ağır şiddette depresyon sağaltımı

AĞIR ŞİDDETTE DEPRESYON
SAĞALTIMI
Yrd. Doç. Dr. Faruk KILIÇ
Süleyman Demirel Üniversitesi
Psikiyatri AD
Sağaltımdaki Temel Hedefler
• Ağır seviye depresyon:
• Depresyon tanı ölçütlerinde belirtilen semptomlardan çoğu hastada vardır.
Bu belirtiler hastanın işlevselliğini belirgin düzeyde bozar.
• Psikotik bulgular olabilir ya da olmayabilir.
Sağaltımdaki Temel Hedefler
• Ağır depresyonda hastanın kendisine ve çevresine zarar verme riski
yüksek olduğundan hızla risk değerlendirmesi yapmak ve oluşabilecek
kayıpların önüne geçmek için tedavide kullanılabilecek tüm yöntemleri hiç
zaman kaybetmeden uygulamaya başlamak en temel hedef olarak kabul
edilmelidir.
Sağaltımdaki Temel Hedefler
• Başka bir deyişle ağır depresyonda en önemli ve acil tedavi hedefi en kısa
sürede hastanın ve çevrenin güvenliğini sağlamaktır.
• Akut tedavi hedefleri:
• Belirtilerin düzelmesi (depresyon belirti ve bulgularının tamamen veya
tama yakın ortadan kalkması)
• Premorbid psikososyal işlevselliğin tamamen yerine gelmesi.
Sağaltımdaki Temel Hedefler
• Akut tedavi evresi tedavinin ilk 8-12. haftalarını tanımlar.
• Bu dönemde;
•
•
•
•
terapötik işbirliğinin sağlanması,
hastanın hastalığı konusunda eğitilmesi ve kendine bakmasının desteklenmesi,
kanıta dayalı tedavi seçimi ve uygulanması
klinik gidişin izlenmesi başlıca tedavi amaçlarıdır.
Sağaltımdaki Temel Hedefler
• Tedavinin başlangıcında hastayla terapötik işbirliğinin sağlanması tedavi
başarısı açısından son derece önemli olduğundan hekim bu noktaya
özellikle dikkat etmelidir.
TEDAVİDE İŞBİRLİĞİNİN YETERLİ OLMAMASI DAHA
OLUMSUZ TEDAVİ UYUMUYLA İLİŞKİLİDİR.
Sağaltımdaki Temel Hedefler
• Sürdürüm tedavi hedefleri:
• İşlevselliğin ve yaşam kalitesinin tamamen düzelmesi
• Yinelemelerin önlenmesi
• Sürdürüm tedavisi, tedavinin 6-24. ayına kadar olan dönemini tanımlar.
TAM BELİRTİ REMİSYONU ÇOK ÖNEMLİDİR ÇÜNKÜ REZİDÜEL DEPRESİF
BELİRTİLER YİNELENME AÇISINDAN RİSK FAKTÖRÜDÜR VE UZUN
SÜRELİ SONUÇTA OLUMSUZ YORDAYICILARDIR.
Sağaltım Planlanması
Ağır depresyonun hafif ve orta şiddetteki depresyondan farklı olarak
sağaltım palanında öncelikli olarak ele alınması gereken iki temel
özelliği vardır:
1) Hastanın ve çevrenin güvenliğini sağlamak öncelikli hedef
olduğundan hastane yatışı gerekip gerekmediği ilk verilmesi gereken
karar olmalıdır.
2) Ağır depresyonda EKT planlanmadığı sürece mutlaka ilaç tedavisi
uygulanması gereklidir.
Sağaltım Planlanması
• Yatış gerektirebilecek durumlar şunlardır:
• Aktif özkıyım düşünceleri veya planları
• Psikotik belirtilerin varlığı
• Şiddetli belirtilerle birlikte şiddetli ajitasyon
• Hastanın kendine bakamayacak durumda olması
• Destek sistemlerinin yetersiz olması
Sağaltım Planlanması
AĞIR DEPRESYON
Psikotik Bulgu Yok
Hastane Yatışı
Ayaktan İzlem
AD
EKT
AD
Psikotik Bulgu Var
Hastane Yatışı
AD+AP
EKT
Ayaktan İzlem
AD+AP
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ
• Sağaltım ilacı seçiminde hekimin birçok seçenek arasından seçim yapması gerekir.
• Birçok klinik ve ilaç özellikleri başlangıç antidepresan seçimini etkiler.
• Hastanın klinik görünümü ve boyutu,
• eşlik eden psikiyatrik ve tıbbi durumlar,
• önceki antidepresan yanıt ve yan etki deneyimi,
• hastanın tercihi,
• ilacın etkinliği,
• potansiyel yan etkileri,
• diğer ilaçlarla etkileşimi,
• kullanım kolaylığı,
• ani kesilme sırasında oluşan belirtiler,
• maliyeti ve ulaşılabilirliği hekimin göz önünde bulundurması gereken faktörlerdir.
