HD.RB.78 DİSTAL RADİUS FX KRPP AMELİYATI AYDINLATILMIŞ

DİSTAL RADİUS FX KRPP
AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Doğum Tarihi:
DOKÜMAN KODU: HD.RB.78
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
Cinsiyet: □ K □ E
Baba Adı:
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek
zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında
durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili
konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi
bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir
yakınınıza verilebilir.
Bu form distal radius kırığı cerrahisi riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu
tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam
formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından distal radius kırığı sonrası cerrahi için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme
bu konuda kullanılan tekniklerden biridir. Hastaya kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme uygun bulunmuştur.
Amaç; Bu ameliyatın amaçları temel olarak;
1. Radius distalini anatomik olarak onarmak ve erken hareket başlamaktır.
Ameliyat yöntemi; lokal/bölgesel genel anestezi veya laringeal maske altında yapılacaktır. Uygun saha temizliği sonrasında steril koşullarda kırık
olan distal radius kemikleri skopi kontrolünde redükte edilerek K-teli ile fikse edilecektir. Daha sonra pansuman yapılıp uygun pozisyonda alçıya
alınacaktır.
Her cerrahi işlemin olduğu gibi kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme cerrahisinin de riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir.
Bireylerin bir cerrahi müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar hastaların çoğunluğunda
gözlenmemekle beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalı ve kapalı redüksiyon ve perkutan pinleme tüm olası sonuçlarını
kavradığınızdan emin olmalısınız.
Ameliyat Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Dokularda delinme ya da zedelenme
2. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları.
3. Kemikte redüksiyon sırasında kırık oluşması
Ameliyat Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kolda damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik, emboli
2. Enfeksiyon
3. Kaynama gecikmesi
4. Kaynamama
5. Metalde kırılma ve yetmezlik
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Kırık tedavisi yapılmadığında sürekli ağrılı el ve eli kullanamama
2. Uzun süre hareketsizliğe bağlı eklemlerde kireçlenme
3. Mevcut kırığa bağlı sürekli ağrı
1. Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru sebebim
olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak, sonuçlara varmak ve
uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER SAĞLIK TEKNİSYENLERİNİ ve
UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılmasını talep ediyorum.
2. Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu,
sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri
sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben
tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce
değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
4. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini yada hiç
uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda
bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik durumum/hastamızın
DİSTAL RADİUS FX KRPP
AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.78
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var olmayan yeni ve teşhis
yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları biliyorum, idrakindeyim, kabul
ediyorum.
6. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi cihazların
tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği
baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarında yetersizlik yada
uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde
kullanılmalarını onaylıyorum.
7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları, şok,
böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS dahil, erken yada geç dönemde
tespit olunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor; ve lüzum görülmesi durumunda kullanılmasını
talep ediyorum.
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi yada genel anestezi ile ağrı
kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez
yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölçümü içerdiğini biliyorum.Bütün bu riskleri idrak ediyor ve
onaylıyorum.
9. Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı
olarak, yaygın görüldüğünü bildiğim mikrop kapma/enfeksiyon ameliyat yerinde kanama, allerjik reaksiyon, doku ödemi, gibi olaylarla
karşılaşabileceğim bana açık ve anlayabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi bölgesinde uyuşukluk hissi yada kalıcı
nedbe/skar izi, uygulamalar sırasında pozisyonlamaya bağlı kısa yada uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve bu
riskleri kabul ediyorum.
10. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ, yada dokunun, yada görüntülerinin yada
bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok
edilmesine, yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
11. Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat veya
ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum.Bunlar dışında başka
merak ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
12. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah edildi.
Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve
değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların
risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak
uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formu
imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda distal radius kırığı Cerrahisi hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam formunu içeriği hakkında
aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında cerrahi veya
invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 2 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adı – Soyadı
İmza
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Tarih /Saat
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □
Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi: NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir.
Bir nüshasını teslim aldım.
Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza: