Tüberküloz Dr. Serir Aktoğu Özkan İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi aktogu@yahoo.com Tüberküloz 1)Mikrobiyolojik özellikler 2)Epidemiyoloji 3)Bulaşma 4)Doğal seyir ve patogenez 5)Tanı 6)Tedavi 7)Tedavi yan etkileri M. Tubeculosis’in Mikrobiyolojik özellikleri M. tuberculosis 1-4 m uzunlukta, zorunlu aerob olmakla birlikte, ortamdaki çok az oksijen ile çoğalmadan varlığını sürdürebilen dayanıklı bir basildir M.tuberculosis complex: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M microti Aside dirençli boyanırlar Hücre içi parazitidirler Dokuda granülamatöz yanıta neden olurlar. Dünya (DSÖ 2008 raporu) • 2006 yılında 9.2 milyon kişinin tüberküloza yakalandığı, 1.7 milyon kişinin öldüğü tahmin edilmekte. – HIV (+) olanlar 700 000 – MDRTB 500 000 – Tahmini insidans 139/ 100 000 – Afrika'da insidans 363/ 100 000 Tüberküloz kontrolünde epidemiyolojik veriler İnsidans: Bir yıl içinde toplum da ortaya çıkan yeni tüberküloz hastalarının sayısı. 100 000 nüfusta hasta sayısı olarak ifade edilir. Yıllık insidans 1000/100 000 100/100 000 10/100 000 1/100 000 0.1/100 000 Üzerinde yeni vaka saptanan Üzerinde yeni vaka saptanan Altında yeni vaka saptanan Altında yeni vaka saptanan Bu seviyede yeni vaka saptanan Topluluk Epidemik(Salgın) Yüksek Riskli Düşük Riskli Eliminasyon fazına girmiş Elimine edilmiş Clancy L,Rieder HL,Enarson DA, Spinachi S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991;4:1288-12 Tüberküloz insidansı 139 / 100 000 Afrika'da insidans 363/ 100 000 Dünya (DSÖ 2008 raporu) Saptanan yeni tüberküloz vakası: 5.1milyon Tahmini yeni tüberküloz olgusu: 9.2 milyon Kür Oranı: %78 Tedavi Başarısı: %85 Vaka Bulma oranı %62 Tahmin Edilen Tüberküloz %80 Kaydedilen Tüberküloz (2006) Dünya (DSÖ 2008 raporu) Tahmini MDRTB vaka sayısı: 500 000 Saptanan MDRTB: 23 353 Yarısından fazlası Avrupa MDRTB Durumu Türkiye Hasta sayısı (2006) Tahmini yeni hasta 21 752 Tahmini insidans: 29/100 000 Yeni hasta: İnsidans: 25.4/100 000 Vaka bulma oranı: %85 Eski Vaka: Toplam hasta sayısı: 18 544 1 982 20 526 Insidans: 28.1/100 000 Erkek: Kadın: 13 225 7 301 Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı Türkiye’de yıllara göre tüberküloz insidansı (n/100 000) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Türkiye 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 82 87 56 60 56 61 60 58 52 49 44 44 44 37 32 40 39 34 27 26 26 WHO Report 2008. Global Tuberculosis Control 2008 25 24 27 27 Direnç Durumu n: 20 535 n: 20 526 Tüberkülozda Bulaşma, Patogenez ve Doğal Seyir Tüberküloz hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneği Tüberküloz hastası her öksürük ile; 1-5 mikron çapında, 3-10 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar. Konuşma Öksürme Hapşırma Tüberkülozlu Hasta (Yayma pozitif) Sağlıklı Kişi Bulaşmayı Etkileyen Faktörler Hastaya ait Çevresel Temaslıya ait Basil Yükü Semptom Tedavi Basil Yoğunluğu Resirkülasyon ve Filtrasyon UV ışını Temas Derecesi ve Süresi Önceki Enfeksiyon İmmun Sistemin Yeterliliği İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir. •Basil uzaklaştırılır •İnfeksiyon başlar •İnfeksiyon başlamaz İmmun savunma mekanizmaları % 95 yeterlidir % 5 yetersizdir %10 Geç progresyon Erken progresyon (1-5 yıl) % 90 ömür boyu sessizliğini korur. =Postprimer TB =Primer prog. TB (dormant basiller) =Erişkin tipi TB =Çocuk tipi TB Tüberkülozda Doğal Seyir Primer Enfeksiyon Tüberküloz Basili % 95 Yaşam Boyu Hastalık Yok %90 %5 Enfeksiyonun Kontrolü Yıllarca Hastalık Yok Direnç Zayıflaması %10 AKTİF TÜBERKÜLOZ Primer Enfeksiyonun Progresyonu Tüberküloz basili ile organizma arasında üç ana durum vardır Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Hasta Enfekte birey Tüberküloz Patogenezi Patogenez Evreleri I.Evre: İlk Karşılaşma II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayım III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayım Evre 1 İlk Karşılaşma Alveol Makrofaj Tüberküloz