1 OSAS`DA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI AĞIZ İÇİ ARAÇ TEDAVİSİ VE

OSAS’DA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
AĞIZ İÇİ ARAÇ TEDAVİSİ VE DİĞER ORTODONTİK TEDAVİLER
Prof. Dr. Filiz Keyf
Hacettepe Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
Diş hekimi dikkatli bir muayene ile potansiyel apne hastalarını belirleyebilir ve
yönlendirebilir. Tanı konulmuş hastalarda ise dental muayenede ağız içi araç (AİA) tedavisi
için bir kontrendikasyon olup olmadığı değerlendirilir.
AİA tedavisinin aşamaları; muayene, yapımı, uyumlanması, kullanımı ve etkinliğinin
takibidir.
Ağız içi muayene: Medikal ve dental anamnez, panoramik, periapikal röntgenler
alınır, gerek görülürse sefalometrik ölçümler yapılır. Aparey yapımına engel olan çürükler,
kalmış kök parçaları varsa gerekli tedavi yapılmalı, AİA için ağız hazırlanmalıdır. Yumuşak
damak ve dilin boyut ve postürüne dikkat edilmeli, okluzyon, hijyen ve periodontal durum
incelenmelidir. Bu hastalarda görülen morfolojik özellikler büyümüş tonsil ve adenoidler,
retrognati, makroglosi, yumuşak damak hipertrofisi, geniş bir dil kökü, dar mandibular ark ve
mandibular yetersizliktir. Hastaya burun solunumu ile ilgili sorular sorulması önemlidir.
Aparey yapımı için burun solunumunun yeterince iyi olması gerekir. Hastanın çenesini açıp,
kapaması ve öne alması istenerek mandibulanın konum değişikliğinin etkilerinin
değerlendirilmesi gerekir. Hastanın mandibulasını protruziv pozisyona ne kadar aldığı kontrol
edilmelidir. Protruziv pozisyonda Temporomandibular eklem (TME) hassasiyeti olup
olmadığı değerlendirilmelidir.
AİA yapımına karar verilirse çalışma modeli hazırlamak üzere ölçüler ve kapanış
alınır.
Tanı: MRI, BT, akustik refleksiyon, floroskopi ve sefalometri tanıda kullanılan
görüntüleme yöntemleridir. Diş hekimliğinde en çok başvurulan tanı yöntemi lateral
sefalometrik filmlerdir. Sefalometrik film analizi, hem kemik dokularının hem de yumuşak
dokuların değerlendirilebildiği, düşük maliyeti, kolay uygulanabilirliği nedeniyle yaygın
olarak kullanılan bir yöntemdir. Obstruktif uyku apnesi etyolojisini ve tedavide oluşan
değişimleri incelemek açısından önem taşıyan bir yöntemdir.
Obstruktif uyku apne sendromlu bireylerde görülen tipik sefalometrik bulgular:
Mandibula ve/veya maksilla geride ve aşağıda konumlanmıştır, mandibular gövde kısadır, alt
ön yüz yüksekliği artmıştır, yumuşak damak uzun ve kalındır, dil hacimli ve geri
pozisyondadır, hyoid kemik aşağıda konumlanmıştır, hyoid kemikle mandibula arası mesafe
kısadır, post-palatal ve post-lingual havayolu boyutları azalmıştır, baş daha ekstansiyon
pozisyondadır, orofarinks dardır.
Üç boyutlu dinamik yapının iki boyutlu statik görüntüsünün alınması, görüntünün bir
miktar distorsiyona uğraması ve film çekilirken hastanın yutkunma ihtimali lateral
sefalometrinin dezavantajlarıdır.
Ağız içi araçların amacı, üst solunum yolu yapılarının pozisyonunu değiştirip hava
yolunu genişletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek direnci azaltmak ve üst solunum
1
yolunun daralmasına engel olmaktır. Fizyolojik ve anatomik olarak daralan ya da tıkanan
hava yolunu mekanik olarak genişleterek faringeal kollapsı engeller.
