öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik
advertisement
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI PANİK ATAK Belirtiler ve bulgular Panik nöbeti olduğu sırada hasta ileri derecede endişeli görülür. Nöbet sırasında hasta ağır korku ve panik durumu içerisinde rahat konuşamaz; sesi titrer. Klinik belirtilerin ağırlığı altında hasta ile ilişki kurmak güç olabilir. Nöbet sırasında hastada ileri derecede korku ve uyarılış durumu vardır. Ne zaman geleceği önceden kestirilemeyen, akut ve ağır bir korku nöbeti bütün duygulanıma egemendir. Nöbet yatıştıktan sonra hastanın en önemli yakınması panik nöbetini yeniden yaşama korkusudur. Nöbet sırasında hastada şiddetli bir ölüm, delirme, kontrolünü yitirme korkusu vardır. Nöbet geçtikten sonra bu korkular daha hafif olarak devam ederler. Hastaların önemli bir kısmında panik nöbetinden birkaç hafta yada ay önce yaşanmış önemli bir yaşam öyküsü olayı bulunabilir. Nöbet sırasında hasta zihinsel karışıklık, şaşkınlık içinde olabilir. Çevresini ve kendisini değişmiş olarak görme şeklinde algı bozuklukları yaşanabilir. Düşünce içeriğinde nöbet yenilerse kendisine ne olur ne yapar şeklinde kaygılar sık görülür. Nöbetler genellikle 10-15 dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Fakat bütün süre boyunca hep aynı şiddette değildir. Panik nöbetlerinin ne zaman nerede geleceği belli olmaz. Fakat, örneğin kapalı, açık, yüksek yerde, kalabalıkta, yalnız kalınca oluyorsa o zaman panik nöbetinin fobik nitelik kazanmış olduğu anlaşılır. Ayırıcı Tanı En çok yaygın bunaltıdan ve fobik bozukluktan ayırmak gerekir. Yaygın bunaltı bozukluğu uzun sürelidir; korkunun derecesi panik bozukluğu kadar şiddetli değildir. Fobilerde ise panik nöbetine benzer korkular ancak özel fobi nesnesi yada durumuyla karşılaşınca görülür. Eğer beklenmedik biçimde nöbetler geliyorsa, ortada bir fobi varsa bile tanı panik bozukluğudur. DSM – IV – TANI ÖLÇÜTLERİ Aşağıdaki semptomlardan dördünün yada daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku yada rahatsızlık duyma döneminin olması: 1- Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama yada kalp hızında artma olması. 2- Terleme 3- Titreme yada sarsılma. 4- Nefes darlığı yada boğuluyor gibi olma duyumları. 5- Soluğun kesilmesi. 6- Göğüs ağrısı yada göğüste sıkıntı hissi. 7- Bulantı yada karın ağrısı 8- Baş dönmesi, sersemlik hissi,düşecekmiş yada bayılacakmış gibi olma. 9- Derealizasyon yada depersonalizasyon. 10- Kontrolü kaybedeceği yada çıldıracağı korkusu. 11- Ölüm korkusu. 12- Uyuşma yada karıncalanma duyumları. 13- Üşüme, ürperme yada ateş basmaları. Agorafobi A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek yada duyumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağın yada panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği yada kaçmanın zor olacağı yerlerde yada durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorofobik korkular arasında belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma yada sırada bekleme, köprü üzerinde olma sayılabilir. Not: kaçınma bir yada birkaç özgül durumla sınırlı ise özgül fobi tanısını, toplumsal durumlarla sınırlı ise sosyal fobi tanısını düşününüz. B. Bu durumlardan kaçınılır yada panik atağı yada panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle yada yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır yada eşlik eden birinin arlığına gereksinilir. C. Bu anksiyete yada fobik kaçınma, sosyal fobik, özgül fobi, OKB, travma sonrası stres bozukluğu yada ayrılma anksiyetesi gibi başka mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Agora fobi olmadan panik bozukluğu A. Aşağıdakilerden hem (a) hem de (b) vardır. a. Yineleyen beklenmeyen panik atakları b. Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle yada daha uzun bir süre aşağıdakilerden biri veya daha fazlası izler: i. Başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli kaygı ii. Atağın yol açabilecekleri yada sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma. iii. Atakla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme. B. Agorafobinin olmaması. C. Panik atakları bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu A. Aşağıdakilerden hem (a) hem de (b) vardır. a. Yineleyen beklenmedik panik atakları. b. Ataklardan birini en az birini, 1 ay süreyle yada daha uzun bir süre aşağıdakilerden biri yada daha fazlası izler: i. Başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli bir korku ii. Atağın yol açabilecekleri yada sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma. iii. Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme. B. Agorafobinin olması. C. Panik atakları bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Panik Atak Nedir? Aniden başlayan ve zaman zaman tekrarlayan, insanı dehşet içinde bırakan yoğun sıkıntı ya da korku nöbetleridir. Hastalarımızın çoğu zaman "kriz" adını verdiği bu nöbetlere biz panik atak diyoruz. Panik atak birdenbire başlar, giderek şiddetlenir ve şiddeti 10 dakika içinde en yoğun düzeye çıkar, çoğu zaman 10-30 dakika, seyrek olarak da 1 saat kadar devam ettikten sonra kendiliğinden geçer. Panik Bozukluğu Nedir? Panik bozukluğu, tekrarlayan, beklenmedik panik atakları ve ataklar arasındaki zamanlarda başka panik ataklarının da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma. Panik ataklarının "kalp krizi geçirip ölme" , "kontrolünü yitirip çıldırma" yada "felç geçirme" gibi kötü sonuçlara yol açabileceği inancıyla sürekli üzüntü duyma yada ataklara ve olası kötü sonuçlarına karşı önlem alarak (işe gitmeme, spor, ev işi yapmama, bazı yiyecek yada içecekleri yiyip içmeme, yanında ilaç, su, alkol, çeşitli yiyecekler taşıma gibi ) bazı davranış değişikliklerinin görüldüğü ruhsal bir rahatsızlıktır. Panik Atak Nasıl Oluşur? İlk atak başlıyor: Hiçbir neden yokken ve birden bire başlayan çarpıntı, terleme, göğüste sıkışma, nefes darlığı yada baş dönmesi, dengesizlik, fenalaşma yada baygınlık gibi belirtiler kişiyi dehşet içinde bırakır. Kişi 'kalp krizi ' geçirdiğini yada felç geçirmekte olduğunu zannederek yoğun bir 'ölüm korkusu' ya da 'felç olma' korkusu yaşar. Bazen de başında bir tuhaflık, sersemlik hissi, kendisini veya çevresini bir garip ya da değişik hissetme gibi duyguların ortaya çıkmasıyla, 'kontrolünü kaybetmeye' yada 'çıldırmaya başladığını' düşünerek kendisine yada çevresindekilere bir zarar vermekten korkmaya başlar. Hasta hemen, en yakın doktor ya da acil servise götürülür. Orada yapılan birçok muayene, çekilen film, elektrokardiyografi, tomografi ve diğer incelemelerde hiçbir şey bulunmaz. Hastanın nesi olduğu sorulduğunda doktorlar 'hiçbir şeyi yok' ya da 'stresten olmuş ' derler. Çoğu zaman sakinleştirici bir iğne yapılarak evine gönderilir. Ataklar tekrarlıyor: Bir süre sonra panik atakları tekrarlar. Hasta, her yeni atak ile aynı dehşet ve korkuyu yeniden yaşamaya ve acil servislere taşınmaya başlar. Her seferinde yeniden muayene, yeniden incelemeler yapılır ancak hiçbir şey bulunmaz. Hasta, kalbinde ya da beyninde kötü bir şey olduğuna, ancak doktorların bunu bir türlü bulamadığına inanmaya başlar. Bazen de yanlış tanı konularak hasta, antibiyotikten nefes açıcıya, çarpıntı ilacından tansiyon ve kalp ilacına, vitamine kadar değişik ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılır, ancak bir türlü iyileşemez. Beklenti anksiyetesi gelişiyor: Ataklar tekrarlamaya devam ettikçe, hasta, ataklar arasındaki dönemde gergin, huzursuz ve endişeli bir şekilde her an yeni bir panik atağının geleceğini beklemeye başlar. Bu endişeli bekleyişe "beklenti anksiyetesi" adı verilir. Atakların çoğu zaman belirsiz zaman ve yerlerde gelmesi bu kaygıyı daha çok arttırır. Ataklar sıklaştıkça, kalp krizi geçirip ölme, felç olma ya da kontrolünü kaybedip çıldırma korkuları pekişir. Yoğun ve sürekli üzüntü: Hastalar, evde kimsenin olmadığı bir zamanda kalp krizi geçirmekten ve hastaneye ulaşamadan ölmekten ya da kontrolünü kaybederek çıldırıp intihar etmekten, kendisine ya da yakınlarına bıçak ve bu gibi bir şeyle zarar vermekten, başkalarının bulunduğu ortamlarda çılgınca ve garip davranışlarda bulunarak rezil olmaktan şiddetle korkar. Bu düşüncelerin sürekli aklına gelmesinden dolayı da yoğun bir üzüntü duyarlar. Yoğun davranışlar değişiyor: Bir süre sonra ataklara ve ataklar sırasında gerçekleşeceğine inandıkları " felaketler" e karşı bazı önlemler almaya ve kimi davranışlarını değiştirmeye başlarlar. Ataklara neden olabileceğini düşündükleri etkinliklerden, yiyecek ve içeceklerden vazgeçerler. Ataklara karşı evden çıkarken alkol / madde/ ilaç / kullanırlar. Ataklar sırasında kullanmak üzerede yanlarında ilaç, su, yiyecek v.b. Taşırlar. Ataklar sırasında olabileceklere karşı önlem alırlar. Örneğin atak sırasında kontrolünü kaybederek çocuklarına zarar vereceğine inanan hastaların önlem alarak evdeki bütün bıçakları kilit altında tuttukları, çocuklarıyla yalnız kalmamaya çalıştıkları, atak sırasında fenalaşarak kendini yitireceğinden ya da bayılacağından korkan bayan hastaların, baygınken çalınır diye takılarını yanlarına almadıkları, onu baygın bulanların yardımcı olabilmesi için evinin / eşinin / ailesinin adresini, telefon numarasını, hatta tıbbi yardım için ulaşabilmek üzere doktorunun kartvizitini taşıdıkları görülmüştür. Bu hastalar, gerektiğinde acil yardımı çabuk alabilmek için bütün günlerini hastane bahçesinde geçirmeyi ya da güzergâhlarını muayenehane, eczane ve acil servis bulunan yerlerden seçmeyi tercih ederler Agorafobi nedir? Hastaların %60'ından fazlası, atakların geleceği yer ve durumlardan kaçınmaya başlarlar. Yalnız başına evde kalamaz, sokağa yalnız çıkamaz, otobüs, vapur, deniz otobüsü gibi taşıt araçlarına, asansöre binemez, dar sokak yada köprülerden geçemez, pazar yeri, büyük mağazalar gibi kalabalık yerlere giremez olurlar. Bazen de, ancak yanlarında birisi ile yoğun bir endişe ve rahatsızlık duyarak bu tür yerlere gidebilirler. Hastaların, yalnız başlarına panik atak geleceğini zannettikleri yerlere gidememe, o tür yerlerde kalamama durumlarına agorafobi denir. Panik bozukluğu nasıl bir hastalıktır? Panik bozukluğu psikiyatristler tarafından iyi bilinen ve çok sık görülen bir rahatsızlıktır. Öyle ki, toplum içinde herhangi 100 kişinin yaklaşık 3-4' ü bu hastalığı ya daha önce geçirmiştir ya da halen bu hastalığı yaşamaktadır. Her yaşta başlayabilmekle birlikte en sık 20-35 yaşları arasında başlar. Kadınlarda, erkeklere göre 2-3 kat fazla görülür. Tedavisi mümkün müdür? Panik atak, tedavisi mümkün bir hastalıktır. Bugün için etkinliği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmış iki türlü tedavisi vardır. Bunlar: 1. İlaç tedavisi 2. Bilişsel-davranışçı tedavi 1.ilaç tedavisi: İlaçlar, beyin sinir hücrelerindeki hormon faaliyetlerini düzenleyerek panik atağı iyileştirirler. Halen, ülkemizde bu hastalığa iyi gelen ilaçlar bulunmaktadır. 2. Bilişsel-davranışçı tedavi: Bu tedavide iki amaç vardır. 1. Hastanın, aslında tamamen 'zararsız' olan panik atağı belirtileri hakkındaki yanlış bilgi ve inanışlarının düzeltilmesi ve hastanın bu belirtilerle korkmadan baş edebilmesinin öğretilmesi amaçlanır. 2. 'Panik atak gelirse' endişesi ile, sokağa çıkma, vapur, otobüs, trene binme, kalabalık yerlere gitme gibi tek başına yapmaktan korktuğu şeylere bir plan dahilinde yeniden 'alıştırılması' amaçlanır. En iyi sonuç, bu iki tedavinin birlikte uygulanması ile alınmaktadır. Panik atak türleri 1-beklenmedik ataklar: Nedensiz, birden ortaya çıkan nöbetler, panik bozuklukta bu tür ataklar vardır. 2-duruma bağlı olanlar: Korkulan herhangi bir nesneyle yada bir durum karşılığında ortaya çıkar. 3-durumsal yatkınlık gösterilen panik ataklar: Genellikle destekleyici bir etken vardır, fakat bu etken her zaman atağa yol açmaz. Örneğin, hastada araba kullanırken panik atak oluşmasına karşın, bazen araba kullandıktan sonra atak geçirebilmektedir. Panik bozuklukta risk faktörleri (kimler paniğe daha yatkın?) —birinci derece akrabalarında panik ya da başka anksiyete bozukluğu olanlar. —sıkıntılı, telaşlı, aceleci, mükemmeliyetçi, insanlar. —düşünce ve duyguların yeterince dışarıya yansıtamayan, "içsel insanlar." —alkol yada başka bağımlılık yapabilen maddelere yatkınlık ve bağımlılık —geçmişinde panik atak diğer anksiyete bozukluklarından bir rahatsızlık ya da depresyon geçirmiş olmak. —sürekli baskı altında olmak, engellenmek yada kendi kendini baskılamak. —sosyal fobik, kaçıngan kişilik yapıları sürekli "verici" davranma "iyilik meleği" gibi davranma "hayır" diyememe. —öfkesini, kızgınlığı dışarıya yansıtamayan insanlar —dürtülerini sürekli bastıran insanlar -cinselliği baskılamak, cinsel tatminsizlik ve yoğun bilinç dışı aldatma dürtüleri ve gizli homoseksüel eğilimleri olanlar. —aşırı hırslı, sürekli başarı ile beslenen, başarısızlıklarda kendisini suçlayan yapı. Paniğin seyri, gidişatı: Panik bozukluk en çok 30'lu yaşlarda ortaya çıkar. Az sayıda çocuklukta başlar. 