Dr. Yelda ÖZSUNAR-DAYANIR

SANTRAL SİNİR
SİSTEMİNİN MANTAR
ENFEKSİYONLARINDA
GÖRÜNTÜLEME
Prof. Dr. Yelda Özsunar Dayanır
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Radyoloji ABD,
Aydın
Amaç
• Olabildiğince en erken zamanda, en kolay
yöntemle, mümkünse sorumlu ajanın
ismiyle birlikte tanı koymak
Akış Planı
1- MSS enf’ larında kullanılan görüntüleme
yöntemleri
– Direk grafi
– Bilgisayarlı Tomografi (BT)
– Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
2- MSS Mantar enfeksiyonlarında beklenen
radyolojik bulgular neler, hangi tetkik istenmeli?
Paranasal Sinüsler
• Tüm intrakranial mantar enf.
şüphesinde sinüsler incelenmeli
Maksiller ve frontal sinüslerde kullanışlı
• Tek yönlü grafi yeterli
• Sfenoid sinüs ve etmoid
selüllerde duyarlılık düşük (BT)
R
Tek dedektörlü spiral
BT
Multidedektör
BT
Multidedektör BT
BT: Önemli noktalar
• Kemik, kalsifikasyon, ve akut kanamaları;
yağ, hava, yabancı cisimleri göstermede en
iyi yöntem!
• Enfeksiyon, enflemasyon ve neoplazide
kontrastsız ve kontrastlı BT
BT
• Avantaj
– Ucuz, kolay erişilebilir, hızlı, basit,
– MRG’ ye göre harekete daha az duyarlı, metalik
yabancı cisim, implante metalik-magnetik aletler (kalp
pili) için daha uygun
• Dezavantaj
• Kontrast madde (İyot) nefrotoksik
– İyonizan radyasyon (Gebe, Çocuk, Lens)
• Bir beyin BT=75 Akciğer Grafisi (3 mGry)
MANYETİK REZONANS
GÖRÜNTÜLEME (MRG)
Manyetik
Rezonans
Radyo dalgaları
1 Tesla=10 000 gauss
Sinyal isimlendirmesi
• Sinyal Gücü
Enerji miktarı
• Ultrasonografi
• BT
• MRG
Ekojenite (Hipo-hiper)
Dansite (Hipo-hiper)
İntensite (Hipo-hiper)
MRG’ de en çok H20 = çok sinyal
(Hava, kemik, kalsifikasyon) = az H, az sinyal, siyah
MR Görüntüleme
• Konvansiyonel MRG: T1 \ T2 \ FLAIR \ PD
– Lezyon saptama, tanımlama, uzanımlarını
belirleme, anatomik bilgi
– Volümetrik görütüleme
• Fonksiyonel Görüntüleme
– Beynin fonksyonları ve hemodinamisi
• Diffüzyon / Perfüzyon MRG / BOLD Tekniği
• Metabolik Görüntüleme
• MR Spektroskopi
T1 hiperintens
-Yağ
-Yavaş akan kan
-Subakut kanama
-Kalsifikasyon
-Melanin
-Protein
-Gadolonyum
TR: 507
TE: 13
T1 hipointens
-BOS
-Ödem
(Enfeksiyon)
-Neoplazi
T2 hiperintens
-BOS
-Ödem
-Neoplazi
TR: 4870
TE: 113
T2 hipointens
-Hızlı Akan Kan
-Kronik kanama
-Kalsifikasyon / Fe
-Melanin
-Protein
-Yoğun hücre
-Fibrozis
-Korteks
-Mantar Hifleri
Üç kız kardeş
T2
FLAIR
PD (proton Dansite)
MR ANJİOGRAFİ / VENOGRAFİ
DİFFUZYON MRG
(Diffüzyon Ağırlıklı Görüntüleme =DAG)
• Sitotoksik Ödem (iskemi, ensefalit…)
• Viskozite artışı (pü, yoğun protein)
• Yoğun sellülerite, enflematuar hücre
BT
T2
DWI
ADC
8 saat önce başlayan
konuşma güçlüğü
ve sağ hemiparezi
Fungal Abse
Gd T1
FLAIR
Difüzyon kısıtlaması =
ADC de siyah
Gaviani, AJR, 2005
DWI
ADC
Metabolik Görüntüleme = MR
spektroskopi
• Lezyonları karekterize etmede ve tedavide
yararlı olabilecek moleküler düzeydeki
faktörleri gösterme
• Ayırıcı tanı
• Tedavi planlaması
• Prognoz
MRS: Serebral Metabolitler (Marker)
Glial Hücre
Nöronal M.