AİA tedavisinin endikasyonları: Obstruktif uyku apne sendromunun tedavisinde ilk
seçenek değildir. AİA tedavisine sendromun şiddetine göre karar verilir. Genellikle hafif ve
orta dereceli sendromda tercih edilmektedir. Basit horlamada, kilo verme ve uygun yatış
pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmadığı hafif dereceli vakalarda, üst solunum yolu
rezistansı sendromunda özellikle horlamayı engellemek için, PAP tedavisinin reddedildiği ya
da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli sendromda, tonsillektomi, adenoidektomi,
kraniofasiyal operasyon ya da başka cerrahi operasyonlara aday olup bu girişimleri reddeden
hastalarda, başarısız uvulopalatofarengoplasti operasyonu sonrasında kullanılabilir.
AİA tedavisinin kontrendikasyonları: İyi yapılmamış, uygun pozisyonun
sağlanamadığı apareyler kullanıldığında mandibula aşağıya ve geriye doğru alınmış olur. Bu
pozisyon bulguların kötüleşmesine neden olur. Artirit veya TME rahatsızlığı varsa aparey
kullanılmamalıdır. Bazı aparey tiplerinde kullanım için yeterli sayıda ve sağlıklı dişlere
ihtiyaç vardır. Nazal obstrüksiyon ve uykuda gelişen ağır hipoksemi varsa tercih
edilmemelidir.
Ağız içi araçların sınıflandırılması: Bu apareylerin temel fonksiyonu dilin, farenksin
posterior duvarına yaklaşmasını ve obstrüksiyona neden olmasını engellemektir. Dil kökünün
posteriora doğru hareketini azaltmak veya engellemek için dili önde tutan apareyler ya da
mandibulayı önde tutan apareyler kullanılabilir. Bir diğer tip aparey ise yumuşak damağı
yükseltmek veya uvulayı farklı konumlandırmak için tasarlanmıştır.
1.
Dili önde tutan apareyler (Tongue Retaining Devices) (TRD): Dudaklar ve
dişler arasına yerleşen içi boş, plastik baloncuktaki negatif basınç yardımıyla dil, oral
kavitenin önünde tutulur ve geriye kayması engellenir. Dili posterior farengeal duvardan
uzaklaştırır. Böylece üst hava yolu hacmi genişler ve hava akışı direnci azalır. Mandibula rijit
veya sıkıca tutulmadığından uykuda hareket serbestliği sağlar.
Bu tip apareyler daha çok dili büyük olan, pozisyona bağlı apne ya da hipopneleri
olan, dişleri veya diş sağlığı yerinde olmayan hastalarda önerilmektedir. Dişsiz hastalarda,
periodontal hastalığı ve TME rahatsızlığı olan hastalarda da kullanılabilir. Kronik burun
tıkanıklığı olanlarda kullanılmamalıdır. Bu apareylerin etkili olabilmesi için nazal hava
yolunun açık olması gereklidir.
2.
Mandibulayı önde tutan apareyler (Mandibular Advancement Devices)
(MAD): Bu aparey tasarımının temel hedefi, mandibulanın geri hareketlerine engel olmaktır.
Mandibulanın ileri alınma miktarı genellikle maksimum protruzyon miktarının %70-75’i
kadar olmalıdır. Mandibulayı dolayısıyla da hiyoid kemiği, dili önde konumlandırarak üst
hava yolu boyutlarını arttırır. Üst hava yolu ve çevre kaslarının tonusunu arttırarak kollapsı
azaltır. Genioglossus kas aktivitesini arttırarak bu kasın dili öne çekme etkinliğini arttırır.
Ağızın uyku sırasında aşırı açılmasını ve hipofarengeal kollapsa neden olmasını engeller.
Hyoid kemik-mandibular düzlem mesafesini azaltarak geniohyoid kasının açısını değiştirir,
böylece bu kasın hyoid kemiği ve dili öne almasında avantaj sağlar. Bu apareyle yumuşak
damakla farenks arka duvarı arası mesafe, ayrıca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü
arasındaki boşluk genişler.
Günümüzde birçok farklı tipi kullanılmaktadır.
2
A) Tek parça yapılanlar: Maksilla ve mandibulayı bir arada tutan tek parça
apareylerdir. Protruzyon mesafesi sabittir.
