ilaca bağlı yaşamsal tehdit oluşturan durumlar
advertisement
FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 1/19 RİZE İLİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ BU REHBER İLAÇ UYGULAMA ALANLARINDA BULUNDURULMASI ZORUNLU DOKÜMANDIR. HERHANGİ BİR HASAR OLMASI VEYA KULLANILAMAZ HALE GELMESİ DURUMUNDA YENİSİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİNDEN İLK İŞ GÜNÜNDE TEMİN EDİLMELİDİR. ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 2/19 ÖNSÖZ Bu rehber EK-1 Hizmet Kalite Standartları ve Hasta Güvenliği çalışmaları doğrultusunda yol gösterici bir kaynak olarak hazırlanmıştır.Eklerinde belirtilen dokümanlar ile bir bütün olarak uygulanması zorunludur. Uygulamalarda karşılaşılan zorluk/eksiklik/geliştirilmesi yönündeki tüm bilgiler Revizyon İstem Formu aracılığıyla Performans ve Kalite Birimine iletildikten sonra değerlendirilecektir. Sözel hiçbir ileti değerlendirmeye tabi tutulmayacaktır. Bu rehberin işlevselliği, geliştirme ihtiyacı her yıl Eylül ayında ilde oluşturulacak komisyon tarafından değerlendirmeye tabi tutulacaktır. * REHBERİN OLUŞTURULMASINDA GÖREV ALANLAR RİZE SAĞLIK İL MÜDÜRLÜĞÜ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ RİZE 82. YIL DEVLET HASTANESİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ ÇAYELİ DEVLET HASTANESİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ PAZAR DEVLET HASTANESİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ ARDEŞEN DEVLET HASTANESİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ FINDIKLI GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ GÜNEYSU TENZİLE ERDOĞAN İLÇE HASTANESİ PERFORMANS VE KALİTE BİRİMİ * GÜNCELLEŞTİRME FAAALİYETLERİNDE GÖREVLENDİRME YAPILACAK BİRİMLER BU REHBERİN OLUŞTURULMASINDA İNTERNET GÖRSEL KAYNAKLARI KULLANILMIŞTIR ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 3/19 İLACA BAĞLI YAŞAMSAL TEHDİT OLGULARINA NEDEN OLABİLECEK İLAÇLAR İLAÇ ADI (%) KULLANIM ALANI HEPARİN 19 ANTİKOAGÜLAN METOTREKSAT 15 ANTİNEOPLASTİK VANKOMİSİN 15 ANTİBAKTERİYEL FENİTOİN 13 ANTİKONVÜLZAN,ANTİEPİLEPTİK SİKLOSPORİN 11 İMMUNOSÜPRESAN TRİMETOPRİM-SÜLFAMETAKSAZOL 11 ANTİBAKTERİYEL SÜLFASALAZİN 9 ÜLSERATİF KOLİT,CROHN HAST. KARBAMAZEPİN 9 ANALJEZİK,ANTİKONVÜLZAN IBUPROFEN 8 ANTİENFLAMATUAR DİKKAT İLAÇ ETKİLEŞİMİ SONUCU ORTAYA ÇIKAN BULGULAR AŞAĞIDAKİ BULGULAR VAR İSE İLAÇ ETKİLEŞİMİ OLUP OLMADIĞINI KONTROL EDİNİZ - Senkop Aritmi Hipotansiyon Hipertansiyon Hipoglisemi ACİL SERVİSTE KULLANIM SONUCU ETKİLEŞİME EN SIK NEDEN OLAN İLAÇLAR - TEOFİLİN ( BRONKODİLATÖR ) - MAKROLİD GRUBU ANTİBİYOTİKLER ( ERİTROMİSİN, AZİTROMİSİN,KLARİTROMİSİN) - DİGİTAL GLİKOZİDLERİ - NONSTEROİDAL ANTİENFLAMATUARLAR - ACE İNHİBİTÖRLERİ ( KAPTOPRİL…) - KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ ( DİLTİAZEM, NİFEDİPİN…) İSTENMEYEN ETKİLERE NEDEN OLAN İLAÇLARIN BAŞINDA TERAPÖTİK ARALIĞI DAR OLAN İLAÇLAR GELMEKTEDİR. TERAPÖTİK ARALIĞI DAR OLAN İLAÇLAR - ORAL ANTİKOAGÜLANLAR ( WARFARİN ) ANTİKANSER İLAÇLAR ( 5 FLOROURASİL ) IMMUNSUPRESİF İLAÇLAR ( SİKLOSPORİN ) ANTİARİTMİK İLAÇLAR ( KİNİDİN ) DİGİTAL GLİKOZİDLERİ ( DİGOKSİN,DİGİTOKSİN ) ANTİKONVÜLZANLAR ( FENİTOİN, FENOBARBİTAL, PİRİMİDON, KARBAMAZEPİN, SODYUM VALPRUAT ) ORAL HİPOGLİSEMİK İLAÇLAR ( GLİBURİD ) LİTYUM GİBİ ANTİDEPRESAN İLAÇLAR AMİKASİN, GENTAMİSİN, KANAMİSİN GİBİ AMİNOGLİKOZİD ANTİBİYOTİKLER TİYOPENTAL SODYUM ( PENTOTAL SOYUM) EN TEHLİKELİ 10 İLAÇ ETKİLEŞİMİ WARFARİN – NSAI’LER WARFARİN – SÜLFONAMİDLER WARFARİN – MAKROLİD GRUBU ANTİBİYOTİKLER WARFARİN – KİNOLON GRUBU ANTİBİYOTİKLER WARFARİN – FENİTOİN ACE İNHİBİTÖRÜ – POTASYUM PREPARATLARI ACE İNHİBİTÖRÜ – SPİRONOLAKTON DİGOXİN – AMİODARON DİGOXİN – VERAPAMİL TEOFİLİN – KİNOLON GRUBU ANTİBİYOTİKLER ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 4/19 İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ İlaç tedavisinde, ilacın hastaya etkisi kadar ilaçların birbiriyle olan etkileşimleri de önemlidir. İlaçların birbiriyle etkileşimi; therapeutıc (şifa verici, iyileştirici) veya toxıc (toksik, zehirleyici, zarar verici) olabilir. Aynı yolu kullanan diğer bir kimyasal maddeyle, reçeteyle alınan bir ilaçla, sigara dumanındaki nikotinle, diyette alınan bir besinle veya vücuda giren başka herhangi bir şeyle etkileşime girebilir. İlaçların birbirleriyle etkileşimleri 4 yolla olur: Synergısm (sinerjizma; İki ilacın birlikte daha güçlü tesir etmesi) : İki ilacın birlikte kullanıldıklarında oluşturdukları etkinin ayrı ayrı kullanımlarındaki etkiden daha güçlü olmasıdır ki, bu etkiden tüberkuloz tedavisinde yararlanılmaktadır. Additional (sumasyon; birbirine eklenme-destekleme) : Eğer aynı etkili iki ilaç birlikte alınırsa, ilaçların vücuttaki etkisi (cebirsel toplamları kadar) artar. İlaçların birbiriyle etkileşerek etkilerinin artışı ağrı kesici kombinasyonlarında kullanılır. Darvocet gibi...(Darvon + acetomınophen) Potentiation (potensiyalizasyon; ilacın etkisinin korunması) : İki ilacın birlikte verilmesiyle elde edilen etki, bu ilaçların tek başına oluşturdukları etkilerin toplamından fazladır. Antagonism (antagonizma; ilacın etkisinin diğer bir ilaç nedeniyle azalması) : İlacın etkisinin diğer bir ilaç nedeniyle azalmasıdır. Narkotiklerin etkisini azaltmak amacıyla naloxone verilmesi bu etkileşime örnektir. İlaçların birbiriyle etkileşimleri her zaman tehlikeli değildir. Hatta ilaçların etkinliğini arttırmak üzere sıklıkla kullanılmaktadırlar. Ancak istenmeyen tehlikeli durumlarla karşılaşmamak için ilaçların birbirleriyle etkileşimlerine dikkat edilmelidir. I II III IV V VI İlaç-İlaç Çifti Etkileşim Sınıflandırması DDE çiftinin kontrendike olduğu en az bir Sildenafil – Nitrat referansla veya ürün paketinde belirtilmiş Ritonavir – Kinidin Mümkünse kombinasyondan kaçınılır; yararı riskinden fazla HMG CoAs – Gemfibrozil değilse Klonidin – Beta-bloker DDE aynı sınıftan bütün ilaçlarla olmayabilir. HMG CoA- Makrolid AB Aynı sınıftan bir başka ilaç kullanılabilir Warfarin – Sulfonamidler İlaçlardan en az biri düzenli serum düzey Digoxin – Loop diüretik izlemi gerektirir; doz ayarı gerekebilir. Warfarin – Amiodaron DDE bir ilacın düzeyini artırabilir, azaltabilir toksisite bulguları Verapamil – Beta-bloker veya tedavinin eksikliği değerlendirilir Rifampin-Oral kontrasep Terapi başlatıldığında veya sonlandırıldığında etkileşme olasılığı Warfarin – Tiroid ilaçlar arttığı için izlem gerekir; doz ayarı gerekli olabilir Digoxin – Propafenon MAKROLİD ANTİBİYOTİKLER: Eritromisin ve klaritromisin CYP3A4 enziminin güçlü inhibitörlerixdir. Eritromisin terfenadinin plazma düzeyini artırarak OT- uzamasına ve fatal “torsades de pointes” türü aritmilere neden olabilir. TEOFİLİN : Metabolizmasında CYP1A2, CYP2E1 ve CYP3A4 enzimleri rol oynar.CYP3A4 enzimini inhibe eden ilaçlarla(siprofloksasin,)enoksasin, eritromisin ,klaritromisin,itrakonazon,ketokonazol, flukonazol, simetidin, omeprazol, kinidin, nefazodon,fluoksetin, fluvoksamin ve sertralin) teofilindozu azaltılmadan kullanılırsa toksisiteye neden olabilir. WARFARİN: Warfarin başlıca CYP2C9 izoenzimi ile metabolize olur. CYP3A4 ve CYP3A2 de metabolizmasında yer alır.Bazı antibiyotikler(siprofloksasin, klaritromisin, eritromisin,metronidazol, ve TMP+SMX) warfarin metabolizmasını inhibe etmek yoluyla da kanamaların artmasına neden olurlar. Bu nedenle protrombin düzeyi hergün kontrol edilmeyen hastalarda söz konusu ilaçlar kullanılmamaktadır. Asetaminofen (parasetamol) , günde 2 g den fazla bir haftadan uzun süreyle alındığında valfarine hipotrombinemik yanıtı arttırır. Ağrıyı ortadan kaldıracak daha düşük dozlarda bile önemli etkileşime yol açabilir.(8)aspirin ,günde 75-100 mg alındığında minör kanamalara, günde 2-4 alındığında ise mayör kanamalara neden olur.(9)NSAİ ilaçlar valfarini plazma albümine bağlandıkları yerden kovarak kanama riskini arttırır. Özellikle NSAİ ilaç gastropatisi için risk altında olanlarda (65 yaş üzeri, peptik ülser öyküsü,sistemik steroid tedavisi, ağır sigara içicisi ve yüksek NSAİ dozu)bu olasılık artar. Antiepileptik ilaçlardan CYP2C9 enzimini indükleyenler (fenobarbital,fenitoin ve karbamazepin) valfarinin antikoagülan etkinliğini azaltırlar. ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR ( KARBAMAZEPİN , FENOBARBİTAL,FENİTOİN): Karaciğerde. Sitokrom P-450 enzimleri ile metabolize olurlar.Valproik asid (VA) CYP2C9 ‘u inhibe ederek fenobarbitalin plazma düzeyini arttırır, birlikte kullanılacaklarsa fenobarbital dozu % 80 azaltılmalıdır. Klasik mikrozomal enzim indükleyicisi bir ilaç olan firampin ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 5/19 antiepileptiklerin (örneğin fenitoin) serum düzeyini azaltarak nöbet olasılığını arttırır. Eritromisin ve klaritromisin karbamazepin düzeyini toksik düzeye ulaştırabilir. Simetidin CYP2C9 ve CYP219 enzimlerini inhibe ederek fenitoin ve karbamazepin yarılanma ömrünü uzatır.Omeprazol(CYP2C19 inhibisyonu ile)ve flukonazal (CYP2C9 ve CYP2C19 inhibisyonu ile)fenitoin toksisitesine neden olabilir. Fluoksetin (CYP3A4,CYP2D6 ve CYP2C19 inhibitörü)ile karbamazepin birlikte kullanılacaksa karbamazepin dozu terapötik doz aralığının altıda başlatılmalı ve plazma düzeyi sık olarak izlenmelidir. LİTYUM : Tiazid türevi diüretikler, NSAİ ilaçlar ve ADE inhibitörleri sodyum dengesini değiştirerek lityumun tübüler geri emilimini arttırır ve lityum toksisitesini kolaylaştırırlar. Bu ilaçlarla birlikte kullanılacaksa lityum dozu %50 oranında azaltılmalı ve plazma düzeyi sıkı bir şekilde izlenmelidir. ORAL KONTRASEPTİFLER : Antibiyotiklerden özellikle rifampin ile birlikte oral kontraseptif kullanımı gebelik riskini arttırır. SİLDENAFİL : Fosfodiesteraz tip V’i inhibe ederek nitrik oksidin etkilerini artıran ve erektildisfonksiyon için kullanılan bir ilaçtır. Nitratların hipotansif etkisini ileri derecede arttırarak koroner perfüzyonun azalmasına ve myokard infartüsüne neden olabilir. Bu nedenle nitrat tedavisi altındaki hastalarda sildenafil kontrendikedir.(11)ATP duyarlıpotasyum kanal açısı olan nikorandil ile birlikte de aşırı hipotansiyona neden olduğundan kullanılmamalıdır.alfa blokörler ile birlikte kullanılacaksa günde 25 mg dan yüksek dozda kullanılmamalı veya alfa blökörden 4 saat önce veya sonra alınmalıdır. Antihipertansif ilaçların çoğu(beta-blokörler ,alfa-blokörler, diüretikler ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blökerleri) ile birlikte kıullanımı aditif etkileşme gösterir ama hipotansif etkide ciddi artış olmaz(12).Sildenafil başlıca karaciğerde CYP3A4 enzimi tarafından metabolize edildiğinden bu enzimi inhibe eden ilaçlarlar kullanılacaksa tedaviye en düşük dozda(25mg) başlanmalıdır.Greyfurt suyu ile sildenafilin farmakokinetiği ön görülemeyeceğinden birlikte kullanımından kaçınılmalıdır. STATİNLER (ATORVASTATİN,LOVASTATİN,SERİVASTATİN,FULUVASTATİN,LOVASTİTATİN,PROVASTATİN) : Tek başına kullanıldıklarında olabileceği gibi eritromisin,itrakonazol,niasin veya gemfibrozil ile birlikte kullanıldıklarında da serum ransaminazlarında yükselme,myopati,rapdomiyoliz,ve akut böbrek yetmezliği gibi toksisite bulgularına neden olabilirler.Bu risk doz bağımlı olabildiğinden etkileşime girebilecek bir ilaçla birlikte kullanılacaklarında doz 20mg /gün lovastatine eşdeğer olacak şekilde ayarlanmalıdır.Lovastatin warfarini plazma proteinlerine bağlanma yerinden kovarak veya hepatik metabolizmasını imhibe ederek etkisini potansiyalize eder(13). SEÇİCİ SEROTANİN GERİ ALIM İMHİBİTÖRLERİ (SSGİ) : CYP2D6 enzimini inhibe etmeleridir.Bu enzim ile metabolizma edilen ilaçların başında trisiksiklik antidepresan (TAD)largelir.TADların fluoksetin (ve diğer SSGİlar ) ile birlikte kullanımı TAD toksisitesine yol açabilir(14).SSGİ ilaçlarla görülen etkileşimin bir diğer önemli sonucuda serotonin sendromudur.Başlıca bulguları anksiyete ajitasyon konfizyon hiper refleksi miyokolonuz dıaforreziz ve hipertermi olan bu sendrom ilaçlar kesilmezse ölümle sonuçlanabilir. Serotonerjik etkinliği güçlü olan klomipramin, trazodon gibi antidepresan ilaçlarlada görülür.Selejilin meperidin ve nortriptilin ile düşük dozda kullanıldığında da toksisiteye neden olabilir. AZOL TÜREVİ ANTİFUNGAL İLAÇLAR : Ketokonazol, flukonazol ve itrakonazol CYP3A4 enzimin güçlü inhibitörleridir.Ketokonazol ve itrakonazol astemizol ve terfenadin ile birlikte kullanılırsa QT-intervalini uzatır ve fatal ‘’torsades de pointes’’ türü artimilere neden olur.Bütün triazol antifungal ilaçlar sisaprit ile birlikte kardiyak toksisiteye yol açar.Warfarinin etkilerini artırırlar ve siklosporin düzeyini toksit düzeye çıkarabilirler.Flukonazol teofilin toksisitesine yol açabilir. OMEPRAZOL : Proton pompası inhibitörü olan omeprazol CYP3A4 enzimini inhibe eder.Astemizol ve terfenadin ile birlikte kullanımı QT-intervalini uzatır ve fatal torsades de pointes türü artimilere neden olur.Sisaprid ile standart terapötik dozlarda kardiyak toksisiteye yol açmaz.Warfarinin etkisini arttırır , siklosporin ve teofilin düzeyinin toksit düzeye çıkarır.Lansoprazol CYP3A4 enzimine inhibe etmezliğinden ilaç etkileşimleri açısında daha güvenli bir alternatiftir. ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 6/19 Sık kullanılan ilaçlar sınıflarının önemli etkileşimleri Anestezi ilacı Etkileştiği ilaç Etkisi Genel anestezi Antidepresanlar Antihipertansifler Hipotansiyon Hipotansiyon Barbitüratlar Alkol Oral antikoagülanlar Antidepresanlar Beta-blokerler Kortikosteroidler Dijital Doksisiklin Griseofulvin Fenotiazinler Kinidin Rifampin Valproik asit Sedasyon artar, solunum depresyonu artar Antikoagülanların etkisi azalır Antidepresanların etkisi azalır Beta-bloker etki azalır Steroidin etkisi azalır Dijitalizasyon etkisi azalır Doksisiklinin etkisi azalır Griseofulvinin etkisi azalır Fenotiazinlerin etkisi azalır Kinidin etkisi azalır Barbitüratların etkisi azalır Fenobarbital etkisi azalır Benzodiazepinler Alkol Barbitüratlar Sedasyon artar Sedasyon artar, solunum depresyonu artar Meperidin Barbitüratlar Kürar benzeri ilaçlar Monoaminooksidan inhibitörleri Santral sinir sistemi depresyonu artar Solunum depresyonu artar Hipertansiyon Fenotiazinler Alkol Guanethidin Levodopa Lityum Sedasyon artar Fenotiazin etkisi azalır Levodopa etkisi azalır Fenotiazin etkisi azalır Sempatomimetikler (adrenalin) Antidepresanlar Antihipertansifler Beta-blokerler Halojenli anestezikler Dijital ilaçlar İndometazin Monoaminooksidan inhibitörleri Hipertansiyon, hipertansiyon krizi Antihipertansif etki azalır Adrenalinle hipertansiyon Adrenalinle kalp ritim bozuklukları Kalp ritim bozuklukları artar Şiddetli hipertansiyon Hipertansif kriz Elektif anestezi öncesinde kesilmesi önerilen ilaçlar Trisiklik antidepresanlar MAO inhibitörleri Levodopa Lityum Antikolinesterazlar Aspirin ve diğer NSAİİ 1 2 1 1 6 1 hafta hafta hafta hafta hafta hafta öncesinden öncesinden öncesinden öncesinden öncesinden öncesinden MAO:Monoaminooksidan, NSAİİ:Nonsteroid antiinflamatuvar ilaç. ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 7/19 BESİNLERİN İLAÇ ABSORPSİYONUNU ETKİLEMESİNDE ROL OYNAYAN FAKTÖRLER Besinlerin ilacın absorpsiyonunun hızını veya derecesini değiştirmesinde birçok faktör rol oynar. MİDE BOŞALMASI:Y emekte veya aç karna ilaç alan kişilerde, ilacın absorpsiyon hızı vederecesi plazma konsantrasyonu – zaman eğrisindeki değişmeye bakarak karşılaştırılır. Kural olarak aç karna veya tok karna ilaç alınması ilacın absorpsiyon oranını (bu anlamdaki biyoyararlanımını) genellikle değiştirmez; fakat absorpsiyonun hızını değiştirebilir. Aç karna alınan ilaç midede uzun süre kalmadan barsağa geçtiği için daha hızlı absorbe edilir, plazma düzeyi daha hızlı yükselir ve daha yüksek doruk konsantrasyon oluşturur. Absorpsiyonun çabuk olması ve etkinin çabuk başlamasının sadece tek doz halinde ilaç alındığında önemli olmasıdır. Absorpsiyon gecikmesinin, ilacın etki şiddetine yansımasının derecesi eliminasyon yarılanma ömrüne bağlıdır. Gecikme eliminasyon yarılanma ömrü kısa olan ilaçların terapötik etkilerini azaltır; yarılanma ömrü orta veya uzun olan ilaçların ise terapötik etkilerinin başlamasını geciktirmekten başka bir sakıncaya neden olmaz. Ancak, doz–yanıt eğrisi dik olan ilaçlar ve terapötik indeksi veya diğer bir deyişle terapötik penceresi dar olan ilaçların kullanımı sırasında, absorpsiyonunun besinlerle azalması veya artması önemli klinik sorunlara neden olabilir. MİDE SALGISI VE SAFRA SALGISI: Yemek sırasında midenin asid ve enzim salgısı artar. Bu durum anılan salgılara dayanıksız ilaçların yemekle birlikte alındıklarında biyoyararlanımlarının azalmasının diğer bir nedenini oluşturur. Yemekten bir süre sonra midenin boşalmaya başlaması, duodenum içine safra salgılanmasını artırır. Safra asidleri, sürfaktan etkileriyle suda az çözünen bazı ilaçların ince barsakta dissolüsyon ve absorpsiyonunu artırabilirler. İLAÇLA BİRLİKTE ALINAN SIVI MİKTARI: Bol su ile birlikte alınma genellikle absorpsiyonu çabuklaştırır ve artırır. Bunun başlıca dört nedeni vardır: Dilüe durumda olan yani fazla hacimde bulunan solüsyon, midede gerilim reseptörlerini uyararak mide boşalmasını kolaylaştırır; hipertonik sıvı ise mide boşalmasını geciktirir. Osmolalitesi düşük olan solüsyon ile kana net su (solvent) transferi artar ve su ile birlikte ilaç absorpsiyonu da hızlanır. BOL SU İLE BİRLİKTE ALINMA; Suda az çözünen ve dissolüsyon sorunu