Streptokok ve Pnömokokların mikrobiyolojisi ve enfeksiyon

Streptokok ve Pnömokokların
mikrobiyolojisi ve enfeksiyon
oluşturma mekanizmaları
• Streptococcaceae ailesinde,
– Streptococcus cinsi
– Enterococcus cinsi
– Aerococcus – nadiren endokardit, menenjit
veya ürinersistem inf. İzole edilir
– Lactococcus – nadiren patojen
– Pediococcus – GİS ‘in normal florasındadır.
Nadiren abselerden izole edilir
– Leuconostoc – sık olmayarak kan, yara veya
abselerden izole edilir.
– Gemella – nadiren üs solunum sistemi
infeksiyonu etkeni
Streptokoklar
• Yuvarlak, 0.6-1.0 m çapında gram pozitif
bakterilerdir.
• Zincir yaparak çoğalırlar
• Bazıları diplokok şeklinde bulunurlar.
• Sporsuz ve hareketsizdirler
Streptococcus (Gram boyama)
Streptokokların
Sınıflandırılmaları
• Hemolitik özelliklerine göre:
– Beta hemolitik: Kanlı agardaki kolonilerinin
etrafında eritrositlerin tam olarak parçalandığı
zonlar oluşur
– Alfa hemolitik: Kanlı agarda kolonilerinin
etrafında yeşilimsi bölge oluşur.
– Gama hemolitik: hemoliz oluşturmazlar
Sınıflandırılmaları
• Lancefield’a göre:
• Hücre duvarlarındaki polisakkaritler ve lipoteikoik
asitlere göre sınıflandırma yapılır.
• Streptokoklar A-H ve K-V arasındaki harflerle
isimlendirilen serogruplara ayırmıştır.
• Bu gruplardaki beta hemolitik streptokoklardan
insanlarda en sık hastalık etkeni olanlar; A, B, C,
D ve G grubunda bulunanlardır.
• Jones’a göre:
–
–
–
–
–
–
I. Piyojenik streptokoklar
II. Oral streptokoklar
III. Enterokoklar
IV. Laktik sterptokoklar
V. Anaerop streptokolar
VI. Diğer streptokoklar
• Streptokoklar fakültatif anaeroptur.
• Bazı suşları anaerop koşullarda daha iyi
ürer.
• Glukoz fermantasyonu sonunda laktik asit
üretirler
• Katalaz ve oksidaz negatiftirler.
• Optimal üreme sıcaklığı 37 oC’dir.
• Besiyerlerine kan, serum, glukoz gibi
maddeler eklenerek zenginleştirilmiş
besiyerlerinde daha kolay ürerler.
• At, koyun eritrositleriyle hazırlanan kanlı
besiyerindeki hemoliz sonuçları daha iyidir.
A Grubu Streptokoklar
(S.pyogenes)
• Oldukça önemli insan patojenidir.
• Rezervuarı insanların deri ve mukoza
membranlarıdır.
Virülans faktörleri
• Lipoteikoik asit: Bakterinin mukozaya
yapışmasını sağlar.
• Kapsül: Bazı suşlarda hiyalüronik asitten
oluşan bir kapsülü vardır. Fagositoza karşı
korunmada rol alır. Epitel hücrelerine
adezyonda etkili olur.
• M proteini: İki polipeptitten oluşur. Hücre
zarına bağlıdır, peptidoglikan tabakasına
doğru uzar ve bakteri yüzeyinden dışarı
doğru uzanır.
• Antifagositik etkisi vardır.
Hemolizinler
• Streptolizin O: Oksijene duyarlı, antijenik,
kolesterolle inhibe edilir, lökosit, monosit ve
kültürü yapılan hücrelere toksiktir. Kardiyotoksik
etkisinin bulunması önemlidir.
• Organizmada anti streptolizin O (ASO)
antikorlarının meydana gelmesine neden olur.
• C ve G grubu streptokoklar da bu hemolizini
oluşturabilirler.
• Streptolizin S: Oksijene dayanıklı, antijenik
özellikte olmayan ve çeşitli hücrelere toksik
etkisi olan hemolizindir.
• Kanlı agardaki kolonilerin etrafındaki
hemoliz zonunun oluşumuna neden olurlar.
