yeni yayınlardan özetler

YENİ YAYINLARDAN ÖZETLER
Metilfenidat ve Amfetamin Dikkat
Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
Olan Çocukların Lenfositlerinde
Sitogenetik Hasar Yapmıyor
araştıran çalışmalara gereksinim bulunmaktadır.
Öğr. Gör. Dr. Devrim Akdemir
İnhibitör Kontrol Sırasında Sağ
İnferior Frontal Korteks
Aktivasyonunda Atomoksetinin
Düzenleyici Rolü: Farmakolojik
Fonksiyonel Manyetik Rezonans
Görüntüleme Çalışması
Witt KL, Shelby MD, Itchon-Ramos N ve ark. (2008)
Methylphenidate and amphetamine do not induce
cytogenetic damage in lymphocytes of children with
ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
47(12):1375-1383.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun
(DEHB) tedavisinde metilfenidat elli yıldan fazla
süredir amfetamin de 1996 yılından bu yana kullanılmaktadır. Her ikisinin de baş edilebilir yan
etkileri bulunmaktadır, genellikle güvenlikleri iyi
ilaçlardır. Ancak, 2005 yılında yayınlanan bir
makalede DEHB’nin tedavisinde kullanılan
metilfenidatın sitogenetik hasara neden olabildiği
bildirilmiştir. Diğer bazı çalışmalarda bu bulgu
desteklenmese de halk sağlığı açısından önemli
olan bu bulgunun araştırılması gerekmektedir. Bu
çalışmanın amacı DEHB tedavisinde üç ay
süreyle kullanılan metilfenidatın sitogenetik
hasar yapıp yapmadığını araştırmaktır. Bu çalışmada amfetaminin de sitogenetik hasara neden
olup olmadığına bakılmıştır.
Chamberlain SR, Hampshire A, Müler U ve ark.
(2008) Atomoxetine Modulates Right Inferior
Frontal Activation During Inhibitory Control: A
Pharmacological Functional Magnetic Resonance
Imaging Study. Biol Psychiatry [Epub ahead of
print]
Bu çalışma tek doz (40 mg) atomoksetinin
sağlıklı gönüllülerde “dur işareti” görevinde
nöronal ağdaki etkilerini fMRI ile ölçmeyi
amaçlamıştır. Çalışma çift kör, plasebo kontrollü,
randomize yapılmıştır. 19 sağlıklı gönüllü çalışmaya alınmıştır. Atomoksetin ya da plasebo alan
gönüllüler “dur işareti” ve “devam et işareti”
görevleri sırasında ortalama reaksiyon zamanı
ve fMRI ile bu görevler sırasında oluşan beyin
kan akımı değişiklikleri açısından karşılaştırılmıştır. Ayrıca plazma atomoksetin seviyeleri
ile beyin kan akımı değişiklikleri arasında ilişki
olup olmadığına bakılmıştır.
Çalışma paralel gruplu, açık uçlu, seçkisiz bir
çalışmadır. 6-12 yaşında DEHB tanısı alan 25 hastaya metilfenidat, 24 hastaya da amfetamin 90
gün süreyle verilmiştir. Yanlılığı önlemek amacıyla lenfosit kültürü örneklemleri puanlamadan
önce yapılmış ve tedavi öncesi ve tedavi sonrası
alınan örneklemler beş ay süreyle karışık olarak
birarada tutulmuştur. Üç aylık tedavi sonucunda
her iki ilaç tedavisinin de sitogenetik hasarda
artışa neden olmadığı, tedavi öncesinde de sonrasında da sitogenetik hasarın beklenen düzeyde
olduğu görülmüştür.
Bu çalışmanın sonuçları tedavi edici düzeydeki
metilfenidatın insanlarda sitogenetik hasarı arttırmadığını destekleyen bulgulara benzemektedir.
Ancak bu bulgular DEHB’nin tedavisinde stimulanların uzun dönemli güvenliğine kanıt oluşturmamaktadır. Bu hastalığın tedavisinde çok daha
uzun süreli olarak ilaç tedavisi gerektiğinden
stimulanların uzun süreli güvenirliklerini
Çalışma sonucunda “devam et işareti” görevinde ortalama reaksiyon zamanının plasebo ile
atomoksetin grupları arasında eşit olduğu ancak
“dur işareti” görevinde ortalama reaksiyon
zamanının atomoksetin grubunda plasebo
grubuna göre daha kısa olduğu görülmüştür.
Ayrıca bu çalışmada atomoksetin grubunda
plasebo grubuna göre sağ inferior frontal gyrus
ve süperior temporal korteks bölgelerinde daha
fazla aktivasyon artışı olduğu gözlenmiştir.
Sadece başarılı ketleme sırasında plazma atomoksetin seviyeleri ile bu bölgelerdeki kan akımı
arasında anlamlı ilişki olduğu tespit edilmiştir.
I
Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi : 15 (3) 2008
Bu çalışma sağlıklı gönüllülerde atomoksetinin
inhibitör kontrol hızını başarılı/başarısız
ketleme yapıp yapmadıklarına bakmaksızın
düzelttiğini ve inferior prefrontal/süperior temporal korteks bileşkesinde beyin kan akımını
artırdığını göstermiştir. Bu bölgelerin tepki
ketleme hızını ayarlamada anahtar rol oynadığı
bilinmektedir. Ancak başarılı/başarısız ketleme
sırasında da bu bölgelerde aktivasyon görülmesi tek başına bu bölgelerin aktivasyonunun
yeterli olmadığını düşündürmektedir. Bu çalışmanın inhibitör kontrol sırasında beyin bölgelerindeki atomoksetinin etkilerini inceleyen
ilk çalışma olmasına rağmen klinik örneklemle
çalışılmamasının önemli bir kısıtlılık olduğu
makalede vurgulanmıştır.
oluşturulmuştur. Son olarak DAT1, DRD4 ve
DRD5 ile bilişsel işlevler arasındaki bağıntı
araştırılmıştır.
Çalışmada 251 aileden 6-18 yaş arası 540 katılımcı yer almıştır. Kardeş çiftleri arasında zeka
bölümü (ZB), cinsiyet, DEHB alt tipinde farklılık
olmaması istenmiştir. Katılımcıların %82’si
beyaz, % 11’i hispanik, %1’i afrika kökenli
Amerikalı ve %9’u diğer veya karışık ırktan
gelmektedir. Katılımcılara 70 ve üzeri ZB seviyesi, DEHB ile ilişkili olan genetik hastalıkların
bulunmaması, şizofreni ve otizm tanısının
bulunmaması şartı getirilmiştir. Bilişsel ölçümler
için Stroop testi, durdurucu sinyal testi ve
Wechsler zeka testi kullanılmıştır. Genetik
tiplendirme için kan örnekleri alınmıştır.
Dr. Hayati Sınır
ZB değerlerinde yüksek kardeş uyumu
görülmüştür. Durdurucu testlerde görülen
uyum istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır.
Babada DEHB bulunmasının bilişsel işlevleri
etkilemediği fakat annede DEHB bulunmasının
bilişsel işlev puanlarını düşürdüğü ortaya
çıkarılmıştır. DRD4 geninin riskli alelini taşıyanlarda daha düşük ZB değerleri saptanmıştır.
Aynı şekilde DRD4 riskli alelini taşıyan hastaların durdurucu testlerde belirgin olarak daha
yavaş tepki gösterdiği ortaya çıkarılmıştır. DAT1
ve DRD5 geninin bilişsel işlevler üzerinde istatistiksel olarak anlamlı etkisi tespit edilememiştir. Gen-gen etkileşimlerinin istatistiksel
olarak anlamlı etkisi saptanamamıştır. Hem
annesinde DEHB bulunan ve hem de kendisinde
DRD4 riskli aleli bulunan çocuklar ise daha
düşük bilişsel işlev puanları almıştır.
