Selma Turan Kavradım1 , Zeynep Canlı Özer
advertisement
Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi - Turk Soc Cardiol Turkish Journal of Cardiovascular Nursing 2013;4(6):1-14 doi: 10.5543/khd.2013.007 DERLEME REVIEW Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi Symptom Management in Patients with a Diagnosis of Heart Failure Selma Turan Kavradım1, Zeynep Canlı Özer2 Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Kardiyoloji Servisi, Antalya, Türkiye Akdeniz Üniversitesi Antalya Sağlık Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Antalya, Türkiye 1 2 Dünyada kalp yetersizliği prevelansı son 20- 30 yılda hızlı bir artış göstermekte ve önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Gelişmiş ülkelerde erişkin toplumun yaklaşık %1-2’sinde kalp yetersizliğine rastlanmakta, prevalansı 70 yaş ve üzerindeki bireylerde %10’a kadar yükselmektedir. Kalp yetersizliği tanısı alan bireylerin hastalık ve hastalığın neden olduğu semptomlar nedeniyle yaşam kalitelerinin azaldığı ve ortalama yaşam sürelerinin kısaldığı ayrıca, sosyal ve psikolojik sorunlar yaşadıkları, emosyonel, fiziksel işlevlerin önemli düzeyde olumsuz etkilendiği bilinmektedir. Kalp yetersizliğinde hastalık belirti ve bulgularının azaltılması bakım ve tedavinin önemli hedeflerinden biridir. Semptomların iyi yönetilebilmesi, semptomların iyi değerlendirilmesiyle mümkündür. Kalp yetersizliği tanısı alan hastalarda multidisipliner bir yaklaşımla uygulanan başarılı bir tedavi ve semptom yönetimi ile tekrarlayan hastaneye yatışların azaldığı ve sağ kalımın arttığı bilinmektedir. Kalp yetersizliği semptomlarının patofizyolojisi, klinik görünümü ve semptom yönetiminin ele alındığı bu derlemenin hemşirelere kalp yetersizliği tanısı ile izlenen bireylerin sorunlarını, nedenlerini tanılama ve girişimlerini uygulama açısından yardımcı olabileceği düşünülmektedir Anahtar Kelimeler: Kalp yetersizliği, semptom yönetimi. The prevalence of heart failure shows a rapid increase in the world the last 20-30 years and emerges as an important cause of morbidity and mortality. In developed countries, about 1 to 2% of the adult society seen heart failure, the prevalence increases to 10% in individuals over 70 years of age. Individuals with a diagnosis of heart failure, decreased quality of life and shortened the average life expectancy due to disease and symptoms of disease, also known they live social and psychological problems, emotional, physical functions affected significantly negative. Reducing disease signs and symptoms of heart failure is one of the important goals of care and treatment. For better management of symptoms, best possible evaluation of symptoms is necessary. It is known that an successful treatment and the symptom management with a multidisciplinary approach in patients with heart failure, decreased recurrent hospital admissions and increase survival. Heart failure symptoms’ pathophysiology, clinical manifestations, and symptom management discussed in this review is thought to be helpful to nurses problems of individuals diagnosed with heart failure, diagnose the causes of the disease and application attempts Key words: Heart failure, symptom management. Geliş tarihi: 06.02.2013 Kabul tarihi:04.12.2013 Yazışma adresi: dumlupınar Bulvarı Akdeniz Üniversitesi Hastanesidumlupınar Bulvarı kampüs, Antalya 07059 Türkiye E-posta: turan8186@hotmail.com Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi Kalp yetersizliği, kalbin dokuların azalmaya başlamasından metabolik ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde gerçekleşen Frank oksijen sunamaması ile sonuçlanan kardiyak nörohümoral sistemler ve renin anjiotensin- yapısal aldesteron sistemin aktivasyonu adaptasyonda veya işlevsel tanımlanmaktadır. [1] bozukluk şeklinde Dünyada son 20-30 yılda görülen ilk iki Starling sonra mekanizması, mekanizmadır. adaptasyon günümüzde önemli bir morbidite ve mortalite hemodinamik yüklenmeye karşı, haftalar veya aşırı çıkmaktadır.[2] aylar içinde oluşan, kalbin kas doku kitlesini Gelişmiş ülkelerde erişkin toplumun yaklaşık güçlendiren ve uzun süreli adaptasyonda % 1-2’sinde kalp yetersizliğine rastlanmakta önemli rol oynayan miyokardın yeniden olup prevalansın 70 yaş ve üzerinde olan biçimlenmesidir.[1,5-8] bireylerde düzenlemeler kalbin pompalama özelliğini ve nedeni karşımıza ise Üçüncü hızlı bir artış gösteren kalp yetersizliği, olarak mekanizması hızla % 10’a kadar yükseldiği kardiyovasküler görülmektedir. Kalp yetersizliği yaşla birlikte damarların kabaca her on yılda iki kat artmaktadır. Kalp değiştirmek ve venlerde biriken kan miktarını yetersizliği tanısı almış hastaların % 50’si dört ayarlamak vasıtasıyla sağlanmaktadır.[9] Tüm yıl yetersizliği bu mekanizmalar başlangıçta kardiyak debiyi olgularının ise % 50’si bir yıl içinde yaşamını ayarlamak için adaptif bir olay gibi görülse de [1] içinde, ileri evre kalp kaybetmektedir. Kalp yetersizliği etiyolojisi ülkeden değişmekle enfarktüsü, arteriyollerin) çapını hastalarda uzun dönemde pulmoner - sistemik [3] ülkeye (başlıca Bu birlikte[4] enfeksiyonlar, venöz konjesyona ve düşük kardiyak debiye miyokard bağlı olarak[6] dispne, ödem, konsantrasyon toksinler, azalması, denge kaybı/düşme, göğüs ağrısı, inflamasyon, genetik nedenler, uzun süreli yorgunluk/güçsüzlük, basınç-volüm yükü gibi faktörler kalbe akut aktiviteleri gerçekleştirmede zorluk, kilo kaybı hasar veren en sık karşılaşılan nedenler gibi arasında çıkmaktadır. görülmektedir. [1,5] Yaş, cinsiyet semptomlar [10] sıkıntılı (Tablo 1) uyku, ortaya Kalp yetersizliği tanısı olan (erkeklerde prognoz daha kötü), koroner kalp hastalar görülen bu semptomlar nedeniyle hastalığının varlığı ve atriyal fibrilasyon düşük günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede sol ventriküler ejeksiyon fraksiyonu (EF), zorlanmakta, ekonomik, psikososyal ve cinsel egzersiz sorunlar yaşamakta,[11] sonuçta yaşam kaliteleri sırasında maksimum oksijen tüketiminin düşük olması ve diyabetes mellitus olumsuz yönde etkilenmektedir. [12] kalp yetersizliği prognozunu olumsuz yönde etkileyen faktörler arasında yer almaktadır. [4,6] Yetersizliğin etiyolojisi ne olursa olsun kalp, pompalama fonksiyonunu devam ettirebilmek için çeşitli adaptasyon mekanizmalarına ihtiyaç duymaktadır. Miyokard fonksiyonunun 2 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi Tablo 1. Kalp Yetersizliğinde Görülen Semptomlar [1] BELİRTİLER Tipik Nefes darlığı Ortopne Paroksismal noktürnal dispne Egzersiz toleransında azalma Halsizlik, yorgunluk, egzersiz sonrası toparlanma süresinin uzaması Ayak bileği şişliği Daha Az Tipik Gece gelen öksürük Hışıltı (wheezing) Kilo artışı ( > 2kg/hafta) Kilo kaybı (ileri kalp yetersizliğinde) Şişkinlik hissi İştahsızlık Konfüzyon (özellikle yaşlılarda) Depresyon Çarpıntı Senkop Asemptomatik kalp BULGULAR Daha Özgül Jugular ven basıncında artış Hepatojugular reflü Üçüncü kalp sesi (gallop ritmi) Kalp tepe vurusunun sola kayması Kalp seslerinde üfürüm Daha Az Özgül Periferik ödem (ayak bileği, sakral, skrotal) Akciğerlerde krepitasyon Akciğerlerde havalanma azlığı ve akciğer bazallerinde perküsyonda matite alınması (plevral efüzyon) Taşikardi Düzensiz nabız Taşipne (>16 solunum/dk) Hepatomegali Asit Zayıflama (kaşeksi) yetersizliği açısından büyük önem taşımaktadır.[16] Kalp hastalarında mortalite oranının yüksek olduğu yetersizliği ve prevalansının 45 yaş üstü grupta % 34 multidisipliner yaklaşımla başarılı bir tedavi ve olduğu belirtilmektedir. semptom [13] yetersizliği Bu yüzden kalp tedavisinde tanısı yönetimi alan ile yaşam hastalarda kalitesinin hedef artması hedeflenmektedir.[2,14,15] Bu doğrultuda semptomları azaltmak, sağ kalımı uzatmak ve kalp yetersizliğinde hemşirelerin hastaların yaşam kardiyopulmoner fonksiyonları optimize etmek temel kalitesini Semptomların artırmaktır etkili [2,7,14,15] yönetilebilmesi için ve psikososyal iyilik sürdürmek hastaların bakımında fonksiyonel durumların amacıyla; sınıflamaya dahil edilmesi gerekmektedir.[14] semptom yönetimi, ilaç kullanımı, fiziksel Günümüzde New Birliği aktivite yönetimi (istirahat ve egzersizini Sınıflaması (NYHA: Heart sağlamak), uygun diyet ve beslenmeyi sağlama bulunan (kilo kontrolü, tuz ve sıvı kısıtlaması, sigaranın hastaları efor miktarları ile belirtiler arasında bırakılması, alkol tüketiminin azaltılması), ilişkiye göre sınıflandıran [4] aşılama sınıflandırmadan biridir. Hastalarının NYHA konularda yaşam tarzı değişikliği ile ilgili hasta sınıflamasına göre değerlendirilmesi tedavinin ve ailesine eğitim vermesi gerekmektedir. [1,2,17- planlanması 19] Association), York kalp ve Kalp New York yetersizliği [1] en sık kullanılan semptomların yönetimi kalp halini (pnömokok yetersizliğinin ve nedeni, influenza) gibi 3 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi Tablo 2. New York Kalp Birliği Sınıflaması [2] Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Fiziksel aktivite kısıtlanması yok. Olağan fiziksel etkinlik beklenenin üzerinde nefes darlığı, halsizlik ya da çarpıntıya yol açmaz. Hafif fiziksel etkinlik kısıtlanması. Dinlenme sırasında rahattır, ancak olağan fiziksel aktivite beklenenin üzerinde nefes darlığı, halsizlik ya da çarpıntıya yol açar. Belirgin fiziksel etkinlik kısıtlanması. Dinlenme sırasında rahattır, ancak olağan düzeyin altında fiziksel aktivite nefes darlığı, halsizlik ya da çarpıntıya yol açar. Rahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel etkinlik sürdürememe. Dinlenme sırasında belirtiler olabilir. Herhangi bir fiziksel aktivite yapılması durumunda rahatsızlık artar. Kalp yetersizliğinde semptomların sağlayarak, yaşamsal organların perfüzyonu fizyopatolojisinin anlaşılması ve semptom için yönetiminin oluşturmaktadır. daha etkili planlanabilmesi amacıyla yeni kılavuzlar ışığında yazılan bu makale, kalp yetersizliği semptomlarının kompensatuar (koruyucu) cevap [9] Sempatik (Adrenerjik) Aktivasyonu: Sempatik Sinir Sistemi sinir sistemi fizyopatolojisi ve semptom yönetimi ile ilgili kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisini β1, güncel bilgileri içermektedir. Makalede kalp β2 ve α adrenerjik reseptörler aracılıyla yetersizliğinde öncelikle semptomların ortaya göstermektedir. Kalp yetersizliğinde görülen çıkmasına neden olan veya semptomların arteriyel basınçta düşme, nabız basıncının ve etkisini kompansasyon atım hacminin azalması karotis ve aortada mekanizmalarından, sonrasında semptomların bulunan