oral kanserler - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

T.C
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi
Anabilim Dalı
ORAL KANSERLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Saffet Burak BAŞAK
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. F. Bahar SEZER
İZMİR - 2013
ÖNSÖZ
‘Oral Kanserler’ konulu tez çalışmamda kıymetli yardımlarını ve fikirlerini
esirgemeyen
tez danışman hocam Prof. Dr. SayınF. Bahar Sezer’e
teşekkürlerimi sunarım.
İZMİR – 2013
Stj. Diş Hekimi Saffet Burak BAŞAK
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
1. Giriş
2. Tümörlere Genel Bakış…………………………………………......................2
3. Oral Malign Tümörler………………………………………….........................3
3.1.Oral Kanserlerin Oluşum Mekanizmaları……………….............................4
3.2.Oral Kanserlerin Klinik Belirtileri………………………................................5
3.3. Oral Kanserlerin Sınıflandırılması……………….......................................7
3.3.1. Oral Prekanseröz Lezyonlar……………................................................7
3.3.1.1. Lökoplaki………………………............................................................8
3.3.1.2. Eritroplaki………………......................................................................9
3.3.1.3. Liken Planus……………...................................................................11
3.3.2 Oral Kanserler…………………………………........................................12
3.3.2.1 Lokalizasyonlarına Göre Oral Kanserler .................................13
3.3.2.1.1. Dudak Kanseri………………………...............................................14
3.3.2.1.2. Dil Kanseri……………………………………...................................15
3.3.2.1.3. Ağız Tabanı Kanseri ………………………….................................16
3.3.2.1.4. Dişeti Kanseri……………………………….....................................17
3.3.2.1.5. Yanak Mukozası Kanseri…………………….......................18
3.3.2.1.6. Damak Kanseri …………………………………..............................18
3.3.2.1.7. Maksiller Sinüs Kanseri …………………………………..................19
3.3.2.2. Malignitenin Türüne Göre Oral Kanserler................................20
3.3.2.2.1 EpidermoidKarsinom...........................................................20
3.3.2.2.1.1. VerrüközKarsinom..........................................................20
3.3.2.2.1.2.İğ Hücreli Karsinom.........................................................21
3.3.2.2.1.3. Skuamoz Hücreli Karsinom............................................21
3.3.2.2.2. Tükürük Bezi Karsinomları..................................................22
3.3.2.2.3. Lenfomalar..........................................................................22
3.3.2.2.4. Sarkomlar...........................................................................23
3.3.2.2.4.1. Rhabdomiyosarkom.......................................................24
3.3.2.2.4.2. Osteosarkom.................................................................24
3.3.2.2.4.3. Kaposi Sarkomu............................................................25
3.3.2.2.5. Metastatik Tümörler............................................................25
3.3.2.2.6. Melanomlar.........................................................................25
3.3.2.2.7. MultiplMiyelom....................................................................26
3.4. Oral Kanserlerin Predispozan Faktörleri………………...........................27
3.4.1. Beslenme ………………………………………………….......................29
3.4.2. Ağız Hijyeni………………………………………....................................29
3.4.3. Alkol………………………………………………….................................30
3.4.4.Tütün…………………………………………………….............................30
3.4.5.Betel………………………………………………….................................31
3.4.6.Onkogenezis……………….................................................….....……..31
3.4.7.Onkogenler……………………………………......…...............................32
3.4.8. Tümör Baskılayıcı Genler……………………………………...........33
3.4.9. Tek Nükleotid Polimorfizmler…………………………………................33
3.4.10.Viral Enfeksiyonlar………………………………...................................33
3.5. Oral Kanserlerde Tanı …………………..................................................34
4. ÖZET……………………………………………………………......................39
5. KAYNAKLAR ……………………………................................................…40
6. ÖZGEÇMİŞ...............................................................................................44
1.GİRİŞ
Oral kanserler, malignneoplazmlar arasında yer alan önemli morbidite ve
mortalitenedenlerinden biridir. Oral kanserlerin dünyada en sık izlenen altıncı
kanser olduğu bilinmektedir. Kanser riskli hastalarda kemoprevensiyon
kullanımıyla
premalign
lezyonların
progresyonunun
engellenmesi
gerçekleştirilebilir; bu da oral kanser risklerinin ve oral kanserlerin erken
tanısını gerektirir.
Lokalizasyonları nedeniyle oral kanserlerin erken teşhisini yapabilecek
en etkili hekim grubunu diş hekimleri oluşturmaktadır. Diş hekimleri iyi bir
anamnez ve dikkatli bir muayenenin yer aldığı teşhis süreci ile hayat kurtarıcı
olabilir. Erken teşhisin hayat kurtardığı ve yaşam kalitesini arttırdığı bu
sürecin,
hem
hastalar
hem
de
diş
hekimleri
tarafından
çok
iyi
değerlendirilmesi gerekmektedir.
Dünyadaki tüm kanser olgularının yaklaşık %5 ini oluşturan oral
kanserler, her yıl 405 bin kişide tanımlanmaktadır. Ülkemizde de ağız
boşluğu ve farenks kanseri nedeniyle ölüm oranı 1996 yılından bu yana
giderek artmaktadır. Oysa oral kanser riski yüksek olan bireylerin periyodik
olarak kontrol edilmesinin ölüm oranlarında azalmaya neden olduğu da
bilinmektedir. Söz konusu hizmetin ilk aşaması ise malign nitelik kazanmaya
yatkın olan premalign lezyonların bilinmesi, klinik olarak tanılanma
oranlarının arttırılması ve malign lezyonların olabildiğince erken evrede
belirlenmesidir.(1)
1
2.TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ
Normal şartlarda vücudumuz, gelişimini düzenleyici bir takım tesirler
altındadır. Bu düzenleyici tesirlerin etkisinden kurtularak çoğalan hücrelerin
meydana getirdikleri dokulara veya dokulara benzer oluşumlara TÜMÖR adı
verilir.
Tümörler genellikle köken aldıkları dokunun renginden daha açık renktedirler.
Kan damarlarının bol ve kanama alanlarının çok olduğu bölgelerde ise açık
pembeden koyu kırmızıya varan renklerde görülebilirler.
Tümörler, otonom karaktere sahiptirler. Gelişmeleri için lüzumlu olan
maddeleri ve materyalleri vücut içinden temin ederler. O halde bir başka
deyimle tümörler, orijinlerini aldıkları doku ve organlara eklenmiş ve bu doku
ile organların zararına büyüyen teşekküllerdir.
Klinik görünüşleri ne olursa olsun tümörler klasik olarak köken aldıkları
dokulara göre taksim edilebilirler veya bening ve malign diye ayrımlara tabi
tutulurlar.
Bening tümörler, yavaş büyürler. Komşu dokuları iterek gelişirler. Meydana
gelen oluşumlar ana dokudan kolayca ayırt edilebilirler. Rezidiv yapmazlar.
Kan ve lenf yoluyla giderek başka yerleşme bölgelerinde yeni oluşumlar
meydana
getirmezler.
Yani
metastaz yapmazlar.
2
Bening
tümörlerde
mikroskobik görünüş, çok defa köken aldıkları dokudan yalnızca hücrelerin
veya oluşumların normalden büyük olmaları ile ayırt edilebilir.
Malign tümörler ise dokuların içine infiltre olurlar, normal doku ile aralarında
belirli bir sınır yoktur. Kan ve lenf yoluyla yayılırlar; yani metastaz yaparlar.
Çabuk büyürler. Rezidiv yaparlar. Hızlı seyirleri ve infiltrasyon yapma
özellikleri sebebiyle civar dokularda ve organlarda harabiyet meydana
getirirler. Malign tümörler kaşeksi yaparlar. Bu durum, harap olmuş dokuların
rezorpsiyonları yüzünden ve toksinler sebebiyle meydana gelmektedir.
Malign tümörlerde, kanın viskozitesi azalmış ve lökosit miktarında artma
meydana gelmiştir. Mikroskopta bu cins tümörlerin köken aldığı dokuyu gayet
kötü bir şekilde taklit ettikleri görülür. Yapı üniteleri eksik ve düzensizdir. Çok
defa tek tip bir hücreye rastlanır.
3. ORAL MALİGN TÜMÖRLER
Oral kanserler, cilt kanserlerinden sonra baş boyun bölgesinde gözlenen
ikinci sıklıktaki kanser çeşidini oluştururlar. Bu bölgede gelişen malignitelerin
yaklaşık
%90’ı
çok
katlı
yassı
epitelden
gelişen
skuamoz
hücreli
karsinomlardır. (2) İnsidansının yaş ile birlikte arttığı ve hastaların %95’inden
fazlasının orta yaşın üzerinde olduğu bildirilmekle beraber, genç hastalarda
da ağız kanseri sıklığı artmaktadır.(12)Skuamoz hücreli karsinomerkeklerde
kadınlara oranla iki kat fazla görülmektedir. (26)skuamoz hücreli karsinom
ağız kavitesinde en sık dilin yan kenarlarında ve ağız tabanında
gelişmektedir.(10) Etiyolojik faktörlerin başında da sigara ve alkol gelmesine
karşın, son yıllarda virüslerin özellikle de Human Papilloma Virüsün (HPV),
3
ağız kanserine yol açtığı bildirilmektedir.(20) Son yıllardaki erken tanı ve
tedavi olanaklarındaki gelişmelere rağmen büyük bir oranda (%60- 70) geç
tanınmakta olup, bu durum hem daha agrasif girişimlerin gerekmesine, hem
de fonksiyonel ve kozmetik açıdan daha az kabul edilebilir sonuçların elde
edilmesine neden olmaktadır. (22) Skuamoz hücreli karsinomunprognozu
kötü olup 5 yıllık sağ kalım oranı oldukça düşüktür. Bunun da, vakaların
çoğunun geç evrede teşhis edilmesinden kaynaklandığı belirtilmiştir. (18)
Ağız kanserlerinin erken tanısında en önemli görev diş hekimlerine
düşmektedir. Diş hekimleri, özellikle ağız kanseri gelişmesi açısından risk
faktörü bulunan hastalarda şikayet ne denli basit olursa olsun şüpheci olmalı,
anamnez alımı ve muayenede çok dikkatli davranmalıdır.
