BRANKİAL ARKLARIN GELİŞİMİ ve BOYUN MESAFELERİ

BRANKİAL ARKLARIN
GELİŞİMİ
ve
BOYUN MESAFELERİ
Dr. A.Yusuf Öner
GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ A.D.
Suprahyoid Boyun Mesafeleri
• Boynun derin fasyaları
• Parafarangeal mesafeler
– Prestiloid
– Retrostiloid
• Parotid mesafe
• Retrofarengeal ve tehlike mesafesi
• Mastikatör mesafe
Servikal Fasya
• Yüzeysel fasya
• Derin fasya
– Yüzeysel katman( investing, envelopping)
– Orta katman (Pretrakeal)
– Derin katman (Prevertebral)
Servikal fasya, anatomik yapılar arasında
dağılan yoğunlaşmış bağ dokudan oluşur
Derin Fasya Yüzeysel Katmanı
• Sarmalayan katmandır.
Bileşenleri:
• Kaslar
– Mastikatör
– SCM
– Trapezius
• Bezler
– Submandibüler
– Parotis
Derin Fasya Yüzeysel Katmanı
• Süperior
– İnion, Sup, nukal hat, mastoid pros. Zigomatik
ark, mandibula alt sınırı
• İnferior
– Akromion, spina skapula, klavikula,
manubrium
• Anterior
– Karşı taraf fasyası ile birleşir
• Posterior
– Ligamentum nuka
Derin Fasya Orta Katmanı
Bileşenleri:
• Kaslar
– İnfrahyoid strap kaslar
• Organlar
– Farenks, Larenks
– Özefagus, trakea
– Tiroid
• Bukkofarengeal fasya
Derin Fasya Orta Katmanı
• Superior
– Tirokrikoid kartilaj, derin fasya iç yaprağından
başlar ve SCM yi içine alır
• İnferior
– Toraksa uzanır, orta mediastende perikard ile
karışır.
Derin Fasya Derin Katmanı
• Alar katman
– Derin fasya orta katman visseral yaprağı
posteriorunda, prevertebral katman
anteriorunda
• Prevertebral katman
– Vertebra korpusları
– Derin boyun kasları: longus colli, longus capitis,
scalenius anterior, scalenius medius, scalenius
posterior
Derin Fasya Derin Katmanı
• Kafa tabanından koksikse
• Superior
– Kafa tabanı
• Inferior
– Spinal kolon anterior
longitidünal ligamanı
• Posterior
– Ligamentum Nuchae
Karotid Kılıf
• Derin servikal fasyanın özel bir uzanımıdır.
Her 3 katmanı da içerir
• Kafatasından, lateral farengeal mesafeye ve
toraksa uzanır
• İçeriği: -Karotid arter
- İnt, Jug. Ven
-IX-XII
-Derin servikal lenf nodları
Karotid Kılıf
Derin Boyun Mesafeleri
• Hyoid kemiğe göre sınıflanır
• Tüm boyunda
–
–
–
–
Retrofarengeal
Tehlike mesafesi
Prevertebral
Karotid
• Suprahyoid
–
–
–
–
–
Submandibular
Parafarnegeal
Mastikatör
Parotid
Farengeal
• İnfrahyoid
Parafarengeal Mesafe (Hyoid üstü)
• Kafa tabanından hyoide
– PRESTYLOİD
•
•
•
•
Yağ, bağ doku,
Venöz pleksus
Parotid derin lobu
Lenf nodu
– POSTSTYLOİD
• Carotid kılıf, IJV
• IX-XII kafa çiftleri
• Lenf nodları(Subdigastrik halka)
Styloid kasları fasyası
– PRESTYLOİD
•
•
•
•
Yağ, bağ doku,
Venöz pleksus
Parotid derin lobu
Lenf nodu
– POSTSTYLOİD
• Carotid kılıf, IJV
• IX-XII kafa çiftleri
• Lenf nodları(Subdigastrik halka)
– PRESTYLOİD TÜMÖRLER
• Lipom
• Hemangiom
• Tükrük Bezi tümörü
– POSTSTYLOİD TÜMÖRLER
•
•
•
•
Nörinom, Nörofibrom
Lenfadenopati
Paragangliom
Anevrizma
Parotid Mesafe
• Derin fasyanın yüzeysel
katmanı
• Kapsülden bez içine dens
septalar
• Retromandibular ven,
Fasyal siniri, ECA
• Prestyloid parafarangeal
mesafe ile ilişkilidir.
