hemoglobinopatilerde kan bankası desteği

advertisement
TALASEMİ VE HEMOGLOBİNOPATİLER
HEMOGLOBİNOPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ
Dr. N.Nuri SOLAZ
Ankara Üniversitesi Serpil Akdağ Kan Merkezi
nsolaz@yahoo.com
“Tek kaynağı insan olan, tam eş değeri henüz bulunmayan” kan günümüzde vazgeçilemez “pahalı bir ilaç” olarak tanımlanmaktadır. Özellikle talasemi, orak hücreli anemi gibi
hemoglobinopatilerde kan yaşam anlamına gelmektedir. Sürekli ve etkin bir kan
transfüzyonu olmadan bu hastaların yaşamlarını sürdürmesi imkansızdır.
Güvenli, yeterli ve sürekli kan transfüzyonu için gerekli kanın temini kan bankasının asli
görevi olup aşağıda belirtilen temel uygulamalarla bu görev yerine getirilir;
a. Gönüllü, sürekli ve yeterli sayıdaki bağışçıdan kan temin edilmesi, saklanması,
taşınması
b. Temin edilen kanlarda gerekli tüm mikrobiyolojik testlerin yapılması
c. Temin edilen kanların gerekli tüm immünohematolojik testlerin yapılması
d. Hastaların detaylı kan gruplarının tespiti, allo-immünizasyon durumlarının takibi
ve tespiti
e. Hastaların fenotiplerine en uygun (ABO / Rh / Rh alt grup) kanların çapraz
karşılaştırmaları yapılarak hastalara yönlendirilmesi
f. Hastalara verilen kanlarla ilgili transfüzyon öncesi ve sonrası tüm kayıtların
saklanması
g. Hemovijilans çalışmalarının yapılması
Ülkemizde mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitimlerinde Kan Bankacılığı ve Transfüzyon
Tıbbı olması gerekenden çok daha az yer almaktadır( 1, 2, 3 ). Bu nedenle klinikteki
transfüzyon ihtiyacını tam karşılayacak kan ürününün tespitinde, teminde ve
transfüzyonunda zaman zaman sorunlarla karşılaşılmaktadır. Hemoglobinopati tedavisinde bu durum yaşamsal bir öneme sahiptir.
Ülkemizde 10 yıl öncesinde kadar hemoglobinopati hastaları normal eritrosit süspansiyonu
temininde bile önemli sorunlar yaşarken son 10 yıldaki gelişmeler doğrultusunda katkı sıvılı
(SAG-M), filtre edilmiş, ışınlanmış, ABO / Rh / Rh altgrup uyumlu eritrosit süspansiyonu
bulmaları günlük rutin uygulamalar haline gelmiştir.
Konuyla ilgili bilimsel dernekler (Türkiye Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği, Pediatrik
Hematoloji Derneği, Türk Hematoloji Derneği) gönüllü yardım kuruluşları (Türk Kızılayı,
Türkiye Talasemi Federasyonu) ve Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın yakın işbirliği
içinde çalışması bu başarının temelini oluşturmuştur.
Bu bölümde hemoglobinopati tedavisinde kan bankasının yeri hem son ürün (eritrosit,
trombosit süspansiyonler, vb) hem de hizmet üreten (kan grubu, antikor taramatanımlama, antikor tarama, vb) bir birim olarak ele alınmaktadır.
109
Dr. Nuri SOLAZ
I – SON ÜRÜNLER
Güncel uygulamada “kan ürünleri” tanımı tam kandan hazırlanan tüm terapötik materyalleri
yani hem kan bileşenlerini hem de plazma fraksinasyon ürünlerini içermektedir.
“Kan bileşeni” tanımlaması ise genellikle eritrosit, lökosit, trombosit konsantreleri (kanın
şekilli elemanları) ile taze donmuş plazma ve kriopresipitatı tanımlamaktadır (Şekil: 1).
Tam kanın bileşenlerine ayrılması işlemi farklı yoğunluğa sahip kanın şekilli elemanlarının
belirli ısılarda, hızda ve sürede santrifüj edilmesi esasına dayanmaktadır.
Hazırlanan bileşenler farklı ısı ve koşullarda farklı sürelerce saklanırlar.
Şekil 1. Tam kanın komponentlerine ayrılmasının şematik gösterimi
I ) Tam Kan
II ) Eritrosit süspansiyonu ve plazma
olmak üzere iki katman elde edilir
III ) Eritrositler ana torbada kalır tromb.
plazma yeniden santrifüj edilir
IV ) Santrifüjden sonra üstte kalan içeren
plazma ayrı bir torbaya alınır, diğer
torbada ise trombositler kalır.
