Neden Elektif C/S, Neden Karşısındayız

Neden Elektif CS, Neden
Karşısındayız
Doç.Dr.İ.Dölen
SSK Ankara Doğumevi
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com
• Normal giden bir gebelikte doktorun
CS gerektiğini düşünmemesine rağmen
annenin isteği ile CS yapılmasına
ELEKTİF CS denir.
CS İLE DOĞUM ORANLARI NİÇİN ARTMIŞTIR?
• Cs daha risksiz bir ameliyat haline
gelmiştir.
• Gelişen maternal ve perinatal mortalite ve
morbidite kavramları
• Malpractise korkusu
• Uygun bir zaman ve ortamda doğum
beklentisi
• Robson grubu görüşü
Elektif CS Neden isteniyor?
Gerçekler??
• Cs oranlarının artması hasta ve doktorlarda cs’nin
uygun bir doğum şekli olduğu düşüncesini yaratmıştır.
• Cs ile akıllı, travmasız bebek doğacağı düşüncesi.
• Pelvik yapıda hasar oluşmaması
• Bebeğin vajinal enfeksiondan etkilenmeyeceğinin
düşünülmesi.
• Doğum korkusu.
• Annenin doktoru tarafından doğurtulmak isteği
• Doktorun hastasına sahip çıkma isteği
• The changing childbirth report
ELEKTİF CS- TARTIŞILAN SORULAR
• Tam bilgilendirme ve bilinçli kabul ??
• Elektif cs’nin getireceği riskler
• Uzamış hospitalizasyon süresi, artan maliyet
• Cs ile doğan bebeklerde karşılaşılan sorunlar
• Cs sonrası geç laktasyon ve azalmış emzirme
süresi
• Sonraki gebeliklerde çıkan sorunlar
• Diğer hastaların hakları??
• SSK Ankara Doğumevinin cs oranı 1993 de %16
iken 2000 yılında %23 e çıkmıştır.
• Los Angeles’ta yapılan bir araştırmada cs oranları :
eğitim vermeyen özel hastanede %24.5, devlet
hastanesinde %13.2, eğitim veren özel hastanede
%16.5 olarak bulunmuştur.
• Eski cs ler bu oranı yükseltmektedir. (4996 csnin
1972 tanesi eski cs dir)
• 1993-94’te 24 saatte 7-8 cs yapılırken , şimdi günde
14 cs yapılmaktadır.
(Max. Günde 27 c/s, gündüz 19,gece 17)
• 2000 yılında 137 nullipara ve 33 multipara
elektif cs(%3.4) yapılmıştır. 2000 yılı
istatistiğinde nöbetlerdeki elektif cs sayısı belli
değildir.
• 2001 ilk 11 ayda toplam cs sayısı 5157 , cs
oranı %23.5, toplam elektif cs 82 (%1.59),
nöbetlerde elektif cs sayısı ise 47 olgudur.
• Tüm cs’lerin %7’si (%2-27) anne isteği-ROBSON
• 13285 kadın cs isteği %1.5-28, elektif cs oranı %5-48
Artmış CS Sayısını Hastanede Yarattığı Değişiklikler
•
•
•
•
•
•
•
3. cs ameliyathanesi açılmıştır.
Cerrahi set sayısı arttırılmıştır.
Günde yıkanan çamaşır 1 tondan 2 tona çıkmıştır.
Nöbetçi sağlık personeli sayısı arttırılmıştır.
Postop yatış süresi zorunluluktan kısaltılmıştır.
Sarf malzemesi, ilaç tüketimi artmıştır.
Daha çok cerrahi hasta yatmasına bağlı sorunlar.
• Konu yıllardır yayın ve kongrelerde
tartışılmakta ve sonuçta %90 oranında
doktor isteğinin elektif cs sonucuna yol
açtığı görülmektedir.
• Şili’de yapılan bir çalışmada özel sigortalı
hastalarda cs oranı %30-68 iken devlet ve
üniversite hastanelerinde bu oran %12-14 olarak
bulunmuş.Anne isteği çok az.
• CS istemi ile ilgili yapılan 19 yayının taranması
sonucunda şimdiki ve eski gebelik ve
doğumunda sorunu olmayan çok az kadının cs
istediği, cs istiyor görünen kadınların ise doktor
yönlendirmesi sonucu bunu istediği anlaşılmıştır.
• Prag 1999, The first world congress on:
Controversies in obstetrics, gynecology &
infertility kongresinde elektif cs hakkında
yapılan tartışmada S.Paterson- Brown
konuyu şu başlıklarla dikkatimize
sunmuşlardır.
