GLOKOMLU VE NORMAL OLGULARDA OPTİK KOHERENS
advertisement
T.C BAKIRKÖY EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI BÖLÜMÜ Tez Yöneticisi Op. Dr. F.Ulviye YİĞİT GLOKOMLU VE NORMAL OLGULARDA OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ (OCT) İLE RETİNA SİNİR LİFİ KALINLIĞI (RNFL ) VE GANGLİON HÜCRE KOMPLEKSİNİN (GCC) İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Bülent KORKMAZ İSTANBUL – 2009 1 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde bilgi, deneyim ve desteklerini esirgemeyen iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret gösteren, geniş bilgi ve tecrübesinden yararlandığım, tezimin hazırlanmasında hiçbir fedakarlıktan kaçınmayan değerli hocam Op. Dr. F. Ulviye Yiğit’e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. İlk klinik şefim olan Prof.Dr. Sadık Şencan’a, desteklerini hep yanımda hissettiğim değerli uzmanlarıma, beraberce uzmanlık eğitimi yapmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve pek çok şey paylaştığım hemşire ve personelimize teşekkürlerimi sunarım. Tezimin yazımında desteğini hiçbir koşulda eksik etmeyen biricik aşkım Melike’ye sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca desteklerini yanımda hissettiğim aileme sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. 2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ……………………………………………………………………..2 İÇİNDEKİLER……………………………………………………….……..3 KISALTMALAR……………………………………………………………4 GİRİŞ………………………….……………………………………….........5 GENEL BİLGİLER……………………….………………….....................6 GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………….....,41 BULGULAR…………………………………………………………..........44 TARTIŞMA……………………………………………………………........52 SONUÇLAR…………………………………………………………..........56 ÖZET…………………………………………………………………..........57 KAYNAKLAR……………………………………………………..………. 58 3 KISALTMALAR GİB : Göz içi basıncı PAAG : Primer açık açılı glokom MD : Mean deviation (ortalama sapma) PSD : Pattern standard deviation (patern standart sapma) SF : Short time fluctuation (kısa süreli dalgalanma) CPSD:Corrected pattern standard deviation (düzeltilmiş patern standart sapma) SKK : Santral kornea kalınlığı DKT:Pascal dinamik kontur tonometri GAT:Goldmann Aplanasyon Tonometresi KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı RNFL: Retina Sinir lifi kalınlığı GCC: Ganglion cell complex NFL :Ganlion hücre aksonlarından oluşan retina sinir lif katmanı GCL :Ganglion hücre gövdesinden oluşan ganlion hücre katmanı IPL :Ganglion hücre dendritlerinden oluşan iç-plexiform tabaka OCT: Optik koherens tomografi SSI:Sinyal gücü göstergesi ( signal strength indicator ) UBM:ultrason biyomikroskopisi HRT:Heidelberg Retina Tomografisi 4 GİRİŞ Glokom, retina ganglion hücre ölümüne bağlı olarak gelişen ilerleyici optik sinir hasarı ve tipik görme alanı kayıpları ile karakterize kronik optik nöropatidir. Glokoma bağlı hasarın saptanmasında ve takibinde kullanılan klinik oftalmoskopik muayene ve optik disk-retina sinir lif tabakası (RNFL) fotografisinin duyarlı testler olduğu gösterilmiş olmakla beraber bu testler uygulayıcının yeteneklerinden etkilenmekte ve uygulayıcılar arası farklılıklar gösterebilmektedir. Glokomun tanı ve takibinde kullanılabilecek, optik disk RNFL ve ganglion hücre hasarları konusunda güvenilir ve objektif veriler sağlayacak yöntemler şüphesiz uzmanlara çok yardımcı olacaktır. Son 20 yılda yapılan araştırmalar sayesinde glokom hasarının erken dönemlerde saptanmasını sağlayabilecek görüntüleme teknolojileri geliştirilmiştir. Bunlardan birisi, ~800 nm dalga boyunda ışık kullanılarak retinanın ve optik sinirin non-kontakt, non-invaziv bir şekilde yüksek çözünürlükte tomografik kesit görüntülerinin elde edildiği optik koherens tomografidir (OCT). Optik disk ve retinanın tomografik kesit görüntüleri, kızılötesi ışığın B mod ultrason prensibine benzer bir şekilde doku katmanlarından geri yansıması özelliğinden faydalanılarak elde edilir. Bu şekilde OCT, retina tabakalarının ayırt edilerek RNFL kalınlığının ölçülebilmesini ve optik sinir başı parametrelerinin elde edilmesini sağlamaktadır. Böylece bu teknik, glokom tanı ve takibinde yaygın bir şekilde kullanılan bir görüntüleme yöntemi haline gelmiştir. Biz de kliniğimizde son dönemde glokomlu hastalarda OCT ile RNFL kalınlığı ölçümünü yoğun bir şekilde kullanmaktayız. Ayrıca glokomda ganglion hücre kalınlığı ölçümünün yapılmasının hastalar için önemli bir parametre olabileceğini düşünerek izlemde, OCT cihazımızda bulunan ganglion hücre kompleksi (GCC) ölçümünü de eklemeyi planladık. Bu amaçla primer açık açılı glokomlu ve göz içi basıncı normal olguların OCT ile RNFL ve GCC ölçümlerini değerlendirdik. 5 GENEL BİLGİLER Genellikle glokom hastalığı göz içi basıncının artışı ile seyreden, optik sinir başında çanaklaşma; retina ganglion hücre dejenerasyonu ve görme alanı kaybı oluşturan, kronik optik nöropatidir( 1). Geçmişte sadece göz içi basıncının (GİB) yükselmesiyle ortaya çıkan bir hastalık olarak kabul edilen glokom günümüzde tek bir hastalık olmaktan öte farklı klinik görünümde ortaya çıkan, farklı patofizyolojisi ve tedavisi olan bir grup hastalığa işaret etmektedir. Bu hastalıklar papillada çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı değişikliklerine yol açan bir optik nöropatiye neden olmaları nedeniyle bir arada gruplandırılmışlardır(2) Glokom dünya çapında geriye dönüşsüz ve önlenebilir körlüğün en önde gelen nedenidir(3). Glokomun görülme insidansı çeşitli yazarlara göre % 0.47 ile % 8 arasında değişmektedir. Aynı zamanda bu insidans yaşla birlikte artmaktadır(4). Tüm dünyada 21. yüzyıl başlarında 70 milyonu aşkın glokomlu vardır. Bunların yaklaşık %53’ü primer açık açılı glokom (PAAG), %36’sı primer açı kapanması glokomu (PAKG) ve geri kalan %11’i sekonder glokomlardır. Özellikle tedaviye dirençli sekonder tipleri nedeniyle glokom göz hastalıkları içinde % 15 – 20 gibi yüksek bir oranla körlüğe en sık neden olan hastalıktır (2). Glokomun tanı ve takibinde göz içi basıncı ölçümünün büyük önemi vardır. Nitekim göz içi basıncı halen glokomatöz hasar gelişiminde en önemli risk faktörüdür(5). Glokom tiplerinin büyük çoğunluğunda ‘optik sinir fonksiyonlarının devam etmesini engelleyecek derecede’ yükselmiş GİB’ı temeldir ve bugün tedavi edilebilen tek faktördür (2). GÖZ İÇİ BASINCI VE GÜNLÜK GÖZ İÇİ BASINÇ DEĞİŞİMİ GİB’nı etkileyen göze ait, sistemik, kişisel ve çevresel faktörler bulunur; - Göze ait faktörler; miyopi, inflamasyon, travma ve cerrahi, sıkı göz kapama. 6 - Sistemik faktörler; hormonlar (diabet, kortikosteroidler), egsersiz, sistemik ilaçlar, obezite, nöral uyarılar ve sistemik kan basıncı. - Çevresel ve kişisel faktörler; mevsimler (GİB kışın daha yüksek), heredite ve ırksal özellikler, yaş (GİB yaşla birlikte artar) ve cinsiyet (40 yaş altında gruplar arasında fark yok, 40 yaş üstünde kadınlarda daha yüksek)(6). Gözün şeklini ve optik özelliklerini koruyabilmesi için yeterli ve devamlı bir iç basınca sahip olması gerekmektedir. Bunu silyer cisimden salgılanıp ön segment içini dolduran hümör aköz olarak adlandırılan sıvı sağlamaktadır. Hümör aköz devamlı olarak salgılanıp yenilenmekte ve hem salınım hızı hem de gözden çıkışındaki ayarlamalar yoluyla göz içi basıncı düzenlenmektedir(7). GİB her insanda aynı düzeyde değildir. Normal populasyonda göz içi basıncı dağılımı bir çan eğrisi oluşturmaktadır ve sınırları 10 ile 21mmHg arasında değişmektedir. Bu sınırların dışındaki göz içi basıncı değerlerinin normal olma olasılığı düşüktür. Bir insanın iki gözü arasındaki basınç değerleri normalde birbirine yakındır. İki göz arasında 4mmHg’lik göz içi basıncı farkı yalnızca % 4 oranında görülmektedir(8). GİB gün içerisinde farklı zamanlarda, kardiyak ve solunum aktivitelerine göre değişebilmektedir. Günlük göz içi basıncı değişimi ortalama 3-5mmHg arasındadır. GİB genellikle sabahları daha yüksek ölçülmektedir. Bu dalgalanmanın mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Plazma kortizol düzeyinin bunda etkili olabileceği düşünülmektedir. Ancak her insanda değişim aynı olmayabilir. GİB bazı insanlarda akşama doğru yükselmektedir. Çalışmalar bunun dışında iki farklı grup daha göstermiştir. Üçüncü grup akşam göz içi basıncı yüksekliği ile giden, dördüncü grup ta düz olarak adlandırılan ve gün içinde büyük değişim göstermeyen gruptur. Günlük GİB değişiminin 10mmHg üzerinde olduğu kişilerde glokom oluşma olasılığı yüksek bulunmuştur(9). Glokom tedavisinde, hedef GİB belirlenmesi önemlidir. Hedef GİB, uygulanan tedavi ile glokomun ilerlemesine engel olacak, ganglion hücre kayıp hızının yaşa bağlı kayıp hızından yüksek olmadığı GİB değeri olarak tanımlanmıştır. Hedef GİB dinamik bir kavramdır. Hastadan hastaya değiştiği gibi, hastalığın süresi, yaşam kalitesi ve hastalığın ilerlemesine ait risk faktörleriyle yakından ilişkilidir(10). Hedef GİB belirlemeye yönelik çalışmalarda öncelikle glokomlu veya glokom riski taşıyan gözler şüpheli, erken evre hastalık, orta evre hastalık ve ileri evre hastalık olarak evrelendirilirler. 7 Daha sonra bu evreye göre hedef göz içi basıncı aşağıdaki gibi belirlenir: a) Şüpheli---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 20 azaltılması ile birlikte 25mmHg’nın altında göz içi basıncı b) Erken evre hastalık---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 20 azaltılması ile birlikte 21mmHg’nın altında göz içi basıncı c) Orta evre hastalık---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 30 azaltılması ile birlikte 18mmHg’nın altında göz içi basıncı d) İleri evre hastalık---Başlangıç göz içi basıncı değerinin en azından % 30 azaltılması ile birlikte 15mmHg’nın altında göz içi basıncı hedeflenir(11). HÜMOR AKÖZ Hümör aköz silyer cisim tarafından yapılmaktadır. Ön kamara sıvısının üretiminde silyer cisim üzerindeki silyer prosesler ana rolü oynamaktadırlar. Silyer prosesler üç temel yapıdan oluşmaktadırlar; a)Dış kısım---Dışta pigmentli, içte pigmentsiz olmak üzere çift katlı epitel tabakası b)Orta kısım---Stroma c)İç kısım---Kapiller vasküler ağ tabakası Silyer proseslerin pigmentli epitel tabakası stromaya, pigmentsiz epitel tabakası arka kamaraya komşudur. Pigmentsiz hücreler birbirine sıkı bağlantılarla bağlanmışlardır. Bu baglantılar kan-aköz bariyerinin bir kısmını oluşturur ve silyer stromadan arka kamaraya serbest difüzyonu önler. Silyer proseslerin kanlanması anterior silyer arterler ve uzun posterior silyer arterlerle olmaktadır. Bu iki vasküler sistem birleşerek büyük arteriyel halkayı oluştururlar ve silyer prosesler bu halkadan uzanan kapillerler ile beslenirler(12). Ön kamara sıvısı birbirini izleyen ultrafiltrasyon ve aktif sekresyon olmak üzere iki aşamadan oluşmaktadır: Önce kanın plazma kısmı silyer uzantıların ince kapiller duvarı boyunca stromaya doğru pasif ultrafiltrasyona uğrar. Stromaya geçen ultrafiltrat proteince zengindir. Daha sonra silyer cismin pigmentsiz epitel katmanındaki hücrelerden Na-K ATPaz pompası eşliğinde aktif sekresyonla arka kamaraya doğru Na akışı gerçekleşir. HCO3 ve Cl gibi negatif elektrik yüklü iyonlar da Na’u takip ederek arka 8 kamaraya taşınır. Böylece arka kamarada güçlü bir ozmotik kuvvet oluşur. Oluşan bu ozmotik etki arka kamaraya doğru sıvı akışına neden olur. Fizyolojik göz içi basıncı değerlerinde hümör aköz üretiminin aktif sekresyon basamağı basınca duyarlı değildir. Ultrafiltrasyon ile oluşan komponent ise göz içi basıncı değişikliklerine duyarlıdır ve artan göz içi basıncı ile azalmaktadır(13). Çalışmalar ön kamara sıvısı üretimi yaklaşık 2.75 mikrolitre/dakikadır ve ileri yaşlarda aköz yapımının % 30 kadar azaldığını göstermektedir. Hümör aköz üretimi gün içinde de değişmektedir. Gece 1.2 mikrolitre/dakika iken sabah 3mikrolitre/dakika civarındadır(14) . Ön kamaradan trabeküler ağ yoluyla Schlemm kanalına doğru hümör aköz geçişi göz içi basıncına bağlıyken, uveaskleral yoldan drenaj göz içi basıncından bağımsızdır(15). Aköz Dışa Akımın Anatomisi 1.Trabekülum: Pupilla açıklığından ön kamaraya ulaşan aköz’ün %90’ı trabekülumdan (konvansiyonel drenaj) geçerek gözü terk eder. Kesiti üçgen şeklinde olan trabeküler ağın tepesi schwalbe hattındadır ve tabanını skleral mahmuz ve silier cisim oluşturur. Üç bölümden meydana gelir; a) Uveal ağ: İris kökünden schwalbe hattına kadar uzanan en iç kısımdır. Trabeküller arasındaki boşluklar geniş olup aköz geçişine fazla direnç göstermezler. b) Korneaskleral ağ: Skleral mahmuzdan schwalbe hattına kadar uzanan daha geniş orta kısımdır. Trabeküller arasındaki boşluklar üveal ağa nazaran daha küçüktür. c) Endotelyal (jukstakanaliküler) ağ: Korneaskleral ağı schlemm kanalının iç duvarında yer alan endotele bağlayan trabekülumun dışarıdaki dar kısmıdır. Normalde aközün dışa akımına en fazla direnç olan bölümdür (16,17). 2-Schlemm kanalı: Septumlarla birbirine bağlanmış halka biçiminde çepeçevre dolanan bir kanaldır. Kanalın iç duvarı düzensiz, mekik şeklinde, dev 9 vakuoller içeren endotel hücreleri; dış duvar ise düzgün dizilimli yassı hücreler ve toplayıcı kanal ağızlarını içerir. Aköz Dışa Akımın Fizyolojisi Arka kamaradan pupilla yoluyla ön kamaraya geçen aköz iki farklı yolla drene edilir; 1.Trabeküler (konvansiyonel yol): Aköz dışa akımının %90’ından sorumludur. Aköz, trabekülum yoluyla schlemm kanalına geçer ve bu noktadan itibaren episkleral venler üzerinden drene olur. Bazı ilaçlar (miyotikler, sempatomimetikler vs), laser trabeküloplasti ve trabekülektomi dışa akımı artırabilir. 