110
HEMOGLOBİNOPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ
(Üçlü Kan Torbası Sistemi)
Antikoagülan ve Katkı Sıvıları
Alınan kanın pıhtılaşmaması ve kan hücrelerinin metabolizmalarının devamlılığı torba
içerisindeki antikoagülan ve koruyucu sıvılarla sağlanır. Sitrat, sıvı içinde tri-sodyum sitrat
halinde bulunur ve kalsiyum iyonu ile şelazyon yaparak koagülasyon sisteminin
aktivasyonunu önler, ek olarak ortama asit özellik verir.
Uygun antikoagülasyon için kan ile sitratlı sıvının belirli oranda karışması gereklidir.
Genellikle her 100 ml kan için 14 ml sitratlı sıvı yeterlidir. Daha fazla kan alınması halinde
torbada pıhtılar oluşurken daha az kan alındığında hastada sitrat toksikasyonu
görülebilir.
Koruyucu sıvılar, glukoz-dekstroz, adenin ve fosfat kombinasyonları içerirler. Bu maddeler
kanın saklanması sırasında eritrosit metabolizması için gereklidir. Dekstroz, eritrosit
metabolizması sırasında enerji kaynağı olarak kullanılır. Kan hücrelerinin canlılığı için ATP
düzeyinin ve oksijen taşıma kapasitesinin devamlılığı belli oranda tutulmalıdır. Bu amaçla
koruyucu sıvı içerisine konulan adenin sonunda ATP sentezini, fosfat ise 2,3-DPG düzeyini
artırır. Kanın saklama süresini artırmak için değişik koruyucu sıvı kombinasyonları
denenmiştir. Türkiye’de en çok kullanılan antikoagülan sıvı CPDA (Citrate-PhosphateDextrose-Adenine)’dir. Buna ek olarak ACD (Acid-Citrate-Dextrose) özellikle aferez
uygulamaları sırasında kullanılmaktadır. Ülkemizde kullanılan belli başlı koruyucu sıvılar ise
SAG-M (Saline -sodyum klorür, Adenine, Glikoz, Mannitol) ve ADSOL dür. Kullanılan
111
Dr. Nuri SOLAZ
antikoagulan ve koruyucu sıvıların özelliklerine göre kanın saklanma süresi uzar. Buna
göre kanın 1-6°C’ de saklama süresi ACD ve CPD sıvılarında 21 gün, CPDA ile 35 gün,
SAG-M ilaveli ortamda 42, ADSOL ilaveli ortamda 47 gündür.
Tam Kan
Donörden alındıktan sonra hiçbir işlem uygulanmadan 63 ml antikoagülan içinde saklanan
450 ml (± % 10) kana denir. Tam kan eritrositler, plazma proteinleri, pıhtılaşma faktörleri
içerir. Bu ürünün hematokriti ortalama % 36-37 kadardır ve bağışçının hematokritine bağlı
olarak değişebilir. Tam kanın yaklaşık olarak 200 ml’ si eritrosit, 250 ml’ si plazmadan
oluşur. +4°C’ de 48 saat saklanan tam kanda trombositler tamamen fonksiyonlarını
kaybederler. Faktör V beş gün boyunca aktivitesini sürdürür; beşinci günde % 80, 14.
günde ise % 50 aktiftir. Faktör VIII seviyesi 1-2 gün içinde normalin % 50’sine, beş gün
sonra ise normalin % 30’una iner. Her geçen gün azalan Faktör XI 7. gün normalin % 20’si
kadardır. Tam kanın içindeki lökositler de bir süre sonra canlılığını yitirirler. Günümüzde
tam kan çok ender kullanılmakta, temel olarak diğer kan ürünlerinin elde edildiği kaynak
materyal (ham madde) olarak kabul edilmektedir.
Eritrosit Süspansiyonu
Eritrosit süspansiyonu; tam kanın plazmasının tamama yakını ayrıştırılarak elde edilir.
Bunun için tam kanın alındığı torbaya bağlı ikinci bir boş torba olmalıdır. Önce tam kan
torbası santrifüj edilerek eritrosit ve plazması ayrılır, üstte kalan trombositten zengin
plazma yandaş torbaya aktarılır. İlk torbada sadece eritrosit süspansiyonu kalır. Yandaş
torbaya plazma aktarılırken yaklaşık 10 ml kadar plazma eritrosit süspansiyonu içinde kalır.
