tanı ve tedavi rehberleri 2003

advertisement
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ
REHBERLERÝ
2003
1. Basým
Ocak 2002
2. Basým
Temmuz 2003
©Bu kitabýn tüm haklarý Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýssýhha Merkezi Baþkanlýðý
Hýfzýssýhha Mektebi Müdürlüðüne aittir. Bu kitabýn tamamen ya da kýsmen çoðaltýlmasý
kaynak gösterilerek ve/veya Mektep Müdürlüðünün onayý ile yapýlabilir.
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
Editör
Prof. Dr. Emin Sami ARISOY1
Editör Yardýmcýsý
Doç. Dr. Ersin YARIÞ2
Dr. Özlem COÞKUN3
Danýþma Kurulu
Prof. Dr. Dilek ARMAN4
Yrd. Doç. Dr. Aykut BARUT5
Dr.Salih MOLLAHALÝLOÐLU3
Dr.A.Esra TÝRYAKÝOÐLU3
Dr. Ümit BAÞARA3
Doç. Dr. Oðuz BERKSUN6
Uzm. Dr. Lars BJERRUM7
Uzm. Dr. Marc BLOCKMAN8
Prof. Dr. Nail ÇAÐLAR6
Doç. Dr. Haluk C. ÇALIÞIR9
Prof. Dr. Lütfü ÇÖPLÜ10
Doç. Dr. Oktay ERAY11
Doç. Dr. B. Faruk ERDEN1
Prof. Dr. Çetin EROL6
Dr. Mehmet FETTAHOÐLU12
Dr. Doðan FÝDAN13
Prof. Dr. Fikret ÝLERÝ4
Prof. Dr. M. Oðuz GÜÇ10
Doç. Dr. Ý. Nuri KALYONCU2
Prof. Dr. Tülay KANSU10
Prof. Dr. Ayþen KARADUMAN10
Doç. Dr. Yunus Emre KOCABAÞOÐLU14
Doç. Dr. Deniz KUMBASAR6
Yrd. Doç. Cem OKTAY11
Prof. Dr. Nurgul MAÝMANALÝEVA15
Prof. Dr. Zeynep MISIRLIGÝL6
Uzm. Dr. Bass RÝKKEN7
Prof. Dr. Bülent SÝVRÝ10
Prof. Dr. Lale TOKGÖZOÐLU10
Prof. Dr. Ayþegül TOKATLI10
Uzm. Dr. Joanne TOPALÝAN16
Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR17
Uzm. Dr. Jaap VAN DER LAAN7
Yrd. Doç. Dr. Dilek YALNIZOÐLU10
Doç. Dr. Kazým YAZICI10
Doç. Dr. Muharrem YAZICI10
Prof. Dr. Hakan S. ORER10
Prof. Dr. Sabahattin AYGIN12
Yayýn Kurulu
Dr. Salih MOLLAHALÝLOÐLU3
Dr. Özlem COÞKUN3
Dr. A. Esra TÝRYAKÝOÐLU3
Dr. Ümit BAÞARA3
iii
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
iv
Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi
Karadeniz Teknik Üniversitesi Týp Fakültesi
Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý Hýfzýsýhha Müdürlüðü
Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi
Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi
DSÖ Farmakoterapi Eðitim ve Araþtýrma Ýþbirliði Merkezi Danýþmaný, Hollanda
SADAB Baþkaný, Cape Town Üniversitesi, Güney Afrika
S.B. Ankara Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma
Hastanesi
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi
Saðlýk Bakanlýðý
National Institute for Clinical Excellence (NICE), Ýngiltere
Groningen Üniversitesi Týp Fakültesi, Klinik Farmakoloji Ana Bilim Dalý, Hollanda
Boston Üniversitesi, Halk Saðlýðý Okulu, ABD
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Ýngiltere
Saðlýk Bakanlýðý Müsteþarý
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
Kýymetli Meslektaþlarým;
Saðlýk Bakanlýðý, herkesçe kolay eriþilebilir, her koþulda güvenilir, saðlýk
hizmetlerini sürekli ve düzenli olarak vermekle, izlemekle ve denetlemekle
görevlidir.
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri Bakanlýðýmýzýn
öncelikli faaliyetlerinden biri; akýlcý ilaç kullanýmý çerçevesinde birinci basamaða
yönelik olarak hazýrlanan Taný ve Tedavi rehberleri çalýþmasýnýn devamý
niteliðindedir. Yoðun çalýþmalar sonucu ortaya çýkan Birinci Basamaða Yönelik
Taný ve Tedavi Rehberleri’nin geniþletilmiþ basýmý saðlýk hizmetlerinin
güvenilirliðine ve kalitesine çok önemli katký saðlayacaktýr.
Ülkemizde temel saðlýk hizmetleri sunan her hekime daðýtýlan Birinci
Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri kullanýþlý ve pratik bir yol
göstericisi olma niteliði taþýmaktadýr.
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri 2003 Saðlýk Bakanlýðý
ilgili birimlerinin, konularýnda uzman hekim ve öðretim üyelerinin, uzmanlýk
derneklerinin, birinci basamakta çalýþan hekimlerin, sosyal güvenlik kurumlarý ve
meslek örgütlerinin geniþ katýlýmlarýyla hazýrlanmýþtýr. Çalýþmaya katkýda bulunan
herkese teþekkür ediyorum. Bu çalýþmanýn birinci basamakta çalýþan
hekimlerimize yararlý bir kaynak olmasýný diliyorum.
Prof. Dr. Recep AKDAÐ
Saðlýk Bakaný
v
vi
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
Sevgili Meslektaþlarým,
Son on yýl içinde dünyanýn pek çok yerinde özellikle tedaviye yönelik rehberlerin, týbbi
uygulamalarýn bir parçasý haline gelmeye baþladýðý görülmektedir. Taný ve tedavi rehberlerinin,
titizlikle hazýrlandýðý takdirde saðlýk hizmetlerinin en üst düzeyde verilmesi, gereksiz saðlýk
harcamalarýnýn azaltýlmasý, hekimler arasý uzlaþmayý artýrmasý, etkinliði kanýtlanmamýþ veya etkisiz
hatta zararlý kimi yanlýþ uygulamalardan kaçýnmayý saðlamasý gibi çok sayýda yararý olduðu bir
gerçektir.
Elinizdeki Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri, özellikle toplumda sýk görülen
saðlýk problemlerinin saptanmasýnda ve çözümünde tavsiye edilen, üzerinde uzlaþmaya varýlmýþ
ilaçlý ya da ilaçsýz taný ve tedavi þemalarýný içermektedir. Ayrýca saðlýk hizmetlerinin sunumun da
tartýþýlmaz bir öneme sahip olan özellikle sahada görev yapan hekimlerimizin reçete düzenlemesinde
ihtiyaç duyduklarý bilimsel kaynak eksikliðini ve bilimsel kaynaklara ulaþmanýn güçlüðünü gidermeyi
de amaçlamaktadýr.
Bu rehber II. Saðlýk Projesi kapsamýnda Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü tarafýndan
geliþtirilmiþtir. Rehbere son halinin verilmesi ve basýmý ise Hýfzýssýhha Mektebi tarafýndan
gerçekleþtirilmiþtir. Bildiðiniz üzere bu tür çalýþmalarda devamlýlýk ve kurumsallaþma çok önemlidir.
Bir çok güzel çalýþma ne yazýkki zaman içinde yarým kalmýþtýr. Büyük emekler harcanarak hazýrlanan
bu rehber çalýþmasýnýn gelecekte de ayný kalite ve güvenilirlikte devamýný saðlamak amacýyla,
Sayýn Bakanýmýzýn emirleri doðrultusunda tekrar hizmete açýlan Hýfzýssýhha Mektebine devredilmiþtir.
Bundan sonra ben ve arkadaþlarým daha önce Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü çatýsý altýnda
baþlayan faaliyetlerimize Hýfzýssýhha Mektebi çatýsý altýnda sizlerin katký ve destekleriyle devam
edeceðiz.
Birinci basamakta çalýþan hekimlere tavsiye niteliðinde olan; Taný ve Tedavi Rehberlerinin
kullanýma girmesi ile birlikte; akýlcý ilaç kullanýmýna temel oluþturacaðýna, birinci basamak saðlýk
hizmetlerinin verimliliðinin daha da artacaðýna inancýmýz sonsuzdur. Bu rehberlerin hazýrlanmasýnda
görev alan Saðlýk Bakanlýðý ilgili birimlerine, konularýnda uzman hekim ve öðretim üyelerine,
uzmanlýk derneklerine, birinci basamakta çalýþan hekimlerine, sigorta kurumlarýna, meslek örgütlerine,
DSÖ Rasyonel Farmakoterapi Ýþbirliði Merkezi’ne, Saðlýk Projesi eski Genel Koordinatörü Dr.
Mehmet FETTAHOÐLU ve Saðlýk Programlarý bölümü çalýþanlarýna da katkýlarýndan dolayý teþekkür
ederim.
Dr. Salih MOLLAHALÝLOÐLU
Hýfzýssýhha Mektebi Müdürü
vii
viii
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
"Bir rehber
pek çok hekimin günlük çalýþma sürecini yansýtmýyorsa
yalnýzca hayranlýk duyulacak
bir altýn standart olarak kalacaktýr."
Farmer
1993
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri’nin oluþturulmasýnda amacýmýz hasta
bakým kalitesinin artmasý, hedefimiz alanda çalýþan hekimlerin gereksinim duyduðu bilimsel, kanýta
dayalý, uygulanabilir ve güncel bir rehber geliþtirmektir.
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri öncelikle birinci basamakta çalýþan
hekimler için hazýrlanmýþtýr ve bir yol gösterici niteliðindedir. Rehberiniz, ülkemizde en sýk görülen
ve alanda çalýþan hekimlerin böyle bir rehberde olmasýný istedikleri saðlýk sorunlarýný kapsamaktadýr.
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri’nin geliþtirilmesi aþamasýnda öncelikle
alanda çalýþan hekimler ve uzmanlýk dernekleriyle baðlantý kuruldu. Sonra ülkemizin birçok yerleþim
biriminde çalýþan, özellikle saðlýk ocaklarýmýzda görev yapan hekimler, uzmanlýk dernekleri
temsilcileri, üniversite öðretim üyeleri, ilgili kurum temsilcileri, benzeri rehberler geliþtirmiþ ülkelerin
bu konuda deneyimli çalýþmacýlarý ve Dünya Saðlýk Örgütü uzmanlarýnýn geniþ katýlýmýyla çalýþma
toplantýlarý yapýldý. Bu toplantýlarýn her bir çalýþma grubunda en az, alanda çalýþan bir hekim, halk
saðlýðý uzmaný, farmakoloji uzmaný ve konuyla iliþkili uzmanlýk alan(lar)ýndan bir(er) uzman
bulunmasýna özen gösterildi. Çalýþma gruplarýnca oluþturulan ilk Birinci Basamaða Yönelik Taný
ve Tedavi Rehberleri taslaklarý, geribildirim istemiyle, alanda çalýþan hekimlerimiz, üniversiteler,
uzmanlýk dernekleri, meslek odalarý ve Saðlýk Bakanlýðý ve Sosyal Sigortalar Kurumu’nun eðitim
hastanelerine gönderildi. Geribildirimler, çalýþma toplantýlarýnýn benzer katýlýmlý çalýþma gruplarýnda
deðerlendirildi, tartýþýldý, bölüm taslaklarýnda yeni düzenlemeler yapýldý ve Birinci Basamaða Yönelik
Taný ve Tedavi Rehberleri elinizdeki biçimine ulaþtý.
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri’nin yaþayan metinler’den oluþmasý
amaçlandý. Bunu saðlayabilecek en iyi yol geribildirim olduðundan, elinizdeki rehber, ekinde
geribildirim formlarý da taþýmaktadýr. Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri konusunda
geribildirimde bulunmak isteyen herkesi geribildirime çaðýrýyoruz. Rehberiniz yaþayan ve güncel
bir yol gösterici olarak kalmasý ancak bu yolla saðlanabilir. Uygulamadaki sorunlarý, bize geribildirim
yaný sýra rehberler@saglik.gov.tr adresine e-mektuplar göndererek de bildirebilirsiniz.
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri ekinde yer alan Advers Ýlaç Etki Bildirim
Formu, ilaç yan etkileri söz konusu olduðunda kullanýlmak üzere eklenmiþtir. Bu tür bildirimler, ilaç
güvenirliðinin deðerlendirilmesi açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr.
ix
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberlerinin Geliþtirilmesine
Katkýda Bulunan Kurum ve Kuruluþlar
Abant Ýzzet Baysal Üniversitesi(Düzce Týp Fakültesi)
Adnan Menderes Üniversitesi
Afyon Kocatepe Üniversitesi
Akdeniz Üniversitesi
Ankara Üniversitesi
Atatürk Üniversitesi
Baþkent Üniversitesi
Celal Bayar Üniversitesi
Cumhuriyet Üniversitesi
Çukurova Üniversitesi
Dicle Üniversitesi
Dokuz Eylül Üniversitesi
Ege Üniversitesi
Erciyes Üniversitesi
Fýrat Üniversitesi
Gazi Üniversitesi
Gaziantep Üniversitesi
Gülhane Askeri Týp Akademisi
Hacettepe Üniversitesi
Ýnönü Üniversitesi
Ýstanbul Üniversitesi/ Ýstanbul Týp Fakültesi
Ýstanbul Üniversitesi / Cerrahpaþa Týp Fakültesi
Kahramanmaraþ Sütçü Ýmam Üniversitesi
Karadeniz Teknik Üniversitesi
Kýrýkkale Üniversitesi
Kocaeli Üniversitesi
Maltepe Üniversitesi
Marmara Üniversitesi
Mersin Üniversitesi
Ondokuz Mayýs Üniversitesi
Osmangazi Üniversitesi
Pamukkale Üniversitesi
Selçuk Üniversitesi
Süleyman Demirel Üniversitesi
Trakya Üniversitesi
Uludað Üniversitesi
Yeditepe Üniversitesi
Yüzüncü Yýl Üniversitesi
Zonguldak Karaelmas Üniversitesi
S.B. Ankara Atatürk Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Dr. Muhittin Ülker Acil Yardým ve Travmatoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Dr. Sami Ulus Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi.
S.B. Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Yüksek Ýhtisas Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ankara Zekai Tahir Burak Doðumevi Kadýn Hastalýklarý ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Dr. Siyami Ersek Göðüs Kalp ve Damar Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul 70. Yýl Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
S.B. Ýstanbul Bakýrköy Dr. Sadi Konuk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
x
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
S.B. Ýstanbul Bakýrköy Ruh Saðlýðý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Beyoðlu Prof. Dr. N. Reþat Belger Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Bezmi Alem Valide Sultan Vakýf Gureba Eðitim Hastanesi
S.B. Ýstanbul Haseki Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Heybeliada Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Kartal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Koþuyolu Kalp Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Süleymaniye Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Þiþli Etfal Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Taksim Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Yedikule Göðüs Hastalýklarý ve Göðüs Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýstanbul Zeynep Kamil Kadýn ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalýklarý Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
S.B. Ýzmir Dr. Suat Seren Göðüs Hastalýklarý ve Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
SSK Ankara Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Eðitim Hastanesi
SSK Ankara Eðitim Hastanesi
Ýç Hastalýklarý Uzmanlýk Derneði
Acil Týp Derneði
Biyoetik Derneði
Enfeksiyon Hastalýklarý Derneði
Genel Pratisyenlik Enstitüsü
Halk Saðlýðý Uzmanlarý Derneði
Ýmmünoloji Derneði Türk Gastroenteroloji Derneði
KBB, Baþ ve Boyun Cerrahisi Derneði
Klinik Mikrobiyoloji ve Ýnfeksiyon Hastalýklarý Derneði
Milli Pediatri Derneði
Pediatrik Hematoloji Derneði
Romatizma Araþtýrma ve Savaþ Derneði
Toraks Derneði
TTB-Uzmanlýk Dernekleri Koordinasyon Kurulu Baþkanlýðý
Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneði
Türk Biyokimya Derneði
Türk Cerrahi Derneði
Türk Dermatoloji Derneði
Türk Farmakoloji Derneði
Türk Gastroenteroloji Derneði
Türk Görüntüleme ve Giriþimsel Radyoloji Derneði
Türk Jinekoloji Derneði
Türk Kardiyoloji Derneði
Türk Klinik Biyokimya Derneði
Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti
Türk Mikrobiyoloji Derneði
Türk Nefroloji Derneði
Türk Nöroloji Derneði
Türk Otorinolarengoloji ve Baþ Boyun Cerrahisi Derneði
Türk Pediatri Kurumu
Türk Týbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneði
Türk Üroloji Derneði
Türkiye Aile Hekimleri Derneði
Türkiye Çocuk Cerrahisi Derneði
Türkiye Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneði
Türkiye Parazitoloji Derneði
Türkiye Psikiyatri Derneði Türkiye
xi
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Türkiye Solunum Araþtýrmalarý Derneði
Türkiye Spor Hekimleri Derneði
Türkiye Veremle Savaþ Derneði Federasyonu
Ulusal Allerji ve Klinik Ýmmünoloji Derneði
Adana Saðlýk Müdürlüðü
Adýyaman Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Afyon Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Aðrý Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Aksaray Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Amasya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ankara Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Antalya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ardahan Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Artvin Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Aydýn Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Balýkesir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bartýn Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Batman Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bayburt Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bilecýk Ýl Saðlýk Müdürlüðü Bilecik
Bingöl Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bitlis Saðlýk Müdürlüðü
Bolu Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Burdur Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Bursa Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Çanakkale Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Çankýrý Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Çorum Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Denizli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Diyarbakýr Saðlýk Müdürlüðü
Düzce Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Edirne Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Elazýð Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Erzincan Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Erzurum Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Eskiþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Gaziantep Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Giresun Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Gümüþhane Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Hakkari Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Hatay Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Iðdýr Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Isparta Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ýçel Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ýstanbul Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Ýzmir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kahramanmaraþ Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Karabük Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Karaman Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kars Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kastamonu Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kayseri Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kýrýkkale Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kýrklareli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
xii
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Kýrþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kilis Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Kocaeli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Konya Saðlýk Müdürlüðü
Kütahya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Malatya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Manisa Saðlýk Müdürlüðü
Mardin Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Mersin Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Muðla Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Muþ Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Nevþehir Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Niðde Saðlýk Müdürlüðü
Ordu Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Osmaniye Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Rize Saðlýk Müdürlüðü
Sakarya Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Samsun Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Siirt Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Sinop Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Sivas Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Þanlýurfa Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Þýrnak Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Tekirdað Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Tokat Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Trabzon Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Tunceli Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Uþak Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Van Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Yalova Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Yozgat Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Zonguldak Ýl Saðlýk Müdürlüðü
Genelkurmay Baþkanlýðý TSK Saðlýk Komutanlýðý
Bað-Kur Genel Müdürlüðü
Emeklý Sandýðý Genel Müdürlüðü
SSK Baþkanlýðý Saðlýk Ýþleri Genel Müdürlüðü
Baþbakanlýk Devlet Planlama Teþkilatý
Baþbakanlýk Hazine Müsteþarlýðý
Saðlýk Bakanlýðý AÇS ve AP Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Ýlaç ve Eczacýlýk Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Kanserle Savaþ Dairesi Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Refik Saydam Hýfzýsýhha Merkezi Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Sýtma Savaþý Dairesi Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Teftiþ Kurulu Baþkanlýðý
Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü
Saðlýk Bakanlýðý Verem Savaþý Dairesi
Türk Eczacýlarý Birliði
Türk Tabibleri Birliði
xiii
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Birinci Basamaða Yönelik Taný ve Tedavi Rehberleri
Toplantýlarý Katýlýmcý Listesi
Pror. Dr. AHMET ACET
Prof. Dr. TURAN ACICAN
Prof. Dr. RECEP AKDUR
Prof. Dr. TÜLÝN AKAN
Prof. Dr. F. AYÞEN AKINCI TAN
Prof. Dr. GAZANFER AKSAKOÐLU
Prof. Dr. FÝRDEVS AKTAÞ
Prof. Dr. EMÝN SAMÝ ARISOY
Prof. Dr. NAZIM ARSLAN
Prof. Dr. DÝLEK ARMAN
Prof. Dr. NÝLGÜN ATAKAN
Prof. Dr. NECDET AYTAÇ
Prof. Dr. REMZÝ AYGÜN
Prof. Dr. SEMÝH BASKAN
Prof. Dr. SEVÝM BAVBEK
Prof. Dr. MÝYASE BAYRAKTAR
Prof. Dr. SUMRU BEDER
Prof. Dr. MELÝH BERBEROÐLU
Prof. Dr. NESRÝN BEÞBAÞ
Prof. Dr. UFUK BEYAZOVA
Prof. Dr. HAYATÝ BÝLGÝÇ
Prof. Dr. NAFÝZ BOZDEMÝR
Prof. Dr. NESRÝN BÖLÜKBAÞI
Prof. Dr. AYKAN CANBERK
Prof. Dr. ABDULLAH CEYLAN
Prof. Dr. MEHMET CEYLAN
Prof. Dr. AYÞENUR CÝLA
Prof. Dr. ÞÜKRÜ CÝN
Prof. Dr. BÜLENT COÞKUN
Prof. Dr. ÞALÝ ÇAÐLAR
Prof. Dr. AGAH ÇERTUÐ
Prof. Dr. AHMET ÇORAKÇI
Prof. Dr. AYDIN ÇORAKÇI
Prof. Dr. MELTEM ÇÖL
Prof. Dr. LÜTFÜ ÇÖPLÜ
Prof. Dr. YAVUZ DEMÝREL
Prof. Dr. A. PEKCAN DEMÝRÖZ
Prof. Dr. NECDET DOÐAN
Prof. Dr. LEVENT DOÐANCI
Prof. Dr. ÜLKER DOÐRU
Prof. Dr. ÝSMET DÖKMECÝ
Prof. Dr. TURHAN ECE
Prof. Dr. NURHAN ENGÝNAR
Prof. Dr. SEVÝM ERCAN
Prof. Dr. FEYZA ERKAN
Prof. Dr. AKGÜN EVÝNÇ
Prof. Dr. MUHARREM GERÇEKER
Prof. Dr. AYHAN GÖÇMEN
Prof. Dr. SÜLEYMAN GÖRPELÝOÐLU
Prof. Dr. M. OÐUZ GÜÇ
xiv
Prof. Dr. AYLA GÜLERKON
Prof. Dr. ASUMAN GÜRAKSIN
Prof. Dr. HÜLYA GÜVEN
Prof. Dr. AYHAN GÜLERKON
Prof. Dr. AYSUN ÝDÝL
Prof. Dr. FÝKRET ÝLERÝ
Prof. Dr. CEYLA ÝRGEÇ
Prof. Dr. ALEV HASANOÐLU
Prof. Dr. FUAT KALYONCU
Prof. Dr. NURÝ KAMEL
Prof. Dr. GÜLER KANRA
Prof. Dr. TÜLAY KANSU
Prof. Dr. AYÞEN KARADUMAN
Prof. Dr. ÇÝMEN KARASU
Prof. Dr. ONUR KARABACAK
Prof. Dr. NURÝ KÝRAZ
Prof. Dr. KADÝR KOÇAK
Prof. Dr. SEZEN KOÞAY
Prof. Dr. H. AYDINTEN KUMAN
Prof. Dr. HALÝL KURT
Prof. Dr. HAKAN KÜLTÜRSAY
Prof. Dr. SELMA METÝNTAÞ
Prof. Dr. ZEYNEP MISIRLIGÝL
Prof. Dr. FATMA OÐUZ
Prof. Dr. ÜLGEN ZEKÝ OK
Prof. Dr. ÞULE OKTAY
Prof. Dr. AYÞENUR ÖKTEN
Prof. Dr. CAN ÖZTÜRK
Prof. Dr. MUSTAFA ÖZTÜRK
Prof. Dr. RECEP ÖZTÜRK
Prof. Dr. YUSUF ÖZTÜRK
Prof. Dr. UÐUR ÖZÇELÝK
Prof. Dr. ALAADDÝN PAHSA
Prof. Dr. ÖZDEN PALAOÐLU
Prof. Dr. SEVGÝ SARYAL
Prof. Dr. ÝSMAÝL SAVAÞ
Prof. Dr. AYÞE SERDAROÐLU
Prof. Dr. BÜLENT SÝVRÝ
Prof. Dr. TUNCAY HASÝP SÖZEN
Prof. Dr. KADÝRHAN SUNGUROÐLU
Prof. Dr. ALTAY ÞAHÝN
Prof. Dr. HAKAN ÞATIROÐLU
Prof. Dr. ÖZGENÇ TÝMLÝOÐLU
Prof. Dr. LALE TOKGÖZOÐLU
Prof. Dr. REZAN TOPALOÐLU
Prof. Dr. YEÞÝM TUNÇOK
Prof. Dr. AYFER TUNCER
Prof. Dr. HALUK TÜRKTAÞ
Prof. Dr. REYHAN UÇKU
Prof. Dr. FATMA ULUTAN
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Prof. Dr. AYÞE WÝLKE
Prof. Dr. AKIN YILDIZ
Prof. Dr. ÞADÝ YENEN
Prof. Dr. ERDEM YORMUK
Prof. Dr. KADRÝYE YURDAKÖK
Prof. Dr. HALUK VAHAPOÐLU
Doç. Dr. ERSÝN AKARSU
Doç. Dr. LEVENT ALTUNTOP
Doç. Dr. YALÇIN ARAL
Doç. Dr. HANDE ARSLAN
Doç. Dr. FUAT ATALAY
Doç. Dr. SEFER AYCAN
Doç. Dr. AHMET AYDIN
Doç. Dr. SÝNAN AYDOÐDU
Doç. Dr. RUÞEN AYTAÇ
Doç. Dr. KUDRET AYTEMÝR
Doç. Dr. ÖMER AZAL
Doç. Dr. ÝSMET BAYRAMOÐLU
Doç. Dr. SÝBEL Ü. BENLÝ
Doç. Dr. ZEYNEL BEYHAN
Doç. Dr. BÜLENT BOYACI
Doç. Dr. RAHA CENGÝZLÝER
Doç. Dr. TURHAN ÇAÐLAR
Doç. Dr. OSMAN ÇAÐLAYAN
Doç. Dr. HALUK C.ÇALIÞIR
Doç. Dr. MUALLA ÇETÝN
Doç. Dr. A. ÖZDEN ÇÝFTÇÝ
Doç. Dr. FÜGEN ÇOKÇA
Doç. Dr. NURÝ DANIÞMAN
Doç. Dr. GÖNÜL DÝNÇ
Doç. Dr. DENÝZ DOÐRU
Doç. Dr. E. FARUK ERDEN
Doç. Dr. MURAT F. ERDOÐAN
Doç. Dr. TÜLAY ERKAN
Doç. Dr. AYÞE GELAL
Doç. Dr. LEVENT GÖRENEK
Doç. Dr. DÝLEK GÜLDAL
Doç. Dr. H. SADÝ GÜLEÇ
Doç. Dr. GÜRDEN GÜR
Doç. Dr. ALPER GÜRLEK
Doç. Dr. METE GÜNGÖR
Doç. Dr. GÜNDER HAFIZ
Doç. Dr. MÝTHAT HALÝLOÐLU
Doç. Dr. METÝN HASDE
Doç. Dr. AYDAN ÝKÝNCÝOÐULLARI
Doç. Dr. ERDAL ÝNCE
Doç. Dr. NURÝ ÝHSAN KALYONCU
Doç. Dr. HAYRETTÝN KARA
Doç. Dr. GÜNGÖR KARAGÜZEL
Doç. Dr. NESÝL KELEÞ
Doç. Dr. OÐUZ KILINÇ
Doç. Dr. DURSUN KIRBAÞ
Doç. Dr. YUNUS EMRE KOCABAÞOÐLU
Doç. Dr. SESÝN KOCAGÖZ
Doç. Dr. DENÝZ KUMBASAR
Doç. Dr. ASLI KURUOÐLU
Doç. Dr. ESRA KUÞÇU
Doç. Dr. SELMA METÝNTAÞ
Doç. Dr. DÝLÞAD MUNGAN
Doç. Dr. UÐUR ÖZÇELÝK
Doç. Dr. FATÝH ÖKTEM
Doç. Dr. FARUK ÖNAL
Doç. Dr. AHMET FAÝK ÖNER
Doç. Dr. S.HAKAN ORER
Doç. Dr. OSMAN ÖRSEL
Doç. Dr. ERCÜMENT ÖLMEZ
Doç. Dr. METÝN ÖZATA
Doç. Dr. S.SADÝ ÖZDEM
Doç. Dr. SUMRU ÖZEL
Doç. Dr. BÜLENT ÖZÝN
Doç. Dr. ÞEREF ÖZKARA
Doç. Dr. ÞEVKAT BAHAR ÖZVARIÞ
Doç. Dr. GÖNÜL PARMAKSIZ
Doç. Dr. MUSTFA SAATÇÝ
Doç. Dr. Z. TOROS SELÇUK
Doç. Dr. MUSTAFA SERKAN
Doç. Dr. ALPER SOMER
Doç. Dr. SEDEF ÞAHÝN
Doç. Dr. H. ÖZDEN ÞENER
Doç. Dr. ESÝN ÞENOL
Doç. Dr. SELAHHATTÝN ÞENOL
Doç. Dr. NEVÝN TURAGAY
Doç. Dr. PINAR TUNCEL
Doç. Dr. NECLA TÜLEK
Doç. Dr. ÝPEK TÜRKTAÞ
Doç. Dr. RÜÇHAN TÜRKYILMAZ
Doç. Dr. BETÜL ULUKOL
Doç. Dr. YAÐIZ ÜRESÝN
Doç. Dr. FARUK ÜNAL
Doç. Dr. NECMETTÝN ÜNAL
Doç. Dr. BÝRGÜL VARAN
Doç. Dr. BÝROL VURAL
Doç. Dr. MEHMET VURAL
Doç. Dr. RIDVAN YALÇIN
Doç. Dr. SONGÜL YALÇIN
Doç. Dr. ERSÝN YARIÞ
Doç. Dr. ÝLHAN YETKÝN
Doç. Dr. KÜRÞAT YILDIZ
Doç. Dr. NEZÝHE YILMAZ
Doç. Dr. FARUK YORULMAZ
Doç. Dr. TAÞKIN YÜCEL
Yrd. Doç. Dr. ZEKERÝYA AKTÜRK
Yrd. Doç. Dr. HAKAN ALTINTAÞ
Yrd. Doç. Dr. SÜHAN AYHAN
Yrd. Doç. Dr. BÝLAL BAKIR
Yrd. Doç. Dr. HULAGU BARIÞKANER
xv
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Yrd. Doç. Dr. AYKUT BARUT
Yrd. Doç. Dr. GÜLSEN CEYHUN
Yrd. Doç. Dr. SÜLEYMAN CEYLAN
Yrd. Doç. Dr. ALP ÇETÝN
Yrd. Doç. Dr. NEZÝH DAÐDEVÝREN
Yrd. Doç. Dr. AHMET DEMÝRCAN
Yrd. Doç. Dr. MÜCAHÝT EÐRÝ
Yrd. Doç. Dr. OKTAY ERAY
Yrd. Doç. Dr. FATMA ÝNANICI ERSÖZ
Yrd. Doç. Dr. TUNCAY MÜGE FÝLÝZ
Yrd. Doç. Dr. HARDAR GÖK
Yrd. Doç. Dr. ZAFER GÖREN
Yrd. Doç. Dr. TAMER GÜNEÞ
Yrd. Doç. Dr. GÜLAY SAÝN GÜVEN
Yrd. Doç. Dr. KENAN HIZEL
Yrd. Doç. Dr. TACETTÝN ÝNANDI
Yrd. Doç. Dr. H. SERDAR ÝSKÝT
Yrd. Doç. Dr. LEYLA KARAOÐLU
Yrd. Doç. Dr. BURHANETTÝN KAYA
Yrd. Doç. Dr. TAYFUN KIR
Yrd. Doç. Dr. CEM OKTAY
Yrd. Doç. Dr. NURPER ERBERK ÖZEN
Yrd. Doç. Dr. HANDAN IÞIN ÖZIÞIK
Yrd. Doç. Dr. YEÞÝM ÇETÝNKAYA ÞARDAN
Yrd. Doç. Dr. ÝZZET TANDOÐAN
Yrd. Doç. Dr. RUÞEN TOPALLI
Yrd. Doç. Dr. PINAR TOPÞEKER
Yrd. Doç. Dr. COÞKUN USTA
Yrd. Doç. Dr. SEVTAP VELÝPAÞAOÐLU
Yrd. Doç. Dr. NUR YAPAR
Yrd. Doç. FÜSUN YARIÞ
Yrd. Doç. Dr. DÝLEK YALNIZOÐLU
Yrd. Doç. Dr. AYLÝN YILDIRIR
Uzm.Tbp. Yzb. CENGÝZHAN AÇIKEL
Uzm. Dr. ALÝ AKDOÐAN
Uzm. Dr. SERGÝN AKPEK
Uzm. Dr. AYLA ONAT AKTULAY
Uzm. Dr. HÜLYA ALTINYOLLAR
Uzm. Dr. MUSTAFA ARICI
Uzm. Dr. O.ÖZCAN ARIMAN
Uzm. Dr. FÜSUN ARTIRAN ÝÐDE
Uzm. Dr. CEM ATAKLI
Uzm. Dr. CANAN AYBAY
Uzm. Dr. ÇÝÐDEM AYDEMÝR
Uzm. Dr. FARUK BACIOÐLU
Uzm. Dr. MARK BLOCKMAN
Uzm. Dr. LARS BJERRUM
Uzm. Dr. HÜRREM BODUR
Uzm. Dr. ALPER CANBAY
Uzm. Dr. ÝSMAÝL CEYHAN
Uzm. Dr. AYHAN HÝLMÝ ÇEKÝN
Uzm. Dr. CANAN ÇELÝK
Uzm. Dr. ALP ÇETÝN
xvi
Uzm. Dr. SELÇUK ÇOMOÐLU
Uzm. Dr. TÜLÝN DABAKOÐLU ERDENER
Uzm. Dr. R. KAAN EMÝR
Uzm. Dr. ALÝ RIZA ERDOÐAN
Uzm. Dr. ÖZLEM ERDOÐAN
Uzm. Dr. FÝSUN AYÞIN ARTIRAN ÝÐDE
Uzm. Dr. NÜKET ÝÞÝTEN
Uzm. Dr. ATEÞ KARA
Uzm. Dr. ATÝLLA KARAALP
Uzm. Dr. TÜNAY KARACA
Uzm. Dr. GÜLAY KORUKLUOÐLU
Uzm. Dr. ALEV OÐUZ KUTLU
Uzm. Dr. DEMET YANDIM KUÞÇU
Uzm. Dr. JAAP R. VAN DER LAAN
Uzm. Dr. NURGÜL MEÝMANALÝEVA
Uzm. Dr. MÝNE ESÝN OCAKTAN
Uzm. Dr. TÝMUÇÝN ORAL
Uzm. Dr. SEÇÝL ÖZKAN
Uzm. Dr. BARAN ÖNAL
Uzm. Dr. M. ALÝ ÖZATÝK
Uzm. Dr. TÜLÝN ÖZDENER
Uzm. Dr. DÝLEK ÖZTAÞ
Uzm. Dr. S.A.J.J. RÝKKEN
Uzm. Dr. CANAN SARGIN
Uzm. Dr. SALÝM SATAR
Uzm. Dr. ORHAN ÞENCAN
Uzm. Dr. ESRA TONGUÇ
Uzm. Dr. SERKAN TOPALOÐLU
Uzm. Dr. EMEL TÜRKBEYÝ
Uzm. Dr. MUHARREM UÇAR
Uzm. Dr. MEHMET UÐURLU
Uzm. Dr. ATEÞ ÜLKER
Uzm. Dr. YUSUF ÜSTÜ
Uzm. Dr. NÝLGÜN TUNCEL YARDIMCI
Dr. M. TOLUNAY ADAPINAR
Dr. HANDE AKCAN
Dr. MELTEM AKKAÞ
Dr. FERHANÝYE AKKIN
Dr. E. ÝSMET AKKIN
Dr. FÝLÝZ AKSOY
Dr. YÜKSEL AKSOY
Dr. NÝMET AKSU
Dr. MELEK AKTAÞ
Dr. SÜLEYMAN AKTAÞ
Dr. SÜMEYRA ALKIÞ
Dr. HANÝFE ALKUT
Dr. MEHMET ALTIOK
Dr. METÝN ARI
Dr. ZAFER ARSLAN
Dr. YEÞÝM ATAK
Dr. SABAHATTÝN ATAOÐLU
Dr. ÇÝÐDEM AYDEMÝR
Dr. ERDÝNÇ AYDIN
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Dr. SÜREYYA AYÜNAL
Dr. HASAN BAÐCI
Dr. MUSTAFA BAKIR
Dr. YEÞÝM BALCI
Dr. EBRU BASA
Dr. BERRAK BORA BAÞARA
Dr. ÜMÝT BAÞARA
Dr. ALÝ BAÞPINAR
Dr. TUNCER BAÞTAÞ
Dr. YILDIRIM BAYAZIT
Dr. MUHARREM BAYTEMUR
Dr. MEHTAP BÝCAN
Dr. FERÝDUN BÝLGÝN
Dr. BERNA N. BOYACI
Dr. B. BANU BOYLU
Dr. FÝLÝZ BOZKURT
Dr. VEDAT BUYURGAN
Dr. NERGÝZ BUZLU
Dr. NÜKHET ÖRNEK BÜKEN
Dr. ENGÝN CEVHER
Dr. KADÝR CÝÐER
Dr. ERCAN COÞKUN
Dr. FÝGEN COÞKUN
Dr. ÖZLEM COÞKUN
Dr. HALUK CUMHUR
Dr. MELTEM ÇAÐLAR
Dr. MELEK ÇAKIR
Dr. DÝLEK ÇALIÞKAN
Dr. REHA CENK ÇANKAYA
Dr. Y. HAKAN ÇAVUÞOÐLU
Dr. SERPÝL ÇEÇEN
Dr. MUSTAFA ÇELEBÝ
Dr. MÜCELLA ÇEVÝK
Dr. TANSU ULUKAVAK ÇÝFTÇÝ
Dr. ESRA ÇÝRÇÝ
Dr. GONCA CINGIL ÇORAK
Dr. MURAT ÇUBUKÇU
Dr. CEMALETTÝN ÇULHA
Dr. ARZU ADL
Dr. ALPARSLAN DEMÝR
Dr. FÝLÝZ DEMÝR
Dr. GÖNÜL DEMÝR
Dr. ÝLYAS OKTAY DEMÝRCÝ
Dr. RUHSAR DEMÝREL
Dr. HÝLMÝ DEMÝRÝN
Dr. MERAL DEMÝRÖREN
Dr. ÝRFAN DOÐAN
Dr. LENA DOÐAN
Dr. YILDIRIM DOÐRUYOL
Dr. BÝNNAZ KAYA DURANAY
Dr. MAHMET DÜZKALE
Dr. ALÝ DÜZOVA
Dr. DÝLEK EFECÝK
Dr. SERPÝL EKÝN
Dr. BELGÝN EMÝNOÐLU
Dr. SEZAÝ EMÝRAL
Dr. Z.ÞULE ERAYMAN
Dr. FERAH ERBÝL
Dr. ALÝ RIZA ERDOÐAN
Dr. HALÝL ERKAN ERÝÞTÝ
Dr. ABDULKADÝR ERKAYA
Dr. A. HAKAN ERMAN
Dr. HÜLYA ERMÝÞ
Dr. BERRÝN ESEN
Dr. MEHMET FETTAHOÐLU
Dr. HÝKMET FIRAT
Dr. VÝLDAN FIRAT
Dr. DOÐAN FÝDAN
Dr. SÝBEL GÖREN
Dr. ERCAN GÖÇGELDÝ
Dr. SADULLAH GÜL
Dr. AYÞE GÜREL
Dr. AYCAN GÜNER
Dr. AYLA GÜNEY
Dr. NURDAN GÜNDOÐAN
Dr. DÝLEK SERT GÜRALP
Dr. SERAP GÜRSES
Dr. ÝBRAHÝM GÜRSOY
Dr. MUSTAFA GÜVELÝ
Dr. FÝLÝZ MUSTAN HASAN
Dr. MUSTAFA HASAN
Dr. MELTEM HINÇAL
Dr. EMRE ÝNCE
Dr. A. ÝLKER ÝNCE
Dr. ALÝ KANOÐLU
Dr. SALÝH KARACA
Dr. SEVAL KARADUMAN
Dr. AYHAN KARAKOÇ
Dr. MEHTAP KARTAL
Dr. BÜLENT KAYA
Dr. GÖNÜL DERNEK KAYA
Dr. AYFER KELEÞ
Dr. BELMA KERÝMOÐLU
Dr. ÝLKER KERÝÞ
Dr. SELAMÝ KILIÇ
Dr. BÝRGÜL KILINÇ
Dr. SAKÝNE KOCA
Dr. HALÝL KOCAOÐLU
Dr. GÜLAY KORUKOÐLU
Dr. ERSÝN KÖKSAL
Dr. SAVAÞ KUDAÞ
Dr. G. FÝLÝZ KURTOÐLU
Dr. EMÝNE KÜÇÜK
Dr. SALÝH MOLLAHALÝLOÐLU
Dr. DURMUÞ MUSLU
Dr. MÝTHAT MÜCAHÝTOÐLU
xvii
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
Dr. SÜLEYMAN CAN NUMANOÐLU
Dr. SÝNAN OÐUZHAN
Dr. MELÝH ONAT
Dr. ERKAN ONUK
Dr. NÝHAL ÖNAL
Dr. MUSTAFA ÖZCAN
Dr. HANÝFE ÇAM ÖZEL
Dr. ÝLKER ÖZEL
Dr. PERVÝN ÖZELÇÝ
Dr. METEHAN ÖZEN
Dr. ERDOÐAN ÖZER
Dr. MEHMET ÖZDEMÝR
Dr. YÜKSEL ÖZMEN
Dr. D. NÝYAZÝ ÖZÜÇELÝK
Dr. GÜLÜMSER ÖZYOL
Dr. HAKAN ERKAN PEHLÝVAN
Dr. S. SEMÝH SAÐESEN
Dr. SEDAT SAÐIR
Dr. MÝKTAT SAÐLAM
Dr. GÜLAY SAÐLAMÖZ
Dr. SEVGÝ SAK
Dr. NURHAN SARI
Dr. CENGÝZ SARIGÜL
Dr. MURAT SARIKAYA
Dr. KÝRAZ SARIYAÞAR
Dr. AZÝME SERHAT
Dr. CEMALETTÝN SULHA
Dr. ÖZGÜR SÖNMEZ
Dr. SÝBEL SÜTLÜOÐLU
Dr. ERGÜN ÞAHÝN
Dr. FÝGEN ÞAHÝN
Dr. ÝRFAN ÞENCAN
Dr. FATMA ÞENER
Dr. TANJU ÞENTÜRK
Dr. ZEYNEP ÞENTÜRK
Dr. EKREM ÞÝRÝN
Dr. ALÝ RACÝ TAN
Dr. ÝSMAÝL TAÞ
Dr. A. ESRA TÝRYAKÝOÐLU
Dr. MESUT TOKGÖZ
Dr. JOANNE TOPALIAN
Dr. FUNDA TOPRAK
Dr. AHMET ÝRFAN TURAN
Dr. S. HATÝCE TURAN
Dr. MELEK TURGAY
Dr. AHMET REMZÝ TÜLÜCE
Dr. MUHARREM UÇAR
Dr. NADÝR ULU
Dr. ARZU USANMAZ
Dr. NÝLHAN ERYEÐEN USLU
Dr. MEHMET UZUN
Dr. ESRA ÜÇÜNCÜ
xviii
Dr. SEHER ÜLGER
Dr. ERKAN ÜNAL
Dr. SARP ÜNER
Dr. ÇÝÐDEM ÞÝMÞEK
Dr. S. SONGÜL YALÇIN
Dr. VEFA YANMAZ
Dr. YAVUZ YARPUZLU
Dr. KÝRAZ SARA YAÞAR
Dr. ÜMÝT YAÞAR
Dr. ÖMER YEDÝKARDEÞLER
Dr. HÝLMÝ YENÝEV
Dr. ORHAN YERMEZ
Dr. FÝGEN YILAY
Dr. CENAP YILDIRIM
Dr. MESUT YILDIRIM
Dr. MUHAMMET YILDIRIM
Dr. NARÝN YILDIRIM
Dr. OÐUZHAN YILDIZ
Dr. EDA YILMAZ
Dr. FÝGEN YILMAZ
Dr. GÜLDER YILMAZ
Dr. KEMAL YILMAZ
Dr. MAHMUT YILMAZ
Dr. CÜNEYT YILMAZER
Ecz. MERAL AKSOY
Ecz. MERÝH DÝZÝCÝ
Ecz. SELDA CEREN
Ecz. ÖZLEM ACAR DOÐAN
Ecz. ÖZLEM DUMAN
Ecz. MELTEM ERÞAHÝN
Ecz. BELMA KARAHANOÐLU
Ecz. BERRÝN KILINÇ
Ecz. RUKÝYE KOCAMIÞ
Ecz. SEVÝL ÖZCÝVANOÐLU
Ecz. GONCA SEMÝZ
Ecz. NESRÝN SÜRÜCÜ
Ecz. RÝDA ÞÝMÞEKER
Ecz. ADNAN TAMER
Ecz. ÝLKNUR TOKGÖZ
Ecz. METE TURSUN
Ecz. ÞAFAK ÜNSAL
Ecz. NERMÝN YILDIRIM
Psikolog AYÞÝN KURTULUÞ
Uzm. SEDAT ÇETÝK
Uzm. MUHARREM VARLIK
AKIN ALPER
SEDAL ÇAYIRLI
OÐUZ ENGÝZ
AYLA KARABULUT
ÝBRAHÝM KÜÇÜK
MURAT OBALI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
ÝÇÝNDEKÝLER
ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM
135
BOÐMACA
175
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)
59
BRUSELLOZ
177
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN)
63
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
181
DELÝRYUM TREMENS
230
AKNE VULGARÝS
AKUT ALKOL ZEHÝRLENMESÝ
AKUT ASTIM ATAÐI
1
231
69
DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ
255
DEPRESYON
241
AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT
123
DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI
AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)
163
DÝABETES MELLÝTUS
271
AKUT KARIN (ERÝÞKÝN)
147
DÝFTERÝ
193
AKUT MENENJÝT
167
DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI
105
DÝSMENORE
109
DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK)
191
AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ
AKUT OTÝTÝS MEDÝA
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ
51
119
23
EGZAMA / DERMATÝT
5
11
AKUT VÝRAL HEPATÝT
171
ENTEROBÝYAZÝS
198
ALLERJÝK RÝNÝT
127
ERÝTEMA ENFEKSÝYOZUM
192
ALKOL BAÐIMLILIÐI
229
FAVUS
ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI
230
FEBRÝL KONVÜLSÝYON
101
ALKOL YOKSUNLUÐU SENDROMU
230
FOBÝK BOZUKLUK
236
ALVEOLER EKÝNOKOKKOZ
226
GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT
AMÝBÝYAZÝS
198
ENFEKSÝYONLARI
197
ANAFLAKTÝK ÞOK
151
GEBELÝK ÝZLEMÝ
111
ANJÝNA PEKTORÝS
27
GENÝTAL HERPES
182
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
235
GENÝTAL SÝÐÝLLER
189
ASKARÝS
198
GENÝTAL ÜLSERLE KARAKTERÝZE HASTALIKLAR
181
ASTIM
73
GERÝLÝM TÝPÝ BAÞ AÐRISI
6
91
AÞI TAKVÝMÝ
295
GÝARDÝYAZÝS
198
AÞIRI UYKU DURUMU
253
HAYVAN ISIRIÐI
221
198
ATOPÝK DERMATÝT
11
HÝMENOLEPÝYAZÝS
BAÞ AÐRISI
91
HÝPERLÝPÝDEMÝ
BAKTERÝYEL VAJÝNOZ
187
HÝPERTANSÝYON
37
BEDEN DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU
250
HÝPOKONDRÝAZÝS
247
BEL AÐRISI
259
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)
201
95
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN)
205
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
31
xix
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ÝÇÝNDEKÝLER
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON
PSÝKOJEN AÐRI BOZUKLUÐU
249
(BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
209
ROSEOLA ÝNFANTUM
192
KANCALI KURT ENFEKSÝYONU
198
SERVÝSÝT
184
15
SITMA
213
KANDÝDÝYAZ
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
287
SÝFÝLÝZ
182
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
139
SÝGARA BIRAKMA
293
KEDÝ TIRMIÐI HASTALIÐI
224
SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU
248
KIZAMIK
192
SOMATOFORM BOZUKLUKLARI
247
KIZAMIKÇIK
192
SUÇÝÇEÐÝ
192
KIZIL
192
TENYAZÝS
198
KÝSTÝK EKÝNOKOKKOZ
226
TETANOZ
217
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐ (ERÝÞKÝN)
45
TÝNEA KAPÝTÝS
5
KONTAKT DERMATÝT
13
TÝNEA KORPORÝS
7
TÝNEA PEDÝS
6
KONVERSÝYON BOZUKLUÐU
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
249
77
TOKSOKARA ENFEKSÝYONLARI
227
223
TOKSOPLAZMOZ
227
LABORATUVAR REFERANS DEÐERLERÝ
299
TONSÝLLOFARENJÝT
131
LEPTOSPÝROZ
225
TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN)
LYME HASTALIÐI
225
TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM
155
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUÐU
236
KUDUZ
MADDE KULLANIMINA BAÐLI ANKSÝYETE
83
BOZUKLUÐU
236
TRÝKOMONÝYAZ
187
MENOPOZ
115
TULAREMÝ
225
UYKU APNE SENDROMU
253
MÝGREN
OBSESÝF KOMPULSÝF BOZUKLUK
ONÝKOMÝKOZ
91
236
7
UYKU BOZUKLUKLARI
251
UYKUSUZLUK
251
OSTEOARTÝRÝT
263
ÜRETRÝT
184
OSTEOPOROZ
267
ÜRTÝKER
19
PANÝK BOZUKLUÐU
236
VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU
133
PELVÝK ENFLAMATUAVAR HASTALIK
188
VULVOVAJÝNAL KANDÝDÝYAZ
187
YANIK
159
YAYGIN ANSÝYETE BOZUKLUÐU
236
ZOONOZLAR
221
PEPTÝK ÜLSER
PÝTRÝYAZÝS VERSÝKOLOR
PNÖMONÝ (ÇOCUK)
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
xx
55
8
87
281
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKNE VULGARÝS
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akne vulgaris, kýl kökü ve yað bezinin enflamatuvar bir hastalýðýdýr, 12-15 yaþ
arasýnda %85 sýklýktadýr. 25 yaþ dolayýnda kendiliðinden sonlanmakla birlikte,
özellikle kadýnlarda 40 yaþa kadar süren þiddetli bir seyir gösterebilir. Genetik yatkýnlýk,
stres, yaðlý kozmetik uygulamalar ve hiperandrojenizm baþlýca risk faktörleridir.
Taný
Birincil yerleþim yeri yüzdür, sýrt ve göðüste de görülebilir. Enflamatuvar olan ve
olmayan lezyonlardan oluþur.
Enflamatuvar olmayan lezyonlar, açýk komedon (siyah nokta) ve kapalý komedondur
(beyaz nokta).
Enflamatuvar lezyonlar papül, püstül, kist ve nodüldür. En çok komedon, papül ve
püstüllerle seyreder. Kistik ve nodüler lezyonlar skar býrakarak geriler. (Sayfa : 302)
Taný öykü ve klinik bulgularla konur.
Ayýrýcý Taný
• Akne rozasea
• Ýlaç akneleri (kortikosteroidler, halojenler, antitüberküloz ilaçlar, lityum)
• Perioral dermatit
• Follikülit
• Ýkinci dönem sifiliz püstülleri
Tedavi
Akne vulgaris, psikososyal sorunlara yol açmasý ve skar býrakabilmesi nedeniyle
mutlaka tedavi edilmelidir. Hastaya, tedavinin uzun süreli olacaðý ve beklenen etkinin
en erken 1-2 aydan sonra baþlayacaðý açýklanmalýdýr. Tedavi seçiminde lezyonlarýn
þiddeti, yaygýnlýðý, hastanýn yaþý önemlidir.
A. Lokal tedavi
Tedavide ilk basamaktýr, hafif ve orta dereceli aknede uygulanýr.
1. Ýlaçsýz tedavi
Hafif (yalnýzca komedon bulunan) aknede tek olarak yeterlidir.
AKNE VULGARÝS
1
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Temizleyiciler, sabunlar, tercihen antibakteriyel ve pH'sý ayarlý olanlar, günde
2-3 kez kullanýlmalýdýr.
• Kozmetik uygulamalardan kaçýnýlmalýdýr.
• Lezyonlar sýkýlmamalý ve koparýlmamalýdýr.
2. Ýlaçlý tedavi
Orta dereceli aknede, ilaçsýz tedaviye ek olarak keratolitikler ve antibakteriyel ilaçlar
uygulanýr.
• Komedolitikler, Keratolitikler
Komedonlu aknede ilk seçenek tretinoin , ikinci seçenek adapalen dir. Bu ilaçlar
%2’lik salisilik asit (jel, losyon) ile kombine edilebilir.
Tretinoin krem, jel (0,25-1 mg/gün), morötesi ýþýn duyarlýðý nedeniyle yalnýzca
akþamlarý, adapalen jel (%1) günde iki kez kullanýlýr. Topikal preparatlarýn mukoza
ve bütünlüðü bozulmuþ deriyle temasý ve kývrým yerlerinde birikiminden kaçýnýlmalýdýr.
• Antibakteriyel ilaçlar
Enflamatuvar aknede;
- Klindamisin (%1) losyon günde iki kez kullanýlýr.
- Eritromisin (%3) ve benzoil peroksit (%5) birlikte günde iki kez kullanýlýr.
- Eritromisin (%2-4) jel günde iki kez kullanýlýr.
• Komedolitik ve antibakteriyeller
- Benzoil peroksit (%2,5-10):
Günde bir kez, tercihen akþam uygulanýr. Tedaviye düþük konsantrasyonlu preparatla
baþlanýr. Ýki ay içinde yanýt alýnamazsa, topikal antibiyotik kullanýmý uygundur.
En önemli yan etki olan lokal deri irritasyonu doz azaltýmýyla hafifletilir.
- Azelaik asit (%20 krem):
Özellikle postenflamatuvar hiperpigmentasyon geliþenlerde seçilir. Günde iki kez
kullanýlýr. Gebelik ve emzirme döneminde dikkatli kullaným gerekir. Gözle temas
ettirilmemelidir. En önemli yan etki olan lokal irritasyon, uygulama sýklýðý azaltýlarak
veya tedaviye ara verilerek önlenebilir. Seyrek olarak ýþýða duyarlýlýk gözlenir.
B. Sistemik Tedavi
Þiddetli enflamatuvar aknede öncelikle antibiyotik kullanýmý gerekir. Ýlk seçenek
tetrasiklin , ikinci seçenek doksisiklin dir.
- Tetrasiklin:
Günde iki kez 500 mg kullanýlýr. 4-6 hafta sonra doz aþamalý olarak azaltýlýr ve
tedavi günlük 250 mg dozla 8-12 ay sürdürülür. Ýlk 3 ayda düzelme olmazsa
Tetrasiklin ve türevleri 8 yaþýn altýndaki çocuklar, gebeler
antibiyotik deðiþtirilir.
ve emziren kadýnlar, böbrek ve karaciðer hastalarý ve ýþýk duyarlýðý olanlarda
kullanýlmamalýdýr. Süt, antiasit, kalsiyum, demir, magnezyum tuzlarý emilimi azaltýr.
2
AKNE VULGARÝS
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
- Doksisiklin:
Günde 2 kez 100 mg 4-6 hafta, sonra günde 100 mg 8-12 ay süreyle kullanýlýr.
Tedavi sýrasýnda ýþýða duyarlýk gözlenebilir.
Ýzlem
Ýlk üç ay ayda 1, sonra üç aylýk aralarla en az bir yýl izlem gerekir. Tedavi sýrasýnda
lokal irritasyon, gastrointestinal yakýnma, ilaç reaksiyonlarý geliþtiðinde hekime
baþvurulmasý önerilmelidir.
Sevk
• Þiddetli nodülokistik akne
• Akne fulminans (ateþ, artralji, genel durum bozukluðu gibi sistemik bulgularla
seyreden, sýklýkla genç erkeklerde görülen aðýr akne)
• Tedaviye yanýtsýzlýk *
• Ýleri yaþa kadar süren akne *
• Yirmi beþ yaþýn üstünde (geç) baþlayan akne *
• Hirþutizmin eþlik ettiði akne *
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
___________________________________
* Hiperandrojenizm olasýlýðý söz konusudur.
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Acne. Disases of the Skin. Philadelphia: Saunders. 2000: 284-306.
2. Braun -Falco O, Plewig G, Wolff HH. Diseases of the Sebaceous Glands. Dermatology. Heidelberg:
Springer. 2000: 1051-82.
3. Strauss JS, Thiboutot DM. Diseases of the Sebaceous Glands. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, ed.
Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. 1999: 769-84.
4. Cunliffe WJ, Simpson NB. Disorders of the Sebaceous Glands. Champion RH, Burton JI, Burns DA,
ed. Textbook of Dermatology. London: Blackwell Science. 1998: 1927 - 84.
AKNE VULGARÝS
3
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
4
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DERÝNÝN YÜZEYEL
MANTAR ENFEKSÝYONLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Mantar enfeksiyonlarý önemli bir toplumsal saðlýk sorunudur; dermatoloji birimlerine
baþvurularýn %10’unu oluþturur. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý deri, mukoza, kýl ve
týrnakta görülür. Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý sýklýk sýrasýna göre, dermatofit
enfeksiyonlarý (dermotofitozlar), pitriyazis versikolor ve kandidiyazdýr.
Risk Faktörleri
• Sýcak ve nemli ortam
• Hamam, sauna, plaj ve havuz gibi ortak kullaným alanlarý
• Kapalý ve havalanmasý iyi olmayan ayakkabý kullanýmý (örneðin; asker, mahkum
ve iþçilerde)
• Sentetik çamaþýr kullanýmý
• Ýmmün sistemi baskýlayýcý durumlar
DERMATOFÝT ENFEKSÝYONLARI
TÝNEA KAPÝTÝS (SAÇKIRAN)
Saçlý derinin mantar enfeksiyonudur, genellikle 3-5 yaþ grubu çocuklarda görülür.
Pubertede spontan iyileþir. Kýrýk ve cansýz kýllar, ince kepeklenme, lokal alopesi temel
bulgularýdýr. Bu bulgulara iltihabi deðiþiklikler eklenirse tümör benzeri püstüler, nodüler
lezyonlar (kerion celsi) ortaya çýkar ve kalýcý alopesi ile sonuçlanýr. (Sayfa 304-305)
Taný
Klinik görünüm ve kepeklerden alýnan kazýntý ve bir pens ile çekilen kýl örneðine
nativ preparat yapýlýr. Nativ preparat , alýnan örneðe %10-20’lik KOH damlatýlarak
yapýlan mikroskobik incelemedir. Taný, nativ preparatta hif ve sporlarýn görülmesiyle
konur.
Ayýrýcý taný
Favus, seboreik dermatit, sifiliz 2. dönem lezyonlarý, alopesi areata, psöriyazis,
trikotillomani.
Tedavi
Sistemik antifungal ilaçlar 4-6 hafta süreyle kullanýlýr.
DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI
5
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Griseofulvin
Terbinafin
Itrakonazol
Ketokonazol
Çocuklarda
10-20 mg/kg/gün
–
–
3-5 mg/kg/gün
Yetiþkinlerde
500 mg/gün
250 mg/gün
100 mg/gün
200 mg/gün
Terbinafin ilk 2 yaþtaki çocuklarda sistemik olarak kullanýlmamalýdýr. Ketokonazol
ciddi hepatotoksik etkileri nedeniyle sýnýrlý ve zorunlu durumlarda kullanýlmalýdýr.
Karaciðer fonksiyon testleri ayda 1 kez kontrol edilmelidir.
Lokal antifungal ilaçlar:
Günde 2 kez 4-6 hafta kullanýlýr. Kerion celsi oluþmuþsa ek olarak kýsa süreli
(7-10 gün) 1 mg/kg/gün prednizolon verilebilir ve lezyon üstündeki kýllarýn cýmbýzla temizlenmesi önerilir
FAVUS
Saçlý derinin mantar enfeksiyonudur. Daha çok çocuklarda görülür. Tedavi edilmezse
yaþam boyu sürer. Temel bulgular; çanak biçimi sarý-yeþil krut (skutula, godet) atrofik
skatris, cýlýz gri-beyaz normal uzunlukta saçlar ve kötü kokudur.
Taný, ayýrýcý taný ve tedavi
Tinea kapitis ile aynýdýr. (Sayfa : 305/1)
TÝNEA PEDÝS
En sýk yüzeyel mantar enfeksiyonu olup ayaklarda görülür. Erkeklerde daha sýk,
çocuklarda seyrektir. En sýk ayak parmaklarý arasýnda, ayrýca ayak tabaný, ayak
yan taraflarýnda yerleþim gösteren vezikülobülloz, sulantýlý, masere, skuamlý deðiþken
klinik bulgularla görülebilir.
Klinik belirtiler bazen ellerde de görülebilir (tinea manum).
Taný
Klinik görünüm ve nativ preparatla konur. (Sayfa : 306)
Ayýrýcý taný
Psöriyazis, kontakt dermatit, hiperhidrozis, sifiliz 2. dönem lezyonlarý.
Tedavi
Bölgenin kuru tutulmasý en önemli faktördür.
Lokal antifungal ilaçlar, 4-6 hafta süreyle günde 2 kez kullanýlýr.
6
DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Lokal antifungaller:
Bifanozol, izokonazol, klotrimazol, ketokonazol, mikonazol, naftifin, oksikonazol,
sulkonazol, sikloproksolamin, terbinafin, tiokonazol, tolnaftat, undesenoatlar.
Dirençli olgularda lokal antifungallere sistemik tedavi de eklenebilir.
Sistemik tedavi tinea kapitis tedavisi ile aynýdýr.
TÝNEA KORPORÝS
Saçlý deri, el-ayak, týrnak ve kasýk dýþýndaki bölgelerde yerleþen yüzeyel mantar
hastalýðýdýr. Her yaþta görülebilir. Çevreye doðru geniþleyen, ortadan iyileþen, keskin
sýnýrlý, eritemli-skuamlý lezyonlarla karakterizedir.
Taný
Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur. (Sayfa : 303)
Ayýrýcý taný
Ekzema, psöriyazis, pitriyazis rozesea, sifiliz 2. dönem lezyonlarý.
Tedavi
Lokal antifungal ilaçlar 3-4 hafta, günde 2 kez kullanýlýr.
ONÝKOMÝKOZ
Týrnakta yerleþen mantar hastalýðýdýr. Sýklýðý, kronikleþmesi ve tedavinin zorluðu
nedeniyle özel bir öneme sahiptir.
Onikomikoz tüm týrnak hastalýklarýnýn %20’sini oluþturur. Genel olarak eriþkinlerde
görülür. 40-60 yaþ arasýnda toplumda sýklýðý %15-20’dir. En sýk ayak týrnaklarýndan
özellikle birinci týrnaktan baþlar. Genellikle tinea pedis ertesinde geliþir. Týrnakta
sarý–kahverengi renk deðiþikliði, subungual hiperkeratoz, týrnakta kolay kýrýlma temel
belirtilerdir. Týrnak çevresi normaldir.
Taný
Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur.
Ayýrýcý Taný
Psöriyazis, liken planus, egzamalar, kandidiyaz
Tedavi
Tedaviye en dirençli yüzeyel mantar hastalýðýdýr. Sistemik antifungaller 3–12 ay
kullanýlýr. Hastalýklý týrnaklarýn törpülenmesi tedavi etkinliðini arttýrýr.
DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI
7
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
Terbinafin
250 mg/gün
Ýtrakonazol
2x200 mg/gün
Ýlk 7 gün / ay
150 mg/hafta
Flukonazol
el týrnaðýnda
ayak týrnaðýnda
el týrnaðýnda
ayak týrnaðýnda
el týrnaðýnda
ayak týrnaðýnda
6 hafta
12 hafta
2 ay
3 ay
9 ay
12 ay
PÝTRÝYAZÝS VERSÝKOLOR
M. furfur ’un neden olduðu, sýk görülen yüzeyel bir mantar hastalýðýdýr.
Çocuklukta seyrektir. Nemli ve sýcak iklimlerde görülme sýklýðý %40’a çýkabilir.
Gövde, boyun, ekstremitelerin üst kýsýmlarýnda sütlü kahverengi, düzensiz ve
keskin sýnýrlý, üzeri ince skuamlý maküller þeklindedir. Güneþle karþýlaþma sonucu
lezyonlar hipopigmente de görülebilir.
Taný
Klinik görünüm ve nativ preparat ile konur.
Ayýrýcý taný
Tinea korporis, seboreik dermatit, psöriyazis, pitriyazis rozasea, hipopigmente formda sifiliz
2. dönem, vitiligo, tüberküloid lepra.
Tedavi
Selenyum sülfit, çinko pirition veya ketokonazol içeren þampuanlar bir ay süreyle
günaþýrý lezyonlu vücut bölgesine uygulanýp 5 dakika bekletilerek yýkanýr. Ertesinde
haftada iki kez en az üç ay süreyle kullanýlýr. Topikal imidazol veya ketokonazol içeren
krem veya losyonlar 2 hafta süreyle günde 2 kez, terbinafin %1’lik krem veya solüsyon
günde iki kez 7 gün süreyle kullanýlýr.
KANDÝDÝYAZ
Kandidiyaz rehberine bakýnýz. (Sayfa 15)
Mantar Hastalýklarýnda Tedavi Ýlkeleri
• Geniþ alan ve kýllý bölgelerdeki uygulama için genellikle losyon ya da spreyler
seçilir.
• Merhemler, örtücü özelliklerinden dolayý nemli yüzeylerde kullanýlmamalýdýr.
• Týrnak cilalarý formundaki antimikotik preparatlar, týrnaklarda mantara baðlý erken
distrofide etkili olabilir ve en çok iki týrnak birden etkilendiðinde kullanýlmalýdýr.
• Mantar enfeksiyonlarýnýn tedavisinde, tuvalet ve kozmetik amaçlar dýþýnda pudralarýn
yeri ve tedavi edici etkisi yoktur ve deride irritasyona neden olabilir.
8
DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Korunma
Havlu, þapka, tarak, fýrça, ayakkabý, terlik, çorap, giysi gibi kiþisel eþyalarýn ortak
kullanýmýndan kaçýnma önemlidir. Mantar enfeksiyonu oluþum ve bulaþmasýný kolaylaþtýrýcý
nedenler hastaya anlatýlmalýdýr.
Sevk
Karaciðer bozukluðu, böbrek bozukluðu, gebelik, emzirme dönemi ve diabetes
mellitus varlýðýnda sistemik tedavinin uzman denetiminde yapýlmasý önerilir. Tedaviye
dirençli onikomikozda ve cerrahi tedavi gerektiren durumlarda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Odom RB, James W.D. Berger TG. Diseases Resulting from Fungi and Yeast. Diseases of The Skin.
Philadelphia: Saunders; 2000: 358-416,
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Fungal Disease. In: Dermatalogy. Heidelberg: Springer:
2000: 313-81,
3. Martin AG, Kobayashi GS. Superficial Fungal Diseases with Cutaneous Involvement. Freedberg Im,
Eisen AZ, Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. p. 2337-88, 1999.
4. Hay RJ, Moore M. Mycology. Champion RH, Burton JI, Burns DA, ed. Textbook of Dermatology.
London: Blackwell Science: 1998: 1277-1376,
DERÝNÝN YÜZEYEL MANTAR ENFEKSÝYONLARI
9
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
10
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
EGZEMA / DERMATÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Egzema/dermatit, bedensel veya dýþ nedenlerle deride ortaya çýkan enflamatuvar
bir yanýttýr. Akut tipinde deride kaþýntýlý, eritemli, veziküllü, sulantýlý lezyonlarla
karakterizedir. Kronikleþtiðinde kaþýntý, kuruluk, hiperkeratoz ve fissürler görülür.
Bu lezyonlarýn bir kýsmý veya hepsi bir arada olabilir.
En sýk görülen iki tipi vardýr:
• Atopik dermatit
• Kontakt dermatit
ATOP‹K DERMATÝT
Aile öyküsünde deri ve/veya solunum yolu alerjisi bulunabilen egzema türüdür.
Nedenleri
• Besinler* (yumurta, süt, çerezler, soya, balýk ve buðday)
• Ýnhalanlar (akarlar, polenler, küf ve mantar sporlarý)
• Mikrobiyal etkenler (bakteri ve virüsler)
* Etiyolojideki rolü kanýtlanmadýkça besinler yasaklanmamalýdýr.
Taný
Öykü ve klinik bulgularla konur.
• Erken baþlama yaþý
• Ailesel atopi öyküsü
• Kaþýntý, yaygýn deri kuruluðu
• Lezyonlarýn tipik daðýlýmý
- Bebeklerde yüz, ekstremitelerin dýþ kýsýmlarý ve boyun
- Çocuk ve eriþkinlerde kývrým bölgeleri, özellikle antekübital ve popliteal
bölgeler
• Kronik olarak tekrarlayan dermatit tablosu
Ayýrýcý taný
• Seboreik dermatit
• Kontakt dermatit
• Psöriyazis
EGZEMA / DERMATÝT
11
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Çocuklarda bazý immün yetmezlik hastalýklarý
• Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý
Tedavi
Temel amaç kaþýntý ve kaþýntýyý tetikleyen ya da neden olabilen faktörlerin
azaltýlmasýdýr. Bu nedenle, öncelikle bazý genel önlemler alýnmalýdýr. Yaþanan
ortam kuru olmamalý ve ýsýsý sabit tutulmalýdýr. Banyo suyu ýlýk olmalýdýr. Giysiler
pamuklu, týrnaklar kýsa olmalýdýr. Akut ataklarda çocukluk çaðý aþýlarý
uygulanmamalýdýr.
Ýlaçsýz tedavi
• Nemlendiriciler: Sývý vazelin veya uygun nemlendiriciler banyodan sonra ilk
3 dakika içinde uygulanmalý ve gün içinde deri kurudukça tekrarlanmalýdýr.
Ýlaçlý tedavi
• Topikal kortikosteroid
Topikal kortikosteroidler güçlerine göre tercih edilebilir.
Güç
Az
Orta
Güçlü
Çok güçlü
Örnek
%1’lik hidrokortizon
%0,05’lik klobetazon butirat
%0,1’lik betametazon ve hidrokortizon butirat
%0,05’lik klobetazol propiyonat
- Bebeklerde az güçlü (hidrokortizon %0,5) pomad veya kremler kullanýlýr.
Günde 1-2 kez, ince bir tabaka halinde, lezyonlar geçene kadar veya en
çok 2 hafta kullanýlýr. Daha uzun süre kullanmak gerekiyorsa, en az 1 hafta
ara verilir ve bu dönemde nemlendiricilerle tedavi sürdürülür.
- Daha büyük çocuklar ve eriþkinlerde orta güçlü (klobetazon butirat %0,05)
topikal kortikosteroid tercih edilir. Yanýt alýnamazsa veya kalýn plaklý
lezyonlarýn olduðu durumlarda çok güçlü veya güçlü (klobetazol propiyonat
%0,05, hidrokortizon butirat %0,01) topikal kortikosteroidler gerekebilir.
- Yüz, kývrým bölgeleri ve çocuklarda altbezi alanýnda az güçlü topikal
kortikosteroidler seçilmelidir. Bakteri veya mantar enfeksiyonlarýnýn
varlýðýnda topikal kortikosteroid kullanýlmamalýdýr.
• Oral antihistaminik
25 mg/doz 3-4 kez tekrarlanabilir.
Hidroksizin: Yetiþkinde :
Çocukta : 2 mg/kg/gün 3-4 dozda (en çok 120 mg/gün)
Oral antihistaminik kullanýmýna kaþýntý kontrol altýna alýnana dek devam edilir.
• Topikal antibiyotik
Akut sulantýlý lezyonlar üzerinde sarý, bal rengi kurutlar görüldüðünde mupirosin
veya sodyum fusidat içeren pomadlar 7-10 gün süre ile günde iki kez uygulanýr.
12
EGZEMA / DERMATÝT
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlem
Atopik dermatit kronik ve tekrarlayan ataklarla süren bir hastalýktýr. Ataklar
sýrasýnda uygun tedavi önerileri ile izlenmelidir.
Sevk
• Önerilen tedavilerle kontrol altýna alýnamayan
• Yaygýn egzematöz bulgularý olan
• Tedaviye dirençli kronik atopik dermatitli hastalar sevk edilmelidir.
KONTAKT DERMATÝT
Deriye temas eden maddelerle oluþan egzema türüdür. Etkenler çevre koþullarý,
meslek ve kiþisel faktörlere göre farklýlýk gösterir. Sýklýkla sabun, deterjan ve
çeþitli kimyasal maddeler (metaller, boyalar, bitkiler, topikal ilaçlar) neden olur.
Genellikle irritan ve alerjik olmak üzere iki farklý mekanizma ile oluþur.
Taný
• Etkenin deriye temas ettiði bölgelerde þiddetli kaþýntý, eritem, vezikül, sulantý
ve kurutlu lezyonlar.
• Kronik olgularda deri sert, fissürlü, kaþýntýlý ve kurutlu bir görünüm alýr.
Öykü ve klinik bulgularla konur.
Ayýrýcý taný
• Atopik dermatit
• Seboreik dermatit
• Psöriyazis
• Herpes simpleks enfeksiyonu
• Yüzeyel mantar enfeksiyonlarý
Tedavi
Temel amaç alerjenle temasý önlemektir. Bu da, alerjenden uzaklaþmak veya
koruyucu malzeme (eldiven, koruyucu giysi gibi) kullanmak ile mümkündür.
Topikal kortikosteroidler:
Akut sulantýlý lezyonlarda güçlü kortikosteridli (klobetazol propiyonat) kremler
tercih edilmeli ve semptomlar düzelene kadar ya da en çok 2 hafta devam edilmelidir.
Sulu lezyonlarda ilacýn krem formu, kuru lezyonlarda pomad formu kullanýlmalýdýr.
Sevk
Tedaviye dirençli yaygýn lezyonlarý olan hastalar nedene yönelik araþtýrma için
sevk edilmelidir.
EGZEMA / DERMATÝT
13
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kaynaklar
1. Belsito DV. Allergic Contact Dermatitis. Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General
Medicine. New York: McGraw Hill. 1999;1447-61.
2. Kayaalp S O, ed, BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001
3. Braun FO, Plewig G, Burgdorf WHC. ed. Dermatology. Berlin: Springer-Verlog. 2nd ed. 2000;
457-64.
4. Leung DYM, Tharp M, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis: Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K,
ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw Hill. 1999;1464-80.
5. Odom RB, James WD, Berger TG. Contact Dermatitis: Disease of The Skin. 9th ed. Philadelphia:
Saunders. 2000; 95-123.
6. Odom RB, James WD, Berger TG. Atopic Dermatitis: Disease of The Skin. 9th ed. Philadelphia:
Saunders. 2000; 69-76.
7. Tofte SJ, Hanifin JM. Current Management and Therapy of Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol
2001;44:13-6.
14
EGZEMA / DERMATÝT
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
KANDÝDÝYAZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
MAYIS 2003
Candida albicans ’ýn
Mukokutanöz kandidiyaz, patojen kandidalarýn, en sýk olarak
deri ve mukozalarda oluþturduðu enfeksiyondur. Kötü hijyen koþullarý, uzun süreli
antibiyotik ve immün baskýlayýcý ilaç kullanýmý, diabetes mellitus, aþýrý su ve sabun
temasý risk faktörleridir.
Deri ve týrnak kandidiyazý
• Erezyo interdigitalis blastomiçetika:
Sýk görülür. El ve ayak parmaklarý arasýnda kýzarýk plaklar þeklinde beliren bir
enfeksiyondur. Plaklarýn üzerinde beyaz kabuklar oluþur, deri sulantýlýdýr.
• Ýntertrigo:
Koltuk altý, meme altý, göbek ve kasýklarda keskin sýnýrlý, eritemli, skuamlý eksüdatif
lezyonlarla karakterizedir.
• Týrnak kandidiyazý:
Paroniþi týrnak çevresinin aðrýlý, kýzartýlý þiþliði ile karakterizedir. Cerahatsizdir.
Oniþi de týrnak sertleþir, kalýnlaþýr, rengi deðiþir, esmerleþir. Psödomonas eklenirse
týrnakta yeþil renk oluþur.
• Perianal kandidiyaz:
Anüs çevresinde beyaz, masere ve kaþýntýlý lezyonlarla karakterizedir.
Mukoza kandidiyazý
• Perleþ:
Dudak köþelerinde, mukoza ile deri birleþim yerlerinde aðrý ve yanma ile birlikte
sulantýlý, eritemli lezyonlardýr.
• Pamukçuk:
En sýk karþýlaþýlan kandidiyaz tipidir. Genellikle zayýf, hastalýklý, bakýmsýz
süt çocuklarýnda görülür. Aðýz içinde, dil üstünde beyaz ve gri küçük plaklar oluþur.
• Kronik glossit:
Yaþlýlar ve sindirim sistemi bozuk kiþilerde geliþir. Dil papillalarý atrofiye olur ve
dilde derin çatlaklar oluþur. Dilde aðrý ve yanma vardýr. Dil üzerinde gri renkte
zarýmsý plaklar bulunabilir.
• Vajinal kandidiyaz:
Gebeler ve diyabetlilerde sýk görülür. Vajen mukozasýnda kýzarýklýk, þiþlik ve yer
yer yapýþýk beyaz plaklar vardýr. Hastada "süt kesiði" tarzýnda vajinal akýntý, aðrý
ve kaþýntý olur. (Tedavi için sayfa 187)
KANDÝDÝYAZ
15
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Taný
Klinik görünüm ve nativ preparatla konur.
Nativ preparat, alýnan örneðe %10-20’lik
KOH damlatýlarak yapýlan mikroskobik incelemedir. Blastospor ve yalancý hif yapan
maya hücreleri görülür.
Ayýrýcý Taný
• Kývrým bölgesi lezyonlarýnda; psöriyazis, seboreik dermatit, kontakt dermatit, atopik
dermatit.
• Týrnak tutulumunda; psöriyazis, liken planus, onikomikoz, travma.
• Perianal ve vajinal mukoza tutulumunda; kontakt dermatit, liken skleroatrofikus
• Oral mukoza lezyonlarýnda; liken planus, sifiliz 2. dönem mukoza lezyonlarý, aft,
Behçet Hastalýðý, herpes simpleks, enfeksiyonu düþünülmelidir.
Tedavi
Oral enfeksiyonlar:
Sodyum bikarbonat solüsyonu lavajlarý ve/veya viole de gentione %1’lik çözeltisi ile
atuþmanlar yapýlýr
veya
Nistatin süspansiyon (1 ml = 20 damla = 100.000 ünite) toplam 400.000-600.000
ünite/gün, günde 4 kez 2 hafta uygulanýr.
Týrnak tutulumu
tedavi uygulanýr.
Flukonazol
:
Itrakonazol
Ketokonazol*
:
:
nda (9-12 ay) ve deri lezyonlarý nda (2-3 hafta) topikal ve sistemik
Yetiþkinlerde
150 mg/hafta
veya
50 mg/gün
100-200 mg/gün
200 mg/gün
Çocuklarda
–
1-2 mg/kg/gün
–
3-5 mg/kg/gün
*Ketakonazol ciddi hepototoksik etkilerinden dolayý sýnýrlý ve zorunlu durumlarda kullanýlmalýdýr.
Karaciðer fonksiyon testleri ayda 1 kez kontrol edilmelidir.
Korunma
Havlu, þapka, tarak, fýrça, ayakkabý, terlik, çorap, giysi gibi kiþisel eþyalarýn ortak
kullanýmýndan kaçýnma önemlidir. Mantar enfeksiyonu oluþum ve bulaþýmýný kolaylaþtýrýcý
nedenler hastaya anlatýlmalýdýr.
Sevk
Karaciðer bozukluðu, böbrek bozukluðu, gebelik ve laktasyonda, diabetes mellitusta
ve immün baskýlanmýþ hastalarda sistemik tedavinin uzman kontrolünde yapýlmasý
önerilir.
16
KANDÝDÝYAZ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Diseases Resulting from Fungi and Yeast.: Diseases of The Skin.
Philadelphia:Saunders. 2000:358-416.
2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH. Fungal Disease.: Dermatology. Heidelberg: Springer. p. 2000:31380.
3. Martin AG. Kobayashi GS. Superficial Fungal Diseases with Cutaneous Involvement.: Freedberg IM,
Eisen AZ , Wolff K, ed. Dermatology in General Medicine. New York: McGraw-Hill. 1999:2337-88,
4. Hay RJ. Moore M , Mycology.: Champion RH. Burton JI. Burns DA, eds. Textbook of Dermatology.
London: Blackwell Science. 1998:1277-376
5. Kayaalp S O, ed, BNF/TÝK, Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk 2001. s.356.
KANDÝDÝYAZ
17
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
18
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ÜRTÝKER
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ürtiker; ani baþlayan, derinin kaþýntýlý, eritemli, ödemli, deðiþik biçim ve büyüklüklerde
papül ve plaklarla özelliklenen, yüzeyel, geçici damarsal bir reaksiyonudur. Deri altý
doku ve mukozalarý tutan þekline anjiyoödem adý verilir.
Larinks ödeminin eþlik ettiði akut ürtiker ve anjiyoödem yaþamý tehdit edebilen
durumlardýr.
Lezyonlar 6 haftadan kýsa sürerse akut, uzun sürerse kronik ürtiker söz konusudur.
Ürtiker nedenleri:
• Ýlaçlar (aspirin, steroid olmayan anti-enflamatuvar ilaçlar, kodein, penisilin ve
türevleri, radyokontrast maddeler ve baþka ilaçlar)
• Besinler (çikolata, süt, yer fýstýðý, çilek, domates, yiyecek katký maddeleri, deniz
ürünleri)
• Enfeksiyonlar (bakteriyel, viral), parazitik enfestasyonlar
• Fiziksel uyaranlar (sýcak, soðuk, egzersiz, basýnç, su, dermografizm)
• Emosyonel stres
Taný
Öykü ve klinik özelliklere dayanýr.
• Lezyonlar vücudun herhangi bir yerinde veya yaygýn olabilir.
• Lezyonlar kaþýntýlý, yer deðiþtiren, basmakla solan, eritemli, ödemli plaklardýr.
• Bir lezyon ayný yerde 2-24 saat kalýr.
• Anjiyoödem tanýsý yüz, göz çevresi, dudaklar ve dilde þiþlik varlýðý ile konur. Bazen
larinks ödemi ve solunum sýkýntýsý eþlik edebilir. (Sayfa : 307)
Ayýrýcý Taný
• Böcek sokmasý reaksiyonu: Lezyon ortasýnda nokta þeklinde ýsýrýk yeri bulunur.
• Viral döküntü: Eþlik eden baþka bulgular vardýr.
• Eritema multiforme minör: Tipik hedef lezyonlar bulunur.
• Ürtikeryal vaskülit: Lezyonlar basmakla solmaz ve 24 saatten uzun sürer.
ÜRTÝKER
19
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tedavi
Genel önlemler
• Nedenin (enfeksiyon, besin, emosyonel stres, ilaç) ortadan kaldýrýlmasý; neden ilaçsa
kesilmesi veya deðiþtirilmesi
• Sýcak, stres, alkol ve ilaç gibi artýrýcý nedenlerden sakýnýlmasý
SOLUNUM SIKINTISI OLMAYAN AKUT ÜRTÝKER VE ANJÝYOÖDEM TEDAVÝSÝ
Lezyonlar çok yaygýn deðilse veya anjiyoödem yoksa
Ýlk seçilecek ilaç oral antihistaminikler dir.
• Difenhidramin hidroklorür:
Yetiþkin: 25-50 mg/gün (en çok 400 mg/gün)
Çocuk: 5 mg/kg/gün, 3-4 dozda (en çok 300 mg/gün)
• Hidroksizin:
Yetiþkin: 25 mg x 3-4/gün
Çocuk: 2-4 mg/kg/gün, 3-4 dozda
• Klemastin:
Yetiþkin: 1-2 mg/gün
Çocuk: 1-3 yaþ; 250-500 µg x 2/gün
3-6 yaþ: 500 µg x 2/gün
6-12 yaþ: 0,5-1 mg/gün
Lezyonlar ve kaþýntý tamamen düzelene kadar veya en çok 3 hafta devam edilir.
Birinci kuþak antihistaminiklerin sedatif ve antikolinerjik etkilerinin istenmediði durumlarda
tercih edilebilir.
• Setirizin:
2-6 yaþ: 5 mg/gün tek doz.
6 yaþ üstü ve eriþkin: 10 mg/gün, tek doz
• Loratadin:
2-6 yaþ: 5 mg/gün tek doz.
6 yaþ üstü ve eriþkin: 10 mg/gün, tek doz
ikinci kuþak antihistaminikler
Lezyonlar çok yaygýnsa veya anjiyoödem belirginse
Parenteral antihistaminikler
kullanýlýr .
• Klorfenoksamin hidroklorür:
Tercihen kas içine veya damar yoluyla, 5 dakika içinde yavaþ puþe þeklinde, uygulanýr 6 saat arayla tekrarlanabilir.
Eriþkin: 10 mg x 2-3 kez/gün
2-5 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/3’ü
6-10 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/2’si
10 yaþ üstü çocukta eriþkin dozu
Hastalýk kontrol altýna alýndýktan sonra tedavi oral antihistaminikler ile 20 gün sürdürülür.
20
ÜRTÝKER
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
BELÝRGÝN SOLUNUM SIKINTISI VARLIÐINDA AKUT ÜRTÝKER VE ANJÝYOÖDEM TEDAVÝSÝ
1. Adým: Adrenalin (Ülkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak formlarý mevcuttur.)
0,3 - 0,5 mg, 1:1000’lik adrenalin deri altý veya kas içine solunum sýkýntýsý gerileyinceye kadar
10 - 20 dakikada bir tekrarlanabilir.
Çocuk dozu: 0,01 mg/kg damar yoluyla
2. Adým: Solunum yolunun açýk tutulmasý, nazal O
2 uygulanmasý
3. Adým: Antihistaminik; Klorfenoksamin hidroklorür
Tercihen kas içine veya damar yoluyla 5 dakika içinde yavaþ puþe þeklinde 6 saat arayla tekrarlanabilir.
