Kasa invaze olmayan mesane kanserinde

KASA İNVAZE OLMAYAN MESANE
KANSERİNDE (KİOMK) TEDAVİ
Doç. Dr. Levend Özkan
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD
Türk Üroloji Derneği
Tıpta Uzmanlık Öğrencileri
Eğitim Programı
Radisson Blu Otel
Tuzla, 30 Mayıs – 1 Haziran 2014
31 Mayıs Cumartesi
14:45 – 15:15
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Kasa İnvaze Olmayan Mesane Kanserleri
(KİOMK)
Yüzeysel mesane kanseri
MESANE KANSERLERİNİN:
• % 75-85 KİOMK
• KİOMK’un
% 70’i Ta
% 20’si T1
% 10’u Cıs
• Sadece TUR ile 5 yıl içinde
% 30 – 80 Nüks
% 1 - 45 İlerleme
EAU Kılavuzu, 2014
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Ürotelyal karsinom histolojik derecelendirme
1973 WHO / 2004 WHO - ISUP
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Düşük malinite potansiyelli
papiller ürotelyal neoplazi
Mac Lennan GT. Eur. Urol. 51: 889, 2007.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Kötü prognozlu varyantlar
Mikropapiller
 Nested
 Plazmositoid
 Sarkomatoid
 Skuamöz

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
CIS
Yassı
 Yüksek Dereceli
 Non - invaziv

Sistoskopide atlanabilir
 İnflamasyonla karışabilir

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
WHO 1973 ve WHO/ISUP 2004
Sınıflandırmasının İlerleme İle İlişkisi
İlerleme
WHO
(%)
45 ay
90 ay
İlerleme
WHO/
ISUP
(%)
45 ay
90 ay
Papilloma
5.2
0
0
Papilloma
2.2
0
0
G1
31.3
11
11
LMP
21.6
8
8
G2
59
11
24
Düşük
Grade
54.5
10
13
G3
4.3
60
60
Yüksek
Grade
21.6
23
51
Samaratunga H ve Epstein JI. Urology 60,315,2002
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
TEDAVİ
 Transuretral
 İntravezikal
rezeksiyon (TUR)
tedavi
– Kemoterapi
– İmmunoterapi
 Radikal
sistektomi?
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Sistoskopi / TUR
 Amaç
doğru tanıyı koymak ve görülebilen tüm
tümör dokularını rezeke etmek
– Dikkatli bimanuel muayene
– Tüm uretra incelenerek giriş
– Tüm mesane ürotelyumunun inspeksiyonu
– Prostatik uretra biyopsisi (endike ise*)
– Soğuk kap biyopsi (endike ise*)
– Tümörün rezeksiyonu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
TUR
 Tümör
tabanı ve detrusor mutlaka olmalı
 Aşırı koterizasyondan kaçınılmalı
 Palpabl lezyonlarda işlem sonrası bimanuel
muayene tekrarı
 Patoloji formunun uygun şekilde doldurulması
 Biyopsi ve rezeksiyon materyalinin ayrı ayrı
gönderilmesi
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Random biyopsi?
 Pozitif
 Üst
üriner sitoloji, görünürde tümör yok
sistem mutlaka taranmalı
hastalarda fotodinamik tanı (floresan
sistoskopi) faydalı
 Bu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Floresan Sistoskopi
 5-aminolaevulinic
acid (ALA) veya
hexaminolaevulinic acid (HAL)
 Mor ışık
 Duyarlılık yüksek (%92) ancak özgüllük düşük
(%63)
– İnflamasyon
– Geçirilmiş TUR
– BCG
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Prostatik Uretra Biyopsisi

Trigon / mesane boynunda tm

Multiple tm

CIS

Şüpheli görünüm
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
TUR Komplikasyonları

Perforasyon

Sepsis

Kanama

Ölüm
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Patoloji Raporu







Lokasyon
Her lezyon için Grade
T evresi
CIS varlığı?
Spesimende kas varlığı?
Lenfovasküler invazyon?
Sıradışı histolojik bulgu?
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
DEHK’da Re - TUR
İlk ve Tekrar TUR Arasında Tümör Evresinin Karşılaştırılması
Tekrar TUR n. (%)
İlk TUR
n.
T0
Ta/Tis
T1
T2
Tis
Ta
T1
20
18
58
35
23
6 (30)
5 (28)
13 (22)
9 (26)
4 (17)
8 (40)
7 (39)
15 (26)
11 (31)
4 (17)
4 (20)
5 (28)
14 (24)
10 (29)
4 (17)
2 (10)
1 ( 5)
16 (28)
5 (14)
11 (49)
Kas +
Kas Total
96
72 (75%) Rezidiv Tm (+)
19 (%26) pT2
Herr H.: J. Urol. 162: 74, 1999
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Re-TUR Endikasyonları
Aşağıdaki Durumlarda 2-6 Haftada Re-TUR Yapılmalıdır
- İnkomplet TUR.
- Spesimende kas olmaması
(TaG1 tm’ler ve primer CIS hariç)
- Tüm T1 tümörler
- Tüm G3 tümörler
(Primer CIS hariç)
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Nüks / İlerleme Tahmini ve Risk Gruplarının
Belirlenmesi*
*Ta ve T1 tm
Sylvester RJ, Eur Urol. 49: 466, 2006.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
EAU Risk Grupları
Risk Grubu
Özellik
Düşük Risk
Primer, soliter, Ta, G1 (LG), < 3 cm, CIS
negatif
Orta Risk
Düşük veya yüksek risk grubuna girmeyen
tümörler
Yüksek Risk
Aşağıdakilerden herhangi biri:
•T1
•G3 (HG)
•CIS
•Multipl ve rekürren ve > 3cm Ta G1G2
tümörler*
(*Tüm bu şartlar bulunmalı)
CIS = İn-situ karsinom LG =Düşük dereceli HG = Yüksek dereceli
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Farklı Risk Grupları Tarifleri
(EAU, FICBT, NCCN, AUA)
Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Adjuvan tedavi

İntravezikal kemoterapi
 Erken Tek Doz Tedavi
 Uzun dönem

İntravezikal immunoterapi
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
EAU İntravezikal Tedavi Kontrendikasyonları
* Intravezikal Kemoterapi Kontrendikasyonları
(Gr. C)
İntra/ekstra peritoneal mesane perforasyonu,
İrrigasyon gerektiren kanama.
* Mutlak BCG Kontrendikasyonları
TUR’dan sonraki ilk 2 hafta,
Travmatik kateterizasyon,
Makroskopik hematüri,
Semptomatik üriner enfeksiyon.
Romatoid Artrit için Remicaid (TNF Blokeri) Kullanımı
Yaşlı veya immunosuprese hastalar
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
(Gr. C)
İntravezikal Kemoterapi
Erken Tek Doz Tedavi (ETDT)
- TUR’dan sonra yüzen canlı kanser hücrelerini yok ederek
implantasyonu önlemek,
- Rezeksiyon alanındaki rezidiv tm ablasyonu yapmak,
- Gözden kaçmış olan küçük tümörlerin ablasyonunu yapmak.
- Tercihen TUR’dan sonra ilk 6 saat içinde
ama mutlaka 24 saat içinde.
- Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin.
Soloway MS, Cancer. 46: 1158, 1980.
Oosterlinck W, J Urol, 149: 749, 1993.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal Kemoterapi
Erken Tek Doz Tedavi (Meta-analiz)
* n= 1476, Ta-T1, Tek veya Multipl Tm (7 Randomize Çalışma)
TUR (n= 728) vs TUR + Tek Doz Kemoterapi (n= 748)
* Ortanca Takip: 3,4 yıl.
* İlaç: MMC, Epirubicin, Thiotepa, Pirarubicin.
Nüks (%)
Nüks (%)
SONUÇ:
TUR
48,4
Tek Tm
35,8
TUR+Kemo.
36,7 (%11,7)
Multipl Tm
65,2
OR: 0.61 (%39; p<0,0001)
- Tek doz kemo. nüksü anlamlı derecede düşürür.
- Ancak multipl tümörlerde tek başına yetmez.
Sylvester ve ark, J Urol. 171: 2186, 2004
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Tedavi etkinliğini artırıcı
yöntemler