olan ilaçların dissolüsyonunu ve sonuçta absorpsiyonunu artırır. Bu nedenle aspirin, ampisilin, tetrasiklinler ve demir tuzlarının fazla su ile alınması tavsiye edilir. Bol su, midenin asiditesini biraz olsun dilüe ederek ve mide boşalmasını hızlandırarak aside dayanıksız ilaçların (örneğin penisilin G, kloksasilin, ampisilin, eritromisin ve eritromisin stearat gibi) absorbe olma olanağını artırır. Ancak, genel olarak tüm ilaçları alırken su yerine meyve suyu veya gazlı (CO2’li) içkiler (kola, gazoz vb.) gibi asid nitelikte sıvılar kullanılmamalıdır. BESİN VE BESİN ÖĞELERİ İLE FİZİKSEL ETKİLEŞME: Besin içindeki çok değerlikli metal iyonlarıyla veya protein parçalanma ürünleriyle ya da sindirilmeyen makromoleküllerle ilaç molekülleri kompleks oluşturabilirler. Bu durum absorpsiyonu azaltır. Ayrıca mide ve barsakta besin maddeleri ve posaları, ilaç moleküllerinin mide veya barsak mukoza yüzeyine erişme şanslarını kitleleri ile engellerler. Bunun sonucu ilaçların gerek pasif difüzyon ve gerekse aktif transport suretiyle absorpsiyonları azalabilir. SPLANKNİK KAN AKIMI: Yemek sırasında, verilen besinlerin türüne göre değişen bir ölçüde, splanknik kan akımının genellikle arttığı bulunmuştur. Proteinlerden zengin sıvı besinler, kan akımını artırdıkları halde, glukozdan zengin sıvı besinlerin splanknik kan akımında geçici bir azalma yaptığı saptanmıştır. Ancak söz konusu kan akımını, besin alınmasından başka,yemek sırasındaki ve yemekten sonraki fiziksel ve ruhsal durum da (istirahat halinde ve gevşemiş olma gibi) etkiler. Splanknik kan akımının hızlanması, absorbe edilip karaciğerden geçen ilaçların hepatik ekstraksiyon oranını azaltır. Bu durum, ilk geçişte eliminasyon oranı yüksek olan ilaçların biyoyararlanımını artırır. ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 8/19 İLAÇ- BESİN ETKİLEŞİM TABLOSU KULLANILAN İLAÇ ETKİLEŞİMİ OLAN BESİNLER ETKİLEŞİM SONUÇLARI Antibiyotikler Penisilin Asitli besinler;Meyve suları,kafein,Domates Eritromisin Tetrasiklin Süt ve süt ürünleri gibi kalsiyumca zengin besinlerle birlikte alınmamalı Siprofloksasin Asitli besinlerden dolayı artan mide asidi ilacın midede harabiyetini artırır. Kalsiyum,ilacın emilimini azaltabilir. Antikoagülanlar Walfarin K vitaminince zengin besinlerle;Brokoli, Brüksel lahanası,ıspanak, lahana E vitamini K vitamini antikoagülanların etkisini azaltır. Tiramince zengin besinler; Eski peynir,fermente edilmemiş sosis,sucuk,distile edilmemiş alkollü içecek (şarap vb),incir,bakla,lahana turşusu,soya sosu,bazı biralar, tavuk veya dana ciğeri Tiramin, kan basıncını ölümcül seviyeye çıkarabilir. Baş ağrısı,kusma, ve ölüme neden olabilir. Kanama riskini azaltır. Antideprasanlar MAO İnhibitörleri İzokarboksazid Fenelzin Tranylsipromin Kalsiyum kanal blokerleri Fenodipine Greyfurt suyu Nicardipine Nifedipine Nimodipine Nisoldipine Veramapil Bezodiazepinler Midazolam Greyfurt suyu Triazolam HMG-COA redüktaz inhibitörleri Lovastatin Atorvastatin Greyfurt suyu Simvastatin ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 9/19 İLAÇLARIN UYGULAMA YOLLARI İlaçların etki yapabilmeleri için vücuttaki etki yerlerine ulaşmaları ye orada minimum etkin konsantrasyon (MEK) sınırının üstünde bir konsantrasyon oluşturmaları gerekir. LOKAL UYGULAMA : İlacın etki yeri vücudun yüzeyinde ise ya da injektör iğnesi ile erişilmesi mümkün bir derinlikte ise ilaç doğrudan verilmesidir. SİSTEMİK UYGULAMA: Çoğu zaman ilacın etki yeri derindedir ve/veya vücutta yaygın bir etki istenmesi (sistemik infeksiyon tedavisinde olduğu gibi) durumlarında ilaç ya bir vücut boşluğuna (çoğu kez gastrointestinal kanal) veya injeksiyonla doku içine verilerek ilacın verildiği yerden absorbe edilerek önce sistemik dolaşıma sonra dolaşan kan içinde etki yerine ulaşmasıdır. 1. Lokal veriliş yolları: İlaçların başlıca lokal veriliş yollan aşağıda, onlara özel farmasötik şekillerle birlikte gösterilmiştir. EPİDERMAL (CİLT ÜZERİNE VEYA PERKÜTAN) UYGULAMA:Merhem (pomad), krem, losyon, pat, pudra (toz), solüsyon, süspansiyon, mikstür. Cilt, lipidde çözünür olmayan maddelere karşı geçirgen değildir. Lipidde çözünür maddeler ciltten absorbe edilebilirler; fakat ciltten bunların absorpsiyonu mukozalara göre daha yavaş ve genellikle daha düşük orandadır. bölgelere göre geçirgenliğin aşağıdaki sıraya göre azaldığını göstermiştir: Skrotum > kulak arkası (mastoid bölge) > koltuk altı > saçlı deri>göğüs >ön kol >bacak. Lipidde–çözünür maddelerin ciltten absorpsiyonu toksikoloji bakımından da önemlidir. CİLT İÇİNE (İNTRAKÜTAN) İNJEKSİYON: Steril injeksiyonluk solüsyonlar veya test serumları cilt içine injekte edilerek çeşitli alerji veya bakteriyoloji testleri yapılabilir. Lokal anestezikler de cilt içine verilebilirler. Bu yolla injekte edilecek solüsyonların hacmi 0.1 ml’den fazla olmamalıdır. KONJONKTİVA ÜZERİNE UYGULAMA: Göz damlası (oftalmik solüsyon), göz merhemi (oftalmik merhem) Kolirlerin aseptik olarak hazırlanmaları ve steril olmaları gerekir. İNTRANAZAL UYGULAMA: Burun damlası (nazal solüsyon), nazal sprey Pomadlar ve yağlı solüsyonların intranazal uygulanmaması tavsiye edilir; bunlar çeşitli diğer sakıncalarından başka, alt solunum yollarına aspire edilerek lipid pnömonisine (özellikle bebeklerde) neden olabilirler. İNTRAVAJİNAL UYGULAMA: Ovül (vajinal süpozituvar), vajinal tablet, vajinal krem, jel ve köpük BUKKAL (AĞIZ–İÇİ) UYGULAMA: Ağız mukozasının ve dişetinin (gingiva) bazı yüzeyel iltihaplarında ve diğer lezyonlarında ilaçlar bukal tablet, pastil, gargara, ağız suyu ve atuşman şeklinde lokal uygulanabilirler. Tonsilit, diş absesi ve retrofarengeal abse gibi derin yapıların infeksiyonunda bu tür uygulamanın yararı yokturPastil, solüsyon REKTUM İÇİNE (REKTAL) VE KOLON İÇİNE UYGULAMA: Merhem, süpozituvar, enema