Pirojenik ekzotoksinler
(Eritrojenik Toksinler)
• Farklı immünojenik tipleri vardır:
• Pirojenik A ve C lizojenik bakteriyofajla
kodlanır
• B tipi ise kromozomaldir. Tüm A grubu
streptokoklarda bulunmasına rağmen
diğerleri bulunmayabilir. İnsan Ig,
fibronektin ve diğer hücreleri parçalar.
• eritrojenik toksinler ateşi indükler ve
süperantijen gibi davranırlar.
• Süperantijenler: T lenfositlerini sınıf II
MHC moleküllerine bağlanarak uyarabilen
ve monosit ve lenfositlerden çok fazla
miktarda çeşitli sitokinlerin (TNF-alfa,
interlökin 1,2 ve interferon gamma)
salınmasına neden olan antijenlerdir.
Kompleman aktivasyonu, koaglütinasyon
hipotansiyon ve şoka neden olur
Eritrojenik toksin
• Kızıl döküntüsünün oluşmasına neden
olurlar. Bu toksinleri yapan streptokoklarla
oluşan infeksiyonlarda ve bağışık olmayan
kişilerde kızıl döküntüsü ortaya çıkar.
Deoksiribonükleaz
• DNA’yı depolimerize eder.
• A,B,C,D tipleri vardır.
• İrinin koyuluğunu oluşturan
deoksiribonükleoproteinleri parçalayarak
ortamı akıcı yapar.
• B ve D’nin RNAaz etkinliği de vardır.
Hiyalüronidaz
• Bağ dokunun hiyalüronik asitini parçalar.
Bakterinin yayılmasına yardımcı olur.
Streptokinazlar
• Fibrin ağlarını parçalar. Streptokokkal
lezyonların çevresindeki fibrin
bariyerlerinin oluşumunu önleyerek
virulansta rol oynar.
• C ve G streptokoklar da bu maddeyi
oluşturabilirler.
A grubu Beta Hemolitik Streptokokların
Yaptıkları Hastalıklar
• Streptokok farinjiti (anjini)
• Kızıl
• Deri ve deri altı infeksiyonları
– İmpetigo contagiosa
– Erizipel (yılancık)
• Loğusa ateşi
• Septisemi
• Post streptokoksik hastalıklar
Steptokok anjini
• Nazofarinks, bölgedeki lenfoid doku,
tonsillaların enfeksiyonudur. Boğaz ağrısı
ateş, mukozaların kızarıklığı ve yerel
eksudalar ortaya çıkar.
• 5-15 yaştaki çocuklarda sık olarak görülür.
• Tedavi geciktiğinde otitis media, mastoidit,
sinüzit, menenjit meydana gelebilir.
Kızıl
• Streptokok anjini geçirenlerde enfekte oldukları bakteri eritrojenik
toksin oluşturabiliyorsa ve toksini yok edecek antikorlar
bulunmuyorsa kızıl denilen hastalık meydana gelir.
• Streptokoksik pirojen ekzotoksin (enterotoksin) (Spe) süperantijen
özelliğindedir ve aşırı T hücre proliferasyonuna yol açar. Bu toksin
aynı zamanda nötrofillerden inflamatuvar mediyatör salınımında
modülatör görevi görür. Dolayısıyla döküntüler hücresel ve
humoral faktörler arası etkileşim sonucu ortaya çıkmaktadır.
• Genellikle 3-12 yaştaki çocuklarda görülür.
• 2-4 günlük kuluçka döneminden sonra baş ağrısı, boğaz
enfeksiyonu, ateş, hastalığın ikinci gününde gövdede görülen
yaygın kızartı şeklinde döküntüler bulunur.
• Dil başlangıçta beyaz bir pas ile örtülü olup, papillalar kabarık ve
kırmızıdır(beyaz çilek dili) Sonra dil kırmızı ve papillalar kabarıktır
(kırmızı çilek dili)
Dick testi
• Kızıldaki döküntüyü meydana getiren
eritrojenik toksine Dick toksini denir.
• Toksin uygun konsantrasyonda ön kolun
derisi içine 0.1mL verilir. Kontrol olarak
inaktive edilen sıvıdan enjekte edilir. Test
yapılan kişide antitoksin yoksa 18-24s sonra
1cm’den daha büyük çapta kızarıklık ve
ödem oluşur.
