böbrek hastalıklarında beslenme
advertisement
BÖBREK HASTALIKLARINDA BESLENME YRD.DOÇ. DR AYŞE ÜNLÜ BÖBREK HASTALIKLARI Sık görülen, Morbidite ve mortalitesi yüksek olan, Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen, Büyük ekonomik yük getiren, Farkındalığı ve erken tanısı düşük olan, Önlenebilen veya geciktirilebilen bir hastalıktır. BÖBREKLER Böbrekler karın boşluğunun arka duvarında Peritonun arkasında, omuriliğin iki yanında ve en alt kaburganın hizasında yer alan organlarımızdır Sağda olanı diyaframın hemen altında karaciğerin arkasında Solda olanı diyaframın hemen altında ve dalağın arkasında yer almaktadır Bir böbrek yaklaşık 125-175 g ağırlığında 12 cm uzunluğunda, 6 cm kalınlığındadır. BÖBREKLER Böbreğin makroskobik incelenmesinde en dışta FİBRÖZ bir KAPSÜL, kapsülün altında korteks ve en içte medülla bulunur BÖBREKLER Korteks ve medulla bölgelerinde idrar oluşturmada etkili en küçük fonksiyonel birim olan nefron’larbulunmaktadır. NEFRON Her böbrek 1 milyon nefrondan oluşur Böbrek nefronları yenilenemez Böbrek hasarı ve normal yaşlanmayla nefron sayısı azalır 40 yaşından sonra fonksiyon gören nefron sayısı, her on yıl için %10 azalır TÜM BU BİRİMLERİN FONKSİYONLARI BÖBREĞİN GENEL GÖREVİ OLARAK ÖZETLENİRSE; Organizmayı metabolik artıklardan temizler. Vücut sıvılarını dengede tutar. İlaç ve toksinleri zararsız hale getirir. Sistemik kan basıncını düzenler. Bazı maddelerin yapımında görev alır. Metabolik olaylarda görev alır. Peptid hormonlarının katabolizmasında görev alır. Mineral metabolizmasını kontrol eder. İDRARIN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ Günde 1000-1500 cc idrar çıkar. Yoğunluğu 1015-1020 arasında değişir. İdrar hacmi: Sıvı alınış miktarı Alınan yiyecekler Çevre ısısına, nem derecesine Ruhsal duruma Terleme Ağırlık, cinsiyet ve yaşa göre DEĞİŞİKLİK gösterir. GÜNLÜK İDRAR MİKTARI AŞAĞIDAKİ FİZYOLOJİK FAKTÖRLERDEN ETKİLENİR 1. Alınan su miktarı; ne kadar fazla veya az su alınırsa o kadar fazla veya az su boşaltılır. 2. Böbrek dışı yollardan: (deri, akciğerler, barsaklar…) Su kaybı 3. Diyet; Proteinden zengin diyet alındığında protein metabolizmasının son ürünleri olan ve diüretik etki eden fosforik asit, üre, sülfürik asitin aşırı atılmasına ve dolaylı olarak idrar volümünün artmasına neden olur. 4. Vücut pozisyonu; Vücut horizontal durumda iken dik durumdan daha fazla idrar oluşur. Çünkü; dik durumda plazma protein yoğunluğunun daha fazla olması onkotik basıncı artırarak glomerullerde filtre ettirici gücün dolaylı olarak da filtrasyonun azalmasına neden olur. İDRAR PH’SINI ETKİLEYEN ETMENLER İdrar pH’sı: Karışık diyet alanlarda pH 6.2 civarındadır. 4.8-8.2 arasında değişebilir. Diyet: Et, balık, kurubaklagil gibi proteinden zengin besinler alındığında idrar pH’sı aside kayar. Çünkü proteinlerin P, S içeren amino asitlerinin oksidasyonu sonucu fosforik, sülfirik asitler oluşur. Böbrek bu asitleri atmaya çalıştığından idrar pH’sı aside kayar. Açlık da aynı şekilde etki eder. Glikojen deposunun tükenmesinden sonra organizma yağ ve proteinleri yakmaya başlar. Proteinlerin kullanılması sonucu fosforik ve sülfirik asitler ile yağların oksidasyonu sonucu açığa çıkan aseto asetik asit, beta hidroksi bütirik asit gibi asitler oluşur. Bunları da böbrek atmaya çalışır ve idrar pH’sı aside kayar. Meyve ve sebzeden zengin diyet alındığında idrar alkalidir. Çünkü sebze ve meyvelerde bulunan malik asit, tartarik asit, sitrik asit gibi organik asitlerin tuzları alkalileri serbest bırakarak okside olur. CO2 ve H2O verirler. Geride kalan alkali ile bikarbonat şeklinde idrarla atılır, dolayısı ile idrar pH’sı alkalik tarafa kayar. Yalnız meyvelerden erik ve kızılcığın içerdiği hippurik asit nedeniyle idrar pH’sı diğer meyvaların aksine asit tarafa kayar. Fazla miktarda kimyasal asit veya alkali madde alınması, örneğin; fazla bikarbonat gibi alkali alınması idrar pH’sını alkali tarafa, NH4Cl gibi asitleştirici tuzların alınması ise idrar pH’sını asit tarafa kaydırır Kuvvetli bir sindirim esnasında mideden fazla HCl salgılandığında da aynı nedenle idrar alkali tarafa kayar. Bu olay yemekten 1 saat sonraya rastlar. Bu esnada midede HCl salgısı fazlalaşır. HCl ise kaynağını kan NaCl’dan alır. Kan Na+Cl-’nün Cl-’u mide HCL’ne geçince geride kalan Na+, HCO3 anyonlarıyla birleşerek kan bikarbonat miktarını arttırır, bu fazlalık idrarla atılır. Kas çalışmalarında idrar pH’sı asit tarafa kayar. Kasa ilişkin efordan sonra su daha çok deri yolu ile çıktığı için idrar miktarı azdır, daha yoğundur, daha koyudur ve fazla asit içerir. İdrar yolu enfeksiyonlarında üre mikroorganizmalar tarafından CO2 ve NH3’a parçalanır. Oluşan NH3 idrar pH’sını alkaliye kaydırır. BÖBREK HASTALIKLARINDA TEŞHİS YÖNTEMLERİ İdrar Dansitesi: Normalde 1001-1040 arasında değişir. KBY, akut tübüler yetersizlik, hipopotasemi gibi… Proteinüri: Böbrek hastalıkları için önemli bir bulgudur. Ağır eforlardan sonra yüksek ateşle proteinüri sağlam böbreklerde de görülebilir. İdrar Sedimenti: Normal idrarda çok az bulunan veya hiç bulunmayan hücresel elemanların çok sayıda olmasıdır. Örneğin; eritrositler Piyüri: İdrarda çok sayıda bulunan lökositüriye denir. Üriner sistem enfeksiyonlarında görülür. Silendirüri: İntrarenal tüplerin şeklini almış silendirik elemanlardır, böbrek parankim hastalığının mutlak belirtisidir. Klirens: Böbreklerden birim zaman içinde (~1 dak) bir maddeden temizlenen plazma miktarıdır. KREATİNİN KLİRENSİ FORMÜL : Kreatinin Klirensi = İdrar Kreatinini (mg/dl)* İdrar Hacmi (ml)/ Serum Kreatinini(mg/dl) *1440 GLOMERÜL FİLTRASYON HIZI (SCHWARTZ FORMÜLÜ İLE HESAPLANMIŞ) FORMÜL : Glomerüler Fitrasyon Hızı = Kas Faktörü * Boy / SerumKreat Böbrek Kan Akımı: Hem filtre olan hem sekresyona uğrayan maddelerin klirensleri yapılarak kan akımı hesaplanır. Bu özelliği olan paraamino hippürik asit (PAH) kullanılır. Normalde 1000-1200 mL/dk. Tübüler Fonksiyon Testleri: Böbrek Biyopsisi: Böbrek Radyografisi: BÖBREK HASTALIKLARINDA Kan Bulguları; Kreatin 5 – 6 mg / dL Kreatinin 0.6 – 1.2 mg / dL Üre 2.5 – 6 mmol / L BUN GFM ( GFR ) < 20 mg / dL 130 20 mL / dk E 120 5 mL / dk K Renal Plazma Akımı ( RPA ) 700 130 mL / dk E 600 100 mL / dk K Diyetle 0,5-2,4g Na+ 135 - 145 mEq / L serumda 130 - 260 mEq / 24 st idrarda hipernatremi hiponatremi 2-4 g K+ 3.5 - 5.2 mEq / L serumda 25 - 100 mEq / 24 st idrarda hiperkalemi hipokalemi 800 mg PO4= 2.0 - 4.3 mg / dL serumda 0.8 - 2.0 g / 24 st idrarda hiperfosfatemi hipofosfatemi TÜRKİYE’DE KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI PREVALANSI EVRELERE GÖRE KRONİK BÖBREK HASTALIĞI PREVALANSI KRONİK BÖBREK HASTALIKLARI İÇİN RİSK FAKTÖRLER:TEK DEĞİŞKENLİ LOJİSTİK REGRESYON ANALİZİ RİSK GRUBUNDAKİLER Medikal Faktörler Arteryel hipertansiyon/kardiovasküler hastalığı olanlar Diyabetes mellitus/diğer sistemik hastalığı bulunanlar Otoimmün hastalığı bulunanlar Sistemik Enfeksiyonu bulunanlar Akut Böbrek yetmezliği hikayesi bulunanlar RİSK GRUBUNDAKİLER Böbrek taşı hikayesi bulunanlar 60 yaş üstü kişiler Ailesel böbrek hastalığı hikayesi olanlar Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olanlar İlaç yada kimyasal maddeye maruz kalanlar RİSK GRUBUNDAKİLER Sosyodemografik Faktörler İleri yaş Gelir seviyesinin düşük olması Eğitim seviyesinin düşük olması Sigara içme AKUT GLOMERULONEFRİT 1. Streptokoksik olmak 2. Streptokoksik olmayan üzere 2 gruba ayrılır 1. Streptokoksik akut glomerulonefrit hemolitik streptekok enfeksiyonundan 10-15 gün sonra oligüri, hematüri, proteinüri ve hipertansiyonla ortaya çıkan 3-10 yaşlarında çocuklarda sık görülen bir hastalıktır. 2. Streptokoksik olmayan akut glomerulonefrit Nonstreptotoksik grupta ise stafilokoksik, pnömokoksik enfeksiyonlar ve malarya vardır. Tedavi: Yatak istirahati Üre – kreatinin, BUN yüksekse protein azaltılır ( 0.6 g / kg ) Hipertansiyon ( + ) ise, ödem ( + ) ise tuz sınırlanır. BELİRTİLER Ödem, Baş ağrıları, Hafif düzeyde anemi olabilir. Ağır durumlarda kanda üre, kreatinin yükselir, hiperpotasemi ve ABY gelişebilir. Kalp yetersizliği, MSS bozuklukları gibi komplikasyonlar gelişebilir. KRONİK GLOMERULONEFRİTLER Böbrek fonksiyonlarında giderek azalma, idrar bozukluğu ve son dönemlerde hipertansiyon, üremik sendrom ile karekterize bir hastalıktır. İdiyopatik glomerulonefrit (minimal lezyonlu) dışında bütün akut glomerulonefritler kronik glomerulonefrit yapabilir. Kronik glomerulonefrit her yaşta görülse de 10 – 40 yaşlar arasında, erkeklerde daha sık görülür. KBY’nin en önemli nedenidir. Böbrek ağırlığı azalmıştır, tübülüslerde ağır harabiyet vardır. İlk teşhisten terminal döneme kadar 2-20 yıl arasında süre geçebilir. Araya giren enfeksiyonlar, ağır hipertansiyon, kalp yetmezliği hastalığın seyrini hızlandırır GENEL OLARAK GLOMERULONEFRİTLERDE DİYET TEDAVİSİ AMAÇ Hastalıkla ilgili komplikasyonlar ortadan kalkana kadar hastanın beslenme durumunu iyi düzeyde tutmaktır GENEL OLARAK GLOMERULONEFRİTLERDE DİYET TEDAVİSİ Enerji : Verilen protein miktarına göre yüksek(en az 2000kKalveya 35-40kKal/kg) veya gereksinim kadar CHO : Yağ Enerjiyi sağlamak Doku proteinlerinin kullanılmasını önlemek Açlık ketozisini önlemek amacıyla; yüksek oranda % 60-65 civarında : Normal oranlarda % 25 – 30 Protein : BUN yüksekse kısıtlanır( 0.6 g/kg/gün) BUN normalse (1 g/kg/gün) Sodyum : İdrar azalırsa, ödem varsa tuz sınırlanır (500–1000 mg/gün ) Potasyum : Oligüri varsa sınırlanır. Sıvı : Bir önceki günkü idrar + 500 cc Bir önceki günkü idrar +( 24 0.5 kg ) NEFROTİK SENDROM Ağır proteinüri,hipoalbuminemi, yaygın ödemler, hiperlipidemi, hiperkolesterolomi ve lipidüri ile karekterize klinik tabloya nefrotik sendrom (NS) denir. NS, 3 g/gün ve daha fazla proteinüri olarak tanımlanmaktadır. Nedenleri: Primer glomerulonefritler : Fokal glomerulonefrit, membranöz glomerulonefrit Metabolik hastalıklar : DM, myelom ... Sistemik hastalıklar nodosa : Lupus, periarteritis Dolaşım sistemi hastalıkları: Orak hücreli anemi, sağ kalp yetmezliği Nefrotoksinler : Altın, bizmut ... Allerjik reaksiyonlar : Yılan, böcek ısırması Enfeksiyonlar : Malarya, sifiliz, tbc ... Bu hastalıklar içinde en önemlisi primer glomerulonefritlerdir. FİZYOLOJİK VE KLİNİK BELİRTİLER: Proteinüri: En önemli bulgudur. Proteinüri glomerül kapiller duvarının geçirgenliğinin artması sonucu oluşur Glomerül bazal membranın negatif yüklü anyonik iyonları vardır. Albuminde negatif yüklü olduğu için normalde bu dengeli elektrik yükü nedeniyle aşamaz. Ancak glomerül harabiyeti glomerül bazal membranın elektrik yükünü pozitif hale getirir ve proteinin geçişi gerçekleşir. Buna selektif proteinüri denir. Albuminüriye globulinüri de eklenirse Buna selektif olmayan proteinüri denir. Hipoalbuminemi: Plazma albumin düzeyi ileri derecede düşmüştür. 