pilor drenajsız total özofajektomi ve gastrik pull
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniği Şef: Prof. Dr. Adil Baykan PİLOR DRENAJSIZ TOTAL ÖZOFAJEKTOMİ VE GASTRİK PULL-UP AMELİYATLARIMIZIN HASTALARIN YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Can BAŞARAN İstanbul-2008 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ …………………………………………………. 2 2. GENEL BİLGİLER ………………………………………………. 3 3. MATERYAL VE METOD ……………………………………......25 4. BULGULAR ……………………………………………………….27 5. TARTIŞMA ………………………………………………………..43 6. SONUÇ ……………………………………………………………..48 7. ÖZET ……………………………………………………………….49 8. KAYNAKLAR ……………………………………………………..50 1 GİRİŞ ve AMAÇ Özofagus kanserleri, tüm sindirim sistemi kanserleri arasında dördüncü sırada olup, dünya genelinde kanserden ölümlerin en sık altıncı nedenidir(70).Özofagus karsinomlarının prevalansı ülkeler arası ve aynı ülke içinde bölgeler arası büyük değişkenlik göstermektedir. ABD’ de 2005 yılında 14520 yeni özofagus kanserli olgu bildirilmekte ve olguların 13570’i kaybedilmektedir(4) .Dünyada ise, 316000 yeni olgu ve 286000 hastalıktan ölüm bildirilmektedir(73). Ülkemizde özofagus kanseri insidansını gösteren epidemiyolojik çalışmalar bulunmamaktadır. Özofagus kanserli hastaların % 75-80’inde başvuru sırasında lokal tümör invazyonu ve uzak metastaz bulunduğundan kür mümkün değildir. Özofagus kanserli hastaların tedavi sonrası sağ kalım süreleri değerlendirildiğinde 5 yıllık survi tedavi uygulanan hastalarda bile % 10-15’in altındadır(9). Bunun nedenleri; özellikle ülkemizde hastaların, hastalığın ilerlemiş dönemlerinde başvurmasına bağlı olarak kür olanağının bulunmaması, rezeksiyon mortalitesinin yüksek, sağ kalım oranlarının düşük olmasıdır (15,16,17,51). Disfaji ve kilo kaybı özofagus kanserinde en sık görülen semptomlar olup;disfaji, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşüren bir semptomdur. Bu nedenle, hem küratif ve palyatif cerrahi girişimler hem de diğer palyatif girişimlerin amacı disfajinin düzeltilmesidir.(7,11,23). Çalışmamızda özafajektomi sonrası pilor drenajı yapılan ve yapılmayan mide transpozisyonlu hastalar post-operatif bazı yaşam kalite kriterleri bakımından karşılaştırılmıştır. 2 GENEL BİLGİLER Özofagus kanseri bütün kanserler arasında %1,5-2, gastrointestinal kanserler arasında %7 oranında görülmektedir. Kansere bağlı tüm ölümlerin %1,8’i özofagus kanserine bağlıdır.Görülme sıklığı coğrafi olarak büyük değişiklikler gösterir. Özellikle Çin ve Ortadoğu ülkelerinde sık görülmesine rağmen ABD ve oluşturmaktadır(16,5,18,66). Avrupa’da tüm malignitelerin % 2’ sini Bu ülkelerde bölgesel ve etnik yapıya göre farklı dağılım göstermektedir. Ülkemizde, saptanan kesin bir insidans olmamakla birlikte, en çok Doğu Anadolu ve Doğu Karadeniz bölgesinde görülmektedir. Doğu Anadolu bölgesindeki insidans, % 16 olarak bildirilmiştir(54) . Özofagus kanseri görülme sıklığı yaşla birlikte artarak 6. ve 7. dekatlarda tepe yapmaktadır. Prevelansının yüksek olduğu bölgeler hariç, erkeklerde kadınlarda göre, siyah ırkta beyaz ırka göre daha sık görülür(51,5,37). TARİHÇE İnsanların yeme ve yutmaya karşı olan arzusu nedeni ile bu fiillerin engellendiği rahatsızlıkların araştırılması eski Çin ve Mısır’da yapılmış ve yazılmıştır. Eski Çin kaynaklarından elde ettiğimiz bilgilerde, disfajinin özofagus kanserine eşlik ettiği belirtilmektedir(79). Özofagoskopinin kullanılması özofagusu tanıma ve hastalıklarının teşhisinde önemli bir aşama olmuştur. Bevan 1868’ de aynadan yansıyan ışığı kullanan bir özofagoskop tasarladı ve aleti yabancı cisim çıkartmakta, özofagus darlıkları ve tümörlerini incelemekte kullandı. Aynı yıl Kussmaul gaz lambasıyla aydınlatılan bir özofagoskop tasarlamıştır. 1899 yılında Von Hacker özofagus kanserini özofagoskopi ve biopsi yaparak teşhis etmiştir. Aynı yıllar içinde Killian özofagoskop ile yabancı cisim çıkartılmasını rapor etmiştir. 3 İntratorasik yapılara güvenle yaklaşıma olanak veren tekniklerin gelişmesi ile, 20. yüzyılda özofagus cerrahisi büyük bir aşama kaydetmiştir(17). Billroth 1871’ de ve Czerny 1877’ de ilk kez başarılı özofagus kanseri rezeksiyonu bildirdiler. 1886’da Mikulicz-Radecki özofagus kanserini rezeksiyon ve plastik rekostrüksiyon ile tedavi etmiştir. Biondi 1895 yılında özofagusu rezeke ettikten sonra midenin göğüs kafesi içine çekilip özofagusa anostomoz edilmesini önerdi. Janaway ve Green ilk kez torakoabdominal insizyon kullanarak distal özofagus rezeksiyonu yapmışlardır. Torakotomisiz transhiatal özofajektomi 1913 yılında Denk tarafından tanımlanmış, aynı yıl içinde Von Ach özofajektomiyi boyundan ve karından yaptığı künt diseksiyonla gerçekleştirdi. 1914’de Von Hacker kolon interpozisyonu uygulamıştır. Ohsawa 1933 yılında lümenin devamlılığını sağlamak için ilk intratorasik gastroözofageal anostomozu yaptı(68). 1975 yılında Gavrilu özofagus replasmanı için gastrik tüp kullanımını yeniden gündeme taşıdı, 1978 yılında Orringer özofajektominin torakotomi yapılmadan gerçekleştirilebileceğini gösterdi (68,75). CERRAHİ ANATOMİ Özofagus farenks ile mideyi birleştiren bir sindirim sistemi organıdır. Altıncı servikal vertebra hizasındaki krikoid kartilajdan, kardiaya kadar yaklaşık 25 (23-26) cm. uzunluğunda ve 1.4-2.0 cm. çapındadır Özofagus 6. servikal vertebra seviyesinde, farinksten başlayıp 10-11. torakal vertebra düzeyinde mide ile birleşerek son bulur. Özofagus orta hatta yerleşmiş olup,boynun üst kısmında ve toraks girişinde sola deviasyon bifurkasyonunda tekrar göstermektedir.Toraksın ortasında ve trakea orta hatta dönüp,toraks alt kısmında sola ve öne deviasyon göstererek, diafragmatik hiatustan geçer.Bundan sonraki yaklaşık 2 cm. lik bölüm abdominal özofagus ve alt özofagus sfinkterini içerir (72). 4 Özofagusun histolojik yapısı, bütün gastrointestinal kanalın yapısında olduğu gibi, dört tabakadan oluşur. Bu tabakalar; en içte lümeni döşeyen mukoza, bunun altında submukoza ve daha sonra muskularis propriadır.Gastrointestinal sistemin genel yapısından farklı olarak özofagusun mezenter ve seroza tabakası yoktur.Seroza yerine adventisya adı verilen, ince ve gevşek bir konnektif doku tabakası ile sarılmıştır. Mediastendeki konumu ve tamamen gevşek konnektif doku ile çevrili olması özofagusun transvers ve longitudinal hareketine izin verir ve yutma işlemi esnasında bir vertebra cismi kadar hareket edebilir. Gevşek ve kolay ayrılabilir konnektif doku ile çevrili olmasından ötürü eğer kanser dokusunun invazyonu veya fiksasyonu gibi periözofagial bir kontrendikasyon yok ise medistenden künt olarak rahatlıkla ayrılabilir. Özafageal Dalı İnferior Tiroid Arteri Özofagusun servikal kısmı kan akımını alt tiroid arterden alır.Torasik özofagus bronşial arterlerden ve Sağ Bronşial Arter aortadan direk Aortik Özafageal Dallar olarak çıkan iki tane özofageal dal ile Süperior Sol Bronşial Arter İnferior Sol Bronşial Arter kanlanırken,abdominal özofagus ihtiyacını sol gastrik arterin yükselen dalından ve alt frenik arterden sağlar. Sol Gastrik Arterin Çıkan Dalları Sol Gastrik Arter Resim 1: Özofagusun Arteryel Dolaşımı 5 İnferior Tiroid Venleri Özofagusun kapiller dolaşımından gelen kan önce submukozal venöz pleksusa venöz oradan pleksusa da Aksesuar Azygos Veni periözofageal dökülür.Servikal bölgede özofageal venler alt tiroid Azygos Veni Hemiazygos Veni vene,torasik bölgede bronşial,azigos ve hemiazigos venlerine,abdominal bölgedeyse koroner vene dökülürler(72). Kısa Gastrik Venler Koroner Ven Vena Porta S. Mezenterik Ven Splenik Ven Resim 2: Özofagusun Venöz Dolaşımı Azygos venin akciğer hilusuna ve onun lenf nodlarına yakınlığı orta kısım özofagus tümörlerinin hızlı bir şekilde ekstramural yayılımına neden olur. Rezeksiyon esnasında azygos kolaylıkla yaralanabilir. Özelikle künt diseksiyon esnasında tümör bölgesinde fiksasyon mevcut ise ciddi kanamalara neden olur. Azygos ve hemiazygos arasında kolleteral sirkülasyonlar vardır. Sağ torokotomi ile yapılan rezeksiyonlarda hemiazygos zarar görüp ciddi kanamalara yol açabilir. Duktus torasikusun özofagusla olan yakın komşuluğuda, özofagus cerrahisi uygulanırken dikkate alınması gereken bir unsurdur. Duktus torasikus Th 12 ve L 1-2 vertebraların önünde yer alan Cisterna Chyli’ den başlar, diafragmanın aortik açıklığından sağ posterior mediastene ilerler. Daha sonra azygos ven ve desenden aortanın arasından ve özofagusun arkasından kolumna vertebralis boyunca ekstraplevral olarak devam eder. Th 4-5 seviyesinde orta hattan sola geçerek özofagusun solunda ve arkus aortanın arkasına yerleşerek sol internal juguler ve sol subklavian venin birleştiği yere dökülür. Populasyonun yaklaşık %50 sinde bu yolu izler ve özofagus cerrahisinde yaralanabilir(8). 