Full Text - Turkish Thoracic Journal

OLGU SUNUMU CASE REPORT
AKC¾àER VE PLEVRA MAL¾GN¾TELER¾ LUNG AND PLEURAL MALIGNANCIES
Bir Hasta Üç Malignite: Hodgkin Lenfoma, Maltoma,
Akciáer Kanseri
One Patient, Three Malignancy:Hodgkin Lymphoma, Maltoma, Lung Cancer
Arzu Güler1, Enver Yaln¿z1, Emel Pala Özden1, Emine Aysoy Kararmaz1, Serpil Tekgül1, Naime Taâdöàen1,
Zekiye Aydoàdu Dinç2, Ümit Bayol3
¾zmir Dr. Suat Seren Göàüs Hastal¿klar¿ ve Cerrahisi Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Göàüs Hastal¿klar¿ Servisi, ¾zmir, Türkiye
1
¾zmir Dr. Suat Seren Göàüs Hastal¿klar¿ ve Cerrahisi Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Patoloji Servisi, ¾zmir, Türkiye
2
¾zmir Tepecik Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Patoloji Servisi, ¾zmir, Türkiye
3
ÖZET
ABSTRACT
Yirmi y¿l önce Hodgkin lenfoma tan¿s¿ ve iki y¿l önce larinks
mukoza ile iliâkili lenfatik doku lenfomas¿ (MALToma) tan¿s¿ ile
radyoterapi, kemoterapi alm¿â ve tedavisini tamamlayarak, kür
elde edilmiâ olan, altm¿âüç yaâ¿nda erkek hasta öksürük ve kanl¿
balgam âikayeti ile servisimize yat¿r¿ld¿. Fizik muayenesinde sol
hemitoraksta saàa göre solunum sesleri az al¿nd¿. Akciàer
grafisi ve toraks BT’ de sol hiler bölgede, 6x5x5cm çapl¿, malign
görünümlü, hiler vasküler yap¿lara invaze kitle lezyonu izlendi.
Hastaya bronkoskopi yap¿ld¿ ve endobronâiyal lezyon izlendi.
Biyopsi patoloji sonucu skuamöz hücreli karsinom olarak
raporland¿. Hastaya evre 3B akciàer karsinomu tan¿s¿ ile kemoterapi ve radyoterapi uyguland¿ ve halen tedavisi sürmektedir.
Ayn¿ hastada lenfoma, MALToma ve karsinoma birlikteliàinin
nadir görülmesi nedeniyle, literatür bilgileri eâliàinde sunmay¿
uygun bulduk. (Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90)
A sixty-three-year-old man who had had Hodgkin lymphoma
twenty years earlier and laryngeal mucosa associated lymphatic
tissue lymphoma (MALToma) two years earlier and had been
treated with radiotherapy and chemotherapy was admitted to
our ward with cough and hemoptysis. Physical examination
revealed decreased breath sounds on the left hemitorax
incomparison to the right. On chest x-ray and thoracic CT, at the
left hilar region, there was a 6x5x5cm-sized, malignant-appearing
mass with invasion to the hilar vascular structures. An
endobronchial lesion was seen on fiberoptic bronchoscopy. The
histology of the biopsy specimen was reported as squamous cell
carcinoma. The patient was treated with chemotherapy and
radiotherapy with the diagnosis of stage 3B lung carcinoma and
is still on treatment. We want to present this case with literature
reviews, as lymphoma, MALToma and carcinoma in the same
patient is extremely rare. (Tur Toraks Der 2010; 11: 187-90)
Anahtar sözcükler: Hodgkin lenfoma, MALToma, akciàer kanseri
Geliâ Tarihi: 22.01.2008
Kabul Tarihi: 15.07.2008
G¾R¾ã
Lenfoma yoàun bir kemoterapi kombinasyonu ile kür
elde edilebilen bir hastal¿kt¿r. Ancak bu tedavi rejimlerinin
y¿llar sonra sekonder malign neoplazmlarda art¿â ile iliâkili olabileceài düâünülmektedir. Bu maligniteler, akut
lösemi ve myelodisplastik sendrom gibi hematolojik
maligniteler ya da, tiroid karsinomu, osteosarkom, akciàer karsinomu, Willm’s tümörü, retinoblastom, santral
sinir sistem tümörleri gibi solid tümörler âeklinde görülebilmektedir [1,2].
Ayn¿ hastada Hodgkin lenfoma, ard¿ndan MALToma
ve karsinoman¿n nadir görülmesi nedeniyle, literatür bilgileri eâliàinde sunmay¿ uygun bulduk.
