KAN DOLAŞIMI Prof.DR.M.Bahri EMRE Küçük Dolaşım
advertisement
1 KAN DOLAŞIMI Prof.DR.M.Bahri EMRE Küçük Dolaşım ( Akciğer dolaşımı, pulmoner dolaşım) Bedeni dolaşan ve kirlenen kan Sağ atriuma Sağ ventriküle Akciğer (Karbodioksit atılır oksijen alınır Vena pulmonalis Sol atrium Büyük Dolaşım (Sistemik dolaşım, çevresel dolaşım) Sol atrium Sol ventrikül Aort ile tüm bedene dağılır Dokularda oksijen verilir CO2 alınır Kılcal venalar olarak başlar Vena cava caudalis Vena cava cranialis Sağ atrium PERİKARDİUM (KALP KESESİ) Kesenin parıetal ve vıseral olmak üzere iki yaprağı vardır ve ikisi arasında içi sıvı ile dolu bir boşluk oluşmuştur. V i s e ral yaprak kalbin dış yüzüne sıkı sıkıya yapışan ve kalbin dış katını oluşturan epikarttır. Damarlara yapışmış olan parietal yaprak esneme yeteneği az, fibröz iplikçiklerden yapılmıştır. Kalp kesesi içindeki sıvı, iki yüz arasındaki kayganlığı sağlar. Başlıca görevleri şunlardır: 1) Kalbin aşırı ölçüde genişlemesine engel olmak, 2) Kalp çalışması için düzgün bir yüzey sağlamak, 3) Kalbi bir ölçüye kadar sabit bir durumda tutmak, 4) Bir emme gücü yardımıyla kalbin gevşemesine yardım etmek. Perikart, çarpma ve vurma gibi her türlü mekanik etkilerden ve sarsıntılardan kalbi koruduğu gibi, kalbin çalışmasını (büzülüp, gevşemesi) kolaylaştırır ve hareketler sırasında, sürtünmenin ve ısınmanın olumsuz etkilerine engel olur. Sıvı alış verişi, kalp kesesi ile kılcal damarlar arasında olur. Kılcallardan çıkan sıvılar, hücrelerarası boşluğa geçer ve oradan doğrudan doğruya kese içine difüze olur. KALP KASININ FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ Tüm ya da hiç yasası Sıra dışı kasılma (ekstrasistol) Yetinceme dönemi (telafi, compensation pause) 2 Refrakter dönem Kalp kasında tetanoz oluşmaması Merdiven olayı Tüm ya da hiç yasası: Kaslar belirli şiddetteki uyarılardan etkilenirler ve buna bir kasılma ile yanıt verirler. Kası hareket ettiren en küçük değerdeki bu uyaranlara eşik değerde uyaranlar adı verilir. İskelet kasında eşik değerin üzerinde uyarımlar verilirse buna paralel olarak kasılmanın şiddeti de artar. Kalp kası ise, eşik değerde bir uyaranla ne kadar kasılırsa, uyaranın şiddeti artırıldığında yaptığı kasılmanın kuvveti değişmez. Kalp kası bir uyarana ya hiç cevap vermez yada tam olarak kasılır. Buna tüm ya da hiç yasası denir. Sıra dışı kasılma (ekstrasistol): Normal bir kalp bir uyaranla büzülür, gevşer ve dinlenir Çalışmakta olan bir kalbe, sistolün bitiminde yani diyastol durumuna geçtiği sırada ikinci bir uyarı verilirse zamanından önce bir sistol daha yapar, bu ikinci sistole sıradışı kasılma (ekstrasistol) denir. Yetinceme dönemi (telafi,compensation pause): Kalp sıra dışı bir kasılma yaptıktan sonra normal dinlenme döneminin iki katı kadar dinlenir. Buna yetinceme dönemi denir. Refrakter dönem: Sinirlerde ve iskelet kaslarında olduğu gibi kalp kasında da uyarılardan etkilenmediği ve onlara yanıt vermediği bir dönem vardır.Bu döneme refrakter dönem denir. Kalp kasında tetanoz oluşmaması: Kalbin uyarılardan etkilenmediği refrakter döneminin bulunması nedeniyle sistol sırasında kalp kasına art arda verilen uyaranlar, tek tek verilmiş gibi etki yaparlar ve kalp ritmik olarak kasılır. Refrakter dönemin bulunması nedeniyle, eşik değerde uyaranların sık sık verilmesiyle kalp kasında tetanoz oluşmaz. Merdiven olayı: Kalp uzunca bir süre durduktan sonra çalışmaya başlarsa, önce hafif olarak kasılır, daha sonra belirli bir sınıra kadar gittikçe kuvvetlenir. KALBİN ÇALIŞMA EVRELERİ Sistol; kulakçık ve karıncıkların büzülmesi, Diyastol; kulakçık ve karıncıkların gevşemesidir. Dinlenme (dolma) evresi; kalp kanla dolar. Kulakçıkların sistolünden ikinci bir kulakçık sistolüne kadar geçen süreye bir kalp dönemi ya da devrimi adı verilir. 3 Dolma evresinde atriyum ve ventriküller gevşektir, Sağda,alt ve üst ana toplardamarlarla, solda ise akciğer toplardamarları ile kalbe gelen kan atriyumları doldurur, Bu sırada açık olan atrioventriküler deliklerden ventriküllerede kan girer, Atriyumlar dolduktan sonra büzülerek kanı basıncın daha düşük olduğu ventriküllere gönderir, Bundan sonra atriyumlar gevşer, ventriküller büzülür ve içindeki kana basınç yapar, Tüm kapaklar kapalı olduğundan kan ventrikül içinde sıkışır, Damarlardaki basınç yenilince kapaklar açılarak kan damarlara atılır. Bu yüksek basınçla fırlatılan kanın az bir kısmı semilunar kapaklara çarpıp onları kapatarak, kanın tekrar kalbe dönmesi önlenir. KALPTE UYARIM YARATAN MERKEZLER VE ÖZEL İLETİM SİSTEMİ Kalbin otomatik ve düzenli olarak çalışması için gerekli uyarımları yaratan, sinir teli ve ganglion hücrelerinden zengin iki düğüm ve onları karıncık kasları içinde belirli sürelerle çeşitli bölgelere ileten özel bir sistem vardır. Böylece insan ve sıcak kanlı hayvanlarda atrium ve ventrikülüsler ritmik olarak kasılıp, gevşerler. Birinci düğüm (Keith-Flack d.). Bu düğüme sino-oriküler d. ya da sinüs d. de denir. Sinüs d. düğümü alt ve üst ana toplardamarların sağ kulakcığa açıldıkları yerde, epikardiyumun altında ve kulakcığın arka duvarında sulcus terminalise yakın yer almıştır İkinci düğüm (Aschoff-Tawara d.). Yine sağ kulakcıkta alt kesimde ve kulakcıklarla, karıncıklar arasındaki bölgede sinus coranarius'un açıldığı yere yakın bulunur. Aschoff-Tawara düğümüne atrioventriküler d. ya da oriküloventriküler d. adı da verilir. Kalbin çalışmasını sağlayan ve Keith-Flack düğümünden çıkan uyarımlar hiçbir aracı olmadan ve ışınsal (radyal) bir biçimde kulakcık kasları içinde aşağı ve sola doğru yayılır.Böylece önce sağ kulakcık, sonra sol kulakcık kasları büzülürler. Uyarı dalgasının her iki kulakcık kasına ulaşması için geçen sürenin çok küçük olması nedeniyle, pratikte iki kulakcığın birlikte kasıldıkları kabul edilir. Özel iletim sistemi Karıncık kasları içinde uyarı dalgasının iletimi, kulakcıklardaki gibi kendi kas telleri ile olmaz. Aschoff-Tawara düğümüne gelen uyarı dalgaları (eksitasyon) buradan sonra özel bir sistemle iletilir ve endokardiyumun altından tüm kalbe yayılır. Böylece uyarım kulakcıklarından karıncıklara geçmiş olur. Bu sistem H i s demeti, His demeti sağ ve sol dalı ile Pürkinje ipliklerinden oluşmuştur. His demeti ikinci düğümden başlar ve karıncıklar arası perdenin üst kesimine kadar kısa bir kökle devam eder, burada sağ ve sol dallara ayrılarak karıncıklar arası perdenin endokardı altında aşağı iner. Karıncıkların endokardiyumu üzerinde Pürkinje iplikleri denen ve epikardiyumun altına kadar karıncık kasları ve m.papillaris ler içinde çok ince dallarla son bulurlar. Bu tellerin uçları kalbin kas telleri ile kaynaşır. Pürkinje iplikleri ruminantlarda ve tektırnaklılarda endokardiyum altındaki bölgede çoktur. Birinci düğmüden çıkan uyarı dalgasının karıncıklara kadar gelmesi için geçen süreye i 