kan ve kan ürünleri ile bulaşan paraziter enfeksiyonlar

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İLE BULAŞAN
PARAZİTER
ENFEKSİYONLAR
Doç. Dr. Murat Hökelek
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.D.
SAMSUN
Paraziter Enfeksiyonlar
• Kan ve kan ürünleriyle bulaşan paraziter
enfeksiyonlar bakteriyel ve viral etkenlere göre
daha az sıklıkta
• Özellikle immün yetmezlikli hastalarda risk
• Transfüzyon işlemi sırasında oluşan
kontaminasyon ile değil doğrudan vericiden
Transfüzyonla Bulaşan Parazitler
•
•
•
•
•
•
•
Plasmodium türleri
Babesia türleri
Trypanosoma cruzi
Leishmania donovani
Toxoplasma gondii
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi ve Loa loa
Ülkemiz için sıtma, toxoplasmosis, kala-azar ve
babesiosis riski
Sıtma
• Transfüzyonla bulaşan parazitler içerisinde en
sık rastlananlar Plasmodium türleri
• Plasmodium vivax, P.falciparum, P.ovale ve
P.malariae
• Dünya üzerinde sıtma olguları yıllık yaklaşık 150
milyon
• 1-2 milyonu ölümle sonuçlanmakta
• Olguların çoğunluğu Orta Afrika’dan
• Ülkemizde bulunan sıtma türü P.vivax
• Az sayıda seyahatle ilişkili P.falciparum olguları
Sıtma
World Malaria Report, WHO 2005
Sıtma
• Transfüzyon sonrası sıtma (TSS) ilk defa
Woolsey tarafından 1911 yılında
• Bazı ülkelerde alınan önlemler sonucu olgu
sayıları çok az
• ABD’de son 30 yılda sayısı 1 milyon
transfüzyonda 1 olgunun altında
• Daha çok yolculuk ile, bir bölümü göçle ilişkili
• İngiltere’de P.falciparum çoğunlukta ve 50 yıl
içerisinde 8 olgu
• Fransa’da 20 yılda 110 olgu
• Ülkemizde 20 yıl içerisinde 64 TSS olgusu
Sıtma
• Plasmodium türleri, saklanan kanda en az 1
hafta canlı kalabilmekte
• P.falciparum 14-19 gün
• Dondurulmuş kanda uzun süre dayanabilmekte
• Olgular incelendiğinde çoğunluğunda 5
günlükten daha taze kan
• İki haftadan uzun saklanan kandan bulaşma
seyrek
Sıtma
• Sadece eritrosit süspansiyonları ile değil,
trombosit süspansiyonları, granülosit
süspansiyonları, plazma ve kriyopresipitat ile de
bulaşabilmekte
• Sıtmanın endemik olmadığı ülkelerde, tanı
koymadaki gecikme nedeniyle TSS’da mortalite
oranı yüksek
• Özellikle hamile, splenektomi yapılmış veya
immünsüpresif hastalar bu açıdan daha fazla
risk altında
• Sadece 10 parazitin bulunması bile bulaşma için
yeterlidir
Sıtma
• TSS’da kuluçka süresi bulaşan suşa ve
sayısına, konağa, antimalaryal ilaç kullanımına
bağlı
• P.falciparum ve P.vivax’da bir hafta ile bir ay
arasında, ancak P.malariae’ de aylarca
• P.ovale’ nin yaygın olduğu bölgelerden geri
döndükten 4 yıl sonra ortaya çıkan olgular
• P.falciparum önceden hastalıkla karşılaşmamış
alıcılarda fulminan enfeksiyon ve ölüme yol
açabilmekte
Sıtma
• Endemik bölgelere yolculuk etmiş kan
donörlerinin seçilmesine ilişkin çeşitli
düzenlemeler ülkelere göre değişebilmekte
• İki farklı yaklaşım
– ABD’ de sadece endemik bölgelerde
bulunmuş olmak donörlüğü ertelemekte
– Avrupa’da hem ertelenip, hem de sıtma için
test uygulanmakta
Sıtma
• ABD’de nonendemik bölgede yaşayan, endemik
kabul edilen bölgeye seyahat eden ve
döndükten sonra 6 ay süre geçen kişiler düzenli
kan donörü olarak kabul edilebilmekte
• Sıtma belirtisi göstermemiş ve sıtma ilacı
