bġpolar bozukluk tanılı hastaların kontrol ve tedavġ uyumunun
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI BĠPOLAR BOZUKLUK TANILI HASTALARIN KONTROL VE TEDAVĠ UYUMUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Dr. Mahmut Onur KARAYTUĞ UZMANLIK TEZĠ TEZ DANIġMANI Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ ADANA-2015 TEġEKKÜR Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan; Prof. Dr. Nurgül ÖZPOYRAZ‟a, uzmanlık eğitimime katkıda bulunan Prof. Dr. Yunus Emre EVLĠCE‟ye, Doç. Dr. Gonca KARAKUġ‟a, Uz. Dr. Soner ÇAKMAK‟a, emekli öğretim üyelerimizden Prof. Dr. Bekir Aydın LEVENT‟e, tezimin hazırlanma aĢamasındaki ve istatiksel konulardaki yardımlarından dolayı Prof. Dr. Lut TAMAM‟a, tüm çalıĢma arkadaĢlarıma, eğitim hayatımda aldığım tüm kararlarda sorgusuzca destekçim olan ve bugün uzman olmamda en az benim kadar etkili olan hayatımın en değerli varlığı anneme çok teĢekkür ederim. Dr. Mahmut Onur KARAYTUĞ ADANA, 2015 I ĠÇĠNDEKĠLER TEġEKKÜR .....................................................................................................................I ĠÇĠNDEKĠLER .............................................................................................................. II TABLOLAR LĠSTESĠ ................................................................................................. IV EKLER LĠSTESĠ ........................................................................................................... V KISALTMALAR LĠSTESĠ .......................................................................................... VI ÖZET ve ANAHTAR KELĠMELER ........................................................................ VII ABSTRACT and KEY WORDS ..............................................................................VIII 1. GĠRĠġ ve AMAÇ ......................................................................................................... 1 2. GENEL BĠLGĠLER .................................................................................................... 3 2.1. Bipolar Bozukluklar............................................................................................. 3 2.1.1. Bipolar Bozukluk Klinik ġekilleri ........................................................... 8 2.1.1.1. Bipolar I Bozukluk ..................................................................... 8 2.1.1.2. Bipolar II Bozukluk .................................................................... 8 2.1.2. Bipolar Bozukluğun Diğer YaklaĢımlara Göre Sınıflandırması .......... 9 2.1.2.1. Klerman’a Göre Bipolar Bozukluk Alt Tiplerinin Sınıflandırılması (1987) ............................................................... 9 2.1.2.2. Akiskal’ın Bipolar Bozukluk Alt Tiplerini Sınıflandırılması (2000) ............................................................................................ 9 2.1.3. Bipolar Bozukluğun Etiyolojisi .............................................................. 10 2.1.3.1. Genetik Etmenler ...................................................................... 10 2.1.3.1.1. Aile ÇalıĢmaları ......................................................... 10 2.1.3.1.2. Ġkiz ÇalıĢmaları ......................................................... 10 2.1.3.1.3. Evlatlık ÇalıĢmaları .................................................. 10 2.1.3.1.4. Bağlantı ÇalıĢmaları.................................................. 11 2.1.3.1.5. Kromozom ÇalıĢmaları ............................................. 11 2.1.3.1.6. Nörotransmitter ÇalıĢmaları .................................... 12 2.1.3.1.7. Ġyon ÇalıĢmaları ........................................................ 12 2.1.3.2. Organik Hastalıkların Rolü ..................................................... 12 2.1.3.3. Ġlaçların Mani OluĢumundaki Rolü ........................................ 13 2.1.3.4. Ġmmünolojik Etkenlerin Rolü ................................................. 13 2.1.3.5. Uyku Anormallikleri ................................................................ 13 2.1.3.6. Beyin Görüntüleme ÇalıĢmaları .............................................. 13 2.1.3.7. Hücre Ġçi Habercilerin Rolü .................................................... 14 2.1.3.8. Kindling Modeli ........................................................................ 14 2.1.3.9. Çocukluk Dönemi Patolojileri ................................................. 15 2.1.3.10. Psikodinamik Etkenler ........................................................... 15 2.1.4. Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi ......................................................... 15 2.2. Bipolar Bozuklukta Tedaviye Uyum ................................................................ 18 2.2.1. Bipolar Bozuklukta Tedavi Uyumsuzluğunun Sonuçları ................... 21 3. GEREÇ ve YÖNTEM .............................................................................................. 24 3.1. Verilerin Toplanması ......................................................................................... 24 3.2. Veri Toplama Araçları ...................................................................................... 24 3.2.1. Sosyodemografik Veri Formu ................................................................ 24 3.2.2. Kullanılan Ölçekler ................................................................................. 25 3.2.2.1. Morisky Uyum Ölçeği............................................................... 25 II 3.3. Ġstatistiksel ĠĢlemler ........................................................................................... 25 4. BULGULAR .............................................................................................................. 26 4.1. Sosyodemografik Özellikler .............................................................................. 26 5. TARTIġMA ............................................................................................................... 33 6. SONUÇ ve ÖNERĠLER ........................................................................................... 39 KAYNAKLAR .............................................................................................................. 41 EKLER .......................................................................................................................... 46 ÖZGEÇMĠġ .................................................................................................................. 55 III TABLOLAR LĠSTESĠ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1. Bipolar Bozukluk Spektrumunun YaĢam Boyu, Bir Yıllık ve Nokta Yaygınlığı .............. 17 Tablo 2. Sosyodemografik Özellikler ................................................................................................... 26 Tablo 3. Sosyodemografik Özelliklerin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun Belirlenmesi ............................................................................................................................. 27 Tablo 4. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumu .............................................................................. 28 Tablo 5. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumunun Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun Değerlendirilmesi ................................................................................................ 29 Tablo 6. Hastaların Epizodlarının Özellikleri ..................................................................................... 30 Tablo 7. Hastaların Epizodlarının Özelliklerinin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun Değerlendirilmesi ................................................................................................ 30 Tablo 8. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı Ġlaçlar ........................................................ 31 Tablo 9. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların kullandığı ilaçlara Uyumlarının Morisky Uyum Ölçeğine Göre Değerlendirilmesi ........................................................................................... 31 Tablo 10. Bipolar Hastalarda Moriskyuyum Ölçeğine Göre Uyum Düzeylerinin Oranları ............. 32 IV EKLER LĠSTESĠ Ek No: Sayfa No: Ek 1. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Sosyodemografik Veri Formu ............................................................................................................................................ 46 Ek 2. Hastalarin Tibbi ve Psikiyatrik Durumu.................................................................................... 47 Ek 3. Hastalarin Epizodlarinin Özellikleri ........................................................................................... 48 Ek 4. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı DDD Ġlaçlar .................................................... 49 Ek 5. Morisky Tedaviye Uyum Ölçeği .................................................................................................. 49 Ek 6. ÇÜTF Psikiyatri ABD Bipolar Bozukluk Biriminde Ġzlenen Hastalarda Tedaviye Uyumu Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi ÇalıĢmasına Katılım Onay Formu ......................... 50 Ek 7. Hamilton Depresyon Ölçeği ......................................................................................................... 51 Ek 8. Young Mani Derecelendirme Ölçeği ........................................................................................... 52 Ek 9. Etik Kurul Onayı .......................................................................................................................... 54 V KISALTMALAR LĠSTESĠ BDT : BiliĢsel DavranıĢçı Terapi BPB I : Bipolar Bozuklu Tip 1 BPB II : Bipolar Bozukluk Tip 2 DDD : Duydurum Düzenleyici DSM-IV : Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition DSM-V : Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition EKT : Elektrokonvulzif Terapi HAÖ : Hamilton Anksiyete Ölçeği HDÖ : Hamilton Depresyon Ölçeği ICD–10 : Clasification of Mental and Behavioural Disorder MDB : Major Depresif Bozukluk OKB : Obsesif Kompulsif Bozukluk SCID-I : DSM-IV için yapılandırılmıĢ görüĢme ölçeği SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhibitors YAB : Yaygın Anksiyete Bozukluğu YMÖ : Young Mani Ölçeği VI ÖZET Bipolar Bozukluk Tanılı Hastaların Kontrol ve Tedavi Uyumunun Değerlendirilmesi Amaç: Bu çalıĢma 2006-2013 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Servisinde bipolar bozukluk tanısıyla yatırılarak izlenen hastaların taburculuk sonrası önerilen ilaç tedavisine uyumunu etkileyen değiĢkenlerin ortaya konulmasını hedeflemektedir. Yöntem ve Gereç: 2006-2013 yılları arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Servisinde bipolar bozukluk tanısıyla yatan 107 hastanın geriye dönük olarak klinik kayıtları incelendi. Bu hastaların 85‟i ötimik hale gelince morisky uyum ölçeği doldurulmak üzere tekrar çağrıldı. Bulgular: 2. Eksen tanısı varlığı istatiksel olarak anlamlı olmasa da tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Alkol ve madde kullanımının eĢlik ettiği az sayıda hastada ise % 62.5 oranında düĢük uyum düzeyi tespit edilmiĢ olup tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Sosyal desteği olanların ve medeni durumu evli olan hastaların tedaviye uyumunun istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu gözlenmiĢtir. Sonuç: ÇalıĢmaya göre hastaların sosyal destek azlığı ve medeni durumunun bekar olması uyumu en çok etkileyen faktörler olmakla birlikte, hastanın eğitim durumu, önerilen ilaç rejiminin karmaĢıklığı, hastalık tanısı aldığı günden bu yana geçen süre gibi çeĢitli kiĢisel faktörler uyum üzerinde belirleyici olabilmektedir. Anahtar Sözcükler: Uyum, bipolar bozukluk, ötimi, retrospektif, morisky uyum ölçeği. VII ABSTRACT Assesment of Outpatient Clinic Appointments and Treatment Adherence in Bipolar Patiens Objective: The aim of this study was to determine factors affecting the treatment adherence of bipolar inpatients who have later been followed up in outpatient clinic of Bipolar Disorder Unit of Department of Psychiatry, Cukurova University Medical School between the years of 2006-2013. Method: Clinical records of 107 patients hospitalized between the years of 2006-2013 in inpatient clinic of Department of Psychiatry, Cukurova University Medical School were retrospectively analyzed. 