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite
Bozukluğundan Etkilenen Kardeş
Çiftlerinde Bilişsel İşlevler: Ailesel
Kümelenme ve Dopamin Genleri
Loo SK, Rich EC, Ishii J ve ark. (2008) Cognitive
functioning in affected sibling pairs with ADHD:
familial clustering and dopamine genes. J Child
Psychol Psychiatry 49:950-957.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nun (DEHB) % 76’ya varan bir oranla genetik olarak aktarılabildiği gösterilmiştir. Yapılan
çalışmalarda dopaminin patofizyolojideki rolü
ve psikostimülan ilaçların tedavideki etkinliği
göz önüne alınarak dopaminerjik genler üzerine
odaklanılmıştır. Olası sorumlu genler dopamin
taşıyıcısı (DAT1), dopamin reseptörü D4 ve
D5’dir (DRD4, DRD5). Son yapılan çalışmalarda
heterojeniteyi azaltması ve bağlantıyı arttırması
amacıyla genler ve tanılar arasındaki ilişkiler
yerine genler ve alt tipler arasındaki ilişkiler
araştırılmaya başlanmıştır. Bu yönde atılacak bir
adım da DEHB’de dopaminerjik genler ve bilişsel işlevler arasındaki bağlantıyı test etmektir.
Günümüze kadar yapılan çalışmalarda küçük
örneklemler (50’den az) üzerinde çalışılmış,
çoklu gen etkisi göz ardı edilmiş ve birbirleriyle
çelişen sonuçlar elde edilmiştir.
Yapılan bu çalışmada çoklu gen etkisi araştırılmış, anne babalardan en az bir tanesinde de
DEHB tanısı bulunmaktaysa genetik yükün artacağı ve bilişsel işlevselliğin düşeceği hipotezi
Yapılan bu çalışma artmış genetik yükün bilişsel
işlevleri kötü yönde etkilediğini ortaya çıkarmıştır. Annede DEHB bulunmasının daha düşük
puanlara yol açması da bu bulgu ve daha önce
yapılan ve DEHB’li kadınlarda genetik yükün
daha fazla olduğunu gösteren çalışmalarla
uyumludur. Çalışmanın tüm insanlara genellenmesini sınırlandıran temel faktör örneklemin
ırksal kökeninin heterojen olmasıdır. Bu bağlamda daha homojen gruplarda ileri çalışmalar
yapılmalıdır. Sonuç olarak bilişsel işlevler DEHB
olanlarda ailesel kümelenme gösterir ve DRD4
geni bilişsel işlevleri etkiler.
İnt. Dr. Volkan ARSLAN
II
Otizmde Dil Gelişimi: Ortak Dikkat
ve Oyuna Yönelik Desteklerin
Seçkisiz Karşılaştırması
olası nedeni sembolik oyun öğrenilirken dolaylı
olarak ortak dikkatin de gelişmesidir. İfade
yeteneği gelişiminde ise ortak dikkat grubunda
sembolik oyun ve kontrol gruplarına göre
anlamlı fark elde edilmiştir. Çocuğun başlattığı
ilişki süreleri kontrol grubuna göre belirgin uzamıştır. Bu çalışma bize otistik çocuklarda ortak
dikkati geliştirmenin dil gelişimine olumlu
yönde katkısı olduğunu göstermektedir.
Kasari C, Paparella T, Freeman S ve ark. (2008)
Language outcome in autism: Randomized comparison of joint attention and play interventions. J
Consult Clinic Psychol 76:125-137.
Otistik çocuklarda dil gelişimi gecikmiştir, bu
gecikme çoğu kez ailelerin tıbbi yardım aramasına neden olmaktadır. Dil gelişimi bu çocuklarda
oldukça değişkendir. Bazı çocuklar yaşlarına
uygun konuşabilmekteyken, bazıları hiç
konuşamamaktadır. 10-13 yaşları arasındaki
otistik çocukların ¼ ile ½’sinin gelişmiş bir dile
sahip olmadığı bildirilmiştir.
İnt. Dr. Özlem YURTSEVER
Alkol Kullanım Bozukluğu Olan
Ergenlerde Tedavi Sonrası Hizmetlerin
Etkinliği: Seçkisiz, Kontrollü bir
Çalışma
Kaminer Y, Burleson JA, Burke RH (2008) The efficacy of aftercare for adolescents with alcohol use disorders: A randomized controlled study. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry 47(12):1405-1412.