Eriþkinde 10 mgx 2-3 kez/gün
2-5 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/3’ü
6-10 yaþ çocukta eriþkin dozun 1/2’si
10 yaþ üstü çocukta eriþkin dozu
4. Adým: Kortikosteroid ; Metilprednisolon
Eriþkinde 50 mg metilprednisolon damar yoluyla, 6 saatte bir, 2-4 kez tekrarlanabilir. Kardiyak yan etkileri
olabileceði için infüzyonla uygulanmalýdýr.
Çocuklarda 0,5-2 mg/kg/gün damar yoluyla 2-4 doza bölünerek verilir.
Kronik ürtiker tedavisi akut ürtikerdeki gibidir. Tedavi süresi daha uzundur,
semptomlar tolere edilebilir düzeye gelinceye kadar sürer.
Uyarýlar
• Antihistaminik kullanýlýrken sedasyon, aðýz kuruluðu (antikolinerjik etki), sindirim
sistemi yakýnmalarý, tremor gibi yan etkiler ortaya çýkabilir.
• Gebeliðin ilk trimestrinde antihistaminik kullanýlmamalýdýr. Ýkinci ve üçüncü
trimestirde klasik antihistaminikler verilebilir.
• Ürtiker tedavisinde topikal antihistaminik ve topikal kortikosteroidlerin yeri yoktur.
Sevk
• Tedaviye yanýt alýnamadýðýnda
• Anjiyoödemde semptomlar 24 saat içinde gerilemediðinde veya solunum sýkýntýsý
devam ettiðinde
• Tekrarlayan anjiyoödem varlýðýnda
hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Odom RB, James WD, Berger TG. Erythema and Urticaria.: Disease of the Skin. Philadelphia:Saunders.
2000;160-74.
2. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and Diagnostic Guidelines for Urticaria and Angiooedema.
Br J Dermatol 2001;144:708-14.
3. Soter NA. Urticaria and Angioedema. Freedberg IM, Eisen AZ, Woff K, ed. Dermatology in General
Medicine. New York: McGraHill. 1999:1409-19.
4. Kayaalp S O, Ed. BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul:Turgut Yayýncýlýk, 2001.
5. Black AK, Champion RC. Urticaria.: Champion RC, Burton JL, Burn DA, Breathnach SM, ed. Textbook
of Dermatology, 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998: 2113-39.
6. Cotterill JA, Warin AP. General Aspects of Treatment.: Champion RC, Burton JL, Burn DA, Breathnach
SM, ed. Textbook of Dermatology 6th ed. Oxford: Blackwell Science, 1998: 3289-310.
7. Braun Falco O, Plewig G, Burgdorf WHC, eds. Dermatology, 2nd ed. Berlin: Springer-Verlog, 2000; 43156.
ÜRTÝKER
21
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
22
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
A grubu beta-hemolitik streptokoklara baðlý tonsillofarenjite ikincil olarak geliþen
yaygýn enflamatuvar bir bað dokusu hastalýðýdýr. Streptokok antijenlerine karþý geliþen
antikorlarýn eklem, kalp, bazal gangliyon gibi dokularda oluþturduðu hasar sonucu geliþir.
Sosyoekonomik durumu düþük toplumlarda daha sýk görülür. Sýklýkla 6-15 yaþ
grubunda ortaya çýkar.
Akut tonsillofarenjitin tedavisi akut romatizmal ateþ geliþimini engeller.
Taný
Öykü
1-5 hafta, ortalama 3 hafta önce geçirilmiþ tonsillofarenjit öyküsü
Belirti ve bulgular
• Gezici poliartrit (%75): Diz, ayak bileði, dirsek, el bileði
• Kardit (%40-50): Taþikardi, üfürüm (mitral ve aort yetmezliði), perikardit,
kardiyomegali, kalp yetmezliði bulgularý
• Eritema marginatum (%10): Özellikle gövde ve kollarýn iç yüzünde
• Deri altý nodülleri (%2-10): Ekstansör yüzlerde, tendon kýlýflarýna yapýþýk nodüller
• Sydenham koresi (%15): Tonsillofarenjitten 1-6 ay sonra
• Ateþ
• Artralji
Laboratuvar bulgularý:
• Tam kan sayýmý
- Lökositoz
- Periferik yayma: (özellikle ayýrýcý taný için)
• Eritrosit sedimentasyon hýzý (ESH): Genellikle 60 mm/st üzerinde
• Yüksek antistreptolizýn O (ASO) düzeyi, titresi: Eriþkinlerde 240 Todd ü, çocuklarda
320 Todd ü üzerinde
• C- reaktif protein (CRP) pozitifliði
• EKG: Uzamýþ PR aralýðý, taþikardi
• Boðaz kültürü: Sýklýkla negatif
- Telekardiyografi
- Ekokardiyografi
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ
23
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akut romatizmal ateþe özgül bir testin bulunmamasý nedeniyle, taný, belirti ve bulgularýn
modifiye Jones kriterlerine göre deðerlendirilmesiyle konur. Geçirilmiþ streptokok
enfeksiyonunu gösteren bir kanýt eþliðinde, iki majör bulgu ya da bir majör ve iki minör
bulgu tanýyý kuvvetle düþündürür.
Modifiye Jones kriterleri
Majör bulgular
Minör bulgular
Grup A Streptokok enfeksiyonu kanýtý
- Kardit
- Poliartrit
- Sydenham koresi
- Eritema marginatum
- Deri altý nodülleri
Klinik:
- Ateþ
- Artralji
Laboratuvar:
- Akut faz reaktanlarýnda
(ESH, CRP) artýþ
- PR aralýðýnda uzama
- Yüksek veya yükselmekte olan streptokok
antikor titresi
- Pozitif boðaz kültürü
Geçirilmiþ streptokok enfeksiyonu kanýtý varlýðýnda kore bulunmasý akut romatizmal
ateþi düþündürmelidir.
Akut romatizmal ateþ tanýsý düþünüldüðünde bildirimi yapýlýr.
Ayýrýcý Taný
• Juvenil romatoid artrit
• Reaktif artrit
• Sistemik lupus eritematosus
• Septik artrit
• Akut lösemi
Tedavi
1. Streptokok enfeksiyonunun tedavisi
- Benzatin penisilin
(kas içine, tek doz)
- Penisilin V (aðýzdan)
Penisilin alerjisi varsa
- Eritromisin (aðýzdan)
24
Çocukta
Eriþkinde
Çocukta
Eriþkinde
<27 kg
600.000 ü
>27 kg
1.200.000 ü
veya
50.000 ü/kg/gün
2-3 milyon ü/gün
2-3 doza bölünerek, toplam 10 gün
40 mg/kg/gün, 2-4 dozda, 10 gün
günde 2-4 kez 500 mg, 10 gün
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
2. Antienflamatuvar tedavi
- Asetil salisilik asit
Profilaksi
- Benzatin penisilin
(kas içine)
50-75 mg/kg/gün (en çok 4 gr)
4 dozda, 2-3 hafta içinde azaltýlarak kesilir.
kýþ aylarýnda 3 haftada bir
yaz aylarýnda 4 haftada bir
- Penisilin V (aðýzdan)
günde iki kez 250.000 ü
Penisilin alerjisi varsa
-Eritromisin
günde iki kez 250 mg
Profilaksi süresi
Ýzole artrit : Yirmi yaþa kadar veya ataktan sonra en az 5 yýl
Kardit: Yaþam boyu
Sevk
• Kalp yetmezliði varsa, diürez, gerektiðinde dijitalizasyon, (Kalp Yetmezliði
rehberine bakýnýz. Sayfa 45) yapýlýp benzatin penisilin ve antienflamatuvar tedavi
uygulanarak hasta acilen sevk edilir.
• Kore ön tanýsýyla deðerlendirilen hastalar sevk edilir.
• Taný kesin deðilse ve kardiyak bulgu yoksa,
- ESH yüksekse benzatin penisilin uygulanýr ve hasta antienflamatuvar tedavi verilmeden
sevk edilir.
- ESH düþükse: benzatin penisilin ve izlem yapýlýr.
• Taný kesinse, benzatin penisilin ve antienflamatuvar tedavi verilir ve hasta sevk edilir.
Kaynaklar
1. Ayoub EM. Acute Rheumatic Fever. Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, ed. Heart Disease in
Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2001:1226-41.
2. El Said GM, El-Refaee MM, Sorour KA, El-Said HG. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Garson
A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, ed. The Science and Practice of Pediatric Cardiology. Philadelphia:
Williams & Wilkins, 1998:1691-724.
3. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicillin
or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta-analysis. Pediatrics 2000; 105: E19.
4. Braunwald, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philedelphia: Saunders,
2001.
AKUT ROMATÝZMAL ATEÞ
25
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
26
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ANJÝNA PEKTORÝS
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Anjina, genellikle;
nitrogliserin
• Efor ve emosyonel stresle ortaya çýkýp, dinlenmekle veya
ya da izosorbid dinitrat dil altý tablet ile geçen
• Baský, sýkýþma veya yanma tarzýnda
• Çoðunlukla prekordiyum ve sternum arkasýnda duyulup omuz, kol, boyun
ve çeneye yayýlým gösterebilen
göðüs aðrýsý veya rahatsýzlýk hissidir.
sprey
Temel sorun kalp kasýnýn oksijen gereksinimi ile kalbe gelen oksijen arasýndaki
dengenin bozulmasýdýr.
Kararlý Anjina
• Egzersiz ve stresle ortaya çýkan ve
• Ýstirahat ve nitrogliserin (NG) ile geçen ve
• Genellikle 5-15 dakikadan kýsa süren
aðrý ile karakterizedir.
Kararsýz Anjina
(aþaðýdakilerden herhangi birinin varlýðý taný
için yeterlidir)
• Karakteri ne olursa olsun son iki ay içinde
baþlayan veya
• Ýstirahat halinde gelen veya
• Genellikle 20 dakikadan uzun süren veya
• Ýlerleme gösteren; sýklýðý, süresi, þiddeti artan,
NG’ye yanýtý azalan veya
• Miyokard enfarktüsü, bypass, kalbe invazif
giriþim sonrasý yeni geliþen aðrý ile karakterizedir.
Taný
Ýyi bir anamnez anjina pektoris tanýsý için yeterlidir.
Egzersiz veya stres ile gelen ve
istirahat ile azalabilen, 5-15 dakika süren, prekordiyal bölgede baþlayýp, boyuna,
. Ancak hastalar tipik aðrý tarif etmeden,
sol omuz ve kola yayýlabilen aðrý tipiktir
anjina eþdeðeri kabul edilen efor dispnesi, sýkýntý hissi, fenalaþma gibi subjektif yakýnmalarla
baþvurabilir.
Hasta; risk faktörleri ve anemi, hipertiroidi, aritmi, stres, aðýr egzersiz gibi anjina
ataklarýný uyarabilen nedenlerin varlýðý açýsýndan mutlaka sorgulanmalýdýr.
Fizik muayene
Fizik muayene ve laboratuvar bulgularý özgül olmayýp çoðu zaman normaldir.
Terleme, dispne ve anksiyete görülebilir. Komplikasyonlara baðlý olarak S
3, S 4 , mitral
yetmezlik üfürümü, ral duyulabilir; ödem, nabýz ve kan basýncý deðiþikliði saptanabilir.
ANJÝNA PEKTORÝS
27
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Laboratuvar
EKG deðiþiklikleri (ST ve T deðiþiklikleri, anormal Q dalgasý, ritim ve iletim
bozukluklarý) tanýyý destekler, EKG deðiþikliði olmamasý olasýlýðý ortadan kaldýrmaz.
Olanak varsa, hemoglobin, açlýk kan þekeri, kan kolesterol ve trigliserid düzeyi, akciðer
grafisi deðerlendirilmelidir.
Ayýrýcý taný
AÐRI
KARAKTERÝ
AÐRI
YERÝ
AÐRI
YAYILIMI
FÝZÝK MUAYENE
Baský, sýkýþtýrma,
aðýrlýk, yanma
tarzýnda; egzersiz,
soðuk, stres ile
artan, istirahat ve
NG ile azalan
Göðüs,
epigastrium
Kol, çene, boyun,
sýrt
Normal olabilir. üfürüm
akciðerde raller, terleme,
soluk görünüm
Ani baþlayan,
þiddetli, yýrtýlma ve
býçak saplanýr
tarzda, sürekli
Sýrt, göðüs
Yer deðiþtiren aðrý
Þok bulgularý, sað-sol kol
kan basýncý farký, nörolojik
defisit, yeni aort yetmezliði
üfürümü, tamponat
Ani baþlangýçlý,
býçak saplanýr
tarzda, nefes
almakla artan
Tek taraflý
Ani baþlangýçlý,
býçak saplanýr
tarzda, oturup öne
eðilmekle azalan
Göðüs
Ani baþlangýçlý,
batýcý
ÖN TANI
Ýskemik göðüs aðrýsý *
• Akut miyokard
enfarktüsü
• Anjina pektoris
Aort diseksiyonu
*
Tek taraflý solunum
seslerinde azalma, nefes
darlýðý
Pnömotoraks
Perikardiyal frotman
duyulabilir
Perikardit
Göðüs ve yan
aðrýsý
Dispne, hemoptizi, takipne,
taþikardi, derin ven
trombozu arayýnýz.
Pulmoner emboli
Batýcý, nefes
almakla artan
Yan aðrýsý
Pnömonide ral, plörezide
plevral frotman
Plörezi ve pnömoni
Yanma tarzýnda,
yemekten sonra,
yatar pozisyonda
artan
Substernal
Özgül bulgu yok
Reflü özofajit
Palpasyon ve
hareketle artan
Deðiþken
Özgül bulgu yok
Kas iskelet sistemi
Kalp apeksine, sol
kol ve boyuna
Sternum
arkasýndan yukarý
*
*
*
* Hasta mutlaka ileri tetkik ve tedavi amacýyla bir üst basamaða sevk kurallarýna uygun koþullarda
sevk edilmelidir. (Sayfa 30)
28
ANJÝNA PEKTORÝS
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi
Kararsýz anjinanýn her an miyokard enfarktüsüne ilerleyebileceði unutulmamalý
ve hasta acilen sevk edilmelidir.
1- Anjinanýn akut tedavisi
- Aspirin tablet 300 mg çiðnetilir
ve
nitrogliserin
- Ýzosorbid dinitrat dil altý tablet 5 mg veya
yoksa, 5 dk ara ile 3 kez verildikten sonra göðüs aðrýsý geçmezse
sprey: Kontrendikasyon
hasta sevk edilmelidir .
2- Anjinanýn uzun süreli ilaç tedavisi
- Aspirin tablet 100-300 mg/gün tek dozda (kontrendikasyon yoksa)
- Beta-bloker (kontrendikasyon yoksa, hastanýn tolere edebileceði en üst doza
çýkýlabilir)
metoprolol tablet 100 mg/gün 2 doza bölünerek
veya
atenolol tablet 50-100 mg/gün tek dozda
1 haftalýk izlemden sonra;
Hasta beta-blokeri tolere edemezse, ilaç kesilip uzun etkili nitrat ve kalsiyum
kanal blokeri kombinasyonu baþlanýr
Beta-bloker ile aðrý kontrol altýna alýnamazsa, tedaviye uzun etkili nitrat ve
kalsiyum kanal blokeri eklenir.
- izosorbid mononitrat tablet 40 mg günde 2 kez (long retard kapsül ise 50 mg/gün
tek doz) ve
- verapamil tablet 80 mg günde 3 kez; 3 x 120 mg’a kadar çýkýlabilir (yaþlýlarda
40 mg günde 3 kez) veya
- diltiazem tablet 30 mg günde 4 kez (yaþlýlarda baþlangýçta 2 kez, SR tablet ise
120 mg/gün tek doz) veya
- amlodipin tablet 5-10 mg/gün tek dozda
* Kombine tedavi ile hastanýn semptomlarý kontrol altýna alýnamazsa ve semptomlar hastanýn
aktivitelerini kýsýtlýyorsa hasta sevk edilmelidir
3- Ýlaç dýþý tedavi
a. Anemi, hipertiroidi gibi tetikleyici nedenlerin düzeltilmesi
b. Risk faktörlerinin azaltýlmasý
- Yaþam þeklinin deðiþtirilmesi
- Sigaranýn býrakýlmasý
- Hafif egzersiz (yürüyüþ)
- Diyet
- Hasta obez ise aðýrlýðýn ideal vücut aðýrlýðýna gelmesi
- Alkol tüketiminin kýsýtlanmasý
- Kan þekerinin düzenlenmesi (Diabetes Mellitus rehberine bakýnýz. Sayfa: 271)
- Kan basýncýnýn düzenlenmesi (Hipertansiyon rehberine bakýnýz. Sayfa: 37)
- Kan lipidlerinin düzenlenmesi (Hiperlipidemi rehberine bakýnýz. Sayfa: 31)
ANJÝNA PEKTORÝS
29
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Sevk
• Kararsýz anjina düþünülen hastalar
• Aðrýsý 15 dakikadan uzun süren, tedaviye yanýt vermeyen tüm olgular
Kararsýz anjina ön tanýsý ile sevk ederken:
• Damar yolunu aç
• Vital bulgularý izle
• Oksijen 4 L/dk
• Nitrogliserin sprey veya izosorbid dinitrat 5 mg dil altý tablet
• Morfin 2-4 mg 5-10 dk arayla (en çok 10 mg)
• Aspirin tablet 300 mg çiðnetilir
Kaynaklar
1. Scottish Intercollagiate Guidelines Network. Management of Stable Angina. A national clinical guideline.
SIGN:Edinburg, 2001.
2. Management of Patients with Chronic Stable Angina ACC/AHA/ACP-ASIM Practice Guidelines for J
Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197).
3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the Era
of Reperfusion: Section 1: Acute Coronary Syndromes The American Heart Association in Collaboration
with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl).
30
ANJÝNA PEKTORÝS
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
HÝPERLÝPÝDEMÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Hiperlipidemiler, lipoprotein metabolizma bozukluðu sonucu serum total kolesterol
(TK), düþük dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-K) ve trigliserid (TG)
konsantrasyonlarýnda yükseklikle giden bozukluklardýr. Yüksek dansiteli lipoprotein
kolesterolü (HDL-K) düþüklüðü de duruma eþlik edebilir. Hiperlipidemi ateroskleroz ve
buna baðlý komplikasyonlarýn en önemli nedenidir.
Ülkemizde TK düzeyleri, batý toplumlarýna göre genelde düþük olmakla birlikte,
30 yaþ üstündeki eriþkinlerin %25’inde TK 200 mg/dl’nin ve/veya TG 150 mg/dl’nin
üstündedir. HDL-K düzeyleri ise, erkeklerin %70’inde, kadýnlarýn %50’sinde 40 mg/dl’nin
altýndadýr. TK/HDL-K oranýnýn artmasýnýn, gelecekteki koroner olaylarýn en iyi
öngördürücülerinden biri olduðu gösterilmiþtir.
Hiperlipidemiler primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr: Primer hiperlipidemilerde
en önemli faktör kalýtým olup çevresel faktörler de katkýda bulunur. Sekonder
hiperlipidemiler ise diyabet, kronik böbrek ve karaciðer hastalýklarý, obezite, alkol
kullanýmý, hipotroidi ve ilaç kullanýmý [steroid ve steroid yapýlý hormonlar, tiazid grubu
diüretikler, retinoidler, blokerler (bu ilaçlarýn deðiþtirilmesi/kesilmesi için yarar/zarar
deðerlendirmesi yapýlmalýdýr)] gibi faktörlere baðlý geliþir.
Baþvuru hangi nedenle yapýlýrsa yapýlsýn, aþaðýdaki risklerin en az birini taþýyan
bireylerde lipid profili (TK, LDL-K, HDL-K, TG) ölçülmeli, lipid düzeylerine bakýlamayan
ancak aþaðýdaki risk faktörleri olan tüm hastalara yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir:
1. 45 yaþ üstündeki saðlýklý eriþkinler
2. Postmenopozal kadýnlar (fizyolojik ya da cerrahi)
3. Birinci derece akrabalarýnda hiperlipidemi ve erken koroner kalp hastalýðý ve/veya
ani ölüm öyküsü olanlar
4. Sigara içenler
5. Obezitesi olanlar (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
6. Aterosklerotik damar hastalýðý (ASDH) öyküsü olanlar
7. Sekonder hiperlipidemi riski taþýyanlar
HÝPERLÝPÝDEMÝ
31
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
8. Metabolik sendromu olanlar; taný ölçütlerinden en az 3 tanesi olmalýdýr.
Metabolik sendrom taný ölçütleri
Abdominal obezite
Bel çevresi:
Trigliserid
HDL-K
Kan basýncý
Açlýk kan þekeri
Erkek >102 cm
Kadýn >88 cm
>150 mg/dl
Erkek <40 mg/dl
Kadýn <50 mg/dl
³130/85 mmHg
³110 mg/dl
Taný
Semptom ve bulgular
Hiperlipidemiler genellikle semptom veya bulguya yol açmaz.
Ayrýntýlý öykü alýnmalý, tam fizik muayene yapýlmalýdýr.
Fizik muayene
2
= kg/m 2 (Obezite
• Vücut kitle indeksi (VKÝ) hesaplanmalýdýr: Vücut aðýrlýðý/(boy)
rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Deri: Ksantalezma, ksantoma
• Kardiyovasküler: Arter traselerinde üfürüm ve/veya nabýz alýnamamasý
• Serebrovasküler: Karotid oskültasyonunda üfürüm ve benzeri bulgular araþtýrýlmalýdýr.
Taný kan lipid düzeyleri ölçümü ile konur.
TG ölçümü için 12 saatlik açlýk sonrasý kan örneði alýnmalýdýr.
Lipid düzeyleri sýnýflamasý
Optimal
Normal
Sýnýrda yüksek
Yüksek
Çok yüksek
TK (mg/dl)
<200
200-239
³240
LDL-K (mg/dl)
< 100
100-129
130-159
160-189
³190
TG (mg/dl)
<150
150-199
200-500
>500
HDL-K düzeyinin 40 mg/dl’nin altýnda olmasý düþük kabul edilmektedir.
Tedavi
Lipid düzeylerinin normale dönmesi, koroner arter hastalýðý ve inme riski yaný sýra
kardiyovasküler sistem (KVS) ölümlerini de azaltýr. Hiperlipidemili birey, tüm diðer
KVS risk faktörleri açýsýndan deðerlendirilmeli, izlem ve tedavi buna göre planlanmalýdýr.
Tedavinin amacý koroner kalp hastalýðý (KKH) için yüksek risk taþýyan hastalarda
LDL-K’yi 100 mg/dl’nin, TK/HDL-K oranýný 5’in altýna düþürmektir.
32
HÝPERLÝPÝDEMÝ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Hiperlipidemi saptanan veya lipid düzeylerine bakýlamayan ancak risk faktörleri olan
hastalara yaþam biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir. Bu önlemler çoðu hasta için en az
ilaç tedavisi kadar önemlidir.
Önerilecek yaþam biçimi deðiþikleri:
• Doymuþ yað ve kolesterolden zengin besinlerden kaçýnýlmasý; lif, balýk ve
antioksidanlardan zengin beslenme
• Sigara ve alkolün býrakýlmasý
• Ýdeal vücut aðýrlýðýna ulaþýlmasý (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Düzenli egzersiz: Haftada 4 kez en az 20 dakikalýk tempolu yürüyüþ veya egzersiz
Ýlaç Tedavisi
Ýlaç tedavisi mutlaka ikincil nedenler dýþlandýktan sonra baþlanmalýdýr.
Ýlaç tedavisi hedefleri hastanýn risk gruplarýna göre belirlenir.
Ýlaç tedavisinde risk gruplarý.
Yüksek risk
Aterosklerotik damar hastalýðý (ASDH) ve/veya
Diabetes mellitus (DM) ve/veya
Metabolik sendrom + ³ 50 yaþ erkek
Metabolik sendrom + < 50 yaþ kadýn + TK/HDL-K ³5
Orta risk
Koroner kalp hastalýðý (KKH) için ³ 3 risk faktörü varlýðý (ASDH veya DM yok) veya
Metabolik sendrom + < 50 yaþ
Düþük risk
En fazla 2 risk faktörü varlýðý [ASDH, DM (glikoz intoleransý), metabolik sendrom yok]
Koroner kalp hastalýðý risk faktörleri.
Yaþ
Erkeklerde ³ 45, kadýnlarda ³ 55 veya menopozda olmasý (fizyolojik veya cerrahi)
Aile öyküsü
Birinci derece erkek akrabalarda 55, birinci derece kadýn akrabalarda 65 yaþýndan
önce koroner arter hastalýðý bulunmasý
Sigara
Hipertansiyon
Ýçiyor olmak
Hiperkolesterolemi
TK ³ 200 mg/dl, LDL-K ³ 130 mg/dl
Düþük HDL-K
40 mg/dl altý
DM
Diyabet bir risk faktörü olmanýn yaný sýra, koroner kalp hastalýðý varlýðýna eþdeðer bir
risk taþýdýðýndan risk deðerlendirmesinde ayrý bir yeri vardýr.
140/90 mm Hg üzeri kan basýncý veya antihipertansif tedavi görüyor olmak
Kolesterol yüksekliðinde statinler, trigliserid yüksekliðinde fibratlar kullanýlýr. Sadece
kolesterol yüksekliði olan hastalarda statinlere kombine olarak ya da statinlerin
kullanýlamadýðý durumlarda tek baþýna kolestiramin kullanýlabilir.
HÝPERLÝPÝDEMÝ
33
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Hiperlipidemi tedavisinde kullanýlabilecek ilaçlar
Ýlaç*
Fibratlar
Fenofibrat (mikronize)
Doz
Yan Etkiler
Kontrendikasyonlar
200-250 mg/gün
bir kez
600-1.200 mg/gün
iki kez
Mide-baðýrsak sistemi
bozukluklarý, anksiyete,
transaminazlarda yükselme, deri
döküntüleri, pankreatit
Karaciðer ve böbrek
yetmezliði, safra kesesi
taþý, diyabetik nöropati,
gebelik, emzirme.
Safra asid sekestranlarý
Kolestiramin
8-36 g/gün
dört kez
Kabýzlýk ve diðer mide-baðýrsak
sistemi yan etkileri, birlikte
kullanýlan ilaçlarýn ve yaðda
çözünen vitaminlerin emilimini
azaltýr.
Tam biliyer týkanma
Statinler (HMG-KoA
redüktaz inhibitörleri)
Atorvastatin
Günde tek doz
Fluvastatin
40-80 mg/gün
Pravastatin
10-40 mg/gün
Simvastatin
10-80 mg/gün
Gemfibrozil
10-80 mg/gün
Transaminazlarda yükselme,
rabdomiyoliz, miyozit
Gebelik, laktasyon, aktif
veya kronik karaciðer
hastalýðý, açýklanamayan
transaminaz yüksekliði,
aðýr kas travmasý
*Ýlaç isimleri alfabetik sýrayla yazýlmýþtýr.
Ýzlem
Lipid düzeyleri yaný sýra, tedavi öncesi ve sonrasýnda serum transaminaz düzeyleri
de izlenmelidir. Bu izlemler ilk 3 ay, 6 haftada bir (yani 2 kez), ilk yýl 3 aylýk, daha sonra
6 aylýk ara ile ve doz artýþlarýnda yeni baþtan yapýlmasý önerilir. Serum transaminaz
düzeyleri yüksek olan veya alkol kullanan hastalarda bu izlem özellikle önemlidir. Tedavi
baþlangýcýnda kreatinin fosfokinaz düzeyinin bilinmesi yararlý olabilir. Rutin kreatinin
fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur. Hastalara kas aðrýsý, güçsüzlük veya aþýrý halsizlik
gibi yakýnmalarýnda hekime baþvurmalarý gerektiðini söylemek yeterlidir.
Ýzlemler sýrasýnda, ilaç kullananlarda yan etki deðerlendirmesi de yapýlmalýdýr.
Tedavi sonrasýnda izlem ile hedeflerin yaþam boyu korunmasý amaçlanýr. Ýlaç kullanan
hastalarda tedaviye amaçlanan LDL-K deðerini saðlayan en düþük doz ile devam
edilmelidir.
Sevk
• Laboratuvar deðerlendirme olanaðý olmayan durumlarda tüm risk gruplarý
• Yüksek risk grubunda olup da yaþam biçimi deðiþikliði ve ilaç tedavisine 6 hafta
sonunda yeterli yanýt vermeyen hastalar
• Baþka sistemik hastalýðý olan hastalar
• Yaþam biçimi ve beslenme deðiþikliðine yanýt vermeyen orta ve düþük risk grubu
hastalar
• Öyküsünde ailesel hiperlipidemi olanlar
34
HÝPERLÝPÝDEMÝ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Total kolesterolü 500 mg/dl’nin üstünde olanlar
• Hem kolesterol hem de trigliserid yüksekliði (mikst tip) olup, ilaçsýz tedaviye yanýt
vermeyen hastalar
• Orta ve düþük risk gruplarýnda, yaþam biçimi deðiþikliðiyle 3. ve 6. ayda amaçlanan
LDL-K deðeri sýrasýyla 130 ve 160 mg/dl olup bu hedefe ulaþýlamadýðýnda hasta
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Programme (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment
Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
2. Mahley RW, Bersot TP. Drug Therapy for Hypercholesterolemia and Dislipidemia. Hardman JG, Limbird
EL, ed. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. New York: McGrawHill, 2001:971-1002.
3. Onat A, Ed. TEKHARF (Türk Eriþkinlerde Kalp Saðlýðý Risk Profili ve Kalp Hastalýðý), Ohan Matbaacýlýk,
2000, Ýstanbul.
4. Türk Kardiyoloji Derneði Koroner Kalp Hastalýklarý Korunma ve Tedavi Kýlavuzu.
HÝPERLÝPÝDEMÝ
35
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
36
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
HÝPERTANSÝYON
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Hipertansiyon, farklý günlerdeki üç ayrý ölçümde sistolik kan basýncýnýn 140 mmHg ve/veya
diastolik kan basýncýnýn 90 mmHg veya üzerinde olmasýdýr.
Hipertansiyon taný ve tedavisinin temel amacý, kan basýncý yüksekliðinin yaratabileceði
komplikasyonlarý, örneðin kardiyovasküler, serebrovasküler ve renal olaylar gibi hedef organ
hasarlarýný ve bu komplikasyonlara baðlý morbidite ve mortaliteyi azaltmaktýr.
Tüm hipertansiyon vakalarýnýn %95'ini primer hipertansiyon oluþturur. Eriþkin nüfusta ortalama
hipertansiyon prevalansý %30, 50 yaþ ve üzeri nüfusta %45-50'dir.
Kardiyovasküler Risk Faktörleri:
• Diyabetes Mellitus (DM)
• Aile öyküsü (Anne baba kardeþlerden erkeklerde 55, bayanlarda 65 yaþ önce koroner arter
hastalýðý görülmesi)
• Hipertansiyon
• Sigara
• Hiperlipidemi
Hipertansiyon Ýçin Risk Faktörleri
Sývý Fazlasý olan durumlar
Aþýrý tuz tüketimi
Böbrek hastalýðý nedeniyle hipervolemi
Birlikte olan durumlar
Obezite
Aþýrý alkol alýmý
Fizik aktivite azlýðý
Ýlaç alýmýna baðlý
Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar
Siklooksijenaz 2 inhibitörleri
Sempatomimetik ilaçlar(Ör: Dekonjesanlar vb)
Oral kontraseptifler
Steroidler
Siklosporin vb
Kokain ve amfetamin
Meyan kökü
Taný
Kan basýncý, hasta 5-10 dakika dinlendikten sonra, oturur pozisyonda, manþon kola uyumlu
olacak þekilde, kol altý desteklenerek ve kalp hizasýnda ölçülmelidir. Kan basýncý yüksek saptanýrsa
ölçüm en az 5 dakika sonra tekrarlanmalýdýr. Ölçüm hastanýn ilk muayenesinde her iki koldan,
sonraki deðerlendirmelerde ise sað koldan yapýlmalýdýr.
HÝPERTANSÝYON
37
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Semptomlar:
Kan basýncý yüksekliði çoðunlukla semptomsuzdur. Bu nedenle, saðlýk ocaðýna baþvuran her
eriþkin hastanýn kan basýncý ölçülmelidir.
Fizik Muayene:
Hipertansiyonlu hastanýn fizik muayenesi dikkatle yapýlmalý, özellikle beden kitle indeksi, göz dibi,
kardiyovasküler sistem deðerlendirilmeli ve nörolojik muayeneye önem verilmelidir.
Laboratuvar Ýncelemesi:
Komplike olmamýþ hipertansiyonda laboratuvar incelemeleri çoðunlukla normaldir. Ancak, taný
konulmasý, hastanýn baþlangýç deðerlerinin bilinmesi ve izlemde yararlanýlmasý için, olanak varsa
aþaðýdaki incelemeler yapýlmalýdýr:
• Tam idrar incelemesi
• Potasyum, sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, kan þekeri, total kolesterol,
HDL kolesterol,
LDL-Kolesterol, trigliserid düzeyleri
• EKG
• Telekardiyogram
Ayýrýcý Taný
Sekonder hipertansiyon, tüm olgularýn %5'ini oluþturur. Hasta 20 yaþ ve altý veya
60 yaþ ve
üstündeyse, karýnda üfürüm alýnýyorsa, kan basýncý ataklar halinde yükseliyorsa, kan basýncý
yüksekliði aniden baþlamýþ ve çok þiddetli (Tablo 1) seyrediyorsa ya da ilaç tedavisine yanýt
alýnamýyorsa hasta sekonder hipertansiyon yönünden incelenmelidir.
Tedavi
Amaç kan basýncýný kontrol altýna alarak hedef organ hasarýný önlemek ve varolan hasarýn
ilerlemesini durdurmaktýr. Komplike olmamýþ hipertansiyonun taný ve tedavisi birinci basamakta
yapýlmalýdýr.
Hastaya hipertansiyon için risk faktörlerinin düzeltilmesi durumunda kan basýncýnýn düzeltilebileceði
ve ya daha rahat kontrol edilebileceði anlatýlmalýdýr.
Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri (Ýlaç Dýþý Tedavi):
Kan basýncý yüksek olan hastalarýn tümüne hipertansiyon hakkýnda eðitim verilmeli ve yaþam
biçimi deðiþiklikleri önerilmelidir.
Yaþam biçimi deðiþiklikleri çoðu hasta için en az ilaç tedavisi kadar önemlidir:
• Sigaranýn býrakýlmasý
• Ýdeal vücut aðýrlýðýna ulaþmak/gerekiyorsa kilo vermek
• Düzenli egzersiz: Haftada 3-5 kez 45 dakikalýk tempolu yürüyüþ
• Alkol tüketiminin azaltýlmasý: Günde en çok 1-2 kadeh
• Tuz alýmýnýn azaltýlmasý, Potasyum alýmýnýn artýrýlmasý
• Kolesterolden zengin besinlerden kaçýnýlmasý
38
HÝPERTANSÝYON
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýlaç Tedavisi
Yaþam biçimi deðiþiklikleri ile ilaç tedavisine baþlanýr.
Temel ilke bireyselleþtirilmiþ tedavidir. Eþlik eden kardiyovasküler risk faktörleri de göz önünde
bulundurulmalý ve tedaviyi planlamak için hastanýn mutlak riski deðerlendirilmelidir. Hastanýn risk faktörleri
öncelikle ortadan kaldýrýlmalýdýr.
Ýlaç seçiminde son öneriler hekimleri serbest býrakmakla birlikte öncelikle etkisi kanýtlanmýþ ve ekonomik
ilaçlar tercih edilmelidir.
Anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri denenmeden Anjiotensin Reseptör Blokerleri
baþlanmasý tedavi maliyetini attýracaktýr.
Ýlaç Seçimi:
Evre 1 Hipertansiyon: Diüretikler ile tedaviye baþlanmalýdýr, ancak kombine preperatlar veya Beta
blokerler(BB), Anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri(ADE-Ý) , Anjiotensin Reseptör Blokerleri (ARB),
Kalsiyum kanal blokeri (KKB) de verilebilir.
Evre 2 Hipertansiyon: Thiazid diüretikler ile kombine ilaçlar tercih edilir, Tiazide + ADE-Ý veya ARB veya Beta
bloker veya KKB verilebilir.
Yaþam Biçimi Deðiþiklikleri
Ýlaç seçimi
Eþlik eden hastalýk yoksa
Evre 1 Hipertansiyon
(SKB 140-159 yada
DKB 90-99 mmHg)
Ýlt tercih diüretiktir.
ADE-Ý, ARB, BB,
KKB veya
kombinasyon ilaçlar
baþlanabilir.
Eþlik eden hastalýk varsa
Evre 2 Hipertansiyon
(SKB³160 yada
DKB³100 mmHg)
Ýlk tercih iki ilaçlý
combine ilaçlardýr.
Tiazid diüretikler ile
ADE-Ý, ARB, BB,
KKB kombine
edilebilir veya hazýr
kombine ilaçlar
baþlanabilir
Hipertansiyona eþlik
eden hastalýk mevcut
ise Tablo 3’e bakýnýz.
Hedeflenen kan basýncýna ulaþýlamamýþsa
Bir üst basamaða sevk edin
HÝPERTANSÝYON
39
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tablo 1. Kan basýncý evreleri tedavi biçimleri.
Kan Basýncý
Sýnýflamasý
NORMAL
Sistolik
Kan
Basýncý
Diastolik
Kan
Basýncý
Yaþam
Biçimi
Deðiþiklikleri
<120
<80
Özendirilir
Prehipertansiyon
120-139
80-89
Evet
Evre 1
140-159
90-99
Evet
Ýlaç Tedavisi
Eþlik Eden Hastalýk
Yoksa
Anttihipettansif ilaç
tedavisine gerek yok
Ýlk tercih diüretiktir.
ADE-Ý, ARB, BB, KKB
veya kombinasyon
ilaçlar baþlanabilir.
Ýlk tercih iki ilaçlý
kombine ilaçlardýr
Evre 2
³160
³100
Evet
Eþlik Eden
Hastalýk Varsa
Hastanýn
durumu
deðerlendirilir.
Tablo 3’e
bakýnýz.
Thiazid diüretikler ile
ADE-Ý, ARB, BB, KKB
kombine edilebilir veya
hazýr kombine ilaçlar
baþlanabilir
Tablo 2. Antihipertansif tedavide kullanýlan ilaç gruplarýnýn kontrendikasyonlarý.
Ýlaç Sýnýfý
Diüretikler (tiazid grubu)
Beta blokerler
ADE inhibitörleri, ARB
Kalsiyum antagonistleri
(Nondihidropiridin grubu)
Kontrendikasyonlar
Diyabet, dehidratasyon, elektrolit bozukluklarý, akut koroner olaylar,
dislipidemi, gut
Astým, KOAH, Kalp bloku*, dislipidemi, periferik damar hastalýðý,
depresyon
Gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter darlýðý
Kalp bloku**, Konjestif kalp yetersizliði**
ADE inhibitörleri: Anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ACE) inhibitörleri
ARB: Anjiotensin reseptör blokerleri
* 2. ya da 3. derece AV blok
** 2. ya da 3. derece AV blok ve konjestif kalp yetersizliðinde verapamil ya da diltiazem kontrendikedir.
Tablo 2’de yer almayan ilaçlar (santral etkili antihipertansifler, alfa blokerler ve doðrudan etkili vazodilatatörler)
hastanýn uzmana sevk edilmesinde zorluk olan durumlarda birinci basamak hekiminin yakýn gözlemi altýnda verilmelidir.
Hedef Kan Basýncý
<140/90 mmHg
<130/80 mmHg
<125/75 mmHg
40
Tüm hipertansiyon hastalarýnda
Diyabette
Proteinürili (böbrek yetmezliðinde >1 gram/24 saat)
HÝPERTANSÝYON
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Özgül Tedavi Önerileri
• Yaþam biçimi deðiþiklikleri %10’luk bir hasta grubu için tek tedavi iken, farmakolojiktedavi önerilen
hastalar için destek tedavi konumundadýr.
• Hipertansiyonlu hastalarýn %50'si 12 aylýk izlemde ilaç kullanýmýný býrakmaktadýr. Tedaviye uyuncu
artýrmak amacýyla, uzun etkili ve tercihen tek dozda kullanýlacak ilaç seçimi düþünülebilir. Tedaviye
uyuncun saðlanmasý en az ilaç seçimi kadar önemlidir.
• Komplike olmayan hipertansiyonda, baþka bir ilaç grubu için endikasyon yoksa veya bu ilaçlarýn
kullanýlmasý için sakýnca bulunmuyorsa diüretikler, ADE inhibitörleri, ARB’ler ya da beta blokerler
tercih edilmelidir.
• Hipertansiyonda tedaviye, seçilen ilacýn en düþük dozu ile baþlanmalýdýr. Burada amaç yan etkileri
en düþük düzeyde tutmaktýr. Kan basýncý kontrolü saðlanamazsa ve ilaç tolere edilebiliyorsa dozu
artýrýlýr, tolere edilemiyorsa tedaviye ikinci bir ilaç eklenir. Halen kullanýlmýyor ve kullanýmý için
kontrendikasyon yoksa ilk ek ilaç seçeneði diüretikler olmalýdýr.
• Ýlk ilaç hiç tolere edilememiþ veya hiç yanýt alýnamamýþsa tamamen býrakýlýr.
Ýlk Ýlaç Seçenekleri
• Düþük dozlu, uzun etkili ve günde bir kez alýnabilen bir ilaçla baþlanýr ve doz ayarlamasý yapýlýr.
• Düþük doz kombinasyonlar da uygun olabilir.
Tablo 3. Antihipertansif tedavide ilaç grubu seçimleri.
Hipertansiyona eþlik
eden hastalýk
1. Ýlaç
Yok
Diüretik
ve/veya
ADE-Ý veya ARB
Astým, KOAH
ADE-Ý veya ARB
Aritmi
Beta bloker
Diabetes mellitus (DM)
DM+mikroalbüminüri
Anjina pektoris/
miyokard enfarktüsü sonrasý
Diüretik ve ADE-Ý
ARB
Beta blokerler ve/veya
ADE-Ý
ADE-Ý veya ARB
ve/veya diüretik
Kalp Yetmezliði
HÝPERTANSÝYON
Ýlk ilaca yanýt alýnamýyor ya da
kullanýlamýyorsa eklenir ya da deðiþtirilir.
1. Alternatif
2. Alternatif
Kalsiyum kanal blokerleri
Beta blokerler
Kalsiyum kanal
blokerleri
Verapamil veya
Diltiazem
Diüretik ve ARB
ADE inhibitörleri
Kalsiyum kanal blokerleri
(Verapamil, diltiazem)
Beta blokerler (bisoprolol
karvediol, metaprolol)
Diüretik
Diüretik
41
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tablo 4. Antihipertansif tedavide kullanýlacak örnek ilaçlar.
Ýlaç Grubu
Diüretikler
Ýndapamid
Atenolol
Beta blokerler
ADE inhibitörleri*
Metoprolol
Baþlangýç:
50 mg/gün, tek doz
Ýdame: 50-200 mg/gün
Enalapril
Baþlangýç:
5-10 mg/gün, tek doz
Ýdame: 10-20 mg/gün
Lisinopril
Baþlangýç:
5-10 mg/gün, tek doz
Ýdame: 5-20 mg/gün
Ramipril
Baþlangýç:
2,5-5 mg/gün tek doz
Ýdame: 2,5-10 mg/gün
Losartan
Baþlangýç:
50-100 mg/gün, tek doz
Ýdame: 50-100 mg/gün
Valsartan
Baþlangýç:
80-160 mg/gün, tek doz
Ýdame: 80-160 mg/gün
Nifedipin
(kontrollü salýnýmlý)
Baþlangýç:
30-60 mg/gün, tek doz
Ýdame: 30-90 mg/gün
Nitrendipin
Baþlangýç:
10-80 mg/gün,
2 doza bölünerek
Ýdame:10-80 mg/gün
Amlodipin ya da
Felodipin
Baþlangýç:
5mg/gün, tek dozda
Ýdame: 5-10 mg/gün
Anjiyotensin Reseptör
Blokerleri
Kalsiyum Kanal
Blokerleri
Doz
Baþlangýç:
1,5-2,5 mg/gün
sabahlarý tek doz
Ýdame: 2,5 mg/gün
Baþlangýç: 25-50 mg/gün,
tek doz
Ýdame: 25-100 mg/gün
Diðer Ýlaçlar
Bisoprolol
Pindolol
Asebutolol
Propranolol
Karvediol(a+b)
Silazapril
Benazepril
Perindopril
Fosinopril
Trandolapril
Kinapril
Ýrbesartan
Telmisartan
Kandesartan
Ýsradipin
Lasidipin
Nisoldipin
* Yaþlýlarda, böbrek yetmezliði olanlarda ve diüretikle birlikte kullanýlýyorsa verilen günlük dozlarýn
yarýsýný kullanýnýz.
42
HÝPERTANSÝYON
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Kombine Ýlaç Tedavisi:
Kan basýncýnýn tek ilaçla kontrol altýna alýnamadýðý durumlarda aþaðýdaki kombinasyonlar önerilir:
• Diüretik + Beta bloker
• ADE inhibitörü + Diüretik
• ARB + Diüretik
• Kalsiyum antagonisti + ADE inhibitörü
• Kalsiyum antagonisti + ARB
• Kalsiyum antagonisti (dihidropiridin türevi) + Beta bloker
• ADE inhibitörü + Diüretik + Kalsiyum antagonisti
• ARB + Diüretik + Kalsiyum antagonisti
Özel Durumlar:
• Ýzole Sistolik Hipertansiyon: Diyastolik kan basýncý 90 mmHg’nýn altýnda iken sistolik kan
basýncýnýn 140 mmHg veya üstünde olmasýdýr. Özellikle yaþlýlarda sýk gözlenir ve mutlaka tedavi
edilmelidir. Ýlk seçenek ilaçlar tiazid diüretikler ve uzun etkili kalsiyum antagonistleridir.
• Gebelikte Hipertansiyon: Hasta önceden antihipertansif tedavi alýyorsa ADE inhibitörleri ve
anjiotensin reseptör antagonistleri dýþýndaki ilaçlarýna devam edilir. Gebelikte yeni ortaya çýkan
hipertansiyon vakalarý sevk edilmelidir. Sevk edilemediði durumlarda alfa-metildopa veya hidralazin
kullanýlabilir.
• Çocukluk Çaðýnda Hipertansiyon: Büyük oranda sekonder hipertansiyon grubunda olduðu için
birinci basamakta tedavisi önerilmez.
• Hipertansif Acil Durumlar: Hasta yüksek kan basýncý deðerleri ile semptomsuz
ya da hafif
semptomlarla baþvurduðunda kan basýncý kontrolü çok acil deðildir. Yüksek kan basýncý deðerlerini
aniden düþürmekten kaçýnýlmasý, birkaç saat içinde kontrol altýna alýnmasý önerilir (özellikle
nörolojik semptomlarý olan hastalarda). Bu amaçla kaptopril 25-50 mg çiðnetilerek verilir. Devamýnda
hastanýn almakta olduðu ilaç ek doz þeklinde ya da yeni bir ilaçla kombine edilerek hipertansiyon
tedavisine devam edilir. Sakýncalarý nedeni ile dilaltý nifedipin tedavisinden kaçýnmalýdýr.
Hasta, yüksek kan basýncý deðerleri ile birlikte geliþmiþ ensefalopati (baþ aðrýsý, huzursuzluk,
konfüzyon), akciðer ödemi, kararsýz angina, miyokard enfarktüsü, intrakraniyal kanama ya da
akut böbrek yetmezliði sorunlarýyla gelmiþse tedavi acildir. Parenteral tedavi ve sorunlarýn kontrolü
için hasta sevk edilmelidir.
Ýzlem
Hastaya, tedavi baþlandýktan sonra 5-7. günlerden itibaren ev koþullarýnda en az
4-5 günlük
kan basýncý deðeri izlemi önerilir. Hasta kan basýncý kontrol altýna alýnana kadar 15-30 günde bir
görülmelidir. Bu kontrollerde hastanýn evde yaptýðý izlem sorulmalý ve kan basýncý ölçülmelidir.
Ýlaçlarýn etkinlik ve yan etkilerin deðerlendirilmesi bu kontrol sýrasýnda yapýlmalýdýr.
HÝPERTANSÝYON
43
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kan basýncý kontrolü saðlandýktan sonra, komplike olmayan hastalarýn kan basýnçlarý 6 ayda bir
kontrol edilmeli ve hedef organ hastalýklarý yönünden deðerlendirme (tam idrar incelemesi, potasyum,
sodyum, klor, BUN, kreatinin, ürik asit, EKG) yapýlmalýdýr.
Komplike olan hastalar ise (Kalp yetmezliði, Diyabet vb) 3 ayda bir bu deðerlendirmeleri yaptýrmalýdýrlar.
Hastaya ilacýnýn düzenli kullanýmý ve yaþam biçimi deðiþiklikleri hatýrlatýlmalýdýr. Yapýlan çalýþmalarda
hastanýn ilacýný düzenli olarak almasý büyük ölçüde hekimin hastaya hastalýðýný, hastalýðýnýn
sonuçlarýný ve tedaviyi anlaþýlýr biçimde anlatmasýna baðlýdýr, bu nedenle hastanýn bilgilendirilmesi
büyük önem taþýr.
Sevk Ölçütleri
• Üç ilaca raðmen kontrol edilemeyen hipertansiyon vakalarý
• Ýntravenöz tedavi gerektiren hipertansif acil durumlar
• Gebelikte ortaya çýkmýþ hipertansiyon vakalarý
• Çocukluk çaðýndaki hipertansiyon vakalarý
• Aðýr hedef organ hasarý ya da klinik sorunlarla seyreden hipertansiyon vakalarý
• Sekonder hipertansiyon þüphesi olan hastalar
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. 1999 World Health Organization- International Society of Hypertension Guidelines for the
Management of Hypertension. Journal of Hypertension 1999;17:151-83.
2. The Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure (JNC-VII). JAMA 2003;287;2560-2572.
3. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;152: 2413-46.
4. The Treatment of Hypertension in Adult Patients with Diabetes, Diabetes Care 2002;25:134-47.
5. STOP Hypertension 2, Lancet 1999;354:1751-56.
8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study, NEJM 2000;342:145-53.
9. Onat A, ed. TekHarf Çalýþmasý, Türk Eriþkinlerinde Kalp Saðlýðý, Risk Profili ve Kalp Hastalýðý,
Ýstanbul: Ohan Matbaacýlýk, 2000.
10.American Diabetes Association. Treatment of Hypertension in Adults with Diabetes, Diabetes
Care 2002;25, 71-73.
44
HÝPERTANSÝYON
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ
(ERݚKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýstirahat veya günlük etkinliklerin gerektirdiði egzersiz sýrasýnda, dokularýn oksijen
ve metabolik gereksiniminin kalp tarafýndan karþýlanamamasýdýr. Kalbin çalýþma
bozukluðuna (sistolik ve diyastolik disfonksiyon) veya dokularýn artan gereksinimine
(hipertiroidi, anemi) baðlý olabilir.
Etyoloji
Ýskemik kalp hastalýklarý, hipertansiyon, kalp kapak hastalýklarý, kardiyomiyopatiler
en sýk nedenlerdir.
Taný
Semptom ve bulgular
Baþlýcalarý nefes darlýðý , halsizlik , egzersiz intoleransý ve ödem dir.
Nefes darlýðý, egzersiz veya istirahatte olabilir. Kalp yetmezliðinde nefes darlýðýnýn
temel nedeni akciðer konjesyonudur. Konjesyon derecesine göre egzersiz dispnesi,
ortopne ya da paroksismal noktürnal dispne geliþebilir. Konjesyonun sistemik venlere
yansýmasýyla periferik ödem oluþur.
Halsizlik ve egzersiz intoleransý, kalbin pompalama gücünün azalmasý sonucu geliþen
debi düþüklüðüne baðlýdýr.
Bu semptomlardan herhangi birine baðlý olarak, fonksiyonel kapasite deðiþik derecelerde
kýsýtlanabilir. Fonksiyonel kapasitenin durumu, tedavi yaklaþýmýný belirlemede büyük
önem taþýr (Tablo 1).
Fizik muayene
Kalp-damar sistemi
Kalp hýzý genellikle yüksektir. Pulsus alternans saptanabilir.
Kalp tepe atýmýnýn aþaðý ve sola doðru yer deðiþtirmesi kalp büyüklüðünü göstermede
basit ve deðerli bir bulgudur.
S3 (3. kalp sesi) duyulmasý
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)
45
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kalp yetmezliði nedenine baðlý olarak sistolik veya diyastolik üfürüm ve ek sesler
duyulabilir.
Solunum sistemi
Akciðerde krepitan raller
Kostodiafragmatik sinüs kapalýlýðý
Solunum seslerinde lokal azalma (plevral sývýya baðlý olarak)
Baþ-boyun
Boyunda venöz dolgunluk
Karýn
Hepatomegali
Asit
Ekstremite
Pretibial ödem
Laboratuvar
EKG
Nedeni aydýnlatmada yararlý olabilir. Kalp yetmezliði olan hastalarýn çoðunda EKG’de
morfolojik, iskemik veya ritme ait bozukluk vardýr. Bu nedenle, EKG’nin normal olmasý
durumunda kalp yetmezliði tanýsý gözden geçirilmelidir.
Telekardiyografi
Kalp büyüklüðü ve pulmoner konjesyonun deðerlendirilmesinde önemlidir.
Tam kan sayýmý
Anemi kalp yetmezliði nedeni olabileceði gibi, baþka bir nedenle geliþen kalp
yetmezliðinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Kalp yetmezliði olan
bir hastada hemoglobinin 10 gr/dl’nin altýnda olmamasý istenir.
Biyokimyasal inceleme
Kalp yetmezliðinde, azalan böbrek fonksiyonu ve/veya ilaçlar nedeniyle böbrek
fonksiyon testleri bozulabildiðinden izlemde üre ve kreatinin deðerleri ölçülmelidir.
+ , K + ), sistemik
Diüretik kullanýmýyla dengesizlikleri geliþebileceðinden elektrolitler (Na
konjesyonun deðerlendirilmesi açýsýndan karaciðer fonksiyon testleri de izlenmelidir.
Bu testlerin bir üst basamakta yapýlmasý önerilir.
Tiroid fonksiyon testleri
Hipertiroidi ve hipotiroidi kalp yetmezliði nedeni olabileceði gibi baþka bir nedenle
geliþen kalp yetmezliðinde klinik durumu bozan önemli bir faktör de olabilir. Bu tetkiklerin
bir üst basamakta yapýlmasý önerilir.
46
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi
Kalp yetmezliðinin önlenmesi
Amaç miyokard hasarý oluþturabilecek herhangi bir durumda hasarýn geniþlemesinin
önlenmesi, örneðin koroner arter hastalýðýnda yeni enfarktüslerin önlenmesi için risk
faktörlerinin azaltýlmasýdýr.
Ýlaçsýz tedavi
• Yaþam tarzýnda deðiþiklikler yapýlmalýdýr.
+ içeriði nedeniyle kalp yetmezliði
• Tuz kýsýtlanmalýdýr. Yapay tuzlar, zengin K
olan hastalarda sakýncalýdýr.
• Alkol alýmý kesilmelidir.
• Sigara býrakýlmalýdýr. (Sigarayý býrakma rehberine bakýnýz. Sayfa 293)
• Yaygýn inanýþýn aksine, hastalar ilaç tedavisi ile stabil hale geldikten sonra
egzersize (yürüyüþ gibi) teþvik edilmelidir. Bu egzersizler hastanýn yaþam
kalitesini artýrýr.
• Obezler kilo vermelidir. (Obezite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Ýleri derecede kalp yetmezliði olanlar dýþýnda sývý alýmý kýsýtlanmamalýdýr.
Ýlaç tedavisi
Fonksiyonel kapasite tedavide durumu belirleyici rol oynar (Tablo 1). Yetmezlik
tedavisinde kullanýlan ilaçlarýn bir kýsmý yaþam kalitesini, bir kýsmý yaþam süresini artýrýr.
Tablo 1. Kalp yetmezliðinin týbbi tedavisi
Fonksiyonel Kapasite ***
Günlük etkinliklerde
1. SINIF
semptomsuz
Günlük etkinliklerde
2. SINIF
hafif semptomlu
Günlük etkinlerde belirgin
3. SINIF
semptomlu
4. SINIF
Ýstirahatte semptomlu
Kullanýlmasý önerilen ilaçlar
ADE inhibitörü
ADE inh. * (veya ARB) + diüretik
+ beta blokör
ADE inh. * (veya ARB) + diüretik
+ beta blokör + spironolakton + kalp glikozidleri**
ADE Ýnh. * (veya ARB) + diüretik
+ beta blokör + spironolakton
+ kalp glikozidi **
*
**
ADE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ARB verilir.
Digoksin atrial fibrilasyon varlýðýnda tüm sýnýflarda kullanýlýr. Ayrýca ADE inhibitörü ve
diüretik tedavisine raðmen semptomu olan 2-4. sýnýf hastalarda kullanýlmasý önerilir.
*** Tüm fonksiyonel kapasite sýnýflarýna ilaçlarla beraber yaþam tarzý deðiþiklikleri önerilmelidir.
Anjiyotensin Dönüþtürücü (Converting) Enzim Ýnhibitörleri (ADE)
Yaþam süresini uzattýðý gösterilmiþ olan ADE inhibitörleri, fonksiyonel kapasiteye
bakýlmaksýzýn tüm hastalarda baþlanmalýdýr. ADE inhibitörleri tolere edilemediðinde
anjiotensin II reseptör blokörleri (ARB) önerilmelidir.
Diüretikler
Asemptomatik (1. sýnýf) hastalarda önerilmez. Su ve tuz tutulum bulgularý olan
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)
47
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
(2-4. sýnýf) hastalarda kullanýlmalýdýr. Konjesyon þiddeti arttýkça, tiazid diüretiklerinden
daha etkili olan furosemid tercih edilmelidir. Diüretik alanlar elektrolit bozukluðu
açýsýndan izlenmelidir.
Beta adrenoseptör blokörleri
Günümüzde, fonksiyonel kapasitesi 2-4. sýnýf olan hastalarda kullanýmý önerilen beta
blokörler, akut dönemde kalp yetmezliðinde kötüleþmeye yol açabileceði için, hastalarýn
yatýrýlarak izlenebildiði merkezlerde baþlanmalýdýr. Beta blokörler akut kalp yetmezliðinde
kontrendikedir.
Kalp glikozidleri
Kalp yetmezliðinde ilk seçilecek ilaçlar deðildir. Bu ilaçlarýn güvenlik aralýðý dardýr.
Yaþlýlarda, böbrek ve tiroid fonksiyon ve elektrolit bozukluðu olanlarda toksik etki çok
çabuk geliþebilir.
Bu ilaçlar atrial fibrilasyonun eþlik ettiði vakalarda, sinüs ritmindeki hastalarda ise
ileri kalp yetmezliðinde kullanýlmalýdýr. Ayrýca ADE inhibitörü ve diüretik tedavisine
raðmen kalp yetmezliði semptomlarý süren 2-4. sýnýf hastalarda kullanýmlarý önerilir.
Aðýzdan kullanýlan tek pozitif inotropik ilaç digoksindir.
Spironolakton
+ tutucu bir diüretik olmakla birlikte kalp
Aldosteron reseptör antagonistidir. K
yetmezliðinde kullaným nedeni diüretik etkisine baðlý deðildir. ADE inhibitörü ve diüretik
kullanýlmasýna raðmen fonksiyonel durumu 3-4. sýnýf olan hastalarda 25 mg/gün kullanýmýn
yaþam süresini uzatmaktadýr. 1-2. sýnýfta kullaným önerilmez.
Antitrombotik-antikoagülan tedavi
Ýskemik kaynaklý olan konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalarda kontrendikasyon yoksa 100300 mg aspirin önerilir. Atriyal fibrilasyonlu KKY’li hastalara aspirin baþlanmalý ve antikoagülan
tedavi (varfarin) açýsýndan deðerlendirilmek üzere sevk edilmelidir.
Antilipidemik tedavi
Ýskemik kaynaklý KKY’li hastalara lipid düzeylerine göre antilipidemik tedavi
önerilmelidir (Hiperlipidemiler rehberine bakýnýz. Sayfa 31).
Tablo 2. Kalp yetmezliðinde kaçýnýlmasý veya dikkatli kullanýlmasý gereken ilaçlar
• Steroid dýþý antienflamatuvar ilaçlar
• I. sýnýf antiaritmik ilaçlar
• Kalsiyum antagonistleri (verapamil, diltiazem, birinci kuþak dihidropiridin türevleri)
• Trisiklik antidepresanlar
• Kortikosteroidler
• Lityum
• Yüksek sodyum içeriði olan ilaçlar (Örneðin Na içeren antiasit ve laksatifler)
48
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlem ve Sevk
• Kontrol aralýklarý klinik duruma göre ayarlanýr. Klinik durum stabilse 3-6 ay aralarla
kontrol yeterlidir. Semptomlarda artma olduðunda hasta en kýsa sürede hekimine
baþvurmalýdýr.
• Her kontrolde fonksiyonel kapasite sorgulanmalýdýr. Fonksiyonel kapasitesi bir
önceki deðerlendirmeye göre kötüleþenlerde neden araþtýrýlmalýdýr (Dekompansasyon
tablosu).
• Diüretik veya ADE inhibitörü dozu semptomlara göre yeniden ayarlanan hastalar,
üre ve K + düzeyleri deðiþebileceði için, 1 hafta sonra ve stabil düzey saðlandýysa
3-6 ay aralarla izlenmelidir.
• Araya giren enfeksiyonlar yetmezliði dekompanse edebileceðinden her yýl grip aþýsý
yapýlmalýdýr.
• Kalp yetmezliði olan hastalarda fonsiyonel kapasiteye göre tedavi düzenlendikten
sonra nedeni aydýnlatmak ve olasý tedavileri deðerlendirmek amacýyla hasta sevk
edilmelidir.
• Bazen hastalarda su-tuz tutulumunun ilk bulgusu kýsa süre içinde kilo almaktýr. Bu
nedenle, hastalar her gün tartýlma konusunda uyarýlmalýdýr. Kýsa sürede kilo artýþý
belirlenen hastalarda diüretik dozunu geçici olarak artýrmak çoðu zaman yararlýdýr.
• Fonksiyonel kapasitenin kötüleþme nedeni bulunamazsa ileri sevk saðlanmalýdýr.
Tablo 3. Kalp yetmezliðinde kötüleþmeye neden olan faktörler
Kalp Dýþý Nedenler
• Önerilen tedaviye uyulmamasý
• Kalp yetmezliðini kötüleþtirebilecek ilaçlarýn baþlanmasý (Tablo 2)
• Alkol kullanýmý
• Böbrek fonksiyonlarýnýn bozulmasý
• Enfeksiyonlar
• Pulmoner embolizm
• Tiroid fonksiyonlarýnda bozulma
• Anemi
Kalbe Ait Nedenler
• Atriyal fibrilasyon
• Diðer supraventriküler veya ventriküler aritmiler
• Bradikardi
• Mitral veya triküspit yetmezliðin artmasý
• Miyokard iskemisi veya infarktüsü
* Ýlaçlarýn ciddi yan etkileri sorgulanmalýdýr. Özellikle digoksin entoksikasyonu düþünüldüðünde
(bulantý-kusma bazen tek semptom olabilir) digoksin kesilip hasta sevk edilmelidir.
* Tedavide karþýlaþabilecek en önemli komplikasyonlardan biri akut akciðer ödemidir. Bu durumda,
tedavi (Tablo 4) olanaklar ölçüsünde yapýlýp, hasta en kýsa sürede hekim eþliðinde sevk edilmelidir.
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)
49
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tablo 4. Akut Kalp Yetmezliði / Akciðer Ödemi Tedavisi
• Damar yolunun açýlýr (sývý yüklenmesinden kaçýnmalýdýr).
• Oksijen tedavisi (nazal kanül ile 2 L/dk) baþlanýr.
• Furosemid 20-80 mg damar yoluyla (önceden kullanan hastalarda yüksek doz gerekebilir) verilir.
• Nitrogliserin 10-20 mikrogr/dk damar yoluyla baþlanýp doz kan basýncýna göre ayarlanýr.
Damar yoluyla verilemediði durumlarda nitrogliserin 0,4 mg dil altý verilmelidir.
• Kaptopril 25 mg, aðýzdan
• Morfin sülfat 2-4 mg ven yoluyla (Hipotansiyon ve bronkospazm varlýðýnda kaçýnmalýdýr.)
Tablo 5. Kalp yetmezliði tedavisinde kullanýlan ilaçlar
Ýlaç Grubu
ADE
inhibitörleri
Diüretikler
Beta blokörler
Kalp glikozidleri
ARB
Baþlangýç Dozu
Ýdame
Kaptopril
6,25 mg
25-50 mg *
Enalapril
2,5 mg
10 mg **
Lisinopril
2,5 mg
5-20 mg
Furosemid
20-40 mg
20-200 mg
Hidroklorotiazid
25 mg
50-75 mg
Spironolakton
25 mg
25-50 mg
Metoprolol
12,5 mg
200 mg***
Bisoprolol
1-2,5 mg
10 mg ***
Karvediol
3,125 mg
50 mg ***
Digoksin
0,250 mg
0,125-0,250 mg
Losartan
25 mg
50 mg
Valsartan
40 mg
80 mg
Dozu Uyarýlar
Bilateral renal arter stenozu, daha
önce ADE inh. tedavisi ile oluþmuþ
anjioödem ve 5,5 mEq/L’nin üzerinde
serum K+ düzeyi varlýðýnda
kontrendikedir.
Hipokalemi, hipomagnezemi, hiponatremi,
hiperürisemi, glukoz intoleransý önemli
yan etkileridir
Hiperkalemi, jinekomasti önemli yan
etkileridir.
Aðýr bradikardi, ileri derecede kalp
bloku, aðýr astým veya bronkospazm ve
istirahat iskemisi bulunan periferik arter
hastalýðý varlýðýnda kontrendikedir
Güvenlik aralýðý dardýr. Yaþlý, renal
fonksiyonu bozulmuþ ve zayýf hastalarda
doz azaltýlmalýdýr.
Hiperpotasemi, ciddi böbrek yetersizliði
(kreatinin düzeyi 2,5 mg üstünde
sakýncalýdýr).
* Günde iki doz
** Günde üç doz
*** Tolere edilebilirse idame dozuna kadar kademe kademe artýrýlmaya çalýþýlmalýdýr.
Kaynaklar
1. Packer M, Bristow MR, Cohn JN et al. For the Carvediol Heart Failure Study Group. The Effect of Carvediol on
Morbidity and Mortality in Patients with Chronic Heart Failure. N Eng J Med 1996;334: 1345-55.
2. The Digitalis Investigation Group. The Effect of Digoxin on Mortaliýty and Morbidity in Patients with Heart Failure.
N Engl J Med 1997;336:525-33.
3. Pitt B. Zannad F. Remme WJ et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe
Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigetors. N Engl J Med 1999;34:709-17.
4. CIBIC-II Investigators and Commiýttees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol. Study II(CIBIC-II): A Randomized
trial. Lancet 1999;353: 9-13.
5. MERIT-HF Study Group Effect of Metoprolol CR/XL in Chronic Heart Faýlure. Intervention Trial in Randomized
Intervention Trial in CHF (MERIT-HF).Lancet 1999; 353: 2001-7.
6. Bristow MR. Management of Heart Failure. Braunwald E, Zipes DP, Libby P, ed. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia:
Saunders; 2001; 635-58.
7. Remme WJ, Swedberg K. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J
2001;22:1527-60.
8. 1999 World Health Organization-Internal Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.
Journal of Hypertension 1999;17:151-183.
9. Cohn JN, Tognoni G. A Randomized Trial of the Angiotensin-receptor Blocker Valsartam in Chronic Heart Failure.
N Engl J Med. 2001;345:1667-75.
10. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. N Engl J Med 2000;342:145-53.
50
KONJESTÝF KALP YETMEZLÝÐÝ (ERݚKÝN)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT MYOKARD
ENFARKTÜSÜ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akut miyokard enfarktüsü (AME), akut koroner sendromlar olarak bilinen kararsýz
anjina pektoris ve ST yükselmesi olmayan miyokard enfarktüsünü (ME) de içeren klinik
sendromlardan biri ve en ciddi olanýdýr. Miyokardýn belli bir bölgesine gelen kan akýmýnýn
azalma veya kesilmesi sonucu geliþir. Etyopatogenezden ateroskleroz (%95) sorumludur.
Taný
Semptom ve bulgular
Göðüs aðrýsý en önemli klinik bulgudur. Sýklýkla prekordiyumda yerleþim gösterir.
Boyun, özellikle sol omuz ve kolun iç yüzüne yayýlýr. Genellikle 20-30 dakikadan uzun
sürer. Ezici, baskýlayýcý tipte bir aðrýdýr. Soðuk terleme ve ölüm korkusuyla birliktedir.
Aðrý eforla veya eforsuz baþlayabilir, narkotik analjeziklerle giderilebilir. Hastalarda
aðrý olmaksýzýn sýkýntý hissi, çarpýntý, bayýlma, nefes darlýðý gibi yakýnmalar olabilir; akut
akciðer ödemi, kardiyojenik þok tablosu ile gelebilirler.
Fizik muayene
Miyokard enfarktüsüne özgül bulgu yoktur.
Solukluk, terleme ve anksiyete olabilir. Nabýz ve kan basýncý artýþý genellikle beklenmekle
birlikte, normal ya da azalmýþ da olabilir. Dinlemekle kalp sesleri derinden gelebilir,
bazen S 3- S gallop, sistolik üfürümler ve perikard frotmaný duyulabilir.
4
Kalpte nekroz alanýnýn geniþ olduðu hastalarda akut akciðer ödemi veya kardiyojenik
þok bulgularý ortaya çýkabilir.
Laboratuvar bulgularý
EKG:
Enfarktüs alanýna uyan derivasyonlarda deðiþiklik olur. Baþlangýç döneminde, ilgili
derivasyonlarda T dalgasýnda sivrileþme, akut dönemde ST segment ve T dalgasýnda yükselme
olur (EKG örneklerine bakýnýz. Sayfa 54). Ýnferior ME saptanan olgularda sað göðüs derivasyonlarý
da çekilir, V4R’ de 1 mm’den fazla ST segment yüksekliði sað ventrikül ME’yi düþündürür. Ayrýca
enfarktüse baðlý olarak geliþen aritmiler saptanabilir.
AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ
51
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Derivasyon
V 1-4
V 1-6
V 1-6 , D 1 , aVL
D 2 , D 3 , aVF
V 4 R (sað derivasyon)
Enfarktüs Alaný
Anteroseptal
Anterior
Yaygýn anterior
Ýnferior
Sað ventrikül tutulumlu inferior
Biyokimyasal deðiþiklikler
Biyokimyasal incelemelerde serumda miyoglobin (1-4 saat), CK-MB (4-8 saat),
troponin-T ve I (3-12 saat) (olanak varsa) bakýlýr ve yükseklik saptanýr.
Taný erken dönemde tipik göðüs aðrýsý, EKG deðiþiklikleri ve mümkünse biyokimyasal
deðiþikliklerin gösterilmesiyle konur.
Ayýrýcý Taný
Akut miyokard enfarktüsü aþaðýdaki durumlarla karýþabilir:
• Aort diseksiyonu
• Pulmoner emboli
• Pnömotoraks
• Perikardit
• Prekordiyal bölgede kas-eklem aðrýlarý
• Akut kolesistit
• Peptik ülser
• Dispepsi
Tedavi
Amaç
• Nekroz alanýnýn geniþlemesinin önlenmesi
• Akut miyokard enfarktüsü sonrasý ortaya çýkan malign aritmilerin önlenmesi ve
tedavisi
• Miyokard iyileþmesinin desteklenmesi ve yeni enfarktüs oluþumunun önlenmesi
Tedavi çizelgesi
1. Oksijen 4-6 l/dk uygulanýr.
2- Damar yolu açýlýr.
3- Antiagregan tedavi: Asetil salisilik asit 300 mg (160-325 mg arasý) çiðnetilir
4- Aðrýnýn giderilmesi: Morfin sülfat (2-4 mg damar yoluyla), yoksa meperidin
(50- 100 mg damar yoluyla) verilir. Aðrýnýn geçmemesi durumunda 15 dakika sonra
ayný doz tekrarlanabilir.
5- Antiiskemik tedavi:
a. Ýsosorbid dinitrat 5 mg: Hipotansiyon, bradikardi ile seyreden sað ventrikül
enfarktüsünde ve sildenafil kullananlarda kontrendikedir.
52
AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ
.
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
b. Beta blokerler: Kalp hýzý 60/dk altýnda ve sistolik kan basýncý 90 mmHg’nýn
altýnda deðilse metoprolol 5 mg damar yoluyla yavaþ infüzyonla (3-5 dk içinde
gidecek þekilde) ve 5 dakika aralarla toplam 3 kez verilebilir. Monitörize edilemiyorsa
uygulanmamalýdýr.
Sevk
Reperfüzyon tedavisi 12 saate kadar yapýldýðý takdirde hayat kurtarýcý olduðundan,
birinci basamakta 20 dakikadan uzun süren ve iskemik aðrý düþündüren tüm hastalar,
EKG bulgusu olsun olmasýn yukarda anlatýlan tedavi þemasý hýzla uygulanarak, ambulans
ya da benzeri bir araçla derhal koroner yoðun bakým birimi olan bir merkeze sevk
edilmelidir. Hastanýn baþvurusundan sevkin tamamlandýðý son ana kadar aritmilere
(VF/ nabýzsýzVT) baðlý ölümleri önleyebilmek için defibrilasyon þartlarý saðlanmalýdýr.
Kaynaklar
1. Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6 th ed. Philadelphia: Saunders,
2001.
2. Topol EJ, ed. Textbook of Interventional Cardiology, 3rd ed. Philadelphia:Saunders, 1999.
3. Goldman L, Braunwald E, eds. Primary Cardiology. Philadelphia:Saunders, 1998.
4. Giuliani ER, Gersh BJ et al, eds Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed. London:Mosby- Wolfe, 1997.
5. Volta SD et al, eds. Cardiology. London: Mc Graw-Hill, 1999.
AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ
53
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
EKG Örnekleri:
Normal EKG
Ýnferior AME
Anteior AME
54
AKUT MYOKARD ENFARKTÜSÜ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
PEPTÝK ÜLSER
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Mide asidi ve pepsinin yol açtýðý mukozal hasarýn oluþmasýyla ortaya çýkan peptik
Helicobacter
ülser daha çok orta ve ileri yaþlarda gözlenir. Önde gelen etyolojik neden
pylori enfeksiyonudur. H. pylori enfeksiyonu yaþla artar; ülkemizde prevalansý 40-50 yaþ
grubunda %80’dir. Duodenal ülserli hastalarýn %90-96, gastrik ülserli hastalarýn
%60-80’inde H. pylori antijeni pozitifliði saptanmaktadýr.
Taný
Öykü
Öyküde yer alabilecek risk faktörleri arasýnda steroid olmayan antienflamatuvar ilaç
(SOAEÝ) ve aspirin kullanýmý, stres (travma, aðýr yanýk, enfeksiyon, cerrahi giriþim)
ve hipergastrinemi sayýlabilir.
Noninvazif Hp testleri ( Hasta bu testlerle size baþvurabilir.)
• Anti Hp seroloji
• C13 üre soluk testi
• Dýþkýda Hp antijen testi
Semptomlar
Peptik ülser semptomlarý
• Yanma, kazýnma þeklinde epigastrik aðrý
• Yiyecek ve antiasidlerle azalan aðrý
• Gece uykudan uyandýran veya öðün aralarýnda mide boþken aðrý (pirozis / göðüste
yanma peptik ülserden çok gastro-özfageal reflü ile uyumludur)
• Ekþime, yanma, þiþkinlik, bulantý gibi dispeptik yakýnmalar
Komplike peptik ülser bulgu ve semptomlarý
• Gastrointestinal kanama: dýþkýda gizli kan (+), melena, hematemez, anemi
• Obstrüksiyon (bulantý, kusma)
• Penetrasyon, perforasyon (þiddetli karýn aðrýsý)
• Kanser (kilo kaybý, iþtahsýzlýk)
(kanser riskinin yaþla arttýðý akýlda tutulmalýdýr)
PEPTÝK ÜLSER
55
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Fizik muayene
Epigastriumda derin palpasyonla hassasiyet olabilir.
Dispeptik yakýnmalarla gelen hastalarda klinik deðerlendirme ile peptik ülser
düþünülebilir. Ancak kesin tanýya endoskopi veya radyolojik incelemeyle ulaþýlabilir.
Ayýrýcý taný
• Fonksiyonel dispepsiler (dispeptik yakýnmalarla gelen hastalarýn %60’ýnda)
• Gastroözofageal reflü
• Safra kesesi hastalýklarý
• Mide kanseri
• Kronik pankreatit
Tedavi
Amaç
• Semptomlarýn giderilmesi
• Peptik ülserin tedavisi ve komplikasyonlarýn engellenmesi
• H. pylori eradikasyonu ile tekrarlama ve komplikasyonlarýn engellenmesi
Tedavide diyetin yeri yoktur. Ancak, hastanýn kendisine rahatsýzlýk verdiðini söylediði
yiyecekleri yememesi önerilebilir.
Peptik ülser SOAEÝ kullanýmýna baðlý ise, ilaç kesilir, alkol ve sigara kullanýmý
býraktýrýlýr.
1. Ýlaç tedavisi
Proton pompa inhibitörü veya H2 reseptör blokerlerinden biriyle dört hafta tedavi
verilir ve kontrole çaðrýlýr.
Tedavi seçenekleri
1
H2 Reseptör Blokeri
Ranitidin 300 mg/gün, 2 eþit dozda
2
Nizatidin 300 mg/gün, 2 eþit dozda
3
Famotidin 40 mg/gün tek doz
Proton Pompa Ýnhibitörü
Omeprazol 40 mg/gün, tek dozda
Lansoprazol 30 mg/gün, tek dozda
þiddetli ise 60 mg/gün, 2 eþit dozda
Pantoprazol 40 mg/gün, tek dozda
þiddetli ise 80 mg/gün, 2 eþit dozda
3. H. pylori nedenli peptik ülserde ilaç tedavisi:
Hp tedavi rejimleri
• Proton pompa inhibitörleri (veya bizmut preperatlarý)
• Klaritromisin
• Amoksisilin veya metronidazol
56
PEPTÝK ÜLSER
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Etkenin eradikasyonu için, 2 hafta sürdürülecek üçlü tedavi uygulanýr:
Omeprazol 40 mg/gün, 2 eþit dozda
veya
Lansoprazol 60 mg/gün, 2 eþit dozda
veya
Pantoprazol 80 mg/gün, 2 eþit dozda
Omeprazol 40 mg/gün, 2 eþit dozda
veya
Lansaprazol 60 mg/gün, 2 eþit dozda
veya
Pantaprazol 80 mg/gün, 2 eþit dozda
Ranitidin Bizmut sitrat 800 mg/gün, 2 eþit dozda
Amoksisilin
Klaritromisin
2.000 mg/gün, 2 eþit dozda
1.000 mg/gün, 2 eþit dozda
ve
Metronidazol
Klaritromisin
1.000 mg/gün, 2 eþit dozda
500 mg/gün, 2 eþit dozda
ve
Amoksisilin
Klaritromisin
2.000 mg/gün, 2 eþit dozda
1.000 mg/gün, 2 eþit dozda
ve
Tedavi tamamlandýktan sonraki iki haftalýk süre içerisinde hastanýn semptom ve klinik
bulgularý devam ediyorsa hasta endoskopik inceleme için sevk edilmelidir.
Ýzlem
Hasta akut komplikasyonlar açýsýndan izlenmelidir:
• Obstrüksiyon
• Penetrasyon
• Perforasyon
• Mide-baðýrsak sistemi kanamasý
Sevk
• 45 yaþýn üstündeki dispepsili hastalar
• Alarm semptomlarý (45 yaþýn üstündeki hastada, bulantý / kusma, anemi,
gastrointestinal kanama öyküsü, dýþkýda gizli kan (+), þiddetli karýn aðrýsý
hýzlý kilo kaybý, disfaji / odinofaji) olanlar
• Komplikasyon þüphesi olan veya saptananlar
• Týbbi tedaviye uyunç denetlenmek kaydýyla, tedaviye yanýtsýz kalan hastalar
sevk edilmelidir.
Akut komplikasyon belirlenen hasta, damar yolu açýlýp sevk edilmelidir.
Kaynaklar
Helicobacter Pylori with Pantoprazol. Helicobacter; 2000;5:41-51.
1. Dammann HG et al. Eradication of
2. Dyspepsia; Challenges in Diagnosis and Selection of Treatment. Clin Ther; 2001; 23:1130-44.
Helicobacter Pylori Treatment
3. Fichbach LA, Goodman KJ, Feldman, Aragaki C. Source of Variation of
Success in Adults Worldwide: A Meta-analysis. Ýnt J Epidemiol , 2002; 31:128.
4. Leodolter, Kuling M, Brasch H, Meyer-Sabellek W, Willich SN, Malferheiner P. A Meta –analysis comparing
Helicobacter Pylori . Ther 2001;15:1949-58.
Eradication, Healing and Relaps Rates in Patients with
Helicobacter Pylori Infection. Semin Gastrointes Dis 2001;12:167-79
5. Miehlk S et al.Treatment of
PEPTÝK ÜLSER
57
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ERݚKÝNLERDE PEPTÝK ÜLSER HASTALIÐI (PÜH)
PÜH DܚÜNDÜREN
SEMPTOM VE
BULGULAR
KOMPLÝKASYONLU
ÜLSER?
EVET
HAYIR
SOAEÝ
KESÝLÝR
EVET
SOAEÝ KULLANIYOR MU?
HAYIR
DAHA ÖNCE HP
TEDAVÝSÝ ALMIš MI?
SEMPTOMLAR
DÜZELDÝ MÝ?
EVET
HAYIR
EVET
NONÝNVAZÝF HP TESTÝ
VAR MI?
DAHA ÝLERÝ
TEDAVÝYE
GEREK YOKTUR
EVET
HAYIR
ALARM SEPTOMLARI
VAR MI?
HP TESTÝ POZÝTÝF MÝ?
EVET
EVET
HAYIR
HP ERADÝKASYONU
TEDAVÝSÝ
TEDAVÝ SONRASI
1-2 HAFTA DEVAM EDEN
SEPTOMLAR
EVET
EVET
ÝLERÝ
MERKEZE
GÖNDER
HAYIR
ÝDAME
TEDAVÝSÝNE
GEREK YOK
58
PEPTÝK ÜLSER
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Çocukluk çaðý tüberkülozu, genellikle, eriþkin bir tüberküloz hastasýnýn yaydýðý
Mycobacterium tuberculosis basilini çocuklarýn inhale etmesi sonucu geliþir. Sýklýkla
hiler lenfadenopati ve akciðerde konsolidasyonlarla seyreder. Adölesan döneminde eriþkin
(reaktivasyon) tipi tüberküloz görülebilir.
Risk faktörleri
• Ailede tüberkülozlu bir hasta olmasý
• Ýlk beþ (özellikle ilk) yaþta tüberküloz enfeksiyonunun tüberküloz hastalýðýna
dönüþme olasýlýðý çok yüksektir. Ayrýca, bu yaþ grubunda yaþamý tehdit eden
menenjit ve miliyer tüberküloz daha sýk geliþir.
• Enfeksiyondan sonraki ilk 6 ayda tüberküloz hastalýðý geliþme riski en yüksektir ve
bu risk 2 yýl boyunca yüksek kalýr.
• Ýmmün sistemin baskýlandýðý durumlar (malnütrisyon, kýzamýk, suçiçeði, boðmaca,
HÝV enfeksiyonu, lösemi ve lenfoma gibi maligniteler, kronik böbrek yetersizliði,
kortikosteroidler ve immün sistemi baskýlayýcý tedaviler, immün yetersizlikler)
Taný
Öykü
Ev içinde tüberkülozlu bir hastanýn olmasý tanýsal açýdan çok önemlidir.
Semptomlar
• Öksürük, ateþ, kilo kaybý, kilo alamama, gece terlemesi, halsizlik ve iþtahsýzlýk
• Çocuklarda yaþ küçüldükçe bu semptomlarýn görülme sýklýðý azalýr.
Fizik muayene
Özgül bir fizik muayene bulgusu yoktur. Fizik muayene normal olabilir.
Akciðerdeki lezyona göre ral, ronküs ya da tuber sufl (bronþiyal solunum) duyulabilir.
Küçük çocuklarda lenfohematojen yayýlým sýk olduðundan hepatomegali ve/veya
splenomegali görülebilir.
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)
59
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Laboratuvar
Radyolojik bulgular
Akciðer grafisinde hiler ya da paratrakeal lenfadenopati, konsolidasyon, atelektazi,
plevral efüzyon, miliyer görünüm, eriþkin tip tüberküloz varsa kavite olabilir.
Tüberkülin deri testi
PPD kullanýlarak yapýlan tüberkülin deri testi pozitifliðine aþaðýdaki ölçütlerle karar
verilir:
0-4 mm
Negatif kabul edilir.
šüpheli kabul edilir. Testten sonraki 7-14 gün içinde test yinelenir;
5-9 mm
ölçüm 5-9 mm ise negatif, 10 mm ve üstünde ise pozitif kabul
BCG’siz
edilir.
10 mm ve üstü
Pozitif kabul edilir.
0-4 mm
Negatif kabul edilir.
5-14 mm
BCG’ye baðlý olduðu kabul edilir.
BCG’li
15 mm ve üstü
Pozitif kabul edilir.
Baðýþýklýðý baskýlanmýþ, malnütrisyonlu, HÝV enfeksiyonlularda 5 mm ve üstü pozitif kabul edilir.
Bakteriyoloji
Tüberküloz hastalýðý düþünüldüðünde, mümkünse bakteriyolojik inceleme yapýlmalýdýr.
Hasta çýkarabiliyorsa balgam, çýkaramýyorsa açlýk mide suyu örneði alýnýr. Tüberküloz
basilleri için mikroskobik inceleme ve olanak varsa kültür yapýlýr.
Çocukluk çaðý tüberkülozunda bakteriyolojik taný oraný çok düþüktür.
Bakteriyolojik olarak kanýtlanamayan durumlarda, taný birçok faktörün bir arada
deðerlendirilmesiyle konur:
• Tüberkülozlu bir hasta ile temas öyküsü
• Tüberküloz hastalýðý þüphesiyle deðerlendirilen çocuklarýn yakýnlarý, aile
bireyleri ve sýk görüþtüðü kiþiler arasýnda, verem savaþý dispanserinde yapýlan
taramada kaynak olgu saptanmasý
• Tüberkülin deri testinin pozitif olmasý
• Öykü ve fizik muayene bulgularý
• Radyolojik bulgular
Tedavi
Baþlangýç tedavisi döneminde 2 ay üç ilaç kullanýlýr:
Ýzoniazid (H)
10-15 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün)
Rifampisin (R)
10-15 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün)
Pirazinamid (Z)
20-40 mg/kg/gün (en çok 2 gr/gün)
ya da
Morfazinamid (M)*
40-60 mg/kg/gün (en çok 3 gr/gün)
Devam tedavisi döneminde 4 ay iki ilaç kullanýlýr:
Ýzoniazid (H)
10-15 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün)
Rifampisin (R)
10-15 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün)
*Ülkemizde pirazinamid yerine morfazinamid kullanýlabilmektedir. Dozlara dikkat edilmelidir.
60
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavinin düzenli ve sürekli verilmesi çok önemlidir. Bu nedenle, ‘doðrudan gözetimli
tedavi’ uygulanmasý önerilir. Ýlacýn her bir dozu bir saðlýk personelinin gözetimi altýnda
içirilmelidir.
Korunma
1. Tüberkülozlu eriþkin hastanýn tedavisi, basil kaynaðýný yok ederek bulaþmayý
önler.
2. BCG aþýsý, doðumdan sonra ikinci ayda ve ilkokul birinci sýnýfta yapýlýr.
3. Tüberküloz enfeksiyonu (tüberkülin testi pozitif olan ancak klinik veya
radyolojik bulgu saptanmayan) veya tüberkülozlu bir hastayla temas öyküsü
(enfeksiyon þüphesi) olan kiþilerde, koruyucu ilaç tedavisi tüberküloz hastalýðý
.
geliþimini belirgin olarak azaltýr
Koruyucu ilaç tedavisi aþaðýdaki durumlarda uygulanýr:
• Tüberkülin deri testi pozitif olan 6 yaþýndan küçük tüm çocuklar
• Akciðer tüberkülozlu bir hasta ile ayný evde oturan 15 yaþ ve altýndaki çocuklar
(tüberkülin deri testi negatif olsa bile)
• Temas öyküsü olan immün sistemi baskýlanmýþ çocuklar (tüberkülin deri testi negatif
olsa bile)
• Tüberkülozlu anneden doðan bebekler
• Tüberkülin deri testinin negatifken, arada BCG yapýlmamýþ olmak kaydýyla, en az
6 mm’lik artýþla 12 ay içinde pozitifleþtiði çocuklar
Koruyucu ilaç tedavisinde;
- Ýzoniazid 10 mg/kg/gün (en çok 300 mg/gün) 9 ay süreyle verilir.
Kaynak olgu izoniazid e dirençliyse;
- Rifampisin 10 mg/kg/gün (en çok 600 mg/gün) 6 ay süreyle verilir.
Ýzlem
• Tedaviye baþlandýðý gün hastanýn bildirimi yapýlýr.
• Beslenme düzenlenir.
• Eksik aþýlar tamamlanýr.
• Hasta, verem savaþý dispanseriyle birlikte düzenli aralýklarla izlenir. Birinci
ay sonunda tedaviye yanýt deðerlendirilir. Daha sonra hasta aylýk dönemlerle
izlenir.
Sevk
Verem Savaþý Dispanserine sevk
Tüberküloz hastalýðý veya þüphesinde her çocuk, taný konulmasý, tedavi planý, ilaçlarýn
ücretsiz saðlanmasý ve tedavinin düzenli yürütülmesi için verem savaþý dispanserine
gönderilir.
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)
61
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kaynak olgunun saptanmasý için, hastanýn aile bireyleri ve yakýn temasta bulunduðu
kiþiler tarama amacýyla verem savaþ dispanserine sevk edilir.
Hastaneye sevk
• Solunum zorluðu bulunan ya da genel durumu bozuk olan
• Miliyer tüberkülozlu
• Kemik, eklem, menenks gibi akciðer dýþý tüberküloz hastalýðý olan
hastalar hastaneye sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý. Tüberküloz Hastalarýnýn Taný, Tedavi ve Ýzlenmesi.
Saðlýk Bakanlýðý
Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü ve Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý, Ankara, 1998.
2. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, Geneva, 1998.
3. Inselman LS, Kendig EL. Tuberculosis. Chernick V, Boat T, ed. Kendig’s Disorders
of the Respiratory
Tract in Children. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998.
4. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee
on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2000:593-613.
62
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ÇOCUK)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU
(ERݚKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tüberküloz, Mycobacterium tuberculosis ’in akciðer ve larenks tüberkülozlu hastalardan
saðlam kiþiye solunum yoluyla bulaþmasý sonucunda ortaya çýkar. Ülkemizde en sýk
genç eriþkinlerde ve erkeklerde görülür. Basili alan bireylerde önce tüberküloz enfeksiyonu
geliþir. Bu kiþilerin %5-10’unda daha sonra tüberküloz hastalýðý geliþmektedir.
Tüberküloz hastalýðý günümüzde, organ tutulumu olarak þu þekilde sýnýflanmaktadýr:
• Akciðer tüberkülozu
Balgam yaymasýnda basil gösterilmesine göre:
- Yayma pozitif (+) akciðer tüberkülozu
- Yayma negatif (-) akciðer tüberkülozu
• Akciðer dýþý organ tüberkülozu
Tüberküloz hastalýðýnýn toplum saðlýðý açýsýndan en önemli tipi yayma (+) akciðer
tüberkülozudur.
Hastalýk deðerlendirilirken dikkate alýnmasý gereken diðer bir nokta, hastanýn daha
önce tüberküloz tedavisi alýp almadýðýdýr
. Hasta daha önce tüberküloz ilacý almamýþ veya
bir aydan kýsa bir süre tedavi almýþsa ‘yeni olgu’ olarak tanýmlanýr.
Tüberküloz kontrolü
Tüberkülozun kontrolünde amaç, ‘yayma (+) akciðer tüberkülozu’ olgularýnýn %70’ini
saptamak ve saptanan hastalarýn da %85’inin iyileþmesini (kür) saðlamaktýr. Bu hedefe
her ilaç dozunun bir gözetmen tarafýndan içirildiði ‘doðrudan gözetimli tedavi’ (DGT)
ile ulaþmak olasýdýr.
Taný
Semptomlar
• Genel semptomlar:
Kilo kaybý, ateþ, gece terlemesi, halsizlik, iþtahsýzlýk
• Solunum sistemi semptomlarý:
Öksürük (özellikle üç haftadan uzun süren), balgam, hemoptizi, göðüs aðrýsý,
nefes darlýðý, ses kýsýklýðý (larenks tutulumunda)
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERݚKÝN)
63
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
3 haftadan uzun süren öksürük en önemli semptomdur, çünkü tüberkülozda her öksürük
hastalýðý yayar.
Fizik muayene
Özgül bir muayene bulgusu yoktur. Fizik muayene normal olabileceði gibi, hasta çok
aðýr belirti ve bulgularla da baþvurabilir.
Laboratuvar
Akciðer grafisi tek baþýna taný koydurmaz.
Kesin taný, mikroskobik olarak balgamda tüberküloz basilinin gösterilmesiyle konur.
Üç haftadan uzun süren öksürük yakýnmasýyla baþvuran her kiþide, 24 saat içinde üç
kez (ilk baþvuruda alýnan, gece boyunca toplanan ve sabah çýkarýlan, ikinci örnek
getirildiðinde alýnan balgam örneklerinde) tüberküloz basili aranmalýdýr. Balgam inceleme
yöntemi için Saðlýk Bakanlýðý rehberlerine (kaynak no:2) baþvurulabilir. Balgam
örnekleri, incelendikten sonra kültür için verem savaþý dispanserine gönderilmelidir.
Yayma (+) akciðer tüberkülozu tanýsý aþaðýdaki durumlarda konur:
• Üç balgam örneðinden en az ikisi yayma (+) ise
• Üç balgam örneðinden biri yayma (+) ve akciðer grafisinde tüberkülozla
uyumlu bulgu varsa
• Üç balgam örneðinden biri yayma (+) ve bu örneðe ait kültürde tüberküloz
basili üremiþse
Tedavi
Tüberküloz ilaçlarýnýn her dozu, tüm tedavi süresince bir görevlinin gözetimi altýnda
(DGT) içirilir. Ýlaçlar her gün bir kerede ve aç karnýna verilmelidir.
Tedavi süresi 6 ay olup iki dönemden oluþur:
• Baþlangýç Dönemi: Ýlk iki ay 4 ilaçla
• Devam Dönemi: Son dört ay 2 ilaçla
BAšLANGIÇ DÖNEMÝ: Dört ilaç bir arada kullanýlýr; HRZ ve E (ya da S)
Ýlaçlar
Günlük doz
(mg/kg/gün)
Günlük Maksimum doz
(mg/kg/gün)
1.Ýzoniazid (H)
5
10-15
300
2.Rifampisin (R)
10
10-15
600
3.Pirazinamid (Z)
ya da
Morfozinamid *
4.Etambutol (E)
ya da
Streptomisin (S)
25
20-40
2000
40
15
40-60
15-25
3.000
2.500
15
12-18
1.000
64
Tedavinin amacý
Klinik Sonuçlarý
Süre
• Erken
bakterisidal
aktivite
• Direnç
geliþimini önleme
• Bulaþýcýlýk
önlenir
• Ölümler azalýr
• Klinik iyileþme
2 ay
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERݚKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
DEVAM DÖNEMÝ: Ýki ilaç birden kullanýlýr HR
Günlük doz
(mg)
Tedavinin amacý
1.Ýzoniazid (H)
300
2.Rifampisin (R)
600
Sterilizan
aktivite saðlamak
Ýlaçlar
Klinik Sonuçlarý
Süre
• Kür saðlanýr
• Relapslar önlenir
4 ay
*Ülkemizde pirazinamid yerine morfazinamid kullanýlabilmektedir. Dozlara dikkat edilmelidir.
Hasta ve yakýnlarýna öneriler
• Tedavide beslenme, istirahat, hava deðiþimi gibi uygulamalarýn bir rolü yoktur.
• Hastalýk çoðunlukla aile içinde bulaþtýðýndan, her ‘yayma (+) akciðer tüberkülozu’
hastasýnýn birlikte yaþadýðý aile bireyleri ve birlikte uzun zaman geçirdiði kiþiler
tüberküloz açýsýndan deðerlendirilmelidir.
• Ortamýn havalandýrýlmasý basil yoðunluðunu düþüreceðinden, hastanýn odasý sýk
sýk havalandýrýlmalýdýr.
• Tüberküloz solunum yolu ile bulaþtýðýndan, çatal, kaþýk gibi gereçlerle bulaþmaz.
• Ýlaçlar bir defada ve aç karnýna içilmelidir.
Ýzlem
Tedavi izleminde en önemli nokta, hastanýn ilaç alýmýnýn düzenli olarak gözetim
altýnda yapýlmasýný saðlamaktýr. Ýlaçlara baðlý olarak iþtahsýzlýk, bulantý, kusma ve
karaciðer enzimlerinde yükselme gözlenebilir. Bu yakýnma ve bulgular ortaya çýktýðýnda
sevk edilmelidir.
Sevk
Tüberküloz hastalýðý veya þüphesi olan her eriþkin, taný konulmasý, tedavi planý,
ilaçlarýn ücretsiz saðlanmasý ve tedavinin düzenli yürütülmesi; hastanýn aile bireyleri ve
yakýn temasta bulunduðu kiþiler de tarama amacýyla verem savaþý dispanserine (VSD) sevk
edilir.
• Tüberküloz hastalýðýný düþündüren semptomlarý olan, ancak yayma incelemelerinde
basil gösterilemeyen
• Yalnýzca bir balgam örneðinde yayma (+) olup akciðer grafisi normal olan
• Yayma (+) olup daha önce bir aydan uzun süre tüberküloz tedavisi almýþ olan
• Tedavi sýrasýnda iþtahsýzlýk, bulantý, kusma ve karaciðer enzimlerinde yükselme
saptanan
• Tedavide beþinci ayýn sonundaki kontrol balgam yaymasýnda basil saptanan hastalar
verem savaþý dispanserine sevk edilmelidir.
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN)
65
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Sevkte dikkate alýnmasý gereken en önemli nokta, hastalýðýn yolculuk sýrasýnda yayýlma
olasýlýðýdýr. Yayma (+) akciðer tüberkülozlu hastalarýn hava dolaþýmý iyi olmayan bir
araçla sevki uygun deðildir.
Kaynaklar
1. Pio A, Chaulet P. Tuberculosis Handbook. WHO/TB/98.253, Geneva, 1998.
2. Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý. Tüberküloz Hastalarýnýn Taný, Tedavi ve Ýzlenmesi.
Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü ve Verem Savaþý Daire Baþkanlýðý, Ankara, 1998.
3. Treatment of Tuberculosis Guidelines for National Programmes. WHO/TB/97.220, 1997.
4. Crofton J., Horne N., Miller F. Klinik Tüberküloz, Yüce Yayýnlarý, 1995.
5. Who Global Tuberculosis Report. 2001 WHO/2001.
66
Saðlýk Bakanlýðý
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Semptom var ve/veya
akciðer grafisi ile þüpheleniyorsa
Taný balgam yaymasý ile konur. Ýlaç saðlanmasý, kayýt
ve aile taramasý için hasta VSD’ye gönderilir
VSD’de tedaviye baþlanýr
Tüm ilaçlar “doðrudan gözetim”
altýnda verilir ve kaydedilir
2 aylýk baþlangýç
tedavisi sonunda
yayma kontrolü yapýlýr
Sonuç negatif
Devam tedavisine geçilir,
tedaviye iki ilaçla devam edilir
Sonuç pozitif
Dört ilaçla uygulanan baþlangýç
tedavisi 1 ay uzatýlýr.
Üçüncü ayýn sonunda devam
tedavisine geçilir.
5. ay sonunda yayma kontrolü yapýlýr
Sonuç negatif
6. ay sonunda tedavisi kesilir
AKCÝÐER TÜBERKÜLOZU (ERÝÞKÝN)
Sonuç pozitif
Sevk edilir
67
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
68
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT ASTIM ATAÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ERÝÞKÝNDE AKUT ASTIM ATAÐI
Taný
Klinik özellikler
- Dispne
- Konuþma
- Pozisyon
- Yardýmcý solunum kaslarý
- Vizing
Bulgular
- Solunum sayýsý
- Nabýz
- PEF *
- Oksijen satürasyonu **
Hafif Atak
Orta Atak
- Yürürken çýkar.
- Cümlelerle konuþur.
- Solunuma katýlmýyor.
- Yalnýzca ekspiryum
sonunda vizing var.
- Konuþurken çýkar.
- Birkaç cümlecikle konuþur.
- Oturmayý tercih eder.
- Solunuma katýlýyor.
- Tüm ekspiryum boyunca
vizing var.
Hafif Atak
Orta Atak
Artmýþtýr
<100/dk
>%80
>%95
Artmýþtýr
100-120/dk
%60-80
%90-95
Aðýr Atak
-
Dinlenirken bile olabilir.
Kelimelerle konuþur.
Oturmayý tercih eder.
Solunuma katýlýyor,
- Uzaktan da duyulabilen,
tüm inspiryum ve
ekspiryum
boyunca süren vizing var.
Daha aðýr olgularda sessiz
- akciðer, siyanoz.
Aðýr Atak
>30/dk
>120/dk
< %60
< %90
* Zirve ekspiratuvar akýmý (peak expiratory flow)
** Olanak varsa ölçülmelidir.
Tedavi
Ýlaç grubu
Kýsa etkili beta-2 agonist
(salbutamol veya
terbutalin)
Prednisolon veya
eþdeðeri
Oksijen
AKUT ASTIM ATAÐI
Hafif Atak
Salbutamol 2-4 püskürtme
(puf)
- Ýlk saatte 20 dakikada bir,
en fazla 3 kez
- Sonra 4-6 saatte bir
yinelenerek 24-48 saat
devam edilebilir.
Orta Atak
Salbutamol 2-4 püskürtme
veya nebulizatörle 2,5 mg
- Ýlk saatte 20 dakikada
bir, en fazla 3 kez,
- Sonra duruma göre 1-4
saatte bir yinelenebilir.
ve
Aðýr Atak
Nebulizatörle 2,5 mg salbutamol
20 dakikada bir yinelenerek
veya 0,15-0,3 mg/kg sürekli
Alýyorsa, inhaler steroid dozu
iki katýna çýkarýlýr.
0,5-1 mg/kg/gün sistemik
olarak verilir.
1-2 mg/kg/gün (60-80 mg/gün)
ÝV uygulanýr.
ve
Nazal kanülle 2-4 l/dk veya maske ile ³4 l/dk
OKSÝJEN SATÜRASYONU %90’IN ÜSTÜNE ÇIKARILAMIYORSA HASTA ACÝL
OLARAK SEVK EDÝLMELÝDÝR.
69
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ÇOCUKTA AKUT ASTIM ATAÐI
Taný
Klinik özellikler
- Dispne
- Konuþma
- Pozisyon
- Yardýmcý solunum
kaslarý
- Vizing
Bulgular
- Kalp tepe atýmý
- Solunum sayýsý
- Çekilme (retraksiyon)
- Beslenme güçlüðü
- PEF*
- Oksijen satürasyonu **
Aðýr Atak
Hafif Atak
Orta Atak
- Yürürken ortaya çýkar.
- Cümlelerle konuþur.
- Solunuma katýlmýyor.
- Konuþurken ortaya çýkar.
- Birkaç cümlecikle konuþur.
- Oturmayý tercih eder.
- Solunuma katýlýyor.
- Dinlenirken bile olabilir.
- Kelimelerle konuþur.
- Oturmayý tercih eder.
- Solunuma katýlýyor.
- Yalnýzca ekspiryum
sonunda vizing var.
- Tüm ekspiryum boyunca
vizing var.
Hafif Atak
Orta Atak
- Uzaktan da duyulabilen,
tüm inspiryum ve
ekspiryum
boyunca süren vizing var.
- Daha aðýr olgularda sessiz
akciðer, siyanoz.
Aðýr Atak
- Yaþa göre normal
- Normal
- Yok
- Yok
- >%80
- >%95
- <140/dk
- 40-50/dk
- Var
- Var
- %60-80
- %90-95
- >140/dk
- >50/dk
- Var
- Beslenemiyor
- <%60
- <%90
* Zirve ekspiratuvar akýmý (peak expiratory flow)
** Olanak varsa ölçülmelidir.
Tedavi
Ýlaç gruplarý
Hafif Atak
Salbutamol nebulizatörle
- 0,15 mg/kg/doz
- En çok 5 mg/doz
Hýzlý etkili beta-2
agonist
(salbutamol veya
terbutalin)
Prednisolon
eþdeðeri
Oksijen
70
veya
veya
- 2-4 püskürtme
- Ýlk saatte 20 dakikada bir,
en çok 3 kez
- Daha sonra 4-6 saatte bir
yinelenerek 24-48 saat
devam edilebilir.
Orta Atak
Salbutamol nebulizatörle
- 0,15 mg/kg/doz
- En çok 5 mg/doz
veya
- 2-4 püskürtme
- Ýlk saatte 20 dakikada bir,
en çok 3 kez
- Daha sonra 1-4 saatte bir 0,1-0,15
mg/kg/doz veya 2-4 püskürtme
Aðýr Atak
Salbutamol nebulizatörle
- 0,15 mg/kg/doz
- En çok 5 mg/doz
veya
- 2-4 püskürtme
- Ýlk saatte 20 dakikada bir,
en çok 3 kez
- Daha sonra 1-4 saatte bir
0,1-0,15 mg/kg/doz veya 2-4
püskürtme
ve
- 1-2 mg/kg/gün (en çok 60 mg/gün) sistemik olarak verilir.
Ancak, status astmatikus söz konusuysa;
Alýyorsa, inhaler steroid
- Metilprednisolon 1 mg/kg, ven içine 6 saat aralarla 48 saat süreyle
dozu iki katýna çýkarýlýr.
verilir.
- Sonra PEF >%70 olana dek 1-2 mg/kg/gün (en çok 60 mg/gün)
dozda devam edilir.
Nazal kanülle 2-4 l/dk veya maske ile 4 l/dk
OKSÝJEN SATÜRASYONU %90’IN ÜSTÜNE ÇIKARILAMIYORSA HASTA
ACÝL OLARAK SEVK EDÝLMELÝDÝR.
AKUT ASTIM ATAÐI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Akut astým ataðýnda tedavinin amacý hava yolu týkanýklýðýnýn ortadan kaldýrýlmasý ve
hipokseminin düzeltilmesidir.
• Atak tedavisinin temelini yüksek dozda verilen kýsa etkili beta-2 agonistler ve sistemik
steroidler oluþturur.
• Kýsa etkili beta-2 agonistler ölçülü doz inhaler, aracý tüp (spacer) veya nebulizatörle
verilir.
• Metilprednisolon, hasta alabiliyorsa aðýzdan, deðilse ven içine 2-4 doza bölünerek
verilir.
Sevk
- Yaþamý tehdit edici aðýr atak geçiren eriþkin ve çocuk hastalar, ilk tedavi giriþimi
ertesinde
- Ýlk tedavi giriþimine karþýn, bir saat sonunda PEF deðeri %70’in üstüne çýkmayan
hastalar, ataðýn aðýrlýðýna bakýlmaksýzýn
- Ölçülebiliyorsa, oksijen satürasyonu %90’ýn üstüne çýkarýlamayan hastalar sevk
edilmelidir.
Kaynaklar
1. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklýoðlu AF. Ulusal Verilerle Astma. Kalyoncu AF, Türktaþ H.,ed., Ankara: Kent
Matbaasý, 1999.
2. International Pediatric Asthma Consensus Group. Third International Pediatric Consensus Statement on
the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology; 1998;25:1-17.
3. Global Initiative For Asthma (Global Strategy for Asthma Management and Preventation, NIH, 2002,
www.ginasthma.com).
4. Toraks Derneði Ulusal Astým Taný ve Tedavi Rehberi, Ýstanbul, 2000, www.toraks.org.tr
AKUT ASTIM ATAÐI
71
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
72
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ASTIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Astým kronik enflamasyona baðlý olarak geliþen, geri dönebilir bronkospazmla karakterize
bir hava yolu hastalýðýdýr. Ülkemizde sýklýðý çocuklarda %5-8, eriþkinlerde %5’in altýndadýr.
Risk faktörleri
• Kiþisel ve ailesel atopik hastalýk öyküsü
• Alerjenler
• Hava kirliliði ve sigaraya maruz kalma
Taný
Öykü
Bazý faktörlerle alevlenen, tekrarlayýcý öksürük, nefes darlýðý, hýrýltýlý/hýþýltýlý solunum,
göðüste sýkýþma hissi semptomlarýndan biri veya birkaçý bulunabilir.
Bu semptomlar viral solunum yolu enfeksiyonlarý ile artar, daha çok gece ve/veya
sabaha karþý ortaya çýkar, nöbetler halinde gelir, kendiliðinden veya ilaçlarla düzelir.
Yakýnmanýn olmadýðý dönemler vardýr, mevsimsel deðiþkenlik gösterir.
Fizik muayene
Bulgular hastalýðýn aðýrlýðýna göre deðiþir. Dinlemekle normal olabileceði gibi,
ekspiryum uzunluðu, vizing, ronküs duyulabilir. Aðýr olgularda solunum seslerinde
azalma ve sessiz akciðer vardýr. Ayrýca yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý
görülebilir.
Laboratuvar bulgularý
Hava yollarýndaki obstrüksiyonun ve bunun geri dönebilir olduðunun gösterilmesinde
zirve akým hýzý (peak expiratory flow: PEF) ölçeri olarak ‘peak flowmeter’ (PFM)
yardýmcý olabilir. Bronkodilatör verildiðinde PEF deðerindeki %15 ve daha çok artýþ
astým lehinedir.
Ayýrýcý taný
Çocuklarda
Akut bronþiyolit, yabancý cisim aspirasyonu, gastroözefageal reflü, konjenital anomaliler,
kistik fibroz, kalp yetmezliði, tüberküloz, tümör.
ASTIM
73
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tedavi
Amaç semptomsuz ve ataksýz, tüm etkinliklere izin veren yaþam kalitesi saðlamaktýr.
Korunma
• Tetikleyici faktörlerin ortadan kaldýrýlmasý:
Alerjenler (ev tozu akarý, hamamböceði, ev hayvanlarý, polenler, mesleksel alerjenler),
ilaçlar (aspirin, steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, beta blokörler), besinler
ve katký maddeleri, viral enfeksiyonlar, gastroözefageal reflü, kronik solunum yolu
hastalýklarý (rinit ve/veya rinosinüzit, nazal polip, kistik fibroz), sigara, bacasýz
soba, ocak, egzos gazý, deterjan, boya, insektisid, her türlü sprey ve parfüm kokusu
• Grip aþýsý: Her yýl ekim veya kasým aylarýnda yapýlabilir.
Eðitim
Ýlk koþul hastanýn eðitimi ve uyumudur. Hastalýk hakkýnda genel bilgi, alerjen ve
diðer risk faktörlerinden korunma, uzun süreli ve düzenli ilaç kullanýmýnýn önemi,
inhaler ilaç teknikleri ve ilaçlarýn yan etkileri, semptomlar arttýðýnda ne yapmasý gerektiði
hastaya anlatýlmalýdýr.
Ýlaç tedavisi
Astým tedavisinde iki grup ilaç kullanýlýr:
1. Kontrol ediciler
Hava yolu enflamasyonunu kontrol altýna almak amacýyla düzenli kullanýlan ilaçlardýr.
Bu ilaçlar inhaler steroidler, yavaþ salýnan teofilin, uzun etkili beta-2 agonistler, kromonlar
ve lökotrien reseptör antagonistleridir.
Kontrol edici olarak uzun etkili beta-2 agonistler tek baþlarýna kullanýlmamalýdýr.
2. Semptom gidericiler
Hastanýn yakýnmalarýný ortadan kaldýrmak amacýyla gereksinim halinde kullanýlan
bronkodilatör ilaçlardýr. Ýlk seçenek hýzlý etkili beta-2 agonistlerdir. Bu amaçla kýsa
etkili teofilin ve antikolinerjikler de kullanýlabilir.
• Astýmda tedavinin temelini oluþturan antienflamatuvarlarýn dozu hastalýðýn aðýrlýðýna
göre artýrýlýp azaltýlýr. Buna basamak tedavisi denir.
• Hastanýn semptomlarýna göre en uygun basamaktan baþlanarak semptomlarda tam
kontrol saðlandýktan 1-3 ay sonra bir basamak inilir.
• Tüm basamaklarda gereksinim halinde kýsa etkili beta-2 agonist verilir.
74
ASTIM
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
ERÝÞKÝNDE ASTIM BASAMAK TEDAVÝSÝ
HAFÝF ÝNTERMÝTAN
HAFÝF PERSÝSTAN
ORTA PERSÝSTAN
AÐIR PERSÝSTAN
• Haftada 2 kezden az
semptom
• Gece semptomlarý
<ayda 2
• Sadece egzersiz veya
tetikleyicilerle temas
sonrasý semptom
PEF > %80 ÐPEF <%20
• Gündüz semptomlarý:
>Haftada 2 (3-6)
• Gece semptomlarý:
> Ayda 2 (3-4)
PEF>%80,
ÐPEF: %20-30*
• Gündüz semptomlarý:
Her gün
• Gece semptomlarý
> Haftada 2 (Ayda 5’ten
fazla)
PEF: %60-80,
ÐPEF %30*
• Gündüz semptomlarý:
Sürekli
• Gece semptomlarý:
Çok sýk
PEF<%60,
ÐPEF>%30*
3 ayda yanýt alýnmazsa
sevk
Tüm çocuk hastalarý sevk et
Eriþkinlerde 3 ayda yanýt
alýnmazsa sevk et
Tüm hastalarý sevk et
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Düþük doz inhaler steroid
BDP : 250 µg/gün veya
BUD : 200-400 µg/gün
veya
FP : 125 µg/gün
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Düþük-Orta doz inhaler
steroidler
BDP : 250 µg/gün veya
BUD : 200-800 µg/gün veya
FP : 125 µg/gün
ile birlikte
Formotero l 12-24 µg veya
Salmeterol 50-100 µg
Sevk edilemiyorsa
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Yüksek doz inhaler steroid
BDP : >1000 µg/gün veya
BUD : >800 µg/gün veya
FP : >500 µg/gün
ile birlikte uzun etkili beta2 agonist ve gerektiðinde
aþaðýdakilerden biri veya
fazlasý eklenebilir:
-Yavaþ salýnan teofilin
-Oral steroid
(5-10 gün, 30-40 mg/gün)
Diðer Seçenekler
Yavaþ salýnan teofilin
veya
Lökotrien reseptör
antagonisti
Diðer Seçenekler
Orta doz inhaler steroide
eklenen
Yavaþ salýnan teofilin veya
Lökotrien reseptör
antagonisti
Kontrol edici ilaca gerek yok
SEMPTOM GÝDERÝCÝLER
Her basamakta gereksinim halinde inhale hýzlý etkili beta-2 agonist (s
albutamol 100 µg veya t erbutalin 250 µg) 1-2
püskürtme
BDP: Beklometazon dipropionat
ÐPEF: Günlük PEF deðiþkenliði
ASTIM
, BUD: Budesonid , FP: Flutikazon propionat
75
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ÇOCUKTA ASTIM BASAMAK TEDAVÝSÝ
HAFÝF ÝNTERMÝTAN
Kontrol edici ilaca gerek yok
HAFÝF PERSÝSTAN
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Düþük doz inhaler steroid
BDP : 100-400 µg/gün veya
BUD : 100-200 µg/gün veya
FP : 100-200 µg/gün
ORTA PERSÝSTAN
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Orta doz inhaler steroid
BDP : 400-800 µg/gün veya
BUD : 200-400 µg/gün veya
FP : 200-500 µg/gün ile
AÐIR PERSÝSTAN
KONTROL EDÝCÝ
Ýlk Seçenek
Yüksek doz inhaler steroid
veya gerektiðinde
aþaðýdakilerden biri veya daha
fazlasý eklenebilir
Yüksek doz inhaler steroid
BDP : >800 µg/gün veya
BUD : >400 µg/gün veya
FP : >500 µg/gün ile birlikte
Yavaþ salýnan teofilin veya
Uzun etkili beta-2 agonist veya
Lökotrien reseptör antagonisti
veya oral steroid 5-10 gün
20-30 mg/gün
Diðer Seçenekler
Orta doz inhaler steroide
eklenen
Yavaþ salýnan teofilin veya
Lökotrien reseptör
antagonisti veya uzun etkili
beta-2 agonist
SEMPTOM GÝDERÝCÝLER
Her basamakta gereksinim halinde inhale hýzlý etkili beta-2 agonist (
salbutamo l 100 µg veya terbutalin 250 g) 1-2 püskürtme
Diðer Seçenekler
Yavaþ salýnan teofilin
veya
Kromonlar veya
Lökotrien reseptör
antagonisti
BDP:
Beklometazon dipropionat
, BUD: Budesonid , FP: Flutikazon propionat
Ýzlem
Ýlk kontrol 3 ay sonra yapýlýr, sonrasýnda hasta 6-12 ay aralarla görülür. Tedavi
baþladýktan 3-6 ay sonra hasta stabilse ilaç dozu azaltýlabilir ve iki hafta izlenir.
Semptomlar geriliyorsa bir alt basamaða geri dönülür.
Sevk
• Taný güçlüðü çekilen ve tedaviye tam yanýt vermeyen kronik astýmlý hastalar
• Ciddi astýmlý eriþkinler, orta-aðýr astýmlý 3 yaþýn altýndaki çocuklar ve astým kontrolü
güçleþen gebeler
• Suprasternal retraksiyonu olan, yardýmcý solunum kaslarýný kullanan, konuþma
güçlüðü olan hastalar
• Ýlk müdahaleye karþýn bir saat sonunda PEF deðeri %70’in üstüne çýkmayan hastalar
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Ulusal Verilerle Astma. Bavbek S, Güç MO, Kalpaklýoðlu AF, Kalyoncu AF, Türktaþ H, ed. Ankara:
Kent Matbaasý, 1999.
2. International Pediatric Asthma Consensus Group. Third International Pediatric
Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology. 1998;25:1-17.
3. Global Initiative For Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention-2002.
(www.ginasthma.com)
4. Toraks Derneði Ulusal Astým Taný ve Tedavi Rehberi, Ýstanbul 2000.
76
ASTIM
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
KRONÝK OBSTRÜKTÝF
AKCÝÐER HASTALIÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH),
kýsmi geri dönüþüm gösteren hava
akým kýsýtlanmasý ile karakterize bir hastalýktýr. Hava akým kýsýtlanmasý ilerleyicidir ve
zararlý parçacýk veya gazlara karþý akciðerin anormal enflamatuvar yanýtýyla iliþkilidir.
Kronik bronþit,
akciðer tüberkülozu, bronþektazi, akciðer apsesi gibi baþka bir
hastalýða baðlanamayan, birbirini izleyen en az iki yýl boyunca her yýl en az üç ay süren
öksürük ve balgam çýkarmayla özelliklenir.
Amfizem, terminal bronþiyollerin distalindeki hava yollarýnda, belirgin fibrozisin eþlik
etmediði duvar hasarý ile birlikte anormal kalýcý geniþlemesidir.
Ülkelerdeki KOAH prevelansý 2-9/1000 arasýnda deðiþir. KOAH dünyada ölüm
nedenleri arasýnda 4. sýrada yer alýr, 2020’de 3. sýraya yükseleceði öngörülmektedir.
Risk faktörleri
KOAH geliþiminde en önemli risk faktörü sigaradýr. Sigara içenlerin %50’sinde kronik
bronþit geliþirken, %15-20’sinde KOAH geliþir. KOAH’lýlarýn %80-90’ýnda neden
sigaradýr. Sigara dýþýnda kýrsal kesimde ýsýnma ya da piþirme amaçlý kullanýlan tezek,
odun gibi organik yakýtlarýn dumanýna maruz kalma, kömür madeni iþçilerindeki gibi
mesleksel faktörler ve genetik yatkýnlýk gibi faktörler de önemlidir.
Taný
Semptomlar
Hastalýðýn belirtileri genellikle orta yaþ sonu ya da ileri yaþta ortaya çýkar. Kronik
öksürüðü olan ve balgam çýkaran, efor kapasitesinde azalmaya yol açan sürekli ve
ilerleyici dispnesi olan hastalarda baþta sigara olmak üzere risk faktörleri varlýðýnda
KOAH mutlaka düþünülmelidir.
Fizik Muayene Bulgularý
Solunum sayýsý artýþý, hýzlý yüzeyel solunum, büzük dudak solunumu, yardýmcý kaslarýn
solunuma katýlmasý, göðüs ön arka çap artýþý, fýçý göðüs, santral siyanoz, paradoks hareket
(solunum yetmezliði), pretibial ödem (sað kalp yetmezliði), solunum ve kalp seslerinin
derinden gelmesi, istirahatte hýþýltýlý solunum, ronkus ve bazý hastalarda kaba ral
duyulmasýdýr.
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
77
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
Spirometri
KOAH tanýsý spirometri ile desteklenmelidir. Spirometrik testler yapýlamadýðýnda
semptomlar, fizik muayene bulgularý ve PEF-metre ile ölçülen PEF deðerindeki azalma
tanýda yardýmcý olabilir. FEV1/FVC oranýnýn %50’nin altýnda olduðunu gösteren pratik
bir yaklaþým zorlu ekspirasyon zamanýnýn 6 saniyenin üstüne çýkmasýdýr.
Ayýrýcý taný
• Astým
• Konjestif kalp yetmezliði
• Bronþektazi
• Tüberküloz
Tedavi
Amaçlar
• Hastalýðýn ilerlemesini yavaþlatmak
• Semptomlarý gidermek
• Egzersiz toleransý ve yaþam kalitesini arttýrmak
• Komplikasyon ve alevlenmeleri önlemek veya tedavi etmek.
Risk faktörlerinin ortadan kaldýrýlmasý
• Sigaranýn býraktýrýlmasý hastalýðýn ilerlemesini azaltan kanýtlanmýþ tek ve etkin
yöntemdir. (Sigarayý Býrakma rehberine bakýnýz. Sayfa 293)
• Hastalýðýn doðal seyrini deðiþtiren baþka hiçbir yöntem yoktur.
• Saðlýk kurumuna baþvuran, sigara alýþkanlýðý olan, orta ve ileri yaþtaki tüm
bireylerde potansiyel olarak KOAH düþünülmelidir.
Stabil KOAH tedavisi
Stabil KOAH en az 4 hafta süre ile semptom ve fizik bulgularda artýþ olmamasýdýr.
A. Farmakolojik Tedavi
1. Bronkodilatörler
Ýlaç
Beta-2 Agonistler
Salbutamol (albuterol)
Terbutalin
Formoterol
Salmeterol
Antikolinerjikler
Ýpratropium bromür
Metilksantinler
Aminofilin
Teofilin
78
Ölçülü Doz
Ýnhaler (µg)
Nebülizer(mg)
Oral (mg)
Etki süresi (saat)
100-200
250-500
12-24
50-100
0,5- 2
5-10
4
5
-
4-6
4-6
12
12
40-80
0,25-0,50
-
6-8
-
-
200-400
100-400
24 saate kadar, deðiþken
24 saate kadar, deðiþken
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Hafif olgularda, yakýnmalarýn devamlýlýk göstermediði hastalarda gerektikçe
bronkodilatör kullanýmý, semptomlarýn devamlý olduðu durumlarda ise düzenli bronkodilatör
kullanýmý önerilir.
2. Aþýlar
Yýlda bir kez sonbaharda uygulanan influenza aþýsýnýn alevlenmeleri ve ölüm riskini
azalttýðý bilinmektedir.
2. Antibiyotikler
Enfeksiyon kontrolü dýþýnda stabil dönemde antibiyotik kullanýmý önerilmez.
• Solunum depresyonu yapan ilaçlar kullanýlmamalýdýr.
• Beta blokerler mutlak gerekli olmadýkça kullanýlmamalýdýr.
• ADE inhibitörü ilaçlara öksürük komplikasyonu yönünden dikkat edilmelidir
.
B. Diðer tedavi yöntemleri
1. Oksijen tedavisi
Uzun süreli oksijen tedavisi verilmiþ hastalar günde en az 15 saat 1-3 litre/dk akým
hýzýnda oksijen almalýdýr.
2. Rehabilitasyon:
Egzersiz çalýþmalarý, eðitim ve beslenme desteði içermelidir.
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
79
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Stabil KOAH evrelendirmesi (GOLD)
Evre
Semptom ve Bulgular
Genel
Evre 0
(Risk altýnda)
Kronik semptomlar (öksürük, balgam)
Risk faktörlerinin varlýðý
Normal spirometri
Evre I
(Hafif KOAH)
FEV 1 /FVC < %70
FEV 1
³ %80
Semptomlar var veya yok
IIA:
FEV 1 /FVC < %70
% 50 ­FEV 1 < %80
Semptomlar varsa
IIB:
FEV 1 /FVC < %70
% 30 ­FEV 1 < %50
Semptomlar varsa
Evre II
(Orta KOAH)
Evre III
(Ýleri KOAH)
FEV 1 /FVC < %70
FEV 1 < %30 veya solunum
ya da sað kalp yetmezliði varlýðý
Önerilen Tedavi
- Risk faktörlerinin giderilmesi
- Ýnfluenza aþýlamasý
- Gerekirse kýsa etkili bronkodilatör
- Bir veya daha çok bronkodilatörle
düzenli tedavi
- Rehabilitasyon
- Anlamlý semptomatik veya
spirometrik yanýt varsa inhale steroid
- Bir veya daha çok bronkodilatörle
düzenli tedavi
- Rehabilitasyon
- Anlamlý semptomatik veya
spirometrik yanýt varsa veya sýk
tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale
steroid
- Bir veya daha çok bronkodilatörle
düzenli tedavi
- Anlamlý semptomatik veya
spirometrik yanýt veya sýk tekrarlayan
alevlenmeler varsa inhale steroid
- Komplikasyonlarýn tedavisi
- Rehabilitasyon
- Solunum yetmezliði varsa uzun süreli
oksijen tedavisi
- Cerrahi yaklaþým
*Spirometre varlýðýnda evrelendirme yapýlmalýdýr.
KOAH Alevlenmesi
KOAH akut alevlenmesi hastalarýn belirti ve bulgularýnda özellikle nefes darlýðý,
balgam miktarý ve pürülansýnda artýþ olarak tanýmlanabilir.
Aðýr solunum yetmezliði geliþen hastalarda ise siyanoz, uykuya eðilim, istemsiz
kasýlmalar, interkostal çekilmeler ve bilinç bulanýklýðý görülebilir.
Alevlenmelerin yaklaþýk %60’ýnda neden belirlenemez. Nedeni belirlenen
alevlenmelerin çoðunda alevlenmeye yol açan etkenler viral veya bakteriyal enfeksiyonlardýr.
Alevlenmelerde pnömoni, konjestif kalp yetmezliði, pnömotoraks, plevral sývý,
pulmoner emboli ve aritmiler de akla gelmelidir.
Gerekli görüldüðünde akciðer radyografisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter
kan gazlarý, rutin kan ve biyokimya incelemeleri yapýlmalýdýr.
80
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Alevlenme tedavisi
• Bir bronkodilatör ilaçla (inhaler beta-2 agonist veya antikolinerjik) tedaviye baþlanýr.
Mümkünse hava odacýðý (spacer) ile, ölçülü doz inhaler kýsa etkili beta 2 agonist
(salbutamol ya da terbütalin)1,5-2 saatte bir 6-8 püskürtme uygulanýr; yanýt
yetersizse ipratropium bromür (3-4 saatte bir 6-8 püskürtme) eklenmelidir. Bazý
hastalarda her iki bronkodilatör ilaç birlikte verilebilir.
Ölçülü doz inhaler ile bronkodilatörleri kullanamayan hastalarda nebulizatör ile
tedavi seçeneði deðerlendirilmelidir.
Hastanýn durumu sýk aralýklarla (2-4 saat) deðerlendirilmeli tedavi planý hastanýn
cevabýna göre düzenlenmelidir.
• Alevlenmeye baðlý aðýr solunum yetmezliði geliþenlerde veya bronkodilatör tedaviye
yanýt alýnamamýþ ise 0,4-0,6 mg/kg/gün (ortalama 30-60 mg/gün) / 1-2 hafta metil
prednizolon tedaviye aðýz yoluyla eklenir.
• Pürülans varsa antibiotik tedavisi uygulanýr: Özellikle
S. pneumoniae , H. influenzae
tip b ve M. catarrhalis ’e etkili antibiyotikler seçilmelidir. Öncelikli seçenek olarak
beta laktamaz inhibitörü + semisentetik penisilinler veya 2. kuþak sefalosporinler
baþlanabilir. Seçilmiþ olgularda (beta laktamlara aþýrý duyarlýk, etyolojide atipik
enfeksiyon etkeni olasýlýðý) kinolonlar ya da makrolidler verilebilir. Antibiyotikler
ortalama 7-14 gün kullanýlýr.
• Sedatif ve hipnotiklerden kaçýnýlýr.
• Hastanýn dehidrate ya da fazla hidrate olmamasý saðlanýr.
• Tedaviye yanýt yoksa ya da hastalýk aðýrlaþýyorsa hasta sevk edilir.
• Düzeliyorsa tedavi dozu azaltýlarak izlenir.
• Varsa enfeksiyon dýþý alevlenme nedenlerine (konjestif kalp yetmezliði (sayfa 45)
gibi) yönelik önlemler ve tedavi için ilgili konulara bakýnýz.
Sevk
• Semptom þiddetinde artma (ani istirahat dispnesi geliþmesi gibi)
• Ýleri evre KOAH varlýðý
• Yeni bulgularýn geliþmesi (siyanoz, periferik ödem gibi kor pulmonale bulgularý)
• Týbbi tedaviye yanýtsýzlýk
• Eþlik eden ciddi hastalýk varlýðý
• Yeni geliþen aritmiler
• Þüpheli taný
• Uzun süreli oksijen tedavisi verilmesi öngörülen KOAH olgularý
• Sýk enfeksiyon geçiren KOAH olgularý
• Bronþektaziden þüphelenilen KOAH olgularý
• 40 yaþýndan genç KOAH olgularý
sevk edilmelidir.
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
81
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
Ýzlem
Hastanýn durumuna göre 3-12 ayda bir izlem yapýlmalýdýr.
KOAH ALEVLENMESÝNDE TEDAVÝ
Bronkodilatör tedavi baþla
Saatler içinde deðerlendir
Semptom ve bulgularda
düzelme var
Semptom ve bulgularda
düzelme yok
Tedaviyi sürdür
uygun olduðunda azalt
Oral kortikosteroid
ekle
Evde
tedavini devamýna
karar ver
Semptom ve bulgularda
kötüleþme
Ýkinci
basamaða
sevk et
Kaynaklar
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Health, Lung and Blood Institute Publication
no:2701, April 2001.
2. Celli BR, Snider GL, Helfner J, et al. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am
Respir Crit Care Med 1995;152:S 77-120.
3. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal Assessment and Management of COPD. Eur Respir J
1995;8:1398-420.
4. Toraks Derneði Kronik Obstrüktif Akciðer Hastalýðý Taný ve Tedavi Rehberi. Ýstanbul, 2000.
82
KRONÝK OBSTRÜKTÝF AKCÝÐER HASTALIÐI
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ
(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Toplum kökenli pnömoni, toplum içindeki günlük yaþam sýrasýnda ortaya çýkan
akciðer parankimi enfeksiyonudur. Ölüm oraný, hafif pnömonili hastalarda %1-5 iken
aðýr hastalarda %25’lere ulaþýr.
Taný
Semptomlar
Ateþ, öksürük, balgam çýkarma, yan aðrýsý, nefes darlýðý.
Fizik muayene
Bronþiyal solunum sesi ve/veya ince rallerin duyulmasý
Akciðer grafisi
Akciðer grafisinde parankimal infiltrasyon görülmesi
Klinik yaklaþým
Tipik Pnömoni
Klinik bulgular
Fizik muayene
Laboratuvar bulgularý
Posteroanterior akciðer grafisi
Akut baþlangýç, titreme ile yükselen
ateþ, öksürük, pürülan balgam, yan
aðrýsý
Konsolidasyon bulgularý
(perküsyonda matite ve dinlemekle
bronþiyal solunum sesi ve/veya
yaygýn ince raller)
Lökositoz
Balgam Gram boyamasýnda
preparatta nötröfil ve gram pozitif
diplokok hakimiyeti
Lober tutulum
Atipik Pnömoni
Subakut baþlangýç, hafif ateþ,
halsizlik, bilinç bulanýklýðý, baþ aðrýsý,
bulantý, kusma, ishal, kuru öksürük
veya mukoid balgam
Genellikle fizik muayene bulgularý
ile radyolojik bulgular arasýnda
uyumsuzluk saptanýr.
Balgamýn Gram boyamasýnda
preparatta nötrofil görülmesi, bunun
yanýnda bakteri görülememesi
Nonlober ve/veya lober tutulum
Ayýrýcý taný
• Akut bronþit
• Tüberküloz
• Kalp yetersizliði
• Akciðer kanseri
Herhangi bir kronik hastalýðý olmayan pnömonili hastalar, sevk gerektiren durumlar
dýþýnda, birinci basamakta tedavi edilir.
TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN)
83
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Sevk
Risk faktörleri*
• 60 yaþýn üstünde olmak
• Eþlik eden hastalýklar
- Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý
- Bronþektazi
- Kistik fibroz
- Diabet mellitus
- Kronik böbrek yetmezliði
- Konjestif kalp yetmezliði
- Kronik karaciðer hastalýðý
• Son 1 yýl içinde pnömoni tanýsýyla
hastaneye yatýþ
• Aspirasyon þüphesi
• Postsplenektomi
• Alkolizm
• Malnütrisyon
• Antibiyotik tedavisine 3 günde
cevapsýzlýk
• Bakým eksikliði (evsiz veya yalnýz
yaþamak, fiziksel ve mental özürlü olmak)
Fizik muayene*
Laboratuvar*
• Solunum sayýsý > 30/dakika
• Kan basýncý
Sistolik < 90 mmHg
Diyastolik < 60 mmHg
• Ateþ < 35ºC veya
> 40ºC (aksiller)
• Ekstrapulmoner hastalýk
(menenjit, artrit)
• Bilinç deðiþikliði
• Beyaz küre sayýsý <4.000 /mm
>30.000/mm 3
3
veya
• Hematokrit < %30 veya
Hemoglobin <9 g/dl
• Akciðer grafisinde multilober tutulum, kavite,
plevral sývý birikimi, lezyonlarda hýzlý ilerleme
• Siyanoz
* Risk faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulgularýndan herhangi birini taþýyan hastalar sevk edilmelidir.
Tedavi
Sevk gerekmiyorsa, hemen ampirik tedavi baþlanýr.
Antibiyotik seçiminde klinik görünümün tipik veya atipik olmasý yönlendirici olabilir.
Tedavi ateþ düþtükten sonra bir hafta daha sürdürülür. Ortalama tedavi süresi, tipik
pnömonide 7-10 gün, atipik pnömonide 14-21 gündür. Klinik yanýt varsa tedavi süresi
uzatýlmamalýdýr. Radyolojik düzelme, klinik yanýta göre daha geç olabilir.
Penisilinler:
• Amoksisilin :
• Prokain penisilin G
:
1.000 mg günde üç kez (8 saat ara ile), aðýzdan
800.000 ü günde iki kez, kas içine
YA DA
Makrolidler*:
• Eritromisin :
• Roksitromisin :
• Klaritromisin :
• Azitromisin :
veya
YA DA
6 saatte bir 500 mg aðýzdan
12 saatte bir 150 mg aðýzdan
12 saatte bir 250-500 mg aðýzdan
24 saatte bir 500 mg / 3 gün aðýzdan
1. gün 500 mg/gün,
sonraki 4 gün 250 mg/gün aðýzdan
*Atipik pnömoni düþünülüyor
ve tipik-atipik pnömoni ayrýmý
yapýlamýyorsa ya da penisilin
alerjisi varsa doksisiklin veya
makrolid grubu ilaçlardan biri
seçilmelidir.
Doksisiklin *:
12 saat arayla 200 mg ile baþlanýr,
12 saat arayla 100 mg ile devam edilir.
84
TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlem
• Hastalar tedavinin 3. günü kontrole çaðrýlmalýdýr. Ateþi 72 saat içinde düþmeyen
veya genel durumu düzelmeyen hastalar sevk edilmelidir.
• Tedaviye yanýt, ateþin antipiretik tedavi uygulanmadan düþmesi ve lökositozda
düzelme ile deðerlendirilir.
• Risk faktörleri olan hastalara pnömoniden korunma amacýyla her yýl influenza aþýsý
ve beþ yýl ara ile yalnýzca 2 kez pnömokok aþýsý uygulanmalýdýr.
Aþýlama için gerekli bazý risk faktörleri
• 60 yaþýn üstünde olmak
• Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý
• Bronþektazi
• Kistik fibroz
• Splenektomi
• Astým
Kaynaklar
1. Bartlett JG, Dowell FS, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice Guidelines for the Management of
Community-acquired Pneumonia in Adults. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis 2001;31:347-82.
2. The Official Statement of the American Thoracic Society. Guidelines for the Management of
Community–acquired Pneumonia. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-54.
3. Toraks Derneði Solunum Sistemi Enfeksiyonlarý Çalýþma Grubu. Pnömoniler Taný ve Tedavi Rehberi,
Ankara: Toraks Derneði, 1998.
TOPLUM KÖKENLÝ PNÖMONÝ (ERÝÞKÝN)
85
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
86
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
PNÖMONÝ
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Pnömoni akciðer parankiminin enfeksiyon ve enfeksiyon dýþý nedenlerle
enflamasyonudur.
Pnömoni ülkemizde 0-4 yaþtaki çocuklarda ilk sýradaki ölüm nedenidir; 0-1 yaþ bebek
ölümlerinin %48,8; 1-4 yaþ çocuk ölümlerinin %42,1’ini pnömoni oluþturur.
Risk faktörleri
• Anne sütü ile beslenememe
• Yetersiz baðýþýklama
• Prematürelik, düþük doðum aðýrlýðý
• Ýki yaþýndan küçük olmak
• Malnütrisyon
• Kalabalýk ortam (ev, okul)
• Baþta sigara olmak üzere ev içi ve dýþý hava kirliliði
• Doðumsal kalp, solunum, kas, sinir, iskelet sistemi hastalýklarý
• Ýmmün sistemi baskýlayýcý hastalýklar.
Taný
Genel semptomlar
Ateþ, titreme, baþ aðrýsý, huzursuzluk, inleme, beslenme güçlüðü, kusma, karýn aðrýsý
Solunum sistemine ait semptomlar
Öksürük, takipne, dispne, siyanoz, yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý,
burun kanadý solunumu, balgam, plevrada tutulum varsa yan aðrýsý
Bazý pnömonilerde gripal enfeksiyon þeklinde prodromal bir dönem olabilir.
Fizik muayene
Takipne en önemli bulgudur.
Dakikadaki solunum sayýsýnýn;
0-2 ay için
>60/dk
2 ay-1 yaþ için >50/dk
1-5 yaþ
>40/dk olmasý takipne olarak kabul edilir.
Siyanoz, yardýmcý solunum kaslarýnýn solunuma katýlmasý (burun kanadý solunumu,
çekilmeler) görülebilir.
PNÖMONÝ (ÇOCUK)
87
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akciðer oskültasyonunda krepitan (ince) raller, lober pnömonide tuber sufl (bronþiyal
ses) alýnýr. Süt çocuklarýnda tipik dinleme bulgularý duyulmayabilir.
Klinik Bulgular
Sýnýflama
Takipne
Pnömoni
Takipne
Göðüste çekilme
Aðýr pnömoni
Takipne ve apne
Göðüste çekilme, inleme
Santral siyanoz, dalgýnlýk
Sývý alamama, dehidratasyon
Çok aðýr pnömoni
Tedavi
Evde
(Saðlýk ocaðý kontrolünde)
Hastanede
(Sevk et)
Hastanede
Yoðun bakým biriminde
(Sevk et)
Laboratuvar bulgularý
• Akciðer grafisinde pnömoni ile uyumlu bulgular
• Tam kan sayýmýnda lökositoz
• Eritrosit sedimentasyon hýzýnda artma
görülebilir.
Ayýrýcý taný
Pnömoni dýþýndaki akut solunum yolu enfeksiyonlarý (ÜSYE, larenjit, bronþiyolit),
astým, akciðer tüberkülozu.
Tedavi
Amaç sevki gereken hastalarýn ayýrt edilmesi, gerekmeyenlerin uygun tedavisidir.
Ýlaç tedavisi
Pnömonide çoðu kez tek ilaçla tedavi yeterlidir.
Tedavi süresi takipne düzeldikten sonra 7-10 gündür.
Yaþ
0-2 ay
Etkenler
Tedavi
B grubu streptokok
Gram negatif bakteriler
Sevk*
2 ay – 5 yaþ
H. influenzae tip b
S. pneumoniae
S. aureus
Virüsler
- Penisilin ve türevleri:
Penisilin prokain
25.000-50.000 ü/kg/gün, 1- 2 dozda, kas içine ya da
Penisilin V 50.000 ü/kg/gün, 3-4 dozda, aðýzdan ya da
Amoksisilin 80-90 mg/kg/gün, 3 dozda, aðýzdan ya da
Ampisilin 50-100 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan ya da
- Ko-trimoksazol:
Trimetoprim (8-12 mg/kg/gün) + Sülfametoksazol (40-60 mg/kg/gün),
2 dozda, aðýzdan ya da
- Ýkinci kuþak sefalosporinler:
Sefuroksim aksetil 30 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan
5 yaþ üstü
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Virüsler
- Makrolidler ve/veya penisilinler
Eritromisin 30-50 mg/kg/gün, 4 dozda, aðýzdan ya da
Klaritromisin 15 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan ya da
Azitromisin 1. gün 10 mg/kg/gün, 2-5. günler 5 mg/kg/gün,
tek dozda
- Penisilin ve türevleri
*Sevki gereken hastaya oksijen verilerek gönderilmelidir.
88
PNÖMONÝ (ÇOCUK)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Anne eðitimi
• Annenin bebeði sýk emzirmesi, bebek anne sütü alamýyorsa, dehidratasyonun
önlenmesi için sývý yiyecekleri sýk vermesi önerilir.
• Anneye ilaçlarý uygun þekilde kullanmasýnýn ve hekimin önermediði hiçbir ilacý
(öksürük þurubu dahil) çocuða vermemesinin gereði anlatýlýr.
• Anne, pnömonili çocuðun izleminde önemli olan ateþ, solunum sayýsý ve sýkýntýsýnda
artma, solunumun durmasý (apne), inleme, morarma durumunda hemen hekime
baþvurmasý konusunda eðitilir.
• Annenin ateþli çocuða yaklaþýmý (ateþi dereceyle ölçerek izleme, fazla giydirmeme,
ýlýk suyla yýkama, gerekirse ateþ düþürmek için parasetamol verme) öðrenmesi
saðlanýr.
Ýzlem
• Tedaviye yanýt genellikle 2 gün sonra alýnýr. Genel durum düzelir, ateþ 2-4 gün
sonra düþer. Fizik muayene bulgularý ilk haftada düzelmeyebilir.
• Aileye bulgularda kötüleþme olmazsa 2 gün sonra; ateþin düþmemesi veya ortaya
çýkmasý, solunumun hýzlý olmasý, soluk alýrken göðüste çekilmeler olmasý, emmeme,
beslenememe, dalgýnlýk, havale geçirme, genel durum bozukluðu durumlarýnda
çocuðu hemen kontrole getirmesi söylenir.
• Pnömonili her süt çocuðu kalp yetmezliði bulgularý yönünden deðerlendirilmeli ve
izlenmelidir.
• Tedaviye yanýt alýnamayan hastalarda, verilen antibiyotiðe dirençli bir mikroorganizma
ile enfeksiyon olasýlýðý yaný sýra ampiyem, apse, perikardit, sepsis gibi sorunlar da
düþünülmelidir.
• Malnütrisyon önemli bir risk faktörü olduðundan izlem sýrasýnda malnütrisyonun
tedavisine de önem verilmelidir.
Sevk
• Aðýr ve çok aðýr pnömoni bulgularý olan her yaþtaki çocuklar
• Pnömonili 0-2 aylýk bütün çocuklar
• Tedavinin ilk 2-4 gününde bulgularýnda düzelme olmayan veya kötüleþme olan
çocuklar
• Risk faktörü oluþturan sorunlarý olan çocuklar
• Akciðer grafisi çekilebiliyorsa, çoklu lober tutulum, apse, pnömotosel, plevral
effüzyonu veya radyolojik bulgularda kötüleþmesi olan çocuklar
hastaneye sevk edilmelidir.
Korunma
• Aþýlama: Kýzamýk ve boðmaca sonrasý pnömonilerin önlenmesi için, aþý takviminde
yer alan kýzamýk ve boðmaca aþýlarý ve BCG aþýsý yapýlmalýdýr. Astým, kronik
akciðer hastalýðý, diabetes mellitus, immün yetersizlik, malnütrisyon gibi sorunlarý
olan hastalara H. influenzae tip b aþýsý da yapýlmalýdýr.
PNÖMONÝ (ÇOCUK)
89
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Malnütrisyon önlenmelidir.
• Baþta sigara olmak üzere ev içi ve dýþý hava kirliliði engellenmelidir.
Kaynaklar
1. T.C. Hükümeti-UNICEF 2001-2005 Ýþbirliði Programý Türkiye’de Çocuk ve Kadýnlarýn Durumu Raporu,
Aralýk 2000: 103-85.
2. McCracken GH. Diagnosis and Management of Pneumonia in Children. Pediatr Infect Dis J 2000;
19: 924-8.
3. World Health Organisation. Fourth Programme Report, 1988-1989, ARI programme for Control of Acute
Respiratory Infections, Geneva; WHO 1990; 7:31.
4. Correa AG, Starke JR. Bacterial pneumonia. Chernick V, Boat TF, ed.
Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia: Saunders, 1998:
518-25.
5. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of Childhood Pneumonia: Serologic Results of
A Prospective, Population-based Study. Pediatr Infect J 1998; 17: 986-91.
90
PNÖMONÝ (ÇOCUK)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
BAÞ AÐRISI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Baþ aðrýlarý primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr. Primer baþ aðrýlarý migren ve
migren dýþý olarak iki gruptur. Migren dýþý grupta en sýk gerilim tipi baþ aðrýsý görülür.
Sekonder baþ aðrýlarýnýn baþlýca nedenleri arasýnda hipertansiyon, kafa içi basýnç artýþý,
vasküler nedenler, enfeksiyonlar, hipoksi, hipoglisemi ve ilaçlar düþünülmelidir. Sekonder
baþ aðrýlarýnda altta yatan hastalýða yönelik tedavi ve sevk kurallarý uygulanmalýdýr.
Migren ve Gerilim Tipi Baþ Aðrýsýnýn Ayýrt Edici Özellikleri
Gerilim Tipi Baþ Aðrýsý
Genellikle 20-50 yaþlarý arasýnda baþlar, kadýnlarda
erkeklere göre daha sýktýr, stresle iliþki gösterir.
Epizodik tip:
• Ayda 15 günden az, 30 dakika-7 gün
arasýnda sürer.
• Hafif veya orta þiddetli, basýcý veya
sýkýþtýrýcý karakterde, bilateral yerleþimlidir.
• Fiziksel aktiviteyle iliþki göstermez,
istirahatle geçmez.
• Bulantý yoktur.
• Aura ve prodrom evreleri yoktur.
• Görmede bulanýklýk ve baþ dönmesi eþlik
edebilir.
Kronik tip:
• En az 6 ay boyunca, ayda en az 15 gün,
hemen her gün olan, daha çok bilateral ve
oksipitofrontal yerleþimlidir.
Migren
• Genç eriþkin kadýnlarda daha sýk görülür.
• Dört saatten uzun, 72 saatten kýsa sürer.
• Aðrý sýklýkla tek taraflý, zonklayýcý, orta
veya yüksek þiddetlidir.
• Fizik aktiviteyle artar.
• Bulantý, fotofobi ve fonofobi ile birliktedir.
• Olgularýn %10-20’sinde aura vardýr. Bu
olgular “auralý (klasik) migren” olarak
adlandýrýlýr.
• Auralarýn %90’ý görsel belirtiler þeklindedir.
Tedavi
Gerilim tipi baþ aðrýsý tedavisi
Ýlaçsýz tedavi
• Hastalara stresle mücadele etme ve gevþeme yöntemleri (düzenli egzersiz, jimnastik,
masaj, sýcak banyo, meditasyon) anlatýlmalý, bu iþlemlerin tedavinin önemli bir
parçasý olduðu vurgulanmalýdýr.
• Hastaya doktor tarafýndan güven verilmesi önemlidir.
BAÞ AÐRISI
91
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýlaç tedavisi
• Parasetamol : Eriþkinlerde 4-6 saatte bir aðýzdan 500-1.000 mg (en çok 4 g/gün)
verilir.
• Asetil salisilik asit : Eriþkinlerde 4-6 saatte bir aðýzdan 300-900 mg (en çok 4 g/gün)
verilir.
• Ýbuprofen : Eriþkinlerde günde üç kez aðýzdan 400 mg verilir.
• Naproksen sodyum : Eriþkinlerde günde iki kez aðýzdan 500 mg verilir.
Dikkat gerektiren noktalar
• Parasetamol ün hepatotoksik etkisi, kronik alkol kullanýmý olanlarda günlük izin
verilen en yüksek dozdan daha düþük dozlarda da ortaya çýkabilir.
• Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ) astým ve alerjik hastalýklarda
kullanýlmamalýdýr.
• Karaciðer ve böbrek bozukluðu olanlarda SOAEÝ dikkatle kullanýlmalýdýr.
• Kafein le kombine analjezik preparatlarý tercih edilmemelidir.
• SOAEÝ peptik ülser gibi gastrik yakýnmalarý olanlarda dikkatli kullanýlmalýdýr.
• Analjeziklerin sürekli ve aþýrý dozda kullanýlmasý kronik baþ aðrýsýna neden olabilir.
Sevk
• Ateþ ve ense sertliði (menenjit, subaraknoid kanama olasýlýðý)
• Konvülsiyon
• Bilinç bulanýklýðý
• Görme bozukluðu
• Nörolojik bulgu
• Kafa travmasý ile birlikte bulantý-kusma, rinore veya otore
• Ani baþlayan ve ilerleme gösteren ya da karakter deðiþtiren, bir haftadan uzun süren aðrý
• Ikýnma ve öksürükle artan baþ aðrýsý (kafa içi basýnç artýþý olasýlýðý)
• Organik bir nedene baðlý olduðu düþünülen baþ aðrýsý
• Bir aylýk tedaviye raðmen iyileþmeyen baþ aðrýsý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Migren tipi baþ aðrýsý tedavisi
Ýlaçsýz tedavi
Hasta bilgilendirilmeli ve migrenin benign bir hastalýk olduðu anlatýlmalýdýr.
Profilaktik açýdan, olasý tetikleyici nedenler olan açlýk, uykusuzluk, stres, bazý yiyecek
ve içecekler (çikolata, beyaz peynir, sosis, salam, kýrmýzý þarap) anlatýlmalý ve
kaçýnýlmasý öðütlenmelidir.
Ýlaç tedavisi
Profilaksi
Ayda 2-3’ten çok atak oluyorsa, profilaktik ilaç tedavisi baþlanmalýdýr. Baþarý oraný %60-70’tir.
92
BAÞ AÐRISI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
A. Beta blokörler
Propranolol : Aðýzdan günde 2-3 kez alýnarak, 20 mg/gün dozundan baþlayýp yeterli
yanýt alýnýncaya kadar en çok 160 mg/gün dozuna çýkýlýr. Klinik etkin doz 80 mg/gün’dür.
Metoprolol : Eriþkinlerde günde iki kez 50 mg dozunda baþlanýr, günlük doz 200 mg’a
kadar artýrýlabilir.
B. Trisiklik antidepresanlar
Amitriptilin : Yatmadan önce aðýzdan 10-20 mg, tek dozda kullanýlýr, bazen 150 mg’lýk
doz gerekebilir.
C. Siproheptadin
Eriþkinlerde akþamlarý 4 mg verilir.
D. Flunarizin
Yatmadan önce 5-10 mg kullanýlýr.
Akut atak tedavisi
SOAEÝ çoðu kez bir antiemetikle birlikte kullanýlýr. Tedaviye atak baþlangýcýnda
ya da devam ederken baþlanýr.
Asetil salisilik asit : Peristaltizmin bozulmasý nedeniyle emilimi azalacaðýndan kolay
çözünen efervesan tablet formu seçilmelidir. Baþlangýç dozu olan 900-1.000 mg’dan
sonra, 300 mg’lýk dozlarý her yarým saatte bir tekrarlanarak, en çok 1.800 mg olacak
þekilde, aðýzdan verilir.
Ýbuprofen günde 2-3 kez, toplam doz 600-1.200 mg olacak þekilde aðýzdan verilir.
Naproksen sodyum 500 mg’lýk ilk dozdan sonra her 6-8 saatte bir 250 mg aðýzdan
verilir.
Parasetamol ün etkili olabileceði gösterilmiþ olmakla birlikte, emilim sorunlarý nedeniyle
sonuç alýnamayabilir.
Ergotamin baþlangýçta 2 mg, sonra yarým saatte bir 1 mg; en çok 6 mg/gün ve
10 mg/hafta olarak kullanýlýr. Emilim düzensizliði ve yan etkiler sorun yaratabilir.
Metoklopramid antiemetik bir ilaçtýr. Bulantý varsa, yatýþýncaya kadar 3x10 mg aðýzdan
verilir.
Yanýt alýnamayan þiddetli aðrýlarda, triptan grubu ilaçlar aðýzdan, intranazal veya deri
altýna uygulanabilir.
Dikkat gerektiren noktalar
• Ýlaçlarýn geliþigüzel ve aþýrý dozda kullanýmý kronik baþ aðrýsýna neden olabilir.
• Profilaktik tedavi ani olarak kesilmemelidir.
• Amitriptilin epilepsili hastalarda kullanýlmamalýdýr.
BAÞ AÐRISI
93
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Beta blokörler astým ve kalp yetmezliði olan hastalarda kontrendikedir.
• Triptanlar kalp hastalýðý olan ve hipertansiyonu kontrol altýnda olmayan hastalarda
kontrendikedir.
• Hormon replasmaný veya oral kontraseptif alanlarda aðrý kontrol edilemiyorsa tedavi
planý gözden geçirilmelidir.
• Gebelerde parasetemol dýþýndaki ilaçlar kullanýlmamalýdýr.
Ýzlem
• Migren hastalarý tedaviye baþladýktan 2 hafta sonra yan etkiler, üçüncü haftadan
sonra profilaksi etkinliði yönünden kontrole çaðýrýlmalýdýr.
• Profilaksi baþarýlýysa hasta aylýk kontrollere çaðýrýlmalýdýr. Profilaktik tedavi altý
ay uygulandýktan sonra, doz yavaþ yavaþ azaltýlarak kesilir ve ataklarýn yeniden
baþlayýp baþlamadýðý deðerlendirilir.
Sevk
• Elli yaþýn üstünde ortaya çýkan aðrý
• Her zamankinden farklý veya çok þiddetli aðrý
• Þiddetli seyreden ilk atak
• Profilaksiye yanýt alýnamamasý
• Tedaviye yanýt alýnamamasý (status migrenozus)
• Fokal baþ aðrýsý ve nörolojik bulgu olmasý
• Ýlerleyici seyretmesi ve eþliðinde mental bozukluk bulunmasý
• Sistemik hastalýk ve hipertansiyon, taþikardi, ateþ gibi semptomlarla birlikte olmasý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic
Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias, and Facial Pain.
Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96.
2. Ferrari MD., et al. Oral Triptans (serotonin 5-HT(1B/1D) agonists) in Acute Migraine
Treatment: A Metaanalysis of 53 trials. Lancet . 2001; 358(9294):1668-75.
3. van der Kuy PH, Lohman JJ. A Quantification of the Placebo Response in Migraine Prophylaxis.
Cephalalgia.
2002; 22:265-70.
4. Tomkins GE., et al. Treatment of Chronic Headache with Antidepressants: A Meta-analysis.
Am J Med . 2001;
111:54-63.
5. Dahlof C. Sumatriptan Nasal Spray in the Acute Treatment of Migraine: A Review of Clinical Studies.
Cephalalgia . 999; 19:769-78.
6. Gray RN et al. Drug Treatments for the Prevention of Migraine Headache.
Agency for Health Care Policy
and Research Technical Review 2.3, Feb 1999.
7. Gray RN et al. Self-Administered Drug Treatments for Acute Migraine Headache.
Agency for Health Care
Policy and Research Technical Review
, 2.4. Feb 1999.
8. Krobot KJ, Schroder-Bernhardi D, Pfaffenrath V. Migraine Consultation Patterns in Primary Care. Results
from the PCAOM study 1994-96.
Cephalalgia . 1999;19:831-40.
9. Multinational Oral Sumatriptan and Cafergot Comparative Study Group. A Randomized, Double-blind
Comparison of Sumatriptan and Cafergot in the Acute Treatment of Migraine.
Eur Neurol 1991;31:314322.
94
BAÞ AÐRISI
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Bilinç, kendinden ve çevreden haberdar olabilme durumudur. Uyanýklýk ve farkýnda
olabilme þeklinde iki bileþeni vardýr. Uyanýklýkta azalma, komaya kadar deðiþen
düzeylerde bilinç bozukluðuna neden olabilir.
Bilinç bozukluðu çeþitli nedenlere baðlý olarak geliþebilir:
• Enfeksiyonlar
• Metabolik ve endokrin nedenler (hipoglisemi)
• Sývý-elektrolit dengesizliði
• Hipoksi, hiperkapni
• Kardiyak nedenler
• Hipertansif ensefalopati
• Ýlaçlar, alkol ve toksinler
• Serebrovasküler hastalýklar
• Travma
• Konvülsiyon
• Hipotermi, hipertermi
• Tümörler
Çocuklarda enfeksiyon, hipoglisemi, sývý-elektrolit dengesizliði ve zehirlenmeler;
yaþlýlarda serebrovasküler hastalýklar, sývý-elektrolit dengesizliði, kardiyak nedenler,
enfeksiyon ve ilaçlar öncelikle düþünülmelidir. Ayýrýcý tanýda psikojenik yanýtsýzlýk akýlda
tutulmalýdýr.
Bilinç bozukluðu olan hasta deðerlendirilirken, bir yandan da
hazýrlýk yapýlmalýdýr.
Nedeni açýklanamayan her bilinç bozukluðu adli vakadýr.
acil sevk için
Taný
Öykü
• Bilinç deðiþikliðinin ortaya çýkýþ zamaný ve süresi
• Eþlik eden belirtiler (terleme, göðüs aðrýsý, baþ aðrýsý, nöbet, çarpýntý, ateþ)
• Alerji öyküsü
• Geçirilmiþ hastalýk ve ameliyatlar
• Kullanýlmakta olan ilaçlar
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
95
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
•
•
•
•
•
Alýþkanlýklar (alkol, ilaç, madde)
Travma öyküsü
Daha önce benzer atak ve ailede benzer durum öyküsü
Toksik maddelerle temas öyküsü
Isýrýk öyküsü
Fizik Muayene
Travma þüphesi varsa, boyun kýrýðý olasýlýðý açýsýndan ani boyun hareketlerinden
kaçýnmalý, boyun stabilize edilmelidir.
Travma düþünülmüyorsa mutlaka ense sertliðine bakýlmalýdýr.
Laboratuvar
• Kan þekeri
• Elektrolitler (sodyum, kalsiyum)
• Tam kan sayýmý
• Böbrek ve karaciðer fonksiyon testleri
• EKG
Tedavi
Bilinç bozukluðu olan hastaya yaklaþým zamana karþý bir yarýþtýr.
Öncelikle yaþamý tehdit eden durumlara yönelik giriþimler baþlatýlmalýdýr.
Yaklaþým tüm yaþ gruplarýnda aþaðýdaki sýrayla olmalýdýr.
96
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU OLAN HASTAYA ÝLK YAKLAÞIM
HAVA YOLU AÇILMALI
(Travma þüphesinde boyun stabilize edilmeli)
AÐIZ ÝÇÝ KONTROL EDÝLMELÝ
(Salgý, yabancý cisim, takma diþ)
‘AIRWAY’ TAKILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 135)
SOLUNUM DEÐERLENDÝRÝLMELÝ
(Solunum sayýsý, derinliði, tipi)
OKSÝJEN BAÞLANMALI, YETERSÝZSE AMBU ÝLE DESTEKLENMELÝ
GEREKÝRSE ENTÜBASYON YAPILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 135)
DOLAÞIM KONTROL EDÝLMELÝ
(Nabýz, kan basýncý)
DAMAR YOLU AÇILMALI
(Kan örneði alýnmalý)
(Ýlk verilecek sývý %5 dekstroz olmalýdýr.)
Eriþkin
Tiamin (B1 vitamini)* 100 mg ven içine
%10 dekstroz ven içine puþe
Glikoz ** 25 g (%50’lik
dekstroz 50 ml veya
% 20 dekstroz 125 ml)
%0,9 NaCl (SF) veya laktatlý Ringer, hipoglisemi
þüphesinde
%5 dekstroz ile devam edilir.
Çocuk
Glikoz 0,2-0,5 g/kg olacak þekilde
%10 dekstroz ven içine puþe
Hemodinamik bozukluk yoksa
yaþa uygun deriþimde sývý*** ile devam
laktatlý
Hemodinamik bozukluk varsa
Ringer veya SF ile 20 ml/kg/saat yükleme
KISA NÖROLOJÝK DEÐERLENDÝRME YAPILMALI
Pupil deðerlendirmesi (anizokori, ýþýk reaksiyonu),
göz
dibi muayenesi
ve
veya AVPU ’ya göre
Glasgow Koma Çizelgesi (GKÇ)
hastanýn deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr.
(Travmalý Hastaya Yaklaþým rehberine bakýnýz. Sayfa 155)
KUSMA VARSA ANTÝEMETÝK YAPILMALI
(Boyun korunarak hasta yan çevrilmeli)
*
Kronik alkol, ilaç baðýmlýlýðý veya uzun süreli açlýkta glikoz verilmeden önce mutlaka tiamin verilmelidir: Ven
içine infüzyon 10 dakikadan kýsa sürmemeli, anaflaksi için önlem alýnmalýdýr.
** Bakýlabiliyorsa glikoz verilmeden önce test çubuðu ile kan þekeri bakýlmasý uygundur.
1/5 SF, 1-24 ay arasýnda
1SF,
*** Yenidoðan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde
/4 2-6 yaþ arasýnda
1/3 - 1/2 SF, adölesan ve eriþkinde SF verilir.
SF, 6 yaþtan büyük çocuklarda
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
97
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Glasgow koma çizelgesi*
Göz Açma
Sözel
Motor
Spontan
4
Yönelimi tam
(yer, kiþi, zaman)
5
Emirlere uyuyor
6
Sözlü uyarý
3
Yönelimi yetersiz
4
Uyarýya yöneliyor
5
Aðrý ile
2
Uygunsuz kelime
3
Aðrýdan kaçýyor
4
Kapalý
1
Anlaþýlmaz sesler
2
Aðrýya fleksiyon
yanýtý (dekortike)
3
Yanýtsýz
1
Aðrýya ekstansiyon
yanýtý (deserebre)
2
Hareketsiz
1
* GKÇ puaný üç alanda alýnan toplam puandýr. Puanýn düþüklüðü komanýn derinliðini gösterir.
Ýzlemde puan deðiþikliði kaydedilmelidir.
Nedene yönelik tedavi
Acil giriþimler yapýldýktan sonra, neden belirlenebilmiþse nedene yönelik tedavi
düzenlenir.
Hipoksi
Oksijen verilir.
Hiponatremi
Hipernatremi
Hýzlý düzeltilmemelidir
Kafa içi basýnç artýþý
(bilinç kapalý, anizokori
varsa)
Hipertansiyon
Enfeksiyon
Süren veya tekrarlayýcý
nöbetlerle status
epileptikus tablosu
Zehirlenmeler
Hipertermi
Travma
98
Boyun korunarak baþ 30° yükseltilir.
Mannitol %20 ven içine infüzyon: 1 g/kg 30 dakikada yükleme 0,25-0,5 g/kg devam edilir
(4-6 saatte bir)
Çocuklarda 0,25 - 0,5 g/kg
ve/veya
Furosemid 0,5-1 mg/kg ven içine
Akut iskemik inme düþünülüyorsa, kan basýncý sistolik 220 mmHg ve/veya diyastolik 140
kaptopril 6,25-12,5 mg aðýzdan
mmHg üstünde deðilse acil tedavi gerekmez; üstündeyse
veya dil altýna verilebilir (Diðer durumlar için Hipertansiyon rehberine bakýnýz. Sayfa. 37).
Ateþin düþürülmesi
Menenjit (Akut Menenjit rehberine bkz. Sh. 167) veya sepsis düþünülüyorsa uygun antibiyotik
Eriþkin
Diazepam 2-5 mg ven içine, en çok 15 mg/doz,
en çok 2 mg/dak hýzda verilmelidir.
Nöbet kontrolü saðlanamazsa:
Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme,
en çok 50 mg/dak hýzda verilmelidir.
Çocuk
Diazepam 0,2-0,4 mg/kg ven içine
(En çok 1 ay-5 yaþ arasýnda 5 mg/doz, 5
yaþ üstünde 10 mg/doz; 15-30 dakika arayla
2 doz verilebilir.)
Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme
1-3 mg/kg/dak hýzda verilmelidir.
diazepam 0,2-0,5 mg/kg rektal veya
Nöbet geçiren hastalarda damar yolu açýlamamýþsa,
midazolam 0,15-0,30 mg/kg kas içine nazal veya bukkal mukozaya uygulanmalýdýr.
Zehirlenmeler yönünden deðerlendirin.
Uygun periferik soðutma ve sývý tedavisi
Travmalý Hastaya Yaklaþým rehberine bakýnýz. Sayfa: 155
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Mannitol solüsyonu kristalleþmiþse þiþe ýsýtýlarak kristalin çözülmesi saðlandýktan
sonra verilmelidir
• Diazepam , çocuklar ve yaþlýlarda ani solunum durmasý yapabileceðinden ven içine
hýzlý verilmemelidir.
• Fenitoin dekstrozda çökeceðinden serum fizyolojik içinde yalnýzca ven içine infüzyon
þeklinde verilmeli, ven dýþýna kaçmasý önlenmeli, kas içine verilmemelidir. Uygulama
sýrasýnda solunum ve kalp fonksiyonlarý izlenmelidir
.
Sevk
Bilinç bozukluðu ile gelen tüm hastalar acil deðerlendirme ve stabilizasyon
saðlandýktan sonra derhal sevk edilmeli ayrýntýlý nörolojik muayene için zaman
kaybedilmemelidir.
Sevk edilirken
• Sevk öncesinde idrar sondasý takýlmalý
• Hasta donanýmlý bir ambulansla sevk edilmeli
• Mümkünse hastaya, geliþebilecek komplikasyonlarýn tedavisini yapabilecek bir
saðlýk görevlisi eþlik etmeli
• Taný ve tedaviyle ilgili tüm iþlem ve izlemlere ait yazýlý belgeler hastayla birlikte
gönderilmeli ve sevk edilen kuruma hasta hakkýnda telefonla bilgi verilmeli
• Damar yolu açýlýrken alýnan 10 ml kan örneði hastayla birlikte gönderilmelidir.
Kaynaklar
1. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3td ed. Philadelphia: Davis Company; 1982:116.
2. Ziai WC, Mirski MA. Evaluation and Management of the Unconscious Patient. Johnson RT, Griffin JW,
Mc Arthur JC, ed. Current Therapy in Neurological Disease. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2002:1-8.
3. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, et al. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 (suppl
3): 22-33.
4. Kýrbaþ D, Varlý K. Delirium. Kýrbaþ D, Varlý K, ed. Birinci Basamakta Nörolojik Hastalýklar:
Taný, Tedavi, Rehabilitasyon. Ankara: Saðlýk Bakanlýðý; 1997:134-52.
5. Smith BJ. Treatment of Status Epilepticus. Wyllie E, ed. Epilepsy Neurol Clin 2001;19:347-69.
BÝLÝNÇ BOZUKLUÐU
99
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
100
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
FEBRÝL KONVÜLSÝYON
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
nedenlerle oluþan, ateþ eþliðinde ortaya çýkan
Merkez sinir sistemi enfeksiyonu dýþý
nöbettir. Çocukluk çaðý nöbetlerinin en sýk olanýdýr, insidansý %2-4’tür. Sýklýkla 6 ay-5
yaþ arasý çocuklarda, en sýk 18-22 aylar arasýnda görülür. Etyolojide genetik geçiþin rolü
düþünülmektedir.
Taný
Nöbet bilinç kaybý, gözlerde kayma, dudaklarda morarma, apne, vücudun tümü ya da
bir bölümünde tonik klonik kasýlma, idrar ve/veya dýþký kaçýrma þeklinde ortaya çýkabilir.
Nöbet öncesi, sýrasý ya da sonrasýnda 38,5 °C veya üstünde ateþ vardýr.
Febril konvülsiyon genellikle kýsa sürer; çoðu zaman 3 dakikadan kýsadýr ve hasta
hekime ulaþtýðýnda nöbet bitmiþtir. Hastalarýn 1/4’inde ateþin ilk bulgusu febril konvülsiyon
olabilir.
Onbeþ dakikadan kýsa süren, 24 saat içinde yinelemeyen, jeneralize tipte febril
konvülsiyonlar, ‘basit febril konvülsiyon’ olarak nitelenir. Ýlk kez geçirilen basit febril
konvülsiyonda taný için kan sayýmý, biyokimyasal testler, EEG ve kraniyal görüntüleme
gerekmez.
Ýlk febril konvülsiyonda, hasta 12 aydan küçükse, normal bilinç durumuna nöbet
ertesinde kýsa sürede dönememiþse veya nöbet komplike ise, merkez sinir sistemi
enfeksiyonu olasýlýðý mutlaka dýþlanmalýdýr (Akut Menenjit rehberine bkz. Sayfa 167)
Ayrýca ateþsiz nöbet öyküsü varsa hasta epilepsi yönünden araþtýrýlmalýdýr.
Komplike febril konvülsiyon
• Konvülsiyonun 15 dakikadan uzun sürmesi
• Konvülsiyonun fokal olmasý
• Yirmi dört saat içinde birden çok konvülsiyon olmasý
• Hastanýn 6 aydan küçük veya 5 yaþtan büyük olmasý
FEBRÝL KONVÜLSÝYON
101
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Nöbet tekrarýnda risk faktörleri
• Ýlk febril konvülsiyonun bir yaþýn altýnda geçirilmesi ya da komplike tipte olmasý
• Birinci derece yakýnlarda epilepsi ya da febril konvülsiyon öyküsü
• Sýk enfeksiyon geçirme
• Nöromotor geliþimin geri olmasý
• Konvülsiyonun ateþ hafif yüksekken (40°C’nin altýnda) ortaya çýkmasý
• Ateþ yükselmesiyle konvülsiyon arasýndaki sürenin 2 saatten kýsa olmasý
Febril konvülsiyonun her üç çocuktan birinde tekrarlama riski vardýr. Tekrarlama
oraný, risk faktörü yoksa %10’ken, risk faktörü sayýsý üç ve üstündeyse %100’e çýkabilir.
Tedavi
Amaç ateþin düþürülmesi, konvülsiyon sürüyorsa durdurulmasý, ateþe yol açan
enfeksiyon odaðýnýn bulunarak uygun tedavi verilmesidir.
Hasta getirildiðinde konvülsiyon sona ermiþ, hasta 12 ayýn üstünde ve genel durumu
iyi, febril konvülsiyon basitse, hasta ateþi düþürülüp, nedene yönelik tedavi planlanýp,
aileye gerekli bilgiler verilerek evine gönderilebilir.