85 these bipolar patients were re-called when they were euthymic to be evaluated for adherence via Morisky Medication Adherence Scale. Results: Presence of axis II personality disorders according to DSM-IV-TR had negative effects on treatment but this does not reach a statistically significant level. The treatment adherence rate was found to be 62.5% in patients who had comorbid alcohol and substance misuse and this suggests that the comorbidity of alcohol and substance misuse affects treatment adherence negatively. The rate of treatment adherence was statistically higher in married patients and patients with social support Conclusion: The results of this study have shown that being single and the lack of social support were the factors that have the most significant effect on treatment adherence. The other factors that affect the treatment adherence were education status, the complexity of drug regimen and the period of disorder. Key Words: Adherence, bipolar disorder, euthymic, retrospektive, Morisky Medication Adherence Scale. VIII 1. GĠRĠġ ve AMAÇ Bipolar bozukluk‟ta epizodların sıklığı ve Ģiddetini kontrol altına almak, olumsuz psikososyal sonuçları önlemek, eĢlik eden morbidite ve mortaliteyi azaltmak ve epizodlar arası iĢlevselliği düzeltmek için tedavi gereklidir.1 Bipolar bozukluğun tedavisinde ilk seçenek ilaç tedavisi olup, psikoterapi ile birlikte kullanılan etkili ilaçlar hastaların %60– 80‟inde normal bir hayat sürdürmelerine olanak sağlamaktadır. Ġlaç tedavisinin etkinliği ise doğrudan uyum ile ilgilidir.2 Tedaviye uyum; sağlık profesyonelleri tarafından önerilen tedaviyi kabul edip uygulamak, belirlenen tarihte kontrole gelmek, bir tedavi programına baĢlayıp tamamlamak, ilaçları önerilen dozda ve sürede kullanmak, davranıĢ ve diyetle ilgili verilen değiĢikliklere uymak olarak ifade edilir.3 Uyum‟un kısa ve kabul edilebilir bir tanımı; hastanın sağlığıyla ilgili önerilen talimatları kabul ediĢidir.4 Aynı zamanda “Uyum” (adherence) kelimesi, terapötik iliĢki kurarken klinisyenin rolüne önem yükler ve hastanın katılımına vurgu yapar.5 Bu tanım; kontrollere katılım ve sağlıklı bir hayat modeline tutunmayı, aynı zamanda reçete edilen ilaçları uygun zamanda ve uygun dozlarda almayı da içine alır. Ġlaçların kötüye kullanımı veya fazla kullanımı ilaç uyumsuzluğuna iĢarettir.6 Tedaviye uyum hem prognozu etkileyen hem de tedavi maliyetini düĢüren bir faktör olarak kabul edilmekte fakat tedaviye uyumsuzluk bütün hastalıklarda, özellikle kronik hastalıklarda tedavinin baĢarısını engelleyen önemli bir sorun olmaktadır.7 Tedaviye uyumsuzluğun hastalık belirtilerinin tekrarlaması, hastaneye yeniden yatıĢ ve yatıĢa bağlı sağlık maliyetlerini, intiharları, morbidite ve mortaliteyi arttırması gibi sonuçları vardır.8 Fakat hastaların ilaç uyumsuzluğunun nedenleri henüz tam olarak anlaĢılmıĢ değildir. Ruhsal hastalıklarda uyumsuzluk geleneksel olarak “içgörü eksikliği” veya bozukluğun bir belirtisi olarak açıklanır, ancak bu iki neden ilaç uyumu ile ilgili sınırlı bilgi vermektedir.9 Diğer taraftan ilaç uyumunu aileye iliĢkin nedenler, hastanın ve ailenin hastalığı açıklama modelleri ve çare arama yöntemlerinin tıbbi modelden farklı olması ve hastanın çevresine iliĢkin etkenlerin etkileyebileceği vurgulanmaktadır. Özellikle yetersiz aile desteği, hastalık ve tedavi konusunda bilgi eksikliği, ailenin olumsuz inanç ve tutumlara sahip olma ve hastalıktan etiketlenme korkusu hastanın “ilaç almanın problemleri çözmeyeceği” fikrine inanılan bir çevrede yaĢaması, hastanın 1 ailesinin eski tecrübeleri ve dini inançları ilaç uyumunu etkileyen faktörler olarak sayılabilir.10 Aktif bipolar hastalıkta manik epizodlar sırasında hastalarda öfori durumu gözlenebilir ve hastalar bu keyif verici durumun gerilemesini istemeyebilirler. Zaman içerisinde manik bir epizoddan sonra tedaviye bağlı olarak depresif bir epizodun gelebileceğini deneyimleyen hastalar bazen bu depresif duygudurumu tekrar yaĢamamak için tedaviyi reddedebilirler. Evrimsel olarak olumsuz duygular varoluĢ tehlikesi de içerebileceğinden daha akılda kalıcıdır ve kaçınma davranıĢları gerektirebilir. Psikiyatri hekiminin görevlerinden birisi de hastaların ilaç uyumunu arttırmaktır. Hasta ve ailesinin ilaç uyumu etkili, güncel, sorunun çözümüne yönelik ve kanıta dayalı olarak oluĢturulmuĢ programlarla artırılabilinir. Ancak Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların ilaç uyumu ve iliĢkili faktörlerle ilgili mevcut bilgiler yeterli değildir. Bu nedenle Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların ilaç uyumlarının ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi büyük önem taĢımaktadır. Bu Ģekilde nedenler ortaya konulduğunda hastaların ilaç uyumlarını arttırmaya yönelik etkili programlar geliĢtirilebilir. Bu çalıĢmada kliniğimizin Bipolar bozukluk birimine baĢvuran ve yatıĢ kriterini sağlayan hastaların taburculuk sonrası poliklinik kontrollerine devamlılığını etkileyen faktörlerin araĢtırılması amaçlanmıĢtır. Bu çalıĢmada hastaların tedaviye uyumunu etkileyeceği düĢünülen değiĢkenler arasında kiĢilerin sosyodemografik özellikleri, Bipolar bozukluk alt tipleri, epizoların nitelikleri, kullanılan ilaçlar bulunmaktadır. Bu değiĢkenler Morisky tedaviye uyum ölçeği kullanılarak değerlendirilecektir. Bu çalıĢma için kurulan hipotez klinik gözleme dayalı olarak kurulmuĢtur. Bu hipoteze göre sosyoekonomik seviyesi düĢük olan, sık epizod geçiren, ek hastalığı olan, alkol ve madde kullanımı olan, birden fazla ilaç kullanana hastaların tedaviye uyumunun daha düĢük düĢük çıkması beklenmektedir. Bipolar bozukluk tanılı hastaların yaklaĢık %60‟ı baĢlanan tedaviyi altı ay içinde bırakmakta ve %35‟i uzun yıllar tedaviye baĢvurmamaktadır. Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların üçte birinden fazlası kendi doktoru ile iĢbirliği yapmadan ilaçlarını iki veya daha fazla kez bırakmıĢtır ve her 10 bipolar hastadan dokuzu hayatlarında en az bir kez ilaçlarını kullanmayı bıraktığını kabul etmiĢtir11-30 2 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Bipolar Bozukluklar Bipolar bozukluk (iki uçlu bozukluk) belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan karma epizodlarla giden ve bu epizodlar arasında kiĢinin tamamen sağlıklı duygu durumu haline dönebildiği kronik seyirli ve epizodlarla seyreden bir duygulanım bozukluğunu tanımlar. Hastaların yaĢamları süresince içine girdikleri tüm hastalık dönemlerinin büyük kısmı depresif, daha küçük kısmı ise hipomanik ya da manik dönemlerden oluĢmaktadır. Ġki uçtaki epizodları oluĢturan depresyon ve mani arasındaki iliĢki 2000 yıldır bilinmektedir. Her iki dönemin ortak özelliği, kiĢinin duygu durumunda olağan gidiĢten farklı nitelikte ve süreklilik gösteren emosyonel bir yaĢantı olmasıdır. Bu farklılık, depresif dönemde duygulanımda izlenen elem ve keder yönünde artıĢ ( disfori) ya da manik dönemde izlenen neĢe tarzında bir artıĢtır. ( öfori) Mani belirtilerinin süre ve Ģiddet olarak daha hafif seyrettiği durumlar ise “hipomani” olarak adlandırılır. Hem depresif hem de manik döneme ait belirtilerin bir arada bulunduğu karma özellikli (mikst) olgularda ise, tabloya neĢeden çok irritabilite hakim olup ( disforik mani), bu tablolara da tipik görünümlü tablolar kadar sık rastlanmakatdır. Manik ya da depresif epizodlar bir yıl içinde dörtten fazla izleniyorsa, bu duruma “hızlı döngülü bipolar bozukluk” adı verilmekte olup, bu tablolar kadınlarda daha sık olarak izlenmektedir. DSM IV‟te bipolar bozukluklar 4 baĢlık altında incelenir: 1) Bipolar 1 Bozukluğu: Bipolar 1 bozukluğun ana özelliği; bir ya da daha fazla manik ya da karma dönem geçirmiĢ olmaktır. Major depresif dönemler olmasa bile ileride geçirilecekleri varsayılır. 2) Bipolar 2 Bozukluğu: Bu bozukluğun ana özelliği, en az bir majör depresif dönem ile en az bir hipomanik dönemin varlığı, ama manik ya da karma dönemin olmamasıdır. Hipomanik dönem, manik dönem ölçütlerinin, iĢ ve sosyal yaĢamı ciddi ölçüde bozmayan, psikotik belirtiler içermeyen ve hospitalizasyon gerektirmeden 3 ayaktan tedavi edilebilecek düzeyde olduğu, daha hafif bir dönem anlatır. Belirtiler kiĢinin her zamanki davranıĢlarından belirgin bir farklılığı da gösteriyor olmalıdır. 3) Siklotimi: Orta Ģiddetteki kısa depresif ataklarla, birkaç gün ile birkaç hafta süreli hipomanik dönemlerin görüldüğü süreğen bir seyir izler. Belirtisiz ara dönemler oldukça kısa sürelidir, depresyon ya da hipomani belirtileri olmadan geçirilen dönemler bir seferde 2 aydan daha uzun değildir. 4) BaĢka Türlü Adlandırılamayan Bipolar Bozukluk: Yineleyen manik, hipomanik, ötimik, depresif dönemler olmakla birlikte yukarıda bahsedilen 3 bozukluktan herhangi birinin tanı ölçütleri tam anlamıyla karĢılanmamaktadır. DSM-IV TR‟ ye göre Major depresyon dönemi tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir: A. Ġki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki iĢlevsellik düzeyinde bir kayıp olması ile birlikte aĢağıdaki semptomlardan beĢinin (ya da daha fazlasının) bulunmuĢ olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama, olması gerekir. 1. Hastanın kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da boĢlukta hisseder) ya da baĢkalarının gözlemlemesi (örn. ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün, yaklaĢık gün boyu süren depresif duygudurum 2. Hemen her gün, yaklaĢık gün boyu süren, tüm etkinliklere karĢı ya da bu etkinliklerin çoğuna karĢı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi kadar zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da baĢkalarınca gözleniyor olması ile belirlendiği üzere) 3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örn. ayda, vücut kilosunun % 5‟ inden fazlası olmak üzere) ya da hemen her gün iĢtahın azalmıĢ ya da artmıĢ olması 4. Hemen her gün insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aĢırı uyku) olması 5. Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (sadece huzursuzluk ya da ağırlaĢtığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların baĢkalarınca da gözleniyor olması gerekir) 6. Hemen her gün, yorgunluk- bitkinlik ya da enerji kaybının olması 4 7. Hemen her gün, değersizlik, aĢırı ya da uygun olamayan, suçluluk duygularının (hezeyan düzeyinde olabilir) olması (sadece hasta olmaktan ötürü kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) 8. Hemen her gün, düĢünme ya da düĢüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaĢtırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya hastanın kendisi bunu söyler ya da baĢkaları tarafından gözlemlenmiĢtir) 9. Yineleyen ölüm düĢünceleri (sadece ölümden korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düĢünceleri, intihar giriĢimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarımın olması B. Bu semptomlar bir karma epizodun tanı ölçütlerini karĢılamamaktadır. C. Bu semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da diğer iĢlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örn. kötüye kullanabilen bir ilaç, tedavi için kullanılabilen bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. hipotiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E. Bu semptomlar yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin kaybedilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir iĢlevsel bozulma, değersizlik düĢünceleriyle hastalık düzeyinde uğraĢıp durma, intihar düĢünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir. (DSM IV TR) DSM 5‟te karma atak tanımı değiĢtirildiği için B ölçütü yer almamaktadır. Ayrıca E ölçütü de bulunmamaktadır ancak majör depresif bozukluk ve yas ayrımı üzerinde ayrıca durulmaktadır. DSM-IV TR‟ ye göre manik dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir: A. En az bir hafta süreyle (ya da hospitalizasyon gerekiyorsa süreye bakılmaksızın) anormal ve sürekli bir Ģekilde yükselmiĢ, öforik, irrtitabl ya da grandiyöz ayrı bir duygudurum döneminin varlığı B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aĢağıdaki belirtilerden en az üçünün (duygudurum yalnızca irritabl ise dördünün) belirgin bir derecede ve sürekli varlığı 1. Abartılı yükselmiĢ benlik değer duygusu ya da grandiyözite 5 2. Uyku gereksiniminde azalma (Örneğin yalnızca 3 saatlik uyku ile kendini dinlenmiĢ hissetme) 3. Her zamankinden daha konuĢkan olma ya da basınçlı konuĢma 4. DüĢünce uçuĢması ya da öznel olarak düĢüncelerinin çok hızlandığını hissetme 5. Distraktibilite (Yani dikkatin önemsiz ya da konudıĢı uyaranlara kolayca çekilerek dağılabilmesi) 6. Amaca yönelik aktivite artıĢı (sosyal, iĢ, okul ya da cinsel aktivitede) ya da psikomotor ajitasyon 7. Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girebilme (sonuçları düĢünülmeksizin girilen cinsel iliĢkiler, iĢ yatırımları, aĢırı harcama) C. Belirtilerin karma tip döneme uymaması D. Duygudurum bozukluğunun iĢ yaĢamı, sosyal etkinlik ve iliĢkilerde belirgin bozulmaya yol açacak ya da kendine ya da baĢkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmasını gerektirecek ağırlıkta ya da psikotik özellikte olması E. Belirtilerin madde kullanımının (örneğin madde kötüye kullanımı, ilaç ya da diğer sağaltımlar) ya da genel tıbbi birr hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan etkilerine bağlı olmaması Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen manik dönemlerde bipolar 1 bozukluğu tanısı konmamalıdır. DSM-5 sınıflandırmasında C ölçütü yer almamıĢtır. DSM-4-TR‟de Bipolar Bozukluk manik, hipomanik, depresif ve karma ataklar Ģeklinde sınıflandırılırken DSM5‟te karma atak kaldırılıp, karma özellikler gösteren depresif/ manik atak Ģeklinde alt tür olarak yer almıĢtır. Diğer tanı ölçütlerinde değiĢiklik olmamıĢtır. DSM-IV TR‟ ye göre hipomanik dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir: A. Her zamanki çökkün olmayan duygudurumdan belirgin Ģekilde farklı olan ve en az 4 gündür süren, yükselmiĢ, grandiyöz ya da irritabl ayrı bir duygudurumun sürekli varlığı B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında aĢağıdaki belirtilerden en az üçünün (duygudurum yalnızca irritabl ise dördünün) belirgin bir derecede ve sürekli varlığı 1. Abartılı yükselmiĢ benlik değer duygusu ya da grandiyözite 6 2. Uyku gereksiniminde azalma (Örneğin yalnızca 3 saatlik uyku ile kendini dinlenmiĢ hissetme) 3. Her zamankinden daha konuĢkan olma ya da basınçlı konuĢma 4. DüĢünce uçuĢması ya da öznel olarak düĢüncelerinin çok hızlandığını hissetme 5. Distraktibilite (Yani dikkatin önemsiz ya da konudıĢı uyaranlara kolayca çekilerek dağılabilmesi) 6. Amaca yönelik aktivite artıĢı (sosyal, iĢ, okul ya da cinsel aktivitede) ya da psikomotor ajitasyon 7. Önemli zararlar yaratabilecek zevk verici etkinliklere kolayca girebilme (sonuçları düĢünülmeksizin girilen cinsel iliĢkiler, iĢ yatırımları, aĢırı harcama) C. Dönem, kiĢinin belirtisiz olduğu durumu ile uyuĢmayan, kesin bir iĢlevsellik değiĢkenliğini gösteriyor olmalıdır. D. Duygudurum bozukluğu ve iĢlevsellikteki değiĢiklik baĢkalarınca da gözlenebilir olmalıdır. E. Dönem iĢ ve sosyal iĢlevsellikte belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da hospitalizasyon gerektirecek kadar Ģiddetli değildir ve psikotik özellikler bulunmamaktadır. F. Belirtilerin madde kullanımının (örneğin madde kötüye kullanımı, ilaç ya da diğer sağaltımlar) ya da genel tıbbi bir hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan etkilerine bağlı olmaması Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen hipomanik benzeri dönemlerde bipolar 2 bozukluğu tanısı konmamalıdır. DSM-5‟te hipomani tanı ölçütlerinde değiĢiklik yapılmamıĢtır. DSM-IV TR‟ ye göre karma dönem tanı ölçütleri aĢağıdaki gibidir: A. En az bir hafta süreyle, hemen hergün, hem manik hem de majör depresif dönem ölçütlerini (süre ölçütü dıĢında) uyan bir duygudurum bozukluğunun bulunması B. Duygudurum bozukluğunun iĢ ya da sosyal yaĢamda belirgin bir bozulmaya yol açıyor ya da kendine ya da baĢkalarına zarar vermesini önlemek amacıyla hastaneye yatırılmasını gerektiriyor ya da psikotik özellik taĢıyor olması 7 C. Belirtilerin bir maddenin (örneğin kötüye kullanılan bir madde, ilaç ya da baĢka bir sağaltım) ya da genel tıbbi bir hastalığın (örneğin hipertiroidi) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı olmaması Not: Açıkça somatik antidepresan bir sağaltım (örneğin ilaçlar, elektrokonvülsif terapi, ıĢık sağaltımı) ile ortaya çıktığı düĢünülen karma dönemlerde bipolar 1 bozukluğu tanısı konmamalıdır. DSM-5„te bipolar bozukluk karma atak kaldırılıp yerine karma özellikli manik/ hipomanik/ major depresif atak terimleri kullanılmaktadır 2.1.1. Bipolar Bozukluk Klinik ġekilleri 2.1.1.1. Bipolar I Bozukluk GeçmiĢte ya da Ģimdiki öyküde bir yada daha fazla manik ya da karma epizodla seyreden epizodlar izlenir. (Tanı için manik epizodun görülmesi gereklidir. ) GeçmiĢte ya da Ģimdiki öyküde bir majör depresif epizod izlenir. (Tanı için depresif epizodun görülmesi gerekli değildir.) Manik ya da depresif epizodlar, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi, ilaç kötüye kullanımı, ya da depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkmamıĢtır ve belirtiler Ģizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla bağlantılı değildir. Bipolar 1 bozukluğa kadın ve erkeklerde benzer oranlarda rastlanır. 