Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Endokrinoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
15 Mart 2013
Dr. Adnan Deniz
Diyabetik Ketoasidoz ve
Tedavisi
1.vaka
12.5 yaş, erkek
Şikayet: Nefes almada zorluk, kusma
Hikaye: Bize başvurudan 2 gün önce nefes almada zorluk
ve kusması başlayan hasta sağlık ocağına başvurmuş
Ağrı kesici reçete edilmiş. Hasta şikayetleri
gerilemeyince Ali kahya devlet hastanesine başvurmuş.
Orada bakılan Kan şekeri:500, idrarda glu:4+, keton:3+
gelmiş. Bunun üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmiş
FM
Ateş:36.6
T.A:100/50 mmHg
Nabız:142/dk
SS:42/dk
Tartı:33 kg(10-25.p)
Boy:139cm(3-10.p)
GD kötü, halsiz ,uykuya meyilli, ağrılı uyaranı lokalize
ediyor. Sözel uyarana yanıtı vardı.
GKS:14-15
Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük.
Takipne, hiperpne
LAB
BK:22800, ANS:20800, HGB:14.2,
PLT:275000
Glu:444, Keton:5.9 Üre:28, BUN:13, Kre:1.12, Alb:4.38,
Na:131(136.5), K:4.24 Ca:8.1(7.8)
pH:6.96, pCO2:4.3, cHCO3:1.4
İdrar pH:5.5, dansite:1025, glukoz:4+, keton:4+
2.vaka
9 yaş, kız
Şikayet: Halsizlik, kusma, nefes darlığı
Hikaye: 1 aydır çok su içme, sık idrara çıkması olan
hasta 4 gün önce halsizlik şikayetiyle sağlık ocağına
başvurmuş. Boğaz enfeksiyonu denilerek cefaks ve
aferin reçete edilmiş. Şikayetleri düzelmeyen hasta 1
gün önce kusma şikayetiyle DH ne başvurmuş ventolin
verilip eve gönderilmiş. Tekrar başvurduğunda kan
şekeri yüksek gelmesi üzerine tarafımıza
yönlendirilmiş.
FM
Ateş:36.6
T.A:90/60 mmHg
Nabız:142/dk
SS:43/dk
Tartı:25(10-25.p)
Boy:122(3-10.p)
GD kötü ,bilinci bulanık, ağrılı uyaranı lokalize ediyor. Sözel
uyarana cok zor yanıt alınıyordu.
GKS:11
Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük.
Takipne, hiperpne
LAB
BK:30600, ANS:24100, HGB:14, PLT:413000
Glu:433, keton:3.5, Üre:28, BUN:13, Kre:0.73, Alb:3.78,
Na:123(128), K:3.12, Ca:8.3
pH:6.7, pCO2:23.3, cHCO3:2.9
İdrar pH:5.5, dansite:1025, Glu:4+, keton:4+
Tanınız nedir?
DKA tanı kriterleri:
Plazma Glu > 250mg/dl
pH < 7.3
Serum cHCO3 < 15mEq/L
İdrar ketonu ≥ 3+
Serum ketonu 1:2 dilusyonda pozitif
Serum osmolalitesi değişken
DKA patogenezi:
1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ
Periferik insülin kullanımında azalma
Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve
gliserolün artması
İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin düzeylerinde
artma
Glukagon salınımında artma
2) GLUKAGON FAZLALILIĞI
KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol)
SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında artma
3) KATEKOLAMİN VE KORTİZOL DÜZEYLERİNDE ARTMA
KC
de glukoneogenezde artma
Kas
dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑)
Lipolizde
artma
Glukagon
salınımında artma
Kas
dokusunda glukoz kullanılmasında azalma
4) VAZOPRESSİN SALINIMINDA ARTMA
Glukagon salınımında artma
Başvuru bulguları:
İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı
Hemen daima süresi değişmekle beraber ;
poliüri
polidipsi
kilo kaybı
halsizlik
mental fonksiyonlarda küntleşme
YBÜ de tedavi ihtiyacı:
< 3yaş
pH <7.1
Bilinç bozuklukları
Bolus veya hızlı SF verilmesine karşın dolaşımı stabilize
olmayan hastalar
Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl
İV İnsülin Tedavisi İhtiyacı:
%5 den fazla dehidratasyon
Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon)
Kusma varsa
S.C. İnsülin tedavisine yanıt yoksa
DKA tedavi izlemi
Saatlik vital takibi
AÇT
Monitorizasyon
Saatlik kan şekeri
4 er saat aralarla BK, 2 şer saat aralarla kan gazı
SEREBRAL ÖDEM BULGULARI:SAAT BAŞI YADA DAHA SIK
TAKİP EDİLMELİDİR.
Serebral ödem bulguları
Baş ağrısı
Kalp hızında beklenmeyen düşüşler
Tekrarlayan kusma atakları
Huzursuzluk, uykuya eğilimde artma ,inkontinans,
kranial sinir felci, asimetrik pupil
Hipertansiyon
O2 saturasyonunda düşme
MSS komplikasyonu riski:
Yeni tanı diyabet
< 5yaş
Uzamış ketoasidoz
Başlangıç parsiyel CO2 basıncının düşük
olması
Başlangıçta Üre yüksekliği
Koma ile başvuru
Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin
yüksek olması
Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl)
DKA da serebral ödem tanı
kriterleri
Tanısal kriterler
Anormal postür
Pupil dilatasyonu
Majör kriterler
Kalp hızında azalma
Bilinç değişiklikleri
İdrar inkontinansı
Minör Kriterler
Kusma
Letarji
Baş ağrısı
Kan basıncı artışı
Nispi bradikardi (en sık gözden kaçan bulgu)
Serebral ödemi olan
hastalarda :
Baş orta hatta 30 derece yükseltilir.
İV hacim ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol
açmamak kaydıyla sıvı kısıtlanır.
0.2-1.0 gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde infüzyonu
yapılabilir.
Entübasyon luzümhalinde
Sıvı ve elektrolit tedavisi
Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından
fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı
Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı (özellikle baş.
glu>1000mg/dl, düzeltilmiş Na>150 mEq/L veya kafa içi
basınç artışı bulguları olanlarda)
Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue olmamlı
Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360 mOsm/L),
düz. Na>150 mEq/L veya başlangıçta hipotansiyon veya
şok olan vakalarda SF verilmelidir.
Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un
yükseklmediği durumlarda beyin ödemi riski açısından
sıvı yarı yarıya azaltılmalı.
Asidoz tedavisi
BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI
Hızlı
NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi
eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış olan
ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb ayrışmasını
bozarak doku oksijenasyonunu azaltır.
Bikarbonat
tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna
neden olabilir.
Asidozun
düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden
olarak hipokalemiye neden olabilir.
Na
yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton
üretiminin artmasına neden olabilir.
DKA da bikarbonat tedavisi
Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L)
Kardiyak kasılmada bozulma
Periferik vazodilatasyon
Şiddetli hiperkalemi
Tedavi
Her iki hastada klinik ve labaratuvar olarak yakından
değerlendirildi.
Ağır ketoasidoz olarak değerlendirilen hastalar
laboratuvar ve klinik durumu düzelene kadar yoğun
bakım ünitesinde izlendiler.
Hastaların her ikiside ağır dehidrate kabul edildi. 2
günlük idame ve 100cc/kg dan defisiti hesaplanıp, 48
saatde verilicek şekilde SF e denk mayi başlandı.
0.1Ü/kg dan ıv kristalize insülin başlandı.
Her iki hastamızın izlemindede serebral ödem bulguları
görülmedi, GKS larında gerileme olmadı.
