tġroġd amelġyatı bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

TĠROĠD AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.104
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Genel cerrahi uzmanı tarafından yapılacak bu işlem; Hormon düzeyiniz normal iken sadece tiroid nodüllerinizden dolayı ameliyat
oluyorsanız bu sizin tiroid kanseri riski taşıdığınızdan ötürüdür. Bu da ancak tüm parçanın patolojik incelenmesi sonucu ortaya
çıkabilir. Fazla çalışan tiroid bezi nedeni ile ameliyat oluyorsanız radyoaktif iyod tedavisi almak durumunda kalmayacaksınız ve
fazla çalışan tiroid bezi nedeni ile gelişebilecek hastalıklardan korunmasıdır. Tiroid bezlerinin komple temizlenmesi işlemidir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kalkması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Hastalık ilerleyerek kansere dönüşebilir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
İlaç tedavisi uygulanabilir. Kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler olabilir. Radyoaktif iyot tedavisi uygulanabilir.Tedavi süresince ve
sonrasında vücüt salgılarıyla (ter, tükrük,idrar vb.) radyoaktif (radyasyon yayan) madde atılır. Bu durum çevrenizde bulunan insanlar
(özellikle gelişme çağındaki çocuklar) için tehlikeli olabilir. Tedavi sonrasında tükürük salgısında bir miktar azalma meydana
gelebilir ancak bu genellikle geçici bir durumdur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Boyun lenf bezlerinin çıkarılması esnasında oluşabilecek sinir yaralanmalarına bağlı olarak; omuz düşüklüğü, omuz
hareketlerinde güçsüzlük, dudak kenarında çekilme, asimetri ve güçsüzlük, dil hareketlerinde bozulma, sağa-sola oynatamama,
yutma ve konuşma güçlüğü, boyunda duyu ve hareket kusuru gelişebilir. Ömür boyu ses kısıklığı veya ses tonu değişikliği, ses
kalitesinde değişiklik, seste çatlama, hırlama, horlama, nefes darlığı gelişebilir. Boyun lenf bezinin çıkarılması esnasında
boyundaki büyük damarlarda yaralanma olabilir.
a olabilir. Buna bağlı olarak hastaya kan ve kan ürünleri verilmesi gerekebilir. Bunların da
kendilerine özgü komplikasyon ve ölüm riskleri mevcuttur.
un derisine açılması
(trakeostomi) gerekebilir. Trakeostomi sonlandırıldıktan sonra da kalıcı solunum sıkıntısı olabilir.
1 den
az olan bu komplikasyon gerçekleştiği takdirde ömür boyu paratiroid hormonu ve kalsiyum kullanması gerekebilir.
gerekebilir. Geçici olarak kalsiyum düşüklüğüne bağlı olarak ellerde kasılma, uyuşma, karıncalanma gelişebilir.Tiroid bezinin
tamamının çıkarılması durumunda ömür boyu ağızdan tiroid hormonu kullanması gerekir.
n bugün kullandığı tanı metotlarıyla tespit edemeyeceği
kadar küçük uzak organ sıçramaları, zaman içinde büyüyerek hastanın ölümüne sebep olabilir. Ameliyat esnasında tümörün
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TĠROĠD AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.104
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
çıkarıldığı yerde, gözle veya elle tesbit edilemeyecek kadar küçük tümör parçaları ameliyattan çok uzun süre sonra bile
büyüyerek hastalığın lokal nüksüne ve hastanın ölümüne sebep olabilir.
ığı,
kanama gibi komplikasyonlara yol açabilir.
i
düşünürse operasyonu yarıda kesip operasyonu bitirebilir ve başka hastaneye sevk edebilir.
yerindeki yüzeysel veya derin yapılarda enfeksiyon (iltihap) meydana gelebilir. Bu enfeksiyonlar akciğerler ve solunum
yollarında, idrar yollarında veya yarada gelişebilir. Bunlar bazı durumlarda tekrar ameliyat ya da küçük cerrahi müdahaleler
gerektirebilirler. Müdahale ve antibiyotik tedavisine rağmen enfeksiyonun yayılıp ölüme yol açması riski mevcuttur.
i nakli
gerektirebilir. Bazı hastalarda kesi yeri iyileşme dokusu kalın ve kırmızımsı-morumsu olabilir.
ya
burası
açılarak bu sıvı boşaltılabilir.
sırasında doktorunuz gerek duyarsa başka branştan veya kendi branşından başka doktorları da çağırarak gereken
müdahalenin yapılmasını sağlayabilir. Ameliyat sırasında yandaş hastalıklar mevcut olduğunu görürse bunlara müdahale edebilir.
Kararı operasyon esnasında kendisi verecektir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 3 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
................................................................................................................................................ ...........................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TĠROĠD AMELĠYATI
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.104
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: