Pediatrik İleri Yaşam Desteği Ritim Değişiklikleri

Çocuklarda Sık Rastlanan
Ritim Bozuklukları
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM
DERNEĞİ
ÇOCUKLARDA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ KURSU
Ritim Bozuklukları

Primer kardiak patoloji nadir olmakla beraber,
mutlaka tüm hastaların EKG’si çekilmeli ve
moniterize edilmeli
 En sık karşılaşılan non-arrest kardiak aritmi tipi
SVT’dir

Özellikle infant döneminde hızla kardiyak
fonksiyonlarda bozulma, KKY ve şoka neden olur
En sık görülen terminal kardiyak ritim,
bradikardi ve asistol (%90)
 VF/VT yaklaşık % 10 oranında gözlenir

Ritim Bozuklukları

Eğer daha önce sağlıklı bir çocukta ani
kardiyak kollaps ve şok gelişirse bu
durumdan PRİMER olarak ARİTMİLER
sorumlu olabilir
Aritmi için yüksek riskler








Miyokardit
Elektrolit bozuklukları
Doğumsal veya kazanılmış kalp hastalıkları
Aritmi öyküsü
Uzamış QT sendromu
Travma
Yüksek doz ilaç alımı
Ciddi hipotermi
Çocuklarda İleri Yaşam Desteği
Bradiaritmiler, Asistol
Nabızsız elektriksel aktivite
Supraventriküler taşikardi
Sinüs taşikardisi
Ventriküler taşikardi/ventriküler fibrillasyon
Nabızsız VF/VT
ALGORİTMALAR
 Nabızsız arrest (VF/VT, NEA, Asistol)
 Bradikardi
 Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT)
 Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT)
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
OKSİJEN, MONİTÖR
Nabızsız
Bradikardi
KALP ATIM HIZININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Taşikardi
Yeterli
PERFÜZYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Kötü
P dalgası
RİTİM
DEĞERLENDİRİLMESİ
QRS
EKG kayıt hızı = 25mm/sn  1mm = 0.04 sn
300/İki R arası büyük kare sayısı
Normal sinüs ritmi
Asistol
Çocuklarda en sık görülen terminal
kardiyak ritimdir
 EKG görünümü hemen hemen düz çizgi

Nabızsız elektriksel aktivite





EKG’de tanınabilir kompleksler görülmesine
rağmen kardiyak debi oluşamaz
Asisitolden hemen önce ortaya çıkan
preterminal durumdur
Çocukluk döneminde en sık nedeni şoktur
TYD, şok tedavisi yapılmalıdır
Asistol gibi tedavi edilir
Bradikardi
Sinüzal taşikardi






Öykü ile uyumlu (Ateş, travma, ağrı, stres, dehidratasyon)
P dalgaları/normal
Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.
PR sabit iken RR değişken
İnfantlarda:  220/dk
Çocuklarda:  180/dk
Supraventriküler taşikardi






Öykü ile uyumsuz
P dalgaları yok/anormal
Kalp hızı aktivite ile değişmez
Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
İnfantlarda  220/dk
Çocuklarda  180/dk
Supraventriküler taşikardi
Ventriküler taşikardi



Allta yatan kalp hastalığı (uzun QT sendr., miyokardit,
kardiyomyopati)
Akut hipoksi, asidoz, elektrolit bzk., toksin/ilaç(TCA) zehirlenme
Ventrikül hızı en az 120/dk
Ventriküler fibrillasyon

EKG’de düşük voltajlı, irregüler, polimorfik yapılar
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
OKSİJEN, MONİTÖR
Nabızsız
Bradikardi
KALP ATIM HIZININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Taşikardi
Yeterli
PERFÜZYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Kötü
P dalgası
RİTİM
DEĞERLENDİRİLMESİ
QRS
VF/VT, NEA, asistol
KİBAS,vagal uyarı,
AV blok, ilaç, toksin…
ST, SVT, VT
ST, SVT, VT
ST, SVT,VT,VF,NEA,asistol
P(+):ST, P(-/anrm):SVT
>0.08:VT, <0.08:ST,SVT
ANORMAL RİTMLERİN SINIFLANDIRILMASI
A. Bradiaritmiler
B. Taşiaritmiler
1. Sinüs taşikardisi
2. Supraventriküler taşikardi
3. Ventriküler taşikardi
C. Nabızsız arrest
1. Asistol
2. Nabızsız elektriksel aktivite
3. Ventriküler fibrilasyon/VT
Tedavi

