Opioid ve Zehirlenmeleri

Dr. Esra ERSÖZ GENÇ
KAYNAKLAR
Sunum planı
• Giriş
• Fizyopatoloji
• Zehirlenmeler ve Klinik
• Tanı ve Tedavi
GİRİŞ
Saf opium, afyon (Palaver somniferous-haşhaş)
bitkisinin olgunlaşmamış çiçeğindeki tohumların
özünden elde edilen alkaloidlerin karışımıdır.
GİRİŞ
 Doğal (morfin, kodein-metil morfin)
 Sentetik (fentanil, meperidin, metadon, pentazosin,
propoksifen, tramadol)
 Yarı‐sentetik (eroin‐diasetilmorfin, hidrokodon, oksikodon,
buprenorfin)
GİRİŞ
Tıbbı amaçlı kullanıldığında güvenli ve etkili
Aşırı dozda toksik
• intihar,
• eğlence,
• çocuklar..
Fiziksel bağımlılık hızlı yüksek
OPİOİD KULLANILIŞ YERLERİ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
Doku zedelenmesine veya koliklere bağlı akut ağrı
Kronik Ağrı
Obstetrik analjezi: En tercih edilen ilaç meperidin'dir.
Akut myokard infarktusu: morfin ve meperidin.
Preanestezik medikasyon:
Dengeli anestezi, nörolept anestezi ve nörolept analjezi:
Morfin, meperidin ve fentanil, sufentanil ve alfentanil.
Akut sol kalp yetmezliği: Morfin
Epidural analjezi: morfin
Diyare: Suistimal potansiyeli düşük olan kodein,
difenoksilat ve loperamid.
Şiddetli öksürük: Kodein
FİZYOPATOLOJİ
Fizyolojik etkilerini reseptörler
üzerinden gösteriyor
a) Adenilat siklazın inhibisyonu
b) Nöron membranındaki voltajabağımlı kalsiyum kanallarından
hücreye Ca2+girişinin
azaltılması
c) Gi proteini aracılığı ile nöron
membranındaki K+ kanallarının
açılması
FİZYOPATOLOJİ
µ‐ Mü‐
analjezi,
bradikardi
öfori,
solunum depresyonu,
sedasyon,
miyozis,
bağımlılık
Κ‐ Kappa‐
analjezi,
miyozis,
solunum depresyonu,
sedasyon
δ‐ Delta‐
periferik analjezi,
Solunum depresyonu
sedasyon,
disfori
Σ‐ Sigma‐
halüsinasyon,
disfori
Fizyopatoloji
FİZYOPATOLOJİ
•Çoğu hepatik konjugasyon yolu ile metabolize
edilir.
•Karaciğer hastalığı olanlarda etki süresi uzar.
•Böbrek yetmezliği de ilacın veya aktif
metabolitlerinin birikimine yol açabilir.
•Bazı opioidlerin (propoksifen, fentanil) yağda
çözünürlüğü fazladır.
FARMAKOKİNETİK
• GİS ve solunum
mukozasından kolay
emilir.
• Dermal‐ 2‐4 saat
• PO‐ 90 dk
• İM‐ 30‐45 dk
• İV‐ 10 dk
• Nazal‐ 10‐15 dk sonra
max değere ulaşır
1. MORFİN, KODEİN VE YARI SENTETİK
TÜREVLERİ
MORFİN
•
•
•
•
•
•
•
10-15 mg dozunda intramüsküler veya subkutan
Terapötik bakımdan en önemli etkisi analjezidir.
öfori, hareketlerde azalma ve sedasyon
En önemli yan tesiri solunumu depresyonu
Güçlü bir antitusif
bulantı ve kusma , miyozis
Hipotansiyon ve hipotermi
•
•
•
•
•
KODEİN : Hafif ve orta şiddetteki ağrılarda
Oral yoldan
tek başına veya narkotik-olmayan analjezikle kombine
Düşük dozlarda antitusif
Hidromorfon ve oksimorfon: Morfinden gravimetrik
bakımdan daha güçlü analjezikler.
• Pantapon (Papaveretum): Opyum alkaloidlerinin
konsantre bir şekilde içeren bir alkaloid mikstürüdür.
• Heroin: Bağımlılık yapma potansiyeli morfininkinden
daha fazladır.
2. SENTETİK AGONİSTLER
MEPERİDİN (Petidin)
• Doğum ağrılarını, uterusun kontraksiyon
kuvvetini düşürmeden geçirmesi, doğum
süresinde uzama yapmaması, oksitosik
ilaçların etkisini azaltmaması nedeniyle
obstetrikte tercih edilir.