• Bir hasta için vajinal doğumun daha riskli
olduğunu düşündüğümüzde c/s uygun bir
yöntemdir ama buna kim karar verecektir?
• Etik olarak annenin elektif cs tercihini kabul
ettiğimizde , annenin bu konuyu çok iyi
kavradığını bilmemiz gerekir
• Bebek ve annenin elektif cs ile alacağı muhtemel
riskleri iyi değerlendirmek gerekir
• Cs doğal değildir.
• Finansal gerçekler: cs nin ülkeye maliyeti
yüksektir. Elektif cs sonrası yeni gebeliklerin
maliyeti de ağır olacaktır
• Lojistik: Elektif cs isteği küçük bir istek gibi
görünse de büyük bir lojistik desteğe gereksinimi
vardır.
• Obstetrisyen bir teknisyen midir?. Hastanın isteği
doktora uygun gelmezse ve bu isteği etik veya
başka nedenlerden dolayı kabul ederse doktor
teknisyen düzeyine inecektir düşüncesi yaygındır
ve getireceği diğer olumsuzluklar tartışılmaktadır
• Kamuya yönelik mesaj: elektif cs yi kabul
ettiğimizde halka cs, vaginal doğumdan daha iyi
mesajı vermiş olur muyuz?
Elektif cs, anne isteğinden ziyade doktor isteği
olarak göründüğü ve dünyada da benzer
şekilde kabul edildiği için yukarıdaki
açıklamalar yapılmıştır.
Aslında elektif cs sadece hasta isteği
olarak algılandığında konunun tartışılacağı
zemin etikdir.
• Etik ise iyi ve kötü nedir , doğru ve yanlış nedir ,
mutlak iyi ve kötü, mutlak doğru ve yanlış var
mıdır sorularına cevap arar.
• Etiğin tıpla ilgili çalışma alanına tıp etiği denir.
• Tıp etiğinin, felsefe , sosyal bilimler ve hukuk ile
temel bağlantısı vardır.
• Tıp etiği ;araştırma etiği, sağlık politikaları etiği,
temel tıp bilimlerinde etik gibi alanlara ayrılabilir.
Klinikte ortaya çıkan etik sorunları ise klinik etik
alanı inceler.
Klinik Etik Uygulamada
Metodolojinin İşleyişi
• Klinik işleyişin yapısı, yani o kliniğin karar
verme şekli, yani sonuçta protokolu 1. tibbi
gerçekler, 2. koşulların çeşitliliği, 3.
değerlerin çeşitliliğine göre oluşmaktadır.
• Buna göre her olgu , etik analiz yapabilmek
için 4 ana başlık altında incelenmelidir.
• tıbbi endikasyonlar,
• hasta tercihleri
• hayatın niteliği
• olguyu çevreleyen unsurlar (sosyal,
ekonomik, hukuki ve idari) . Olgulara bu
dört unsur dikkate alınmadan yaklaşılırsa
eksik değerlendirilmiş olunabilirler.
Tıbbi Endikasyonun etiğe
uygunluğu için
• Hastanın tıbbi sorunu nedir? Bu sorunun
öyküsü nasıl gelişmiştir? Hastanın teşhisi
nedir?
• Hastalığın prognozu nasıldır?
• Problem akut mudur,kronik midir?Sorun
kritik bir önem taşımakta mıdır? Sorun geri
döndürülebilir bir nitelik taşımakta mıdır?
• Planlanan tedavinin hedefleri nelerdir?
Tıbbi Endikasyonun etiğe
uygunluğu için
• Tedavinin başarı olasılıkları nelerdir?
• Tedavinin başarısız olabilecek noktaları var mıdır?
Varsa bunlar nelerdir? Bunlar gerçekleştiğinde ,
planlananlar nelerdir?
• Sonuç olarak , bu hasta tıbbi bakım ve tedaviden
ne kadar fayda görecektir? Olası zararlar nasıl
önlenecektir? sorularına doğru karar vermemiz
gerekir.
• FİGO, anne istemini bir endikasyon olarak
görüp cs yapmanın net yararı tespit
edilmediği için , non-medikal sebeplerle cs
yapılmasını onamamıştır.
Hasta tercihleri
• Bütün tedavilerde, hastanın değer sistemlerine
dayanan tercihleri ve yarar-zarar dengesinin
hasta tarafından yapılan kişisel değerlendirmesi
etik olarak birbiriyle birinci dereceden ilişkilidir.