Basili Alveol Duvarı Alveoler Lümen Alveoler Lümen Kapiller Evre 2 Erken proliferasyon ve yayım Alveoler Makrofajlar içinde basiller çoğalır Evre 2 Makrofaj İnfiltrasyonu Evre 3 Hücresel immünite ve geç tip aşırı duyarlılık Aktive Olmamış Makrofaj Kısmen Aktive Olmuş Makrofaj Lenfosit Tüberküloz Basili Kazeöz Merkez Duyarlı Konak Evre 3a Geniş Kazeöz Merkez Evre 3b Dirençli Konak Aktive Olmuş Makrofajlar Lenfositler Küçük Kazeöz Merkez Tüberküloz Patogenezi Non-immün alveol makrofajı Evre I: Alveol Makrofaj basili öldürür ve infeksiyon oluşmaz Evre II: Primer hemotojen yayım: •Akciğer apeksleri •Böbrekler •Epifizler •Vertebra •Meninks 1.yol 2.yol Konak Makrofaj içinde savunmasında basiller çoğalır. dönüm noktası Primer odak Makrofaj ölür ve Monosit basiller serbest kalır Olay yerine yeni makrofajlar ve kan monositleri göç eder ve Lenfohematojen yayım 1.yol 2.yol basilleri yok eder Tüberküloz Patogenezi Evre III: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi 1.yol 2.yol •İmmün yanıt yeterli olmuştur •İmmün yanıt yetersiz kalmıştır. •Bakteri proliferasyonu durdurulur. •Bebekler, immün yetersizlik •Primer ve yayım odakları minimal sekel doku bırakarak küçülür. durumları,AIDS hastaları, ileri •Primer infeksiyon sorunsuz tamamlanmıştır. •Progresif akciğer ya da akciğer •PPD + olmuştur. tüberküloz) beslenme bozuklukları…. dışı hastalık oluşur.(Primer Progresif Primer Hastalık ● • • • • • Lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal) Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta lob sendromu) Parankimal Konsolidasyon (nadiren kavitasyon) Plevral Effüzyon Miliyer , Menenjit tüberküloz Ekstrapulmoner tüberküloz Evre 4 Kavite Oluşumu Bronş Ağacı Kavite Tüberküloz Patogenezi Evre IV: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayılım Granülom: • makrofaj Likefaksiyon, Kazeöz nekroz, • lenfosit Hücre dışı prolif. • dev h. • hücre içi az sayıda basil Endobronşiyal yayılım, Hİ ve GTA nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun inflamatuar pnömoni Tüberkülozda Tanı Tanı • • • • • • • Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler Balgam (Yayma/ Kültür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler Klinik Genel bulgular • • • • Halsizlik İştahsızlık, kilo kaybı Ateş Gece terlemesi AKC’le ilgili olan bulgular • Üç haftadır süren öksürük • Balgam • Hemoptizi • Göğüs ağrısı, yan ağrısı • Nefes darlığı Fizik Muayene • Genel bulgular: Eritema nodosum Flüktenli konjunktivit Lenfadenit • Solunum Sistemi bulguları: Tüberküloza özgü bir bulgu yok Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir •Yayma •Kültür MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA YÖNTEMLERİ Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N) (Aside dirençli boyama Prosedürü) Yaymada Tüberküloz basilleri Kırmızı olarak görülenler TB basilleridir ERİŞKİN AKCİĞER TB BAKTERİYOLOJİ Balgam yayma mikroskopisi : Ucuz, kolay ve hızlı tanı koyduran bir yöntemdir. DSÖ, iki gün içerisinde en az üç balgam örneğinin mikroskopik incelemesini önermektedir. Toplumda bulaştırıcı özelliği olan hastaları saptar BAKTERİYOLOJİ Tanıda altın standart; kültürde üremedir, ilaç duyarlılık testlerinin yapılması sağlanır ancak uzun zaman ve ekipman gerektirmesi dezavantajıdır. Akciğer Grafisi Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardır Hemen her zaman radyolojik bulgular eşlik eder. Radyolojik bulgular tek başına hastalık aktivitesini göstermede yeterli değildir Progresif Primer Hastalık ● • • • • • Lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal) Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta lob sendromu) Parankimal Konsolidasyon (nadiren kavitasyon) Plevral Effüzyon Miliyer , Menenjit tüberküloz Ekstrapulmoner tüberküloz Erişkin tip tüberkülozda radyolojik bulgular tek taraflı ya da iki taraflıdır. Tüberkülin Deri Testi Başlık eklemek için tıklayın Metin eklemek için tıklayın Tüberkülin cilt testi TCT, kişinin tüberküloz