BEYİN TÜMÖRLERİNDE SERUM KALLİKREİN DÜZEYLERİNİN
advertisement
BEYİN TÜMÖRLERİNDE SERUM KALLİKREİN DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI Yusuf ÖZER YÜKSEK LİSANS TEZİ TIBBİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ OCAK 2015 KABUL ve ONAY Yusuf ÖZER tarafından hazırlanan ''Beyin tümörlerinde serum kallikrein düzeylerinin araştırılması.” adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ / OY ÇOKLUĞU ile Gazi Üniversitesi Sağlık bilimleri enstitüsü tıbbi biyokimya Anabilim Dalında YÜKSEK LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman: Prof. Dr. Nedret KILIÇ Tıbbi biyokimya Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum. ........................ Başkan : Prof. Dr. Hatice PAŞAOĞLU Tıbbi biyokimya Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum. ........................ Üye : Prof. Dr. Nedret KILIÇ Tıbbi biyokimya Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum. ........................ Üye : Doç. Dr. Şevin GÜNEY Fizyoloji (Tıp) Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/onaylamıyorum. ........................ Tez Savunma Tarihi: 06 / 02 / 2015 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Yüksek Lisans Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. .................................................. Doç. Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dokümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Yusuf ÖZER 15.01.2015 iv BEYİN TÜMÖRLERİNDE SERUM KALLİKREİN DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI (Yüksek lisans tezi) Yusuf ÖZER GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Ocak 2015 ÖZET Bu çalışmada, iyi huylu ve kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında, kallikrein 6 (KLK6) ve kallikrein 7 (KLK7) düzeylerinin araştırılması amaçlanmıştır.Çalışma için, iyi huylu ve kötü huylu beyin tümörlü hastalar ile sağlıklılar olmak üzere 3 grup oluşturuldu. Grup-1: sağlıklı, grup-2: iyi huylu beyin tümörlü, grup-3: kötü huylu beyin tümörlü grup olarak ayrılmıştır.Kötü huylu beyin tümörlü grup ile sağlıklı grup arasında KLK6 ve KLK7 düzeyleri bakımından anlamlı farklar bulundu (p<0,05). Ayrıca kötü huylu beyin tümörlü grup ile iyi huylu beyin tümörlü grup arasında KLK7 düzeyleri bakımından anlamlı farklar bulunmuştur (p<0,05).Sonuç olarak, kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında, KLK6 ve KLK7 düzeylerinin anlamlı olarak arttığı görülmüştür. İyi huylu beyin tümörlü hasta serumlarında da artış görülse de anlamlı olmamıştır. Bu kallikrein düzeylerinin serumda artışı, kanser ilerlemesinde etkin olabileceğini düşündürmektedir. Bilim kodu : 1010.2 Anahtar Kelimeler : Kanser, beyin tümörleri, kallikrein Sayfa Adedi : 64 Danışman : Prof. Dr. Nedret KILIÇ v INVESTIGATING THE LEVELS OF SERUM KALLIKREIN IN BRAIN TUMORS (M. Sc. Thesis) Yusuf ÖZER GAZI UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES January 2015 ABSTRACT In this study, it was aimed to investigate the variations in kallikrein 6 (KLK6) and kallikrein 7 (KLK7) levels in serums of benign and malign brain tumor patients.There were 3 study groups as Group-1: healthy people, Group-2: benign brain tumor patients, Group-3: malign brain tumor patients.There was a significant difference in the levels of KLK6 and KLK7 between the malign brain tumor patients group and the healthy people group (p<0,05). There was also a significant difference in the levels of KLK7 between the malign brain tumor patients group and the benign brain tumor patients group (p<0,05).In conclusion, the levels of KLK6 and KLK7 increased significantly in the serums of malign brain tumor patients group. The levels of these proteins in the serums of benign brain tumor patients group also increased, but not significantly. The increases in these kallikreins in serums of the malign brain tumor patients group may be useful in cancer progress determination. Science Code : 1010.2 Key Words : Cancer, brain tumors, kallikrein Page Number : 64 Supervisor : Prof. Dr. Nedret KILIÇ vi TEŞEKKÜR Yüksek lisans eğitimim süresince deneyim ve bilgisini aktararak ufkumu genişleten ve desteğini heran yanımda hissetmemi sağlayan, bir ömür sevgi ve saygıyla hayatımda varlığını sürdürecek olan değerli hocam Nedret KILIÇ’ a; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hatice PAŞAOĞLU ve tüm bölüm hocalarıma; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı öğretim üyesi değerli hocam Prof. Dr. Gökhan KURT’ a; Çalışmalarında desteğini esirgemeyen Dr. Zuhal YILDIRIM’ a; Yanındayken çok eğlendiğim ve birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum çalışma arkadaşım Dr. Salih SARI’ ya; Gerek sosyal yaşamda gerekse tez yazımımda desteğini hiçbir zaman esirgemeyen arkadaşım, dostum, değerli abim Adnan BERBER’ e; Herzaman yanımda olan maddi ve manevi desteklerini üzerimden hiç eksik etmeyen canım kadar çok sevdiğim ablalarım Sümeyra CANTÜRK ve Sevda BULUT’ a; Tez yazımım süresince yardımlarını esirgemeyen Mehdi CANTÜRK' e; Canlarım diyerek sevdiğim canım yiğenlerim Mehmet CANTÜRK, Miraç CANTÜRK, Yağmur BULUT ve Fatih BULUT’ a; Yaşamım boyunca karşılaştığım tüm zorluklarda hep yanımda olan, desteklerini ve sevgilerinin varlığını her anımda hissettiğim, canımdan aziz bilip varlıklarına hergün şükrettiğim canım annem Şaziye ÖZER ve babam Sümmani ÖZER’ e; Ve yanımda olduğu günden beri hayatıma anlam katan, varlığı mutluluğumun kaynağı olan, hayat arkadaşım, ömür yoldaşım, değerli eşim Havva ÖZER’ e; Teşekkürlerimi sunarım. Yusuf ÖZER Ankara, 2015 vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET .................................................................................................................................. IV ABSTRACT ........................................................................................................................ V TEŞEKKÜR ........................................................................................................................ VI İÇİNDEKİLER ................................................................................................................. .VII ÇİZELGELERİN LİSTESİ................................................................................................. IX ŞEKİLLERİN LİSTESİ ...................................................................................................... X RESİMLERİN LİSTESİ ..................................................................................................... XI SİMGELER VE KISALTMALAR................................................................................... .XII 1. GİRİŞ............................................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................. 3 2.1. Kanser Nedir? .......................................................................................................... 3 2.1.1. Tümörlerin Yapısı ve Özellikleri .................................................................... 4 2.1.2. Tümörlerin Oluşumunda Çevresel Faktörler .................................................. 7 2.2. Beyin Tümörleri ...................................................................................................... 8 2.2.1. Epidemiyoloji ............................................................................................... 8 2.2.2. Dünya sağlık örgütünün tümör derecelendirmesi........................................... 10 2.2.3. Beyin tümörlerinin evrelendirilmesi.............................................................. 12 2.2.4. Tanı ve teşhis yöntemleri .............................................................................. 14 2.2.5. Beyin tümörü tedavi yöntemleri.................................................................... 14 2.2.6. Nöroepitelyal doku tümörleri ........................................................................ 18 2.2.7. Meningeal tümörler ....................................................................................... 22 2.2.8. Periferik sinir tümörleri ................................................................................. 24 2.2.9. Sellar bölge tümörleri.................................................................................... 24 2.3. Kallikreinler ............................................................................................................ 25 2.3.1. Kallikreinlerin fizyolojik fonksiyonları ........................................................ 26 viii Sayfa 2.3.2. Kallikreinlerin kanser patofizyolojisindeki rolleri ........................................ 27 2.3.3. Kanser biyobelirteci olarak kallikreinler ....................................................... 29 3. GEREÇ ve YÖNTEM ............................................................................................. 31 3.1. Kullanılan Gereçler ................................................................................................ 31 3.1.1. Deney grupları ............................................................................................... 31 3.1.2. Kullanılan aletler ........................................................................................... 31 3.1.3. Kullanılan kimyasal maddeler....................................................................... 31 3.2. Uygulanan Yöntemler ............................................................................................ 32 3.2.1. Deney gruplarının hazırlanması .................................................................... 32 3.2.2. Metodların uygulanması ............................................................................... 32 4. BULGULAR ............................................................................................................. 39 4.1. Kallikrein 6 Serum Protein Sonuçları ..................................................................... 40 4.2. Kallikrein 7 Serum Protein Sonuçları ..................................................................... 41 5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 43 6. SONUÇ ve ÖNERİLER .......................................................................................... 45 KAYNAKLAR ................................................................................................................... 47 EKLER ................................................................................................................................ 61 EK-1. Etik Kurulu Raporu. ................................................................................................. 62 ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................................ 64 ix ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Dünya Sağlık Örgütünün beyin tümörleri sınıflandırması ............................. 10 Çizelge 2.2. Dünya Sağlık Örgütü evreleme sistemi .......................................................... 12 Çizelge 3.1. Çalışma grupları.............................................................................................. 32 Çizelge 3.2. Kallikrein 6 Elisa kiti reaktifleri ..................................................................... 33 Çizelge 3.3. Kallikrein 6 Standartları ................................................................................. 33 Çizelge 3.4. Kallikrein 7 Elisa kiti reaktifleri ..................................................................... 35 Çizelge 3.5. Kallikrein 7 Standartları ................................................................................. 35 Çizelge 4.1. Tüm gruplara ait istatistiksel sonuçlar ............................................................ 39 x ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1. Kanserli ve normal hücre çoğalması................................................................... 3 Şekil 2.2. kanserli büyümenin başlangıcı ........................................................................... 5 Şekil 2.3. Tümör .................................................................................................................. 5 Şekil 2.4. İnvasyon ve metastaz .......................................................................................... 5 Şekil .2.5. Kansere neden olan faktörler ............................................................................ 7 Şekil 2.6. Dünyada kanserlerin görülme sıklığı .................................................................. 10 Şekil 2.7. Kemoterapinin hücrelere etkisi ........................................................................... 15 Şekil 2.8. Astrositom........................................................................................................... 18 Şekil 2.9. Menenjiom .......................................................................................................... 23 Şekil 2.10. Kallikreinlerin protein yapısı ............................................................................ 