2.1.1.2. Bipolar II Bozukluk GeçmiĢte ya da Ģu anda bir ya da daha fazla majör depresif epizod izlenmelidir ve en az bir hipomanik epizod bulunmalıdır. Duygu durumu epizodları, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi ya da ilaç kötüye kullanımı, depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkmamıĢtır ve belirtiler Ģizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla bağlantılı değildir. Bu bozukluk, bazen “hipomanik epizodlarla giden tekrarlayıcı (rekürren) majör depresif epizod” olarak da isimlendirilir. Bipolar II bozukluk, kadınlarda daha sık izlenir. 8 Bipolar bozukluk prevalansı Amerika birleĢik devletlerinde yaĢam boyu yaygınlığı % 1.2-2.4 arasında bulunmuĢtur. 2.1.2. Bipolar Bozukluğun Diğer YaklaĢımlara Göre Sınıflandırması 2.1.2.1. Klerman’a Göre Bipolar Bozukluk Alt Tiplerinin Sınıflandırılması (1987) Bipolar I: Tipik manik – depresif hastalık bu gruba girer. Hem depresyon hem mani atakları ile ara dönemlerde tam bir iyileĢme vardır. Bipolar II: DSM IV de ayrı bir kategori olarak incelenmiĢtir. Bipolar iki tanısı hipomani ile birlikte depresif atakların varlığında konur. Bipolar III (Siklotimik bozukluk): Kraepalin manik-depresif hastalık üzerine yazdığı monograflarında bazı mizaç tiplerini örneğin siklotimi ve distimi ileride manik depresif hastalığın üzerine geliĢebileceği bir zemin olarak tanımlamıĢtır. Bipolar IV: Antidepresan ilaç kullanımıyla mani ya da hipomanik epizod ortaya çıkan hastalardır. Bipolar V: Ailede birinci derece akrabalarda bipolar bozukluk öyküsü vardır. Hastalar sadece depresif epizodlar geçirirler. Bipolar VI: Sadece manik epizod ile seyreden hastalardır. Unipolar manik hastalar daha önce Leonard tarafından “unipolar mani” olarak sınıflandırılmıĢtır. Bu hastalar tüm bipolar hastaların görece az bir kısmını oluĢturmaktadır. 2.1.2.2. Akiskal’ın Bipolar Bozukluk Alt Tiplerini Sınıflandırılması (2000) Bipolar I bozukluk: En az bir manik epizodun varlığı gereklidir. Bipolar I hastalarda aĢırı psikotik belirtiler ya da Ģizoaffektif varyantlar da izlenebilir. Bipolar II bozukluk: Tekrarlayıcı spontan hipomanik ve depresif epizodlar vardır. Bipolar II‟nin de tekrarlayıcı kısa hipomani, siklotimi ve depresyon atakları gibi çeĢitli varyantları vardır. Silik bipolarite (psödounipolar): Hipertimik mizaç ve ailede bipolar öyküsü vardır. 9 Bipolar III: Antidepresan ilaçlarla hipomanik nöbet izlenen depresif hastalardır. Bu ilaçları kullanan hastaların yaklaĢık % 10‟u böyle epizodlarla karĢılaĢmaktadır. Disforik mani: Mani belirtilerine, en az iki depresif belirti eĢlik etmektedir. Spontan hipomani: 1-3 gün süren ve 4 günden kısa olan hipomanik ataklardır. Klinik olarak her bir alt grubun ilaçlara yanıtı değiĢkenlik gösterebilir. Kuramsal olarak bu ayrımların hastalığın etiyoloji ve patogenezinin anlaĢılması açısından da ilerleme sağlayabileceği ileri sürülmektedir. 2.1.3. Bipolar Bozukluğun Etiyolojisi 2.1.3.1. Genetik Etmenler 2.1.3.1.1. Aile ÇalıĢmaları Bipolar bozukluğu olan kiĢilerin 1. Derece akrabalarında bipolar bozukluk riski % 4,5‟tur. Normal popülasyonda bu oran çok daha düĢüktür. (% 0,4-1,6).31 Bipolar I bozukluğu olan hastaların, kardeĢlerinde ya da ana babalarında (1. Derece akrabalarında) bipolar bozukluk I görülme oranı çeĢitli araĢtırmalarda % 4-24 arasında bulunmuĢtur. Her ki ebeveynde bipolar bozukluk olması halinde çocukta ortaya çıkma olasılığı % 75‟ tir. 2.1.3.1.2. Ġkiz ÇalıĢmaları Bu çalıĢmalarda, monozigotik ve dizigotik ikizler karĢılaĢtırılmıĢ ve monozigotiklerdehastalığa dizigotlardan 3 kat daha fazla rastlandığı öne sürülmüĢtür. (konkordans oranları 0,22 ye karĢı 0,67). Bu da hastalığın genetik geçiĢ gücünün yüksek olduğunu göstermektedir. Yine konkordans oranlarındaki bu belirgin fark, majör bir genetik bileĢenin rol oynadığını desteklemektedir.31 2.1.3.1.3. Evlatlık ÇalıĢmaları Biyolojik anne-babasında duygulanım bozukluk hikayesi olan çocuklar, sağlıklı anne-babaya evlatlık verilseler bile, bunlardaki bipolar bozukluk oranının yüksek olduğu görülmektedir. Bu veri hastalık oluĢumunda genetik etkenlerin rol oynadığını desteklemektedir. 10 2.1.3.1.4. Bağlantı ÇalıĢmaları Eğer iki genetik lokus bir koromozomda yakın olarak bir arada bulunuyorsa, genetik olarak bağlantıdan söz edilmektedir. Bağlantı analizlerinde gen haritalanması için bu iliĢkiler üzerinde durulmaktadır. Bipolar bozukluklu ailelerle yapılan bir araĢtırmada kromozom 4p üzerinde Dopamin reseptörü D-5 geni ile alfa-2 reseptör geni arasında bağlantı olduğu bildirilmiĢtir.32 2.1.3.1.5. Kromozom ÇalıĢmaları X kromozomu üzerindeki tartıĢmaların baĢlangıçtaki kuvveti azalmakla beraber, bazı ailelerde hastalığın X kromozomu ile bağlantılı olabileceği bugün de ileri sürülmektedir. X kromozomu üzerinde yerleĢmiĢ olan faktör IX (koagülasyon faktörü) ile bipolar hastalık arasında olası bir bağlantıdan söz edilmiĢtir.33 Nörotransmitter metabolizmasında rol alan genlerin 11. Kromozomda yer almasından dolayı bu kromozomun bipolar ve unipolar bozukluklarda rol oynayabileceği düĢünülmekte. Triptofan hidroksilaz geni serotonin metabolizmasında hız sınırlayıcı basamaktaki enzimi kodlamaktadır. Dolayısıyla bu gen alanının affektif bozukluklar ve intihar davranıĢı için potansiyel olarak aday olabileceği düĢünülmektedir. Bipolar ailelerde 18. Kromozomda ortak aleller gösterildiğinden 18p bölgesindeki bir lokusun hastalıktan sorumlu olabileceği de ileri sürülmektedir. Bu bölge, nöral ileti ve kortikotropin reseptörlerinde yer alan G proteininin alfa ünitesini kodladığı için bu iliĢki dikkat çekicidir. Antisipasyon fenomeni, genetik kaynağı olan bir hastalığın, sonraki nesillerde daha erken yaĢlarda ortaya çıkacağını ve daha ağır biçimlerde seyredeceğini ifade eder. Bu özellik, Mendel yasalarına uyum göstermeden kalıtılan bazı hastalıkları anlamamıza yardım eder. Trinükleotidlerin tekrarlayan serileri bu fenomen için bir göstergedir. Bipolar hastaların ailelerinde bu varsayım test edildiğinde, bir nesil sonra Ģiddetlenme gmsteren bipolar hastalarda sitozin-adenozin-guanin (CAG) trinükleotidlerin ardı sıra tekrarlarında artma saptanmıĢtır. Bu tekrarlar anneden kalıtılan bipolar hastalıklarda saptanırken, baba yolu ile kalıtılanlarda gösterilememiĢtir.34 11 2.1.3.1.6. Nörotransmitter ÇalıĢmaları Nörotransmitter çalıĢmaları; serotonin, dopamin ve norepinefrini içerir. Manik epizod sırasında beyin omurilik sıvısında dopamin metaboliti olan homovalinik asit, serotonin metaboliti 5-Hidroksi indol asetik asit ve sodyum düzeyleri yüksek bulunmuĢtur. Depresif epizodda ise bu metabolitler tersine azalmaktadır. Karma epizodlarda ise bazı olgularda yükselme, bazı olgularda ise azalma gözlenmiĢtir. 2.1.3.1.7. Ġyon ÇalıĢmaları Sodyum: Manik epizod sırasında hücre içi sodyum düzeyinin arttığı, iyileĢme döneminde ise normale döndüğü gözlemlenmiĢtir. Bu çalıĢmalar, gerek sodyum iyonunun, gerekse sodyum iyon kanallarının bipolar bozukluk etiyolojsinde rol oynadığını düĢündürmektedir. Manide hücre içi sodyum düzeyi artar ve antimanik etkili antikonvulzanlar da sodyum kanallarında inhibisyon yaparak etkirler. Kalsiyum: Nöral iletimde çok önemli rolü olan kalsiyumun, bipolar hastalardaki hücre içi yoğunluğu değiĢimler göstermektedir. Kalsiyum kanal blokerlerinin antimanik etkinliğinin olması da, kalsiyumun etiyolojideki rolünü desteklemektedir.35 2.1.3.2. Organik Hastalıkların Rolü Mani tablosuna yol açan bazı organik hastalıklar bulunmaktadır. Endokrinolojik hastalıklar: Hipertiroidizm, tirotoksikoz, cushing Nörolojik hastalıklar: Huntington hastalığı, multiple skleroz, romatoid korea, diensefalon ve 3. Ventrükül tümörleri, kompleks parsiyel epileptik nöbetler, merkezi sinir sistemi viral enfeksiyonları, frontal lob sendromu, demans, pick hastalığı, post travmatik ensefalopati, post ensefalitik parkinsonizm, thalatomi, Wilson hastalığı, temporal nöbetler, beyin tümörleri(hipotalamik, diensefalik, frontal).36 Kafa travmaları: Sağ hemisferde daha fazla olmak üzere beyin hasarına neden olan travmalar. Diğer: Sistemik lupus eritomatozis, sfiliz, AIDS, karinoid tümörler, hemodiyaliz, hiperbarik oda uygulaması, niasin eksikliği, vit. B12 eksikliği, Q ateĢi, puerperal psikoz, postoperatif durumlar, üremi, diyaliz demansıyla birlikte görülen 12 üremi, Klein-Levin sendromu, klinefelter sendromu, kriptokoksik enfeksiyon, vb. hastalıklar.37 2.1.3.3. Ġlaçların Mani OluĢumundaki Rolü Bazı ilaçlar manik atağı ortaya çıkarırlar; Steroidler, amfetamin, halüsinojenler, baklofen, bromid, simetidin, siklobenzaprin, izoniazid, metoklopramid, metrizamid, prokainamid, prokarbazin, prosiklidin, triazolam ve alprazolam, kokain, bromokriptin, levodopa, fensiklidin, yohimbin.38 2.1.3.4. Ġmmünolojik Etkenlerin Rolü BağıĢıklık sistemi, endokrin sistem ve merkezi sinir sistemi arasındaki yakınetkileĢimler, duygu durumu bozukluklarının anlaĢılmasında yeni bakıĢ açıları ortaya koymaktadır. Otonomik sinir sistemi ve hipotalamo-pitüiter-adrenal(HPA) ekseni, bu etkileĢimlerin yönlendirilmesinde doğrudan bir rol oynar. Ġmmün sistem tarafından üretilen sitokinler,(örneğin: interlökin-1, interlökin-6,tümör nekrozis faktör (TNF), interferon alfa, beta, gama vb.) bağıĢıklık sistemindeki rollerin yanı sıra nörotransmitter benzeri roller de üstlenirler. Yüksek interlökin-1 serum düzeyi, yüksek ateĢ ve “hastalık davranıĢı” sendromuna (sickness behaviour syndrome) yol açar. Psikomotor retardayon, anoreksiya, uyku düzensizliği, ilgi kaybı, letarji, kırıklık, halsizlik, yorgunluk belirtileri izlenir. Bipolar bozukluğu olanların, depresyon ve mikst tablolarla giden tiplerinde, yüksek tiroid antikor düzeylerinden söz edilmektedir. Hızlı döngülülerde, tiroperoksidaz oto antikorlar yüksektir. 2.1.3.5. Uyku Anormallikleri Uyku yoksunluğu mani tablosunun bir bileĢeni olup, bazı hastalarda manik atakları tetikleyebilmektedir. 2.1.3.6. Beyin Görüntüleme ÇalıĢmaları Bipolar bozukluğun nöropatolojisi ile ilgili olarak yapılan araĢtırmalar henüz yeterli ve kesin bilgiler ortaya koymaktan uzaksa da, hippokampüs, amigdala, anterior 13 singulat girus gibi limbik yapılar ve beyaz cevher ile ilgili anormalliklerin varlığına iĢaret etmektedir.39 Bipolar bozukluktaki MRI çalıĢmalarında; ventriküler geniĢleme, amigdala hacminde artıĢ, singulat korktesin hacminde ve glial hücrelerinde azalma, bazal gangliada hiperintens lezyon artıĢı, hippokampal alandaki hücre gruplarında atrofi ve yoğunluk azalması izlenmektedir.39 2.1.3.7. Hücre Ġçi Habercilerin Rolü Beyindeki nörotransmitterler hedef nörondaki hücre zarında yer alan reseptörlerle etkileĢime girerek, hücre içi ikincil habercilerin uyarılmasına ve sonuçta nöronal aktivite ve gen ekspresyonunda değiĢikliğe yol açan bir dizi biyokimyasal olayın baĢlamasına neden olur. G Proteinleri: Nörotransmitterlerin büyük kısmı hedef hücrelerdeki etkilerini G proteini ile bağlantılı reseptörler aracılığıyla göstermektedir. Örneğin; Bipolar bozukluğun depresyon döneminde, bu proteinlerin düzeyleri; lityum ile değiĢtirilebilmektedir. Yine post mortem çalıĢmalarda bipolar bozukluğu olanların frontal-temporal ve oksipital korteksde bir tip G proteini düzeyinin arttığı gösterimiĢtir.40 c AMP: Duygu durumunu bozukluklarında c AMP‟nin önemi olduğu ileri sürülmektedir. Örneğin; Unipolar depresyonu olan hastalarda yapılan çalıĢmalarda, kan platalet ve lökositlerinde c AMP üretiminin azaldığı dikkat çekmetedir.41 Fosfoinositid/ Protein kinaz c sinyal odağı: Duygu durumu bozukluklarında bu yolaklarda bir bozukluk olabileceği ve lityum ya da diğer psikotrop ilaçların bu bozuklukları giderebileceği ileri sürülmektedir. 2.1.3.8. Kindling Modeli Bu modele göre; ilk depresif ya da manik atak stresli yaĢam olaylarıyla ortaya çıkar ve daha sonraki ataklarda bireyin beyninde bir takım biyokimyasal değiĢikliklere yol açar. Bu değiĢiklikler de, hastalardaki duyarlılığı arttırarak onları diğer stresör etkenlere karĢı yatkın bir hale getirir. Bu süreç sonrası, stresör olmadan da hastalık ataklarının kendiliğinden oluĢmasına kadar devam eder. 14 2.1.3.9. Çocukluk Dönemi Patolojileri Vaka bildirimleri, çocukluk çağı hiperaktivite bozukluğu olan hastaların, ileri yaĢlarda bipolar bozukluk geliĢme riskinin de yüksek olduğunu düĢündürmektedir. 