6 Uzun submukozal kanallardan lenfatikler oluşan özofagus eksenine parelel olarak yerleşirler. Özofagusun üst 2/3’ünde lenfatik akış sefalik,alt 1/3’ünde kaudaledir.Torasik ise özofagus bölümünde ,submukozal lenf akımı musküler tabakayı delip mediastinal lenf nodlarına dökülmeden önce orta özofagustan servikale veya aşağı özofagusa ulaşabilir. Böylece serbest tümör hücreleri bölgesel lenf nodlarına ulaşmadan özofagus duvarı boyunca yayılabilir. Resim 3: Özofagusun Lenfatik Dolaşımı ETYOLOJİ Tüm kanserlerde olduğu gibi kesin etyolojik bir neden gösterilememekte çeşitli risk faktörlerinin birlikte rol oynadığı bildirilmektedir. Etyolojide fazla alkol ve sigara tüketimi, sıcak çay ve yiyecek alışkanlığı, kronik tahriş, kötü beslenme, vitamin eksikliği (A,C,E,Riboflavin), benzpyrene, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, baharatlar, toprakta bulunan nitritler ve nitratlar, unda bulunan yüksek konsantrasyondaki silika maddesi, kimyasal ajanlar (çinko, bakır, nikel, manganez vb.) ve genetik faktörler suçlanmaktadır. Akalazya, Plummer-Vinson sendromu, koroziv striktürler, tilozis, barret özofagus, lökoplaki, ektopik gastrik mukoza, divertikül ve benign tümörlerde prekanseröz lezyonlar olarak sorumlu tutulmuşlardır(9,70,72). 7 Özofagus Tümörleri 1-Epitelyal Tümörler 2-NonepitelyalTümörler a-Benign Tümörler Squamöz papilloma Adenoma a-Benign Tümörler Leiomyoma Granüler hücreli tümör Fibrovasküler polipler Hemangioma Lymphangioma Fibroma Lipoma b-Malign Tümörler Squamöz hücreli karsinoma Adenokarsinoma Adenoakantoma Adenoid kistik karsinoma Verruköz karsinoma Mukoepidermoid karsinoma Karsinosarkoma Melanoma Koryokarsinoma Neuroendokrine tümörler Küçük hücreli karsinoma ve karsinoid tumor b-Malign Tümörler Leiomyosarkoma Yumuşak doku sarkomları Rhabdosarkoma Metastatik karsinoma Lenfoma Tablo 1 : Histopatolojik sınıflama ÖZOFAGUSUN MALİGN TÜMÖRLERİ Özofagusun malign tümörleri, epitelyal (karsinom), mezenşimal (sarkom) ve miks tipte olmak üzere üç farklı tipte görülür. Özofagus kanserlerinin % 90’ından fazlası skuamöz karsinom ve adenokarsinom türündedir. Bu iki tümör tipinden skuamöz karsinom dünya genelindeki olguların % 95’indeki histolojik türdür(1). Yerleşim olarak %56’ sı orta özofagusta, % 32’ si alt özofagusta, % 15 oranında da üst özofagusda yer alır(38,62,65). Özofagus kanserleri hem submukoza hemde muskuler tabakayı infiltre ederek büyüdüklerinden genellikle tümörü egzofitik, endofitik ve intramural 8 olarak sınıflandırılmasına imkan vermez. Özofagus kanserleri başlangıç noktasından çevreye doğru bütün doğrultularda penetrasyon ve infiltrasyon yolu ile genişlerler. Özofagusun seroza tabakası olmaması tümörün çevre dokulara yayılımının kolaylaştırır ayrıca bu sebeble düz kas tabakası daha kolay dilate olduğundan disfaji hastalığın doğal seyri içinde daha geç dönemlerde ortaya çıkar. Tümörün longitudinal eksenine parelel büyüme hızı, lümeni daraltan transvers büyüme hızından daha fazladır. Bunların sonucu olarakta disfajiye neden olan bir tümör ortaya çıktığında, özofagus lümeninin % 60’tan fazlasının kanserle infiltrasyonu mevcuttur ve tümörün yayılma sınırları çok genişlemiştir. Özofagusun mukozal ve submukozal yoğun bir lenfatik ağı mevcut olup, karsinom bu yüzden lenf düğümlerinede kolaylıkla ulaşabilir. Lenf düğümü tutulumu tümörün yerine ve tutulum derinliğine bağlıdır. Submukozayı aşmamış tümörlerin %14-21’inde, kas katmanı tutmuş tümörlerinde %38-60’ında lenf düğümü metastazı görülür(70). Özofagus karsinomunda hematojen yayılım hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkar. En sık uzak metastaz yerleri karaciğer,akciğer ve kemikler olup %40’tan fazla fazla hastada uzak metastaz bulgusu mevcuttur(72). Özofagusta gelişen kanserlerin %90-95’i yassı hücreli kanser olarak görülmekle birlikte bu oran her geçen yıl adenokanser lehine değişmektedir. Son yapılan çalışmalarda yassı hücreli kanser %76, adenokarsinoma %16, küçük hücreli karsinomayı da içeren diğer tipler %3, metastazlar %7.7 olarak bildirilmekte ve özellikle ABD’de özofagusta gelişen karsinomların %40’ını adenokarsinomların oluşturduğu kaydedilmektedir(13). Erken özofagus karsinomu Submukoza invazyonu bulunmayan yüzeyel tümörler ile submukozal invazyonu olup lenf nodülü metastazı bulundurmayan tümörlere denir. % 0,7-4 oranında görülür. Bu oran Japonya’ da % 24 olarak saptanmıştır(38,39,65). 9 İlerlemiş özofagus karsinomu Muscularis propria ve adventisya invazyonu bulunan tümörlerdir. İlerlemiş özofagus karsinomunda intramukozal yayılım çok sıktır. Tümör sınırların 5 cm ve ötesinde saptanabilir (65) . Damar invazyonu vakaların dörtte birinde vardır. Squamöz hücreli karsinom Özofagusun malign tümörlerinin % 95’ ini oluşturur.Histolojik olarak, yassı hücre differansiyonu gösteren, mikroskopik olarak intersellüler köprüler ve/veya keratinizasyon yapabilen keratinosit benzeri hücrelerden oluşan malign epitelyal tümördür. Semptomatik hastaların çoğunda (%60) direkt veya lenfatik yayılım mevcuttur. En sık uzak metastaz yaptığı organlar akciğer, karaciğer, plevra, kemik ve böbrektir. 5 yıllık survey %5-20 arasındadır. Adenokarsinom Özofagus tümörlerinin % 3-5’ ini oluşturur. Daha çok 1/3 alt bölümden gelişir (5,7,12) . Kardianın primer tümörlerinden ayırt etmek gerekir. Özofagusun primer adenokarsinomları özofagusun silendirik epitelinden gelişir. Bu tip mukoza özofagusta iki şekilde görülür. İlki daha çok üst özofagusta görülür. Çok seyrektir ve ektopik gastrik mukoza adacıkları şeklindedir. Diğeri ise, şiddetli ve kronik özofajit zemininde metaplazi sonucu ortaya çıkan Barret mukozasındaki displazi zemininden gelişir. Barret metaplazisi, alt özofagial sfinkter üzerinde kronik gastroözofagial reflü sonucu daha çok erişkinlerde, kemoterapi sonrası veya kistik fibrozisli çocuklarda görülebilen bir metaplazi türüdür. Barret metaplazisi saptanan 10 özofagus mukozasında zamanla ülserasyon, kanama, striktür ve displazi gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir ve bu displazi zamanla karsinoma dönüşebilir. Displazi hafif, orta ve şiddetli olmak üç derecede değerlendirilir(39). Displazi gelişmiş Barret metaplazisi olan kişilerde karsinom riski yaklaşık olarak %15-45 arasındadır ve bu zeminde gelişen adenokarsinomda prognoz oldukça kötüdür. 5 yıllık sağkalım % 15-25 olarak bildirilmektedir (20,31). Adenosquamöz karsinom Malign adenoid ve squamöz elemanların birlikte görüldüğü karsinom tipidir (39,65) . Bu tümörlerin de Barrett özofagusu ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR Özofagus, seroza katmanı olmadığından, fazlaca genişleyebilme özelliğine sahiptir.Bu anatomik özellik tümörlerin semptom oluşturmadan ileri boyutlara ulaşmasını sağlar. Temel semptomu 6-8 ay arasında gelişen ve ilerleyen yutma güçlüğüdür (disfaji)(5,16). Olguların %98’inde ilk belirti olarak saptanmıştır. Disfaji gelişebilmesi için lümen çapının en az % 30’ una kadar azalması gerekmektedir (19,48,57) . Yutma esnasında ağrı oluşabilir (odinofaji). Disfajiyi odinofaji ile karıştırmamak gerekir. Önceleri sert ve büyük lokmalarla ortaya çıkan belirti zamanla küçük lokmalarda hatta sulu gıdaların alımında da hissedilmeye başlar. Ilık besinler, sıcak ve soğuk besinlere nazaran daha iyi tolere edilir. Yutmakla ilgili olmaksızın retrosternal, boyun, sırt ve epigastriuma 11 yayılan ağrı tümörün çevre dokulara infiltrasyonunu gösterir. Tıkanmaya bağlı olarak regürjitasyon ve sialore, gıda alımının aksaması, hatta durması sonucu kilo kaybı, anemi, hipoproteinemi gibi bulgular görülebilir. Retrosternal yanma görülebilir (6,36) . Zaman zaman olan tümör nekrozu, lümenin kısmen açılmasına ve yutma güçlüğünün kısa bir süre için gerilemesine neden olur (38,65) . Regürjitasyon bağlı aspirasyon nedeni ile veya ileri vakalarda özofagotrakeal ve özofagobronşial (30,32) .Rekürren fistüllere laringeal bağlı sinir akciğer komplikasyonları tutulumuna bağlı ses görülebilir kısıklığı, minör gastrointestinal kanamalar, ileri dönemlerde karaciğer, akciğer ve kemik metastazlarına bağlı spesifik semptom ve belirtiler ortaya çıkabilir (19,45). TANI Tanı da en önemli adım kilo kaybı ve disfajiyle başvuran her hastada kanserin akla gelmesidir (45,62). Endoskopik Bulgular Lezyonların gözle görülerek tanınmasını için geliştirilmiş bir fizik muayene yöntemidir (45) . Saptanan lezyonlardan biopsi alınarak tanının histopatolojik olarak kesinleştirilmesine, ileri evredeki tümörlerde palyatif girişimlerinin yapılmasına olanak sağlamaktadır (45,48) .Endoskopik biopsilerin, normal mukoza ile hastalıklı mukoza sınırından en az dört adet alınmasına özen gösterilmelidir (19,38) . Endoskopi tanıda sadece görerek değil lezyonun boyutlarını, yaygınlığını, çevresine infiltre olup olmadığı konusunda bilgi verdiğinden operasyon planlamasında önemlidir. Mukozanın lugol’siodine veya toluidine mavisi ile boyanması tümöral yayılımın sınırlarını belirlemede yardımcı olabilir. 