• Fentanil, sufentanil ve alfentanil: Gravimetrik
etki güçleri en yüksek olan opioid
analjeziklerdir
• Difenoksilat ve Loperamid, sadece antidiyareik
olarak kullanılırlar.
METADON
• Morfinden en önemli farkı tesirinin daha geç
başlaması, uzun sürmesi, oral ve parenteral
dozlarının biribirine daha yakın olmasıdır. 15-20
mg oral metadon, 10 mg parenteral morfin ile
aynı etkide analjeziktir.
• Opioid bağımlılarında bu ilaçların kesilmesine
(detoksifikasyona) hazırlama amacıyla uygulanan
metadonla idame programı'nda kullanılır.
• Dekstromoramid: Narkotik analjeziktir.
• Levometadil asetat (LAAM): Metadonun etkisi
daha geç başlayan ve daha uzun süren
türevidir. Bir tek dozunun etkisi ortalama 72
saat sürer.
• Dekstropropoksifen (Propoksifen): Analjezik
etki gücü bakımından kodein’den yarı yarıya
daha zayıftır.
3. AGONİST-ANTAGONİST OPİOİDLER
(KARMA ETKİLİ OPİOİDLER)
• Bu gruptaki ilaçlar opioid reseptörleri üzerinde
parsiyel agonist veya bazılarında agonist,
diğerlerinde antagonist etkinlik gösteren
ilaçlardır.
BUPRENORFİN
• Mü parsiyel agonisti olduğu için morfinin etkilerini antagonize eder.
• Morfin ve heroin'in pozitif pekiştirici (keyif verici) etkisini azaltır
• Metadon idame uygulamasında metadon yerine alternatif ilaç olarak
sublingual yoldan kullanılmaktadır.
TRAMADOL ( contramal-zaldiar-tramadol)
• Mü, kappa ve delta reseptörlere eşit derecede ve morfine oranla daha düşük
afinite gösterir
• Morfin bağımlılarına injekte edildiğinde hafif bir yoksunluk sendromuna
neden olur.
• Solunumu deprese etmez.
PENTAZOSİN
• Kappa reseptörler üzerine parsiyel agonist ve mü reseptörler üzerinde
antagonist etki yapar.
BUTORFANOL NALBUFİN ve NALORFİN
Agonist tipteki ilaçlarla aralarında
aşağıdaki farklar bulunur:
• i) Agonist ilaçlarınki kadar güçlü analjezik etki yapmazlar,
• ii) Yüksek doz düzeyinde, agonist ilaçlardan daha az solunum
depresyonu yaparlar,
• iii) Analjezik etkileri genellikle spinal düzeyde oluşur,
• iv) Tek başlarına verildiklerinde analjezik etki ve morfıninkine
benzeyen diğer santral etkileri oluştururlar. Morfin uygulanmış
kimselerde ise onun etkilerini ortadan kaldırırlar,
• v) Sık olarak öfori yapmazlar, oldukça sık disfori ve psikotomimetik
yan tesirler yaparlar,
• vi) Psişik ve fiziksel bağımlılık yapma potansiyelleri daha zayıftır.
• vii) Agonist tipteki opioidlere fiziksel bağımlılık kazanmış kimselere
uygulandıklarında, yoksunluk sendromu oluştururlar,
• viii) Bazıları sigma reseptörler üzerindeki agonist etkinlikleri
nedeniyle, özellikle yüksek dozda psikotomimetik yan tesirler
oluşturabilirler.
Zehirlenmeler - Klinik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
solunum baskılanması
akciğer ödemi, bronkospazm,
bağırsak seslerinde azalma ve ileus,
karaciğer yetmezliği,
akut böbrek yetmezliği,
kas spazmı
bilinç değişikliği, koma ve konvülsiyon,
kişilik değişiklikleri, huzursuzluk, uyuşukluk,
bulantı, kusma, iştahsızlık,
baş dönmesi,
inme,
miyozis,
hiper ve hipotermi,
hipoglisemi,
hipotansiyon,
ritim bozukluğu, bradikardi
Tanı
Tanı ve
ve klinik
klinik
3 ana işaret:
• Simetrik ve miyotik pupil
• Solunum depresyonu
• Koma
• Ölüm solunum depresyonu sonucu olur.