1 e t i m süresi adı verilir. Uyarı dalgasının kulakcık kasları içindeki hızı 1 m./sn. atrioventriküler düğümde 10-20 cm./sn., 4 karıncık kasları içindeki hızı 40 cm./sn. ve Hisdemetinde1.5-2.5m./sn.dir. Atrioventriküler düğümde uyarı dalgası hızının yavaş oluşu, kulakçıkların, karıncıklar eksitasyona başlamadan önce kasılmalarını tamamlamaları ve kanın kulakçıklardan karıncıklara geçmesi için gerekli süreyi sağlaması içindir. Uyarı dalgası His dalları ve Pürkinje ipliklerinde saniyede 4 m/sn. Normal koşullarda kalbin çalışması Keith-Flack düğümünün etkisi altındadır ve bu düğüm, diğer merkezlere ege-mendir. Kalbin ritmik kasılmasını sağlayan uyarımlar, kalbin ilk atım attırıcısı (önder kısmı) Keith-Flack düğümünden çıkar. Bu uyarımlarla kalp insanlarda dakikada 60-80 kez atar. Bunlara nomotop uyarımlar ve bu ritme de sinüs ritmi denir. Herhangi bir nedenle birinci düğüm otomatik uyarımlar yaratma yeteneğini yitirirse, bu görevi ikinci düğüm üzerine alır. İnsanlarda böyle bir kalp dakikada 50-60 kez atar. Bu ritme nodal ritim denir ve böyle durumlarda kulakçıklarla karıncıklar aynı anda kasılırlar. İkinci merkez de görev yapamazsa bu kez His demeti, bu da bozulursa Pürkinje iplikleri uyarım oluşturma görevini üzerine alarak kalbin çalışmasını sürdürür. Keith¬Flack düğümünün bozulması sonucu 2. ve 3. merkezlerden doğan uyarımlara h e t e r o t o p uyarımlar adı verilir. İkinci düğüme gelen uyarı dalgası, çeşitli bozukluklarla His demeti ve His demeti dallarından aşağı bölgelere geçemezse t a m kalp bloku oluşur. Bu durumda kulakçıklar hızlı, karıncıklar daha yavaş biçimde birbirinden farklı olarak çalışırlar. İletim bozukluğu His dallarından sadece birinde oluşursa, sağ ya da sol dal blokları görülür. KALBİN DIŞ SİNİRLERİ Merkezden impulsları kalbe götüren (efferent) motorsinirler; n.vagus, n.accelerantes. Çevreden impulsları merkeze getiren (afferent) duysal sinirler; Cyon siniri (n. depressör cordis) ve Hering siniri (ramus caroticus glossopharyngici)’dir. MERKEZDEN İMPULSLARI KALBE GÖTÜREN (EFFERENT) MOTORSİNİRLER N.vagusun hafif uyarılmasında sonra kalp çalışması yavaşlar. Uyarı şiddetliyse sinüs düğümü felce uğrayarak kalp diyastolde durur. Buna paralel olarak dakika hacmi ve kan basıncı düşer. Durdurucu etki sürdürülürse bir süre sonra ikinci düğüm yönetimi üzerine alır ve atriumlar durduğu halde, ventriküller çalışmaya başlar.Eğer uyarı sona ererse, tekrar birinci düğüm uyarım yaratma görevini üzerine alır.N.vagusun kesilmesinde ya da dondurulmasında, kalp n.accelerantes'in hızlandırıcı etkisi altında kalacağı için kalbin atım sayısı ve kan basıncı yükselir. 5 N.vagusun uyarılmasında sağ n.vagusun (birinci düğüme yayılması nedeniyle)sola göre daha belirgin bir etkisi görülür.N.vagusun tonusu süreklidir ve kalp her an bir gemleyici etki altındadır. Bu nedenle kalbe gelen parasempatik sinir kesilince, kalbin çalışması hızlanır. Hızlanma çeşitli hayvanlarda değişik ölçüde olur. Kalp atımları dinletti durumunda düşük olan sporcularda, (beden ağırlığına oranla daha büyük kalbi olan) atletik tip hayvanlarda; n.vagusların kesilmesinde kalp çalışması çok hızlanır.Örneğin,normal olarak kalp atım sayısı 205 olan ada tavşanlarında n.vagusun kesilmesinde kalp atım sayısı % 56 oranında bir artışla 321'e yükselir N.Accelerantes'in uyarılmasında kalbin çalışması hızlanırHızlandırıcı sinir, n.vagusa zıt olarak ventrikül kaslarına da etkilidir. Hızlandırıcı sinir kalbin atım sayısını yükselttiği gibi, bazı kez vurum kuvvetini de arttırır. Frekansta yükselme, birinci düğümün, atım hacminin çoğalması, doğrudan doğruya kalp kasının etkisiyle olur. Eğer atım sayısı yükselmiş ise, atım hacmi aksine düşer. N.vagus ve n.accelerantes kalbin çalışması üzerine zıt yönde etki yapan iki sinirdir. Birincisi kalp çalışmasını yavaşlatır, ikincisi ise hızlandırır. Bu iki sinirin kalp üzerine olan etkisi bir koşu atında daha hızlı koşmayı sağlayan kamçı ile yavaşlamayı ve hayvanın durmasına yarayan, dizginlere benzetilebilir N.vagusun kalp üzerine olan etkisi n.accelerantes'ten daha belirgindir. Bu iki sinir birlikte uyarıldıklarında, kalpte sadece n.vagusun etkisi görülür Kalbin çalışması yavaşlar ÇEVREDEN UYARIMLARI MERKEZSEL SİNİR SİSTEMİNE GETİREN (AFFERENT) DUYSAL SİNİRLER Dolaşım sisteminin çeşitli bölgelerine dağılmış duysal sinirlerdir. Bu sinirler dolaşım sistemine ilişkin değişiklikleri kalp çalışmasını düzenleyen sinir merkezlerine iletirler.Memeli hayvanlarda bu biçimde görev yapan iki sinir vardır, bunlar Cyon ve Hering 'dir. Cyon siniri (n.depressör cordis). Bu sinirin kandaki basınç değişikliklerine duyarlı uçları (pressoreseptör) aort kemerine (arcus aorta) dağılmıştır. Kandaki kimyasal değişikliklere duyarlı olan uçları (şemoreseptörler) glomus aorticum denilen yerdedir Bu bölgelerden başlayan Cyon siniri n.vagusa karışarak bu sinirin soğanilikteki (medulla oblangata) çekirdeğinde son bulur. Cyon sinirinin aortun çeperine dağılmış olan uçları kan basıncındaki oluşan değişikliklerden mekaniksel olarak uyarılır. Uyarımların merkeze iletilmesi ve verilen ayarlayıcı emirlerle kan basıncı, refleks yoldan normal düzeyde tutulur. Hering siniri (ramus caroticus glossopharyngici).Hering sinirinin basınca duyarlı olan telleri karotis atardamarının çeperlerinden ve onun ikiye ayrıldığı yerden (sinus caroticus) başlarlar. 6 Kimyasal değişimlerle uyarılan diğer dalları ise, yine çatallanma bölgesinde yer alan glomus caroticumdan çıkarlar. Bu iki kol Hering sinirini oluşturarak büyük bir bölümü n.glossopharyngicus içinde vazomotor olayları ve kalbin çalışmasını düzenleyen merkezlere giderler. PRESÖR VE DEPRESÖR REFLEKSLER. Kalp üzerinde etkin olan en önemli refleksler, aort kemeri, sinüs karotikus ve kalp içerisindeki algaçların uyarılması sonucunda oluşur. Kan basıncı artarsa aort kemerindeki basınç algaç­ları ve dolayısıyla sinir uçları uyarılır. Bu biçimde başlayan uyarımlar kalbin çalışmasını yavaşlatıcı merkeze iletilir ve bu merkez de vagus'un kalp çalışmasını yavaşlatıcı sinir tel­leri aracılığıyla kalp atımlarını refleks olarak azaltır ve kan basıncında bir azalma ortaya çıkar. Eğer kan basıncı nor­malin altına düşerse, aort kemerinden gelen sinirlerin impulsunda bir azalma olur. Bu durumda kardioinhibitör merkez ve vazodilatatör merkez inhibe olur, kalp çalışmasını hızlandırıcı ve damar daraltan merkez uyarılarak etkin duruma geçer. Bu nedenle kalp atım sayısı artar ve damar daralması sonucunda kan basıncı normal düzeye ulaşır. KİMYASAL RESEPTÖR REFLEKSİ. Glomus aortikum ve glomus karotikumda algaçlar bulunur. Bu algaçlar kanın kimyasal özelliklerini denetler. Özellikle oksijen, karbondioksit ve hidrojen iyonu değişimlerine karşı tepkime gösterirler ve solu­num düzenlenmesinde önemli bir rol oynarlar. Oksijen ba­sıncının düşmesi ve aynı şekilde CO2 basıncının ve hidrojen iyonunun artması sonucunda, glomus aortikumdaki algaçlar n.vagus glomus karotikumdakiler ise, n.glossopharyngicus aracılığı ile vazomotor merkeze impulslar gönderir. Bu sempatik tonusun artmasına neden olur ve kalp atışlarını hızlandırır. kolloteral damarların daralmasına ve depo kanın boşaltılmasına neden olur. Böylece atardamarlarda kan basıncı artmış olur. Kimyasal algaçların uyarılması solunum sayısının da artmasına neden olur. Bir hipokside kan basıncinin yükselmesi kimyasal algaçlarla önlenir. 