12 Konvansiyel Görüntüleme Yöntemleri Özofagus kanserinde direk grafiler sık olarak kullanılmasada; bulgu olarak azigoözofagial reseste genişleme, posterior ve sağ paratrekeal bantta kalınlaşma, mediastende genişleme, trakea da deviasyon, özofagusta hava-sıvı seviyesi, mide fundus havasına uzanan lobüle kontürlü kitle saptanabilir(36). Çift kontrastlı baryumlu özofagus –mideduodenum grafisi kilo kaybı ve disfaji ile başvuran hastalarda başlangıç tetkiki olarak düşünülmelidir. Küçük lezyonlar sadece bir mukozal irregülarite, küçük bir plak, nodül, polip veya ülser olarak karşımıza çıkabilir. İlerlemiş lezyonlar, strüktürler, “omuz işareti” denilen görünümle başlayan dolum defektleri, mukozal destrüksiyonlar ve intraluminal polipoid ve proliferatif dolum defektleri olarak görülürler. konturlu Ülserasyon darlıklara ve neden nekrozlar olur. irregüler Tümörlerde obstrüksiyon sıktır ve obstrüksiyonun proksimalinde özefagusta genişleme ortaya çıkar(1,27,76). Resim 4:Çift Kontrastlı Baryum Grafisinde Alt 1/3 Yerleşimli Tümör Bilgisayarlı Tomografi (BT) Özofagus kanserinin evrelendirmesi ve değerlendirilmesinde kullanılan standart bir araçtır (1,47) .BT tümörün yerini ve özofagus boyunca tutulum uzunluğunu belirler,tümörün özofagus dışı yayılımını gösterir,lenf düğümlerinde büyüme olup olmadığını saptar ve uzak metastaz varlığını ortaya koyar. BT hastalarda tümörün operabl olup olmadığını % 75 oranda doğru olarak saptar.BT bulguları olarak ise; özofagus duvarında fokal duvar kalınlaşması. ( > 3mm), 13 mediastinal yağlı dokuda belirsiz konturlu dansite, trakeabronşial ağaçta kalınlaşma, identasyon veya deplasman, aorta, özofagus ve komşu vertebra arasındaki üçgenin obliterasyonu, tümörün aortayla 90 derecenin üzerindeki ilişkisi (invazyon lehinedir) ve perikardiyal invazyon mevcutsa, kalınlaşma ve effüzyon görülebilir. BT evreleme kriterleri Moss ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Evrelemenin amacı tümörün rezektabilitesini doğru olarak belirlemektir (47). Evre I İntraluminal kitle/ 3-5 mm duvar kalınlaşması,mediastinal uzanım veya metastaz yok. Evre II Özofagus duvarında 5 mm den fazla kalınlaşma, mediastinal uzanım veya metastaz yok. Evre III Komşu organlara direkt uzanım ile birlikte duvar kalınlaşması +/rejyonel LAP. Evre IV Uzak metastaz. Tablo 2: Özofagus karsinomlarında BT evrelemesi Endoskopik Ultrasonografi (EUS) Özofagus karsinomunun duvardaki derinliğini (T) tanımlamada kullanılan en iyi yöntem endoskopik ultrasonografidir(45). Bu tetkik BT’de T4 ve M1 bulguları olmayan hastalarda yapılır.Tümörün özofagus duvarındaki penetrasyon derinliğini belirlemede % 80 doğruluğa sahiptir. N evrelemesinde ise, BT’ den daha üstündür (EUS % 70, BT %55) (1,45) .Mediastinal yayılım belirlemede BT ile aynı doğruluk oranlarına (%85) sahiptir (50) . Bu yöntemin zayıf tarafı, yapan kişinin deneyimine bağlı olmasıdır.Tümöre bağlı stenoz varlığında EUS’ nin tanı değeri oldukça düşmektedir(19,30,45).Yeni çıkan 2 mm lik 14 problar ile EUS özofagus kanser olgularının çoğunda uygulanabilir hale gelmiştir. Resim 5:Özofagus histolojik tabakalarıyla EUS’ un karşılaştırıması Manyetik Rezonans (MR) MR özofagus kanserinin tanısında ve evrelemesinde sık kullanılan bir yöntem değildir. MR’ın özofagus kanserindeki kullanımını azaltan teknik sorunlar arasında özofagusun derinde yerleşim gösteren bir organ olması, kalp, solunum ve peristaltik hareketlerin görüntü kalitasini olumsuz etkilemesi sayılabilir. Tümörün ekstraözofagial ve rejyonel lenf nodüllerine yayılımını belirleme açısından MR’ nin BT’ ye karşı belirin bir avantajı yoktur (19,30). Pozitron Emisyon Tomografisi(PET) Son yıllarda evreleme için kullanılan bir diğer yöntede pozitron emisyon tomografisidir.İncelemeler, bu tetkikin T ve N evrelerini belirlemede BT’ye denk bir doğruluk oranlarına sahip olduğunu göstermektedir.Yakın bir 15 çalışmada PET’in lenf bezi metastazları için duyarlılığı % 94, özgüllüğü % 92, doğruluğu % 92 olarak bildirilmiştir(81). Ayrıca, PET uzak metastazları göstermede BT’ye göre daha üstün gözükmektedir. Evrelendirme Özofagus kanserinde AJCC (American Joint Committee on Cancer)’nin TNM sistemine göre ilk evrelemesi 1987 yılında yapıldı ve ilk düzenleme ise 2002 yılında gerçekleşmiştir. Bu sistemde tümörün duvardaki invazyon derinliği ve lenf nodülleri ile uzak metastazların varlığına göre evrelendirme yapılmaktadır (34,50,68). Primer tümör (T) Tis: Karsinoma in-situ Rejyonel lenf nodları(N) Uzak metastaz (M) N0: Lenf nodu tutulumu M0: Metastaz yok yok T1: Lamina propria veya N1: submukozal invazyon Mediastinal perigastrik lenf ve M1: Uzak organ metastazı nodu tutulumu T2: M.propria invazyon 1/3 üst tümörler M1a: Servikal LN metastazı M1b: Diğer uzak metastazlar T3: Adventisya invazyonu 1/3 orta tümörler M1a: Uygulanabilir değil M1b: Bölgesel olmayan LN yada diğer uzak metastazlar T4: Komşu organ tutulmuş 1/3 alt tümörler M1a: Çölyak LN metastazı M1b: Diğer uzak metastazlar Tablo 3 : Özofagus karsinomlarında TNM evrelemesi 16 Resim 7:Tümör derinliği ile T evresinin ilişkisi. Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre IIA T2-T3 N0 M0 Evre IIB T1-T2 N1 M0 Evre III T3 N1 M0 T4 N0/1 M0 Evre IVA T1-4 N0-1 M1a Evre IVB T1-4 N0-1 M1b Tablo 4: Evreleme gruplaması Özofagus kanserli hastaların prognozları genelde kötüdür ve 5 yıllık ortalama sağ kalım sadece %5-20 kadardır (7,15) . Tümöral tıkanma ile gelişen disfaji, regürjitasyon, sialore veya özofagopulmoner fistülden kaynaklanan kesintisiz öksürük son dönemdeki hastada en önemli sıkıntı kaynağıdır. Disjafi hastalığın ana semptomudur ve disfajisi olan hastaların büyük çoğunluğu düşük yaşam kalitesine sahiptirler. Özofagus tümörlerinin tedavisinde gerek cerrahi 17 girişimler gerekse diğer palyatif işlemlerin hedefi kaliteli yaşamı sağlamak olmalıdır (16,22). Özofagus kanserinde yapılacak cerrahi girişime karar verirken bazı faktörlerede dikkat etmek gerekir. Bunlar; hastanın yaşı ve genel durumu, cerrahinin amacı (küratif, palyatif), tümörün lokalizasyonu (üst, orta, alt özofagus), rekonstrüksiyon için kullanılacak organ, cerrahinin tek başına veya radyoterapi +/- kemoterapi ile uygulanıp uygulanmayacağıdır (25,64). Çıkarılan özofagus yerine replasman için mide, sol kolon veya jejenum kullanılabilir. Her organın çeşitli avantaj ve dezavantajları vardır. Organ Avantajları Dezavantajları Mide · Tek anastomoz · Uzun sutür hattı · Güvenilir kan desteği · Uygun lokalizasyon · Asid salgısının olması · Yeterli uzunluk · Rezervuar fonksiyon kaybı · Peristalsizmin yokluğu · Çap uygunsuzluğu · Birden fazla anastomoz · Kanlanması zayıf · Septik organ Sol Kolon · Asid salgısının olmaması · Midenin rezervuar fonksiyonun korunması Jejunum · Çap uygunluğu · Yeterli uzunluk · Peristalsizm · İyi çap uygunluğu · Birden fazla anastomoz · Peristalsizmin olması · Kanlanması çok zayıf · Asid salgısının olmaması · Yetersiz uzunluk · Midenin rezervuar fonksiyonun Korunması Tablo 5: Özofagusun rekonstrüksiyonu için kullanılan organların seçimini etkileyen faktörler 18 AYRI ABDOMINAL VE TORASIK KESİLERLE ÖZOFAJEKTOMİ (Ivor-Lewis Yöntemi) Özofajektomi, üst orta hat abdominal kesi ve sağ lateral orakotomi ile yapılır. Hastaya önce üst orta hat insizyonu ile laparotomi yapılır. Yaygın tümör disseminasyonu varlığı araştırılır ve eğer varsa bu girişim biçiminden vazgeçilir. Omentum sağ gastroepikloik damarların korunmasına özen göstererek serbestleştirilir. Midenin kan akımı önemli ölçüde sağ gastroepikloik damar pedikülü ve daha az olarak sağ gastrik damarlardan sağlanacaktır.Mide büyük kurvaturunun üst bölümü boyunca uzanan sol gastroepiploik ve gastrika brevis damarları kesilerek bağlanır. Dalak hilusundaki lenf nodlarının çıkartılması için rutin olarak splenektomi yapılmamaktadır.Splenektomininin uzun dönem sağkalımda belirlenmiş olumlu etkisi olmamasına karşın morbiditeyi önemli ölçüde arttırdığı düşünülmektedir(9). Çölyak lenf nodlarının diseke edilip mide tarafına alınmasına gayret edilmelidir.Özofagus kanser metastazı bulunan büyük çölyak aks nodülleri varsa kür olanaksızdır.Eğer bu alandaki geniş lenf düğümlerinin diseksiyonu sırasında ana çölyak trunkusa zarar verileceği düşünülüyorsa, sol gastrik arter mideye yakın kesilir ve bu lenf düğümleri yerinde bırakılır. Mideyi toraksa çekebilmek için duodenum geniş olarak koherize edilmelidir. Daha sonra midenin kesileceği küçük omentum tarafı temizlenerek hazırlanır. Hiatus elle gerilerek veya koterle bazı lifleri kesilerek genişletilir. Distal ve torasik özofagus diseksiyonunun büyük bir kısmı batından künt olarak yapılabilir. Özofajektomi ile bilateral vagotomi yapılacağından, postoperatif 19 olası bir mide boşalma güçlüğünü ortadan kaldırmak için piloroplasti veya piloromiyotomi yapılabilir. Hasta daha sonra sağ lateral torokotomi pozisyonuna getirilir. Altıncı interkostal aralıktan toraksa girilir ve özofagus boyunca tüm mediastinal plevra açılır. Tüm torasik özofagus serbestleştirildikten sonra mide genişletilmiş hiatustan geçirilerek toraksa çekilir. Daha önceden temizlenip hazırlanmış olan fundus ile küçük kurvatur arasından GIA stapler ile mide kesilir. Distal özofagus tümörleri için cerrahi sağlam sınırlar düşünülerek mide kesilmelidir. Stapler hattı 3/0 ipek Lembert dikişleri ile güçlendirilebilir. Proksimal özofagus kesilir ve özofagogastrostomi yapılır.Toraks içine bir ya da iki adet göğüs tüpü yerleştirilmesi ardından kesiler kapatılarak girişime son verilir. MCKEOWN AMELİYATI(Üç Evreli Ameliyat) Ivor Lewis ameliyatının modifikasyonudur.Servikal bölgeden yapılan üçüncü bir insizyonla total özofajektomi yapılmasını takiben servikal bölgede mide veya kolon ile anostomoz yapılır.Servikal bölgeden yapılan anostomoz ile intratorasik anostomoz kaçağı veya ayrışmasına bağlı komplikasyonların tehlikesi ortadan kaldırılmış olur(34). TRANSHİATAL ÖZOFAJEKTOMİ (Orringer Yöntemi) İlk defa 1913 yılında Denk tarafından etrafına metal bir halka geçirilerek organın çevre dokulardan ayrılıp çıkarılması denemiş, kısıtlı uygulamalar 1933’de Turner’in kanser vakalarında keskin diseksiyonu ilave ederek bu metodu uygulaması ile devam etmiş, 1966-1970’lerde Le Quesne ve Ranger bu uygulamayı proksimal özofagus kanserleri için uygulamışlardır. Son yıllarda Orringer’in sık uygulamaları ile bu rezeksiyon yöntemi tekrar gündeme gelmiştir. 