, fiberlerin reorganizasyonu ise kontrol grubundakilerle benzerlik göstermiştir. Bu sonuç göstermiştir ki nüks; kollajen fibrillerin esneklik ve germe kuvvetlerinden kaynaklanmaktadır.[41] 7.3 Tedavi Sonrası Pozisyonlandırma ve Fonksiyonel Okluzyonun Oluşması Tedavi sonrası fonsiyonel ve stabil okluzyonun önemi literatürda tekrar tekrar vurgulanmıştır. Yeterli interinsizal temas açısı overbite nüksünü, iyi bir posterior 27 okluzyon ise cross bite ve ap nüksünü engelleyebilir. Okluzal stres yokluğunda mezyodistal harekete neden olan relaps daha az görülür. Maksiller kesici hizalaması yapılan 226 tedavi sonrası olguda mükemmel bir molar kapanışının önemli bir yeri olduğu sonucuna varılmıştır. (22)RCP-ICP istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur.Fakat bu çalışmada sadece klinik inceleme yapılmış ve mandibular ark göz önüne alınmamıştır.[40] 7.4 Büyümenin Devam Etmesi Hususu Büyümenin devam etmesinin tedavi sonrası retansiyonla ilişkisi tartışmalıdır. Riedel, büyüme ve gelişmenin ortodontik tedaviye çok yarar sağlayabileceği gibi tedavi sonrası relapslar açısından da dezavantaj oluşturduğunu belirtmiştir.Nanda ise bunu kabul etmiş ve iskeletsel herhangi bir değişimin retansiyonu zayıflatabileceği tezini eklemiştir. Böylece dentoskeletal yapıyla retansiyon arasında bir korelasyon olduğunu ileri sürmüştür. Yüz büyüme yönü ve miktarı postretansiyon periyotta dentisyon maturasyonunda görülen değişikliklerden kısmen sorumlu olabileceği öne sürülmüştür. [40] Yüz gelişimi ikincil bozulmaya sebep olabilir özellikle aşırı büyüme patternine sahip mandibula gibi durumlarda daha da belirginlik kazanmaktadır. Fakat bu bulgular üniversal olarak kabul edilmiş değildir.bazı araştırmacılar büyüme gelişmenin retansiyon açısından majör bir sebep sayılamayacağını savunmaktadır. Nanda pübertal büyüme atağında olan hastalarda open bite a sahip hastalarda 1.5-2 yıl içinde deep bite gelişebildiğini ortaya koymuştur. Bu nedenle iskeletsel deep bite hastalarında uzun dönemli retansiyon açısından tedaviye başlamak tamamlanmasını beklemek gerekmektedir. [41] 28 için büyüme ve gelişmenin 7.5 Tedavi Sonrası Retansiyonun Sağlanması Kalıcı retansiyon birçok araştırmacı tarafından tedavi sonrası uzun süreli stabilite sağlamanın tek yolu olarak görülmektedir. Tüm bu bilgilerin ışığında tedavi sonrası retansiyonun ideal biçimde sağlanması için şu temel ilkelere uyulmalıdır; -Hastanın tedavi öncesi alt çene kavsi tedavi süresince mümkün olduğunca korunmalıdır. -Orijinal interkanin aralığı korunmalıdır. -Mandibuler ark uzunluğu zamnla azalacaktır. -Alt kesicilerin en stabil pozisyonu tedavi öncesi pozisyonudur. -Rotasyonel relapsta fiberotominin etkisi olduğu ortaya konmuştur. -Uzun dönem geliştirmelerde alt kesici dişler reproksimasyon göstermektedir. [40] Şekil 17: Ortodontik tedavi sonrası retainer uygulaması 29 8. SONUÇ Ortodontistler diastema tedavisinde önemli bir rol oynarlar ve diğer disiplinlerle işbirliği içindedirler. Tedavi için en uygun zaman daimi dentisyon periodudur. Tedavi bireyselleştirilmiştir ve etiyolojisiyle doğrudan ilişkilidir. Tedavi genellikle estetik ve psikolojik amaçlar doğrultusunda uygulanmalıdır. Yapılan bu çalışmada diastemaların tanımı , etiyolojisi, görülme sıklığı, tedavi şekilleri ve tedavi sonrası stabilite, derlenen literatür çalışmalarıyla ortaya konmuştur. Diastema tedavisinin yapılmasının gerekliliği, estetik kurallarla açıklanmış ve günümüzde uygulanan tedaviler, vaka fotoğrafları eşliğinde sunulmuştur. 30 9. KAYNAKÇA 1. Gkantidis N, Psomiadis S, Topouzelis N. Teeth spacing: Etiology and treatment. Hel Orth Rev. 2007, 10, 75–92. 2. Magnusson TE. An epidemiologic study of dental space anomalies in Icelandic school children. Community Dent Oral Epidemiol. 1977,5, 292–300. 3. Steigman S, Weissberg Y. Spaced dentition. An epidemiologic study. Angle Orthod. 1985 4. Kerosuo H, Hausen H, Laine T, Shaw WC. The influence of incisal malocclusion on the social attractiveness of young adults in Finland. Eur J Orthod. 1995,17,505– 512. 5.Bishara SE, Andreasen G. Third molars: a review. Am J Orthod 1983,83,131-148 6. Gardiner JH. Midline spaces. Dent Pract Dent Rec. 1967,17,S:287–298. 7. Oesterle LJ, Shellart WC. Maxillary midline diastemas: a look at the causes. J Am Dent Assoc. 1999,130,85–94. 8. Moyers R. Handbook of Orthodontics. 4th ed. Chicago, USA: Year Book Medical Publishers,1988. 9. Haskell BS, Mink JR. An aid to stop thumb sucking: the “Bluegrass” appliance. Pediatr Dent. 1991,13, 83–85. 10. Thind BS, Stirrups DR, Forgie AH, Larmour CJ, Mossey PA. Management of hypodontia: orthodontic considerations (II) Quintessence Int. 2005,36,S:345–353. 31 11. Nordquist GG, McNeill RW. Orthodontic vs. restorative treatment of the congenitally absent lateral incisor: long term periodontal and occlusal evaluation. J Periodontol. 1975,46, 139–143. 12.Shapira Y, Lubit E, Kuftinec MM. Hypodontia in children with various types of clefts. Angle Orthod 2000,70,16-21. 13.Klaiman P, Witzel MA, Margal-Bacal F, Munro IR. Changes in aesthetic appearence and intelligibility of speech after partial glossectomy in patients wih Down syndrome. Plast Reconstr Surg 1988,82,403-412. 14.Rakosi T, Jonas I, Graber TM. Orthodontic Diagnosis. Stuttgart-NewYork: Theme medical Publishers, 1993, 116-65. 15.Schwenzer N, Voy ED, Niemczyk HM. Effect of tongue reduction on the orthodontic and surgical treatment of dysgnathia. J MaxillofacSurg 1977,5,15-20. 16.Wolford LM, Cottrell DA. Diagnosis of macroglossia and indications for reduction glossectomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996,110,170-177. 17.Fernandez Montenegro P, Valmaseda Castellon E, Berini Aytes L, Gay Escoda C. Retrospective study of 145 supernumerary teeth. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006;11:E339-44. 18. Proffit W, Fields H. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 2000, S:170-661. 19. Zachrisson BU. Important aspects of long-term stability. J Clin Orthod. 1997,31, 562–583. 32 20.Dr.Can Altuğ Kaya, Neden Estetik Diş Hekimliği,Ataturk Universitesi Dişhek.Fak.Dergisi,1996, 1 21. M.C Goldman ,Cosmetic Dentistry/Aesthetic Dentistry Taking the Bite Out of a Smile 2001, 12, 32-34. 22. Gribble AR. Multiple diastema management: an interdisciplinary approach. J Esthet Dent 1994,6, 97-102. 23. Carlyle LW, 3rd, Richardson JT. The diagnostic wax-up: an aid in the treatment planning. Tex Dent J.1985,102, S:10–12. 24. Jepson NJ, Nohl FS, Carter NE, Gillgrass TJ, Meechan JG, Hobson RS, Nunn JH. The interdisciplinary management of hypodontia: restorative dentistry. Br Dent J 2003,194, 299-304. 25. Chalifoux PR. Perception esthetics: Factors that affect smile design. J Esthet Rest Dent. 2007,8(4),189-192. 26. Tuncay OC. Orthodontics: Current Principles and Techniques. 4th ed. St. Louis, Mo,Mosby,2005. 