7 KAN DOLAŞIM MERKEZLERİ. DÖRT ÇEKİRDEK TOPLULUĞU HALİNDEDİR. Ci Ca depressör pressör Vd ci:kalbi yavaşlatıcı vd:damar genişletici V ca:kalbi hızlandırıcı vc:damar daraltıcı Kan basıncı arttığında depressör merkez ,kan basıncı düştüğünde pressör merkez devreye girer. KALBİN DIŞ SİNİRLERİNİN KALBE OLAN GENEL ETKİLERİ Batmotrop etki: Kalp kasının verilen bir uyarandan az ya da çok etkilenmesidir. N.Vagus uyarıldığında kalp kaslarının uyarılabilme yeteneği azalır (negatif batmatrop etki). N.Accelerantes uyarıldığında ise, kalp kaslarının uyarılabilme yeteneği artar, uyaranını eşik değeri azalır ve daha düşük uyarılarla bir kasılma oluşur. Böylece daha sık ekstrasistoller meydana gelir (pozitif batmatrop etki). Kronotrop etki: Kalbin ritmik ve düzenli bir biçimde çalışmasını sağlayan otomatik uyarımların yaratılması yeteneğinin değişmesidir. N.Vagusun uyarılması sinüs düğümünden doğan impuls sayısını azaltır (negatif kronotrop etki). N. Accelerantes uyarıldığına özellikle sinüs düğümünde boşalım frekansı artar (pozitif kronotrop etki). Dromotrop etki: Kalpte uyarımların iletilmesi yeteneğinin azalıp çoğalmasıdır. N.vagus’un etkisi, sinüs düğümü ile karıncık kası arasında uyarımların ileti hızını azaltır. Bu durum elektrokardiyogramda iletim sürelerinin uzamasına neden olur (negatif dromotrop etki). N. Accelerantes’in uyarılması pozitif dromotrop etki yapar ve elektrokardiyogramda iletim süresinin kısalması biçiminde görülür. İnotrop etki: Kalp kasının kasılma gücünün değişmesidir. N.vagus’un uyarılması sonucunda kalp kasının kasılma gücü azalır (negatif inotrop etki) ve kalbin sistolleri zayıflar. N.accelerantes’in uyarılmasında, kalp kasının kasılma gücü artar ve bunun sonucu olarak kan basıncı yükselir (pozitif inotrop etki). Trofotrop etki: Kalp sinirlerinin kalbin beslenmesi yeteneğini değiştirmesidir. N.vagus’un uyarılması negatif trofotrop etki yapar. Bu etki damar çaplarında oluşan değişmeye bağlıdır. N.accelerantes’in uyarılmasında damarlar genişler, kan akımı artar (pozitif trofotrop etki). 8 Elektrotrop etki: Zar dinlenti potansiyelinin azalıp çoğalmasıdır. N.vagus zarın potasyum iyonlarına karşı geçirgenliğini artırarak zar dinginlik potansiyelini azaltır, buda uyarılma yeteneğini artırır ve uyarımın iletimi yavaşlar. N.accelerantes zıt etki yaparak zar dinginlik potansiyelini artırır, kalp atımlarını hızlandırır. KALP ÇALIŞMASININ DÜZENLENMESİ Starling yasası. Toplardamarlardan kalbe gelen kan miktarı ya da atardamar basıncı değişmesinin kalp üzerin-deki etkileri, canlı bir organizmada kesin biçimde gösterilemez. Çünkü kan miktarının ya da atardamar basıncı değişiminin etkisi sinir ve hormonlarla düzenlenir. Bu nedenle, 1914 yılında Starling ve arkadaşları, çevresel dolaşıma özgü olan bu faktörlerin etkilerini yapay kalpakciğer dolaşımında incelemişlerdir. Vücuttan ayrılmış böyle bir kalp sinir sisteminin ve hormonların düzenleyici etkilerinden yoksundur ve çeşitli koşullara belirli bir uyum yeteneği vardır. Bu uyum yeteneği ve yedek güç Starling'in yapay kalp-akciğer dolaşımında oldukça kolay gözlenebilir. Böyle bir kalbin aşağıdaki yetenekleri bulunmaktadır: 1.Toplardamar sistemi yerini tutan deponun yükseltilmesi ya da v.cava cranialis'teki ayarlı kıskacın gevşetilmesi, kanın hızla kalbe akmasını sağlar. Bu artan kan da kalp boşlukların' fazla gerer, genişletir. Bu fazla germe ve genişleme sonucunda diyastolde karıncıkların hacminde de artma gözlenir. Toplardamarlardan gelen kan miktarı arttığında sistolik kan hacminde de artma meydana gelir. Bu duruma göre her sistolde atılan kanın hacmi diyastol sırasında biriken kan miktarı ile doğru orantılıdır. 2.Atardamarların direnci arttırılırsa yani kalbe gelen kan miktarı değişmez tutulup, atardamar kan basıncı arttırılırsa kalp buna da uyum gösterir. Atardamar basıncı arttığında kalp başlangıçta tüm kanı boşaltamaz. Toplardamarlardan gelen yeni kan karıncıktaki bu kanla karışır. Dolayısıyla kalbin diyastolik hacmi artar ve kalp her sistolde daha kuvvetli kasılarak, normal sistolik hacme hemen he-men eşit bir miktar kanı dolaşım sistemine gönderir ve kalp artık artan damar direnci sonucunda oluşan bu yüksek atar-damar basıncına uyum gösterir. Gerek toplardamarlardan kalbe gelen kan miktarının, gerekse atardamar basıncının artması sonucunda, diyastolde karıncıkların çeperi gerilir, karıncık hacmi artar. Karıncık hacminin artmasına kas tellerinin başlarının uzaması neden olur. Kalbin her kasılmasında açığa çıkan mekanik enerji, kalp kası tellerinin uzunluğuna bağlıdır ya da tellerin boyunun bir işlevidir. Bu duruma göre her sistolde atılan kanın hacmi, diyastol sırasında toplanan kan miktarıyla doğru orantılıdır. Buna Starling kalp yasası denir. Bu mekaniksel düzenleme özellikle kalbin büyümesi (hipertrofi) ile ilgili durumlarda, örneğin hipertansiyonda ya da kapak yetmezliğinde önem kazanır. Sporcuların kalbinin bazen genişlemesi, toplardamarlardan kalbe fazla kanın gelmesi ve diyastolik hacmi arttırması sonucunda oluşur. Ağır kalp kası hastalıklarında yukarıda açıklanan Starling uyum mekanizması azalmış ya da tüm ortadan kalkmış olabilir. Bu durumda vücudun artan yerime ya da gereksinimine uyum gösterme olanağı yoktur. Burada kalp dışı düzenlenme mekanizmaları zorunludur. Bu durumda sempatik sinir sisteminin impuls'ları ve böbreküstü bezi hormonlarının (adrenalin ve noradrenalin) inotrop etkileri (kalp kasının kasılma gücünün değişmesi) büyük önem taşımaktadır. 