3.1 ORAL KANSERLERİN OLUŞUM MEKANİZMALARI
Mekanizması henüz tamamen bilinmemekle birlikte kanser, kısa tanımıyla,
hücre çoğalmasını düzenleyen mekanizmaların çeşitli etkenlerce bozulması
sonucunda atipik hücrelerin anormal miktarlarda çoğalarak sağlıklı dokuların
yerini alması ve organizmanın fonksiyon göremez hale gelmesidir.(11)
Normalde hücreler yalnızca gerektiğinde çoğalmak üzere, büyümeyi başlatıcı
ve büyümeyi durdurucu mekanizmalarca denetlenir.(16) İnsanlarda, normal
doku hemostazının sağlanması için gerekli olay; apoptozis, diğer bir deyişle,
programlanmış hücre ölümüdür. (23) Apoptozis, genetik olarak kodlanmış
aktif bir olaydır ve bozulduğu durumlarda gelişimsel, enflamatuvar,
dejeneratif veya neoplastikhastlalıkların ortaya çıkması kolaylaşmaktadır.
4
(19) Bundan sonraki aşama ise, tümör hücrelerinin hareket yeteneklerinin
artması ve buna bağlı olarak kanserin dokuya invazyonu ve metastazıdır.
Malign değişimlere karşı kritik bir savunma oluşturan birtakım proteinler,
apoptozis mekanizması içinde yer alırlar ve tümör baskılayıcı ajanlar olarak
fonksiyon
görürler.(7)
Tümör
baskılayıcı
genlerin
etkilerinin
ortadan
kaybolması ise, hücrenin ölmesini durdurur. DNA yapısı bozuk bir hücre söz
konusu olduğunda hatalı hücrelerin üremesi engellenmez ve kanser
oluşumunun ilk çekirdeği meydan gelir. Özellikle hızlı gelişen tümörlerde
tümör baskılayıcı genlerin düzeyinin çok düşük olduğu veya mutasyona
uğradıkları gösterilmiştir. (21)
Bir diğer aktif protein grubu ise onkojenlerdir ve hücre büyümesini
uyararak görev yaparlar. (24) Onkojen genlerin en bilineni, ras genidir.
Normal durumda, hücre dışındaki büyüme faktörlerinin uyarılarını hücre içine
taşıyan ras geni mutasyona uğradığında büyümeyi uyaran yollar sürekli
olarak aktive edilir ve hücre çoğalması başlar. (18)
Yanı
sıra
onkojenlerin
kontrolsüz
şekilde
salınması
apoptotik
mekanizmayı bozarak hücrenin ömrünün uzamasına neden olur.
Son grup ise DNA tamirini sağlayan proteinlerdir ve mutasyonları
durumunda başka mutasyonlara neden olurlar. Ayrıca; anjiogeneze etki eden
ve tümörün invaziv ve metastatik potansiyelini belirleyen, tütündeki
karsinojen maddelerin metabolize edilmesini etkileyen, ya da virüslerin
kanserojen etkilerine yardımcı olan genlerin ve moleküllerin varlığı da
tartışılmaktadır.(8)
5
Bütün bu araştırmalar sonunda geliştirilen karsinogenezin moleküler
modeli, 2 özgün kromozom bölgesinde oluşan değişiklikleri temel almaktadır.
Bu bölgelerde (3p14 ve 9p21) oluşan, genom boyunca tekrarlayan kısa DNA
sekansları ve heterozigozite (kromozomun bir bölgesinin kaybı) normal
dokuların malign lezyonlara dönüşmesine neden olmaktadır. (17)
3.2 ORAL KANSERLERİN KLİNİK BELİRTİLERİ
Oral kanserler arasında ortak bir görünüm yoktur. Fakat iki tane kritik
işaret vardır ki bütün oral kanserlerin indurasyon ve fiksasyonunda görülür.
Kanserin
klinik
belirtileri,
sertleşme;
inatçı
ülserasyon;
doku
proliferasyonu ve destrüksiyon; kırmızı ve beyaz varyasyonlar; mukozal
hareketlilikte azalma; etkilenen tarafta progresif büyüme veya genişleme; ağrı
veya disestezi, parestezi veya fonksiyon kaybı; ve servikallenfadenopatiyi
içerir.(3) Ağrı, ağız kanserli hastalarda yaygın bir semptomdur. Ana
şikayetlerin %30-40’ını oluşturu. Ağrı, dilde ve ağız tabanında TNM safhası
ile ilgilidir. Ağrı ana semptomlardan biri olsa da lezyonlar belirgin boyuta
ulaştıklarında ortaya çıkar ve hastaların tıbbi yardım aradığı andır.
Dolayısıyla, kanserler erken dönemlerde çoğu zaman tespit edilemezler
çünkü asemptomatiktirler. Daha sonraki ve ileri lezyonlarda semptomlar hafif
rahatsızlıktan şiddetli ağrıya kadar değişebilirler. Diğer semptomlar şunlardan
oluşmaktadır:
Kulak ağrısı
Kanama
6
Dişlerde hareketlilik
Nefes almada zorlanma
Konuşmada zorlanma
Yutkunamama
Protez kullanımında zorlanma
Trismus
Birçok ağız kanserleri premalign veya lokalize lezyon halindeyken vizüel
belirti veya semptom vermez.
Oral karsinomların özellikleri kırmızı lezyon (eritroplazi), kırmızı ve beyaz
mix lezyon, sertleşmemiş şişlik veya ülser, çatlak ülser veya kabarık ekzofitik
marjları, ağrı ya da uyuşma, diş kaybı, iyileşmeyen soket, derin ya da örten
mukoza iyileşmesi, lenf nodu büyümesi, yutma güçlüğü (disfaji) ve kilo
kaybıdır. Çoğu literatürde kanser tedavisi sonrası, semptomlar ve ağrı ilişkisi
üzerine yoğunlaşılmıştır; bir hastanın söylemesi üzerine ilk işaretler ve
semptomlar hakkında çok az araştırma bulunmaktadır. Bu sorunu araştıran
birkaç çalışma, ağrının ilk belirti olduğunu ya da gecikmiş semptom olduğunu
klinisyenler fark etmeden önce gerçekleştiğini göstermişlerdir. (20)
3.3. ORAL KANSERLERİN SINIFLANDIRILMASI
3.3.1 ORAL PREKANSERÖZ LEZYONLAR
Oral kansere dönüşme riski taşıyan başlıca lezyonların lökoplaki, eritroplaki,
submüközfibrozis ve liken planus oldukları kabul edilmektedir. Bu lezyonların
7
tek başlarına görülebildikleri gibi, ‘’alan kanserizasyonu’’ teorisine uygun
olarak , ikili ve çoklu halde de bulunabilmektedir.
3.3.1.1. LÖKOPLAKİ
Klinik ya da patolojik olarak herhangi bir hastalığa ait olmayan oral
mukozadaki beyaz-gri plaklardır. Oral mukozanın en sık premalign
lezyonudur. İleri yaşta (özellikle 50 yaşından sonra) ve erkeklerde daha sık
görülür.(15) Sigara, alkol, tütün çiğneme, kötü ağız hijyeni gibi etkenler oral
lökoplaki gelişiminde rol oynar. Altta yatan faktörler elimine edildikten sonra
persistelökoplaki için tedavi gerekmektedir; ancak hiçbir tedavinin diğerine
üstünlüğü belirlenememiştir. 13 yıllık sürede toplanan 3256 lökoplaki tanısı
almış patoloji örneğinin incelenmesi sonucunda; lökoplakininbukkal, alveolar
ve mandibular mukozada sık görüldüğü, dudak (%24), ağız tabanı (%42) ve
dilde (%24) yerleşen lezyonlarda displastik yada maligniteye dönüşümün
daha
sık olduğu
belirtilmiştir.
Hafif-orta epitelyaldizplazi %12,
ciddi
epitelyaldisplazi %4-5, invazivskuamoz hücreli karsinom %3 oranında
görülmüştür. Oral lökoplakili 130 hastayı içeren daha bir çalışmada benzer
şekilde ağız tabanı, yumuşak damak, alveolar mukoza ve bukkal mukozadaki
lezyonlarda kanser riskinin arttığı, %28 hafif-orta displazi, %4.2 ciddi displazikarsinoma in-situ, %7 verrüköz ya da skuamoz hücreli karsinom saptandığı
bildirilmiştir. Oral premalign lezyonların cerrahi eksizyon sonrası 7.5 yıllık
takibinde
%11’inde
karsinom
geliştiği
saptanmıştır.
(26)
Lökoplakininmaligntranformasyona uğramasını önleyecek bir tedavi yoktur.