Bu şekilde hazırlanan bir ünite eritrosit süspansiyonu yaklaşık 200 ml eritrosit içerir.
Hematokriti %70-80 kadardır. Eritrosit süspansiyonu CPDA solüsyonunda hazırlanmış ise
+4°C’ de 35 gün saklanabilir. Eritrositler üzerine katkı (besleme) sıvısı da eklenebilir. Bu
durumda katkı sıvısının tipine göre saklanma süresi +4°C’ de 42 – 47 güne kadar uzar.
Katkı sıvısı içeren eritrosit süspansiyonlarının hematokriti %55 civarındadır.
Saklanan kanda (banka kanı) bazı değişiklikler olmaktadır. CPDA içeren torbalarda birinci
günde plazma potasyumu ortalama 5.1 mEq/L, 35. günde ortalama 78.5 mEq/L’dir.
Böbrek fonksiyonu normal bir kişi bunu tolere edebilirken böbrek fonksiyonu bozuk olanlar
veya yenidoğanlar bu düzeydeki potasyumu tolere edemeyebilir. Banka kanında hemoliz
saklama süresiyle orantılı olarak artar. Serbest hemoglobin birinci günde ortalama 78
mg/L iken 35. günde ortalama 658 mg/L’dir.
Bazı klinik durumlarda transfüzyon için saklama süresi daha kısa olan kan ürünü tercih
edilmelidir. Özellikle yenidoğan ve hemoglobinopati hastalarına verilecek eritrosit
süspansiyonlarının 7 günlükten taze olması önerilmektedir.
Lökositten Fakir Eritrosit Süspansiyonu
Sık karşılaşılan transfüzyon komplikasyonlarının bir çoğunun temel etmeni olarak
karşımıza lökositler ve lökosit yıkım ürünlerinden olan sitokinler çıkmaktadır. Bu gerçekten
yola çıkılarak yapılacak transfüzyonlarda bu etmenlerin bulunmaması istenmektedir.
Lökositleri ortamdan uzaklaştırmak için geçmişten günümüze bir çok yöntem uygulanmıştır.
112
HEMOGLOBİNOPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ
Sırası ile bunlar;
a. Yıkama
b. Dondurma – çözme – yıkama
c. Filtrasyon (depolama öncesi – hasta başı)
şeklinde sıralanabilir.
a)Yıkanmış eritrosit süspansiyonu:
Devamlı akım hücre yıkama cihazları ile veya manuel olarak hazırlanabilir. Manuel yıkama
işleminde transfer torbaları kullanılır. Eritrosit süspansiyonu, soğutmalı santrifüjde serum
fizyolojikle veya normal santrifüjde +5°C’ deki serum fizyolojikle 3000 devirde 15 dakika
santrifüj edilir. Bu uygulama ile lökositlerin %70-80’i ile birlikte trombositler ve plazma
proteinleri de ortamdan uzaklaştırılmış olur. İşlem sırasında eritrositlerin %10-20’si
yıkılabilir. Açık sistemlerle hazırlandığından yıkanmış eritrosit süspansiyonları 24 saat
içinde kullanılmalıdır. Aksi halde kontaminasyon riski olacağından bu süre sonunda imha
edilmelidir. Kullanım süresi kısa olan bu tür ürünlerin transfüzyondan hemen önce
hazırlanması önerilmektedir.
Tüm bu nedenlerden dolayı modern transfüzyon tıbbı uygulamalarında sadece plazmanın
tamamen ayrılması gereken durumlarda (IgA yetmezliği olanlarda, ileri derecede böbrek
fonksiyon bozukluğu olanlarda, kan grubu uyuşmazlığı olan kemik iliği alıcılarında, vb)
kullanılmaktadır. Lökosit arındırmak amacıyla kullanılmamaktadır.
b)Dondurulmuş eritrosit süspansiyonu:
Eritrositlerin dondurularak saklanmasında kriyoprotektif sıvı (hücre donarken içinde
kristalleşmeyi önleyen koruyucu sıvı) olarak en sık kullanılan ajan gliseroldür. Eritrositler
bağışçıdan alındıktan en fazla 6 gün içinde (–) 65-80°C’ de dondurulur. Kullanılmak
istendiğinde çözülür, degliserolize edilir ve transfüzyona hazır hale getirilir. Bu ürün bir
dereceye kadar lökositten fakir ve nispeten plazmasızdır. Saklama süresi ortalama 10
yıldır. Literatürde 21 yıl saklandıktan sonra transfüze edilmiş eritrosit süspansiyonları vardır.