2.1.3.10. Psikodinamik Etkenler Psikodinamik perspektiften bakıldığında maninin prezentasyonu global masif bir regresyonunun sonucu olarak üç temel psiĢik yapıyı etkiler. Ġd, ego ve süperego. Regresyon, haz prensibi üzerine Ģekillenen primitif mental duruma ilerler. Freud grup psikolojisi ve egonun analizi kitabında maniyi ego ve süperegonun füzyonu olarak tanımlar. Bertram D. Lewin‟e göre manide ebeveyn ile olan erken iliĢkilerin latent dönem superego formasyonu iĢlemi sırasındaki deseksualizasyon, manik dönemdeki reseksüalizasyona dönüĢtürür ve manik hasta bu yolla cinsel aktivite sırasında erkek ve kadın arasındaki farkı birleĢtirir. Bir yazar manik dönemin dayanılmaz acı ve anıların kontrol altına alma arzusu ile ağırlaĢtığını ifade etmiĢtir. Böylece depresyondan farklı olarak mani acı ve sıkıntıya karĢı bir savunma mekanizmasını temsil eder. M. Klein‟e göre depresif pozisyon, kiĢide önemli sevgi nesnesinin kaybı ile ortaya çıkan ve agresyonun neden olduğu yoğun bir anksiyetedir. Klein, manik savunmanın aslında sevgi nesnesi durumunda olan “iyi nesnenin” korunması ve yeniden inĢası amacıyla kullanıldığını ve bunun “kötü nesnenin” kontrolü için gerekli olduğunu düĢünmektedir. Manik hastadaki kendini üstün ve güçlü görme (omnipotens), gerçeği yadsıma, idealizasyon, kurallara karĢı gelme,karĢıdaki kiĢileri aĢağılama sık izlenen klinik belirtiler olup, bunların gerçekte, kiĢinin iyi nesneye ihtiyaç duymadan yaĢayabileceğini göstermeye yönelik olduğu düĢünülmektedir. Özetle; Mani, altta yatan depresyona karĢı bir savunma olarak görülmekedir. 2.1.4. Bipolar Bozukluk Epidemiyolojisi Epidemiyolojik araĢtırmalar, tüm duygu durumu bozukluklarının 40 yaĢın altında daha sık izlendiğini ortaya koymuĢtur. Bipolar bozukluk ortalama baĢlangıç yaĢı 20 civarındadır. Kadın ve erkekte baĢlama yaĢı farklılık göstermemektedir. Bipolar bozuklukta hastaların % 10‟unda ilk atak 50 yaĢından sonra baĢlamaktadır. % 20-30‟unda ise ilk atak 21 yaĢından önce ortaya çıkmaktadır. 15 Bipolar I bozukluğun yaĢam boyu yaygınlığı ortalama % 1 olarak bulunmuĢtur. Bipolar II bozukluk tanısı üzerine eklendiğinde yaĢam boyu yaygınlığının en az % 5 oranında olduğu bildirilmiĢtir. Bipolar bozukluğun mevcut epidemiyolojisinde sadece bu basamak etkili olmamıĢtır. (hipomaninin tanınması iki uçlu bozukluğun mani kadar önemli göstergesidir.) Ayrıca aynı zamanda hipomaninin DSM-IV‟te belirtilen 4 günden daha kısa sürdüğü olguların da bulunduğu iyi bilinmektedir. Son olarak coĢkulu/heyecanlı mizaç durumlarının psikotik ve karma (disforik) formlarının tipik manik depresif (bipolar I) bozukluğun dıĢında sık görüldüğü ve bu klinik görünümlerin Ģizoafektif bozukluk ya da ajite depresyon olmadığı açıktır. Bipolar II bozukluğun doğru tanınması önemli anlama sahiptir ve bu önem sadece epidemiyolojik çalıĢmalar için değildir. Bipolar bozukluk ile ilgili geniĢ ölçekli toplum çalıĢması tek uçlu depresyona göre bir hayli azdır. Çünkü hipomani sıklıkla olgular tarafından tanımlanamaz ve hatırlama hataları da sonuçları etkileyebilir. Klinik pratikte bipolar II bozukluk tanısı özellikle normal popülasyonda zordur. Bu nedenle elde edilen veriler muhtemelen bipolar spektrum bozukluğunun daha hafif formlarının gerçek sıklığını eksik olarak belirtir. Bunun tersine günümüzde A.B.D. ve bazı Avrupa ülkelerinden elde edilen veriler önceden düĢünüldüğü gibi bipolar spektrum bozukluğunun toplumda daha yaygın olduğu sonucuna varmak için yeterlidir. Bipolar I bozukluğun yaĢam boyu ve yıllık yaygınlığı sırasıyla % 2.4 ve % 1.3‟ tür. Oysa nokta yaygınlığı yaklaĢık olarak % 0.5‟tir. Bipolar II bozukluk için yaĢam boyu yaygınlık % 0.3-3 arasında bulunmuĢtur. Tüm bipolar bozukluk spektrum düĢünülürse yaĢam boyu yaygınlık % 2.6-7.8 arasındadır. ECA çalıĢmasında bipolar I bozukluğun yaĢam boyu yaygınlığı % 0.8 ve 6 aylık yaygınlığı % 0.5‟tir. YaĢam boyu total bipolar bozukluk için rakam % 1.3 olduğu için bipolar II bozukluğun yaĢam boyu yaygınlığı ise % 0.5‟tir. Bununla birlikte 2003‟ de ECA verileri değerlendirmesine göre eĢik altı bipolar bozukluğun bipolar I bozukluğa dönüĢümünün yaĢam boyu yaygınlığının % 6.4 olduğu belirtilmiĢtir. Majör depresyon olgularında olduğu gibi DSM-III‟ e göre bipolar I bozukluk için en düĢük rakamlar Uzak Doğu ülkelerinde bulunmuĢtur. (Tayvan‟da % 0.3, Kore‟de % 0.4). En yükek oranlar ise Yeni Zelenda (%1.5) ve A.B.D. (%0.9)‟de ortaya çıkmıĢtır. 16 Tablo 1. Bipolar Bozukluk Spektrumunun YaĢam Boyu, Bir Yıllık ve Nokta Yaygınlığı Bipolar I Bipolar II Siklotimi Hipomani Tüm bipolar sepktrum YaĢam boyu yaygınlık (%) 0-2.4 0.3-4.8 0.5-6.3 2.6-7.8 2.6-7.8 Yıllık yaygınlık (%) Nokta yaygınlık (%) 0.9-1.3 0.5-1.4 0.5-1.4 0.4-0.5 0.4-0.5 Angst 1998;Ayuso-Mateos ve ark., 2001;Kessler ve ark.,1997;Lepine ve ark.,1997 Regier ve ark.,1998;Szadoczky ve ark.,1998; Weismann ve ark. Bipolar bozukluğun yıllık sıklığı ile ilgili az sayıda çalıĢma vardır. Bipolar I bozukluk üzerine bazı veriler mevcuttur. Fakat tüm çalıĢmalarda sıklığın çok düĢük olduğu bulunmuĢtur. (% 0.003-0.01 arası) Tüm bipolar bozukluk spektrumun hafif formaları hesaba katılırsa(siklotimik bozukluk, hipomani gibi.)yıllık sıklık değerleri çok daha yüksek olabilir. Mani nadiren klasik görünüm ile ortaya çıkar. Hızlı döngülü gidiĢ( yılda dört ve daha fazla açık duygu durum dönemi) tüm bipolar hastaların yaklaĢık % 20‟sini etkilemektedir. Bu durum bipolar II hastalarda, bipolar I hastalara göre daha sık ortaya çıkmaktadır. Cinsiyet ve kültürel etkenler: Bu etkenlerin bipolar bozukluk üzerine etkisi saptanmamıĢtır. Kadın/ Erkek oranı=1 olmasına rağmen, epizodlar cinsiyete göre farklılık göstermektedir. Manik epizod baĢlangıcı daha çok erkeklerde iken sonraki epizodların manik karakterde olması kadınlarda daha sıktır. Medeni durum: BoĢanmıĢ kiĢilerde ve ayrı yaĢayan kiĢilerde risk artmaktadır. Aile öyküsü: Ailesinde bipolar bozukluk olan hastalarda risk artmaktadır. Sosyoekonomik durum: Kentlerin kenar mahallelerinde yaĢayanlarda merkezi bölgelerde yaĢayanlara göre risk daha yüksek diyen veriler yanında, son yıllarda bazı veriler; daha çok Ģehirlerde ve üst sosyo-ekonomik düzeyde izlendiğini ileri sürmektedir. EĢlik eden durumlar: Erkek hastalarda daha fazla madde kötü kullanımı ve alkol kullanımı bozukluğu bildirilmektedir.42 Bipolar hastaların % 66‟sında bir diğer eksen I bozukluğu bulunmaktadır. Epizodların özelliği ve gidiĢi: Manik ataklar erkeklerde daha sık, kadınlarda ise depresif ataklar daha sıktır. Ġlk baĢlangıç atağı erkeklerde daha çok mani iken kadınlarda depresyondur. Karma atağı kadınlar daha sık yaĢamaktadırlar. 17 2.2. Bipolar Bozuklukta Tedaviye Uyum Uzun dönem ilaç tedavisi için bildirilen uyumsuzluk oranları % 20 ile % 60 arasında değiĢmektedir.11 Ortalama uyumsuzluk yaygınlığı % 41‟dir. Bipolar Bozukluk‟da, bazı araĢtırmacılar12, uzun dönem tedavinin kesilmesinde maninin erken rekürrensine iĢaret etmektedir. 1500 hastanın üzerinde yapılan büyük çaplı bir çalıĢmada, Johnson ve McFarland, lityumun sürekli kullanımının ortalama süresinin, ilk reçete edildiğinden itibaren yalnızca 76 gün olduğunu bildirmiĢlerdir.13 Jamison ve ark., 2 yıllık bir izlem periyodunda, Bipolar Bozukluk olan hastaların % 50‟ sinin en az bir kere, % 30‟unun da en az iki kere profilaktik olarak kullandıkları lityumlarını kesip yeniden baĢlamıĢlardır.14 Karbamazepin ve valproat reçete edilen hastalarla yapılan çalıĢmada (n=140), tedavinin sürdürüm fazında uyumsuzluk oranları % 50‟ nin üzerinde bulunmuĢtur.15 Bipolar bozukluk tanılı hastaların yaklaĢık %60‟ı baĢlanan tedaviyi altı ay içinde bırakmakta ve %35‟i uzun yıllar tedaviye baĢvurmamaktadır.16 Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların üçte birinden fazlası kendi doktoru ile iĢbirliği yapmadan ilaçlarını iki veya daha fazla kez bırakmıĢtır ve her 10 bipolar hastadan dokuzu hayatlarında en az bir kez ilaçlarını kullanmayı bıraktığını kabul etmiĢtir. Ayrıca Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların en az üçte biri kendi reçeteli ilaçlarını almada %70 baĢarısızdır.17 Bipolar bozukluk tanısı olan hastaların %33‟ünün düzensiz ilaç kullandığını, hastaneye yatıĢ oranının, düzensiz kullanıcılarda %73 iken düzenli kullananlarda %31 olduğunu, ortalama hastanede yatıĢ süresinin düzensiz kullanıcılarda 37 gün iken düzenli kullanıcılarda 4 gün olduğunu ve hastane maliyetinin de düzenli kullanıcılarda 1657 dolar, düzensiz kullanıcılarda ise 9701 dolar olduğunu bildirmiĢtir.18 Bipolar bozukluk tanısı olan hastalarda ilaç uyumsuzluğu, yaĢam kalitesinin düĢmesine19, hastaneye yatıĢ oranlarının artmasına, bakım masrafları ve mortalitenin yüksek olmasına20, depresif ataklara, intiharlara, tedavinin bozulmasının yanı sıra fonksiyonel durumun bozulmasına ve semptomların artmasına neden olmaktadır.21 Ġlaç uyumu ile ilgili ülkemizde yapılan çalıĢmalar sınırlıdır. Yapılan çalıĢmalarda ise uyumsuzluk nedenleri: depresif hastalarda, %42 ile bilgi eksikliği, %39 ile ilaç yan etkileri, psikotik hastalarda büyük oranda ilacın yararına inanmama, ilaç yan etkileri, hastaneye getirecek kimsesinin olmaması (%16,1) ve hastanın aileye sorun çıkarmaması (%27,4) olarak bildirilmiĢtir.22 Yurt dıĢında psikiyatrik hastalarla yapılan 18 çalıĢmalarda ilaç uyumsuzluğu ile ilgili 4 ana faktör tespit edilmiĢtir. Hasta ile ilgili faktörler: yaĢ, cinsiyet, medeni hal, madde bağımlılığı, psikoz, kiĢilik bozukluğu, hasta rolü kazancı. Hastalıkla iliĢkili faktörler: ruhsal hastalığı olan kiĢilerde içgörü eksikliği, uzun süre ilaç kullanımının gerekliliği konusunda farkındalık eksikliği, duygudurum hastalıklarının kronik olması, hastalıkla ilgili bilgi eksikliği, stigma, hastalığı kabul/reddi, hastalık aĢaması. Ġlaç ile ilgili faktörler: iyileĢme veya hiçbir iyileĢme belirtisi olmaması, yan etkiler, ilaç bağımlılığı konusundaki endiĢeler. Bunlar arasında en çok öne çıkanı ilaca bağlı yan etkilerdir. Bu konuda hastanın bilgilendirilmesi, güvende hissetmesine yol açar. Birçok ilaç için düĢük dozlarda baĢlamak ve kademeli olarak dozu arttırmak ile yan etki olasılığı azaltılabilir. Bu birden çok ilacın kullanıldığı durumlarda daha bir önem kazanır. Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçlarla sıklıkla gözlenen yan etkiler arasında kilo artıĢı, gastrointestinal sorunlar, deri döküntüleri, titreme, hafıza ve konsantrasyonda bozukluk sayılabilir. Kilo artıĢıyla ilgili olarak, kalori alımının azaltılması, karbonhidratların kısıtlanması ve düzenli egzersiz önerilebilir. Lityuma bağlı susama artıĢı varsa, yüksek kalorili içeceklerden kaçınılmalıdır. Ġlaçların yemeklerle birlikte ya da yemekten sonra alınması gastrointestinal tahriĢe bağlı bulantı, kusma ve ishal gibi yan etkileri azaltır. Döküntü birçok ilaçta görülebilen bir yan etkidir ve sıklıkla ciddi değildir. Yine de ilaç derhal kesilip, doktora danıĢılmalıdır. Tremor durumunda, ilaç dozu azaltılabilir, gerekirse propranolol gibi bir beta-bloker eklenebilir. Odaklanma sorunları geliĢmiĢse, bipolar bozukluğun kendisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı ayırt edilmelidir. Gerekirse doz azaltılmasına gidilebilir Hekim ve hasta arasındaki iliĢki de dahil olmak üzere-hekim ile ilgili faktörler: hekimler tarafından yetersiz açıklama yapılması, ortak tedavi ittifakı, klinisyene güven, önceden tedavi uyumsuzluğunun olması, bakımın algılanan sürekliliği, yardımcı psikososyal müdahalelerdir.23 Teröpatik iliĢki, hem ilaç hem de psikososyal giriĢimlere uyumu arttıran önemli bir unsurdur. Bu sadece karĢılıklı güveni değil, aynı zamanda sınırları koruyarak beraber karar verme görüĢmelerini de içermelidir. Ġlacın dozu üzerine birkaç miligramlık pazarlıklar, hastanın tedavisinde kendisinin de sözü olduğu algısını ve ilaca uyumunu arttırabilmektedir. Bipolar bozukluk tanılı hastalarda ilaç uyum ve uyumu etkileyebilecek iliĢkili faktörlerle ilgili çalıĢmalar oldukça sınırlıdır. Yapılan bir çalıĢmada klinik/demografik değiĢkenler; bireysel, psikolojik, sosyal nedenler ve sağlık inançları; tedavi ile iliĢkili 19 faktörler; klinisyen hasta iliĢkisi; biliĢsel ve nöropsikolojik defektler ilaç uyumu ile iliĢkili faktörler olarak belirlenmiĢtir.24 Bu faktörlerle birlikte hastaların ilaç uyumlarını etkileyebilecek bir neden olarak stresle baĢ etme biçimleri yer alabilir. Duygulanım ile stres iliĢkisi uzun yıllardır bilinmektedir. Çevresel olaylar, depresif epizotların muhtemel tetikleyicisi olarak görülür. Depresyon ataklarından önce birçok kez Ģiddetli bir stresörün olduğu, ayrıca kronik stresin de stresli yaĢam olaylarının depresyona neden olduğu bilinmektedir.25 Manik epizot oluĢumunda stres etkenleri rol oynamaktadır ve stres düzeyi yüksek olan hastalarda yineleme, 4,5 kat daha fazladır.26 Ancak stresle baĢ etmenin ilaç uyumuyla iliĢkisini inceleyen bilgilere literatürde rastlanmamıĢtır. Oysa stresle etkili baĢ edemeyen bireylerde ilaç uyumsuzluğu daha yüksek oranda olabilir. Diğer taraftan ilaç uyumu ile sosyal destek arasındaki iliĢkiyi inceleyen çalıĢmalarda mevcuttur. Ancak bu çalıĢmalar diğer psikiyatrik hastalığı olan bireylerle yapılmıĢtır. Bilindiği gibi sosyal destek iyileĢmeyi sağlamada önemlidir.27 Yeterli sosyal destek sağlığın korunması, geliĢtirilmesi, hastalıkların tedavisi ve rehabilitasyonunu olumlu yönde etkileyerek hastalık sürecine uyumu desteklemekte ve sosyal izolasyonu azaltarak hastaların yaĢam kalitesini artırmaktadır. Aile ve sosyal destek eksikliği ise uyum problemlerine ve tedavide olumsuzluklara yol açmaktadır.28 Tedaviye uyumu olmayan hastalar, genel olarak ilaçlara karĢı olumsuz bir tutum içindedirler ve profilaktik ilaç kullanımına direnç gösterirler. Hastalığın ciddiyetini inkar ederler. Bazı araĢtırmacılar yan etkileri uyumsuzluğun önemli bir nedeni olarak görürken, asıl unsur yan etkilerin ortaya çıkma korkusu da olabilir. BiliĢsel terapinin, bipolar bozukluk hastalarının ilaçlarını düzenli almalarında etkili olduğu gösterilmiĢtir. Bununla birlikte bipolar bozuklukta tedaviye uyumu arttırmaya yönelik ilk adımlar için de yeterli psikoeğitim verilmesi sayılabilir. Hastaların çoğu, hem akut epizodda hem de profilakside, klinisyenin tanıya nasıl vardıklarını ve tedavinin güçlü rasyonelini duymaktan yarar görürler. Klinisyen empati, ilgi ve doğru anlama gibi temel danıĢmanlık yeteneklerini sergileyebilmesi gerekir. Uyumsuzluğun en önemli nedenleri arasında, hastanın soramadığı soruları ve belirsizliği yer alır. Bunlar arasında yorgunluk, cinsel bozukluk, kilo artıĢı ve yaratıcılığın düĢmesi, aile bireylerinin eleĢtirileri ve genel olarak damgalanma öne çıkar. Ayrıca unutulmamalıdır ki hastaların ilaç almayı kabul etmesi, ruhsal bir hastalıkla etiketlenmeyi ve ruhsal bir hastalıklığa sahip olduklarını