Ateþ kontrolü
• Giysiler çýkarýlýr, çocuk ince bir giysi ile býrakýlýr.
• Oda sýcaklýðý 18-20°C’ye ayarlanýr.
• Koltuk altý ateþi 38°C’nin üstündeyse;
- Parasetamol : 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saatte bir aðýzdan veya rektal
ya da
- Ýbuprofen :
5-10 mg/kg/doz, 6 saatte bir aðýzdan verilir.
• Soðuk kompres, soðuk duþ, alkol uygulamasý
yapýlmamalýdýr. Ilýk suyla
duþ yaptýrýlabilir.
Konvülsiyon sürüyorsa veya gözlem sýrasýnda yeni konvülsiyon baþlamýþsa
• Hasta düz bir zemine yan yatýrýlýr.
• Hava yolunun açýklýðý kontrol edilir
• Aðýz açýk ise ‘airway’ konur.
• %100 oksijen verilir.
• Rektal diazepam uygulanýr: Mümkünse rektal form kullanýlýr; yoksa, ayný doz ampul
formu beslenme sondasý ile rektal yoldan uygulanýr. Sonda 5 cm boyunda kesilip
yarýsý rektuma yerleþtirilir:
- 1 ay-5 yaþ
: 0,2-0,5 mg/kg/doz, en çok 5 mg/doz
- 5 yaþ üstünde : 0,2-0,5 mg/kg/doz, en çok 10 mg/doz
102
FEBRÝL KONVÜLSÝYON
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Profilaksi
Tekrarlayan komplike febril konvülsiyonda ya da risk faktörü sayýsý 3 veya daha çoksa
bir uzmana danýþýlarak;
1. Aralýklý (intermitan) profilaksi uygulanabilir.
diazepam 0,5 mg/kg/gün,
- Ateþli hastalýðýn ilk 2 gününde rektal (ya da aðýzdan)
2 dozda
ya da
- Nöbetin durdurulmasý ve uzun süren nöbetlerin engellenmesi amacýyla rektal
diazepam
2. Devamlý profilaksi uygulanabilir.
- Fenobarbital : 5 mg/kg/gün, 2 dozda, aðýzdan
ya da
- Sodyum valproat : 20-30 mg/kg/gün, 2-3 dozda, aðýzdan
Sevk
• Ýlk febril konvülsiyon 12 ayýn altýnda geçirilmiþse
• Ýlk nöbet komplike febril konvülsiyonsa
• Mental retardasyon, mikrosefali veya normal olmayan nörolojik bulgular varsa
• Ateþsiz konvülsiyonlar varsa
• Epilepsi veya intrakraniyal patoloji düþünülüyorsa
hasta sevk edilmelidir.
Aileye bilgi ve uyarýlar
• Febril konvülsiyonda genetik yatkýnlýk olabileceði
• Febril konvülsiyonun epileptik bir nöbet olmadýðý
• Üç yaþtan sonra tekrarlama riskinin düþük olduðu
• Kýsa süreli febril konvülsiyonun beyin hasarý yapmadýðý
• Aþý uygulamasýnýn risk taþýmadýðý
• Ateþin dereceyle izlenmesi ve ateþ kontrolünün saðlanmasý gerektiði,
• Febril konvülsiyonun
oranda tekrarlayabileceði ve böyle durumlarda:
- Hastanýn düz bir zeminde yan yatýrýlmasý
- Hastayý tutarak konvülsiyonu durdurmaya çalýþýlmamasý
- Kasýlmalar sýrasýnda çene, kol ve bacaklarý açmaya uðraþýlmamasý
- Aðýzdan hiçbir þey verilmemesi
- Soðan veya baþka bir maddenin koklatýlmamasý
- Hastanýn üstüne soðuk su dökülmemesi, ancak ýlýk su ile duþ yaptýrýlabileceði
aileye anlatýlýr.
FEBRÝL KONVÜLSÝYON
103
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kaynaklar
1. Rosman NP. Febril Seizures. Pellock JM, Dodson WE, Bourgeois BFD, ed. Pediatric
Epilepsy. New
York: Demos, 2001:163-72.
2. Knudsen FU. Febrile Seizures: Treatment and Outcome. Brain Dev 1996;18:438-49.
3. Stenklyft PH, Carmona M. Febrile seizures. Emerg Med Clin North Am 1994;12:98999.
4. Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara M. Practical Guidelines for Physicians in the Management
of febrile seizures. Brain Dev 1996;18:479-84.
5. American Academy of Pediatrics Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on
Febrile Seizures. Practice Parameter: the Neurodiagnostic Evaluation of the Child with A First Simple Febrile
seizure. Pediatrics 1996;97:769-72.
6. Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A Meta-analytic Review of the Preventive Treatment of Recurrences of Febrile
Seizures. J Pediatr 1997;131:922-5.
7. Gal P, Reed MD. Medications. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson
Textbook of
Pediatrics, 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:2235-304.
104
FEBRÝL KONVÜLSÝYON
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DÝSFONKSÝYONEL
UTERUS KANAMALARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Organik bir nedene ya da gebeliðe baðlý olmayan, uterustan kaynaklanan kanama
bozukluðudur. Kanamanýn miktarý, sýklýðý ve/veya aralýðý bozulmuþ olabilir. Normal
menstrüel siklus 21-35 gün olup kanama 3-7 gün sürer ve günde ortalama 30-40 ml
(yaklaþýk 3 pet) kan kaybýna yol açar.
Anormal kanamanýn patolojik nedenleri ekarte edildikten sonra disfonksiyonel uterus
kanamasý tanýsý konulabilir. Disfonksiyonel uterus kanamasý (adet düzensizliði) sýklýkla
hipotalamus-hipofiz-over ekseninin herhangi bir düzeyde bozulmasý veya buna verilen
endometriyum yanýtýnýn aksamasýyla ortaya çýkar.
Taný
Semptomlar
• Oligomenore: Menstrüel siklusun 35 günden uzun sürmesidir.
• Polimenore: Menstrüel siklusun 21 günden kýsa olmasýdýr.
• Menoraji (hipermenore): Menstrüel siklusun düzenli olmasýna raðmen kanama
miktarýnýn çok ve süresinin uzun olmasýdýr.
• Metroraji: Menstrüel sikluslarýn düzensiz ve sýk aralýklarla olmasýdýr.
• Hipomenore: Kanama miktarýnýn az ve süresinin kýsa olmasýdýr.
Hastanýn yaþý, bulunduðu reprodüktif dönem, kullandýðý kontrasepsiyon yöntemi
tanýda göz önünde bulundurulmalýdýr.
DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI
105
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ANORMAL UTERUS KANAMALARINDA TANI
ADET DÜZENSÝZLÝKLERÝ
ADETLERÝN AZALMASI
(oligo/hipo/amenore)
ADETLERÝN ARTMASI
(Meno/metro/menometroraji)
Þiddetli kanamaya
baðlý derin anemi þok
bulgularý
Durumu
stabilize et
sevk et
Evet
Hiç adet görmemiþ
Evet
Hayýr
RÝA kullanýyor mu
16 yaþ üstü;
primer amenore
sevk et
Hayýr
Hayýr
Perimenopoz
Evet
Patalojik araþtýrma
için sevk
Galoktore
Evet
Sevk et
Evet
Sevk et
Evet
Obezite
izlemi
Hayýr
Evet
RÝA komplikasyonu?
Hirsutizm
Gebelik izlemi
Obezite
Hayýr
Gebelik testi
Pozitif
Negatif
Hormonal
kontrasepsiyon
kullanýyor mu?
Evet
Ýlaç yan etkisi?
Hayýr
Evet
Sistematik hastalýðý var mý?
Sevk açýsýndan
deðerlendir
Hayýr
Hayýr
Ýlaç kullanýyor mu?
Kanamanýn yeri
Evet
Ýlaç yan etkisi?
Serviks
(erozyon, polip gibi)
Sevk açýsýndan
deðerlendir
Uterus
Uterus normal
büyüklükte aðrýlý,
hassas
Evet
Endometrit?
Hayýr
Evet
Uterus normalden büyük
Olanak varsa ileri tetkik için
(ultrasonografi: myom,
neoplazi, over kisti) sevk
Hayýr
D ÝSFON SÝYON EL KAN AM A
106
DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi
Amaç, normal fizyolojik menstrüel siklusa benzer siklus yaratmaktýr. Tedavide
hastanýn kanadýðý süre, miktar ve siklus düzeni önemlidir. Hastanýn sistemik sorunlarý
ve gebe kalmayý isteyip istemediði göz önüne alýnarak aþaðýdaki tedavi seçeneklerinden
biri seçilmelidir. Tedavinin önkoþulu pelvik muayenedir.
Tedavi
Semptom
Menoraji
veya
10 günden kýsa aralýklarla
az veya çok kanama
tanýmlanan Metroraji /
menometroraji
10 günden uzun
aralýklarla az veya çok
kanama tanýmlanan
Metroraji
/menometroraji
Steroid olmayan
antienflamatuvar ilaçlar
Kanamalý iken baþvurulmuþsa
hemen, deðilse adetin ilk günü
kullanýlmaya baþlanarak 5 gün
devam edilecek.
Kanamalý iken baþvurulmuþsa
hemen, deðilse adetin ilk günü
kullanýlmaya baþlanarak 5 gün
devam edilecek.
Polimenore
veya
Oligomenore
Oral kontraseptifler
(0,05 mg etinil estradiol
içerenler)
Progestinler
(medroksiprogesteron
asetat )
Kanamalý iken baþvurulmuþsa
hemen, deðilse adetin ilk günü
kullanýlmaya baþlanarak günde
3 kez bir adet, 5-7 gün boyunca
kullanýlacak. Sonraki aylarda
adetin beþinci gününden
itibaren günde bir tane
kullanýlacak.
Kanamalý iken
baþvurulmuþsa hemen,
deðilse adetin 15. günü
kullanýlmaya baþlanarak
günde 2 kez bir adet olmak
üzere 10 gün kullanýlacak.
Kanamalý iken baþvurulmuþsa
hemen, deðilse adetin ilk günü
kullanýlmaya baþlanarak her
gün bir adet alýnacak. Kutu
bitiminde 21 günlük
preparatlarda 7 gün ara
verilerek 28 günlük
preparatlarda ara verilmeksizin
sonraki kutuya geçilecek.
Kanamalý iken
baþvurulmuþsa hemen,
deðilse adetin 15. günü
kullanýlmaya baþlanarak
günde 2 kez bir adet
olmak üzere 10 gün
kullanýlacak.
Adetin ilk günü kullanýlmaya
baþlanarak her gün bir adet
alýnacak. Kutu bitiminde 21
günlük preparatlarda 7 gün ara
verilerek 28 günlük
preparatlarda ara verilmeksizin
sonraki kutuya geçilecek
Kanamalý iken
baþvurulmuþsa hemen,
yoksa adetin 15. günü
kullanýlmaya baþlanarak
günde 2 kez bir adet olmak
üzere 10 gün kullanýlacak
Hipomenore
Organik bir nedene baðlý deðilse tedavi edilmez. Organik nedenler sýklýkla küretaj, abortus,
enfeksiyonlar sonrasýnda endometrium dokusunun azalmasýna ya da hiperprolaktinemiye baðlýdýr.
Yaþ ile birlikte fizyolojik hipomenore geliþebilir.
Yan etkiler için izlem
- Sindirim sistemi üzerine
etkiler (Bulantý kusma ve diðer
dispeptik yakýnmalar)
- Kan tablosu üzerine etkiler
(Hemogram bak)
- Sývý retansiyonu
(Ödem ve kan basýncý izle)
- Sindirim sistemi üzerine
etkiler (Bulantý kusma ve diðer
dispeptik yakýnmalar)
- Venöz tromboembolik
olaylar
- Baþ aðrýsý sorgula
- Akne, ürtiker,
depresyon, libido
deðiþikliklerini sorgula
• Ýlk ayda istenen sonuç alýnýrsa tedaviye 3 ay devam edilmeli, alýnamazsa hasta sevk edilmelidir.
• Oral kontraseptifler 40 yaþýn altýnda kontrasepsiyon isteyen hastalarda ilk seçenek olmalýdýr.
• Progesteron 40 yaþýn üzerindeki hastalarda ilk seçenek olmalýdýr.
DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI
107
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar
Ýsim
Mefenamik asit
Doz (mg/gün)
1.500
Naproksen sodyum
1.250
Ýbuprofen
1.200-1.800
Süre
Üç eþit doza bölünerek tok karnýna verilir.
Ýlk doz 500 mg olarak baþlanýr. Gereksinime
göre 250 mg 6-8 saat ara ile tok karnýna verilir.
Üç eþit doza bölünerek tok karnýna verilir.
Kaynaklar
1. Rakel RE. Gynecology. Textbook of Family Practice, 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2002; 667-87.
2. Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Heavy Menstrual Bleeding.
Cochrane Library Issue 2, Oxford, 2002.
3. Hickey M, Higham J, Fraser IS. Progestogens Versus Estrogens and Progestogens for Irregular Uterine
Bleeding Associated with Anovulation. Cochrane Library Issue 2, Oxford, 2002.
4. Iyer V, Farquhar C, Jepson R. Oral Contraceptive Pills for Heavy Menstrual Bleeding. Cochrane Library
Ýssue 2, Oxford, 2002.
108
DÝSFONKSÝYONEL UTERUS KANAMALARI
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DÝSMENORE
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Dismenore aðrýlý adet görme durumudur. Aðrý aralýklý, kramp tarzýnda, suprapubik
bölgede yoðunlaþmýþ olup zaman zaman bulantý, kusma, ishalle birliktedir. Dismenore
adölesanlarda %60, eriþkinlerde %45 oranýnda görülür.
Primer dismenorede organik bir neden yoktur; aðrý endometriyal prostaglandin
salýverilimiyle iliþkilidir. Aðrý genellikle menarþla ya da menarþtan birkaç yýl sonra,
ovülatuvar sikluslarýn yerleþmesiyle baþlar. Adetten birkaç saat önce baþlayan aðrý
iki-üç gün sürer.
Sekonder dismenorede endometriyoz, uterus ve vajinanýn doðumsal anomalileri,
servikal stenoz, adenomiyoz, over kisti, pelvik yapýþýklýk, rahim içi araç, pelvik enfeksiyon
ve tümör gibi organik bir neden vardýr.
Taný
• Temel semptom kramp tarzý pelvik aðrýdýr. Ayrýca bel aðrýsý, baþ aðrýsý, bulantý,
kusma, ishal, çarpýntý ve halsizlik görülebilir.
• Primer dismenorede fizik muayene normaldir. Taný öykü, aðrýnýn periyodik özelliði
ve altta yatan bir neden saptanmamasýyla konur.
• Sekonder dismenorede aðrý adetten bir-iki hafta önce baþlar ve adetin bitiminden
sonra birkaç gün sürer. Fizik muayenede duyarlýk ve patolojik bulgu olabilir. Kesin
taný için ileri inceleme gerekir.
Ayýrýcý Taný
Ektopik gebelik, tamamlanmamýþ düþük ve üriner enfeksiyon düþünülmelidir.
Tedavi
Primer dismenorede temel amaç aðrýnýn giderilmesidir. Tedavide prostaglandin sentaz
inhibitörü özelliði taþýyan steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar ya da ovülasyonu
baskýlayan kombine oral kontraseptifler kullanýlýr. Steroid olmayan antienflamatuvar
ilaçlar olgularýn %80’inde etkindir.
Uygulamada, bunlardan ibuprofen , naproksen sodyum ve mefenamik asit kullanýmý
önerilir. Ýlaca menstrüasyondan 1-2 gün önce baþlanmalý ve birkaç gün kullanýlmalýdýr.
DÝSMENORE
109
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
- Ýbuprofen :
Ýlk seçilecek ilaçtýr. 1.200-1.800 mg/gün (en çok 2.400 mg/gün), üç doza bölünerek,
tercihen tok karnýna alýnýr.
- Mefenamik asit :
Ýkinci seçilecek ilaçlardandýr. 1.500 mg/gün, üç doza bölünerek alýnýr.
- Naproksen sodyum :
Ýkinci seçilecek ilaçlardandýr. Baþlangýçta 500-575 mg, sonra gerekirse 6-8 saatte bir
250-275 mg (en çok 1.250 mg/gün) alýnýr.
- Diflunisal :
Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 1.000 mg’lýk yükleme dozundan sonra 12 saatte bir
500 mg alýnýr.
- Flurbiprofen :
Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 100 mg baþlangýç dozu ertesinde, 4-6 saatte bir
50-100 mg (en çok 300 mg/gün) alýnýr.
- Ketoprofen :
Üçüncü seçilecek ilaçlardandýr. 150 mg/gün üç doza bölünerek günde en çok 200 mg
alýnýr.
Ýlaç her adet döneminde kullanýlmalýdýr. Ýlaç seçimi ve doz deðiþikliði üç aylýk
uygulama deðerlendirilmeden yapýlmamalýdýr.
Sekonder dismenorede tedavi mutlaka altta yatan nedene göre yapýlmalýdýr.
Sevk
Tedaviye yanýt alýnamayan primer dismenore olgularý ve sekonder dismenoreli olduðu
düþünülen hastalar sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Zhang WY, Li Wan Po A. Efficacy of Minor Analgesics in Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review.
Br J Obstet Gynaecol. 1998;105: 780-9.
2. Barbieri RL. Dysmenorrhea. Barbieri RL, Berga SL, DeCherney AH, et al, ed. Gynecology in Primary
Care: A Step-by-Step Approach. New York: Scientific American Medicine, 1999:1-6.
3. Brown CS, Freeman EW, Ling FW. An Update on the Treatment of Premenstrual Syndrome. Am J. Man
Care. 1998; 4: 115-24.
4. Mehta DK, ed. British National Formulary, Nr 42. London:British Medical Association and Royal
Pharmaceutical Society of Great Britain, 2001.
5. Premenstrual Syndrome. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-gynecologists. ACOG Practice
Bulletin No 15, April 2000.
110
DÝSMENORE
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
GEBELÝK ÝZLEMÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Gebelik izlemi, gebeliðin planlanmasýyla baþlayan, saðlýklý sürdürülmesini ve sorunsuz
bir doðumu amaçlayarak gerekli týbbi, psikolojik ve sosyal desteði doðru, dikkatli ve
akýlcý uygulamalarla gerçekleþtiren kapsamlý bakým sürecidir.
Amaçlar
• Gebelik sorunlarýný erken taný ve tedaviyle en aza indirmek
• Bebeklerin gebelik ve doðum nedenli sorunlarýný en aza indirmek
• Gebelikteki risk faktörlerini belirlemek
• Gebeyi normal gebelik süreci ve olasý sorunlar, tehlike iþaretleri konusunda
bilgilendirip yönlendirerek riskli tutum ve davranýþlardan uzaklaþmasýný saðlamak;
örneðin, sigara, alkol ve ilaç kullanýmýnýn zararlarý konusunda uyarmak, beslenme
ve egzersiz konusunda bilgilendirmek.
• Anne ve bebek morbidite ve mortalitesini azaltmak
• Doðum ve doðum sonrasýyla ilgili konularda (lohusalýk, doðum sonrasý kontrasepsiyon,
yenidoðan bakýmý ve beslenmesi, baðýþýklanmasý ve anne sütü) bilgilendirmek.
Gebeliðin tanýsý
• Gebelik, gebelik testi ile doðrulanýr.
• Gebelik testi (+) ise gebelik yaþý belirlenir:
- Son adet tarihi
- Fundus yüksekliði
- Bimanuel pelvik muayene
Ýzlem
Ýzlem gebeliðin saptanmasýyla baþlar.
Ýzlem sýklýðý:
• Ýlk deðerlendirme
• 32. haftaya kadar 4 haftada bir
• 32-36 haftalarda 2-3 haftada bir
• 36. hafta-doðum arasýnda haftada bir
Yüksek riskli durumlarda hastaya uygun izlem sýklýðý deðiþiklikleri yapýlabilir.
GEBELÝK ÝZLEMÝ
111
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýlk deðerlendirme
Öykü
• Aile öyküsü: Diabetes mellitus, orak hücreli anemi, talasemi
• Akraba evliliði
• Kronik hastalýklar: Diabetes mellitus, hipertansiyon, tüberküloz, epilepsi, kalp
hastalýðý, tromboembolik hastalýk, kronik böbrek hastalýðý, doðumsal kalça çýkýðý
• Ýlaç kullanýmý
• Madde baðýmlýlýðý: Sigara, alkol, uyuþturucu madde kullanýmý
• Enfeksiyonlar: Cinsel yolla bulaþan hastalýklar, TORCH, B hepatiti, HÝV
• Cerrahi öykü: Geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, kan transfüzyonu
• Obstetrik öykü: Önceki gebeliklerin sayýsý, doðum þekli, doðum travmasý, düþük,
preterm eylem, bebek doðum aðýrlýðý, anomalili doðum, gestasyonel trofoblastik
hastalýk, dýþ gebelik, preeklampsi, eklampsi, çoðul gebelik, doðum sonrasý
komplikasyonlar
• Anne yaþý: 18 yaþ altý, 35 yaþ üstü
• Sosyoekonomik düzey
Fizik muayene
• Genel fizik muayene
• Kan basýncý ölçümü
• Boy ölçümü (150 cm’den kýsa boylularda baþ-pelvis uygunsuzluðu)
• Aðýrlýk ölçümü
• Meme muayenesi
• Pelvik muayene (mümkünse ‘pap smear’)
• Çocuk kalp sesi (ÇKS) muayenesi: 20. haftadan sonra
• Fundus yüksekliði muayenesi: 16. haftadan sonra (son adet tarihiyle uyumu)
• Fetal prezentasyon muayenesi: 20. haftadan sonra
Laboratuvar
• Hemoglobin, hematokrit
• Kan grubu (ABO ve Rh)
• Tam idrar incelemesi
• Açlýk kan þekeri (Diabetes mellitus açýsýndan risk faktörü varsa glukoz tolerans
testleri)
• HBsAg (olanak varsa)
112
GEBELÝK ÝZLEMÝ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlemde sonraki deðerlendirmeler
Fizik muayene
• Genel fizik muayene (ödem, varis, sarýlýk, solukluk, obezite, aþýrý zayýflýk)
• Kan basýncý ölçümü
• Aðýrlýk ölçümü (Kilo alýmý izlemi)
• Çocuk kalp sesi (ÇKS) muayenesi: 20. haftadan sonra
• Fundus yüksekliði muayenesi: 16. haftadan sonra (simfizis pubis ile fundus
arasýndaki mesafenin santimetre cinsinden ölçümü gebelik haftasýný gösterir.)
• Fetal prezentasyon muayenesi: 20. haftadan sonra
Laboratuvar incelemesi
• Ýdrar incelemesi
• Hemoglobin
• Ultrasonografinin gebelik izleminde; gebelik yaþýnýn belirlenmesi, çoðul gebeliðin
tanýsý, ektopik gebelik, plasental yerleþim ve prezantasyonun belirlenmesi açýsýndan
rolü vardýr.
Baðýþýklama
Tetanoz Aþýsý
• Hiç aþýlanmamýþsa
• Baðýþýksa
: Birinci trimesterden sonra 4 hafta arayla iki doz
: Birinci trimesterden sonra tek doz
Aþýlama doðumdan 3 hafta önceye kadar tamamlanmalýdýr.
Destekleyici tedavi
Gebelik tanýsý konulduðu andan itibaren 0,4 mg/gün folik asit, anemi olmasa bile
ikinci trimesterden itibaren 60 mg/gün elementer demir verilir.
Dengeli beslenme ve kalsiyumdan zengin diyet önerilir.
Kaynaklar
1. Hodnett ED. Continuity of Caregivers for Care During Pregnancy and Childbirth (Cochrane Review). The
Cochrane Library, Issue 2, 1999, Oxford.
2. Mahomed K. Iron Supplementation in Pregnancy (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2,
1999, Oxford.
3. Cloherty LJ, Nelson JP. Hormonal Placental Function Tests Before Fetal Assessment in High Risk
Pregnancies (Cochrane Review). The Cochrane Library Issue 2, 1999, Oxford.
4. Rakel RE. Textbook of Family Practice. Saunders, 2002.
5. WHO Antenatal Care Randomized Trial : Manual for the Implementation of the New Model. WHO, Geneva,
2002.
GEBELÝK ÝZLEMÝ
113
Durum/semptom
Ayak, baldýr ya da bacakta aðrý ve kýzarýklýk
Vajinal akýntý, genital bölgede yara ya da yanma
Ateþ (>38°C )
-ÇKS’nin en az 10 dakika boyunca 120 altý 160
üzerinde olmasý ve aritmi
-Fetal hareketlerin azalmasý (12 saatte 10’dan az)
Vajinal kanama
Amniyon sývýsý gelmesi
Prezentasyon anomalileri ve makat geliþ
KB>140/90 mmHg ± proteinür i± ödem
Þiddetli baþ aðrýsý / epigastrik aðrý / bulanýk görme
Aðrýlý kontraksiyon
Bakteriüri
Rh uygunsuzluðu
Eþlik eden sistemik kronik hastalýklar
Önceki sorunlu gebelikler
Geçirilmiþ jinekolojik operasyonlar
Klinik taný
Tromboflebit
Öneri
Sevk et.
Ayýrýcý taný yap, tedavi et. (Cinsel Yolla Bulaþan Hastalýklar bölümüne
bakýnýz.)
Ayýrýcý taný yap, tedavi ver.
Vajinit, cinsel yolla bulaþan hastalýklar
Enfeksiyonlar (özellikle idrar yolu enf.)
Sevk et.
Sevk et.
Diyet öner (az ve sýk aralarla yeme). Ýdrarda aseton +++/++++ ise, kilosunun
%5’ini kaybederse veya kayýp 2 kg/hafta üzerinde ise sevk et. Ayaktan
tedavi sýrasýnda metoklopramid ve piridoksin verilebilir.
Hemoglobin 7 gr/dl’nin altýndaysa demir dozunu artýr, yetmezlik bulgularý
varsa sevk et.
Antiasitler, aljinatlar
Kalsiyum ve germe egzersizleri öner.
Sevk et.
Sevk et.
Sevk et.
Týbbi tedavi (ampisillin / amoksisilin)
Baba Rh (+) ise tüm Rh negatif anneleri 24-26. haftada sevk et.
Hidrasyonu saðla ve sevk et.
Sevk et.
Sevk et.
Sevk et.
Sevk et.
Fetal iyilik halinin bozulmasý
Düþük tehdidi,düþük, plasenta previa,
ablasyo plasenta, erken doðum tehdidi
Erken membran rüptürü, doðum
Primipar makat, omuz, el vb geliþ
Preeklampsi
Preterm doðum, term doðum, ablasyo
plasenta
Asemptomatik bakteriüri
Hiperemezis gravidarum
Diabetes mellitus, böbrek hastalýðý, kalp
hastalýðý, diðer sistem hastalýklarý
Habituel düþük, ölü doðum, fetal
anomali, düþük doðum aðýrlýklý bebek
(<2500 gr), makrozomik bebek (>4500
gr), preeklampsi-eklampsi
Myomektomi, konizasyon, sezaryen,
servikal serklaj, septum rezeksiyonu
Þiddetli bulantý-kusma
Anemi
Çoðul gebelik, 18 yaþ altý, 35 yaþ üstü gebelikler
Halsizlik, yorgunluk
Mide yanmasý, ekþimesi, retrosternal yanma
Ayakta uyuþma ve kramplar
GEBELÝK ÝZLEMÝ
114
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
MENOPOZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Menopoz, ovaryan aktivitenin (üreme ve östrojen yapýmý) yitimi ertesinde,
menstrüasyonun kalýcý olarak kesildiði son adet kanamasýdýr (meno: kanama, pause:
duraklama, ara).
Taný
En az bir yýl adet görülmemesi ile menopoz tanýsý konulabilir.
Laboratuvar bulgularý:
• Serum folikül stimüle edici hormon (FSH) >30 IU/ml
ve
• Östradiol (E2) <20 pg/ml
ise kesin taný konur.
Sýnýflama
• Doðal menopoz: Beklenen yaþta görülen son adettir. 44-56 yaþlarý arasýnda görülür;
ortalama menopoz yaþý ülkemizde 47’dir.
• Cerrahi menopoz: Her iki overin cerrahi olarak çýkarýlmasý sonucunda, erken
dönemde adetten kesilmedir.
• Prematür menopoz: 40 yaþýn altýnda adetten kesilmedir; kadýnlarýn %1’inde görülür.
Risk faktörleri
Aþaðýdaki durumlarda erken yaþta adetten kesilme görülebilir:
• Sigara içimi
• Anne menopoz yaþýnýn düþük oluþu
• Radyoterapi
• Kemoterapi
• Otoimmün hastalýklar
• Düþük sosyoekonomik durum, beslenme yetersizliði
• Anne karnýnda geliþme geriliði ile doðan bebekler
• Yüksek rakýmda yaþama
• Psikolojik travmalar
MENOPOZ
115
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Semptomlar
Östrojen eksikliðine baðlý semptomlar
1. Akut dönem
• Vazomotor yakýnmalar: Ateþ basmasý, terleme, çarpýntý
• Psikosomatik yakýnmalar: Uyku düzensizlikleri, depresyon, sinirlilik, ruhsal durum
deðiþiklikleri, dikkat ve bellek azalmasý
2. Subakut dönem
• Genitoüriner sistem yakýnmalarý: Vaginal kuruluk, cinsel yaþamda sýkýntýlar
tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçýrma
• Deride kuruluk, saç ve týrnaklarda kýrýlma
3. Kronik dönem
• Osteoporoz
• Kardiovasküler sistem hastalýklarý: Menopoz öncesi kadýnlarda miyokard enfarktüsü
görülme riski erkeklere oranla daha düþükken menopoz sonrasý dönemde eþitlenir.
Total kolesterol ve LDL-kolesterol yükselir, HDL-kolesterol düþer.
Tedavi
Ýlaç dýþý tedavi
Bilgilendirme
• Hastaya durumun doðal bir süreç olduðu, replasman tedavisiyle normal yaþamýna
devam edeceði anlatýlmalýdýr. Vazomotor semptomlarýn ve genitoüriner atrofinin
tedavisinde, osteoporozun önlenmesinde hormon replasman tedavisinin önemi
vurgulanmalýdýr.
• Beslenme: Kolesterolden fakir, kalsiyumdan zengin diyet önerilir.
• Egzersiz: Kemik kaybýný önlemek için, haftada 3 kez en az 30-60 dakika süreyle
koþma, tempolu yürüyüþ, bisiklete binme gibi egzersizler yapýlmalýdýr.
• Kol ve bacaklarý açýkta býrakarak güneþten yararlanma önerilir.
• Menopoz öncesi ve sonrasý dönemde karþýlaþýlan psikosomatik ve cinsel sorunlar
hakkýnda konuþup bilgi verilir.
• Kendi memesini muayene etmesinin önemi anlatýlmalý ve öðretilmeli, meme
kanseri gibi sýklýkla menopoz sonrasý dönemde görülen hastalýklarýn taranabilmesi
için 40 yaþýndan sonra mamografi için uygun bir merkeze gitmesi önerilmelidir.
• Önceden kalp hastalýðý olanlarda hormon tedavisi ile kalp hastalýðýna karþý
koruma elde edilememiþtir.
Kalsiyum desteði
• Hormon replasman tedavisi almýyorsa günlük kalsiyum gereksinimi 1.500 mg
elementer kalsiyumdur. Besinlerle 500 mg elementer kalsiyum alýndýðýndan, ek
olarak 1.000 mg elementer kalsiyum verilir. Kalsiyum preparatlarýnýn yemeklerle
alýnmasý önerilir.
• Hormon replasman tedavisi alýyorsa; günlük kalsiyum gereksinimi 1.000 mg’dýr.
116
MENOPOZ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
D vitamini desteði
Günlük 400 IU D vitamini önerilir.
Sevk
• Erken yaþta cerrahi menopoz
• Prematür menopoz
• Sekonder osteoporoz (uzun süreli steroid kullananlar, hiperparatiroidizm, kronik
böbrek hastalýðý)
durumlarýnda hasta sevk edilir.
Ayrýca;
• Menopoz sonrasý dönemdeki her kadýnýn yýlda 1 kere kadýn hastalýklarý ve doðum
uzmanýnca muayene edilmesi önerilmelidir.
Kaynaklar
1. Coulam CB, Adamsen SC, Annegers JF. Incidence of Premature Ovarian Failure. Obstet Gynecol 1986;
67:604.
2. Cresswell JL, Egger P, Fall CHD, Osmond C, Fraser RB, Barker DJP. Is the Age of Menopause Determined
in-utero? Early Hum Develop 1997;49:143.
3. Gonzales GF, Villena A. Age at Menopause in Central Andean Peruvian women. Menopause 1997; 4:32.
4. Speroff L, Glass R, Kase N. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Baltimore: Lippincott
Williams Wilkins, 1999;643-779.
5. Torgerson DJ, Avenell A, Russel IT, Reid DM. Factors Associated with Onset of Menopause in Women
aged 45-49. Maturitas 1994; 19:83.
6. Treolar AE. Menarche, Menopause and Intervening Fecundability. Hum Biol 1978; 46: 89.
7. Türkiye Menopoz ve Osteoporoz Derneði ve Türkiye Jinekoloji Obstetrik Derneði. Hormon Replasman
Tedavisi Konsensus Sonuçlarý. 23–24, Kasým 2002.
MENOPOZ
117
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
118
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT OTÝTÝS MEDÝA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akut otitis media (AOM) orta kulak ve havalý boþluklarýnýn süpüratif enfeksiyonudur.
Sýklýkla bakteriyeldir ve etken orta kulaða nazofarenksten ulaþýr. Etken çoðunlukla
Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis
ve 5 yaþýndan küçük çocuklarda
Haemophilus influenzae ’dýr.
Taný
Öykü, fizik muayene ve özellikle otoskopi bulgularý ile konur.
Öykü
• Þiddetli kulak aðrýsý
• Çocuklarda aðlama ve huzursuzluk, ateþ
• Ýþitme azlýðý
• Kusma
• Kulak kepçesini kurcalama (çocuklarda)
• Geçirilmiþ ÜSYE
Fizik muayene bulgularý
• Ateþ
• Kulak muayenesi: Bastýrmakla hassasiyet, otoskopik incelemede kulak zarýnda
kýzarýklýk ve bombeleþme, kulak yolunda akýntý
Laboratuvar bulgularý
Hematolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik inceleme önerilmez.
Tedavi
Amaç enfeksiyonun giderilmesi, orta kulak havalanmasýnýn saðlanmasý, aðrýnýn
giderilmesi ve komplikasyonlarýn önlenmesidir.
Ýlaç dýþý tedavi
Bol sývý alýmý ile hidrasyon saðlanmalýdýr.
AKUT OTÝTÝS MEDÝA
119
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýlaç tedavisi
Aðrý ve ateþ
tedavisi
Parasetamol
Antibakteriyel
Tedavi
Birinci seçenek
Ýkinci seçenek
Eriþkinde 500-1.000 mg/doz, aðýzdan
3-4 doz/gün, en çok 4 gr/gün
Çocukta 10 mg/kg/doz, aðýzdan
4-6 doz /gün, 48-72 saat verilecektir.
Amoksisilin
Eriþkinde 1,5-3,5 g/gün, aðýzdan 3 doz/gün,
10 gün süreyle
Çocukta 40-45 mg/kg/gün, aðýzdan
(Dirençli pnömokok olasýlýðý; son bir ay içinde penisilin grubu antibiyotik
kullanýmý, akut otitis media öyküsü varsa: 80-90 mg/kg/gün, aðýzdan)
3 doz/gün, 10 gün süreyle
Penisilin alerjisi varsa aðýzdan eritromisin ve klaritromisin 10 gün ,
azitromisin 5 gün süreyle
Amoksisilin–klavulonat*
aðýzdan 10 gün süreyle
Ýkinci kuþak sefalosporinler ( sefuroksim aksetil ) aðýzdan 10 gün süreyle
* Amoksisilin / klavunat oraný 7/1 olmalýdýr.
Çocuklarda serum fizyolojik kullanýmý, nazal dekonjesyon ve orta kulak havalanmasýna
katký saðlayabilir.
Kulaða lokal (topikal) ilaç uygulanmamalýdýr.
Akut otitis media þüphesi varken, buþon nedeniyle kulak zarý görülemiyorsa kulak
lavajý yapýlmamalýdýr.
Korunma
• Viral ÜSYE sýrasýnda nazal hava yolu açýk tutulmalýdýr.
• Anne sütü ile beslenme akut otitis media insidansýný azaltýr.
• Evde sigara içilmemesi saðlanmalýdýr.
• Süt çocuklarýnýn yatarak beslenmemesi, beslenirken yaklaþýk 45 derecelik açý ile
tutulmalarý önerilir.
Ayýrýcý taný
• Bebekte aðlamaya baðlý kulak zarý kýzarýklýðý
• Çene veya diþ kaynaklý aðrý (kulak aðrýsýna raðmen fizik muayenede kulak zarý
normaldir)
• Eksternal otit
• Kronik otitis media
120
AKUT OTÝTÝS MEDÝA
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
ÖYKÜ: Kulak aðrýsý, huzursuzluk, ateþ,
kulak akýntýsý, geçirilmiþ ÜSYE,
azalmýþ iþitme
FÝZÝK MUAYENE:
Kulak zarýnda
kýzarýklýk, bombeleþme,
pürülan-seröz
akýntý, perforasyon
HAYIR
AOM olasýðý düþüktür. Baþka taný
düþün. Antibakteriyel tedavi verilmez.
Gerekirse sevk et.
EVET
AOM
1. seçenek antibakteriyel tedaviyle birlikte,
analjezik ve ilaç dýþý tedavi verilir.
Komplikasyon geliþmisse sevk et
48-72 saat
AOM devam ediyor;
2. seçenek antibakteriyel verilir.
Düzelme
48-72 saat
AOM devam ediyor ve/veya
komplikasyon geliþmisse sevk et
4-6 hafta sonra kontrol
Ýzlem
Tedavi baþladýktan 3-5 gün sonra otoskopik inceleme önerilir.
Kulak zarý ve iþitme 4-6 hafta sonra kontrol edilmelidir.
Komplikasyonlar
Kronik otitis media, akut mastoidit ve fasiyal paralizi, menenjit gibi intrakraniyal
komplikasyonlar geliþebilir.
Sevk
• Kulak zarý perforasyonu
• Ýkinci seçenek antibakteriyel tedaviye baþlanmasýndan 48-72 saat sonra AOM
bulgularýnýn gerilememesi
• Altý ay içinde 3, 1 yýl içinde 4 veya daha çok sayýda AOM saptanmasý
• Komplikasyon geliþmesi
• Tedaviden sonraki ilk ay içinde rekürrens görülmesi
• Tedavinin baþlangýcýndan 6 hafta sonra iþitme azlýðýnýn devam etmesi durumlarýnda
hasta sevk edilmelidir.
AKUT OTÝTÝS MEDÝA
121
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kaynaklar
1. Alho OP, Kilkku O, Oja H, Koivu M, Sorri M. Control of Temporal Aspect When Considering Risk Factors
for Acute Otitis Media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:444-9.
2. Pichichero ME Acute otitis media: Part I. Improving Diagnostic Accuracy. Am Fam Physician 2000;61:
2051-6.
3. ICSI Institute for Health Care Guidelines; no.GRD05 at Institute for Clinical Systems Improvement
1999;Dec:24 p.
4. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL. Antibiotics for Acute Otitis Media in Children, Cochrane Review.
The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001.
5. Flynn CA, Griffin G, Tudiver F. Decongestants and Antihistamines for Acute Otitis Media in Children,
Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001.
6. Pelton SI. Otitis, Sinusitis and Related Conditions. Armstrong D, Cohen J ed. Infectious Diseases, London:
Mosby, 1999:2.25.1-8.
122
AKUT OTÝTÝS MEDÝA
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT BAKTERÝYEL
RÝNOSÝNÜZÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akut rinosinüzit, paranazal sinüs mukozasýnýn enflamasyonudur. Burun mukozasý da
hemen her zaman etkilenir. Viral ve bakteriyel etkenler veya alerji gibi enfeksiyöz
olmayan nedenlerle geliþebilir.
Risk faktörleri
• Alerjik veya alerjik olmayan rinit (vazomotor rinit)
• Viral üst solunum yolu enfeksiyonu
• Anatomik yapý bozukluðu (kraniyofasiyal anomali, septal deviasyon, yarýk damak)
• Nazal obstrüksiyon (adenoid vejetasyon, yabancý cisim, polip, tümör)
• Çevresel faktörler ( sigara , hava kirliliði, kuru ve soðuk hava)
• Ýmmün sistemin baskýlanmasý
• Diþ enfeksiyonu
• Gastroözefageal reflü
• Travma
• Kontamine suda yüzme
Taný
Taný öykü ve fizik muayene bulgularýyla konur. On günden daha uzun süren rinosinüzit
semptom ve bulgularýný taþýyan hastalar radyoloji ve laboratuvar incelemesi gerekmeksizin
akut bakteriyel rinosinüzit olarak kabul edilir.
Öykü
• Burun týkanýklýðý
• Baþ aðrýsý
• Yüzde aðrý veya basýnç hissi (eðilmeyle artabilir)
• Koku alma bozukluðu
• Öksürük (uzamýþ öksürük, özellikle çocuklarda)
• Aðýz kokusu
• Ateþ
• Geniz akýntýsý
• Halsizlik
AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT
123
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Fizik muayene
• Burun ve genizde akýntý
• Yüzde palpasyonla duyarlýk
• Ateþ
• Periorbital ödem (özellikle çocuklarda)
Genel olarak, viral üst solunum yolu enfeksiyonu geçirenlerde, semptomlarýn 7 gün
sonra kötüleþmesi ya da 10 gün sonra iyileþmemesi (burun akýntýsý, baþ aðrýsý, özellikle
geceleri artan öksürük) akut bakteriyel rinosinüzit lehinedir.
Ayýrýcý taný
• Viral üst solunum yolu enfeksiyonu
• Alerjik rinit
• Adenoid vejetasyon
• Yabancý cisim
• Nazal polip
• Tümör
Tedavi
Amaç enfeksiyonun tedavisi ve doku ödeminin azaltýlarak sinüs boþalým ve
havalanmasýnýn saðlanmasýdýr.
Ýlaç dýþý tedavi
Hasta kesinlikle sigara içmemeli, evde sigara içilmesi mutlaka engellenmelidir.
•
•
•
•
•
•
124
Bol sývý alýmý ile yeterli hidrasyonun saðlanmasý
Akut dönemde serum fizyolojik ile burun lavajý
Buhar uygulamasý
Burun temizliðinin öðretilmesi
Ýstirahat
Lokal ýsý uygulamasý
AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýlaç tedavisi
A. Antibakteriyel tedavi
Ýlk seçenek:
- Amoksisilin : Çocukta 40-45 mg/kg/gün, aðýzdan 8 saat arayla, aðýzdan, 10 gün
(Dirençli pnömokok olasýlýðý; son bir ay içinde penisilin grubu
antibiyotik kullanýmý, akut otitis media öyküsü varsa:
80-90 mg/kg/gün)
Eriþkinde 1,5-3 g/gün, 8 saat arayla, aðýzdan, 10 gün
Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin ve klaritromisin 10 gün, azitromisin
5 gün süreyle) kullanýlmalýdýr.
Antibiyotik tedavisi 14 güne uzatýlabilir.
Ýkinci seçenek:
• Son iki ayda 2 veya daha çok akut sinüzit geçirilmiþse
• Son 2 ayda herhangi bir nedenle ilk seçenek ilaç kullanýlmýþsa
• Ýlk seçenek ilaçla 3. günde baþarýlý olunamamýþsa
ikinci seçenek ilaç kullanýlmalýdýr.
- Amoksisilin-klavulanik asit
- Ýkinci kuþak sefalosporinler (
:
(Amoksisilin dozu çocukta 80-90 mg/kg/gün,
amoksisilin/klavulanik asit
oraný 7/1 olmalýdýr.)
sefuroksim aksetil ), aðýzdan
B. Semptomatik tedavi
• Lokal ya da sistemik dekonjestan:
Çocuklarda dekonjestan kullanýlmamalýdýr. Eriþkinlerde kullanýlabilir, ancak yaþlý
ve hipertansif hastalarda dikkatli olunmalýdýr. Lokal dekonjestanlar 5 günden uzun
kullanýlmamalýdýr.
• Analjezik – antipiretik ( parasetamol ya da ibuprofen )
• Antihistaminikler yalnýzca alerjik olgularda kullanýlmalýdýr.
AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT
125
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Komplikasyonlar
• Orbital: Apse, selülit, optik nörit
• Ýntrakraniyal: Menenjit, epidural apse, subdural apse, beyin apsesi, osteomiyelit,
kavernöz sinüs trombozu
Sevk
• Komplikasyon geliþtiði düþünülen
• Uygun tedaviye raðmen iki hafta içinde iyileþmeyen
• Yýlda en az eriþkinlerde dört, çocuklarda altý kez akut bakteriyel rinosinüzit geçiren
• Uygun tedaviye raðmen hastalýðý12 haftadan uzun süren (kronik)
hastalar sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Sinus and Allergy Partnership. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Suppl. 2000;123: No 1, Part 2.
2. Williams Jr. JW, Aguilar C, Makela M, Cornell J, Hollman DR, Chiquette E, Simel DL. Antibiotics for
Acute Maxillary Sinusitis. Cochrane Review. The Cochrane Library 2, Oxford:Update Software, 2001.
3. Osguthorpe JD. Adult Rhinosinusitis: Diagnosis and Management. Am Family Physician. 2001;63: 69-76.
4. Fagnan LJ. Acute Sinusitis: A Cost-effective Approach to Diagnosis and Treatment. Am Family Physician,
1998.
5. Snow V, Mottur-Pilson C, Hickner JM. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Sinusitis in Adults.
Ann Intern Med 2001;134: 495-7.
6. Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA. Principles of Appropriate
Antibiotic Use for Acute Rhinosinusitis in Adults: Background 2001:134: 498-505.
7. Pelton SI. Otitis, Sinusitis and Related Conditions. Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases,
London:Mosby 1999; 2.25.1-8.
8. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics
2001;108:798-808.
9. National Guideline Clearinghouse. Evidence Based Clinical Practice Guideline for Children with Acute
Bacterial Sinusitis in Children 1 to 18 Years of Age. Cincinnati: Cincinnati Children’s Hospital Medical
Center; 2001 Apr 27. 17 (234)
126
AKUT BAKTERÝYEL RÝNOSÝNÜZÝT
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ALERJÝK RÝNÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Alerjik rinit nazal mukozanýn IgE aracýlý, kronik enflamatuvar bir hastalýðýdýr. Çocuk
ve eriþkinlerde sýk rastlanýr. Kiþisel ve ailesel atopi öyküsü, alerjenler, hava kirliliði ve
sigara temel risk faktörleridir.
Taný
Öykü
• Hapþýrma, burun týkanýklýðý, akýntýsý ve kaþýntýsý, geniz akýntýsý ve kaþýntýsý, en
belirgin yakýnmalardýr. Taný için, bu yakýnmalardan en az ikisinin bir saatten uzun
sürelerle bir günden fazla tekrarý gereklidir.
• Öyküde yakýnmalarýn mevsimlerle iliþkisi ve tetikleyici faktörler yaný sýra kiþisel
ve ailesel atopi de sorgulanmalýdýr. Yakýnmalar mevsimsel yoðunluk gösterebilir
veya yýl boyu sürebilir. Mevsimsel rinitte etken genelde polenlerken, diðerlerinde
çoðunlukla akar, hamamböceði, evcil hayvan, mantar sporu gibi ev içi alerjenlerdir.
Fizik muayene
Nazal mukoza genellikle soluk ve ödemli görünümdedir. Berrak burun akýntýsý ve
konkalarýn hipertrofisi gözlenebilir. Göz altýnda koyu halkalanmalar (Shiner belirtisi),
alerjik selam (burun týkanýklýðý hissinden kurtulmak için el ayasý ile burnun yukarýya
doðru itilmesi) ve buna baðlý olarak burun üzerinde çizgilenme kronik olgularda belirgin
olabilir.
Alerjik rinite eþlik eden hastalýklar
Alerjik rinit tek olarak veya konjonktivit, astým ve atopik dermatitle birlikte görülebilir.
Komplikasyonlar
Uygun tedavi edilmediðinde rinosinüzit, uyku bozukluðu (apne), aðýz solunumu
nedeniyle damak ve diþ yapýsýnda geliþimsel sorunlar geliþebilir.
Ayýrýcý taný
• Enfeksiyöz rinit (soðuk algýnlýðý)
• Mekanik sorunlar (adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, yabancý cisim, tümör)
• Polipozis
• Vazomotor rinit
ALERJÝK RÝNÝT
127
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Ýlaçlara baðlý rinit (bazý antihipertansif ilaçlar, oral kontraseptifler)
• Rinitis medikamentoza (topikal dekonjestanlarýn aþýrý kullanýmýna baðlý rinit)
Korunma
• Mevsimsel rinitte, polen döneminde dýþ etkinliklerden olabildiðince kaçýnma
• Ev tozu akarlarýndan korunmak için ev içinde nemin azaltýlmasý (ev içinde çamaþýr
kurutulmamasý, ev sýcaklýðýnýn yüksek tutulmasý), toz tutabilecek kalýn halý, battaniye
gibi eþyalarýn en aza indirilmesi.
• Ev içi alerjenler yaný sýra sigara, egzoz gazý, deterjan, boya, parfüm gibi iritanlardan
sakýnma
Tedavi
Amaç, okul ve iþ baþarýsýný bozan, sosyal uyumda güçlüðe yol açan semptomlarýn
baskýlanmasý, yaþam kalitesinin düzeltilmesi ve komplikasyonlarýn önlenmesidir.
Ýlaç dýþý tedavi
Serum fizyolojikle burun lavajý yapýlabilir.
Ýlaç tedavisi
Alerjik rinit tedavisinde ilk seçenek antihistaminiklerdir.
• Birinci kuþak antihistaminikler ucuz, kolay bulunabilen ve güvenli ilaçlardýr:
Difenhidramin hidroklorür
Çocukta 5 mg/kg/gün, 4 eþit dozda, aðýzdan
(en çok 300 mg/gün)
Yetiþkinde 3-4 kez 25-50 mg, aðýzdan
Hidroksizin
Çocukta 2-5 mg/kg/gün, 3-4 dozda, aðýzdan
Yetiþkinde 3-4 kez 25 mg, aðýzdan
Klemastin
Çocukta günde 2 kez 250-500 µg, aðýzdan
Yetiþkinde günde 2 kez 0,5-1 mg, aðýzdan
• Birinci kuþak antihistaminiklerin sedasyon yan etkisinden kaçýnýlmasý gerektiðinde
ikinci kuþak antihistaminikler tercih edilebilir:
128
Loratadin
2-6 yaþ 5 mg/gün, tek doz, aðýzdan
6 yaþ üstü ve eriþkinde 10 mg/gün, tek doz, aðýzdan
Setirizin
2-6 yaþ 5 mg/gün, tek doz, aðýzdan
6 yaþ üstü ve eriþkinde 10 mg/gün, tek doz, aðýzdan
Feksofenadin hidroklorür
tek doz 120 mg/gün, aðýzdan
12 yaþýn altýnda verilmez.
ALERJÝK RÝNÝT
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Burun týkanýklýðýnýn belirgin olduðu ve semptomlarý antihistaminiklerle
baskýlanamayan hastalarda, tedaviye lokal veya sistemik dekonjestanlar veya topikal
steroidler eklenebilir.
Topikal steroidler:
Budesonid
Flutikazon propionat
Mometazon furoat
Triamsinolon asetonid
Sistemik dekonjestan:
Psödoefedrin
6 yaþ üstü ve eriþkinde 2x100-200 µg
4-11 yaþ 1x100 µg
12 yaþ üstü ve eriþkinde 1-2x100 µg
4-11 yaþ 1x100 µg
12 yaþ üstü ve eriþkinde 1-2x100 µg
6-12 yaþ 1x55 µg
12 yaþ üstü ve eriþkinde 1x110 µg
2- 5 yaþ 3x15 mg, aðýzdan
6-12 yaþ 3x30 mg, aðýzdan
12 yaþ üstü ve eriþkinde 2-3x60 mg, aðýzdan
Yaþlý ve hipertansif hastalarda dikkatle
kullanýlmalýdýr.
Lokal dekonjestan:
Ksilometazolin hidroklorür
, oksimetazolin damla veya sprey
12 yaþ altýnda günde 2 kez 0,5 mg (günde 3 doz aþýlmamalý)
12 yaþ üstü ve eriþkinde günde 4 kez 1 mg
Lokal dekonjestanlar 5 günden uzun kullanýlmamalýdýr.
Topikal steroidler ile burun ve boðazda kuruma ve irritasyon, burun kanamasý, koku
ve tat duyusunda bozulma, seyrek olarak ülserasyon, septum perforasyonu gibi yan
etkiler olabilir.
Bu nedenle, gerektiðinde, birinci basamak tedavide kullaným 4 hafta ile sýnýrlandýrýlmalý
ve nazal septuma uygulanmamasýna dikkat edilmelidir.
ALERJÝK RÝNÝT
129
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ALERJÝK RÝNÝT TEDAVÝSÝ
Eðitim ve korunma
Aralýklý semptomlar
(<4 gün/hafta, <4 hafta
hafif
oral H 1 antihistaminik
ve gerekirse dekonjestan
Sürekli semptomlar
(>4 gün/hafta, >4 hafta)
orta-aðýr
oral H 1 antihistaminik
ve topikal kortikosteroid
gerekirse dekonjestan
Düzelme var
Tedaviye 1 ay devam et
2-4 hafta sonra
hastayý tekrar
deðerlendir
Düzelme var
Tedaviye
1 ay
devam et
1. Basamak
orta-aðýr
hafif
topikal kortikosteroid
2-4 hafta sonra
deðerlendir
Düzelme var
Düzelme yok
Bir alt
basamaða in
SEVK ET
Düzelme yok
Bir üst basamaða
geç ve tedaviye
1 ay devam edin
2. Basamak
3. Basamak
Hafif : Uyku ve günlük etkinliklerde sorun yok, okul-iþ baþarýsý normal.
Orta-aðýr: Uyku düzensizliði, günük etkinliktede bozulma, okul-iþ baþarýsýnda bozulma (en az biri)
Ýzlem
Mevsimsel alerjik rinitte tedavi, polen mevsimi boyunca, kronik olgularda kontrol
saðlanana dek sürmelidir.
Düzelmeyen hastalar komplikasyonlar açýsýndan deðerlendirilmelidir.
Sevk
Tedaviye yeterli yanýt vermeyen olgular, ayýrýcý taný açýsýndan ileri tetkiklerin
yapýlabilmesi, sorumlu alerjenin saptanmasý ve gerektiðinde immünoterapi kararý açýsýndan
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Pathophysiology and Pharmacotherapy of Allergic Rhinitis. JACI 1999;103 (3)
2. Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma. Aria Workshop Report. JACI 2001;108 (5)
3. Gary S. Rachelefsky. National Guidelines Needed to Manage Rhinitis and Prevent Complications. Ann Allergy,
Asthma, Immunol. 1999;82:296-305
4. Kayaalp S, ed. BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu, Ýstanbul: Turgut Yay., 2001.
130
ALERJÝK RÝNÝT
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
TONSÝLLOFARENJÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tonsillofarenjit, farenks ve tonsillerin enfeksiyonudur. Tonsillofarenjit eriþkinde %90,
çocukluk çaðýnda %60-75 oranda virüslerle oluþur.
Virüs nedenli tonsillofarenjit kendiliðinden iyileþir; tedavide antibiyotiklerin yeri
yoktur.
Virüslerin neden olmadýðý tonsillofarenjitlerin hemen hepsinde etken A grubu betahemolitik streptokoktur (AGBHS). Akut romatizmal ateþ ve glomerulonefrit gibi
komplikasyonlarýn önlenmesi için, AGBHS nedenli tonsillofarenjitlerin uygun antibiyotikle
ve uygun sürede tedavisi gereklidir. Bu durum, doðru taný konarak, AGBHS tonsillofarenjiti
olgularýnýn tedavi edilmesini, diðer hastalarda da gereksiz antibiyotik kullanýmýnýn
önlenmesini zorunlu kýlar.
Taný
Ateþ, boðazda yanma-karýncalanma-aðrý, farenks-tonsil hiperemi veya eksüdasý temel
belirti ve bulgulardýr.
Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, çocuklarda emme-yeme isteksizliði, baþ aðrýsý viral
tonsillofarenjitte ilk ortaya çýkan ve bir-iki gün içinde giderek þiddetlenen belirtilerdir.
AGBHS tonsillofarenjitindeyse bu semptomlar saatler içinde ortaya çýkabilir.
AGBHS tonsillofarenjiti tanýsý için aþaðýdaki belirti ve bulgularýn hepsinin varlýðý
aranýr:
• Ateþ
• Aðrýlý ön servikal lenfadenopati
• Tonsiller üzerinde eksüda ve/veya membran
• Burun týkanýklýðý-akýntýsý, hapþýrma, ses deðiþikliði, öksürük, konjonktivit
bulunmamasý (Sadece bu semptomlarýn varlýðý etkenin virus olduðunu
düþündürür.)
Þiddetli boðaz aðrýsý, yutkunma güçlüðü ve aðrýsý daha çok AGBHS tonsillofarenjitinde
görülür.
Kesin taný kültürde AGBHS üretilmesiyle konur.
TONSÝLLOFARENJÝT
131
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ayýrýcý taný
• Aðrýsýz servikal veya yaygýn lenfadenopati, splenomegali, makülopapüler döküntü
varlýðýnda enfeksiyöz mononükleoz olasýlýðý düþünülmelidir.
• Kaldýrýnca kanayan gri-yeþil membran varlýðýnda difteri olasýlýðý düþünülmelidir.
Tedavi
AGBHS tonsillofarenjitinin uygun tedavisi hastalýk süresini kýsaltýr, etkenin baþkalarýna
bulaþmasýný azaltýr, süpüratif (retrofarengeal apse, peritonsiller apse, süpüratif lenfadenit
gibi) ve süpüratif olmayan (akut romatizmal ateþ ve akut poststreptokokkal glomerulonefrit)
komplikasyonlar engellenir.
Benzatin penisilin:
Tek doz, kas içine
<27 kg 600.000 ü
>27 kg 1.200.000 ü
ya da
Penisilin V:
Çocukta 50.000 ü/kg/gün
Eriþkinde 2-3 milyon ü/gün
Ýki veya üçe bölünerek, aðýzdan 10 gün
Penisilin alerjisi varsa;
Eritromisin:
Çocukta 40 mg/kg/gün 2-4 dozda
Eriþkinde günde 2-4 kez 500 mg
En çok 1 gr/gün, aðýzdan 10 gün
Semptomatik tedavi
Parasetamol:
Çocukta 10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla tekrarlanýr. (en çok 60 mg/kg/gün)
Eriþkinde en çok 4 gr/gün
Ýzlem
Hasta süpüratif ve süpüratif olmayan komplikasyonlar yönünden izlenmelidir.
Sevk
• Retrofarengeal veya peritonsiller apse
• Tedaviye yanýtsýzlýk
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hickner JM, Sande MA. Principles of
Appropriate Antibiotic Use for Acute Pharyngitis in Adults: Background. Ann Intern Med 2001;134:509-17.
2. Hayes CS, Williamson H Jr. Management of Group A Beta-hemolytic Streptococcal Pharyngitis. Am Fam
Physician 2001;63:1557-64.
3. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicillin
or Amoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta Analysis. Pediatrics 2000;105:E19.
4. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute
Pharyngitis in Adults. Ann Intern Med 2001;134:506-8.
132
TONSÝLLOFARENJÝT
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
VÝRAL ÜST SOLUNUM
YOLU ENFEKSÝYONU
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Virüslerle oluþan, akut üst solunum yolu enfeksiyonlarýdýr (ÜSYE). Soðuk algýnlýðý,
gripal enfeksiyon, rinofarenjit adlarýyla da bilinir. Ýki yüze yakýn farklý virüs akut ÜSYE
yapabilir. Etken influenza virüsü olduðunda ÜSYE “grip” olarak nitelenir.
Viral ÜSYE genellikle 3-7 günde, etken influenza virüsü ise 7-14 günde kendiliðinden
iyileþir. Soðuk hava viral ÜSYE nedeni deðildir. Ancak kýþ aylarýnda kapalý alanda ortak
yaþamýn artmasý ÜSYE etkenlerinin bulaþma riskini artýrýr.
Taný
Semptomlar
• Ateþ, halsizlik, iþtahsýzlýk, çocuklarda emme-yeme isteksizliði, baþ aðrýsý (Ýlk ortaya
çýkan ve bir-iki gün içinde giderek þiddetlenen belirtilerdir.)
• Boðazda yanma-karýncalanma-aðrý
• Burun týkanýklýðý-akýntýsý, hapþýrma, ses deðiþikliði, öksürük, konjonktivit,
ishal (Bu semptomlardan ikisinin bulunmasý viral ÜSYE tanýsýný koydurur.)
Yüksek ateþ, þiddetli semptomlar ve kas aðrýsý, influenza enfeksiyonunu düþündürür.
Tedavi
Semptomlara yöneliktir.
• Ateþli dönemde yatak istirahati ve yeterli sývý alýmý önerilmelidir.
• Analjezik/antipiretik ilaç kullanýlabilir.
Parasetamol (çocukta en çok 60 mg/kg/gün olacak þekilde 4 dozda) verilmesi
yeterlidir. Çocuklarda viral enfeksiyonlarda, Reye sendromu riski nedeniyle
asetilsalisilik asit kullanýlmamalýdýr.
• Akut dönemde serum fizyolojik burun damlasý uygulanabilir.
• Viral ÜSYE sýrasýnda hasta kesinlikle sigara içmemeli, ayrýca evde sigara
içilmesi mutlaka engellenmelidir.
• ANTÝBÝYOTÝKLERÝN TEDAVÝDE YERÝ YOKTUR.
Komplikasyon ve
sekonder bakteriyel enfeksiyon geliþmesini engellemezler.
• Dekonjestanlar ve öksürük þuruplarý semptomlarý azaltabilir; ancak hastalýðý önlemez,
tedavi etmez ya da hastalýk süresini kýsaltmaz.
• C vitamini viral ÜSYE seyir ve süresini etkilemez.
VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU
133
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýzlem
• Ýmmün yetmezliði, kronik akciðer, kalp ve metabolik hastalýðý olanlar ve 65 yaþýndan
büyük kiþilerde grip sonrasý komplikasyon geliþme riski fazladýr.
• Bir haftadan uzun süren ateþ ve/veya öksürük, balgam, kulak aðrýsý, sinüslere
basmakla aðrý bulunmasý, komplikasyon (tonsillofarenjit, pnömoni, otit, sinüzit gibi
eklenmiþ bir bakteri enfeksiyonu) olasýlýðýný düþündürmelidir.
Korunma
• Ellerin sabunla en az 30 saniye yýkanmasý, etken bulaþýmýnýn önlenmesinde
en etkili yöntemdir. Eller burun, göz ve aðýzdan uzak tutulmalýdýr.
• Kapalý, kalabalýk ve özellikle sigara içilen ortamlardan uzak durulmalýdýr.
• Ýnfluenza aþýsýnýn 65 yaþýndan büyük, huzurevinde kalan veya çalýþanlarla, kronik
sistemik hastalýðý, immün baskýlanmasý veya yetmezliði, astýmý olan çocuk ve
yetiþkinler gibi risk gruplarýnda uygulanmasý önerilir.
Kaynaklar
1. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25. ed. Elk Grove Village,
IL: American Academy of Pediatrics, 2000.
2. http: //www.niaid.nigh.gov/fact sheets/cold.htm
134
VÝRAL ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSÝYONU
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ACÝL PSÝKÝYATRÝK
HASTAYA YAKLAÞIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Acil psikiyatrik hastalar, davranýþsal, ruhsal ve fizyolojik belirtilerle gelebilir. Bu
hastalara yaklaþýmda temel amaç organik ve fonksiyonel sorunlarýn ayrýmýný yapmaktýr.
Psikiyatrik bir sorunu olduðu düþünülen her hastada intihar ve cinayet olasýlýðý akýlda
tutulmalýdýr. Ýntihar düþüncesi, planý ve varsa önceki giriþimlerin sorulmasýndan
kaçýnmamalýdýr. Hastanýn öykü ve davranýþlarý, kendisi veya baþkasýna zarar verebileceði
konusunda uyarýcý olabilir.
Çocuk yaþ grubunda fiziksel, cinsel veya duygusal istismar ya da ihmal olasýlýðý bile
adli makamlara bildirilmelidir.
Ayýrýcý Taný
Bilinç bozukluðu,
dikkat, bellek,
yönelim bozukluðu
var
Varsanýlar, hezeyanlar,
konuþma ve davranýþ
bozukluðu
var
Anksiyete belirtileri
Depresif belirtiler
Somatoform belirtiler
var
Nörolojik ve fiziksel hastalýklar
ilaç-madde zehirlenmesi
Yoksunluk sendromu
Psikotik bozukluklar
Depresyon, somatoform bozukluk
Kriz deðerlendirilmesi
Öncelikle organik bir sorun (fiziksel hastalýk, madde yoksunluðu, zehirlenme) olup
olmadýðý araþtýrýlmalýdýr:
1. Bilinç deðiþikliði (uykuya eðilim, deliriyum, koma) ve bellek , dikkat , yönelim
gibi biliþsel iþlevlerin bozukluðuna eþlik eden taþikardi, takipne, kýzarýklýk, tremor
ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM
135
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
benzeri fizyolojik belirtiler organik bir sorunu düþündürmelidir. Travma mutlaka
araþtýrýlmalýdýr.
2. Bilinç deðiþikliði ve/veya biliþsel bozukluk saptanmýþsa, madde (alkol, esrar, eroin)
ve ilaç öyküsü mutlaka araþtýrýlmalýdýr.
Organik sorun olasýlýðý dýþlandýktan sonra, akut psikotik durumlar ayýrt edilmelidir:
• Varsanýlar (özelllikle iþitsel, görsel)
• Sanrýlar (kötülük görme, alýnma, kýskançlýk)
• Davranýþ bozukluðu: Saldýrganlýk, garip ve amaçsýz davranýþlar, kendi kendine
konuþma-gülme, donakalma
• Konuþma bozukluðu (anlaþýlmaz konuþma, enkoherans)
varlýðýnda akut psikotik bozukluk olasýlýðý düþünülmelidir.
Psikotik belirtilerin bulunmadýðý hastalarda depresyon, anksiyete bozukluðu, somatoform
bozukluk ve krize yol açan durumlar düþünülmelidir.
Deðerlendirme
Ajitasyon, en sýk karþýlaþýlan acil psikiyatrik sorundur. Bütün hasta gruplarýnda
görülebilir, ancak psikotik bozukluklarda daha sýk karþýlaþýlýr. Ajite hasta, anksiyeteli,
iþbirliðine girmeyen, þiddete eðilim gösterebilen, tehditkâr ve saldýrgan hastadýr.
Ajite hasta ile karþýlaþýldýðýnda;
• Hastayla aranýzda fiziksel olarak yeterli bir uzaklýk olmasýný saðlayýn.
• Kim olduðunuzu ve ne yapmak istediðinizi açýk ve anlaþýlýr bir dille açýklayýn.
• Uzun süreli göz iliþkisinden kaçýnýn; ýsrarlý göz iletiþimi tehditkâr olarak algýlanabilir.
• Tartýþmaktan kaçýnýn.
• Görüþme süresini çok uzatmayýn.
Tedavi
1. Deliryum yaþamý tehdit eden bir durumdur. Metabolik, endokrin, toksik, travmatik
ve serebral nedenli olabilir. Temel tedavi nedene yöneliktir:
• Hasta yalnýz býrakýlmamalý, hastanýn kendisi ve baþkalarýna zarar vermesi önlenmelidir.
• Hastanýn aþýrý uyaranlardan uzak, sakin bir ortamda kalmasý saðlanmalýdýr.
• Neden belirlenmeden önce benzodiazepinler ve antikolinerjik ilaçlar kullanýlmamalýdýr.
haloperidol 5-10 mg kas
• Davranýþ bozukluðu kontrol edilemeyen ajite hastalarda,
içine uygulanmalýdýr.
• Hasta en kýsa sürede sevk edilmelidir.
2. Alkol entoksikasyonu veya yoksunluðu durumunda özel yaklaþým gereklidir.
3. Akut psikotik eksitasyon (þizofreni, manik atak, þizoaffektif bozukluk, hezeyanlý
bozukluk, kýsa psikotik bozukluk) durumlarýnda, hastanýn saldýrgan ve dürtüsel
davranýþlarý olabileceði unutulmamalý ve dikkatli olunmalýdýr.
Psikotik eksitasyon durumlarýnda;
• Haloperidol 5-10 mg kas içine uygulanmalýdýr. Davranýþ kontrolü saðlanamadýðýnda
30 dakika arayla ayný doz yinelenebilir.
136
ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Distoni varlýðýnda biperiden (Akineton) 2,5-5 mg kas içine, gerektiðinde yavaþ
olarak ven içine uygulanmalýdýr.
• Ertesinde hasta sevk edilmelidir.
4. Hasta panik atak, kriz (akut stres bozukluðu, uyum bozukluðu, posttravmatik stres
bozukluðu), konversiyon bozukluðu ya da disosiyatif durumlarla baþvurabilir.
a- Panik atak en çok bir saat sürer. Konuþma ve gerçekçi bilgilendirme çoðu hastada
diazepam ýn etkisi
ataðýn geçmesine yardýmcý olur. Aðýzdan veya kas içine verilen
diazepam uygulamasýdýr,
yaklaþýk bir saatte baþlar. Bu nedenle, etkin tedavi ven içine
ancak solunum baskýlamasý nedeniyle dikkatle kullanýlmalýdýr.
b- Konversiyon birçok durumda görülebilecek bir belirtidir. Depresyon, anksiyete
bozukluðu ve psikotik bozukluklarýn belirtisi olabilir. Ancak, konversiyon bozukluðu
düþünülmezden önce, hastalarýn %25-50’sinde, konversiyonla birlikte bazý nörolojik
ve fiziksel hastalýklarýn olabileceði akýlda tutularak ayýrýcý taný yapýlmalýdýr.
Konversiyon bilinçli bir taklit deðildir. Bu nedenle, taný ve tedavi amacýyla, aðrýlý
uyaran vermek, amonyak koklatmak, iðne batýrmak, tokat atmak gibi hastaya acý
verecek uygulamalar kesinlikle yapýlmamalýdýr.
Hastalar genellikle telkine yatkýndýr. Sakin bir ortamda, tercihen yalnýz yapýlan
destekleyici ve anlamaya yönelik bir görüþme konversiyonun sonlanmasýný saðlar.
Konversiyonla en sýk psikojenik nöbet þeklinde karþýlaþýldýðýndan, epilepsi nöbeti ile
ayýrýcý taný yapýlmalýdýr.
Epilepsi
Konversiyon
Bilinç
Kapalýdýr.
Çevresinin farkýndadýr, tepki vermez.
Süre
1-2 dakikadýr.
Deðiþkendir, saatlerce sürebilir.
Göz Hareketleri
Gözkapaðýnda direnç yoktur
Gözler bir yöne sabittir
Gözlerini açmaya dirençlidir ve gözler hareketlidir.
Kornea refleksi
Yok.
Var.
Iþýk refleksi
Yok.
Var.
Öncesinde
emosyonel stres
Genellikle yoktur.
Genellikle vardýr.
Plantar cevap
Ekstansör
Fleksör
Ortam
Her ortamda görülebilir.
Genellikle baþkalarýnca görülebileceði
ortamlarda olur.
Kendine
zarar verme
Kafa travmasý, dil ýsýrma, idrar
kaçýrma, yaralanma olabilir.
Genellikle kendini korur. Dil ýsýrma ve idrar
kaçýrma yoktur.
Belirti özelliði
Belirtiler hemen her nöbette aynýdýr.
Nöbetler arasýnda önemli deðiþiklik olabilir.
c- Kriz, herhangi bir ruhsal rahatsýzlýðý olan ya da olmayan kiþilerde akut olarak geliþen,
yaþamý tehdit eden, olaðandýþý olaylar karþýsýnda yaþanan ve günlük iþlevselliði bozan
her türlü durumdur. Ölüm, iþ ve sosyal statü kaybý, doðal afet, insan eliyle oluþturulan
travmaya maruz kalma ve kiþiler arasý sorunlar kriz nedeni olabilir.
ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM
137
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Acil koþullarda, krize yaklaþým ilkelerine göre davranýlmalýdýr:
• Empatik, güven verici ve anlamaya yönelik bir görüþme genellikle rahatlatýcýdýr.
Amaç kiþinin duygusal tepkisini azaltmaktýr.
• Hasta, olayý anlatmasý için desteklenmeli, ancak zorlanmamalýdýr.
• Hastalarýn çoðunda ilaç kullanýmý gerekmez. Anksiyetenin çok yoðun olduðu ve
benzodiazepin , hidroksizin ,
rahatlayamayan hastalarda 3-5 gün anksiyolitik ilaç (
difenhidramin)Sa kullanýlabilir (Anksiyete Bozukluklarý rehberine bakýnýz.
yfa 235).
ve bir yardým çaðrýsý olarak deðerlendirilmelidir.
d- Her intihar giriþimi ciddiye alýnmalý
Hastanýn halen intihar düþüncesi ve /veya planý olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr. Daha
önce intihar giriþiminin olmasý, kronik týbbi veya psikiyatrik bir hastalýðýn bulunmasý,
sosyal destek yetersizliði, ergen olma, yalnýz yaþama ve yaþlýlýk riski artýran baþlýca
etkenlerdir. Görüþmede, yargýlayýcý olmayan, sakin, destekleyici bir tutum
sergilenmelidir.
5. Ýstismar ve ihmal, annenin, babanýn veya - varsa, çocuðun bakým, saðlýk ve
korunmasýndan sorumlu- baþka kiþilerin yaptýðý ya da ihmal ettiði eylemler sonucunda,
çocuðun fiziksel, cinsel, duygusal ve sosyal açýdan zarar görmesi, saðlýk ve
güvenliðinin tehlikeye girmesidir. Ýstismar ev, okul, hastane, bakým kurumu gibi
her yerde olabilir.
Ýstismarýn rastlanma sýklýðý saptanandan çok daha yüksektir. Ýstismarlarýn %10’u
ölümle sonlanýr.
Sevk
• Týbbi bir durum ve/veya madde etkisi düþünülen
• Psikotik bulgu saptanan
• Ýntihar ve cinayet olasýlýðý bulunan
hastalar ilk giriþimden sonra sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Köroðlu E, ed. DSM-IV Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. HYB yayýný, 1994.
2. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shoter Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford
University Press, 2001.
3. Ebert M, Loosen P, Nurcombe B, ed. Current Diagnosis & Treatment in Psychiatry.
Lange, 2000.
4. Hyman S, ed. Manual of Psychiatric Emergency. Little Brown, 1988.
5. Goldman H, ed. Review of General Psychiatry. Lange, 1995.
6. Kaplan SJ. Physical Abuse and Neglect in Child and Adolescent Psychiatry, 2. basým. Baltimore: WilliamsWilkins. 1996;1033-41.
138
ACÝL PSÝKÝYATRÝK HASTAYA YAKLAÞIM
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
KARDÝYO PULMONER
CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kardiyopulmoner canlandýrma (resusitasyon), solunum ya da dolaþýmý herhangi bir
nedenle durmuþ (arrest) kiþilere yapýlan destek tedavisidir. Kardiyopulmoner arrest
eriþkinlerde daha çok kardiyak nedenler, çocuklarda daha çok solunum sistemi
hastalýklarýndan kaynaklanýr.
Hiçbir týbbi araç ve ilaç kullanmadan yapýlan giriþimler temel yaþam desteði (TYD),
araç ve ilaç kullanýlarak yapýlan giriþimlerse ileri yaþam desteði (ÝYD) olarak tanýmlanýr.
ERÝÞKÝN TEMEL YAÞAM DESTEÐÝ
Eriþkin Temel Yaþam Desteði Hareket Planý
(8 yaþ üstü için)
1. Çevre güvenliðini saðlayýn.
2. Bilinç durumunu kontrol edin.
Servikal travma olasýlýðýný düþünüp, hastayý omuzlarýndan hafifçe sarsarak, yüksek
sesle “Ýyi misin?” diye sorun:
A. Sözlü olarak veya hareket ederek yanýt veriyorsa;
• Daha ileri bir tehlike olmadýkça bulduðunuz pozisyonda býrakýn.
• Yakýnmasýna yönelik olarak durumunu deðerlendirin.
• Mutlaka yardým isteyin; olanak varsa destek ve sevk için 112'yi arayýn.
• Hastanýn durumunu düzenli aralýklarla yeniden deðerlendirin.
B. Yanýt vermiyorsa:
• Mutlaka yardým isteyin; olanak varsa destek ve sevk için 112'yi arayýn.
• Servikal yaralanma olasýlýðýný dikkate alarak kiþiyi sýrtüstü yatar pozisyona çevirin.
3. Hava yolunu açýn.
Servikal yaralanma olasýlýðý yoksa, baþý ekstansiyona getirip, çeneyi yukarýya doðru
kaldýrarak; servikal yaralanma olasýlýðý varsa, boynu hareket ettirmeden angulus
mandibuladan tutup çeneyi öne doðru iterek hava yolunu açýn.
Aðýz içini kontrol edin; yabancý cisim varsa görerek çýkarýn.
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
139
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
4. Solunumu deðerlendirin.
Hava yolunu açýk tutarak "bak, dinle, hisset" yöntemiyle 10 saniye süreyle normal
solunumun olup olmadýðýný kontrol edin.
A. Normal soluyorsa:
- Hastayý iyileþme (yan) pozisyonuna çevirin.
- Solunumun devam edip etmediðini sýk aralýklarla kontrol edin.
B. Solumuyorsa veya ara sýra iç çekme (gasping) hareketleri veya yetersiz solunum
çabalarý varsa:
Her biri 2 saniye süren
gibi yükseldiðini gözleyin.
2 kurtarýcý soluk
verin. Göðüs kafesinin, normal solunumdaki
Etkili solunum yaptýrmakta güçlükle karþýlaþýyorsanýz:
- Baþ ve boyuna yeniden pozisyon vererek 2 kurtarýcý soluðu tekrarlayýn.
- Baþarýlý olamýyorsanýz, yabancý cisim olasýlýðý için Heimlich manevrasýný uygulayýn.
5. Dolaþým belirtilerini deðerlendirin.
Karotis nabzýna bakmak için 10 saniyeden uzun zaman harcamayýn.
A. Nabýz alýnýyorsa:
- Yapay solunuma devam edin.
- Yaklaþýk her 10 solunumda veya her dakikada bir solunum ve dolaþým belirtilerini
yeniden kontrol edin.
- Bu kontroller sýrasýnda 10 saniyeden uzun zaman harcamayýn.
- Hasta kendiliðinden solumaya baþlar, ama bilinç durumu düzelmezse iyileþme
pozisyonuna getirin.
B. Nabýz alýnamýyorsa göðüs (toraks) basýsýna (kompresyon) baþlayýn. (Kardiyak masaj)
Bir elinizin ‘topuðu’nu (tenar ve hipotenar bölgeler) ksifoid çýkýntýnýn yaklaþýk
2-3 cm yukarýsýna, tam orta çizgi üstüne, diðer elinizi de bu elin üzerine yerleþtirin.
Kollarýnýzý dirsekten bükülmeden sternumun üzerinde dik tutarak, sternumu 4-5 cm
çöktürecek þekilde basý uygulayýn. Kostalarýn üstü, karnýn üst kýsmý ve sternumun alt
ucuna basý uygulamadýðýnýzdan emin olun.
Dakikada yaklaþýk 100 basýlýk bir hýzla göðüs basýsýný sürdürün (15 basýyý 9 saniyede yapýn).
Sternum üstüne koyduðunuz elinizin sternumla temasýnýn kesilmemesine ve
kompresyon-dekompresyon sürelerinin eþit ve ritmik olmasýna dikkat edin.
Her 15 kompresyondan sonra hava yolunu yeniden açarak 2 etkili solunum verin.
140
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
.
6. Basý (kardiyak masaj) ve solunuma 15:2 oranýnda devam edin
Kardiyopulmoner canlandýrmada kurtarýcý sayýsý ne olursa olsun ayný oran geçerlidir.
Dakikada bir kez veya beþ döngüde bir dolaþým ve spontan solunum bulgularýný kontrol
edin.
Etkin spontan solunum ve dolaþým belirtileri varsa, hastayý hava yolu açýk kalacak
þekilde iyileþme pozisyonuna getirin.
ERÝÞKÝN ÝLERÝ YAÞAM DESTEÐÝ
Temel yaþam desteði sürdürülürken, olanak varsa, canlandýrmaya ileri yaþam desteði
ile devam edilmelidir.
Eriþkin Ýleri Yaþam Desteði Hareket Planý
(8 yaþ üstü için)
1. Ýlk deðerlendirmede hastanýn bilinç durumu, hava yolu, solunum ve dolaþýmýný
kontrol edin. Ambu-maske ile pozitif basýnçlý solunuma ve göðüs basýsýna baþlayýn.
Monitörde ventriküler fibrilasyon / nabýzsýz ventriküler taþikardi (VF/VT) ritmi
varsa defibrile edin.
2. Hava yolunu açýk tutmak için uygun malzeme (orofarengeal airway, entübasyon
tüpü) kullanýn.
3. Ambu-maske yardýmý ile solutun. Olanak varsa entübe edin, %100 oksijen verin.
4. Damar yolu açýn. Kalp ritmi ve hastanýn diðer sorunlarý için gerekli ilaçlarý uygulayýn
(Akýþ çizelgelerine bakýn).
5. Hastayý monitörize edin. Monitörde VF/VT varsa defibrile edin.
6. Arrest nedenini araþtýrýp tedavi edin.
Kardiyak arrest ritimleri
1. VF/VT (Ventriküler fibrilasyon veya nabýzsýz ventriküler taþikardi)
2. Non VF/VT (Asistoli veya nabýzsýz elektriksel aktivite)
Ýki ritmin en önemli farký
yalnýzca VF/VT grubunda defibrilasyon uygulanmasýdýr.
Diðer tedaviler her iki grupta da aynýdýr.
Ventriküler fibrilasyon / Nabýzsýz ventriküler taþikardi (VF/VT)
Eriþkinde ani kardiyak arrestte ritim genellikle VF’dir. VF’nin tek etkili tedavisi
defibrilasyondur. VF’nin baþlamasý ile defibrilasyon uygulanmasý arasýndaki süre sonucu
belirleyen en önemli faktördür.
VF baþladýktan sonraki her dakikada, hastanýn defibrilasyondan yararlanma þansý
%7-10 azalýr. Bu nedenle, erken defibrilasyon uygulamasý önemlidir. Defibrilasyon, arrest
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
141
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
durumunda monitörde VF/VT görüldüðünde diðer iþlemlerden (hava yolu, solunum,
dolaþým uygulamalarý) önce gelir.
Ýlk defibrilasyon uygulamasý 200 J, ikinci uygulama 200-300 J, üçüncü ve izleyen
tüm uygulamalar 360 J’lük bir enerji ile uygulanmalýdýr.
Bu üç þoka raðmen VF/VT sürüyorsa canlandýrmaya 1 dakika devam edilmeli ve
uygun ilaçlar verilmelidir (VF/VT akýþ çizelgesine bakýn).
VF/VT'nin devamý halinde ardýþýk olarak 30-60 saniye içinde 360 J ile defibrilasyon
ve antiaritmik ilaçlar uygulayarak resusitasyona devam edilir.
Asistoli veya nabýzsýz elektriksel aktivite (Non VF/VT)
Monitörde elektriksel aktivitenin izlenmediði ve nabzýn alýnmadýðý durumlar asistoli,
nabzýn alýnmadýðý ancak monitörde VF/VT dýþýndaki herhangi bir elektriksel aktivitenin
izlendiði durumlar nabýzsýz elektriksel aktivite (NEA) olarak tanýmlanýr.
Bu durumda izlenecek yol, 3 dakika canlandýrma (hava yolu, solunum ve dolaþým
desteði), ritmin deðerlendirilmesi, uygun ilaç tedavisinin verilmesidir.
Damar yolunun açýlmasý
Canlandýrma sýrasýnda hýzla antekübital veya boyun venlerinden damar yolu açýlmalýdýr.
Damar yoluyla verilen ilaçlarýn ardýndan 10-20 ml sývý (%0,9 NaCl, laktatlý Ringer
veya diðerleri) verilir.
Canlandýrmada kullanýlan ilaçlar
Adrenalin
adrenalin
Kardiyak arrest ritimlerinde, canlandýrma süresince, her 3-5 dakikada bir 1 mg
ven yoluyla uygulanmalýdýr. Damar yolu açýlamamýþ, endotrakeal tüp yerleþtirilmiþ
hastalarda 2-3 mg adrenalin 10 ml’ye kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal
tüpten verilebilir. Bu uygulama sonrasýnda ilacýn alveoler aðaca uygun daðýlýmýný
saðlayabilmek için, ambu-maske sistemi ile 5 kez pozitif basýnçlý ventilasyon
uygulanmalýdýr.
Atropin
Non VF/VT'de (monitördeki ritmin hýzýnýn dakikada 60'ýn altýnda olduðu durumda)
1 mg atropin 3-5 dakikada bir ven içine verilir. Doz 0,04 mg/kg veya toplam 3 mg’dýr.
atropin 10 ml’ye
Damar yolu açýlamamýþ, endotrakeal tüp yerleþtirilmiþ hastalarda 2-3 mg
kadar %0,9 NaCl ile seyreltilerek endotrakeal tüpten verilebilir.
142
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Antiaritmik ilaçlar
Amiodaron
Üç kez uygulanan defibrilasyona yanýt vermeyen VF/VT ritminde ilk seçilecek
Amoidaron 300 mg/doz ven
antiaritmik amiodaron (150 mg/ 3 ml’lik ampul) olmalýdýr.
yoluyla verilir. Ardýndan bir kez daha defibrilasyon yapýlýr. VF/VT sürer veya tekrarlarsa
ek doz olarak 150 mg amiodaron verilir. Ýzleyen þoka yanýt alýnamazsa diðer bir antiaritmik
ilaç (örneðin lidokain) kullanýlýr.