Elektriksel uygulamalar




Mekanik girişimler


Defibrilasyon
Kardiyoversiyon
Kalp Pili
Vagal manevra
Farmakolojik tedavi
Defibrilasyon

Miyokard hücrelerinin ani depolarizasyonu
 Nabızsız ritmlerde kullanılır



VF
Nabızsız VT
Şok sonrası



VT/VF sonlanır, doğal ritm başlar
VT/VF durur, asistol
VT/VF sonlanmaz
Defibrilasyon uygulanması

Doğru kaşık seçimi




Kaşıkların doğru yerleştirilmesi



Elektrod jeli kullanılmalı (USG jelleri yeterince iletken değil)
Doğru enerji seçimi


Anterolateral: göğüs sağ üst kısım – sol meme ön aksillar
çizgi
Anteroposterior: sternum alt bölüm sol – sol skapula altı
Kaşıkların teması


Uygun olan en büyük
Bebek (10 kg yada 1 yaş altı): 4.5 cm, çocuk: 8-10 cm
10 kg’ın üstüne erişkin kaşık
İlk doz: 2-4 J/kg, ikinci doz 4 J/kg. Sonraki şoklarda >4
J/kg’dan daha yüksek dozlar bifazik defibrilatörlerde
kullanılabilir (Maks. 10 J/kg)
Güvenlik


Şok uygulanırken kimse hastaya ya da sedyeye
değmemeli
Oksijen uzaklaştırılmalıdır
Defibrilasyon









Elektrodlara jel sürülür
Gerekli enerji düzeyi seçilir
Şarj düğmesine basılır
Şarj oluncaya kadar beklenir
Kaşıklar vücuda yerleştirilir
Kuvvetle bastırılır
“Çekil” diye bağırılır
Herkesin çekildiğinden emin olunur
Şok verilir
Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED)
VF’u otomatik tanıma
 < 1 yaş kullanımı sınırlı
 1-8 yaş = çocuk dozu
verebilen OED

İnfantta OED Kullanımı

İlk tercih Manuel defibrilatör

Eğer bu tür defibrilatörlere hemen ulaşılamıyorsa enerji
dozu çocuklara göre azaltılmış OED

Bunlara ulaşılamıyorsa pediatrik doz ayarlaması
yapılamayan OED de son seçenek olarak kullanılabilir
Otomatik Eksternal Defibrilatörler
Cihazı çalıştır
 Paletleri sağ üst
omuz ve sol göğüs
kol altına yapıştır
 Hasta ile temas
etme, ritmi analiz et
 Şok uygula

Kardiyoversiyon
(Miyokardın senkronize depolarizasyonu)
Enerjinin dağılımı EKG’de R dalgaları ile
senkronizedir.
 Nabzın hissedildiği şoklanabilir ritimlerde;




Nabızlı VT
SVT
İlk doz: 0.5-1 J/kg,
İkinci ve sonraki dozlar: 2 J/kg
(elektif olgularda sedasyon yapılabilir)
Doz:
Kardiyoversiyon uygulanması





Elektif kardiyoversiyonda
sedasyon ve analjezi
(gecikme!)
Elektrotları hastaya takın.
EKG derivasyonunun I, II ve
III’ de seçili olmasına dikkat
edin
Defibrilatörü senkronize
moda getirin.
Şok verilene kadar (bu süre
2-3 QRS kompleksi kadardır)
düğmeyi basılı tutun
Vagal Manevralar

Uygulama alanı;

Hemodinamik olarak stabil SVT ve

Hemodinamik unstabil SVT (kardiyoversiyon ve ilaç hazırlığı yapılırken)

İnfant ve çocuklar için en etkili yöntem yüze buz uygulaması (10-15 sn)

Daha büyük çocuklarda Valsalva manevraları ve karotid sinus masajı
Ucu kapalı bir boru içine üfleme etkili bir yöntemdir

Eksternal oküler bası retinal dekolmana ve
İnfantlarda karotid sinus masaji kardiak arreste neden olabileceği için
uygulanmamalı
Algoritmalar
Nabızsız arrest (VF/VT, PEA, Asistol)
 Bradikardi
 Yeterli perfüzyonlu taşikardi (ST, SVT, VT)
 Yetersiz perfüzyonlu taşikardi (ST,SVT,VT)