da kabul etmesi 20 anlamına gelmektedir. Sürekli ilaç kullanma durumu bağımsızlık yetisinin ve toplumsal statünün kaybı gibi anlamlar da içerebilmektedir. ÇalıĢmacılar ilaç uyumsuzluğunun neden olduğu yüksek nüks oranları ile hastaneye yatıĢı azaltmanın, hastaların yaĢam kalitelerini arttırmanın ve hastalığın neden olduğu olumsuz yaĢam deneyimlerini önlemenin yolu olarak ilaç uyumunu arttırmayı bir çözüm olarak ileri sürmektedirler.29 Antidepresan ilaçlarla hipomanik nöbet izlenen depresif hastalarda vardır. Bu ilaçları kullanan hastaların yaklaĢık % 10‟u böyle epizodlarla karĢılaĢmaktadır.30 2.2.1. Bipolar Bozuklukta Tedavi Uyumsuzluğunun Sonuçları Görüldüğü üzere yukarıda bahsedildiği gibi Bipolar bozukluğun ortaya çıkıĢını veseyrini etkileyen birçok değiĢken bulunmaktadır. DeğiĢkenlerin bu kadar fazla olması ve rahatsızlığın psikolojik bir hadise olması sebebiyle hastalık tanısıyla birlikte kiĢilerde toplum tarafından damgalanma korkusundan dolayı kaçınma davranıĢı ortaya çıkabilir. KiĢiler hastalığı reddedip tedavi arayıĢına girmek istemeyebilirler. Tedavi arayıĢına giren birçok hasta ise rahatsızlığın kronik bir süreç olması sebebiyle ileriki dönemlerde önerilen tedaviye uyumsuzluk yapabilirler. Bipolar bozukluk tanısı olan hastalarda ilaç uyumsuzluğu, yaĢam kalitesinin düĢmesine, hastaneye yatıĢ oranlarının artmasına, bakım masrafları ve mortalitenin yüksek olmasına, depresif ataklara, intiharlara, tedavinin bozulmasının yanı sıra fonksiyonel durumun bozulmasına ve semptomların artmasına neden olmaktadır. Ġlaç uyumu ile ilgili ülkemizde yapılan çalıĢmalar sınırlıdır. Yapılan çalıĢmalarda ise uyumsuzluk nedenleri: depresif hastalarda, %42 ile bilgi eksikliği, %39 ile ilaç yan etkileri, psikotik hastalarda büyük oranda ilacın yararına inanmama, ilaç yan etkileri, hastaneye getirecek kimsesinin olmaması (%16,1) ve hastanın aileye sorun çıkarmaması (%27,4) olarak bildirilmiĢtir. Hastalar yaĢam boyu ortalama 8-10 atak geçirirler. Ancak hızlı döngülü bipolar hastalar çok daha fazla sayıda atak geçirmektedirler.43 Hastaların % 28‟inde ataklar mevsimler özellik göstermektedir. Atak sayısı arttıkça tedaviye uyumun değiĢkenliği birçok yayında faklılıklar göstermekte olduğu için atak sayısının tedaviye uyumu nasıl etkilediği ile ilgili kesin bir yargı bulunmamaktadır. 21 Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda bir sonraki nesilde tekrarladığı zaman baĢlangıç yaĢı daha erken, prognozu daha kötü seyretmektedir. Tedaviye uyumu azaltan sebeplerden biri olarak prognozun kötü seyretmesi de değerlendirilebilir Erken, yani 18 yaĢından önce baĢlayan olgular, 40 yaĢından sonra yani geç baĢlayan olgulara göre daha fazla psikotik atak, daha fazla karma atak, daha fazla panik bozukluk birlikteliği gösterirler. Bu hastalar koruyucu lityum tedavisine daha düĢük yanıt verirler. Daha düĢük yanıtla birlikte hastaların ilaç tedavisine inancı azalır ve ilaç uyumsuzluğu ortaya çıkar. Bu kısır döngü sonucu ataklar daha da kötüleĢir. Hastaların % 40‟ının tedavi görmediği ve % 15-25‟inin intihar ettiği ileri sürülmektedir. Tüm duygudurum bozukluklarının %10-20‟sini bipolar bozukluklar oluĢturmaktadır. Bipolar hastalardaki intihar giriĢimlerinin ölümcül sonuçlanma olasılığı, genel popülasyondaki oranlardan 15 kat fazladır.44 Bipolar depresyondaki hastalarda intihar davranıĢı ise bipolar manidekinden 35 kat daha fazladır.45 Bipolar bozukluk, özellikle pek çok sakatlayıcı ve intihar giriĢiminde bulunan hastaların %25-50‟sinde görülür. Dünya Sağlık Örgütü bipolar affektif bozukluğu, Ģiddetli engelliliğe neden olan hastalıklar arasında sınıflandırmaktadır. Bipolar bozukluk; intihar giriĢimi, madde kötüye kullanım ve yatıĢ oranının yüksek olması, akademik baĢarının kötü olması, kiĢilerarası iletiĢim sorunları ve yasal güçlükler nedeniyle tüm insanların hayatlarına ciddi zararlar vermektedir.46,47 Hastalığın tekrarlama oranları bir yılda %35,7 ile %55 arasında değiĢmekte olup 5 yılda görülen tekrarlama oranı ise % 73 olarak bildirilmektedir.48,49,50 Verilen rakamlar ortalama değerler olup ilaç kullanımı konusunda uyumsuz olan hastalarda oran daha yüksektir. Geçirilen her atak yeni bir atak geçirme riskini artırır ve hastalığın neden olduğu yeti yitimi ve kayıplar her atakla birlikte ağırlaĢır.51 Amerika BirleĢik Devletleri‟nde Bipolar bozukluk ekonomik yükünün yıllık yaklaĢık 30,5-45 milyar dolar olduğu ve bunun 7 milyar dolarının (%16) doğrudan tedavi maliyeti olduğu tahmin edilmektedir. Bu çalıĢmada dolaylı tedavi maliyetlerinin 38 milyar dolar olduğu ve bunun 17 milyar dolarının (%45) üretkenliğin kaybı veya azalması nedeniyle, 8 Milyar dolarının (%18) ise intihar nedeniyle kaybedilen insan gücüne bağlı olduğu bildirilmiĢtir. Bu analizlerde tedavi maliyetini arttıran temel unsurların tedaviye uyumsuzluk sonucu hastanın hastaneye yatıĢı, yatıĢ süresinin artması gösterilebilir. 22 Tedavi uyumsuzluğunun bir diğer yönü de toplumsal düĢünce biçimine dek uzanır. Ġçinde bulunulan kültürün psikotrop ilaçlara ve ruhsal hastalıklara bakıĢ açısı, anlatılagelen toplumsal olaylar ve hikayeler tedavi uyumunu etkileyebilmektedir. Bilindiği gibi psikotik bozukluklarda suç iĢleme oranı toplum ortalaması ile aynı düzeyde iken bu hastalara potansiyel suçlu gözüyle bakılabilmektedir. Bu durum hastalarda kullandığı ilaçları gizleme, hastaneye baĢvurulardan kaçınma gibi davranıĢlara neden olabilmektedir. 23 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Verilerin Toplanması ÇalıĢmaya 01.01.2006 – 31.12.2013 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği‟nde yatarak sağaltım gören ve arĢiv dosyasına ulaĢılabilen Bipolar Bozukluk tanılı hastalar alındı. DıĢlama ölçütleri Hamilton Depresyon derecelendirme ölçeğinden 13 puan üzeri almak. Young Mani derecelendirme ölçeklerinden 7 puanın üzerinde almak, 18 yaĢ altında olmak ve tanı koyulabilmesi için yeterli süre hastanede kalmamak olarak belirlendi. Toplamda 107 hasta dosyası, çalıĢmaya alındı. Hastalardan 8 tanesi 18 yaĢının altında olduğu için 7 tanesi hastaneden kendi isteğiyle taburcu olduğu, tam iyileĢmeden hastaneden ayrıldığı için , 4 tanesi Young Mani derecelendirme ölçeğinden, 3 tanesi Hamilton Depresyon derecelendirme ölçeğinden 5 puanın üzerinde aldığı için çalıĢmaya dahil edilmedi. Kalan 85 hastayla poliklinik Ģartlarında onam alınıp görüĢme yapılarak morisky uyum ölçeği uygulandı. ÇalıĢmaya baĢlamadan önce Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu‟ndan onay alındı. ÇalıĢmaya katılan hastaların öncelikle kilinik dosyaları incelendi. Tarafımızca oluĢturulan sosyodemografik veri formunda öncelikle hastaların 1. Eksen tanıları ve ilgili diğer bölümler dolduruldu. Klinik dosyaların incelenmesi tamamlandıktan sonra hastalarla poliklinikte görüĢme yapıldı. Tüm incelemeler aynı kiĢi tarafından yapıldı. Ġncelemeler iki aĢamada gerçekleĢtirildi. Klinik dosyalarının incelenmesi ortalama 45 dakika, poliklinikte hastalarla görüĢerek Morisky Uyum Ölçeği doldurulması 15 dakika sürdü. Ġlk aĢamada klinisyen tarafından Sosyodemografik Veri Formu, ikinci aĢamada uyum ölçeği dolduruldu. 3.2. Veri Toplama Araçları 3.2.1. Sosyodemografik Veri Formu ÇalıĢmada tarafımızdan hazırlanan veri formu kullanıldı. Bu form kullanılarak hastaların yaĢ, cinsiyet, sosyoekonomik durum, geçmiĢ psikiyatrik hastalık öyküsü, fiziksel hastalık, kiĢilik bozukluğu, geçmiĢte Elektokonvülsifterapi (EKT) öyküsü, 24 ailede psikiyatrik hastalık öyküsü, eğitim durumu gibi verileri hastaların verdiği bilgilerden elde edilen verilerle görüĢmeci tarafından dolduruldu. 3.2.2. Kullanılan Ölçekler 3.2.2.1. Morisky Uyum Ölçeği D.E. Morisky tarafından geliĢtirilmiĢ, Morisky ve arkadaĢları tarafından geçerlilik çalıĢması yapılmıĢtır.52 Aktif tüberküloz tedavisindeki hastalar arasındaki grup tartıĢmalarına göre, suçlayıcı bulunduğu gerekçesiyle özgün ölçekteki 2. Madde olan ”ilaçlarınızı almayı anımsamak konusunda sorun yaĢıyor musunuz?” maddesi konmuĢtur.53 Ölçek, ilaç uyumunu ölçen, hastanın kendisinin doldurduğu bir ölçektir. Ölçek iki seçenekli dört kapalı uçlu sorudan oluĢmaktadır. Bu soruların ardında yatan düĢünce, bağlılıktan kopmanın unutkanlık, dikkatsizlik, kendini daha iyi hissedince ilacı bırakma veya ters bir olay yaĢamaya bağlı olabileceği savıdır.54 Sorular “evet/hayır” Ģeklinde yanıtlanmaktadır. Soruların tümüne “hayır” denmiĢse ilaç uyumu yüksek, bir veya iki soruya “evet” denmiĢse ilaç uyumu orta, üç veya dört soruya “evet” denmiĢse ilaç uyumu düĢük olarak değerlendirilir. Doldurulması kolay bir ölçektir.52 Ülkemizde geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması bipolar bozuklukta tedaviye uyumu ölçmek için Bahar ve arkadaĢları tarafından gerçekleĢtirilmiĢtir.55 3.3. Ġstatistiksel ĠĢlemler Tüm istatistiksel değerlendirmeler SPSS for Windows 11,0 paket programı yardımıyla yapıldı. Kategorik değiĢkenlerin, sıklıkların ve oranların karĢılaĢtırılmasında Ki-kare, gerekli yerlerde Fisher kesin ki-kare testi ve Anova kullanılmıĢtır. Ġki grubun sürekli değiĢkenlerin ortalamalarının karĢılaĢtırılmasında t-testi kullanılmıĢtır. Ayrıca ölçeklerin korelasyonlarına bakılmıĢtır. 25 4. BULGULAR 4.1. Sosyodemografik Özellikler ÇalıĢmaya 85 hasta katılmıĢtır. Katılımcılarım yaĢ ortalaması 36,94 ± 13,56‟ dir. ÇalıĢmaya katılan 85 katılımcının (44 kadın, 41 erkek) 44‟ ü bekar, dul ve ayrı yaĢıyorken, 41‟ i evlidir. 85 hasta eğitim düzeylerine göre kıyaslandığında 30‟unun(% 35,3) ilköğretim ve altı düzeyde eğitim aldıkları, 55‟inin (% 64,7) ortaöğretim ve üstü düzeyde eğitim aldıkları saptanmıĢtır. 30 hasta (% 35,3) halen çalıĢıyor iken, 55 hasta (% 64,7) çalıĢmıyor idi. Hastalar yaĢadıkları yere göre kıyaslandığında 66 hastanın (% 77,6) il merkezinde yaĢadığı, 19 hastanın (% 22,4) il merkezinden küçük bir yerleĢim merkezinde yaĢadığı belirlenmiĢtir. Bu fark Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi‟nin konumu ile açıklanabilir. 85 hastanın 55‟inin (% 64,7) sosyal desteği mevcut iken, 30‟unun (% 35,3) sosyal destekten yoksun durumdaydı. Klinik kurallar gereği hasta yatıĢı sırasında birinci dereceden akraba bulunma zorunluluğu bu farkı açıklamaktadır 85 hastanın 44‟ünde (% 51.8) ailede ruhsal hastalık öyküsü pozitif iken, 41‟ inde (% 48.2) ailede ruhsal hastalık bulunmamaktadır. Ailede ruhsal hastalık öyküsü psikiyatrik hastalıkların genetik geçiĢi ile iliĢkili olabilmektedir. Hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 2‟ de ayrıntılı olarak sunulmuĢtur. Tablo 2. Sosyodemografik Özellikler N YaĢ (yıl) (ort. ±SS) Cinsiyet Kadın Erkek Medeni durum Bekar/Dul/Ayrı YaĢıyor Evli Eğitim Düzeyi Ġlköğretim ve altı Ġlköğretim ve üstü Meslek ÇalıĢıyor ÇalıĢmıyor YaĢadığı Yer Ġl merkezi Ġl merkez dıĢı Sosyal Destek Var Yok Ailede Ruhsal Hastalık Öyküsü Var Yok % 36,94 ± 13,56 26 44 41 % 51,8 % 48,2 44 41 % 51,8 % 48,2 30 55 % 35,3 % 64,7 30 55 % 35,3 % 64,7 66 19 % 77,6 % 22,4 55 30 % 64,7 % 35,3 44 41 % 51,8 % 48,2 Hasta ayırt etmeksizin tüm hastalar sosyodemografik verilerine, özgeçmiĢ ve soygeçmiĢ özelliklerine göre karĢılaĢtırıldığında sosyal desteği olanların ve medeni durumu evli olan hastaların tedaviye uyumunun istatistiksel olarak daha anlamlı olduğu gözlenmiĢtir. Ayrıca çalıĢmayan olguların da istatistiksel olarak anlamlı olmasa da daha uyumsuz olduğu saptanmıĢtır. Cinsiyet, yaĢanılan yer, eğitimdüzeyi, ailede ruhsal hastalık öyküsünün uyum üzerinde belirgin etkisi olmadığı gözlenmiĢtir. Tablo 3‟ de bu değiĢkenlerin karĢılaĢtırılması ayrıntılı biçimde sunulmuĢtur. Tablo 3. Sosyodemografik Özelliklerin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun Belirlenmesi DüĢük Orta Yüksek P 36.8±(15.4) 38.1±(12.9) 35.6±(12.1) 0.8 YaĢ (yıl) (ort. ±SS) 0,538 Cinsiyet 16(%36.4) 13(%29,5) 15(%34,1) Kadın 15(%36,6) 16(%39) 10(%24.4) Erkek Medeni durum 0,027 22(%50) 12(%27,3) 10(%22,7) Bekar/Dul/Ayrı YaĢıyor 9(%22) 17(%41,5) 15(%36,6) Evli 0,277 Eğitim Düzeyi 12(%40) 7(%23,3) 11(%36,7) Ġlköğretim ve altı 19(%34,5) 22(%40) 14(%25,5) Ġlköğretim ve üstü 0,363 Meslek 12(%40) 12(%40) 6(%20) ÇalıĢıyor 19(%34,5) 17(%30,9) 19(%34,5) ÇalıĢmıyor 0,380 YaĢadığı Yer 25(%37,9) 24(%36,4) 17(%25,8) Ġl merkezi 6/%31,6) 5(%26,3) 8(%42,1) Ġl merkez dıĢı Sosyal Destek <0,001 9(%16,4) 25(%45,5) 21(%38,2) Var 22(%73,3) 4(%13,3) 4(%13,3) Yok 1.000 Ailede Ruhsal Hastalık Öyküsü 16(%36,4) 15(%34,1) 13(%29,5) Var 15(%36,6) 14(%34,1) 12(%29,3) Yok ÇalıĢmamıza dahil ettiğimiz hastaların 15‟inde (%17,6) ikinci eksen tanısı mevcut iken 70‟inde (%82.4) ikinci eksen tanısı bulunmamaktadır. Hastaların 16‟sında (%18,8) komorbid olarak tıbbi hastalık öyküsü bulunurken 69‟unda (%81,2) tıbbi hastalık öyküsü bulunmamaktadır. ÇalıĢmaya katılan hastaların 17‟sinin (%20.0) ilk psikiyatrik tanısı psikotik özellikli depresyon iken 38‟inin (%44,7) ilk tanısı majör depresyondur, 29‟unun (%34,1) manik atakdır, 1‟inin ise (%1,2) psikotik bozukluktur. Hastaların 8‟i (%9,4) alkol ve madde kullanırken 77‟si (%90,6) kullanmamaktadır. 27 Tablo 4‟te hastaların tıbbi ve psikiyatrik durumu ile ilgili bilgiler daha ayrıntılı bir Ģekilde gösterilmiĢtir. Tablo 4. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumu Ġkinci Eksen Tanısı Var Yok Tıbbi Hastalık Var Yok Ġlk Psikiyatrik Tanı Psikotik Özellikli Depresyon Majör Depresyon Manik atak Psikoz Özkıyım GiriĢimi Var Yok EKT öyküsü Var Yok Taburculuk Durumu Tamamen Düzelme Kısmen Düzelme Haliyle YatıĢ sırasında ĠGD ĠĢlevsellik üst düzey (91-100) ĠĢlevsellikte hafif bozulma(61-90) ĠĢlevsellikte orta derece bozulma(51-60) Alkol ve Madde kullanım Morbiditesi Var Yok OKB Komorbiditesi Var Yok N % 15 70 % 17,6 % 82,4 16 69 % 18,8 % 81,2 17 38 29 1 % 20,0 % 44,7 % 34,1 % 1,2 18 67 % 21,2 % 78,8 23 62 % 27,1 % 72,9 42 41 2 % 49,4 % 48,2 % 2,4 7 47 31 % 8,2 % 55,3 % 36,5 8 77 % 9,4 % 90,6 9 76 % 10,6 % 89,4 Ġkinci eksen tanısı mevcut hastaların morisky tedaviye uyum ölçeğine göre % 40‟ının tedaviye uyumu düĢük düzey iken, % 20‟sinin orta düzey, % 40‟ının ise yüksek düzey uyum gösterdiği tepit edilmiĢtir. 