Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı`nda 2001

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda 2001-2003 Yılları
Arasında İzlenen Kanser Ağrılı Olguların Retrospektif Değerlendirilmesi
Arif Yeğin, Bilge Karslı
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,
Algoloji Bilim Dalı, Antalya
ÖZET
Amaç: Ağrı, kanser hastaları ve aileleri için en sık karşılaşılan ve en çok korkulan
semptomdur. Bu problemin çözümü genellikle karmaşıktır ve birçok bölümü
ilgilendirmektedir. Günümüzde, kanser ağrısının tedavisinde birçok ilaç ve yöntem
kullanılmaktadır. Bu retrospektif çalışmada, ağrı kliniğimize başvuran 133 hasta,
özellikleri, tedavi yöntemleri, ilaç tedavisi ve yöntemle ilgili komplikasyonlar
yönünden değerlendirildi.
Bulgular: Olguların % 72.2’sinde medikal tedavi ve % 20.3’ünde de invazif+medikal
tedavi kombinasyonları ile yeterli ağrı tedavisi sağlanmıştır. Olgularda en sık görülen
yan etkiler sırasıyla kabızlık, bulantı, sedasyon, kaşıntı, kusma, idrar retansiyonu,
halüsinasyon ve solunum sıkıntısı olmuştur.
Sonuç: Etkili tedavi protokollerinin hazırlanması ve tedavi ile ilgili komplikasyonları
azaltmak için, prospektif, protokollü çalışmalara uzun süreli hasta takiplerine ihtiyaç
olduğu kanısındayız.
Anahtar kelimeler: Ağrı; kronik, kanser, tedavi
SUMMARY
Evaluation of Pain Management in Cancer Therapy
Aim: Pain is one of the most common and feared symptoms for cancer patients and
their families. Management of this entity which is generally complex, is frequently
multi-modal. In contemporary practice many drugs and delivery methods are used for
the treatment of cancer pain. In this retrospective study patients characteristics,
treatment modalities and complications related treatment were evaluated in 133
Patients with cancer treated in our pain clinic.
Results: Clinically acceptable pain control was obtained with oral medications in 72.2
%, and with invasive procedures+oral medication combinations in 20.8 % of the
patients. The most common complications due to treatment were constipation, nausea,
sedation, itching, vomiting, urinary retention, hallucination and respiratory distress,
respectively.
Conclusion: We believe that in order to have more effective treatment protocols and
reduce treatment related complications prospective protocolized studies with longterm follow-up are needed.
Key words: Pain; chronic, cancer, treatment
Kanser ve ağrı alanındaki gelişmeler kanser ağrısının değerlendirmesinin iyi
yapılması gereğini ortaya koymuştur. Kanser ağrısı nosiseptif veya nöropatik
mekanizmalarla ortaya çıkabilir ve ciddi kanser ağrı sendromu şeklinde görülebilir.
Hastalarda organik patolojiyle açıklanamayan idyopatik ağrı da olabilir. Psikolojik ve
davranış bozuklukları ile psikiyatrik gelişim gösterebilir. Ayrıca tümör yayılımına,
kanser tedavisine bağlı olarak önceden var olan kronik ağrı sorunu ile kanser ağrısı
ortaya çıkabilir (1,2).
Kanser ağrılarının tedavisinde farklı tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Yaygın
olarak kabul edilen ilke Dünya Sağlık Örgütünün önerdiği Kanser Ağrısı Tedavi
Programı kapsamında ‘‘Analjezik Merdiven Tedavisi’’ protokolünün izlenmesidir
(3,4).
Merdiven sisteminin doğru uygulanması durumunda kanserli hastaların % 8085’inden fazlasında uygun farmakolojik tedavi ile (4) geri kalan hasta grubunda ise
invazif yöntemlerle ağrı kontrolünün sağlanabildiği belirtilmektedir (5-8).