9 HORMONLARIN ETKİSİ Böbreküstü bezinin medulla bölgesinden salınan adrenalin ve noradrenalin sempatik sinir uyarısının gösterdiği etkiyi gösterir ve kalp çalışmasını artırır. Oysa asetilkolin uygulaması n.vagus'un uyarılması sonucunda görülen etkiyi gösterir. Asetilkolinin pek azı kan yoluyla kalbe ulaşarak etkir. Daha çok yerel olarak parasempatik (n.vagus) sinir telleri uçlarında oluşur ve impulsları iş yapan organlara (efektör) iletir. Fakat kalp üzerindeki asıl düzenleyici etki adrenalin ya da noradrenaline düşmektedir. Kalbin çalışması üzerine etkili diğer bir hormon da tiroksindir. Tiroit bezinin çok çalışmasında bazal metabolizma hızı artar, bunun sonucunda kalp çalışması hızlanır, taşikardi oluşur. Tiroit bezinin az çalışmasında ise, tiroksin salınımı azalır ve kalp çalışması yavaşlar, bradikardi oluşur. İNORGANİK MADDELE Kalsiyumun etkisi. Ca++ iyonları atımları hızlandırır. Sistoller güçlenir ve tam gevşeme olmaz. Kalsiyumun etkisi devam ederse kalp sistol halinde durur (kalsiyum katılığı, sistolik tendens). Potasyumun etkisi. K+ iyonları gevşetici olarak etkir. Kalpte uyarımın iletimi ve hareketler yavaşlar, kasılma yeteneği azalır. Atrioventriküler blok görülür. Aritmi ve fıbrilasyon oluşur. Etki devam ettiğinde kalp diyastolde (diyastolik tendens, potasyumun duraklatılması) durur. KALBİN DAKİKA ATIM SAYILARI 10 KALP ATIM SAYISINA ETKİLİYEN FAKTÖRLER Ayrıca atım sayısı yaş, boy, cinsiyet, ruhsal durum, ısı, kanın bileşimi, solunum ve kassal çalışma gibi çeşitli koşullar ve fizyolojik faktörlerle değişir. Yaş ve boy. Genellikle genç olanlarla ufak boylu olanlarda kalbin atım sayısı fazladır. Yaşlandıkça sayı azalır. Örneğin, insanlarda ortalama olarak 10 yaşında 90, erginlerde 70 ve ihtiyarlarda 60'dır. Bu değer yeni doğanlarda 140 iken bir yaşında 120' ye düşer. Bir-ondört günlük taylarda 80-160 iken 3-12 aylık taylarda 48-76' dır. Normal bir köpekte 80 olan kalp atım sayısı,' aynı yaşta küçük bir köpekte 120 kadardır. C i n s i y et. Kalp atım sayısı dişilerde erkeklerden daha hızlıdır. Örneğin, inekte 60-80 olan atım sayısı boğa ve öküzde 39-60 arasında değişir. R u h s a l d u r u m. Heyecan, sevinç, öfke ve korku gibi ruhsal olaylar atım sayısını yükseltir. Buna karşın, neşesizlik, üzüntü, keder, ruhsal çöküntü (depresyon) ve dehşet kalp çalışmasını yavaşlatır. I s ı. Isı yükselmesinde kalp çalışması hızlanır, fakat miyokardın kasılma yüksekliği azalır. Ateşli hastalıklarda beden ısısının bir. Santigrat yükselmesinde dakikadaki atım sayısı· 15 kadar artar. 400C da sinüs düğümünde geriye dönebilen bir felç oluşur ve kalp durur. Böyle bir kalp soğutulduğunda tekrar çalışabilir, fakat 60C de artık geriye dönülemeyen bir ısı katılığı oluşur. K a n ı n b i l e şi m i. Kalbin aldığı oksijen miktarı azalırsa önce kalp çalışması hızlanır, daha sonra n. vagusun etkisi ile bir yavaşlama görülür. S o l u n u m. Med. oblangatadaki solunum merkezinin etkisi ile soluk almada kalbin çalışması hızlanır, buna karşın soluk vermede yavaşlar. K a s s a l çal ı ş m a. Egzersiz sırasında kalbin atım sayısı fazlalaşır ve belirli bir sınıra kadar yapılan işin derecesine göre artar. Kalbin çalışması hızlandığında diyastolik doIma süresi ve kalbin dinlenme dönemi kısalır. KALP SESLERİ İnsan ve hayvanlarda göğüste kalbin bulunduğu bölge kulak, stetoskop ya da fonendeskop ile dinlendiğinde kalp vuruşlarına eşlik eden bir takım gürültüler duyulur. Bunlara kalp sesi denir. Birinci ve ikinci kalp sesleri. Kulakla duyulan iki çeşit kalp sesi vardır. Birinci kalp sesine, sistolik kalp sesi, ikinci kalp sesine, diy a s t o l i k kalp sesi adı verilir. Buv... dup biçiminde belirgin olarak işitilen bu seslerden sonra uzun süren bir dinlenme dönemi gelir. Birinci ve ikinci sesler arasındaki kısa ara, karıncıkların sistol süresine; ikinci sesin bitimi ile birinci sesin başlangıcı arasındaki uzun ara da diyastol süresine eşittir. Birinci kalp sesi kuvvetli, derin ve uzundur. Karıncıkların sistolu ile başlar, gerilme ve fırlatma evreleri süresince duyulur.Süresi insanda 0.14 sn., köpekte 0.08-0.09 sn. kadardır. İkinci kalp sesi net, t i z ve kısadır. Diyastolun başlangıcında duyulur ve süresi insanda 0.11 sn., köpekte,0.05-0.06sn.kadardır. Üçüncü ve dördüncü kalp sesleri. Kulakla duyulmayan, fakat özel araçlarla (fonokardiyograf i) kaydedilen fizyolojik iki kalp sesi daha vardır. Pratik değerleri olmayan bu sesler üçüncü ve dördüncü kalp sesleri diye adlandırılır. Üçüncü kalp sesi ikinci sesten sonra gelir ve bazen 1020 yaşlar arasındaki gençlerde kulakla duyulabilir. Diyastolun çabuk dolma döneminde 11 oluşarak 0.04 sn. sürer. Dördüncü kalp sesinin frekansı çokdüşük olduğu için kulakla duyulmaz, ancak özel araçlarla yazdırılabilir. Kulakcıkların sistolünden, karıncıkların izometrik kontraksiyon döneminin başlangıcına kadar sürer. Birinci kalp sesinden az önce oluşan dördüncü ses, çoğunlukla birinci kalp sesine karışır. 1.Kalp Sesi a.Ventrikül kaslarının büzülürken çıkardığı ses. (Kassal faktör) b.Kanın atriuma geri dönmesini önlemek üzere gerilerek kapanan atrio-ventriküler kapakların titreşimi. (Kapaksal faktör) 2. Kalp Sesi Diyastolde kalp içindeki basıncın düşmesiyle damar içindeki kanın kalbe geri dönmesini önlemek üzere kapanan sigmoid kapakların titreşimleri. ATTA KALP SESLERİ Sol ventrikül sesi 4.-5. interkostal bölge Sağ ventrikül sesi Sağda 3.- 4. interkostal bölgede, göğüs boşluğunun alt üçte birinin alt yarısında. Pulmoner kapakcık sesi Sol kesimde 3. interkostal bölgede göğsün alt üçte birinin yarıya bölen çizginin altında. Aort kapakcıkları sesi Solda 4. interkostal ve omuz ekleminden geçen yatay çizginin 1-2 parmak altında. KÖPEKTE KALP SESLERİ Sol ventrikül sesi. Solda 6. interkostal bölgenin göğüs boşluğunun alt üçte birini yarıya bölen çizginin hemen üzerindedir. Sağ ventrikül sesi Sağda 3.-5. interkostal boşlukta kosta kondral bağlantı yerleri düzeyinde. Pulmoner kapakcık sesi 3.- 4. interkostal boşlukta göğüs kemiğinin sol ve sağ kenarında. Aort kapakcıkları sesi 12 Solda 4. inter kostal boşluğun omuz ekleminden geçen yatay çizginin hemen altında. ELEKTROKARDİYOGRAFİ Kalp çalışması sırasında oluşan aksiyon akımlarının kaydedilmesi ve yorumlanması ile uğraşan bilime elektrokardiyografi denir. Bu amaçla kullanılan aygıt elektrokardiyograf, kağıt üzerine çizilen eğri elektrokardiyogram adını alır ve kısaca ECG ya da EKG harfleri ile gösterilir. Elektrokardiyografi kalp ve damar hastalıklarının tanı ve incelenmesinde kullanılan bir muayene yöntemidir. Elektrotlar: Bedene yayılmış olan aksiyon akımını dokulardan alan derivasyon kordonu uçlarına takılan, iletken ve polarize olmayan levhalara elektrot denir. Ekstremite ve göğüs olmak üzere iki çeşidi vardır. Elektrot Macunları: Elektrokardiyogram kaydederken derinin direncini düşürmek ve dokularla elektrotlar arasında akım geçişini kolaylaştırmak için kullanılan maddelerdir. Derivasyonlar Kalbin çalışması sırasında oluşan aksiyon akımları bedenin her kesimine yayılır. Bu nedenle EKG deneme hayvanlarında kalp üzerinden yazdırıldığı gibi, organizmanın iki değişik noktasından da kaydedilebilir. Ancak eğrilerin standart olabilmelerini sağlamak amacıyla belirli noktalar seçilmiştir. Bedenin değişik iki noktasının elektrota bağlı kablolarla aygıta bağlanmasına derivasyon denir. Derivasyonlar, ekstremite (kol ve bacaklar), prekordiyal (göğüs) ve özel olmak üzere üç kümede toplanabilir. EKSTREMİTE DERİVASYONLARI 1.Bipolar ekstremite derivasyonları. Bu derivasyonlar iki elektrot arasındaki potansiyel farkını kaydederler. I,II, III olarak romen rakamlarıyla gösterilirler. Diğer adları standart ekstremite derivasyonlarıdır ve Dl' D2' D3 harfleriyle de belirtilirler. Einthoven kuramına göre kalp frontal bir düzlem üzerinde bir eşkenar üçgenin ortasında bulunur. Bu üçgenin köşelerini sağ omuz, sol omuz ve pubis 'oluşturur. Elekttotlardan biri sağ kola, diğeri sol kola bağlanırsa I. derivasyon, sağ kol ve sol bacağa bağlandığında II. derivasyon, sol kol ve sol bacağa bağlandığında III. derivasyon kaydedilmiş olur. Bu derivasyonlar kalp ritminin incelenmesinde kullanılır. 