Hipertermi / EMDA
 Umut verici veri var ancak kanıt yetersiz

İdrar pH’sı

Sıvı kısıtlaması

Uzun süreli uygulama?
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal Kemoterapi
* Mitomycin-C (20, 30, 40 mg/20-40 ml SF, 6 hafta sonra ayda bir) (1).
* Epirubicin (50 mg/50 ml SF, 6 hafta sonra 3., 6., 12., 18., 24., 30. ve 36. aylarda
3 er hafta toplam 27 doz; BCG idame gibi) (2).
* Doxorubicin, 30-90 mg / 30-50 ml SF içinde (9, 10).
* Valrubicin (800 mg 6 hafta): BCG refrakter olgularda (3).
* Gemcitabine (500, 1000, 2000mg / 50-100ml SF, haftada 2 kez 3 hafta, ya da
haftada 1 kez 6 hafta sonra ayda 1 kez 10 ay): BCG refrakter olgularda, tek
doz için uygun değil (4, 5).
* Thiotepa: Küçük moleküllü (186 Dalton), emilimi fazla olduğu için max. %54
myelosupresyon (6), sekonder lösemiye yol açıyor (7).
* Docetaxel (75mg – 0.75 mg/ml haftada 1 kez 6 hafta): BCG refrakter olgularda
Faz I-II çalışmalar (8, 11).
(1) Eur Urol 56:247, 2009. (2) Eur Urol. 57(5):766, 2010.
(4) Eur Urol. 56:495, 2009. (5) Cancer. 116(8):1893, 2010.
(7) J Urol. 138:402, 1987 . (8) Urology. 75(1):134, 2010.
(10) Can Chem Pharma. 11 Suppl: S69, 1983.
(3) J Urol 163(3): 761, 2000.
(6) JAMA. 244(18): 2065, 1980.
(9) J Urol. 131(1): 43, 1984.
(11) BJUI. 104: 1098, 2009.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal Tedavi
Uzun Dönem Adjuvan Tedavi
- Nüks / Tekrarlama (“rekürrens”) ve
ilerleme (“progresyon”) oranlarını düşürmek için.
- Özellikle yaygın CIS olanlarda TUR’dan sonra
kalmış olabilecek rezidüel kanserin tedavisi için.
- İndüksiyon ve idame şemaları vardır.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal İmmunoterapi (BCG)

Bacillus Calmette – Guerin

Tekrarlamayı önlemede TUR’a ve TUR + kemoterapiye
göre üstün (LE:1a)

İndüksiyon (6 hafta) ve idame şemaları mevcut
 18 haftada 10 doz – 3 yılda 27 doz

İdame ile daha iyi sonuç
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal İmmunoterapi (BCG)

İntravezikal kemoterapiye göre daha yaygın
istenmeyen etki (<%5)

Toksisite durumunda tedaviyi kesmek yerine doz
azaltılması öneriliyor (1/3)

Suşlar arasında belirgin fark yok
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal İmmunoterapi (BCG)
Hangi hastaya?

Düşük riskli tümörler için aşırı tedavi

Orta riskli hastalarda kemoterapi ile kar/zarar hesabı?

Yüksek riskli ve RS yapılmayan hastalar için en iyi
seçenek
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Örnek Sistoskopi ve
BCG İdame Tedavisi Şeması
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal BCG vs Diğer (Tm İlerlemesi-Meta-analiz)
Sonuç: - BCG kasa invaziv ilerlemeyi anlamlı oranda düşürür (p = 0,001).
- BCG Orta ve yüksek riskli hastalarda iyi seçenek, CIS için en iyi tedavidir.
Sylvester JÜroloji
ve ark. ABD
J Urol. 168: 1964, 2002.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,
BCG vs MMC İlerleme
- Ta, T1 DEHK (9 Faz III Çalışmanın meta-analizi) Ortanca Takip 26 ay.
BCG n = 1277
MMC n = 1133
Grubun Tümünde İlerleme
BCG % 7,67 MMC % 9,44
OR = 0,77 p = 0,081.
BCG İdame Verilen 5 Çalışma
BCG İdame Verilmeyen 4 Çalışma
OR = 0,66 p = 0,02
OR = 1,16 p = 0,612
Sonuç:
İdame Şemasında verildiğinde BCG ilerlemeyi MMC’den anlamlı oranda
daha fazla önler.
Böhle A veÜroloji
ark. Urology.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,
ABD 63: 682, 2004.
MMC vs BCG
Nüks ve İlerleme (Meta-analiz)
* MMC vs BCG (Endüksiyon / İdame) etkinliği
9 Randomize Çalışma
Takip Ortanca 4,4 yıl
Nüks
İlerleme
n=2820 (MMC n=1383; BCG n=1437)
n=1880 (MMC n=830; BCG n=1050)
Malmström P-U, Eur Urol 56: 247, 2009.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
MMC vs BCG Nüks ve İlerleme (Meta-analiz)
Nüks
İlerleme
SONUÇ:
- BCG İdame şemasında verildiğinde nüksü önlemede MMC’den iyi.
- İlerleme, genel sağ-kalım, HÖS açısından fark yok.
Malmström
P-U, Eur Urol. 56: 247, 2009.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji
ABD
Epirubicin vs BCG
EORTC 30911 çalışması
Nüks
İlerleme
SONUÇ:
1. Nüks, genel sağkalım, hastalığa bağlı ölüm açısından BCG daha iyi.
2. İlerleme açısından fark yok.
Slyvester RJ, Eur Urol. 2010 May;57(5):766-73.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
T1G3 Hastalarda TUR+BCG
(%)
Seri / yıl
n.
Takip (Ay)
Nüks
İlerleme
Pfister (1995)
Lebret (1998)
Brake (2000)
Patard (2001)
Kulkarni (2002)
Bogdanovic (2002)
Peyromaure (2003)
Shanin (2003)
26
35
44
50
69
43
57
92
54
45
43
65
48
53
53
64
50
43
27
52
46
28
42
70
27
20
16
22
12
16
23
33
Manoharan M., Soloway M. :UCNA. 32:133, 2005
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
CIS Tedavisi