8
Şekil.1.Lökoplaki(26)
3.3.1.2. ERİTROPLAKİ
Lökoplakiden daha nadir görülürler ancak malignite riski daha fazladır. Klinik
ya da patolojik olarak herhangi bir hastalığa ait olmayan oral mukozadaki
kırmızı plaklardır. Bazen lökoplaki ile beraber görülürler ve kanser riskini
arttırırlar. 65 hastalık bir seride eritroplaki görülen hastaların %51’inde
displazi, %40’ında invaziv kanser görülmüştür. (18)
Eritroplakilerin klinik görünümleri farklılık gösterirler. Genellikle düzgün,
kadifemsi bir yüzeye sahip olmalarına rağmen, düzensiz, kırmızı bir zemin
üzerinde serpiştirilmiş gibi duran sarı veya beyaz odaklara sahip lezyonlar da
bildirilmiştir.
9
Ağız boşluğunda sıklıkla lokalize oldukları alanlar ağız tabanı, yumuşak
damak, tonsillerplika ile dilin lateral-ventral yüzüdür. Kırmızı renkli alanlar
içeren tüm şüpheli lezyonlar gibi, eritroplakiler de mutlaka biyopsi ile
değerlendirilmelidir.
Küçük lezyonların tamamen çıkarılması, büyük lezyonların ise seri
biyopsi alınarak kontrol altında tutulmaları önerilmektedir. Eritroplakilerin
%70’inin tekrarladığı ve özellikle yumuşak damakta yer alan, 4 cm den büyük
lezyonları invazivkarsinoma dönüşme riskinin çok yüksek olduğu göz önüne
alındığında, sürekli kontrolün önemi daha da artmaktadır. Yanı sıra, vitamin
A, retinoidler, bleomisin, beta karoten gibi lökoplaki tedavisinde kullanılan
terapötik ajanlar eritroplakilerde de denenmektedir.(22)
Şekil.2. Oral eritroplaki(26)
10
3.3.1.3. LİKEN PLANUS
Prekanseröz
bir
mukokütanoz
lezyondur.Epitelyal
bazal
hücrelerin
hasarlandığı bir hastalıktır. Genellikle orta yaşta görülür ve kadınlar biraz
daha sık olarak saptanır. Cildin yanı sıra genital ve oral mukozada,
tırnaklarda ve kafa derisinde de gözlenebilen liken planus lezyonları,
travmaya uğrayan yerlerde Köbner fenomeni (deride kazıma veya kaşınma
ile papül oluşumuna neden olabilme) olarak adlandırılan bir tanısal bulgu
verirler ve hiperpigmentasyon oluşturarak iyileşirler. Kimi olgularda deri
lezyonları ağız lezyonlarından sonra da ortaya çıkabilmektedir.(24)
Ağız boşluğunda birçok klinik formu görülen liken planus un en yaygın
olan tipi, birbiriyle kesişerek karakteristik dantelimsi görüntü veren ve
keratotik çizgilerden oluşan retiküler liken planustur.
,
Şekil.3. Eroziv Liken Planus ağız içi görüntüsü (26)
11
Liken planus lezyonlarının maling dönüşüm oranlarının %0,2-5,6
arasında
değiştiği
göz
önüne
alındığında
rutin
kontrollerin
kanser
lezyonlarının erken tanısında önemli olacağı görülmektedir. (6)
Histolojik olarak doğrulanmış 241 oral liken planus vakasının kayıtlarının
retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada 10 yıllık takip sonunda %3.7
hastada liken planusalanlarında invazivskuamoz hücreli karsinom veya insitukarsinom geliştiği bildirilmiştir.(29)
3.3.2. ORAL KANSERLER (ORAL MALİGN LEZYONLAR)
Oral kanserlerde en sık görülen epidermoidkarsinomdur. Tümör her ne kadar
ağız boşluğunun her tarafında görülürse de bazı bölgelerde daha fazla
rastlanır. Ağız için kanserlerinin %50’si dilde görülür. %16’sı ağız tabanında
ve geri kalan %34’ü ise alveolar mukoza, pale ve yanak mukozasında
meydana gelmektedir. Bölgelere göre tümörün klinik görünümü ve prognozu
ayrıcalıklar gösterir. Genellikle dudak karsinomları ağız içindekilere nazaran
daha iyi diferansiye olmuşlardır. Dil ve ağız zemini karsinomlarında ise en az
bir diferansiyasyon mevcuttur. Hastalık erkeklerde kadınlardan 2-3 kar daha
fazla görülür.
Oral kanserlerin meydana gelmesinde tütün, alkol, frengi, malnütrisyon,
güneş ışınları, sıcak, travma, virüsler, sepsis ve keskin dişlerin irritasyonu
gibi faktörler rol oynayabilir.
Genellikle intraoralkarsinomların metastazları submaksillersuperfisiyal ve
profundservikal lenf yumrularında görülür. Bazen submental, preauricular,
12
postauricular ve subklavikular lenf yumrularında da metastaza rastlanır. Çok
ender olarak akciğer, karaciğer ve kemiklerde metastaz görülür. (5)
3.3.2.1. LOKALİZASYONLARINA GÖRE ORAL KANSERLER
3.3.2.1.1 DUDAK KANSERİ
Dudakların epidermoidkarsinomu özellikle yaşlı erkeklerde görülür. Üst
dudaktan daha fazla alt dudakta şekillenir. Dudak kanseri sigara içenlerde
bilhassa
pipo
içenlerde
şekillendiği
saptanmıştır.
Dudak
kanserine
yakalananların %50-70’inin pipo içenler olduğu görülmüştür.
Dudak kanseri görülen kimselerin büyük çoğunluğunda ağız hijyeninin iyi
olmadığı gözlenmiştir. Lökoplakili olayların %10’unda dudak kanseri
görülmesi lökoplaki ile dudak kanseri arasında bir ilginin olabileceği fikrini
uyandırmıştır.
Klinik olarak; dudağın bir yarı tarafında ve kenarında kalınlaşma ve
sertleşme, ülserleşme veya yüzeyde bir düzensizlik şeklinde başlar. Lezyon
genişledikçe küçük krater benzeri bir odak şekillenir. Bazı hastalarda lezyon
mantar benzeri olabilir. Dudak kanseri genellikle yavaş metastaz yapar.
Anaplastik olanlarda erken metastaz görülür. Metastaz çoğunlukla ipsilateral
olur ve submental veya submaksiller lenf yumrularında görülür. Diğer yönde
metastaz görülmesi, lezyonun orta hatta yakın olduğu zaman olur.
13
Şekil.4.Dudak kanseri (26)
Dudakların spindle hücreli karsinomu; epidermoidkarsinomanın enteresan
histolojik tablo gösteren bir türüdür. Bu tümör çok ender olarak dudaklarda
görülür. Klinik olarak lezyon tipik dudak kanserine benzer. Tümör fibrosarkom
ve nörojenik sarkomla karıştırılabilir.
Adenoidskuamoz hücreli karsinom; bu tümöre adenoakantoma veya
pseudoglandularskuamoz hücreli karsinoma da denir. Dudaklarda oldukça
fazla görülen bir tümördür. Tümör çoğunlukla 50 yaşından yukarı yaştaki
erkeklerde görülür. Klinik olarak dudakların epidermoidkarsinomuna benzer.
Adenoidskuamoz hücreli karsinom genellikle cerrahi eksizyonla veya Xışınları ile tedavi edilir. Tümör bazen metastaz yapar veya hastanın ölümüne
sebep olur. Tümörün nüks etmesi oldukça fazla görülen bir olaydır. (9)
14
3.3.2.1.2 DİL KANSERİ
Dil kanserinin toplumdaki görülme dağılımı; kadınlarda %25, erkeklerde
%75’tir.
Hastalığa
çoğunlukla
50
yaşından
yukarıdaki
insanlarda
rastlanılmaktadır.
Klinik olarak; dil kanserinin en tipik bulgusu ağrısız bir kitle veya ülserdir.
Lezyon sekonder olarak enfekte olduğu zaman ağrılı olur. Tümör kenarlar
hafif kalkık yüzeysel indure olmuş ülser şeklinde başlayabilir. Sonra boluşum
mantar şeklini alabildiği gibi alt dokulara da infiltre olabilir. Böylecedilin
sertleşmesine ve hareketsizliğine neden olur.
Tipik lezyonlar dilin yan kenarları ile altında şekillenir. Bazen dilin
dorsumunda meydana gelir. Dill kökünde çok az şekillenen lezyonlar
genellikle asemptomatiktir. İlerlemiş olaylarda boğaz ağrısı ve yutma zorluğu
vardır. Dil kökünde şekillenen kanserler genelleikle daha yüksek malignite
gösterirler. Erkenden metastaz yaparlar ve tedavileri güçtür. Olayların %70
inde servikal metastaz görülür.
Bazen X ışınları ile radyasyon veya cerrahi müdahale ile eşdeğer bir
etkiye sahip olduğu gibi ikisinin birden uygulandığı olaylarda dahi yaşama
oranı oldukça düşüktür.
15
Şekil.5. Dil kanseri ağız içi görünüm(26)
3.3.2.1.3 AĞIZ TABANI KANSERİ
Toplumda 50 yaşından yukarı kimselerde ve %93 oranında erkeklerde
görülür.