2.Uveaskleral (konvansiyonel yol): Aköz akımının geri kalan %10’luk bölümünden sorumludur. Aköz, silier cisim üzerinden suprakoroidal aralığa geçer ve silier cisim, koroid ve skleradaki venöz dolaşım yoluyla drene olur. Myotikler üveaskleral dışa akımı azaltırken, atropin, sempatomimetikler ve prostaglandinler artırır (16). GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI A. PRİMER KONJENİTAL TİPLER 1. PRİMER KONJENİTAL GLOKOM 2. KONJENİTAL ANOMALİLERLE BİRLİKTE GÖRÜLEN GLOKOM a. Aniridi b. Sturge-Weber sendromu c. Nörofibromatozis d. Marfan sendromu e. Pierre Robin sendromu f. Homosistinüri g. Gonyodisgenezi (Axonfeld-Rieger sendromu, Peters anomalisi) h. Lowe Sendromu i. Mikrosferofaki j. Mikrokornea k. Rubella 10 l. Kromozomal Anomaliler m. Kalın Başparmak sendromu n. Persistan Primer Hiperplastik Vitreus B. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. PRİMER JUVENİL GLOKOM 2. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM (Yüksek basınçlı glokom) 3. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM( Normal basınçlı glokom) 4. NORMAL BASINÇLI GLOKOM ŞÜPHESİ 5. OKULER HİPERTANSİYON C. SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR 1. OFTALMOLOJİK SEBEPLERE BAĞLI a. Pseudoeksfolyatif Glokom b. Pigmenter Glokom c. Lense bağlı i. Fakolitik Glokom ii. Lens Partiküllerine Bağlı Glokom iii. Fakoanaflaktik Glokom d. Göz İçi Kanamaya Bağlı Glokom e. Üveitik Glokom f. Göz İçi Tümörlere Bağlı Glokom g. Retina Dekolmanı İle Birlikte Görülen Glokom h. Oküler Travmaya Bağlı Açık Açılı Glokom 2. İATROJENİK SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR a. Kortikosteroid Kullanımına Bağlı Glokom b. Oküler Cerrahi ve Lasere Bağlı Glokom 3. GÖZ DIŞI SEBEPLERE BAĞLI SEKONDER AÇIK AÇILI GLOKOMLAR -Artmış Episkleral Venöz Basınca Bağlı Glokom 11 D. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOM a. Akut Açı Kapanması Glokomu b. İntermittan Açı Kapanması Glokomu c. Kronik Açı Kapanması Glokomu d. Akut açı kapanması atağından sonraki dönem 2. AÇI KAPANMASI RİSKİ E.SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOMLAR 1. PUPİL BLOĞU İLE BİRLİKTE SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOM 2. PUPİL BLOĞU OLMAKSIZIN ÖNE DOĞRU ÇEKME MEKANİZMASI İLE OLUŞAN SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOM 3. PUPİL BLOĞU OLMAKSIZIN ARKADAN İTME MEKANİZMASI İLE OLUŞAN SEKONDER KAPALI AÇILI GLOKOM a.Silier Blok Glokomu (Malign Glokom) b. İris ve Silier Cisim Kistleri ve Göz İçi Tümörleri c. Vitre Kavitesine Silikon Yağı ve Gaz İmplantasyonu d. Uveal Efüzyon e. Prematüre Retinopatisi f.Konjenital anomalilerle beraber olabilen sekonder glokom(18). PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM Primer açık açılı glokom(PAAG) açık ön kamara açısı ve 21mmHg üzerinde göz içi basıncı ile birlikte, optik sinir liflerinde edinsel kayıp ve görme alanında anormalliklerle belirli, erişkinlerde görülen kronik, bilateral, sıklıkla asimetrik bir optik nöropatidir(19). Primer açık açılı glokom, 40 yaş üzerinde yaklaşık her 100 kişiden birini etkileyecek şekilde en sık görülen glokom türüdür(20). 12 Risk Faktörleri 1) Göz içi Basıncı: Yüksek göz içi basıncı, PAAG’da en önemli risk faktörüdür. Ancak hastalıklı ve sağlıklı ayırımı yalnız göz içi basıncına dayanılarak yapılamaz. Örneğin normal basınçlı glokomda, göz içi basıncı 21mmHg’nın altında olmasına rağmen glokomatöz hasar mevcuttur. Benzer şekilde oküler hipertansiyonda göz içi basıncı 21mmHg’nın üzerinde olmasına rağmen glokomatöz hasar yoktur. Göz içi basıncı yüksekliği tedavi edilebilir tek risk faktörüdür. Göz içi basıncı arttıkça optik sinir hasarı artmaktadır. 2) Optik Sinir: Optik disk çukurluğundaki genişleme her zaman glokom anlamına gelmez. Nöroretinal kenarda edinsel ve ilerleyici incelme PAAG’ın esas bulgusudur. Optik diskteki çukur/disk oranı ne kadar büyükse görme alanı kaybı da o kadar fazla olur(19). 3) Yaş: PAAG insidansı ve prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. 4) Irk: PAAG siyah ırkta beyazlara oranla 4 kat daha fazla görülmektedir(21). 5) Cinsiyet: Aynı yaştaki kadın ve erkekler arasında glokom görülme sıklığı arasında fark yoktur(19). 6) Genetik: Ailesel faktörler PAAG’a yatkınlıkta rol oynamaktadır ve multifaktöryel geçiş göstermektedir. Ailevi glokom olguları % 13-47 arasındadır. Bugüne kadar PAAG’a neden olan 6 farklı gen saptanmıştır. 7) Miyopi: Yüksek miyoplarda PAAG görülme sıklığı fazladır. 8) Sosyoekonomik Faktörler: Sosyoekonomik durumu düşük bireylerde PAAG görülme olasılığı yüksektir. 9) Sistemik Hastalıklar: Diabetes Mellitusu olan hastalarda PAAG görülme sıklığı 3 kat artmıştır. Kronik Hipertansiyon, optik sinir başındaki otoregülasyonu bozar. Diastolik kan basıncı düştüğü zaman optik sinir perfüzyonu bozulur ve sinir başı hasarı oluşur. Diastolik kan basıncı 30-40mmHg’nın altında olan hastalarda 13 glokom oluşma olasılığı 6 kat daha fazladır. Hiperkolesterolemi-hiperlipidemi damarsal etkileri nedeni ile göreceli risk faktörleridir. Migren ve tiroid oftalmopati de göz içi basıncı artışına neden olan diğer sistemik nedenlerdir(21). Primer Açık Açılı Glokomun Patofizyolojisi Günümüzde PAAG’nin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşamamıştır. Göz içi basıncı yükselmesi hümör aközün yapımı ve dışa akımı arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olarak oluşur. Olguların az bir kısmında aköz hipersekresyonu göz içi basıncının yükselmesine neden olmakla birlikte PAAG’un asıl nedeninin aköz dışa akımının azalmasına bağlı olduğu kabul edilmektedir. PAAG’daki dışa akım direnci en fazla trabeküler ağ ile Schlemm kanalı endoteli arasındaki bölgede yani jukstakanaliküler tabakadan olmaktadır(22). Glokomun multifaktöryel bir hastalık olduğu düşünülmekte ve görme sinirlerindeki bozukluğu açıklamak için üç temel etmen üzerinde durulmaktadır: •Göz içi basıncının yükselmesi •Damarsal etmenler •Serbest radikaller(23) Patogenezin anlaşılması için öncelikle göz içi basıncının yükselişinin nedenlerini araştırmak gerekir. PAAG’de Trabeküler Ağ: Silier cismin pigmentli olmayan hücreleri damar dolaşımından elde edilen iyon ve besin maddelerini aktif olarak arka kamaraya taşırken su osmotik basınca uygun olarak geçiş gösterir ve saydam ön kamara sıvısı salınımı sağlanır. Bu sıvı merkeze doğru hareket ederek ekvator ve lensin ön yüzünü izleyerek pupilla alanından ön kamaraya geçer. Burada da merkezkaç hareketle trabeküler ağı geçerek Schlemm kanalına girer. Kanalda yer alan 70 kadar toplayıcı kanal yoluyla limbal sklerayı geçerek episkleral venöz dolaşıma boşalır (trabekülokanaliküler yol). Ayrıca silier kastan suprasilier ve suprakoroidal aralığa geçerek basınçtan bağımsız olarak uvea damarlarına boşalır (uveoskleral yol). Bunun yanında sıvının az bir kısmı iris damarlarından dışarı atılır(24) . PAAG’de, gonyoskopi ile incelendiğinde normal görünümde olan açı elemanlarında fonksiyonel bozukluk vardır. Trabeküler ağ yapısal ve fonksiyonel olarak üç bölümden oluşmaktadır. Uveal ve korneoskleral tabakaların geniş delikli 14 olması ön kamara sıvısı dışa akımına esas direncin jukstakanaliküler kribriform tabakada ya da Schlemm kanalı endotelinde olabileceğini düşündürmektedir. Schlemm kanalı endotelinin vücuttaki diğer tek katlı endotellerden farkı değişken basınçla karşılaşmasıdır. Endotel hücrelerindeki dev vakuoller gerektiğinde hızlı sıvı transferi sağlayabilen subendotelyal alana açılabilen mikrokanallar oluşturabilirler. Normal olgularda göz içi basıncı arttığında dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinde artış olduğu çalışmalarda gösterilmiştir. Korneoskleral ve uveal tabaka hücreleri de geniş fagositoz kapasiteleri ile metabolik artıklar ve yabancı maddeleri temizleyerek dışa akıma katkıda bulunurlar(25). PAAG’de kribriform tabakada Schlemm kanalı endotelinin hemen altında ekstrasellüler madde depolanması gözlenir. Bunlar elastin benzeri liflerin kılıflarından kaynaklanan plaklardır. Yaşlılık ve özellikle PAAG’de trabeküler lamel bazal membranının kalınlaştığı, trabeküler endotel hücrelerinin kaybolduğu ve kollajen demetlerin oluştuğu belirlenmiştir. Trabeküler lameller kalınlaştıkça aralarındaki boşluk daralır ve dışa akıma direnç artar. PAAG’de dev vakuollerin sayı ve büyüklüklerinin ve ekstrasellüler fagositozun azaldığı saptanmıştır. Normal kimselerde göz içi basıncı yaşla birlikte artarken bu durum ön kamara sıvısının yapımında azalma ile kontrol altına alınır(25,26). Trabeküler ağdaki bu değişiklikler üç mekanizma ile açıklanır: 1.Anormal kortikosteroid metabolizması: Topikal steroid uygulaması sonrası göz içi basıncında yükselmenin genetik kökenli olduğu düşünülmektedir(27). Göz içi basıncında kortikosteroid tedavisine başlandıktan 2-3 hafta sonra yükselme görülebilir ve genellikle steroidler kesildikten sonra göz içi basıncı normale döner. Kortikosteroidler göz içi basıncını, ön kamara sıvısı dışa akımını bozarak yükseltirler. Ön kamara sıvısı dışa akımının bozulmasında glikozaminoglikanların katabolizmalanmn azalmasına bağlı olarak trabeküler ağda birikmelerinin, PGE2 ve PGF2α gibi dışa akımı arttıran prostaglandin analoglarının sentezinin baskılanmasının ve yabancı cisimlerin trabeküler hücrelerce fagositozlarının inhibisyonunun etkili olabileceği bildirilmiştir(28,29). Genel populasyonda %5 olan steroid aşırı duyarlılığı PAAG olgularında %90’dır. Trabeküler ağ fonksiyonunun trabeküler ağdaki anormal metabolizma sonucu bozulduğu düşünülmektedir(30). 15 2.Anormal immun cevap: Glokomlu olgularda trabeküler ağda gamaglobulinlerin ve plazma hücrelerinin arttığı, ayrıca hastalarda antinükleer antikorların seviyesinin de daha yüksek olduğu ve ön kamara sıvısında Ig G ve Ig A’nın yüksek oranda olduğu gözlenmiştir(31,32). 3.Oksidatif değişiklikler: Günümüzde oksidatif değişiklikler hipotezi ağırlık kazanmaktadır. Oküler iskemi sonucunda oksidan maddelerin salındığı, bunların trabeküler ağ hücrelerinde patolojik değişikliklere yol açtığı ve dışa akım zorluğuna neden olduğu ileri sürülmektedir. Geliştirilen antioksidan ilaçlar ile bu bozuklukların önlenmesi amaçlanmaktadır(33). Bu üç etkenin dışında anormal adrenerjik kontrol gibi sorumlu tutulan çeşitli durumlar da bilinmekle birlikte PAAG’deki değişikliklerin etyolojisi henüz belirlenmemiştir. Primer Açık Açılı Glokomda Ön Kamara Açısı Değişiklikleri 1) Jukstakanaliküler bölgede, pigment, eritrosit, glikozaminoglikan, amorf materyal, ekstrasellüler lizozom gibi yabancı bir materyalin birikmesi hümör aközün dışa akımında direnç oluşturur. 2) Trabeküler endotelyal hücre kaybı, fagositoz aktivitesinde azalma ve makromoleküllerin yetersiz sentezine neden olmaktadır. Bu da hümör aközün dışa akımını azaltmaktadır. 3) Schlemm kanalı iç duvarındaki endotelyal yapıdaki delik sayısındaki azalma ve vakuollerin kaybı dışa akımın azalmasına neden olur. 4) Göz içi basıncının yükselmesi ile devreye giren hümör aköz yapımını azaltıcı ve dışa akımı arttırıcı nörolojik feedeback mekanizmalarında bozulma göz içi basıncının arttırır(22). Primer Açık Açılı Glokomda Optik Disk Değişiklikleri PAAG’ da görülen glokomatöz optik nöropati retinal ganglion hücresi ölümü sonucu ortaya çıkar. Glokomatöz optik sinir hasarının oluştuğu yer lamina kribrosadır. Optik diskteki çukurlaşma glokomatöz optik atrofinin tipik belirtisidir. Çukurlaşma lamina kribrosanın arkaya doğru çanaklaşması, lamina demetlerinin uzaması ve optik 16 halkadan geçen aksonların kaybı ile karakterizedir. Optik disk santralindeki çukurluğun optik diske oranına çukur/disk oranı denir. Çukur/disk oranını 0.3’den fazla ve iki göz arasındaki farkın 0.1’den fazla olması glokom şüphesini doğurur(22). Glokomatöz hasarda nöroretinal kenar öncelikle alt temporal ve sonra üst temporal bölgeden incelir ve optik diskte oval şekilli bir çanaklaşma görülür. Aynı zamanda disk kenarında mum alevi şeklinde hemorajiler ve diskten çıkan kan damarlarında dirseklenme ve nazale doğru itilme görülebilir. Çukur/disk oranı arttıkça çanak yuvarlaklaşır ve soluklaşır. Lamina kribrosanın delikli yapısı görülür hale gelir(20). Glokomdaki optik sinir harabiyeti, diğer tipteki optik nöropatilerden farklı olup; retina ganglion hücre aksonları dışında glial doku harabiyeti ile de karakterizedir. Göz içi basıncı artışı glokomatöz hasarın başlıca sebebidir. Ancak tek başına glokomatöz optik nöropatiyi açıklamaya yetmez. Optik disk hasarını açıklamaya çalışan çeşitli teoriler bulunmaktadır: 1. Mekanik Teori: Yüksek göz içi basıncı skleral duvarda gerilim oluşturur. Lamina kribrosanın her bölgesi bu gerilime eşit direnç göstermez. Lamina kribrosadaki delikler üst ve alt kutuplarda daha geniştir. Buradan geniş çaplı sinir lifleri geçer. Bu bölgede kollagen doku liflerinin az olması lamina kribrosanın distorsiyonuna ve arkaya doğru çukurlaşmasına neden olur. Bu distorsiyon aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye yol açar. 2. İskemik Teori: Göz içi basıncının düşürülmesine rağmen glokomatöz optik nöropatinin devam etmesi göz içi basıncı yüksekliği dışında başka faktörlerin de optik nöropatiden sorumlu olabileeğini göstermektedir. Bu durumdan sorumlu başlıca faktörler; optik sinir başının perfüzyon bozukluğu, anormal vasküler rezistans, sistemik hipotansiyondur. Optik sinir başını besleyen damarlardaki perfüzyon basıncı düşüklüğü doku beslenmesini etkiler. Perfüzyon basıncı gözdeki arterler ve venler arasındaki basınç farkıdır. Oküler kan akımı perfüzyon basıncı ile doğru vasküler rezistans ile ters orantılıdır. Sistemik hipotansiyon oküler kan akımını azaltan önemli bir faktördür. Glokomlu olgularda özellikle nokturnal diastolik kan basıncı önemli ölçüde düşmektedir. Bu da oküler kan akımını bozarak glokomatöz optik nöropatiye neden olmaktadır(22). 