hipertansif hastaların metabolik sendrom parametreleri ve
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ UZM. DR. FATİH BORLU TEZ DANIŞMANI: PROF. DR. YÜKSEL ALTUNTAŞ HİPERTANSİF HASTALARIN METABOLİK SENDROM PARAMETRELERİ VE AMBULATUVAR KAN BASINCI MONİTÖRİZASYON SONUÇLARI İLE EKOKARDİYOGRAFİ BULGULARININ KARŞILAŞTIRILMASI ( UZMANLIK TEZİ ) DR. MURTAZA PEHLİVANOĞLU İSTANBUL – 2009 İÇİNDEKİLER Sayfa 1) Teşekkür 3 2) Kısaltmalar 4 3) Giriş 5 4) Genel Bilgiler 6 5) Materyal ve metod 30 6) Bulgular 32 7) Tartışma ve Sonuç 48 8) Özet 51 9) Kaynaklar 53 2 TEŞEKKÜR Aile Hekimliği dalında aldığım ihtisas eğitimim süresince Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım ve kliniklerinde asistan olarak çalışmaktan gurur duyduğum saygıdeğer hocalarım 2. Dahiliye Klinik Şefi ve tez danışmanım Prof. Dr.Yüksel ALTUNTAŞ, 3. Dahiliye Klinik Şefi Uzm. Dr.Fatih BORLU, 2. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Op. Dr. İnci DAVAS, 2. Çocuk ve Yenidoğan Klinik Şefi Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU, 3. Çocuk Kliniği Emekli Şefi Prof. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA, 2. Cerrahi Klinik Şef Vekili Op. Dr. Gürkan YETKİN ve Psikiyatri Klinik Şefi Doç. Dr. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU’na, bu bölümlerde birlikte zevkle çalıştığım ve tecrübelerinden faydalandığım tüm meslektaşlarıma ve yardımcı sağlık personeline teşekkürlerimi sunarım. Tez çalışmalarımı yaptığım Hipertansiyon ve Lipid Polikliniği’nde, bu çalışmanın planlanması ve gerçekleştirilmesinde desteğini gördüğüm Kardiyoloji Uzm. Dr. Erkan ÖZTEKİN, Dahiliye Uzm. Dr. Hüseyin ÇAT ile Aile Hekimliği Uzm. Dr. Ali Osman ÖZTÜRK’ e ve bu ünite çalışanlarına, bir aile gibi kaynaştığımız değerli Aile Hekimliği asistan arkadaşlarıma ve aşı merkezi çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım. Son olarak tüm bu çalışmalarımda yanımda olan sevgili eşim Seren PEHLİVANOĞLU’ na ve bu günlere gelmemde maddi, manevi desteklerini esirgemeyen, her zaman yanımda olan aileme sonsuz teşekkürler… 3 KISALTMALAR ABPM : Ambulatuvar Kan Basıncı Monitörizasyonu ACE : Anjiyotensin dönüştürücü enzimi (Angiotensin converting enzyme) ACEİ : Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitöri ARB : Anjiyotensin-2 reseptör blokeri AT-II : Anjiotensin-II BB : Beta bloker Cl : Klor DKB : Diastolik kan basıncı DM : Diabetes mellitus DÜ : Diüretik ESH-ESC : Avrupa Hipertansiyon Topluluğu - Avrupa Kardiyoloji Topluluğu (European Society of Hypertension - European Society of Cardiology) HDL : Yüksek yoğunluklu lipoprotein (high density lipoprotein) HT : Hipertansiyon IDF :Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) JNC : Birleşik Ulusal Komite (Joint National Committee) K : Potasyum KB : Kan basıncı KKB : Kalsiyum kanal blokeri KVH : Kardiovasküler hastalar LDL : Düşük yoğunluklu lipoprotein (low density lipoprotein) Na : Sodyum NE : Norepinefrin NO : Nitrik oksit RAAS : Renin anjiyotensin aldosteron sistemi SSS : Santral sinir sistemi SKB : Sistolik kan basıncı VKİ ( BMİ) : Vücut kitle indeksi 4 GİRİŞ VE AMAÇ Hipertansiyon, multiple genetik faktörlerin, patofizyolojik süreçlerin ve çevresel etkilerin geniş bir dizi hedef organ hasarı oluşturmak üzere etkileşime girdiği, iyi kontrol edilmediğinde vücuttaki birçok organın yapı ve fonksiyonunu ciddi şekilde etkileyen kompleks bir hastalıktır ¹.1960’lı yılların sonlarına doğru gerçekleştirilen bir çalışma kısmen kontrol edilebilen hipertansiyonun dahi komplikasyon riskini azalttığını ortaya koyduktan sonra bu konudaki çalışmalar hız kazanmıştır. Hipertansiyon oluşturduğu hedef organ hasarı ile oldukça önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Hipertansif hastalarda kan basıncı normal sınırlar içersinde kontrol edilmediğinde birçok organ ve sistemin fonksiyonu geri dönüşümsüz olarak etkilenebilir. Kan basıncı yükseklik oranı ile miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği, inme ya da böbrek hastalığının gelişme riski doğru orantılıdır.² Hipertansiyonun kardiyak komplikasyonlarından biriside kalp yetersizliğidir. Hipertansif hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu bazı fonksiyonel ve morfolojik safhalardan geçerek yavaş yavaş ilerler. Bu safhalar sırasıyla: Konsantrik remodelling ile birlikte sol ventrikül diyastolik disfonksiyon Konsantrik sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte asemptomatik sistolik disfonksiyon Eksantrik solventrikül hipertrofisi ile birlikte asemptomatik LV dilatasyonu ve Eksantrik LVH ile birlikte daha fazla dilatasyonla birlikte semptomatik LV sistolik disfonksiyonu Sonuç olarak hipertansiyonda seyir sinsi ama dereceli olarak ilerleyen bir süreçten semptomatik konjestif kalp yetmezliği, aritmiler veya ani ölüme dönüşür¹. Bu çalışmada ki amaç; 2004 ocak ile 2009 ocak tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon Polikliniğine başvurmuş takipli hastalarda metabolik sendrom parametreleri, antropometrik ölçümler, hipertansif retinopati varlığı, ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu sonuçları ve bunların Ekokardiyografi parametreleri ile ilişkisini, retrospektif olarak incelemektir. 5 GENEL BİLGİLER Hipertansiyonun Tanımı ve Sınıflandırılması Hipertansiyon arteriyel kan basıncının normal sayılan sınırların üzerine çıkmasıdır. Kan basıncı çok değişken olabilen kantitatif bir özelliktir.(3-6) "Kan basıncı = kardiyak debi * periferik rezistans" formülü ile ifade edilir ve birimi mmHg’ dır. 7 Kan basıncı ve kardiyovasküler hastalık (felç, miyokard enfarktüsü, kalp yetmezliği), böbrek hastalığı ve mortalite arasında normotensif sınırlarda bile güçlü pozitif ve sürekli bir korelasyon vardır. Normal kan basıncının kardiyovasküler komplikasyonların oluşacağı spesifik bir üst sınırı yoktur. Bu nedenle, hipertansiyonun tanımı görecelidir, ama hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinde klinik kullanım için gereklidir. Hipertansiyonun inme, koroner kalp hastalığı gibi majör komplikasyon risklerinde artışı beraberinde getiren, kan basıncı yüksekliği olarak tanımlanması da mümkündür. Bugün sistolik kan basıncının 140 mmHg , diyastolik kan basıcının da 90 mmHg veya üzerinde olması ya da kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanır 8 .Sistolik kan basıncının 120-139 mmHg ve diyastolik kan basıncının 80-89 mmHg arasında olması ‘yüksek normal’ kan basıncı (prehipertansiyon) olarak tanımlanır. Kan basıncı düzeyleri bu sınırlarda seyreden kişilerde zaman içinde hipertansiyon gelişme riski, daha düşük hipertansiyon değerlerine sahip kişilere göre iki kez daha fazladır 10. Esansiyel ve sekonder olmak üzere iki farklı hipertansiyon tipi tanımlanmıştır. Esansiyel (primer, idiyopatik) hipertansiyon renovasküler hastalık, böbrek yetmezliği, feokromasitoma ve aldesteronizm gibi sekonder nedenlerin bulunmadığı yüksek kan basıncı olarak tanımlanır ve tüm hipertansiyon nedenlerinin %95’inden sorumludur.1 Sekonder hipertansiyon ise altta yatan asıl hastalığın bulgusu olarak ortaya çıkan hipertansiyondur ve tüm hipertansiyon nedenlerinin %5’inden sorumludur 11. Erişkinlerde kan basıncı derecesinin sınıflandırılması niteldir. Pratikte tedaviye yaklaşım kolaylığı sağlamak için kan basıncı değerleri dikkate alınmaktadır. Bu konudaki karmaşayı gidermek için hipertansiyonun tanımı, sınıflandırması, değişik hasta ve risk 6 gruplarında nasıl tedavi edilmesi ile ilgili olarak çeşitli kılavuzlar yer almaktadır. Bu kılavuzlar arasında en yaygın olarak bilinenler, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Birleşik Ulusal Komite (Joint National Committee: JNC)’ nin, Dünya Sağlık Örgütü / Uluslararası Hipertansiyon Topluluğu (World Health Organization / International Society of Hypertension: WHO/ISH)’ nun ve Avrupa Hipertansiyon Topluluğu- Avrupa Kardiyoloji Topluluğu (European Society of Hypertension - European Society of Cardiology: ESHESC)’ nun hazırlamış olduğu kılavuzlardır. Bu kılavuzlar, randomize kontrollü klinik çalışmalardan elde edilen bilgilerin ışığında belirli zamanlarda güncelleştirilmektedir. 1977 yılında yayınlanmış olan JNC-1 kılavuzunda hedef kan basıncına ulaşılması için yüksek doz diüretik tedavisi başlangıç terapisi olarak önerilmişti12. Günümüzde, 2003 yılında yayınlanmış olan JNC-7 ve ESH-ESC’nin 2007 yılında yayınlamış olduğu kılavuzlar en yaygın olarak kullanılan kılavuzlardır 2,13. Her ülkenin hipertansiyon tedavisi için kendi genetik ve coğrafi özelliklerine göre uluslararası kılavuzlar çerçevesinde geliştirdiği yerel kullanıma uyarlanan kılavuzlar mevcuttur. Ülkemizde Türk Kardiyoloji Derneği tarafından düzenlenen kılavuza göre kan basıncı normalde <140/90 mmHg, tip 2 diyabet varlığında <130/80 mmHg, proteinürisi günde >1gr olan tüm hipertansiyonlularda ise <125/75 mmHg olmalıdır. Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü (National Institute of Health: NIH), JNC-7 raporunda bildirilen kan basıncı düzeylerinin sınıflaması Tablo 1’de gösterilmiştir. Bu raporda, ideal kan basıncı düzeyi 120/80 mmHg’ nın altı olarak belirtilmiştir. Bu tablo, 18 ve daha ileri yaştaki erişkinler için, 2 ya da daha çok sayıdaki muayene sırasında, uygun şekilde ve oturarak ölçülmüş, 2 ya da daha çok sayıdaki kan basıncı değerinin ortalamasına dayanılarak yapılan kan basıncı sınıflandırmasıdır. 