Avantajlarının yanında dondurulmuş eritrosit süspansiyonlarının dezavantajlarının olduğu
da unutulmamalıdır. Hazırlanması pahalı ve zahmetlidir. Transfüzyondan önce çözülmesi
ve degliserolize edilmesi gerektiğinden zaman alıcıdır acil durumlarda kullanışlı değildir.
Çözüldükten sonra 24 saat içinde kullanılmalıdır. İşlemler sırasında eritrosit yıkımı
görülebilir.
c) Filtre edilmiş eritrosit süspansiyonu:
Eritrosit süspansiyonundaki lökositleri ortamdan uzaklaştırmanın en etkili yolu lökosit
filtreleri kullanmaktır. Gelişmiş üçüncü jenerasyon filtrelerle kan ürününü %99.99 oranında
lökositten arındırmak mümkündür. Bu filtreler hasta başında veya kan merkezinde
kullanılır. Ürün içindeki lökosit sayısı febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarından
korunmak için 5x108 den, alloimmünizasyon ve sitomegalovirüs enfeksiyonu geçişini
önlemek için 5x106 6’dan az olmalıdır. Saklama sırasında lökositlerin yıkılması sonucunda
sitokinler açığa çıkmakta ve lökosit varlığında ortaya çıkan komplikasyonlar
görülebilmektedir. Bu nedenle güncel Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbında lökositlerin
113
Dr. Nuri SOLAZ
olabildiğince erken yani depolama öncesinde filtre edilmesi önerilmektedir. 2000 yılında
başta İngiltere, Fransa, Portekiz ve Baltık ülkeleri olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde
“universal lökodeplesyon” uygulamasına gidildi. Burada amaç prionlara (Deli Dana
Hastalığı) karşı korunmaktı ve bu amaçla “in line” (kan alma hortumunda) lökosit
filtrasyonu uygulamaya konuldu.
d) Işınlanmış Kan ve Kan Bileşeni :
Graft versus Host Hastalığı (GVHD) transfüzyona bağlı komplikasyonlar arasında seyrek
görülen ancak yüksek mortalitesi nedeni ile çok önemsenen bir durumdur. Çok sayıda,
sık, sürekli, vb transfüzyon alacak hastalar ile yakın akrabasından kan alacak hastalar
öncelikli olmak üzere ışınlama endikasyonları içinde olan transfüzyonların 25 Gray ile
ışınlanması gerekmektedir.Işınlama işlemi cis veya kobalt ışın kaynağı ile yapılabilmektedir.
Işınlama kesinlikle lenfositlerin yok edilmesi için yapılmaktadır hiçbir şekilde virüs inaktive
edici etkisi yoktur. Işınlama genellikle hücresel kan komponentleri için uygulanmaktaysa
da literatürde TDP’ yi de ışınlayan çalışmalar bulunmaktadır. Işınlamayı takiben hücresel
kan komponentlerinin ömürlerinde bir miktar kısalma olabileceği bildirildiği için ışınlamanın
transfüzyona en yakın zamanda yapılması önemle üzerinde durulan bir konudur.
Trombosit Süspansiyonu
Trombosit süspansiyonları hazırlanışları ve hacimleri açısından 2 alt başlıkta ele
alınmaktadır. Random donör trombosit süspansiyonu ve aferez trombosit süspansiyonu.
Random trombosit süspansiyonu için üçlü kan torbası kullanılmak zorundadır. Ana torbaya
alınan tam kan 8 saat içinde santrifüj edilerek trombositten zengin plazma ve eritrositler
ayrıştırılır. Trombositten zengin plazma süratle tekrar santrifüj edilir. Trombositten fakir
plazma diğer torbaya aktarılırken torba cidarına yapışan trombosit pelleti 50-70 ml. otolog
plazma süspansiyon haline getirilir. Bu yolla hazırlanan trombosit süspansiyonu 5 x 1010
trombosit içerir. Transfüzyondan önce bu süspansiyonların yaklaşık 6 ünitesi (yetişkinler
için) bir terapötik doz olarak havuzlanır.
