Aç›k Kalp Ameliyatlar› ve Yo¤un Bak›mda Re

23
ED‹TÖRYEL YORUM
EDITORIAL COMMENT
Aç›k Kalp Ameliyatlar› ve Yo¤un Bak›mda Re-Eksplorasyon
Reexploration in the Intensive Care Unit and Open Heart Surgery
Genifl bir hasta serisini içeren kanama ve tamponad nedeniyle yo¤un bak›mda reoperasyon sonuçlar›n› sunan meslektafllar›ma deneyimlerini bizlerle paylaflt›¤› için teflekkür ederim. Aç›k kalp ameliyat› geçiren hastalar›n yaklafl›k %2-6’s› de¤iflik nedenlerle erken postoperatif dönemde tekrar aç›l›r (1-4). Bu nedenler içerisinde kanama ve kanamaya ba¤l› tamponad, ciddi aritmiye ba¤l› fibrilasyon veya arrest, greft
trombozu, ECMO uygulanmas› gibi nedenler say›labilir. Bunlar aras›nda en s›k görüleni kanama ve tamponad olgular›n yaklafl›k % 80’ini oluflturur (1).
Reoperasyona al›nan olgular içerisinde masif kanamas› olan, arrest veya fibrilasyon geliflen olgular en
a¤›r grubu oluflturur. Bu olgular›n ameliyathaneye al›nacak kadar zamanlar› olmayabilir. Bu grup hastalar›n yo¤un bak›mda acil olarak eksplore edilmeleri hayat kurtar›c› olabilir. Fairman ve ark. (5) bu flekilde yo¤un bak›mda ameliyata ald›¤› bu gruptaki 74 olgunun %30’unda yaflam sa¤layabilmifllerdir.
Masif olmayan kanamalarda ve tamponad olgular›nda genellikle hastay› ameliyathaneye ulaflt›rabilecek zaman vard›r. Tamponad geliflen olgularda öncellikle arteriyel tansiyonda progresif bir düflme, taflikardi, santral venöz bas›nçta yükselme, idrar ç›k›m›nda
azalma görülür. Ancak ani masif kanamalarda ani
tamponad olabilir ki bu da masif kanamalar içerisinde de¤erlendirilebilir.
Fiser ve ark. (1) 272 hastal›k bir seride kanama ve
tamponad nedeniyle yo¤un bak›mda reoperasyon uygulam›fllard›r. Bu çal›flmalar›nda kanama ve tamponad olan
bütün olgular çal›flmaya al›nm›fl olup mortalite oran›
%8’dir. Yine Dacey ve ark.n›n (3) 305 hastal›k bir seride
mortalite oranlar› %9.5’dir. Bu çal›flmada da bütün kanama ve tamponad olgular› birlikte de¤erlendirilmifltir.
Anadolu Kardiyoloji Dergisinin bu say›s›nda yay›mlanan Özatik ve ark.n›n (6) çal›flmas›nda yo¤un bak›mda aç›lan olgularda mortalite oran› %37.8, ameliyathanede aç›lan olgularda ise %17.1’dir. Genel mortalite ise %23.9’dur.
Bu yüksek mortalitede acaba yo¤un bak›m koflullar›n›n ameliyathaneye k›yasla yetersiz kald›¤›na yorumlanabilir mi?
‹kinci husus yo¤un bak›mda aç›lan grupta 185
hastan›n 101’i, ameliyathanede aç›lan 385 hastan›n
da 118’i tamponad nedeniyle aç›lm›flt›r. K›sacas› 570
hastan›n 219’u tamponad bulgular› olufltuktan sonra
opere edilmifltir. Acaba reoperasyon karar›nda gecikme oldu¤u söylenebilir mi?
Kanama ve tamponad nedeniyle gecikmeksizin zaman›nda giriflim ve giriflim yap›lan ortam›n fiziksel koflullar› ve yeterli ekip ve ekipman baflar› aç›s›ndan son
derece önemli faktörlerdir. Hastan›n yo¤un bak›mda
aç›lmas›n›n tek avantaj› zaman kazand›rmas›d›r. Ayr›ca ameliyathanesi uzak olan merkezlerde hasta transport sorunlar›n› ortadan kald›r›lmas›nda yararl› olur.