Schultz-Charlton sönme olayı
• Kızıl döküntüsü olduğundan kuşkulanılan
kızartı bölgesinin deri içine 0.1-0.2 mL
antitoksik serum verilir. Eritem kızılsa
enjeksiyon yerinden başlayarak daire
şeklinde solduğu ve renginin açıldığı
görülür.
• İmpetigo: Küçük çocuklarda derinin
yüzeyel tabakalarının enfeksiyonu
sonucunda gelişir. Dışlarına seröz sıvı sızan
yüzeyel büller oluşur. Bunların patlamasıyla
seropürülan bir sıvı akar.Kuruyunca bal
rengi kabuklar oluşur.
• Erişkinlerde de salgınlar şeklinde
görülebilir.
Erizipel
• Deri bazen mukoza efeksiyonudur.
Üşüme,titreme,ateş,yerel ağrıyla başlar.
Enfeksiyon derinin yüzeyel katmanları, lenf ve
damarlar içinde çevredeki bütün yönlere yayılır.
Deride kızarıklık ve ödem oluşur. Ödemli alan
içinde veya bazen deri üzerinde oluşan büllerden
streptokoklar saptanabilir. Çoğunlukla burun üzeri
ve her iki yanak olmak üzere yüz bölgesinde
görülür.
• Septisemi,endokardit ve dğer yerleşimler meydana
gelebilir.
Sellulitis
• Deri, yara veya cerrahi kesi gibi lezyonların
streptokoklarla infekte edilmesi sonucunda
gelişir. Deri ve deri altı dokularında, ateş,
üşüme, lenfanjit ve septisemi meydana gelir.
Loğusa ateşi (Püerperal sepsis)
• Doğumdan sonra endometriyumun virülan
streptokoklarla enfekte edilmesi sonunda
olur. Endometrit, yüksek ateş, septisemi
birlikte görülür. Ölümle sonuçlanabilir.
İnvaziv infeksiyonlar
• Bu infeksiyonlar; streptokoksik sellülit, nekrotizan
fasiit (streptokoksik gangren) şeklinde ve bunların
sonucunda gelişen streptokoksik toksik şok
sendromu (TSS) şeklinde görülür.
• TSS; bakteriyemi, multipl organ yetmezlikleri ile
şok ve erişkin respiratuvar distres sendromu
(ARDS) ile seyretmekte ve % 30 olasılıkla ölümle
sonuçlanmaktadır.
Toksik şok sendromuna benzer
sendrom
• Deri ve yara infeksiyonlarında menstrüel
tampon kullanımıyla ilişkili olmaksızın
ortaya çıkan stafilokokkal toksik şok
sendromuna benzer klinik bir tablodur
• Ateş,hipotansiyon, deri döküntüleri,
bakteriyemi, böbrek yetmezliği bulguları
vardır.
• Mortalite %30 oranındadır.
Nekrotizan fascitis
B Grubu Streptokoklar
(Streptococcus agalactiae)
•
•
•
•
Kanlı agarda daha büyük koloniler yaparlar.
Dar bir hemoliz bölgesi bulunur.
Sodyum hippürtatı hidroliz ederler
CAMP faktörü oluştururlar. Hemoliz yapma
gücünü artırıcı bir faktördür.
• %6.5 NaCl’lü ortamda üreyebilirler.
Virülans faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Genital ve bağırsak normal florasında bulunurlar.
Kapsüler antijenlerine göre 9 tipe ayrılırlar.
C5a peptidaz üretirler. Nötrofil kemotaksisini önlerler
Beta hemolizin/sitolizin adezin ve invazin olarak görev
yapar.
Lipoteikoik asit aderenste etkilidir.
Yüzey proteinlerinden olan c proteini epitel hücrelere
bağlanmada ve fagositozla öldürülmeyi engeller.
Hiyalüronidaz yayılmada etkilidir
Ayrıca proteaz ve çeşitli nükleazlar da bulundururlar
Hastalıklar
• Yenidoğanlarda ve erişkinlerde enfeksiyonlar
yaparlar.
• Yeni doğanlarda erken başlangıçlı neonatal enf.:
doğumdan sonraki ilk 20 saat içinde ortaya çıkar.
Septisemi,pnömoni, menenjit görülür. Ölüm oranı
yüksektir.
