Tüberküloz Tedavisinde yeni yaklaşımlar

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE
YENİ YAKLAŞIMLAR
Prof. Dr. Hayati Bilgiç
GATA Göğüs Hastalıkları ve Tbc A.D. Öğretim
Üyesi ve Toraks Derneği TBC Çalışma Grubu
Başkanı
Günümüzde, eğer tüberkülozlu bir hastaya doğru bir tedavi
rejimi önerilir ve hasta bu tedaviyi uygun bir şekilde ve yeterli
süre kullanırsa, tüm hastalar tedavi edilebilir ve iyileşirler .Bu
cümle bize tüberküloz tedavisinin ana ilkelerini vermektedir.
Tüberküloz tedavisinin ana ilkeleri nelerdir?
Baktığımızda:
1-Kombine ilaç kullanılmalıdır.
2-İlaçlar düzenli kullanılmalıdır.
3-İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır. Sonucu çıkarılabilir.
Tüberküloz tedavisinde en önemli faktör
ilaçlardır. Dinlenme, beslenme ve iklim gibi
faktörlerin
etkileri
önemsizdir.
Kür
sağlayacak bir kombinasyonla tedavi rejimi
oluşturulmalıdır. Tedavinin başlangıcında
basil sayısı en yüksek düzeyde olduğundan
dirençli
mutant suşların ortaya çıkma
olasılığı en yüksektir.
Tedavi Rejimleri
TB hastalarında 1970-1980’lere kadar, 2 ay streptomisin,
etambutol ve izoniazid, devamında da 16 ay izoniazid ve
etambutol olmak üzere toplam 18 ay tedavi uygulanıyordu.
Rifampisinin tedaviye girmesi ile tedavi süreleri belirgin olarak
kısaldı.
Rifampisin (RİF) eklenince tedavi süresi 9 aya
inmektedir;
Pirazinamid (PZA) varlığında izoniazid ve rifampisin
ile birlikte 6 ay tedavi yeterlidir.
• İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (British Medical
Research Council = BMRC)’nin yaptığı çalışmalarda
yayma ve kültür pozitif hastalarda, İNH+RİF+PZA
içeren rejimlerle
• 9 aylık tedavi ile 298 hastada nüks oranı %1
6 aylık tedavi ile 422 hastada nüks oranı %1
4,5-5 aylık tedavi ile 465 hastada nüks oranı %3
4 aylık tedavi ile 364 hastada nüks oranı %12
3 aylık tedavi ile 307 hastada nüks oranı %13
bulunmuştur.
Ülkemizde olduğu gibi, İzoniazid direncinin
yüksek olduğu yerlerde başlangıç fazında dört
ilaç kullanılmalıdır. İdame fazında en az iki ilaç
kullanılmalıdır.
Bu tedavide ilaçların düzenli olarak ve yeterli
süre
kullanılması
çok
büyük
önem
taşımaktadır, aksi halde, ilaç direnci ve tedavi
başarısızlığı ortaya çıkmaktadır.
Hastalarda tahammülsüzlük sorunu olmadıkça,
bir günlük ilaçlarının tümü bir defada ve tercihen
aç karına verilmelidir. Sorunlu hastalarda günlük
dozlar 2 ya da 3’ e bölünebilir.
Ülkemiz gibi yetersiz tedavi programları
ölümler
hastalıktan
ülkelerde,
uygulanan
azalmakta, fakat kronik basil pozitif hastaların
sayısı artmaktadır. Buna ek olarak, sağ kalan
kronik hastaların çoğu kullanılan ilaçlara dirençli
ülkelerde
hale gelmektedir. Bu durum, ilgili
daha da ağırlaşmasına
tüberküloz sorununun
neden olmaktadır. Günümüzde, tüberküloz tanısı
konularak tedaviye başlanan her hastaya,
doğrudan gözlem altında kısa süreli tedavi
aşılması
sorunun
uygulayarak
rejimleri
hedeflenmektedir.
İzoniazid (H), rifampisin (R), pirazinamid
(Z),
etambutol
(E)
ve
streptomisinin
(S)
oluşturduğu
ilaçlar günümüzün en etkili, en
güvenilir, kolay tolere edilebilen, kolay elde
edilebilir ucuz ilaçlarıdır. Tüberküloz tedavisinde
kullanılan “Birinci seçenek ilaçlar” olarak bilinen
bu grup ilaçlar oldukca önemlidir . Çünkü bu
ilaçlar düzenli ve yeterli süre kullanıldıklarında
tam bir kür elde edilir. Bu ilaçların etkileri, yan
etkileri ve dozları Tablo 1ve 2 de özetlenmiştir.
Tablo 1. Birinci seçenek tüberküloz ilaçlarının
İlaçlar
Etki
etkileri
İzoniazid (H)
Hücre içi ve hücre dışındaki basillere bakterisidal etkinlik.
Rifampisin (R)
Hücre içi ve hücre dışındaki basillere bakterisidal etkinlik.
Yavaş metabolize olan basillere etkili,sterilizan etkinlik.
Pirazinamid (Z)
Hücre içindeki yavaş metabolize olan basillere
bakterisidal
etkinlik. Sterilizan etkili,asid ph’ da aktif .