Sigara, kötü ağız hijyeni, dentalirritasyonlar, epitelyaldisplaziler ve
lökoplakiler hastalığın gelişmesinde rol oynayabilirler. Bu lezyon ağız tabanı
orta hattının bir tarafında çeşitli büyüklükte sert bir ülser halinde meydana
gelir. Ağrılı veya ağrısız olabilir. Tümör daha fazla ağız tabanının geri
kısmında şekillenir. Tümörün lokalizasyonu özelliğinden ötürü kolalıkla dil
16
mukozası ve dil ve mandibulaya yayılması söz konusudur. Tümör derinlere
doğru ilerleyerek submaksiller ve submandibular bezleri de istila edebilir. (31)
Tümörün metastazı genellikle submaksiller lenf yumrularında bulunur.
Ağız tabanı kanserinin tedavisi çok kere güçtür, hatta imkansızdır denilebilir.
Küçük lezyonlar dahi operasyonla alındıktan sonra nüks edebilir. Onun için
operasyondan sonra X ışınları ile tedavi gereklidir.(5)
3.3.2.1.4 DİŞETİ KANSERİ
Ağzın malign tümörlerinin %10-12’si gingivada şekillenir. Büyük oranda
yaşlılarda görülür. Hastaların %82’si erkektir. Ağzın diğer bölgelerinde kanser
meydana getirebileceği ileri sürülen faktörler burada da rol oynayabilirler.
Yalnız burada diştaşlarının yapacağı devamlı irritasyonun daha önemli rol
oynayabileceğini unutmamak gerekir.(33)
Hastalık maksiller gingivadan daha çok mandibular gingivada meydana
gelir. Gingiva karsinomu başlangıçta ya ülser şeklinde başlar veya dışa doğru
kabarmış granüller veya verrüköz tipte bir oluşum şeklinde görülür. Çok kere
gingiva kanseri klinik olarak malign bir görünümde değildir. Ağrılı veya ağrısız
olabilir.
Tümör fikse olmuş gingivadan daha çok serbest gingivada görülür. Tümör
periostium ve kemiğe düzensiz bir invazyon ve infiltrasyon yapabilir.
Maksilladaki gingival karsinom maksiller sinüslere yayılabilir. Buradan da
damak ve tonsillere ulaşabilir. Mandibulada oluşan tümör ise ağız tabanına
yanaklara kemiğe yayılabilir.
17
Mandibular gingival kanser maksiller olana göre çok daha fazla
metastaz yapar. Olayların pek çoğunda metastazlar ya submaksiller ya da
servikal lenf yumrularında görülür. Gingiva kanserlerinin tedavileri daha çok
cerrahi yolla yapılır. Çünkü X ışınları ile radyasyon kemikte önemli
bozukluklara neden olabilir.
3.3.2.1.5 YANAK MUKOZASI KANSERİ
Yanak mukoza kanseri kadınlara oranla erkeklerde 10 kat daha fazladır.
Çoğunlukla yaşlılarda görülür.
Lezyon çok kere ağrılı ve ülserlidir. Tümör sert ve derinlere doğru infiltre
olur. Bazı tümörler ise infiltre olmayıp dışa doğru büyürler. Oldukça yüksek
oranda metastaz yaparlar. Daha submaksiller lenf yumrularında metastaza
rastlanır. Tümörün tedavisi erken teşhis edilenlerde ameliyat ve X ışınları
veya bunların kombine tedavisi ile olabilir. Hastalığın prognozu tümörün
metastaz yapıp yapmadığına göre değişir. (5, 24)
3.3.2.1.6 DAMAK KANSERİ
Damağın epidermoid karsinomu ağız boşluğunun fazla görülmeyen bir
lezyonudur. Epidermoid karsinom daha fazla yumuşak damakta ve yaşlı
erkeklerde şekillenir.
Damak kanseri orta hattın iki yanında belirsiz sınırlı ülsere olmuş ağrılı
bir lezyon halinde görülür. Kanser çok kereorta hattı geçer. Lingual gingiva,
18
tonsilla ve küçük dile yayılabilir. Sert damakta şekillenen kanserler kemik
dokusu ve burun boşluğuna invazyon gösterebilirler. Olayların pek çoğunda
rejyonal lenf düğümlerinde metastaza rastlanır. (5,21)
3.3.2.1.7 MAKSİLLER SİNÜS KARSİNOMU
Toplumda
sıklıkla
kanserdir.Hastalık
yaşlılarda
görünlen
agresif
bir
adenoepitelyal
yaşlılarda daha sık görülür.Maksiller sinüs karsinomu
genellikle epidermoid tipte ise de bazen adeno-karsinom tipin de de olabilir.
İlk belirtiler maksiller tümsek damak ve yüzün maksiller bölgesinin şişmesi,
maksiller molar dişlerin uzaması ve sallanması, burun tıkanması veya
burundan akıntı gelmesidir. Tümör sinüsün tabanında şekillenirse lezyon ağız
tavanında bozukluğa, sinüsün tavanında olursa gözün yer değiştirmesine,
sinüsün yan duvarlarında olursa yanağın şişmesine neden olur. Ülserasyon
ya ağız boşluğunda veya yanak derisinde meydana gelebilir. Genellikle tümör
uzaklara yayılmadıkça metastaz meydana gelmez. Metastaz olduğu takdirde
maksiller ve servikal lenf yumrularında görülür. Hastalara cerrahi ve X ışınları
ile radyasyon tedavisi uygulanmakta ise de sonuçları pek yüz güldürücü
değildir.(5)
19
3.3.2.2. MALİGNİTENİN TÜRÜNE GÖRE ORAL KANSERLER
3.3.2.2.1.EPİDERMOİD KARSİNOMLAR
Skuamöz hücreli karsinom tipik bir epidermoid karsinom olmakla birlikte bu
gruba oral kavitede görülen verrüköz karsinom, asinik hücreli karsinom,
bazaloid karsinom, adenoskuamöz hücreli karsinom ve bazoskuamöz hücreli
karsinom da dahildir.
3.3.2.2.1.1. VERRÜKÖZ KARSİNOM
Verrüköz karsinom lezyonları tipik olarak ekzofitik, karnabahar şekilli kitleler
olarak görülür ve genellikle lökoplaki lezyonları ile ilişkilidirler (9) . Verrüköz
karsinomların enfiye kullanımı ve tütün çiğnenmesi ile ilişkili olduğu da
düşünülmektedir (10). Bu kanserin önemi yavaş büyüyen ve genellikle
yüzeyel büyüme gösteren bir tümör olmasıdır. Sıklıkla bukkal mukoza ve
gingiva görülür (5). Histolojik olarak tümör selim görünüşlü ve kalınlaşmış
epitel ve büllöz rete pegler ve parakeratinle dolu yarıklar içerir (8). Tümör
infiltrasyondan çok lateral ekspansiyon şeklinde büyüme gösterir (5). Klinik
olarak lezyon, papillom, verrüköz hiperplazi veya proliferatif verrüköz
lökoplaki olarak teşhis edilebilir. Tümörün lenf nodu metastazı yapma eğilimi
düşük olduğundan prognoz genellikle iyidir. Ancak çoğu tümörün skuamöz
hücreli karsinom ile karışık yapı gösterdiği ve bu miks yapının lezyonun
karakterini agresif hale getirdiğini unutmamak gerekir. Tedavi seçeneği
20
cerrahidir. Her ne kadar prognozu skuamöz hücreli karsinomdan çok daha iyi
olsa da kafa kaidesi gibi lokal yapılara ulaştığında sonuç fetaldir (8).
3.3.2.2.1.2. İĞ HÜCRELİ KARSİNOM
İğ hücreli karsinomepidermoidkarsinomun nadir görülen bir formudur. Dil,
dudak veya gingivada polipoid yapıda yüzeyi ülserasyonsuz lezyonlar
şeklinde görülebilir (9). Ayırıcı tanısı hem karsinom hem de sarkomlarla
yapılmalıdır. İğ hücreli karsinomlar agresif yapılı tümörlerdir (11). 59 olgunun
yer aldığı büyük bir seride hastaların %55’inden fazlası 2 yıl içinde hayatını
kaybettiği bildirilmiştir (12).
3.3.2.2.1.3. SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOM
Skuamğz
hücreli
karsinoma
(SHK)
,
çok
katlı
skuamözepitelinmalignneoplazmı olup lokal destrüktif büyüme ve metastaz
yapma eğilimindedir (22). SHK, oral bölgede en sık görülen malign tümördür
(6).
Oral
SHK’lar
ise
kendi
içinde
histolojik
derecelendirmesine,
lokalizasyonuna, TNM ( T:tümör büyüklüğü, N:nod metastazı ve M:metastaz
varlığına göre yapılan tümör derecelendirme sistemi) sınıflamasına bağlı
olarak pek çok şekilde sınıflandırılabilir. Hastalığın prognozu ile ilişkili olan
sınıflandırmalar önemlidir. Histolojik olarak az-orta veya iyi diferansiye olarak
derecelendirilen OSHK, lokalizasyonuna göre dil, dudak, sert damak,
yumuşak damak, gingiva, retromolar üçgen ve ağız tabanı şeklinde ayrılabilir.
Şekil 7’de dilde lokalize bir skuamöz hücreli karsinom görülmektedir.
21
TNM sınıflaması ise Amerikan Birleşik Kanser Komitesi (A JCC) tarafında
belirlenen şekli ile uygulanılmaktadır.