• Yeni doğanlarda geç başlangıçlı neonatal enf.:
Doğumdan sonra 7.gün-3.ayda ortaya çıkarlar.
Ostemiyelit,artrit daha çok menenjit şeklindedir.
Erişkinlerde
• Kadınlarda vajina, rektumda kolonizedir.
• Gastrointestinal sistem organizmanın
rezervuarıdır.
• Vajinal kolonizasyon genellikle asemptomatiktir.
Fakat vajinit nedeni de olabilir.
• Doğum yapmış kadınlarda endometrit, sezariyan
yarası enfeksiyonları ve bunlara bağlı septisemi
• Bağışık yanıt eksikliği olan kişilerde piyelonefrit,
pnömoni, sellülit, septik artrit, menenjit ve
endokardite neden olabilir.
C Grubu Beta Hemolitik
Streptokoklar
• İnsanlarda enfeksiyonlarına en sık
rastlanılanı S.equisimilis’dir.
• Farinjit, epiglotid, pnömoni, ampiyem,
menenjit, beyin absesi,osteomiyelit, artrit,
endokardit ve toksik şok benzeri
sendromuna neden olabilir.
D Grubu Streptokoklar
•
•
•
•
•
•
S. bovis ve S.equinus
45oC’de % 40 safralı besiyerinde ürerler
Eskulini hidrolize ederler
%6.5 NaCl’lü ortamda üreyemezler.
Alfa hemolitik veya nonhemolitiktirler.
Penisiline dirençsizdirler.
• İnsanların ve hayvanların bağırsak ağız ve
bazen deri florasında bulunabilirler.
• Bakteremi,menenjit, endokardit, pnömoni,
artrit, beyin abseleri, peritonite neden
olabilirler.
• G grubu beta-hemolitik streptokoklar:
Normal GİS,vajina,orofarinks ve deri
florasında bulunabilir.
• Farenjit,otitis media, sellülit, tromboflebit,
bakteremi, endokardit, menenjit
• F grubu Streptokoklar: Sellülit, derin doku
abseleri, bakteremi, osteomiyelit, ve
endokardite neden olabilir.
Viridans Streptokoklar
• Alfa hemolitik ve nonhemolitik türleri
içerir.
• Üst solunum sistemi ve ürogenital florada
bulunur.
• Ağız florasının %30-60’ını oluştururlar.Diş
yüzeyi, diş eti aralıkları, diş kökü kanalı, dil
ve farinks mukozalarında bulunurlar.
• Pnömokoklardan, optokine dirençli olmaları
ve safrada erimemeleriyle
• Enterokoklardan, % 6.5 NaCl’lü
besiyerlerinde üreyememeleriyle ayrılırlar.
• Periodontal hastalıklar, subakut bakteriyel
endokardit, mitralvalv anevrizmasına diğer
bakterilerle birlikte veya yalnız olarak
kronik akciğer enfeksiyonları, genitoüriner
enf, kolanjit, peritonit, beyin absesi, diğer
organ abselerine yol açabilirler.
Streptokok hastalıklarınn laboratuvar
tanısı
• Örnek: Lokalize kapalı lezyonlarda deri veya
mukozadan ponksiyon veya bistüri ile açarak
eküvyonla irin alınır.
• Boğaz ve püerperal enf. Eküvyonla alınır.
• Septisemi, endokarditlerde kan alınarak
hemokültür yapılır.
• Menenjitlerde BOS alınır.
• Kan kültürü için kan kültürü şişelerine %10
oranında ekilir.
• İrinli örneklerden preparat yapılır. Gram ile
boyanır.
• Sonuç: Gram olumlu kısa veya zincir
yapmış sreptokoklar ve lökositler görülür.
• Kanlı agara ekim yapılır. 35oC’de bir gün
bekletilir.
• Kolonilerin tipi, hemoliz yapıp
yapmadıkları incelenir.
• Beta hemolizli kolonilere katalaz testi uygulanır. Katalaz
negatifse streptokoklar lehine sonuç alınmış olur.
• Aynı koloninın basitrasine duyarlılığı test edilir.
Basitrasine duyarlıysa A grubu beta hemolitik streptokok
tanısı konulur.
• Dirençliyse CAMP ve hippurat deneyi yapılır.
– Olumluysa B grubu steptokok,
– Olumsuzsa %40 safrada üreme ve eskuline etkisi
incelenir.