Streptomisin (S)
Hücre dışı basillere bakterisidal etkinlik,nötral ph’ da aktif.
Kavite içi basillere etkili.
Etambutol (E)
Hücre içi ve hücre dışındaki basillere 25 mg/kg bakterisidal,
15 mg/kg bakteriyostatik etkinlik.
Tablo 2. Birinci seçenek tüberküloz ilaçlarının dozları ve yan etkileri
İlaçlar
Doz
Yan Etkiler
____________________________
Çocuk(0-12 yaş)
İzoniazid (H)
Rifampisin (R)
10-20 mg/kg
10-20 mg/kg
Yetişkin
5 mg/kg
Karaciğer enzimlerinde yükselme,
periferik nöropati,hepatit,aşırı
duyarlılık,seyrekolarak:konvulsiyon,
mental semptomlar,hemolitik ve
aplastik anemi,jinekomasti
10 mg/kg
İdrar ve diğer sekresyonlarda
turuncu renk,deri
reaksiyonları,bulantı,kusma
hepatit,febril reaksiyonlar,seyrek
olarak:purpura,nefes
darlığı,şok,hemolitik anemi,üremi
Pirazinamid (Z)
15-30 mg/kg
15-30 mg/kg
İştahsızlık,kusma,kızarma,hepatotoks
isite,hiperürisemi,aşırı
duyarlılık,bulantı,seyrek
olarak:sideroblastik anemi,ışığa
duyarlılık
Streptomisin (S)
20-40 mg/kg
15 mg/kg
Etambutol (E)
15-25 mg/kg
15-25 mg/kg
Deride aşırı duyarlılık,ototoksisite(baş
dönmesi,kulakta
çınlama,vertigo,ataksi,sağırlık)
nefrotoksisite,seyrek olarak:aplastik
anemi,agranülositozis
Optik nörit(kırmızı-yeşil
ayırımında güçlük,görüş
keskinliğinde azalma),deri
döküntüsü,artralji,seyrek
olarak:periferik nöropati
Tüberküloz tedavisinin başlıca 4 amacı vardır:
1
1--B
Ba
allg
ga
am
mk
kü
üllttü
ürrlle
erriin
nii e
en
nk
kııs
sa
as
sü
ürre
ed
de
en
ne
eg
ga
attiifflle
eş
şttiirrm
me
ek
k,,
2
2--İİlla
aç
çd
diirre
en
nc
cii g
ge
elliiş
şiim
miin
nii ö
ön
nlle
em
me
ek
k,,
3
3--R
Re
ella
ap
ps
so
ollm
ma
ak
ks
sıızzıın
n tta
am
mk
kü
ürr s
sa
ağ
ğlla
am
ma
ak
k,,
4
4--T
To
op
pllu
um
md
da
ae
en
nffe
ek
ks
siiy
yo
on
nu
un
ny
ya
ay
yııllm
ma
as
sıın
nıı ö
ön
nlle
em
me
ek
k..
• Günümüzde etkili tüberküloz ilacı H’ dir. Rifampisin
en az H kadar önemli bir diğer ilaçtır. Günümüze
kadar yapılan bir çok kontrollu çalışma ile
gösterilmiştir ki HRZE ve S’ den oluşan rejimle
tüberküloz % 100’ e yakın oranlarda tedavi edilebilir
bir hastalıktır.
İlaçların bu basil grupları üzerine etkileri de farklılıklar göstermektedir.
A Grubu : Hızlı metabolik aktivite gösteren , sürekli çoğalan, kavite
duvarında bulunan basillerdir. En büyük populasyonu oluştururlar.
Bulaştırıcılıktan ve direnç gelişiminden sorumludurlar. Bu grup üzerine en
etkili ilaç (H) dır.
B Grubu: Yarı dormant metabolik aktiviteye sahip, hücre içinde asit
ortamda bulunan basillerdir. Relapslardan sorumludurlar. Bu gruba karşı en
etkili ilaç (Z) dır.
C Grubu: Yarı dormant, zaman zaman metabolik aktivite gösteren
basillerdir. Kaseöz odaklar gibi oksijen konsantrasyonunun düşük olduğu
ortamlarda bulunurlar. İkinci büyük basil populasyonunu oluştururlar ve
relapslardan sorumludurlar. Tüberküloz tedavisinin en önemli hedeflerinden
biridir. Bu basil grubu üzerine en etkili ilaç (R) dır.
D Grubu : Metabolik aktivitesi olmayan dormant basillerdir. Bu grupta
çok az sayıda basil yer alır. Reaktivasyondan sorumludurlar. Dormant basiller
üzerine etkili ilaç yoktur.
Tüberküloz ilaçları
incelenir.
etkilerine göre
3
grupta
1. Erken baktrisidal aktivite : Basil sayısını hızla azaltan ilaçlardır.
Basil sayısının azalmasıyla birlikte; balgam kültürleri negatifleşir,
bulaştırıcılık azalır, hastanın genel durumu düzelir, mortalite azalır.