17 Klinik Belirti ve Bulgular PAAG, sinsi ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu zaman asemptomatiktir. Duyarlı kişilerde baş ağrısı ile kendini gösterebilir. Hafif kornea ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma, ışık etrafında renkli halkaların görülmesi ve geçici bulanık görüşe neden olabilir. Bazı olgular da görme alanı kaybı ile başvururlar(34). PAAG’da göz içi basıncı 21mmHg’nın üzerindedir. Bazı olgularda 40mmHg, hatta 60mmHg’nın seviyelerine kadar çıkabilir. Optik disk çukurluğunda artış hastalık için karakteristiktir. Çukur/disk oranının 0.5 üzerinde olması glokom için özellikli kabul edilir. Nöroretinal kenarda incelme, optik disk damarlarında nazale doğru kayma, bu damarların disk üzerinde seyrederken kıvrılmaları ve dirseklenmeleri, optik disk kenarında mum alevi tarzı kanamalar ve görme alanında glokomatöz defektler diğer bulgulardır(35). Ayırıcı Tanı Göz içi basıncı yüksekliği, optik diskte çukurlaşma ve atrofi ile görme alanı defektleri gibi bulguların hepsinin birlikte veya ayrı ayrı olduğu klinik durumlardan ayırt edilmesi gerekir(35). Ayırıcı tanıda önemli klinik tablolar: -Normal Tansiyonlu Glokom -Oküler Hipertansiyon -Eksfolyatif Glokom -Pigmenter Glokom -Açı Gerilemesi Glokomu -Enflamatuvar Glokom -Steroid Glokomu -Anterior İskemik Optik Nöropati -Optik Pit -Optik Sinir Kolobomu 18 Primer Açık Açılı Glokomda Tedavi Güncel glokom tedavisinin ana hedefi, en az yan etki ile görme işlevinin korunmasıdır. Yükselmiş göz içi basıncı glokomda hasar için en önemli risk faktörüdür(36). Bu nedenle her hastanın tedavi planında hedef göz içi basıncı belirlenmelidir. Hedef göz içi basıncı, uygulanan tedavi ile glokomun ilerlemesine engel olacak göz içi basıncı düzeyidir(37). Primer açık açılı glokomda tedavi; -Tıbbi Tedavi -Cerrahi Tedavi * Laser Trabeküloplasti * İnsizyonel Cerrahi diye sınıflanabilir. Tıbbi Tedavi Genel anlamda PAAG’nin tedavisi tıbbidir. Tedavi amacı ile topikal ve sistemik ilaçlar kullanılmaktadır. Bu ilaçlar tek başına, sabit veya sabit olmayan kombinasyonlar halinde kullanılabilir. Tedavinin başarısını hastanın tedaviye uyumu, ilaç etkileşimleri, yan etkiler ve birlikte olan sistemik hastalıklar belirler. Bunların içerisinde yetersiz tedavi uyumu glokomun cerrahi olmayan tedavisini sınırlayan en önemli etkendir(37) Laser Trabeküloplasti Argon laser trabeküloplasti ve selektif laser trabeküloplasti ilaçlarla tatmin edici göz içi basıncı düşüşünün sağlanamadığı ya da yaşlılarda olduğu gibi medikal tedaviye uyumun olmadığı hastalarda tercih edilebilir. Burada amaç hümör aközün trabeküler ağdan dışarı akımının arttırılmasıdır. Selektif laser trabeküloplastide 532 nm Q-Switch YAG laser kullanılmaktadır. Selektif laser trabeküloplasti, trabeküler ağa daha az hasar verdiği ve tekrarlanabildiği için argon lasere göre daha fazla tercih edilmektedir(38). 19 İnsizyonel Cerrahi PAAG’un cerrahi tedavisinde en sık yapılan ameliyat trabekülektomidir. Son yıllarda mitomisin-C ve 5-fluorourasil gibi antimetabolitlerin kullanıma girmesi ile yöntemin başarısı yükselmiştir. Trabekülektominin postoperatif hipotoni, katarakt, bleb enfeksiyonu gibi komblikasyonlarından kaçınmak için derin sklerektomi ve viskokanalostomi gibi nonpenetran cerrahi teknikler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerde hümör aközün gözü terk etmesi için klasik dışa akım yolları kullanılmaktadır. Ön kamaraya girilmemesi trabekülektomi sonucu oluşan komplikasyonları önlerken göz içi basıncı düşüşü trabekülektomi kadar sağlanamamaktadır(39). Primer Açık Açılı Glokomun Tedavisinde Kullanılan İlaçlar -Parasempatomimetikler -Sempatomimetikler -Beta Blokörler -Karbonik Anhidraz İnhibitörleri -Hiperozmotik ajanlar -Prostoglandin Analogları GLOKOMDA TANI YÖNTEMLERİ Göz İçi Basıncı Ölçümü Göz içi basıncını ölçmenin 3 yolu vardır: 1) Manometri(invaziv)---Direkt yöntem 2) Aplanasyon(düzleştirme)---İndirekt yöntem 3) İndentasyon(çökertme)---İndirekt yöntem İndirekt yöntemler tonometri adını alır. Tonometrinin prensibi, göze uygulanan bir kuvvete karşı gözün verdiği direnci değerlendirmektir. 20 İndentasyon (çökertme) yöntemi ile ölçüm yapan tonometrelerin en çok kullanılanı Schiötz Tonometresidir. Bu tonometre, kornea üzerine oturan içinde hareketli pistonun bulunduğu bir sistemden oluşur. Pistonun ağırlığı ile santral korneada oluşan çöküntü, pistonun geri itilmesi ile göstergede bir değer okunmasına neden olur. Bu değere karşılık gelen mmHg çevrim tablosundan bulunur. Yüksek göz sertliği ve yüksek hipermetropi nedeni ile yanlış yüksek ölçüm; düşük göz sertliği, yüksek miyopi, retina dekolman cerrahisi, intravitreal gaz uygulanması nedeni ile yanlış düşük ölçüm alınabilir. Daha dik ve daha kalın korneada göz içi basıncı olduğundan daha yüksek ölçülür. Aplanasyon (düzleştirme) yönteminde göz içi basıncı İmbert-Fick kuralına göre ölçülür. Bu kurala göre esnek bir kürenin içindeki basınç, dışarıdan uygulanan ve kürenin belli bir alanını düzleştirmeye yarayan kuvvetle orantılıdır. Basınç=kuvvet/alan şeklinde ifade edilebilir. Aplanasyon yöntemi ile ölçüm yapan tonometrelerin en yaygın kullanılanı Goldmann Aplanasyon Tonometresidir(GAT). Göz içi basıncı ölçümünde uluslararası klinik standarttır. Burada 3.06mm’lik korneal alanı düzleştirmek için gereken kuvvetin gram cinsinden bulunup 10 ile çarpılması ilkesine dayanır. Yer değiştiren hacim çok az olduğu için göz sertliğinin etkisi çok azdır(40). Aplanasyon tonometresi ile ölçümde hata nedenleri a) Floreseinin gereğinden az ya da çok olması b) Kapakları açarken göze baskı yapılması c) Kornea nedbesi olması d) Kornea kalınlığının 550 mikrondan daha kalın ya da ince olması e) Prizmanın korneaya temasının uzaması f) Yüksek astigmatizmanın olması g) Tekrarlayan ölçümler ve aynı bölgenin uzun süre düzleştirilmesi h) Nefes tutma, sıkı kravat, valsalva manevrası hatalı ölçüme neden olabilir. Aplanasyon prensibi ile çalışan diğer tonometreler; Perkins el tonometresi, MacKay-Marg tonometresi, Draeger tonometresi, Maklakov tonometresi, pnömotik tonometre, nonkontakt tonometredir(20). Son yıllarda korneal etkiyi elimine etmek için yeni geliştirilmiş iki tonometri vardır: Pascal dinamik kontur tonometri (DKT) ve “Reichert Ocular Reponse 21 Analyser”. Reichert ORA korneaya temas etmeyen bir pnömatik tonometridir ve GAT ile karşılaştırıldığında, GİB ölçüm değerleri DKT’ye göre daha birbirine yakın olup, arada güçlü bir korelasyon varlığı ileri sürülmektedir DKT ’nin SKK’dan etkilenmediği, korneal rijidite ve kurvatürden minimal etkilediği bildirilmiştir. DKT ile yapılan GİB ölçümleri GAT’dan daha yüksek ölçülmektedir, fakat SKK’dan etkilenmemektedir. Refraktif cerrahiye giden hastalarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda DKT ile GİB değerinin daha güvenilir olduğu bildirilmiştir(41). B) ÖN KAMARA YAPILARI VE AÇI MUAYENESİ İridokorneal açının aynalı kontakt lenslerle muayenesine gonyoskopi adı verilir. Açı detaylarının iyi seçilebilmesi için biyomikroskopik indirekt gonyoskopi en uygun yöntemdir. En sık kullanılan kontakt lensler Goldmann’ın üç aynalı kontakt lensi ve Zeiss’ın dört aynalı kontakt lensidir. Goldmann lensinin küçük aynası 360 derece çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss gonyolensinin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek mümkündür(20). Gonioskopi ile irisin yapışma seviyesi, periferik iris profili, ön kamara açı genişliği, trabeküler pigmentasyonun düzeyi ve iridotrabeküler ilişkiler incelenebilmektedir. a. Direkt Goniolensler * Koeppe Lensi * Swan – Jacop Lensi * Barkan Lensi b. İndirekt Goniolensler * Goldmann Lensi * Zeiss Lensi * Thorpe Lensi Gonioskopide açı genişliği açı elemanlarının görülme durumuna göre değerlendirilir. Açı elemanları yukarıdan aşagıya doğru; Schwalbe hattı, trabekulum, Schlemm kanalı, sklera mahmuzu, silyer cisim ve iris proseslerinden oluşmaktadır. 22 Günümüzde en yaygın kullanılan açı derecelendirme sistemi Shaffer tarafından kullanıma sokulmuştur(20). Grade 0 (0) iridokorneal temas seviyesinde kapanmış olan açıdır. Korneal kamanın tepe noktasının seçilemeyişiyle teşhis edilir Yarık (slit) şeklinde açı, gözle görülür bir iridokorneal temas bulunmasa da açı elemanlarının bir tanesi dahi izlenemez. Bu açı kapanma yönünden en büyük riski taşımaktadır. Grade 1 (10°) sadece schwalbe hattının ve belki de trabekülumun en üst kısmının izlenebildiği oldukça dar bir açıdır. Kapanma riski yüksektir. Grade 2 (20°) sadece trabekülumun izlenebildiği orta dereceli dar bir açıdır. Bu açının kapanması mümkünse de pek muhtemel değildir. Grade 3 (20°–35°) en azından skleral mahmuzun seçilebildiği açık bir açıdır. Bunun da kapanmasının imkanı yoktur. Grade 4 (35°–45°) karakteristik olarak myopi ve afakide rastlanan silier cismin rahatlıkla görülebildiği en geniş açıdır. Kapanması mümkün değildir. C) GÖRME ALANI TESTİ Görme alanı, sabit bir noktaya bakarken görülebilen tüm alan olarak tanımlanabilir. Sınırları üstte 60, nazalde 65, altta 75 ve temporalde 100 derecedir. Günümüzde Humphrey ve Octopus otomatik perimetreleri en çok kullanılan görme alanlarıdır. Terminoloji Görme alanının fovea santraline uyan kısmına fiksasyon; fiksasyonun içinde kaldığı 30° lik görme alanı parçasına santral alan denir. Eşik, statik olarak gösterilen uyarının % 50 oranında algılandığı ışık şiddetidir. Aynı ışık eşiğine sahip lokalizasyonları birleştiren eğriye izopter denir. Merkeze yakın küçük izopterler yüksek retina duyarlılığı olan bölgeleri, periferdeki büyük izopterler ise düşük retina duyarlılığı olan bölgeleri temsil eder. Duyarlılıktaki azalmaya depresyon, lokal defekt veya görme alanındaki depresyona skotom denir. Maksimum uyarana rağmen devam eden görme alanı 23 defektine absolü defekt denirken; rölatif defekt uyaranın şiddeti arttırıldığında kaybolan defekttir. Görme alanı ölçümlerindeki değişikliklere fluktüasyon denir. Short-term fluktüasyon ölçüm esnasında görme alanı cevap değişikliği iken; long- term fluktüasyon aynı gözde farklı zamanlarda yapılan görme alanları arasındaki farklılıklardır(42). Görme alanı üç boyutlu bir yapıya sahiptir. Görme alanının bu üç boyutlu yapısına görme tepesi denir. Burada yer alan X ve Y eksenleri fiksasyondan uzaklığı, Z ekseni retina duyarlılığını gösterir. Görme keskinliği bu tepenin en üstünde en fazladır ve perifere gidildikçe azalır. Görme alanı ölçümleri bu tepenin yükseklik ve şeklini belirlemek için yapılır. Görme alanının ölçümünde perimetreler kullanılmaktadır. Perimetreler statik ve kinetik olmak üzere ikiye ayrılır. Kinetik perimetrede hedef parlaklığı sabittir. Uyaran görülünceye kadar periferden santrale doğru yaklaştırılır. Statik perimetrede ise hedef lokalizasyonu sabittir. Hedef görülünceye kadar parlaklığı arttırılır. Hareketli hedefler görme sistemi tarafından farklı algılandığı için kinetik perimetrelerin keskinliği daha azdır. Otomatik perimetrelerin çoğu eşik ölçümü için statik perimetreyi kullanmaktadır(43). Görme Alanında Yanıtı Etkileyen Faktörler a)Zemin aydınlığı: Retina adaptasyonu açısından zemin aydınlığı önemlidir. Karanlığa adapte retina aydınlığa adapte retinadan daha duyarlıdır. b)Hedef büyüklüğü: Büyük hedefler küçüklerden daha kolay görülmektedir. Retina duyarlılığı büyük hedefler için daha fazladır. c)Hedef şiddeti: Hedef parlaklığı arttırıldıkça hedef daha kolay görülür. d)Hedef hızı: Hareketli noktalar duranlardan daha kolay fark edilir. e)Hedefin gösterilme süresi: Hedef uzun süre gösterildiğinde retinal duyarlılık artar; kısa süre gösterildiğinde ise azalır. Bu olaya temporal sumasyon denir. Olguların çoğunda temporal sumasyon 0.2 sn’de tamamlanır. Hedefin daha uzun süre gösterilmesinde retinal duyarlılıkta artış olmaz. f)Retinal odaklanma: Düzeltilmemiş kırma kusurları retinal duyarlılığı baskılayabilir. Kırma kusurları düzeltilerek yapılan ölçümlerde retina üzerine tam odaklanma olacağından hedefler daha kolay görülecektir(44). 