• Olumluysa D grubu
• olumsuzsa diğer streptokok
• Hemoliz yapmayan streptokok kolonisine
• %40 safralı by üreme
• Eskuini hidroliz etme deneyleri yapılır
– Olumsuzsa viridans veya B grubu
– Olumluysa %6.5 NaCl’de üreme deneyi yapılır.
• Olumsuzsa D grubu,
• olumluysa enterokok denilir.
ASO reaksiyonu
• A grubunun serolojik tanısı için serumdaki
anti streptolizin O antikorlarının miktarı
ölçülür.
• ASO titresinin 200 ünitenin üzerine çıkması
anlamlıdır.
• A,B,C,G grubu streptokoklar penisilin ve
eritromisine karşı duyarlıdırlar.
• Son zamanlarda dirençli kökenler
bildirilmeye başlamıştır.
• Alfa hemolitik streptokoklar antibiyotiklere
karşı çabuk direnç kazanırlar.
• A grubu beta hem streptokokların yayılma
kaynağı insandır.
• Alfa hemolitik sreptokoklar, B grubu
normal florada bulunurlar ve doku içine ve
kana geçmeleriyle enfeksiyon yaparlar.
Enterokoklar
• Daha önce D grubu Streptokokların içinde
sınıflandırılmıştır.
• Gram pozitif koklardır.
• 10-45oC’de üreyebilirler
• % 40 safralı ortamda eskulini hidroliz
ederler ve pyrrolidonyl arylamidaz üretirler.
• E.faecalis
• E.faecium infeksiyonlardan en sık izole edilen
türleridir.
• Gastrointestinal sistem, daha az vajina ve
erkeklerde üretrada bulunur.
• Üriner sis.inf. Bakteremi, endokardit,
intraabdominal ve pelvik inf., yara ve yumuşak
doku inf, neonatal sepsis, nadiren menenjite neden
olur.
• Önemli hastane enfeksiyonu etkenlerindendirler.
• Penisillin, bazı kuşak sefalosporinlere
dirençli olmaları ve çoklu dirençli olmaları
nedeniyle tedavide zorluklara neden
olmaktadırlar.
Streptococcus pneumoniae
• 0.5-1.2 m boyutunda, birbirine bakan yüzeyleri
düzgün uçları sivri gram pozitif diplokoklardır.
• Mum alavi yada lanset biçiminde olarak
tanımlanabilirler.
• Sıvı ortamlarda uzun ve düz zincirler yapan
şekillerine rastlanılabilir.
• Hareketsiz ve sporsuzdurlar
• Organizmadan yeni ayrıldıklarında kapsülleri
vardır.Zenginleştirilmiş besiyerlerindeki
pasajlarda kapsül oluşumu devam edebilir.
• Buyyon, jelozda güç, kan, serum gibi
zenginleştirilmiş besiyerlerinde kolay ürer.
• Fakültatif anaeroptur.
• Optimal 37oC’de pH 7.4’te ürer.
• %5-10 CO2’li ortamlarda daha iyi ürerler.
• Serumlu buyyonda homojen bulanıklık
yapar
• Kanlı agarda alfa hemolizli koloniler yapar.
• Oksijenli ortamda ürediklerinde
oluşturdukları hidrojen peroksiti peroksidaz
ve katalaz enzimlei olmadığından
parçalayamadıkları için çabuk ölürler.
• Glukozu parçalayarak laktik asit
oluştururlar.
Diğer alfa hemolitik streptokoklardan
farklı özellikleri
• Optokine duyarlıdırlar. 5 g optokinli disk
etrafında erime zonu oluşur.
• %10 sığır safralı veya %2’lik safra tuzlu sıvı
besiyerlerinde erirler.
• Farelere yapılan enjeksiyonlar sonunda 48s içinde
sepsisle ölüme neden olurlar.
• Organizma dışında daha az dayanıklıdır.
Kültürlerinde çabuk otolize olur.
• Kuruluğa, sıcaklığa dayanamazlar.
Virulans faktörleri
• Kapsül: opsonizasyona,fagositoza ve hücre içi
öldürülmeye direnç sağlar
• Pnömolizin:Otolizinle hücre parçalandığında
salınır. Konak hücre zarlarında porlar oluşturarak
lizize neden olur.Fagositik hücrelerin bakterisidal
aktivitesini önler. Siliyer hareketi durdurur.
