BA*VURU FORMU - 2014

LİSANS BAŞVURU FORMU
İşletme Faaliyet Türü (Aşağıdaki seçeneklerden birini işaretleyiniz):
LOKANTA (İçki servisi yapılmayan ve müziğin canlı
( )
olarak iletilmediği mekânları ifade eder.)
RESTORAN – CAFE (İçinde bar ünitesi olmayan
restoran veya cafeyi ifade eder.)
CAFE/BAR - RESTORAN/BAR
( )
BAR, CLUB, TAVERNA, GAZİNO, DISCO, BEACH BAR ( )
ÇAY BAHÇESİ - KAHVEHANE
( )
SANTRAL BEKLETME MÜZİĞİ
( )
SPOR MERKEZLERİ (GYM,Fitness Center Havuzlar - Golf Tesisleri - Spor Avcılık TesisleriOyun Salonları-Dans Eğitim Merkezleri)
( )
SAĞLIK MERKEZLERİ (Termal Turizm Tesisleri Sağlık, Rehabilitasyon ve Bakım Tesisleri )
( )
KUAFÖR SALONLARI
( )
GÜZELLİK MERKEZLERİ
( )
SİNEMA MERKEZLERİ
( )
TİYATRO MERKEZLERİ
( )
SERGİ, FUAR, PANAYIR VS GÜNLÜK ETKİNLİK
( )
STADYUMLAR VE SPOR SALONLARI
( )
SİRKLER VE LUNAPARKLAR
( )
BALO VE DÜĞÜN SALONLARI
( )
TİCARET MERKEZLERİ - ALIŞVERİŞ
MERKEZLERİ
( )
MARKETLER-MAĞAZALAR
( )
DEFİLE, AÇILIŞ, ÖZEL EĞLENCE PARTİLERİ VE
DİĞER GÜNLÜK ORGANİZASYONLAR
( )
Ticaret Unvanı (vergi levhasında belirtilen)
DİĞER: ……………………………………………………………
( )
( )
:……………………………………………………………………..………………
Vergi Dairesi ve No.
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
Merkez Adresi
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
İşletme (Tabela) Adı
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
İşletme Adresi
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
Yetkilinin Adı
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
Tel. ve Faks No.
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
E-mail adresi
:…………………………………………………………………………………………………………………………….…
Hizmet dönemi
:
Yıllık ( ) / Sezonluk ( ) (yılda 6 aydan az çalışıyor ise)
Kullanılan müzik türü
:
Yerli ( ) / Yabancı ( ) / Yerli ve Yabancı ( )
Canlı müzik yayını var ise haftada kaç gün
: ……………………………………………………………………………………….
Metrekare bilgisi (müşterilerin kullandığı alan)
: .…………………………….……………………………………………….……….
Hakkınızda hukuki işlem yapıldıysa tarihi / duruşma günü
Varsa şube ad, adres ve metrekareleri
: ………………………………….……….......................
: .…………………………………..……………………………………………………............
……….…………………………………………..…………………………………..………......
Yukarıda bilgilerini verdiğim işletmemde müzik yayını kullandığımı ve MESAM, MSG, MÜ-YAP ve
MÜYORBİR Meslek Birlikleri ile sözleşme yapmak istediğimi beyan ve taahhüt ederim. …./…../2014
İşletme Yetkilisi
İsim / İmza
ORTAK LİSANSLAMA BİRİMİ
Abbasağa Mah. Yıldız Cad. Sungurlar İş Merkezi No:45 K:4 Yıldız-Beşiktaş/İstanbul
Tel: 0212 258 36 00 – 0212 243 82 14 Fax: 0212 243 82 20 E-mail: lisanslama@lisanslama.org