24 g)Fiksasyon: Görme alanının sağlıklı olabilmesi için hastanın sürekli fiksasyonu önemlidir(45). h)Pupilla genişliği: Pupillanın küçük olması retinal duyarlılıkta azalmaya neden olur. Test sırasında pupilla çapının 2.5 mm’den büyük olması gerekir(44). i)Lens kenarı artefaktı: Kırılma kusurlarını düzeltmek için kullanılan lenslerin kenarlarına ait defektler görme alanında görülebilir. Sıklıkla temporal kadranda ortaya çıkarlar. Hasta yüksek hipermetropsa ve görme alanın da halka tarzında bir defekt görülüyorsa akla gelmelidir(46). j)Kapak artefaktı: Görme alanını üst yarısında görülen absolü defektlerdir. Yaşlı ve pitozisi olan hastalarda dikkat edilmelidir. k)Oküler patoloji: Kornea lekesi, lens ve vitreus bulanıklıkları görme alanında yaygın duyarlılık azalmasına neden olur(47). l)Öğrenme etkisi: Hastaların ilk görme alanı testinden sonra görme alanında belirgin bir düzelme olmaktadır. Bu testi öğrenmenin etkisidir(45). m)Yorgunluk: Test süresi uzadığında hastanın dikkati dağılmakta, bu da retina duyarlılığında azalmaya neden olmaktadır(44). n)Yaş: Retina duyarlılığı yaşla birlikte azalmaktadır. Yirmi yaşından sonra her dekad için santral görme alanındaki duyarlılık azalması yaklaşı 0.5dB, periferik duyarlılık azalması ise 0.75-1.0dB arasındadır(48). Glokomda Görme Alanı Kayıpları Glokomda görme alanı kayıplarını bölgesel ve genel olmak üzere iki kısımda inceleyebiliriz: I. Bölgesel Kayıplar - Rölatif Skotom: Arkuat alanda küçük skotomlardır. -İzole Parasantral Skotom: Kör nokta ile birleşmeyen parasantral bölgedeki erken glokomatöz skotomlardır. Glokom ilerledikçe bu defektler genişlemekte, derinleşmekte ve arkuat skotoma dönüşmektedir. -Arkuat Skotom: Tam bir sinir lifi demet defektini gösterir. Kör noktadan başlar, fiksasyonun etrafında ark şeklinde dolanır ve horizontal raphede sonlanır. 25 -Nazal Basamak: Horizontal meridyende sona eren periferik kayıptır. Glokomun erken döneminde rastlanır. -Temporal Basamak: Nazal sinir lifi trasesine uyar. Sıklıkla geç dönemde görülür. -Santral ve Temporal Ada: Glokom ilerlediğinde alt ve üst aksonların çoğu tahrip olur. Geniş görme alanı kayıpları görülür. Makülopapüller demet ve bazı nazal lifler kalır. Bunlar santral ve periferik görme adalarını oluştururlar. Son evre glokomunda kalan merkezi adacığın ayrıntılarını görmek için 10-2 eşik testi kullanılır(49). II. Genel Kayıplar Perimetride tüm test noktalarında eşit miktarda duyarlılık azalması saptanır. Glokomun en erken belirtisi olabilir. Optik sinir başındaki küçük dağılmış demetlerin hasarı duyarlılıkta genel bir azalma oluşturur. Genelde lokal defektlerle beraber bulunur (49). Glokomda görme alanını test etmek için genellikle Humphrey perimetresinin 30-2 santral tam eşik testi veya Octopus perimetresinin G1 programı kullanılmaktadır(42). Humphrey Otomatik Perimetresi Bilgisayarlı statik bir perimetredir. Zemin aydınlığı 15dB’dir. Uyaran şiddeti 051dB arasında değişebilir. Uyaranlar hastaya 0.2sn gösterilir. Fiksasyon kontrolü amacıyla Heijl-Krakau kör nokta moniterize tekniği kullanılır. Burada kör noktaya belli aralıklarla uyaran gönderilir. Bu uyaranlara pozitif yanıt kötü fiksasyonu gösterir. Kör nokta 5°-7° arasında olduğu için bu teknikle küçük fiksasyon kayıpları saptanabilir. Humphrey perimetresinde tarama ve eşik testleri olmak üzere iki çeşit test Uygulanmaktadır(50): - Tarama testleri: Kısa sürede hasta hakkında genel fikir verirler. Kabaca görme alanında kayıp olup olmadığını belirlerler. Üç zon yöntemi en sık kullanılan yöntemdir. Burada bilgisayar dört noktadan ölçüm alır ve her hasta için ayrı teorik bir 26 görme tepesi çizer. Her bir nokta teorik eşik değerin 6dB üstü bir uyaranla taranır. Saptanan her kayıp çok parlak bir uyaranla yeniden taranır ve rölatif-absolü ayırımı yapılır. - Eşik Testleri: Kayıp derecesini belirlemek için her noktanın duyarlılığı ölçülür ve normalden ne kadar saptığı belirlenir. Santral, periferik ve özel testler olmak üzere üç grup eşik testi vardır. Santral 24-2 ve 30-2 orta hattın her iki yanına uyaran yollayan testlerdir. Ayrıntılı periferik inceleme için periferik 30-2 ve 60-2; açıklanamayan düşük görme keskinliği olan hastalarda santral 10-2 testleri kullanılır. Hemianopsi ve kadranopsi tanısında nörolojik testler kullanılır. Burada vertikal meridyenin her iki yanındaki noktalar taranır. Eşik testleri glokomatöz kaybın gerçek büyklüğünü ve derinliğini vermektedir. Uzun sürmesi dezavantajıdır(51). Humphrey Otomatik Perimetrisinin Analizi a)Güvenilirlik İndeksleri Görme alanının sol üst köşesinde yer almaktadır. - Fiksasyon Kayıpları: Belli aralıklarla kör noktaya parlak uyaran gönderilir. Normalde farkedilmemesi gereken bu uyaranın kaç kere görüldüğünü gösterir. Fiksasyon kaybı oranı %20’i aşarsa test güvenilir değildir. Fiksasyon kaybının fazla olması görme alanını olması gerekenden daha iyi gösterir - Yanlış Pozitif Cevap: Hastaya uyaran verilmediği halde olumlu yanıt verilmesidir. Yanlış pozitif hata oranı % 33’den çok ise test güvenilir değildir. Yanlış pozitif cevapların çok olması görme alanını olması gerekenden daha iyi gösterir - Yanlış Negatif Cevap: Hastanın daha önceden gördüğü eşik değerden daha parlak uyaran gösterildiği halde hastanın bunu görememesidir. Hata oranı % 33’den yüksek ise test güvenilir değildir. Yanlış negatif cevapların çok olması görme alanını olması gerekenden daha kötü gösterir. Aynı zamanda hastanın dikkatsiz olduğunu belirler(42,52). 27 b)Global İndeksler Muayenede elde edilen gerçek verilerin matematiksel toplamıdır. Görme alanını sağ alt kısmında yer almaktadır. - Mean Deviasyon(MD): Hasta cevabı ve o yaş ile uyumlu ortalama değer arasındaki farkın ortalamasıdır. Ortalama kaybı yani görme alanındaki genel depresyonu gösterir. -2dB’e kadar normaldir. MD değerindeki negatifliğin artması genel depresyonun artmasıyla paralellik gösterir. - Pattern Standart Deviasyon(PSD): Her noktadaki eşik değerler ile beklenen eşik değer arasındaki farklılıkların standart sapmasıdır. Lokal görme alanı hasarını gösterir. Yüksek PSD görme tepesinin yüzeyinin düzensizliğini belirtir. -Short-term Fluktuasyon (SF): Görme alanında bazı noktaların ikinci kez kontrol edilmesi ile saptanan farklılığın istatistiksel sonucudur. Kısaca cevap değişkenliğinin bir ölçüsüdür. Genelde normal genç erişkinlerde 1.5-2.5dB arasındadır. SF’nin 3.5dB üzerinde olması görme alanının anormal ve güvenilmez olduğunu gösterir. Genellikle iyi koopere olamayanlarda, görme alanında duyarlılığı azalanlarda ve glokom şüphesi olanlarda artar(42,52). -Corrected Pattern Standart Deviasyon (Düzeltilmiş PSD, CPSD): PSD’nin standart sapmadan etkisi uzaklaştırılırsa düzeltilmiş PSD elde edilir. 2dB’e kadar normaldir. Gerçek lokal defektleri tanımlamak için daha duyarlıdır(50). MD ve CPSD normal ise görme alanı genellikle normaldir. MD yüksek, CPSD normal ise genel kayıp; MD normal, CPSD yüksek ise lokal kayıptan sözedilir. Her iki indekste yüksek ise lokal ve genel kayıp birlikte bulunur(42). c) Sayısal ve Grafiksel Haritalar Görme alanının sol üst kısmındaki sayısal şemada her noktaya ait eşik değer ölçümleri desibel cinsinden gösterilmektedir. Onun sağında aynı değerler gri şema olarak belirtilir. Gri şema görme alanını izopterlere benzer ifadesidir. Hasarın topografisini hızlıca değerlendirmemizi sağlar. Bu haritaların altında solda toplam sapma, sağda patern sapma haritaları bulunur(42). 28 Toplam sapma haritaları, incelenen noktaların, olgunun yaşına uygun normal popülasyon verileri ile farkını desibel cinsinden, nümerik ve grafiksel olarak gösterir. Görme tepesinin genel sapmasını belirtir. Patern sapma haritaları, toplam sapma haritalarına benzer ancak katarakt, küçük pupilla gibi görme alanında genel depresyon yapan etkenlerin neden olduğu değişiklikleri düzeltir(53). D)SANTRAL KORNEA KALINLIĞI (SKK) Glokomun tanı ve tedavisinde göz içi basıncının doğru ölçülmesi en önemli aşamayı oluşturmaktadır ve GİB ölçümüne etkisi bilinen en önemli faktör santral kornea kalınlığıdır(54,55). Korneanın santral kalınlığı normalde 520μm dolayında olup periferal bölümü asimetrik olarak kalınlaşır ve limbusa doğru 650μm’e ulaşır(56). Santral kornea kalınlığı ölçümleri korneanın metabolik durum, hidrasyon gibi yapısal kompozisyonunu gösteren bir işarettir ve pakimetre denen aletlerle ölçülür. Santral kornea kalınlığı diürnal bir varyasyona sahiptir. İnce kornealarda basınca bağlı daha fazla bir deformasyon olur, bu da göz içi basıncının düşük saptanma nedenini kısmen açıklar. Kalın korneaları çöktürmek ve düzleştirmek için daha fazla basınca ihtiyaç vardır. Böylece göz içi basıncı daha yüksek ölçülecektir. Sanral kornea kalınlığında ortalama her 50μm’lik sapma için normal gözlerde 1.1mmHg; glokom ve glokom şüphesi olan gözlerde 2.5mmHg’lık göz içi basıncı farklılığı oluşmaktadır(55). E)FUNDUS FLORESEİN ANJİOGRAFİ (FFA) Retinal ve silier dolaşım fizyoloji ve patolojisini incelemek için iyi bir yöntemdir. Özellikle son yıllarda glokomun patogenezinde vasküler faktörlerin önem kazanmasıyla glokomda kullanımı artmıştır. Peripapiller koroidal ve retinal kapiller yatağın incelenmesi sonucu PAAG’li hastalarda peripapiller bölgede dolum defektleri gözlenmiştir(57). 29 F) RENK GÖRME TESTİ Renk görme anormallikleri glokomda altın olan standart perimetrik kayıplardan önce meydana gelebileceği için retina sinir lifi kaybı olmadan görsel fonksiyonların test edilmesi için kullanılabilir. Merkezi makuler fonksiyon için; 1. Anomoloskop 2. Pseudoizokromatik tablolar (Ishiara ve AO – HRR testleri) 3. Renkli düğme ton testleri (Farnsworth – Munsell (FM) 100 ton testi) Periferik görme alanı renk duyarlılığı ise renkli perimetri ile değerlendirilebilir. G) KONTRAST DUYARLILIK TESTİ Kontrast duyarlılığı testi ile merkezi görme alanının fonksiyonel bütünlüğü araştırılır. Kontrast duyarlılık ile görme alanı sahası arasındaki ilişki glokomun erken tanısı ve muhtemelen tedavisi için özel önem taşır. H) KARANLIK ADAPTASYONU Karanlığa adaptasyon eğrisinde normal değerler ilerleyen yaşla birlikte giderek azalır ve glokomlu hastalarda bozulmuş olabilir. İ)GLOKOMDA ELEKTROFİZYOLOJİK YÖNTEMLER VEP; VEP dalgasının ortalama oluş süresi ve büyüklüğü glokom hastalarında normal şahıslara göre farklılık gösterir ancak üst ve alt sınırlar oldukça geniştir. Otoregülasyonu bozuk olan glokomlu gözlerde perfüzyon basıncının azaltılmasının sonucu olarak VEP amplitüdü azalır, latansı uzar, normalde 100-120 milisaniye olan pozitif VEP dalgası oluş zamanı 120 milisaniye üzerine çıkar. Bu teste ‘basınç tolerans testi’ denir. ERG; ERG’nin kaydedildiği tabakalar fotoreseptörlerden ganglion hücrelerine kadar olan retina dış tabakalarıdır. Oysaki glokomlu gözlerde hasar ganglion hücresi ve retina sinir lifleri arasında yerleşmiştir. Bu yüzden klasik ERG’nin glokomlu olgularda pratik değeri yoktur. ERG retinanın total yanıtını oluşturduğu için fokal 30 retina yanıtları glokomlu hastalarda daha önemlidir. Bu tür kayıtlar için patern ERG, fokal ERG, multifokal ERG gibi yeni ERG teknikleri geliştirilmiştir. J)ULTRASON BİYOMİKROSKOPİSİ Mekanik dalga ve titreşimler, akustik spektrum olarak adlandırılan geniş bir frekans aralığında ortaya çıkmaktadır (58). Tıbbi uygulama ise spektrumun 1-10 MHz arasındaki küçük bir dilimini içermektedir. Bu dilim içerisinde bile seçilecek frekans, kullanım amacı ile yakından ilişkilidir. Örneğin 3.5-5 MHz arasındaki frekanslar, önemli derecede doku penetrasyonunun gerekli olduğu vücut görüntüleme amacı ile yapılan muayenelerde kullanılır. Bu frekanslar, dokuların 15-20 cm kadar derinliğine penetre olur ve geri dönen sinyaller yeterince güçlü olduğu için bir görüntü olusturur. Frekans arttığında ultrasonun genliği daha zayıflar ve doku penetrasyonu azalır. Daha yüksek frekanslar (7-10 MHz) örneğin göz için 4-5 cm doku penetrasyonunun yeterli olduğu daha küçük boyuttaki yapıların görüntülenmesinde kullanılır(59). Ultrason görüntülemelerinin çoğunluğunda 1-10 MHz kullanılmakla beraber 10-40 MHz dilimindeki yüksek frekanslar klinikte son yıllarda uygulama alanına girmektedir. Çok yüksek frekanslı ultrasonik görüntüleme için transduserlerin gelistirilmesi 1979 yılında polivinilidin diflorid polimerlerin kullanımı ile baslamıstır(60). Bu probların gelistirilmesiyle 1987 yılında 40-100 MHz’lik frekanslarda, dokuların ultrason görüntülemesi basarılmıstır (61). Bu sistem, canlı dokularda mikroskopik (15 mikron) çözünürlük gücüne sahiptir ve diğer hiçbir girisimsel olmayan yöntemle elde edilemeyen değerlendirmelere olanak vermektedir. Bu tekniğin basarısı, Toronto’da Sherar, Starkoski, Taylor ve Foster tarafından ilk olarak hedef yapıların hareketlerini gösterebilen (real-time) B-resimli görüntüleme sisteminin geliştirilmesini sağlamıştır (62). Bu sistem, oküler görüntüleme için Dr.Pavlin tarafından gelistirilmiş ve bu sisteme, konvansiyonel B-resimli görüntüleme yönteminden ayırt etmek amacıyla ultrason biyomikroskopisi (UBM) adı verilmistir. Bu terim sıklıkla VHF (very high frequency) ultrasonun yerine de kullanılmaktadır. Yüksek frekanslı ultrasonun düsük penetrasyon gücü nedeniyle göz, UBM için ideal bir klinik uygulama alanı oluşturmaktadır. 