1–3 g/dL arasındadır. Hipoalbuminemi büyük ölçüde albuminüriye bağlıdır. Ödem: NS’ da en önemli klinik belirtidir. Bütün vücutta yaygın ödem 10-15 kg ağırlık artışı olur, yumuşaktır, basınca iz bırakır. Ödemin gelişiminde, başlıca mekanizma hipoalbuminemidir. HİPERLİPİDEMİ : Hipoalbumineminin karaciğerde albumin sentezini stimüle ederken dolaylı olarak karaciğer lipoprotein yapımını da stimüle ettiği düşünülmektedir. Ayrıca periferik lipolizisin inhibisyonu da hiperlipidemiye neden olabilir. Nefrotik Siroz: Bazı ascitli hastalarda halsizlik, karın ağrısı, kusma, ateşle giden peritonite benzer bulgular görülür. Halsizlik – Yorgunluk – Kas Zayıflığı: Protein kaybı ve yeterli beslenememe nedeni ile oluşan negatif nitrojen balansı ile ilgilidir. Enfeksiyonlar (solunum sistemi enf. ) : Protein kaybı ve yetersiz beslenmeye bağlı gelişir. ( immün sistem zayıfladığı için ) İskemik Kalp Hastalıkları ( aterosklerozis ): Hiperlipidemi neden olur. Tromboembolik komplikasyonlar: Ven trombozları gelişir. Hipopotasemi: Gastrointestinal yolla K+ kaybedilir. Hipokalsemi: Sık görülür. Hipoalbuminemi sonucu proteine bağlı Ca++’un azalması, aktif D vitamini yetersizliği ile barsaktan Ca++ emiliminin azalması hipokalsemiye neden olur. TEDAVİ NS’da tedavi şu amaçlara yöneliktir: Proteinüriyi azaltmak Hipoalbuminemiyi düzeltmek Ödemi ortadan kaldırmak Proteinüriyi azaltmak için NS’a neden olan hastalığı tedavi etmek, glomerullerdeki hasarı önlemekle olur. Bu hastaların çoğu immünolojik olduğu için kortikoterapi ve immunosupresif tedavi uygulanır. a. İlaç tedavisi; Kortikoterapi , İmmünosupresif , Diüretikler b. Diyet tedavisi; Protein 1 g/kg/gün(0.8-1g/kg/gün) Ağır hipoalbuminemilerde human albumin perfüzyonları kullanılır. Tuz kısıtlaması 1-1.5 g/gün (<2g/gün) Çok kısıtlanırsa veya diüretiklerle aşırı sodyum atımı; hipotansiyon, renal fonk bozulması ve koagülapati oluşturabilir. PROTEİN ESKİ UYGULAMA Yüksek protein (1.5g/kg/gün) VEYA (1g/kg/gün+üriner kayıp) GÜNCEL UYGULAMA Normal protein ( 1 – 0.8 g/kg/gün ) ır Plazma albümin seviyesini ve PM önlemek için bol protein verilir. Ağır hipoalbüminemilerde humun albümin perfüzyonları kullanılır. Normal miktarda verilen protein proteinüriyi azaltmakta ve serum albümin düzeyine ters etki yapmaktadır. Verilen proteinin biyolojik değeri yüksek olan protein kaynaklarından sağlanmalıdır. Enerji 35 kkal/kg /gün ‘ ün altına inmemelidir. YAPILAN ÇALIŞMALARA GÖRE: Yüksek proteinli diyetler genellikle üriner kayıpları artırmaktadır. SIVI:1L/gün YAĞ : %25-30 kolestrolden - yağdan zengin besinler azaltılmalıdır. Yumurta her gün Vitamin preperatı (B6, D vit….) BÖBREK FONKSİYONU VE YAPISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLERE TANISAL YAKLAŞIM GFR :Glomerüler Filtrasyon Hızı SCr : Serum Kreatin GFR/SCr EVET- Y:Evet yükselmiş EVET-A:Evet azalmış GFR azalmış mı? Ya da Serum kreatin düzeyi yükselmiş mi? EVET <3 ay yada bilinmiyor Akut böbrek hastalığı HAYIR Böbrek hastalığı yok EVET >3 ay Kronik böbrek hastalığı GFR azalmış mı? Ya da Serum kreatin düzeyi yükselmiş mi? HAYIR EVET-A Böbrek Yetmezlik hastalığı olmadan yok ABH EVET- Y ABH HAYIR EVET- Y EVET-A Yetmezlik olmadan ABH Yetmezlik olmadan ABH ABY HAYIR KBH EVET- Y EVET-A KBH+ABH ABY olmadan KBH+ABY Kaynak:Dialysis making the right choice for you The Dialysis Decision Aid Booklet- Kidney AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ ( ABY ) Çoğunlukla reversible böbrek fonksiyon bozukluğu görülen, ani başlayan klinik sendroma ABY denir. Nedenleri: Prerenal Kanama Yanık Kusma Diyare Diabetes insipidus Aşırı terleme gibi nedenlere bağlı olarak ekstrarenal hemodinamik değişikliklerin böbrek fonksiyonlarını akut olarak azaltılmasıyla ABY ortaya çıkar. Renal Akut böbrek hastalıkları Akut glomerulonefrit Malign hipertansiyon Transplantasyon rejeksiyonu İntertisiyel nefrit Akut tübuler nekroz İskemik harabiyet Kanama Plasenta dekolmanı, septik abortus Cerrahi Nefrotoksinler Civa Karbontetraklorür Sıtma Bazı ilaçlar (neomycine, gentamicin, cis platin vb... ) Postrenal Prostat hipertrofisi Pelvis tümörleri Retroperitonel fibrozis Taş Papiller nekroz Üreterlerin bağlanması Atonik mesane gibi durumlarda başlangıçta böbrek fonksiyonları normaldir, idrar yapılır ancak boşaltım sistemindeki tıkanıklık nedeniyle idrar akımı durmuştur. Patoloji: Böbrekler büyük ve ödemlidir. Glomerül ve damarlar genellikle normaldir, tubuluslarda harabiyet vardır. Klinik: ABY klinik olarak 3 devreye ayrılır: Oligo – anürik devre Poliürik ( diüretik ) devre Post diüretik devre Oligürik Devre İdrar miktarı 100 – 400 cc arasındadır. İdrar dansitesi 1010 civarındadır. İdrarda lökositler, eritrositler ve çeşitli silendirler bulunur. Proteinüri vardır. ( 3 g / günde ) GFR düşüktür. ( 10 ml / dk’nın altında ) Kandaki üre, kreatinin miktarı artar. Hiperüresimi (hiperkatabolik vakalarda 10 mg/dl’ye kadar yükselebilir.) Su ve çeşitli elektrolitler retansiyona uğrar.Su ve Na+ birikince ödem, hipertansiyon, ağır vakalarda akciğer- beyin ödemi görülebilir. Hiperpotasemi K+ 8 mEq / L’nin üzerinde ise kalp sistolde durabilir) Aritmi, fibrinöz, perikardit Kan H+ dengesinin bozulmasıyla asidozis görülür. (Kusmaul solunum ) Anemi, katabolizma sonucu zayıflama İnfeksiyon görülme oranı artabilir. Bulantı – kusma ( retansiyon artıkça ) Hematemez – melena Şuur bulanıklığı, kas kasılmaları ve koma gelişebilir. Bu devre 1 hafta – 1 ay sürebilir. Diüretik Faz (Poliürik faz) İdrarın birdenbire artışı ( 1 L bazen 3-4 litre günde ) GFR yavaş yavaş artar. Üre düşer(yavaş yavaş) Tübüler fonksiyon yetersizliği ile hasta su kaybedebilir, dehidratasyona girebilir. Diüretik faz 10-15 gün sürer. ve elektrolit Postdiüretik Faz Böbrek fonksiyonları giderek düzelir ve iyileşmeyle son bulur. Akut Böbrek Hasarı için son tanı kriterleri KDIGO tarafından geliştirilmiştir: 48 saat içinde serum konstrasyonunda≥ 𝟎. 𝟑 mg/dl artış veya 7 gün içinde ≥ %𝟓𝟎 artış veyakreatinin düzeylerinin bazal değerine göre 1.5 kat artması 6 saat içinde 0.5 mL/kg/saatten daha az idrar çıkışı ABY’DE HASTANIN NUTRİSYON DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ BİOKİMYASAL PARAMETRELER: albumin, prealbumin, transferrin, insülin like growth factor 1, kolesterol Vücut ağırlığında azalma, ideal kilonun % 80’inin altında olma, anormal düşük deri kıvrım kalınlığı, düşük orta kol kas çevresi kalınlığı Azalmış kas kitlesi Düşük enerji ve protein alımı Vücut kompozisyon analizi(bioimpedans analizi ve/ ve ya dual energy X ray Tedavi: Nedene yönelik tedavi uygulanır ( cerrahi – ilaç ) Su – elektrolit dengesi düzenlenir. (24 saatlik idrar + 400 – 500 cc + anormal kayıplar (terleme, kusma, ishal ) 300-500 cc Metabolik olaylar sonucu açığa çıkan sıvı Diyetin enerjisi katabolizma arttığı için 2000-3000 kkal/günde veya 30-40 kkal/kg verilmelidir. Ancak son ESPEN ve KDİGO rehbeleri 20-30 kkal/kg tavsiye etmektedir. ABH ve ÇOY olan hastalarda aşırı beslemeden kaçınılmalıdır . (refeedingsendromu). Bu hastalarda enerji/nitrojen oranı için yeterli veri bulunmamaktadır. Gözlemsel çalışmalar RRT alan hastalarda yüksek protein(1.5-1.8 g/kg/gün) ve nispeten düşük enerji (25-35 kkal/kg/gün) verilmesinin uygun olduğu belirtilmiştir Diyet CHO ve yağı normal oranlarda (enerjiyi sağlamak için ) CHO % 55-60, Yağ : Enerjinin % 30 u Periferal lipoprotein lipaz ve hepatik trigliserid lipazın aktivitesi % 50 azalmıştır. Buda lipolizde bozulmaya neden olur. Diyet proteini ise; GFR veya kan kreatinin ve BUN-üre düzeylerine göre: GFR - kreatinin-üre olduğunda diyet proteini (0.5 - 0.8 g/kg/gün) Biyolojik değeri yüksek besinler verilmelidir ( % 60-65 ) Hastanın durumu stabil oldukça ve düzeldikçe 0.81.0g/kg/gün Vitamin-mineral; C vitamini, folik asit, D vitamini, B6, Ca ek verilmelidir. Bu tedaviler yeterli olmaz ise; DİYALİZ tedavisine geçilir AKUT BÖBREK HASARINDA TIBBI BESLENME TEDAVİSİ Enerji : 30-40- kkal/kg Protein :0.8 -1.0 g/kg ideal vücut ağırlığı %60 yüksek protein Sıvı : Bir önceki gün sıvı atımı takviye edilmelidir Potasyum : Oligoürik fazda 30-50 mEq/gün( idrar çıkışı, diyaliz ve serum potasyum seviyelerine bağlı olarak) Diüretik fazda kaybın replasmanı Sodyum : 20-40 mEq oligoürik fazda ( idrar çıkışı, ödem, diyaliz ve serum sodyum seviyelerine bağlı olarak) Diüretik fazda kaybın replasmanı Fosfor : Gerektiği kadar kısıtlama ESPEN GUİDELİNES ON ENTERAL NUTRİTİON:ADULT RENAL FAİLURE Enerji 20-30kcal./kg/g Karbohidrat 3-5g(maks. 7 gr)/kg/g Yağ 0.8-1.2(maks. 1.5 gr)/kg/g Protein (esansiyel ve nonesansiyel) Konservativ tedavi 0.6-0.8 gr/kg/g Ekstrakorporeal terapi 1-1.5 gr/kg/g CCRT, hiperkatabolik 1.7g/kg/gün KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ ( KBY ) (ÜREMİ) Böbrek fonksiyonlarının progressif ve genellikle geriye dönüşümsüz olarak bozulmasıdır. Her yaşta görülebilir. Ölüm nedenleri arasında üst sıradadır. Nedenleri: 1. Primer Böbrek Hastalıkları Glomerulonefritler Kronik pyelonefrit – Tubulo intertisiyel nefrit Tbc Böbrek taşı 2. Obstrüktif Böbrek Hastalıkları Aşağı üriner sistem obstrüksiyonu Prostat hipertrofisi Mesane boynu darlığı Yukarı üriner sistem obstrüksiyonu Hidronefroz Retroperitoneal fibrozis 3. Herediter veya Konjenital Hastalıklar Polikistik böbrek Alport sendromu (Herediter nefrit) Renal tübüler asidoz 4. Sistemik Hastalıklar ve Nefrotoksinler Esansiyel hipertansiyon DM, gut, amiloidoz Analjezik nefropatisi Ağır metaller Miyelom KBY’NİN FİZYOPATOLOJİSİ: Böbrek yetersizliği oluşumunda nefron kaybına bağlı olarak sürekli GFR’de düşme olur ve böbrekten atılan bazı maddeler birikir. Ancak bazı adaptasyon mekanizmaları ile birikimler önlenir. Bu regülasyon fonksiyonları 3 gruba ayrılır: Kronik böbrek hastalığının evreleri: Evre Tanım GFR(ml/dak.) 1 Normal veya artmış GFR 2 Hafif GFR azalması(+ böbrek 90 60-89 hasarı kanıtları) 3 Orta düzeyde GFR azalması 30-59 4 Ağır GFR azalması 15-29 5 Son dönem böbrek yetersizliği <15 Klinik Bulgular: I. Su ve Elektolit Dengesinde Bozukluklar ve Nedenleri: Oligüri GFR’nin azalması Ödem Na+’un reabsorpsiyonunun artması Hiponatremi Reabsorpsiyonun bozulması Hiperpotasemi Besinlerle aşırı K+ alınması Böbreklerin K+’u atamaması Hücre yıkımı Hiperfosfatemi Böbreklerin