20 Özofagusun herhangi bir yerinde tümörü olan hastalar, tümör aorta veya trakeayı invaze etmemişse transhiatal künt özofajektomi adayıdır.Transhiatal özofajektomi için tek ve en önemli kontraendikasyon cerrahın ameliyatta diafragma hiatusundan palpasyonla tümörün çevre dokulara fikse olduğunu saptamasıdır.Bu durumda transhiatal diseksiyon güvenli değildir. Hasta sırtüstü pozisyonda iken ameliyat sahası mandibuladan pubise uzanacak şekilde hazırlanır. Baş sağa dönük ve skapula altına ince bir yastık konarak baş ekstansiyona getirilir. Göbeküstü median insizyonla batına girilir. KC’in trianguler bağı kesilerek sol lobu sağa doğru ekarte edilir.Eğer kesin KC metastazı yada peritoneal implant saptanırsa rezeksiyon yapılmadan operasyona son verilir. Batın eksplore edildikten sonra abdominal yaklaşımda anlatıldığı gibi mide ve distal özofagus serbestleştirilir. Distal özofagus ve orta özofagusun belli bir bölümün künt diseksiyonu karın insizyonundan rahatlıkla yapılabilir. Bu aşamadan sonra boyuna geçilir ve sternokleidomastoid kasının ön kenarına paralel yaklaşık 5-8 cm. lik bir kesi yapılır. Platisma geçilerek kesi derinleştirilir. Omohiyoid kası kesilir. Orta tiroid veni bağlanır ve kesilir. Trakea ve tiroid mediale çekilir. Ameliyatın bu safhasında trakeaözofageal oluğa ekartör yerleştirilmemelidir çünkü bu esnada rekürren laringeal sinir yaralanması olabilir. Bu da sadece ses kabalaşması değil yutma fonksiyonunu bozarak yaşamı tehlikeye sokan aspirasyona yol açabilir. Özofagusu daha rahat 21 palpe etmek amaçlı hastaya nazogastrik sonda takılabilir. Bir penros dren özofagus çevresinden geçirilir. Servikal özofagus direkt görüş altında diseke edilir. Üst ve diseksyonların tamamen alttan yapılan birleşmesiyle serbestleştirilir. künt özofagus Mediastinal diseksiyon esnasında cerrahın eli kalbi itebilir ve vena cava’ya bası yapabilir ve buna bağlı ani tansiyon düşüklüklerinin takibi için arteryal katetirizasyon şarttır. Ani tansiyon düşüklüklerinde diseksiyon bırakılmalıdır. Mide daha önce anlatıldığı gibi tüpleştirilip hazırlanır. Mideyi boyuna çekmek için piyes tarafındaki ve kalan midenin apeksine bir penros dren veya toraks tüpü dikilir. Bu sayede piyes çıkartıldıktan sonra dren yardımıyla mide boyuna çekilir. Bundan sonra ameliyatın son aşaması olan mide ön duvarına uçyan özofagogastrik anostomoz tek kat ve tek tek konulan sütürlerle yapılır.Anastomoz sonrası boyuna bir dren yerleştirilerek operasyona son verilir. Kliniğimizde opere ettiğimiz hastalara erken enteral beslenme ve olası anastomoz kaçaklarında beslemek amaçlı geçici tüp jejenostomi yapıyoruz. Hasta servise çıkmadan önce gözden kaçan hemotoraks, pnömotoraks olup olmadığını araştırmak için PA akciğer grafisi çekiyoruz. Ameliyat sonrası hasta gece boyunca yoğun bakım şartlarında tutulur.Nazogastrik tüp iki ya da üç gün boyunca tutulur.Ameliyat sonrası birinci gün 10 ml/saat hızından jejenostomiden enteral beslenme başlanır ve hastanın tolere etmesine göre miktar ve kıvamı arttırılır. 22 Transhiatal yolla ösofajektomide en korkulan komplikasyon kanamadır. Literatürde bu yöntemle yapılan ösofajektomilerde hastanın 300 ila 3000 ml kadar kan kaybettiği bildirilmiştir(3,52,59). Transhiatal ösofajektominin diğer komplikasyonlarını Orringer selim ve habis hastalıklı 320 olguluk serisinde pnömatoraks (%70); anastomoz kaçağı (%8); n. rekurrens felci (% 15); ösofagoplastide kullanılan organın nekrozu (posterior mediastinal yoldan getirildiğinde %5, retrosternal getirildiğinde %80 şilotoraks (%4) olarak belirtmekte; selim hastalıklı olgulannda mortalitenin %7 olduğunu yazmaktadır(52). KOLON İNTERPOZİSYONU İLE ÖZOFAGİAL REZEKSİYON Her iki kolon ansıda kullanılabilir. Genellikle sol kolonun izoperilstaltik segmenti tercih edilir. Midenin kullanılamadığı durumlarda kolon kullanılabilir. Ameliyat süresi uzunluğu, anastomoz sayısının fazlalığı başlıca dezavantajlarıdır, mide ile yapılan rekonstrüksyonlarda görülebilen reflü gastritin olmaması, mide drenajının bozulmaması ise avantajlarıdır. RADİKAL ÖZOFAJEKTOMİ (En Blok Rezeksiyon) İlk olarak Logan tarafından 1930 yılında tanımlandı ve 1983 yılında Skinner tarafından popülerize edildi. Amaç özofagusa komşu dokuların daha 23 geniş eksizyonu ve daha radikal lenf nodu diseksiyonudur. Böylece özofagus çevresindeki tüm potansiyel tümör invazyonlu dokular ve lenfatikler çıkartılmış olur.Bu tekniği savunanlar, mortaliteyi artırmayıp sağkalımı arttırdığını belirtmektedirler. Radikal özofajektomiye uygun olan hastalar evre I, IIA veya IIB deki hastalardır.Rezeksiyon sınırlarında proksimal ve distalde 10 cm.’lik sağlam doku bulunmalıdır. Özofajektomi yanında, azygos venini, torasik duktusu, plevrayı ve bazı hastalarda posterior perikardiyumu içerir (1,76,77) .Mediastinal ve abdominal lenf bezlerine erken yayılma olabileceğinden subkarinal seviyeden çöliak aksın alt kenarına kadar olan iki alandaki tüm lenf nodları çıkartılmalıdır(iki alan lenfadenektomisi).Orta ve üst 1/3 özofagustaki tümörlerde yakın komşulukta bulunan hayati organlar radikal özofajektomi yapılmasına engel olur(21,34,58). ÜÇ ALANLI LENFADENEKTOMİ olarak İlk Japonya’ da uygulanmıştır. Özofajektomi ile beraber torasik ve abdominal lenf nodu diseksiyonundan sonra % 30-40 oranında servikal lenf nodüllerinde nüks görülmüş ve operasyona diseksiyonu servikal eklenerek lenf nodu üç alanlı diseksiyon gündeme gelmiştir (1,2) .Isono ve arkadaşları üç alan lenfadenektomisi negatif olan olgularda %56,servikal lenf bezi pozitifliği olanlarda da %30.5 yıl sürvi elde etmişlerdir(26). 24 MATERYAL VE METOD Materyalimizi, Ocak 1994 ile Şubat 2007 tarihleri arası Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Genel Cerrahi Kliniğinde Özofagus Kanseri nedeni ile ameliyat edilen 69 hasta oluşturmaktadır. Bu tarihler arasındaki 11 hastaya özofajektomi sonrası kolon interpozisyonu uygulandığından, 20 hastaya stent uygulandığı, 4 hastada da servikal anostomozda kaçak geliştiği için bu hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. 69 hastanın 9 tanesine ayrı abdominal ve torasik kesilerle özofajektomi uygulanmış olup, torakotomi için sağ torakotomi insizyonu seçilmiştir.60 hastaya transhiatal yol ile strip ve künt özofajektomi uygulandı. 69 hastanın 12 tanesine drenaj işlemi uygulanmış olup, 10 hastaya Heineke – Miculicz piloroplasti, 2 hastaya Freedet – Remsted piloromyotomi uygulandı.Geri kalan 57 hastaya herhangi bir drenaj işlemi uygulanmadı. Değerlendirmede hastaların: • Oral sıvı gıda alımına başlama • Oral katı gıda alımına başlama • Yemek yerken kusma • Yemekten sonra kusma • Yemekten sonra şişkinlik hissi • Regurjitasyon • Yastık boyama • Özafajit • Gastrit 25 • Kilo alma • Genel memnuniyet parametreleri erken postop, 1. ay, 9.ay, 15. ay ve 24.ayda kaydedildi. Yeme memnuniyeti: 1. Düzey: Hastalık öncesi gibi 2. Düzey: Hastalık öncesine göre daha az 3. Düzey: Ancak yaşamda kalmak için olarak kabul edildi. 1. düzey; genel memnuniyet olarak kabul edildi ve gruplar arası kıyaslamada dikkate alındı. Hastalar postoperatif dönemde fizik muayene, laboratuar, karın USG,toraks BT, üst GIS endoskopisi ile kontrol edilmiştir. Özofajit ve gastrit kuşkusu olanlardan biyopsiler alındı.Tümör belirteçleri olarak CEA ve Ca 19,9 takiplerde kullanıldı. Hastalara postoperatif dönemde 2 ay sonra 5000 cGy radyoterapi 8 hafta, üç haftada bir tekrarlayan ve 5 gün süren kemoterapide Cisplatin 100 mg/m2 (birinci gün), 5-Florourasil 1000 mg/m2 (birinci günden beşinci güne kadar) üç kür uygulanmıştır. 26 BULGULAR Opere edilen hastaların 45’i (% 65) erkek, 24’ü (% 35) kadındı. Hastaların yaş dağılımı drenaj uygulanmayan hastalarda 23-83 yaş arasında olup ortalama yaş 57,40 ± 11,49 idi. Drenaj uygulanan grupta ortalama yaş 61,41 ± 9,35 olarak saptandı. Yaş hesaplamasında bağımsız gruplara yönelik T Testi uygulanmış olup gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p > 0,05) Hastaların başvuru nedenleri incelendiğinde disfaji ve kilo kaybı % 100 görülmüş olup diğer semptomlar ile karşılaştırıldığında anlamlı bulunmuştur. Drenaj uygulanmayan grupta ortalama kilo kaybı 9,61 ± 4,81 kg. olarak saptandı. Drenaj uygulanan grupta ortalama kilo kaybı 10,08 ± 3,87 kg. olarak saptandı. Kilo kaybı için bağımsız gruplara yönelik T Testi uygulandı ve gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p > 0,05) Disfaji bütün hastaların ana başvuru semptomlarından biri olup drenaj uygulanmayan grupta hastaların disfaji başladıktan ortalama 4,23 ± 2,20 ay sonra doktora başvurduğu görüldü. Drenaj uygulanmayan grupta ise hastaların 4,50 ± 2,61 ay sonra doktora başvurduğu görüldü. Disfaji başlangıcından doktora başvuru anına kadar geçen süre için bağımsız gruplara yönelik T Testi uygulandı ve gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p > 0,05) Pearson korelasyon analizi ile kilo kaybı ve disfaji süreleri arasında anlamlı, aynı yönde ve düşük bir ilişki bulundu.