31 Glokom olgularının birçoğunda neden, ön segmentteki yapısal değişikliklerdir. UBM’nin ön segment yapılarını yüksek çözünürlükle görüntüleyebilme özelliği, glokom arastırmaları ve klinik çalışmalarında kullanımına olanak vermiştir. UBM optik mikroskopi özelliğine sahip olmakla birlikte, canlı gözlerde, hastalığın herhangi bir döneminde ön segment yapılarının ilişkilerinin incelenmesine olanak sağlar(59). K) RETİNA SİNİR LİFİ TABAKASI ANALİZİ I.TARAYICI LASER POLARİMETRİ Tarayıcı laser polarimetrisi retina sinir lifi tabakasının değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Polarize ışın sinir lifi tabakasından geçtiğinde aksonların birefranjan özelliğinden dolayı faz kaymasına uğrar. Bu faz kayması veya diğer bir deyimle gecikme (retardasyon) sinir lifi tabakasının kalınlığı ile doğrusal bir bağıntı gösterir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, ön segment birefranjısının sabit olarak değil de kişiye özel olarak dengelenmesiyle GDx’in normal ile glokomu ayırma kabiliyetinin arttığı bildirilmiştir. Bu ölçüm tekniğini kullanan NFA cihazı ile küçük pupilladan (>2mm), 0.7saniyelik bir sürede görüntü alınır. NFA cihazında 780nm polarize laser ışını kullanmaktadır; bu nedenle hastayı rahatsız etmez ve pupillanın genişletilmesini gerektirmez. Tekrarlanabilirliği pixel basına 5-8 mikron düzeyindedir. Normal veri tabanının cihaza ilave edilerek gelistirilen analiz yazılımına GDx ismi verilmistir(58). GDx Glokom Sisteminin duyarlılığı %87, özgünlüğü ise %73 olarak bulunmustur (63). Simetri dısındaki tüm parametrelerin görme alanı global endeksleri ile zayıf-orta derece bağıntı gösterdiği saptanmıştır. Peripapiller koryoretinal atrofinin retardasyon değerlerini arttırdığı ve bunun bu bölgelerdeki çıplak sklera ile izah edilebileceği bildirilmiştir(64). Sinir lifi katının değerlendirilmesinde kullanılan tarayıcı laser polarimetri ve optik koherens tomografinin tekrarlanabilirliğinin ve çözünürlüğünün yüksek olduğu, sinir lifi kalınlığının histolojik ölçümleri ile iyi korelasyon gösterdiği çeşitli çalışmalarda gösterilmistir(65,66). Her ikisinin ortak avantajları, ölçümler için referans planına gereksinim duymamaları ve gözün optik çözünürlüğünden ve büyütmesinden etkilenmemeleridir. Ancak tarayıcı laser polarimetrinin retardasyon ölçümleri gözün 32 kornea, lens, peripapiller atrofi ve koryoretinal skar gibi polarizan yapılarından etkilenebilir. Klinik çalısmalarda duyarlılık ve özgünlükleri değişkendir(58). II. RETİNA TOMOGRAFİSİ Retina Tomografisi, arka segmentin üç boyutlu görüntülerinin elde edilmesinde ve analizinde kullanılan yeni bir teknolojidir ve özellikle optik sinir basının üç boyutlu görüntüsünün elde edilmesinde kullanılmaktadır. Elde edilen bilgilerin bilgisayar ortamında analizi ile optik sinir başı ve çukurluğun alanı, dikey ve yatay çukurluk/disk oranı, rim yüzey alanı, çukurluk/disk yüzey oranı, rim hacmi, ortalama ve en fazla çukurluk derinliği ve çukurluğun üç boyutlu görünümü hakkında fikir edinilebilmektedir(67,68). Retina tomografisi bir konfokal tarayıcı laser oftalmoskoptur. Konfokal oftalmoskopide, 670nm dalga boyunda diyot laser tarayıcı yardımı ile retinadan çok sayıda optik kesit alınmakta ve uygun software kullanılarak üç boyutlu bir görüntü oluşturulmaktadır. Retina yüzeyinin topografisi bugün için tarayıcı laser oftalmoskopi prensibini kullanan Heidelberg Retina Tomografisi ve Tarayıcı Lazer Tomografi gibi cihazlarla yapılabilmektedir(58). En önemli parametreler, yatay ve dikey çukurluk/disk oranı ile çukurluk/disk yüzey alanı oranıdır. Kullanılmakta olan veri tabanı normalin üst sınırı ile patolojinin alt sınırı arasında örtüşmektedir. Dolayısıyla yapılan bir ölçüm sınırda ise yorum güçleşmektedir. Bununla beraber belirli zaman aralıklarında tekrarlanan ölçümler özellikle çukurluğun büyüklüğünün artıp artmaması açısından çok değerlidir. Retina tomografisi basit bir yöntemdir, az zaman alır ve pupillanın genisletilmesini gerektirmez(67). Bu alanda son dönemde gelistirilen Heidelberg Retina Tomografisi (HRT II) tüm dikkatleri üzerine çekmistir. HRT II’nin en önemli özellikleri derinlik ve görüntü çözünürlüğünün artmıs olmasıdır. Bu yöntemde aynı zamanda disk kenarının isaretlenmesi için bazı kolaylıklar getirilmiştir. Bir diğer özellik ise yazılım olarak Moorfields regresyon analizinin gelistirilmesi olmustur. Moorfields regresyon analizinde; optik disk 6 esit sektöre ayrılmakta ve gerek sektörel ve gerekse global olarak disk ve rim ile ilgili veriler normal veri tabanı ile kıyaslanmakta ve hem bar grafik hem de sembollerle ‘normal’, ‘sınırda’ ve ‘glokomlu’ olarak 33 değerlendirilmektedir. HRT II’nin en önemli özelliklerinden biri de takipte kullanılabilmesidir. III. OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ (OCT) OCT, biyolojik doku katmanlarını, mikron düzeyinde yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen, yeni bir tıbbi görüntüleme-tanı yöntemidir. Dokulara gönderilen ve farklı doku katmanlarından geri yansıyan ~800 nm dalga boyundaki infrared ışığın yansıma gecikme zamanını ve şiddetini ölçerek, dokuların ve patolojilerinin B-scan ultasonografiye benzer bir şekilde ama ondan çok daha yüksek çözünürlükte (1-15 mikron (μm)) kesit görüntülerinin alınmasına olanak tanır(69). OCT tekniği ilk olarak, Massachusettes Teknoloji Enstitüsü’nde (MIT) fizik profesörü Dr. Fujimoto ve ekibi tarafından tanımlanmıştır (70). Oftalmolojide ilk kullanımı ise Boston Tufts Üniversitesi New England Göz Merkezinde (NEEC), cihazın bir biomikroskop üzerine monte edilmesi ile yapılan prototip OCT’nin Dr. Puliafito ve Dr. Schuman tarafından ön segment, retina hastalıkları ve glokomda uygulanmasıyla gerçekleştirilmiştir (71). Bu çalışmalarda kullanılan teknik ilk olarak Carl Zeiss firmasının Humphrey bölümü tarafından (artık Zeiss Humphrey Systems, Inc olarak biliniyor) ticari OCT olarak üretilmiştir. Son yıllarda Ultra yüksek çözünürlüklü olarak bilinen fourier domain OCT cihazları da kullanıma girmiştir. Bu cihazlar makula hastalıkları ve glokom tanı ve takibinde, stratus OCT cihazları ile birlikte yaygın olarak kullanım alanı bulmaktadır. OCT’NİN ÇALIŞMA PRENSİBİ Optik koherens tomografi teknolojik olarak bir parsiyel koherens interferometredir (low coherence interferometry). Koherent ışık terimi lazer ışığı gibi tek dalga boyundaki ışığı tanımlamaktadır. Parsiyel koherent ışık ise kısa bir aralıkta farklı dalga boyundaki ışın demetini içermektedir. OCT’de kullanılan parsiyel koherent ışık, superluminesent diod laser (SLD) cihazından sağlanan ~800 nm dalga boyundaki kızılötesi lazer ışığıdır (çeşitli firmalar tarafından üretilen OCT cihazlarında kullanılan kızılötesi ışığın dalga boyu 800 ile 840 nm arasında değişmektedir). SLD 34 cihazından gönderilen ~800 nm dalga boyundaki ışık göze yönlendirilmekte, bu sırada ışık, ışın ayırıcı (beamsplitter) olarak adlandırılan yarısaydam bir aynadan geçmektedir. Bu aynada ışın demeti ikiye ayrılarak yarısı dedektöre mesafesi bilinen ve bu mesafe değiştirilebilen bir referans aynasına, diğer yarısı ise göze gönderilmektedir. Göze giden ölçüm ışığı, gözde ilerlerken geçtiği doku katmanlarının yapısına bağlı olarak farklı şiddette ve gecikme zamanıyla dalgalara ayrılarak geriye döner. Referans aynasına giden ışık ise bilinen bir mesafeden bilinen bir gecikme zamanıyla tek bir dalga olarak dedektöre ulaşır. Dokulardan gelen ve doku katmanlarının sayısı kadar yansıma içeren ışık sinyali; referans aynasından gelen, yansıma mesafesi ve gecikme zamanı bilinen tek referans ışık sinyali ile interferometrede birleştirilir(69).Referans aynasının mesafesi değiştirilerek dokudan yansıyan ışığın yapısı değerlendirilir, bir yazılım programı aracılığıyla yansıma gecikmeleri mesafe birimlerine dönüştürülür. Dokuların reflektivitesi ise yansıyan ışığın şiddetini belirler. Böylece ultrasonun A dalgasına benzeyen bir görüntü elde edilir. Dairesel veya düz çizgi seklinde dokuya gönderilen 128-512 arasında değişen sayıda ölçüm ışığı ile elde edilen A scan çizgiler yan yana getirilerek B scan ultrason görüntüsüne benzer bir kesit görüntüsü elde edilir. OCT’de göz dokularında aksiyel çözünürlük ilk ticari formlar olan OCT-1 ve 2’de 12-15 μm iken, OCT-3 ‘te 8-10 μm olmuştur (72). Son dönemlerde piyasa çıkan fourier-domain OCT cihazlarında ise (ileri derecede yüksek (ultrahigh) çözünürlüklü OCT (UHR-OCT)) ise çözünürlük 5 μm düzeyine düşürülmüştür. Time-domain ( zaman zeminli ) OCT’ yi Fourier-domain ( spektral zeminli ) OCT’ den ayıran iki parametre hız ve çözünürlüktür. Time-domain OCT sistemleri, retinanın farklı tabakalarının yansımalarını ölçmek için referans aynanın mekanik hareketine bağlı olarak çalışır. Bu nedenle saniyede sadece 400 Atarama yapabilir. Buna karşın Forier – Domain OCT, sabit bir referans aynası ve retinanın tüm tabakalarından eş zamanlı görüntü bilgisi almak için yüksek kapasiteli bir spektrometre kullanır. Bu da saniyede 26 000 A- taramaya eşdeğer bir görüntü elde edilmesini sağlar. Forier-Domain OCT’nin Time-Domain OCT’ ye ikinci üstünlüğü oluşturduğu görüntülerin çözünürlüğüdür. İki sistemde süperluminesan diod ışık kaynağı kullanır. Ancak Forier-Domain OCT’ nin daha geniş spektral bandı, Time-Domain OCT cihazları ile elde edilenden iki kat daha detaylı kesitsel görüntü sağlar. Ultra yüksek 35 çözünürlü OCT, her bir retinal tabakanın, fotoreseptörlerin detayına kadar görüntülenmesine olanak sağlar. Forier-Domain OCT’nin yüksek tarama hızı, Time-Domain OCT sistemlerinde görüntü bozulmalarına neden olan hareket artefaktların çoğunu ortadan kaldırır. Zira göz hareketlerinden daha hızlı bir tarama hızı, bu kalitenin ortaya çıkmasında önemlidir. Tarama hızının artması görüntünün, göz hareketlerinden en az etkilenmesi yani artefaktların oluşmaması açısından en önemli avantajlarından biridir Yüksek hızlı çekim yapabilmek 3D görüntülemenin de önünü açmıştır. Hastaların gözlerinin büyütülmeden çekim yapılması da avantaj sağlamaktadır. Bu sistem ile çalışan cihazlarda bir ilk olarak ırksal normal hasta veritabanı da bulunmaktadır. Bu sayede farklı ırksal değişimlerdeki hata payı azaltılmıştır. Ultrasonografide görüntünün ekosundan bahsedilirken, OCT’de reflektivite söz konusudur. Işığı geriye güçlü bir biçimde yansıtan dokular OCT’de güçlü ışık sinyali verirler ve hiperreflektif olarak değerlendirilirler (retina pigment epiteli gibi). Işığı geriye yansıtma özelliği düşük olan vitreus gibi dokular ise hiporeflektif olarak değerlendirilirler. Retina sinir lif tabakası da hiperreflektiviteye sahip olduğu için OCT’de sınırları ve kalınlığı güvenilir bir şekilde saptanabilmektedir. OCT’de görüntüler B mod ultrasonda olduğu gibi gri tonlarında elde edilebildiği gibi, maviden kırmızıya gökkuşağı tonlarında yalancı bir renklendirme yapılarak da verilebilir. Yalancı renklendirme ile doku katmanları birbirinden daha iyi ayırt edilebilmektedir. Burada hiperreflektif dokular (RNFL, retina pigment epiteli, fotoreseptör tabakası gibi) kırmızı ile hiporeflektif (vitreus, retina dış nükleer tabakası gibi) veya ışığı absorbe eden dokular (kan damarlari, hemoraji gibi) ise mavi-siyah renk tonları ile yansıtılmakta, reflektivitesi bu iki uç nokta arasında yer alan doku katmanları ise kırmızı ile mavi arasındaki diğer gökkuşağı renkleriyle ifade edilmektedirler. OCT’de görüntü kalitesini ifade etmede ilk çıkan cihazlarda sinyal/ gürültü (signal to noise), fourier domain sistemlerde ise sinyal gücü göstergesi (signal strength indicator-SSI) terimiyle gösterilmektedir. OCT ile elde edilen görüntülerin ve ölçümlerin güvenilir olduğunu kabul edebilmek için bu oranın 30 veya üzerinde olması gerekmektedir (Maksimum 100 üzerinden değerlendirilmektedir). 36 GLOKOMUN TANI VE TAKİBİNDE OCT’NİN KULLANIMI Glokomda OCT’nin dört test yönteminden faydalanılmaktadır: a. Peripapiller retina sinir lif tabakası kalınlık ölçümü. b.Ganglion hücre kalınlığı c. Optik sinir başı analizi. d. Maküla analizi. a. Peripapiller retina sinir lif tabakası kalınlık ölçümü Bu değerlendirmede OCT ile optik sinir çevresinde silindirik bir tarama yapılmakta, bu kesit iki boyutlu düzlemde yansıtılmaktadır. Yapılan tekrar edilebilirlik (reproducibility) çalışmalarında en güvenilir sonuç 3.45 mm çaplı dairesel kesitle elde edildiği için, ayrıca böylece büyük ve peripapiller atrofisi olan diskler de daha iyi değerlendirildiğinden, standart olarak 3.45 mm çaplı dairesel kesit kullanılmaktadır (73,74). Retina sinir lif tabakası (RNFL) kalınlığı, kullanıcı ya da referans düzlemi ihtiyacı olmaksızın otomatik bilgisayar algoritması ile belirlenmektedir. Taramanın yapılması OCT 1-2’de 1 saniye, OCT 3’de ise 0,5 saniye sürmektedir. OCT ile ölçülen RNFL kalınlığı normal ile glokomlu gözler arasında, özellikle inferior kadranda olmak üzere istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir(74). OCT 1-2 ile ortalama peripapiller RNFL kalınlığı 95 μm olanların %50’sinde görme alanı kaybı saptanmıştır(75). Yaşla beraber OCT ile yapılan RNFL kalınlık ölçümlerinde her 10 yıllık yaşlanma ile RNFL kalınlığında yaklaşık 1 μm’lik bir azalma olduğu bildirilmiştir. RNFL kalınlığı ile görme alanı testleri arasında da yüksek derecede korelasyon saptanmıştır. Normal, oküler hipertansiyonlu ve primer açık açılı glokomlu gözler OCT ile yapılan RNFL kalınlığı ile görme alanı global indeksleri arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışmada normal ve oküler hipertansiyonlu gözler ile glokomlu gözler arasında ortalama RNFL kalınlıklarında anlamlı farklar olduğu ve OCT ile saptanan RNFL kalınlık ölçümlerinin görme alanı indeksleri ile kuvvetli korelasyon gösterdiği bildirilmistir(76). Glokomda fokal görme alanı defektleri veya red free fotoğraflarla saptanan fokal RNFL defektleri ile OCT peripapiller RNFL ölçümlerinde saptanan fokal defektler arasında büyük oranda korelasyon olduğu bildirilmiştir(77). 