KONVERSİYON BOZUKLUĞU

KONVERSİYON BOZUKLUĞU
Uz. Dr. Semra Yalçınkaya Ural
Tanım
• İstemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da başka
bir fiziksel hastalık düşündüren semptom ya da defisitlerin varlığı
• Bu semptom ya da defisite eşlik eden psikolojik etkenler
• Bu semptom ya da defisit amaçlı olarak ortaya çıkartılmamakta
• Mutlaka yeterli bir incelemeden sonra, nörolojik, diğer tıbbi durum
ve madde ile ilgili semptom ve defisitler dışlanmalı
Tarihçe -1
(Histeriden Konversiyon Bozukluğuna)
•
•
•
•
Antik Mısır’da tuhaf davranan kadınlar
Eski Yunan’da Hipokrat zamanında “histeri”
Yunanca “döl yatağı” anlamına gelen “histeron”
Kadın rahminin vücut içinde yer değiştirmesi ve yerleştiği organa
göre semptom
• Ortaçağ ve rönesansta şeytanla ilişkili durumlar
Tarihçe-2
(Histeriden Konversiyon Bozukluğuna)
• 17.yüzyılda Thomas Willis; histeri beynin sinirsel hastalığı
• 17. Yüzyıl’da Sydenham; histerinin bedenden ziyade zihnin psikolojik
bozukluğu olduğuna, erkeklerde de görüldüğüne ve birçok klinik
sendromu taklit edebileceğine dikkat çekmiş.
Tarihçe-3
(Histeriden Konversiyon Bozukluğuna)
• 19. yüzyılda Jean Martin Charcot; nörolojik hasarı taklit eden
histeri semptomlarına odaklanarak, bu semptomların yapay olarak
tetiklenebileceğini ve hipnozla da düzeltebileceğini göstererek
psikolojik olduğu sonucuna varma
Tarihçe-4
(Histeriden Konversiyon Bozukluğuna)
• Janet, Freud ; Histeri, psikolojik travmanın neden olduğu bir durum
• Janet: ‘’Disosiasyon’’
• Freud: ‘’Represyon, konversiyon’’
1893’de Freud ve Josef Breuer’in yayınladıkları “Histeri Üzerine
Çalışmalar”da; Freud konversiyon mekanizmasının histeride merkezi
bir özellik olduğunu, travmatik olayla ilgili olan duygusal yaşantı
sözel olarak ifade edilmediği için somatik histerik semptoma
dönüştüğü, bu semptomun aynı zamanda sembolik olarak travmatik
olayı da yansıttığını belirtiyor.
• Travmatik anıların iyileştirilmesi; psiko-analiz
Tarihçe-5
• 1967’de DSM-II’de histerik nevrozlar ana başlığı altında “konversiyon
tipinde histerik nevroz” ve “dissosiyatif tipte histerik nevroz”
• DSM-III’de somatoform bozukluklar altında konversiyon bozukluğu
• DSM-IV’de şimdiki kullanılan konversiyon bozukluğunu etiyolojisi ve
tanı kriterleri tanımlanmış
Tarihçe-6
• International Statistical Classification of Diseases and Related Health
Problems listesinin dokuzuncu versiyonunda (ICD-9) da bu grup
“nevrotik bozukluklar” başlığı altında;
Histeri terimi ile hem konversiyon hem de disosiasyon kastediliyor.
• ICD-10’da konversiyon bozukluğu disosiyatif bozukluklar başlığı
altında incelenmiş.
Epidemiyoloji-1
• Genel populasyonda insidansı 11-300/100000
• Yaşam boyu sıklığı %25-33
• Genel tıbbi kliniklere başvuran olgularda konversiyon semptomunun
görülmesi %20-25
• Hastanede psikiyatri konsültasyonlarının %5-14 kadarı konversiyon
belirtileri nedeniyle
• Psikiyatri kliniklerine ayaktan başvuranların %1-3’ü
• Ülkemizde, psikiyatri acil polikliniklerine yapılan başvurularda %12- 47
• Psikiyatri konsültasyonu istemlerinin %25’inde
Epidemiyoloji-2
•
•
•
•
•
Başlangıç yaşı genellikle 10-35 yaş
Orta ve ileri yaşta nörolojik ya da diğer tıbbi durumlar
Kadınlarda 2-10 kat daha sık
Kadınlarda bedenin sol tarafında semptomlar daha sık
Konversif semptomlar gösteren kadınlarda daha sonra somatizasyon
bozukluğu gelişme olasılığı fazla
• Erkeklerde konversiyon bozukluğu ile anti sosyal kişilik bozukluğu
arasında ilişki
Epidemiyoloji-3
• Kırsal alanda ve gelişmekte olan ülke ve bölgelerde daha sık
• Düşük sosyoekonomik koşullar, düşük eğitim düzeyi, düşük tıbbi
bilgi, düşük zeka düzeyi risk faktörü
• Erkeklerde çoğu zaman iş kazaları ya da askerlik sırasında
(simulasyon?)