Aferez trombosit süspansiyonu (tek bağışçı trombosit süspansiyonu) ise özel aferez
cihazları aracılığı ile elde edilir. Bu yöntemde bağışçıdan alınan tam kan aferez cihazında
anında komponentlerine ayrılmakta, trombositler ürün torbasına toplanırken diğer kan
komponentleri bağışçıya geri verilmektedir. Bu yöntemle tek bir bağışçıdan
Yaklaşık 200 – 250 ml hacim içinde 3,5 x 1011 trombosit toplanabilmektedir. 1950 li yılların
ortasında Amerika Birleşik Devletlerinde kullanılmaya başlanan bu yöntem 1980 li yılların
başında ülkemize gelmiş, 1990 lı yılların başından itibaren hızlı bir gelişme göstermiştir.
Günümüzde Türkiye’de yılda 30 000 civarında aferez trombositi elde edildiği
düşünülmektedir.
Aferez trombosit süspansiyonun avantajları; random trombosit süspansiyonuna göre daha
az lökosit içermesi, daha az sayıda donör gerektirdiğinden transfüzyonla bulaşan
enfeksiyon olasılığının azalması, bakteriyel kontaminasyon riskinin daha düşük olması,
yeterli miktarda konsantre ürün elde edilebilmesi (HLA uyumlu, CMV negatif trombosit
gibi), febril non-hemolitik transfüzyon reaksiyonlarının azaltılması ve/veya önlenmesi olarak
söylenebilir.
114
HEMOGLOBİNOPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ
Trombosit süspansiyonu hazırlandıktan sonra iki yöntemle saklanır. En sık kullanılan
yöntem, 20-24°C’ de (oda ısısında) beş gün boyunca ikinci kuşak gaz geçirgen torbalarda
özel cihazlarla (ajitatör) sürekli ajitasyondur. Bu yöntemle saklanan trombositler beşinci
günün sonunda %20-25 oranında canlılığını kaybederler.
İkinci yöntem dondurarak saklamadır. Bunun için kriyoprotektif olarak DMSO
(dimetilsulfoksit) kullanılır. Hızlı eritmeden sonra trombositlerin canlılık oranı %50’ye düşer.
Pahalı ve etkinliği az olan bir yöntemdir.
Trombosit bağışçılarının tam kan bağışçılarından ayrı olarak son 72 saat içerisinde aspirin
ve proksikam (Felden) almamış olması gerekir. Aferez donörleri en erken 48 saat ara ile ,
bir haftada en fazla 2, yılda en fazla 24 – 26 kez cihaza bağlanabilir. Aferez araları
kademeli olarak yıl içine dağıtılmalıdır. Aferez trombosit bağışçılarında aferez öncesi
trombosit sayısı en az 150 000/mm3 olmalıdır. Birden çok aferez trombositi veren
bağışçıları yeni bir bağış için cihaza bağlamadan önce rutin testlerin dışında total protein
ve albumin değerlerine de bakılması gerekir.
Lökosit Süspansiyonu
Nötrofillerin intravasküler alandaki yarı ömürleri sadece 4-10 saattir. Aferez cihazıyla
bağışçıdan alınan kan yoğunluk farklılığına göre üç tabakaya ayrılır. Lökositleri içeren
tabaka süspansiyon oluşturmak üzere alınır, eritrosit ve plazma bağışçıya geri verilir. Bu
yolla sağlıklı bağışçılardan yeterli hücre toplanmasını
a. genç eritrositler ve lenfositlerle granülositlerin dansitelerinin yakınlığı
b. dolaşımdaki granülosit sayısının azlığı
engeller.
Lökosit aralığı HES (hidroksietil starch) gibi bazı solüsyonlarla daraltılarak ürün konsantre
hale getirilir. Ek olarak bağışçı granülosit sayısı işlem öncesi kullanılan bazı ilaçlarla artırılır.
Granülositleri kemik iliğinden mobilize ederek dolaşıma geçmelerini sağlayan bu ilaçlar
prednison ve benzeri glukokortikoidler ile granülosit koloni stimülan Faktör dür (G-CSF) .
Oral veya iv infüzyonla lökoferezden önce verilmektedir. Glukokortikoidden sonra ürün
konsantrasyonu %50-100 oranında artar. Bu yolla bir lökoferezle 1.5-3x1010granülosit elde
edilir.
Taze Donmuş Plazma
Tam kanın torbaya alındıktan sonra +2-6C°’de ısıda en geç 6 - 8 saat içinde santrifüj
edilmesi gereklidir. Şekilli elementlerin santrifüj ile ayrılmasından sonra dondurulan kısıma
taze donmuş plazma (TDP) denir. İçerisinde bütün koagülasyon faktörleri (FV, FVIII, FIX,
fibrinojen, vd) , plazma proteinleri (albümin ve globulin), elektrolitler ve su bulunur.