fosfatı atamaması Hipokalsemi Tübülüslerde fosforun tutulması iyonize Ca++’un azalması D vitamini metabolizmasının bozulması II. Gastrointestinal Sisteme İlişkin Sorunlar ve Nedenleri: İştahsızlık Anemi Ürenin artması Ağızda ülserasyonlar Bulantı – Kusma Ürenin artması Hiponatremi Asidoz Artan ürenin barsak mukozasını irrite etmesi Ağız kokusu ( Fetid ) Bulantı ve kusma Tükrükte ürenin artması Ağız ülserasyonu Tükrükte ürenin artması Ağızdan solunum Dehidratasyon GIS kanamalar Yara ( ülserler ) Mide ülseri Amonyak ve üre artışı Gastrin hormonunun artması Kabızlık - diyare III. Kardiyovasküler Belirtiler ve Nedenleri: Hipertansiyon Su ve tuz birikimi Renin sekresyonunun artması Aritmi K+’un yüksek olması Üremik perikardit Üremik toksinlerin perikard boşluğunda toplanması sonucunda Akciğer ödemi Oligüriye rağmen su ve tuz alımına devam edilmesi sonucunda volümün artması Kalp yetersizliği Hipertansiyon Volüm fazlalığı Anemi Taşikardi Myokardiyopati IV. Asit – Baz Dengesine İlişkin Sorunlar ve Nedenleri: Asidoz Na+, Cl-, HCO3- reabsorpsiyonunda azalma GFR’nin azalmasına bağlı PO4=, SO4= ve organik asitlerin artması NH3’ün artması pH’nın azalması Kussmaul solunum Asidozun akciğer yolu ile kompanse edilmesi V. Hematopoetik Sisteme İlişkin Sorunlar ve Nedenleri: Anemi Kanamalar ( burun kanaması, GIS kanamaları ) Hemodiyalizde kan kayıpları Kanamaya eğilim Koagülasyon defekti ( trombosit faktör 3 eksikliğine bağlı) VI. Nörolojik Belirtiler : Yorgunluk Konsantrasyon azalması Uykuya meyil Sinirlilik, çabuk kızma Koma – felç Polinöropati Kas krampları VII. Deri Belirtileri Soluk-kirli, toprak sarısı ren Kaşıntı Yara iyileşmesinde gecikme VIII. Enfeksiyona Yatkınlık Nedenleri: IX. Yeterli beslenememe Kalıcı idrar tüplerinin olması Ağız ülserasyonları Kemik iliği depresyonu Hıçkırık Nedeni: Ürenin diyaframı irrite etmesi sonucunda XI. Beslenme İle İlgili Sorunlar Malnütrisyon İştahsızlık Bulantı – kusma Ağızdaki yaralar Hastanın deprese olması …vb. Proteinüri Glomerul membrandan protein geçirgenliğinin artması Hiperlipidemi Lipid metabolizmasının bozulması Mineraller Na+, K+, PO4= plazma değerlerine göre KBY’de DİYET TEDAVİLERİNİN İLKELERİ Beslenme durumunun düzeltilmesi ve / veya korunması Üremik toksisitenin azaltılması Renal bozukluğun ilerleme hızının yavaşlatılması KBY’de diyet tedavisi bireyseldir. Ancak genel olarak; Protein yıkımını azaltmak Dehidratasyon veya aşırı sıvı birikimini önlemek Asidozisi düzeltmek Elektrolit dengesini düzeltmek Kusma ve diyareye bağlı sıvı ve elektrolit kayıplarını kontrol altına almak İştahsızlığı önlemek Hipertansiyon, kemik ağrıları, sinir sistemi bozukluklarını önlemek, kontrol altına almak Böbrek yetmezliğini geciktirmek Hastalara moral vererek, kendilerini iyi hissetmelerini sağlamak Mümkün olduğu kadar geç diyalize başlatmak amacıyla tedavi planlanır. Enerji Gereksinimi: KBY’de vücut doku proteinlerinin yıkımı sonucu nitrojen atık ürünler oluştuğu için enerji gereksinimi yeterli olmalıdır. Enerji daha çok CHO ve yağlardan sağlanmaktadır. Enerji gereksinimi 30-35 kkal/kg/gün olarak ( 20002500 kkal / gün) önerilir. Eğer hasta şişmansa; zayıflatıcı diyet verilir. Aşırı kısıtlama yapılmaz. Çünkü katabolizma artar (25-30 kkal/kg/gün) PEM varsa 35 kkal/kg/gün’den fazla Hastalara verilen enerjiyi (2000-2500 kkal/gün) sağlamak güç olduğundan, diyette şeker, lokum, pelte gibi sadece enerji veren besinler eklenebilir ( kan glikoz düzeyi normal ise ) Karbonhidrat Gereksinimi: KBY’de glikoz metabolizması bozulduğu için basit CHO’lar yerine kompleks CHO’lar önerilir. Öğün sayısı arttırılır. ( Enerjinin % 50-60’ı) Yağ Gereksinimi: KBY olan ve diyalize girmeyen hastalarda Tip IV hiperlipoproteinemi görülebilir. Bu hastaların total kolesterol ve trigliserit düzeyleri yükselir ve KKH’ndan ölüm oranı artar. Bu nedenle diyetteki total yağ oranı azaltılır. Enerjinin % 30’nu geçmeyecek şekilde doymuş yağlar azaltılır. Bitkisel yağlar (zeytinyağı ağırlıklı + diğer bitkisel yağlar) karışık verilir. Ek olarak balık yağı verilir. Protein Gereksinimi: Diyet proteininin böbrek hastalığı progresi üzerindeki etkisini ortaya koyabilmek için hem insanlar hem hayvanlar üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Birinci görüşe göre; diyet proteininin sınırlanması gerekmektedir. Protein sınırlandığı zaman; Protein metabolizması sonucu açığa çıkan metabolitlerin birikmesi önlenir, böylece böbrek fonksiyon kaybı azalır. GFR’nin azalmasıyla hiperfiltrasyon ve glomerüler kapiller basınç azalır, glomerüler hasar önlenir. Proteinden zengin besinler aynı zamanda fosfordan da zengin olması nedeniyle protein alımı sınırlanınca fosfor alımı da sınırlanmış olur. Glomerül skleroz azalır. Bulantı – kusma azalır. Bu etkiler sonucunda üremik semptomlar azalır, böbrek fonksiyon kaybı azalır, diyaliz ve transplantasyona geçiş zamanı uzar. İkinci görüşe göre; kısıtlı protein alındığı zaman; Negatif azot dengesi oluşur. Malnütrisyon ortaya çıkabilir. Yapılan bazı çalışma sonuçlarına göre de protein kısıtlaması KBY’liğinin ilerleyişi üzerinde çok etkili olmaktadır. Her iki görüş doğrultusunda, KBY’de diyet proteinini semptomlara neden olmayacak şekilde ayarlamak gerekmektedir. a. GFR’na göre KBY’de protein