Bu ilişkiyi değerlendirebilmek için şu soruları
birbiri ardına sormalı ve cevapları bir bütünlük
içinde değerlendirmeliyiz
• Hastanın beklentisi nedir?
• Hasta ne istemektedir?
• Hastaya gerekli bilgilerin hepsi verildi mi?
• Hasta durumunu idrak edebiliyor mu?
• Hasta kendisini ilgilendiren tıbbi önermelerde
tedavi açısında söz konusu olabilecek
belirsizliklerin olasılığını kavradı mı?
• Hasta tedavisinde söz konusu olabilecek farklı
olasılıklardan haberdar mı?
• Hasta müdahale için gönüllü onay veriyor mu?
• Hasta değişik kişilerin baskısı altında olabilir
mi?
• Eğer hasta zihinsel olarak yeterli değilse yasal
vasisi kimdir?
**hasta tercihleri değerlendirilirken, hastanın
ruhsal durumu için gerekli anlarda psikiatrik
konsültasyon istemek ve sonra bunun
sonucuna göre etik değerlendirme yapmak ,
yanlış sonuçlardan kaçınmak için önemlidir.
Hayatın niteliği
Herhangi bir travma veya hastalık, hastada
yaşam kalitesinde azalma korkusu yaratır.
Hastalığın kendisinden çok, eskisi gibi işine
devam edip edemeyeceği, eskisi gibi güzel
olup olamayacağı ve benzeri düşünceler
hastayı meşgul eder. Bütün tıbbi müdahelelerin
amacı hayatın niteliğini eski haline getirip,
devamını sağlamak, hatta hayatın niteliğini
artırmaktır. Tedavinin etik uygunluğu için şunları
sormalıyız
• Hastanın normal hayatına geri dönebilmesi için koşullar
nelerdir? Tedavi ile veya tedavisiz?
• Tedavi edenin, hastanın hayatının kalitesi hakkında
önyargılı olmasına sebep olabilecek eğilimleri var mıdır?
• Hastalığın tedavisi başarılı olsa bile , hastayı bekleyen
olası fiziksel, mental ve sosyal yetersizlik veya zorluklar
var mıdır? Varsa nelerdir?
• Hastanın şu anda devam eden veya gelecekte
devam edecek olan koşulları, arzu edilemez
koşullar olarak nitelendirilebilinir mi?
• Tedavinin devamı için planlanmış herhangi bir
plan veya rasyonel var mıdır?
• Hastanın tedavisi veya palyatif tedavisi için neler
plandı?.
Olguyu çevreleyen unsurlar
• Hastanın hekime başvurmasının nedeni,
hekimin çözebileceğini düşündüğü bir problemi
olmasıdır. Hekimler ise , hastanın başvurusunu,
onlara yardım edebilmek için bütün gayreti
gösterme niyeti ve sorumluluğu ile kabul ederler.
Bu konuda sormamız gereken sorular ise şunlardır.
• Tedavi için verilen kararları etkileyebilecek veya
değiştirmek isteyebilecek güçte ailesel etkenler
var mıdır?
• Doktorlara ve hemşirelere ait , hastanın tedavi
kararlarını etkileyecek veya değiştirmek isteyecek
unsurlar gözlenmekte midir?
• Ekonomik faktörler, hastanın tedavisini ne yönde
etkileyecektir?
• Hastanın tedavisini etkileyecek dini veya
sosyokültürel faktörler nelerdir?
• Hasta sırrının açıklanması için yeterli gerekçe var
mıdır?
• Sınırlı kaynakların dağıtımı ile ilgili, hastayı
ilgilendirebilecek problemler var mıdır?
• Tedavi kararlarını etkileyebilecek yasal sınırlar
nelerdir?
• Hastanın tedavisi sırasında, klinik bir denek veya
eğitim vakası olma olasılığı var mıdır?
• Tedavi eden kişilerin veya kurumların bu
hastalığın tedavisinde söz konusu olabilecek çıkar
çatışması var mıdır?
• Etik problemler de , tıbbi problemler
gibi çözülmeden askıda kalamazlar. Etik
problemlerin çözülmeden bırakılması
demek , hastalığın prognozunu olumsuz
etkilemek demektir.
• Tıp etiği alanındaki çalışmalar ile tıp
uygulamalarını düzenleyen yasaların
oluşması sağlanır. Ancak tıp etiğinin temel
amacı yasaların oluşması değildir. Belli
konularda yasalar oluşsa bile o konularda
etik tartışmaların devam edeceği aşıkardır
Sağlık Slaytları
http://hastaneciyiz.blogspot.com