Ortak dikkat becerisinin dil gelişimiyle ilişkili
olduğu gösterilmiştir. Nesneler ve insanlar
arasında bağlantı kurma çabaları dil gelişimini
desteklemektedir. Otistik çocuklara nasıl iletişim
kuracaklarını öğretmek dil gelişimine katkıda
bulunmaktadır. Ortak dikkat becerilerindeki
pozitif değişimlerin dil gelişimi üzerinde olumlu sonuçlar üretmesi beklenmektedir. Bu amaçla
3-4 yaşları arasında 58 otistik çocuk 1) ortak
dikkat becerileri öğretilenler 2) sembolik oyun
becerileri öğretilenler 3) kontrol grubu olmak
üzere üç gruba ayrılmıştır.
Alkol kullanım bozukluğu nedeniyle tedavi
gören ergenlerde tedavi bitiminden sonraki ilk
3-6 ayda relaps hızının yaklaşık %60 olduğu
bildirilmiştir. Alkol ve diğer madde kullanım
bozukluklarının tedavi sonrası da sürekli aktif
izlem gerektiren, relapslarla giden kronik
bozukluklar olduğu kabul edilmektedir. Bu
çalışmada, alkol kullanım bozukluğu olan
ergenlerde tedavi sonrası dönemde verilen aktif
hizmetlerin tedavi ile elde edilen kazanımların
korunmasına sağladığı katkı araştırılmıştır.
Çocuklara “Erken Müdahale Programı” adı verilen bir program uygulanmıştır. Bu program haftada 30 saat süren, otistik, gelişimsel veya
davranışsal bozukluğu olan çocuklara yönelik
bir programdır. Her çocuk eğiticiyle bire bir 30
dakika geçirmektedir. Her gruba 30 dakikalık
sürede kendi amaçlarına uygun eğitim verilmiştir. Bu süre zarfında çocuğun ilgi alanına
yönelik aktiviteler ve bu aktivitelerle ilgili
konuşmalar yapılmakta; düzeltici geribildirimler verilerek çocukla göz teması kurulmaktadır.
Bunun yanı sıra atıştırma, öğle yemeği, teneffüs,
tuvalet eğitimi, kıyafet değiştirme eğitimi de
programda yer almaktadır.
Araştırmaya katılan çocuklar 6 ay ve 12 ay sonra
tekrar değerlendirilmiş ve ortak dikkat becerisine yönelik destek alan grubun dil gelişiminde
12 ay sonra kontrol grubuna kıyasla belirgin fark
olduğu gözlenmiştir. Sembolik oyun grubunda
da benzer oranda gelişim gözlenmiştir. Bunun
III
Alkol kullanım bozukluğuna dair DSM-IV ölçütlerini karşılayan 13-18 yaş arasındaki 177 ergen,
haftada bir kez olmak üzere dokuz hafta boyunca yapılan bilişsel davranışçı tedavi oturumlarından oluşan tedavi fazına alınmıştır.
Tedaviyi tamamlayıp tedavi sonrası izlem fazına
geçen 144 ergen, üç grup oluşacak şekilde seçkisiz olarak ayrılmıştır. İlk gruptaki hastalara 50
dakika süreyle dört kez, yüz yüze birebir
görüşme yöntemiyle motivasyon arttırıcı tedavi
ve bilişsel davranışçı tedavi verilmiştir. İkinci
gruptaki ergenlere aynı içerikli tedavi 12-15
dakikalık telefon konuşmaları aracılığıyla verilirken üçüncü grup kontrol grubu olarak kabul
edilmiş, bu gruba tedavi sonrası aktif hizmet
verilmemiştir. Tedavinin bitimi ile izlemin bitimi
arasındaki süreçteki alkol kullanımı çeşitli parametrelerle değerlendirilmiştir.