2. Eksen tanısı varlığı istatiksel olarak anlamlı olmasa da tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilemektedir. Alkol ve madde kullanımının eĢlik ettiği az sayıda hastada ise % 62.5 oranında düĢük uyum düzeyi tespit edilmiĢ olup tedaviye uyumu olumsuz yönde etkilediği görülmektedir. Özkıyım giriĢimi olan hastaların tedaviye uyumu çalıĢmamızda daha yüksek çıkmıĢtır. Bu sonuç literatür ile 28 uyumsuzdur. Bu sonuç özkıyım giriĢiminin hastalarda tedaviye uyumun hayati önemini gösteren bir farkındalık oluĢturduğu düĢünülebilir EĢlik eden diğer değiĢkenlerin tedaviye uyum etkileri Tablo 5‟te gösterilmiĢtir. Tablo 5. Hastaların Tıbbi ve Psikiyatrik Durumunun Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun Değerlendirilmesi Ġkinci Eksen Tanısı Var Yok Tıbbi Hastalık Var Yok Ġlk Psikiyatrik Tanı Psikotik Özellikli Depresyon Majör Depresyon Manik atak Psikoz Özkıyım GiriĢimi Var Yok EKT öyküsü Var Yok Taburculuk Durumu Tamamen Düzelme Kısmen Düzelme Haliyle YatıĢ sırasında ĠGD ĠĢlevsellik üst düzey (91-100) ĠĢlevsellikte hafif bozulma(6190) ĠĢlevsellikte orta derece bozulma(51-60) Alkol ve Madde kullanım Morbiditesi Var Yok OKB Komorbiditesi Var Yok DüĢük Orta Yüksek 6(%40) 25(%35,7) 3(%20) 26(%37,1) 6(%40) 19(%27,1) 4(%25) 27(%39,1) 9(%56,9) 30(%29) 3(%18,8) 22(%31,9) 9(%52,9) 15(%39,5) 7(%24,1) 0(%0) 4(%23,5) 12(%31,6) 13(%44,8) 0(%0) 4(%23,5) 11(%28,9) 9(%31) 1(%100) 3(%16,7) 28(%41,8) 6(%33,3) 23(%34,3) 9(%50) 16(%23,9) 8(%34,8) 23(%37,1) 9(%39,1) 20(%32,3) 6(%26,1) 19(%30,6) 11(%26,2) 20(%48,8) 0(%0) 17(%40,5) 11(%26,8) 1(%50) 14(%33,3) 10(%24,4) 1(%50) 0(%0) 18(%38,3) 3(%42,9) 14(%20,8) 4(%57,1) 15(%31,9) 13(%41,9) 12(%38,7) 6(%19,4) P 0,402 0,116 0,340 0,05 0,829 0,215 0,168 0,257 5(%62,5) 26(%33,8) 2(%25) 27(%35,1) 1(%12,5) 24(%31,2) 2(%22,2) 29(%28,2) 3(%33,3) 26(%34,2) 4(%44,4) 21(%27,6) 0,513 ÇalıĢmaya alınan 85 hastanın 84‟ü (%98,3) tip 1 bipolar bozukluk tanılı ilen 1‟i (%1,2) bipolar bozukluk tip 2 tanılıdır. Uzunlamasına izlemde epizodlar arası tam düzelme olan hasta sayısı 54 (%63,5) iken epizodlar arası kısmi düzelme olan hasta sayısı 28 (%32,9) epizodlar arası kötü iĢlevselliği olan hasta sayısı 3 (%3,5) olarak tespit edilmiĢtir. 42 (%49,4) hastada epizodlarda psikotik belirti ortaya çıkmıĢken 43 (%50,6) hastada epziodlara psikotik belirti eĢlik etmemiĢtir. Hastaların epizodlarına yönelik daha ayrıntılı bilgi Tablo 6‟da yer almaktadır. 29 Tablo 6. Hastaların Epizodlarının Özellikleri Bipolar tipi TĠP 1 Tip 2 Uzunlamasına GidiĢ Epizodlar Arası Tam Düzelme Epizodlar Arası Kısmi Düzelme Epizodlar arası kötü iĢlevsellik Hızlı Döngülülük Var Yok Epizodlarda Psikotik Belirti Var Yok Hastalık Süresi Geçirilen Epizod Sayısı Manik-Hipomani Depresif Karma N 84 1 % % 98,8 % 1,2 54 28 3 % 63,5 % 32,9 % 3,5 1 84 % 1,2 % 98,8 42 43 % 49,4 % 50,6 11,07 ± 7,92 3,85 ± 2,06 2,50 ± 1,84 1,50 ± 1,70 0,04 ± 0,26 ÇalıĢmaya alınan hastaların epizdolarında hızlı döngülülük, psikotik belirti eĢliği, epizodların tipleri, epizodların sayısı ve bipolar bozukluk tipi, yatıĢ sayısı, hastalığının uzunlamasına gidiĢi gibi parametrelerin Morisky tedaviye uyum ölçeğine göre tedaviye uyuma etkisinin incelendiği tabloda istatiksel olarak anlamlı bir değer bulunamamıĢtır. Veriler Tablo 7‟de gösterilmiĢtir. Tablo 7. Hastaların Epizodlarının Özelliklerinin Morisky Uyum Ölçeğine Göre Tedaviye Uyumunun Değerlendirilmesi DüĢük Orta Yüksek P 0,297 Bipolar tipi 31(%36,9) 29(%34,5) 24(%28,6) TĠP 1 0(%0) 0(%0) 1(%100) Tip 2 2,1±1,3 2,3±1,7 2,0±1,2 0,797 YatıĢ Sayısı 0,407 Uzunlamasına GidiĢ 18(%33,3) 20(%37) 16(%29,6) Epizodlar Arası Tam Düzelme 13(%46,4) 8(%28,6) 7(%25) Epizodlar Arası Kısmi Düzelme 0(%0) 1(%33,3) 2(%66,7) Epizodlar arası kötü iĢlevsellik 0,376 Hızlı Döngülülük 0(%0) 1(%100) 0(%0) Var 31(%36,9) 28(%33,3) 25(%29,8) Yok 0,564 Epizodlarda Psikotik Belirti 13(%31) 16(%38,1) 13(%31) Var 18(%41,9) 13(%30,2) 12(%27,9) Yok 11,9±8,9 12,6±8,8 8,2±4,1 0,098 Hastalık Süresi 4,0±2,2 4,1±2,2 3,2±1,4 0,201 Geçirilen Epizod Sayısı 2,4±1,7 2,9±2,1 2,0±1,4 0,211 Manik-Hipomani 1,5±1,5 1,6±2,2 1,2±1,0 0,553 Depresif 0,06±0,3 0,03±0,1 0,04±0,2 0,898 Karma 30 ÇalıĢmaya katılan hastaların kullanmakta olduğu duygudurum düzenleyici ilaçların incelendiği Tablo 8‟de lityum kullanan hasta sayısı 46 (%54.1), Karbamazepin kullanan hasta sayısı 6 (%7), Valproik asit kullanan hasta sayısı 22 (%25,8), Lamotrijin kullanan hasta sayısı 1 (%1,4), Kombinasyon duygudurum düzenleyici kullanan hasta sayısı 10 (%11,7) olarak tespit edilmiĢtir. Tablo 8. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı Ġlaçlar N 46 6 22 1 10 Lityum Karbamazepin Valproik Asit Lamotrijin DDD Kombinayon % 54,1 7 25.8 1.4 11,7 Lityum kullanan hastaların % 39,1‟inin tedaviye uyumu düĢük düzey, % 32,6‟sının orta düzey, % 28,3‟ünün yüksek düzey bulunmuĢtur. Karbamazepin kullanan hastaların %33,3‟ünün tedaviye uyumu düĢük düzey, % 50‟sinin orta düzey, % 16,7‟sinin yüksek düzey bulunmuĢtur. Valproik asit kullanan hastaların % 27,3‟ünün tedaviye uyumu düĢük düzey, % 40,9‟unun orta düzey, % 31,8‟inin yüksek düzey bulunmuĢtur. Lamotrijin kullanan bir hasta vardı ve uyumu yüksek düzeydi. Duygudurum düzenleyici kombinasyonu kullanan hastaların % 50‟sinin tedaviye uyumu düĢük düzey, % 20‟sinin orta düzey, % 30‟unun yüksek düzey bulunmuĢtur. Tek ilaç kullanımı ile kombinasyon kullanım arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiĢtir. Tablo 9. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların kullandığı ilaçlara Uyumlarının Morisky Uyum Ölçeğine Göre Değerlendirilmesi Lityum(n=46) Karbamazepin(n=6) Valproik Asit(n=22) Lamotrijin(n=1) DDD Kombinayon(n=10) DüĢük 18 (%39,1) 2 (% 33,3) 6 (%27,3) 0 (%0) 5(%50) Orta 15 (%32,6) 3 (% 50) 9 (%40,9) 0 (%0) 2 (%20) 31 Yüksek 13 (%28,3) 1 (%16,7) 7 (%31,8) 1 (%100) 3(%30) P 0,858 0,653 0,563 0,297 0,540 ÇalıĢmamızda Bipolar Bozukluk tanılı hastaların morisky uyum ölçeğine göre 31‟inin (%36.5) tedaviye uyum oranı düĢük, 29‟unun (%34.1) tedaviye uyum oranı orta, 25‟inin (%29.4) tedaviye uyum oranı yüksek düzey bulunmuĢtur. Tablo 10. Bipolar Hastalarda Moriskyuyum Ölçeğine Göre Uyum Düzeylerinin Oranları Morsky Uyum Düzeyi DüĢük Orta Yüksek N 31 29 25 32 % 36,5 34,1 29,4 5. TARTIġMA Tedavi uyumu hastalık seyrini, hastalığa bağlı morbiditeyi, hastanın sosyal, mesleki ve ailesel iĢlevselliğini etkilemektedir. Psikiyatri hastalarında tedavi uyumsuzluğu sık hastane yatıĢı, hastalıkta yineleme, tedaviye direnç ile iliĢkilendirilmekte, yaĢam kalitesini düĢürdüğü, hastalığa bağlı iĢ gücü kaybına yol açtığı ve tedavi maliyetini arttırdığı bilinmektedir. Artan tedavi seçeneklerine rağmen tedavi uyumsuzluğu oranlarında bir azalma sağlanamamıĢtır. Bu konu üzerinde yapılan çalıĢma sayısı konunun önemi anlaĢıldıkça giderek artmaktadır ancak tedavi uyumsuzluğunu engellemede yapılabilecekler ile ilgili çalıĢmalar hala oldukça kısıtlıdır. ÇalıĢmamızın en önemli özelliği yatarak ve ayaktan takip edilen bipolar bozukluk tanılı psikiyatri hastalarında tedavi uyumunu etkileyen çok sayıda etkenin karĢılaĢtırılmasını sağlaması ve bu etkenleri önlemede yol gösterici olmasıdır. Tedavi uyumunu değerlendirmede kullanılan çok sayıda öznel (hastanın bildirimine dayalı ölçekler) ve nesnel (plazma ve serum ilaç düzeyleri gibi) yöntem vardır. ÇalıĢmamızda tedavi uyum, Morisky tedaviye uyum ölçeğinin hastalar tarafından doldurulup klinisyen tarafından analizinin yapılması ile değerlendirilmiĢtir. Uzun dönem ilaç tedavisi için bildirilen uyumsuzluk oranı bipolar bozuklukta %20 ile % 60 arasında değiĢmektedir.56,57 Ortalama uyumsuzluk yaygınlığı % 41‟dir. ÇalıĢmamızda 2006-2013 yılları arasında psikiyatri kliniğinde yatarak sağaltım gören bipolar bozukluk tanıılı hastalar için tedaviye yüksek uyum düzeyi % 29.4, orta uyum düzeyi % 34.1, düĢük uyum düzeyi % 36.5 oranında bulunmuĢtur. Tedavi uyumsuzluğu daha sık hastane yatıĢına yol açmaktadır. Keck ve arkadaĢları, akut manik epizodla hastaneye kabul edilen hastaların % 60‟ının son bir ay içerisinde tedaviye uyunçlarının yetersiz olduğunu belirtmiĢlerdir.58 Scott, bir yıldan fazla mizaç düzenleyicilere uyumsuz olan kiĢilerin uyumlu olanlara göre hospitalizasyon riskinin dört kat daha fazla olduğunu göstermiĢtir. 1500 hastanın üzerinde yapılan büyük çaplı bir çalıĢmada, Johnson ve McFarland, lityumun sürekli kullanımının ortalama süresinin, ilk reçete edildiği tarihten itibaren yalnızca 76 gün olduğunu bildirmiĢlerdir.59 Jamison ve arkadaĢları 2 yıllık bir izlem periyodunda, bipolar bozukluk olan hastaların % 50‟sinin en az bir kere, % 30‟unun da en az iki kere profilaktik olarak kullandıkları lityumlarını 33 kesip yeniden baĢlamıĢlardır.60 Karbamazepin ve valproat kullanan hastaların yapılan çalıĢmada, tedavinin sürdürüm fazında uyumsuzluk oranları % 50‟nin üzerinde bulunmuĢtur.61 ÇalıĢmamızda hastalardan alınan öyküye göre lityum kullanırken ilaç alım aksatması olan vakalarn morisky uyum ölçeğine göre düĢük uyum düzeyi % 50 oranında, karbamazepin kullanan vakalarda % 28.6 oranında, Lamotrijin kullananlarda % 50 oranında, valproik asit kulalnan vakalarda % 50 oranında olduğu saptanmıĢtır. Jamison ve akiskal, belli kiĢilik özelliklerinin ve lityumun yan etkilerinin ortaya çıkmasının uyumsuzluğa yol açtığını öne sürmüĢlerdir. 62 Bir çalıĢmada valproat kullanan bĢpolar hastaların lityum kullananlara göre yan etki daha az olduğu için tedaviye uyunçlarının daha iyi olduğu saptanmıĢtır.63 BaĢka bir çalıĢmada gördüğü tedavi çeĢidiyle iliĢikisi olmaksızın kiĢilik bozukluğu ile komorbid ve daha önce hastaneye yatıĢları olan bipolar hastaların tedaviye uyumsuzluğu daha fazla tespit edilmiĢtir.64 ÇalıĢmamızda DSM-IV TR‟ye göre 2. Eksen bozukluğu tanısı olan hastalarda tedavi uyumsuzluğu % 60 oranında bulunmuĢtur. ÇalıĢmamızda kullanılan ilaç gruplarıyla tedavi uyumu arasında iliĢki araĢtırıldığında tek ilaç önerilen hastaların, birden fazla ilaç önerilen hastalara göre daha uyumsuz olduğu saptanmıĢtır. Antidepresan ilaçların kesilmesinin en sık nedenleri belirtilerin düzelmesi, yan etkiler ve antidepresan kullanımı nedeniyle damgalanmadır. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGĠ) tedavinin üçüncü ve altıncı aylarında kesilmesinin nedenlerinin araĢtırıldığı bir çalıĢmada SSGĠ‟lerin yan etkilerinin ilk üç ayda ilaç kesilmesine en çok yol açan neden olduğu, hastaların ilacı ne süreyle kullanacakları konusunda bilgilendirilmesinin tedavi uyumunu arttırdığı, hastaların olası yan etkiler konusunda bilgilendirilmesinin ise tedavi kesilmesi üzerinde anlamlı bir etki göstermese de yan etkilerle ilgili farkındalığı arttırdığı ve yan etkilerin bildirilmesini sağladığı gösterilmiĢtir.65 BaĢka bir çalıĢmada uzun süreli idame tedavide SSGĠ bırakma oranı % 70‟in üzerinde bulunmuĢtur.66 Duygudurum dengeleyicilerin kesilmesinin en sık nedenleri arasında ilaç yan etkileri, zayıf içgörü ve hastalık Ģiddeti sayılabilir. Sistematik çalıĢmaların yeniden gözden geçirilmesinde uyumsuzlukla ilgili sekiz risk faktörü belirtilmiĢtir.67 Bunlar lityum tedavisininilk yılıgeçmiĢtekitedavi uyumsuzluğu öyküsü, geç yaĢ, erkek cinsiyet, daha az hastalık epizodu olması, grandiozite öyklüsü, yükselmiĢ duygudurum ve kibirlilik. Bazı yayınlarda sosyodemografik degiĢkenlerin rol oynadığına dair veriler58,68 ve manik atak 34 yaĢayanların tedavi uyumsuzluğuiçin daha fazla risk altında olduğuna dair kanıtlar vardır.69 Ancak, Bipolar Bozukluk‟ta son yıllarda tedavi uyumsuzluğuna yol açan en önemli faktörlerin komorbid ilaç ve/veya alkol kötüye kullanımı olduğu bildirilmiĢtir.70 Bizim çalıĢmamızda erkek cinsiyette yüksek uyum düzeyi % 24 iken kadın cinsiyette % 34 düzeyindedir. Alkol ve madde kullanımı komorbiditesi varlığında düĢük uyum % 62.5, orta düzey uyum % 25, yüksek düzey uyum ise 12.5 oranında tespit edilmiĢtir. Önceki çalıĢmalarda tespit edildiği gibi erkek cinsiyet, alkol ve madde kullanımı uyum oranını bizim çalıĢmamızda da düĢürmektedir. Bir çalıĢmada lityumla tedavi edilen 42 hastaya tedavi uyumsuzluğunun nedenleri sorulmuĢtur. Tedavi uyumsuzluğunun iki ana nedenini hastalar, duygudurumlarının ilaçla kontrol edilmesini sevmemek ve ilaç kullanımının onlara sanki kronik hastalıkları varmıĢ hissini uyandırması olarak açıklamıĢlardır.60 Aynı zamanda ilaç tedavisinin uzun dönem kullanımı ile tedavinin güvenliği konusunda endiĢelerini ifade ettikleri bildirilmiĢtir. Bu yüzden tutumlar, tedaviye olan inançlar ve beklentiler uyum davranıĢını belirlemede önemli bir faktör olmaktadır. ÇalıĢmamızda, inanıĢlar ve tutumlara yönelik bir değerlendirme yapılmadığından bu alan ile ilgili veriler bulunmamaktadır. Önerilen ilaç tedavilerinin nedeni, uygulama Ģekli ve zamanı, olası etkileri, yan etkiler ve tedavinin uygulanma süresi ile ilgili bilgilendirilme tedavi uyumunu arttırır. Yapılan çalıĢmalarda psikiyatri kliniğinde yatan hastaların üçte ikisinin neden ilaç aldıklarını bilmediklerini, büyük çoğunluğundan bilgilendirilmiĢ onam alınmadığı, depresyonu olan hastaların % 50‟sinin daha iyi hissettiklerinde ilacı kesebileceklerine ya da ihtiyaç duydukça ilaç alabileceklerine inandıkları, yine depresif hastaların dörtte üçünün ilaçların bağımlılık yaptığını düĢündüğü gösterilmiĢtir.66. Ġlaç yan etkisi ile ilgili alınacak önlemler arasında ilacı düĢük dozlarda baĢlamak ve kademeli olarak dozu arttırmak ile yan etki olasılığı azaltılabilir. Bu birden çok ilacın kullanıldığı durumlarda daha bir önem kazanır. Bipolar bozuklukta kullanılan ilaçlarla sıklıkla gözlenen yan etkiler arasında kilo artıĢı, gastrointestinal sorunlar, deri döküntüleri, titreme, hafıza ve konsantrasyonda bozukluk sayılabilir. Kilo artıĢıyla ilgili olarak, kalori alımının azaltılması, karbonhidratların kısıtlanması ve düzenli egzersiz önerilebilir. Lityuma bağlı susama artıĢı varsa, yüksek kalorili içeceklerden kaçınılmalıdır. Ġlaçların yemeklerle birlikte ya da yemekten sonra alınması gastrointestinal tahriĢe bağlı bulantı, 35 kusma ve ishal gibi yan etkileri azaltır. Döküntü birçok ilaçta görülebilen bir yan etkidir ve sıklıkla ciddi değildir. Yine de ilaç derhal kesilip, doktora danıĢılmalıdır. Tremor durumunda, ilaç dozu azaltılabilir, gerekirse propranolol gibi bir beta-bloker eklenebilir. Odaklanma sorunları geliĢmiĢse, bipolar bozukluğun kendisinden kaynaklanıp kaynaklanmadığı ayırt edilmelidir. Gerekirse doz azaltılmasına gidilebilir. Hasta ile kurulan iletiĢim çok önemlidir. Yine hasta hekim iliĢkisi, hasta ile iletiĢim kurulurken kullanılan dilin basit ve yalın olması tedavi uyumunu arttırır. Hekimler tarafından yetersiz açıklama yapılması, ortak tedavi ittifakı, klinisyene güven, önceden tedavi uyumsuzluğunun olması, bakımın algılanan sürekliliği, yardımcı psikososyal müdahalelerdir.23 Teröpatik iliĢki, hem ilaç hem de psikososyal giriĢimlere uyumu arttıran önemli bir unsurdur. Bu sadece karĢılıklı güveni değil, aynı zamanda sınırları koruyarak beraber karar verme görüĢmelerini de içermelidir. Ġlacın dozu üzerine birkaç miligramlık pazarlıklar, hastanın tedavisinde kendisinin de sözü olduğu algısını ve ilaca uyumunu arttırabilmektedir. Bipolar Bozukluk‟ta Uyumu değerlendirmek için kullanılan Morisky Uyum Ölçeğinde bu alanda sorular olmadığından uyumun hasta-hekim iliĢkisine bağlı olan kısmıyla ilgili çalıĢmamızda veri elde edilememiĢtir. Kullanılan tedavi rejiminin (tabletlerin sayısı, ilaç sayısı ve doz aralığı gibi) ve ilacın uygulama 60 gösterilmiĢtir. Ģeklinin tedavi uyumunu etkilediği yapılan çalıĢmalarda Psikiyatri hastalarında özellikle Ģizofrenide tedavi uyumsuzluğu durumunda ilaçların parenteral formuna geçilmesi sık klinik uygulamalardandır. ÇalıĢmamızda tek ilaç önerilen hastalarla birden fazla ilaç önerilen hastalar arasında tedaviye uyum açsısından anlamlı bir fark bulunamamıĢtır. Bekar olma, genç eriĢkin yaĢ, erkek cinsiyet, sosyal destek azlığı ve düĢük sosyo-ekonomik düzeyin tedavi uyumsuzluğu ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. 