baroreseptörlerin uyarılmasına neden ayrıntılı olmaktadır. artıran fizyopatolojisi ve yönetiminden bahsedilecektir. aktivasyonu 1. Kompansasyon Mekanizmaları a. Frank Starling pompalama Mekanizması: gücündeki azalma Böylece sempatik sinir sistemi sonucu[17] β1 reseptörleri uyarılarak (yoğun olarak kalpte bulunur) hem Kalbin ventrikül kalbin dakikadaki atım sayısı hem de kasılma gücü artmaktadır. Konjestif kalp performansında düşmeye neden olmaktadır. yetersizliğinde ise β1 reseptörlerin yoğunluğu Kalp bu mekanizma gereği myokardiyal lif ve duyarlılıkları zamanla azalmaktadır. Daha uzunluğunu bu çok periferik arterlerde bulunan β2 reseptörleri mekanizma ile kalbin ventrikül performansı aracılığıyla vazodilatasyon meydana gelmekte artarak[4,5,17] olup, kalp yetersizliğinde reseptörlerde çok arttırmaktadır. daha fazla Sonuçta kan arterlere [20] pompalanmaktadır. b. Nörohümoral sistem ve renin anjiyotensinaldesteron sisteminin aktivasyonu: Kalpte fazla değişiklik olmamaktadır. Alfa-adrenerjik sistemde bulunan periferik α1 reseptörlerin uyarılması damarların daralmasına, α2 oluşan hasar bu sistemlerin aktivasyonunu 4 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi reseptörlerin uyarılması ise genişlemesine yol açmaktadır. damarların endotelyal hücrelerin membranına bağlı bir enzim olan anjiyotensin dönüştürücü enzim [7, 17, 21,22] Renin Anjiyotensin Aldosteron Sistemi: (ACE) Kalp yetersizliğinde düşük kardiyak debi, çevrilmektedir.[23] Sonuçta oluşan anjiyotensin- arteriyel basıncı korumak amacıyla sodyum ve II, su tutmak üzere sistemi aktive etmektedir. üretimini uyararak vücutta sodyum ve su [7] tarafından böbrek üstü anjiyotensin-II’ye bezlerinden Sempatik sinir sisteminin etkisiyle böbreklerde tutulumuna neden olmakta ilgili reseptörler uyarılarak renin salınmasına sinir neden güçlendirmektedir. olmaktadır.[4,5,17,23] karaciğerden salınan Renin de sisteminin [8] aldosteron ayrıca adrenerjik noradrenalin [7] salınımını Tüm bu değişiklikler anjiyotensinojenin, uzun dönemde kardiyak fonksiyonun daha da dönüşümünü bozulmasına, semptomların görülmesine ve anjiyotensin-I’e gerçekleştirmektedir. Anjiyotensin-I, şiddetinin artmasına neden olmaktadır.[9] Tablo 3. Kalp Yetersizliğinde Sempatik Sinir Sistemi Aktivasyonunun Etkileri[22] Erken Dönem Geç Dönem 1. Kalp hızında artış 1. İskemi 2. Kalbin kasılma gücünde artış 2. Proaritmi 6. Preloadda artma 3. Vazokonstriksiyon 3. Renin salınımında artma 7. Afterloadda artma 4. Anjiyotensin II artışı 8. Miyosit hipertrofisi, apopitosis c.Ventrikülün yeniden 5. Direk miyokardiyal toksisite şekillenmesi 3.Kalp Yetersizliğinde Semptomlar ve (remodeling): Kalp yetersizliğinde basınç ve Semptom Yönetimi : Bu bölümde kalp hacim yüklenmesi[23] sonucu, kalbin yükü yetersizliğinde görülen semptomların artmıştır. Bu yükü kompanse edebilmesi fizyopatolojisi ve yönetimi incelenmektedir. amacıyla ventrikülerde yeniden biçimlenme Solunumla İlgili Semptomlar oluşur.[7] Bu biçimlenme miyositlerin sayısal Nefes olarak artmasından çok kitlesel olarak artması yetersizliğinin yani meydana ciddiyeti progresif olarak sırasıyla egzersiz gelmektedir.[17] Ventrikülde oluşan şekil ve dispnesi, paroksismal gece dispnesi, ortopne, boyut değişiklikleri altta yatan nedene bağlı dinlenme anında dispne ve akut pulmoner olarak bölgesel veya global olabilmektedir. Bu ödem şeklinde artmaktadır.[17] Dispne, kronik durum başlangıçta kardiyak debiyi ayarlamak kalp için faydalı olsa da uzun dönemde olumsuz içerisinde görülmektedir.[6] etkileri olan bir adaptasyon mekanizmasıdır.[5] mekanizması pulmoner hipertrofisi sonucu darlığı, en yetersizliğinde önemli sol ventrikül belirtisidir haftalar veya konjesyon ve aylar Temel ile ilişkilidir. Kalp yetersizliği sonucu pulmoner arterlerde hidrostatik basıncın artması, alveol 5 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi çevresindeki dokular sıvı yükselmesiyle, akciğerde dokular arası boşluğa sızmasını arttırarak akciğerlerde ödeme neden ve alveol boşluklarına sıvı sızması sonucu olmaktadır. akciğerlerin gelişmektedir.[3,23] Kronik basınç artışında lenf solunumu akımı 10 katına kadar artabildiğinden çok sık Solunum iş yükünün ve kolay gelişmez. Ancak pulmoner lenfatik Bu arası durum elastikiyetini boşluğa da azaltarak güçleştirmektedir [4,7-9] artması ve solunum kaslarının kanlanmasının yapıların azalması da dispneyi daha belirgin hale enfeksiyonlarıyla getirmektedir.[9] Diğer bir semptom olan kardiyojenik akciğer ödeminin daha kolay sırtüstü uzanmadan sonraki bir iki gelişmesine neden olabilmektedir.[26] Akut ortopne, dakika içinde hafifleyen hızla gelişen, oturma KOAH veya geçirilen yıkıma akciğer uğraması ile pulmoner ödem genellikle şiddetli solunum nefes darlığı olarak güçlüğüyle aniden ortaya çıkan, hastayı aşırı tanımlanmaktadır.[1,7] Nedeni sırtüstü derecede endişeli hale getiren, boğulma hissi, pozisyonda sol ventrikülün kendisine ulaşan öksürük ve pembe köpüklü balgamın eşlik fazla olarak ettiği ciddi bir semptomdur. Hastada hava oturma açlığını azaltmak amacıyla dik pozisyonda pozisyonuyla venöz dönüş azalmakta ve kalma çabası veya ayakta durarak çırpınma dakikalar içerisinde anormal soluma hissi davranışı gözlenmektedir. Terleme, deride düzelmektedir. soğukluk, kan hacmini etkin pompalayamamasıdır.[7] [3] Dik Ortopneik kalp yetersizliği kül rengi ve siyanoz, boyun bulunan hastalar, yastık sayılarını arttırarak venlerinde dolgunluk, taşikardi, yaygın raller veya oturur vaziyette, ayaklarını aşağıya eşlik eden diğer semptomlardır.[4,7,24] sarkıtarak Öksürük: Akciğerlerde venöz hipertansiyon, ortopneyi çalışmaktadır. önlemeye Paroksismal noktürnal [1,4,7] interstisyel ve pulmoner ödem olabilmektedir.[7] ACE alveolar dispne ise periferik ödemi bulunan ve sol öksürüğe ventrikül fonksiyonu kötü olan hastalarda daha inhibitörleri de % 5- 20 arasında öksürüğe sık görülmektedir. Yattıktan 1-3 saat sonra, neden olan sebepler arasında görülmektedir.[24] bacaklardaki ödem sıvısının kalbe dönmesi Kalp yetersizliğinde yükselen kapiller basınç sonucu birden bire nefes darlığı ile uyanma nedeniyle olarak tanımlanmaktadır. Beraberinde öksürük, eritrositin boğulma hissi ve köpüklü- kanlı balgam görülebilmektedir. görülebilmektedir. Genellikle hastanın sıkıntısı Siyanoz: İndirgenmiş hemoglobin miktarının 10-30 dakikada Solunumla ilgili sonlanmaktadır.[7,8,24,25] artması arasında perfüze semptomlar neden öksürükle sızması veya eden birlikte sonucu alveollere hemoptizi de [3,23,24] yüzeysel vücut kanda bulunan bölgelerini anormal görülenlerin en ciddisi olarak kabul edilen akut hemoglobin pigmentleri ile mukoza ve cildin akciğer olarak renginin bozulup mavimsi renk almasıdır.[8] pulmoner Normal bir insanda 100 mililitre kanda 15 derecede gram hemoglobin bulunmaktadır. Arteriyel ödemi, yetersizliğe venlerde sol kalbin uğraması basıncın akut sonucu, hızla ileri 6 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi kanda bunun %95’i O2 ile doymuş durumdadır Terapötik iletişim kurularak anksiyetesi ve satürasyon oranı % 95 olarak kabul azaltılmalı, edilmektedir. Bu kan kapillerden geçerken huzursuzluk ve sıkıntıyı azaltmak amacıyla O2’nin bir miktarı (yaklaşık 5 ml) dokulara hekim istemine göre uygulanmalıdır (solunum geçmekte ve yaklaşık 3.5 gram hemoglobin ve tansiyon yakından izlenmeli, bulantı için İndirgenmiş indirgenmektedir. aşmasıyla 5gr/dl’yi gözlenmektedir. [8,24] hemoglobin siyanoz oluştuğu Kapiller intravenöz opiyatlar endişe, önlem alınmalı). Kan gazları ve siyanoz değerlendirilmeli, kandaki oksijen açısından hipoksemi indirgenmiş hemoglobin miktarı ya kapiller durumunda (SPO2< % 90 ya da PaO2 < 60 mm dolaşıma normal oranda oksijenlenmiş olarak Hg olan hastalarda) başlanmalıdır. gelen kandan dokulara yüksek oranda oksijen Dik bir şekilde oturtulmalı ve bacakları aşağıya geçişiyle indirgenmiş hemoglobin miktarının doğru sarkıtılmalıdır (pulmoner konjesyonu ve artması ya da yeterince oksijenlenmemiş kanın kalbe venöz dönüşü azaltmak amacıyla). kapillere gelişi oluşturmaktadır. [24] sonucu siyanozu Siyanozun belirginliği Hekim önerisiyle böbrek yoğunluğa izlenmeli) olarak değişmektedir. Dudaklar, kulak memeleri, tırnak altları gibi küçük damarların bulunduğu konjesyonu azaltmak amacıyla uygulanmalıdır (idrar çıkışı, derinin kalınlığı ile pigment ve kapiller bağlı diüretikler, işlevleri ve serum elektrolitleri Hekim istemi doğrultusunda intravenöz nitrat bölgelerde, infüzyonu ve intravenöz sodyum nitroprussit parmak ucu, tırnak yatağı, burun ucu, kulak infüzyonu, ciddi mitral veya aort darlığı memesi, dudaklar, dil, yanak, mukozası gibi olmayan hastalarda pulmoner kapiller tıkalı pigmentasyonun az, kapillerin fazla olduğu basıncı ve sistemik damar direncini azaltmak bölgelerde daha belirgin olarak gözlenmektedir için [3,7]. kullanılabilmektedir (ortostatik hipotansiyon yönünden önlem alınmalı). Semptom Yönetimi [1,2,4,6,7,9,10,12,15-19,24,27-30, 31- İnotropik ajanlar, hipoperfüze ya da şokta olan 37] hastalarda Akut akciğer ödemi gelişen hastada kalbe mental arttırmak, kan düzeltmek amacıyla kullanılabilmektedir. durumu düzeltmek, fonksiyonları iyileştirmek için kontrendikasyonu olmayan hastada hekim amacıyla tedavi ve bakımda göz önünde istemi doğrultusunda, derin ven trombozu ve kardiyovasküler bulundurulması gereken durumlar şunlardır; debisini basıncını arttırmak ve periferik perfüzyonu venöz dönüşü ve hipoksiyi azaltmak, fizyolojik ve kalp pulmoner Solunum, satüre oksijen basıncı (SPO2), kan basıncı ve nabız açısından değerlendirilmeli, gerektiğinde monitörize edilmelidir. Trombo-emboli profilaksisi antikoagülasyon emboli riskini azaltmak için uygulanmalıdır. İntübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon ciddi hipoperfüzyonu devam edenlerde uygulanmalıdır. 