26 Şekil 2.11. Derinin deskuamasyonu ................................................................................... 27 Şekil 2.12. Tümör hücre büyümesi ve inhibisyonunda kallikreinlerin rolü ....................... 28 Şekil 2.13. Anjiyogenezde kallikreinlerin rolü ................................................................... 29 Şekil 3.1. KLK 6 Standart grafiği ....................................................................................... 34 Şekil 3.2. KLK 7 Standart grafiği ....................................................................................... 36 Şekil 4.1. Tüm gruplara ait serum KLK6 ortalamaları ...................................................... 40 Şekil 4.2. Tüm gruplara ait serum KLK7 ortalamaları ...................................................... 42 xi RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 2.1. Cerrahi yöntemle tümörün alınması MR görüntüleme ..................................... 17 Resim 2.2. MR görüntüleme Astrositer tümör.................................................................... 18 Resim 2.3. MR görüntüleme Glioblastoma multiforme ..................................................... 21 Resim 2.4. Glioblastoma multiforme .................................................................................. 22 Resim 2.5. Menenjiom yerleşim bölgesi............................................................................. 23 xii SİMGELER, KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklama ng Nanogram nm Nanometre ml Mililitre μl Mikrolitre yy Yüzyıl Kısaltmalar Açıklama AAs Anaplastik Astrositom AB Avrupa Birliği BOS Beyin Omirilik Sıvısı BT Bilgisayarlı Tomografi ECM Ekstraselüler Matriks GBM Glioblastoma Multiforme GTE Gross Total Eksizyon IGF İnsülin Benzeri Büyüme Faktörleri KLK 6 Kallikrein 6 KLK 7 Kallikrein 7 MMP Matriks Metalloproteaz MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme PDGF Platelet Devrelerinin Büyüme Faktörleri RT Radyoterapi SSS Santral Sinir Sistemi VEGF Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü WHO Dünya Sağlık Örgütü 1 1.GİRİŞ Dünya nüfusunun giderek artmasıyla, nüfus ile paralel olarak çeşitli hastalıklarda artmaktadır. Bu nedenle insan hayatı yaşamı boyunca çeşitli riskler altındadır. Bu risklerin en önemlisi hastalıklarla karşılaşma ve mevcut olan sağlığını yitirme riskidir. Kanser hastalığı da dünya için ortak bir sağlık riskidir [1]. Gelişen çağın içinde bulunduğu en ciddi hastalık kanser olup, insan ölümlerine yol açan sebepler arasında en önemli yere sahiptir. Gelişmiş toplumlarda kanser kaynaklı ölümler ilk sırada yer alırken, gelişmekte olan ülkelerde ise kanser kaynaklı ölüm oranları giderek artmaktadır. Günümüzde kanser ile mücadelede önemli oranda çaba ve çok büyük miktarlarda bütçeler harcanmaktadır. Buna rağmen kanser, insan sağlığını tehdit eden ilk faktör olma özelliğini muhafaza etmektedir [2]. Kanser kendini göstermesi, gelişimi ve sonuçları açısından bir hastadan diğerine çok değişken olan karmaşık bir hastalıktır. Aynı heterojenlik ve çeşitlilik hücresel ve moleküler düzeyde de kendini gösterir. Kanser hücrelerin aşırı ve zamansız çoğalmalarına, immün sistemin gözetiminden kaçmalarına ve nihai olarakta uzaktaki dokuları da istila ederek metastazlar oluşturmalarına yol açan metabolik ve davranışsal değişiklikler geçirdikleri çok basamaklı bir süreçtir [3]. Kanserlerin hedeflediği genetik programlar insan genomuna dağılmış genlerde yazılıdır. İnsan DNA' sının 23000 kadar gen içerdiği düşünülmektedir. Bu genlerin bir kaç bin kadarı (3000-5000) kanserde regülasyonu bozulan genetik programlarda rol alan proteinleri kodlamaktadır. İşlevini kaybeden bir gen, kritik bir protein, anormal düzeylerde üretimine (çok az yada çok fazla), anormal bir protein üretimine (işlev kazanmış yada kaybetmiş), ya da bir proteinin hiç olmamasına sebep olabilir [4]. Protein ailesinin bir elemanı olan Kallikreinler serin proteaz enzim ailesinin bir alt grubudur [5]. Serin proteazlar da proteazların alt grubudur ve proteolitik kaskadlara katılır. Proteolitik kaskadlar kan pıhtılaşması, besin sindirimi ve apoptoz gibi birçok fizyolojik olayda görev alır [6]. İnsan doku kallikrein ailesi 15 gen içerir (KLK 1-15) [7]. İnsan kallikreinleri plazma kallikreinleri ve doku kallikreinleri olmak üzere başlıca iki gruba ayrılır [8]. Plazma kallikreinleri 4. kromozomda (4q35), doku kallikreinleri ise 19. kromozomda (19q13.4) bulunur[9]. Tüm kallikrein proteinleri pre-pro peptitler olarak sentezlenir [9]. Bu peptitler 2 otoaktivasyonla, diğer kallikreinlerle ya da farklı proteazlarla aktif şekle dönüştürülür [6]. Kallikreinler testis, prostat, meme, endometrium ve merkezi sinir sistemi gibi birçok dokuda ifadelenmektedir [9]. Çeşitli kanser hücre dizileriyle yapılan çalışmalarda birçok kallikreinin özgül steroit hormonlar tarafından düzenlendiği gösterilmiştir [10, 11.]. İnsan kallikrein ailesinin kanserle ilişkili olabileceği gösterilmiştir [11]. Merkezi sinir sisteminde de bazı kallikreinlerin (KLK 5, 6, 7, 8, 11) bulunduğu ve bu kallikreinlerin beyin fizyolojisi ve patobiyolojisiyle ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür [5, 9]. İnsan dokusundaki kallikrein 7, bir kimotripsin benzeri serin proteaz, deskuamasyona yol açar, boynuzsu cilt katmanında yapışkan hücreler arası yapıların degradasyonunu katalizler. Böylece kallikrein 7 kanser invazyonu ve metastazında rol oynar [12]. Bununla birlikte merkezi sinir sistemi tümörleri dışında (over, meme, prostat) gelişen diğer tümor tiplerinde kallikreinlerin (KLK 5, 6, 7, 8, 11) yeni bir kanser belirteci olma olasılığı vurgulanmıştır. Biz de çalışmamızda, beyin tümörlü hastalardan elde edilen serum örneklerinde, Kallikrein 6 ve Kallikrein 7 düzeylerini araştıracağız. 3 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Kanser Nedir? Kanser kontrol edilemeyen hücre çoğalması ile tanımlanan bir hastalıktır. Kanser hücrelerinde, hücreye hem dış çevreden hem de hücre içi ortamdan gelen çoğalmayı baskılayıcı uyarılar ile ilgili bozukluklar söz konusudur. Ayrıca, kontrolsüz çoğalmaya engel olması beklenen negatif geri bildirim mekanizmaları da bozulmaktadır. Kontrolsüz hücre çoğalması ve eşzamanlı apoptozisin baskılanması, karsinogenez sürecinin temelindeki önemli iki etkendir. Kanser hücresinde çoğalma kontrolünün ortadan kalktığı süreçte, hücre döngüsü ile ilgili genler ve kontrol noktaları ile ilgili genler sıklıkla mutasyona ve hücre işlev bozukluğuna uğrarlar [13]. Şekil 2.1. Kanserli ve normal hücre çoğalması [14] 4 Hücre dışından gelen çeşitli uyarıların hücre tarafından algılanması ve sinyalin hücre içine iletilerek cevap oluşturulmasında haberci sistemlerin esansiyel rolü bulunur. Karsinogenezde, sinyal iletimi yolaklarını da içine alan temel özellik hücrenin denetimsiz büyümesi ve çoğalmasıdır. Buna göre, büyümeyi uyaran sinyallerin yokluğunda ve/veya büyümeyi inhibe edici uyarıların alınması halinde dahi, hücrenin büyüme ve çoğalma yeteneği devam eder. Hücreye bu potansiyeli kazandıran etmenler, onkogenlerin fonksiyonlarını arttıran değişiklikler (mutasyon, upregülasyon) ve/veya tümör baskılayıcı genler ile ilgili değişiklikler (inaktivasyon, gen kaybı) olabilir [15]. Tümör oluşumunun, tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu sonucu gerçekleştiği ilk olarak 1970’lerin başlarında Alfred G. Knudson tarafından belirtilmiştir [16]. 2.1.1. Tümörlerin yapısı ve özellikleri Tümör oluşumunun, tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu sonucu gerçekleştiği ilk olarak 1970‟lerin başlarında Alfred G. Knudson tarafından belirtilmiştir (Knudson, 1971). Kanser, hücrelerin sürekli olarak birikmesi ile karakterize edilen bir düzen bozukluğudur. Bu durum, sürekli çoğalarak aşırı miktarda artan hücre sayısının, normal olarak gerçekleşen uygun miktarda hücre kaybıyla dengelenememesi sonucu ortaya çıkar. Bu hücreler invazyon yaparlar ve organizmanın organlarını hasara uğratırlar. Tümör hücreleri kaynaklandıkları normal hücrelere göre daha kısa zamanda ölmelerine rağmen yeni hücre oluşumu o kadar hızlıdır ki, sonuçta hücreler devamlı birikir. Bu dengesizlik (aşırı hücre birikimi), hem tümör hücrelerindeki genetik anormalliklerden hem de organizmanın bu hücreleri tanımada ve yok etmedeki başarısızlığından kaynaklanmaktadır. Klonal orijin, immortalite, genetik kararsızlık, kontakt inhibisyonun ve substrata tutunarak büyüme özelliklerinin kaybı, proliferasyonun büyüme faktörlerinden ve besinlerden bağımsız olarak devamlı artışı ve metastaz yapabilme özellikleri, tümör hücrelerinin sahip oldukları benzersiz özelliklerdir [17]. Tümörlerin girintili çıkıntılı bölmeleri çoğunlukla bir kollajen ve elastik fiber ağından oluşmuştur. Hidrofilik jeli oluşturan makromolekül bileşenleri (hiyaluronat ve proteoglikanlar) ve girinti çıkıntıları dolduran sıvı, bu çapraz bağlı yapı içinde dağılmaktadır [18] 5 Şekil 2.2. kanserli büyümenin başlangıcı [19] Şekil 2.3. Tümör [20] Şekil 2.4. İnvasyon ve metastaz [21] 6 Solid tümörlerden oluşan kanserlerin %85‟inden fazlası ölümle sonuçlanır [22]. Bir solid tümör sadece malin hücre yığınından oluşmayan, tümör hücrelerinin yanı sıra normal hücreleri de içeren organize bir yapıdır. Tümörlü dokudaki normal hücreler; fibroblastlar, bağışıklık sistem hücreleri ve kan damarlarındaki endotel hücrelerinden oluşur. Tümörlerin organizasyon yapısını anlamak için önemli bir yol tümör hücrelerinin terapötik ajan geçirgenliklerini incelemektir. Şayet terapötikler, tümör hücrelerine doğrudan geçiş yapabilirlerse, terapötik etkinin hem daha kolay gözleneceği hem de terapötik ajanların malin tümör hücrelerine ulaşana kadar geçtikleri normal hücre tabakalarına zarar vermeyeceği sonucuna ulaşılmıştır. Ayrıca ekstraselüler matriks (ECM) varlığında terapötiklerin tümör hücrelerine ulaşımı incelendiğinde; ECM proteinlerinin hücreler arası boşlukları doldurmasının, terapötik ajanların tümör hücrelerine taşınmasını engellediği görülmektedir [23] Solid tümörlerin devamlı olarak büyümeleri, bu tümörlerin yeni damar oluşumunu uyarma yeteneği ile ilişkilidir. Çünkü bu damarlar tümör hücrelerine oksijen ve esansiyel yapısal elementleri taşırlar [24]. Fizyolojik durumlarda yeni damar oluşumu güçlü bir şekilde önlenmektedir. Onkojen aktivasyonu ve tümör baskılama gen kaybı ile solid tümörlerdeki normal baskılama ortadan kalkmaktadır. Anjiyogenik fenotip, anjiyogenez düzenleyen negatif ve pozitif düzenleyiciler arasındaki dengenin değişmesi ile ortaya çıktığından, anjiyogenez sırasında tümör hücrelerinin çok miktarda anjiyogenik faktör salgıladıkları kabul edilmektedir [25]. Anjiyogenez, daha önce var olan damarlardan yeni damarların oluşması anlamına gelir ve embriyogenez, endometrial proliferasyon ve yara iyileşmesi gibi fizyolojik olayların yanı sıra diyabetik retinopati örneğinde olduğu gibi retinal neovaskülarizasyonda, hemanjiom, psöriaz, artrit gibi selim hadiselerde, tümörün büyümesinde ve metastaz yapmasında rol alır [26]. Tüm tümör tiplerinin büyüyüp yayılmaları anjiyogeneze bağlıdır. Kan damarlarının büyüyüp yayılmasını engellemek, tümörlerin çoğalmasını ve metastazlarını da engellemek anlamına gelir. Ek olarak; embriyonik gelişim, üreme döngüleri ve yara iyileşmesi gibi fizyolojik koşullar da anjiyogeneze bağlı olarak gelişir. Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından şimdiye kadar 20‟den fazla anjiyogenez inhibitörü tanımlanmıştır. Tanımlanan bu anjiogenez inhibitörleri hayvanlarda antitümör etkeni olarak rol oynamaktadır ve bu inhibitörler tedavi sırasında hem hayvanlara hem de hastalara sistemik enjeksiyon yoluyla verilmektedir [27].Bazı tümörlerde anjiyogenezin yalnızca tümör gelişiminde değil, tümör hücrelerinin dolaşıma karışması ve metastaz yapmasında da rol oynadığı düşünülmektedir. 7 Tümör bölgesinde damarların artmasıyla tümör hücrelerinin dolaşıma girmesi kolaylaşır. Ayrıca, yeni oluşan kılcal damarların bazal membranlarının parçalanması da bu bölgelerden tümör hücrelerinin daha fazla penetre olmasını sağlar. Tüm bu nedenlerle yeni anti-kanser tedavilerinde anjiyogenik olay hedeflenmektedir [26]. 