66 ÇalıĢmamızda tedaviye uyumlu ve uyumsuz hastalar arasında sosyo-demografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark sadece bekar olan ve sosyal desteği yetersiz olan hastaların uyumsuz olması konusunda saptanmıĢtır. Ayrıca istatistiksel olarak anlamlı olmasa dahi, taburcu olurken kısmi düzelme ile çıkan hastalar ile yatıĢ sırasında DSM-IV‟e göre iĢlevselliğin genel değerlendirmesi ölçeğinde düĢük puan alan yani iĢlevselliği daha kötü olan hastalarda Morisky Uyum Ölçeğine göre uyum düzeyi daha düĢük bulunmuĢtur. 36 Fiziksel hastalık öyküsü ve ailede psikiyatrik hastalık öyküsü açısından tedaviye uyumlu ve uyumsuz gruplar arasında fark saptanmıĢtır. Ailesinde ruhsal hastalık öyküsü olan ve olmayan bireyler arasında uyum açsısından fark saptanamamıĢtır. Psikoeğitimin tedavi uyumunu arttırdığı bilinmektedir.71 BeĢ günlük antibiyoterapinin bile sadece hastaların üçte ikisinde baĢarılı bir Ģekilde uyguladığına dair veriler, psikiyatrik hastalıklarda uzun süreli tedavi rejimlerinin uygulanmasının ne kadar güç olduğunu ortaya koymaktadır.66 Tüm bu veriler tedavi uyumunu arttırmaya yönelik giriĢimler üzerinde çalıĢılması gerektiğini düĢündürmektedir. Bu konuda randomize kontrollü çalıĢmalara ihtiyaç duyulduğu açıktır. Hastalara muayene sonrası konulan tanıya yönelik reçete yazılıp verildiğinde önerilen sürelerde ve dozlarda tedaviye uyumu arttırmak amacıyla yol gösterici, açıklayıcı metinler verilmelidir. Azrin ve ark. yürüttükleri bir çalıĢmada, hastalara tek bir seansta; (1) ilaç ve yararı, (2) uyumu arttırmaya yönelik reçete yazdırmaktan, ilaç kutusu hazırlamaya, ilaçların taĢınmasından, hatırlatıcılara, doktor randevularına kadar çeĢitli maddeleri içeren yönergeler, (3) bu yönergelerin aile üyelerinin varlığında anlatılması Ģeklinde üç değiĢik yaklaĢım sunulmuĢtur. Hem ailenin hem de bireyin yönergeleri kavradığı yaklaĢımda tedaviye bağlılık oranı %94‟lerde iken, sadece ilaçla ilgili bilgilerin verildiği durumda %73‟lerde kalmıĢtır.72 Hastaların çoğu, hem akut epizodda hem de profilakside, klinisyenin tanıya nasıl vardıklarını ve tedavinin güçlü rasyonelini duymaktan yarar görürler. Klinisyen empati, ilgi ve doğru anlama gibi temel danıĢmanlık yeteneklerini sergileyebilmesi gerekir. Hastanın, ilacını düzenli olarak uygun dozda alması konusunda beceri eğitimi verilebilir. Günün saatinin yazdığı ilaç kutuları, gözlem defteri, alarm saatleri, cep telefonları, banyo aynası ve buzdolabı üzerine notlar, aile bireylerinden hatırlatmalar gibi ilaç alınmasını akla getirecek yollar önerilir. Mali konularda sıkıntıların ve dezoorganizasyonun, reçeteyi yazdırmaya engel teĢkil edip etmediği araĢtırılmalıdır.73 Klinisyenin, hastanın ilaç alımıyla ilgili çekincelerini ortaya çıkarması gerekir. Uyumsuzluğun en önemli nedenleri arasında, hastanın soramadığı soruları ve belirsizliği yer alır. Bunlar arasında yorgunluk, cinsel bozukluk, kilo artıĢı ve yaratıcılığın düĢmesi, aile bireylerinin eleĢtirileri ve genel olarak damgalanma öne çıkar. BiliĢsel terapistler, hastaların kendilerini gözlemlemelerini ve “bozuksun”, 37 “çevredekilere uyumsuzsun” gibi yargılayıcı, moral bozucu olumsuz zihinsel süreçlerini ortaya çıkarmalarını amaç edinirler. Böylelikle hastalar, çeĢitli güçlü ve zayıf yönleri olduklarını, sorun çözme becerileri ve tedaviye uyumla yaĢam kalitelerinin artacağını görebilirler. Kendisine saygı duyma ve artmıĢ iĢlevsellik gibi olumlu değiĢikleri sergileyen bipolar bozukluk hastaları, toplumdaki diğer bireyler gibi çalıĢıp, sevip, anlamlı ve doyurucu bir yaĢam sürdürebilen model insanlar olarak karĢımıza çıkarlar. 74 BiliĢsel terapinin, bipolar bozukluk hastalarının ilaçlarını düzenli almalarında etkili olduğu gösterilmiĢtir. BiliĢsel davranıĢçı terapi, uyumu arttırmaya yönelik 3 temel öğe üzerinde durmaktadır: hastayla iĢbirliğine dayanan bir terapötik iliĢki kurulması, sorun çözme becerilerinin arttırılması ve hastaların duygusal sıkıntılar ve tedaviye uyumsuzluk gibi iĢlevsel olmayan davranıĢların zemininde yatan olumsuz biliĢleri farketmeleri basamaklarıdır. Bununla birlikte bipolar bozuklukta tedaviye uyumu arttırmaya yönelik ilk adımlar için de yeterli psikoeğitim verilmesi sayılabilir.75 Rusal hastalıkların tedavisi için ayrılan yatak sayısının azlığı, yatarak tedavi için gereken uzun bekleme süreleri de iĢbirliğini bozabilmektedir. Özellikle ülkemizde taburculuk sonrası hastaların ayaktan takiplerinde zorluklar yaĢanmaktadır. Kaliteli sağlık hizmetine ulaĢımın kolaylaĢması hastaların tedavi iĢbirliği konusunda yaĢadığı engellerden en azından bazılarını aĢması anlamına gelmektedir. ÇalıĢmamızın kısıtlılıkları arasında örneklem grubunun küçüklüğü, hasta-hekim iliĢkisi ve hastayı tedavi konusunda bilgilendirmenin tedavilere uyuma etkisinin belirlenememesi sayılabilir. 38 6. SONUÇ ve ÖNERĠLER 1. Uyum kavramıyla ilgili bugüne kadar yapılan çalıĢmalarda genelde ya hep ya hiç ilkesi kabul edilmiĢtir. ÇalıĢmamız Morisky Uyum Ölçeğininin Bipolar Bozukluk için geçerli ve güvenilir olduğu anlaĢıldıktan sonra hastaları yüksek uyum düzeyi, orta uyum düzeyi ve düĢük uyum düzeyi baĢlıkları altında toplayarak konuya yeni bir bakıĢ açısı kazandırmıĢtır. 2. Hastaların sosyodemografik özellikleri, soygeçmiĢ, özgeçmiĢleri incelendiğinde bekar olmanın ve sosyal desteğin yetersiz olmasının varlığının uyumsuzluğu arttırdığı istatistiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur. YatıĢ sırasında iĢlevsellik genel değerlendirme puanı yüksekliği, taburcu olurken kısmı düzelme ile çıkıĢ, alkol ve madde kullanımının eĢlik etmesi, erkek cinsiyet istatistiksel olarak anlamlı olmasa dahi daha uyumsuz bulunmuĢtur. 3. Bipolar bozukluk tanılı hastaların tedaviye uyum oranları incelendiğinde Morisky Uyum Ölçeğine göre % 36.5 oranında düĢük uyum düzeyine, %34.1 oranında orta uyum düzeyine, % 29.4 oranında yüksek uyum düzeyine sahip olduğu tespit edilmiĢtir. 4. Hastaların dosyalarının incelenmesi esnasında öyküden yola çıkarak elde edilen bilgilere göre duygudurum düzenleyici ilaçları kombine olarak kullanan hastaların tek ilaç kullanan hastalara göre daha uyumlu oldukları saptanmıĢtır. Bu durum birden fazla sayıda ilaç alan hastaların daha ciddi bir hastalığa sahip olduklarını düĢünmeleri ve tedaviye daha fazla uyum göstermeleri gerektiğini düĢünmeleri ile açıklanabilir. 5. Duygudurum bozukluğu tanısı alan hastalar psikiyatrik hastalık özelliklerine göre kıyaslandığında eĢlik eden 2. Eksen tanıları olanlar (p:0.05) ve özkıyım giriĢimi olan hatsala(p:0.402) daha uyumlu bulunmuĢtur. Bu veri literatür ile uyumsuzdur. Ayrıca günde birden fazla ilaç alan hastalar daha uyumlu bulunmuĢtur. 6. Morisky Tedavi Uyum Ölçeği‟nde bulunan “Bazen ilacınızı aldığınızda kendinizi kötü hissederseniz, ilaç kullanmayı bırakır mısınız?” Sorusuna “evet” yanıtı veren olgularda hasta yan etkilerle ilgili kaygılıysa, yaĢadıklarıyla bildiklerini kıyaslaması istenebilir. Bu endiĢelendikleri ve yaĢadıkları arasında daha sistematik bir düĢünmeye yol açar ve ilaç yan etkilerini listelemekten daha etkili olabilir. 39 7. Literatür bilgilerine göre uyumu arttırmak için reçete değiĢikliklerini kapsayan kayıtları içeren, hastaya sorumluluk hissini uyandıran paylaĢılmıĢ kayıtlar önerilmektedir. Bu stratejinin, hasta tatmininde, iletiĢimde ve klinik randevulara uyumda artıĢa neden olduğu söylenmektedir. Bizim çalıĢmamızın eksik yanı olan hasta bilgilendirilmesinin uyum düzeyine etkisinin anlaĢılması üzerine gelecekte çalıĢmalar yapılması faydalı olabilir. 8. Anlamlı farklılık gösteren değiĢkenlerin yapılacak diğer çalıĢmalar ile desteklenmesi ve uyuma etki etmesi olası hasta bilgilendirilmesinin, hasta-hekim iletiĢiminin uyum düzeyine etkisinin belirlenmesi bipolar bozukluk tanılı hastaların tedaviye uyumunu arttıracak ve tedavi maliyetini, iĢgücü kaybını en aza indirecektir. 40 KAYNAKLAR 1. IĢık, E. (2003). Duygu Durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Görsel Sanatlar Matbaacılık, Ġstanbul. 2. Sofuoğlu, S. ve Turan, T. Antipsikotik Ġlaç Tedavisinde Uyum Problemleri: Bunların Ekstrapiramidal Yan Etkilerle ĠliĢkisi, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2000; Sayı 1/2, 100–106. 3. World Health Organization, Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva: World Health Organization, 3. 2003 4. Wright E, Non-Complience-Or How Many Aunts Has Matilda?, Lancet 1993;342:909-13. 5. Frank E, Perel JM, Mallinger AG, et al. Relationship of pharmacologic Complience To LongTerm Prophylaxis In Recurrent Depression, Psyychopharmacol Bull, 1992; 28:231-5. 6. Buckley P, Cannon M, Larkin C, Abuse of Neuroleptic Drugs. Br J Addiction 1991; 86:789-90. 7. Riley, W., Velligan, D., Sajatovic, M., Valenstein, M., Safren, S., Lewis-Fernandez, R., Weiden, P. and Ogedegbe, G. Adherence to Psychiatric Treatments, CML – Psychiatry, 2009; 20/4, 89–96. 8. Roy, R., Jahan, M., Kumari, S. and Chakraborty, P. K. Reasons for Drug Non-Compliance of Psychiatric Patients: A Centre Based Study Journal of the Indian Academy of Applied Psychology, 2005; 31/1–2, 24–28. 9. Crowe, M., Wilson, L. and Inder, M. Patients’ Reports of the Factors Influencing Medication Adherence in Bipolar Disorder – An Integrative Review of the Literature, International Journal Of Nursing Studies, 2011; 48, 894–903 10. Sajatovic, M., Chen, P., Dines, P. and Shirley, E.R. Psychoeducational Approaches to Medication Adherence in Patients with Bipolar Disorder, Dis Mofioge Health Outcomes, 2007a;15/3, 181–192. 11. Scott J, Predicting Medication Neurolopsychiatr 2000; 12:128-30. Non-Adherence In Severe Affective Disorders. Acta 12. Suppes T, Baldessarini RJ, Faedda GL, Tohen M, Risk of Recurrence Following Discontinuation of Lithium Treatment In Bipolar Disorder, Arch Gen Psychiatry 1991; 48:1082-8. 13. Johnson R, Mcfarland B, Lithium Use And Discontinuation In A Health Maintenance Organisation, Am J P sychiatry 1998;153:993-1000. 14. Jamison KR, Gerner RH, Goodwin FK, Patient and Physician Attitudes Toward Lithium, Arch Gen Psychiatry 1979; 36:866-9. 15. Keck P, Mccelroy S, Strawkoski S, Bourne M, West S. Compliance with Maintenance Treatment In Bipolar Disorder. Psychopharmacol Bull 1997; 33:87-91. 16. IĢık, E. Duygu Durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Görsel sanatlar, Matbaacılık, Ġstanbul, 2003 17. Colom, F., Vieta, E., Tacchi, M.J., Sanchez-Moreno, J., Scott, J. Identifying and improving nonadherence in bipolar disorders, Bipolar Disord,7/Suppl 2005; 5, 24–31. 18. Svarstad, B.L., Shireman, T.I. and Sweeney, J.K. Using Drug Claims Data to Assess the Relationship of Medication Adherence With Hospitalization and Costs, Psychıatrıc Services, 2001; 52/6, 805–811. 41 19. Miasso, A.I., Monteschi, M. and Giacchero, K.G. Bipolar Affective Disorder: Medication Adherence And Satisfaction With Treatment And Guidance By The Health Team In A Mental Health Service, Rev Latino-Am Enfermagem, 2009; 17/4, 548–556. 20. Kripalani, S., Risser, J., Gatti, M.E. ve Jacobson, T.A. Development And Evaluation Of The Adherence To Refills And Medications Scale (ARMS) Among Low-Literacy Patients With Chronic Disease, Value in Health, 2009; 12/1, 118–123. 21. Zeber, J.E., Copeland, L.A., Good, C.B., Fine, M.J., Bauer, M.S., Amy, M. and Kilbourne A.M. Therapeutic Alliance Perceptions And Medication Adherence Ġn Patients With Bipolar Disorder, Journal Of Affective Disorders, 2008; 107, 53–62. 22. Ünal, S., Çakıl, G. ve Elyas, Z. Taburculuk Sonrası Tedaviye Gelmeyen Psikotik Hastaların Özellikleri, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2006; 7, 69–75. 23. Johnson, F.R., Özdemir, S., Manjunath, R., Hauber, A. B., Burch, S. P., and Thompson, T.R. Factors That Affect Adherence To Bipolar Disorder Treatments A Stated-Preference Approach, Med Care, 2007; 45/6, 545–552. 24. Sajatovic, M., Chen, P., Dines, P. and Shirley, E.R. Psychoeducational Approaches to Medication Adherence in Patients with Bipolar Disorder, Dis Mofioge Health Outcomes, 2007a; 15/3, 181–192. 25. Kılıç, C. ve EĢel, E. Stres Tepkisi Süreci, Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 2002; 12/1, 41–48. 26. IĢık, E. Duygu Durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar, Görsel Sanatlar Matbaacılık, Ġstanbul. 2003 27. Hendryx, M., Green, C.A. and Perrin N.A. Social Support, Activities, and Recovery from Serious Mental Illness, The Journal of Behavioral Health Services & Research, 2009; 36/3, 320–329. 28. Velligan, D.I., Weiden, P.J., Sajatovic, M., Scott, J., Carpenter, D., Ross, R. and Docherty, J.P. Assessment Of Adherence Problems Ġn Patients With Serious And Persistent Mental Illness: Recommendations From The Expert Consensus Guidelines, Journal Of Psychiatric Practice, 2010; 16/1, 34–45. 