Lidokain
Defibrilasyon ve amiodaron uygulamasýna yanýt vermeyen VF/VT ritminde kullanýlýr.
Lidokain , 1-1,5 mg/kg (eriþkin bir hasta için ortalama 100 mg; %2’lik
lidokain den 5 ml)
ven içine verilir. Etkisiz kalýrsa, ilk dozun yarýsý 3-5 dakika içinde tekrarlanýr. Ven içine
puþe edilen toplam lidokain dozu 3 mg/kg’ý aþmamalýdýr. Daha sonra 2-4 mg/dk hýzda
%10’luk lidokain infüzyonuna geçilir.
Tampon solüsyonlar
Sodyum bikarbonat
Doku hipoksisini arttýrmasý ve ek sodyum yükü gibi potansiyel zararlarý nedeniyle,
bilinenin aksine, kardiyopulmoner canlandýrmada sýk kullanýlmamasý gerekir.
Sodyum bikarbonat uygulanmasý gereken durumlar:
• Hiperkalemi (Altta yatan hastalýk nedeniyle geliþebilir.)
• Metabolik asidoz (pH<7,1; altta yatan hastalýk nedeniyle geliþebilir.)
• Trisiklik antidepresan (TCA) zehirlenmesi
• Salisilat zehirlenmesi (Ýdrarý alkalinize etmek için)
• Uzamýþ canlandýrma: Entübe edilerek solutulan arrestli hastalarda, 20-25 dakika
sonra 1 mEq/kg dozda s odyum bikarbonat ven yoluyla yavaþ olarak verilir.
Özellikle nabýzsýz elektriksel aktivite izlenen arrestli hastalarda, aþaðýdaki olasý ‘geri
döndürülebilir durumlar’ (5
H -5 T ) deðerlendirilmeli ve tedavileri yapýlmalýdýr.
- H ipovolemi
- H ipoksi
- H idrojen iyonu (asidoz)
- H iperkalemi / H ipokalemi
- H ipotermi
- T abletler (TCA, beta-blokör, kalsiyum kanal blokörü, dijital zehirlenmeleri)
- T amponad (kardiyak)
- T ansiyon pnömotoraks
- T romboz (pulmoner emboli)
- T romboz (miyokard enfarktüsü)
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
143
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýlk Deðerlendirme - ABCD
• Yanýtý deðerlendir
• Acil yanýt sistemini aktive et
• Defibrilatör iste
: Hava yolunu aç
A Hava yolu
: Pozitif basýnçlý soluk ver
B Solunum
: Göðüs basýsý (masajý) uygula (Kardiyak masaj)
C Dolaþým
: VF / nabýzsýz VT varsa 3 defa þok uygula
D Defibrilasyon
(200 J, 200-300 J, 360 J)
A Hava yolu
B Solunum
B Solunum
B Solunum
C Dolaþým
C Dolaþým
C Dolaþým
D Ayýrýcý taný
Ýkinci Deðerlendirme
Daha ileri deðerlendirmeler ya da tedavilere odaklan
: Hava yolunu mümkün olduðu kadar erken aç; kullanýlabilecek malzemeleri yerleþtir
: Hava yolu malzemelerini doðru yerleþtirip yerleþtirmediðini kontrol et
: Hava yolu malzemelerini sabitle, uygun malzemeyi tercih et
: Etkili oksijenizasyon ve solunumu saðla
: Damar yolu aç
: Ritmi tanýmla, monitörize et
: Ritim ve durum için uygun olan ilaçlarý uygula
: Geri döndürülebilir durumlarý araþtýr ve tedavi et
Ventriküler Fibrilasyon / Nabýz Ventriküler Taþikardi
Ýlk Deðerlendirme - ABCD
Ýlk 3 defibrilasyondan sonra devam eden ya da tekrarlayan VF/VT
Ýkinci Deðerlendirme
Adrenalin 1 mg ven içine puþe, her 3-5 dakikada bir tekrar et
Defibrilasyon uygulamalarýný devam ettir
1 x 360 J, 30-60 sn aralarla
Antiaritmik vermeyi düþün
Amiodaron, lidokain
Tampon solüsyonu vermeyi düþün
Sodyum bikarbonat
Defibrilasyon uygulamalarýný devam ettir
144
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Non-Ventriküler Fibrilasyon / Nabýz Ventriküler Taþikardi
(Non VF / VT)
Ýlk Deðerlendirme - ABCD
Ýkinci Deðerlendirme
Ritmi deðerlendir
Nabýzsýz Elektriksel Aktivite (NEA)
Geri döndürülebilir durumlarý gözden geçir.
• Hipovolemi
• Hipoksi
• Hidrojen iyonu (asidoz)
• Hiperkalemi / Hipokalemi
• Hipotermi
• Tablet (istemli ya da kaza ile aþýrý ilaç alýmý)
• Tamponad (kardiyak)
• Tansiyon pnömotoraks
• Tromboz, koroner (akut koroner sendrom,
myokard enfarktüsü)
• Tromboz, pulmoner (pulmoner emboli)
Asistoli
Adrenalin 1 mg ven yoluyla puþe,
her 3-5 dakikada bir tekrar et
Atropin 1 mg ven yoluya (NEA ritmi
yavaþsa), en çok 0,04 mg/kg/doza
kadar her 3-5 dakikada bir tekrar et
Asistoli devam ediyorsa;
Canlandýrmaya devam et veya
sonlandýrmayý düþün
Kaynaklar
1. The American Heart Association in Collaboration with the International Liasion Committee on Resuscitation.
Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2000;102 (suppl I):1-384.
KARDÝYO PULMONER CANLANDIRMA (ERÝÞKÝN)
145
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
146
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT KARIN
(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Akut karýn, karýn içi organlarda enflamasyon, perforasyon, obstrüksiyon ya da infarkta
baðlý olarak birden ortaya çýkan ve genellikle acil cerrahi giriþim gerektiren bir durumdur.
Akut karýn nedenleri yaþ ve cinsiyete göre farklýlýk gösterir.
Taný
Akut karýn yapan birçok neden vardýr.
Doðru tanýya ulaþmada iyi bir sorgulama ve fizik muayene çok önemlidir.
Semptomlar
Karýn aðrýsý, iþtahsýzlýk, bulantý, kusma, ateþ, ishal veya kabýzlýk, huzursuzluk.
Öykü
1. Aðrý sorgulamasý
• Baþlangýcý:
- Nasýl baþladý? (Ani, 1-2 saat içinde, saatler içinde)
- Ne zaman baþladý? (6 saatten uzun süren þiddetli aðrýda önemli bir durum
var demektir.)
- Nerede baþladý? (Baþlangýç yeri, zamanla yer deðiþtirdi mi?)
• Özelliði (Kolik, aralýklý, sürekli)
• Þiddeti
• Yerleþimi: Yayýlýmý var mý?
• Arttýran ve azaltan faktörlerin varlýðý.
2. Eþlik eden semptomlar:
Ýþtahsýzlýk, bulantý, kusma (safralý, kanlý, fekaloid), sarýlýk, dýþkýlama bozukluklarý
(kabýzlýk, ishal, kanlý, mukuslu), rektal aðrý, dizüri, hematüri, ateþ, terleme, dispne,
öksürük, görmede bulanýklýk olabilir.
3. Kadýnlarda jinekolojik öykü: Son adet tarihi, varsa obstetrik öyküsü, anormal
vajinal kanama, ektopik gebelik risk faktörleri (pelvik enflamatuvar hastalýk, rahim
içi araç, geçirilmiþ ektopik gebelik öyküsü).
4. Özgeçmiþ: Kronik hastalýklar (diabetes mellitus, iskemik-aritmik kalp hastalýklarý
gibi), geçirilmiþ karýn ameliyatlarý, kullanýlan ilaçlar, alkol kullanýmý.
AKUT KARIN (ERÝÞKÝN)
147
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Fizik muayene
• Ýnspeksiyon: Karýn distansiyonu, skar dokusu, herni varlýðý
• Palpasyon: duyarlýk (hassasiyet), rijidite,
kas defansý (peritonit lehinedir ve hasta
kesinlikle eve gönderilmemelidir) , organ büyümeleri, ele gelen kitle varlýðý, geri
tepen (rebound) duyarlýk varlýðý
• Oskültasyon: Baðýrsak seslerinde artma veya azalma, abdominal aortada üfürüm
duyulmasý
Laboratuvar
• Kan sayýmý: Beyaz küre sayýsý çoðu hastada artarken, ilerlemiþ peritonit ve sepsiste
normal veya düþük olabilir. Hematokrit, kan kaybý durumlarýnda düþme gösterir,
dehidratasyonda hemokonsantrasyona baðlý artýþ olabilir.
• Tam idrar incelemesi: Üriner sistem enfeksiyonu ve/veya hematüri saptanabilir.
Ayýrýcý taný
Aðrýnýn Yerleþimi
Periumbilikal veya
genellikle sað alt
kadrana lokalize
Yaygýn
Epigastrik
Epigastrik veya sað
üst kadran
Epigastrik ve arkaya
yayýlan
Kostavertebral veya
üreter traseleri
boyunca
Bilateral adneksiyal,
jeneralize olabilir
Unilateral pelvik,
rüptüre olursa omuza
yayýlabilir
Olasý
Taný
Karar
Akut apandisit
Derhal
Sevk et
Ýntestinal
obstrüksiyon
Perfore duodenal
ülser
Derhal
Sevk et
Derhal
Sevk et
Akut kolesistit
Sevk et
Epigastrik duyarlýk
Akut pankreatit
Derhal
Sevk et
Ani, þiddetli ve
Keskin
Lomber duyarlýk
Renal kolik
Sevk et
Yavaþ
Gittikçe artan
Serviksin hareketiyle
artan aðrý
Akut salpenjit
Derhal
Sevk et
Ani
Hafif -þiddetli
Adneksiyal kitle
Ektopik gebelik
Derhal
Sevk et
Aðrýnýn Baþlangýç
Þekli ve Tipi
Sinsi – akut
Sürekli
Ani
Kolik
Ani
Sürekli
Sinsi – akut
Ani
Sürekli ve þiddetli
Fizik Muayene
Baþlangýçta
epigastrik, sonra sað
alt kadran duyarlýðý
Karýn distansiyonu
Epigastrik duyarlýk
Sað üst kadranda
duyarlýk
Tabloda akut karýna en sýk neden olan hastalýklar özetlenmiþtir. Baþka birçok hastalýk da akut karýna
neden olabilir. Herhangi bir baþka nedenle akut karýn geliþtirdiði düþünülen tüm hastalar cerrahi giriþim
yapýlabilecek bir merkeze sevk edilmelidir.
148
AKUT KARIN (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Sevk
Akut karýn þüphesi olan bütün hastalar sevk edilmelidir.
Sevk öncesinde, bir sonraki hekimi yanýltabileceði için,
sakýncalýdýr.
aðrý kesici uygulanmasý
Kaynaklar
1. Trunkey DD, Crass Ra. Abdominal Pain. Mills J, Ho MT, Salber PR, Trunkey DD, ed. Current Emergency
Diagnosis & Treatment, Los Altos: Lange, 1985: 111-30.
2. American College of Emergency Physicians. Clinical Policy for the Initial Approach to Patients Presenting
with a Chief Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain. Ann Emerg Med 1994; 23: 906-22.
3. Clinical Policy: Critical Issues for the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with a Chief
Complaint of Nontraumatic Acute Abdominal Pain. Ann Emergy Med 2000; 36: 406-15.
4. Boey JH. The Acute Abdomen. Way LW, ed. Current Surgical Diagnosis & Treatment. Beirut: Lange, 1994,
441-52.
5. Tait IS. The Patients with Acute Abdominal Pain Wait Unduty Long for Analgesia, Journal of Royal College
of Surgeons of Edinburgh, 1999, 44: 181-4.
AKUT KARIN (ERÝÞKÝN)
149
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
150
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ANAFLAKTÝK ÞOK
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
immünolojik mekanizmalarýn aktivasyonuna
Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyonlar,
baðlý olarak dokuda mast hücresi veya kanda bazofillerin sitoplazmalarýndaki
vazoaktif aminlerin salýverilmesi sonucunda ortaya çýkan, ölümle sonuçlanabilen,
her hekimce tedavi edilmesi gereken, acil bir durumdur.
Anafilaktoid reaksiyonlar, hafif ürtikerden þokla seyreden aðýr sistemik reaksiyonlara
kadar geniþ bir klinik tablo gösterebilir. En þiddetli klinik tablo anafilaktik þoktur. Þok,
kalp-damar sisteminin vücudun temel metabolik gereksinimlerini karþýlayamadýðý
durumdur. Öyküsünde atopi, alerji, ADE inhibitörü ve beta-adrenerjik blokör ilaç kullanýmý
olanlarda daha sýk ve tedavisi güç reaksiyonlar görülebilir.
En sýk karþýlaþýlan anafilaksi nedenleri
• Arý ve böcek sokmalarý
• Ýlaçlar: Penisilin, aspirin, steroid dýþý anti-enflamatuvar ilaçlar, aþýlar, antiserumlar
• Kan ürünleri
• Besinler: Yumurta, balýk, inek sütü, yer fýstýðý, kuruyemiþ, besin katký maddeleri
• Radyolojide damar yoluyla kullanýlan kontrast solüsyonlar (anafilaktoid reaksiyon)
Taný
Anafilakside görülme sýklýðýna göre belirti ve bulgular
• Ürtiker ve anjioödem; dil ve dudaklarda þiþme ve siyanoz
• Dispne, vizing, hýrýltýlý solunum, boðulma hissi
• Baþ dönmesi, bayýlma, hipotansiyon
• Bulantý, kusma, karýn aðrýsý, ishal
• Yüzde kýzarýklýk (flushing)
• Üst hava yolu ödemine baðlý þiddetli disfoni, ses kýsýklýðý
• Baþ aðrýsý
• Rinit
• Substernal aðrý
• Kaþýntý, döküntü
• Konvülsyon
• Taþikardi
• Atrial fibrilasyon
• Kardiyak arrest
• Takipne
ANAFLAKTÝK ÞOK
151
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Semptomlar, antijenle karþýlaþtýktan sonra 5-30 dakikada baþlar. Ancak, bir saat veya
daha geç, özellikle, anafilaksi besin ve aðýzdan alýnan ilaçlara baðlý olduðunda saatler
sonra ortaya çýkabilir. Atak yatýþtýktan saatler sonra yeniden alevlenebilir (bifazik
anafilaksi). Kardiyovasküler semptomlar tedaviye raðmen 24 saat sürebilir.
Ayýrýcý Taný
• Yabancý cisim aspirasyonu
• Vazovagal reaksiyon
• Flushing sendromlarý: Karsinoid, post-menopozal, klorpropamid, alkol alýmý gibi
• Diðer þok tipleri: Hemorajik, kardiyojenik, endotoksik
• Panik atak
• Herediter anjioödem
• Progesteron anafilaksisi
• Akut akciðer ödemi
Tedavi
Amaç yaþamý kurtarmak, temel ve ileri yaþam desteði saðlamaktýr.
• Boyun ekstansiyona getirilip solunum yolu açýk tutulur.
• Hasta sýrtüstü yatýrýlýr, kan basýncý ölçülür, ayaklar havaya kaldýrýlýr.
• Nazal kanül veya maskeyle dakikada 4-6 litre %100 oksijen verilir.
• Tedavide ilk ilaç adrenalin dir. Ülkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak 3 ayrý
Adrenalin kas içine (ÝM) veya deri altýna (SC)
1/1000 adrenalin ampulü vardýr.
verilir:
Yaþ
1 yaþ altý
1 yaþ
2 yaþ
3-12 yaþ
Eriþkin
Doz
1 mg/ml
0,5 mg/ml
0,25 mg/ml
0, 05 mg
0, 1 mg
0, 2 mg
0, 3 mg
0, 5 mg
0, 05 ml
0, 1 ml
0, 2 ml
0, 3 ml
0, 5 ml
0, 1 ml
0, 2 ml
0, 4 ml
0, 6 ml
1 ml
0, 2 ml
0, 4 ml
0, 8 ml
1, 2 ml
2 ml
Bir defalýk en yüksek doz çocukta 0,3 mg, eriþkinde 0,5 mg’dýr.
Kan basýncý ve nabýzda iyileþme saðlanamazsa, uygulama 10 dakika sonra yinelenebilir.
Reaksiyon bir antijen enjeksiyonu veya böcek sokmasýna baðlýysa o alanda deri altýna
0,1-0,3 mg adrenalin yapýlýr.
• Damar yolu açýlýr ve serum fizyolojik veya laktatlý Ringer sývý tedavisine baþlanýr.
• Eriþkinde 1-2 ampul klorfenoksamin hidroklorür
veya difenhidramin hidroklorür
ven yoluyla yavaþ enjeksiyon þeklinde verilir. Çocuk dozu, 2-5 yaþta eriþkin dozun
üçte biri, 6-10 yaþta eriþkin dozun yarýsý kadardýr. 10 yaþýn üstünde eriþkin dozu
uygulanýr. Daha sonra, 48 saat süreyle kas içine ve aðýzdan antihistaminik verilir.
• Metil prednizolon 1-2 mg/kg ven yoluyla verilir ve hasta stabilize olana kadar
deksametazon veya prednizolon
6 saat arayla tekrarlanýr. Eþdeðer doz hesaplanarak,
da kullanýlabilir.
152
ANAFLAKTÝK ÞOK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Bronkospazm varsa ve kan basýncý düþük deðilse, daha önceden düzenli olarak
teofilin kullanýyorsa 3-6 mg/kg aminofilin 20 ml serum fizyolojik içinde
10-15 dakikada gidecek þekilde ven içine verilir.
Varsa, hazýr teofilin li sývý kullanýlabilir.
Teofilin in ciddi aritmi yapma riski vardýr.
salbutamol
Bulantý, kusma veya aritmi olursa infüzyon durdurulur. Nebulizatör varsa,
eriþkinde 2,5 mg/doz, günde en fazla 4 kez inhalasyon yoluyla verilir. Nebulizatör
yoksa salbutamol ölçülü doz inhaler (MDI) ara cihazla 4-6 püskürtme (puff) /20
dakikada bir inhalasyonla verilir.
• Klinik durum aðýrlaþýyorsa, damar yoluyla sývý tedavisi hýzlandýrýlýr. Kardiyak aritmi
adrenalin çok yavaþ olarak
yoksa 10 ml serum fizyolojik ile sulandýrýlmýþ 0,1 mg
ven içine verilir. Bu uygulamanýn fatal ventriküler aritmi riski vardýr.
dopamin 500 ml
• Reaksiyon devam ediyor ve kalp yetmezliði geliþiyorsa 200 mg
%5 dekstroz içine konulup 2-5 µg/kg/dk olarak baþlanýr ve kan basýncýna göre
sürdürülür.
Anafilaksinin hafif formlarýnda, hastanýn durumuna göre tedavi önerilerinden sadece
bir kýsmý uygulanabilir. Örneðin; sadece ürtikerle gelmiþ hastaya aðýzdan veya parenteral
antihistaminik yeterli olabilir.
Ýzlem ve Sevk
Acil giriþim ve tedaviye raðmen semptomlarý kaybolmayan ve hipotansiyonu düzelmeyen
hastalar, tedavi sürdürülerek, solunum ve dolaþýmýn devamlýlýðý saðlanarak, saðlýk
personeli eþliðinde ambulansla sevk edilmelidir.
Anafilaksi veya anafilaktoid reaksiyon tanýsýyla acil tedavisi yapýlan her hasta, erken
dönemde bifazik reaksiyon açýsýndan da tedavi edilebileceði bir merkezde izlenmelidir.
Korunma
Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon oluþturabilecek her türlü týbbi giriþim ve
enjeksiyonun uygulandýðý ortamlarda, acil tedavi icin gerekli ilaçlar, oksijen tüpü, hava
yolu tüpü (airway), ven yoluyla kullanýlan serumlar ve enjektör hazýr bulundurulmalýdýr.
Alerjisi olduðu bilinen herkesin, yanýnda enjektör ve
adrenalin otoenjeksiyon kiti taþýmasý önerilmelidir.
ANAFLAKTÝK ÞOK
adrenalin ampul veya hazýr
153
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kaynakça
1. Liebermann P. Specific and Idiopathic Anaphylaxis. Pathophysiology and Treatment. Bierman CW, Pearlman
DS, Shapiro GG, Busse WW, ed. Allergy, Asthma and Immunology From Infancy to Adulthood, 3rd ed.
Philadelphia: Saunders. 1996;297-319.
2. Liebermann P. Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. Middleton Jr E, Ellis EF, Yunginger JW, et al,
ed. Allergy Principles and Practice, 5th ed, St.Louis: Mosby, 1998; 1079-92.
3. Herrara AM, de Shazo RD. Current Concepts in Anaphylaxis. Pathophysiology, Diagnosis and Treatment.
Reisman RE, Liebermann P, ed. Immunology and Allergy Clinics of North America. Philadelphia: Saunders.
1992;12:517-34.
4. Kayaalp SO (ed). BNF/TÝK Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Ýstanbul: Turgut Yay, 2001.
5. Nicklas RA, et al. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis. Allergy and Clinical Immunulogy
1998;101:S465-528.
154
ANAFLAKTÝK ÞOK
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
TRAVMALI
HASTAYA YAKLAÞIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Travmalý hasta, doku ve organ bütünlüðünü bozan ve yaþamsal sorun yaratan yaralanmasý
olan hastadýr. Baþlýca nedenler, trafik kazasý, düþme, kesici-delici alet ve ateþli silah
yaralanmalarýdýr. Solunum, dolaþým ve merkez sinir sistemi ile ilgili yaþamsal iþlevlerin
bozulmasý en önemli ölüm nedenidir.
Travmaya baðlý ölümlerin üçte biri, yaþamýn uygun bir yaklaþýmla kurtarýlabileceði
ilk birkaç dakika ile birkaç saat arasýnda gerçekleþir.
Travmalý hastaya yaklaþýmda amaç
• Yaralanmalarý, yaþamsal tehdit açýsýndan önem sýrasýna göre derhal tedavi etmek
• Gereksinim duyulan tüm canlandýrma önlemlerini almak
• Çok sayýda hasta olduðunda uygun önceliklendirmeyi yapmak
• Hastanýn uygun koþullarda ileri bir merkeze sevkini saðlamak
Ýlk Deðerlendirme
Bu aþamada amaç, hastanýn görüldüðü anda varolan ve yaþamý tehdit eden sorunlarýný
belirleyerek hýzla tedavi edilmesini saðlamaktýr.
Ýlk deðerlendirme 2-5 dakika içinde tamamlanmalýdýr.
ABCDE olarak sýralanan bu deðerlendirme, hýzla ve dikkatle yapýlmalý, özellikle
olay yerindeki deðerlendirmelerde hasta ve hekimin güvenliðinin saðlanmýþ olmasý
unutulmamalýdýr.
Travmalý hastadan, mümkün deðilse olayýn tanýklarýndan;
• Travmanýn oluþ zamaný
• Biçimi
• Hastanýn travma anýndaki durumu
• Hastanýn saðlýðýna iliþkin (hastalýk, zehirlenme düþündürebilecek durum, kullanýlan
ilaç, alerji öyküsü, ameliyat) konusunda çok hýzlý ve özet bilgi alýnmalýdýr.
• Çocuk travmalarýnda çocuk, ailesi ya da getiren kiþilerin þüpheli davranýþ ve tutumlarý,
çocuk istismarý ve ihmali olasýlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir.
A. Hava yolunun denetimi (A irway ) * ve servikal stabilizasyon
• Travmalý her hastada, aksi kanýtlanana kadar, spinal yaralanma olduðu düþünülerek
boyun ve omurganýn sabitleþtirilmesi gerekir. Bu nedenle, ilk olarak boyunluk ve
sýrt tahtasý ile stabilizasyon saðlanmalýdýr.
TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM
155
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Boyunluk takýlý hastada hava yolunu açmak için sadece çene öne itilmelidir.
• Boyun travmasý olmadýðý kanýtlandýðýnda, baþ geriye itilerek çene yukarý
kaldýrýlmalýdýr.
• Aðýz içindeki yabancý cisim, takma diþ, salgýlar, hematom ve kusmuk, el veya
aspiratörle temizlenmelidir.
• Bilinci kapalý hastaya ‘airway’ takýlmalýdýr.
• Bu giriþimlere raðmen, hava yolu açýklýðý saðlanamýyorsa, Glasgow Koma Skoru
(GKS**) 8 veya altýndaysa ya da ciddi oksijen tedavisine raðmen nabýz oksimetre
deðeri %90 ve üstüne çýkmýyorsa, kalýcý hava yolu (orotrakeal entübasyon)
saðlanmalýdýr.
__________________________________________________________________
*
Hava yolunun saðlanmasý ile ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz . Sayfa 139
** GKS için Bilinç Bozukluðu rehberine bakýnýz. Sayfa 95.
B. Solunumun saðlanmasý (B reathing ) *
Hava yolu açýk ve sorunsuz duruma getirildikten sonra bu basamaða geçilir.
• Solunumun olup olmadýðý “Bak-Dinle-Hisset” yöntemiyle kontrol edilir.
• Solunum sayýsý, hýzý ve derinliði deðerlendirilir.
• Solunum arresti varsa, aðýzdan aðýza solunum veya airway-entübasyon tüpü
aracýlýðýyla balon-valf-maske sistemi (ambu) kullanýlarak solunum desteði
uygulanmalýdýr. Ýlk anda iki derin solunum yaptýrýlmalýdýr.
• Tüm hastalara mümkün olan en yüksek konsantrasyon ve akým hýzýnda oksijen
verilmelidir.
• Göðüste açýk ve hava giriþ-çýkýþý olan kesi veya doku kaybý varsa tamponla
kapatýlmalýdýr.
• Akciðer sesleri dinlenmelidir. Akciðer seslerinde azalma, takipne ve/veya ciddi
solunum sýkýntýsý varsa pnömotoraks, akciðer kontüzyonu, hemotoraks ve yelken
göðüs olasýlýðý vardýr. Solunum yetersizse ambu ile desteklenmelidir.
Yelken göðsü olan (göðüs duvarý kemik yapý bütünlüðünün bozulduðu) hastalarda
kuvvetli bir analjezik ile solunum rahatlatýlmalý ve oksijen verilmelidir. Bilinenin
aksine, kum torbasý ya da çamaþýrlarýn göðüs duvarýna yerleþtirilmesi gibi göðüs
duvarý paradoks hareketini önlemeye yönelik giriþimler hipoksiyi artýrdýðý için
yapýlmamalýdýr.
• Göðüs aðrýsý, hava açlýðý, solunum sýkýntýsý, taþikardi, hipotansiyon, tek taraflý
akciðer seslerinin kaybý, boyun venlerinde dolgunluk ve siyanoz
tansiyon
pnömotoraks olasýlýðýný düþündürmelidir. Bu durumda, ikinci interkostal aralýkta
klavikula orta çizgisi üzerinden mümkün olan en geniþ çaplý branül ile göðüs
boþluðuna girilmeli, tansiyon pnömotoraks açýk pnömotoraksa dönüþtürülmelidir.
_______________________________________________________________
* Solunumun saðlanmasý ile ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz . Sayfa 139
156
TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
irculation ) *
C. Dolaþým sisteminin deðerlendirilmesi (C
Hastanýn solunum sorunu giderildikten sonra bu basamaða geçilir.
• Öncelikle karotis nabzý (bebeklerde brakiyal nabýz) ve kan basýncý deðerlendirilir.
Karotis nabzý muayenesini olanaksýz kýlan bir yaralanma varsa femoral veya brakiyal
nabýza bakýlabilir. Nabýz kontrolü eþzamanlý olmamak kaydýyla daima çift taraflý
olarak yapýlýr.
• Kardiak arrest varsa dýþtan kalp masajý uygulanýr. Yetiþkinde on beþ kalp masajýna
karþýlýk iki solunum yapýlmasý, bebek (0-1 yaþ) ve çocuklarda (1-8 yaþ) beþ kalp
masajýna karþýlýk bir solunum yapýlmasý ve bu iþlemi her beþ yapýþtan sonra solunum
ve dolaþýmýn kontrol edilmesi gerekir.
• Üst ekstremitelere öncelik verilerek tercihen mümkün olan en büyük iki damar yolu
açýlýr.
• Hipovolemik þok bulgularý varsa (hipotansiyon, filiform nabýz) serum fizyolojik
veya laktaklý Ringer eriþkin hastada 2 lt, çocuklarda 20 ml/kg bolus olarak verilmelidir.
• Dýþarýya kanama varsa kanama yeri tamponla baský uygulanarak kapatýlýr. Mümkün
olduðunca turnike uygulamasýndan kaçýnýlmalýdýr.
_____________________________________________________
*
Kalp masajýyla ilgili ayrýntýlar için Kardiyopulmoner Canlandýrma rehberine bakýnýz. Sayfa 139
isability )
D. Nörolojik deðerlendirme (D
• Kýsa nörolojik muayene ile bilinç durumu kontrol edilir.
• Bilinç durumu en hýzlý olarak AVPU ile deðerlendirilmelidir:
A. Bilinci açýk, uyanýk (alert)
V . Sözlü uyarana cevap var (verbal)
P. Aðrýlý uyarana cevap var (pain)
U . Uyarana yanýt yok (unresponsive)
• Pupillerin çapý, ýþýk refleksi, ekstremite hareketleri kontrol edilir.
E. Elbiselerin çýkarýlmasý ( E xposure )
Hasta hipotermiden korunarak bütün giysiler çýkarýlýr ve vücudun her tarafý gözlenerek
belirlenenler dýþýnda lezyon olup olmadýðý araþtýrýlýr.
Ýkinci deðerlendirme
ABCDE deðerlendirmesi ertesinde gerekli giriþimlerden sonra, 5-10 dakikada
tamamlanacak biçimde, bütün beden yapý ve iþlevlerinin deðerlendirildiði ayrýntýlý bir
fizik muayene yapýlmalýdýr. Amaç, travmalý hastalarda çoklu doku-organ etkilenme
olasýlýðýnýn yüksek olmasý nedeniyle, gözden kaçmýþ olabilecek yaralanmalarý araþtýrmak
ve varsa diðer hastalýklarý saptamaktýr. Saptanan sorunlar hýzla kontrol altýna alýnmalýdýr:
• Tüm açýk yaralarda tetanoz profilaksisi yapýlýr (Tetanoz rehberine bakýnýz. Sayfa: 217).
• Ýdrar yapma güçlüðü olan ve dolaþým sistemi stabil olmayan hastalarda,
kontrendikasyon oluþturacak bir sorun düþünülmüyorsa idrar sondasý uygulanýr. Dýþ
üretral meatusta kan, perinede hematom veya ekimoz bulunmasý durumunda retrograd
üretrografi yapýlmadan sonda takýlmamalýdýr.
• Çoklu travmalý hastalarda midenin boþaltýlmasý amacýyla nazogastrik ya da orogastrik
sonda takýlýr.
TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM
157
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Damar yolu açýk tutulur.
• Kýrýk ve/veya disloke eklemler atel ile sabitleþtirilir.
• Yumuþak doku yaralanmalarý steril tamponla kapatýlýr.
Sevk
Vital bulgularýn stabilizasyonu saðlandýktan sonra, travmalý hastanýn ileri bir merkeze
uygun koþullarda ve en kýsa sürede sevk edilmesi için hazýrlýk yapýlmalýdýr. Bu amaçla:
1. Hastanýn gönderileceði merkez ile mutlaka iletiþime geçilmeli ve bu merkez sözel
ve yazýlý (epikriz) olarak bilgilendirilmelidir.
Türkiye genelinde Acil Yardým
Ambulansý telefon numarasý 112’dir.
2. Sevk, donanýmý yeterli bir ambulansla yapýlmalýdýr.
3. Sevk süresince hastaya mutlaka vital bulgularý deðerlendirebilecek ve gerektiðinde
müdahale edebilecek bir saðlýk personeli eþlik etmelidir.
4. Çocuk ihmal ve istismarý birinci basamakta çözümlenmesi güç ve ciddi bir sorundur.
Þüphe edildiðinde, hasta sevk edilmeli, ayrýca çocuðun korunmaya alýnmasýnýn
saðlanabilmesi için adli ihbar gerçekleþtirilmelidir.
5. Þiddeti hangi düzeyde olursa olsun, travmaya uðramýþ tüm hastalar, eriþkin
ya da çocuk, adli olgu olarak deðerlendirilmeli, adli bildirim zorunluluðu
nedeniyle kayýtlarý adli iþlemlere uygun olarak doldurulmalýdýr.
Korunma
Birinci basamak hekimi, alan çalýþmasýnda travmaya baðlý morbidite ve mortalitenin
azaltýlmasýna yönelik eðitici görev almalýdýr:
• Topluma, yazýlý ve görsel malzeme kullanýlarak, saðlýðý yakýndan ilgilendiren alkollü araç kullanýlmamasý, emniyet kemeri takýlmasý, motosiklet sürücülerinin
baþlýk kullanmasý gibi- konularda, trafik kurallarý hakkýnda bilgi verilmelidir.
• Yüksekten düþme ve ev içi kazalarýn önlenmesi amacýyla, çocuklarýn hiçbir koþulda
evde yalnýz býrakýlmamasý, konut içi ve çevresinin çocuklarýn varlýðý gözetilerek
düzenlenmesi (balkonlara uygun korkuluk takýlmasý, mobilyalarýn sabitlenmesi,
zararlý nesnelerin çocuklarýn ulaþamayacaðý yerlerde saklanmasý gibi) gerektiði
belirtilmelidir.
• Ateþli silah ve delici-kesici aletlerin çocuklardan uzak tutulmasý yasal zorunluluktur.
Yasalarýn yaþama geçmesi için gereken eðitim çalýþmalarý yapýlmalýdýr.
• Çocuklarda fiziksel istismarýn önlenmesi konusunda topluma yönelik eðitici çalýþma
ve görüþmeler yapýlmalýdýr.
Kaynaklar
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Program for doctors, 6th ed. Chicago:
American College of Surgeons, 1997.
2. Edward E. Cornwell III. Initial Approach to Trauma Patient.: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds.
Emergency Medicine: A comprehensive Study Guide, 5th ed. New York: McGraw Hill. 2000:1609-1613.
3. Melio FR. Priorities in the Multiple Trauma Patient. In: Eckstein M, Chan D, eds. Contemporary Issues in
trauma. Emerg Med Clin North Am 1998;16:29-43.
4. Grossman MD. Introduction to Trauma Care. In: Peitzman BA, Rhodes M, Schwab CW, eds. The Trauma
Manual. Philadelphia: Lippincott-Raven Company, 1998:1-5.
158
TRAVMALI HASTAYA YAKLAÞIM
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
YANIK
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Yanýk, ýsý, elektrik, kimyasal madde ve radyoaktif ýþýnlarýn etkisiyle, deri katlarýnda
deðiþik derinlik ve geniþlikte doku hasarýnýn oluþtuðu, deri bütünlüðünün bozulduðu,
sistemik sorunlara yol açabilen bir durumdur.
Taný
Yanýk alanýnýn geniþlik ve derinliði, etkenin þiddeti ve derinin etkenle etkileþim
süresiyle orantýlýdýr.
Yanýk, geniþliðine göre yüzde olarak tanýmlanýr. Hesaplamada, aþaðýdaki LundBrowder Çizelgesi oldukça doðru sonuç vermektedir. Hastanýn elinin palmar yüzünün,
baþparmak kapalýyken, vücut yüzeyinin yaklaþýk %1'ine eþit olduðu bilgisi, küçük
yanýklarýn geniþliðinin belirlenmesinde kullanýlabilir. Yanýk yüzdesi, tedavi planý,
beslenme desteði ve cerrahi giriþimlerin belirlenmesi ve prognozda önemlidir.
A
A
1
1
13
2
2
1
1
2
1
1
YANIK
13
2
2
1
1
2
B
B
C
C
B
B
1
1
C
1
1
C
1
159
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Yaþlar
0- 1
1- 4
5- 9
10 - 14
15 yaþ
Eriþkin
yaþ
yaþ
yaþ
yaþ
A
B
(Baþýn bir yüzü)
(Uyluðun bir yüzü)
%9
%8
%6
%5
%4
%3
%2
%3
%4
%4
%4
%4
C
(Bacaðýn bir yüzü)
%2
%2
%2
%3
%3
%3
Yanýk, derinliðine göre dört dereceye ayrýlýr:
Birinci derece yanýk
Yalnýzca epidermis yanmýþtýr. Dermal vazodilatasyon nedeniyle eritem ve ýsý artýþý
vardýr ve oldukça aðrýlýdýr. Aðrý ve eritem 2-3 gün içinde kaybolur, dördüncü gün hasarlý
epitel deskuame olur. Güneþ yanýðý 1. derece yanýklara örnektir.
Ýkinci derece yanýk
Epidermis tahrip olmuþ, dermis de etkilenmiþtir. Ödem, vezikül ve bül geliþmiþtir,
çok aðrýlýdýr. Yüzeyel ve derin dermal yanýk olarak ikiye ayrýlýr. Enfeksiyon önlenirse,
yüzeyel yanýk 3, derin yanýk 3-9 haftada iyileþir. Sýcak sývý ya da katý maddeyle temas
yanýklarý 2. derece yanýða örnektir.
Üçüncü derece yanýk
Dermisin tüm katlarýný tutar. Derinin kuru bir görünümü vardýr ve klasik yanýk eskarý
geliþir. Sinir hücrelerinin zedelenmesi sonucu aðrý duyusu kaybolur. Sýcak sývý, alev,
elektrik ve kimyasal maddelerle temas sonrasýnda oluþur.
Dördüncü derece yanýk
Tüm deri katlarý ve deri altý yað dokusuna ek olarak kas, tendon ve kemik gibi derin
doku yanýklarýný da içerir. Genellikle elektrik veya alevle uzun süreli temas sonucu
oluþur.
Hafif Yanýk
• Yetiþkinde %15'ten, çocukta %10'dan küçük 1-2. derece yanýk
• Tüm hastalarda %2'den küçük 3. derece yanýk
Ciddi Yanýk
• Yetiþkinde %15, çocukta %10’dan büyük 2. derece yanýk
• Tüm hastalarda %2’den büyük 3. derece yanýk
160
YANIK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi
Hasta giysileri çýkarýlýp steril ya da temiz bir çarþafa sarýlmalý, ne ile ve ne zaman
yandýðý sorgulanmalýdýr. Kimyasal yanýklarda yanýk alaný bol su ile yýkanmalý ve bu
iþlem asýl tedavi baþlayana kadar sürdürülmelidir.
Hafif yanýk
• Birinci derece yanýk özel tedavi gerektirmez. Aðýzdan sývý desteði ve analjezikantipiretik tedavi yeterlidir.
• Oda sýcaklýðýndaki serum fizyolojik ile yýkayarak temizlik yapýlýr. Akut yanýklarda
ýlýk su uygulamasý, aðrý ve ödemi azaltýr.
• Yanýk tedavisinde büllerin temizlenmesi hatadýr. Bütünlüðü bozulmamýþ büllerden,
biyolojik bir pansuman gibi yararlanýlmalý, yalnýzca enfekte ya da kendiliðinden
patlamýþ büller debride edilmelidir.
• Yanýk yarasý, nemli ve yaraya yapýþmayan pansuman malzemeleriyle örtülmeli ve
bu katýn üzerine steril gazlý bez kapatýlmalýdýr. Bu malzemeler içinde en ucuz ve
kolay elde edileni, steril vazelin ya da antibiyotikli pomat emdirilmiþ tül veya tek
kat gazlý bezdir.
• Temiz yaralarda ayrýca topikal antibiyotik kullanýmýna gerek yoktur. Yalnýzca, yanýk
kontamine olmuþ ya da eskar dokusu geliþmiþse topikal antibiyotik kullanýlýr.
• Tetanoz aþýlamasý sorgulanmalý ve gerekiyorsa tetanoz profilaksisi yapýlmalýdýr.
Ciddi yanýk
• Hava yolu açýk tutulmalý (airway, gerekirse entübasyon, hatta trakeotomi), solunum
sýkýntýsý veya inhalasyon yaralanmasý olan hastalarda oksijen verilmelidir.
• Damar yolu açýlmalý ve 24 saat içinde verilecek olan laktatlý Ringer solüsyonu
miktarý 4 ml/kg/yanýk yüzdesi (Modifiye Parkland Formülü) olarak hesaplanmalýdýr.
Bu miktarýn yarýsý ilk 8 saatte, kalan yarýsý sonraki 16 saatte verilmelidir
• Foley kateteri takýlmalý ve saatlik idrar izlemi yapýlmalýdýr. Ýnfüzyon hýzý, idrar
çýkýþý eriþkinler için saatte 30-50 ml, çocuklar için saatte en az 1 ml/kg olacak þekilde
ayarlanmalýdýr.
• Aðrý ven içine uygulanacak analjezik ve sedatifler ile giderilmeli, ekstremite
yanýklarýnda elevasyon uygulanmalýdýr.
• Hipotermiyi önlemek amacýyla hasta örtülerek sýcak tutulmalý, ven yoluyla verilen
sývýlar vücut sýcaklýðýnda olmalýdýr.
• Eskar dokusunun kanlanmasý olmadýðýndan sistemik antibiyotiklerin yanýk yarasýna
geçiþi yeterli deðildir. Bu nedenle topikal antibiyotikler kullanýlýr. En sýk kullanýlan
topikal ilaçlar gümüþ sülfadiyazin (%1) krem, nitrofurazon (%0,2) pomat ve gümüþ
nitrat (%0,5) solüsyonudur.
• Tetanoz profilaksisi yapýlmalýdýr.
YANIK
161
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Düzenli yara debridmaný, enfeksiyon ve kontraktür geliþimini engellemeyi amaçlar.
Temiz yanýk yaralarýnda, sýk pansuman iyileþmeyi geciktireceðinden 2-3 günde bir
pansuman yapýlmasý yeterlidir. Diðer yanýklarda pansuman günde bir kez yapýlmalýdýr.
Sevk
• %10’dan büyük ikinci derece yanýk
• Üçüncü derece yanýk
• Elektrik yanýðý
• Yýldýrým çarpmasýna baðlý yanýk
• Vücudu çepeçevre saran yanýk
• Yüz, el, ayak, genital bölge, perine ve eklem bölgesi yanýðý
• Ýnhalasyon yanýðý
• Kimyasal yanýk
• Yanýða eþlik eden travma
• Ýyileþme sürecini olumsuz etkileyebilecek sistemik bir hastalýk bulunmasý
• Hastanýn 10 yaþýndan küçük veya 50 yaþýndan büyük olmasý
• Sosyal, psikolojik ve uzun dönem rehabilitasyon gerektirecek yanýk
durumlarýnda hasta yanýk merkezi olan bir hastaneye sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Press B. Thermal, Electrical and Chemical Injuries. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, ed. Grabb &
Smith's Plastic Surgery, 5th ed, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 161.
2. Yowler JC, Fratienne RB. Current Status of Burn Resuscitation. Clin Plast Surg 2000; 27: 1.
3. Arýncý A. Yanýklar ve Tedavileri. Nobel Kitabevleri, Ýstanbul, 2000.
4. Wolf SE, Herndon DN. Burns. Townsend CM, ed. Sabiston Textbook of Surgery. Philadelphia: Saunders,
2001:345-63.
5. Committee of Trauma, American College of Surgeons. Resources for Optimal Care of the Injured Patient.
American College of Surgeons, Chicago, 1999: 55-62.
6. Warden GD, Heimbach DM. Burns. Schwartz Principles of Surgery, Vol 1, McGraw Hill, 1999:230.
162
YANIK
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT ÝSHAL
(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýshal, günde üç veya daha çok sayýda yumuþak, sulu dýþkýlama durumudur.
Akut ishal, süresi iki haftayý aþmayan ishaldir. Akut ishalde büyük çoðunlukla enfeksiyon
etkenleri sorumludur. Hastalarýn %50-60’ýnda etken virüstür. Bakteri ve parazitler, daha
seyrek karþýlaþýlan akut ishal nedenleridir.
Persistan ishal, 14 günden uzun, bir aydan kýsa süren ishaldir.
Kronik ishal, bir aydan uzun süren ishaldir. Baþlýca kronik ishal nedenleri :
• Enflamatuvar baðýrsak hastalýklarý (ülseratif kolit, Crohn hastalýðý)
• Enfeksiyonlar
• Paraziter hastalýklar
• Baðýrsak tüberkülozu
• Ýskemik baðýrsak hastalýðý
• Baðýrsak tümörleri
• Endokrin hastalýklar (hipertiroidi, hipoparatiroidi, diyabetes mellitus)
• Kistik fibroz
• Kýsa baðýrsak sendromu
• Emilim bozukluklarý
• Besin alerjisi
Taný
Öykü
• Ateþ
• Bulantý-kusma
• Ýshal þiddeti (günlük dýþkýlama sayýsý ve kývamý)
• Altta yatan hastalýk
• Antibiyotik kullanýmý
• Seyahat
• Yakýn çevrede benzer semptomlarýn varlýðý mutlaka sorulmalýdýr.
Fizik muayene
• Ateþ
• Nabýz
• Kan basýncý
• Varsa, dehidratasyonun derecesi mutlaka belirlenmelidir.
AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)
163
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ayýrýcý taný
• Ülseratif kolit
• Ýskemik baðýrsak hastalýðý (50 yaþýn üstünde ishal ve ciddi karýn aðrýsý)
• Divertikülit
• Arsenik, kurþun, civa ve benzeri maddelerle zehirlenme (kusma, þiddetli karýn aðrýsý)
Tedavi
Baðýrsak hareketini azaltan ilaçlar ve baðýrsak antiseptikleri kesinlikle
kullanýlmamalýdýr.
1. Beslenme
5 yaþýn üstündeki çocuklarda su, yoðurt, patates haþlamasý, pirinç lapasý, muz, taze meyve
suyu (þeftali, elma, havuç) verilir. Eriþkinler, kafeinli içecekler dýþýnda, yiyebildiði her
besini alabilir.
2. Oral sývý tedavisi
Dehidratasyon deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr. Bakýn sayfa 209’daki tablo.
Aðýzdan sývý tedavisinde ORS (oral rehidratasyon sývýsý) önerilir. Evde ORS hazýrlama
yöntemi :
• 1 litre kaynatýlmýþ soðutulmuþ suya 3,5 g NaCl (3/4 çay kaþýðý tuz)
• 2,5 g NaHCO 3 (1 çay kaþýðý karbonat)
• 1,5 g KCI (1 bardak portakal suyu veya orta boy patates veya 2 muz)
• 20 g glukoz (4 yemek kaþýðý toz þeker) katýlarak ORS oluþturulabilir.
164
AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
ÝSHALLÝ HASTA
Düzelme
(1) Dört günden uzun
süren ishal
Ateþ
Tenezm
Dýþkýda kan-mukus
Karýn aðrýsý
Kilo kaybý
Oral sývý
tedavisi
Yok
Uzayan/tekrarlayan ishal
Sevk et
Var
DIÞKININ MAKROSKOPÝK/MÝKROSKOPÝK ÝNCELENMESÝ
Parazit var
-Kan-mukus var
-Bol lökosit var
-Sulu, sarý-yeþil
-Kan-mukus
yok
NONENFLAMATUVAR ÝSHAL (2)
Tedavi et
Bkz. Gastrointestinal
parazit enfeksiyonlarý
Syf.197
ENFLAMATUVAR ÝSHAL (3)
(4) Antibiyotik
kullanýyorsa kes
sývý tedavisi *
Üç gün sývý ve
antibiyotik tedavisi
Düzelme
Ýshal devam
ediyorsa
Sevk et
Düzelme
Hafifse**
tedavi et
Orta-aðýr ishal***
(2.-3. derecede
dehidratasyon)
Orta-aðýr ishal***
(2.-3. derecede
dehidratasyon)
Ýshal devam
ediyorsa
Sevk et
1 Bunlardan en az biri varsa
2 Nonenflamatuvar ishal nedenleri: Besin zehirlenmesi
(B. cereus, S. aureus ), V. cholerae, E. coli (ETEC,
EPEC), virüsler, G. lamblia
Shigella , Salmonella , E. coli (EIEC, EHEC), C. jejuni, C. difficile,
3 Enflamatuvar ishal nedenleri:
E. histolytica
4 Antibiyotiðe baðlý ishal düþünülüyorsa
* Kolera salgýný varsa þüpheli olgularda antibiyotik tedavisi
** Hafif: Günlük aktiviteyi bozmuyorsa
*** Orta: Günlük aktivitelerde zorlanýyorsa. Aðýr: Günlük aktivitesini yapamýyorsa
AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)
165
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
3. Antimikrobiyal tedavi
Akut enfeksiyöz gastroenteritlerin %85-90’ý antimikrobiyal tedavi gerektirmez.
Antimikrobiyal tedavi gereði akýþ þemasýna göre deðerlendirilir:
• Eriþkinlerde 3-5 gün süreyle siprofloksasin 2x500 PO mg veya ofloksasin
2x200 mg PO veya bölgede direnç düþükse trimetoprim-sülfametoksazol
(TMP-SMZ) 2x(800/160) mg PO kullanýlýr.
• Çocuklarda 3-5 gün süreyle trimetoprim-sülfametoksazol 8-12 mg/kg/gün PO,
iki eþit dozda, bölgede TMP-SMZ direnci yüksekse ikinci kuþak sefalosporin (sefuroksim
30-40 mg/kg/gün PO, iki dozda veya sefaklor 20-40 mg/kg/gün PO veya PE**, üç dozda)
veya seftriakson 50 mg/kg/gün PE, tek dozda kullanýlýr.
E. histolytica tedavisi
• Ateþsiz, kanlý mukuslu ishal ve tenezm varlýðýnda
açýsýndan Gastrointestinal Parazit Enfeksiyonlarý rehberine bakýnýz. Sayfa 197.
• Antibiyotiðe baðlý kolit: Metronidazol eriþkinlerde 4x250 mg PO, çocuklarda
4x7,5 mg/kg PO, 7-14 gün süreyle kullanýlýr.
*PO : Aðýz Yoluyla (peroral)
**PE : Perenteral
Korunma
Çið yenen sebze ve meyveler iyice yýkanmalý, temizliði bilinmeyen sular kaynatýlarak
içilmeli, yemekten önce, tuvalet ve oyundan sonra el yýkama alýþkanlýðý kazanýlmalýdýr.
Komplikasyonlar
Gastroenterit seyrinde
• Dehidratasyon
• Elektrolit dengesizliði
• Þok
• Hemolitik üremik sendrom geliþebilir.
• Metabolik asidoz
• Sepsis
• Konvülsiyon (ateþ, shiga toksin etkisi)
Sevk
• Ýkinci veya üçüncü derece dehidratasyonu olan
• Orta veya aðýr ishali olan
• Parazit yönünden araþtýrýlmýþ, ancak parazit saptanamamýþ, kronik ishali olan
hastalar sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Acute Diarrhea: A Practical Review. The American Journal of Medicine, 1999;106:670-75.
2. Guidelines On Acute Infectious Diarrhea in Adults. The American Journal of Gastroenterology, 1997;
92:1962-75.
3. IDSA Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea. Clin Infectious Diseases 2001;
32:331-51.
4. Mandell GL, Bennett Je, Dolin R, ed. Mandell, Douglas And Bennett’s Principles And Practice Of
Infectious Diseases, 5Th Ed, New York: Churchill Livingstone, 2000.
5. Schlosberg D. Current Therapy of Infectious Diseases, St Louis: Mosby, 2001.
166
AKUT ÝSHAL (ERÝÞKÝN)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT MENENJÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Menenjit beyin zarlarýnýn enflamasyonudur. Akut menenjit çeþitli etkenlerin kan veya
komþuluk yoluyla beyin zarlarýna ulaþmasý sonucu geliþir. En sýk karþýlaþýlan bakteriyel
E. coli , diðer yaþ gruplarýnda
etkenler, yenidoðan döneminde B grubu streptokoklar ve
S. pneumoniae ve N. meningitidis ’tir. Ancak yenidoðan döneminde
L. monocytogenes,
ilk beþ yaþta H. influenzae tip b ve yaþlýlarda gram negatif basiller de sýk görülen menenjit
etkenleri arasýnda yer alýr.
Taný
Belirti ve bulgular
0-3 AY
3 AY - 5 YAÞ
Ateþ (>38°C rektal) veya
Hipotermi (<36°C rektal)
Ateþ ( >38°C koltuk altý)
5 YAÞ ÜSTÜ ÇOCUKLAR
VE ERÝÞKÝNLER
Ateþ ( >37,2°C koltuk altý)
Aktivite azalmasý
Bilinç deðiþikliði
(letarjiden komaya kadar)
Huzursuzluk
Kusma
Kusma
Konvülsiyon
Fontanel kabarýklýðý
Dolaþým bozukluðu*
(siyanoz, taþikardi, filiform nabýz,
kapiller dolum zamaný uzamasý,
hipotansiyon)
Konvülsiyon
Peteþi veya purpura
Kusma
Bilinç deðiþikliði
(letarjiden komaya kadar)
Fotofobi
Konvülsiyon
Konvülsiyon
Peteþi veya purpura
Yenidoðan reflekslerin
azalmasý
Baþ aðrýsý
Menenks irritasyon bulgularý
(ense sertliði, Kernig ve
Brudzinski bulgularý)
Fontanel kabarýklýðý
Dolaþým bozukluðu*
(siyanoz, taþikardi, filiform nabýz,
kapiller dolum zamaný uzamasý,
hipotansiyon)
Emmeme
Baþ aðrýsý
Menenks irritasyon bulgularý (ense
sertliði, Kernig ve Brudzinski
bulgularý)
Dolaþým bozukluðu*
(siyanoz, taþikardi, filiform nabýz,
kapiller dolum zamaný uzamasý,
hipotansiyon)
*Taþikardi:
Nabýz
Hipotansiyon: Sistolik kan basýncý
Kapiller dolum zamaný uzamasý:
AKUT MENENJÝT
0-30 gün >190/dk
1-12 ay >160/dk
<1 yaþ
<65 mm Hg
>1 yaþ
<75 mm Hg
adolesan ve eriþkin <90 mm Hg
>2 saniye
1-5 yaþ >120/dk
>5 yaþ >110/dk
167
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tedavi
• Komplikasyon, sekel ve mortaliteyi önlemek için tedaviye hemen baþlanmalýdýr.
• Solunum ve dolaþým desteði saðlanarak hasta en kýsa sürede sevk edilmelidir.
• Menenjit etkeninin baþkalarýna bulaþmasý engellenmelidir.
Öncelikle ve hemen yapýlmasý gerekenler
• Hava yolu açýklýðý saðlanmalýdýr.
• Gerekli ise oksijen (3-5 l/dk) verilmelidir.
• Damar yolu açýlmalýdýr. Çocuklarda, dolaþým bozukluðu varsa 20 ml/kg/saat
%0,9 NaCl (SF) 1 saat içinde verilir; sevk sýrasýnda dolaþým bozukluðu devam ediyorsa ayný
miktar sývý tekrar verilir. Dolaþým bozukluðu bulgularý yoksa sývý miktarý damar yolu açýk
kalacak þekilde ayarlanýr. Eriþkinde, dolaþým bozukluðu varsa 500 ml %0,9 NaCl 2 saat
içinde verilir; dolaþým bozukluðu devam ediyorsa ayný miktar sývý tekrar verilir. Dolaþým
bozukluðu bulgularý yoksa, hýzý damar yolu açýk kalacak þekilde ayarlanarak yaþa uygun
deriþimde sývý; yenidoðan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde 1/5 SF, 1-24 ay
arasýnda 1/4 SF, 2-6 yaþ arasýnda 1/3 SF, 6 yaþtan büyük çocuklarda 1/2 SF, adölesan ve
eriþkinde SF verilir.
• Konvülsiyon varsa diazepam 0,2 mg/kg/doz (1 ay-5 yaþ arasýnda en çok 5 mg/doz,
5 yaþ üstünde 10 mg/doz) yavaþ olarak ven içine, damar yolu açýk deðilse
0,2-0,5 mg/kg/doz rektal yoldan verilir.
Antibiyotik tedavisi
Antibiyotiðin ilk dozu ven içine hemen verilmelidir.
Seftriakson -bulunabiliyorsa- tüm yaþ gruplarý için ilk seçenek olarak kullanýlýr
Çocuk:
50 mg/kg/doz, ven içine
Eriþkin:
2 gr/doz, ven içine
Sevk süresinin 12 saati aþtýðý durumlarda uygulama tekrarlanmalýdýr.
Seftriakson bulunmadýðý durumlarda
0-5 yaþ
Ampisilin 100 mg/kg/doz, ven içine
Ampisilin yoksa veya öyküde penisilin alerjisi
varsa :
Yenidoðan dönemi sonrasýnda
Kloramfenikol
25 mg/kg/doz, ven içine
168
kullanýlacak antibiyotikler
:
5 yaþ üstü çocuklar ve eriþkinler
Kristalize penisilin
Çocuk:
100.000 ü/kg/doz
Eriþkin:
5 milyon ü/kg/doz
ven içine
Penisilin yoksa veya öyküde penisilin alerjisi
varsa :
Kloramfenikol
Çocuk:
25 mg/kg/doz,
Eriþkin:
1 gr/doz,
ven içine
AKUT MENENJÝT
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Sevk
Bütün hastalar acilen sevk edilmelidir.
Bildirimi zorunludur.
Profilaksi
Dolaþým bozukluðu bulgularý olan, belirti ve bulgularýn hýzla kötüleþtiði, peteþi veya
purpuralarýn bulunduðu hastalarda meningokok enfeksiyonu olasýlýðý yüksektir.
Meningokok kemoprofilaksisi
• Hasta ile ayný evde yaþayanlara
• Hastanýn kreþ, anaokulu ve okulda sýra arkadaþlarýna
• Hastanýn salgýlarý ile temas (aðýzdan aðýza solunum, entübasyon, aspirasyon) eden
saðlýk personeline
• Taný öncesindeki 7 günde, hasta ile ayný gün içinde 4 saatten uzun süre ayný kapalý
ortamda bulunanlara uygulanýr.
Ýlaç
Rifampisin
<1 ay
>1 ay
Doz
5 mg/kg/doz 12 saat arayla, aðýzdan, 4 doz
10 mg/kg/doz 12 saat arayla, aðýzdan, 4 doz
(en çok 600 mg/doz)
Seftriakson
<12 yaþ
>12 yaþ
125 mg, kas içine, tek doz
250 mg, kas içine, tek doz
Siprofloksasin
>18 yaþ
500 mg, aðýzdan, tek doz
Uyarýlar
Gebelikte kullanýlmamalýdýr.
Gebelikte kullanýlmamalýdýr.
Profilaksi uygulananlar menenjit semptom ve bulgularý yönünden bilgilendirilir.
Kaynaklar
1. Prober CG. Central Nervous System Infections. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson
Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000: 751-61.
2. American Academy of Pediatrics. Meningococcal Infections. Peter G, ed. 2000 Red
Book: Report of
the Committee on Infectious Diseases. 24th ed. Elk Grove Village, Il: American Acedemy of Pediatrics,
2000: 396-401.
3. Tunkel AR, Scheld WM. Acute Meningitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed.
Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000: 959-89.
AKUT MENENJÝT
169
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
170
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AKUT VÝRAL HEPATÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Viral hepatit, hepatotrop virüslerin neden olduðu akut iltihabi karaciðer hastalýðýdýr.
Bu virüslerden A ve E (hepatiti) virüsleri baþlýca fekal oral yol; B, C ve D virüsleri
parenteral yolla bulaþýr. B, C ve D virüsleriyle taþýyýcýlýk ve kronikleþme söz konusudur.
A Hepatiti
Çocuklarda viral hepatitin en sýk nedenidir. Enfeksiyon çocuklarda %90 oranda
semptomsuzdur. Semptomlarýn görülme sýklýðý yaþla artar, eriþkinlerde %60’a ulaþýr.
Eriþkinlerin %90’dan çoðu seropozitiftir. A hepatiti binde 1-5 oranda fulminan seyreder.
B Hepatiti
Belirtiler A hepatitine göre daha az þiddetlidir. Bulaþma yaþý küçüldükçe kronikleþme
oraný artar. Perinatal bulaþýmda çocuklarda kronikleþme oraný %85-90, eriþkin yaþta
bulaþýmda %5-10’dur. B hepatiti binde 5-15 oranda fulminan seyreder.
C Hepatiti
Akut enfeksiyon çoðunlukla semptomsuzdur. Kronik enfeksiyonda semptomlar silik,
seyir yavaþtýr. Kronikleþme oraný %75-80’dir.
D Hepatiti
Bulaþma için HBsAg’ye gerek vardýr. D hepatitinin kronikleþme oraný %75-90’dýr.
E Hepatiti
Klinik seyir A hepatiti ile benzerlik gösterir. Gebelerde fulminan seyir %20’dir.
Hepatotropik virüslerin özellikleri
Kuluçka süresi
Geçiþ yolu
Deri-mukoza
Fekal-oral
Kan ve kan ürünleri
Cinsel
Plasenta
Kronikleþme
Fulminan seyir
AKUT VÝRAL HEPATÝT
HAV
15-45 gün
HBV
60-180 gün
HCV
14-160 gün
HDV
21-45 gün
HEV
15-60 gün
Seyrek
Yaygýn
Seyrek
Seyrek
Yok
Yok
Seyrek
Yaygýn
Yok
Sýk
Sýk
Yaygýn
Var
Var
Yaygýn
Yok
Sýk
Seyrek
Seyrek
Var
Seyrek
Yaygýn
Yok
Sýk
Seyrek
Yok
Var
Var
Yok
Yaygýn
Seyrek
Seyrek
Yok
Yok
Seyrek
171
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Risk Gruplarý
• HBsAg pozitif (enfekte) anne bebekleri
• HBsAg pozitif (enfekte) kiþilerin aile üyeleri
• Ven yoluyla ‘madde’ kullananlar
• Çok eþli heteroseksüeller
• Homoseksüel erkekler
• Hemodiyaliz hastalarý
• Sýk kan transfüzyonu yapýlanlar
• Saðlýk çalýþanlarý
• Endemik bölgeye seyahat edenler
• Sosyoekonomik düzeyi düþük olanlar
Taný
Akut viral hepatit çoðunlukla semptomsuzdur. Semptomlu hastalarda bulantý, kusma,
halsizlik, iþtahsýzlýk, sað üst kadranda duyarlýk vardýr. Sarýlýk varlýðýnda dýþký renginde
açýlma olmasý kolestazý düþündürür.
Laboratuvar
Ýdrarda bilirubin saptanmasý ve ürobilinojen artýþý, serumda ALT ve AST yüksekliði
hepatiti destekler.
B hepatiti serolojisi
HBV enfeksiyonunun evresi
HBsAg
Anti-HBs
Akut
+
-
Kronik
+
Pencere dönemi
-
Geçirilmiþ/Ýyileþme
-
Aþýlanmýþ
-
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
+
-
-
-
+
-
+
-
+
-
+
+
-
-
Ayýrýcý Taný
• Hemolitik anemiler
• Bakteriyel ve paraziter hepatitler
• Týkanma sarýlýklarý
• Toksik hepatitler (alkol, ilaç, toksin)
• Otoimmün hepatit
• Kronik hepatitlerin relapsý veya üzerine baþka bir etkenin eklenmesi
• Kanserler
172
AKUT VÝRAL HEPATÝT
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Korunma
Kiþisel hijyen kurallarýna uymak fekal-oral yolla bulaþmayý önler. Parenteral, cerrahi
ve dental giriþimlerde kullanýlan araç gereçler tek kullanýmlýk olmalý ya da sterilize
edilmelidir.
Parenteral geçiþe neden olabilecek týraþ makinesi, jilet, týrnak makasý ve diþ fýrçasý
gibi gereçler ortak kullanýlmamalýdýr.
Eþi veya kendisi hepatitli kiþiler ve çok sayýda cinsel eþi olanlar prezervatif kullanmalý
ve aþýlanmalýdýr.
B hepatiti için temas öncesi profilakside, aþýlama ve saðlýk eðitimi çok önemlidir.
B hepatiti için temas sonrasý profilakside, perkütan yaralanmada, B hepatitli birisiyle cinsel
iliþkisi ertesinde ve HBsAg pozitif annelerden doðan bebeklere hemen B hepatiti aþýsý
ile birlikte hepatit B immünglobülini (HBÝG) uygulanmalýdýr.
B hepatiti aþýsý doðumdan itibaren yapýlabilir. Saðlýk ocaklarýnda bebeklere 0.,2.,9.
aylarda ücretsiz yapýlmaktadýr. Ayrýca enfeksiyona yakalanma riski yüksek olan kiþilerde
‘0.,1.,6. ay’ aþýlama düzeniyle üç kez yapýlmalýdýr. Ancak, hemodiyaliz hastalarýnda
olduðu gibi, hýzlý serokonversiyon oluþmasý istenen durumlarda ‘0.,1.,2.,12. ay’ aþýlama
düzeni uygulanabilir. Rapel doza gerek yoktur.
Tedavi
Özel bir diyet önerilmez. Alkol ve hekime danýþmadan ilaç kullanýlmamalýdýr. Aðýr
egzersizden kaçýnýlmalýdýr. Haftada bir kontrol önerilir.
Komplikasyonlar
• Kolestaz
• Fulminan hepatit
• Taþýyýcýlýk (B, C, D, hepatitleri için)
• Kronik hepatit (B, C, D, hepatitleri için)
• Siroz (B, C, D, hepatitleri için)
• Hepatosellüler karsinoma (B, C, D, hepatitleri için)
Sevk
• Sarýlýðýn iki haftadan uzun sürmesi ve giderek artma eðiliminde olmasý
• Hepatik ensefalopati bulgularý (bilinç bulanýklýðý, uykuya eðilim, aðýzda amonyak
kokusu)
• Aðýzdan beslenememe
• Hipoglisemiye eðilim
• Komplikasyonlarýn geliþmesi
• Altta yatan kronik bir karaciðer hastalýðý durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
AKUT VÝRAL HEPATÝT
173
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Viral Hepatitlerde Yaklaþým (Laboratuvar olanaklarýna göre)
Akut viral hepatit düþünülen hastada
ALT ve AST yükselmiþ
Viral serolojik testler yapýlabiliyor
Anti-HAV IgM (+)
Viral serolojik testler yapýlamýyor
veya sonuçlar negatif
HBsAg (+), Anti-HBc IgM (+)
Akut A hepatiti
Akut B hepatiti
Sevk önerilerine göre sevk
Ýzle
Ýzle
Sevk önerilerine göre sevk
6 ay sonra HBsAg (+)
Sevk
Kaynaklar
1. Kýlýçturgay K, Badur S. Viral Hepatit 2001. Viral Hepatitle Savaþým Derneði. Ankara, 2001.
2. Kawai H, Feinstone SM. Acute Viral Hepatitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles And
Practice of Infectious Diseases. 5th ed, Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:1279-97.
3. Leventhal WD, Hueston WJ, Virella G. Infectious Diseases. Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice.
6th ed, Philadelphia: Saunders, 2002:329-32.
4. Rodney WM. Gastrointestinal Disorders. Rakel RE, ed. Textbook of Family Practice. 6th ed, Philadelphia:
Saunders, 2002:1176-9.
5. www.cdc.gov/hepatitis
174
AKUT VÝRAL HEPATÝT
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
BOÐMACA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Boðmaca, Bordetella pertussis ’in yol açtýðý, her yaþtaki duyarlý bireyi etkileyebilen,
çocukluk çaðýnda aðýr seyreden akut bulaþýcý bir hastalýktýr.
Aþýlanma korunmanýn temel öðesidir.
Olasý vaka tanýmý
Aþýsýz veya eksik aþýlý ve en az 2 haftadýr öksürüðü olan bir kiþide;
A.
• Þiddetli öksürük nöbetleri
• Ýç çekmeli solunum
• Öksürükten hemen sonra kusma durumlarýndan birinin eþlik etmesi ve
B.
• Pnömoni, plörezi, sinüzit gibi öksürüðe neden olabilecek baþka bir sorun
bulunmamasý ve
C.
• Çevrede boðmaca salgýný olmasý
boðmaca olasýlýðýný kuvvetle düþündürmelidir.
Tam kan sayýmýnda, çoðu hastada karþýlaþýlan, mutlak lenfositozun bulunduðu
(15.000-100.000 /mm 3 ) önemli bir tanýsal ipucudur.
Ayýrýcý Taný
• Yabancý cisim aspirasyonu
• Tüberküloz
lökositoz
• Kistik fibroz
Tedavi
1. Solunumu rahatlatmak için oksijen verilebilir.
2. Sýk sýk ve az az beslenme saðlanmalýdýr.
3. Hasta, sigara dumaný ve toz gibi öksürüðü uyaran etkenlerden kesinlikle uzak
tutulmalýdýr.
4. Antibiyotik tedavisi:
- Eritromisin: Çocuklarda 40-50 mg/kg/gün 4 eþit doza bölerek
Eriþkinlerde toplam doz 1-2 gr/gün 4 eþit doza bölerek (en çok 2 gr/gün)
doz 14 gün aðýzdan uygulanýr.
BOÐMACA
175
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Sevk
• Altý aydan küçük tüm çocuklar
• Öksürük nöbetleriyle;
- Oksijenasyonun bozulmasý (apne, siyanoz)
- Beslenmenin bozulmasý gibi komplikasyonlarýn ortaya çýktýðý hastalar
sevk edilmelidir.
Boðmaca bildirimi zorunlu bir hastalýktýr.
Korunma
A. Ýzolasyon:
Hastalarýn, bebekler, aþýsýz veya eksik aþýlý çocuklardan antibiyotik tedavisinin
ilk 5 günü tamamlanana kadar uzak tutulmasý ve okul, kreþ gibi toplu yaþanan ortamlara
girmemesi saðlanmalýdýr.
B. Yakýn temasta profilaksi
• Ev halký
• Hastanýn aðýz veya solunum salgýlarýna maruz kalan saðlýk personeli
• Bakýcýlar, kreþ veya okul arkadaþlarý
• Akrabalar, evi düzenli olarak ziyaret eden arkadaþlarý
gibi yakýn temas edenlere profilaktik antibiyotik tedavisi
ve baðýþýklama uygulanmalýdýr:
1. Proflaktik antibiyotik tedavisi
Boðmaca temaslýlarýna yaþ ve baðýþýklýk durumundan baðýmsýz olarak 14 gün süreyle
aðýzdan eritromisin (40-50 mg/kg/gün, 4 doza bölünerek) verilmelidir.
2. Baðýþýklama
Saðlýk Bakanlýðý’nýn aþý takvimine göre yapýlmalýdýr. (Sayfa 295)
Bu kiþilerden 4 doz boðmaca-difteri-tetanoz (BDT) aþýsý yapýlmamýþ, aþýlama durumu
bilinmeyen veya 4 doz aþýlamadan sonra 3 yýl geçmiþ 7 yaþýndan küçük çocuklara en
kýsa sürede 1 doz BDT aþýsý yapýlmalý ve aþý takvimine devam edilmelidir.
Ýzlem
Hasta ve onunla yakýn temasý olanlar semptomlar açýsýndan 21 gün izlenmelidir.
Kaynaklar
1. Pickering L, Ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25. ed. Elk Grove
Village, Il: American Academy of Pediatrics, 2000.
2. Damro MR, Ed. Griffith’s 5 Minute Clinical Consult. Texas: William & Wilkins, 1998.
3. Nip Publications. Guidelines for the Control of Pertussis Outbreaks. Chapter 3. Treatment and
Chemoprophylaxis, Cdc.
176
BOÐMACA
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
BRUSELLOZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Bruselloz, Brucella cinsi bakterilerin etken olduðu bir zoonozdur. Ülkemizde yaygýn
bir enfeksiyon olup hayvancýlýkla uðraþýlan yörelerde daha sýktýr. Ülkemizde etken olan
türler B. melitensis ve B. abortus’ tur.
Bulaþma hasta hayvanlarýn (koyun, keçi, sýðýr) plasenta, fetus, kan, idrar gibi enfekte
materyallerinin deri ve mukozaya temasýyla, pastörize edilmemiþ süt ve süt ürünlerinin
tüketilmesiyle olur. Ýnhalasyon yolu ile bulaþma mümkündür.
Ýlkbaharda taze peynir tüketimi ve hayvan doðumlarýnýn artmasýyla iliþkili olarak daha
sýk görülür. Genç eriþkinlerde ve erkeklerde daha çok rastlanmasý mesleki risk ile ilgilidir.
Hastalýk kronikleþme eðilimindedir. Sýk görülen eklem ve kemik tutulumu yanýnda
çeþitli organ ve sistemler de tutulabilir. Sakroileit ve spondilit sýk görülür. Uygunsuz ve
yetersiz tedavi alanlarda daha sýk olmak üzere nüksedebilir. Uygun tedavi ile mortalite
%1’den düþükken tedavi edilmeyenlerde %3-5'tir.
Bruselloz bildirimi zorunlu bir hastalýktýr
.
Taný
Klinik Belirti ve Bulgular
• Ateþ, gece terlemesi ve eklem aðrýsý akut brusellozda en sýk görülen belirtilerdir.
Halsizlik, bel, sýrt ve baþ aðrýlarý, iþtahsýzlýk bu belirtilere eþlik eder.
• Akut dönemde daha çok geceleri olmak üzere yüksek olan ateþ, tedavi edilmeyen
hastalarda dalgalý bir seyirle giderek azalýr. Kronik olgularýn yaklaþýk yarýsýnda ateþ
görülmez.
• Kronik olgularda daha sýk olmak üzere hepatosplenomegali ve lenfadenopati
görülebilir. Yine kronik olgularda depresyon da sýk rastlanan bir durumdur.
• Organ tutulumu (sakroileit, spondilit, epididimoorþit, endokardit, menenjit gibi)
durumunda tutulan organla ilgili belirti ve bulgular saptanýr.
Laboratuvar
• Serumda standart tüp aglütinasyon yöntemi (Wright testi) ile antikor araþtýrýlýr
Uygun klinik bulgularýn yaný sýra 1/160 ve üstündeki titreler pozitif kabul edilir.
• Rose Bengal ancak bir tarama testi olarak kullanýlabilir. Bu testle pozitiflik saptanan
olgularda Wright testi yapýlarak titre belirlenmelidir.
• Özgül olmayan laboratuvar bulgularý arasýnda CRP pozitifliði, sedimantasyon hýzýnda
orta derecede artýþ, ALT ve AST yüksekliði vardýr. Lökositoz beklenen bir bulgu
deðildir. Anemi, lökopeni, trombositopeni ve seyrek olarak da pansitopeni görülebilir.
BRUSELLOZ
.
177
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ayýrýcý Taný
• Akut romatizmal ateþ
• Kollajen doku hastalýklarý
• Dejeneratif eklem hastalýklarý
• Salmonelloz, tüberküloz, sýtma gibi ateþle seyreden diðer enfeksiyonlar
Tedavi
Tedavinin amacý enfeksiyonun ortadan kaldýrýlmasý ve nükslerin önlenmesidir.
Temel tedavi ilkesi kombine ve en az 6 hafta süre ile uygun antibiyotik kullanýlmasýdýr.
Antibiyotik tedavisinde kullanýlan kombinasyonlar
Eriþkinler :
• Doksisiklin * günde iki kez 100 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle ve
• Rifampisin ** günde tek doz 600-900 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle
veya
• Doksisiklin günde iki kez 100 mg, aðýzdan 6 hafta süreyle ve
• Salmonelloz *** günde tek doz 1 g, ÝM 2-3 hafta
Çocuklar (8 yaþýn üstünde):
• Doksisiklin 2-4 mg/kg/gün aðýzdan (en çok 200 mg/gün) iki dozda, 6 hafta süreyle ve
• Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg aðýzdan, günlük doz bir defada ve
total doz 600 - 900 mg/gün geçmeyecek þekilde, 6 hafta süreyle
veya
• Doksisiklin 2-4 mg/kg/gün aðýzdan (en çok 200 mg/gün) iki dozda 6 hafta süreyle ve
• Streptomisin (günde tek doz 20-40 mg/kg, en çok 1g/gün, ÝM ) 14 gün
Çocuklar (8 yaþ ve altýnda):
sulfametoksazol 50 mg/kg
• Trimetoprim 10 mg/kg/gün (en çok 480 mg/gün) ve
(en çok 2,4 gr/gün), günlük doz ikiye bölünerek ve
• Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg aðýzdan, günlük doz bir defada ve
total doz 600 - 900 mg/gün geçmeyecek þekilde, 6 hafta süreyle
veya
• Rifampisin günde tek doz 15-20 mg/kg PO 6 hafta süreyle ve
• Streptomisin günde tek doz 20-40 mg/kg ÝM) 14 gün
veya
sulfometoksazol 50 mg/kg
• Trimetoprim 10 mg/kg/gün (en çok 480 mg/gün) ve
(en çok 2,4 gr/gün), günlük doz ikiye bölünerek 6 hafta süreyle ve
• Streptomisin (günde tek doz 20-40mg/kg, ÝM) 14 gün süreyle.
178
BRUSELLOZ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
* Hasta doksisiklin ile ayný anda antiasit almama, süt ve süt ürünlerini kullanmama
ve artan fotosensitivite konusunda uyarýlmalý ve ilacýn bol su ile alýnmasý
doksisiklin
önerilmelidir. Gastrointestinal yakýnmalar halinde antiasit kullanýlacaksa
ve antasit kullanýmý arasýnda iki saatlik süre olmalýdýr.
** Rifampisin tedavisi sýrasýnda geçmeyen bulantý, kusma ve sarýlýk görülürse, tedavinin
kesilmesi ve doktora baþvurmasý konusunda hasta uyarýlmalýdýr. Baþta idrar olmak
üzere vücut sývýlarýna ve kontakt lense kýrmýzý renk verebileceði hastaya anlatýlmalýdýr.
*** Streptomisin kullanan hasta, kulak çýnlamasý, iþitme kaybý ve denge bozukluðu gibi
olasý yan etkilere karþý uyarýlmalý, böyle bir durumda ilacý keserek doktora baþvurmasý
önerilmelidir.
Ýlaç dýþý tedavi
Akut dönemde istirahat ve fizik aktivitenin sýnýrlandýrýlmasý önerilir.
Ýzlem
Serumda antikor düþük titrede uzun süre pozitif kalacaðýndan, izlemde serolojinin
deðeri yoktur. Ýzlem klinik bulgularla yapýlýr.
Hastanýn yakýn çevresinde benzer hastalýk olup olmadýðý sorgulanmalýdýr.
Korunma
• Hayvanlarýn plasenta, fetus, kan gibi enfekte olabilecek materyalleriyle temas
olasýlýðý ve doðum gibi iþlemler sýrasýnda eldiven, maske ve gözlük kullanýlmalýdýr.
• Pastörize olmayan süt ve süt ürünlerinin piþirilmeden tüketilmemesi gerekir. Peynir
pastörize edilmemiþ sütten yapýlmýþsa üretim tarihinden itibaren salamura koþullarýnda
3 ay geçmeden tüketilmemelidir.
Sevk
• Organ ve sistem tutulumu þüphesi olan
• Gebe
• Derin lökopeni, anemi, trombositopeni veya pansitopeni saptanan
• Relaps görülen
• Tedavi ile klinik düzelme olmayan
• Altta yatan bir hastalýðý olan (kronik karaciðer, böbrek ve kalp kapak
hastalýklarý, maligniteler, baðýþýklýk sisteminin baskýlandýðý durumlar gibi)
• Ýlaç yan etkisi geliþen
hastalar sevk edilmelidir.
BRUSELLOZ
179
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kaynaklar
1- Young E. Brucella Species. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious
Diseases, 5th ed. New York: Churchill Livingstone. 2000:2386-93.
2- Gotuzzo E, Carillo C. Brucella. Gorbach SL, Bartlett NR ed. Infectious Diseases. 2Nd ed. Philadelphia:
Saunders, 1998:1837-45.
3- Brucellosis. Madkour Mm ed. 1st. ed, Cambridge: Gr.Britain University Press 1989.
4- Berbari Ef, Wilson Wr. Brucella, Francisella, Pasteurella, Yersinia and Hacek. Wilson Wr, Sande
Ma, Ed. Current Diagnosis and Treatment In Infectious Diseases. 1st Ed. New York: Mc-graw-hill,
2001:630-2.
5- Sözen TH. Bruselloz. Willke A, Söyletir G, Doðanay M, ed. Ýnfeksiyon Hastalýklarý 1. Baský. Ankara:
Nobel Týp Kitabevi; 1996, 486-91.
6- Chambers HF. Antimicrobial Agents. Hardman JG, Lirbird EL, ed. Goodman & Gilman’s the Pharmacological
Basis of Therapeutics, 10th ed. New York: 2001:1143-380.
7- American Academy of Pediatrics. Brucellosis. Pickering LK, Ed. 2000 Red Book: Report of the Committee
on Infectious Diseases. 25th ed. Elkgrove Village: American Academy of Pediatrics, 2000;192-3.
180
BRUSELLOZ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN
ENFEKSÝYONLAR
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Cinsel yolla bulaþan enfeksiyonlar (CYBE), her türlü (vajinal, oral, anal) cinsel iliþki
yoluyla bulaþýr. Genç eriþkinler ve erkeklerde daha çok görülür.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Birinci basamak saðlýk hizmetleri yaklaþýmý açýsýndan CYBE þu þekilde sýnýflanabilir:
Genital ülserle belirgin hastalýklar
Üretrit ve servisitler
Vajinal akýntýyla belirgin hastalýklar
Pelvik enflamatuvar hastalýk
Genital siðiller
Viral hepatitler (Akut Viral Hepatit rehberine bakýnýz. Sayfa 171)
Ektoparazitozlar
HÝV enfeksiyonu
A. GENÝTAL ÜLSERLE KARAKTERÝZE HASTALIKLAR
Bu grupta baþlýca aþaðýdaki hastalýklar bulunur:
• Sifiliz
• Genital herpes
Þankroid, granüloma inguinale ve lenfogranüloma venereuma ülkemizde çok seyrek
görülür.
Sifiliz ve genital herpeste temel bulgu ve belirtiler
Bulgu
Sifiliz
Þankr (erode papül, deri renginde)
Primer lezyonlar
Genellikle tek, nadiren 2-3
Lezyon sayýsý
Düzgün ve belirgin
Sýnýrlar
Yüzeyel
Derinlik
Temiz, düzgün, sert*
Taban
Seröz
Sekresyon
Yok
Aðrý
Yok
Kaþýntý
Sert, mobil, duyarlýk yok
Lenf düðümleri
* Ayýrýcý tanýda yardýmcý özellikler
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
Genital herpes
Vezikül *
Çok sayýda, birleþebilirler*
Eritemli, belirgin
Yüzeyel
Eritemli, düzgün
Seröz
Var*
Var*
Sert, duyarlý
181
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
A.1. Sifiliz
Etken Treponema pallidum ’dur. Sifiliz deri, mukoza ve iç organlarý tutar, tedavi
edilmediðinde yýllarca sinsi bir seyir gösterir, çeþitli organ ve doku yýkýmlarýna yol
açabilir. Ýnkübasyon süresi ortalama üç haftadýr. Genital ülser primer sifilizin baþlýca
belirtisidir.
Tedavi amacý
• Bulaþýcýlýðýn önlenmesi
• Hastalýðýn ilerlemesinin önlenmesi
• Mortalitenin azaltýlmasý
Tedavi
• Benzatin penisilin G: Tek doz 2,4 milyon ünite, kas içine
• Penisiline alerji varsa, doksisiklin: Günde iki kez 100 mg, aðýzdan, 15 gün süreyle
• Hastanýn cinsel eþi de mutlaka ayný þekilde tedavi edilmelidir.
Sevk
• Kesin taný veya izlem için laboratuvar olanaklarý yoksa
• Ülser kaybolduktan sonra deri ve mukozada papüler döküntüler ortaya çýkarsa
• Gebelik durumunda
hasta sevk edilmelidir.
A.2. Genital Herpes
Etken Herpes simplex virus tip 1 ve tip 2’dir. Genital herpes, genital bölgede vezikül
ve ülserlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonla vücuda giren virüs latent kalýr ve sýk
rekürrens gösterebilir.
Tedavi amacý
• Klinik iyileþmeyi hýzlandýrmak
• Bulaþýcýlýðý önlemek
• Nüksleri önlemek
Tedavi
Primer enfeksiyon:
• Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, aðýzdan, 7-10 gün
Rekürren enfeksiyon:
• Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, aðýzdan, 5 gün
182
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Sevk
• Tedaviye raðmen iyileþmeyenler
• Yýlda 6 defadan fazla rekürrens gösterenler (süpresyon tedavisi planlanmasý için)
• Gebeler
• Sistemik aðýr hastalýðý (pnömoni, hepatit, meningoensefalit gibi) olanlar
sevk edilmelidir.
Genital ülserli hastaya yaklaþým
Genital ülser
Muayene edin
Sifiliz
Genital herpes
Serolojik test isteyin
(VDRL ya da RPR)
Olanak var
Olanak yok
Test
(+)
Tedavi vermeyin
Diðer olasýlýklarý
düþünün, ilgili
bölümlere bakýn
-Ýlaç döküntüsü
-Skabies (uyuz)
-Behçet hastalýðý
-Travma
-Diðer hastalýklar
(þankroid, lenfogranüloma
venereum, granüloma
inguinale)
Tedavi
Ýyileþme var
Sevk edin
Test
(-)
Diðerleri
Birden fazla aðrýlý
çevresi eritemli, küçük
ülserler (vezikül olabilir)
Aðrýsýz, düzgün sýnýrlý
tabaný temiz ve sert,
genellikle tek ülser
Ýyileþme yok
Ýzleyin
Doðrulama testi
(TPHA ya da FTA-ABS)
Olanak yok
Olanak var
Sevk edin
Test
(-)
Test
(+)
Taný güçlüðü varsa
sevk edin
Bildirim* ve tedavi
* Sifiliz acil olarak bildirimi zorunlu hastalýklardandýr; Saðlýk Bakanlýðý Sifiliz Tedavi Yönetmeliði
uyarýnca iþlem yapýlmalýdýr.
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
183
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
B. ÜRETRÝT VE SERVÝSÝTLER
Erkeklerde üretra (üretrit), kadýnlarda serviksten (servisit) mukopürülan veya pürülan
Neisseria gonorrhoeae ve
akýntý, bazen dizüri ve kaþýntý ile karakterize, genellikle
Chlamydia trachomatis ’e baðlý enfeksiyonlardýr.