2.1.2. Tümör oluşumunda çevresel faktörler Çevresel faktörler içinde en iyi ortaya konulan faktör radyasyondur. İntrauterin dönemde, çocukluk çağında ya da erişkin çağda radyasyona tedavi veya tanısal amaç ile maruz kalanlarda santral sinir sistemi (SSS) tümörleri sıklığının artmış olduğu rapor edilmiştir.Hayvan deneylerinde yüksek doz radyasyon verilerek GBM geliştirilebilmiştir [28]. Doğurganlık etiyolojide suçlanmış ama birlikteliği kanıtlanamamıştır [29] İnfeksiyonlardan tüberküloz ve toksoplazma gondi ile yüksek evreli glial tümörler arasındaki ilişkiyi gösteren az sayıda çalışma mevcuttur. SV40 virus ile epandimom ilişkisi olduğu ortaya konmuştur [30-31]. Sigaranın pasif ya da aktif içiciliği ile SSS tümörlerinde artış gösteren çalışmalar olmakla birlikte, kanıtlanmış bir birliktelik gösterilememiştir [32]. Hamileliğinde nitrozaminli gıda ile beslenen ve uyuşturucu kullanan annelerin çocuklarında astrositom gelişme riski vardır [33]. Allerjik durumu olan ve yüksek serum IgE düzeyine sahip hastalar ise düşük gliom riski taşır [34]. Şekil .2.5. Kansere neden olan faktörler [35] 8 2.2. Beyin Tümörleri Beyin tümörleri oluşum nedenleri bilinmeyen, bulaşıcı olmayan, en çok 3-12 ve 40-70 yaş grubunda görülen, sınırsız büyüyüp, çoğalabilen hücre topluluğudur [36]. İyi huylu (benin) ve kötü huylu (malin) olmak üzere iki tipi vardır. Benin beyin tümörleri kanser hücresi içermez, genellikle sınırları düzgündür, beynin diğer alanlarına basınç yapmaz ve belirti vermezler. Bu tümörler genellikle ameliyatla ortadan kaldırılırlar ve tekrarlamazlar. Malin beyin tümörleri ise kanser hücresi içerirler. Beyinde yaşamsal önemi olan hücreleri etkiler ve yaşamı tehdit ederler. Malin beyin tümörleri hızlı büyür, çevre dokulara ilerler ve bir ağaç gibi kök salarak beynin sağlıklı dokularını tahrip ederler [37]. Beyin tümörleri; tüm hastalıklar içinde en dramatik türlerden biridir. ABD’de 1998–2002 yılları arasında 13000 kişi primer malign beyin tümöründen ölmüş ve 18000 yeni vaka teşhis edilmiştir [38]. Bu sayı bütün malign tümorlerin %10-15’ini oluşturur ve tüm kanser ölümlerinin %2’sinden sorumludur. Ayrıca sistemik primer kanserlerin semptomatik intrakranial metastazı sonucu her yıl en az 100 000 kişi ölmektedir [39]. Beyne en sık metastaz %50–60 oranında akciğerden sonra meme, cilt ve gastrointestinal sistemden olmaktadır [40-42].Çocukluk çağının en sık rastlanan ikinci malignitesini beyin tümörleri oluşturur Erişkinlerde ise primer beyin tümörleri en sık 6. malignite olarak karşımıza çıkmaktadır [43,45]. Her 100 bin kişiden yaklaşık 10’unda yeni beyin tumörü tanısı konulmakta, bu oran 80 yaşından sonra 100 binde 37’ye çıkmaktadır. Tüm intrakranial tümörlerin %40-45’ini gliomlar oluşturur [46]. Yüksek dereceli malign glial tümör olan (GBM) bu oran içerisinde %80 gibi oranla önemli bir yer tutar [40]. 2.2.1. Epidemiyoloji Santral sinir sistemi tümörleri yeni tanı konulan tüm malignitelerin %2’sini, çocukluk çağı malignitelerinin ise %20’sini oluştururlar [47]. Bu yaş grubundaki bütün malignitelerinin %40-60’ını gliomlar teşkil etmektedir [48,49]. Gliomların görülme sıklığı 100 000’de 5–10 olarak saptanmıştır [50]. Primer santral sinir sistemi tümörlerinin, ilk 15 yaşda yaklaşık %40-45’i, erişkin yaş grubunda ise %50-60’ı astrositer kökenlidir. Astrositomlardan sonra en sık karşılaşılan tümör grubunu ise oligodendrogliomlar oluşturmaktadır [51-54]. Santral sinir sistemi tümörleri yaş dağılımı incelendiğinde, çocukluk çağında daha fazla görülmektedir. 20 yaşlarından 70 yaşına kadar giderek artan bir sıklık gösterir, 70 yaşından 9 sonra tekrar sıklığı azalır [54]. Görülme sıklığı açısından bütün yaş grupları içinde erkeklerde kadınlara göre hafif bir yükseklik saptanmıştır [55]. Histopatolojik tiplerine göre görülme sıklığı incelendiğinde, çocukluk çağı beyin tümörleri ile erişkinlerdeki beyin tümörleri arasına belirgin farklılıklar vardır. Çocukluk çağında düşük dereceli glial tümörler, erişkinde ise yüksek dereceli glial tümörler daha sıktır [56,57]. İnsidans çalışmaları, yıllar içinde santral sinir sistemi tümörlerinin sıklığında hafif bir artış olduğunu göstermektedir. 1985 ile 1995 yılları arasında istatistiksel olarak %0,9 luk bir artış olduğu görülmüştür [58].Bu artışın nedeni olarak çevresel faktörlerin etkisi tartışılmakla beraber bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) incelemelerin yaygın olarak kullanılmaya başlanmasının tanıyı kolaylaştırmasıyla ilgisi olabilir [53, 59, 60]. (GBM) ve Anaplastik Astrositom (AAs) gelişmesi için ailevi yatkınlık ya da tanımlanabilir bir çevresel etken olması gerekmez, sporadik olarak ta ortaya çıkabilir, yâda düşük dereceli astrositomlardan zamanla progresyon sonucu GBM gelişebilir. Bu gelişim kromozom 10 ve 17’de yerleşim gösteren tümör supresör genlerin kademeli kayıplarından ileri gelmektedir [61,62]. Kromozom kayıplarıyla tümör büyümesi ve heterojenitesi artar ve bunlarda onkojenlerin aktivasyonuna yol açar [63]. Primer ve sekonder GBM’lerin genetik profilleri farklıdır. Primer GBM’ler PTEN mutasyonu, p16 delesyonu, epidermal büyüme faktörünün (EGF) mutasyonu ve aşırı salınımı ile biriktedir. Sekonder GBM’lerde ise sıklıkla p53 mutasyonları ve platelet derivelerinin büyüme faktörünün (PDGF) fazla salınımı gözlenmektedir ve bunun reseptörü de PDGF receptor α’dır [64,65]. Tüm bu bulgular glial tümörlerde genetik bir köken olduğunu gösterir [66]. Santral sinir sistemi tümörleri yaş, cins ve zaman içinde insidans oranlarında değişkenlik gösterdiği gibi popülâsyonlar arasında da farklılıklar vardır [67]. Japonya’da, ABD’den yaklaşık 3 kat daha az primer beyin tümörü görülmesi glial tümör gelişiminde genetik ve çevresel etkenlerin önemli rolü olduğunu desteklemektedir [68]. Aynı zamanda tüm Asya’da da SSS tümör sıklığının azlığı genetik ve çevresel etkenlerinin rolünü işaret eder Aynı ülkede yaşayanlar arasında, beyaz ırkda SSS tümörü sıklığı siyah ırka göre belirgin olarak daha fazla görülmüştür [67]. SSS tümörlerine bağlı ölüm oranı 100 000 de 4.2 olarak tespit edilmiş, erkekler için ölüm oranı 5.1, kadınlar için 3.5 olduğu görülmüştür [69]. Geçirilen kafa travmaları da beyin tümörü etiyolojisinde suçlanmıştır [70]. 10 Şekil 2.6. Dünyada kanserlerin görülme sıklığı [71] 2.2.2. Dünya sağlık örgütünün tümör derecelendirmesi Çizelge 2.1. WHO tarafından yapılan beyin tümörleri sınıflandırması. Astrositler • Diffüz astrositoma (grade II) • Anaplastik astrositoma (grade III) • Glioblastoma (grade IV) Oligodendroglial tümörler • Oligodendroglioma Karma gliomalar • Oligoastrositoma Ependimal tümörler • Ependimoma Nöronal ve karma tümörler • Gangliositoma 11 Nöronal/glial tümörler • Disembriyoplastik nöroepitel tümör • Ganglioglioma Embriyonal tümörler • Medulloepitelioma • Ependimoblastoma • Nöroblastoma Primitif nöroektodermal tümörler • Medulloblastoma Lezyonlar genellikle; kolloid kist, meningiom, subependimal dev hücre astrositom ve koroid pleksus papillomanın da bulunduğu üçüncü ventrikülde yer alırlar. En sık görülen (%25) beyin tümörü olan glioblastomlar, en az farklılaşmış ve en agresif tümör çeşitleri olmalarına rağmen, intraventriküler tümörler arasında oldukça az bulunurlar [72]. Yerleşim yerlerine ve büyüklüklerine göre değişik semptomlar verirler. Çoğunluğu hemisferik yerleşimli olduğundan genellikle epilepsi nöbeti, disfazi ve hemiparezi sendromlarıyla karşımıza çıkabildikleri gibi tümörün çok büyük olması ya da beyin omurilik sıvısının dolaşımını engellemesi durumunda artmış kafa içi basıncına bağlı olarak baş ağrısı, bulantı, kusma, papil ödemi ve bulanık görme gibi belirtiler de verebilirler [73]. İntrakraniyal (kafatası içerisinde yer alan) tümörlerin % 40-45‟ini oluşturan glial tümörlerin mortalite ve morbiditesi yüksektir. Beyin tümörlerinin klinik gidişi kişinin savunma sistemi, lezyonun konumu, proliferasyon kapasitesi, infiltrasyonu ve tedaviye direnci gibi pek çok etmene bağlıdır. Histolojik faktörlerin iyileşmedeki (prognoz) etkisi belirgin değildir. Tümörün histolojik derecesinin ve proliferasyon kapasitesinin glioma prognozunda önemli olduğu kabul edilmektedir [74]. En sık görülen (%25) beyin tümörü olan glioblastomlar, en az farklılaşmış ve en agresif tümör çeşitleri olmalarına rağmen, intraventriküler tümörler arasında oldukça az bulunurlar [72]. 12 2.2.3. Beyin tümörlerinin evrelendirilmesi Bir tümörün evresi malignite derecesini gösterir. Tümörün evrelenmesi histopatolojik değerlendirme ile mümkündür.Bu aşamada Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) evreleme sistemi [75]. Kullanılır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 1993 yılında tümörlerin ortak sınıflandırmasını yayınlamış ve evre I-IV arasında tümörler benign’den malign’e doğru sınıflandırılmıştır [76]. Çizelge 2.2. WHO Evreleme Sistemi Evre 1. Yavaş büyüyen hücreler Normale yakın mikroskopik görünüm Düşük malignite Hayatta kalım genellikle uzun [75] Evre 2. Görece yavaş büyüyen hücreler Anormal mikroskopik bulgular Komşu normal dokuyu invaze edebilir Daha yüksek evreli olarak nüks edebilir [75] Evre 3. Aktif anormal hücre yapımı Belirgin anormal mikroskopik bulgular Komşu normal dokuda infiltrasyon Genellikle daha yüksek evreli olarak nüks etme eğilimi [75] 13 Evre 4. Hızlı anormal hücre yapımı İleri derecede anormal mikroskopik bulgular Hızlı büyümeyi sürdürebilme için neovaskülarizasyon Santral kesimde nekroz [75] 2.2.4. Tanı veteşhis yöntemleri Beyin tümörleri diffüz olarak çevre dokulara yayılır ve sıklıkla orta hattı geçerek kontralateral beyin dokusuna nüfuz eder. Beyin omurilik sıvısı (BOS) yollarında obstrüksiyon veya intrakranyal basınç artışına neden olarak nörolojik bozukluklara yol açar. Kafa içi basınç artışına bağlı beyin tümörlerinin erken döneminde baş ağrısı, bulantı ve kusma, nöbet ve fokal nörolojik bulgular saptanır. Bunun yanında pupil ödemi, denge ve koordinasyon bozuklukları gibi serebellar veya parezi-pleji gibi motor defektler, hafıza ve kişilik bozuklukları, görme veya diğer kranyal sinirlerle ilişkili disfonksiyon sorunları ve diğer nörolojik, psikyatrik sorunlar görülebilir. Bulgular tümörün büyüklüğü, yerleşimi ve peritümöral ödem ile ilişkilidir. Radyolojik değerlendirmede genellikle hemoraji ve kalsifikasyon nadir olup, görüntüleme tetkiklerinde özellikle kontrast sonrası belirgin ödem ve kitle etkisi saptanır. Peritümöral ödem içerisinde tümör hücrelerinin bulunması nedeniyle Radyo terapi alanının planlanmasında da bu hacimden faydalanılır [77,78]. Tanısal çalışmalar açısından en önemli tetkik manyetik rezonans (MR) görüntülemedir. Preoperatif tanı, tümörün yaygınlığının değerlendirilmesi, tedavinin planlanmasında ideal görüntüleme yöntemidir. Tümör T1 ağırlıklı kontrastlı alanını çevreleyen halka konfigürasyonunda görülür. T2 sekanslarda düzensiz, nekroz ağırlıklı görüntülerde ödem kontrast tutulumunun ötesine uzanarak mikroskopik yayılımı gösterir [79]. Görüntüleme tetkikleri rezidü tümör varlığının gösterilmesi ve tedavi öncesi durumun belirlenmesi için cerrahi sonrası 48 saat içinde uygulanır. Tam rezeksiyon sonrasında bile cerrahinin etkisiyle oluşan yoğunluk artımlarının rezidü tümörden ayrımı zordur. Cerrahi 14 sonrası yoğunluk artımı postoperatif beşinci günde oluşur, iki hafta içinde pik yapar ve bir ay süreyle devam edebilir [80]. Klinik belirtiler Yerleşim yeri ve büyüklüğüne göre değişik belirtiler verirler. Bunlar; kafa içi basınç artması sendromu (KİBAS) artışına bağlı bulantı, kusma, baş ağrısı, epilepsi nöbeti, konuşma bozukluğu, yarı felç, görme diskinin şişmesi, bulanık görme olabilmektedir [81]. Hastalığın prognozu; hasta yaşı ve cinsiyeti, tümör histolojisi, tümör lokalizasyonu ve büyüklüğü, karnofsky derecesi, semptomların ortaya çıkma zamanı, cerrahi rezeksiyon genişliği, ameliyat sonrası rezidüel tümör hacmi, verilen radyasyon dozu, kemoterapi kullanımına bağlıdır [82]. 2.2.5. Beyin tümörü tedavi yöntemleri Beyin tümörlerinin tedavisi, ilerleyen tıp bilimi ve tedavileri destekleyici alternatif yöntemlere rağmen oldukça zordur [83]. Çocukluk çağı beyin tümörlerinde cerrahi ve RT standart tedavi yaklaşımlarıdır. Tümör dokusu tam olarak çıkarılamazsa RT ve kemoterapinin yararı azalmaktadır. Histolojik tanıyı koymak ve tümör kitlesini küçültmek için tedavinin ilk basamağı cerrahidir. Cerrahinin amaçları intrakraniyal basıncın azaltılması, tümör basısına bağlı diğer nörolojik kusurların giderilmesi, doku tanısının sağlanması ve tümörün tamamının, mümkün olduğu oranda, çıkarılmasıdır. Cerrahi yanında radyoterapi uygulanmasının hastaların yaşam sürelerini uzattığı gösterilmiştir. Spinal kord boyunca yayılma eğilimi yüksek olan tümörlerde kraniyal ışınlamaya ek olarak spinal kord ışınlaması standart tedavilerde kullanılmaktadır. Geniş alan ışınlamasının entellektüel, gelişimsel ve endokrin bozuklukları içeren geç şekilleri çok belirgindir. Bu nedenle çevre dokuların radyasyondan etkilenmesini en aza indirmek amaçlanır. Geç etkilerin en önemlileri entellektüel kötüleşme, endokrinopati ve lökoensefalopatidir. RT sırasında hastanın yaşının küçük olması en önemli risk faktörlerinden biridir. Bu nedenle küçük yaş grubunda (özellikle ilk üç yaşta) radyoterapinin mümkün olduğunca verilmemesi veya cerrahi ve kemoterapiden sonraya ertelenmesi uygun görülmektedir. Beyin gelişiminin hızlı olduğu 3 yaş altındaki çocuklarda RT yerine kemoterapi kullanımı ile RT'nin geç etkilerinden korunma amaçlanmaktadır. Kan-beyin engeli birçok maddenin SSS‟ye ulaşmasını etkilemektedir. Fakat tümör varlığında bu engel bozulmakta ve ilaçların 15 tümör dokusuna ulaşması kolaylaşmaktadır. SSS tümörlerinin kemoterapiye cevap oranındaki ilerlemelerle birlikte birçok çalışmada yüksek doz kemoterapi uygulanmıştır. İlaç penetrasyonunu artırmak için uygulanan diğer bir girişim, bölgesel (karotid arter) infüzyonlardır. İlaçların küçük dozlarda sistemik toksisiteyi de azaltarak tümör dokusuna daha fazla verilmesi