2.Arttırılmış ünipolar ekstremite derivasyonlan. Voltajları yükseltilmiş tek kutuplu derivasyonlardır. aVR, aVL, aVF harfleri ile gösterilirler. Wilson ve arkadaşları EKG kaydederken-derinin direncini ortadan kaldırmak için, sağ bacak dışında üç ekstremiteden gelen tellerin her birini 5000 om ' luk dirençlerden geçirerek birleştirip gerilimi sıfıra yakın bir kutup elde etmişlerdir. Buna Wilson'un merkez ucu (sentral terminali) denmiştir. Galvanometrenin yani elektrokardiyografın negatif (-) kutbu Wilson'un merkez ucuna bağlanır ve bu elektrota nötral elektrot (i n d i f er e n t elektrot ) denir. Galvanometrenin diğer kutbuna (pozitif) araştırıcı elektrot eklenir ve bedenin değişik noktalarına konularak kayıtlar yapılabilir. Bu elektrot sağ koldaysa R, sol koldaysa L ve sol bacaktaysa F harfi ile gösterilir. 13 Wilson' un merkez ucuyla kaydedilen derivasyonlar da voltaj düşüktür. Voltajı arttırmak için Goldberger, üç ekstremiteden gelen telleri doğrudan doğruya birbirleriyle birleştirerek Goldberger merkez ucunu (sentra1 terminal ) yapmıştır. Böylece pratik olarak sıfır gezilimli bir kutup elde edilmiştir. Bu uçla EKG kaydedilirken, merkez uçla, derivasyonu kaydedilecek ekstremite arasındaki bağlantı kesilir ve araştırıcı elektrot bağlanır ki buna Goldberger yöntemi denir. Bu elektrot sağ koldaysa R, sol koldaysa L ve sol bacaktaysa F harfi ile gösterilir. GÖĞÜS (PREKORDİYAL) DERİVASYONLARI Mültipl ünipolar prekordiyal derivasyonlar.Wilson merkez ucu ile araştırıcı elektrot arasında kaydedilen tek kutuplu bir derivasyondur ve (V) harfi ile gösterilir. Araştırıcı elektrotun göğüs üzerinde çeşitli noktalara konması nedeniyle de multipl bir derivasyondur. Araştırıcı elektrotun göğüs üzerindeki yeri sayılarla gösterilir ve(V) harfinin sağ altına yazılır. İnsanlarda en çok kullanılan göğüs derivasyonları V1'V2'V3'V4'V5 ve V6 dır. Veteriner Elektrokardiyografide Kullanılan Derivasyonlar İnsan ve hayvanlar arasındaki değişik anatomik yapı nedeniyle her iki türde kalbin elektriksel ekseni birbirinin aynı değildir. Ekstremite derivasyonlarının maymunlar dışında diğer hayvanların çoğunda kalbin uzun eksenine olan durumu insanınkinden farklıdır.İnsan ve hayvan EKG'larında sadece dalgaların biçimi, yükseklik ve derinlikleri (amplitüdleri) ile voltajları biraz değişiktir. Fakat depolarizasyon ve repolarizasyon olayları sırasında oluşan dalgalar esas olarak birbirine benzer.Bu nedenlerle insanlarda uygulanan ekstremite derivasyonları hayvanlarda da kullanılır. Köpeklerde ön bacaklarda dirsek ekleminin, arka bacaklarda diz ekleminin hemen üzerine timsah ağızlı küçük kıskaç elektrotlar takılarak standart bipolar ekstremite derivasyonları (I, II, III), artırılmış unipolar ekstremite derivasyonları (aVR, aVL, aVF) yazdırılır. Köpek ve kedilerde kullanılan göğüs derivasyonları ise; CV5RL (sağda beşinci interkostal aralığın sternuma yakın kenarı), CV6LL (solda altıncı interkostal aralığın sternuma yakın kenarı), CV6LU (altıncı interkostal aralığın kostakondral birleşim yeri), V10 (yedinci sırt omurunun dorsal spinosusu üzeri)’dur. KALBİN ELEKTRİKSEL İLETİM SİSTEMİ Kalpteki elektriksel uyarım sinoatrial düğümden başlar.Önce depolarizasyon dalgası atrial kas hücrelerine yayılır ve burdan atrioventriküler düğüme gelir. İletim atrioventriküler düğümden yani atriumlardan ventriküllere his demetleri denilen dar bir yoldan iletilir. His demetleri ventriküler septumda sağ ve sol demetler olarak ikiye ayrılır böylece sağ ve sol ventriküllere elektriksel iletim yayılır. Sol his demetleri anterior ve posterior bölümlere ayrılarak çok ince kollar halinde miyokardium içine yayılır. Bu en ince kollara purkinje iplikçikleri denilir. P Dalgası: 14 Sinoatrial (SA) düğümden başlayan depolarizasyon dalgası atriumların SA düğümüne en yakın kısmından başlayarak atriumlarda henüz depolarize olmayan bölgeler arasında elektriksel potansiyel fark oluşturur. Sinoatrial düğümünden çıkarak atriumlara giden depolarizasyon dalgalanması negatif elektrottan pozitife doğru gözlenir ve EKG de P dalgası olarak isimlendirilir. Atriumlar tamamen depolarize olduğu zaman elektriksel potansiyel ortadan kalkacağı için EKG’de izoelektrik çizgi gözlenir. Atriumların kas hacmi az olduğu için elektriksel potansiyel de az oluşur bu yüzden EKG de görülen P dalgalarının amplitüdü düşüktür. P-R Aralığı: Atrial depolarizasyon sırasında atrioventriküler düğüm de depolarize olur ama bu depolarizasyon dalgası atriumlarınkinden biraz daha sonra şekillenir, böylece ventriküler kontraksiyon ve depolarizasyon koordine olur. Bu elektriksel fark EKG’de P-R aralığı olarak izlenir Q Dalgası: Ventriküllerde ilk depolarize olan bölüm ventriküler septumdur. Pozitif elektrot’dan negatif’e doğru kısa süreli olan depolarizasyon dalgası EKG’de negative defleksiyon olarak gözlenir R Dalgası : Ventriküler miyokardın depolarizasyonu sırasında negatif elektrottan pozitife doğru dalgalanma şekillenir. Ventiküler kas hacmi fazla olduğundan EKG’de R dalgası amplitüdü büyük şekillenir. S Dalgası: Ventriküllerin tabanı depolarize olurken pozitif elektrottan negatife doğru oluşan dalgalanma, EKG’de negatif ve kısa süreli defleksiyon oluşturur. T Dalgası: Depolarizasyonun tamamlanmasından sonra ventriküllerin bir sonraki uyarım için repolarize olması gerekir. Bu aşama ventriküler miyokardın tamamen repolarize olmasına kadar devam eder ve EKG’de T dalgasının oluşmasına neden olur. KALBİN ELEKTRİKSEL EKSENİ Elektrokardiyografide elektriksel olayları açıklayan kuramlardan biri de dipol kuramıdır. Dipol, pozitif ve negatif olarak birbirine zıt ve eşit değerde bir çift elektrik yüküdür. Bu kurama göre kalbin depolarizasyonu sırasında pozitif ve negatif yüklü birçok potansiyel çiftleri kalp içinde pozitif yükler önde ve negatif yükler arkada olmak üzere yayılarak ilerler. Bu yayılma sırasında ventriküllerde yeni aktivasyon sınırları oluşarak elektromotor kuvvetler meydana gelir. Yön ve değerleri her an değişen elektromotor kuvvetlerin bileşkesi bir vektörle gösterilir ki buna kalbin elektriksel ekseni denir. Vektör, yönü ve belirli bir uzunluğu olan ve bir kuvveti belirleyen 15 oktur. Vektörün ucu akımın yönünü, uzunluğu da miliVolt cinsinden elektrik potansiyellerinin değerini (voltajı) ve göreceli (rölatif) olarak elektromotor kuvvetin miktarını verir. Vektörle sıfır çizgisi arasındaki açı, elektriksel eksenin derece cinsinden değerini verir. Uyarı dalgası kalp içinde ilerlerken elektromotor kuvvetler sürekli olarak değişerek çeşitli elektriksel eksenler oluşur. Böylece eksenin yön ve büyüklüğü bir kalp döneminin her anında değişir. Bir kalp döneminde her an meydana gelen ve kaydedilen ortalama eksen vektörlerinin uçlarının birleştirilmesinden oluşan şekle v e k t ö r k a r d i y o g r a m denir. Uyarı dalgasının sağ ve sol karıncık içindeki iletim farkı, kalbin göğüs boşluğundaki durumu, iki karıncık arasındaki büyüklük farkı, bireyin muayene sırasındaki durumu (ayakta durma, oturma, arka üstü ya da yan yatma) ve solunum hareketleri gibi etmenler eksenlerin yön ve uzunluklarına etkiyerek elektrokardiyogramda dalgaların değişmelerine neden olurlar. Bipolar ekstremite derivasyonlarında R dalgasının yüksekliği kalbin elektriksel eksenindeki sapmalara göre değişir.Kalbin enstantane ve ortalama olmak üzere iki çeşit elektriksel ekseni vardır. 1.Enstantane elektriksel eksen. Vektör ile gösterilen elektromotor kuvvetlerin herbiri kalbin oandaki elektriksel eksenini gösterir ve kalbin enstantane elektriksel ekseni olarak tanımlanır. Belirli bir anda elektromotor kuvvetlerin tümünün cebirsel toplamına kalbin o andaki (enstantane) elektriksel ekseni denir. 2.Ortalama elektriksel eksen. Bir kalp dönemi boyunca elektrokardiyogramda bulunan dalgaların çizilmesi sırasında anlık eksenlerin tümünün ortalamasıdır. QRS dalgalarının çizilmesinde meydana gelen ortalama elektriksel eksene, QRS kompleksinin ya da de polarizasyonun ortalama elektriksel ekseni denir. T dalgasına ilişkin olana re polarizasyonun elektriksel ekseni adı verilir. Genel olarak kalbin elektriksel ekseni deyimi ile QRS'in ortalama elektriksel ekseni ifade edilir. R dalgası kaydedildiği zaman oluşan anlık elektriksel eksene, QRS kompleksinin büyük ekseni ya da R ekseni denir. Normal olarak kalbin ortalama elektriksel ekseni göğüs boşluğu içindeki anatomik eksene uygun olup insanlarda kalbin tabanından tepesine doğru, yukardan aşağıya ve sağdan sola eğimlidir. KALBİN ORTALAMA ELEKTRİKSEL EKSENİNİN BELİRLENMESİ Bir elektrokardiyogramdan ortalama elektriksel eksen belirlenerek kalbin göğüs boşluğu içindeki normal duruşu ve meydana gelen değişmeler hakkında bilgi alınır ve tanı için önemli bilgiler sağlanır. Kalbin ortalama elektriksel eksenini belirlemek için pratikte en çok kullanılan iki yöntem vardır. Bunlardan birisi Einthoven üçgeni yöntemi, diğeri de Bayley'in çift üç eksenli sistemidir. 1. Einthoven üçgen yöntemi. Einthoven frontal düzlemde sağ kol, sol kol ve sol bacak olarak üç ekstremiteyi birleştirerek eşkenar bir üçgen yapmıştır. Kalbi de göğüs boşluğu içinde, tabanı yukarda ve tepesi aşağıda olarak bu üçgenin ortasına yerleştirilmiş elektromotor bir kuvvet olarak kabul etmiştir .Ekstremite derivasyonlarında elektrotlar bu üçgenin köşelerine konur ve sağ kol (R), sol sol kol (L), sol bacak da (F) ile gösterilir. Kenarlar da derivasyonları gösterir. Böylece üçgenin üst kenarı I. sağ kenarı II. ve sol kenarı da III. derivasyonu simgeler.Eksen sapmaları kolayca görülebilmesi için bu eşkenar üçgen bir çemberle çevrilmiştir. Kalpten çıkan aksiyon akımları üçgenin köşelerinden ekstremitelere yayılır.Her 16 bir kenarınorta noktasında gerilim (elektriksel potansiyel fark) sıfır kabul edildiğinden bu noktalar sıfır olarak işaretlenir. Bu noktalardan çıkan dikmeler birleştirilirse hem üçgenin, hem de çemberin merkezi bulunmuş olur. Bu yöntemle elektrokardiyogramdan kalbin ortalama elektriksel eksenini hesaplamak için, I. ve III. derivasyonlardan yararlanılır. Bir elektrokardiyogramda I. derivasyonda QRS kompleksini oluşturan ve izoelektrik çizginir, altında bulunan negatif defleksiyonlar ile üstündeki pozitif defleksiyonun cebirsel toplamı bulunur. Bu değer pozitifse Einthoven üçgenin I. derivasyonu belirleyen üst kenar üzerinde sıfır noktasının sağına, negatifse soluna, göreceli birimler olarak işaretlenir. Bu noktadan üçgen içine bir dikme çizilir. Aynı biçimde III. derivasyonda QRS dalgalarının cebirsel toplamından elde edilen değer bu derivasyonu gösteren sağ kenar üzerinde işaretlenip dikme çıkılır. Böylece elde edilen iki dikmenin kesiştiği nokta üçgenin merkezi ile birleştirilince ortalama elektriksel ekseni gösteren vektör elde edilmiş olur. I.Derivasyon +7 -2 = +5 III.Derivasyon +9 -1 = +8 2_ Bayley'in çift üç eksenli sistemi. Bu yöntemin da yanağı öncekinin benzeridir. Bayley'in çift üç eksenli sisteminde, yatay çap ile 60°'lik bir açı yapan iki oblik çap vardır. Şekli bir saat göstergesi gibi düşünürsek I. derivasyonu gösteren yatay çizginin, saat 3'e rastlayan noktası O°, saat 9'a ait ucu ise + 180° olarak işaretlenir. Bu çapa göre çemberin üst yarımındaki dereceler (-), alt yarımındakiler ise (+) olarak değerlendirilmiştir. Bu duruma göre -120° ile +60o arasını birleştiren doğru II. derivasyonu simgelemektedir. Bunun gibi -60° ile +120°'yi birleştiren çizgi de III. derivasyonu oluşturur. Ayrıca VR, VL, VF derivasyon eksenleri merkezden geçmek üzere diğer üç eksenle 30°'lik açı yapacak biçimde yer alır. Kalbin ortalama elektriksel eksenini hesaplamak için bipolar ekstremite derivasyonlarından herhangi ikisinden, özellikle I. ve III. deri-vasyonlardan yararlanılır. Her iki derivasyonda ve QRS kompleksini oluşturan pozitif ve negatif dalgaların cebirsel toplamları hesaplanır. Bu değer I. derivasyonda pozitif ise, bu derivasyona ilişkin doğrunun merkezinden 0°'ye doğru, negatif ise merkezden +180°'ye doğru ve I. derivasyon çizgisi üzerinde göreceli birimler olarak işaretlenir ve bu noktada I. derivasyon çizgisine dikme çıkılır. III. derivasyonda pozitif değerler çemberin 17 alt kesiminde, negatif değerler ise üst kesiminde işaretlenir ve bulunan noktadan yine bir dikme çıkılır. Böylece elde olunan iki dikmenin kesiştiği nokta merkezle birleştirildiğinde ortalama elektriksel ekseni belirtir. ATARDAMARLARDA KANIN AKIŞ HIZI Kararlı (laminer) akış ;Kan damarlar içinde genellikle kararlı (laminer) bir şekilde akar ve akış sessizdir.Yani, kan damarın tam ortasında en hızlı akar ve damar çeperine doğru gittikçe hız azalır ve çeperle değide bulunan kanın akışı hiç yoktur. Çünkü damar çeperiyle değide olan kan çepere yapıştığından hiç hareket etmeyen bir sıvı katmanı oluşturur. Buna komşu olan kan katmanı bu hareket etmeyen kan üzerinde kayarak gider. Ortaya doğru gelen kan katmanı, diğer kan katmanı üzerinde kayar. Böylece damarın ortalarına rastlayan kan katmanı en fazla hareket etmiş olur. Türbülan (girdaplı) akış. Çapı değişmeyen düz bir boruda akan bir sıvının laminer özelliğini kaybedip, türbülan akış özelliğini kazanması Reynolds'un bulduğu R = PDVformülü