Şekil.6. Dilde skuamoz hücreli karsinoma(26)
3.3.2.2.2. TÜKÜRÜK BEZİ KARSİNOMLARI
Tüm tükürük bezi tümörlerinin %10-15’ini intraoral minör tükürük bezi
tümörleri oluşturur ve bu tümörlerin yaklaşık olarak %50’si maligndir.
Tümörler sıklıkla palatinal mukozada sert yumuşak damak sınırına yakın bir
bölgede orta hattın tek yanında olacak şekilde konumlanırlar (5, 15).
Sublingual tükürük bezi tümörleri ise tüm tümörlerin yalnızca %0.5-1’ini
oluşturur ancak bu tümörlerin %90’ından fazlası maligndir (8).
3.3.2.2.3. LENFOMALAR
İntraorallenfomaların en sık görüldüğü alan Waldeyer halkasını oluşturan
lenfatik dokudur. Bu alanda lingual tonsil, farengeal tonsil, adenoidler ve sertyumuşak damak birleşme hattı bulunur (8).
22
Lezyonlar submukozal yumuşak kitleler olabileceği gibi karsinomu çağrıştıran
şekilde hızlı büyüyen, ekzofitik yapılı, ülsere lezyonlar da olabilir. Hastaların
lenf nodüllerinde büyümelerde gözlenebilir ve lenfoma sistemik bir hastalık
olduğundan hastadan sistemik bulgulara dair anamnez almak da önemlidir.
Ayrıca
‘Human
Immunodeficiency
Virus’
(HIV)
enfeksiyonuna
sahip
hastalarda ve ‘Epstein-Barr Virus’ (EBV) enfeksiyonunda lenfoma sıklığında
(özellikle B lenfoma) artış görüldüğünden hastaların bu yönden incelenmesi
önemlidir (16).
Lenfoma şüphesinde intraoral lezyonun biyopsisi yapılmalıdır. Ayrıca
sistemik tutulumu kontrol etmek için hastadan göğüs ve karın bölgesinin
bilgisayarlı tomografisi ve kemik iliği biyopsisi de istenir (8).
Tedavisi radyoterapi, kemoterapi ve son zamanlarda gelişen kök hücre
transplantasyonu ile yapılmaktadır (17).
3.3.2.2.4. SARKOMLAR
Bu mezenkimal tümörler fibröz, yağ, kas, sinovyal, vasküler ya da
nöral dokudan kaynaklanıp hematojen yolla yayılma eğilimindedirler. Oral
kavitede ve çenelerde tanımlanmış tipleri; en sık rhabdomiyosarkomlar olmak
üzere fibrosarkomlar, osteosarkomlar, kondrosarkomlar, liposarkomlar, fibröz
histiyosarkomlar, nörofibrosarkomlar ve anjiyosarkomlardır (8, 18).
23
3.3.2.2.4.1. RHABDOMYOSARKOM
Rhabdomiyosarkom iskelet kası kaynaklı malign bir yumuşak doku
neoplazmıdır. Çocuklarda baş-boyun bölgesinde en sık görülen sarkom
tipidir. 15 yaş altı çocuklarda görülen tüm malignitelerin %4-8’inden
sorumludur. Tüm vücutta görülen rhabdomiyosarkomların %40’ı baş-boyun
bölgesinde yer alır (19). Çocuklarda özellikle yumuşak damak bölgesinde
görülen hızlı büyüyen lobüler görünümlü lezyonlardan hiç vakit kaybetmeden
biyopsi yapılmalıdır. Tedavi genellikle cerrahi ile kombine kemoterapidir (8).
Uygulanan yüksek doz radyoterapi ve kombine kemoterapi tedavisi ile
hastaların 4 yıllık sağ kalım oranlarını %87.5 olarak bildirilmiştir. Prognoz
lezyonun bulunduğu bölgeye, derecesine ve histolojik tipine göre değişiklik
gösterir (20).
3.3.2.2.4.2. OSTEOSARKOM
Çenelerdeki osteosarkomlar en sık hayatın üçüncü dekadında ancak uzun
kemik sarkomlarından çok daha düşük sıklıkta görülürler (8). Tüm iskelette
görülen osteosarkomların %5-10’u çenelerdedir (21). Düşük metastaz yapma
eğilimleri ile uzun kemik osteosarkomlarına göre prognozları çok daha iyidir.
En erken radyografik bulgu periodontal membrandaki genişlemedir. Tedavi
negatif cerrahi sınırlara sahip geniş eksizyondur. Kemoterapide uzun
kemiklerden sonra çenelerdeki osteosarkom tedavisinde kullanılmaya
başlanmıştır (8).
24
3.3.2.2.4.3. KAPOSİ SARKOMU
Genellikle alt ekstremiteleri tutan yavaş seyirli bir sarkomdur. Aslen nadir
görülen bir sarkom olsa da son yıllarda artan HIV enfeksiyonu nedeniyle
daha
sık
karşımıza
Immunodeficiency
çıkmaktadır.
Syndrome’
(AIDS)’li
Kaposi
hastalarda
sarkomu
en
sık
‘Acquired
gözlenen
malignitedir ve sıklıkla oral kaviteyi tutar. Lezyonlar genellikle sert damak,
gingiva ve dildedir. Lezyonun görünümü asemptomatik plaklardan ülsere
nodüllere kadar değişebilir (5).
3.3.2.2.5. METASTATİK TÜMÖRLER
Her ne kadar teorik olarak vücudun herhangi bir organında yer alan primer
odak çenelerde metastaz yaratabilse de özellikle akciğer, göğüs, prostat,
böbrek
ve
tiroidkanserleri,çenelerde
daha
sık
metastaz
yaparlar.Mandibulaposterioru ve kondil en sık tutulan alanlardır.Bunun
nedeni de büyük olasılıkla bu alanlarda myeloid iliğin bulunmasına bağlıdır.
Bu lezyonların tedavisi semptomatiktir. Cerrahi, radyoterapi veya kemoterapi
uygulanabilir.
3.3.2.2.6. MELANOMLAR
Mukozal melanom nadirdir. Oral mukoza melanomları tüm melanomların
%22’sinden azını oluştururlar (8). Sert damak ve maksiler gingiva oral kavite
melanomlarının en sık kaynaklandığı bölgelerdir (8, 22). Oral malign
melanomlar ise tüm oral malignitelerin %0,5’ini oluşturur (23). Lezyonlar
genellikle
asemptomatiktir.
Fizyolojik
25
pigmentasyondan
ve
iyatrojenik
amalgam pigmentasyonundan ayırt edilmelidir. Uzak metastazları sık ve
prognozları oldukça kötüdür.(5, 25)
Şekil.7.Oral melanom(39)
3.3.2.2.7. MULTİPL MİYELOM
Sistemik bir hastalık olup kemiğin en sık görülen malign tümörüdür.Miyelom,
kemik iliğindeki plazma hücrelerinin kanseridir.Miyeloma hastalarının yaklaşık
%90’ında tanı anında birden fazla bölgeyi tutan hastalık mevcuttur; zaman
zaman hastalık en yaygın formu olan “multiplmiyeloma” ile adlandırılır.
Hastalığın farklı dağılımlarına sahip hastalarda miyelomayı tanımlamak
amacıyla diger çeşitli terimler kullanılır.
Bu terimler “solitermiyeloma” (tek bir bölgede belirgin), “lokalize miyeloma”
(birkaç komşu sitede belirgin) veya “ekstramedullarmiyeloma”dır (kemik iliği
dışında, deri, kas veya akciğer gibi bir doku tutulumu). Monoklonal plazma
hücrelerinin oluşturduğu lokalize tümör “plazmasitoma” olarak adlandırılır.
Kemik iliği dışında gelişen plazmasitoma “ekstramedullarplazmasitoma”
olarak adlandırılır.
26
Soliterplazmasitoma tanısı alan hastaların çoğunda miyeloma gelişmez ve
mükemmel bir prognoz gösterirler. Bazı hastalarda çok yavaş gelişim
gösteren ve genellikle “sessiz miyeloma” olarak adlandırılan miyeloma vardır.
Miyeloma “asemptomatik” veya “semptomatik” olarak da tanımlanabilir.
“Asemptomatikmiyeloma” terimi hastalığın mevcut olduğu ancak hastalıkla
ilişkili semptomların olmadığı anlamına gelmektedir.
“Semptomatikmiyelomalı” hastalarda hastalıkla birlikte anemi, kan kalsiyum
seviyesinde artış, böbrek hasarı, kemik hastalığı veya sık enfeksiyonlar gibi
miyelomayla ilişkili sorunlar vardır. Hastalığın tipinin tanımlanması doktorun
hasta için en uygun tedaviyi tavsiye etmesini sağlar. Bazı hastalarda,
özellikle yavaş gelişen miyeloması olan ancak semptom görülmeyen
hastalarda acil tedavi gerekli olmayabilir. Bu bireylerin bazılarında herhangi
bir semptom ortaya çıkana kadar biraz zaman geçebilir.(36)
Çenelerde görülen multiplmyelomlar genellikle manbibulada gözlenir (27).
Tedavisinde kemoterapi ve kemik iliği transplantasyonu kullanılmaktadır (8).