gereksinimi GFR Protein ( mL/dak) (g/kg/gün) 55 0.8 – 1.0 25 – 55 0.5 – 0.6 25 0.5 – 0.6 veya 0.3 + EAA yada EAA+KA KA: Keto analog Düşük proteine ek keto analog verilmesinin böbrek fonksiyon kaybını azalttığı belirtilmektedir. KBY’de verilen proteinin en az % 65’inin biyolojik değeri yüksek protein kaynağı olmasına dikkat edilmelidir. b. Genel olarak diyalize girmeyen hastaya verilecek protein miktarı 0.8 g/kg/gün olması gerekir. c. GFR ne olursa olsun proteinürisi olan hastaya idrarla kaybedilen proteinin her 1 gramı başına 1 gram olmak üzere diyete biyolojik değeri yüksek protein eklenmelidir. Diürez 2 litrenin üzerinde ve GFR 15 mL / dk’nın üzerinde ise 1 g/kg protein verilir. Elektrolitler Sodyum: Terminal döneme kadar böbrekler Na’u önemli ölçüde dışarı atabilir. • 1-4 evrelerde hipertansiyon, ödem gibi sorunlar varsa Na sınırlanır(günde 2.4g’dan az) • Terminal dönemde, oligüri veya anüri varsa 450900mg/gün verilmelidir. • İdrarla aşırı Na+ atılıyorsa, atılan Na kadar diyete eklenir yoksa hiponatremi gelişebilir Potasyum: KBY’de plazma K+ düzeyi artabilir ( terminal dönemde daha fazla ). Oligüri, anüri ve hiperkalemi varsa sınırlanır. 1600 - 1800 mg/gün Diyette K+’u azaltabilmek için; • Genel olarak sebze ve meyve miktarı azaltılır. • Alınan potasyumun azaltılması için; sebze ve meyve küçük parçalara ayrılır, doğranır, haşlanır, haşlama suyu döküldükten sonra yeniden pişirilir. Böylece suya geçen K+ atılmış olur, sebze ve meyvenin K+ içeriği azalır. Ancak hastanın zaten zor olan tüketimini azaltmamak için bu işlem yapılmamaktadır. Fosfor: KBY’de fosfor da birikebilir. Hiperfosfatemiye bağlı; a. Sekonder hiperparatroidzm b. Renal osteodistrofi gelişebilir. Bu nedenle günlük fosfor alımı kısıtlanır 500 – 700 mg/gün verilir. Proteinden zengin besinler fosfordan da zengindir. Özellikle süt, et, yağlı tohumlar, kuru baklagil miktarlarına dikkat edilmelidir. KBY’de fosfor emilimi % 80 artabilir. Bu nedenle fosfor emilimini inhibe eden bileşikler yemek öncesi veya yemek sonrasında kullanılır. Eskiden Al(OH)3 kullanılırdı. Ancak aliminyum birikmesi beyin üzerinde toksik etki yaptığı için kullanılmamaktadır. Mg+ ve Ca++ tuzları kullanılır. Mg++ hipermagnezemiye neden olabilir. Ca++ tuzları; Ca++ asetat, Ca++ sitrat, Ca++ karbonat formlarındadır. PO4= çok kısıtlanırsa; anoreksiya, raşitizm ve büyüme geriliğine neden olur. Fosfor kısıtlanınca hipertansiyon da önlenir. Demir: Anemi varsa ek. Çinko: KBY’ de Zn azalabilir. Zn tat alma duyusunu arttırdığı için ek verilmelidir. 15mg/gün Kalsiyum: Hipokalsemide oral Ca++ verilir. Kalsiyum dengesini iyi düzeyde tutabilmek için 2000 mg / gün ek verilir. ( Ca++ tuzları ) Vitaminler A Vitamini: Serum retinol bağlayan protein ve A vitamini düzeyleri KBY’de yükselebilir. O nedenle diyet yeterli A vitamini içermeli ek A vitamini verilmemelidir. C Vitamini, B6 Vitamini, Folik Asit: Anoreksi, yetersiz beslenme ve sebze-meyvelere uygulanan pişirme yöntemleri (sularını dökülmesi gibi) gibi nedenlerle bu vitaminlerin yetersizliği görülebilir. Bu vitaminler ek olarak verilebilir. Ancak C vitamini gereksinimden çok fazla verilmemeli, böbrek taşı riski artabilir. C vit.:100mg,B6 vit.:10mg, F.A.:1mg E Vitamini: Ek verilebilir. D Vitamini: Aktif D vitamini verilmesi hem hipokalsemi hem renal osteodistrofi için yararlıdır. 0.25-0.50mcg Tiamin:1.5mg, Riboflavin:1.8mg, B12 vit.:3mcg Niasin:20mg, K vit.:Ek yok, Selenyum:Ek yok Sıvı Terminal döneme kadar genellikle günde 2-3 litre sıvı tolere edilebilir. Ancak; Hastanın kilo alması Hipertansiyon Ödemleri Kalp yetersizliği Oligüri – anüri gibi durumlar varsa sıvı alımı sınırlanır. Bir önceki günkü idrar + 500 cc veya Bir önceki günkü idrar +( 24 X 0.5 X kg ) Posa Diyet yeterli posa içermeli. Kurubaklagiller – kepek ve kepekli besinler fosfordan ve proteinden zengin oldukları için posa kaynağı olarak sebze ve meyveler kullanılır (K kısıtlaması yok ise). Renal fonksiyon kaybı GFR BUN Kreatinin Ürik asit Hiperfosfatemi + D vitamini aktifleşLeşmesinde boz. Azotemi Asidozis Hiperpotasemi Hipernatremi + Hipoalbünemi Anoreksiya Diyare Kusma Ağırlık kaybı Sekonder hiperparatroidizm Osteoporozis Osteomalasiya Osteotiitis fibroza Kemik ağrıları Kemiklerde kırık Hipokalsemi Tetani konvulsiyon Ödem Anüri Oligüri Malnütrisyon Enfeksiyon Kapiller dayanıksızlık Anemi Kanamalar Eritropoetin hormonunda azalma Üremik inhibitör kemikiliğini baskılar Eritrositlerin yaşam süresinde azalma GİS kanamalar Hipertansiyon Rennin-anjiyotensin metabolizmasının Nefronlarla ilişkisine bağlı olarak Kan basıncı yükselir Ağızda ülserasyon, kötü tad ve pis kokulu nefes Kardiyovasküler hastalıklar sinir sistemi bozuklukları (musküler seyirme ekstremitlerde yanma) DİYALİZ Sürekli Ayaktan Periton Dializi (SAPD, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ) Devamlı Devirli Periton Dializi (CCPD, Continuous Cyclic Peritoneal Dialysis ) Gece Periton Dializi (NPD, Nightly Peritoneal Dialysis ) Tital Periton Dializi TPD, Tidal Peritoneal Dialysis ) PERİTON DİYALİZİ UYGULANAN HASTALARIN BESLENMESİ Diyalizden önce daha kısıtlı diyet önerilmekte, diyalizde ise diyet daha çok açılmaktadır. Diyalizattan emilen glikoz yaklaşık hastanın enerji gereksinmesinin % 15 – 