Ayrıca basil sayısının azalması sonucunda dirençli mutantların ortaya
çıkma olasılığı azalır. Bu konuda en güçlü ilaç (H) dır. (H) tedavinin
başlamasıyla beraber ilk birkaç gün içinde basillerin % 90’ nını
öldürebilmektedir. (H)’ı (R) ve (E) izler.
aktivite : Tüm basillerin yok edilmesi anlamına
2. Sterilizan
gelir.Tedavinin ilk günlerinde A Grubu basiller hızla öldürülür. Yine
relapslardan sorumlu olan yarı dormant basillerde bu aktivite ile yok
edilir. C ve B Grubu bu basillere en etkili ilaçlar (R ) ve (Z) dır. Bu iki
ilacı içermeyen eski rejimlerde sterilizan etkiyi sağlamak ancak 18-24
ayda mümkün olabilmekteydi. Rejimde bu ilaçların yer almasıyla
birlikte tüberküloz tedavisinin süresi 6 aya indirilmiştir.
3. Direnç gelisimini önleyici etki : Daha önce tüberküloz ilaçları
ile karşılaşmamış bir basil topluluğunda az sayıda da olsa ilaçlara karşı
dirençli mutant basiller bulunabilmektedir . Uygunsuz tedavi rejimi
sonrasında dirençli mutantlar artar ve populasyona hakim olur. Bu
grupta yer alan ilaçlar kombine edildikleri ilaca karşı direnç gelişimini
önlerler. (H) ve (R) bu açıdan en güçlü ilaçlardır ve bunları (E) ve (S)
izler.
Tüberküloz basillerinin metabolik özellikleri, ilaçlara karşı
dirençli mutant basiller ve tüberküloz ilaçlarının etki
mekanizmaları göz önüne alındığında ;
11-- TTüübbeerrkküülloozz tteeddaavviissiinnddee ççookk ssaayyııddaa iillaaçç ddüüzzeennllii
oollaarraakk kkuullllaannııllm
maallııddıırr .. P
Prriim
meerr ((H
H)) ddiirreenncciinniinn >> %
% 44 oolldduuğğuu
ttoopplluum
mllaarrddaa yyeennii oollgguullaarrıınn tteeddaavviissiinnee eenn aazz 44 iillaaççllaa
bbaaşşllaannm
maallııddıırr.. TTüübbeerrkküülloozz tteeddaavviissiinniinn vvaazzggeeççiillm
meezz iillaaççllaarrıı
oollaann H
H ,, R
R vvee ZZ tteeddaavviiddee m
muuttllaakkaa bbuulluunnm
maallııddıırr.. D
Döörrddüünnccüü
iillaaçç oollaarraakk ddaa E
E vveeyyaa S
S rreejjiim
mddee yyeerr aallıırr..
22-- TTüübbeerrkküülloozz tteeddaavviissiinnee,, sstteerriilliizzaassyyoonnuu ssaağğllaam
maakk,,
rreellaappssllaarrıı öönnlleem
meekk iiççiinn uuzzuunn ssüürree ddeevvaam
m
eeddiillm
meelliiddiirr.. R
R vvee ZZ iiççeerreenn rreejjiim
mlleerrddee bbuu ssüürree
66aayy,, ZZ’’ iinn yyeerr aallm
maaddıığğıı rreejjiim
mlleerrddee iissee 99 aayyddıırr..
• PAS, tiasetazon, protionamid, sikloserin, kanamisin,
kapreomisinin oluşturduğu ilaçlara ikinci seçenek tüberküloz
ilaçları(Minör İlaçlar) denilmektedir. Genel olarak etkinliği
az, çok toksik, çok pahalı olan 2. Seçenek ilaçlar, yeni ve
relaps
tüberküloz
olguları
tedavisinde
kesinlikle
kullanılmamalı, majör ilaçlardan kurulu kombinasyonlara
eklenmemelidirler. Sadece majör ilaçlar ile tedavi başarısızlığı
saptanan, Çok İlaca Dirençli Tüberküloz ( ÇİDT ) tanısı
konulmuş olguların yeniden tedavi rejimlerini oluşturmak
için saklanmalıdırlar.
Bu ilaçların dozları ve yan etkileri tablo 3 de özetlenmiştir.
Tablo 3. İkinci seçenek tüberküloz ilaçlarının dozları ve yan etkileri
İlaçlar
Doz
_____________________________
Çocuk(0-12 yaş)
Yetişkin
Yan etkiler
Kapreomisin
15-3 mg/kg
15-30mg/kg
Streptomisinde olduğu gibi,8.kraniyal sinir hasarı ve renal toksisite
Kanamisin
15-30 mg/kg
15-30mg/kg
8.kraniyal sinir hasarı(işitsel fonksiyonlar daha fazla bozulur),renal toksisite
Etionamid
15-20 mg/kg
15-20 mg/kg
Hepatotoksisite,aşırı duyarlılık,gastrointestinal (GİS) sistem yakınmaları
PAS
150 mg/kg
150 mg/kg
GİS yakınması,aşırı duyarlılık,hepatotoksisite ,sodyum yüklenmesi
Sikloserin
15-20 mg/kg
15-20 mg/kg
Psikoz, kişilik bozuklukları konvulsiyon, deride döküntüler
Tiasetazon
Önerilmez
150 mg/gün
GİS yakınmaları, deride aşırı duyarlılık
vertigo konjunktivit,eritema multiforme
Son zamanlarda in vitro ve klinik etkinliği gösterilen
amikasin ve kinolon grubu ilaçlar ÇİDT tedavisinde
önemli yer tutmaktadır. Ancak aktivitesi tam
kanıtlanamamış olan klofazimin , rifabutin , amoksisilinklavulonat ve yeni makrolidler
de tedavide
kullanılmaktadırlar.