( r = 0,27 ve p =0.022) 27 Şekil 1: Hastaların disfaji süreleri ve kilo kaybı arasındaki ilişki 69 hastanın tümör yerleşimleri incelendiğinde 16 (% 22) hastada üst 1/3, 23 (% 32) hastada orta 1/3, 30 (% 46) hastada alt 1/3 yerleşimli olduğu görüldü.Üst 1/3 yerleşimli tümörlerin 7(% 9.8) tanesinde hipofarenksde de tümör mevcuttu. üst 1/3 orta 1/3 alt 1/3 üst 1/3 22% alt 1/3 46% orta 1/3 32% Şekil 2: Hastaların tümör yerleşimlerinin grafiksel görünümü 28 Patolojik incelemede 10(% 15) hastanın iyi, 24(% 34) hastanın orta, 20(% 30) hastanın kötü differansiye epidermoid kanser olduğu ve adeno kanser tespit edilen 15(% 21) hastanın 4(% 6) tanesinin iyi, 11(% 15) tanesinin ise orta differansiye olduğu tespit edildi. Adeno Ca Epidermoid Ca 15; 22% 54; 78% Şekil 3: Hastaların patolojik sonuçlarının grafiksel görünümü Hastaların Tümör Evreleri T2N0M0 (E IIa) 5 hasta (% 7) T3N0M0 (E IIa) 8 hasta (% 12) T2N1M0 (E IIb) 2 hasta (% 3) T3N1M0 (E III) 37 hasta (% 53) T4N1M0 (E III) 17 hasta (% 25) 29 Tümör Evreleri 19% 3% E IIa E IIb E III 78% Şekil 4: Hastaların tümör evrelerinin grafiksel görünümü 69 hastanın 9 tanesine ayrı abdominal ve torasik kesilerle özofajektomi uygulanmış olup, torakotomi için sağ torakotomi insizyonu seçilmiştir.60 hastaya transhiatal yol ile strip ve künt özofajektomi yapıldı. 7 hipofarenks tümörlü olguya özofajektomi yanında total larenjektomi, bilateral boyun diseksiyonu ve trakeostomi yapıldı. Mide tüpü lineer stapler ile hazırlanıp stapler hattı Lembert tipi serozal sütürlerle desteklenip posterior mediastenden geçirildi. Tüm hastalara erken enteral besleme amaçlı tüp jejenostomi yapıldı. Peroperatif mebranöz trakea yırtığı olan iki hastaya torakotomi yapılması gerekmiştir. Operasyon sonrası rutin olarak çekilen PA akciğer grafilerinde pnömotoraks saptanan 5 hastaya tüp torakostomi ve kapalı su altı drenajı eklenmiştir. Postoperatif 3. gün bir hasta myokard infarktüsü tanısı ile koroner yoğun bakım ünitesine yatırıldı ve hasta 5. gün eksitus oldu.Bir hastada postoperatif 6. günde ani olarak dispne ve siyanoz gelişti.Hasta muhtemel akciğer embolisi nedeni ile aynı gün eksitus oldu. Bir hasta postoperatif 8. gün bronkopnömoni başka bir hasta postoperatif 15. gün s.aureus sepsisi sonucu eksitus oldu. 30 Postoperatif 8. günde bir hastada jejenostominin peritoneal taraftaki tespit bölgesinde barsak volvulusuna bağlı obstrüksiyon gelişmiş ve reoperasyonla lezyon serbestleştirilmiştir. Bir hastamızda postoperatif 2. gün şilotoraks tespit edilmiş olup total parenteral beslenme ile 6. gün tablo düzeldi. Bir hasta taburcusu sonrası postoperatif 28. gün alt ekstiremite derin ven trombozu nedeni ile tekrar yatırılmış ve aynı gün muhtemel akciğer embolisi nedeni ile eksitus olmuştur. Erken Postop Dönemde drenaj uygulanmayan ve uygulanan grupların 3. gün nazogastrik sondalar alınıp oral sıvı gıda alımlarına başlandı.Postop 6. gün her iki gruba da oral katı gıda başlandı. Drenaj uygulanmayan 57 hastanın 22’sinde (% 39) yemek yerken kusma, 26’sında (% 46) yemekten sonra kusma , 50 (% 88) hastada da yemekten sonra şişkinlik saptandı. 13(% 23) hastada regurjitasyon, 10 (% 18) hastada yastık boyama şikayetleri tespit edildi. 40 (% 70) hastada genel (1. düzey) memnuniyet saptandı Drenaj prosedürü uygulanan 12 hastanın 1’inde (% 8) yemekten sonra kusma saptanırken, 7 (% 58) hastada yemekten sonra şişkinlik saptandı. 3 (% 25) hastada regurjitasyon ve 3 (% 25) hastada yastık boyama tespit edildi.Bu grupta da 8 (% 67) hastada genel memnuniyet saptandı. (Şekil 5,6,7,8,9) Her bir dönem Fisher kesin P olasılık hesabı ile değerlendirildi. Erken post-op dönemde yemek yerken kusma (p = 0,007), yemekten sonra kusma (p = 0,021) ve yemekten sonra şişkinlik (p = 0,028) şikayetlerinin drenaj uygulanmayan grupta daha fazla regurjitasyon (p = 1,00), yastık boyama (p = 0,40) ve genel memnuniyet halinin (p = 1,00) her iki grupta istatiksel olarak eşit olduğu saptandı. Postoperatif 1. ayda drenaj uygulanmayan 55 hasta görülmüş olup 20 (% 36) hastada yemek yerken kusma, 15 (% 27) hastada yemekten sonra kusma ve 20 (% 36) hastada yemekten sonra şişkinlik saptandı. 7 (% 13) hastada regurjitasyon ve buna ilişkin yakınmalar saptanırken yastık boyama şikayeti hiç 31 saptanmadı. Yapılan üst GİS endoskopilerde 5 (% 9) hastada özafajit, 9 (% 16) hastada gastrit saptanmamış olmakla beraber 2 (% 4) hastaya pilor, 1(% 2) hastayada anostomoz darlığı nedeni ile balon dilatasyon uygulandı. 53 (% 96) hastada genel memnuniyet tespit edildi. Drenaj prosedürü uygulanan 12 hastanın 9 tanesi postop 1. ayda görülmüş olup 3 (% 33) hastada yemek yerken kusma, 4 (% 44) hastada da yemekten sonra kusma ve yemekten sonra şişkinlik hissi saptandı. 7 (% 78) hastada regurjitasyon ve yastık boyama saptanırken 7 (% 78) hastada kalan özofagus dokusunda özafajit saptandı.Genel memnuniyet 4 (% 44) hastada mevcut olmakla birlikte her iki grubunda ortalama 2 kg. aldığı tespit edildi. (Şekil 5,6,7,8,9) Postoperatif 1. aydaki verilerde Fisher kesin P olasılık hesabı ile değerlendirildi. Bu dönemde yemek yerken kusma (p = 1,00), yemekten sonra kusma (p = 0,43) ve yemekten sonra şişkinlik (p = 0,71) şikayetlerinin her iki grupta istatistiksel olarak benzer regurjitasyon (p < 0,001), yastık boyama (p < 0,001) ve özofajit halinin (p < 0,001) drenaj uygulanan grupta istatiksel olarak fazla, genel memnuniyet halinin ise drenaj uygulanmayan grupta (p < 0,001) daha fazla olduğu görüldü. Postoperatif 9. ayda drenaj prosedürü uygulanmayan 26 hasta görülmüş olup 3(% 12) hastada yemekten sonra kusma, 8(% 31) hastada yemekten sonra şişkinlik saptandı. 3(% 12) hastada regurjitasyon ve buna ilişkin yakınmalar saptanırken yapılan üst GİS endoskopilerinde 3(%12) hastada özafajit, 15(% 58) hastada mide tüpünde gastrit saptandı. Bu grupta ortalama kilo alımı 2.5 kg. olarak saptandı ve 20(% 77) hasta genel memnuniyet tarifledi. Postoperatif 9. ayda drenaj prosedürü uygulanan 8 hasta kontrollerde görülmüş olup 3(% 37.5) hasta yemek yerken kusma, 4(% 50) hasta da yemekten sonra kusma tariflemiştir.Bu grupta yemek sonrası şişkinlik tarifleyen olmamakla beraber hastaların tamamı regurjitasyon ve buna bağlı şikayetler tariflemiştir. 7(% 87.5) hastada yastık boyama şikayeti olurken 6(% 75) hastada 32 da özafajit saptanmıştır. Hastaların ortalama 2 kg. aldığı saptandı ve % 50 genel memnuniyet saptandı.(Şekil 5,6,7,8,9) Postoperatif 9. aydaki verilerde Fisher kesin P olasılık hesabı ile değerlendirildi. Bu dönemde yemek yerken kusma (p = 0,004), yemekten sonra kusma (p = 0,037), regurjitasyon (p < 0,001), yastık boyama (p < 0,001) ve özofajit halinin (p = 0,001) drenaj uygulanan grupta istatiksel olarak daha fazla olduğu, yemekten sonra şişkinlik (p = 0,15) ve genel memnuniyet halinin (p = 0,19) her iki grupta istatiksel olarak benzer olduğu tespit edildi. Postoperatif 9. ayda ayrıca her iki grutaki toplam 34 olgunun 3(% 9) tanesinde anostomoz bölgesinde nüks ve 3(% 9) tanesinde de karaciğerde metastaz saptandı. Postoperatif 15. ayda drenaj prosedürü uygulanmayan 11 hasta kontrollerde görülmüş olup 1(% 9) hastada yemek yerken kusma, 4(% 36) hastada yemekten sonra şişkinlik saptandı. 1(% 9) hastada regurjitasyon ve buna ilişkin yakınmalar saptanırken yemekten sonra kusma ve yastık boyama saptanmadı. Yapılan üst GİS endoskopilerinde 3(% 27) hastada özafajit, 9(% 82) hastada gastrit saptandı.Hastaların ortalama 4 kg. aldığı saptanırken, 8(% 73) hasta genel memnuniyet tarifledi. Postoperatif 15. ayda drenaj prosedürü uygulanan 4 hasta görülmüş olup 1(% 25) hasta yemek yerken kusma, 3(% 75) hastada yemekten sonra kusma saptanmıştır. 3(% 75) hasta regurjitasyon ve yastık boyama tariflemiş olup, 3(% 75) hastada özafajit saptanmıştır.Bu grupta ortalama tartı alımının 2 kg. olduğu görülmüş olup, genel memnuniyet % 50 olarak saptanmıştır.(Şekil 5,6,7,8,9) Postoperatif 15. aydaki kontrollerde gruplardan birinin hasta sayısı 5’in altında olduğundan istatiksel çalışma bu aydan sonraki dönemlerde uygulanamadı. Ayrıca drenaj yapılmayan olguların endoskopik incelemesinde 1 hastada rekonstrüksiyon için kullanılan mide mukozasında yaygın erezyonlar tespit 33 edildi ve aynı hasta 20 gün sonra kanama nedeni ile kaybedildi. Bir hastada anastomoz bölgesinde daralma tespit edildi ve alınan multipl biopsilerde tümör görülmedi.Hastaya dilatasyon uygulandı. 24 aydan sonraki takiplerde drenaj prosedürü uygulanmayan gruptan 4 hasta görüldü. 1(% 25) hasta yemekten sonra şişkinlik ve regurjitasyon tariflerken, yapılan üst GİS endoskopilerde 1(% 25) hastada gastrit ve 1(% 25) hastada özafajit saptandı.Hastaların bir önceki takip dönemine göre ortalama 2 kg. aldığı ve 3(% 75) hastada genel memnuniyet hali olduğu saptandı. Hastaların endoskopilerinde 15. ayda darlık görülen aynı olguda darlığın devam ettiği görüldü ve dilatasyon yapıldı. Biopsilerde tümör izlenmedi Bir hastada akciğer ve başka bir hastada karaciğer metastazı tespit edildi. Metastaz gelişen hastaların hiçbirinde tümör belirteçlerinde belirgin bir yükselme olmadı. 