Lavman Rektal uygulama sistemik etki elde etmek için de (örneğin bebeklerde antipiretik ilaç uygulaması) kullanılabilir. “ Supozituvar ve vajinal ovül / tablet uygulaması için uygun pozisyon hastaya mutlaka anlatılmalıdır.” “Supozituvar oda sıcaklığında katı olup, vücut sıcaklığında eriyen bir farmasötik şekildir. Esasen buzdolabında tutulması tavsiye edilir. Ancak uygulamadan önce eğer supozituvar çok yumuşaksa, kağıdını açmadan soğutularak (buzdolabına koyarak veya akan soğuk suyun altına tutarak) sertleştirilmesi gereklidir.” “Uygulama sırasında rektum veya vajina mukozasının tahrişini önlemek amacıya supozituvar veya vajinal ovülün /tabletin soğuk suyla ıslatılması önerilir. Uygulamadan sonra birkaç dakika yatar pozisyonda kalınmalıdır.” “Rektal ve vajinal ilaç uygulamada el temizliğine özellikle dikkat edilmelidir.” İNTRAPLEVRAL VE İNTRAPERİTONEAL UYGULAMA: Plevra ve periton iltihabı veya tümörlerinin tedavisinde lokal etki elde etmek amacıyla, antibakteriyel ve antineoplastik ilaçlar bu boşluklar içine uygulanabilirler. Karın boşluğuna injeksiyon, genellikle linea alba üzerinde ve göbeğin göbek–pubis mesafesinin 1/3’ü kadar altındaki bir noktadan yapılır (abdominal parasentez). Bunu yapmadan önce, delinmesini önlemek için mesanenin boşaltılması gerekir. Plevraya injeksiyon (torasentez) genellikle 7. interkostal aralıkta ve arka aksiler çizgi üzerinde skapula köşesi hizasında bir noktadan yapılır İNTRAKARDİAK İNJEKSİYON: Acil durumlarda ve kalp cerrahisi esnasında kardiyak resusitasyon amacıyla, adrenalin gibi bazı stimülan ilaçlar myokard içine injekte edilerek ilacın kalbi doğrudan uyarması veya kalp boşluklarından birine verilerek ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 10/19 dolaşıma hızla girmesi sağlanabilir. İnjeksiyon kalın ve uzun bir özel iğne ile sol 4. interkostal aralıkta sternumun hemen yanından, daha seyrek olarak da processus xiphoideus’un yanından girilerek yapılır. İNTRAUTERİN İNJEKSİYON: Sezaryen ameliyatından sonra uterusun büzülmesini çabuklaştırmak ve büzülmenin yaptığı mekanik tesirle kanamayı azaltmak için oksitosik hormon miyometrium içine injekte edilebilir. İNTRAARTİKÜLER İNJEKSİYON: Bazı eklem iltihaplarında kortikosteroid veya antibakteriyel ilaçların solüsyon ve süspansiyonları eklem içine injekte edilebilir LEZYON İÇİNE UYGULAMA:Seyrek olarak kısıtlı sayıdaki özel durumlarda başvurulan bir uygulama şeklidir. Bazı tümöral veya iltihabi yüzeyel lezyonların tedavisi için uygun ilaçlar lezyon içine injekte edilebilirler. ENDOTRACHEAL ( TRACHEAL ) UYGULAMA: Bazı ilaçlar bronş zarlarından çok hızlı emilirler dolayısıyla da çok hızlı etki ederler. Bu ilaçlar endotrakeal tüpten verilirler. Bu yolla verilen ilaçlar: Atropine, Valium, Epinephrine, Lidocaine. “BU LİSTEDE YERALMAYAN İLAÇLAR ENDOTRAKEAL YOLLA VERİLEMEZ” 2. Sistemik veriliş yolları: Başlıca 4 yol vardır: enteral yol, parenteral yol, transdermal yol ve inhalasyon yolu. ENTERAL İLAÇ UYGULAMA YOLLARI: İlacın sindirim kanalı içine verilmesi ve böylece bu kanalın mukozasından absorpsiyona bırakılması demektir. Bu yoldan ilaç uygulanması üç şekilde yapılır: (i) oral (ağızdan, per os), (ii) sublingual (dilaltı) ve bukal ve (iii) rektal. Sublingual, bukal ve rektal ilaç uygulanması kısıtlı sayıda ilaç için geçerlidir ve bu tür uygulamalara özel durumlarda başvurulur. ORAL İLAÇ UYGULAMA YOLLARI : Ağıza koyup yutturmak suretiyle veriliştir. En doğal, en sık kullanılan, en ekonomik, en pratik, en elverişli ve genellikle en güvenilir yoldur. Midede ve barsakta bozunan (insulin gibi) veya absorbe olmayan ilaçlar veya karaciğerden ilk geçişte fazla yıkılan (nitrogliserin ve estradiol gibi) ilaçlar bu yoldan verilemez. Hasta bilinçsizce veya başka nedenle kooperatif değilse, bulantı-kusma veya ishal varsa bu yol kullanılamaz. İnce barsak motilitesinin artması, absorpsiyon derecesini genellikle azaltır; bu azalma, zaten az absorbe edilen veya barsağın kısa bir segmentinden absorbe edilen ilaçlar için daha belirgin olur. Malabsorpsiyon sendromu, gastrektomi, barsak rezeksiyonu ve inflamatuvar barsak hastalıkları da absorpsiyonu genellikle azaltırlar. Besinlerle birlikte (tok karna) alınma ilaç absorpsiyon hızını azaltabilir; bazen de absorpsiyon derecesini azaltır; az sayıda ilaçlarınkini ise artırabilir. Besinlerin absorpsiyona etkisi; yemek sırasında meydana gelen mide boşalma süresindeki, mide ve safra salgısındaki ve mide ve barsak sıvı hacmindeki değişmelere, splanknik kan akımındaki artmaya ve ilaçların besin ve besin öğeleri ile etkileşmesine bağlıdır. Aç karna ilaç alınması, ilacın yemekten önce alınması demek değildir; son yemekten 2 saat sonrasından başlayarak sonraki yemeğe l saat kalana kadarki süre içinde ilaç alınması demektir. SUBLİNGUAL VE BUKKAL İLAÇ UYGULAMA : Ağız boşluğu mukozası, kan kapilerlerinden ve lenf damarlarından zengin bir yapıdır. Ağız içi ortamın pH’si 6.2–7.4 arasındadır. İlaçlar buradan belirli koşullarda oldukça hızlı bir şekilde absorbe edilebilirler. Az sayıda çok güçlü (ufak dozlu) ve fazla lipofilik ilaç bu yoldan verilebilir (organik nitratlar ve buprenorfin gibi). Absorbe edilen ilacın ilk geçişte karaciğere uğramaması ilacın biyoyararlanımını artırır. Rektal ilaç uygulama İlaçlar rektuma, ya lokal etki elde etmek için (hemoroid gibi anus hastalıklarında ve rektum hastalıklarında olduğu gibi) veya ağız yolundan ilaç vermenin güç ya da olanaksız olduğu durumlarda rektum mukozasından absorbe edilmeye bırakılarak sistemik etki elde etmek için uygulanırlar. GÖZE/KULAK DAMLA UYGULAMASI : Konjonktiva/Kulak zarı üzerine damlalar veya pomatlar şeklinde uygulanabilir.Bu ürünlerin genel adı kolirdir. “Göze ilaç damlatılması için (konjonktival uygulama) hastanın yukarı doğru bakması istenir ve alt göz kapağı aşağı çekilerek kese oluşturup ilaç buraya damlatılır. Bu şekilde uygulanan ilaç solüsyonları, istenmediği halde, nazolakrimal kanaldan buruna geçip daha geniş bir mukoza yüzeyine yayılabilirler; böylece absorpsiyon yüzeyi artacağından dolaşıma geçen ilaç miktarı artar. Bu nedenle atropin ve timolol gibi bazı ilaçların uygulanması halinde sistemik yan tesirler meydana gelebilir. Bu tür ilaçlar uygulanırken solüsyonun buruna sızmasını önlemek için gözün iç köşelerine parmakla basmak suretiyle nazolakrimal kanal ağızlarının kapanmasını sağlayınız.” “ Eğer göze birden fazla çeşit damla uygulanacaksa, sonraki damlayı uygulamadan önce en az 5 dakika bekleyiniz.” ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 11/19 “Çocuklara göz damlası uygulamak için çocuk kafasını düz tutacak şekilde yatırılıp, gözleri kapalı iken ilaç gözün köşesine damlatılır. Zorla çocuğun gözünün açılmaya çalışmayınız.” “Kulak/Göz damlaları yanma hissine neden olabilir, ancak bu birkaç dakikadan uzun sürmemelidir. Daha uzun sürerse bir doktora veya eczacıya başvurunuz.” “Kulak damlası uygulanacaksa ilacı avuç içinde birkaç dakika tutularak ısıtınız. Aksi takdirde soğuk bir damlanın özellikle de inflamasyonlu kulak zarına uygulanması çok ağrılı yaratabilir.” “Kulak damlasının zara kadar ulaşabilmesi için ilaç uygulanırken kulak kepçesinin yetişkinlerde yukarı, çocuklarda dışa doğru çekiniz.” BURUN İÇİ UYGULAMA: İntranazal uygulama da denir. Genellikle burun damlaları kullanılır. “ Burnuna ilaç solüsyonu damlatılan kişinin sırtüstü (yastıksız) yatması, başını iyice geriye doğru ve biraz da damlatma yapılan tarafa doğru eğmesi gerekir. Damlatmadan sonra birkaç dakika bu durumu muhafaza etmelidir. Sonra gerekirse diğer burun deliğine aynı şekilde ilaç damlatınız.” “Damlatılan ilacın burun mukozası ile yeterince temas edebilmesi için ilaç uygulamadan önce burunun temizlenmiş olmasına dikkat edilmelidir.” “Buruna damlatılan ilacın tüm sinus ağızlarına ulaşması isteniyorsa, ilaç uygulandıktan sonra baş dizlerin arasına gelecek şekilde hızla öne eğilmeli ve birkaç saniye bu pozisyonda kalınmalıdır.” PARENTERAL İLAÇ UYGULAMA YOLLARI : Sistemik etki elde etmek üzere oral yoldan uygulandığında gastrointestinal kanaldan yeterince absorbe olmayan veya orada parçalanan ya da çok yoğun ilk geçiş etkisine maruz kalan ilaçları steril solüsyon (injeksiyonluk solüsyon) şeklinde damar veya doku içine, sterilize edilmiş bir injektör ve iğne ile vermek gerekir. İlacın çabuk tesir etmesi istenilen acil durumlarda da parenteral yol tercih edilir. Hastanın bilinçsiz durumda olması, ilaç yutamaması, diğer nedenlerle kooperatif olmaması veya bulantı, kusma ve ishal mevcut olması gibi hallerde de bu yolla ilaç vermek gerekebilir. İlaçlar bu yol için parenteral solüsyon şeklinde hazırlanır. Az sayıda bazı ilaçlar ise süspansiyon veya emülsiyon şeklinde hazırlanır. İnjeksiyonluk solüsyonlar; Steril olmalı, vücut sıvılarının pH'sine (7.4) eşit veya ona yakın pH'de olmalı, vücut sıvıları ile izoosmotik veya onlara yakın osmolalitede olmalı ve pirojen madde denilen, bakteri kaynaklı lipopolisakarid yapılı ve ateş yapıcı madde içermemeli (apirojenik olmalı)'dir. Ayrıca, solüsyonda yabancı cisim (mikro- veya makropartikül) bulunmamalıdır. Elektrolit ve asid-baz dengesini sürdürmek, bozulmuşsa tedavi etmek veya parenteral beslenme yapmak için büyük hacimde (bir gün içinde 0.5 lt, l veya birkaç litre gibi) verilmesi gereken solüsyonlar genellikle 1/2 veya l litrelik şişeler içine konulmuşlardır ve i.v. infüzyon suretiyle verilirler. İNTRAVENÖZ İNJEKSİYON: Ufak hacimdeki (1-10 ml) solüsyonun bir veya birkaç dakika içinde injeksiyonu (bolus injeksiyon) veya büyük hacimde sıvının yavaş (dakikada birkaç veya 5-10 ml hızında) infüzyonu şeklinde yapılır (i.v. infüzyon veya venokliz). Kural olarak i.v. verilecek ilacın suda solüsyon şeklinde olması gerekir; süspansiyon ve emülsiyon bu yoldan kullanılmaz. “İV. uygulamalarda yaralanmamış kol seçilmeli , ilk girişim için mümkünse uç kısımlardaki damarlar tercih edilmeli , eklemlerden kaçınılmalı , uygulamalarda eğer iğne ile giriş yaptıysanız çıkarırken önce iğneyi çekin sonra damara pamukla bastırın aksi halde çıkarırken bastırırsanız dokuları zedelersiniz !!!” İNTRAARTERİYEL İNJEKSİYON: Sistemik ilaç uygulama yolu değildir. İlacın belirli bir organı etkilemesi veya görüntülemesi istenilen hallerde kullanılır. Örneğin anjiyografi şeklindeki incelemeler için radyoopak maddeler bu yolla injekte edilir. Aynı şekilde belirli bir ekstremiteye veya organa lokalize olmuş neoplazmaların tedavisinde ilaç o ekstremitenin veya organın arterine verilebilir. KEMİK İLİĞİ İÇİNE İNJEKSİYON: Bebeklerde venler küçük olduğundan ve yetişkinlerde de venlerin büzülmesi ya da kalın bir yağ dokusu içine gömülmüş olması gibi hallerde intravenöz injeksiyon güç olduğundan, ilaçlar kemik iliği içine injekte edilebilir. İntravenöz injeksiyonda olduğu gibi ilaç hızla kana geçer. Çok nadir başvurulan bir yöntemdir. Genellikle sternum içine injeksiyon yapılır. CİLTALTINA İNJEKSİYON: Ciltaltına (subkütan) injekte edilen solüsyonlar buradaki gevşek yağ dokusu içine yayılıp absorbe edilirler. Ciltaltına injeksiyon için sıklıkla ekstremiteler (humerus bölgesinin dış yüzü ve kendi kendine injeksiyonda femur bölgesinin dış yüzü) tercih edilir. Ciltte gerilme ve ağrı oluşturmaması için ciltaltına verilecek ilaç solüsyonunun hacmi 2 ml’yi geçmemelidir. İnjekte edilecek solüsyonun hacmi fazla ise (örneğin 5–10 ml gibi) injeksiyon göbek altındaki bölgede karın derisi altına yapılabilir ve fazla bir gerilme olmaz. ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 12/19 DOKU İÇİNE İNJEKSİYON: İ.M. injeksiyon genellikle gluteal kas içine ve bazen deltoid içine yapılır. Süspansiyon, emülsiyon veya yağda solüsyon şeklindeki ilaçlar bu yoldan verilebilir. s.k. injeksiyon çoğu zaman kolun (humerus bölgesinin) dış yüzü derisinin altına yapılır. Kas içine injekte edilecek ilaç solüsyonunun hacminin 5 ml’yi geçmemesi tavsiye edilir; Bu yollardan verilen ilacın etkisi genellikle 10-30 dakika sonra başlar. “ Periferik perfüzyonu yeterli olmayan hastalarda, damar içine veya deri altına ilaç uygulanmaz ” “İM. Uygulamalarda giriş hızını kasın az ya da fazla yağlı oluşuna göre ayarlanmalıdır. Aksi halde zayıf kişilerde kemiğe şiddetle çarpma olasılığı vardır. Cildi geren el ile enjektörün pistonu geri çekilerek kan geliyor mu kontrol edilir gelmiyorsa ilaç enjekte edilir. Kan geliyorsa iğne çok hafif geri çekilir tekrar kontrol edildikten sonra ilaç verilebilir. Enjektör birden geri çekildikten sonra antiseptikli pamukla bastırılabilir. İM. Verilebilecek miktar 5 ml’ dir. 10 ml verilecekse “Z” tekniği uygulanmalıdır. DİKKAT: Damar yolunda olduğu gibi iğneyi çıkarmadan bastırılırsa doku zedelenebilir .” TRANSDERMAL İLAÇ UYGULAMA : İlacın özel bir farmasötik şekil içinde ve ciltten absorbe edilerek dolaşıma girmesini sağlamak amacıyla cilt üzerine uygulanmasına, transdermal uygulama denilir. Fazla lipofilik ve bir veya birkaç miligram dolayındaki miktarı ile etkili olabilen (bu anlamda güçlü etkili) az sayıda ilaç halen bu şekilde uygulanabilmektedir. Transdermal uygulama, oral uygulamanın sakıncalarını ve kısıtlılıklarını göstermemesi bakımından, genelde parenteral uygulamaya benzemekle birlikte ağrısız uygulanması ve hastanın kolayca kendi kendine uygulayabilmesi gibi, parenteral uygulamada bulunmayan üstünlüklere sahiptir. İstenildiği zaman, örneğin toksik reaksiyon meydana geldiğinde, ciltten farmasötik şekli kaldırmak suretiyle uygulamanın hemen kesilebilmesi bakımından intravenöz infüzyona benzer. Kısa etki süreli ilaçları uzun aralıklarla (bu arada hastayı gece uyandırmadan) uygulamaya olanak vermesi, avantajlarının diğer biridir. TRANSDERMAL TERAPÖTİK SİSTEM (TTS): Transdermal uygulamaya özgü ve önceden saptanmış sabit hızda ve sabit süre boyunca ilaç salıveren farmasötik şekillere, transdermalterapötik sistem (yama, flaster) adı verilir. Bu sistemler 5–30 cm2 kare yüzey alanı olan flaster şeklindedir. Flasterin yaklaşık 1–2 mm tutan enine kesitinde başlıca 4 tabakası vardır (i) Geçirgen olmayan dış örtü. (ii) İlaç rezervuarı: Süspansiyon veya jel ya da silikon polimer filmi içinde ilaç içerir. (iii) Hızı kontrol eden mikroporöz geçirgen membran: Rezervuardan ilacın pasif difüzyonla ve sabit hızda cilt üzerine salıverilmesini sağlar. (iv) Zamk tabakası: Cilde yapışmayı sağlar ve az miktarda ilaç içerir. Zamk tabakasının altında ince bir plastik band bulunur ve flaster uygulanacağı zaman çıkartılıp atılır.Flaster cilt üzerinde kaldığı sürece ve rezervuardaki ilaç bitene kadar, vücuda geçiş ve ilaç etkisi devam eder. Flaster kaldırılırsa etki kısa zamanda sona erer. Nitrogliserin, estradiol, testosteron ve fentanil gibi ilaçlar bu yoldan verilebilir. “Transdermal flaster berelenmiş, hasarlı cilde, deri katlantılarının üzerine veya sıkı giysilerin altına uygulamayınız.” İNHALASYONLA VERİLİŞ: Gaz veya uçucu sıvı şeklindeki ilaçların buharı inhale edilerek akciğer alveollerinden absorpsiyona bırakılır. Bu yoldan absorpsiyon çok hızlı olur. Bunun nedeni, alveollerin toplam yüzeyinin geniş (yaklaşık 200 m2) olması, akciğerlerin kan akım hızı en yüksek organ olması (yaklaşık 5 lt/dakika) ve alveol çeperi-kapiler çeperi mesafesinin kısa olmasıdır. “İnhalasyon yoluyla ilaç uygulanacaksa, önce öksürerek olabildiğince balgam çıkartılmalı ve havayolu açılmalıdır. Aksi halde ilaç partikülleri bronşiyollere kadar ulaşamaz.” “Aerosol kullanılmadan önce mutlaka çalkalanmalıdır.” “İnhalasyonla ilaç uygulandıktan sonra, ağız içinde kalan moleküllerin buradan sistemik dolaşıma emilmesini engellemek için hastanın ağzını ılık suyla çalkalaması tavsiye edilmelidir.” ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 13/19 ENJEKSİYON ÇEŞİTLERİNDEN YARDIMCI SAĞLIK PERSONEL TARAFINDAN UYGULANABİLEN YÖNTEMLER; Damar içi >> İntravenöz >> İV Kas içi >> İntramuskuler >> İM Derialtı >> Subcutan >> SC Deri içi >> İntradermal >> İD ENJEKSİYON ÇEŞİTLERİNDEN DOKTORUN SORUMLULUĞUNDA OLANLAR ; Arter içi >> İntraarteryel >> İA Kalp içi >> İntrakardiyak >> İC Peritoniçi>> İntraperitoneal>>İP Eklem içi>> İntraartiküler Spinal kanal içi Kemik İliği içi Endotracheal İntraplevral İntrauterin ÇEŞİTLİ YOLLARDAN ALINAN İLAÇLARlN EMİLİM HIZLARI ALINDIĞI YOL ALINDIKTAN SONRA, ETKİSİNİN ORTAYA ÇIKTIĞI ZAMANA KADAR GEÇEN SÜRE DERİDEN DEĞİŞKEN AĞIZDAN 30- 90 DAKIKA REKTAL 5 - 30 DAKIKA CİLT ALTI 15 - 30 DAKİKA KASİÇİ 10 - 20 DAKİKA DİLALTI –TABLET- 3 - 5 DAKİKA DİLALTI – ENJEKSİYON - 3 DAKİKA İNHALASYON – SOLUNUM - 3 DAKİKA ENDOTRAKEAL 3 DAKİKA DAMAR YOLU 30-60 SANIYE KALP İÇİNE 15 SANIYE ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 14/19 ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 15/19 ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 16/19 İLAÇ UYGULAMALARINDA YARDIMCI SAĞLIK PERSONELİNİN DİKKAT EDİLECEĞİ HUSUSLAR 1-Tüm ilaç uygulamasından önce ve sonra uygulamayı yapan kişinin elini yıkaması gerekmektedir. 2. Tüm ilaç uygulamaları için hazırlık yapılırken öncelikle müstahzarın son kullanma tarihine bakılmalı ve son kullanma tarihi geçmiş ürünler kesinlikle uygulanmamalıdır. 3. Steril koşullarda işlemi gerçekleştirmenin önemi unutulmamalıdır. 4. İlaç uygulamaların da 8 ilkeye dikkat etmeli, aşağıdaki 8 ilkeye aykırılık nedeni bulunarak giderilmelidir. a. Doğruhasta e. Doğru yol, b. Doğru ilaç, f. Doğru ilaç sekli, c. Doğru doz, g. Doğru kayıt, d. Doğru zaman, h. Doğru yanıt. 