tanı ve tedavi rehberleri 2003
advertisement
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERLERÝ 2003 1. Basým Ocak 2002 2. Basým Temmuz 2003 ©Bu kitabýn tüm haklarý Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýssýhha Merkezi Baþkanlýðý Hýfzýssýhha Mektebi Müdürlüðüne aittir. Bu kitabýn tamamen ya da kýsmen çoðaltýlmasý kaynak gösterilerek ve/veya Mektep Müdürlüðünün onayý ile yapýlabilir. T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI Editör Prof. Dr. Emin Sami ARISOY1 Editör Yardýmcýsý Doç. Dr. Ersin YARIÞ2 Dr. Özlem COÞKUN3 Danýþma Kurulu Prof. Dr. Dilek ARMAN4 Yrd. Doç. Dr. Aykut BARUT5 Dr.Salih MOLLAHALÝLOÐLU3 Dr.A.Esra TÝRYAKÝOÐLU3 Dr. Ümit BAÞARA3 Doç. Dr. Oðuz BERKSUN6 Uzm. Dr. Lars BJERRUM7 Uzm. Dr. Marc BLOCKMAN8 Prof. Dr. Nail ÇAÐLAR6 Doç. Dr. Haluk C. ÇALIÞIR9 Prof. Dr. Lütfü ÇÖPLÜ10 Doç. Dr. Oktay ERAY11 Doç. Dr. B. Faruk ERDEN1 Prof. Dr. Çetin EROL6 Dr. Mehmet FETTAHOÐLU12 Dr. Doðan FÝDAN13 Prof. Dr. Fikret ÝLERÝ4 Prof. Dr. M. Oðuz GÜÇ10 Doç. Dr. Ý. Nuri KALYONCU2 Prof. Dr. Tülay KANSU10 Prof. Dr. Ayþen KARADUMAN10 Doç. Dr. Yunus Emre KOCABAÞOÐLU14 Doç. Dr. Deniz KUMBASAR6 Yrd. Doç. Cem OKTAY11 Prof. Dr. Nurgul MAÝMANALÝEVA15 Prof. Dr. Zeynep MISIRLIGÝL6 Uzm. Dr. Bass RÝKKEN7 Prof. Dr. Bülent SÝVRÝ10 Prof. Dr. Lale TOKGÖZOÐLU10 Prof. Dr. Ayþegül TOKATLI10 Uzm. Dr. Joanne TOPALÝAN16 Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR17 Uzm. Dr. Jaap VAN DER LAAN7 Yrd. Doç. Dr. Dilek YALNIZOÐLU10 Doç. Dr. Kazým YAZICI10 Doç. Dr. Muharrem YAZICI10 Prof. Dr. Hakan S. ORER10 Prof. Dr. Sabahattin AYGIN12 Yayýn Kurulu Dr. Salih MOLLAHALÝLOÐLU3 Dr. Özlem COÞKUN3 Dr. A. Esra TÝRYAKÝOÐLU3 Dr. Ümit BAÞARA3 iii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 iv Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý Hýfzýsýhha Müdürlüðü Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi DSÖ Farmakoterapi Eðitim ve Araþtýrma Ýþbirliði Merkezi Danýþmaný, Hollanda SADAB Baþkaný, Cape Town Üniversitesi, Güney Afrika S.B. Ankara Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Saðlýk Bakanlýðý National Institute for Clinical Excellence (NICE), Ýngiltere Groningen Üniversitesi Týp Fakültesi, Klinik Farmakoloji Ana Bilim Dalý, Hollanda Boston Üniversitesi, Halk Saðlýðý Okulu, ABD Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Ýngiltere Saðlýk Bakanlýðý Müsteþarý T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI Kýymetli Meslektaþlarým; Saðlýk Bakanlýðý, herkesçe kolay eriþilebilir, her koþulda güvenilir, saðlýk hizmetlerini sürekli ve düzenli olarak vermekle, izlemekle ve denetlemekle görevlidir. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri Bakanlýðýmýzýn öncelikli faaliyetlerinden biri; akýlcý ilaç kullanýmý çerçevesinde birinci basamaða yönelik olarak hazýrlanan Taný ve Tedavi rehberleri çalýþmasýnýn devamý niteliðindedir. Yoðun çalýþmalar sonucu ortaya çýkan Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin geniþletilmiþ basýmý saðlýk hizmetlerinin güvenilirliðine ve kalitesine çok önemli katký saðlayacaktýr. Ülkemizde temel saðlýk hizmetleri sunan her hekime daðýtýlan Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri kullanýþlý ve pratik bir yol göstericisi olma niteliði taþýmaktadýr. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri 2003 Saðlýk Bakanlýðý ilgili birimlerinin, konularýnda uzman hekim ve öðretim üyelerinin, uzmanlýk derneklerinin, birinci basamakta çalýþan hekimlerin, sosyal güvenlik kurumlarý ve meslek örgütlerinin geniþ katýlýmlarýyla hazýrlanmýþtýr. Çalýþmaya katkýda bulunan herkese teþekkür ediyorum. Bu çalýþmanýn birinci basamakta çalýþan hekimlerimize yararlý bir kaynak olmasýný diliyorum. Prof. Dr. Recep AKDAÐ Saðlýk Bakaný v vi T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI Sevgili Meslektaþlarým, Son on yýl içinde dünyanýn pek çok yerinde özellikle tedaviye yönelik rehberlerin, týbbi uygulamalarýn bir parçasý haline gelmeye baþladýðý görülmektedir. Taný ve tedavi rehberlerinin, titizlikle hazýrlandýðý takdirde saðlýk hizmetlerinin en üst düzeyde verilmesi, gereksiz saðlýk harcamalarýnýn azaltýlmasý, hekimler arasý uzlaþmayý artýrmasý, etkinliði kanýtlanmamýþ veya etkisiz hatta zararlý kimi yanlýþ uygulamalardan kaçýnmayý saðlamasý gibi çok sayýda yararý olduðu bir gerçektir. Elinizdeki Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri, özellikle toplumda sýk görülen saðlýk problemlerinin saptanmasýnda ve çözümünde tavsiye edilen, üzerinde uzlaþmaya varýlmýþ ilaçlý ya da ilaçsýz taný ve tedavi þemalarýný içermektedir. Ayrýca saðlýk hizmetlerinin sunumun da tartýþýlmaz bir öneme sahip olan özellikle sahada görev yapan hekimlerimizin reçete düzenlemesinde ihtiyaç duyduklarý bilimsel kaynak eksikliðini ve bilimsel kaynaklara ulaþmanýn güçlüðünü gidermeyi de amaçlamaktadýr. Bu rehber II. Saðlýk Projesi kapsamýnda Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü tarafýndan geliþtirilmiþtir. Rehbere son halinin verilmesi ve basýmý ise Hýfzýssýhha Mektebi tarafýndan gerçekleþtirilmiþtir. Bildiðiniz üzere bu tür çalýþmalarda devamlýlýk ve kurumsallaþma çok önemlidir. Bir çok güzel çalýþma ne yazýkki zaman içinde yarým kalmýþtýr. Büyük emekler harcanarak hazýrlanan bu rehber çalýþmasýnýn gelecekte de ayný kalite ve güvenilirlikte devamýný saðlamak amacýyla, Sayýn Bakanýmýzýn emirleri doðrultusunda tekrar hizmete açýlan Hýfzýssýhha Mektebine devredilmiþtir. Bundan sonra ben ve arkadaþlarým daha önce Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü çatýsý altýnda baþlayan faaliyetlerimize Hýfzýssýhha Mektebi çatýsý altýnda sizlerin katký ve destekleriyle devam edeceðiz. Birinci basamakta çalýþan hekimlere tavsiye niteliðinde olan; Taný ve Tedavi Rehberlerinin kullanýma girmesi ile birlikte; akýlcý ilaç kullanýmýna temel oluþturacaðýna, birinci basamak saðlýk hizmetlerinin verimliliðinin daha da artacaðýna inancýmýz sonsuzdur. Bu rehberlerin hazýrlanmasýnda görev alan Saðlýk Bakanlýðý ilgili birimlerine, konularýnda uzman hekim ve öðretim üyelerine, uzmanlýk derneklerine, birinci basamakta çalýþan hekimlerine, sigorta kurumlarýna, meslek örgütlerine, DSÖ Rasyonel Farmakoterapi Ýþbirliði Merkezine, Saðlýk Projesi eski Genel Koordinatörü Dr. Mehmet FETTAHOÐLU ve Saðlýk Programlarý bölümü çalýþanlarýna da katkýlarýndan dolayý teþekkür ederim. Dr. Salih MOLLAHALÝLOÐLU Hýfzýssýhha Mektebi Müdürü vii viii T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI "Bir rehber pek çok hekimin günlük çalýþma sürecini yansýtmýyorsa yalnýzca hayranlýk duyulacak bir altýn standart olarak kalacaktýr." Farmer 1993 Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin oluþturulmasýnda amacýmýz hasta bakým kalitesinin artmasý, hedefimiz alanda çalýþan hekimlerin gereksinim duyduðu bilimsel, kanýta dayalý, uygulanabilir ve güncel bir rehber geliþtirmektir. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri öncelikle birinci basamakta çalýþan hekimler için hazýrlanmýþtýr ve bir yol gösterici niteliðindedir. Rehberiniz, ülkemizde en sýk görülen ve alanda çalýþan hekimlerin böyle bir rehberde olmasýný istedikleri saðlýk sorunlarýný kapsamaktadýr. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin geliþtirilmesi aþamasýnda öncelikle alanda çalýþan hekimler ve uzmanlýk dernekleriyle baðlantý kuruldu. Sonra ülkemizin birçok yerleþim biriminde çalýþan, özellikle saðlýk ocaklarýmýzda görev yapan hekimler, uzmanlýk dernekleri temsilcileri, üniversite öðretim üyeleri, ilgili kurum temsilcileri, benzeri rehberler geliþtirmiþ ülkelerin bu konuda deneyimli çalýþmacýlarý ve Dünya Saðlýk Örgütü uzmanlarýnýn geniþ katýlýmýyla çalýþma toplantýlarý yapýldý. Bu toplantýlarýn her bir çalýþma grubunda en az, alanda çalýþan bir hekim, halk saðlýðý uzmaný, farmakoloji uzmaný ve konuyla iliþkili uzmanlýk alan(lar)ýndan bir(er) uzman bulunmasýna özen gösterildi. Çalýþma gruplarýnca oluþturulan ilk Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri taslaklarý, geribildirim istemiyle, alanda çalýþan hekimlerimiz, üniversiteler, uzmanlýk dernekleri, meslek odalarý ve Saðlýk Bakanlýðý ve Sosyal Sigortalar Kurumunun eðitim hastanelerine gönderildi. Geribildirimler, çalýþma toplantýlarýnýn benzer katýlýmlý çalýþma gruplarýnda deðerlendirildi, tartýþýldý, bölüm taslaklarýnda yeni düzenlemeler yapýldý ve Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri elinizdeki biçimine ulaþtý. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin yaþayan metinlerden oluþmasý amaçlandý. Bunu saðlayabilecek en iyi yol geribildirim olduðundan, elinizdeki rehber, ekinde geribildirim formlarý da taþýmaktadýr. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri konusunda geribildirimde bulunmak isteyen herkesi geribildirime çaðýrýyoruz. Rehberiniz yaþayan ve güncel bir yol gösterici olarak kalmasý ancak bu yolla saðlanabilir. Uygulamadaki sorunlarý, bize geribildirim yaný sýra rehberler@saglik.gov.tr adresine e-mektuplar göndererek de bildirebilirsiniz. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri ekinde yer alan Advers Ýlaç Etki Bildirim Formu, ilaç yan etkileri söz konusu olduðunda kullanýlmak üzere eklenmiþtir. Bu tür bildirimler, ilaç güvenirliðinin deðerlendirilmesi açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr. ix T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin Geliþtirilmesine Katkýda Bulunan Kurum ve Kuruluþlar Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi(Düzce Týp Fakültesi) Adnan Menderes Üniversitesi Afyon Kocatepe Üniversitesi Akdeniz Üniversitesi Ankara Üniversitesi Atatürk Üniversitesi Baþkent Üniversitesi Celal Bayar Üniversitesi Cumhuriyet Üniversitesi Çukurova Üniversitesi Dicle Üniversitesi Dokuz Eylül Üniversitesi Ege Üniversitesi Erciyes Üniversitesi Fýrat Üniversitesi Gazi Üniversitesi Gaziantep Üniversitesi Gülhane Askeri Týp Akademisi Hacettepe Üniversitesi Ýnönü Üniversitesi Ýstanbul Üniversitesi/ Ýstanbul Týp Fakültesi Ýstanbul Üniversitesi / Cerrahpaþa Týp Fakültesi Kahramanmaraþ Sütçü Ýmam Üniversitesi Karadeniz Teknik Üniversitesi Kýrýkkale Üniversitesi Kocaeli Üniversitesi Maltepe Üniversitesi Marmara Üniversitesi Mersin Üniversitesi Ondokuz Mayýs Üniversitesi Osmangazi Üniversitesi Pamukkale Üniversitesi Selçuk Üniversitesi Süleyman Demirel Üniversitesi Trakya Üniversitesi Uludað Üniversitesi Yeditepe Üniversitesi Yüzüncü Yýl Üniversitesi Zonguldak Karaelmas Üniversitesi S.B. Ankara Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Dr. Muhittin Ülker Acil Yardým ve Travmatoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi. S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ankara Zekai Tahir Burak Doðumevi Kadýn Hastalýklarý ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Dr. Siyami Ersek Göðüs Kalp ve Damar Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul 70. Yýl Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi S.B. Ýstanbul Bakýrköy Dr. Sadi Konuk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi x T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I S.B. Ýstanbul Bakýrköy Ruh Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Beyoðlu Prof. Dr. N. Reþat Belger Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Bezmi Alem Valide Sultan Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi S.B. Ýstanbul Haseki Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Heybeliada Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Süleymaniye Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Taksim Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Yedikule Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýstanbul Zeynep Kamil Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi S.B. Ýzmir Dr. Suat Seren Göðüs Hastalýklarý ve Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi SSK Ankara Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Eðitim Hastanesi SSK Ankara Eðitim Hastanesi Ýç Hastalýklarý Uzmanlýk Derneði Acil Týp Derneði Biyoetik Derneði Enfeksiyon Hastalýklarý Derneði Genel Pratisyenlik Enstitüsü Halk Saðlýðý Uzmanlarý Derneði Ýmmünoloji Derneði Türk Gastroenteroloji Derneði KBB, Baþ ve Boyun Cerrahisi Derneði Klinik Mikrobiyoloji ve Ýnfeksiyon Hastalýklarý Derneði Milli Pediatri Derneði Pediatrik Hematoloji Derneði Romatizma Araþtýrma ve Savaþ Derneði Toraks Derneði TTB-Uzmanlýk Dernekleri Koordinasyon Kurulu Baþkanlýðý Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneði Türk Biyokimya Derneði Türk Cerrahi Derneði Türk Dermatoloji Derneði Türk Farmakoloji Derneði Türk Gastroenteroloji Derneði Türk Görüntüleme ve Giriþimsel Radyoloji Derneði Türk Jinekoloji Derneði Türk Kardiyoloji Derneði Türk Klinik Biyokimya Derneði Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Türk Mikrobiyoloji Derneði Türk Nefroloji Derneði Türk Nöroloji Derneði Türk Otorinolarengoloji ve Baþ Boyun Cerrahisi Derneði Türk Pediatri Kurumu Türk Týbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneði Türk Üroloji Derneði Türkiye Aile Hekimleri Derneði Türkiye Çocuk Cerrahisi Derneði Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneði Türkiye Parazitoloji Derneði Türkiye Psikiyatri Derneði Türkiye xi T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Türkiye Solunum Araþtýrmalarý Derneði Türkiye Spor Hekimleri Derneði Türkiye Veremle Savaþ Derneði Federasyonu Ulusal Allerji ve Klinik Ýmmünoloji Derneði Adana Saðlýk Müdürlüðü Adýyaman Ýl Saðlýk Müdürlüðü Afyon Ýl Saðlýk Müdürlüðü Aðrý Ýl Saðlýk Müdürlüðü Aksaray Ýl Saðlýk Müdürlüðü Amasya Ýl Saðlýk Müdürlüðü Ankara Ýl Saðlýk Müdürlüðü Antalya Ýl Saðlýk Müdürlüðü Ardahan Ýl Saðlýk Müdürlüðü Artvin Ýl Saðlýk Müdürlüðü Aydýn Ýl Saðlýk Müdürlüðü Balýkesir Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bartýn Ýl Saðlýk Müdürlüðü Batman Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bayburt Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bilecýk Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bilecik Bingöl Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bitlis Saðlýk Müdürlüðü Bolu Ýl Saðlýk Müdürlüðü Burdur Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü Çanakkale Ýl Saðlýk Müdürlüðü Çankýrý Ýl Saðlýk Müdürlüðü Çorum Ýl Saðlýk Müdürlüðü Denizli Ýl Saðlýk Müdürlüðü Diyarbakýr Saðlýk Müdürlüðü Düzce Ýl Saðlýk Müdürlüðü Edirne Ýl Saðlýk Müdürlüðü Elazýð Ýl Saðlýk Müdürlüðü Erzincan Ýl Saðlýk Müdürlüðü Erzurum Ýl Saðlýk Müdürlüðü Eskiþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü Gaziantep Ýl Saðlýk Müdürlüðü Giresun Ýl Saðlýk Müdürlüðü Gümüþhane Ýl Saðlýk Müdürlüðü Hakkari Ýl Saðlýk Müdürlüðü Hatay Ýl Saðlýk Müdürlüðü Iðdýr Ýl Saðlýk Müdürlüðü Isparta Ýl Saðlýk Müdürlüðü Ýçel Ýl Saðlýk Müdürlüðü Ýstanbul Ýl Saðlýk Müdürlüðü Ýzmir Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kahramanmaraþ Ýl Saðlýk Müdürlüðü Karabük Ýl Saðlýk Müdürlüðü Karaman Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kars Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kastamonu Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kayseri Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kýrýkkale Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kýrklareli Ýl Saðlýk Müdürlüðü xii T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Kýrþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kilis Ýl Saðlýk Müdürlüðü Kocaeli Ýl Saðlýk Müdürlüðü Konya Saðlýk Müdürlüðü Kütahya Ýl Saðlýk Müdürlüðü Malatya Ýl Saðlýk Müdürlüðü Manisa Saðlýk Müdürlüðü Mardin Ýl Saðlýk Müdürlüðü Mersin Ýl Saðlýk Müdürlüðü Muðla Ýl Saðlýk Müdürlüðü Muþ Ýl Saðlýk Müdürlüðü Nevþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü Niðde Saðlýk Müdürlüðü Ordu Ýl Saðlýk Müdürlüðü Osmaniye Ýl Saðlýk Müdürlüðü Rize Saðlýk Müdürlüðü Sakarya Ýl Saðlýk Müdürlüðü Samsun Ýl Saðlýk Müdürlüðü Siirt Ýl Saðlýk Müdürlüðü Sinop Ýl Saðlýk Müdürlüðü Sivas Ýl Saðlýk Müdürlüðü Þanlýurfa Ýl Saðlýk Müdürlüðü Þýrnak Ýl Saðlýk Müdürlüðü Tekirdað Ýl Saðlýk Müdürlüðü Tokat Ýl Saðlýk Müdürlüðü Trabzon Ýl Saðlýk Müdürlüðü Tunceli Ýl Saðlýk Müdürlüðü Uþak Ýl Saðlýk Müdürlüðü Van Ýl Saðlýk Müdürlüðü Yalova Ýl Saðlýk Müdürlüðü Yozgat Ýl Saðlýk Müdürlüðü Zonguldak Ýl Saðlýk Müdürlüðü Genelkurmay Baþkanlýðý TSK Saðlýk Komutanlýðý Bað-Kur Genel Müdürlüðü Emeklý Sandýðý Genel Müdürlüðü SSK Baþkanlýðý Saðlýk Ýþleri Genel Müdürlüðü Baþbakanlýk Devlet Planlama Teþkilatý Baþbakanlýk Hazine Müsteþarlýðý Saðlýk Bakanlýðý AÇS ve AP Genel Müdürlüðü Saðlýk Bakanlýðý Ýlaç ve Eczacýlýk Genel Müdürlüðü Saðlýk Bakanlýðý Kanserle Savaþ Dairesi Baþkanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü Saðlýk Bakanlýðý Sýtma Savaþý Dairesi Baþkanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüðü Saðlýk Bakanlýðý Teftiþ Kurulu Baþkanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Saðlýk Bakanlýðý Verem Savaþý Dairesi Türk Eczacýlarý Birliði Türk Tabibleri Birliði xiii T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri Toplantýlarý Katýlýmcý Listesi Pror. Dr. AHMET ACET Prof. Dr. TURAN ACICAN Prof. Dr. RECEP AKDUR Prof. Dr. TÜLÝN AKAN Prof. Dr. F. AYÞEN AKINCI TAN Prof. Dr. GAZANFER AKSAKOÐLU Prof. Dr. FÝRDEVS AKTAÞ Prof. Dr. EMÝN SAMÝ ARISOY Prof. Dr. NAZIM ARSLAN Prof. Dr. DÝLEK ARMAN Prof. Dr. NÝLGÜN ATAKAN Prof. Dr. NECDET AYTAÇ Prof. Dr. REMZÝ AYGÜN Prof. Dr. SEMÝH BASKAN Prof. Dr. SEVÝM BAVBEK Prof. Dr. MÝYASE BAYRAKTAR Prof. Dr. SUMRU BEDER Prof. Dr. MELÝH BERBEROÐLU Prof. Dr. NESRÝN BEÞBAÞ Prof. Dr. UFUK BEYAZOVA Prof. Dr. HAYATÝ BÝLGÝÇ Prof. Dr. NAFÝZ BOZDEMÝR Prof. Dr. NESRÝN BÖLÜKBAÞI Prof. Dr. AYKAN CANBERK Prof. Dr. ABDULLAH CEYLAN Prof. Dr. MEHMET CEYLAN Prof. Dr. AYÞENUR CÝLA Prof. Dr. ÞÜKRÜ CÝN Prof. Dr. BÜLENT COÞKUN Prof. Dr. ÞALÝ ÇAÐLAR Prof. Dr. AGAH ÇERTUÐ Prof. Dr. AHMET ÇORAKÇI Prof. Dr. AYDIN ÇORAKÇI Prof. Dr. MELTEM ÇÖL Prof. Dr. LÜTFÜ ÇÖPLÜ Prof. Dr. YAVUZ DEMÝREL Prof. Dr. A. PEKCAN DEMÝRÖZ Prof. Dr. NECDET DOÐAN Prof. Dr. LEVENT DOÐANCI Prof. Dr. ÜLKER DOÐRU Prof. Dr. ÝSMET DÖKMECÝ Prof. Dr. TURHAN ECE Prof. Dr. NURHAN ENGÝNAR Prof. Dr. SEVÝM ERCAN Prof. Dr. FEYZA ERKAN Prof. Dr. AKGÜN EVÝNÇ Prof. Dr. MUHARREM GERÇEKER Prof. Dr. AYHAN GÖÇMEN Prof. Dr. SÜLEYMAN GÖRPELÝOÐLU Prof. Dr. M. OÐUZ GÜÇ xiv Prof. Dr. AYLA GÜLERKON Prof. Dr. ASUMAN GÜRAKSIN Prof. Dr. HÜLYA GÜVEN Prof. Dr. AYHAN GÜLERKON Prof. Dr. AYSUN ÝDÝL Prof. Dr. FÝKRET ÝLERÝ Prof. Dr. CEYLA ÝRGEÇ Prof. Dr. ALEV HASANOÐLU Prof. Dr. FUAT KALYONCU Prof. Dr. NURÝ KAMEL Prof. Dr. GÜLER KANRA Prof. Dr. TÜLAY KANSU Prof. Dr. AYÞEN KARADUMAN Prof. Dr. ÇÝMEN KARASU Prof. Dr. ONUR KARABACAK Prof. Dr. NURÝ KÝRAZ Prof. Dr. KADÝR KOÇAK Prof. Dr. SEZEN KOÞAY Prof. Dr. H. AYDINTEN KUMAN Prof. Dr. HALÝL KURT Prof. Dr. HAKAN KÜLTÜRSAY Prof. Dr. SELMA METÝNTAÞ Prof. Dr. ZEYNEP MISIRLIGÝL Prof. Dr. FATMA OÐUZ Prof. Dr. ÜLGEN ZEKÝ OK Prof. Dr. ÞULE OKTAY Prof. Dr. AYÞENUR ÖKTEN Prof. Dr. CAN ÖZTÜRK Prof. Dr. MUSTAFA ÖZTÜRK Prof. Dr. RECEP ÖZTÜRK Prof. Dr. YUSUF ÖZTÜRK Prof. Dr. UÐUR ÖZÇELÝK Prof. Dr. ALAADDÝN PAHSA Prof. Dr. ÖZDEN PALAOÐLU Prof. Dr. SEVGÝ SARYAL Prof. Dr. ÝSMAÝL SAVAÞ Prof. Dr. AYÞE SERDAROÐLU Prof. Dr. BÜLENT SÝVRÝ Prof. Dr. TUNCAY HASÝP SÖZEN Prof. Dr. KADÝRHAN SUNGUROÐLU Prof. Dr. ALTAY ÞAHÝN Prof. Dr. HAKAN ÞATIROÐLU Prof. Dr. ÖZGENÇ TÝMLÝOÐLU Prof. Dr. LALE TOKGÖZOÐLU Prof. Dr. REZAN TOPALOÐLU Prof. Dr. YEÞÝM TUNÇOK Prof. Dr. AYFER TUNCER Prof. Dr. HALUK TÜRKTAÞ Prof. Dr. REYHAN UÇKU Prof. Dr. FATMA ULUTAN T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Prof. Dr. AYÞE WÝLKE Prof. Dr. AKIN YILDIZ Prof. Dr. ÞADÝ YENEN Prof. Dr. ERDEM YORMUK Prof. Dr. KADRÝYE YURDAKÖK Prof. Dr. HALUK VAHAPOÐLU Doç. Dr. ERSÝN AKARSU Doç. Dr. LEVENT ALTUNTOP Doç. Dr. YALÇIN ARAL Doç. Dr. HANDE ARSLAN Doç. Dr. FUAT ATALAY Doç. Dr. SEFER AYCAN Doç. Dr. AHMET AYDIN Doç. Dr. SÝNAN AYDOÐDU Doç. Dr. RUÞEN AYTAÇ Doç. Dr. KUDRET AYTEMÝR Doç. Dr. ÖMER AZAL Doç. Dr. ÝSMET BAYRAMOÐLU Doç. Dr. SÝBEL Ü. BENLÝ Doç. Dr. ZEYNEL BEYHAN Doç. Dr. BÜLENT BOYACI Doç. Dr. RAHA CENGÝZLÝER Doç. Dr. TURHAN ÇAÐLAR Doç. Dr. OSMAN ÇAÐLAYAN Doç. Dr. HALUK C.ÇALIÞIR Doç. Dr. MUALLA ÇETÝN Doç. Dr. A. ÖZDEN ÇÝFTÇÝ Doç. Dr. FÜGEN ÇOKÇA Doç. Dr. NURÝ DANIÞMAN Doç. Dr. GÖNÜL DÝNÇ Doç. Dr. DENÝZ DOÐRU Doç. Dr. E. FARUK ERDEN Doç. Dr. MURAT F. ERDOÐAN Doç. Dr. TÜLAY ERKAN Doç. Dr. AYÞE GELAL Doç. Dr. LEVENT GÖRENEK Doç. Dr. DÝLEK GÜLDAL Doç. Dr. H. SADÝ GÜLEÇ Doç. Dr. GÜRDEN GÜR Doç. Dr. ALPER GÜRLEK Doç. Dr. METE GÜNGÖR Doç. Dr. GÜNDER HAFIZ Doç. Dr. MÝTHAT HALÝLOÐLU Doç. Dr. METÝN HASDE Doç. Dr. AYDAN ÝKÝNCÝOÐULLARI Doç. Dr. ERDAL ÝNCE Doç. Dr. NURÝ ÝHSAN KALYONCU Doç. Dr. HAYRETTÝN KARA Doç. Dr. GÜNGÖR KARAGÜZEL Doç. Dr. NESÝL KELEÞ Doç. Dr. OÐUZ KILINÇ Doç. Dr. DURSUN KIRBAÞ Doç. Dr. YUNUS EMRE KOCABAÞOÐLU Doç. Dr. SESÝN KOCAGÖZ Doç. Dr. DENÝZ KUMBASAR Doç. Dr. ASLI KURUOÐLU Doç. Dr. ESRA KUÞÇU Doç. Dr. SELMA METÝNTAÞ Doç. Dr. DÝLÞAD MUNGAN Doç. Dr. UÐUR ÖZÇELÝK Doç. Dr. FATÝH ÖKTEM Doç. Dr. FARUK ÖNAL Doç. Dr. AHMET FAÝK ÖNER Doç. Dr. S.HAKAN ORER Doç. Dr. OSMAN ÖRSEL Doç. Dr. ERCÜMENT ÖLMEZ Doç. Dr. METÝN ÖZATA Doç. Dr. S.SADÝ ÖZDEM Doç. Dr. SUMRU ÖZEL Doç. Dr. BÜLENT ÖZÝN Doç. Dr. ÞEREF ÖZKARA Doç. Dr. ÞEVKAT BAHAR ÖZVARIÞ Doç. Dr. GÖNÜL PARMAKSIZ Doç. Dr. MUSTFA SAATÇÝ Doç. Dr. Z. TOROS SELÇUK Doç. Dr. MUSTAFA SERKAN Doç. Dr. ALPER SOMER Doç. Dr. SEDEF ÞAHÝN Doç. Dr. H. ÖZDEN ÞENER Doç. Dr. ESÝN ÞENOL Doç. Dr. SELAHHATTÝN ÞENOL Doç. Dr. NEVÝN TURAGAY Doç. Dr. PINAR TUNCEL Doç. Dr. NECLA TÜLEK Doç. Dr. ÝPEK TÜRKTAÞ Doç. Dr. RÜÇHAN TÜRKYILMAZ Doç. Dr. BETÜL ULUKOL Doç. Dr. YAÐIZ ÜRESÝN Doç. Dr. FARUK ÜNAL Doç. Dr. NECMETTÝN ÜNAL Doç. Dr. BÝRGÜL VARAN Doç. Dr. BÝROL VURAL Doç. Dr. MEHMET VURAL Doç. Dr. RIDVAN YALÇIN Doç. Dr. SONGÜL YALÇIN Doç. Dr. ERSÝN YARIÞ Doç. Dr. ÝLHAN YETKÝN Doç. Dr. KÜRÞAT YILDIZ Doç. Dr. NEZÝHE YILMAZ Doç. Dr. FARUK YORULMAZ Doç. Dr. TAÞKIN YÜCEL Yrd. Doç. Dr. ZEKERÝYA AKTÜRK Yrd. Doç. Dr. HAKAN ALTINTAÞ Yrd. Doç. Dr. SÜHAN AYHAN Yrd. Doç. Dr. BÝLAL BAKIR Yrd. Doç. Dr. HULAGU BARIÞKANER xv T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Yrd. Doç. Dr. AYKUT BARUT Yrd. Doç. Dr. GÜLSEN CEYHUN Yrd. Doç. Dr. SÜLEYMAN CEYLAN Yrd. Doç. Dr. ALP ÇETÝN Yrd. Doç. Dr. NEZÝH DAÐDEVÝREN Yrd. Doç. Dr. AHMET DEMÝRCAN Yrd. Doç. Dr. MÜCAHÝT EÐRÝ Yrd. Doç. Dr. OKTAY ERAY Yrd. Doç. Dr. FATMA ÝNANICI ERSÖZ Yrd. Doç. Dr. TUNCAY MÜGE FÝLÝZ Yrd. Doç. Dr. HARDAR GÖK Yrd. Doç. Dr. ZAFER GÖREN Yrd. Doç. Dr. TAMER GÜNEÞ Yrd. Doç. Dr. GÜLAY SAÝN GÜVEN Yrd. Doç. Dr. KENAN HIZEL Yrd. Doç. Dr. TACETTÝN ÝNANDI Yrd. Doç. Dr. H. SERDAR ÝSKÝT Yrd. Doç. Dr. LEYLA KARAOÐLU Yrd. Doç. Dr. BURHANETTÝN KAYA Yrd. Doç. Dr. TAYFUN KIR Yrd. Doç. Dr. CEM OKTAY Yrd. Doç. Dr. NURPER ERBERK ÖZEN Yrd. Doç. Dr. HANDAN IÞIN ÖZIÞIK Yrd. Doç. Dr. YEÞÝM ÇETÝNKAYA ÞARDAN Yrd. Doç. Dr. ÝZZET TANDOÐAN Yrd. Doç. Dr. RUÞEN TOPALLI Yrd. Doç. Dr. PINAR TOPÞEKER Yrd. Doç. Dr. COÞKUN USTA Yrd. Doç. Dr. SEVTAP VELÝPAÞAOÐLU Yrd. Doç. Dr. NUR YAPAR Yrd. Doç. FÜSUN YARIÞ Yrd. Doç. Dr. DÝLEK YALNIZOÐLU Yrd. Doç. Dr. AYLÝN YILDIRIR Uzm.Tbp. Yzb. CENGÝZHAN AÇIKEL Uzm. Dr. ALÝ AKDOÐAN Uzm. Dr. SERGÝN AKPEK Uzm. Dr. AYLA ONAT AKTULAY Uzm. Dr. HÜLYA ALTINYOLLAR Uzm. Dr. MUSTAFA ARICI Uzm. Dr. O.ÖZCAN ARIMAN Uzm. Dr. FÜSUN ARTIRAN ÝÐDE Uzm. Dr. CEM ATAKLI Uzm. Dr. CANAN AYBAY Uzm. Dr. ÇÝÐDEM AYDEMÝR Uzm. Dr. FARUK BACIOÐLU Uzm. Dr. MARK BLOCKMAN Uzm. Dr. LARS BJERRUM Uzm. Dr. HÜRREM BODUR Uzm. Dr. ALPER CANBAY Uzm. Dr. ÝSMAÝL CEYHAN Uzm. Dr. AYHAN HÝLMÝ ÇEKÝN Uzm. Dr. CANAN ÇELÝK Uzm. Dr. ALP ÇETÝN xvi Uzm. Dr. SELÇUK ÇOMOÐLU Uzm. Dr. TÜLÝN DABAKOÐLU ERDENER Uzm. Dr. R. KAAN EMÝR Uzm. Dr. ALÝ RIZA ERDOÐAN Uzm. Dr. ÖZLEM ERDOÐAN Uzm. Dr. FÝSUN AYÞIN ARTIRAN ÝÐDE Uzm. Dr. NÜKET ÝÞÝTEN Uzm. Dr. ATEÞ KARA Uzm. Dr. ATÝLLA KARAALP Uzm. Dr. TÜNAY KARACA Uzm. Dr. GÜLAY KORUKLUOÐLU Uzm. Dr. ALEV OÐUZ KUTLU Uzm. Dr. DEMET YANDIM KUÞÇU Uzm. Dr. JAAP R. VAN DER LAAN Uzm. Dr. NURGÜL MEÝMANALÝEVA Uzm. Dr. MÝNE ESÝN OCAKTAN Uzm. Dr. TÝMUÇÝN ORAL Uzm. Dr. SEÇÝL ÖZKAN Uzm. Dr. BARAN ÖNAL Uzm. Dr. M. ALÝ ÖZATÝK Uzm. Dr. TÜLÝN ÖZDENER Uzm. Dr. DÝLEK ÖZTAÞ Uzm. Dr. S.A.J.J. RÝKKEN Uzm. Dr. CANAN SARGIN Uzm. Dr. SALÝM SATAR Uzm. Dr. ORHAN ÞENCAN Uzm. Dr. ESRA TONGUÇ Uzm. Dr. SERKAN TOPALOÐLU Uzm. Dr. EMEL TÜRKBEYÝ Uzm. Dr. MUHARREM UÇAR Uzm. Dr. MEHMET UÐURLU Uzm. Dr. ATEÞ ÜLKER Uzm. Dr. YUSUF ÜSTÜ Uzm. Dr. NÝLGÜN TUNCEL YARDIMCI Dr. M. TOLUNAY ADAPINAR Dr. HANDE AKCAN Dr. MELTEM AKKAÞ Dr. FERHANÝYE AKKIN Dr. E. ÝSMET AKKIN Dr. FÝLÝZ AKSOY Dr. YÜKSEL AKSOY Dr. NÝMET AKSU Dr. MELEK AKTAÞ Dr. SÜLEYMAN AKTAÞ Dr. SÜMEYRA ALKIÞ Dr. HANÝFE ALKUT Dr. MEHMET ALTIOK Dr. METÝN ARI Dr. ZAFER ARSLAN Dr. YEÞÝM ATAK Dr. SABAHATTÝN ATAOÐLU Dr. ÇÝÐDEM AYDEMÝR Dr. ERDÝNÇ AYDIN T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Dr. SÜREYYA AYÜNAL Dr. HASAN BAÐCI Dr. MUSTAFA BAKIR Dr. YEÞÝM BALCI Dr. EBRU BASA Dr. BERRAK BORA BAÞARA Dr. ÜMÝT BAÞARA Dr. ALÝ BAÞPINAR Dr. TUNCER BAÞTAÞ Dr. YILDIRIM BAYAZIT Dr. MUHARREM BAYTEMUR Dr. MEHTAP BÝCAN Dr. FERÝDUN BÝLGÝN Dr. BERNA N. BOYACI Dr. B. BANU BOYLU Dr. FÝLÝZ BOZKURT Dr. VEDAT BUYURGAN Dr. NERGÝZ BUZLU Dr. NÜKHET ÖRNEK BÜKEN Dr. ENGÝN CEVHER Dr. KADÝR CÝÐER Dr. ERCAN COÞKUN Dr. FÝGEN COÞKUN Dr. ÖZLEM COÞKUN Dr. HALUK CUMHUR Dr. MELTEM ÇAÐLAR Dr. MELEK ÇAKIR Dr. DÝLEK ÇALIÞKAN Dr. REHA CENK ÇANKAYA Dr. Y. HAKAN ÇAVUÞOÐLU Dr. SERPÝL ÇEÇEN Dr. MUSTAFA ÇELEBÝ Dr. MÜCELLA ÇEVÝK Dr. TANSU ULUKAVAK ÇÝFTÇÝ Dr. ESRA ÇÝRÇÝ Dr. GONCA CINGIL ÇORAK Dr. MURAT ÇUBUKÇU Dr. CEMALETTÝN ÇULHA Dr. ARZU ADL Dr. ALPARSLAN DEMÝR Dr. FÝLÝZ DEMÝR Dr. GÖNÜL DEMÝR Dr. ÝLYAS OKTAY DEMÝRCÝ Dr. RUHSAR DEMÝREL Dr. HÝLMÝ DEMÝRÝN Dr. MERAL DEMÝRÖREN Dr. ÝRFAN DOÐAN Dr. LENA DOÐAN Dr. YILDIRIM DOÐRUYOL Dr. BÝNNAZ KAYA DURANAY Dr. MAHMET DÜZKALE Dr. ALÝ DÜZOVA Dr. DÝLEK EFECÝK Dr. SERPÝL EKÝN Dr. BELGÝN EMÝNOÐLU Dr. SEZAÝ EMÝRAL Dr. Z.ÞULE ERAYMAN Dr. FERAH ERBÝL Dr. ALÝ RIZA ERDOÐAN Dr. HALÝL ERKAN ERÝÞTÝ Dr. ABDULKADÝR ERKAYA Dr. A. HAKAN ERMAN Dr. HÜLYA ERMÝÞ Dr. BERRÝN ESEN Dr. MEHMET FETTAHOÐLU Dr. HÝKMET FIRAT Dr. VÝLDAN FIRAT Dr. DOÐAN FÝDAN Dr. SÝBEL GÖREN Dr. ERCAN GÖÇGELDÝ Dr. SADULLAH GÜL Dr. AYÞE GÜREL Dr. AYCAN GÜNER Dr. AYLA GÜNEY Dr. NURDAN GÜNDOÐAN Dr. DÝLEK SERT GÜRALP Dr. SERAP GÜRSES Dr. ÝBRAHÝM GÜRSOY Dr. MUSTAFA GÜVELÝ Dr. FÝLÝZ MUSTAN HASAN Dr. MUSTAFA HASAN Dr. MELTEM HINÇAL Dr. EMRE ÝNCE Dr. A. ÝLKER ÝNCE Dr. ALÝ KANOÐLU Dr. SALÝH KARACA Dr. SEVAL KARADUMAN Dr. AYHAN KARAKOÇ Dr. MEHTAP KARTAL Dr. BÜLENT KAYA Dr. GÖNÜL DERNEK KAYA Dr. AYFER KELEÞ Dr. BELMA KERÝMOÐLU Dr. ÝLKER KERÝÞ Dr. SELAMÝ KILIÇ Dr. BÝRGÜL KILINÇ Dr. SAKÝNE KOCA Dr. HALÝL KOCAOÐLU Dr. GÜLAY KORUKOÐLU Dr. ERSÝN KÖKSAL Dr. SAVAÞ KUDAÞ Dr. G. FÝLÝZ KURTOÐLU Dr. EMÝNE KÜÇÜK Dr. SALÝH MOLLAHALÝLOÐLU Dr. DURMUÞ MUSLU Dr. MÝTHAT MÜCAHÝTOÐLU xvii T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I Dr. SÜLEYMAN CAN NUMANOÐLU Dr. SÝNAN OÐUZHAN Dr. MELÝH ONAT Dr. ERKAN ONUK Dr. NÝHAL ÖNAL Dr. MUSTAFA ÖZCAN Dr. HANÝFE ÇAM ÖZEL Dr. ÝLKER ÖZEL Dr. PERVÝN ÖZELÇÝ Dr. METEHAN ÖZEN Dr. ERDOÐAN ÖZER Dr. MEHMET ÖZDEMÝR Dr. YÜKSEL ÖZMEN Dr. D. NÝYAZÝ ÖZÜÇELÝK Dr. GÜLÜMSER ÖZYOL Dr. HAKAN ERKAN PEHLÝVAN Dr. S. SEMÝH SAÐESEN Dr. SEDAT SAÐIR Dr. MÝKTAT SAÐLAM Dr. GÜLAY SAÐLAMÖZ Dr. SEVGÝ SAK Dr. NURHAN SARI Dr. CENGÝZ SARIGÜL Dr. MURAT SARIKAYA Dr. KÝRAZ SARIYAÞAR Dr. AZÝME SERHAT Dr. CEMALETTÝN SULHA Dr. ÖZGÜR SÖNMEZ Dr. SÝBEL SÜTLÜOÐLU Dr. ERGÜN ÞAHÝN Dr. FÝGEN ÞAHÝN Dr. ÝRFAN ÞENCAN Dr. FATMA ÞENER Dr. TANJU ÞENTÜRK Dr. ZEYNEP ÞENTÜRK Dr. EKREM ÞÝRÝN Dr. ALÝ RACÝ TAN Dr. ÝSMAÝL TAÞ Dr. A. ESRA TÝRYAKÝOÐLU Dr. MESUT TOKGÖZ Dr. JOANNE TOPALIAN Dr. FUNDA TOPRAK Dr. AHMET ÝRFAN TURAN Dr. S. HATÝCE TURAN Dr. MELEK TURGAY Dr. AHMET REMZÝ TÜLÜCE Dr. MUHARREM UÇAR Dr. NADÝR ULU Dr. ARZU USANMAZ Dr. NÝLHAN ERYEÐEN USLU Dr. MEHMET UZUN Dr. ESRA ÜÇÜNCÜ xviii Dr. SEHER ÜLGER Dr. ERKAN ÜNAL Dr. SARP ÜNER Dr. ÇÝÐDEM ÞÝMÞEK Dr. S. SONGÜL YALÇIN Dr. VEFA YANMAZ Dr. YAVUZ YARPUZLU Dr. KÝRAZ SARA YAÞAR Dr. ÜMÝT YAÞAR Dr. ÖMER YEDÝKARDEÞLER Dr. HÝLMÝ YENÝEV Dr. ORHAN YERMEZ Dr. FÝGEN YILAY Dr. CENAP YILDIRIM Dr. MESUT YILDIRIM Dr. MUHAMMET YILDIRIM Dr. NARÝN YILDIRIM Dr. OÐUZHAN YILDIZ Dr. EDA YILMAZ Dr. FÝGEN YILMAZ Dr. GÜLDER YILMAZ Dr. KEMAL YILMAZ Dr. MAHMUT YILMAZ Dr. CÜNEYT YILMAZER Ecz. MERAL AKSOY Ecz. MERÝH DÝZÝCÝ Ecz. SELDA CEREN Ecz. ÖZLEM ACAR DOÐAN Ecz. ÖZLEM DUMAN Ecz. MELTEM ERÞAHÝN Ecz. BELMA KARAHANOÐLU Ecz. BERRÝN KILINÇ Ecz. RUKÝYE KOCAMIÞ Ecz. SEVÝL ÖZCÝVANOÐLU Ecz. GONCA SEMÝZ Ecz. NESRÝN SÜRÜCÜ Ecz. RÝDA ÞÝMÞEKER Ecz. ADNAN TAMER Ecz. ÝLKNUR TOKGÖZ Ecz. METE TURSUN Ecz. ÞAFAK ÜNSAL Ecz. NERMÝN YILDIRIM Psikolog AYÞÝN KURTULUÞ Uzm. SEDAT ÇETÝK Uzm. MUHARREM VARLIK AKIN ALPER SEDAL ÇAYIRLI OÐUZ ENGÝZ AYLA KARABULUT ÝBRAHÝM KÜÇÜK MURAT OBALI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 ÝÇÝNDEKÝLER ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM 135 BOÐMACA 175 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) 59 BRUSELLOZ 177 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) 63 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 181 DELÝRYUM TREMENS 230 AKNE VULGARÝS AKUT ALKOL ZEHÝRLENMESÝ AKUT ASTIM ATAÐI 1 231 69 DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ 255 DEPRESYON 241 AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT 123 DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) 163 DÝABETES MELLÝTUS 271 AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) 147 DÝFTERÝ 193 AKUT MENENJÝT 167 DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI 105 DÝSMENORE 109 DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK) 191 AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ AKUT OTÝTÝS MEDÝA AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ 51 119 23 EGZAMA / DERMATÝT 5 11 AKUT VÝRAL HEPATÝT 171 ENTEROBÝYAZÝS 198 ALLERJÝK RÝNÝT 127 ERÝTEMA ENFEKSÝYOZUM 192 ALKOL BAÐIMLILIÐI 229 FAVUS ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI 230 FEBRÝL KONVÜLSÝYON 101 ALKOL YOKSUNLUÐU SENDROMU 230 FOBÝK BOZUKLUK 236 ALVEOLER EKÝNOKOKKOZ 226 GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT AMÝBÝYAZÝS 198 ENFEKSÝYONLARI 197 ANAFLAKTÝK ÞOK 151 GEBELÝK ÝZLEMÝ 111 ANJÝNA PEKTORÝS 27 GENÝTAL HERPES 182 ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 235 GENÝTAL SÝÐÝLLER 189 ASKARÝS 198 GENÝTAL ÜLSERLE KARAKTERÝZE HASTALIKLAR 181 ASTIM 73 GERÝLÝM TÝPÝ BAÞ AÐRISI 6 91 AÞI TAKVÝMÝ 295 GÝARDÝYAZÝS 198 AÞIRI UYKU DURUMU 253 HAYVAN ISIRIÐI 221 198 ATOPÝK DERMATÝT 11 HÝMENOLEPÝYAZÝS BAÞ AÐRISI 91 HÝPERLÝPÝDEMÝ BAKTERÝYEL VAJÝNOZ 187 HÝPERTANSÝYON 37 BEDEN DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU 250 HÝPOKONDRÝAZÝS 247 BEL AÐRISI 259 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) 201 95 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) 205 BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 31 xix T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ÝÇÝNDEKÝLER ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON PSÝKOJEN AÐRI BOZUKLUÐU 249 (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) 209 ROSEOLA ÝNFANTUM 192 KANCALI KURT ENFEKSÝYONU 198 SERVÝSÝT 184 15 SITMA 213 KANDÝDÝYAZ KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 287 SÝFÝLÝZ 182 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 139 SÝGARA BIRAKMA 293 KEDÝ TIRMIÐI HASTALIÐI 224 SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU 248 KIZAMIK 192 SOMATOFORM BOZUKLUKLARI 247 KIZAMIKÇIK 192 SUÇÝÇEÐÝ 192 KIZIL 192 TENYAZÝS 198 KÝSTÝK EKÝNOKOKKOZ 226 TETANOZ 217 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐ (ERÝÞKÝN) 45 TÝNEA KAPÝTÝS 5 KONTAKT DERMATÝT 13 TÝNEA KORPORÝS 7 TÝNEA PEDÝS 6 KONVERSÝYON BOZUKLUÐU KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 249 77 TOKSOKARA ENFEKSÝYONLARI 227 223 TOKSOPLAZMOZ 227 LABORATUVAR REFERANS DEÐERLERÝ 299 TONSÝLLOFARENJÝT 131 LEPTOSPÝROZ 225 TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) LYME HASTALIÐI 225 TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM 155 TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUÐU 236 KUDUZ MADDE KULLANIMINA BAÐLI ANKSÝYETE 83 BOZUKLUÐU 236 TRÝKOMONÝYAZ 187 MENOPOZ 115 TULAREMÝ 225 UYKU APNE SENDROMU 253 MÝGREN OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK ONÝKOMÝKOZ 91 236 7 UYKU BOZUKLUKLARI 251 UYKUSUZLUK 251 OSTEOARTÝRÝT 263 ÜRETRÝT 184 OSTEOPOROZ 267 ÜRTÝKER 19 PANÝK BOZUKLUÐU 236 VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU 133 PELVÝK ENFLAMATUAVAR HASTALIK 188 VULVOVAJÝNAL KANDÝDÝYAZ 187 YANIK 159 YAYGIN ANSÝYETE BOZUKLUÐU 236 ZOONOZLAR 221 PEPTÝK ÜLSER PÝTRÝYAZÝS VERSÝKOLOR PNÖMONÝ (ÇOCUK) PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU xx 55 8 87 281 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKNE VULGARÝS BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akne vulgaris, kýl kökü ve yað bezinin enflamatuvar bir hastalýðýdýr, 12-15 yaþ arasýnda %85 sýklýktadýr. 25 yaþ dolayýnda kendiliðinden sonlanmakla birlikte, özellikle kadýnlarda 40 yaþa kadar süren þiddetli bir seyir gösterebilir. Genetik yatkýnlýk, stres, yaðlý kozmetik uygulamalar ve hiperandrojenizm baþlýca risk faktörleridir. Taný Birincil yerleþim yeri yüzdür, sýrt ve göðüste de görülebilir. Enflamatuvar olan ve olmayan lezyonlardan oluþur. Enflamatuvar olmayan lezyonlar, açýk komedon (siyah nokta) ve kapalý komedondur (beyaz nokta). Enflamatuvar lezyonlar papül, püstül, kist ve nodüldür. En çok komedon, papül ve püstüllerle seyreder. Kistik ve nodüler lezyonlar skar býrakarak geriler. (Sayfa : 302) Taný öykü ve klinik bulgularla konur. Ayýrýcý Taný Akne rozasea Ýlaç akneleri (kortikosteroidler, halojenler, antitüberküloz ilaçlar, lityum) Perioral dermatit Follikülit Ýkinci dönem sifiliz püstülleri Tedavi Akne vulgaris, psikososyal sorunlara yol açmasý ve skar býrakabilmesi nedeniyle mutlaka tedavi edilmelidir. Hastaya, tedavinin uzun süreli olacaðý ve beklenen etkinin en erken 1-2 aydan sonra baþlayacaðý açýklanmalýdýr. Tedavi seçiminde lezyonlarýn þiddeti, yaygýnlýðý, hastanýn yaþý önemlidir. A. Lokal tedavi Tedavide ilk basamaktýr, hafif ve orta dereceli aknede uygulanýr. 1. Ýlaçsýz tedavi Hafif (yalnýzca komedon bulunan) aknede tek olarak yeterlidir. AKNE VULGARÝS 1 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Temizleyiciler, sabunlar, tercihen antibakteriyel ve pH'sý ayarlý olanlar, günde 2-3 kez kullanýlmalýdýr. Kozmetik uygulamalardan kaçýnýlmalýdýr. Lezyonlar sýkýlmamalý ve koparýlmamalýdýr. 2. Ýlaçlý tedavi Orta dereceli aknede, ilaçsýz tedaviye ek olarak keratolitikler ve antibakteriyel ilaçlar uygulanýr. Komedolitikler, Keratolitikler Komedonlu aknede ilk seçenek tretinoin , ikinci seçenek adapalen dir. Bu ilaçlar %2lik salisilik asit (jel, losyon) ile kombine edilebilir. Tretinoin krem, jel (0,25-1 mg/gün), morötesi ýþýn duyarlýðý nedeniyle yalnýzca akþamlarý, adapalen jel (%1) günde iki kez kullanýlýr. Topikal preparatlarýn mukoza ve bütünlüðü bozulmuþ deriyle temasý ve kývrým yerlerinde birikiminden kaçýnýlmalýdýr. Antibakteriyel ilaçlar Enflamatuvar aknede; - Klindamisin (%1) losyon günde iki kez kullanýlýr. - Eritromisin (%3) ve benzoil peroksit (%5) birlikte günde iki kez kullanýlýr. - Eritromisin (%2-4) jel günde iki kez kullanýlýr. Komedolitik ve antibakteriyeller - Benzoil peroksit (%2,5-10): Günde bir kez, tercihen akþam uygulanýr. Tedaviye düþük konsantrasyonlu preparatla baþlanýr. Ýki ay içinde yanýt alýnamazsa, topikal antibiyotik kullanýmý uygundur. En önemli yan etki olan lokal deri irritasyonu doz azaltýmýyla hafifletilir. - Azelaik asit (%20 krem): Özellikle postenflamatuvar hiperpigmentasyon geliþenlerde seçilir. Günde iki kez kullanýlýr. Gebelik ve emzirme döneminde dikkatli kullaným gerekir. Gözle temas ettirilmemelidir. En önemli yan etki olan lokal irritasyon, uygulama sýklýðý azaltýlarak veya tedaviye ara verilerek önlenebilir. Seyrek olarak ýþýða duyarlýlýk gözlenir. B. Sistemik Tedavi Þiddetli enflamatuvar aknede öncelikle antibiyotik kullanýmý gerekir. Ýlk seçenek tetrasiklin , ikinci seçenek doksisiklin dir. - Tetrasiklin: Günde iki kez 500 mg kullanýlýr. 4-6 hafta sonra doz aþamalý olarak azaltýlýr ve tedavi günlük 250 mg dozla 8-12 ay sürdürülür. Ýlk 3 ayda düzelme olmazsa Tetrasiklin ve türevleri 8 yaþýn altýndaki çocuklar, gebeler antibiyotik deðiþtirilir. ve emziren kadýnlar, böbrek ve karaciðer hastalarý ve ýþýk duyarlýðý olanlarda kullanýlmamalýdýr. Süt, antiasit, kalsiyum, demir, magnezyum tuzlarý emilimi azaltýr. 2 AKNE VULGARÝS T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 - Doksisiklin: Günde 2 kez 100 mg 4-6 hafta, sonra günde 100 mg 8-12 ay süreyle kullanýlýr. Tedavi sýrasýnda ýþýða duyarlýk gözlenebilir. Ýzlem Ýlk üç ay ayda 1, sonra üç aylýk aralarla en az bir yýl izlem gerekir. Tedavi sýrasýnda lokal irritasyon, gastrointestinal yakýnma, ilaç reaksiyonlarý geliþtiðinde hekime baþvurulmasý önerilmelidir. Sevk Þiddetli nodülokistik akne Akne fulminans (ateþ, artralji, genel durum bozukluðu gibi sistemik bulgularla seyreden, sýklýkla genç erkeklerde görülen aðýr akne) Tedaviye yanýtsýzlýk * Ýleri yaþa kadar süren akne * Yirmi beþ yaþýn üstünde (geç) baþlayan akne * Hirþutizmin eþlik ettiði akne * durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. ___________________________________ * Hiperandrojenizm olasýlýðý söz konusudur. Kaynaklar 1. Odom RB, James WD, Berger TG. Acne. Disases of the Skin. Philadelphia: Saunders. 2000: 284-306. 2. Braun -Falco O, Plewig G, Wolff HH. Diseases of the Sebaceous Glands. Dermatology. Heidelberg: Springer. 2000: 1051-82. 3. Strauss JS, Thiboutot DM. Diseases of the Sebaceous Glands. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. 1999: 769-84. 4. Cunliffe WJ, Simpson NB. Disorders of the Sebaceous Glands. Champion RH, Burton JI, Burns DA, ed. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Science. 1998: 1927 - 84. AKNE VULGARÝS 3 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 4 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Mantar enfeksiyonlarý önemli bir toplumsal saðlýk sorunudur; dermatoloji birimlerine baþvurularýn %10unu oluþturur. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý deri, mukoza, kýl ve týrnakta görülür. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý sýklýk sýrasýna göre, dermatofit enfeksiyonlarý (dermotofitozlar), pitriyazis versikolor ve kandidiyazdýr. Risk Faktörleri Sýcak ve nemli ortam Hamam, sauna, plaj ve havuz gibi ortak kullaným alanlarý Kapalý ve havalanmasý iyi olmayan ayakkabý kullanýmý (örneðin; asker, mahkum ve iþçilerde) Sentetik çamaþýr kullanýmý Ýmmün sistemi baskýlayýcý durumlar DERMATOFÝT ENFEKSÝYONLARI TÝNEA KAPÝTÝS (SAÇKIRAN) Saçlý derinin mantar enfeksiyonudur, genellikle 3-5 yaþ grubu çocuklarda görülür. Pubertede spontan iyileþir. Kýrýk ve cansýz kýllar, ince kepeklenme, lokal alopesi temel bulgularýdýr. Bu bulgulara iltihabi deðiþiklikler eklenirse tümör benzeri püstüler, nodüler lezyonlar (kerion celsi) ortaya çýkar ve kalýcý alopesi ile sonuçlanýr. (Sayfa 304-305) Taný Klinik görünüm ve kepeklerden alýnan kazýntý ve bir pens ile çekilen kýl örneðine nativ preparat yapýlýr. Nativ preparat , alýnan örneðe %10-20lik KOH damlatýlarak yapýlan mikroskobik incelemedir. Taný, nativ preparatta hif ve sporlarýn görülmesiyle konur. Ayýrýcý taný Favus, seboreik dermatit, sifiliz 2. dönem lezyonlarý, alopesi areata, psöriyazis, trikotillomani. Tedavi Sistemik antifungal ilaçlar 4-6 hafta süreyle kullanýlýr. DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 5 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Griseofulvin Terbinafin Itrakonazol Ketokonazol Çocuklarda 10-20 mg/kg/gün 3-5 mg/kg/gün Yetiþkinlerde 500 mg/gün 250 mg/gün 100 mg/gün 200 mg/gün Terbinafin ilk 2 yaþtaki çocuklarda sistemik olarak kullanýlmamalýdýr. Ketokonazol ciddi hepatotoksik etkileri nedeniyle sýnýrlý ve zorunlu durumlarda kullanýlmalýdýr. Karaciðer fonksiyon testleri ayda 1 kez kontrol edilmelidir. Lokal antifungal ilaçlar: Günde 2 kez 4-6 hafta kullanýlýr. Kerion celsi oluþmuþsa ek olarak kýsa süreli (7-10 gün) 1 mg/kg/gün prednizolon verilebilir ve lezyon üstündeki kýllarýn cýmbýzla temizlenmesi önerilir FAVUS Saçlý derinin mantar enfeksiyonudur. Daha çok çocuklarda görülür. Tedavi edilmezse yaþam boyu sürer. Temel bulgular; çanak biçimi sarý-yeþil krut (skutula, godet) atrofik skatris, cýlýz gri-beyaz normal uzunlukta saçlar ve kötü kokudur. Taný, ayýrýcý taný ve tedavi Tinea kapitis ile aynýdýr. (Sayfa : 305/1) TÝNEA PEDÝS En sýk yüzeyel mantar enfeksiyonu olup ayaklarda görülür. Erkeklerde daha sýk, çocuklarda seyrektir. En sýk ayak parmaklarý arasýnda, ayrýca ayak tabaný, ayak yan taraflarýnda yerleþim gösteren vezikülobülloz, sulantýlý, masere, skuamlý deðiþken klinik bulgularla görülebilir. Klinik belirtiler bazen ellerde de görülebilir (tinea manum). Taný Klinik görünüm ve nativ preparatla konur. (Sayfa : 306) Ayýrýcý taný Psöriyazis, kontakt dermatit, hiperhidrozis, sifiliz 2. dönem lezyonlarý. Tedavi Bölgenin kuru tutulmasý en önemli faktördür. Lokal antifungal ilaçlar, 4-6 hafta süreyle günde 2 kez kullanýlýr. 6 DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Lokal antifungaller: Bifanozol, izokonazol, klotrimazol, ketokonazol, mikonazol, naftifin, oksikonazol, sulkonazol, sikloproksolamin, terbinafin, tiokonazol, tolnaftat, undesenoatlar. Dirençli olgularda lokal antifungallere sistemik tedavi de eklenebilir. Sistemik tedavi tinea kapitis tedavisi ile aynýdýr. TÝNEA KORPORÝS Saçlý deri, el-ayak, týrnak ve kasýk dýþýndaki bölgelerde yerleþen yüzeyel mantar hastalýðýdýr. Her yaþta görülebilir. Çevreye doðru geniþleyen, ortadan iyileþen, keskin sýnýrlý, eritemli-skuamlý lezyonlarla karakterizedir. Taný Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur. (Sayfa : 303) Ayýrýcý taný Ekzema, psöriyazis, pitriyazis rozesea, sifiliz 2. dönem lezyonlarý. Tedavi Lokal antifungal ilaçlar 3-4 hafta, günde 2 kez kullanýlýr. ONÝKOMÝKOZ Týrnakta yerleþen mantar hastalýðýdýr. Sýklýðý, kronikleþmesi ve tedavinin zorluðu nedeniyle özel bir öneme sahiptir. Onikomikoz tüm týrnak hastalýklarýnýn %20sini oluþturur. Genel olarak eriþkinlerde görülür. 40-60 yaþ arasýnda toplumda sýklýðý %15-20dir. En sýk ayak týrnaklarýndan özellikle birinci týrnaktan baþlar. Genellikle tinea pedis ertesinde geliþir. Týrnakta sarýkahverengi renk deðiþikliði, subungual hiperkeratoz, týrnakta kolay kýrýlma temel belirtilerdir. Týrnak çevresi normaldir. Taný Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur. Ayýrýcý Taný Psöriyazis, liken planus, egzamalar, kandidiyaz Tedavi Tedaviye en dirençli yüzeyel mantar hastalýðýdýr. Sistemik antifungaller 312 ay kullanýlýr. Hastalýklý týrnaklarýn törpülenmesi tedavi etkinliðini arttýrýr. DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 7 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 Terbinafin 250 mg/gün Ýtrakonazol 2x200 mg/gün Ýlk 7 gün / ay 150 mg/hafta Flukonazol el týrnaðýnda ayak týrnaðýnda el týrnaðýnda ayak týrnaðýnda el týrnaðýnda ayak týrnaðýnda 6 hafta 12 hafta 2 ay 3 ay 9 ay 12 ay PÝTRÝYAZÝS VERSÝKOLOR M. furfur un neden olduðu, sýk görülen yüzeyel bir mantar hastalýðýdýr. Çocuklukta seyrektir. Nemli ve sýcak iklimlerde görülme sýklýðý %40a çýkabilir. Gövde, boyun, ekstremitelerin üst kýsýmlarýnda sütlü kahverengi, düzensiz ve keskin sýnýrlý, üzeri ince skuamlý maküller þeklindedir. Güneþle karþýlaþma sonucu lezyonlar hipopigmente de görülebilir. Taný Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur. Ayýrýcý taný Tinea korporis, seboreik dermatit, psöriyazis, pitriyazis rozasea, hipopigmente formda sifiliz 2. dönem, vitiligo, tüberküloid lepra. Tedavi Selenyum sülfit, çinko pirition veya ketokonazol içeren þampuanlar bir ay süreyle günaþýrý lezyonlu vücut bölgesine uygulanýp 5 dakika bekletilerek yýkanýr. Ertesinde haftada iki kez en az üç ay süreyle kullanýlýr. Topikal imidazol veya ketokonazol içeren krem veya losyonlar 2 hafta süreyle günde 2 kez, terbinafin %1lik krem veya solüsyon günde iki kez 7 gün süreyle kullanýlýr. KANDÝDÝYAZ Kandidiyaz rehberine bakýnýz. (Sayfa 15) Mantar Hastalýklarýnda Tedavi Ýlkeleri Geniþ alan ve kýllý bölgelerdeki uygulama için genellikle losyon ya da spreyler seçilir. Merhemler, örtücü özelliklerinden dolayý nemli yüzeylerde kullanýlmamalýdýr. Týrnak cilalarý formundaki antimikotik preparatlar, týrnaklarda mantara baðlý erken distrofide etkili olabilir ve en çok iki týrnak birden etkilendiðinde kullanýlmalýdýr. Mantar enfeksiyonlarýnýn tedavisinde, tuvalet ve kozmetik amaçlar dýþýnda pudralarýn yeri ve tedavi edici etkisi yoktur ve deride irritasyona neden olabilir. 8 DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Korunma Havlu, þapka, tarak, fýrça, ayakkabý, terlik, çorap, giysi gibi kiþisel eþyalarýn ortak kullanýmýndan kaçýnma önemlidir. Mantar enfeksiyonu oluþum ve bulaþmasýný kolaylaþtýrýcý nedenler hastaya anlatýlmalýdýr. Sevk Karaciðer bozukluðu, böbrek bozukluðu, gebelik, emzirme dönemi ve diabetes mellitus varlýðýnda sistemik tedavinin uzman denetiminde yapýlmasý önerilir. Tedaviye dirençli onikomikozda ve cerrahi tedavi gerektiren durumlarda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Odom RB, James W.D. Berger TG. Diseases Resulting from Fungi and Yeast. Diseases of The Skin. Philadelphia: Saunders; 2000: 358-416, 2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Fungal Disease. In: Dermatalogy. Heidelberg: Springer: 2000: 313-81, 3. Martin AG, Kobayashi GS. Superficial Fungal Diseases with Cutaneous Involvement. Freedberg Im, Eisen AZ, Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. p. 2337-88, 1999. 4. Hay RJ, Moore M. Mycology. Champion RH, Burton JI, Burns DA, ed. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Science: 1998: 1277-1376, DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI 9 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 10 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI EGZEMA / DERMATÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Egzema/dermatit, bedensel veya dýþ nedenlerle deride ortaya çýkan enflamatuvar bir yanýttýr. Akut tipinde deride kaþýntýlý, eritemli, veziküllü, sulantýlý lezyonlarla karakterizedir. Kronikleþtiðinde kaþýntý, kuruluk, hiperkeratoz ve fissürler görülür. Bu lezyonlarýn bir kýsmý veya hepsi bir arada olabilir. En sýk görülen iki tipi vardýr: Atopik dermatit Kontakt dermatit ATOPK DERMATÝT Aile öyküsünde deri ve/veya solunum yolu alerjisi bulunabilen egzema türüdür. Nedenleri Besinler* (yumurta, süt, çerezler, soya, balýk ve buðday) Ýnhalanlar (akarlar, polenler, küf ve mantar sporlarý) Mikrobiyal etkenler (bakteri ve virüsler) * Etiyolojideki rolü kanýtlanmadýkça besinler yasaklanmamalýdýr. Taný Öykü ve klinik bulgularla konur. Erken baþlama yaþý Ailesel atopi öyküsü Kaþýntý, yaygýn deri kuruluðu Lezyonlarýn tipik daðýlýmý - Bebeklerde yüz, ekstremitelerin dýþ kýsýmlarý ve boyun - Çocuk ve eriþkinlerde kývrým bölgeleri, özellikle antekübital ve popliteal bölgeler Kronik olarak tekrarlayan dermatit tablosu Ayýrýcý taný Seboreik dermatit Kontakt dermatit Psöriyazis EGZEMA / DERMATÝT 11 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Çocuklarda bazý immün yetmezlik hastalýklarý Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý Tedavi Temel amaç kaþýntý ve kaþýntýyý tetikleyen ya da neden olabilen faktörlerin azaltýlmasýdýr. Bu nedenle, öncelikle bazý genel önlemler alýnmalýdýr. Yaþanan ortam kuru olmamalý ve ýsýsý sabit tutulmalýdýr. Banyo suyu ýlýk olmalýdýr. Giysiler pamuklu, týrnaklar kýsa olmalýdýr. Akut ataklarda çocukluk çaðý aþýlarý uygulanmamalýdýr. Ýlaçsýz tedavi Nemlendiriciler: Sývý vazelin veya uygun nemlendiriciler banyodan sonra ilk 3 dakika içinde uygulanmalý ve gün içinde deri kurudukça tekrarlanmalýdýr. Ýlaçlý tedavi Topikal kortikosteroid Topikal kortikosteroidler güçlerine göre tercih edilebilir. Güç Az Orta Güçlü Çok güçlü Örnek %1lik hidrokortizon %0,05lik klobetazon butirat %0,1lik betametazon ve hidrokortizon butirat %0,05lik klobetazol propiyonat - Bebeklerde az güçlü (hidrokortizon %0,5) pomad veya kremler kullanýlýr. Günde 1-2 kez, ince bir tabaka halinde, lezyonlar geçene kadar veya en çok 2 hafta kullanýlýr. Daha uzun süre kullanmak gerekiyorsa, en az 1 hafta ara verilir ve bu dönemde nemlendiricilerle tedavi sürdürülür. - Daha büyük çocuklar ve eriþkinlerde orta güçlü (klobetazon butirat %0,05) topikal kortikosteroid tercih edilir. Yanýt alýnamazsa veya kalýn plaklý lezyonlarýn olduðu durumlarda çok güçlü veya güçlü (klobetazol propiyonat %0,05, hidrokortizon butirat %0,01) topikal kortikosteroidler gerekebilir. - Yüz, kývrým bölgeleri ve çocuklarda altbezi alanýnda az güçlü topikal kortikosteroidler seçilmelidir. Bakteri veya mantar enfeksiyonlarýnýn varlýðýnda topikal kortikosteroid kullanýlmamalýdýr. Oral antihistaminik 25 mg/doz 3-4 kez tekrarlanabilir. Hidroksizin: Yetiþkinde : Çocukta : 2 mg/kg/gün 3-4 dozda (en çok 120 mg/gün) Oral antihistaminik kullanýmýna kaþýntý kontrol altýna alýnana dek devam edilir. Topikal antibiyotik Akut sulantýlý lezyonlar üzerinde sarý, bal rengi kurutlar görüldüðünde mupirosin veya sodyum fusidat içeren pomadlar 7-10 gün süre ile günde iki kez uygulanýr. 12 EGZEMA / DERMATÝT T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlem Atopik dermatit kronik ve tekrarlayan ataklarla süren bir hastalýktýr. Ataklar sýrasýnda uygun tedavi önerileri ile izlenmelidir. Sevk Önerilen tedavilerle kontrol altýna alýnamayan Yaygýn egzematöz bulgularý olan Tedaviye dirençli kronik atopik dermatitli hastalar sevk edilmelidir. KONTAKT DERMATÝT Deriye temas eden maddelerle oluþan egzema türüdür. Etkenler çevre koþullarý, meslek ve kiþisel faktörlere göre farklýlýk gösterir. Sýklýkla sabun, deterjan ve çeþitli kimyasal maddeler (metaller, boyalar, bitkiler, topikal ilaçlar) neden olur. Genellikle irritan ve alerjik olmak üzere iki farklý mekanizma ile oluþur. Taný Etkenin deriye temas ettiði bölgelerde þiddetli kaþýntý, eritem, vezikül, sulantý ve kurutlu lezyonlar. Kronik olgularda deri sert, fissürlü, kaþýntýlý ve kurutlu bir görünüm alýr. Öykü ve klinik bulgularla konur. Ayýrýcý taný Atopik dermatit Seboreik dermatit Psöriyazis Herpes simpleks enfeksiyonu Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý Tedavi Temel amaç alerjenle temasý önlemektir. Bu da, alerjenden uzaklaþmak veya koruyucu malzeme (eldiven, koruyucu giysi gibi) kullanmak ile mümkündür. Topikal kortikosteroidler: Akut sulantýlý lezyonlarda güçlü kortikosteridli (klobetazol propiyonat) kremler tercih edilmeli ve semptomlar düzelene kadar ya da en çok 2 hafta devam edilmelidir. Sulu lezyonlarda ilacýn krem formu, kuru lezyonlarda pomad formu kullanýlmalýdýr. Sevk Tedaviye dirençli yaygýn lezyonlarý olan hastalar nedene yönelik araþtýrma için sevk edilmelidir. EGZEMA / DERMATÝT 13 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kaynaklar 1. Belsito DV. Allergic Contact Dermatitis. Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill. 1999;1447-61. 2. Kayaalp S O, ed, BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001 3. Braun FO, Plewig G, Burgdorf WHC. ed. Dermatology. Berlin: Springer-Verlog. 2nd ed. 2000; 457-64. 4. Leung DYM, Tharp M, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis: Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill. 1999;1464-80. 5. Odom RB, James WD, Berger TG. Contact Dermatitis: Disease of The Skin. 9th ed. Philadelphia: Saunders. 2000; 95-123. 6. Odom RB, James WD, Berger TG. Atopic Dermatitis: Disease of The Skin. 9th ed. Philadelphia: Saunders. 2000; 69-76. 7. Tofte SJ, Hanifin JM. Current Management and Therapy of Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001;44:13-6. 14 EGZEMA / DERMATÝT T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI KANDÝDÝYAZ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ MAYIS 2003 Candida albicans ýn Mukokutanöz kandidiyaz, patojen kandidalarýn, en sýk olarak deri ve mukozalarda oluþturduðu enfeksiyondur. Kötü hijyen koþullarý, uzun süreli antibiyotik ve immün baskýlayýcý ilaç kullanýmý, diabetes mellitus, aþýrý su ve sabun temasý risk faktörleridir. Deri ve týrnak kandidiyazý Erezyo interdigitalis blastomiçetika: Sýk görülür. El ve ayak parmaklarý arasýnda kýzarýk plaklar þeklinde beliren bir enfeksiyondur. Plaklarýn üzerinde beyaz kabuklar oluþur, deri sulantýlýdýr. Ýntertrigo: Koltuk altý, meme altý, göbek ve kasýklarda keskin sýnýrlý, eritemli, skuamlý eksüdatif lezyonlarla karakterizedir. Týrnak kandidiyazý: Paroniþi týrnak çevresinin aðrýlý, kýzartýlý þiþliði ile karakterizedir. Cerahatsizdir. Oniþi de týrnak sertleþir, kalýnlaþýr, rengi deðiþir, esmerleþir. Psödomonas eklenirse týrnakta yeþil renk oluþur. Perianal kandidiyaz: Anüs çevresinde beyaz, masere ve kaþýntýlý lezyonlarla karakterizedir. Mukoza kandidiyazý Perleþ: Dudak köþelerinde, mukoza ile deri birleþim yerlerinde aðrý ve yanma ile birlikte sulantýlý, eritemli lezyonlardýr. Pamukçuk: En sýk karþýlaþýlan kandidiyaz tipidir. Genellikle zayýf, hastalýklý, bakýmsýz süt çocuklarýnda görülür. Aðýz içinde, dil üstünde beyaz ve gri küçük plaklar oluþur. Kronik glossit: Yaþlýlar ve sindirim sistemi bozuk kiþilerde geliþir. Dil papillalarý atrofiye olur ve dilde derin çatlaklar oluþur. Dilde aðrý ve yanma vardýr. Dil üzerinde gri renkte zarýmsý plaklar bulunabilir. Vajinal kandidiyaz: Gebeler ve diyabetlilerde sýk görülür. Vajen mukozasýnda kýzarýklýk, þiþlik ve yer yer yapýþýk beyaz plaklar vardýr. Hastada "süt kesiði" tarzýnda vajinal akýntý, aðrý ve kaþýntý olur. (Tedavi için sayfa 187) KANDÝDÝYAZ 15 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Taný Klinik görünüm ve nativ preparatla konur. Nativ preparat, alýnan örneðe %10-20lik KOH damlatýlarak yapýlan mikroskobik incelemedir. Blastospor ve yalancý hif yapan maya hücreleri görülür. Ayýrýcý Taný Kývrým bölgesi lezyonlarýnda; psöriyazis, seboreik dermatit, kontakt dermatit, atopik dermatit. Týrnak tutulumunda; psöriyazis, liken planus, onikomikoz, travma. Perianal ve vajinal mukoza tutulumunda; kontakt dermatit, liken skleroatrofikus Oral mukoza lezyonlarýnda; liken planus, sifiliz 2. dönem mukoza lezyonlarý, aft, Behçet Hastalýðý, herpes simpleks, enfeksiyonu düþünülmelidir. Tedavi Oral enfeksiyonlar: Sodyum bikarbonat solüsyonu lavajlarý ve/veya viole de gentione %1lik çözeltisi ile atuþmanlar yapýlýr veya Nistatin süspansiyon (1 ml = 20 damla = 100.000 ünite) toplam 400.000-600.000 ünite/gün, günde 4 kez 2 hafta uygulanýr. Týrnak tutulumu tedavi uygulanýr. Flukonazol : Itrakonazol Ketokonazol* : : nda (9-12 ay) ve deri lezyonlarý nda (2-3 hafta) topikal ve sistemik Yetiþkinlerde 150 mg/hafta veya 50 mg/gün 100-200 mg/gün 200 mg/gün Çocuklarda 1-2 mg/kg/gün 3-5 mg/kg/gün *Ketakonazol ciddi hepototoksik etkilerinden dolayý sýnýrlý ve zorunlu durumlarda kullanýlmalýdýr. Karaciðer fonksiyon testleri ayda 1 kez kontrol edilmelidir. Korunma Havlu, þapka, tarak, fýrça, ayakkabý, terlik, çorap, giysi gibi kiþisel eþyalarýn ortak kullanýmýndan kaçýnma önemlidir. Mantar enfeksiyonu oluþum ve bulaþýmýný kolaylaþtýrýcý nedenler hastaya anlatýlmalýdýr. Sevk Karaciðer bozukluðu, böbrek bozukluðu, gebelik ve laktasyonda, diabetes mellitusta ve immün baskýlanmýþ hastalarda sistemik tedavinin uzman kontrolünde yapýlmasý önerilir. 16 KANDÝDÝYAZ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Kaynaklar 1. Odom RB, James WD, Berger TG. Diseases Resulting from Fungi and Yeast.: Diseases of The Skin. Philadelphia:Saunders. 2000:358-416. 2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Fungal Disease.: Dermatology. Heidelberg: Springer. p. 2000:31380. 3. Martin AG. Kobayashi GS. Superficial Fungal Diseases with Cutaneous Involvement.: Freedberg IM, Eisen AZ , Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. 1999:2337-88, 4. Hay RJ. Moore M , Mycology.: Champion RH. Burton JI. Burns DA, eds. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Science. 1998:1277-376 5. Kayaalp S O, ed, BNF/TÝK, Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk 2001. s.356. KANDÝDÝYAZ 17 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 18 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ÜRTÝKER BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ürtiker; ani baþlayan, derinin kaþýntýlý, eritemli, ödemli, deðiþik biçim ve büyüklüklerde papül ve plaklarla özelliklenen, yüzeyel, geçici damarsal bir reaksiyonudur. Deri altý doku ve mukozalarý tutan þekline anjiyoödem adý verilir. Larinks ödeminin eþlik ettiði akut ürtiker ve anjiyoödem yaþamý tehdit edebilen durumlardýr. Lezyonlar 6 haftadan kýsa sürerse akut, uzun sürerse kronik ürtiker söz konusudur. Ürtiker nedenleri: Ýlaçlar (aspirin, steroid olmayan anti-enflamatuvar ilaçlar, kodein, penisilin ve türevleri, radyokontrast maddeler ve baþka ilaçlar) Besinler (çikolata, süt, yer fýstýðý, çilek, domates, yiyecek katký maddeleri, deniz ürünleri) Enfeksiyonlar (bakteriyel, viral), parazitik enfestasyonlar Fiziksel uyaranlar (sýcak, soðuk, egzersiz, basýnç, su, dermografizm) Emosyonel stres Taný Öykü ve klinik özelliklere dayanýr. Lezyonlar vücudun herhangi bir yerinde veya yaygýn olabilir. Lezyonlar kaþýntýlý, yer deðiþtiren, basmakla solan, eritemli, ödemli plaklardýr. Bir lezyon ayný yerde 2-24 saat kalýr. Anjiyoödem tanýsý yüz, göz çevresi, dudaklar ve dilde þiþlik varlýðý ile konur. Bazen larinks ödemi ve solunum sýkýntýsý eþlik edebilir. (Sayfa : 307) Ayýrýcý Taný Böcek sokmasý reaksiyonu: Lezyon ortasýnda nokta þeklinde ýsýrýk yeri bulunur. Viral döküntü: Eþlik eden baþka bulgular vardýr. Eritema multiforme minör: Tipik hedef lezyonlar bulunur. Ürtikeryal vaskülit: Lezyonlar basmakla solmaz ve 24 saatten uzun sürer. ÜRTÝKER 19 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tedavi Genel önlemler Nedenin (enfeksiyon, besin, emosyonel stres, ilaç) ortadan kaldýrýlmasý; neden ilaçsa kesilmesi veya deðiþtirilmesi Sýcak, stres, alkol ve ilaç gibi artýrýcý nedenlerden sakýnýlmasý SOLUNUM SIKINTISI OLMAYAN AKUT ÜRTÝKER VE ANJÝYOÖDEM TEDAVÝSÝ Lezyonlar çok yaygýn deðilse veya anjiyoödem yoksa Ýlk seçilecek ilaç oral antihistaminikler dir. Difenhidramin hidroklorür: Yetiþkin: 25-50 mg/gün (en çok 400 mg/gün) Çocuk: 5 mg/kg/gün, 3-4 dozda (en çok 300 mg/gün) Hidroksizin: Yetiþkin: 25 mg x 3-4/gün Çocuk: 2-4 mg/kg/gün, 3-4 dozda Klemastin: Yetiþkin: 1-2 mg/gün Çocuk: 1-3 yaþ; 250-500 µg x 2/gün 3-6 yaþ: 500 µg x 2/gün 6-12 yaþ: 0,5-1 mg/gün Lezyonlar ve kaþýntý tamamen düzelene kadar veya en çok 3 hafta devam edilir. Birinci kuþak antihistaminiklerin sedatif ve antikolinerjik etkilerinin istenmediði durumlarda tercih edilebilir. Setirizin: 2-6 yaþ: 5 mg/gün tek doz. 6 yaþ üstü ve eriþkin: 10 mg/gün, tek doz Loratadin: 2-6 yaþ: 5 mg/gün tek doz. 6 yaþ üstü ve eriþkin: 10 mg/gün, tek doz ikinci kuþak antihistaminikler Lezyonlar çok yaygýnsa veya anjiyoödem belirginse Parenteral antihistaminikler kullanýlýr . Klorfenoksamin hidroklorür: Tercihen kas içine veya damar yoluyla, 5 dakika içinde yavaþ puþe þeklinde, uygulanýr 6 saat arayla tekrarlanabilir. Eriþkin: 10 mg x 2-3 kez/gün 2-5 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/3ü 6-10 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/2si 10 yaþ üstü çocukta eriþkin dozu Hastalýk kontrol altýna alýndýktan sonra tedavi oral antihistaminikler ile 20 gün sürdürülür. 20 ÜRTÝKER T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 BELÝRGÝN SOLUNUM SIKINTISI VARLIÐINDA AKUT ÜRTÝKER VE ANJÝYOÖDEM TEDAVÝSÝ 1. Adým: Adrenalin (Ülkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak formlarý mevcuttur.) 0,3 - 0,5 mg, 1:1000lik adrenalin deri altý veya kas içine solunum sýkýntýsý gerileyinceye kadar 10 - 20 dakikada bir tekrarlanabilir. Çocuk dozu: 0,01 mg/kg damar yoluyla 2. Adým: Solunum yolunun açýk tutulmasý, nazal O 2 uygulanmasý 3. Adým: Antihistaminik; Klorfenoksamin hidroklorür Tercihen kas içine veya damar yoluyla 5 dakika içinde yavaþ puþe þeklinde 6 saat arayla tekrarlanabilir. Eriþkinde 10 mgx 2-3 kez/gün 2-5 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/3ü 6-10 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/2si 10 yaþ üstü çocukta eriþkin dozu 4. Adým: Kortikosteroid ; Metilprednisolon Eriþkinde 50 mg metilprednisolon damar yoluyla, 6 saatte bir, 2-4 kez tekrarlanabilir. Kardiyak yan etkileri olabileceði için infüzyonla uygulanmalýdýr. Çocuklarda 0,5-2 mg/kg/gün damar yoluyla 2-4 doza bölünerek verilir. Kronik ürtiker tedavisi akut ürtikerdeki gibidir. Tedavi süresi daha uzundur, semptomlar tolere edilebilir düzeye gelinceye kadar sürer. Uyarýlar Antihistaminik kullanýlýrken sedasyon, aðýz kuruluðu (antikolinerjik etki), sindirim sistemi yakýnmalarý, tremor gibi yan etkiler ortaya çýkabilir. Gebeliðin ilk trimestrinde antihistaminik kullanýlmamalýdýr. Ýkinci ve üçüncü trimestirde klasik antihistaminikler verilebilir. Ürtiker tedavisinde topikal antihistaminik ve topikal kortikosteroidlerin yeri yoktur. Sevk Tedaviye yanýt alýnamadýðýnda Anjiyoödemde semptomlar 24 saat içinde gerilemediðinde veya solunum sýkýntýsý devam ettiðinde Tekrarlayan anjiyoödem varlýðýnda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Odom RB, James WD, Berger TG. Erythema and Urticaria.: Disease of the Skin. Philadelphia:Saunders. 2000;160-74. 2. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and Diagnostic Guidelines for Urticaria and Angiooedema. Br J Dermatol 2001;144:708-14. 3. Soter NA. Urticaria and Angioedema. Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraHill. 1999:1409-19. 4. Kayaalp S O, Ed. BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul:Turgut Yayýncýlýk, 2001. 5. Black AK, Champion RC. Urticaria.: Champion RC, Burton JL, Burn DA, Breathnach SM, ed. Textbook of Dermatology, 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998: 2113-39. 6. Cotterill JA, Warin AP. General Aspects of Treatment.: Champion RC, Burton JL, Burn DA, Breathnach SM, ed. Textbook of Dermatology 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998: 3289-310. 7. Braun Falco O, Plewig G, Burgdorf WHC, eds. Dermatology, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlog, 2000; 43156. ÜRTÝKER 21 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 22 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 A grubu beta-hemolitik streptokoklara baðlý tonsillofarenjite ikincil olarak geliþen yaygýn enflamatuvar bir bað dokusu hastalýðýdýr. Streptokok antijenlerine karþý geliþen antikorlarýn eklem, kalp, bazal gangliyon gibi dokularda oluþturduðu hasar sonucu geliþir. Sosyoekonomik durumu düþük toplumlarda daha sýk görülür. Sýklýkla 6-15 yaþ grubunda ortaya çýkar. Akut tonsillofarenjitin tedavisi akut romatizmal ateþ geliþimini engeller. Taný Öykü 1-5 hafta, ortalama 3 hafta önce geçirilmiþ tonsillofarenjit öyküsü Belirti ve bulgular Gezici poliartrit (%75): Diz, ayak bileði, dirsek, el bileði Kardit (%40-50): Taþikardi, üfürüm (mitral ve aort yetmezliði), perikardit, kardiyomegali, kalp yetmezliði bulgularý Eritema marginatum (%10): Özellikle gövde ve kollarýn iç yüzünde Deri altý nodülleri (%2-10): Ekstansör yüzlerde, tendon kýlýflarýna yapýþýk nodüller Sydenham koresi (%15): Tonsillofarenjitten 1-6 ay sonra Ateþ Artralji Laboratuvar bulgularý: Tam kan sayýmý - Lökositoz - Periferik yayma: (özellikle ayýrýcý taný için) Eritrosit sedimentasyon hýzý (ESH): Genellikle 60 mm/st üzerinde Yüksek antistreptolizýn O (ASO) düzeyi, titresi: Eriþkinlerde 240 Todd ü, çocuklarda 320 Todd ü üzerinde C- reaktif protein (CRP) pozitifliði EKG: Uzamýþ PR aralýðý, taþikardi Boðaz kültürü: Sýklýkla negatif - Telekardiyografi - Ekokardiyografi AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ 23 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akut romatizmal ateþe özgül bir testin bulunmamasý nedeniyle, taný, belirti ve bulgularýn modifiye Jones kriterlerine göre deðerlendirilmesiyle konur. Geçirilmiþ streptokok enfeksiyonunu gösteren bir kanýt eþliðinde, iki majör bulgu ya da bir majör ve iki minör bulgu tanýyý kuvvetle düþündürür. Modifiye Jones kriterleri Majör bulgular Minör bulgular Grup A Streptokok enfeksiyonu kanýtý - Kardit - Poliartrit - Sydenham koresi - Eritema marginatum - Deri altý nodülleri Klinik: - Ateþ - Artralji Laboratuvar: - Akut faz reaktanlarýnda (ESH, CRP) artýþ - PR aralýðýnda uzama - Yüksek veya yükselmekte olan streptokok antikor titresi - Pozitif boðaz kültürü Geçirilmiþ streptokok enfeksiyonu kanýtý varlýðýnda kore bulunmasý akut romatizmal ateþi düþündürmelidir. Akut romatizmal ateþ tanýsý düþünüldüðünde bildirimi yapýlýr. Ayýrýcý Taný Juvenil romatoid artrit Reaktif artrit Sistemik lupus eritematosus Septik artrit Akut lösemi Tedavi 1. Streptokok enfeksiyonunun tedavisi - Benzatin penisilin (kas içine, tek doz) - Penisilin V (aðýzdan) Penisilin alerjisi varsa - Eritromisin (aðýzdan) 24 Çocukta Eriþkinde Çocukta Eriþkinde <27 kg 600.000 ü >27 kg 1.200.000 ü veya 50.000 ü/kg/gün 2-3 milyon ü/gün 2-3 doza bölünerek, toplam 10 gün 40 mg/kg/gün, 2-4 dozda, 10 gün günde 2-4 kez 500 mg, 10 gün AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 2. Antienflamatuvar tedavi - Asetil salisilik asit Profilaksi - Benzatin penisilin (kas içine) 50-75 mg/kg/gün (en çok 4 gr) 4 dozda, 2-3 hafta içinde azaltýlarak kesilir. kýþ aylarýnda 3 haftada bir yaz aylarýnda 4 haftada bir - Penisilin V (aðýzdan) günde iki kez 250.000 ü Penisilin alerjisi varsa -Eritromisin günde iki kez 250 mg Profilaksi süresi Ýzole artrit : Yirmi yaþa kadar veya ataktan sonra en az 5 yýl Kardit: Yaþam boyu Sevk Kalp yetmezliði varsa, diürez, gerektiðinde dijitalizasyon, (Kalp Yetmezliði rehberine bakýnýz. Sayfa 45) yapýlýp benzatin penisilin ve antienflamatuvar tedavi uygulanarak hasta acilen sevk edilir. Kore ön tanýsýyla deðerlendirilen hastalar sevk edilir. Taný kesin deðilse ve kardiyak bulgu yoksa, - ESH yüksekse benzatin penisilin uygulanýr ve hasta antienflamatuvar tedavi verilmeden sevk edilir. - ESH düþükse: benzatin penisilin ve izlem yapýlýr. Taný kesinse, benzatin penisilin ve antienflamatuvar tedavi verilir ve hasta sevk edilir. Kaynaklar 1. Ayoub EM. Acute Rheumatic Fever. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, ed. Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001:1226-41. 2. El Said GM, El-Refaee MM, Sorour KA, El-Said HG. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, ed. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1998:1691-724. 3. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicillin or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta-analysis. Pediatrics 2000; 105: E19. 4. Braunwald, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philedelphia: Saunders, 2001. AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ 25 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 26 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ANJÝNA PEKTORÝS BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Anjina, genellikle; nitrogliserin Efor ve emosyonel stresle ortaya çýkýp, dinlenmekle veya ya da izosorbid dinitrat dil altý tablet ile geçen Baský, sýkýþma veya yanma tarzýnda Çoðunlukla prekordiyum ve sternum arkasýnda duyulup omuz, kol, boyun ve çeneye yayýlým gösterebilen göðüs aðrýsý veya rahatsýzlýk hissidir. sprey Temel sorun kalp kasýnýn oksijen gereksinimi ile kalbe gelen oksijen arasýndaki dengenin bozulmasýdýr. Kararlý Anjina Egzersiz ve stresle ortaya çýkan ve Ýstirahat ve nitrogliserin (NG) ile geçen ve Genellikle 5-15 dakikadan kýsa süren aðrý ile karakterizedir. Kararsýz Anjina (aþaðýdakilerden herhangi birinin varlýðý taný için yeterlidir) Karakteri ne olursa olsun son iki ay içinde baþlayan veya Ýstirahat halinde gelen veya Genellikle 20 dakikadan uzun süren veya Ýlerleme gösteren; sýklýðý, süresi, þiddeti artan, NGye yanýtý azalan veya Miyokard enfarktüsü, bypass, kalbe invazif giriþim sonrasý yeni geliþen aðrý ile karakterizedir. Taný Ýyi bir anamnez anjina pektoris tanýsý için yeterlidir. Egzersiz veya stres ile gelen ve istirahat ile azalabilen, 5-15 dakika süren, prekordiyal bölgede baþlayýp, boyuna, . Ancak hastalar tipik aðrý tarif etmeden, sol omuz ve kola yayýlabilen aðrý tipiktir anjina eþdeðeri kabul edilen efor dispnesi, sýkýntý hissi, fenalaþma gibi subjektif yakýnmalarla baþvurabilir. Hasta; risk faktörleri ve anemi, hipertiroidi, aritmi, stres, aðýr egzersiz gibi anjina ataklarýný uyarabilen nedenlerin varlýðý açýsýndan mutlaka sorgulanmalýdýr. Fizik muayene Fizik muayene ve laboratuvar bulgularý özgül olmayýp çoðu zaman normaldir. Terleme, dispne ve anksiyete görülebilir. Komplikasyonlara baðlý olarak S 3, S 4 , mitral yetmezlik üfürümü, ral duyulabilir; ödem, nabýz ve kan basýncý deðiþikliði saptanabilir. ANJÝNA PEKTORÝS 27 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Laboratuvar EKG deðiþiklikleri (ST ve T deðiþiklikleri, anormal Q dalgasý, ritim ve iletim bozukluklarý) tanýyý destekler, EKG deðiþikliði olmamasý olasýlýðý ortadan kaldýrmaz. Olanak varsa, hemoglobin, açlýk kan þekeri, kan kolesterol ve trigliserid düzeyi, akciðer grafisi deðerlendirilmelidir. Ayýrýcý taný AÐRI KARAKTERÝ AÐRI YERÝ AÐRI YAYILIMI FÝZÝK MUAYENE Baský, sýkýþtýrma, aðýrlýk, yanma tarzýnda; egzersiz, soðuk, stres ile artan, istirahat ve NG ile azalan Göðüs, epigastrium Kol, çene, boyun, sýrt Normal olabilir. üfürüm akciðerde raller, terleme, soluk görünüm Ani baþlayan, þiddetli, yýrtýlma ve býçak saplanýr tarzda, sürekli Sýrt, göðüs Yer deðiþtiren aðrý Þok bulgularý, sað-sol kol kan basýncý farký, nörolojik defisit, yeni aort yetmezliði üfürümü, tamponat Ani baþlangýçlý, býçak saplanýr tarzda, nefes almakla artan Tek taraflý Ani baþlangýçlý, býçak saplanýr tarzda, oturup öne eðilmekle azalan Göðüs Ani baþlangýçlý, batýcý ÖN TANI Ýskemik göðüs aðrýsý * Akut miyokard enfarktüsü Anjina pektoris Aort diseksiyonu * Tek taraflý solunum seslerinde azalma, nefes darlýðý Pnömotoraks Perikardiyal frotman duyulabilir Perikardit Göðüs ve yan aðrýsý Dispne, hemoptizi, takipne, taþikardi, derin ven trombozu arayýnýz. Pulmoner emboli Batýcý, nefes almakla artan Yan aðrýsý Pnömonide ral, plörezide plevral frotman Plörezi ve pnömoni Yanma tarzýnda, yemekten sonra, yatar pozisyonda artan Substernal Özgül bulgu yok Reflü özofajit Palpasyon ve hareketle artan Deðiþken Özgül bulgu yok Kas iskelet sistemi Kalp apeksine, sol kol ve boyuna Sternum arkasýndan yukarý * * * * Hasta mutlaka ileri tetkik ve tedavi amacýyla bir üst basamaða sevk kurallarýna uygun koþullarda sevk edilmelidir. (Sayfa 30) 28 ANJÝNA PEKTORÝS T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi Kararsýz anjinanýn her an miyokard enfarktüsüne ilerleyebileceði unutulmamalý ve hasta acilen sevk edilmelidir. 1- Anjinanýn akut tedavisi - Aspirin tablet 300 mg çiðnetilir ve nitrogliserin - Ýzosorbid dinitrat dil altý tablet 5 mg veya yoksa, 5 dk ara ile 3 kez verildikten sonra göðüs aðrýsý geçmezse sprey: Kontrendikasyon hasta sevk edilmelidir . 2- Anjinanýn uzun süreli ilaç tedavisi - Aspirin tablet 100-300 mg/gün tek dozda (kontrendikasyon yoksa) - Beta-bloker (kontrendikasyon yoksa, hastanýn tolere edebileceði en üst doza çýkýlabilir) metoprolol tablet 100 mg/gün 2 doza bölünerek veya atenolol tablet 50-100 mg/gün tek dozda 1 haftalýk izlemden sonra; Hasta beta-blokeri tolere edemezse, ilaç kesilip uzun etkili nitrat ve kalsiyum kanal blokeri kombinasyonu baþlanýr Beta-bloker ile aðrý kontrol altýna alýnamazsa, tedaviye uzun etkili nitrat ve kalsiyum kanal blokeri eklenir. - izosorbid mononitrat tablet 40 mg günde 2 kez (long retard kapsül ise 50 mg/gün tek doz) ve - verapamil tablet 80 mg günde 3 kez; 3 x 120 mga kadar çýkýlabilir (yaþlýlarda 40 mg günde 3 kez) veya - diltiazem tablet 30 mg günde 4 kez (yaþlýlarda baþlangýçta 2 kez, SR tablet ise 120 mg/gün tek doz) veya - amlodipin tablet 5-10 mg/gün tek dozda * Kombine tedavi ile hastanýn semptomlarý kontrol altýna alýnamazsa ve semptomlar hastanýn aktivitelerini kýsýtlýyorsa hasta sevk edilmelidir 3- Ýlaç dýþý tedavi a. Anemi, hipertiroidi gibi tetikleyici nedenlerin düzeltilmesi b. Risk faktörlerinin azaltýlmasý - Yaþam þeklinin deðiþtirilmesi - Sigaranýn býrakýlmasý - Hafif egzersiz (yürüyüþ) - Diyet - Hasta obez ise aðýrlýðýn ideal vücut aðýrlýðýna gelmesi - Alkol tüketiminin kýsýtlanmasý - Kan þekerinin düzenlenmesi (Diabetes Mellitus rehberine bakýnýz. Sayfa: 271) - Kan basýncýnýn düzenlenmesi (Hipertansiyon rehberine bakýnýz. Sayfa: 37) - Kan lipidlerinin düzenlenmesi (Hiperlipidemi rehberine bakýnýz. Sayfa: 31) ANJÝNA PEKTORÝS 29 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sevk Kararsýz anjina düþünülen hastalar Aðrýsý 15 dakikadan uzun süren, tedaviye yanýt vermeyen tüm olgular Kararsýz anjina ön tanýsý ile sevk ederken: Damar yolunu aç Vital bulgularý izle Oksijen 4 L/dk Nitrogliserin sprey veya izosorbid dinitrat 5 mg dil altý tablet Morfin 2-4 mg 5-10 dk arayla (en çok 10 mg) Aspirin tablet 300 mg çiðnetilir Kaynaklar 1. Scottish Intercollagiate Guidelines Network. Management of Stable Angina. A national clinical guideline. SIGN:Edinburg, 2001. 2. Management of Patients with Chronic Stable Angina ACC/AHA/ACP-ASIM Practice Guidelines for J Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197). 3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the Era of Reperfusion: Section 1: Acute Coronary Syndromes The American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl). 30 ANJÝNA PEKTORÝS T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI HÝPERLÝPÝDEMÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Hiperlipidemiler, lipoprotein metabolizma bozukluðu sonucu serum total kolesterol (TK), düþük dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-K) ve trigliserid (TG) konsantrasyonlarýnda yükseklikle giden bozukluklardýr. Yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolü (HDL-K) düþüklüðü de duruma eþlik edebilir. Hiperlipidemi ateroskleroz ve buna baðlý komplikasyonlarýn en önemli nedenidir. Ülkemizde TK düzeyleri, batý toplumlarýna göre genelde düþük olmakla birlikte, 30 yaþ üstündeki eriþkinlerin %25inde TK 200 mg/dlnin ve/veya TG 150 mg/dlnin üstündedir. HDL-K düzeyleri ise, erkeklerin %70inde, kadýnlarýn %50sinde 40 mg/dlnin altýndadýr. TK/HDL-K oranýnýn artmasýnýn, gelecekteki koroner olaylarýn en iyi öngördürücülerinden biri olduðu gösterilmiþtir. Hiperlipidemiler primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr: Primer hiperlipidemilerde en önemli faktör kalýtým olup çevresel faktörler de katkýda bulunur. Sekonder hiperlipidemiler ise diyabet, kronik böbrek ve karaciðer hastalýklarý, obezite, alkol kullanýmý, hipotroidi ve ilaç kullanýmý [steroid ve steroid yapýlý hormonlar, tiazid grubu diüretikler, retinoidler, blokerler (bu ilaçlarýn deðiþtirilmesi/kesilmesi için yarar/zarar deðerlendirmesi yapýlmalýdýr)] gibi faktörlere baðlý geliþir. Baþvuru hangi nedenle yapýlýrsa yapýlsýn, aþaðýdaki risklerin en az birini taþýyan bireylerde lipid profili (TK, LDL-K, HDL-K, TG) ölçülmeli, lipid düzeylerine bakýlamayan ancak aþaðýdaki risk faktörleri olan tüm hastalara yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir: 1. 45 yaþ üstündeki saðlýklý eriþkinler 2. Postmenopozal kadýnlar (fizyolojik ya da cerrahi) 3. Birinci derece akrabalarýnda hiperlipidemi ve erken koroner kalp hastalýðý ve/veya ani ölüm öyküsü olanlar 4. Sigara içenler 5. Obezitesi olanlar (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277) 6. Aterosklerotik damar hastalýðý (ASDH) öyküsü olanlar 7. Sekonder hiperlipidemi riski taþýyanlar HÝPERLÝPÝDEMÝ 31 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 8. Metabolik sendromu olanlar; taný ölçütlerinden en az 3 tanesi olmalýdýr. Metabolik sendrom taný ölçütleri Abdominal obezite Bel çevresi: Trigliserid HDL-K Kan basýncý Açlýk kan þekeri Erkek >102 cm Kadýn >88 cm >150 mg/dl Erkek <40 mg/dl Kadýn <50 mg/dl ³130/85 mmHg ³110 mg/dl Taný Semptom ve bulgular Hiperlipidemiler genellikle semptom veya bulguya yol açmaz. Ayrýntýlý öykü alýnmalý, tam fizik muayene yapýlmalýdýr. Fizik muayene 2 = kg/m 2 (Obezite Vücut kitle indeksi (VKÝ) hesaplanmalýdýr: Vücut aðýrlýðý/(boy) rehberine bakýnýz. Sayfa 277) Deri: Ksantalezma, ksantoma Kardiyovasküler: Arter traselerinde üfürüm ve/veya nabýz alýnamamasý Serebrovasküler: Karotid oskültasyonunda üfürüm ve benzeri bulgular araþtýrýlmalýdýr. Taný kan lipid düzeyleri ölçümü ile konur. TG ölçümü için 12 saatlik açlýk sonrasý kan örneði alýnmalýdýr. Lipid düzeyleri sýnýflamasý Optimal Normal Sýnýrda yüksek Yüksek Çok yüksek TK (mg/dl) <200 200-239 ³240 LDL-K (mg/dl) < 100 100-129 130-159 160-189 ³190 TG (mg/dl) <150 150-199 200-500 >500 HDL-K düzeyinin 40 mg/dlnin altýnda olmasý düþük kabul edilmektedir. Tedavi Lipid düzeylerinin normale dönmesi, koroner arter hastalýðý ve inme riski yaný sýra kardiyovasküler sistem (KVS) ölümlerini de azaltýr. Hiperlipidemili birey, tüm diðer KVS risk faktörleri açýsýndan deðerlendirilmeli, izlem ve tedavi buna göre planlanmalýdýr. Tedavinin amacý koroner kalp hastalýðý (KKH) için yüksek risk taþýyan hastalarda LDL-Kyi 100 mg/dlnin, TK/HDL-K oranýný 5in altýna düþürmektir. 32 HÝPERLÝPÝDEMÝ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Hiperlipidemi saptanan veya lipid düzeylerine bakýlamayan ancak risk faktörleri olan hastalara yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir. Bu önlemler çoðu hasta için en az ilaç tedavisi kadar önemlidir. Önerilecek yaþam biçimi deðiþikleri: Doymuþ yað ve kolesterolden zengin besinlerden kaçýnýlmasý; lif, balýk ve antioksidanlardan zengin beslenme Sigara ve alkolün býrakýlmasý Ýdeal vücut aðýrlýðýna ulaþýlmasý (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277) Düzenli egzersiz: Haftada 4 kez en az 20 dakikalýk tempolu yürüyüþ veya egzersiz Ýlaç Tedavisi Ýlaç tedavisi mutlaka ikincil nedenler dýþlandýktan sonra baþlanmalýdýr. Ýlaç tedavisi hedefleri hastanýn risk gruplarýna göre belirlenir. Ýlaç tedavisinde risk gruplarý. Yüksek risk Aterosklerotik damar hastalýðý (ASDH) ve/veya Diabetes mellitus (DM) ve/veya Metabolik sendrom + ³ 50 yaþ erkek Metabolik sendrom + < 50 yaþ kadýn + TK/HDL-K ³5 Orta risk Koroner kalp hastalýðý (KKH) için ³ 3 risk faktörü varlýðý (ASDH veya DM yok) veya Metabolik sendrom + < 50 yaþ Düþük risk En fazla 2 risk faktörü varlýðý [ASDH, DM (glikoz intoleransý), metabolik sendrom yok] Koroner kalp hastalýðý risk faktörleri. Yaþ Erkeklerde ³ 45, kadýnlarda ³ 55 veya menopozda olmasý (fizyolojik veya cerrahi) Aile öyküsü Birinci derece erkek akrabalarda 55, birinci derece kadýn akrabalarda 65 yaþýndan önce koroner arter hastalýðý bulunmasý Sigara Hipertansiyon Ýçiyor olmak Hiperkolesterolemi TK ³ 200 mg/dl, LDL-K ³ 130 mg/dl Düþük HDL-K 40 mg/dl altý DM Diyabet bir risk faktörü olmanýn yaný sýra, koroner kalp hastalýðý varlýðýna eþdeðer bir risk taþýdýðýndan risk deðerlendirmesinde ayrý bir yeri vardýr. 140/90 mm Hg üzeri kan basýncý veya antihipertansif tedavi görüyor olmak Kolesterol yüksekliðinde statinler, trigliserid yüksekliðinde fibratlar kullanýlýr. Sadece kolesterol yüksekliði olan hastalarda statinlere kombine olarak ya da statinlerin kullanýlamadýðý durumlarda tek baþýna kolestiramin kullanýlabilir. HÝPERLÝPÝDEMÝ 33 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Hiperlipidemi tedavisinde kullanýlabilecek ilaçlar Ýlaç* Fibratlar Fenofibrat (mikronize) Doz Yan Etkiler Kontrendikasyonlar 200-250 mg/gün bir kez 600-1.200 mg/gün iki kez Mide-baðýrsak sistemi bozukluklarý, anksiyete, transaminazlarda yükselme, deri döküntüleri, pankreatit Karaciðer ve böbrek yetmezliði, safra kesesi taþý, diyabetik nöropati, gebelik, emzirme. Safra asid sekestranlarý Kolestiramin 8-36 g/gün dört kez Kabýzlýk ve diðer mide-baðýrsak sistemi yan etkileri, birlikte kullanýlan ilaçlarýn ve yaðda çözünen vitaminlerin emilimini azaltýr. Tam biliyer týkanma Statinler (HMG-KoA redüktaz inhibitörleri) Atorvastatin Günde tek doz Fluvastatin 40-80 mg/gün Pravastatin 10-40 mg/gün Simvastatin 10-80 mg/gün Gemfibrozil 10-80 mg/gün Transaminazlarda yükselme, rabdomiyoliz, miyozit Gebelik, laktasyon, aktif veya kronik karaciðer hastalýðý, açýklanamayan transaminaz yüksekliði, aðýr kas travmasý *Ýlaç isimleri alfabetik sýrayla yazýlmýþtýr. Ýzlem Lipid düzeyleri yaný sýra, tedavi öncesi ve sonrasýnda serum transaminaz düzeyleri de izlenmelidir. Bu izlemler ilk 3 ay, 6 haftada bir (yani 2 kez), ilk yýl 3 aylýk, daha sonra 6 aylýk ara ile ve doz artýþlarýnda yeni baþtan yapýlmasý önerilir. Serum transaminaz düzeyleri yüksek olan veya alkol kullanan hastalarda bu izlem özellikle önemlidir. Tedavi baþlangýcýnda kreatinin fosfokinaz düzeyinin bilinmesi yararlý olabilir. Rutin kreatinin fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur. Hastalara kas aðrýsý, güçsüzlük veya aþýrý halsizlik gibi yakýnmalarýnda hekime baþvurmalarý gerektiðini söylemek yeterlidir. Ýzlemler sýrasýnda, ilaç kullananlarda yan etki deðerlendirmesi de yapýlmalýdýr. Tedavi sonrasýnda izlem ile hedeflerin yaþam boyu korunmasý amaçlanýr. Ýlaç kullanan hastalarda tedaviye amaçlanan LDL-K deðerini saðlayan en düþük doz ile devam edilmelidir. Sevk Laboratuvar deðerlendirme olanaðý olmayan durumlarda tüm risk gruplarý Yüksek risk grubunda olup da yaþam biçimi deðiþikliði ve ilaç tedavisine 6 hafta sonunda yeterli yanýt vermeyen hastalar Baþka sistemik hastalýðý olan hastalar Yaþam biçimi ve beslenme deðiþikliðine yanýt vermeyen orta ve düþük risk grubu hastalar Öyküsünde ailesel hiperlipidemi olanlar 34 HÝPERLÝPÝDEMÝ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Total kolesterolü 500 mg/dlnin üstünde olanlar Hem kolesterol hem de trigliserid yüksekliði (mikst tip) olup, ilaçsýz tedaviye yanýt vermeyen hastalar Orta ve düþük risk gruplarýnda, yaþam biçimi deðiþikliðiyle 3. ve 6. ayda amaçlanan LDL-K deðeri sýrasýyla 130 ve 160 mg/dl olup bu hedefe ulaþýlamadýðýnda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 2. Mahley RW, Bersot TP. Drug Therapy for Hypercholesterolemia and Dislipidemia. Hardman JG, Limbird EL, ed. Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGrawHill, 2001:971-1002. 3. Onat A, Ed. TEKHARF (Türk Eriþkinlerde Kalp Saðlýðý Risk Profili ve Kalp Hastalýðý), Ohan Matbaacýlýk, 2000, Ýstanbul. 4. Türk Kardiyoloji Derneði Koroner Kalp Hastalýklarý Korunma ve Tedavi Kýlavuzu. HÝPERLÝPÝDEMÝ 35 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 36 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI HÝPERTANSÝYON BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Hipertansiyon, farklý günlerdeki üç ayrý ölçümde sistolik kan basýncýnýn 140 mmHg ve/veya diastolik kan basýncýnýn 90 mmHg veya üzerinde olmasýdýr. Hipertansiyon taný ve tedavisinin temel amacý, kan basýncý yüksekliðinin yaratabileceði komplikasyonlarý, örneðin kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal olaylar gibi hedef organ hasarlarýný ve bu komplikasyonlara baðlý morbidite ve mortaliteyi azaltmaktýr. Tüm hipertansiyon vakalarýnýn %95'ini primer hipertansiyon oluþturur. Eriþkin nüfusta ortalama hipertansiyon prevalansý %30, 50 yaþ ve üzeri nüfusta %45-50'dir. Kardiyovasküler Risk Faktörleri: Diyabetes Mellitus (DM) Aile öyküsü (Anne baba kardeþlerden erkeklerde 55, bayanlarda 65 yaþ önce koroner arter hastalýðý görülmesi) Hipertansiyon Sigara Hiperlipidemi Hipertansiyon Ýçin Risk Faktörleri Sývý Fazlasý olan durumlar Aþýrý tuz tüketimi Böbrek hastalýðý nedeniyle hipervolemi Birlikte olan durumlar Obezite Aþýrý alkol alýmý Fizik aktivite azlýðý Ýlaç alýmýna baðlý Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar Siklooksijenaz 2 inhibitörleri Sempatomimetik ilaçlar(Ör: Dekonjesanlar vb) Oral kontraseptifler Steroidler Siklosporin vb Kokain ve amfetamin Meyan kökü Taný Kan basýncý, hasta 5-10 dakika dinlendikten sonra, oturur pozisyonda, manþon kola uyumlu olacak þekilde, kol altý desteklenerek ve kalp hizasýnda ölçülmelidir. Kan basýncý yüksek saptanýrsa ölçüm en az 5 dakika sonra tekrarlanmalýdýr. Ölçüm hastanýn ilk muayenesinde her iki koldan, sonraki deðerlendirmelerde ise sað koldan yapýlmalýdýr. HÝPERTANSÝYON 37 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Semptomlar: Kan basýncý yüksekliði çoðunlukla semptomsuzdur. Bu nedenle, saðlýk ocaðýna baþvuran her eriþkin hastanýn kan basýncý ölçülmelidir. Fizik Muayene: Hipertansiyonlu hastanýn fizik muayenesi dikkatle yapýlmalý, özellikle beden kitle indeksi, göz dibi, kardiyovasküler sistem deðerlendirilmeli ve nörolojik muayeneye önem verilmelidir. Laboratuvar Ýncelemesi: Komplike olmamýþ hipertansiyonda laboratuvar incelemeleri çoðunlukla normaldir. Ancak, taný konulmasý, hastanýn baþlangýç deðerlerinin bilinmesi ve izlemde yararlanýlmasý için, olanak varsa aþaðýdaki incelemeler yapýlmalýdýr: Tam idrar incelemesi Potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, kan þekeri, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL-Kolesterol, trigliserid düzeyleri EKG Telekardiyogram Ayýrýcý Taný Sekonder hipertansiyon, tüm olgularýn %5'ini oluþturur. Hasta 20 yaþ ve altý veya 60 yaþ ve üstündeyse, karýnda üfürüm alýnýyorsa, kan basýncý ataklar halinde yükseliyorsa, kan basýncý yüksekliði aniden baþlamýþ ve çok þiddetli (Tablo 1) seyrediyorsa ya da ilaç tedavisine yanýt alýnamýyorsa hasta sekonder hipertansiyon yönünden incelenmelidir. Tedavi Amaç kan basýncýný kontrol altýna alarak hedef organ hasarýný önlemek ve varolan hasarýn ilerlemesini durdurmaktýr. Komplike olmamýþ hipertansiyonun taný ve tedavisi birinci basamakta yapýlmalýdýr. Hastaya hipertansiyon için risk faktörlerinin düzeltilmesi durumunda kan basýncýnýn düzeltilebileceði ve ya daha rahat kontrol edilebileceði anlatýlmalýdýr. Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri (Ýlaç Dýþý Tedavi): Kan basýncý yüksek olan hastalarýn tümüne hipertansiyon hakkýnda eðitim verilmeli ve yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir. Yaþam biçimi deðiþiklikleri çoðu hasta için en az ilaç tedavisi kadar önemlidir: Sigaranýn býrakýlmasý Ýdeal vücut aðýrlýðýna ulaþmak/gerekiyorsa kilo vermek Düzenli egzersiz: Haftada 3-5 kez 45 dakikalýk tempolu yürüyüþ Alkol tüketiminin azaltýlmasý: Günde en çok 1-2 kadeh Tuz alýmýnýn azaltýlmasý, Potasyum alýmýnýn artýrýlmasý Kolesterolden zengin besinlerden kaçýnýlmasý 38 HÝPERTANSÝYON T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýlaç Tedavisi Yaþam biçimi deðiþiklikleri ile ilaç tedavisine baþlanýr. Temel ilke bireyselleþtirilmiþ tedavidir. Eþlik eden kardiyovasküler risk faktörleri de göz önünde bulundurulmalý ve tedaviyi planlamak için hastanýn mutlak riski deðerlendirilmelidir. Hastanýn risk faktörleri öncelikle ortadan kaldýrýlmalýdýr. Ýlaç seçiminde son öneriler hekimleri serbest býrakmakla birlikte öncelikle etkisi kanýtlanmýþ ve ekonomik ilaçlar tercih edilmelidir. Anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri denenmeden Anjiotensin Reseptör Blokerleri baþlanmasý tedavi maliyetini attýracaktýr. Ýlaç Seçimi: Evre 1 Hipertansiyon: Diüretikler ile tedaviye baþlanmalýdýr, ancak kombine preperatlar veya Beta blokerler(BB), Anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri(ADE-Ý) , Anjiotensin Reseptör Blokerleri (ARB), Kalsiyum kanal blokeri (KKB) de verilebilir. Evre 2 Hipertansiyon: Thiazid diüretikler ile kombine ilaçlar tercih edilir, Tiazide + ADE-Ý veya ARB veya Beta bloker veya KKB verilebilir. Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri Ýlaç seçimi Eþlik eden hastalýk yoksa Evre 1 Hipertansiyon (SKB 140-159 yada DKB 90-99 mmHg) Ýlt tercih diüretiktir. ADE-Ý, ARB, BB, KKB veya kombinasyon ilaçlar baþlanabilir. Eþlik eden hastalýk varsa Evre 2 Hipertansiyon (SKB³160 yada DKB³100 mmHg) Ýlk tercih iki ilaçlý combine ilaçlardýr. Tiazid diüretikler ile ADE-Ý, ARB, BB, KKB kombine edilebilir veya hazýr kombine ilaçlar baþlanabilir Hipertansiyona eþlik eden hastalýk mevcut ise Tablo 3e bakýnýz. Hedeflenen kan basýncýna ulaþýlamamýþsa Bir üst basamaða sevk edin HÝPERTANSÝYON 39 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tablo 1. Kan basýncý evreleri tedavi biçimleri. Kan Basýncý Sýnýflamasý NORMAL Sistolik Kan Basýncý Diastolik Kan Basýncý Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri <120 <80 Özendirilir Prehipertansiyon 120-139 80-89 Evet Evre 1 140-159 90-99 Evet Ýlaç Tedavisi Eþlik Eden Hastalýk Yoksa Anttihipettansif ilaç tedavisine gerek yok Ýlk tercih diüretiktir. ADE-Ý, ARB, BB, KKB veya kombinasyon ilaçlar baþlanabilir. Ýlk tercih iki ilaçlý kombine ilaçlardýr Evre 2 ³160 ³100 Evet Eþlik Eden Hastalýk Varsa Hastanýn durumu deðerlendirilir. Tablo 3e bakýnýz. Thiazid diüretikler ile ADE-Ý, ARB, BB, KKB kombine edilebilir veya hazýr kombine ilaçlar baþlanabilir Tablo 2. Antihipertansif tedavide kullanýlan ilaç gruplarýnýn kontrendikasyonlarý. Ýlaç Sýnýfý Diüretikler (tiazid grubu) Beta blokerler ADE inhibitörleri, ARB Kalsiyum antagonistleri (Nondihidropiridin grubu) Kontrendikasyonlar Diyabet, dehidratasyon, elektrolit bozukluklarý, akut koroner olaylar, dislipidemi, gut Astým, KOAH, Kalp bloku*, dislipidemi, periferik damar hastalýðý, depresyon Gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter darlýðý Kalp bloku**, Konjestif kalp yetersizliði** ADE inhibitörleri: Anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri ARB: Anjiotensin reseptör blokerleri * 2. ya da 3. derece AV blok ** 2. ya da 3. derece AV blok ve konjestif kalp yetersizliðinde verapamil ya da diltiazem kontrendikedir. Tablo 2de yer almayan ilaçlar (santral etkili antihipertansifler, alfa blokerler ve doðrudan etkili vazodilatatörler) hastanýn uzmana sevk edilmesinde zorluk olan durumlarda birinci basamak hekiminin yakýn gözlemi altýnda verilmelidir. Hedef Kan Basýncý <140/90 mmHg <130/80 mmHg <125/75 mmHg 40 Tüm hipertansiyon hastalarýnda Diyabette Proteinürili (böbrek yetmezliðinde >1 gram/24 saat) HÝPERTANSÝYON T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Özgül Tedavi Önerileri Yaþam biçimi deðiþiklikleri %10luk bir hasta grubu için tek tedavi iken, farmakolojiktedavi önerilen hastalar için destek tedavi konumundadýr. Hipertansiyonlu hastalarýn %50'si 12 aylýk izlemde ilaç kullanýmýný býrakmaktadýr. Tedaviye uyuncu artýrmak amacýyla, uzun etkili ve tercihen tek dozda kullanýlacak ilaç seçimi düþünülebilir. Tedaviye uyuncun saðlanmasý en az ilaç seçimi kadar önemlidir. Komplike olmayan hipertansiyonda, baþka bir ilaç grubu için endikasyon yoksa veya bu ilaçlarýn kullanýlmasý için sakýnca bulunmuyorsa diüretikler, ADE inhibitörleri, ARBler ya da beta blokerler tercih edilmelidir. Hipertansiyonda tedaviye, seçilen ilacýn en düþük dozu ile baþlanmalýdýr. Burada amaç yan etkileri en düþük düzeyde tutmaktýr. Kan basýncý kontrolü saðlanamazsa ve ilaç tolere edilebiliyorsa dozu artýrýlýr, tolere edilemiyorsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenir. Halen kullanýlmýyor ve kullanýmý için kontrendikasyon yoksa ilk ek ilaç seçeneði diüretikler olmalýdýr. Ýlk ilaç hiç tolere edilememiþ veya hiç yanýt alýnamamýþsa tamamen býrakýlýr. Ýlk Ýlaç Seçenekleri Düþük dozlu, uzun etkili ve günde bir kez alýnabilen bir ilaçla baþlanýr ve doz ayarlamasý yapýlýr. Düþük doz kombinasyonlar da uygun olabilir. Tablo 3. Antihipertansif tedavide ilaç grubu seçimleri. Hipertansiyona eþlik eden hastalýk 1. Ýlaç Yok Diüretik ve/veya ADE-Ý veya ARB Astým, KOAH ADE-Ý veya ARB Aritmi Beta bloker Diabetes mellitus (DM) DM+mikroalbüminüri Anjina pektoris/ miyokard enfarktüsü sonrasý Diüretik ve ADE-Ý ARB Beta blokerler ve/veya ADE-Ý ADE-Ý veya ARB ve/veya diüretik Kalp Yetmezliði HÝPERTANSÝYON Ýlk ilaca yanýt alýnamýyor ya da kullanýlamýyorsa eklenir ya da deðiþtirilir. 1. Alternatif 2. Alternatif Kalsiyum kanal blokerleri Beta blokerler Kalsiyum kanal blokerleri Verapamil veya Diltiazem Diüretik ve ARB ADE inhibitörleri Kalsiyum kanal blokerleri (Verapamil, diltiazem) Beta blokerler (bisoprolol karvediol, metaprolol) Diüretik Diüretik 41 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tablo 4. Antihipertansif tedavide kullanýlacak örnek ilaçlar. Ýlaç Grubu Diüretikler Ýndapamid Atenolol Beta blokerler ADE inhibitörleri* Metoprolol Baþlangýç: 50 mg/gün, tek doz Ýdame: 50-200 mg/gün Enalapril Baþlangýç: 5-10 mg/gün, tek doz Ýdame: 10-20 mg/gün Lisinopril Baþlangýç: 5-10 mg/gün, tek doz Ýdame: 5-20 mg/gün Ramipril Baþlangýç: 2,5-5 mg/gün tek doz Ýdame: 2,5-10 mg/gün Losartan Baþlangýç: 50-100 mg/gün, tek doz Ýdame: 50-100 mg/gün Valsartan Baþlangýç: 80-160 mg/gün, tek doz Ýdame: 80-160 mg/gün Nifedipin (kontrollü salýnýmlý) Baþlangýç: 30-60 mg/gün, tek doz Ýdame: 30-90 mg/gün Nitrendipin Baþlangýç: 10-80 mg/gün, 2 doza bölünerek Ýdame:10-80 mg/gün Amlodipin ya da Felodipin Baþlangýç: 5mg/gün, tek dozda Ýdame: 5-10 mg/gün Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Kalsiyum Kanal Blokerleri Doz Baþlangýç: 1,5-2,5 mg/gün sabahlarý tek doz Ýdame: 2,5 mg/gün Baþlangýç: 25-50 mg/gün, tek doz Ýdame: 25-100 mg/gün Diðer Ýlaçlar Bisoprolol Pindolol Asebutolol Propranolol Karvediol(a+b) Silazapril Benazepril Perindopril Fosinopril Trandolapril Kinapril Ýrbesartan Telmisartan Kandesartan Ýsradipin Lasidipin Nisoldipin * Yaþlýlarda, böbrek yetmezliði olanlarda ve diüretikle birlikte kullanýlýyorsa verilen günlük dozlarýn yarýsýný kullanýnýz. 42 HÝPERTANSÝYON T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Kombine Ýlaç Tedavisi: Kan basýncýnýn tek ilaçla kontrol altýna alýnamadýðý durumlarda aþaðýdaki kombinasyonlar önerilir: Diüretik + Beta bloker ADE inhibitörü + Diüretik ARB + Diüretik Kalsiyum antagonisti + ADE inhibitörü Kalsiyum antagonisti + ARB Kalsiyum antagonisti (dihidropiridin türevi) + Beta bloker ADE inhibitörü + Diüretik + Kalsiyum antagonisti ARB + Diüretik + Kalsiyum antagonisti Özel Durumlar: Ýzole Sistolik Hipertansiyon: Diyastolik kan basýncý 90 mmHgnýn altýnda iken sistolik kan basýncýnýn 140 mmHg veya üstünde olmasýdýr. Özellikle yaþlýlarda sýk gözlenir ve mutlaka tedavi edilmelidir. Ýlk seçenek ilaçlar tiazid diüretikler ve uzun etkili kalsiyum antagonistleridir. Gebelikte Hipertansiyon: Hasta önceden antihipertansif tedavi alýyorsa ADE inhibitörleri ve anjiotensin reseptör antagonistleri dýþýndaki ilaçlarýna devam edilir. Gebelikte yeni ortaya çýkan hipertansiyon vakalarý sevk edilmelidir. Sevk edilemediði durumlarda alfa-metildopa veya hidralazin kullanýlabilir. Çocukluk Çaðýnda Hipertansiyon: Büyük oranda sekonder hipertansiyon grubunda olduðu için birinci basamakta tedavisi önerilmez. Hipertansif Acil Durumlar: Hasta yüksek kan basýncý deðerleri ile semptomsuz ya da hafif semptomlarla baþvurduðunda kan basýncý kontrolü çok acil deðildir. Yüksek kan basýncý deðerlerini aniden düþürmekten kaçýnýlmasý, birkaç saat içinde kontrol altýna alýnmasý önerilir (özellikle nörolojik semptomlarý olan hastalarda). Bu amaçla kaptopril 25-50 mg çiðnetilerek verilir. Devamýnda hastanýn almakta olduðu ilaç ek doz þeklinde ya da yeni bir ilaçla kombine edilerek hipertansiyon tedavisine devam edilir. Sakýncalarý nedeni ile dilaltý nifedipin tedavisinden kaçýnmalýdýr. Hasta, yüksek kan basýncý deðerleri ile birlikte geliþmiþ ensefalopati (baþ aðrýsý, huzursuzluk, konfüzyon), akciðer ödemi, kararsýz angina, miyokard enfarktüsü, intrakraniyal kanama ya da akut böbrek yetmezliði sorunlarýyla gelmiþse tedavi acildir. Parenteral tedavi ve sorunlarýn kontrolü için hasta sevk edilmelidir. Ýzlem Hastaya, tedavi baþlandýktan sonra 5-7. günlerden itibaren ev koþullarýnda en az 4-5 günlük kan basýncý deðeri izlemi önerilir. Hasta kan basýncý kontrol altýna alýnana kadar 15-30 günde bir görülmelidir. Bu kontrollerde hastanýn evde yaptýðý izlem sorulmalý ve kan basýncý ölçülmelidir. Ýlaçlarýn etkinlik ve yan etkilerin deðerlendirilmesi bu kontrol sýrasýnda yapýlmalýdýr. HÝPERTANSÝYON 43 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kan basýncý kontrolü saðlandýktan sonra, komplike olmayan hastalarýn kan basýnçlarý 6 ayda bir kontrol edilmeli ve hedef organ hastalýklarý yönünden deðerlendirme (tam idrar incelemesi, potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, EKG) yapýlmalýdýr. Komplike olan hastalar ise (Kalp yetmezliði, Diyabet vb) 3 ayda bir bu deðerlendirmeleri yaptýrmalýdýrlar. Hastaya ilacýnýn düzenli kullanýmý ve yaþam biçimi deðiþiklikleri hatýrlatýlmalýdýr. Yapýlan çalýþmalarda hastanýn ilacýný düzenli olarak almasý büyük ölçüde hekimin hastaya hastalýðýný, hastalýðýnýn sonuçlarýný ve tedaviyi anlaþýlýr biçimde anlatmasýna baðlýdýr, bu nedenle hastanýn bilgilendirilmesi büyük önem taþýr. Sevk Ölçütleri Üç ilaca raðmen kontrol edilemeyen hipertansiyon vakalarý Ýntravenöz tedavi gerektiren hipertansif acil durumlar Gebelikte ortaya çýkmýþ hipertansiyon vakalarý Çocukluk çaðýndaki hipertansiyon vakalarý Aðýr hedef organ hasarý ya da klinik sorunlarla seyreden hipertansiyon vakalarý Sekonder hipertansiyon þüphesi olan hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-83. 2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII). JAMA 2003;287;2560-2572. 3. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;152: 2413-46. 4. The Treatment of Hypertension in Adult Patients with Diabetes, Diabetes Care 2002;25:134-47. 5. STOP Hypertension 2, Lancet 1999;354:1751-56. 8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study, NEJM 2000;342:145-53. 9. Onat A, ed. TekHarf Çalýþmasý, Türk Eriþkinlerinde Kalp Saðlýðý, Risk Profili ve Kalp Hastalýðý, Ýstanbul: Ohan Matbaacýlýk, 2000. 10.American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in Adults with Diabetes, Diabetes Care 2002;25, 71-73. 44 HÝPERTANSÝYON T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýstirahat veya günlük etkinliklerin gerektirdiði egzersiz sýrasýnda, dokularýn oksijen ve metabolik gereksiniminin kalp tarafýndan karþýlanamamasýdýr. Kalbin çalýþma bozukluðuna (sistolik ve diyastolik disfonksiyon) veya dokularýn artan gereksinimine (hipertiroidi, anemi) baðlý olabilir. Etyoloji Ýskemik kalp hastalýklarý, hipertansiyon, kalp kapak hastalýklarý, kardiyomiyopatiler en sýk nedenlerdir. Taný Semptom ve bulgular Baþlýcalarý nefes darlýðý , halsizlik , egzersiz intoleransý ve ödem dir. Nefes darlýðý, egzersiz veya istirahatte olabilir. Kalp yetmezliðinde nefes darlýðýnýn temel nedeni akciðer konjesyonudur. Konjesyon derecesine göre egzersiz dispnesi, ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne geliþebilir. Konjesyonun sistemik venlere yansýmasýyla periferik ödem oluþur. Halsizlik ve egzersiz intoleransý, kalbin pompalama gücünün azalmasý sonucu geliþen debi düþüklüðüne baðlýdýr. Bu semptomlardan herhangi birine baðlý olarak, fonksiyonel kapasite deðiþik derecelerde kýsýtlanabilir. Fonksiyonel kapasitenin durumu, tedavi yaklaþýmýný belirlemede büyük önem taþýr (Tablo 1). Fizik muayene Kalp-damar sistemi Kalp hýzý genellikle yüksektir. Pulsus alternans saptanabilir. Kalp tepe atýmýnýn aþaðý ve sola doðru yer deðiþtirmesi kalp büyüklüðünü göstermede basit ve deðerli bir bulgudur. S3 (3. kalp sesi) duyulmasý KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) 45 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kalp yetmezliði nedenine baðlý olarak sistolik veya diyastolik üfürüm ve ek sesler duyulabilir. Solunum sistemi Akciðerde krepitan raller Kostodiafragmatik sinüs kapalýlýðý Solunum seslerinde lokal azalma (plevral sývýya baðlý olarak) Baþ-boyun Boyunda venöz dolgunluk Karýn Hepatomegali Asit Ekstremite Pretibial ödem Laboratuvar EKG Nedeni aydýnlatmada yararlý olabilir. Kalp yetmezliði olan hastalarýn çoðunda EKGde morfolojik, iskemik veya ritme ait bozukluk vardýr. Bu nedenle, EKGnin normal olmasý durumunda kalp yetmezliði tanýsý gözden geçirilmelidir. Telekardiyografi Kalp büyüklüðü ve pulmoner konjesyonun deðerlendirilmesinde önemlidir. Tam kan sayýmý Anemi kalp yetmezliði nedeni olabileceði gibi, baþka bir nedenle geliþen kalp yetmezliðinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Kalp yetmezliði olan bir hastada hemoglobinin 10 gr/dlnin altýnda olmamasý istenir. Biyokimyasal inceleme Kalp yetmezliðinde, azalan böbrek fonksiyonu ve/veya ilaçlar nedeniyle böbrek fonksiyon testleri bozulabildiðinden izlemde üre ve kreatinin deðerleri ölçülmelidir. + , K + ), sistemik Diüretik kullanýmýyla dengesizlikleri geliþebileceðinden elektrolitler (Na konjesyonun deðerlendirilmesi açýsýndan karaciðer fonksiyon testleri de izlenmelidir. Bu testlerin bir üst basamakta yapýlmasý önerilir. Tiroid fonksiyon testleri Hipertiroidi ve hipotiroidi kalp yetmezliði nedeni olabileceði gibi baþka bir nedenle geliþen kalp yetmezliðinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Bu tetkiklerin bir üst basamakta yapýlmasý önerilir. 46 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi Kalp yetmezliðinin önlenmesi Amaç miyokard hasarý oluþturabilecek herhangi bir durumda hasarýn geniþlemesinin önlenmesi, örneðin koroner arter hastalýðýnda yeni enfarktüslerin önlenmesi için risk faktörlerinin azaltýlmasýdýr. Ýlaçsýz tedavi Yaþam tarzýnda deðiþiklikler yapýlmalýdýr. + içeriði nedeniyle kalp yetmezliði Tuz kýsýtlanmalýdýr. Yapay tuzlar, zengin K olan hastalarda sakýncalýdýr. Alkol alýmý kesilmelidir. Sigara býrakýlmalýdýr. (Sigarayý býrakma rehberine bakýnýz. Sayfa 293) Yaygýn inanýþýn aksine, hastalar ilaç tedavisi ile stabil hale geldikten sonra egzersize (yürüyüþ gibi) teþvik edilmelidir. Bu egzersizler hastanýn yaþam kalitesini artýrýr. Obezler kilo vermelidir. (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277) Ýleri derecede kalp yetmezliði olanlar dýþýnda sývý alýmý kýsýtlanmamalýdýr. Ýlaç tedavisi Fonksiyonel kapasite tedavide durumu belirleyici rol oynar (Tablo 1). Yetmezlik tedavisinde kullanýlan ilaçlarýn bir kýsmý yaþam kalitesini, bir kýsmý yaþam süresini artýrýr. Tablo 1. Kalp yetmezliðinin týbbi tedavisi Fonksiyonel Kapasite *** Günlük etkinliklerde 1. SINIF semptomsuz Günlük etkinliklerde 2. SINIF hafif semptomlu Günlük etkinlerde belirgin 3. SINIF semptomlu 4. SINIF Ýstirahatte semptomlu Kullanýlmasý önerilen ilaçlar ADE inhibitörü ADE inh. * (veya ARB) + diüretik + beta blokör ADE inh. * (veya ARB) + diüretik + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidleri** ADE Ýnh. * (veya ARB) + diüretik + beta blokör + spironolakton + kalp glikozidi ** * ** ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB verilir. Digoksin atrial fibrilasyon varlýðýnda tüm sýnýflarda kullanýlýr. Ayrýca ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine raðmen semptomu olan 2-4. sýnýf hastalarda kullanýlmasý önerilir. *** Tüm fonksiyonel kapasite sýnýflarýna ilaçlarla beraber yaþam tarzý deðiþiklikleri önerilmelidir. Anjiyotensin Dönüþtürücü (Converting) Enzim Ýnhibitörleri (ADE) Yaþam süresini uzattýðý gösterilmiþ olan ADE inhibitörleri, fonksiyonel kapasiteye bakýlmaksýzýn tüm hastalarda baþlanmalýdýr. ADE inhibitörleri tolere edilemediðinde anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) önerilmelidir. Diüretikler Asemptomatik (1. sýnýf) hastalarda önerilmez. Su ve tuz tutulum bulgularý olan KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) 47 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 (2-4. sýnýf) hastalarda kullanýlmalýdýr. Konjesyon þiddeti arttýkça, tiazid diüretiklerinden daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Diüretik alanlar elektrolit bozukluðu açýsýndan izlenmelidir. Beta adrenoseptör blokörleri Günümüzde, fonksiyonel kapasitesi 2-4. sýnýf olan hastalarda kullanýmý önerilen beta blokörler, akut dönemde kalp yetmezliðinde kötüleþmeye yol açabileceði için, hastalarýn yatýrýlarak izlenebildiði merkezlerde baþlanmalýdýr. Beta blokörler akut kalp yetmezliðinde kontrendikedir. Kalp glikozidleri Kalp yetmezliðinde ilk seçilecek ilaçlar deðildir. Bu ilaçlarýn güvenlik aralýðý dardýr. Yaþlýlarda, böbrek ve tiroid fonksiyon ve elektrolit bozukluðu olanlarda toksik etki çok çabuk geliþebilir. Bu ilaçlar atrial fibrilasyonun eþlik ettiði vakalarda, sinüs ritmindeki hastalarda ise ileri kalp yetmezliðinde kullanýlmalýdýr. Ayrýca ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine raðmen kalp yetmezliði semptomlarý süren 2-4. sýnýf hastalarda kullanýmlarý önerilir. Aðýzdan kullanýlan tek pozitif inotropik ilaç digoksindir. Spironolakton + tutucu bir diüretik olmakla birlikte kalp Aldosteron reseptör antagonistidir. K yetmezliðinde kullaným nedeni diüretik etkisine baðlý deðildir. ADE inhibitörü ve diüretik kullanýlmasýna raðmen fonksiyonel durumu 3-4. sýnýf olan hastalarda 25 mg/gün kullanýmýn yaþam süresini uzatmaktadýr. 1-2. sýnýfta kullaným önerilmez. Antitrombotik-antikoagülan tedavi Ýskemik kaynaklý olan konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalarda kontrendikasyon yoksa 100300 mg aspirin önerilir. Atriyal fibrilasyonlu KKYli hastalara aspirin baþlanmalý ve antikoagülan tedavi (varfarin) açýsýndan deðerlendirilmek üzere sevk edilmelidir. Antilipidemik tedavi Ýskemik kaynaklý KKYli hastalara lipid düzeylerine göre antilipidemik tedavi önerilmelidir (Hiperlipidemiler rehberine bakýnýz. Sayfa 31). Tablo 2. Kalp yetmezliðinde kaçýnýlmasý veya dikkatli kullanýlmasý gereken ilaçlar Steroid dýþý antienflamatuvar ilaçlar I. sýnýf antiaritmik ilaçlar Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem, birinci kuþak dihidropiridin türevleri) Trisiklik antidepresanlar Kortikosteroidler Lityum Yüksek sodyum içeriði olan ilaçlar (Örneðin Na içeren antiasit ve laksatifler) 48 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlem ve Sevk Kontrol aralýklarý klinik duruma göre ayarlanýr. Klinik durum stabilse 3-6 ay aralarla kontrol yeterlidir. Semptomlarda artma olduðunda hasta en kýsa sürede hekimine baþvurmalýdýr. Her kontrolde fonksiyonel kapasite sorgulanmalýdýr. Fonksiyonel kapasitesi bir önceki deðerlendirmeye göre kötüleþenlerde neden araþtýrýlmalýdýr (Dekompansasyon tablosu). Diüretik veya ADE inhibitörü dozu semptomlara göre yeniden ayarlanan hastalar, üre ve K + düzeyleri deðiþebileceði için, 1 hafta sonra ve stabil düzey saðlandýysa 3-6 ay aralarla izlenmelidir. Araya giren enfeksiyonlar yetmezliði dekompanse edebileceðinden her yýl grip aþýsý yapýlmalýdýr. Kalp yetmezliði olan hastalarda fonsiyonel kapasiteye göre tedavi düzenlendikten sonra nedeni aydýnlatmak ve olasý tedavileri deðerlendirmek amacýyla hasta sevk edilmelidir. Bazen hastalarda su-tuz tutulumunun ilk bulgusu kýsa süre içinde kilo almaktýr. Bu nedenle, hastalar her gün tartýlma konusunda uyarýlmalýdýr. Kýsa sürede kilo artýþý belirlenen hastalarda diüretik dozunu geçici olarak artýrmak çoðu zaman yararlýdýr. Fonksiyonel kapasitenin kötüleþme nedeni bulunamazsa ileri sevk saðlanmalýdýr. Tablo 3. Kalp yetmezliðinde kötüleþmeye neden olan faktörler Kalp Dýþý Nedenler Önerilen tedaviye uyulmamasý Kalp yetmezliðini kötüleþtirebilecek ilaçlarýn baþlanmasý (Tablo 2) Alkol kullanýmý Böbrek fonksiyonlarýnýn bozulmasý Enfeksiyonlar Pulmoner embolizm Tiroid fonksiyonlarýnda bozulma Anemi Kalbe Ait Nedenler Atriyal fibrilasyon Diðer supraventriküler veya ventriküler aritmiler Bradikardi Mitral veya triküspit yetmezliðin artmasý Miyokard iskemisi veya infarktüsü * Ýlaçlarýn ciddi yan etkileri sorgulanmalýdýr. Özellikle digoksin entoksikasyonu düþünüldüðünde (bulantý-kusma bazen tek semptom olabilir) digoksin kesilip hasta sevk edilmelidir. * Tedavide karþýlaþabilecek en önemli komplikasyonlardan biri akut akciðer ödemidir. Bu durumda, tedavi (Tablo 4) olanaklar ölçüsünde yapýlýp, hasta en kýsa sürede hekim eþliðinde sevk edilmelidir. KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) 49 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tablo 4. Akut Kalp Yetmezliði / Akciðer Ödemi Tedavisi Damar yolunun açýlýr (sývý yüklenmesinden kaçýnmalýdýr). Oksijen tedavisi (nazal kanül ile 2 L/dk) baþlanýr. Furosemid 20-80 mg damar yoluyla (önceden kullanan hastalarda yüksek doz gerekebilir) verilir. Nitrogliserin 10-20 mikrogr/dk damar yoluyla baþlanýp doz kan basýncýna göre ayarlanýr. Damar yoluyla verilemediði durumlarda nitrogliserin 0,4 mg dil altý verilmelidir. Kaptopril 25 mg, aðýzdan Morfin sülfat 2-4 mg ven yoluyla (Hipotansiyon ve bronkospazm varlýðýnda kaçýnmalýdýr.) Tablo 5. Kalp yetmezliði tedavisinde kullanýlan ilaçlar Ýlaç Grubu ADE inhibitörleri Diüretikler Beta blokörler Kalp glikozidleri ARB Baþlangýç Dozu Ýdame Kaptopril 6,25 mg 25-50 mg * Enalapril 2,5 mg 10 mg ** Lisinopril 2,5 mg 5-20 mg Furosemid 20-40 mg 20-200 mg Hidroklorotiazid 25 mg 50-75 mg Spironolakton 25 mg 25-50 mg Metoprolol 12,5 mg 200 mg*** Bisoprolol 1-2,5 mg 10 mg *** Karvediol 3,125 mg 50 mg *** Digoksin 0,250 mg 0,125-0,250 mg Losartan 25 mg 50 mg Valsartan 40 mg 80 mg Dozu Uyarýlar Bilateral renal arter stenozu, daha önce ADE inh. tedavisi ile oluþmuþ anjioödem ve 5,5 mEq/Lnin üzerinde serum K+ düzeyi varlýðýnda kontrendikedir. Hipokalemi, hipomagnezemi, hiponatremi, hiperürisemi, glukoz intoleransý önemli yan etkileridir Hiperkalemi, jinekomasti önemli yan etkileridir. Aðýr bradikardi, ileri derecede kalp bloku, aðýr astým veya bronkospazm ve istirahat iskemisi bulunan periferik arter hastalýðý varlýðýnda kontrendikedir Güvenlik aralýðý dardýr. Yaþlý, renal fonksiyonu bozulmuþ ve zayýf hastalarda doz azaltýlmalýdýr. Hiperpotasemi, ciddi böbrek yetersizliði (kreatinin düzeyi 2,5 mg üstünde sakýncalýdýr). * Günde iki doz ** Günde üç doz *** Tolere edilebilirse idame dozuna kadar kademe kademe artýrýlmaya çalýþýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. For the Carvediol Heart Failure Study Group. The Effect of Carvediol on Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. N Eng J Med 1996;334: 1345-55. 2. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortaliýty and Morbidity in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 1997;336:525-33. 3. Pitt B. Zannad F. Remme WJ et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigetors. N Engl J Med 1999;34:709-17. 4. CIBIC-II Investigators and Commiýttees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol. Study II(CIBIC-II): A Randomized trial. Lancet 1999;353: 9-13. 5. MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Faýlure. Intervention Trial in Randomized Intervention Trial in CHF (MERIT-HF).Lancet 1999; 353: 2001-7. 6. Bristow MR. Management of Heart Failure. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, ed. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2001; 635-58. 7. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60. 8. 1999 World Health Organization-Internal Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-183. 9. Cohn JN, Tognoni G. A Randomized Trial of the Angiotensin-receptor Blocker Valsartam in Chronic Heart Failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-75. 10. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. N Engl J Med 2000;342:145-53. 50 KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERÝKÝN) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akut miyokard enfarktüsü (AME), akut koroner sendromlar olarak bilinen kararsýz anjina pektoris ve ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsünü (ME) de içeren klinik sendromlardan biri ve en ciddi olanýdýr. Miyokardýn belli bir bölgesine gelen kan akýmýnýn azalma veya kesilmesi sonucu geliþir. Etyopatogenezden ateroskleroz (%95) sorumludur. Taný Semptom ve bulgular Göðüs aðrýsý en önemli klinik bulgudur. Sýklýkla prekordiyumda yerleþim gösterir. Boyun, özellikle sol omuz ve kolun iç yüzüne yayýlýr. Genellikle 20-30 dakikadan uzun sürer. Ezici, baskýlayýcý tipte bir aðrýdýr. Soðuk terleme ve ölüm korkusuyla birliktedir. Aðrý eforla veya eforsuz baþlayabilir, narkotik analjeziklerle giderilebilir. Hastalarda aðrý olmaksýzýn sýkýntý hissi, çarpýntý, bayýlma, nefes darlýðý gibi yakýnmalar olabilir; akut akciðer ödemi, kardiyojenik þok tablosu ile gelebilirler. Fizik muayene Miyokard enfarktüsüne özgül bulgu yoktur. Solukluk, terleme ve anksiyete olabilir. Nabýz ve kan basýncý artýþý genellikle beklenmekle birlikte, normal ya da azalmýþ da olabilir. Dinlemekle kalp sesleri derinden gelebilir, bazen S 3- S gallop, sistolik üfürümler ve perikard frotmaný duyulabilir. 4 Kalpte nekroz alanýnýn geniþ olduðu hastalarda akut akciðer ödemi veya kardiyojenik þok bulgularý ortaya çýkabilir. Laboratuvar bulgularý EKG: Enfarktüs alanýna uyan derivasyonlarda deðiþiklik olur. Baþlangýç döneminde, ilgili derivasyonlarda T dalgasýnda sivrileþme, akut dönemde ST segment ve T dalgasýnda yükselme olur (EKG örneklerine bakýnýz. Sayfa 54). Ýnferior ME saptanan olgularda sað göðüs derivasyonlarý da çekilir, V4R de 1 mmden fazla ST segment yüksekliði sað ventrikül MEyi düþündürür. Ayrýca enfarktüse baðlý olarak geliþen aritmiler saptanabilir. AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ 51 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Derivasyon V 1-4 V 1-6 V 1-6 , D 1 , aVL D 2 , D 3 , aVF V 4 R (sað derivasyon) Enfarktüs Alaný Anteroseptal Anterior Yaygýn anterior Ýnferior Sað ventrikül tutulumlu inferior Biyokimyasal deðiþiklikler Biyokimyasal incelemelerde serumda miyoglobin (1-4 saat), CK-MB (4-8 saat), troponin-T ve I (3-12 saat) (olanak varsa) bakýlýr ve yükseklik saptanýr. Taný erken dönemde tipik göðüs aðrýsý, EKG deðiþiklikleri ve mümkünse biyokimyasal deðiþikliklerin gösterilmesiyle konur. Ayýrýcý Taný Akut miyokard enfarktüsü aþaðýdaki durumlarla karýþabilir: Aort diseksiyonu Pulmoner emboli Pnömotoraks Perikardit Prekordiyal bölgede kas-eklem aðrýlarý Akut kolesistit Peptik ülser Dispepsi Tedavi Amaç Nekroz alanýnýn geniþlemesinin önlenmesi Akut miyokard enfarktüsü sonrasý ortaya çýkan malign aritmilerin önlenmesi ve tedavisi Miyokard iyileþmesinin desteklenmesi ve yeni enfarktüs oluþumunun önlenmesi Tedavi çizelgesi 1. Oksijen 4-6 l/dk uygulanýr. 2- Damar yolu açýlýr. 3- Antiagregan tedavi: Asetil salisilik asit 300 mg (160-325 mg arasý) çiðnetilir 4- Aðrýnýn giderilmesi: Morfin sülfat (2-4 mg damar yoluyla), yoksa meperidin (50- 100 mg damar yoluyla) verilir. Aðrýnýn geçmemesi durumunda 15 dakika sonra ayný doz tekrarlanabilir. 5- Antiiskemik tedavi: a. Ýsosorbid dinitrat 5 mg: Hipotansiyon, bradikardi ile seyreden sað ventrikül enfarktüsünde ve sildenafil kullananlarda kontrendikedir. 52 AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ . T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 b. Beta blokerler: Kalp hýzý 60/dk altýnda ve sistolik kan basýncý 90 mmHgnýn altýnda deðilse metoprolol 5 mg damar yoluyla yavaþ infüzyonla (3-5 dk içinde gidecek þekilde) ve 5 dakika aralarla toplam 3 kez verilebilir. Monitörize edilemiyorsa uygulanmamalýdýr. Sevk Reperfüzyon tedavisi 12 saate kadar yapýldýðý takdirde hayat kurtarýcý olduðundan, birinci basamakta 20 dakikadan uzun süren ve iskemik aðrý düþündüren tüm hastalar, EKG bulgusu olsun olmasýn yukarda anlatýlan tedavi þemasý hýzla uygulanarak, ambulans ya da benzeri bir araçla derhal koroner yoðun bakým birimi olan bir merkeze sevk edilmelidir. Hastanýn baþvurusundan sevkin tamamlandýðý son ana kadar aritmilere (VF/ nabýzsýzVT) baðlý ölümleri önleyebilmek için defibrilasyon þartlarý saðlanmalýdýr. Kaynaklar 1. Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th ed. Philadelphia: Saunders, 2001. 2. Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology, 3rd ed. Philadelphia:Saunders, 1999. 3. Goldman L, Braunwald E, eds. Primary Cardiology. Philadelphia:Saunders, 1998. 4. Giuliani ER, Gersh BJ et al, eds Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed. London:Mosby- Wolfe, 1997. 5. Volta SD et al, eds. Cardiology. London: Mc Graw-Hill, 1999. AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ 53 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 EKG Örnekleri: Normal EKG Ýnferior AME Anteior AME 54 AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI PEPTÝK ÜLSER BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Mide asidi ve pepsinin yol açtýðý mukozal hasarýn oluþmasýyla ortaya çýkan peptik Helicobacter ülser daha çok orta ve ileri yaþlarda gözlenir. Önde gelen etyolojik neden pylori enfeksiyonudur. H. pylori enfeksiyonu yaþla artar; ülkemizde prevalansý 40-50 yaþ grubunda %80dir. Duodenal ülserli hastalarýn %90-96, gastrik ülserli hastalarýn %60-80inde H. pylori antijeni pozitifliði saptanmaktadýr. Taný Öykü Öyküde yer alabilecek risk faktörleri arasýnda steroid olmayan antienflamatuvar ilaç (SOAEÝ) ve aspirin kullanýmý, stres (travma, aðýr yanýk, enfeksiyon, cerrahi giriþim) ve hipergastrinemi sayýlabilir. Noninvazif Hp testleri ( Hasta bu testlerle size baþvurabilir.) Anti Hp seroloji C13 üre soluk testi Dýþkýda Hp antijen testi Semptomlar Peptik ülser semptomlarý Yanma, kazýnma þeklinde epigastrik aðrý Yiyecek ve antiasidlerle azalan aðrý Gece uykudan uyandýran veya öðün aralarýnda mide boþken aðrý (pirozis / göðüste yanma peptik ülserden çok gastro-özfageal reflü ile uyumludur) Ekþime, yanma, þiþkinlik, bulantý gibi dispeptik yakýnmalar Komplike peptik ülser bulgu ve semptomlarý Gastrointestinal kanama: dýþkýda gizli kan (+), melena, hematemez, anemi Obstrüksiyon (bulantý, kusma) Penetrasyon, perforasyon (þiddetli karýn aðrýsý) Kanser (kilo kaybý, iþtahsýzlýk) (kanser riskinin yaþla arttýðý akýlda tutulmalýdýr) PEPTÝK ÜLSER 55 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Fizik muayene Epigastriumda derin palpasyonla hassasiyet olabilir. Dispeptik yakýnmalarla gelen hastalarda klinik deðerlendirme ile peptik ülser düþünülebilir. Ancak kesin tanýya endoskopi veya radyolojik incelemeyle ulaþýlabilir. Ayýrýcý taný Fonksiyonel dispepsiler (dispeptik yakýnmalarla gelen hastalarýn %60ýnda) Gastroözofageal reflü Safra kesesi hastalýklarý Mide kanseri Kronik pankreatit Tedavi Amaç Semptomlarýn giderilmesi Peptik ülserin tedavisi ve komplikasyonlarýn engellenmesi H. pylori eradikasyonu ile tekrarlama ve komplikasyonlarýn engellenmesi Tedavide diyetin yeri yoktur. Ancak, hastanýn kendisine rahatsýzlýk verdiðini söylediði yiyecekleri yememesi önerilebilir. Peptik ülser SOAEÝ kullanýmýna baðlý ise, ilaç kesilir, alkol ve sigara kullanýmý býraktýrýlýr. 1. Ýlaç tedavisi Proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör blokerlerinden biriyle dört hafta tedavi verilir ve kontrole çaðrýlýr. Tedavi seçenekleri 1 H2 Reseptör Blokeri Ranitidin 300 mg/gün, 2 eþit dozda 2 Nizatidin 300 mg/gün, 2 eþit dozda 3 Famotidin 40 mg/gün tek doz Proton Pompa Ýnhibitörü Omeprazol 40 mg/gün, tek dozda Lansoprazol 30 mg/gün, tek dozda þiddetli ise 60 mg/gün, 2 eþit dozda Pantoprazol 40 mg/gün, tek dozda þiddetli ise 80 mg/gün, 2 eþit dozda 3. H. pylori nedenli peptik ülserde ilaç tedavisi: Hp tedavi rejimleri Proton pompa inhibitörleri (veya bizmut preperatlarý) Klaritromisin Amoksisilin veya metronidazol 56 PEPTÝK ÜLSER T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Etkenin eradikasyonu için, 2 hafta sürdürülecek üçlü tedavi uygulanýr: Omeprazol 40 mg/gün, 2 eþit dozda veya Lansoprazol 60 mg/gün, 2 eþit dozda veya Pantoprazol 80 mg/gün, 2 eþit dozda Omeprazol 40 mg/gün, 2 eþit dozda veya Lansaprazol 60 mg/gün, 2 eþit dozda veya Pantaprazol 80 mg/gün, 2 eþit dozda Ranitidin Bizmut sitrat 800 mg/gün, 2 eþit dozda Amoksisilin Klaritromisin 2.000 mg/gün, 2 eþit dozda 1.000 mg/gün, 2 eþit dozda ve Metronidazol Klaritromisin 1.000 mg/gün, 2 eþit dozda 500 mg/gün, 2 eþit dozda ve Amoksisilin Klaritromisin 2.000 mg/gün, 2 eþit dozda 1.000 mg/gün, 2 eþit dozda ve Tedavi tamamlandýktan sonraki iki haftalýk süre içerisinde hastanýn semptom ve klinik bulgularý devam ediyorsa hasta endoskopik inceleme için sevk edilmelidir. Ýzlem Hasta akut komplikasyonlar açýsýndan izlenmelidir: Obstrüksiyon Penetrasyon Perforasyon Mide-baðýrsak sistemi kanamasý Sevk 45 yaþýn üstündeki dispepsili hastalar Alarm semptomlarý (45 yaþýn üstündeki hastada, bulantý / kusma, anemi, gastrointestinal kanama öyküsü, dýþkýda gizli kan (+), þiddetli karýn aðrýsý hýzlý kilo kaybý, disfaji / odinofaji) olanlar Komplikasyon þüphesi olan veya saptananlar Týbbi tedaviye uyunç denetlenmek kaydýyla, tedaviye yanýtsýz kalan hastalar sevk edilmelidir. Akut komplikasyon belirlenen hasta, damar yolu açýlýp sevk edilmelidir. Kaynaklar Helicobacter Pylori with Pantoprazol. Helicobacter; 2000;5:41-51. 1. Dammann HG et al. Eradication of 2. Dyspepsia; Challenges in Diagnosis and Selection of Treatment. Clin Ther; 2001; 23:1130-44. Helicobacter Pylori Treatment 3. Fichbach LA, Goodman KJ, Feldman, Aragaki C. Source of Variation of Success in Adults Worldwide: A Meta-analysis. Ýnt J Epidemiol , 2002; 31:128. 4. Leodolter, Kuling M, Brasch H, Meyer-Sabellek W, Willich SN, Malferheiner P. A Meta analysis comparing Helicobacter Pylori . Ther 2001;15:1949-58. Eradication, Healing and Relaps Rates in Patients with Helicobacter Pylori Infection. Semin Gastrointes Dis 2001;12:167-79 5. Miehlk S et al.Treatment of PEPTÝK ÜLSER 57 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ERÝKÝNLERDE PEPTÝK ÜLSER HASTALIÐI (PÜH) PÜH DÜÜNDÜREN SEMPTOM VE BULGULAR KOMPLÝKASYONLU ÜLSER? EVET HAYIR SOAEÝ KESÝLÝR EVET SOAEÝ KULLANIYOR MU? HAYIR DAHA ÖNCE HP TEDAVÝSÝ ALMI MI? SEMPTOMLAR DÜZELDÝ MÝ? EVET HAYIR EVET NONÝNVAZÝF HP TESTÝ VAR MI? DAHA ÝLERÝ TEDAVÝYE GEREK YOKTUR EVET HAYIR ALARM SEPTOMLARI VAR MI? HP TESTÝ POZÝTÝF MÝ? EVET EVET HAYIR HP ERADÝKASYONU TEDAVÝSÝ TEDAVÝ SONRASI 1-2 HAFTA DEVAM EDEN SEPTOMLAR EVET EVET ÝLERÝ MERKEZE GÖNDER HAYIR ÝDAME TEDAVÝSÝNE GEREK YOK 58 PEPTÝK ÜLSER T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Çocukluk çaðý tüberkülozu, genellikle, eriþkin bir tüberküloz hastasýnýn yaydýðý Mycobacterium tuberculosis basilini çocuklarýn inhale etmesi sonucu geliþir. Sýklýkla hiler lenfadenopati ve akciðerde konsolidasyonlarla seyreder. Adölesan döneminde eriþkin (reaktivasyon) tipi tüberküloz görülebilir. Risk faktörleri Ailede tüberkülozlu bir hasta olmasý Ýlk beþ (özellikle ilk) yaþta tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastalýðýna dönüþme olasýlýðý çok yüksektir. Ayrýca, bu yaþ grubunda yaþamý tehdit eden menenjit ve miliyer tüberküloz daha sýk geliþir. Enfeksiyondan sonraki ilk 6 ayda tüberküloz hastalýðý geliþme riski en yüksektir ve bu risk 2 yýl boyunca yüksek kalýr. Ýmmün sistemin baskýlandýðý durumlar (malnütrisyon, kýzamýk, suçiçeði, boðmaca, HÝV enfeksiyonu, lösemi ve lenfoma gibi maligniteler, kronik böbrek yetersizliði, kortikosteroidler ve immün sistemi baskýlayýcý tedaviler, immün yetersizlikler) Taný Öykü Ev içinde tüberkülozlu bir hastanýn olmasý tanýsal açýdan çok önemlidir. Semptomlar Öksürük, ateþ, kilo kaybý, kilo alamama, gece terlemesi, halsizlik ve iþtahsýzlýk Çocuklarda yaþ küçüldükçe bu semptomlarýn görülme sýklýðý azalýr. Fizik muayene Özgül bir fizik muayene bulgusu yoktur. Fizik muayene normal olabilir. Akciðerdeki lezyona göre ral, ronküs ya da tuber sufl (bronþiyal solunum) duyulabilir. Küçük çocuklarda lenfohematojen yayýlým sýk olduðundan hepatomegali ve/veya splenomegali görülebilir. AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) 59 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Laboratuvar Radyolojik bulgular Akciðer grafisinde hiler ya da paratrakeal lenfadenopati, konsolidasyon, atelektazi, plevral efüzyon, miliyer görünüm, eriþkin tip tüberküloz varsa kavite olabilir. Tüberkülin deri testi PPD kullanýlarak yapýlan tüberkülin deri testi pozitifliðine aþaðýdaki ölçütlerle karar verilir: 0-4 mm Negatif kabul edilir. üpheli kabul edilir. Testten sonraki 7-14 gün içinde test yinelenir; 5-9 mm ölçüm 5-9 mm ise negatif, 10 mm ve üstünde ise pozitif kabul BCGsiz edilir. 10 mm ve üstü Pozitif kabul edilir. 0-4 mm Negatif kabul edilir. 5-14 mm BCGye baðlý olduðu kabul edilir. BCGli 15 mm ve üstü Pozitif kabul edilir. Baðýþýklýðý baskýlanmýþ, malnütrisyonlu, HÝV enfeksiyonlularda 5 mm ve üstü pozitif kabul edilir. Bakteriyoloji Tüberküloz hastalýðý düþünüldüðünde, mümkünse bakteriyolojik inceleme yapýlmalýdýr. Hasta çýkarabiliyorsa balgam, çýkaramýyorsa açlýk mide suyu örneði alýnýr. Tüberküloz basilleri için mikroskobik inceleme ve olanak varsa kültür yapýlýr. Çocukluk çaðý tüberkülozunda bakteriyolojik taný oraný çok düþüktür. Bakteriyolojik olarak kanýtlanamayan durumlarda, taný birçok faktörün bir arada deðerlendirilmesiyle konur: Tüberkülozlu bir hasta ile temas öyküsü Tüberküloz hastalýðý þüphesiyle deðerlendirilen çocuklarýn yakýnlarý, aile bireyleri ve sýk görüþtüðü kiþiler arasýnda, verem savaþý dispanserinde yapýlan taramada kaynak olgu saptanmasý Tüberkülin deri testinin pozitif olmasý Öykü ve fizik muayene bulgularý Radyolojik bulgular Tedavi Baþlangýç tedavisi döneminde 2 ay üç ilaç kullanýlýr: Ýzoniazid (H) 10-15 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün) Rifampisin (R) 10-15 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün) Pirazinamid (Z) 20-40 mg/kg/gün (en çok 2 gr/gün) ya da Morfazinamid (M)* 40-60 mg/kg/gün (en çok 3 gr/gün) Devam tedavisi döneminde 4 ay iki ilaç kullanýlýr: Ýzoniazid (H) 10-15 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün) Rifampisin (R) 10-15 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün) *Ülkemizde pirazinamid yerine morfazinamid kullanýlabilmektedir. Dozlara dikkat edilmelidir. 60 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavinin düzenli ve sürekli verilmesi çok önemlidir. Bu nedenle, doðrudan gözetimli tedavi uygulanmasý önerilir. Ýlacýn her bir dozu bir saðlýk personelinin gözetimi altýnda içirilmelidir. Korunma 1. Tüberkülozlu eriþkin hastanýn tedavisi, basil kaynaðýný yok ederek bulaþmayý önler. 2. BCG aþýsý, doðumdan sonra ikinci ayda ve ilkokul birinci sýnýfta yapýlýr. 3. Tüberküloz enfeksiyonu (tüberkülin testi pozitif olan ancak klinik veya radyolojik bulgu saptanmayan) veya tüberkülozlu bir hastayla temas öyküsü (enfeksiyon þüphesi) olan kiþilerde, koruyucu ilaç tedavisi tüberküloz hastalýðý . geliþimini belirgin olarak azaltýr Koruyucu ilaç tedavisi aþaðýdaki durumlarda uygulanýr: Tüberkülin deri testi pozitif olan 6 yaþýndan küçük tüm çocuklar Akciðer tüberkülozlu bir hasta ile ayný evde oturan 15 yaþ ve altýndaki çocuklar (tüberkülin deri testi negatif olsa bile) Temas öyküsü olan immün sistemi baskýlanmýþ çocuklar (tüberkülin deri testi negatif olsa bile) Tüberkülozlu anneden doðan bebekler Tüberkülin deri testinin negatifken, arada BCG yapýlmamýþ olmak kaydýyla, en az 6 mmlik artýþla 12 ay içinde pozitifleþtiði çocuklar Koruyucu ilaç tedavisinde; - Ýzoniazid 10 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün) 9 ay süreyle verilir. Kaynak olgu izoniazid e dirençliyse; - Rifampisin 10 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün) 6 ay süreyle verilir. Ýzlem Tedaviye baþlandýðý gün hastanýn bildirimi yapýlýr. Beslenme düzenlenir. Eksik aþýlar tamamlanýr. Hasta, verem savaþý dispanseriyle birlikte düzenli aralýklarla izlenir. Birinci ay sonunda tedaviye yanýt deðerlendirilir. Daha sonra hasta aylýk dönemlerle izlenir. Sevk Verem Savaþý Dispanserine sevk Tüberküloz hastalýðý veya þüphesinde her çocuk, taný konulmasý, tedavi planý, ilaçlarýn ücretsiz saðlanmasý ve tedavinin düzenli yürütülmesi için verem savaþý dispanserine gönderilir. AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) 61 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kaynak olgunun saptanmasý için, hastanýn aile bireyleri ve yakýn temasta bulunduðu kiþiler tarama amacýyla verem savaþ dispanserine sevk edilir. Hastaneye sevk Solunum zorluðu bulunan ya da genel durumu bozuk olan Miliyer tüberkülozlu Kemik, eklem, menenks gibi akciðer dýþý tüberküloz hastalýðý olan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý. Tüberküloz Hastalarýnýn Taný, Tedavi ve Ýzlenmesi. Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü ve Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý, Ankara, 1998. 2. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, Geneva, 1998. 3. Inselman LS, Kendig EL. Tuberculosis. Chernick V, Boat T, ed. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998. 4. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2000:593-613. 62 AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis in akciðer ve larenks tüberkülozlu hastalardan saðlam kiþiye solunum yoluyla bulaþmasý sonucunda ortaya çýkar. Ülkemizde en sýk genç eriþkinlerde ve erkeklerde görülür. Basili alan bireylerde önce tüberküloz enfeksiyonu geliþir. Bu kiþilerin %5-10unda daha sonra tüberküloz hastalýðý geliþmektedir. Tüberküloz hastalýðý günümüzde, organ tutulumu olarak þu þekilde sýnýflanmaktadýr: Akciðer tüberkülozu Balgam yaymasýnda basil gösterilmesine göre: - Yayma pozitif (+) akciðer tüberkülozu - Yayma negatif (-) akciðer tüberkülozu Akciðer dýþý organ tüberkülozu Tüberküloz hastalýðýnýn toplum saðlýðý açýsýndan en önemli tipi yayma (+) akciðer tüberkülozudur. Hastalýk deðerlendirilirken dikkate alýnmasý gereken diðer bir nokta, hastanýn daha önce tüberküloz tedavisi alýp almadýðýdýr . Hasta daha önce tüberküloz ilacý almamýþ veya bir aydan kýsa bir süre tedavi almýþsa yeni olgu olarak tanýmlanýr. Tüberküloz kontrolü Tüberkülozun kontrolünde amaç, yayma (+) akciðer tüberkülozu olgularýnýn %70ini saptamak ve saptanan hastalarýn da %85inin iyileþmesini (kür) saðlamaktýr. Bu hedefe her ilaç dozunun bir gözetmen tarafýndan içirildiði doðrudan gözetimli tedavi (DGT) ile ulaþmak olasýdýr. Taný Semptomlar Genel semptomlar: Kilo kaybý, ateþ, gece terlemesi, halsizlik, iþtahsýzlýk Solunum sistemi semptomlarý: Öksürük (özellikle üç haftadan uzun süren), balgam, hemoptizi, göðüs aðrýsý, nefes darlýðý, ses kýsýklýðý (larenks tutulumunda) AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝKÝN) 63 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 3 haftadan uzun süren öksürük en önemli semptomdur, çünkü tüberkülozda her öksürük hastalýðý yayar. Fizik muayene Özgül bir muayene bulgusu yoktur. Fizik muayene normal olabileceði gibi, hasta çok aðýr belirti ve bulgularla da baþvurabilir. Laboratuvar Akciðer grafisi tek baþýna taný koydurmaz. Kesin taný, mikroskobik olarak balgamda tüberküloz basilinin gösterilmesiyle konur. Üç haftadan uzun süren öksürük yakýnmasýyla baþvuran her kiþide, 24 saat içinde üç kez (ilk baþvuruda alýnan, gece boyunca toplanan ve sabah çýkarýlan, ikinci örnek getirildiðinde alýnan balgam örneklerinde) tüberküloz basili aranmalýdýr. Balgam inceleme yöntemi için Saðlýk Bakanlýðý rehberlerine (kaynak no:2) baþvurulabilir. Balgam örnekleri, incelendikten sonra kültür için verem savaþý dispanserine gönderilmelidir. Yayma (+) akciðer tüberkülozu tanýsý aþaðýdaki durumlarda konur: Üç balgam örneðinden en az ikisi yayma (+) ise Üç balgam örneðinden biri yayma (+) ve akciðer grafisinde tüberkülozla uyumlu bulgu varsa Üç balgam örneðinden biri yayma (+) ve bu örneðe ait kültürde tüberküloz basili üremiþse Tedavi Tüberküloz ilaçlarýnýn her dozu, tüm tedavi süresince bir görevlinin gözetimi altýnda (DGT) içirilir. Ýlaçlar her gün bir kerede ve aç karnýna verilmelidir. Tedavi süresi 6 ay olup iki dönemden oluþur: Baþlangýç Dönemi: Ýlk iki ay 4 ilaçla Devam Dönemi: Son dört ay 2 ilaçla BALANGIÇ DÖNEMÝ: Dört ilaç bir arada kullanýlýr; HRZ ve E (ya da S) Ýlaçlar Günlük doz (mg/kg/gün) Günlük Maksimum doz (mg/kg/gün) 1.Ýzoniazid (H) 5 10-15 300 2.Rifampisin (R) 10 10-15 600 3.Pirazinamid (Z) ya da Morfozinamid * 4.Etambutol (E) ya da Streptomisin (S) 25 20-40 2000 40 15 40-60 15-25 3.000 2.500 15 12-18 1.000 64 Tedavinin amacý Klinik Sonuçlarý Süre Erken bakterisidal aktivite Direnç geliþimini önleme Bulaþýcýlýk önlenir Ölümler azalýr Klinik iyileþme 2 ay AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 DEVAM DÖNEMÝ: Ýki ilaç birden kullanýlýr HR Günlük doz (mg) Tedavinin amacý 1.Ýzoniazid (H) 300 2.Rifampisin (R) 600 Sterilizan aktivite saðlamak Ýlaçlar Klinik Sonuçlarý Süre Kür saðlanýr Relapslar önlenir 4 ay *Ülkemizde pirazinamid yerine morfazinamid kullanýlabilmektedir. Dozlara dikkat edilmelidir. Hasta ve yakýnlarýna öneriler Tedavide beslenme, istirahat, hava deðiþimi gibi uygulamalarýn bir rolü yoktur. Hastalýk çoðunlukla aile içinde bulaþtýðýndan, her yayma (+) akciðer tüberkülozu hastasýnýn birlikte yaþadýðý aile bireyleri ve birlikte uzun zaman geçirdiði kiþiler tüberküloz açýsýndan deðerlendirilmelidir. Ortamýn havalandýrýlmasý basil yoðunluðunu düþüreceðinden, hastanýn odasý sýk sýk havalandýrýlmalýdýr. Tüberküloz solunum yolu ile bulaþtýðýndan, çatal, kaþýk gibi gereçlerle bulaþmaz. Ýlaçlar bir defada ve aç karnýna içilmelidir. Ýzlem Tedavi izleminde en önemli nokta, hastanýn ilaç alýmýnýn düzenli olarak gözetim altýnda yapýlmasýný saðlamaktýr. Ýlaçlara baðlý olarak iþtahsýzlýk, bulantý, kusma ve karaciðer enzimlerinde yükselme gözlenebilir. Bu yakýnma ve bulgular ortaya çýktýðýnda sevk edilmelidir. Sevk Tüberküloz hastalýðý veya þüphesi olan her eriþkin, taný konulmasý, tedavi planý, ilaçlarýn ücretsiz saðlanmasý ve tedavinin düzenli yürütülmesi; hastanýn aile bireyleri ve yakýn temasta bulunduðu kiþiler de tarama amacýyla verem savaþý dispanserine (VSD) sevk edilir. Tüberküloz hastalýðýný düþündüren semptomlarý olan, ancak yayma incelemelerinde basil gösterilemeyen Yalnýzca bir balgam örneðinde yayma (+) olup akciðer grafisi normal olan Yayma (+) olup daha önce bir aydan uzun süre tüberküloz tedavisi almýþ olan Tedavi sýrasýnda iþtahsýzlýk, bulantý, kusma ve karaciðer enzimlerinde yükselme saptanan Tedavide beþinci ayýn sonundaki kontrol balgam yaymasýnda basil saptanan hastalar verem savaþý dispanserine sevk edilmelidir. AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) 65 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sevkte dikkate alýnmasý gereken en önemli nokta, hastalýðýn yolculuk sýrasýnda yayýlma olasýlýðýdýr. Yayma (+) akciðer tüberkülozlu hastalarýn hava dolaþýmý iyi olmayan bir araçla sevki uygun deðildir. Kaynaklar 1. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, Geneva, 1998. 2. Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý. Tüberküloz Hastalarýnýn Taný, Tedavi ve Ýzlenmesi. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü ve Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý, Ankara, 1998. 3. Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programmes. WHO/TB/97.220, 1997. 4. Crofton J., Horne N., Miller F. Klinik Tüberküloz, Yüce Yayýnlarý, 1995. 5. Who Global Tuberculosis Report. 2001 WHO/2001. 66 Saðlýk Bakanlýðý AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Semptom var ve/veya akciðer grafisi ile þüpheleniyorsa Taný balgam yaymasý ile konur. Ýlaç saðlanmasý, kayýt ve aile taramasý için hasta VSDye gönderilir VSDde tedaviye baþlanýr Tüm ilaçlar doðrudan gözetim altýnda verilir ve kaydedilir 2 aylýk baþlangýç tedavisi sonunda yayma kontrolü yapýlýr Sonuç negatif Devam tedavisine geçilir, tedaviye iki ilaçla devam edilir Sonuç pozitif Dört ilaçla uygulanan baþlangýç tedavisi 1 ay uzatýlýr. Üçüncü ayýn sonunda devam tedavisine geçilir. 5. ay sonunda yayma kontrolü yapýlýr Sonuç negatif 6. ay sonunda tedavisi kesilir AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN) Sonuç pozitif Sevk edilir 67 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 68 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT ASTIM ATAÐI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ERÝÞKÝNDE AKUT ASTIM ATAÐI Taný Klinik özellikler - Dispne - Konuþma - Pozisyon - Yardýmcý solunum kaslarý - Vizing Bulgular - Solunum sayýsý - Nabýz - PEF * - Oksijen satürasyonu ** Hafif Atak Orta Atak - Yürürken çýkar. - Cümlelerle konuþur. - Solunuma katýlmýyor. - Yalnýzca ekspiryum sonunda vizing var. - Konuþurken çýkar. - Birkaç cümlecikle konuþur. - Oturmayý tercih eder. - Solunuma katýlýyor. - Tüm ekspiryum boyunca vizing var. Hafif Atak Orta Atak Artmýþtýr <100/dk >%80 >%95 Artmýþtýr 100-120/dk %60-80 %90-95 Aðýr Atak - Dinlenirken bile olabilir. Kelimelerle konuþur. Oturmayý tercih eder. Solunuma katýlýyor, - Uzaktan da duyulabilen, tüm inspiryum ve ekspiryum boyunca süren vizing var. Daha aðýr olgularda sessiz - akciðer, siyanoz. Aðýr Atak >30/dk >120/dk < %60 < %90 * Zirve ekspiratuvar akýmý (peak expiratory flow) ** Olanak varsa ölçülmelidir. Tedavi Ýlaç grubu Kýsa etkili beta-2 agonist (salbutamol veya terbutalin) Prednisolon veya eþdeðeri Oksijen AKUT ASTIM ATAÐI Hafif Atak Salbutamol 2-4 püskürtme (puf) - Ýlk saatte 20 dakikada bir, en fazla 3 kez - Sonra 4-6 saatte bir yinelenerek 24-48 saat devam edilebilir. Orta Atak Salbutamol 2-4 püskürtme veya nebulizatörle 2,5 mg - Ýlk saatte 20 dakikada bir, en fazla 3 kez, - Sonra duruma göre 1-4 saatte bir yinelenebilir. ve Aðýr Atak Nebulizatörle 2,5 mg salbutamol 20 dakikada bir yinelenerek veya 0,15-0,3 mg/kg sürekli Alýyorsa, inhaler steroid dozu iki katýna çýkarýlýr. 0,5-1 mg/kg/gün sistemik olarak verilir. 1-2 mg/kg/gün (60-80 mg/gün) ÝV uygulanýr. ve Nazal kanülle 2-4 l/dk veya maske ile ³4 l/dk OKSÝJEN SATÜRASYONU %90IN ÜSTÜNE ÇIKARILAMIYORSA HASTA ACÝL OLARAK SEVK EDÝLMELÝDÝR. 69 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ÇOCUKTA AKUT ASTIM ATAÐI Taný Klinik özellikler - Dispne - Konuþma - Pozisyon - Yardýmcý solunum kaslarý - Vizing Bulgular - Kalp tepe atýmý - Solunum sayýsý - Çekilme (retraksiyon) - Beslenme güçlüðü - PEF* - Oksijen satürasyonu ** Aðýr Atak Hafif Atak Orta Atak - Yürürken ortaya çýkar. - Cümlelerle konuþur. - Solunuma katýlmýyor. - Konuþurken ortaya çýkar. - Birkaç cümlecikle konuþur. - Oturmayý tercih eder. - Solunuma katýlýyor. - Dinlenirken bile olabilir. - Kelimelerle konuþur. - Oturmayý tercih eder. - Solunuma katýlýyor. - Yalnýzca ekspiryum sonunda vizing var. - Tüm ekspiryum boyunca vizing var. Hafif Atak Orta Atak - Uzaktan da duyulabilen, tüm inspiryum ve ekspiryum boyunca süren vizing var. - Daha aðýr olgularda sessiz akciðer, siyanoz. Aðýr Atak - Yaþa göre normal - Normal - Yok - Yok - >%80 - >%95 - <140/dk - 40-50/dk - Var - Var - %60-80 - %90-95 - >140/dk - >50/dk - Var - Beslenemiyor - <%60 - <%90 * Zirve ekspiratuvar akýmý (peak expiratory flow) ** Olanak varsa ölçülmelidir. Tedavi Ýlaç gruplarý Hafif Atak Salbutamol nebulizatörle - 0,15 mg/kg/doz - En çok 5 mg/doz Hýzlý etkili beta-2 agonist (salbutamol veya terbutalin) Prednisolon eþdeðeri Oksijen 70 veya veya - 2-4 püskürtme - Ýlk saatte 20 dakikada bir, en çok 3 kez - Daha sonra 4-6 saatte bir yinelenerek 24-48 saat devam edilebilir. Orta Atak Salbutamol nebulizatörle - 0,15 mg/kg/doz - En çok 5 mg/doz veya - 2-4 püskürtme - Ýlk saatte 20 dakikada bir, en çok 3 kez - Daha sonra 1-4 saatte bir 0,1-0,15 mg/kg/doz veya 2-4 püskürtme Aðýr Atak Salbutamol nebulizatörle - 0,15 mg/kg/doz - En çok 5 mg/doz veya - 2-4 püskürtme - Ýlk saatte 20 dakikada bir, en çok 3 kez - Daha sonra 1-4 saatte bir 0,1-0,15 mg/kg/doz veya 2-4 püskürtme ve - 1-2 mg/kg/gün (en çok 60 mg/gün) sistemik olarak verilir. Ancak, status astmatikus söz konusuysa; Alýyorsa, inhaler steroid - Metilprednisolon 1 mg/kg, ven içine 6 saat aralarla 48 saat süreyle dozu iki katýna çýkarýlýr. verilir. - Sonra PEF >%70 olana dek 1-2 mg/kg/gün (en çok 60 mg/gün) dozda devam edilir. Nazal kanülle 2-4 l/dk veya maske ile 4 l/dk OKSÝJEN SATÜRASYONU %90IN ÜSTÜNE ÇIKARILAMIYORSA HASTA ACÝL OLARAK SEVK EDÝLMELÝDÝR. AKUT ASTIM ATAÐI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Akut astým ataðýnda tedavinin amacý hava yolu týkanýklýðýnýn ortadan kaldýrýlmasý ve hipokseminin düzeltilmesidir. Atak tedavisinin temelini yüksek dozda verilen kýsa etkili beta-2 agonistler ve sistemik steroidler oluþturur. Kýsa etkili beta-2 agonistler ölçülü doz inhaler, aracý tüp (spacer) veya nebulizatörle verilir. Metilprednisolon, hasta alabiliyorsa aðýzdan, deðilse ven içine 2-4 doza bölünerek verilir. Sevk - Yaþamý tehdit edici aðýr atak geçiren eriþkin ve çocuk hastalar, ilk tedavi giriþimi ertesinde - Ýlk tedavi giriþimine karþýn, bir saat sonunda PEF deðeri %70in üstüne çýkmayan hastalar, ataðýn aðýrlýðýna bakýlmaksýzýn - Ölçülebiliyorsa, oksijen satürasyonu %90ýn üstüne çýkarýlamayan hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklýoðlu AF. Ulusal Verilerle Astma. Kalyoncu AF, Türktaþ H.,ed., Ankara: Kent Matbaasý, 1999. 2. International Pediatric Asthma Consensus Group. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology; 1998;25:1-17. 3. Global Initiative For Asthma (Global Strategy for Asthma Management and Preventation, NIH, 2002, www.ginasthma.com). 4. Toraks Derneði Ulusal Astým Taný ve Tedavi Rehberi, Ýstanbul, 2000, www.toraks.org.tr AKUT ASTIM ATAÐI 71 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 72 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ASTIM BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Astým kronik enflamasyona baðlý olarak geliþen, geri dönebilir bronkospazmla karakterize bir hava yolu hastalýðýdýr. Ülkemizde sýklýðý çocuklarda %5-8, eriþkinlerde %5in altýndadýr. Risk faktörleri Kiþisel ve ailesel atopik hastalýk öyküsü Alerjenler Hava kirliliði ve sigaraya maruz kalma Taný Öykü Bazý faktörlerle alevlenen, tekrarlayýcý öksürük, nefes darlýðý, hýrýltýlý/hýþýltýlý solunum, göðüste sýkýþma hissi semptomlarýndan biri veya birkaçý bulunabilir. Bu semptomlar viral solunum yolu enfeksiyonlarý ile artar, daha çok gece ve/veya sabaha karþý ortaya çýkar, nöbetler halinde gelir, kendiliðinden veya ilaçlarla düzelir. Yakýnmanýn olmadýðý dönemler vardýr, mevsimsel deðiþkenlik gösterir. Fizik muayene Bulgular hastalýðýn aðýrlýðýna göre deðiþir. Dinlemekle normal olabileceði gibi, ekspiryum uzunluðu, vizing, ronküs duyulabilir. Aðýr olgularda solunum seslerinde azalma ve sessiz akciðer vardýr. Ayrýca yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý görülebilir. Laboratuvar bulgularý Hava yollarýndaki obstrüksiyonun ve bunun geri dönebilir olduðunun gösterilmesinde zirve akým hýzý (peak expiratory flow: PEF) ölçeri olarak peak flowmeter (PFM) yardýmcý olabilir. Bronkodilatör verildiðinde PEF deðerindeki %15 ve daha çok artýþ astým lehinedir. Ayýrýcý taný Çocuklarda Akut bronþiyolit, yabancý cisim aspirasyonu, gastroözefageal reflü, konjenital anomaliler, kistik fibroz, kalp yetmezliði, tüberküloz, tümör. ASTIM 73 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tedavi Amaç semptomsuz ve ataksýz, tüm etkinliklere izin veren yaþam kalitesi saðlamaktýr. Korunma Tetikleyici faktörlerin ortadan kaldýrýlmasý: Alerjenler (ev tozu akarý, hamamböceði, ev hayvanlarý, polenler, mesleksel alerjenler), ilaçlar (aspirin, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, beta blokörler), besinler ve katký maddeleri, viral enfeksiyonlar, gastroözefageal reflü, kronik solunum yolu hastalýklarý (rinit ve/veya rinosinüzit, nazal polip, kistik fibroz), sigara, bacasýz soba, ocak, egzos gazý, deterjan, boya, insektisid, her türlü sprey ve parfüm kokusu Grip aþýsý: Her yýl ekim veya kasým aylarýnda yapýlabilir. Eðitim Ýlk koþul hastanýn eðitimi ve uyumudur. Hastalýk hakkýnda genel bilgi, alerjen ve diðer risk faktörlerinden korunma, uzun süreli ve düzenli ilaç kullanýmýnýn önemi, inhaler ilaç teknikleri ve ilaçlarýn yan etkileri, semptomlar arttýðýnda ne yapmasý gerektiði hastaya anlatýlmalýdýr. Ýlaç tedavisi Astým tedavisinde iki grup ilaç kullanýlýr: 1. Kontrol ediciler Hava yolu enflamasyonunu kontrol altýna almak amacýyla düzenli kullanýlan ilaçlardýr. Bu ilaçlar inhaler steroidler, yavaþ salýnan teofilin, uzun etkili beta-2 agonistler, kromonlar ve lökotrien reseptör antagonistleridir. Kontrol edici olarak uzun etkili beta-2 agonistler tek baþlarýna kullanýlmamalýdýr. 2. Semptom gidericiler Hastanýn yakýnmalarýný ortadan kaldýrmak amacýyla gereksinim halinde kullanýlan bronkodilatör ilaçlardýr. Ýlk seçenek hýzlý etkili beta-2 agonistlerdir. Bu amaçla kýsa etkili teofilin ve antikolinerjikler de kullanýlabilir. Astýmda tedavinin temelini oluþturan antienflamatuvarlarýn dozu hastalýðýn aðýrlýðýna göre artýrýlýp azaltýlýr. Buna basamak tedavisi denir. Hastanýn semptomlarýna göre en uygun basamaktan baþlanarak semptomlarda tam kontrol saðlandýktan 1-3 ay sonra bir basamak inilir. Tüm basamaklarda gereksinim halinde kýsa etkili beta-2 agonist verilir. 74 ASTIM T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 ERÝÞKÝNDE ASTIM BASAMAK TEDAVÝSÝ HAFÝF ÝNTERMÝTAN HAFÝF PERSÝSTAN ORTA PERSÝSTAN AÐIR PERSÝSTAN Haftada 2 kezden az semptom Gece semptomlarý <ayda 2 Sadece egzersiz veya tetikleyicilerle temas sonrasý semptom PEF > %80 ÐPEF <%20 Gündüz semptomlarý: >Haftada 2 (3-6) Gece semptomlarý: > Ayda 2 (3-4) PEF>%80, ÐPEF: %20-30* Gündüz semptomlarý: Her gün Gece semptomlarý > Haftada 2 (Ayda 5ten fazla) PEF: %60-80, ÐPEF %30* Gündüz semptomlarý: Sürekli Gece semptomlarý: Çok sýk PEF<%60, ÐPEF>%30* 3 ayda yanýt alýnmazsa sevk Tüm çocuk hastalarý sevk et Eriþkinlerde 3 ayda yanýt alýnmazsa sevk et Tüm hastalarý sevk et KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek Düþük doz inhaler steroid BDP : 250 µg/gün veya BUD : 200-400 µg/gün veya FP : 125 µg/gün KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek Düþük-Orta doz inhaler steroidler BDP : 250 µg/gün veya BUD : 200-800 µg/gün veya FP : 125 µg/gün ile birlikte Formotero l 12-24 µg veya Salmeterol 50-100 µg Sevk edilemiyorsa KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek Yüksek doz inhaler steroid BDP : >1000 µg/gün veya BUD : >800 µg/gün veya FP : >500 µg/gün ile birlikte uzun etkili beta2 agonist ve gerektiðinde aþaðýdakilerden biri veya fazlasý eklenebilir: -Yavaþ salýnan teofilin -Oral steroid (5-10 gün, 30-40 mg/gün) Diðer Seçenekler Yavaþ salýnan teofilin veya Lökotrien reseptör antagonisti Diðer Seçenekler Orta doz inhaler steroide eklenen Yavaþ salýnan teofilin veya Lökotrien reseptör antagonisti Kontrol edici ilaca gerek yok SEMPTOM GÝDERÝCÝLER Her basamakta gereksinim halinde inhale hýzlý etkili beta-2 agonist (s albutamol 100 µg veya t erbutalin 250 µg) 1-2 püskürtme BDP: Beklometazon dipropionat ÐPEF: Günlük PEF deðiþkenliði ASTIM , BUD: Budesonid , FP: Flutikazon propionat 75 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ÇOCUKTA ASTIM BASAMAK TEDAVÝSÝ HAFÝF ÝNTERMÝTAN Kontrol edici ilaca gerek yok HAFÝF PERSÝSTAN KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek Düþük doz inhaler steroid BDP : 100-400 µg/gün veya BUD : 100-200 µg/gün veya FP : 100-200 µg/gün ORTA PERSÝSTAN KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek Orta doz inhaler steroid BDP : 400-800 µg/gün veya BUD : 200-400 µg/gün veya FP : 200-500 µg/gün ile AÐIR PERSÝSTAN KONTROL EDÝCÝ Ýlk Seçenek Yüksek doz inhaler steroid veya gerektiðinde aþaðýdakilerden biri veya daha fazlasý eklenebilir Yüksek doz inhaler steroid BDP : >800 µg/gün veya BUD : >400 µg/gün veya FP : >500 µg/gün ile birlikte Yavaþ salýnan teofilin veya Uzun etkili beta-2 agonist veya Lökotrien reseptör antagonisti veya oral steroid 5-10 gün 20-30 mg/gün Diðer Seçenekler Orta doz inhaler steroide eklenen Yavaþ salýnan teofilin veya Lökotrien reseptör antagonisti veya uzun etkili beta-2 agonist SEMPTOM GÝDERÝCÝLER Her basamakta gereksinim halinde inhale hýzlý etkili beta-2 agonist ( salbutamo l 100 µg veya terbutalin 250 g) 1-2 püskürtme Diðer Seçenekler Yavaþ salýnan teofilin veya Kromonlar veya Lökotrien reseptör antagonisti BDP: Beklometazon dipropionat , BUD: Budesonid , FP: Flutikazon propionat Ýzlem Ýlk kontrol 3 ay sonra yapýlýr, sonrasýnda hasta 6-12 ay aralarla görülür. Tedavi baþladýktan 3-6 ay sonra hasta stabilse ilaç dozu azaltýlabilir ve iki hafta izlenir. Semptomlar geriliyorsa bir alt basamaða geri dönülür. Sevk Taný güçlüðü çekilen ve tedaviye tam yanýt vermeyen kronik astýmlý hastalar Ciddi astýmlý eriþkinler, orta-aðýr astýmlý 3 yaþýn altýndaki çocuklar ve astým kontrolü güçleþen gebeler Suprasternal retraksiyonu olan, yardýmcý solunum kaslarýný kullanan, konuþma güçlüðü olan hastalar Ýlk müdahaleye karþýn bir saat sonunda PEF deðeri %70in üstüne çýkmayan hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Ulusal Verilerle Astma. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklýoðlu AF, Kalyoncu AF, Türktaþ H, ed. Ankara: Kent Matbaasý, 1999. 2. International Pediatric Asthma Consensus Group. Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology. 1998;25:1-17. 3. Global Initiative For Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention-2002. (www.ginasthma.com) 4. Toraks Derneði Ulusal Astým Taný ve Tedavi Rehberi, Ýstanbul 2000. 76 ASTIM T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH), kýsmi geri dönüþüm gösteren hava akým kýsýtlanmasý ile karakterize bir hastalýktýr. Hava akým kýsýtlanmasý ilerleyicidir ve zararlý parçacýk veya gazlara karþý akciðerin anormal enflamatuvar yanýtýyla iliþkilidir. Kronik bronþit, akciðer tüberkülozu, bronþektazi, akciðer apsesi gibi baþka bir hastalýða baðlanamayan, birbirini izleyen en az iki yýl boyunca her yýl en az üç ay süren öksürük ve balgam çýkarmayla özelliklenir. Amfizem, terminal bronþiyollerin distalindeki hava yollarýnda, belirgin fibrozisin eþlik etmediði duvar hasarý ile birlikte anormal kalýcý geniþlemesidir. Ülkelerdeki KOAH prevelansý 2-9/1000 arasýnda deðiþir. KOAH dünyada ölüm nedenleri arasýnda 4. sýrada yer alýr, 2020de 3. sýraya yükseleceði öngörülmektedir. Risk faktörleri KOAH geliþiminde en önemli risk faktörü sigaradýr. Sigara içenlerin %50sinde kronik bronþit geliþirken, %15-20sinde KOAH geliþir. KOAHlýlarýn %80-90ýnda neden sigaradýr. Sigara dýþýnda kýrsal kesimde ýsýnma ya da piþirme amaçlý kullanýlan tezek, odun gibi organik yakýtlarýn dumanýna maruz kalma, kömür madeni iþçilerindeki gibi mesleksel faktörler ve genetik yatkýnlýk gibi faktörler de önemlidir. Taný Semptomlar Hastalýðýn belirtileri genellikle orta yaþ sonu ya da ileri yaþta ortaya çýkar. Kronik öksürüðü olan ve balgam çýkaran, efor kapasitesinde azalmaya yol açan sürekli ve ilerleyici dispnesi olan hastalarda baþta sigara olmak üzere risk faktörleri varlýðýnda KOAH mutlaka düþünülmelidir. Fizik Muayene Bulgularý Solunum sayýsý artýþý, hýzlý yüzeyel solunum, büzük dudak solunumu, yardýmcý kaslarýn solunuma katýlmasý, göðüs ön arka çap artýþý, fýçý göðüs, santral siyanoz, paradoks hareket (solunum yetmezliði), pretibial ödem (sað kalp yetmezliði), solunum ve kalp seslerinin derinden gelmesi, istirahatte hýþýltýlý solunum, ronkus ve bazý hastalarda kaba ral duyulmasýdýr. KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 77 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 Spirometri KOAH tanýsý spirometri ile desteklenmelidir. Spirometrik testler yapýlamadýðýnda semptomlar, fizik muayene bulgularý ve PEF-metre ile ölçülen PEF deðerindeki azalma tanýda yardýmcý olabilir. FEV1/FVC oranýnýn %50nin altýnda olduðunu gösteren pratik bir yaklaþým zorlu ekspirasyon zamanýnýn 6 saniyenin üstüne çýkmasýdýr. Ayýrýcý taný Astým Konjestif kalp yetmezliði Bronþektazi Tüberküloz Tedavi Amaçlar Hastalýðýn ilerlemesini yavaþlatmak Semptomlarý gidermek Egzersiz toleransý ve yaþam kalitesini arttýrmak Komplikasyon ve alevlenmeleri önlemek veya tedavi etmek. Risk faktörlerinin ortadan kaldýrýlmasý Sigaranýn býraktýrýlmasý hastalýðýn ilerlemesini azaltan kanýtlanmýþ tek ve etkin yöntemdir. (Sigarayý Býrakma rehberine bakýnýz. Sayfa 293) Hastalýðýn doðal seyrini deðiþtiren baþka hiçbir yöntem yoktur. Saðlýk kurumuna baþvuran, sigara alýþkanlýðý olan, orta ve ileri yaþtaki tüm bireylerde potansiyel olarak KOAH düþünülmelidir. Stabil KOAH tedavisi Stabil KOAH en az 4 hafta süre ile semptom ve fizik bulgularda artýþ olmamasýdýr. A. Farmakolojik Tedavi 1. Bronkodilatörler Ýlaç Beta-2 Agonistler Salbutamol (albuterol) Terbutalin Formoterol Salmeterol Antikolinerjikler Ýpratropium bromür Metilksantinler Aminofilin Teofilin 78 Ölçülü Doz Ýnhaler (µg) Nebülizer(mg) Oral (mg) Etki süresi (saat) 100-200 250-500 12-24 50-100 0,5- 2 5-10 4 5 - 4-6 4-6 12 12 40-80 0,25-0,50 - 6-8 - - 200-400 100-400 24 saate kadar, deðiþken 24 saate kadar, deðiþken KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Hafif olgularda, yakýnmalarýn devamlýlýk göstermediði hastalarda gerektikçe bronkodilatör kullanýmý, semptomlarýn devamlý olduðu durumlarda ise düzenli bronkodilatör kullanýmý önerilir. 2. Aþýlar Yýlda bir kez sonbaharda uygulanan influenza aþýsýnýn alevlenmeleri ve ölüm riskini azalttýðý bilinmektedir. 2. Antibiyotikler Enfeksiyon kontrolü dýþýnda stabil dönemde antibiyotik kullanýmý önerilmez. Solunum depresyonu yapan ilaçlar kullanýlmamalýdýr. Beta blokerler mutlak gerekli olmadýkça kullanýlmamalýdýr. ADE inhibitörü ilaçlara öksürük komplikasyonu yönünden dikkat edilmelidir . B. Diðer tedavi yöntemleri 1. Oksijen tedavisi Uzun süreli oksijen tedavisi verilmiþ hastalar günde en az 15 saat 1-3 litre/dk akým hýzýnda oksijen almalýdýr. 2. Rehabilitasyon: Egzersiz çalýþmalarý, eðitim ve beslenme desteði içermelidir. KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 79 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Stabil KOAH evrelendirmesi (GOLD) Evre Semptom ve Bulgular Genel Evre 0 (Risk altýnda) Kronik semptomlar (öksürük, balgam) Risk faktörlerinin varlýðý Normal spirometri Evre I (Hafif KOAH) FEV 1 /FVC < %70 FEV 1 ³ %80 Semptomlar var veya yok IIA: FEV 1 /FVC < %70 % 50 ­FEV 1 < %80 Semptomlar varsa IIB: FEV 1 /FVC < %70 % 30 ­FEV 1 < %50 Semptomlar varsa Evre II (Orta KOAH) Evre III (Ýleri KOAH) FEV 1 /FVC < %70 FEV 1 < %30 veya solunum ya da sað kalp yetmezliði varlýðý Önerilen Tedavi - Risk faktörlerinin giderilmesi - Ýnfluenza aþýlamasý - Gerekirse kýsa etkili bronkodilatör - Bir veya daha çok bronkodilatörle düzenli tedavi - Rehabilitasyon - Anlamlý semptomatik veya spirometrik yanýt varsa inhale steroid - Bir veya daha çok bronkodilatörle düzenli tedavi - Rehabilitasyon - Anlamlý semptomatik veya spirometrik yanýt varsa veya sýk tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale steroid - Bir veya daha çok bronkodilatörle düzenli tedavi - Anlamlý semptomatik veya spirometrik yanýt veya sýk tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale steroid - Komplikasyonlarýn tedavisi - Rehabilitasyon - Solunum yetmezliði varsa uzun süreli oksijen tedavisi - Cerrahi yaklaþým *Spirometre varlýðýnda evrelendirme yapýlmalýdýr. KOAH Alevlenmesi KOAH akut alevlenmesi hastalarýn belirti ve bulgularýnda özellikle nefes darlýðý, balgam miktarý ve pürülansýnda artýþ olarak tanýmlanabilir. Aðýr solunum yetmezliði geliþen hastalarda ise siyanoz, uykuya eðilim, istemsiz kasýlmalar, interkostal çekilmeler ve bilinç bulanýklýðý görülebilir. Alevlenmelerin yaklaþýk %60ýnda neden belirlenemez. Nedeni belirlenen alevlenmelerin çoðunda alevlenmeye yol açan etkenler viral veya bakteriyal enfeksiyonlardýr. Alevlenmelerde pnömoni, konjestif kalp yetmezliði, pnömotoraks, plevral sývý, pulmoner emboli ve aritmiler de akla gelmelidir. Gerekli görüldüðünde akciðer radyografisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazlarý, rutin kan ve biyokimya incelemeleri yapýlmalýdýr. 80 KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Alevlenme tedavisi Bir bronkodilatör ilaçla (inhaler beta-2 agonist veya antikolinerjik) tedaviye baþlanýr. Mümkünse hava odacýðý (spacer) ile, ölçülü doz inhaler kýsa etkili beta 2 agonist (salbutamol ya da terbütalin)1,5-2 saatte bir 6-8 püskürtme uygulanýr; yanýt yetersizse ipratropium bromür (3-4 saatte bir 6-8 püskürtme) eklenmelidir. Bazý hastalarda her iki bronkodilatör ilaç birlikte verilebilir. Ölçülü doz inhaler ile bronkodilatörleri kullanamayan hastalarda nebulizatör ile tedavi seçeneði deðerlendirilmelidir. Hastanýn durumu sýk aralýklarla (2-4 saat) deðerlendirilmeli tedavi planý hastanýn cevabýna göre düzenlenmelidir. Alevlenmeye baðlý aðýr solunum yetmezliði geliþenlerde veya bronkodilatör tedaviye yanýt alýnamamýþ ise 0,4-0,6 mg/kg/gün (ortalama 30-60 mg/gün) / 1-2 hafta metil prednizolon tedaviye aðýz yoluyla eklenir. Pürülans varsa antibiotik tedavisi uygulanýr: Özellikle S. pneumoniae , H. influenzae tip b ve M. catarrhalis e etkili antibiyotikler seçilmelidir. Öncelikli seçenek olarak beta laktamaz inhibitörü + semisentetik penisilinler veya 2. kuþak sefalosporinler baþlanabilir. Seçilmiþ olgularda (beta laktamlara aþýrý duyarlýk, etyolojide atipik enfeksiyon etkeni olasýlýðý) kinolonlar ya da makrolidler verilebilir. Antibiyotikler ortalama 7-14 gün kullanýlýr. Sedatif ve hipnotiklerden kaçýnýlýr. Hastanýn dehidrate ya da fazla hidrate olmamasý saðlanýr. Tedaviye yanýt yoksa ya da hastalýk aðýrlaþýyorsa hasta sevk edilir. Düzeliyorsa tedavi dozu azaltýlarak izlenir. Varsa enfeksiyon dýþý alevlenme nedenlerine (konjestif kalp yetmezliði (sayfa 45) gibi) yönelik önlemler ve tedavi için ilgili konulara bakýnýz. Sevk Semptom þiddetinde artma (ani istirahat dispnesi geliþmesi gibi) Ýleri evre KOAH varlýðý Yeni bulgularýn geliþmesi (siyanoz, periferik ödem gibi kor pulmonale bulgularý) Týbbi tedaviye yanýtsýzlýk Eþlik eden ciddi hastalýk varlýðý Yeni geliþen aritmiler Þüpheli taný Uzun süreli oksijen tedavisi verilmesi öngörülen KOAH olgularý Sýk enfeksiyon geçiren KOAH olgularý Bronþektaziden þüphelenilen KOAH olgularý 40 yaþýndan genç KOAH olgularý sevk edilmelidir. KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI 81 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 Ýzlem Hastanýn durumuna göre 3-12 ayda bir izlem yapýlmalýdýr. KOAH ALEVLENMESÝNDE TEDAVÝ Bronkodilatör tedavi baþla Saatler içinde deðerlendir Semptom ve bulgularda düzelme var Semptom ve bulgularda düzelme yok Tedaviyi sürdür uygun olduðunda azalt Oral kortikosteroid ekle Evde tedavini devamýna karar ver Semptom ve bulgularda kötüleþme Ýkinci basamaða sevk et Kaynaklar 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Health, Lung and Blood Institute Publication no:2701, April 2001. 2. Celli BR, Snider GL, Helfner J, et al. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am Respir Crit Care Med 1995;152:S 77-120. 3. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal Assessment and Management of COPD. Eur Respir J 1995;8:1398-420. 4. Toraks Derneði Kronik Obstrüktif Akciðer Hastalýðý Taný ve Tedavi Rehberi. Ýstanbul, 2000. 82 KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Toplum kökenli pnömoni, toplum içindeki günlük yaþam sýrasýnda ortaya çýkan akciðer parankimi enfeksiyonudur. Ölüm oraný, hafif pnömonili hastalarda %1-5 iken aðýr hastalarda %25lere ulaþýr. Taný Semptomlar Ateþ, öksürük, balgam çýkarma, yan aðrýsý, nefes darlýðý. Fizik muayene Bronþiyal solunum sesi ve/veya ince rallerin duyulmasý Akciðer grafisi Akciðer grafisinde parankimal infiltrasyon görülmesi Klinik yaklaþým Tipik Pnömoni Klinik bulgular Fizik muayene Laboratuvar bulgularý Posteroanterior akciðer grafisi Akut baþlangýç, titreme ile yükselen ateþ, öksürük, pürülan balgam, yan aðrýsý Konsolidasyon bulgularý (perküsyonda matite ve dinlemekle bronþiyal solunum sesi ve/veya yaygýn ince raller) Lökositoz Balgam Gram boyamasýnda preparatta nötröfil ve gram pozitif diplokok hakimiyeti Lober tutulum Atipik Pnömoni Subakut baþlangýç, hafif ateþ, halsizlik, bilinç bulanýklýðý, baþ aðrýsý, bulantý, kusma, ishal, kuru öksürük veya mukoid balgam Genellikle fizik muayene bulgularý ile radyolojik bulgular arasýnda uyumsuzluk saptanýr. Balgamýn Gram boyamasýnda preparatta nötrofil görülmesi, bunun yanýnda bakteri görülememesi Nonlober ve/veya lober tutulum Ayýrýcý taný Akut bronþit Tüberküloz Kalp yetersizliði Akciðer kanseri Herhangi bir kronik hastalýðý olmayan pnömonili hastalar, sevk gerektiren durumlar dýþýnda, birinci basamakta tedavi edilir. TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) 83 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sevk Risk faktörleri* 60 yaþýn üstünde olmak Eþlik eden hastalýklar - Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý - Bronþektazi - Kistik fibroz - Diabet mellitus - Kronik böbrek yetmezliði - Konjestif kalp yetmezliði - Kronik karaciðer hastalýðý Son 1 yýl içinde pnömoni tanýsýyla hastaneye yatýþ Aspirasyon þüphesi Postsplenektomi Alkolizm Malnütrisyon Antibiyotik tedavisine 3 günde cevapsýzlýk Bakým eksikliði (evsiz veya yalnýz yaþamak, fiziksel ve mental özürlü olmak) Fizik muayene* Laboratuvar* Solunum sayýsý > 30/dakika Kan basýncý Sistolik < 90 mmHg Diyastolik < 60 mmHg Ateþ < 35ºC veya > 40ºC (aksiller) Ekstrapulmoner hastalýk (menenjit, artrit) Bilinç deðiþikliði Beyaz küre sayýsý <4.000 /mm >30.000/mm 3 3 veya Hematokrit < %30 veya Hemoglobin <9 g/dl Akciðer grafisinde multilober tutulum, kavite, plevral sývý birikimi, lezyonlarda hýzlý ilerleme Siyanoz * Risk faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulgularýndan herhangi birini taþýyan hastalar sevk edilmelidir. Tedavi Sevk gerekmiyorsa, hemen ampirik tedavi baþlanýr. Antibiyotik seçiminde klinik görünümün tipik veya atipik olmasý yönlendirici olabilir. Tedavi ateþ düþtükten sonra bir hafta daha sürdürülür. Ortalama tedavi süresi, tipik pnömonide 7-10 gün, atipik pnömonide 14-21 gündür. Klinik yanýt varsa tedavi süresi uzatýlmamalýdýr. Radyolojik düzelme, klinik yanýta göre daha geç olabilir. Penisilinler: Amoksisilin : Prokain penisilin G : 1.000 mg günde üç kez (8 saat ara ile), aðýzdan 800.000 ü günde iki kez, kas içine YA DA Makrolidler*: Eritromisin : Roksitromisin : Klaritromisin : Azitromisin : veya YA DA 6 saatte bir 500 mg aðýzdan 12 saatte bir 150 mg aðýzdan 12 saatte bir 250-500 mg aðýzdan 24 saatte bir 500 mg / 3 gün aðýzdan 1. gün 500 mg/gün, sonraki 4 gün 250 mg/gün aðýzdan *Atipik pnömoni düþünülüyor ve tipik-atipik pnömoni ayrýmý yapýlamýyorsa ya da penisilin alerjisi varsa doksisiklin veya makrolid grubu ilaçlardan biri seçilmelidir. Doksisiklin *: 12 saat arayla 200 mg ile baþlanýr, 12 saat arayla 100 mg ile devam edilir. 84 TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlem Hastalar tedavinin 3. günü kontrole çaðrýlmalýdýr. Ateþi 72 saat içinde düþmeyen veya genel durumu düzelmeyen hastalar sevk edilmelidir. Tedaviye yanýt, ateþin antipiretik tedavi uygulanmadan düþmesi ve lökositozda düzelme ile deðerlendirilir. Risk faktörleri olan hastalara pnömoniden korunma amacýyla her yýl influenza aþýsý ve beþ yýl ara ile yalnýzca 2 kez pnömokok aþýsý uygulanmalýdýr. Aþýlama için gerekli bazý risk faktörleri 60 yaþýn üstünde olmak Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý Bronþektazi Kistik fibroz Splenektomi Astým Kaynaklar 1. Bartlett JG, Dowell FS, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice Guidelines for the Management of Community-acquired Pneumonia in Adults. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2001;31:347-82. 2. The Official Statement of the American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Communityacquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-54. 3. Toraks Derneði Solunum Sistemi Enfeksiyonlarý Çalýþma Grubu. Pnömoniler Taný ve Tedavi Rehberi, Ankara: Toraks Derneði, 1998. TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN) 85 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 86 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI PNÖMONÝ (ÇOCUK) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Pnömoni akciðer parankiminin enfeksiyon ve enfeksiyon dýþý nedenlerle enflamasyonudur. Pnömoni ülkemizde 0-4 yaþtaki çocuklarda ilk sýradaki ölüm nedenidir; 0-1 yaþ bebek ölümlerinin %48,8; 1-4 yaþ çocuk ölümlerinin %42,1ini pnömoni oluþturur. Risk faktörleri Anne sütü ile beslenememe Yetersiz baðýþýklama Prematürelik, düþük doðum aðýrlýðý Ýki yaþýndan küçük olmak Malnütrisyon Kalabalýk ortam (ev, okul) Baþta sigara olmak üzere ev içi ve dýþý hava kirliliði Doðumsal kalp, solunum, kas, sinir, iskelet sistemi hastalýklarý Ýmmün sistemi baskýlayýcý hastalýklar. Taný Genel semptomlar Ateþ, titreme, baþ aðrýsý, huzursuzluk, inleme, beslenme güçlüðü, kusma, karýn aðrýsý Solunum sistemine ait semptomlar Öksürük, takipne, dispne, siyanoz, yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý, burun kanadý solunumu, balgam, plevrada tutulum varsa yan aðrýsý Bazý pnömonilerde gripal enfeksiyon þeklinde prodromal bir dönem olabilir. Fizik muayene Takipne en önemli bulgudur. Dakikadaki solunum sayýsýnýn; 0-2 ay için >60/dk 2 ay-1 yaþ için >50/dk 1-5 yaþ >40/dk olmasý takipne olarak kabul edilir. Siyanoz, yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý (burun kanadý solunumu, çekilmeler) görülebilir. PNÖMONÝ (ÇOCUK) 87 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akciðer oskültasyonunda krepitan (ince) raller, lober pnömonide tuber sufl (bronþiyal ses) alýnýr. Süt çocuklarýnda tipik dinleme bulgularý duyulmayabilir. Klinik Bulgular Sýnýflama Takipne Pnömoni Takipne Göðüste çekilme Aðýr pnömoni Takipne ve apne Göðüste çekilme, inleme Santral siyanoz, dalgýnlýk Sývý alamama, dehidratasyon Çok aðýr pnömoni Tedavi Evde (Saðlýk ocaðý kontrolünde) Hastanede (Sevk et) Hastanede Yoðun bakým biriminde (Sevk et) Laboratuvar bulgularý Akciðer grafisinde pnömoni ile uyumlu bulgular Tam kan sayýmýnda lökositoz Eritrosit sedimentasyon hýzýnda artma görülebilir. Ayýrýcý taný Pnömoni dýþýndaki akut solunum yolu enfeksiyonlarý (ÜSYE, larenjit, bronþiyolit), astým, akciðer tüberkülozu. Tedavi Amaç sevki gereken hastalarýn ayýrt edilmesi, gerekmeyenlerin uygun tedavisidir. Ýlaç tedavisi Pnömonide çoðu kez tek ilaçla tedavi yeterlidir. Tedavi süresi takipne düzeldikten sonra 7-10 gündür. Yaþ 0-2 ay Etkenler Tedavi B grubu streptokok Gram negatif bakteriler Sevk* 2 ay 5 yaþ H. influenzae tip b S. pneumoniae S. aureus Virüsler - Penisilin ve türevleri: Penisilin prokain 25.000-50.000 ü/kg/gün, 1- 2 dozda, kas içine ya da Penisilin V 50.000 ü/kg/gün, 3-4 dozda, aðýzdan ya da Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün, 3 dozda, aðýzdan ya da Ampisilin 50-100 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan ya da - Ko-trimoksazol: Trimetoprim (8-12 mg/kg/gün) + Sülfametoksazol (40-60 mg/kg/gün), 2 dozda, aðýzdan ya da - Ýkinci kuþak sefalosporinler: Sefuroksim aksetil 30 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan 5 yaþ üstü S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virüsler - Makrolidler ve/veya penisilinler Eritromisin 30-50 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan ya da Klaritromisin 15 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan ya da Azitromisin 1. gün 10 mg/kg/gün, 2-5. günler 5 mg/kg/gün, tek dozda - Penisilin ve türevleri *Sevki gereken hastaya oksijen verilerek gönderilmelidir. 88 PNÖMONÝ (ÇOCUK) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Anne eðitimi Annenin bebeði sýk emzirmesi, bebek anne sütü alamýyorsa, dehidratasyonun önlenmesi için sývý yiyecekleri sýk vermesi önerilir. Anneye ilaçlarý uygun þekilde kullanmasýnýn ve hekimin önermediði hiçbir ilacý (öksürük þurubu dahil) çocuða vermemesinin gereði anlatýlýr. Anne, pnömonili çocuðun izleminde önemli olan ateþ, solunum sayýsý ve sýkýntýsýnda artma, solunumun durmasý (apne), inleme, morarma durumunda hemen hekime baþvurmasý konusunda eðitilir. Annenin ateþli çocuða yaklaþýmý (ateþi dereceyle ölçerek izleme, fazla giydirmeme, ýlýk suyla yýkama, gerekirse ateþ düþürmek için parasetamol verme) öðrenmesi saðlanýr. Ýzlem Tedaviye yanýt genellikle 2 gün sonra alýnýr. Genel durum düzelir, ateþ 2-4 gün sonra düþer. Fizik muayene bulgularý ilk haftada düzelmeyebilir. Aileye bulgularda kötüleþme olmazsa 2 gün sonra; ateþin düþmemesi veya ortaya çýkmasý, solunumun hýzlý olmasý, soluk alýrken göðüste çekilmeler olmasý, emmeme, beslenememe, dalgýnlýk, havale geçirme, genel durum bozukluðu durumlarýnda çocuðu hemen kontrole getirmesi söylenir. Pnömonili her süt çocuðu kalp yetmezliði bulgularý yönünden deðerlendirilmeli ve izlenmelidir. Tedaviye yanýt alýnamayan hastalarda, verilen antibiyotiðe dirençli bir mikroorganizma ile enfeksiyon olasýlýðý yaný sýra ampiyem, apse, perikardit, sepsis gibi sorunlar da düþünülmelidir. Malnütrisyon önemli bir risk faktörü olduðundan izlem sýrasýnda malnütrisyonun tedavisine de önem verilmelidir. Sevk Aðýr ve çok aðýr pnömoni bulgularý olan her yaþtaki çocuklar Pnömonili 0-2 aylýk bütün çocuklar Tedavinin ilk 2-4 gününde bulgularýnda düzelme olmayan veya kötüleþme olan çocuklar Risk faktörü oluþturan sorunlarý olan çocuklar Akciðer grafisi çekilebiliyorsa, çoklu lober tutulum, apse, pnömotosel, plevral effüzyonu veya radyolojik bulgularda kötüleþmesi olan çocuklar hastaneye sevk edilmelidir. Korunma Aþýlama: Kýzamýk ve boðmaca sonrasý pnömonilerin önlenmesi için, aþý takviminde yer alan kýzamýk ve boðmaca aþýlarý ve BCG aþýsý yapýlmalýdýr. Astým, kronik akciðer hastalýðý, diabetes mellitus, immün yetersizlik, malnütrisyon gibi sorunlarý olan hastalara H. influenzae tip b aþýsý da yapýlmalýdýr. PNÖMONÝ (ÇOCUK) 89 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Malnütrisyon önlenmelidir. Baþta sigara olmak üzere ev içi ve dýþý hava kirliliði engellenmelidir. Kaynaklar 1. T.C. Hükümeti-UNICEF 2001-2005 Ýþbirliði Programý Türkiyede Çocuk ve Kadýnlarýn Durumu Raporu, Aralýk 2000: 103-85. 2. McCracken GH. Diagnosis and Management of Pneumonia in Children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8. 3. World Health Organisation. Fourth Programme Report, 1988-1989, ARI programme for Control of Acute Respiratory Infections, Geneva; WHO 1990; 7:31. 4. Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonia. Chernick V, Boat TF, ed. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia: Saunders, 1998: 518-25. 5. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of Childhood Pneumonia: Serologic Results of A Prospective, Population-based Study. Pediatr Infect J 1998; 17: 986-91. 90 PNÖMONÝ (ÇOCUK) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI BAÞ AÐRISI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Baþ aðrýlarý primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr. Primer baþ aðrýlarý migren ve migren dýþý olarak iki gruptur. Migren dýþý grupta en sýk gerilim tipi baþ aðrýsý görülür. Sekonder baþ aðrýlarýnýn baþlýca nedenleri arasýnda hipertansiyon, kafa içi basýnç artýþý, vasküler nedenler, enfeksiyonlar, hipoksi, hipoglisemi ve ilaçlar düþünülmelidir. Sekonder baþ aðrýlarýnda altta yatan hastalýða yönelik tedavi ve sevk kurallarý uygulanmalýdýr. Migren ve Gerilim Tipi Baþ Aðrýsýnýn Ayýrt Edici Özellikleri Gerilim Tipi Baþ Aðrýsý Genellikle 20-50 yaþlarý arasýnda baþlar, kadýnlarda erkeklere göre daha sýktýr, stresle iliþki gösterir. Epizodik tip: Ayda 15 günden az, 30 dakika-7 gün arasýnda sürer. Hafif veya orta þiddetli, basýcý veya sýkýþtýrýcý karakterde, bilateral yerleþimlidir. Fiziksel aktiviteyle iliþki göstermez, istirahatle geçmez. Bulantý yoktur. Aura ve prodrom evreleri yoktur. Görmede bulanýklýk ve baþ dönmesi eþlik edebilir. Kronik tip: En az 6 ay boyunca, ayda en az 15 gün, hemen her gün olan, daha çok bilateral ve oksipitofrontal yerleþimlidir. Migren Genç eriþkin kadýnlarda daha sýk görülür. Dört saatten uzun, 72 saatten kýsa sürer. Aðrý sýklýkla tek taraflý, zonklayýcý, orta veya yüksek þiddetlidir. Fizik aktiviteyle artar. Bulantý, fotofobi ve fonofobi ile birliktedir. Olgularýn %10-20sinde aura vardýr. Bu olgular auralý (klasik) migren olarak adlandýrýlýr. Auralarýn %90ý görsel belirtiler þeklindedir. Tedavi Gerilim tipi baþ aðrýsý tedavisi Ýlaçsýz tedavi Hastalara stresle mücadele etme ve gevþeme yöntemleri (düzenli egzersiz, jimnastik, masaj, sýcak banyo, meditasyon) anlatýlmalý, bu iþlemlerin tedavinin önemli bir parçasý olduðu vurgulanmalýdýr. Hastaya doktor tarafýndan güven verilmesi önemlidir. BAÞ AÐRISI 91 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýlaç tedavisi Parasetamol : Eriþkinlerde 4-6 saatte bir aðýzdan 500-1.000 mg (en çok 4 g/gün) verilir. Asetil salisilik asit : Eriþkinlerde 4-6 saatte bir aðýzdan 300-900 mg (en çok 4 g/gün) verilir. Ýbuprofen : Eriþkinlerde günde üç kez aðýzdan 400 mg verilir. Naproksen sodyum : Eriþkinlerde günde iki kez aðýzdan 500 mg verilir. Dikkat gerektiren noktalar Parasetamol ün hepatotoksik etkisi, kronik alkol kullanýmý olanlarda günlük izin verilen en yüksek dozdan daha düþük dozlarda da ortaya çýkabilir. Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ) astým ve alerjik hastalýklarda kullanýlmamalýdýr. Karaciðer ve böbrek bozukluðu olanlarda SOAEÝ dikkatle kullanýlmalýdýr. Kafein le kombine analjezik preparatlarý tercih edilmemelidir. SOAEÝ peptik ülser gibi gastrik yakýnmalarý olanlarda dikkatli kullanýlmalýdýr. Analjeziklerin sürekli ve aþýrý dozda kullanýlmasý kronik baþ aðrýsýna neden olabilir. Sevk Ateþ ve ense sertliði (menenjit, subaraknoid kanama olasýlýðý) Konvülsiyon Bilinç bulanýklýðý Görme bozukluðu Nörolojik bulgu Kafa travmasý ile birlikte bulantý-kusma, rinore veya otore Ani baþlayan ve ilerleme gösteren ya da karakter deðiþtiren, bir haftadan uzun süren aðrý Ikýnma ve öksürükle artan baþ aðrýsý (kafa içi basýnç artýþý olasýlýðý) Organik bir nedene baðlý olduðu düþünülen baþ aðrýsý Bir aylýk tedaviye raðmen iyileþmeyen baþ aðrýsý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. Migren tipi baþ aðrýsý tedavisi Ýlaçsýz tedavi Hasta bilgilendirilmeli ve migrenin benign bir hastalýk olduðu anlatýlmalýdýr. Profilaktik açýdan, olasý tetikleyici nedenler olan açlýk, uykusuzluk, stres, bazý yiyecek ve içecekler (çikolata, beyaz peynir, sosis, salam, kýrmýzý þarap) anlatýlmalý ve kaçýnýlmasý öðütlenmelidir. Ýlaç tedavisi Profilaksi Ayda 2-3ten çok atak oluyorsa, profilaktik ilaç tedavisi baþlanmalýdýr. Baþarý oraný %60-70tir. 92 BAÞ AÐRISI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 A. Beta blokörler Propranolol : Aðýzdan günde 2-3 kez alýnarak, 20 mg/gün dozundan baþlayýp yeterli yanýt alýnýncaya kadar en çok 160 mg/gün dozuna çýkýlýr. Klinik etkin doz 80 mg/gündür. Metoprolol : Eriþkinlerde günde iki kez 50 mg dozunda baþlanýr, günlük doz 200 mga kadar artýrýlabilir. B. Trisiklik antidepresanlar Amitriptilin : Yatmadan önce aðýzdan 10-20 mg, tek dozda kullanýlýr, bazen 150 mglýk doz gerekebilir. C. Siproheptadin Eriþkinlerde akþamlarý 4 mg verilir. D. Flunarizin Yatmadan önce 5-10 mg kullanýlýr. Akut atak tedavisi SOAEÝ çoðu kez bir antiemetikle birlikte kullanýlýr. Tedaviye atak baþlangýcýnda ya da devam ederken baþlanýr. Asetil salisilik asit : Peristaltizmin bozulmasý nedeniyle emilimi azalacaðýndan kolay çözünen efervesan tablet formu seçilmelidir. Baþlangýç dozu olan 900-1.000 mgdan sonra, 300 mglýk dozlarý her yarým saatte bir tekrarlanarak, en çok 1.800 mg olacak þekilde, aðýzdan verilir. Ýbuprofen günde 2-3 kez, toplam doz 600-1.200 mg olacak þekilde aðýzdan verilir. Naproksen sodyum 500 mglýk ilk dozdan sonra her 6-8 saatte bir 250 mg aðýzdan verilir. Parasetamol ün etkili olabileceði gösterilmiþ olmakla birlikte, emilim sorunlarý nedeniyle sonuç alýnamayabilir. Ergotamin baþlangýçta 2 mg, sonra yarým saatte bir 1 mg; en çok 6 mg/gün ve 10 mg/hafta olarak kullanýlýr. Emilim düzensizliði ve yan etkiler sorun yaratabilir. Metoklopramid antiemetik bir ilaçtýr. Bulantý varsa, yatýþýncaya kadar 3x10 mg aðýzdan verilir. Yanýt alýnamayan þiddetli aðrýlarda, triptan grubu ilaçlar aðýzdan, intranazal veya deri altýna uygulanabilir. Dikkat gerektiren noktalar Ýlaçlarýn geliþigüzel ve aþýrý dozda kullanýmý kronik baþ aðrýsýna neden olabilir. Profilaktik tedavi ani olarak kesilmemelidir. Amitriptilin epilepsili hastalarda kullanýlmamalýdýr. BAÞ AÐRISI 93 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Beta blokörler astým ve kalp yetmezliði olan hastalarda kontrendikedir. Triptanlar kalp hastalýðý olan ve hipertansiyonu kontrol altýnda olmayan hastalarda kontrendikedir. Hormon replasmaný veya oral kontraseptif alanlarda aðrý kontrol edilemiyorsa tedavi planý gözden geçirilmelidir. Gebelerde parasetemol dýþýndaki ilaçlar kullanýlmamalýdýr. Ýzlem Migren hastalarý tedaviye baþladýktan 2 hafta sonra yan etkiler, üçüncü haftadan sonra profilaksi etkinliði yönünden kontrole çaðýrýlmalýdýr. Profilaksi baþarýlýysa hasta aylýk kontrollere çaðýrýlmalýdýr. Profilaktik tedavi altý ay uygulandýktan sonra, doz yavaþ yavaþ azaltýlarak kesilir ve ataklarýn yeniden baþlayýp baþlamadýðý deðerlendirilir. Sevk Elli yaþýn üstünde ortaya çýkan aðrý Her zamankinden farklý veya çok þiddetli aðrý Þiddetli seyreden ilk atak Profilaksiye yanýt alýnamamasý Tedaviye yanýt alýnamamasý (status migrenozus) Fokal baþ aðrýsý ve nörolojik bulgu olmasý Ýlerleyici seyretmesi ve eþliðinde mental bozukluk bulunmasý Sistemik hastalýk ve hipertansiyon, taþikardi, ateþ gibi semptomlarla birlikte olmasý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias, and Facial Pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96. 2. Ferrari MD., et al. Oral Triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in Acute Migraine Treatment: A Metaanalysis of 53 trials. Lancet . 2001; 358(9294):1668-75. 3. van der Kuy PH, Lohman JJ. A Quantification of the Placebo Response in Migraine Prophylaxis. Cephalalgia. 2002; 22:265-70. 4. Tomkins GE., et al. Treatment of Chronic Headache with Antidepressants: A Meta-analysis. Am J Med . 2001; 111:54-63. 5. Dahlof C. Sumatriptan Nasal Spray in the Acute Treatment of Migraine: A Review of Clinical Studies. Cephalalgia . 999; 19:769-78. 6. Gray RN et al. Drug Treatments for the Prevention of Migraine Headache. Agency for Health Care Policy and Research Technical Review 2.3, Feb 1999. 7. Gray RN et al. Self-Administered Drug Treatments for Acute Migraine Headache. Agency for Health Care Policy and Research Technical Review , 2.4. Feb 1999. 8. Krobot KJ, Schroder-Bernhardi D, Pfaffenrath V. Migraine Consultation Patterns in Primary Care. Results from the PCAOM study 1994-96. Cephalalgia . 1999;19:831-40. 9. Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A Randomized, Double-blind Comparison of Sumatriptan and Cafergot in the Acute Treatment of Migraine. Eur Neurol 1991;31:314322. 94 BAÞ AÐRISI T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Bilinç, kendinden ve çevreden haberdar olabilme durumudur. Uyanýklýk ve farkýnda olabilme þeklinde iki bileþeni vardýr. Uyanýklýkta azalma, komaya kadar deðiþen düzeylerde bilinç bozukluðuna neden olabilir. Bilinç bozukluðu çeþitli nedenlere baðlý olarak geliþebilir: Enfeksiyonlar Metabolik ve endokrin nedenler (hipoglisemi) Sývý-elektrolit dengesizliði Hipoksi, hiperkapni Kardiyak nedenler Hipertansif ensefalopati Ýlaçlar, alkol ve toksinler Serebrovasküler hastalýklar Travma Konvülsiyon Hipotermi, hipertermi Tümörler Çocuklarda enfeksiyon, hipoglisemi, sývý-elektrolit dengesizliði ve zehirlenmeler; yaþlýlarda serebrovasküler hastalýklar, sývý-elektrolit dengesizliði, kardiyak nedenler, enfeksiyon ve ilaçlar öncelikle düþünülmelidir. Ayýrýcý tanýda psikojenik yanýtsýzlýk akýlda tutulmalýdýr. Bilinç bozukluðu olan hasta deðerlendirilirken, bir yandan da hazýrlýk yapýlmalýdýr. Nedeni açýklanamayan her bilinç bozukluðu adli vakadýr. acil sevk için Taný Öykü Bilinç deðiþikliðinin ortaya çýkýþ zamaný ve süresi Eþlik eden belirtiler (terleme, göðüs aðrýsý, baþ aðrýsý, nöbet, çarpýntý, ateþ) Alerji öyküsü Geçirilmiþ hastalýk ve ameliyatlar Kullanýlmakta olan ilaçlar BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 95 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Alýþkanlýklar (alkol, ilaç, madde) Travma öyküsü Daha önce benzer atak ve ailede benzer durum öyküsü Toksik maddelerle temas öyküsü Isýrýk öyküsü Fizik Muayene Travma þüphesi varsa, boyun kýrýðý olasýlýðý açýsýndan ani boyun hareketlerinden kaçýnmalý, boyun stabilize edilmelidir. Travma düþünülmüyorsa mutlaka ense sertliðine bakýlmalýdýr. Laboratuvar Kan þekeri Elektrolitler (sodyum, kalsiyum) Tam kan sayýmý Böbrek ve karaciðer fonksiyon testleri EKG Tedavi Bilinç bozukluðu olan hastaya yaklaþým zamana karþý bir yarýþtýr. Öncelikle yaþamý tehdit eden durumlara yönelik giriþimler baþlatýlmalýdýr. Yaklaþým tüm yaþ gruplarýnda aþaðýdaki sýrayla olmalýdýr. 96 BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU OLAN HASTAYA ÝLK YAKLAÞIM HAVA YOLU AÇILMALI (Travma þüphesinde boyun stabilize edilmeli) AÐIZ ÝÇÝ KONTROL EDÝLMELÝ (Salgý, yabancý cisim, takma diþ) AIRWAY TAKILMALI (Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 135) SOLUNUM DEÐERLENDÝRÝLMELÝ (Solunum sayýsý, derinliði, tipi) OKSÝJEN BAÞLANMALI, YETERSÝZSE AMBU ÝLE DESTEKLENMELÝ GEREKÝRSE ENTÜBASYON YAPILMALI (Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 135) DOLAÞIM KONTROL EDÝLMELÝ (Nabýz, kan basýncý) DAMAR YOLU AÇILMALI (Kan örneði alýnmalý) (Ýlk verilecek sývý %5 dekstroz olmalýdýr.) Eriþkin Tiamin (B1 vitamini)* 100 mg ven içine %10 dekstroz ven içine puþe Glikoz ** 25 g (%50lik dekstroz 50 ml veya % 20 dekstroz 125 ml) %0,9 NaCl (SF) veya laktatlý Ringer, hipoglisemi þüphesinde %5 dekstroz ile devam edilir. Çocuk Glikoz 0,2-0,5 g/kg olacak þekilde %10 dekstroz ven içine puþe Hemodinamik bozukluk yoksa yaþa uygun deriþimde sývý*** ile devam laktatlý Hemodinamik bozukluk varsa Ringer veya SF ile 20 ml/kg/saat yükleme KISA NÖROLOJÝK DEÐERLENDÝRME YAPILMALI Pupil deðerlendirmesi (anizokori, ýþýk reaksiyonu), göz dibi muayenesi ve veya AVPU ya göre Glasgow Koma Çizelgesi (GKÇ) hastanýn deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr. (Travmalý Hastaya Yaklaþým rehberine bakýnýz. Sayfa 155) KUSMA VARSA ANTÝEMETÝK YAPILMALI (Boyun korunarak hasta yan çevrilmeli) * Kronik alkol, ilaç baðýmlýlýðý veya uzun süreli açlýkta glikoz verilmeden önce mutlaka tiamin verilmelidir: Ven içine infüzyon 10 dakikadan kýsa sürmemeli, anaflaksi için önlem alýnmalýdýr. ** Bakýlabiliyorsa glikoz verilmeden önce test çubuðu ile kan þekeri bakýlmasý uygundur. 1/5 SF, 1-24 ay arasýnda 1SF, *** Yenidoðan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde /4 2-6 yaþ arasýnda 1/3 - 1/2 SF, adölesan ve eriþkinde SF verilir. SF, 6 yaþtan büyük çocuklarda BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 97 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Glasgow koma çizelgesi* Göz Açma Sözel Motor Spontan 4 Yönelimi tam (yer, kiþi, zaman) 5 Emirlere uyuyor 6 Sözlü uyarý 3 Yönelimi yetersiz 4 Uyarýya yöneliyor 5 Aðrý ile 2 Uygunsuz kelime 3 Aðrýdan kaçýyor 4 Kapalý 1 Anlaþýlmaz sesler 2 Aðrýya fleksiyon yanýtý (dekortike) 3 Yanýtsýz 1 Aðrýya ekstansiyon yanýtý (deserebre) 2 Hareketsiz 1 * GKÇ puaný üç alanda alýnan toplam puandýr. Puanýn düþüklüðü komanýn derinliðini gösterir. Ýzlemde puan deðiþikliði kaydedilmelidir. Nedene yönelik tedavi Acil giriþimler yapýldýktan sonra, neden belirlenebilmiþse nedene yönelik tedavi düzenlenir. Hipoksi Oksijen verilir. Hiponatremi Hipernatremi Hýzlý düzeltilmemelidir Kafa içi basýnç artýþý (bilinç kapalý, anizokori varsa) Hipertansiyon Enfeksiyon Süren veya tekrarlayýcý nöbetlerle status epileptikus tablosu Zehirlenmeler Hipertermi Travma 98 Boyun korunarak baþ 30° yükseltilir. Mannitol %20 ven içine infüzyon: 1 g/kg 30 dakikada yükleme 0,25-0,5 g/kg devam edilir (4-6 saatte bir) Çocuklarda 0,25 - 0,5 g/kg ve/veya Furosemid 0,5-1 mg/kg ven içine Akut iskemik inme düþünülüyorsa, kan basýncý sistolik 220 mmHg ve/veya diyastolik 140 kaptopril 6,25-12,5 mg aðýzdan mmHg üstünde deðilse acil tedavi gerekmez; üstündeyse veya dil altýna verilebilir (Diðer durumlar için Hipertansiyon rehberine bakýnýz. Sayfa. 37). Ateþin düþürülmesi Menenjit (Akut Menenjit rehberine bkz. Sh. 167) veya sepsis düþünülüyorsa uygun antibiyotik Eriþkin Diazepam 2-5 mg ven içine, en çok 15 mg/doz, en çok 2 mg/dak hýzda verilmelidir. Nöbet kontrolü saðlanamazsa: Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme, en çok 50 mg/dak hýzda verilmelidir. Çocuk Diazepam 0,2-0,4 mg/kg ven içine (En çok 1 ay-5 yaþ arasýnda 5 mg/doz, 5 yaþ üstünde 10 mg/doz; 15-30 dakika arayla 2 doz verilebilir.) Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme 1-3 mg/kg/dak hýzda verilmelidir. diazepam 0,2-0,5 mg/kg rektal veya Nöbet geçiren hastalarda damar yolu açýlamamýþsa, midazolam 0,15-0,30 mg/kg kas içine nazal veya bukkal mukozaya uygulanmalýdýr. Zehirlenmeler yönünden deðerlendirin. Uygun periferik soðutma ve sývý tedavisi Travmalý Hastaya Yaklaþým rehberine bakýnýz. Sayfa: 155 BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Mannitol solüsyonu kristalleþmiþse þiþe ýsýtýlarak kristalin çözülmesi saðlandýktan sonra verilmelidir Diazepam , çocuklar ve yaþlýlarda ani solunum durmasý yapabileceðinden ven içine hýzlý verilmemelidir. Fenitoin dekstrozda çökeceðinden serum fizyolojik içinde yalnýzca ven içine infüzyon þeklinde verilmeli, ven dýþýna kaçmasý önlenmeli, kas içine verilmemelidir. Uygulama sýrasýnda solunum ve kalp fonksiyonlarý izlenmelidir . Sevk Bilinç bozukluðu ile gelen tüm hastalar acil deðerlendirme ve stabilizasyon saðlandýktan sonra derhal sevk edilmeli ayrýntýlý nörolojik muayene için zaman kaybedilmemelidir. Sevk edilirken Sevk öncesinde idrar sondasý takýlmalý Hasta donanýmlý bir ambulansla sevk edilmeli Mümkünse hastaya, geliþebilecek komplikasyonlarýn tedavisini yapabilecek bir saðlýk görevlisi eþlik etmeli Taný ve tedaviyle ilgili tüm iþlem ve izlemlere ait yazýlý belgeler hastayla birlikte gönderilmeli ve sevk edilen kuruma hasta hakkýnda telefonla bilgi verilmeli Damar yolu açýlýrken alýnan 10 ml kan örneði hastayla birlikte gönderilmelidir. Kaynaklar 1. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3td ed. Philadelphia: Davis Company; 1982:116. 2. Ziai WC, Mirski MA. Evaluation and Management of the Unconscious Patient. Johnson RT, Griffin JW, Mc Arthur JC, ed. Current Therapy in Neurological Disease. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2002:1-8. 3. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, et al. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 (suppl 3): 22-33. 4. Kýrbaþ D, Varlý K. Delirium. Kýrbaþ D, Varlý K, ed. Birinci Basamakta Nörolojik Hastalýklar: Taný, Tedavi, Rehabilitasyon. Ankara: Saðlýk Bakanlýðý; 1997:134-52. 5. Smith BJ. Treatment of Status Epilepticus. Wyllie E, ed. Epilepsy Neurol Clin 2001;19:347-69. BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU 99 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 100 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI FEBRÝL KONVÜLSÝYON BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 nedenlerle oluþan, ateþ eþliðinde ortaya çýkan Merkez sinir sistemi enfeksiyonu dýþý nöbettir. Çocukluk çaðý nöbetlerinin en sýk olanýdýr, insidansý %2-4tür. Sýklýkla 6 ay-5 yaþ arasý çocuklarda, en sýk 18-22 aylar arasýnda görülür. Etyolojide genetik geçiþin rolü düþünülmektedir. Taný Nöbet bilinç kaybý, gözlerde kayma, dudaklarda morarma, apne, vücudun tümü ya da bir bölümünde tonik klonik kasýlma, idrar ve/veya dýþký kaçýrma þeklinde ortaya çýkabilir. Nöbet öncesi, sýrasý ya da sonrasýnda 38,5 °C veya üstünde ateþ vardýr. Febril konvülsiyon genellikle kýsa sürer; çoðu zaman 3 dakikadan kýsadýr ve hasta hekime ulaþtýðýnda nöbet bitmiþtir. Hastalarýn 1/4inde ateþin ilk bulgusu febril konvülsiyon olabilir. Onbeþ dakikadan kýsa süren, 24 saat içinde yinelemeyen, jeneralize tipte febril konvülsiyonlar, basit febril konvülsiyon olarak nitelenir. Ýlk kez geçirilen basit febril konvülsiyonda taný için kan sayýmý, biyokimyasal testler, EEG ve kraniyal görüntüleme gerekmez. Ýlk febril konvülsiyonda, hasta 12 aydan küçükse, normal bilinç durumuna nöbet ertesinde kýsa sürede dönememiþse veya nöbet komplike ise, merkez sinir sistemi enfeksiyonu olasýlýðý mutlaka dýþlanmalýdýr (Akut Menenjit rehberine bkz. Sayfa 167) Ayrýca ateþsiz nöbet öyküsü varsa hasta epilepsi yönünden araþtýrýlmalýdýr. Komplike febril konvülsiyon Konvülsiyonun 15 dakikadan uzun sürmesi Konvülsiyonun fokal olmasý Yirmi dört saat içinde birden çok konvülsiyon olmasý Hastanýn 6 aydan küçük veya 5 yaþtan büyük olmasý FEBRÝL KONVÜLSÝYON 101 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Nöbet tekrarýnda risk faktörleri Ýlk febril konvülsiyonun bir yaþýn altýnda geçirilmesi ya da komplike tipte olmasý Birinci derece yakýnlarda epilepsi ya da febril konvülsiyon öyküsü Sýk enfeksiyon geçirme Nöromotor geliþimin geri olmasý Konvülsiyonun ateþ hafif yüksekken (40°Cnin altýnda) ortaya çýkmasý Ateþ yükselmesiyle konvülsiyon arasýndaki sürenin 2 saatten kýsa olmasý Febril konvülsiyonun her üç çocuktan birinde tekrarlama riski vardýr. Tekrarlama oraný, risk faktörü yoksa %10ken, risk faktörü sayýsý üç ve üstündeyse %100e çýkabilir. Tedavi Amaç ateþin düþürülmesi, konvülsiyon sürüyorsa durdurulmasý, ateþe yol açan enfeksiyon odaðýnýn bulunarak uygun tedavi verilmesidir. Hasta getirildiðinde konvülsiyon sona ermiþ, hasta 12 ayýn üstünde ve genel durumu iyi, febril konvülsiyon basitse, hasta ateþi düþürülüp, nedene yönelik tedavi planlanýp, aileye gerekli bilgiler verilerek evine gönderilebilir. Ateþ kontrolü Giysiler çýkarýlýr, çocuk ince bir giysi ile býrakýlýr. Oda sýcaklýðý 18-20°Cye ayarlanýr. Koltuk altý ateþi 38°Cnin üstündeyse; - Parasetamol : 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saatte bir aðýzdan veya rektal ya da - Ýbuprofen : 5-10 mg/kg/doz, 6 saatte bir aðýzdan verilir. Soðuk kompres, soðuk duþ, alkol uygulamasý yapýlmamalýdýr. Ilýk suyla duþ yaptýrýlabilir. Konvülsiyon sürüyorsa veya gözlem sýrasýnda yeni konvülsiyon baþlamýþsa Hasta düz bir zemine yan yatýrýlýr. Hava yolunun açýklýðý kontrol edilir Aðýz açýk ise airway konur. %100 oksijen verilir. Rektal diazepam uygulanýr: Mümkünse rektal form kullanýlýr; yoksa, ayný doz ampul formu beslenme sondasý ile rektal yoldan uygulanýr. Sonda 5 cm boyunda kesilip yarýsý rektuma yerleþtirilir: - 1 ay-5 yaþ : 0,2-0,5 mg/kg/doz, en çok 5 mg/doz - 5 yaþ üstünde : 0,2-0,5 mg/kg/doz, en çok 10 mg/doz 102 FEBRÝL KONVÜLSÝYON T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Profilaksi Tekrarlayan komplike febril konvülsiyonda ya da risk faktörü sayýsý 3 veya daha çoksa bir uzmana danýþýlarak; 1. Aralýklý (intermitan) profilaksi uygulanabilir. diazepam 0,5 mg/kg/gün, - Ateþli hastalýðýn ilk 2 gününde rektal (ya da aðýzdan) 2 dozda ya da - Nöbetin durdurulmasý ve uzun süren nöbetlerin engellenmesi amacýyla rektal diazepam 2. Devamlý profilaksi uygulanabilir. - Fenobarbital : 5 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan ya da - Sodyum valproat : 20-30 mg/kg/gün, 2-3 dozda, aðýzdan Sevk Ýlk febril konvülsiyon 12 ayýn altýnda geçirilmiþse Ýlk nöbet komplike febril konvülsiyonsa Mental retardasyon, mikrosefali veya normal olmayan nörolojik bulgular varsa Ateþsiz konvülsiyonlar varsa Epilepsi veya intrakraniyal patoloji düþünülüyorsa hasta sevk edilmelidir. Aileye bilgi ve uyarýlar Febril konvülsiyonda genetik yatkýnlýk olabileceði Febril konvülsiyonun epileptik bir nöbet olmadýðý Üç yaþtan sonra tekrarlama riskinin düþük olduðu Kýsa süreli febril konvülsiyonun beyin hasarý yapmadýðý Aþý uygulamasýnýn risk taþýmadýðý Ateþin dereceyle izlenmesi ve ateþ kontrolünün saðlanmasý gerektiði, Febril konvülsiyonun oranda tekrarlayabileceði ve böyle durumlarda: - Hastanýn düz bir zeminde yan yatýrýlmasý - Hastayý tutarak konvülsiyonu durdurmaya çalýþýlmamasý - Kasýlmalar sýrasýnda çene, kol ve bacaklarý açmaya uðraþýlmamasý - Aðýzdan hiçbir þey verilmemesi - Soðan veya baþka bir maddenin koklatýlmamasý - Hastanýn üstüne soðuk su dökülmemesi, ancak ýlýk su ile duþ yaptýrýlabileceði aileye anlatýlýr. FEBRÝL KONVÜLSÝYON 103 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kaynaklar 1. Rosman NP. Febril Seizures. Pellock JM, Dodson WE, Bourgeois BFD, ed. Pediatric Epilepsy. New York: Demos, 2001:163-72. 2. Knudsen FU. Febrile Seizures: Treatment and Outcome. Brain Dev 1996;18:438-49. 3. Stenklyft PH, Carmona M. Febrile seizures. Emerg Med Clin North Am 1994;12:98999. 4. Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M. Practical Guidelines for Physicians in the Management of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479-84. 