Üretrit ve servisitle belirgin hastalýklara yaklaþým
ÜRETRAL VEYA SERVÝKAL AKINTI
Muayene edin
Pürülan veya
mukopürülan akýntý var
Laboratuvar olanaðý
Yok
Gonokoksik +
Nongonokoksik üretrit
tedavisi uygulayýn***
Var
Ýyileþme
Akýntý Gram boyamasý
ve/veya ilk idrarda
PNL* sayýn
Hücre-içi Gram negatif
diplokok bol PNL
ve/veya idrarda piyüri**
Ýyileþme
Hücre-içi Gram negatif
diplokok yok
PNL yok ve/veya idrarda
piyüri yok
Non-gonokoksik
üretrit tedavisi***
Kontrole çaðýrýn
*PNL: Polimorf nüveli lökosit
184
Sevk edin
Bol PNL var,
Hücre-içi Gram negatif
diplokok yok ve/veya
idrarda piyüri yok
Gonokoksik üretrit
tedavisi***
Akýntý devam ediyor
** Piyüri: Lökosit ³ 10/mm
Akýntý devam ediyor
3
Sevk edin
*** Cinsel eþi de tedavi edin
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi amacý
• Enfeksiyonun bulaþmasýný engellemek
• Klinik iyileþmeyi hýzlandýrmak
• Lokal ve sistemik komplikasyonlarý önlemek
• Kronikleþmeyi ve sterilite gibi olumsuz sonuçlarý engellemek
Tedavi
Gonokoksik üretrit tedavisi:
• Seftriakson : Tek doz, 250 mg, kas içine veya
• Sefiksim : Tek doz, 400 mg, aðýzdan veya
• Siprofloksasin : Tek doz, 500 mg, aðýzdan veya
• Ofloksasin : Tek doz, 400 mg, aðýzdan
Nongonokoksik üretrit tedavisi:
• Doksisiklin : Günde iki kez, 100 mg aðýzdan, 7 gün
veya
• Ofloksasin : Günde iki kez, 300 mg aðýzdan, 7 gün
veya
• Azitromisin : Tek doz, 1 gr aðýzdan veya ,
• Eritromisin : Günde dört kez, 500 mg aðýzdan, 7 gün.
Sevk
Tedaviye karþýn yakýnmalarý devam edenler sevk edilir.
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
185
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
C. VAJÝNAL AKINTIYLA BELÝRGÝN HASTALIKLAR
• Bakteriyel vajinoz (Cinsel yolla bulaþan bir hastalýk olmamakla birlikte cinsel
aktivite ile iliþkisinin olduðu bilinmektedir.)
• Trikomoniyaz
• Vajinal kandidiyaz
Vajinal akýntýlý hastalýklarýn özellikleri
Normal
Cinsel Bulaþýcýlýk
Trikomonal
Kandidal
Bakteriyel vajinoz
+
+/-
-
Semptomlar
Vulva irritasyonu
-
++
++
+/-
Dizüri
-
%20
+
-
Koku
-
+/-
-
++
Bulgular
Labial eritem
-
+/-
+/-
-
Genital bölgede lezyon
-
-
+
-
Görünümü
Renksiz
Sarý-yeþil köpüklü
Beyaz, peynirimsi,
Gri-beyaz homojen
Vajen duvarýna yapýþma
-
-
+
pH
­4.5
³4.6
­4.5
³4.6
Koku testi (KOH ile)*
-
-
-
Balýk kokusu veya pis koku
-
Hareketli trofozoid
-
-
Akýntý
süt kesiði gibi
+
Mikroskopi
Taze yaþ preparat
(%70)
Gram boyalý preparat
Epitel
N
N
N
Ýpucu (clue) hücreleri
PNL/Epitel oraný
­1
³1
Deðiþken
­1
Bakteri
G (+) basiller
G (+) basiller
G (+) basiller, maya
Gram labil
ve psödohif (%50)
kokobasil
(laktobasil)
* AÇSAP Genel Müdürlüðü tarafýndan yayýnlanan Ulusal Aile Planlamasý Hizmet Rehberi’ne bakýnýz.
186
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi amacý
• Hastanýn yakýnma ve semptomlarýný ortadan kaldýrmak
• Komplikasyonlarý önlenmek
• Diðer cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn görülmesini engellemek
• Gebelerde istenmeyen sonuçlarý (erken doðum, erken membran rüptürü gibi) önlemek
Tedavi
Trikomoniyaz:
• Metronidazol : Tek doz 2 gr tablet, aðýzdan
aðýzdan, 7 gün.
veya günde iki kez 500 mg tablet,
Vulvovajinal kandidiyaz:
• Klotrimazol
• Mikonazol
• Flukonazol
500 mg, vajinal tablet, tek doz veya
200 mg, vajinal supozituar, 3 gün süreyle veya
150 mg kapsül, aðýzdan tek doz
Bakteriyel vajinoz:
Cinsel eþin tedavisine gerek yoktur.
Metronidazol kullanýlýrken alkol alýnmamalýdýr.
• Metronidazol 500 mg tablet, aðýzdan günde iki kez, 7 gün süreyle veya
• Metronidazol Bir aplikatör dolusu (5 gr) %0,75’lik jel, intravajinal,
günde 1 kez, 5 gün süreyle
veya
• Klindamisin Bir aplikatör dolusu (5 gr) %2’lik krem, intravajinal,
günde 1 kez, yatarken,
7 gün süreyle.
• Gebelerde;
Klindamisin 300 mg kapsül, günde iki kez, aðýzdan, 7 gün süreyle veya
Metronidazol 250 mg tablet, günde üç kez, aðýzdan, 7 gün süreyle
Gebelerde tedaviden bir ay sonra kontrol muayenesi yapýlmalýdýr.
Sevk
• Tekrarlayan
• Aðýr (vulvada aþýrý eritem, ödem, fissür ve mukozada soyulma olan)
• Tedaviye yanýt vermeyen
• Altta yatan hastalýðý olan (diabetes mellitus, steroid alan hastalar gibi)
hastalar sevk edilmelidir.
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
187
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
D. PELVÝK ENFLAMATUVAR HASTALIK (PEH)
Vajina ve endoserviksteki mikroorganizmalarýn gebelik veya cerrahi giriþim olmadan
endometrium, tuba uterinalar ve overlerde assendan olarak ilerlemesiyle geliþen, genellikle
nükslerle karakterize akut bir sendromdur. Ýnfertilitenin önde gelen nedenidir.
Etkenleri: Baþta Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis
olmak üzere vajen
florasýnda bulunan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis
ve Ureaplasma urealyticum
etken olabilir.
Taný
Akut PEH için minimum klinik ölçütler alt karýn aðrýsý, adnekslerde ve serviks
duyarlýðýdýr. Ayrýca vajinal akýntý, yüksek ateþ (38°C üstü), düzensiz kanamalar eþlik
edebilir.
Ayýrýcý taný
Salpenjit, apendisit, dýþ gebelik, endometriozis ve over kisti komplikasyonlarý ile
karýþabilir.
Tedavi
Amaç klinik iyileþmenin hýzlandýrýlmasý, kronikleþmeyi önlemek, komplikasyonlarýn
önlenmesidir.
Nükslerin önlenmesi için asemptomatik cinsel eþ tedavisi þarttýr.
Rahim içi araç (RÝA) kullananlarda PEH þüphesi varsa 24 saatlik antibiyotik
tedavisinden sonra RÝA çýkarýlmalýdýr.
1. Seçenek :
Ofloksasin günde iki kez, 400 mg +
14 gün.
metronidazol günde iki kez, 500 mg; aðýzdan,
2. Seçenek :
Seftriakson tek doz, 250 mg kas içine + doksisiklin ; günde iki kez, 100 mg, aðýzdan,
14 gün ± metronidazol ; günde iki kez, 500 mg, aðýzdan, 14 gün.
Sevk
• Bulantý kusma, yüksek ateþi olan
• Gebe
• Tedavinin baþlamasýndan itibaren 3 gün içinde semptomlarý düzelmeyen hastalar
• Kesin taný konamayan
• Apse þüphesi olan
• Oral tedavi uygulanamayan
• Peritonit bulgusu saptananlar
sevk edilmelidir.
188
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
E. GENÝTAL SÝÐÝLLER
Human papilloma virüs (HPV) tarafýndan oluþturulan iyi huylu deri lezyonlarýdýr.
Bu lezyonlar doðrudan temas veya otoinokülasyonla yayýlýr. HPV’nin alt tipleri ile farklý
görünümlü lezyonlar oluþur. En sýk görülen kondiloma aküminatadýr. Genital siðil
oluþturan HPV alt tiplerinin (16, 18, 31, 33, 35) serviks kanserleri ile iliþkisi
düþünülmektedir.
Taný
Siðiller genellikle semptomsuzdur. Hastalar genital bölgede ortaya çýkan kabarýk
oluþumlarla baþvurur.
Fizik muayene
Penis, pubis, anüs, vulva ve vajen çevresinde deriden kabarýk, pembe-kahve renkli
papüller görülür. Kondiloma aküminata, daha çok anüs çevresinde pembe renkli karnýbahar
görünümünde papüller þeklinde izlenir. Kondiloma aküminata sulantýlý ve kötü kokuludur.
Ayýrýcý taný
Anogenital yerleþimli nevüsler, skuamöz hücreli kanserler, kondiloma lata ve malign
melanomdan görünümü ile ayýrt edilmelidir. Olanak varsa, kondilama aküminata için
tedaviye baþlamadan önce patolojik inceleme yapýlmalýdýr.
Tedavi amacý
Temel ilke lezyonlarýn skar býrakmadan giderilmesini saðlamaktýr.
• Bulaþýcýlýðý engellemek
• Estetik kaygýlarý gidermek
Ýlaçsýz tedavi
Siðiller tedavi edilmeden kendiliðinden de kaybolabilir.
Ýlaçla tedavi
1. Podofilin %20’lik tentür benzoat içinde hazýrlatýlýr. Çevre doku korunarak, siðillere
uygulanýr. Ýki saat bekletilerek yýkanýr. Haftada bir kez uygulanýr. Tahriþ olursa
tedaviye ara verilir. Gebelerde kullanýlmamalýdýr.
salisilik asit li pomadlar çevre doku korunarak
2. %30-40 konsantrasyonda hazýrlatýlan
lezyon üzerine uygulanýr.
3. %80-90 konsantrasyonda triklorasetik asit çevre doku korunarak haftada bir
kez uygulanýr.
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
189
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýzlem
Siðiller tedavi ile her zaman kaybolmayabilir veya yeni siðiller çýkabilir. Bu durumda
tedavi tekrarlanmalýdýr.
Sevk
• Hýzla yayýlan ve büyüyen anogenital siðillerin varlýðýnda
• Gebelik durumlarýnda
hasta sevk edilir
Genel uyarýlar
• Hastalarýn cinsel eþleri de mutlaka muayene edilmelidir.
• Tedavi süresince cinsel iliþkiye girmemeleri gerektiði hastalara mutlaka
söylenmelidir.
• Cinsel yolla bulaþan hastalýðý olan bir kiþide mutlaka cinsel yolla bulaþan diðer
hastalýklar da araþtýrýlmalýdýr.
• Cinsel eþ tedavisini unutmayýn.
• Hastalara cinsel yolla bulaþan hastalýklarýn bulaþma yollarý konusunda eðitim verilmelidir.
Korunma
• Tek cinsel eþlilik
• Þüpheli cinsel iliþkide bulunmama
• Þüpheli cinsel iliþkide kondom kullanýlmasý
Kaynaklar
1. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 1. J Am
Acad Dermatology 1999;41:511-29.
2. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 2. J Am
Acad Dermatology 1999;41:611-77.
3. Case Definition for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. MMWR.1997;46 (RR 10):155.
4. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines 2002. MMWR. 2002;51 (RR6):1-82
5. John Hopkins Ýnformation Program. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, ed. The Essentials
of Contraseptive Technology, Baltimore, 1997.
6. Rein MF. Vulvovaginitis and Cervicitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2383-86.
7. Saðlýk Bakanlýðý Ana Çocuk Saðlýðý ve Aile Planlamasý Genel Müdürlüðü. Ulusal Aile Planlamasý Hizmet
Rehberi: 3. Basým. Ankara. 2000;239-307.
Neisseria gonorhoeae . Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and
8. Sparling PF, Handsfield HH.
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2242-50.
9. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2002. Gilbert DN, Moellering RC, Sande A, ed. 32nd ed.
Hyde Park, 2002; Antimicrobial Therapy Inc.
190
CÝNSEL YOLLA BULAÞAN ENFEKSÝYONLAR
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Çocukluk çaðýnda sýk görülen, çoðu virüslerle oluþan, deride çeþitli tipte döküntüler,
bazen de ateþle seyreden hastalýklardýr. Baþlýcalarýný kýzamýk, kýzamýkçýk, kýzýl, suçiçeði,
beþinci hastalýk (eritema enfeksiyozum) ve altýncý hastalýk (roseola infantum) oluþturur.
Ayrýca birçok sistemik, alerjik ve bulaþýcý hastalýða döküntü eþlik edebilir.
Taný
Öykü
Öykü ve fizik inceleme birçok olgu için taný koydurucudur.
• Yaþ
• Yakýnmalarýn süresi
• Döküntü dýþýnda baþka yakýnma olup olmadýðý, varsa neler olduðu (ateþ, burun
akýntýsý, baþ aðrýsý, boðaz aðrýsý, gözlerde kýzarýklýk, ýþýktan rahatsýz olma, öksürük,
kaþýntý, eklem aðrýsý, kusma, karýn aðrýsý gibi)
• Döküntünün özellikleri: diðer belirtiler ortaya çýktýktan sonra kaçýncý günde baþladýðý,
kaç gündür var olduðu, nereden baþladýðý, nereye yayýldýðý, rengi, büyüklüðü
sorulmalýdýr.
Fizik muayene
• Genel görünüm
• Ateþ
• Döküntünün özellikleri (makülopapüler, veziküler, yaygýn, basýnca solup solmama,
birleþme özelliði, rengi, simetrik olmasý)
• Döküntünün yerleþimi (ilk baþlama yeri, yayýlýmý, döküntünün yoðun olduðu ya da
hiç görülmediði yerler)
• Lenfadenopati varlýðý ve yerleþimi (ön servikal, postauriküler, suboksipital gibi)
• Aðýz ve boðaz muayenesi (Koplik lekesi, yumuþak damakta enantem, tonsillerin
görünümü, çilek dili)
• Gözlerin görünümü (konjonktivit)
• Saçlý deri (lezyon olup olmadýðý)
DÖKÜNTÜLÜ HASTALIKLAR (ÇOCUK)
191
Kuluçka
süresi (gün)
9-14
Hastalýk
Kýzamýk
14-21
10-15
4-14
10-21
2-5
Kýzamýkçýk
Kýzýl
Suçiçeði
Eritema
enfeksiyozum
Roseola
infantum
Eþlik eden
belirtiler
Saçlý deri
sýnýrýnda baþlar,
gövde ve
ekstremitelere
yayýlýr
Döküntünün
yeri
Makülopapüler,
pembe
Makülopapüler
döküntü,
birleþme
özelliðindedir,
kahverengileþerek
kaybolur
Döküntünün
özelliði
Semptomlar
baþladýktan 1-2
gün sonra baþlar,
üç gün kadar
sürer
Semptomlardan
3-5 gün sonra
baþlar, 5-7 gün
sürer
Döküntünün
süresi
Normal
ya da hafif
lökopeni,
kýzamýkçýk
özgül IgM
Lökopeni,
kýzamýk
özgül
IgM
Ateþ için
parasetamol
(40-60mg/kg/gün,
4 dozda, aðýzdan)
Ateþ için
parasetamol
(40-60 mg/kg/gün,
4 dozda, aðýzdan)
KýzamýkKýzamýkçýkKabakulak
(KKK)* aþýsý
9 ayýný bitiren ve
ilkokul 1. sýnýftaki
çocuklarda
kýzamýk aþýsý
yapýlmalýdýr.
Korunma
Nadiren artralji,
artrit, ensefalit,
trombositopeni,
trombositopenik
purpura
Pnömoni, sinüzit,
otit, larenjit,
ensefalit, uzun
dönemde SSPE
Komplikasyon
Ensefalit,
trombositopeni
Aðýr pnömoni,
ensefalit,
larenjit
Sevk
Ateþ için
parasetamol
(40-60mg/kg/gün,
4 dozda, aðýzdan)
Febril konvülziyon
Artrit, aplastik kriz
Deri enfeksiyonlarý
ensefalit,
serebellar ataksi,
pnömoni,
aspirin kullanýlýrsa
Reye Sendromu
Sinüzit, otit,
mastoidit,
servikal adenit,
retrofarengeal
apse, osteomiyelit,
ARA, AGN
Aplastik kriz
Ýmmün
yetmezlikli
hastalar,
pnömoni,
ensefalit
Peritonsillerretrofarengeal
apse,
menenjit,
septik artrit,
osteomiyelit
Aspirin verilmez
Ateþ için
parasetamol
(40-60mg/kg/gün,
4 dozda, aðýzdan),
Kaþýntý için
hidroksizin
Asiklovir**
Ateþ için
parasetamol
(40-60mg/kg/gün,
4 dozda, aðýzdan)
Tedavi
Koplik lekesi, ateþ,
nezle, öksürük,
konjonktivit,
fotofobi
Yüzde baþlayýp,
boyuna, gövde
ve
ekstremitelere
yayýlýr
Laboratuvar
bulgularý
Döküntüden
2-4 gün önce ve 2-5
gün sonraya dek
Hafif ateþ, baþ
aðrýsý, halsizlik,
postauriküler ve
suboksipital LAP
ASO,
lökositoz,
boðaz kültürü
Bulaþtýrýcýlýk
süresi
Döküntü
baþladýktan sonra
7 gün, konjenital
rubellada bir yýl
Belirtilerin ikinci
günü baþlar, bir
hafta sürer
Ýlk 72 satte
lökopeni,
ardýndan
lenfositoz
Lökopeni
Suçiçeði
aþýsý***
Yaygýn, pembekýrmýzý, basýnca
solan,
topluiðne baþý
görünümünde
Semptomlardan
24-48 saat sonra
baþlar, 7-10 gün
sürer
Ateþ için
parasetamol
(40-60mg/kg/gün,
4 dozda, aðýzdan)
Penisilin V
50.000-100.000
ü/kg/gün, 3 dozda,
aðýzdan, 10 gün
Benzatin Penisilin
tek doz, kas içine
Kaþýntýlý,
eritematöz
maküller,
içi sývý dolu
veziküllere
dönüþüp,
kabuklanýr. Ayný
anda farklý yaþta
lezyonlar
bulunur
Belirtilerden
hemen sonra
baþlar,
Koltuk altý ve
kasýklardan tüm
vücuda yayýlýr.
Yüzde ve alýnda
kýzarýklýk, peroral
solukluk
Makülopapüler,
dantele
benzeyen,
simetrik
Sýklýkla 4 yaþtan
büyük çocuklarda
görülür. Ateþ, boðaz
aðrýsý, baþ aðrýsý,
çilek dili, damak ve
uvulada peteþiler,
Pastia çizgisi,
servikal LAP.
Yanaklarda,
kol, bacak ve
gövdede
Belirtilerden 24 saat
öncesinden, 2-3
hafta sonrasýna dek
(Tedavi alýyorsa 24
saat sonra bulaþýcýlýk
sona erer)
En sýk okul çaðýnda
görülür. Özgül
olmayan hafif
ÜSYE bulgularý
Ateþin 3.-5.
günde aniden
normale
düþmesiyle
ortaya çýkar,
1-2 gün sürer
Saçlý deri, yüz
ve gövdede sýk,
ekstremitelerde
nadir
Döküntüden önce
baþlayýp, 1-2 gün
sonrasýna dek
Pembe, 2-3 mm,
makülopapüler ,
basmakla solar,
nadiren birleþir
Ateþ, halsizlik,
iþtahsýzlýk,
baþ aðrýsý,
bazen karýn aðrýsý
Bilinmiyor
Göðüste
baþlar, yüz ve
ekstremitelere
yayýlýr
Suçiçeði aþýsý: Bir yaþýndan büyük çocuklarda kullanýlabilecek bir aþý bulunmaktadýr. 12 ay-12 yaþ arasýnda tek doz, 12 yaþýn üzerinde dört-sekiz hafta arayla iki doz deri altýna uygulanabilir.
Saðlýk Bakanlýðý aþý takviminde yer almamaktadýr.
ARA:Akut romatizmal ateþ, AGN: Akut glomerulonefrit, LAP: Lenfadenopati
KKK Aþýsý: 12. ayýný tamamlamýþ çocuklara deri altýna uygulanabilir. Ancak toplumdaki tüm çocuklarýn aþýlanmamasýnýn, aþýsýz çocuklarda hastalýk görülme yaþýný ileriye atýp konjenital rubella riskini artýracaðý unutulmamalýdýr. Saðlýk
Bakanlýðý aþý takviminde yer almamaktadýr.
Asiklovir, 12 yaþtan büyük hastalar, kronik deri ya da akciðer hastalýðý bulunanlar, uzun süreli salisilat tedavisi uygulananlar, kortikosteroid kullananlar gibi orta-aðýr þiddette suçiçeði geçirme riski daha yüksek olan hastalar için düþünülmelidir.
En sýk 6 ay-3 yaþ
arasýnda görülür.
Yüksek ateþ
Genel durum iyi
Döküntüden 1-2 gün
önce baþlayýp
döküntülerin
tamamý
kabuklanana dek
TABLO: Çocukluk Çaðýnda Sýk Görülen Döküntülü Hastalýklar
*
**
***
192
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DÝFTERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Difteri, toksin üreten Corynebacterium diphtheriae ’nýn yol açtýðý, tonsiller, farenks
veya burunda yapýþkan membran, düþük ateþ ve boðaz aðrýsý ile karakterize bir üst
solunum yolu enfeksiyonudur. Hastanýn orofarengeal salgýlarýyla bulaþýr.
• Solunum sistemi; tonsil, farenks, larenks, larengo-trakeal yol, burun
• Solunum sistemi dýþý; deri, kulak, konjonktiva, genital
yerleþimli olabilir.
Solunum sistemi yerleþimli difteri
1. Aþýsýz kiþide boðaz aðrýsý ve düþük dereceli ateþ
2. Farenks ve tonsillerde kaldýrýlýnca kanayan, tipik olarak gri veya beyaz, düz, kalýn,
fibrinöz ve kuvvetlice mukozaya yapýþmýþ membranlar
3. Servikal lenfadenopati
4. Boyunda ödem nedeniyle aþýrý þiþlik (boða boynu)
5. Yumuþak damakta paralizi
6. Solunum zorluðu, ses kýsýklýðý ve öksürük (larenks difterisi)
7. Tek taraflý veya iki taraflý, baþlangýçta seröz, giderek seröz-anjinöz burun akýntýsý
(burun difterisi)
Taný
Larenjit, nazofarenjit veya tonsillitle birlikte tonsil, farenks ve burunda yapýþkan
membranlarýn (psödomembran) görülmesi
Ayýrýcý taný
• Bakteriyel farenjit (A grubu streptokok)
• Viral farenjit
• Enfeksiyöz mononükleoz
• Oral sifiliz
• Kandidiyaz
• Akut epiglottit
• Krup
DÝFTERÝ
193
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
Tedavi
1. Hasta, solunum yolu týkanmasý ve asfiksi riski nedeniyle, kalp ve solunumun
monitörize edilebileceði bir hastaneye
hemen sevk edilir . Hasta ambulansla sevk
edilmelidir. Sevk sýrasýnda, hastanýn solunumu kontrol altýnda tutulmalý ve oksijen
uygulanmalýdýr.
2. Antitoksin ve antibiyotik ile özgül tedaviye
en kýsa sürede baþlanmalýdýr .
Antitoksin uygulamasý halen tedavide en ciddi destektir. Antibiyotik verilmesi ise
bakterinin yerleþtiði anatomik bölgede yok edilmesini saðlar ve hastalýðýn yayýlmasýný
önler.
Difteri Antitoksini Uygulamasý
Difteri tipi
Doz (ünite)
Veriliþ yolu
Nazal difteri
10.000-20.000
Kas içine
Tonsiller difteri
15.000-25.000
Kas veya ven içine
Farengeal/larengeal difteri
20.000-40.000
Kas veya ven içine
Karýþýk tip/gecikmiþ taný
40.000-60.000
Ven içine
Antibiyotik tedavisi
Antibiyotik tedavisi antitoksin tedavisine bir seçenek deðildir ve yerine geçmez.
Antibiyotik
Doz
Veriliþ yolu
Eritromisin
Çocuklarda
Eriþkinlerde
40-50 mg/kg/gün
Aðýzdan
(günde dört kez)
Aðýzdan
500 mg (günde dört kez)
Aðýzdan
Prokain penisilin
Çocuklarda
25.000-50.000 ü/kg/gün (günde iki kez)
Kas içine
Eriþkinlerde
600.000 ünite (günde iki kez)
Kas içine
Antibiyotik tedavisi en az 14 gün devam etmelidir.
Korunma ve kontrol
Difteri bildirimi zorunlu bir hastalýktýr.
Ýzolasyon
Hastalar; tedavi tamamlanýp en az 24 saat arayla lezyon bölgesinden alýnan kültür
iki kez (-) bulununcaya kadar
kesinlikle saðlýklý bireylerden ayrý tutulmalýdýr.
194
DÝFTERÝ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Yakýn temaslýlar
Toksijenik C. diphtheriae ile enfekte bir difteri olgusu ile son
yedi gün içinde yakýn
temasta bulunan herkesin risk altýnda olduðu kabul edilir.
• Ev halký
• Arkadaþlar, akrabalar ve evi düzenli ziyaret eden kiþiler (bakýcý kadýn vb.)
• Öpüþme/cinsel iliþki
• Okulda ayný sýnýfta bulunanlar
• Ýþyerinde ayný odayý paylaþanlar
• Hastanýn orofarengeal salgýlarýyla temas eden saðlýk çalýþanlarý
Profilaksi
Antibiyotik
Benzatin penisilin G : Tek doz kas içine
<6 yaþ için 600.000 ü,
³6 yaþ için 1,2 milyon ü
veya
Eritromisin : 7-10 gün aðýzdan, çocuklar için 40 mg/kg/gün, eriþkinler için 1g/gün
Baðýþýklama
Geçmiþte üç dozdan daha az difteri toksoidi ile aþýlanmýþ bütün yakýn temaslýlar veya
aþýlanma durumu bilinmeyen her kiþiye hemen bir doz aþý uygulanmalý, daha sonra
baðýþýklama aþý takvimine göre tamamlanmalýdýr. Geçmiþte üç doz aþý yapýlmýþ olan
temaslýlara da, son 12 ayda dördüncü bir doz uygulanmamýþsa hemen rapel
uygulanmalýdýr.
Hastalýðý geçirenler tedaviden 3 ay sonra aþýlanmalýdýr.
Ýzlem
Bütün yakýn temaslýlar difterinin klinik semptom ve bulgularýný gösterip göstermedikleri
yönünden sorgulanmalý, hastayla son temastan sonraki yedi gün boyunca günlük izleme
alýnmalýdýr. Günlük izlemde boðazda membran varlýðý araþtýrýlmalýdýr. Bütün temaslýlarýn
baðýþýklanma durumlarý sorgulanmalýdýr.
Kaynaklar
1. Christenson B, Bottiger M. Serological Immunity to Diphtheria in Sweden in 1978 and 1984. Scand J Infect
Dis 1986; 18:227-33
2. Damro M R, ed. Griffith’s 5 Minute Clinical Consult. William & Wilkins, Texas, 1998.
3. Galazka A, Kardymowicz B. Immunity Against Diphtheria in Adults in Poland. Epidem Infect 1989; 103:
587-93
4. Krugman S, et al. Diphtheria. Infectious Disease of Children. Mosby Year Book, 9
th ed. 1992.
5. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Disease, 25th ed. Elk grove Village:
American Acedemy of Pediatrics, 2000.
6. Rappuoli R, Peragini M, Falsen E. Molecular Epidemiology of the 1984-1986 Outbreak of Diphtheria in
Sweden. N Eng J Med 1988;318:12-4.
7. Simonsen O, Kjeldsen K, Bentzon MW, Heron I. Susceptibility to Diphtheria in Populations Vaccinated
Before and After Elimination of Indigenous Diphtheria in Denmark. Acta Path Microbiol Immunol Scand
1987; 95: 225-31
DÝFTERÝ
195
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
196
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
GASTROÝNTESTÝNAL
PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Gastrointestinal parazit enfeksiyonu; protozoon ve helmintlerin ince ve/veya
kalýnbaðýrsaklara yerleþmesidir. Yurdumuzun her bölgesinde Giardia intestinalis
(G. lamblia), Entamoeba histolytica, Enterobius vermicularis (kýl kurdu); Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Hymenolepis nana, Taenia saginata ya, kancalý kurtlara
(Ancylostoma duodenale, Necator americanus) ise özellikle Doðu Karadeniz ve Doðu Akdeniz
bölgelerinde rastlanýr.
Taný
Belirtiler
A. lumbricoides, T. trichiura,
• Ýshal, karýn aðrýsý, karýnda gaz ve gerginlik hissi (
T. saginata, H. nana, G. lamblia
)
E. histolytica )
• Kanlý mukuslu dýþkýlama (dizanteri), tenezm (
• Anal kaþýntý ( E. vermicularis )
E. histolytica )
• Demir eksikliði anemisi (Kancalý kurtlar,
G. lamblia )
• Büyüme geliþme geriliði (Kancalý kurtlar,
• Rektal prolapsus ( T. trichiura )
Laboratuvar bulgularý
Farklý günlerde alýnan en az üç dýþký örneði ve perianal materyal incelenmelidir.
A. Makroskobik inceleme
Dýþký örneði, kývam, görünüm, renk, kan veya mukus içeriði açýsýndan incelenir.
Dýþkýda eriþkin A. lumbricoides (ortalama 20 cm uzunluðunda, pembe beyaz renktedir,
toprak solucanýný andýrýr) veya E. vermicularis (ortalama 1 cm uzunluðunda, 1-2 mm
T. saginata halkalarý (1,5-2 cm uzunluðunda,
enindedir, beyaz bir kýlý andýrýr) veya
5-6 mm eninde, hareketlidir) görülebilir.
B. Mikroskobik inceleme
Dýþký örneði (3-4 mm büyüklüðünde) lam üstünde;
• Serum fizyolojikle karýþtýrýlýp lamelle kapatýlarak özellikle hareketli trofozoitler
( G. lamblia ve E. histolytica ),
• Lugol solüsyonu ile karýþtýrýlýp lamelle kapatýlarak helmint yumurtalarý ve protozoon
kistleri yönünden incelenir.
GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI
197
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
E. vermicularis tanýsýnda sabahleyin perianal bölge temizlenmeden uygulanan selofan
bant yöntemi kullanýlýr. Bandýn yapýþkan kýsmý perianal bölgeye deðdirildikten sonra bir
lama yapýþtýrýlýr. Mikroskopta 10’luk büyütmeyle kýl kurdu yumurtalarý araþtýrýlýr. Bu
yöntemle T. saginata yumurtalarý da görülebilir. (Sayfa : 308-309)
Tedavi
Gebelikte antiparaziter ilaç kullanýmý son derece kýsýtlýdýr ve tedavi mümkün olduðunca
Niklosamid gebelikte güvenli kabul edilir.
gebelik sonrasýna ertelenmelidir.
Enfeksiyon
Ýlaç
Eriþkin Dozu
3
Metronidazol
Amibiyazis
Ornidazol
3
3
Metronidazol
Ornidazol
Giardiyazis
3
Seknidazol
3
4
Furazolidon
Pirantel pamoat
Enterobiyazis
1
Mebendazol
Albendazol
1, 5
1
1, 6
Pirvinyum pamoat
Mebendazol
Askariyazis
Pirantel pamoat
Albendazol
Triþuriyazis
Kancalý kurt
enfeksiyonu
Tenyazis
2
Himenolepiyazis
198
6
5
Mebendazol
Albendazol
6
5
Mebendazol
Pirantel pamoat
Albendazol
Niklosamid
6
2
Laksatif
Niklosamid
5
2
5
1, 5
Çocuk Dozu
Günde 3 kez, 500-750 mg, 10 gün
40-50 mg/kg/gün (3 dozda), 10gün
Günde 2 kez 500 mg, 10 gün
25 mg/kg/gün (2 dozda), 10 gün
Günde 2 kez 500 mg, 5 gün
20-25 mg/kg/gün (3 dozda), 5 gün
Günde 2 kez 250 mg, 5 gün
15 mg/kg/gün (2 dozda), 5 gün
2 gr tek doz
40 mg/kg tek doz
Günde 4 kez 100 mg, 7-10 gün
6 mg/kg/gün (4 dozda), 7-10 gün
750 mg tek doz
11 mg/kg tek doz
100 mg tek doz
100 mg tek doz
400 mg tek doz
10 mg/kg tek doz
Eriþkinde tercih edilmez
5 mg/kg tek doz
Günde 2 kez 100 mg, 3 gün
Günde 2 kez 100mg, 3 gün (+2 yaþ)
11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr)
11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr)
400 mg tek doz
400 mg tek doz
Günde 2 kez 100 mg, 3 gün
Günde 2 kez 100 mg, 3 gün
400 mg tek doz
400 mg tek doz
Günde 2 kez 100 mg 3 gün
Günde 2 kez 100mg 3 gün (+2 yaþ)
11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr)
11 mg/kg tek doz (en çok 1 gr)
400 mg tek doz
400 mg tek doz
2 gr tek doz
2-6 yaþ 1gr; 6-12 yaþ 1,5 gr; tek doz
Niklosamid den 2 saat sonra
Niklosamid den 2 saat sonra
Ýlk gün 2 gr tek doz, sonra
Ýlk gün 2-6 yaþ 1 gr, 6-12 yaþ
1 gr/gün tek dozda, 9 gün
1,5 gr tek dozda; sonraki 9 gün
1
ilk dozun 2 ’si tek dozda
GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Enterobiyazis saptandýðýnda tüm aile veya birlikte yaþayanlar tedavi edilir. 15 gün sonra
tedavi yinelenir.
2
Akþam yemeðinden sonra bir þey yememesi, sabah aç karnýna tabletleri iyice çiðneyip
sennosid A+B kullanýlabilir. Laksatiften
az miktarda su ile yutmasý önerilir. Laksatif olarak
1 saat sonra yemek yenebilir.
3
Gebeliðin ilk 3 ayýnda ve emzirme sýrasýnda kontrendikedir.
4
Üç aylýktan küçük bebeklerde kontrendikedir.
5
Gebelikte ve 2 yaþýndan küçük çocuklarda kontrendikedir.
6
Gebelikte ve emzirme döneminde kontrendikedir. Tedavi uygulanýrken 1 ay süreyle
gebelik önlenmelidir.
1
Korunma
• Týrnaklar kýsa kesilmeli, yemeklerden önce eller iyice yýkanmalýdýr. Meyve ve
sebzeler temiz suyla iyice yýkanmadan tüketilmemelidir.
• Protozoon kistleri ve helmint yumurtalarý çoðunlukla klorlamaya dirençlidir ve
þüpheli içme sularý en az 10 dakika kaynatýldýktan sonra içilmelidir.
• Tenyazisten korunmada, çið ve az piþmiþ sýðýr eti ve ürünlerinden, özellikle çið
köfteden kaçýnýlmalýdýr.
• Kancalý kurtlardan korunmada çýplak el ve ayaðýn çamurla temasý önlenmelidir.
• Kancalý kurt, askaris ve triþuris
enfeksiyonlarýndan korunmada insan dýþkýsýnýn
gübre olarak kullanýlmasý önlenmelidir.
• Besin sektöründe çalýþanlarda periyodik portör kontrolleri yapýlmalýdýr.
Sevk
• Amipli dizanteride komplikasyon (perforasyon, toksik megakolon, ameboma,
perianal ülserasyon) geliþmiþ hastalar
• Uygun tedaviye cevap vermeyen amipli dizanteri veya giardiyasis olgularý
• Akut batýn þüphesi olan hastalar
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5 th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000.
2. Unat EK, Yücel A, Altaþ K, Samastý M, ed. Ýnsanýn Ökaryonlu Parazitleri ve Bunlarla Oluþan Hastalýklarý.
Unat’ýn Týp Parazitolojisi. 5 inci baský, Ýstanbul: Doyuran Matbaasý, 1995.
3. Özcel MA, Altýntaþ N, ed. Parazit Hastalýklarýnda Taný. Türkiye Parazitoloji Derneði yayýný, Ýzmir: Ege
Üniversitesi Basýmevi, 1997.
4. Kuman HA, Altýntaþ N, ed. Protozoon Hastalýklarý, Ýzmir: Ege Üniversitesi Basýmevi, 1996.
GASTROÝNTESTÝNAL PARAZÝT ENFEKSÝYONLARI
199
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
200
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU
(ÇOCUK)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýdrar yolu enfeksiyonu (ÝYE), enfeksiyon semptomlarý ile birlikte, idrarda bakteri
bulunmasý durumudur. ÝYE çocukluk çaðýnda en sýk görülen enfeksiyonlardandýr,
morbiditesi yüksektir. Bir yaþýn altýnda erkeklerde, 1 yaþýn üstünde kýzlarda daha sýk
görülür.
Çocukluk çaðýnda ÝYE, semptomlarýn þiddetine göre
komplike (ateþ >39,0°C, toksik
görünüm var, aðýzdan alým iyi deðil, orta-aðýr dehidrate) ve
komplike-olmayan (ateþ
<39,0°C, aðýzdan alým iyi, dehidratasyon hafif veya yok) olarak ikiye ayrýlýr.
Patogenez
ÝYE genellikle, perineumda bulunan mikroorganizmalarýn, asendan olarak, üretra
yoluyla üriner sisteme ulaþmasý sonucunda oluþur. Altý aydan küçük çocuklarda hematojen
yolla yayýlým olabilir. ÝYE’de en sýk izole edilen bakteri gram negatif enterik bakterilerden
E. coli ’dir. Daha az sýklýkla Klebsiella, Proteus , enterokok ve yenidoðanda B grubu
streptokok etken olabilir.
Taný
Klinik bulgular
Hastanýn yaþýna göre deðiþir.
Yenidoðan dönemi:
Ateþ veya hipotermi, emmeme, kilo alamama, huzursuzluk, kusma,
ishal, uzamýþ sarýlýk, siyanoz ve sepsis bulgularý.
2 ay-2 yaþ:
Ateþ, iþtahsýzlýk, kusma, ishal, büyüme geriliði ve kötü kokulu idrar.
2 yaþ üstü:
Ateþ, dizüri, iþeme bozukluklarý (sýk idrara çýkma, idrara zor yetiþme,
enürezis), konstipasyon, suprapubik bölgede aðrý, böðür aðrýsý ve
büyüme geriliði
Adolesan dönemi:
Daha çok sistit þeklinde görülür. Ýdrar yolu enfeksiyonu (Eriþkin) rehberine
bakýnýz. Sayfa 205.
Ýdrar incelemesi
Ýdrar incelemesi için steril þartlarda idrar örneði elde edilmelidir. Ýdrar incelemesi ve
kültürü için en iyi örnek, mesanede uzun süre beklemiþ olan sabah ilk idrarýdýr. Steril
idrar toplama yöntemleri:
1. Steril torba yöntemi: Ýþeme kontrolü olmayan çocuklarda en sýk kullanýlan yöntemdir.
Ancak, kontaminasyon riski çok olduðundan idrar örneði uzun süre bekletilmeden
elde edilmeli, 30 dakika içinde elde edilemezse yeni torba takýlmalýdýr.
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)
201
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
2. Orta akým idrarý: Ýþeme kontrolü olan çocuklarda oldukça güvenilir bir yöntemdir.
3. Üretral kateterizasyon
4. Suprapubik aspirasyon
5 koloni/ml
ÝYE kesin tanýsýnda altýn standart idrar kültürüdür. Steril idrar örneðinde 10
tek tip bakteri üremesi kesin taný koydurur. Ýdrar kültürü yapýlamayan durumlarda idrarýn
mikroskopik incelemesinde piyüri ve bakteriürinin birlikte saptanmasý ÝYE tanýsýný
kuvvetle düþündürür:
Piyüri , santrifüj edilmiþ idrarda 40x büyütmede her alanda 10’dan fazla lökosit saptanmasýdýr.
Bakteriüri santrifüj edilmiþ steril idrarda 40x büyütmede her alanda bakteri görülmesidir
ve idrar kültüründe 10 5 koloni/ml bakteri üreyeceðini gösterir. Ýdrarýn test çubuðuyla (stikle)
kimyasal incelemesinde nitrit veya lökosit esteraz testinin pozitif bulunmasý tanýya yardýmcý
olmakla birlikte, iki testin birlikte pozitif bulunmasý ÝYE’yi kuvvetle düþündürür.
Komplikasyonlar
• Tekrarlayan ÝYE
• Renal skar oluþumu
• Hipertansiyon
Tedavi
Amaç hýzlý, uygun taný ve tedavi ile akut morbidite ve uzun dönemdeki
renal parankim
komplikasyonlarýný önlemektir.
zedelenmesi, hipertansiyon ve böbrek yetmezliði
Tedavide izlenecek yol hastanýn yaþý ve klinik özelliklerine göre belirlenir.
Ýki ayýn altýndaki bebeklerde, ÝYE geniþ spektrumlu antibiyotikle parenteral
. Bu hastalarda tedavide
olarak, mümkünse hastaneye yatýrýlarak tedavi edilmelidir
ampisilin ve aminoglikozid kombinasyonu veya 3. kuþak sefalosporin kullanýlabilir.
Ýki aydan büyük çocuklarda tedavi ve izlem planý þekil olarak özetlenmiþtir.
Parenteral tedavi
Ýlk seçenek:
seftriakson
Ýkinci seçenek:
amikasin
tobramisin
gentamisin
( 50-75 mg/kg/gün)
(10-15 mg/kg/gün, 3 dozda)
(5-7,5 mg/kg/gün, 3 dozda)
(5-7,5 mg/kg/gün, 3 dozda)
Klinik bulgular düzeldikten sonra oral tedaviye geçilebilir.
Tedavi 10 güne tamamlanýr.
202
Oral tedavi
- Trimetoprim/sulfametoksazol
(8 mg/kg/gün, 2 dozda)
- Ýkinci kuþak sefalosporinler
sefaklor
(20 mg/kg/gün, 3 dozda)
sefadroksil
(30 mg/kg/gün, 1-2 dozda)
sefuroksim
(20-40 mg/kg/gün, 3 dozda)
- Üçüncü kuþak sefalosporinler
sefiksim
( 8 mg/kg/gün, 1-2 dozda)
Tedavi süresi 10 gündür.
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Baskýlayýcý tedavi
- 5 yaþýn altýnda ateþli ilk idrar yolu enfeksiyonundan sonra ileri tetkikler yapýlana
kadar
- 5 yaþýn üstünde tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonunda ileri tetkikler yapýlana kadar
tek doz, geceleri
trimetoprim/sulfametoksazol
(2 mg/kg/gün, Trimetoprim dozu ile hesaplanýr.)
nitrofurantoin
(2 mg/kg/gün)
Kaynaklar
1. Chon CH, Lai FC, Dairiki Shortlife LM. Pediatric Urinary Tract Infection. Pediatr Clin North Am
2001;48:1441-59.
2. Linshaw MA. Controversies in Childhood Urinary Tract Infections. World J Urol 1999;17:383-95.
3. Roberts KB. A Synopsis of the American Academy of Pediatrics Practice Parameter on The Diagnosis,
Treatment and Evaluation of The Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children.
Pediatr Rev 1999;20:344-7.
4. Roberts KB. The AAP Practice Parameter on Urinary Tract Infections in Febrile Infants and Young Children.
American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician. 2000;62:1815-2
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)
203
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Çocuklarda Ýdrar Yolu Enfeksiyonu Tedavi ve Ýzlemi *
(2 aydan büyük çocuklarda)
Ateþ ile birlikte titreme ve/veya
böðür aðrýsý var mý?
Hayýr
Piyüri, idrarda nitrit ya da
bakteriüri var mý ?
Hayýr
Evet
-Yüksek ateþ (>39.0°C)
-Toksik görünüm
-Orta-aðýr dehidratasyon
-Oral alamama
Evet
Hayýr
Tedavisiz izlem
Sistit için oral
antibiyotik baþla **
(7 gün)
Tekrarlýyorsa ileri
deðerlendirme için
SEVK***
- Parenteral antibiyotik tedavisi **
- Tedavi sonu baskýlýyýcý tedavi baþla (<5 yaþ)
-Ýleri deðerlendirme için SEVK**
Evet
Parenteral antibiyotik
ve intravenöz hidrasyon
baþla ve Sevk et
24-48 saat oral tedavi ver
Çocuðun ateþi düþtü mü ve klinik
olarak düzeldi mi ?
Hayýr
Evet
-10 günlük antibiyotik tedavisi**
-Tedavi sonu baskýlayýcý tedavi baþla (<5 yaþ)
-Ýleri deðerlendirme için SEVK**
* Birinci basamak hizmeti veren birimlerin çoðunda idrar kültürü yapýlmadýðý dikkate alýnarak hazýrlanmýþtýr.
** Tedavi bitiminden 48 saat sonra idrar tetkiki ve mümkünse kültür ile iyileþmeyi deðerlendir.
*** 5 yaþýn altýnda tüm ateþli idrar yolu enfeksiyonlarý ve tekrarlayan sistit vakalarýnýn (veziko üreteral reflü gibi
anatomik bozukluklarý ekarte etmek amacýyla) ileri deðerlendirme için sevk edilmesi gereklidir.
204
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ÇOCUK)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU
(ERÝÞKÝN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýdrar yolu enfeksiyonu (ÝYE), oluþumuna göre komplike ve komplike olmayan,
yerleþimine göre alt ve üst ÝYE olarak tanýmlanabilir. En sýk karþýlaþýlan ÝYE mesane
E. coli nedenlidir.
mukozasýnýn enflamasyonu olan sistittir. Enfeksiyonlarýn %60-80’i
Genç, gebeliði ve ürolojik bir sorunu olmayan kadýnlarda 7 günden kýsa süreli sistit,
komplike olmayan, diðerleri komplike sistit olarak tanýmlanýr.
Reenfeksiyon
Sistit tedavisinden en az 2 hafta sonra farklý bir bakteri kökeni (suþ) ile geliþen
enfeksiyondur. Tekrarlayan sistitlerin %20’si reenfeksiyondur.
• Cinsel iliþki
• Diabetes mellitus
• Diyafram kullanýmý
• Menopoz sonrasý dönemde iþeme sonrasý artýk idrara yol açan durumlar gibi nedenlerle
oluþur.
Relaps
Sistit tedavisinden sonra 2 hafta içinde ayný bakteri kökeni ile geliþen enfeksiyondur.
Tekrarlayan sistitlerin % 10’unu oluþturur.
• Hastanýn tedaviye uymamasý
• Yetersiz antibiyotik emilimi
• Etkenin dirençli oluþu
• Böbrek taþý
• Daha seyrek olarak anatomik bozukluklar nedeniyle geliþir.
Tekrarlayan Enfeksiyon
Kadýnlarda son 6-12 ayda, erkeklerde son 3 yýlda en az 3 ÝYE varlýðýdýr.
Komplike ÝYE
Hastayý tekrarlayan veya tedavisi güç ÝYE’ye eðilimli duruma getiren anatomik,
fonksiyonel veya farmakolojik faktörler varlýðýnda geliþen enfeksiyondur. Diabetes
mellituslu erkeklerdeki ÝYE komplike kabul edilir.
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN)
205
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Sýklýk
Cinsel aktif kadýnlarda prevalans %30-40’týr.
Genç erkeklerde seyrektir.
Risk faktörleri
• Önceden geçirilmiþ ÝYE
• Diabetes mellitus
• Gebelik
• Yoðun cinsel yaþam
• Spermisid, diyafram kullanýmý
• Taþ, tümör, darlýk, mesanenin tam boþalamamasý gibi anatomik veya fonksiyonel
ürogenital sistem anomalileridir.
Taný
Klinik bulgular ve idrar tetkiki ile taný konur.
Semptomlar
• Dizüri (en sýk görülen semptom)
• Sýkýþma duygusuna karþýn az miktarda idrar çýkýþý
• Sýk idrara çýkma
• Suprapubik aðrý, dolgunluk, erkeklerde rektumda dolgunluk, perianal aðrý
• Bulanýk, kötü kokulu idrar
• Hematüri
• Yaþlýlarda; idrar tutamama, kokulu idrar
• Vajinitis (%10)
Fizik muayene
Genellikle suprapubik duyarlýk (hassasiyet) dýþýnda bulgu yoktur.
Ancak, kostovertebral açý duyarlýðýnýn mutlaka deðerlendirilmesi gerekir.
Ateþin 38,3 °C’nin üstünde olmasý, bulantý, kusma, kostavertebral açý duyarlýðý, bel
aðrýsý, üst ÝYE olasýlýðý düþündürmelidir.
Laboratuvar
Ýdrar incelemesi
Piyüri, santrifüj edilmiþ idrarda 40x büyütmede her alanda 10’dan fazla lökosit
bulunmasýdýr. Test çubuðu (stik) ile tanýmlanabilir.
Bakteriüri: Mikroskopik inceleme veya nitrit stik testi ile saptanýr.
206
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONLARI (ERÝÞKÝN)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Piyüri
Nitrit
Karar
Pozitif
Pozitif
Hasta tedavi edilir.
Pozitif
Negatif
Jinekolojik enfeksiyon olasýlýðý: Jinekolojik muayene yapýlmalý.
Nitrit (-) bakteriler örneðin stafilokoklar etken olabilir.
Negatif
Pozitif
Oldukça seyrektir. Tarihi geçmiþ veya yanlýþ kullanýlmýþ
test çubuðu ya da kontaminasyon söz konusu olabilir.
Negatif
Negatif
ÝYE yok.
Ayýrýcý taný
Kadýnlarda vajinit, üretrit ve pelvik enflamatuvar hastalýk.
Erkeklerde prostatit ve epididimit.
Gerekirse pelvik ve rektal muayene yapýlabilir.
Tedavi
Amaç mesanenin bakteriden arýndýrýlmasý ve böylece semptomlarýn düzeltilerek
komplikasyonlarýn önlenmesidir.
Korunma ve eðitim
• Hidrasyonun saðlanmasý: Günlük sývý gereksiniminin (2-2,5 lt) saðlanmasý
• Tekrarlayan enfeksiyonu olan kadýnlarda antimikrobiyal profilaksi
• Zemin hazýrlayýcý faktörlerin düzeltilmesi
• Ýdrar yapma gereksinimi duyulduðunda idrarýn tutulmamasý
• Kadýnlarda genital bölge temizliðine dikkat edilmesi
• Gebelerde tekrarlayan bakteriüri saptandýðýnda semptomsuz olsa bile tedavi edilmeli,
tedavi baþarýsýzlýðý ve/veya komplike durumlarda idrar kültürü dahil ileri tetkikler
için bir üst basamaða hasta sevk edilmelidir.
Antimikrobiyal tedavi
Trimetoprim-Sülfametoksazol
Siprofloksasin
1
1,2
Ofloksasin 1,2
160 mg + 800 mg 2 eþit dozda aðýzdan verilir.
500-1000 mg/gün, iki eþit dozda, aðýzdan verilir.
200-400 mg/gün, sabahlarý tek doz, aðýzdan verilir.
Norfloksasin 1,2
800 mg/gün, iki eþit dozda, aðýzdan verilir.
1 Gebelikte kullanýlmamalýdýr.
2 Kinolonlar 18 yaþ altýnda, kýkýrdak geliþimi tamamlanmadýðýndan kullanýlmamalýdýr.
Alt ÝYE’de trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) ve fluorokinolon (siprofloksasin,
ofloksasin, norfloksasin) aðýz yoluyla kullanýlabilir. Bu ilaçlarýn 3 gün kullanýmý yeterlidir.
TMP-SMZ’nin komplike olmayan sistitli kadýnlarda ilk seçenek olarak kullanýmý önerilir.
TMP-SMZ ile tedaviye yanýtsýzlýk halinde, TMP-SMZ’ye direnç olasýlýðý göz önünde
bulundurularak kinolonlardan biri ile tedavi önerilir.
Gebelerde amoksisilin (3x500 mg), sefaleksin (3x500 mg), nitrofurantoin (4x50 mg)
7 gün süreyle güvenle kullanýlabilir.
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN)
207
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýzlem
48-72 saat içinde ateþi düþmeyen, semptomlarý düzelmeyen hastanýn kontrole gelmesi
istenir. Bu durumlar tedavi baþarýsýzlýðýný gösterir.
• TMP-SMZ tedavisi ile baþarýsýzlýk söz konusu ise kinolon baþlanmalýdýr.
• Kinolonlardan biri ile baþarýsýzlýk söz konusu ise hasta sevk edilmelidir.
• Yýlda 3 kez veya daha fazla tekrarlayan hastalarda ve koitusla iliþkili sistit geçiren
hastalarda koitustan hemen sonra, kullanýlan kontraseptif yöntem (spermisid
vb.) ve genital hijyen deðerlendirildikten sonra düþük doz TMP-SMZ (80/400
mg/gün), sefuroksim (125 mg/gün) veya nitrofurantoin (100 mg/gün) ile profilaksi
yapýlýr.
Sevk
Komplike ve üst ÝYE olasýlýðý söz konusu olduðunda parenteral antibiyotik tedavisi
ve kültür ile izlem gereklidir. Bu durumlarda hastanýn sevki uygun olacaktýr. Sevkin
mümkün olamadýðý durumlarda florokinolonlar, geniþ spektrumlu sefalosporinler,
aminoglikozidler parenteral/oral yoldan kullanýlarak hastalar 2 hafta süreyle tedavi edilebilir.
Kaynaklar
1. Chambers ST. Cystitis and Urethral Syndromes. Armstrong D, Cohen J, ed. Infectious Diseases.
London:Mosby, Ch 57, 1999.
2. Infectious Disease Society of America. Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute
Bacterial Cystitis and Acute Pyelonephritis in Women. Clin Infect Dis 1999;29:745-58.
3. Sobel JD, Kaye D. Urinary Tract Infections. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles & Practice
of Infectious Diseases, 5th Edition. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:773-805.
4. Stam WE, Hooton TM. Managment of Urinary Tract Infections in Adults. N Engl J Med 1995;329:1328-34.
5. www.aafp.org/afp/99030lap/1225.html
6. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Curr Opin Urol 2001;11:55-9.
208
ÝDRAR YOLU ENFEKSÝYONU (ERÝÞKÝN)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON
(BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýshal, dýþkýnýn normalden daha sulu ve (6 aydan büyük çocuklarda) günde en az üç
kez yapýlmasý durumudur. Sýk, ancak normal kývamda dýþkýlama ishal olarak kabul
edilmez. Ayrýca, anne sütü ile beslenen bebekler normalden daha sýk ve yumuþak
dýþkýlayabilir.
Beþ yaþýndan küçük çocuklarda ishalin en önemli tehlikesi, vücuttan akut olarak çok
miktarda su ve tuz kaybý sonucu ölümdür. Ýshal kronikleþirse beslenme bozukluðuna
neden olabilir.
Ýyi beslenemeyen çocuklarda ishal daha sýk görülür ve daha aðýr seyreder.
Akut ishal 14 günden kýsa süren ishaldir. Nedeni çoðu kez bir enfeksiyondur.
Persistan ishal akut ishalin baðýrsak epiteli iyileþmesindeki gecikme nedeniyle
14-30 gün sürmesi durumudur.
Kronik ishal bir aydan uzun süren ishaldir.
Dizanteri ishalde dýþkýda kan görülmesidir.
Taný
Öyküde ateþ, ishal süresi, dýþký sayýsý, dýþkýda kan varlýðý, kusma, beslenmenin bozulup
bozulmadýðý, hastanýn son kez ne zaman idrar yaptýðý sorulmalýdýr.
Ýshalli hastaya yaklaþým
• Dehidratasyon önlenmeli, varsa tedavi edilmelidir.
• Dizanteri ve persistan ishalde uygun yaklaþým saðlanmalýdýr.
• Ýshalli dönem ve sonrasýnda uygun beslenme saðlanmalýdýr.
Dehidratasyon deðerlendirmesi
Dehidrate deðil
Hafif-orta dehidrate
Aðýr dehidrate
Ýyi, canlý, hareketli
Normal
Var
Islak, nemli
Yok
Huzursuz
Çökük
Yok
Kuru
Susuz, istekle içiyor
Letarjik veya bilinci kapalý
Çok çökük ve kuru
Yok
Çok kuru
Suyu içemiyor
Normal
Eski haline yavaþ dönüyor
(1 saniyeden uzun)
ORS tedavisi
Eski haline çok yavaþ dönüyor
(2 saniyeden uzun)
Ven yoluyla sývý tedavisi
Dehidratasyon derecesi
Gözlem
Genel durum
Gözler
Gözyaþý
Aðýz ve dil
Susama
Muayene
Turgor
Tedavi
Evde ORS tedavisi
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
209
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tedavi
Ýshalli çocuklarda antidiyareik ve antiemetik ilaçlar kesinlikle kullanýlmamalýdýr.
Evde ishal tedavisi
Anneye aþaðýdaki þekilde öðretilir:
• Bol sývý verin: Her ishalli dýþkýdan sonra, hasta 2 yaþýn altýndaysa 1 çay bardaðý
(100 ml), 2 yaþýn üstündeyse 1 su bardaðý (200 ml).
• Bebek emiyorsa anne sütüne devam edin ve daha sýk emzirin. Altý aydan küçükse
ve yalnýzca anne sütü alýyorsa, emzirmenin yaný sýra, içmek isterse kaynatýlmýþ ýlýk
su verilebilir.
• Bebek anne sütü almýyorsa her zaman aldýðý yiyeceklere devam edin.
• Ek besin alýyorsa, sulu yiyecekler, çorba, yoðurt, yoðurtlu pirinç çorbasý,
taze sýkýlmýþ meyve (þeftali, elma, havuç) suyu verilebilir.
• Daha kýsa aralýklarla azar azar günde en az 6 öðün besleyin.
• Ýshal geçtikten sonra da iki hafta süre ile ek öðün verin.
Koltuk altýndan ölçülen ateþ 38,0°C’den yüksekse
4-6 saat arayla, en çok 60 mg/kg/gün verilir.
parasetamol 10-15 mg/kg/doz,
Hastanýn yeniden getirilmesini gerektiren durumlar
• Ýshal üç gün içinde düzelmemiþse
• Çok sulu ishal varsa
• Dýþkýda kan görülmeye baþlamýþsa
• Ateþ ortaya çýkarsa
• Aðýzdan alamýyorsa
• Tekrarlayan kusma varsa
Aðýzdan sývý tedavisi (AST)
• Oral rehidratasyon sývýsýný (ORS) 75-100 ml/kg 4-6 saat içinde verin. ORS’yi nasýl
vereceðini anneye saðlýk ocaðýnda öðretin. Ýki yaþýndan küçük çocuklarda 1 tatlý
kaþýðý/dk, iki yaþýndan büyük çocuklarda bardaktan yudum yudum vererek ilk
uygulamayý gösterin. Hasta kusarsa 10 dakika bekleyip daha yavaþ bir hýzla (1 tatlý
kaþýðý/2 dk) yeniden deneyin. Bu süre içinde çocuk istediði zaman emzirilir. Altý
aylýktan küçük ve emzirilmeyen bebeklerde, hipernatremi riskini önlemek için
ORS’ye ek olarak 100-200 ml kaynatýlmýþ soðutulmuþ su verilmesi önerilir.
• 4-6 saatin sonunda dehidratasyon bulgularýný yeniden deðerlendirin:
- Dehidratasyon düzelmiþse hasta ORS tedavisine evde devam etmek üzere
gönderilir. Ýshal ve su kaybý sürebileceði için, anneye iki gün yetecek kadar
ORS paketi verilir ve her sulu dýþkýdan sonra, dönüþümlü olarak ORS ve
normal su verilmesi önerilir.
- Dehidratasyon bulgularý sürüyorsa ORS tedavisi sürdürülür.
210
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Aðýr dehidratasyonlu çocuða yaklaþým
Ven yoluyla tedavi olanaðý varsa;
• Yükleme tedavisi 100 ml/kg laktatlý Ringer veya serum fizyolojikle yapýlýr:
- Sývýnýn 30 ml/kg’lýk miktarý 1 yaþýn altýndaki çocuklarda 60 dakika, 1-5 yaþ
arasýndaki çocuklarda 30 dakika içinde verilir.
- Sývýnýn 70 ml/kg’lýk miktarý 1 yaþýn altýndaki çocuklarda 5 saat, 1-5 yaþ arasýndaki
çocuklarda 2,5 saat içinde verilir.
• Yükleme tedavisinin sonunda hasta tekrar deðerlendirilir, düzelme yoksa yükleme
tedavisi bir kez daha uygulanýr.
• Çocuk aðýzdan alabilir duruma gelir gelmez, ven yoluyla sývý tedavisine ek olarak
5 ml/kg/saat olacak þekilde ORS tedavisi baþlanýr.
• Ven yoluyla yapýlan sývý tedavisinin bitiminde çocuk yeniden deðerlendirilir.
Dehidratasyon düzelmiþse ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir,
dehidratasyon düzelmemiþse ORS tedavisine gözlem altýnda devam edilir. Aðýr
dehidratasyon sürüyorsa ven yoluyla sývý tedavisi tekrarlanýr.
Ven yoluyla sývý verilmesi 30 dakika içinde saðlanamamýþsa;
• Nazogastrik sonda takýlarak 20 ml/kg/saat (6 saatte toplam 120 ml/kg) ORS verilir.
• Çocuk 1-2 saatlik aralarla yeniden deðerlendirilir. Kusma veya karýnda distansiyon
varsa sývý daha yavaþ verilir.
• Dehidratasyonu üç saatte düzelmeyen, tekrarlayan kusma veya karýnda distansiyonu
olan hastalar ven yoluyla sývý tedavisi için sevk edilir.
• Altýncý saatin sonunda hasta yeniden deðerlendirilir: Dehidrate ise ORS verilir,
dehidratasyon düzelmiþse ORS tedavisine evde devam etmek üzere gönderilir.
Persistan ishalli çocuða yaklaþým
• Dehidratasyon varsa tedavi edilir.
• Ek bir hastalýk varsa tedavi edilir.
• Vitamin ve mineralden zengin beslenme önerilir.
• Beþinci gün yapýlan kontrolde, ishal devam ediyorsa sevk edilir.
Dizanterili çocuða yaklaþým
• Dehidratasyon varsa tedavi edilir.
• Dýþkýsýnda kan olan, iki aydan küçük tüm hastalar sevk edilir.
• Trimetoprim 8-12 mg/kg/gün dozuyla kotrimoksazol iki dozda aðýzdan baþlanýr ve
hasta iki gün sonra kontrole çaðrýlýr.
• Ýkinci gün kontrolünde düzelme (dýþkýdaki kan miktarýnda azalma, dýþký sayýsýnda
azalma, ateþin düþmesi, karýn aðrýsýnýn azalmasý, iþtahýn düzelmesi gibi) varsa,
antibiyotik tedavisinin beþ güne tamamlanmasý istenir.
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
211
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
sefuroksim
• Kotrimoksazol ile tedaviye yanýt vermeyen, bir yaþýndan büyük çocuklarda
aksetil 30 mg/kg/gün, iki dozda baþlanýr ve iki gün sonra kontrole çaðrýlýr. Düzelme
varsa tedavi 5 güne tamamlanýr.
metronidazol tedavisi baþlanýr
• Düzelme yoksa, amipli dizanteri düþünülerek
(Gastrointestinal Parazit Enfeksiyonlarý rehberine bakýnýz. Sayfa 197).
Bu tedavi ile yine düzelme yoksa sevk edilir.
metronidazol ile tedaviye hemen baþlanabilir
• Amipli dizanteri o yörede yaygýnsa
Sevk
• Aðýzdan alamayan, ememeyen, sýk kusan, konvülsiyon geçiren, letarjik veya dalgýnlýðý
olan, baþvuruda aðýr dehidratasyonu olan
• ORS tedavisi sýrasýnda aðýr dehidratasyon bulgularý geliþen, saatte birden çok
dýþkýlayan, saate üçten çok kusan, karýnda distansiyon geliþen
• Aðýr malnütrisyonu olan
• Ýshalle birlikte aðýr pnömoni veya menenjit düþünülen
• Ýki aydan küçük olan
• Ýshali 14 günden uzun süren ve beraberinde dehidratasyonu olan
• Persistan ishali olan, gerekli önerilere karþýn beþinci günde düzelmeyen
• Bir yaþýndan küçük olan ve dizanterisi iki gün sonra yapýlan kontrolde düzelmeyen
• Kotrimoksazol, sefuroksim aksetil, metronidazol tedavisine karþýn dizanterisi
düzelmeyen
• Ýshali 1 aydan uzun süren (kronik)
çocuklar sevk edilir.
Kaynaklar
1. Meyers A. Modern Management of Acute Diarrhea and Dehydration in Children. Am Fam Physician
1995;51:1103-17.
2. Murphy MS. Guidelines For Managing Acute Gastroenteritis Based On A Systematic Review of Published
Research. Arch Dis Child 1998;79:279-84.
3. World Health Organization (WHO). Readings on Diarrhoea: Student Manual. Geneva: WHO, 1992.
4. World Health Organization (WHO). Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: Division of
Child Health and Development, WHO: 1997.
212
ÝSHAL VE DEHÝDRATASYON (BEÞ YAÞINDAN KÜÇÜK ÇOCUKLARDA)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
SITMA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Sýtma, Plasmodium cinsi protozoonlarýn yol açtýðý parazitik bir enfeksiyondur.
Ülkemizde, insektisit direnci gibi çeþitli nedenlerle dönem dönem sýklaþýr. Sýtma, GAP
Bölgesi, Çukurova ve Amik Ovasý illerinde odaksal olarak saptanýrken, sýtma olgularýna
diðer bölgelerde de rastlanýr. Türkiye’deki yerli olgularýn hepsinde sýtma etkeni
P. vivax ’týr. Bu nedenle, kýlavuz P. vivax için düzenlenmiþtir.
Taný
• Halsizlik, baþ aðrýsý, eklem ve kas aðrýlarý, kýrýklýk gibi özgül olmayan belirtiler ve
düzensiz ateþ olabilir.
• “Üþüme-titreme, yüksek ateþ, bol terleme” ile tanýmlanan klasik sýtma nöbeti,
Türkiye’de görülen P. vivax sýtmasýnda genelde görülmez. “P. vivax” sýtmasý
tamamen özgül olmayan belirtilerle seyreder.
“P. vivax” sýtmasýnda
• Ateþin nöbetler halinde gelmesi sýtmayý kuvvetle düþündürmelidir.
nöbetler 48 saat aralarla gözlenir. Baþlangýçta, nöbet aralarýnda ve tedaviye baþladýktan
hemen sonra hasta kendini iyi hissettiðini belirtir.
• Sýtmanýn yaygýn olduðu bölgelerde yaþayan veya son bir yýlda bu bölgelere seyahat
etmiþ olan, yüksek ateþ veya özgül olmayan enfeksiyon belirtileri bulunanlarda
sýtma olasýlýðý düþünülmelidir.
Fizik muayene
Yüksek ateþ, anemi bulgularý (solukluk, taþikardi), splenomegali ve daha çok çocuklarda
olmak üzere, seyrek olarak hepatomegali görülebilir.
Laboratuvar
• Bir damla periferik kanla hazýrlanan kalýn ve ince yayma preparatlarýnýn, Giemsa
boyasý ile boyanmasýyla plazmodyumlar görülür. Taný kalýn yayma ile konur, ince
yayma ile tür belirlenir. Laboratuvarlarda yapýlmakta olan Wright boyasý ile boyanmýþ
kan preparatlarýnda da etken görülebilir.
• Kalýn yayma preparatý, lama aktarýlan bir damla periferik kanýn, tek kullanýmlýk bir
araçla (lanset, kürdan, lam köþesi) yayýlarak, yapay ýsý kullanmadan, kapalý ortamda
kurutulmasýyla ve alkol ile tespit edilmeden hazýrlanýr.
• Ýnce yayma preparatý, lama aktarýlan periferik kanýn, lamýn ince kenarý ile
yayýlmasýndan sonra, yapay ýsý kullanmadan, kapalý ortamda kurutulduktan sonra
alkol ile tespit edilmesi ile hazýrlanýr.
SITMA
213
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Sýtmada kan alýmýnýn ateþle ilgisi yoktur.
Kan yaymalarý 12-24 saat ara ile en az
üç kez tekrarlanýr.
• Örneklerin alýndýðý lamlarýn temiz olmasý ve bir kez kullanýlmasýna özen
gösterilmelidir.
Ayýrýcý taný
Ateþ, anemi ve splenomegali ile seyreden diðer hastalýklar düþünülmelidir.
Tedavi
• Klorokin ve primakin illerde Saðlýk Müdürlüklerine baðlý sýtma dispanseri/sýtma
birimlerinden ücretsiz olarak saðlanýr. Bir tablet/draje klorokin 150 mg klorokin
baz içerir. Bir tablet/draje primakin 7,5 veya 15 mg baz primakin içerir.
Sýtmada Radikal (Klorokin+Primakin) Tedavi Çizelgesi
1. Gün
Klorokin
(3 gün)
Primakin
(14 gün)
Ýlk doz
(0. saat)
Ýkinci doz
(6. saat)
Eriþkin: 600 mg
Çocuk: 10 mg/kg
Eriþkin: 300 mg
Çocuk: 5 mg/kg
2. Gün
Eriþkin: 300 mg
Çocuk: 5 mg/kg
3. Gün
4-14. günler arasý
Eriþkin: 300 mg
Çocuk: 5 mg/kg
-
Eriþkin: 15 mg
Çocuk: 0,3 mg/kg
Klorokin, epileptik hastalarda dikkatle kullanýlmalýdýr.
Primakin, gebeler, 6 aydan küçük bebekler ve süt veren annelerde kullanýlmamalýdýr.
Korunma
• P. vivax için kemoprofilaksi gereksiz ve sakýncalýdýr.
• Temel önlem, sivrisinek-insan iliþkisinin kesilmesidir. Bu nedenle, cibinlikler,
sineklikler, perdeler önerilmelidir. Ýnsektisit içeren sinek kovucular da kullanýlabilir.
Durgun su alanlarýnýn kurutulmasý çok önemlidir.
• Yurtdýþýnda sýtmanýn endemik olduðu bölgelere seyahat edecek olanlar, danýþmanlýk
için yönlendirilmelidir.
214
SITMA
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlem
• Hastalar tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince ve kalýn yayma ile deðerlendirilmelidir.
• Tedavi sýrasýnda ateþ yükselmesi olursa hastanýn kontrole gelmesi önerilmelidir.
• Sýtma tanýsý konulan gebeler, 3 günlük klorokin tedavisinden sonra, gebelik sonuna
kadar 15 günde bir kalýn ve ince yaymayla izlenmelidir. Plazmodyum görülmesi
durumunda 3 günlük klorokin tedavisi yinelenir. Emzirmeyenlerde doðumdan sonra,
emzirenlerde bebek altý aylýk olduktan sonra, parazite bakýlmaksýzýn radikal tedavi
uygulanmalýdýr.
• Sýtma tanýsý konulan 6 aylýktan küçük bebekler 3 günlük klorokin tedavisinden
sonra 15 günde bir kalýn ve ince yaymayla izlenir. Plazmodyum görülmesi durumunda
3 günlük klorokin tedavisi yinelenir. Bebek 6 ayýný doldurduðunda parazite
bakýlmaksýzýn radikal tedavi uygulanmalýdýr.
Sevk
• P. falciparum olgularý
• Tedavinin 7., 14. ve 28. günlerinde ince ve kalýn yayma ile tekrar deðerlendirilip
plazmodyum saptanan olgular
• Glikoz-6-fosfat-dehidrogenaz eksikliði ya da immün yetmezliði olan sýtmalý hastalar
sevk edilir.
Kaynaklar
1. Akdur R. Sýtma Eðitim Notlarý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1997.
2. Akdur R. Sýtma Laboratuar Teknisyeni El Kitabý. Saðlýk Projesi Genel Koordinatörlüðü, Ankara, 1997.
3. Krogstad DJ. Malaria. Guerrant RL, Walker D, Weller P, ed. Tropical Infectious Diseases, Principles,
Pathogenesis and Practice. Edinburg: Churchill and Livingstone, 1999.
4. Krogstad DJ. Plasmodium species (Malaria). Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice
of Infectious Diseases. 5. baský. New York: Churchill and Livingstone, 2000.
SITMA
215
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
216
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
TETANOZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Clostridium tetani ’nin neden olduðu, tonik klonik kasýlmalarýn görüldüðü, tedavisi
güç bir hastalýktýr. Her yaþta görülebilmekle birlikte, özellikle yenidoðan döneminde
ve ileri yaþlarda ölümcül seyreder. Etkenin ürettiði toksinler sinir-kas kavþaðýný
etkileyerek klinik bulgularý oluþturur. Aþýsýz ya da eksik aþýlý kiþilerde, deri bütünlüðünün
bozulduðu her durum tetanoz için önemli bir risktir.
Risk Faktörleri
• Aþýsýz ya da eksik aþýlý oluþ
• Doðum
• Travmatik yara
• Cerrahi yara
•
•
•
•
Yenidoðanda hijyenik olmayan göbek bakýmý
Yanýk
Ýntravenöz ilaç baðýmlýlýðý
Deri ülseri
Kuluçka süresi: 2 gün-2 ay, ortalama 10 gündür.
Taný
Tetanoz tanýsý klinik bulgularla konur, bakteriyolojik doðrulama gerekmez.
Belirti ve bulgular
• Huzursuzluk
• Yutma güçlüðü
• Trismus
• Her türlü uyaranla oluþan kasýlmalar
• Opistotonus (tüfek tetiði pozisyonu)
• Baþlangýçta çene ve boyun kaslarýnda, daha sonra tüm kaslarda katýlýk
Sevk ve Tedavi
Amaç komplikasyonlarý ve ölümü önlemektir.
Tedavi yoðun bakým biriminde yapýlmalýdýr.
Hasta acil olarak sevk edilmelidir.
Sevk edilinceye kadar yapýlacak iþlemler:
• Damar yolu açýlmalýdýr.
• Hasta sedatize edilmelidir:
-Diazepam
Çocukta: 0,2 mg/kg ven içine
Eriþkinde: 5-10 mg ven içine infüzyon
-Fenobarbital Çocukta: 5 mg/kg ven yoluyla verilir.
• Solunum yolu açýk tutulmalýdýr (airway takýlabilir).
• Hareket kýsýtlanmalý, hasta sedyeyle taþýnmalýdýr.
• Hasta ses, ýþýk, dokunma uyaranlarýndan korunmalýdýr.
TETANOZ
217
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Olanak varsa tetanoz immün globulini ve antibiyotik tedavisi baþlanmalýdýr:
a. Antitoksik tedavi: Ýnsan tetanoz immünglobulini (TÝG) 250-500 ü verilir.
b. Antibiyotik tedavisi:
-Metronidazol 30 mg/kg/gün, 6 saatte bir, 10-14 gün süreyle, aðýzdan veya ven
içine
Ayýrýcý taný
• Diþ apsesi
• Peritonsiller apse
• Konvülsiyon
• Menenjit
• Alkol yoksunluk sendromu
• Subaraknoid kanama
• Hipokalsemik tetani
Korunma
Yara bakýmý
Deri bütünlüðünün bozulduðu her durumda tetanoz akla gelmelidir.
Yara yeri serum fizyolojikle iyice temizlenmelidir.
Ýmmünglobulin ve/veya aþý (ayrý enjektörlerle ayrý bölgelere) yapýlmalýdýr:
- Ýnsan kaynaklý tetanoz immünglobülini (TIG) 250 ü kas içine
- At kaynaklý antitoksin 3.000-5.000 ü kas içine uygulanýr.
Temiz ve yüzeyel yara
Aþý öyküsü
Aþý
Ýmmünglobulin
Diðer yaralar
Aþý
Ýmmünglobulin
Bilinmiyor ya da 3 dozdan az
Uygula
Uygulama
Uygula
Uygula
Üç veya daha çok doz
Uygulama*
Uygulama
Uygulama**
Uygulama
* Son doz 10 yýldan uzun bir süre önce ise uygula
** Son doz 5 yýldan uzun bir süre önce ise uygula
Baðýþýklama
Tetanoz aþýsý etkin olarak korur.
Hastalýk baðýþýklýk oluþturmaz; bu nedenle, hastalýðý geçirenler de aþýlanmalýdýr.
Eðitim
• Her türlü yaralanmada yara yerinin temiz su ve sabunla zaman geçirmeden yýkanmasý
• Aþýlarýn düzenli olarak yaptýrýlmasý
Kaynaklar
1. Pickering L, ed. 2000 Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th ed. Elk Grove
Village, IL: American Acedemy of Pediatrics, 2000.
2. Dire DJ. Tetanus. eMedicine Journal, November 13, 2001, Vol 2, Number 11.
3. World Health Organization. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. World Health Organization,
Geneva, 1999.
4. Mandell, Douglas and Bennett’s Principals and Practice of Infectious Dieaeses., 5th ed, p. 2.541
218
TETANOZ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
TETANOZ
(YENÝDOÐAN)
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Yenidoðan döneminde uyaranlarla ortaya çýkan tonik kasýlmalar, emme ve yutma
güçlüðü ile seyreden öldürücü bir hastalýktýr. Göbek kordonunun steril olmayan aletlerle
kesilmesi ve uygun olmayan göbek bakýmý sonrasýnda, aþýsýz ya da eksik aþýlý annelerin
bebeklerinde görülür.
Yenidoðan tetanozunun bildirimi zorunludur.
Taný
Klinik belirti ve bulgularla düþünülür, bakteriyolojik doðrulama gerekmez.
Yaþamýn ilk günlerinde normal emen bir bebekte ortaya çýkan emme güçlüðü, katýlýk
ya da konvülsiyon taný için yol göstericidir.
Belirti ve bulgular
• Emmeme
• Huzursuzluk
• Katýlýk (yaygýn kas spazmý, risus sardonikus, trismus, opistotonus)
• Her türlü uyaranla kasýlma
• Larengospazm
Sevk ve Tedavi
Tedavi yenidoðan yoðun bakým biriminde yapýlmalýdýr.
Hasta acil olarak yenidoðan yoðun bakým birimi bulunan en yakýn saðlýk kurumuna
sevk edilmelidir.
A . Hasta en kýsa sürede sevk edilemiyorsa aþaðýdaki iþlemler yapýlmalýdýr:
1. Damar yolu açýlmalý, 150 ml/kg/gün hýzýyla 1/5 % 0,9 NaCl infüzyonuna baþlanmalýdýr.
2. Hasta sedatize edilmelidir:
-Diazepam
0,2 mg/kg ven içine verilir, 3-6 saatte bir tekrarlanýr.
-Fenobarbital
5 mg/kg ven içine verilir.
3. Solunum yolu açýk tutulmalýdýr (airway takýlabilir).
TETANOZ (YENÝDOÐAN)
219
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
4. Hasta ses, ýþýk ve dokunma uyaranlarýndan korunmalý, loþ ve sessiz bir ortamda
izlenmelidir.
5. Enfeksiyonun giriþ yeri temizlenmelidir.
6. Kristalize penisilin 100.000 ü/kg/doz ven içine verilir.
7. Mümkün olan en kýsa sürede tetanoz immünglobülini (500 ü) veya tetanoz
antitoksini (10.000 ü) kas içine yapýlmalýdýr.
B. Hasta kýsa sürede sevk edilebiliyorsa, yukarýdaki 1., 3., 4., 5. maddeler uygulanarak
gönderilmelidir.
Korunma
• Tüm gebeler tetanoz yönünden tam aþýlý duruma getirilmelidir.
• Doðumlar hijyenik koþullarda yapýlmalýdýr.
• Yenidoðan göbek bakýmý uygun bir þekilde yapýlmalýdýr.
Kaynaklar
1. Pickering L, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grove
Village, IL: American Acedemy of Pediatrics, 2000.
2. Dire DJ. Tetanus. eMedicine Journal, November 13, 2001, Vol. 2(11).
3. Damro MR, ed. Griffith’s 5 Minute Clinical Cunsult. Texas:William & Wilkins, 1998.
4. World Health Organization. Field Manual for Neonatal Tetanus Elimination. Geneva: World Health
Organization, 1999.
220
TETANOZ (YENÝDOÐAN)
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ZOONOZLAR
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Zoonozlar, hayvanlardan insanlara doðrudan veya dolaylý temas, artropod vektör
(kene, sivrisinek) ve yiyeceklerle bulaþan viral, bakteriyel, mikotik ve paraziter
enfeksiyonlardýr. Zoonoz sayýsý 200’den fazladýr.
Ülkemiz açýsýndan en önemli zoonozlar bu bölümde, besin kaynaklý zoonozlardan
bruselloz ayrý bir rehberde yer almaktadýr (Sayfa:177).
Ülkemiz için önemli bazý zoonozlar
Durum / Hastalýk
Hayvan ýsýrýðý
Önemi / Özelliði
Kuduz ve tetanoz profilaksisi ve özel durumlarda yumuþak doku
enfeksiyonu için antibiyotik profilaksisi gerektirir.
Kuduz
Sosyal boyutlu ölümcül bir hastalýktýr.
Kedi týrmýðý hastalýðý
Öykü ve tipik klinik bulgularla kolay taný konabilir.
Þarbon
Epidemiyolojik önemi vardýr. Tipik deri lezyonlu hastalarda kolay
taný konulabilir.
Tularemi
Salgýnlarýnýn tanýmlanmasý önemlidir.
Leptospiroz
Salgýnlarýnýn tanýmlanmasý önemlidir.
Lyme hastalýðý
Özellikle erken olgularda tipik klinik bulgularla kolay taný konulabilir.
Kist hidatik
Ülkemizde sýk görülür, koruyucu önlemlerin bilinmesi önemlidir.
Toksoplazmoz
Ülkemizde sýk görülür, gebe izleminde saptanmasý önemlidir.
Toksokara enfeksiyonlarý
Ülkemizde sýk görülür, koruyucu önlemlerin bilinmesi önemlidir.
HAYVAN ISIRIÐI
Ülkemizde en sýk köpek, kedi ve fare ýsýrýðý görülürken, at, eþek, sýðýr, koyun, tavþan,
gelincik, kurt ve tilki ýsýrýðý da bildirilmektedir.
Hayvanla temas riski yüksek meslek gruplarý (veteriner hekim, orman bekçisi, korucu,
hayvan bakýcýsý, hayvan laboratuvarý personeli), çocuklar ve gençlerde ýsýrýlma daha sýktýr.
Hayvan ýsýrmasý sonucu, baþta kuduz ve tetanoz olmak üzere pek çok hastalýk bulaþabilir.
Hayvanýn aðýz florasýndaki mikroorganizmalarýn neden olduðu selülit, artrit, osteomiyelit
gibi enfeksiyöz sorunlar ve baðýþýklýk sistemi yetersiz kiþilerde ölümcül sepsis geliþebilir.
ZOONOZLAR
221
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Taný
Isýran hayvanýn türü, sahipli olup olmadýðý, saðlýk durumu, kuduz aþýsý olup olmadýðý,
hayvanýn nerede olduðu belirlenmelidir.
Hastanýn tetanoza karþý baðýþýklanma durumu ve aspleni, steroid kullanýmý, protez
kalp kapaðý, kronik hastalýk, siroz, HÝV enfeksiyonu gibi çeþitli sorunlara zemin
oluþturabilecek bir hastalýðý olup olmadýðý sorgulanmalýdýr.
Yaralanmanýn yaþamsal iþlevleri bozabilecek önemde olup olmadýðý belirlenmelidir.
Yarada ödem ve nekrotik doku varlýðý, ýsýrýlan bölgenin hareket iþlevi, eklem ve kemiðe
penetrasyon olup olmadýðý, lokal enfeksiyon bulgularý araþtýrýlmalýdýr. Enfekte yaralarda
Gram boyalý yaymanýn incelenmesi ve kültür yapýlmasý önerilir.
Tedavi
Hastanýn yaþamsal iþlevleri denetim altýndaysa aþaðýdaki uygulamalar yapýlmalýdýr:
• Yara temizliði
Yara bol su ve sabunla yýkandýktan sonra iyot solüsyonlarý uygulanmalýdýr. Kuduz
þüpheli temasta, kozmetik faktörler ve enfeksiyon riski deðerlendirilerek, ancak yara
çevresine kuduz immün globulini uygulandýktan sonra dikiþ atýlabilir.
• Profilaktik ve tedavi amaçlý antibiyotik
Büyük ýsýrýk, ezici-delici yara, kedi ýsýrýðý, el yarasý, kemik ve ekleme yakýn yara varlýðý
ve zemin hazýrlayýcý hastalýðý olanlarda profilaktik olarak, enfekte yaralarda tedavi
amacýyla;
- Amoksisilin/klavulanat 3-5 gün süreyle aðýz yoluyla günde iki kez 875/125 mg
veya
- Doksisiklin günde iki kez 100 mg
kullanýlmalýdýr.
• Tetanoz baðýþýklamasý
Primer baðýþýklamasý yapýlmýþ ve son aþýsýnýn üzerinden 5 yýl geçmiþ hastalara bir
doz tetanoz aþýsý uygulanmasý yeterlidir. Aþýsýz olanlara ve aþýlanma durumu bilinmeyenlere
tetanoz aþýsý ve tetanoz immünglobulini uygulanmalý, daha sonra tetanoz aþý takvimi
(0., 1., 6. ve 12. ay) tamamlanmalýdýr.
• Kuduz baðýþýklamasý
Kemiriciler dýþýndaki sýcakkanlý hayvan temaslarýnda (ýsýrma, týrmalama, mukozalara
salya bulaþmasý) kuduz baðýþýklamasý yapýlmalýdýr.
Sevk
Enfeksiyon bulgularý 48 saat içinde düzelmeyen veya deri altý, kas, eklem ve kemiðe
yayýlým gösteren, sepsis bulgularý olan, baðýþýklýk sistemi baskýlanmýþ, uyum göstermeyen,
yaþamsal iþlevleri bozulmuþ (özellikle boyun ýsýrýklarý damar ve sinir kesilerine yol
açabilir) ve ezilme tipi yaralanmasý olanlar sevk edilmelidir.