3.4 ORAL KANSERLERİN PREDİSPOZAN FAKTÖRLERİ
Hücre
DNA’sındaki
aminoasit
değişikliklerine
ve
dolayısıyla
üretilen
proteinlerde değişikliğe yol açabilen mutasyonlar kanserlere sebep olur. DNA
mutasyonları özellikle oksidasyonun ve serbest radikallerin sebep olduğu
hasar yoluyla meydana gelir. Bununla beraber, DNA mutasyonlarının oranı
çeşitli kanser risk faktörlerinin etkisiyle oldukça artar. Bu risk faktörleri
çoğunlukla dış kaynaklı faktörlerdir. Bunlar; başta tütün, alkol olmak üzere
27
bazı
vakalarda
betel,
başka
kimyasallar,
radyasyon
(güneş
ışığı),
enfeksiyonlar (Human Papilloma Virus), beslenme ve bağışıklık sistemindeki
sorunlardır.
Kansere dönüşmede çoğu zaman yaşam biçimi en önemli rolü
oynamaktadır. Fakat bazı kanser vakalarında çevresel ve genetik faktörler
değişik derecelerde önemli rol oynayabilirler. Örneğin; nükleer kazalardan
yayılan iyonizan radyasyon (Chernobyl Kazası) kansere karşı koruyan
mekanizmalarda genetik değişikliğe yol açabilmektedir. Bu koruyucu
mekanizmaları şöyle sıralayabiliriz:
1. Kansere sebep olabilen kimyasalları parçalayabilen karaciğer enzim
genleri (Xenobiyotik metabolize eden enzimler; XME)
2. Kanserli hücrelerin kontrollü ölümüne yol açan genler (Tümör
baskılayıcı genler; TSG)
3. Bağışıklığı koruma ile ilgili genler
Bu gibi genetik faktörler; yani kansere meylettiren genler (onkogenler) her bir
bireyin kanserlere farklı biçimlerde duyarlı olduklarını açıklamaya yardımcı
olabilir. Dolayısıyla bilinen risk faktörlerine ne kadar az maruz kalırlarsa
kalsınlar aileleri yüksek kanser riski altında olabilen hastalar vardır. Buna
karşılık bilinen risk faktörlerine çok miktarda maruz kalmaktan açıkça zarar
görmeyen insanlar da vardır.
Tütün ve alkole maruz kalma, insanların çoğunda kanser riskini büyük
oranda arttırır. Dünya genelinde 2 milyar insan alkol tüketmektedir. 1 milyar
erkek; 250 milyon kadın sigara kullanmaktadır ve 600-1200 milyon kişi betel
28
quid çiğnemektedir. Bu nedenle birçok kanser muhtemelen yaşam biçimi
değişikliği ile önlenebilir. (29)
3.4.1 BESLENME
Etiyolojik faktörler arasında, beslenmenin de çok önemli bir yeri olduğu son
epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Vitamin C içeren ve karotenden
zengin olan narenciye ürünlerinin, diyette yer alan süt ve süt ürünlerinin,
kalsiyum, vitamin D’nin ve vitamin E’nin oral- farengeal kanserlerle aralarında
ters yönlü bir ilişki bulunmaktadır. (12) Bu gıdalarda bulunan antioksidanlar,
metabolik
ürünlerin
nötralizasyonunda,
karsinojenlerin
DNA’ya
bağlanmasının önlenmesinde, kromozom bozulmalarının engellenmesinde
ve kanseri indükleyen maddelerin etkilerinin baskılanmasında rol oynayarak
kansere karşı koruyucu etki gösterirler. (9)
3.4.2 AĞIZ HİJYENİ
Oral kanser hastalarının oral hijyenlerinin belirgin biçimde kötü olduğu
gösterilmiştir. Ağız hijyeninin kötü olması, uyumsuz protezlerin ve hatalı
dolgu kenarlarının yumuşak dokuda kronik travma oluşturması oral kavite
kanser riskini arttıran faktörler arasında sayılmaktadır.
Oral hijyeninin kanser riski üzerine yapılan araştırmalarda periodontal
hastalıkları
bulunan
bireylerin
risk
faktörünün
daha
yüksek
olduğu
belirlenmiştir.(16) Aynı araştırmada kayıp diş sayısının neoplazik oluşumların
29
riskini arttırdığı görülürken, restorasyon veya protez varlığının bu oluşumu
etkilemediği izlenmektedir.(16)
3.4.3 ALKOL
Alkol kullanımı oral kanser riskini 3-9 kat arttırmaktadır; ancak, sigara ile
birlikte kullanıldığında sinerjik etki gösterir. Fazla miktarda alkol ve sigaranın
beraber tüketimi aynı miktar alkol ve sigaranın tek başına kullanımına kıyasla
13 kat arttırmaktadır.
Alkol kullananlarda larenksin dış kısmında yerleşen kanserlerin oranının
iç kısmına yerleşenlerden daha fazla olmasının nedeni, bu bölgenin alkolle
daha uzun süre temas etmesidir. Bu sonuç ayrıca alkolün topikal etkinin de
önemli olabileceğini göstermiştir. Nitekim uzun süre ve yoğun olarak ağız
gargarası kullananlarda oral kanser riskinin arttığını gösteren çalışmalar, bu
görüşü desteklemektedir. (20)
3.4.4 TÜTÜN
Sigara ve tütün kullanımı oral kanser etiyolojilerinin başında yer alır.(22)
Sigara içenlerde içmeyenlere oranla oral kanser gelişme riski 5-9 kat
artmıştır.(15)
Tütündeki
aromatik
hidrokarbonlar
ve
nitrozaminler
gibi
güçlü
kanserojenlerin yanı sıra, duman ve ısı da ağzın müköz membranlarını irrite
ederek kanser riskini arttırır.
30
Yılda tüketilen sigara sayısı, sigaranın filtreli ve filtresiz oluşu, içerdiği katran
miktari, tüttürme frekansı ve inhalasyon şekli ile kanser riski arasında bir ilişki
olduğu saptanmıştır. Tütünü sigara olarak kullananların yanısıra, tütün
çiğneme, betel yapraklarını çiğneme gibi alışkanlıkları olanlarda da oral
kavite kanserleri sıklıkla görülmektedir.
Tütün kullanımı bütün dünyada yaygındır. Tütün kullanımı antioksidan
enzimlerden olan glutathione- S – transferase (GTS), glutathione reductase,
catalase ve glutathione peroxidase enzimlerinde değişikliklere yol açan
serbest radikalleri ve karsinojen olan tütüne özgü nitrozaminlerin üretimine
neden olur.(35)
3.4.5 BETEL
Betel
kullanımı
dünya
popülasyonunun
%20’sinde
özellikle
Asya
toplumlarında yaygın bir alışkanlıktır.
Ulusalarası Kanser Araştırma Kurumu Areca Nut Betel’ in insanlarda
karsinojenik olduğunu uzun zaman önce saptamıştır. Khat gibi benzer
çiğneme alışkanlıkları bazı toplumlarda bulunabilir. Marijuana gibi başka
psikotropik ürünlerin karsinojenik özellikleri araştırılmaktadır.
3.4.6 ONKOGENEZİS
Normal sağlıklı bir hücrenin premalign potansiyele sahip hücre şekline
dönüşmesine
‘Onkogenezis’
denir.
31
Hücrenin
bağımsız
çoğalabilme
kabiliyetiile karakterize olan bir dönüşümdür. Onkogenezisde bir dizi genetik
ve epigenetik (gen değişikliği olmaksızın) değişiklikler yer almaktadır. Bu
değişiklikler şunlardan oluşur. Hücrenin sinyalini, büyümesini , hayatta
kalmasını, hareket kabiliyetini, anjiyogenezisini (kan damarlarının çoğalması)
ve hücre döngüsü kontrolünü regüle eden moleküllerin salgılanması ve
fonksiyonudur.
Kanserin ötesinde temel ve basitleştirilmiş genetik mekanizma kavramı
onkogenlerin aşırı salınımı ve TSG’lerin inaktifleşmesidir. Hücre döngüsünün
kontrolü özellikle hücrelerin çoğalmasını yöneten çeşitli onkogenlerin aşırı
salınımı
ve
aktivitesi
(amplifikasyon)
nedeniyle
bozulur.
Hücrelerin
korunmasını sağlayan genler tümör baskılayıcı genlerdir(TSG). Bu genlerin
en önemlilerinden biri büyümenin kontrolünde kontrol noktası görevi yapan
P16 genidir.(34) Diğer bir önemli TSG, malignant hücreleri apoptozis yoluyla
imha eden p53’tür.
Günümüzde microray teknolojisi araştırmacılara neredeyse bilinen tüm
insan
genomundan
çok
fazla
miktarda
bilgi
üretebilme
yeteneği
kazandırmaktadır ve genlerdeki birçok değişikliğin onkogenezisde yer
alabileceğini göstermektedir. (17)
3.4.7 ONKOGENLER
Epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) geni gibi onkogenlerin aşırı
salgılanması, hücrelerin büyümelerini, hayatta kalmalarını ve yayılmalarını
arttırabilir ve kanser gelişmesine yol açabilir. Tanımlanan onkogen aralığı çok
geniştir ve hareket mekanizmları oldukça karmaşıktır.
32
3.4.8 TÜMÖR BASKILAYICI GENLER
Tümör baskılayıcı genler; hücre döngüsünü, programlı hücre ölümünü
(apoptozis), hücrenin yapışmasını ve DNA tamirini regüle ederek büyümenin
kontrolünde görev yapan genlerdir. Bu genlerin faaliyetleri mutasyonlar ve
hypermethylation gibi faktörler nedeniyle bozulabilir ve herhangi bir kanser
türüne yol açabilirler.