45 yaşında başlaması olağan değildir. Gidişatı kişiden kişiye değiştiği gibi aynı kişide bile belirtiler değişebilir. Uzun süreli izleme çalışmalarında % 40'nın belirtilerden arındığı, yaklaşık % 50'sinin belirtilerinin çok hafiflediği ve yaşamlarını engellemediği saptanmıştır. % 10-20 arası belirtilerin iniş-çıkışlarla devam ettiği görülmüştür. Atakların oluşmaması için, hastaların geliştirdiği davranışlar: Panik bozukluğu olan hastalar, yaşadıkları panik ataklar nedeniyle zamanla yaşamlarında bazı değişiklikler yaparlar. Çok şiddetli ölüm korkusu veya kontrolünü yitirme duygusu yaşadıklarından düşünce davranışların da aşırılıklar abartılar, korkular, dikkati çeker, fakat bütün bunlar hastanın elinde ve iradesinde değildir. Yapılan panik tedavisiyle bütün belirtiler ortadan kalkar. Örnekler: "her an bana bir şey olabilir, düşüp bayılırım" korkusuyla aşağıdaki davranışlar geliştirilir: yanında su taşır, Sürekli kalbini ve nabzını dinleme ve tutma, Tansiyon aletiyle dolaşma, sürekli tansiyonunu ölçme ve ölçtürme, Yakınlarının adreslerini, telefonlarını özel bir şekilde yanında taşıma, Panik krizi yaşanır endişesiyle cinsel ilişkiden kaçma, sportif aktiviteleri bırakma, Sürekli yanında birilerinin bulunmasını isteme, yalnız kalamama, sokağa çıkamama, Kalabalık, kapalı yerlere girememe, toplu taşıma vasıtalarına binememe... Bulunduğu muhitten uzağa gidememe vb. Panik bozukluk nedenleri 1- genetik ve ailesel nedenler. 2- biyolojik teoriler 3- psikodinamik teoriler 4- gelişimsel teoriler 5- öğrenme kuramları 6- bilişsel modeller 1- genetik ve ailesel çalışmalar: Panik bozukluğu olan hastaların birinci derecede yakınlarında panik bozukluğu ve panik atak görülme oranı %15-30 arası bulunmuştur. Aynı yumurta ikizlerinde aynı anda panik bozukluk görülmesi %30-40 arası saptanmıştır. Panikte klinik belirtilerin hastaların çoğunda benzerlik göstermesi genetik nedenleri düşündürmektedir. Yapılan genetik çalışmalarda; 16g 22 kromozomunda bir genin bu konumdaki rolünden bahsedilmektedir. Fakat kesinlik için yeni araştırmalara ihtiyaç vardır. 2-biyolojik teoriler: Panik atağı esnasında oluşan biyokimyasal ve fizyolojik değişikliklerden yola çıkarak; beynin hangi bölgelerinde ne türlü reaksiyonlar ortaya çıktığı araştırılmıştır. Panik atağı olan ve olmayanlara "sodyum-laktat" enjeksiyonu yapılmıştır. Panikli insanlarda "panik atağı" ortaya çıkarken, kontrol gruplarında çıkmamıştır. Diğer yandan aşırı egzersizle artan laktat panikte artmış, oksijen tüketimi, metabolik hızı artıran kafein, yohimbin ve karbondioksitinde panik atağı ortaya çıkardığı bilinmektedir. Karbondioksit beyinde katekolamin ve noradrenerjik siklusu artırarak paniğe neden olur. Panik esnasında aşırı noradrenalin salgısı olmakta ve otonomik belirtileri ortaya çıkarmaktadır. (çarpıntı, ağız kuruluğu vs.) 3-psikodinamik teoriler: Alt benlikten kaynaklanan dürtülerle üst benliğin yasaklarının çatışması sonucu anksiyete ortaya çıkar. Benliğin savunma mekanizmaları bunu karşılamıyorsa panik ataklar ortaya çıkabilir. Bastırılan cinsellik, saldırganlık dürtüleri, yasak dürtülerde paniğe neden olabilir. 4-gelişimsel kuramlar: John Bowlby tarafından geliştirilmiştir. Anksiyetenin belirlenmesinde içgüdüsel dürtülerinin önemini dikkat çekmiştir. Birinci içgüdü bağlılıktır. Bağlılık figürünü kaybetme tehlikesinde anksiyete ortaya çıkar. Anksiyete korkunun bir bileşimidir. Çocuklukta aileden ayrılmanın, oluşturduğuna inanmaktadır. yetişkinde karışık anksiyete (panik)-depresyon Bowlby agorafobinin ayrılma anksiyetesi olduğunu açıklar. Bağlılık figürüne güvenle bağlanamamaktan kaynaklandığını söyler. 5-öğrenme kuramları: Koşullu refleks kuramına göre anksiyete; tehlikeli dış uyaranlara karşı organizmanın koşulsuz yanıtıdır. Fobiler klasik şartlanma yoluyla nötral uyarana bağlı bunaltıdadır. 6-bilişsel modeller: Bedende herhangi bir sebeple ortaya çıkan belirtileri (örneğin, çarpıntı, uyuşma.) Kişinin gereksiz ve tehlikeli olarak algılaması ve "çarpıtıp" ciddi rahatsızlıklar olarak değerlendirmesi paniğe yol açmaktadır. Herhangi bir anksiyete durumuna eşlik edebilecek önemsiz kalp atışı, baş dönmesi, ağız kuruluğu; kişi tarafından bayılacağı, öleceği, kalbinin duracağı şeklinde yorumlanır. Bu modelle göre; dış uyaranlardan çok düşünce, imajinasyon, bedensel belirtiler gibi içsel uyarılar panik atakları ortaya çıkarabilir. Zararlı, tehlikeli yorumlanan uyaranlardan sonra ortaya çıkan bedensel kıpırtılar, duyumlar da yanlış yorumlanır ve "kısır döngüye" girilmiş olunur. Kişi artık dikkatini sürekli bedensel duyumlarına verir ve tetikte bekler ve olumsuz düşünceleri pekişir. Panik bozuklukla birlikte görülen diğer psikiyatrik bozukluklar: 1- Depresyon: panik hastalarının %40-50'sinde depresyon'da aynı zamanda görülmektedir. Bazen paniklerden sonra, aynı anda yada depresyondan sonra panikler ortaya çıkabilir. Panik atakların hemen ardından da birkaç saat veya bir gün depresif bir görünüm ortaya çıkabilmektedir. 2- Agorafobi: %50-70 oranında en sık görülen eş zamanlı bozukluktur. Yapılan araştırmada panik bozukluğu olan 3000 hastanın %65'inde agorafobi saptanmıştır. 3- Sosyal Fobi: %10-15 oranda bulunur. Sosyal, ekonomik; yaşamsal aktivitelerden kendini geri çekme. Yeni ve yabancı insan ve durumlarla karşılaşmaktan kaçma davranışı sosyal fobik kişilerde görülür. Panikte ikincil olarak sosyal fobik özellikler görülüğü gibi, panikli insanın ayrıca bir sosyal fobisi olabilir. Tedaviyle paniğe bağlı olanlar ortadan kalkar. Sosyal fobi için ayrıca bir tedavi gerekebilir. 4-Somatoform Bozukluk: %6-8 arasında eslik eder. Kadınlarda daha fazladır. Sosyoekonomik ve kültürel yetersizlik, ırk farkı önemlidir. Yoğun bedensel yakınmalar vardır ve hiç biri fiziksel sebebe bağlanmaz. 5-Hıpokondrıyazıs: sürekli kendini dinleme ve sağlık kitaplarını okuma, hastalıklar bulma; doktor doktor dolaşma; tahliller yaptırma durumudur. Panik bozuklukta %20-30 oranında eşlik eder. 6-Madde Kullanımı: alkol başlangıçta sıkıntı ve paniği giderdiğinden panikli insanların bir kısmı "alkolle kendi kendini tedavi" yoluna gider. Zamanla bağımlılık gelişir sürekli alkolle dolaşılır ve sabahtan içilmeye başlanır. Alkol kullanım bozukluğu % 20-25 arasındadır. Diğer maddeler (yeşil reçete ilaçları uyarıcı ve uyuşturucu özelliği olan maddeler vs.) %5-10 oranda değişmektedir. 7- Manik Depresif Bozukluk: depresyon ve onun tam tersi coşma, uçuşma nöbetlerinin (mani) olduğu bu hastalığın panikle görülme oranı %10-12 arasındadır. FOBİ Fobilerle ilgili yakin zamanlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalar, birleşik devletlerde en yaygın görülen mental bozukluk olarak tespit edilmiştir. Popülasyonun yaklaşık %5-10 u zaman zaman bu hastalığa yakalanmakta ve bu problemlerle uğraşmaktadırlar. Daha az ılımlı yaklaşımlarda bu oran, popülasyonun %25 ve daha fazlasını içerdiği tahmin edilmektedir. Sosyal fobide ortalama başlangıç yaşı 19'dur. Özgül fobinin hayvan tipinde başlangıç yaşı 4,4 olarak bulunmuştur. Fobilerle bağlantılı olan stres durumu (ki özellikle mental bir bozukluk olarak kabul edilmemiş ve tanınmamış olan) daha ciddi psikiyatrik komplikasyonlara neden olabilir. Bunların arasında diğer anksiyete bozuklukları, majör depresif bozukluk, madde kullanımı bozukluğu özellikle alkol kullanım bozukluğu vardır. Fobileri tanımanın altında özellikle başarısızlık ve çaresizlik vardır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda fobilerin genellikle tedaviye cevap verdikleri bulunmuştur. Bu tedaviler arasında bilişsel davranışsal psikoterapiler ve spesifik farmakoterapiler vardır. Bir fobi, bilinçli bir şekilde korkulan objeden aktiviteden ve durumdan kaçma sonucu ortaya çıkan irrasyonel bir korku durumudur. Beklentisel olarak ortaya çıkabilecek veya su anda oluşabilecek fobik antiteler rahatsız şahısta ciddi stres kaynağı meydana getirecektir. Böyle bir şahıs uç reaksiyonlarla tanınabilir. Bununla birlikte, fobik reaksiyon kişinin yasam içindeki fonksiyon kabiliyetlerinin bozulması ile sonuçlanabilir. Özgül Fobi Özgül fobinin gelişimi, panik ve korku duyguları oluşturan spesifik durum ve objelerin bir araya gelmesi sonucunda oluşabilir. Bir birleşme için çeşitli mekanizmalar üzerine hipotezler oluşturulmuştur. Genelde, korku ve anksiyete spesifik olmayan bir takim davranış kalıplarının bir takim olaylarla anlam kazanması sonucu ortaya çıkar. Mesela spesifik bir olgu olan otomobil kullanma eylemi, trafik kazası gibi emosyonel bir deneyim ile bir araya gelirse o zaman bir şartlanma ortaya çıkacaktır. Bu durumda şahıs sürekliliği devam eden emosyonel bir bağlantıya sahip olacaktır. Bu bağlantı otomobil kullanmak veya taşıtlar ile korku veya anksiyete arasında oluşacaktır. Emosyonel deneyim kendi kendine dış bir uyarana karsı cevap olarak da oluşabilmektedir. Dış bir olayı bir trafik kazası olarak belirtirken, içteki internal bir olayda en yaygın şekilde panik atak olarak yasar. DSM – IV Tanı Ölçütleri: A. Özgül bir nesne ya da durumun (örn. Uçakla seyahat etme, yükse yerler, hayvanlar, enjeksiyon yapılması, kan görme ) varlığı ya da böyle bir durumla karsılaşacak olma beklentisi ile başlayan, aşırı ya da anlamsız, belirgin ve sürekli korku. B. Fobik uyaranla karsılaşma hemen her zaman birden başlayan bir anksiyete tepkisi doğurur, bu da durumu bağlı ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağı biçimini alabilir. Not: çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma, sıkıca sarılma olarak dışa vurulabilir. C. Kişi, korkusunun aşırı ya da anlamsız olduğunu bilir. Not: çocuklarda bu özellik bulunmayabilir. D. Fobik durum(lar)dan kaçınılır ya da yoğun anksiyete ya da sıkıntıyla bun(lar)a katlanılır. E. Kaçınma, anksiyöz beklenti ya da korkulan durum(lar)da sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük islerini, mesleki (ya da eğitimle ilgili) işlevselliğini, toplumsal etkinlilerini ya da ilişkilerini bozar ya da fobi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı vardır. F. 8 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. G. Özgül bir nesne ya da duruma eslik eden anksiyete, panik atakları ya da fobik kaçınma, obsesif-kompulsif bozukluk (örn. Bulaşma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçınması), post travmatik stres bozukluğu (örn. Ağır bir stres etkenine eslik eden uyaranlardan kaçınma), ayrılma anksiyetesi bozukluğu(örn. Okula gitmekten kaçınma), sosyal fobi (örn. Utanacak olma korkusu yüzünden toplumsal durumlardan kaçınma), agorafobi ile birlikte panik bozukluğu öyküsü olmaksızın agorafobi gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Tipini belirtiniz: Hayvan tipi: korkuyu hayvanlar ya da böcekler başlatıyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar. Doğal çevre tipi: korkuyu, fırtına, yüksek yerler ya da su gibi doğal çevredeki nesneler başlatıyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar. Kan- enjeksiyon-yara tipi: korkuyu, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diğer tıbbi işlem yapılması başlatıyorsa. Bu alt tip ileri derecede aileseldir ve çoğu zaman güçlü bir vaz ovagal tepki ile belirlidir. Durumsal tip: korkuyu, toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçakla uçma, araba kullanma ya da kapalı yerler gibi özgül bir durum başlatıyorsa. Bu alt tipin başlangıç yaşı dağılımı iki kez doruğa ulaşır; birinci doruk çocuklukta, diğer doruk yirmili yasların ortalarında olur. Bu alt tip, cinsiyetler arası oran, bazı ailelerde çok daha fazla görülme ve başlangıç yaşı özellikleri ile agorafobi ile birlikte panik bozukluğuna benzerlik göstermektedir. Diğer tip: korkuyu diğer uyaranlar başlatıyorsa. Bu uyaranlar, korkmaya ya da soluğun kesilmesine, kusmaya ya da bir hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan kaçınmaya neden olabilir; "boşluk" fobisi (yani kişi duvarlardan ya da diğer fiziksel destek kaynaklarından uzak durursa aşağı düşecek olmaktan korkar) ve çocukların yüksek seslerden ya da özel giysili masal kahramanlarından korkması. Sosyal Fobi (SF) Sosyal fobi kişinin başkalarınca değerlendirilmesi mümkün olan birden çok ortamdan sürekli korkma ve bu ortamlarda olabildiğince kaçınma davranışları gösterme hali; aşağılanacağı, utanç duyacağı ya da gülünç duruma düşecek biçimde davranacağıyla ilgili sürekli endişe duyma durumu olarak tanımlanabilir. Sosyal fobisi olan insanlar sosyal ortamlarda veya performans gerektiren durumlarda olumsuz değerlendirilip aşağılanacağı konusunda aşırı bir korku duyarlar. Bu korku duyulan ortamlarda aşırı düzeyde kendilerinin farkında olma ve kendilerini eleştirme eğilimleri olan bu kişilerde kızarma, çarpıntı, terleme ve titreme gibi fiziksel belirtiler meydana gelir. Sf utangaçlığın ötesinde utanma korkusudur ve bundan fazlasını da kapsar. Başkalarının beklentilerine fazla önem verme, kendi isteklerini açıkça ortaya koyamama, hayır diyememe, aşırı düzeyde kendinin farkında olma, kendini fazla eleştirme, hataları gözünde büyütme, incelendiği düşüncesiyle kalabalık ortamlarda göz önünde bulunmaktan rahatsızlık duyma gibi eğilimler sf lilerin belirgin nitelikleri olarak sayılabilir. Sf nin temelinde onaylanmama korkusu vardır ve "başkaları ne der?" sorusu arttıkça sf ye yatkınlık da artar. Sf yle aynı kategoride değerlendirebileceğimiz çekingen kişilik bozukluğu da kendine güven eksikliği ve düşük özsaygı, sosyal becerilerde yetersizlik inancı, kabul göreceğinden emin olmadıkça sosyal ilişkiye girmekten kaçınma gibi belirtileri içerir. Sosyal fobinin başlangıç yaşı 13-24 arasında değişmektedir. Nedenleri: Psikodinamik model İnsanların sağlıklı gelişimleri sırasında doyum sağlayıcı bir bağlanma istekleri mevcuttur. Bağlanma davranışı