5. American Academy of Pediatrics Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice Parameter: the Neurodiagnostic Evaluation of the Child with A First Simple Febrile seizure. Pediatrics 1996;97:769-72. 6. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A Meta-analytic Review of the Preventive Treatment of Recurrences of Febrile Seizures. J Pediatr 1997;131:922-5. 7. Gal P, Reed MD. Medications. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:2235-304. 104 FEBRÝL KONVÜLSÝYON T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Organik bir nedene ya da gebeliðe baðlý olmayan, uterustan kaynaklanan kanama bozukluðudur. Kanamanýn miktarý, sýklýðý ve/veya aralýðý bozulmuþ olabilir. Normal menstrüel siklus 21-35 gün olup kanama 3-7 gün sürer ve günde ortalama 30-40 ml (yaklaþýk 3 pet) kan kaybýna yol açar. Anormal kanamanýn patolojik nedenleri ekarte edildikten sonra disfonksiyonel uterus kanamasý tanýsý konulabilir. Disfonksiyonel uterus kanamasý (adet düzensizliði) sýklýkla hipotalamus-hipofiz-over ekseninin herhangi bir düzeyde bozulmasý veya buna verilen endometriyum yanýtýnýn aksamasýyla ortaya çýkar. Taný Semptomlar Oligomenore: Menstrüel siklusun 35 günden uzun sürmesidir. Polimenore: Menstrüel siklusun 21 günden kýsa olmasýdýr. Menoraji (hipermenore): Menstrüel siklusun düzenli olmasýna raðmen kanama miktarýnýn çok ve süresinin uzun olmasýdýr. Metroraji: Menstrüel sikluslarýn düzensiz ve sýk aralýklarla olmasýdýr. Hipomenore: Kanama miktarýnýn az ve süresinin kýsa olmasýdýr. Hastanýn yaþý, bulunduðu reprodüktif dönem, kullandýðý kontrasepsiyon yöntemi tanýda göz önünde bulundurulmalýdýr. DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI 105 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ANORMAL UTERUS KANAMALARINDA TANI ADET DÜZENSÝZLÝKLERÝ ADETLERÝN AZALMASI (oligo/hipo/amenore) ADETLERÝN ARTMASI (Meno/metro/menometroraji) Þiddetli kanamaya baðlý derin anemi þok bulgularý Durumu stabilize et sevk et Evet Hiç adet görmemiþ Evet Hayýr RÝA kullanýyor mu 16 yaþ üstü; primer amenore sevk et Hayýr Hayýr Perimenopoz Evet Patalojik araþtýrma için sevk Galoktore Evet Sevk et Evet Sevk et Evet Obezite izlemi Hayýr Evet RÝA komplikasyonu? Hirsutizm Gebelik izlemi Obezite Hayýr Gebelik testi Pozitif Negatif Hormonal kontrasepsiyon kullanýyor mu? Evet Ýlaç yan etkisi? Hayýr Evet Sistematik hastalýðý var mý? Sevk açýsýndan deðerlendir Hayýr Hayýr Ýlaç kullanýyor mu? Kanamanýn yeri Evet Ýlaç yan etkisi? Serviks (erozyon, polip gibi) Sevk açýsýndan deðerlendir Uterus Uterus normal büyüklükte aðrýlý, hassas Evet Endometrit? Hayýr Evet Uterus normalden büyük Olanak varsa ileri tetkik için (ultrasonografi: myom, neoplazi, over kisti) sevk Hayýr D ÝSFON SÝYON EL KAN AM A 106 DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi Amaç, normal fizyolojik menstrüel siklusa benzer siklus yaratmaktýr. Tedavide hastanýn kanadýðý süre, miktar ve siklus düzeni önemlidir. Hastanýn sistemik sorunlarý ve gebe kalmayý isteyip istemediði göz önüne alýnarak aþaðýdaki tedavi seçeneklerinden biri seçilmelidir. Tedavinin önkoþulu pelvik muayenedir. Tedavi Semptom Menoraji veya 10 günden kýsa aralýklarla az veya çok kanama tanýmlanan Metroraji / menometroraji 10 günden uzun aralýklarla az veya çok kanama tanýmlanan Metroraji /menometroraji Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, deðilse adetin ilk günü kullanýlmaya baþlanarak 5 gün devam edilecek. Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, deðilse adetin ilk günü kullanýlmaya baþlanarak 5 gün devam edilecek. Polimenore veya Oligomenore Oral kontraseptifler (0,05 mg etinil estradiol içerenler) Progestinler (medroksiprogesteron asetat ) Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, deðilse adetin ilk günü kullanýlmaya baþlanarak günde 3 kez bir adet, 5-7 gün boyunca kullanýlacak. Sonraki aylarda adetin beþinci gününden itibaren günde bir tane kullanýlacak. Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, deðilse adetin 15. günü kullanýlmaya baþlanarak günde 2 kez bir adet olmak üzere 10 gün kullanýlacak. Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, deðilse adetin ilk günü kullanýlmaya baþlanarak her gün bir adet alýnacak. Kutu bitiminde 21 günlük preparatlarda 7 gün ara verilerek 28 günlük preparatlarda ara verilmeksizin sonraki kutuya geçilecek. Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, deðilse adetin 15. günü kullanýlmaya baþlanarak günde 2 kez bir adet olmak üzere 10 gün kullanýlacak. Adetin ilk günü kullanýlmaya baþlanarak her gün bir adet alýnacak. Kutu bitiminde 21 günlük preparatlarda 7 gün ara verilerek 28 günlük preparatlarda ara verilmeksizin sonraki kutuya geçilecek Kanamalý iken baþvurulmuþsa hemen, yoksa adetin 15. günü kullanýlmaya baþlanarak günde 2 kez bir adet olmak üzere 10 gün kullanýlacak Hipomenore Organik bir nedene baðlý deðilse tedavi edilmez. Organik nedenler sýklýkla küretaj, abortus, enfeksiyonlar sonrasýnda endometrium dokusunun azalmasýna ya da hiperprolaktinemiye baðlýdýr. Yaþ ile birlikte fizyolojik hipomenore geliþebilir. Yan etkiler için izlem - Sindirim sistemi üzerine etkiler (Bulantý kusma ve diðer dispeptik yakýnmalar) - Kan tablosu üzerine etkiler (Hemogram bak) - Sývý retansiyonu (Ödem ve kan basýncý izle) - Sindirim sistemi üzerine etkiler (Bulantý kusma ve diðer dispeptik yakýnmalar) - Venöz tromboembolik olaylar - Baþ aðrýsý sorgula - Akne, ürtiker, depresyon, libido deðiþikliklerini sorgula Ýlk ayda istenen sonuç alýnýrsa tedaviye 3 ay devam edilmeli, alýnamazsa hasta sevk edilmelidir. Oral kontraseptifler 40 yaþýn altýnda kontrasepsiyon isteyen hastalarda ilk seçenek olmalýdýr. Progesteron 40 yaþýn üzerindeki hastalarda ilk seçenek olmalýdýr. DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI 107 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar Ýsim Mefenamik asit Doz (mg/gün) 1.500 Naproksen sodyum 1.250 Ýbuprofen 1.200-1.800 Süre Üç eþit doza bölünerek tok karnýna verilir. Ýlk doz 500 mg olarak baþlanýr. Gereksinime göre 250 mg 6-8 saat ara ile tok karnýna verilir. Üç eþit doza bölünerek tok karnýna verilir. Kaynaklar 1. Rakel RE. Gynecology. Textbook of Family Practice, 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2002; 667-87. 2. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Heavy Menstrual Bleeding. Cochrane Library Issue 2, Oxford, 2002. 3. Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens Versus Estrogens and Progestogens for Irregular Uterine Bleeding Associated with Anovulation. Cochrane Library Issue 2, Oxford, 2002. 4. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral Contraceptive Pills for Heavy Menstrual Bleeding. Cochrane Library Ýssue 2, Oxford, 2002. 108 DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DÝSMENORE BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Dismenore aðrýlý adet görme durumudur. Aðrý aralýklý, kramp tarzýnda, suprapubik bölgede yoðunlaþmýþ olup zaman zaman bulantý, kusma, ishalle birliktedir. Dismenore adölesanlarda %60, eriþkinlerde %45 oranýnda görülür. Primer dismenorede organik bir neden yoktur; aðrý endometriyal prostaglandin salýverilimiyle iliþkilidir. Aðrý genellikle menarþla ya da menarþtan birkaç yýl sonra, ovülatuvar sikluslarýn yerleþmesiyle baþlar. Adetten birkaç saat önce baþlayan aðrý iki-üç gün sürer. Sekonder dismenorede endometriyoz, uterus ve vajinanýn doðumsal anomalileri, servikal stenoz, adenomiyoz, over kisti, pelvik yapýþýklýk, rahim içi araç, pelvik enfeksiyon ve tümör gibi organik bir neden vardýr. Taný Temel semptom kramp tarzý pelvik aðrýdýr. Ayrýca bel aðrýsý, baþ aðrýsý, bulantý, kusma, ishal, çarpýntý ve halsizlik görülebilir. Primer dismenorede fizik muayene normaldir. Taný öykü, aðrýnýn periyodik özelliði ve altta yatan bir neden saptanmamasýyla konur. Sekonder dismenorede aðrý adetten bir-iki hafta önce baþlar ve adetin bitiminden sonra birkaç gün sürer. Fizik muayenede duyarlýk ve patolojik bulgu olabilir. Kesin taný için ileri inceleme gerekir. Ayýrýcý Taný Ektopik gebelik, tamamlanmamýþ düþük ve üriner enfeksiyon düþünülmelidir. Tedavi Primer dismenorede temel amaç aðrýnýn giderilmesidir. Tedavide prostaglandin sentaz inhibitörü özelliði taþýyan steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ya da ovülasyonu baskýlayan kombine oral kontraseptifler kullanýlýr. Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar olgularýn %80inde etkindir. Uygulamada, bunlardan ibuprofen , naproksen sodyum ve mefenamik asit kullanýmý önerilir. Ýlaca menstrüasyondan 1-2 gün önce baþlanmalý ve birkaç gün kullanýlmalýdýr. DÝSMENORE 109 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 - Ýbuprofen : Ýlk seçilecek ilaçtýr. 1.200-1.800 mg/gün (en çok 2.400 mg/gün), üç doza bölünerek, tercihen tok karnýna alýnýr. - Mefenamik asit : Ýkinci seçilecek ilaçlardandýr. 1.500 mg/gün, üç doza bölünerek alýnýr. - Naproksen sodyum : Ýkinci seçilecek ilaçlardandýr. Baþlangýçta 500-575 mg, sonra gerekirse 6-8 saatte bir 250-275 mg (en çok 1.250 mg/gün) alýnýr. - Diflunisal : Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 1.000 mglýk yükleme dozundan sonra 12 saatte bir 500 mg alýnýr. - Flurbiprofen : Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 100 mg baþlangýç dozu ertesinde, 4-6 saatte bir 50-100 mg (en çok 300 mg/gün) alýnýr. - Ketoprofen : Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 150 mg/gün üç doza bölünerek günde en çok 200 mg alýnýr. Ýlaç her adet döneminde kullanýlmalýdýr. Ýlaç seçimi ve doz deðiþikliði üç aylýk uygulama deðerlendirilmeden yapýlmamalýdýr. Sekonder dismenorede tedavi mutlaka altta yatan nedene göre yapýlmalýdýr. Sevk Tedaviye yanýt alýnamayan primer dismenore olgularý ve sekonder dismenoreli olduðu düþünülen hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of Minor Analgesics in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105: 780-9. 2. Barbieri RL. Dysmenorrhea. Barbieri RL, Berga SL, DeCherney AH, et al, ed. Gynecology in Primary Care: A Step-by-Step Approach. New York: Scientific American Medicine, 1999:1-6. 3. Brown CS, Freeman EW, Ling FW. An Update on the Treatment of Premenstrual Syndrome. Am J. Man Care. 1998; 4: 115-24. 4. Mehta DK, ed. British National Formulary, Nr 42. London:British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001. 5. Premenstrual Syndrome. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-gynecologists. ACOG Practice Bulletin No 15, April 2000. 110 DÝSMENORE T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI GEBELÝK ÝZLEMÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Gebelik izlemi, gebeliðin planlanmasýyla baþlayan, saðlýklý sürdürülmesini ve sorunsuz bir doðumu amaçlayarak gerekli týbbi, psikolojik ve sosyal desteði doðru, dikkatli ve akýlcý uygulamalarla gerçekleþtiren kapsamlý bakým sürecidir. Amaçlar Gebelik sorunlarýný erken taný ve tedaviyle en aza indirmek Bebeklerin gebelik ve doðum nedenli sorunlarýný en aza indirmek Gebelikteki risk faktörlerini belirlemek Gebeyi normal gebelik süreci ve olasý sorunlar, tehlike iþaretleri konusunda bilgilendirip yönlendirerek riskli tutum ve davranýþlardan uzaklaþmasýný saðlamak; örneðin, sigara, alkol ve ilaç kullanýmýnýn zararlarý konusunda uyarmak, beslenme ve egzersiz konusunda bilgilendirmek. Anne ve bebek morbidite ve mortalitesini azaltmak Doðum ve doðum sonrasýyla ilgili konularda (lohusalýk, doðum sonrasý kontrasepsiyon, yenidoðan bakýmý ve beslenmesi, baðýþýklanmasý ve anne sütü) bilgilendirmek. Gebeliðin tanýsý Gebelik, gebelik testi ile doðrulanýr. Gebelik testi (+) ise gebelik yaþý belirlenir: - Son adet tarihi - Fundus yüksekliði - Bimanuel pelvik muayene Ýzlem Ýzlem gebeliðin saptanmasýyla baþlar. Ýzlem sýklýðý: Ýlk deðerlendirme 32. haftaya kadar 4 haftada bir 32-36 haftalarda 2-3 haftada bir 36. hafta-doðum arasýnda haftada bir Yüksek riskli durumlarda hastaya uygun izlem sýklýðý deðiþiklikleri yapýlabilir. GEBELÝK ÝZLEMÝ 111 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýlk deðerlendirme Öykü Aile öyküsü: Diabetes mellitus, orak hücreli anemi, talasemi Akraba evliliði Kronik hastalýklar: Diabetes mellitus, hipertansiyon, tüberküloz, epilepsi, kalp hastalýðý, tromboembolik hastalýk, kronik böbrek hastalýðý, doðumsal kalça çýkýðý Ýlaç kullanýmý Madde baðýmlýlýðý: Sigara, alkol, uyuþturucu madde kullanýmý Enfeksiyonlar: Cinsel yolla bulaþan hastalýklar, TORCH, B hepatiti, HÝV Cerrahi öykü: Geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, kan transfüzyonu Obstetrik öykü: Önceki gebeliklerin sayýsý, doðum þekli, doðum travmasý, düþük, preterm eylem, bebek doðum aðýrlýðý, anomalili doðum, gestasyonel trofoblastik hastalýk, dýþ gebelik, preeklampsi, eklampsi, çoðul gebelik, doðum sonrasý komplikasyonlar Anne yaþý: 18 yaþ altý, 35 yaþ üstü Sosyoekonomik düzey Fizik muayene Genel fizik muayene Kan basýncý ölçümü Boy ölçümü (150 cmden kýsa boylularda baþ-pelvis uygunsuzluðu) Aðýrlýk ölçümü Meme muayenesi Pelvik muayene (mümkünse pap smear) Çocuk kalp sesi (ÇKS) muayenesi: 20. haftadan sonra Fundus yüksekliði muayenesi: 16. haftadan sonra (son adet tarihiyle uyumu) Fetal prezentasyon muayenesi: 20. haftadan sonra Laboratuvar Hemoglobin, hematokrit Kan grubu (ABO ve Rh) Tam idrar incelemesi Açlýk kan þekeri (Diabetes mellitus açýsýndan risk faktörü varsa glukoz tolerans testleri) HBsAg (olanak varsa) 112 GEBELÝK ÝZLEMÝ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlemde sonraki deðerlendirmeler Fizik muayene Genel fizik muayene (ödem, varis, sarýlýk, solukluk, obezite, aþýrý zayýflýk) Kan basýncý ölçümü Aðýrlýk ölçümü (Kilo alýmý izlemi) Çocuk kalp sesi (ÇKS) muayenesi: 20. haftadan sonra Fundus yüksekliði muayenesi: 16. haftadan sonra (simfizis pubis ile fundus arasýndaki mesafenin santimetre cinsinden ölçümü gebelik haftasýný gösterir.) Fetal prezentasyon muayenesi: 20. haftadan sonra Laboratuvar incelemesi Ýdrar incelemesi Hemoglobin Ultrasonografinin gebelik izleminde; gebelik yaþýnýn belirlenmesi, çoðul gebeliðin tanýsý, ektopik gebelik, plasental yerleþim ve prezantasyonun belirlenmesi açýsýndan rolü vardýr. Baðýþýklama Tetanoz Aþýsý Hiç aþýlanmamýþsa Baðýþýksa : Birinci trimesterden sonra 4 hafta arayla iki doz : Birinci trimesterden sonra tek doz Aþýlama doðumdan 3 hafta önceye kadar tamamlanmalýdýr. Destekleyici tedavi Gebelik tanýsý konulduðu andan itibaren 0,4 mg/gün folik asit, anemi olmasa bile ikinci trimesterden itibaren 60 mg/gün elementer demir verilir. Dengeli beslenme ve kalsiyumdan zengin diyet önerilir. Kaynaklar 1. Hodnett ED. Continuity of Caregivers for Care During Pregnancy and Childbirth (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford. 2. Mahomed K. Iron Supplementation in Pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford. 3. Cloherty LJ, Nelson JP. Hormonal Placental Function Tests Before Fetal Assessment in High Risk Pregnancies (Cochrane Review). The Cochrane Library Issue 2, 1999, Oxford. 4. Rakel RE. Textbook of Family Practice. Saunders, 2002. 5. WHO Antenatal Care Randomized Trial : Manual for the Implementation of the New Model. WHO, Geneva, 2002. GEBELÝK ÝZLEMÝ 113 Durum/semptom Ayak, baldýr ya da bacakta aðrý ve kýzarýklýk Vajinal akýntý, genital bölgede yara ya da yanma Ateþ (>38°C ) -ÇKSnin en az 10 dakika boyunca 120 altý 160 üzerinde olmasý ve aritmi -Fetal hareketlerin azalmasý (12 saatte 10dan az) Vajinal kanama Amniyon sývýsý gelmesi Prezentasyon anomalileri ve makat geliþ KB>140/90 mmHg ± proteinür i± ödem Þiddetli baþ aðrýsý / epigastrik aðrý / bulanýk görme Aðrýlý kontraksiyon Bakteriüri Rh uygunsuzluðu Eþlik eden sistemik kronik hastalýklar Önceki sorunlu gebelikler Geçirilmiþ jinekolojik operasyonlar Klinik taný Tromboflebit Öneri Sevk et. Ayýrýcý taný yap, tedavi et. (Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar bölümüne bakýnýz.) Ayýrýcý taný yap, tedavi ver. Vajinit, cinsel yolla bulaþan hastalýklar Enfeksiyonlar (özellikle idrar yolu enf.) Sevk et. Sevk et. Diyet öner (az ve sýk aralarla yeme). Ýdrarda aseton +++/++++ ise, kilosunun %5ini kaybederse veya kayýp 2 kg/hafta üzerinde ise sevk et. Ayaktan tedavi sýrasýnda metoklopramid ve piridoksin verilebilir. Hemoglobin 7 gr/dlnin altýndaysa demir dozunu artýr, yetmezlik bulgularý varsa sevk et. Antiasitler, aljinatlar Kalsiyum ve germe egzersizleri öner. Sevk et. Sevk et. Sevk et. Týbbi tedavi (ampisillin / amoksisilin) Baba Rh (+) ise tüm Rh negatif anneleri 24-26. haftada sevk et. Hidrasyonu saðla ve sevk et. Sevk et. Sevk et. Sevk et. Sevk et. Fetal iyilik halinin bozulmasý Düþük tehdidi,düþük, plasenta previa, ablasyo plasenta, erken doðum tehdidi Erken membran rüptürü, doðum Primipar makat, omuz, el vb geliþ Preeklampsi Preterm doðum, term doðum, ablasyo plasenta Asemptomatik bakteriüri Hiperemezis gravidarum Diabetes mellitus, böbrek hastalýðý, kalp hastalýðý, diðer sistem hastalýklarý Habituel düþük, ölü doðum, fetal anomali, düþük doðum aðýrlýklý bebek (<2500 gr), makrozomik bebek (>4500 gr), preeklampsi-eklampsi Myomektomi, konizasyon, sezaryen, servikal serklaj, septum rezeksiyonu Þiddetli bulantý-kusma Anemi Çoðul gebelik, 18 yaþ altý, 35 yaþ üstü gebelikler Halsizlik, yorgunluk Mide yanmasý, ekþimesi, retrosternal yanma Ayakta uyuþma ve kramplar GEBELÝK ÝZLEMÝ 114 TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI MENOPOZ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Menopoz, ovaryan aktivitenin (üreme ve östrojen yapýmý) yitimi ertesinde, menstrüasyonun kalýcý olarak kesildiði son adet kanamasýdýr (meno: kanama, pause: duraklama, ara). Taný En az bir yýl adet görülmemesi ile menopoz tanýsý konulabilir. Laboratuvar bulgularý: Serum folikül stimüle edici hormon (FSH) >30 IU/ml ve Östradiol (E2) <20 pg/ml ise kesin taný konur. Sýnýflama Doðal menopoz: Beklenen yaþta görülen son adettir. 44-56 yaþlarý arasýnda görülür; ortalama menopoz yaþý ülkemizde 47dir. Cerrahi menopoz: Her iki overin cerrahi olarak çýkarýlmasý sonucunda, erken dönemde adetten kesilmedir. Prematür menopoz: 40 yaþýn altýnda adetten kesilmedir; kadýnlarýn %1inde görülür. Risk faktörleri Aþaðýdaki durumlarda erken yaþta adetten kesilme görülebilir: Sigara içimi Anne menopoz yaþýnýn düþük oluþu Radyoterapi Kemoterapi Otoimmün hastalýklar Düþük sosyoekonomik durum, beslenme yetersizliði Anne karnýnda geliþme geriliði ile doðan bebekler Yüksek rakýmda yaþama Psikolojik travmalar MENOPOZ 115 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Semptomlar Östrojen eksikliðine baðlý semptomlar 1. Akut dönem Vazomotor yakýnmalar: Ateþ basmasý, terleme, çarpýntý Psikosomatik yakýnmalar: Uyku düzensizlikleri, depresyon, sinirlilik, ruhsal durum deðiþiklikleri, dikkat ve bellek azalmasý 2. Subakut dönem Genitoüriner sistem yakýnmalarý: Vaginal kuruluk, cinsel yaþamda sýkýntýlar tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçýrma Deride kuruluk, saç ve týrnaklarda kýrýlma 3. Kronik dönem Osteoporoz Kardiovasküler sistem hastalýklarý: Menopoz öncesi kadýnlarda miyokard enfarktüsü görülme riski erkeklere oranla daha düþükken menopoz sonrasý dönemde eþitlenir. Total kolesterol ve LDL-kolesterol yükselir, HDL-kolesterol düþer. Tedavi Ýlaç dýþý tedavi Bilgilendirme Hastaya durumun doðal bir süreç olduðu, replasman tedavisiyle normal yaþamýna devam edeceði anlatýlmalýdýr. Vazomotor semptomlarýn ve genitoüriner atrofinin tedavisinde, osteoporozun önlenmesinde hormon replasman tedavisinin önemi vurgulanmalýdýr. Beslenme: Kolesterolden fakir, kalsiyumdan zengin diyet önerilir. Egzersiz: Kemik kaybýný önlemek için, haftada 3 kez en az 30-60 dakika süreyle koþma, tempolu yürüyüþ, bisiklete binme gibi egzersizler yapýlmalýdýr. Kol ve bacaklarý açýkta býrakarak güneþten yararlanma önerilir. Menopoz öncesi ve sonrasý dönemde karþýlaþýlan psikosomatik ve cinsel sorunlar hakkýnda konuþup bilgi verilir. Kendi memesini muayene etmesinin önemi anlatýlmalý ve öðretilmeli, meme kanseri gibi sýklýkla menopoz sonrasý dönemde görülen hastalýklarýn taranabilmesi için 40 yaþýndan sonra mamografi için uygun bir merkeze gitmesi önerilmelidir. Önceden kalp hastalýðý olanlarda hormon tedavisi ile kalp hastalýðýna karþý koruma elde edilememiþtir. Kalsiyum desteði Hormon replasman tedavisi almýyorsa günlük kalsiyum gereksinimi 1.500 mg elementer kalsiyumdur. Besinlerle 500 mg elementer kalsiyum alýndýðýndan, ek olarak 1.000 mg elementer kalsiyum verilir. Kalsiyum preparatlarýnýn yemeklerle alýnmasý önerilir. Hormon replasman tedavisi alýyorsa; günlük kalsiyum gereksinimi 1.000 mgdýr. 116 MENOPOZ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 D vitamini desteði Günlük 400 IU D vitamini önerilir. Sevk Erken yaþta cerrahi menopoz Prematür menopoz Sekonder osteoporoz (uzun süreli steroid kullananlar, hiperparatiroidizm, kronik böbrek hastalýðý) durumlarýnda hasta sevk edilir. Ayrýca; Menopoz sonrasý dönemdeki her kadýnýn yýlda 1 kere kadýn hastalýklarý ve doðum uzmanýnca muayene edilmesi önerilmelidir. Kaynaklar 1. Coulam CB, Adamsen SC, Annegers JF. Incidence of Premature Ovarian Failure. Obstet Gynecol 1986; 67:604. 2. Cresswell JL, Egger P, Fall CHD, Osmond C, Fraser RB, Barker DJP. Is the Age of Menopause Determined in-utero? Early Hum Develop 1997;49:143. 3. Gonzales GF, Villena A. Age at Menopause in Central Andean Peruvian women. Menopause 1997; 4:32. 4. Speroff L, Glass R, Kase N. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Lippincott Williams Wilkins, 1999;643-779. 5. Torgerson DJ, Avenell A, Russel IT, Reid DM. Factors Associated with Onset of Menopause in Women aged 45-49. Maturitas 1994; 19:83. 6. Treolar AE. Menarche, Menopause and Intervening Fecundability. Hum Biol 1978; 46: 89. 7. Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneði ve Türkiye Jinekoloji Obstetrik Derneði. Hormon Replasman Tedavisi Konsensus Sonuçlarý. 2324, Kasým 2002. MENOPOZ 117 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 118 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT OTÝTÝS MEDÝA BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akut otitis media (AOM) orta kulak ve havalý boþluklarýnýn süpüratif enfeksiyonudur. Sýklýkla bakteriyeldir ve etken orta kulaða nazofarenksten ulaþýr. Etken çoðunlukla Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis ve 5 yaþýndan küçük çocuklarda Haemophilus influenzae dýr. Taný Öykü, fizik muayene ve özellikle otoskopi bulgularý ile konur. Öykü Þiddetli kulak aðrýsý Çocuklarda aðlama ve huzursuzluk, ateþ Ýþitme azlýðý Kusma Kulak kepçesini kurcalama (çocuklarda) Geçirilmiþ ÜSYE Fizik muayene bulgularý Ateþ Kulak muayenesi: Bastýrmakla hassasiyet, otoskopik incelemede kulak zarýnda kýzarýklýk ve bombeleþme, kulak yolunda akýntý Laboratuvar bulgularý Hematolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik inceleme önerilmez. Tedavi Amaç enfeksiyonun giderilmesi, orta kulak havalanmasýnýn saðlanmasý, aðrýnýn giderilmesi ve komplikasyonlarýn önlenmesidir. Ýlaç dýþý tedavi Bol sývý alýmý ile hidrasyon saðlanmalýdýr. AKUT OTÝTÝS MEDÝA 119 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýlaç tedavisi Aðrý ve ateþ tedavisi Parasetamol Antibakteriyel Tedavi Birinci seçenek Ýkinci seçenek Eriþkinde 500-1.000 mg/doz, aðýzdan 3-4 doz/gün, en çok 4 gr/gün Çocukta 10 mg/kg/doz, aðýzdan 4-6 doz /gün, 48-72 saat verilecektir. Amoksisilin Eriþkinde 1,5-3,5 g/gün, aðýzdan 3 doz/gün, 10 gün süreyle Çocukta 40-45 mg/kg/gün, aðýzdan (Dirençli pnömokok olasýlýðý; son bir ay içinde penisilin grubu antibiyotik kullanýmý, akut otitis media öyküsü varsa: 80-90 mg/kg/gün, aðýzdan) 3 doz/gün, 10 gün süreyle Penisilin alerjisi varsa aðýzdan eritromisin ve klaritromisin 10 gün , azitromisin 5 gün süreyle Amoksisilinklavulonat* aðýzdan 10 gün süreyle Ýkinci kuþak sefalosporinler ( sefuroksim aksetil ) aðýzdan 10 gün süreyle * Amoksisilin / klavunat oraný 7/1 olmalýdýr. Çocuklarda serum fizyolojik kullanýmý, nazal dekonjesyon ve orta kulak havalanmasýna katký saðlayabilir. Kulaða lokal (topikal) ilaç uygulanmamalýdýr. Akut otitis media þüphesi varken, buþon nedeniyle kulak zarý görülemiyorsa kulak lavajý yapýlmamalýdýr. Korunma Viral ÜSYE sýrasýnda nazal hava yolu açýk tutulmalýdýr. Anne sütü ile beslenme akut otitis media insidansýný azaltýr. Evde sigara içilmemesi saðlanmalýdýr. Süt çocuklarýnýn yatarak beslenmemesi, beslenirken yaklaþýk 45 derecelik açý ile tutulmalarý önerilir. Ayýrýcý taný Bebekte aðlamaya baðlý kulak zarý kýzarýklýðý Çene veya diþ kaynaklý aðrý (kulak aðrýsýna raðmen fizik muayenede kulak zarý normaldir) Eksternal otit Kronik otitis media 120 AKUT OTÝTÝS MEDÝA T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 ÖYKÜ: Kulak aðrýsý, huzursuzluk, ateþ, kulak akýntýsý, geçirilmiþ ÜSYE, azalmýþ iþitme FÝZÝK MUAYENE: Kulak zarýnda kýzarýklýk, bombeleþme, pürülan-seröz akýntý, perforasyon HAYIR AOM olasýðý düþüktür. Baþka taný düþün. Antibakteriyel tedavi verilmez. Gerekirse sevk et. EVET AOM 1. seçenek antibakteriyel tedaviyle birlikte, analjezik ve ilaç dýþý tedavi verilir. Komplikasyon geliþmisse sevk et 48-72 saat AOM devam ediyor; 2. seçenek antibakteriyel verilir. Düzelme 48-72 saat AOM devam ediyor ve/veya komplikasyon geliþmisse sevk et 4-6 hafta sonra kontrol Ýzlem Tedavi baþladýktan 3-5 gün sonra otoskopik inceleme önerilir. Kulak zarý ve iþitme 4-6 hafta sonra kontrol edilmelidir. Komplikasyonlar Kronik otitis media, akut mastoidit ve fasiyal paralizi, menenjit gibi intrakraniyal komplikasyonlar geliþebilir. Sevk Kulak zarý perforasyonu Ýkinci seçenek antibakteriyel tedaviye baþlanmasýndan 48-72 saat sonra AOM bulgularýnýn gerilememesi Altý ay içinde 3, 1 yýl içinde 4 veya daha çok sayýda AOM saptanmasý Komplikasyon geliþmesi Tedaviden sonraki ilk ay içinde rekürrens görülmesi Tedavinin baþlangýcýndan 6 hafta sonra iþitme azlýðýnýn devam etmesi durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. AKUT OTÝTÝS MEDÝA 121 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kaynaklar 1. Alho OP, Kilkku O, Oja H, Koivu M, Sorri M. Control of Temporal Aspect When Considering Risk Factors for Acute Otitis Media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:444-9. 2. Pichichero ME Acute otitis media: Part I. Improving Diagnostic Accuracy. Am Fam Physician 2000;61: 2051-6. 3. ICSI Institute for Health Care Guidelines; no.GRD05 at Institute for Clinical Systems Improvement 1999;Dec:24 p. 4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL. Antibiotics for Acute Otitis Media in Children, Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001. 5. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F. Decongestants and Antihistamines for Acute Otitis Media in Children, Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001. 6. Pelton SI. Otitis, Sinusitis and Related Conditions. Armstrong D, Cohen J ed. Infectious Diseases, London: Mosby, 1999:2.25.1-8. 122 AKUT OTÝTÝS MEDÝA T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akut rinosinüzit, paranazal sinüs mukozasýnýn enflamasyonudur. Burun mukozasý da hemen her zaman etkilenir. Viral ve bakteriyel etkenler veya alerji gibi enfeksiyöz olmayan nedenlerle geliþebilir. Risk faktörleri Alerjik veya alerjik olmayan rinit (vazomotor rinit) Viral üst solunum yolu enfeksiyonu Anatomik yapý bozukluðu (kraniyofasiyal anomali, septal deviasyon, yarýk damak) Nazal obstrüksiyon (adenoid vejetasyon, yabancý cisim, polip, tümör) Çevresel faktörler ( sigara , hava kirliliði, kuru ve soðuk hava) Ýmmün sistemin baskýlanmasý Diþ enfeksiyonu Gastroözefageal reflü Travma Kontamine suda yüzme Taný Taný öykü ve fizik muayene bulgularýyla konur. On günden daha uzun süren rinosinüzit semptom ve bulgularýný taþýyan hastalar radyoloji ve laboratuvar incelemesi gerekmeksizin akut bakteriyel rinosinüzit olarak kabul edilir. Öykü Burun týkanýklýðý Baþ aðrýsý Yüzde aðrý veya basýnç hissi (eðilmeyle artabilir) Koku alma bozukluðu Öksürük (uzamýþ öksürük, özellikle çocuklarda) Aðýz kokusu Ateþ Geniz akýntýsý Halsizlik AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT 123 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Fizik muayene Burun ve genizde akýntý Yüzde palpasyonla duyarlýk Ateþ Periorbital ödem (özellikle çocuklarda) Genel olarak, viral üst solunum yolu enfeksiyonu geçirenlerde, semptomlarýn 7 gün sonra kötüleþmesi ya da 10 gün sonra iyileþmemesi (burun akýntýsý, baþ aðrýsý, özellikle geceleri artan öksürük) akut bakteriyel rinosinüzit lehinedir. Ayýrýcý taný Viral üst solunum yolu enfeksiyonu Alerjik rinit Adenoid vejetasyon Yabancý cisim Nazal polip Tümör Tedavi Amaç enfeksiyonun tedavisi ve doku ödeminin azaltýlarak sinüs boþalým ve havalanmasýnýn saðlanmasýdýr. Ýlaç dýþý tedavi Hasta kesinlikle sigara içmemeli, evde sigara içilmesi mutlaka engellenmelidir. 124 Bol sývý alýmý ile yeterli hidrasyonun saðlanmasý Akut dönemde serum fizyolojik ile burun lavajý Buhar uygulamasý Burun temizliðinin öðretilmesi Ýstirahat Lokal ýsý uygulamasý AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýlaç tedavisi A. Antibakteriyel tedavi Ýlk seçenek: - Amoksisilin : Çocukta 40-45 mg/kg/gün, aðýzdan 8 saat arayla, aðýzdan, 10 gün (Dirençli pnömokok olasýlýðý; son bir ay içinde penisilin grubu antibiyotik kullanýmý, akut otitis media öyküsü varsa: 80-90 mg/kg/gün) Eriþkinde 1,5-3 g/gün, 8 saat arayla, aðýzdan, 10 gün Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin ve klaritromisin 10 gün, azitromisin 5 gün süreyle) kullanýlmalýdýr. Antibiyotik tedavisi 14 güne uzatýlabilir. Ýkinci seçenek: Son iki ayda 2 veya daha çok akut sinüzit geçirilmiþse Son 2 ayda herhangi bir nedenle ilk seçenek ilaç kullanýlmýþsa Ýlk seçenek ilaçla 3. günde baþarýlý olunamamýþsa ikinci seçenek ilaç kullanýlmalýdýr. - Amoksisilin-klavulanik asit - Ýkinci kuþak sefalosporinler ( : (Amoksisilin dozu çocukta 80-90 mg/kg/gün, amoksisilin/klavulanik asit oraný 7/1 olmalýdýr.) sefuroksim aksetil ), aðýzdan B. Semptomatik tedavi Lokal ya da sistemik dekonjestan: Çocuklarda dekonjestan kullanýlmamalýdýr. Eriþkinlerde kullanýlabilir, ancak yaþlý ve hipertansif hastalarda dikkatli olunmalýdýr. Lokal dekonjestanlar 5 günden uzun kullanýlmamalýdýr. Analjezik antipiretik ( parasetamol ya da ibuprofen ) Antihistaminikler yalnýzca alerjik olgularda kullanýlmalýdýr. AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT 125 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Komplikasyonlar Orbital: Apse, selülit, optik nörit Ýntrakraniyal: Menenjit, epidural apse, subdural apse, beyin apsesi, osteomiyelit, kavernöz sinüs trombozu Sevk Komplikasyon geliþtiði düþünülen Uygun tedaviye raðmen iki hafta içinde iyileþmeyen Yýlda en az eriþkinlerde dört, çocuklarda altý kez akut bakteriyel rinosinüzit geçiren Uygun tedaviye raðmen hastalýðý12 haftadan uzun süren (kronik) hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Sinus and Allergy Partnership. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Suppl. 2000;123: No 1, Part 2. 2. Williams Jr. JW, Aguilar C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, Chiquette E, Simel DL. Antibiotics for Acute Maxillary Sinusitis. Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford:Update Software, 2001. 3. Osguthorpe JD. Adult Rhinosinusitis: Diagnosis and Management. Am Family Physician. 2001;63: 69-76. 4. Fagnan LJ. Acute Sinusitis: A Cost-effective Approach to Diagnosis and Treatment. Am Family Physician, 1998. 5. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Sinusitis in Adults. Ann Intern Med 2001;134: 495-7. 6. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Rhinosinusitis in Adults: Background 2001:134: 498-505. 7. Pelton SI. Otitis, Sinusitis and Related Conditions. Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases, London:Mosby 1999; 2.25.1-8. 8. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001;108:798-808. 9. National Guideline Clearinghouse. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Children with Acute Bacterial Sinusitis in Children 1 to 18 Years of Age. Cincinnati: Cincinnati Childrens Hospital Medical Center; 2001 Apr 27. 17 (234) 126 AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ALERJÝK RÝNÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Alerjik rinit nazal mukozanýn IgE aracýlý, kronik enflamatuvar bir hastalýðýdýr. Çocuk ve eriþkinlerde sýk rastlanýr. Kiþisel ve ailesel atopi öyküsü, alerjenler, hava kirliliði ve sigara temel risk faktörleridir. Taný Öykü Hapþýrma, burun týkanýklýðý, akýntýsý ve kaþýntýsý, geniz akýntýsý ve kaþýntýsý, en belirgin yakýnmalardýr. Taný için, bu yakýnmalardan en az ikisinin bir saatten uzun sürelerle bir günden fazla tekrarý gereklidir. Öyküde yakýnmalarýn mevsimlerle iliþkisi ve tetikleyici faktörler yaný sýra kiþisel ve ailesel atopi de sorgulanmalýdýr. Yakýnmalar mevsimsel yoðunluk gösterebilir veya yýl boyu sürebilir. Mevsimsel rinitte etken genelde polenlerken, diðerlerinde çoðunlukla akar, hamamböceði, evcil hayvan, mantar sporu gibi ev içi alerjenlerdir. Fizik muayene Nazal mukoza genellikle soluk ve ödemli görünümdedir. Berrak burun akýntýsý ve konkalarýn hipertrofisi gözlenebilir. Göz altýnda koyu halkalanmalar (Shiner belirtisi), alerjik selam (burun týkanýklýðý hissinden kurtulmak için el ayasý ile burnun yukarýya doðru itilmesi) ve buna baðlý olarak burun üzerinde çizgilenme kronik olgularda belirgin olabilir. Alerjik rinite eþlik eden hastalýklar Alerjik rinit tek olarak veya konjonktivit, astým ve atopik dermatitle birlikte görülebilir. Komplikasyonlar Uygun tedavi edilmediðinde rinosinüzit, uyku bozukluðu (apne), aðýz solunumu nedeniyle damak ve diþ yapýsýnda geliþimsel sorunlar geliþebilir. Ayýrýcý taný Enfeksiyöz rinit (soðuk algýnlýðý) Mekanik sorunlar (adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, yabancý cisim, tümör) Polipozis Vazomotor rinit ALERJÝK RÝNÝT 127 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýlaçlara baðlý rinit (bazý antihipertansif ilaçlar, oral kontraseptifler) Rinitis medikamentoza (topikal dekonjestanlarýn aþýrý kullanýmýna baðlý rinit) Korunma Mevsimsel rinitte, polen döneminde dýþ etkinliklerden olabildiðince kaçýnma Ev tozu akarlarýndan korunmak için ev içinde nemin azaltýlmasý (ev içinde çamaþýr kurutulmamasý, ev sýcaklýðýnýn yüksek tutulmasý), toz tutabilecek kalýn halý, battaniye gibi eþyalarýn en aza indirilmesi. Ev içi alerjenler yaný sýra sigara, egzoz gazý, deterjan, boya, parfüm gibi iritanlardan sakýnma Tedavi Amaç, okul ve iþ baþarýsýný bozan, sosyal uyumda güçlüðe yol açan semptomlarýn baskýlanmasý, yaþam kalitesinin düzeltilmesi ve komplikasyonlarýn önlenmesidir. Ýlaç dýþý tedavi Serum fizyolojikle burun lavajý yapýlabilir. Ýlaç tedavisi Alerjik rinit tedavisinde ilk seçenek antihistaminiklerdir. Birinci kuþak antihistaminikler ucuz, kolay bulunabilen ve güvenli ilaçlardýr: Difenhidramin hidroklorür Çocukta 5 mg/kg/gün, 4 eþit dozda, aðýzdan (en çok 300 mg/gün) Yetiþkinde 3-4 kez 25-50 mg, aðýzdan Hidroksizin Çocukta 2-5 mg/kg/gün, 3-4 dozda, aðýzdan Yetiþkinde 3-4 kez 25 mg, aðýzdan Klemastin Çocukta günde 2 kez 250-500 µg, aðýzdan Yetiþkinde günde 2 kez 0,5-1 mg, aðýzdan Birinci kuþak antihistaminiklerin sedasyon yan etkisinden kaçýnýlmasý gerektiðinde ikinci kuþak antihistaminikler tercih edilebilir: 128 Loratadin 2-6 yaþ 5 mg/gün, tek doz, aðýzdan 6 yaþ üstü ve eriþkinde 10 mg/gün, tek doz, aðýzdan Setirizin 2-6 yaþ 5 mg/gün, tek doz, aðýzdan 6 yaþ üstü ve eriþkinde 10 mg/gün, tek doz, aðýzdan Feksofenadin hidroklorür tek doz 120 mg/gün, aðýzdan 12 yaþýn altýnda verilmez. ALERJÝK RÝNÝT T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Burun týkanýklýðýnýn belirgin olduðu ve semptomlarý antihistaminiklerle baskýlanamayan hastalarda, tedaviye lokal veya sistemik dekonjestanlar veya topikal steroidler eklenebilir. Topikal steroidler: Budesonid Flutikazon propionat Mometazon furoat Triamsinolon asetonid Sistemik dekonjestan: Psödoefedrin 6 yaþ üstü ve eriþkinde 2x100-200 µg 4-11 yaþ 1x100 µg 12 yaþ üstü ve eriþkinde 1-2x100 µg 4-11 yaþ 1x100 µg 12 yaþ üstü ve eriþkinde 1-2x100 µg 6-12 yaþ 1x55 µg 12 yaþ üstü ve eriþkinde 1x110 µg 2- 5 yaþ 3x15 mg, aðýzdan 6-12 yaþ 3x30 mg, aðýzdan 12 yaþ üstü ve eriþkinde 2-3x60 mg, aðýzdan Yaþlý ve hipertansif hastalarda dikkatle kullanýlmalýdýr. Lokal dekonjestan: Ksilometazolin hidroklorür , oksimetazolin damla veya sprey 12 yaþ altýnda günde 2 kez 0,5 mg (günde 3 doz aþýlmamalý) 12 yaþ üstü ve eriþkinde günde 4 kez 1 mg Lokal dekonjestanlar 5 günden uzun kullanýlmamalýdýr. Topikal steroidler ile burun ve boðazda kuruma ve irritasyon, burun kanamasý, koku ve tat duyusunda bozulma, seyrek olarak ülserasyon, septum perforasyonu gibi yan etkiler olabilir. Bu nedenle, gerektiðinde, birinci basamak tedavide kullaným 4 hafta ile sýnýrlandýrýlmalý ve nazal septuma uygulanmamasýna dikkat edilmelidir. ALERJÝK RÝNÝT 129 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ALERJÝK RÝNÝT TEDAVÝSÝ Eðitim ve korunma Aralýklý semptomlar (<4 gün/hafta, <4 hafta hafif oral H 1 antihistaminik ve gerekirse dekonjestan Sürekli semptomlar (>4 gün/hafta, >4 hafta) orta-aðýr oral H 1 antihistaminik ve topikal kortikosteroid gerekirse dekonjestan Düzelme var Tedaviye 1 ay devam et 2-4 hafta sonra hastayý tekrar deðerlendir Düzelme var Tedaviye 1 ay devam et 1. Basamak orta-aðýr hafif topikal kortikosteroid 2-4 hafta sonra deðerlendir Düzelme var Düzelme yok Bir alt basamaða in SEVK ET Düzelme yok Bir üst basamaða geç ve tedaviye 1 ay devam edin 2. Basamak 3. Basamak Hafif : Uyku ve günlük etkinliklerde sorun yok, okul-iþ baþarýsý normal. Orta-aðýr: Uyku düzensizliði, günük etkinliktede bozulma, okul-iþ baþarýsýnda bozulma (en az biri) Ýzlem Mevsimsel alerjik rinitte tedavi, polen mevsimi boyunca, kronik olgularda kontrol saðlanana dek sürmelidir. Düzelmeyen hastalar komplikasyonlar açýsýndan deðerlendirilmelidir. Sevk Tedaviye yeterli yanýt vermeyen olgular, ayýrýcý taný açýsýndan ileri tetkiklerin yapýlabilmesi, sorumlu alerjenin saptanmasý ve gerektiðinde immünoterapi kararý açýsýndan sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Pathophysiology and Pharmacotherapy of Allergic Rhinitis. JACI 1999;103 (3) 2. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. Aria Workshop Report. JACI 2001;108 (5) 3. Gary S. Rachelefsky. National Guidelines Needed to Manage Rhinitis and Prevent Complications. Ann Allergy, Asthma, Immunol. 1999;82:296-305 4. Kayaalp S, ed. BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yay., 2001. 130 ALERJÝK RÝNÝT T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI TONSÝLLOFARENJÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tonsillofarenjit, farenks ve tonsillerin enfeksiyonudur. Tonsillofarenjit eriþkinde %90, çocukluk çaðýnda %60-75 oranda virüslerle oluþur. Virüs nedenli tonsillofarenjit kendiliðinden iyileþir; tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Virüslerin neden olmadýðý tonsillofarenjitlerin hemen hepsinde etken A grubu betahemolitik streptokoktur (AGBHS). Akut romatizmal ateþ ve glomerulonefrit gibi komplikasyonlarýn önlenmesi için, AGBHS nedenli tonsillofarenjitlerin uygun antibiyotikle ve uygun sürede tedavisi gereklidir. Bu durum, doðru taný konarak, AGBHS tonsillofarenjiti olgularýnýn tedavi edilmesini, diðer hastalarda da gereksiz antibiyotik kullanýmýnýn önlenmesini zorunlu kýlar. Taný Ateþ, boðazda yanma-karýncalanma-aðrý, farenks-tonsil hiperemi veya eksüdasý temel belirti ve bulgulardýr. Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, çocuklarda emme-yeme isteksizliði, baþ aðrýsý viral tonsillofarenjitte ilk ortaya çýkan ve bir-iki gün içinde giderek þiddetlenen belirtilerdir. AGBHS tonsillofarenjitindeyse bu semptomlar saatler içinde ortaya çýkabilir. AGBHS tonsillofarenjiti tanýsý için aþaðýdaki belirti ve bulgularýn hepsinin varlýðý aranýr: Ateþ Aðrýlý ön servikal lenfadenopati Tonsiller üzerinde eksüda ve/veya membran Burun týkanýklýðý-akýntýsý, hapþýrma, ses deðiþikliði, öksürük, konjonktivit bulunmamasý (Sadece bu semptomlarýn varlýðý etkenin virus olduðunu düþündürür.) Þiddetli boðaz aðrýsý, yutkunma güçlüðü ve aðrýsý daha çok AGBHS tonsillofarenjitinde görülür. Kesin taný kültürde AGBHS üretilmesiyle konur. TONSÝLLOFARENJÝT 131 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ayýrýcý taný Aðrýsýz servikal veya yaygýn lenfadenopati, splenomegali, makülopapüler döküntü varlýðýnda enfeksiyöz mononükleoz olasýlýðý düþünülmelidir. Kaldýrýnca kanayan gri-yeþil membran varlýðýnda difteri olasýlýðý düþünülmelidir. Tedavi AGBHS tonsillofarenjitinin uygun tedavisi hastalýk süresini kýsaltýr, etkenin baþkalarýna bulaþmasýný azaltýr, süpüratif (retrofarengeal apse, peritonsiller apse, süpüratif lenfadenit gibi) ve süpüratif olmayan (akut romatizmal ateþ ve akut poststreptokokkal glomerulonefrit) komplikasyonlar engellenir. Benzatin penisilin: Tek doz, kas içine <27 kg 600.000 ü >27 kg 1.200.000 ü ya da Penisilin V: Çocukta 50.000 ü/kg/gün Eriþkinde 2-3 milyon ü/gün Ýki veya üçe bölünerek, aðýzdan 10 gün Penisilin alerjisi varsa; Eritromisin: Çocukta 40 mg/kg/gün 2-4 dozda Eriþkinde günde 2-4 kez 500 mg En çok 1 gr/gün, aðýzdan 10 gün Semptomatik tedavi Parasetamol: Çocukta 10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla tekrarlanýr. (en çok 60 mg/kg/gün) Eriþkinde en çok 4 gr/gün Ýzlem Hasta süpüratif ve süpüratif olmayan komplikasyonlar yönünden izlenmelidir. Sevk Retrofarengeal veya peritonsiller apse Tedaviye yanýtsýzlýk durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:509-17. 2. Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngitis. Am Fam Physician 2001;63:1557-64. 3. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicillin or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta Analysis. Pediatrics 2000;105:E19. 4. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults. Ann Intern Med 2001;134:506-8. 132 TONSÝLLOFARENJÝT T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Virüslerle oluþan, akut üst solunum yolu enfeksiyonlarýdýr (ÜSYE). Soðuk algýnlýðý, gripal enfeksiyon, rinofarenjit adlarýyla da bilinir. Ýki yüze yakýn farklý virüs akut ÜSYE yapabilir. Etken influenza virüsü olduðunda ÜSYE grip olarak nitelenir. Viral ÜSYE genellikle 3-7 günde, etken influenza virüsü ise 7-14 günde kendiliðinden iyileþir. Soðuk hava viral ÜSYE nedeni deðildir. Ancak kýþ aylarýnda kapalý alanda ortak yaþamýn artmasý ÜSYE etkenlerinin bulaþma riskini artýrýr. Taný Semptomlar Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, çocuklarda emme-yeme isteksizliði, baþ aðrýsý (Ýlk ortaya çýkan ve bir-iki gün içinde giderek þiddetlenen belirtilerdir.) Boðazda yanma-karýncalanma-aðrý Burun týkanýklýðý-akýntýsý, hapþýrma, ses deðiþikliði, öksürük, konjonktivit, ishal (Bu semptomlardan ikisinin bulunmasý viral ÜSYE tanýsýný koydurur.) Yüksek ateþ, þiddetli semptomlar ve kas aðrýsý, influenza enfeksiyonunu düþündürür. Tedavi Semptomlara yöneliktir. Ateþli dönemde yatak istirahati ve yeterli sývý alýmý önerilmelidir. Analjezik/antipiretik ilaç kullanýlabilir. Parasetamol (çocukta en çok 60 mg/kg/gün olacak þekilde 4 dozda) verilmesi yeterlidir. Çocuklarda viral enfeksiyonlarda, Reye sendromu riski nedeniyle asetilsalisilik asit kullanýlmamalýdýr. Akut dönemde serum fizyolojik burun damlasý uygulanabilir. Viral ÜSYE sýrasýnda hasta kesinlikle sigara içmemeli, ayrýca evde sigara içilmesi mutlaka engellenmelidir. ANTÝBÝYOTÝKLERÝN TEDAVÝDE YERÝ YOKTUR. Komplikasyon ve sekonder bakteriyel enfeksiyon geliþmesini engellemezler. Dekonjestanlar ve öksürük þuruplarý semptomlarý azaltabilir; ancak hastalýðý önlemez, tedavi etmez ya da hastalýk süresini kýsaltmaz. C vitamini viral ÜSYE seyir ve süresini etkilemez. VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU 133 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýzlem Ýmmün yetmezliði, kronik akciðer, kalp ve metabolik hastalýðý olanlar ve 65 yaþýndan büyük kiþilerde grip sonrasý komplikasyon geliþme riski fazladýr. Bir haftadan uzun süren ateþ ve/veya öksürük, balgam, kulak aðrýsý, sinüslere basmakla aðrý bulunmasý, komplikasyon (tonsillofarenjit, pnömoni, otit, sinüzit gibi eklenmiþ bir bakteri enfeksiyonu) olasýlýðýný düþündürmelidir. Korunma Ellerin sabunla en az 30 saniye yýkanmasý, etken bulaþýmýnýn önlenmesinde en etkili yöntemdir. Eller burun, göz ve aðýzdan uzak tutulmalýdýr. Kapalý, kalabalýk ve özellikle sigara içilen ortamlardan uzak durulmalýdýr. Ýnfluenza aþýsýnýn 65 yaþýndan büyük, huzurevinde kalan veya çalýþanlarla, kronik sistemik hastalýðý, immün baskýlanmasý veya yetmezliði, astýmý olan çocuk ve yetiþkinler gibi risk gruplarýnda uygulanmasý önerilir. Kaynaklar 1. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25. ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000. 2. http: //www.niaid.nigh.gov/fact sheets/cold.htm 134 VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Acil psikiyatrik hastalar, davranýþsal, ruhsal ve fizyolojik belirtilerle gelebilir. Bu hastalara yaklaþýmda temel amaç organik ve fonksiyonel sorunlarýn ayrýmýný yapmaktýr. Psikiyatrik bir sorunu olduðu düþünülen her hastada intihar ve cinayet olasýlýðý akýlda tutulmalýdýr. Ýntihar düþüncesi, planý ve varsa önceki giriþimlerin sorulmasýndan kaçýnmamalýdýr. Hastanýn öykü ve davranýþlarý, kendisi veya baþkasýna zarar verebileceði konusunda uyarýcý olabilir. Çocuk yaþ grubunda fiziksel, cinsel veya duygusal istismar ya da ihmal olasýlýðý bile adli makamlara bildirilmelidir. Ayýrýcý Taný Bilinç bozukluðu, dikkat, bellek, yönelim bozukluðu var Varsanýlar, hezeyanlar, konuþma ve davranýþ bozukluðu var Anksiyete belirtileri Depresif belirtiler Somatoform belirtiler var Nörolojik ve fiziksel hastalýklar ilaç-madde zehirlenmesi Yoksunluk sendromu Psikotik bozukluklar Depresyon, somatoform bozukluk Kriz deðerlendirilmesi Öncelikle organik bir sorun (fiziksel hastalýk, madde yoksunluðu, zehirlenme) olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr: 1. Bilinç deðiþikliði (uykuya eðilim, deliriyum, koma) ve bellek , dikkat , yönelim gibi biliþsel iþlevlerin bozukluðuna eþlik eden taþikardi, takipne, kýzarýklýk, tremor ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM 135 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 benzeri fizyolojik belirtiler organik bir sorunu düþündürmelidir. Travma mutlaka araþtýrýlmalýdýr. 2. Bilinç deðiþikliði ve/veya biliþsel bozukluk saptanmýþsa, madde (alkol, esrar, eroin) ve ilaç öyküsü mutlaka araþtýrýlmalýdýr. Organik sorun olasýlýðý dýþlandýktan sonra, akut psikotik durumlar ayýrt edilmelidir: Varsanýlar (özelllikle iþitsel, görsel) Sanrýlar (kötülük görme, alýnma, kýskançlýk) Davranýþ bozukluðu: Saldýrganlýk, garip ve amaçsýz davranýþlar, kendi kendine konuþma-gülme, donakalma Konuþma bozukluðu (anlaþýlmaz konuþma, enkoherans) varlýðýnda akut psikotik bozukluk olasýlýðý düþünülmelidir. Psikotik belirtilerin bulunmadýðý hastalarda depresyon, anksiyete bozukluðu, somatoform bozukluk ve krize yol açan durumlar düþünülmelidir. Deðerlendirme Ajitasyon, en sýk karþýlaþýlan acil psikiyatrik sorundur. Bütün hasta gruplarýnda görülebilir, ancak psikotik bozukluklarda daha sýk karþýlaþýlýr. Ajite hasta, anksiyeteli, iþbirliðine girmeyen, þiddete eðilim gösterebilen, tehditkâr ve saldýrgan hastadýr. Ajite hasta ile karþýlaþýldýðýnda; Hastayla aranýzda fiziksel olarak yeterli bir uzaklýk olmasýný saðlayýn. Kim olduðunuzu ve ne yapmak istediðinizi açýk ve anlaþýlýr bir dille açýklayýn. Uzun süreli göz iliþkisinden kaçýnýn; ýsrarlý göz iletiþimi tehditkâr olarak algýlanabilir. Tartýþmaktan kaçýnýn. Görüþme süresini çok uzatmayýn. Tedavi 1. Deliryum yaþamý tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik ve serebral nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir: Hasta yalnýz býrakýlmamalý, hastanýn kendisi ve baþkalarýna zarar vermesi önlenmelidir. Hastanýn aþýrý uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalmasý saðlanmalýdýr. Neden belirlenmeden önce benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanýlmamalýdýr. haloperidol 5-10 mg kas Davranýþ bozukluðu kontrol edilemeyen ajite hastalarda, içine uygulanmalýdýr. Hasta en kýsa sürede sevk edilmelidir. 2. Alkol entoksikasyonu veya yoksunluðu durumunda özel yaklaþým gereklidir. 3. Akut psikotik eksitasyon (þizofreni, manik atak, þizoaffektif bozukluk, hezeyanlý bozukluk, kýsa psikotik bozukluk) durumlarýnda, hastanýn saldýrgan ve dürtüsel davranýþlarý olabileceði unutulmamalý ve dikkatli olunmalýdýr. Psikotik eksitasyon durumlarýnda; Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalýdýr. Davranýþ kontrolü saðlanamadýðýnda 30 dakika arayla ayný doz yinelenebilir. 136 ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Distoni varlýðýnda biperiden (Akineton) 2,5-5 mg kas içine, gerektiðinde yavaþ olarak ven içine uygulanmalýdýr. Ertesinde hasta sevk edilmelidir. 4. Hasta panik atak, kriz (akut stres bozukluðu, uyum bozukluðu, posttravmatik stres bozukluðu), konversiyon bozukluðu ya da disosiyatif durumlarla baþvurabilir. a- Panik atak en çok bir saat sürer. Konuþma ve gerçekçi bilgilendirme çoðu hastada diazepam ýn etkisi ataðýn geçmesine yardýmcý olur. Aðýzdan veya kas içine verilen diazepam uygulamasýdýr, yaklaþýk bir saatte baþlar. Bu nedenle, etkin tedavi ven içine ancak solunum baskýlamasý nedeniyle dikkatle kullanýlmalýdýr. b- Konversiyon birçok durumda görülebilecek bir belirtidir. Depresyon, anksiyete bozukluðu ve psikotik bozukluklarýn belirtisi olabilir. Ancak, konversiyon bozukluðu düþünülmezden önce, hastalarýn %25-50sinde, konversiyonla birlikte bazý nörolojik ve fiziksel hastalýklarýn olabileceði akýlda tutularak ayýrýcý taný yapýlmalýdýr. Konversiyon bilinçli bir taklit deðildir. Bu nedenle, taný ve tedavi amacýyla, aðrýlý uyaran vermek, amonyak koklatmak, iðne batýrmak, tokat atmak gibi hastaya acý verecek uygulamalar kesinlikle yapýlmamalýdýr. Hastalar genellikle telkine yatkýndýr. Sakin bir ortamda, tercihen yalnýz yapýlan destekleyici ve anlamaya yönelik bir görüþme konversiyonun sonlanmasýný saðlar. Konversiyonla en sýk psikojenik nöbet þeklinde karþýlaþýldýðýndan, epilepsi nöbeti ile ayýrýcý taný yapýlmalýdýr. Epilepsi Konversiyon Bilinç Kapalýdýr. Çevresinin farkýndadýr, tepki vermez. Süre 1-2 dakikadýr. Deðiþkendir, saatlerce sürebilir. Göz Hareketleri Gözkapaðýnda direnç yoktur Gözler bir yöne sabittir Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir. Kornea refleksi Yok. Var. Iþýk refleksi Yok. Var. Öncesinde emosyonel stres Genellikle yoktur. Genellikle vardýr. Plantar cevap Ekstansör Fleksör Ortam Her ortamda görülebilir. Genellikle baþkalarýnca görülebileceði ortamlarda olur. Kendine zarar verme Kafa travmasý, dil ýsýrma, idrar kaçýrma, yaralanma olabilir. Genellikle kendini korur. Dil ýsýrma ve idrar kaçýrma yoktur. Belirti özelliði Belirtiler hemen her nöbette aynýdýr. Nöbetler arasýnda önemli deðiþiklik olabilir. c- Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsýzlýðý olan ya da olmayan kiþilerde akut olarak geliþen, yaþamý tehdit eden, olaðandýþý olaylar karþýsýnda yaþanan ve günlük iþlevselliði bozan her türlü durumdur. Ölüm, iþ ve sosyal statü kaybý, doðal afet, insan eliyle oluþturulan travmaya maruz kalma ve kiþiler arasý sorunlar kriz nedeni olabilir. ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM 137 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Acil koþullarda, krize yaklaþým ilkelerine göre davranýlmalýdýr: Empatik, güven verici ve anlamaya yönelik bir görüþme genellikle rahatlatýcýdýr. Amaç kiþinin duygusal tepkisini azaltmaktýr. Hasta, olayý anlatmasý için desteklenmeli, ancak zorlanmamalýdýr. Hastalarýn çoðunda ilaç kullanýmý gerekmez. Anksiyetenin çok yoðun olduðu ve benzodiazepin , hidroksizin , rahatlayamayan hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç ( difenhidramin)Sa kullanýlabilir (Anksiyete Bozukluklarý rehberine bakýnýz. yfa 235). ve bir yardým çaðrýsý olarak deðerlendirilmelidir. d- Her intihar giriþimi ciddiye alýnmalý Hastanýn halen intihar düþüncesi ve /veya planý olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Daha önce intihar giriþiminin olmasý, kronik týbbi veya psikiyatrik bir hastalýðýn bulunmasý, sosyal destek yetersizliði, ergen olma, yalnýz yaþama ve yaþlýlýk riski artýran baþlýca etkenlerdir. Görüþmede, yargýlayýcý olmayan, sakin, destekleyici bir tutum sergilenmelidir. 5. Ýstismar ve ihmal, annenin, babanýn veya - varsa, çocuðun bakým, saðlýk ve korunmasýndan sorumlu- baþka kiþilerin yaptýðý ya da ihmal ettiði eylemler sonucunda, çocuðun fiziksel, cinsel, duygusal ve sosyal açýdan zarar görmesi, saðlýk ve güvenliðinin tehlikeye girmesidir. Ýstismar ev, okul, hastane, bakým kurumu gibi her yerde olabilir. Ýstismarýn rastlanma sýklýðý saptanandan çok daha yüksektir. Ýstismarlarýn %10u ölümle sonlanýr. Sevk Týbbi bir durum ve/veya madde etkisi düþünülen Psikotik bulgu saptanan Ýntihar ve cinayet olasýlýðý bulunan hastalar ilk giriþimden sonra sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Köroðlu E, ed. DSM-IV Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. HYB yayýný, 1994. 2. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shoter Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press, 2001. 3. Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, ed. Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry. Lange, 2000. 4. Hyman S, ed. Manual of Psychiatric Emergency. Little Brown, 1988. 5. Goldman H, ed. Review of General Psychiatry. Lange, 1995. 6. Kaplan SJ. Physical Abuse and Neglect in Child and Adolescent Psychiatry, 2. basým. Baltimore: WilliamsWilkins. 1996;1033-41. 138 ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kardiyopulmoner canlandýrma (resusitasyon), solunum ya da dolaþýmý herhangi bir nedenle durmuþ (arrest) kiþilere yapýlan destek tedavisidir. Kardiyopulmoner arrest eriþkinlerde daha çok kardiyak nedenler, çocuklarda daha çok solunum sistemi hastalýklarýndan kaynaklanýr. Hiçbir týbbi araç ve ilaç kullanmadan yapýlan giriþimler temel yaþam desteði (TYD), araç ve ilaç kullanýlarak yapýlan giriþimlerse ileri yaþam desteði (ÝYD) olarak tanýmlanýr. ERÝÞKÝN TEMEL YAÞAM DESTEÐÝ Eriþkin Temel Yaþam Desteði Hareket Planý (8 yaþ üstü için) 1. Çevre güvenliðini saðlayýn. 2. Bilinç durumunu kontrol edin. Servikal travma olasýlýðýný düþünüp, hastayý omuzlarýndan hafifçe sarsarak, yüksek sesle Ýyi misin? diye sorun: A. Sözlü olarak veya hareket ederek yanýt veriyorsa; Daha ileri bir tehlike olmadýkça bulduðunuz pozisyonda býrakýn. Yakýnmasýna yönelik olarak durumunu deðerlendirin. Mutlaka yardým isteyin; olanak varsa destek ve sevk için 112'yi arayýn. Hastanýn durumunu düzenli aralýklarla yeniden deðerlendirin. B. Yanýt vermiyorsa: Mutlaka yardým isteyin; olanak varsa destek ve sevk için 112'yi arayýn. Servikal yaralanma olasýlýðýný dikkate alarak kiþiyi sýrtüstü yatar pozisyona çevirin. 3. Hava yolunu açýn. Servikal yaralanma olasýlýðý yoksa, baþý ekstansiyona getirip, çeneyi yukarýya doðru kaldýrarak; servikal yaralanma olasýlýðý varsa, boynu hareket ettirmeden angulus mandibuladan tutup çeneyi öne doðru iterek hava yolunu açýn. Aðýz içini kontrol edin; yabancý cisim varsa görerek çýkarýn. KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 139 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 4. Solunumu deðerlendirin. Hava yolunu açýk tutarak "bak, dinle, hisset" yöntemiyle 10 saniye süreyle normal solunumun olup olmadýðýný kontrol edin. A. Normal soluyorsa: - Hastayý iyileþme (yan) pozisyonuna çevirin. - Solunumun devam edip etmediðini sýk aralýklarla kontrol edin. B. Solumuyorsa veya ara sýra iç çekme (gasping) hareketleri veya yetersiz solunum çabalarý varsa: Her biri 2 saniye süren gibi yükseldiðini gözleyin. 2 kurtarýcý soluk verin. Göðüs kafesinin, normal solunumdaki Etkili solunum yaptýrmakta güçlükle karþýlaþýyorsanýz: - Baþ ve boyuna yeniden pozisyon vererek 2 kurtarýcý soluðu tekrarlayýn. - Baþarýlý olamýyorsanýz, yabancý cisim olasýlýðý için Heimlich manevrasýný uygulayýn. 5. Dolaþým belirtilerini deðerlendirin. Karotis nabzýna bakmak için 10 saniyeden uzun zaman harcamayýn. A. Nabýz alýnýyorsa: - Yapay solunuma devam edin. - Yaklaþýk her 10 solunumda veya her dakikada bir solunum ve dolaþým belirtilerini yeniden kontrol edin. - Bu kontroller sýrasýnda 10 saniyeden uzun zaman harcamayýn. - Hasta kendiliðinden solumaya baþlar, ama bilinç durumu düzelmezse iyileþme pozisyonuna getirin. B. Nabýz alýnamýyorsa göðüs (toraks) basýsýna (kompresyon) baþlayýn. (Kardiyak masaj) Bir elinizin topuðunu (tenar ve hipotenar bölgeler) ksifoid çýkýntýnýn yaklaþýk 2-3 cm yukarýsýna, tam orta çizgi üstüne, diðer elinizi de bu elin üzerine yerleþtirin. Kollarýnýzý dirsekten bükülmeden sternumun üzerinde dik tutarak, sternumu 4-5 cm çöktürecek þekilde basý uygulayýn. Kostalarýn üstü, karnýn üst kýsmý ve sternumun alt ucuna basý uygulamadýðýnýzdan emin olun. Dakikada yaklaþýk 100 basýlýk bir hýzla göðüs basýsýný sürdürün (15 basýyý 9 saniyede yapýn). Sternum üstüne koyduðunuz elinizin sternumla temasýnýn kesilmemesine ve kompresyon-dekompresyon sürelerinin eþit ve ritmik olmasýna dikkat edin. Her 15 kompresyondan sonra hava yolunu yeniden açarak 2 etkili solunum verin. 140 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 . 6. Basý (kardiyak masaj) ve solunuma 15:2 oranýnda devam edin Kardiyopulmoner canlandýrmada kurtarýcý sayýsý ne olursa olsun ayný oran geçerlidir. Dakikada bir kez veya beþ döngüde bir dolaþým ve spontan solunum bulgularýný kontrol edin. Etkin spontan solunum ve dolaþým belirtileri varsa, hastayý hava yolu açýk kalacak þekilde iyileþme pozisyonuna getirin. ERÝÞKÝN ÝLERÝ YAÞAM DESTEÐÝ Temel yaþam desteði sürdürülürken, olanak varsa, canlandýrmaya ileri yaþam desteði ile devam edilmelidir. Eriþkin Ýleri Yaþam Desteði Hareket Planý (8 yaþ üstü için) 1. Ýlk deðerlendirmede hastanýn bilinç durumu, hava yolu, solunum ve dolaþýmýný kontrol edin. Ambu-maske ile pozitif basýnçlý solunuma ve göðüs basýsýna baþlayýn. Monitörde ventriküler fibrilasyon / nabýzsýz ventriküler taþikardi (VF/VT) ritmi varsa defibrile edin. 2. Hava yolunu açýk tutmak için uygun malzeme (orofarengeal airway, entübasyon tüpü) kullanýn. 3. Ambu-maske yardýmý ile solutun. Olanak varsa entübe edin, %100 oksijen verin. 4. Damar yolu açýn. Kalp ritmi ve hastanýn diðer sorunlarý için gerekli ilaçlarý uygulayýn (Akýþ çizelgelerine bakýn). 5. Hastayý monitörize edin. Monitörde VF/VT varsa defibrile edin. 6. Arrest nedenini araþtýrýp tedavi edin. Kardiyak arrest ritimleri 1. VF/VT (Ventriküler fibrilasyon veya nabýzsýz ventriküler taþikardi) 2. Non VF/VT (Asistoli veya nabýzsýz elektriksel aktivite) Ýki ritmin en önemli farký yalnýzca VF/VT grubunda defibrilasyon uygulanmasýdýr. Diðer tedaviler her iki grupta da aynýdýr. Ventriküler fibrilasyon / Nabýzsýz ventriküler taþikardi (VF/VT) Eriþkinde ani kardiyak arrestte ritim genellikle VFdir. VFnin tek etkili tedavisi defibrilasyondur. VFnin baþlamasý ile defibrilasyon uygulanmasý arasýndaki süre sonucu belirleyen en önemli faktördür. VF baþladýktan sonraki her dakikada, hastanýn defibrilasyondan yararlanma þansý %7-10 azalýr. Bu nedenle, erken defibrilasyon uygulamasý önemlidir. Defibrilasyon, arrest KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 141 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 durumunda monitörde VF/VT görüldüðünde diðer iþlemlerden (hava yolu, solunum, dolaþým uygulamalarý) önce gelir. Ýlk defibrilasyon uygulamasý 200 J, ikinci uygulama 200-300 J, üçüncü ve izleyen tüm uygulamalar 360 Jlük bir enerji ile uygulanmalýdýr. Bu üç þoka raðmen VF/VT sürüyorsa canlandýrmaya 1 dakika devam edilmeli ve uygun ilaçlar verilmelidir (VF/VT akýþ çizelgesine bakýn). VF/VT'nin devamý halinde ardýþýk olarak 30-60 saniye içinde 360 J ile defibrilasyon ve antiaritmik ilaçlar uygulayarak resusitasyona devam edilir. Asistoli veya nabýzsýz elektriksel aktivite (Non VF/VT) Monitörde elektriksel aktivitenin izlenmediði ve nabzýn alýnmadýðý durumlar asistoli, nabzýn alýnmadýðý ancak monitörde VF/VT dýþýndaki herhangi bir elektriksel aktivitenin izlendiði durumlar nabýzsýz elektriksel aktivite (NEA) olarak tanýmlanýr. Bu durumda izlenecek yol, 3 dakika canlandýrma (hava yolu, solunum ve dolaþým desteði), ritmin deðerlendirilmesi, uygun ilaç tedavisinin verilmesidir. Damar yolunun açýlmasý Canlandýrma sýrasýnda hýzla antekübital veya boyun venlerinden damar yolu açýlmalýdýr. Damar yoluyla verilen ilaçlarýn ardýndan 10-20 ml sývý (%0,9 NaCl, laktatlý Ringer veya diðerleri) verilir. Canlandýrmada kullanýlan ilaçlar Adrenalin adrenalin Kardiyak arrest ritimlerinde, canlandýrma süresince, her 3-5 dakikada bir 1 mg ven yoluyla uygulanmalýdýr. Damar yolu açýlamamýþ, endotrakeal tüp yerleþtirilmiþ hastalarda 2-3 mg adrenalin 10 mlye kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal tüpten verilebilir. Bu uygulama sonrasýnda ilacýn alveoler aðaca uygun daðýlýmýný saðlayabilmek için, ambu-maske sistemi ile 5 kez pozitif basýnçlý ventilasyon uygulanmalýdýr. Atropin Non VF/VT'de (monitördeki ritmin hýzýnýn dakikada 60'ýn altýnda olduðu durumda) 1 mg atropin 3-5 dakikada bir ven içine verilir. Doz 0,04 mg/kg veya toplam 3 mgdýr. atropin 10 mlye Damar yolu açýlamamýþ, endotrakeal tüp yerleþtirilmiþ hastalarda 2-3 mg kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal tüpten verilebilir. 