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ
ANTİDEPRESAN SEÇİMİ HEKİMİN TECRÜBESİ ve HASTANIN ALGILARI ve
TERCİHLERİYLE YAKINDAN İLİŞKİLİDİR.
ANTİDEPRESAN SEÇERKEN HER HASTA İÇİN BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ
ANALİZ GEREKİR.
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ
• Psikotik özelliği olmayan ağır depresyonda ilk tercih çoğunlukla antidepresandır.
• 1. sıra önerilen antidepresanlar;
• SSRI, SNRI, mirtazapine, bupropiyon, agomelatin ve vortioksetin
• 2. sıra antidepresan olarak;
• TCA, moclobemid, trazodon, ketiapin, levomilnasipram, vilazodon ve transdermal
selegilin
• 3. sıra antidepresan olarak;
• reboksetin ve MAO inhibitörleri önerilir.
Kennedy SH, Can J Psychiatry 2016
SAĞALTIM İLACI SEÇİMİ
• Psikotik özelliği olan ağır depresyonda ilk tercih olarak antidepresan ve
antipsikotik birlikte kullanımıdır.
• AD+AP kombinasyonu hem AD, hem de AP tekli kullanımından daha
etkili olduğu bulunmuştur.
• Fakat hangi AP in tercih edileceği ile ilgili kesin kanıtlar mevcut değildir.
• Ve ayrıca psikotik bulgular geçtikten sonra birlikte kullanım tedavisine ne
kadar devam edilmesi gerektiği ile ilgili kanıt yoktur.
Farahani J, Clin Psychiatry 2012; Wijkstra J, Cochrane Database Syst Rev 2015.
• Antidepresanlar arasında etkinlik açısından farklar görece küçüktür ve mutlak
üstünlük bildirilmemiştir.
• Cipriani ve ark. metaanalizin de essitalopram, sertraline, venlafaksin ve
mirtazapin’ in tedavi yanıtında üstün etkinlikleri olduğu gösterilmiştir.
2016
Cipriani A, Cochrane Database Syst Rev 2009; Kennedy SH, Can J Psychiatry
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI
• Ağır ve yüksek riskli vakalarda hemen bir tedaviye başlamak, psikoterapi
ve nörostimulasyon da dahil olmak üzere tüm tedavi yöntemlerini göz
önüne almak zorunludur.
• Ağır depresyonda akut dönem tedavi en az 8-12 hf sürmeli.
• Bu dönemde tedavi amacı semptomlarda remisyonu sağlamak ve hastalık
öncesi fonksiyon düzeyine geri dönmeyi başarmaktır.
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI
• Elektrokonvulzif tedavi major depresif bozuklukta en etkili tedavilerden
biridir.
• EKT %70-%90 iyileşme oranları ile diğer antidepresan tedavileri içinde
en yüksek yanıt ve remisyon oranlarına sahiptir.
• Bununla birlikte major depresif bozukluk da EKT yan etkileri nedeniyle 2.
Basamak tedavi olarak önerilir.
Kellner CH, Arch Gen Psychiatry 2006
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI
Ancak EKT nin 1. Basamak olarak düşünüleceği klinik durumlar
şunlardır;
akut özkıyım düşüncesi/planı,
psikotik özellikli depresyon,
tedaviye dirençli depresyon,
katatonik özellik,
önceki EKT yanıtı,
hızla bozulan fiziksel durum
hastanın tercihi.
Milev RV, Can J Psychiatry 2016
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI
• Ağır depresyonda psikotik bulgu yoksa ve EKT planlanmıyorsa
antidepresan ilaç seçilir.
• Ağır depresyonda hızlı tedavi gerekliliği düşünülerek öncelikli olarak
farmakoterapi önerilir.
• Psikoterapi tek başına önerilmese de antidepresan tedaviye ek olarak
tecrübeli hekimlerce rutinde kullanımı dikkate alınabilir.
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI
• Eğer psikotik bulgular eşlik ediyorsa antidepresan ve antipsikotik birlikte
kullanmak gerekir.
• Tedavi başlangıcından 2-4 hf sonra erken iyileşme değerlendirilir (Erken
iyileşme 2-4 hf sonra yapılan değerlendirmede tedavi başlangıcında
kullanılan depresyon ölçeğinden alınan puanın %20-%30 dan fazla düşüş
göstermesidir.)
Kudlow PA, CNS Drugs 2014
AKUT DÖNEM SAĞALTIMI
• Erken iyileşme görülmeyen hastalarda ilaç tolere edilmişse doz artırımına
gidilir.
• Fakat ilacı tolere edemeyen hastalarda aynı ya da farklı gruptan
antidepresan ile değiştirme veya güçlendirme tedavisi eklenir.
• 6-8 hf boyunca tedaviye devam edilir.
• Ve böylece akut dönem tedavisi 8-12 hf ya tamamlanır.