B) İki parça yapılanlar: Maksiller ve mandibular apareylerin birbirinden ayrı olduğu
tasarımdır. İki parça birbiriyle tüp, piston, menteşeler, interark elastikler, mıknatıslar ve
vidalar aracılığı ile birleştirilir. Protruzyon mesafesi ayarlanabilir.
Apareyler laboratuvarda hastadan alınan ölçü üzerinde akrilik materyalden
yapılabileceği gibi fabrikasyonda olabilirler. Fabrikasyon olanlar termoplastik materyalden
yapılmaktadır. Klinikte kısa sürede hazırlanabilir.
Yumuşak damağı kaldıran apareyler (Palatal Lifting Devices): Literatürde seyrek
bahsedilmektedir. Yumuşak damağa baskı uygular. Horlama sesine neden olan uvulanın
vibrasyonunu azaltır. Yumuşak damak, uvula ve dilin pozisyonunu değiştirmiş olur. Cerrahi
tedavi için kararsız ya da istemeyen, başarısız cerrahi operasyon geçirmiş, belli zamanlar için
horlama kontrolüne ihtiyaç duyan, uyku apnesi gelişebileceği düşünülen olgularda
kullanılabilir.
Hangi AİA kullanılırsa kullanılsın bu apareyler orofasiyal yapılar, dişler ve
periodonsiyum üzerinde etkili olduğundan tedavi süresince hasta diş hekimi tarafından
izlenmelidir.
Apareylerin yapımı sırasında protruzyon, vertikal yükseltme, okluzal örtücülük,
tutuculuk, ön açıklık gibi tasarım ilkelerine dikkat edilmesi gerekir. Bu ilkelere dikkat
edilmeden yapılan apareylerde, mandibulanın aşağı geri rotasyonu ile dil, hyoid kemik arka
ve aşağı yönde kayabilir. Bu durum solunum yolu açıklığında protruzyondan elde edilen
kazancı yok ederek, faringeal solunum yolunun özellikle hipofarinks ve orofarinksin
daralmasına sebep olur.
AİA tedavisinin diğer tedavi yöntemlerine göre bazı avantajları vardır. Bunlar cerrahi
müdahale içermeden uygulanması, cerrahi müdahaleyi reddeden hastalarda alternatif bir
tedavi seçeneği olması, etkinliğinin kanıtlanmış olması, çok kısa sürede hazırlanması, hastalar
tarafından kolayca kabul edilmesi, ekonomik olması gibi sıralanabilir.
AİA tedavisinin yan etkileri: TME hassasiyeti, dişlerde, diş etinde, çenelerde ağrı,
posterior okluzyon kaybı, diş mobilitesi, diş veya restorasyon kaybı, bulantı, aşırı tükürük,
hastanın subjektif uyku kalitesinin bozulması, uyuma güçlüğü, dudaklarda ve boğazda
kuruluk, kas ağrısı, aparey ağızdan çıkartıldığında okluzyonda değişiklik hissi görülebilir.
Tedavi sürecinin izlenmesi, gerekli düzeltmelerin yapılabilmesi ve olası yan etkilerin
giderilebilmesi açısından hastaların düzenli periyodik kontrollere alınması gerekmektedir.
Tedavinin etkili olabilmesi için apareyin her gece ve en az 6 saat kullanılması
gerekmektedir.
AİA tedavisinin etkinliğinin izlenmesi için hastaya yeniden polisomnografi (PSG)
uygulanmalıdır. PSG bulguları düzelmeyen hastalarda bu tedavide ısrar edilmemeli daha etkin
tedavi yöntemleri planlanmalıdır.
Ağız içi aracın kullanılmama nedenleri: Uyum sağlama sürecinin zor gelmesi,
aparey öncesi günlük semptomların olmaması, kalıcı bir çözüm istenmesi, hastanın burun
solunumu yapamıyor olması, uyku pozisyon değişikliği ve kilo verme gibi davranışsal
3
değişikliklerden yarar görme, kilo alma sonucu apareyin işe yaramadığına karar verme,
sistemik hastalığın tedavisi sonucu şikayetlerin geçmesi, semptomların düzelmesi şeklinde
özetlenebilir.