• Çatışma içindeki askeri personelde sık
Epidemiyoloji-4
Kültürel özellikler önemli;
Konversif semptomlar,
• Sıkıntıların kültüre özgü kabul edilebilir dışavurumu,
• Dinsel veya şifa verme törenlerinin bir görünümü olabilir.
Etiyoloji-1
Psikodinamik Etkenler:
• İntrapsişik çatışmanın baskılanması ve anksiyetenin fizyolojik işlev
değişikliklerine çevrilmesi,
• Konversiyon düzeneği sayesinde hasta bilinçdışı çatışmalardan ve
bunların sonucunda ortaya çıkan anksiyeteden kurtulur (birincil
kazanç).
• Ayrıca ortaya çıkan işlevsel fizyolojik bozukluklar aracılığıyla çevrenin
ilgisini, sevgisini, yardımını, yakınlığını elde ederek, bu ortam ve
kişilerle ilgili sıkıntılarından kurtulmaya çalışır (ikincil kazanç).
Etiyoloji-2
Biyolojik Etkenler;
Kranyal görüntüleme;
• Serebral asimetri ? Sağ hemisfer baskın, belirtiler genellikle vücudun
sol tarafında
• Baskın hemisferde hipometabolizma ve çekinik hemisferde
hipermetabolizma
• Bunlara bağlı olarak interkortikal kominikasyon ve sözel ileti işlevinin
bozulması
Nöropsikolojik testler; sözel iletişim, hafıza, dikkat ve affektif
uygunlukta pek belirli olmayan serebral bozukluklar
Kafa travması ve organisitede artmış insidans
Etiyoloji-3
•
Öğrenme Teorisi:
Koşullanmış öğrenme davranışı ? Çocuklukta öğrenilen hastalık
semptomları zor durumlarda uyum mekanizması olarak ortaya
çıkmakta
• Kalıtsal Etkenler:
Tek yumurta ikizlerinde görülme sıklığı artmış
Birinci derece yakınlarında görülme sıklığı normal toplumdan 10 kat
fazla
Klinik Görünüm
DSM-IV-TR Konversiyon Bozukluğu için Tanı Ölçütleri -1
A. İstemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu
düşündüren bir ya da birden fazla semptom ya da defisitin olması.
B. Bu semptom ya da defisite psikolojik etkenlerin eşlik ettiği yargısına varılır, çünkü bu semptom
ya da defisitin başlaması ya da alevlenmesi öncesinde çatışmalar ya da diğer stres etkenleri
vardır.
C. Bu semptom ya da defisit amaçlı olarak ortaya çıkartılmamakta ya da bu tür semptomları
varmış gibi davranılmamaktadır (Yapay bozukluk ya da simülasyonda olduğu gibi).
D. Yeterli bir incelemeden sonra, bu semptom ya da defisit genel tıbbi bir durum ya da bir
maddenin doğrudan etkisi ile ya da kültürel olarak uygun bulunan bir davranış ya da yaşantı
olarak tam açıklanamaz.
E. Bu semptom ya da defisit, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda
ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da tıbbi değerlendirmeyi
gerektirir.
F. Bu semptom ya da defisit ağrı ya da işlev bozukluğu ile sınırlı değildir, sadece somatizasyon
bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi
açıklanamaz.
