Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi

ne
ci
of Clinic
M
ical edi
al
and Anal
yt
al
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
· Jour
n
Cem Kopuz
Thorax (Göğüs ) Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Thorax duvarı önden arkaya basık şekilde olup, içinde kalp
ve kalbe giren çıkan damarlar, akciğerler yer alır, solunumda çok önemlidir. Ayrıca diaphragma altında büyük damarlar özofagus ,dalak ve karaciğer koruma altına alınmıştır.
Arka kısımda ayrıca böbreklerin üst kısmı bu duvar içinde
kalır [1-5].
Thorax’ın Açıklıkları
Apertura thoracica superior: Göğüs boşluğu , apertura thoracica superior’la boyun köküne birleşir. Buraya torasik inlet adı verilir.Apertura thoracica superior arakada 1. torakal vertebra’nın üst kenarı, anterolateralde 1.kostaların medial kenarları ve onların kostal kıkırdakları , önde manubrium sterni’nin üst kenarı (juguler çentik) (incisura jugularis)
ile sınırlanır [1,3-13]]. Bu açıklığın anteroposterior çapı, manubrium sterni’den T1 omuruna yaklaşık 5 cm , genişliği kaburgadan kaburgaya 10 cm dir [14]. Bu açıklığın , iki lateral
(sağ-sol) bölgesinde akciğerlerin apeksleri ve üst ekstremitenin nörovasküler yapıları, orta bölgesinde bazı orta hat organları ve baş-boyun damarları yer almaktadır [14].
Apertura thoracica inferior: Bu açıklık , göğüs boşluğunu karın boşluğu ile birleştirir; torasik autlet olarak adalandırılır.
Bu yapı, canlıda diaphragma ile örtülü olup, mediastinum
ve karın boşluğu arasından geçen yapılarla delinir; apertura thoracica superior’dan daha geniştir; arkadan 12. torakal
vertebra ve anterolateralde 12. çift kostalar ve kenarları ve
önde ksifosternal eklem ile sınırlanır, genel olarak geniş ve
düzensiz bir yapıdadır [1,3-9,14-15].
Göğüs duvarının daha iyi anlaşılması bakımından bölgeler
halinde gözden geçirilmesi tercih edilir [14].
Thorax (Göğüs ) ön ve yan duvarları aşağıdaki bölgeleri kapsar:
1. Göğüs kemiği (sternum) bölgesi (Regio sternalis), 2-Pektoral bölge (Regio pectoralis veya regio thoracis anterior)
A) İnfraklavikular bölge (Regio infraclavicularis) B) Meme
bölgesi (Regio mammaria) C) Memealtı bölgesi (Regio inframammaria), 3-Göğüs dış yan bölgesi (Regio thoracis lateralis) [1-3,14,16-17].
Pektoral bölge ve göğüs dış yan bölgesi, göğüs arka bölgesi
(Regio thoracis posterior) ile birlikte kaburgalar bölgesi (Regio costalis) olarak da adlandırılır.
1-Göğüs Kemiği (Sternum) Bölgesi
Bu bölge, sternum’un bulunduğu yer ile temsil edilir. Yüze-
yel olarak üstte manumbrium sterni ortasındaki incisura jugularis ile yanlarındaki incisura clavicularis, aşağıda processus xiphoideus tabanı, yanlarda kıkıdak kaburgaların eklem
yerleri olan sternum yan kenarındaki kaburga çentikleri (incisura costalis’ler) ile sınırlıdır; derinde plevra’ya kadar uzanmaktadır [1-4,16-19].
Bu bölgenin topografik katmanları :a) Deri ,b) Derialtı
dokusu,c) Yüzeyel aponevroz, d) Yüzeyel kas tabakası, e) Kemik tabakası, f) Derin kas tabakası
a) Deri: Bu bölgede deri kalın olup, kadınlarda kılsız, bazı erkeklerde fazla olmak üzere kıllıdır; ayrıca yağ bezlerinden
zengindir.
b) Derialtı dokusu: Az yağ dokusu içeren ince bir tabakadır.
Bu tabaka bazen m. sternocleidomastoideus ve m. rectus
abdominis arasında olacak şekilde dikine kas lifleri içermektedir [1-2,5,9,10,16].
c) Fasya tabakası: Bu katman, m. pectoralis major’un aponevrozundan (fascia pectoralis) oluşmakta olup ortada sternum üzerine sıkıca yapışıktır.
d) Yüzeyel kas tabakası (subfasyal tabaka): Yüzeyel aponevroz altında sternum’a insersiyo yapan üç kasa ait lifler bulunur [ 1-2,4-5,20].
Bu kaslar: m. sternocleidomastoideus, m. rectus abdominis
ve m. pectoralis major.
M. sternocleidomastoideus, sternal ve klavikular iki baştan oluşmaktadır. Sternal başı ( caput sternale) manubrium sterni’nin ön yüzünün üst bölümünden başlayıp, başta linea nuchalis superior’un lateral yarısına ;klavikular başı, klavikulanın medial 1/3 ünün üst yüzünden başlayıp, processus
mastoideus’un dışyan yüzüne yapışmaktadır [1-7,9-13,1617,20-23]. Bu kasın tek taraflı çalışması durumunda başı
,aynı taraf omuza eğer, yüzü karşı tarafa baktırır. İki taraflı
kasılması başı öne doğru büker. Bu kas n. accessorius ve C2C3 spinal sinirlerince innerve edilir [1-7,9-13,16-18,20-23].
M. rectus abdominis ’in lifleri processus xiphoideus’a yapışır.
M. pectoralis major’ un başlangıç noktalarından birisi iç demetlerinin başladığı sternum’dur [1-4,6-7,16-17,20-23].
e) Kemik tabakası
Kemik tabakasında sternum ile sternum’un parçaları arasındaki eklemler ve ayrıca bu kemiğin klavikula ve kaburgalar
ile yapmış olduğu eklemler bulunur.
Sternum: Sternum’un uzunluğu erkeklerde yaklaşık 17
cm olup, kadınlarda daha azdır [24]. Sternum, manumbrium sterni, corpus sterni ve processus xiphoideus isimli üç parçadan oluşan yassı bir kemiktir [1-3,14,16-17,2023,25]. Manubrium’un üst sınırını oluşturan çentik incisura
Sorumlu Yazar: Cem Kopuz, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye. GSM: +905425810799 E-Mail:drkopuz@gmail.com
42 Journal of Clinical and Analytical Medicine
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 1
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
jugularis’dir [1-3,16-17,20-23]. Üst yan kısımlarında klavikula ile
eklem yapan incisura clavicularis isimli çentikler bulunur. Bunların biraz altında ve yanlarda birinci kaburga kıkırdağının eklem
yaptığı birinci kaburga çentiği (incisura costalis I) bulunur. Manubrium ve korpusun birleştiği yan köşelerde ikinci kaburga çentiği bulunur (Resim 3) [1-3,114,16-17,20-23,25-26].
Corpus sterni, aşağı doğru genişler; yanlarında yukarıdan aşağıya doğru sırası ile III-VII . kostal kıkırdaklar için birer kaburga çentiği bulunur. Erişkinlerde sternum’un gövde uzunluğu
manubrium’un yaklaşık iki katıdır. Dört segmentten oluşur; T8T9 omurları arasındaki disk düzeyinde sonlanır [1-4,8,14,1617,25-26].
Processus xiphoideus, cismin alt ucu ile eklemleşir. Bu çıkıntının alt ucu 10 veya 11. göğüs omuru seviyesindedir; şekil, kalınlık ve boyutu değişkendir [1-4,6-8,14,16-17,20-23] ( Resim:3-4).
Manubrium ve cismin uzunlukları, cinsiyet farklılığı gösterdiği halde ırk farlılığı gözlenmez [27-28]. Sternum’un depresyon (
pectus excavatum veya huni göğüs), protrüzyon (pectus carinatum veya güvercin göğüs), karma bozukluklar, yokluk deformiteleri, birleşme veya birleşememe bozuklukları gibi anomalilerine
rastlanabilir [14]. Sadler [29] pectus excavatum ve pectus carinatum gibi anormalliklere kaburgaların oluşum ve büyümelerindeki anormalliklerin neden olabileceğini belirtmiştir.
Sternum, manubrim’da klavikular çentikler arasında kalın olan
kompakt tabaka tarafından sarılmış yoğun kanlanan trabeküler
kemik içerir. Medulla kırmızı kemik iliği içerir [30].
Art. manubriosternalis: Sternum’un manubrium’u ve cismi arasında olup, simfizis veya sinkondroz tipindedir [1-4,6-8,1617,20-23]; eklem yüzleri arasında fibrokartilaginöz bir disk bulunur. Bu bölgede sternum’un manubrium parçası ile cismi arasında açıklığı arkaya bakan Louis açısı (angulus sterni) belirgin
olarak yer alır. Bu açı , sağ ve sol ikinci kaburgaların birleşim
yeri seviyesinde, T4-T5 omurları arasındaki disk veya T5 omuru düzeyine denk gelir. Bu eklemin menteşe benzeri olması solunum sırasında eklemin hareketine olanak sağlar (Resim:4) [13,14,16-17,20-23,25-26] .
Bu bölgede angulus sterni palpasyonla tesbit edilerek kaburgaların sayılması mümkündür. Bu açı ve bahsedilen omurlar arasındaki düzlem, mediastinum’u alt ve üst bölümlere ayırdığı gibi,
aorta ascendens’in bitiş ve arcus aortae’nin başlangıç; arcus
aortae’nin bitiş, aorta descendens’in başlangıcına karşılık gelir
[1,14]. Yine bu nokta, pulmoner arterin sağ ve sol dallarına ay-
Resim 3. Toraks duvarında interkostal kasların ve interkostal sinirlerin dallarının
görünüşü.
MS: Manubrium sterni, CS: Corpus sterni , PX: Processus xiphoideus, MIi: membrana intercostalis externa’nın
derininde m. intercostalis interna, MPm: M. pectoralis minor ( dışyana doğru kaldırılmış), A.V.N.: A.v.n.(arteria, vena,
nervus) intercostalis, Rcl: Ramus cutaneus lateralis pectoralis (n. intercostalis), Rca: Ramus cutaneus anterior
pectoralis (n. intercostalis), MIe: M. intercostalis externa
2 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Resim 4. Bir kadavradan kesilerek çıkarılmış toraks ön-dışyan duvarının arka veya
iç yüzden görünüşü.
