Kardiyoloji Dışı Dahili Bölümler

 IX) “Kardiyoloji Dışı Dahili Bölümler” ile ilgili hasta konsültasyonları
Editör: Prof. Dr. Kurtuluş ÖZDEMİR
b) “Pnömoloji” hastası
1) 20 gün önce total diz replasmanı yapılan hastada pulmoner emboli gelişmiştir,
yaklaşım nasıl olmalıdır?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap : Uz.Dr. Fatma Özpamuk Karadeniz
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Hastada pulmoner trombo emboli (PTE) gelişmiş olup, şok veya hipotansiyon (yeni gelişen
aritmi, sepsis veya hipovolemi yokluğunda SKB < 90 mmHg veya SKB’ de 15 dk içinde 40
mm Hg düşme) varsa yüksek riskli pulmoner emboli, bu bulgular yoksa yüksek riskli olmayan
pulmoner embolidir. Bu sınıflama PTE ile ilişkili tahmini hastane içi ve 30 günlük mortalite
yüksek riskli ve yüksek riskli olmayan PE grubunda farklılık göstermesi nedeniyle yapılmıştır.
Yüksek riskli pulmoner embolide (eğer hastanın vital bulguları uygun ve klinik olarak nispeten
stabilse) BT anjiyografi (ulaşılabiliyorsa) acilen çekilmelidir. BT anjiyografiye ulaşılamıyorsa
veya hastanın vital bulguları uygun değilse ekokardiyografi yapılmalı ve ekokardiyografide
sağ ventrikül yüklenme bulguları varsa PTE ye yönelik spesifik tedaviye (primer reperfüzyon
tedavisi; trombolitik tedavi veya alternatif olarak cerrahi veya katater bazlı embolektomi)
başlanmalıdır.
Şok veya hipotansiyonun olmadığı şüpheli PTE durumunda klinik olasılık (Wells veya revize
Genova skoru kullanılarak) değerlendirilmelidir. PTE klinik olasılığının yüksek olduğu
hastalara BT anjiografi çekilmelidir. BT anjiyografide tanı doğrulanırsa PE için antikoagülan
tedavi başlanmalıdır. PTE klinik olasılığının düşük-orta olduğu hastalara D-Dimer bakılmalı
pozitif ise BT anjiografi çekilmelidir. BT anjiyografide tanı doğrulanırsa PE için antikoagülan
tedavi başlanmalıdır. D-dimer negatif olan düşük olasılıklı hastalarda ise tanı dışlanır ve ileri
inceleme gerekmez.
 Hipotansiyon veya şokun olduğu yüksek riskli pulmoner emboli grubunda tedavi
aşağıdaki gibi olmalıdır:

Trombolitik tedavi uygulanmalıdır.

İntravenöz UFH ile antikoagülasyon gecikmeden başlanmalıdır.

Trombolitik tedavinin kontrendike veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi
embolektomi önerilmektedir.

Tam doz sistemik trombolizin kontrendike veya başarısız olduğu durumlarda cerrahi
pulmoner trombolektomiye alternatif olarak perkütan katater ile tedavi düşünülebilir.
 Şok veya hipotansiyonun olmadığı orta- düşük riskli pulmoner emboli grubunda tedavi
aşağıdaki gibi olmalıdır :

Tanı konulduktan sonra gecikme olmadan DMAH veya fondaparinux ile parenteral
antikoagülasyona başlanılmalıdır.

Parenteral antikoagülasyon paralel olarak vit K antagonisti ile hedef INR 2.5 (2-3 )
olacak şekilde başlanmalıdır.
Tedavide yeni nesil oral antikoagülanları kullanırken ki öneriler aşağıdaki gibi sıralanabilir:

Parenteral antikoagülan ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna alternatif olarak
rivaroksaban ile antikoagülasyon( 3 hafta 15 mg günde iki kez sonrasında günde bir
kez 20 mg) önerilir.