Bu makalede, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda Mayıs
2001-Eylül 2003 tarihleri arasında kansere bağlı ağrı nedeniyle takip edilen onkoloji
hastalarına uygulanan ağrı tedavi yöntemlerinin retrospektif değerlendirilmesinin
yapılması, aynı zamanda kanserde ağrı tedavisi ile ilgili bilgilerin tekrar gözden
geçirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamızda, etik komite izni alınarak, Mayıs 2001 ile Eylül 2003 tarihleri arasında
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı’nda maligniteye bağlı ağrı
nedeniyle takip edilen ve ağrı tedavisi uygulanan onkoloji hastalarının retrospektif
değerlendirilmesi yapılmıştır. Bu değerlendirmedeki veriler kliniğimizde her hasta
için ayrı olarak hazırlanan hasta takip ve tedavi dosyalarının incelenmesi sonucu elde
edilmiştir. Kliniğimizde ağrı tedavisinin değerlendirilmesinde ‘‘Brief Pain Inventory’’
kullanılmaktadır (3). Buna göre hastalar ağrı yakınması ile kliniğimize ilk
başvurdukları tarihten itibaren tedavilerinin sonlanmasına kadar olan süreçteki
izlemelere göre değerlendirilmişlerdir. Bu amaçla hastaların demografik verileri, hasta
sayısı, tedavi süresince kullanılan ilaçlar, tedaviye başlangıç anındaki analjezik
merdiven tedavisi basamaklarına göre hastaların dağılımı, analjezik kullanımına bağlı
yan etkiler ve yapılan invazif girişimler değerlendirmeye alınmıştır.
BULGULAR
Kliniğimize maligniteye bağlı ağrı yakınması ile başvuran hasta sayısı ve demografik
verileri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Tedavi sürecinde kullanılan ilaçların olgulara göre genel dağılımı Tablo 2’de
verilmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün analjezik merdiven tedavisi dikkate alınarak buna göre
tedavisine başlanan hasta sayıları ve oranları Tablo 3’de görülmektedir.
Tablo 4’de noninvazif tedavi uygulamaları ile ağrı tedavisi sağlanamayan olgulara
uygulanan invazif tedavi yöntemleri bildirilmiştir. Geçici epidural kateter uygulaması
ile ağrı tedavisi sağlanabilen 14 olguda epidural port yerleştirilmiş (10 lomber, 4
torakal), yaygın metastatik ağrısı olan 2 olguya da spinal port uygulanmıştır. Zona
zoster nedeniyle torakal bölgede ağrı yakınması olan 4 olguya ve torakal bölgede
insizyon nöropatisi olan 2 olguya interkostal blok uygulanmıştır.
Hastaların tedavi sonuçlarına ait veriler Tablo 5’de gösterilmiştir. Olguların %
72.2’sinde medikal tedavi, % 20.3’ünde de invazif+medikal tedavi kombinasyonları
ile yeterli ağrı tedavisi sağlanmıştır.
Uygulanan tedaviler süresince ortaya çıkan yan etkiler Tablo 6’da gösterilmiştir.
Malignitelerin sistemlere göre dağılımı Tablo 7’de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Ağrı, kanserli hastalarda en çok korkulan sorunların başında yer almakta ve hatta
zaman zaman ölüm korkusunu bile geride bırakmaktadır. Kanser hastalarının %
30’unun tanı konduğunda ağrıları vardır, % 65-80’inde ise ağrı hastalık ilerledikçe
ortaya çıkmaktadır. Günümüzde ağrı ile ilgili geliştirilen yeni yöntemler, kanser
ağrılarının değerlendirilmesi ve tedavisinin giderek daha iyi planlanmasına olanak
sağlamaktadır (6-8). DSÖ tarafından 1985 yılında şiddetli kanser ağrısı çeken
yaklaşık 3.3 milyon hasta bulunduğu ve bunların 2,5 milyonunun yeterli ağrı tedavisi
görmediği bildirilmiştir. Eğer aynı oranlar devam edecek olursa, 2015 yılında yeterli
ağrı tedavisi uygulanmayan kanserli hasta sayısının 4,5 milyon olacağı
düşünülmektedir (9).
Çalışmamızda tedavileri yapılan hasta grubunun çoğunluğunu erkek hastalar
oluşturmasına karşın, demografik verilerimiz diğer çalışmalarla benzerlik
göstermektedir (5). Çalışmamızdaki kanserli erkek hasta oranı % 60.2, kadın hasta
oranı ise % 39.8, olguların ortalama yaşları 57±15.8 olarak bulunmuştur.