Makrofajların sitokin uyarımını ve klasik
kompleman yolunu uyarır.
• Pnömolizin üreten suşlar virülandır.
• Otolizin: Hücre bölünmesi süresinde
hücreleri birbirinden ayırır. Pnömolizinin ve
alfa hemolizinin litik etkisine neden olur.
• Nöraminidaz enzimi
• Hiyalüronidaz
• IgA1 proteaz
Hastalıklar
• Pnömokok pnömonisi: 24-48 saatlik kuluçka
döneminden sonra ani olarak yan ağrısı,üşüme
titremelerle 40oC’ye çıkan ateşle ortaya çıkar.
Öksürük başlangıçta kuru sık ve ağrılıyken sonra
yumuşar pas rengine sonra irinli şekle dönüşen
balgam çıkmaya başlar.
• İyi sağaltılmayan olgularda plörezi,ampiyem,
endokardit, menenjit, artrit, akciğer absesi oluşur.
• Pnömokok menenjiti: Pnömoni, orta kulak iltihabı,
akciğer absesi, ampiyem ve sinüzitten sonra ikincil
olarak ve hematojen yayılım sonucu gelişir.
• Özellikle çocuklarda görülen orta kulak yangısı
bazen mastoid.
• Bronşit,anjin, sinüzit, konjunktivit, keratit, ulkus
serpens, seyrek olarak akut endokardite neden
olur.
Laboratuvar tanısı
• Örnek: Pnömonide balgam kanlı, paslı, yapışkan
görünümdedir. Sonra irinli nitelik kazanır.
• Otit, mastoit, ampiyemde ponksiyonla veya
pamuklu silgiçle alınan irin incelenir. Yeşilimsi
özelliktedir.
• Menenjitte BOS incelenir. Yeşilimsi ve bulanık
görünümdedir.
• Kan sepsiste incelenir.
Mikroskopik inceleme:
• Balgam ve irin doğrudan, BOS santrifüjden
sonra çöküntüden preparat hazırlanır ve
gramla boyanır
• Örnek tipe özgül antiserum çini
mürekepiyle karıştırılıp yayılark hazırlanan
ve metilen mavisiyle boyanan preparatlarda
kapsül şişmesine bakılır.
Kültür
•
•
•
•
Glukozlu veya serumlu buyyon
Kanlı agara ekim yapılır.
%5-10 CO2’li ortamda 35oC’de bekletilir.
Kanlı jelozda 24 saatte alfa hemolizli
koloniler görülür.
• Optokine duyarlılık, safrada erime deneyi,
yapılır.
Optokin deneyi
• %40 safralı ortamda üreme ve eskulini
hidroliz etme deneyinde
– Olumlu sonuç alınırsa %6.5 NaCl’de üreme
deneyi yapılır
• Olumluysa enterokok
• Olumsuzsa D grubu
• Optokine duyarlıysa S.pneumoniae
• Tipe özel bağışık serumlarla aglütinasyon ve
kapsül şişme reaksiyonları ile tiplendirme
yapılabilir.
• Serlojik tanının pratik önemi yoktur.Menenjitte
bakteri saptanmazsa santrifüje edilen BOS’un üst
sıvısı tipe özel serumlarla presipitasyon deneyleri
yapılır.
• Vücut sıvılarında antijen saptayan ticari kitler
bulunmaktadır.
Kapsül şişme reksiyonu
• Pnömokokların son yıllarda penisilin,
tetrasiklin, eritromisin ve linkomisne
dirençli kökenleri saptanmıştır.
• Menenjitlerde sefotaksim,seftriakson,
dirençli kökenler için vankomisin,
rifamisin, meropenem,imipenem ve
kinolonlar kullanılabilir.
• Pnömokoklar sağlıklı kişilerde üst solunum
mukozalarında taşınabilir.Virütik enf., fiziksel ve
kimyasal etkiler sonunda pnömokok
enfeksiyonlarına neden olur.
• Hastalar bakterileri öksürükle yayarlar.
• Aşı pnömokok kapsül antijenlerinden hazırlanarak
risk altındaki yaşlı ve akciğer kronik enfeksiyonlu
kişilere uygulanmaktadır. Aşı 5 yıl bağışıklık
verebilmektedir.