24 aydan sonraki dönemde drenaj prosedürü uygulanan 1 hasta görüldü.Bu hastanın yemekten sonraki dönemde kusma, regurjitasyon, yastık boyama şikayetlerinin devam ettiği saptandı. Yapılan üst GİS endoskopisinde özafajit halinin olduğu ve bir önceki kontrolünden bu yana 2 kg. aldığı saptandı.Bu hastada da genel memnuniyet hali mevcuttu. (Tablo 6,7) 34 Drenajsız mide transpozisyonu (n=57) Oral sıvı gıda alımına başlama Oral katı gıda alımına başlama Yemek yerken kusma Yemekten sonra kusma Yemekten sonra şişkinlik hissi Regurjitasyon Yastık boyama Özafajit Kilo alma (ort kg) Gastrit Genel memnuniyet Erken post op (n=57) 3. gün 1.ay (n=55) 9.ay (n=26) 15.ay (n=11) >24.ay (n=4) 22 20 0 1 0 26 15 3 0 0 50 20 8 4 1 13 10 0 0 7 0 5 2 3 0 3 2,5 1 0 3 4 1 0 1 2 0 40 9 53 15 20 9 8 1 3 6. gün Tablo 6: Drenajsız mide transpozisyonu uygulanan hastaların bulguları Drenajlı mide transpozisyonu (n=12) Oral sıvı gıda alımına başlama Oral katı gıda alımına başlama Yemek yerken kusma Yemekten sonra kusma Yemekten sonra şişkinlik hissi Regurjitasyon Yastık boyama Özafajit Kilo alma (ort kg) Genel memnuniyet 1.ay (n=9) 9.ay (n=8) 15.ay (n=4) >24.ay (n=1) - 3 3 1 0 1 4 4 3 1 7 4 0 0 0 3 3 - 7 7 7 2 8 7 6 2 3 3 3 2 1 1 1 2 8 4 4 2 1 Erken post op (n=12) 3.gün 6.gün Tablo 7: Drenajlı mide transpozisyonu uygulanan hastaların bulguları 35 Ortalama Kilo Alma 4 3,5 Drenajsız Grupta Ortalama Kilo Alma Drenajlı Grupta Ortalama Kilo Alma 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Er.Postop 1. ay 9. ay 15. ay > 24 ay Şekil 5: Hastaların ortalama kilo alımlarının grafiksel görünümü Genel Memnuniyet 100 90 80 70 60 Drenajsız Grupta Genel Memnuniyet Drenajlı Grupta Genel Memnuniyet 50 40 30 20 10 0 Er.Postop 1. ay 9. ay 15. ay Şekil 6: Hastaların genel memnuniyet halinin grafiksel görünümü 36 Yastık Boyama 100 90 80 Drenajsız Grupta Yastık Boyama 70 60 Drenajlı Grupta Yastık Boyama 50 40 30 20 10 0 Er.Postop 1. ay 9. ay 15. ay > 24 ay Şekil 7: Hastaların yastık boyama şikayetinin grafiksel görünümü Regürjitasyon 100 90 80 Drenajsız Grupta Regürjitasyon 70 60 Drenajlı Grupta Regürjitasyon 50 40 30 20 10 0 Er.Postop 1. ay 9. ay 15. ay > 24 ay Şekil 8: Hastaların regurjitasyon şikayetinin grafiksel görünümü 37 Özofajit 100 90 80 70 60 Drenajsız Grupta Özofajit 50 40 Drenajlı Grupta Özofajit 30 20 10 0 Er.Postop 1. ay 9. ay 15. ay > 24 ay Şekil 9: Hastaların özofajit sıklığının grafiksel görünümü 38 OLGU 1: 52y E alt özofagus tümörü. Gt d (-) a.Tümörün endoskopik görünümü b:Operasyon esnasında mide tüpünün ve özofagusun görünümü. c:Specimenin açılmış görünümü(pT3 tümör) d:Tümörün BT görüntüsü. 39 OLGU 2: 74y K orta-alt özofagus tümörü. Gt d (-) a.Tümörün endoskopik görünümü. Tümör obstruksiyon yapmış. b:Operasyon esnasında mide tüpünün hazırlanması. (Drenaj işlemi yapılmıyor). c:Specimenin açılmış görünümü(pT3 tümör) d:Tümörün BT görüntüsü (Trakea ile yakın komşuluk mevcut). 40 OLGU 3: 48y E alt özofagus tümörü. Gt d (-) a.Tümörün endoskopik görünümü (Tümör Z çizgisine çok yakın). b:Operasyon esnasında mide tüpünün görünümü. c:Specimenin görünümü (pT3 tümör). d:Tümörün BT görüntüsü. 41 OLGU 4: 70y E orta özofagus tümörü. Gt d (+) a.Tümörün endoskopik görünümü (Tümör tıkayıcı ve frajil). b:Operasyon esnasında servikal anostomozun görülmesi. c:Specimenin görünümü(pT3 tümör) d:Tümörün BT görüntüsü. 42 TARTIŞMA Özofagus kanserinde cerrahi tedavinin amacı; hastalığı ortadan kaldırmak, hastanın yaşam süresini ve konforunu arttırmaktır(1). Hastaların başvurudaki ana semptomu disfaji olup Schlansky ve arkadaşları disfaji oranını %56, Daly ve arkadaşları % 74 olarak tespit etmişlerdir(13,71).Ülkemizde Han ve arkadaşlarının serisinde %95 olan disfaji oranı bizim serimizde % 100 olarak tespit edilmiştir. Daly ve arkadaşlarının çalışmasında % 57,3 olan kilo kaybı şikayetide bizim serimizde % 100 olarak saptanmış olup bu farkın hastaların erken dönem semptomları önemsemeyip ileri dönemde hastaneye başvurması ile açıklamaktayız. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi A.B.D.’nda 1997-2001 yılları arasında özofagus kanseri tanısı alan ve cerrahi tedavi uygulanan hastalardan rastgele seçilen 80 hastanın incelemesinde hastaların ilk yutma şikayetinden ortalama 124.2 gün sonra, bu hastalardan ancak %8.75’inin yutma şikayeti başladığı anda doktora başvurduğu tespit edilmiştir(29). Hastaların tümör evrelerine baktığımızda bizim serimizde de % 78 hastanın evre III grubunda olduğunu gördük. Ülkemizden Sağlam ve arkadaşlarının 2007 yılında yayınladığı 171 vakalık çalışmalarında da % 77 oranında evre III özofagus tümörü saptanmış olup bizim sonuçlarımızla benzerdir(69). Rice ve arkadaşlarının Ohio Üniversitesinde yaptıkları çalışmada özofagus kanseri tanısı ile değerlendirilen 359 hastanın evre oranları şu şekildedir: Evre I % 24, evre IIa % 20, evre IIb % 6, evre III % 41, evre IV % 9. evre IIa % 20, evre IIb % 6, evre III % 41, evre IV % 9. Yani hastaların % 50’si ilk iki evrede saptanmıştır(63). Portale ve arkadaşları ise Southern California üniversitesindeki bir çalışmada opere ettikleri 263 hastanın % 37’sini evre I, % 24’ünü evre II, %35’ini evre III, % 4’ünün evre IV olarak tespit etmişlerdir(60).Bizim serimizde 43 ve ülkemizde hastaların ileri evrede olmasını hastaların geç dönemde doktora başvurmasına bağlıyoruz. Cinsiyet dağılımını incelediğimizde hastaların % 65 oranında erkek,% 35 oranında kadın dağılımına sahip olduğu bununda Tuncer ve arkadaşlarının ülkemizden yaptığı % 61 erkek, % 39 kadın oranına sahip serisiyle benzer olduğu görüldü(78). Cerrahların çoğu özofajektomiden sonra rekonstrüksiyon için mideyi tüp haline getirip özofagogastrostomiyi tercih etmektedir(28,67,74).Bizde çalışmamıza dahil olan 69 hastada gastrointestinal devamlılığı sağlamak için mideyi tercih ettik. Thomas midenin bütün damarlarının bağlandığında yalnızca a.gastroepiploika dekstradan dolaşımın sağlandığını göstermiştir(55). Midenin yukarıya alınması mide arkusunun bütünlüğünün korunarak sağ gastrik ve sağ gastroepiploik damarlarla yeterli kanlanmanın sağlanması, fundusun en üst bölümünün ise intramural damarlarla destekleniyor olması temeline dayanır. Ayrıca motilitesi ve uzunluğu en iyi organlardan biridir. Teknik olarak en az anostomozu gerektiren ameliyattır. Rekonstrüksiyon için kullanılan midenin throxta yerleşmesi ve tüp haline “getirilip deforme olmasından dolayı fonksiyonları normal mideden farklıdır(49).Ayrıca özofagus rezeksiyonu sırasında yapılan total vagotomi nedeniylede mide tamamen vagotomize ve kısmen sempatektomizedir(33,57,68,80). Bu sebeblerden dolayı hastaların büyük çoğunluğunun gecikmiş mide boşalmasına bağlı olarak erken dolgunluk ve regürjitasyondan şikayet ettikleri bildirilmektedir(40,46). Ayrıca vagotomize olan midenin piloru korunduğu zaman yemek sonrası dumping veya duodenogastrik reflü daha az görülmesine rağmen piloroplasti gibi bir drenaj işleminin yapılması mide stazına, kusmaya, aspirasyona ve yatar 44 pozisyonda regürjitasyona yol açabilir(24,28,44,46,49). Burada esas tartışma konusu hastaya herhangi bir drenaj işleminin uygulanıp uygulanmayacağıdır. Procter, piloroplastisiz 211 operasyon gerçekleştirdiğini ve mide boşalmasında bir problem ile karşılaşmadığını bildirdi(61). Zieren 107 hastalık çalışmasında 55 hastaya subtotal özofajektomi ve piloroplasti uygulamış, postoperatif 2. hafta ve 6.aydaki takiplerinde iki grup arasında anlamlı bir fark olmadığını saptamıştır(82). Mannel ve arkadaşlarının prospektif çalışmasında özofajektomiyi takiben drenaj uygulanan ve uygulanmayan hastalar arasında mide boşalım zamanı arasında önemli bir fark olmadığını saptadılar(40). Ökten yaptığı bir çalışmada, drenaj işlemi yapılmamış total vagotomize özofagogastrostomili vakalarda mide boşalımında bir gecikme olmadığını tespit etmiştir(56). Chattopadhyay, total özofajektomi ve gastrik pull-up yaptığı toplam 24 hastada operasyondan sonraki 6. ayda safra asit konsantrasyonunu ölçmüştür.Piloroplasti yaptığı grupta asit konsantrasyonunu 34,9 mg/dl olarak bulmuşken, piloroplastisiz grupta 25 mg/dl olarak bulmuştur(10). Bizim çalışmamızda da erken post-op dönemde drenaj prosedürü uygulanmayan grupta erken dönemde % 23 hastada regürjitasyon saptanırken, drenaj uygulanan grupta % 25 regürjitasyon saptanmıştır.Her iki grupta da erken dönemde yemekten sonra şişkinlik hissi % 50 ve üzerinde saptandı.Erken dönem bulgularımız literatür bilgileri ile uyumlu olarak bulundu. Hastaların ileri dönem takiplerinde regürjitasyon şikayetlerinin drenaj işlemi yapılan grupta diğer gruba göre anlamlı olarak yüksek olduğu görüldü.(Şekil 7) Lanutti ve arkadaşlarının 242 hastalık serisinde drenaj işlemi uygulanmayan 83 hastada % 9.6 oranında darlık saptamış ve bunlarında %96.7 oranında dilatasyona cevap verdiğini belirtmiştir(43). 