Bunun yan›nda yo¤un bak›mda bir hasta için ayr›lan
mekan s›n›rl›d›r. Bu alanda ameliyat lambas›, koter,
alet masas›, baz› olgularda intraaortik balon pompas›,
perfüzörler gibi bir çok ekipman› yerlefltirme sorunu
vard›r. Ayr›ca hasta yata¤› ameliyat masas› kadar konforlu de¤ildir. Yine ameliyat an›nda kullan›lacak pek
çok sütür ve di¤er malzemeler ameliyathaneden tafl›nacakt›r. Ortam›n sterilizasyonunun sa¤lanmas› her
zaman mükemmel olmayabilir. Yukardaki nedenlerle
çok acil olgular d›fl›nda kanama ve tamponad nedeniyle aç›lacak olgular›n ameliyathane koflullar›nda eksplore edilmelerinin daha do¤ru olaca¤› kan›s›nday›m. Aksi taktirde rutin olarak eksplorasyonlar yo¤un bak›mda yap›lacaksa yo¤un bak›m koflullar›n›n ameliyathane
standart›na getirilmesi gerekmektedir.
Bu çal›flmadaki (6) sonuçlara bak›ld›¤› zaman istatistiki olarak anlaml› olmasa da mediastinit, sepsis,
pnömoni, kan ürünleri kullan›m›, yo¤un bak›mda aç›lan olgulardan daha fazlad›r. Mortalite oran› ise beklenenin üzerindedir. Bu nedenle bu çal›flmaya dayanarak kanama ve tamponad nedeniyle hastalar›n reeksplorasyonunun yo¤un bak›mda yap›lmas›n›n yararl› oldu¤u sonucuna varamay›z.
Sonuç olarak önerim abondan kanamalar, kardiyak arrest, fibrilasyon, ani geliflen ciddi hemodinamik
bozuklu¤u olan olgular yo¤un bak›mda aç›labilir. Klasik bilgiler de bu yöndedir. Di¤er olgular›n ameliyathanede ameliyata al›nmas› do¤ru olacakt›r.
Dr. ‹sa Durmaz
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›
‹zmir
Yaz›flma adresi: Prof.Dr. ‹sa Durmaz, Talatpafla Bulvar›, Do¤utürk Apartman›, No: 67, Alsancak-‹zmir
Tel: 0232 421 95 94, e-mail: idurmaz@med.ege.edu.tr
24
‹sa Durmaz
Aç›k Kalp Ameliyatlar› ve Yo¤un Bak›mda Re-Eksplorasyon
Kaynaklar
1. Fiser SM, Tribble CG, Kern JA, Long SM, Kaza
AK, Kron IL. Cardiac reoperation in the intensive care unit. Ann Thorac Surg 2001; 71:
1888-93.
2. Munoz JJ, Birkmeyer NO, Dacey LJ, et al. for the
Northern New England Cardiovascular Disease
Study Group. Trends in rates of reexploration
for hemorrhage after coronary bypass surgery.
Ann Thorac Surg 1999; 68: 1321-5.
3. Dacey LJ, Munoz JJ, Baribeau YR, et al. for the
Northern New England Cardiovascular Disease
Study Group. Reexploration for hemorrhage fol-
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 23-24
lowing coronary artery bypass grafting: incidence and risk factors. Arch Surg 1998; 133: 442-7.
4. Sellman M, Intonti MAM, Ivert T. Reoperations
for bleeding after coronary bypass procedures
during 25 years. Eur J Thorac Cardiovasc Surg
1997; 11: 521-7.
5. Fairman RM., Edmunds LH. Emergency
Thoracotomy in the surgical intensive care unit
after open cardiac operation. Ann Thorac Surg
1981; 32: 386-91.
6. Özatik MA, Göl K, Budak B, et al. Aç›k kalp
ameliyatlar› sonras› kanama veya tamponad
nedeniyle yo¤un bak›mda yap›lan re-eksplorasyonlar. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4: 19-22.