7 Tablo 1. JNC-7 (2003) Bildirisine Göre Kan Basıncı (KB) nın Sınıflandırılması ve Hipertansiyon (HT)’un Evrelenmesi KB Sistolik KB Diyastolik KB Sınıflandırması (mmHg) (mmHg) Normal <120 ve <80 Prehipertansiyon 120-139 veya 80-89 Evre 1 HT 140-159 veya 90-99 Evre 2 HT ≥160 veya ≥100 Bu sınıflandırmaya göre prehipertansiyon bir hastalık olarak kabul edilmemelidir. Bu terim, hipertansiyon gelişme riski fazla olan bireyleri tanımlamak ve koruyucu tedavi stratejileri geliştirmek için kullanılmaktadır. Prehipertansif bireylere ilaç tedavisi değil, ileride hipertansiyon gelişmesini engellemek için yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir14. ESH-ESC’nin 2007 yılında hazırlamış olduğu kılavuzdaki kan basıncı sınıflandırması ise Tablo 2’de gösterilmiştir. Sınıflandırmada sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı sınıflara düşerse, kişinin kan basıncı değerlendirilirken daha yüksek olan kan basıncı derecesi dikkate alınmaktadır. Tablo 2. ESH-ESC/2007 Hipertansiyon Kılavuzuna Göre Kan Basıncı Düzeylerinin (mmHg) Tanımlamaları ve Sınıflandırılması Kategori Sistolik KB Diyastolik KB Optimal < 120 ve Normal 120-129 ve/veya 80-84 Yüksek Normal 130-139 ve/veya 85-89 Evre 1 HT (hafif) 140-159 ve/veya 90-99 Evre 1 HT (orta) 160-179 ve/veya 100-109 Evre 1 HT (şiddetli) ≥ 180 ve/veya ≥ 110 İzole sistolik HT ≥ 140 ve < 80 <90 8 Kan basıncı ölçüm yöntemleri: Kan basıncının hasta stresten uzak bir durumda iken (akut bir hastalık ya da ateş yokken ve boş mesane ile) ve tekrar tekrar ölçülmesi, doğru tanı açısından son derece önemlidir. Hedef organ hasarının klinik kanıtları mevcut değilse ve kan basıncı 180/110 mmHg üzerinde bulunmamışsa, tek bir ölçümle hipertansiyon tanısı konulmamalıdır. Kan basıncı 140/90 mmHg’ nin üzerinde bulunan hastalarda, dört hafta içinde en az üç kez tekrar ölçümler yapılarak tanı kesinleştirilmelidir. Doğru bir şekilde kan basıncı ölçümü yapabilmek için, ölçüm en son tüketilen kahve ve sigaradan 30 dakika sonra ve sessiz bir şekilde en az 5 dakika oturduktan sonra yapılmalıdır. Manşonun uygun büyüklükte olduğundan emin olmak için, manşonun kolun en az %80’ini kavradığını görmek gerekir. Manşon küçük olduğunda kan basıncı ölçümü yalancı bir şekilde yüksek olacaktır. Manşonun basıncı, palpabl radiyal nabızın kaybolması ile belli olan sistolik düzeyden 20 mmHg daha yüksek düzeye çıkarılmalıdır. Manşon indirilirken sesin ilk ortaya çıkışı sistolik kan basıncını belirler ve kaybolması diyastolik kan basıncını belirler. Aort koartaksiyonu ve diğer vasküler malformasyonları atlamamak için ilk muayenede kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir. Yine ilk muayenede ortostatik hipotansiyonu atlamamak için, kan basıncı sırt üstü yatar ve ayakta durur vaziyette ölçülmelidir. Kan basıncı düzeylerinin daha doğru bir şekilde saptanması, tedavinin etkinlik ve güvenilirliğinin yeterli izlenebilmesi ve hipertansiyonun hedef organ hasarı ile daha iyi korelasyon göstermesi bakımından 24 saatlik ayaktan kan basıncı izlemi (ambulatory blood pressure monitoring: ABPM) de yapılmaktadır. Ambulatuvar Kan Basıncı Monitörizasyonu: Ambulatuvar ölçümle elde edilen kan basıncı değerlerinin klinikte konvansiyonel yöntemle elde edilen kan basıncı değerleriyle karşılaştırıldığında hipertansiyon komplikasyonlarını ve kardiyovasküler morbiditeyi ön görmede çok daha değerli olduğu bilinmektedir. AKBM ’nun en sık kullanıldığı ve faydalı olduğunun düşünüldüğü hastalar, beyaz önlük hipertansiyonu şüphesi bulunanlar, noktürnal kan basıncı değişikliklerinin önemli olduğu düşünülen hastalar, yaşlı hipertansifler, dirençli hipertansiyonlular, antihipertansif kullanan ve hipotansiyona bağlı olduğu düşünülen semptomları olan 9 hastalar ve gebe hipertansifler olarak sayılabilir. Normal popülasyon çalışmaları erişkinlerde kan basıncının nokturnal düşüş gösterdiğini ortaya çıkarmıştır. Gece kan basıncında meydana gelen düşme oranı kişiden kişiye değişkenlik gösterebilmekle birlikte popülasyonun büyük çoğunluğunda %10-20 arasında değişmektedir. Gece düşüşünün bu değerler arasında izlendiği kişilere ''dippers'', düşüşün <%10 olduğu kişilere ise ''nondippers'' denilmektedir. Diğer yandan gece kan basıncı gündüzden yüksek olan bir gurup da mevcuttur ve bunlara ''reverse dippers'' denilmektedir. Eğer gece düşüşü ≥%20 ise bu gurup ''extreme dippers'' olarak sınıflandırılmaktadır. Kan basıncı gece düşenler ve düşmeyenler diye bir sınıflandırma yapmanın gereği iki grup arasında kardiyovasküler morbiditenin farklı bulunmasından kaynaklanmıştır. Epidemiyoloji Hipertansiyon insidansı farklı yaş guruplarında ve coğrafik bölgelerde, toplumlar arasında ve aynı toplum içinde büyük ölçüde değişkenlik gösterir 15. Hipertansiyonun tanımlarındaki ve ölçüm tekniklerindeki farklılıklar, dünya genelinde ve toplumlar arasında hipertansiyon insidansının incelenmesini engellemekle birlikte tüm dünyadaki hipertansiyon prevalansının tahminen 1 milyar olabileceği belirtilmektedir 16 . Batı toplumunda tüm erişkin yaş gruplarında hipertansiyon prevelansı % 15-30 arasındadır. Ülkemizde yapılan TEKHARF çalışmasına göre hipertansiyon prevalansının %33 olduğu, yaş ilerledikçe prevalansın arttığı, ülkemiz kuzeyinde prevalansın %40’ ların üzerine çıktığı, güneyinde ise %30’ ların altına indiği tespit edilmiştir 17. Hipertansiyon gelişiminin, genetik ve çevresel faktörler arasındaki etkileşimin sonucu olduğu kabul edilmektedir. Genetik farklılıklar, popülasyon içindeki kan basıncı farklılıklarından sorumlu iken, popülasyonlar arasındaki kan basıncı düzeyi farklılıklarını büyük ölçüde çevresel faktörler belirler. Yaşamın erken dönemlerinde erkeklerde kadınlara göre daha yüksek oranlar görülürken, yaşamın geç dönemlerinde bunun tam tersi söz konusu olur 18,19. 10 Hipertansiyonun Etiyolojisi Ve Etiyolojik Sınıflandırma Hipertansiyonun etiyopatalojisi hakkındaki bilgiler hala çok kısıtlıdır. Hipertansiyon farklı hastalarda kan basıncında yükselmelere sebep olan heterojen bir hastalıktır. İnsanda kan basıncı varyasyonunun %25-40’ ı genetik olarak belirlenir; bu süreçte kan basıncını hem yükselten, hem de düşüren genler rol oynar 20,21 . Bir insanda kan basıncı fenotipi, yüksek düzeyde alkol tüketimi, tuz içeriği yüksek, potasyum ve kalsiyum içeriği düşük diyetler, yaşlanma, sedanter yaşam tarzı, sosyoekonomik durum ve stres gibi çevresel ve demografik faktörlerle etkileşen ve kan basıncını yükselten ve düşüren gen gruplarının ekspresyonuna bağlıdır 22. Bununla beraber öteden beri iki farklı hipertansiyon türü tanımlanmıştır. Bunlardan biri, gösterilebilir hiçbir organ hastalığının başlatmadığı arteriyal hipertansiyon olup ‘primer’ veya ‘idiyopatik’ veya en sık kullanılan terimle ‘esansiyel hipertansiyon’dur. Sekonder hipertansiyon ise arter basıncı yükselmesinin bir hastalığın çeşitli bulgularından birini oluşturduğu durumlardır. Bu durumda hipertansiyon, asıl hastalığın ikincil bir yanı, ek bir fenomeni olduğundan bu tür kan basıncı yükselmelerinde sekonder hipertansiyon sözkonusudur. Yapılan çalışmalar hipertansiyon olgularının %92-95’inin esansiyel hipertansiyon olduğunu, %5-6 kadar hastada hipertansiyonun kronik böbrek parankim hastalığına bağlı olduğunu göstermiştir. Diğer tüm nedenler hipertansiyon etiyolojisinde ancak %1-3 oranında rol oynamaktadır. Bu nedenle, her hastada sekonder nedenlere bağlı hipertansiyonun araştırılmasına gerek yoktur. Ancak ilk bulgu ve özelliklerin belirli bir sekonder hipertansiyon tablosunu kuvvetle düşündürdüğü durumlarda invaziv riskli ve pahalı araştırılmalara gidilmesi daha uygundur. Kan Basıncını Yükselten Nedenler 1)Sistolik Ve Diyastolik Hipertansiyon 1.Primer (esansiyel) 2.Sekonder hipertansiyonlar a.Renal hipertansiyon -Renal parankimal hipertansiyon 11 -Renovasküler hipertansiyon -Renin salgılayan tümörler -Primer sodyum retansiyonu (Liddle sendromu...) b.Endokrin hipertansiyon -Akromegali -Hipotiroidi -Hipertiroidi -Hiperkalsemi (hiperparatiroidi) -Sürrenal kökenli hipertansiyonlar -Sürrenal korteks kökenli hipertansiyonlar Cushing sendromu Primer hiperaldosteronizm Konjenital sürrenal hiperplazi .-Sürrenal medulasına bağlı hipertansiyon Feokromositoma -Sürrenal hormon alımına bağlı Meyan kökü, anabolik stereoidler, iyatrojenik glukokortikoid fazlalığı, kontraseptifler, östrojen içeren ilaçlar, sempatomimetik ilaçlar,tiamin içeren yiyeceklerle birlikte peynir, şarap alınması, MAO inhibitörleri.... -Sürrenal dışı kromaffin tümörler -Karsinoid c.Aort koarktasyonu d.Gebeliğe bağlı hipertansiyon e.Nörolojik bozukluklara bağlı hipertansiyon 1.Kafa içi basınç artışı 2.Uyku apnesi 3.Kuadripleji 4.Ailevi disotonomi 5.Kurşun zehirlenmesi 12 6.Guilain-Barre sendromu 2)Sistolik Hipertansiyon 1.Artmış kalp debisi a.Aort kapak yetersizliği b.Arteriovenöz fistül c.Hipertriroidi d.Beriberi e.Hiperkinetik dolaşım yaratan diğer nedenler 2.Aort rijiditesindeki artış (yaşlılardaki sistolik tansiyon) Hipertansiyonun Fizyopatolojisi Normal Kan Basıncı : Kan basıncı,kalp debisi ile periferik arter direncinin ürünüdür. Sistemik Kan Basıncı = Kalp Debisi x Periferik Arteryel Direnç Bu denklemin bileşenlerini düzenleyen nöral, hümoral ve metabolik etkenler belirli bir dengede kaldıkça, kan basıncı ‘normal’ sayılan düzeylerde bulunmaktadır. Kalp debisinin veya arteriyel direncin artması halinde bunların ürünü olan kan basıncı da artmakta, diğer ifadeyle hipertansiyon ortaya çıkmaktadır 19 . Esansiyel hipertansiyonun sebebi kesin olarak ortaya konulamamıştır. Ancak kan basıncı yükselmesine yol açan pek çok mekanizmanın ayrı ayrı veya etkileşim halinde işlediği anlaşılmaktadır. Bunlar arasında, genetik faktörler, sodyum, vücut sıvı volümü ve böbreklerin rolü, merkezi ve sempatik sinir sisteminin rolü, nörohümoral faktörler (renin, anjiyotensin, aldosteron) , lokal vasküler faktörler, atriyel natriüretik hormon ve vazopressinin rolü sayılabilir. Genetik faktörler: Esansiyel hipertansiyonun ailevi özelliği iyi bilinmektedir. Hücre içinde iyonların akımı ve membran anormallikleri muhtelif genlerle ilgili olabilir. Nörojenik ve hümoral faktörlere bağlı olarak sodyum, klor, potasyum, kalsiyum ve magnezyum gibi iyonların, hücre içi ve dışına hareketleri bu genler tarafından düzenlenir. Örneğin Na-KATPase enziminin konsantrasyonu (sodyum pompası aktivitesi), esansiyel hipertansiyonlu hastalarda azalmış olarak bulunmuştur. Hipertansif hastalarda insülin 13 direnci, hiperinsülinemi, lipid anormallikleri, glukoz intoleransı ve obezite gibi anormallikler sık olarak birlikte bulunmaktadır. Sempatik sinir sistemi aktivasyonu: Sempatik sinir sistemindeki aktivite arttışı, hem hipertansiflerde ve hem de normotansif kişlilerde kalp, böbrekler ve periferik damarlar üzerindeki etkileri yoluyla kalp debisi ve damar direncini artırarak ve sıvı retansiyonuna neden olarak kan basıncında yükselmelere yol açar. SSS uyarılmasının sonunda kalp hızında artış, periferik vazokonstriksiyon, adrenallerden norepinefrin salınımı ve kan basıncında artış gerçekleşir. Ayrıca damar düz kas hücresinde hipertrofi ve buna bağlı sertlik (kompliyans azalması) gelişmesine yol açar. SSS aktivasyonuyla renal efferent sempatik lifler de uyarılır, böylece renal kan akımında düşme ve renal vasküler dirençte artmayla sonuçlanan vazokonstriksiyona neden olur23. Renal sempatik uyarılma doğrudan sodyum reabsorbsiyonu ve jukstaglomerüler aparattan renin salınımını uyarır. Artmış SSS aktivitesinin damar duvarında oluşturduğu yapısal değişikliklerin (damar düz kas hücresi hipertrofisi ve buna bağlı kompliyans azalması) zamanla SSS’deki aktivitede azalma olmasına rağmen kan basıncı düzeyinin yüksek devam etmesine neden olduğu düşünülmektedir. Artmış kalp hızı ve kalp debisiyle birlikte yüksek plazma norepinefrin düzeyleri özellikle bu hasta grubunda saptanmıştır. Bunlarda emosyonel ve fiziksel streslere kan basıncı yanıtı artmıştır ve bir kısmında beta adrenerjik uyarıya bağlı plazma renin seviyelerinde de artış vardır. Postgangliyonik sempatik sinir uçlarından salınan temel nörotransmitter norepinefrindir (NE) ve hipertansiflerin yaklaşık %30’unda kandaki NE düzeyi yükselmiştir 24 . Bu bulgu özellikle 40 yaşın altındaki genç hastalarda belirgindir ve yaşla birlikte NE düzeyi azalır. Bu da SSS’deki aktivite artışının, hipertansiyonun süreğen olmasında değil de özellikle ortaya çıkmasında rolü olduğu görüşünü desteklemektedir. . Sodyum, vücud sıvı volümü ve böbreklerin rolü: Tuz alımı hücre içi kalsiyum ve diğer iyonların dağılımını etkiler; bu da sempatik sinir sistemi ve renin anjiyotensin aldosteron sistemi ile ilgili değişikliklere yol açar. Pek çok kişide aşırı sodyum alımının kan basıncının yükselmesine yol açtığı bilinmektedir. Epidemiyolojik çalışmalar da daha az tuz tüketen popülasyonlarda esansiyel hipertansiyon sıklığının az olduğunu ortaya 14 koymuştur. Ancak bu faktörlerin başlı başına etiyolojik bir faktör olarak rolleri de kesin olarak ortaya konulamamıştır. Burada önemli olan bir ayrıntı, sodyumun klorlu tuzun (NaCl) hipertansiyona neden olduğu, sodyum bikarbonat veya askorbatın ise böyle bir etkisinin olmadığıdır 25. Batı tipi diyetin fazla sodyum içeriğine ek olarak düşük potasyum içeriği, sodyum fazlalığından gelen zararlı etkiyi arttırmaktadır 26. Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin rolü: Renin-Anjiyotensin-Aldosteron sistemi (RAAS) hem hipertansif ve hem de normotansiflerde dolaşan kan hacmini ve kan basıncını düzenleyen en önemli mekanizmalardan biridir. Renin, böbrekte jukstaglomerüler hücrelerden salınır ve karaciğerden plazmaya verilen anjiyotensinojenin anjiyotensin-I’ e çevrilmesi reaksiyonunu katalize eder. Bu da anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) tarafından anjiyotensin-II’ ye yıkılır. RAAS’ nin fizyolojik ve patolojik etkileri anjiyotensin-II (AT-II) üzerinden gerçekleşir 27 . AT-II’ nin AT1 ve AT2 olmak üzere 2 tip reseptörü vardır ve etkilerinin çoğu AT1 üzerinden olur. AT-II’ nin AT1 reseptörüne bağlanmasıyla periferik damarlarda vazokonstriksiyon, aldosteron sentez ve salınımı, renal tübüler sodyum geri alımı, SSS aktivitesi ve vasopressin salınımı uyarılır, negatif geri besleme ile renin salınımı inhibe olur. Ayrıca AT-II, güçlü bir büyüme faktörü ve mitojen olup, hücre ve matriks çoğalmasını uyarır. Kan basıncında yükselme olduğunda negatif geri besleme yoluyla jukstaglomerüler hücrelerden renin salgısı azalır. Bu nedenle esansiyel hipertansiyonu olanlarda bu inhibisyona bağlı olarak plazma renin düzeyinin düşük olması beklenir. Ancak hipertansif hastalarda plazma renin düzeyleri homojen olmayıp kan basıncı düzeyi ile orantılı değildir. Sadece %30’unda renin düzeyi düşük olup %50’sinde normal, %20’sinde ise yüksektir. Hipertansif hastalarda plazma renin düzeylerinin uygunsuz bir şekilde normal veya yüksek olmasını açıklayacak başlıca 2 mekanizma öne sürülmüştür. Bunlardan birincisi, nefron heterojenitesidir 28 . İskemik nefronlardan salınan renin plazma düzeyini farklı seviyelerde arttırarak normal ya da yüksek plazma renin düzeylerine neden olur. Sonuçta, hiperfiltrasyon yapan nefronlarda aşırı vazokonstriksiyon ve sodyum tutulumu gerçekleşerek hipertansiyon gelişir. Plazma renin düzeyinin hipertansiflerde normal olmasının diğer bir nedeni, bu esansiyel hipertansifler arasında önemli bir oranda non- 15 modülatör kişiler olmasıdır29. Yani bu kişilerde sodyum kısıtlamasına yanıt olarak aldosteron salgılanması uyarılmaz. Ayrıca rezistans damarların AT-II’ ye olan duyarlılığında artış meydana geldiği ve renin ve AT-II’nin düşük serum düzeylerinde bile kan basıncının yükselebileceği öne sürülmüştür. Nitrik oksit (NO):Vazokonstriktör hormonlara yanıt olarak salgılanan bir vazodilatör maddedir ve normal kan basıncının sürdürülmesini sağlar 30 . Ateroskleroza bağlı veya genetik olarak NO sentez veya salgılanmasındaki bir bozukluk, kişinin hipertansiyona olan yatkınlığını belirleyen önemli bir faktördür 31. Lokal vasküler faktörlerin rolü: Küçük arter ve arteriyollerin endotelinde bir bölümü renin, anjiyotensin, endotelin ve serotonin gibi vazokonstriktör, bir kısmı da prostasiklin , PGE2, kallikrein ve EDRF gibi vazodilatatör etkisi olan pekçok vazoaktif maddeler yapılmaktadır.Bu maddeler arasındaki denge lokal vasküler faktörlerin nihai etkisini belirlemektedir. Bu dengeyi etkileyecek faktörlerin hipertansiyon oluşumunda rolü olabileceği düşünülmektedir 32. Atriyal natriüretik faktörün rolü: Sağ atriyum duvarının gerilmesi ya da sağ atriyum basıncının artması ANF salımına yol açar. ANF, üriner sodyum ve su atımını arttırır. ANF’nin hipertansiyon patogenezinde rolü olabileceğini gösteren çalışmalar vardır. Vazopressin’in rolü: Arginin-vazopressin güçlü bir vazopressör ve antidiüretik hormondur. Sempatik sinir sistemi ile etkileşime girerek hipertansiyon gelişimine indirekt katkısı olabileceği düşünülmektedir. Endotelin: Endotel hücrelerinden salgılanan ve düz kas hücrelerine ETA üzerinden etki ederek vazokonstriksiyona, ETB reseptörüne bağlanarak prostasiklin ve NO üretimi yoluyla vazodilatasyona neden olan bir peptiddir 33 . Endotelin üretimindeki artış, kan basıncı yükselmesinin yanında hipertansif kişilerde küçük damarlarda hipertrofik yeniden şekillenmenin oluşumundan da sorumlu tutulmaktadır. 16 Hipertansiyonda Hedef Organlardaki Değişiklikler ve Komplikasyonlar HİPERTANSİF ATEROSKLEROTİK Retinopati Serebral tromboz Ensefalopati Myokard infarktüsü Serebral kanama Koroner kalp hastalığı Sol ventrikül hipertrofisi Kloadikasyo sendromları Konjestif kalp yetmezliği Böbrek yetmezliği Aort disseksiyonu Hipertansiyona Bağlı Gelişen Komplikasyonlar Kardiyak Komplikasyonlar Hipertansiyonun major klinik sonuçları, sadece kan basıncı yükselmesinden değil aynı zamanda hiprtansiyona karşı patofizyolojik, yapısal ve fonksiyonel yanıtlardan kaynaklanır. Kardiyak hemodinamikte en erken değişiklikler büyük ölçüde kompansatuar olmasına rağmen, tedavi edilmemiş veya kontrol edilmemiş hipertansif hastalarda, bunlar her zaman kardiyak yapı ve fonksiyonunda bozukluğa yol açarlar. Sistolik ve diyastolik kan basıncı yükseldikçe, özellikle koroner hastalık olmak üzere, kardiyovasküler hastalığın nisbi riski sürekli olarak artarken, riskin azalmaya devam etmediği bir alt sınır görünmemektedir.34 Sol Ventrikül Hipertrofisi LVH’nın felç, akut koroner sendromlar, kalp yetmezliği ve ani ölum riskinde artışla ilişkisi, birçok çalışma ile ortaya konmuştur. Yaş haricinde hipertansiyonu olan hastalarda, sol ventrikül kütlesinde artış kardiyak komplikasyonların, diğer risk faktorlerine göre daha iyi bir prediktörüdur. 35 Sol ventrikül hipertrofisi, kardiyovasküler hastalık insidansında artış, erkeklerde ve kadınlarda kardiyak ve tüm nedenlere bağlı mortalite ve koroner hastalık, kalp yetmezliği ve felç riskinde artış açısından güçlü bağımsız bir risk faktörüdur. LV kütlesinin nisbi duvar kalınlığı ile olan ilişkisine göre üç LVH modeli tanımlanmıştır: “konsantrik 17 remodeling”, “konsantrik LVH”, ve “eksantrik LVH”22 Konsantrik LVH, basınç yükü için tipik olan, duvar kalınlığı artmış, LV kütlesi artmış ve LV diyastolik hacmi normal olan ventrikülü tarif eder. (or:sistemik hipertansiyon veya aort stenozu). Eksantrik LVH, normal veya azalmış duvar kalınlığı, artmış LV kutlesi ve diyastolik hacimde artışla birlikte olan ventrikülü tarif eder ve en sık hacim yükü (or:aort yetmezliği) veya ilerlemiş kalp yetmezliği ile ilişkilidir. Konsantrik remodeling’de , ventriküler hacimde anlamlı artış olmaksızın duvar kalınlığı artabilir. Böylece, duvar stresi minimal olur ve sistolik fonksiyon korunur, ama diyastolik fonksyon bozulur. Hipertansif bir toplumda, konsantrik LVH’sı olan hastalarda , ölüm riski ve morbidite, eksantrik hipertrofisi veya konsantrik remodeling’i olan hastalara göre daha yüksekti.36 Diyastolik Disfonksiyon Yakın zamana kadar diyastolik disfonksiyon kalp yetmezliğinin iyi anlaşılamamış ve genelde göz ardı edilen sebeplerinden biriydi. Öte yandan son 10 yıl içerisinde geliştirilen invazif ve noninvazif metodlar diyastolik fonksiyonda meydana gelen patofizyolojik değişikliklerin anlaşılmasını kolaylaştırdı. Konjestif kalp yetmezliğinin sebeplerinden biri olan sistolik disfonksiyon ayrıntılı olarak araştırılmış olup sistemik hipoperfüzyonla sonuçlanan uygunsuz sistol sonu basıncı şeklinde tanımlanmıştır. Diğer taraftan diyastolik disfonksiyon ise normal sistol sonu basıncının olduğu ancak dolum basıncının uygun şekilde artmadığı, yetersiz sol ventrikül dolumuyla karakterize bir tablodur. Normal dolum basıncının olduğu diyastolik disfonksiyonda, sol ventrikul dolum kapasitesi sınırlıdır. Sol ventrikul dilate olmayıp diyastolik basıncı artmıştır ve normal ejeksiyon fraksiyonu vardır. Diğer taraftan çoğu hastada kalp yetersizliğinin belirti ve bulguları görülmektedir. Konsantrik sol ventrikül hipertrofisi diyastolik disfonksiyonun sık sebeplerinden biridir. Çoğunlukla amiloidoz gibi infiltratif hastalıkların seyrinde ve infarktus sonrası gelişen remodelling döneminde görünür.. Diyastolik kalp yetmezliği tanısı icin konjestif kalp yetmezliğine ait belirti ve bulguların yanında, normal ya da normale yakın sol ventrikül sistolik fonksiyonu, anormal sol ventrikul relaksasyonu, dolumu ve diyastolik sertliği=stiffness ) gereklidir. Tanı genellikle Eko-doppler ile sol ventrikül ejeksiyon raksiyonu, duvar kalınlıkları, duvar hareketleri, ve dolum paterni gibi parametrelerin incelenmesi ile konur. Konjestif kalp yetmezliği ile ilgili yapılan 18 çalışmalardan elde edilen bilgilere göre prevelans yaşla artış göstermekte olup ortalama 50 yaş civarında 15 dolaylarındadır. Prognoz altta yatan hastalığa ve hastanın yaşına göre değişmekle birlikte yıllık mortalitenin %8 civarında olduğu tahmin edilmektedir. Diyastolik disfonksiyonun patofizyolojisi Diyastolik disfonksiyonun patofizyolojisi 3 faza ayrılabilir. Bunlar erken disfonksiyon, ara disfonksiyon ve geç disfonksiyondur. Erken diyastolik disfonksiyon büyük oranda sol ventrikül relaksasyonunda ve elastik yapısındaki anormalliklere bağlıdır. Ara diyastolik disfonksiyon sol ventrikülün pasif sertliği ve kompliyansının bir sonucudur. Gec diyastolik disfonksiyon ise sol atrial kontraksiyon ile ilişkilidir. Izovolumetrik relaksasyon ventrikul sertliği ve vizkositesindeki azalma ile bağlantılıdır. Diğer bir deyişle ventrikulun sistolik mekaniklerden diyastolik mekaniklere geciş hızı ile ilişkilidir. Relaksasyon aynı zamanda atrio-ventriküler basınç gradiyenti, pik ventrikul dolum hızı ve “erken-geç” dolum hızı şekilleri gibi faktörlerden etkilenir. Elastik gerilim ya da ventriküler restorasyon düşük basınç volümündeki fraksiyonel kısalmaya bağlıdır. Bu durumda negatif diyastolik basınçlar henüz dolum halinde olmayan kalpte geçici bir emici güç yaratırlar. Diyastolik basınç volüm ilişkisini etkileyen internal ve eksternal güçler vardır. İnternal güçler arasında yapısal sertlik ( sarkomerler, miyositler vs ) aktif sertlik ve vizkosite vardır. Eksternal güçler ise septal düzleşme, sağ ventrikül hareketleri ve hatta çıkış yolu gradiyentleridir. Atrial kontraksiyon da diyastolik fonksiyonun önemli parametrelerinden biridir. Atrio-ventriküler interval diyastol dolum süresini önemli derecede etkilemekte olup verapamil gibi kalsiyum kanal blokerleri, blokerler ve iki odacıklı pace makerların kullanımıyla olumlu yönde değiştirilebilir. Deneysel çalışmalar göstermiştir ki optimal ventrikül dolumu PR intervali 100-120 ms aralığında olduğunda gerçekleşmektedir. Atrial büyükluk, basınç ve sertlik de şaşırtıcı