Hazırlanan plazmada artık hücre miktarlarının eritrosit 6x109/L, lökosit 0.1x109/L ve
trombosit 50x109/L olması gerekmektedir. Bu sayımlar dondurma işleminden önce
yapılmalıdır. Dondurma şok şeklinde veya kuru buz ile yapılır. TDP nakilleri sırasında
saklama ısıları aynen korunmalıdır. TDP kullanılacağı zaman 37C°’de çözülür ve 6 saat
içinde kullanılır.
115
Dr. Nuri SOLAZ
Günümüzde TDP nin klinik kullanımı çok sınırlıdır. TDP günümüzde aynı tam kanda olduğu
gibi önemli bir ham madde olarak kabul görmektedir. TDP den elde edilen plazma ürünleri
ise (F VIII, F IX, albumin, IVIg, vb) çağdaş tıpta yaygın klinik kullanıma sahiptir.
Kriyopresipitat
Tam kandan elde edilen kriyopresipitat en azından 80 ünite Faktör VIII, 200 mg fibrinojen,
orjinalinin ortalama %50’si oranında von Willebrand Faktör (vWF) ve yaklaşık %25’i kadar
Faktör XIII içerir. Bir ünite TDP 1-6C°’de yavaş olarak (bir gece boyunca) eritilir. Santrifüj
sonucunda supernatan atılır, kalan 10-15 cc plazma ile birlikte torbaya yapışık peltemsi
kısma kriyopresipitat denir. Hemen dondurulur, saklama süresi TDP’nin üzerindeki son
kullanma tarihine kadardır. İlk 8 saat içerisinde faktör kaybını ve kontaminasyonu önlemek
için plazma çözücülerde 37°C’ de çözülür ve altı saat içinde kullanılır.
Pediatrik Torba Kullanımı
Pediatride küçük hacimde transfüzyon yapılması gerektiğinde görülen en önemli yanlış
uygulama ihtiyaç duyulan hacimde kan/kan komponentinin enjektörle torbadan çekilmesi
geri kalan kısmın bir sonraki transfüzyon için saklanmasıdır. Bu durumda kapalı sistem
bozulmuş ve kontaminasyon riski ortaya çıkmıştır. Bu uygulamayı takip eden
transfüzyonlarda hastada post transfüzyonel sepsis tablosu görülme riski de artmış
olacaktır. Bu durumun önlenmesi için yapılması gereken pediatrik torbalar ve steril bağlantı
cihazı kullanılarak kan/kan komponentlerinin küçük hacimlere bölünmesidir. Ülkemizde
ana torbası tam kan almaya uygun (antikoagulan olarak CPD içeren) ve bu ana torbaya
hortumlarla bağlanmış her biri yaklaşık 150 ml hacminde 3 yandaş torba bulunan pediatrik
torba mevcuttur. Bu torba kullanılarak değişik ürünler hazırlamak mümkündür;
a)Tam kan - eritrosit süspansiyonu : Ana torba içine alınan 450 ml ± %10 hacmindeki
tam kan 63 ml hacmindeki antikoagulan ile birleşerek yaklaşık 520 ml toplam hacme
ulaşır. Hiçbir ek malzeme gerekmeden bu hacim kapalı sistem halinde 4 eşit hacme
ayrılabilir. Tam kan farklı hacimlerde kapalı sistemde bölünmek istenirse hassas terazi
aracılığı ile bu da mümkündür. Eritrosit süspansiyonu ek malzeme kullanılmadan küçük
hacimlere ayrılacak ise bu durumda ana torbaya tam kan alındıktan sonra santrifüj ile
eritrosit ve plazma komponentleri ayrıştırılır, plazma yandaş torbalardan birine aktarılır
(yaklaşık 150 ml) geri kalan hacim 3 eşit veya farklı hacme kapalı sistem bozulmadan
ayrıştırılabilir. Mevcut eritrosit süspansiyonu veya tam kan küçük hacimlere ayrılacak ise
mutlaka steril bağlantı cihazı kullanılmalıdır aksi taktirde ayrılan kan/eritrosit süspansiyonu
24 saat den daha uzun bir süre sonra hastaya verildiğinde septik komplikasyonlara neden
olabilecektir.