222
ZOONOZLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
KUDUZ
Kuduz, sýcakkanlý hayvanlar ve insanlarda görülen bir virüs ensefalitidir. Ülkemizde
en sýk köpek ýsýrmasý ile bulaþmaktadýr.
Kuluçka süresi 4 gün-19 yýl, ortalama 3-8 haftadýr.
Taný
Kuduz halsizlik, ateþ, baþ aðrýsý, iþtahsýzlýk, bulantý, boðaz aðrýsý ve aþýrý halsizlik gibi
özgül olmayan prodromal belirtilerle baþlar.
Þüpheli hayvan temasý (ýsýrma, týrmalama, mukozalara salya bulaþýmý) olan hastalarda,
prodromal belirtilerle birlikte, ýsýrýlma bölgesi ve bölgenin iletimini saðlayan periferik
sinir trasesinde hiperestezi, parestezi veya anestezi kuduz tanýsý için ilk ipucu olabilir.
Ateþ, ajitasyonlarla seyreden bilinç bozukluðu, delirium, istem dýþý kasýlma ve
konvülziyonlar görülebilir. Kuduz, karakteristik bulgusu olan su korkusu (hidrofobi),
paraliziler, periferik kollaps ve koma geliþimiyle 5-6 gün içinde ölümle sonuçlanýr.
Hastalýk bazen ilerleyici, simetrik flask paralizilerle seyreder ve bu seyirle Guillain-Barré
sendromu ile karýþabilir.
Sevk
Kuduz þüpheli hayvan temasý olan ve yukarýdaki belirtileri gösteren bütün hastalar,
kuduz profilaksisi uygulanýp uygulanmadýðýna bakýlmaksýzýn sevk edilmelidir.
KUDUZ RÝSKLÝ TEMASTA PROFÝLAKSÝ YAKLAÞIMI
Her ýsýrýkta yara bakýmý + tetanoz profilaksisi yapýlmalý
Evcil Hayvan (Köpek-Kedi)
Aþýlý
Aþýsýz
Kuduz þüphesi yok
Hayvanýn 10 gün gözlemi
Hayvan ölmezse
ZOONOZLAR
Vahþi Hayvan
Kaçmýþ veya öldürülmüþ
Kuduz þüphesi var
Aþý (0., 3., 7., 14. ve28. günler)*
Kuduz immünglobülini**
Hayvan ölürse
Profilaksi gerekmez
223
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
* Hücre kültürü aþýsý eriþkinlerde deltoid, çocuklarda deltoid veya uyluk kasýna uygulanmalýdýr.
Hayvanýn kuduz olmadýðý kanýtlanýrsa aþýlama kesilir. Son 5 yýl içinde tam doz aþýlanmýþ veya
temas öncesi tam doz profilaksi uygulanmýþ olanlara temas sonrasýnda 0 ve 3. günlerde iki aþý
uygulanýr.
** Ýnsan kökenli kuduz immun globulini (Ig) 20 IU/kg, hayvan kökenli kuduz immun globulini 40 IU/kg
dozla, alan anatomik olarak uygunsa mümkün olduðunca yara çevresi ve içine, kalan miktar ise
aþýnýn yapýldýðý ekstremiteden farklý bir ekstremitede kas içine uygulanýr.
Ayrýntýlar için Saðlýk Bakanlýðý 9.05.2001 tarih, 7755 sayýlý Kuduz Baðýþýklama Yönergesi’ne bakýnýz.
KEDÝ TIRMIÐI HASTALIÐI
Kedi temasý sonucu bulaþabilen
Bartonella hanselea ’nýn etken olduðu bir hastalýktýr.
Taný
Bakterinin giriþ yerinde oluþan aðrýsýz bir papül geliþimini en sýk aksiller, servikal,
submandibuler ve inguinal bölgede saptanan bölgesel lenfadenopati izler. Ateþ görülebilir.
Genellikle 2-3 haftada kendiliðinden iyileþir. Konjonktivit, nörolojik sorunlar ve özellikle
AÝDS hastalarýnda organ tutulumu saptanabilir.
Tedavi
Baðýþýklýk sistemi normal hastalar ve organ-sistem tutulumuyla seyretmeyen olgularda
antibakteriyel tedavi gerekmez.
ÞARBON
Etken Bacillus anthracis ’tir. En sýk karþýlaþýlan tipi olan deri þarbonu, hasta çiftlik
hayvanlarýnýn etleriyle temas sonucu geliþir. Bakteri sporlarýnýn inhalasyonuyla mediastinit
þeklinde seyreden solunum sistemi þarbonu aðýr ve öldürücüdür. Orofarengeal ve
gastrointestinal þarbon seyrek görülen hastalýklardýr.
Taný
Öykü ve klinik bulgular yol göstericidir.
Deri lezyonu aðrýsýzdýr, siyah renkli kabuðu tipiktir.
Kesin taný örneðin Gram boyamasýnda gram pozitif basillerin saptanmasý ve kültürle
konur.
Tedavi
Penisilin G eriþkinde 4 saat arayla 4 milyon ünite ven yoluyla verilir. Çocuklarda
aðýrlýða göre doz ayarlamasý yapýlmalýdýr.
Eriþkinde kinolonlar ve 8 yaþýn üstündeki hastalarda tetrasiklinler diðer seçeneklerdir.
Sepsisle sonuçlanabileceðinden yaraya cerrahi giriþimden kaçýnmalýdýr.
Sistemik bulgusu olan hastalar sevk edilmelidir.
224
ZOONOZLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
TULAREMÝ
Etken olan Francisella tularensis gram negatif bir çomaktýr. Enfekte tavþan temasý,
kene ýsýrmasý ve enfekte hayvanlarýn kontamine ettiði sulardan bulaþabilir. Ülkemizde
su kökenli salgýnlarý bildirilmiþtir.
Taný
Etkenin giriþ yerinde deride ülser ve lenfadenopati en sýk rastlanan bulgulardýr. Ayrýca
konjonktivit, farenjit, pnömoni veya tifoya benzer belirti ve bulgularla seyredebilir.
Kesin taný kültür ve serolojik testlere dayanýr.
Tedavi
Streptomisin veya 8 yaþýn üstündeki hastalarda tetrasiklinler seçilecek antibiyotiktir.
Sistemik hastalýk bulgusu olanlar ve salgýn varlýðýnda hastalar sevk edilmelidir.
LEPTOSPÝROZ
Leptospira türlerinin yol açtýðý spiroketal bir enfeksiyondur. Enfekte fare ve bazen
köpek idrarlarýnýn kontamine ettiði sulardan deri ve mukozalar yoluyla bulaþýr. Ülkemizde
pirinç tarýmý yapýlan bölgelerde daha sýk karþýlaþýlmaktadýr.
Taný
Ateþ, sarýlýk, merkez sinir sistemi bulgularý, böbrek yetmezliði, konjonktival kanamalarla
seyredebileceði gibi kendini sýnýrlayan hafif ateþli veya aðýr hastalýk olarak da seyredebilir.
Taný genellikle serolojik testlerle doðrulanýr.
Tedavi
Penisilin G veya ampisilin ven yoluyla kullanýlýr.
Aðýr seyirli olgular sevk edilmelidir.
LYME HASTALIÐI
Ixodes cinsi kenelerin ýsýrmasý ile bulaþan
Borrelia burgdorferi
hastalýktýr. Ülkemizdeki varlýðý serolojik araþtýrmalarla kanýtlanmýþtýr.
’nin etken olduðu bir
Kene ýsýrmasýndan 1-2 hafta sonra ýsýrýk bölgesinde eritema kronikum migrans
verilen, ortalama 15 cm çapýnda ortasý soluk, çevresi eritemli dairesel deri lezyonu geliþir.
Ateþ, kas aðrýsý, halsizlik gibi semptomlar olabilir. Lezyon 1-2 haftada solar. Konjonktivit,
aseptik menenjit, kardit ve fokal nörolojik bulgular görülebilir. Tedavi edilmeyen olgularda
aylar sonra artrit geliþebilir.
ZOONOZLAR
adý
225
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Taný
Erken hastalýkta negatif olabilmekle birlikte özgül Ig M ve Ig G antikorlarýný saptayan
serolojik testler yararlý olabilir.
Tedavi
Eritema kronikum migrans için amoksisilin, 500 mg 8 saatte bir, doksisiklin 100 mg
12 saatte bir, sefuroksim aksetil 500 mg 12 saatte bir 3 hafta süre ile aðýz yoluyla
verilmelidir .
Kene ýsýrmasýndan sonra antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.
KÝST HÝDATÝK (KÝSTÝK EKÝNOKOKKOZ)
Echinococcus granulosus , çið enfekte koyun iç organlarýyla
Ülkemizde yaygýndýr. Etken
beslenen köpeklere bulaþýr. Bu köpeklerin dýþkýsýyla atýlan yumurtalarýn kirli eller,
su ve yiyecekler aracýlýðýyla aðýz yoluyla alýnmasýyla enfeksiyon insanlara geçer; baþta
karaciðer ve akciðerlerde, daha seyrek olarak diðer organlarda kistler oluþur.
Taný
Yýllarca belirtisiz kalabilir, bulunduðu yere göre basý belirtileri, hepatomegali, ürtiker,
sarýlýk görülebilir. Eozinofili sýktýr.
Taný görüntüleme yöntemleri ile konur, serolojik testlerle doðrulanýr.
Tedavi
Uygun merkezlerde, kistin yerleþtiði organ, kistin büyüklüðü, sayýsý, komplike olup
olmadýðý ve hastanýn genel durumu göz önüne alýnarak cerrahi tedavi, týbbi tedavi
(mebendazol, albendazol) veya PAIR (ponksiyon, aspirasyon, enjeksiyon, reaspirasyon)
uygulanýr.
Herhangi bir nedenle kist rüptüre olursa hastada anaflaktik reaksiyon geliþebilir.
Sevk
Kistik ekinokokkoz þüphesi olan ve tanýsý alan tüm hastalar sevk edilmelidir.
ALVEOLER EKÝNOKOKKOZ
Echinococcus multilocularis ile enfekte tilki, kedi ve köpek dýþkýsýyla bulaþýr. Orta
ve Doðu Anadolu’da görülmektedir.
Kanser gibi hýzlý ilerler, sarýlýk sýktýr.
Taný
Görüntüleme yöntemleri ve serolojik testlerle konur.
226
ZOONOZLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Tedavi
Mümkünse cerrahi olarak çýkarýlýr, ardýndan týbbi tedavi (albendazol, mebendazol)
uygulanýr. Cerrahi uygulanamýyorsa uzun süreli týbbi tedavi yararlýdýr.
Sevk
Alveoler ekinokokkoz þüphesi olan ve tanýsý alan tüm hastalar sevk edilmelidir.
TOKSOPLAZMOZ
Ýnsana, kedi dýþkýsýyla atýlan ve dýþ ortamda 1-5 günde enfektif hale geçen ookistlerin
su veya sebzelerle alýnmasý ya da doku kisti içeren çið veya az piþmiþ etlerin yenmesiyle
bulaþýr. Ýlk kez gebelikte enfekte olan annelerden plasenta yoluyla bebeklere bulaþabilir.
Düþüðe neden olabilir ama tekrarlayan düþüklere yol açmaz.
Taný
Baðýþýklýðý saðlam olgularda genellikle belirti vermez, bazen servikal lenfadenopati
gözlenir. Koryoretinite ve özellikle baðýþýklýðý baskýlanmýþlarda ensefalite yol açabilir.
Konjenital toksoplazmoz; semptomsuz olabildiði gibi düþük, serebral kalsifikasyon,
hidrosefali, koryoretinit, mental retardasyon gibi semptom ve bulgularla da görülebilir.
Taný daha çok serolojik yöntemlerle konur. Akut enfeksiyonun tanýsýnda antitoksoplazma IgM antikorlarý varlýðý önemlidir.
Gebelikten önce bir kez antikor saptanan anne adaylarýnda, antikor düzeyi yüksek bile
olsa tedaviye ve antikor düzeyinin izlemine gerek yoktur.
Tedavi
Ülkemizde gereksiz tedavi ve küretaj uygulamalarý sýktýr. Gebelik sonlandýrýlmadan
önce, mümkünse, fetüsün enfekte olup olmadýðý araþtýrýlmalýdýr.
Sevk
Þüpheli olgular taný ve tedavi için sevk edilmelidir.
TOKSOKARA ENFEKSÝYONLARI (ÝÇ ORGAN LARVA GÖÇÜ)
Toxocara canis , bazen kedilerdeki Toxocara cati ’dir.
Etken sýklýkla köpeklerdeki
Etken anne köpekten yavrusuna geçtiðinden yavru köpekler en önemli enfeksiyon
kaynaðýdýr. Dýþkýyla atýlan yumurtalar dýþ ortamda 3-4 haftada enfektif özellik kazanýr.
Bu yumurtalarýn, özellikle çocuklar tarafýndan kirli eller, su ve yiyecekler aracýlýðýyla
alýnmasýyla baðýrsaklarda açýlan larvalar çeþitli organlara yayýlýr.
ZOONOZLAR
227
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
En önemli belirti eozinofilidir, sýklýkla lökositoz da eþlik eder. Hepatomegali, alerji,
öksürük, ateþ, görme bozukluðu, karýn aðrýsý, ürtiker gibi çok çeþitli belirtiler ortaya
çýkabilir.
Taný
Yavru köpeklerle temas ve pika öyküsü bulunabilir.
Tanýda serolojik yöntemler deðer taþýr. Kesin taný enfekte dokulardan alýnan
biyopsilerledir.
Sevk
Þüpheli olgular sevk edilmelidir.
ZOONOZLARDAN KORUNMA
1. Halk zoonotik hastalýklar ve korunma yollarý konusunda bilinçlendirilmelidir.
2. Sokak köpeklerinin uygun birimlerde toplatýlmasý, tedavi edilmesi, kýsýrlaþtýrýlmasý:
Kuduz, kist hidatik, Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir.
3. Ev hayvanlarýnýn veteriner hekim kontrolüne alýnmasý, bu konuda yasal düzenlemelerin
yapýlmasý ve uygulanmasý: Kuduz (aþý), kist hidatik (3 ayda bir prazikuantel),
Toksokara enfeksiyonu açýsýndan önemlidir.
4. Özellikle kurban bayramlarýnda hijyenik olmayan koþullarda ve yetkili olmayan
kiþilerce yapýlan kesimlerin önlenmesi: Kist hidatik ve þarbon açýsýndan önemlidir.
5. Çið veya az piþmiþ et yenmemesi, çið etle temas sonrasý ellerin iyi yýkanmasý:
Toksoplazmoz (özellikle gebelikte), þarbon, tularemi açýsýndan önemlidir.
6. Hayvan dýþkýlarýndan korunma: Çið sebzelerin iyi yýkanmasý, çocuklarýn hayvan
dýþkýsýyla kontamine topraklarda oynamasýnýn engellenmesi, yemek öncesi el yýkama
alýþkanlýðý kazandýrýlmasý: Toksoplazmoz (özellikle gebelikte), kist hidatik,
Toksokara
enfeksiyonu açýsýndan önemlidir.
Kaynaklar
1. Eckert J, Gemmell MA, Meslin FX, Pawlowski ZS. WHO/OIE Manual on Echinococcosis in Humans and
Animals: A Public Health Problem of Global Concern, 2002.
2. Glaser C, Lewis P, Wong S. Pet-, Animal-, and Vector-borne Infections. Pediatr Rev. 2000; 219-32.
3. Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, ed. Infection Diseases. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1998.
4. Kuduz Baðýþýklama Yönergesi. Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü Ankara, 2001.
5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th ed. New York:
Churchill and Livingstone, 2000.
228
ZOONOZLAR
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ALKOL BAÐIMLILIÐI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Alkol, kullaným ve komplikasyonlarýna baðlý acil, akut ve kronik týbbi ve hukuksal
sorunlar oluþturabilir. Alkol baðýmlýlýðý ve kötüye kullanýmý önemli bir toplum saðlýðý
sorunudur. Ülkemizde alkol baðýmlýlýðý %8 dolayýndadýr.
A. ALKOL BAÐIMLILIÐI
Alkol kullanýmýna baðlý olarak denetim yitimiyle birlikte bedensel, ruhsal, toplumsal
ve yasal sorunlarýn oluþtuðu, kronik ve ilerleyici bir hastalýktýr.
Taný
Alkol baðýmlýsý hasta, alkol kullanýmý ve yoksunluk belirtileri dýþýnda, çoðunlukla
alkol ve sorunlarýndan hiç söz etmeksizin, ruhsal ya da bedensel yakýnmalarla baþvurur.
Sýk karþýlaþýlan yakýnmalar:
• Çökkün (depresif) duygudurum, uykusuzluk, huzursuzluk, yoksunluk belirtileri
• Alkol kullanýmýna baðlý bedensel komplikasyonlarla iliþkili yakýnmalar (ülser,
gastrit, karaciðer hastalýklarý, kan hastalýklarý, enfeksiyonlar)
• Alkol kullanýmýna baðlý yasal ve sosyal sorunlar
• Alkol kullanýmýna baðlý kaza ve yaralanmalar, ailenin yardým istemi
Aþaðýdaki durumlardan en az üçünün son bir yýlda varlýðý alkol baðýmlýlýðý tanýsýný
koydurur:
1.Uzun süredir ayný miktarda alkol alýnmasýna karþýn, ayný etkinin elde edilememesi
veya istenen etkiyi yaratmak için giderek artan miktarda alkol kullanýlmasý (tolerans)
2. Alkol alýnmadýðýnda yoksunluk semptomlarýnýn ortaya çýkmasý ya da semptomlardan
kaçýnmak için alkol alýnmasý
3. Alkol kullanýmýnýn miktar ya da süre olarak sýnýrlandýrýlamamasý
4. Alkol kullanýmýný denetlemek için sürekli istek duyulmasý veya tekrarlayan baþarýsýz
býrakma giriþimleri olmasý
5. Alkolü saðlamak, kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için çok zaman harcanmasý
ALKOL BAÐIMLILIÐI
229
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
6. Sosyal, mesleki ve boþ zamaný deðerlendirme etkinliklerine ayrýlan zamanýn alkol
tüketimi için harcanmasý
7. Alkol kullanýmýnýn neden olduðu veya kötüleþtirdiði fiziksel veya psikolojik
sorunlarýn bilinmesine karþýn alkol kullanýmýnýn sürdürülmesi
A. 1. Alkol yoksunluðu sendromu
Kanda alkol düzeyinin düþmesi sonucu 8-12 saat içinde ortaya çýkabilir. Hafif
anksiyeteden yaþamý tehdit eden bir durum olan delirium tremense kadar uzanan geniþ
bir yelpazede oluþabilir.
Semptomlar
• Anksiyete
• Uykusuzluk
• Erken uyanma
• Bulantý
• Kusma
•
•
•
•
•
Terleme
Tremor
Algý bozukluklarý (halüsinasyon, illüzyon)
Epileptik nöbet
Delirium tremens
A. 2. Delirium tremens
Uzun süredir aþýrý miktarda alkol kullananlarda görülme olasýlýðý daha yüksektir.
Alkol kesilmesi ya da azaltýlmasýndan yaklaþýk 48-72 saat, bazen bir hafta sonra ortaya
çýkabilir.
Semptomlar
• Ajitasyon
• Algý bozukluklarý
• Yakýn bellek bozukluðu
• Otonomik bozukluklar (terleme, taþikardi, ateþ)
• Ellerde tremor
•
•
•
•
•
Oryantasyon bozukluðu
Bilinç bulanýklýðý
Dikkat bozukluðu
Uykusuzluk
Ataksi
Delirium tremens 3-4 gün sürer.
benzodiyazepinlerle müdahale edilip, sevk
Delirium tremens acil bir durumdur;
edilmelidir. Tedavi edilmediðinde mortalite yüksektir (%15).
B. ALKOL KÖTÜYE KULLANIMI
Taný
Alkol baðýmlýlýðý tanýsý almamýþ hastada, son bir yýlda aþaðýdakilerden en az birinin
sýkýntý yaratýcý biçimde ortaya çýkmasýyla taný konur:
230
ALKOL BAÐIMLILIÐI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
1. Alkol kullanýmý nedeniyle iþ, ev ve sosyal yaþam sorumluluklarýný yineleyici
biçimde yerine getirememe
2. Fiziksel olarak tehlikeye gireceði durumlarda bile yineleyici biçimde alkol kullanma
3. Alkol kullanýmý nedeniyle yineleyici biçimde yasal sorunlar ortaya çýkmasý
4. Alkol kullanýmý nedeniyle ortaya çýkan sosyal sorunlara karþýn alýþkanlýðýn
sürdürülmesi
Sosyal veya saðlýk sorunlarýna yol açabilecek alkol miktarý:
Miktar (birim/hafta)
Erkek: 0-21
Kadýn: 0-14
Erkek: 22-50
Kadýn: 15-25
Erkek: >50
Kadýn: >35
Risk
Düþük
Orta, özellikle tütün kullananlarda
Yüksek, özellikle tütün kullananlarda
Bir birim içkinin içerdiði alkol miktarý 8-13 gr etanoldür. Bu miktar yaklaþýk olarak
33 cl’lik bir kutu biraya karþýlýk gelir. Kabaca, bir ‘tek’ raký / votka / cin veya 1 bardak
þarap da 1 birim olarak deðerlendirilebilir.
Sýk tüketilen içkilerdeki yaklaþýk alkol konsantrasyonlarý (%):
Raký
Þarap
Cin
Likör
45-50
12
47
40
Bira
Votka
Viski
Kanyak
5-8
40
40
40
C. AKUT ALKOL ZEHÝRLENMESÝ
Alkol kullanýmý sýrasýnda ya da hemen sonrasýnda, alkolün merkez sinir sistemine
etkisiyle ortaya çýkan, uygunsuz davranýþ veya psikolojik deðiþikliklerle görülen, geriye
dönüþlü bir sendromdur. Konuþma, denge, bellek, yargýlama kusurlarý, ajitasyon ortaya
çýktýðýnda, kan alkol düzeyi genellikle 200 mg/dL’nin üstündedir. Kandaki miktar
arttýkça hasta önce komaya girer, sonra solunum durmasýyla ölüm olabilir.
D. KRONÝK ALKOL KULLANIMININ SÝSTEMÝK KOMPLÝKASYONLARI
• Gastrit, peptik ülser, pankreatit, özefajit
• Karaciðer yetmezliði
• Polinöropati (ayaklarda yanma, uyuþma, impotans), Wernicke ensefalopatisi,
Korsakoff psikozu, demans
• Kardiyomyopati
• Anemi
• Enfeksiyonlara yatkýnlýk
• Embriyonik: Fetal alkol sendromu
ALKOL BAÐIMLILIÐI
231
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tedavi
A. Bilgilendirme ve danýþmanlýk
1. Baðýmlýlýk:
Aile ve hastaya alkol baðýmlýlýðýnýn riskleri ve tedavi gerektirdiði açýklanmalýdýr.
Alkol baðýmlýlarýnýn alkolü býrakmasý amaçlanýr. Ancak, hastalýðýn yineleyebileceði
bilinmelidir.
Ani kesme durumunda yoksunluk sendromunun ortaya çýkacaðý, bu nedenle, alkolün
hekim kontrolünde býrakýlmasý gerektiði bildirilmelidir.
Alkol tedavisi hastanýn isteði dýþýnda gerçekleþtirilemez.
Alkol baðýmlýlýðý durumunda tedavi için sevk gereklidir.
2. Kötüye kullaným:
Baðýmlýlýk olmaksýzýn kötüye kullaným durumlarýnda, kontrollü ve daha az alkol
alma önerilmelidir. Alkol kullanýmýný azaltmaya yönelik öneriler hastaya özgü biçimde
planlanmalýdýr. Hastanýn tükettiði alkol miktarýný saptamak ve azaltmasýný önermek,
içmeye baþladýðý saati geciktirmesini, daha düþük konsantrasyonda alkol içeren içkileri
tercih etmesini önermek gibi yaklaþýmlardan yararlanýlabilir.
B. Ýlaç tedavisi ve sevk
1. Alkol yoksunluðu:
Hangi alkol yoksunluðunun süreç içinde delirium tremense gireceði önceden bilinemez.
O nedenle, tedavinin hastanede yapýlmasý gerekir.
aþaðýdaki sýra ile olmalýdýr:
Hastayý sevk ederken yapýlmasý gerekenler
1. 100 mg tiamin (B1 vitamini) içerecek þekilde B vitamini preparatý kas ya da
ven içine uygulanmalýdýr. Tiamin eksikliði olan hastalarda vitamin öncesi
glukoz (dekstroz) verilmesi Wernicke ensefalopatisine yol açabileceðinden
tiamin,
. Tiamin verilemeyen hastaya
dekstroz infüzyonuna baþlamadan verilmelidir
dekstroz verilmemeli, %0,9 NaCl gibi þekersiz bir sývý verilmelidir.
2. Bilinç kapalý ve hipoglisemi varsa, hipoglisemiyi düzeltmek için ven yoluyla
25 g dekstroz (80 ml %30’luk dekstroz) verilmelidir.
232
ALKOL BAÐIMLILIÐI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
3. Diazepam 10-60 mg/gün, aðýz veya ven yoluyla verilir. Baþlangýçta 5-10 mg
ven yoluyla verilir, tamamen sakinleþinceye dek 10 dakika aralarla 5 mg verilebilir.
Ven içine uygulama hýzý 5 mg/dk’yý geçmemelidir. Aðýzdan baþlangýçta
10-20 mg verilip 1-2 saat aralarla tekrarlanabilir. Emilimi düzensiz olduðu için kas
içine verilmemelidir.
4. Hidrasyon: Sývý alýmý önerilir, bu saðlanamayacaksa ven yoluyla 3.000 ml/gün
%5 dekstroz verilmelidir.
2. Akut alkol zehirlenmesi:
1. Hava yolu açýlmalýdýr.
2. Aspirasyon önlenmelidir.
3. Hipotermi engellenmelidir.
4. Eriþkinde 100 mg, çocukta 50 mg tiamin ertesinde, ven içine, eriþkinde 80 ml,
çocukta 1,5-3 ml/kg %30 dekstroz verilir. Hipoglisemi düzeltilemiyorsa
%5-10 dekstroz infüzyonu yapýlýr. Altý saatte klinik düzelme olmazsa hasta sevk
edilmelidir.
5. Aðýr zehirlenmelerde (hasta sözel veya fiziksel uyaranla uyandýrýlamazsa) yukarýda
belirtilenler hemen yapýlýp sevk edilmelidir.
Alkol ile zehirlenen hasta kusturulmamalý ve aktif kömür verilmemelidir.
Antagonisti yoktur, bu nedenle kahve ve benzeri içecekler yarar saðlamaz.
Alkol ile zehirlenmelerde metanol zehirlenmesi de düþünülmelidir.
ÝLAÇ VE ZEHÝR DANIÞMA MERKEZLERÝ
:
• Refik Saydam Hýfzýsýhha Ýlaç ve Zehirlenme Merkezi,
Ankara: (800) 314 79 00 (5 hat, 24 saat)
• Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi,
Farmakoloji Anabilim Dalý Ýlaç ve Zehir Danýþma Merkezi,
Ýzmir: (232) 277 33 33 (24 saat)
• AMATEM (Alkol ve Madde Baðýmlýlýðý Tedavi Merkezi),
Ýstanbul: (212) 543 65 65
Kaynaklar:
1. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý, 8. baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2001.
2. Kent R. Olson ed. Poisoning & Drug Overdose. 3rd ed, Connecticut: Appleton Lange, 1999.
3. Gelder M, Mayou R, Cowen P, ed. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry, 4th ed. New York: Oxford
University Press, 2001.
4. Amerikan Psikiyatri Birliði: Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. 4. baský (DSM-IV),
Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, 1994’ten çeviri, Köroðlu E (çeviri editörü), Ankara:Hekimler
Yayýn Birliði, 1998.
ALKOL BAÐIMLILIÐI
233
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
234
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Anksiyete; otonom sinir sisteminin hiperaktif olduðunu gösteren, somatik bulgularýn
eþlik ettiði bir endiþe duygusudur.
Belirtiler
Bedensel
Göðüs aðrýsý ya da göðüste sýkýntý hissi
Titreme
Çarpýntý hissi
Sersemlik hali
Baþ dönmesi
Bayýlacakmýþ gibi hissetme
Kaslarda gerginlik hissi
Bulantý ya da karýn aðrýsý
Nefes darlýðý, nefes alamama hissi, hava açlýðý
Uyuþukluk hissi
Vücudun deðiþik bölgelerinde karýncalanma hissi
Baþ aðrýsý,
Huzursuzluk, kolay yorulma
Ruhsal
Gerginlik hissi
Endiþe, kaygý hali ve huzursuzluk
Panik hissi
Kendini rüyada gibi hissetme
Çýldýrma, delirme korkusu
Ölme korkusu
Kontrolünü kaybetme korkusu
Uyku bozukluðu
Konsantrasyon güçlüðü
Anksiyete belirtileri ile ortaya çýkan, bireyi toplumsal, mesleksel ve ailesel iþlevselliðini
bozacak düzeyde etkileyen ruhsal bozukluklardýr. Eriþkinlerde görülen tüm anksiyete
bozukluklarý çocuk ve ergenlerde de görülebilir. Bu yaþ grubunda ayrýca baðlandýðý
kiþilerden ayrýlma ile ortaya çýkan yoðun anksiyete ile belirli ayrýlma anksiyetesi bozukluðu
da görülür.
Her dört kiþiden birinde yaþamýn herhangi bir döneminde anksiyete bozukluðu olduðu,
her altý kiþiden birinde ise son bir yýl içinde bozukluðun sürdüðü bilinmektedir.
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
235
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Anksiyete Bozukluklarý
1
2
3
4
5
6
7
236
Yaygýn Anksiyete
Bozukluðu (YAB)
Panik Bozukluðu (PB)
Obsesif Kompulsif
Bozukluk (OKB)
Fobik Bozukluklar
Travma Sonrasý Stres
Bozukluðu (TSSB)
Genel Týbbi Duruma Baðlý
Anksiyete Bozukluðu
Madde Kullanýmýna Baðlý
Anksiyete Bozukluðu
En az 6 ay süren, hemen her gün ortaya çýkan, gelecekteki birçok olay ve etkinlik
hakkýnda kaygý duyma ve bunu kontrol etmekte güçlük.
Yineleyen, beklenmedik panik ataklarýn olmasý ve en az bir ataktan sonra 1 ay
ya da daha uzun süren yeni bir atak geleceðine iliþkin anksiyeteli beklenti olmasý.
Eðer kaçýnma davranýþlarý eklenmiþse agorafobili panik bozukluðu adýný alýr.
Panik atak: Anksiyete belirtilerinin birden baþladýðý ve 10 dakikada en yüksek
düzeye ulaþtýðý, en çok bir saat süren yoðun bir korku ve rahatsýzlýk dönemidir.
Kiþinin mantýksýz olduðunu bildiði halde zihninden atamadýðý takýntýlý düþünceler
(obsesyon) ve ortaya çýkan sýkýntýyý giderebilmek için mantýksýz olduðunu bildiði
halde yapmaktan kendini alýkoyamadýðý yineleyici davranýþlar (kompulsiyon)
olmasý durumudur.
Özgül Fobi : Belirli durumlar, nesneler ve iþlevler karþýsýnda duyulan aþýrý ve
anlamsýz korkudur.
Sosyal Fobi : Performans gerektiren durum ya da sosyal ortamlarda anksiyete
belirtilerinin baþkalarý tarafýndan fark edilmesi ve buna baðlý olarak küçük düþme
korkusu yaþanmasý durumudur.
Agorafobi: Yalnýz baþýna kalmak, yalnýz sokaða çýkmak gibi yardým alýnamayacaðý
düþünülen yerlerde bulunmaktan korkma durumudur.
Doðal afet, trafik kazasý ve þiddetle karþýlaþma gibi, fiziksel ve ruhsal bütünlüðü
tehdit eden, dehþete düþüren ve çaresiz býrakan travmatik yaþantýlardan 4 hafta
kadar sonra ortaya çýkabilen ve yýllarca sürebilen anksiyete durumudur. Travmayý
tekrar yaþama (istem dýþý sýk anýmsama, rüyalarda görme veya olay tekrar oluyormuþ
gibi hissetme), kaçýnma ve aþýrý uyarýlmýþlýk belirtileri ile gider.
Akut Stres Bozukluðu: Bu belirtilerin iki günden çok, bir aydan az sürmesi
yaný sýra þaþkýnlýk, þok, unutkanlýk, kendini rüyadaymýþ gibi hissetme belirtilerinin
varlýðý durumudur.
Anksiyete bozukluðu belirtilerinin, genel týbbi bir durumun fizyolojik sonucu
olduðuna iliþkin kanýtlarýn olduðu durumlardýr.
Anksiyete bozukluðu belirtilerinin madde kullanýmý, zehirlenmesi ya da yoksunluðu
ve bir ilaç kulanýmýnýn doðrudan fizyolojik sonucu geliþtiðine iliþkin kanýtlarýn olduðu
durumlardýr.
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ayýrýcý Taný
Genel Týbbi Duruma Baðlý Anksiyete Bozukluðu
• Depresyon
• Somatoform bozukluklar
• Þizofreni ve þizoaffektif bozukluk
• Bipolar affektif bozukluk
• Uyum bozukluklarý
• Madde kötüye kullanýmý, baðýmlýlýðý ve yoksunluðu
• Sistemik hastalýklar
• Endokrin hastalýklar (hipertiroidi, Cushing, feokromositoma ve diabetes mellitus
gibi)
• Ýlaç yan etkileri (steroidler, sempatomimetikler, nöroleptikler)
Tedavi
Hastalara sakin ve güven verici davranmalý, düþünce ve kaygýlarýný ifade etmeleri
desteklenmelidir. Hastalýðýn nedenleri, seyri ve tedavi seçenekleri konusunda bilgilendirme
hastayý rahatlatabilir. Hastanýn kaçýnma davranýþý ve güvence arayýþý desteklenmemelidir.
Anksiyete ile baþetme ve sýkýntý veren durumlarýn üstüne gitmesi önerilmelidir.
Tedavide tek ilaç kullanýmý doðru yaklaþýmdýr. Benzodiazepinler dýþýndaki ilaçlarýn
etkileri 2-4 hafta gecikebilir. Bu nedenle, yaygýn ve þiddetli anksiyetesi olanlarda
benzodiazepinlerle kombine tedaviye baþlanmasý önerilebilir. Trisiklik antidepresanlarýn
antikolinerjik yan etki ve kan terapötik düzeyine ulaþabilmesinin 2 hafta gerektirmesi
nedeniyle öncelikle seçici serotonin geri alým inhibitörleri veya seçici serotoninnoradrenalin geri alým inhibitörleri
seçilebilir. Ancak ilaç seçiminin etkinlikten çok
yan etki nedeniyle olduðu unutulmamalý ve seçim hastanýn klinik durumuna göre yapýlmalýdýr.
Hastaya ilaç yan etkileri konusunda ayrýntýlý bilgi verilmelidir. Yan etkilere büyük ölçüde
tolerans geliþeceðinden tedaviye devam önerilmelidir. Somatik belirtileri ön planda olan
hastalarda tedaviye beta-bloker eklenebilir. Ýlaçlara düþük dozla baþlamalý, 3-7 gün
aralýklý doz artýrýmlarýyla etkin doza çýkýlmalý, 4- 6 haftada yanýt alýnamadýðýnda en
yüksek doza çýkýlmalýdýr.
Anksiyete bozukluklarýn tedavisinde psikoterapi de önemli yer tutar.
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
237
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýlaçlar
Farmakolojik
Ýlaç
Baþlangýç Dozu
(mg/gün)
Doz aralýðý
(mg/gün)
Sýk görülen yan etkiler
Uyarýlar-önlemler
Trisiklik Antidepresanlar
Ýmipramin
10-25
150-300
Klomipramin
10
150-300
Amitriptilin
25
75-150
Tedavi baþlangýcýnda anksiyete
belirtilerinde artýþ, görme
bulanýklýðý, taþikardi, çarpýntý, kan
basýncý deðiþiklikleri, uykusuzluk,
sinirlilik, huzursuzluk, aðýz
kuruluðu, kabýzlýk, sersemlik hissi,
terleme, titreme, idrar yapma
güçlüðü, kilo artýþý
Ýki ya da üçe bölünmüþ dozlarda
kullanýlmasý önerilmelidir. Gece tek
dozda verilebilir.
Ýlaç etkileþmelerine dikkat
edilmelidir. Yaþlý, kalp sorunlarý ve
intihar riski olan hastalarda
kullanýlmamalýdýr.
OKB’de klomipramin tercih
edilmelidir
Anksiyetede artýþ, bulantý, baþ
aðrýsý, uykusuzluk, iþtahsýzlýk, aðýz
kuruluðu, sersemlik, titreme, cinsel
iþlev bozukluðu
Ýlaç etkileþmelerine dikkat
edilmelidir. Tek doz verilebilir.
OKB’de öncelikle tercih
edilmelidir.
Seçici Serotonin Geri Alým Ýnhibitörleri (SSRI)
Fluvoksamin
50
Fluoksetin
10
100-300
20-80
Sertralin
25
50-200
Paroksetin
10
20-60
Citalopram
10
20-60
Seçici Serotonin-Noradrenalin Geri Alým Ýnhibitörleri (SNRI)
Venlafaksin
37,5
75-375
SSRI yan etkileri, kan basýncý
deðiþiklikleri
Benzodiazepinler
Alprazolam
0,25
2-10
Lorazepam
0,5-1
1-4
Diazepam
2,5
5-30
Sedasyon, kronik kullanýmda
uykusuzluk, bellek bozukluklarý,
konsantrasyon güçlüðü, sinirlilik,
aðýz kuruluðu, titreme, kabýzlýk,
idrar yapma güçlüðü, libido ve
iþtah deðiþiklikleri, yüksek
dozlarda solunum depresyonu
Alkol ve diðer merkez sinir sistemi
depresanlarý ile
birlikte kullanýlmamalýdýr.
3-4 hafta kullanýlmalý, 1 hafta ara
ile 1/4 oranýnda azaltýlarak
kesilmelidir.
Diðer
Buspiron
5
15-60
Seyrek olarak bulantý, sersemlik,
baþaðrýsý ve sinirlilik
10-20
10-160
Hipotansiyon, bradikardi, kalp
yetmezliði
YAB dýþýnda etkinliði yoktur.
Beta-blokörler
Propranolol
238
Çarpýntý, titreme gibi somatik
belirtilerin varlýðý ve performans
anksiyetesinde eklenebilir.
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlem
Hasta, anksiyete bozukluðu tedavisi baþladýktan 1 hafta sonra yan etkiler yönünden,
en erken 3 hafta sonra da etkinlik yönünden kontrol edilmelidir. Tedavi, belirtilerin
ortadan kalkmasýndan sonra en az 6 ay sürdürülmeli ve tedavi bitiminde doz azaltýlarak
kesilmelidir. Bu süre panik bozukluðunda 1 yýl, OKB’de 2 yýla dek uzatýlabilir. Ýzlem
sýklýðý hastaya göre ayarlanýr. Ýzlem aralýklarý 1 aydan uzun olmamalýdýr.
Sevk
• Yeterli doz ve 6-8 hafta ilaç kullanýmýna raðmen tedaviye yanýt alýnamamasý
• Tanýda kuþku olmasý
• Eþzamanlý baþka psikiyatrik bozukluk ve intihar riski varlýðý
• Eþlik eden madde ve alkol kötüye kullanýmý-baðýmlýlýðý varlýðý
• Tedaviye uyum sorunlarý
• Ciddi psikososyal sorun varlýðý
• Psikososyal destek sistemlerinin yetersiz olmasý
• Eþlik eden, taný ve tedavide güçlük yaratan organik hastalýk olasýlýðý
• Gebelik veya laktasyon dönemi
• Çocukluk dönemi anksiyete bozukluðu; ayrýlýk anksiyetesi, aþýrý anksiyete bozukluðu,
okul fobisi
• Psikoterapi ya da ilaç dýþý tedavilere gereksinim
• Öyküde baþka bir psikiyatrik bozukluk (psikotik bozukluk, bipolar bozukluk,
yineleyici depresyon gibi) varlýðý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Öztürk O. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. 8. basým, Ankara: Feryal Matbaasý, 2001.
2. Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatride Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, 4. basým
(DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington 2000’den çeviri. Köroðlu E (çeviri ed). Ankara:
Hekimler Yayýn Birliði, 2001.
3. Greist CH, Jefferson JM., Anxiety Disorders. Goldman HH, ed. Review of General Psychiatry, 5th
ed, Lange, 1995.
4. Kaplan HI , Sadock BJ, Grebb JA, ed. Synopsis of Psychiatry, 7th ed. Baltimore:Williams&Wilkins.
1994:573-616.
ANKSÝYETE BOZUKLUKLARI
239
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
240
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DEPRESYON
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Depresyon kiþisel, mesleksel, ailesel ve sosyal aðýr komplikasyonlarý olan bir hastalýktýr.
Yaþam boyu geliþme olasýlýðý kadýnlarda %10-25, erkeklerde %5-12’dir. Her yaþta
görülebilir ve tekrarlama riski yüksektir.
Diabetes mellitus, miyokard enfarktüsü, kanser, inme, hipotiroidi gibi bazý bedensel
hastalýklar ve alkol-madde baðýmlýlýðý depresyona eþlik edebilir ve/veya yol açabilir.
Oral kontraseptif ve kortikosteroidler baþta olmak üzere pek çok ilaç depresyona neden
olabilir. Depresyonlu hastalar sýklýkla, fiziksel yakýnmalarla psikiyatristten önce birinci
basamak hekimine baþvurur.
Özellikle erkekler ve yaþlýlarda, ölümle sonlanan, depresyonla ilgili intihar giriþimi
çoktur. Ýntihar düþüncesi, eðilimi ve giriþiminin pratisyen hekim tarafýndan özellikle
deðerlendirilmesi gereklidir.
Taný
BELÝRTÝLER
1.GRUP
* Çökkün duygudurum - üzüntü hali
* Ýlgi kaybý / zevk alamama
2.GRUP
Güçsüzlük / enerji kaybý
Uyku bozukluðu–uykusuzluk/çok uyuma
Dikkat toplayamama- kararsýzlýk
Ýþtah bozukluðu–kilo alma veya kaybý
Psikomotor yavaþlama veya hýzlanma
Deðersizlik ve yetersizlik düþünceleri
Ýntihar düþüncesi
* En az biri birinci gruptan olmak üzere, sayýlan belirtilerden beþi, en az iki hafta süre
ile iþlevselliði bozacak derecede varsa taný konulur.
DEPRESYON
241
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ayýrýcý taný
• Madde ve ilaç kullanýmýnýn yol açtýðý duygudurum bozukluðu
• Demans
• Uyum bozukluðu
• Anksiyete bozukluklarý
• Travma sonrasý stres bozukluðu
• Kiþilik bozukluklarý
• Yaþ
• Þizofreni ve þizoaffektif bozukluk
• Bipolar affektif bozukluk
Tedavi
Tedavide etkinin haftalar içinde ortaya çýkacaðý açýklanýp hastaya sabýrlý olmasý
söylenir ve tedavi süresince yaþamýyla ilgili önemli kararlar almamasý önerilir.
Ýlaç tedavisine baþlamadan önce mutlaka alkol kullanýmý sorulmalýdýr. Alkol kullanan
hastada, antidepresan ilaçlarla alkolün aditif etkileþebileceði göz önünde bulundurulmalý
ve hasta uyarýlmalýdýr. Yan etkiler (örneðin; ilaca baðlý cinsel yetersizlik, iþtahsýzlýk,
aðýz kuruluðu, kabýzlýk) hakkýnda ayrýntýlý bilgi verilir. Bu yan etkilere bir ölçüde tolerans
geliþebileceðinden hastaya tedaviye devam etmesi önerilir.
Depresyonun yaný sýra fiziksel bir rahatsýzlýk varsa tedavi edilmesi gereklidir.
Hasta önceki depresyon ataðýnda kullanýlan antidepresandan yarar görmüþse tedaviye
ayný ilaçla baþlanmasý önerilir.
Tedaviye tek ilaçla baþlanýr. Doz düþük olarak baþlanýp aþamalý olarak arttýrýlýr. Yaþlý
hastalarýn tedavisinde doz azaltýmý gerekmektedir (Yaþlýlarda senkop olasýlýðýna dikkat
edilmelidir). Mümkün olduðu kadar kýsa sürede terapötik doza ulaþmak önemlidir.
Ýlaçlar arasýnda etkinlik yönünden deðil, yan etkileri açýsýndan fark vardýr. Trisiklik
antidepresanlarýn antikolinerjik, serotonin geri alým inhibitörlerlerinin (SSRI) cinsel
fonksiyonlar ve uyku üzerine yan etkileri daha çoktur.
Trisiklik antidepresanlarla tedavi düþünülüyorsa olasý yan etkiler açýsýndan ayrýntýlý
deðerlendirme yapýlmalýdýr. Epileptik, kalp sorunu olan, yaþlý ve yan etkileri tolere
edemeyen hastalarda SSRI tercih edilmelidir. Trisiklik antidepresanlarýn tedavi dozuna
ulaþýmý en az 2 hafta gerektirdiði için SSRI tercih edilebilir.
SSRI grubunda baþlangýç ve tedavi dozu genellikle aynýdýr. Diðer grup ilaçlarda ise
düþük dozdan baþlanarak 7-14 günde tedavi dozuna ulaþýlýr. Tedaviye yanýt 3-6 haftada
gözlenir, ancak yanýt 8 haftaya kadar uzayabilir. Semptomlar kaybolduktan sonra, tedaviye
ayný dozda en az altý ay devam edilmelidir. Sonra dozlar azaltýlarak kesilir.
242
DEPRESYON
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýzlem
Hasta tedavi baþladýktan bir hafta sonra yan etki, en az üç hafta sonra da ilaç etkinliði
açýsýndan kontrol edilmelidir. Sonraki izlem sýklýðý hastanýn durumuna göre ayarlanýr.
Tedavinin bitiminde doz azaltýlarak kesilmelidir.
Sevk
• Ýntihar riski
• Þüpheli taný veya eþzamanlý baþka psikiyatrik bozukluk
• Terapötik doza ulaþýlmasýný izleyen sekiz hafta sonunda tedaviye dirençli depresyon
veya antidepresanlara yetersiz yanýt
• Psikotik bulgularýn varlýðý
• Aile desteðinin yetersiz olmasý
• Bipolar bozukluk (öyküde mani veya hipomani ataðý)
• Antidepresan tedavi ile komplike olmuþ anlamlý fiziksel rahatsýzlýklarýn olmasý
• Gebelik ve laktasyon döneminde olma
• Çocukluk çaðý depresyonu
• Hafif belirtilerle seyreden, ilaç tedavisi gerektirmeyen, genellikle süregen depresif
durumlarýn tedavisi için psikoterapi amaçlanmasý
• Alkol-madde baðýmlýlýðý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
DEPRESYON
243
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
ÝLAÇ ADI
BAÞLANGIÇ DOZU
TEDAVÝ(ÝDAME) DOZU
EN YÜKSEK GÜNLÜK DOZ
TRÝSÝKLÝK ANTÝDEPRESANLAR
Amitriptilin
75 mg/gün (yaþlýlarda ve
ergenlerde 30-75 mg/gün)
bölünmüþ dozlarda veya
tek gece dozu ile
Gerektikçe aþamalý olarak arttýrýlýr
(2 hafta içinde 25 mg’lýk
artýrýmlarla)
150 mg/gün
Ýmipramin
75 mg/gün, bölünmüþ
dozlarda
Yaþlýlarda 10 mg/gün
Basamaklý olarak arttýrýlarak
50-100 mg/gün
Yaþlýlarda 30-50 mg/gün, 2 hafta
içinde 25 mg’lýk artýrýmlarla
150 mg/gün
Klomipramin
10 mg/gün bölünmüþ
dozlarda veya tek gece
dozu ile
30-150 mg/gün
250 mg/gün
TRÝSÝKLÝK BENZERÝ ANTÝDEPRESANLAR
Mianserin
30-40 mg/gün
Yaþlýlarda 30 mg/gün
Gerektikçe basamaklý olarak
arttýrýlýr. Olaðan doz aralýðý
30-90 mg/gün
90 mg/gün
Tianeptin
3x12,5 mg/gün
3x12,5 mg/gün
37,5 mg/gün
Trazadon
150 mg/gün
Yaþlýlarda 100 mg/gün
Yemekten sonra ya da gece
tek doz 300 mg/güne kadar
çýkýlabilir.
300 mg/gün
Yanýta göre doz ayarlanýr.
Olaðan doz aralýðý
150-600 mg/gün
600 mg/gün
GERÝ DÖNÜÞÜMLÜ MAO ÝNHÝBÝTÖRÜ
Moklobemid
244
Genelde bölünmüþ
dozlarda
Yemeklerden sonra
300 mg/gün
DEPRESYON
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
ÝLAÇ ADI
BAÞLANGIÇ DOZU
TEDAVÝ (ÝDAME) DOZU
EN YÜKSEK GÜNLÜK DOZ
SEÇÝCÝ SEROTONÝN GERÝ ALIM ÝNHÝBÝTÖRLERÝ
Fluvoksamin
100 mg/gün
akþam dozu
100 mg/gün üstü dozlar bölünerek
uygulanýr. 4 hafta içinde sonuç
alýnmazsa 50 mg/gün artýrýmlarla etki
çýkana ya da en yüksek doza kadar
yükseltilir.
Fluoksetin
20 mg/gün
20 mg/gün
60 mg/gün
Paroksetin
Her sabah 20 mg
10 mg’lýk basamaklarla doz artýrýlýr.
50 mg/gün
Yaþlýlarda 40 mg/gün
Sertralin
50 mg/gün
50 mg’lýk basamaklarla en yüksek
doza kadar çýkýlýr, sonra olaðan idame
dozu olan 50 mg/gün’e inilir.
200 mg/gün
Sitalopram
20 mg/gün
Sabah veya akþam tek doz
20 mg/gün
60 mg/gün
Yaþlýlarda 40 mg/gün
300 mg/gün
SEROTONÝN-NORADRENALÝN GERÝ ALIM ÝNHÝBÝTÖRLERÝ
Venlafaksin
75 mg/gün iki doza
bölünerek, aðýr olgularda 150
mg/gün iki doza bölünerek
75 mg/gün iki doza
bölünerek, aðýr olgularda
150 mg/gün iki doza bölünerek
2-3 günde bir 75 mg’lýk
artýrýmlarla 375 mg/gün’e kadar
çýkýlabilir.
Nefazodon
2x100 mg/gün
5-7 gün sonra 2x200 mg/gün
Aþamalý olarak en fazla
2x300 mg/gün,
Yaþlýlarda 2x100-200 mg/gün
15 mg/gün, gece yatarken
Yanýta göre gece yatarken ya da
bölünmüþ iki dozda alýnmak üzere
45 mg/güne kadar çýkýlýr
45 mg/gün
DÝÐER
Mirtazapin
Ý laçlar aþamalý olarak azaltýlarak kesilir.
Antidepresanlar bir kutudan fazla reçete edilmemelidir.
Kaynaklar
1. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
2000.
2. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. Ankara: Nobel Týp Kitabevleri, 2001.
3. American Psychiatric Association. Practical Guidelines for Major Depressive Disorder in Adults. Am J
Psychiatry. 1993;150 (suppl 4).
4. Shatzberg AF , Nemeroff CB. 2nd ed. American Psychiatric Press, 1998.
5. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill, 2000.
6. Kayaalp SO. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri: Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001.
7. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.
DEPRESYON
245
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
246
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
SOMATOFORM
BOZUKLUKLAR
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Somatoform bozukluklar herhangi bir organik neden olmaksýzýn, oluþumlarýnda
psikolojik nedenlerin rol oynadýðý çeþitli bedensel belirtilerle seyreden psikiyatrik
bozukluklardýr. Belirtiler hastalar tarafýndan bilinçli olarak yaratýlmaz ve bilinçli
olarak kontrol edilmeleri de mümkün deðildir. Bu hastalýk grubunda somatizasyon
bozukluðu, konversiyon bozukluðu, hipokondriazis, psikojenik aðrý bozukluðu, beden
dismorfik bozukluðu yer alýr. Birinci basamakta bu bozukluklara oldukça sýk rastlanýr.
Somatik yakýnmayla baþvurularda izlenecek yol
Bedensel hastalýk
Var
Yok
Anksiyete
Var
Bakýnýz
ilgili
hastalýk
Yok
Depresyon
Var
Yok
Somatoform bozukluk
HÝPOKONDRÝAZÝS
Normal veya anormal bedensel duyumlara karþý aþýrý duyarlýlýk ve bu duyarlýlýkla
birlikte bu duyumlarý ciddi bedensel bir hastalýðýn belirtisi gibi yorumlama ve aksi kanýtlansa
bile hastanýn bu düþüncesinden vazgeçmemesi ile karakterize bir bozukluktur. Hastalýk
hastalýðý olarak da bilinen bu bozukluk aðýr bir anksiyete (bunaltý-kaygý-endiþe)
haline neden olur. Yaþam boyu prevalansý %4-9 arasýnda deðiþmektedir. En sýk
20-30 yaþlar arasýnda görülür. Her iki cinste de görülme sýklýðý aynýdýr. Hastalarýn
SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
247
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
en önemli özelliði içgörülerinin olmayýþýdýr. Saðlýklarýna iliþkin kaygýlarýn
mantýksýzlýðýný kavrama konusunda istek ve gayretleri yoktur. Bu mantýksýzlýðý
kavramalarý yönünde hekim tarafýndan ortaya konan çabalar çoðunlukla boþa gider.
Seyir genellikle kroniktir.
Ayýrýcý Taný
Major depresyon, obsesif kompulsif bozukluk, yaygýn anksiyete bozukluðu ve panik
bozukluðu yarattýklarý somatik belirtiler ve bunlarla iliþkili þiddetli kaygýlar nedeniyle
ayýrýcý tanýda dikkate alýnmalýdýr. Yine HIV enfeksiyonu, multipl skleroz (MS), sistemik
lupus eritematozus (SLE), hipokondriazis tanýsý konmadan önce mutlaka dýþlanmalýdýr.
Beden dismorfikbozukluðu ayýrýcý tanýda dikkate alýnmasý gereken bir diðer durumdur.
Bu bozuklukta insanýn görüntüsünü bozduðunu düþündüðü bir beden bölgesi ile bitmek
tükenmek bilmeyen uðraþýsý vardýr.
Tedavi
Düzenli doktor (psikiyatrist dýþýnda) kontrolü ve bu kontrollerde, hastada içgörü
yetersizliði olsa bile telkin ve güven tesisi bu bozukluðun tedavisinde önemli bir yer tutar.
Psikiyatrik tedavide grup psikoterapileri bireysel psikoterapiye yeðlenir. Birlikte olan
psikiyatrik durumlar örneðin, depresyon, anksiyete antidepresanlar ve anksiyolitiklerle
tedavi edilir.
SOMATÝZASYON BOZUKLUÐU
Herhangi bir organik neden olmaksýzýn aþaðýdaki belirtilerin bir kýsmý ile seyreden
bir bozukluktur. Kadýnlarda bu belirtilerden 14’ü, erkeklerde ise 12’sinin bulunmasý
somatizasyon bozukluðu tanýsýnýn konmasý için yeterlidir. Bir kýsým hastada
belirti sayýsý açýsýndan somatizasyon bozukluðu kriterini karþýlamayabilir. Ancak
bu hastalar somatizasyon sendromu olarak deðerlendirilir. Yaþam boyu prevalans
%0,1-0,5’tir. Kadýnlarda 5 ile 20 kat daha sýk görülür. Alt sosyokültürel düzeyde daha
sýk rastlanýr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
248
Karýn aðrýsý
Eklem aðrýlarý
Göðüs kafesinde aðrýlar
Aðrýlý ürinasyon
Bulantý
Kusma
Ýshal
Baðýrsaklarda gazlanma
Yutkunmada güçlük
Nefes darlýðý
Yürümede zorluk
Körlük
Çift görme
Bulanýk görme
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Hafýza kaybý
Çarpýntý
Cinsel ilgisizlik
Menstrüel düzensizlik
Ses kaybý
Cinsel iliþkide aðrý
Cinsel iliþkiden zevk alamama
Ekstremitelerde aðrý
Dismenore
Genital organ ve bölgelerde aðrý
Sýrt-bel aðrýsý
Diðer aðrýlar (baþ aðrýsý gibi)
Bazý yiyeceklere
tahammülsüzlük
28. Gebelikte aþýrý veya
hastaneye yatmayý gerektirecek
kadar kusma
29. Üriner retansiyon
veya zor iþeme
30. Paralizi
31. Saðýrlýk
32. Baþ dönmesi
33. Kas güçsüzlüðü
34. Bilinç kaybý
veya baygýnlýk
35. Nöbet veya konvülsiyonlar
36. Aþýrý menstrüel kanama
37. Kendini hasta hissetme
SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ayýrýcý Taný
Hastalar özellikle MS, SLE ve HÝV gibi enfeksiyonlar açýsýndan incelenmelidir.
Ayrýca çok sayýda doðum ve düþük yapmýþ olma dikkate alýnmalýdýr. Somatik
belirtilerle seyreden depresyon ve anksiyete bozukluklarý ve þizofreni göz önünde
bulundurulmasý gereken ruhsal bozukluklardandýr.
Tedavi
Belirtilerin ruhsal ve emosyonel sorunlarýn bir ifadesi olduðu düþünüldüðünde
tedavide psikoterapinin ve psikoterapide de hastanýn kendisini, duygularýný ve sorunlarýný
ifade etmesinin önemli olduðu akýlda tutulmalýdýr. Psikoterapide amaç bedensel
belirtilerin ruhsal ve duygusal sorunlarýn bir anlatýmý olarak kullanýlýþýný hastalarýn
kendilerini ifade etme düzeyinde ortadan kaldýrýlmasýný saðlamaktýr.
PSÝKOJEN AÐRI BOZUKLUÐU
Herhangi bir organik neden olmaksýzýn bedensel aðrýlarla seyreden bir bozukluktur.
Psikososyal stresörler bu bozukluðun ortaya çýkýþýnda önemlidir. Kadýnlarda erkeklerden
çok daha sýk görülür. Aðrýlar kolayca lokalize edilemez. Madde kötüye kullanýmý ile
komplike olabilir. Her yaþta ortaya çýkabilir. Kadýn ve erkeklerde ayný sýklýkta rastlanýr.
Ayýrýcý Taný
Aðrý yaratan tüm týbbi durumlar ve somatizasyon bozukluðu dikkate alýnmalýdýr.
Tedavi
Destekleyici, içgörü kazandýrmaya yönelik psikoterapiler ve düþük doz antidepresan
ilaç ile tedaviler denenebilir.
KONVERSÝYON BOZUKLUÐU
Strese tepki olarak geliþen nörolojik hastalýða benzer, motor (paralizi gibi), disosiyatif
(bayýlma) veya duyusal (konuþamama, körlük, saðýrlýk gibi) semptomlarla seyreder. Bu
belirtiler nöroanatomik daðýlýma uymazlar. Hastalarýn, bu bedensel belirtilere karþý
güzel aldýrmazlýk (La belle indiference) adý verilen bir tür ilgisizlik içinde olmalarý
pek çok olguda neredeyse tipiktir. Hastalar belirtilerden yakýnýr ancak bu belirtileri
çok da umursamýyor izlenimi uyandýrýrlar. 1-30/10.000 oranýnda görülür.
Psikiyatrik ayaktan hastalarýn yaklaþýk %3’ünü oluþturur. Alt sosyoekonomik düzeyde
daha sýk rastlanýr. 10-35 yaþlarý arasýnda kadýnlarda daha sýktýr.
Ayýrýcý Taný
Duyu ve motor kayýp veya fonksiyon bozukluklarý ile seyreden diðer tüm týbbi
durumlar konversiyon bozukluðu tanýsý konmadan önce dýþlanmalýdýr. Temaruz
(taklit ve uydurma tablolar) ayýrýcý tanýda dikkate alýnmalýdýr.
SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
249
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Somatizasyon bozukluðu da ayýrýcý tanýda önemlidir. Çoklu organ ve beden bölgesi
tutulumu ile konversiyondan ayrýlýr.
Tedavi
Belirtiler genellikle günler ve haftalar sürebilir ve yineler. Destekleyici
(supportive), içgörü kazandýrmaya yönelik ve davranýþçý psikoterapi uygulanýr.
Psikoterapi yaný sýra özellikle anksiyolitikler veya düþük doz antidepresanlar
(anksiyolitik amaçlý) tedavide iþe yarar.
BEDEN DÝSMORFÝK BOZUKLUÐU
Hasta, bedeninde fizik görünümünü bozan bir þeyin olduðuna inanýr ve bundan
dolayý büyük sýkýntý yaþar. Görünümünü bozan þey ya hayalidir ya da çok ufak
bedensel bir kusurdur. Örneðin hastanýn burnu çok büyüktür ve bu görünüm hastaya göre
son derece acayiptir. Bedenin bir bölgesi ile bitmek tükenmek bilmez uðraþý genellikle
kozmetik amaçlý cerrahi bir giriþim arayýþýna döner. Depresif belirtiler duruma eþlik eder.
Buradaki uðraþý obsesif bir özellik taþýr ancak bu durumda obsesif kompulsif bozukluk tanýsý
konmaz. Beden dismorfik bozukluðu en çok 15-20 yaþlarý arasýnda kadýn ve erkeklerde ayný
sýklýkta görülür.
Ayýrýcý Taný
Anoreksiya nervoza beden imajýnda bozulma ve kilo almaya karþý aþýrý duyarlýlýk
nedeniyle dikkate alýnmalýdýr.
Tedavi
SSRI antidepresanlar ve klomipramin tedavide etkin ilaçlardýr. Eþlik eden durumlar
ayrýca tedavi edilmelidirler.
Sevk
• Ayýrýcý tanýda güçlük
• Organik sorun
• Psikoterapi gereksinimi
• Öyküde baþka bir psikiyatrik hastalýk hikayesinin bulunmasý
• Diðer eþlik eden hastalýklara baðlý intihar riski olmasý
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Amerikan Psikiyatri Birliði: Psikiyatride Hastalýklarýn Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, 4. basým
(DSM-IV-TR), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington 2000’den çeviri. Köroðlu E (çeviri ed). Ankara:
Hekimler Yayýn Birliði, 2001.
2. Kaplan H, Sadock B. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
2000.
3. Ebert MH, Loosen PT, Nurcombe B. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill, 2000.
4. Hahn RK, Albers LJ, Reist C. Current Clinical Strategies: Psychiatry 1999-2000 Edition. Current Clinical
Strategies Publishing. New York.
250
SOMATOFORM BOZUKLUKLAR
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
UYKU BOZUKLUKLARI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Yaþamýn üçte biri uykuda geçer. Saðlýksýz bir uyku günlük yaþamý doðrudan etkiler.
Uykuyla ilgili baþlýca sorunlar, uykusuzluk (insomnia), horlama ile birlikte tanýklý
apne, aþýrý uyku (hipersomnia) ve parasomniadýr (gece korkusu, gece terörü, uykuda
yürüme).
UYKUSUZLUK
Uykusuzluk, hastanýn kendini dinlenmiþ hissedebileceðinden daha az uyumasýdýr.
Uykuya geçme ve/veya uykuyu sürdürme sorunu olarak tanýmlanabilir. Uykusuzluðun
dört haftadan uzun sürmesi, kronik uykusuzluk olarak deðerlendirilir.
1. Primer uykusuzluk: çevresel veya psikolojik herhangi bir neden yoktur.
2. Sekonder uykusuzluk: Aþaðýdaki nedenlere baðlý olarak ortaya çýkar:
• Stres
• Anksiyete
• Depresyon
• Aðrý
• Bazý ilaçlar (bazý antihipertansifler, beta blokerler, dekonjestanlar, oral kontraseptifler,
kafein içeren aðrý kesiciler, teofilin preparatlarý)
• Bazý hastalýklar (kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, konjestif kalp yetmezliði,
hipertiroidi)
• Alkol ve madde baðýmlýlýðý
• Diðer etkenler (vardiyalý çalýþma, jet lag ve benzerleri)
Tedavi
Uykusuzluktan yakýnan hasta dikkatle dinlenmeli ve sorunun önemsendiði fark
ettirilmelidir. Öyküde sorunun süresi, yataða giriþ saati, uykuya geçiþ süresi, gece
boyunca uyanma sýklýðý, çevresel faktörler gibi uyku hijyeni ile ilgili etkenler
sorgulanmalýdýr.
Sekonder uykusuzlukta tedaviye yaklaþým nedene yönelik olmalýdýr. Primer
uykusuzlukta ise öncelikle hastanýn hemen ilaca sarýlmamasý, uyku hijyenini düzenlemesi
önerilmelidir.
UYKU BOZUKLUKLARI
251
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Uyku hijyeni ilkeleri
• Her gün düzenli egzersiz yapýlmalý, egzersiz yatma vaktinden 6 saat önce
sonlandýrýlmalýdýr.
• Akþam aðýr yemekler yenilmemelidir.
• Akþam yemekten sonra alkol, kolalý içecek, kahve, çay ve sigaradan kaçýnýlmalýdýr.
• Yatmadan 2 saat önce sýcak banyo yapýlmalýdýr.
• Yatak odasýnýn fiziksel þartlarý (ses, ýsý, ýþýk) kiþisel tercihlere uygun olmalýdýr.
• Yatak konforu kiþisel tercihe göre ayarlanmalýdýr.
• Uyku gelmeden yatak odasýna ve yataða gidilmemelidir.
• Yatak odasý, çalýþmak, televizyon seyretmek gibi, uyku ve cinsel iliþki dýþýndaki
eylemler için kullanýlmamalýdýr.
• Uyumak için yatýnca ve uyku tutmayýnca, uykuya geçmek için ýsrarlý olunmamalý,
kalkarak rahatlatýcý, çok hareket gerektirmeyen, tekdüzeliði olan bir uðraþýda
bulunulmalý, heyecan verici televizyon programlarý ya da kitaplardan kaçýnýlmalýdýr.
• Herhangi bir nedenle geç yatýlsa bile sabah ayný saatte kalkýlarak günlük yaþama
geçilmeli ve gündüz uyumamalýdýr.
• Uyandýktan sonra hemen yataktan çýkýlmalýdýr.
Bu düzenlemelere karþýn yakýnmasý devam eden hastalarda ilaçla tedavi son
seçenektir.
Uykusuzlukta kullanýlan ilaç gruplarý
1. Benzodiazepinler: Uzun etkili olanlar ertesi gün uyuþukluk ve benzeri artýk etkiye
yol açar. Bu nedenle kýsa etki süreli olanlar seçilmelidir, ancak hipnotik olarak kullanýma
uygun benzodiazepinler ülkemizde bulunmamaktadýr. Ýlaçla tedavi gerektiðinde, etki
sürelerinin uzun olmasý sakýnca oluþturmakla birlikte, gece sedasyon saðlama ve uykuya
geçiþi kolaylaþtýrma amacýyla anksiyolitik olarak kullanýlan diðer benzodiazepinlerden
yararlanýlabilir. (Anksiyete Bozukluklarý rehberine bakýnýz. Sayfa 235)
2. Zopiklon: Benzodiazepinlerden farklý yapýda olmakla birlikte benzer özellikler
gösteren yeni bir ilaçtýr. Etki süresi kýsadýr. Ertesi güne etkisi kalmaz veya çok az kalýr.
Gece yatmadan önce 7,5 mg dozunda alýnýr. Yaþlýlarda doz yarýya indirilmelidir.
Çocuklarda kullanýlmamalýdýr.
3. Doksilamin: Sedatif etkili bir antihistaminiktir. Bu nedenle uykuya geçiþi
kolaylaþtýrýr. Etki süresinin uzun olmasý ertesi gün uyuþukluða yol açabilir. Yatmadan
30 dakika önce 25 mg dozunda alýnýr. Ýki haftadan uzun süreyle ve 12 yaþýn altýndaki
çocuklarda kullanýlmamalýdýr.
252
UYKU BOZUKLUKLARI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Benzodiazepinler ve zopiklon yeþil reçeteyle verilir. Baðýmlýlýk yapabilir, bu nedenle
suistimal edilirler. Ýdeal olarak yalnýzca akut sorunlarda kýsa süreli olarak kullanýlmalýdýrlar.
Uzun süreli kullanýmýn en önemli sakýncasý ilacýn kesilmesi ertesinde ortaya çýkan
‘rebound’ uykusuzluk ve yoksunluk sendromudur. Tercihen bir hafta kullanýlmalýdýrlar.
Daha uzun süreli tedavi için aralýklý kullaným tercih edilmelidir.
Alkol ile birlikte
alýnmamalýdýrlar.
AÞIRI UYKU DURUMU
Uyku gereksiniminin artmasý, istenmeyen durum ve ortamlarda uykuya geçiþ olmasýdýr.
En sýk görülen neden uyku apne sendromudur.
UYKU APNE SENDROMU
Horlama sosyal bir semptom gibi görülmekle birlikte, hastanýn uyurken solunumunun
durduðunun yatak eþi tarafýndan fark edilmesi (tanýklý apne) ile birlikte bulunduðunda
uyku apne sendromu gibi ciddi sonuçlarý olan bir hastalýða iþaret edebilir. Hastalýðýn
üçüncü temel bulgusu gündüz aþýrý uykuya eðilimdir.
Öneriler
Bu tür yakýnmalarý olan hastalarýn uygulamasý gereken bazý genel önlemler vardýr:
1. Kilo verilmesi
2. Uykuda yatýþ pozisyonu apne sayý ve süresini deðiþtirdiðinden sýrtüstü deðil daha
çok yan pozisyonlarda yatýlmasý
3. Alkol ve her türlü sedatif-hipnotik ilaç kullanýmýndan kaçýnýlmasý
Sevk
Horlama, tanýklý apne ve aþýrý uyku halinden yakýnan hastalar ilgili alanda bir uzmanýn
bulunduðu bir merkeze sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. Meta–analysis of Benzodiazepine Use in The
Treatment of Insomnia. CMAJ 2000;162:225-33.
2. Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of Sleep Medicine, 3rd ed. Philadelphia:
Saunders, 2000.
3. Kayaalp SO, editör. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri, Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk; 2001.
4. Öztürk MO. Ruh Saðlýðý ve Bozukluklarý. 8. baský. Ankara: Feryal Matbaasý, 2001.
UYKU BOZUKLUKLARI
253
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
254
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Demir eksikliði anemisi dünyada en sýk karþýlaþýlan anemidir.
Hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin, tabloda yaþ gruplarýna göre belirtilen
deðerlerin altýnda olmasý anemi olarak kabul edilir.
Yaþ
2 – 6 ay
6 ay – 2 yaþ
2 – 12 yaþ
12 – 18 yaþ
>18 yaþ kadýn
>18 yaþ erkek
Hemoglobin (g/dl)
9,5
10,5
11,5
12
12
13
Hematokrit(%)
29
33
35
36
36
41
Hemoglobin veya hematokrit bakýlamýyorsa, avuç solukluðu deðerlendirme ölçütü
olarak kullanýlabilir:
• Yalnýzca avuç içi soluk, parmak uçlarý pembeyse anemi
• Avuç içi yaný sýra parmak uçlarý da soluksa aðýr anemi
olarak deðerlendirilir.
Demir eksikliði anemisi olasýlýðýnýn arttýðý grup ve durumlar
• Süt çocuklarý
• Prematüre bebekler (hýzlý büyüme nedeniyle)
• Ýnek sütü ile beslenen bir yaþýn altýndaki bebekler; özellikle ilk altý ayda tam inek
sütü verilmeye baþlanmýþ olan bebekler
• Hýzlý büyümenin gerçekleþtiði ergenlik (adölesan) dönemindeki, özellikle
menstrüasyonu baþlamýþ olan kýz çocuklarý
• Doðurganlýk yaþýndaki kadýnlar
• Gebeler
• Hayvansal besinlerden yoksun beslenme, kronik kan kaybý, baðýrsak paraziti veya
çeþitli nedenlere baðlý malabsorpsiyonu olan hastalar
Taný
Belirti ve Bulgular
Solukluk (özellikle avuç ve mukoza solukluðu), halsizlik, iþtahsýzlýk, huzursuzluk,
süt çocuklarýnda büyüme duraklamasý, çarpýntý, baþ aðrýsý, baþ dönmesi, nefes darlýðý,
kulak çýnlamasý.
DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ
255
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Pika (toprak, kaðýt gibi besin dýþý maddeler yeme), çocuklarda katýlma nöbeti, glossit,
dilde papilla atrofisi, kaþýk týrnak, týrnaklarda kolay kýrýlma, aðýz köþelerinde ragadlar,
yutma güçlüðü, üfürüm.
Çocuklarda dikkat ve algýlama sorunlarý, okul baþarýsýnda azalma, öðrenme güçlüðü.
Laboratuvar
• Hemoglobin, hematokrit, eritrosit sayýsý ve ortalama eritrosit hacmi azalýr.
• Periferik yaymada hipokromi, mikrositoz ve anizositoz görülebilir. Normoblast
görülmesi demir eksikliði anemisi olmadýðýný düþündürür. (Sayfa : 312-315)
Tedavi ve Ýzlem
• Hemoglobin açýðýný düzeltmek ve depo demirini yerine koymak için demir verilmesi
demir (ferro) sülfat , tercih edilen, standart oral demir preparatýdýr.
gerekir. Ýki deðerlikli
• Eriþkinde 150-200 mg/gün elementer demir , (aç olarak, 2-3 dozda)
elementer demir (aç olarak, 2-3 dozda)
• Çocukta 4-6 mg/kg/gün
• Oral demir kullanýmýyla kan deðerleri, aneminin derecesine göre 1-2 ayda normale
döner.
• Hemoglobin normal düzeye ulaþtýktan sonra, depo demirini yerine koymak için,
tedavi eriþkinde 3-6 ay, çocukta 6-8 hafta daha sürdürülmelidir. Toplam tedavi
süresi 6 ayý geçmemelidir.
• Tedaviye yanýtýn göstergesi hemoglobin deðerinin üçüncü haftada en az 2 g/dl
artmasýdýr.
Akut enfeksiyonda tedaviye ara verilir, enfeksiyon tedavisinden sonra anemi tedavisi
kaldýðý yerden sürdürülür.
Oral demir, süt ve antasitlerle birlikte kullanýlmamalýdýr.
Tetrasiklinler ve kinolonlar demir emilimini azaltabilir.
Oral demir kullanýmýnda bulantý, kusma, karýn aðrýsý, kabýzlýk ve ishal gibi yan etkiler
olabilir, bu durumda ilaç tok karnýna alýnabilir. Ayrýca, dýþký siyaha boyanabilir. Þurup
veya damla kullanýlan çocuklarda diþler de boyanabilir.
Yüksek dozda demirin özellikle çocuklarda toksik olduðu unutulmamalýdýr.
Sevk
• Baþlangýç hemoglobin düzeyi <7 gr/dl olan tüm çocuklar, aðýr anemi düþünülerek
• Baþlangýçta avuç solukluðu, yalnýzca avuç içini deðil parmak uçlarýný da kapsayacak
biçimde belirginse, aðýr anemi düþünülerek
• Oral demir tedavisinin uygun ve düzenli kullanýmýna karþýn, 3 hafta sonra avuç
256
DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
solukluðunda düzelme olmaz ya da hemoglobin düzeyindeki artýþ <2 g/dl ise,
tedaviye yanýtsýzlýk düþünülerek
• Belirgin splenomegali ve/veya hemoliz bulgularý ve/veya ailede hemolitik anemi
öyküsü varsa, hemolitik anemi düþünülerek
• Dýþkýda kan varsa, özellikle eriþkinde, mide-baðýrsak sistemi tümörü düþünülerek
• Anemi ile birlikte kalp yetersizliði bulgularý varsa aðýr anemi düþünülerek
• Anemi nedeni açýklanamayan hastalar
• Bütün yaþlý hastalar, malignite riski nedeniyle
sevk edilmelidir.
Ayýrýcý taný
Birinci basamakta, tedavinin baþarýsýz kaldýðý hastalarda, ayýrýcý tanýda, ülkemizde
sýk görülen ve tedaviye yanýtsýz hipokromik-mikrositer anemiye yol açan iki anemi olan
talasemi (hasta ve taþýyýcýlarý) ile kronik hastalýk anemisi akýlda tutulmalýdýr.
Korunma
• Bebeklerde ilk 6 ayda yalnýzca anne sütü verilmeli, 6. aydan sonra, özellikle
demirden zengin ek besinlere mutlaka baþlanmalýdýr. Zorunluluk olmadýkça, bir
yaþýn altýndaki bebeklere tam inek sütü verilmemelidir.
• Anne sütü alamayan, demir ile zenginleþtirilmiþ mama verilemeyen durumlarda,
oral demir sülfat verilmelidir:
- Prematüre bebeklere 2. aydan baþlayarak 1 yaþýna kadar 2 mg/kg/gün, en çok
15 mg/gün,
- Zamanýnda doðan ve doðum aðýrlýðý normal olan bebeklerde 4. aydan baþlayarak
1 yaþýna kadar 1 mg/kg/gün, en çok 15 mg/gün
• Gebelik ve emzirme döneminde 60-120 mg/gün demir sülfat kullanýlmalýdýr.
Hastalara demirden (sakatat, kýrmýzý et, beyaz et, yumurta sarýsý, kuru baklagil) ve
özellikle tahýlda bulunan demirin emilimini artýran C vitamininden zengin besinlerle
düzenli beslenme önerilmelidir.
Kaynaklar
1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of Iron Metabolism and Sideroblastic Anemia. Nathan and Oski SH,
ed. Philadelphia: Saunders. 1998;423-61.
2. Beers MH, Berkow R. Anemias. The Merck Manual, 17th ed. New Jersey: Merck. 1999;849-82.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control of Iron Deficiency
in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-3)
4. Fairbanks VF, Beutler E. Iron-deficiency. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, ed. Williams
Hematology, 5th ed. New York: Mc Graw Hill 1995;490-511.
5. Hamilton CW. Hematologic Disorders. Wells BG, DiPiro JT, Scwinghammer TL, Hamilton CW eds.
Pharmacotherapy Handbook, Appleton & Large 1998;367-74.
6. Lanskowsky P. Iron deficiency anemia. Lanskowsky P., ed. Manual of Pediatric Hematology and Oncology.
1995;35-50.
7. Lee GR. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Parasvekas F, Greer
JP, Rodgers GM, ed. Wintrobe’s Clinical Hematology, 10th ed. Mass Publishing. 1999; 979-1110.
8. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness. Reference Library of Selected
Materials-WHO/FCH/CAH/01.08, WHO. Geneva, 2001.
DEMÝR EKSÝKLÝÐÝ ANEMÝSÝ
257
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
258
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
BEL AÐRISI
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Bel aðrýsý, iþgücü ve geçici veya kalýcý fonksiyon kaybýna neden olduðundan toplumlarýn
temel saðlýk sorunlarýndan biridir. Geliþmiþ ülkelerde nüfusun %60-80’i yaþamýn bir
döneminde bel aðrýsý ile karþýlaþýr.
Bel aðrýsý nedenleri çeþitlidir, ancak %80-90’ý mekanik kaynaklýdýr (kas zorlanmasý,
disk hernisi, spondilolistezis, osteoartrit, spinal stenoz). Kesin nedeni belirlemek her
zaman kolay olmamakla birlikte, bel aðrýsý oluþumunda aðýr yaþam koþullarý, vücut
mekaniklerinin yanlýþ kullanýmý, halter, futbol, güreþ gibi spor etkinlikleri, sigara,
obezite, aðýr fiziksel aktivite gerektiren meslekler gibi faktörlerin rol oynadýðý
gösterilmiþtir.
Taný
Tanýya ayrýntýlý sorgulama, fizik muayene ve yardýmcý taný yöntemleri (laboratuvar
ve görüntüleme yöntemleri) ile ulaþýlýr.
Mekanik bel aðrýsýndan farklý klinik özellikler gösteren hastalar ileri taný ve tedavi
için sevk edilmelidir.
Semptomlar
• Bel aðrýsý ve/veya bacak aðrýsý
• Hareket kýsýtlýlýðý
• Bacaklarda uyuþma, karýncalanma, kuvvetsizlik
• Ýdrar veya dýþký kaçýrma
• Genel yakýnmalar (ateþ, halsizlik, kilo kaybý gibi)
Öykü
Aðrý sorgulamasý: Baþlangýcý, sýklýðý, süresi, yeri, yayýlýmý, derin veya yüzeysel
oluþu, aðrýyý baþlatan faktörler, arttýran veya azaltan faktörler, niteliði (künt, zonklayýcý
gibi), aðrýnýn niceliði, aðrýyla birlikte bulunan belirtiler, hastanýn daha önce aldýðý tedaviler
gibi.
Mekanik kaynaklý bel aðrýlarýnda, aðrý istirahat ile azalýr, aktivite ile artar, sabah tutukluðu
yok veya kýsa (5-10 dak.) sürelidir. Enflamatuvar bel aðrýlarýnda ise aðrý istirahat ve sýcak
uygulamayla artar, egzersizle azalýr, en az bir saat sabah tutukluðu eþlik eder, aðrý uykudan
uyandýrabilir. Gece uykudan uyandýran aðrý çoðu zaman ciddi bir nedene (kanser aðrýsý gibi) baðlý
olabilir.
BEL AÐRISI
259
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Fizik muayene
Sistemik fizik muayene yapýlmalýdýr. Ayrýca bel bölgesi kas iskelet sistemi ve nörolojik
muayene üzerine yoðunlaþýlmalýdýr.
Ýnspeksiyonda postür ve deri deðerlendirilir. Palpasyonda paravertebral spazm, spinöz
çýkýntý palpasyonunda duyarlýlýk, sakroiliyak eklem kompresyonu deðerlendirilir. Bel
hareket açýklýðýna bakýlýr. Siyatik ve femoral germe testi yapýlýr. Alt ekstremitelerde
motor, duyu, refleks deðerlendirmesi yapýlýr.
Ayýrýcý Taný
Mekanik bel aðrýsýnýn sinir kökü aðrýsý ve olasý ciddi spinal patolojilerden ayrýmý
yapýlmalýdýr.
Mekanik bel aðrýsý
20 – 55 yaþ
Aðrý bel – kalça – bacaðýn üst
kýsmýnda
Mekanik aðrý
Genel durum iyi
TEDAVÝ ET
Sinir kökü aðrýsý
Bel aðrýsýndan daha yoðun tek
taraflý bacak aðrýsý
Aðrýda ayak ve parmaklara yayýlma
Duyu, refleks, motor deðiþiklikler
Pozitif sinir germe testleri
cauda equina sendromu
(mesane, baðýrsak sfinkter disfonksiyonu,
her iki bacakta nörolojik bulgular)
SEVK ET
Olasý ciddi spinal patolojiler
(Fraktür, malignite, enflamatuvar
ve enfeksiyöz hastalýklar)
<20 - >55 yaþ
Mekanik olmayan aðrý
Gece aðrýsý
Torasik aðrý
Malignite öyküsü
Kilo kaybý
Ateþ
Yapýsal deformite
Yaygýn nörolojik bulgular
SEVK ET
Tedavi
Mekanik bel aðrýsý tedavisinde temel ilke aðrýyý azaltmak, bele hareket yetisi
kazandýrmak, kiþiyi sosyal yaþamýna döndürmektir. Mekanik nedenli aðrýlarýn çoðu hiçbir
tedavi olmadan da zaman içinde kendiliðinden düzelme eðilimindedir.
1. Ýlaç tedavisi: Basit analjezikler (parasetamol), steroid olmayan antienflamatuvar
ilaçlar (SOAEÝ), paravertebral kas spazmý varsa kas gevþeticiler 7-10 gün süre ile
verilmelidir.
2. Ýstirahat: Yatak istirahatinin kýsa süreli (2-3 gün, en fazla bir hafta) tutulmasý
önemlidir. Ýntradiskal basýnç ve paraspinal kas ve ligamanlar üzerinde yüklenmeyi
azaltarak semptomlarýn iyileþmesine yardým eder. Disk herniasyonu dýþýndaki
mekanik bel aðrýlarýnda yatak istirahatinin etkinliðini gösteren bilimsel veri yoktur.
3. Hasta günlük etkinlikler için cesaretlendirilmeli, risk faktörleri ve genel fizik
kondisyonunun saðlanmasý için bilgilendirilmelidir.
4. Akut aðrýlý dönem sona erince uygun egzersize baþlanmalý, aþýrý fiziksel ve sportif
etkinlikler kýsýtlanmalýdýr.
260
BEL AÐRISI
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Mekanik bel aðrýsý
Parasetamol ya da SOAEÝ
Gerekirse kýsa süreli istiharat
1 hafta sonra
hasta kontrole çaðrýlýr.
(Öykü, Fizik Muayene)
Yakýnmalarda artma ve/veya
yeni semptomlar
Yakýnmalarda azalma
4 haftaya kadar izlem
SEVK
4 haftaya kadar yakýnmalarýn
ortadan kalkmasý
Ýzlem
Ýzlem süresi 1-4 haftadýr.
Sevk
• Bel aðrýsý eþliðinde ateþ, kilo kaybý varsa veya genel durum kötüyse
• Þiddetli bir travma varsa
• Mesane veya baðýrsak sfinkter kontrolü ile ilgili sorun varsa
• Nörolojik kayýp varsa
• Mekanik kaynaklý olmayan bel aðrýsý ya da ayýrýcý tanýda sorun varsa
hasta sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Berker E. Bel Aðrýlarýnda Tanýya Kýsa Bakýþ. J Phys Med Rehab. 2001; 1:1-3.
2. Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. Royal College of General Practitioners. 1998;
6:253-4.
3. Low Back Pain. Cann CC ed. Grifith’s 5 Minute Clinical Consult. Baltimore: Williams & Wilkins;
1998; 626-9.
4. Acute and Chronic Low Back Pain. Effective Health Care. 2000; 6:1-8.
5. Casey PJ, Neinstein JN. Low Back Pain Pwdoly S, Harris ED, Sledge CB eds. Kelley’s Textbook
of Rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Saunders. 2001; 509-23.
6. Borenstein DG. Low Back Pain. Klippel JH, Dieppe PA eds. Rheumatology. Philadelphia: Mosby;
1998; 4:3.1-26.
BEL AÐRISI
261
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
262
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
OSTEOARTRÝT
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Osteoartrit, eklem kýkýrdaðýný tutan, dejeneratif, ilerleyici özellikte, zaman zaman
enflamatuvar alevlenmeler gösteren, bu dönemde tedavi gerektiren, dünyadaki en yaygýn
eklem hastalýðýdýr. Tüm eklemlerde görülmekle birlikte en sýk el, diz, kalça ve omurga
eklemlerinde ortaya çýkar. Prevalansý yaþla artar.