7 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi Kalp yetersizliğinde solunumla ilgili baharatlar veya KCI içeren yapay tuzlar semptomlarının etkili bir şekilde kontrol ve yönetiminin sağlaması amacıyla hemşire önerilmeli) hastanın; öksürük kodeinli ilaçlarla kesilmeli, fakat Hava yolunun açıklığı ve temizliğini, solunum balgam hız ve derinliğini, SPO2, hipoksemi belirti ve kaçınılmalıdır. bulgularını (konfüzyon, huzursuzluk, dispne, aritmi, taşikardi, siyanoz, cilt, tırnaklar, mükoz membranlar solukluk, fonksiyonu ve anormalliklerini toraksın nemlilik) akciğer seslerindeki (raller, wheezing) Hasta akciğer ödemi belirti ve bulguları (brain natriuretic peptide)analoğu olan nesiritidin, geleneksel tedaviye (temel olarak diüretik tedavi) eklendiğinde az da olsa nefes darlığını Oksijen gereksinimini azaltmak amacıyla yorucu, ve mekanik ventilasyon gereksinimine yönelik sağlanmalı, solunum sıkıntısını arttıran ve yoğun bakım hazırlığı sağlanmalıdır. solunum Sakin bir ortamda, yatak istirahatine alınmalı, belirlenmelidir. gerektiğinde monitörizasyon ve oksijenasyon sağlanmalıdır (2-4 zorlu aktivitelerden güçlüğüne eşlik eden kaçınması faktörler Günlük yaşam aktivitelerinde değişiklikler yapma (çevreyi düzenleme, iletişim, hareket, lt/dk) kişisel temizlik ve giyinme, yeme ve içme, (hipoksemik olmayanlarda vazokonstriksiyona yemek hazırlama ve pişirme, boşaltım, uyku, ve kalp debisinde azalmaya neden olmaktadır). cinsellik); enerji koruma tekniklerini kullanma Semi-fowler ya da fowler pozisyonu verilmeli, konularıyla ilgili eğitim verilmelidir. omuzlar yastıkla durumlarda desteklenmeli, bacaklar yatağın gerektiği kenarından Egzersiz programlarının solunum kasları dahil, iskelet kasları, otonom sinir sistemi, endotelyal aşağıya doğru sarkıtılmalıdır. disfonksiyon, nörohormonal fonksiyon üzerine Ciddi solunum güçlüğü yaşayan hastalara olumlu etkilerinden faydalanmak hekim ve başlangıçta 5-10 dakika/gün (kısa süreli) diüretiklere olarak planlanıp, süre ve sıklık için hastanın cevap vermeyen, ağır dilüsyon hiponatremisi semptomları ve klinik durumuna göre karar önerisiyle bronkodilatörler diüretikler başlanmalı, (Na+< 130 mEq/L) durumunda sıvı alımı kısıtlanmalı ve aldığı çıkardığı sıvı takibi Hekim istemi doğrultusunda vazodilatatör etki yönünden takip edilmeli, hastanın entübasyon verilmeli, kullanımından azaltacağından kullanılması önerilmektedir. yapılacak işlemler ve tedavi hakkında bilgi varlığında yapan ve insan BNP değerlendirmelidir. Gerektiğinde hekim istemi doğrultusunda kuru amacıyla verilmelidir. Solunum egzersizleri (büzük dudak solunumu yapılmalıdır. ve diyafram solunumu); solunum kontrolü, Günlük tuz alımı 1500 mg/gün’ den az olacak gevşeme teknikleri (destekleme pozisyonları), şekilde azaltılmalıdır (diüretik gereksinimini balgam çıkarma (kontrollü öksürme tekniği, azaltması açısından- iştah açıcı olarak çeşitli güçlü nefes verme tekniği, sırta ritmik bir 8 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi şekilde elle vurma konularıyla ilgili eğitim olarak verilmelidir. görülmektedir. Sigara kullanımının vasküler fonkiyon ve ventrikül kanın oksijenasyonu üzerine zararlı etkileri (periferik dokular, karın organları, periton bulunması; düzeyde boşluğu, plevra ve perikard boşlukları vb.) fonksiyonunun yaygın ödem oluşabilmektedir.[4] İleri evre sağ baskılanmasına neden olarak kardiyomiyopati kalp yetersizliğinin önemli bulgularından biri oluşmasına neden olduğundan alkol ve sigarayı olan ve kalp yetersizliğinde sık görülen asit bırakması veya azaltmasına yönelik hasta (periton boşluğunda serbest sıvı bulunması) teşvik edilmelidir. uzun süreli venöz hipertansiyona bağlı olarak yüksek alkolün tüketiminin miyokart sakrum [3,4,8] ve gluteal Ağır yetersizliğinde ve bölgede kronik bütün sağ vücutta hepatik venler ve periton drenajını sağlayan Ödem venlerde hidrostatik basınç artışı ve kapiller Kalp yetersizliğinde kalp debisinin permiabilite artışı gibi nedenlerin etkisiyle azalması sonucu [14] görülmektedir.[3] sempatik sistem ve renin- anjiyotensin-aldesteron sistemi aktive Semptom Yönetimi [1-4,8,12,14,18,24,27-29,38-41] olmaktadır. Renal tuz ve su atılımının azalması ve damarlarda vazokonstriksiyon oluşması Her gün tibia, ayak bilekleri, bacaklar, sakrum hücreler arası alanda hacim artmasına ve ödem; abdomen (karın çevresini ölçümü ve sonuçta ödem gelişmesine neden olmaktadır. abdomende dalgalanma duyusu) asit açısından Bunlara ek olarak susama hissiyle antidiüretik değerlendirilmelidir. hormon (ADH) üretimi sonucu ödemin şiddeti artmaktadır. Ayrıca kapiller tabakasının haraplanmasıyla ve proteinlerin (albumin) intersitisyel alana geçişi bulgularının takibi, juguler ven dolgunluğu ve gerektiğinde santral venöz endotel sıvı Yaşam basınç (CVP) takibi yapılmalıdır. Hipertansiyon kontrolü (hidrostatik basıncı plazma kolloid onkotik basıncını azaltarak artırarak ödeme neden olması veya artırması ödeme neden olmaktadır. Kalp yetersizliği nedeniyle) sağlanmalı, hastane dışında da ödemi orta sertlikte, genel olarak simetrik, iz birkaç aylık ölçümler tekrarlanarak gerekiyorsa bırakmayan, hekim kararıyla vazodilatör, antihipertansif, yer [8,14] çekimine gösteren bir özelliktedir. [24] bağlı dağılım Ödem öncesinde vücut ağırlığında en az 3-5 kg artış olmakta, Özellikle diüretiklerin yan etkileri (hipokalemi, hiponatremi, hipomagnesemi, serum kreatin ve bacakları kalçaları, sakral ve genital bölgeyi, BUN düzeyinde artış, 1 günde 900 gram kilo hatta kaybı, abdominal hipoalbüminemi Ayakta dolaşan doğru ilerlemekte, genellikle yukarıya diüretik tedavisine başlanmalıdır. duvarı varlığında) hastalarda da (özellikle tutmaktadır. daha [8] hipotansiyon, halsizlik) değerlendirilmelidir. çok bacaklarda, yatan hastalarda ise bacaklara ek 9 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi 1500 mg/gün olarak sodyumdan kısıtlı diyet Uykusuzluk, önerilmelidir. Normal koşullarda insan, kalbinin Potasyumun kan basıncını düşürücü etkisinden vurularını duymamaktadır. Kalp vurularının faydalanmak amacıyla hastalara daha fazla duyulmasına ve bunun verdiği rahatsızlığa meyve ve sebze (günde 4-6 porsiyon, yani 400 çarpıntı ( palpitasyon) denir. Çarpıntının en sık gr) tüketmeleri, doymuş yağ ile kolesterol sebebi taşikardidir.[24] Bradikardi de çarpıntıya alımını azaltmaları önerilmelidir. yol açabilmektedir. Kalp hızı 40’ın altına Hastaya günlük kilo takibinin önemi önce, aç karnına, benzeri indiğinde artan atım hacmi ile güçlü sistoller göğüs içinde duyulabilmektedir. belirgin [24] vurular olarak Bir başka sebep ritm giysilerle, aynı tartıyla tartılması,günde1-2 bir bozukluklarıdır. Bütün ritm değişiklerinde hafta içinde 3-5 kilogram alınması periferik atriyum, ventriküllerin kasılması sırasında ödem göstergesi veya kasılmasından sonra kasılmaktadır. Kalp olabileceğinden sağlık kuruluşuna başvurması ritminin hızlanması durumunda nefes darlığını konusunda bilgilendirilmelidir. arttırmakta veya çarpıntı hissi vermektedir. veya konjesyonun edilmeli, Ayrıca kalpten çok miktarda kan sevkiyatı mümkünse havalı yatak kullanılmalı, yatak olduğu durumlarda ventriküler kasılmanın çarşafları kuru ve gergin olmalı, 2-3 saatte bir vermiş olduğu güç ayrıca sinüs taşikardisi ile pozisyon değiştirilmeli ve hasta yakınlarına birleşince çarpıntı hissedilebilmektedir.[14] Kalp konuyla ilgili eğitim verilmelidir. hızı ve ritmi normal olsa bile hipertansiyon da Aldığı çıkardığı sıvı miktarı, idrarla kaybedilen çarpıntı sebebi olabilmektedir.[24] Senkop ise günlük protein miktarı, sık aralarla çekilen hızlı başlangıç, kısa süre ve spontan tam akciğer fonksiyon iyileşme ile karakterize, geçici global serebral testleri ve serum elektrolitleri, asit baz durumu hipoperfüzyona bağlı bir geçici bilinç kaybı takip edilmelidir. olarak Hiponatremi varlığında günlük sıvı alımı 1.5-2 kardiyak litre gelmektedir.[14] Ödemli cilt her gün radyogramları, olacak şekilde kontrol böbrek sıvı kısıtlaması tanımlanmaktadır. debi Etkin nedeniyle olmayan meydana Kalp yetersizliği hastalarının uyku yapılmalıdır. Senkop, Yorgunluk ve Halsizlik kahvaltıdan Çarpıntı, diüretik gereksinimini azaltması açısından anlatılarak, takip çizelgesi verilmeli, her gün Sempatik sinir sistemi ve renin anjiyotensin bozukluğu aldesteron arasında pulmoner konjesyonun neden olduğu sistemi baskılanacağından yatar ve konumdayken ödem sıvısını ortopne, yaşamasının en paroksismal sık nedenleri nokturnal dispne, uzaklaştırmaya katkı sağlayacağından yatak öksürük; ve diüretik tedaviye bağlı noktürnal istirahati önerilmelidir. diürez bulunmaktadır.[2,4] Kalp yetersizliği sürecinin erken dönem semptomlarından biri olan noktüri; hastanın gün boyu ayakta 10 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi olmasıyla idrarının baskılanması ve gece zorlaştıran olası nedenlere yönelik hastanın sırtüstü pozisyona geçtiğinde, renal önlemleri değerlendirilerek, gerekli girişimler vazokonstrüksiyonun azalmasıyla idrar planlanmalıdır (uyku yönetimi, olası nedenleri bağlıdır.[7,9] İleri önleme, diüretiklerin saatini düzenleme, stres derecede kalp debisi düşüklüğü ile birlikte olan ve anksiyeteyi azaltma, gevşeme teknikleri şiddetli kullanması ve rahatlatıcı uygulamalar (müzik oluşumunun artmasına sol kalp yetersizliği vakalarında serebral perfüzyonun azalması, hastalarda dinlemek, kitap okumak gibi)) konsantrasyon -Yorgunluğun bozukluğuna, mental düzeyi, nedenleri (kalp konfüzyona, hafıza bozukluğuna, uykusuzluk yetersizliği evresi, tedavisi, ağrı, kaşeksi, .[4] anemi, depresyon), kolaylaştıran faktörler ve anksiyeteye sebep olabilmektedir Uykusuzluk ise yorgunluk ve halsizliğe neden olan başında sebeplerin gelmektedir. değerlendirilmelidir. -Emosyonel ve fiziksel dinlenme önlemleri Yorgunluk ve halsizliğin diğer sebepleri (sakin arasında düşük kalp debisi ve periferik sınırlama) vasküler direncin artması sonucu solunum sürdürenlerin ağır fiziksel çalışma ve yüksek kasları dahil, iskelet kaslarına az kan gitmesi psikolojik stresten uzak durması gerektiği ve periferik oksijenasyonun bozulması [4] , bir ortam sağlama, alınmalıdır. ziyaretçileri İş yaşamını söylenmelidir. sırasında ve sonrasında kronik doku hipoksisine sekonder, eritropoetin -Aktivite üretiminin adaptasyon cevap olarak artması kardiyopulmoner etkilenme durumu (taşikardi, sonucu arteriyel hemoglobinin artması ve solunum hızı, dispne, terleme, kan basıncı) yükselmiş hematokritin kan akımına karşı gözlenmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. direnci -Enerji artırarak net doku perfüzyonunu koruma teknikleri öğretilmelidir azaltması nedeniyle hastalarda çabuk yorulma (oturarak çalışma, çekmek yerine itmek, yukarı görülebilmektedir.