Parotid Tm.
Parotid Mesafe
• Fasyal sinir
retromandibular ven
lateralindedir.
• Parotid mesafe kitleleri
digastrik kas arka kesimi
ve karotid kılıfı
posteromediale iter
Vertebral metastaz
Retrofarengeal Mesafe
•
•
•
•
Visseral ve alar fasyanın arası. Tüm Boyunda.
Farenks, özefagus arkasında. Alar fasya önü.
Kafa tabanından T1-2 ye kadar.
İki taraflı lenf nodları
Retrofarengeal
mesafe
Tehlike
Mesafesi
Prevertebral fasya
fasya
Retrofarengeal Mesafe
fasya
TBC lenfadenit
Hematom
Retrofarengeal Lenf Nodları
Kafa tabanına 2 cm mesafed
Medial: Kafa tabanından
Hipofarenkse
Lateral: Kafa tabanından
Orofarenkse
fasya
Tehlike Mesafesi
• Alar ve prevertebral tabaka arası potansiyel
boşluk
• Kafa tabanından diyafragma uzanır.
• Gevşek gözenekli doku içerir, bariyer yok.
Retrofarengeal
mesafe
Tehlike
Mesafesi
Prevertebral fasya
fasya
Tehlike Mesafesi
fasya
Alar Fasyanın Travmatik Perforasyonu
Rovira et al 2010 E
Tehlike Mesafesi: Abse
fasya
Mastikatör Mesafe
• Derin servikal fasya yüzeysel katmanı örter
• Masseter, pterigoid, temporalis, mandibula
ramus ve korpus posterior kısmı, alveolar
damar ve sinirler (V3)
• Bukkal mesafe, suprazigomatik,
pterigopalatin fossa ile ilişkili.
Adenoid Kistik Ca
Schwannom
EMBRİYOLOJİ
• Brankial aparat 2-6. haftada gelişir
– Boyun, çevresinde tümsekler (ark) bulunan içi
oyuk bir tüp şeklindedir.
– Arklar arasında yarık (cleft) ve keseler bulunur
• Cleft= dışarda
• Kese= İçerde
• Brankial (faringeal) aparat işlevi:
– Beslenme
– Solunum
– Endokrin (Tiroid, paratiroid)
FARİNGEAL APARAT
• Arklar: Mezodermal hücreleri çevreleyen
nöral krest hücrelerinden oluşan
mezankimal kor
• Dışta ektoderm, içte endoderm ile örtülü ve
arklar arasında birbirleriyle devamlı.
Graham A Am. J Med Gen 2003
FARİNGEAL APARAT
• Nöral Krest Hücreleri:
– Bağ ve iskelet dokuları
• Mezoderm:
– Kas
– Ark arterlerinin endotel hc.
• Endoderm:
– Epitelyal katman
– Endokrin bezler: tiroid, paratiroid, timus
• Ektoderm:
– Epidermal katman
– Duysal nöronlar
Graham A Am. J Med Gen 2003
FARİNGEAL ARKLAR
• İnsanlarda arklar 1-4 ve 6 olarak
numaralandırılan metamerik yapılardır
– 5 numara gelişemez
• Her ark, ventral ve dorsal aorta arasındaki
aortik ark kafesi etrafında yapılanır.
Graham A Am. J Med Gen 2003
FARİNGEAL KLEFT VE KESELER
• Kleftler, ark ve keselere ait yapıların
‘örtülmesini’ sağlar.
• 4 Kleft ve 4 Kese
– 3. ve 4. , 3. keseyi
– 5. ve 6., 4. keseyi oluşturur.