olarak sol ventrikul dinamiklerini etkilemektedir. Bu özellikler sol ventrikül diyastolik disfonksiyonunda çoğunlukla bozulmuştur. Diyastolik fonksiyonun moleküler ve biyokimyasal regülasyonu diyastolik fonksiyonu bozarak diyastolik kalp yetmezliğinin gelişimine neden olan mekanizmalar; miyokardın içindeki ve dışındaki faktörler olarak ayrılabilir. Miyokarda ait faktörler kalp kası hücresi ( kardiyomiyosit ), kalp kasını saran extrasellüler matrix ve nörohormanların otokrin ve parakrin üretimini aktive eden yapılar olmak üzere yapısal ve 19 işlevsel bileşenlere ayrılabilir. Her bir mekanizma diyastolik disfonksiyon ve kalp yetmezliği gelişiminden sorumlu major patolojik işlevleri etkileyebilir. Basınç yükü hipertrofisine, iskemiye ve kardiomiyopatiye bağlı gelişen diyastolik kalp yetmezliğinde miyokarda ait, miyokard dışı, hücresel ve nörohumoral faktörlerden herbiri rol oynar. Hipertansiyon ve Serebral Bulgular Serebrovasküler olayların en sık görüleni %85 oranı ile beyin kan akımının azalması veya durmasıyla sonuçlanan serebral infarktüsdür. Serebrovasküler infarktüsün büyük çoğunluğu serebral otoregülasyonu bozan intrakraniyal veya ekstrakraniyal arterlerin tıkanmasına bağlı aterotrombotik inmedir. Serebral kan akımı, genelde serebral otoregülasyon ile kontrol altında tutulur. Bu, vasküler tonus ve kalp debisi ile sağlanır. Normotansif kişilerde dinlenme sırasında ortalama arteriyel kan basıncı 90mmHg olup bunun alt limiti 60mmHg’dir. Bu limitlerin altına düştüğünde oksijen ekstraksiyonu artar; ancak ileri dönemde iskemik beyin zedelenmesi meydana gelmeye başlar. Hipertansiyon bulunan kişilerde genelde serebral otoregülasyon bozulur. Hipertansiyon, hem iskemik hem de hemorajik serebrovasküler olayların en sık nedenidir 37,38 . Özellikle yaşlı popülasyonu etkileyen izole sistolik hipertansiyonun tedavi edilip edilmemesi gerektiğine ilişkin sorular da geniş serili çalışmalarla araştırılmış, tedavi almayan hastalarda serebrovasküler olay riskinin 2–4 kat arttığı ve antihipertansif tedavi ile serebrovasküler olay insidansında %26 azalma olduğu gösterilmiştir 39. Hipertansif ensefalopati, beyinde yüksek kan basıncı sonucunda ortaya çıkan geçici değişikliklere verilen klinik tablonun adıdır. Son yıllarda etkin hipertansif tedaviden dolayı ender rastlanır hale gelmiştir 40. Hipertansiyon ve Böbrek Bulguları Hipertansiyonun böbrekte neden olduğu en önemli patolojik değişiklik, afferent arteriyol duvarında hyalinizasyon ve skleroz ile karakterize hipertansif nefrosklerozdur. Hipertansif hastalarda böbrek tutulumu genellikle asemptomatik olmakla beraber ilk belirti konsantrasyon defektini yansıtan noktüridir. İlk objektif bulgu ise 20 mikroalbüminüridir ve intrarenal vazodilatör cevabın azalması ile tubulointerstisyel hasarın başlamasından ve progresyonundan sorumludur. Mikroalbüminüri hem böbrek hasarının ilerleyici karakterini hem de genel kardiyovasküler morbiditeyi yansıtan bir belirteçtir 41. Hipertansiyon, gelişmiş ülkelerde renal yetersizlik nedenleri arasında diabetes mellitustan sonra ikinci sırayı almaktadır. Böbrek bozukluğu, hipertansiyon süresi ve eşlik eden metabolik bozukluklarla artmaktadır. ABD’de düzenli diyaliz tedavisi görmekte olan hastaların yaklaşık %25-30’unda renal yetmezlik nedenini HT oluşturmaktadır 42. Başlangıçta KB artışının glomerüllere aktarılması, artmış afferent arterioler direnç ile engellenmeye çalışılırsa da ileri dönemlerde bu otoregülasyonun kaybı ile afferent arterioler vazodilatasyon oluşarak glomerül içi basınç artar. Basınç artışı ile izole nefron glomerüler filtrasyonu ve filtrata geçen protein, solut artar ve mezengial hücreler uyarılır. Mekanik etki ile başlayan olaya, vasküler duvar büyüme faktörlerinin etkisi ile hiperplazi ve hipertrofi, interstisyel enflamasyon, serbest radikal oluşumu, kalsinozis, lipid ve karbonhidrat gelişmektedir metabolizması 43 bozukluklarının eklenmesiyle glomerüloskleroz . Glomerüler kapillerdeki hidrostatik basınç artışı ve elektrik yük değişimi ile idrarla albumin atılımı artar. Glomerüler albumin geçişi ile iş yükü artan proksimal tubülden, lizozom kaynaklı N-asetil beta-D glukozaminidazın (NAG) idrara atılımı da artar Başlangıçta hemodinamik değişimle oluşan bu atılım, nefronda yapısal değişimin oluşması ile daha da artar. Bu nedenle renal fonksiyonların normal olduğu erken evrede, glomerüler ve tubüler etkilenmenin erken belirleyicileri olan üriner albumin ekskresyonu ve NAG’ın idrar düzeylerindeki artış böbrekte geriye dönüşümlü bozulmaları saptamada giderek önem kazanmaktadır. Hipertansiyon Ve Göz Bulguları Hipertansiyona bağlı göz komplikasyonları 18. yüzyılın ilk yarısından beri bilinmektedir. En sık bilinen göz komplikasyonu retinopati olmasına rağmen, retinopati dışında da retinal ven ve retinal arter oklüzyonları, retinal emboli, iskemik optik nöropati ve hipertansif korioidopati gibi tablolar da hipertansiyona eşlik edebilir. Hipertansiyon ve diyabetin sık olarak birlikte bulunmaları nedeniyle de diyabetik ve hipertansif göz 21 komplikasyonları birlikte bulunuyor olabilirler. Bilindiği gibi gözdibi, vücutta arter ve arteriyollerin görülebildiği tek yerdir. Bu nedenle hipertansiyonun yarattığı mikrovasküler hasarı doğrudan değerlendirme imkânı verir. Hipertansif retinopatinin Keith ve Wagener tarafından yapılan sınıflandırması halen geçerliliğini korumaktadır 44. Retina değişikliklerinin izlenmesi mikrovasküler hasarın doğrudan değerlendirilmesinin en önemli yolu olması nedeni ile hipertansiyonlu her hastada hem tanı, hem de takip açısından önemlidir. Bir başka önemi de risk belirleyici olmasıdır. Böylece Evre II retinopatiden itibaren damarlarda organik değişikliklerin ortaya çıkmaya başladığı söylenebilir. Bu nedenle, Evre II retinpatinin ortaya çıkması ‘hedef organ hasarı’ olarak nitelendirilmeli ve tedavi hedefleri buna göre değerlendirilmelidir. Tablo-3: Hipertansif retinopatinin sınıflandırılması ____________________________________________________________________________________ Vaskülopati Nöroretinal Değişiklik ____________________________________________________________________________________ Evre Arter/Ven oranı Fokal Spazm Kanama Eksüdalar Papilla Ödemi ____________________________________________________________________________________ Normal > 3/4 (-) 0 0 0 Evre I 3/4-1/2 (-) 0 0 0 Evre II <1/2-1/3 <1/1-2/3 0 0 0 Evre III <1/3-1/4 <2/3-1/3 + + 0 Evre IV < 1/4 <1/3 + + 0 Hipertansiyon Tedavisi Hipertansiyonlu hastada tedavinin birincil amacı, uzun dönemdeki kardiyovasküler morbidite ve mortalitede maksimum azaltılmanın sağlanmasıdır. Bu, sigara, dislipidemi, abdominal obezite ya da diyabet gibi saptanabilen bütün geriye çevrilebilir risk faktörlerinin kontrol edilmesi ve ilişkili klinik durumların uygun biçimde tedavi edilmesini ve yükselmiş kan basıncının tedavisini gerektirmektedir. Hipertansiyon tedavisini 2’ye ayırabiliriz; 1- Hipetansiyonun Nonfarmakolojik Tedavisi-Yaşam Tarzı Değişiklikleri 2- Hipertansiyonun Farmakolojik Tedavisi 22 Nonfarmakolojik Tedavi Hipertansiyonu olan herhangi bir yaştaki hastanın tedavisinde ilk basamak, sodyum alımının azaltılması (9 gram/gun’den 6 gram/gun’e) olmalıdır. Sebze, meyve ve baklagillerin tüketiminin artırılması ile birlikte potasyumdan zengin bir diyet önerilir. Kilo vermek, düzenli ritmik egzersiz ve alkol tüketiminin kısıtlanması(<20gram/gun), hipertansiyon prevansiyonu ve nonfarmakolojik tedavi planları içine dahil edilmelidir. Hipertansiyonun tedavisi ve prevansiyonunda, kalsiyum, magnezyum ve stres tedavisinin rolünü destekleyen bulgular sınırlıdır. Farmakolojik Tedavi Hipertansiyonun prevansiyonu ve tedavisinin hedefi, morbidite ve mortaliteyi mümkün olan en kolay yollarla azaltmaktır. Bu, sistolik kan basıncını 140mmHg’nin altında ve diyastolik kan basıncını 90 mmHg’nin altında tutarak ve kardiyovasküler hastalık açısından diğer modifiye edilebilir risk faktörlerini kontrol ederek başarılabilir. Diyabetik hipertansif hastalarda ise ideal kan basıncı hedefi 130/80 mmHg’nın altı olmalıdır. Yayınlanan JNC VII Kılavuzu’nda zorunlu endikasyon yoksa komplikasyonsuz hipertansiflerde ilk seçenek ilaç olarak tiazid grubu diüretikler önerilmektedir (2) . ESH- ESC HT Kılavuzu’na göre başlangıç ve idame tedavisi için diüretikler, ACE inhibitörleri, anjiotensin reseptör blokerleri, kalsiyum kanal blokerleri ve beta blokerlerden birisinin verilebileceği bildirilmektedir. Uygulanan bireyselleştirilmiş tedavi yönteminde, hastanın demografik özellikleri (yaş, cins, ırk v.b), eşlik eden kardiyovasküler risk faktörleri, hedef organ hasarları değerlendirilerek uygun ilacın kullanılması önerilmektedir 2. Prehipertansiyonu olan hastalarda gelecekte HT gelişme riskinin yüksek olduğu ve kardiyovasküler riski önlemek için bu hastalara mutlak yaşam tarzı değişikliklerinin önerilmesi gerektiği JNC VII raporunda vurgulanmıştır. Bu bireylerde eşlik eden kronik böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, kalp yetersizliği, inme ve koroner kalp hastalığı varsa antihipertansif ilaç tedavisi başlanması önerilmektedir2. ESH-ESC HT 23 Kılavuzu’nda, tedavinin zamanlanması ve ilacın seçimi kardiyovasküler risk sınıflaması esasına göre yapılmıştır 13. Tablo-4: Kan basıncı sınıflandırması (JNC-7) ve tedavi yaklaşımı Kan Basıncı Yaşam tarzı Özel endikasyon* Özel endikasyon* sınıflaması değişiklikleri yoksa varsa Önerilir _ _ Antihipertansif ilaç Özel endikasyon için endikasyonu yok ilaç(lar) Çoğunlukla tiyazid Özel endikasyon için grubu diüretik; ilaç(lar). Gerektikçe ACEİ, ARB, KKB, BB diğer antihipertansif veya kombinasyon ilaçlar (diüretikler, değerlendirilebilir ACEİ,ARB,KKB,BB) Çoğunlukla iki ilaç Özel endikasyon için kombinasyonu. ilaç(lar). Gerektikçe (çoğunlukla tiyazid diğer antihipertansif grubu diüretik ve ilaçlar (diüretikler, ACEİ/ARB/ BB/KKB) ACEİ,ARB,KKB,BB) Normal (SKB < 120 ve DKB < 80 mmHg) Pre-Hipertansiyon (SKB veya 120-139 DKB Evet 80- 89mmHg) Evre 1 HT (SKB 140-159 Evet veya DKB 90-99mmHg) Evre 2 HT (SKB ≥160 veya DKB > 100mmHg) Evet * Özel endikasyon: Kronik böbrek hastalığı veya diyabetes mellitus 24 ESH 2007 Hipertansiyon Tedavi Yaklaşımı Diğer risk Normal Yüksek- Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT faktörleri, (120-129/ normal (140-159/ 90- (160-179/ (≥180/≥ 110) organ hasarı 80-84) (130-139/ 99) 100-109) 85-89) veya hastalık Başka risk KB’ na KB’ na Birkaç ay Birkaç hafta Yaşam tarzı faktörü yok yönelik yönelik süreyle süreyle değişiklikleri girişime girişime yaşam tarzı yaşam tarzı + gerek yok gerek yok değişiklikleri, değişiklikleri, Hemen ilaç KB kontrol KB kontrol tedavisi edilemezse edilemezse ilaç tedavisi ilaç tedavisi 1-2 risk Yaşam tarzı Yaşam tarzı Birkaç hafta Birkaç hafta Yaşam tarzı faktörü değişiklikleri değişiklikleri süreyle süreyle değişiklikleri yaşam tarzı yaşam tarzı + değişiklikleri, değişiklikleri, Hemen ilaç KB kontrol KB kontrol tedavisi edilemezse edilemezse ilaç tedavisi ilaç tedavisi ≥3 risk Yaşam tarzı Yaşam tarzı Yaşam tarzı Yaşam tarzı Yaşam tarzı faktörü, değişiklikleri değişiklikleri değişiklikleri değişiklikleri değişiklikleri metabolik ilaç tedavisi + + + sendrom düşünülebilir İlaç tedavisi İlaç tedavisi Hemen ilaç tedavisi veya organ hasarı Diabetes Yaşam tarzı Yaşam tarzı mellitus değişiklikleri değişiklikleri + ilaç tedavisi Saptanmış Yaşam tarzı Yaşam tarzı Yaşam tarzı Yaşam tarzı Yaşam tarzı KVH veya değişiklikleri değişiklikleri değişiklikleri değişiklikleri değişiklikleri böbrek + + + + + hastalığı Hemen ilaç Hemen ilaç Hemen ilaç Hemen ilaç Hemen ilaç tedavisi tedavisi tedavisi tedavisi tedavisi 25 METABOLİK SENDROM ( İNSÜLİN DİRENCİ SENDROMU ) Gerald M Reaven, 1988 yılında insülinle uyarlmış glukoz uptake’ine direnç, glukoz intolerans, hiperinsülinemi, azalmış HDL kolesterol, artmış VLDL kolesterol düzeyleri ve hipertansiyondan oluşan, birlikteliğinde iskemik kalp hastalığı riskinin yükseldiği bulgular bütününe “Sendrom X” adını vermiştir. 45 . Sendrom X tablosu içine sonralar üst vücut şişmanlığı eklenerek Sendrom X Plus olarak adlandrlmıştır. Vücut üst yarısı şişmanlığı, glukoz intolerans, hipertansiyon ve hipertrigliseridemi birlikteliği, kardiyovasküler riski arttırması nedeniyle “deadly quartet” (ölümcül dörtlü ) olarak adlandırılırken, insülin direnci buzdağının yüzeyde görünen kısım olan şişmanlık, diyabet, hipertansiyon, HDL kolesterol düşüklüğü, hipertrigliseridemi ve ateroskleroz birlikteliği “deadly pentat” ( ölümcül beşli ); bunlara ek olarak yine kardiyovasküler risk faktörü olması sebebiyle eritrositoz ve ürik asit yüksekliğinin eklenmesi deadly sextet ( ölümcül altılı ) hatta deadly orchestra ( ölümcül orkestra ) olarak isimlendirilmiştir 45 . Tanımlanan bu tablolarda insülin direnci ortak sorumlu olarak yer almaktadır. Günümüzde metabolik sendrom için en çok kabul gören tanı kriterleri World Health Organization ( WHO-Dünya Sağlık Örgütü ) ve US National Cholesterol Education Program–Adult Treatment Panel III [NCEP/ATP III ( Amerika Birleşik Devletleri Ulusal Kolesterol Eitim Program/Yetişkin Tedavi Paneli III )] kriterleridir46. Ancak Nisan 2005’te IDF ( International Diabetes Federation ) kriterleri üzerinde konsensüs sağlanmıştır. Mevcut kriterlere göre Amerika Birleşik Devletleri’nde Metabolik Sendrom görülme sıklığı %23,7 olarak bulunmuştur. Bu oran erkeklerle kadınlar için aynı olup yaş ile artma eğilimindedir47. Ülkemizde son yıllarda yaplan çalışmalarda; TEKHARF epidemiyolojik çalışmasında erişkinlerdeki Metabolik Sendrom oranı % 37, Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği ( TEMD ) metabolik sendrom taramasında %41,3 ve son olarak Türkiye Metabolik Sendrom araştırmasında ( METSAR ) ise oran %33,9 olarak bulunmuştur. NCEP kriterlerine göre metabolik sendrom sıklığı TEKHARF çalışmasında 1990 yılında %24,4 iken, 2000 yıl verilerinde %36,2 ye yükselmiştir. On yıllık süre içindeki %38’lik bu artış çok ciddi bir epidemiye işaret etmektedir(48). 26 Kriterler WHO- 1999 (Diabet Med 1998;15:539553) Hipertansiyon Mevcut antihipertansif ilaç kullanm ve/veya KB > 140/90 mmHg Dislipidemi Plazma trigliserid düzeyinin 1.7 mmol/L (150 mg/dL) den yüksek olması ve/veya erkeklerde HDL-K düzeyinin 0.9 mmol/L (35 mg/dL) kadnlarda ise 1.0 mmol/L (< 40 mg/dL) den düşük olması BMI > 30 ve/veya bel/kalça oranın erkeklerde 0.90, kadnlarda 0.85 ten büyük olması Tip 2 diyabet veya bozulmuş açlık glukozu veya tolerans, ( BGT/IGT ) Mikroalbüminüri ( >20μg/min ) spot idrar veya (300> MAU> 30 mg/24h) Tip 2 diyabet veya IGT/BGT ve yannda yukardaki kriterlerden herhangi 2 tanesi. Eğer glukoz tolerans normalse en az 3 diğer kriter gereklidir Obezite Glukoz Diğerleri Tanı için gerekenler NCEP ATP III 2001 (JAMA 2001;285:24862497) Hipertansiyon tedavisi veya KB ≥130/85 mmHg Plazma trigliseridlerinin 150 mg/dL den fazla olması veya erkeklerde HDL Kolesterol 40 mg/dL, kadnlarda 50 mg/dL den az olması. Bel çevresinin erkeklerde 102 cm, kadnlarda 88 cm den geniş olması Açlık kan glukozu >110 mg/dL den fazla Olması AACE/ADA - 2004 (American Assoc.Of Cl Endocrinologists) IDF-2005 Konsensus (International Diabetes Federation) Hipertansiyon tedavisi veya KB ≥130/85 mmHg Hipertansiyon tedavisi veya KB ≥130/85 mmHg Plazma trigliseridlerinin 150 mg/dL de fazla olması veya erkeklerde HDL Kolesterol 40 mg/dL, kadnlarda 50 mg/dL den az olması Bel Çevresi E > 94 cm K > 80 cm Plazma trigliseridlerinin 150 mg/dL den fazla olması veya erkeklerde HDL Kolesterol 40 mg/dL, kadnlarda 50 mg/dL den az olması ATPlll risk faktör tanmlamasına BMI> 25kg/m2 olarak alınmş Açlık kan glukozu> 100 mg/dl Açlık kan glukozu> 100 mg/dl PCOS ( Polikistik over Sendromu ) Yukardaki kriterlerden herhangi 3 tanesi tanı için yeterlidir. Abominal obezite ile birlikte diğer iki kriterin birlikte bulunması gereklidir Abominal obezite ile birlikte diğer iki kriterin birlikte bulunması gereklidir Tablo-I: WHO, NCEP ATP III, ADA-2004, IDF-2005’e göre Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri. Metabolik Sendromun Komponentleri Obezite: Obeziteyi değerlendirmenin en iyi iki yolu vücut kitle indeksi ( VKİ ) ve bel çevresi ölçümüdür. VKİ kg cinsinden vücut ağırlığının boyun karesine bölünmesiyle hesaplanır. VKİ 30 kg/m²‘nin üzerinde olanlar obez olarak tanımlanmaktadırlar. Vücut kitle indeksinin artmış olması Metabolik Sendrom için bir risk faktörüdür. Obezite direkt olarak insülin direncine neden olur. Viseral ve subkütan yağ dokusunun artması 27 obeziteye yol açarken, özellikle viseral ve santral obezite daha fazla insülin direnci gelişimine neden olmaktadır49,50 Viseral obeziteyi BT veya MRI ile değerlendirebiliriz, santral obezite için mezuro kullanılabilir ya da sadece klinik gözlem yapılabilir. Kadınlarda bel çevresinin 88 cm, erkeklerde 102 cm den büyük olması viseral obezite olarak değerlendirilir51. Hipertansiyon: Metabolik Sendromlu hastalarn 1/3’üne hipertansiyon eşlik eder. İnsülin direnci hipertansiyon ve vasküler hastalıkların gelişimi ile ilişkilidir. Endotel fonksiyonu üzerinde nitrik oksit ( NO ) gibi mediatörler etki gösterebilir. İnsülin seviyelerinin artması sempatik sistem aktivitesini ve sodyum tutulumunu arttırabilir. Primer olarak insülin direncini tedavi etmenin kan basıncını düşürmede yararlı olması mümkün olur. Ayrıca hedef kan basıncı değeri olan 130/85 mmHg seviyelerine ulaşmak için Anjiotensin Converting Enzim İnhibitörü ( ACE-İ ) / Anjiotensin Reseptör Blokeri, Beta bloker, Kalsiyum Kanal Blokeri gibi standart antihipertansifler ilk sırada tercih edilmelidir50. Dislipidemi: Hipertrigliseridemi insülin direnci koşulunun mükemmel bir yansımasıdır ve Metabolik Sendrom tanısında önemli kriterlerden biridir. İnsülin direncinde lipid metabolizmasi anomalileri görülmektedir. İnsülin direncine bağlı dislipidemide kan trigliserid düzeyi 150 mg/dL’nin üzerinde iken, HDL-K erkekler için 40 mg/dL, kadınlar için 50 mg/dL’nin altndadr28. Bu sendromda total non-HDL kolesterol yükselmesine rağmen gerçek LDL-K seviyeleri anlamlı derecede yükselmez. Ve eğer partikül büyüklüğü ölçülürse LDL partiküllerinin daha küçük ve yoğun olduğu görülür ki bu aterojenik potansiyeli arttırmaktadır 52. İnsülin Direnci: Pankreas adacıklarındaki beta hücrelerinde insülin direnci, glukoza bağmlı insülin sekresyonunu gerçekleştiren sinyallerin olumsuz biçimde değiştiğini veya asitlerinin birincil adaylar olduğunu akla getirir. Serbest yağ asitleri insülin sekresyonunu stimüle etse de aşırı yüksek konsantrasyonlara uzun süreli ve artan biçimde maruz kalım insülin sekresyonunda düşüşe yol açar53. Bu değişikliğin mekanizması birçok farklı potansiyel mekanizma yoluyla ortaya çıkan lipotoksisiteye bağlanmıştır 54-56. İnsülin 28 kendi sekresyonu üzerinde de feedback mekanizmasına sahiptir. İskelet kasında insülin reseptörü inaktive edildiğinde, hiperglisemi ortaya çıkmaz 57; ancak insülin reseptörünün beta hücresine spesifik tam delesyonu ( knockout ) progresif glukoz intolerans ve diyabete yol açar. Diyabet gelişimi için genetik yatkınlık olan kişilerde, insüline dirençli ortamın beta hücre fonksiyonu üzerindeki varsayılan baskısı glukoz intoleransına ve sonunda da artmış diyabet riskine neden olur. 29 MATERYAL VE METOD Çalışma retrospektif olarak Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid Metabolizması Bozuklukları Polikliniği’ ne 2004 - 2009 yılları arasında başvuran ve kayıtlı takip edilen , ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu yapılmış 1200 hipertansif hastanın poliklinik dosyaları taranarak gerçekleştirildi. Kullanılacak olan temel verileri ve tıbbi kayıtları (metabolik sendrom parametreleri, antropometrik ölçümler, hipertansif retinopati açısından göz muayenesi, Ekokardiyografi ölçümleri ) dosyalarında bulunan ve düzenli takiplere gelen 142 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan hastaların, sosyodemografik özellikleri, detaylı öyküleri, antropometrik ölçümleri, fizik muayene bulguları, laboratuvar ve görüntüleme tetkikleri sonuçları ve hedef organ hasarı göstergeleri incelendi. Hastaların cinsiyet, yaş, bel çevresi, boy, kilo, bilinen hipertansiyon süresi (yıl), sigara ve alkol kullanım öyküsü, özgeçmişlerinde ek hastalık varlığı, 24 saatlik idrardaki mikroalbümin düzeyleri, lipid profili, açlık kan şekeri, hipertansif retinopati derecesi, ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu sonuçlarına göre ortalama sistolik ve diastolik kan basıncı, ortalama nabız sayısı ve Ekokardiyografi ölçümleri kayıt edildi. Bel çevresi, açlıkta, ayakta ve ekspiryum ortasında, en alt kot sınırıyla spina iliaca anterior superior ortasından, bu bölge çıplak olarak sabit gerilimli mezura ile ölçülerek santimetre biriminde kaydedilen değer alındı. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Biyokimya Laboratuvarında, en az 12 saatlik gece açlığı sonrası alınmış venöz kan örneklerinde enzimatik, kalorimetrik ve kemülüminesan immunoassay yöntemlerle Abbott Aeroset Otoanalizörde ve Immulite1000 cihazında çalışılan biyokimyasal ve hormonal tetkik sonuçları alındı. IDF kriterlerine göre Metabolik sendrom varlığı ve hasta dağılımları incelendi. Kan basıncı değerleri ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu sayesinde 24 saatlik ölçümler sonunda tüm gün ortalama sistolik, diastolik kan basıncı ve ortalama nabız sayısı alınarak yapıldı. Ölçümler 30 dakikalık aralarla hastaların aktif olmayan kollarından yapıldı. Tüm ekokardiyografiler vivid 3 pro marka (cingmed teknoloji) EKO cihazı ile transtorasik olarak yapıldı. Hastalar sol lateral dekubit pozisyonunda olacak şekilde 30 incelenip, parasternal uzun, kısa aks, apikal dört boşluk, beş boşluk görüntüleri eşliğinde iki boyutlu, M Mode, C- Doppler ve akım doppleri kullanılarak ölçümler yapıldı. Amerikan Ekokardiyografi Birliği’nin önerileri doğrultusunda; tüm ekolar aynı kişi tarafından ve sirkadyen değişikliklerin diyastolik disfonksiyona olan etkisini ortadan kaldırmak için gün ortasında yapılması gerekiyordu, fakat bu çalışma retrospektif olduğu için bu kurala uygunluğu tartışmalıdır. Diyastolik fonksiyonların sınıflandırılmasında klasik bilgiler kullanıldı. ( Stage I: Bozulmuş relaksasyon, Stage II: Pseudonormal pattern, Stage III:Restriktif patern ) Diğer standart incelemeler içerisinde sol ventrikül diyastol ve sistol sonu çapları, duvar kalınlıkları, aort kökü, sol atrium çıkış yolu genişliği bulunmaktadır. Kapak yapıları ve duvar hareketleri ayrıntılı olarak incelenerek patolojisi olanlar çalışmaya alınmadı. Çalışmada elde edilen veriler değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Windows için SPSS 11.5 , Microsoft , USA) programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanı sıra niceliksel verilerin parametrelerin iki grup arası karşılaştırmalarında İndependent sample t test kullanıldı. Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t testi, Pearson correlation, Significant 2-tailed test, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise NonParametrik korelasyon testi kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 31 BULGULAR Hipertansiyon polikliniğinde takipli medikal kayıtları incelenen hastaların cinsiyetlerine göre dağılımına bakıldığında % 72’sinin kadın, % 28’inin ise erkek olduğu görülmektedir. Erkek 39% Kadın 61% Grafik-1: Hastaların cinsiyete göre dağılımı Kadınların yaş ortalaması 56±13 iken, erkeklerin yaş ortalaması 53±14 olarak bulunmuştur. Histogram 30 25 20 15 Frequency 10 5 Mean = 55,0352 Std. Dev. = 13,09724 N = 142 0 20,00 40,00 60,00 80,00 YAŞ Grafik-2:Hastaların yaşa göre dağılımı 32 Kayıtları incelenen erkek ve kadın hastaların yaş gruplarına göre dağılımı yapıldığında olguların en çok 51-60 yaş grubunda toplandığı görülür. Daha sonra 41-50 ve 61-70 yaş grubunda yığılım görülmektedir. Erkek hastaların %39.29’u, kadın hastaların ise %32.56’sı 51-60 yaş grubunda yer almaktadır.(Grafik 3 ve 4) < 40 10% > 70 12% 41-50 23% 61-70 20% 51-60 35% Grafik-3: Hastaların yaş gruplarına göre dağılımı 33 40 Cinsiyet 39,29% kadın erkek 32,56% 30 27,91% 19,77% 20 Percent 16,07% 16,07% 13,95% 10 8,93% 5,81% 0 < 40 41-50 51-60 61-70 > 70 yaş Grafik-4:Hastaların cinsiyetine göre yaş dağılımı 10 YILDAN FAZLA 22% 1-5 YIL 51% 6-10 YIL 27% Grafik-5:Hipertansiyon sürelerine göre dağılım 34 Polikinliğe başvuran hastalardan %51’inin (n=73) hipertansiyon süresi 1-5 yıl grubunda iken, hastaların %27’sinde (n=38) hipertansiyon süresi 6-10 yıl arasında olup ,%22’sinde (n=31) ise 10 yıldan daha uzun süreli hipertansiyon saptanmıştır.(Grafik-5) CiNSiYET 70 kadın 66,07% erkek 60 50 41,86% 40 31,4% Percent 30 26,74% 19,64% 20 14,29% 10 0 1-5 YIL 6-10 YIL 10 YILDAN FAZLA hipertansiyon süreleri Grafik-6: Hastaların cinsiyete göre hipertansiyon sürelerinin dağılımı Hipertansiyon polikliniğine başvuran kadın hastaların %41.86’sında hipertansiyon 1-5 yıl arasında ,%31.4’ünde 6-10 yıl arasında, %26.74’ünde ise 10 yıldan daha uzun süreli hipertansiyon vardır. Polikliniğimize başvuran erkek hastaların %66.07’sinde hipertansiyon süresi 1-5 yıl arasında iken, %19.64’ünde 6-10 yıl, %14.29’unda ise hipertansiyon süresi 10 yıldan daha uzun sürelidir. 35 Kayıtları incelenen olgulardaki sigara, alkol ve koroner arter hastalığı yönünden bakıldığında ise hastalardaki yüzdesinin küçük olduğu saptanmıştır.( Grafik 7-8-9) SİGARA: Hastalar, sigara içme oranları açısından değerlendirildiğinde %62’sinin (n=88) hiç sigara içmediği, %23’ünün (n=32) sigara içtiği, %15 ’inin (n=22) ise sigarayı bırakmış olduğu görülmüştür. Sigara içmeyenler en büyük yüzdelik grubunu oluşturmaktadır. bırakmış 15% içer 23% içmez 62% Grafik-7: Hastaların sigara öyküsüne göre dağılımı ALKOL : Çalışmaya katılan hastaların %22’ sinin alkol kullandığı, %78 inin ise alkol kullanmadığı görülmüştür. Erkek hastaların kadın hastalara oranla daha çok alkol aldıkları görülmüştür. içer 22% içmez 78% Grafik-8: Hastaların alkol öyküsüne göre dağılımı 36 KORONER ARTER HASTALIĞI var 15% yok 85% Grafik-9: Hastaların koroner arter hastalığı öyküsüne göre dağılımı Çalışmaya katılan hastaların %15’inde (n=21) koroner arter hastalığının bulunduğu, %85 inde (n=121) ise bu hastalığın görülmediği saptanmıştır. HİPERTANSİF RETİNOPATİ 2 gr3 51 gr2 47 gr1 42 yok 0 10 20 30 40 50 60 Grafik-10: Hastaların hipertansif retinopati derecesine göre dağılımı 37 Hastaların %29.6’sında (n=42) hipertansif retinopatinin bulunmadığı, %33.1’inde grade 1 seviyesinde, %35.9’unda grade 2 seviyesinde, %1.4 ünün ise grade 3 seviyesinde bu hastalığın bulunduğu gözlenmiştir.(Grafik 10) Ayrıca, serebro vasküler hastalığın yalnızca 1 hastada olduğu görülmüştür. BOY,KİLO,BEL ÇEVRESİ ÖLÇÜMLERİ VE VÜCUT KİTLE İNDEKSİ DAĞILIMI Hipertansiyon polikliniğine başvuran hastaların boy ortalaması erkek hastaların genelinde 169.25 ± 6.68 cm, ağırlık ortalaması ise 84.99 ± 12.88 kg olarak saptandı. Kadınlarda boy ortalaması 155.97 ± 5.76 cm, ağırlık ortalaması 75.19 ± 13.69 ± kg bulundu. Bel çevresi ölçümlerine bakıldığında erkek hastalarda ortalama bel çevresinin 100.34 ± 11.24 cm, kadınlarda ise bu değerin ortalama 95.55 ± 11.4 cm olduğu görülmektedir. yas_kategori < 40 120,00 41-50 51-60 61-70 > 70 101,44 102,00 99,11 100,00 98,36 97,78 97,12 100,00 94,00 93,12 85,60 Mean BEL ÇEVRESİ 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 kadın erkek CİNSİYET Grafik-11: Hastaların bel çevresi ölçümünün cinsiyete göre dağılımı 38 VÜCUT KİTLE İNDEKSİ VE OBEZİTE Ortalama vücut kitle indeksi, erkeklerde 29.71 ± 4.06, kadınlarda 31.38 ± 5.75 olduğu görüldü. Cinsiyet kadın erke k 40,00 33,90 31,36 31,02 29,94 30,00 30,42 29,84 30,08 29,12 28,62 26,52 20,00 Mean vücut kitle indeksi 10,00 0,00 < 40 41-50 51-60 61-70 > 70 yaş ve cinsiyet Grafik 12: Vücut kitle indeksinin yaş ve cinsiyete gore dağılımı Olguların artık birçok otör tarafından kardiak hastalıklar açısından önemli kabul ettiği bel çevresi oranlarının kadın ve erkek cinsiyeti açısından ayrı ayrı bakıldığında riskli gruba ait hasta populasyonun en çok 50- 60 yaş grubununda olduğu görülmüştür.(Grafik 13-14) 39 50 45,45% Percent 40 30 22,73% 20 18,18% 10 9,09% 4,55% 0 < 40 41-50 51-60 61-70 > 70 yas_kategori Grafik 13: Bel çevresi 94 cm’den büyük olan erkeklerin yaş gruplarına göre dağılımı: 40 35,29% 30 Percent 25,0% 22,06% 20 13,24% 10 4,41% 0 < 40 41-50 51-60 61-70 > 70 yas_kategori Grafik 14: Bel çevresi 80 cm’den büyük olan kadın hastalarının yaş gruplarına göre dağılımı 40 SİSTOLİK VE DİYASTOLİK BASINÇ DEĞERLERİNİN DAĞILIMI Sistolik kan basıncı ortalamaları Polikliniğe başvuran toplam 56 erkek hastanın ortalama sistolik kan basıncı değeri 128.43 ± 22.85 mmHg, toplam 86 kadın hastanın ortalama sistolik kan basıncı değeri ise 118.26 ± 12.93 mmHg olarak bulundu. yas_kategori 140,00 < 40 130,89 122,92 121,40 Mean SİSTOLİK TANSİYON ORTALAMASI 120,00 115,33 132,80 129,64 125,11 41-50 51-60 124,73 61-70 > 70 118,29 118,12 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 kadın erkek CİNSİYET Grafik-15: Cinsiyet ve yaş gruplarına göre sistolik kan basıncı ortalamaları Diyastolik kan basıncı ortalamaları Erkek hastaların ortalama diyastolik kan basıncı değerleri 80.05 ± 11.50 mmHg, kadın hastaların diyastolik kan basıncı ortalaması ise 69.68 ± 11.52 mmHg olarak tespit edildi.(Grafik-16) 41 yas_kategori Mean DİASTOLİK TANSİYON ORTALAMASI 100,00 < 40 41-50 51-60 81,44 80,00 82,56 82,91 61-70 > 70 77,80 71,92 73,27 69,75 75,40 68,83 64,65 60,00 40,00 20,00 0,00 kadın erkek CİNSİYET Grafik-16: Cinsiyet ve yaş gruplarına göre diastolik kan basıncı ortalamaları HDL, LDL ve TRİGLİSERİDİN ORTALAMA DEĞERLERİ HDL-kolestrol ortalamaları polikliniğimize başvuran hastalar arasında 50.45 ± 13.63 mg/dl olarak bulunmuştur. HDL 30 25 Frequency 20 15 10 5 Mean = 50,4507 Std. Dev. = 13,63224 N = 142 0 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 HDL Grafik-17: HDL değerlerinin hastalara göre dağlımı 42 Hesaplanan LDL-kolestrol ortalamaları hastalarda 126.36 ± 37.42mg/dl olarak bulunmuştur.(Grafik-18) LDL 30 25 Frequency 20 15 10 5 Mean = 126,3655 Std. Dev. = 37,42431 N = 142 0 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 LDL Grafik-18: LDL değerlerinin hastalara göre dağlımı TRİGLİSERİD 40 Frequency 30 20 10 Mean = 146,2042 Std. Dev. = 75,00464 N = 142 0 0,00 100,00 200,00 300,00 400,00 500,00 TRİGLİSERİD TG değerlerinin ortalaması hastalarda 146.20 ± 75.00 mg/dl olarak saptanmıştır. Grafik-19:Trigliserid değerlerinin hastalara göre dağılımı 43 Olgulardaki vücut kitle endeksi, sistolik-diyastolik basınç, nabız, hipertansiyonun süresi ve metabolik sendrom paremetreleri ile ejeksiyon fraksiyonu ve kalp segmentlerinin boyutları ayrı ayrı karşılaştırımıştır. Bulgular aşağıdaki gibidir. • Vücut kitle indeksinin ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, aort kökü genişliği, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). (Tablo-1) Tablo-1:VKi ile Eko bulgularının karşılaştırılması EF BMI Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N • LVEDD LVESD AD SAD İVS -0.126 -0.050 0.108 0.112 0.160 0.164 0.135 0.552 0.200 0.185 0.057 0.051 142 142 142 142 142 142 Sistolik tansiyonun sol ventrikül sistol çapı, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olduğu (p<0.05), buna karşın ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, aort kökü genişliği ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). Bu sonuca göre, sistolik tansiyon ortalaması arttıkça sol ventrikül sistol sonu çapında, sol atrium çapında ve septal duvar kalınlığında artış gözlenmesi beklenmektedir. (Tablo-2) 44 Tablo-2:Sistolik tansiyon ile Eko bulgularının karşılaştırılması EF SİSTOLİK TANSİYON • Pearson Correlation Sig. (2tailed) N LVEDD LVESD AD SAD İVS -0.152 -0.050 0.196 0.111 0.282 0.294 0.070 0.551 0.020 0.188 0.001 0.000 142 142 142 142 142 142 Diastolik tansiyon ortalamasının, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olduğu (p<0.05), fakat sol ventrikül sistol çapı, ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, aort kökü genişliği ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). Bu sonuca göre, diastolik tansiyon ortalaması arttıkça sol atrium çapının ve septal duvar kalınlığının artması beklenmektedir.(Tablo-3) Tablo-3: Sistolik tansiyon ile Eko bulgularının karşılaştırılması EF DİASTOLİK TANSİYON Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N • LVEDD LVESD AD SAD İVS -0.075 -0.023 0.156 0.091 0.214 0.297 0.378 0.782 0.064 0.284 0.010 0.000 142 142 142 142 142 142 Nabız ortalamasının aort kökü genişliği ilişkili olduğu (p<0.05) fakat ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). Nabız ortalamasının aort kökü genişliği ile ilişkisi negatiftir (r=-0.21). Bu da nabız ortalaması arttıkça aort kökü genişliğinin azalacağını göstermektedir.