amaçlanmıştır. İntratekal veya intraventriküler kemoterapi, bölgesel tedavi olarak düşünülebilir. Ancak verilen tedavinin beyin omurilik sıvısından (BOS), beyin parankimine geçişinin sınırlı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. İmmunoterapi, kullanılan diğer bir tedavi yöntemidir. İnterferonun insan gliom hücrelerinin büyümesini engellediği ve sitotoksik cevap oluşturduğu gösterilmiştir. Tedavide endokrinolojik ve nörolojik geç yan etkiler uzun süreli sağ kalımda karşılaşılan sorunlardır [84]. Kemoterapi Günümüzde kanser tedavisinin en az bir döneminde ilaç tedavisi kullanılmaktadır. Kanserin ilaçla tedavisinden söz edildiğinde, ilk akla gelen ilaç grubu sitotoksik ajanlar yani "kemoterapi"dir. Hormonal tedavi, immunmodülatörler ve son yıllarda ilaç portföyüne giren tirozin kinaz inhibitörleri, antikorlar ve antianjiyogenik ajanlar gibi hedefe yönelik tedaviler kemoterapi ile birlikte veya ayrı olarak kanser tedavisinde rol alırlar. Sitotoksik kemoterapi bazı yayılmış kanserleri iyileştirirken, diğerlerinde tümörleri küçültüp belirtileri azaltır ve hatta bazen yaşam süresini uzatır [85]. Şekil 2.7. Kemoterapinin hücrelere etkisi [86] 16 Kemoterapi günümüzde dört temel klinik durumda kullanılmaktadır. • Primer-indüksiyon kemoterapisi • Neoadjuvan kemoterapi • Adjuvan kemoterapi • Lokal-rejyonel kemoterapi Primer-indüksiyon kemoterapisi, ileri evre kanserle başvuran ve başka tedavi seçeneği olmayan hastalara uygulanan ilaç tedavisidir [85]. Neoadjuvan kemoterapi cerrahi ve radyoterapi ile tedavi yapılabilen ancak sadece lokal tedavi ile başarı oranının düşük olduğu kanser türlerinde cerrahi ve/veya radyoterapiden önce ilaç uygulaması olarak tanımlanır [87]. Kemoterapi, insan vücudunda anormal çoğalan ve sağlıklı dokulara zarar veren hücrelerin büyüme ve çoğalmalarını durdurmayı veya yok etmeyi amaçlayan bir tedavi biçimidir. Kemoterapide kullanılan ilaçlar oldukça çeşitlilik göstermektedirler. Standart olarak kabul edilebilecek kemoterapi ajanları temel olarak anormal bölünen hücreleri hedef alırlar ve bu hücrelerin çoğalmasını durdurmayı ve yok etmeyi amaçlarlar. Standart kemoterapi ilaçlarının yanısıra, günümüzde direk zararlı bağışıklık sistemini güçlendiren ilaçlar, hücrelere yönelik hedefleyici ajanlar, hormonal ajanlar ve zararlı hücrelerin biyolojilerini değiştirmeyi amaçlayan ilaçlar artan sıklıkta kullanılmaktadırlar. Her ne kadar kemoterapi ilaçları anormal olarak çoğalmakta ve büyümekte olan zararlı hücreleri hedefliyorsa da, çoğu kere normal hücre büyüme ve çoğalmasına da etki etmektedirler [88]. Cerrahi Tanı koymak, semptomları geriletmek, sağkalımı arttırmak ve steroid gereksinimini azaltmak üzere kullanılır. Laws ve ark.’ın 565 hastada yaptığı prospektif çalışmada agresif cerrahinin yalnızca biopsi yapılanlara göre sağ kalıma belirgin prognostik katkısı olduğu gösterilmiştir [89]. Retrospektif analizlerde de tam rezeksiyon [gross total eksizyon(GTE)] ile sağkalımın arttığı ve özellikle iyi performans skoru olan hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir [90-92]. Cerrahinin bu önemli yerine karşın, yüksek dereceli tümörlerin infiltratif yapısı gereği GTE zor olabilmektedir. Tanısal ultrason, lazer, ultrasonik doku aspiratörleri, kortikal haritalama, fonksiyonel görüntüleme, bilgisayar eşliğinde 17 stereotaktik lazer teknikleri gibi gelişmeler intrakranyal tümörlerin geniş rezeksiyonu için cerrahi olanaklarını arttırmaktadır [93]. Resim 2.1. Cerrahi yöntemle tümörün alınması MR görüntüleme [94] Radyoterapi Yüksek dereceli beyin tümörlerinin tedavisinde fraksiyone eksternal radyoterapi (RT) cerrahi sonrası standart tedavidir. RT kullanımı 1970’ lerde yapılan ve sağkalım katkısı gösterilen iki randomize çalışma sonrası artmıştır [95,96]. Walker ve ark.303 hastada cerrahi sonrası destek tedavi ile BCNU(karmustin)/ RT/RT+BCNU kollarını karşılaştırmış, medyan sağkalım sırasıyla 14, 18.5, 35, 34.5 hafta olarak bulunmuştur [95]. Kristiansen ve ark.’ın 118 hastada yaptığı başka bir çalışmada da adjuvan RT uygulananlarda, yalnız cerrahi yapılanlara göre medyan sağkalımın 5.2 aydan 10.8 aya çıktığı görülmüştür [96]. RT toplam dozu genellikle (1.8 veya 2 Gy/ fraksiyon ile) 60 Gy olup, yaşlı hastalarda kısa RT şemalarıyla 40-50 Gy uygulanmasının da etkili olduğu gösterilmiştir [97,98]. Tüm beyin 60 Gy RT sonrasında 10 Gy boost uygulamasının medyan sağkalım üzerine etkisi gösterilememiştir [99]. 18 2.2.6. Nöroepitelyal doku tümörleri Astrositer tümörler:Astrositik tümörler, intrakranial tümörlerin en sık görülenidir ve primer beyin tümörlerinin %60’dan fazlasını oluşturur. En sık görülme yeri serebral hemisferlerdir.Görülme insidansı bölgeler arasında farklılık göstermektedir [100]. Şekil 2.8. Astrositom [101] Resim 2.2. MR görüntüleme Astrositer tümör [102]. 19 Düşük dereceli astrositomlar 2’ ye ayrılır. 1.Diffüz infiltran astrositer tümörler: Makroskobik görünümünün ötesinde bir diffüz infiltrasyon gösterirler. Belirgin oranda da anaplastik progresyon gösterirler. 2. Daha iyi sınırlı astrositomların özel varyantları: Genellikle iyi sınırlıdır ve komşu beyin dokusuna sınırlı infiltrasyon gösterirler ve sıklıkla anaplastik progresyon göstermezler. Diffuz tipteki astrositomlar artan anaplazi oranına göre sınıflandırılırlar. İnsidans olarak WHO evre II (astrositom) %14.34, WHO evre III (AAs) %13.14, WHO evre IV (GBM) %72.11 [103]. a) Pilositik Astrositom (WHO Evre I) Düşük evre glial tümörlerin alt grubudur. En sık çocuk ve genç yaştaki erişkinlerde görülürler. Tüm intrakranyal glial tümörler içinde %4-5’i, çocukluk çağı beyin tümörlerinin ise %15’ini teşkil ederler [104]. Pilositik astrositomlar genellikle orta hat yapılarında yerleşim gösterirler. Serebellum (%12-%18), serebral hemisfer (%8-%20), 3. Ventrikül çevresi ve optik yollar (%3-%5) daha sık görülen bölgelerdir [105-107]. Klinik semptomları diğer glial tümörlerdekinden farklılık göstermez. MR incelemede, tipik olarak iyi sınırlı etraf normal dokuya invazyon göstermeyen, T1 ağırlıklı sekanslarda hipointens, T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens lezyonlar olarak gözlenirler. Peritümoral ödem, kalsifikasyon genellikle görülmez, kanama da nadirdir [108-109]. b) Astrositom (WHO Evre II) Hemisferik glial tümörlerin %20-30’unu oluştururlar ve 20–50 yaşlar arasında daha sık görülürler.Karakteristik yerleşim bölgeleri frontal ve temporal bölgelerdir. Pediyatrik yaş grubunda en sık posterior fossa ve ponsa yerleşir. Bilgisayarlı tomografide karakteristik olarak iyi sınırlı, kontrast tutmayan, izodens veya hipodens, etrafında az miktarda ödem alanı bulunan tümörler olarak izlenirler. Kalsifikasyon %10–20 oranında görülür [110112]. c) AAs ve GBM (WHO Evre III ve IV) Glioblastoma Multiforme (GBM), kötü diferansiye astrositlerden oluşan en malign astrositik tümördür. Histolojik olarak; sellüler pleomorfizm, nükleer atipi, belirgin mitotik aktivite, vasküler trombozis, mikrovasküler proliferasyon ve nekroz görülür. Patolojik tanı 20 için mikrovasküler proliferasyon ve nekroz görülmesi gerektiği klinik çalışmalarla ortaya konmuştur [113,114]. Prognoz çok kötü olup tüm agresif tedavilere rağmen hastaların yaklaşık %50’si ilk 1 yıl içinde ölmektedir [115]. Primer malign gliomlu 65 yaş ve üzeri olanların yalnız %2’si, 45 yaş ve altında olanların yalnızca %30’u 2 yıl veya daha az yaşar [116]. Anaplastik Astrositoma’ ların yaş ile yerleşim alanları değişkenlik göstermektedir. 25 yaş altında AAs’ların 2/3’ü serebellum da iken, 25 yaş üzerinde ise % 90 serebral yerleşim gösterirler [117,118,119]. Glioblastoma Multiforme’ nin tüm primer beyin tümörleri içindeki oranı % 25–30 olarak tespit edilmiştir [120]. AAs’un tüm beyin tümörleri içindeki oranı % 15–20 dir [121]. Erişkin yaş grubu ele alındığında primer beyin tümörlerinin yarısından fazlasını GBM oluşturur. ABD’de GBM hastaları teşhis edildiğinde 55 ve 74 yaşları arasında olup, AAs veya diğer astrositomaların ise ortalama görülme yaşı 50’dir [122,123]. Çocuklardaki gliomların %6–10’unu AAs ve GBM oluşturur [124]. Çocuklardaki AAs ve GBM’ler yetişkine nazaran daha kötü prognoza sahiptirler [125]. Yüksek dereceli astrositomlu çocukların ortalama yaşam süresi 15–42 ay’dır [126]. AAs infiltratif bir lezyon olup astrositomlar ve GBM arasında ara grubu oluşturur (WHO derece III). Vakaların %65-75’i düşük dereceli astrositomların dedifferensiasyonu sonucu gelişir, bu progresyon süresi en az 1 en çok 10 yıl olup ortalama 4–5 yıldır [127]. Glioblastoma Multiforme (GBM)’ler, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır.Yaklaşık %10 GBM prekürsör lezyon olmadan (De novo) gelişir. Bunlarda EGFR gen ekspresyonu sekonder formdan çok yüksektir [128]. Sekonder GBM, WHO sınıflamasına göre derece II diffüz astrositom veya AAs’lardan gelişir. Primer GBM ise, sıklıkla malign öncü lezyon olmaksızın kısa bir klinik öyküyü takiben gelişir ve WHO sınıflamasına göre derece IV’tür [129]. Primer GBM daha yaşlılarda ve şikayetlerlerin kısa sürede ortaya çıktığı bir klinik tabloyla karşımıza çıkarken (olguların %50’sinde 3 aydan kısa klinik), sekonder GBM, daha gençlerde ve genellikle aylar veya yıllar süren klinik şikâyetler ile başvururlar. GBM ve AAs erkeklerde kadınlara göre, beyaz ırkta da siyah ırka göre bir miktar daha sıktır [130]. 21 d) Glioblastoma multiforme Gliom, beynin nöronlara destek olan dokularından kaynak alan bir beyin tümörüdür. Gliomlar, primer beyin tümörlerinin % 40'ını oluşturmaktadır. Gliom tümör türlerinden biri olan GBM, düşük sağ kalımla birlikte yüksek Grad’lı gliomlar içerisinde en az diferansiye ve en kötü prognozu olandır. Grad 4 olarak ifade edilir. WHO’nin yapmış olduğu sınıflandırmaya göre tüm gliomların % 75 ini oluştururlar. Erişkinlerde (45-70 yaş) en yaygın görülen primer beyin tümörleridir. İnvazyon özelliği yüksektir. Erkeklerde daha sık görülür (E/K oranı 1,6 dır). Sıklıkla frontal lob yerleşimlidir. Nispeten yuvarlak şekillidir. Metastaz olasılığı % 12 den azdır. Lenfatik metastaz yapmazlar. Hematolojik metastaz nadiren rastlanır [131]. Resim 2.3. MR görüntüleme Glioblastoma multiforme [132] 22 Resim 2.4. Glioblastoma multiforme [133] 2.2.7. Meningeal tümörler Menenjiom En yaygın ekstraaksiyel tümör olup beyin tümörlerinin yaklaşık olarak % 15-20 ‘ sini oluşturur. Çocukluk döneminde nadir olarak görünen bu tümör diğer tümör çeşitlerinin % 2 -3 ‘ ünü oluşturur. Parasagital konveksite anterior silvian bölge tüberkülüm sella sfenoid kanat parasellar alan optik sinir kılıfı ve olfaktor olukta sık görülür.[134]. Menenjiomlar beyni ve omuriliği çevreleyen zarlar ve örtü (endoteliyal kaplama) hücrelerinden köken almakta ve bening tümörler olarak kabul edilmektedirler. Bütün beyin tümörlerinin % 10- 19’ unu oluştururlar. Çocukların %2’sinden azında görülmesine rağmen menenjiomların yaş dağılımı homojen bir yapı gösterir. 23 Şekil 2.9. Menenjiom [135] Resim 2.5. Menenjiom yerleşim bölgesi [136] Tümörler tüm yaş gruplarında ortaya çıkmakta ama genel olarak orta yaşlarda daha fazla görülmektedir. Yüksek dereceli veya maling menenjiomlar kromozom 1 üzerindeki lokuslardaki delesyonlar ile karakterizedirler [137]. 24 Sıklıkla heterojen sinyal oluşturur. Menenjiomlar genellikle duradan köken alsalar da pial kökenli yada intraventriküler de olabilir. Kalsifikasyon ve nadir de olsa kistik dejenerasyon gösterebilir. Tümör içi kistlerin yanı sıra subaraknoidal BOS lokülasyonu veya nadir de olsa pür kistik menenjiom görülebilir. Sıklıkla kalsifiye olur. Bu durumda T1A ve T2A görüntülerde hipointens gözükür. Geniş tabanla duraya oturması kemikte hiporeztozis veya invazyon oluşturması genel karakteristik özellikleridir. Falks ve tentoryum invazyonu sık olup intraaksiyel kitlelerden ayrımında önemli bir kriterdir [134]. Sinüs komşuluğunda olan menenjiomlarda sinüs invazyonu mutlaka değerlendirilir [138]. Cerrahi açıdan rekürrens olasılığı yüksek olan atipik menenjiomlar ve nadir görülen maling menenjiomları tipik menenjiomlardan ayırmak önem taşır. Bu konuda difüzyon tensör görüntüleme ile yapılan çalışmalar bulunmaktadır [134]. 2.2.8. Periferik sinir tümörleri Schwannom Schwannomlar sıklıkla serebellum yakınında denge ve duymadan sorumlu kraniyal sinirlerden oluşan ve schwann hücrelerinden köken alan, genellikle bening tümörlerdir. Bayanlarda erkeklere oranla yaklaşık olarak iki kat daha yaygın ve çoğu kez 30 ile 60 yaş olan orta ve ileri yaşlarda teşhis edilirler. İntrakraniyal schwannomlar, primer beyin tümörlerinin yaklaşık olarak %8’ ini oluştururlar. En yaygın görünen schwannom sekizinci kraniyal sinirlerde ortaya çıkabilirler. Maling schwannomlar periferal sinirlerden orjin almakta ve rekürren hastalık ve erken metastazlarla beraber maling bir seyir izlerler. 1p kayıpları ve 11q kazançları bazı schwannomlarda tesbit edilmiş fakat 22q kaybı haricinde tek başına hiçbir sürekli genetik değişim bu güne kadar schwannomlar ile ilişkili bulunmamıştır [139]. 