DSM-IV-TR Konversiyon Bozukluğu için
Tanı Ölçütleri-2
Semptom ya da defisitin tipine göre;
• Motor semptom ya da defisit gösteren
• Duyu semptomu ya da defisit gösteren
• Katılmalar ya da konvülsiyonlar gösteren
• Karışık görünüm sergileyen
KLİNİK ÖZELLİKLER
Motor Belirtiler Ya Da Defisitler-1
•
•
•
•
•
•
•
Astazi-abazi
Paralizi ya da lokalize zayıflık
Belirgin ritmik tremor, kore, tik, jerk
Afoni
Üriner retansiyon
Globus histerikus (boğazda kitle hissi)
Flask yutma güçlüğü
Motor Belirtiler Ya Da Defisitler-2
Astazi-Abazi;
• Belirgin koordinasyon bozukluğu ile kararsız bir duruş ve ataksi ile
karakterize (sarhoş gibi yürüme, sendeleme).
• Hasta nadiren düşer, ancak bir yerini yaralamaz.
• Dikkatin odaklanmasıyla hareket kötüleşir.
Motor Belirtiler ya da Defisitler-3
• Afoni (ses kısılması), mutizm (konuşamama) oldukça sık görülen
belirtiler
• Heceleme kusurları ve dizartri olabilir.
• Daha seyrek olarak da çocuksu, peltekleyerek, kekeleyerek ya da bir
çocuğu taklit edercesine konuşma bozuklukları
• Normal öksürme sesi kordların kapandığını gösterir.
Motor Belirtiler ya da Defisitler-4
Paralizi;
• Ekstremitelerin distal kısımlarına göre daha çok proksimal
kısımlarında olur.
• El yüze değil, yana düşer.
• Gevşek ya da kontraktürle seyreder, ektremiteleri ya da yüzün bir
yanını etkileyebilir.
• Konversif bir spazmda, hem kol, hem bacak bedenin aynı yanında
kasılır, eller yumruk halinde, dizler fleksiyonda, ayaklar yukarı dönük
• Uzun süren konversiyon bozukluklarında kas atrofisi, kontraktürler
gelişebilir.
• EMG normal
Konvülsif Belirtiler
Nöbetler;
• Sosyal ortama yanıt
• Yere düşüş yavaş
• Kenetlenme, bazen opistotonus
• Tonik-klonik düzenli ardışık kasılma yok
• Dil ısırma, idrar kaçırma nadir
• Bilinç kaybı yok.
• Kornea refleksi var.
• Plantar yanıt fleksör
• EEG normal
• Nöbet sonrası prolaktin düzeyinde artış yok
Epileptik Nöbet-yalancı Nöbet Ayrımı
Epileptik nöbet
Konversif nöbet (yalancı nöbet)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nöbetin süresi, birkaç dakika-birkaç
saniye
EEG, nöbet sırasında bozuk, interiktal
dönemde normal olabilir
İnkontinans, sık
Nöbete karşı tavır, egodistonik
Stresle bağlantı, genellikle yok
Gözlemci, yalnız
Sterotipik davranış, evet
Telkine yatkınlık, hayır
Postiktal konfüzyon, sık
Antikonvulzanlara yanıt, genellikle verir
Nöbetteki olayları anımsama, hayır
Bizar nöbet davranışı, nadir
Fiziksel yaralanma, sık
Başlaması , genellikle ani
•
•
•
•
Nöbetin süresi, değişken, uzun
EEG, normal
İnkontinans, nadir
Nöbete karşı tavır, egosintonik
Stresle bağlantı, genellikle var
Gözlemci, genellikle var
Sterotipik davranış, genellikle yok
Telkine yatkınlık, genellikle verir
Postiktal konfüzyon, nadir
Antikonvulzanlara yanıt, genellikle
vermez
Nöbetteki olayları anımsama, sıklıkla
evet
Bizar nöbet davranışı, sık
Fiziksel yaralanma, nadir
Başlaması, genellikle yavaş
Griffith, 1997
Duyusal Belirtiler Ya Da Defisitler-1
•
•
•
•
•
•
Ağrı veya dokunma hissinin kaybı
Hiperestezi, parestezi
Çift görme
Körlük
Sağırlık
Görsel halüsinasyon
Duyusal Belirtiler Ya Da Defisitler-2
• Konversiyonda duyusal algılardaki değişiklikler, sinir dağılımına
(dermatom) uyumsuz
• Hemianestezi durumunda gövde ve yüzdeki sınır kesin olarak
bölünemez, orta hatta çok belirgin
• Tüm duyularının kaybolduğunu belirtse bile pozisyon duyusu sağlam,
karanlıkta tökezlemeden yürüyebilir.