116
HEMOGLOBİNOPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ
(Pediatrik Kan Torbası Sistemi)
b)Trombosit süspansiyonu : Çeşitli nedenlerle aferez trombosit süspansiyonu hazırlanmış
pediatrik bir hastaya düşük volümde trombosit süspansiyonu verilecek ise steril bağlantı
cihazı ve çoklu kan torbası (5 günlük trombosit saklama torbası, çiftli kan torbasının boş
torbası) kullanılarak yaklaşık 220 ml hacmindeki aferez trombositi istenilen hacimde küçük
parçalara ayrılabilir. Ancak bu uygulama yapılırken hastaya verilecek hacim ile birlikte sette
kalacak hacimde göz önüne alınarak ana torbadan alınacak hacim belirlenmelidir.
II – HİZMETLER
Kan grup tayini, çapraz karşılşatırma, antikor tarama ve tanımlama kan bankalarında
hemoglobinopati hastalarına verilen belli başlı hizmetlerdir.
Esası antijen ve antikor birleşmesi sonucu ortaya çıkan hemaglütinasyon olan bu
hizmetlerin ülkemizde üretilmesi ve üretim şekilleri ile ilgili belli bir standart olmadığından
hemoglobinopati hastaları bu hizmetleri farklı kalite ve güvenirlilik düzeylerinde
alabilmektedir.
a) Kan Grup Tayini: Slayt (lam-lamel), tüp ve mikrotüp (kart) yöntemi ile yapılmaktadır.
Ülkemizde yaygın olarak kullanılan “fayans” ile kan grup tayini hiçbir bilimsel kaynakta yer
almamakta olup sıkça yanlış sonuçlara neden olmaktadır. Bu yolla hemoglobinopati
hastalarına hizmet verilmesi kesinlikle yanlış bir uygulama olup ortaya çıkacak sorunlarda
sadece tıbbi değil aynı zamanda yasal olarak da sorumluluk doğmaktadır.
Ülkemizde kan grup tayininde yaşanan bir diğer sorun ise birçok merkezde ABO kan
gruplama yapılırken sadece “forward” gruplamanın yapılması “reverse” gruplamanın
yapılmaması ve Rh negatif kan gruplarında zayıf D testinin uygulanmamasıdır. Oysa bu
uygulamalar hemoglobinopati hastaları gibi yaşamları boyunca kan transfüzyonuna ihtiyaç
duyan hastalar için bu uygulamalar yaşamsal öneme sahiptir.
117
Dr. Nuri SOLAZ
Yurt dışında olduğu gibi ülkemizde de yapılan çalışmalar bu konunun önemi açıkça ortaya
koymaktadır( 6).
b) Çapraz Karşılaştırma: Tam kan, eritrosit transfüzyonu öncesinde hasta ile verilecek
eritrositlerin uyumunu gösterir bir testtir. Transfüzyon öncesi son güvenlik test noktası
olması sebebi ile çok önemlidir. Tüp, mikrotüp (kart) yöntemleri ile standart uygulama
prensipleri doğrultusunda yapılmalıdır. 1 damla hasta kanı ve 1 damla torba kanının fayans
üzerinde karıştırılması kesinlikle bir çapraz karşılaştırma yöntemi olmayıp bu yöntem
kullanılarak yapılan transfüzyonlarda ciddi sorunlar görülebilmektedir. Ülkemizde yaygın
görülen bu durum hemoglobinopati hastaları için ayrı bir önem ifade etmektedir.
c) Antikor Tarama-Tanımlama: Hemoglobinopati hastaları gibi sürekli kan transfüzyonu
alan hastalarda donör kaynağının genişliğine, kan grup uygunluk düzeyine göre
belirlenecek aralıklarla veya çapraz karşılaştırma sorunları ile karşılaşıldığında antikor
taramasının (gerektiğinde tanımlamasının) yapılması gerekmektedir. Antikor tarama ve
tanımlaması özel deneyim gerektiren bir uygulama olup bu konuda eğitilmiş ve deneyim
kazanmış personel tarafından yapılması önerilmektedir. Bu testler çapraz karşılaştırmada
olduğu gibi tüp veya mikrotüp (kart) yöntemleri ile standart uygulama prensiplerine uygun
olarak yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1) Rossi U, Bar – Shany S: Hoe to learn Transfusion Medicine. Proceedings of thr Sessions Jointly
organised by the European School of Transfusion Medicine (ESTM) the Israel Society of Hematology
and Blood Transfusion and the Mediterranean Blood Club-Jerusalem, 13th May 1993
2) S. Kemahlı: Mezuniyet Öncesi Transfüzyon Tıbbı Eğitimi. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı
Kursu (III) Antalya, 31 Ekim – 5 Kasım 1999. S: 151 - 153
3) S. Kemahlı: Kan Bankacılığı ve Transfüzyon Tıbbı Eğitimi Ulusal Politikası Nasıl Olmalıdır? Ulusal Kan
Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kursu (III) Antalya, 15 - 19 Nisan 2004. S: 50 - 59
4) Technical Manual 17. Edition; Bethesda, MD: AABB Press, 2005
5) Pediatride Kan ve Kan Ürünleri Kullanımı; Çocuk Hastalıkları Araştırma Vakfı, 2005
6) A.Kavaz, ark: Talasemili Hastalarda Eritrosit Transfüzyonuna Bağlı Alloimmünüzasyondan Korunma
(poster). Pediatrik Hematoloji Kongresi İstanbul 2003
118
HEMOGLOBİNOPATİLERDE KAN BANKASI DESTEĞİ
EKLER :
1)Kan / Kan Komponent Tanımları, Saklama ve Taşıma Koşulları
Kan /
Kom pon ent
Tanı mı
Tam Kan
Eritrosit Süsp.
