T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GENEL ANESTEZİ ALTINDA YAPILACAK DİŞ
HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI İÇİN RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.006
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Genel anestezi ve sedasyon ile uygulanacak diş tedavilerinin içeriği ve olası riskleri
hakkında bilgilendirildikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi
kararınıza bağlıdır.
Hastanız klinikte muayene edilememiş ise anestezi altında önce muayene edilecek, sonra
uygun görülen işlemler yapılacaktır. İşlemlerin yapılmaması halinde diş kırıkları, ağrı, apse,
diş kaybı, sistemik problemler vs. oluşabilir. Ağızdaki diş işlemi sayısına göre anestezi ve
cerrahi işlemin süresi belirlenir. Yaklaşık 1 saat sürebilir.
Diş çekimi: Diş çekimi sırasında dişlerde ve çene kemiğinde kırılma, dokularda yırtılma,
çekim sonrasında hafif ya da şiddetli ağrı, uzun süren kanama ortaya çıkabilir. Komşu
dokulara ve boşluklara diş parçaları kaçabilir. Diş, normal çekim ile çıkmazsa kesilerek veya
etrafındaki doku kaldırılarak küçük bir operasyonla çıkartılır, ya da tamamı çıkarılamayıp
parça bırakılabilir. Ancak bazı durumlarda dilde veya dudakta uzun süren geçici veya kalıcı
his kaybı ortaya çıkabilir, yüz felci gelişebilir.
Dolgu: Çürük veya kırık nedeniyle ortaya çıkan diş dokusu kayıplarının dolgu
materyalleri ile yerine konmasıdır. Dolgu yapıldıktan sonra soğuk-sıcak hassasiyeti oluşabilir.
Bir süre sonra bu şikayet azalabilir ya da artarak ağrı başlayabilir ve kanal tedavisi
gerekebilir.
Kanal tedavisi: Dişin içindeki pulpa dokusunun, köklerdeki kısmı da kapsayacak şekilde
çıkarılması ve yapay maddelerle dişin ve kök kanallarının doldurulması işlemidir. Kanal
tedavisi yapılırken, kullanılan aletler kanal içerisinde kırılabilir, bu durumda alet kanal içinde
bırakılabilir veya diş çekime gidebilir. Ayrıca kök kanalları tıkalı olabilir, buna bağlı olarak
kanal tedavisi yapılamayabilir. İşlem sonrasında ağrı duyulabilir, şişlik oluşabilir. Kanal
tedavisi yapılmasına rağmen, tedavinin hemen akabinde veya bir süre sonra dişin çekimi
gerekebilir. Kanal tedavisi başarılı olsa bile, daha sonra o dişin bir daha ağrımayacağı
anlamına gelmez.
Detertraj: Diş taşlarının uzaklaştırılmasıdır, işlem sırasında dişeti kanaması, sonrasında
ise dişlerde geçici hassasiyet oluşabilir.
Diş hekimliğinde kullanılan ilaçlara, dolgu ve kanal tedavisinde kullanılan materyallere
karşı basit bir döküntüden, anaflaktik şok olarak tanımlanan ağır tabloya kadar uzanabilen
alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Bu durumda acil müdahale gerekir. Hastanızın herhangi
bir alerjisi varsa hekiminize bildiriniz.
Diş çekimi, dolgu, kanal tedavisi veya detertraj yapılırken çalışmaya bağlı olarak
dudaklarda ve ağız köşelerinde çatlak ve yırtıklar, şişlikler, morarma ile çene ekleminde ağrı
ve hassasiyet ortaya çıkabilir.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş
Sağlığı Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
Tedavi Yapılacak veya Çekilecek Diş veya Bölge
Planlanan Tedavi
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GENEL ANESTEZİ ALTINDA YAPILACAK DİŞ
HEKİMLİĞİ UYGULAMALARI İÇİN RIZA BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.006
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2