45 Bizim çalışmamızda da postoperatif 1 ayda drenaj uygulanmayan 55 hastanın 3 tanesine anostomoz ve pilor darlığı nedeni ile dilatasyon uygulanmış olup hastalar dilatasyona tam cevap vermişlerdir Lam intratorasik yerleştirilmiş midesi olan 19 hastada operasyondan 6-9 ay sonra yaptığı çalışmada hastaların 13’ünde atrofik gastrit saptamıştır.Bu midede fazla miktarda besin retansiyonun sonucudur(33). Borst ve arkadaşları özofagogasrostomiden 6-46 ay sonrası 37 hastada endoskopi yaparak özofajiti araştırmışlardır. Torasik 1/3 üst bölümde anostomozu olan 17 hastanın 12’sinde özofajit yokken 5’inde grade I özofajit saptamışlardır(53). Bizim serimizde de 1. ayda yapılan endoskopik tetkiklerde drenaj prosedürü uygulanmayan 55 hastanın 5 tanesinde özofajit ve 9 tanesinde gastrit saptanmıştır. Drenaj prosedürü uygulanan 12 hastanın 7 tanesinde ise özofajit saptanmıştır.Hastaların daha sonraki takiplerinde de drenaj prosedürü uygulanan grupta özofajit sıklığı daha fazla bulundu.(Şekil 8 ) Post-op erken dönemde odinofaji ve buna bağlı kilo kaybı hastalarda morbiditeyi etkileyen önemli sebeblerdendir. Martin 226 hastalık serisinde postoperatif 6’ncı ayda kilo değişimlerini incelemiş ve % 63.7 hastada ameliyat öncesi kilosunun % 10’undan fazla, % 20.4 hastada % 20’sinden fazla kilo kaybı saptamıştır. Çalışmasının sonucunda odinofaji, iştah kaybı ve yeme zorluğunun kilo kaybıyla bağlantılı olduğunu göstermiş olup disfaji ve reflünün malnutrisyonla bağlantısını saptamamıştır(42). Martin başka bir çalışmasında ise beslenme amaçlı iğne jejenostomisi uyguladığı hastalarda iğne jejenostomisinin kilo kaybını önlediğini ve hastaların postoperatif erken dönemde hastane dışı daha az bakıma ihtiyaç gösterdiğini tespit etmiştir(41). 46 Bizde opere ettiğimiz 69 hastanın tamamına beslenme amaçlı jejenostomi uygulamış olup, ameliyat sonrası 1. günde 10 ml/saat hızında % 5 dekstroz ile jejenostomiden beslemeye başladık. Hastanın tolere etmesine göre miktar ve kıvamı arttırarak beslemeye devam ediyoruz. Jejenostomi tüpü postoperatif birkaç hafta sonra çıkarılabilir. Jejenostomi tüpü parenteral hiperalimantasyondan daha efektifdir. Postoperatif 3 günde hastanın fizik muayene,dren takipleri ve laboratuar bulgularında problem yoksa hastayı oral yoldan berrak sıvılar ile beslemeye başlıyoruz. Her iki grupta da hastaların postoperatif 1. ayda ortalama 2 kilo aldığını tespit ettik. Hastaların sonraki takiplerinde kilo alımının önceki kontrollerine göre ortalama iki ile dört kilo arasında değiştiğini gördük.(Şekil 4) Genel memnuniyet olarak hastalarda hastalık öncesi yeme düzeyini kabul ettik ve erken post-op dönemde her iki grup arasında eşit olan sonuçların postoperatif 1. aydan itibaren drenaj prosedürü uygulanmayan grupta istatiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha iyi olduğunu gördük.(Şekil 6) 47 SONUÇ Özofagus kanseri cerrahisinde farklı yaklaşımlar ve teknikler mevcuttur. Hepsinde de amaç hastalıksız yaşam beklentisini arttırmak, disfajiyi ortadan kaldırmak ve postoperatif dönemde konfor sağlamaktır. Çalışmamızda toplam 69 hastaya ileri evre özofagus kanseri nedeni ile rezeksiyon uygulanmış olup pilor drenajı uygulanan grupta safra reflüsüne bağlı olarak özofajit, pilor sfinkterinin devre dışı bırakılmasından dolayıda regürjitasyon ve yastık boyama şikayetlerinin daha fazla olduğu görüldü. Yemekten sonra kusma ve şişkinlik gibi mide boşalımı ile ilgili semptomların ise erken dönemde drenaj uygulanmayan grupta daha fazla iken sonraki dönemlerde eşit veya drenaj uygulanan grupta daha fazla olduğu saptandı. İleri evre özofagus kanserlerinin cerrahi tedavisinde gastrointestinal devamlılığın mide ile sağlandığı ameliyatlarda piloroplasti veya piloromyotomi gibi drenaj işlemlerinin gereksiz olduğu, postoperatif dönemde incelediğimiz yaşam kalite kriterlerine olumlu etkisi olmayıp hastaya ek bir cerrahi yük ve postoperatif morbidite eklediği görüşündeyiz. 48 ÖZET Özofagus kanserleri sindirim sistemi kanserleri arasında 4. sırada yer alır. Hastalar genelde semptomların başlamasından uzun bir süre sonra hekime başvurular. İleri evredeki hastalarda radikal ve palyatif cerrahi işlemlerin ana amacı disfajiyi ortadan kaldırmak ve yaşam standartlarını yükseltmektir. Çalışmamızda ki 69 hastanın özofajektomiden sonraki gastrointestinal devamlılığı mide ile sağlanmış olup, 57 hastaya herhangi bir pilor drenajı işlemi uygulanmamıştır. 12 hastaya ise piloroplasti ve piloromyotomi ile drenaj uygulanmıştır. Hastaların takiplerinde regurjitasyon, yastık boyama, özofajit sıklığının erken postop dönemde her iki grupta istatiksel olarak benzerken, 1.aydan itibaren drenaj işlemi uygulanan grupta daha fazla olduğu görüldü. Yemek yerken kusma ve yemekten sonra kusma şikayetlerinin ise erken postop dönemde drenaj uygulanmayan grupta fazla iken, postop 1. ayda her iki grupta istatiksel olarak eşitlendiğini, bundan sonraki dönemlerde ise drenaj uygulanan grupta daha fazla olduğu görüldü. Yemekten sonra şişkinlik halinin ise erken postop dönemde drenaj uygulanmayan grupta daha fazla iken, sonraki takiplerde her iki grupta benzer olduğu görüldü. Genel memnuniyet hali ise her iki grupta erken postop dönemde ve 9. ayda istatiksel olarak benzerken, 1. ayda drenaj uygulanmayan grupta daha fazla bulunmuştur. Ayrıca her iki grupta takipler esnasında ameliyat öncesi kilolarına göre düzenli olarak kilo almıştır. Çalışmamız sonucunda özofajektomiden sonra gastrointestinal devamlılığın mide ile sağlandığı olgularda piloroplasti veya piloromyotomi gibi drenaj işleminin gereksiz olduğu sonucuna vardık. 49 KAYNAKLAR 1. Akiyama H, Tasurumaru M, Kawamura T : Principles of surgical treatment for carsinoma of the esophagus ; Analysis of lymph node involvement. Ann. Surg. 1981; 94: 384-393. 2. Akiyama H, Tasurumaru M, Vdogama Y. System lymph node dissection for esophageal cancer, effective or not ? Dis. Esoph. 1994; 7: 1-12. 3. Alderson D, Kennedy RH. Radical transhiatal oesophagectomy underdirec vision. Br J Surg 1994; 81: 404-407. 4. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2005. Atlanta: American Cancer Society, 2005. Accessed online August 26, 2005. 5. Bolton JS, Sardia A, Bowen JC, Ellis JK : Transhiatal and transthoracic esophagectomy, a comparative study. J. Surg. Oncol., 1992; 51: 249-253. 6. Boyce GA. : Endoscopic evalution of the patient with esophageal carsinoma. Chest Sung. Clin. N. 1994; 4: 257-268. 7. Bremner RM, DeMeester TR: Surgical Treatment of esophagus carsinoma. Gastrointestinal Clin North Am 1991; 20: 743-730. 8. Bumin O. Sindirim Sistemi Cerrahisi. Orhan Bumin (Ed.), 7-8, Ankara Üni. Tıp Fak. Yayınları 1987 9. Cameron JL. Current Surgical Therapy. Sixth Edition, Ergüney S, Çiçek Y (Çeviri Editörleri), 1-70, Avrupa Tıp Kitapçılık. İstanbul 2001 10. Chattopadhyay TK, Sh SK, Kumar. ; İntragastric bile acid and symptoms in patients with an intrathoracic stomach after esophagectomy. Br. J. Surg. 1993; 80: 371-373. 11. Clark A,Fallowfield LJ:Quality of measuremets in patients with malignant disease. A riewe. JR Soc. Med. 1986; 79: 130-166. 12. Collard Tm, Otte JB, Reyneart M, Kestes PJ : Qualıty of life three years of more after esophagectomy for cancer. J Thorac Cardiovasc. Surg. 1992; 104: 391-394. 13. Daly JM, Fry WA, Little AG, Winchester DP, McKee RF, Stewart AK, Fremgen AM. Esophageal cancer: results of an American College of Surgeons Patient Care Evaluation Study. J Am Coll Surg. 2000 ; 190: 562-572. 14. Daniel TM, Fleiscker KJ, Flanagan TL. Transhiatal osophagectomy. A safe alternative for selected patients. Ann Thorac Surg 1992; 54: 686-689. 15. De Meester TR, Stein HJ ; Surgical therapy for cancer of esophagus and cardia. Castel DO (Ed.) The Esophagus,299-341, Little, Brown /Co, London 1992. 16. Dudhat SB, Shinde SR. Transhiatal esophagectomy for squamous cell carsinoma the esophagus. Dis. Esophagus 1998; 11: 226-230. 17. Earlam R, Cunha-Mero JR ; esophageal squamous cell carsinoma; A critical rewiew of surgery. Br. J. Surg 1980; 67; 381-390. 18. Fekete F, Gayet B, Panis Y: Long term result of transtoracic esophagectomy for squamous cell carsinoma, Dis. Esoph, 1992; 5: 105-111. 19. Ferguson M.K , Little A :Endoscopic evaluation of the esophagus. Zuidema G, Wallace P, Ritchie JR (Eds.) Shackleford’s Surgery of the Alimentary Tract 4th. Ed.,19-21, W.B. Saunders Company, Phielelphia 1996. 20. Goldblum JR, Lee RG. Esophagus. Mills SE, Carter D, Reuter VE, Greenson JK, Mark HS, Oberman HA. (Eds) Sterberg’s Diagnostic Pathology.4 th.Ed.,1399-1433, Lippincott Williams & Wilkins Company, Philadelphia 2004. 21. Gomes MN. Esophageal Cancer Surgical Approach. Ahlgreen J, Macdonald J.(Ed.) Gastrointestinal Oncolgy. 89-121, J.B Lippincott Company, Philadelphia 1992. 50 22. Gotley DJ, Beard J, Cooper MS, Brittan DJ. Abdominoservical esophagectomy in the managment of osophageal carsinoma. Br. J. Surg. 1990; 77: 815-819. 23. Gürkan N, Terzioğlu T, Tezelman S,Şaşmaz O; Transhiatal esophagectomy for esophageal carsinoma, Br. J. Surg 1991; 11: 1348-1351. 24. Hill DK, Walsh N, Hamilton, Freyne P. Erythromycin improves emptying of the denervated stomach after oesophagectomy. Br. J. Surg. 1993; 80: 811-879. 