[8] beta kaldırmak yerine kaydırmak, sık kullanılan adrenoreseptör blokerleri gibi ilaçların da eşyaları kolay ulaşılan yerlere koymak, çalışma sebep olduğu bilinmektedir. Kalp yetersizliği ve dinlenme çizelgesi yapmak). veya hipertansiyonda etkin tedavi ile kan -Uzun süren istirahatin iskelet kası atrofisi, basıncının aşırı düşüşü sonucunda[7]; aşırı egzersiz toleransında azalma ve hastalığın diürez olduğu semptomlarında kötüleşmeye neden olduğu anemi, bilinmektedir. Bu yüzden hastanın tolere paroksismal taşikardi nöbetleri, ağrı, kaşeksi, edebileceği ölçüde aktivite arttırılmalıdır (pasif depresyon da yorgunluğun diğer sebepleri ve aktif ROM egzersizleri). NYHA’ya göre arasında görülmektedir. [7,8,25,27] sınıf IV dışında tüm hastalar düzenli bir [4,8,17,18,27,28,30,42] fiziksel egzersiz için teşvik edilmeli ve ve Yorgunluğa diüretiklerin hipokalemi, ve hiponatremi, Semptom Yönetimi sebep [7,8,24] Uyku alışkanlığı, gece ve gündüz uyuduğu saatler belirlenmeli, uykuyu egzersizler kasların kısa yürüyüşlerden çalıştırılması ve periferik dayanıklılık 11 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi egzersizlerine kadar farklı şekillerde ve bireye dispepsi gibi gastrointestinal semptomlar da göre malnütrisyon ayarlanmalıdır. Ancak akut kalp arasında nedenleri yetersizliğinde ve kronik kalp yetersizliğinin bulunmaktadır.[4] Malnütrisyona ek olarak dekompanse dönemlerinde fiziksel istirahat ve hormonal direnç, pro-inflamatuar yatak istirahati gerekmektedir. aktivasyonu ve -New York kalp cemiyeti sınıflamasına göre nedeniyle Evre II hastalarda cinsel aktivite riski düşük, İntestinal ödem ile yavaşlamış kan akımı Evre III ve IV hastalarda ise kardiyak (endotel dekompansasyon Aktivite bağırsaklardan yağ, protein ve karbonhidrat öncesi sublingual nitrat önerilmesi hastanın emiliminin bozulması ve sitokinlerin salınması cinsel aktivite sonrası yaşadığı sıkıntıları (tümör azaltmaktadır. miyokard oksijen tüketimi, sempatik sinir -KY’ni arttıran veya kolaylaştıran faktörlerin sistemi kontrolü [aritmiler, infeksiyonlar, pulmoner üretiminin bozulması da kaşeksinin gelişimine emboli, anemi, aşırı sodyum alımı, aşırı neden olan faktörler arasında sayılmaktadır.[17] egzersiz, renal yetmezlik, bazı ilaçlar (özellikle Semptom Yönetimi [4,18,27,28,42] nonsteroid anti-inflamatuvarlar)]sağlanmalıdır. -Günlük -Senkopta düşmeye bağlı yaralanma sıktır; alışkanlıkları araştırılmalı, malnutrisyon belirti, buna bağlı olarak başağrısı ve uyku hali ile bulguları idrar yapılmalı ve yeterli beslenmeyi sürdürme riski kaçırma ve yüksektir. senkop sonrası şuur de nörohormonal kaşeksi dengesizlik görülebilmektedir. disfonksiyonu), nekroz immun adale kaybı, faktör-TNF),[2,8,19] aktivitesi, albumin beslenme faktörlerinin ihtiyacı, değerlendirilmeli, artmış beslenme kilo takibi bulanıklığı durumu gelişebildiğinden önlem girişimleri uygulanmalıdır. alınmalıdır. -Günlük besin gereksinimlerini karşılayacak hoş yiyecek ve sıvıların olduğu bir menü d- Kaşeksi Kaşeksi, son 6–15 ayda, tüm vücut diyetisyen işbirliği ile hazırlanmalı, farklı ağırlığının % 6’sından fazlasının istemsiz ve öneriler ödeme bağlı olmadan kaybedilmesi olarak bırakılmalıdır. Hastanın yemek yemesi için tanımlanmaktadır. temiz bir çevre ve rahat hoş bir ortam hastalarında görülmektedir. [1] Kalp yetersizliği %10–15 oranında En önemli nedenlerinden biri malnütrisyondur. iştahsızlığa bağlı Başlıca besin seçim hastaya sağlanmalıdır. -Öğünlerden önce ve sonra ağız hijyeni sağlanmalıdır. alınması, -Az ve sık yemek yemesi, sindirimi kolay malabsorbsiyon, bazal metabolizma hızının besinler alması sağlanmalı ve yüksek enerjili artması nedeniyle günlük besin ihtiyacının diyet tavsiye edilmelidir. artması olduğu bilinmektedir. Hepatik ve -Yorgunluğu azaltmak için öğünlerden önce visseral dinlenme konjesyon az sebeplerinin; sunulmalı, sonucu hastalarda iştahsızlık, bulantı, konstipasyon, distansiyon, periyotları planlanmalı, hasta dinlenmeye teşvik edilmelidir. 12 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi -Erken tokluğu azaltmak için öğünlerde sıvı alımı sınırlandırılmalı, izin verildiği ve tolere edildiği ölçüde aktivite artırılmalıdır (aktivite iştahı artırarak, iyilik hissini geliştirir). -Öğünlerin dengeli ve gerekli açısından zengin olması besinler sağlanmalı, gerektiğinde diyete vitaminler, mineraller ve antioksidanlar eklenmelidir. KAYNAKLAR 1. 2. McMurray JV, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V and all. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisine Yönelik 2012 ESC Kılavuzu. Sansoy V, Editor. Türk Kardiyol Dern Arş 2012;Suppl. 3:77-85. Erişim adresi: http://www. tkdonline.org/dergi/TKDA_40_70_77_137.pdf Erişim tarihi: 20.11.2012. Abraham WT, Krum H. Heart Failure a Practical Approach to Treaetment. USA:McGraw-Hill Companies; 2007.p.1-43. 3. Enar R. Temel Kardiyoloji, Semiyoloji ve Kardiovasküler Hastalıklar. İstanbul:Nobel Tıp Kitapevleri; 2007.p.2575. 4. Büyüköztürk K, Erzengin F. Kalp Yetersizliği. İçinde: Büyüköztürk K, Editor. İç Hastalıkları. Adana:Nobel Tıp Kitapevi; 2007.s.1751-1789. 5. 6. 7. 8. 9. Özer N, Aksöyek S. Kalp Yetersizliği Fizyopatolojisi. In: Erol Ç, editör. Klinik kardiyoloji. Ankara:Nobel Tıp kitabevleri; 2004.s.275-322. Koşar A, Öztürk M. Premium Dahili Bilimler. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2004.s.16-29. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald Kalp Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri; 2008.s.457-603. Enar R. Temel Kalp Yetersizliği. Erişim adresi: http://rasimenar.com/bilgiler/kitaplar/KALPYETERSIZL IGI/KALPYETERSIZLIGIKITABI_kisim1.pdf 2010. Erişim Tarihi: 03.12.2012. McPhee SJ, Lingappa VR, Ganong WF. Hastalıkların Patofizyolojisi. (Çeviri editörleri. Erkan Çoban, Gültekin Süleymanlar). 