Ebelik Esasları Veri Toplama Formu

T.C.
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ
TOKAT SAĞLIK YÜKSEKOKULU EBELİK BÖLÜMÜ
EBELİK ESASLARI DERSİ VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih =
Ebe=
Hastanın adı soyadı =
Yatış tarihi/saati =
Tıbbi tanısı =
Protokol n o =
Yaşı =
Oda no =
Cinsiyeti =
Doktor adı =
Dili =
Adresi =
Medeni durumu =
Telefonu =
Eğitim durumu =
Hasta ile ilgilenen kişi =
Mesleği =
Sosyal Güvencesi =
Hastaneye Geliş Şekli
Sedye ile…….
Yürüyerek……..
Tek.iskemle……..
Yalnız…….
Yardımla……
Geldiği Yer
Ev ( )
Diğer hastane ( )
Yoğun bakım ( )
Acil ( ) Diğer ( )
Sürekli Kullandığı Araçlar
Gözlük ( )
Lens ( )
Yürümeye ilişkin protezler ( )
İşitme cihazı ( )
Pace-maker ( ) Geçici….. Kalıcı ….
Diş protez ( ) Alt……. Üst ……..
Diğer …………
Düzey belirleme kodları:
Düzey 0 : Kendi kendine yetebiliyor.
Düzey 1 : Araç gerece gereksinim duyuyor.
Düzey 2 :Bir başka kişinin yardımına gereksinimi var.
Düzey 3 : Birbaşka kişinin denetimine ya da yardımcı araç gerece gereksinimi var.
Düzey 4 : Bağımlı ve kendi bakımına katkıda bulunmuyor.
Düzey:.......
Ana Şikayeti
Şu Anki Şikayetleri:
1
Hastalığını Algılayışı/ Kabullenme Derecesi
Hastalığının ve Hastanede Yatmanın Yaşantısını Nasıl Etkileyeceğine İlişkin Düşünceleri
Tedavi Protokolu: *
İlaç adı ve sıklığı
Uygulama yolu
Başlangı
Saat
ç tarihi
Oral tedavi
Parenteral tedavi
Diğer tedaviler
(O2 tedavisi,
inhalasyon
tedavisi vs. )
Reçete Dışı İlaç Kullanma Alışkanlığı ( )
Varsa ne tür ilaçlar =
Özgeçmiş
Genel Sağlık:
Geçirdiği Çocukluk Hastalıkları:
Yetişkin Hastalıkları:
Kaza ve Yaralanmalar:
Yakın Bir Zamanda Yaşadığı Kriz ve Baş Etmeleri:
2
Kan Ürünleri Transfüzyonu:
Reaksiyon
Evet ( )
Hayır ( )
Evet ( )
Hayır ( )
Nasıl bir reaksiyon ?
Alerjileri : ( )
Etken
Reaksiyon
Alışkanlıkları:
Alışkanlıkları:
Süre
Miktar
Açıklamalar
Alkol
Alma
Alışkanlığı
Sigara
İçme
Alışkanlığı
Madde
Kullanımı
Kafein
Kullanımı
Uyku
Süresi
:
Ortam Nasıl Olmalı:
Şekerleme
:.
Sedasyon için ilaç alımı :
Uykusuzluk
:
Uyanma şekli :
Uyku kalitesi :
Diğer
:
Beslenme Alışkanlığı
:
Beslenme Şekli :
En çok tükettiği besin grupları :
Öğün Sayısı
:
İştahsızlık/ yeme bozukluğu :
Yemek pişirme yöntemleri
:
Özel Diyet
:
Aşıları:
Güvenlik Ölçüleri (Emniyet kemeri kullanma, güneş koruması, ihmaller vb.) :
Hastanın Ebeden/Sağlık Personelinden Beklentileri:
3
Soygeçmiş:
Ailesinden Gelen Risk Faktörleri
Hastalık
Yakınlık Derecesi
Kanser
Diğer:
Diyabetes Mellitus
Hipertansiyon
Felç
Kalp Hastalıkları
Böbrek Hastalıkları
Tüberküloz
Anemi
Epilepsi
Kişisel ve Sosyal Hikaye:
İş ve Eğitim :
Ev Durumu :
Aile Üyeleri İle İlişkileri:
Günlük Yaşam Tarzı :
Eğlence Biçimleri/Hobileri:
Düzenli Egzersiz Yapma Alışkanlığı :
Dini ilişkileri/İnançları (Sağlık, hastalık ve tedavi algılaması ile ilgili):
Geleneksel Uygulamaları:
1- Genel Değerlendirme
Genel Görünüm ve Davranışlar
 Vücut Yapısı
:.
 Vücudun Duruş Biçimi :
 Yürüyüş Biçimi
:
 Temiz ve Bakımlı Olma Durumu :
 Giyim Biçimi
:
 Sıkıntı İfadesi
:
 Duygusal Durumu
:
Konuşma Biçimi
:
4
Yaşamsal Bulgular :
Kan Basıncı
Vücut Isısı
…………..
…………..
…………..
2- Antropometrik Ölçümler
Boy uzunluğu
Kilo
BKİ
…………….
……………
………….
3- Deri ve Deri Ekleri
Deri
Saç
Renk ( )
Deri Rengi Değişikliği Var ( ) Yok ( )
Görüldüğü Alanlar…………………
Kuruluk
( )
Kabuklanma
( )
Pul pul dökülme ( )
Lezyon
( )
Akıntı**
( )
Sıcaklık
( )
Düzgün
( )
Pürüzlü
( )
Yumuşak
( )
Sert
( )
Esnek
( )
Gergin
( )
Ekimoz
( )
Peteşi
( )
Turgor
( )
Ödem
( )
Koku
( ) Koku varsa tipi ………………..
Açıklamalar:
Miktarı
( ) Açıklamalar:………………..
Yapısı
( )
Dağılımı
( )
Parazit
( )
Yağlılık
( )
Kuruluk
( )
Kalınlığı
( )
Lezyon
( )
Vücut
Tüyleri
Miktarı
( )
Yapısı
( )
Dağılımı
( )
Açıklamalar:…………………
Tırnaklar
Tırnak yatağının rengi
Kalınlığı
Biçimi
Kütiküller
(
(
(
(
)
)
)
)
Çomaklaşma
( )
5
Beau’s Çizgisi
4- Baş ve Boyun
Baş
Biçim
Büyüklük
Asimetri
Nodül
Şişlik
Pullanma
Yüz
Açıklamalar:……………
( )
(
(
(
(
(
(
Renk
Kıl Dağılımı
Büyüklük
Biçim
Asimetri
İstem dışı hareketler
Ödem
(
(
(
(
(
(
(
) Açıklamalar:………………………….
)
)
)
)
)
) Açıklamalar:……………………….
)
)
)
)
)
)
Ağız ve Farenks
Dudaklar
Renk
( ) Yapısı
( )
Açıklamalar:…………………….
Dudak ve
Yanak
Mukozası
Renk
Lezyon
(
(
)
)
Nemlilik
Ülser
(
(
)
)
Nemlilik
( )
Yapısı
(
Asimetri
( )
Lezyon
(
)
)
Açıklamalar:……………………………
Diş Eti
Dişler
Dil ve Ağız
Tabanı
Renk
( )
Ödem
( )
Çekilme
( )
Kanama
( )
Lezyon
( )
Doku yapısı ( )
Açıklamalar:………………………..
Rengi
(
)
Açıklamalar:………………….
Duruşu
(
)
Pozisyonu ( )
Sayısı
( )
Dolgu
( )
Protez
( )
EksİK diş ( )
Tartar
( )
Çürük
( )
Hijyen alışkanlığı? (
)
Diş Kontrolüne Gitme Alışkanlığı ?
Renk
Büyüklüğü
Pozisyonu
Lezyon
Doku yapısı
Hareketlilik
Sertlik
Varisleşme
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Açıklamalar:……………………………….
6
Damak ve
Uvula
Renk
Biçim
Defekt
Kemik çıkıntı
Uvulanın pozisyonu
Uvulanın hareketliliği
Tonsiller
ve
Orofarenks
Renk
Biçim
Asimetri
Öğürme refleksi
Ödem
Ülserasyon
İnflamasyon
Burun ve Sinüsler
Burun
Asimetri ( )
Açıklamalar:
Nazal
Mukoza
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Açıklamalar:…………………………….
)
)
)
)
)
) Açıklamalar:………………………….