29. Clatworthy, J., Bowskill, R., Rank, T., Parham, R. and Horne, R. Adherence To Medication İn Bipolar Disorder: A Qualitative Study Exploring The Role Of Patients Beliefs About The Condition And Ġts Treatment, Bipolar Disord, 2007; 9, 656–664. 30. Akiskal HS, Pinto O. The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psychiatr Clin. North Am., 1999; 22(3), 517-34. 31. McInnis MG.Recent advances in the genetics of bipolar disorder psychiatric Annals, 1997; 27, 482488. 32. Blackwood DH, Visscher PM, Muir WJ. Genetic studies of bipolar affective disorder in large families. Br J Psychiatry suppl. 2001 Jun; 41, s134-6 33. Mendlewicz J. Genetic linkage in bipolar illness. Am J Psychiatric. 1985 Apr; 142(4):520 34. Berretini WH, Ferraro TN, Goldin LR ve ark. A linkage study of bipolar illness, Arch Gen Psychiatry 1997; 54,27. 35. Grunze HCR, Langosch J, Normann C ve ark. Acta Neuropsychiatrica, 2000; 12(3), 81-85 36. Gabbard OG. Treatment of psychiatric disorder 3. Baskı Vol 2 American Psychiatric Press, Washington. 2001 42 37. Gabbard OG. Treatment of psychiatric disorder 3. Baskı Vol 2 American Psychiatric Press, Washington. 2001 38. Larson EW, Richelson E. Organic cause of mania, Mayo Clin Proc 1988; 63:908-912. 39. Harrison PJ. Neuropathological studies of bipolar disorder. Acta Neuropsychiatrica, 2000; 12 (3), 96-98 40. Young LT, Li PP, Kish SJ. Cerebral cortex Gs alfpha protein level and forskolin stimulated formulation ara increased in bipolar affective disorder, Neurochemistry 1993; 61:690-698. 41. Young LT, Joffe RT. Bipolar disorder: Biological Model and their clinical aplication Newyork, Marcel Dekker 1997; 41-79. 42. Hendrick V, Althuser LL, Gitlin MJ ve ark. J Clin Psychiatry 2000 May; 61 (5), 393-6. 43. Coryell W, Scheftner WA, Keller M ve ark. The enduring psychosocial conequences of mania and depression. Am J Psychiatry, 1993; 150, 720-7. 44. Tsai SY, Kuo CJ, Chen CC, Lee HC. Risk factors for completed suicide in bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 2002; 63 (6) : 469-76. 45. Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC ve ark. Panic disorder and psychosis in bipolar depression, depresive-mania and pure-mania. Psychiatry Res; 1997; 73:47-56. 46. Turhan, N. Bipolar Bozukluk: Kesitsel Bir Değerlendirme, Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Adana. 2007 47. Miasso, A.I., Monteschi, M. and Giacchero, K.G. Bipolar Affective Disorder: Medication Adherence And Satisfaction With Treatment And Guidance By The Health Team In A Mental Health Service, Rev Latino-Am Enfermagem, 2009; 17/4, 548–556. 48. O'Connell, R.A., Mayo, J.A., Flatow, L., Cuthbertson, B. and O'Brien, B.E. Outcome of bipolar disorder on long-term treatment with lithium, Br J Psychiatry, 1991 Jul; 159, 123–9. 49. Gitlin, M.J., Swendsen, J., Heler, T.L. ve Hammen, C. Relapse and impairment in bipolar disorder., Am J Psychiatry, 1995 Kasım; 152/11, 1635-40. 50. Kora, K., Saylan, M., Akaya, C., Karamustafalioğlu, N., Tomruk, N., Yasan, A. ve Oral, T. Predictive factors for time to remission and recurrence in patients treated 66 for acute mania: health outcomes of manic episodes (HOME) study, Prim Care Companion, J Clin Psychiatry, 2008; 10/2, 114–119. 51. Eroğlu, M.Z. ve Özpoyraz, N. Bipolar Bozuklukta Koruyucu Tedavi, Psikiyatride Güncel YaklaĢımlar, 2010; 2/2, 206 – 236 52. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care 1986; 24:67-74. 53. Morisky DE. Dimatteo MR. Improving the measurement of self-reported medication nonadherence: Final response. J Clin Epidemiol 2011; 64:262-263. 54. Rigby D. Adherence assessment tools: Drugs don‟t work when they‟re not taken. Australian Journal of Pharmacy 2007;88:32-33. 55. G. Bahar, H. A. SavaĢ, A. Ünal, E. SavaĢ, H. Kaya, A. Bahar: Anadolu Psikiyatri Derg 2014; 15:141-149 43 56. Scott J, Predicting Medication Non-Adherence In Severe Affective disorders. Acta Neurolopsychiatr 2000; 12:128-30. 57. Bech P, Vendesborg P, Rafaelsen O. Lithium Maintenance Treatment of Manic-Melancholic Patiens: Its Role In the Daily Routine. Acta Psychiatr Scand 1976; 53:70-81. 58. Keck P, Mcelroy B, Strakowski S, et al. Factors Associated with Pharmacologic Non-Complience In Patiens with Mania, J Clin Psychiatry 1998; 57:292-7. 59. Johnson R, Mcfarland B, Lithium Use And Discontinuation n A Health Maintenanace Organisation, Am J Pscyhiatry 1998;153:993-1000. 60. Jamison KR, Gerner RH, Goodwin FK, Patient and Physician Attitudes Toward Lithium, Arch Gen Psychiatry 1979; 36:866-9. 61. Keck P, Mccelroy S, Strawkoski S, Bourne M, West S. Compliance with Maintenance Treatment In Bipolar Disorder. Psychopharmacol Bull 1997; 33:87-91. 62. Jaison K, Akiskal H, Medication Complience In Patients with Bipolar Disorders. Psychiatric Clinics North Am 1983; 6:175-92. 63. Weiss Rd, Greenfield Sf, Najavi Lm, et al. Medication Compliabce Among Patiens with Bipolar Disorder and Substance Use Disorder, J Clin Psychiatry 1998; 59:172-4. 64. Colom F, Vieta E, Martinez- Aran A, Reinare M, Benabarre A, Gasto C, Clinical Factors Associated with Treatment Noncompliance In Euthymic Bipolar Patiens, J Clin Pschiatry 2000; 61:549-55. 65. Bull SA, Hunkeler EM, Lee JY, Rowland CR, Williamson TE, Schwab JR, Hurt SW. Discontinuing or switching selective serotonin-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother. 2002; 36(4):578-84. 66. Mitchell AJ, Selmes T. Why don‟t patients take their medicine? Reasons and solutions in psychiatry. Advances in Psychiatric Treatment 2007; vol. 13:336–346 67. Goodwin FK, Jamison KR, Goodwin FK, eds, Manic Depressive Illness. Oxford: Oxford University Press: 1990; p.725-45. 68. Connelly Ce, Davenport Yb, Nurnberg JI. Adherence To Treatment Regimen In A Lithium Caronate Clinic. Arch Gen Psychiatry 1982; 39:585-8. 69. Schumann C, Lenz G, Berghofer A. Muller-Oerlinghausen B. Non-Adherence with Long-Term Prophylaxis : A 6-year Naturalistic Follow-Up Study of Affectively III Patiens. Psychiatry Res 1999;89:247-57. 70. Swartz M, Swanson J, Hiday V, Borum R, Wagner H, Burns B, Vionce and severe Mental Illness: the Effects of Substance Misuse And Non-Adherence To Medication. Am J Psychiatry 1998;155:226-31. 71. Dilbaz N, Karamustafalıoğlu O, Oral T, Önder E, Çetin M. Evaluation of compliance to treatment and factors affecting compliance for schizophrenia outpatients. BCP, 2006; 16(4): 223-232. 72. Behav Res Ther. 1998 Sep;36(9):849-61 44 73. Lisa D Hawk, Vytas Velyvis, Sagar V Parikh. Bipolar disorder with comorbid anxiety disorders impact of comorbidity on treatment outcome in cognitive-behavioral therapy and psychoeducation. International Journal of Bipolar Disorders 2013, 1:15 74. Miklowitz DJ1. A review of evidence-based psychosocial interventions for bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 11:28-33. 75. Colom F1, Vieta E, Reinares M, Martínez-Arán A, Torrent C, Goikolea JM, Gastó C. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond compliance enhancement. J Clin Psychiatry. 2003 Sep; 64(9):1101-5. 45 EKLER Ek 1. Çukurova Üniversitesi Tıp Sosyodemografik Veri Formu YAġ CĠNSĠYET MEDENĠ DURUM EĞĠTĠM DÜZEYĠ MESLEK YAġADIĞI YER SOSYAL DESTEK Fakültesi Psikiyatri Anabilim 1.E 2.K 1.EVLĠ 2.BEKAR/DUL 1.ĠLKÖĞRETĠM VE ALTI 2.ĠLKÖĞRETĠM ÜSTÜ 1.ÇALIġIYOR 2.ÇALIġMIYOR 1.ĠL MERKEZĠ 2.ĠL DIġI 1.VAR 2.YOK AĠLEDE RUHSAL HASTALIK 1.VAR ÖYKÜSÜ 2.YOK 46 Dalı Ek 2. Hastalarin Tibbi ve Psikiyatrik Durumu ĠKĠNCĠ EKSEK TANI TIBBĠ HASTALIK ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK 1.VAR 2.YOK 1.PSĠKOTĠK ÖZELLĠKLĠ DEPRESYON ĠLK PSĠKĠYATRĠK TANI 2.MAJÖR DEPRESYON 3.MANĠK ATAK 4.PSĠKOZ ÖZKIYIM GĠRĠġĠMĠ EKT ÖYKÜSÜ 1.VAR 2.YOK 1.VAR 2.YOK 1.TAMAMEN DÜZELME TABURCULUK DURUMU 2.KISMEN DÜZELME 3.HALĠYLE 1.ĠġLEVSELLĠK ÜST DÜZEY (91-100) 2.ĠġLEVSELLĠKTE HAFĠF YATIġ SIRASINDA ĠGD BOZULMA(61-90) 3.ĠġLEVSELLĠKTE ORTA DÜZEY BOZULMA(51-60) ALKOL VE MADDE KULLANIM 1.VAR KOMORBĠDĠTESĠ 2.YOK OKB KOMORBĠDĠTESĠ 1.VAR 2.YOK 47 Ek 3. Hastalarin Epizodlarinin Özellikleri BĠPOLAR TĠPĠ 1.TĠP 1 2.TĠP 2 UZUNLAMASINA GĠDĠġ 1.EPĠZODLAR ARASI TAM DÜZELME 2.EPĠZODLAR ARASI KISMĠ DÜZELME 3.EPĠZODLAR ARASI KÖTÜ ĠġLEVSELLĠK HIZLI DÖNGÜLÜLÜK 1.VAR 2.YOK EPĠZODLARDA PSĠKOTĠK BELĠRTĠ 1.VAR 2. YOK HASTALIK SÜRESĠ GEÇĠRĠLEN EPĠZOD SAYISI 1.MANĠK 2.HĠPOMANĠK 3.KARMA 48 Ek 4. Bipolar Bozukluk Tanılı Olguların Kullandığı DDD Ġlaçlar LĠTYUM KARBAMAZEPĠN VALPROĠK ASĠT LAMOTRĠJĠN KOMBĠNE DDD Ek 5. Morisky Tedaviye Uyum Ölçeği ĠLAÇ ALMAYI HĠÇ UNUTTUĞUNUZ OLDU 1.EVET MU? 2.HAYIR ĠLACINIZI ALMAYI HATIRLAMAK 1.EVET KONUSUNDA SORUN YAġIYOR MUSUNUZ? 2.HAYIR KENDĠNĠZĠ ĠYĠ HĠSSETTĠĞĠNĠZDE ĠLACINIZI 1.EVET ALMAYI KESTĠĞĠNĠZ OLUR MU? 2.HAYIR BAZEN ĠLACINIZI ALDIĞINIZDA KENDĠNĠZĠ KÖTÜ HĠSSEDERSENĠZ, ĠLAÇ KULLANMAYI BIRAKIR MISINIZ? 49 1.EVET 2.HAYIR Ek 6. ÇÜTF Psikiyatri ABD Bipolar Bozukluk Biriminde Ġzlenen Hastalarda Tedaviye Uyumu Etkileyen Faktörlerin Değerlendirilmesi ÇalıĢmasına Katılım Onay Formu Ġki uçlu bozukluk (Bipolar Bozukluk) toplumda yaygın olarak görülen bir hastalıktır. Bipolar Bozukluk kronik bir rahatsızlık olduğundan hastalar zaman zaman kullandığı ilaçları ve poliklinik kontrollerine düzenli geliĢleri aksatmaktadırlar. Prof. Dr. Nurgül Özpoyraz ve ArĢ. Gör. Dr. Mahmut Onur Karaytuğ tarafından yürütülmekte olan bu çalıĢma, Bipolar Bozukluk Biriminde ayaktan ve yatarak tedavi gören hastalarda tedaviyi uyumun değerlendirilmesini hedeflemektedir.. AraĢtırma sonuçları bilimsel amaçla kullanılacak, kiĢisel bilgileriniz gizli tutulacaktır. Bu çalıĢmaya katılmama ve katıldıktan sonra çekilme hakkınız bulunmaktadır. Ek bilgi talebiniz olursa sözlü olarak karĢılanacaktır. Bu çalıĢmaya katılmayı kabul ediyorsanız lütfen aĢağıdaki bölüme adınızı ve soyadınızı yazıp tarih ve imza atınız. YUKARIDA BELĠRTĠLEN KOġULLAR ÇERÇEVESĠNDE KLĠNĠK GÖRÜġME VE PSĠKOLOJĠK TESTLERĠN UYGULANMASINI KABUL EDĠYORUM. HASTANIN ADI SOYADI : TARĠH : ĠMZA : DOKTORUN ADI SOYADI: ĠMZA 50 Ek 7. Hamilton Depresyon Ölçeği PUAN 1. DEPRESĠF (ÇÖKKÜN) RUH HALĠ (1-5) 2. ÇALIġMA VE ETKĠNLĠKLER (1-5) 3. GENĠTAL SEMPTOMLAR (1-3) 4. SOMATĠK SEMPTOMLAR –GASTROĠNTESTĠNAL (1-3) 5. KĠLO KAYBI A. ÖZGEÇMĠġĠNĠ DEĞERLENDĠRĠRKEN (1-4) B. GERÇEK KĠLO DEĞĠġĠMĠ (1-4) 6. UYKUSUZLUK (BAġLARKEN) (1-3) 7. UYKUSUZLUK (ORTA) (1-3) 8. UYKUSUZLUK (GEÇ) (1-3) 9. SOMATĠK BELĠRTĠLER (GENEL) (1-3) 10. SUÇLULUK DUYGULARI (1-5) 11. ĠNTĠHAR (1-5) 12. PSĠġĠK KAYGI (1-5) 13. SOMATĠK KAYGI (1-5) 14. HĠPOKONDRĠ (1-5) 15. ĠÇGÖRÜ (1-3) 16. YAVAġLAMA (1-5) 17. AJĠTASYON (1-5) TOPLAM 51 Ek 8. Young Mani Derecelendirme Ölçeği 1) YükselmiĢ duygudurum 0. Yok 1. Hafifçe yüksek veya görüĢme sırasında yükselebilen 2. Belirgin yükselme hissi; iyimserlik, kendine güven, neĢelilik hali 3. YükselmiĢ; yersiz Ģakacılık 4. Öforik; yersiz kahkahalar, Ģarkı söyleme 2) Hareket ve enerji artıĢı 0. Yok 1. Kendini enerjik hissetme 2. Canlılık; jestlerde artıĢ 3. ArtmıĢ enerji; zaman zaman hiperaktivite, yatıĢtırılabilen huzursuzluk 4. Eksitasyon; sürekli ve yatıĢtırılamayan hiperaktivite 3) Cinsel ilgi 0. Artma yok 1. Hafif ya da olası artıĢ 2. Sorulduğunda kiĢinin belirgin artıĢ tanımlaması 3. Cinsel içerikli konuĢma, cinsel konular üzerinde ayrıntılı durma, kiĢinin artmıĢ cinselliğini kendiliğinden belirtmesi 4. Hastalara, tedavi ekibine ya da görüĢmeciye yönelik aleni cinsel eylem 4) Uyku 0. Uykuda azalma tanımlamıyor 1. Normal uyku süresi 1 saatten daha az kısalmıĢtır 2. Normal uyku süresi 1 saatten daha fazla kısalmıĢtır 3. Uyku ihtiyacının azaldığını belirtiyor 4. Uyku ihtiyacı olduğunu inkar ediyor 5) Ġrritabilite 0. Yok 2. Kendisi arttığını belirtiyor 4. GörüĢme sırasında zaman zaman ortaya çıkan irritabilite, son zamanlarda gittikçe artan öfke veya kızgınlık atakları 6. GörüĢme sırasında sıklıkla irritabl, kısa ve ters yanıtlar veriyor 8. DüĢmanca, iĢbirliğine girmiyor, görüĢme yapmak olanaksız 6) KonuĢma hızı ve miktarı 0. Artma yok 2. Kendini konuĢkan hissediyor 4. Ara ara konuĢma miktarı ve hızında artma, gereksiz sözler ve laf kalabalığı 6. Baskılı; durdurulması güç, miktarı ve hızı artmıĢ konuĢma 8. Basınçlı, durdurulamayan, sürekli konuĢma 52 7) DüĢünce yapı bozukluğu 0. Yok 1. Çevresel; hafif çelinebilir; düĢünce üretimi artmıĢ 2. Çelinebilir; amaca yönelememe; sık sık konu değiĢtirme; düĢüncelerin yarıĢması 3. Fikir uçuĢması; teğetsellik; takibinde zorluk; uyaklı konuĢma; ekolali 4. DikiĢsizlik; iletiĢim olanaksız 8) DüĢünce içeriği 0. Normal 2. Kesin olmayan yeni ilgi alanları, planlar 4. Özel projeler; aĢırı dini uğraĢlar 6. Büyüklük veya paranoid fikirler; alınma fikirleri 8. Sanrılar; varsanılar 9) Yıkıcı-Saldırgan DavranıĢ 0. Yok, iĢbirliğine yatkın 2. Alaycı, küçümseyici; savunmacı tutum içinde, zaman zaman sesini yükseltiyor 4. Tehdide varacak derecede talepkar 6. GörüĢmeciyi tehdit ediyor; bağırıyor; görüĢmeyi sürdürmek güç 8. Saldırgan; yıkıcı; görüĢme olanaksız 10) DıĢ görünüm 0. Durum ve koĢullara uygun giyim ve kendine bakım 1. Hafif derecede dağınıklık 2. Özensiz giyim, saç bakımı ve giyimde orta derecede dağınıklık, gereğinden fazla giysilerin olması 3. Dağınıklık; açık saçık giyim, gösteriĢli makyaj 4. Darmadağınıklık; süslü, tuhaf giysiler 11) Ġçgörü 0. Ġçgörüsü var; hasta olduğunu ve tedavi gerektiğini kabul ediyor 1. Hastalığı olabileceğini düĢünüyor 2. DavranıĢlarındaki değiĢiklikler olduğunu itiraf ediyor, ancak hastalığı olduğunu reddediyor 3. DavranıĢlarında olasılıkla değiĢiklikler olduğunu itiraf ediyor; ancak hastalığı reddediyor 4. Herhangi bir davranıĢ değiĢikliği olduğunu inkar ediyor 53 Ek 9. Etik Kurul Onayı 54 ÖZGEÇMĠġ Adı Soyadı : Mahmut Onur Karaytuğ Doğum Tarihi ve Yeri : 1984- Adana Medeni Durumu : Bekar Adres : Toros Mah. 78192 Sok. Toros Mah. B Blok Kat: 5 No:9 Telefon : 0 532 178 22 69 Faks : E-mail : onurmk@hotmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : KahramanmaraĢ Sütçü Ġma Üniversitesi Tıp Fakültesi Mezuniyet Derecesi : Görev Yerleri : Eminlik Sağlık Ocağı ÇÜTF Psikiyatri AD Dernek Üyelikleri : Türk Psikiyatri Derneği Alınan Burslar : Yabancı Dil : Ġngilizce Diğer Hususlar : 55