Yaygın
ilaç
direnci
yeni
ilaçlara
gereksinim
doğurmuştur.Ancak kullanmakta olduğumuz yeni ilaçların
hiçbirisi birinci seçenek ilaçlar kadar etkili ve güvenli
değildir.
Tablo 4. de görülmektedir.
Tablo 4. Yeni Tüberküloz ilaçları
İilaçlar
Doz
_____________________________
Çocuk (0-12 yaş)
Yetişkin
Yan etkiler
Amikasin
Önerilmez
15 mg/kg İM
İşitme kaybı,ataksi,vertigo,pansitopeni
Ofloksasin
Önerilmez
2x400 mg/gün
Abdominal stres,baş ağrısı,anksiyete
Ciprofloksasin
Önerilmez
2x750 mg/gün
__________________________________________________________________________________________
• Tüberküloz hastalarında seçilecek tedavi rejimi
hastanın önceki tedavi öyküsüne göre belirlenir. Önceki
tedavi öyküsünün araştırılması yüksek edinsel ilaç
direnci olasılığını saptamak, uygun tedavi protokolünü
belirlemek ve epidemiyolojik takip için gereklidir.
SORU
• Tüberkülozda kısa süreli ilaç tedavisi için en
önemli üç ilacı seçiniz. (kısaltmalar: etambutol:
E, izoniazid: H, rifampisin: R, streptomisin: S,
pirazinamid: Z)
SEÇENEKLER:
a)
b)
c)
d)
e)
HRE
HRZ
HRS
HSZ
RSE
Doğru yanıt
:b
Tüberküloz tanısı kesinleşen hastadan iyi bir öykü
alınarak ve önceki tıbbi kayıt ve belgeleri incelenerek
aşağıdaki olgu tanımlarından hangisine girdiği
değerlendirilir ve buna göre nasıl tedavi edileceğine
karar verilir.
Tedavi seçiminde hastanın durumunun
değerlendirilmesi olgu tanımları ile yapılmaktadır.
Yeni olgu: Daha önce tüberküloz tedavisi görmemiş ya da bir aydan
daha az süre tedavi almış hastalardır.
Nüks olgu (İngilizce’de “relapse”): Daha önce tüberküloz tanısı
konup tedavisini başarıyla tamamlamış olan hastada yeniden
tüberküloz tanısı konulursa, yani balgamda basil pozitifliği
saptanırsa nüks kabul edilir. Daha önce tüberküloz tedavisi görmüş
hastanın yaymasında ARB negatif ise ve klinik ve radyolojik
bulguları ile tüberküloz düşünülüyorsa ayırıcı tanı olanakları olan
bir üst merkeze gönderilir.
Tedavi başarısızlığı (İngilizce’de “failure”): Yeni tanı konulmuş
ve düzenli tedavi aldığı bilinen hastada tedavinin başlangıcından beş
ay ya da daha sonra alınan balgam örneklerinde yayma, ya da kültür
ile basil gösterilen hastadır. Bu hastaların tedavisi, bu konuda
uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla yapılır. Tedavi
başarısızlığından emin olmak için beşinci ay kültürlerinin sonucunu
beklemekte yarar vardır.
Tedaviye ara verip dönen olgu: Tedaviye iki ay ya da
daha uzun süre ara verip basil pozitif olarak yeniden
başvuran
hastalardır.
Hastaların
tedaviye
ara
vermemelerini sağlamak esastır. Bir kez ara veren hastanın
tedavisini sürdürürken tekrar ara vermemesi için özel çaba
gösterilmelidir.
Kronik olgu: Nüks, ara verme ya da tedavi başarısızlığı
nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda
hala basil pozitif olan hastalardır. Bu hastaların tedavisi, bu
konuda uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla
yapılır.
Menenjit, milier ve kemik-eklem tüberkülozu:
Başlangıçta 2 ay İNH+RİF+PZA+EMB ya da
İNH+RİF+PZA+SM, idame tedavisi ise 7 - 10 ay
İNH+RİF ile, toplam 9-12 ay tedavi yapılır. Bu hasta
grubunda da bazı yayınlarda 6 aylık tedavinin yeterli
olduğu görülmüştür, fakat, hâlâ, taşıdıkları risk nedeniyle
9-12 ay tedavi uygulanmaktadır.
Çocuk tüberkülozunda: İki ay İNH+RİF+PZA ve 4 ay
İNH+RİF olmak üzere 6 aylık tedavi önerilmektedir.
Yayma negatif akciğer TB’u: Bu hastaların ayırıcı tanı
olanakları olan bir hastanede tanı almasında yarar vardır.