2.2.9. Sellar bölge tümörleri Kraniofarinjiom Epitelyum kökenli intrasellar ve suprasellar yerleşimli, genellikle 3. Ventriküle uzanan orta hat kitleleridir. %50’ si çocukluk ve adolesan çağında izlenir. Diğeri ise 5. sekattan sonra izlenir. Birkaç milimetreden birkaç santimetre boyutlara erişebilir. Genellikle suprasellar olup nadiren intrasellar ya da 3. ventrikül içerisinde izole olarak izlenebilir [140]. 25 Papiller ve Adamantinomatöz olmak üzere iki farklı tipi vardır [140]. ----Papiller kraniofarinjiom: Tipik olarak erişkin hasta gruplarında izlenen bir durumdur. Kistik komponent bulunmaz ve kalsifikasyon içermez. Genellikle 3. ventrikül içerisinde yerleşme görünür. Bu özellikleri nedeni ile cerrahi yolla çıkarımları nisbeten kolay olup rekürrens ihtimali azdır. MRG’ de solid, 3. ventrikül içi kitle şeklinde izlenir [141,142] ----Adamantinomatöz kraniofarinjiom: Çocukluk çağında genellikle ilk iki dekatta suprasellar kistik kitle olarak izlenir. Kist içeriği değişkendir. Genellikle kalsifikasyon izlenir. MRG’ de heterojen, dominant kistik ve solid komponentleri bulunan iyi sınırlı lezyonlar olarak izlenir. Komşuluğundaki vasküler yapıları genellikle çevreler. Kontrast sonrası ise solid komponentlerde belirgin kontrast artışı izlenir [140]. 2.3. Kallikreinler Kallikreinler (KLK) kininojenlerden vazoaktif bir peptid olan bradikinin oluşturma yetenekleriyle tarif edilmiş serin proteazlardır. Kallikrein ismi, ilk olarak 1930’ larda bu enzim grubunun aktivitesini pankreatik ekstarktlarda tanımlayan Werle ve ark.’dan gelmektedir. Zira Yunancada pankreas ‘’kallikreos’’ demektir [143,144]. 1970’ lerde adli amaçlı olarak semende erkeğe özgü antijenlerin araştırılması kallikrein 3 (KLK 3 ya da PSA)’ün keşfine yol açmıştır [145]. 1990’ larda ise 12 yeni serin proteaz geni keşfedilmiştir ve bunlar ilk üç kallikreine sekans ve yapısal benzerlikleriyle birlikte kromozomda kallikreinlerle aynı bölgede bulunmaları nedeniyle kallikrein ailesine dahil edilmiştir [146-148]. Önemli olarak iki tip kallikrein tanımlanmıştır. Bunlar; karaciğerden köken alan ve kanda dolaşan plazma kallikreini ve birçok dokuda lokal olarak aktif olan glandular yada doku kallikreinidir [144,149]. Plazma kallikreinleri doku kallikreinlerine göre daha kompleks bir serin proteazdır. Çünkü plazma kallikreini proteolitik katalitik bölgesine ek olarak başka fonksiyonel bölgeler de içermektedir [144]. Plazma kallikreinleri kodlayan genler 4. kromozomda (4q35), doku kallikreinleri ise 19. kromozomda (19q13.4) bulunmaktadır [150]. 26 Kallikrein proteinleri tek zincirli pre-pro-serin proteazlar olarak sentezlenmektedir[151]. Her protein salglanmadan önce protein N- terminalinden ayrılan 16-30 amino asitlik bir sinyal dizisi (pre-) içermektedir [152]. Bu dizi onları salgılanmak üzere endoplazmik retikuluma yönlendirmektedir. Sinyal peptidi kallikreinlerin inaktif zimojen formunu oluşturmak için ayrılmaktadır [153]. Pro-domainler 4-37 amino asitten oluşan kısa peptid dizileridir ve ve aktif enzim spesifik proteoliz ile propeptid bölgesinin çıkarılması ile üretilmektedir [152,153]. Olgun kallikreinler histidin (H), aspartat (D) ve serin (S)’ den oluşan çok iyi korunmuş katalitik üçlü içermektedir [152]. Şekil 2.10. Kallikreinlerin protein yapısı [154] 2.3.1. Kallikreinlerin fizyolojik fonksiyonları Kallikreinler başlıca deri, meme, prostat, kolon, pankreas ve beyinide içeren pek çok organda eksprese olmaktadır. Salgılandıktan sonra kallikreinler ter , süt, tükürük, seminal plazma ve serebrospinal sıvı gibi vücut sıvılarına girmektedir [155]. Bunlar bağımsız ya da bir proteolitik kaskadın parçası olarak kan basıncının düzenlenmesi, elektrolit dengesi, ekstrasellüler matriksin yeniden yapılanması, prohormonların işlenmesi, nöral plastisite ve deri deskuamasyonu gibi çok çeşitli fizyolojik süreçlere katılmaktadır [156]. Ayrıca bazı çalışmalar kallikreinlerin derinin normal fizyolojisinde önemli rol oynayabildiğine dair çok güçlü kanıtlar sağlamaktadır. KLK5 ve KLK7 derinin en dış tabakasından izole edilmiştir[157,158]. Aktif KLK5, KLK7 ve KLK14‘ ün korneosit bağlayıcı proteinler dezmoglein, dezmokollin ve korneodesmosini parçalayarak derinin deskuomasyonuna katılabildikleri gösterilmiştir [159]. 27 Şekil 2.11. Derinin deskuamasyonu [160] 2.3.2. Kallikreinlerin kanser patofizyolojisindeki rolleri Tümör büyümesinde kallikreinlerin rolü Kallikreinlerin tümör hücre poliferasyonunu düzenleyerek erken neoplastikprogresyona katılabileceklerine dair ortaya çıkan yeni kanıtlar bulunmaktadır. Kallikrein-aracılı tümör gelişiminin başlıca insülin benzeri büyüme faktörleri (IGF) aracılığıyla modüle edildiğine inanılmaktadır [154]. IGF aksı hücre büyümesinin düzenlenmesi, farklılaşma ve apoptozda önemli rol oynamaktadır[161,162]. IGF aksı embriyonik dokuların büyümesi ve farklılaşmasına katılabilmektedir ve özel oynayabilmektedir [163,164]. koşullar altında tümörojenez süreçlerinde de rol 28 Şekil 2.12. Tümör hücre büyümesi ve inhibisyonunda kallikreinlerin rolü [154]. Anjiyogenez ve kallikreinler Anjiyogenez önceden var olan kan damarlarından yeni kan damarlarının gelişmesidir ve bu durum maling tümör gelişiminde kaçınılmaz bir süreçtir. Anjiyogenez, tümör gelişimi ve progresyonuna neden olan proanjiyojenik ve anjiyostatik faktörlerin dengede tutulmasıyla düzenlenmektedir [165]. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve bazik fibroblast büyüme faktörü (bFGF) anjiyogenezin pozitif düzenleyicileri iken interferon-α , anjiyostatin ve endostatin inhibitörleridir [166]. Kallikreinlerin anjiyogenezdeki rollerinin henüz tam olarak ortaya çıkarılmamasına rağmen ekstrasellüler matriksin yeniden yapılanmasına ve anjiyogenezi ilerletici 29 süreçlere olan katkıları inkar edilmemektedir. Kallikreinler yeni kan damarlarının büyümesi için gerekli olan ekstrasellüler boşluğu sağlamak için ekstrasellüler matriks proteinlerini ya kendileri doğrudan ya da uPA (ürökinaz tip plazminojen aktivatör) ve MMP’ ları (matriks metalloproteaz) aktive ederek parçalamaktadırlar [167]. Şekil 2.13. Anjiyogenezde kallikreinlerin rolü [154] 2.3.3. Kanser biyobelirteci olarak kallikreinler Tümör belirteci olarak kallikreinlere odaklanılması 1980’ lerin başında prostatta, maling şekle dönüşmüş prostatta ve prostat kanserli hastaların serumlarında bulunan KLK3’ ün (PSA) keşfiyle başlamaktadır [168-170]. KLK3 prostat kanserinin tarama, tanı, evreleme ve takibinde kullanılan önemli bir biyobelirteçtir [171]. Bening prostat hiperplazili erkeklerde serum KLK3 düzeyinin arttığı tesbit edilmiştir [153]. 30 Tanısal gücünü arttırmak için KLK3’e tamamlayıcı olarak serum KLK2 düzeyleri üzerine çalışmalar yürütülmektedir. Prostat kanserli hastaların serum KLK2 düzeyleri sağlıklı, kontrol ve bening prostat hiperplazili hastalarla karşılaştırıldığında belirgin olarak yüksek bulunmuştur [172-174]. Bu genlere ek olarak KLK5, KLK11, KLK14 ve KLK15’ in prostatta eksprese edildiği ve bunların prostat kanserinde diagnostik ve pragnostik biyobelirteç olabilecekleri belirtilmektedir [153]. Yumurtalık kanserinde bir grup hasta serumunda KLK5, KLK6, KLK8, KLK10, KLK11 ve KLK14 düzeylerinin artmasından dolayı bu kallikreinlerin yumurtalık kanseri için potansiyel biyobelirteçler olabilecekleri düşünülmektedir [154]. 31 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Kullanılan Gereçler 3.1.1. Deney grupları Çalışmamızda, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniğine başvurmuş, kötü huylu (malign) ve iyi huylu (benign) beyin tümörlü hasta serumları kullanıldı. Bu çalışma Gazi Üniversitesi (Girişimsel Olmayan) Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ nun 28.05.2012 tarih ve 3675 no.lu kararı ile kabul edilmiştir. Karar örneği ektedir. 3.1.2. Kullanılan aletler ELISA Cihazı (Abbot Architect 1000TR) Vortex (Heidolph Reax 2000) Derin Dondurucu (Sanyo CFC Free Japan) Santrifüj (Nüve NF 800) 3.1.3. Kullanılan kimyasal maddeler Human Kallikrein6 (KLK 6) Elisa Kiti içerisinde ; standart solüsyon, standart seyreltici, microelisa striplate, Streptavidin-HRP, yıkama solüsyonu, biotin-KLK 7, kromojen solüsyon A, kromojen solüsyon B, durdurma solüsyonu, plate kapatıcı membran. Human Kallikrein7 (KLK 7) Elisa Kiti içerisinde ; standart solüsyon, standart seyreltici, microelisa striplate, Streptavidin -HRP, yıkama solüsyonu, biotin - KLK 7, kromojen solüsyon A, kromojen solüsyon B, durdurma solüsyonu, plate kapatıcı membran. 32 3.2. Uygulanan Yöntemler 3.2.1. Deney gruplarının hazırlanması Deney gruplarımız, Çizelge 3.1’ de gösterildiği gibi oluşturuldu. Çizelge 3.1. Çalışma grupları No Grup Denek Sayısı 1 Sağlıklı Grup 25 2 İyi Huylu (Benign) Grup 25 3 Kötü Huylu (Malign) Grup 25 Grup 1 (Sağlıklı Grup) Herhangi bir sağlık sorunu tespit edilmeyen, rutin kontrolleri yapılan, 25 kişilik grubun serumları alındı. Grup 2 (İyi Huylu – Benign Grup) Çoğunlukla menenjiom iyi huylu (benign) tümörü tespit edilmiş 25 hastanın serumları alındı. Grup 3 (Kötü Huylu – Malign Grup) Çoğunlukla anaplastik astrositom (grade III) ve glioblastoma multiforme (grade IV) kötü huylu (malign) tümörü tespiti yapılmış 25 hastanın serumları alındı. Tüm alınan serumlar, ependorf tüplere bölünerek, analiz süresine kadar -80 °C’ de saklandı. 3.2.2. Metodların uygulanması Beyin tümörlü hastalarda serum kallikrein 6 (KLK 6) düzeyinin ölçülmesi Eastbiopharm Elisa Kiti çalışma yöntemi esas alınarak uygulandı [112]. Bu yöntem 450 nm dalga boyunda ölçülen absorbans esasına dayanan bir yöntemdir. 33 Reaktifler Çizelge 3.2. KLK 6 Elisa kiti reaktifleri KLK 6 ELİSA KİTİ Standart solüsyon (64ng/ml) Biotin-KLK 6 Standart seyreltici Kromojen solüsyon A Streptavidin-HRP Kromojen solüsyon B Yıkama solüsyonu (30X) Durdurma solüsyonu Deneyin yapılışı 1.Adım: Standartlar hazırlandı Çizelge3.3.KLK 6 Standartları Standartlar No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 ng/ml 1 2 4 8 16 (450 nm) 0,177 0,199 0,442 0,768 1.290 34 KLK 6 Standart grafiği 1,400 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 ng/ml 0,000 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Şekil 3.1. KLK 6 Standart grafiği (ng/ml) 2. Adım: Standart çözeltiler için; 50μl standart + 50μl Streptavidin-HRP. 3. Adım: Örnek çözeltiler için; 40μl örnek + 10μl KLK 6 antikor + 50μl streptavidin-HRP. 4. Adım: Tüm çözeltiler 37 °C’ de 60 dakika inkübasyona bırakıldı. 5. Adım: Yıkama solüsyonu, distile suyla 30 kat seyreltildi. 6. Adım: İnkübasyon sonrası, plakalar sıvı kısımdan arındırıldı ve yıkama solüsyonu ile beşkez yıkandı. 7. Adım: 50μl kromojen solüsyon A + 50μl kromojen solüsyon B eklenerek, 37 °C’ de 10dakika inkübasyona bırakılarak, renk oluşumu sağlandı. 8. Adım: 50μl durdurma solüsyonu eklenerek reaksiyon durduruldu. Maviden sarıya renk dönüşümü gözlendi. 9. Adım: Tüm çözeltiler elisa cihazında 450 nm dalga boyunda okundu. 35 Hesaplama Elde edilen değerler, oluşturulan standart grafiği denklemine göre hesaplandı. Sonuçlar ng/ml olarak verildi. Beyin tümörlü hastalarda serum kallikrein 7 (KLK 7) düzeyinin ölçülmesi Eastbiopharm Elisa Kiti çalışma yöntemi esas alınarak uygulandı [112]. Bu yöntem 450 nm dalga boyunda ölçülen absorbans esasına dayanan bir yöntemdir. Reaktifler Çizelge 3.4. KLK 7 Elisa kiti reaktifleri KLK 7 ELİSA KİTİ Standart solüsyon (64ng/ml) Biotin-KLK 7 Standart seyreltici Kromojen solüsyon A Streptavidin-HRP Kromojen solüsyon B Yıkama solüsyonu (30X) Durdurma solüsyonu Deneyin Yapılışı 1. Adım: Standartlar hazırlandı. Çizelge 3.5. KLK 7 Standartları Standartlar No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 ng/ml 1 2 4 8 16 (450 nm) 0,218 0,327 0,480 1.149 1.561 36 KLK7 Standart grafiği 1,800 1,600 1,400 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 ng/ml 0,000 0 5 10 15 20 Şekil 3.2. KLK 7 Standart grafiği (ng/ml) 2. Adım: Standart çözeltiler için; 50μl standart + 50μl Streptavidin-HRP. 3. Adım: Örnek çözeltiler için; 40μl örnek + 10μl KLK 7 antikor + 50μl streptavidin-HRP. 4. Adım: Tüm çözeltiler 37 °C’ de 60 dakika inkübasyona bırakıldı. 5. Adım: Yıkama solüsyonu, distile suyla 30 kat seyreltildi. 6. Adım: İnkübasyon sonrası, plakalar sıvı kısımdan arındırıldı ve yıkama solüsyonu ile beş kez yıkandı. 7. Adım: 50μl kromojen solüsyon A + 50μl kromojen solüsyon B eklenerek, 37 °C’ de 10 dakika inkübasyona bırakılarak, renk oluşumu sağlandı. 8. Adım: 50μl durdurma solüsyonu eklenerek reaksiyon durduruldu. Maviden sarıya renk dönüşümü gözlendi. 9. Adım: Tüm çözeltiler elisa cihazında 450 nm dalga boyunda okundu. 37 Hesaplama: Elde edilen değerler, oluşturulan standart grafiği denklemine göre hesaplandı. Sonuçlar ng/ml olarak verildi. Sonuçların analizi Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde “SPSS for Windows 15.0 (Statistical Program for Social Sciences) paket programı kullanıldı. Bütün sonuçlar aritmetik ortalama ± standart sapma şeklinde ifade edildi. Değerlendirmede ANOVA analiz yöntemi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak p˂0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. 