Etyolojide rol oynayan faktörler:
• Yaþlýlýk
• Genetik özellikler
• Obezite
• Travma
Taný
Semptomlar
• Hareketle artan, dinlenmekle azalan eklem aðrýlarý
• Uzun süre hareketsizlik sonrasý ortaya çýkan ve yarým saatten kýsa süren eklem
tutukluðu/sertliði
• Eklemde enflamatuvar atak sýrasýnda þiþlik, sýcaklýk artýþý
• Radyolojik olarak osteoartrit bulgusu olan hastalarýn yaklaþýk %50’sinde aðrý vardýr.
Bu nedenle yaþlýlarda aðrý yapabilecek diðer hastalýklarýn ayýrýcý tanýsý (Örn: kanser,
polimiyaljia romatika gibi) yapýlmalýdýr.
Fizik muayene
• Eklemde palpasyonla hassasiyet
• Krepitasyon
• Eklem hareketlerinde aðrý ve kýsýtlýlýk
• Enflamatuvar atak sýrasýnda eklemde sýcaklýk artýþý, hafif derecede efüzyon
• Eklemde instabilite, periartiküler kas atrofisi
Laboratuvar
Laboratuvar bulgularý özellik göstermez. Ancak, enflamatuvar atak sýrasýnda eritrosit
sedimentasyon hýzý ve CRP düzeyinde hafif-orta derecede artýþ görülebilir.
Radyolojik bulgular
Eklem aralýðýnda daralma, osteofit oluþumu, subkondral skleroz, subkondral kistler
OSTEOARTRÝT
263
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ayýrýcý taný
• Septik artrit
• Romatoid artrit
• Gut, psödogut
• Psöriatik artrit
• Fibromyalji
• Yansýyan aðrý
Tedavi
Hastalýðýn kesin tedavisi yoktur. Tedavide amaç, aðrýyý azaltmak ve eklem hareketliliðini
artýrarak yaþam kalitesini yükseltmektir. Ýlaç dýþý tedavi en az ilaç tedavisi kadar önemlidir.
Ýlaç dýþý tedavi
• Hasta eðitimi (örneðin, diz ve kalça osteoartritinde ekleme binen yükü azaltmak
için saðlam tarafta baston kullanýmý gibi), psikolojik destek
• Kilo verme (obez hastalar için). (Obesite rehberine bakýnýz. Sayfa 277)
• Egzersiz (düzenli olarak haftada 3 gün 30-45 dakika yürüme, eklem çevresi kaslarýný
güçlendirme egzersizleri, normal eklem açýklýðý egzersizler, aerobik egzersizler)
• Enflamatuvar atak döneminde istirahat, soðuk uygulama ve elastik bandaj
• Kronik dönemde lokal sýcak uygulama
• Eklemlerin zorlanmasýnýn engellenmesi
264
OSTEOARTRÝT
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Ýlaç Tedavisi
Eklem aðrýlarý
Enflamasyon yok
Enflamasyon var
(Eklemde þiþlik,
sýcaklýk artýþý, efüzyon)
Parasetamol düzenli
4x500 mg (en çok 4gr/gün)
Gastrointestinal
risk faktörleri
Var
Steroid olmayan
antienflamatuvar
ilaçlar*
Yok
Ýki hafta içinde
iyileþme yok ise
Steroid olmayan antienflamatuvar
ilaçlar* + mide koruyucu ilaçlar**
Ýki hafta içinde
iyileþme varsa
Ýki hafta içinde
iyileþme yok ise
Egzersizlere devam ve
eklemlerin korunmasý
SEVK
(*) Farklý steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar (SOAEÝ)’lar arasýnda etkinlik bakýmýndan fark bulunmamýþtýr.
(**) SOAEݒye baðlý gastropatilerde PGE2 analoðu veya proton pompasý inhibitörleri önerilmektedir.
OSTEOARTÝRÝT
265
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
SOAEÝ Kullanýmýnýn gastrointestinal yan etkiler açýsýndan risk faktörleri
•
•
•
•
•
65 yaþ ve üzerinde olmak
Geçirilmiþ peptik ülser öyküsü
Geçirilmiþ üst GÝS kanama öyküsü
Antikoagülan veya glukokortikoidlerin kullanýmý
Eþlik eden baþka bir hastalýðýn olmasý
Basit analjezikler ve SOAEݒýn kullanýmýnda dikkat edilmesi gereken noktalar
• Kronik alkol kullanýmý ve karaciðer hastalýðý, parasetamol toksisitesini artýrýr.
• SOAEݒlar sýklýkla gastrointestinal hasara yol açabilirler. Bu problemler %50 hastada
hiçbir ön belirti vermeden baþlayabilir.
• Aktif ülseri olan hastalarda SOAEݒlar kontrendikedir.
• SOAEݒlar, karaciðer, böbrek, kardiyovasküler ve pulmoner sistem (örneðin KOAH,
astým) hastalýklarýnda dikkatli kullanýlmalýdýr.
• Ayný anda birden fazla SOAEÝ kullanýlmamalýdýr.
• SOAEݒlarýn antikoagülanlar (antagonist), lityum (atýlýmýný azaltarak toksik etki),
anjiyotensin dönüþtürücü enzim inhibitörleri (antagonist), diüretikler
(nefrotoksisite) ve antihipertansifler (antagonist) ile etkileþir.
• SOAEݒlarýn kullanýmýna mümkün olan en düþük dozla ve en çok 3 hafta için baþlanmalý,
uzun süreli tedavi ve yüksek dozlardan kaçýnýlmalýdýr.
• Yaþlý hastalarda yarý ömrü kýsa olan SOAEݒlar tercih edilmelidir.
Sevk
• Tedaviye raðmen semptomlarýn sürmesi
• Semptomlarýn hýzla ilerlemesi
• Tanýda þüphe olmasý
• Sakatlýða neden olmuþ osteoartrit
Kaynaklar
1. ACR Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the Medical Management of
Osteoarthritis of the Hip and Knee. Arthritis Rheum 2000;43(9):1905-1915
2. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer
TJ. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis. Part I. Osteoarthritis of the Hip. American
College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995; 11:1535-40.
3. Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, Clark BM, Dieppe PA, Griffin MR, Moskowitz RW, Schnitzer
TJ. Guidelines for the Medical Management of Osteoarthritis. Part II. Osteoarthritis of the Knee. American
College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 1995;11:154146.
4. Kas, Ýskelet ve Eklem Sistemi Hastalýklarý. Kayaalp SO Editör. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri,
Ýstanbul:Turgut Yayýncýlýk, 2001.
5. Manek NJ, Lane NE, Osteoarthritis: Current Concepts in Diagnosis and Management. Am Fam Physician.
2000; 61:1795-804.
266
OSTEOARTÝRÝT
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
OSTEOPOROZ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Osteporoz, kemik dokusunun, kütlesinde azalma ve mikro-mimari yapýsýnda bozulma
sonucu, kemik kýrýlganlýðý ve kýrýk olasýlýðýnýn artmasýyla tanýmlanýr.
Primer osteoporoz
En sýk görülen tiptir. Menopoz sonrasý osteoporoz, 70 yaþ üstündekileri etkileyen
yaþa baðlý senil osteoporoz ve menopoz öncesi kadýnlarla orta yaþlý erkekleri etkileyen
idiyopatik osteoporoz gibi alt tipleri vardýr.
Sekonder osteoporoz
Ýlaç kullanýmý, kortikosteroid fazlalýðý, enflamatuvar eklem hastalýklarý (romatoid
artrit, ankilozan spondilit gibi), kemik yapýsýný etkileyen endokrin hastalýklar nedeniyle
geliþir.
Risk faktörleri
• Diyetle yetersiz kalsiyum, D vitamini ve aþýrý miktarda protein alýmý
• Aile öyküsü
• 45 yaþýn altýndaki menopoz, cerrahi menopoz
• Geç menarþ (>16 yaþ)
• Ýleri yaþ (>65 yaþ)
• Hipogonadizm
• Ýmmobilizasyon ve sedanter yaþam
• Aþýrý sigara, alkol ve kafein tüketimi
• Yetersiz güneþ ýþýðýna maruz kalma (örneðin; kapalý giyinme)
• Kýsa boy ve ince vücut yapýsý
• Cinsiyet: Kadýnlarda erkeklerden daha sýktýr.
Belirti ve bulgular
Sýrt aðrýsý (akut/kronik), travma olmaksýzýn veya minimal travma ile oluþan kýrýklar
(vertebra, önkol distali, femur proksimali, pubis ve kosta), torakal kifoz, skolyoz ve
boyda kýsalma.
OSTEOPOROZ
267
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Taný
Hastada risk faktörlerinin varlýðý, fizik muayenede postür deðiþiklikleri ve boy
kýsalmasý osteoporozu düþündüren bulgulardýr. Seksen yaþýn üstünde ve travmaya baðlý
olmadan kýrýk geliþen hastalarda baþka bir tetkik yapmadan osteoporoz tedavisine
baþlanmalýdýr.
Tedavi
Tedaviden çok korunma önemlidir. Maksimum kemik kütlesi otuzlu yaþlara kadar
oluþtuðundan, çocukluk ve gençlik döneminde yeterli kalsiyum ve D vitamini alýmý, çok
önemlidir.
Profilaktik ilaç uygulamasýnýn etkisi yoktur.
Tedavide hastaya göre yaklaþým önerilir.
Tablo : Yaþlara göre günlük kalsiyum gereksinimi (mg/gün).
Yaþ
Gereksinim
(mg/gün)
Yaþ
Gereksinim
(mg/gün)
0-5 ay
400
18-50 yaþ
1.000
6 ay- 1 yaþ
600
50-64 yaþ
1.200
1-8 yaþ
500-800
65 yaþ ve üstü
1.500
8-18 yaþ
1.300
Gebelik ve laktasyon
1.300
Korunma
• Yeterli kalsiyum alýmý (Tablo): Risk faktörleri olanlarda 1.000-1.500 mg/gün
kalsiyum alýmý saðlanmalýdýr. Diyetle yeterli kalsiyum alýmýnýn saðlanamadýðý
durumlarda aðýzdan kalsiyum preparatlarý, tercihen akþam verilebilir. Bir su bardaðý
süt veya 1 kase yoðurt veya 100 g beyaz peynir yaklaþýk 250 mg kalsiyum içerir.
• Yeterli D vitamini alýmý: Yeterince güneþe maruz kalmayan kiþiler ve yaþlýlarda
400-800 iü/gün D vitamini aðýz yoluyla verilebilir.
• Düzenli fiziksel aktivite: Haftada 3-4 gün 1 saat, yüz, kol ve bacaklar doðrudan
güneþ ýþýðýna maruz kalacak þekilde, yürüyüþ, koþu gibi kemiðe yük bindirici
egzersizler yararlýdýr.
• Sigara içilmemesi, aþýrý alkol ve kafein tüketilmemesi önerilmelidir.
• Düþmelerin engellenmesi için önlem alýnmalýdýr. Hastalar kýrýk oluþturabilecek
düþme risk faktörleri (örneðin genel düþkünlük hali, denge ve görme bozukluðu,
sedatif kullanýmý gibi) açýsýndan uyarýlmalýdýr.
268
OSTEOPOROZ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Sevk
• Ýki ve daha fazla risk faktörü olan, menopoz sonrasý dönemdeki kadýnlar
• Radyografide ileri derecede osteopeni (kemik yoðunluðunda azalma) saptananlar
• Sekonder osteoporoza yol açabilecek hastalýðý olanlar
• Osteoporoza iliþkin semptom belirten hastalar
sevk edilmelidir.
Kaynaklar
1. Delaney MF, LeBoff MS. Metabolic Bone Diseases. Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, ed. Kelley’s
Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Saunders 2001;1635-52.
2. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. NIH Consensus Statement. March 27-29; 2000; 17(1):136.
3. Lane JM, Nydick M. Osteoporosis: Current Modes of Prevention and Treatment. J Am Acad Orthop Surg.
1999;7:19-31.
4. Sambrook PN, Dequeker J, Rasp HH. Osteoporosis. Klippel JH, Dieppe PA, ed. Rheumatology.
London: Mosby; 1998; 8.36.1 – 8.41.11.
5. Hahn BH. Osteopenic Bone Diseases. Koopman WJ ed. Arthritis and Allied Conditions. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1997;2203-31.
6. Yýlmaz C. Tüm Yönleriyle Osteoporoz. Ankara: Bilimsel Týp Yayýnevi; 1997.
7. Riggs BL, Melton LJ. The Prevention and Treatment of Osteoporosis. N Engl J Med. 1992;327:620-7.
OSTEOPOROZ
269
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
270
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
DÝABETES MELLÝTUS
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Diabetes mellitus (DM), insülin eksikliði ya da insüline karþý direnç nedeniyle oluþan
ve hiperglisemi ile karakterize bir metabolizma bozukluðudur. Görülme sýklýðý, 20 yaþ
üstünde %7,2’dir. Açlýk kan/plazma þekeri normal sýnýrlarda olanlarýn tokluk kan þekeri
düzeyleri incelendiðinde, en az %33’ünün DM tanýsý alma olasýlýðý olduðu görülür.
Risk faktörleri
Yaþ, þiþmanlýk, sedanter yaþam, ailede diyabet varlýðý, gestasyonel diyabet öyküsü.
Hastalarýn %50’sine hipertansiyon eþlik eder.
Taný
Semptomlar
Belirgin bir semptom olmayabilir.
• Aðýz kuruluðu
• Kilo kaybý
• Polidipsi
• Polifaji
• Çabuk acýkma
• Poliüri
• Halsizlik
• Vajinal kaþýntý
ve/veya akýntý
• Bulanýk görme
• Yaralarýn geç iyileþmesi
• Erektil disfonksiyon
•Tekrarlayan deri enfeksiyonlarý
•El ve ayaklarda karýncalanma ve
yanma
•Mide bulantýsý
•Uyku hali
Fizik muayene
Hastada belirgin bir muayene bulgusu olmayabilir. Yine de
• Boy-kilo ölçümü
• Vücut Kitle Ýndeksi (VKÝ: kg/m
• Periferik damar muayenesi
• Kan basýncý ölçümü
yapýlmalýdýr.
2
• Bel, kalça çevresi ölçümü
) • Göz dibi muayenesi (mümkünse)
• Ayak muayenesi
• Nörolojik muayene
Laboratuvar
Rastgele ölçümlerde, kan/plazma glikoz düzeyinin 200 mg/dl deðerinden yüksek
olduðunun bir kez saptanmasý DM tanýsý için yeterlidir.
DÝABETES MELLÝTUS
271
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Açlýk kan/plazma þekeri (AKS)
OGTT 2. saat kan/plazma þekeri*
70-110 mg/dl
³126 mg /dl**
Taný
-
Normal
-
Diyabet
110-125 mg/dl
ve
³200 mg/dl
Diyabet
<126 mg/dl
ve
140-200 mg/dl
Bozulmuþ Glikoz Toleransý
110-125 mg/dl
ve
<140 mg/dl
Bozulmuþ Açlýk Kan/Plazma Glikozu
* Yukarýda sayýlan diyabet semptomlarýndan biri ve/veya risk faktörlerinden biri ve/veya komplikasyonlarýndan
biri varsa “Oral Glikoz Tolerans Testi” (OGTT) gereklidir. OGTT, 10 saatlik açlýk sonrasýnda hastaya 75 gram
glikoz içirilerek yapýlýr. Tokluk kan/plazma þekeri deðeri makrovasküler komplikasyonlar ile doðrudan iliþkilidir.
** En az iki kez tespit edilmelidir.
Tedavi
Amaç, kan/plazma þekerini düzenlemek ve DM ile birlikte sýk görülen lipid profil
bozukluðu, kan basýncý yüksekliði ve diðer mikro/makrovasküler patolojileri önlemek
yoluyla komplikasyonlarý engellemektir.
Ýlaçsýz tedavi
1. Eðitim: Hastaya hastalýðý, tedavi edilmezse DM’nin yol açacaðý komplikasyonlar,
hipoglisemi belirtileri ve alýnabilecek önlemler, diyet, egzersiz, ayak bakýmý ve
uygulama yöntemleri hakkýnda bilgi verilmelidir.
2. Diyet tedavisi: Amaç, hastanýn ideal aðýrlýðýna ulaþmasý, bu aðýrlýðýn korunmasý ve
yemek sonrasý kan/plazma glukozunda ani yükselmelerin engellenmesidir. Ýdeal
aðýrlýk cinsiyete ve yaþa göre deðiþir. Vücut kitle indeksinin [VKÝ = Vücut aðýrlýðý
(kg) / boy (m 2)] 19-25 arasýnda olmasý hedeflenir. Hastaya verilecek kalori, hedef
ideal aðýrlýða göre hastanýn yaþý, cinsiyeti, mesleði ve fizik aktivitesi dikkate alýnarak
hesaplanýr. Hastanede yatan hastalarýn büyük kýsmýnýn enerji gereksinimi,
vücut aðýrlýðýnýn kilogramý baþýna 25-35 kcal hesabýyla karþýlanabilir. Hasta,
zayýfsa, günlük kalori miktarý 200-400 kcal arttýrýlabilirken þiþmansa azaltýlmalýdýr.
Saðlýk ocaðýnda, belirli kalori miktarý içeren standart diyet örnekleri, gýda deðiþim
listeleri geçici olarak kullanýlabilir.
3. Egzersiz: Uygun bir egzersiz programý, haftada 3-4 kez yapýlacak, kalp atým sayýsýný
%50 artýracak, 30-40 dakikalýk tempolu yürüyüþ gibi bir aktiviteden oluþmalýdýr.
Egzersiz programýna baþlamadan önce mutlaka sistemik muayene yapýlmalý,
hasta özellikle kardiyovasküler açýdan deðerlendirilmelidir.
4. Sigara ve alkol kullanýlmamasý önemlidir. (Sigara býrakma rehberine bakýnýz. Sh. 293)
Ýlaç tedavisi
• Tip 1 DM kuþkusu olan veya yeni taný konulmuþ hastalar acilen sevk edilmelidir.
Ýleri inceleme ve tedavi planlanmasýndan sonra, hasta uzman önerileri çerçevesinde birinci
basamakta izlenebilir.
• Tip 2 DM’li hastalarýn yaklaþýk %30’u “diyet + egzersiz + eðitim” ile yýllarca
metabolik olarak kontrol altýnda tutulabilir.
• Tip 2 DM’de oral antidiyabetikler düþük dozda baþlanýr ve kan glukoz deðerlerine
göre dozlarý ayarlanýr.
272
DÝABETES MELLÝTUS
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Tip 2 DM’de kullanýlan oral antidiabetiklerin hipoglisemi yapýcý etkilerine karþý
hastalar bilgilendirilmelidir.
Yeni taný konulmuþ Tip 2 diyabetik hastalar
“diyet + egzersiz + eðitim”le izlenip 4-6 hafta sonra deðerlendirilir.
AKÞ <126 mg/dl ve
TKÞ* <140 mg/dl ve
HbA lc <%7 ise
Ýlaçsýz tedaviye devam et
4-8 hafta ara ile izlem
Hasta obez ise
Metformin
AKÞ >126 mg/dl ya da
TKÞ* >140 mg/dl ya da
HbA lc >%7 ise
Hasta obez deðilse
Sulfonilüre (veya
diðer sekretagoglar)
Postprandiyal hiperglisemide
Alfa glikozidaz inhibitörü (akarboz)
ve/veya “meglitinid“ler
Ýyi metabolik kontrol saðlanamamýþsa**
Ýlaçlar kombine olarak kullanýlmalýdýr.
Ýnsülin + oral hipoglisemik
Ýyi metabolik
kontrol saðlanmamýþsa**
Ýnsülin
*TKÞ: Tokluk Kan/Plazma Þekeri: Öðünden iki saat sonra alýnan kan/plazma þekeri.
** Ýleri tetkik ve tedavi için uzmana sevk edilmelidir. Düzenlenen tedavi protokolü ve uzman önerileri çerçevesinde izlenebilir.
Temel ilaçlar
1. Metformin: Periferik insülin direncini düþürdüðü için özellikle obez hastalarda
tercih edilir. 850 mg dozla baþlanýr. Tek veya iki doz olarak yemeklerden sonra
verilir. En yüksek günlük doz 2,5 gr’dýr.
2. Akarboz: Baðýrsaklardan glikoz emilimini geciktirir. Baþlangýç dozu, günde üç
kez 50 mg’dýr. Ýlaç yemeðin ilk lokmasý ile birlikte alýnmalýdýr. Gastrointestinal
sistem yakýnmalarýna yol açabilir. Bu yakýnmalarý azaltmak ve hasta uyuncunu
arttýrmak için 25 mg dozda da baþlanabilir. Gerekirse doz 3x100 mg’a kadar
yükseltilebilir.
3. Ýkinci kuþak sulfonilüreler: Ýnsülin salgýlanmasýnda artýþ saðlayarak etki gösteren
bu grup ilaçlar genellikle, yemeklerden 20-30 dakika önce alýnmalýdýr.
- Gliklazid: Tedaviye 40-80 mg arasýnda bir dozla baþlanýr ve yanýta göre doz
ayarlanýr. Tek dozda en fazla 160 mg kahvaltýda alýnýr. Daha yüksek dozlar günde
2 ya da 3’e bölünerek verilmelidir. En yüksek günlük doz 320 mg’dýr.
DÝABETES MELLÝTUS
273
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
- Glipizid: Tedaviye 2,5 ile 5 mg arasýnda bir dozla baþlanýr. En yüksek günlük
doz 20 mg’dýr. Kahvaltýdan önce 15 mg’lýk tek doz þeklinde uygulamak mümkündür.
Daha yüksek dozlar 2 ya da 3’e bölünerek verilebilir.
- Glibenklamid: Tedaviye 5 mg (yaþlýlarda 2,5 mg) dozla baþlanýr ve yanýta göre
doz arttýrýlabilir. En yüksek günlük doz 15 mg’dýr ve 3’e bölünerek verilebilir.
- Glibornurid: Tedaviye 12,5 mg dozla baþlanýr. Tek doz uygulanýr. 75 mg’lýk en
yüksek doza kadar çýkýlabilir.
- Glimepirid: Tedaviye 0,5-1 mg arasýnda bir dozla baþlanýr. 1-2 haftada bir
1 mg’lýk artýþlarla doz ayarlanabilir. Tek veya iki dozda verilmelidir. En yüksek
günlük doz 6 mg’dýr.
4. Meglitinidler: Nateglinid ve repaglinid gibi ilaçlar insülin salgýlanmasýný hýzla
arttýrýr, ancak bazal düzeylerine hýzla dönmesini saðlar. Dolayýsýyla, postprandiyal
kan/plazma glukozunun etkin kontrolünü saðlamak ve fizyolojik bir plazma insülin
profili elde etmek mümkün olabilir.
5. Tiyazolidindionlar: Rosiglitazon, pioglitazon gibi ilaçlar periferik dokularýn insüline
duyarlýlýðýný arttýrarak insülin direncini azaltýrlar.
6. Ýnsülin : Birinci basamakta zorunlu olmadýkça baþlanmamalýdýr. Uzman önerileri
çerçevesinde izlem ve doz ayarlanmasý yapýlabilir.
Adjuvan tedavide kullanýlan ilaçlar
1. Tatlandýrýcýlar: Gereksinim duyan hastalarda yapay tadlandýrýcý olarak aspartam,
sakarin, sodyum siklamat kullanýlabilir. Tatlandýrýcýlar yüksek dozda
kullanýlmamalýdýr.
2. Asetil salisilik asit: Diyabet komplikasyonlarý arasýnda yer alan aterosklerozu
önlemek amacýyla 80 mg/gün dozda sürekli kullanýlabilir.
3. Hipertansiyonu olan hastalarda anjiyotensin dönüþtürücü enzim (ADE) inhibitörleri,
anjiyotensin reseptör blokörleri veya kalsiyum kanal blokörleri kullanýlabilir.
Hipertansiyon tedavisindeki amaç hemodinamiði bozmayan en düþük sistolik ve
diastolik kan basýncýna ulaþmak olmalýdýr.
4. Dislipidemi varsa, obez hastalarda yaþam tarzý deðiþiklikleri, egzersiz, diyet, kontrollü
kilo verme, sigara býrakma öncelikle düþünülmelidir. Bu deðiþikliklere 3-6 ayda
yanýt alýnamýyorsa, total kolesterol düzeyini 160 mg/dl, LDL-kolesterol düzeyini
100 mg/dl altýnda tutmak için ilaç tedavisi düzenlenmelidir. Hiperkolesterolemili
hastalarda ilk seçilecek ilaçlar statinler olmalýdýr. 2-3 aylýk iyi glisemik kontrola
karþýn trigliserid ve VLDL yüksek ise gemfibrozil veya fenofibrat baþlanabilir.
Ýzlem
Diyabetik hasta, kan þekeri kontrol altýna alýnana dek haftada 1-2 kez, sonra üç ayda
bir izlenmelidir. Ýzlemde, açlýk kan þekeri, postprandial ikinci saat kan þekeri, HbA
(mümkünse 6 ayda bir), genel fizik muayene, aðýrlýk izlemi, kan basýncý ölçümü, ayak
muayenesi gereklidir. Yaþam tarzýnda yapýlmasý gereken deðiþiklikler hasta eðitimi
çerçevesinde sürekli vurgulanmalýdýr. Her yýl ek olarak ayrýntýlý göz dibi muayenesi
274
lC
DÝABETES MELLÝTUS
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
yapýlmalý, kan biyokimyasý deðerlendirilmeli, 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri düzeyi
ölçülmeli, elektrokardiyogram çekilmelidir. Diyabetli hastalarda kardiyak sessiz iskemi
yönünden dikkatli olmak gereklidir.
Sevk
• Kan þekerinin ölçülemediði durumlarda hastalarýn birinci basamakta izlemi ve
tedavisi mümkün deðildir.
• Diyabetik koma ve prekomalarda yeterli hidrasyon saðlanarak hasta sevk edilmelidir.
• Gebe diyabetikler
• Aðýr nefropatisi olanlar
• Retinopatisi olanlar
• Aðrýlý nöropatisi olanlar
• Tip 1 DM’si olanlar
• Ýyileþmeyen diyabetik yaralarý, diyabetik ayaðý olanlar
• Otonom nöropati saptananlar
• Her þeye raðmen diyabeti kontrol edilemeyenler
• Kronik karaciðer hastalýðý olanlar
• Aðýr hiperglisemik ve genel durumu bozuk hastalar uzmana sevk edilmelidir. Yaþamý
tehdit eden durumlarda hasta, hipoglisemi riski yaratmayacak dozlarda kristalize
insülin uygulanarak sevk edilmelidir.
• Tedavi altýndaki hastalar hipoglisemi halinde ise yeterli glikoz verilerek acilen sevk
edilmelidir. Nakil sýrasýnda hipoglisemi ataklarýný engelleyecek önlemler (glikoz
infüzyonu ve glukagon enjeksiyonu) alýnmalýdýr.
Kaynaklar
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, January 2002;
25(Supplement 1): S5-S20.
2. American Diabetes Association. Evidence Based Nutrition Principles and Recommendations for the
Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, January 2002; 25(Supplement
1): S50-S620
3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus (position
statement) Diabetes Care 2002; 25 (Supplement 1): S3333-S49.
4. Defronzo RA. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303.
5. Bonora E, Muggeo M. Postprandial Blood Glucose as a Risk factor for Cardiovascular Disease in type II
Diabetes: the Epidemiological Evidence. Diyabetologica 2001;44: 2107-14.
6. The DIS Group. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: The Diabetes
Intervention Study, 11-year Follow-up. Diyabetologia 1996; 39: 1577-83.
7. Ratner RE. Controlling Postprandial Hyperglycemia. Am J Cardiol 2001; 88(Supplement): 26H-31H.
8. Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for South Africa. 1998:38-45.
9. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu 2001 Formüleri. Endokrin Sistem Ýlaçlarý. Kayaalp SO, ed. Türkiye Ýlaç Kýlavuzu
2001 Formüleri. Ýstanbul: Turgut Yayýncýlýk, 2001; 308-19.
DÝABETES MELLÝTUS
275
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
276
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
OBEZÝTE
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Obezite bir hastalýktýr!.. Vücut yað miktarýnýn artýþýyla tanýmlanýr, metabolik ve
damarsal morbidite açýsýndan risk faktörü oluþturur.
Obezite, primer (eksojen) ve sekonder (metabolik, genetik, iyatrojenik) olarak ikiye
ayrýlýr ve metabolik sendromun en önemli ögesidir. Primer obezite nedenleri, hareketsiz
(sedanter) yaþam tarzý ve aþýrý kalori alýmýdýr.
Obezite prevalansý Dünya’da %30 , Türkiye’de kadýnlarda %29-46, erkeklerde
%13-16’dýr. Ülkemizde kilo artýþýnýn en hýzlý olduðu dönem 30-40 yaþ arasýdýr.
Obezlerde aþaðýdaki hastalýklarýn görülme olasýlýðý artar:
• Diabetes mellitus
• Koroner kalp hastalýðý
• Hiperlipidemi
• Hipertansiyon
• Ýnme (stroke)
• Diðer hastalýklar: Osteoartrit, safra taþý, uyku apnesi, kanser (erkekte kolon ve
prostat; kadýnda meme, uterus ve mesane)
Kýrk beþ yaþ üstü erkekler, menopozdaki kadýnlar, sigara içenler, sedanter yaþam
sürenler, ailelerinde hipertansiyon, kalp-damar hastalýðý, diabetes mellitus olanlar bu
hastalýklar açýsýndan risk altýndadýr.
Çocukluk çaðý, özellikle adolesan çaðý obezitesi genellikle eriþkin yaþta da sürer.
Çocukluk obezitesi taný ve tedavisi, eriþkin çaðdaki kronik hastalýklarý önleme açýsýndan
çok önemlidir.
Taný
Obezite tanýsý için antropometrik ölçümler yeterlidir.
• Vücut kitle indeksi (VKÝ) en sýk ve güvenilir olarak kullanýlan ölçüttür:
2
(m 2 )
VKÝ = Vücut aðýrlýðý (kg) / Boy
2
VKݒnin 30 kg/m
ve üstünde olmasý obezite olarak kabul edilir.
2
Risk altýndaki kiþilerde VKÝ ³27 kg/m
olmasý obezite kabul edilmelidir.
Çocuklarda ise VKݒnin yaþa ve cinsiyete göre 95. persentilin üstünde olmasý obezite
kabul edilir (Tablo 1).
OBEZÝTE
277
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
• Bel çevresi ölçümü vücuttaki yað daðýlýmýnýn saptanmasýnda kullanýlýr.
Bel çevresinin erkeklerde >102 cm, kadýnlarda >88 cm olmasý abdominal obezite
olarak deðerlendirilir ve kardiyovasküler risk göstergesi kabul edilir. Bu deðerler
gebeler için geçerli deðildir.
Ayýrýcý taný
Endokrin (hipotiroidi, Cushing sendromu, insülinoma, polikistik over sendromu,
erkekte hipogonadizm), genetik nedenler ve ilaç kullanýmý düþünülmelidir.
Laboratuvar
Olanak varsa, açlýk ve tokluk kan þekeri, serum lipidleri (trigliserid, total kolesterol,
LDL-kolesterol, HDL-kolesterol) deðerlendirilmelidir.
Tedavi
Amaç, hasta için kabul edilebilir, gerçekçi bir kilo kaybý hedeflenerek, obeziteye
iliþkin morbidite ve mortalite riskini azaltmak ve yaþam kalitesini yükseltmektir. Vücut
aðýrlýðýnýn 6 aylýk dönemde %10 azalmasý obezitenin yol açtýðý hastalýklarýn önlenmesinde
önemli yarar saðlar.
1. Diyet
Diyetle haftada ortalama 500 gram kilo kaybý beklenir. Bu amaçla, düþük kalorili
dengeli diyetler planlanmalýdýr. Pratik yaklaþým olarak, kadýnlar için 1.200 kcal/gün,
erkekler için 1.400 kcal/gün orta derecede düþük kalorili diyet önerilebilir.
• Diyet bileþimi %20-30 yað, %15 protein ve %55-60 karbonhidrattan oluþmalýdýr.
• Diyet yüksek lif oraný içermeli, doymuþ yað oraný azaltýlmalý ve deðiþime olanak
saðlanmalýdýr.
• Diyetin öðünleri sýk, miktarlarý az olmalý, sosyoekonomik koþullara uygun ve
yaþam boyu uygulanabilir olmalýdýr.
• Kýsa süreli, dengesiz ya da çok düþük kalorili diyetlerden kaçýnmalýdýr.
2. Egzersiz
Egzersiz hastanýn cinsiyeti, yaþý ve mevcut risk faktörlerine göre ayarlanmalýdýr.
Yürüyüþ, güvenli ve kolay uygulanabilir olduðundan herkese önerilebilir. Günde 10
dakika olarak baþlayýp haftada en az 5 gün 30-45 dakikaya çýkacak þekilde arttýrýlmalýdýr.
3. Davranýþ deðiþikliði
Hastanýn yaþam þekli ve beslenme alýþkanlýklarýnda kalýcý deðiþiklikler saðlanmaya
çalýþýlýr. Besin maddelerinin saðlýklý hazýrlanýþ þekilleri önerilir.
Çocukluk çaðýndaki obezite tedavisi
• Mutlaka ailenin beslenme alýþkanlýðý deðiþtirilmelidir.
278
OBEZÝTE
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
• Ýki yaþ altýndaki çocuklarda, motor geliþme geriliði yoksa kilo kaybý
amaçlanmamalýdýr.
• Ýki-yedi yaþ arasý çocuklarda amaç kilonun korunmasýdýr. Ancak çocuk çok hýzlý
kilo almýþsa ya da ailede baþka obez bireyler varsa, ayda en fazla 500 gram aðýrlýk
azalmasý saðlanmalýdýr.
• Yedi yaþýndan büyük çocuklarýn haftada 0,5-1 kg kaybetmesi saðlanmalýdýr.
Sevk
• Diyet ve egzersiz tedavisine raðmen kilo kaybýnýn olmamasý
• Stabil olmayan veya yeni ortaya çýkmýþ ek hastalýklarýn varlýðý
• Sekonder obezite
• Hedeflenenden çok kilo kaybý
• Yeme alýþkanlýklarý ve gerçekçi olmayan nedenlerle tedaviye uymama (psikotik
hastalar)
durumlarýnda hasta sevk edilmelidir.
Çocukluk çaðýnda, obez çocukta kabýzlýk varsa hipotiroidi; mental retardasyon,
geliþme geriliði ve minör malformasyonlar varsa genetik bazý sendromlar açýsýndan
çocuk sevk edilmelidir.
Ýzlem
• Ayda bir kez, mümkünse ayný tartý ile, aðýrlýk izlemi yeterlidir.
• Diyetle ilgili eðitim verilmelidir. Beklenen ölçüde kilo kaybý yoksa eðitim
tekrarlanmalýdýr.
• Beklenenden (3 ayda vücut aðýrlýðýnýn %10’undan) çok kilo kaybý varsa hasta
katabolizma açýsýndan dikkatle ve daha sýk aralýklarla izlenmelidir.
• Kan basýncý izlemi yapýlmalýdýr.
Tablo 1. Çocuklarda yaþa ve cinsiyete göre VKÝ persentilleri
Erkek
Persentil
Yaþ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
OBEZÝTE
Kýz
Persentil
5
50
95
14,6
14,4
14,0
13,8
13,7
13,6
13,6
13,7
14,0
14,2
14,6
15,1
15,6
16,1
17,2
16,5
16,0
15,8
15,5
15,4
15,5
15,7
16,0
16,6
17,2
17,8
18,4
19,1
19,9
19,0
18,4
18,1
18,0
18,1
18,9
19,7
20,9
22,2
23,5
24,8
25,8
26,8
5
14,7
14,3
13,9
13,6
13,5
13,3
13,4
13,6
14,0
14,3
14,6
15,0
15,4
15,7
50
95
16,6
16,0
15,6
15,4
15,3
15,3
15,5
16,0
16,6
17,1
17,8
18,3
18,9
19,4
19,3
18,7
18,3
18,2
18,3
18,8
19,7
21,0
22,7
24,2
25,7
26,8
27,9
28,6
279
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Tablo 2. Günlük enerji gereksinimine göre besin gruplarýnýn tüketilmesi önerilen porsiyon sayýlarý*
Enerji
Tahýl
Meyve
Sebze
Süt ve ürünleri
1.200
1.300
1.400
1.500
1.600
1.700
1.800
5
5
5
6
6
7
7
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
1,5
1,5
2
2
2
2
2
Et, yumurta, kurubaklagil
4
4
5
5
6
6
7
Yað
3
4
4
4
4
5
5
Besin gruplarýnýn porsiyon miktar ve içerikleri için Saðlýk Bakanlýðý’nýn
Toplumun Beslenmede Bilinçlendirilmesi adlý eðitim materyaline baþvurulabilir.
*SIGN obezite kýlavuzundan aktarýlmýþtýr.
Kaynaklar
1. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.
The Evidence Report. NIH Publication No. 98-4083, 1999.
2. Onat A. TEKHARF (Türk Eriþkinlerde Kalp Saðlýðý, Risk Profili ve Kalp Hastalýðý) Ýstanbul, 2000.
3. Hatemi H, Turan N, Arýk N, Yumuk V. Türkiye Obezite ve Hipertansiyon Tarama Sonuçlarý (TOHTA).
Endokrinolojide Yöneliþler 2000;11 (Ek 1).
4. Alikaþifoglu A, Yordam N. Obezitenin Tanýmý ve Prevalansý. Katký 2000:21:475-81.
5. Hellerstein MK, Parks EJ. Obesity and Overweight. Greenspan FS, Gardner DG, ed. Basic and Clinical
Endocrinology, 6th ed. McGraw-Hill, 2001.
6. Ulusal Obezite Rehberi. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneði, 1999.
7. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Siedel KD, Diettz WH. Predicting Obesity in Young Adulthood from
Childhood and Parental Obesity. N Eng J Med. 1997:337;869-73.
8. Dietz WH. Chilhood Obesity. Prevention and Treatment of Childhood Obesity. Acad Sci. 1993:699:4754.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Obesity in Scottland. A National Clinical Guideline.
Pilot Edition. SIGN Publication No 8,1996.
280
OBEZÝTE
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
PROTEÝN-ENERJÝ
MALNÜTRÝSYONU
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Protein-enerji malnütrisyonu beslenmede deðiþik derecelerde protein ve/veya enerji
eksikliði sonucu oluþan, en sýk süt çocuklarý ve küçük çocuklarda rastlanan, sýk olarak
enfeksiyonlarýn da eþlik ettiði bir sendromlar grubudur.
Diyette uygun miktarda esansiyel vitamin ve minerallerin bulunmamasý durumunda
da mikrobesin malnütrisyonu söz konusudur.
Malnütrisyon ülkemizde yaygýn bir saðlýk sorunu olup 5 yaþýn altýndaki çocuklarýn
%8,3’ü yaþa göre düþük aðýrlýklýdýr.
Risk faktörleri
1. Temel nedenler
• Besin ögelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliði
• Kusma ve ishaller
• Enfeksiyon ve parazitozlar
• Düþük sosyoekonomik düzey
2. Hazýrlayýcý nedenler
• Preterm doðum, düþük doðum aðýrlýðý, doðum travmasý,
• Sindirim sisteminin yapýsal bozukluklarý (örneðin; damak, dudak yarýðý)
• Kalp, dolaþým, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalýklarý, mental retardasyon
• Metabolik ve endokrin hastalýklar (örneðin; diyabet)
• Diðer hastalýklar (örneðin; çölyak, kistik fibroz, malign hastalýklar)
Taný
Vücut aðýrlýðý, antropometrik ölçüler ve aralarýndaki iliþkiler malnütrisyon tanýsýna
yardýmcýdýr. Malnütrisyon ve derecesinin belirlenmesinde yaygýn olarak Gomez sýnýflamasý
kullanýlýr.
Gomez sýnýflamasý:
Yaþa göre aðýrlýk deðerlendirmesine dayanýr. Aðýrlýk, ayný yaþta, beslenmesi iyi,
saðlýklý bir çocuðunki ile karþýlaþtýrýlýr.
Çocuðun aðýrlýðý
x 100
Yaþa göre aðýrlýk (%) =
Ayný yaþta saðlýklý bir çocuðun aðýrlýðý
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
281
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Gomez sýnýflamasýna göre malnütrisyon düzeyleri
%90-%100
%75-%89
%60-%74
<%60
: Beslenme durumu normal
: 1. derece (hafif) malnütrisyon
: 2. derece (orta) malnütrisyon
: 3. derece (aðýr) malnütrisyon
Aðýr malnütrisyon
• Marasmus: Kalori eksikliði ön plandadýr. Aðýrlýk, yaþa göre aðýrlýk eðrilerinde
-2 SD’nin altýndadýr ve belirgin zayýflýk bulgularý vardýr. Yüz görünümü normal olabilir,
ancak omuz, kol, kalça ve bacak kaslarý atrofiktir. Kostalar belirgindir. Kalçalar,
göðüs ve karýnla karþýlaþtýrýldýðýnda daha küçüktür. Kalça yað dokusu kaybolduðu
için kalça ve baldýrlarda çok sayýda deri katlantýsý vardýr.
• Kwashiorkor: Protein eksikliði ön plandadýr. Özellikle ayaklarda olmak üzere
jeneralize ödem, apati, deri ve saç deðiþiklikleri görülür.
• Marasmik kwashiorkor:
Marasmus ve kwashiorkor bulgularý bir aradadýr.
Taný temelde klinik bulgulara dayanarak konur.
Olanak varsa, neden olabilecek ya da eþlik edebilecek durumlar için inceleme yapýlabilir:
Laboratuvar
• Kan sayýmý ve periferik yayma (Anemi ve enfeksiyonlar açýsýndan)
• Ýdrar mikroskopisi (Ýdrar yolu enfeksiyonu açýsýndan)
• Dýþký mikroskopisi (Enfeksiyonlar, enfestasyonlar ve malabsorbsiyon açýsýndan)
• PPD (Malnütrisyon nedeniyle PPD yanýtýnýn yanlýþ negatif olabileceði dikkate
alýnmalýdýr)
Tedavi
Birinci basamakta yalnýzca hafif malnütrisyonlu çocuklar tedavi edilir.
Ýlaçsýz tedavi
Beslenme önerileri
Bebek 6 aydan küçük ve yalnýzca anne sütü alýyorsa:
- Emzirme tekniði deðerlendirilmeli ve uygun emzirme tekniði anneye gösterilmelidir.
Anneye daha sýk, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi önerilmelidir (1. Ek).
- Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr.
Bebek 6 aydan küçük ve anne sütüne ek olarak baþka besin ya da süt alýyorsa:
- Anneye sütünün bebeði besleyebileceði konusunda özgüven kazandýrýlmalýdýr.
- Anneye bebeðini daha sýk, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi, yavaþ yavaþ ek
besinleri azaltmasý önerilmelidir.
- Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr.
Bebek 6 aydan küçük ve aðýrlýklý olarak ek besin ile besleniyorsa:
- Bebeðin olabildiðince sýk emzirilmesi önerilmeli, uygun ek besinlerin (ayýna uygun
282
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
mama ya da inek sütü) doðru ve hijyenik koþullarda hazýrlanmasý ve yeterli miktarda
verilmesi gerektiði anlatýlmalýdýr (2. Ek).
- Beþ gün sonra kontrole çaðýrýlmalýdýr.
Bebek 6 -12 aylýksa:
- Bebek her istediðinde emzirmeye devam edilmelidir.
- Uygun ek besinlerin doðru ve hijyenik koþullarda hazýrlanmasý ve yeterli miktarda
verilmesi önerilmelidir (1. Ek).
- Besinleri hazýrlama (sulandýrýlmýþ süt ya da muhallebi) ve verme sürecindeki biberon
kullanýmý, hazýrlanmýþ besinin uzun süre bekletilmesi gibi hatalar saptanmalý ve
düzeltilmelidir.
- Bebek normal aðýrlýðýna ulaþýncaya kadar muhallebisi koyu hazýrlanmalýdýr:
Desteklenmiþ muhallebi: 100 kcal/100 ml
• 10 gr- 2 tatlý kaþýðý silme pirinç unu (1 tatlý kaþýðý silme= 5 gr)
• 10 gr- 2 tatlý kaþýðý silme þeker (1 tatlý kaþýðý silme = 5gr)
• 200 ml-bir su bardaðý süt (1 su bardaðý= 200ml)
• 1 tatlý kaþýðý sývý yað (1 tatlý kaþýðý= 5 ml)
• 50 ml- 1/4 su bardaðý su
- Bebeðin beslenmeye aktif olarak katýlýmýnýn saðlanmasý önerilmelidir (Örneðin;
annenin sofraya bebeði ile beraber oturmasý ve yemek için teþvik etmesi, çocuða
ayrý bir tabak ve yeterli miktarda yemek verilmesi).
Çocuk 12 ay - 2 yaþ arasýndaysa:
- Bebek her istediðinde emzirmeye devam edilmelidir.
- Ailenin yediði yemeklerden (baharatsýz ve az yaðlý) günde 5 kez, aile ile ayný sofrayý
paylaþarak yemesi önerilmelidir (1. Ek).
- Bebek anne sütünden baþka bir besin almayý reddediyorsa uygun yiyecekleri almasý
konusunda teþvik edilmelidir.
Çocuk 2 yaþýndan büyükse:
- Günde 3 kez ailenin yediði yemeklerden, ayný sofrada yemesi önerilmelidir (1. Ek).
- Günde en az 2 ara öðün verilmelidir.
Diyet için Saðlýk Bakanlýðý’nýn Saðlýklý Çocuklar Ýçin Beslenme Rehberi’ne bakýnýz.
Ýlaçlý tedavi
Malnütrisyon açýsýndan izlem boyunca, A vitamini 1.000 ü/gün, D vitamini 400 ü/gün
içerecek þekilde çoklu vitamin verilir.
Demir eksikliði anemisi saptanýrsa tedavi edilir (Demir Eksikliði Anemisi rehberine
bakýnýz. Sayfa 255).
Varsa eþlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmelidir.
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
283
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Ýzlem
• 5. günde annenin beslenmedeki deðiþiklik önerilerine uyucunu deðerlendirmek
için kontrol edilir.
• 14. günde çocuðun aðýrlýðýnýn ölçülmesi ve beslenme uygulamalarýnýn yeniden
deðerlendirilmesi için kontrol edilir.
• Çocuk kilo almaya baþlamýþsa anne övülür ve desteklenir.
• Çocuðun kilosunda deðiþiklik yoksa, anneye saptanan beslenme sorunlarý ile ilgili
önerilerde bulunularak 1 ay sonra tekrar kontrole çaðýrýlýr.
• Çocuk yaþýna göre uygun kilo artýþýna ya da normal aðýrlýðýna ulaþýncaya kadar
aylýk izlem sürdürülür.
• Aþýlamanýn aþý takvimine uygun olarak sürdürülmesi gerekir.
Malnütrisyon-enfeksiyon kýsýr döngüsü dikkate alýnarak, olasý bir enfeksiyon durumunda
çocuðun en kýsa sürede saðlýk ocaðýna getirilmesi konusunda aile uyarýlmalýdýr.
Sevk
• Orta ve aðýr malnütrisyon varsa
• Hafif malnütrisyonda beslenmenin düzelmediði (aðýrlýk artýþýnýn en az 10-20
gr/kg/gün olmadýðý) saptanýyor ya da çocuk kilo kaybediyorsa
• Öykü ve klinik bulgular malnütrisyonun sistemik bir hastalýk sonucunda ortaya
çýktýðýný düþündürüyorsa
hasta sevk edilmelidir.
Korunma
• Gebelik izleminin düzenli yapýlmasý ve anne sütünün önemi konusunda eðitim
verilmesi
• Doðum sonrasýnda bebeðin anne yanýna hemen verilmesi ve emzirmeye baþlanmasý
• Çocuk saðlýðý izleminin düzenli olarak yapýlmasý, izlemde büyüme eðrisinin
deðerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi (1. Ek)
• Çocuðun aðýrlýðý yaþýna göre henüz -2SD’nin altýnda olmasa bile, aðýrlýk eðrisinin
plato çizmesi veya aðýrlýk kaybýnýn olmasý durumunda beslenme danýþmanlýðý ve
izlemin sýklaþtýrýlmasý
• Malnütrisyon açýsýndan risk faktörlerine sahip çocuklarýn daha sýk izlenmesi ve
beslenme danýþmanlýðýna önem verilmesi
Kaynaklar
1. Gökçay G, Garibaðaoðlu M. Saðlýklý Çocuðun Beslenmesi. Neyzi O, Ertuðrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel
Týp Kitapevleri, 2002:183-203.
2. Saner G. Protein-enerji Malnütrisyonu. Neyzi O, Ertuðrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel Týp Kitapevleri,
2002:210-20.
3. Türkiye Nüfus ve Saðlýk Araþtýrmasý 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, 1999.
4. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness-Çocuk Hastalýklarýna Entegre
Yaklaþým Türkiye Adaptasyonu, 2002.
5. World Health Organization. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other
Senior Health Workers, Geneva, 1999.
284
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
-Bebek 6. ayýn sonuna kadar
yalnýzca anne sütü ile
beslenmelidir.
-Baþka hiçbir besin ya da
içecek (su, çay, meyve suyu,
ticari mama, inek sütü)
verilmemelidir.
-Bebek her istediðinde, gece
ve gündüz, günde toplam en
az 8 kez emzirilmelidir.
-Bir yaþtan önce bal verilmemelidir.
-Hiçbir zaman çay verilmemelidir.
-Kola ve benzeri asitli içecekler verilmemelidir.
-Tatlý (þeker, bisküvi, çikolata gibi) yiyecekler kýsýtlý olmalýdýr.
•Peynir, ekmek ve taze sebze (domates, biber ve
benzeri)
•Sývý yað ile hazýrlanmýþ kýymalý (ya da tavuklu)
sebze yemeði (patates, kabak ve benzeri) ve yoðurt,
ekmek
•Sývý yað ile hazýrlanan kýymalý çorbalar (sebze
ve tahýl, kuru baklagil çorbalarý)
•Sývý yað ile hazýrlanan kuru baklagil yemeði
(kuru fasulye, nohut) ve ekmek (pirinç pilavý,
bulgur pilavý)
•Yumurta sarýsý ya da kýyma, sebze eklenmiþ
pirinç ya da bulgur ile hazýrlanmýþ yemekler (etli
dolmalar, sulu köfte)
•Yoðurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve ekmek
•Izgara köfte, pilav (makarna, patates)
•Yumurta, domates, biber, peynir, sývý yað ile
hazýrlanan menemen
•Yumurta, peynir (ya da domates, biber, patates,
haþlanmýþ havuç) ile hazýrlanan omlet ve ekmek
•Mevsimine göre taze sebze, meyve
-Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, inek sütü,
taze sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir.
2 Yaþ ve Sonrasý
-Günde 3 kez ailenin yediði
besinlerden verilmelidir.
-Bir öðünde alacaðý yemek miktarý
1,5 su bardaðýdýr.
-Her verilen yemeðe tavuk, balýk,
yumurta, peynir gibi besinlerden
biri sývý yað ile birlikte katýlmalýdýr.
-Günde iki ara öðün verilmelidir.
-Ara öðün olarak taze sebze
meyve, inek sütü, yoðurt, peynir
ekmek verilebilir.
-Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su,
ayran, inek sütü, taze sýkýlmýþ
meyve suyu verilmelidir.
12. Aydan 2 Yaþa Kadar
-Bebek her istediðinde emzirilmelidir.
-Günde 5 kez ailenin yediði yemeklerden
(baharatsýz ve az yaðlý) her seferde 1 su bardaðý
kadar verilmelidir.
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
-Ýçecek olarak kaynatýlmýþ su, ayran, taze
sýkýlmýþ meyve suyu verilmelidir.
•Sývý yað ile hazýrlanan sebze ve tahýl
çorbalarý (patates, pirinç, mercimek,
bulgur ve benzeri)
•Yumurta sarýsý ya da kýyma, sebze
eklenmiþ pirinç ya da bulgur ile
hazýrlanmýþ yemekler (etli dolmalar, sulu
köfte ve benzeri)
•Yoðurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve
ekmek
•Mercimek, pirinç, bulgur, havuç, patates,
domates, kuru soðan, sývý yað ile
hazýrlanan çorbalar ve ekmek
•Muhallebi ya da sütlaç (pirinç unu,
pirinç, yumurta, süt, þeker, sývý yað ile
hazýrlanan)
•Taze meyve suyu ya da püresi
•Pastörize sütten yapýlmýþ, tuzu alýnmýþ
peynir, ekmek ve pekmez ya da reçelle
kahvaltý
6. Aydan 12. Aya Kadar
-Bebek her istediðinde emzirilmelidir.
-Emzirme yanýnda aþaðýdaki besleyici ek
besinler yeterli miktar (her bir öðünde en
az 1 çay bardaðý) ve sýklýkta (anne sütü
alanlarda 3 öðün/gün, almayanlarda 6
öðün/gün) verilmelidir.
Doðumdan 6. Aya Kadar
1. Ek. Saðlýklý çocuklar için beslenme kýlavuzu
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
285
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
MAYIS 2003
2. Ek. Anne sütü alamayan 0-6 aylýk bebekler için beslenme rehberi
Ýlk Ay
-Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr.
-Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý
durumlarda:
• Ýnek sütü 50 ml (yarým çay bardaðý)
• Su 50 ml (yarým çay bardaðý)
• Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý)
• Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý)
ile hazýrlanmýþ süt verilir.
1-3 Ay
Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr.
-Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý durumlarda:
• Ýnek sütü 100 ml (bir çay bardaðý)
• Su 50 ml (yarým çay bardaðý)
• Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý)
• Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý)
ile hazýrlanmýþ süt verilir.
4-6 Ay
Ýlk tercih ticari (hazýr) mama olmalýdýr.
-Ticari mamanýn satýn alýnamadýðý
durumlarda:
• Ýnek sütü 100 ml (bir çay bardaðý)
• Toz þeker 5 gr (1 tatlý kaþýðý)
• Bitkisel sývý yað 2 gr (1 çay kaþýðý)
ile hazýrlanmýþ süt verilir.
• Ýnek sütü en az 10 dakika kaynatýlarak kullanýlmalýdýr.
• Annelere hazýr mama hazýrlama eðitimi verilmelidir.
Yaþ
286
Miktar/öðün (en az)
Öðün/gün (en az)
1-2 hafta
50-70 ml
7-8
3-4 hafta
75-110 ml
6-7
5-8 hafta
110-180 ml
5-6
3 ay
170-220 ml
5
6 ay
220-240 ml
4
PROTEÝN-ENERJÝ MALNÜTRÝSYONU
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
KANSERLÝ
HASTAYA YAKLAÞIM
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Kanser, hücrelerin organizma aleyhine kontrolsüz çoðalýp farklýlaþmasý sonucu doku,
organ ve sistemlerde yapýsal ve fonksiyonel bozukluða neden olan malign bir hastalýktýr.
Kanserlerin üçte biri önlenebilir, üçte biri erken taný ile tedavi edilebilir, üçte
birinde yaþam kalitesi uygun bakýmla iyileþtirilebilir.
Tüm kanserlerin %35’inden yiyecekler, %30’undan tütün ve ürünleri, %10’undan
enfeksiyon etkenleri, %4’ünden mesleksel faktörler, %21’inden diðer nedenler sorumludur.
Türkiye’de kanser insidans hýzý (yüz binde)*
Erkek
Kadýn
Akciðer
14,19
Meme
7,32
Mide
3,96
Mide
2,12
Mesane
3,51
Deri
2,10
Larenks
2,71
Over
1,70
Prostat
2,52
Kolon
1,28
Diðer
73,11
Diðer
85,48
1999 Saðlýk Bakanlýðý
*Avrupa’da benzer insidanslarýn yüz binde 150-300 arasýnda olduðu dikkate alýnýnca, ülkemizde kanserli
olgularýn saðlýklý bildirilmediði anlamý çýkarýlabilir.
Ülkemizde 1982 yýlýndan beri kanser bildirimi zorunludur.
Taný
Belirti ve bulgular
Her kanser türüne göre farklý olmakla birlikte, sýk karþýlaþýlan bazý semptomlar
vardýr:
• Vücudun herhangi bir yerinde þiþlik
• Ýyileþmeyen veya iyileþmesi geciken yara
• Ben ve siðillerde büyüme, renk deðiþikliði, kanama, yara açýlmasý gibi deðiþiklikler
• Olaðandýþý kanama
• Yutma güçlüðü
• Sürekli öksürük veya ses kýsýklýðý
• Ýdrar ve dýþkýlama alýþkanlýðýnda deðiþiklik
• Nedeni açýklanamayan ateþ ve kilo kaybý
• Süreðen aðrý
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
287
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Öykü
Meslek ve alýþkanlýk öyküsü, öz ve soygeçmiþi içeren ayrýntýlý öykü alýnmalýdýr.
Fizik muayene
Sistemik muayene yapýlmalý; deri, lenf düðümü, akciðerler, meme, karýn, testisler ve
prostat muayenesi, rektal, vajinal ve nörolojik muayene özellikle yapýlmalýdýr.
Laboratuvar
• Kan sayýmý
• Periferik yayma
• Eritrosit sedimentasyon hýzý: Enfeksiyon dýþlandýktan sonra, 20 mm/st’in üzerindeki
2 ölçüm, özellikle yaþlý hastalarda kanser olasýlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir.
• Dýþkýda gizli kan: Kolorektal kanserlerde önemlidir.
• Ýdrar incelemesi : Aðrýsýz hematüri mesane ve böbrek kanserlerinde önemli bir
bulgudur.
• ‘Pap smear’: Serviks kanseri tanýsýnda önemlidir.
Risk faktörleri
Aþaðýda ülkemizde sýrasýyla en sýk görülen kanser tür ve risk faktörleri belirtilmiþtir.
Saðlýk ocaðý hekimi, bu riskleri taþýyan bireyleri yýlda en az bir kez deðerlendirmeli,
kuþkulu olgularý sevk etmeli ve sonuçlarýný izlemelidir.
Akciðer kanseri
• Tütün ve alkol
• Yaþ: En sýk 55-65 yaþ
• Mesleksel veya çevresel olarak asbest, uranyum, radon veya radyasyona maruziyet
Akciðer kanseri %90’ý tütünle iliþkili olmasý nedeniyle tüm kanser türleri arasýnda en
çok önlenebilir olanýdýr.
Mide kanseri
• Yaþ: En sýk 60 yaþ
• Kurutulmuþ, tuzlu, dumanlanmýþ, salamura, kýzartma, nitrat içeriði yüksek yiyeceklerin
fazla tüketimi
• H. pylori enfeksiyonu
• Tütün
• Pernisyöz anemi, atrofik gastrit, intestinal polipler
• Menetrier hastalýðý
288
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Mesane kanseri
• Tütün
• Çeþitli karsinojenlere mesleksel veya çevresel olarak maruziyet (anilin, aromatik
aminler, benzidin, azo boyalarý, 2-naftilamin, boyalar, petrol ve ürünleriyle çalýþanlar,
kablo ve matbaa iþçileri)
• Þistozoma enfeksiyonu
• Kronik sistit
• Pelvik radyoterapi, nitrozaminlerle karþýlaþma
• Siklofosfamid, klornafazin, sodyum-2 merkaptosülfat kullanýmý
Larenks kanseri
• Tütün, alkol ve marihuana
• Gastroözofageal reflü hastalýðý
• Human papilloma virus (HPV) enfeksiyonu
• Ýyonizan radyasyon, hardal gazý, izopropil yaðý, asbest, nikel ve dietil sülfata
maruziyet
• Kötü beslenme ve düþük sosyoekonomik düzey
Deri kanseri
• Siðil, melanositik lezyon (ben)
• Açýk ten, saç ve göz rengi
• Kseroderma pigmentozum öyküsü
• Albinizm
• Uzun süreli ultraviyole maruziyeti veya yanýk skarlarý
• Kömür-katran türevlerine maruziyet
Meme kanseri
• 40 yaþýn üstündeki kadýnlar
• Kiþisel ve/veya ailesel meme kanseri öyküsü: Annesinde meme kanseri öyküsü
olanlarda risk en yüksektir.
• Nulliparite, ilk gebeliðini 30 yaþtan sonra yaþamýþ olmak
• Menarþý 12 yaþtan önce veya menopozu 50 yaþtan sonra yaþamýþ olmak
• Radyasyona maruziyet
• Kronik alkol kullanýmý
• Atipik duktal hiperplazi
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
289
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Meme kanseri açýsýndan izlem
• Kendi kendine elle meme muayenesi : 20 yaþýn üzerindeki kadýnlara ve eþine
öðretilerek ayda bir kez yaptýrýlmalýdýr.
20-39 yaþ arasýndaki kadýnlarda 3 yýlda bir,
• Hekim tarafýndan meme muayenesi:
40 yaþýn üzerinde yýlda bir kez yapýlmalýdýr.
• Mamografi: 40 yaþýndan genç, semptomsuz kadýnlara önerilmez.
- Semptomsuz tüm kadýnlar;
• 40–49 yaþ arasýnda 1-2 yýlda bir,
• 50–69 yaþ arasýnda en az yýlda bir kez mamografi için sevk edilmelidir.
- Kuþkulu olgular derhal sevk edilmelidir.
Bu yöntem meme kanserinden ölümleri, üçte bir oranda azaltmaktadýr.
• Meme ultrasonografisi: Tarama amaçlý kullanýlmaz.
Over kanseri
• Ýnfertilite
• Klomifen sitrat, menotropin ve/veya perineal pudra kullanýmý
• Yaðdan zengin beslenme
• Kendisinde veya ailesinde meme, kolon ve/veya over kanseri öyküsü
• Erken (12 yaþ öncesi) menarþ ve/veya geç (50 yaþ sonrasý) menopoz
Prostat kanseri
• 50 yaþýn üstündeki erkekler
• Ailede prostat kanseri öyküsü
• Yaðdan zengin beslenme
• Aðýr metallere (özellikle kadmiyum) ve ultraviyole ýþýða maruziyet
• Enfeksiyon etkenleri
• Tütün
Serviks kanseri
• 50 yaþ (en sýk)
• Human papilloma virüs (HPV), Herpes simpleks virüs (HSV) tip II, HÝV, Epstein
Barr (EB) virüs enfeksiyonu
• Tütün
• Erken yaþta cinsel etkinlik, çoklu cinsel eþ varlýðý
290
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
2003
Serviks kanseri açýsýndan izlem
Pelvik muayene ve ‘pap smear’ 18 yaþýndan büyükler ve cinsel aktif olan 18 yaþýn
altýndaki kadýnlarda yýlda bir kez yapýlmalýdýr. Uygulama servikal kanser mortalite oranýný
%60 azaltýr.
Kolorektal kanser
• 45 yaþ ve üstü
• Obezite ve karbonhidrat ve yaðdan zengin, düþük posalý diyet
• Kolorektal kanser veya adenomatöz polipli yakýn akraba öyküsü
• Enflamatuvar baðýrsak hastalýðý
Kolorektal kanser açýsýndan izlem
Risk faktörlerinden en az birini taþýyanlara rektal muayene, dýþkýda gizli kan testi
ardýþýk (iki kez) yapýlmalý ve yýlda bir kez tekrarlanarak pozitif çýkanlar sevk edilmelidir.
Endometrium kanseri
• Östrojene uzun süreli maruziyet: Östrojen replasman tedavisi, tamoksifen, polikistik
over sendromu
• Obezite, diyabet ve/veya hipertansiyon
• Nulliparite, erken menarþ, geç menopoz, anovulatuvar siklus öyküsü
• Hastada veya ailede kolon, meme, over kanseri öyküsü
• Hayvansal yað, protein ve kaloriden zengin diyet
• Tütün
Kanserli hastaya yaklaþým
Hekim, iyileþme þansý olmasa bile, hastaya psikososyal sorunlarýnda destek
saðlayabilmeli, hastayý en uygun tedavi için yönlendirmeli, tedavinin istenmeyen etkileri
konusunda bilgilendirmeli ve bilimsel olmayan tedavilere baþvurmamasý konusunda ikna
etmelidir.
Hekim hastaya asla yalan söylememeli, tanýyý açýklamak için ruhsal durumunun uygun
olduðu zamaný beklemelidir, ancak gerçeði tümüyle anlatmak her zaman gerekli deðildir.
Kanserden korunma
Temel amaç, etiyolojik faktörleri ortadan kaldýrmak veya en aza indirmektir. Bu amaçla
etkin kanser kontrol programlarý sürdürülmelidir.
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
291
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Primer Korunma
• Kanserle savaþýmda öncelikle tütün ve ürünlerine karþý önlemler alýnmalýdýr. Sigara
konusunda yüz yüze eðitim yöntemi seçilmelidir.
• Yeterli ve dengeli beslenme için çaba gösterilmeli, obezite sorunu olanlar izlenmeli
ve eðitilmelidir. Toplumda fiziksel etkinliði arttýrmak için sürekli eðitim verilmelidir.
Baklagil, sebze-meyve, süt ve ürünlerinin tüketimi desteklenmeli, kýrmýzý et
tüketiminin sýnýrlandýrýlmasý saðlanmalýdýr.
• Alkol kullanýmý önlenmelidir.
• Mesleksel kanserlerle savaþým için, varsa iþyeri hekimi ile iþbirliði içinde, mesane
kanseriyle iliþkili anilin boyalarý ve lösemi ile iliþkili benzenle çalýþýlan yerlerde
iþveren ve iþçiler eðitilmelidir.
• Kanserle iliþkili olduðu düþünülen
enfeksiyonlarda (HBV-hepatoselüler karsinoma,
HPV–servikal kanser, þistozoma-mesane kanseri) korunma, baðýþýklama, erken taný
ve etkili tedavi saðlanmalýdýr.
• Ýyonize radyasyon ve güneþ ýþýnlarýna karþý deri kanserleri konusunda korunma
amaçlý eðitim verilmelidir.
Sekonder Korunma
Kanserde tedavi, erken taný ne kadar kýsa sürede konmuþsa o kadar baþarýlýdýr. Kanser
belirtileri olan olgularýn izi sürülmeli, erken taný için þüpheli hastalar hemen sevk
edilmelidir.
Kaynaklar
1. GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0. IARC Cancer
Base No:5, Lyon, IARCPress, 2001
2. http://cancerresearch.org/
3. http://www.aacr.org
4. http://www.aafp.org/afp
5. http://www.cancer.org
6. http://www.iarc.fr/
7. http://www.icr.ac.uk
8. http://www.nci.nih.gov
9. http://www.uicc.org
10. Klinik Onkoloji. 4. bsm. Uluslararasý Kanserle Savaþ Birliði 1992.
11. Saðlýk Bakanlýðý, Kanserle Savaþ Daire Baþkanlýðý, 1999 yýlý verileri
292
KANSERLÝ HASTAYA YAKLAÞIM
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
SÝGARAYI BIRAKMA
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
Sigara, dünyadaki en önemli önlenebilir erken ölüm nedenidir.
baðlý hastalýklar nedeniyle her yýl yaklaþýk 100.000 kiþi ölmektedir.
2003
Ülkemizde sigaraya
Sigaraya baþlamada 11-15 yaþ dönemi çok önemli olduðundan, bu yaþtaki çocuklar
özellikle korunmalýdýr.
Sigara psikolojik ve fiziksel baðýmlýlýk yapar.
Taný
Günde en az bir sigara içen kiþi günlük tiryakidir.
Fiziksel baðýmlýlýðýn derecesi Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi (Tablo 1) veya
Nikotin Baðýmlýlýðý Ölçütleri (Tablo 2) ile belirlenir.
Uyandýktan sonra ilk 30 dakika içinde sigara içilmesi ve günde 15 sigaradan fazla
içiliyor olmasý da nikotin baðýmlýlýðýnýn yüksek olduðunu gösteren basit bir testtir.
Tedavi
Hangi nedenle görülürse görülsün, her hastaya sigara içip içmediði sorulmalýdýr.
Sigara içen herkes zaman ayrýlýp görüþülerek, uygun bir dille ve ýsrarla sigarayý
býrakmaya teþvik edilmelidir. Birçok kiþi yalnýzca sorma ve teþvikle sigarayý býrakmaktadýr.
Ayrýca, hastanýn býrakma isteði deðerlendirilmeli, sigarayý 30 gün içinde býrakmak
isteyip istemediði sorulmalýdýr. Ýstekliyse destek saðlanmalý, deðilse özendirilmelidir.
A. Sigarayý býrakmak isteyenler için:
• Sigarayý býrakma günü belirlenir. Hastanýn ailesi ve çevresinden býrakma giriþiminde
anlayýþ ve destek vermeleri istenir.
• Hasta nikotin yoksunluk belirtileri (sinirlilik, dikkat daðýnýklýðý, kabýzlýk) konusunda
bilgilendirilir, egzersiz yapmasý önerilir ve varsa destekleyici yayýnlar verilir.
• Nikotin replasman tedavisi gerekip gerekmediði deðerlendirilir.
Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi puaný 6 ya da üstünde olan hastalar nikotin
baðýmlýsý olarak kabul edilir ve replasman tedavisi uygulanýr.
• Ýlk hafta ve ilk ay sonunda görüþülmek üzere randevu verilir.
SÝGARAYI BIRAKMA
293
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
B. Sigarayý býrakmak istemeyenler için:
• Baðlantýlandýrma: Hastanýn saðlýk ve sosyal durumuyla baðlantý kurularak, örneðin
sigaranýn evdeki çocuk ve yaþlýlara zararlý etkisinden ýsrarla söz edilerek, sigarayý
býrakmanýn önemi vurgulanýr.
• Risklerden söz etme: Sigaranýn saðlýk yönünden kýsa ve uzun dönem riskleri (kanser
ve kalp hastalýðý gibi), çevresel etkileri ayrýntýlý olarak anlatýlýr.
• Ödüllerden söz etme: Sigarayý býrakmanýn yararlarý anlatýlýr.
• Engelleri tartýþma: Sigarayý býrakma konusundaki endiþeler (kilo alma gibi) sorulur
ve çözüm yollarý anlatýlýr.
• Yineleme: Hasta her görüldüðünde sigarayý býrakma konusunda yeniden teþvik
edilmelidir.
Ýzlem
Sigaraya yeniden baþlama sýklýkla ilk üç ay içinde olduðundan, bu dönemde yakýn
izlem, sonrasýnda da bir yýl süreyle izlem gereklidir.
Sevk
Nikotin replasmanýna gerek duyulan veya birkaç kez baþarýsýz giriþimde bulunmuþ
hastalar sigara býrakma birimleri veya ilgili uzmanlara yönlendirilir.
Tablo 1. Fagerström Nikotin Baðýmlýlýk Testi
1. Günde ne kadar sigara içiyorsunuz?
a. En çok 10 tane
b. 11-20 tane
c. 21-30 tane
d. En az 31 tane
2. Uyandýktan sonra ilk sigarayý içinceye kadar geçen süre nedir?
a. En çok 5 dakika
b. 6-30 dakika
c. 31-60 dakika
d. 60 dakikadan çok
3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplýk gibi yerlerde bu yasaða uymakta zorlanýyor musunuz?
a. Evet
b. Hayýr
4. Vazgeçmekte en çok zorlanacaðýnýz sigara hangisidir?
a. Günün ilk sigarasý
b. Diðer herhangi biri
5. Sigarayý uyandýktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kýyasla daha sýk içiyor musunuz?
a. Evet
b. Hayýr
6. Günün çok büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar aðýr hasta olsanýz,
yine de sigara içermisiniz?
a. Evet
b. Hayýr
a b c d
0 1 2 3
3 2 1 0
1 0 -
-
1 0 -
-
1 0 -
-
1 0 -
-
Tablo 2. Nikotin Baðýmlýlýk Ölçütleri
1. En az birkaç haftadýr her gün nikotin alýyor olmak
2. Nikotin kullanýmýnýn birden kesilmesi ya da miktarýn azaltýlmasýndan sonraki 24 saat içinde aþaðýdaki yoksunluk
belirtilerinden en az dördünün ortaya çýkmasý
a. Þiddetli nikotin arayýþý içinde olmak
b. Kýzgýnlýk ya da öfke
c. Anksiyete
d. Huzursuzluk
e. Kalp atým hýzýnda yavaþlama
f. Ýþtah artýþý
g. Konsantrasyon bozukluklarý
Kaynaklar
1. Tür A, ed. Sigaranýn Saðlýða Etkileri ve Býrakma Yöntemleri. Ýstanbul: Logos Yayýncýlýk, 1995:194-211.
2. Lillington GA, Leonard CT, Sachs DPL. Smoking cessation. Chest in Med 2000;21:199-208.
294
SÝGARAYI BIRAKMA
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
AÞI TAKVÝMÝ*
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Çocukluk dönemi aþý takvimi
Doðumda
2. ayýn sonu
3. ayýn sonu
4. ayýn sonu
16-24. ay
9. ayýn sonu
BCG
4
DBT
4
4
4
4
POLÝO
4
4
4
4
Ýlköðretim 1
4
KIZAMIK
4
4
4
Td
4
HEPATÝT B
4
Ýlköðretim 8
4
4
4
Doðurganlýk Çaðý (15-49 Yaþ) Kadýnlardaki Tetanoz Aþý Takvimi
Doz Sayýsý
Uygulama Zamaný
Koruma Süresi
TT1
Gebeliðin 4. ayýnda veya aþýlanmamýþ
kadýnda ilk karþýlaþmada**
yok
TT2
TT1’den en az 4 hafta sonra
1-3 yýl
TT3
TT2’den en az 6 ay sonra
5 yýl
TT4
TT5
TT3’den en az 1 yýl sonra ya da
bir sonraki gebelikte
TT4’den en az 1 yýl sonra ya da
bir sonraki gebelikte
10 yýl
Doðurganlýk çaðý boyunca
** Daha önceki aþý durumuna ait kaydý bulunan kadýnlarda takvime kaldýðý yerden devam edilir.
* Saðlýk Bakanlýðý Temel Saðlýk Hizmetleri Genel Müdürlüðü
Bulaþýcý Hastalýklar Daire Baþkanlýðý tarafýndan hazýrlanmýþtýr.
AÞI TAKVÝMÝ
295
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
2003
SIK GÖRÜLEN, HAFÝF YAN ETKÝLER
a
Lokal reaksiyon
(aðrý, þiþlik, kýzarýklýk)
Aþý
38°C’yi geçen ateþ
b
Huzursuzluk, kýrgýnlýk
ve sistemik belirtiler
BCG
% 90- 95
-
-
DBT
(Boðmaca)
%50’ye varan
%50’ye varan
%50’ye varan
TT
~ %10*
~ %10
~ %25
OPV
-
<%1
< %1**
Hepatit-B
Eriþkinde %15,
çocukta % 5
-
%1-6
Kýzamýk
%10
%5-15
%5 döküntü
c
a Aþý yerine soðuk uygulama, parasetamol
b Ekstra sývý verme, ýlýk pansuman uygulama, parasetamol
c Ekstra sývý verme, parasetamol
* Lokal reaksiyonlar rapel dozlarda %50-85’e kadar çýkabilir.
** Sistemik belirtiler ishal, baþaðrýsý ve/veya kas aðrýsý þeklinde olabilir.
NADÝR GÖRÜLEN, CÝDDÝ YAN ETKÝLER
Aþý
Reaksiyon
Ortaya çýkýþ süresi
1 milyon dozda görülme sýklýðý
- Süpüratif lenfadenit
- BCG osteiti
- Yaygýn BCG enfeksiyonu
- 2-6 ay
- 1-12 ay
- 1-12 ay
- 100-1.000
- 1-700
- 2
- 3 saatten fazla süren çýðlýk tarzýnda
durdurulamayan aðlama
- Konvülsiyon (nöbet geçirme)
- Hipotonik hiporesponsif atak
- Anaflaksi/þok
- Ensefalopati
-
-
TT/ Td
- Brakial nevrit
- Anaflaksi
- Steril apse
- 2-28 gün
- 0-1 saat
- 1-6 hafta
- 5-10
- 1-6
- 6-10
OPV
- Aþýya baðlý paralitik poliomyelit
(risk ilk dozda, eriþkinlerde ve immün
yetmezliði olanlarda daha yüksektir)
- 4-30 gün
(temaslýlarda 4-75 gün)
- 0,70 (ilk doz)
- 0,11-0.16 (sonraki dozlarda)
- 0,13 (temaslýlarda)
Hepatit-B
- Anaflaksi
- Guillain-Barre Sendromu
- 0-1 saat
- 1-6 hafta
- 1-2
- 5
Kýzamýk
- Febril konvülsiyon
- Trombositopeni
- Anaflaksi
- 5-12 gün
- 15-35 gün
- 0-1 saat
- 333
- 33
- 1-50
BCG
DBT
(Boðmaca)
296
0-24 saat
0-3 gün
0-24 saat
0-1 saat
0-3 gün
1.000-6.0000
570
570
20
0-1
AÞI TAKVÝMÝ
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TA N I V E T E D AV Ý R E H B E R Ý
MAYIS 2003
GENEL AÞI KONTRENDÝKASYONLARI
Gerçek aþý kontrendikasyonlarý nadir görülür.
Aþý
Gerçek Kontrendikasyonlar
(Bu durumlarda ilgili aþý uygulanmaz)
Tüm aþýlar
- Aþý veya aþýnýn bir bileþenine karþý anafilaktik
reaksiyon geçirme hikayesi
- Ateþli veya ateþsiz aðýr hastalýk
- Hafif-orta dereceli lokal reaksiyon (aðrý, kýzarýklýk,
þiþlik)
- Aþý sonrasý düþük veya orta düzeyde ateþ hikayesi
- Ateþli veya ateþsiz hafif akut hastalýk
- Antibiyotik tedavisi alýyor olma
- Hastalýk sonrasý nekahat döneminde olma
- Enfeksiyöz hastalýk geçiren bir kiþi ile yakýn
zamanda temas hikayesi
- Aþý uygulanacak kiþide ya da ailesinde penisilin
allerjisi veya diðer spesifik olmayan allerji hikayesi
- Annenin hamile olmasý ya da evde hamile olan bir
kadýn olmasý
- Ýmmün yetmezlik (malignite, HIV enfeksiyonu,
konjenital veya immünosüpresif tedavi ile ortaya
çýkan immün yetmezlik durumu)
- Gebelik
-
BCG
Yanlýþ Kontrendikasyonlar
(Ýlgili aþýnýn yapýlmasýna engel bir durum deðildir)
o
- Daha önceki DBT sonrasý 40.5
C’yi geçmeyen
ateþ
- Ailede konvülsiyon hikayesi**
- Ailede DBT sonrasý aþý yan etkisi görülme hikayesi
DBT
- Daha önceki aþý uygulanmasýndan sonraki 7 gün
içinde ensefalopati geliþmesi*
- Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde ortaya
çýkan 40.5°C’nin üzerinde ateþ*
- Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde ortaya
çýkan hipotonik hiporesponsif atak*
- Daha önceki DBT’den sonraki 3 gün içinde
konvülsiyon geçirme*
- Daha önceki DBT sonrasý 48 saat içinde
baþlayan, 3 saatten fazla süren, çýðlýk tarzýnda,
durdurulamayan aðlama*
OPV
- Bilinen immün yetmezlik (malignite, HIV
enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif
tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu)
veya ev halkýnda immün yetmezliði olan kiþi
varlýðý
- Gebelik
- Emzirme
- Antibiyotik tedavisi
- Ýshal***
Hepatit-B
- Ekmek mayasýna karþý anafilaktik reaksiyon
hikayesi ****
- Gebelik
- Neomisin veya jelatine karþý anafilaktik reaksiyon
hikayesi
- Gebelik
- Bilinen immün yetmezlik (malignite, HIV
enfeksiyonu, konjenital veya immünosüpresif
tedavi ile ortaya çýkan immün yetmezlik durumu)
- Aþýdan önceki 3-11 ay içinde kan ürünü veya
immünglobülin uygulanmýþ olmasý (uygulanan
ürünün etki süresine göre karar verilir)
- Trombositopeni,
- Trombositopenik purpura öyküsü
-
Kýzamýk
Tüberkuloz veya pozitif PPD testi
Emzirme
Ev halkýnda immün yetmezliði olan kiþi varlýðý
Yumurtaya karþý allerjik reaksiyon hikayesi
Neomisine karþý anafilaktik olmayan allerjik
reaksiyon hikayesi
*
**
Bu çocuklara DBT aþýsý yerine DT uygulanmalýdýr.
Ailede konvülsiyon hikayesi olan çocuklara DBT uygulanmasýndan önce baþlayýp sonraki 24 saat boyunca 4 saatte bir parasetamol
verilmelidir.
*** Bir ay sonra doz tekrarlanýr.
**** Rekombinant DNA teknolojisi ile üretilen Hepatit-B aþýsý, ekmek mayasý mantarýna(Saccharomyces cerevisia) HBsAg geni içeren
bir plasmid ekleyip HBsAg sentez ettirilerek elde edilir.
AÞI TAKVÝMÝ
297
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
2003
298
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
T.C. SAÐLIK BAKANLIÐI
LABORATUVAR
DEÐERLERÝ
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
LABORATUVAR DEÐERLER*
BÝYOKÝMYASAL TESTLER
Albumin: ................................................ ...........................
Alanin aminotransferaz (ALT):
............. ...........................
Aspartat aminotransferaz (AST):
.......... ...........................
Alkalen fosfataz (ALP):
........................ ...........................
Amilaz: .................................................. ...........................
Bilirubin
Direkt: ....................................... ...........................
Ýndirekt: .................................... ...........................
Total: ........................................ ...........................
BUN: ..................................................
...........................
Demir: ..................................................
...........................
Demir baðlama kapasitesi, total: ........... ...........................
Folik asid: .............................................. ...........................
Fosfor, inorganik: .................................. ...........................
Gama glutamiltransferaz (GGT):
Kadýn.................
Erkek.................
Glikoz: .................................................. ...........................
Globulin: ................................................ ...........................
Hb Aýc: ................................................. ...........................
Kalsiyum: .............................................. ...........................
Klorür: .................................................. ...........................
Kolesterol
Total: ........................................ ...........................
HDL-K:
Kadýn.................
Erkek.................
LDL-K: ..................................... ...........................
Kreatin kinaz (CK):
Kadýn.................
Erkek.................
Kreatinin: ............................................... ...........................
Kreatinin klerensi ................................... ...........................
Laktat dehidrogenaz (LDH):
................. ...........................
LABORATUVAR DEÐERLERÝ
3,5 – 5,0
4 – 41
8 – 38
20 – 130
30 – 220
g/dL
U/L
U/L
U/L
U/L
0,1 – 0,5
0,1 – 1,0
0,2 – 1,2
10 – 20
60 – 150
250 – 400
3 – 15
2,5 – 4,5
7 – 30
11 – 40
70 – 110
2,3 – 3,5
%3,5 – 6,5
9,2 – 11,0
98 – 109
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
µg/dL
µg/dL
ng/mL
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
g/dL
mg/dL
mmol/L
150 – 200
>40
>35
<130
30 – 140
38 – 175
0,6 – 1,2
90 – 120
100 – 190
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
mL/dak
U/L
299
T. C . S A Ð L I K B A K A N L I Ð I
BÝRÝNCÝ BASAMAÐA YÖNELÝK
TANI VE TEDAVÝ REHBERÝ
2003
Lipaz: ..................................................
Magnezyum: ..........................................
Potasyum: ..............................................
Sodyum: .................................................
Tiroid testleri
Serbest T 3 :................................
Serbest T 4 :................................
Total T 3 : ...................................
Total T 4 : ...................................
TSH: .........................................
Total protein: .........................................
Trigliserid: .............................................
Ürik asid
Kadýn
Erkek
Vitamin B 12 ..........................................
HEMATOLOJÝK TESTLER
Hemoglobin (Hb):
Hematokrit (Hct):
Eritrosit (RBC):
.................
.................
Kadýn
................
Erkek
................
Kadýn.................
Erkek.................
Kadýn
................
Erkek
................
Ortalama eritrosit hemoglobini (MCH):
Ort. Erit. Hb konsantrasyonu (MCHC):
...........................
Ortalama eritrosit hacmi (MCV):
..........
Trombosit (PLT): ...................................
Lökosit (WBC): .....................................
Sedimentasyon (ESR):
Kadýn
.................
Erkek
................
14 – 280
1,3 – 2,1
3,5– 5,5
136 – 142
mU/mL
mmol/L
mmol/L
mmol/L
260
0,9
80
5,0
1,5
6,0
30
2,5
3,0
200
pg/dL
ng/dL
ng/dL
mg/dL
mU/mL
g/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
pg/mL
– 480
– 2,3
– 200
– 12,0
– 5,0
– 8,0
– 190
– 7,0
– 8,5
– 1000
12 – 16 g/dL
14 – 18 g/dL
%37 – 47
%40 – 54
4,0– 5,5x10 12 /L
4,5 – 6,0x10 12 /L
26 – 34 pg
%31–37
80 – 100 fL
150 – 400x10 9 /L
4,5 – 11,0x10 9 /L
0 – 20 mm/saat
0 – 15 mm/saat
* Referans deðerler, laboratuvarýn kullandýðý yönteme göre deðiþiklik gösterebilir.
300
LABORATUVAR DEÐERLERÝ
FOTO⁄RAFLAR
301
Akne Vulgaris
302
Tinea Korporis
303
Tinea Kapitis
304
Favus
Kerion Celci
305
Tinea Pedis
Tinea Pedis
Kuru - skuaml› tip
306
307
Ürtiker
Enterobius Vermicularis Yumurtas› (K›l Kurdu)
Selofau bant yöntemi x10'luk objektif
Giardia ‹ntestinalis (lamblia) "Kist"
Lugol yöntemi x40'l›k objektif
308
Entamoeba Histolytica (kistler)
Lugol yöntemi x40'l›k objektif
Entamoeba Histolytica "Trofozoit"
Serum fizyolojikte direk bak› x100'lük objektif
309
x100'lük objektif (immersion)
Plasmodium Vivax "Trofozoit" ‹nce Yayma, Giemsa Boyas›
310
311
x100'lük objektif (immersion)
Plasmodium Vivax "Trofozoit" ‹nce Yayma, Giemsa Boyas›
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
312
313
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
314
315
Demir Eksikli¤i Anemisi
Periferik Yayma
Download