Parenteral antikoagülan ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna alternatif olarak
apiksaban ile antikoagülayon( 7 gün 10 mg günde iki kez sonrasında günde iki kez 5
mg) önerilir.

Vitamin K antagonisti tedavisine alternatif olarak dabigatran (150 mg günde 2 kez
veya ≥80 yaş veya verapamil tedavisi alanlarda 110 mg günde iki kez) akut faz
parenteral antikoagülasyonu takiben önerilir.

Vitamin K antagonisti tedavisine alternatif olarak edoksaban (60 mg günde bir kez;
kreatinin klirensi 30-50 ml/dk olanlarda veya <60 kg olanlarda 30 mg günde bir kez)
akut faz parenteral antikoagülasyonu takiben önerilir.
Total diz replasmanı gibi provake PTE’ de oral antikoagülan tedavi 3 ay devam edilmelidir.
Postop ilk 2 hafta PTE riski en yüksektir ve antitrombotik proflaksisi perioperatif PTE riskini
belirgin olarak azaltır.
B) Genel öneriler;
Nedeni bilinmeyen veya başka nedenlere bağlı PTE ‘ de antikoagülan tedavi süresi
aşağıdaki gibi sıralanabilir:

Provake olmayan PTE’ de tedaviye en az 3 ay devam edilmelidir.

Provake olmayan ve düşük kanama riskinin olduğu hastadaki ilk PTE atağında
uzatılmış oral antikoagülasyon düşünülebilir.

Provake olmayan ikinci PTE atağında ömür boyu antikoagülan tedavi önerilir.

