Adı ,Soyadı

KREDİ KARTI (MAIL ORDER)
İLE ÖDEME FORMU
Tarih:……./……./2017
ÖDEMEYE
KONU OLAN
PROGRAMIN
ADI:
İstanbul Yeni Yüzyıl Üniversitesi
Uzlaştırmacı Eğitim Programı
EGİTİM TARİHİ…………………………….
Kredi Kartı
Sahibi :
Kart No :
(Kredi kartınızın arka yüzündeki son 3 rakam)
Güvenlik No :
Kartın Alındığı
Banka :
Kart Türü :
Son Kullanma
Tarihi :
Visa
Mastercard /EuroCard
…… / ……
Mastercard /VisaCard
TAHSİL EDİLECEK FATURA DETAYI
Tahsil Edilecek Tutar (Rakamla)
Tahsil Edilecek Tutar (Yazıyla)
Ödeme :
PEŞİN
3 AY
SELNİKEL İÇ VE DIŞ TİC.A.Ş.
Kasap Sokak Aslan Apt No 11/A Kat 2
Esentepe Istanbul Turkiye T. 00 90 (212) 217 33 67 / 68
GSM 532 1719712 ve 532 1719713
pdrsaglik@gmail.com
KREDİ KARTI (MAIL ORDER)
İLE ÖDEME FORMU
Yukarıda verilen bilgilerin doğruluğunu teyit eder, belirtilen tutar karşılığındaki ürünleri teslim aldığımı
ve yukarıda belirttiğim kredi kartı numaram ile ödemesini Selnikel İç ve Dış. Ticaret A.Ş.’ye
yapılmasını talep ve taahhüt ederim.
Alıcı Adı-Soyadı Unvanı
Kaşe-İmza
Yukarıda alıcı tarafından verilen kredi kartı bilgilerinin doğruluğunu ve uygunluğunu teyit eder,
ödemede herhangi bir sorun çıkması durumunda, iş bu sorunun ortaya çıktığı tarihten itibaren 2 (iki) iş
günü içerisinde defaten ve peşin olarak iş bu bedeli Selnikel İç ve Dış. Ticaret A.Ş.’ye ödemeyi kabul
ve taahhüt ederim.
Bayi / Satıcı Unvanı
Kaşe-İmza
İstenen evraklar;
1. Kredi kartının ön ve arka yüzlerinin fotokopisi
2. Kart sahibinin kimlik fotokopisi
SELNİKEL İÇ VE DIŞ TİC.A.Ş.
Kasap Sokak Aslan Apt No 11/A Kat 2
Esentepe Istanbul Turkiye T. 00 90 (212) 217 33 67 / 68
GSM 532 1719712 ve 532 1719713
pdrsaglik@gmail.com