Tedavi prensiplerinde meydana gelen değişiklikler kanser ağrılarının yönetiminde
zorluklar oluşturmakla birlikte opioid tedavisine nonopioid analjeziklerin eklenmesi
kanser hastalarının yaşam kalitesinin iyileştirilmesine önemli katkılar sağlamaktadır.
Kanser ağrısında tedavide kullanılacak olan ilaçların tek başlarına veya kombine
olarak seçimi ağrının niteliğine, şiddetine ve diğer karakteristiklerine bağlıdır. Kanser
ağrısı tedavisinde nonopiodler ve zayıf opioidler hafif ve orta şiddette ağrılarda,
opioidler ise orta ve şiddetli ağrılarda kullanılmaktadır (10). Ağrı yakınmasıyla
başvuran olguların büyük çoğunluğunda birinci basamak ağrı tedavisine diğer
kliniklerde başlanmış olması nedeniyle, kliniğimizde tedaviye 2. basamakta başlanan
hasta sayısı oranı % 46.6 ve 3. basamakta başlanan hasta sayısı oranı da % 43.6 gibi
oldukça yüksek değerlerde bulunmuştur. Bunun sonucu olarak, Dünya Sağlık
Örgütü’nün (DSÖ) önerdiği Analjezik Merdiven Tedavisine göre, tedavisine ilk
basamaktan başlanabilen hasta sayısı oranı % 9.8 olmuştur.
Kemik metastazlarında prostaglandin sentezi inhibitörü nonsteroid antiinflamatuar
ilaçlar (NSAİİ) etkili olurlar. NSAİİ’ler gibi nonopioid analjezikler, kanser ağrılarının
tedavi edilmesinde en az akut ağrıda olduğu kadar merkezi rol oynamaktadır.
NSAİİ’ler orta beyinin gri cevherindeki “periaquaductal” bölgenin ve ayrıca spinal
kolondaki alfa–2 adrenoreseptörlerin aktivasyonu yolu ile opioidlerin etkilerini
potansiyelize eder. Ancak, kullanım süresine paralel olarak artan sistemik yan etkileri
nedeni ile NSAİİ’lerin uzun süreli kullanımlarında dikkatli olmak gereklidir (6-8).
Nonopioidlere bağlı olarak gastrointestinal sistem irritasyonu, kanama diyatezi, renal
ve hepatik yetmezlik, bazen de hipersensitivite reaksiyonları, opioid ajanlara karşı da
bulantı- kusma, konstipasyon, idrar retansiyonu, sedasyon, solunum depresyonu gibi
yan etkiler görülebilir. Kayıtlarımızda hastalarımızda en sık görülen yan etkiler
kabızlık (% 13.5), bulantı (% 8.3), sedasyon (% 6.1) ve kaşıntıydı (% 5.2).
Sürekli opioid tedavisi orta-şiddetli derecede kanser ağrılarında tedavinin temelini
oluşturmaktadır (11). Kanser ağrısının tedavisi ile ilgili kılavuzlarda uzun etkili oral
ya da transdermal opioidlerin, bazal ağrı varlığında sürekli kullanımının yanı sıra
ağrının şiddetlendiği dönemlerde kısa etkili opioidlerin kullanılması önerilmektedir
(12). Sıklıkla kullanılan ilaçlardaki yan etkiler açısından benzerlikler bulunması
nedeniyle, opioid seçimi doğru doz ayarlamasına göre daha az önemlidir. Krajnik ve
ark. (13), tümör infiltrasyonuna bağlı kutanöz ağrı, malign ve non-malign cilt ülseri,
şiddetli oral mukozit, diz artrozu ciddi tenesmoid ağrılı hastalarda topikal opioid
tedavisiyle 7-8 saat süren ağrı tedavisi sağlamışlardır. Ancak, kuvvetli opioidlerin
kullanımı ile ilgili yeterli bilgi sahibi olunamaması, doktor ile hasta arasında iletişimin
yeterli olmaması, bağımlılık yapıcı özelliklerinden kaynaklanan korku, zor temin
edilebilmesi, yan etkileri gibi nedenlerden dolayı bu ilaçlardan yeteri kadar
yararlanılamamaktadır (12,14). Bu nedenler, kanser ağrısının kontrolünde başarıyı
engelleyebilmektedir.