142 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Antiaritmik ilaçlar Amiodaron Üç kez uygulanan defibrilasyona yanýt vermeyen VF/VT ritminde ilk seçilecek Amoidaron 300 mg/doz ven antiaritmik amiodaron (150 mg/ 3 mllik ampul) olmalýdýr. yoluyla verilir. Ardýndan bir kez daha defibrilasyon yapýlýr. VF/VT sürer veya tekrarlarsa ek doz olarak 150 mg amiodaron verilir. Ýzleyen þoka yanýt alýnamazsa diðer bir antiaritmik ilaç (örneðin lidokain) kullanýlýr. Lidokain Defibrilasyon ve amiodaron uygulamasýna yanýt vermeyen VF/VT ritminde kullanýlýr. Lidokain , 1-1,5 mg/kg (eriþkin bir hasta için ortalama 100 mg; %2lik lidokain den 5 ml) ven içine verilir. Etkisiz kalýrsa, ilk dozun yarýsý 3-5 dakika içinde tekrarlanýr. Ven içine puþe edilen toplam lidokain dozu 3 mg/kgý aþmamalýdýr. Daha sonra 2-4 mg/dk hýzda %10luk lidokain infüzyonuna geçilir. Tampon solüsyonlar Sodyum bikarbonat Doku hipoksisini arttýrmasý ve ek sodyum yükü gibi potansiyel zararlarý nedeniyle, bilinenin aksine, kardiyopulmoner canlandýrmada sýk kullanýlmamasý gerekir. Sodyum bikarbonat uygulanmasý gereken durumlar: Hiperkalemi (Altta yatan hastalýk nedeniyle geliþebilir.) Metabolik asidoz (pH<7,1; altta yatan hastalýk nedeniyle geliþebilir.) Trisiklik antidepresan (TCA) zehirlenmesi Salisilat zehirlenmesi (Ýdrarý alkalinize etmek için) Uzamýþ canlandýrma: Entübe edilerek solutulan arrestli hastalarda, 20-25 dakika sonra 1 mEq/kg dozda s odyum bikarbonat ven yoluyla yavaþ olarak verilir. Özellikle nabýzsýz elektriksel aktivite izlenen arrestli hastalarda, aþaðýdaki olasý geri döndürülebilir durumlar (5 H -5 T ) deðerlendirilmeli ve tedavileri yapýlmalýdýr. - H ipovolemi - H ipoksi - H idrojen iyonu (asidoz) - H iperkalemi / H ipokalemi - H ipotermi - T abletler (TCA, beta-blokör, kalsiyum kanal blokörü, dijital zehirlenmeleri) - T amponad (kardiyak) - T ansiyon pnömotoraks - T romboz (pulmoner emboli) - T romboz (miyokard enfarktüsü) KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 143 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýlk Deðerlendirme - ABCD Yanýtý deðerlendir Acil yanýt sistemini aktive et Defibrilatör iste : Hava yolunu aç A Hava yolu : Pozitif basýnçlý soluk ver B Solunum : Göðüs basýsý (masajý) uygula (Kardiyak masaj) C Dolaþým : VF / nabýzsýz VT varsa 3 defa þok uygula D Defibrilasyon (200 J, 200-300 J, 360 J) A Hava yolu B Solunum B Solunum B Solunum C Dolaþým C Dolaþým C Dolaþým D Ayýrýcý taný Ýkinci Deðerlendirme Daha ileri deðerlendirmeler ya da tedavilere odaklan : Hava yolunu mümkün olduðu kadar erken aç; kullanýlabilecek malzemeleri yerleþtir : Hava yolu malzemelerini doðru yerleþtirip yerleþtirmediðini kontrol et : Hava yolu malzemelerini sabitle, uygun malzemeyi tercih et : Etkili oksijenizasyon ve solunumu saðla : Damar yolu aç : Ritmi tanýmla, monitörize et : Ritim ve durum için uygun olan ilaçlarý uygula : Geri döndürülebilir durumlarý araþtýr ve tedavi et Ventriküler Fibrilasyon / Nabýz Ventriküler Taþikardi Ýlk Deðerlendirme - ABCD Ýlk 3 defibrilasyondan sonra devam eden ya da tekrarlayan VF/VT Ýkinci Deðerlendirme Adrenalin 1 mg ven içine puþe, her 3-5 dakikada bir tekrar et Defibrilasyon uygulamalarýný devam ettir 1 x 360 J, 30-60 sn aralarla Antiaritmik vermeyi düþün Amiodaron, lidokain Tampon solüsyonu vermeyi düþün Sodyum bikarbonat Defibrilasyon uygulamalarýný devam ettir 144 KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Non-Ventriküler Fibrilasyon / Nabýz Ventriküler Taþikardi (Non VF / VT) Ýlk Deðerlendirme - ABCD Ýkinci Deðerlendirme Ritmi deðerlendir Nabýzsýz Elektriksel Aktivite (NEA) Geri döndürülebilir durumlarý gözden geçir. Hipovolemi Hipoksi Hidrojen iyonu (asidoz) Hiperkalemi / Hipokalemi Hipotermi Tablet (istemli ya da kaza ile aþýrý ilaç alýmý) Tamponad (kardiyak) Tansiyon pnömotoraks Tromboz, koroner (akut koroner sendrom, myokard enfarktüsü) Tromboz, pulmoner (pulmoner emboli) Asistoli Adrenalin 1 mg ven yoluyla puþe, her 3-5 dakikada bir tekrar et Atropin 1 mg ven yoluya (NEA ritmi yavaþsa), en çok 0,04 mg/kg/doza kadar her 3-5 dakikada bir tekrar et Asistoli devam ediyorsa; Canlandýrmaya devam et veya sonlandýrmayý düþün Kaynaklar 1. The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2000;102 (suppl I):1-384. KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN) 145 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 146 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Akut karýn, karýn içi organlarda enflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon ya da infarkta baðlý olarak birden ortaya çýkan ve genellikle acil cerrahi giriþim gerektiren bir durumdur. Akut karýn nedenleri yaþ ve cinsiyete göre farklýlýk gösterir. Taný Akut karýn yapan birçok neden vardýr. Doðru tanýya ulaþmada iyi bir sorgulama ve fizik muayene çok önemlidir. Semptomlar Karýn aðrýsý, iþtahsýzlýk, bulantý, kusma, ateþ, ishal veya kabýzlýk, huzursuzluk. Öykü 1. Aðrý sorgulamasý Baþlangýcý: - Nasýl baþladý? (Ani, 1-2 saat içinde, saatler içinde) - Ne zaman baþladý? (6 saatten uzun süren þiddetli aðrýda önemli bir durum var demektir.) - Nerede baþladý? (Baþlangýç yeri, zamanla yer deðiþtirdi mi?) Özelliði (Kolik, aralýklý, sürekli) Þiddeti Yerleþimi: Yayýlýmý var mý? Arttýran ve azaltan faktörlerin varlýðý. 2. Eþlik eden semptomlar: Ýþtahsýzlýk, bulantý, kusma (safralý, kanlý, fekaloid), sarýlýk, dýþkýlama bozukluklarý (kabýzlýk, ishal, kanlý, mukuslu), rektal aðrý, dizüri, hematüri, ateþ, terleme, dispne, öksürük, görmede bulanýklýk olabilir. 3. Kadýnlarda jinekolojik öykü: Son adet tarihi, varsa obstetrik öyküsü, anormal vajinal kanama, ektopik gebelik risk faktörleri (pelvik enflamatuvar hastalýk, rahim içi araç, geçirilmiþ ektopik gebelik öyküsü). 4. Özgeçmiþ: Kronik hastalýklar (diabetes mellitus, iskemik-aritmik kalp hastalýklarý gibi), geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, kullanýlan ilaçlar, alkol kullanýmý. AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) 147 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Fizik muayene Ýnspeksiyon: Karýn distansiyonu, skar dokusu, herni varlýðý Palpasyon: duyarlýk (hassasiyet), rijidite, kas defansý (peritonit lehinedir ve hasta kesinlikle eve gönderilmemelidir) , organ büyümeleri, ele gelen kitle varlýðý, geri tepen (rebound) duyarlýk varlýðý Oskültasyon: Baðýrsak seslerinde artma veya azalma, abdominal aortada üfürüm duyulmasý Laboratuvar Kan sayýmý: Beyaz küre sayýsý çoðu hastada artarken, ilerlemiþ peritonit ve sepsiste normal veya düþük olabilir. Hematokrit, kan kaybý durumlarýnda düþme gösterir, dehidratasyonda hemokonsantrasyona baðlý artýþ olabilir. Tam idrar incelemesi: Üriner sistem enfeksiyonu ve/veya hematüri saptanabilir. Ayýrýcý taný Aðrýnýn Yerleþimi Periumbilikal veya genellikle sað alt kadrana lokalize Yaygýn Epigastrik Epigastrik veya sað üst kadran Epigastrik ve arkaya yayýlan Kostavertebral veya üreter traseleri boyunca Bilateral adneksiyal, jeneralize olabilir Unilateral pelvik, rüptüre olursa omuza yayýlabilir Olasý Taný Karar Akut apandisit Derhal Sevk et Ýntestinal obstrüksiyon Perfore duodenal ülser Derhal Sevk et Derhal Sevk et Akut kolesistit Sevk et Epigastrik duyarlýk Akut pankreatit Derhal Sevk et Ani, þiddetli ve Keskin Lomber duyarlýk Renal kolik Sevk et Yavaþ Gittikçe artan Serviksin hareketiyle artan aðrý Akut salpenjit Derhal Sevk et Ani Hafif -þiddetli Adneksiyal kitle Ektopik gebelik Derhal Sevk et Aðrýnýn Baþlangýç Þekli ve Tipi Sinsi akut Sürekli Ani Kolik Ani Sürekli Sinsi akut Ani Sürekli ve þiddetli Fizik Muayene Baþlangýçta epigastrik, sonra sað alt kadran duyarlýðý Karýn distansiyonu Epigastrik duyarlýk Sað üst kadranda duyarlýk Tabloda akut karýna en sýk neden olan hastalýklar özetlenmiþtir. Baþka birçok hastalýk da akut karýna neden olabilir. Herhangi bir baþka nedenle akut karýn geliþtirdiði düþünülen tüm hastalar cerrahi giriþim yapýlabilecek bir merkeze sevk edilmelidir. 148 AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Sevk Akut karýn þüphesi olan bütün hastalar sevk edilmelidir. Sevk öncesinde, bir sonraki hekimi yanýltabileceði için, sakýncalýdýr. aðrý kesici uygulanmasý Kaynaklar 1. Trunkey DD, Crass Ra. Abdominal Pain. Mills J, Ho MT, Salber PR, Trunkey DD, ed. Current Emergency Diagnosis & Treatment, Los Altos: Lange, 1985: 111-30. 2. American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting with a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain. Ann Emerg Med 1994; 23: 906-22. 3. Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain. Ann Emergy Med 2000; 36: 406-15. 4. Boey JH. The Acute Abdomen. Way LW, ed. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Beirut: Lange, 1994, 441-52. 5. Tait IS. The Patients with Acute Abdominal Pain Wait Unduty Long for Analgesia, Journal of Royal College of Surgeons of Edinburgh, 1999, 44: 181-4. AKUT KARIN (ERÝÞKÝN) 149 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 150 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ANAFLAKTÝK ÞOK BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 immünolojik mekanizmalarýn aktivasyonuna Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar, baðlý olarak dokuda mast hücresi veya kanda bazofillerin sitoplazmalarýndaki vazoaktif aminlerin salýverilmesi sonucunda ortaya çýkan, ölümle sonuçlanabilen, her hekimce tedavi edilmesi gereken, acil bir durumdur. Anafilaktoid reaksiyonlar, hafif ürtikerden þokla seyreden aðýr sistemik reaksiyonlara kadar geniþ bir klinik tablo gösterebilir. En þiddetli klinik tablo anafilaktik þoktur. Þok, kalp-damar sisteminin vücudun temel metabolik gereksinimlerini karþýlayamadýðý durumdur. Öyküsünde atopi, alerji, ADE inhibitörü ve beta-adrenerjik blokör ilaç kullanýmý olanlarda daha sýk ve tedavisi güç reaksiyonlar görülebilir. En sýk karþýlaþýlan anafilaksi nedenleri Arý ve böcek sokmalarý Ýlaçlar: Penisilin, aspirin, steroid dýþý anti-enflamatuvar ilaçlar, aþýlar, antiserumlar Kan ürünleri Besinler: Yumurta, balýk, inek sütü, yer fýstýðý, kuruyemiþ, besin katký maddeleri Radyolojide damar yoluyla kullanýlan kontrast solüsyonlar (anafilaktoid reaksiyon) Taný Anafilakside görülme sýklýðýna göre belirti ve bulgular Ürtiker ve anjioödem; dil ve dudaklarda þiþme ve siyanoz Dispne, vizing, hýrýltýlý solunum, boðulma hissi Baþ dönmesi, bayýlma, hipotansiyon Bulantý, kusma, karýn aðrýsý, ishal Yüzde kýzarýklýk (flushing) Üst hava yolu ödemine baðlý þiddetli disfoni, ses kýsýklýðý Baþ aðrýsý Rinit Substernal aðrý Kaþýntý, döküntü Konvülsyon Taþikardi Atrial fibrilasyon Kardiyak arrest Takipne ANAFLAKTÝK ÞOK 151 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Semptomlar, antijenle karþýlaþtýktan sonra 5-30 dakikada baþlar. Ancak, bir saat veya daha geç, özellikle, anafilaksi besin ve aðýzdan alýnan ilaçlara baðlý olduðunda saatler sonra ortaya çýkabilir. Atak yatýþtýktan saatler sonra yeniden alevlenebilir (bifazik anafilaksi). Kardiyovasküler semptomlar tedaviye raðmen 24 saat sürebilir. Ayýrýcý Taný Yabancý cisim aspirasyonu Vazovagal reaksiyon Flushing sendromlarý: Karsinoid, post-menopozal, klorpropamid, alkol alýmý gibi Diðer þok tipleri: Hemorajik, kardiyojenik, endotoksik Panik atak Herediter anjioödem Progesteron anafilaksisi Akut akciðer ödemi Tedavi Amaç yaþamý kurtarmak, temel ve ileri yaþam desteði saðlamaktýr. Boyun ekstansiyona getirilip solunum yolu açýk tutulur. Hasta sýrtüstü yatýrýlýr, kan basýncý ölçülür, ayaklar havaya kaldýrýlýr. Nazal kanül veya maskeyle dakikada 4-6 litre %100 oksijen verilir. Tedavide ilk ilaç adrenalin dir. Ülkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak 3 ayrý Adrenalin kas içine (ÝM) veya deri altýna (SC) 1/1000 adrenalin ampulü vardýr. verilir: Yaþ 1 yaþ altý 1 yaþ 2 yaþ 3-12 yaþ Eriþkin Doz 1 mg/ml 0,5 mg/ml 0,25 mg/ml 0, 05 mg 0, 1 mg 0, 2 mg 0, 3 mg 0, 5 mg 0, 05 ml 0, 1 ml 0, 2 ml 0, 3 ml 0, 5 ml 0, 1 ml 0, 2 ml 0, 4 ml 0, 6 ml 1 ml 0, 2 ml 0, 4 ml 0, 8 ml 1, 2 ml 2 ml Bir defalýk en yüksek doz çocukta 0,3 mg, eriþkinde 0,5 mgdýr. Kan basýncý ve nabýzda iyileþme saðlanamazsa, uygulama 10 dakika sonra yinelenebilir. Reaksiyon bir antijen enjeksiyonu veya böcek sokmasýna baðlýysa o alanda deri altýna 0,1-0,3 mg adrenalin yapýlýr. Damar yolu açýlýr ve serum fizyolojik veya laktatlý Ringer sývý tedavisine baþlanýr. Eriþkinde 1-2 ampul klorfenoksamin hidroklorür veya difenhidramin hidroklorür ven yoluyla yavaþ enjeksiyon þeklinde verilir. Çocuk dozu, 2-5 yaþta eriþkin dozun üçte biri, 6-10 yaþta eriþkin dozun yarýsý kadardýr. 10 yaþýn üstünde eriþkin dozu uygulanýr. Daha sonra, 48 saat süreyle kas içine ve aðýzdan antihistaminik verilir. Metil prednizolon 1-2 mg/kg ven yoluyla verilir ve hasta stabilize olana kadar deksametazon veya prednizolon 6 saat arayla tekrarlanýr. Eþdeðer doz hesaplanarak, da kullanýlabilir. 152 ANAFLAKTÝK ÞOK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Bronkospazm varsa ve kan basýncý düþük deðilse, daha önceden düzenli olarak teofilin kullanýyorsa 3-6 mg/kg aminofilin 20 ml serum fizyolojik içinde 10-15 dakikada gidecek þekilde ven içine verilir. Varsa, hazýr teofilin li sývý kullanýlabilir. Teofilin in ciddi aritmi yapma riski vardýr. salbutamol Bulantý, kusma veya aritmi olursa infüzyon durdurulur. Nebulizatör varsa, eriþkinde 2,5 mg/doz, günde en fazla 4 kez inhalasyon yoluyla verilir. Nebulizatör yoksa salbutamol ölçülü doz inhaler (MDI) ara cihazla 4-6 püskürtme (puff) /20 dakikada bir inhalasyonla verilir. Klinik durum aðýrlaþýyorsa, damar yoluyla sývý tedavisi hýzlandýrýlýr. Kardiyak aritmi adrenalin çok yavaþ olarak yoksa 10 ml serum fizyolojik ile sulandýrýlmýþ 0,1 mg ven içine verilir. Bu uygulamanýn fatal ventriküler aritmi riski vardýr. dopamin 500 ml Reaksiyon devam ediyor ve kalp yetmezliði geliþiyorsa 200 mg %5 dekstroz içine konulup 2-5 µg/kg/dk olarak baþlanýr ve kan basýncýna göre sürdürülür. Anafilaksinin hafif formlarýnda, hastanýn durumuna göre tedavi önerilerinden sadece bir kýsmý uygulanabilir. Örneðin; sadece ürtikerle gelmiþ hastaya aðýzdan veya parenteral antihistaminik yeterli olabilir. Ýzlem ve Sevk Acil giriþim ve tedaviye raðmen semptomlarý kaybolmayan ve hipotansiyonu düzelmeyen hastalar, tedavi sürdürülerek, solunum ve dolaþýmýn devamlýlýðý saðlanarak, saðlýk personeli eþliðinde ambulansla sevk edilmelidir. Anafilaksi veya anafilaktoid reaksiyon tanýsýyla acil tedavisi yapýlan her hasta, erken dönemde bifazik reaksiyon açýsýndan da tedavi edilebileceði bir merkezde izlenmelidir. Korunma Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon oluþturabilecek her türlü týbbi giriþim ve enjeksiyonun uygulandýðý ortamlarda, acil tedavi icin gerekli ilaçlar, oksijen tüpü, hava yolu tüpü (airway), ven yoluyla kullanýlan serumlar ve enjektör hazýr bulundurulmalýdýr. Alerjisi olduðu bilinen herkesin, yanýnda enjektör ve adrenalin otoenjeksiyon kiti taþýmasý önerilmelidir. ANAFLAKTÝK ÞOK adrenalin ampul veya hazýr 153 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kaynakça 1. Liebermann P. Specific and Idiopathic Anaphylaxis. Pathophysiology and Treatment. Bierman CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busse WW, ed. Allergy, Asthma and Immunology From Infancy to Adulthood, 3rd ed. Philadelphia: Saunders. 1996;297-319. 2. Liebermann P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton Jr E, Ellis EF, Yunginger JW, et al, ed. Allergy Principles and Practice, 5th ed, St.Louis: Mosby, 1998; 1079-92. 3. Herrara AM, de Shazo RD. Current Concepts in Anaphylaxis. Pathophysiology, Diagnosis and Treatment. Reisman RE, Liebermann P, ed. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia: Saunders. 1992;12:517-34. 4. Kayaalp SO (ed). BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Ýstanbul: Turgut Yay, 2001. 5. Nicklas RA, et al. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis. Allergy and Clinical Immunulogy 1998;101:S465-528. 154 ANAFLAKTÝK ÞOK T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Travmalý hasta, doku ve organ bütünlüðünü bozan ve yaþamsal sorun yaratan yaralanmasý olan hastadýr. Baþlýca nedenler, trafik kazasý, düþme, kesici-delici alet ve ateþli silah yaralanmalarýdýr. Solunum, dolaþým ve merkez sinir sistemi ile ilgili yaþamsal iþlevlerin bozulmasý en önemli ölüm nedenidir. Travmaya baðlý ölümlerin üçte biri, yaþamýn uygun bir yaklaþýmla kurtarýlabileceði ilk birkaç dakika ile birkaç saat arasýnda gerçekleþir. Travmalý hastaya yaklaþýmda amaç Yaralanmalarý, yaþamsal tehdit açýsýndan önem sýrasýna göre derhal tedavi etmek Gereksinim duyulan tüm canlandýrma önlemlerini almak Çok sayýda hasta olduðunda uygun önceliklendirmeyi yapmak Hastanýn uygun koþullarda ileri bir merkeze sevkini saðlamak Ýlk Deðerlendirme Bu aþamada amaç, hastanýn görüldüðü anda varolan ve yaþamý tehdit eden sorunlarýný belirleyerek hýzla tedavi edilmesini saðlamaktýr. Ýlk deðerlendirme 2-5 dakika içinde tamamlanmalýdýr. ABCDE olarak sýralanan bu deðerlendirme, hýzla ve dikkatle yapýlmalý, özellikle olay yerindeki deðerlendirmelerde hasta ve hekimin güvenliðinin saðlanmýþ olmasý unutulmamalýdýr. Travmalý hastadan, mümkün deðilse olayýn tanýklarýndan; Travmanýn oluþ zamaný Biçimi Hastanýn travma anýndaki durumu Hastanýn saðlýðýna iliþkin (hastalýk, zehirlenme düþündürebilecek durum, kullanýlan ilaç, alerji öyküsü, ameliyat) konusunda çok hýzlý ve özet bilgi alýnmalýdýr. Çocuk travmalarýnda çocuk, ailesi ya da getiren kiþilerin þüpheli davranýþ ve tutumlarý, çocuk istismarý ve ihmali olasýlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir. A. Hava yolunun denetimi (A irway ) * ve servikal stabilizasyon Travmalý her hastada, aksi kanýtlanana kadar, spinal yaralanma olduðu düþünülerek boyun ve omurganýn sabitleþtirilmesi gerekir. Bu nedenle, ilk olarak boyunluk ve sýrt tahtasý ile stabilizasyon saðlanmalýdýr. TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM 155 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Boyunluk takýlý hastada hava yolunu açmak için sadece çene öne itilmelidir. Boyun travmasý olmadýðý kanýtlandýðýnda, baþ geriye itilerek çene yukarý kaldýrýlmalýdýr. Aðýz içindeki yabancý cisim, takma diþ, salgýlar, hematom ve kusmuk, el veya aspiratörle temizlenmelidir. Bilinci kapalý hastaya airway takýlmalýdýr. Bu giriþimlere raðmen, hava yolu açýklýðý saðlanamýyorsa, Glasgow Koma Skoru (GKS**) 8 veya altýndaysa ya da ciddi oksijen tedavisine raðmen nabýz oksimetre deðeri %90 ve üstüne çýkmýyorsa, kalýcý hava yolu (orotrakeal entübasyon) saðlanmalýdýr. __________________________________________________________________ * Hava yolunun saðlanmasý ile ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz . Sayfa 139 ** GKS için Bilinç Bozukluðu rehberine bakýnýz. Sayfa 95. B. Solunumun saðlanmasý (B reathing ) * Hava yolu açýk ve sorunsuz duruma getirildikten sonra bu basamaða geçilir. Solunumun olup olmadýðý Bak-Dinle-Hisset yöntemiyle kontrol edilir. Solunum sayýsý, hýzý ve derinliði deðerlendirilir. Solunum arresti varsa, aðýzdan aðýza solunum veya airway-entübasyon tüpü aracýlýðýyla balon-valf-maske sistemi (ambu) kullanýlarak solunum desteði uygulanmalýdýr. Ýlk anda iki derin solunum yaptýrýlmalýdýr. Tüm hastalara mümkün olan en yüksek konsantrasyon ve akým hýzýnda oksijen verilmelidir. Göðüste açýk ve hava giriþ-çýkýþý olan kesi veya doku kaybý varsa tamponla kapatýlmalýdýr. Akciðer sesleri dinlenmelidir. Akciðer seslerinde azalma, takipne ve/veya ciddi solunum sýkýntýsý varsa pnömotoraks, akciðer kontüzyonu, hemotoraks ve yelken göðüs olasýlýðý vardýr. Solunum yetersizse ambu ile desteklenmelidir. Yelken göðsü olan (göðüs duvarý kemik yapý bütünlüðünün bozulduðu) hastalarda kuvvetli bir analjezik ile solunum rahatlatýlmalý ve oksijen verilmelidir. Bilinenin aksine, kum torbasý ya da çamaþýrlarýn göðüs duvarýna yerleþtirilmesi gibi göðüs duvarý paradoks hareketini önlemeye yönelik giriþimler hipoksiyi artýrdýðý için yapýlmamalýdýr. Göðüs aðrýsý, hava açlýðý, solunum sýkýntýsý, taþikardi, hipotansiyon, tek taraflý akciðer seslerinin kaybý, boyun venlerinde dolgunluk ve siyanoz tansiyon pnömotoraks olasýlýðýný düþündürmelidir. Bu durumda, ikinci interkostal aralýkta klavikula orta çizgisi üzerinden mümkün olan en geniþ çaplý branül ile göðüs boþluðuna girilmeli, tansiyon pnömotoraks açýk pnömotoraksa dönüþtürülmelidir. _______________________________________________________________ * Solunumun saðlanmasý ile ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz . Sayfa 139 156 TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 irculation ) * C. Dolaþým sisteminin deðerlendirilmesi (C Hastanýn solunum sorunu giderildikten sonra bu basamaða geçilir. Öncelikle karotis nabzý (bebeklerde brakiyal nabýz) ve kan basýncý deðerlendirilir. Karotis nabzý muayenesini olanaksýz kýlan bir yaralanma varsa femoral veya brakiyal nabýza bakýlabilir. Nabýz kontrolü eþzamanlý olmamak kaydýyla daima çift taraflý olarak yapýlýr. Kardiak arrest varsa dýþtan kalp masajý uygulanýr. Yetiþkinde on beþ kalp masajýna karþýlýk iki solunum yapýlmasý, bebek (0-1 yaþ) ve çocuklarda (1-8 yaþ) beþ kalp masajýna karþýlýk bir solunum yapýlmasý ve bu iþlemi her beþ yapýþtan sonra solunum ve dolaþýmýn kontrol edilmesi gerekir. Üst ekstremitelere öncelik verilerek tercihen mümkün olan en büyük iki damar yolu açýlýr. Hipovolemik þok bulgularý varsa (hipotansiyon, filiform nabýz) serum fizyolojik veya laktaklý Ringer eriþkin hastada 2 lt, çocuklarda 20 ml/kg bolus olarak verilmelidir. Dýþarýya kanama varsa kanama yeri tamponla baský uygulanarak kapatýlýr. Mümkün olduðunca turnike uygulamasýndan kaçýnýlmalýdýr. _____________________________________________________ * Kalp masajýyla ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 139 isability ) D. Nörolojik deðerlendirme (D Kýsa nörolojik muayene ile bilinç durumu kontrol edilir. Bilinç durumu en hýzlý olarak AVPU ile deðerlendirilmelidir: A. Bilinci açýk, uyanýk (alert) V . Sözlü uyarana cevap var (verbal) P. Aðrýlý uyarana cevap var (pain) U . Uyarana yanýt yok (unresponsive) Pupillerin çapý, ýþýk refleksi, ekstremite hareketleri kontrol edilir. E. Elbiselerin çýkarýlmasý ( E xposure ) Hasta hipotermiden korunarak bütün giysiler çýkarýlýr ve vücudun her tarafý gözlenerek belirlenenler dýþýnda lezyon olup olmadýðý araþtýrýlýr. Ýkinci deðerlendirme ABCDE deðerlendirmesi ertesinde gerekli giriþimlerden sonra, 5-10 dakikada tamamlanacak biçimde, bütün beden yapý ve iþlevlerinin deðerlendirildiði ayrýntýlý bir fizik muayene yapýlmalýdýr. Amaç, travmalý hastalarda çoklu doku-organ etkilenme olasýlýðýnýn yüksek olmasý nedeniyle, gözden kaçmýþ olabilecek yaralanmalarý araþtýrmak ve varsa diðer hastalýklarý saptamaktýr. Saptanan sorunlar hýzla kontrol altýna alýnmalýdýr: Tüm açýk yaralarda tetanoz profilaksisi yapýlýr (Tetanoz rehberine bakýnýz. Sayfa: 217). Ýdrar yapma güçlüðü olan ve dolaþým sistemi stabil olmayan hastalarda, kontrendikasyon oluþturacak bir sorun düþünülmüyorsa idrar sondasý uygulanýr. Dýþ üretral meatusta kan, perinede hematom veya ekimoz bulunmasý durumunda retrograd üretrografi yapýlmadan sonda takýlmamalýdýr. Çoklu travmalý hastalarda midenin boþaltýlmasý amacýyla nazogastrik ya da orogastrik sonda takýlýr. TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM 157 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Damar yolu açýk tutulur. Kýrýk ve/veya disloke eklemler atel ile sabitleþtirilir. Yumuþak doku yaralanmalarý steril tamponla kapatýlýr. Sevk Vital bulgularýn stabilizasyonu saðlandýktan sonra, travmalý hastanýn ileri bir merkeze uygun koþullarda ve en kýsa sürede sevk edilmesi için hazýrlýk yapýlmalýdýr. Bu amaçla: 1. Hastanýn gönderileceði merkez ile mutlaka iletiþime geçilmeli ve bu merkez sözel ve yazýlý (epikriz) olarak bilgilendirilmelidir. Türkiye genelinde Acil Yardým Ambulansý telefon numarasý 112dir. 2. Sevk, donanýmý yeterli bir ambulansla yapýlmalýdýr. 3. Sevk süresince hastaya mutlaka vital bulgularý deðerlendirebilecek ve gerektiðinde müdahale edebilecek bir saðlýk personeli eþlik etmelidir. 4. Çocuk ihmal ve istismarý birinci basamakta çözümlenmesi güç ve ciddi bir sorundur. Þüphe edildiðinde, hasta sevk edilmeli, ayrýca çocuðun korunmaya alýnmasýnýn saðlanabilmesi için adli ihbar gerçekleþtirilmelidir. 5. Þiddeti hangi düzeyde olursa olsun, travmaya uðramýþ tüm hastalar, eriþkin ya da çocuk, adli olgu olarak deðerlendirilmeli, adli bildirim zorunluluðu nedeniyle kayýtlarý adli iþlemlere uygun olarak doldurulmalýdýr. Korunma Birinci basamak hekimi, alan çalýþmasýnda travmaya baðlý morbidite ve mortalitenin azaltýlmasýna yönelik eðitici görev almalýdýr: Topluma, yazýlý ve görsel malzeme kullanýlarak, saðlýðý yakýndan ilgilendiren alkollü araç kullanýlmamasý, emniyet kemeri takýlmasý, motosiklet sürücülerinin baþlýk kullanmasý gibi- konularda, trafik kurallarý hakkýnda bilgi verilmelidir. Yüksekten düþme ve ev içi kazalarýn önlenmesi amacýyla, çocuklarýn hiçbir koþulda evde yalnýz býrakýlmamasý, konut içi ve çevresinin çocuklarýn varlýðý gözetilerek düzenlenmesi (balkonlara uygun korkuluk takýlmasý, mobilyalarýn sabitlenmesi, zararlý nesnelerin çocuklarýn ulaþamayacaðý yerlerde saklanmasý gibi) gerektiði belirtilmelidir. Ateþli silah ve delici-kesici aletlerin çocuklardan uzak tutulmasý yasal zorunluluktur. Yasalarýn yaþama geçmesi için gereken eðitim çalýþmalarý yapýlmalýdýr. Çocuklarda fiziksel istismarýn önlenmesi konusunda topluma yönelik eðitici çalýþma ve görüþmeler yapýlmalýdýr. Kaynaklar 1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Program for doctors, 6th ed. Chicago: American College of Surgeons, 1997. 2. Edward E. Cornwell III. Initial Approach to Trauma Patient.: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide, 5th ed. New York: McGraw Hill. 2000:1609-1613. 3. Melio FR. Priorities in the Multiple Trauma Patient. In: Eckstein M, Chan D, eds. Contemporary Issues in trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16:29-43. 4. Grossman MD. Introduction to Trauma Care. In: Peitzman BA, Rhodes M, Schwab CW, eds. The Trauma Manual. Philadelphia: Lippincott-Raven Company, 1998:1-5. 158 TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI YANIK BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Yanýk, ýsý, elektrik, kimyasal madde ve radyoaktif ýþýnlarýn etkisiyle, deri katlarýnda deðiþik derinlik ve geniþlikte doku hasarýnýn oluþtuðu, deri bütünlüðünün bozulduðu, sistemik sorunlara yol açabilen bir durumdur. Taný Yanýk alanýnýn geniþlik ve derinliði, etkenin þiddeti ve derinin etkenle etkileþim süresiyle orantýlýdýr. Yanýk, geniþliðine göre yüzde olarak tanýmlanýr. Hesaplamada, aþaðýdaki LundBrowder Çizelgesi oldukça doðru sonuç vermektedir. Hastanýn elinin palmar yüzünün, baþparmak kapalýyken, vücut yüzeyinin yaklaþýk %1'ine eþit olduðu bilgisi, küçük yanýklarýn geniþliðinin belirlenmesinde kullanýlabilir. Yanýk yüzdesi, tedavi planý, beslenme desteði ve cerrahi giriþimlerin belirlenmesi ve prognozda önemlidir. A A 1 1 13 2 2 1 1 2 1 1 YANIK 13 2 2 1 1 2 B B C C B B 1 1 C 1 1 C 1 159 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Yaþlar 0- 1 1- 4 5- 9 10 - 14 15 yaþ Eriþkin yaþ yaþ yaþ yaþ A B (Baþýn bir yüzü) (Uyluðun bir yüzü) %9 %8 %6 %5 %4 %3 %2 %3 %4 %4 %4 %4 C (Bacaðýn bir yüzü) %2 %2 %2 %3 %3 %3 Yanýk, derinliðine göre dört dereceye ayrýlýr: Birinci derece yanýk Yalnýzca epidermis yanmýþtýr. Dermal vazodilatasyon nedeniyle eritem ve ýsý artýþý vardýr ve oldukça aðrýlýdýr. Aðrý ve eritem 2-3 gün içinde kaybolur, dördüncü gün hasarlý epitel deskuame olur. Güneþ yanýðý 1. derece yanýklara örnektir. Ýkinci derece yanýk Epidermis tahrip olmuþ, dermis de etkilenmiþtir. Ödem, vezikül ve bül geliþmiþtir, çok aðrýlýdýr. Yüzeyel ve derin dermal yanýk olarak ikiye ayrýlýr. Enfeksiyon önlenirse, yüzeyel yanýk 3, derin yanýk 3-9 haftada iyileþir. Sýcak sývý ya da katý maddeyle temas yanýklarý 2. derece yanýða örnektir. Üçüncü derece yanýk Dermisin tüm katlarýný tutar. Derinin kuru bir görünümü vardýr ve klasik yanýk eskarý geliþir. Sinir hücrelerinin zedelenmesi sonucu aðrý duyusu kaybolur. Sýcak sývý, alev, elektrik ve kimyasal maddelerle temas sonrasýnda oluþur. Dördüncü derece yanýk Tüm deri katlarý ve deri altý yað dokusuna ek olarak kas, tendon ve kemik gibi derin doku yanýklarýný da içerir. Genellikle elektrik veya alevle uzun süreli temas sonucu oluþur. Hafif Yanýk Yetiþkinde %15'ten, çocukta %10'dan küçük 1-2. derece yanýk Tüm hastalarda %2'den küçük 3. derece yanýk Ciddi Yanýk Yetiþkinde %15, çocukta %10dan büyük 2. derece yanýk Tüm hastalarda %2den büyük 3. derece yanýk 160 YANIK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi Hasta giysileri çýkarýlýp steril ya da temiz bir çarþafa sarýlmalý, ne ile ve ne zaman yandýðý sorgulanmalýdýr. Kimyasal yanýklarda yanýk alaný bol su ile yýkanmalý ve bu iþlem asýl tedavi baþlayana kadar sürdürülmelidir. Hafif yanýk Birinci derece yanýk özel tedavi gerektirmez. Aðýzdan sývý desteði ve analjezikantipiretik tedavi yeterlidir. Oda sýcaklýðýndaki serum fizyolojik ile yýkayarak temizlik yapýlýr. Akut yanýklarda ýlýk su uygulamasý, aðrý ve ödemi azaltýr. Yanýk tedavisinde büllerin temizlenmesi hatadýr. Bütünlüðü bozulmamýþ büllerden, biyolojik bir pansuman gibi yararlanýlmalý, yalnýzca enfekte ya da kendiliðinden patlamýþ büller debride edilmelidir. Yanýk yarasý, nemli ve yaraya yapýþmayan pansuman malzemeleriyle örtülmeli ve bu katýn üzerine steril gazlý bez kapatýlmalýdýr. Bu malzemeler içinde en ucuz ve kolay elde edileni, steril vazelin ya da antibiyotikli pomat emdirilmiþ tül veya tek kat gazlý bezdir. Temiz yaralarda ayrýca topikal antibiyotik kullanýmýna gerek yoktur. Yalnýzca, yanýk kontamine olmuþ ya da eskar dokusu geliþmiþse topikal antibiyotik kullanýlýr. Tetanoz aþýlamasý sorgulanmalý ve gerekiyorsa tetanoz profilaksisi yapýlmalýdýr. Ciddi yanýk Hava yolu açýk tutulmalý (airway, gerekirse entübasyon, hatta trakeotomi), solunum sýkýntýsý veya inhalasyon yaralanmasý olan hastalarda oksijen verilmelidir. Damar yolu açýlmalý ve 24 saat içinde verilecek olan laktatlý Ringer solüsyonu miktarý 4 ml/kg/yanýk yüzdesi (Modifiye Parkland Formülü) olarak hesaplanmalýdýr. Bu miktarýn yarýsý ilk 8 saatte, kalan yarýsý sonraki 16 saatte verilmelidir Foley kateteri takýlmalý ve saatlik idrar izlemi yapýlmalýdýr. Ýnfüzyon hýzý, idrar çýkýþý eriþkinler için saatte 30-50 ml, çocuklar için saatte en az 1 ml/kg olacak þekilde ayarlanmalýdýr. Aðrý ven içine uygulanacak analjezik ve sedatifler ile giderilmeli, ekstremite yanýklarýnda elevasyon uygulanmalýdýr. Hipotermiyi önlemek amacýyla hasta örtülerek sýcak tutulmalý, ven yoluyla verilen sývýlar vücut sýcaklýðýnda olmalýdýr. Eskar dokusunun kanlanmasý olmadýðýndan sistemik antibiyotiklerin yanýk yarasýna geçiþi yeterli deðildir. Bu nedenle topikal antibiyotikler kullanýlýr. En sýk kullanýlan topikal ilaçlar gümüþ sülfadiyazin (%1) krem, nitrofurazon (%0,2) pomat ve gümüþ nitrat (%0,5) solüsyonudur. Tetanoz profilaksisi yapýlmalýdýr. YANIK 161 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Düzenli yara debridmaný, enfeksiyon ve kontraktür geliþimini engellemeyi amaçlar. Temiz yanýk yaralarýnda, sýk pansuman iyileþmeyi geciktireceðinden 2-3 günde bir pansuman yapýlmasý yeterlidir. Diðer yanýklarda pansuman günde bir kez yapýlmalýdýr. Sevk %10dan büyük ikinci derece yanýk Üçüncü derece yanýk Elektrik yanýðý Yýldýrým çarpmasýna baðlý yanýk Vücudu çepeçevre saran yanýk Yüz, el, ayak, genital bölge, perine ve eklem bölgesi yanýðý Ýnhalasyon yanýðý Kimyasal yanýk Yanýða eþlik eden travma Ýyileþme sürecini olumsuz etkileyebilecek sistemik bir hastalýk bulunmasý Hastanýn 10 yaþýndan küçük veya 50 yaþýndan büyük olmasý Sosyal, psikolojik ve uzun dönem rehabilitasyon gerektirecek yanýk durumlarýnda hasta yanýk merkezi olan bir hastaneye sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Press B. Thermal, Electrical and Chemical Injuries. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, ed. Grabb & Smith's Plastic Surgery, 5th ed, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 161. 2. Yowler JC, Fratienne RB. Current Status of Burn Resuscitation. Clin Plast Surg 2000; 27: 1. 3. Arýncý A. Yanýklar ve Tedavileri. Nobel Kitabevleri, Ýstanbul, 2000. 4. Wolf SE, Herndon DN. Burns. Townsend CM, ed. Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia: Saunders, 2001:345-63. 5. Committee of Trauma, American College of Surgeons. Resources for Optimal Care of the Injured Patient. American College of Surgeons, Chicago, 1999: 55-62. 6. Warden GD, Heimbach DM. Burns. Schwartz Principles of Surgery, Vol 1, McGraw Hill, 1999:230. 162 YANIK T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýshal, günde üç veya daha çok sayýda yumuþak, sulu dýþkýlama durumudur. Akut ishal, süresi iki haftayý aþmayan ishaldir. Akut ishalde büyük çoðunlukla enfeksiyon etkenleri sorumludur. Hastalarýn %50-60ýnda etken virüstür. Bakteri ve parazitler, daha seyrek karþýlaþýlan akut ishal nedenleridir. Persistan ishal, 14 günden uzun, bir aydan kýsa süren ishaldir. Kronik ishal, bir aydan uzun süren ishaldir. Baþlýca kronik ishal nedenleri : Enflamatuvar baðýrsak hastalýklarý (ülseratif kolit, Crohn hastalýðý) Enfeksiyonlar Paraziter hastalýklar Baðýrsak tüberkülozu Ýskemik baðýrsak hastalýðý Baðýrsak tümörleri Endokrin hastalýklar (hipertiroidi, hipoparatiroidi, diyabetes mellitus) Kistik fibroz Kýsa baðýrsak sendromu Emilim bozukluklarý Besin alerjisi Taný Öykü Ateþ Bulantý-kusma Ýshal þiddeti (günlük dýþkýlama sayýsý ve kývamý) Altta yatan hastalýk Antibiyotik kullanýmý Seyahat Yakýn çevrede benzer semptomlarýn varlýðý mutlaka sorulmalýdýr. Fizik muayene Ateþ Nabýz Kan basýncý Varsa, dehidratasyonun derecesi mutlaka belirlenmelidir. AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) 163 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ayýrýcý taný Ülseratif kolit Ýskemik baðýrsak hastalýðý (50 yaþýn üstünde ishal ve ciddi karýn aðrýsý) Divertikülit Arsenik, kurþun, civa ve benzeri maddelerle zehirlenme (kusma, þiddetli karýn aðrýsý) Tedavi Baðýrsak hareketini azaltan ilaçlar ve baðýrsak antiseptikleri kesinlikle kullanýlmamalýdýr. 1. Beslenme 5 yaþýn üstündeki çocuklarda su, yoðurt, patates haþlamasý, pirinç lapasý, muz, taze meyve suyu (þeftali, elma, havuç) verilir. Eriþkinler, kafeinli içecekler dýþýnda, yiyebildiði her besini alabilir. 2. Oral sývý tedavisi Dehidratasyon deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr. Bakýn sayfa 209daki tablo. Aðýzdan sývý tedavisinde ORS (oral rehidratasyon sývýsý) önerilir. Evde ORS hazýrlama yöntemi : 1 litre kaynatýlmýþ soðutulmuþ suya 3,5 g NaCl (3/4 çay kaþýðý tuz) 2,5 g NaHCO 3 (1 çay kaþýðý karbonat) 1,5 g KCI (1 bardak portakal suyu veya orta boy patates veya 2 muz) 20 g glukoz (4 yemek kaþýðý toz þeker) katýlarak ORS oluþturulabilir. 164 AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 ÝSHALLÝ HASTA Düzelme (1) Dört günden uzun süren ishal Ateþ Tenezm Dýþkýda kan-mukus Karýn aðrýsý Kilo kaybý Oral sývý tedavisi Yok Uzayan/tekrarlayan ishal Sevk et Var DIÞKININ MAKROSKOPÝK/MÝKROSKOPÝK ÝNCELENMESÝ Parazit var -Kan-mukus var -Bol lökosit var -Sulu, sarý-yeþil -Kan-mukus yok NONENFLAMATUVAR ÝSHAL (2) Tedavi et Bkz. Gastrointestinal parazit enfeksiyonlarý Syf.197 ENFLAMATUVAR ÝSHAL (3) (4) Antibiyotik kullanýyorsa kes sývý tedavisi * Üç gün sývý ve antibiyotik tedavisi Düzelme Ýshal devam ediyorsa Sevk et Düzelme Hafifse** tedavi et Orta-aðýr ishal*** (2.-3. derecede dehidratasyon) Orta-aðýr ishal*** (2.-3. derecede dehidratasyon) Ýshal devam ediyorsa Sevk et 1 Bunlardan en az biri varsa 2 Nonenflamatuvar ishal nedenleri: Besin zehirlenmesi (B. cereus, S. aureus ), V. cholerae, E. coli (ETEC, EPEC), virüsler, G. lamblia Shigella , Salmonella , E. coli (EIEC, EHEC), C. jejuni, C. difficile, 3 Enflamatuvar ishal nedenleri: E. histolytica 4 Antibiyotiðe baðlý ishal düþünülüyorsa * Kolera salgýný varsa þüpheli olgularda antibiyotik tedavisi ** Hafif: Günlük aktiviteyi bozmuyorsa *** Orta: Günlük aktivitelerde zorlanýyorsa. Aðýr: Günlük aktivitesini yapamýyorsa AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) 165 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 3. Antimikrobiyal tedavi Akut enfeksiyöz gastroenteritlerin %85-90ý antimikrobiyal tedavi gerektirmez. Antimikrobiyal tedavi gereði akýþ þemasýna göre deðerlendirilir: Eriþkinlerde 3-5 gün süreyle siprofloksasin 2x500 PO mg veya ofloksasin 2x200 mg PO veya bölgede direnç düþükse trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) 2x(800/160) mg PO kullanýlýr. Çocuklarda 3-5 gün süreyle trimetoprim-sülfametoksazol 8-12 mg/kg/gün PO, iki eþit dozda, bölgede TMP-SMZ direnci yüksekse ikinci kuþak sefalosporin (sefuroksim 30-40 mg/kg/gün PO, iki dozda veya sefaklor 20-40 mg/kg/gün PO veya PE**, üç dozda) veya seftriakson 50 mg/kg/gün PE, tek dozda kullanýlýr. E. histolytica tedavisi Ateþsiz, kanlý mukuslu ishal ve tenezm varlýðýnda açýsýndan Gastrointestinal Parazit Enfeksiyonlarý rehberine bakýnýz. Sayfa 197. Antibiyotiðe baðlý kolit: Metronidazol eriþkinlerde 4x250 mg PO, çocuklarda 4x7,5 mg/kg PO, 7-14 gün süreyle kullanýlýr. *PO : Aðýz Yoluyla (peroral) **PE : Perenteral Korunma Çið yenen sebze ve meyveler iyice yýkanmalý, temizliði bilinmeyen sular kaynatýlarak içilmeli, yemekten önce, tuvalet ve oyundan sonra el yýkama alýþkanlýðý kazanýlmalýdýr. Komplikasyonlar Gastroenterit seyrinde Dehidratasyon Elektrolit dengesizliði Þok Hemolitik üremik sendrom geliþebilir. Metabolik asidoz Sepsis Konvülsiyon (ateþ, shiga toksin etkisi) Sevk Ýkinci veya üçüncü derece dehidratasyonu olan Orta veya aðýr ishali olan Parazit yönünden araþtýrýlmýþ, ancak parazit saptanamamýþ, kronik ishali olan hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Acute Diarrhea: A Practical Review. The American Journal of Medicine, 1999;106:670-75. 2. Guidelines On Acute Infectious Diarrhea in Adults. The American Journal of Gastroenterology, 1997; 92:1962-75. 3. IDSA Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infectious Diseases 2001; 32:331-51. 4. Mandell GL, Bennett Je, Dolin R, ed. Mandell, Douglas And Bennetts Principles And Practice Of Infectious Diseases, 5Th Ed, New York: Churchill Livingstone, 2000. 5. Schlosberg D. Current Therapy of Infectious Diseases, St Louis: Mosby, 2001. 166 AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT MENENJÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Menenjit beyin zarlarýnýn enflamasyonudur. Akut menenjit çeþitli etkenlerin kan veya komþuluk yoluyla beyin zarlarýna ulaþmasý sonucu geliþir. En sýk karþýlaþýlan bakteriyel E. coli , diðer yaþ gruplarýnda etkenler, yenidoðan döneminde B grubu streptokoklar ve S. pneumoniae ve N. meningitidis tir. Ancak yenidoðan döneminde L. monocytogenes, ilk beþ yaþta H. influenzae tip b ve yaþlýlarda gram negatif basiller de sýk görülen menenjit etkenleri arasýnda yer alýr. Taný Belirti ve bulgular 0-3 AY 3 AY - 5 YAÞ Ateþ (>38°C rektal) veya Hipotermi (<36°C rektal) Ateþ ( >38°C koltuk altý) 5 YAÞ ÜSTÜ ÇOCUKLAR VE ERÝÞKÝNLER Ateþ ( >37,2°C koltuk altý) Aktivite azalmasý Bilinç deðiþikliði (letarjiden komaya kadar) Huzursuzluk Kusma Kusma Konvülsiyon Fontanel kabarýklýðý Dolaþým bozukluðu* (siyanoz, taþikardi, filiform nabýz, kapiller dolum zamaný uzamasý, hipotansiyon) Konvülsiyon Peteþi veya purpura Kusma Bilinç deðiþikliði (letarjiden komaya kadar) Fotofobi Konvülsiyon Konvülsiyon Peteþi veya purpura Yenidoðan reflekslerin azalmasý Baþ aðrýsý Menenks irritasyon bulgularý (ense sertliði, Kernig ve Brudzinski bulgularý) Fontanel kabarýklýðý Dolaþým bozukluðu* (siyanoz, taþikardi, filiform nabýz, kapiller dolum zamaný uzamasý, hipotansiyon) Emmeme Baþ aðrýsý Menenks irritasyon bulgularý (ense sertliði, Kernig ve Brudzinski bulgularý) Dolaþým bozukluðu* (siyanoz, taþikardi, filiform nabýz, kapiller dolum zamaný uzamasý, hipotansiyon) *Taþikardi: Nabýz Hipotansiyon: Sistolik kan basýncý Kapiller dolum zamaný uzamasý: AKUT MENENJÝT 0-30 gün >190/dk 1-12 ay >160/dk <1 yaþ <65 mm Hg >1 yaþ <75 mm Hg adolesan ve eriþkin <90 mm Hg >2 saniye 1-5 yaþ >120/dk >5 yaþ >110/dk 167 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tedavi Komplikasyon, sekel ve mortaliteyi önlemek için tedaviye hemen baþlanmalýdýr. Solunum ve dolaþým desteði saðlanarak hasta en kýsa sürede sevk edilmelidir. Menenjit etkeninin baþkalarýna bulaþmasý engellenmelidir. Öncelikle ve hemen yapýlmasý gerekenler Hava yolu açýklýðý saðlanmalýdýr. Gerekli ise oksijen (3-5 l/dk) verilmelidir. Damar yolu açýlmalýdýr. Çocuklarda, dolaþým bozukluðu varsa 20 ml/kg/saat %0,9 NaCl (SF) 1 saat içinde verilir; sevk sýrasýnda dolaþým bozukluðu devam ediyorsa ayný miktar sývý tekrar verilir. Dolaþým bozukluðu bulgularý yoksa sývý miktarý damar yolu açýk kalacak þekilde ayarlanýr. Eriþkinde, dolaþým bozukluðu varsa 500 ml %0,9 NaCl 2 saat içinde verilir; dolaþým bozukluðu devam ediyorsa ayný miktar sývý tekrar verilir. Dolaþým bozukluðu bulgularý yoksa, hýzý damar yolu açýk kalacak þekilde ayarlanarak yaþa uygun deriþimde sývý; yenidoðan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde 1/5 SF, 1-24 ay arasýnda 1/4 SF, 2-6 yaþ arasýnda 1/3 SF, 6 yaþtan büyük çocuklarda 1/2 SF, adölesan ve eriþkinde SF verilir. Konvülsiyon varsa diazepam 0,2 mg/kg/doz (1 ay-5 yaþ arasýnda en çok 5 mg/doz, 5 yaþ üstünde 10 mg/doz) yavaþ olarak ven içine, damar yolu açýk deðilse 0,2-0,5 mg/kg/doz rektal yoldan verilir. Antibiyotik tedavisi Antibiyotiðin ilk dozu ven içine hemen verilmelidir. Seftriakson -bulunabiliyorsa- tüm yaþ gruplarý için ilk seçenek olarak kullanýlýr Çocuk: 50 mg/kg/doz, ven içine Eriþkin: 2 gr/doz, ven içine Sevk süresinin 12 saati aþtýðý durumlarda uygulama tekrarlanmalýdýr. Seftriakson bulunmadýðý durumlarda 0-5 yaþ Ampisilin 100 mg/kg/doz, ven içine Ampisilin yoksa veya öyküde penisilin alerjisi varsa : Yenidoðan dönemi sonrasýnda Kloramfenikol 25 mg/kg/doz, ven içine 168 kullanýlacak antibiyotikler : 5 yaþ üstü çocuklar ve eriþkinler Kristalize penisilin Çocuk: 100.000 ü/kg/doz Eriþkin: 5 milyon ü/kg/doz ven içine Penisilin yoksa veya öyküde penisilin alerjisi varsa : Kloramfenikol Çocuk: 25 mg/kg/doz, Eriþkin: 1 gr/doz, ven içine AKUT MENENJÝT T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Sevk Bütün hastalar acilen sevk edilmelidir. Bildirimi zorunludur. Profilaksi Dolaþým bozukluðu bulgularý olan, belirti ve bulgularýn hýzla kötüleþtiði, peteþi veya purpuralarýn bulunduðu hastalarda meningokok enfeksiyonu olasýlýðý yüksektir. Meningokok kemoprofilaksisi Hasta ile ayný evde yaþayanlara Hastanýn kreþ, anaokulu ve okulda sýra arkadaþlarýna Hastanýn salgýlarý ile temas (aðýzdan aðýza solunum, entübasyon, aspirasyon) eden saðlýk personeline Taný öncesindeki 7 günde, hasta ile ayný gün içinde 4 saatten uzun süre ayný kapalý ortamda bulunanlara uygulanýr. Ýlaç Rifampisin <1 ay >1 ay Doz 5 mg/kg/doz 12 saat arayla, aðýzdan, 4 doz 10 mg/kg/doz 12 saat arayla, aðýzdan, 4 doz (en çok 600 mg/doz) Seftriakson <12 yaþ >12 yaþ 125 mg, kas içine, tek doz 250 mg, kas içine, tek doz Siprofloksasin >18 yaþ 500 mg, aðýzdan, tek doz Uyarýlar Gebelikte kullanýlmamalýdýr. Gebelikte kullanýlmamalýdýr. Profilaksi uygulananlar menenjit semptom ve bulgularý yönünden bilgilendirilir. Kaynaklar 1. Prober CG. Central Nervous System Infections. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000: 751-61. 2. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. Peter G, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, Il: American Acedemy of Pediatrics, 2000: 396-401. 3. Tunkel AR, Scheld WM. Acute Meningitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Mandell, Douglas and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000: 959-89. AKUT MENENJÝT 169 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 170 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AKUT VÝRAL HEPATÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Viral hepatit, hepatotrop virüslerin neden olduðu akut iltihabi karaciðer hastalýðýdýr. Bu virüslerden A ve E (hepatiti) virüsleri baþlýca fekal oral yol; B, C ve D virüsleri parenteral yolla bulaþýr. B, C ve D virüsleriyle taþýyýcýlýk ve kronikleþme söz konusudur. A Hepatiti Çocuklarda viral hepatitin en sýk nedenidir. Enfeksiyon çocuklarda %90 oranda semptomsuzdur. Semptomlarýn görülme sýklýðý yaþla artar, eriþkinlerde %60a ulaþýr. Eriþkinlerin %90dan çoðu seropozitiftir. A hepatiti binde 1-5 oranda fulminan seyreder. B Hepatiti Belirtiler A hepatitine göre daha az þiddetlidir. Bulaþma yaþý küçüldükçe kronikleþme oraný artar. Perinatal bulaþýmda çocuklarda kronikleþme oraný %85-90, eriþkin yaþta bulaþýmda %5-10dur. B hepatiti binde 5-15 oranda fulminan seyreder. C Hepatiti Akut enfeksiyon çoðunlukla semptomsuzdur. Kronik enfeksiyonda semptomlar silik, seyir yavaþtýr. Kronikleþme oraný %75-80dir. D Hepatiti Bulaþma için HBsAgye gerek vardýr. D hepatitinin kronikleþme oraný %75-90dýr. E Hepatiti Klinik seyir A hepatiti ile benzerlik gösterir. Gebelerde fulminan seyir %20dir. Hepatotropik virüslerin özellikleri Kuluçka süresi Geçiþ yolu Deri-mukoza Fekal-oral Kan ve kan ürünleri Cinsel Plasenta Kronikleþme Fulminan seyir AKUT VÝRAL HEPATÝT HAV 15-45 gün HBV 60-180 gün HCV 14-160 gün HDV 21-45 gün HEV 15-60 gün Seyrek Yaygýn Seyrek Seyrek Yok Yok Seyrek Yaygýn Yok Sýk Sýk Yaygýn Var Var Yaygýn Yok Sýk Seyrek Seyrek Var Seyrek Yaygýn Yok Sýk Seyrek Yok Var Var Yok Yaygýn Seyrek Seyrek Yok Yok Seyrek 171 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Risk Gruplarý HBsAg pozitif (enfekte) anne bebekleri HBsAg pozitif (enfekte) kiþilerin aile üyeleri Ven yoluyla madde kullananlar Çok eþli heteroseksüeller Homoseksüel erkekler Hemodiyaliz hastalarý Sýk kan transfüzyonu yapýlanlar Saðlýk çalýþanlarý Endemik bölgeye seyahat edenler Sosyoekonomik düzeyi düþük olanlar Taný Akut viral hepatit çoðunlukla semptomsuzdur. Semptomlu hastalarda bulantý, kusma, halsizlik, iþtahsýzlýk, sað üst kadranda duyarlýk vardýr. Sarýlýk varlýðýnda dýþký renginde açýlma olmasý kolestazý düþündürür. Laboratuvar Ýdrarda bilirubin saptanmasý ve ürobilinojen artýþý, serumda ALT ve AST yüksekliði hepatiti destekler. B hepatiti serolojisi HBV enfeksiyonunun evresi HBsAg Anti-HBs Akut + - Kronik + Pencere dönemi - Geçirilmiþ/Ýyileþme - Aþýlanmýþ - Anti-HBc IgM Anti-HBc IgG + - - - + - + - + - + + - - Ayýrýcý Taný Hemolitik anemiler Bakteriyel ve paraziter hepatitler Týkanma sarýlýklarý Toksik hepatitler (alkol, ilaç, toksin) Otoimmün hepatit Kronik hepatitlerin relapsý veya üzerine baþka bir etkenin eklenmesi Kanserler 172 AKUT VÝRAL HEPATÝT T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Korunma Kiþisel hijyen kurallarýna uymak fekal-oral yolla bulaþmayý önler. Parenteral, cerrahi ve dental giriþimlerde kullanýlan araç gereçler tek kullanýmlýk olmalý ya da sterilize edilmelidir. Parenteral geçiþe neden olabilecek týraþ makinesi, jilet, týrnak makasý ve diþ fýrçasý gibi gereçler ortak kullanýlmamalýdýr. Eþi veya kendisi hepatitli kiþiler ve çok sayýda cinsel eþi olanlar prezervatif kullanmalý ve aþýlanmalýdýr. B hepatiti için temas öncesi profilakside, aþýlama ve saðlýk eðitimi çok önemlidir. B hepatiti için temas sonrasý profilakside, perkütan yaralanmada, B hepatitli birisiyle cinsel iliþkisi ertesinde ve HBsAg pozitif annelerden doðan bebeklere hemen B hepatiti aþýsý ile birlikte hepatit B immünglobülini (HBÝG) uygulanmalýdýr. B hepatiti aþýsý doðumdan itibaren yapýlabilir. Saðlýk ocaklarýnda bebeklere 0.,2.,9. aylarda ücretsiz yapýlmaktadýr. Ayrýca enfeksiyona yakalanma riski yüksek olan kiþilerde 0.,1.,6. ay aþýlama düzeniyle üç kez yapýlmalýdýr. Ancak, hemodiyaliz hastalarýnda olduðu gibi, hýzlý serokonversiyon oluþmasý istenen durumlarda 0.,1.,2.,12. ay aþýlama düzeni uygulanabilir. Rapel doza gerek yoktur. Tedavi Özel bir diyet önerilmez. Alkol ve hekime danýþmadan ilaç kullanýlmamalýdýr. Aðýr egzersizden kaçýnýlmalýdýr. Haftada bir kontrol önerilir. Komplikasyonlar Kolestaz Fulminan hepatit Taþýyýcýlýk (B, C, D, hepatitleri için) Kronik hepatit (B, C, D, hepatitleri için) Siroz (B, C, D, hepatitleri için) Hepatosellüler karsinoma (B, C, D, hepatitleri için) Sevk Sarýlýðýn iki haftadan uzun sürmesi ve giderek artma eðiliminde olmasý Hepatik ensefalopati bulgularý (bilinç bulanýklýðý, uykuya eðilim, aðýzda amonyak kokusu) Aðýzdan beslenememe Hipoglisemiye eðilim Komplikasyonlarýn geliþmesi Altta yatan kronik bir karaciðer hastalýðý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. AKUT VÝRAL HEPATÝT 173 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Viral Hepatitlerde Yaklaþým (Laboratuvar olanaklarýna göre) Akut viral hepatit düþünülen hastada ALT ve AST yükselmiþ Viral serolojik testler yapýlabiliyor Anti-HAV IgM (+) Viral serolojik testler yapýlamýyor veya sonuçlar negatif HBsAg (+), Anti-HBc IgM (+) Akut A hepatiti Akut B hepatiti Sevk önerilerine göre sevk Ýzle Ýzle Sevk önerilerine göre sevk 6 ay sonra HBsAg (+) Sevk Kaynaklar 1. Kýlýçturgay K, Badur S. Viral Hepatit 2001. Viral Hepatitle Savaþým Derneði. Ankara, 2001. 2. Kawai H, Feinstone SM. Acute Viral Hepatitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles And Practice of Infectious Diseases. 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1279-97. 3. Leventhal WD, Hueston WJ, Virella G. Infectious Diseases. Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice. 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2002:329-32. 4. Rodney WM. Gastrointestinal Disorders. Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice. 6th ed, Philadelphia: Saunders, 2002:1176-9. 5. www.cdc.gov/hepatitis 174 AKUT VÝRAL HEPATÝT T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI BOÐMACA BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Boðmaca, Bordetella pertussis in yol açtýðý, her yaþtaki duyarlý bireyi etkileyebilen, çocukluk çaðýnda aðýr seyreden akut bulaþýcý bir hastalýktýr. Aþýlanma korunmanýn temel öðesidir. Olasý vaka tanýmý Aþýsýz veya eksik aþýlý ve en az 2 haftadýr öksürüðü olan bir kiþide; A. Þiddetli öksürük nöbetleri Ýç çekmeli solunum Öksürükten hemen sonra kusma durumlarýndan birinin eþlik etmesi ve B. Pnömoni, plörezi, sinüzit gibi öksürüðe neden olabilecek baþka bir sorun bulunmamasý ve C. Çevrede boðmaca salgýný olmasý boðmaca olasýlýðýný kuvvetle düþündürmelidir. Tam kan sayýmýnda, çoðu hastada karþýlaþýlan, mutlak lenfositozun bulunduðu (15.000-100.000 /mm 3 ) önemli bir tanýsal ipucudur. Ayýrýcý Taný Yabancý cisim aspirasyonu Tüberküloz lökositoz Kistik fibroz Tedavi 1. Solunumu rahatlatmak için oksijen verilebilir. 2. Sýk sýk ve az az beslenme saðlanmalýdýr. 3. Hasta, sigara dumaný ve toz gibi öksürüðü uyaran etkenlerden kesinlikle uzak tutulmalýdýr. 4. Antibiyotik tedavisi: - Eritromisin: Çocuklarda 40-50 mg/kg/gün 4 eþit doza bölerek Eriþkinlerde toplam doz 1-2 gr/gün 4 eþit doza bölerek (en çok 2 gr/gün) doz 14 gün aðýzdan uygulanýr. BOÐMACA 175 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sevk Altý aydan küçük tüm çocuklar Öksürük nöbetleriyle; - Oksijenasyonun bozulmasý (apne, siyanoz) - Beslenmenin bozulmasý gibi komplikasyonlarýn ortaya çýktýðý hastalar sevk edilmelidir. Boðmaca bildirimi zorunlu bir hastalýktýr. Korunma A. Ýzolasyon: Hastalarýn, bebekler, aþýsýz veya eksik aþýlý çocuklardan antibiyotik tedavisinin ilk 5 günü tamamlanana kadar uzak tutulmasý ve okul, kreþ gibi toplu yaþanan ortamlara girmemesi saðlanmalýdýr. B. Yakýn temasta profilaksi Ev halký Hastanýn aðýz veya solunum salgýlarýna maruz kalan saðlýk personeli Bakýcýlar, kreþ veya okul arkadaþlarý Akrabalar, evi düzenli olarak ziyaret eden arkadaþlarý gibi yakýn temas edenlere profilaktik antibiyotik tedavisi ve baðýþýklama uygulanmalýdýr: 1. Proflaktik antibiyotik tedavisi Boðmaca temaslýlarýna yaþ ve baðýþýklýk durumundan baðýmsýz olarak 14 gün süreyle aðýzdan eritromisin (40-50 mg/kg/gün, 4 doza bölünerek) verilmelidir. 2. Baðýþýklama Saðlýk Bakanlýðýnýn aþý takvimine göre yapýlmalýdýr. (Sayfa 295) Bu kiþilerden 4 doz boðmaca-difteri-tetanoz (BDT) aþýsý yapýlmamýþ, aþýlama durumu bilinmeyen veya 4 doz aþýlamadan sonra 3 yýl geçmiþ 7 yaþýndan küçük çocuklara en kýsa sürede 1 doz BDT aþýsý yapýlmalý ve aþý takvimine devam edilmelidir. Ýzlem Hasta ve onunla yakýn temasý olanlar semptomlar açýsýndan 21 gün izlenmelidir. Kaynaklar 1. Pickering L, Ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25. ed. Elk Grove Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000. 2. Damro MR, Ed. Griffiths 5 Minute Clinical Consult. Texas: William & Wilkins, 1998. 3. Nip Publications. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. Chapter 3. Treatment and Chemoprophylaxis, Cdc. 176 BOÐMACA T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI BRUSELLOZ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Bruselloz, Brucella cinsi bakterilerin etken olduðu bir zoonozdur. Ülkemizde yaygýn bir enfeksiyon olup hayvancýlýkla uðraþýlan yörelerde daha sýktýr. Ülkemizde etken olan türler B. melitensis ve B. abortus tur. Bulaþma hasta hayvanlarýn (koyun, keçi, sýðýr) plasenta, fetus, kan, idrar gibi enfekte materyallerinin deri ve mukozaya temasýyla, pastörize edilmemiþ süt ve süt ürünlerinin tüketilmesiyle olur. Ýnhalasyon yolu ile bulaþma mümkündür. Ýlkbaharda taze peynir tüketimi ve hayvan doðumlarýnýn artmasýyla iliþkili olarak daha sýk görülür. Genç eriþkinlerde ve erkeklerde daha çok rastlanmasý mesleki risk ile ilgilidir. Hastalýk kronikleþme eðilimindedir. Sýk görülen eklem ve kemik tutulumu yanýnda çeþitli organ ve sistemler de tutulabilir. Sakroileit ve spondilit sýk görülür. Uygunsuz ve yetersiz tedavi alanlarda daha sýk olmak üzere nüksedebilir. Uygun tedavi ile mortalite %1den düþükken tedavi edilmeyenlerde %3-5'tir. Bruselloz bildirimi zorunlu bir hastalýktýr . Taný Klinik Belirti ve Bulgular Ateþ, gece terlemesi ve eklem aðrýsý akut brusellozda en sýk görülen belirtilerdir. Halsizlik, bel, sýrt ve baþ aðrýlarý, iþtahsýzlýk bu belirtilere eþlik eder. Akut dönemde daha çok geceleri olmak üzere yüksek olan ateþ, tedavi edilmeyen hastalarda dalgalý bir seyirle giderek azalýr. Kronik olgularýn yaklaþýk yarýsýnda ateþ görülmez. Kronik olgularda daha sýk olmak üzere hepatosplenomegali ve lenfadenopati görülebilir. Yine kronik olgularda depresyon da sýk rastlanan bir durumdur. Organ tutulumu (sakroileit, spondilit, epididimoorþit, endokardit, menenjit gibi) durumunda tutulan organla ilgili belirti ve bulgular saptanýr. Laboratuvar Serumda standart tüp aglütinasyon yöntemi (Wright testi) ile antikor araþtýrýlýr Uygun klinik bulgularýn yaný sýra 1/160 ve üstündeki titreler pozitif kabul edilir. Rose Bengal ancak bir tarama testi olarak kullanýlabilir. Bu testle pozitiflik saptanan olgularda Wright testi yapýlarak titre belirlenmelidir. Özgül olmayan laboratuvar bulgularý arasýnda CRP pozitifliði, sedimantasyon hýzýnda orta derecede artýþ, ALT ve AST yüksekliði vardýr. Lökositoz beklenen bir bulgu deðildir. Anemi, lökopeni, trombositopeni ve seyrek olarak da pansitopeni görülebilir. BRUSELLOZ . 177 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ayýrýcý Taný Akut romatizmal ateþ Kollajen doku hastalýklarý Dejeneratif eklem hastalýklarý Salmonelloz, tüberküloz, sýtma gibi ateþle seyreden diðer enfeksiyonlar Tedavi Tedavinin amacý enfeksiyonun ortadan kaldýrýlmasý ve nükslerin önlenmesidir. Temel tedavi ilkesi kombine ve en az 6 hafta süre ile uygun antibiyotik kullanýlmasýdýr. Antibiyotik tedavisinde kullanýlan kombinasyonlar Eriþkinler : Doksisiklin * günde iki kez 100 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle ve Rifampisin ** günde tek doz 600-900 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle veya Doksisiklin günde iki kez 100 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle ve Salmonelloz *** günde tek doz 1 g, ÝM 2-3 hafta Çocuklar (8 yaþýn üstünde): Doksisiklin 2-4 mg/kg/gün aðýzdan (en çok 200 mg/gün) iki dozda, 6 hafta süreyle ve Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg aðýzdan, günlük doz bir defada ve total doz 600 - 900 mg/gün geçmeyecek þekilde, 6 hafta süreyle veya Doksisiklin 2-4 mg/kg/gün aðýzdan (en çok 200 mg/gün) iki dozda 6 hafta süreyle ve Streptomisin (günde tek doz 20-40 mg/kg, en çok 1g/gün, ÝM ) 14 gün Çocuklar (8 yaþ ve altýnda): sulfametoksazol 50 mg/kg Trimetoprim 10 mg/kg/gün (en çok 480 mg/gün) ve (en çok 2,4 gr/gün), günlük doz ikiye bölünerek ve Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg aðýzdan, günlük doz bir defada ve total doz 600 - 900 mg/gün geçmeyecek þekilde, 6 hafta süreyle veya Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg PO 6 hafta süreyle ve Streptomisin günde tek doz 20-40 mg/kg ÝM) 14 gün veya sulfometoksazol 50 mg/kg Trimetoprim 10 mg/kg/gün (en çok 480 mg/gün) ve (en çok 2,4 gr/gün), günlük doz ikiye bölünerek 6 hafta süreyle ve Streptomisin (günde tek doz 20-40mg/kg, ÝM) 14 gün süreyle. 178 BRUSELLOZ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 * Hasta doksisiklin ile ayný anda antiasit almama, süt ve süt ürünlerini kullanmama ve artan fotosensitivite konusunda uyarýlmalý ve ilacýn bol su ile alýnmasý doksisiklin önerilmelidir. Gastrointestinal yakýnmalar halinde antiasit kullanýlacaksa ve antasit kullanýmý arasýnda iki saatlik süre olmalýdýr. ** Rifampisin tedavisi sýrasýnda geçmeyen bulantý, kusma ve sarýlýk görülürse, tedavinin kesilmesi ve doktora baþvurmasý konusunda hasta uyarýlmalýdýr. Baþta idrar olmak üzere vücut sývýlarýna ve kontakt lense kýrmýzý renk verebileceði hastaya anlatýlmalýdýr. *** Streptomisin kullanan hasta, kulak çýnlamasý, iþitme kaybý ve denge bozukluðu gibi olasý yan etkilere karþý uyarýlmalý, böyle bir durumda ilacý keserek doktora baþvurmasý önerilmelidir. Ýlaç dýþý tedavi Akut dönemde istirahat ve fizik aktivitenin sýnýrlandýrýlmasý önerilir. Ýzlem Serumda antikor düþük titrede uzun süre pozitif kalacaðýndan, izlemde serolojinin deðeri yoktur. Ýzlem klinik bulgularla yapýlýr. Hastanýn yakýn çevresinde benzer hastalýk olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Korunma Hayvanlarýn plasenta, fetus, kan gibi enfekte olabilecek materyalleriyle temas olasýlýðý ve doðum gibi iþlemler sýrasýnda eldiven, maske ve gözlük kullanýlmalýdýr. Pastörize olmayan süt ve süt ürünlerinin piþirilmeden tüketilmemesi gerekir. Peynir pastörize edilmemiþ sütten yapýlmýþsa üretim tarihinden itibaren salamura koþullarýnda 3 ay geçmeden tüketilmemelidir. Sevk Organ ve sistem tutulumu þüphesi olan Gebe Derin lökopeni, anemi, trombositopeni veya pansitopeni saptanan Relaps görülen Tedavi ile klinik düzelme olmayan Altta yatan bir hastalýðý olan (kronik karaciðer, böbrek ve kalp kapak hastalýklarý, maligniteler, baðýþýklýk sisteminin baskýlandýðý durumlar gibi) Ýlaç yan etkisi geliþen hastalar sevk edilmelidir. BRUSELLOZ 179 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kaynaklar 1- Young E. Brucella Species. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York: Churchill Livingstone. 2000:2386-93. 2- Gotuzzo E, Carillo C. Brucella. Gorbach SL, Bartlett NR ed. Infectious Diseases. 2Nd ed. Philadelphia: Saunders, 1998:1837-45. 3- Brucellosis. Madkour Mm ed. 1st. ed, Cambridge: Gr.Britain University Press 1989. 4- Berbari Ef, Wilson Wr. Brucella, Francisella, Pasteurella, Yersinia and Hacek. Wilson Wr, Sande Ma, Ed. Current Diagnosis and Treatment In Infectious Diseases. 1st Ed. New York: Mc-graw-hill, 2001:630-2. 5- Sözen TH. Bruselloz. Willke A, Söyletir G, Doðanay M, ed. Ýnfeksiyon Hastalýklarý 1. Baský. Ankara: Nobel Týp Kitabevi; 1996, 486-91. 6- Chambers HF. Antimicrobial Agents. Hardman JG, Lirbird EL, ed. Goodman & Gilmans the Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. New York: 2001:1143-380. 7- American Academy of Pediatrics. Brucellosis. Pickering LK, Ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elkgrove Village: American Academy of Pediatrics, 2000;192-3. 180 BRUSELLOZ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Cinsel yolla bulaþan enfeksiyonlar (CYBE), her türlü (vajinal, oral, anal) cinsel iliþki yoluyla bulaþýr. Genç eriþkinler ve erkeklerde daha çok görülür. A. B. C. D. E. F. G. H. Birinci basamak saðlýk hizmetleri yaklaþýmý açýsýndan CYBE þu þekilde sýnýflanabilir: Genital ülserle belirgin hastalýklar Üretrit ve servisitler Vajinal akýntýyla belirgin hastalýklar Pelvik enflamatuvar hastalýk Genital siðiller Viral hepatitler (Akut Viral Hepatit rehberine bakýnýz. Sayfa 171) Ektoparazitozlar HÝV enfeksiyonu A. GENÝTAL ÜLSERLE KARAKTERÝZE HASTALIKLAR Bu grupta baþlýca aþaðýdaki hastalýklar bulunur: Sifiliz Genital herpes Þankroid, granüloma inguinale ve lenfogranüloma venereuma ülkemizde çok seyrek görülür. Sifiliz ve genital herpeste temel bulgu ve belirtiler Bulgu Sifiliz Þankr (erode papül, deri renginde) Primer lezyonlar Genellikle tek, nadiren 2-3 Lezyon sayýsý Düzgün ve belirgin Sýnýrlar Yüzeyel Derinlik Temiz, düzgün, sert* Taban Seröz Sekresyon Yok Aðrý Yok Kaþýntý Sert, mobil, duyarlýk yok Lenf düðümleri * Ayýrýcý tanýda yardýmcý özellikler CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR Genital herpes Vezikül * Çok sayýda, birleþebilirler* Eritemli, belirgin Yüzeyel Eritemli, düzgün Seröz Var* Var* Sert, duyarlý 181 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 A.1. Sifiliz Etken Treponema pallidum dur. Sifiliz deri, mukoza ve iç organlarý tutar, tedavi edilmediðinde yýllarca sinsi bir seyir gösterir, çeþitli organ ve doku yýkýmlarýna yol açabilir. Ýnkübasyon süresi ortalama üç haftadýr. Genital ülser primer sifilizin baþlýca belirtisidir. Tedavi amacý Bulaþýcýlýðýn önlenmesi Hastalýðýn ilerlemesinin önlenmesi Mortalitenin azaltýlmasý Tedavi Benzatin penisilin G: Tek doz 2,4 milyon ünite, kas içine Penisiline alerji varsa, doksisiklin: Günde iki kez 100 mg, aðýzdan, 15 gün süreyle Hastanýn cinsel eþi de mutlaka ayný þekilde tedavi edilmelidir. Sevk Kesin taný veya izlem için laboratuvar olanaklarý yoksa Ülser kaybolduktan sonra deri ve mukozada papüler döküntüler ortaya çýkarsa Gebelik durumunda hasta sevk edilmelidir. A.2. Genital Herpes Etken Herpes simplex virus tip 1 ve tip 2dir. Genital herpes, genital bölgede vezikül ve ülserlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonla vücuda giren virüs latent kalýr ve sýk rekürrens gösterebilir. Tedavi amacý Klinik iyileþmeyi hýzlandýrmak Bulaþýcýlýðý önlemek Nüksleri önlemek Tedavi Primer enfeksiyon: Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, aðýzdan, 7-10 gün Rekürren enfeksiyon: Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, aðýzdan, 5 gün 182 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Sevk Tedaviye raðmen iyileþmeyenler Yýlda 6 defadan fazla rekürrens gösterenler (süpresyon tedavisi planlanmasý için) Gebeler Sistemik aðýr hastalýðý (pnömoni, hepatit, meningoensefalit gibi) olanlar sevk edilmelidir. Genital ülserli hastaya yaklaþým Genital ülser Muayene edin Sifiliz Genital herpes Serolojik test isteyin (VDRL ya da RPR) Olanak var Olanak yok Test (+) Tedavi vermeyin Diðer olasýlýklarý düþünün, ilgili bölümlere bakýn -Ýlaç döküntüsü -Skabies (uyuz) -Behçet hastalýðý -Travma -Diðer hastalýklar (þankroid, lenfogranüloma venereum, granüloma inguinale) Tedavi Ýyileþme var Sevk edin Test (-) Diðerleri Birden fazla aðrýlý çevresi eritemli, küçük ülserler (vezikül olabilir) Aðrýsýz, düzgün sýnýrlý tabaný temiz ve sert, genellikle tek ülser Ýyileþme yok Ýzleyin Doðrulama testi (TPHA ya da FTA-ABS) Olanak yok Olanak var Sevk edin Test (-) Test (+) Taný güçlüðü varsa sevk edin Bildirim* ve tedavi * Sifiliz acil olarak bildirimi zorunlu hastalýklardandýr; Saðlýk Bakanlýðý Sifiliz Tedavi Yönetmeliði uyarýnca iþlem yapýlmalýdýr. CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 183 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 B. ÜRETRÝT VE SERVÝSÝTLER Erkeklerde üretra (üretrit), kadýnlarda serviksten (servisit) mukopürülan veya pürülan Neisseria gonorrhoeae ve akýntý, bazen dizüri ve kaþýntý ile karakterize, genellikle Chlamydia trachomatis e baðlý enfeksiyonlardýr. Üretrit ve servisitle belirgin hastalýklara yaklaþým ÜRETRAL VEYA SERVÝKAL AKINTI Muayene edin Pürülan veya mukopürülan akýntý var Laboratuvar olanaðý Yok Gonokoksik + Nongonokoksik üretrit tedavisi uygulayýn*** Var Ýyileþme Akýntý Gram boyamasý ve/veya ilk idrarda PNL* sayýn Hücre-içi Gram negatif diplokok bol PNL ve/veya idrarda piyüri** Ýyileþme Hücre-içi Gram negatif diplokok yok PNL yok ve/veya idrarda piyüri yok Non-gonokoksik üretrit tedavisi*** Kontrole çaðýrýn *PNL: Polimorf nüveli lökosit 184 Sevk edin Bol PNL var, Hücre-içi Gram negatif diplokok yok ve/veya idrarda piyüri yok Gonokoksik üretrit tedavisi*** Akýntý devam ediyor ** Piyüri: Lökosit ³ 10/mm Akýntý devam ediyor 3 Sevk edin *** Cinsel eþi de tedavi edin CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi amacý Enfeksiyonun bulaþmasýný engellemek Klinik iyileþmeyi hýzlandýrmak Lokal ve sistemik komplikasyonlarý önlemek Kronikleþmeyi ve sterilite gibi olumsuz sonuçlarý engellemek Tedavi Gonokoksik üretrit tedavisi: Seftriakson : Tek doz, 250 mg, kas içine veya Sefiksim : Tek doz, 400 mg, aðýzdan veya Siprofloksasin : Tek doz, 500 mg, aðýzdan veya Ofloksasin : Tek doz, 400 mg, aðýzdan Nongonokoksik üretrit tedavisi: Doksisiklin : Günde iki kez, 100 mg aðýzdan, 7 gün veya Ofloksasin : Günde iki kez, 300 mg aðýzdan, 7 gün veya Azitromisin : Tek doz, 1 gr aðýzdan veya , Eritromisin : Günde dört kez, 500 mg aðýzdan, 7 gün. Sevk Tedaviye karþýn yakýnmalarý devam edenler sevk edilir. CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 185 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 C. VAJÝNAL AKINTIYLA BELÝRGÝN HASTALIKLAR Bakteriyel vajinoz (Cinsel yolla bulaþan bir hastalýk olmamakla birlikte cinsel aktivite ile iliþkisinin olduðu bilinmektedir.) Trikomoniyaz Vajinal kandidiyaz Vajinal akýntýlý hastalýklarýn özellikleri Normal Cinsel Bulaþýcýlýk Trikomonal Kandidal Bakteriyel vajinoz + +/- - Semptomlar Vulva irritasyonu - ++ ++ +/- Dizüri - %20 + - Koku - +/- - ++ Bulgular Labial eritem - +/- +/- - Genital bölgede lezyon - - + - Görünümü Renksiz Sarý-yeþil köpüklü Beyaz, peynirimsi, Gri-beyaz homojen Vajen duvarýna yapýþma - - + pH ­4.5 ³4.6 ­4.5 ³4.6 Koku testi (KOH ile)* - - - Balýk kokusu veya pis koku - Hareketli trofozoid - - Akýntý süt kesiði gibi + Mikroskopi Taze yaþ preparat (%70) Gram boyalý preparat Epitel N N N Ýpucu (clue) hücreleri PNL/Epitel oraný ­1 ³1 Deðiþken ­1 Bakteri G (+) basiller G (+) basiller G (+) basiller, maya Gram labil ve psödohif (%50) kokobasil (laktobasil) * AÇSAP Genel Müdürlüðü tarafýndan yayýnlanan Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberine bakýnýz. 