almamış olması koşuluyla
• Sıtma geçirmiş olan geleceğe yönelik donörlerin
tedavinin kesilmesinden ve asemptomatik olarak
kaldığı 3 yıl sonrasına kadar donörlüğü
ertelenmekte
Sıtma
• Avrupa Birliği ülkelerinde ise, endemik ülkelerde
doğmuş veya büyümüş kişilerin, nonendemik
ülkelere göç etmelerinden 3 yıl sonra;
immünolojik ya da moleküler testlerin negatif
olması koşuluyla, kan donörü olabileceği kabul
edilmekte
• Endemik ülkelere seyahat eden kişiler
döndükten 6 ay sonra, ateşli hastalığı olmamak
ve sıtma ilaçları almamış olmak koşuluyla kan
verebilmekte
Sıtma
• Ülkemizdeki uygulamada sıtma geçiren ve
tedavi olanlar iyileştikten sonra yeni bir tedavi
görmeden en az 3 yıl sağlıklı olmaları halinde
• Sıtmanın endemik olduğu yerlerden gelen
göçmenler veya ziyaretçiler herhangi bir tedavi
görmeden en az 3 yıl sağlıklı olmaları
durumunda
• Kısa süreyle endemik bölgeye gidenler
döndükten sonra 8 ay herhangi bir tedavi
görmeden sağlıklı olurlarsa
Sıtma
• Mikrolitrede 100’den az parazit bulunduğunda
kalın damla preparasyonları ile saptanamamakta
• Örneğin 1 µl’de sadece 1 parazit olduğunda, 1
ünite kanda yaklaşık 500.000 parazit
bulunmakta
• Mikroskobik tanının güvenilirliği donörlerde
sıtma belirlenmesi için düşük
• Duyarlı testlere gereksinim var
Sıtma
• Antikor saptamada IFAT ve ELISA kullanılmakta
• ELISA kan transfüzyon ünitelerinde geniş çapta
taramalar için uygun
• Kromojenik substratlar kullanımı ile özgüllüğü
artırılmış ELISA testleri
• Antijen ve antikorları saptamak için, monoklonal
antikorlar kullanılarak üretilen duyarlı testler
Sıtma
• Çalışmalarda monoklonal antikor kullanılan
sıtma antijen testinin duyarlılık ve özgüllüğü
diğerlerine göre daha iyi
• Antijen testleri genellikle immünokromatografik
temelli “dipstick” testler şeklinde
• Histidin rich protein 2 (HRP-2), plasmodial laktat
dehidrogenaz (pLDH) ya da aldolaz gibi spesifik
proteinlerin saptanması
Sıtma
• Bu testler mikrolitrede 100-1000 paraziti
yakalayabilmekte
• pLDH antijenine özgül dipstick testler kan
merkezlerinde kullanılmakta
• Ancak P. falciparum dışındaki türlerde
güvenilirliği kuşkulu
• IFAT ve antijen testlerinin birlikte kullanımı
duyarlılığı artırmakta
Sıtma
• Son yıllarda moleküler yöntemler de sıtma
açısından donör incelemesinde kullanılmakta
• PCR duyarlılığı 0,004/µl parazit, saptanabilmesi
için 1 ünitede en az 200 parazit bulunmalı
• Tanıda kullanılabilmesi için fazla miktarda kan
incelenmeli
• Bu nedenle rutinde kullanımı serolojik testlere
göre sınırlı
• Ayrıca pahalı bir yöntem olması nedeniyle
endemik bölgelerde uygulama güçlüğü
Babesiosis
• Babesia türlerinin neden olduğu zoonoz
• İnsanlarda görülen türler genellikle Babesia
microti ve B.divergens
• Kenelerle bulaşmakta
• Sıtmadan sonra transfüzyonla en sık bulaşan
paraziter etken
Babesiosis
• Babesiosis geçiren hastalar etkeni kanlarında bir
yıl süreyle taşıyabilir
• Trombosit süspansiyonları ile de bulaşabilmekte
• B.microti 4-25 0C’de kanda 17 gün
yaşayabilmekte
• Parazit DNA’sı enfeksiyondan 82 gün sonra bile
enfekte bireylerde saptanabilir
Babesiosis
• Ülkemizde daha çok hayvanlarda, ancak insan
olguları da kaydedilmiştir