Tanı Tanı
ve klinik
OPİOİD ANTAGONİSTLERİ
• NALOKSON
• Tam bir antagonisttir.
• Mü, kappa ve delta reseptörlerin hepsini bloke
eder.
• Morfin ve benzeri analjeziklerin yaptığı etkileri
antagonize eder.
• Etki süresi kısa / dozları 20-60 dakikada bir
tekrarlanır.
• Mutad dozda (2 mg) kullanıldığında belirgin bir
yan tesir yapmaz. Bağımlılık ve tolerans
oluşturmaz.
• Uluslararası kontrole tabi değildir.
Çeşitli uygulama yollarıyla etki
başlangıcı aşağıdaki gibidir:
IV 1-2 dakika;
SC yaklaşık 5.5 dakika,
intralingual 30 saniye;
Burun içi, 3-4 dakika;
Inhalasyon, 5 dakika;
Endotrakeal, 60 saniye;
İM, 6 dakika
Yetişkinlerde 13 pg / kg'lık bir nalokson dozu
mevcut opioid reseptörlerinin
yaklaşık% 50'sini kaplar.
Naloksonun etki süresi agonistin dozuna,
naloksonun doz ve yoluna ve agonizin ve
naloksonun yok edilmesi oranına bağlıdır.
Nalokson, karaciğer tarafından metabolize olur.
Eliminasyon yarılanma ömrü yetişkinlerde 60 ila
90 dakika, yenidoğanlarda ise yaklaşık iki ila üç
kat daha uzundur.
Tedavi
Tedavi
Tedavi
Naloksan Doz ve Veriliş Yolu
• İ.V yetişkinde 0,4-2 mg verildikten sonra,
• 2-3 dakika aralıklarla 10 mg’a kadar çıkılabilir.
• Opioid bağımlısı olduğundan kuşkulanılan hastalarda yoksunluk sendromu
oluşabileceğinden naloksonun küçük dozları (0,05 mg) ile tedaviye başlanır.
İnfüzyon dozu: IV 0,4-0,8 mg/saat serum fizyolojik ya da % 5′ lik dekstroz içinde
istenilen etki görülünceye dek verilir. Diğer bir yöntem hastayı uyandırmak için
gerekli dozun üçte ikisinin hesaplanarak saatte bir uygulanmasıdır.
** Naloksonun etkisi 1-2 dakika içinde başlar 1-4 saat sürer, antidot etkin
dozu 1-2 saatte kaybolduğundan hasta tekrar sedasyona girebilir. Uzun yarı
ömürlü, yavaş salınımlı ya da paket (prezervatif ve benzeri) içinde
yutulmuş opioidlerin etkilerinin geri çevrilmesinde nalokson dozlarının
yinelenmesi gerekebilir.
Tedavi
•
•
•
•
•
Opioid zehirlenmesi düşündüğümüz bir hastada:
Dekontaminasyon –
Aktif kömürTüm vücudu kontrol et (blister? patch?)
Body packer ise acil cerrahi (tüm bağırsak yıkama
-)
• Antidot: Naloksan
• Solunum arrest ile gelen hastada opioid
toxikasyonu şüphesi varsa Naloksan hemen
uygulanmalıdır.
Opioid çekilme sendromu
Opioid çekilme
sendromu
Opioid çekilme sendromu
• Kronik kullanımda opioid reseptörlerinin
down‐ regülasyonu
• Son alımdan 6‐12 sa sonra
• Naloksan sonrası 30 sa içinde
• Anksiyete, lakrimasyon, burun akıntısı,
terleme, kusma, ishal, karın ağrısı
• Tedavi semptomatik
• Metadon, buprenorfin* ( Detoksifikasyon için)
KIRMIZI BAYRAKLAR
• Hasta yanlışlıkla alkollü gibi değerlendirilebilir
• Eşlik eden kafa travması, intoksikasyon ya da
diğer hastalıklar
• Akut intoksike hastanın uygunsuz şekilde
taburcu edilmesi
a) Alım sonrası 6 sa semptomatikse
b) Naloksan uygulanımı sonrası 4 sa
asemptomatikse
c) Taşıyıcıda tam eliminasyon sağlandıysa
KIRMIZI BAYRAKLAR
• Havayoluna zamanında müdahale edilmemesi
• Diğer nedenlerin değerlendirilmemesi
 Kafa travması
 SVO
• Opioid bağımlılarda/onkoloji hastalarında
“opioid kesilme sendromunun”
düşünülmemesi
Teşekkürler…