)
)
)
)
)
)
Hassasiyet
( )
Çıkıntı
( )
Deviasyon ( )
Renk
( )
Lezyon ( )
Akıntı
( )
Şişlik
( )
Kanama ( )
Ödem
( )
Hassasiyet( )
Polip
( )
Açıklamalar:
Gözler ve Görme
En son Göz Muayene Tarihi =
Mevcut Göz Şikayetleri=
Göz
Kapakları
Renk
( )
Normalden daha sık göz kırpma ( )
Yağ kitlesi
( )
Arpacık
( )
Şişme
( )
Kızarıklık
( )
Asimetri
( )
Açıklamalar:………………………………
Görme Keskinliği Kontrolü
Fonksiyonel Görme Testi
Değerlendirilmesi






Esnekliği
Lezyon
Akıntı
Yakın Görme Keskinliği
Uzak Görme Keskinliği
El Hareketleri
Göz Hareketleri
Açma Kapama Testi
Kornea Işık Refleksi
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Açıklamalar:……………
7
Kornea
Korneal skar ( yok )
Katarakt
( yok )
Şaşılık
( yok)
Açıklamalar:……………………
Konjoktiva
ve Sklera
Renk
( ) Kanlanma
( )
Akıntı
( ) Lezyon
( )
Açıklamalar:………………………….
Pupilla
Pupil Değerlendirmesi
 Işık Reaksiyonu Değerlendirmesi ( N )
Açıklamalar:…………………………..
Şişlik
Kuruluk
( )
( )
Kulaklar ve İşitme
Ağrı
( ) İşitme Kaybı
( )
Kaşıntı
( ) Akıntı
( )
Çınlama
( ) Baş dönmesi
( )
Enfeksiyon ( )
Yaşadığı-çalıştığı ortamda gürültü durumu =
Açıklamalar:………………………………..
Kulak
Kepçesi
Renk
( )
Biçim
( )
Elastikiyet
( )
Hassasiyet
( )
Lezyon
( )
Asimetri
( )
Yabancı cisim ( )
Deri dökülmesi ( )
Büyüklük
( )
Pozisyon
( )
Açıklamalar:……………….
Dış Kulak
Kanalı
Akıntı
( ) İnflamasyon
Lezyon
( ) Kızarıklık
Açıklamalar:…………………….
( )
( )
İşitme
Yabancı cisim
Şişlik
Sağ
( )
( )
Sol
Normal ses tonunda işitme
Fısıltıda işitme
Saat tıkırtısı dinletme
Açıklamalar:…………………………….
Boyun
Trakea
Troid
Bezi
Trakeostomi ( )
Açıklamalar:
Asimetri
( )
Nodül
( )
Şişlik
( )
Ağrı
( )
Büyüklük
( )
Açıklamalar:…………………….
8
Lenf
Nodları
Yerleşim
Büyüklük
Biçim
Hasasiyet
Preaurikular
Postaurikular
Oksipital
Tonsiller
Submandibular
Submental
Açıklamalar : …………………………………….
5-Toraks ve Akciğerler
Solunum
Dispne ( ) Öksürük ( )
Ortopne (
Açıklamalar:………………………….
Posterior
Toraks
)
Balgam
Göğüs Kafesi  Biçim
( )
Duruş
Fıçı göğüs
( )
Kifoz
Güvercin göğüs ( )
Skolyoz
Kunduracı göğüs ( )
Kifoskolyoz
Çökme
(
)
Her iki hemitoraksın solunuma eşit katılması (
)
Kitle
(
)
Şişlik
(
)
Hassasiyet
(
)
Kostal solunum
( normal boyutta)
Diyafragma seviyesi
Solunum derinliği değerlendirmesi
Sol. Hızı :
(
(
(
)
Hemoptizi (
)
()
()
( )
( )
)
)
Açıklamalar:…………..
6- Meme ve Aksilla
Hekim muayenesinden geçme durumu
KKMM yapma durumu
Mamogram çektirme durumu
Açıklamalar:……………………
Meme
Meme
Başları
Palpasyonda
kitle tespit
edilmişse;
Renk
Ödem
Ağrı
( )
( )
( )
Asimetri
( )
Ülserasyon ( )
( )
( )
( )
Yapma zamanı ………………………
Büyüklük
Şişlik
Düzleşme
( )
( )
( )
Asimetri
( )
Sertlik
( )
Biçim değişikliği ( )
Kitle
Hassasiyet
Yassılaşma
İçe çökme
Kızarıklık
( )
( )
Kanama
Çekilme
Akıntı
Lokalizasyonu ………………………….
Meme başından uzaklığı ....…………...
Büyüklüğü ....………………………….
Biçimi …..……………………………
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Doku yapısı/Yoğunluğu ………………
Hassasiyeti ………………….………….
Hareket yeteneği ………………………
Etrafındaki yumuşak dokularla ilişkisi…...