kendine bakım veren kimsenin yeni doğana yakın olmasını sağlar. Bu kişilerin yakınlığı yaşamı sürdürmek için gerekli olan yetilerin öğrenilmesini sağlar. Bağlanma varsayımına göre bakım veren kişi ile olan erken yaşantılar “nesne ilişkileri” şeklinde yani, “interpersonal şemalar” olarak içselleştirilir. Burada nesne ilişkileri kavramı gerçek interpersonal yaşantılardan farklı olan kendilik ile ilintili diğer insanların içselleştirilmiş zihinsel şemaları yerine kullanılmaktadır. Erken ilişkilerin kalitesi ve sürekliliği nesne ilişkilerinin temelini oluşturur. Bu içselleştirilmiş nesne reprezantasyonları başkalarının davranış ve tutumları ile ilgili beklentileri oluşturur. Sürekli ve doyum sağlayıcı nesne reprezantasyonları tehlikelere karşı güven ve emniyet duygusunun geliştirilmesini sağlar. Nesne ilişkilerindeki bozukluklar kişisel güvenliği sarsar ve anksiyeteye yatkınlığı arttırır. Psikobiyolojik model Savunma / güvenlik modeline göre: — doğuştan savunma düzeneği yapısal olarak çok güçlü ise. — doğuştan güvenlik düzeneği yapısal olarak çok zayıf ise, — ebeveyn rolü disiplin yönelimli ise, — ebeveyn rolünde işbirliği yönelimi zayıf ise, aşırı sosyal anksiyete ve sosyal fobi gelişebilir. Öğrenme (koşullanma) modelleri Diğer özgül fobilerde olduğu gibi ya da daha fazla travmatik koşullandırıcı yaşantının sonucu olarak sosyal fobi gelişebileceği önemli bir varsayımdır. Doğrudan travmatik koşullanmada sosyal fobikler fobilerinin kaynağını oluşturan yaşantıları belleğe geri çağırabilirler. Gözlemsel koşullanmada ise belirli bir durum veya nesne karşısında bir başkasının korkusunun gözlenmesi korku veya fobi oluşması için yeterli olmaktadır. Bilişsel model Sosyal fobinin çekirdeğinde başkaları üzerinde olumlu bir izlenim yaratma isteğine karşın bunun sağlanabileceği konusunda belirgin bir güvensizlik vardır. Korkulan sosyal durum ile karşı karşıya gelince doğuştan davranış yatkınlıkları yanı sıra daha önceki yaşantı ve deneyimlere ait olumsuz düşüncelerin etkileşimi sonucu sosyal fobiklerde mevcut durumla ilgili tehlike algısı oluşturarak bir dizi kabullenme oluşur. Sosyal fobikler bu tür ortamlara girdiklerinde, (1) beceriksiz ve kabul görmeyecek biçimde davranacakları tehlikesi ile karşı karşıya olduklarına, (2) bu davranışlarının reddedilme, değer ve sosyal mevki kaybına neden olacak bir felaketle sonuçlanacağına inanmaktadırlar. Sosyal fobik böyle bir tehdit algıladığında “anksiyete programı” otomatik ve refleks olarak aktive olur ve anksiyetenin somatik ve davranışsal belirtileri algılanan tehlike ve anksiyetenin kaynağı haline gelir. Ortaya çıkan rahatsız edici bedensel belirtiler ve sosyal olarak olumsuz değerlendirme korkularına odaklanma nedeniyle temel sosyal ipuçlarını kaçırırlar. Sosyal fobiklerin olumsuz değerlendirileceklerine ilişkin düşünce ve inançlarına kanıt bulmak için dikkatlerini seçici olarak olumsuz durumlara yoğunlaştırmalarında anksiyete durumunu arttırmaktadır. Kendilik sunumu modeli Sosyal anksiyetenin kendilik sunumu varsayımına göre insanlar şu iki durum birlikte oluşunca sosyal anksiyete yaşarlar: kişi, (1) diğer insanlar üzerinde iyi izlenim bırakma konusunda özellikle isteklidir, (2) isteği izlenimi elde etme konusunda şüpheleri vardır. Bu iki durumdan herhangi biri olmazsa sosyal anksiyete de gelişmez. Sosyal beceri modeli Bu varsayıma göre sosyal anksiyete sosyal beceri eksikliği sonucu oluşur. Bu modelde hem olumsuz değerlendirme korkusu, hem de koşullanma dönemleri hastaların temel zorlamalarının epifenomenini oluşturur. Hatta bu etmenler korkuyu daha da yoğunlaştırabilir. Sosyal beceri eksikliği sosyal fobiden çok çekingen kişilik bozukluğunda görülmektedir. Gelişimsel etmenler Çocukluk ve ergenlikte utangaçlık ile sosyal fobinin ilişkisi tam olarak açıklanamamış olmasına karşın hir iki bozukluğun temelinde var olan bir veya birden fazla ortak yatkınlık olabilir. Duygusallık, davranışsal ketlenme ve aşırı dikkatlilik gibi kalıtsal olarak geçtiği belirtilen özelliklerin olumsuz sonuçları (örneğin zorbalık gibi) aşırı korunma ve kollama gibi davranışlar sergilemeyen ve aile bireylerinin duygularını ifade etmelerine izin veren aile tutumu ile azaltılabilir. Orta ve geç çocukluk döneminde, (1) çocuk yetiştirme konusunda ebeveynler arası uyumsuzluk (2) olumsuz akran ilişkileri ve (3) benlik saygısındaki bozukluklar tek başına veya birlikte yatkınlığa neden olurlar. Utangaçlık ve sosyal fobinin davranışsal ve bilişsel özellikleri birbirine benzemektedir. Kişilik bozuklukları Sosyal fobi yeni tanımlanan bir hastalık olması nedeniyle kişilik yapısı ile olan ilişkisine açıklık kazandıracak yeterli veri yoktur. Ancak sosyal fobisi olanlarda psikiyatrik bozukluğu görülmektedir. Özellikle çekingen kişilik bozukluğu ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğu sosyal fobi ile yakından ilişkilidir. Sf nin ortaya çıkışında da ana babanın kişilik özellikleri ve çocuk yetiştirme tarzlarının büyük etkisi vardır. Sf lilerin çoğunun ana babalarının da sosyal korkuları bulunan, başkalarının düşüncelerine fazla duyarlı kişiler olduğu söyleniyor. Ailenin aşırı koruyucu bir tutum içinde bulunması çocuğun pasifize olmasına yol açabilir ve böylece kendi başına kararlar alıp uygulamaktan korkan çekingen bireyler yetişir. Dış dünyanın güvenli bir yer olmadığını öğrenen çocuk büyüyünce de kendini güvensiz hissetmeye ve insanlara kuşkuyla bakmaya devam eder. Bu yüzden de insanlarla sağlıklı ilişkiler geliştirmekte zorlanır. Ezilen, sövülen, dövülen, aşağılanan, küçük görülen, alay edilen bir çocuğun içinde "sen değersizsin, dövülecek bir nesnesin, sevilmeye layık değilsin." mesajı yer edinir. Kendisini ezilmiş hisseden, değersiz bulan, sevilmeye layık görmeyen biri de insanlarla iletişim kurarken rahat davranmakta zorlanır ve aşağılık duygusuyla ya çekingen, pısırık, haklarını korumaktan aciz ya da başkalarını ezmeye çalışan, baskın, saldırgan bir kimliğe bürünebilir. Olduğu gibi kabul edilmeyen, nasıl olduğuna değil, nasıl olması gerektiğine önem verilen, sözleri önemsenmeyen, duygularını olduğu gibi ifade etmesine izin verilmeyen, ana babasının istediği kalıplara girmek zorunda bırakılan bir çocuk zamanla kendi özünden kopar ve duygularına yabancılaşır. Çocuğun isteklerini bastırarak ona -örneğin- neyi, ne zaman yemesi veya giymesi gerektiğini dayatan bir ana baba çocuğa onda bir eksiklik, bozukluk olduğu mesajını verir ve bu yolla kendi hissettiklerine güvenmemeyi öğretir. Giyeceği çorabın kalınlığı bile annesi tarafından belirlenen bir insanın da kendi başına girişimlerde bulunup sorumluluk alması kolay olmaz. Sosyal ortamlara alışkın olmak sf nin ortaya çıkma olasılığını düşürebilir. Yüz yüze iletişimin yoğun olduğu bir ortamda yetişen kişilerde sf görülme riskinin daha az olduğunu tahmin ediyorum. Gözlemlerime göre çocukluğunda dış dünyayla teması fazla olan, özellikle de çok sayıda insanla muhatap olmayı gerektiren satış ve pazarlama türünden işler yapmış kişiler genellikle daha aktif, girişken, dışa dönük, kolay iletişim kurabilen bir yapıda oluyorlar. Çalışmak muhtemelen çocuğun değil, ailenin tercihidir ve çocuk genellikle yaşam koşulları öyle gerektirdiği için bir işte çalışır. Bence onun için insanlar böyle işleri mizaçlarına uygun olduğu için yapmış değillerdir. Tersine, bu işlerde çalıştıkları için öyle bir kişilik geliştirmişlerdir. Bu durum sosyal beceriyle açıklanabilir. İnsanlarla ne kadar birlikte olunursa bireyler arası iletişimde toplumun beklentileri o kadar iyi öğrenilebilir ve kişi nerede ne söyleyeceğini, nasıl davranacağını bildiği için sosyal ortamlarda kendini rahat hissedebilir. Dört duvar arasından çıkma fırsatını çocukluğumda yeterince bulamamanın olumsuz etkisini bu yönden de yaşadığımı söyleyebilirim. Çevrenin çocuktan beklentileri yüksekse ve bu beklentileri yerine getiremediğinde çocuk kınanıyor, eleştiriliyor, başkalarıyla kıyaslanıyorsa; yaptıklarında hep bir kusur aranıyor, hatalarına hoşgörü gösterilmiyorsa çocuk muhtemelen kendisine ve başkalarına karşı aynı tutum ve davranışları sergileyecektir. Kabul görebilmek için hiç hata yapmaması gerektiğine inanacak, bu mükemmeliyetçiliği nedeniyle de hata yapmaktansa hiçbir şey yapmamayı tercih edecek, mesela derste öğretmenin sorduğu bir soruya -yanlış ya da eksik bir şeyler söyleme endişesiyle- cevap vermekten kaçınacaktır. Zihinsel altyapısı önceden hazırlanmış olan sf bazen belirli bir olaydan sonra gün yüzüne çıkmış ve travmatik sosyal koşullanma ile yerleşmiş olabilir. Örneğin öğrenci sınıfta ders anlatırken bir hata yapmış ve arkadaşları ona gülmüştür. O da küçük düştüğünü, rezil olduğunu düşündüğü için utanç hissine kapılmış ve bedensel belirtiler göstermiştir. Bir dahaki sefere ders anlatmak için yine tahtaya çıktığında önceki deneyimi olumsuz beklentilere yol açacak, bulunduğu ortam duygularını tetikleyecek ve bu defa benzer bir hata yapmasa ve kimse ona gülmese bile o yine aynı şeyleri yaşayabilecektir Sosyal Fobi Tanı Ölçütleri A. Tanımadık insanlarla karşılaştığı yada başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir yada birden fazla toplumsal yada bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kişi, küçük duruma düşeceği yada utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar. Not: çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete, sadece erişkinlerle olan etkileşimlerinde değil, yaşıtlarıyla karşılaştığı ortamlarda da ortaya çıkmalıdır. B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu da duruma bağlı yada durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atağı biçimi alabilir. Not: çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma yada tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurur. C. Kişi, korkusunun aşırı yada anlamsız olduğunu bilir. Not: çocuklarda bu özelik bulunmayabilir. D. Korkulan toplumsal yada bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır yada yoğun anksiyete yada sıkıntıyla bunlara katlanılır. E. Kaşınma, anksiyöz beklentisi yada korkulan toplumsal yada eylemin gerçekleştirildiği durumlarda sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini yada ilişkilerini bozar yada fobi olacağına ilişkin bir sıkıntısı vardır. F. 18 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. G. Korku yada kaçınma bir maddenin yada genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. H. Başka bir bozukluk ile daha iyi tanımlanamaz. Not: korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa çekingen kişilik bozukluğu ek tanısı koymayı da düşününüz. Ayırıcı Tanı Ve Eş Tanılar Panik Bozukluğu: sosyal fobisi olan hastalarda yaşam boyu ek tanı olarak panik bozukluğu görülme sıklığı %17-50 arasında değişmektedir. Ayrıca klinik özellikler göz önüne alındığında sosyal anksiyete ve panik atakların her iki sendromda da görülmesi ayırıcı tanının yapılmasını güçleştirmektedir. Sosyal fobinin sosyal ortamlarda gelişmesi; utanma, aşağılanma ve olumsuz değerlendirilme korkularının varlığı; utanacağı veya küçük düşeceği bir şey yapma veya söylemekten kaçınma ayırıcı tanıda göz önüne alınması gerekli özelliklerdendir. Sosyal fobide kızarma, terleme sıklıkla görülen yakınmalar iken panik bozukluğunda çarpıntı, göğüs ağrısı, soluk alamama, baş dönmesi, görme bulanıklığı ve baş ağrısına daha sık rastlanır. Ayrıca sosyal fobikler anksiyete atakları sırasında nadiren öleceklerinden korkarlarken agorafobili panik bozukluğunda panik atağı sırasında ölme, kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu klasik özelliklerdir. Sosyal fobiklerde sorunun çok daha erken yaşlarda başladığı da unutulmamalıdır. Obsesif-Kompulsif Bozukluk: sosyal fobisi olan kişilerin yaşam boyu obsesif-kompulsif bozukluk tanısı alma oranı %4-11 arasında değişmektedir. Ayırıcı tanıda fobik kaçınmanın nedeni araştırılmalıdır. Örneğin obsesif-kompulsif olan kişiler obsesyonların içeriği nedeniyle çevresinde başka insanlar varken anksiyete sergilerlerken sosyal fobisi olanlar bu kişiler tarafından olumsuz değerlendirilecekleri nedeniyle yoğun bir anksiyete yaşarlar. Beden dismorfik bozukluğu: bu kişiler görünüşlerindeki bozukluk ile ilgili aşırı uğraş içinde olup dış görünüşlerinden utandıkları için sosyal ilişkiden kaçınırlarsa da sosyal ortamlardan uzak durmak sorunları azaltmaz. Majör Depresyon: sosyal fobisi olan hastalarda yaşam boyu majör depresyon görülme sıklığı %35- 80 arasında değişmektedir. Bazı araştırıcılara göre panik bozukluğu olan hastalarda sosyal anksiyetenin varlığı depresyon için bir risk oluşturmaktadır. Ayrıca majör depresyonu olan hastaların depresif dönemlerinde sosyal fobi benzeri bir tablo oluşmaktadır. Ancak bu enerji kaybı ve anhedoniye ikincil olarak gelişmektedir. İki bozukluğun birlikte olduğu durumlarda eğer majör depresyonun birlikte olduğu durumlarda eğer majör depresyonun olmadığı daha önceki bir dönemde de sosyal fobi belirtileri mevcutsa tanı sosyal fobi olarak konulmalıdır. Yeme Bozuklukları: özellikle bulimikler olmak üzere yeme bozukluğu olan kadınlarda sosyal fobinin ek tanı olması çok çarpıcı bir bulgudur. Madde kötüye kullanımı: alkolik hastalarda sosyal fobi görülme sıklığı %8-56 arasındadır. Sosyal fobikler, sosyal anksiyeteleri ile baş etmede ilaç yerine alkol kullanırlar. Şizofreni Spektrumu Bozuklukları: bu hastalar sıklıkla utanma korkusundan çok