38 39 4.BULGULAR Çalışmamızda, iyi ve kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında, kallikrein 6 ve kallikrein 7 seviyesi, sağlıklı serumlarla karşılaştırılarak incelendi. Tüm gruplara ait serumlarda, kallikrein 6 (KLK6) ve kallikrein 7 (KLK7) seviyeleri ng/ml olarak hesaplanmıştır. Çizelge 4.1. Tüm gruplara ait istatistiksel sonuçlar (ortalama ± standart sapma)ml olarak hesaplanmıştır. GRUPLAR KLK6 KLK7 Sağlıklı Grup 8,73 ± 2,51 4,73 ± 2,18 İyi Huylu Tümör Grubu 8,74 ± 1,96 5,02 ± 1,81 Kötü Huylu Tümör Grubu 11,34 ± 5,33 7,71 ± 3,93 40 4.1. Kallikrein 6 Serum Protein Düzeyi Sonuçları KLK6 (Standart sapmalar tabloda gösterilmiştir) ng/ml 12 10 8 6 4 2 0 Sağlıklı - Benign Sağlıklı - Malign Benign - Malign Şekil 4.1. Tüm gruplara ait serum KLK6 ortalamaları (ng / ml) Sağlıklı grup ile iyi huylu (benign) beyin tümörlü grup arasında, kallikrein 6 (KLK6) düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunamadı (p>0,05). Sağlıklı grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup arasında, kallikrein 6 (KLK6) düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunmuştur (p<0,05). İyi huylu (benign) beyin tümörlü grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup arasında, kallikrein 6 (KLK6) serum düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunmamıştır (p>0,05). 41 4.2. Kallikrein 7 Serum Protein Düzeyi Sonuçlerı KLK7 (Standart sapmalar tabloda gösterilmiştir) ng/ml 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Sağlıklı - Benign Sağlıklı-Malign Benign-Malign Şekil 4.2. Tüm gruplara ait serum KLK7 ortalamaları (ng / ml) Sağlıklı grup ile iyi huylu (benign) beyin tümörlü grup arasında, kallikrein 7 (KLK7) düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunamadı (p>0,05). Sağlıklı grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup arasında, kallikrein 7 (KLK7) düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulundu (p<0,05). İyi huylu (benign) beyin tümörlü grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup, kallikrein 7 (KLK7) serum düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulundu (p<0,05). 42 43 TARTIŞMA Serin proteazlar kan pıhtılaşması, büyüme ve anjiogenik faktörlerin aktivasyonu ve ekstrasellüler Matriks bileşenlerinin degredasyonunu içeren biyolojik fonksiyonlara katılmaktadırlar [175,176]. Kallikreinler serin proteazlarin alt grubudur ve çeşitli fizyolojik özelliklere sahiptirler. Kallikrein - aracılı ekstrasellüler protein tümör büyümesinin düzenlenmesi , İnvazyon, metastaz ve anjiogenezide içeren kanser gelişiminin birçok aşamasında önemlidir [177-179]. Doku kallikreinleri fizyolojik koşullarda birçok dokuda farklı düzeyde eksprese edilmektedir. Biriken kanıtlar insan doku kallikrein ailesi üyelerinin malignite ile ilişkili olduğunu belirtmektedir [178]. KLK5 testiste çokça eksprese edilmektedir. testis kanserli hastaların kanserli dokularından çevredeki kanserli olmayan dokulara oranla KLK5 düzeylerinin düşük olduğu gösterilmiştir. Erken evreye (evre 1) göre geç evrede (2 ve 3) KLK5' in düşük seviyeleri, KLK5' in elverişli bir prognostik belirten olabileceğini düsündürmektedir [180]. KLK 6 ekspreseyonu çeşitli malignitelerde farklı olarak deregüle edilmektedir. Bununla birlikte tanı, prognoz ve terapötik müdahale için kanser biyobelirteci olarak potansiyel kullanımı vurgulamaktadır [181]. Klucky ve ark. KLK6' nın E-kaderin dağılımını etkileyerek yani hücre - hücre temasını azaltarak hücre çoğalmasını, göçünü ve invazyonunu ilerlettigini göstermişlerdir. Magklara ve ark. KLK6 'nin ekstrasellüler Matriks temel bileşenlerinden fibrinojen ve kollajen tip 1 'i ve Bazal membran bileşenlerinden kollajen tip 4 ' invitro koşullarda degrade edebildiği göstermişlerdir [182]. Başka bir grup ise KLK6' nin tümör parankimasinin laminin ve fibronektinini sindirebildigini belirtmişlerdir [183]. Ekstrasellüler matriks bileşenlerinin parçalanmasının hücrelerin etkileşimlerini bozabilecegi ve tümör hücre büyümesine eve malign transformasyona neden olan hücre çoğalmasınınin değişmiş düzenlenmesiyle ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Nitekim Nagahara ve ark. mide kanseri hücre hattında KLK6 genini invitro koşullarda susturduklarinda tümör hücre çoğalmasının ve invazyonunun azaldığını göstermişlerdir [184]. KLK6 Kallikreinler arasında en ümit verici yumurtalık kanser biyobelirteclerinden biri olarak görünmektedir. KLK6 ile CA125 (yumurtalık kanserinde yaygın olarak kullanılan kanser belirtecidir) kombinasyonu yalnızca CA125 duyarlılığı ile karşılaştırıldığında duyarlılığın % 21 arttığı gösterilmiştir [185]. 44 KLK7 doku protein düzeyi yumurtalık kanserinde normale oranla yüksek bulunmuştur. Ekspresyon düzeyleri ile kanser evreleri arasında korelasyon olduğu ve KLK7 protein düzeyinin evre 3 ve 4' de yüksek olduğu belirtilmiştir. Bununla birlikte KLK7 ekspreseyonu yumurtalık kanseri için prognostik önem tasimamakta ve sağ kalım, tümör derecesi ya da hastalık evresi ile güçlü bir korelasyon göstermemektedir [186]. Yaptığımız çalışmada; grup 1 (sağlıklı kontrol grubu), grup 2 (iyi huylu – bening grup) ve grup 3 (kötü huylu – maling grup) serumlarında kallikrein 6 (KLK6) düzeyleri karşılaştırıldığında sağlıklı grup ile iyi huylu (bening) grup arasında anlamlı bir artış görülmemiştir (p>0,05). Sağlıklı grup ile kötü huylu (maling) grup serumlarında kallikrein 6 (KLK6) düzeyi karşılaştırıldığında anlamlı bir artış bulunmuştur (p<0,05). İyi huylu (bening) grup ile kötü huylu (maling) grup serumlarında kallikrein 6 (KLK6) düzeyleri karşılaştırıldığında anlamlı bir artış bulunmuştur (p<0,05). Yaptığımız çalışmada; grup 1 (sağlıklı kontrol grubu), grup 2 (iyi huylu – bening grup) ve grup 3 (kötü huylu – maling grup) serumlarında kallikrein 7 (KLK7) düzeyleri karşılaştırıldığında, sağlıklı grup ile iyi huylu (bening) grup arasında anlamlı bir artış görülmemiştir (p>0,05). Sağlıklı grup ile kötü huylu (maling) grup serumlarında kallikrein 7 (KLK7) düzeyi karşılaştırıldığında anlamlı bir artış bulunmuştur (p<0,05). İyi huylu (bening) grup ile kötü huylu (maling) grup serumlarında kallikrein 7 (KLK7) düzeyleri karşılaştırıldığında anlamlı bir artış bulunmuştur (p<0,05). 45 6.SONUÇ VE ÖNERİLER Bu çalışmadan elde edilen bulgulara göre; serumda, kallikrein 6 (KLK6) seviyesindeki artma, kötü huylu (malign) beyin tümörlü hasta grubunda anlamlı olarak görülmüştür. Serumda kallikrein 7 (KLK7) protein seviyesindeki artma, yine kötü huylu (malign) beyin tümörlü hasta grubunda anlamlı olarak bulunmuş, ayrıca iyi huylu (benign) ve kötü huylu (malign) hasta grupları arasında da anlamlı bir artış görülmüştür. Söz konusu kallikreinlerin, kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında anlamlı olarak artmış olması, kanser ilerlemesinde etkin olarak görev alabileceğini düşündürmektedir. Bu yönde destekleyici çalışmaların artması, kanserle mücadelede yararlı olacaktır. 46 47 KAYNAKLAR 1. Akhoroz, A. (2012). 2000-2010 Yıllarında Türkiye’deki Kanser Hastalığının Kamu Harcamalarındaki Yeri ve Çeşitli Ülkelerle Karşılaştırılması, Yüksek Lisans Tezi, Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul, 1-5 2. Hulka, BS., Stark, AT. (1995). Breast cancer: cause and prevention.The Lancet Oncology,883-887 3. Merio, LM., Pepper, JW., Reid, BJ. (2006). Cancer as an evolutionary and ecological process (Evrimsel ve ekolojik bir süreç olarak kanser) Nature Revıews Cancer 6:924935 4. Oliver, M., Petitjean, A., Marcel, V. (2008). Recent advances in p53 research:an interdisciplinary perspective ( p53 araştırmalarında son gelişmeler:disiplinler arası son bakış cancer gene) Ther advance online yayınları 19 september 2008 DOI:10.1038/cgt 2008.69 5. Yousef, GM., Kishi, T., Diamandis, EP. (2003). Role of kallikrein enzymes in the central nervous system, Clinica Chimica Acta 329 ; 1 –8. 6. Pampalakis, G., Sotiropoulou, G. (2007). Tissue kallikrein proteolytic cascade pathways in normal physiology and cancer, Biochimica et Biophysica Acta 1776 ; 22–31 7. Diamandis, EP., Yousef, GM., Clements, J., Ashworth, LK., Yoshida, S., Egelrud, T., Nelson, PS., Shiosaka, S., Little, S., Lilja, H., Stenman, UH., Rittenhouse, HG., Wain, H. (2000). New Nomenclature for the Human Tissue Kallikrein Gene Family, Clinical Chemistry 46, No. 11, 1855-1858 8. Borgono, CA., Diamandis, EP. (2004). The emerging roles of human tissue kallikreins in cancer, Nature Revıew Cancer Nov;4(11):876-90. 9. Yousef, GM., Diamandis, EP. (2002). Human Tissue Kallikreins: A New Enzymatic Cascade Pathway?, Biol. Chem., Vol. 383, pp. 1045 – 1057, July / August. 10. Paliouras, M., Diamandis, EP. (2007). Coordinated steroid hormone-dependent and independent expression of multiple kallikreins in breast cancer cell lines.Breast Cancer Research Treatment Mar;102(1):7-18. Epub 2006 Aug 8. 11. Borgono, CA., Michael, IP., Diamandis, EP. (2004). Human Tissue Kallikreins: Physiologic Roles and Applications in Cancer, Molecular Cancer Research 2004;2(5). 12. Zengnan, Mo. (2004). Institute of Urology, First University Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, P. R. China. or Dr. Qingdi Quentin Li, National Institutes of Health, Building 10, Room 11N234, Bethesda, MD 20892-1888, U.S.A 13. Maranchie, JK., Linehan, WM. (2003). Genetic disorders and renal cell carcinoma. Urology Clinıc North Amerıca journal., 30:133-141. 48 14. İnternet: Kanser oluşumu. Web: http//www.ichmemekanseri.com/kanser-ned ir clip image 002.jpg adresinden 10 Eylül 2014'de alınmıştır 15. Hanahan, D. and Weinberg, RA. (2000). The hallmarks of cancer. Cell, 100:57-70. 16. Knudson, A.G. (1971). Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma, Proc Natl Acad Sci USA, 68, 820-823. 17. Casciato, D.A., Lowitz, B.B. (2009), Principles, Definitions, and Statistics, Manual of Clinical Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, USA. pp. 3-19. 18. Brigger, I., Dubernet, C., Couvreur, P. (2002). Nanoparticles in cancer therapy and diagnosis, Adv Drug Deliv Revıew, 54(5), 631–651. 19. İnternet: Kanser oluşumu. Web: http//www.ichmemekanseri.com/kanser-ned ir clip image 004.jpg adresinden 10 Eylül 2014'de alınmıştır 20. İnternet: Tümör. Web: http//www.ichmemekanseri.com/kanser-ned ir clip image 006.jpg adresinden 10 Eylül 2014'de alınmıştır 21. İnternet: İnvazyon ve metastaz. Web: http//www.ichmemekanseri.com/kanser-ned ir clip image 001.jpg adresinden 10 Eylül 2014'de alınmıştır 22. Jain R.K., (2005). Normalization of tumor vasculature: an emerging concept in antiangiogenic therapy, Science, 307, 58-62. 23. Kuppen, J.K.P., Van Der Eb, M.M., Jonges, L.E., Hagenaars, M., Hokland, M.E., Nannmark, U., Goldfarb, R.H., Basse, P.H., Fleuren, G.J., Hoeben, R.C., Van De Velde, C.J.H., (2001). Tumor structure and extracellular matrix as a possible barrier for therapeutic approaches using immune cells or adenoviruses in colorectal cancer, Histochem Cell Biology, 115, 67–72. 24. Mooney, D.J., Mikos, A.G., (1999). Growing new organs., Science Amerıca., 280, 60– 65. 25. Baykal Y., Gök F. (2000). Anjiogenezis, Sendrom, 12(6), 30-40 26. Erguvan-Önal, R., Kırımlıoğlu, H., Önal, Ç., Erkal, H.ġ., Aydın, Ö.M., Aydın, N.E., (2008). Glial tümörlerde angiogenezis ve prognoz ilişkisi, Sinir Sistemi Cerrahisi Dergısı, 1(4), 229-242.. 27. Brakenhielm.(2001). 28. Salvati M, Artico M, Caruso R, Rocchi G, Orlando ER, Nucci F. (1991). A report on radiation-induced gliomas. Cancer ; 67:392–397. 29. Lambe M, Coogan P, Baron J. (1997). Reproductive factors and the risk of brain tumors: a population-based study in Sweden. Internatıonal Journal Cancer ;72: 389– 393. 30. Kirschstein RL, Gerber P. (1962). Ependymomas produced an intracerebral inoculation of SV40 into newborn hamster. Nature ,195:299–300. 49 31. Suzuki SO, Mizoguchi M, Iwaki T. (1997). Detection of SV40 T antigen genome in human gliomas. Brain Tumor Pathology ; 14: 125–129. 32. Nelson DF, Nelson JS, Davis DR, Chang CH, Griffin TW, Pajak TF. (1985). Survival and prognosis of patients with astrocytoma with atypical or anaplastic features. Journal Neuro Oncology ; 3: 99–103. 33. Gurney JG., Wall DA., Jukich PJ., Davis FG. (1999). The contribution of nonmalignant tumors to CNS tumor incidence rates mong children in the United States. Cancer Causes Control; 10:101–105 34. Schwartzbaum JA, Fisher JL, Aldape KD, Wrensch M. (2006). Epidemiology and molecular pathology of glioma. Nat Clin Pract Neuro 2: 494-503.55. Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology: Beyond the Basics. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 2000. 35. İnternet: Kanser faktörleri. Web: http//www.ichmemekanseri.com/kanser-ned ir clip image 006.jpg adresinden 10 Eylül 2014'de alınmıştır 36. Koo, Y.E.L., Reddy, G.R., Bhojani, M., Schneider, R., Philbert, M.A., Rehemtulla, A., Ross, B.D., Kopelman, R., (2006). Brain cancer diagnosis and therapy with nanoplatforms, Adv Drug Delivery Revıew, 58, 1556–1577. 37. Singh, S.K., Clarke, I.D., Terasaki, M., Bonn, V.E., Hawkins, C., Squire, J., Dirks, P.B.,(2003). Identification of a cancer stem cell in human brain tumors, Cancer Research, 63, 5821–5828. 