NABIZSIZ ARREST
TYD, KPR, Oksijen, Monitöirize et/defibrilatöre bağla
Evet
VF/VT
Hayır
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Asistol/NEA
1 kez Şok ver: Manuel: 2 -4 J/kg
AED: > 1 yaş (1-8 yaş için pediatrik)
KPR başla ve 5 döngü devam
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hemen KPR devam et
Adrenalin
-IV/IO : 0.01 mg/ kg
(1:10 000’den 0.1 ml/kg)
-ETT: O.1 mg/kg
(1:1000’den 0.1 ml/kg)
Hayır
3-5 dk. bir tekrarla
Evet
Defibrilatör şarj olurken
KPR devam et.
1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg
AED: > 1yaş ise
Hemen KPR devam et
Adrenalin
- IV/IO : 0.01 mg/ kg
Nabız varsa
postresüsitasyon bakım
Ritim var nabız yoksa
veya
asistol varsa
-5 döngü KPR yap
Evet
Evet
Defibrilatör şarj olurken
KPR devam et.
1 kez şok ver: Manuel: 4 J/kg
AED: > 1yaş ise
Hemen KPR devam et
Antiaritmik başla;
-Amiodaron: 5 mg/kg IV/IO bolus
- Lidokain: 1 mg/kg IV/IO/ET bolus
- Magnezyum:25-50 mg/kg IV/IO
torsades de pointes tedavisinde
Maksimum 2 gr
5 döngü KPR yap
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hayır
(1:10 000’den 0.1 ml/kg)
-ETT: O.1 mg/kg
-Her 3-5 dk da bir tekrarla
Ritmi kontrol et:
Şok gerekli mi?
Hayır
Hayır
Asistol/NEA
yaklaşımı
Evet
VF/VT
yaklaşımı
KPR süresince;
Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal
entübasyon ve damar yolunu
Kontrol Et: Elektrodların yerini ve
bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının
pozisyonu ve bağlantıları
Uygula: Her 3-5 dakikada bir Adrenalin
tekrar et





Hiperventilasyondan kaçının
2 dk.da bir kompresyon yapan, nabız
kontrolü sırasında değişmeli
KPR sırasında hızlı ve kuvvetli
bastırın
Göğsün her kompresyon sonrasında
tam yükselmesine izin verin
ABC’yi destekleyin
Altta yatan nedenleri düşün/tedavi et:
 Hipovolemi
 Hipoksi
 Hidrojen iyonları (Asidoz)
 Hipo-/hiperkalemi
 Hipoglisemi
 Hipotermi
 Toksinler
 Tamponat
 Tansiyon pnömotoraks
 Tromboz (koroner/pulmoner)
 Travma
Yetersiz perfüzyona neden olan BRADİKARDİ
Bozuk pefüzyon, Hipotansiyon, Solunum sıkıntısı, Bilinç düzeyi değişikliği
Gerektiği sürece ABC desteği
Oksijen
Monitör/DF
EVET
HAYIR
Yetersiz perfüzyon devam ediyor mu?
Gözlem altında tut
 ABC'yi sağla, oksijen
 Gözle, konsultasyon düşün
Oksijenizasyon/ventilasyona rağmen perfüzyon
İyi değil, kalp hızı 60/dk altında ise
Kapalı Göğüs Masajı Yap
HAYIR
Semptomatik bradikardi devamlı mı?
EVET
Epinefrin
 IV/IO (0.01mg/kg)/Trakeal Tüp(0.1mg/kg)
 Devamlı infüzyon
 Her 3-5 dk.da bir aynı doz tekrarlanabilir
Atropin 0,02 mg/kg
Bir defada verilebilecek minimum doz 0,1 mg;
maksimum doz çocuklarda 0,5 mg,
adolesanda 1 mg.dır
 Vagal uyarı – kolinerjik ajan – AV blok
 Gerekirse tekrarla
Kalp pil 'i düşün.
Eğer nabızsız arrest olursa
“ Nabızsız Arrest Algoritmi "ni uygula.
KPR süresince;
Uygula / Yeniden Değerlendir: Trakeal
entübasyon ve damar yolunu
Kontrol Et: Elektrodların yerini ve
bağlantıları, Defibrillator kaşıklarının
pozisyonu ve bağlantıları
Uygula: Her 3-5 dakikada bir Adrenalin
tekrar et





Hiperventilasyondan kaçının
2 dk.da bir kompresyon yapan, nabız
kontrolü sırasında değişmeli
KPR sırasında hızlı ve kuvvetli
bastırın
Göğsün her kompresyon sonrasında
tam yükselmesine izin verin
ABC’yi destekleyin
Altta yatan nedenleri düşün/tedavi et:
 Hipovolemi
 Hipoksi
 Hidrojen iyonları (Asidoz)
 Hipo-/hiperkalemi
 Hipoglisemi
 Hipotermi
 Toksinler
 Tamponat
 Tansiyon pnömotoraks
 Tromboz (koroner/pulmoner)
 Travma
YETERLİ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Temel Yaşam Desteği, Oksijen, Monitör/DF
Ritmi değerlendir
Normal (≤0.09)
QRS süresi ?
Olası Sinüzal Taşikardi
Olası Supraventriküler Taşikardi
 P dalgaları/normal
 Kalp hızı sıklıkla aktivite ile değişir.
 PR sabit iken RR değişken
 İnfantlarda: 220/dk
 Çocuklarda: 180/dk
 P dalgaları yok/anormal
 Kalp hızı aktivite ile değişmez
 Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
 İnfantlarda: 220/dk
 Çocuklarda: 180/dk
 Öykü ile uyumlu
Uzun (>0.09)
Olası Ventriküler Taşikardi
 Öykü ile uyumsuz
Vagal uyarıyı düşün
Kardiyoversiyonu geciktirme!
• Adenozin'i düşün 0,1 mg/kg IV
(Bir kezde maksimum doz: 6 mg)
• Bir kez daha tekrarlanabilir
ve doz öncekinin 2 katına çıkartılabilir
(0,2 mg/kg; maksimum ikinci doz: 12 mg)
• Hızlı bolus olarak ver
Adenozin denenebilir
Alternatif İlaçları Düşün
Amiodarone
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi
rutin olarak birlikte kullanma)
Pediatrik Kardiyoloji konsultasyonu iste
Kardiyoversion yap (0,5-1 J/kg)
(Başlangıç dozu etkili olmazsa 2 J/kg'a çıkılabilir)
Kardiyoversiyondan önce sedasyon uygula
12 derivasyonlu EKG
YETERSİZ PERFÜZYONLU TAŞİKARDİ
Gerektiği sürece ABC desteği, Oksijen, Monitör/DF
12 derivasyonda
EKG/monitör
Dar QRS (<0.09)
QRS süresi
Olası Sinüzal Taşikardi
Olası Supraventriküler Taşikardi
 P dalgaları/normal
 PR sabit iken RR değişken
 İnfantlarda: 220/dk
 Çocuklarda: 180/dk
 P dalgaları yok/anormal
 Kalp hızı aktivite ile değişmez
 Kalp hızında ani değişiklikler olabilir
 İnfantlarda: 220/dk
 Çocuklarda: 180/dk
 Öykü ile uyumlu
 Öykü ile uyumsuz
Nedene yönelik tdv
Geniş QRS (>0.09)
Olası Ventriküler Taşikardi
Acil kardiyoversiyon
0,5-1,0 J/kg
Yanıtsız ise 2 J/kg’a çık,
Mümkünse sedatize et ama KV’u geciktirme
Vagal uyarıyı düşün (gecikme!)
IV yol mevcut ise, IV Adenozin
 Doz: Adenozin 0,1 mg/kg IV (İlk doz en fazla 6 mg olmalı)
İkinci adenozin uygulaması gerekirse doz iki katına çıkarılır ve sadece
bir kez tekrar edilir (İkinci doz en fazla 12 mg)
Teknik: Hızlı bolus tarzı tekniği kullan
VEYA
Acil Kardiyoversiyon
 0,5-1 J/kg dozda kardiyoversiyon uygula (İlk doz etkili olmazsa 2 J/kg.'a çıkılabilir)
 Eğer mümkünse sedasyon uygula
 Sedasyon yapmak için kardiyoversiyonu geciktirme
Uzman konsültasyonu iste
Amiodaron
20-60 dakikada 5 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)
veya
Prokainamid
30-60 dakikada 15 mg/kg IV
(Amiodaron ile prokainamidi rutin
olarak birlikte kullanma)