zarar görecekleri sanrısı veya sosyal ilgi azlığı nedeniyle sosyal ortamlardan korkar ve kaçınırlar. Çekingen Kişilik Bozukluğu: DSM-III-R tanı ölçütleri incelendiğinde birçok ölçütün ortak olması nedeniyle iki tanı sıklıkla üst üste binişmektedir. Tek başına yaygın sosyal fobisi olanlara kıyasla çekingen kişilik bozukluğu olanlarda anksiyete düzeyi daha yüksek, işlevsel kayıp daha fazladır. Eleştirilme korkusu ile kişiler arası ilişkilerden kaçınma, alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerden uzak durma, sosyal ortamlarda reddedileceği konusunda aşırı uğraşma ve yeni kişilerarası ortamlarda ketlenme, sosyal olarak tümüyle beceriksiz olduğuna inanma, utanacağı korkusuyla yeni aktivitelerden kaçınmayı içeren çekingen kişilik bozukluğu tanı ölçütleri sosyal fobi ölçütlerine benzemektedir. Bu nedenle bu iki bozukluğu ayırt etmek yerine dsm sistemine göre eksen ı ve ıı tanılarını koymak daha uygun olacaktır. Fiziksel Belirtiler Nelerdir? Sosyal fobisi olan kişiler korku duydukları toplumsal durumlarda hemen her zaman kaygı semptomları yaşarlar. Korkulan bu durumlarla karşılaşıldığında genellikle yüz kızarması olur. Yüz kızarması çok yakınılan ama kontrol edilemeyen bir belirtidir. Dışarıdan kolayca fark edildiği içinde rahatsızlık vericidir. Yüz kızarması dışında terleme, çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, ses titremesi ve kısılması, ağız kuruması, mide rahatsızlıkları, sıcak ve soğuk basmaları, kaslarda gerginlik, düşünce akışında yavaşlama, başta ağırlık hissi ya da baş ağrısı oluşabilir. Sosyal Fobide Kaygı Oluşturan Durumlar Nelerdir? Sosyal fobik insanların korktukları durumlar iki ana gruba ayrılabilir. Bunlardan ilki sosyal etkileşim gerektiren durumlar, ikincisi ise sosyal performans gerektiren durumlardır. Sosyal etkileşim gerektiren durumları sohbete katılma (özellikle de karşı cinsle )otorite olan kişilerle ilişkiler, parti ve eğlence gibi sosyal faaliyetlere katılım, başkalarının önünde yeme, içme, yazma, yardım isteme, yer veya adres sorma, yeni birileri ile tanışma, göz kontağı gerektiren durumlar, hakkını savunmayı gerektiren durumlar olarak sıralayabiliriz. Sosyal performans gerektiren durumlara bir topluluk önünde konuşma, konferans verme, sorulara cevap verme, bir enstrüman çalma spor yapma, genel tuvaletlerde başkalarının olduğu bir anda ihtiyacını giderme örnek olarak verilebilir. Sosyal Fobiyle Sosyal Heyecan Arasındaki Farklar Nelerdir? Ülkemizde sosyal fobi olmasa da topluluğa girme, toplulukta konuşma, özgürce davranabilme konularında çekingenlik oldukça sık görülen bir durumdur. Bunların büyük bir kısmı klinik düzeyde bir rahatsızlık olarak ele alınmayabilir. İnsanların bir iş yaparken, herhangi bir davranışta bulunurken, özelliklede birilerinin önünde kendilerini ortaya koymaya çalışırken belli bir heyecan duymaları olağan bir durumdur. Hatta böylesi bir heyecanın ilişkileri motive edici hazırlayıcı etkisi olduğundan, insanın daha iyiyi yapabilme isteğini arttırdığından söz edilebilir. Bir dereceye kadar sosyal ortamlardan çekinme doğal kabul edilmelidir. Çekingenlik ya da utangaçlık da kişiye ciddi bir yük korku getirmiyorsa problem olarak yer almaz. Temelinde başkaları tarafından gülünç bulunma, aşağılanma korkusu ile beslenen ve sonrasında izolasyona kadar götürebilecek olan sosyal fobiyi normal ve sağlıklı olduğunu düşündüğümüz sosyal heyecan ile karıştırmamak gerekir. Sosyal heyecanı sosyal fobiden ayıran en önemli özellik, bireyin topluluk önünde bir şeyler yapmaya devam ettikçe bu konuda deneyim kazandıkça sosyal heyecan azalırken, fobik durumlarda deneyim kazanmanın heyecan üzerinde etkili olmaması aksine kişilerin bu durumdan şiddetle kaçmaya çalışmalarıdır. Bu kaçınmanın da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki ya da eğitimle ilgili işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozmalıdır ya da kişi fobisi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı duymalıdır. Sosyal Fobi Günlük Yaşamda Hangi Sorunlara Yol Açabilir? Sosyal fobisi olan kişiler, çoğu zaman sınav kaygıları ya da sınıf içi katılımdan kaçınmaları nedeniyle okulda yeterli bir başarı gösteremezler. Öğrenciler bildikleri halde parmak kaldıramaz, sözlülerde başarısız olurlar. Etkinliklere girmekten kaçınırlar. İş sahipleri gerekli atılımları yapamaz, çalışanlar kendilerini ortaya koyamaz, insiyatif kullanamaz, fikirler ileri süremez, iş değiştiremez, ulaşmaları gereken düzeylerden daha alt düzey işlere razı olup ilerleyemezler. İş kayıpları ve okul başarıları azalır üniversiteyi bırakmak durumunda kalabilirler. İşsiz kalmak sık görülen bir durumdur. Bazıları karşı cins ile ilişkilerinde benzer durumlar yaşadıklarından kendi başlarına arkadaş sahibi olamaz, bekar kalabilirler. Bulundukları ve yetiştikleri ortamı değiştirmek istemez, yakın aile dışındaki kişiler haricindekiler ile iletişimlerini sınırlarlar. Sosyal Fobide Kaçınma Davranışını Belirleyen Olumsuz Düşünceler Nelerdir? Bunlar, a) Kişinin iç diyaloğunda yer alan kendini küçümseyen ve aşağılayan ifadeler b) Kişisel performansı değerlendirmede mükemmeliyetçi beklentiler c) Kişisel performansı değerlendirmede sadece olumsuz örneklere odaklanma d) Sosyal başarı ve başarısızlıklarının nedenlerini belirlemede patolojik bir örüntü geliştirme. Negatif sosyal durumları (beceriksizlik, zayıflık, vs.) Pozitif sosyal durumları (şans, kader, diğerlerinin olumlu tutumu, vs.) Sosyal fobisi olanlar genelde aşağıdaki durumlarda sosyal fobi belirtilerini yoğun olarak yaşarlar. - Topluluk önünde konuşmak - Bir işle uğraşırken seyredilmek. - Başkalarının önünde yemek yemek-içmek - Otorite konumundaki kişilerle temas etmek - Misafir kabul etmek - Başkaları ile tartışmak - Toplulukta telefonla konuşmak - Tanımadığı kişilerin gözlerinin içine bakmak, - İlgi odağı olmak - Başkalarının önünde yazı yazmak TEDAVİ Sosyal Fobinin Bilişsel – Davranışçı Tedavisi Dünya psikiyatri birliği sosyal fobi çalışma grubu, sosyal fobinin temel özelliklerini üç boyutta toplamaktadır. 1- Sosyal bağlamlarda diğer kişiler tarafından incelenme ve yargılanma korkusu 2- Küçük düşme, utanç duyma olasılığı olan koşullarda belirgin ve sürekli performans korkusu 3- Korku duyulan koşullardan kaçma Erken başlangıç yaşı (15–25 yaş), hızla kronikleşme eğilimi, sosyal fobinin tedavi edilmediği durumlarda toplumsal ve bireysel önemli kayıplara yol açabileceğine işaret etmektedir. Akademik ve mesleki başarısızlık, sosyal yeti yitimi, maddi bağımlılık, somatik belirtiler nedeniyle gereksiz tıbbi incelemeler sosyal fobide sık rastlanan sonuçlardır. Sosyal fobinin doğasında var olan utangaçlık ve olumsuz değerlendirme korkusu, yardım alma davranışını engelleyen bir faktördür. Bir başka engelleyici faktör ise sosyal fobiklerin somatik belirtileri nedeniyle diğer tıp birimlerine başvurmalarıdır. Sosyal fobi, kişiyi hızla yetersizleştiren bir ruhsal bozukluk olduğundan psikolojik tedavilerde semptomatik müdahalenin ön plana alınması gerekmektedir. Sosyal fobiklerin bilişsel çarpıtmaları için iki varsayım ileri sürülmektedir. 1- Sosyal durumlarda başa çıkma açısından kişisel yeteneklerini azımsama 2- Kişinin performansına rağmen tehdit edici sosyal olayların ortaya çıkma olasılığını abartması Arkowitz, sosyal fobiklerin kaçınma davranışlarını, belirli hatalı bilişlerin neden olduğu yoğun anksiyeteye bağlamaktadır. Bu bilişler şunlardır: Kişinin iç diyaloğunda yer alan kendini küçümseyen ve aşağılayan ifadeler Kişisel performansı değerlendirmede mükemmeliyetçi beklentiler Kişisel performansı değerlendirmede sadece olumsuz örneklere odaklanma Sosyal başarı ve başarısızlıkların nedenlerini atıflamada patolojik bir örüntü geliştirme Erken yaşlarda başlama eğilimi olan sosyal fobide, bir dizi kaçınma davranışı nedeniyle sosyal performansın işlevselliği ve alanı önemli derecede kısıtlanmakta ve bazı sosyal becerileri gelişmektedir. Ayrıca çekingen kişilik tanısı alanların sosyal beceri eğitimi almaları, tedavide zorunlu görülmektedir. Vurgulanan noktalardan biri de grup tedavisinin bireysel tedaviye oranla avantajlı olduğudur. Bilişsel Yeniden Yapılandırma Bilişsel yeniden yapılandırmanı, tedavinin anksiyeteye maruz bırakma denemelerindeki başarı yüzdesini arttırdığı bilinmektedir. Bilişsel tedavide 2 genel amaç üzerinde çalışılır. a. Başarısızlık, rezil olma, küçük düşme gibi konulara odaklanan dikkati, esas etkileşim alanlarına çevirerek maruz bırakma denemelerini başarılı kılmak. b. Başarılı geçen maruz bırakma denemelerini kişinin mükemmeliyetçi ve gerçek dışı beklentilerle sabote etmesini engellemek, sonuçta kendilik değerlendirmesini gerçekçi standartlara oturtabilmek. Herhangi bir bilişsel yeniden yapılandırma programının ilk basamağı, sosyal fobinin ne olduğunu bilişsel davranışçı bir çerçeve içinde izah etmekle başlar: bilgilendirmede, konferans, videokaset ve yardımcı okuma materyallerinden yararlanılabilir. Yanlış kavramlaştırma ve çaresizliği arttıran ve kısır döngülere dayanan bireysel anlamlandırma sistemini değiştirmek amaçlanır. Hatalı sistemi rasyonel, anlaşılır bir anlam şemasına oturtmak, çözümlenebilir bir sorunlar dizisi oluşturmak bilişsel tedavilerde esastır. Sosyal fobik davranışa yol açan hatalı bilişlerin tanımlanması ve analizi ikinci basamağı oluşturur. Sosyal fobide sıklıkla rastlanan bilişler oldukça homojen 3 grupta toplanabilir. a. Sosyal etkileşimde diğer kişilerin anksiyeteyi fark etmesi ve sosyal fobik kişi hakkında olumsuz yargıya varması b. Küçük düşme, rezil olma düşünceleri c. Kendisini değerlendirirken sosyal performansını olumsuz yargılama Maruz Bırakma Tekniği Maruz bırakma tekniğinin optimal etkinliği, zorluk açısından aşamalı bir biçimde anksiyete tetikleyicileriyle karşı karşıya kalma, bu denemelerin tekrarı ve anksiyete azalıncaya kadar maruz kalma süresini uzatmaya bağlıdır. Aynı zamanda, kişinin anksiyete uyarıcılarından içsel ve dışsal kaçınma yapmaksızın, aktif katılımını gerektirir. Maruz bırakma tekniği, kaçınılan durumlarla sık sık yüz yüze kalma, süresi ne olursa olsun denemeleri çoğaltmakla çözümlenmeye çalışılır. Olumsuz yargılanma korkusu temeline dayanan sosyal fobide, bilişsel yeniden yapılandırma olmadan, salt anksiyete duyulan durumlara maruz bırakmak sosyal anksiyeteyi ortadan kaldırmayacaktır. Maruz bırakma tekniğinin tek başına kullanılması yerine bilişsel tedavi teknikleriyle birleştirilmesi, denemelerin etkinliğini arttırmaktadır. Sosyal Beceri Eğitimi Sosyal fobinin nasıl oluştuğunu anlamış, hatalı bilişlerini değiştirmiş, dikkatini sosyal etkileşime yöneltebilmiş kişinin, bu etkileşimi başlatacak ve sürdürecek becerileri eksik veya yetersizse tedavi başarılı olamaz. Bu nedenle ek bir tedavi tekniği olarak sosyal beceri eğitiminin gerekliliğini vurgulamaktadır. Sosyal etkileşimde aktif dinleme, göz teması, sözlü iletişim becerileri gibi uygulamalı bir eğitim, sosyal becerilerin yetersizliğinde önemli düzenlemeler sağlamaktadır. Sosyal beceri eğitiminin temeli, rol oynama tekniğine dayanır. Rol oynamanın yapay olduğu üzerinde duran vakalarda, tüm beceri öğrenimlerinin aynı biçimde başladığı, diğer davranışlardan örnek getirilerek açıklanır. Daha sonra, görüşmede provası yapılan yeni davranış ödev olarak verilir. Burada dikkat edilecek husus, terapistin önerileri hakkında vakanın düşünce ve değer yargılarının kontrol edilmesidir. Farklı düşünce ve yargılar üzerinde yine bilişsel yeniden durulur ve gerekli değişimler sağlanır. Sonuçta, hem terapistin hem de sosyal fobisi olan kişinin uzlaştığı davranış provaları uygulamaya alınır. Bu husus ihmal edildiği takdirde, davranış provalarının gerçek yaşama genellenme düzeyi düşük olabilir. Sosyal beceri eğitiminde genellikle ele alınan temel beceriler şunlardır: Dikkat ederek dinleme ve hatırlama Bir konuşmayı başlatma, sürdürme ve sonlandırma Bir talepte bulunma veya talebi reddetme Beğeni belirtme veya beğeniye tepki verme Eleştirme veya eleştiriye tepki verme Görüş belirtme Kendinden söz etme Tüm bu sözel becerilere eşlik eden göz teması, postür, ses tonu ve konuşma hızı gibi motor becerilerinde öğrenimi, sosyal beceri öğretiminin önemli bir parçasıdır. Her görüşmede tek bir konu üzerinde odaklanarak rol oynama ve gerçek deneme provası yapmak, denemeyle ilgili bilişlerin ele alınması, görüşme içi uygulamaların temelini oluşturur. Ödev tamamlandıktan sonra terapist denemeyi ayrıntılı bir biçimde gözden geçirir ve başarılar için övgü ve destek verir. Başarılı olmayan hususlar ve bunların kaynakları araştırılır, gelecekteki uygulamalar için somut öneriler getirilir. Görüldüğü gibi, sosyal fobinin psikolojik tedavisi, anksiyete ile başa çıkma kombine tekniklerinin uygulanması ile mümkün olmaktadır. Bilişsel yeniden yapılandırma, anksiyeteye maruz bırakma ve sosyal beceri eğitimi bu tedavi paketi içinde birlikte yer almaktadır. İçgörü Yönelimli Psikoterapi Psikanalizin gelişiminin başlangıç dönemlerinde ve dinamik yönelimli psikoterapide, teorisyenler fobik nevrozun tedavisinin ancak bu metotlarla yapılması gerektiğine inanırlardı. Çünkü bu bozukluğun kaynağında ödipal çatışmanın yattığını düşünmekteydiler. Son zamanlarda terapistler kabul ettiler ki, bilinçdışı çatışmaların analizi ve açığa çıkarılma gelişmeleri sürecinde, hastalar süratli bir şekilde fobik semptomlarından kurtulmaktadırlar. Her şeyin üzerinde fobik uyarandan kaçınmaya devam etmek suretiyle, anksiyetelerini hastalar belirli derecede dışarı da bırakabilmektedirler. Psikodinamik içgörü yönelimli psikoterapi tekniğinin temel özelliği, olayın yalnız başına fobik semptom üzerine oturmamış olmasıdır. Fakat bu tedavi yönteminde tedavi metodunun kullanımı ile yasam kalıpları hastanın ego yapısını pozitif bildirimleri üzerine de yapılanmıştır. içgörü yönelimli tedavi hastanın fobisinin kaynağını anlamasına yardımcı olur. Ayrıca elde edilen sekonder kazançlar, direncin rolünü ve anksiyete oluşturan uyaranlarla birlikte sağlıklı yasam yollarının araştırılmasını hastaya gösterir. Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi tedavi esnasında fobik objeye karşı aktif bir şekilde karşı gelmek isteyen hastanın yardim isteğine genellikle yardımcı olmaktadır. Bu terapi yönteminde sadece, hastanın tedavisine ailenin yardımını ortaya çıkarmaya yönelik bir aile terapisi yapılmayıp ailenin de hastanın problemlerinin tabiatını anlamasına yardımcı olunmaktadır. OBSESİF – KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB) OKB anksiyete bozuklukları içinde gruplanır. Günlük hayatta batıl inancı olan, en ufak şeylerden kaygı duyan veya şüphelenen insanlar çoktur. Bu gibi belirtileri gösteren herkes hasta olarak kabul edilemez, ancak bu düşünce ve davranışlar aşırıya kaçtığında obsesif kompulsif bozukluktan söz edilir. Bu hastalığın en önemli özelliği kişilerin takıntılı düşüncelerinin ve davranışlarının farkında olmasıdır. Bu kişilerde akla takılan düşünceler istemli olarak uzaklaştırılamaz veya saçma olduğunu bile bile aynı davranış çok defa tekrar edilir(uzun süre el yıkamak veya kapının kilitli olduğunu bilerek tekrar tekrar kontrol etmek gibi). Bu hastalığa yakalanmış kişilerin günlük işlevlerini yerine getirmesi güçleşir, iş hayatı ve sosyal ilişkileri genelde bozulur. Okb bir hastalık olarak tek başına görülebileceği gibi bir belirti olarak başka psikiyatrik hastalıklara eşlik edebilir. Okb sıklıkla depresyonla bir arada görülür. Hastanın değerlendirmesinde buna dikkat etmek gerekir. Yapılan araştırmalarda bu hastalığın toplumda %2-3 oranında görüldüğü tespit edilmiştir. Ancak tahmin edilen değerler bunun çok üstündedir. Bu hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir. Okul öncesi çocukluk döneminde veya yaşlılıkta ortaya çıkabilir, ortalama çıkış yaşı 40’dır. Çeşitli nedenlerle hastaların okb tanısı alması gecikebilir. Bunun değişik nedenleri olabilir; hastaların yaşadıklarının hastalık olduğunun farkında olmaması veya hekimler ayırt edici tanıda bu hastalığı düşünmemeleri bu nedenlerden bazılarıdır. Bazen depresyon, iş ve aile sorunları gibi başka tanılarında bu hastalıkla bir arada bulunması okb tanısını güçleştirebilmektedir. Tedavide gecikmenin en büyük sakıncası depresyonun veya iş ve aile sorunlarının ortaya çıkma riskinin artmasıdır. Obsesif Kompulsif Bozukluk Belirtileri Genelde obsesyon ve kompulsiyonlarla karakterizedir, ancak sadece obsesyon veya kompulsiyon yakınmaları olan hastalar da olabilir. Ancak genelde obsesyonlar düşünce kompulsiyonlarda davranış şeklindedir. Obsesyon (takıntı): kişinin kontrolü dışında tekrarlayan düşünce ve uyaranlardır. Hastalar bunun çok anlamsız olduğunu, kendilerini çok rahatsız ettiğini ancak bu düşüncelerden kurtulamadıklarını belirtirler. Bu takıntılar hastada iğrenme, korkma, şüphelenme veya anksiyete gibi duyguları da beraberinde getirir. Hastalar bu düşüncelerin kendi beyinlerinin ürünü olduğunun farkındadır. Sık görülen obsesyonlar şunlardır: Kirlilik: çevreden kan, tükürük, mikrop veya semen gibi kir bulaşması veya kişinin çevreye kir bulaştırması Kendi başına veya yakınlarının başına bir kötülük geleceği düşüncesi Kontrolünü kaybetme ve saldırgan davranışta bulunma korkusu Tekrarlayan ve kontrol edilemeyen cinsel düşünceler Dinle ve ahlaki değerlerle aşırı uğraşma v.b. Kompulsiyon (tekrarlayan davranışlar): hastalar takıntılı düşüncelerden kurtulmak için akıllarına başka düşünceleri getirirler veya bazı davranışlarda bulunurlar bu tür düşünce ve davranışlara kompulsiyon denir. Takıntılı düşünceler anksiyete artışına neden olurken kompulsiyonlar anksiyeteyi azaltır. Ağır okb hastalarında bazen bu kompulsiyonlar tüm günü alabilir. Sık görülen kompulsiyonlar şunlardır: Temizlik: saatlerce el yıkama, banyo yapma veya tekrar tekrar ev temizleme gibi. Bu şekilde el yıkayarak günde bir kalıp sabun bitiren veya çamaşır suyu ile elini yıkayan hastalar sıktır. Tekrarlama: takıntılı düşünce ile oluşan sıkıntıyı gidermek için tekrarlayan davranışta bulunma veya akıldan başka düşünceleri geçirme gibi. Yakınlarının başına kötü bir şey geleceğini düşünen bir hasta bunun olmaması için halen yapmakta olduğu davranışı ikinci kez yaparak bu düşünceden kurtulabilir (yolda yürürken aynı yolu geri dönüp tekrar yürümek gibi) Kontrol etme: evine bir şey olacak veya yangın çıkacak korkusu ile tekrar tekrar kapıyı veya tüpün kapalı olup olmadığını kontrol etmek gibi. Biriktirme: işe yaramayan birçok eşyayı biriktirmek gibi. Örneğin bazı kişilerde yeterli yerleri olmadığı halde gazeteler, boş kavanozlar veya konserve kutuları gibi işe yaramayan şeyleri atamama davranışı görülebilir. Son birkaç yıldır yurdumuzda gazetelere yansıyan çöplük evler buna en güzel örnektir. Sayma: yolda yürürken kaldırım taşlarını sayma veya araba plakalarını okuma, günlük işleri yaparken belli sayılarda tekrar etme v.b.(örneğin kazağını beş kere giyip çıkarma veya aynı yere üç kere gitmeme gibi) Tamamlama: bu kompulsiyonu olan hastalar bir dizi davranışı mükemmel olana kadar tekrar tekrar yaparlar. Örneğin kirlilik takıntısı olan bazı hastalar el yıkamadan önce lavaboyu, musluğu ve sabunu yıkar (genelde belli sayıda) daha sonra belli sayıda elini yıkar ve elini yıkadıktan sonra tekrar aynı işlemi tekrarlar. Aşırı tertipli ve düzenli olma: örneğin çalışma odasında her şeyin simetrik durması veya masanın üstündeki her şeyin belirli bir sıra ile dizilmesi gibi. Yukarıda sayılanlar dışında sayı sayma, aşırı liste yapma veya aşırı dua etme gibi başka kompulsiyonlarda olabilir. Obsesif Kompulsif Bozukluğun Nedenleri Nelerdir? Okb’ nin bilinen tek nedeni yoktur. Çeşitli etkenlerin bir araya gelmesi ile bu hastalığın ortaya çıktığı belirtilmektedir. Genetik bir yatkınlıktan söz edilmektedir. Okb’ ye neden olan bir gen bulunamamıştır, ancak okb hastalarının yakınlarında bu hastalığın görülme olasılığı artmaktadır. Aynı ailede görülen okb semptomlarının aynı olması gerekmez. Örneğin annede kontrol etme kompulsiyonları görülürken kızında sık el yıkama olabilir. Beyinde kimyasal haberci görevi üstlenen serotonin seviyesinde düşmenin bu hastalığa neden olduğu söylenmektedir. Serotonin seviyesini artıran ilaçlar bu nedenle tedavide kullanılmakta ve tedavi edici etkisi görülmektedir. Bazı araştırmacılar bu hastalarda beynin ön kısmı olan frontal kortex ile içyapılardan bazal ganglionlar arasında iletişim kopukluğu olduğunu ileri sürmektedir. Aile içi sorunlar veya stres yaratan durumlar bu hastalığa yol açmaz ancak var olan hastalığın alevlenmesine yol açabilir. Obsesif kişilikteki kişilerle okb’ yi ayırmak gerekir. Okb hastalarının hastalık öncesi dönemlerinde genelde kompulsif davranışlara rastlanmaz. Okb hastalarının %15-35’inde hastalık öncesi dönemde obsesif uğraşlara rastlanır. Hasta Yakınlarına Düşen Görevler Bu hastaların kendi hastalıkları konusunda genelde iç görüleri yoktur. Bu nedenle bu hastalarla yaşayan kişilere çok iş düşmektedir. Bu hastalığın aslında tedavi edilebilir olduğunu anlatmak ve doktora gelme konusunda bu hastaları ikna etmek genelde yakınlarına düşmektedir. Hastalığın tedavisi yorucudur ve hastayı oldukça gerginleştirir, bu dönemlerde hastanın yanında olmak ve destek vermek çok önemlidir. Belirtileri tartışarak düzeltmek mümkün değildir. Hastalar zaten bu düşünce ve davranışın saçma olduğunun farkındadır, onlarla bunu tartışarak üzerlerine gitmek hastanın sıkıntısını artırmaktan başka işe yaramaz. Bunun yerine onları anladığınızı ve yanlarında olduğunuzu belirterek destek olmak tedavinin seyri açısından oldukça olumludur. Davranış tedavisinde amaç takıntılı düşünceleri ortadan kaldırmak değil hastanın bu düşüncelerle barışık yaşamasını sağlamaktır. Örneğin çöp bidonunun yanından geçerken eline kir bulaştığını düşünerek defalarca elini yıkayan bir hastaya “hayır kir bulaşmadı” demek yerine “eline kir bulaşıp bulaşmadığına karar vermek için çaba harcamamalısın, kir bulaştığını kabul etsen bile elini tekrar tekrar yıkamamak için direnmelisin” düşüncesi aşılanır ve hastanın bunu başarması istenir. Bu nedenle hasta yakınlarının bu düşünceye uymayan yaklaşımları tedaviyi zora sokmaktan başka işe yaramaz. Bu tür yaklaşımlar okb belirtilerinin artmasına sebep olabilir. Aile içi sorunlar bu hastalığın sebebi olmaz ancak çoğu zaman hastalığın belirtileri aile içinde sorunlara neden olur. Bu hastalık pek çok hastalıktan daha fazla hasta yakınlarını rahatsız eder. Örneğin yıkanma obsesyonu olan bir hasta gün boyu banyoyu işgal ettiği için, hasta yakınları banyoyu kullanamaz hale gelebilir veya dışarıdan kir bulaşacak diye obsesyonları olan bazı hastalar sadece kendileri değil ailenin diğer fertlerini de bazı davranışlar yapmaya zorlayabilirler (örneğin dışarıdan gelir gelmez soyunup banyo yapmak gibi). Bu nedenle tedaviye gelindiğinde çoğu zaman hasta yakınları da hastalar gibi yorgun ve tükenmiştir. Yakınları okb tedavisi gören kişilerin zaman zaman tedaviyi yapan doktoru ziyaret ederek tedavinin seyri konusunda bilgilendirmesi ve ne yapacakları konusunda bilgi alması oldukça faydalıdır. DSM – IV Tanı Ölçütleri: A. Obsesyonlar yada kompulsiyonlar vardır: Obsesyonlar aşağıdakiler ile tanımlanır. (1) Bu bozukluk sırasında kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yaşanan ve belirgin anksiyete yada sıkıntıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler yada düşlemler (2) Düşünceler, düşlemler yada dürtüler sadece gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir. (3) Kişi, bu düşünceleri, dürtüleri yada düşlemlerine önem vermemeye yada bunları baskılamaya çalışır yada başka bir düşünce yada eylemle bunları etkisizleştirmeye çalışır. (4) Kişi, obsesyon düşüncelerini, dürtülerini yada düşlemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görürü. Kompulsiyonlar aşağıdakiler ile tanımlanır. (1) Kişinin, obsesyona bir tepki olarak yada katı bir biçimde uygulanması gereken kurallara göre yapmaktan kendini alıkoyamadığı yineleyici davranışlar. (2) Davranışlar yada zihinsel eylemler, sıkıntıdan kurtulmaya yada var olan sıkıntıyı azaltmaya yada korku yaratan olay yada durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davranışlar yada zihinsel eylemler ya etkisizleştirilmesi yada korunulması tasarlanan şeylerle gerçekçi bir biçimde ilişkili değildir yada açıkça çok aşırı bir düzeydedir. B. Bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman kişi obsesyon yada kompulsiyonların aşırı yada anlamsız olduğunu kabul eder. Bu madde çocuklar için geçerli değildir. C. Obsesyon yda kompulsiyonlar belirgin bir sıkıntıya neden olur, zamanın boşa harcanmasına yol açar yada kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini yada olağan toplumsal etkinliğini önemli ölçüde etkiler. D. Bu bozukluk bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E. Başka bir eksen 1 bozukluğu varsa, obsesyon yada kompulsiyonların içeriği bununla sınırlı değildir. Obsesif Kompulsif Bozukluk Nasıl Tedavi Edilir? Tedavide amaç öncelikle var olan hastalığı tedavi etmek sonra da hastalığın tekrarlamasını önlemektir. Bu amaçla iki tedavi yöntemi kullanılmaktadır: 1. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri kullanmak 2. Bilişsel davranışçı tedavi uygulamak Hastaların hastalıkları konusunda kendilerini eğitmeleri çok önemlidir. Tedavinin başlarında bilişsel ve davranışçı tedaviyi oturtmak ve tedavi dozunu ayarlamak amacı ile haftada en az bir kez doktor kontrolüne gitmek gerekir. Hastalık yatıştıkça kontroller seyrekleşir, tamamen düzeldikten sonra da yılda bir kez bile olsa kontrole gitmekte fayda vardır. İyileştikten sonra belirtiler tekrar başlar ve kognitif davranışçı tekniklerle kontrol edilemez ise, beklenmeyen ilaç yan etkileri görülürse, depresyon, anksiyete bozukluğu gibi başka ruhsal hastalık belirtileri görülürse veya bir yakınını kaybetmek gibi hastalığı kötü etkileyebilecek önemli bir yaşam olayı ile karşılaşılırsa vakit kaybetmeden psikiyatriste başvurmak gerekir. Hastalığın tedavisi uzun süreli ve hastayı çok zorlayıcıdır. Tedavi süresince hastanın kendi kaygısını kontrol etmesi gerekir ki bu bazen imkansız hale gelebilir. Böyle yorucu bir tedaviyi geçtikten sonra aniden tedaviyi kesmek kesinlikle önerilmez. Tedavinin seyri sırasında tedavi ile ilgili sorunlar ortaya çıktığında bunun doktor ile paylaşılmasında fayda vardır. Obsesif – Kompulsif Bozukluk Ve Bilişsel – Davranışçı Tedavisi Obsesif – kompulsif bozukluk, temelde obsesyon ve kompulsiyon olarak adlandırılan belirtilerin oluşturduğu ruhsal bir bozukluktur. Obsesyonlar; bireyin zihninden uzaklaştıramadığı, iradesi ve kontrolü dışında zihnine hücum eden, rahatsız edici, çoğu zaman tehdit edici, ısrarcı ve tekrarlayıcı düşüncelerdir. Bu düşünceler, çoğu zaman hastanın kendisine de saçma ve anlamsız gelir. Obsesyonlar, gerçeğe yakın ve gerçekleşebilecek nitelikte düşünceler olabileceği gibi, zaman zaman gerçekten oldukça uzak ve sanrısal nitelikte olabilir. Ancak bu durumda da, böyle bir düşüncenin obsesyon olarak adlandırılabilmesi için, hastanın bu düşüncesinin gerçekleşemeyeceğini ve anlamsız olduğunu kabul etmesi gerekir. Obsesyonlar, çoğu zaman bir tereddüt içerirler ve hiçbir zaman kesin cümleler olarak ifade edilmezler. Kompulsiyonlar, çoğunlukla obsesyonlara tepki olarak ortaya çıkan davranışlardır. Bu davranışlar gözlenebilir olabileceği gibi, dışarıdan gözlenemeyen zihinsel davranışlar yani düşünceler şeklinde de olabilir. Bu belirtilerin görevinin, obsesyonların neden olduğu kaygıyı azaltmak yada nötrleştirmek olduğu düşünülür. Obsesyonlar bir tehdit, kompulsiyonlar ise bu tehdide karşı tedbir niteliğindedir. Hastalığın ortaya çıkışı yada en azından yardım talebi, genellikle kompulsiyonların kendisinin de bir kaygı kaynağı haline gelmesiyle olur. Kompulsiyonların kaygıya neden olma sebepleri şunlardır: 1- Çok vakit alırlar ve hastanın diğer fonksiyonlarını engeller hale gelirler. 