186 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi amacý Hastanýn yakýnma ve semptomlarýný ortadan kaldýrmak Komplikasyonlarý önlenmek Diðer cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn görülmesini engellemek Gebelerde istenmeyen sonuçlarý (erken doðum, erken membran rüptürü gibi) önlemek Tedavi Trikomoniyaz: Metronidazol : Tek doz 2 gr tablet, aðýzdan aðýzdan, 7 gün. veya günde iki kez 500 mg tablet, Vulvovajinal kandidiyaz: Klotrimazol Mikonazol Flukonazol 500 mg, vajinal tablet, tek doz veya 200 mg, vajinal supozituar, 3 gün süreyle veya 150 mg kapsül, aðýzdan tek doz Bakteriyel vajinoz: Cinsel eþin tedavisine gerek yoktur. Metronidazol kullanýlýrken alkol alýnmamalýdýr. Metronidazol 500 mg tablet, aðýzdan günde iki kez, 7 gün süreyle veya Metronidazol Bir aplikatör dolusu (5 gr) %0,75lik jel, intravajinal, günde 1 kez, 5 gün süreyle veya Klindamisin Bir aplikatör dolusu (5 gr) %2lik krem, intravajinal, günde 1 kez, yatarken, 7 gün süreyle. Gebelerde; Klindamisin 300 mg kapsül, günde iki kez, aðýzdan, 7 gün süreyle veya Metronidazol 250 mg tablet, günde üç kez, aðýzdan, 7 gün süreyle Gebelerde tedaviden bir ay sonra kontrol muayenesi yapýlmalýdýr. Sevk Tekrarlayan Aðýr (vulvada aþýrý eritem, ödem, fissür ve mukozada soyulma olan) Tedaviye yanýt vermeyen Altta yatan hastalýðý olan (diabetes mellitus, steroid alan hastalar gibi) hastalar sevk edilmelidir. CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 187 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 D. PELVÝK ENFLAMATUVAR HASTALIK (PEH) Vajina ve endoserviksteki mikroorganizmalarýn gebelik veya cerrahi giriþim olmadan endometrium, tuba uterinalar ve overlerde assendan olarak ilerlemesiyle geliþen, genellikle nükslerle karakterize akut bir sendromdur. Ýnfertilitenin önde gelen nedenidir. Etkenleri: Baþta Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis olmak üzere vajen florasýnda bulunan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum etken olabilir. Taný Akut PEH için minimum klinik ölçütler alt karýn aðrýsý, adnekslerde ve serviks duyarlýðýdýr. Ayrýca vajinal akýntý, yüksek ateþ (38°C üstü), düzensiz kanamalar eþlik edebilir. Ayýrýcý taný Salpenjit, apendisit, dýþ gebelik, endometriozis ve over kisti komplikasyonlarý ile karýþabilir. Tedavi Amaç klinik iyileþmenin hýzlandýrýlmasý, kronikleþmeyi önlemek, komplikasyonlarýn önlenmesidir. Nükslerin önlenmesi için asemptomatik cinsel eþ tedavisi þarttýr. Rahim içi araç (RÝA) kullananlarda PEH þüphesi varsa 24 saatlik antibiyotik tedavisinden sonra RÝA çýkarýlmalýdýr. 1. Seçenek : Ofloksasin günde iki kez, 400 mg + 14 gün. metronidazol günde iki kez, 500 mg; aðýzdan, 2. Seçenek : Seftriakson tek doz, 250 mg kas içine + doksisiklin ; günde iki kez, 100 mg, aðýzdan, 14 gün ± metronidazol ; günde iki kez, 500 mg, aðýzdan, 14 gün. Sevk Bulantý kusma, yüksek ateþi olan Gebe Tedavinin baþlamasýndan itibaren 3 gün içinde semptomlarý düzelmeyen hastalar Kesin taný konamayan Apse þüphesi olan Oral tedavi uygulanamayan Peritonit bulgusu saptananlar sevk edilmelidir. 188 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 E. GENÝTAL SÝÐÝLLER Human papilloma virüs (HPV) tarafýndan oluþturulan iyi huylu deri lezyonlarýdýr. Bu lezyonlar doðrudan temas veya otoinokülasyonla yayýlýr. HPVnin alt tipleri ile farklý görünümlü lezyonlar oluþur. En sýk görülen kondiloma aküminatadýr. Genital siðil oluþturan HPV alt tiplerinin (16, 18, 31, 33, 35) serviks kanserleri ile iliþkisi düþünülmektedir. Taný Siðiller genellikle semptomsuzdur. Hastalar genital bölgede ortaya çýkan kabarýk oluþumlarla baþvurur. Fizik muayene Penis, pubis, anüs, vulva ve vajen çevresinde deriden kabarýk, pembe-kahve renkli papüller görülür. Kondiloma aküminata, daha çok anüs çevresinde pembe renkli karnýbahar görünümünde papüller þeklinde izlenir. Kondiloma aküminata sulantýlý ve kötü kokuludur. Ayýrýcý taný Anogenital yerleþimli nevüsler, skuamöz hücreli kanserler, kondiloma lata ve malign melanomdan görünümü ile ayýrt edilmelidir. Olanak varsa, kondilama aküminata için tedaviye baþlamadan önce patolojik inceleme yapýlmalýdýr. Tedavi amacý Temel ilke lezyonlarýn skar býrakmadan giderilmesini saðlamaktýr. Bulaþýcýlýðý engellemek Estetik kaygýlarý gidermek Ýlaçsýz tedavi Siðiller tedavi edilmeden kendiliðinden de kaybolabilir. Ýlaçla tedavi 1. Podofilin %20lik tentür benzoat içinde hazýrlatýlýr. Çevre doku korunarak, siðillere uygulanýr. Ýki saat bekletilerek yýkanýr. Haftada bir kez uygulanýr. Tahriþ olursa tedaviye ara verilir. Gebelerde kullanýlmamalýdýr. salisilik asit li pomadlar çevre doku korunarak 2. %30-40 konsantrasyonda hazýrlatýlan lezyon üzerine uygulanýr. 3. %80-90 konsantrasyonda triklorasetik asit çevre doku korunarak haftada bir kez uygulanýr. CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR 189 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýzlem Siðiller tedavi ile her zaman kaybolmayabilir veya yeni siðiller çýkabilir. Bu durumda tedavi tekrarlanmalýdýr. Sevk Hýzla yayýlan ve büyüyen anogenital siðillerin varlýðýnda Gebelik durumlarýnda hasta sevk edilir Genel uyarýlar Hastalarýn cinsel eþleri de mutlaka muayene edilmelidir. Tedavi süresince cinsel iliþkiye girmemeleri gerektiði hastalara mutlaka söylenmelidir. Cinsel yolla bulaþan hastalýðý olan bir kiþide mutlaka cinsel yolla bulaþan diðer hastalýklar da araþtýrýlmalýdýr. Cinsel eþ tedavisini unutmayýn. Hastalara cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn bulaþma yollarý konusunda eðitim verilmelidir. Korunma Tek cinsel eþlilik Þüpheli cinsel iliþkide bulunmama Þüpheli cinsel iliþkide kondom kullanýlmasý Kaynaklar 1. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 1. J Am Acad Dermatology 1999;41:511-29. 2. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 2. J Am Acad Dermatology 1999;41:611-77. 3. Case Definition for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. MMWR.1997;46 (RR 10):155. 4. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines 2002. MMWR. 2002;51 (RR6):1-82 5. John Hopkins Ýnformation Program. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, ed. The Essentials of Contraseptive Technology, Baltimore, 1997. 6. Rein MF. Vulvovaginitis and Cervicitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2383-86. 7. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü. Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi: 3. Basým. Ankara. 2000;239-307. Neisseria gonorhoeae . Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and 8. Sparling PF, Handsfield HH. Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2242-50. 9. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2002. Gilbert DN, Moellering RC, Sande A, ed. 32nd ed. Hyde Park, 2002; Antimicrobial Therapy Inc. 190 CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Çocukluk çaðýnda sýk görülen, çoðu virüslerle oluþan, deride çeþitli tipte döküntüler, bazen de ateþle seyreden hastalýklardýr. Baþlýcalarýný kýzamýk, kýzamýkçýk, kýzýl, suçiçeði, beþinci hastalýk (eritema enfeksiyozum) ve altýncý hastalýk (roseola infantum) oluþturur. Ayrýca birçok sistemik, alerjik ve bulaþýcý hastalýða döküntü eþlik edebilir. Taný Öykü Öykü ve fizik inceleme birçok olgu için taný koydurucudur. Yaþ Yakýnmalarýn süresi Döküntü dýþýnda baþka yakýnma olup olmadýðý, varsa neler olduðu (ateþ, burun akýntýsý, baþ aðrýsý, boðaz aðrýsý, gözlerde kýzarýklýk, ýþýktan rahatsýz olma, öksürük, kaþýntý, eklem aðrýsý, kusma, karýn aðrýsý gibi) Döküntünün özellikleri: diðer belirtiler ortaya çýktýktan sonra kaçýncý günde baþladýðý, kaç gündür var olduðu, nereden baþladýðý, nereye yayýldýðý, rengi, büyüklüðü sorulmalýdýr. Fizik muayene Genel görünüm Ateþ Döküntünün özellikleri (makülopapüler, veziküler, yaygýn, basýnca solup solmama, birleþme özelliði, rengi, simetrik olmasý) Döküntünün yerleþimi (ilk baþlama yeri, yayýlýmý, döküntünün yoðun olduðu ya da hiç görülmediði yerler) Lenfadenopati varlýðý ve yerleþimi (ön servikal, postauriküler, suboksipital gibi) Aðýz ve boðaz muayenesi (Koplik lekesi, yumuþak damakta enantem, tonsillerin görünümü, çilek dili) Gözlerin görünümü (konjonktivit) Saçlý deri (lezyon olup olmadýðý) DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK) 191 Kuluçka süresi (gün) 9-14 Hastalýk Kýzamýk 14-21 10-15 4-14 10-21 2-5 Kýzamýkçýk Kýzýl Suçiçeði Eritema enfeksiyozum Roseola infantum Eþlik eden belirtiler Saçlý deri sýnýrýnda baþlar, gövde ve ekstremitelere yayýlýr Döküntünün yeri Makülopapüler, pembe Makülopapüler döküntü, birleþme özelliðindedir, kahverengileþerek kaybolur Döküntünün özelliði Semptomlar baþladýktan 1-2 gün sonra baþlar, üç gün kadar sürer Semptomlardan 3-5 gün sonra baþlar, 5-7 gün sürer Döküntünün süresi Normal ya da hafif lökopeni, kýzamýkçýk özgül IgM Lökopeni, kýzamýk özgül IgM Ateþ için parasetamol (40-60mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan) Ateþ için parasetamol (40-60 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan) KýzamýkKýzamýkçýkKabakulak (KKK)* aþýsý 9 ayýný bitiren ve ilkokul 1. sýnýftaki çocuklarda kýzamýk aþýsý yapýlmalýdýr. Korunma Nadiren artralji, artrit, ensefalit, trombositopeni, trombositopenik purpura Pnömoni, sinüzit, otit, larenjit, ensefalit, uzun dönemde SSPE Komplikasyon Ensefalit, trombositopeni Aðýr pnömoni, ensefalit, larenjit Sevk Ateþ için parasetamol (40-60mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan) Febril konvülziyon Artrit, aplastik kriz Deri enfeksiyonlarý ensefalit, serebellar ataksi, pnömoni, aspirin kullanýlýrsa Reye Sendromu Sinüzit, otit, mastoidit, servikal adenit, retrofarengeal apse, osteomiyelit, ARA, AGN Aplastik kriz Ýmmün yetmezlikli hastalar, pnömoni, ensefalit Peritonsillerretrofarengeal apse, menenjit, septik artrit, osteomiyelit Aspirin verilmez Ateþ için parasetamol (40-60mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan), Kaþýntý için hidroksizin Asiklovir** Ateþ için parasetamol (40-60mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan) Tedavi Koplik lekesi, ateþ, nezle, öksürük, konjonktivit, fotofobi Yüzde baþlayýp, boyuna, gövde ve ekstremitelere yayýlýr Laboratuvar bulgularý Döküntüden 2-4 gün önce ve 2-5 gün sonraya dek Hafif ateþ, baþ aðrýsý, halsizlik, postauriküler ve suboksipital LAP ASO, lökositoz, boðaz kültürü Bulaþtýrýcýlýk süresi Döküntü baþladýktan sonra 7 gün, konjenital rubellada bir yýl Belirtilerin ikinci günü baþlar, bir hafta sürer Ýlk 72 satte lökopeni, ardýndan lenfositoz Lökopeni Suçiçeði aþýsý*** Yaygýn, pembekýrmýzý, basýnca solan, topluiðne baþý görünümünde Semptomlardan 24-48 saat sonra baþlar, 7-10 gün sürer Ateþ için parasetamol (40-60mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan) Penisilin V 50.000-100.000 ü/kg/gün, 3 dozda, aðýzdan, 10 gün Benzatin Penisilin tek doz, kas içine Kaþýntýlý, eritematöz maküller, içi sývý dolu veziküllere dönüþüp, kabuklanýr. Ayný anda farklý yaþta lezyonlar bulunur Belirtilerden hemen sonra baþlar, Koltuk altý ve kasýklardan tüm vücuda yayýlýr. Yüzde ve alýnda kýzarýklýk, peroral solukluk Makülopapüler, dantele benzeyen, simetrik Sýklýkla 4 yaþtan büyük çocuklarda görülür. Ateþ, boðaz aðrýsý, baþ aðrýsý, çilek dili, damak ve uvulada peteþiler, Pastia çizgisi, servikal LAP. Yanaklarda, kol, bacak ve gövdede Belirtilerden 24 saat öncesinden, 2-3 hafta sonrasýna dek (Tedavi alýyorsa 24 saat sonra bulaþýcýlýk sona erer) En sýk okul çaðýnda görülür. Özgül olmayan hafif ÜSYE bulgularý Ateþin 3.-5. günde aniden normale düþmesiyle ortaya çýkar, 1-2 gün sürer Saçlý deri, yüz ve gövdede sýk, ekstremitelerde nadir Döküntüden önce baþlayýp, 1-2 gün sonrasýna dek Pembe, 2-3 mm, makülopapüler , basmakla solar, nadiren birleþir Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, baþ aðrýsý, bazen karýn aðrýsý Bilinmiyor Göðüste baþlar, yüz ve ekstremitelere yayýlýr Suçiçeði aþýsý: Bir yaþýndan büyük çocuklarda kullanýlabilecek bir aþý bulunmaktadýr. 12 ay-12 yaþ arasýnda tek doz, 12 yaþýn üzerinde dört-sekiz hafta arayla iki doz deri altýna uygulanabilir. Saðlýk Bakanlýðý aþý takviminde yer almamaktadýr. ARA:Akut romatizmal ateþ, AGN: Akut glomerulonefrit, LAP: Lenfadenopati KKK Aþýsý: 12. ayýný tamamlamýþ çocuklara deri altýna uygulanabilir. Ancak toplumdaki tüm çocuklarýn aþýlanmamasýnýn, aþýsýz çocuklarda hastalýk görülme yaþýný ileriye atýp konjenital rubella riskini artýracaðý unutulmamalýdýr. Saðlýk Bakanlýðý aþý takviminde yer almamaktadýr. Asiklovir, 12 yaþtan büyük hastalar, kronik deri ya da akciðer hastalýðý bulunanlar, uzun süreli salisilat tedavisi uygulananlar, kortikosteroid kullananlar gibi orta-aðýr þiddette suçiçeði geçirme riski daha yüksek olan hastalar için düþünülmelidir. En sýk 6 ay-3 yaþ arasýnda görülür. Yüksek ateþ Genel durum iyi Döküntüden 1-2 gün önce baþlayýp döküntülerin tamamý kabuklanana dek TABLO: Çocukluk Çaðýnda Sýk Görülen Döküntülü Hastalýklar * ** *** 192 TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DÝFTERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Difteri, toksin üreten Corynebacterium diphtheriae nýn yol açtýðý, tonsiller, farenks veya burunda yapýþkan membran, düþük ateþ ve boðaz aðrýsý ile karakterize bir üst solunum yolu enfeksiyonudur. Hastanýn orofarengeal salgýlarýyla bulaþýr. Solunum sistemi; tonsil, farenks, larenks, larengo-trakeal yol, burun Solunum sistemi dýþý; deri, kulak, konjonktiva, genital yerleþimli olabilir. Solunum sistemi yerleþimli difteri 1. Aþýsýz kiþide boðaz aðrýsý ve düþük dereceli ateþ 2. Farenks ve tonsillerde kaldýrýlýnca kanayan, tipik olarak gri veya beyaz, düz, kalýn, fibrinöz ve kuvvetlice mukozaya yapýþmýþ membranlar 3. Servikal lenfadenopati 4. Boyunda ödem nedeniyle aþýrý þiþlik (boða boynu) 5. Yumuþak damakta paralizi 6. Solunum zorluðu, ses kýsýklýðý ve öksürük (larenks difterisi) 7. Tek taraflý veya iki taraflý, baþlangýçta seröz, giderek seröz-anjinöz burun akýntýsý (burun difterisi) Taný Larenjit, nazofarenjit veya tonsillitle birlikte tonsil, farenks ve burunda yapýþkan membranlarýn (psödomembran) görülmesi Ayýrýcý taný Bakteriyel farenjit (A grubu streptokok) Viral farenjit Enfeksiyöz mononükleoz Oral sifiliz Kandidiyaz Akut epiglottit Krup DÝFTERÝ 193 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 Tedavi 1. Hasta, solunum yolu týkanmasý ve asfiksi riski nedeniyle, kalp ve solunumun monitörize edilebileceði bir hastaneye hemen sevk edilir . Hasta ambulansla sevk edilmelidir. Sevk sýrasýnda, hastanýn solunumu kontrol altýnda tutulmalý ve oksijen uygulanmalýdýr. 2. Antitoksin ve antibiyotik ile özgül tedaviye en kýsa sürede baþlanmalýdýr . Antitoksin uygulamasý halen tedavide en ciddi destektir. Antibiyotik verilmesi ise bakterinin yerleþtiði anatomik bölgede yok edilmesini saðlar ve hastalýðýn yayýlmasýný önler. Difteri Antitoksini Uygulamasý Difteri tipi Doz (ünite) Veriliþ yolu Nazal difteri 10.000-20.000 Kas içine Tonsiller difteri 15.000-25.000 Kas veya ven içine Farengeal/larengeal difteri 20.000-40.000 Kas veya ven içine Karýþýk tip/gecikmiþ taný 40.000-60.000 Ven içine Antibiyotik tedavisi Antibiyotik tedavisi antitoksin tedavisine bir seçenek deðildir ve yerine geçmez. Antibiyotik Doz Veriliþ yolu Eritromisin Çocuklarda Eriþkinlerde 40-50 mg/kg/gün Aðýzdan (günde dört kez) Aðýzdan 500 mg (günde dört kez) Aðýzdan Prokain penisilin Çocuklarda 25.000-50.000 ü/kg/gün (günde iki kez) Kas içine Eriþkinlerde 600.000 ünite (günde iki kez) Kas içine Antibiyotik tedavisi en az 14 gün devam etmelidir. Korunma ve kontrol Difteri bildirimi zorunlu bir hastalýktýr. Ýzolasyon Hastalar; tedavi tamamlanýp en az 24 saat arayla lezyon bölgesinden alýnan kültür iki kez (-) bulununcaya kadar kesinlikle saðlýklý bireylerden ayrý tutulmalýdýr. 194 DÝFTERÝ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Yakýn temaslýlar Toksijenik C. diphtheriae ile enfekte bir difteri olgusu ile son yedi gün içinde yakýn temasta bulunan herkesin risk altýnda olduðu kabul edilir. Ev halký Arkadaþlar, akrabalar ve evi düzenli ziyaret eden kiþiler (bakýcý kadýn vb.) Öpüþme/cinsel iliþki Okulda ayný sýnýfta bulunanlar Ýþyerinde ayný odayý paylaþanlar Hastanýn orofarengeal salgýlarýyla temas eden saðlýk çalýþanlarý Profilaksi Antibiyotik Benzatin penisilin G : Tek doz kas içine <6 yaþ için 600.000 ü, ³6 yaþ için 1,2 milyon ü veya Eritromisin : 7-10 gün aðýzdan, çocuklar için 40 mg/kg/gün, eriþkinler için 1g/gün Baðýþýklama Geçmiþte üç dozdan daha az difteri toksoidi ile aþýlanmýþ bütün yakýn temaslýlar veya aþýlanma durumu bilinmeyen her kiþiye hemen bir doz aþý uygulanmalý, daha sonra baðýþýklama aþý takvimine göre tamamlanmalýdýr. Geçmiþte üç doz aþý yapýlmýþ olan temaslýlara da, son 12 ayda dördüncü bir doz uygulanmamýþsa hemen rapel uygulanmalýdýr. Hastalýðý geçirenler tedaviden 3 ay sonra aþýlanmalýdýr. Ýzlem Bütün yakýn temaslýlar difterinin klinik semptom ve bulgularýný gösterip göstermedikleri yönünden sorgulanmalý, hastayla son temastan sonraki yedi gün boyunca günlük izleme alýnmalýdýr. Günlük izlemde boðazda membran varlýðý araþtýrýlmalýdýr. Bütün temaslýlarýn baðýþýklanma durumlarý sorgulanmalýdýr. Kaynaklar 1. Christenson B, Bottiger M. Serological Immunity to Diphtheria in Sweden in 1978 and 1984. Scand J Infect Dis 1986; 18:227-33 2. Damro M R, ed. Griffiths 5 Minute Clinical Consult. William & Wilkins, Texas, 1998. 3. Galazka A, Kardymowicz B. Immunity Against Diphtheria in Adults in Poland. Epidem Infect 1989; 103: 587-93 4. Krugman S, et al. Diphtheria. Infectious Disease of Children. Mosby Year Book, 9 th ed. 1992. 5. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25th ed. Elk grove Village: American Acedemy of Pediatrics, 2000. 6. Rappuoli R, Peragini M, Falsen E. Molecular Epidemiology of the 1984-1986 Outbreak of Diphtheria in Sweden. N Eng J Med 1988;318:12-4. 7. Simonsen O, Kjeldsen K, Bentzon MW, Heron I. Susceptibility to Diphtheria in Populations Vaccinated Before and After Elimination of Indigenous Diphtheria in Denmark. Acta Path Microbiol Immunol Scand 1987; 95: 225-31 DÝFTERÝ 195 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 196 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Gastrointestinal parazit enfeksiyonu; protozoon ve helmintlerin ince ve/veya kalýnbaðýrsaklara yerleþmesidir. Yurdumuzun her bölgesinde Giardia intestinalis (G. lamblia), Entamoeba histolytica, Enterobius vermicularis (kýl kurdu); Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Hymenolepis nana, Taenia saginata ya, kancalý kurtlara (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) ise özellikle Doðu Karadeniz ve Doðu Akdeniz bölgelerinde rastlanýr. Taný Belirtiler A. lumbricoides, T. trichiura, Ýshal, karýn aðrýsý, karýnda gaz ve gerginlik hissi ( T. saginata, H. nana, G. lamblia ) E. histolytica ) Kanlý mukuslu dýþkýlama (dizanteri), tenezm ( Anal kaþýntý ( E. vermicularis ) E. histolytica ) Demir eksikliði anemisi (Kancalý kurtlar, G. lamblia ) Büyüme geliþme geriliði (Kancalý kurtlar, Rektal prolapsus ( T. trichiura ) Laboratuvar bulgularý Farklý günlerde alýnan en az üç dýþký örneði ve perianal materyal incelenmelidir. A. Makroskobik inceleme Dýþký örneði, kývam, görünüm, renk, kan veya mukus içeriði açýsýndan incelenir. Dýþkýda eriþkin A. lumbricoides (ortalama 20 cm uzunluðunda, pembe beyaz renktedir, toprak solucanýný andýrýr) veya E. vermicularis (ortalama 1 cm uzunluðunda, 1-2 mm T. saginata halkalarý (1,5-2 cm uzunluðunda, enindedir, beyaz bir kýlý andýrýr) veya 5-6 mm eninde, hareketlidir) görülebilir. B. Mikroskobik inceleme Dýþký örneði (3-4 mm büyüklüðünde) lam üstünde; Serum fizyolojikle karýþtýrýlýp lamelle kapatýlarak özellikle hareketli trofozoitler ( G. lamblia ve E. histolytica ), Lugol solüsyonu ile karýþtýrýlýp lamelle kapatýlarak helmint yumurtalarý ve protozoon kistleri yönünden incelenir. GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI 197 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 E. vermicularis tanýsýnda sabahleyin perianal bölge temizlenmeden uygulanan selofan bant yöntemi kullanýlýr. Bandýn yapýþkan kýsmý perianal bölgeye deðdirildikten sonra bir lama yapýþtýrýlýr. Mikroskopta 10luk büyütmeyle kýl kurdu yumurtalarý araþtýrýlýr. Bu yöntemle T. saginata yumurtalarý da görülebilir. (Sayfa : 308-309) Tedavi Gebelikte antiparaziter ilaç kullanýmý son derece kýsýtlýdýr ve tedavi mümkün olduðunca Niklosamid gebelikte güvenli kabul edilir. gebelik sonrasýna ertelenmelidir. Enfeksiyon Ýlaç Eriþkin Dozu 3 Metronidazol Amibiyazis Ornidazol 3 3 Metronidazol Ornidazol Giardiyazis 3 Seknidazol 3 4 Furazolidon Pirantel pamoat Enterobiyazis 1 Mebendazol Albendazol 1, 5 1 1, 6 Pirvinyum pamoat Mebendazol Askariyazis Pirantel pamoat Albendazol Triþuriyazis Kancalý kurt enfeksiyonu Tenyazis 2 Himenolepiyazis 198 6 5 Mebendazol Albendazol 6 5 Mebendazol Pirantel pamoat Albendazol Niklosamid 6 2 Laksatif Niklosamid 5 2 5 1, 5 Çocuk Dozu Günde 3 kez, 500-750 mg, 10 gün 40-50 mg/kg/gün (3 dozda), 10gün Günde 2 kez 500 mg, 10 gün 25 mg/kg/gün (2 dozda), 10 gün Günde 2 kez 500 mg, 5 gün 20-25 mg/kg/gün (3 dozda), 5 gün Günde 2 kez 250 mg, 5 gün 15 mg/kg/gün (2 dozda), 5 gün 2 gr tek doz 40 mg/kg tek doz Günde 4 kez 100 mg, 7-10 gün 6 mg/kg/gün (4 dozda), 7-10 gün 750 mg tek doz 11 mg/kg tek doz 100 mg tek doz 100 mg tek doz 400 mg tek doz 10 mg/kg tek doz Eriþkinde tercih edilmez 5 mg/kg tek doz Günde 2 kez 100 mg, 3 gün Günde 2 kez 100mg, 3 gün (+2 yaþ) 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr) 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr) 400 mg tek doz 400 mg tek doz Günde 2 kez 100 mg, 3 gün Günde 2 kez 100 mg, 3 gün 400 mg tek doz 400 mg tek doz Günde 2 kez 100 mg 3 gün Günde 2 kez 100mg 3 gün (+2 yaþ) 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr) 11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr) 400 mg tek doz 400 mg tek doz 2 gr tek doz 2-6 yaþ 1gr; 6-12 yaþ 1,5 gr; tek doz Niklosamid den 2 saat sonra Niklosamid den 2 saat sonra Ýlk gün 2 gr tek doz, sonra Ýlk gün 2-6 yaþ 1 gr, 6-12 yaþ 1 gr/gün tek dozda, 9 gün 1,5 gr tek dozda; sonraki 9 gün 1 ilk dozun 2 si tek dozda GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Enterobiyazis saptandýðýnda tüm aile veya birlikte yaþayanlar tedavi edilir. 15 gün sonra tedavi yinelenir. 2 Akþam yemeðinden sonra bir þey yememesi, sabah aç karnýna tabletleri iyice çiðneyip sennosid A+B kullanýlabilir. Laksatiften az miktarda su ile yutmasý önerilir. Laksatif olarak 1 saat sonra yemek yenebilir. 3 Gebeliðin ilk 3 ayýnda ve emzirme sýrasýnda kontrendikedir. 4 Üç aylýktan küçük bebeklerde kontrendikedir. 5 Gebelikte ve 2 yaþýndan küçük çocuklarda kontrendikedir. 6 Gebelikte ve emzirme döneminde kontrendikedir. Tedavi uygulanýrken 1 ay süreyle gebelik önlenmelidir. 1 Korunma Týrnaklar kýsa kesilmeli, yemeklerden önce eller iyice yýkanmalýdýr. Meyve ve sebzeler temiz suyla iyice yýkanmadan tüketilmemelidir. Protozoon kistleri ve helmint yumurtalarý çoðunlukla klorlamaya dirençlidir ve þüpheli içme sularý en az 10 dakika kaynatýldýktan sonra içilmelidir. Tenyazisten korunmada, çið ve az piþmiþ sýðýr eti ve ürünlerinden, özellikle çið köfteden kaçýnýlmalýdýr. Kancalý kurtlardan korunmada çýplak el ve ayaðýn çamurla temasý önlenmelidir. Kancalý kurt, askaris ve triþuris enfeksiyonlarýndan korunmada insan dýþkýsýnýn gübre olarak kullanýlmasý önlenmelidir. Besin sektöründe çalýþanlarda periyodik portör kontrolleri yapýlmalýdýr. Sevk Amipli dizanteride komplikasyon (perforasyon, toksik megakolon, ameboma, perianal ülserasyon) geliþmiþ hastalar Uygun tedaviye cevap vermeyen amipli dizanteri veya giardiyasis olgularý Akut batýn þüphesi olan hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. 2. Unat EK, Yücel A, Altaþ K, Samastý M, ed. Ýnsanýn Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluþan Hastalýklarý. Unatýn Týp Parazitolojisi. 5 inci baský, Ýstanbul: Doyuran Matbaasý, 1995. 3. Özcel MA, Altýntaþ N, ed. Parazit Hastalýklarýnda Taný. Türkiye Parazitoloji Derneði yayýný, Ýzmir: Ege Üniversitesi Basýmevi, 1997. 4. Kuman HA, Altýntaþ N, ed. Protozoon Hastalýklarý, Ýzmir: Ege Üniversitesi Basýmevi, 1996. GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI 199 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 200 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýdrar yolu enfeksiyonu (ÝYE), enfeksiyon semptomlarý ile birlikte, idrarda bakteri bulunmasý durumudur. ÝYE çocukluk çaðýnda en sýk görülen enfeksiyonlardandýr, morbiditesi yüksektir. Bir yaþýn altýnda erkeklerde, 1 yaþýn üstünde kýzlarda daha sýk görülür. Çocukluk çaðýnda ÝYE, semptomlarýn þiddetine göre komplike (ateþ >39,0°C, toksik görünüm var, aðýzdan alým iyi deðil, orta-aðýr dehidrate) ve komplike-olmayan (ateþ <39,0°C, aðýzdan alým iyi, dehidratasyon hafif veya yok) olarak ikiye ayrýlýr. Patogenez ÝYE genellikle, perineumda bulunan mikroorganizmalarýn, asendan olarak, üretra yoluyla üriner sisteme ulaþmasý sonucunda oluþur. Altý aydan küçük çocuklarda hematojen yolla yayýlým olabilir. ÝYEde en sýk izole edilen bakteri gram negatif enterik bakterilerden E. coli dir. Daha az sýklýkla Klebsiella, Proteus , enterokok ve yenidoðanda B grubu streptokok etken olabilir. Taný Klinik bulgular Hastanýn yaþýna göre deðiþir. Yenidoðan dönemi: Ateþ veya hipotermi, emmeme, kilo alamama, huzursuzluk, kusma, ishal, uzamýþ sarýlýk, siyanoz ve sepsis bulgularý. 2 ay-2 yaþ: Ateþ, iþtahsýzlýk, kusma, ishal, büyüme geriliði ve kötü kokulu idrar. 2 yaþ üstü: Ateþ, dizüri, iþeme bozukluklarý (sýk idrara çýkma, idrara zor yetiþme, enürezis), konstipasyon, suprapubik bölgede aðrý, böðür aðrýsý ve büyüme geriliði Adolesan dönemi: Daha çok sistit þeklinde görülür. Ýdrar yolu enfeksiyonu (Eriþkin) rehberine bakýnýz. Sayfa 205. Ýdrar incelemesi Ýdrar incelemesi için steril þartlarda idrar örneði elde edilmelidir. Ýdrar incelemesi ve kültürü için en iyi örnek, mesanede uzun süre beklemiþ olan sabah ilk idrarýdýr. Steril idrar toplama yöntemleri: 1. Steril torba yöntemi: Ýþeme kontrolü olmayan çocuklarda en sýk kullanýlan yöntemdir. Ancak, kontaminasyon riski çok olduðundan idrar örneði uzun süre bekletilmeden elde edilmeli, 30 dakika içinde elde edilemezse yeni torba takýlmalýdýr. ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) 201 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 2. Orta akým idrarý: Ýþeme kontrolü olan çocuklarda oldukça güvenilir bir yöntemdir. 3. Üretral kateterizasyon 4. Suprapubik aspirasyon 5 koloni/ml ÝYE kesin tanýsýnda altýn standart idrar kültürüdür. Steril idrar örneðinde 10 tek tip bakteri üremesi kesin taný koydurur. Ýdrar kültürü yapýlamayan durumlarda idrarýn mikroskopik incelemesinde piyüri ve bakteriürinin birlikte saptanmasý ÝYE tanýsýný kuvvetle düþündürür: Piyüri , santrifüj edilmiþ idrarda 40x büyütmede her alanda 10dan fazla lökosit saptanmasýdýr. Bakteriüri santrifüj edilmiþ steril idrarda 40x büyütmede her alanda bakteri görülmesidir ve idrar kültüründe 10 5 koloni/ml bakteri üreyeceðini gösterir. Ýdrarýn test çubuðuyla (stikle) kimyasal incelemesinde nitrit veya lökosit esteraz testinin pozitif bulunmasý tanýya yardýmcý olmakla birlikte, iki testin birlikte pozitif bulunmasý ÝYEyi kuvvetle düþündürür. Komplikasyonlar Tekrarlayan ÝYE Renal skar oluþumu Hipertansiyon Tedavi Amaç hýzlý, uygun taný ve tedavi ile akut morbidite ve uzun dönemdeki renal parankim komplikasyonlarýný önlemektir. zedelenmesi, hipertansiyon ve böbrek yetmezliði Tedavide izlenecek yol hastanýn yaþý ve klinik özelliklerine göre belirlenir. Ýki ayýn altýndaki bebeklerde, ÝYE geniþ spektrumlu antibiyotikle parenteral . Bu hastalarda tedavide olarak, mümkünse hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmelidir ampisilin ve aminoglikozid kombinasyonu veya 3. kuþak sefalosporin kullanýlabilir. Ýki aydan büyük çocuklarda tedavi ve izlem planý þekil olarak özetlenmiþtir. Parenteral tedavi Ýlk seçenek: seftriakson Ýkinci seçenek: amikasin tobramisin gentamisin ( 50-75 mg/kg/gün) (10-15 mg/kg/gün, 3 dozda) (5-7,5 mg/kg/gün, 3 dozda) (5-7,5 mg/kg/gün, 3 dozda) Klinik bulgular düzeldikten sonra oral tedaviye geçilebilir. Tedavi 10 güne tamamlanýr. 202 Oral tedavi - Trimetoprim/sulfametoksazol (8 mg/kg/gün, 2 dozda) - Ýkinci kuþak sefalosporinler sefaklor (20 mg/kg/gün, 3 dozda) sefadroksil (30 mg/kg/gün, 1-2 dozda) sefuroksim (20-40 mg/kg/gün, 3 dozda) - Üçüncü kuþak sefalosporinler sefiksim ( 8 mg/kg/gün, 1-2 dozda) Tedavi süresi 10 gündür. ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Baskýlayýcý tedavi - 5 yaþýn altýnda ateþli ilk idrar yolu enfeksiyonundan sonra ileri tetkikler yapýlana kadar - 5 yaþýn üstünde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda ileri tetkikler yapýlana kadar tek doz, geceleri trimetoprim/sulfametoksazol (2 mg/kg/gün, Trimetoprim dozu ile hesaplanýr.) nitrofurantoin (2 mg/kg/gün) Kaynaklar 1. Chon CH, Lai FC, Dairiki Shortlife LM. Pediatric Urinary Tract Infection. Pediatr Clin North Am 2001;48:1441-59. 2. Linshaw MA. Controversies in Childhood Urinary Tract Infections. World J Urol 1999;17:383-95. 3. Roberts KB. A Synopsis of the American Academy of Pediatrics Practice Parameter on The Diagnosis, Treatment and Evaluation of The Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatr Rev 1999;20:344-7. 4. Roberts KB. The AAP Practice Parameter on Urinary Tract Infections in Febrile Infants and Young Children. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician. 2000;62:1815-2 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) 203 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Çocuklarda Ýdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavi ve Ýzlemi * (2 aydan büyük çocuklarda) Ateþ ile birlikte titreme ve/veya böðür aðrýsý var mý? Hayýr Piyüri, idrarda nitrit ya da bakteriüri var mý ? Hayýr Evet -Yüksek ateþ (>39.0°C) -Toksik görünüm -Orta-aðýr dehidratasyon -Oral alamama Evet Hayýr Tedavisiz izlem Sistit için oral antibiyotik baþla ** (7 gün) Tekrarlýyorsa ileri deðerlendirme için SEVK*** - Parenteral antibiyotik tedavisi ** - Tedavi sonu baskýlýyýcý tedavi baþla (<5 yaþ) -Ýleri deðerlendirme için SEVK** Evet Parenteral antibiyotik ve intravenöz hidrasyon baþla ve Sevk et 24-48 saat oral tedavi ver Çocuðun ateþi düþtü mü ve klinik olarak düzeldi mi ? Hayýr Evet -10 günlük antibiyotik tedavisi** -Tedavi sonu baskýlayýcý tedavi baþla (<5 yaþ) -Ýleri deðerlendirme için SEVK** * Birinci basamak hizmeti veren birimlerin çoðunda idrar kültürü yapýlmadýðý dikkate alýnarak hazýrlanmýþtýr. ** Tedavi bitiminden 48 saat sonra idrar tetkiki ve mümkünse kültür ile iyileþmeyi deðerlendir. *** 5 yaþýn altýnda tüm ateþli idrar yolu enfeksiyonlarý ve tekrarlayan sistit vakalarýnýn (veziko üreteral reflü gibi anatomik bozukluklarý ekarte etmek amacýyla) ileri deðerlendirme için sevk edilmesi gereklidir. 204 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýdrar yolu enfeksiyonu (ÝYE), oluþumuna göre komplike ve komplike olmayan, yerleþimine göre alt ve üst ÝYE olarak tanýmlanabilir. En sýk karþýlaþýlan ÝYE mesane E. coli nedenlidir. mukozasýnýn enflamasyonu olan sistittir. Enfeksiyonlarýn %60-80i Genç, gebeliði ve ürolojik bir sorunu olmayan kadýnlarda 7 günden kýsa süreli sistit, komplike olmayan, diðerleri komplike sistit olarak tanýmlanýr. Reenfeksiyon Sistit tedavisinden en az 2 hafta sonra farklý bir bakteri kökeni (suþ) ile geliþen enfeksiyondur. Tekrarlayan sistitlerin %20si reenfeksiyondur. Cinsel iliþki Diabetes mellitus Diyafram kullanýmý Menopoz sonrasý dönemde iþeme sonrasý artýk idrara yol açan durumlar gibi nedenlerle oluþur. Relaps Sistit tedavisinden sonra 2 hafta içinde ayný bakteri kökeni ile geliþen enfeksiyondur. Tekrarlayan sistitlerin % 10unu oluþturur. Hastanýn tedaviye uymamasý Yetersiz antibiyotik emilimi Etkenin dirençli oluþu Böbrek taþý Daha seyrek olarak anatomik bozukluklar nedeniyle geliþir. Tekrarlayan Enfeksiyon Kadýnlarda son 6-12 ayda, erkeklerde son 3 yýlda en az 3 ÝYE varlýðýdýr. Komplike ÝYE Hastayý tekrarlayan veya tedavisi güç ÝYEye eðilimli duruma getiren anatomik, fonksiyonel veya farmakolojik faktörler varlýðýnda geliþen enfeksiyondur. Diabetes mellituslu erkeklerdeki ÝYE komplike kabul edilir. ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) 205 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sýklýk Cinsel aktif kadýnlarda prevalans %30-40týr. Genç erkeklerde seyrektir. Risk faktörleri Önceden geçirilmiþ ÝYE Diabetes mellitus Gebelik Yoðun cinsel yaþam Spermisid, diyafram kullanýmý Taþ, tümör, darlýk, mesanenin tam boþalamamasý gibi anatomik veya fonksiyonel ürogenital sistem anomalileridir. Taný Klinik bulgular ve idrar tetkiki ile taný konur. Semptomlar Dizüri (en sýk görülen semptom) Sýkýþma duygusuna karþýn az miktarda idrar çýkýþý Sýk idrara çýkma Suprapubik aðrý, dolgunluk, erkeklerde rektumda dolgunluk, perianal aðrý Bulanýk, kötü kokulu idrar Hematüri Yaþlýlarda; idrar tutamama, kokulu idrar Vajinitis (%10) Fizik muayene Genellikle suprapubik duyarlýk (hassasiyet) dýþýnda bulgu yoktur. Ancak, kostovertebral açý duyarlýðýnýn mutlaka deðerlendirilmesi gerekir. Ateþin 38,3 °Cnin üstünde olmasý, bulantý, kusma, kostavertebral açý duyarlýðý, bel aðrýsý, üst ÝYE olasýlýðý düþündürmelidir. Laboratuvar Ýdrar incelemesi Piyüri, santrifüj edilmiþ idrarda 40x büyütmede her alanda 10dan fazla lökosit bulunmasýdýr. Test çubuðu (stik) ile tanýmlanabilir. Bakteriüri: Mikroskopik inceleme veya nitrit stik testi ile saptanýr. 206 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONLARI (ERÝÞKÝN) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Piyüri Nitrit Karar Pozitif Pozitif Hasta tedavi edilir. Pozitif Negatif Jinekolojik enfeksiyon olasýlýðý: Jinekolojik muayene yapýlmalý. Nitrit (-) bakteriler örneðin stafilokoklar etken olabilir. Negatif Pozitif Oldukça seyrektir. Tarihi geçmiþ veya yanlýþ kullanýlmýþ test çubuðu ya da kontaminasyon söz konusu olabilir. Negatif Negatif ÝYE yok. Ayýrýcý taný Kadýnlarda vajinit, üretrit ve pelvik enflamatuvar hastalýk. Erkeklerde prostatit ve epididimit. Gerekirse pelvik ve rektal muayene yapýlabilir. Tedavi Amaç mesanenin bakteriden arýndýrýlmasý ve böylece semptomlarýn düzeltilerek komplikasyonlarýn önlenmesidir. Korunma ve eðitim Hidrasyonun saðlanmasý: Günlük sývý gereksiniminin (2-2,5 lt) saðlanmasý Tekrarlayan enfeksiyonu olan kadýnlarda antimikrobiyal profilaksi Zemin hazýrlayýcý faktörlerin düzeltilmesi Ýdrar yapma gereksinimi duyulduðunda idrarýn tutulmamasý Kadýnlarda genital bölge temizliðine dikkat edilmesi Gebelerde tekrarlayan bakteriüri saptandýðýnda semptomsuz olsa bile tedavi edilmeli, tedavi baþarýsýzlýðý ve/veya komplike durumlarda idrar kültürü dahil ileri tetkikler için bir üst basamaða hasta sevk edilmelidir. Antimikrobiyal tedavi Trimetoprim-Sülfametoksazol Siprofloksasin 1 1,2 Ofloksasin 1,2 160 mg + 800 mg 2 eþit dozda aðýzdan verilir. 500-1000 mg/gün, iki eþit dozda, aðýzdan verilir. 200-400 mg/gün, sabahlarý tek doz, aðýzdan verilir. Norfloksasin 1,2 800 mg/gün, iki eþit dozda, aðýzdan verilir. 1 Gebelikte kullanýlmamalýdýr. 2 Kinolonlar 18 yaþ altýnda, kýkýrdak geliþimi tamamlanmadýðýndan kullanýlmamalýdýr. Alt ÝYEde trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) ve fluorokinolon (siprofloksasin, ofloksasin, norfloksasin) aðýz yoluyla kullanýlabilir. Bu ilaçlarýn 3 gün kullanýmý yeterlidir. TMP-SMZnin komplike olmayan sistitli kadýnlarda ilk seçenek olarak kullanýmý önerilir. TMP-SMZ ile tedaviye yanýtsýzlýk halinde, TMP-SMZye direnç olasýlýðý göz önünde bulundurularak kinolonlardan biri ile tedavi önerilir. Gebelerde amoksisilin (3x500 mg), sefaleksin (3x500 mg), nitrofurantoin (4x50 mg) 7 gün süreyle güvenle kullanýlabilir. ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) 207 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýzlem 48-72 saat içinde ateþi düþmeyen, semptomlarý düzelmeyen hastanýn kontrole gelmesi istenir. Bu durumlar tedavi baþarýsýzlýðýný gösterir. TMP-SMZ tedavisi ile baþarýsýzlýk söz konusu ise kinolon baþlanmalýdýr. Kinolonlardan biri ile baþarýsýzlýk söz konusu ise hasta sevk edilmelidir. Yýlda 3 kez veya daha fazla tekrarlayan hastalarda ve koitusla iliþkili sistit geçiren hastalarda koitustan hemen sonra, kullanýlan kontraseptif yöntem (spermisid vb.) ve genital hijyen deðerlendirildikten sonra düþük doz TMP-SMZ (80/400 mg/gün), sefuroksim (125 mg/gün) veya nitrofurantoin (100 mg/gün) ile profilaksi yapýlýr. Sevk Komplike ve üst ÝYE olasýlýðý söz konusu olduðunda parenteral antibiyotik tedavisi ve kültür ile izlem gereklidir. Bu durumlarda hastanýn sevki uygun olacaktýr. Sevkin mümkün olamadýðý durumlarda florokinolonlar, geniþ spektrumlu sefalosporinler, aminoglikozidler parenteral/oral yoldan kullanýlarak hastalar 2 hafta süreyle tedavi edilebilir. Kaynaklar 1. Chambers ST. Cystitis and Urethral Syndromes. Armstrong D, Cohen J, ed. Infectious Diseases. London:Mosby, Ch 57, 1999. 2. Infectious Disease Society of America. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis 1999;29:745-58. 3. Sobel JD, Kaye D. Urinary Tract Infections. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles & Practice of Infectious Diseases, 5th Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:773-805. 4. Stam WE, Hooton TM. Managment of Urinary Tract Infections in Adults. N Engl J Med 1995;329:1328-34. 5. www.aafp.org/afp/99030lap/1225.html 6. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Curr Opin Urol 2001;11:55-9. 208 ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýshal, dýþkýnýn normalden daha sulu ve (6 aydan büyük çocuklarda) günde en az üç kez yapýlmasý durumudur. Sýk, ancak normal kývamda dýþkýlama ishal olarak kabul edilmez. Ayrýca, anne sütü ile beslenen bebekler normalden daha sýk ve yumuþak dýþkýlayabilir. Beþ yaþýndan küçük çocuklarda ishalin en önemli tehlikesi, vücuttan akut olarak çok miktarda su ve tuz kaybý sonucu ölümdür. Ýshal kronikleþirse beslenme bozukluðuna neden olabilir. Ýyi beslenemeyen çocuklarda ishal daha sýk görülür ve daha aðýr seyreder. Akut ishal 14 günden kýsa süren ishaldir. Nedeni çoðu kez bir enfeksiyondur. Persistan ishal akut ishalin baðýrsak epiteli iyileþmesindeki gecikme nedeniyle 14-30 gün sürmesi durumudur. Kronik ishal bir aydan uzun süren ishaldir. Dizanteri ishalde dýþkýda kan görülmesidir. Taný Öyküde ateþ, ishal süresi, dýþký sayýsý, dýþkýda kan varlýðý, kusma, beslenmenin bozulup bozulmadýðý, hastanýn son kez ne zaman idrar yaptýðý sorulmalýdýr. Ýshalli hastaya yaklaþým Dehidratasyon önlenmeli, varsa tedavi edilmelidir. Dizanteri ve persistan ishalde uygun yaklaþým saðlanmalýdýr. Ýshalli dönem ve sonrasýnda uygun beslenme saðlanmalýdýr. Dehidratasyon deðerlendirmesi Dehidrate deðil Hafif-orta dehidrate Aðýr dehidrate Ýyi, canlý, hareketli Normal Var Islak, nemli Yok Huzursuz Çökük Yok Kuru Susuz, istekle içiyor Letarjik veya bilinci kapalý Çok çökük ve kuru Yok Çok kuru Suyu içemiyor Normal Eski haline yavaþ dönüyor (1 saniyeden uzun) ORS tedavisi Eski haline çok yavaþ dönüyor (2 saniyeden uzun) Ven yoluyla sývý tedavisi Dehidratasyon derecesi Gözlem Genel durum Gözler Gözyaþý Aðýz ve dil Susama Muayene Turgor Tedavi Evde ORS tedavisi ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) 209 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tedavi Ýshalli çocuklarda antidiyareik ve antiemetik ilaçlar kesinlikle kullanýlmamalýdýr. Evde ishal tedavisi Anneye aþaðýdaki þekilde öðretilir: Bol sývý verin: Her ishalli dýþkýdan sonra, hasta 2 yaþýn altýndaysa 1 çay bardaðý (100 ml), 2 yaþýn üstündeyse 1 su bardaðý (200 ml). Bebek emiyorsa anne sütüne devam edin ve daha sýk emzirin. Altý aydan küçükse ve yalnýzca anne sütü alýyorsa, emzirmenin yaný sýra, içmek isterse kaynatýlmýþ ýlýk su verilebilir. Bebek anne sütü almýyorsa her zaman aldýðý yiyeceklere devam edin. Ek besin alýyorsa, sulu yiyecekler, çorba, yoðurt, yoðurtlu pirinç çorbasý, taze sýkýlmýþ meyve (þeftali, elma, havuç) suyu verilebilir. Daha kýsa aralýklarla azar azar günde en az 6 öðün besleyin. Ýshal geçtikten sonra da iki hafta süre ile ek öðün verin. Koltuk altýndan ölçülen ateþ 38,0°Cden yüksekse 4-6 saat arayla, en çok 60 mg/kg/gün verilir. parasetamol 10-15 mg/kg/doz, Hastanýn yeniden getirilmesini gerektiren durumlar Ýshal üç gün içinde düzelmemiþse Çok sulu ishal varsa Dýþkýda kan görülmeye baþlamýþsa Ateþ ortaya çýkarsa Aðýzdan alamýyorsa Tekrarlayan kusma varsa Aðýzdan sývý tedavisi (AST) Oral rehidratasyon sývýsýný (ORS) 75-100 ml/kg 4-6 saat içinde verin. ORSyi nasýl vereceðini anneye saðlýk ocaðýnda öðretin. Ýki yaþýndan küçük çocuklarda 1 tatlý kaþýðý/dk, iki yaþýndan büyük çocuklarda bardaktan yudum yudum vererek ilk uygulamayý gösterin. Hasta kusarsa 10 dakika bekleyip daha yavaþ bir hýzla (1 tatlý kaþýðý/2 dk) yeniden deneyin. Bu süre içinde çocuk istediði zaman emzirilir. Altý aylýktan küçük ve emzirilmeyen bebeklerde, hipernatremi riskini önlemek için ORSye ek olarak 100-200 ml kaynatýlmýþ soðutulmuþ su verilmesi önerilir. 4-6 saatin sonunda dehidratasyon bulgularýný yeniden deðerlendirin: - Dehidratasyon düzelmiþse hasta ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir. Ýshal ve su kaybý sürebileceði için, anneye iki gün yetecek kadar ORS paketi verilir ve her sulu dýþkýdan sonra, dönüþümlü olarak ORS ve normal su verilmesi önerilir. - Dehidratasyon bulgularý sürüyorsa ORS tedavisi sürdürülür. 210 ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Aðýr dehidratasyonlu çocuða yaklaþým Ven yoluyla tedavi olanaðý varsa; Yükleme tedavisi 100 ml/kg laktatlý Ringer veya serum fizyolojikle yapýlýr: - Sývýnýn 30 ml/kglýk miktarý 1 yaþýn altýndaki çocuklarda 60 dakika, 1-5 yaþ arasýndaki çocuklarda 30 dakika içinde verilir. - Sývýnýn 70 ml/kglýk miktarý 1 yaþýn altýndaki çocuklarda 5 saat, 1-5 yaþ arasýndaki çocuklarda 2,5 saat içinde verilir. Yükleme tedavisinin sonunda hasta tekrar deðerlendirilir, düzelme yoksa yükleme tedavisi bir kez daha uygulanýr. Çocuk aðýzdan alabilir duruma gelir gelmez, ven yoluyla sývý tedavisine ek olarak 5 ml/kg/saat olacak þekilde ORS tedavisi baþlanýr. Ven yoluyla yapýlan sývý tedavisinin bitiminde çocuk yeniden deðerlendirilir. Dehidratasyon düzelmiþse ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir, dehidratasyon düzelmemiþse ORS tedavisine gözlem altýnda devam edilir. Aðýr dehidratasyon sürüyorsa ven yoluyla sývý tedavisi tekrarlanýr. Ven yoluyla sývý verilmesi 30 dakika içinde saðlanamamýþsa; Nazogastrik sonda takýlarak 20 ml/kg/saat (6 saatte toplam 120 ml/kg) ORS verilir. Çocuk 1-2 saatlik aralarla yeniden deðerlendirilir. Kusma veya karýnda distansiyon varsa sývý daha yavaþ verilir. Dehidratasyonu üç saatte düzelmeyen, tekrarlayan kusma veya karýnda distansiyonu olan hastalar ven yoluyla sývý tedavisi için sevk edilir. Altýncý saatin sonunda hasta yeniden deðerlendirilir: Dehidrate ise ORS verilir, dehidratasyon düzelmiþse ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir. Persistan ishalli çocuða yaklaþým Dehidratasyon varsa tedavi edilir. Ek bir hastalýk varsa tedavi edilir. Vitamin ve mineralden zengin beslenme önerilir. Beþinci gün yapýlan kontrolde, ishal devam ediyorsa sevk edilir. Dizanterili çocuða yaklaþým Dehidratasyon varsa tedavi edilir. Dýþkýsýnda kan olan, iki aydan küçük tüm hastalar sevk edilir. Trimetoprim 8-12 mg/kg/gün dozuyla kotrimoksazol iki dozda aðýzdan baþlanýr ve hasta iki gün sonra kontrole çaðrýlýr. Ýkinci gün kontrolünde düzelme (dýþkýdaki kan miktarýnda azalma, dýþký sayýsýnda azalma, ateþin düþmesi, karýn aðrýsýnýn azalmasý, iþtahýn düzelmesi gibi) varsa, antibiyotik tedavisinin beþ güne tamamlanmasý istenir. ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) 211 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 sefuroksim Kotrimoksazol ile tedaviye yanýt vermeyen, bir yaþýndan büyük çocuklarda aksetil 30 mg/kg/gün, iki dozda baþlanýr ve iki gün sonra kontrole çaðrýlýr. Düzelme varsa tedavi 5 güne tamamlanýr. metronidazol tedavisi baþlanýr Düzelme yoksa, amipli dizanteri düþünülerek (Gastrointestinal Parazit Enfeksiyonlarý rehberine bakýnýz. Sayfa 197). Bu tedavi ile yine düzelme yoksa sevk edilir. metronidazol ile tedaviye hemen baþlanabilir Amipli dizanteri o yörede yaygýnsa Sevk Aðýzdan alamayan, ememeyen, sýk kusan, konvülsiyon geçiren, letarjik veya dalgýnlýðý olan, baþvuruda aðýr dehidratasyonu olan ORS tedavisi sýrasýnda aðýr dehidratasyon bulgularý geliþen, saatte birden çok dýþkýlayan, saate üçten çok kusan, karýnda distansiyon geliþen Aðýr malnütrisyonu olan Ýshalle birlikte aðýr pnömoni veya menenjit düþünülen Ýki aydan küçük olan Ýshali 14 günden uzun süren ve beraberinde dehidratasyonu olan Persistan ishali olan, gerekli önerilere karþýn beþinci günde düzelmeyen Bir yaþýndan küçük olan ve dizanterisi iki gün sonra yapýlan kontrolde düzelmeyen Kotrimoksazol, sefuroksim aksetil, metronidazol tedavisine karþýn dizanterisi düzelmeyen Ýshali 1 aydan uzun süren (kronik) çocuklar sevk edilir. Kaynaklar 1. Meyers A. Modern Management of Acute Diarrhea and Dehydration in Children. Am Fam Physician 1995;51:1103-17. 2. Murphy MS. Guidelines For Managing Acute Gastroenteritis Based On A Systematic Review of Published Research. Arch Dis Child 1998;79:279-84. 3. World Health Organization (WHO). Readings on Diarrhoea: Student Manual. Geneva: WHO, 1992. 4. World Health Organization (WHO). Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: Division of Child Health and Development, WHO: 1997. 212 ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI SITMA BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sýtma, Plasmodium cinsi protozoonlarýn yol açtýðý parazitik bir enfeksiyondur. Ülkemizde, insektisit direnci gibi çeþitli nedenlerle dönem dönem sýklaþýr. Sýtma, GAP Bölgesi, Çukurova ve Amik Ovasý illerinde odaksal olarak saptanýrken, sýtma olgularýna diðer bölgelerde de rastlanýr. Türkiyedeki yerli olgularýn hepsinde sýtma etkeni P. vivax týr. Bu nedenle, kýlavuz P. vivax için düzenlenmiþtir. Taný Halsizlik, baþ aðrýsý, eklem ve kas aðrýlarý, kýrýklýk gibi özgül olmayan belirtiler ve düzensiz ateþ olabilir. Üþüme-titreme, yüksek ateþ, bol terleme ile tanýmlanan klasik sýtma nöbeti, Türkiyede görülen P. vivax sýtmasýnda genelde görülmez. P. vivax sýtmasý tamamen özgül olmayan belirtilerle seyreder. P. vivax sýtmasýnda Ateþin nöbetler halinde gelmesi sýtmayý kuvvetle düþündürmelidir. nöbetler 48 saat aralarla gözlenir. Baþlangýçta, nöbet aralarýnda ve tedaviye baþladýktan hemen sonra hasta kendini iyi hissettiðini belirtir. Sýtmanýn yaygýn olduðu bölgelerde yaþayan veya son bir yýlda bu bölgelere seyahat etmiþ olan, yüksek ateþ veya özgül olmayan enfeksiyon belirtileri bulunanlarda sýtma olasýlýðý düþünülmelidir. Fizik muayene Yüksek ateþ, anemi bulgularý (solukluk, taþikardi), splenomegali ve daha çok çocuklarda olmak üzere, seyrek olarak hepatomegali görülebilir. Laboratuvar Bir damla periferik kanla hazýrlanan kalýn ve ince yayma preparatlarýnýn, Giemsa boyasý ile boyanmasýyla plazmodyumlar görülür. Taný kalýn yayma ile konur, ince yayma ile tür belirlenir. Laboratuvarlarda yapýlmakta olan Wright boyasý ile boyanmýþ kan preparatlarýnda da etken görülebilir. Kalýn yayma preparatý, lama aktarýlan bir damla periferik kanýn, tek kullanýmlýk bir araçla (lanset, kürdan, lam köþesi) yayýlarak, yapay ýsý kullanmadan, kapalý ortamda kurutulmasýyla ve alkol ile tespit edilmeden hazýrlanýr. Ýnce yayma preparatý, lama aktarýlan periferik kanýn, lamýn ince kenarý ile yayýlmasýndan sonra, yapay ýsý kullanmadan, kapalý ortamda kurutulduktan sonra alkol ile tespit edilmesi ile hazýrlanýr. SITMA 213 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Sýtmada kan alýmýnýn ateþle ilgisi yoktur. Kan yaymalarý 12-24 saat ara ile en az üç kez tekrarlanýr. Örneklerin alýndýðý lamlarýn temiz olmasý ve bir kez kullanýlmasýna özen gösterilmelidir. Ayýrýcý taný Ateþ, anemi ve splenomegali ile seyreden diðer hastalýklar düþünülmelidir. Tedavi Klorokin ve primakin illerde Saðlýk Müdürlüklerine baðlý sýtma dispanseri/sýtma birimlerinden ücretsiz olarak saðlanýr. Bir tablet/draje klorokin 150 mg klorokin baz içerir. Bir tablet/draje primakin 7,5 veya 15 mg baz primakin içerir. Sýtmada Radikal (Klorokin+Primakin) Tedavi Çizelgesi 1. Gün Klorokin (3 gün) Primakin (14 gün) Ýlk doz (0. saat) Ýkinci doz (6. saat) Eriþkin: 600 mg Çocuk: 10 mg/kg Eriþkin: 300 mg Çocuk: 5 mg/kg 2. Gün Eriþkin: 300 mg Çocuk: 5 mg/kg 3. Gün 4-14. günler arasý Eriþkin: 300 mg Çocuk: 5 mg/kg - Eriþkin: 15 mg Çocuk: 0,3 mg/kg Klorokin, epileptik hastalarda dikkatle kullanýlmalýdýr. Primakin, gebeler, 6 aydan küçük bebekler ve süt veren annelerde kullanýlmamalýdýr. Korunma P. vivax için kemoprofilaksi gereksiz ve sakýncalýdýr. Temel önlem, sivrisinek-insan iliþkisinin kesilmesidir. Bu nedenle, cibinlikler, sineklikler, perdeler önerilmelidir. Ýnsektisit içeren sinek kovucular da kullanýlabilir. Durgun su alanlarýnýn kurutulmasý çok önemlidir. Yurtdýþýnda sýtmanýn endemik olduðu bölgelere seyahat edecek olanlar, danýþmanlýk için yönlendirilmelidir. 214 SITMA T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlem Hastalar tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince ve kalýn yayma ile deðerlendirilmelidir. Tedavi sýrasýnda ateþ yükselmesi olursa hastanýn kontrole gelmesi önerilmelidir. Sýtma tanýsý konulan gebeler, 3 günlük klorokin tedavisinden sonra, gebelik sonuna kadar 15 günde bir kalýn ve ince yaymayla izlenmelidir. Plazmodyum görülmesi durumunda 3 günlük klorokin tedavisi yinelenir. Emzirmeyenlerde doðumdan sonra, emzirenlerde bebek altý aylýk olduktan sonra, parazite bakýlmaksýzýn radikal tedavi uygulanmalýdýr. Sýtma tanýsý konulan 6 aylýktan küçük bebekler 3 günlük klorokin tedavisinden sonra 15 günde bir kalýn ve ince yaymayla izlenir. Plazmodyum görülmesi durumunda 3 günlük klorokin tedavisi yinelenir. Bebek 6 ayýný doldurduðunda parazite bakýlmaksýzýn radikal tedavi uygulanmalýdýr. Sevk P. falciparum olgularý Tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince ve kalýn yayma ile tekrar deðerlendirilip plazmodyum saptanan olgular Glikoz-6-fosfat-dehidrogenaz eksikliði ya da immün yetmezliði olan sýtmalý hastalar sevk edilir. Kaynaklar 1. Akdur R. Sýtma Eðitim Notlarý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1997. 2. Akdur R. Sýtma Laboratuar Teknisyeni El Kitabý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1997. 3. Krogstad DJ. Malaria. Guerrant RL, Walker D, Weller P, ed. Tropical Infectious Diseases, Principles, Pathogenesis and Practice. Edinburg: Churchill and Livingstone, 1999. 4. Krogstad DJ. Plasmodium species (Malaria). Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5. baský. New York: Churchill and Livingstone, 2000. SITMA 215 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 216 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI TETANOZ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Clostridium tetani nin neden olduðu, tonik klonik kasýlmalarýn görüldüðü, tedavisi güç bir hastalýktýr. Her yaþta görülebilmekle birlikte, özellikle yenidoðan döneminde ve ileri yaþlarda ölümcül seyreder. Etkenin ürettiði toksinler sinir-kas kavþaðýný etkileyerek klinik bulgularý oluþturur. Aþýsýz ya da eksik aþýlý kiþilerde, deri bütünlüðünün bozulduðu her durum tetanoz için önemli bir risktir. Risk Faktörleri Aþýsýz ya da eksik aþýlý oluþ Doðum Travmatik yara Cerrahi yara Yenidoðanda hijyenik olmayan göbek bakýmý Yanýk Ýntravenöz ilaç baðýmlýlýðý Deri ülseri Kuluçka süresi: 2 gün-2 ay, ortalama 10 gündür. Taný Tetanoz tanýsý klinik bulgularla konur, bakteriyolojik doðrulama gerekmez. Belirti ve bulgular Huzursuzluk Yutma güçlüðü Trismus Her türlü uyaranla oluþan kasýlmalar Opistotonus (tüfek tetiði pozisyonu) Baþlangýçta çene ve boyun kaslarýnda, daha sonra tüm kaslarda katýlýk Sevk ve Tedavi Amaç komplikasyonlarý ve ölümü önlemektir. Tedavi yoðun bakým biriminde yapýlmalýdýr. Hasta acil olarak sevk edilmelidir. Sevk edilinceye kadar yapýlacak iþlemler: Damar yolu açýlmalýdýr. Hasta sedatize edilmelidir: -Diazepam Çocukta: 0,2 mg/kg ven içine Eriþkinde: 5-10 mg ven içine infüzyon -Fenobarbital Çocukta: 5 mg/kg ven yoluyla verilir. Solunum yolu açýk tutulmalýdýr (airway takýlabilir). Hareket kýsýtlanmalý, hasta sedyeyle taþýnmalýdýr. Hasta ses, ýþýk, dokunma uyaranlarýndan korunmalýdýr. TETANOZ 217 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Olanak varsa tetanoz immün globulini ve antibiyotik tedavisi baþlanmalýdýr: a. Antitoksik tedavi: Ýnsan tetanoz immünglobulini (TÝG) 250-500 ü verilir. b. Antibiyotik tedavisi: -Metronidazol 30 mg/kg/gün, 6 saatte bir, 10-14 gün süreyle, aðýzdan veya ven içine Ayýrýcý taný Diþ apsesi Peritonsiller apse Konvülsiyon Menenjit Alkol yoksunluk sendromu Subaraknoid kanama Hipokalsemik tetani Korunma Yara bakýmý Deri bütünlüðünün bozulduðu her durumda tetanoz akla gelmelidir. Yara yeri serum fizyolojikle iyice temizlenmelidir. Ýmmünglobulin ve/veya aþý (ayrý enjektörlerle ayrý bölgelere) yapýlmalýdýr: - Ýnsan kaynaklý tetanoz immünglobülini (TIG) 250 ü kas içine - At kaynaklý antitoksin 3.000-5.000 ü kas içine uygulanýr. Temiz ve yüzeyel yara Aþý öyküsü Aþý Ýmmünglobulin Diðer yaralar Aþý Ýmmünglobulin Bilinmiyor ya da 3 dozdan az Uygula Uygulama Uygula Uygula Üç veya daha çok doz Uygulama* Uygulama Uygulama** Uygulama * Son doz 10 yýldan uzun bir süre önce ise uygula ** Son doz 5 yýldan uzun bir süre önce ise uygula Baðýþýklama Tetanoz aþýsý etkin olarak korur. Hastalýk baðýþýklýk oluþturmaz; bu nedenle, hastalýðý geçirenler de aþýlanmalýdýr. Eðitim Her türlü yaralanmada yara yerinin temiz su ve sabunla zaman geçirmeden yýkanmasý Aþýlarýn düzenli olarak yaptýrýlmasý Kaynaklar 1. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Acedemy of Pediatrics, 2000. 2. Dire DJ. Tetanus. eMedicine Journal, November 13, 2001, Vol 2, Number 11. 3. World Health Organization. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. World Health Organization, Geneva, 1999. 4. Mandell, Douglas and Bennetts Principals and Practice of Infectious Dieaeses., 5th ed, p. 2.541 218 TETANOZ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI TETANOZ (YENÝDOÐAN) BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Yenidoðan döneminde uyaranlarla ortaya çýkan tonik kasýlmalar, emme ve yutma güçlüðü ile seyreden öldürücü bir hastalýktýr. Göbek kordonunun steril olmayan aletlerle kesilmesi ve uygun olmayan göbek bakýmý sonrasýnda, aþýsýz ya da eksik aþýlý annelerin bebeklerinde görülür. Yenidoðan tetanozunun bildirimi zorunludur. Taný Klinik belirti ve bulgularla düþünülür, bakteriyolojik doðrulama gerekmez. Yaþamýn ilk günlerinde normal emen bir bebekte ortaya çýkan emme güçlüðü, katýlýk ya da konvülsiyon taný için yol göstericidir. Belirti ve bulgular Emmeme Huzursuzluk Katýlýk (yaygýn kas spazmý, risus sardonikus, trismus, opistotonus) Her türlü uyaranla kasýlma Larengospazm Sevk ve Tedavi Tedavi yenidoðan yoðun bakým biriminde yapýlmalýdýr. Hasta acil olarak yenidoðan yoðun bakým birimi bulunan en yakýn saðlýk kurumuna sevk edilmelidir. A . Hasta en kýsa sürede sevk edilemiyorsa aþaðýdaki iþlemler yapýlmalýdýr: 1. Damar yolu açýlmalý, 150 ml/kg/gün hýzýyla 1/5 % 0,9 NaCl infüzyonuna baþlanmalýdýr. 2. Hasta sedatize edilmelidir: -Diazepam 0,2 mg/kg ven içine verilir, 3-6 saatte bir tekrarlanýr. -Fenobarbital 5 mg/kg ven içine verilir. 3. Solunum yolu açýk tutulmalýdýr (airway takýlabilir). TETANOZ (YENÝDOÐAN) 219 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 4. Hasta ses, ýþýk ve dokunma uyaranlarýndan korunmalý, loþ ve sessiz bir ortamda izlenmelidir. 5. Enfeksiyonun giriþ yeri temizlenmelidir. 6. Kristalize penisilin 100.000 ü/kg/doz ven içine verilir. 7. Mümkün olan en kýsa sürede tetanoz immünglobülini (500 ü) veya tetanoz antitoksini (10.000 ü) kas içine yapýlmalýdýr. B. Hasta kýsa sürede sevk edilebiliyorsa, yukarýdaki 1., 3., 4., 5. maddeler uygulanarak gönderilmelidir. Korunma Tüm gebeler tetanoz yönünden tam aþýlý duruma getirilmelidir. Doðumlar hijyenik koþullarda yapýlmalýdýr. Yenidoðan göbek bakýmý uygun bir þekilde yapýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Acedemy of Pediatrics, 2000. 2. Dire DJ. Tetanus. eMedicine Journal, November 13, 2001, Vol. 2(11). 3. Damro MR, ed. Griffiths 5 Minute Clinical Cunsult. Texas:William & Wilkins, 1998. 4. World Health Organization. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. Geneva: World Health Organization, 1999. 220 TETANOZ (YENÝDOÐAN) T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ZOONOZLAR BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Zoonozlar, hayvanlardan insanlara doðrudan veya dolaylý temas, artropod vektör (kene, sivrisinek) ve yiyeceklerle bulaþan viral, bakteriyel, mikotik ve paraziter enfeksiyonlardýr. Zoonoz sayýsý 200den fazladýr. Ülkemiz açýsýndan en önemli zoonozlar bu bölümde, besin kaynaklý zoonozlardan bruselloz ayrý bir rehberde yer almaktadýr (Sayfa:177). Ülkemiz için önemli bazý zoonozlar Durum / Hastalýk Hayvan ýsýrýðý Önemi / Özelliði Kuduz ve tetanoz profilaksisi ve özel durumlarda yumuþak doku enfeksiyonu için antibiyotik profilaksisi gerektirir. Kuduz Sosyal boyutlu ölümcül bir hastalýktýr. Kedi týrmýðý hastalýðý Öykü ve tipik klinik bulgularla kolay taný konabilir. Þarbon Epidemiyolojik önemi vardýr. Tipik deri lezyonlu hastalarda kolay taný konulabilir. Tularemi Salgýnlarýnýn tanýmlanmasý önemlidir. Leptospiroz Salgýnlarýnýn tanýmlanmasý önemlidir. Lyme hastalýðý Özellikle erken olgularda tipik klinik bulgularla kolay taný konulabilir. Kist hidatik Ülkemizde sýk görülür, koruyucu önlemlerin bilinmesi önemlidir. Toksoplazmoz Ülkemizde sýk görülür, gebe izleminde saptanmasý önemlidir. Toksokara enfeksiyonlarý Ülkemizde sýk görülür, koruyucu önlemlerin bilinmesi önemlidir. HAYVAN ISIRIÐI Ülkemizde en sýk köpek, kedi ve fare ýsýrýðý görülürken, at, eþek, sýðýr, koyun, tavþan, gelincik, kurt ve tilki ýsýrýðý da bildirilmektedir. Hayvanla temas riski yüksek meslek gruplarý (veteriner hekim, orman bekçisi, korucu, hayvan bakýcýsý, hayvan laboratuvarý personeli), çocuklar ve gençlerde ýsýrýlma daha sýktýr. Hayvan ýsýrmasý sonucu, baþta kuduz ve tetanoz olmak üzere pek çok hastalýk bulaþabilir. Hayvanýn aðýz florasýndaki mikroorganizmalarýn neden olduðu selülit, artrit, osteomiyelit gibi enfeksiyöz sorunlar ve baðýþýklýk sistemi yetersiz kiþilerde ölümcül sepsis geliþebilir. ZOONOZLAR 221 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Taný Isýran hayvanýn türü, sahipli olup olmadýðý, saðlýk durumu, kuduz aþýsý olup olmadýðý, hayvanýn nerede olduðu belirlenmelidir. Hastanýn tetanoza karþý baðýþýklanma durumu ve aspleni, steroid kullanýmý, protez kalp kapaðý, kronik hastalýk, siroz, HÝV enfeksiyonu gibi çeþitli sorunlara zemin oluþturabilecek bir hastalýðý olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Yaralanmanýn yaþamsal iþlevleri bozabilecek önemde olup olmadýðý belirlenmelidir. Yarada ödem ve nekrotik doku varlýðý, ýsýrýlan bölgenin hareket iþlevi, eklem ve kemiðe penetrasyon olup olmadýðý, lokal enfeksiyon bulgularý araþtýrýlmalýdýr. Enfekte yaralarda Gram boyalý yaymanýn incelenmesi ve kültür yapýlmasý önerilir. Tedavi Hastanýn yaþamsal iþlevleri denetim altýndaysa aþaðýdaki uygulamalar yapýlmalýdýr: Yara temizliði Yara bol su ve sabunla yýkandýktan sonra iyot solüsyonlarý uygulanmalýdýr. Kuduz þüpheli temasta, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski deðerlendirilerek, ancak yara çevresine kuduz immün globulini uygulandýktan sonra dikiþ atýlabilir. Profilaktik ve tedavi amaçlý antibiyotik Büyük ýsýrýk, ezici-delici yara, kedi ýsýrýðý, el yarasý, kemik ve ekleme yakýn yara varlýðý ve zemin hazýrlayýcý hastalýðý olanlarda profilaktik olarak, enfekte yaralarda tedavi amacýyla; - Amoksisilin/klavulanat 3-5 gün süreyle aðýz yoluyla günde iki kez 875/125 mg veya - Doksisiklin günde iki kez 100 mg kullanýlmalýdýr. Tetanoz baðýþýklamasý Primer baðýþýklamasý yapýlmýþ ve son aþýsýnýn üzerinden 5 yýl geçmiþ hastalara bir doz tetanoz aþýsý uygulanmasý yeterlidir. Aþýsýz olanlara ve aþýlanma durumu bilinmeyenlere tetanoz aþýsý ve tetanoz immünglobulini uygulanmalý, daha sonra tetanoz aþý takvimi (0., 1., 6. ve 12. ay) tamamlanmalýdýr. Kuduz baðýþýklamasý Kemiriciler dýþýndaki sýcakkanlý hayvan temaslarýnda (ýsýrma, týrmalama, mukozalara salya bulaþmasý) kuduz baðýþýklamasý yapýlmalýdýr. Sevk Enfeksiyon bulgularý 48 saat içinde düzelmeyen veya deri altý, kas, eklem ve kemiðe yayýlým gösteren, sepsis bulgularý olan, baðýþýklýk sistemi baskýlanmýþ, uyum göstermeyen, yaþamsal iþlevleri bozulmuþ (özellikle boyun ýsýrýklarý damar ve sinir kesilerine yol açabilir) ve ezilme tipi yaralanmasý olanlar sevk edilmelidir. 222 ZOONOZLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 KUDUZ Kuduz, sýcakkanlý hayvanlar ve insanlarda görülen bir virüs ensefalitidir. Ülkemizde en sýk köpek ýsýrmasý ile bulaþmaktadýr. Kuluçka süresi 4 gün-19 yýl, ortalama 3-8 haftadýr. Taný Kuduz halsizlik, ateþ, baþ aðrýsý, iþtahsýzlýk, bulantý, boðaz aðrýsý ve aþýrý halsizlik gibi özgül olmayan prodromal belirtilerle baþlar. Þüpheli hayvan temasý (ýsýrma, týrmalama, mukozalara salya bulaþýmý) olan hastalarda, prodromal belirtilerle birlikte, ýsýrýlma bölgesi ve bölgenin iletimini saðlayan periferik sinir trasesinde hiperestezi, parestezi veya anestezi kuduz tanýsý için ilk ipucu olabilir. Ateþ, ajitasyonlarla seyreden bilinç bozukluðu, delirium, istem dýþý kasýlma ve konvülziyonlar görülebilir. Kuduz, karakteristik bulgusu olan su korkusu (hidrofobi), paraliziler, periferik kollaps ve koma geliþimiyle 5-6 gün içinde ölümle sonuçlanýr. Hastalýk bazen ilerleyici, simetrik flask paralizilerle seyreder ve bu seyirle Guillain-Barré sendromu ile karýþabilir. Sevk Kuduz þüpheli hayvan temasý olan ve yukarýdaki belirtileri gösteren bütün hastalar, kuduz profilaksisi uygulanýp uygulanmadýðýna bakýlmaksýzýn sevk edilmelidir. KUDUZ RÝSKLÝ TEMASTA PROFÝLAKSÝ YAKLAÞIMI Her ýsýrýkta yara bakýmý + tetanoz profilaksisi yapýlmalý Evcil Hayvan (Köpek-Kedi) Aþýlý Aþýsýz Kuduz þüphesi yok Hayvanýn 10 gün gözlemi Hayvan ölmezse ZOONOZLAR Vahþi Hayvan Kaçmýþ veya öldürülmüþ Kuduz þüphesi var Aþý (0., 3., 7., 14. ve28. günler)* Kuduz immünglobülini** Hayvan ölürse Profilaksi gerekmez 223 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 * Hücre kültürü aþýsý eriþkinlerde deltoid, çocuklarda deltoid veya uyluk kasýna uygulanmalýdýr. Hayvanýn kuduz olmadýðý kanýtlanýrsa aþýlama kesilir. Son 5 yýl içinde tam doz aþýlanmýþ veya temas öncesi tam doz profilaksi uygulanmýþ olanlara temas sonrasýnda 0 ve 3. günlerde iki aþý uygulanýr. ** Ýnsan kökenli kuduz immun globulini (Ig) 20 IU/kg, hayvan kökenli kuduz immun globulini 40 IU/kg dozla, alan anatomik olarak uygunsa mümkün olduðunca yara çevresi ve içine, kalan miktar ise aþýnýn yapýldýðý ekstremiteden farklý bir ekstremitede kas içine uygulanýr. Ayrýntýlar için Saðlýk Bakanlýðý 9.05.2001 tarih, 7755 sayýlý Kuduz Baðýþýklama Yönergesine bakýnýz. KEDÝ TIRMIÐI HASTALIÐI Kedi temasý sonucu bulaþabilen Bartonella hanselea nýn etken olduðu bir hastalýktýr. Taný Bakterinin giriþ yerinde oluþan aðrýsýz bir papül geliþimini en sýk aksiller, servikal, submandibuler ve inguinal bölgede saptanan bölgesel lenfadenopati izler. Ateþ görülebilir. Genellikle 2-3 haftada kendiliðinden iyileþir. Konjonktivit, nörolojik sorunlar ve özellikle AÝDS hastalarýnda organ tutulumu saptanabilir. Tedavi Baðýþýklýk sistemi normal hastalar ve organ-sistem tutulumuyla seyretmeyen olgularda antibakteriyel tedavi gerekmez. ÞARBON Etken Bacillus anthracis tir. En sýk karþýlaþýlan tipi olan deri þarbonu, hasta çiftlik hayvanlarýnýn etleriyle temas sonucu geliþir. Bakteri sporlarýnýn inhalasyonuyla mediastinit þeklinde seyreden solunum sistemi þarbonu aðýr ve öldürücüdür. Orofarengeal ve gastrointestinal þarbon seyrek görülen hastalýklardýr. Taný Öykü ve klinik bulgular yol göstericidir. Deri lezyonu aðrýsýzdýr, siyah renkli kabuðu tipiktir. Kesin taný örneðin Gram boyamasýnda gram pozitif basillerin saptanmasý ve kültürle konur. Tedavi Penisilin G eriþkinde 4 saat arayla 4 milyon ünite ven yoluyla verilir. Çocuklarda aðýrlýða göre doz ayarlamasý yapýlmalýdýr. Eriþkinde kinolonlar ve 8 yaþýn üstündeki hastalarda tetrasiklinler diðer seçeneklerdir. Sepsisle sonuçlanabileceðinden yaraya cerrahi giriþimden kaçýnmalýdýr. Sistemik bulgusu olan hastalar sevk edilmelidir. 