30’unu karşılamaktadır. CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis hastalarına önerilen enerji; 35 kkal/kg/gün’dür. Şişman ise 25 kkal/kg/gün’dür. CAPD hastalarında zaman içerisinde 2 kg artış görülür. Protein: Diyaliz sıvısıyla 1.7-2.3 g/gün aminoasit ve 515 g/gün protein kayıpları olmaktadır. Hasta ideal ağırlıkta peritonit-kaşektik 1.3 g/kg/gün 1.4-1.5g/kg/gün Proteinlerin %60-65’inin biyolojik değeri yüksek olmalıdır. Karbonhidrat: Diyalizattan emilen glikoz total kalorinin %15-30’unu oluşturduğu için diyetin; CHO yüzdesi %40-45 olarak ayarlanır. Yağ: Kilo alımı sorun olursa diyet kalorisi ve yağı azaltılır. Doymuş yağ oranı azaltılır, tekli ve çoklu doymamış yağlar karışık kullanılır. Yağdan gelen enerji de %25-30 arasında olmalıdır. Sıvı: Hastada anüri, oligüri, HT varsa kilo alımlarını kontrol etmek için sıvı kısıtlanır.(24x0.5xkg+1 gün önceki idrar) Sodyum: Anüri, oligüri, HT varsa kısıtlanır.1g Na+ + 1g/L idrar formülüne göre hesaplanır. Potasyum: CAPD devamlı diyaliz olduğu için hiperkalemi riski azdır. Bu nedenle hastanın K+ düzeyine göre ayarlanır. K+ normal ise 3g/gün. Fosfor: Periton zarı fosforu iyi süzmediğinden serum fosfor düzeyi artar. Renal osteodistrofi görülme riski çoğalır. Diyet fosforunun %50’si barsaktan emildiği için, fosfat bağlayıcılar kullanılarak serum fosforu kontrol altında tutulur. Maksimum 1200 mg/gün Kalsiyum: Günde ortalama 1 g verilir. Vitaminler: CAPD hastalarında; Eğer hasta iştahsız, enerji alımı kısıtlanmış ise multivitamin desteği yapılmalıdır. Posa: Diyaliz drenajının kötüleşmesine yol açacağından konstipasyonun önlenmesi gerekir. Kepekli ürünler serum fosforunu yükseltmeyecek şekilde ayarlanarak verilmeli, kan K+ düzeyine göre sebze-meyve, ara öğünlerde taneli komposto verilmelidir. HEMODİYALİZ Enerji Zayıfsa 45-50 kkal/kg/gün(ideal ağırlık) Normal ağırlıkta ise 35-40 kkal/kg/gün Şişman ise 25-30 kkal/kg/gün Hastaların ideal ağırlığı BKİ’ne göre hesaplanır. • İdeal ağırlık = Boy(m2) X BKI Hasta obez ise formüle ağırlık kullanılır. Formüle ağırlık= (Şu andaki ağırlık – ideal ağırlık)X 0.25 + ideal ağırlık • Bazal metabolizma Hızı (BMR) 18-30 yaş = 14.7 X Vücut ağırlığı(veya formüle ağ.) +496 31-60 yaş = 8.7 X Vücut ağırlığı +829 BMR için başka förmüller de kullanılabilir. BMR’ye fiziksel aktivite eklemesi yapılır. Karbonhidrat: KBY’de glikoz metabolizmasında bozukluk görülür. HD diyetinde günlük enerjinin %60-65’i karbonhidratlardan gelmeli ve daha çok kompleks karbonhidratlar önerilmelidir. Yağ: KBY olan hastalarda özellikle HD’e girenlerde hiperlipidemi insidansı (%70) yüksektir (özellikle Tip IV hiperlipoproteinemi) KKH riskini azaltmak için: • Enerjinin %25-30’u yağdan karşılanmalı • En çok %7 doymuş, %12-15 tekli, %7-8 çoklu doymamış yağ asitlerinden oluşmalı • n-3 yağ asitlerinin (EPA-DHA) kan lipidlerini ve kanın pıhtılaşmasını azalttığı saptandığı için balık yağı önerilir • Aşırı yağlı besinler, katı margarinler,vb. verilmemelidir. • Diyaliz hastalarında karnitin depoları genellikle azalmıştır. Karnitin yağ asitlerinin hücre içerisine girip yıkılmasında etkilidir. Bu nedenle haftada 3 kez 1.5 g veya hergün 1 g karnitin verildiğinde serum trigliserit, LDL kolesterol, VLDL kolesterol azalmış, HDL kolesterol ise yükselmiştir. HD hastalarına önerilen protein miktarı 1.2 g/kg/gün 1.4 g/kg/gün kaşektik ise önerilir. Verilen proteinin %65’inin biyolojik değeri yüksek protein kaynağı olacak şekilde düzenlenmesi gerekmektedir. Mineraller: Sodyum: Hastanın vücut ağırlığı, kan basıncı, çıkarılan idrar miktarı ve ödem oluşuna göre sodyum miktarı ayarlanır. Genelde bu bulgulardan birkaçı olduğu için hastalara tuzsuz diyet önerilir. Oligürisi varsa Na+ alımı Anürisi varsa Na+ alımı 3-4 g/gün 1-2 g/gün’ dür Diyaliz sırasında hastalarda hipotansiyon oluştuğundan düşük K+’lu, yüksek Na+’lu besinler önerilir Günlük Na+ alımı şu formülle de hesaplanabilir. 1 g/gün + 1g/litre idrar Potasyum: Eğer belirgin derecede rezidüel idrar miktarı varsa hafif düzeyde K+ kısıtlaması yeterli olabilir. Yoksa hastada hipokalemi gelişir. Anürik HD hastalarında ise ani K+ yükselmelerini önlemek için K+ sınırlanır. 1600-2000 mg/gün veya40-70 mEq/gün Fosfor: Günlük diyetle verilen fosfor miktarı 600-1000 mg arasında olmalıdır. Günlük Ca gereksinmesi 1-1.5 g’dır. Çinko: HD hastalarında çinko eksikliği sık görülmektedir. Bu nedenle HD hastalarına 50mg/gün oral çinko preparatı veya 400g/L diyalizatla Zn verilmelidir. Bazı yayınlarda günlük 15 mg çinkonun yeterli olacağı belirtilmektedir Demir: Demir kaynağı besin verildiğinde emilimi kolaylaştıracak besinler verilmeli ve demir takviyesi yapılmalıdır. Vitaminler: Yağda eriyenler: A ve K vitamini önerilen dozlarda verilir ek verilmez. E vitamini 15 IU/gün (9.5 mg tokoferol) D vitamini 5-15 mcg/gün Tiamin(B1) 1.1-1.2 mg Riboflavin(B2) 1.8-2.0 mg Niasin 20 mg Pridoksin 5-10 mg Folik asit 1 mg Pantotenik asit 5 mg C vitamini 75-90 mg B12 vitamini 2-5 mcg/gün Biotin 150-200 mcg/gün Sıvı: Genellikle HD hastalarının sıvı alımları 700-1500 ml arasında değişmekle birlikte şu hesaplamayla günlük verilecek sıvı miktarı saptanır. 