Ülkemizde bu hastalar için de dört ilaçla 2 ay ve iki ilaçla
4 ay olmak üzere toplam 6 aylık tedavi önerilmiştir.
Tedavi rejimleri Tablo 5 de görülmektedir.
Tablo 5. Tedavi Rejimleri
OLGU TANIMI
YENİ OLGU
BAŞLANGIÇ FAZI
( Günlük )
( 2 ay )*
İDAME FAZI
( Günlük )
H + R+ Z+ E
yada
H + R+ Z+ S
H+R
( 4 ay )
TEDAVİYE ARA VERİP
DÖNENLER
H + R + Z + E +S
H + R + Z +E (1 ay )
H + R +E
( 5 ay )
ÇOCUK TÜBERKÜLOZU
H+R+Z
H +R ( 4 ay )
AKCİĞER DIŞI ORGAN
TÜBERKÜLOZU
(Menenjit,milier,perikardit,per
itonit,iki taraflı plörezi ya da
fazla effüzyonlu plörezi,
vertebra,genitoüriner,intestinal
tbc)
H + R +Z +E
yada
H + R +Z +S
H + R (7-10 ay )
Diğer Akciğer Dışı organ
Tüberkülozu
AYNI
H + R ( 4 ay )
NÜKS OLGULAR
TEDAVİ BAŞARISIZLIĞI
Bu grup hastalar , bu konuda uzmanlaşmış
merkezlerde tedavi edilmelidir.
KRONİK OLGULAR
* Başlangıç fazının sonunda hala ARB pozitif ise, başlangıç fazı aynı ilaçlarla bir
ay uzatılır. 3. ayda da ARB pozitif ise hastanın balgamı direnç testi için laboratuvara gönderilir ve idame tedavisine geçilir.
İlaç kısaltmaları:
(H) : İzoniazid
(R) : Rifampisin
(Z) : Pirazinamid
(E) : Etambutol
(S) : Streptomisin
Tedavi Süresini Uzatmak:
Altı aylık standart tedavi bazı olgularda yeterli değildir:
(a) Silikotüberkülozda dokuz ay;
(b) bakteriyolojik olarak geç yanıt veren, üçüncü-dördüncü aylarda
hala yayma pozitif olan hastalarda 8-9 ay;
(c) RİF direnci varlığında ya da yan etki nedeniyle RİF kullanılamazsa
12 ay;
(d) PZA (MZA) yan etki nedeniyle kullanılamazsa 9 ay tedavi gerekir.
Akciğer dışı tüberkülozu (ADTB) olan hastalardan ciddi hastalığı
olanlar: milier, menenjit, kemik-eklem tüberkülozunda 9-12 ay tedavi
gerekir.
Akciğerdeki radyolojik lezyonlara bakarak tedavi süresini uzatmak
yanlıştır; basiller tamamen temizlendikten sonra sekel lezyonlar
kalması pek de seyrek olmayan bir durumdur.
Bakteriyolojik Takip
Direk Balgam Muayenesi
Tedavi Rejimi
6 Aylık Rejim
İnisiyal fazın sonu
Devam Fazı
Tedavinin Sonu
8 Aylık Rejim
2. Ayın sonu 2. Ayın sonu
4. Ayın sonu 4. Ayın sonu
6. Ayın içinde
8. Ayın içinde
İnisiyal fazın sonunda yayma (+) olan hastalarda
inisiyal faz 1 ay daha uzatılır. Bir ay sonra tekrar
balgam örneği alınır ve idame faza geçilir.
Hasta da tedavi başarısızlığı kararı vermek ve
tedavi değişikliği yapmak için 5. ayın sonuna kadar
beklenmelidir. Bir çok hastaya tek başına duyarlılık
testlerine dayanılarak ÇİDT tanısı konulmakta ve bu
hastalar 6 ayda %100’ e yakın oranlarda iyileşebilecek
hastalar iken sonuçları oldukça başarısız, pahalı ve
toksik bir tedaviye mahküm edilmektedirler.
Duyarlılık testleri tedavi başarısızlığı ve relaps
olgularının ve kronik olguların tedavi rejimlerinin
belirlenmesinde ve ülkenin ilaç direnci paterninin
izlenmesinde yararlı olmaktadır.
Tablo 7. Tüberküloz ilaçlarının yan etkilerine semptom bazında yaklaşım
YAN
ETKİLER
SORUMLU İLAÇLAR
MİNÖR
YAKLAŞIM
ANTİ-TBC İLAÇLARA DEVAM , İLAÇ
DOZLARININ KONTROLU
İştahsızlık,bulantı,karın ağrısı
Rifampisin
İlaçlar gece verilir
Eklem ağrıları
Pirazinamid
Aspirin verilir
Ayaklarda yanma hissi
İzoniazid
Günlük 100 mg Piridoksin
Portakal /Kırmızı renkte idrar
Rifampisin
Olabileceği söylenmeli
MAJÖR
SORUMLU İLAÇLAR KESİLİR
Deride kaşıntı,raş
Tiasetazon
(Streptomisin)
Anti-Tbc ilaçlar kesilir ,
aşağıdaki özelliklere bakılarak
Sağırlık(otoskopla kulak kirinin
ekarte edildiği)
Streptomisin
Streptomisin kesilir,etambutol verilir
Baş dönmesi(vertigo ve nistagmus) Streptomisin
Streptomisin kesilir,etambutol verilir
Sarılık (Diğer nedenlerin ekarte
edildiği)
Anti-tbc ilaçların çoğu
Anti-tbc ilaçlar kesilir ,
(özellikle
aşağıdaki özelliklere bakılarak
izoniazid,pirazinamid ve
rifampisin)
Kusma ve konfüzyon (ilaçlarla
oluşmuş akut karaciğer yetmezliği
şüphesinde)
Anti-tbc ilaçların çoğu
Anti-tbc ilaçlar kesilir.
Acil karaciğer fonksiyon testleri ve protrombin
zamanına bakılır
Görmede bozulma (Diğer
nedenlerin ekarte edildiği)
Etambutol
Etambutol kesilir
Şok, purpura, akut böbrek
yetmezliği
Rifampisin
Rifampisin kesilir
Özel Durumlarda Tüberküloz Tedavisi:
• Gebelerde Tedavi:
Teratojenik etkisi kanıtlanmış tek majör tüberküloz ilacı
streptomisindir.Bu nedenle gebelerde (S) yerine (E)
kullanılmalıdır.Bunun dışında diğer 1. Seçenek tüberküloz
ilaçları gebelerde güvenle kullanılabilir.Emziren kadınlarda da
tüberküloz ilaçlarının kullanılmasında sakınca
yoktur.Doğumdan sonra bebeğe BCG aşısı yapılmalı ve (H)
profilaksisine başlanmalıdır.
• Emziren kadınlar:
Bütün ilaçlar emniyetli bir şekilde kullanılabilir. Tüberküloz
ilaçları anne sütünde düşük konsantrasyonlarda
bulunmaktadır. Bebeğe toksik etkisi olmadığı gibi koruyucu
etkisi de bulunmamaktadır.
Oral kontraseptif alan kadınlar:
Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltır. Bu
nedenle, başka bir aile planlaması yöntemi uygulanır,
ya da zorunlu kalınırsa östrojeni yüksek (50
mikrogram) olan bir kontraseptif alması söylenir.
• Böbrek yetmezliği ve tedavi:
(H), (R) ve (Z) safra yoluyla atılır ve böbrek
hastalarında normal dozlarda kullanılabilir.
(S) veya (E) kullanılan hastalarda böbrek
fonksiyonları izlenmeli ve gerekirse bu ilaçların
dozları azaltılmalıdır.
• Diabet ve tedavi:
Diabetli hastalarda tüberküloz görülme sıklığı
artar.Ancak bu hastalarda prognoz farklı
değildir.Tedavi rejimi ve süresinin
değiştirilmesi gereksizdir.
Kronik karaciğer hastalığı olanlar:
Karaciğer hastalığı olan, alkolik, HIV pozitif hastaların
tedavilerine hastanede başlanması uygundur. Başlangıçta
karaciğer fonksiyonları incelenerek tedaviye başlanır.
Ülkemizde viral hepatit sıklığının yüksek olması ve ilaca
bağlı hepatit riski nedeniyle, dispanserde de karaciğer
fonksiyonlarına bakarak tedaviye başlanması önerilir. Bu
hastalarda da eğer ciddi bir karaciğer yetmezliği yoksa,
standart tedavi başlanır.
İNH, SM direnci:
İngiliz Tıbbi Araştırma Konsülünün (British Medical Research
Council-BMRC) yaptığı çalışmalarda altı aylık tedavi ile ilk iki ay
HRZE ya da S, idame döneminde de HR kullanılması halinde,
İzoniazid ve Streptomisine tek tek ya da birarada direnç
olmasının, ilaç direnci olmayan olgularla karşılaştırılmasında
tedavi başarısında ve nüks oranlarında farklılık saptanmamıştır.
Tüberküloz tedavisi konusunda İzoniazid direnci yüksek ise
inisiyal fazda üç değil dört major ilacın kullanılması
önerilmektedir. Yani, bugün kabul ettiğimiz, başlangıç fazında
dört ilaç içeren tedavi rejimi, zaten İzoniazid direncini ya da
Streptomisin direncini hesaba katarak planlanmış bir tedavidir.
Tedavinin birinci ayı ile üçüncü ayı arasında bir sürede hastanın
antibiyogram sonuçları gelmektedir. Bu antibiyogramlara göre
İzoniazid, Streptomisin, ya da İzoniazid ve Streptomisine birlikte
direnç varsa, tedavide hiçbir değişiklik yapmaksızın, ilaçlara
duyarlı hasta gibi tedaviyi sürdürmemiz gerekir.
Rifampisin direnci, Çok-ilaca direnç:
Rifampisin direnci varlığında ya da çok-ilaca dirençli
(hem izoniazid hem de rifampisine dirençli) TB varsa
hastanın tedavisinde sorun ortaya çıkacaktır. İngiliz
Tıbbi Araştırma Konsülünün çalışmalarında
rifampisin direnci olan toplam 11 hastanın 5’inde
tedavi başarısız kalmış, 3’ünde de nüks görülmüştür.