224 ZOONOZLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 TULAREMÝ Etken olan Francisella tularensis gram negatif bir çomaktýr. Enfekte tavþan temasý, kene ýsýrmasý ve enfekte hayvanlarýn kontamine ettiði sulardan bulaþabilir. Ülkemizde su kökenli salgýnlarý bildirilmiþtir. Taný Etkenin giriþ yerinde deride ülser ve lenfadenopati en sýk rastlanan bulgulardýr. Ayrýca konjonktivit, farenjit, pnömoni veya tifoya benzer belirti ve bulgularla seyredebilir. Kesin taný kültür ve serolojik testlere dayanýr. Tedavi Streptomisin veya 8 yaþýn üstündeki hastalarda tetrasiklinler seçilecek antibiyotiktir. Sistemik hastalýk bulgusu olanlar ve salgýn varlýðýnda hastalar sevk edilmelidir. LEPTOSPÝROZ Leptospira türlerinin yol açtýðý spiroketal bir enfeksiyondur. Enfekte fare ve bazen köpek idrarlarýnýn kontamine ettiði sulardan deri ve mukozalar yoluyla bulaþýr. Ülkemizde pirinç tarýmý yapýlan bölgelerde daha sýk karþýlaþýlmaktadýr. Taný Ateþ, sarýlýk, merkez sinir sistemi bulgularý, böbrek yetmezliði, konjonktival kanamalarla seyredebileceði gibi kendini sýnýrlayan hafif ateþli veya aðýr hastalýk olarak da seyredebilir. Taný genellikle serolojik testlerle doðrulanýr. Tedavi Penisilin G veya ampisilin ven yoluyla kullanýlýr. Aðýr seyirli olgular sevk edilmelidir. LYME HASTALIÐI Ixodes cinsi kenelerin ýsýrmasý ile bulaþan Borrelia burgdorferi hastalýktýr. Ülkemizdeki varlýðý serolojik araþtýrmalarla kanýtlanmýþtýr. nin etken olduðu bir Kene ýsýrmasýndan 1-2 hafta sonra ýsýrýk bölgesinde eritema kronikum migrans verilen, ortalama 15 cm çapýnda ortasý soluk, çevresi eritemli dairesel deri lezyonu geliþir. Ateþ, kas aðrýsý, halsizlik gibi semptomlar olabilir. Lezyon 1-2 haftada solar. Konjonktivit, aseptik menenjit, kardit ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tedavi edilmeyen olgularda aylar sonra artrit geliþebilir. ZOONOZLAR adý 225 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Taný Erken hastalýkta negatif olabilmekle birlikte özgül Ig M ve Ig G antikorlarýný saptayan serolojik testler yararlý olabilir. Tedavi Eritema kronikum migrans için amoksisilin, 500 mg 8 saatte bir, doksisiklin 100 mg 12 saatte bir, sefuroksim aksetil 500 mg 12 saatte bir 3 hafta süre ile aðýz yoluyla verilmelidir . Kene ýsýrmasýndan sonra antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. KÝST HÝDATÝK (KÝSTÝK EKÝNOKOKKOZ) Echinococcus granulosus , çið enfekte koyun iç organlarýyla Ülkemizde yaygýndýr. Etken beslenen köpeklere bulaþýr. Bu köpeklerin dýþkýsýyla atýlan yumurtalarýn kirli eller, su ve yiyecekler aracýlýðýyla aðýz yoluyla alýnmasýyla enfeksiyon insanlara geçer; baþta karaciðer ve akciðerlerde, daha seyrek olarak diðer organlarda kistler oluþur. Taný Yýllarca belirtisiz kalabilir, bulunduðu yere göre basý belirtileri, hepatomegali, ürtiker, sarýlýk görülebilir. Eozinofili sýktýr. Taný görüntüleme yöntemleri ile konur, serolojik testlerle doðrulanýr. Tedavi Uygun merkezlerde, kistin yerleþtiði organ, kistin büyüklüðü, sayýsý, komplike olup olmadýðý ve hastanýn genel durumu göz önüne alýnarak cerrahi tedavi, týbbi tedavi (mebendazol, albendazol) veya PAIR (ponksiyon, aspirasyon, enjeksiyon, reaspirasyon) uygulanýr. Herhangi bir nedenle kist rüptüre olursa hastada anaflaktik reaksiyon geliþebilir. Sevk Kistik ekinokokkoz þüphesi olan ve tanýsý alan tüm hastalar sevk edilmelidir. ALVEOLER EKÝNOKOKKOZ Echinococcus multilocularis ile enfekte tilki, kedi ve köpek dýþkýsýyla bulaþýr. Orta ve Doðu Anadoluda görülmektedir. Kanser gibi hýzlý ilerler, sarýlýk sýktýr. Taný Görüntüleme yöntemleri ve serolojik testlerle konur. 226 ZOONOZLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tedavi Mümkünse cerrahi olarak çýkarýlýr, ardýndan týbbi tedavi (albendazol, mebendazol) uygulanýr. Cerrahi uygulanamýyorsa uzun süreli týbbi tedavi yararlýdýr. Sevk Alveoler ekinokokkoz þüphesi olan ve tanýsý alan tüm hastalar sevk edilmelidir. TOKSOPLAZMOZ Ýnsana, kedi dýþkýsýyla atýlan ve dýþ ortamda 1-5 günde enfektif hale geçen ookistlerin su veya sebzelerle alýnmasý ya da doku kisti içeren çið veya az piþmiþ etlerin yenmesiyle bulaþýr. Ýlk kez gebelikte enfekte olan annelerden plasenta yoluyla bebeklere bulaþabilir. Düþüðe neden olabilir ama tekrarlayan düþüklere yol açmaz. Taný Baðýþýklýðý saðlam olgularda genellikle belirti vermez, bazen servikal lenfadenopati gözlenir. Koryoretinite ve özellikle baðýþýklýðý baskýlanmýþlarda ensefalite yol açabilir. Konjenital toksoplazmoz; semptomsuz olabildiði gibi düþük, serebral kalsifikasyon, hidrosefali, koryoretinit, mental retardasyon gibi semptom ve bulgularla da görülebilir. Taný daha çok serolojik yöntemlerle konur. Akut enfeksiyonun tanýsýnda antitoksoplazma IgM antikorlarý varlýðý önemlidir. Gebelikten önce bir kez antikor saptanan anne adaylarýnda, antikor düzeyi yüksek bile olsa tedaviye ve antikor düzeyinin izlemine gerek yoktur. Tedavi Ülkemizde gereksiz tedavi ve küretaj uygulamalarý sýktýr. Gebelik sonlandýrýlmadan önce, mümkünse, fetüsün enfekte olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Sevk Þüpheli olgular taný ve tedavi için sevk edilmelidir. TOKSOKARA ENFEKSÝYONLARI (ÝÇ ORGAN LARVA GÖÇÜ) Toxocara canis , bazen kedilerdeki Toxocara cati dir. Etken sýklýkla köpeklerdeki Etken anne köpekten yavrusuna geçtiðinden yavru köpekler en önemli enfeksiyon kaynaðýdýr. Dýþkýyla atýlan yumurtalar dýþ ortamda 3-4 haftada enfektif özellik kazanýr. Bu yumurtalarýn, özellikle çocuklar tarafýndan kirli eller, su ve yiyecekler aracýlýðýyla alýnmasýyla baðýrsaklarda açýlan larvalar çeþitli organlara yayýlýr. ZOONOZLAR 227 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 En önemli belirti eozinofilidir, sýklýkla lökositoz da eþlik eder. Hepatomegali, alerji, öksürük, ateþ, görme bozukluðu, karýn aðrýsý, ürtiker gibi çok çeþitli belirtiler ortaya çýkabilir. Taný Yavru köpeklerle temas ve pika öyküsü bulunabilir. Tanýda serolojik yöntemler deðer taþýr. Kesin taný enfekte dokulardan alýnan biyopsilerledir. Sevk Þüpheli olgular sevk edilmelidir. ZOONOZLARDAN KORUNMA 1. Halk zoonotik hastalýklar ve korunma yollarý konusunda bilinçlendirilmelidir. 2. Sokak köpeklerinin uygun birimlerde toplatýlmasý, tedavi edilmesi, kýsýrlaþtýrýlmasý: Kuduz, kist hidatik, Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir. 3. Ev hayvanlarýnýn veteriner hekim kontrolüne alýnmasý, bu konuda yasal düzenlemelerin yapýlmasý ve uygulanmasý: Kuduz (aþý), kist hidatik (3 ayda bir prazikuantel), Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir. 4. Özellikle kurban bayramlarýnda hijyenik olmayan koþullarda ve yetkili olmayan kiþilerce yapýlan kesimlerin önlenmesi: Kist hidatik ve þarbon açýsýndan önemlidir. 5. Çið veya az piþmiþ et yenmemesi, çið etle temas sonrasý ellerin iyi yýkanmasý: Toksoplazmoz (özellikle gebelikte), þarbon, tularemi açýsýndan önemlidir. 6. Hayvan dýþkýlarýndan korunma: Çið sebzelerin iyi yýkanmasý, çocuklarýn hayvan dýþkýsýyla kontamine topraklarda oynamasýnýn engellenmesi, yemek öncesi el yýkama alýþkanlýðý kazandýrýlmasý: Toksoplazmoz (özellikle gebelikte), kist hidatik, Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir. Kaynaklar 1. Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS. WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and Animals: A Public Health Problem of Global Concern, 2002. 2. Glaser C, Lewis P, Wong S. Pet-, Animal-, and Vector-borne Infections. Pediatr Rev. 2000; 219-32. 3. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, ed. Infection Diseases. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1998. 4. Kuduz Baðýþýklama Yönergesi. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Ankara, 2001. 5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York: Churchill and Livingstone, 2000. 228 ZOONOZLAR T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ALKOL BAÐIMLILIÐI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Alkol, kullaným ve komplikasyonlarýna baðlý acil, akut ve kronik týbbi ve hukuksal sorunlar oluþturabilir. Alkol baðýmlýlýðý ve kötüye kullanýmý önemli bir toplum saðlýðý sorunudur. Ülkemizde alkol baðýmlýlýðý %8 dolayýndadýr. A. ALKOL BAÐIMLILIÐI Alkol kullanýmýna baðlý olarak denetim yitimiyle birlikte bedensel, ruhsal, toplumsal ve yasal sorunlarýn oluþtuðu, kronik ve ilerleyici bir hastalýktýr. Taný Alkol baðýmlýsý hasta, alkol kullanýmý ve yoksunluk belirtileri dýþýnda, çoðunlukla alkol ve sorunlarýndan hiç söz etmeksizin, ruhsal ya da bedensel yakýnmalarla baþvurur. Sýk karþýlaþýlan yakýnmalar: Çökkün (depresif) duygudurum, uykusuzluk, huzursuzluk, yoksunluk belirtileri Alkol kullanýmýna baðlý bedensel komplikasyonlarla iliþkili yakýnmalar (ülser, gastrit, karaciðer hastalýklarý, kan hastalýklarý, enfeksiyonlar) Alkol kullanýmýna baðlý yasal ve sosyal sorunlar Alkol kullanýmýna baðlý kaza ve yaralanmalar, ailenin yardým istemi Aþaðýdaki durumlardan en az üçünün son bir yýlda varlýðý alkol baðýmlýlýðý tanýsýný koydurur: 1.Uzun süredir ayný miktarda alkol alýnmasýna karþýn, ayný etkinin elde edilememesi veya istenen etkiyi yaratmak için giderek artan miktarda alkol kullanýlmasý (tolerans) 2. Alkol alýnmadýðýnda yoksunluk semptomlarýnýn ortaya çýkmasý ya da semptomlardan kaçýnmak için alkol alýnmasý 3. Alkol kullanýmýnýn miktar ya da süre olarak sýnýrlandýrýlamamasý 4. Alkol kullanýmýný denetlemek için sürekli istek duyulmasý veya tekrarlayan baþarýsýz býrakma giriþimleri olmasý 5. Alkolü saðlamak, kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için çok zaman harcanmasý ALKOL BAÐIMLILIÐI 229 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 6. Sosyal, mesleki ve boþ zamaný deðerlendirme etkinliklerine ayrýlan zamanýn alkol tüketimi için harcanmasý 7. Alkol kullanýmýnýn neden olduðu veya kötüleþtirdiði fiziksel veya psikolojik sorunlarýn bilinmesine karþýn alkol kullanýmýnýn sürdürülmesi A. 1. Alkol yoksunluðu sendromu Kanda alkol düzeyinin düþmesi sonucu 8-12 saat içinde ortaya çýkabilir. Hafif anksiyeteden yaþamý tehdit eden bir durum olan delirium tremense kadar uzanan geniþ bir yelpazede oluþabilir. Semptomlar Anksiyete Uykusuzluk Erken uyanma Bulantý Kusma Terleme Tremor Algý bozukluklarý (halüsinasyon, illüzyon) Epileptik nöbet Delirium tremens A. 2. Delirium tremens Uzun süredir aþýrý miktarda alkol kullananlarda görülme olasýlýðý daha yüksektir. Alkol kesilmesi ya da azaltýlmasýndan yaklaþýk 48-72 saat, bazen bir hafta sonra ortaya çýkabilir. Semptomlar Ajitasyon Algý bozukluklarý Yakýn bellek bozukluðu Otonomik bozukluklar (terleme, taþikardi, ateþ) Ellerde tremor Oryantasyon bozukluðu Bilinç bulanýklýðý Dikkat bozukluðu Uykusuzluk Ataksi Delirium tremens 3-4 gün sürer. benzodiyazepinlerle müdahale edilip, sevk Delirium tremens acil bir durumdur; edilmelidir. Tedavi edilmediðinde mortalite yüksektir (%15). B. ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI Taný Alkol baðýmlýlýðý tanýsý almamýþ hastada, son bir yýlda aþaðýdakilerden en az birinin sýkýntý yaratýcý biçimde ortaya çýkmasýyla taný konur: 230 ALKOL BAÐIMLILIÐI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 1. Alkol kullanýmý nedeniyle iþ, ev ve sosyal yaþam sorumluluklarýný yineleyici biçimde yerine getirememe 2. Fiziksel olarak tehlikeye gireceði durumlarda bile yineleyici biçimde alkol kullanma 3. Alkol kullanýmý nedeniyle yineleyici biçimde yasal sorunlar ortaya çýkmasý 4. Alkol kullanýmý nedeniyle ortaya çýkan sosyal sorunlara karþýn alýþkanlýðýn sürdürülmesi Sosyal veya saðlýk sorunlarýna yol açabilecek alkol miktarý: Miktar (birim/hafta) Erkek: 0-21 Kadýn: 0-14 Erkek: 22-50 Kadýn: 15-25 Erkek: >50 Kadýn: >35 Risk Düþük Orta, özellikle tütün kullananlarda Yüksek, özellikle tütün kullananlarda Bir birim içkinin içerdiði alkol miktarý 8-13 gr etanoldür. Bu miktar yaklaþýk olarak 33 cllik bir kutu biraya karþýlýk gelir. Kabaca, bir tek raký / votka / cin veya 1 bardak þarap da 1 birim olarak deðerlendirilebilir. Sýk tüketilen içkilerdeki yaklaþýk alkol konsantrasyonlarý (%): Raký Þarap Cin Likör 45-50 12 47 40 Bira Votka Viski Kanyak 5-8 40 40 40 C. AKUT ALKOL ZEHÝRLENMESÝ Alkol kullanýmý sýrasýnda ya da hemen sonrasýnda, alkolün merkez sinir sistemine etkisiyle ortaya çýkan, uygunsuz davranýþ veya psikolojik deðiþikliklerle görülen, geriye dönüþlü bir sendromdur. Konuþma, denge, bellek, yargýlama kusurlarý, ajitasyon ortaya çýktýðýnda, kan alkol düzeyi genellikle 200 mg/dLnin üstündedir. Kandaki miktar arttýkça hasta önce komaya girer, sonra solunum durmasýyla ölüm olabilir. D. KRONÝK ALKOL KULLANIMININ SÝSTEMÝK KOMPLÝKASYONLARI Gastrit, peptik ülser, pankreatit, özefajit Karaciðer yetmezliði Polinöropati (ayaklarda yanma, uyuþma, impotans), Wernicke ensefalopatisi, Korsakoff psikozu, demans Kardiyomyopati Anemi Enfeksiyonlara yatkýnlýk Embriyonik: Fetal alkol sendromu ALKOL BAÐIMLILIÐI 231 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tedavi A. Bilgilendirme ve danýþmanlýk 1. Baðýmlýlýk: Aile ve hastaya alkol baðýmlýlýðýnýn riskleri ve tedavi gerektirdiði açýklanmalýdýr. Alkol baðýmlýlarýnýn alkolü býrakmasý amaçlanýr. Ancak, hastalýðýn yineleyebileceði bilinmelidir. Ani kesme durumunda yoksunluk sendromunun ortaya çýkacaðý, bu nedenle, alkolün hekim kontrolünde býrakýlmasý gerektiði bildirilmelidir. Alkol tedavisi hastanýn isteði dýþýnda gerçekleþtirilemez. Alkol baðýmlýlýðý durumunda tedavi için sevk gereklidir. 2. Kötüye kullaným: Baðýmlýlýk olmaksýzýn kötüye kullaným durumlarýnda, kontrollü ve daha az alkol alma önerilmelidir. Alkol kullanýmýný azaltmaya yönelik öneriler hastaya özgü biçimde planlanmalýdýr. Hastanýn tükettiði alkol miktarýný saptamak ve azaltmasýný önermek, içmeye baþladýðý saati geciktirmesini, daha düþük konsantrasyonda alkol içeren içkileri tercih etmesini önermek gibi yaklaþýmlardan yararlanýlabilir. B. Ýlaç tedavisi ve sevk 1. Alkol yoksunluðu: Hangi alkol yoksunluðunun süreç içinde delirium tremense gireceði önceden bilinemez. O nedenle, tedavinin hastanede yapýlmasý gerekir. aþaðýdaki sýra ile olmalýdýr: Hastayý sevk ederken yapýlmasý gerekenler 1. 100 mg tiamin (B1 vitamini) içerecek þekilde B vitamini preparatý kas ya da ven içine uygulanmalýdýr. Tiamin eksikliði olan hastalarda vitamin öncesi glukoz (dekstroz) verilmesi Wernicke ensefalopatisine yol açabileceðinden tiamin, . Tiamin verilemeyen hastaya dekstroz infüzyonuna baþlamadan verilmelidir dekstroz verilmemeli, %0,9 NaCl gibi þekersiz bir sývý verilmelidir. 2. Bilinç kapalý ve hipoglisemi varsa, hipoglisemiyi düzeltmek için ven yoluyla 25 g dekstroz (80 ml %30luk dekstroz) verilmelidir. 232 ALKOL BAÐIMLILIÐI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 3. Diazepam 10-60 mg/gün, aðýz veya ven yoluyla verilir. Baþlangýçta 5-10 mg ven yoluyla verilir, tamamen sakinleþinceye dek 10 dakika aralarla 5 mg verilebilir. Ven içine uygulama hýzý 5 mg/dkyý geçmemelidir. Aðýzdan baþlangýçta 10-20 mg verilip 1-2 saat aralarla tekrarlanabilir. Emilimi düzensiz olduðu için kas içine verilmemelidir. 4. Hidrasyon: Sývý alýmý önerilir, bu saðlanamayacaksa ven yoluyla 3.000 ml/gün %5 dekstroz verilmelidir. 2. Akut alkol zehirlenmesi: 1. Hava yolu açýlmalýdýr. 2. Aspirasyon önlenmelidir. 3. Hipotermi engellenmelidir. 4. Eriþkinde 100 mg, çocukta 50 mg tiamin ertesinde, ven içine, eriþkinde 80 ml, çocukta 1,5-3 ml/kg %30 dekstroz verilir. Hipoglisemi düzeltilemiyorsa %5-10 dekstroz infüzyonu yapýlýr. Altý saatte klinik düzelme olmazsa hasta sevk edilmelidir. 5. Aðýr zehirlenmelerde (hasta sözel veya fiziksel uyaranla uyandýrýlamazsa) yukarýda belirtilenler hemen yapýlýp sevk edilmelidir. Alkol ile zehirlenen hasta kusturulmamalý ve aktif kömür verilmemelidir. Antagonisti yoktur, bu nedenle kahve ve benzeri içecekler yarar saðlamaz. Alkol ile zehirlenmelerde metanol zehirlenmesi de düþünülmelidir. ÝLAÇ VE ZEHÝR DANIÞMA MERKEZLERÝ : Refik Saydam Hýfzýsýhha Ýlaç ve Zehirlenme Merkezi, Ankara: (800) 314 79 00 (5 hat, 24 saat) Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi, Farmakoloji Anabilim Dalý Ýlaç ve Zehir Danýþma Merkezi, Ýzmir: (232) 277 33 33 (24 saat) AMATEM (Alkol ve Madde Baðýmlýlýðý Tedavi Merkezi), Ýstanbul: (212) 543 65 65 Kaynaklar: 1. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 8. baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2001. 2. Kent R. Olson ed. Poisoning & Drug Overdose. 3rd ed, Connecticut: Appleton Lange, 1999. 3. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 4th ed. New York: Oxford University Press, 2001. 4. Amerikan Psikiyatri Birliði: Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. 4. baský (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, 1994ten çeviri, Köroðlu E (çeviri editörü), Ankara:Hekimler Yayýn Birliði, 1998. ALKOL BAÐIMLILIÐI 233 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 234 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Anksiyete; otonom sinir sisteminin hiperaktif olduðunu gösteren, somatik bulgularýn eþlik ettiði bir endiþe duygusudur. Belirtiler Bedensel Göðüs aðrýsý ya da göðüste sýkýntý hissi Titreme Çarpýntý hissi Sersemlik hali Baþ dönmesi Bayýlacakmýþ gibi hissetme Kaslarda gerginlik hissi Bulantý ya da karýn aðrýsý Nefes darlýðý, nefes alamama hissi, hava açlýðý Uyuþukluk hissi Vücudun deðiþik bölgelerinde karýncalanma hissi Baþ aðrýsý, Huzursuzluk, kolay yorulma Ruhsal Gerginlik hissi Endiþe, kaygý hali ve huzursuzluk Panik hissi Kendini rüyada gibi hissetme Çýldýrma, delirme korkusu Ölme korkusu Kontrolünü kaybetme korkusu Uyku bozukluðu Konsantrasyon güçlüðü Anksiyete belirtileri ile ortaya çýkan, bireyi toplumsal, mesleksel ve ailesel iþlevselliðini bozacak düzeyde etkileyen ruhsal bozukluklardýr. Eriþkinlerde görülen tüm anksiyete bozukluklarý çocuk ve ergenlerde de görülebilir. Bu yaþ grubunda ayrýca baðlandýðý kiþilerden ayrýlma ile ortaya çýkan yoðun anksiyete ile belirli ayrýlma anksiyetesi bozukluðu da görülür. Her dört kiþiden birinde yaþamýn herhangi bir döneminde anksiyete bozukluðu olduðu, her altý kiþiden birinde ise son bir yýl içinde bozukluðun sürdüðü bilinmektedir. ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 235 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Anksiyete Bozukluklarý 1 2 3 4 5 6 7 236 Yaygýn Anksiyete Bozukluðu (YAB) Panik Bozukluðu (PB) Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB) Fobik Bozukluklar Travma Sonrasý Stres Bozukluðu (TSSB) Genel Týbbi Duruma Baðlý Anksiyete Bozukluðu Madde Kullanýmýna Baðlý Anksiyete Bozukluðu En az 6 ay süren, hemen her gün ortaya çýkan, gelecekteki birçok olay ve etkinlik hakkýnda kaygý duyma ve bunu kontrol etmekte güçlük. Yineleyen, beklenmedik panik ataklarýn olmasý ve en az bir ataktan sonra 1 ay ya da daha uzun süren yeni bir atak geleceðine iliþkin anksiyeteli beklenti olmasý. Eðer kaçýnma davranýþlarý eklenmiþse agorafobili panik bozukluðu adýný alýr. Panik atak: Anksiyete belirtilerinin birden baþladýðý ve 10 dakikada en yüksek düzeye ulaþtýðý, en çok bir saat süren yoðun bir korku ve rahatsýzlýk dönemidir. Kiþinin mantýksýz olduðunu bildiði halde zihninden atamadýðý takýntýlý düþünceler (obsesyon) ve ortaya çýkan sýkýntýyý giderebilmek için mantýksýz olduðunu bildiði halde yapmaktan kendini alýkoyamadýðý yineleyici davranýþlar (kompulsiyon) olmasý durumudur. Özgül Fobi : Belirli durumlar, nesneler ve iþlevler karþýsýnda duyulan aþýrý ve anlamsýz korkudur. Sosyal Fobi : Performans gerektiren durum ya da sosyal ortamlarda anksiyete belirtilerinin baþkalarý tarafýndan fark edilmesi ve buna baðlý olarak küçük düþme korkusu yaþanmasý durumudur. Agorafobi: Yalnýz baþýna kalmak, yalnýz sokaða çýkmak gibi yardým alýnamayacaðý düþünülen yerlerde bulunmaktan korkma durumudur. Doðal afet, trafik kazasý ve þiddetle karþýlaþma gibi, fiziksel ve ruhsal bütünlüðü tehdit eden, dehþete düþüren ve çaresiz býrakan travmatik yaþantýlardan 4 hafta kadar sonra ortaya çýkabilen ve yýllarca sürebilen anksiyete durumudur. Travmayý tekrar yaþama (istem dýþý sýk anýmsama, rüyalarda görme veya olay tekrar oluyormuþ gibi hissetme), kaçýnma ve aþýrý uyarýlmýþlýk belirtileri ile gider. Akut Stres Bozukluðu: Bu belirtilerin iki günden çok, bir aydan az sürmesi yaný sýra þaþkýnlýk, þok, unutkanlýk, kendini rüyadaymýþ gibi hissetme belirtilerinin varlýðý durumudur. Anksiyete bozukluðu belirtilerinin, genel týbbi bir durumun fizyolojik sonucu olduðuna iliþkin kanýtlarýn olduðu durumlardýr. Anksiyete bozukluðu belirtilerinin madde kullanýmý, zehirlenmesi ya da yoksunluðu ve bir ilaç kulanýmýnýn doðrudan fizyolojik sonucu geliþtiðine iliþkin kanýtlarýn olduðu durumlardýr. ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ayýrýcý Taný Genel Týbbi Duruma Baðlý Anksiyete Bozukluðu Depresyon Somatoform bozukluklar Þizofreni ve þizoaffektif bozukluk Bipolar affektif bozukluk Uyum bozukluklarý Madde kötüye kullanýmý, baðýmlýlýðý ve yoksunluðu Sistemik hastalýklar Endokrin hastalýklar (hipertiroidi, Cushing, feokromositoma ve diabetes mellitus gibi) Ýlaç yan etkileri (steroidler, sempatomimetikler, nöroleptikler) Tedavi Hastalara sakin ve güven verici davranmalý, düþünce ve kaygýlarýný ifade etmeleri desteklenmelidir. Hastalýðýn nedenleri, seyri ve tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirme hastayý rahatlatabilir. Hastanýn kaçýnma davranýþý ve güvence arayýþý desteklenmemelidir. Anksiyete ile baþetme ve sýkýntý veren durumlarýn üstüne gitmesi önerilmelidir. Tedavide tek ilaç kullanýmý doðru yaklaþýmdýr. Benzodiazepinler dýþýndaki ilaçlarýn etkileri 2-4 hafta gecikebilir. Bu nedenle, yaygýn ve þiddetli anksiyetesi olanlarda benzodiazepinlerle kombine tedaviye baþlanmasý önerilebilir. Trisiklik antidepresanlarýn antikolinerjik yan etki ve kan terapötik düzeyine ulaþabilmesinin 2 hafta gerektirmesi nedeniyle öncelikle seçici serotonin geri alým inhibitörleri veya seçici serotoninnoradrenalin geri alým inhibitörleri seçilebilir. Ancak ilaç seçiminin etkinlikten çok yan etki nedeniyle olduðu unutulmamalý ve seçim hastanýn klinik durumuna göre yapýlmalýdýr. Hastaya ilaç yan etkileri konusunda ayrýntýlý bilgi verilmelidir. Yan etkilere büyük ölçüde tolerans geliþeceðinden tedaviye devam önerilmelidir. Somatik belirtileri ön planda olan hastalarda tedaviye beta-bloker eklenebilir. Ýlaçlara düþük dozla baþlamalý, 3-7 gün aralýklý doz artýrýmlarýyla etkin doza çýkýlmalý, 4- 6 haftada yanýt alýnamadýðýnda en yüksek doza çýkýlmalýdýr. Anksiyete bozukluklarýn tedavisinde psikoterapi de önemli yer tutar. ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 237 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýlaçlar Farmakolojik Ýlaç Baþlangýç Dozu (mg/gün) Doz aralýðý (mg/gün) Sýk görülen yan etkiler Uyarýlar-önlemler Trisiklik Antidepresanlar Ýmipramin 10-25 150-300 Klomipramin 10 150-300 Amitriptilin 25 75-150 Tedavi baþlangýcýnda anksiyete belirtilerinde artýþ, görme bulanýklýðý, taþikardi, çarpýntý, kan basýncý deðiþiklikleri, uykusuzluk, sinirlilik, huzursuzluk, aðýz kuruluðu, kabýzlýk, sersemlik hissi, terleme, titreme, idrar yapma güçlüðü, kilo artýþý Ýki ya da üçe bölünmüþ dozlarda kullanýlmasý önerilmelidir. Gece tek dozda verilebilir. Ýlaç etkileþmelerine dikkat edilmelidir. Yaþlý, kalp sorunlarý ve intihar riski olan hastalarda kullanýlmamalýdýr. OKBde klomipramin tercih edilmelidir Anksiyetede artýþ, bulantý, baþ aðrýsý, uykusuzluk, iþtahsýzlýk, aðýz kuruluðu, sersemlik, titreme, cinsel iþlev bozukluðu Ýlaç etkileþmelerine dikkat edilmelidir. Tek doz verilebilir. OKBde öncelikle tercih edilmelidir. Seçici Serotonin Geri Alým Ýnhibitörleri (SSRI) Fluvoksamin 50 Fluoksetin 10 100-300 20-80 Sertralin 25 50-200 Paroksetin 10 20-60 Citalopram 10 20-60 Seçici Serotonin-Noradrenalin Geri Alým Ýnhibitörleri (SNRI) Venlafaksin 37,5 75-375 SSRI yan etkileri, kan basýncý deðiþiklikleri Benzodiazepinler Alprazolam 0,25 2-10 Lorazepam 0,5-1 1-4 Diazepam 2,5 5-30 Sedasyon, kronik kullanýmda uykusuzluk, bellek bozukluklarý, konsantrasyon güçlüðü, sinirlilik, aðýz kuruluðu, titreme, kabýzlýk, idrar yapma güçlüðü, libido ve iþtah deðiþiklikleri, yüksek dozlarda solunum depresyonu Alkol ve diðer merkez sinir sistemi depresanlarý ile birlikte kullanýlmamalýdýr. 3-4 hafta kullanýlmalý, 1 hafta ara ile 1/4 oranýnda azaltýlarak kesilmelidir. Diðer Buspiron 5 15-60 Seyrek olarak bulantý, sersemlik, baþaðrýsý ve sinirlilik 10-20 10-160 Hipotansiyon, bradikardi, kalp yetmezliði YAB dýþýnda etkinliði yoktur. Beta-blokörler Propranolol 238 Çarpýntý, titreme gibi somatik belirtilerin varlýðý ve performans anksiyetesinde eklenebilir. ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlem Hasta, anksiyete bozukluðu tedavisi baþladýktan 1 hafta sonra yan etkiler yönünden, en erken 3 hafta sonra da etkinlik yönünden kontrol edilmelidir. Tedavi, belirtilerin ortadan kalkmasýndan sonra en az 6 ay sürdürülmeli ve tedavi bitiminde doz azaltýlarak kesilmelidir. Bu süre panik bozukluðunda 1 yýl, OKBde 2 yýla dek uzatýlabilir. Ýzlem sýklýðý hastaya göre ayarlanýr. Ýzlem aralýklarý 1 aydan uzun olmamalýdýr. Sevk Yeterli doz ve 6-8 hafta ilaç kullanýmýna raðmen tedaviye yanýt alýnamamasý Tanýda kuþku olmasý Eþzamanlý baþka psikiyatrik bozukluk ve intihar riski varlýðý Eþlik eden madde ve alkol kötüye kullanýmý-baðýmlýlýðý varlýðý Tedaviye uyum sorunlarý Ciddi psikososyal sorun varlýðý Psikososyal destek sistemlerinin yetersiz olmasý Eþlik eden, taný ve tedavide güçlük yaratan organik hastalýk olasýlýðý Gebelik veya laktasyon dönemi Çocukluk dönemi anksiyete bozukluðu; ayrýlýk anksiyetesi, aþýrý anksiyete bozukluðu, okul fobisi Psikoterapi ya da ilaç dýþý tedavilere gereksinim Öyküde baþka bir psikiyatrik bozukluk (psikotik bozukluk, bipolar bozukluk, yineleyici depresyon gibi) varlýðý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Öztürk O. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. 8. basým, Ankara: Feryal Matbaasý, 2001. 2. Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatride Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, 4. basým (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington 2000den çeviri. Köroðlu E (çeviri ed). Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 2001. 3. Greist CH, Jefferson JM., Anxiety Disorders. Goldman HH, ed. Review of General Psychiatry, 5th ed, Lange, 1995. 4. Kaplan HI , Sadock BJ, Grebb JA, ed. Synopsis of Psychiatry, 7th ed. Baltimore:Williams&Wilkins. 1994:573-616. ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI 239 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 240 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DEPRESYON BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Depresyon kiþisel, mesleksel, ailesel ve sosyal aðýr komplikasyonlarý olan bir hastalýktýr. Yaþam boyu geliþme olasýlýðý kadýnlarda %10-25, erkeklerde %5-12dir. Her yaþta görülebilir ve tekrarlama riski yüksektir. Diabetes mellitus, miyokard enfarktüsü, kanser, inme, hipotiroidi gibi bazý bedensel hastalýklar ve alkol-madde baðýmlýlýðý depresyona eþlik edebilir ve/veya yol açabilir. Oral kontraseptif ve kortikosteroidler baþta olmak üzere pek çok ilaç depresyona neden olabilir. Depresyonlu hastalar sýklýkla, fiziksel yakýnmalarla psikiyatristten önce birinci basamak hekimine baþvurur. Özellikle erkekler ve yaþlýlarda, ölümle sonlanan, depresyonla ilgili intihar giriþimi çoktur. Ýntihar düþüncesi, eðilimi ve giriþiminin pratisyen hekim tarafýndan özellikle deðerlendirilmesi gereklidir. Taný BELÝRTÝLER 1.GRUP * Çökkün duygudurum - üzüntü hali * Ýlgi kaybý / zevk alamama 2.GRUP Güçsüzlük / enerji kaybý Uyku bozukluðuuykusuzluk/çok uyuma Dikkat toplayamama- kararsýzlýk Ýþtah bozukluðukilo alma veya kaybý Psikomotor yavaþlama veya hýzlanma Deðersizlik ve yetersizlik düþünceleri Ýntihar düþüncesi * En az biri birinci gruptan olmak üzere, sayýlan belirtilerden beþi, en az iki hafta süre ile iþlevselliði bozacak derecede varsa taný konulur. DEPRESYON 241 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ayýrýcý taný Madde ve ilaç kullanýmýnýn yol açtýðý duygudurum bozukluðu Demans Uyum bozukluðu Anksiyete bozukluklarý Travma sonrasý stres bozukluðu Kiþilik bozukluklarý Yaþ Þizofreni ve þizoaffektif bozukluk Bipolar affektif bozukluk Tedavi Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çýkacaðý açýklanýp hastaya sabýrlý olmasý söylenir ve tedavi süresince yaþamýyla ilgili önemli kararlar almamasý önerilir. Ýlaç tedavisine baþlamadan önce mutlaka alkol kullanýmý sorulmalýdýr. Alkol kullanan hastada, antidepresan ilaçlarla alkolün aditif etkileþebileceði göz önünde bulundurulmalý ve hasta uyarýlmalýdýr. Yan etkiler (örneðin; ilaca baðlý cinsel yetersizlik, iþtahsýzlýk, aðýz kuruluðu, kabýzlýk) hakkýnda ayrýntýlý bilgi verilir. Bu yan etkilere bir ölçüde tolerans geliþebileceðinden hastaya tedaviye devam etmesi önerilir. Depresyonun yaný sýra fiziksel bir rahatsýzlýk varsa tedavi edilmesi gereklidir. Hasta önceki depresyon ataðýnda kullanýlan antidepresandan yarar görmüþse tedaviye ayný ilaçla baþlanmasý önerilir. Tedaviye tek ilaçla baþlanýr. Doz düþük olarak baþlanýp aþamalý olarak arttýrýlýr. Yaþlý hastalarýn tedavisinde doz azaltýmý gerekmektedir (Yaþlýlarda senkop olasýlýðýna dikkat edilmelidir). Mümkün olduðu kadar kýsa sürede terapötik doza ulaþmak önemlidir. Ýlaçlar arasýnda etkinlik yönünden deðil, yan etkileri açýsýndan fark vardýr. Trisiklik antidepresanlarýn antikolinerjik, serotonin geri alým inhibitörlerlerinin (SSRI) cinsel fonksiyonlar ve uyku üzerine yan etkileri daha çoktur. Trisiklik antidepresanlarla tedavi düþünülüyorsa olasý yan etkiler açýsýndan ayrýntýlý deðerlendirme yapýlmalýdýr. Epileptik, kalp sorunu olan, yaþlý ve yan etkileri tolere edemeyen hastalarda SSRI tercih edilmelidir. Trisiklik antidepresanlarýn tedavi dozuna ulaþýmý en az 2 hafta gerektirdiði için SSRI tercih edilebilir. SSRI grubunda baþlangýç ve tedavi dozu genellikle aynýdýr. Diðer grup ilaçlarda ise düþük dozdan baþlanarak 7-14 günde tedavi dozuna ulaþýlýr. Tedaviye yanýt 3-6 haftada gözlenir, ancak yanýt 8 haftaya kadar uzayabilir. Semptomlar kaybolduktan sonra, tedaviye ayný dozda en az altý ay devam edilmelidir. Sonra dozlar azaltýlarak kesilir. 242 DEPRESYON T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýzlem Hasta tedavi baþladýktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliði açýsýndan kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sýklýðý hastanýn durumuna göre ayarlanýr. Tedavinin bitiminde doz azaltýlarak kesilmelidir. Sevk Ýntihar riski Þüpheli taný veya eþzamanlý baþka psikiyatrik bozukluk Terapötik doza ulaþýlmasýný izleyen sekiz hafta sonunda tedaviye dirençli depresyon veya antidepresanlara yetersiz yanýt Psikotik bulgularýn varlýðý Aile desteðinin yetersiz olmasý Bipolar bozukluk (öyküde mani veya hipomani ataðý) Antidepresan tedavi ile komplike olmuþ anlamlý fiziksel rahatsýzlýklarýn olmasý Gebelik ve laktasyon döneminde olma Çocukluk çaðý depresyonu Hafif belirtilerle seyreden, ilaç tedavisi gerektirmeyen, genellikle süregen depresif durumlarýn tedavisi için psikoterapi amaçlanmasý Alkol-madde baðýmlýlýðý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. DEPRESYON 243 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 ÝLAÇ ADI BAÞLANGIÇ DOZU TEDAVÝ(ÝDAME) DOZU EN YÜKSEK GÜNLÜK DOZ TRÝSÝKLÝK ANTÝDEPRESANLAR Amitriptilin 75 mg/gün (yaþlýlarda ve ergenlerde 30-75 mg/gün) bölünmüþ dozlarda veya tek gece dozu ile Gerektikçe aþamalý olarak arttýrýlýr (2 hafta içinde 25 mglýk artýrýmlarla) 150 mg/gün Ýmipramin 75 mg/gün, bölünmüþ dozlarda Yaþlýlarda 10 mg/gün Basamaklý olarak arttýrýlarak 50-100 mg/gün Yaþlýlarda 30-50 mg/gün, 2 hafta içinde 25 mglýk artýrýmlarla 150 mg/gün Klomipramin 10 mg/gün bölünmüþ dozlarda veya tek gece dozu ile 30-150 mg/gün 250 mg/gün TRÝSÝKLÝK BENZERÝ ANTÝDEPRESANLAR Mianserin 30-40 mg/gün Yaþlýlarda 30 mg/gün Gerektikçe basamaklý olarak arttýrýlýr. Olaðan doz aralýðý 30-90 mg/gün 90 mg/gün Tianeptin 3x12,5 mg/gün 3x12,5 mg/gün 37,5 mg/gün Trazadon 150 mg/gün Yaþlýlarda 100 mg/gün Yemekten sonra ya da gece tek doz 300 mg/güne kadar çýkýlabilir. 300 mg/gün Yanýta göre doz ayarlanýr. Olaðan doz aralýðý 150-600 mg/gün 600 mg/gün GERÝ DÖNÜÞÜMLÜ MAO ÝNHÝBÝTÖRÜ Moklobemid 244 Genelde bölünmüþ dozlarda Yemeklerden sonra 300 mg/gün DEPRESYON T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 ÝLAÇ ADI BAÞLANGIÇ DOZU TEDAVÝ (ÝDAME) DOZU EN YÜKSEK GÜNLÜK DOZ SEÇÝCÝ SEROTONÝN GERÝ ALIM ÝNHÝBÝTÖRLERÝ Fluvoksamin 100 mg/gün akþam dozu 100 mg/gün üstü dozlar bölünerek uygulanýr. 4 hafta içinde sonuç alýnmazsa 50 mg/gün artýrýmlarla etki çýkana ya da en yüksek doza kadar yükseltilir. Fluoksetin 20 mg/gün 20 mg/gün 60 mg/gün Paroksetin Her sabah 20 mg 10 mglýk basamaklarla doz artýrýlýr. 50 mg/gün Yaþlýlarda 40 mg/gün Sertralin 50 mg/gün 50 mglýk basamaklarla en yüksek doza kadar çýkýlýr, sonra olaðan idame dozu olan 50 mg/güne inilir. 200 mg/gün Sitalopram 20 mg/gün Sabah veya akþam tek doz 20 mg/gün 60 mg/gün Yaþlýlarda 40 mg/gün 300 mg/gün SEROTONÝN-NORADRENALÝN GERÝ ALIM ÝNHÝBÝTÖRLERÝ Venlafaksin 75 mg/gün iki doza bölünerek, aðýr olgularda 150 mg/gün iki doza bölünerek 75 mg/gün iki doza bölünerek, aðýr olgularda 150 mg/gün iki doza bölünerek 2-3 günde bir 75 mglýk artýrýmlarla 375 mg/güne kadar çýkýlabilir. Nefazodon 2x100 mg/gün 5-7 gün sonra 2x200 mg/gün Aþamalý olarak en fazla 2x300 mg/gün, Yaþlýlarda 2x100-200 mg/gün 15 mg/gün, gece yatarken Yanýta göre gece yatarken ya da bölünmüþ iki dozda alýnmak üzere 45 mg/güne kadar çýkýlýr 45 mg/gün DÝÐER Mirtazapin Ý laçlar aþamalý olarak azaltýlarak kesilir. Antidepresanlar bir kutudan fazla reçete edilmemelidir. Kaynaklar 1. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2000. 2. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. Ankara: Nobel Týp Kitabevleri, 2001. 3. American Psychiatric Association. Practical Guidelines for Major Depressive Disorder in Adults. Am J Psychiatry. 1993;150 (suppl 4). 4. Shatzberg AF , Nemeroff CB. 2nd ed. American Psychiatric Press, 1998. 5. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill, 2000. 6. Kayaalp SO. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri: Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001. 7. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994. DEPRESYON 245 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 246 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI SOMATOFORM BOZUKLUKLAR BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Somatoform bozukluklar herhangi bir organik neden olmaksýzýn, oluþumlarýnda psikolojik nedenlerin rol oynadýðý çeþitli bedensel belirtilerle seyreden psikiyatrik bozukluklardýr. Belirtiler hastalar tarafýndan bilinçli olarak yaratýlmaz ve bilinçli olarak kontrol edilmeleri de mümkün deðildir. Bu hastalýk grubunda somatizasyon bozukluðu, konversiyon bozukluðu, hipokondriazis, psikojenik aðrý bozukluðu, beden dismorfik bozukluðu yer alýr. Birinci basamakta bu bozukluklara oldukça sýk rastlanýr. Somatik yakýnmayla baþvurularda izlenecek yol Bedensel hastalýk Var Yok Anksiyete Var Bakýnýz ilgili hastalýk Yok Depresyon Var Yok Somatoform bozukluk HÝPOKONDRÝAZÝS Normal veya anormal bedensel duyumlara karþý aþýrý duyarlýlýk ve bu duyarlýlýkla birlikte bu duyumlarý ciddi bedensel bir hastalýðýn belirtisi gibi yorumlama ve aksi kanýtlansa bile hastanýn bu düþüncesinden vazgeçmemesi ile karakterize bir bozukluktur. Hastalýk hastalýðý olarak da bilinen bu bozukluk aðýr bir anksiyete (bunaltý-kaygý-endiþe) haline neden olur. Yaþam boyu prevalansý %4-9 arasýnda deðiþmektedir. En sýk 20-30 yaþlar arasýnda görülür. Her iki cinste de görülme sýklýðý aynýdýr. Hastalarýn SOMATOFORM BOZUKLUKLAR 247 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 en önemli özelliði içgörülerinin olmayýþýdýr. Saðlýklarýna iliþkin kaygýlarýn mantýksýzlýðýný kavrama konusunda istek ve gayretleri yoktur. Bu mantýksýzlýðý kavramalarý yönünde hekim tarafýndan ortaya konan çabalar çoðunlukla boþa gider. Seyir genellikle kroniktir. Ayýrýcý Taný Major depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, yaygýn anksiyete bozukluðu ve panik bozukluðu yarattýklarý somatik belirtiler ve bunlarla iliþkili þiddetli kaygýlar nedeniyle ayýrýcý tanýda dikkate alýnmalýdýr. Yine HIV enfeksiyonu, multipl skleroz (MS), sistemik lupus eritematozus (SLE), hipokondriazis tanýsý konmadan önce mutlaka dýþlanmalýdýr. Beden dismorfikbozukluðu ayýrýcý tanýda dikkate alýnmasý gereken bir diðer durumdur. Bu bozuklukta insanýn görüntüsünü bozduðunu düþündüðü bir beden bölgesi ile bitmek tükenmek bilmeyen uðraþýsý vardýr. Tedavi Düzenli doktor (psikiyatrist dýþýnda) kontrolü ve bu kontrollerde, hastada içgörü yetersizliði olsa bile telkin ve güven tesisi bu bozukluðun tedavisinde önemli bir yer tutar. Psikiyatrik tedavide grup psikoterapileri bireysel psikoterapiye yeðlenir. Birlikte olan psikiyatrik durumlar örneðin, depresyon, anksiyete antidepresanlar ve anksiyolitiklerle tedavi edilir. SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU Herhangi bir organik neden olmaksýzýn aþaðýdaki belirtilerin bir kýsmý ile seyreden bir bozukluktur. Kadýnlarda bu belirtilerden 14ü, erkeklerde ise 12sinin bulunmasý somatizasyon bozukluðu tanýsýnýn konmasý için yeterlidir. Bir kýsým hastada belirti sayýsý açýsýndan somatizasyon bozukluðu kriterini karþýlamayabilir. Ancak bu hastalar somatizasyon sendromu olarak deðerlendirilir. Yaþam boyu prevalans %0,1-0,5tir. Kadýnlarda 5 ile 20 kat daha sýk görülür. Alt sosyokültürel düzeyde daha sýk rastlanýr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 248 Karýn aðrýsý Eklem aðrýlarý Göðüs kafesinde aðrýlar Aðrýlý ürinasyon Bulantý Kusma Ýshal Baðýrsaklarda gazlanma Yutkunmada güçlük Nefes darlýðý Yürümede zorluk Körlük Çift görme Bulanýk görme 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Hafýza kaybý Çarpýntý Cinsel ilgisizlik Menstrüel düzensizlik Ses kaybý Cinsel iliþkide aðrý Cinsel iliþkiden zevk alamama Ekstremitelerde aðrý Dismenore Genital organ ve bölgelerde aðrý Sýrt-bel aðrýsý Diðer aðrýlar (baþ aðrýsý gibi) Bazý yiyeceklere tahammülsüzlük 28. Gebelikte aþýrý veya hastaneye yatmayý gerektirecek kadar kusma 29. Üriner retansiyon veya zor iþeme 30. Paralizi 31. Saðýrlýk 32. Baþ dönmesi 33. Kas güçsüzlüðü 34. Bilinç kaybý veya baygýnlýk 35. Nöbet veya konvülsiyonlar 36. Aþýrý menstrüel kanama 37. Kendini hasta hissetme SOMATOFORM BOZUKLUKLAR T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ayýrýcý Taný Hastalar özellikle MS, SLE ve HÝV gibi enfeksiyonlar açýsýndan incelenmelidir. Ayrýca çok sayýda doðum ve düþük yapmýþ olma dikkate alýnmalýdýr. Somatik belirtilerle seyreden depresyon ve anksiyete bozukluklarý ve þizofreni göz önünde bulundurulmasý gereken ruhsal bozukluklardandýr. Tedavi Belirtilerin ruhsal ve emosyonel sorunlarýn bir ifadesi olduðu düþünüldüðünde tedavide psikoterapinin ve psikoterapide de hastanýn kendisini, duygularýný ve sorunlarýný ifade etmesinin önemli olduðu akýlda tutulmalýdýr. Psikoterapide amaç bedensel belirtilerin ruhsal ve duygusal sorunlarýn bir anlatýmý olarak kullanýlýþýný hastalarýn kendilerini ifade etme düzeyinde ortadan kaldýrýlmasýný saðlamaktýr. PSÝKOJEN AÐRI BOZUKLUÐU Herhangi bir organik neden olmaksýzýn bedensel aðrýlarla seyreden bir bozukluktur. Psikososyal stresörler bu bozukluðun ortaya çýkýþýnda önemlidir. Kadýnlarda erkeklerden çok daha sýk görülür. Aðrýlar kolayca lokalize edilemez. Madde kötüye kullanýmý ile komplike olabilir. Her yaþta ortaya çýkabilir. Kadýn ve erkeklerde ayný sýklýkta rastlanýr. Ayýrýcý Taný Aðrý yaratan tüm týbbi durumlar ve somatizasyon bozukluðu dikkate alýnmalýdýr. Tedavi Destekleyici, içgörü kazandýrmaya yönelik psikoterapiler ve düþük doz antidepresan ilaç ile tedaviler denenebilir. KONVERSÝYON BOZUKLUÐU Strese tepki olarak geliþen nörolojik hastalýða benzer, motor (paralizi gibi), disosiyatif (bayýlma) veya duyusal (konuþamama, körlük, saðýrlýk gibi) semptomlarla seyreder. Bu belirtiler nöroanatomik daðýlýma uymazlar. Hastalarýn, bu bedensel belirtilere karþý güzel aldýrmazlýk (La belle indiference) adý verilen bir tür ilgisizlik içinde olmalarý pek çok olguda neredeyse tipiktir. Hastalar belirtilerden yakýnýr ancak bu belirtileri çok da umursamýyor izlenimi uyandýrýrlar. 1-30/10.000 oranýnda görülür. Psikiyatrik ayaktan hastalarýn yaklaþýk %3ünü oluþturur. Alt sosyoekonomik düzeyde daha sýk rastlanýr. 10-35 yaþlarý arasýnda kadýnlarda daha sýktýr. Ayýrýcý Taný Duyu ve motor kayýp veya fonksiyon bozukluklarý ile seyreden diðer tüm týbbi durumlar konversiyon bozukluðu tanýsý konmadan önce dýþlanmalýdýr. Temaruz (taklit ve uydurma tablolar) ayýrýcý tanýda dikkate alýnmalýdýr. SOMATOFORM BOZUKLUKLAR 249 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Somatizasyon bozukluðu da ayýrýcý tanýda önemlidir. Çoklu organ ve beden bölgesi tutulumu ile konversiyondan ayrýlýr. Tedavi Belirtiler genellikle günler ve haftalar sürebilir ve yineler. Destekleyici (supportive), içgörü kazandýrmaya yönelik ve davranýþçý psikoterapi uygulanýr. Psikoterapi yaný sýra özellikle anksiyolitikler veya düþük doz antidepresanlar (anksiyolitik amaçlý) tedavide iþe yarar. BEDEN DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU Hasta, bedeninde fizik görünümünü bozan bir þeyin olduðuna inanýr ve bundan dolayý büyük sýkýntý yaþar. Görünümünü bozan þey ya hayalidir ya da çok ufak bedensel bir kusurdur. Örneðin hastanýn burnu çok büyüktür ve bu görünüm hastaya göre son derece acayiptir. Bedenin bir bölgesi ile bitmek tükenmek bilmez uðraþý genellikle kozmetik amaçlý cerrahi bir giriþim arayýþýna döner. Depresif belirtiler duruma eþlik eder. Buradaki uðraþý obsesif bir özellik taþýr ancak bu durumda obsesif kompulsif bozukluk tanýsý konmaz. Beden dismorfik bozukluðu en çok 15-20 yaþlarý arasýnda kadýn ve erkeklerde ayný sýklýkta görülür. Ayýrýcý Taný Anoreksiya nervoza beden imajýnda bozulma ve kilo almaya karþý aþýrý duyarlýlýk nedeniyle dikkate alýnmalýdýr. Tedavi SSRI antidepresanlar ve klomipramin tedavide etkin ilaçlardýr. Eþlik eden durumlar ayrýca tedavi edilmelidirler. Sevk Ayýrýcý tanýda güçlük Organik sorun Psikoterapi gereksinimi Öyküde baþka bir psikiyatrik hastalýk hikayesinin bulunmasý Diðer eþlik eden hastalýklara baðlý intihar riski olmasý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatride Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, 4. basým (DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington 2000den çeviri. Köroðlu E (çeviri ed). Ankara: Hekimler Yayýn Birliði, 2001. 2. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2000. 3. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill, 2000. 4. Hahn RK, Albers LJ, Reist C. Current Clinical Strategies: Psychiatry 1999-2000 Edition. Current Clinical Strategies Publishing. New York. 250 SOMATOFORM BOZUKLUKLAR T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI UYKU BOZUKLUKLARI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Yaþamýn üçte biri uykuda geçer. Saðlýksýz bir uyku günlük yaþamý doðrudan etkiler. Uykuyla ilgili baþlýca sorunlar, uykusuzluk (insomnia), horlama ile birlikte tanýklý apne, aþýrý uyku (hipersomnia) ve parasomniadýr (gece korkusu, gece terörü, uykuda yürüme). UYKUSUZLUK Uykusuzluk, hastanýn kendini dinlenmiþ hissedebileceðinden daha az uyumasýdýr. Uykuya geçme ve/veya uykuyu sürdürme sorunu olarak tanýmlanabilir. Uykusuzluðun dört haftadan uzun sürmesi, kronik uykusuzluk olarak deðerlendirilir. 1. Primer uykusuzluk: çevresel veya psikolojik herhangi bir neden yoktur. 2. Sekonder uykusuzluk: Aþaðýdaki nedenlere baðlý olarak ortaya çýkar: Stres Anksiyete Depresyon Aðrý Bazý ilaçlar (bazý antihipertansifler, beta blokerler, dekonjestanlar, oral kontraseptifler, kafein içeren aðrý kesiciler, teofilin preparatlarý) Bazý hastalýklar (kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, konjestif kalp yetmezliði, hipertiroidi) Alkol ve madde baðýmlýlýðý Diðer etkenler (vardiyalý çalýþma, jet lag ve benzerleri) Tedavi Uykusuzluktan yakýnan hasta dikkatle dinlenmeli ve sorunun önemsendiði fark ettirilmelidir. Öyküde sorunun süresi, yataða giriþ saati, uykuya geçiþ süresi, gece boyunca uyanma sýklýðý, çevresel faktörler gibi uyku hijyeni ile ilgili etkenler sorgulanmalýdýr. Sekonder uykusuzlukta tedaviye yaklaþým nedene yönelik olmalýdýr. Primer uykusuzlukta ise öncelikle hastanýn hemen ilaca sarýlmamasý, uyku hijyenini düzenlemesi önerilmelidir. UYKU BOZUKLUKLARI 251 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Uyku hijyeni ilkeleri Her gün düzenli egzersiz yapýlmalý, egzersiz yatma vaktinden 6 saat önce sonlandýrýlmalýdýr. Akþam aðýr yemekler yenilmemelidir. Akþam yemekten sonra alkol, kolalý içecek, kahve, çay ve sigaradan kaçýnýlmalýdýr. Yatmadan 2 saat önce sýcak banyo yapýlmalýdýr. Yatak odasýnýn fiziksel þartlarý (ses, ýsý, ýþýk) kiþisel tercihlere uygun olmalýdýr. Yatak konforu kiþisel tercihe göre ayarlanmalýdýr. Uyku gelmeden yatak odasýna ve yataða gidilmemelidir. Yatak odasý, çalýþmak, televizyon seyretmek gibi, uyku ve cinsel iliþki dýþýndaki eylemler için kullanýlmamalýdýr. Uyumak için yatýnca ve uyku tutmayýnca, uykuya geçmek için ýsrarlý olunmamalý, kalkarak rahatlatýcý, çok hareket gerektirmeyen, tekdüzeliði olan bir uðraþýda bulunulmalý, heyecan verici televizyon programlarý ya da kitaplardan kaçýnýlmalýdýr. Herhangi bir nedenle geç yatýlsa bile sabah ayný saatte kalkýlarak günlük yaþama geçilmeli ve gündüz uyumamalýdýr. Uyandýktan sonra hemen yataktan çýkýlmalýdýr. Bu düzenlemelere karþýn yakýnmasý devam eden hastalarda ilaçla tedavi son seçenektir. Uykusuzlukta kullanýlan ilaç gruplarý 1. Benzodiazepinler: Uzun etkili olanlar ertesi gün uyuþukluk ve benzeri artýk etkiye yol açar. Bu nedenle kýsa etki süreli olanlar seçilmelidir, ancak hipnotik olarak kullanýma uygun benzodiazepinler ülkemizde bulunmamaktadýr. Ýlaçla tedavi gerektiðinde, etki sürelerinin uzun olmasý sakýnca oluþturmakla birlikte, gece sedasyon saðlama ve uykuya geçiþi kolaylaþtýrma amacýyla anksiyolitik olarak kullanýlan diðer benzodiazepinlerden yararlanýlabilir. (Anksiyete Bozukluklarý rehberine bakýnýz. Sayfa 235) 2. Zopiklon: Benzodiazepinlerden farklý yapýda olmakla birlikte benzer özellikler gösteren yeni bir ilaçtýr. Etki süresi kýsadýr. Ertesi güne etkisi kalmaz veya çok az kalýr. Gece yatmadan önce 7,5 mg dozunda alýnýr. Yaþlýlarda doz yarýya indirilmelidir. Çocuklarda kullanýlmamalýdýr. 3. Doksilamin: Sedatif etkili bir antihistaminiktir. Bu nedenle uykuya geçiþi kolaylaþtýrýr. Etki süresinin uzun olmasý ertesi gün uyuþukluða yol açabilir. Yatmadan 30 dakika önce 25 mg dozunda alýnýr. Ýki haftadan uzun süreyle ve 12 yaþýn altýndaki çocuklarda kullanýlmamalýdýr. 252 UYKU BOZUKLUKLARI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Benzodiazepinler ve zopiklon yeþil reçeteyle verilir. Baðýmlýlýk yapabilir, bu nedenle suistimal edilirler. Ýdeal olarak yalnýzca akut sorunlarda kýsa süreli olarak kullanýlmalýdýrlar. Uzun süreli kullanýmýn en önemli sakýncasý ilacýn kesilmesi ertesinde ortaya çýkan rebound uykusuzluk ve yoksunluk sendromudur. Tercihen bir hafta kullanýlmalýdýrlar. Daha uzun süreli tedavi için aralýklý kullaným tercih edilmelidir. Alkol ile birlikte alýnmamalýdýrlar. AÞIRI UYKU DURUMU Uyku gereksiniminin artmasý, istenmeyen durum ve ortamlarda uykuya geçiþ olmasýdýr. En sýk görülen neden uyku apne sendromudur. UYKU APNE SENDROMU Horlama sosyal bir semptom gibi görülmekle birlikte, hastanýn uyurken solunumunun durduðunun yatak eþi tarafýndan fark edilmesi (tanýklý apne) ile birlikte bulunduðunda uyku apne sendromu gibi ciddi sonuçlarý olan bir hastalýða iþaret edebilir. Hastalýðýn üçüncü temel bulgusu gündüz aþýrý uykuya eðilimdir. Öneriler Bu tür yakýnmalarý olan hastalarýn uygulamasý gereken bazý genel önlemler vardýr: 1. Kilo verilmesi 2. Uykuda yatýþ pozisyonu apne sayý ve süresini deðiþtirdiðinden sýrtüstü deðil daha çok yan pozisyonlarda yatýlmasý 3. Alkol ve her türlü sedatif-hipnotik ilaç kullanýmýndan kaçýnýlmasý Sevk Horlama, tanýklý apne ve aþýrý uyku halinden yakýnan hastalar ilgili alanda bir uzmanýn bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Metaanalysis of Benzodiazepine Use in The Treatment of Insomnia. CMAJ 2000;162:225-33. 2. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2000. 3. Kayaalp SO, editör. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk; 2001. 4. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. 8. baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2001. UYKU BOZUKLUKLARI 253 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 254 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Demir eksikliði anemisi dünyada en sýk karþýlaþýlan anemidir. Hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin, tabloda yaþ gruplarýna göre belirtilen deðerlerin altýnda olmasý anemi olarak kabul edilir. Yaþ 2 6 ay 6 ay 2 yaþ 2 12 yaþ 12 18 yaþ >18 yaþ kadýn >18 yaþ erkek Hemoglobin (g/dl) 9,5 10,5 11,5 12 12 13 Hematokrit(%) 29 33 35 36 36 41 Hemoglobin veya hematokrit bakýlamýyorsa, avuç solukluðu deðerlendirme ölçütü olarak kullanýlabilir: Yalnýzca avuç içi soluk, parmak uçlarý pembeyse anemi Avuç içi yaný sýra parmak uçlarý da soluksa aðýr anemi olarak deðerlendirilir. Demir eksikliði anemisi olasýlýðýnýn arttýðý grup ve durumlar Süt çocuklarý Prematüre bebekler (hýzlý büyüme nedeniyle) Ýnek sütü ile beslenen bir yaþýn altýndaki bebekler; özellikle ilk altý ayda tam inek sütü verilmeye baþlanmýþ olan bebekler Hýzlý büyümenin gerçekleþtiði ergenlik (adölesan) dönemindeki, özellikle menstrüasyonu baþlamýþ olan kýz çocuklarý Doðurganlýk yaþýndaki kadýnlar Gebeler Hayvansal besinlerden yoksun beslenme, kronik kan kaybý, baðýrsak paraziti veya çeþitli nedenlere baðlý malabsorpsiyonu olan hastalar Taný Belirti ve Bulgular Solukluk (özellikle avuç ve mukoza solukluðu), halsizlik, iþtahsýzlýk, huzursuzluk, süt çocuklarýnda büyüme duraklamasý, çarpýntý, baþ aðrýsý, baþ dönmesi, nefes darlýðý, kulak çýnlamasý. DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ 255 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Pika (toprak, kaðýt gibi besin dýþý maddeler yeme), çocuklarda katýlma nöbeti, glossit, dilde papilla atrofisi, kaþýk týrnak, týrnaklarda kolay kýrýlma, aðýz köþelerinde ragadlar, yutma güçlüðü, üfürüm. Çocuklarda dikkat ve algýlama sorunlarý, okul baþarýsýnda azalma, öðrenme güçlüðü. Laboratuvar Hemoglobin, hematokrit, eritrosit sayýsý ve ortalama eritrosit hacmi azalýr. Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz ve anizositoz görülebilir. Normoblast görülmesi demir eksikliði anemisi olmadýðýný düþündürür. (Sayfa : 312-315) Tedavi ve Ýzlem Hemoglobin açýðýný düzeltmek ve depo demirini yerine koymak için demir verilmesi demir (ferro) sülfat , tercih edilen, standart oral demir preparatýdýr. gerekir. Ýki deðerlikli Eriþkinde 150-200 mg/gün elementer demir , (aç olarak, 2-3 dozda) elementer demir (aç olarak, 2-3 dozda) Çocukta 4-6 mg/kg/gün Oral demir kullanýmýyla kan deðerleri, aneminin derecesine göre 1-2 ayda normale döner. Hemoglobin normal düzeye ulaþtýktan sonra, depo demirini yerine koymak için, tedavi eriþkinde 3-6 ay, çocukta 6-8 hafta daha sürdürülmelidir. Toplam tedavi süresi 6 ayý geçmemelidir. Tedaviye yanýtýn göstergesi hemoglobin deðerinin üçüncü haftada en az 2 g/dl artmasýdýr. Akut enfeksiyonda tedaviye ara verilir, enfeksiyon tedavisinden sonra anemi tedavisi kaldýðý yerden sürdürülür. Oral demir, süt ve antasitlerle birlikte kullanýlmamalýdýr. Tetrasiklinler ve kinolonlar demir emilimini azaltabilir. Oral demir kullanýmýnda bulantý, kusma, karýn aðrýsý, kabýzlýk ve ishal gibi yan etkiler olabilir, bu durumda ilaç tok karnýna alýnabilir. Ayrýca, dýþký siyaha boyanabilir. Þurup veya damla kullanýlan çocuklarda diþler de boyanabilir. Yüksek dozda demirin özellikle çocuklarda toksik olduðu unutulmamalýdýr. Sevk Baþlangýç hemoglobin düzeyi <7 gr/dl olan tüm çocuklar, aðýr anemi düþünülerek Baþlangýçta avuç solukluðu, yalnýzca avuç içini deðil parmak uçlarýný da kapsayacak biçimde belirginse, aðýr anemi düþünülerek Oral demir tedavisinin uygun ve düzenli kullanýmýna karþýn, 3 hafta sonra avuç 256 DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 solukluðunda düzelme olmaz ya da hemoglobin düzeyindeki artýþ <2 g/dl ise, tedaviye yanýtsýzlýk düþünülerek Belirgin splenomegali ve/veya hemoliz bulgularý ve/veya ailede hemolitik anemi öyküsü varsa, hemolitik anemi düþünülerek Dýþkýda kan varsa, özellikle eriþkinde, mide-baðýrsak sistemi tümörü düþünülerek Anemi ile birlikte kalp yetersizliði bulgularý varsa aðýr anemi düþünülerek Anemi nedeni açýklanamayan hastalar Bütün yaþlý hastalar, malignite riski nedeniyle sevk edilmelidir. Ayýrýcý taný Birinci basamakta, tedavinin baþarýsýz kaldýðý hastalarda, ayýrýcý tanýda, ülkemizde sýk görülen ve tedaviye yanýtsýz hipokromik-mikrositer anemiye yol açan iki anemi olan talasemi (hasta ve taþýyýcýlarý) ile kronik hastalýk anemisi akýlda tutulmalýdýr. Korunma Bebeklerde ilk 6 ayda yalnýzca anne sütü verilmeli, 6. aydan sonra, özellikle demirden zengin ek besinlere mutlaka baþlanmalýdýr. Zorunluluk olmadýkça, bir yaþýn altýndaki bebeklere tam inek sütü verilmemelidir. Anne sütü alamayan, demir ile zenginleþtirilmiþ mama verilemeyen durumlarda, oral demir sülfat verilmelidir: - Prematüre bebeklere 2. aydan baþlayarak 1 yaþýna kadar 2 mg/kg/gün, en çok 15 mg/gün, - Zamanýnda doðan ve doðum aðýrlýðý normal olan bebeklerde 4. aydan baþlayarak 1 yaþýna kadar 1 mg/kg/gün, en çok 15 mg/gün Gebelik ve emzirme döneminde 60-120 mg/gün demir sülfat kullanýlmalýdýr. Hastalara demirden (sakatat, kýrmýzý et, beyaz et, yumurta sarýsý, kuru baklagil) ve özellikle tahýlda bulunan demirin emilimini artýran C vitamininden zengin besinlerle düzenli beslenme önerilmelidir. Kaynaklar 1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of Iron Metabolism and Sideroblastic Anemia. Nathan and Oski SH, ed. Philadelphia: Saunders. 1998;423-61. 2. Beers MH, Berkow R. Anemias. The Merck Manual, 17th ed. New Jersey: Merck. 1999;849-82. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control of Iron Deficiency in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-3) 4. Fairbanks VF, Beutler E. Iron-deficiency. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, ed. Williams Hematology, 5th ed. New York: Mc Graw Hill 1995;490-511. 5. Hamilton CW. Hematologic Disorders. Wells BG, DiPiro JT, Scwinghammer TL, Hamilton CW eds. Pharmacotherapy Handbook, Appleton & Large 1998;367-74. 6. Lanskowsky P. Iron deficiency anemia. Lanskowsky P., ed. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 1995;35-50. 7. Lee GR. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Parasvekas F, Greer JP, Rodgers GM, ed. Wintrobes Clinical Hematology, 10th ed. Mass Publishing. 1999; 979-1110. 8. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness. Reference Library of Selected Materials-WHO/FCH/CAH/01.08, WHO. Geneva, 2001. DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ 257 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 258 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI BEL AÐRISI BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Bel aðrýsý, iþgücü ve geçici veya kalýcý fonksiyon kaybýna neden olduðundan toplumlarýn temel saðlýk sorunlarýndan biridir. Geliþmiþ ülkelerde nüfusun %60-80i yaþamýn bir döneminde bel aðrýsý ile karþýlaþýr. Bel aðrýsý nedenleri çeþitlidir, ancak %80-90ý mekanik kaynaklýdýr (kas zorlanmasý, disk hernisi, spondilolistezis, osteoartrit, spinal stenoz). Kesin nedeni belirlemek her zaman kolay olmamakla birlikte, bel aðrýsý oluþumunda aðýr yaþam koþullarý, vücut mekaniklerinin yanlýþ kullanýmý, halter, futbol, güreþ gibi spor etkinlikleri, sigara, obezite, aðýr fiziksel aktivite gerektiren meslekler gibi faktörlerin rol oynadýðý gösterilmiþtir. Taný Tanýya ayrýntýlý sorgulama, fizik muayene ve yardýmcý taný yöntemleri (laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri) ile ulaþýlýr. Mekanik bel aðrýsýndan farklý klinik özellikler gösteren hastalar ileri taný ve tedavi için sevk edilmelidir. Semptomlar Bel aðrýsý ve/veya bacak aðrýsý Hareket kýsýtlýlýðý Bacaklarda uyuþma, karýncalanma, kuvvetsizlik Ýdrar veya dýþký kaçýrma Genel yakýnmalar (ateþ, halsizlik, kilo kaybý gibi) Öykü Aðrý sorgulamasý: Baþlangýcý, sýklýðý, süresi, yeri, yayýlýmý, derin veya yüzeysel oluþu, aðrýyý baþlatan faktörler, arttýran veya azaltan faktörler, niteliði (künt, zonklayýcý gibi), aðrýnýn niceliði, aðrýyla birlikte bulunan belirtiler, hastanýn daha önce aldýðý tedaviler gibi. Mekanik kaynaklý bel aðrýlarýnda, aðrý istirahat ile azalýr, aktivite ile artar, sabah tutukluðu yok veya kýsa (5-10 dak.) sürelidir. Enflamatuvar bel aðrýlarýnda ise aðrý istirahat ve sýcak uygulamayla artar, egzersizle azalýr, en az bir saat sabah tutukluðu eþlik eder, aðrý uykudan uyandýrabilir. Gece uykudan uyandýran aðrý çoðu zaman ciddi bir nedene (kanser aðrýsý gibi) baðlý olabilir. BEL AÐRISI 259 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Fizik muayene Sistemik fizik muayene yapýlmalýdýr. Ayrýca bel bölgesi kas iskelet sistemi ve nörolojik muayene üzerine yoðunlaþýlmalýdýr. Ýnspeksiyonda postür ve deri deðerlendirilir. Palpasyonda paravertebral spazm, spinöz çýkýntý palpasyonunda duyarlýlýk, sakroiliyak eklem kompresyonu deðerlendirilir. Bel hareket açýklýðýna bakýlýr. Siyatik ve femoral germe testi yapýlýr. Alt ekstremitelerde motor, duyu, refleks deðerlendirmesi yapýlýr. Ayýrýcý Taný Mekanik bel aðrýsýnýn sinir kökü aðrýsý ve olasý ciddi spinal patolojilerden ayrýmý yapýlmalýdýr. Mekanik bel aðrýsý 20 55 yaþ Aðrý bel kalça bacaðýn üst kýsmýnda Mekanik aðrý Genel durum iyi TEDAVÝ ET Sinir kökü aðrýsý Bel aðrýsýndan daha yoðun tek taraflý bacak aðrýsý Aðrýda ayak ve parmaklara yayýlma Duyu, refleks, motor deðiþiklikler Pozitif sinir germe testleri cauda equina sendromu (mesane, baðýrsak sfinkter disfonksiyonu, her iki bacakta nörolojik bulgular) SEVK ET Olasý ciddi spinal patolojiler (Fraktür, malignite, enflamatuvar ve enfeksiyöz hastalýklar) <20 - >55 yaþ Mekanik olmayan aðrý Gece aðrýsý Torasik aðrý Malignite öyküsü Kilo kaybý Ateþ Yapýsal deformite Yaygýn nörolojik bulgular SEVK ET Tedavi Mekanik bel aðrýsý tedavisinde temel ilke aðrýyý azaltmak, bele hareket yetisi kazandýrmak, kiþiyi sosyal yaþamýna döndürmektir. Mekanik nedenli aðrýlarýn çoðu hiçbir tedavi olmadan da zaman içinde kendiliðinden düzelme eðilimindedir. 1. Ýlaç tedavisi: Basit analjezikler (parasetamol), steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ), paravertebral kas spazmý varsa kas gevþeticiler 7-10 gün süre ile verilmelidir. 2. Ýstirahat: Yatak istirahatinin kýsa süreli (2-3 gün, en fazla bir hafta) tutulmasý önemlidir. Ýntradiskal basýnç ve paraspinal kas ve ligamanlar üzerinde yüklenmeyi azaltarak semptomlarýn iyileþmesine yardým eder. Disk herniasyonu dýþýndaki mekanik bel aðrýlarýnda yatak istirahatinin etkinliðini gösteren bilimsel veri yoktur. 3. Hasta günlük etkinlikler için cesaretlendirilmeli, risk faktörleri ve genel fizik kondisyonunun saðlanmasý için bilgilendirilmelidir. 4. Akut aðrýlý dönem sona erince uygun egzersize baþlanmalý, aþýrý fiziksel ve sportif etkinlikler kýsýtlanmalýdýr. 260 BEL AÐRISI T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Mekanik bel aðrýsý Parasetamol ya da SOAEÝ Gerekirse kýsa süreli istiharat 1 hafta sonra hasta kontrole çaðrýlýr. (Öykü, Fizik Muayene) Yakýnmalarda artma ve/veya yeni semptomlar Yakýnmalarda azalma 4 haftaya kadar izlem SEVK 4 haftaya kadar yakýnmalarýn ortadan kalkmasý Ýzlem Ýzlem süresi 1-4 haftadýr. Sevk Bel aðrýsý eþliðinde ateþ, kilo kaybý varsa veya genel durum kötüyse Þiddetli bir travma varsa Mesane veya baðýrsak sfinkter kontrolü ile ilgili sorun varsa Nörolojik kayýp varsa Mekanik kaynaklý olmayan bel aðrýsý ya da ayýrýcý tanýda sorun varsa hasta sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Berker E. Bel Aðrýlarýnda Tanýya Kýsa Bakýþ. J Phys Med Rehab. 2001; 1:1-3. 2. Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. Royal College of General Practitioners. 1998; 6:253-4. 3. Low Back Pain. Cann CC ed. Grifiths 5 Minute Clinical Consult. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998; 626-9. 4. Acute and Chronic Low Back Pain. Effective Health Care. 2000; 6:1-8. 5. Casey PJ, Neinstein JN. Low Back Pain Pwdoly S, Harris ED, Sledge CB eds. Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Saunders. 2001; 509-23. 