24(saat)X0.5Xideal vücut ağırlığı (kg) + 1 gün önceki idrar Hesaplanan miktara göre su ve her türlü sıvı besin ölçülerek verilmelidir BÖBREK TRANSPLANTASYONU Transplantasyon Sonrası Beslenme: Eğer transplante edilen böbreğin fonksiyonu yeterli değilse diyet sınırlamaları devam edecektir. Yeni böbrek normal fonksiyonuna tam olarak ulaştığında diyet kısıtlamalarına pek gerek kalmayabilir. Hastanın beslenmesini düzenlerken bazı faktörler göz önünde bulundurulmalıdır 1. 2. 3. 4. 5. Kilo alınmasının kontrolü Hiperlipidemi Ödem Diabetes mellitus Hipertansiyon Bunlar kullanılan ilaç tedavisi sonucu oluşan durumlardır. Diyet proteinin 1-1.5 g/kg ve iyi kalite olması sağlanmalıdır ÜRİNER SİSTEM TAŞLARI Üriner sistem taşları içinde en sık böbrek taşlarına (nefrolitiazis) rastlanır. Böbrek taşlarının %70-80’ini kalsiyum oksalat veya fosfatlı kalsiyum oksalat taşları, %10’unu magnezyum amonyum sülfat (struviteinfeksiyon) taşları %5-10’unu ürat taşları, %1’ini de sistin, silikat, matriks ve ksantin taşları oluşturur. Taş oluşumu ile beslenme ilişkisine bakıldığında, genel olarak; Yetersiz sıvı tüketilmesi Hayvansal proteinin aşırı tüketilmesi Şeker tüketiminin fazla olması Alkol alımının fazla olması A vitaminin yetersiz tüketilmesi Sitrik asidin aşırı tüketilmesi Oksalatın aşırı alınması Fosforun yetersiz alınması gibi nedenlere bağlı olarak taş oluştuğu belirtilmektedir. Diyet Tedavisi: 1. Günlük diyetteki Ca++ tüketimi azaltılır, yaklaşık 400 mg Ca++ içeren diyet verilir. 2. Kalsiyum taşları alkali yapıda oldukları için idrar asit yapılarak kristallerin çökmesi ve taş oluşumu önlenir. 3. Okzalattan zengin besinler kısıtlanır. Aşırı C vitamini alındığında idrarla okzalat atımı artabilir. Bu nedenle diyette askorbik asit gereksinim kadar verilir. 4. Kalsiyum içeren besinlerin (süt grubu gibi) çoğu fosfordan zengindir. Bu besinler azaltılınca doğal olarak fosfor da kısıtlanır. 5. Okzalattan zengin olan besinler; yağlı tohumlar çikolata – kakao çay – kahve yeşil yapraklı sebzeler domates, patates, bamya incir, kırmızı erik, çilek, böğürtlen mısır, kuş üzümü Düşük Kalsiyumlu diyet • 200-300-400 mg/günde Ca++ içeren diyetler verilir. • İçme suyu veya yemeklerde kullanılacak su distile veya kaynatılıp bekletilmiş su olmalıdır. • Diyetlerde yağ, şeker, bal, nişasta, tuz, sirke, salça, ıhlamur serbest olarak kullanılır. Değişik düzeylerde Ca++ içeren diyetlerin içerikleri 100 mg 200 mg 300 mg 400 mg Besinler Çiğ Mik. Ort. Ölçü Çiğ Mik. Ort. Ölçü Çiğ Mik. Ort. Ölçü Çiğ Mik. Ort. Ölçü Süt gr. Yumurta Et,balık EYG Sebze Meyve Yağ Şeker 50 120 125 - 1 ad. 4 köf 7 İD 1 por 1 por Serb Serb 50 120 250 - 1 ad. 4 köf 10 İD 2 por 3 por Serb Serb 80 50 120 250 - ½ SB 1 ad. 4 köf 10 İD 2 por 3 por Serb Serb 160 50 120 250 - 1 SB 1 ad. 4 köf 10 İD 2 por 3 por Serb Serb Çeşitli Miktarlarda Kalsiyum İçeren Diyetler İçin Örnek Menüler: 1. 100 mg kalsiyumlu diyet Kahvaltı: Çay(şekerli) 1 haş. yumurta 1 tatlı kaşığı yağ 2 tatlı kaşığı reçel 1 ince dilim ekmek Öğle: 4 YK zeytinyağlı bezelye yemeği 2 ızgara köfte 4 YK pirinç pilavı 1 ince dilim ekmek Akşam: 1 kase şehriye çorba 2 köfte büyüklüğünde ızgara tavuk 2 orta boy elma 2 ince dilim ekmek 2. 200 mg kalsiyumlu diyet Kahvaltı: Çay(şekerli) 1 haşlanmış yumurta 1 tatlı kaşığı yağ 2 tatlı kaşığı reçel 1 büyük boy şeftali 2 ince dilim ekmek Öğle-Akşam: 2 yemek kaşığı zeytinyağlı taze fasulye 2 ızgara köfte 4 yemek kaşığı pirinç pilavı 20 iri tane üüzüm 2 ince dilim ekmek Struvite (Magnezyum amonyum fosfat) Taşları ve Diyet Tedavisi: Tedavi: Taşların cerrahi veya ultrasonla parçalanarak alınmasıdır. İdrar asit yapılır. Diyetle verilen fosfor miktarı azaltılır. Ürik Asit Taşları ve Diyet Tedavisi: Tedavi: İdrarın alkali yapılması için süt grubu, sebze ve meyve grubu daha çok kullanılır. Ayrıca düşük pürinli diyet verilir. Sistin Taşları ve Diyet Tedavisi: Tedavi: Tedavide idrar alkali yapılmalı, metioninden sınırlı diyet kullanılmalıdır. Genel olarak taş oluşumunu önlemek için: 1. Bol sıvı alınmalı (en az 2L/gün) 2. İdrar pH’sı ayarlanmalı Ca++ okzalat – Ca++ fosfat taşları için asit Struvite taşları için asit Ürat ve sistin taşları için alkali İdrarı Nötr Yapanlar Şeker Asit Yapanlar Et Alkali Yapanlar Süt Yağ Yumurta Sebze Çay Peynir Meyve Kahve Tahıllar Yağlı toh. Nişasta Erik, armut Bağlayıcı ajanlar kullanılır. Glisin Ca++ Okzalatı bağlar Na+fitat Ca++’u bağlar Al++ jelleri PO4= bağlar. Önerilen diyet ilkelerine uyulması gerekir. Ancak yapılan çalışmalarda diyet tedavilerinin bazı bireylerde yararlı olmadığı izlenmiştir. Diabetik böbrek hastaları için Besin öğesi alım önerileri Besin Öğesi Öneriler Protein (g/kg/gün) 0.8-1.0 (Kümes hayvanları, balık ve bitkisel protein kaynaklarını daha sık, kırmızı etin daha az sıklıkla tüketimi ) Total yağ(enerjinin % ) < %30 Doymuş yağ asidi (enerjinin % ) <%7 Tekli doymamış yağ asidi (enerjinin % ) %15-20 Trans yağ Minumum (<%1) Kolestrol (mg/gün) 200 CHO Basit karbonhidrat kaynakları kısıtlanmalıdır Toplam posa (g/gün) 25-30 taze sebze/meyve ve tam tahıllar Sodyum (g/gün) 1.5-2.4 Potasyum Serum seviyeleri yükselene kadar kısıtlama yapılmamaktadır. Serum düzeyi yükselmesi durumunda 2-4,ACE inhibitör kullanımıyla takip. Fosfor (mg/gün) 800-1000 Kalsiyum g/gün <2 Vitaminler <2.5 mg folik asit, <25 mg B6 <1mg B12 Dinlediğiniz için teşekkür ederim