37 OCT 1-2’de ortalama RNFL kalınlığı normalde 100- 130 μm arasında yer almakta, 100 μm altındaki değerler glokom lehine, 130 μm üzerindeki değerler ise optik sinir başı ödemi lehine değerlendirilmektedir. OCT 3’de RNFL kalınlığı yaşa göre oluşturulmuş bir normogram içinde gösterilerek hekime değerlendirme açısından kolaylık sağlanmıştır. Fourier domain OCT cihazlarında ise yaşa ve ırksal değişime göre normatif hasta veritabanı ile karşılaştıma yapılarak değerler verilmektedir. RNFL anatomik yapıyla uyumlu olarak kadranlarda çift hörgüç dağılımı göstermektedir: Superior ve inferiorda kalın nazal ve temporalde ise incedir. Glokomda görme alanı kaybı ya da optik sinir çukurlaşması tespit edilerek glokom tanısı konduğunda %10-50 arasında RNFL kaybının çoktan geliştiğini bildirilmiştir (78). Bu sebeple OCT peripapiller RNFL kalınlık analizi, sadece glokomlu hasta takibinde değil, erken tanısında da bir erken tanı aracı olarak kullanılabilir. b.Ganglion hücre kalınlığı (Ganglion Cell Complex GCC) Glokom, ganglion hücre ölümü sonucu ortaya çıkan, optik sinir hasarı ve tipik görme alanı kaybı ile seyreden ilerleyici bir optik nöropatidir. Ganglion hücre komplex kalınlığı son dönemde OCT ile ölçülebilmektedir. Retina ganglion hücreleri 3 tabakadan oluşur : 1) Ganlion hücre aksonlarından oluşan retina sinir lif katmanı (NFL) 2) Ganglion hücre gövdesinden oluşan ganlion hücre katmanı (GCL) 3) Ganglion hücre dendritlerinden oluşan iç-plexiform tabaka (IPL) Her üç katman ganglion hücre kompleksi (GCC) olarak adlandırılır. Glokomda ganglion hücre ölümünden dolayı bu tabaka incelir. Yeni çıkan OCT cihazları ile doğrudan bu 3 katmanın kalınlığının kaybının analizini yapılabilmektedir (Şekil 1). Günümüz OCT teknolojisi sayesinde GCC kalınlığını normal rerinal tabakadan ayırabilmek mümkün olmuştur. 38 Şekil 1: Ganglion hücre kompleksi c.Optik sinir başı analizi Optik sinir merkezinden gecen 30 derece aralıklı 6 radyal OCT kesiti kullanılarak optik sinir başı ve optik sinir çukurunun topografik haritası çıkarılabilmektedir Program yazılımı sayesinde retina pigment epiteli, koryokapillaris ve fotoreseptörlerin bittiği yer optik sinir başının başlangıcı olarak kabul edilmekte ve buna göre disk sınırları otomatik olarak belirlenmektedir. Bu durum özellikle tilted disk gibi kenarın saptanmasında güçlük oluşturan disk anomalilerinde OCT’ye avantaj sağlamaktadır. Pigment epitelinin bulunduğu düzlemin 150 μm üzerinden geçen transvers hattın altında kalan bölge disk çukurluğu (cupping) olarak kabul edilmekte ve bu şekilde cup-disc oranı, rim alanı, rim hacmi, cup alanı, cup hacmi hesaplanabilmektedir. Glokom tanı ve takibinde çok önemli olan bu parametreler böylece objektif bir şekilde elde edilebilmektedir. OCT ile elde edilen optik sinir başı görüntü ve parametreleri ile diğer bir görüntüleme yöntemi olan confocal scanning laser ophthalmoscopy (SLO, HRT) ile elde edilen değerler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir(79,80). Bu iki yöntem karşılaştırıldığında optik disk kenarının kullanıcıdan bağımsız belirlenebilmesi, referans düzlemine ihtiyaç duyulmaması OCT’nin avantajları olarak göze çarparken, tekrarlanabilirliğinin HRT’ye göre düşük olması, halen onaylanmış bir normatif veri tabanının olmaması da optik disk parametrelerinin değerlendirilmesi açısından OCT’nin dezavantajları olarak kabul edilebilir(69). 39 d.Makula analizi Foveadan geçen 30 derece aralıklı 6 radyal OCT kesiti kullanılarak santral ve parasantral makülada; alt, üst, temporal ve nazalde olmak üzere 8 maküla kadranının retina kalınlıklarını gösteren topografik bir harita çıkarılabilmektedir Glokomda santral foveal bölgede ve maküla kadranlarında retina kalınlığında azalma olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur(81). Görme alanı defektleri ve peripapiller RNFL incelmeleriyle uyumlu olarak maküla kadranlarında da retinal incelme olduğu gösterilmiştir. 40 GEREÇ VE YÖNTEM Kasım 2008 Şubat 2009 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Polikliniğinde muayene edilen 51 normal, 86 glokomlu göz çalışmaya alınmış, tüm olgularda rutin oftalmolojik muayeneyi takiben OCT cihazı ile RNFL ve GCC ölçümleri yapılmıştır. Normal olgular (n=51), göz içi basıncı 22 mmHg ve altında ve, disk görünümü normal olan olgular arasından seçilmiştir. Glokomlu gözler (n=86) ise kliniğimizde medikal tedavi ile takip edilen primer açık açılı glokom hastaları arasından rastgele seçilmiştir. Göz içi basınçların ölçümünde Goldman aplanasyon tonometresi kullanılmıştır. Çalışmaya alınan tüm glokom olguları en az üç kez kontrole gelmiş ve görme alanı mevcut olgular arasındandan seçilmiştir. Çok büyük ve çok küçük optik diskli hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Tüm OCT çekimleri göz hekimleri tarafından, pupil büyütülmesine gerek duyulmaksızın gerçekleştirilmiştir. Bütün gözler için hem ortalama sinir kalınlıkları hem de üst ve alt kadrana ait sinir lifi kalınlıkları mikron olarak saptanmıştır. GCC ölçümleri de yine ortalama sinir kalınlıkları ve alt ve üst kadranlara ait ölçümler mikron olarak alınmıştır. Ölçümde ultra yüksek çözünürlüklü bir OCT cihazı olan RTVue-100 FourierDomain Optical Coherence Tomography cihazı kullanılmıştır. Bu cihaz sayesinde retina sinir lifi kalınlığı (RNFL) ölçümünün yanında ganlion hücre (ganglion cell complex) kalınlığını ölçümleri de elde edilebilmiştir (Şekil 2,3). Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah,USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra normal dağılım gösteren niceliksel verilerin karşılaştırılmasında student t; grup içi karşılaştırmalarında Paired Samples t test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare test kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 41 Şekil 2 : Glokomlu bir hastanın retina sinir lifi kalınlık (RNFL) OCT ölçümü 42 Şekil 3 :Glokomlu bir hastanın ganglion hücre kompleks(GCC) OCT ölçümü 43 BULGULAR Çalışma Kasım 2008 ve Şubat 2009 tarihleri arasında Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları servisinde 86’sı glokom ve 51 normal olmak üzere 137 olgu ve 274 göz üzerinde yapılmıştır. Glokom grubunda 172 (%62,8) , kontrol grubunda ise 102 (%37,2) göz bulunmaktaydı. Olguların 89 (%65) kadın; 48’i (%35) erkekti (Tablo 1-Şekil 4). Tablo 1:Tanımlayıcı özelliklerin gruplara göre değerlendirmesi Glokom Kontrol (n=86) (n=51) p Ort±SD + Ort±SD n (%) n (%) Kadın 51 (%59,3) 38 (%74,5) Erkek 35 (%40,7) 13 (%25,5) Cinsiyet + p 0,071 : Ki kare test Cinsiyet Erkek 35,0% Kadın 65,0% Şekil 4: Olguların cinsiyetlere göre dağılımı 44 Olguların yaşları 25 ile 82 arasında değişmekte olup ortalama 56.88±11.35 yıldı. Glokom grubunun yaş ortalaması 57,03±12,24, kontrol grubunun ise 56,25±8,60 saptandı. İki grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi. (p>0,05). Grupların cinsiyetlere göre dağılımları arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05)( Tablo 2). Tablo 2:Demografik özelliklerin dağılımı Ort±SD Min-Max 56,88±11,35 25-82 n % Kadın 89 65 Erkek 48 35 Yaş Cinsiyet Ortalama RNFL ölçümleri glokom grubunda 97.03±13.85 μm, kontrol grubunda 113.48±9.00 μm saptanmıştır. Glokom olgularının ortalama RNFL ölçümleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Ortalama Ganglion Cell Complex ölçümleri glokom grubunda 92.16±9.89, kontrol grubunda 105.54±7.83 μm saptanmıştır. Glokom olgularının GCC ölçümleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Glokom grubunda; ortalama RNFL ölçümleri ortalama GCC ölçümlerine göre anlamlı düzeyde yüksek olarak bulunmuştur (p:0,001). Kontrol grubunda da; ortalama RNFL ölçümleri ortalama GCC ölçümlerine göre anlamlı düzeyde yüksek olarak bulunmuştur (p:0,001) (Tablo 3- Şekil 5). 45 Tablo 3: Ortalama OCT RNFL ve GCC average ölçümlerinin değerlendirmesi + Glokom Kontrol (n=172) (n=102) Ort±SD Ort±SD RNFL 97,03±13,85 μm 113,48±9,00 μm 0,001** GCC 92,16±9,89 μm 105,54±7,83 μm 0,001** Ortalama ++ p + 0,001** p 0,001** : student t test ++ : Paired Samples t test **p<0,01 Ortalama (AVG) ort+SD 140 120 100 80 60 40 20 0 RNFL Ganglion Cell Complex Glokom Kontrol Şekil 5: Ortalama RNFL ve GCC ölçümleri dağılımı 46 Superior RNFL ölçümleri glokom grubunda 95.83±13.71 μm, kontrol grubunda 111.49±11.14 μm saptanmıştır. Glokom olgularının superior RNFL ölçümleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Superior GCC ölçümleri glokom grubunda 92.10±10.03 μm, kontrol grubunda 105.26±8.02 μm saptanmıştır. Glokom olgularının superior GCC ölçümleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Glokom grubunda; superior RNFL ölçümleri superior GCC ölçümlerine göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p:0,001). Kontrol grubunda da; superior RNFL ölçümleri superior GCC ölçümlerine göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p:0,001) (Tablo 4 -Şekil 6). Tablo 4: Superior average ölçümlerinin değerlendirmesi Glokom Kontrol (n=172) (n=102) Ort±SD Ort±SD RNFL 95,83±13,71 μm 111,49±11,14μm 0,001** GCC 92,10±10,03 μm 105,26±8,02 μm 0,001** Superior average ++ p + 0,001** + p 0,001** : student t test ++ : Paired Samples t test **p<0,01 47 ort+SD Superior Ölçümler 140 120 100 80 60 40 20 0 Superior RNFL Superior Ganglion Cell Complex Glokom Kontrol Şekil 6: Superior RNFL ve GCC ölçümleri dağılımı İnferior RNFL ölçümleri glokom grubunda 98,44±15,63 μm, kontrol grubunda 115,50±9,25 μm saptanmıştır. Glokom olgularının inferior RNFL ölçümleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). İnferior GCC ölçümleri glokom grubunda 92.30±10.52 μm, kontrol grubunda 105.87±8.75 μm saptanmıştır. Glokom olgularının inferior GCC ölçümleri kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Glokom grubunda; inferior RNFL ölçümleri inferior GCC ölçümlerine göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p:0,001). Kontrol grubunda da; inferior RNFL ölçümleri inferior GCC ölçümlerine göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p:0,001)(Tablo 5 -Şekil 7). 48 Tablo 5: İnferior average ölçümlerinin değerlendirmesi Glokom Kontrol (n=172) (n=102) Ort±SD Ort±SD RNFL 98,44±15,63 μm 115,50±9,25 μm 0,001** GCC 92,30±10,52 μm 105,87±8,75 μm 0,001** İnferior ++ p + 0,001** + p 0,001** : student t test ++ : Paired Samples t test **p<0,01 İnferior Average ort+SD 140 120 100 80 60 40 20 0 RNFL Ganglion Cell Complex Glokom Kontrol Şekil 7: İnferior RNFL ve GCC average ölçümleri dağılımı 49 Sinyal gücü göstergesi (SSI) sonuçları glokom grubunda 63,16±14.59, kontrol grubunda 69,93±11,77 saptanmıştır. Glokom olgularının SSI sonuçları kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). GCC ölçümünün SSI sonuçları glokom grubunda 68,55±10,98, kontrol grubunda 73,67±11,28 saptanmıştır. Glokom olgularının SSI sonuçları kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Glokom grubunda; RNFL ölçümünün SSI sonuçları GCC ölçümünün SSI sonuçlarına göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001). Kontrol grubunda da; RNFL ölçümünün SSI sonuçları GCC ölçümünün SSI sonuçlarına göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,001)(Tablo 6 -Şekil 8). Tablo 6: Sinyal gücü göstergesi (SSI) ölçümlerinin değerlendirmesi Glokom Kontrol (n=172) (n=102) Ort±SD Ort±SD RNFL 63,16±14,19 69,93±11,77 0,001** GCC 68,55±10,98 73,67±11,28 0,001** SSI ++ p + 0,001** + p 0,001** : student t test ++ : Paired Samples t test **p<0,01 50 SSI Ölçümleri ort+SD 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SSI RNFL SSI Ganglion Cell Complex Glokom Kontrol Şekil 8: Sinyal gücü göstergesi (signal strength indicator ) (SSI) ölçümleri dağılımı 51 TARTIŞMA Glokom görsel bozulma ile birlikte optik nöropati ve retina ganglion hücrelerinin kaybı ile karakterize multifaktöryel bir hastalıktır. Makula bölgesinde 4-6 hücre tabakasından oluşan ganglion hücreleri tüm retina ganglion hücrelerinin %50’sinden fazlasını içermektedir. GCC ve RNFL makula kalınlığının %35’ini oluşturmaktadır. Glokomda ganlion hücre kaybı öncelikle arka foveayı çevreleyen zonda olmaktadır. Bu bölge yüksek hücre yoğunluğu sebebiyle erken hücre kaybını saptamak için ideal bölge olarak görülmektedir. Retina ganglion hücreleri; ganlion hücre aksonlarından oluşan retina sinir lif katmanı (NFL), ganglion hücre gövdesinden oluşan ganlion hücre katmanı (GCL) ve ganglion hücre dendritlerinden oluşan iç-plexiform tabaka (IPL) olmak üzere 3 tabakadan oluşur. Bu üç katman ganglion hücre kompleksi (GCC) olarak adlandırılır. Glokomda ganglion hücre ölümünden dolayı bu tabaka incelir. RTVue ile doğrudan bu 3 katmanın kalınlığının analizini yapabilmek mümkün olmaktadır. Glokomda yeni bir teknolojinin klinik açıdan değer kazanabilmesi için glokomatöz optik sinir hasarını gösteren parametreler ile anlamlı korelasyon göstermesi gerekmektedir. Hoh ve arkadaşları OCT ve tarayıcı laser polarimetre kullanarak yaptıkları bir çalışmada sinir lifi kalınlığı ile global indeksler arasında anlamlı korelasyon bulunduğu bildirilmiştir(82). Tarayıcı laser polarimetri kullanarak yapılan iki ayrı çalışmada oküler hipertansiyonlu gözlerde sinir lifi tabakası kalınlığında yaklaşık %7 azalma tespit etmişlerdir (83,84). Chen ve arkadasları tarafından yapılan bir çalısmada, glokomlu olgularda papillomaküler demetin inceldiği saptanmış ve standart referans planı kullanımının glokom hasarının gerçek değerinden daha düşük