ile açıklanmaktadır. Bu formülde R = Reynolds sayısı, P = sıvının özgül ağırlığı (gr./ml.), D = borunun ya da damarın çapı (cm.), V = sıvının ortalama akış hızı (mlisn.), Z = sıvının (kanın) viskozitesi. Bu formüle göre, çapı değişmeyen bir borunun içinden geçen sıvının viskozitesi düşük, akış hızı yüksek, özgül ağırlığı büyük ise R değeri büyük olur. Reynolds sayısı ne kadar büyük olursa, türbülan akış olasılığı o oranda fazladır. Kanın özgül ağırlığı, viskozitesi ve damar çapı hemen hemen değişmez durumda olduğundan, bu formüle göre insanda kan akışının türbülan hale gelmesinde en önemli etmen kanın akış hızıdır. Örneğin, yapılan araştırmalar sonucunda düz bir kan damarında Reynolds sayısı (R değeri) 1000'den fazla olursa, kan akışı türbülan olmaya başlar. Normalde, kanın akış hızı aort ve arteria pulmonalis gibi büyük atardamarlarda oldukça yüksektir. Buralarda R değeri de büyüktür. Kanın bu yüksek akış hızı özellikle sistolün maksimal fırlatma evresinde karıncıklardan hızla fırlatıldığında daha da belirgin hale gelir. Bu durumda Reynolds sayısı kısa bir süre için kritik değeri aşabilir ve bunun sonucunda kan akışı türbülan olabilir. Dolaşımın bazı bölgelerinde kan akışı türbülan bir özellik kazanır. Türbülan akışta sıvı hemen her yöne doğru akmaktadır ya da hareket etmektedir. Örneğin, derelerde bir daralma yerinde suyun akış hızı arttığı zaman görülen girdaplara benzer. Kan akışı türbülan olduğu zaman laminar akışa oranla çok büyük bir direnç oluşur. Bu durumda sıvıyı boru içinde belirli bir yönde (ileri doğru) hareket ettirmek için daha çok enerjiye gereksinim vardır. Laminer akış sessizdir. Türbülan akış titreşim yaratır ve bu nedenle gürültülüdür. Kar dolaşımının bazı bölgelerinde türbülan akış sonucunda yaratılan gürültü dinlenerek türbülan akış bölgeleri saptanabilir. Türbülan akış, çapı değişmeyen düz bir kanalda akış hızı kritik bir değeri aştığında; daralmış bir yerden geçmek zorunluluğunda kaldığında, akış keskin bir dönüş yaptığında ve kaba bir yüzeyden geçtiğinde oluşur. Türbülan akışın meydana gelme olasılığına bu nedenlerden başka damarın çapı, kanın viskozitesi de etkilidir. Bu kısa süreli türbülan akışın neden olduğu titreşimler büyük bir olasılıkla birinci kalp sesinin oluşumuna katılır ve bu durum insanlarda görülür. Bundan başka türbülan akış, anemilerde, kassal çalışmalarda, damar daralmalarında (stenoz), kanın dar bir yerden geniş bir yere geçmesi sonucunda oluşur. Anemilerde kanın viskozitesi azalır, fakat dokuların oksijen gereksinimi karşılanabilmesi için, kalbin dakika hacmi artar. Buna bağlı olarak da kanın akış hızı artmaktadır. Bu durumda, anemilerde R değeri yükselir ve kanın akışı türbülan hale gelir. 18 Kassal çalışmalarda kanın akış hızı arttığından kalbe yakın büyük damarlarda türbülan akış daha belirgin hale gelir. Kanın, kulakçıklardan atrio-ventriküler kapaklar arasındaki deliklerden karıncıklara geçişi dar bir yerden geniş bir yere geçiş olduğu için yine türbülan akış oluşur. Şu halde bir damarda kan akış hızı çok arttığında ya da daralmış bir delikten (stenoz) kanın normal olmayan biçimde yüksek bir hızla akması, türbülan akış oluşmasına ve dolayısıyla üfürüm (souffle) duyulmasına neden olur. Bu açıklama, kalp kapaklarının hastalıklarında duyulan üfürümlerin esas mekanizmasını ortaya koyar. ATARDAMARLARDA KAN BASINCI (TANSİYON) Kalbin motor bir kuvvet olarak çalışması, damarların başlangıcı ile kalbe döküldükleri nokta arasında basınç farkı yaratır. Bu fark nedeniyle kan damarlar içinde dolaşmaktadır. Sistolde damarlara atılan kan kütlesi, bir yandan damar içinde hareket ederken, diğer yandan damarlarda yüksek bir basınç oluşturur. Damarlar da sürtünme ve değme nedeniyle kan akımına karşı bir direnç gösterirler ve basıncın bir kısmı ile genişleyip gerilirler. İşte kanın içinde bulunduğu damar çeperlerine sürekli olarak yapmış olduğu, yan basınçlara, k a n b a s ı n c ı deni r. Konu olan damara göre de atardamar basıncı, toplardamar basıncı ve kılcal damar basıncı adlarını alır. Atardamarlarda başlıca üç çeşit kan basıncı vardır. Sistolik kan basıncı ya, da maksimal kan basıncı. Sol karıncığın sistolü sırasında oluşan basınçtır. Diyastolik kan basıncı ya da minimal kan basıncı. Bu basınç ise, sol karıncığın diyastolü sırasında atardamar sisteminde basıncın azaldığı en düşük düzeye, başka bir deyişle yan basınca diyastolik basınç denir. Kan basıncı diyastolde sıfıra inmez, belirli bir düzeyde kalır. Kalbin damarlara kan atabilmesi için bu basıncı yenmesi gerekir. Nabız basıncı, sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki farka denir. Nabız basıncı, kalpten uzaklaştıkça azalır ve kılcal damarlarda sıfıra iner. HAYVANLARDA KAN BASINCI Yem alma, geviş getirme, uyarılma ve östrüs, hayvanlarda kan basıncını yükselten nedenlerdendir. Gebelikte basınç, yavrunun doğacağı güne kadar yavaş, yavaş düşer. Doğum anında belirgin olarak yükselir. Büyük hayvanlarda, başın ya da bedenin diğer kesimlerinin durumunun değişmesinin kan basıncını değiştirdiği bildirilmektedir. A.carotis communis'ten yapılan ölçümlerde kan basıncı; atta 170-194, öküz ve inekte 170, danada s 133-177, koyunda 110-140,keçide 118-135, k ö p e k t e 104-172, t a v u k t a 88-239, ördekte 76-170 ve güvercinde 118-176 mm.Hg. olarak bulunmuştur. Aynı değer akciğer atardamarında ise, atta 33-58, köpekte 3-33, kedide 7.4-24.7 mm. Hg. basıncı olarak saptanmıştır. KAN BASINCI ÜZERİNE ETKEN FİZYOLOJİK FAKTÖRLER. Çeşitli nedenler ve kişinin ruhsal ve fiziksel durumuna bağlı olarak kan basıncı yükselir ya da alçalır. Fakat basıncı düzenleyen mekanizmalar bunun normal sınırlar içinde tutulmasını sağlar. Yaş ve c i n s i y et. Kan basıncı doğumdan ergenlik çağına (puberte) kadar artarak normal değere ulaşır. 19 B e d e n ağırlığı, normalden ağır olanlarda kan basıncı daha yüksektir. Ruhsal durum, korku, heyecan, cinsel stimülasyon kan basıncını, özellikle sistolik basıncı arttırır. S i n d i r i m, yemek yenmesinden hemen sonra sıstolik basınç 6 mm.Hg. kadar yükselir. K a s s a l ç a l ı ş m a, yürüme ve koşmada, hafif egzersizlerde diyastolik basınç değişmez; fakat kuvvetli kassal çalışmada her ikisi de özellikle sistolik basınç yükselir. B e d e n d u r u m u (postür), yatarak ölçülen kan basıncı ile otururken ölçülen arasında önemli fark yoktur. Ayaktayken diyastolik basınç, yatar durumdan 5-10 mm.Hg. daha yüksek olabilir. Y ü k s e k l i k, dağlık bölgelere çıkışta başlangıçta sistolik basınç düşer, kısa bir süre sonra normale döner. Isı, tansiyon ölçülen odanın soğuk olmasında, toplardamarların daralması sonucunda diyastolik basınç yükselir. Uygun ısı yazın 23 C, kışın 25 C dır. S i g ara, içiminden ve fazla kahve sonra kan basıncı yükselir. S o l u n u m, insan; at ve tavşanda soluk almada basınç biraz düşer, soluk