3.4.9 TEK NÜKLEOTİD POLİMORFİZMLER
Tek nükleotid polimorfizmler (SNP) sağlıklı bireylerde herhangi bir olumsuz
etkiye sahip olmayan fakat hastalık eğiliminin bir işareti olan ve hastaları
genetik olarak tanımlamada kullanılabilen değişik DNA sekanslarına sahip
olan gen alanlarıdır. DNA tamir enzimlerindeki tek nükleotid polimorfizmler
(SNP) kanser gelişiminde rol oynayabilirler. (10)
3.4.10 VİRAL ENFEKSİYONLAR
Oral kanserlerin de viral kaynağa bağlı bir hastalık olup olmadığı, 20 yılı
aşkınbir süredir araştırılmaktadır ve viral organizmaların oral kanserlerin
etiyolojisinde rolü olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bununla
birlikte, aksi yöndeki bulguları bildiren ve çelişkili sonuçlar gösteren
araştırmalar da literatürde yer almaktadır.24 Oral kanserlerin oluşumunda
katkıları olduğu düşünülen başlıca virüsler, Herpesi virüs grubu içerisinde yer
33
alan Epstein-Barr (EBV/Humanherpesvirus 4/HHP4), Humanpapillomavirüs
(HPV)
ve
virüsleri
Humanherpes
(Herpes
Simpleks
virüsü,
Humanherpesvirus-8, Humanherpesvirus-6).(29)
3.5 ORAL KANSERLERDE TANI
Oral
kavite
kanserleri
özellikle
dudak
kanserleri
kolay
tanınan
kanserlerdir. Bu bölge kanserleri ile ilgili başlıca semptomlar iyileşmeyen
yara, kanama, ağız kokusu, konuşma bozukluğu, yutma güçlüğü, trismus ve
kulak ağrısıdır.(37) Bu semptomlardan bir veya birkaçı ile başvuran hastada
detaylı bir anamnez alınmasını takiben (özellikle baş boyun kanserleri
açısından risk faktörleri, geçirilmiş tedaviler vs. sorgulanmalı) tam bir KBB
muayenesi yapılmalıdır. Bu hem ikincil primer lezyonların saptanması, hem
de
oral
kavite
kanserlerinde
sık
gözlenen
multifokal
hastalığın
belirlenebilmesi için çok önemlidir.
Oral kavite kanserlerinde multifokal hastalık tarlaya ağaç dikimi şeklinde
tarif edilir. Bu nedenle mutlaka bimanuel muayene yapılmalı ve eldiven
giyilerek dil, ağız tabanı, damak gibi bölgeler palpe edilerek gözden
geçirilmektedir. Ağız tabanı, özellikle arka kısımlar, dili sağa ve sola doğru
çekerek araştırılmalı ve verrüköz, ekzofitik veya ülseratif bir lezyon olup
olmadığı incelenmelidir.(4)
Ağız kanserleri için temel fiziksel muayene yöntemleri palpasyon ve
inspeksiyondur. İlk olarak ağız içi dokular sonrasında ağız dışı yumuşak
dokuların muayenesi yapılır. Herhangi bir hassasiyet, fluktuasyon gibi normal
durumdan sapma varsa kaydedilir. Ağız dışı muayenede dudaklar, tükürük
34
bezleri ve servikal lenf düğümleri değerlendirilir. Dudaklar kapalı vaziyette
texture ve renk muayenesi yapılır.Vermilionhattıdanülserasyon, kabarma ya
da endurasyon varlığı kontrol edilir. Şişlik varsa palpe edilmelidir.
Parotis bezi tükürük bezlerinin en büyüğü olup, mandibulaposterior sınırı ve
kulak önünde bulunur. Parotis bezi intraoral ve ekstraoral olarak ya bimanuel
ya da bidigital olarak palpe edilir. Submandibular ve sublingual bezler ise
çene altından yumuşak doku üzerine başparmak yukarıda olmak üzere
bilateral dört parmak ile mandibula sınırından mediale doğru palpasyon ile
muayene edilir. Dilin lateral kenarları oral maligniteler açısından riskli
alanlardır.
Preaurikular ve postaurikular lenf nodlarıbilateral olarak iki parmak kullanarak
palpe edilir. Preaurikular lenf nodları kulak önünde, postaurikular lenf nodları
ise kulak arkasında bulunur. Supraklavikular düğümler boynun en alt
kısmında, klavikulanın üzerinde bulunur. Oksipital lenf nodları kafatasının
arka tabanında bulunur. Kulak çevresi lenf düğümleri geniş bir yüzey alanını
kapsayacak şekilde düzenlenmiş parmak uçları ile cilt yüzeyinden elin iki
parmağını yerleştirerek palpe edilir.
Ağız içi dokuların muayenesi ve incelenmesi; dudak, yanak mukozası, dil,
ağız tabanı, diş eti ve damağın palpasyonunu içerir. Yanak mukozasının
palpasyonundabimanuel ve bidigital teknik kullanılır.
Dilin lateral kenarlarında oral maligniteler daha sık gelişir. Bu kenarlar ülser,
enflamasyon, şişlik ve beyaz lezyonlar açısından kontrol edilmelidir. Dil gazlı
bir bezle tutulup, lateral ve dorsal kenarlarının incelenmesine olanak
tanıyacak şekilde dışarı çekilir.
35
Daha sonra ağız tabanı kontrol edilir. Ağzın anterolateral katında bulunan
submandibular
bezleri,
bir
elin
başparmağı
ekstraoral
çene
ucunu
destekleyip, diğer parmakların intraoralpalpasyonu ile muayene etmek
gerekir. Sublingual bezlerin palpasyonu zordur. Submandibular bezlere göre
daha az belirgin olduğu için daha fazla sıkıştırılabilir.
Sert damak oral malignitelerin görüldüğü bir diğer alandır. Sigara içenlerde –
özellikle pipo içenlerde- sert damak üzerinden nikotin stomatiti gelişme riski
yüksektir. Ağız açık bir şekilde hastanın başını arkaya eğerek yumuşak ve
sert damaklar dikkatlice gözlenmeli ve palpe edilmelidir.(14)
Lökoplaki, eritroplaki ve diğer şüpheli lezyonların tanılanmasındaki
zorluk, lezyonların klinik görünüşlerinin birbirlerine çok benzemesinden
kaynaklanmaktadır. Friksiyonel keratoz lökoplakiye, enflamatuar lezyonlar ise
eritroplakiye benzeyen klinik özelliklere sahiptir.(23) Gözle ayırt edilmesi zor
olan premalign ve malign lezyonların erken evrede tanılanmasını sağlamak
amacıyla, çeşitli yöntem ve gereçler geliştirilmektedir. Diş hekimlerinin de bu
yöntem ve gereçleri tanımaları ve gereken olgularda doğru olarak
kullanmaları hastalığın tanısında yaşamsal önem taşımaktadır.
Dudak kanserleri de dahil edildiğinde oral kavite kanserleri cilt kanserlerinden
sonra baş boyun bölgesinde gözlenen ikinci sıklıktaki kanser çeşidini
oluştururlar. Dudak kanserleri oral kavite kanserlerinin en sık gözlenen şekli
olup tüm olguların % 30’unu oluşturur. Normal popülasyonda her 100.000
kişiden 1.8 inde dudak kanseri oluşur. Dudak kanserlerinin % 90’i alt dudakta
gözlenir, komissür lezyonları tüm dudak kanserlerinin % 0.7-6.1’idir.(38) Deri
kanserlerinde olduğu gibi ileri yaslardaki sarışın beyaz tenli renkli gözlü
36
erkeklerde daha sık gözlenir. Artan sigara ve alkol alişkanlığı nedeniyle
kadınlarda ve daha erken yaşlarda artan bir görülme sıklığı fark edilmektedir.
Oral kavite kanserleri Asya’da son yillarda ABD’de sık gözlenen kanser türleri
olarak dikkat çekmektedir.(20)
Ülkemizde ise mevcut kayıt sisteminin yeterli olmaması nedeniyle kanser
sıklığı hakkında tam olarak doğru bilgilere ulaşılması mümkün değildir.
Ülkemizde 1982 yılında kanser bildirimi zorunlu hastalıklar listesine alınmış
ve bu bildirimin Sağlık Bakanlığı bünyesindeki Kanser Savaş Daire
Başkanlığı’na yapılması istenmiştir (30). Ancak 1999 yılı itibariyle bildirim
oranları 35-40 / 100,000 civarındadır. Gerçek sıklık tahminleri ise bu sayının
150-200 / 100,000 olduğu yani yılda 100,000 civarında yeni olgu teşhis
edildiği yolundadır (30, 31). Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre de yıllık
kanser sıklığı, gelişmekte olan ülkelerde 260 / 100,000 iken gelişmekte olan
ülkelerde 102 / 100,000’dir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde yaşam
uzunluğundaki artışlarla kanser sayısında da artışlar beklenmektedir (31).
1985-1990 yılları arası İstanbul, İzmir ve Ankara dışındaki 16 patoloji
merkezinin sonuçlarının değerlendirildiği çalışmada, cinsiyet ve sistemlere
göre kanser olgularının dağılımı yapılmıştır. Ağız ve dudak kanserleri
erkeklerde tüm kanserlerin %8,8’ini, kadınlarda görülen kanserlerin %4’ünü
oluşturmaktadır (30).