Kanser ağrısı tedavisinde yeterli başarı elde edilemezse, opioid tedavisine bağlı yan
etkiler ortaya çıkarsa veya kanser ağrısına nöropatik komponent eklenirse tedaviye
antidepresan, antikonvülzan, kortikosteroid, oral lokal anestezik, anksiyolitik ve/veya
antiaritmik gibi adjuvan ilaçlar eklenmektedir (5). İyi bir ağrı kontrolünün
sağlanmasında adjuvan analjezikler çok gerekli olmalarına rağmen, opioidlerle
karşılaştırıldıkları zaman endikasyonlarında, kullanım ve yan etki profillerinde önemli
farklılıklar mevcuttur. Sinir ya da medulla spinalis hasarı sonucu ortaya çıkan yanma
tarzındaki deaferentasyon ağrılarında analjezikler etkili olmamaktadır. Bu tip
ağrılarda trisiklik antidepresan ve flufenazin kombinasyonları daha etkili olmaktadır
(15). Sinir basısına bağlı ağrılarda kortikosteroidler de yararlıdır. Sekonder
analjezikler olarak adlandırılan adjuvan ilaçların kronik ağrı tedavisinde her üç
basamakta da kullanılabilir olması nedeniyle, ağrının doğru tanımlandığı durumlarda
tedaviye çok önemli katkıları olmaktadır (16). Hastalarımızın % 62.4’ünde
antidepresanlar (% 20.3 Amitriptilin, % 42.1 SSRİ) ve % 25.5’inde antikonvülzanlar
(% 12 Karbamazepin, % 13.5 Gabapentin) sekonder analjezik olarak kullanılmıştır.
Oral farmakolojik ajanlar yerinde ve uygun dozlarda kullanıldıklarında çoğu kez etkili
olmaktadır. DSÖ’nün analjezik basamak uygulamasının yetersiz kaldığı olgu oranı %
5-20 oranında bildirilmiştir. Bu hastalarda ağrı kontrolü için yeni basamak önerileri
bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal opioid uygulamaları ve sinir blokları başta
olmak üzere girişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir. Her blok uygulamasının
kendine özgü endikasyon ve yan etkisi vardır (17,18). Çalışmamızda Analjezik
Merdiven Tedavisiyle yeterli ağrı kontrolü sağlanamayan toplam 31 (% 23.3) olguya
invazif tedavi yöntemleri uygulanmıştır. Uygulanan invazif yöntemler sonucu yeterli
ağrı tedavisi sağlanan olgu sayısı 27 (% 20.3) olarak bulunmuştur. Bu oran çeşitli
çalışmalarda % 15 ile % 29 arasında bildirilmektedir (5,10).
Sonuç olarak, bu kadar büyük ve ciddi bir sorun olan kanser ağrısının tedavisinde
analjezikler kullanılmadan önce hastaların ağrı yakınmaları titizlikle irdelenmeli ve
değerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardımcı ilaçlar
seçilerek tedavi düzenlenmeli, kullanılan analjezik ajanların tüm farmakolojik ve yan
etkileri iyi bilinmelidir. Eğer invazif ağrı tedavi tekniklerine ihtiyaç duyulursa bu
tekniklerin hatasız uygulanabilmesi gerekmektedir. Kanser ağrılarının tedavisine en
uygun yaklaşım doktor, hasta ve hasta yakınları arasında sıkı iletişimi özenle
sürdürmek ve uygulana tedaviye güveni sağlamaktır. En önemlisi de hastanın ve
tedaviye yanıtının yakın takibinin yapılmasıdır. Basamak tedavisinin yetersiz kaldığı
durumlarda ihtiyaç duyulan invazif yöntemlerin deneyimli doktorlar tarafından
uygulanması ve uygulanan yöntem hakkında hasta ve yakınlarını eğitilmesi ağrı
tedavinin başarısını arttıracaktır.
KAYNAKLAR
1. Herdon CM. Pharmacologic management of cancer pain. J Neurosci Nurs 2003;
35:312-316.
2. Foley KM. Controlling cancer pain. Hosp Pract 2000; 35:101-108.
3. Keller S, Bann CM, Dodd SL, et al. Validity of the brief pain inventory for use in
documenting the outcomes of patients with noncancer pain. Clin J Pain 2004; 20:309318.
4. Breivik H. Opioids in cancer and chronic non-cancer pain therapy-indications and
controversies. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:1059-1066.