OLGU
Altm¿â-üç yaâ¿nda erkek hasta, onbeâ - yirmi gündür
olan öksürük, kanl¿ balgam, halsizlik yak¿nmalar¿ ile baâ-
Key words: Hodgkin’s lymphoma, MALToma, lung cancer
Received: 22.01.2008
Accepted: 15.07.2008
vurdu. Özgeçmiâi sorguland¿à¿nda; 1987 y¿l¿nda boyun
servikal lenfadenopati biyopsisi ile Hodgkin lenfoma tan¿s¿ konularak radyoterapi, 6 kür COPP (siklofosfamid,
vinkristin, prokarbazin, prednizon) kemoterapisi uygulanm¿â ve kür elde edilmiâ. 1995 y¿l¿nda ise, ses k¿s¿kl¿à¿
nedeniyle al¿nan laringeal biyopsi sonucunda MALToma
(mukoza ile iliâkli lenfoid dokunun lenfomas¿) tan¿s¿ alarak, 6 kür COPP kemoterapi rejimi alm¿â ve kür saàlanm¿â
olduàu öàrenildi. Sigara içme öyküsü 50 paket/y¿ld¿.
Fizik muayenede; arteriyel kan bas¿nc¿: 120/70mmHg
olup, solunum sistemi muayenesinde sol hemitoraksta
solunum sesleri saàa göre az al¿nd¿, diàer sistem muayene bulgular¿ olaàand¿.
Laboratuvar deàerlerinde; eritrosit sedimentasyon
h¿z¿ 76mm/saat, bunun d¿â¿ndaki biyokimyasal ve hematolojik parametreler normal s¿n¿rlarda idi.
Sunulduáu Kongre: Türk Toraks Derneái 10. Y¿ll¿k Kongresi, 25-29 Nisan 2007, Kemer, Antalya
Yaz¿âma Adresi / Address for Correspondence: Enver Yaln¿z, ¾zmir Dr. Suat Seren Göàüs Hastal¿klar¿ ve Cerrahisi Eàitim ve Araât¿rma Hastanesi, Göàüs Hastal¿klar¿
Servisi, ¾zmir, Türkiye Tel: +90 232 373 76 04 Faks: +90 232 458 72 62 E-posta: drenveryalniz@ttmail.com
doi:10.5152/ttd.2010.31
187
Güler ve ark.
Bir Hasta Üç Malignite
Akciàer grafisinde, sol akciàerde hacim kayb¿, solda
ikinci-üçüncü ön kotlar hizas¿nda, parahiler alanda s¿n¿rlar¿ düzensiz, yaklaâ¿k 4cm çapl¿, heterojen dansite art¿â¿
izlendi (ãekil 1). Toraks bilgisayarl¿ tomografisinde (BT)
sol hiler bölgede, 4cm çapl¿, malign görünümlü, hiler
vasküler yap¿lara invazyonu net ayr¿mlanamayan kitle
lezyonu saptand¿ (ãekil 2).
Hastaya fiberoptik bronkoskopi yap¿ld¿ ve endobronâiyal lezyon izlenmedi. Yap¿lan transbronâiyal ince iàne
aspirasyon biyopsisi (TB¾AB) ve bronâ aspirasyon patoloji
sonucu benign idi. ¾kinci kez yap¿lan bronkoskopisinin
bronâ aspirasyon sitolojisi malign (karsinom lehine) olarak raporland¿, ancak karsinoma/lenfoma ay¿r¿m¿ aç¿s¿ndan doku biyopsisi önerildi.
BT eâliàinde tru-cut biyopsi ile lezyona ulaâ¿lamamas¿
üzerine; hasta operasyon amac¿yla cerrahi kliniàine nakil
verildi. Lezyonun vasküler yap¿lara invaze olarak deàerlendirilmesi sonucu, operasyon için uygun bulunmayan
hasta hematoloji bölümüne yönlendirilerek taburcu edildi. Ancak takiplerine devam etmeyen hasta dört ay sonra
radyolojik progresyon ile baâvurdu.
Yeni toraks BT’de sol hiler bölgede, vasküler yap¿lara
invaze 6x5x5cm’lik malign görünümde kitle lezyonu
188
Tur Toraks Der
2010; 11: 187-90
izlendi (ãekil 3). Tekrar yap¿lan bronkoskopi iâleminde; sol
üst lop apikoposterior segment tümoral lezyonla tam
t¿kal¿ olarak izlendi, al¿nan bronâ aspirasyonu, endobronâiyal biyopsi ve TB¾AB patoloji sonucu skuamöz hücreli
karsinom olarak raporland¿ (ãekil 4,5,6). Evreleme amaçl¿
yap¿lan bat¿n ultrasonografisinde metastaz saptanmad¿.
ãekil 3. ¾kinci baâvuru Toraks BT mediasten pencere kesiti: Sol hiler
bölgede, vasküler yap¿lara invaze 6x5x5cm’lik malign görünümlü
kitle lezyonu izlendi
ãekil 1. PA Akciàer grafisi: Sol hemitoraksta hacim kayb¿, sol parahiler alanda, 2-3. ön kotlar hizas¿nda, s¿n¿rlar¿ düzensiz, yaklaâ¿k 4
cm çapl¿ heterojen dansite art¿â¿
ãekil 4. Bronkoskopik biyopsi: tümör adas¿ ve keratin içinde nekrotik tümör hücreleri (HEx200)
ãekil 2. Toraks BT mediasten pencere kesiti: Sol hiler bölgede, 4cm
çapl¿, malign görünümde, hiler vasküler yap¿lara invazyonu net ayr¿mlanamayan, sol akciàerde volum kayb¿na neden olan kitle lezyonu
ãekil 5. Bronkoskopik biyopsi: submukozada yerleâmiâ, solid dizilimli geniâ sitoplazmal¿ atipik hücrelerden oluâan tümör adalar¿
(HEx100)
Tur Toraks Der
2010; 11: 187-90
ECOG 1 olan hastaya, T4N0M0 (Evre 3B) skuamöz
hücreli akciàer karsinomu tan¿s¿ ile Cisplatin-Gemsitabin
kemoterapi rejimi verilmesi uygun görüldü. ¾ki kür kemoterapi sonras¿ yap¿lan yan¿t deàerlendirilmesinde regresyon saptanan (ãekil 7) hasta için radikal radyoterapi
planland¿ ve halen radyoterapi almaktad¿r.
TARTIãMA
Modern kemoterapi ve radyoterapideki geliâmeler
göstermektedir ki; Hodgkin lenfomal¿ hastalar¿n çoàunda
art¿k kür elde edilebilmekte ve saà kal¿m süreleri uzamaktad¿r. Saàkal¿mdaki geliâmelerin sonucu olarak, tedavinin
uzun dönem komplikasyonlar¿n¿n bilinmesi önemli hale
gelmektedir. Bu komplikasyonlar; endokrin fonksiyon
bozukluàu ve fertilite, kardiyovasküler morbidite ve mortalite, kemik metabolizmas¿ ve psikososyal fonksiyon
bozukluklar¿ ile artm¿â ikincil malign hastal¿k geliâim riskini
kapsamaktad¿r [1,3-9].
Hodgkin hastal¿à¿ sonras¿ sekonder malignite ilk olarak
1970’li y¿llar¿n baâlar¿nda tan¿mlanm¿ât¿r. Pek çok eski
çal¿âma, alkilleyici kemoterapi rejimlerinin kullan¿m¿ ile iliâkili olarak akut lösemi riskinde art¿â rapor etmiâtir [2,7,9].
Fakat son çal¿âmalarda, özellikle; 15 y¿l veya daha sonras¿nda geliâmiâ solid tümörlerin ikincil malignensilerin en
önemli subtipi olduàu ve olgular¿n çoàundan sorumlu
ãekil 6. TB¾AB yaymas¿nda keratin içinde atipik skuamöz hücre
nüveleri (HEx400)
ãekil 7. Re-evreleme Toraks BT mediasten pencere kesiti: Tümörde
regresyon mevcut
Güler ve ark.
Bir Hasta Üç Malignite
olduklar¿ belirtilmiâtir [3,10]. Andrea K. N ve arkadaâlar¿
çal¿âmalar¿nda, Hodgkin hastal¿à¿ sonras¿ en s¿k geliâen
maligniteleri; meme , akciàer kanseri, akut lösemi, NonHodgkin lenfoma, gastrointestinal kanser, sarkom, baâboyun kanseri, melanom, tiroid kanseri ve multipl myelom
olarak s¿ralam¿âlard¿r [4]. Ortalama her 6 Hodgkin lenfoma tan¿l¿ hastan¿n birinde, tedavi sonras¿ 15 y¿l içerisinde
ikincil bir kanser geliâimi beklenmektedir [9]. Çelik ve
arkadaâlar¿’n¿n sunduàu olguda Evre IA Hodgkin lenfoma
tan¿s¿ ile baâ-boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastada 7 y¿l sonra ikincil akciàer kanseri tan¿s¿ konmuâ [11].
Birçok araât¿rma, Non- Hodgkin lenfomal¿ hastalarda
sekonder malignite olarak en s¿k akciàer kanseri (%36%90 ile) görüldüàünü belirtmiâtir. Mudie ve arkadaâlar¿
çal¿âmalar¿nda Non-Hodgkin lenfoma sonras¿ ikincil malignite olarak akciàer kanseri ve akut lösemi riskini anlaml¿
ölçüde yüksek bulmuâlard¿r [8].
Bu makalede sunulan olguda, ilk önce Hodgkin hastal¿à¿, bu tan¿dan 18 y¿l sonra Non- Hodgkin lenfoma ve en
son olarak akciàer kanseri geliâmiâtir.
Lenfoma hastalar¿nda, sekonder malignite geliâiminde
rol oynayan faktörler aras¿nda; radyoterapi, kemoterapi,
maligniteye genetik predispozisyon, hücre onar¿m mekanizmalar¿nda yetersizlik ve immünosupresyon suçlanm¿ât¿r
[1,7]. Yap¿lan birçok çal¿âmada, Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ ile
tek baâ¿na radyoterapi alm¿â olan hastalara k¿yasla; kombine tedavi modaliteleri uygulanm¿â hastalarda ikincil
malignite geliâim riski daha yüksek bulunmuâtur [4].
Lorigan ve arkadaâlar¿ sunduklar¿ derlemede; öncesinde Hodgkin lenfoma tan¿s¿yla tedavi alm¿â hastalarda,
akciàer kanser geliâim riskini anlaml¿ olarak yüksek bulmuâlar ve bu riskin zamanla artt¿à¿n¿, özellikle tedaviden
20-25 y¿l sonra pik yapt¿à¿n¿, 45 yaâ ve sonras¿nda tedavi
edilen hastalarda mutlak riskin maksimum olduàunu
belirtmiâlerdir [3]. Bizim olgumuz, 45 yaâ¿nda Hodgkin
hastal¿à¿ tan¿s¿ alm¿â ve ilk tan¿dan 18 y¿l sonra ikinci
malignitesi, 20 y¿l sonra da üçüncü malignitesi geliâmiâtir.
32591 Hodgkin lenfomal¿ hasta ile yap¿lan bir çal¿âmada; 30 yaâ¿ndan önce tedavi edilmiâ hastalarda en
yüksek mutlak risk meme kanseri; 31-60 yaâ aras¿ hastalarda akciàer kanseri; 60 yaâ ve üzeri hastalarda ise akciàer kanseri ve Non- Hodgkin lenfoma olarak bulunmuâtur. Yaâ¿ daha ileri hastalarda riskin neden yüksek olduàu
tam ayd¿nlat¿lamam¿ât¿r. Ancak ileri yaâta antikansertedavilerin, artm¿â sigara içim süresinin daha çok genetik
hasara yol açt¿à¿ öne sürülmüâtür [3,10]. 40 yaâ¿ndan
sonra Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ ile tedavi baâlanm¿â olan ve
son 10 y¿ld¿r tedavi almayan her 1000 hastan¿n,
50-150’sinde, 5 y¿ll¿k sürede akciàer kanser geliâimi beklenmektedir [3]. Erkeklerde, akciàer kanser geliâim mutlak riski daha yüksek bulunmuâtur [3,6-8]. Sigara içimi,
radyoterapi ve kemoterapi tedavilerinin sinerjik etkisiyle
akciàer kanser geliâim riski belirgin olarak artmaktad¿r
[3,6]. Bizim vakam¿zda da sigara içim öyküsü 50 paket/
y¿ld¿ ve hasta kombine tedavi rejimi görmüâ idi.
Tedavi siklus say¿s¿ artt¿kça akciàer kanser geliâimi
anlaml¿ ölçüde artmaktad¿r [3,12]. Travis ve arkadaâlar¿
189
Güler ve ark.