5. Yukarıdaki 8 ilke her uygulamada göz önünde bulundurulmalıdır. 6. Hastanın yanında bulundurduğu/getirdiği ilaçlar “ Hastanın Mülkiyetinde Olan İlaç Teslim Formu” aracılığıyla teslim alınız. Tedavi planına uygun olarak hastaya ilaçlarını gözetim altında veriniz. 7. Hasta tabelasında planlanan tedaviyi tedavi defterine yazan kişi ve yapılan uygulamanın kimin tarafından gerçekleştirildiği bilgilerine ulaşılmalıdır. 8. Beklenmeyen bir durum karşısında doktor tarafından sözel order uygulaması yapılması istenirse ; Görüme detaylarını “Sözel Order Uygulama Formu”na kayıt ediniz. Anlamadığınız yada şüphe duyduğunuz durumlarda, istenilen uygulamaya ait ilacın Yüksek riskli İlaç Listesinde, Benzer İsimli İlaç Listesinde yer alan bir ilaç olması durumunda kodlama yaparak doğru anladığınızdan emin olunuz. 9. Eczaneden gelen ilaçları hekim orderı ile doğrulama yaparak kabul ediniz. Doğrulama yapamadığınız/ şüphe duyduğunuz ilaçlar ile ilgili eczane sorumlusu ile görüşerek şüphe durumunu ortadan kaldınız. 10. İlaçları saklama koşullarına uygun olarak depolayınız. 11. İlk defa kullanacağınız, uygulama detaylarına ait bilgi ihtiyacınız olması durumunda işlemden önce eczane sorumlusundan bilgi alınız. Gereğinde doktor ile bilgi paylaşımında bulunarak uygulamaya geçiniz. 12. Oluşan istenmeyen durumları İlaç Uygulaması İstenmeyen Durum Bildirim Formu ile kayıt altına alınız. 13. “DİKKAT Görsel benzerliği Olan İlaçtır. Hazırlamadan önce iki defa doğruluğunu kontrol ediniz.” Kaşesi basılan ambalajların kutularından çıkarılması yasaktır. 14. Kırmızı&Yeşil reçeteye Tabi İlaçlara ait devir teslim bilgilerini Narkotik İlaç Devir&Teslim Formuna kayıt ediniz. 15. Acil Servis de yapılan Kırmızı&Yeşil reçeteye Tabi İlaç Uygulamalarını Narkotik İlaç Uygulama Takip Formuna kayıt ediniz. İLAÇ UYGULAMALARINDA DOKTORUN DİKKAT EDECEĞİ HUSUSLAR 1. İlacı hastaya göre seçiniz. (örn; çocuk hastada siprof oksasin kullanılması), 3. İlaç dozunun hastaya göre ayarlayınız.(örn; böbrek yetersizliği olan hastada radyoopak madde dozunun azaltılmaması), 4. İlaç seçimin de var olan başka hastalıkların dikkate alınız.(örn; iskemik kalp hastasında antigripal ilaç reçetelenmesi), 5. İlaç uygulanma yolu ve kosullarını dikkate alınız. (örn; aspirinin tok karna alınması konusunda uyarı yapılmaması), 6. Birden fazla ilaç reçetelenmesi durumunda etkilesimi dikkate alınız. (örn; Digoxin ve potasyum azaltıcı diüretiklerin bir arada kullanılması gibi), 7. İstemi okunaklı yapınız. 8. İlaç istemlerini yazılı yapınız acil olarak sözlü order uygulaması yapmak durumunda kalırsanız. Telefonda kiminle görüştüğünüzü , şikayeti olan hasta bilgilerini doğrulatarak yapılması istenilen uygulamayı iki defa tekrarlayınız. Gereğinde kodlama yaparak doğru anlaşıldığından emin olunuz. Sözel orderı hemsire yerine hasta bireye yada bireyin yakınına söylemeyiniz. 9. Sözel order bilgilerini ilk mesai saatinde Hasta Tabelasına Kontr Visit olarak işleyiniz. 9. İlaç değişimi sırasında eski ilaçlar hakkında bilgilendirme yapınız. (örn; hasta bireyin lisinopril kullanırken ramipr ile geçilmesi ancak aynı etki mekanizmasına sahip olduğu halde bireyin her ikisini kullanması), 10. Standart olmayan kısaltmaları kullanmayınız. (örn; ANTS takibi yada IU ve IV’ nin karıstırılması), 11. Oluşan istenmeyen durumları İlaç Uygulaması İstenmeyen Durum Bildirim Formu ile kayıt altına alınız. ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 17/19 İLAÇ UYGULAMALARINDA ECZANE SORUMLUSUNUN DİKKAT EDECEĞİ HUSUSLAR 1. Eczaneye ilk defa kabulü yapılan bir ilaç gelmesi durumunda prospektüsünü inceleyerek; ilaç besin etkileşimi olup olmadığını , oluşabilecek yan etkiler konusunda kullanıcısına verilecek bilgileri belirleyerek özel bir uygulama ( ışıkdan korunacak,veriliş hızı damla/dakika gibi ) bilgileri var olması durumunda kullanıcıya bilgiyi İlaç Bilgilendirme Formu aracılığıyla bildiriniz. 2. Yüksek Riskli İlaçları KIRMIZI etiket farmasötik şekil üzerinde olmak üzere işaretleyerek veriniz. 3. Dış Ambalajı birbirine benzeyen ilaçların kutuları üzerine “DİKKAT Görsel benzerliği Olan İlaçtır. Hazırlamadan önce iki defa doğruluğunu kontrol ediniz.” Kaşesini basarak teslim ediniz. 4. “DİKKAT Görsel benzerliği Olan İlaçtır. Hazırlamadan önce iki defa doğruluğunu kontrol ediniz.” Kaşesi basılan ambalajların kutularından çıkarılması yasak olup uygulamanın etkinliğini birimlerde gözlemleyiniz. 5. Yüksek Riskli İlaç Listesi, Sesdeş İlaç Listesi, Görsel Benzer İlaç Listesinde değişiklik olması durumunda ilk mesai gününde güncelleme yapınız. EKLER: EK-1 SESDEŞ OLARAK BENZER İSİMLİ İLAÇ LİSTESİ EK-2 GÖRSEL OLARAK BENZER İSİMLİ İLAÇ LİSTESİ EK-3 KIRMIZI REÇETEYE TABİ İLAÇ LİSTESİ EK-4 YEŞİL REÇETEYE TABİ İLAÇ LİSTESİ EK-5 MOR REÇETEYE TABİ İLAÇ LİSTESİ EK-6 TURUNCU REÇETEYE TABİ İLAÇ LİSTESİ EK-7 KONTROLE TABİ İLAÇ LİSTESİ EK-8 SÖZEL ORDER UYGULAMA FORMU EK-9 İLAÇ UYGULAMASI İSTENMEYEN DURUM BİLDİRİM FORMU EK-10 HASTANIN MÜLKİYETİNDE OLAN İLAÇ TESLİM FORMU EK-11 NARKOTİK İLAÇ DEVİR&TESLİM FORMU EK-12 NARKOTİK İLAÇ UYGULAMA TAKİP FORMU EK-13 ADVERS ETKİ BİLDİRİM FORMU / TÜRKİYE FARMAKOVİJİLANS MERKEZİ – ( DIŞ KAYNAKLI FORMDUR.) ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 18/19 İyi İlaç Uygulamaları Rehberinde yer alan konuları okutmak ve farkındalığının ( bilinç) sağlanması BİRİM SORUMLUSU tarafından gerçekleştirilecektir. Göreve yeni başlayan,görev yeri değişen personele ilk iş gününde okutulup tebliğ edilmesi zorunludur. KİŞİ ADI TARİH TEBLİĞ EDEN İMZA TEBELLUĞ EDEN İMZA ONAYLAYAN: BAŞHEKİM FINDIKLI BÖLGE GUATR ARAŞTIRMA VE TEDAVİ MERKEZİ İYİ İLAÇ UYGULAMALARI REHBERİ KİŞİ ADI TARİH DOKÜMAN NO FGAM.RHB.01 REVİZYON NO 00 REVİZYON TARİHİ - YAYIN TARİHİ 06.11.2008 SAYFA NO 19/19 TEBLİĞ EDEN İMZA TEBELLUĞ EDEN İMZA ONAYLAYAN: BAŞHEKİM