27. Sinha PK, Nanda RS. Esthetic orthodontic appliances and bonding concerns for adults. Dent Clin North Am. 1997,41(1), 89-109. 28. Chalifoux PR, Noxon S. Changing tooth position with orthodontics or restorative dentistry: both perspectives. Inside Dentistry. 20051(1),52-55. 29. Curtis DA, Lacy A, Chu R, et al. Treatment planning in the 21st century: What’s new? J Calif Dent Assoc. 200,10,780-790. 33 30. Estafan D, Klodnitskaya L, Wolff MS. Treatment planning in esthetic dentistry requires careful listening to the patient. Gen Dent. 2008,56(3),290-292. 31. Chalifoux PR. Perception aesthetics and light-cured composites. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1992,4(5),51-56. 32. Chalifoux PR. Comprehensive composite restoration. Inside Dentistry. 2000 (Chan KC, Andreasen GF. Conservative retention for spaced maxillary central incisors. Am J Orthod 67(3),324-329, 1975 33. Zuccati G. Implant Therapy in Cases of Agenesis. J Clin Orthod, 27, 369-374, 1993 6,2(4),56-59. 34. Moskovvitz E., Lew l.,Greene B.D., Maresca J.M. An Atraumatic Single Tooth Replacement for Postorthodontic Patients. J Clin Orthod, 11,835-838, 1977 35. Erhan Y, Güngör A. Erişkinlerde ortodontik tedaviyi takiben uygulanan protetik restorasyonlar.S. Ü Diş Hek.Fak.Yayınları 1992, 150-153 Konya. 36. Chalifoux PR. Porcelain veneers: Concept, preparation, temporization, laboratory, and placement. Pract Periodontics and Aesthet Dent. 1993,5(4),11-17. 37. Chalifoux PR. Anterior porcelain veneers, three-quarter crowns, and full crowns. Contemporary Esthetics and Restorative Practice. 1998,2(1):52-61. 38. Nakamura T, Nakamura T, Ohyama T, Wakabayashi K. Ceramic restorations of anterior teeth without proximal reduction: a case report. Quintessence Int. 2003,34(10),752-755. 39. Steigman S, Gershkovitz E, Harari D. Characteristics and stability of spaced dentition. Angle Orthod.1985, 55, 321–328. 34 40. Taner TU, Haydar B, Kavuklu I, Korkmaz A. Short-term effects of fiberotomy on relapse of anterior crowding. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2000,118, 617623. 41. Kozlovsky A, Lieberman M. Forced eruption combined with gingival fiberotomy. A technique for clinical Periodontol. 1988,15, 534–538. 35 crown lengthening. J Clin TABLO LİSTESİ Tablo 1 : Diastemaların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı ..................................... 11 Steigman S, Weissberg Y. The Angle Orthodontist, April 1985,Sf 171 Tablo 2 : Diastemaların yaşa göre dağılımı ......................................................... 11 Susanne M. Krämer, International Journal of Clinical Pediatric Dentistry MayAgust 2012, 98-100 Tablo 3 : Diastemanın çenelere göre dağılımı ..................................................... 12 Steigman S, Weissberg Y. Spaced dentition. An epidemiologic study. Angle Orthod. 1985 Tablo 4 : Diastemanın cinsiyet,yaş ve lokalizasyona göre insidansı ................... 12 Steigman S, Weissberg Y. Spaced dentition. An epidemiologic study. Angle Orthod. 1985 Tablo 5 : Orta hat diastemanın insidansı .............................................................. 13 Steigman S, Weissberg Y. The Angle Orthodontist,April 1985,Sf 171 36 10. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İstanbul’da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi Bakırköy Aybars Ak İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Lise öğrenimi ise Tekirdağ Fen Lisesi ve Kültür Kolejinde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 37