Bir Hasta Üç Malignite
Hodgkin hastal¿à¿ tan¿s¿ ile MOPP kemoterapi rejimi
(Mekloretamin, Vinkristin, Prokarbazin, Prednizon) kullan¿m¿ sonras¿ akciàer kanser geliâim riskini daha yüksek
bulmuâtur [6,12]. Yine 2456 Non-Hodgkin lenfoma tan¿l¿
hasta ile yap¿lan bir çal¿âmada, COPP kemoterapi sonras¿
akciàer kanser relatif riski anlaml¿ olarak yüksek saptanm¿ât¿r [8]. Mekanizma tam olarak ayd¿nlat¿lamamakla
birlikte, alkilleyici ajanlar¿n direkt DNA üzerine etkisi,
mutajenik ve karsinojenik DNA eklenimi, p53 gen mutasyonlar¿, tütün metabolitleri, kümülatif olarak ajanlar¿n
kullan¿m¿ pulmoner karsinogenezisde etkili olabileceài
ifade edilmiâ, ancak daha ileri çal¿âmalara ihtiyaç duyulduàu belirtilmiâtir [1,12,13]. Bizim olgumuza da, birinci
malignitesi için 6 siklus COPP, ikinci malignitesi için de 6
siklus COPP kemoterapi rejimi uygulanm¿ât¿.
Travis, Gilbert, Swerdlow ve arkadaâlar¿ kemoterapi
ile iliâkili akciàer kanseri subtiplerini incelediklerinde, skuamöz hücreli kanser riskini yüksek bulmuâlard¿r [3,6,12].
Benzer âekilde; bizim olgumuz da skuamöz hücreli akciàer kanseri tan¿s¿ alm¿ât¿. Hastam¿zda sigara içim öyküsü,
radyoterapi ve kemoterapi rejimlerinin uygulanm¿â olmas¿n¿n, akciàer kanser geliâimi için risk oluâturduàunu
düâünmekteyiz. Bu nedenle Hodgkin ve Non-Hodgkin
lenfoma hastalarda; takip süresince ikincil hastal¿k, organ
ve sistem disfonksiyonlar¿ ve ikincil malignite geliâimi
gözönünde bulundurulmal¿, takip ve kontrollerinin deàerlendirilmesinde dikkatli olunmal¿d¿r.
Tur Toraks Der
2010; 11: 187-90
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
KAYNAKLAR
1. Yamada T, Shinohara K, Takeda K, et al. Second lung adenocarcinoma after combination chemotherapy in two patients with primary Non-Hodgkin’s lymphoma. Jpn J Clin
Oncol 1999;29:226-8.
2. Pedersen-Bjergaard J, Larsen SO. Incidence of acute nonlymphocytic leukemia, preleukemia, and acute myeloprolife-
190
12.
13.
rative syndrome up to 10 years after treatment of Hodgkin’s
disease. N Engl J Med 1982;307:965-71.
Lorigan P, Radford J, Howell A, Thatcher. Lung cancer after
treatment for Hodgkin’s lymphoma: a systematic review.
Lancet Oncol 2005;6:773-9.
Ng AK, Bernardo MVP, Wellwer E, et al. Second malignancy
after Hodgkin disease treated with radiation therapy with
or without chemotherapy: long term risks and risk factors.
Am J Hematol 2002;100:1989-96.
Rueffer U, Josting A, Franklin J, et al. Non-Hodgkin’s
lymphoma after primary Hodgkin’s disease in the German
Hodgkin’s lymphoma study group: incidence, treatment,
and prognosis:American Society of Clinical Oncology. J Clin
Oncol 2001;7:2026-32.
Swerdlow AJ, Schoemaker MJ, Allerton R, et al. Lung cancer after Hodgkin’ s disease: A nested case-control study of
the relation to treatment. American Society of Clinical
Oncology. J Clin Oncol 2001;6:1610-8.
Oliphant L, McFadden RG. Lung cancer following therapy
for Hodgkin’s disease. CMAJ 1985;132:533-5.
Mudie NY, Swerdlow AJ, Higgins CD, et al. Risk of second
malignancy after Non-Hodgkin’ s lymphoma: A British
Cohort Study: American Society of Clinical Oncology. J Clin
Oncol 2006;24:1568-74.
Boice JD Jr. Second cancer after Hodgkin’s disease- the
price of success? J Nati Cancer Inst 1993;85:4-5.
Dores G, Metayer C, Curtis R, et al. Second malignant neoplasms among long- term survivors of Hodgkin’s disease: a
population- based evaluationover 25 years. J Clin Oncol
2002;16:3484-92.
Çelik A, Kulun S, Fen T, ve ark. Lenfoma nedeniyle uygulanan radyoterapi sonras¿ sekonder maligniteler-Olgu
Sunumu. Marmara Medical Journal 2006;19:80-5.
Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, et al. Lung cancer
following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin’s
disease. J Nati Cancer Inst 2002;94:182-92.
Sopori ML, Kozak W. Immunomodulatory effects of cigarette smoke. J.Neuroimmunol 1998;83:148-56.