Kansere bağlı PTE’ de düşük molekül ağırlıklı heparin ile ilk 3-6 ay önerilirken
uzatılmış antikoagülasyon kanser kür olana kadar uzatılabilir.
Antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu hastalarda Avrupa Kardiyoloji Derneği 2014 PTE
kılavuzuna göre Sınıf 2b öneri ile asetilsalisilik asit kullanılabilir veya sınıf 2a öneri ile inferior
vena kava filtreleri uygulanabilir.
Heparine bağlı trombositopeni olan hastalarda heparinin tüm formları kontrendikedir. Bu
durumda heparin olmayan antikoagülanlar argatroban, danaparoid, fondaparinux, bivalirudin
kullanılmalıdır.
Yardımcı Editör Notu:
PTE tanısı konmuş bir hastada tedavi şok veya hipotansiyon varlığına göre belirlenmelidir.
Hastamızda şok veya hipotansiyon gibi yüksek risk kriterleri varsa primer olarak reperfüzyon
tedavisi yoksa parenteral akut antikoagülasyonu takiben uzun süreli (kolaylaştırıcı risk
faktörü olup olmamasına göre değişen sürelerde) oral antikoagülasyon önerilir.
Editör Notu:
Rivaroksaban ve apiksaban başlangıçtan itibaren parenteral heparin tedavisi olmaksızın
verilebirken, dabigatran ve edoksaban başlangıç parenteral heparin tedavisi sonrası verilir.
Uzun dönem YOAK ile devam gerekirse edoksoban dışındakilerle ilgili veriler söz konusu
olduğundan bunlarla devam edilebilir.
Risk faktörü olmayanlarda rekürrens değerlendirmesi komplekstir;
1. Taburculuk sırasında RV disfonksiyonu devamı
2. Daha önce ≥1 VTE epizodu
3. Antifosfolipid antikor sendromu
4. Herediter trombofili
Lupus antikoagülan, Protein C veya S eksikliği, Homozigot faktör V Leiden ,Homozigot
protrombin G20210A
5. Proksimal venlerde rezidual tromboz
varlığında kanama riski ve hastanın tercihi dikkate alınarak hayat boyu OAK tedavi devam
edilebilir.
2) Bronkoskopi öncesi aspirin ve klopidogreli kesmeye ihtiyaç var mı?
Soru : Uz.Dr.Nijat Bakhsaliyev
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Aspirin ve klopidogreli genellikle akut koroner sendrom tedavisinde ve özellikle perkütan
koroner girişim yapılan hastalarda kullanmaktayız. İkili antitrombosit tedavi (İATT) süresini
belirleyen hastanın kliniğe başvuru şekli (AKS ya da SAP) ve perkütan koroner girişim yapılıp
yapılmamasıdır.
Bronkoskopi işlemi öncesinde eğer transbronşial biyopsi alınacaksa klopidogrele ara
verilmesinde fayda var. Yapılan çalışmalarda klopidogrel ve klopidogrel + aspirin alan
hastalarda kanamanın belirgin olarak arttığı görülmüştür. Ancak sadece aspirinin, aspirin
kullanmayanlara
göre
biyopsi
sonrası kanamayı arttırmadığı
gösterilmiştir. Biyopsi
yapılmayacaksa kesmenin gerekliliği yoktur. İngiliz Toraks cemiyetinin bronkoskopi kılavuzu
da biyopsi ihtimaline karşı klopdigrele ara verilmesini ancak düşük doz aspirin kullanımına
devam edilebileceğini belirtmektedir.
Bu bilgiler ışığında
hastaya bronkoskopi sırasında biyopsi de yapılacaksa klopidogrelin
işlemden 5-7 gün önce kesilmesi uygun olacaktır. Ancak hastanın son 4-6 hafta içinde BMS,
son 12 ay içinde DES implantasyonu hikayesi varsa mümkünse işlemin ertelenmesi, değilse
kanama/stent trombozu riskine göre işleme karar verilmesi uygun olacaktır.
Yardımcı Editör Notu:
Hastanın İATT kullanım endikasyonu ve süresi sorgulanmalıdır. Eğer AKS nedeniyle
başlanmış, AKS üzerinden henüz 12 ay geçmemişse ve bronkoskopiye biyopsi işlemi eşlik
etmeyecekse, planlanan işlem İATT altında yapılabilir. Buna karşın biyopsi planlanıyorsa
hastanın iskemi riski, kanama riskine göre değerlendirilmeli ve karar ona göre verilmelidir.
Editör Notu:
Hastaya stabil angina pektoris nedeniyle stent implanate edilmişse;
BMS ise 1 aylık İATT tedavi sonrasında klopidogrel kesilebilir
DES ise ve yeni jeneresyon ise 6 ay hatta bazı özel vakalarda 3 ay İATT yeterli olabilir.
SAP veya primer koruma amaçlı ASA alan bir hastada kısa süreli ASA kesilmesinin ciddi
olay riskini arttırmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle özellikle yüksek kanama riski olan