olarak algılanabileceği öne sürülmüştür (85). Park ve Caprioli yaptıkları bir arastırmada HRT’ye referans düzlemi tayini için OCT’nin ilave edilmesiyle bu yöntemin baslangıç glokom olgularında tanı koyma özelliğini arttırabileceği iddia edilmistir(86). Zangwill ve arkadasları, HRT, GDx ve OCT’nin normal ve glokomlu olguları ayırdetme özelliklerini saptamak amacıyla yaptıkları çalısmada, OCT ve HRT II’ nin ölçümlerinin GDx’e göre daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir(87). Buna karsın 52 Klemm ve arkadasları, sinir lifi kalınlığı ölçümünde NFA’nın, OCT ve HRT’ye göre sonuçlarının daha güvenilir olduğunu göstermişlerdir(88). Schuman ve ekibinin longitüdinal OCT çalışmasında OCT 3’le yapılan ölçümlerde ortalama RSLT kalınlığı normal grupta (n=107) 95.9±10.09 μm, erken glokom grubunda (n=64) 80.3 ±18.4 μm, ileri glokomlu grubunda (n=18) ise 50.7±13.6 μm olarak hesaplanmıştır(89). Üstündağ 144’ü normal, 151’i oküler hipertansiyonlu ve 174’ü primer açık açılı glokomlu olmak üzere toplam 469 gözde OCT ile yapılan RNFL kalınlığı ile görme alanı global indeksleri arasındaki ilişkiyi değerlendirdiği çalışmasında; normal ve oküler hipertansiyonlu gözler ile glokomlu gözler arasında ortalama RNFL kalınlıklarında anlamlı farklar olduğunu ve OCT ile saptanan RSLT kalınlık ölçümlerinin görme alanı indeksleri ile kuvvetli korelasyon gösterdiğini bildirmistir(76). Mistlberger ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada gerek tüm çalışmaya alınan grup, gerekse glokom grubu için OCT ile saptanan ortalama sinir lifi kalınlığının görme alanı indeksleri (MD, CPSD) ile yüksek düzeyde korelasyon gösterdiği belirlenmiştir(90). Towsend ve ark. glokom hastalarında OCT ile optik sinir başı ve retina sinir lifi analizi ölçümü ile ilgili yaptıkları çalışmada anlamlı sonuçlar elde etmişlerdir(91). Son dönemde optik sinir başı analizi yapabilen yüksek hızlı OCT cihazları üretilmeye başlanmıştır. Leung ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise OCT ile optik sinir başı ve RNFL ölçümün erken dönemde glokom teşhisi koymada yararlı olduğu saptanmıştır(92). Çalışmada irdelenmesi gereken bir husus, sinir lifi kalınlığı ölçümü üzerine disk yüzey alanının etkisini ihmal edildiğidir. OCT ile RNFL inceleme yapılırken çalışmamızda da diğer tüm çalışmalarda olduğu gibi standart çapta bir çember boyunca tarama yapılmıştır. Standart çap kullanmanın sakıncası, optik disk yüzey alanı geniş olgularda ölçünün disk kenarına daha yakın yapılması, buna karşın disk yüzey alanı küçük olgularda bu ölçümün daha uzakta yapılmasıdır. Retina sinir lifi tabakası kalınlığının disk kenarına ne kadar yakın ölçülürse o kadar daha kalın olacağı bilinmektedir. Buna ilave olarak optik diski büyük gözlerde sinir lifi sayısının daha fazla olabileceği bildirilmiştir. Bu nedenlerde bu çalışmaya tarayıcı laser oftalmoskopi ilave edilerek gruplar arası disk yüzey alanları ortalamaları arasında anlamlı fark bulunup bulunmadığının da gösterilmesi gerekmektedir. Bütün bu nedenlerden dolayı çalışmamıza çok küçük ve çok büyük diskler dahil edilmemiştir. 53 Greenfield ve ark. tarafından yapılan çalışmada glokom hastalarında OCT RNFL ile makular kalınlık azalması arasında korelasyon bulunmuştur(93). Medeiros ve ark. yaptıkları çalışmada; glokom hastalarında RNFL ve makula kalınlığı karşılaştırmasında OCT deki RNFL incelmesi ile makular kalınlık azalması arasında korelasyon bulunmuştur(94). Yapılan çeşitli çalışmalarda fonksiyonel ve yapısal hasar arasında anlamlı ilişki bulunduğu gösterilmiştir. Wollstein ve ark. tarafından stratus OCT kullanılarak yapılan çalışmada benzer sonuçlar elde edilmiştir(95). Stratus OCT saniyede 400 tarama yapmakta ve 10 mikron derinlikte çözünürlük sunmaktadır. Ancak bizim kullandığımız OCT 2600 tarama ve 5 mikron derinlikte çözünürlüktedir. Ayrıca adı geçen çalışmalarda makular kalınlık ile RNFL korelasyonu yapılmıştır. David Huang ve arkadaşlarının yaptğı bir çalışmada GCC ölçümü glokom hastalarında makular kalınlıktan daha anlamlı sonuçlar vermiştir(96). Takagi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada görme alanı defekti ile GCC significant haritasındaki defekt arasında korelasyon saptamışlardır(97). Yine başka bir çalışmada Mori ve arkadaşları görme alanı ile OCT ve GCC karşılaştırmasında benzer sonuçlar elde etmişlerdir(98). Harwerth ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada görme alanı kaybı ile ganglion hücre kaybı arasında anlamlı bir korelasyon saptanmıştır(99). Çalışmamızda hastaların pek çoğunun görme alanında güvenilirlik kriterleri yeterli olmadığından OCT, GCC ve görme alanı karşılaştırması yapılamamıştır. Ancak istatistiksel değerlendirmeye alınmamış olsa da güvenilir görme alanları ile GCC haritalarının karşılaştırılması durumunda defektlerin birbiri ile son derece uyumlu olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızda total makula kalınlığı yerine ganglion hücre kompleksinin kalınlığının ölçmenin glokomlu hastalarda daha anlamlı olacağı varsayımından yola çıktık. Ölçümlerimizin istatiksel analizi sonucu, OCT’de RNFL ve GCC ölçümlerinin glokomlu hastalarda normal bireylerden anlamlı olarak düşük olduğu görülmüştür. Üzerinde durulması gereken bir başka sonuç ise glokom ve kontrol grubunda RNFL ölçümlerinin ganglion hücre kompleks (GCC) ölçümlerine göre anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmasıdır. Literatürde bu konuda daha önce yapılmış bir çalışmaya rastlanmamıştır. Superior ve inferior bölgedeki RNFL ve GCC ölçümleri ayrı ayrı değerlendirildiğinde her iki ölçümde glokom grubunda anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır. Literatürde iki yarıyı farklı değerlendiği çalışmaya rastlanmamıştır. 54 Çalışmamızda Sinyal gücü göstergesi de (SSI) istatiksel incelenmiştir. Üretici firma tarafından yapılan ölçümlerin doğruluğu açısından SSI ≥ 30 (100 maksimum) olması tavsiye edilmektedir. Hiçbir hastamızda bu değer 30’un altInda değildir. Glokom grubunda anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Yine GCC ölçümleri SSI sonuçları hem glokom grubunda hemde kontrol grubunda daha yüksek bulunmuştur. Bu da yapılan ölçüm sonuçlarının GCC’de RNFL’ye göre daha doğru sonuçlar verebileceğini işaret edebilir. Ancak bu konuda da literatürde destekleyici yayına rastlanmamıştır. OCT çekimi sırasında da GCC ölçümü ile RNFL ölçümü sırasında işlemi yapan doktor ve hasta açısından zorluklarla karşılaşılmıştır. Özellikle RNFL ölçümü sırasında optik diskin taramasının yapılabilmesi için hastanın lateralde bulanan ışığa bakması gerekmektedir. Hastaların birçoğu bu ışığa fiksasyonda zorluklar yaşamaktadır. Bu da optik diskte iyi bir ölçüm yapmayı zorlaştırmaktadır. GCC ölçümü hekim ve hasta açısından daha rahattır. Çünkü ölçüm yapılan kısım makuladır ve en ileri glokom vakarında dahi makula korunmuştur. Hastadan düz bakmasını istemek yeterli olmaktadır. Bu yüzden GCC ölçümlerinin sonuçları ölçüm sırasındaki hatalardan daha az etkilenmektedir. Retina sinir lifi tabakası, ganglion hücre kompleksi ve optik sinirin yapısal hasarının tam olarak değerlendirilmesi glokomatöz optik nöropatinin erken tanı ve takibinde son derece önemlidir. Glokomlu gözlerde sinir lifi tabakası kalınlığının normal gözlere göre daha ince bulunması doğaldır. Bunun nedeni çalışmaya alınan glokom grubunda optik disk/sinir lifi tabakasının hasarıdır ve glokomlu ve normal gözlerde sinir lifi tabakası kalınlığındaki farklılıklar birçok çalışmalarda vurgulanmıştır(100,101). Çalışmamız da göstermektedir ki glokom hastalarının takip ve tedavisinde RNFL nin yanında GCC değerleri de önem taşımaktadır. Hatta sinir lifi tabakası kalınlığı disk yüzey alanı ile değişkenlik gösterebildiğinden ve ölçümündeki zorluklardan dolayı GCC sonuçları daha değerli sonuçlar verebilecek gibi görünmektedir. Ancak bu konuda çalışmalar henüz yeterli değildir. RNFL veGCC ile birlikte görme alanı parelelliğinin izlendiği çalışmalar gereklidir. 55 SONUÇLAR 1.Optik koherens tomografi (OCT) ile ölçülen ortalama Ganglion hücre kompleks (GCC) ve retina sinir lifi kalınlıkları (RNFL) glokom olgularında kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. 2.İnferior RNFL ve GCC ölçümleri glokom olgularında kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. 3.Superior RNFL ve GCC ölçümleri glokom olgularında kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. 4. Sinyal gücü göstergesi (signal strength indicator ) (SSI) glokom olgularında kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. 5. SSI sonuçları RNFL ölçümlerinde GCC ye göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. 6.GCC ölçümü glokom hastalarının izleminde daha fazla önem kazanacak gibi görünmektedir. 56 ÖZET Primer açık açılı glokomlu olgularda Optik Koherens Tomografi (OCT) ile ölçülen retina sinir lifi tabakası ve ganglion hücre kompleksinin kalınlıkları saptanarak normal olgular ile karşılaştırıldı. Çalışmaya 86’sı glokom 51’i normal olmak üzere 137 olgunun 274 gözü alınmıştır. OCT ile retina sinir lifi kalınlığı (RNFL) ve ganglion hücre kompleksi (GCC) ölçümleri yapılmıştır. Her göz için RNFL ve GCC ortalama değeri, inferior ve superior yarıların ölçümü ile ölçüm sırasında alet tarafından verilen SSI sonuçları değerlendirmeye alınmıştır. Bu sonuçlar, glokom hastalarının kendi aralarında korelasyonu ve kontrol grubu ile karşılaştırılması açısından değerlendirilmiştir. Ayrıca ölçüm sırasında Sinyal gücü göstergeside (SSI) glokom hastaları ve kontrol grubu hastaları arasında karşılaştırılmıştır. Çalışmada elde edilen parametreler eşliğinde istatistiksel analizleri yapılmıştır( NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software). Her iki olgu grubu arasında yaş ve cinsiyet oranları açısından anlamlı fark bulunmamıştır. RNFL ve GCC ortalama, superior ve inferior ölçümleri glokom olgularında kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. SSI sonuçları değerlendirildiğinde ise yine glokom olgularında kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. RNFL SSI sonuçları, GCC SSI sonuçları ile karşılaştırıldığında ise RNFL sonuçları GCC sonuçlarına göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. Çalışmamızda normal ve glokomlu gözler arasında ortalama sinir lifi kalınlıklarında ve ganglion hücre kompleksi kalınlıklarında anlamlı farklar olduğu saptanmıştır. OCT ile glokomlu ve normal gözlü hastaların ayrımında RNFL kadar GCC ölçümününde önemli olduğu dikkat çekici olmuştur. 57 KAYNAKLAR 1.Donald L, Budenz MD; Subspecialty Day 1998-Glaucoma. Update on early diagnosis and Progression of glaucoma. 1998, 34-37. 2.Turaçlı ME. Açık açılı glokomların epidemiyolojisi ve risk faktörleri. Türkiye Klinikleri Oftalmoloji Dergisi. 2004;13:1:1 – 6. 3.Quigley HA.Number of people with glaucoma wordwide.Br J Ophthalmol 1996; 80: 389-93. 4. Bengtsson B. Incidence of manifest glaucoma. Br J Ophthalmol 1989; 73: 483- 487. 5. Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 10: Glaucoma. San Francisco, Ca: American Academy of Ophthalmology; 2005:119-146. 6. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç IS:editörler. Glokom, SFN, Ankara 2003. 7. Guyton AC, Hall JE. Eye. In: Texbook of medical physiology. Saunders WB, Philadelphia, 1996; pp: 632-33. 8. Orhan M..Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI(edit). Hümör Aköz Dinamiği Glokom. SFN yayıncılık Ankara, 2003; 4-10. 9. Zeimer RC.. Ritch R, Shields MB, Krupin T. Circadien variations in intraocular pressure The Glaucomas. Vol 1 Mosby, st. Louis; 1996, 429-445. 10. Brubaker RF. Delayed functional loss in glaucoma. LII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 1996 May; 121 (5): 473-83. 11. Damji KF, Behki R, Wang L. Target IOP Workshop participants. Canadian perspectives in glaucoma managment: settingtarget intraocular pressure range. Can J Ophthalmol. 2003 Apr; 38 (3): 189-97. 12. Shield MB.Aqueous humor dynamics, anatomy and physiology. Texbook of Glaucoma. Williams and Wilkins, Battimore; 1992, 407-42. 13. Millar C, Kaufman PL. Aqueous humor. Secretion and dynamics. In Tasman W, Jaeger (eds). Duane’s Foundations af Clinical Ophthalmology. Philadelphia; Lippincott- Raven, 1995. 14. Brubaker RF. Flow of aqueous humor in humans. The Friedenvald lecture. Invest Ophthalmol Vis sci. 1991, 32: 3145-3166. 58 15. Millar JC, Gobelt BT, Kaufman PL: Aqueous Humor Dynamics. Duane’s Ophthalmology on CD-ROM. Tasman W, Jaeger EA (eds), Lippincott Williams and Wilkins Publishers, Inc. Philadelphia, 2002. 16. Kanski JK. Çev: Orağlı KM. Klinik Oftalmoloji, Nobel tıp kitabevleri, İstanbul 2001;183 – 190. 17. Weingeist TA, Liesegang TJ, Grand MG(eds). American Academy of Ophthalmology 2000, LEO, San Francisco. 18. Terminology and Guidelines for Glaucoma, European Glaucoma Society, 3. edition 2008: Chapter 2. 19. Zimmerman R, Sakıyalak D, Krupin T, Rosenberg LF. Primary open-angle glaucoma. Ophthalmology: Yanoff M, Duker JS. Mosby 2007; Chapter 220. 20. Kanski JK: Çev: Orağlı KM. Klinik Oftalmoloji Dördüncü Baskı 6.bölüm . Glokomlar. Nobel Tıp Kitabevleri 2001;183-262. 21. Frase S, Wormald R. Epidemyology of glaucoma. Ophthalmology: Yanoff M, Duker JS. Mosby 2007; Chapter 210. 22. Yalvaç SI. Primer açık açılı glokomun patofizyolojisi. Glokom: Nisan Kurs Kitabı. Ankara 2007; 41-45. 