Diş hekimleri oral kanserlerin erken teşhisinde ve önlenmesinde çok önemli
bir role sahiptir. Her randevuda, özellikle yüksek risk altındaki hastalar başta
olmak üzere, tüm hastalarını oral kanser açısından dikkatlice incelemelidir.
37
Diş hekimliğinde;Ağız muayenesi ile hastanın öncelikli şikâyetinin kaynağı
tespit edilir ve hastanın sadece mevcut şikâyetleri değil, ileride muhtemel
sorun yaratabilecek bölgeleri de saptanarak şikâyet ilerlemeden tedaviye
yönlendirilebilir. Yapılan erken teşhis ileride oluşacak daha büyük sorunları
önleyerek tedaviyi hem daha basit hem de daha ekonomik hale getirecektir.
Dişeti kanamaları, dişlerle ilgili bir problemin belirtisi olabileceği gibi lösemi
gibi ciddi hastalıkların belirtisi de olabilir. Ayrıca ağızda çıkan uçukların
sebebi de basit bir neden olmayıp ağız içi kanserlerinin ön belirtisi olabilir.
38
4. ÖZET
Ağız kanserlerinin görülme sıklığı tüm dünyada artmaktadır. Bu nedenle
araştırmacılar tarafından risk faktörleri belirlenmeye ve kanserler önlenmeye
çalışılmaktadır. Erken teşhis prognozda önemli bir yere sahip olması
nedeniyle ağız boşluğunda yer alan farklı tiplerdeki kanserlerin klinik
görünümleri diş hekimi tarafından ayırıcı tanıları ile birlikte bilinmelidir.
İnsanlarda görülen tüm malign tümörlerin yaklaşık %4’ü oral kavite ve
boyunda
meydana
karsinomlar
ve
gelir.
bunların
Oral
da
kanserlerin
%95’ini
%90’ını
40
yaşın
skuamöz hücreli
üzerindeki
kişiler
oluşturmaktadır. Mortalite ve morbidite oranları da yüksektir.Son yıllarda oral
kanser
hastalarının
sağ
kalım
oranlarında
çok
küçük
ilerlemeler
kaydedilebilmiştir. Sağ kalım oranının arttırılmasında en önemli faktör erken
teşhis olmasına rağmen pek çok malign oral tümör halen daha ileri
aşamalarda teşhis edilebilmektedir.
39
5. KAYNAKLAR
1. Berta GN, Ghezzo F, D’Avolio A, Zulian P, Carbone V, et al.Enhancement
of calcyclin gene RNA expression in squamous cell carcinoma of the oral
mucosa, but not in benign lesions. J Oral Pathol Med, 1997:26: 206-210
2. Alpöz E, Dündar N. .Oral liken planus: Etiyolojisi, patogenezi vemalignansi
potansiyeli üzerine bir derleme. İzmir Diş Hekimleri Odası Bilimsel Dergisi
2005:2-6.
3. Bookstein R, Demers W, Gregory R, Maneval D, Wills K. p53 gene
therapy
in
vivo
of
hepatocellular
and
liver
metastatik
colorectal
cancer.Seminars in Oncology,1996:23: 66-77.40 4. Bouquot JE, Gorlin RJ..
Leukoplakia, lichen planus and other oral
keratoses in 23,616 white Americans over the age of 35 years. Oral Surg, 61:
1985:373-381
5. Carl W. Local radiation and systemic chemotherapy: preventing and
managing the oral complications. J Am Dent Assoc 1993; 124: 119-123.
6. Hakkı Tanyeri,Duygu Ofluoğlu, Gökçen Karataşlı, Rasim Yılmazer.İstanbul
ÜniversitesiDişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 42, Sayı: 3-4 Sayfa: 11-16,
2008.Oral Kanserleri Teşhisinde Diş Hekimliğinin Rolü: İki olgu nedeniyle.
7.Cooper GM. (1996). The cell: A moleculer aproach. ASM Press
Washington
DC.,
Sinauer
Associates,
2
th
ed,
Inc.
Sunderland,
Massachusetts.
8. Dreizen S, Daly DE et al. Oral complications of cancer radiotherapy.
Postgrad Med 1977; 61: 85-92.
9. Duffy MJ.. Can molecular markers now be used for early diagnosis of
malignancy? Clin Chem, 1995:41: 1410-1413.
40
10. Engelmeier RL and King GE. Complications of head and neck radiation
therapy and their management.” J Prosthet Dent 1983; 49: 514-522.
11. Fulton JS, Middleton GJ, et al. Management of oral complications. Semin
Oncol Nurs 2002; 18: 28-35.
12. Furrer VE, Benitez MB, Furnes M, Lanfranchi HE, Modesti NM. Biopsy vs
superficial scraping: detection of human papillomavirus 6, 11, 16, and 18 in
13. Gürdal P , Hildebolt CF, Akdeniz BG.Technical report: The effects of
different image file formats and image-analysis software programs on dental
radiometric digital evaluations. Dentomaksillofacial Radiology, 2001:30:5055
14. Mea A. Weinberg, D.M.D., M.S.D., R.Ph., andDenise J. Estefan, D.D.S.,
M.S.New York UniversityCollege of Dentistry, New York. Assessing Oral
Malignancies
15. Hazarey VK, Erlewad DM, Mundhe KA, Ughade SN. Oral submucous
fibrosis: study of 1000 cases from central india. J Oral Pathol Med, 2007:36:
12-17
16. Ha PK, Califano JA. The role of human papillomavirus in oral
carcinogenesis. Crit Rev Oral Biology Med 2004, 115: 188-96.
17. Jordan RC, Daley T. Oral squamous cell carcinoma: new insights. J Can
Dent Assoc,1997: 63: 517-518
18. Katta R.Lichen Planus.Am Fam Physician, 2000:61:3319-3324, 33273328
19. Kaya A. (2007). Oral mukozal malignansilerin erken tanısında kullanılan
noninvaziv yöntemlerin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi. E.Ü. Dişhekimliği
Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D. Doktora Tezi.
41
20. Banu Öztürk , Uğur Coşkun, Emel Yaman, A. Osman Kaya, Ramazan
Yıldız, Mustafa Benekli, Süleyman Büyükberber. Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Ankara, TURKEY(2009). Oral kavite
kanserlerinde risk faktörleri, premalign lezyonlar ve kemoprevensiyon.
21. Kowalski LP, Franco EL, Torloni H, Fava AS, de Andrade Sobrinho J,
Ramos G, Oliveira BV, et al. Lateness of diagnosis of oral and oropharyngeal
22. Wanda C. Gonsalves, M.D., Angela C. CHI, D.M.D., and Brad W. Neville,
D.D.S.MedicalUniversity of South Carolina, Charleston, South Carolina(2007)
Common Oral Lesions
23. Larsson A, Warfvinge G. Malignant transformation of oral lichen planus.
Oral Oncology 2003; 39: 630-631
24. Llewellyn CD, Johnson NW, Warnakulasuriya KAAS.Risk factors for
squamous cell carcinoma of the oral cavity in young people a comprehensive
literature review. Oral Oncol, 2007:37: 401-418
25. Lockhart PB and Clark J. Pretherapy dental status of patients with
malignant conditions of the head and neck. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
1994; 77: 236-241.
26. Prof.Dr.F.Bahar Sezer Arşivi, EGEYA, 2013
27. Melrose RJ..Premalignant oral mucosal diseases. J Calif Dent Assoc,
2001:29:593-600
28. Montaldo C, Mastinu A, Zorco S, Santini N, Pisano E, Piras V, Denotti G,
Peluffo C, Erriu M, Garau V, Orrù G. Distribution of human papillomavirus
genotypes in sardinian patients with oral squamous cell carcinoma. Open
Virol J 2010, 13(4): 163-8.
42
29. National Institutes of Health Consensus Development Conference on
Oral Complications of Cancer Therapies: Diagnosis, Prevention, and
Treatment.Bethesda, Maryland, April 17-19, 1989. NCI Monogr 1990; 9: 1184
30. Tuncer İ, Burgut R, Bozdemir N, Coşar EF. Türkiye’de Kanser
Sıklığı.1.baskı TÜBİTAK, Adana, 1994; 28-35.
31. World Health Organization International classification of diseases for
oncology (ICD-0) World Health Organization, Geneva,1990.
32. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları
Cerrahisi ders notları
33. Bektas K, Unur M.(2008) Oral skuamöz hücreli karsinoma hastalarında
L-MYC gen polimorfizminin araştırılması,İstanbul
34. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, Keefe D, McGuire D, Epstein
J,Elting LS, Fox PC, Cooksley C, Sonis ST. Clinical practice guidelines for
the prevention and treatment of
cancer therapy-induced oral and
gastrointestinal mucositis. Cancer 2004; 100: 2026-2046
35. Scully C. (1992). Oncogenes, onco-suppressors, carcinogenesis and oral
cancer .Br dent J, 173: 53-59.
36. http://www.miyeloma.org.tr/icerik.php?id=177
37. Sonis S and Costa J. Cancer Medicine. Oral Complications. Eds: Holland
FE,London J, Decker BC. 2003; 2: 2589.
38. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapyinduced mucosal injury - Pathogenesis, measurement, epidemiology, and
consequences for patients. Cancer 2004; 100: 1995-2025
39. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Ders Notları
43
6. ÖZGEÇMİŞ
1989 yılında Diyarbakır’da doğdum. İlk öğrenimimi Özel Nil Koleji’nde , lise
öğrenimimi Özel Dicle Koleji’nde tamamladım. 2007 yılında Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
44