9
7- Kalp ve Periferik Vasküler Sistem
Göğüs ağrısı
( )
Periferik
Vasküler
Sistem
Bacaklarda kramp
Uyuşukluk
Ağrı / Krampın
artması
( )
Periferik
Nabızlar
Nabız :
Çarpıntı
( )
( )
Yürümeyle
( )
Ağrı
( )
Bilek çevresinde ödem ( )
Yanma
Sıkan giysi/ alçı
Sıcaklık
Renk
Gösterge
( )
( )
( )
( )
Simetri
Politeal nabız
Posterior tibiyal
Dorsalis pedis
Gösterge
Vasküler
Sistem
Brakiyal nabız
Radyal nabız
Ulnar nabız
Femoral nabız
Varis
(
Simetri
)
Flebit
(
)
Kapiller doluş testi
(
)
)
)
)
)
)
)
8- Abdomen
Abdominal
Deri
Bağırsak alışkanlığı
(2-3 günde bir defekasyon)
Ağrı
( )
Konstipasyon ( )
Mide ekşimesi ( )
Geğirme
( )
Bulantı
Diyare
Mide yanması
Yutma zorluğu
(
(
(
(
)
)
)
)
Kusma
Sindirimde değişim
Gaz
Hematemez
Dışkıda mukus
Akolik gaita
(
(
(
(
(
(
Skar
Döküntü
İnflamasyon
Stria
Lezyon
Kitle
Asimetri
(
(
(
(
)
)
)
)
Herni
( )
Bilinç kaybı
Baş dönmesi
Kuvvetsizlik
Konuşma bozukluğu
Sinirlilik
Fobi
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Konvülsiyon
( )
Karıncalanma hissi
( )
Sakarlık
( )
Tad almada değişim
( )
Dokunma duyusunda d. ( )
Depresyon
( )
( )
( )
( )
9- Sinir Sistemi
Ani bilinç bozukluğu
( )
Baş ağrısı
( )
Titreme
( )
Düşme
( )
Oryantasyon bozukluğu ( )
Anksiyete
( )
Mental
Durum
Konuşma
Fonks.
Bilinç durumu
Oryantasyon
Disfoni
Agrafi
Apraksi
Hafıza :
Yakın ( )
Uzak ( )
Duygusal durum : (
:
:
( )
( )
( )
Dizartri
Aleksi
( )
( )
Afazi
Alkalküli
)
( )
( )
10
Duyu
Muaye.
Yüzeyel Dokunma Duyusu
Titreşim Duyusu
Açıklamalar:
10- Kas İskelet Sistemi
Ayak sürükleme
Cubitus valgus
Açıklamalar:
Kaslar
Atrofi
Kontraktür
Kas tonüsü
Anorma
llikler
Ankizon spondilis
Herniasyon
Ulnar deviasyon
11. Genito Üriner Sistem
Menarş yaşı
Menapoz yaşı
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Ağrı Duyusu
( )
Sıcaklık Duyusu
( )
Topallama
Genu valgus
( )
( )
Cubitus varus
Genu varus
Hipertrofi
( )
Ekstremite boylarında asimetri ( )
İstirahat Tremoru
( )
Kavrama tutma gücü
( )
Hallux valgus
( )
(
(
Kas spazmı
)
)
( )
………….
…………..
Son adet tarihi ……………
Dismenore
Menstrüel siklus ………….
Anormal vajinal akıntı
Menstrüel kanama süresi….
Kullanılan aile planlaması yöntemi ……………..
Süresi ……………
( )
( )
Doğum Şekli ………….
Gebeliğe bağlı komplikasyon …………………..
Doğuma bağlı komplikasyon ……………………
Papsmear yaptırma
İnkontinans
Strangüri
Hematüri
Prostat bezi şikayeti
(
(
(
(
(
Dış
Genitaller
İnflamasyon
Şişlik
Vulva
Lezyonu
Veneral siğil
Anus ve
Rektum
Hassasiyet
Ülser
Soyulma
Herpes
)
)
)
)
)
Dizüri
İdrar rengi
( )
( )
Pollaküri
CYBH
( )
( )
( )
( )
Ülserasyon
Nodül
( )
( )
Akıntı
( )
( )
Genital herpes
( )
Sekonder sifiliz
( )
(
(
(
(
Nodül
İnflamasyon
Hemoroid
( )
( )
( )
)
)
)
)
Şişlik
Kızarıklık
Veneral siğil
( )
( )
( )
12.Laboratuar degerleri (Tüm tetkikler normal ve anormal değerleriyle birlikte yazılarak sunulmalıdır.) :
13. Doktor istemi :
11