Tedavi sonrası izlem boyunca her üç grupta
yeniden alkol kullanmaya başlayan ergenler olsa
da bu değişiklik erkeklerde daha belirgin bulunmuştur. Tedavi sonrası aktif hizmet verilen iki
grupta alkol içilen ve fazla alkol içilen gün
sayıları kontrol grubuna göre anlamlı miktarda
azdır. Aktif hizmet verilip verilmemesi erkek
hastalarda alkol kullanmama hızını değiştirmezken tedavi sonrası aktif izlem yapılan
kızlarda alkol kullanmama oranında anlamlı bir
azalma yoktur. Aktif hizmetin yüz yüze
görüşme veya kısa telefon görüşmesi şeklinde
verilmesi, alkol kullanma parametrelerinde
anlamlı bir değişiklik oluşturmamıştır.
yatrik hastalıkların (Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with
Streptococcal Infections, PANDAS) kriterlerini
taşıyan çocuklardaki tik ve obsesif kompulsif
bozukluk (OKB) belirtilerinde şiddetlenmeler
arasında özgül bir ilişki olup olmadığını göstermek amacıyla yapılmıştır. 40 kişilik PANDAS’lı
olgu grubu ile 40 kişilik streptokok enfeksiyonu
ile ilişkilendirilememiş kronik tik ve OKB’si olan
kontrol grubunun karşılaştırılması şeklinde
oluşturulmuş uzunlamasına kohort çift-kör bir
çalışmadır. Gruplar iki sene (2003-2005) boyunca
streptekokal enfeksiyonlar ile tik ve OKB belirtilerinin şiddetlenmesi açısından yoğun laboratuar tetkikler ve klinik izlemler ile takip edilmiştir.
Sonuç olarak, tedavi sonrası aktif bakım hizmeti
verilen gruplarda tedavi ile elde edilen olumlu
sonuçların zamanla kaybedilmesinde ve relapslarda azalma olduğu görülmüştür. Aktif hizmet
verilen kızlarda anlamlı oranda relaps gözlenmemiştir. Bu çalışma, alkol kullanım bozukluğu
olan ergenlerin tedavi sonrası izleminde kısa
telefon görüşmelerinin yüz yüze görüşmeler
kadar etkili olabileceğini önermektedir.
Vaka grubunda kontrol grubuna göre daha fazla
GABHS enfeksiyonu gözlenmiştir. Yine vaka
grubunda kontrol grubuna göre tik ve OKB
belirtilerinde daha fazla şiddetlenme gözlenmiştir. GABHS olmayan enfeksiyon ile belirtilerdeki kötüleşme arasındaki ilişkiye bakıldığında vaka grubunun ilişkisiz fakat kontrol
grubunun ilişkili olduğu görülmüştür. Kontrol
grubuna göre daha fazla saptanmasına rağmen
yine de PANDAS’lı vaka grubundaki hastaların
tik ve OKB belirtilerindeki şiddetlenmelerinin
%75-92.5’u GABHS ile ilişkilendirilememiştir.
İnt. Dr. Yılmaz YILDIZ
Streptokokal Enfeksiyonlar ile
Çocukluk Çağı Tik ve ObsesifKompulsif Bozukluğu (OKB)’nun
Belirtilerindeki Şiddetlenmeler
Sonuç olarak; PANDAS’lı hastaların, tik
ve/veya OKB’nin GABHS’a karşı hassas bir alt
grubunu oluşturduğu düşünülmüştür. Tik ve
OKB’nin GABHS dışında başka tetikleyicileri de
olduğu ve bunların diğer alt grupları oluşturacağı fakat bunlar için daha fazla araştırma ve
kanıt gerekmekte olduğu belirtilmiştir.
Kurlan R, Johnson D, Kaplan E ve ark. (2008)
Streptococcal infection and exacerbations of childhood
tics and obsessive-compulsive symptoms: A prospective blinded cohort study. J Pediatrics 121:1188-1197.
Bu çalışma, Grup A β-hemolitik streptekok
(GABHS) enfeksiyonu ile streptekok enfeksiyonları ile ilişkili pediyatrik otoimmün nöropsiki-
İnt. Dr. Baise YEŞİL
IV