38. Schwartzbaum JA., Fisher JL., Aldape KD. (2006). Wrensch M. Epidemiology and molecular pathology of glioma. Nature Clinıcal Practıce Neurology ; 2: 494-503. 39. De Angelis LM. (2001). Brain tumors. New England Journal Medıcıne ; 344: 114-123. 40. Santarellı JG., Sarkıssıan V., Hou LC., Veeravagu A., Tse V. (2007). Molecular events of brain metastasis. Neurosurg Focus ; 22: 1–5. 41. Nathoo N, Chahlavi A, Barnett GH, Toms SA. (2005). Pathobiology of brain metastases. Jornal Clinıcal Pathology ; 58: 237–242. 42. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. (1999). Cancer statistics 1999, CA Cancer Journal Clin ; 49: 8–31. 43. Bailey P, Cushing HA. (1992). Classification of tumors of the glioma group on a histogenetic basis. JB Lippincott ; 146–167. 44. Kaye HA, Laws ER. (2001). Historical perspective. In: Kaye HA, Laws ER (eds). Brain Tumors.2nd ed. Churchill Livingstone ; 3–8. 45. Kernohan JW, Mabon RF, Svien HJ. (1949). A simplified classification of gliomas. Mayo Clin Proceedıngs ; 24: 71–75. 50 46. Yılmaz F, Uzunlar AK, Kemaloglu S, Arslan A, Yıldız M. (1999). Daumas-Duport ve DSO’ya göre 57 astrositom olgusunun derecelendirilmesi. Türk Nöroşirurji Dergisi ; 9: 1–6. 47. Daumas-Duport, Scheithauer B, O’Fallon J, Kelly P. (1988). Grading of astrocytomas. Cancer ; 15: 2152–2165. 48. Heideman RL, Packer RJ, Albright LA, Freeman CR, Rorke LB. (1997). Tumors of the central nervous system. (eds) Pizzo PA, Poplack DG. In: Principles And Practices Of Pediatric Oncology. 3.rt ed. Philadelphia: Lippincott-Raven ; 633–697. 49. Cohen KJ, Broniscer A, Glod J. (2001). Pediatric glial tumors. Curr Treat Options Oncol ; 2: 529–536. 50. Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF, Jean-Yves Delattre. (2003). Primary brain tumours in adults. Lancet ; 361: 323–31. 51. Mendelsohn AC, Howley A, Israel S, Gray JE, Lindsten T. (2008). The molecular basıs of cancer. Cancer Chemoprevention. Lippman SM, JJ Lee. Saunders ; 59: 711717. 52. Fuller GN, Hess KR, Rhee C, Yung W, Sawaya R, Bruner J, Zhang W. (2002).Molecular classification of human diffuse gliomas by multidimensional scaling analysis of gene expression profiles parallels morphology-based classification, correlates with survival, and reveals clinically-relevant novel glioma subsets. Brain Pathology ; 12: 108–116. 53. Sarkar C, Jain A, Suri V. (2009). Current concepts in the pathology and genetics of gliomas. İndian Journal Cancer ; 46: 108-119. 54. Kliehues P, Louis DN, Scheithauer BW, Rorke LB, Reifenberger G, Burger PC, Cavenee WK. (2002). The WHO classification of tumours of the central nervous system. International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, France. J Neurupathol Exp Neurol ; 3: 215-225. 55. Mao Y, Desmeules M, Semenciw RM, Hill G, Gaudette L, Wigle DT. (1991).Increasing brain cancer rates in Canada. CMAJ ; 145: 1583–1591. 56. Gılles FH. (1985). Classifications of childhood brain tumors. Cancer ; 56: 1850–1857. 57. Giles GG, Gonzales MF, Kaye HA, Laws ER(ed). (2001). Brain Tumors. 2nd edn. Churchill Livingstone ; 51–70. 58. Grier JT, Batchelor T. (2006). Low-grade gliomas in adults. Oncologist ; 11: 681–693. 59. Davis FG, Bruner JM, Surawicz TS. (1997). The rationale for standardized registration and reporting of brain and central nervous system tumors in population-based cancer registries. Neuroepidemiology ;16: 308–316 60. Gehrke M. (1980). Identifying brain tumors. Journol Neurosurg Nurs ; 12: 203–205. 51 61. Fleury A, Menegoz F, Grosclaude P, Daures JP, Henry-Amar M, Raverdy N. (1997). Descriptive epidemiology of cerebral gliomas in France. Cancer ; 79: 1195–1202. 62. James CD, Carlbom E, Dumanski JP, Hansen M, Nordenskjold M, Collins VP. (1988). Clonal genomic alterations in glioma malignancy stages. Cancer Research ; 48: 5546– 5551. 63. Raffel C. (1996). Molecular biology of pediatric gliomas. Journal Neurooncol ; 28: 121–128 64. Hermanson M, Funa K, Koopmann I, Maintz D, Waha A, Westermark B. (1996). Association of loss of heterozygosity on chromosome 17p with high platelet-derived growth factor α receptor expression in human malignant gliomas. Cancer Research ; 56: 164–171. 65. Zhou XP, Li YJ, Xuan HK, Puig PL, Mokhtari K, Longy M. (1999). Mutational analysis of the PTEN gene in gliomas: molecular and pathological correlations. Internatıonal Journal Cancer ; 84: 150–154. 66. James CD, Carlbom E, Nordenskjold M, Collins VP, Cavenee WK. (1989). Mitotic recombination of chromosome17 in astrocytomas. Proc Natl Acad ; 86: 2858–2862. 67. Chen P, Aldape K, Wiencke JK, Kelsey KT, Miike R, Davis RL. (2001). Ethnicity delineates different genetic pathways in malignant glioma. Cancer Research ;61: 3949–3954. 68. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. (1999). Estimates of the worldwide incidence of 25 major cancers in 1990. Internatıonal Journal Cancer ; 80: 827–41. 69. Ries LAG, Wingo PA, Miller DS, Howe HL, Weir HK, Rosenberg HM. (2000). SEER cancer statistics review 1973–1997. Braın And Other Nervous System Cancer. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2: 1-17. 70. Salvati M, Caroli E, Rocchi G, Frati A, Brogna C, Orlando ER. (2004). Post-traumatic glioma. Report of four cases and review of the literature, Tumori ; 90: 416–419. 71. Ferlay J. Bray F. Pisani P. Parkin DM. (2001). GLOBOCAN 2000: Cancer incidance, Mortality and Provalence Wordwide, Version 1. 0, IARC Cancer Base No. 5. Lyon, IARC Press, 2001. 72. Lee, T.T., Manzano, G.R., (1997). Third ventricular glioblastoma multiforme: case report, Neurosurg Revıew, 20, 291-294. 73. Hakan, T., Berkman, M.Z., Aker, F.V. (2005). Glioblastoma located in the third ventricle: case report, Journal Neuroogıcal Sciences, 22(1)14, 85-88. 74. Erguvan-Önal, R., Kırımlıoğlu, H., Önal, Ç., Erkal, H.ġ., Aydın, Ö.M., Aydın, N.E., (2008). Glial tümörlerde angiogenezis ve prognoz iliskisi, Sinir Sistemi Cerrahisi Dergısı, 1(4), 229-242. 52 75. Martin DD, Robbins ME, Spector AA, Wen BC, Hussey DH. (1996). The fatty acid composition of human gliomas differs from that found in nonmalignant brain tissue. Lipids; 31: 1283–1288. 76. Kliehues P, Burger PC, Scheithauer BW. (1993). Histological typing of tumours of the central nervous system. World Health Organization international histologic classification of tumors. 2nd. Edn. Berlin, Germany, Springer-Verlag. 77. Beyzadeoğlu, M., Ozyigit, G., Ebruli, C. (2010). Central nervous system tumors. In: Beyzadeoglu MM, Ozyigit G. Basic Radiation Oncology, Berlin:Springer-Verlag. p.178-179. 78. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology version 2. (2012). [online]. http://www.nccn.org. 79. Henson JW, Gaviani P, Gonzalez RG. (2005). MRI in treatment of adult gliomas. Lancet Oncol. 3:167-75. 80. Albayrak B, Samdani AF, Black PM. (2004). Intraoperative magnetic resonance imaging in neurosurgery. Acta Neurochir. 146:543-556. 81. Feighaum F, Manz HJ, Platenberg LC, Martuza RL. (1999). Primary intrinsic tumors of the brain. In: Principles of Neurosurgery. Ed’s Grosmann RG, Loftus CM, Philadelphia, Lippincot-Raven, pp:469-520. 82. Gehan, EA, Walker MD. (1977). Prognostic factors for patients with brain tumors. Natl Cancer Inst Monogr;46:189-95. 83. Singh, S.K., Clarke, I.D., Terasaki, M., Bonn, V.E., Hawkins, C., Squire, J., Dirks, P.B. (2003). Identification of a cancer stem cell in human brain tumors, Cancer Research, 63, 5821–5828 84. Demirkaya, M., Sevinir, B.B. (2005). Çocukluk çağı beyin tümörleri, Güncel Pediatri, 4, 118-121. 85. De Vita VT. (1978). The evoluation of therapeutic research in cancer. New England Journal Medıcıne., 298:907-910. 86. İnternet: Kemoterapinin hücrelere etkisi. Web: http://www,hastamiyim.net/wpcontent /upcontent/uploads/kemoterapi.jpg adresinden 22 Eylül 2014' de alınmıştır 87. Frei ACJ and Miller D. (1987). The concept of neoadjuvant chemotherapy. In: Adjuvant therapy of cancer. Salmon SE, Ed. 5th ed. Orlando, FL, pp.67-68. 88. Uslu R and Bıçaklı D. (2010). Onkoloji hastaları için kemoterapi el kitabı. Bornova, İzmir, Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, s. 5-8. Tedavi 89. Laws ER, Parney IF, Huang W. (2003). Survival following surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glioma: data from the Glioma Outcomes Project Journal Neurosurg ;99:467-473. 53 90. Simpson JR, Horton J, Scott C. (1993). Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) clinical trials. Internatıon Journal Radiatıon Oncology Biology Physıcs. 26:239-244. 91. Wood JR, Green SB, Shapiro WR. (1988). The prognostic importance of tumor size in malignant gliomas: a computed tomographic scan study by the Brain Tumor Cooperative Group. Journal Clinıcal Oncology. 6:338-343. 92. Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR. (2001). A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. Journal Neurosurg. 95:190-198. 93. Pang BC, Wan WH, Lee CK. (2007). The role of surgery in high-grade glioma—is surgical resection justified? A review of the current knowledge. Ann Acad Med.Singapore; 36(review):358-363. 94. İnternet: Menenjiom ameliyatı öncesi/sonrası. Web: http://www.menenjiom.org/images/case-1.jpg adresinden 22 Eylül 2014'de alınmıştır. 95. Walker MD., Alexander E., Jr., Hunt WE. (1978). Evaluation of BCNU and/or radiotherapy in the treatment of anaplastic gliomas. A cooperative clinical trial. Journal Neurosurg; 49:333-343. 96. Kristiansen K, Hagen s, Kollevoid T. (2007). Combined modality therapy of operated astrocytomas grade III and IV. Confirmation of the value of postoperative irradiation and lack of potentiation of bleomycin on survival time: a prospective multicenter trial of the Scandinavian Glioblastoma Study Group. Cancer. 1981;47:649-652 97. .Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L, et al. Radiotherapy for glioblastoma in the elderly.New England Journal Medıcıne;356:1527-1535. 98. Roa W., Brasher PM., Bauman G. (2004). Abbreviated course of radiation therapy in older patients with glioblastoma multiforme: a prospective randomized clinical trial. Journal Clinıc Oncology; 22:1583-1588. 99. Nelson DF. (1988). Combined modality approach to treatment of malignant gliomasreevaluation of RTOG 7401/ECOG 1374 with long-term follow-up: a joint study of the Radiation Therapy Oncology Group and the Eastern Cooperative Oncology Group, NCI Monogr; 6:279-284. 100.Kleihues P, Cavenee WK. (2000). Pathology and genetics of tumours of the nervous systems. World Health Organization Classification of Tumours. IARC Press, Lyon; 10–19. 54 101.İnternet: Astrositom. Web: http://1.bp.blogspot.com/- L1YP16Xaeus/T0aK6Egy8yI/AAAAAAAAAKA/cd6kaRmsJDY/s1600/astrocytomas -enlg%5B1%5D.jpg 102.İnternet:Astrositom.Web:https://encryptedtbn0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcR9GK2UyDdaktllEsYc8FbGAIAnc0R4DZjZ4ou_EabJJfG4uAAJzLCrg adresinden 25 Eylül 2014' de alınmıştır. 103.Lakhtakia R, Trehan A, Rai R, Mukherjee S. (2000). Astrocytomas and prognosisfrom morphology to tumor biology. Mjafı ;56: 103–109. 104.Krupp JH. (1976). Nine-year mortality experience in proton-exposed Macaca mulatta. Radiat Research ;18: 244–251. 105.Garcia DM, Fulling KH. (1985). Juvenile pilocytic astrocytoma of the cerebrum in adults. A distinctive neoplasm with favorable prognosis. Journal Neurosurg ;63: 382– 386. 106.Katsetos CD, Krishna L. (1994). Lobar pilocytic astrocytomas of the cerebral hemispheres: I.Diagnosis and nosology. Clin Neuropath ;13: 295–305. 107.Liang Y, Bollen AW, Aldape KD, Gupta N. (2006). Nuclear FABP7 immunoreactivity is preferentially expressed in infiltrative glioma and is associated with poor prognosis in EGFR-overexpressing glioblastoma. BMC Cancer ; 97: 1–16. 108.Dowling C, Bollen AW, Noworolski SM, McDermott MW, Barbaro NM, Day MR. (2001). Preoperative proton MR spectroscopic imaging of brain tumors: correlation with histopathologic analysis of resection specimens. AJNR Amerıca Journal Neuroradiol ; 22: 604–612. 109.Erdem İ. (2006). Beyin gelişimi, Nöroradyoloji Manyetik Rezonans Uygulamaları, Türk Manyetik Rezonans Derneği, Pozitif Matbaacılık, Ankara; 96–109. 110.Erdem İ. (2006). Beyin gelişimi, Nöroradyoloji Manyetik Rezonans Uygulamaları, Türk Manyetik Rezonans Derneği, Pozitif Matbaacılık, Ankara; 96–109. 111.Burnetti A, Αno B, Soricelli A, Tedeschi E, Mainolfi C, Covelli EM. (1996). Functional characterization of brain tumors; an overview of the potential clinical value. Nuclear Medıcıne Biology. 23: 699–715. 112.Clark SD, Jump DB. (1994). Dietary polyunsaturated fatty acid regulation of gene transcription. Annu Revıew Nutrıtıon ;14: 83–98. 113.Brandes AA, Tosoni A, Franceschi E, Reni M, Gatta G, Vecht C. (2008). Glioblastoma in adults. Crit Revıew Oncology Hematology; 67:139–152. 114.Nelson JS, Tsukada Y, Schoenfeld D. Fulling K, Lamarch J, Peress N.(1983). Necrosis as a prognostic criterion in malignant supratentorial, astrocytic gliomas. Cancer ;52: 550–554. 