Johnson et al AJNR 2011
FARİNGEAL APARAT GELİŞİMİ
• Oldukça karmaşık
• Farklı embriyonik hücreler arasında
etkileşim söz konusu
• Eşgüdümü çok önemli
• Sapmalarda genellikle doğumsal
anomalilere neden olur
• Pekçok kalıtsal anomali ile birlikteliği
tanımlanmış
1. ARK ANOMALİLERİ
• Göz, kulak, damak ve mandibula
malformasyonlarını içerir.
• İzole defektler: Fasyal kleft, auriküler
atrezi, mikrognati
• ‘1.Ark Sendromları’
– Treacher Collins Send.
– Pierre Robin Send,
– Hemfasyal Mikrosomia
YARIK DAMAK/DUDAK
• 6-7. Haftaya kadar dudak fizyolojik olarak
yarıktır.
• Yarık damak/dudak
– Bazı toplumlarda daha sık
– Erkeklerde daha sık
– %20 300 genetik sendrom ile ilintili (ACS,TCS..)
• Damak 10. haftaya kadar fizyolojik olarak
yarıktır
– İzole: 1/2000 doğum, ırksal özellik yok
– %50 sendromik
YARIK DAMAK/DUDAK
• Maksiller prominensin filtrumla birleşememesi
Med. Nazal Prominens
Maksiller Prominens
Mandibular Prominens
Johnson AJNR 201
AURİKÜLER ATREZİ
• İzole auriküler malformasyondan, iç-orta-dış
kulak anomalileri ile birlikte EAK yokluğunu
içeren spektrum
MİKROGNATİ
• Hipoplastik mandibula (TME, Kondil,
Koronoid proses)
• Kraniofasyal sendromlar ile birlikte (PRS, TCS)
• Ciddi olgularda glossopitoz
2. ARK ANOMALİLERİ
• Kemikçik malformasyonu
– Stapes
• Yüzde müsküler asimetri
• Hyoid malformasyonu
– Küçük horn ve gövde süp.
Di Nunno et al 2004
3. ARK ANOMALİLERİ
• Hyoid anomalileri
– Büyük horn
– İnf. gövde
• Karotid anevrizma
Sittel et al 1998
KAROTİD ANEVRİZMA
14 Yaş
4. ARK ANOMALİLERİ
•
•
•
•
•
Laryngeal stenoz
Laryngopitoz ( Düşük yerleşimli larenks)
Kondromalazi
Çift aortik ark
Pulmoner arterial sling
Çift Aortik Ark
Normal
Çift AoA
Pulmoner Arterial Sling
• Sol Pulmoner arter, sağ pulmoner arterden
köken alır.
• Sağ ana bronşu çevreler
1. KESE ANOMALİLERİ
•
•
•
•
•
Atretik öztaki tüpü→Rekürren OM
Timpanik kavite, mastoid antrum yokluğu
Perfore timpanik membran
Bifid dil
Brankiojenik nazofarengeal kist (çok nadir)
2. KESE ANOMALİLERİ
Tiroglossal dukt kisti
• Popülasyonun %7’si (Tüm konjenital boyun
patolojilerinin %70-90’ı)
• Normalde fetal hayatta geriler. Remnan
sekretuar epitel kist meydana getirir.
• Dil tabanı (for. Caecum) tiroid lojuna kadar
her yerde olabilir.
• Orta hatta hyoid altı, yutkunma ve dil
hareketi ile mobil kistik lezyon
Suprahyoid
%20-25
Orta Hat
Hyoid-İnfrahyoid %75 Orta Hat- Lateral
•
•
•
•
•
TDK ve Papiller Karsinom
TDK %7’si
Genellikle doku tanısı
Erişkinde daha sık
Kist içi kontrastlanan solid doku, nodül
Küçük kalsifik odak
Glastonbury AJNR 2000
2. KESE ANOMALİLERİ
Lingual Tiroid
• Tiroid desensusu olmaz
– %90 dil kökünde (lingual Tiroid)
•
•
•
•
Kadınlarda daha sık
Erişkin adolesan döneme kadar farkedilmez
Çoğu asemptomatik, disfaji, hava yolu obstr.
Dil tabanında kırmızı renkte kitle
LİNGUAL TİROİD
• Hipotiroid (%70)
• Olguların 2/3ünde tek işlevsel tiroid
dokusudur.