(Tablo-4) 45 Tablo-4:Nabız ile Eko bulgularının karşılaştırılması EF NABIZ Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N • LVEDD LVESD AD SAD İVS -0.061 -0.039 0.024 -0.205 -0.140 -0.113 0.474 0.649 0.773 0.015 0.096 0.182 142 142 142 142 142 142 Hipertansiyon süresinin ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, aort kökü genişliği, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). Tablo-5:Hipertansiyon süresi ile Eko bulgularının karşılaştırılması EF HİPERTANS Pearson İYON SÜRE Correlation Sig. (2tailed) N • LVEDD LVESD AD SAD İVS -0.160 0.024 0.116 0.069 0.081 0.094 0.057 0.781 0.171 0.416 0.340 0.268 142 142 142 142 142 142 Metabolik sendromun ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, aort kökü genişliği, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). (Tablo-6) 46 Tablo-6: Metabolik sendrom ile Eko bulgularının karşılaştırılması EF METABOLİK SENDROM Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N LVEDD LVESD AD SAD İVS -0.160 -0.071 0.164 0.031 0.023 0.031 0.057 0.404 0.052 0.715 0.784 0.715 142 142 142 142 142 142 Independent sample t test ile diastolik disfonksiyon ve sol ventrikül hipertrofinin sistolik tansiyon ortalaması, diastolik tansiyon ortalaması, nabız ortalaması, vücut kitle indeksi ve hipertansiyon süresi değişkenleriyle ilişkili olup olmadığına bakıldı. Buna göre diastolik disfonksiyon ile sistolik tansiyon ortalaması, diastolik tansiyon ortalaması, nabız ortalaması, vücut kitle indeksi ve hipertansiyon süresi değişkenlerinin ilişkili olmadığı (p>0.05). Öte yandan sol ventrikül hipertrofi ile istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç veren sistolik tansiyon ortalaması, vücut kitle indeksi ve hipertansiyon süresi olduğu gözlenmiştir (p<0.05). Yapılan bir diğer analizde, metabolik sendromun diastolik disfonksiyon ve sol ventrikül hipertrofi ile anlamlı bir ilşkisinin olmadığı görülmüştür (p>0.05).(Tablo-7) Tablo-7:Metabolik sendromda diastolik disfonksiyon ve sol ventrikül hipertrofi analizi DD METABOLİK SENDROM Correlation Coefficient Sig. (2-tailed) N LVH 0.124 0.116 0.140 0.169 142 142 47 TARTIŞMA ve SONUÇ Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)'nün verilerine göre, dünyada ölüm nedenleri arasında en üst sırada hipertansiyon yer almaktadır. Hipertansiyon bir dizi kardiyovasküler hastalık ve bunlarla ilişkili bozuklukların yanı sıra kardiyovasküler hastalklarda belirgin artış oluşturan tüm hastalıklar için majör risk faktörüdür. Ülkemizde hipertansiyon prevalansı ile ilgili yapılan PATENT çalışmasında, 18 yaş üstü yetişkin nüfusun % 31,8’ inde, TEKHARF çalışmasında %33.7 sinde ve ülkemizde yapılan bir diğer çalışma olan METSAR çalışmasında ise yetişkinlerde hipertansiyon prevalansı %41 olduğu belirtilmiştir. Kan basıncı yüksek olan bireylerde elektrokardiyografi rutin değerlendirmenin bir parçası olmalıdır. Bunun yanında sol ventrikül hipertrofisini değerlendirmede ekokardiyografi daha değerlidir. Çalışmamızda kayıtları incelenen 142 olgunun; elektrokardiyografi bulguları ile vücut kitle endeksleri karşılaştırıldığında vücut kitle indeksinin ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, aort kökü genişliği, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). Movahad ve Satio’ da58 yapmış oldukları çalışmada da sol ventrikül disfonksiyonu ile artmış vücut kitle endeksi arasında ilişki bulunamamış. Yine Kartal ve arkadaşlarının59 çalışmasında sol ventrikül hipertrofisi mevcudiyeti ile VKİ’i grupları arasında da anlamlı bir ilişki bulunamamış. Masaidi ve arkadaşların60 yapmış olduğu başka bir çalışmada ise çalışmada biventriküler hipertrofisiyle obez hipertansifler arasında güçlü ilişki olduğunu öne sürülmüştür. Ballo ve arkadaşları61 ise 112 olgulu serisinde VKİ yüksek olan hipertansif hastalarda myokard kontraktilitesinin deprese olduğu bunun yanında M-mode EKO’ da sol atrio-venriküler düzlemde yer değiştirmede anlamlı fark olmadığını belirtmiştir. Çalşmamızda sistolik tansiyonun sol ventrikül sistol sonu çapı, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olduğu (p<0.05), buna karşın ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol sonu çapı, aort kökü genişliği ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05). Bu sonuca göre, sistolik tansiyon ortalaması arttıkça sol ventrikül sistol sonu çapında, sol atrium çapında ve septal duvar kalınlığında artış gözlenmesi beklenmektedir. Supino 48 ve arkadaşlarının62 80 olguluk serilerinde sistolik hipertansiyon ile nabız ortalaması ve ejeksiyon fraksiyonu arasında pozitif bağ saptamıştır. Kayıtlarını incelediğimiz hastaların çoğunluğunun kadın (%72) olması, yaş ortalamasının yaklaşık 55 olması, sigara içim oranının %23 olmasıdan dolayı kardiyovasküler komplikasyonlar açısından daha az riskli bir populasyon oluşturmaktadır. Bu da çalışmamızın istatiki sonuçlarını etkilemiş olabilir. Matsui63 ve ark.ları yaptıkları çalışmada sistolik tansiyon ortalaması sol ventrikül hipertrofisi ve interventriküler septum yüksek oranda ilişkili bulmuştur. Cuspidi 330 tedavili ve tedavisiz komplike olmayan esansiyel hipertansiyon hastalarındaki ekokardiyografik incelemelerinde biventriküler hipertrofi saptandığı ve bununda kardiyovasküler hasar için risk taşıdığını belirtmiştir.64 Çalışmamızda nabız ortalamasının aort kökü genişliği ilişkili olduğu (p<0.05) fakat ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür. Supino ve ark. nın çalışmasında ise nabız ortalamasının ejeksiyon farksiyonun ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.62 Hipertansiyon süresinin ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol sonu çapı, sol ventrikül sistol çapı, aort kökü genişliği, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığını saptadık. (p>0.05). Çalışmamızda kayıtları incelenen hastalarda 10 yıldan daha uzun süreli hipertansiyon olgularının yüzdesinin düşük olması ( kadınların %26.74’ünde, erkeklerin %14.29’unda ) çoğu hastanın yeni tanı konmuş olması hipertansiyon süresi ile ilgili istatiki sonuçlarımızı etkilemiş olabilir. Bu da retrospektif olan çalışmamızın kısıtlayıcı yönlerinden biridir. Son 30 yıllık çalışmalar göstermiştir ki hipertansif hastalardaki myokard iskemisi oldugu ile ilgili güçlü kanıtlar vardır. Tedavisiz uzamış hipertansif hastalarda bu daha belirgindir.65 Başka bir çalışmada ise hipertansiyon süresi ile sistolik kan basıncı arasında ilişki bulunamamış. Metabolik sendromun en tipik özeliği viseral obezite, kan basıncında değişiklikler ve glukoz ile lipid metabolizmasındaki bozuklukların farklı kombinasyonlarla 49 seyretmesidir. Metabolik sendromun prevelansı orta yaşlarda daha yüksektir bu bireylerde sol ventrikül hipertrofisi ve arter duvarında sertleşme daha yüksektir. 66 Bizim çalışmamızda metabolik sendromun ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül diyastol çapı, sol ventrikül sistol çapı, aort kökü genişliği, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığı ile ilişkili olmadığı görülmüştür (p>0.05) Leocini metobolik sendrom ile sol ventrikül hipertrofisi arasında istatiksel olarak anlamlı ilişki bulmuştur.67 Cuspidi 447 olguluk serisinde hastaların 135’inde metabolik sendrom olduğu ve bu hastalardaki sol ventrikülün konsantirik yeniden yapılanmasının metabolik sendrom olmayan gruba göre daha anlamlı bulunduğunu belirtmiştir.68 Lakka ve arkadaşları metabolik sendromun kardiyovaskülar hastalığı ve bunların yol açtığı ölümleri arttırdığını belirtmiştir69. Bizim çalışmamızda da 61 metabolik sendrom hastası tek tek ele alındığnda bunların verileri ile, ejeksiyon fraksiyonu azalması ve sol ventikül sistol sonu çapının artması arasında rakamsal ilişki kaydedilmesine karşın, istatiksel fark elde edilememiştir. Bunun nedeni de hastaların sadece hipertansiyon polikliniğinden takipli olanlardan seçilmesi, diabet tanısı almış olan hastaların ayrı bir poliklinikten takip edilmesinden dolayı olabilr. Ayrıca çoğu olgunun yeni metabolik sendrom tanısı almış olması ve olgu sayısının azlığı çalışmamızı kısıtlayan diğer nedenlerdir. Sonuç olarak diastolik disfonksiyon ile sistolik tansiyon ortalaması, diastolik tansiyon ortalaması, nabız ortalaması, vücut kitle indeksi ve hipertansiyon süresi değişkenlerinin ilişkili olmadığı öte yandan sol ventrikül hipertrofi ile istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç veren sistolik tansiyon ortalaması, vücut kitle indeksi ve hipertansiyon süresi olduğu gözlenmiştir. 50 ÖZET Giriş: Hipertansiyon, multiple genetik faktörlerin, patofizyolojik süreçlerin ve çevresel etkilerin geniş bir dizi hedef organ hasarı oluşturmak üzere etkileşime girdiği ,iyi kontrol edilmediğinde vücuttaki birçok organın yapı ve fonksiyonunu ciddi şekilde etkileyen kompleks bir hastalıktır. Hipertansiyon oluşturduğu hedef organ hasarı ile oldukça önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Amaç: 2004 ocak ile 2009 ocak tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon Polikliniğine başvurmuş takipli hastalarda metabolik sendrom parametreleri, antropometrik ölçümler, hipertansif retinopati varlığı, ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu sonuçları ve bunların Ekokardiyografi parametreleri ile ilişkisini, retrospektif olarak incelemektir. Gereç ve Yöntem: Çalışma retrospektif olarak Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hipertansiyon ve Lipid Metabolizması Bozuklukları Polikliniği’ ne 2004 - 2009 yılları arasında başvuran ve kayıtlı takip edilen , ambulatuvar kan basıncı monitörizasyonu yapılmış 1200 hipertansif hastanın poliklinik dosyaları taranarak gerçekleştirildi. Kullanılacak olan temel verileri ve tıbbi kayıtları (metabolik sendrom parametreleri, antropometrik ölçümler,hipertansif retinopati açısından göz muayenesi, Ekokardiyografi ölçümleri ) dosyalarında bulunan ve düzenli takiplere gelen 142 hasta çalışmaya dahil edildi. Bulgular: Medikal kayıtları incelenen hastaların % 72’sinin kadın, % 28’i ise erkektir. Kadınların yaş ortalaması 56±13, erkeklerin yaş ortalaması 53±14 tür. Hipertansiyon süresi 1 ile 30 yıl arasında değişmekte idi. Olgulardaki sigara, alkol ve koroner arter hastalığı yönünden bakıldığında ise hastalardaki yüzdesinin küçük olduğu saptanmıştır. Hastaların %1.3’ ünde evre 3 retinopati saptanırken, evre 4 retinopatiye ise rastlanmadı. Ortalama VKİ, erkeklerde 29.71 ± 4.06, kadınlarda 31.38 ± 5.75 bulundu. Erkek hastaların ortalama sistolik kan basıncı değeri 128.43 ± 22.85 mmHg, kadın hastaların ise 118.26 ± 12.93 mmHg idi. Ortalama diyastolik kan basıncları ise sırasıyla 80.05 ± 11.50 mmHg, 69.68 ± 11.52 mmHg bulundu.VKİ ‘nin çalışma yapılan EKO değerleri ile istatiksel olarak anlam bulunamadı.Sistolik ve diastolik tansiyonun yalnızca sol ventrikül sistol sonu çapı, sol atrium çapı ve septal duvar kalınlığıyla ilişkili olduğu 51 görüldü.Hipertansiyon süresi ve metabolik sendromun parametreler arası istatiksel ilişki bulunamadı.Dİastolik disfonksiyon ile sol ventrikül hipertrofisi ile anlamlı sonuç saptandı. Sonuç:Çalışmamızda istatiksel olarak metabolik sendrom ile ekokardiyografik parametrelerde fark saptanmasa da metabolik sendromun literetürde de belirtildiği gibi hipertansif hastalarda çoklu organ hasarının prevalansı yüksektir. 