• Tanı ince yayma ve kalın damla preparasyon
teknikleriyle
• IFAT, PCR, ELISA ve hayvan inokülasyonu
• Donörlerde babesiosis tanısı için rutinde
kullanılan serolojik test yok
• Riskli bireyler donör olarak seçilmemeli
Chagas Hastalığı
• Güney ve Orta Amerika'da oldukça sık,
ülkemizde yok
• Etken Trypanozoma cruzi
• Kanla bulaşma olasılığı yüksek
• Endemik bölgelerde donör kanlarında %12-48
antikor pozitifliği
Chagas Hastalığı
• Enfekte kanların verildiği alıcılarda %25
oranında Chagas hastalığı
• Trypanozoma cruzi banka kanlarında 7 gün,
trombosit süspansiyonunda 2 gün
yaşayabilmekte
• Transfüzyon ile bulaşan ABD’den 4 ve
Kanada’dan 2 Chagas olgusu
Chagas Hastalığı
• Tanı için periferik yaymada Wright ve Giemsa ile
Tripomastigotların görülmesi
• Kronik olgularda ise ELISA serolojik yöntemler
içerisinde en çok kullanılan
• Rekombinant antijenler ile üretilmiş ELISA’nın
duyarlılığı % 99, özgüllüğü %98
• Son yıllarda antijen saptayan bazı testler
geliştirilmekte
Visceral Leishmaniasis
(Kala-azar)
•
•
•
•
•
Etken Leishmania donovani
Phlebotomus (Tatarcık) türleri ile bulaşmakta
Dalağı en çok büyüten enfeksiyon hastalığı
Viselotropik L.tropica da bazen etken olabilir
Asemptomatik parazitemi 1-14 ay sürebilir
Visceral Leishmaniasis
(Kala-azar)
• Monositlerde +4 0C’de 30 gün, 24 0C’de en az 5
gün yaşayabilir
• Deneysel çalışmalarda transfüzyonla
bulaşabildiği gösterilmiştir
• Literatürde transfüzyonla bulaşan 12 olgu
bildirimi
• Bunlardan 11’i Asya ve Avrupa’dan, biri
Brezilya’dan
Visceral Leishmaniasis
(Kala-azar)
• Yapılan bir çalışmada lökosit deplesyonu
uygulanan hasta donör kanlarında PCR ile
parazit saptanmamış
• Tanıda kemik iliğinin Giemsa ile boyanması,
Anti-rK39 ELISA kullanılmakta
• Endemik bölgelerdeki donörlerden inceleme
yapılmadan kan alınmamalı
Toxoplasmosis
• Toxoplasma gondii Coccidian bir protozoon
• İmmün sistemi sağlıklı olan kişilerde latent
seyreden toksoplazmoz, gebelik ve immün
yetmezliği olan hastalarda yaşamı tehdit eden
bir hastalık
• İnsanlarda seropozitiflik oranı yaşla birlikte artar,
5-9 yaşlar arası %5 iken, 40 yaş üzerinde %65’e
ulaşır
Toxoplasmosis
• Transfüzyon ile bulaşmanın görüldüğü az sayıda
olgu
• Enfeksiyonun geçirilmesinden sonra 1 yıl süre
ile paraziteminin devam ettiği olgular
• Parazit +4°C'de sitratlı kan içinde 50 gün
boyunca canlı kalabilmekte
• Multipl transfüzyon yapılan ve immün yetmezliği
olan hastalara verilecek kan veya lökosit gibi
kan ürünlerinde özellikle toksoplazma IgM
antikorlarının aranması önerilmekte
Helmint Enfeksiyonları
• Wuchereria bancrofti, Brugia malayi ve Loa loa
larvaları dolaşımda bulunabilen nematodlardır
• Donör taramalarında Wuchereria bancrofti ve
Loa loa saptanan olgular
• Kalabar’da yapılan bir çalışmada donörlerde %
1,3 oranında Loa loa
• Bu nedenle kan nematodlarının da endemik
bölgelerdeki potansiyel donörlerde transfüzyon
öncesi akılda tutulması yararlı
Sonuç olarak
• Paraziter etkenler
transfüzyon sonrası
oluşabilecek enfeksiyonlar
açısından önemli
• Güvenli bir kan transfüzyonu
yapmak için parazitlerin risk
oluşturabileceği
unutulmamalı
• Endemik bölgelerle ilişkili
olan donörler uygun
yöntemlerle incelenmelidir