basili ile infekte olduğunu gösterir,hastalığın tanısında kısıtlı önemi var. Aktif Tb ile latent Tb hastalıkları arasında ayırım yapamaz. Ülkemizde rutin olarak BCG yapıldığı için pozitif bulunması beklenir. Tüberküloz Tedavisinin Temel İlkeleri Tüberküloz hastasının başarılı bir şekilde tedavi olma sorumluluğu ulusal halk sağlığı programına ya da klinisyene aittir. Hastaya ait değildir. Tüberküloz Tedavisinin Amaçları Kür sağlamak TB’a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek Nüks gelişimini önlemek Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek İlaç direnci gelişimini önlemek ÇOK SAYIDA İLAÇ DÜZENLİ OLARAK UYGUN SÜRE KULLANILMALIDIR ANTİTÜBERKÜLOZ TEDAVİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ Erken Bakterisidal Aktivite (H, E, S) (Basil Sayısının Hızla Azaltılması) Edinsel İlaç Direncini Önlemek (H,R) Nüksleri Önlemek İçin Sterilizasyon (R, Z) (Hastalıklı bölgelerdeki persistan basilleri elimine etmek) Basil Sayısı Üç Topluluk Modeli A Bakterisidal aktivite ve Sterilizan aktivite B C 0 1 2 3 4 Tedavi Ayları 5 6 Spontan Mutasyonlar Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller bulunmaktadır Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır İsoniazid 10-6 Rifampisin 10-8 Etambutol 10-6 Streptomisin 10-5 H+R 10-14 Tüberküloz Tedavisinin Dönemleri İnisiyal Faz (Başlangıç Dönemi) Erken Bakterisidal Aktivite Direnç Gelişimini Önleyici Etki İdame Fazı Sterilizan Aktivite İnisiyal Faz Hedef: Çok sayıda hızla çoğalan basillerdir Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç gelişimini önlemek Yetersizliği: Tedavi başarısızlığı, ilaç direnci gelişimi Primer H direnci > %4 4 ilaç İnisiyal Faz Yeni Olgu: 2 HRZE (S) Daha önce ilaç kullanan olgu: 2 HRZES / 1 HRZE İnisiyal Faz İnisiyal faz sonunda yayma (+) ise Hasta ilaçlarını düzenli içmiyordur Hastalık yaygındır İlaç direnci söz konusu olabilir İdame Fazı Amaç: Tüm yarı dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sağlanması Hedef: aralıklı çoğalan C grubu basillerdir Yetersizliği: Nüks İdame Fazı Yeni Olgu: 4 HR (6 HE) Daha önce ilaç kullanan olgu: 5 HRE Tedavi Sonucu Tanımları Kür: Birisi tedavinin idame döneminde ve diğeri tedavinin sonunda olmak üzere en az iki balgam örneğinde yayma (-) saptanan hasta Tedavi Tamamlama: Tedavisini tamamlayan ancak kür veya tedavi başarısızlığı tanımı kriterlerinin sağlanamadığı hasta Tedavi başarısızlığı (failure): Tedavinin 5.ayı veya sonrasında yayma (+) saptanan hasta. – Tedaviye yayma (-) olarak başlanan ve inisiyal faz sonunda (+) saptanan hasta Tedavi Sonucu Tanımları Tedaviyi Terk: Tedavi sırasında 2 ay veya daha uzun süre ilacını kullanmayan hasta Nakil Giden: Başka bir dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle sonuçları bilinmeyen hasta Ölüm: Tüberküloz tedavisi sırasında her hangi bir nedenle ölen hasta Yan etkilerin izlenmesi Tüm hastalar ilaç yan etkileri ve gelişebilecek semptomlar açısından bilgilendirilmeli Sağlık personeli hasta ile yaptığı her görüşmede yan etkilere ait olabilecek semptomları sormalı Minör yan etkiler Yan etki İlaç Yaklaşım İştahsızlık,bulantı, karın ağrısı Rifampisin İlaçları gece ver Eklem ağrıları Pirazinamid Aspirin Ayaklarda yanma İzoniyazid Kırmızı renkli idrar Rifampisin Vit B6(100mg/gün) Hastayı bilgilendir Majör yan etkiler Yan etki Ciltte döküntü, İlaç Yaklaşım Streptomisin İlacı kes E ver İşitme kaybı Streptomisin İlacı kes E ver Vertigo-nistagmus Streptomisin İlacı kes E ver Sarılık, kusma, H, R, Z Tüm ilaçları kes konfüzyon Görme bozukluğu Etambutol İlacı kes Şok, purpura, ABY Rifampisin İlacı kes Hepatotoksisite H,R,Z hepatotoksiktir, birlikte kullanıldıklarında risk artar. Yaşlılık, geçirilmiş KC hast., alkolizm ve semptom varlığında KC fonksiyonları izlenmeli İlaç kesme endikasyonları Semptomatik hastada herhangi bir düzeyde karaciğer enzim yüksekliği veya Karaciğer enzimlerinin normalin 5 katını aşması veya Bilirübinin 1.5 mg/dl üzerine çıkması