vermede yükselir. Köpeklerde tersi olur. NABIZ Parmak, altında kemik gibi sert bir doku bulunan yüzeysel bir atardamar üzerine konduğunda, kalbin her sistolünde itilir. Buna nabız diyoruz ve bu olay, nabız dalgasının parmağımızın altından geçerken damarın genişlemesi ile meydana gelir. Nabız dalgası, sistolde akciğer atardamarına ve aorta atılan kanın kendinden önce damar içinde bulunan kana çarpması ve birdenbire oluşan basınç değişikliği ile oluşur. Bu dalga çevreye kadar yayılır ve kılcal damarlar bölgesinde söner. Kanın hareketi ile nabız dalgasının hareketi birbirinden ayrı şeylerdir. NABIZ ALINAN YERLER Altında sert bir doku bulunan yüzeysel her damardan nabız alınabilir. At ve sığırda nabız a.maxillaris externa, a.brachialis, a.coccygeadan; koyun, keçi köpek ve kedide a.femoralis, a.auricularis magnadan alınır. Nabzı muayene etmek için; sol elin işaret, orta ve yüzük parmakları birleştirilerek damar üzerine konur. Nabız dalgasının en belirgin olduğu yer bulunarak bir dakikadaki sayısı saptanır. 20 AKKAN (LENF) DOLAŞIMI Bir canlıda en küçük birim hücredir. Bu nedenle organizmada her türlü hizmetin hücreler düzeyinde yapılması gerekir. Fakat bedende bulunan hücreler kılcal damarlarla doğrudan temasta değildir. Aralarında, içi hücrelerarası sıvı ile dolu boşluklar bulunur. Lenf damarları, hücreler ve hücrelerarasındaki bu boşluklardan başlar. Böylece hücrelerle, kan damarları arasında eksik kalan bağlantı lenf dolaşımı yardımıyla tamamlanmış olur. Lenfle, gerekli olan maddeler hücrelere verildiği gibi, artık maddeler de alınır. Kılcal damarların arteriol uçlarından hücrelerarasına süzülen sıvı ve suda çözünen maddelerin tümü, kılcal damarların venöz ucundan yeniden kan dolaşımına dönmez. Bir miktarı, özellikle proteinli maddelerin 1/10'u hücrelerarası sıvıda kalarak birikir ve hücrelerin ihtiyaçları olan protein buradan sağlanır. Geri kalan bölümü çok ince lenf damarlarına girerek, diğer koloit maddelerle birlikte akkanı oluştururlar. Lenf akımıyla hücrelerarası sıvı boşaltılarak, aşırı ölçüde sıvı birikimi önlenmiş olur. Ayrıca, salya bezleri ve testislerde olduğu gibi lenf, salgı yapan hücreler icin gerekli olan maddeleri sağlayan bir depo durumundadır. Göz korneasında ve katılgan dokuda, lenf damarları besin maddelerini dağıtma görevini de yapar. Lenf sistemi rezorpsiyonla da ilgilidir. Sindirim kanalı dışında (parenteral olarak), derialtı, kas içi ve damar içi yolla organizmaya giren maddeler lenf yoluyla emilir. Bağırsak ve mezenter yakınında bulunan kilus (chylus) damarları akkan sisteminin yağ sindirimiyle görevli özel bir bölümü'dür. Akkan dolaşımının önemli bir görevi de hücrelerarası sıvı proteinini ayarlamaktır. Normal olarak dokularda oluşan lenf miktarı, o bölgede kılcal atardamarlardan süzülen sıvı ile kılcal toplardamarlardan geri alınan sıvı arasındaki fark kadardır. Kılcal damarlarda kan basıncının artması, lenf miktarını çoğaltır. Toplardamarlarda basıncın artması nedeniyle, kılcal damarlarda da basınç yükselir. Lenf oluşumuna etken faktörlerin başında kassal çalışma gelir. Doku etkinliğinin artmasında damar genişlemesi (vazodilatasyon) olur. Buna paralel olarak kılcallarda basınç yükselir, bu da lenf oluşumunu ve akımını artırır. Akım hızı, dinlenti döneminin 3-10 katı çoğalır. 21 Akkan dolaşımının çok önemli bir işlevi de hücrelerarası sıvının protein miktarını düşük bir düzeyde tutmaktır. Öte yandan artan metabolizma sonucunda; hücrelerarası sıvı içinde çoğalan metabolitler nedeniyle onkotik basınç, sıvı miktarı ve hücrelerarası sıvı basıncı yükselerek lenf oluşumu hızlanır. Hücrelerarası sıvıda proteinli maddelerin birikimi ve onkotik basıncın artması çok miktarda lenf oluşumunun nedenlerindendir. Alçak ısı (5 C°'dan az) ya da yüksek ısı (45 C°'dan fazla) kılcal damarlarda geçirgenliği ve ultrafiltrasyonu artırarak lenf miktarını artırır. Ayrıca kılcal etkinliği artıran oksijen azlığı, kanlanma (hiperemi) ve yangı gibi etmenler lenf miktarını artırırlar. Lenf oluşumu süreklidir. Boğada bir günde 20-30 L, inekte 100 L ve atta 25-50 L olan lenf köpekte 650 ml kadardır. Albümin, pepton, midye ve çilek gibi maddeler lenf miktarını artırır. Hipertonik tuz ya da şeker çözeltisi intravenöz olarak verildiğinde lenf suyu ve lenfin genel miktarı geçici olarak artar. Bu artan lenf içerisinde protein çok azdır. Lenf oluşumunu artıran maddelere lenfagog denir. AKKAN AKIMI Lenf damarları önce çok ince kılcal damarlar halinde hücrelerarası boşluktan başlar ve kalbe doğru giderler. Çevreden kalbe yaklaştıkça birbirleriyle birleşerek gittikçe büyürler. Sol kesimde ductus thoracicus, sağ kesimde truncus lymphaticus dexter adı verilen iki büyük lenf damarı halinde sol ve sağ köprücük altı toplardamarlarına (v.subclavialara) ve üst ana toplardamara (v.cava superior) dökülürler Kılcal lenf damarları hücrelerarası boşlukta, doku hücrelerini çepeçevre saran ağlar yaparlar. Kılcal kan damarlarının tersine, kılcal lenf damarlarında hücrelerin birleşme yerlerinde geniş aralıklar vardır. Bu nedenle kılcal lenf damarlarının endoteli, kılcal kan damarlarından daha geçirgendir. Nitekim proteinler, kılcal lenf damar çeperlerini kolayca geçerler. Merkezsel sinir sistemi, kemik iliği, dalak pul pası, alveoller ve derinin yüzlek bölümleri dışında bedenin her kesiminde lenf damarları bulunur. Lenf damarları yer yer kapakçıklar taşıdıklarından lenf dolaşımı tek yönde olmak üzere çevreden kalbe doğrudur. Lenf akımı sürekli olmadığı gibi, hızı da aynı değildir. Atın boyun lenf damarlarındaki hızı saniyede 24-30 sm'dir. İnsanda yaklaşık olarak kan hızının % 1 'ine eşittir. Lenf damarlarında basınç düşüktür ve toplardamarlardaki basıncın % l'i kadardır. Yaklaşık olarak 1.5 mmHg düzeyine denk olan basınç çok değişkendir ve lenf damarlarının başlangıcından toplardamarlara gidildikçe azalır. AKKAN AKIMINI SAĞLAYAN ETMENLER Basınç farkı. Lenf damarlarının başlangıcı ile dökülmüş oldukları toplardamarlar arasındaki basınç farklıdır. Lenfin meydana geldiği dokularda basıncın daha yüksek olması nedeniyle kalbe doğru bir akım oluşur. 22 Ritmik kasılmalar. Bağırsak villüslerinde olduğu gibi lenf damarları çeperinin bir kesiminde düz kas telleri vardır. Bunların ritmik kasılmaları lenfin etkin olarak ileri doğru hareketini sağlar. Lenf damarları yer yer kapakçıklar taşıdıklarından lenf akımı tekyönlüdür. Solunumun etkisi. Soluk almada göğüs kafesinin genişlemesi sonucunda göğüs içi (intratorasik) basıncın düşmesi ile toplardamarlarda olduğu gibi lenf damarlarında da bir emme oluşur. Bu sırada kasılan diyafram da karın organlarını sıkıştırarak lenf damarları üzerine basınç yapar. Kas hareketleri iskelet kaslarının kasılması, içlerinde ya da çevrelerinde bulunan lenf damarlarını sıkıştırarak lenf akımını sağlar. Buna lenf pompası denir.