Daha sonra yapılan çok sayıda çalışmada da benzer
sonuçlar, yani rifampisin direnci olan hastalarda tedavi
başarı oranının ciddi düzeylerde düşük olması
gözlenmiştir.
Espinal ve arkadaşları tarafından 6 ülkede retrospektif bir değerlendirme
yapılmıştır. Tedavi uygulanan dönem 1994-1996 arasıdır.
Yeni olgu sayısı 5526, eski olgu ise 876’dır. Bu ülkelerde hastaların ilaç
direnci sonuçlarına bakılmaksızın yeni olgulara altı aylık yeni olgu tedavisi
(2HRZE+4HR), eski olgulara da 8 aylık tedavi (2HRZES+1HRZE+5HRE)
uygulanmıştır.
Tedavi başarısızlık oranları,
Yeni olgularda ilaca duyarlılarda %2, İNH direncinde %4, RİF direncinde
%11 ve İNH+RİF direncinde %11 bulunmuştur.
Eski olgularda, ilaca duyarlılarda %7, İNH dirençlilerde %17, RİF direnci
olanlarda %18 ve İNH+RİF dirençlilerde %34 tedavi başarısızlığı
bulunmuştur.
Tedavi Sonuçlarının Raporlanmasında
Kullanılması Önerilen Tanımlar:
Kür:
Başlangıçta yayma pozitif hastada, birisi tedavinin idame fazında diğeri
tedavinin tamamlandığı sırada olmak üzere en az iki kez mikroskobiyle
balgam negatifliğinin gösterilmesidir. (Bu tanımda, tedavisi başarıyla
sonlandırılmış bir hastada tedaviyi tamamlarken bakteriyolojik olarak
negatiflik gösterilmiş olması esas alınmıştır.)
Tedaviyi tamamlama:
Başlangıçta yayma pozitif ya da negatif olsun, tüberküloz tedavisi
sonunda balgam incelemesi yapılamadığı halde, klinik ve radyolojik
bulguları ile başarılı kabul edilerek tedavinin sonlandırılmasıdır. Tedavi
başarısı, kür ve tedavi tamamlama gruplarının toplamıdır.
Bu çalışmadan çıkarılan sonuçlar,
• (a) ilaca dirençli tüberkülozda (özellikle ÇİDTB) birinci grup ilaçlarla kısa süreli
kemoterapi yetersizdir;
• (b) DOTS stratejisinde ilaca dirençli hastaları
erken saptamak için çaba gösterilmelidir;
• (c) dirençli hastalarda uygun ikinci grup TB
ilaçları kullanılmalıdır.
Tedavi Sonuçlarının Raporlanmasında
Kullanılması Önerilen Tanımlar:
Ölüm: Tedavi sırasında bir tüberküloz hastasının ölmesidir. Hasta,
tüberküloz ya da tüberküloz dışı bir nedenle ölmüş olabilir; tedavi
sonucu ölüm olarak raporlanır. Bu, hastanın tüberküloz kayıtlarından
ölüm nedeniyle düşüldüğünü gösterir, yoksa tüberküloza bağlı ölüm
olarak değerlendirilmemelidir.
Tedavi başarısızlığı: Tedavisinin 5 ya da 6. ayında hastanın balgam
yayma pozitifliğinin saptanmasıdır. Pozitiflik devam edebilir ya da
negatifleşmişken yeniden pozitifleşebilir. Kültür yapılan kurumlarda
beşinci ve altıncı aydaki balgam kültürleri esas alınmalıdır.
Tedaviyi terk eden hasta: Tedavisi sırasında bir hastanın iki ay ya da
daha uzun süre ile ilaçlarının almamasıdır.
Nakil giden: Hastanın başka bir dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle
tedavi sonuçlarının bilinmemesi durumudur. (Bu grup hastalar içinde,
başka bir dispansere nakil giden ve evrakları o dispansere ulaştırılan
hastalar yer almaktadır. Yine bu grup içinde tedavisini başka yerde hastanede ya da hekimde - sürdüren hastalar da yer alır.)
SORU:
Altı aylık tüberküloz tedavisi bittikten 1 ay
sonra kontrole gelen hastada yayma pozitif
bulunur.Tedavinin 3.ayında ve son ayında
verdiği balgamın yayması negatif, son
balgamının kültürü tedavi bittikten sonra
pozitif gelmiştir.Tedavi bittiğinde sonuç nasıl
tanımlanmıştır; Son bakteriyolojik durumuna
göre olgunun tanımı nedir?
SEÇENEKLER:
a).Tedavi tamamlama; Nüks
b). Kür; Nüks
c). Kür; Tedavi başarısızlığı
d). Tedavi başarısı;Tedavi başarısızlığı
e). Tedavi tamamlama;Tedavi başarısızlığı
DOĞRU YANIT:
a b c d e
SORU
• Hastanede 2 ay tedavi gördükten sonra
taburcu edilen yeni tüberküloz olgusu 45
gün sonra tekrar hastaneye başvurur.
Hastaneden çıktıktan sonra ilaçlarını
kullanmayan hastanın yayması pozitif
bulunur. Olguyu nasıl tanımlarız;
Tedaviye nasıl devam edilir?
