HİPOTANSİYON son hali 12.pptx

27/04/16 Hipotansiyon CİDDİ HİPOTANSİYON Dr MUSTAFA ANIL CÖMERT EGE ÜNİVERSİTESİ ANESTEZİ YOĞUN BAKIM *  Sistolik kan basıncının 90mmHg altında ölçülmesi *  Sistolik kan basıncının normal değerine göre 40-­‐50 mmHg düşmesi *  Ortalama arter basıncının (MAP) 60 mmHg altında olması Tansiyon ölçüm teknikleri Non invaziv ölçüm: Belirli zaman aralığında ölçümün yapıldığı bölgeden geçen kan akımı değerlendirilerek yapılır İnvaziv ölçüm: Yoğun bakımda altın standart olarak kabul edilmektedir İnvaziv ölçüm vazoaktif ajan tedavisinin takibi şok ve kritik tedavilerinin kararında etkilidir Noninvaziv yöntemlere göre daha güvenilir Uygun Transdüser ve basınç hattı Transdüser seviyesinin doğru ayarlanması Basınç hattının kıvrımlı olmaması Üç yollu muslukların çıkarılması Sistemdeki havanın çıkarılması Sistemin içinde hava olması Aritmi varlığı Ekstremitenin pozisyonu Arteriyel spazm Trombüs varlığı Tansiyon Ölçüm Teknikleri İnvaziv ölçümde en sık radial arter olmak üzere femoral brakiyal ve ayağın dorsal arteri kullanılır Radial arter kanülasyonu öncesi Allen testi yapılmalı YANLIŞ SONUÇ Arteriyal basınç ölçümüde kullanılan kateter boyutu minimal etkili iken kateter kompliansı önemli 1 27/04/16 TANSİYON Hipotansiyon ve ŞOK Kritik hastalarda düşük kan basıncı bozulmuş oksijen (DO2 ) sunumuyla ilişkilidir CO SVR MAP Ventriküler Dolumda Azalma (Hipovolemi) PRELOAD Hemoraji SAYISI CO RİTMİ HR SV NABIZ Üçüncü boşluğa kaçış (Kapiller Permabilite Artışı, Sepsis,Yanık, Pankreatit ) KONTRAKTİLİTE Gastrointestinal kayıplar (Diyare, Fistül, Kusma ,Gastrik Aspirasyon ) Poliüri (Diabetis İnsipidus,Diüretik ) Transdermal kayıplar (Yanık, Hiperpireksi ) AFTERLOAD Vasodilatasyon yapan ilaçlar (Nitratlar, Propofol ) Ventriküler Dolumda Azalma (Obstrüktif) Ventriküler Kontraktilitede Azalma (Kardiyojenik) Miyokard iskemisi, İnfarkt Pulmoner Emboli Tansiyon Pnömotoraks Ciddi taşikardi, Aritmi Miyokardit, Kardiyomiyopati Sistemik inflamasyon (Sepsis, Anaflaksi Kardiyak Kardiyak Tamponad Cerrahi Sonrası) İlaçlar (β-­‐blokörler, Kalsiyum Kanal Blokörleri Kemoterapötik ajanlar) Akciğer Hiperinflasyonu Travmaya bağlı Miyokardiyal Kontüzyon 2 27/04/16 Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım SVR de Azalma (Distributif) Monitörden emin olunmalı Sistemik inflamasyon (Sepsis, Anaflaksi, Kardiyak Cerrahi sonrası ) İlaçlar (ACE İnhibitörleri, Nitratlar, Sedatif ajanlar, Analjezikler ) Endokrin bozukluklar (Addison , Adrenokortikal Yetmezlik ) Nabız alınamıyorsa İnvaziv hat kontrol edilmeli Periferik Sempatik Aktivasyonda azalma (Epidural, Spinal yaralanmalar, Anestezi,) Ciddi hipotansiyona yaklaşım Perfüzyon bozukluğu var mı? Konfüzyon Oligoüri Soğuk Periferler Cilt Lekelenmeleri Metobolik Asidoz SpO2 artırmak için FiO2 yi arttır, damar yolu Manuel nabız kontrolü CPR Artmış laktat ,BE Noninvaziv ölçüm yapılmalı Ciddi hipotansiyona yaklaşım Obstrüktif nedenleri dışla Dolgun boyun venleri Baskılanmış kalp ve akciger sesleri Asimetrik gögüs ventilasyonu EKO USG EKG X-­‐ray Toraks Anjio BT Perikardiyal Tmp Ğögüs Tmp Mediastinel Tmp Pnömotoraks Hemotoraks Pulmoner emboli Drenaj Trombolitik tedavi Cerrahi yaklaşım 3 27/04/16 Perikardiyal Tamponad Pulmoner emboli Plevral effüzyon Toraks USG Pnömotoraks Ciddi hipotansiyona yaklaşım Kardiyak nedenleri dışla Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım Atrial Fibrilasyon EKG Taşikardi Bradikardi Aritmiler MI Kapak Patolojileri Kardiyak Yetmezlik EKO Kardiyak Enzimler Koroner Anjiografi KARDİYOVERSİYON Kardiyoversiyon Kalp Pili Anjiogarfi Stent İnotrop tedavisi 4 27/04/16 Ciddi Hipotansif Hastaya Yaklaşım Myokard iskemisi İskemiye bağlı ciddi hipotansiyon Medikal tedavi İle zaman kaybetme Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım Hemoraji Dren kontrolü Yara yeri kontrolü Melena Nazogastrik Aspirasyon kontrolü Batın USG (retroperitonal kanama kontrol) Öncelikli olarak girişimsel işlemler Ciddi Hipotansiyonda Sıvı Tedavisi Kan replesmanı Cerrahi ekip ile iletişim Ciddi hipotansiyon yaklaşım Distribütif nedenleri dışla Travma veya cerrahi nedeniyle kan kaybı Sepsis • 500 ml (kardiyak disfonksiyonda 250 ml) dengeli kristalloid hızlıca • Hiperkalemi mevcutsa (K+ >5.5 mmol/l) veya ABY veya rabdomiyoliz şüphesi varsa, başlangıçta %0.9 NaCl • Yüksek miktarda intravasküler sıvı kayıplarında, kristalloid/
kolloid kombinasyonu •  Curr Opin Crit Care 2014, 20:390–395 Hızlı sıvı replasmanı Kuagulasyon tesleri Anaflaksi Post kardiyak cerrahi Sepsis Sıvı replasmanı (SV da %15 artış) Erken antibiyotik tdv Noradrenalin ilk seçenek laktat ScVO2 takibi CO monitarizasyonu Ciddi Hipotansiyona yaklaşım (Sepsis) VOLÜM • STATİK ÖLÇÜMLER DURUMUNU • DİNAMİK ÖLÇÜMLER DEĞERLENDİR Sıvı replasmanı SV’ DE %15 ARTIŞ lung water in a patient who is a) Sıvı yanıtlı (Preload responsive) (b) Sıvı yanıtsız non responsiveWith sepsis, the EVLW curve is shifted to the left. EVLW, extra-­‐vascular lung water; CO, cardiac output; SV, stroke volume 5 27/04/16 Ciddi Hipotansiyona yaklaşım Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım CVP Statik ölçümler : CVP, PAOP, IVC/SVC çapı , Sağ ventrikül diyastol sonu volümü, Sol ventrikül diyastol sonu volümü Dinamik ölçümler: PPV , SVV (PICCO) Pleth variabilite indeks (PVI) MV desteğinde IVC çap degişkenliği(
Distensibility Index of Inferior Vena Cava ) Aortic blood flow (Doppler ekokardiyografi) PLR (Passive leg raising) Ölçüm biçimini kontrol et, traseyi gör Transduser ile ölçülen CVP değerinin değişiminin izlenmesi önemli CVP ve diğer statik ölçümler sıvı yanıtını belirlemede yetersiz Rapid Fluid Challenge Ciddi hipotansif hastaya yaklaşım PLR(pasif bacak kaldırma testi) Basit ve kolay Dışardan sıvı verilmesine gerek yok Ölçüm yaparken hızlı olunmalı SV volümde %15 lik artış önemli IVC USG(Distensibility Index of Inferior Vena Cava) *  Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med 2008; 34(4): 659–663. PMID 18214429 6 27/04/16 PICCO ECHO TRANSTHORACIC ECHOCARDIOGRAPHY MEASUREMENT OF VELOCITY TIME INTEGRAL ECHO (Aortic blood flow) Ciddi hipotansif hastada tedavi Amaç sadece hipotansiyonu düzeltmek değil doku oksijenizasyonunu sağlamak Yeterli sıvı ve oksijen desteği sağlamak Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansif durumlarda CO (myokardiayal kontraktilite) veya SVR (vasküler tonusta) artış sağlamak Ciddi hipotansiyonda vasoaktif tedavi İlk sıvı tedavisine yanıt alınamayan durumlarda tedaviye kardiyak kontraktiliteyi ve/veya sistemik vasküler tonusu artırıcı ilaçlar gereklidir Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi İnodilatörler Düşük doz dopamine, dobutamine, milrinone dopexamine Katakolaminler genellikle ilk sırada tercih edilir Etkilerine göre kardiyak kontraktilteyi artırıcı (İnotrop) ve Vasküler tonusu artırıcı (Vasokonstrüktör) veya azaltıcı (Venödilatör) etkilere sahiptirler İnodilatör (inotrop + vasodilatör) ya da İnokonstrüktörler (inotrop + vasokonstriktör) İnokonstrüktörler Yüksek doz dopamine, noradrenalin ve adrenalin İnodilatörler → CO↑ ve SVR ↓ İnokonstrüktörler→C0 ↑ ve SVR ↑ 7 27/04/16 Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi Katekolaminlerin kullanımı sırasında etkilerinin doza bağımlı olması doz titrasyonu gerektirir İdeal olan CO ölçümü yapılması, idrar çıkışının kontrolü, baz açığı , SvO2 ya da ScvO2 kontrolü Dopamin tedavisi altındaki hastalarda ciddi taşikardi gelişimi noradrenalin’den daha sık Adranalin glukolitik metobolizmayı indükleyerek laktik asidoza yol açar, laktat düzey takibi güvenlir olmayabilir Noradrenalin ilk secenek Vasopressin Vasopressin→ Non katekolamin V2 reseptör üzerinden vazokonstrüksiyon Hiperdinamik ,katekolamin dirençli ,vasoplejik hipotansif durumlarda etkili Terlipressin → Sentetik analog V1 ve V3 reseptörler üzerinden vazokonstrüksiyon Düşük SVR ve karaciğer yetmezliğinde, Portal Hipertansiyona bağlı varis kanamalarında ve Hepatorenal sendromda etkili Ciddi hipotansiyonda inotrop tedavisi ↓CO → DOBUTAMİN ilk seçenek olmalıdır CO ölçülemiyor ise; kombine inotrop / vazopressör Noradrenalin / Dobutamin ve ya Dopamin (10-­‐20 µg/kg/dak) Levosimendan Levosimendan→ CO ↑ Kardiyomiyositlerde kalsiyum duyarlılığında artış Levosimendan → SVR ↓ Perifer damarlarda ATP duyarlı potasyum kanallarını açar Vazodilatasyon sağlar Kardiyak iş yükünü azaltır Kalp yetmezliğine bağlı gelişen hipotansiyonda etkili 8