• GÜÇLENDİRME TEDAVİSİ
• 1. SIRA: Aripiprazol, Ketiyapin, Risperidon
• 2. SIRA: Olanzapin, Bupropiyon, Metilfenidat, Lityum, Mirtazapin, Mianserin,
Modafinil, Tiroid hormonu
• 3. SIRA: TCA, Metilfenidat, Diğer Antidepresanlar, Ziprasidon
• Deneysel: Ketamin
• Önerilmeyen: Pindolol
Kennedy SH, Can J Psychiatry 2016
Sürdürüm Sağaltımı
•
•
•
•
Başarılı bir akut tedaviden sonra sürdürüm tedavisine geçilir.
Yineleme için risk faktörleri değerlendirilir.
Risk faktörleri yoksa tedavi 6-9 aya sürdürülür.
Fakat risk faktörleri mevcut ise sürdürüm tedavisi 2 yıl veya daha uzun
olmalıdır.
İlk epizotun ağır olması kronikleşme ve yineleme açısından bir risk faktörüdür.
Sürdürüm Sağaltımı
• Yineleme için risk faktörleri:
• Erken başlangıç yaşı
• Negatif bilişlerin varlığı
• Sık epizot öyküsü
• İnatçı uyku bozuklukları
• İlk ve sonraki epizotların şiddeti
• Devam eden psikososyal stresörler
• Eşlik eden psikopatoloji
• Sosyal desteklerin zayıf olması
• Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü
Lam RW Can J Psychiatry 2016
Sürdürüm Sağaltımı
• Sürdürüm tedavisi kararında rol oynayabilecek diğer durumlar arasında
• hastanın tercihi,
• akut dönem tedavisinde oluşan yan etkilerin varlığı,
• psikotik bulgu ve özkıyım riski gibi faktörleri olan ağır depresyon dönemleri
bulunmaktadır.
Sürdürüm Sağaltımı
• Sürdürüm sağaltımı aynı zamanda ilaç kullanımına uyumu
gerektirdiğinden, hasta ve yakınlarının eğitimi ve onlarla yakın bir
terapötik ilişki gerektirir.
• Yineleme riski nedeniyle semptomların erken tespiti için, hastalar
periyodik ve sistematik şekilde izlenmelidir.
• Bu değerlendirmeler standardize edilmiş ölçeklerle kolaylaştırılır
(Hamilton depresyon ölçeği, Beck depresyon ölçeği, Montgomery-Asberg
depresyon ölçeği gibi)
Kupfer DJ Arch Gen Psychiatry 1992
Sürdürüm Sağaltımı
Sürdürüm sağaltımı, akut sağaltımın yapıldığı ilaçla ve aynı dozda devam
edilmesi gerekmektedir.
• Sürdürüm sağaltımı sırasında, akut sağaltımda kullanılan dozun yarısına
inildiğinde yinelemelerin arttığı gösterilmiştir.
Frank E, J Affect Disord 1993
Sürdürüm Sağaltımı
• EKT ile başarılı bir akut sağaltımın ardından antidepresan ile sürdürüm
tedavisi gereklidir.
• EKT sonrası relapsı önlemek için herhangi bir antidepresan grubunun
üstünlüğüne dair kesin kanıt yoktur.
Sürdürüm Sağaltımı
• EKT nin yinelemeyi önlemede farmakoterapi kadar etkili olduğu da
gösterilmiştir.
• EKT ile sürdürüm sağlatımını doz ve süresi hakkında iyi çalışılmamış
olsada hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlanması önerilmiştir.
• Buna karşılık, bellek üzerine etkileri ve anestezi riskleri nedeniyle, uzun
süreli sağaltımda yeri olmadığı görüşü de savunulmaktadır.
Kellner CH, Arch Gen Psychiatry 2006; Jelovac A, Neuropsychopharmacology 2013; Milev RV, Can J Psychiatry 2016
Paykel ES, Br Med Bull 2001
Sürdürüm Sağaltımı
• Psikotik bulgulu ağır depresyon akut sağaltımında antidepresanlarla
birlikte kullanılan antipsikotiklerin sürdürüm sağaltımında hangi doz ve
sürede kullanılacağına dair yeterli kanıt yoktur.
Sürdürüm Sağaltımı
• Hastalar sürdürüm sağaltımın kesiminden sonra oluşabilecek yinelemeler
hakkında bilgilendirilmelidir.
• Tedavi kesimi yavaş bir şekilde olmalı.
• Ortaya çıkacak semptomların erken teşhisi ve antidepresan kesilme
semptomlarının en aza indirgenmesi için, uzun süre tedavi edilen hastalarda ilaç
kesimi 4-6 aylık bir süreye yayılmalıdır.
Bauer M, World J Biol Psychiatry 2015
Sürdürüm Sağaltımı
• Kesimden sonraki 6 ay yineleme riskinin en fazla olduğu zamandır.
• Bu süre içinde yakın takip gerekir.
• TEŞEKKÜRLER…