Tek başına TUR yetersiz

İnvaziv kanser gibi davranılmalı

Radikal sistektomi? (%40-50 hasta için aşırı
tedavi)

BCG idame?
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
İntravezikal Tedavi Başarısızlığı

Kemoterapi sonrası rekürrenste BCG etkili

BCG sonrası rekürrenste tekrar BCG?
Sistektomi?

EAU kılavuzlarında algoritma mevcut
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
KİOMK’da Radikal Sistektomi
Neden?

T1 tümörlerde RS spesimenlerinde %27-51 evre
yükselmesi (upstaging)

Kanıtlı KİOMK olanlarda kasa invazyona ilerleme

Yüksek riskli KİOMK hastaları arasında erken
sistektomi olanların sağkalımı daha iyi
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
KİOMK’da Radikal Sistektomi
Kime?

En yüksek riskli gruba

Risk, morbidite ve yaşam kalitesi göz önüne alınmalı
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
En Yüksek Risk





T1G3 + CIS
T1G3
 Rekürren
 Multiple
 Büyük
Sıradışı histolojik bulgu (kötü prognozlu varyantlar)
BCG dirençli DEHK
LVİ
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
EAU Risk Gruplarına Göre EAU Tedavi Önerileri
Risk Grubu
Tarif
Tedavi Önerisi
Düşük Risk
Primer, soliter, Ta, G1 (LG),
< 3 cm, CIS negatif.
- ETDT
Orta Risk
Düşük veya yüksek risk
grubuna girmeyen tümörler.
- ETDT’yi takiben
1 yıl tam doz İV BCG veya
1 yıl İV kemoterapi
Yüksek Risk
T1
G3
CIS
Multipl ve rekürren ve
> 3cm Ta G1G2 tümörler.
1-3 yıl tam doz İV BCG veya
sistektomi (en
yüksek risklilerde)
En Yüksek
Risk Tümörler
T1G3+CIS, Rekürren T1G3 ve/veya
multipl ve/veya büyük T1G3,
mikropapiller DEHK.
- Sistektomi düşünülmeli.
BCG Dirençli DEHK
- Sistektomi önerilir.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Risk Gruplarına Göre IBCG Tedavi Önerileri
Risk Grubu
Tarif
Tedavi Önerisi
Düşük Risk
Soliter, Primer
Ta (LG)
ETDT
Orta Risk
Multipl veya rekürren
Tümörler (LG)
İV BCG idame veya İV Kemoterapi
Yüksek Risk
T1 ve/veya G3 ve/veya CIS
İV BCG İdame
Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Risk Gruplarına Göre AUA Tedavi Önerileri
Brausi M. A ve ark. (IBCG), J Urol. 186 (6): 2158, 2011.
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
EAU Kılavuzu Tedavi Önerileri
• Tedavi risk gruplarına göre uygulanmalıdır.
(Gr. A)
• Düşük, orta risk tümörlerde erken tek doz tedavi (ETDT) yapılmalıdır.
(Gr. -)
• Düşük risk Ta tümörlerde ETDT adjuvan olarak yeterlidir.
(Gr. A)
• Orta risk Ta, T1 tümörlerde ETDT’yi takiben 1 yıl BCG veya kemoterapi. (Gr. A)
• Yüksek riskli hastalarda 1-3 yıl tam doz BCG.
(Gr. A)
• Tümör ilerlemesi için en yüksek grupta olanlara hemen sistektomi.
(Gr. C)
• Prostatik üretra CIS olanlarda TUR-P + İV BCG seçenektir.
(Gr. C)
• Optimal kemoterapi şeması ve süresi net değildir, fakat <1 yıl olmalı.
(Gr. C)
• Kemoterapi ilaca uygun pH’da verilmeli ve sıvı alımı kısıtlanmalı.
(Gr. B)
• İnstillasyon süresi 1-2 saattir.
(Gr. C)
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD
Sabrınız için teşekkürler…
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji ABD