5. Portenoy RK. Adjuvant analgesic agents. Hematol Oncol Clin North Am 1996;
10:103-119.
6. Gordon DB. Non-opioid and adjuvant analgesics in chronic pain
management:strategies for effective use. Nurs Clin North Am 2003; 38:447-464.
7. Bostrom B, Sandh M, Lundberg D, Fridlund B. Cancer patients experiences of care
related to pain management before and after palliative care referral. Eur J Cancer Care
2004; 13:238-245.
8. Lucas LK, Lipman AG. Recent advances in pharmacotherapy for cancer pain
management. Cancer Pract 2002; 10:14-20.
9. Stjernsward J, Colleau SM, Ventafridda V. The World Health Organization Cancer
Pain and Palliative Care Program. Past, present, and future. J Pain Symptom Manage
1996; 12:65-72.
10. Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioids and
episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998; 15:13-22.
11. Ferrante FM. Principles of opioid pharmacotherapy: practical implications of
basic mechanism. J Pain Symptom Manage 1996; 11:265-273.
12. Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E, et al. Pain management of cancer patients with
transdermal fentanyl study of 1828 step I, II and III transfers. J Pain 2004; 5:119-132.
13. Krajnik M, Zylicz Z, Finlay I, Luczak J, Von Sorge AA. Potential uses of topical
opioids in palliative care-report of 6 cases. Pain 1999; 80:121-125.
14. Hanks GW, Conno F, Cherny N, et al. Morphine and alternative opioids in cancer
pain. Br J Cancer 2001; 84:587-593.
15. Stute P, Soukup J, Menzel M, Sabatowski R, Grond S. Analysis and treatment of
different types of neuropathic cancer pain. J Pain Symtom Management 2003;
26:1123-1131.
16. Manfredi PL, Gonzales GR, Sady R, Chandler S, Payne R. Neuropathic pain in
patients with cancer. J Palliat Care 2003; 19:115-118.
17. Smith TJ, Swainey C, Coyne PJ. Pain management including intrathecal pumps.
Curr Oncol Rep 2004; 6:291-296.
18. Mercadante S. Epidural treatment in advanced cancer patients. Anesth Analg
2003; 97:1740-1742.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2005; 33(3):259-262
Psödotrombositopenik Bir Olguda Preoperatif Anestezik Hazırlık
Kerem Erkalp, Zehra Yangın, Hamdi Delatioğlu, Feyza Bahçeci, Numan Kökten*
SSK Vakıf Gureba Eğitim Hastanesi I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon ve I. Kulak
Burun Boğaz* Kliniği, İstanbul
ÖZET
65 yaşındaki erkek olguya larinks kanseri nedeniyle total larenjektomi ve boyun
diseksiyonu ameliyatı planlandı. Preoperatif laboratuvar incelemesinde 23.400
(mm3)-1 trombosit sayısından başka bir anormallik yoktu. Olgunun anamnezinde
kolay morarma ve kanama yoktu. Yaymada çok sayıda kümelenmiş trombositler
görüldü. Bunun üzerine heparinli tüpe yeni bir kan örneği alındı. Trombositler
282.000 (mm3)-1 olarak sayıldı.
Bu olgu sunumunda EDTA (Etilen diamino tetraasetik asit)’ya bağlı düşük trombosit
sayısına sahip bir hasta sunuldu. Anestezistler ve cerrahlar psödotrombositopeni
etiyolojisinden haberdar olmalıdırlar.
Anahtar kelimeler: Psödotrombositopeni, EDTA, anestezi
SUMMARY
Anaesthetic and Preoperative Management of a Case With Pseudothrombocytopenia
Total laryngectomy and radical neck dissection were planned in a 65 year old man
with laryngeal carcinoma. Preoperative laboratory evaluation was unremarkable
except for a platelet count of 23.400 (mm3)-1. His history was negative for easy
bruising or haemorrhage. A peripheric blood smear was done and revealed multiple
clumps of platelets attached to neutrophils. A seperate blood specimen was drawn in a
heparin containing vacutainer. Analysis of this specimen revelaed a platelet count of
282.000 (mm3)-1.
In this case report, a patient with a low platelet count due to EDTA
(ethylenediaminetetraacetic acid) acid is presented. Anaesthesiologists an surgens
need to be aware of this potential etiology of pseudothrombocytopenia