K: Kaburga (Costa), MI: Musculus intercostalis interna, NI: Nervus intercostalis ,ATI: Arteria thoracica interna, VTI:
Vena thoracica interna, AS: Angulus sterni, CS: Corpus sterni, MS: Manubrium sterni,PX: Processus xiphoideus, AS:
A. epigastrica superior, MC: M. sternocostalis (m. transversus thoracis).
rıldığı bifurkasyo noktasına denk gelir. Angulus sterni’nin seviyesine denk gelen diğer önemli anatomik oluşumlar şunlardır:
Bu seviyenin hemen altında sağ ve sol plevralar, birbirleri ile
doğrudan temas halindedir; sağ ve sol brakiosefalik venler birleşerek v. cava superior’u oluşturur ve hemen altında v. azygos,
v. cava superior’a katılır. Ayrıca trakeal bifurkasyon ve ductus
thoracicus’un vertebral kolonun önünü çaprazladığı yer bu açı
seviyesinde yer alır. Bütün bu anatomik oluşumlara klavuzluk etmesi bakımından angulus sterni önemli bir anatomik landmark
olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu eklem, ileri yaşlarda kemikleşir. Solunum esnasında elastikiyet sağlar[1-6,8,13-14,16,19,25].
Articulatio xiphosternalis: Sternum cismi ile ksifoid çıkıntı arasında (synchondrosis) tipi eklemdir. Corpus sterni ile processus
xiphoideus’un tabanı arasında T9-T10 arasındaki diskus seviyesinde bir çukurluk (fovea xiphoidea) bulunur [1,2,4,9,11,20].
Art. sternoclavicularis :Sternum’un incisura clavicularis’i ile klavikulanın facies articularis sternalis’i ve birinci kaburga arasında oluşur. Eklem yüzleri fibröz kıkırdak ile kaplı olup yüzler arasında diskus bulunur. Klavikulanın içe doğru kaymasını önlemekte olan disk aşağıda birinci kaburga kıkırdağına yukarıda klavikulaya tutunur. Disk,eklem boşluğunu iç ve dış iki boşluğa ayırır; üst ekestremiteden gelen darbelere karşı yastık görevi görür [1,4,10-11,18-19].
Eklem, fonksiyonel bakımdan sellar tiptedir. Eklem kapsülü ön
taraftan lig.sternoclaviculare anterius, arkadan lig.sternoclaviculare posterius , üstten incisura suprasternalis’i çaprazlayan
lig. interclaviculare ile desteklenmiştir. Kapsül, yukarıda ve altta incedir. Alt tarafta dışyanda lig. costoclaviculare ile desteklenmiştir.
Bu eklem, üst ekstremiteyi gövdeye bağlar [1,4,10-11,18-19].
Artt. chondrosternales: 2-7. Kaburgaların kıkırdakları sternum’a
doğrudan oynar eklemlerle bağlanmışlardır [1-2,14,26]. Bu eklemler dış taraftan lig. sternocostale radiatum isimli bağlarla
desteklenmiş olup, bağların lifleri içyan tarafta bir taraftan sternum ön ve arka yüzüne , dışyan tarafta kıkırdakların yüzeyine tutunurlar. Bu bağların lifleri m. pectoralis major ve m. transversus thoracis’in kirişlerinin de karışmasıyla sternum’u torba şeklinde sararak membrana sterni denilen fibröz bir zar oluşturur.
Bu bağlar, bol miktarda elastik lif içerirler . Eklemlerin ayrıca iç
bağları (ligg. intraarticulare) bulunmaktadır [ 1,4,11,18].
f) Derin kas tabakası (Sternum iç yüzündeki anatomik yapılar):
Journal of Clinical and Analytical Medicine
43
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Sternum’un arka yüzünde orta çizginin yanlarında sternum’a tutunan m. transversus thoracis veya m. sternocostalis’ler bulunur.
Bunlar 2-6. kaburgaların kıkırdaklarına yapışır. Toraksın alt bölümünü aşağı çekerler. Solunumda ekspiratör olarak görev yaparlar. Bu kas tabakasının iç yüzünde fascia endothoracica ve bu
fasyanın da iç yüzünde parietal plevra yer alır [ 1,4-5,10-11,1819,25-26] (Resim:4-5).
Damarlar: Bölgenin arteryel kanlanmasını a. thoracica interna
sağlar: Bu arter, a. subclavia’nın birinci parçasının alt yüzünden
klavikulanın sternal parçasının hemen üzerinde bir yerde ayrılır;
sternum’un dış kenarının 1 cm dışyanında , ilk 6 kaburganın kıkırdak bölümleri arkasında dikey olarak uzanır; ilk iki interkostal
aralıkta plevra’dan endotorasik fasyanın retrosternal parçasıyla,
daha aşağıda m. transversus thoracis ile ayrılır ;
6. interkostal aralıkta a. epigastrica superior ve a. musculophrenica dallarına ayrılır [1-2,4,14,19] (Resim:4-6). Bu arterin üç
dala ayrıldığı (trifurkasyon) vakalar tesbit edilmiştir ; bu dal ksifoid dal olarak adlandırılır ve bulunma insidansı % 61,3 olup,
sternum’un alt kısımlarını besler [31]. Bu damarların (sağ-sol)
uzunluklarının ırklar arasında önemli farklılık göstermemesine
rağmen, çaplarının farklı oldukları tesbit edilmiştir [ 32].
Bu arter, subklavian arterin üçüncü parçasından da ayrılabilir [33]. Sternum kanlanmasının geçici olarak bozulması ve enfeksiyonuna rağmen a. thoracica interna’nın aortokoroner bypasss’ta safen ven yerine kullanılması bazı araştırıcılar tarafından önerilmişdir [34-35]. A. thoracica interna’nın ayrıca ön interkostal ve sternal dalları bölgenin kanlanmasında rol oynarlar
[1,14]. A. thoracica interna’nın perforan dalları, interkostal sinirlerin dallarına karşılık gelen ön kutaneal dalları ile üst beş veya
altı interkostal aralıktan geçerler. Bu damarlar pektoral kas içine girip, kası ve deriyi beslerler. Kadınlarda 2-4. dallar, memeyi beslerler; bunlar laktasyon esnasında genişleme gösterirler
[1,9-10,14,36] (Resim:6).
Venöz kan aynı isimli v. thoracica interna ile taşınmaktadır..Bölgenin lenfatik drenajı, derin boyun lenf nodları ve aksiller lenf
nodlarına olmaktadır. [1-2,4,19].
Sinirler:Bölgenin sinirleri plexus cervicalis ve plexus brachialis ve
interkostal sinirlerden gelir [1-2,4,19].
2- Pektoral Bölge (Regio pectoralis)
Bu bölge yukarıda klavikula, aşağıda ğöğüs-karın çizgisi, dışyanda sulcus deltoidopectoralis ve linea axillaris , içyanda linea
sternalis ile sınırlanır. Bu bölge üç alt bölgeyi içerir. Bunlar:
A)İnfraklavikular bölge (Regio infraclavicularis),B) Meme bölgesi (Regio mammaria)
C)Memealtı bölgesi (Regio inframammaria)
A)İnfraklavikular bölge: Bu bölge, yukarıda klavikulanın alt kenarı, içyanda linea sternalis , aşağıda 2. kaburga seviyesinden geçen horizontal çizgi, dış yanda sulcus deltoidopectoralis ile sınırlanmıştır (Resim 1). Fossa infraclavicularis, bölgenin 1/3 dışyanında yer alır ve deltoidopektoral olukla devam eder.
Deri: İnce ve hareketlidir.
Derialtı tabakası: Gevşek bağ ve yağ dokusundan oluşmuştur.
Bu dokuda supraklavikuler sinirler (nn. supraclaviculares) ve interkostal sinirlerin (nn. intercostales) r. cutaneus anterior’larının
dalları ile m. platysma’nın lifleri bulunur [1].
Fasya tabakası: Fascia süperficialis’in lamina süperficialis ve lamina profunda’sından oluşmuştur [14].
Subfasyal tabaka: Yüzeyel fasyanın iki laminasının sardığı m.
pectoralis major yer alır. Yüzeyel laminanın derininde kasın klavikulaya yapışan lifleri bulunur.Subfasyal tabakanın derinin44 Journal of Clinical and Analytical Medicine
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Resim1. Toraks ön ve dış yan duvarının sol yarısının dıştan görünüşü. (Deri ve deri
altı dokusu çıkarılmış)
F: Fascia pectoralis, MP: M.(musculus) pectoralis major, pars sternocostalis, MPc: M. pectoralis major, pars
clavicularis, C: Clavicula, S: Sternum, SD: Sulcus deltoidopectoralis, VC: V. cephalica sinistra, MD: M. deltoideus,
MPa: M. pectoralis major, pars abdominalis, AVT: A. v. (arteria ve vena) thoracica lateralis, MS: M. serratus anterior
Resim 6. A. thoracica interna ve dallarının (a. intercostalis anterior’lar) şematik
olarak görünüşü.
AS: A. subclavia, AP: A. pericardiophrenica, AIA: A. intercostalis anterior’lar, AF: A. musculophrenica, AE: A.
epigastrica superior, ATI: A. thoracica interna, rp: ramus perforans’lar, S: Sternum
de fascia clavipectoralis ile sarılı olan trigonum clavipectorale isimli bir üçgen yer alır. Bu üçgen linea sternalis, klavikula alt
kenarı ve m. pectoralis minor’un iç kenarı ile sınırlanmıştır[1,14].
B) Meme bölgesi
Göğüs ön duvarında meme bezinin (gl. mammae) bulunduğu bölge meme bölgesi (regio mammaria) olarak adlandırılır. Şekli kişiye, yaşa ve fizyolojik şartlara göre değişir. Ortalama 150-200
gr ağırlığındadır.Kadınlarda büyük olması nedeniyle klinik ve patolojik önemi vardır. Erkeklerde ve preadolesan dönemindeki kadınlarda rudimenterdir. Kızlarda puperteden sonra yarım küre
şeklindeki büyümesini sürdürür [1,14,23].
Kadınlarda yarım küre şekinde olup, kürenin düz olan yüzü linea
sternalis ve linea axillaris anterior arasında ,T2-T6 kaburgaları
düzeyinde ğöğüse yapışıktır; göğüs ön duvarının yüzeyel fasyası içinde yerleşiktir [5,9,14]; orta yaşlı kadınlarda T7. kaburgaya kadar uzanır. Yaşlı menapoz dönemindeki kadınlarda yağ dokusu azalması ve bez dokusunun atrofiye olmasıyla şekli bozulur ve küçülür, üzerindeki deride kırışıklıklar oluşur. Memenin üst
dış parçası yukarı dış tarafda fossa axillaris’e doğru uzanır (processus axillaris); bu uzantı (Spence uzantısı), içyan aksiller duvarın derin fasyasındaki Langer’in yarığına girer [3,5,9,14,16,31].
Memenin tabanının 2/3’ü m. pectoralis major’un önünde, kalan kısmı m. serratus anterior’un önünde yer alır [11,19-20] (Resim:1-2).
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 3
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Göğüs ile meme arasında memealtı oluğu (sulcus inframammalis) bulunur. İki meme arasındaki alan sinus mammarium adını alır.
Meme dört tabaka içermektedir. Bunlar :Deri, derialtı dokusu,
meme bezi, memealtı gevşek bağ dokusu [1,4,14].
Deri: Memenin konveks olan dış yüzünün ortasında meme başı
(papilla mammaria) denilen çıkıntı ve onun etrafındaki esmer bir
alanın (areola mammae) bulunması ile karakterizedir. Areol, etrafındaki kan damarlarının açığa vurduğu pembe renkli deriden
ayırt edilebilir [14,16]. Deri, papilla ve areol hizasında çok ince,
hareketlidir. Meme başı 10-12 mm uzunluğunda 9-10 mm genişliğinde bazı kadınlarda iri, uzun, bazılarında küçük, kısa veya
çökük olur. Çöküklüğün fazla oluşu meme tümörlerini düşündürür. 15-20 arasında değişen süt kanalları papilla’nın ucuna küçük
deliklerle ( pori lactiferi) açılırlar. Papilla ucunda, derialtında düz
kas liflerinin (m. papillae mammae) bulunması, organın bu kısmını fizyolojik durumlarda erektil kılmaktadır [1-2,4-5,9,14].
Areola mammae, papilla tabanı çevresinde yer alan , 15-20 mm
çapında pigmente olmuş bir bölgedir. Derisinde bulunan yağ
bezleri areola üzerindeki küçük kabartıları ( Morgagni tüberkülleri) oluştururlar. Bu alan gebe kadınlarda daha koyu esmer görünümde ve morgagni tuberkülleri büyümüştür. Ayrıca aeol üzerinde ve çevresinde deriye yakın meme bezlerinin büyümesinden
oluşan daha büyük tuberküller (Montgomery tuberkülleri) görünür [1,3,14,16,23].
Derialtı dokusu(Fascia superficialis’in yüzeyel yaprağı): Memenin yağ kapsülünü (capsüla adiposa mammae) oluşturan bu doku
kesitlerde bezlerin çevresinde yer alır; areol hizasında yoktur; gözeli ve yağlıdır. Bu doku damardan zengin olup, süt verme zamanında büyürler. Memenin yüzeyini oluşturan bu derialtı dokusu,
fascia süperficialis’in yüzeyel yaprağıdır [3,5,9,16-17,20-23,31].
Meme bezi (gl. mammaria): Donuk sarı renkte, önden arkaya basık , çevresi düzensiz değirmi , büyük çapı enine olan bir dokudur
ve koltukaltına doğru bir uzantı verir (processus axillaris). Bezin
ön yüzü girintili çıkıntılı ,arka yüzü düzdür; bezler daha çok çevrede yer alır; beyazımtırak olan orta kısımda süt kanalları (ductus lactiferi) bulunur. Deri ile fascia süperficialis’in derin yaprağı arasında düzensiz bir şekilde uzanan güçlü bağ dokusu bantları (Cooper’ın suspensor ligamentleri) memenin parakinmal dokusunu loblara ayırır [3,14,16,31]. Alveoler olan meme bezleri,
15-20 adet lobun ( lobi glandulae mammariae) bir araya gelmesinden oluşur. Loblar lobuluslara ve bunlar da asinuslara ayrılırlar. Her bir lob ayrı salgı kanalına sahiptir. Bu kanallarla birlikte
loblar anatomik bir unit oluştururlar, bu unitler cerrahi değildir.
Mastitis de bütün loblar enfekte olmaz; enfeksiyon süt kanalları delikleri ve lenfatiklerle lobdan loba taşınırlar[1,3-4,16,20,23].
Meme arkası gevşek bağ dokusu (Fascia süperficialis’in derin
yaprağı): Yağ kapsülünün meme arkasında retroglanduler parçası bulunur. Retroglanduler parça ön tabakadan daha incedir. Fascia süperficialis’in derin yaprağını oluşturur. Meme bezi
bu gevşek doku önünde hareket ettirilebilir. Bu fascia yukarıda kalınlaşıp, klavikula’nın ön kenarı ve fascia pectoralis’e yapışır [1,4,14,16].Fascia süperficialis’in derin yaprağı ile m. pectoralis major’u saran derin fasya (fascia pectoralis) arasında lenfatiklerce zengin bir retromammarial (submammarial)aralık vardır. Meme, derin fasya önünde bu doku aracılığı ile kolayca hareket ettirilebilir. Retromammarial aralık submammarial infüzyonlar için kullanılır [1,4,9,14,16].
Derin fasya: M. pectoralis major’u saran derin fasya, aşağıda
derin abdominal fasya ile devam eder; içyanda sternum ve klavikulaya, dışyanda yukarıda aksiller fasyaya tutunur. Derin pektoral fasyanın ön yaprağı,kasın dış kenarı boyunca m. pectora4 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
lis minor’un fasyası ile , daha aşağıda m. serratus anterior’un
fasyası ile birleşir. Derin fasyanın arkaya uzantısı m. latissimus
dorsi’nin fasyası ile devamlıdır ve lig. suspensorium axillae’yi
oluşturur [5,14,16,20] (Resim:1).
Damarlar : Memenin dış yan kısmının kanlanmasını a. thoracica lateralis ve a. thoracica superior, a.thoracoacromialis ; iç yan
kısmının kanlanmasını a. thoracica interna sağlar.
II-IV. interkostal arterler aracılığı ile gelen dallar , göğüs duvarını delerler ve kaslar üzerinde seyrederler [1-2,4,10-12,19,21]. İlk
iki perforan dalların meme dalları daha geniştir, bazı vakalarda
1.3. veya ikinci ve 4. dal daha geniştir. Dış yanda aşağı inen bu
arterler, meme başı seviyesinin yukarısında meme başı-areolar
kompleksini oluştururlar. Bu nedenle radial insizyonlar,memenin
üst bölümündeki esas arteriel kanlanmayı transvers insizyonlardan daha az yaralayacaktır. [1,14,36]. Meme başı seviyesi altındaki meme alt bölümü ana damarlardan yoksundur [14,37].
Yüzeyel venler gebelik esnasında genişlerler ve areol etrafında
anastomotik bir halka (Haller’in toplardamarlar halkası) oluştururlar; v. thoracica interna ve v. thoracica lateralis aracılığı ile
interkostal venlere (III-V) (vv. intercostales anteriores) dökülürler. [1,14,36].
Memenin medial yarısından venöz drenajın büyük kısmını perforan dağıtıcılar v. brachiocephalica’ya katılan v. thoracica
interna’ya taşır. V. thoracica interna ve v. thoracica lateralis ile
memenin tümörleri akciğerlere taşınabilir. V. cava superior’a dökülen v. azygos, , v. hemiazygos, v. hemiazygos accessoria’ya
drene olan interkostal venler, arkada vertebral venöz sistem
ile önde internal torasik venler aracılığı ile brakiosefalik ven ile
bağlantılıdır. Bu yol ile de meme tümörleri iskelet ve santral sinir sistemine metastaz yapabilir[1,3-4,14,36].
Lenfatikler: Meme kanserlerinin yayılmasında (metastazında) rol
oynaması bakımından lenf damarları klinik öneme sahiptir [1,38].
Bunlar: 1- Memenin üst dış yan kısmından çıkanlar ana yolu oluştururlar . Bunlar aksiller lenf nodlarının pektoral grubuna (nodi
lymphatici pectorales) giderler [1,3,14,16,23,36,38]. 2- Memenin iç yan bölümünden çıkanlar (transpektoral grup), bezin derin
bölümünden çıkıp, m. pectoralis major ve fascia clavipectoralis’i
delerler ve aksiller lenf nodlarının nodi lymphatici apicales et
centrales’ inde sonlanırlar[1,3-4,14,16,20,23,36,38]. 3- Memenin derin bölümünden çıkanlar (retropektoral grup) büyük pektoral kasın alt kenarı, büyük ve küçük pektoral kaslar arasından
geçerek aksiller lenf nodlarının apikal grubuna giderler. 4- Sternal grup: Bezin iç yan bölümünden çıkanlar, inerkostal aralıkları geçerek a. thoracica lateralis boyunca sıralanmış sternal lenf
nodlarında (nodi lymphatici sternales) sonlanırlar. 5- Supraklavikular grup: Meme bezinin üst kısımlarından direkt olarak derin boyun lenf düğümlerinin jugulo-omohyoid grubuna giderler
[1,3,11,15,19,25,7].
Sinirler: Yüzeyel deri sinirleri plexus cervicalis’in supraklavikuler
dallarından (nn. supraclaviculares), derin olanlar, 2-6. interkostal sinirlerden gelir. İnterkostal sinirler, meme bezinde de dağılırlar [1,14,39].
C) Memealtı bölgesi : Meme bölgesinin aşağısında yer alan bu
bölge yukarıda 6. kaburga seviyesinden geçen horizontal çizgi ,
aşağıda diaphragma’nın yapışma çizgisi, içyanda linea sternalis
, dış yanda linea axillaris anterior ile sınırlıdır [1,14,36].
Deri: İnce hareketsiz ve kılsızdır.
Derialtı tabakası: Bu tabakada v. thoracoepigastrica’ya drene olan küçük venler ile , interkostal sinirlerin ön dalları bulunur[1,14].
Muskuloaponevrotik tabaka: M. serratus anterior, m. rectus abdominis, m. obliqus externus abdominis ,vagina musculi recti
Journal of Clinical and Analytical Medicine
45
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
abdominis’in başlangıç bölümleri yer alır [1,3,14,16,23].
Kemik ve interkostal aralıklar tabakası: Bu tabaka 7-9. kıkırdak
kaburgalar ile 6-7. ve 8-9. interkostal aralıkların içeriklerinden
oluşmuştur.
Bu tabakanın iç yüzünde derin planda recessus costdiaphragmaticus ve pericardium yer alır. Burası, perikardial ponksiyon ve perikardial cerrahinin gerçekleştirildiği bölgedir[1,3,14,16,23,36].
3- Göğüs Dışyan Bölgesi (Regio thoracis lateralis)
Pektoral bölge ve göğüs dış yan bölgesi, göğüs arka bölgesi (Regio thoracis posterior) ile birlikte kaburgalar bölgesi (Regio costales) olarak adlandırılır.
Regio costales (Kaburgalar bölgesi):
Sternum ve göğüs omurgası arasındaki kavisli yan bölgedir.Yukarıda birinci kaburganın iç kenarı ile aşağıda processus
xiphoideus’dan 12. kaburga ucuna çekilen eğri çizgi ile sınırlanır.
Bölge, derinde parietal plevra ile sınırlanır [1,4].
Bu bölge önde meme, arkada omuzun scapula bölgesi ile kısmen
örtülü olup örtülü olmayan konveks kısımda kaburgalar ve kaburgalararası aralıkları palpe etmek mümkündür.
Yüzeyden derine doğru şu katmanlardan oluşur: a)Deri, b) Derialtı dokusu c) Yüzeyel aponevroz, d) Yüzeyel kas tabakası e) Kemik tabakası ve kaburgalararası aralıklar f) Derin kas tabakası
[1,3-4,14,16,23].
a) Deri: Hareketli olup, incedir; altındaki tabakalara çok az yapışıktır.
b) Derialtı dokusu: Bu yağlı ve gözeli doku içinde yüzeyel venler ve kutaneal sinirler (rr. cutanei laterales) bulunur. Venler, düzensiz bir seyir ve şekil göstererek komşu bölgelerdeki venlerle (omuz, boyun, karın yüzeyel venleri) anastomoz yaparlar [1,34,14,16,23].
V. thoracoepigastrica : Göğüsün ön ve yan tarafında ve karın ön
duvarında uzanır;yüzeyel fasyanın iki yaprağı arasında yer alır; v.
epigastrica süperficialis ile v. thoracica lateralis arasında bağlantı sağlar. Bu bağlantı, aynı zamanda bir cava-caval(v.cava
inferior-v. cava superior) anastomozdur. Ayrıca bu venler, paraumbilikal venler aracılığı ile portal sisteme (v. portae hepatis)
de bağlanır. Farklı nedenlerle kaval veya portal sistemde oluşacak bir engel, venöz kanın geri dönüşünün bu anastomozlar üzerinden olması nedeniyle bu anastomozlarda genişlemeye neden
olur (örneğin: caput medusa ) [1,3-5,25-26].
c) Yüzeyel aponevroz: İnce olup, m. pectoralis major, m. serratus
anterior ve m. latissimus dorsi’yi örter.
d) Yüzeyel kas tabakası: Bu tabakada ön tarafta m. pectoralis
major , m. pectoralis minor, m. subclavius, m. rectus abdominis’in
üst parçası ( bu kas, 5-7. kıkırdak kaburgalar üzerine yapışır.), arkada m. trapezius, m. latissimus dorsi, romboid kaslar (m. rhomboideus major ve minor), m. serratus posterior’lar; aşağıda m.
obliqus externus abdominis (bu kas 8-9. kaburgaların dış yüzlerine yapışır); yukarıda skalen kaslar; orta kısımda m. serratus anterior bulunur [1-3,16,23,26].
Kaburgalar Bölgesinin Ekstrensek Kasları:
Bunlar, fossa axillaris’in duvar yapısını oluştururlar: M. pectoralis major, m. pectoralis minor, m. serratus anterior ve m. latissimus dorsi.
M. pectoralis major: Kalın yelpaze şeklindeki bu kas, klavikular,
sternokostal ve abdominal olmak üzere üç parçadan oluşur. Klavikular parça, klavikulanın içyan bölümü ön yüzünden; sternokostal parça, manubrium sterni ve corpus sterni ve 1-6. kıkırdak ka46 Journal of Clinical and Analytical Medicine
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
burgaların ön yüzünden; abdominal parça vagina musculi recti
abdominis’in ön duvarından başlar; ortak bir kirişle humerus’da
crista tuberculi majoris’e yapışırlar. Ayrıca omuz eklemi kapsülü
ve kol fasyasına yapışır, böylece biseps kasının tendonunu yerinde tutar [1-7,10-14,16-19,20-23,26,40-41].
Kasın klavikular parçası ile m. deltoideus arasında bulunan oluktan (sulcus detoidopectoralis) v. cephalica geçer (Resim:1-2)
[1,4,11].
M. pectoralis major’un görevi kola abduksiyon ve iç rotasyon
yaptırmaktır. Klavikular parça kolu yükseltir; sternokostal parça kolu ve omuzu düşürür. Kolun sabitlenmesi durumunda (barfiks veya tırmanma hareketi ) gövdeyi yukarı kaldırır. Kolların yukarı kaldırılması durumunda suni solunuma (inspirasyon) yardım
eder.Ayrıca itme , disk atma ve kürekle atma hareketlerinde de
yardımcı kasdır [1-4,11,14,22-23,26,41].
Kasın innervasyonu plexus brachialis’den ayrılan sinirlerle (n. pectoralis lateralis, n. pectoralis medialis) ile sağlanır
[3,12,14,18,22-23]. Lateral pektoral sinirin (C5-C7) üst dalı klavikula alt yüzü yakınından geçerek klavipektoral fasyayı deler ve
kasın klavikuler başına girer. Bu dal ,yaralandığında kasın klavikuler bölümü ciddi bir kozmetik deformiteye uğrar [4,6,11,14].
Lateral pektoral sinirin alt dalı, aksiller arterin ventralinde, torakoakromial arterin başlangıcının distalinde medial pektoral sinire (C8-T1) katılır. Oluşan sinir halkasından çıkan dallar m. pectoralis minor’u deldikten sonra büyük pektoral kasın sternal ve
kostal parçalarını innerve ederler [1,4,6,11,14,18]. M. pectoralis
major bazen kısmen veya tamamen bulunmayabilir [14]. Klavikular ve kostal parçaları ayrı uzanabilir; kostal yapışma yerlerinde farlılıklar görülebilir. Sağ ve soldaki kaslar sternum’da çapraz
yapabilirler. Yüzeyel bir vertikal kas uzantısı veya uzantıları alt
kıkırdak kostalardan ve rektus kılıfından yukarı doğru sternum’a
veya kaburgalara uzanabilir (rectus sternalis) [1,14,42-43].
M. pectoralis major’u saran derin fasya, fascia pectoralis’dir;
aşağıda karın derin fasyası ile devam eder; içyanda sternum’a,
dışyanda ve yukarıda klavikula ve fascia axillaris’e tutunur. M.
pectoralis major’un dış kenarı boyunca bu fasyanın ön yaprağı m. pectoralis minor’un fasyası ve daha aşağıda m. serratus
anterior’un fasyası ile birleşir. Bu fasyanın arka uzantısı m. latissimus dorsi’nin fasyası ile devamlılık göstererek lig. suspensorium axillae’yi oluşturur [4,6,11-12,14,26,31,41]. Sternum’un
dış yanında interkostal damarlar ve sinirlerin terminal dalları m.
pectoralis major’u delerek yüzeyelleşirler [1,14] (Resim:1-3).
M. pectoralis minor: M. pectoralis major’un arkasında aksiller
arterin ikinci parçasının önünde yer alan ince, üçgen bir kasdır. 2-5. kaburgaların dış yüzünden başlar, lifleri bir araya toplanarak korakoid çıkıntıya , bir kısım lifleri de korakoakromiyal ligamente yapışırlar (Resim 2). Fonksiyonunu canlıda saptamak
zordur. Olasılıkla omuzun öne aşağı düşürülmesinden sorumlu
olup, scapula’yı aynı yönde tesbit edebilir; n. pectoralis medialis tarafından innerve edilir [5,10-13,19]. Değişik sayı ve seviyede kas uzantıları ayrılabilir. Nadir vakalarda birisi birinci kaburgadan , korakoid çıkıntıya geçer (pectoralis minimus). M. pectoralis major’un bulunmadığı durumlarda , bu kas bulunabilir veya
bulunmayabilir [ 1,14,44 ] (Resim:2-3).
Fascia clavipectoralis, klavikula’dan aşağı, aksiller fasyaya
doğru uzanırken iki yaprağa ayrılıp, m. subclavius ve m. pectoralis major’u sarar; bu iki kas arasında oluşturduğu bir kalınlaşma (membrana costacoracoidea) v. cephalica, a.v.
thoracoacromialis’ler ve n. thoracoventralis tarafından delinmiştir. Klavipektoral fasyanın, küçük pektoral kasın yan kenarını dolaşarak aksillaya ulaşan ve aksiller fasyaya karışan parçasına lig. suspensorium axillaris (Gerdy’in asıcı bağı) denir [14,31].
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 5
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Resim 2. Deri ve deri altı dokusu kaldırılmış olup, m. pectoralis minor ve m.
pectoralis major’un siniri ile birlikte görünüşü.
MPc: M. pectoralis major’un klavikular parçası ( kesilerek dışyana kaldırılmış).NPL: N. pectoralis lateralis’ler, MPm:
M. pectoralis minor, C: Clavicula, MS: Manubrium sterni, MP: M. pectoralis major’un, sternokostal parçası, M.
pectoralis, MPa: M. pectoralis major’un abdominal parçası
M. serratus anterior: Fossa axillaris’in içyan duvarını oluşturur ; thoraks yan duvarında kaburgalar ve skapula arasında yer
alır. 1-8. kaburgaların ön yüzünden başlar; scapula’nın angulus superior ve angulus inferior’u boyunca içyan kenarına yapışır (Resim:1) [2-3,5-6,9,14,16-17,20-21,26,41]. Scapula’ya dış
rotasyon yaptırır, alt açıyı dışa doğru çeker, kolun 90 dereceden sonraki abduksiyonunu sağlar. İtme ve atma hareketlerinde
scapula’yı öne çekerek göğüs duvarına yapıştırır ; skapulayı dışarı ve ileri doğru çektiğinden eskrimci veya boksör kası olarak da
bilinir. Skapulanın yukarıya veya aşağı yöndeki rotasyonuna yardım edebilir; güçlü inspirasyonda kaburgaların dışa doğru çekilmesinde rol oynar [1-6,9-10,13,16,19-23].
Kasın innervasyonunu, yüzeyinde seyreden n. thoracicus longus
(C5-C7) sağlar. Kasın felci durumunda scapula iç kenarı kanat
gibi açılır; saç taramak , selam vermek gibi hareketler yapılamaz
[1-9,16-18,20-23].
M. latissimus dorsi: Üst kısmı m. trapezius’un altında kalan, fossa axillaris’in arka duvarının oluşumuna katılan geniş üçgen şeklindeki bu kas 7-12. göğüs omurlarının ve tüm lumbar omurların spinöz çıkıntılarından, torakolumbal fasya’nın arka tabakasından, crista iliaca ve 7-12. kaburgalardan başlar, yukarı ve dışyana uzanır; m. teres major’un altından geçerek crista tuberculi
minoris’e yapışır. Bu esnada humerus’un medial tarafına geçerken, intertuberküler oluğun tabanına kranialden kaudale doğru
yapışacak şekilde kendi etrafında dönerek geçer [1-3,14,1618,20-23,26,41].
Kas, omuz eklemine ekstensiyon, adduksiyon, iç rotasyon yaptırır ; böyece ekspirasyona da yardımcı olur (öksürük veya bir obstrüksüyon esnasında kasılır). Kasın innervasyonu n. thoracodorsalis ( (C6-C8) tarafından sağlanır [2-3,16-18,22].
e) Kemik tabakası ve kaburgalararası aralıklar:Bu katman kaburgalar ve kaburgalararası aralıklardan oluşur.Omurga ile sternum
arasında her iki tarafta 12 şer tane olmak üzere 24 adet kaburga bulunmaktadır. Bunların her bir tarafta 7 tanesi sternum
ile doğrudan birleşir; bunlar gerçek kaburgalardır (costae verae).
8-10. kaburgalar kendi aralarında kaburgalar kemeri üzerinde
birleşerek 7. kaburga aracılığı ile dolaylı olarak sternum’la eklemleşirler (costae spruae) (yalancı kaburga) [1-3,16-17,20-23] .
Son iki kaburganın (11 ve 12. Kaburgalar) sternal uçları serbest
olup, karın duvarının kas yapıları içinde sonlanır ; yüzücü kaburga
(costae fluctuantes) adını alır [1-2,4,9,14,20]. Kaburgaların ver-
tebral uçları kemik, sternal uçları kıkırdaktan yapılmıştır. Vertebral ucuna caput costae denir. Bu uçta bulunan eklem yüzü (facies articularis capitis costae) , bir interartiküler çıkıntı ile (crista
capitis costae) üst ve alt iki kısma ayrılmıştır. Kaburga başı, cisme collum costae ile bağlıdır; boyundan sonra dış yüzde tuberculum costae adlı kabarıntı göze çarpar. Bu tuberkülün ,iç kısmında
bulunan küçük eklem yüzü, vertebraların transvers çıkıntılarının
ön ucundaki eklem yüzleri ( facies articularis tuberculi costae)
ile eklem yaparlar; ışınsal bağlarla güçlendirilmiş sinoviyal kapsül ile örtülüdür [1-3,14,16-17,20-23]. Tuberkülden sonra kaburgaların yapmış olduğu eğriliğin en çıkıntılı kısmı angulus costae
adını alır. Bu oluşumun devamı, corpus costae (kaburga cismi)
‘dır; yassı ve incedir. Cismin dış ve iç iki yüzü, üst ve alt iki kenarı bulunmaktadır; kendi uzun ekseni etrafında bir kıvrılma gösterir. Alt kenarda iç yüzde kaburga oluğu (sulcus costae ) bulunur.
Açı ile tuberkül arasındaki gövde bölümü uzunluğu (6 cm) 2. kaburgadan 7. kaburgaya doğru giderek artar, sonra tekrar azalır
. Açılanma yeri iliokostalis kasının kaburga arka yüzünde yapıştığı pürtüklü alandır [1-2,4-9,14,20,25]. İndirekt darbelerde kaburga kırıkları, genellikle kaburgaların orta yerinde , açılanmanın hemen önünde oluşur [4,14,16,22-26,41]. 1.,2.,11. ve 12. kaburgalar (atipik kaburga) tipik olan yukarıdaki sıralanan özellikler dışında özelliklere sahiptirler [1,4,11-12,14,16,18].
Birinci kaburga tipik kaburgalara göre daha geniş ve kısadır;
kensi ekseni etrafında kıvrılma yapmaz; üst ve alt yüze sahip
olup, alt yüzü düz bir yüzeye bütünüyle temas eder. Bu kaburganın crista capitis costae’sı bulunmayıp eklem yüzü tektir; tuberkül ile açı aynı yerdedir. Tuberkülün ön dış tarafında arkadan
öne doğru m. scalenus medius, a. subclavia ve m. scalenus anterior ve v. subclavia’nın geçtiği veya tutunduğu oluk veya tümsekler bulunmaktadır [1,4,6,10-11,14,25,41]. Sulcus a. subclavia’nın
arka kısmı daha geniş olup buraya m. scalenus medius yapışır.
Dış yanda subklavian oluğun hemen arkasında serratus anterior
kasının ilk parçasının başlangıcı yer alır. Birinci kaburganın kalın
olan sternal ucundan m. subclavius başlar [4,6,14].
İkinci kaburga, yaklaşık birinci kaburganın iki katı uzunlukta olup,
daha kavislidir; birinci kaburga gibi uzunluğuna bükülmemiştir;
kaburga açısının dış tarafında m. serratus anterior’un ikinci kısmen de birinci parçasının tutunduğu pürüzlü bir kabarıntıyı içerir [1,14,26].
Onuncu kaburga, tipik kaburgalara benzemesine rağmen çoğu
vakalarda baş bölümünde tek eklem yüzeyi içerir [14]. Onbir ve
onikinci kaburgaların eklem yüzleri tek olup, crista ve tuberculum, angulus (açı) içermezler. Sternal uçlarında kıkırdak bulunmayıp, serbesttirler; kavisli değillerdir, kostal olukları bulunmaz ;
her zaman tuberkül içermezler; uzunlukları değişken olup, 12. kaburga daha kısadır [1,4,6,10-11,14,45]. Bazı insanlarda 12. kaburga bulunmayabilir; bazılarında komşu kaburgalar kaynaşmış
veya bifid yapıda bulunabilirler; normalden fazla kaburga bulunabilir; seyrek olarak lumbar kaburgalar görülür [1,45-46]. Bazen birinci lumbar vertebra ile eklem yapan bir lumbar kaburga bulunabilir. Bazen 8. kaburga, sternum’a iki veya tek taraflı bağlanabilir [14,45]. Spain ve ark.[47], subfrenik abse drenajı için 12. kaburganın rezeke edilmesinin işlemi kolaylaştıracağını ileri sürmüşlerdir.
Kaburgaların sternal ucu ile sternum arasındaki bağlantıyı kostal kıkırdaklar sağlar. Kıkırdak ile kaburga arasında bulunan
kostokondral eklemler (art. costochondralis) oynamaz eklemler
(synarthrosis) grubundadır [1-2,4,11,16,26].
Kaburgaların tam yokluğu, toraks duvarının tek taraflı yokluğu,
mikrotoraks veya torasik distrofi, kostal kıkırdakların bulunmaması, kıkırdak veya kaburgaların yetersiz birleşmesi, kaburgalaJournal of Clinical and Analytical Medicine
47
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 6
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
rın önemli anomalileri olarak sıralanabilir [14]. İnsanların %1-2
sinde 7.servikal vertebranın transvers çıkıntısından çıkan tek
veya iki taraflı servikal kaburga görülebilir. Bu durum kadınlarda erkeklerden iki kat daha fazla olup, %10’u semptomatiktir
[46,48,49]. Böyle bir kaburga C7 omuru ile basit olarak eklemleşmiş bir epifiz plağı şeklinde olduğu gibi, sık olarak baş, boyun
ve tuberkül gibi bölümlere sahip bir yapıda olabilir; bu kaburga,
dışyana servikal üçgen içine serbest uzanabilir veya bir yere tutunabilir [3-4,11,47-48]. Bu tip vakalarda servikal kaburga, kendisini çaprazlayan servikal pleksus ve subklavian arterin sıkışmasına neden olabilir [4,14]. Yüzücü bir onuncu kostanın insidansı değişik ırklarda %35-70 arasında saptanmıştır [50].
Kaburgalararası (interkostal) aralıklar: Bu aralıklarda toraksın
intrensek kasları , interkostal damarlar ve sinirler bulunur.
Toraksın İntrensek Kasları (Mm. intercostales)
Dış interkostal kaslar (mm.intercostales externi): Bu kaslar, karın
duvarındaki eksternal abdominal oblik kasa karşılık gelirler [14].
Onikinci kaburga dışında her bir kaburganın alt kenarının dış dudağından aşağı ve öne doğru oblik olarak uzanarak alttaki kaburganın üst kenarının dış dudağına yapışır. Arkada kaburganın
tuberkülüyle, önde kıkırdak kaburganın kemik kaburga ile birleştiği yer arasında uzanırlar. Kostakondral bileşkeden sternum’a
doğru gidildikçe interkostal kas tabakası aponevrotik bir yapıya dönüşür ( membrana intercostalis externa) [1-3,14,16-18,2023,41,51] (Resim:3).
İç İnterkostal Kaslar (Mm. intercostales interni)
İntrensek kasların orta tabakasını işgal eder; kaslar başlangıç
yerlerinden yapıştıkları yere giderlerken liflerinin aşağı, dışyana yönlenmeleri nedeniyle, karın duvarındaki internal abdominal
oblik kasın karşılığı olarak düşünülebilir [1,14].
Bu kasın lifleri yukarıdan aşağıya ve önden arkaya doğrudur; dış
interkostal kasların içyanında yer alırlar, liflerin yönü dıştakilerin
yönüne dik olup, birinci kaburga dışında her bir kaburganın üst
kenarından başlayıp, bir üstteki kaburganın alt kenarında sonlanırlar. Bu kaslar önde kıkırdak kaburgalar arasında sternum’a
kadar uzandıkları halde , kaburga açısından sonra omurgaya kadar membrana intercostalis interna olarak uzanırlar [4-9,1013,19,26,41,51] (Resim:3).
En iç İnterkostal Kaslar (Mm. intercostales intimi)
Bu kas tabakası da karın duvarındaki transversus abdominis kasına karşılık gelir. İç interkostal kasların bir bölümü olarak kabul
edilen bu kaslar iç interkostal kaslardan , interkostal damarlar
ile tam olmayarak ayrılırlar. Bir kaburganın iç yüzünü komşu kaburganın iç yüzüne bağlarlar; kaburga aralığında dışyana aşağı
doğru uzanırlar; daha çok interkostal aralıkların orta bölümünde
iyi gelişmişlerdir.Anterior aksiler çizgi ile kaburga açısı arasında
belirgin olarak bulunur. Bu kas tabakası genellikle 4. veya 5. interkostal aralıkta bulunmaz [1-4,6-7,16-17,26-41].
Dış interkostal kaslar inspirasyona yardım ederler yani kaburgaları kaldırarak toraksın tüm çaplarını artırırken , iç interkostal
kaslar kaburgaları aşağı çekerek ekspirasyona yardımcı olurlar
[1,3,10-11,14,19,22-23]. Dış interkostal kasların asıl görevlerinin interkostal aralıktaki gerilimin sürdürülmesi olduğu ileri sürülmüştür [14]. Tüm interkostal kaslar nn. intercostales ile innerve edilirler [1,3,10,22-23].
İnterkostal Damarlar ve Sinirler
48 Journal of Clinical and Analytical Medicine
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
İnterkostal aralıkta yer alan nörovasküler demetin herbiri, m. intercostalis interni ve intimi arasında aralığın üst bölümünde kaburga alt kenarı boyunca uzanır . Demetin arka bölümünden ayrılan kollateral dallar, aralığın alt bölümünde bir alt kaburganın
üst kenarı boyunca öne doğru seyrederler. İnterkostal aralıkta
nörovasküler yapılar, yukarıdan aşağıya ven ,arter, sinir (V.A.N.)
sırasıyla seyrederler [1,4,6,9,11-13,31]. Plevral ponksiyon ve
benzeri amaçlar için iğne , nörovasküler yapıların zedelenmemesi için aralığın ortasından sokulması gerekir [3-4,11,16,31].
İnterkostal Arterler:
Ön interkostal arterler (rr.intercostales anteriores): A. thoracica interna’nın (a. mammaria interna) dallarıdırlar. A. thoracica
interna, bilateral olarak a. subclavia’dan ayrılır; m. transversus
thoracis ile kıkırdak kaburgalar arasında sternum’un dış yan kenarlarınadan 1-2 cm uzakta yukarıdan aşağıya doğru ilerleyerek
6. kaburga aralığında a. musculophrenica ve a. epigastrica superior isimli uç dallarına ayrılır [1-4,10-12,16-17,19,21-23] (Resim:4-6).
Muskulofrenik arter, karın ön duvarı kasları ve diaphragma’nın
kan ihtiyacının büyük kısmını karşılamak üzere diaphragma’yı, 8.
kıkırdak kaburganın arkasından deler; a. circumflexa ilium profunda ve son iki interkostal arterle anastomoz yapar. Bu arterden 7-8. ve 9. interkostal aralıklar için bir veya iki anterior interkostal arter dallanır [1-2,4-5,14,21](Resim:6).
A.epigastrica inferior, processus xiphoideus’un dış yanında
diaphragma’nın sternal ve kostal parçaları arasından geçip rektus kasının kılıfı içine girer; kılıf içinde alt ve üst ekstremite damarları arasındaki bağlantıyı oluşturmak üzere a. epigastrica
superior ile anastomoz yapar [1-4] (Resim:6).
Ön interkostal arterlerin ilk 5-6 sı a. thoracica interna’dan, diğerleri (7-12) a. musculophrenica’dan ( 7-8.ve 9. interkostal aralıkta seyrederler) ayrılırlar. Ön interkostal arterler, her bir aralıkta iki tane olmak üzere ,üst altı interkostal aralıkta dağılırlar;
aralıkların kenarları boyunca dış yana ilerleyip, arka interkostal arterler veya onların kollateral dalları ile anastomoz yaparlar. Bu damarlar, başlangıçda plevra ve iç interkostal kas arasında, daha sonra iç ve en iç interkostal kaslar arasında seyrederler; interkostal kasları, pektoral kasları ,meme ve deriyi beslerler
[1,4-5,9,14,19] ](Resim:6).
Birinci ve ikinci interkostal aralık, interkostal arterlerin yanı sıra
aksiller arterin ikinci parçasının küçük bir dalı olan a. thoracica
superior tarafından da beslenebilir. Üst torasik arter, aksiller arterin klavikula altından geçerken toraks duvarına bakan yüzünden ayrılır; birinci interkostal aralığın kas yapısına girer, ayrılma
noktasına yakın burada dış interkostal kas, m. serratus anterior
‘un üst bölümü, n. thoracicus longus ve plexus brachialis ile komşuluk yapar [1,4,12,14]; m. pectoralis major ve minor’u , üst bir
veya iki interkostal aralığın kas yapısını besler; bu aralıklardaki
internal torasik ve interkostal arterlerle anastomoz yapar [14].
Superior torasik arter, torakoakromial arter veya subscapular
arterin aberan bir dalından ayrılabilir veya hiç bulunmayabilir;
olmadığı durumlarda arterin dağıldığı bölgedeki diğer arterler,
ilgili alanı besler. A. thoracica lateralis’in bulunmadığı vakalarda, superior torasik arter daha geniş olabilir [1,4,6,11,14,19].
Superior torasik arter, yine aksiller arterin dalı olan a. thoracica lateralis’in rudimenter olduğu durumlarda daha belirgindir;
interkostal aralıkta superior ve inferior iki dala ayrılır, üst dal,
genellikle daha büyüktür. Bu nedenle, sternum’a yakın bir yerden yapılacak torasentez, insizyon veya diğer interkostal girişimler, toraks duvarının daha lateral alanlarında olduğu gibi kaburga üst kenarı yerine aralığın orta kısımlarından yapılması geJournal of Clinical and Analytical Medicine | 7
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
rekir [4,14].
Ön interkostal arterler, aorta thoracica’dan ayrılan aa. intercostales posteriores ile anastomoz yaparlar. İlk 5 veya 6. interkostal aralıkta a. thoracica interna’dan rr. perforantes ayrılır ;
bu delici dallar interkostal sinirin dalı olan r. cutaneus anterior
pectoralis’e eşlik ederek yüzeyelleşir. Bunlardan 2- 4. interkostal aralıklarda deri ve kadında memenin beslenmesini sağlayan
dallar (rr. mammari mediales) ayrılır. Ayrıca a. thoracica interna,
yolu boyunca mediastinum, timus, bronşlar , perikard gibi iç organlara dallar verir [1,3,7,9,12-13,16-17,20].
Ligamentum arteriosum’un ( gelişimsel ductus arteriosum)
distalinde, aortun koarktasyonu ile ilgili vakalarda, aorta
descendens’i dolduran yaygın bir kollateral dolaşım gelişir. Kan,
internal torasik arterler ve onların dalları olan ön interkostal arterler aracılığı ile taşınır [52].
Arka interkostal arterler (aa. intercostales posteriores): Burada ön interkostal arterler ve göğüs yan duvarı ile yakın ilişkileri nedeniyle arka interkostal arter ve venlerin anatomisine de
değinilmiştir.Bu arterlerin ilk iki tanesi a. subclavia’nın truncus
costacervicalis’inin dalı olan a. intercostalis suprema’dan gelirler.Arka interkostal arterler (3-11.arterler) ve 12. subkostal arterler doğrudan aorta thoracica’dan çıkarlar. Üçüncü arka interkostal arterler, aorta thoracica’nın başlangıcından ayrılarak, yukarı yönelirler; sağdaki sağ bronşial arter ve özofagus’a giden
Resim 7. Tipik bir a. intercostalis posterior’un seyri ve dallarının şematik olarak
görünüşü.
Rs: Ramus spinalis, Rd: Ramus dorsalis , AIP: A. intercostalis posterior, RL: Ramus
cutaneus lateralis (a. intercostalis posterior), Rc: Ramus collateralis (a.intercostaliş
posterior). ATI: A. thoracica interna, A: Aorta, Rml: Ramus mammaria lateralis (a.
inercostalis posterior), V: Vertebra, S: Sternum, AIA A. intercostalis anterior.
bir dal verir [1,12,14,19,20] (Resim:7).
Arka interkostal arterler , interkostal aralığa geçmek için önce
interkostal ven ve sinirin altında yer alır ,sonra yukarı çıkarken
interkostal siniri çaprazlar, interkostal oluğa kaburga açısında
ulaşırlar; kaburganın alt kenarında ven ve sinirin arasında olacak
şekilde yerleşir. Arka interkostal arterler 3-11. arterler) (9 çift)
bunlar tipik olarak bulunurlar. Arterlerin her biri interkostal aralığı çaprazlarken intervertebral foramene doğru dorsal bir dal
(r. dorsalis) verir; bu dallar da meningeal ve spinal dallara ayrılarak, arkada sırt kasları derisi , omurga ve omuriliği beslerler [
1,4-9,10-13,19] (Resim:7).
Spinal arterler spinal kordun kan dolaşımı için önemli damarlar olup, arka interkostal arterlerden birinin dorsal dalının daha
proksimal kısımda tıkanma veya yaralanması durumunda spinal
kord iskemisine yol açabilir. Spinal arterlerin en dikkat çekenleri sol tarafta alt arka interkostal arterlerden orjin alırlar ki, bun-
lardan en önemlisi 9. arka interkostal arterin büyük radiküler dalı
olan Adamkiewicz arteridir. Bu arter, T10 seviyesi altında spinal
kordun arteryel kanlanmasını sağlayan tek arterdir [3,13-14,19].
Arka interkostal arterler, interkostal aralıkta bir alttaki kaburganın üst kenarına inen ince kollataral dallar (r.collateralis) verirler; orta aksiler çizgi hizasında bir deri dalı daha verirler ki
bu dal interkostal sinirin kendisine karşılık gelen dalıyla kaburgaların arasında dış yüzde seyrederler; toraksın ön ve yan duvar kas ve derisini ve memeyi (rr. mammarii laterales) beslerler
[1,5,8-11,19] (Resim:7).
İnterkostal arter ,ven ve sinir, iç ve en iç interkostal kaslar arasında öne doğru seyrederler. Arka interkostal arterler , ön interkostal arterlerle anastomoz yaparlar. Ayrıca, 10. ve 11. arka
interkostal arterlerin, karın ön duvarında superior epigastrik,
subkostal ve lumbal arterlerin dalları ile anastozları vardır. [13,14,16-17,20-21].
İnterkostal Venler
Nörovasküler demetin en üstünde bulunurlar.
Ön interkostal venler ( vv. intercostales anteriores):
Bu venler 3. kıkırdak kostalar yakınında birleşerek v. thoracica
interna’lara dökülürler . V. thoracica interna’lar da v. brachiocephalica sinistra veya dextra’ya drene olmak üzere yukarı çıkarlar
[1,11-13,19] (Resim:5).
Arka interkostal venler (vv. intercostales posteriores):
Birinci interkostal aralığın venöz drenajı değişken olmakla birlikte, sol tarafta genellikle v. intercostalis suprema aracılığı ile v.
brachiocephalica’lara veya v. vertebralis’lere olurken, sağda aynı
ven aracılığı ile brakiosefalik veya subklavian venlere olmaktadır [1,11-14,19].
Sağ ve sol arka 2-4. interkostal venler ortak bir kütük oluşturup ( v. intercostalis superior dextra/ sinistra) bunların aracılığı
ile sırasıyla v. azygos ve v. brachiocephalica sinistra’ya dökülürler.Sol superior interkostal ven aynı anda sol brakiosefalik ven
ile arcus aortae’nın sol tarafına geçer [1-2,12-13,20-21]. Sol superior interkostal venin aort ile bu ilişkisi ve geniş olması nedeni ile radyolojik görütülerde aort’un siluetinde meme başı şeklinde görüntü vererek aortik anevrizmalarla karıştırılabilir [14].Sağ
arka 5-11. interkostal venler ve v. subcostalis, v. azygos’a ; sol
arka 5-7. inerkostal venler v. hemiazygos accessoria’ya; sol arka
8-12. interkostal venler v. hemiazygos’a dökülürler. Sağ v. lumbalis ascendens, sağ v. subcostalis ile birlikte v. azygos’u, sol v.
Resim 5. Toraks ön duvarının
görünüşü.
arka yüzünün üst sol yarısının yakın plandan
K: Kaburga (Costa), MI: M. intercostalis interna, NI: Nervus intercostalis (bisturi yardımı ile uzaklaştırılmış), AVI:
Arteria ve vena intercostalis anterior (Bu yapılar, interkostal sinirin uzaklaştırılması ile normal konumlarından
farklı planda görülmektedir), ATI: Arteria thoracica interna, VTI: Vena thoracica interna, AS: Angulus sterni, CS:
Corpus sterni, MS: Manubrium sterni, MC: Musculus sternocostalis (m. transversus thoracis).
Journal of Clinical and Analytical Medicine
49
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 8
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
lumbalis ascendens, sol v. subcostalis ile v. hemiazygos’u oluştururlar [1-2,11-14,19-21]. V. hemiazygos accessoria T7 ,v. hemiazygos T8 düzeyinde birlikte v. azygos’a dökülürler. V. hemiazygos accessoria ‘nın gerek v. hemiazygosla gerekse de v. intercostalis superior sinistra ile anastomozları bulunmaktadır. V.
hemiazygos accessoria, azygos sistemi içinde en çok varyasyona sahip olan vendir; 4-8. arka interkostal venleri ,bazen de sol
bronşial venleri alır ve T7-T8 cıvarında azygos venine dökülür ya
da v. hemiazygos ile ortak bir kütük oluşturup daha sonra azygos venine dökülür [1,2,4,11,14,16,19,53]. Azygos, hemiazygos,
interkostal venler, inferior ve superior kaval venler, birer kollateral dolaşım oluştururlar; ayrıca yüzeyel dokulardaki venler, torakoepigastrik venler aracılığı ile yukarıda aksiler, aşağıda femoral ven ile cava-caval anastomoz oluştururlar [3-4,8,14].
Lenfatikler: Derin grup lenfatik damarlardan arkadakiler kaburga başları düzeyinde ve interkostal aralıklardaki damar yolları üzerinde bulunan ve her aralıkta 1-3 adet olan lenf düğümlerinde; öndekiler, a. thoracica interna boyunca sıralanan lenf
düğümlerinde (nodi lymphatici sternales) sonlanırlar [1,4-5,910,14,16,19].
Parasternal (internal torasik) lenf nodları az sayıda küçük nodlardır; internal torasik damarlar boyunca lateral sternal çizginin 0.5-1.5 cm uzaklıkta 4. ve 5. interkostal aralıklarda, endotorasik fasyanın altındaki gözeli dokuda sağ ve sol tarafta 1-3
tane bulunur.
İnterkostal Sinirler (Nn. intercostales)
Oniki adet torakal spinal sinir bulunmakta olup, bu sinirler karmaşıktır; medulla spinalis’den iki kök halinde çıkarlar. Dorsal kök,
duyusal lifler , ventral kök motor lifler içerir. Dorsal kök üzerinde, intervertebral foramenden geçmeye başladığı yerde spinal
ganglion bulunur. Ön ve arka köklerin birleşmesiyle spinal sinir
oluşur [2-3,20-23]. Spinal sinirin verdiği ilk dal meningeal daldır
(r. meningeus) [1,14,40]. Bu dal, spinal sinirden ayrıldıktan sonra tekrar içeri girerek meninkslerin innervasyonunu sağlar; daha
sonra spinal sinir diğer iki ana dalını verir: Dorsal dal (ramus
dorsalis), motor olarak derin (otokton) sırt kaslarını, sensitif olarak omurganın iki yanındaki deri bölgelerini innerve eder. Ventral dal (ramus ventralis), motor olarak gövdenin ön ve yan duvarlarını ve eksremite kaslarını, sensitif olarak konu edilen bu alanlara uygun deri bölgelerini innerve ederler [1,3,5,8-13,16-17,19]
(Resim:8-9).
Ramus communicans, truncus sympathicus ile spinal sinir arasında bağlantı sağlar. Ramus communicans albi aracılığı ile vi-
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
seromotor lifler, truncus sympathicus’a geçerler, buradaki sempatik zinzir ganglionlarında (paravertebral ganglion) sinaps yapıp, postganglionik lifler olarak, bir kısmı da ramus communicans grisea aracılığı ile tekrar spinal sinirlere karışırlar [1,1014,19,40].
Ramus ventralis, toraksda interkostal sinirlerin düzenlenmesinden sorumludur.
Torakal spinal sinirler, intervertebral foramenlerden çıkar çıkmaz, büyük bir ön dal (r. ventralis) ile küçük bir arka dala (r. dorsalis) ayrılırlar. Ön dallar, diğer spinal sinirlerin aksine pleksus
yapmazlar; bunlardan ilk onbir interkostal aralıklara gidenlerine
interkostal sinirler denir. 12. kaburganın altında seyredenine n.
subcostalis adı verilir [1-4,11,14,19-23].
İnterkostal sinirlerin tamamı, motor, duyu ve postganglionik
sempatik lifler içermektedir. 3- 6. interkostal sinirler tipik , 7-11.
interkostal sinirler atipik interkostal sinirler ( nn. thoracoabdominales) olarak adlandırılırlar [1,5,9-13,19]. Birinci interkostal
sinirin ventral ramusunun asıl büyük dalı birinci kaburganın üst
kenarı üstünden geçerek 8. servikal spinal sinirle birleşip brakial
pleksusun alt bölümünü oluşturur; küçük dalı 1. interkostal aralığa girer. ; bunun duyu lifleri yoktur [1,19]; 1. interkostal aralığın deri duyusu, dallarını C4 segmentinden alır. İkinci interkostal sinirin r. cutaneus lateralis’i aksiller bölgede derialtına çıkar
ve kolun iç bölgesi derisinde dağılır. Buna n. intercostobrachialis
denir [1-2]. 12. interkostal sinirin (n. subcostalis) toraksın innervasyonu ile ilgisi yoktur; lumbar pleksusun başlangıç bölümünün
oluşumuna katılır. Son 5 intekostal sinir mediale ve aşağı doğru
uzanarak karın ön duvarına yayılırlar [1-2,14,19].
Tipik interkostal sinirler:İnterkostal aralıkta parietal plevra ile
membrana intercostalis interni arasına girer; öne doğru ilerler ,kaburga açısına geldiğinde m. inercostalis internus ve intimi arasına girer; bu düzeyde yüzeyindeki kasları delerek deri altına çıkan duyu dalını (r. cutaneus lateralis pectoralis) verir; bu
dal ön ve arka dallara ayrılarak derinin segmental innervasyonunu sağlar. Tipik interkostal sinirlerin uçları sternum’un ve linea
alba’nın iki yanında deri altına çıkarak (r. cutaneus anterior pectoralis) içe ve dışa seyreden dallara ayrılırlar [ 1-3,14,16-17,2023,40,50].
Tipik inerkostal sinirin arka tarafından çıkan kollateral dallar (r.
collateralis) , aralığın alt bölümünde uzanıp, interkostal kasların
ve parietal plevranın innervasyonunu sağlarlar. Ayrıca intrensek
kaslara (rr. musculares) ve parietal plevraya (rr.pleurales) dallar
da verir [1-2,16] (Resim:3,8).
Resim 8. Tipik bir interkostal sinirin seyri ve anatomik ilişkilerinin şematik
görünüşü.
Resim 9. Alt interkostal sinirlerden birinin seyri ve anatomik ilişkilerinin şematik
olarak görünüşü.
V: Vertebra, mIi. Membrana intercostalis interna, MIi. M. intercostalis interna, Mii: M. intercostalis intimi, NI:
N. intercostalis, P: Plevra, Rcl: Ramus. cutaneus lateralis pectoralis (n. intercostalis), MS: M. sternocostalis (m.
transversus thoracis), MIe: M. intercostalis externa, mIe: Membrana intercostalis externa, S: Sternum, Rca: Ramus
cutaneus anterior pectoralis (n. intercostalis)
P: Plevra ,Mii: M. intercostalis intimi, D: Diaphragma, NI: N. intercostalis, MT: M. transversus abdominis, MOi: M.
obliqus abdominis internus, MOe: M. obliqus abdominis externus, MR: M. rectus abdominis, Rcl: Ramus cutaneus
lateralis pectoralis (n. intercostalis), Rca:Ramus cutaneus anterior pectoralis (n. intercostalis,) MIi. M. intercostalis
interna, MIe: M. intercostalis externa
50 Journal of Clinical and Analytical Medicine
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 9
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Göğüs Ön ve Yan Duvarlarının Anatomisi
Atipik interkostal sinirler( Torakoabdominal sinirler): Dallanmaları bakımından tipik sinirlere benzerler fakat bu sinirlerin uçları subkostal kenarı çaprazlayarak karın kasları arasına (m. obliqus abdominis internus ve m. transversus abdominis) girerek bu
kasları da innerve ederler [1,2,16]. Vagina musculi recti abdominis içine giren sinirler, rr. cutanei anteriores abdominales olarak
yüzeyelleşirler. Böylece karın derisi ve parietal peritonun duyu
innervasyonunu da bu sinirler sağlar. Bu sinirlerin dalları: r. collateralis, rr.musculares ( interkostal kaslar, abdominal kaslar , m.
serratus posterior inferior’u innerve eder.), rr. cutanei laterales
pectorales ve abdominales, rr. peritoneales [1,-2,4,16,19,21,40]
(Resim:9).
f) Derin kas tabakası: Kaburgaların iç yüzeyinde derine doğru
iç interkostal kasdan sonra m. trasversus thoracis’in (Bu kasdan sternal bölgede bahsedilmiştir.) dış demetleri, m. transversus abdominis’in iç demetleri ve diyafragmanın kaburgalara yapışan bölümleri gelir [1,3,5,7,14].
Kaynaklar
1. Standring S. Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. In: Johnson D ,editor. Pectoral Girdle and Upper limb . In: Gatzoulis MA ,editor. Thorax .40
th ed. Spain : Churchill & Livingstone ; 2008. p. 791-822,909-38,1534-46,159194.
2. Sinnatamby CS .Last’s Anatomy Regional and Applied. 10 th ed. Edinburg, London :Churchill & Livingstone; 1999. P.10, 174-8, 211-13.
3, Moore KL, Agur AMR .Essential Clinical Anatomy .2 nd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia; 2002. p 51-68.
4. Moore K L .Clinically Oriented Anatomy. 2 nd ed. Chap. 1 : The Thorax , Baltimore:, Williams& Wilkins; 1985. p 49-75.
5. Hall-Craggs ECB. Anatomy as a Basis For Clinical Medicine. First Ed.
Baltimore:Urban& Schwarzenberg; 1985. p. 80-90,179-89.
6. Netter FH. The Netter Collection of Medical Illustrations. Respiratory system.
Vol:7 Section I ,Anatomy and Embryology. West Caldwell, NJ:Elselvier Saunders;
2008. P. 1-11.
7. Abrahams PH, Marks SC, Hutchings .Mcc Minn’s Colour Atlas of Human Anatomy. 5 th Ed , Edinburg, Toronto :Elselvier Science , Mosby ; 2003. P. 177-87.
8. Lumley JSP. Surface Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Examination. 3
th Ed. London: Curchill &Livingstone; 2002. P. 32-40.
9. Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM. Gray’s, Anatomy For Students . First Ed.
Philadelphia:Churchill Livingstone; 2005. P. 102-37.
10. Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy. Vol:2 Thorax and Abdomen, Oxford,:Mass; 1997. p.1-77.
11. Snell RS Clinically Anatomy for Medical Students. 6 th Ed. Lippincott Williams&
Wilkins; 2000. P. 45-75.
12. Pansky B. Review of Gross Anatomy. 4th ed. New York: Macmillan; 1979. P.
261-73.
13. Tobin CE) Basic Human Anatomy. New York,:McGraw-Hill; 1973. p. 52-6.
14. Skandalakis JE et al. Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery.In: Colborn GL, Weidman TA, Mırılas P, Symbas P, Skandalakis JE, Editors. Thoracic wall and pleurae. In: Skandalakis JE ,Colborn GL, Skandalakis PN, Weidman TA, Skandalakis LJ ,editors. Breast. Athens: Medical Publications ,PMP; Vol:2; 2004.p.119-53,155-85.
15. O’Rahilly R. Gardner-Gray O’ Rahilly Anatomy . 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1986.
16. Kulkarni NV . Clinical Anatomy for Students:Problem Solving Approach . New
Delhi :Jaypee Brothers Medical publishers; 2006. P.3-14,129-38.
17. Hinrichsen C A. Synopsis of Regional Anatomy . London: Hackensack World Scientific; 2008. P. 335-48.
18. Platzer W. Color Atlas of Human Anatomy . Locomotor System Vol:1 , Stutgart,
New-York: Georg Thieme Verlag; 2009. P. 64-71,82-3,140-5,394-8.
19. Singh I Textbook of Anatomy with Colour Atlas. 3 th Ed. Vol: 2 Thorax Abdomen
Pelvis, New Delhi :Jaypee; 2003. p. 139-49,475-93.
20. Chung KW Gross Anatomy 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2005. p. 141-5
21. Agure AMR, Lee MJ. Grant’s Atlas of Anatomy. 10 th ed. Chap 1: Thorax , Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. P. 1-25
22. Tortora GJ, Derrickson BH Principles of Anatomy And Physiology. 12 th Ed. Vol.1
Hoboken: John Wiley& Sons; 2009.p 226-9,280-2,370-5.
23. Wynsberghe DV, Noback CR, Carola R. Human Anatomy & Physiology. 30 th ed.
New-York :Mc Graw –Hill; 1995. P. 209-12,254,317,322-32.
24. Jit I, Bakshi V. Incidence of sterna foramina In North India. J Anat Soc Ind
1984;33:77-84.
25. Basmajian JV, Slonecker CE. Grant’ method of anatomy: A clinical problemSolving approaches. 11 th ed. Baltimore: Williams& Wilkins; 1989. p. 63-74.
26. Romanes GJ. Cunningham’s Textbook of anatomy.12 th. Oxford: Oxford Med.
Pub. ;1991.p.89-103,220-8,349-73. In: Harrison RJ, editor . Bones. In: Stockwell RA,
editor. Joints. In: Sinclair DC, editotr. Muscles and fasciae.
27. Ashley GT. The relationship between the pattern of ossification and the definitive shape of the mesosternum in man. J Anat 1956; 90:87-105.
28. Rother P, Hunger H, Liebert U et al. Die Geschlechtsunterschiede des menschlichen sternums Gengenbaurs. Morphol Jahrop 1975; 121:29-37.
29. Sadler TW. Embryology of the sternum. Chest Surg Clin North Am 2000;10:23744.
30. Whitehouse WJ. Scannings electron micrographs of cancellous bone from the
human sternum. J Pathol 1975; 116:213-24.
31. Carol E H Scott-Conner , David L D. Operative Anatomy. 2 nd ed. Philadelphia:,
Lippincott-Williams&wilkins; 2003. p.108-22,147-55.
32. Lachman N, Satyapal KS. Morphometry of the internal thoracic arteries. Surg
Radiol Anat 1998; 20:243-7.
33. Vorster W, Du Plooy PT.Meiring JE. Abnormal origin of internal toracic and vertebral arteries. Clin Anat 1998;11:33- 7.
34. Rigaud J, Armstrong O, Robert R, Rogez JM, Le BORGNE J. Anatomic bases of
aorto-coronary baypasses: the internal thoracic artery and blood supply of the
sternum. Surg Radiol Anat 1998;20:194-95.
35. Pietrasik K, Bakon L, Zdunek P, Wojda-Gradowska U, Dobosz P, Kolesnik A. Clinical anatomy of internal thoracic branches. Clin Anat 1991; 2(5): 307-14.
36. Ellis H, Colborn GL , Skandalakis JE .Surgical embryology and anatomy of the
breast and its related anatomic structures. Surg Clin North Am 1993; 73:611-32.
37. Morehead JR. Anatomy and embryology of the breast. Clin Obstet of the Gynecol 1982; 25:353.
38. Tanis PJ, Nieweg OE, Valdes Olmos RA, Kroon BB .Anatomy and physiology of
lymphatic drainage of the breast from the perspective of sentinel node biopsy. J
Am Coll Surg 2001; 192:399-409.
39. Sarhadi NS, Shaw-Dunn J, Soutar DS. Nerve supply of the breast with special reference of the nipple and areola: Sir Astley Cooper revis ted. Clin Anat
1997;10:283-8.
40. Kahle W, Frotscher M. Color Atlas of Human Anatomy : Nervous System and
Sensory Organs. Vol:3 ,Stutgart: New-York, Georg Thieme Verlag; 2003. P. 84-5.
41. Rosse C, Rosse GP. Hollinshead’s texbook of Anatomy. 5 th ed. PhiladelphiaNew York; Lippincott-Raven: 1997. P.421-433
42. Cihak R, Popelka S. Castecne defekty velkeho svalu prsniho. Morfologicka a klinika studie. Acta Chir Orthop Traum Cech 1961; 28:189-94.
43. Kasai T, Chiba S. True nature of the muscular arch of the axilla and its nevre
supply. Int J Anat Scie (Kaibogaku Zasshi). 1977; 25: 657-69.
44. Anson BJ, Jamieson RW, O’Connar VJ, Beaton LE. The pectoral muscles. Q Bull
North West Univ Med Sch 1953; 27:211-18.
45. Kurihara Y, Yakushiji YK, Matsumoto J, Ishikawa T, Hirata K. The ribs: anatomic
and radiologic considerations. Radiographics 1999; 19:105-19.
46. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons. Vol. I Head and Neck, New-York: Harper and Row; 1968 p. 551.
47. Spain DA, Martin RCG, Carrillo EH, Polk HC Jr. Twelfth rib resection. Preferred therapy for subphrenic abcess in selected surgical patients. Arch Surg 1997;
132: 1203-6.
48. Cave AJE. The morphology of the mammalian cervical pleurapophysis. J Zool
Lond 1975; 177;377-93.
49. Healey JE Jr,Hodge J.Surgical Anatomy. 2 nd ed.Toronto: BC Decker; 1990.
50. Shimaguchi S. Tenth rib is floating in Japanese. Anat Anz 1974; 135:72-82.
51. Jamieson GG. The anatomy of general surgical operations. Elsevier Churchill&
Livingstone ; 2007 p. 97-102.
52. Edwards BF, Gray SW, Hopkins WA, Davis BM, Skandalakis JE. Coarctation of
the aorta complicated by the formation of an aneurysm. Surgery 1962; 52:444-50.
53. Grzbybiak M, Szotakiewicz-Sawicka H,Treder A. Remarks on pathways of
venous drainage from the left upper intercostal spaces in man. Folia Morphol
1975;34:301-13.
Journal of Clinical and Analytical Medicine
51
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 10