4th ed. Ankara: Palme Yayıncılık; 2006.s.260-300. 10. Efe F, Olgun N. Kalp Yetersizliği Olan Hastalarda Dispne, Yorgunluk ve Yaşam Kalitesi Üzerine Eğitimin Etkisi. Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2011;18(1):1–13. 11. Akın S, Durna Z. Kalp Yetersizliği Hastalarının Psikososyal Uyumu. C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 2006; 10(2):1-8. 12. Munden J. Lippincott Manuel of Nursing Practice Pathophysiology. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.p.44-50. 13. Zoghi M. Kalp Yetersizliğinin Tanısı, Evreleri ve Sınıflandırması. Klinik Gelişim 2011; 24:1-5. 14. Eagle Kİ, Baliga RR. Genel Kardiyovasküler Hastalıkların Değerlendirilmesi ve Tedavisi. İçinde: Keleş İ, Editor. Pratik Kardiyoloji. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2007.s.1-80. 15. Angelidou D. Caring for the Heart Failure Patient: Contemporary Nursing Interventions, Hospital Chronicles 2010; 5(1):1-8. 16. Ekman I, Kjörk E, Andersson B. Self-assessed symptoms in chronic heart failure important information for clinical management. European Journal of Heart Failure 2007; 9:424–428. 17. Büyüköztürk K, Koylan N. Kalp yetersizliği. 1st ed. İstanbul: Üniform Matbacılık; 2003.s.13-61. 18. Enç N, Yiğit Z, Altıok MG, Özer S, Oğuz S. Kalp Yetersizliği Akut Koroner Sendromlar Hipertansiyon Hemşirelik Bakım Kılavuzu. İstanbul: Türk Kardiyoloji Derneği Kılavuz Yayınları; 2. Basım, 2007. s.11-33. Erişim adresi: www.tkdonline.org/kilavuzlar/.../TKD_Kalp_Yetersizligi_HBK.pd f Erişim tarihi: 25.12. 2012. 19. Bostan C, Küçükoğlu MS. Sağ kalp yetersizliği. Klinik Gelişim 2011; 24:26-29. 20. Guyton AC, Hall JE. Tıbbi Fizyoloji (H. Çavuşoğlu & B.Ç. Yegen Çev.). 11th ed. İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri; 2007. p.291-395. 21. Eroğlu AG. Kalp yetersizliği tedavisinde yeni bir yaklaşım: beta-adrenerjik blokerler. Türk Pediatri Arşivi 2004; 39:141- 145. 22. Bozkurt E, Açıkel M. Konjestif kalp yetersizliği tedavisinde beta bloker kullanımı. AÜTD 2002; 34: 1-5. 23. Braunwald E. Braunwald Temel Kalp Hastalıkları Atlası (Ömer Kozan, Çeviri editörü). Ankara:Güneş Tıp Kitapevleri; 2009. s.113-146. 24. Erol Ç. İç Hastalıkları. Ankara: MN Medical & Nobel Tıp kitabevi; 2008. p.1875-1939. 25. Özcan R. Kalp Hastalıkları. İstanbul:Sanal Matbaacılık; 1983. s.24-37. 26. Akut Akciğer Ödemi. Erişim adresi: http://tip.cumhuriyet.edu.tr/b3egitim/b1Egitimsayfalari/A 13 Kalp Yetersizliği Tanısı Olan Bireylerde Semptom Yönetimi KUT%20AKCIGER%20ODEMI-1.doc Erişim Tarihi:14 Mart 2009. 27. Doenges ME, Moorhouse MF, Murr AC. Nursing Care Plans. 8th ed. Philadelphia:F.A. Davis Company; 2010.p.37-88. 28. Akbayrak N, Erkal S, Ançel G, Albayrak A. Hemşirelik Bakım Planları (Dahiliye-Cerrahi Hemşireliği ve Psikososyal Boyut. Ankara: Alter Yayıncılık; 2007.s.2540. 29. American Hearth Assosication (AHA) (2012), Sodium (Salt or Sodium Chloride). Erişim adresi: http://www.heart.org/HEARTORG/GettingHealthy/Nutrit ionCenter/HealthyDietGoals/Sodium-Salt-or-SodiumChloride_UCM_303290_Article.jsp Erişim Tarihi: 11.12.2012. 30. Oktay A. Sistolik kalp yetersizliği tedavisi. Klinik Gelişim 2011; 24:11-19. 31. Karpuz H. Akut akciğer ödemi. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İç Hastalıklarında Aciller Sempozyum Dizisi 2002; 29:9194. 32. Royal Melbourne Hospital Evidence Based Guidelines Management Of Acute Pulmonary Oedema 2005. Erişim adresi: www.mh.org.au/royal.../downloadfile.asp Erişim tarihi: 25.12. 2012. 33. Batiha AM. Acute Pulmonary Edema. Erişim adresi: www.philadelphia.edu.jo/.../ACUTE%20P Erişim tarihi: 25.12. 2012. 34. Felker GM, Lee KL, Bull DA, Redfield MM, Stevenson LW, Goldsmith SR, LeWinter MM, Deswal A, Rouleau JL, Ofili EO, Anstrom KJ, Hernandez AF, McNulty SE, Velazquez EJ, Kfoury AG, Chen HH, Givertz MM, Semigran MJ, Bart BA, Mascette AM, Braunwald E, O’Connor CM. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364: 797–805. 35. Kleber FX, Witt C, Vogel G, Koppenhagen K, Schomaker U, Flosbach CW. Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease. Am Heart J, 2003; 145:614–621. 36. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med, 2008; 359:142–151. 37. Silbernagl S, Lang F. Patofizyoloji (C.D. İzbırak Çeviri editörü). Nobel Tıp Kitabevi; 2005. s.134-242. 38. European Society of Cardiology ESC (2012b). Avrupa Klinik Uygulamada Kardiyovasküler Hastalıklardan Korunma Kılavuzu. Erişim adresi: http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_40_70_1_76.pdf Erişim tarihi: 08.11.2012. 39. Aktoz M. Poliklinikte kalp yetersizliği hastası takibi ve tedavisi. Trakya Univ Tip Fak Dergisi 2010; 27(1):57-62. 40. Sonsuz A. Karaciğer sirozunda hasta takibi ve klinik sorunlar. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi 2007; 58:99-112. 41. Demir M, Ünsar S. Kalp yetmezligi ve evde bakım. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2008; 3 (8):119-130. 42. Dochterman MJ, Bulechek GM. Nursing Intervention Classification (NIC). 4th ed. St Louis: Mosby; 2004. p.461-565. 43. Enç N, Yiğit Z, Altıok MG, Özer S, Oğuz S. Kalp Yetersizliği Hemşirelik Bakım Kılavuzu. İstanbul: Türk Kardiyoloji Derneği Kılavuz Yayınları; 2. Basım, 2007. s.11-33. Cilt ‐ Vol. 4 Sayı ‐ No. 6 14
