hd.rb.102 önkol çift kemik kırığı kapalı redüksiyon ve sirküler

ÖNKOL ÇİFT KEMİK KIRIĞI KAPALI
REDÜKSİYON VE SİRKÜLER ALÇILAMA
AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Doğum Tarihi:
Cinsiyet: □ K
Baba Adı:
DOKÜMAN KODU: HD.RB.102
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
□E
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri
hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak
işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız
ile ilgili konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi
belirlemede, sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar
size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form sizi ön kol çift kemik kırığı sonrası kapalı redüksiyon+sirküler alçılama riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında
bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm
tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından ön kol çift kemik kırığı için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Kapalı redüksiyon+sirküler alçılama
bu konuda kullanılan tekniklerden biridir.
□ Sağ □ Sol ön kol çift kemik kırığı
Kapalı redüksiyon+sirküler alçılama uygun bulunmuştur.
Amaç; Bu uygulamanın amaçları temel olarak;
1-Distal radius kırığını anatomik olarak onarmak ve erken hareket başlamaktır.
Uygulama yöntemi; Sedasyon altında skopi eşliğinde traksiyon yapılarak uygun manevralarla kırık hattı redükte edilir. Ardından
sirküler alçı ile kırık stabilize edilir.
Her uygulama işleminde olduğu gibi kapalı redüksiyon+sirküler alçılamanında riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir.
Bireylerin bir müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar hastaların
çoğunluğunda gözlenmemekle beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalı ve kapalı redüksiyon+sirküler alçılamanın tüm
olası sonuçlarını kavradığınızdan emin olmalısınız.
İşlem Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Dokularda delinme ya da zedelenme
2. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
3. Kemikte redüksiyon sırasında kırık oluşması
İşlem Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kolda damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik
2. Kaynama gecikmesi
3. Kaynamama
4. Alçının sıkmasına bağlı olarak çevre kasların, sinirlerin ölümü ve buna bağlı olarak uzuvda kalıçı şekil ve fonksiyon bozukluğu
5. Alçının sıkmasına bağlı olarak uzuvun dolaşımının bozulması ve bunun sonucunda amputasyon yapılması
İşlem Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Kırık tedavisi yapılmadığında sürekli ağrılı kol ve kullanamama
2. Uzun süre hareketsizliğe bağlı eklemlerde kireçlenme
3. Mevcut kırığa bağlı sürekli ağrı
1.Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle
başvuru sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan
yapmak, sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere, GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve
DİĞER SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu
uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2.Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne
olduğu, sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek
tedavi işlemleri sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup
ÖNKOL ÇİFT KEMİK KIRIĞI KAPALI
REDÜKSİYON VE SİRKÜLER ALÇILAMA
AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.102
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
olmadığını sormuşlardır. Ben tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3.İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve
disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
4.Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde
yapılabileceğini yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5.Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu
başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik
durumum/hastamızın durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha
önce var olmayan yeni ve teşhis yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve
komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
6.Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi
cihazların tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu
uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde
üreme organlarında yetersizlik yada uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol
açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
7. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin
yada bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine, yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak –yetki ve onay veriyorum.
8- Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar
ameliyat veya ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul
ediyorum.Bunlar dışında başka merak ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
9-Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana
izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru
sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis
alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana,
sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi
özgür irademle bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda kapalı redüksiyon+sirküler alçılamanın hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam
formunu içeriği hakkında aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi,
gözlemi ve yönetimi altında cerrahi veya invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin
veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 2 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal
Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların
bulunmadığı durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar
Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması
halinde)
Tahmini ameliyat süresi: NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir. Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Bir nüshasını teslim aldım.