– Tedavi öncesi TFT
• Tedavi
– Asemptomatik: Takip
– Semptomatik: Eksiyon ±kas içi transplant
Radyonüklid tedavi
– Ömür boyu tiroid hormon replasmanı
3. ve 4. KESE ANOMALİLERİ
• Aksesuar ve inmemiş paratiroid bezi.
• Timik kistler
– 3. brankial kesenin nadir
anomalisi
– Mandibular açıdan üst
mediastene kadar
Timofarengeal dukt ın
tüm trasesinde olabilir.
TİMİK KİSTLER
Koch Bl Pediatr Radiol 2005
TİMİK KİSTLER
TİMİK KİSTLER
Brankial Kleft Anomalileri
• 2. Ark inferiora doğru prolifere olur.
• 7. haftada:
– Kleft küçülür
– His sinüsü kapanır
• Gerilemezse
– Kist
– Sinüs
– Fistül
2. ARK
His Sinüsü
Brankial Kleft Kistleri
• Benign konjenital epitelyal kistler
• Çocukta boyun kitlelerinin %20 si
• Neden
– Br. Kleft gerileme yetersiliği, epitelyal hc tıkacı
• Yerleşim
– Lateral, %2-3 bilateral. En sık 2. kleft kisti (%95)
• Morbidite
– Kitle etkisi, süperenfeksiyon
• Yaş
– Adolesan, genç adült
1. Brankial Kleft Kisti
•
•
•
•
Brankial defektlerin %1’i
Orta yaş kadın
Rekürren otore veya parotid abse
Yerleşim:
– EAK yakını, genellikle posterior ve inferior
– Parotis bezi veya mandibular açı
– Submandibüler bez
• Klasifikasyon:
– Tip 1
– Tip 2
1. Brankial Kleft Kisti-Tip 1
•
•
•
•
Preauriküler kitle veya sinüs
Ektoderm
Sinüs traktı EAK anterior ve medialinde
CN VII lateralinde, EAK ya paralel
seyreder, EAK içinde veya orta kulakta
sonlanır.
1. Brankial Kleft Kisti-Tip 2
• Tip 1 den daha sık
• Mandibülar açı veya submandibüler bölgede
yerleşir
• CN VII lateral veya medialinde, konka veya
EAK’nın osteokartilajinoz birleşiminde
sonlanır.
1. Brankial Kleft Kisti
2. Brankial Kleft Kisti
• Brankial defektlerin %95’i
• 10-40 yaş
• SCM anteromedialinde ağrısız şişlik (enfekte
ise ağrılı)
• Karotis kılıfı boyunca, ECA-ICA arasında
CN IX ve XII yüzeyinde, tonsillar fossaya
açılır.
• Tonsil, supraklaviküler fossa arası olabilir.
• Balley Sınıflaması
2. Brankial Kleft Kisti
• Balley Sınıflaması
–
–
–
–
1. SCM anterioru, platisma altı
2. ICA yanı, IJV ye yapışık
3. ICA-ECA arası
4. Farenks
2. Brankial Kleft Kisti
2. Brankial Kleft Kisti
2. Brankial Kleft Kisti
3. Brankial Kleft Kisti
• Arka boyun boşluğunun en sık 2. konjenital
lezyonu
• Karotid arter posteriorunda üniloküle kist
• 3. BKK dan ayırt etmek güç
• Genellikle solda %96
Lateralde, karotis derininde, CN IX derininde,
XII ve sup. Laryngeal n. Yüzeyselinde,
Tirohyoid membranı deler, Piriform sinüs
apeksine açılır.
3. Brankial Kleft Kisti
1. BKK Kisti
2. BKK Kisti
3. BKK Kisti
SONUÇ
• Tanı için farengeal aparat embriyolojisi şart
• Tanı için US, BT, MR; Cerrahi plan 3D BT
Boyun Kistik Kitlesi:
Orta hat: Tiroglossal kanal kisti
Lateral BKK:
-EAK/parotis yanı: 1.BKK
-SCM ant/SMG post: 2.BKK
-Arka üçgen: 3. BKK
Mediastinal uzanım: Timik kist
Tekrarlayan Tiroid enf./kisti: 3-4.BKK