Ağız içi aracın etkinliğini değiştiren faktörler: Apnenin şiddeti, mandibulanın ileri
alınma miktarı, beden kitle indeksi, pozisyonel uyku apne varlığı.
ve DİĞER ORTODONTİK TEDAVİLER
Her türlü hastalıkta olduğu gibi, uyku apnesi tedavisinde de temel prensip, önce
hastalığın oluşmamasını sağlamaktır. Büyüme ve gelişme döneminde çocukta mandibular
uzunlukta artma, retrognati, prognati, maksilla ve mandibulanın retropozisyonu, malokluzyon
gibi kraniofasiyal anormallikler görülürse erken dönemde tedavi yapılarak uyku apnesinin
gelişmesi ya da artması önlenebilir. Bu erken dönemde maksillanın genişletilmesi, maksiller
ve/veya mandibular yetersizliklerin düzeltilmesi gibi tedaviler yer alır.
ocukluk dönemindeki ağız solunumu kas dengesini değiştirir, fasiyal deformitelere
ve malokluzyona neden olur. Ağız solunumuna neden olan etkenin ortadan kaldırılması
gerekir, aksi halde çocuklarda da obstruktif uyku apnesi ve uzun yüz sendromu gelişebilir.
Uzun yüz sendromlu (adenoid facies) çocuklarda ağız solunumuna bağlı açık ağız postürü, üst
ileri itim, maksiller darlık, alt çenenin geride konumlanması, vertikal yüz boyutlarında artış
izlenir. Hızlı maksiller genişletme apareyleri ve fonksiyonel apareylerle mandibuler ilerletme
yapılarak solunum problemi de giderilmiş olur.
Bazı hastalarda ise erken dönem tedavisi yapılamadığından, geç dönemde obstruktif
uyku apnesinin tedavisi için dentofasiyal anomalilerin ortognatik cerrahi ile düzeltilmesi veya
ağız içi apareyle alt çenenin öne alınması şeklinde tedavi gerekir.
Ortognatik cerrahi hastanın yüz ve okluzal deformitelerini düzeltirken, ağız
boşluğunun boyutunu genişleterek, dil tabanını öne doğru çeker. Bu nedenle obstruktif uyku
apnesinin açık kapanış (open bite) ya da retrognati gibi iskeletsel sorundan kaynaklandığı
düşünülen olgularda başvurulur. Retrognatide alt çenenin geride konumlanması ile birlikte, dil
ve bağlı dokular da farinks arka duvarına yaklaşır ve hava yolu daralır.
Alt çenenin geride konumlanmasının çeşitli sebepleri vardır. Sebepleri kalıtımsal veya
kazanılmış olabilir. Büyüme gelişme çağında parmak ve emzik emme gibi alışkanlıklar,
çeşitli dental anomaliler, erken diş temasları, burun solunumunu engelleyen ve ağız
solunumuna sebep olan solunum sistemi sorunları, alt çenenin normalden daha geride
konumlanmasına sebep olabilirler. Bu sorunun çocuklukta düzeltilmesi en mantıklı yoldur.
Tedavi yaklaşımları hastanın yaşına göre değişiklikler gösterir. Büyüme gelişmenin devam
ettiği bireylerde, sebebin ortadan kaldırılması tedavinin ilk aşamasıdır. Alt çenenin büyüme
atılımı, diğer yapılara göre daha geç olmaktadır, bu durum tedavi için bir avantajdır. Sebebin
ortadan kaldırılması ile birlikte alt çene büyümeye devam ederek iskeletsel bozukluk
düzeltilebilir. İskeletsel bozukluk ileri yaşlarda ortognatik cerrahi ile düzeltilir. Apne tedavisi
amaçlı ortognatik cerrahi prosedüründe genelde alt çenenin öne alınması şeklinde planlamalar
yapılır. Her iki çenenin de öne alınarak havayolunun hacminin arttırılması amaçlı cerrahi
müdahaleler de yapılmaktadır. İskeletsel anomalinin ve apnenin şiddeti cerrahi planlamaya
yön verir.
4