• Vibrasyon hissi de değişse bile sağlam kalır.
• Ellerine tutuşturulan eşyayı tanıyabilir.
• Anestetik alanlar perifer-distal arasında derece farklılıkları
göstermez, kesin olarak sınırlanabilir, ama muayeneden muayeneye
değişebilir.
Duyusal Belirtiler Ya Da Defisitler-3
• Görmeme durumu tam değil, bulanık görme ya da okuma güçlüğü
olabilir, etrafa çarpmadan yürüyebilir, ani verilen parlak ışığa bakar,
bir parmağına dokunması istenince yapamaz, tehlikeli durumlardan
kendini korur.
• Bilateral sağırlıkta yüksek ses uyaranı ile göz kırpma refleksi ya da
cilt terlemesinde değişiklik elde edilebilir.
Alt Tiplerin Görülme Sıklığı-1
• Ülkemizde konversiyon bozukluğu tanısı konanlarda yapılan bir
çalışmada; olguların %66.3’ünde katılmalar ya da konvülsiyonlar,
%36.9’unda duyu belirtisi ya da kaybı, %41.1’inde motor belirtisi ya
da kaybı (Gülseren ve ark. 1993).
• Ülkemizde yapılan diğer bir çalışmada ise olguların;
%74’ünde katılmalar ya da konvülsiyonlar, %10’unda globus
histerikus, %6.9’unda paralizi, %6.9 konuşamama, %3.4 körlük
(Avcı ve Aslan 1995).
Alt Tiplerin Görülme Sıklığı-2
• Tomasson ve arkadaşlarının (1991), konversiyon bozukluğu olan
olgularla yaptıkları çalışmada;
%71’inin psödonörolojik kayıplar,
%40.3 oranında katılmalar ya da konvülsiyonlar,
%40.3’ünde de duyu belirtisi ya da kaybı
• Körlük ya da afoni gibi belirtilerin batı ülkelerinde seyrek görüldüğü
belirtilirken gelişmekte olan ülkelerde bu belirtilerin hala sık
Kent ve ark. 1995,
Sağduyu ve ark. 1997,
Tomasson ve ark. 1991
Eşlik Eden Klinik Özellikler
•
•
•
•
•
•
Güzel aldırmazlık (la belle indifference)
Dramatik ve histriyonik bir görünüm
İkincil kazanç
Telkine yatkınlık
Hasta rolünün benimsenmesi
Somatik yakınmalar
Gidiş ve Sonlanım-1
•
•
•
•
Genellikle akut başlangıçlı
Belirtiler oldukça renkli, dramatik
Uygun çevresel koşullar, telkin yöntemi ile spontan düzelme sık
Konversiyon bozukluğu hastalarının %90-100’ünün başlangıç
semptomları bir aydan az bir sürede genellikle de birkaç gün
içerisinde düzelmektedir.
• Konversiyon bozukluğu nedeniyle hastaneye yatan çoğu olgu 2 hafta
içinde düzelir.
• Olguların 1/4 -1/5’inde 1 yıl içinde rekürens olur.
• Hastaların %75’inin başka bir epizod geçirmediği, %25’inin ise stresli
yaşam olaylarının olduğu dönemler boyunca hastalığın tekrarladığı
bildirilmiştir.
Gidiş ve Sonlanım-2
• Eşlik eden diğer bir mental ve tıbbi bir bozukluğun olması olumsuz
bir prognostik faktör olarak gösterilmektedir.
• Tremor ve konvulsiyonlar kötü prognozu gösterir.
• Hastaların %25-50’sinde daha sonradan nörolojik veya psikiyatri dışı
tıbbi bir hastalık ortaya çıkmaktadır (yanlış pozitiflik ?).
Olumlu Prognoz Özellikleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Akut başlangıç
Başlangıçta belirgin psikososyal stresör varlığı
Erken tedavi başvurusu
Eşlik eden başka bir psikiyatrik bozukluk ya da tıbbi bir hastalığın
olmaması
Zeka düzeyinin iyi olması
Paralizi, afoni, körlük belirtileri
Hastanın ikincil kazançlarının fazla olmaması
Çevredeki kişilerle yaşadığı çatışmanın fazla olmaması
Komorbid Psikiyatrik Bozukluklar
•
•
•
•
•
•
•
•
Disosiyatif Bozukluklar
Major Depresif Bozukluk
Anksiyete Bozuklukları
Somatizasyon Bozuklukları
Histriyonik Kişilik Bozukluğu %5-21
Bağımlı, Pasif-Agresif Kişilik Bozuklukları, %9-40
Anti sosyal Kişilik Bozukluğu
Şizofreni
Ayırıcı Tanı-1
• Konversiyon bozukluğu tanısı konmuş hastaların %10-50’sinde
epilepsi başta olmak üzere organik beyin bozuklukları,
• Bir araştırmada hastaların %22.3’ünde beyin bozukluğuna işaret
eden en az bir marker (%8.7’sinde epileptiform değişiklikler,
%9.7’sinde MRI değişiklikleri, %9.7’sinde nöropsikolojik değişiklikler)
saptanmış.
Ayırıcı Tanı-2
• MSS hastalıkları: Özellikle epilepsi, multipl skleroz, kontüzyon
sendromu, MSS enfeksiyonları (ensefalitler), demans, beyin
tümörleri, Guillian-Barre sendromu, bazal ganglia hastalıkları,
Creutzfeld-Jacob hastalığı, periyodik paralizi ve AİDS’in erken
nörolojik görünümleri, optik nörit
• Dejeneratif hastalıklar: Kas-iskelet ve bağ dokusunun hastalıkları
olan SLE, PAN, RA’in erken dönemleri, myestenia gravis, polimiyozit
• Diğer: Sifiliz, tüberoskleroz, hiper ve hipotiroidizm,
hiperparatiroidizm, porfiria, hipoglisemi, duodenum ve safra kesesi
hastalıkları, pankreas hastalıkları
Ayırıcı Tanı-3
• İlaç kullanımına bağlı distoniler
• Alkol-Madde ile ilişkili bozukluklar
Ayırıcı Tanı-4
• Yapay bozukluk,
• Temaruz (simülasyon),
• Somatizasyon bozukluğunda da duyu ve motor semptomlar görülür,
ama bu, erken yaşta başlayan kronik ve çoklu semptom veren bir
hastalıktır.
• Hipokondriyaziste vücutta herhangi bir fonksiyon kaybı yoktur.
• Semptomlar “ağrı” üzerine odaklaşmışsa ağrı bozukluğu tanısına
yönlenilir.
• Şikayetler cinsel işlevle sınırlı ise cinsel işlev bozukluğu tanısı konur.
Ayırıcı Tanı-5
• Disosiyatif bozukluklar; konversiyon bozukluğu ile bazı özellikleri
paylaşır. Her iki bozukluk da nörolojik işlev bozukluğunu düşündüren
semptomları kapsar. Aynı kişide bu iki durum da saptanırsa iki tanı
da kaydedilmelidir.
• Anksiyete Bozuklukları; TSSB, Panik Bozukluğu
• Psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları:
Halüsinasyonların görüldüğü psikiyatrik hastalıklar, konversiyon
bozukluğunda rastlanan “psödohalüsinasyon”lardan ayırılmalıdır.
Katatonik semptomlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Tedavi Yaklaşımı-1
• Büyük çoğunlukla ilk başvuru ruh sağlığıyla doğrudan ilgili kimselere
değil.
• Somatoform bozukluğu olanlarda hastane harcamaları, genel
topluma göre 6 kat fazla.
Tedavi Yaklaşımı-2
• Hekimin hastalığa yaklaşımı
• Hastaya yeterli zaman ayırmak.
• Yapılacak tetkiklere bir sınır konulmalı.
Tedavi Yaklaşımı-3
• Belirtilerin gerisindeki stresler, psikososyal zorlanmalar, travmatik
yaşantılar anlaşılmalı.
• Niçin böyle bir savunma düzeneği kullanıyor, kendini, bastırılmış
duygularını bu şekilde ifade ediyor ?
Tedavi Yaklaşımı-4
•
•
•
•
Tedavi, hastanın biyopsikososyal yapılanmasına göre şekillenmeli.
Akut vakalarda; uygun, güven veren danışmanlık hizmeti. Terapi ?
Kronik vakalarda:
İçgörü yönelimli destekleyici-davranışçı terapi
Aile ya da eş tedavileri
Psikodinamik yaklaşımlar ? (İntrapsişik çatışmaları ve konversif
semptomların sembolik anlamlarını çalışmak)
Farmakoterapi