2- Hastaya ve ya çevresine fiziksel zararlar verebilecek düzeye ulaşabilirler. 3- Saçma ve anlamsız davranışlardan oluşabilir, bu durum hastada kaygıya neden olabilir. 4- Çoğu zaman dışarıdan gözlenebilen davranışlardır ve çevre tarafından fark edilirler. Obsesif – kompulsif bir hastanın sergileyebileceği tüm belirtileri 4 grupta toplayabiliriz. Tekrarlayıcı yada kaçınamadığı Davranış Düşünce kaçtığı yada kaçındığı 1 3 2 4 1- Bunlar hastanın kompulsiyonlarıdır ve bu kompulsiyonlar gözlenebilir davranışlardan oluşur. 2- bildiğimiz fobik kaçınmadan farklı değildir. Bu nedenle obsesif – kompulsif hastalar bu grup belirtilerinden dolayı bir anlamda fobiktirler ve fobik gibi davranırlar. 3- Bu düşünceler gene kompulsiyonlardır, ancak dışarıdan gözlenemezler. 4- Bunlar hastanın obsesyonlarıdır. Bu düşüncelerinden kaçmaya, onları durdurmaya yada kompulsiyonlar yoluyla nötrleştirmeye çalışırlar. Bu 4 grup belirti hemen hemen daima birbirleriyle bağlantılıdır. Aralarında ikili, üçlü ve hatta dörtlü bağlantı olabilir. 1.2. Ve 3. Grup belirtiler sırasıyla tedaviye daha kolay cevap verirken, 4. Grup belirtilerde yararlılık daha sınırlı kalmakta veya daha uzun zaman gerektirmektedir. Örnek(4-1); kirlilik obsesyonları sebebiyle ellerini defalarca yıkması. (4-1-2); Hasta buzdolabının kapağını açık unutabileceği ve açık unutması halinde başına çok kötü bir şey gelebileceği düşüncesinden kurtulamamaktadır.(4) bu nedenle buzdolabını her açtığında kapanıp kapanmadığından emin olmak için defalarca kapısını açıp kapatması gerekecektir.(1) bu davranış o kadar vaki alır ve engelleyici hale gelir ki, hasta yemek yapmaktan bütünüyle vazgeçer.(2) (4-3-1-2) Hasta sevmediği bir kişinin belirli bir özelliğinin kendisine geçeceği düşüncesini zihninden uzaklaştıramaz. (4) bu düşünce aklına her geldiğinde bu düşünceyi nötrleştirmek için sevdiği belirli kişileri yine belirli bir sıraya göre aklına getirmeye çalışır.(3) bu sırayı bozmamak ve tam olarak aklına getirdiğinden emin olmak o kadar zor ve sıkıntılı bir hale gelir ki bunu durdurmak için kara sallamaya başlar (1) kafa sallamak çok dikkat çekici bir hale gelir ve bunu engelleyemez, bu nedenle sosyal ortamlara girmekten kaçınmaya başlar.(2) Obsesif – Kompulsif Hastanın Değerlendirilmesi Ve İlk Görüşmeler İlk görüşmelerde, obsesif – kompulsif hastaların kompulsiyonları ile başlamanın bazı yararları vardır. değerlendirilmesine gözlenebilir 1- Hastalar, genellikle bu bilgiyi vermeye hazır olarak gelirler. Yakınları da aynı zamanda davranışa yönelik bilgiyi daha kolaylıkla verebilirler. 2- Obsesif – kompulsif hastalar, başlangıçta çok kaygılı olduklarından somut davranışlarına yönelik bir görüşmeyi daha kolay sürdürebilirler. 3- Çoğu zaman obsesyonların hastalar için büyüsel bir değeri vardır. Dolayısıyla başlangıçta hastanın çok daha özel saydığı obsesyonları deşmemek, bu hastalar için çok daha önemli olan kontrol duygusunu yitirmelerine yol açacak zorlamalara terapistin girişmeyeceği güvencesini verebilir. Hastalık öncesinde kolaylıkla yapabildikleri, ancak hastalık ortaya çıktıktan sonra artık hiç yapmadıkları, yapmaktan korktukları davranışlar hastaya sorulabilir.ve bu yolla kaçınma davranışlarıyla ilgili başlangıç bilgileri elde edilebilir. Değerlendirmede, tedavi ilerledikçe hastanın kaçınma davranışları, gözlenemeyen kompulsiyonları ve obsesyonları için e aynı ilkeler izlenir. Bu aşamada karşılaşılabilecek bir güçlük, çok sık olan kompulsiyonlarını hastanın yazmak istememesi şeklinde ortaya çıkabilir. Bu durumda hastanın günün belli bir bölümünde kayıt tutması ve günün kalan bölümünde kompulsiyonlarının daha sık olup olmadığını değerlendirmesi istenebilir. Kompulsiyonlarla ilgili kayıt tutmanın yararları şöyle sıralanabilir: 1- Bazı hastalar kompulsiyonlarının gerçekte olduğundan çok daha abartılı olduğunu düşünebilirler ve yanlış bilgi verebilirler. Bunun bilinmesi gerekir, çünkü bu düşünceyle, tedavi için gerekli bazı egzersizlerden kaçınabilirler. 2- Bir öncekinin tam aksine hastanın kompulsiyonları anlattığından çok daha abartılı olabilir. 3- Bazı durumlarda sadece kayıt tutmak, kompulsiyonların sıklığını azaltabilir. Bu aşamada ilk birkaç görüşme içinde hastaya, biraz gayret gösterebilirse hastalığının en azından kısmen düzelebileceği bilgisi verilmelidir. Ayrıca, hastanın yakınları hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Obsesif – kompulsif bozuklukta bilişsel ve davranışçı tedavi ilkeleri Bilişsel tedavide doğrudan obsesyonlar ele alınmaz. Çünkü, obsesif hastalar gerçek dışı düşüncelere sahip olduklarının farkındadırlar ve sıkıntılarının önemli bir bölümü bu farkındalıktan kaynaklanır. Bu nedenle, obsesyonlarla, hastanın bu düşünceleri yerine daha gerçekçi, alternatif düşünceler üretebilmesi temelinde çalışılamaz. Depresyonun tedavisinde olduğu gibi, obsesyonlar birer kalıplaşmış düşünce hatası gibi ele alınamazlar. Bilişsel terapistler genellikle şu ilkelere uyarlar: 2- Hastanın düşüncelerinin farkına varması. 3- Bu düşüncelerdeki bilişsel hataların incelenmesi 4- Yerine daha dengeli düşüncelerin konması 5- Yeni düşünce örüntüleri için plan yapılması Bu ilkeler ışığında tedavide şu tür sorular yer alır: Bu düşünceye karşı kanıtlar nelerdir? Yorumlamalar gerçekten ne kadar uzaktır? Hastanın gerçeğe bakışı ile gerçeğin kendisi ne ölçüde uyuşuyor? Düşünceler aşırı yada abartılı mı? Yargılar gerçekten çok, duygulara mı dayanıyor? Obsesif – kompulsif hastalarda kontrol temel bir eğilimdir. Hastaya tedavi ilkeleri aktarılırken, amacın bu defa hastalığı kontrol etmek olduğu önemle vurgulanmalıdır. Obsesif – kompulsif hastanın belirtileri benliğe yabancıdır. Bu nedenle hastalık hastadan ayrı olarak hasta ile tartışılabilir. Obsesyonlar için hastalıklı düşünce, takıntı veya tehdit, kompulsiyonlar ve kaçınma davranışları için ise tedbir kavramları, hastayla birlikte kullanılabilir. Hastaya bu çerçevede bir tedavi rasyoneli çizildikten sonra, hasta için en kolay olabilecek bir örnek davranış seçilerek bu ilke uygulamalı olarak hastaya yaşatılmalıdır. İlkenin doğruluğunu hastanın yaşayarak görmesi, tedavinin ileri aşamalarındaki işbirliği açısından oldukça önemlidir. Ayrıca, davranışçı uygulamaların her aşamasında, bu ilkeler hasta ile birlikte tekrar hatırlanmalıdır. Davranışçı Tedavi Obsesif kompulsif bozukluğun davranışçı yolla tedavisinde temel ilke, kaçınma davranışlarının ele alınmasıdır. Bu hastalar farklı kaçınma davranışları gösterirler. Fobik kaçınma: kirlenme yada mikrop bulaşması korkusuyla belirli yerlere gitmemek, dokunmamak. Kompulsif kaçınma: obsesyonların neden olduğu kaygıyı azaltmak yada nötrleştirmek amacıyla belirli hareketleri sık sık tekrarlamak. Kompulsiyondan kaçınma: kompulsiyona yol açacak belli davranışlardan kaçınmadır. Televizyonu açtıktan sonra ellerini defalarca yıkaması gerektiği için televizyonu açmamak gibi. Fobik yada kompulsiyondan kaçınmada anksiyeteden kurtulmak amacıyla belirli bir davranış tamamen ortadan kalkarken, kompulsif kaçınmada belli bir davranışın sıklığı olağandışı artar. Dolayısıyla tedavideki hedefler de farklıdır. Fobik kaçınma için üstüne gitme teknikleri yararlı olurken, kompulsif kaçınma için durdurma teknikleri yararlı olmaktadır. Gerek üstüne gitme gerekse durdurma tekniği için ilk adım kompulsiyonların yada fobik kaçınma davranışlarının ayrıntılı bir listesini hazırlamaktır. Bu liste hasta ile birlikte hazırlanmalı ve zorluk sırasına göre hiyerarşik bir düzende olmalıdır. Listenin en üst sırasında hangi davranışın yer alacağı hastaya bırakılmalı. Hastanın hızına ve motivasyonuna göre zaman zaman listedeki her bir aşama bir görüşme alırken, bazı durumlarda listenin tamamı tek bir görüşmede başarılabilir. Dolayısıyla hastanın hızına uymak önemlidir. Kompulsiyondan kaçınma durumunda, önce kaçınma davranışının üstüne giderek hastanın kaçındığı davranışı yapmasını yüreklendirmek, bunun arkasından ise kompulsiyonuna izin vermek, tedavide kolaylaştırıcı bir rol oynayabilir. Bu başarıldıktan sonra kompulsiyonunu durdurma aşmasına geçmek uygun bir yol olabilir. Gerek üstüne gitme gerekse durdurma aşamalarında, başlangıçta hasta ile birlikte olmak tedaviyi kolaylaştırabilir ve hastanın cesaretini arttırabilir. Ancak, kısa bir süre sonra hasta uygulamaları tek başına yapması konusunda teşvik edilmelidir. Tedavinin sonlandırılması Tedavinin sona erdirilmesi aşamasında, başlangıçta belirlenmiş olan hedeflerin gözden geçirilmesi gerekir. Bu hedeflere ne ölçüde ulaşıldığı hasta ile tartışılmalıdır. Ulaşılan hedefler hasta ve terapist tarafından yeterli görülüyorsa tedavi sona erdirilebilir. Ulaşılan hedefler yeterli görülmüyorsa hasta ile birlikte yeni hedefler belirlenerek sürdürülebilir. Tedavinin sona erdirilmesi daima bütün belirtilerin ortandan kalkması anlamına gelmez. Gerek bilişsel gerekse davranışçı teknikler, hastanın hastalığını anlamasına, kavramasına ve hastalıkla baş etme becerilerini kazanmasına yöneliktir. Dolayısıyla bir eğitim niteliği taşımaktadır. TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Travma, insanın fiziksel ve ruhsal dünyasını sarsıcı düzeyde etkileyen her türlü olay için kullanılabilecek bir tanımdır. Günlük hayatta da çok sık kullanılmaya başlayan travma kelimesi zaman zaman sadece hissettiğimiz stres düzeyini arttıran olaylar için kullanılırken kimi zaman da ani olarak gerçekleşen ve korku, dehşet, panik, yada kaygıya yol açan, anlam vermekte yada alışmakta zorlandığımız durumlar için de kullanılmaktadır. Doğal afetler, terör, savaş, kronik yada akut hastalıklar, ekonomik krizler gibi toplumsal travmaların yanı sıra, trafik kazası, tecavüz, taciz, istismar, ani hastalık yada sakatlıklar, işkence, ayrılık, ölüm, işsizlik gibi kişisel travmalar mevcuttur. Kişi için bir olayın travma özelliği kazanması için o olayı kendisinin yaşaması şart değildir. Kendisi yaşamasa bile kişinin tanık olduğu sarsıcı bir olay da o kişi için travmatik olabilir. Stres ise kişinin kaygısal dengesini bozan her türlü olay yada durum olarak nitelendirilebilir ve herkeste travmanın etkisine yada kişinin özelliklerine göre farklılık gösterebilir. Bir kayıp ya da bir ayrılık kimisi için travmatik bir özellik taşırken başka bir kişi bu durumdan fazla etkilenmeyebilir. Travma sonrası stres bozukluğu ise tecavüz, trafik kazası, ağır bir hastalık, yangın, savaş gibi herkes için korkutucu olan ve kişinin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden yada ölüm tehlikesine sebep olan bir olaydan sonra gelişen bir takım belirtiler olarak tanımlanabilir. Bunun gibi olayları yaşayan yada bu olaylara tanıklık eden kişiler aşırı derecede korktuklarını yada çaresizlik ve dehşet duygularını hissettiklerini belirtirler. Travma sonrası stres bozukluğunun görülme sıklığı toplumda topluma, bölgeden bölgeye hatta mevsimden mevsime bile farklılık gösterebilir. Bu değişikliklerden dolayı sıklık ve yaygınlık konusunda sağlıklı bir bilgi vermek olanaklı değildir. Travma sonrası stres bozukluğunda travmatik olayların ortak özellikleri şunlardır; 1. Acı veren olayın çok ağır oluşu 2. Stresin, daha önceden kestirilemeyen, beklenmedik nitelikte oluşu 3. Bireyin, olay karşısında denetim gücünün olmayışı yada çaresizlik durumu 4. Çevre desteklerinin yetersizliği Travma durumlarında verilen normal tepkiler beş aşamada inlenebilir. 