55 115.Liang Y, Bollen AW, Aldape KD, Gupta N. (2006). Nuclear FABP7 immunoreactivity is preferentially expressed in infiltrative glioma and is associated with poor prognosis in EGFR-overexpressing glioblastoma. BMC Cancer ; 97: 1–16. 116.Schwartzbaum JA, Fisher JL, Aldape KD, Wrensch M. (2006). Epidemiology and molecular pathology of glioma. Nature Clinıcal Practıce Neurology ; 2: 494-503. 117.Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF, Jean-Yves Delattre. (2003). Primary brain tumours in adults. Lancet ; 361: 323–31. 118.Mahaley MS Jr, Whaley RA, Blue M, Bertsch L. (1986). Central neurotoxicity following intracarotid BCNU chemotherapy for malignant gliomas. Neurooncol. 3: 297–314. 119.Gonzales MF. (1997). Grading of gliomas. Journal Clinıcal Neurosci. 4:16–18. 120.Mao Y, Desmeules M, Semenciw RM, Hill G, Gaudette L, Wigle DT. (1991). Increasing brain cancer rates in Canada. CMAJ ; 145: 1583–1591. 121.Lacroix MD, Said A, Fourney DR, Gokaslan ZL, Shi W, DeMonte F. (2001). A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival. Neurosurg. 95: 190–198. 122.Duffner PK, Cohen ME, Myers MH, Heise HW. (1987). Survival of children with brain tumors: SEER program. Neurology 1986; 36: 597–601. 123.Dropcho EJ, Wisoff JH, Walker RW, Allen JC. Supratentorial malignant gliomas in childhood: a review of fifty cases. Ann Neurol ; 22: 355–364. 124.Cokgor I, Friedman AH, Friedman HS. (1998). Gliomas. Eur J Cancer. 34: 1910– 1918. 125.See SJ, Gilbert MR. (2001). Anaplastic astrocytoma: diagnosis, prognosis and management. Semin Oncology. 31: 618–634. 126.Nupponen NN, Joensuu H. (2006). Molecular pathology of gliomas. Curr Diagn Pathology. 12: 394–402. 127.Kleihues P, Ohgaki H. (1999). Primary and secondary glioblastomas: from concept to clinical diagnosis. Neurooncol. 1: 44–51. 128.Mendelsohn AC, Howley A, Israel S, Gray JE, Lindsten T. (2008). The molecular basıs of cancer. Cancer Chemoprevention. Lippman SM, JJ Lee. Saunders. 59: 711717. 129.Kang SG, Kım JH, Nam DH, Park K. (2005). Clinical and radiological prognostic factors of anaplastic oligodendroglioma treated by combined therapy. Commentary, Neurology Medıcıne Chir (Tokyo). 45: 232–238 56 130.Chen P, Aldape K, Wiencke JK, Kelsey KT, Miike R, Davis RL. (2001). Ethnicity delineates different genetic pathways in malignant glioma. Cancer Research. 61: 3949–3954. 131.Fiveash, JB, Nordal RA, Markert JM, Ahmed RS, Nabors LB. (2007). HighGradeGliomas. In: Gunderson LL, Tepper JE. eds: Clinical Radiation Oncology 2nd ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone, pp 515-537. 132.İnternet: Glioblastoma multiforme. Web: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/ radiology/336139-340870-8133.jpg adresinden 25 Eylül 2014' de alınmıştır. 133.İnternet: Glioblastoma multiforme. Web: https://secure.health.utas.edu.au/intranet/ cds/pathprac/Files/Cases/CNS/Case88/Pictures88/G1.jpg 134.Akyılmaz DA. (2011). Beyin tümörlerinin evrelendirilmesi ve ayırıcı tanısında difüzyon tensör görüntülemenin katkısı,Uzmanlık Tezi,Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,İzmir, 13-27. 135.İnternet: Meningioma. Web: https://baptisthealth.net/en/health-services/gamma- knife/PublishingImages/Meningioma.jpg 136.İnternet: Meningioma brain tümörs. Web: http://2.bp.blogspot.com/_OwoEg7Db AE/TRFbClmQvsI/AAAAAAAABIo/4qu6ML0PFc/s1600/Multiple%2BMeningioma. png adresinden 10 Ekim 2014' de alınmıştır 137.Kuriyama NJ, Kuriyama H, Israel MA. (1999). Molecular genetics of brain tumors. Journal of vascular and ınterventional Neurology, 439-441 138.Dinçer A. (2006). Ektraaksiyel beyin tümörleri: Manyetik rezonans uygulamaları.Nöroradyoloji, 110-116 139.Hass-Kkogan DA, Kogan SS, Yount G, Hsu J, Hass M, Deen DF, Israel MA. (1999). P53 function influences the effect of fractionated raditherapy on glioblastoma tumors. Internationel Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 399-40 140.Akyılmaz DA. (2011). Beyin tümörlerinin evrelendirilmesi ve ayırıcı tanısında difüzyon tensör görüntülemenin katkısı,Uzmanlık Tezi,Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,İzmir, 13-27. 141.Dinçer A. (2006). Sella patolojileri, Manyetik Rezonans Uygulamaları. Nöroradyoloji, 117-123. 142.Vogl TJ, StemmelerJ, Heye B, Scohopohl J, Danek A, Bergman C, Balzer JO, Felix R. (1994). Kallman syndrome versus idiopathic hypogonadotropic hypogonadism at MR imaging. Radiology, 53-57. 143.Werle E. (1934). Zur Kenntnis des haushalts des Kallikreins. Biochems Z; 269:41534. 57 144.Clements JA, Willemsen NM, Myers SA, Dong Y. (2004). The Tissue Kallikrein Family of serine Proteases: Functional Roles in Human Disease and potential as clinical Biomarkers. Critıcal Revıevs Clinıcal Laboratory Sciences. 41(3):265-312. 145.Hara M., Koyanagi Y., Inoue T., Fukuyama T. (1971). Some physico-chemical characteristics of ‘’-seminoprotein’’ an antigenic component specific for human seminal plasma. Forensic imminological study of body fluids and secretion.7. Nippon Hoigaku Zasshi; 25: 322-324 146.Diamandis EP., Yousef GM, Clements J. Ashworth LK, Yoshida S., Egelrud T. (2000). New nomenclature for the human Tissue Kallikrein gene family. Clin Chem. 46(11):1855-8. 147.Yousef G. M., Chang A., Scorilas A., Diamendis, E. P. (2000). Genomic organization of the human kallikrein gene family on choromosome 19q13.3q13.4. Biochem Biophys Research Commun. 276(1):125-33. 148.Harvey TJ, Hooper JD, Myers SA, Stephenson SA, Ashworth LK, Clements JA. (2000). Tissue-specific expression patterns and fine mapping of the human kallikrein (KLK) locus on proximal 19q13.4. Journal Biology Chemıstry. 275(48):37397-406. 149.Kaplan AP, Silverberg M. (1987). The coagulation-kinin pathway of hhuman plasma. Blood. 70(1):1-15. 150.Yousef GM, Diamandis EP. (2002). Human Tissue Kallikreins: A New Enzymatic Cascade Pathway?. Biology Chemıstry: 383(7-8): 1045-57. 151.Obiezu CV, Diamandis EP. (2005). Human tissue kallikreins gene family: applications in cancer. Cancer Letters. 224(1):1-22. 152.Yousef GM, Diamandis EP.(2001). The new human tissue kallikreins gene family: structure, function, and association to disease. Endocr Revıew.22(2):184-204. 153.Lundwall A., Brattsand M. (2008). Kallikrein-related peptidases. Cellular Molecular Life Science. 65(13):2019-38. 154.Borgono CA, Diamandis EP. (2004). The emerging roles of human tissue kallikreins in cancer. Natıonal Revıew Cancer. 4(11):876-90. 155.Shaw JL, Diamandis EP. (2007). Distiribution of 15 human kallikreins in tissues and biological fl uids. Clin Chem. 53: 1423-32. 156.Borgono CA.,Michael IP., Diamandis EP., (2004). Human Tissue Kallikreins:Physiologic Roles and Applications in cancer. Molecular Cancer Research.;2(5):257-80. 157.Hansson L., Strömqvist M., Backman A., Wallbrandt P., Carlstein A., Egelrud T. (1994). Cloning, expression, and characterization of stratum corneum chymotryptic 58 enzyme.A skin- spesific human serine proteinase. Journal Biology Chemıstry. 269(30):19420-6. 158.Brattsand M., Egelrud T. (1999). Purification, molecular cloning, and expression of a human stratum corneum trypsin-like serine protase with possible function in desquam tion. Journal Biology Chemıstry. 274(42):30033-40. 159.Brattsand M., Stefansson K., Lundh C., Haasum Y., Egelrud T. (2005). A proteolytic cascade of kallikreins in the stratum corneum. Journal Invest Dermatology. 124(1):198-203. 160.Sotiropoulou G. Pampalakis G. Diamandis EP. (2009). Functional Roles of Human Kallikrein-related Peptidases. Journal Biology Chemıstry. 284(48):32989-94 161.Gluckman P., Klempt N., Guan J., Mallard C., Sirimanne E., Dragunow M. (1992). A role for IGF-1 in the rescue of CNS neurons folloving hypoxic-ischemic injury. Biochem Biophys Researc Commun.182(2):593-9. 162.Valentinis B., Baserga R. (2001). IGF-I reseptör siglnalling in transformation and differentiation.Molecular Pathology. 54(3):133-7. 163.Accili D., Nakae J., Kim JJ., Park BC., Rother KI. (1999). Targeted gene mutations define the roles of insülin and IGF-I receptors in mause embryonic development. J Pediatr Endocrinol Metab. 12(4):475-85. 164.Khandwala HM, McCutcheon IE, Flyvbjerg A. Friend KE. (2000). The effects of insülin-like growth factors on tumorigenesis and neoplastic growth. Endocr Revıew. 21(3):215-44. 165.Folkman J., Kalluri R. (2004). Cancer without disease. Nature. 427(6977):787. 166.Kerbel R., Folkman J. (2002). Clinical translation of angiogenesis inhibitors. Nat Rev Cancer. 2(10):727-39. 167.Avgeris M., Mavridis K., Scorilas A. (2012). Kallikrein-related peptidases in prostate, breast, and ovarian cancers: from pathobiology to clinical relevance. Biology Chemıstry. 393(5):301-17. 168.Kuriyama M., Wang MC, Lee CI., Papsidero LD.,Killian CS., Inaji H., (1981). Use of human prostate-specific antigen in moritoring prostate cancer. Cancer Research. 41(10):3874-6. 169.Wang MC, Papsidero LD., Kuriyama M., Valenzuela LA., Murphy GP., Chu TM., (1981). Prostate antigen: a new potential marker for prostatic cancer.Prostate.;2(1):8996. 170.Wang MC, Valenzuela LA., Murphy GP., Chu TM., (1979). Purification of a human prostate specific antigen. Invest Urology. 17(2):159-63. 59 171.Stamey TA,Yang N., Hay AR., McNeal JE., Freiha FS., Redwine E., (1987). Prostatespecific antigen as a serum marker for adenocarcinoma of the prostate. New England Journal Medıcıne. 317(15):909-16. 172.Becker C ,Piironen T,Pettersson K, Björk T, Wojno KJ, Oesterling JE. (2000). Discrimination of men with prostate cancer from those with bening disease measurements of human glandular kallikrein 2 (HK2) in serum. Journal Urology. 163(1):311-6 173.Partin AW, Catalona WJ, Finlay JA, Darte C, Tindall DJ, Young CY. (1999). Use of human glandular kallikrein 2 for the detection of prostate cancer: preliminary analysis. Urology. 54(5):839-45. 174.Saedi MS, Hill TM, Kuus-Reichel K, Kumar A, Payne J, Mikolajczyk SD. (1998). The precursor form of the human kallikrein 2, a kallikrein homologous to prostate-specific antigen, is present in human sera and is increased in prostate cancer and bening prostatic hyperplasia. Clinıcal Chemıstry. 44(10):2115-9. 175.Liotta LA, Steeg PS, Stetler-Stevenson WG. (1991). Cancer metastasis and angiogenesis: an imbalance of positive and negative regulation. Cellular. 64:327-336. 176.Tryggvason K, Hoyhtya M, Salo T. (1987). Proteolytic degradation of extracellular matrix in tumor invasion. Biochem Biophys Acta. 907:191-217. 177.Borgona CA, Michael IP, Diamonds EP. (2004). Human tissue kallikreins: Physiology Roles and Applications in cancer. Molecular cancer Research. 2 (5):257-80. 178.Borgona CA, Diamonds EP. (2004). The emerging roles human tissue kallikreins in cancer. Nature Revıew Cancer. 4 (11):876-90. 179.Woodhouse EC, Chuaqui RF, Liotta LA. (1997). General mechanisms of metastasis. Cancer. 80:1529-1537. 180.Yousef GM, Obiezu CV, Jung K, Stephan C, Scorilas A, Diamandis EP. (2002). Differential expression of kallikrein gene 5 in cancerous and normal testicular tissues. Urology. 60 (4):714-8. 181.Mavridis K, Scorilas A. (2010). Prognostic value and biological role of the Kallikrein related peptidases in human malignancies. Future Oncology. 6:269-85. 182.Magklara A, Mellati AA, Wasney GA, Little SP, Sotiropoulou G, Becker GV. (2003). Caracterization of the enzymatic activity of human kallikrein 6: autoactivation, substrate specificity, and regulation by inhibitors. Biochem Biophys Research Commun. 307 (4):948-55. 183.Bernett MJ, Blade SI, Scarisbrick IA, Dhanarajan P, Thompson SM, Blaber M. (2002). Crystal structure and biochemical characterization of human kallikrein 6 60 reveals that a trypsin-like kallikrein is expressed in the central nervous system. Journal Biology Chemıstry. 277 (27):24562-70. 184.Nagahara H, Mimori K, Utsunomiya T, Bernard GF, Ohira M, Hirakawa K. (2005). Clinicopathologic and biological significance of KLK6 of expression in human gastrit cancer. Clinıc Cancer Research. 11:6800-6. 185.Rosen DG, Wang L, Atkinson JN, Yu Y, Lu KH, Diamandis EP. (2005). Poantial markers that comlement expression of CA125 in epithelial ovarian cancer. Gynecology Oncology. 99(2):267-77. 186.Shan SJ, Scorilas A, Katsaron D, Rigault de la Longrais I, Massobrio M, Diamandis EP. (2006). Unfavorable prognostic value of human kallikrein 7 quantified by ELISA in ovarian cancer cytosols. Clinıc Chemıstry. 52 (10):1879-86. 61 EKLER 62 EK-1. Etik Kurulu Raporu. 63 EK-1. (devam) Etik Kurul Raporu 64 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı : ÖZER, Yusuf Uyruğu : T.C. Doğum tarihi ve yeri :22/04/1983 Ankara Medeni hali : Evli Telefon : 0 505 797 38 87 e-posta : yusufozer_25@hotmail.com Eğitim derecesi Okul / Program Mezuniyet yılı Yüksek Lisans Gazi Üniversitesi Devam ediyor Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Lisans Atatürk Üniversitesi 2007 Fen-Edebiyat Fakültesi Biyoloji Bölümü Lise Ankara Bahçelievler Deneme lisesi Fen Bilimleri Bölümü Yabancı Dili İngilizce 2000