23. Robin AL, Barnebey HS, Harris A, Osborne N. Glaucoma management: Beyond intraocular pressure. Ophthalmology Times 22 (Suppl 2). S1-S23, 1997. 24. Palmberg P, Wiggs JL. Mechanisms of glaucoma. in: Ophmalmology. Yanoff M, Duker JS (eds). Mosby, London: pp 12.3.1-8, 1999. 25. Lütjen-DE, Rohen JW. Anatomy of aqueous humour formation and drainage. Kaufrnan PL, Mittag TW. Glaucoma, in: Podos SM, Yanoff M (ed). Textbook of Ophthalmology, Mosby, London: pp 1.1-16, 1994. 26. Rosenberg LF, Krupin T. Pimary open-angle gkucoma. in: Ophthalmology. Yanoff M, Duker JS (eds). Mosby, London: pp 12.11.1-6,1999. 27. Sürel Z.: Steroid glokomu, Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G XXI. Ulus Türk Oft Kong (1987), Cilt 1. İzmir; Karınca Matbaacılık, s 1-15, 1988. 28. Çetin T, Eltutar K, Beşkardeş S: Sekonder glokom etyolojisi, olgularımızın dağılımı. T Oft Gaz 22: 565-569, 1992. 29. Gür B, Aksu G, Apaydın KC, Karpuzoğlu T, Yeğin O, Yakupoğlu G:Steroid katarakt ve glokomu (HLA antijenlerinin rolü). T Oft Gaz 21: 347-352, 1992. 59 30. Hoskins Jr.HD, Kass M: Primary öpen angle glaucoma, Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas-(Sixth Ed), Klein EA. the c.v.Mosby Company, St.Louis, Toronto, Baltimore, s: 277-301, 1989. 31. Waltman SR, Yarian D. Antinuclear antibodies in open angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 13: 695-697,1974. 32.Turaçlı E. Primer glokom. T. Klin Oftalmol, Glokom özel sayısı. Günalp İ, Özkan matbaacılık, Ankara: pp 14-21, 1992. 33. Schumer RA, Podos SM. The nerve of glaucoma. Arch Ophthalmol 112: 37-44, 1994. 34. Hoskins Jr. HD, Kass M: Primary open-angle glaucoma, Becker-Shaffers Diagnosis and Therapy of the Glaucomas, Klein EA. Mosby, st. Louis, 277-301, 1989. 35. Ertürk H. Primer açık açılı glokom. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI (edit): Glokom. SFN yayıcılık Ankara 2003; 69-76. 36. Odberg T, Jacobsen JE, Hulkgren SJ, Halseide R. The impact of glaucoma on the quality of life of patients in Norway. 1. Results from a selfadministrated questionnaire. Acta Ophthalmol Scand. 2001; 79: 116-20. 37. Terminology and Guidelines for Glaucoma, European Glaucoma Society, 2. edition 2003: Chapter 3-2. 38. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH. Q-switched 532nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty). Ophthalmology 1998; 105: 2082-90. 39. Chiselita D. Non-penetrating deep sclerectomy versus trabeculactomy in primary open angle glaucoma. Eye,2001; 15: 197-201. 40. Allingham RR (ed): Shield’s Texbook of Glaucoma. Fifth edition, 2005. LWW, Philadelphia, 2005. 41.Wysong P. Dynamic contour tonometry measurements reliable for all corneal thicknesses. Eurotimes 2005;10:10-11. 42. Tamçelik N. Görme Fonksiyonu. Turaçlı ME, Önol M, Yalvaç SI (edit): Glokom. SFN yayıcılık, Ankara 2003; 41-55. 43. Werner E. Basic principles of perimetry, in Werner E(ed): Manual of Visual Fields. Churchill Livistone, New York, 7-16,1991. 44. Werner E. The normal visual fields, in Werner E(ed): Manual of Visual Fields. Churchill Livingstone, NeW York, 91-110, 1991. 60 45. Tate GW, Lynn JR: Principles of quatitative perimetry: Testing and Interpreting the Visual Field. Grune and Stratton, Orlando, FL, 1977. 46. Zalta AH. Lens rim artifact in automated treshold perimetry. Ophthalmol 96: 1302, 1989. 47. Kaiser HJ, Flammer J. Visual Field Atlas, University Eye Clinic, Basel, 3154, 1992. 48. Haas A, Flammer J, Schneider U. Influence of age on visual fields of normal subjects. Am J Ophthalmol 101: 99,1986. 49. Haley MJ. The Field Analyzer Primer. Allergan Humphrey, San Leandro, CA, 67-83,1989. 50. Werner E. The Humphrey visual field analyzer, in Werner E (ed): Manual of Visual Fields. Churchill Livingstone, New York, 67-89, 1991. 51. Haley MJ. The Field Analyzer Primer. Allergan Humphrey, San Leandro, CA, 13-37, 1989. 52. Katz J, Sammer A. Reliability indices of automated perimetric tests. Arch Ophthalmol 106: 1252, 1988. 53. İzgi B. Bilgisayarlı normal görme alanı ve etkileyen faktörler. T Oft Gaz 22: 609, 1992. 54. Ehlers N, Bramsen T, Sperlinh S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol 1975; 53: 34-43. 55. Whitacre M, Stein R, Hassanein K. The effect of corneal thickness on applanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993; 115: 592-596. 56. Edelhauser HF, Ubels JL. The cornea and sclera. In: Kaufman PL, Alm A (eds): Adler’s Physiology of the eye, 10th ed, st. Louis, Mosby, 2003, Section 2, Chapter 4. 57. Ulrich Ch, Ulrich A. Detection of distubed autoreguîation of the peripapillary choroid and relative filling defects in the region of watershed zones in glaucoma. in Drance SM (ed) Update to glaucoma, ocular blood flow and drug treatment. Kugler Publications. Amsterdam. pp.43-54, 1995. 58. Üstündağ C. Primer Açık Açılı Glokomda Görüntüleme Yöntemleri. T Klin Oftalmoloji 2004, 13: 38-45 59. Pavlin CJ, Foster FS. Ultrasound biomicroscopy of the eye. New York, Berlin, Heidelberg: Springer Verlag 1995: 1-97. 61 60. Brown LF. Ferroelectric polymers: Current and future applications. IEEE, Ultrasonics Symposium Proceedings 1992; 539-45, IEEE, New York. 61. Sherar MD, Noss MB, Foster FS. Ultrasound backscatter microscopy images the internal structure of living tumor multicellular tumour sphroids. Nature 1987; 330:493-5. 62. Sherar MD, Starkoski BG, Taylor WB, Foster FS. A 100 Mhz Bscan ultrasound backscatter microscope. Ultrasound Imaging 1989; 11: 9-105. 63. Bozkurt B, Irkeç M, Karaağaoğlu E, Orhan M. Scanning laser polarimetric analysis of retinal nerve fiber layer thickness in Turkish patients with glaucoma and ocular hypertension. Eur J Ophthalmol 2002; 12: 406-12. 64. Bozkurt B, Irkec M, Gedik S, Orhan M, Erdener U, Tatlıpınar S,Karaagaoglu E. Effect of peripapllary chorioretinal atrophy on GDx parameters in patients with degenerative myopia. Clin Experiment Ophthalmol 2002; 30: 411-4. 65. Airaksinen PJ, Vihanninjoki K, Tuulonen A. Polarimetric measurements of the retinal nerve fiber layer in glaucoma. Ophthalmology 1994; 101 (suppl): 107. 66. Nakla M, Nduaguba C, Rozier M. Comparison of imaging techniques to detect glaucomatous optic nerve damage. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40 (suppl): 397. 67. Zangwill LM, Lima MDS, Weinreb RN. Confocal scanning laser ophthalmoscopy to detect glaucomatous optic neuropathy. In Schuman JS: Imaging in glaucoma. Slack Inc Thorofare, New York, 1997, s:45-59. 68. Burk RO, Vihanninjoki KB. Developmant of the standard reference plane for the Heidelberg Retina Tomography. Graefe’s Arch Cln Exp Ophthalmol 2000;238:375-84. 69. Aydın A, Bilge AH Optik Koherens Tomografinin Glokomda Yeri . GlokomKatarakt Oftalmoloji Dergisi 2007, Cilt 2, Sayı 2. 077-082. 70. Huang D, Swanson EA, Lin CP, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254:1178-1181. 71. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1994;112:1584-1589. 72. Fujimoto JG, Hee MR, Huang D, et al. Principles of optical coherence tomography. In Schuman JS, Puliafito CA, Fujimoto JG: Optical coherence tomography of ocular diseases. Second edition. Thorofare,NJ: Slack Inc. 2004,3-20. 62 73. Schuman JS, Pedut-Kloizman T, Hertzmark E, et al.: Reproducibility of nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography. Ophthalmology. 1996;103:1889-1898. 74. Bayraktar Ş, Türker G. Erken glokom ve glokom şüphesi olgularında optik koherens tomografi ile elde edilen retina sinir lifi kalınlığı ölçümlerinin tekrarlanabilirliği. T Oft Gaz. 2000;30:404- 408. 75. Williams ZY, Schuman JS, Gamell L. Optical coherence tomography measurement of nerve fiber layer thickness and the likelihood of a visual field defect. Am J Ophthalmol. 2002;134:538-546. 76. Üstündağ C. Glokomlu gözlerde optik koherens tomografi ile saptanan retina sinir lifi kalinliklarinin görme alani indeksleri ile korelasyonu. T Oft Gaz. 2001;31:600-604. 77. Pieroth L, Schuman JS, Hertzmark E. Evaluation of focal defects of the nerve fiber layer using optical coherence tomography. Ophthalmology. 1999;106:570-579. 78. Quigley HA, Addicks EM. Quantitative studies of retinal nerve fiber layer defects. Arch Ophthalmol. 1982;100:807-812. 79. Schuman JS, Wollstein G, Farra T, Aydın A. Comparison of optic nerve head measurements obtained by optical coherence tomography and confocal scanning laser ophthalmoscopy. Am J Ophthalmol. 2003;135:504-512. 80. Zangwill LM, Bowd C, Berry CC. Discriminating between normal and glaucomatous eyes using Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer, and optical coherence tomograph. Arch Ophthalmol. 2001;119:985-993. 81. Wollstein G, Schuman JS, Price LL, Aydın A, Optical coherence tomography (OCT) macular and peripapillary retinal nerve fiber layer measurements and automated visual fields. Am J Ophthalmol. 2004;138:218-225. 82. Hoh ST, Greenfield DS, Mistlberger A, Liebmann JM, Ishikava H, Ritch R. Optical coherense tomography and scanning laser polarimetry in normal , oculer hypertensive and glaucomatous eyes . Am J Ophthalmol 2000 ; 129. 129-135. 83..Anton A , Zangwill L , Emdadi A , Weinreb RN : Nerve fiber layer measurements with scanning laser polarimetry in oculer hypertension . Am J Ophthalmol 1997 ; 115 : 331- 334. 63 84. Tjon-Fo-Sang MJ , de Vries J , Lemij HG. Measurement by nerve fiber analyzer of retinal nerve fiber layer thickness in normal subjects and patients with oculer hypertension . Am J Ophthalmol . 1996.122 : 220 -227. 85. Chen E, GeddaU, Landa I. Thinning of the papillomacular bundle in the glaucomatous eye and its influence on the reference plane of the Heidelberg Retinal Tomography. J Glaucoma 2001. 10: 386-9. 86. Park KH, Caprioli J. Development of a novel reference plane for the Heidelberg retina tomograph with optical coherence tomography measurements. J Glaucoma 2002;11: 385-91. 87. Zangwill LM, Bowd C, Berry CC, Williams J, Blumenthal EZ, SanchezGaleana CA, Vasile C, Weinreb RN. Discriminating between normal and glaucomatous eyes using the Heidelberg Retina Tomograph, GDx Nerve Fiber Analyzer, and Optical Coherence Tomograph. Arch Ophthalmol 2001;119:1069-70. 88. Klemm M, Rumberger E, Walter A, Richrd G. Reproducibility of measuring retinal nerve fiber density. Comparison of optical coherence tomography with the nerve fiber analyzer and the Heidelberg retinal tomography device. Ophthalmologe 2002;99:345-51. 89. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al. Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography. Arch Ophthalmol. 1995;113:586- 596. 90. Mistlberger A , Liebmann JM , Greenfield DS , Pons ME ,Hoh S , Ishikava H, Ritch R. Heilderberg retina tomography and optical coherence tomoraphy in normal , ocular hypertensive and glacomaous eyes . Ophtalmology 1999 ; 106 202732. 91.Townsend KA, Wollstein G, Schuman JS. Imaging of the retinal nerve fibre layer for glaucoma. The British Journal Of Ophthalmology [Br J Ophthalmol] 2009 Feb; Vol. 93 (2), pp. 139-43. 92. Leung CK, Chan WM, Hui YL, Yung WH, Woo J, Tsang MK, Tse KK. Analysis of retinal nerve fiber layer and optic nerve head in glaucoma with different reference plane offsets, using optical coherence tomography. Investigative Ophthalmology & Visual Science [Invest Ophthalmol Vis Sci] 2005 Mar; Vol. 46 (3), pp. 891-9. 64 93.Greenfield DS, Bagga H, Knighton RW. Comparison of macular and peripapillary measurements for the detection of glaucoma: An Optical Coherence Tomography Study Ophthalmology 2003, 121(1): 41-46. 94.Medeiros F, Zangwill L, Bowd C, Vessani R, Susanna Jr R, Weinreb R. Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head, and macular thickness measurements for glaucoma detection using optical coherence tomography American Journal of Ophthalmology, 139(1): 44-55. 95. Wollstein G, Ishikawa H, Wang J, Beaton S, Schuman J. Comparison of three optical coherence tomography scanning areas for detection of glaucomatous damage American Journal of Ophthalmology, Volume 139(1) : 39-43. 96. Huang D. Pattern analysis of retinal maps for the diagnois of optic nerve diseases by optical coherence tomography University of Southern California Los Angeles, CA US AAO lecture, 2007. 97. Takagi ST, Nose A, Kita Y. Inner Retinal Layer Measurements in Macular Region With Fourier Domain Optical Coherence Tomography in Glaucomatous Eyes With Hemifield Defects Tomita Toho University Ohashi Medical Center, Tokyo, Japan, IOVS Suppl. 4648: 2008. 98. Mori S, Hangai M, Nakanishi H, Kotera Y, Inoue R, S. Morishita, Aikawa Y, Hirose F, Ojima T, Yoshimura N. Macular Inner and Total Retinal Volume Measurement by Spectral Domain Optical Coherence Tomography for Glaucoma Diagnosis Kyoto University, Kyoto, Japan IOVS Suppl. 4651: 2008. 99.Harwerth RS. Quigley HA. Visual Field Defects and Retinal Ganglion Cell Losses in Patients With Glaucoma . Ophthalmology. 2006 124(6):853-859. 100. Airaksinen PJ,Drance SM , Doulas GR ,Mawson DK , Nieminen H : Diffuse and localized nerve fiber loss in glaucoma .Am J Ophthalmol 1984 ; 98: 566571. 101. Weinreb RN, Shakiba S , Zangwill L : Scanning laser polarimetry to measure the retinal nerve fiber layer of normal and glaucomatous eyes. Am J Ophthalmol 1995 ; 119 : 627-639. 65