1. Korkular ve kaygıların belirgin olduğu aşama 2. Karşılaşılan durumun korkutucu sonuçları ve kayıplarıyla başa çıkabilmek için zihinsel ve duygusal olarak üstün bir çaba gösterdiği aşama 3. Hayatta kaldığından dolayı minnettarlık ve mutluluk hissedilen aşama 4. Travmatik durumun gerçekleşmesine zemin hazırlayan ya da sebebiyet veren kişi kurum ve durumlara karşı hissedilen öfke ve engellenmişlik aşaması 5. Duygusal ve zihinsel açıdan yaşanılan yapılanma sonucunda algıların daha gerçekçi bir hal aldığı aşama Travma sonrasındaki stres tepkileri Yaşanan olağanüstü bir olayın ardından gösterilen tepkilerin hemen “anormal” olarak adlandırılması yada ciddi bir psikolojik problemin var olduğu düşüncesinin yayılması doğru değildir. Yaşanan olağanüstü durumla ilgili olarak kişinin verdiği stres tepkileri belirli bir süre için son derece normal olarak karşılanmalıdır. Öncelikli olarak kişinin yaşadığı bu durumun gerçekliğine ve kendisine yaşattığı acı, üzüntü yada kayba alışması gerekmektedir ki bu alışma süreci kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Hiçbir müdahale olmadan bu sürecin 6 ila 16 ay arasında tamamen kaybolduğu bir çok araştırmada gözlenmiştir. Ancak gerek bu süreyi aşan durumlarda gerekse bu sürenin aşılmasına gerek kalmadan, ağır bir travmatik olayı izleyen 3-4 haftalık sürecin ardından, kişinin günlük hayatını son derece olumsuz yönde etkileyen bir takım şikayetlerin dozajının artması ile travma sonrası stres bozukluğunun oluştuğu şüphesine düşülebilir. DSM-IV-TR’ ye Göre Travma Sonrası Stres Bozukluğu Tanı Ölçütleri A- B- aşağıdakilerin her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: (1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayı yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. (2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. (çocuklar; bunların yerine dezorganize ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler) travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: (1) olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsatan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. (küçük çocuklar, travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler) (2) olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme (3) travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (4) travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma (5) travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme C- aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) (1) travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu yada konuşmalardan kaçınma çabaları (2) travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları (3) travmanın önemli bir yönünü anımsayamama (4) önemli etkinliklere karşı ilginin yada bunlara katılımın belirgin olarak azalması (5) insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları (6) duygulanımda kısıtlılık (7) bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama gibi) D- aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması: (1) uykuya dalmakta ya da sürdürmekte güçlük (2) irritabilite ya da öfke patlamaları (3) düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmakta zorluk çekme (4) hipervijilans (……..??.......) (5) aşırı irkilme tepkisi gösterme E- bu bozukluk (b,c ve d tanı ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer. F- bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal , mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Tedavi Travma yaşayan bir kişiye yönelik en doğru yaklaşım, destekleyici, olayı tartışmayı teşvik edici ve sıkıntı ile başa çıkma konusunda uzmanlarca yapılacak eğitici girişimlerdir. Her şeyden önce hastanın güven duymasını sağlayan iyi bir ilişki kurulur ve hastanın duygu ve düşünceleri sabırla dinlenir. Hastanın ağır bunaltısı yatıştırılır, uyku düzeni sağlanır. Hastada organik bir sorun yoksa en kısa sürede işine yada görevine dönmesi için gerekli destekleyici bir tutum sergilenir. Her zaman için hastaları rahatlatacak ve gevşetecek, korku ve endişelerini azaltacak psikoterapötik bir yaklaşım kullanılır. Üstüne giderek alıştırma yöntemi olarak açılanabilecek “exposure” ve duyarsızlaştırma, kullanılabilecek tekniklerdir. Bunlara ek olarak bilişsel davranışçı yaklaşımın travma sonrası stres bozukluğunda kullanılabilecek farklı teknikleri de mevcuttur. Ayrıca, özellikle son yıllarda giderek yaygınlaşan EMDR (göz hareketleri duyarsızlaştırma metodu) da travma sonrası stres bozukluğunun tedavisinde sıklıkla kullanılmakta ve son derece başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Travma sonrası stres bozukluğu belirtileri yaşan kişilerin mümkün olduğunca çabuk bir şeklide bir psikoloğa başvurmaları, yaşadıkları durumla ilgili sağlıklı bilgi almaları ve psikoterapi almaları gerekmektedir. AKUT STRES BOZUKLUĞU DSM-IV.TR’ ye Göre Akut Stres Bozukluğu Tanı Ölçütleri A- aşağıdakilerin her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: (1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. (2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. B- sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif semptomlardan üçü (ya da daha fazlası) bulunur: (1) öznel uyuşukluk, dalgınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik, (2) çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma (örneğin “afallama”) (3) derealizasyon, (4) depersonalizasyon, (5) dissosiyatif amnezi ( yani, travmanın önemli bir yanını anımsayamama) C- travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yaşanır: (1) göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler, (2) tekrarlayan düşünceler, rüyalar, illüzyonlar, “flashback” epizodları, (3) o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma, (4) travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınca sıkıntı duyma D- travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örneğin düşünceler, duygular, konuşmalar, etkinlikler, yerler, insanlar.) E- belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık semptomları: (uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, hipervijilans, aşırı irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk). F- bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısını aile bireylerine anlatarak kişisel destek kaynaklarını harekete geçirmek ya da yardım almak gibi gerekeni yapmasının peşinde koşma yetisini bozar. G- bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar. H- bu bozukluk bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir, kısa psikotik bozukluk olarak açıklanamaz ve daha önceden var olan bir eksen ı ya da eksen ıı bozukluğunun sadece bir alevlenmesi değildir. YAYGIN BUNALTI BOZUKLUĞU Bunaltı, korkuya benzer bir duygudur. Kişi bunu içinde sanki kötü bir haber alacakmış, bir felaket olacakmış gibi nedeni belli olmayan bir sıkıntı, bir endişe duygusu olarak algılar ve tanımlar. Çok hafif tedirginlik ve gerginlik duygusundan panik derecesine varan değişik yoğunlukta olabilir. Ağır derecelerinde kişinin benliği bu ruhsal acı altında ezilir ve en güçlü fiziksel ağrıların bile bu denli rahatsız edici olmadığı anlatılır. Bunaltı bireyin gündüz, uyanık iken yaşadığı uzun süren ve kaynağı kişi tarafından açıklanamayan bir durumdur. Yaygın anksiyete bozukluğu tanı ölçütleri ( çocukluğun aşırı anksiyete duyma bozukluğunu da kapsar) A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortay çıkan, birçok olay yada etkinlik hakkında endişeli beklentiler duyma, evham. B. Kişi kaygısını kontrol etmeyi zor bulur. C. Anksiyete ve kaygı, aşağıdaki 6 semptomdan üçüne yada daha fazlasına eşlik eder. Son 6 ay boyunca en azından bazı semptomlar bulunur. Çocuklarda sadece bir maddenin bulunması yeterlidir. a. Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma yada endişe. b. Kolay yorulma. c. Düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme yada zihnin durmuş gibi olması. d. İrritabilite e. Kas gerginliği. f. Uyku bozukluğu D. Anksiyete ve kaygı odağı bir eksen 1 bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir, örn: anksiyete yada kaygı bir panik atağı olacağı gibi. E. Anksiyete kaygı yada fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese yada toplumsal, mesleki alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan etkileri sonucu olmaz. Belirtiler ve bulgular Hastada genel bir huzursuzluk, endişeli yüz, gergin duruş, hareketlerde tedirginlik, çabuk irkilme, çabuk kızma, sabırsızlık, yerinde duramama vardır. Hastanın sesinde heyecanlı bir titreklik, zor konuşma olabilir, fakat konuşma düzgündür. İlişkilerinde endişeli, huzursuz ve gergindir. Hasta, içinde korkuya benzer bir duygu olduğunu, sanki kötü bir haber alacakmış gibi hissettiğini anlatır. Fakat korkusunun nedenini ve nesnesini bilemez. Bilişsel yetilerinde temelde bir bozukluk yoktur. Aşırı ve yorucu olan sıkıntı nedeniyle dikkati çabuk dağılabilir ve bu nedenle geçici unutkanlıklar olabilir. Eğer bilişsel yetilerde belirgin bir bozukluk varsa, o zaman hastada başka bir rahatsızlığın da olabileceği düşünülmeli. Yakınmalarını büyük bir telaşla anlatmak istediğinden düşünce hızlanmış gibi görülebilir. Düşünce içeriğinde yakınmalarının dışında belirgin bir bozukluk yoktur. Kan basıncının yükselmesi, kalp atışlarının hızlanması, çarpıntı, kaslarda gerginlik, ağız kuruması, yüzde solukluk ve kızarma, terleme, sık dışkılama, soluk almada güçlük, karıncalanmalar görülebilir. Ayırıcı tanı Panik bozukluğu: bunda bunaltı önceden kestirilemeyen nöbetler halinde gelir ve nöbetler genellikle gün boyu sürmezler. Ayrıca bu nöbet sırasında şiddetli ölüm korkusu ya da kontrolünü yitirme, delirme korkusu olur. Nöbetler arasında ise hastada yaygın bunaltı değil, panik nöbetinin gene geleceği korkusu vardır. Fobiler: fobik bozuklukta bunaltı özel durumlarda yada nesneler karşısında ortaya çıkar ve kişi bu durumdan kaçınmaya çalışır. Bu durum dışında hastada belirgin bunaltı genellikle görülmez. Saplantı- zorlantı nevrozunda, hipokondriazis ve depresyonda bunaltı sık görülen bir belirtidir. Hastada bu bozukluklara ilişkin klinik belirtiler araştırılmalıdır. Şizofrenideki bunaltı genellikle garip, anlaşılması güç açıklamaları içerir. Nöroleptik alan hastaların ilaca bağlı sıkıntısı ve yerinde duramaması ile yaygın bunaltı ayırt edilebilir. Gidiş ve sonlanış Hastalar zaman zaman hafifleyen yada sönen, fakat ağır uyum bozukluğuna yol açmayan bunaltıyı aylarca, yıllarca çekebilirler. Yaygın bunaltı bozukluğu tedavi edilmezse ve nedenler ortadan kaldırılmazsa süreğenleşebilir. En azından bizim toplumumuzda, hastaların çoğunda bir süre sonra konversiyon, hipokondriazis yada başka somatoform bozukluk belirtileri ortaya çıkar yada tipik depresyon başlar. Tedavi Psikoterapi A. Gevşeme yöntemleri: hastalara kaslarını gevşetme, rahat soluma, düşünceleri rahatlık verici konulara yönelterek bunaltıyı azaltma egzersizleri yaptırılır. B. Bilişsel-davranışçı sağaltım: bunda hastanın bunaltı öncesi ve sonrası algıları, beklentileri ele alınarak yapılan bir bilişsel sağaltım söz konusudur. C. Destekleyici psikoterapi: sıkıntı verici bilinçli sorunlar ele alınarak bunlara çözüm yolları bulunmaya, hastaya güven verici ve rahatlatıcı yollar gösterilmeye çalışılır. D. Analitik psikoterapi: bunaltının bilinçdışı kaynaklarını incelemeyi ve içgörü kazandırarak hastanın köklü çözüm yolları bulmasını amaçlayan psikoterapidir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan kişilerin 1/3’ü kişilik bozukluğu gösterirler: en fazla bağımlı kişilik bozukluğu gösterirler. PANİK VE YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ Anksiyete, tek bir dışsal uyaranla sınırlı olmayan, fobilerdeki gibi sürekli ve yaygın kaçınma davranışları ile birlikte görülmeyen, kolay giderilemeyen bunaltı, sıkıntı ve endişe duygusudur. Bu duygu hafif bir tedirginlik duygusundan panik derecesine varan yoğunlukta yaşanabilir. Anksiyete bozukluklarında, hastaların gerçek bir tehlike olmadığı durumlarda bunaltı, sıkıntı yaşadıkları görülmektedir. Bu tür hastalarla görüşüldüğünde, anksiyete yaşadıkları durumlar için, hastaların tehlike algıladıklarına işaret eden düşünce ve imajlara sahip oldukları dikkat çekmektedir. Ortamı ve kendilerini yanlış algılamaları sonucunda da anksiyete yaşadıkları düşünülmektedir. Bu düşünce ile hareket eden bilişsel – davranışçı terapistler, anksiyete bozukluklarında, hastalara tehlike algılarını tanımalarında, değerlendirmelerinde ve bu algılarını değiştirmelerinde yardımcı olmayı amaçlar. Ayrıca, tehlike algılarını sürdürmelerine yol açan davranışlarının da durdurulması ve değiştirilmesi amaçlanır. Anksiyete türleri 1- En önemli problem, hemen her ortamda, beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan ve tekrarlayan panik nöbetleridir. Nöbet sırasında rahatsız edecek derecede yoğun fiziksel duyumlar ortaya çıkar. Bu yoğun sıkıntı ve duyumlar nedeniyle hastalar gerçek bir tehlike ile karşı karşıya olduklarını düşünürler. Bu duyumları hemen gelmekte olan fiziksel yada ruhsal bir felaketin habercisi olarak yorumlanır. Örn: kalp krizi geçirecek, ölecek vb. 2- En önemli problem, panik nöbetlerinin geleceği beklentisi ile bağlı olmayıp, değişik yaşantılara bağlı olarak hissedilen, gerçekçi olmayan yoğun bunaltı, korku ve endişedir. Pek çok fiziksel belirti hissedebilir. Bilişsel modele göre anksiyete Kişilerin anksiyete, kızgınlık veya umutsuzluk gibi olumsuz duygular yaşamalarının en önemli nedeni, olayların kendisi değil, kişilerin bu olaylarla ilgili beklentileri ve girdikleri yorumlardır. ‘’anksiyete programı’’ evrimsel geçmişimiz sonunda kazandığımız ve kişisel deneyimlerle geliştirdiğimiz, gerçek bir tehlike karşısında gelebilecek zarardan korunmayı amaçlayan bir dizi tepkiyi içerir. Anksiyete programı gerçek bir tehlike olmadığı durumlarda sadece yanlış yorumdan dolayı aktive olduğundan işlevselliğini kaybeder. Hayatımızı kurtarmak yerine bu sefer kısıtlayıp zorlaştırır. Bilişsel modele göre düşünce biçimleri İki tip hatalı düşünme biçimi vardır: 1- Olumsuz otomatik düşünceler: kişinin anksiyeteli olduğu belirli durumlarda var olan düşünceler ve hayallerdir. 