SEÇENEKLER:
a).Tedaviye ara verip dönen olgu; INH+RIF ile
devam edilir.
b). Yeni olgu;INH+RIF ile devam edilir.
c). Yeni olgu; dörtlü tedavi 1 ay uzatılır.
d). Tedaviye ara verip dönen olgu; beş ilaçla
yeniden tedavi yapılır.
e).Nüks;beş ilaçla yeniden tedavi yapılır.
DOĞRU YANIT:
a b c d e
Günümüzde tüberküloz tedavisi hakkında çok şey
bilmemize rağmen,önemli bir sağlık sorunu olarak
devam etmesinin nedeni, tüberkülozun nasıl tedavi
edileceğini
bilmenin çok fazla işe yaramadığı
gerçeğidir. Bu nedenle tüberküloza bir kontrol programı
mantığı içerisinde bakmak gerekir. Bu günlerin ortak
görüşü doğrudan Gözetim Altında Tedavi ( DGT )
stratejisinin bir an evvel “ Ulusal
Kontrol
Programı’’ olarak uygulanmasıdır.
ABD’de DGT standart bir uygulama şekli olarak
kabul görmektedir.
Küresel Tüberküloz ve DGT
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1993 yılında
tüberkülozu “Küresel Bir Acil Durum” ilan
etti.
1994’te
tüberküloz
kontrolünün
temel
yapısının merkezi bileşeni olarak “Doğrudan
Gözetimli
Tedavi,Kısa
Süreli”
(directly
observed treatment,short course =DOTS)
programını tanımladı. DOTS’un unsurları
arasında DGT vardır, fakat aşağıdaki diğer
özellikleri de zorunlu görmektedir.
İnfeksiyoz hastaları tedavi etmede ve bulaşma
siklusunun kırılmasında DOTS 5 unsura ihtiyaç
gösterir.
Bu unsurlar:
1.
2.
3.
4.
5.
Tüberküloz kontrolünü sürdürmede hükümet kararlılığı.
İnfeksiyoz vakaları saptamak için balgam smear mikroskopi.
Bir stardardize, 6-8 aylık kısa süreli Anti-TB tedavi rejimi; (en
az ilk iki ay için tedavinin direk gözlemi ile.)
Kaliteli anti-TB ilaçların düzenli ve kesintisiz tedariği
Tanı konmuş her hasta için tedavi sonuçlarını ve bir bütün
olarak kontrol programının performansını değerlendirmek için
bir izleme ve raporlama sistemi.
DOTS’UN AVANTAJLARI-1
-En fakir ülkelerde bile DOTS %95’e kadar kür oranları
sağlayabilir.
-Strateji mevcut genel sağlık servislerine başarıyla integre
edilebilir.
-Balgam mikroskopisi yoluyla vaka saptanması doğru, basit ve
güvenilirdir.
-Eğitilmiş sağlık personeli ve toplum gönüllüleri tedaviyi verebilir.
-DOTS hospitalizasyonu ve izolasyonu gerektirmez. Hastalar
aileleri ile birlikte kalabilirler ve bir kaç hafta içinde işe geri
dönebilirler.
DOTS’UN AVANTAJLARI-2
-DOTS, sıklıkla fatal olan ve tedaviyi 100 misline kadar
pahalılaştıran ilaç direncini önlemeye yardımcı olur.
-DOTS kayıtlama ve izleme sistemi, kürü garanti etmek için,
tedavinin tüm seyri boyunca her bir hastayı izler.
-Bir yönetim stratejisi olarak, DOTS tüberküloz görevlilerine
program performansını izlemede yardımcı olur ve problemlere
yönelmede hızlı müdahaleye olanak sağlar.
-DOTS her bir hükümet için ekonomik bir yatırım anlamına gelir.
Hayatın herbir sağlıklı yılı, DOTS kullanımıyla, 3-5 dolar kadar
az bir tüberküloz kür maliyet avantajı sağlar.
• DOTS’un TB’u kontrol etmede halihazırda en
etkili stratejidir. Bugün ülkelerin karşılaştığı en
büyük güçlük teknik değil politiktir. Eksik olan
şey TB’u kontrol etmede ülkeler için gerekli
olan politik liderliktir.
• Ülke başkanları, maliye ve sağlık bakanları,
sivil organizasyonlar ve araştırma cemiyetleri
için görev zamanı gelmiştir.
SORUNLARIMIZ:
1. İlk 2 ay düzenli ilaç verme konusunda gözetimin
önemine hastayı inandırmak,
2. Düzenli ve sürekli tedavi konusunda hastayı ikna
etmek,
3. Tanı ve Tedavi için de balgam mikroskopisi
gerekliğini sağlamak,
4. Hastanesi ve Dispanseri aynı dili konuşan birimler
yaratmak,
5. Hastaların kayıt ve arşiv sistemini iyi tutmak,
6. Konuya Hükümetlerin desteğini sağlamak,
SORUNLARIMIZ
• Tedaviye ait sorunlarımızın büyük bir
kısmı DOTS stratejisine sahip
çıkmakla aşılacaktır.
DOTS
Saygılarımla
Prof.Dr.Hayati BİLGİÇ