Eritrosit
Süsp.SAG-M
Eritrosit Süsp.
(Filtre edilmiş)
Eritrosit Süsp.
(Yıkanmış)
Trombosit Süsp.
(Random)
Trombosit Süsp.
(Aferez)
Trombosit Süsp.
(Filtre edilmiş)
Granülosit
Süsp. (Aferez)
İçeri ği
Yakl aşı k
H acim
S akl am a
Koşulu
Kullanım
Sür esi
Endi k asyon ve
sınırlam al ar
Hct %40
500 ml
4-8 Co
35 gün
Hct % 70 - 75
Hct % 55 - 65
250 ml
330 ml
4-8 Co
4-8 Co
35 gün
42 gün
Kan değişimi,masif
kanama
Hb yükseltmek
<5x106 lök. içerir
225 ml
4-8 Co
35 gün
Hct % 75
180 ml
4-8 Co
24 s aat
50 – 70
ml
200 – 300
ml
300 ml
21-23 C o
5 gün
21-23 C o
5 gün
21-23 C o
5 gün
220 ml
4-8 Co
24 s aat
1 yıl
Tromb.>5.5x1010
Tromb.>3x1011
< 5x106 >5x108 tromb.
>1x1010
PMN/ünit
Kriyopresipitat
Fibr., FVIII,
FXIII, vWF
15 ml
<-18 Co
Taze Donmuş
Plazma
Plz., tüm koag.
faktörleri
220 ml
<-18 Co
Lök. arındırılmış
transfüzyon
IgA eksikliği ve ABO
uygunsuz
kemik iliği transpl.
olanlarda
Trombosit
yükseltmek
Trombosit
yükseltmek
Lök. arındırılmış
transfüzyon
Grasnülosit işlev
bozuklukları,
ağır granülositopeni
Hemofili A, vW
Hast, F XIII eks.,
fibrinojen eksikliği
Kısaltmalar:
Plz.: Plazma
Erit.: Eritrosit
Lök.: Lökosit
Tromb.: Trombosit
Lenf.: Lenfosit
Fibr.: Fibrinojen
↓ : Az, azaltılmış
Hct: Hematokrit
PMN: Polimorf nüveli
SAG-M: Serum fizyolojik(saline), Adenin, Glukoz, Mannitol (eritr. besleme sıvısı)
2)ABO Grup Uygun Kan ve Kan Komponent Seçimi
Kan / K an K om pon enti
Eritrosit Süspansiyonu
Taze Donmuş Plazma
H asta AB O
Kan Gru bu
O
A
B
AB
O
A
B
AB
119
Önce likli AB O
Kan Gru bu
O
A
B
AB
O
A
B
AB
Altern atif AB O
Kan Gru bu
YOK
O
O
A, B, O
A, B, AB
AB
AB
O
Dr. Nuri SOLAZ
3) Kan Hacmi Hesaplamaları (Formüller) :
Kan Hacmi (pediatrik) : Preterm yenidoğan = 100 ml / kg, term yenidoğan = 85 ml /
kg, > 1 ay = 75 ml / kg
Kan Hacmi (erişkin) : 70 ml / kg
Plazma Hacmi (pediatrik / erişkin) : Kan hacmi x (1 – Hct)
Eritrosit transfüzyon hesaplaması : Gerekli ES sayısı = Kan hacmi x hedeflenen Hct
artışı : ES torba Hct değeri
120
Download