2- İşlevsel olmayan sayıtlılar: kişilerin kendileri ve yaşamla ilgili sahip oldukları genel inançlar ve kurallardır. Bu sayıtlılar, kişileri, belirli durumları olumsuz ve işlevsel olmayan yorumlamaya hazır hale getirebilir. Yaygın anksiyetenin bilişsel modeli İnsanlar kendileri ve yaşamla ilgili inançları nedeniyle pek çok durumu tehdit olarak algılamaya yatkın oldukları için yaygın anksiyete yaşarlar. Kişi bir kez yaygın anksiyete geliştirdiğinde, anksiyetenin sürmesine yol açan, dikkat ve davranışla ilgili bazı değişiklikler oluşur. Tehdit gibi algılanan ortamlarda, olası tehdit işaretlerini seçici dikkatle gözden geçirilmeye başlanır. Yaygın anksiyete hastaları tutarlı kaçınma davranışları geliştirmemiş olabilirler. Ancak bu olumsuz inançlarının sürmesine yol açan davranışları olabilir. Paniğin bilişsel modeli Yanlış yorumlanan bedensel durumlar genellikle çarpıntı, halsizlik gibi normal anksiyete tepkileridir. Bu bedensel duyumlar hemen gelmekte olan ruhsal yada fiziksel bir felaketin habercisi olarak yorumlanır. Pek çok uyaran panik atağı başlatabilir. Daha önce nöbet geçirilmiş bir mekanın görüntüsü nöbet başlatabilir. Ancak genellikle atağı başlatan, içsel uyaranlar, düşünceler, imajlar yada bedensel duyumlardır. Anksiyete uyandıran belirtiler, katastrofik biçimde yorumlandığında, ortada gerçek bir tehdit varmışçasına, bedensel tepkilerde artış ortaya çıkar. Anksiyete tepkilerinin artmasıyla kişi, katastrofik yorumunun doğru olduğunu düşünmeye başlar. Anksiyete belirtileri gittikçe daha da artar, böylece kısır bir döngü oluşur. Bazı panik nöbetleri, artan anksiyete nöbetlerini takiben gelişir, bazıları ansızın, ortada bir neden yokken ortaya çıkar. Değerlendirme Değerlendirme görüşmesinde ele alınacak konular Her problem için; 1. A) ortam. B) bedensel duyumlar C) düşünceler D) davranışların detaylı araştırılması. 2. Nöbet olma olasılığı yüksek ortamların listesinin çıkarılması. 3. kaçınma davranışlarının belirlenmesi. 4. Problemi şiddetlendiren yada hafifleten uyaranların listesinin çıkarılması. 5. diğer insanların tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi 6. Problemle ilgili inancın değerlendirilmesi 7. Problemin başlamasına ve sürmesine yol açan durumların değerlendirilmesi. getirilen her bir problem için terapist, detaylı bilgi almaya başlar. Detaylı bilgi alabilmek için, hastanın en yakın zamanda yaşadığı yada kendisi için en tehlikeli olan örnek üzerinde konuşulur. Detaylı bilgi için en sık sorulan sorular: - Tam o sırada neredeydiniz? (ortamla ilgili) Ne yapıyordunuz? Bedeninizde ne gibi değişiklikler hissettiniz? (bedensel duyumla ilgili) Tam o sırada aklınızdan ne geçiyordu? (düşünce) Bu durumda ne yaptınız? (davranış) Etrafınızdaki diğer insanlar bu durumda ne dedi, ne yaptı? (başkalarının davranış ve tutum) Anlatılan olay detaylı olarak araştırıldıktan sonra, terapist bu örneğin diğer nöbetlerle benzer olup olmadığını araştırmalı. Varsa farklılaşan yönlerini tespit etmeli. Bilişsel – davranışçı tedavide ilerleme sağlayıp sağlamadığını anlamak amacıyla değerlendirme tedavi sonuna kadar sürebilir. Panik ataklar için değerlendirme çizelgesi Çizelgenin doldurulması ve kayıt tutulması önemlidir. Her şeyden önce kayıtlar sıkıntı anında doldurulacağı için, unutma olasılığını azaltıp daha güvenilir bilgi edinmesine yardımcı olacaktır. Ayrıca hastaların o zamana kadar fark edemedikleri düşünce, imaj yada bedensel duyumlara dikkat etmelerini sağlayarak, tedavide ele alınması gereken noktalara ışık tutacaktır. Benzer şekilde, pek çok hasta, anksiyetenin en yoğun olduğu dönemdeki bedensel belirtileri anlatıp öncü bedensel duyumların farkında olmayabilir. Böyle bir kayıt tutulması istendiğinde, anksiyete düzeyi fazla yükselmeden önceki belirtilerin de farkına varması anksiyetenin şiddetlenmeden kontrol altına alınmasını kolaylaştırır. Panik ataklar için değerlendirme çizelgesi Tarih Durum Fizyolojik belirti ve Düşünceler şiddeti Tedavi Bilişsel – davranışçı tedavi, kişilere tehlike ile ilgili olumsuz düşünce ve buna bağlı davranışların nasıl tanınacağı, değerlendirileceği, kontrol edebileceğini ve değiştirebileceğini öğreterek anksiyeteyi azaltmayı amaçlar. Genellikle hastalar haftada bir kez 50-55 dk boyunca görülür. Ancak hastaya ve şartlara bağlı olarak görüşme süresi ve sıklığı değiştirilebilir. Tedavide amaç, kişilere kendi olumsuz bakış açılarından farklı, alternatif bakış açılarının da olabileceğini göstermektir. Alternatif bakış açılarını ve olumu yanlarını hastanın kendisinin bulması sağlanır. Genellikle tedaviler yapılandırılmıştır. Hastanın başka bir ihtiyacı olmadığı sürece görüşmenin başında bir önceki ev ödevi üzerinde durulur. Her görüşmenin sonunda o görüşmede ele alınan konularla ilgili uygun bir ev ödevi verilir. Olumsuz otomatik düşüncelerin tanınması Başlangıçta olumsuz otomatik düşüncelerle ilgili kişileri bilgilendirmek gerekir. 1- En son örnek üzerinde çalışmak: Hastalara, en son olarak yaşadıkları ve kendilerinde anksiyete yaşatan durumu hatırlamaları istenir. Son durum detaylı olarak anlatıldıktan sonra, şu sorularla anksiyetenin ortaya çıkması ve sürdürülmesine yo açan düşünceleri netleştirmeye çalışır. - Tam o sırada aklınızda ne geçiyordu? - O sırada göz önünde bazı şeyler canlanıyor mu? - Sıkıntınızın en yoğun olduğu anda, nelerin olabileceğini düşünüyor musunuz? Bazı hastalar sakin olduklarında düşündüklerinin irrasyonel olduklarını görebildikleri için, anlatırken bazı düşüncelerini göz ardı edebilirler. Panik nöbetleri ile ilgili düşünceleri açığa çıkarmak için, terapist bazı bedensel duyumlarla düşünceler arasındaki bağlantıyı göstermede hastaya yardımcı olmalıdır. çarpıntı kalp krizi geçirmek üzereyim. Terapist, bunları araştırmak, olumsuz otomatik düşünceleri net olarak açığa çıkartmaya çalışmaktadır. 2- Hayalde canlandırma yada rol oynayarak benzer sıkıntıların açığa çıkartılması Hastadan, geçirilen en son nöbeti gözünde canlandırması, o andaki bedensel duyumları yeniden yaşaması ve kendisini nöbet sırasında hayal etmesi istenebilir. Hastaları, hayalde canlandırmaya hazırlamak ve ayrıntılı hayal için birkaç küçük egzersizle başlamak yararlı olabilir. Örn: ‘’şimdi gözünüzü kapatın ve bir gül hayal edin.’’ daha sonra ayrıntılı hayal edip edemeyeceğini test edebilmek için ‘’gülün yapraklarını görebiliyor musunuz,kokusu nasıl, elinize nasıl geliyor?’’ gibi sorular sorulabilir. Böylece hastanın ayrıntılı hayal etmesi kolaylaştırılmış olur. Daha sonra benzer şekilde, en son nöbete dönmesi ve o anı gözünde canlandırması istenebilir. Hastaya o durum anlattırılır ve hayal etme sırasında nöbeti yaşarken neler hissettiği, aklından neler geçtiği sorulur. 3- Görüşme sırasındaki duygu durum değişiklikleri: Görüşme sırasındaki duygu durum değişiklikleri, otomatik düşüncelerin açığa çıkartılmasına çok elverişli kaynaklardır. Hastadaki duygu durum değişiklikleri fark edildiğinde, dikkati bu konuya çekip, ‘’şu anda aklınızdan neler geçiyor, bu düşünce az önce var mıydı?’’ gibi sorularla otomatik düşüncelerin çıkmasını kolaylaştırabilir. 4- Olayın ne anlama geldiğini anlamak Olumsuz düşüncelerin ve davranışların değiştirilmesi Tedavinin rasyoneli Tedaviye başlamadan önce terapist, düşünceler, duygular ve davranışlar arasındaki ilişkiyi hastaya göstererek, tedavinin rasyonelini anlatmalıdır. Örn: Rahat rahat uzanmış bir şeyler okurken, içerideki odadan bir ses duyuyorsunuz. Bu sesi duyduğunuzda ‘’pencere açık kalmalı, duyduğum ses bunun sesi’’ diye düşünürseniz ne yaparsınız? Aynı sesi, ‘’içeride hırsız var, onun sesi’’ diye yorumlarsanız ne yaparsınız? Duyulan ses aynı olduğu halde getirilen yorumlar farklı olduğu için duyguların ve davranışların nasıl farklılaştığı hasta ile birlikte tartışılmalı. Hasta ile yapılan değerlendirme görüşmelerinden sonra hastanın yaşadığı bir durum örnek olarak hastaya anlatılıp, bu örnek üzerinde tedavinin rasyoneli gösterilmelidir. Anksiyete ile ilgili bilgi vermek Tedavinin başlangıcında, hastalara anksiyete ile ilgili aydınlatıcı bilgi vermek de önemlidir. Anksiyete belirtileri, anksiyetenin işlevi, anksiyete ile çıldırmak arasında bir ilişki olmadığı ve anksiyete ile oluşan otomatik düşüncelerin tehlikeli olmadığı hastalara anlatılmalıdır. Anksiyete ile ilgili yanlış bilgiler değiştirilmeye çalışılmalıdır. Dikkati başka yönlere çekmek Belirtilerin hemen uzaklaştırılması için kullanılmalı. Tedavinin ilk aşamasında bu teknikler, hastaların anksiyetelerinin kontrolünün ellerinde olmadığı inancını çürütmek için önemlidir. Tedavinin ilerleyen aşamalarında ise, olumsuz otomatik düşüncelerin sorgulanamayacağı durumlarda, belirtilerin uzaklaştırılması için bu teknikten yararlanılabilir. Örn: görüşme sırasında hastanın anksiyetesi yükseldiğinde hastaya odanın içindekileri tarif etmesi söylenebilir. Böylece düşüncelerle belirtiler arasındaki bağlantı bir kez daha gösterilebilir. Aktivite programları Böyle bir program hazırlanırken; amaç yapılacak işlerin listesi ve ayrılacak zaman, öncelikli işler ve bunların sırası belirlenir. Bu iş bittikten sonra bir sonrakine başlamadan önce, mutlaka dinlenmek için zaman ayrılmalı. Plan hazırlanırken, kişilerin kendilerine yapamayacakları kadar yüksek standart koymayıp gerçekçi planlar yapmaları sağlanmalı. Program uygulandıktan sonra kendilerine bir ödül vermeleri istenir. Otomatik düşüncelerin sorgulanması Görüşme sırasında terapist ve hasta olumsuz düşünceleri birlikte sorgulayıp alternatifler üretirken görüşme dışında hastaların ev ödevleri ve kayıtlar yoluyla bunu sürdürmesi istenir. Sorular: 1- Bu düşünce için ne gibi kanıtlarınız var? Bu durum için başka bir bakış açısı olabilir mi? Başka bir açıklama biçimi var mı? 2- Acaba bir başkası bu durumda ne düşünebilir? 3- Yargılarınız acaba ne hissettiğinize mi, yoksa gerçek hayatta ne yaptığınıza mı dayanıyor? Anksiyete bozukluğunda yapılan genel düşünce hatası, hastaların yaşadıkları anksiyete nedeniyle o ortamda baş edemeyecekleri inancıdır. Ancak, nasıl hissettikleri değil de gerçekten ne yaptıkları sorulduğunda, davranışlarının hiç de uygunsuz olmadığını ve durumla baş etmek için adaptif davranışlarda bulunmuş olabileceğini anlayabilirler. 4- Gerçekleri unutup, acaba gerçekçi olmayan yada ender rastlanan durumları mı çok abartıyorsunuz? Kişiler başarılı oldukları performansları unutup başarısız oldukları hatırlayabilirler. 5- Ya hep ya da hiç tarzında mı düşünüyorsunuz? 6- Kontrolünüzde yada sorumluluğunuzda olan şeyleri çok mu abartıyorsunuz? 7- Eğer düşündüğünüz gibi olursa ne olur? Hastaları en kötüsünü düşünmeye zorlamak, bekledikleri felaketlerin o kadar büyük olmadığını görmelerine fırsat verir. 8- Bir ay, bir yıl, on yıl.. Sonra işler ne durumda olacak? 9- Acaba, olayın olma olasılığını mı abartıyorsunuz? Objektif verilerle olasılık tartışılmalı. 10- Sorunla baş etme becerilerinizi azımsıyor musunuz? 11- Geçmişte benzer sorunlarla karşılaştığınızda ne yaptınız? Davranış denemeleri Panik nöbetlerinde kullanılacak davranış denemelerinin amacı, bedensel duyumlara getirilen katastrofik yorumların değiştirilmesidir. Alternatif adaptif düşünceler üretildikten sonra davranışlarla bunların doğruluklarının kanıtlanması gerekmektedir. Davranış denemeleri için en sık kullanılan hiperventilasyon egzersizleridir. Hiperventilasyon egzersizleri Hastalardan, ağızlarından sık sık ve kısa kısa, hızlı bir şekilde nefes alıp vermeleri istenir. Karbondioksit kaybına bağlı olarak bu durumda her insanda, panik nöbeti sırasında yaşanan fizyolojik belirtilere benzer duyumlar ortaya çıkar. Daha sonra, nefes egzersizleri ile belirtilerin giderilmesiyle hastalar bu belirtilerin zannettikleri gibi bir fizyolojik rahatsızlıktan dolayı olmadığını yada belirtilerin aslında kendi kontrolleri ile başlatılıp giderilebileceğini uygulayarak göreceklerdir. Hiperventilasyonla açığa çıkarılan panik benzeri fizyolojik durumlardan sonra, kişilere nefes egzersizleri öğretilerek, hem belirtilerin kendi kontrollerinde olduğu inancı pekiştirilmiş olur. Hem de belirtilerden kurtulmak için hasta uygun bir davranışsal teknik öğrenmiş olur. Kaçınma davranışlarını ortadan kaldırmak Hastalar, anksiyete yaratan durumlardan uzaklaşmaya özen gösterebilirler. Üç tip kaçınma davranışından söz edilebilir. 1- Belirli durumlardan kaçınma. 2- Bedensel duyumlara neden olacak aktivitelerden kaçınma. Örn: spor 3- Belirtiler başladıktan sonra, anksiyetenin kendiliğinden yatıştığını görmeye fırsat bırakmayan kaçınma davranışları. Örn: bayılacak gibi hissettiğinde bir yere tutunma. Hangisi olursa olsun, bu kaçınma davranışları, hastaların olumsuz inançlarının sürmesine neden olmaktadır. Bu nedenle, mutlaka hastaların aşamalı olarak korktukları ortamlara girmeleri veya aktivitede bulunmaları istenmelidir. Ayrıca, bu ödevler verilmeden önce, hastalara olabileceklerle ilgili beklentileri sorulmalı, ev ödevlerini yerine getirdikten sonra, olanlarla beklentilerinin farklı olup tartışılmalı. Hastalar bu gibi durumlarda bekledikleri kadar korku yaşayabilirler. Ancak felaket beklentileri gerçekleşmez. Bu yolla, felaketle ilgili beklentilerinin yanlış olduğunu görür. Hastalardan korktukları ortamlara girmeleri yada aktivitede bulunmaları istenirken, belirtiler başladıktan sonra kullandıkları kaçınma davranışlarını sürdürmemeleri özellikle istenir. Aksi halde olumsuz otomatik düşüncelerin değiştirilmesi güçleşir.