6. Borenstein DG. Low Back Pain. Klippel JH, Dieppe PA eds. Rheumatology. Philadelphia: Mosby; 1998; 4:3.1-26. BEL AÐRISI 261 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 262 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI OSTEOARTRÝT BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Osteoartrit, eklem kýkýrdaðýný tutan, dejeneratif, ilerleyici özellikte, zaman zaman enflamatuvar alevlenmeler gösteren, bu dönemde tedavi gerektiren, dünyadaki en yaygýn eklem hastalýðýdýr. Tüm eklemlerde görülmekle birlikte en sýk el, diz, kalça ve omurga eklemlerinde ortaya çýkar. Prevalansý yaþla artar. Etyolojide rol oynayan faktörler: Yaþlýlýk Genetik özellikler Obezite Travma Taný Semptomlar Hareketle artan, dinlenmekle azalan eklem aðrýlarý Uzun süre hareketsizlik sonrasý ortaya çýkan ve yarým saatten kýsa süren eklem tutukluðu/sertliði Eklemde enflamatuvar atak sýrasýnda þiþlik, sýcaklýk artýþý Radyolojik olarak osteoartrit bulgusu olan hastalarýn yaklaþýk %50sinde aðrý vardýr. Bu nedenle yaþlýlarda aðrý yapabilecek diðer hastalýklarýn ayýrýcý tanýsý (Örn: kanser, polimiyaljia romatika gibi) yapýlmalýdýr. Fizik muayene Eklemde palpasyonla hassasiyet Krepitasyon Eklem hareketlerinde aðrý ve kýsýtlýlýk Enflamatuvar atak sýrasýnda eklemde sýcaklýk artýþý, hafif derecede efüzyon Eklemde instabilite, periartiküler kas atrofisi Laboratuvar Laboratuvar bulgularý özellik göstermez. Ancak, enflamatuvar atak sýrasýnda eritrosit sedimentasyon hýzý ve CRP düzeyinde hafif-orta derecede artýþ görülebilir. Radyolojik bulgular Eklem aralýðýnda daralma, osteofit oluþumu, subkondral skleroz, subkondral kistler OSTEOARTRÝT 263 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ayýrýcý taný Septik artrit Romatoid artrit Gut, psödogut Psöriatik artrit Fibromyalji Yansýyan aðrý Tedavi Hastalýðýn kesin tedavisi yoktur. Tedavide amaç, aðrýyý azaltmak ve eklem hareketliliðini artýrarak yaþam kalitesini yükseltmektir. Ýlaç dýþý tedavi en az ilaç tedavisi kadar önemlidir. Ýlaç dýþý tedavi Hasta eðitimi (örneðin, diz ve kalça osteoartritinde ekleme binen yükü azaltmak için saðlam tarafta baston kullanýmý gibi), psikolojik destek Kilo verme (obez hastalar için). (Obesite rehberine bakýnýz. Sayfa 277) Egzersiz (düzenli olarak haftada 3 gün 30-45 dakika yürüme, eklem çevresi kaslarýný güçlendirme egzersizleri, normal eklem açýklýðý egzersizler, aerobik egzersizler) Enflamatuvar atak döneminde istirahat, soðuk uygulama ve elastik bandaj Kronik dönemde lokal sýcak uygulama Eklemlerin zorlanmasýnýn engellenmesi 264 OSTEOARTRÝT T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýlaç Tedavisi Eklem aðrýlarý Enflamasyon yok Enflamasyon var (Eklemde þiþlik, sýcaklýk artýþý, efüzyon) Parasetamol düzenli 4x500 mg (en çok 4gr/gün) Gastrointestinal risk faktörleri Var Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar* Yok Ýki hafta içinde iyileþme yok ise Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar* + mide koruyucu ilaçlar** Ýki hafta içinde iyileþme varsa Ýki hafta içinde iyileþme yok ise Egzersizlere devam ve eklemlerin korunmasý SEVK (*) Farklý steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ)lar arasýnda etkinlik bakýmýndan fark bulunmamýþtýr. (**) SOAEÝye baðlý gastropatilerde PGE2 analoðu veya proton pompasý inhibitörleri önerilmektedir. OSTEOARTÝRÝT 265 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 SOAEÝ Kullanýmýnýn gastrointestinal yan etkiler açýsýndan risk faktörleri 65 yaþ ve üzerinde olmak Geçirilmiþ peptik ülser öyküsü Geçirilmiþ üst GÝS kanama öyküsü Antikoagülan veya glukokortikoidlerin kullanýmý Eþlik eden baþka bir hastalýðýn olmasý Basit analjezikler ve SOAEÝýn kullanýmýnda dikkat edilmesi gereken noktalar Kronik alkol kullanýmý ve karaciðer hastalýðý, parasetamol toksisitesini artýrýr. SOAEÝlar sýklýkla gastrointestinal hasara yol açabilirler. Bu problemler %50 hastada hiçbir ön belirti vermeden baþlayabilir. Aktif ülseri olan hastalarda SOAEÝlar kontrendikedir. SOAEÝlar, karaciðer, böbrek, kardiyovasküler ve pulmoner sistem (örneðin KOAH, astým) hastalýklarýnda dikkatli kullanýlmalýdýr. Ayný anda birden fazla SOAEÝ kullanýlmamalýdýr. SOAEÝlarýn antikoagülanlar (antagonist), lityum (atýlýmýný azaltarak toksik etki), anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri (antagonist), diüretikler (nefrotoksisite) ve antihipertansifler (antagonist) ile etkileþir. SOAEÝlarýn kullanýmýna mümkün olan en düþük dozla ve en çok 3 hafta için baþlanmalý, uzun süreli tedavi ve yüksek dozlardan kaçýnýlmalýdýr. Yaþlý hastalarda yarý ömrü kýsa olan SOAEÝlar tercih edilmelidir. Sevk Tedaviye raðmen semptomlarýn sürmesi Semptomlarýn hýzla ilerlemesi Tanýda þüphe olmasý Sakatlýða neden olmuþ osteoartrit Kaynaklar 1. ACR Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthritis of the Hip and Knee. Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-1915 2. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the Hip. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995; 11:1535-40. 3. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the Knee. American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995;11:154146. 4. Kas, Ýskelet ve Eklem Sistemi Hastalýklarý. Kayaalp SO Editör. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri, Ýstanbul:Turgut Yayýncýlýk, 2001. 5. Manek NJ, Lane NE, Osteoarthritis: Current Concepts in Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2000; 61:1795-804. 266 OSTEOARTÝRÝT T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI OSTEOPOROZ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Osteporoz, kemik dokusunun, kütlesinde azalma ve mikro-mimari yapýsýnda bozulma sonucu, kemik kýrýlganlýðý ve kýrýk olasýlýðýnýn artmasýyla tanýmlanýr. Primer osteoporoz En sýk görülen tiptir. Menopoz sonrasý osteoporoz, 70 yaþ üstündekileri etkileyen yaþa baðlý senil osteoporoz ve menopoz öncesi kadýnlarla orta yaþlý erkekleri etkileyen idiyopatik osteoporoz gibi alt tipleri vardýr. Sekonder osteoporoz Ýlaç kullanýmý, kortikosteroid fazlalýðý, enflamatuvar eklem hastalýklarý (romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi), kemik yapýsýný etkileyen endokrin hastalýklar nedeniyle geliþir. Risk faktörleri Diyetle yetersiz kalsiyum, D vitamini ve aþýrý miktarda protein alýmý Aile öyküsü 45 yaþýn altýndaki menopoz, cerrahi menopoz Geç menarþ (>16 yaþ) Ýleri yaþ (>65 yaþ) Hipogonadizm Ýmmobilizasyon ve sedanter yaþam Aþýrý sigara, alkol ve kafein tüketimi Yetersiz güneþ ýþýðýna maruz kalma (örneðin; kapalý giyinme) Kýsa boy ve ince vücut yapýsý Cinsiyet: Kadýnlarda erkeklerden daha sýktýr. Belirti ve bulgular Sýrt aðrýsý (akut/kronik), travma olmaksýzýn veya minimal travma ile oluþan kýrýklar (vertebra, önkol distali, femur proksimali, pubis ve kosta), torakal kifoz, skolyoz ve boyda kýsalma. OSTEOPOROZ 267 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Taný Hastada risk faktörlerinin varlýðý, fizik muayenede postür deðiþiklikleri ve boy kýsalmasý osteoporozu düþündüren bulgulardýr. Seksen yaþýn üstünde ve travmaya baðlý olmadan kýrýk geliþen hastalarda baþka bir tetkik yapmadan osteoporoz tedavisine baþlanmalýdýr. Tedavi Tedaviden çok korunma önemlidir. Maksimum kemik kütlesi otuzlu yaþlara kadar oluþtuðundan, çocukluk ve gençlik döneminde yeterli kalsiyum ve D vitamini alýmý, çok önemlidir. Profilaktik ilaç uygulamasýnýn etkisi yoktur. Tedavide hastaya göre yaklaþým önerilir. Tablo : Yaþlara göre günlük kalsiyum gereksinimi (mg/gün). Yaþ Gereksinim (mg/gün) Yaþ Gereksinim (mg/gün) 0-5 ay 400 18-50 yaþ 1.000 6 ay- 1 yaþ 600 50-64 yaþ 1.200 1-8 yaþ 500-800 65 yaþ ve üstü 1.500 8-18 yaþ 1.300 Gebelik ve laktasyon 1.300 Korunma Yeterli kalsiyum alýmý (Tablo): Risk faktörleri olanlarda 1.000-1.500 mg/gün kalsiyum alýmý saðlanmalýdýr. Diyetle yeterli kalsiyum alýmýnýn saðlanamadýðý durumlarda aðýzdan kalsiyum preparatlarý, tercihen akþam verilebilir. Bir su bardaðý süt veya 1 kase yoðurt veya 100 g beyaz peynir yaklaþýk 250 mg kalsiyum içerir. Yeterli D vitamini alýmý: Yeterince güneþe maruz kalmayan kiþiler ve yaþlýlarda 400-800 iü/gün D vitamini aðýz yoluyla verilebilir. Düzenli fiziksel aktivite: Haftada 3-4 gün 1 saat, yüz, kol ve bacaklar doðrudan güneþ ýþýðýna maruz kalacak þekilde, yürüyüþ, koþu gibi kemiðe yük bindirici egzersizler yararlýdýr. Sigara içilmemesi, aþýrý alkol ve kafein tüketilmemesi önerilmelidir. Düþmelerin engellenmesi için önlem alýnmalýdýr. Hastalar kýrýk oluþturabilecek düþme risk faktörleri (örneðin genel düþkünlük hali, denge ve görme bozukluðu, sedatif kullanýmý gibi) açýsýndan uyarýlmalýdýr. 268 OSTEOPOROZ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Sevk Ýki ve daha fazla risk faktörü olan, menopoz sonrasý dönemdeki kadýnlar Radyografide ileri derecede osteopeni (kemik yoðunluðunda azalma) saptananlar Sekonder osteoporoza yol açabilecek hastalýðý olanlar Osteoporoza iliþkin semptom belirten hastalar sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Delaney MF, LeBoff MS. Metabolic Bone Diseases. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, ed. Kelleys Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders 2001;1635-52. 2. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. March 27-29; 2000; 17(1):136. 3. Lane JM, Nydick M. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:19-31. 4. Sambrook PN, Dequeker J, Rasp HH. Osteoporosis. Klippel JH, Dieppe PA, ed. Rheumatology. London: Mosby; 1998; 8.36.1 8.41.11. 5. Hahn BH. Osteopenic Bone Diseases. Koopman WJ ed. Arthritis and Allied Conditions. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997;2203-31. 6. Yýlmaz C. Tüm Yönleriyle Osteoporoz. Ankara: Bilimsel Týp Yayýnevi; 1997. 7. Riggs BL, Melton LJ. The Prevention and Treatment of Osteoporosis. N Engl J Med. 1992;327:620-7. OSTEOPOROZ 269 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 270 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI DÝABETES MELLÝTUS BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Diabetes mellitus (DM), insülin eksikliði ya da insüline karþý direnç nedeniyle oluþan ve hiperglisemi ile karakterize bir metabolizma bozukluðudur. Görülme sýklýðý, 20 yaþ üstünde %7,2dir. Açlýk kan/plazma þekeri normal sýnýrlarda olanlarýn tokluk kan þekeri düzeyleri incelendiðinde, en az %33ünün DM tanýsý alma olasýlýðý olduðu görülür. Risk faktörleri Yaþ, þiþmanlýk, sedanter yaþam, ailede diyabet varlýðý, gestasyonel diyabet öyküsü. Hastalarýn %50sine hipertansiyon eþlik eder. Taný Semptomlar Belirgin bir semptom olmayabilir. Aðýz kuruluðu Kilo kaybý Polidipsi Polifaji Çabuk acýkma Poliüri Halsizlik Vajinal kaþýntý ve/veya akýntý Bulanýk görme Yaralarýn geç iyileþmesi Erektil disfonksiyon Tekrarlayan deri enfeksiyonlarý El ve ayaklarda karýncalanma ve yanma Mide bulantýsý Uyku hali Fizik muayene Hastada belirgin bir muayene bulgusu olmayabilir. Yine de Boy-kilo ölçümü Vücut Kitle Ýndeksi (VKÝ: kg/m Periferik damar muayenesi Kan basýncý ölçümü yapýlmalýdýr. 2 Bel, kalça çevresi ölçümü ) Göz dibi muayenesi (mümkünse) Ayak muayenesi Nörolojik muayene Laboratuvar Rastgele ölçümlerde, kan/plazma glikoz düzeyinin 200 mg/dl deðerinden yüksek olduðunun bir kez saptanmasý DM tanýsý için yeterlidir. DÝABETES MELLÝTUS 271 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Açlýk kan/plazma þekeri (AKS) OGTT 2. saat kan/plazma þekeri* 70-110 mg/dl ³126 mg /dl** Taný - Normal - Diyabet 110-125 mg/dl ve ³200 mg/dl Diyabet <126 mg/dl ve 140-200 mg/dl Bozulmuþ Glikoz Toleransý 110-125 mg/dl ve <140 mg/dl Bozulmuþ Açlýk Kan/Plazma Glikozu * Yukarýda sayýlan diyabet semptomlarýndan biri ve/veya risk faktörlerinden biri ve/veya komplikasyonlarýndan biri varsa Oral Glikoz Tolerans Testi (OGTT) gereklidir. OGTT, 10 saatlik açlýk sonrasýnda hastaya 75 gram glikoz içirilerek yapýlýr. Tokluk kan/plazma þekeri deðeri makrovasküler komplikasyonlar ile doðrudan iliþkilidir. ** En az iki kez tespit edilmelidir. Tedavi Amaç, kan/plazma þekerini düzenlemek ve DM ile birlikte sýk görülen lipid profil bozukluðu, kan basýncý yüksekliði ve diðer mikro/makrovasküler patolojileri önlemek yoluyla komplikasyonlarý engellemektir. Ýlaçsýz tedavi 1. Eðitim: Hastaya hastalýðý, tedavi edilmezse DMnin yol açacaðý komplikasyonlar, hipoglisemi belirtileri ve alýnabilecek önlemler, diyet, egzersiz, ayak bakýmý ve uygulama yöntemleri hakkýnda bilgi verilmelidir. 2. Diyet tedavisi: Amaç, hastanýn ideal aðýrlýðýna ulaþmasý, bu aðýrlýðýn korunmasý ve yemek sonrasý kan/plazma glukozunda ani yükselmelerin engellenmesidir. Ýdeal aðýrlýk cinsiyete ve yaþa göre deðiþir. Vücut kitle indeksinin [VKÝ = Vücut aðýrlýðý (kg) / boy (m 2)] 19-25 arasýnda olmasý hedeflenir. Hastaya verilecek kalori, hedef ideal aðýrlýða göre hastanýn yaþý, cinsiyeti, mesleði ve fizik aktivitesi dikkate alýnarak hesaplanýr. Hastanede yatan hastalarýn büyük kýsmýnýn enerji gereksinimi, vücut aðýrlýðýnýn kilogramý baþýna 25-35 kcal hesabýyla karþýlanabilir. Hasta, zayýfsa, günlük kalori miktarý 200-400 kcal arttýrýlabilirken þiþmansa azaltýlmalýdýr. Saðlýk ocaðýnda, belirli kalori miktarý içeren standart diyet örnekleri, gýda deðiþim listeleri geçici olarak kullanýlabilir. 3. Egzersiz: Uygun bir egzersiz programý, haftada 3-4 kez yapýlacak, kalp atým sayýsýný %50 artýracak, 30-40 dakikalýk tempolu yürüyüþ gibi bir aktiviteden oluþmalýdýr. Egzersiz programýna baþlamadan önce mutlaka sistemik muayene yapýlmalý, hasta özellikle kardiyovasküler açýdan deðerlendirilmelidir. 4. Sigara ve alkol kullanýlmamasý önemlidir. (Sigara býrakma rehberine bakýnýz. Sh. 293) Ýlaç tedavisi Tip 1 DM kuþkusu olan veya yeni taný konulmuþ hastalar acilen sevk edilmelidir. Ýleri inceleme ve tedavi planlanmasýndan sonra, hasta uzman önerileri çerçevesinde birinci basamakta izlenebilir. Tip 2 DMli hastalarýn yaklaþýk %30u diyet + egzersiz + eðitim ile yýllarca metabolik olarak kontrol altýnda tutulabilir. Tip 2 DMde oral antidiyabetikler düþük dozda baþlanýr ve kan glukoz deðerlerine göre dozlarý ayarlanýr. 272 DÝABETES MELLÝTUS T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Tip 2 DMde kullanýlan oral antidiabetiklerin hipoglisemi yapýcý etkilerine karþý hastalar bilgilendirilmelidir. Yeni taný konulmuþ Tip 2 diyabetik hastalar diyet + egzersiz + eðitimle izlenip 4-6 hafta sonra deðerlendirilir. AKÞ <126 mg/dl ve TKÞ* <140 mg/dl ve HbA lc <%7 ise Ýlaçsýz tedaviye devam et 4-8 hafta ara ile izlem Hasta obez ise Metformin AKÞ >126 mg/dl ya da TKÞ* >140 mg/dl ya da HbA lc >%7 ise Hasta obez deðilse Sulfonilüre (veya diðer sekretagoglar) Postprandiyal hiperglisemide Alfa glikozidaz inhibitörü (akarboz) ve/veya meglitinidler Ýyi metabolik kontrol saðlanamamýþsa** Ýlaçlar kombine olarak kullanýlmalýdýr. Ýnsülin + oral hipoglisemik Ýyi metabolik kontrol saðlanmamýþsa** Ýnsülin *TKÞ: Tokluk Kan/Plazma Þekeri: Öðünden iki saat sonra alýnan kan/plazma þekeri. ** Ýleri tetkik ve tedavi için uzmana sevk edilmelidir. Düzenlenen tedavi protokolü ve uzman önerileri çerçevesinde izlenebilir. Temel ilaçlar 1. Metformin: Periferik insülin direncini düþürdüðü için özellikle obez hastalarda tercih edilir. 850 mg dozla baþlanýr. Tek veya iki doz olarak yemeklerden sonra verilir. En yüksek günlük doz 2,5 grdýr. 2. Akarboz: Baðýrsaklardan glikoz emilimini geciktirir. Baþlangýç dozu, günde üç kez 50 mgdýr. Ýlaç yemeðin ilk lokmasý ile birlikte alýnmalýdýr. Gastrointestinal sistem yakýnmalarýna yol açabilir. Bu yakýnmalarý azaltmak ve hasta uyuncunu arttýrmak için 25 mg dozda da baþlanabilir. Gerekirse doz 3x100 mga kadar yükseltilebilir. 3. Ýkinci kuþak sulfonilüreler: Ýnsülin salgýlanmasýnda artýþ saðlayarak etki gösteren bu grup ilaçlar genellikle, yemeklerden 20-30 dakika önce alýnmalýdýr. - Gliklazid: Tedaviye 40-80 mg arasýnda bir dozla baþlanýr ve yanýta göre doz ayarlanýr. Tek dozda en fazla 160 mg kahvaltýda alýnýr. Daha yüksek dozlar günde 2 ya da 3e bölünerek verilmelidir. En yüksek günlük doz 320 mgdýr. DÝABETES MELLÝTUS 273 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 - Glipizid: Tedaviye 2,5 ile 5 mg arasýnda bir dozla baþlanýr. En yüksek günlük doz 20 mgdýr. Kahvaltýdan önce 15 mglýk tek doz þeklinde uygulamak mümkündür. Daha yüksek dozlar 2 ya da 3e bölünerek verilebilir. - Glibenklamid: Tedaviye 5 mg (yaþlýlarda 2,5 mg) dozla baþlanýr ve yanýta göre doz arttýrýlabilir. En yüksek günlük doz 15 mgdýr ve 3e bölünerek verilebilir. - Glibornurid: Tedaviye 12,5 mg dozla baþlanýr. Tek doz uygulanýr. 75 mglýk en yüksek doza kadar çýkýlabilir. - Glimepirid: Tedaviye 0,5-1 mg arasýnda bir dozla baþlanýr. 1-2 haftada bir 1 mglýk artýþlarla doz ayarlanabilir. Tek veya iki dozda verilmelidir. En yüksek günlük doz 6 mgdýr. 4. Meglitinidler: Nateglinid ve repaglinid gibi ilaçlar insülin salgýlanmasýný hýzla arttýrýr, ancak bazal düzeylerine hýzla dönmesini saðlar. Dolayýsýyla, postprandiyal kan/plazma glukozunun etkin kontrolünü saðlamak ve fizyolojik bir plazma insülin profili elde etmek mümkün olabilir. 5. Tiyazolidindionlar: Rosiglitazon, pioglitazon gibi ilaçlar periferik dokularýn insüline duyarlýlýðýný arttýrarak insülin direncini azaltýrlar. 6. Ýnsülin : Birinci basamakta zorunlu olmadýkça baþlanmamalýdýr. Uzman önerileri çerçevesinde izlem ve doz ayarlanmasý yapýlabilir. Adjuvan tedavide kullanýlan ilaçlar 1. Tatlandýrýcýlar: Gereksinim duyan hastalarda yapay tadlandýrýcý olarak aspartam, sakarin, sodyum siklamat kullanýlabilir. Tatlandýrýcýlar yüksek dozda kullanýlmamalýdýr. 2. Asetil salisilik asit: Diyabet komplikasyonlarý arasýnda yer alan aterosklerozu önlemek amacýyla 80 mg/gün dozda sürekli kullanýlabilir. 3. Hipertansiyonu olan hastalarda anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ADE) inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokörleri veya kalsiyum kanal blokörleri kullanýlabilir. Hipertansiyon tedavisindeki amaç hemodinamiði bozmayan en düþük sistolik ve diastolik kan basýncýna ulaþmak olmalýdýr. 4. Dislipidemi varsa, obez hastalarda yaþam tarzý deðiþiklikleri, egzersiz, diyet, kontrollü kilo verme, sigara býrakma öncelikle düþünülmelidir. Bu deðiþikliklere 3-6 ayda yanýt alýnamýyorsa, total kolesterol düzeyini 160 mg/dl, LDL-kolesterol düzeyini 100 mg/dl altýnda tutmak için ilaç tedavisi düzenlenmelidir. Hiperkolesterolemili hastalarda ilk seçilecek ilaçlar statinler olmalýdýr. 2-3 aylýk iyi glisemik kontrola karþýn trigliserid ve VLDL yüksek ise gemfibrozil veya fenofibrat baþlanabilir. Ýzlem Diyabetik hasta, kan þekeri kontrol altýna alýnana dek haftada 1-2 kez, sonra üç ayda bir izlenmelidir. Ýzlemde, açlýk kan þekeri, postprandial ikinci saat kan þekeri, HbA (mümkünse 6 ayda bir), genel fizik muayene, aðýrlýk izlemi, kan basýncý ölçümü, ayak muayenesi gereklidir. Yaþam tarzýnda yapýlmasý gereken deðiþiklikler hasta eðitimi çerçevesinde sürekli vurgulanmalýdýr. Her yýl ek olarak ayrýntýlý göz dibi muayenesi 274 lC DÝABETES MELLÝTUS T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 yapýlmalý, kan biyokimyasý deðerlendirilmeli, 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri düzeyi ölçülmeli, elektrokardiyogram çekilmelidir. Diyabetli hastalarda kardiyak sessiz iskemi yönünden dikkatli olmak gereklidir. Sevk Kan þekerinin ölçülemediði durumlarda hastalarýn birinci basamakta izlemi ve tedavisi mümkün deðildir. Diyabetik koma ve prekomalarda yeterli hidrasyon saðlanarak hasta sevk edilmelidir. Gebe diyabetikler Aðýr nefropatisi olanlar Retinopatisi olanlar Aðrýlý nöropatisi olanlar Tip 1 DMsi olanlar Ýyileþmeyen diyabetik yaralarý, diyabetik ayaðý olanlar Otonom nöropati saptananlar Her þeye raðmen diyabeti kontrol edilemeyenler Kronik karaciðer hastalýðý olanlar Aðýr hiperglisemik ve genel durumu bozuk hastalar uzmana sevk edilmelidir. Yaþamý tehdit eden durumlarda hasta, hipoglisemi riski yaratmayacak dozlarda kristalize insülin uygulanarak sevk edilmelidir. Tedavi altýndaki hastalar hipoglisemi halinde ise yeterli glikoz verilerek acilen sevk edilmelidir. Nakil sýrasýnda hipoglisemi ataklarýný engelleyecek önlemler (glikoz infüzyonu ve glukagon enjeksiyonu) alýnmalýdýr. Kaynaklar 1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, January 2002; 25(Supplement 1): S5-S20. 2. American Diabetes Association. Evidence Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, January 2002; 25(Supplement 1): S50-S620 3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus (position statement) Diabetes Care 2002; 25 (Supplement 1): S3333-S49. 4. Defronzo RA. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303. 5. Bonora E, Muggeo M. Postprandial Blood Glucose as a Risk factor for Cardiovascular Disease in type II Diabetes: the Epidemiological Evidence. Diyabetologica 2001;44: 2107-14. 6. The DIS Group. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: The Diabetes Intervention Study, 11-year Follow-up. Diyabetologia 1996; 39: 1577-83. 7. Ratner RE. Controlling Postprandial Hyperglycemia. Am J Cardiol 2001; 88(Supplement): 26H-31H. 8. Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for South Africa. 1998:38-45. 9. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Endokrin Sistem Ýlaçlarý. Kayaalp SO, ed. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001; 308-19. DÝABETES MELLÝTUS 275 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 276 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI OBEZÝTE BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Obezite bir hastalýktýr!.. Vücut yað miktarýnýn artýþýyla tanýmlanýr, metabolik ve damarsal morbidite açýsýndan risk faktörü oluþturur. Obezite, primer (eksojen) ve sekonder (metabolik, genetik, iyatrojenik) olarak ikiye ayrýlýr ve metabolik sendromun en önemli ögesidir. Primer obezite nedenleri, hareketsiz (sedanter) yaþam tarzý ve aþýrý kalori alýmýdýr. Obezite prevalansý Dünyada %30 , Türkiyede kadýnlarda %29-46, erkeklerde %13-16dýr. Ülkemizde kilo artýþýnýn en hýzlý olduðu dönem 30-40 yaþ arasýdýr. Obezlerde aþaðýdaki hastalýklarýn görülme olasýlýðý artar: Diabetes mellitus Koroner kalp hastalýðý Hiperlipidemi Hipertansiyon Ýnme (stroke) Diðer hastalýklar: Osteoartrit, safra taþý, uyku apnesi, kanser (erkekte kolon ve prostat; kadýnda meme, uterus ve mesane) Kýrk beþ yaþ üstü erkekler, menopozdaki kadýnlar, sigara içenler, sedanter yaþam sürenler, ailelerinde hipertansiyon, kalp-damar hastalýðý, diabetes mellitus olanlar bu hastalýklar açýsýndan risk altýndadýr. Çocukluk çaðý, özellikle adolesan çaðý obezitesi genellikle eriþkin yaþta da sürer. Çocukluk obezitesi taný ve tedavisi, eriþkin çaðdaki kronik hastalýklarý önleme açýsýndan çok önemlidir. Taný Obezite tanýsý için antropometrik ölçümler yeterlidir. Vücut kitle indeksi (VKÝ) en sýk ve güvenilir olarak kullanýlan ölçüttür: 2 (m 2 ) VKÝ = Vücut aðýrlýðý (kg) / Boy 2 VKÝnin 30 kg/m ve üstünde olmasý obezite olarak kabul edilir. 2 Risk altýndaki kiþilerde VKÝ ³27 kg/m olmasý obezite kabul edilmelidir. Çocuklarda ise VKÝnin yaþa ve cinsiyete göre 95. persentilin üstünde olmasý obezite kabul edilir (Tablo 1). OBEZÝTE 277 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Bel çevresi ölçümü vücuttaki yað daðýlýmýnýn saptanmasýnda kullanýlýr. Bel çevresinin erkeklerde >102 cm, kadýnlarda >88 cm olmasý abdominal obezite olarak deðerlendirilir ve kardiyovasküler risk göstergesi kabul edilir. Bu deðerler gebeler için geçerli deðildir. Ayýrýcý taný Endokrin (hipotiroidi, Cushing sendromu, insülinoma, polikistik over sendromu, erkekte hipogonadizm), genetik nedenler ve ilaç kullanýmý düþünülmelidir. Laboratuvar Olanak varsa, açlýk ve tokluk kan þekeri, serum lipidleri (trigliserid, total kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol) deðerlendirilmelidir. Tedavi Amaç, hasta için kabul edilebilir, gerçekçi bir kilo kaybý hedeflenerek, obeziteye iliþkin morbidite ve mortalite riskini azaltmak ve yaþam kalitesini yükseltmektir. Vücut aðýrlýðýnýn 6 aylýk dönemde %10 azalmasý obezitenin yol açtýðý hastalýklarýn önlenmesinde önemli yarar saðlar. 1. Diyet Diyetle haftada ortalama 500 gram kilo kaybý beklenir. Bu amaçla, düþük kalorili dengeli diyetler planlanmalýdýr. Pratik yaklaþým olarak, kadýnlar için 1.200 kcal/gün, erkekler için 1.400 kcal/gün orta derecede düþük kalorili diyet önerilebilir. Diyet bileþimi %20-30 yað, %15 protein ve %55-60 karbonhidrattan oluþmalýdýr. Diyet yüksek lif oraný içermeli, doymuþ yað oraný azaltýlmalý ve deðiþime olanak saðlanmalýdýr. Diyetin öðünleri sýk, miktarlarý az olmalý, sosyoekonomik koþullara uygun ve yaþam boyu uygulanabilir olmalýdýr. Kýsa süreli, dengesiz ya da çok düþük kalorili diyetlerden kaçýnmalýdýr. 2. Egzersiz Egzersiz hastanýn cinsiyeti, yaþý ve mevcut risk faktörlerine göre ayarlanmalýdýr. Yürüyüþ, güvenli ve kolay uygulanabilir olduðundan herkese önerilebilir. Günde 10 dakika olarak baþlayýp haftada en az 5 gün 30-45 dakikaya çýkacak þekilde arttýrýlmalýdýr. 3. Davranýþ deðiþikliði Hastanýn yaþam þekli ve beslenme alýþkanlýklarýnda kalýcý deðiþiklikler saðlanmaya çalýþýlýr. Besin maddelerinin saðlýklý hazýrlanýþ þekilleri önerilir. Çocukluk çaðýndaki obezite tedavisi Mutlaka ailenin beslenme alýþkanlýðý deðiþtirilmelidir. 278 OBEZÝTE T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Ýki yaþ altýndaki çocuklarda, motor geliþme geriliði yoksa kilo kaybý amaçlanmamalýdýr. Ýki-yedi yaþ arasý çocuklarda amaç kilonun korunmasýdýr. Ancak çocuk çok hýzlý kilo almýþsa ya da ailede baþka obez bireyler varsa, ayda en fazla 500 gram aðýrlýk azalmasý saðlanmalýdýr. Yedi yaþýndan büyük çocuklarýn haftada 0,5-1 kg kaybetmesi saðlanmalýdýr. Sevk Diyet ve egzersiz tedavisine raðmen kilo kaybýnýn olmamasý Stabil olmayan veya yeni ortaya çýkmýþ ek hastalýklarýn varlýðý Sekonder obezite Hedeflenenden çok kilo kaybý Yeme alýþkanlýklarý ve gerçekçi olmayan nedenlerle tedaviye uymama (psikotik hastalar) durumlarýnda hasta sevk edilmelidir. Çocukluk çaðýnda, obez çocukta kabýzlýk varsa hipotiroidi; mental retardasyon, geliþme geriliði ve minör malformasyonlar varsa genetik bazý sendromlar açýsýndan çocuk sevk edilmelidir. Ýzlem Ayda bir kez, mümkünse ayný tartý ile, aðýrlýk izlemi yeterlidir. Diyetle ilgili eðitim verilmelidir. Beklenen ölçüde kilo kaybý yoksa eðitim tekrarlanmalýdýr. Beklenenden (3 ayda vücut aðýrlýðýnýn %10undan) çok kilo kaybý varsa hasta katabolizma açýsýndan dikkatle ve daha sýk aralýklarla izlenmelidir. Kan basýncý izlemi yapýlmalýdýr. Tablo 1. Çocuklarda yaþa ve cinsiyete göre VKÝ persentilleri Erkek Persentil Yaþ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 OBEZÝTE Kýz Persentil 5 50 95 14,6 14,4 14,0 13,8 13,7 13,6 13,6 13,7 14,0 14,2 14,6 15,1 15,6 16,1 17,2 16,5 16,0 15,8 15,5 15,4 15,5 15,7 16,0 16,6 17,2 17,8 18,4 19,1 19,9 19,0 18,4 18,1 18,0 18,1 18,9 19,7 20,9 22,2 23,5 24,8 25,8 26,8 5 14,7 14,3 13,9 13,6 13,5 13,3 13,4 13,6 14,0 14,3 14,6 15,0 15,4 15,7 50 95 16,6 16,0 15,6 15,4 15,3 15,3 15,5 16,0 16,6 17,1 17,8 18,3 18,9 19,4 19,3 18,7 18,3 18,2 18,3 18,8 19,7 21,0 22,7 24,2 25,7 26,8 27,9 28,6 279 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Tablo 2. Günlük enerji gereksinimine göre besin gruplarýnýn tüketilmesi önerilen porsiyon sayýlarý* Enerji Tahýl Meyve Sebze Süt ve ürünleri 1.200 1.300 1.400 1.500 1.600 1.700 1.800 5 5 5 6 6 7 7 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 1,5 1,5 2 2 2 2 2 Et, yumurta, kurubaklagil 4 4 5 5 6 6 7 Yað 3 4 4 4 4 5 5 Besin gruplarýnýn porsiyon miktar ve içerikleri için Saðlýk Bakanlýðýnýn Toplumun Beslenmede Bilinçlendirilmesi adlý eðitim materyaline baþvurulabilir. *SIGN obezite kýlavuzundan aktarýlmýþtýr. Kaynaklar 1. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Evidence Report. NIH Publication No. 98-4083, 1999. 2. Onat A. TEKHARF (Türk Eriþkinlerde Kalp Saðlýðý, Risk Profili ve Kalp Hastalýðý) Ýstanbul, 2000. 3. Hatemi H, Turan N, Arýk N, Yumuk V. Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Tarama Sonuçlarý (TOHTA). Endokrinolojide Yöneliþler 2000;11 (Ek 1). 4. Alikaþifoglu A, Yordam N. Obezitenin Tanýmý ve Prevalansý. Katký 2000:21:475-81. 5. Hellerstein MK, Parks EJ. Obesity and Overweight. Greenspan FS, Gardner DG, ed. Basic and Clinical Endocrinology, 6th ed. McGraw-Hill, 2001. 6. Ulusal Obezite Rehberi. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneði, 1999. 7. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Siedel KD, Diettz WH. Predicting Obesity in Young Adulthood from Childhood and Parental Obesity. N Eng J Med. 1997:337;869-73. 8. Dietz WH. Chilhood Obesity. Prevention and Treatment of Childhood Obesity. Acad Sci. 1993:699:4754. 9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Obesity in Scottland. A National Clinical Guideline. Pilot Edition. SIGN Publication No 8,1996. 280 OBEZÝTE T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Protein-enerji malnütrisyonu beslenmede deðiþik derecelerde protein ve/veya enerji eksikliði sonucu oluþan, en sýk süt çocuklarý ve küçük çocuklarda rastlanan, sýk olarak enfeksiyonlarýn da eþlik ettiði bir sendromlar grubudur. Diyette uygun miktarda esansiyel vitamin ve minerallerin bulunmamasý durumunda da mikrobesin malnütrisyonu söz konusudur. Malnütrisyon ülkemizde yaygýn bir saðlýk sorunu olup 5 yaþýn altýndaki çocuklarýn %8,3ü yaþa göre düþük aðýrlýklýdýr. Risk faktörleri 1. Temel nedenler Besin ögelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliði Kusma ve ishaller Enfeksiyon ve parazitozlar Düþük sosyoekonomik düzey 2. Hazýrlayýcý nedenler Preterm doðum, düþük doðum aðýrlýðý, doðum travmasý, Sindirim sisteminin yapýsal bozukluklarý (örneðin; damak, dudak yarýðý) Kalp, dolaþým, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalýklarý, mental retardasyon Metabolik ve endokrin hastalýklar (örneðin; diyabet) Diðer hastalýklar (örneðin; çölyak, kistik fibroz, malign hastalýklar) Taný Vücut aðýrlýðý, antropometrik ölçüler ve aralarýndaki iliþkiler malnütrisyon tanýsýna yardýmcýdýr. Malnütrisyon ve derecesinin belirlenmesinde yaygýn olarak Gomez sýnýflamasý kullanýlýr. Gomez sýnýflamasý: Yaþa göre aðýrlýk deðerlendirmesine dayanýr. Aðýrlýk, ayný yaþta, beslenmesi iyi, saðlýklý bir çocuðunki ile karþýlaþtýrýlýr. Çocuðun aðýrlýðý x 100 Yaþa göre aðýrlýk (%) = Ayný yaþta saðlýklý bir çocuðun aðýrlýðý PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU 281 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Gomez sýnýflamasýna göre malnütrisyon düzeyleri %90-%100 %75-%89 %60-%74 <%60 : Beslenme durumu normal : 1. derece (hafif) malnütrisyon : 2. derece (orta) malnütrisyon : 3. derece (aðýr) malnütrisyon Aðýr malnütrisyon Marasmus: Kalori eksikliði ön plandadýr. Aðýrlýk, yaþa göre aðýrlýk eðrilerinde -2 SDnin altýndadýr ve belirgin zayýflýk bulgularý vardýr. Yüz görünümü normal olabilir, ancak omuz, kol, kalça ve bacak kaslarý atrofiktir. Kostalar belirgindir. Kalçalar, göðüs ve karýnla karþýlaþtýrýldýðýnda daha küçüktür. Kalça yað dokusu kaybolduðu için kalça ve baldýrlarda çok sayýda deri katlantýsý vardýr. Kwashiorkor: Protein eksikliði ön plandadýr. Özellikle ayaklarda olmak üzere jeneralize ödem, apati, deri ve saç deðiþiklikleri görülür. Marasmik kwashiorkor: Marasmus ve kwashiorkor bulgularý bir aradadýr. Taný temelde klinik bulgulara dayanarak konur. Olanak varsa, neden olabilecek ya da eþlik edebilecek durumlar için inceleme yapýlabilir: Laboratuvar Kan sayýmý ve periferik yayma (Anemi ve enfeksiyonlar açýsýndan) Ýdrar mikroskopisi (Ýdrar yolu enfeksiyonu açýsýndan) Dýþký mikroskopisi (Enfeksiyonlar, enfestasyonlar ve malabsorbsiyon açýsýndan) PPD (Malnütrisyon nedeniyle PPD yanýtýnýn yanlýþ negatif olabileceði dikkate alýnmalýdýr) Tedavi Birinci basamakta yalnýzca hafif malnütrisyonlu çocuklar tedavi edilir. Ýlaçsýz tedavi Beslenme önerileri Bebek 6 aydan küçük ve yalnýzca anne sütü alýyorsa: - Emzirme tekniði deðerlendirilmeli ve uygun emzirme tekniði anneye gösterilmelidir. Anneye daha sýk, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi önerilmelidir (1. Ek). - Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr. Bebek 6 aydan küçük ve anne sütüne ek olarak baþka besin ya da süt alýyorsa: - Anneye sütünün bebeði besleyebileceði konusunda özgüven kazandýrýlmalýdýr. - Anneye bebeðini daha sýk, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi, yavaþ yavaþ ek besinleri azaltmasý önerilmelidir. - Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr. Bebek 6 aydan küçük ve aðýrlýklý olarak ek besin ile besleniyorsa: - Bebeðin olabildiðince sýk emzirilmesi önerilmeli, uygun ek besinlerin (ayýna uygun 282 PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 mama ya da inek sütü) doðru ve hijyenik koþullarda hazýrlanmasý ve yeterli miktarda verilmesi gerektiði anlatýlmalýdýr (2. Ek). - Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr. Bebek 6 -12 aylýksa: - Bebek her istediðinde emzirmeye devam edilmelidir. - Uygun ek besinlerin doðru ve hijyenik koþullarda hazýrlanmasý ve yeterli miktarda verilmesi önerilmelidir (1. Ek). - Besinleri hazýrlama (sulandýrýlmýþ süt ya da muhallebi) ve verme sürecindeki biberon kullanýmý, hazýrlanmýþ besinin uzun süre bekletilmesi gibi hatalar saptanmalý ve düzeltilmelidir. - Bebek normal aðýrlýðýna ulaþýncaya kadar muhallebisi koyu hazýrlanmalýdýr: Desteklenmiþ muhallebi: 100 kcal/100 ml 10 gr- 2 tatlý kaþýðý silme pirinç unu (1 tatlý kaþýðý silme= 5 gr) 10 gr- 2 tatlý kaþýðý silme þeker (1 tatlý kaþýðý silme = 5gr) 200 ml-bir su bardaðý süt (1 su bardaðý= 200ml) 1 tatlý kaþýðý sývý yað (1 tatlý kaþýðý= 5 ml) 50 ml- 1/4 su bardaðý su - Bebeðin beslenmeye aktif olarak katýlýmýnýn saðlanmasý önerilmelidir (Örneðin; annenin sofraya bebeði ile beraber oturmasý ve yemek için teþvik etmesi, çocuða ayrý bir tabak ve yeterli miktarda yemek verilmesi). Çocuk 12 ay - 2 yaþ arasýndaysa: - Bebek her istediðinde emzirmeye devam edilmelidir. - Ailenin yediði yemeklerden (baharatsýz ve az yaðlý) günde 5 kez, aile ile ayný sofrayý paylaþarak yemesi önerilmelidir (1. Ek). - Bebek anne sütünden baþka bir besin almayý reddediyorsa uygun yiyecekleri almasý konusunda teþvik edilmelidir. Çocuk 2 yaþýndan büyükse: - Günde 3 kez ailenin yediði yemeklerden, ayný sofrada yemesi önerilmelidir (1. Ek). - Günde en az 2 ara öðün verilmelidir. Diyet için Saðlýk Bakanlýðýnýn Saðlýklý Çocuklar Ýçin Beslenme Rehberine bakýnýz. Ýlaçlý tedavi Malnütrisyon açýsýndan izlem boyunca, A vitamini 1.000 ü/gün, D vitamini 400 ü/gün içerecek þekilde çoklu vitamin verilir. Demir eksikliði anemisi saptanýrsa tedavi edilir (Demir Eksikliði Anemisi rehberine bakýnýz. Sayfa 255). Varsa eþlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmelidir. PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU 283 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Ýzlem 5. günde annenin beslenmedeki deðiþiklik önerilerine uyucunu deðerlendirmek için kontrol edilir. 14. günde çocuðun aðýrlýðýnýn ölçülmesi ve beslenme uygulamalarýnýn yeniden deðerlendirilmesi için kontrol edilir. Çocuk kilo almaya baþlamýþsa anne övülür ve desteklenir. Çocuðun kilosunda deðiþiklik yoksa, anneye saptanan beslenme sorunlarý ile ilgili önerilerde bulunularak 1 ay sonra tekrar kontrole çaðýrýlýr. Çocuk yaþýna göre uygun kilo artýþýna ya da normal aðýrlýðýna ulaþýncaya kadar aylýk izlem sürdürülür. Aþýlamanýn aþý takvimine uygun olarak sürdürülmesi gerekir. Malnütrisyon-enfeksiyon kýsýr döngüsü dikkate alýnarak, olasý bir enfeksiyon durumunda çocuðun en kýsa sürede saðlýk ocaðýna getirilmesi konusunda aile uyarýlmalýdýr. Sevk Orta ve aðýr malnütrisyon varsa Hafif malnütrisyonda beslenmenin düzelmediði (aðýrlýk artýþýnýn en az 10-20 gr/kg/gün olmadýðý) saptanýyor ya da çocuk kilo kaybediyorsa Öykü ve klinik bulgular malnütrisyonun sistemik bir hastalýk sonucunda ortaya çýktýðýný düþündürüyorsa hasta sevk edilmelidir. Korunma Gebelik izleminin düzenli yapýlmasý ve anne sütünün önemi konusunda eðitim verilmesi Doðum sonrasýnda bebeðin anne yanýna hemen verilmesi ve emzirmeye baþlanmasý Çocuk saðlýðý izleminin düzenli olarak yapýlmasý, izlemde büyüme eðrisinin deðerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi (1. Ek) Çocuðun aðýrlýðý yaþýna göre henüz -2SDnin altýnda olmasa bile, aðýrlýk eðrisinin plato çizmesi veya aðýrlýk kaybýnýn olmasý durumunda beslenme danýþmanlýðý ve izlemin sýklaþtýrýlmasý Malnütrisyon açýsýndan risk faktörlerine sahip çocuklarýn daha sýk izlenmesi ve beslenme danýþmanlýðýna önem verilmesi Kaynaklar 1. Gökçay G, Garibaðaoðlu M. Saðlýklý Çocuðun Beslenmesi. Neyzi O, Ertuðrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel Týp Kitapevleri, 2002:183-203. 2. Saner G. Protein-enerji Malnütrisyonu. Neyzi O, Ertuðrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel Týp Kitapevleri, 2002:210-20. 3. Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, 1999. 4. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness-Çocuk Hastalýklarýna Entegre Yaklaþým Türkiye Adaptasyonu, 2002. 5. World Health Organization. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers, Geneva, 1999. 284 PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU -Bebek 6. ayýn sonuna kadar yalnýzca anne sütü ile beslenmelidir. -Baþka hiçbir besin ya da içecek (su, çay, meyve suyu, ticari mama, inek sütü) verilmemelidir. -Bebek her istediðinde, gece ve gündüz, günde toplam en az 8 kez emzirilmelidir. -Bir yaþtan önce bal verilmemelidir. -Hiçbir zaman çay verilmemelidir. -Kola ve benzeri asitli içecekler verilmemelidir. -Tatlý (þeker, bisküvi, çikolata gibi) yiyecekler kýsýtlý olmalýdýr. Peynir, ekmek ve taze sebze (domates, biber ve benzeri) Sývý yað ile hazýrlanmýþ kýymalý (ya da tavuklu) sebze yemeði (patates, kabak ve benzeri) ve yoðurt, ekmek Sývý yað ile hazýrlanan kýymalý çorbalar (sebze ve tahýl, kuru baklagil çorbalarý) Sývý yað ile hazýrlanan kuru baklagil yemeði (kuru fasulye, nohut) ve ekmek (pirinç pilavý, bulgur pilavý) Yumurta sarýsý ya da kýyma, sebze eklenmiþ pirinç ya da bulgur ile hazýrlanmýþ yemekler (etli dolmalar, sulu köfte) Yoðurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve ekmek Izgara köfte, pilav (makarna, patates) Yumurta, domates, biber, peynir, sývý yað ile hazýrlanan menemen Yumurta, peynir (ya da domates, biber, patates, haþlanmýþ havuç) ile hazýrlanan omlet ve ekmek Mevsimine göre taze sebze, meyve -Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, inek sütü, taze sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir. 2 Yaþ ve Sonrasý -Günde 3 kez ailenin yediði besinlerden verilmelidir. -Bir öðünde alacaðý yemek miktarý 1,5 su bardaðýdýr. -Her verilen yemeðe tavuk, balýk, yumurta, peynir gibi besinlerden biri sývý yað ile birlikte katýlmalýdýr. -Günde iki ara öðün verilmelidir. -Ara öðün olarak taze sebze meyve, inek sütü, yoðurt, peynir ekmek verilebilir. -Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, inek sütü, taze sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir. 12. Aydan 2 Yaþa Kadar -Bebek her istediðinde emzirilmelidir. -Günde 5 kez ailenin yediði yemeklerden (baharatsýz ve az yaðlý) her seferde 1 su bardaðý kadar verilmelidir. BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK -Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, taze sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir. Sývý yað ile hazýrlanan sebze ve tahýl çorbalarý (patates, pirinç, mercimek, bulgur ve benzeri) Yumurta sarýsý ya da kýyma, sebze eklenmiþ pirinç ya da bulgur ile hazýrlanmýþ yemekler (etli dolmalar, sulu köfte ve benzeri) Yoðurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve ekmek Mercimek, pirinç, bulgur, havuç, patates, domates, kuru soðan, sývý yað ile hazýrlanan çorbalar ve ekmek Muhallebi ya da sütlaç (pirinç unu, pirinç, yumurta, süt, þeker, sývý yað ile hazýrlanan) Taze meyve suyu ya da püresi Pastörize sütten yapýlmýþ, tuzu alýnmýþ peynir, ekmek ve pekmez ya da reçelle kahvaltý 6. Aydan 12. Aya Kadar -Bebek her istediðinde emzirilmelidir. -Emzirme yanýnda aþaðýdaki besleyici ek besinler yeterli miktar (her bir öðünde en az 1 çay bardaðý) ve sýklýkta (anne sütü alanlarda 3 öðün/gün, almayanlarda 6 öðün/gün) verilmelidir. Doðumdan 6. Aya Kadar 1. Ek. Saðlýklý çocuklar için beslenme kýlavuzu T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 285 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ MAYIS 2003 2. Ek. Anne sütü alamayan 0-6 aylýk bebekler için beslenme rehberi Ýlk Ay -Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr. -Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý durumlarda: Ýnek sütü 50 ml (yarým çay bardaðý) Su 50 ml (yarým çay bardaðý) Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý) Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý) ile hazýrlanmýþ süt verilir. 1-3 Ay Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr. -Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý durumlarda: Ýnek sütü 100 ml (bir çay bardaðý) Su 50 ml (yarým çay bardaðý) Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý) Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý) ile hazýrlanmýþ süt verilir. 4-6 Ay Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr. -Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý durumlarda: Ýnek sütü 100 ml (bir çay bardaðý) Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý) Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý) ile hazýrlanmýþ süt verilir. Ýnek sütü en az 10 dakika kaynatýlarak kullanýlmalýdýr. Annelere hazýr mama hazýrlama eðitimi verilmelidir. Yaþ 286 Miktar/öðün (en az) Öðün/gün (en az) 1-2 hafta 50-70 ml 7-8 3-4 hafta 75-110 ml 6-7 5-8 hafta 110-180 ml 5-6 3 ay 170-220 ml 5 6 ay 220-240 ml 4 PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Kanser, hücrelerin organizma aleyhine kontrolsüz çoðalýp farklýlaþmasý sonucu doku, organ ve sistemlerde yapýsal ve fonksiyonel bozukluða neden olan malign bir hastalýktýr. Kanserlerin üçte biri önlenebilir, üçte biri erken taný ile tedavi edilebilir, üçte birinde yaþam kalitesi uygun bakýmla iyileþtirilebilir. Tüm kanserlerin %35inden yiyecekler, %30undan tütün ve ürünleri, %10undan enfeksiyon etkenleri, %4ünden mesleksel faktörler, %21inden diðer nedenler sorumludur. Türkiyede kanser insidans hýzý (yüz binde)* Erkek Kadýn Akciðer 14,19 Meme 7,32 Mide 3,96 Mide 2,12 Mesane 3,51 Deri 2,10 Larenks 2,71 Over 1,70 Prostat 2,52 Kolon 1,28 Diðer 73,11 Diðer 85,48 1999 Saðlýk Bakanlýðý *Avrupada benzer insidanslarýn yüz binde 150-300 arasýnda olduðu dikkate alýnýnca, ülkemizde kanserli olgularýn saðlýklý bildirilmediði anlamý çýkarýlabilir. Ülkemizde 1982 yýlýndan beri kanser bildirimi zorunludur. Taný Belirti ve bulgular Her kanser türüne göre farklý olmakla birlikte, sýk karþýlaþýlan bazý semptomlar vardýr: Vücudun herhangi bir yerinde þiþlik Ýyileþmeyen veya iyileþmesi geciken yara Ben ve siðillerde büyüme, renk deðiþikliði, kanama, yara açýlmasý gibi deðiþiklikler Olaðandýþý kanama Yutma güçlüðü Sürekli öksürük veya ses kýsýklýðý Ýdrar ve dýþkýlama alýþkanlýðýnda deðiþiklik Nedeni açýklanamayan ateþ ve kilo kaybý Süreðen aðrý KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 287 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Öykü Meslek ve alýþkanlýk öyküsü, öz ve soygeçmiþi içeren ayrýntýlý öykü alýnmalýdýr. Fizik muayene Sistemik muayene yapýlmalý; deri, lenf düðümü, akciðerler, meme, karýn, testisler ve prostat muayenesi, rektal, vajinal ve nörolojik muayene özellikle yapýlmalýdýr. Laboratuvar Kan sayýmý Periferik yayma Eritrosit sedimentasyon hýzý: Enfeksiyon dýþlandýktan sonra, 20 mm/stin üzerindeki 2 ölçüm, özellikle yaþlý hastalarda kanser olasýlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir. Dýþkýda gizli kan: Kolorektal kanserlerde önemlidir. Ýdrar incelemesi : Aðrýsýz hematüri mesane ve böbrek kanserlerinde önemli bir bulgudur. Pap smear: Serviks kanseri tanýsýnda önemlidir. Risk faktörleri Aþaðýda ülkemizde sýrasýyla en sýk görülen kanser tür ve risk faktörleri belirtilmiþtir. Saðlýk ocaðý hekimi, bu riskleri taþýyan bireyleri yýlda en az bir kez deðerlendirmeli, kuþkulu olgularý sevk etmeli ve sonuçlarýný izlemelidir. Akciðer kanseri Tütün ve alkol Yaþ: En sýk 55-65 yaþ Mesleksel veya çevresel olarak asbest, uranyum, radon veya radyasyona maruziyet Akciðer kanseri %90ý tütünle iliþkili olmasý nedeniyle tüm kanser türleri arasýnda en çok önlenebilir olanýdýr. Mide kanseri Yaþ: En sýk 60 yaþ Kurutulmuþ, tuzlu, dumanlanmýþ, salamura, kýzartma, nitrat içeriði yüksek yiyeceklerin fazla tüketimi H. pylori enfeksiyonu Tütün Pernisyöz anemi, atrofik gastrit, intestinal polipler Menetrier hastalýðý 288 KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Mesane kanseri Tütün Çeþitli karsinojenlere mesleksel veya çevresel olarak maruziyet (anilin, aromatik aminler, benzidin, azo boyalarý, 2-naftilamin, boyalar, petrol ve ürünleriyle çalýþanlar, kablo ve matbaa iþçileri) Þistozoma enfeksiyonu Kronik sistit Pelvik radyoterapi, nitrozaminlerle karþýlaþma Siklofosfamid, klornafazin, sodyum-2 merkaptosülfat kullanýmý Larenks kanseri Tütün, alkol ve marihuana Gastroözofageal reflü hastalýðý Human papilloma virus (HPV) enfeksiyonu Ýyonizan radyasyon, hardal gazý, izopropil yaðý, asbest, nikel ve dietil sülfata maruziyet Kötü beslenme ve düþük sosyoekonomik düzey Deri kanseri Siðil, melanositik lezyon (ben) Açýk ten, saç ve göz rengi Kseroderma pigmentozum öyküsü Albinizm Uzun süreli ultraviyole maruziyeti veya yanýk skarlarý Kömür-katran türevlerine maruziyet Meme kanseri 40 yaþýn üstündeki kadýnlar Kiþisel ve/veya ailesel meme kanseri öyküsü: Annesinde meme kanseri öyküsü olanlarda risk en yüksektir. Nulliparite, ilk gebeliðini 30 yaþtan sonra yaþamýþ olmak Menarþý 12 yaþtan önce veya menopozu 50 yaþtan sonra yaþamýþ olmak Radyasyona maruziyet Kronik alkol kullanýmý Atipik duktal hiperplazi KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 289 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Meme kanseri açýsýndan izlem Kendi kendine elle meme muayenesi : 20 yaþýn üzerindeki kadýnlara ve eþine öðretilerek ayda bir kez yaptýrýlmalýdýr. 20-39 yaþ arasýndaki kadýnlarda 3 yýlda bir, Hekim tarafýndan meme muayenesi: 40 yaþýn üzerinde yýlda bir kez yapýlmalýdýr. Mamografi: 40 yaþýndan genç, semptomsuz kadýnlara önerilmez. - Semptomsuz tüm kadýnlar; 4049 yaþ arasýnda 1-2 yýlda bir, 5069 yaþ arasýnda en az yýlda bir kez mamografi için sevk edilmelidir. - Kuþkulu olgular derhal sevk edilmelidir. Bu yöntem meme kanserinden ölümleri, üçte bir oranda azaltmaktadýr. Meme ultrasonografisi: Tarama amaçlý kullanýlmaz. Over kanseri Ýnfertilite Klomifen sitrat, menotropin ve/veya perineal pudra kullanýmý Yaðdan zengin beslenme Kendisinde veya ailesinde meme, kolon ve/veya over kanseri öyküsü Erken (12 yaþ öncesi) menarþ ve/veya geç (50 yaþ sonrasý) menopoz Prostat kanseri 50 yaþýn üstündeki erkekler Ailede prostat kanseri öyküsü Yaðdan zengin beslenme Aðýr metallere (özellikle kadmiyum) ve ultraviyole ýþýða maruziyet Enfeksiyon etkenleri Tütün Serviks kanseri 50 yaþ (en sýk) Human papilloma virüs (HPV), Herpes simpleks virüs (HSV) tip II, HÝV, Epstein Barr (EB) virüs enfeksiyonu Tütün Erken yaþta cinsel etkinlik, çoklu cinsel eþ varlýðý 290 KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý 2003 Serviks kanseri açýsýndan izlem Pelvik muayene ve pap smear 18 yaþýndan büyükler ve cinsel aktif olan 18 yaþýn altýndaki kadýnlarda yýlda bir kez yapýlmalýdýr. Uygulama servikal kanser mortalite oranýný %60 azaltýr. Kolorektal kanser 45 yaþ ve üstü Obezite ve karbonhidrat ve yaðdan zengin, düþük posalý diyet Kolorektal kanser veya adenomatöz polipli yakýn akraba öyküsü Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý Kolorektal kanser açýsýndan izlem Risk faktörlerinden en az birini taþýyanlara rektal muayene, dýþkýda gizli kan testi ardýþýk (iki kez) yapýlmalý ve yýlda bir kez tekrarlanarak pozitif çýkanlar sevk edilmelidir. Endometrium kanseri Östrojene uzun süreli maruziyet: Östrojen replasman tedavisi, tamoksifen, polikistik over sendromu Obezite, diyabet ve/veya hipertansiyon Nulliparite, erken menarþ, geç menopoz, anovulatuvar siklus öyküsü Hastada veya ailede kolon, meme, over kanseri öyküsü Hayvansal yað, protein ve kaloriden zengin diyet Tütün Kanserli hastaya yaklaþým Hekim, iyileþme þansý olmasa bile, hastaya psikososyal sorunlarýnda destek saðlayabilmeli, hastayý en uygun tedavi için yönlendirmeli, tedavinin istenmeyen etkileri konusunda bilgilendirmeli ve bilimsel olmayan tedavilere baþvurmamasý konusunda ikna etmelidir. Hekim hastaya asla yalan söylememeli, tanýyý açýklamak için ruhsal durumunun uygun olduðu zamaný beklemelidir, ancak gerçeði tümüyle anlatmak her zaman gerekli deðildir. Kanserden korunma Temel amaç, etiyolojik faktörleri ortadan kaldýrmak veya en aza indirmektir. Bu amaçla etkin kanser kontrol programlarý sürdürülmelidir. KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM 291 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Primer Korunma Kanserle savaþýmda öncelikle tütün ve ürünlerine karþý önlemler alýnmalýdýr. Sigara konusunda yüz yüze eðitim yöntemi seçilmelidir. Yeterli ve dengeli beslenme için çaba gösterilmeli, obezite sorunu olanlar izlenmeli ve eðitilmelidir. Toplumda fiziksel etkinliði arttýrmak için sürekli eðitim verilmelidir. Baklagil, sebze-meyve, süt ve ürünlerinin tüketimi desteklenmeli, kýrmýzý et tüketiminin sýnýrlandýrýlmasý saðlanmalýdýr. Alkol kullanýmý önlenmelidir. Mesleksel kanserlerle savaþým için, varsa iþyeri hekimi ile iþbirliði içinde, mesane kanseriyle iliþkili anilin boyalarý ve lösemi ile iliþkili benzenle çalýþýlan yerlerde iþveren ve iþçiler eðitilmelidir. Kanserle iliþkili olduðu düþünülen enfeksiyonlarda (HBV-hepatoselüler karsinoma, HPVservikal kanser, þistozoma-mesane kanseri) korunma, baðýþýklama, erken taný ve etkili tedavi saðlanmalýdýr. Ýyonize radyasyon ve güneþ ýþýnlarýna karþý deri kanserleri konusunda korunma amaçlý eðitim verilmelidir. Sekonder Korunma Kanserde tedavi, erken taný ne kadar kýsa sürede konmuþsa o kadar baþarýlýdýr. Kanser belirtileri olan olgularýn izi sürülmeli, erken taný için þüpheli hastalar hemen sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC Cancer Base No:5, Lyon, IARCPress, 2001 2. http://cancerresearch.org/ 3. http://www.aacr.org 4. http://www.aafp.org/afp 5. http://www.cancer.org 6. http://www.iarc.fr/ 7. http://www.icr.ac.uk 8. http://www.nci.nih.gov 9. http://www.uicc.org 10. Klinik Onkoloji. 4. bsm. Uluslararasý Kanserle Savaþ Birliði 1992. 11. Saðlýk Bakanlýðý, Kanserle Savaþ Daire Baþkanlýðý, 1999 yýlý verileri 292 KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI SÝGARAYI BIRAKMA BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ Sigara, dünyadaki en önemli önlenebilir erken ölüm nedenidir. baðlý hastalýklar nedeniyle her yýl yaklaþýk 100.000 kiþi ölmektedir. 2003 Ülkemizde sigaraya Sigaraya baþlamada 11-15 yaþ dönemi çok önemli olduðundan, bu yaþtaki çocuklar özellikle korunmalýdýr. Sigara psikolojik ve fiziksel baðýmlýlýk yapar. Taný Günde en az bir sigara içen kiþi günlük tiryakidir. Fiziksel baðýmlýlýðýn derecesi Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi (Tablo 1) veya Nikotin Baðýmlýlýðý Ölçütleri (Tablo 2) ile belirlenir. Uyandýktan sonra ilk 30 dakika içinde sigara içilmesi ve günde 15 sigaradan fazla içiliyor olmasý da nikotin baðýmlýlýðýnýn yüksek olduðunu gösteren basit bir testtir. Tedavi Hangi nedenle görülürse görülsün, her hastaya sigara içip içmediði sorulmalýdýr. Sigara içen herkes zaman ayrýlýp görüþülerek, uygun bir dille ve ýsrarla sigarayý býrakmaya teþvik edilmelidir. Birçok kiþi yalnýzca sorma ve teþvikle sigarayý býrakmaktadýr. Ayrýca, hastanýn býrakma isteði deðerlendirilmeli, sigarayý 30 gün içinde býrakmak isteyip istemediði sorulmalýdýr. Ýstekliyse destek saðlanmalý, deðilse özendirilmelidir. A. Sigarayý býrakmak isteyenler için: Sigarayý býrakma günü belirlenir. Hastanýn ailesi ve çevresinden býrakma giriþiminde anlayýþ ve destek vermeleri istenir. Hasta nikotin yoksunluk belirtileri (sinirlilik, dikkat daðýnýklýðý, kabýzlýk) konusunda bilgilendirilir, egzersiz yapmasý önerilir ve varsa destekleyici yayýnlar verilir. Nikotin replasman tedavisi gerekip gerekmediði deðerlendirilir. Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi puaný 6 ya da üstünde olan hastalar nikotin baðýmlýsý olarak kabul edilir ve replasman tedavisi uygulanýr. Ýlk hafta ve ilk ay sonunda görüþülmek üzere randevu verilir. SÝGARAYI BIRAKMA 293 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 B. Sigarayý býrakmak istemeyenler için: Baðlantýlandýrma: Hastanýn saðlýk ve sosyal durumuyla baðlantý kurularak, örneðin sigaranýn evdeki çocuk ve yaþlýlara zararlý etkisinden ýsrarla söz edilerek, sigarayý býrakmanýn önemi vurgulanýr. Risklerden söz etme: Sigaranýn saðlýk yönünden kýsa ve uzun dönem riskleri (kanser ve kalp hastalýðý gibi), çevresel etkileri ayrýntýlý olarak anlatýlýr. Ödüllerden söz etme: Sigarayý býrakmanýn yararlarý anlatýlýr. Engelleri tartýþma: Sigarayý býrakma konusundaki endiþeler (kilo alma gibi) sorulur ve çözüm yollarý anlatýlýr. Yineleme: Hasta her görüldüðünde sigarayý býrakma konusunda yeniden teþvik edilmelidir. Ýzlem Sigaraya yeniden baþlama sýklýkla ilk üç ay içinde olduðundan, bu dönemde yakýn izlem, sonrasýnda da bir yýl süreyle izlem gereklidir. Sevk Nikotin replasmanýna gerek duyulan veya birkaç kez baþarýsýz giriþimde bulunmuþ hastalar sigara býrakma birimleri veya ilgili uzmanlara yönlendirilir. Tablo 1. Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi 1. Günde ne kadar sigara içiyorsunuz? a. En çok 10 tane b. 11-20 tane c. 21-30 tane d. En az 31 tane 2. Uyandýktan sonra ilk sigarayý içinceye kadar geçen süre nedir? a. En çok 5 dakika b. 6-30 dakika c. 31-60 dakika d. 60 dakikadan çok 3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplýk gibi yerlerde bu yasaða uymakta zorlanýyor musunuz? a. Evet b. Hayýr 4. Vazgeçmekte en çok zorlanacaðýnýz sigara hangisidir? a. Günün ilk sigarasý b. Diðer herhangi biri 5. Sigarayý uyandýktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kýyasla daha sýk içiyor musunuz? a. Evet b. Hayýr 6. Günün çok büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar aðýr hasta olsanýz, yine de sigara içermisiniz? a. Evet b. Hayýr a b c d 0 1 2 3 3 2 1 0 1 0 - - 1 0 - - 1 0 - - 1 0 - - Tablo 2. Nikotin Baðýmlýlýk Ölçütleri 1. En az birkaç haftadýr her gün nikotin alýyor olmak 2. Nikotin kullanýmýnýn birden kesilmesi ya da miktarýn azaltýlmasýndan sonraki 24 saat içinde aþaðýdaki yoksunluk belirtilerinden en az dördünün ortaya çýkmasý a. Þiddetli nikotin arayýþý içinde olmak b. Kýzgýnlýk ya da öfke c. Anksiyete d. Huzursuzluk e. Kalp atým hýzýnda yavaþlama f. Ýþtah artýþý g. Konsantrasyon bozukluklarý Kaynaklar 1. Tür A, ed. Sigaranýn Saðlýða Etkileri ve Býrakma Yöntemleri. Ýstanbul: Logos Yayýncýlýk, 1995:194-211. 2. Lillington GA, Leonard CT, Sachs DPL. Smoking cessation. Chest in Med 2000;21:199-208. 294 SÝGARAYI BIRAKMA T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI AÞI TAKVÝMÝ* BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Çocukluk dönemi aþý takvimi Doðumda 2. ayýn sonu 3. ayýn sonu 4. ayýn sonu 16-24. ay 9. ayýn sonu BCG 4 DBT 4 4 4 4 POLÝO 4 4 4 4 Ýlköðretim 1 4 KIZAMIK 4 4 4 Td 4 HEPATÝT B 4 Ýlköðretim 8 4 4 4 Doðurganlýk Çaðý (15-49 Yaþ) Kadýnlardaki Tetanoz Aþý Takvimi Doz Sayýsý Uygulama Zamaný Koruma Süresi TT1 Gebeliðin 4. ayýnda veya aþýlanmamýþ kadýnda ilk karþýlaþmada** yok TT2 TT1den en az 4 hafta sonra 1-3 yýl TT3 TT2den en az 6 ay sonra 5 yýl TT4 TT5 TT3den en az 1 yýl sonra ya da bir sonraki gebelikte TT4den en az 1 yýl sonra ya da bir sonraki gebelikte 10 yýl Doðurganlýk çaðý boyunca ** Daha önceki aþý durumuna ait kaydý bulunan kadýnlarda takvime kaldýðý yerden devam edilir. * Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Bulaþýcý Hastalýklar Daire Baþkanlýðý tarafýndan hazýrlanmýþtýr. AÞI TAKVÝMÝ 295 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK 2003 SIK GÖRÜLEN, HAFÝF YAN ETKÝLER a Lokal reaksiyon (aðrý, þiþlik, kýzarýklýk) Aþý 38°Cyi geçen ateþ b Huzursuzluk, kýrgýnlýk ve sistemik belirtiler BCG % 90- 95 - - DBT (Boðmaca) %50ye varan %50ye varan %50ye varan TT ~ %10* ~ %10 ~ %25 OPV - <%1 < %1** Hepatit-B Eriþkinde %15, çocukta % 5 - %1-6 Kýzamýk %10 %5-15 %5 döküntü c a Aþý yerine soðuk uygulama, parasetamol b Ekstra sývý verme, ýlýk pansuman uygulama, parasetamol c Ekstra sývý verme, parasetamol * Lokal reaksiyonlar rapel dozlarda %50-85e kadar çýkabilir. ** Sistemik belirtiler ishal, baþaðrýsý ve/veya kas aðrýsý þeklinde olabilir. NADÝR GÖRÜLEN, CÝDDÝ YAN ETKÝLER Aþý Reaksiyon Ortaya çýkýþ süresi 1 milyon dozda görülme sýklýðý - Süpüratif lenfadenit - BCG osteiti - Yaygýn BCG enfeksiyonu - 2-6 ay - 1-12 ay - 1-12 ay - 100-1.000 - 1-700 - 2 - 3 saatten fazla süren çýðlýk tarzýnda durdurulamayan aðlama - Konvülsiyon (nöbet geçirme) - Hipotonik hiporesponsif atak - Anaflaksi/þok - Ensefalopati - - TT/ Td - Brakial nevrit - Anaflaksi - Steril apse - 2-28 gün - 0-1 saat - 1-6 hafta - 5-10 - 1-6 - 6-10 OPV - Aþýya baðlý paralitik poliomyelit (risk ilk dozda, eriþkinlerde ve immün yetmezliði olanlarda daha yüksektir) - 4-30 gün (temaslýlarda 4-75 gün) - 0,70 (ilk doz) - 0,11-0.16 (sonraki dozlarda) - 0,13 (temaslýlarda) Hepatit-B - Anaflaksi - Guillain-Barre Sendromu - 0-1 saat - 1-6 hafta - 1-2 - 5 Kýzamýk - Febril konvülsiyon - Trombositopeni - Anaflaksi - 5-12 gün - 15-35 gün - 0-1 saat - 333 - 33 - 1-50 BCG DBT (Boðmaca) 296 0-24 saat 0-3 gün 0-24 saat 0-1 saat 0-3 gün 1.000-6.0000 570 570 20 0-1 AÞI TAKVÝMÝ T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý MAYIS 2003 GENEL AÞI KONTRENDÝKASYONLARI Gerçek aþý kontrendikasyonlarý nadir görülür. Aþý Gerçek Kontrendikasyonlar (Bu durumlarda ilgili aþý uygulanmaz) Tüm aþýlar - Aþý veya aþýnýn bir bileþenine karþý anafilaktik reaksiyon geçirme hikayesi - Ateþli veya ateþsiz aðýr hastalýk - Hafif-orta dereceli lokal reaksiyon (aðrý, kýzarýklýk, þiþlik) - Aþý sonrasý düþük veya orta düzeyde ateþ hikayesi - Ateþli veya ateþsiz hafif akut hastalýk - Antibiyotik tedavisi alýyor olma - Hastalýk sonrasý nekahat döneminde olma - Enfeksiyöz hastalýk geçiren bir kiþi ile yakýn zamanda temas hikayesi - Aþý uygulanacak kiþide ya da ailesinde penisilin allerjisi veya diðer spesifik olmayan allerji hikayesi - Annenin hamile olmasý ya da evde hamile olan bir kadýn olmasý - Ýmmün yetmezlik (malignite, HIV enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu) - Gebelik - BCG Yanlýþ Kontrendikasyonlar (Ýlgili aþýnýn yapýlmasýna engel bir durum deðildir) o - Daha önceki DBT sonrasý 40.5 Cyi geçmeyen ateþ - Ailede konvülsiyon hikayesi** - Ailede DBT sonrasý aþý yan etkisi görülme hikayesi DBT - Daha önceki aþý uygulanmasýndan sonraki 7 gün içinde ensefalopati geliþmesi* - Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde ortaya çýkan 40.5°Cnin üzerinde ateþ* - Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde ortaya çýkan hipotonik hiporesponsif atak* - Daha önceki DBTden sonraki 3 gün içinde konvülsiyon geçirme* - Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde baþlayan, 3 saatten fazla süren, çýðlýk tarzýnda, durdurulamayan aðlama* OPV - Bilinen immün yetmezlik (malignite, HIV enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu) veya ev halkýnda immün yetmezliði olan kiþi varlýðý - Gebelik - Emzirme - Antibiyotik tedavisi - Ýshal*** Hepatit-B - Ekmek mayasýna karþý anafilaktik reaksiyon hikayesi **** - Gebelik - Neomisin veya jelatine karþý anafilaktik reaksiyon hikayesi - Gebelik - Bilinen immün yetmezlik (malignite, HIV enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu) - Aþýdan önceki 3-11 ay içinde kan ürünü veya immünglobülin uygulanmýþ olmasý (uygulanan ürünün etki süresine göre karar verilir) - Trombositopeni, - Trombositopenik purpura öyküsü - Kýzamýk Tüberkuloz veya pozitif PPD testi Emzirme Ev halkýnda immün yetmezliði olan kiþi varlýðý Yumurtaya karþý allerjik reaksiyon hikayesi Neomisine karþý anafilaktik olmayan allerjik reaksiyon hikayesi * ** Bu çocuklara DBT aþýsý yerine DT uygulanmalýdýr. Ailede konvülsiyon hikayesi olan çocuklara DBT uygulanmasýndan önce baþlayýp sonraki 24 saat boyunca 4 saatte bir parasetamol verilmelidir. *** Bir ay sonra doz tekrarlanýr. **** Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen Hepatit-B aþýsý, ekmek mayasý mantarýna(Saccharomyces cerevisia) HBsAg geni içeren bir plasmid ekleyip HBsAg sentez ettirilerek elde edilir. AÞI TAKVÝMÝ 297 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I 2003 298 BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI LABORATUVAR DEÐERLERÝ BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 LABORATUVAR DEÐERLER* BÝYOKÝMYASAL TESTLER Albumin: ................................................ ........................... Alanin aminotransferaz (ALT): ............. ........................... Aspartat aminotransferaz (AST): .......... ........................... Alkalen fosfataz (ALP): ........................ ........................... Amilaz: .................................................. ........................... Bilirubin Direkt: ....................................... ........................... Ýndirekt: .................................... ........................... Total: ........................................ ........................... BUN: .................................................. ........................... Demir: .................................................. ........................... Demir baðlama kapasitesi, total: ........... ........................... Folik asid: .............................................. ........................... Fosfor, inorganik: .................................. ........................... Gama glutamiltransferaz (GGT): Kadýn................. Erkek................. Glikoz: .................................................. ........................... Globulin: ................................................ ........................... Hb Aýc: ................................................. ........................... Kalsiyum: .............................................. ........................... Klorür: .................................................. ........................... Kolesterol Total: ........................................ ........................... HDL-K: Kadýn................. Erkek................. LDL-K: ..................................... ........................... Kreatin kinaz (CK): Kadýn................. Erkek................. Kreatinin: ............................................... ........................... Kreatinin klerensi ................................... ........................... Laktat dehidrogenaz (LDH): ................. ........................... LABORATUVAR DEÐERLERÝ 3,5 5,0 4 41 8 38 20 130 30 220 g/dL U/L U/L U/L U/L 0,1 0,5 0,1 1,0 0,2 1,2 10 20 60 150 250 400 3 15 2,5 4,5 7 30 11 40 70 110 2,3 3,5 %3,5 6,5 9,2 11,0 98 109 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL µg/dL µg/dL ng/mL mg/dL U/L U/L mg/dL g/dL mg/dL mmol/L 150 200 >40 >35 <130 30 140 38 175 0,6 1,2 90 120 100 190 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL mL/dak U/L 299 T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ 2003 Lipaz: .................................................. Magnezyum: .......................................... Potasyum: .............................................. Sodyum: ................................................. Tiroid testleri Serbest T 3 :................................ Serbest T 4 :................................ Total T 3 : ................................... Total T 4 : ................................... TSH: ......................................... Total protein: ......................................... Trigliserid: ............................................. Ürik asid Kadýn Erkek Vitamin B 12 .......................................... HEMATOLOJÝK TESTLER Hemoglobin (Hb): Hematokrit (Hct): Eritrosit (RBC): ................. ................. Kadýn ................ Erkek ................ Kadýn................. Erkek................. Kadýn ................ Erkek ................ Ortalama eritrosit hemoglobini (MCH): Ort. Erit. Hb konsantrasyonu (MCHC): ........................... Ortalama eritrosit hacmi (MCV): .......... Trombosit (PLT): ................................... Lökosit (WBC): ..................................... Sedimentasyon (ESR): Kadýn ................. Erkek ................ 14 280 1,3 2,1 3,5 5,5 136 142 mU/mL mmol/L mmol/L mmol/L 260 0,9 80 5,0 1,5 6,0 30 2,5 3,0 200 pg/dL ng/dL ng/dL mg/dL mU/mL g/dL mg/dL mg/dL mg/dL pg/mL 480 2,3 200 12,0 5,0 8,0 190 7,0 8,5 1000 12 16 g/dL 14 18 g/dL %37 47 %40 54 4,0 5,5x10 12 /L 4,5 6,0x10 12 /L 26 34 pg %3137 80 100 fL 150 400x10 9 /L 4,5 11,0x10 9 /L 0 20 mm/saat 0 15 mm/saat * Referans deðerler, laboratuvarýn kullandýðý yönteme göre deðiþiklik gösterebilir. 300 LABORATUVAR DEÐERLERÝ FOTO⁄RAFLAR 301 Akne Vulgaris 302 Tinea Korporis 303 Tinea Kapitis 304 Favus Kerion Celci 305 Tinea Pedis Tinea Pedis Kuru - skuaml› tip 306 307 Ürtiker Enterobius Vermicularis Yumurtas› (K›l Kurdu) Selofau bant yöntemi x10'luk objektif Giardia ‹ntestinalis (lamblia) "Kist" Lugol yöntemi x40'l›k objektif 308 Entamoeba Histolytica (kistler) Lugol yöntemi x40'l›k objektif Entamoeba Histolytica "Trofozoit" Serum fizyolojikte direk bak› x100'lük objektif 309 x100'lük objektif (immersion) Plasmodium Vivax "Trofozoit" ‹nce Yayma, Giemsa Boyas› 310 311 x100'lük objektif (immersion) Plasmodium Vivax "Trofozoit" ‹nce Yayma, Giemsa Boyas› Demir Eksikli¤i Anemisi Periferik Yayma 312 313 Demir Eksikli¤i Anemisi Periferik Yayma Demir Eksikli¤i Anemisi Periferik Yayma 314 315 Demir Eksikli¤i Anemisi Periferik Yayma