52 KAYNAKLAR 1) Crawford Kardiyoloji 1.Baskı 2.Cilt, Michael H Crawford, John P DiMarco, Bölüm 3:Hipertansif Kalp Hastalığı, Sayfa:1.1-11.16. 2) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003:289:2560-2572 3) Oparil S, Calhoun DA. High blood pressure. ln: Dale DC, Federman DD, eds. ScientificAmerican medicine. New York: Scientific American, 1997; vol. 1, sect. 1, subsect 2:1-14. 4) Lifton RP. Moleculer genetics of human blood pressure variation.Science 1996;272:676-80. 5) Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension: part 1: definition and etiology. Circulation 2000; 101:329-35. 6) Harrap SB. Genetics. Ln: Oparil S, Weber MA, eds. Hypertension: companion to Brenner and Rector’s The kidney. Philadelphia, PA : WB Saunders, 1999: ch. 4. 7) Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Edition Eugene Braunwald, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Norman M. Kaplan . Chapter 28. Page 941-972. 8) Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI).Arch Inter Med 1997;157:2413-46 9) Guidelines Subcommitte of the WHO-International Society of Hypertension.Guidelines for the Management of Hypertension.J Hypertens 53 1999;17:151-83 10) Cecil Textbook of Medicine,22nd edition, Ch. 63 Arterial Hypertension pp:346363 11) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Complete Report. Hypertension.2003;42:1206-1252 12) Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. A cooperative study. JAMA 1977; 237: 255– 61. 13) Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 2003;21:1011-1053. 14) Franco V, Oparil S, Carretero OA. Hypertension Treatment. Circulation. 2004;109: 2953-2958-11. World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002. 15) Bruce NG, Cook DG, Shaper AG, et al. Geographical variations in blood pressure in British men and women. J Clin Epidemiol 1990;43:385-98. 16) World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, Switzerland:World Health Organization, 2002. 17) Onat A, Türkmen S, Karabulut A, Yazıcı M, Can G, Sansoy V. Türk Yetişkinlerinde Hiperkolesterolemi ve Hipertansiyon Birlikteliği; Sıklığına ve 54 Kardiyovasküler Riski Öngördümesine İlişkin TEKHARF Çalışması Verileri. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2004; 32:533-541 18) Michael H Crawford, John P DiMarco. Hipertansif Kalp Hastalığı Crawford Kardiyoloji 1.Baskı 2.Cilt, Bölüm 3: 1- 11. 19) Abaoğlu-Aliksanyan:Semptomdan Teşhise 10. Baskı, Cilt1, İstanbul 2003, sayfa 574-594 20) Lifton RP. Moleculer genetics of human blood pressure variation. Science 1996; 272:676- 80. 21) Harrap SB. Genetics. Ln: Oparil S, Weber MA, eds. Hypertension: companion to Brennerand Rector’s The kidney. Philadelphia, PA :WB Saunders, 1999: ch. 4. 22) Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension: part 1: definition and etiology. Circulation 2000; 101:329- 35. 23) Urata H, Boehm KD, Philip A, et al. Cellular localization and regional distribution of an angiotensin-II forming chimase in the heart. J Clin Invest 1993;91:1269-81. 24) Grassi G. Role of the sympathetic nervous sysytem in hypertension. J Hypertens 1998;16: 1979- 87. 25) Schorr U, Distler A, Sharma AM. Effect of sodium chloride and sodium bicarbonate rich mineral water on blood pressure and metabolic parameters in elderly normotensive individuals: a randomized double blind crossover trial. J Hypertens 1996;14:131-5. 55 26) Geleijnse JM, Witteman JCM, den Breeijen JH, et al. Dietary electrolyte intake and blood pressure in older subjects: the Rotterdam study. J Hypertens 1996;14:737-41. 27) Googfriend TL, Elliott ME, Catt KJ. Angiotensin receptors and their antagonists. N Engl J Med 1996;334:1649-54. 28) Brenner BM, Chertow GM. Congenital oigonephropathy and the etiology of adult hypertension and progressive renal injury. Am J Kidney Dis 1994;23:171-5. 29) Williams GH, Fisher NDL, Hunt SC, et al. Effects of genderand genotype on the fenotypic expression of nonmodulating essential hypertension. Kidney Int 2000;57:1404. 30) Higashi Y, Oshima T, Ozono R, et al. Effect of L-arginin infusion on systemic and renal hemodynamics in hypertensive patients. Am J Hypertens 1999;12 (part 1):8-15. 31) Vogel RA. Cholesterol lowering and endothelial function. Am J Med 1999;107:479-87. 32) Dzau VJ, Gibbons GH, Cooke JP, et al. Vascular biology and medicine in the 1990s: scope, concepts, potentials, and perspectives. Circulation 1993;87:705-19 33) Levin ER. Endothelins. N Engl J Med 1995;333:356-63. 34) Van den Hoogen PCW, Feskens EJM, Nagelkerke NJD, et al. The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. N Engl J Med 2000 ; 342 : 1-8. 56 35) . Liao Y Cooper RS, McGee DL, Mensah G, Ghali JK. The relative effects of left ventricular hypertrophy,coronary artery disease, and ventricular dysfunction on survival among black adults JAMA 1995; 273 :1529-7 36) Koren MJ, Devereux RB, Casale PN, Savage DD, Laragh JH. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncuomplicated essential hpertension . Ann İntern med 1991; 114:345-52 37) Kumral E, Özkaya B, Sağduyu A et al.The Ege Stroke Registry: a hospital-based study in the Aegean region, İzmir, Turkey. Cerebrovasc Dis 1998; 8: 278-88. 38) Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, et al. Risk factors. Stroke 1997: 28: 150717. 39) SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991; 265: 325564. 40) Kumral K, Kumral E. Hipertensif ansefalopati: I. Santral sinir sisteminin damarsal hastalıkları . Ege Üniversitesi Basımevi, 1993: 433-6. 41) Gangevoort RT, Navis GJ, Wapstra FH, et al: Proteinuria and progression of renal disease: Therapeutic implications. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 133-140. 42) Geronimus AT, Bound J, Waidmann TA, Hillemeier MM, Burns PB. Excess mortality among blacks and whites in the United States. N Engl J Med 1996;335:1552-8. 57 43) Navar LG. The kidney in blood pressure regulation and development of hypertension. Med Clin North Am 1997;81(5):1165-98. 44) Wagener HP,Clay GE,Gipner JF: Classication of retinal lesions in the presence of vascular hypertension.Trans Am Ophtalmol Soc 1947;43:55-73 45) Neşe Özbey, Yusuf Orhan. Diabetes Mellitus. 2003;69-70. 46) .Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program ( NCEP ) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ( Adult Treatment Panel III ). JAMA. 2001;285:2486-2497. 47) Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med. 2003;163:427436. 48) Onat A, Sansoy V. Halkmzda koroner arter hastalnn ba_suçlusu metabolik sendrom: sıkığıl, unsurlar, koroner risk ile ili_kisi ve yüksek risk kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arş 2002;39:9-15. 49) 14.Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL, et al. Visceral adiposity and the risk of impaired glucose tolerance: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care. 2003;26:650-655. 50) Tracy RP. Is visceral adiposity the "enemy within"? Arterioscler Thromb Vasc Biol.2001;21:881-883. 58 51) Ito H, Nakasuga K, Ohshima A, et al. Detection of cardiovascular risk factors by indices of obesity obtained from anthropometry and dual-energy x-ray absorptiometry in Japanese individuals. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:232-237. Vijan S, Hayward RA. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals, choice of agents, and setting priorities in diabetes care. Ann Intern Med. 2003;138:593-602. 52) Lamarche B, Tchernof A, Mauriege P, et al. Fasting insulin and apolipoprotein B levels and low-density lipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease. JAMA. 1998;279:1955-1961. 53) Lee Y, Hirose H, Ohneda M, Johnson JH, McGarry JD, Unger RH. Beta-cell lipotoxicity in the pathogenesis of non-insulin-dependent diabetes mellitus of obese rats: impairment in adipocyte-beta-cell relationships. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91:10878-10882. 54) Yaney GC, Corkey B E. Fatty acid metabolism and insulin secretion in pancreatic beta cells. Diabetologia 2003;46:1297-1312. 55) Boucher A, Lu D, Burgess SC, et al. Biochemical mechanism of lipid-induced impairment of glucose-stimulated insulin secretion and reversal wiht a malate analogue. J Biol Chem 2004;279:27263-27271. 56) Joseph JW, Koshkin V, Saleh MC, et all Free fatty acid induced beta-cell defects are dependent on uncoupling protein 2 expression. J Biol Chem 2004;279:1504915056. 57) Bruning JC, Michael MD, Winay JN, et all A muscle-specific insulin receptor knockout exhibits features of the metabolic syndrome of NIDDM without altering glucose tolerance. Mol Cell 1998;2:559-569. 59 58) Movahed MR, Saito Y. Lack of association between obesity and left ventricular systolic dysfunction.Echocardiography. 2009 Feb;26(2):128-32. 59) Kartal O, Inal V, Baysan O, Sağlam K.Relationship between serum leptin levels and left ventriküler hipertropy in obeze hypertension patients.anadolu kardiyol. Derg.2008 oct (8)342-6 60)Masaidi M, Cuspidi C, Negri F, Giudici V, Sala C, Zanchetti A, Mancia G.Left and right ventricular structral changes in obesive hypertension. : Blood Press. 2009;18(1):23-9 61)Ballo P, Zacà V, Giacomin E, Galderisi M, Mondillo S. Impact of obesity on left ventricular systolic function in hypertensive subjects with normal ejection fraction. Int J Cardiol. 2009 Jan 12. 62) Supino PG, Borer JS, Herrold EM, Hochreiter CA, Prebisz J, Schuleri K, Roman MJ, Klingfield P. Prognostik impact of systolik hypertension on asymptomatik patients with severe aortic regurgitation and initially normal left ventrikuler performance at rest Am J Cardiol. 2005 Oct 1;96 (7):964-70 63) Matsui Y, Eguchi K, Shibasaki S, Shimizu M, Ishikawa J, Shimada K, Kario K. Association between the morning-evening difference in home blood pressure and cardiac damage in untreated hypertensive patients.J Hypertens. 2009 Apr;27(4):712-20. 64) Cuspidi C, Negri F, Giudici V, Valerio C, Meani S, Sala C, Esposito A, Masaidi M, Zanchetti A, Mancia G.Prevalance and clinical correlates of right ventricular hypertrophy in essential hypertension. J Hypertens 2009 Apr;27( 4): 854-60 60 65)Murphy BP, Stanton T, Dunn FG. Hypertension and myocardial ischemia. Med Cmesidirlin North Am. 2009 May;93(3):681-95 66)Mule G, Nardi E. İnfluence of metabolik sendrom on hypertension related target organ damage. J İntern Med 2005;257:503-513 67) Leocini G,RattoE, Viazzi F. Metabolic syndrome is associated wit early signs of organ damage in non diabetic hypertensive patients.J Intern Med2005;257:454-60 68) Cuspidi C, Meani S,Fusi V;Metabolic syndrome and target organ damage in untreated essential hypertensives.J Hypertens 2004 Oct;22:1907-10 69) Laka HM et all the metabolic sydrome and total and cardiovascular disease mortality in middle age d menJAMA 2002.288;2009-16 61