25. İnculet Rİ, Keller SM, Duyer A, Roth JA. Evaluation of noninvasive test for the preoperatif staging carcinoma of the esophagus. Ann Thorac Surg. 1985; 40: 565-569. 26. İsono K, Sata H, Okuyma K. Results of nationwide study on the three field lymph node dissection of esophageal cancer. Oncology 1991; 48: 411-420. 27. Jaunch KW, Bacha EA, Denecke H, Anthuber M: Esophageal Carsinoma: Prognostic features and comparison between blunt transhiatal and transtoracic resection. Eur J. Surg. 1996; 44: 770-778. 28. Kao CH, Chen CY, Chen CL. Gastric Emptying of the Intrathoracic Stomach as Oesophageal Replacement for Oesophageal Carcinomas. Nuclear Medicine Communications 1994; 15: 152-55. 29. Kılıç D, Özkan M, Ökten İ.Ülkemiz hastalıklarından özofagus kanserinin tanı ve tedavisinde niçin geç kalıyoruz? Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007; 3: 133-136. 30. Kubic S. : Anatomie des Lymphsytems. Erkrankungen des Lymphsystems. 214-218 Thieme Bd. 11. Stuttgart 1981. 31. Lagergreen J. Adenocarsinoma of oesophagus: What exactly is the size of the problem and who is at risk? Gut 2004; 54: 1-5. 32. Lam KH , Cheung HC, Wong. The present Staka of surgical carsinoma of esophagus. J. Coll. R. Surg. 1982; 27: 315. 33. Lam KH, Lim STK, Wong J. Gastric histology and function in patients with intrathoracic stomach replacement after esophagectomy. Surgery.1979; 3: 283-289. 34. Layke JC, Lopez PP. Esophageal cancer: A review and update. American Family Physician 2006; 73: 2187-2194. 35. Lee RB,Miller JI. Esophagectomy for cancer. Surg Clin North Am 1997; 771: 11691196. 36. Liebermann D, Siewart JR. ; Arterial anatomy of the esophagus. A rewiew of the literature with brief comments on ascepts. Gulet, 1992 ;2: 3-9. 37. Liu FS, Li L, Qu SL :Squamous cell carsinoma of the Esophagus. İn : Ming-H. Goldman (Ed) Pathology of Gastrointestinal Tract. 440- 444, W.B. Sounders Company, Philadelphia 1992. 38. Louizou LA, Raqmpton D, Bown SG .: Treatment of malignant strictures of the cervical esophagus by endoscopic intubation using modified endoproseses. Gastroent. Endosc. 1992; 48: 158-162. 39. Manhard AM, Whiethead R, Hamilton S, Bogomoltes W: Tumorus of the squamous epitelyumium. Whiethead R (Ed.) Gastrointestinal and Oesophageal Pathology. 2nd.Ed., 777-780, W.B. Sounders Company, Philadelphia 1995. 40. Mannell A, Hinder RA, Son-Garde BA. The Thoracic Stomach: A Study of Gastric Empty- ing, Bile Reflux, and Mucosal Change. Br J. Surg 1984; 71: 411-438. 41. Martin L, Lagergren J, Jia C, Lindblad M, Rouvelas I, Viklund P. The influence of needle catheter jejunostomy on weight development after oesophageal cancer surgery in a population-based study. Eur J Surg Oncol. 2007; 33: 713-717. 42. Martin L, Lagergren J, Lindblad M, Rouvelas I, Lagergren P. Malnutrition after oesophageal cancer surgery in Sweden. Br J Surg. 2007; 94: 1496-1500. 51 43. Michael Lanuti, Pierre E. de Delva, Cameron D. Wright, Henning A. Gaissert, John C. Wain, Dean M. Donahue, James S. Allan, and Douglas J. Mathisen.Postesophagectomy gastric outlet obstruction: role of pyloromyotomy and management with endoscopic pyloric dilatation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 31: 149-153. 44. Minami H, McCallum, RW. The Physiology and Pathophysiology of Gastric Emptying in Human. Gastroenterology.1984; 86: 1592-1610. 45. Moon MR, Schulte WJ, Haasler GB, Condon RE: Transhiatal and transthoracic esophagectomi for adenocarsinoma of esophagus. Arc Surg, 1992; 127: 951-955. 46. Mortn KA, Karwande SV, Davis RK. Gastric Emptying After Gastric Interposition for Cancer of the Esophagus or Hypopharynx. Ann Thorac Surg 1991; 5: 631-759. 47. Moss A, Schnyder P, Thoeni RF. Esophageal carsinoma: pretherapy staging by computed tomography AJ R. 1981; 136: 1051-1056. 48. Naruhn M.B, Buess G : Quality of life and Assesment of End points, İn: Operative manuel of endoscopic surgery, 111-329, Sprinter Verlag, Hamburg, 1992. 49. Nishikawa M, Murakami T, Tangoku A, et all. Functioning of the intrathoracic Stomach After Esophagectomy. Arch Surg 1994; 129: 837-841. 50. Orringer MB, Marshall B, Lannettoni MD. Transhiatal esophagectomi: Clinic experience and refinements. Ann. Surg. 1999; 230: 392-400. 51. Orringer MB, Marshall B, Stirling MC : Transhiatal esophagectomy for bening and malignant disease. J. Thoroc. Cardiovasc. Surg. 1993; 105: 534-536. 52. Orringer MB. Transhiatal esophagectomy without thoracotomy. Orringer M.B. (Ed.) Schalkelford's surgery of Alimentary tract 3th edition, 408-433, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1991. 53. Orst HG, Dragojevic D, Stegmann T, Hetzer R. Anastomotic leakage, stenosis, and reflux after esophageal replacement. World J Surg.1978; 2: 861-864 54. Ökten İ . Özofagus kanserleri. Güncel Gastroenteroloji 1999; 3: 94-104. 55. Ökten İ. Özofagus rezeksiyonlarında mide kullanımı. Türkiye Klinikleri J Surg Med Sci. 2007; 3: 82-92. 56. Ökten İ. Vagotomize intratorasik yerleştirilmiş midede pilor sfinkter basıncı, mide içi basıncı ve antrum motilitesini mide boşalmasına tesiri. Doçentlik Tezi. Ankara 1980. 57. Parshad R, Singh RK, Kumar A, Grupta SD, Chattopadyay TK. Adenocarsinoma of distal esophagus and gastroesophageal junction: Long term result of surgical treatment İndian Center. World J. Surg. 1999; 23: 277-283. 58. Peters JH, DeMesteer TR. Esophagus and diaphragmatic hernia. Schwartz SI, Shires TG, Spencer FC(Eds.) Principles of surgery.7th.Ed., 1081-1180, McGraw-Hill, New York 1999. 59. Pinotti HW, Zilbersein B, Rara A. Esophagectomy without thoracotomy. Surg Gynecol Obstet 1981; 154-344. 60. Portale G, Hagen JA, Peters JH. Modern 5- year survival of resectable esophageal adenocarsinoma: single institution experience with 263 patients. J Am Coll Surg 2006; 202: 588-596. 61. Procter DS.Carcinoma of the oesophagus. A review of 523 cases. S Afr J Surg. 1968 ; 6 :137-159. 62. Qui S, Yang G : Precursor lesions of esophageal cancer in high risk populations in Henan province. Cancer 1998; 62: 551-553. 63. Rice TW, Zuccaro Jr G, Adelstein DJ. Esophageal carcinoma depth of tumor invasion ıs predictive of regional lymph node status. AnnThorac Surg 1998; 65: 787-792. 64. Ridell RH. Early detection of neoplasia of the esophagus and gastroesophageal junction. Am. J. Gastr. 1996; 91: 830-853. 52 65. Ritchie AJ.,Mc Guigan J, Mc Manus K.: Diagnostic rigit and flexible esophagoscopy in carsinoma of the esophagus: A compnasion Thorax. 1993; 48: 115. 66. Rosai J., Gastrointestinal Tract. Ivan Damjonow, Marin Nola (Eds.) Akerman’s Surgical Pathology. Eight Ed., 147-152 Mosby Comp. St. Louis, 1990. 67. Sabiston DC, Spencer FC. Surgery of the Chest, 5th.Ed., 47-89, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1990. 68. Sabiston DC, Textbook of Surgery. 655-698, W.B. Saunders Company, Philadelphia 1991. 69. Saglam EK, Kilciksiz S, Ozseker N, Karadeniz A, Oral EN, Kizir A. Treatment outcome and prognostic factors in non-metastatic esophageal carcinoma. Saudi Med J. 2007; 28: 1086-1090. 70. Sayek İ. Temel Cerrahi. İskender Sayek (Ed.), 3. Baskı.1112-1123 Güneş Kitabevi, Ankara 2004. 71. Schlansky B, Dimarino AJ Jr, Loren D, Infantolino A, Kowalski T, Cohen S. A survey of oesophageal cancer: pathology, stage and clinical presentation. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23: 587-593. 72. Schwartz S. Principles Of Surgery. Seventh Edition. Geçim İE (Çeviri Editörü). 11011199 Antıp AŞ., Ankara 2004. 73. Shields T.W. General Thoracic Surgery. Fifth Edition, 1935-1936, Lippincott Wiliams / Wilkins Philadelphia 2000. 74. Shields T.W. General Thoracic Surgery. Second Edition, 880-897, Lippincott Wiliams / Wilkins Philadelphia 1983. 75. Skandalakis JE. Surgical Anatomy; The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. Başaklar AC (Çeviri Editörü). 647- 688, Palme Yayıncılık. Ankara 2008. 76. Skinner DB : En bloc resection for neoplasm of esophagus and cardia. J Thorac Cardiovasc. Surg. 1983; 56: 85-92. 77. Skinner DB. En bloc resection for esophageal carsinoma. İn Livingstone pearson FG et al. Esophageal Surg. 1995; 44: 709-718. 78. Tuncer İ, Uygan İ, Kösem M, Özen S, Uğraş S, Türkdoğan K. Van ve Çevresinde Görülen Üst Gastrointestinal Sistem Kanserlerinin Demografik ve Histopatolojik Özellikleri. Van Tıp Dergisi 2001; 8: 10-13. 79. Wu YK, Huang GJ, Shao LF, Zhang YD ,Lin XS .Progress in study and surgical treatment of the esophagus in China, 1940 to 1980. J Thorac. Cardiovasc. Surg 1982; 84: 325-333. 80. Yalav E. Özofagusun kötü huylu tümörleri. O. Akata(Ed.) Cerrahi-I 655-657, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları, Ankara 1988. 81. Yuan S, Yu Y, Chao KS. Additional value of PET/CT over PET in assesment of locoregional lymph nodes in thoracic esophageal squamous cell cancer. J Nucl Med 2006 ; 47: 1255-1259. 82. Zieren HU, Müler JM, Jacobi CA,. Should a pyloroplasty be carried out in stomach transposition after subtotal esophagectomi with esophago-gastric anastomosis at the neck? A prospective randomized study. Pichmaier H Chirurg 1995; 66: 319-325. 53