Enerji Metabolizması
FUNGAL ENFEKSYONLARDA
BULGULAR
Genel kurallar
•Görüntüleme tanı için altın standart değil,
•Enfeksiyon tanısı konulabilir,
ancak ajanın ayırımı güç
Kontrast kullanımı şart
•Klinik bilgi radyolog için çok önemli
•DM, renal yetmezlik, iatrojenik immun supresyon
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
• LP öncesi intrakranial basınç artışı
nedenlerinin dışlanması
• Tanı
– Menenjitte BT normal olabilir!
• Komplikasyonların görüntülenmesi
• Paranasal sinüs, orta kulak gibi potasiyel
enfeksiyon kaynağının görüntülenmesi
• Tedavi takibi
Manyetik Rezonans Görüntüleme
– Komplike olmayan menenjitte BT yeterli, MR’
a gerek yok
– Komplike menenjitlerde ve fokal nörolojik
semptomlar varsa MRG
Sınıflandırma
• Bakteriel
• Fungal
•Viral
•Parazitik
•Parazitik
• Menenjit
• Ensefalit / Serebrit / Granülom
(Soliter / Milier)
• Abse
• Ventrikülit
• Vaskülit
• Ampiyem
• Spondilodiskit / Ostemomyelit
• Kist
Menenjit / BT-MR
• Başlangıçta normal olabilir
• Kontrastsız BT : Bazal sisternlerde
obliterasyon
• Kontrastlı BT:
– Meningeal kontrastlanma
– Konveksitede, meningeal tarzda
– Bazal meninkslerde opaklaşma (TBC’ e benzer)
Meningoensefalit / Ensefalit
• Tüm mantar türleri meningoensefalit
yapabilir
• En sık
– Bölünerek maya üreten mantarlar (kriptokok,
histoplazmozis gibi) hematojen yolla
mikrovasküler sisteme geçer
• Immun sistemi suprese hastada bulgular
değişken olabilir (kontrastlanma
olmayabilir)
Fungal Meningoensefalit / Ensefalit
• Fokal veya global nörolojik bulgular
• BT / MR da beyin parankiminin
etkilendiğine ait bulgular
• Derin beyaz cevher ve bazal ganglion
yerleşimli
Coccioides
Tbc benzeri bulgular
Abse
•
•
•
•
•
Kavitesi ve çevre ödemi olan kitle
Çevresel kontrastlanma
Diffüzyon kısıtlaması
Satellit lezyonlar olabilir
Multiple olma eğiliminde
-Aspergillus
-Mucormycozis
Nocardiazis
Tbc
Cysticercosis
Metastaz
Septik Emboli
Pyojenik / Tbc / Mantar abse ayırımı
yapılabilir mi?
MRS
• Piyojenik abse: cytosolic AA, lipid, lactate
• Fungal Abse: cytosolic AA, lipid, lactate +
trehalose (5/8)
• Tbc: Lipid
Bacteroides species.
cytosolic amino acids
Luthra G, 2008, AJNR, Comparative Evaluation of Fungal, Tubercular, and
Pyogenic Brain Abscesses with Conventional and Diffusion MR Imaging and
Mycobacterium tuberculosis.
Aspergillus flavus.
Trehalose piki
Aspergillus fumigatus
Aspergillosis
GRE T2
DWI
T1
ADC
Özet: Fungal abse işaretleri
• Konvasiyonel MR
– Lezyonlar gri cevhere daha çok lokalize irregüler abse
konturu, projeksiyonlar (T2 de heterojen kavite)
– Multiple lezyonlar
• Diffüzyon MRG
– Diffüzyon kısıtlaması: Erken dönemde sadece
projeksyonlarda, geç dönemde tüm kavitede
projeksiyonlar (ADC daha yüksek)
• MR spektroskopi
– 3.6-3.8 ppm de trehalose pikleri
Granülom
• Fokal, nodüler inflitrasyon alanı
Dubey A, 2005, n=40
Granülom
Aspergillozis
Vaskülitler
• Aspergillozis
• Criptococcozis
• Mukormycosis
Mucormycosis’ de internal karotid
arter trombozu
Özet
• Radyolojik tanı yöntemlerinin özellikleri
bilinmeli
• Klinisyen radyolog iletişimi önemli
• Nonkomplike menenjitte BT yeterli
• Komplike olgularda MRG, diffüzyon MRG
unutulmamalı (abse tanısında temel yöntem)
• Hif: T2 Hipointens, lezyon sayısı, görünümü
• MRS yararlı olabilir
Teşekkürler…
yeldaozsunar@gmail.com