hastalarda 3 gün öncesi ASA kesilebilir.
3) 6 ay önce AKS nedeniyle DES implante edilmiş hasta aspirin 100,
klopidogrel, metoprolol 50 mg almaktadır. Hastaya orta düzeyde KOAH
tanısı konulmuş olup göğüs hastalıkları metoprololü değiştirilmesi
konusunda görüş istemektedir. Önerileriniz nasıl olur?
Soru: Yrd.Doç.Dr.Servet Altay
Cevap: Yrd.Doç.Dr.Mustafa Yılmaztepe
Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan
A) Hastaya özgün öneriler;
Beta-bloker tedavisi ST yükselmesiz ve ST yükselmeli AKS, stabil angina pektoris ve kalp
yetersizliği tedavisinin köşe taşlarından biri olması nedeniyle biz kardiyologların en sık reçete
ettiği ilaç grubudur. AKS sonrasında yavaş salınımlı metoprolol, karvedilol ve bisoprololün
etkinlikleri kanıtlanmıştır. Kılavuzlarda birtakım farklılıklar olsa da Amerikan ve Avrupa
kılavuzları özellikle sol ventrikül fonksiyonu etkilenmiş AKS hastalarında beta-blokerlerin
uzun dönem kullanılmasını önermektedir. (Tablo 1-2)
Hastamız 6 ay önce AKS nedeniyle DES implante edilmiş ve orta derecede KOAH’ ı olduğu
belirtilmiş. Bu hastada beta-bloker tedavisinin süresini etkileyecek en önemli kriter hastanın
sol ventrikül fonksiyonları ve AKS’nin çeşididir.
1) ST yükselmeli AKS vakası olarak kabul edersek; ACC-AHA 2013 kılavuzu ST
yükselmeli AKS sonrasında kontrendikasyon yoksa beta bloker tedavisinin taburculuk
sonrasında da verilmesini öneriyor. ESC 2012 kılavuzu ise, kontraedikasyon yok ise,
sol ventrikül fonksiyonları etkilenmiş hastalarda sınıf I endikasyonla, etkilenmemiş ise
sınıf IIA endikasyonla beta blokerlerin kullanılmasını öneriyor.
2) ST yükselmesiz AKS vakası olarak kabul edersek; Amerikan ve Avrupa kılavuzları
kalp yetersizliği ve düşük EF varsa sınıf I endikasyonla önerirken, sol ventrikül
disfonksiyonu olmayanlarda Avrupa kılavuzunun herhangi bir önerisi yoktur. ESC
2015 ST yükselmesiz ME kılavuzu, 27 çalışmadan derlenen bir metaanalizde NSTEAKS sonrası ilk haftada başlanan beta blokerlerin mortalitede %13 rölatif risk
azalması yarattığını göstermiştir.
Sonuç olarak kılavuzlar ışığında bu hastada eğer kalp yetersizliği, sol ventrikül disfonksiyonu
varsa ve kontrendikasyon yok ise beta-bloker vermemiz gerekiyor. Sol ventrikül fonksiyonları
normal ise beta blokerler yine tercih sebebi ancak alternatif ilaçlar da seçilebilir ( kalsiyum
kanal blokerleri gibi).
Bu hastada sormamız gereken önemli bir soru da KOAH varlığında beta-blokerler gerçekten
kontrendike mi ? Ne yazık ki beta bloker tedavisinden yarar görecek bir çok koroner arter ve
kalp yetersizliği hastasının KOAH’ı kötüleştireceği endişesi nedeniyle bu tedaviyi almadığı
görülmektedir. Bu konudaki bilgilerin çoğu restrospekitf verilere bağlı olmasına rağmen, bu
endişenin yersiz olduğu görülmektedir. Özellikle beta 1 selektif blokerlerin FEV 1 üzerine
hafif etkileri olduğu gösterilmiştir. ACC-ESC kılavuzlarında aktif KOAH alevlenmesi varlığında
beta bloker tedavisin ertelenebileceği belirtilmektedir. Dransfield ve ark. 2008 yılında
yayınladıkları makalede akut KOAH alevlenmesi sırasında beta bloker tedavisi devam eden
hastalarda mortalitenin daha az olduğu gösterilmiştir. Birçok derleme ve metaanalizde de
KOAH’ı olan hastalarda beta bloker kullanımının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Bu
KOAH’lı hastalarda kalp yetersizliği ve koroner arter hastalığının da sık olarak görülmesine
bağlanabilir.
Sonuç olarak bu hastada akut alevlenme dışında beta blokerin kesilmesine gerek yoktur.
Sonrasında kontrollü olarak beta 1 selektif blokerlerin devamı uygundur.
Yardımcı Editör Notu:
Reaktif havayolu hastalığı (astım bronşiyale) olan hastalarda özellikle de non-selektif beta
blokerlerin kullanımı önerilmemektedir. KOAH hastalarında ise akut alevlenme dönemlerinde
beta blokerler kesilmelidir. Diğer durumlarda beta 1 selektif blokerlerle tedaviye devam
edilebilir.
Editör Notu :
Ek öneri yok.