SAĞLIK HĠZMETLERĠNĠN FATURALANMASI
advertisement
SAĞLIK HĠZMETLERĠNĠN FATURALANMASI ĠÇĠN YÖNETĠM SÜREÇLERĠ VE UYGULAMADA YAġANAN SORUNLAR-KAMU HASTANESĠ ÖRNEĞĠ Ferhat SAYIM* Yıldırım TEMĠR** ÖZET Bu çalıĢmada, sağlık harcamaları için kayıt altyapısını oluĢturan hastane faturalama süreçleri, organizasyon yapısı açısından ele alınmıĢtır. Faturalandırma iĢlemleri gelir ve harcama denetimlerine de esas teĢkil etmektedir. Hastanelerin ve döner sermaye paylarının yönetilmesinde en büyük kaynak, faturalama süreçleri sonunda elde edilen gelirden sağlanmaktadır. Faturalama süreçlerinin düzgün iĢleyiĢi onaylanan meblağ ve gelirin elde edilme süresi bakımından önem arz etmektedir. Ayrıca yöneticilerin muhasebe ile ilgili konulara bazı durumlarda uzak kalmak istemeleri söz konusu olabilmektedir. Bu durum süreçlere yeterince dikkat ve özenin gösterildiği noktasında Ģüphe doğurabilmektedir. ÇalıĢmada kamu hastaneleri için faturalama süreçlerinde rol alan birimler SGK'ya hizmet verme usulleri, görevleri tabi oldukları mevzuat çerçevesinde incelenmektedir. Gelir Tahakkuk Birimi, Vezneler, Sağlık Kurumlarında Döner Sermaye Saymanlığı, Kamu Hastanelerinin Sınıflandırılmasına iliĢkin bazı ayrıntılar eklerde verilmektedir. Kamu hastanelerinin sunduğu hizmetlerin gelire dönüĢmesinde son derece önemli bir yere sahip olan faturalama süreçlerinin sorunlarının olduğu görülmüĢ ve sayma usulü ile bu tespitler sıralanmıĢtır. Örnek hastane olarak seçilen kamu hastanesinde bu birimlerde yaĢanan uygulama sorunları saha çalıĢması ile tespit edilerek çözüm önerileri getirilmeye çalıĢılmıĢtır. Anahtar Kelimeler: Kamu Hastaneleri, Faturalama, Saymanlık Birimleri, Hastane Yönetimi __________________________________ Yrd.Doç.Dr., Yalova Üniversitesi, Ġktisadi ve Ġdari Bilimler Fakültesi, ĠĢletme Bölümü, f_sayim@hotmail.com Dr.BĢhkm Yrd., Yalova Devlet Hastanesi, yildirimtemir@gmail.com 1479 MANAGEMENT PROCESSES FOR THE MEDICAL BILLING SERVICES AND EXPERIENCED PROBLEMS IN IMPLEMENTATION- EXAMPLE OF PUBLIC HOSPITAL ABSTRACT In this study, the hospital billing processes that make up the infrastructure of record for the health expenditures, are discussed in terms of organizational structure. Billing transactions are also based on poses to income and expenditure controls. The largest source is provided from the revenue at the end of their billing process for managing of hospitals and its special budget. functioning properly of billing processes are important for the approved amount and the time taken to income. In addition, the administrator may want to stay away from accounting-related issues, in some cases. This situation may shown in doubt for enough attention and care to the process. In the study, public hospitals for billing role in the processes of the units, service to Ssimaking procedures, tasks, they are subject to the legislative framework, are examined. Some details are given in the annexes for Income Accruals Office, Cashiers, Office of Medical Institution‟s Special Budget, The Classification Issues of Public Hospitals. Found that the problems of the billing process and the counting procedure and these observations are in order. These processes of the services offered by public hospitals to turn into income, which has an extremely important place. Example hospitals in selected public hospitals implementation problems experienced in these units was determined by field studies have tried to give solutions. Key Words: Public Hospitals, Billing Services, Accounting Department, Hospital Management GiriĢ Hastaneler iĢletme maliyetleri yüksek olan organizasyonlardır. Eğer yeterli iĢletme sermayesi bulundurulmazsa ve devamlılığı sağlanmaz ise, hastane bir süre sonra hizmet üretemez duruma düĢer. Kamu hastanelerinde iĢletme sermayeleri değiĢik yöntemlerle karĢılanır. Kimi maliyetleri devlet doğrudan üstlenir. Önemli bir kısmının ise oluĢturulan gelir sağlama politikası hastane yönetimi tarafından çevrilmesi sağlanır. Üretilen hizmet bedeli en önemli kaynak olup bu bedel çoğunlukla hastanın sigorta kurumu ya da bizzat kendisi tarafından karĢılanır. Her iki durumda da ödenecek bedelin tespitinde ispat edici mahiyette mali belgelerin üretimi sağlanır. Bu belgeler diğer ticari faaliyetlerde de kullanılan faturalar ve ekleridir. 1480 Fatura Ġle Ġlgili Tanımlar Proforma Fatura (Proforma Invoice): Mali ve hukuki bir yükümlülük taĢımayan, belirli bir formatı olmayan, ticari faturaya yazılabileceği gibi boĢ bir kağıda da yazılabilecek, üzerinde ‗Proforma Fatura‘ ibaresinin tek Ģart olduğu ve satıcı tarafından alıcıya verilen bir teklif mektubudur (YarbaĢı & Gürtan, 2012, s. 67). Ticari Fatura (Commercial Invoice): Vergi Usul Kanunu Md. 229‘da faturanın tanımı yapılmaktadır, bu tanımına göre fatura ― Satılan emtia veya yapılan iĢ karĢılığında müĢterinin borçlandığı meblağı göstermek üzere emtiayı satan veya iĢi yapan tarafından müĢteriye verilen ticari vesika‖ olarak tanımlanmıĢtır. Yine aynı kanunun ilerleyen maddelerinde faturaların taĢıması gereken Ģartlar belirtilmektedir. Elektronik Fatura:E-fatura ile ilgili Vergi Usul Kanunu 397.Genel Tebliği yayınlanmıĢtır. Elektronik faturalama elektronik yoldan kağıtsız faturalama yapılmasıdır. Elektronik fatura; Ģirketler arasındaki ve Ģirketle müĢterileri arasındaki fatura bilgisi akıĢının tamamen otomasyonunu hedefleyen ve kâğıt fatura gönderilmesi ve alınmasını elimine eden bir kilometre taĢıdır. Elektronik arĢivleme olanağı sayesinde faturaların saklanması için kullanılan depo ve arĢivler ortadan kalkmakta ve faturalar kolayca bulunabilmektedir. Elektronik fatura, faturaların internet üzerinden gönderilmesini mümkün kılmaktadır. Bilgilerin elektronik formda saklanması, kâğıt Ģeklindeki fiziksel transferin yerine geçmekte ve daha efektif olmaktadır. Elektronik saklama ise, fatura nerede olursa olsun izlenebilme olanağını sağlamaktadır (www.isis-efatura.com). Elektronik fatura kullanımı; Ödeme sürecini ve kayıtların saklanmasını kolaylaĢtırmakta Zaman kontrolünü ve ödeme oranını geliĢtirmekte Ödeme etkinliğini ve çevrimiçi saklamayı geliĢtirmekte Fatura kontrolü ve istenilen her zaman bedelin ödenmesi olanağı ve çevrimiçi yönetimi kolaylaĢtırmakta Fatura giderlerini azaltmakta Çıktı alma ve posta giderlerini neredeyse ortadan kaldırmakta Hızlı uyuĢmazlık çözümü sunmakta ve bazı durumlarda nakit akıĢını hızlandırmaktadır. Kamu hastanelerinde de elektronik fatura uygulaması yapılmaktadır. Bu uygulama sağlık hizmet bedeli SGK tarafından ödenen hastalar için kullanılmaktadır. SGK tüm hastanelerde iĢlemlerin elektronik ortamda yapılabilmesi için sistemler oluĢturmaktadır. Bunların son örneği ise e-hastane uygulamasıdır. ġekil 1: Kamu hastanelerinde gelir web tabanlı (http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/ESGK/EHastane) e hastane örnek arayüz 1481 SGK sağlık kurumları için Ģifreyle girilebilen faturalama iĢlemlerinin elektronik ortamda yapılabilmesini sağlayacak alt yapıyı (medula) faaliyete geçirmiĢtir. (http://medula.sgk.gov.tr/medula/login.jsp) ġekil 3: SGK Medula Sistemi Ulusal Sağlık Hesaplamaları Ve Veri Madenciliği Açısından Faturalandırma Sağlık piyasalarının tamamına yakını, ne tamamen rekabetçi ne de tamamen tekelcidir (Jacobs & Rapoport, 2002, s. 217). Özellikle son yılara kadar Türk Sağlık Sigorta Sistemi, ulusal sağlık sigortası ile özel sağlık sigortasının bir bileĢimi olarak görülmekteydi. Sosyal güvenlik kurumları tarafından sağlanan zorunlu sağlık sigortasının kapsamı geniĢtir. Özel sektör küçük ama hızla büyüyen ve devlet sistemi ile rekabet yerine daha tamamlayıcı bir rol üstlenen yapıdadır. (Kısa & Younis, 2006, s. 765) Sağlık piyasalarında özel sektör bulunmakla birlikte geniĢ bir devlet kesimi ve devlet sağlık harcamaları söz konusudur. Bu sistem içerisinde faturalamanın önemi sadece hak ediĢlerin belirlenmesi ile sınırlı değildir. Bu faturalama iĢlemleri ve sonrasında yaĢanan süreçler cari yıl bütçe gerçekleĢmelerine ve ertesi yıl bütçelerinin oluĢturulmasına da dayanak teĢkil etmektedir. Biraz düĢünüldüğünde sağlık alanında tutulan ulusal ve uluslar arası istatistiklerde de temel alınan muhasebe kayıtlarının ve toplamlarının da bu faturalama süreçleri ile olan yakın ilgisi tespit edilebilecektir. Sağlık finansman politikası Ģu konularda karar vermeyi gerektirir. Tahsisat nasıl yükseltilecektir? Tahsis edilen fonlar nasıl bir araya getirilecektir? Adil ve verimli bir Ģekilde nasıl kullanılacaktır? BilgilendirilmiĢ Ģekilde karar süreçleri için, kullanılan mali kaynakların miktarı, bunların geldiği yerler ve nasıl kullanıldığı konularında güvenilir bilgi gerekmektedir. Ulusal Sağlık Hesapları bir ülkedeki farklı sağlık bakım faaliyetleri, sağlayıcıları, hastalıklar, nüfus grupları ve bölgeler için kamu ve özel tüm sektörlerdeki sağlık harcamaları eğilimlerini izlemek amaçlı kanıtlar sağlar. Etkili sağlık finansmanı için ulusal stratejiler geliĢtirilmesi ve sağlıkta ek fonların arttırılmasına yardımcı olur. Bu bilgiler bir ülkenin sağlık sisteminin gereksinimlerine iliĢkin finansal projeksiyonlar ve kendi geçmiĢ deneyimleri ya da diğer ülkelerle karĢılaĢtırmalar yapmak için kullanılabilir. Ulusal Sağlık Hesapları baĢlığı ―Dünya Sağlık Örgütü‖nün küresel çapta sağlık birliktelikleri kurması için bir araç örneğidir. Bu alanda normların belirlenmesi, sağlık sistemlerinin performansında eğilimleri izlemek, farklı ülkeler için politika seçenekleri göstermek ülkelerin bilgilendirilmiĢ karar kapasitelerini arttırmak için faydalı olabilecektir (World Health Organization, WHO, 2010). Bu hesaplamaların sağlıklı yapılabilmesi için bir takım standartların oturtulmuĢ olması gerekmektedir. Standardizasyon hastane içindeki ölçümler için gereklidir ve hastaneler arası karĢılaĢtırmalar için önemlidir. Ġstatistiksel göstergeler performans ölçümünün eriĢilebilir, oldukça ekonomik ve potansiyel olarak standart yollarını gösterir. Ancak kullanımlarıyla ilgili birçok uyarı vardır. Hastane performansı üzerine ham verinin yorumlanması hastanenin kontrolünün dıĢında birçok sosyal ve ekonomik değiĢkene dayanır. Üstelik hastaneler harici hedefleri gerçekleĢtirmek için dahili veri toplama iĢlemini değiĢtirebilir ve çıktıları 1482 iyileĢtirmek için yüksek riskli bireylere müdahaleyi reddedebilirler. Birbirinden farklı faaliyetlerin bileĢik ölçümleri, özelliği olan öğelerin katkılarının anlaĢılmasını güç hale getirir. (Tengilimoğlu, 2013, s. 60) Veri Madenciliği genel anlamda, büyük miktarda veri içerisinden, gizli kalmıĢ, değerli, kullanılabilir bilgilerin açığa çıkarılması biçiminde ifade edilmektedir. Bu ifade irdelendiğinde yakın zamana kadar pek duyulmamıĢ bir terim olan Veri Madenciliği‘nin, aslında uzun zamandır gerçekleĢtirilmesine karĢın evrim geçirerek 1990‘lardan itibaren isimlendirildiği belirginleĢmektedir. Öyle ki, bu konu en iyi biçimde ‗Ġstatistikçiler, Veri Madenciliğini elle yaparlar.‘ ifadesiyle özetlenebilir. Bu ifade her ne kadar Veri Madenciliği‘nin temel mantığının Klasik Ġstatistik Teknikler olduğunun altını çizse de, herhangi bir istatistik yazılımı veya yöntemini Veri Madenciliği olarak ifade etmek doğru olmamaktadır. Bununla beraber Veri Madenciliği‘ni, Ġstatistiksel Tekniklerin evrim geçirmiĢ hali olarak düĢünmek te mümkündür. (Koyuncugil & ÖzgülbaĢ, 2008, s. 4) Fatura Bedelleri ve Denetimi: Faturadaki bedel, her hastanın tükettiği hizmet miktarı ve kalitelerinden hesaplanır. Hastaneler de sundukları hizmet karĢılığı olan faturalarını düzenlerken mevzuata uygun hareket etmek zorundadır. Kamu hastanelerinde, hizmet bedellerinin belirlenmesinde çoğunlukla Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu etkileĢimi ortaya çıkabilmektedir. Hastane içinde hastanın tüketebileceği hizmetlerin tamamının, önceden belirlenmiĢ bir fiyatı olduğu durumda, hastanın tükettiği her hizmetin fiyatı faturasına eklenmelidir. Hasta hekimle görüĢtüğünde, hekimin muayene defterine kaydedilmesiyle birlikte, hastanın faturası açılır. Hasta hekime muayene olduğunda, hasta için bir ödeme tahakkuk eder. Ancak bu ödeme hastadan hemen talep edilmez. Hekim hastayı tetkik için laboratuvara gönderdiğinde, yapılan tetkiklerin her biri için belirli fiyatlardan hasta borçlanmayı sürdürür. Eğer hasta hastanede yatacaksa, yatak ücreti de hastanın hesabına eklenir. Hastanede yemek ücreti, genellikle yatak ücretine dâhildir. Ancak ilaç ya da tıbbi malzemelerin ücretleri ayrı ayrı hesaba eklenir. Hastanede en önemli ödemeler, ameliyat ve yoğun bakım ücretleridir. Faturadaki bedel, hastanın hastaneden aldığı hizmetlerin bir karĢılığıdır. Hastanede oluĢan maliyetler ıĢığında, hastalara sunulan hizmetlerin her biri ücretlendirilir (Kurt, 2008, s. 17) Süreçler Hastaneler sundukları hizmet karĢılığı olan faturalarını düzenlerken mevzuata uygun hareket etmek zorundadır. Kamu hastanelerinde faturalama iĢlemleri son zamanlarda önem kazanmaya baĢlamıĢtır, önceleri Döner Sermaye Kanunu (209 Sayılı Kanun) olmasına rağmen hastane giderlerinin karĢılanmasında merkezi yönetim (Sağlık Bakanlığı) kamu hastanelerini finanse ediyordu ayrıca ödemeci kurumlarının çok fazla olması ve fatura bedellerinin ödenmesindeki sorunlar nedeniyle fatura miktarları ve içerikleri konusunda yeterli özen gösterilmiyordu. 1483 Kamuya ait sağlık hizmet sunucularının (5283 Sayılı Kanun) ve ödemeci kurumlarının (5502 Sayılı Kanun), (5510 Sayılı Kanun) birleĢtirilmesi sonucu kamu sağlık hizmetlerinin finansman yöntemleri değiĢmeye baĢladı. Her ne kadar kamu hastanelerinde gelir tahakkuk birimleri hakkında yasal düzenlemeler ( SAĞLIK BAKANLIĞI, 1983/449 Sayılı Yönetmelik), (SAĞLIK BAKANLIĞI, 2003/69 Sayılı Genelge) olmasına rağmen özellikle 2005 yılından sonra kamu hastanelerinde faturalama hizmetleri ve birimleri önem kazanmaya baĢladı. Hastaya sunulan hizmetlerin faturalanması iĢleminin bir süreç olduğu kabul edilirse, bu sürecin kesintiye uğramadan tam ve zamanında uygulanması gerekir. Sürecin tam ve zamanında uygulanması hastane açısından gelir kaybının engellenmesi ve ileriye yönelik planlamasının gerçekçi olmasını sağladığı gibi hasta veya ödemeci birimler açısından aldığı hizmetin bedelinde zarara uğraması engellenmiĢ olur. Kamu hastanelerinde faturalama süreçlerini inceleme konusunda birçok bakıĢ açısı kullanılabilir. Bir bakıĢ açısına göre faturalama süreci: SGK SözleĢmeleri ve Faturalandırması,/Medula ve fonksiyonları/Sağlık-NET/UBB (Ulusal Bilgi Bankası - HUAP) /Fatura Süreç Yönetimi/Mevcut Durum Analizi/Hastane Yönetimine Raporlama/Durum Değerlendirmesi/Eğitim Süreci/ĠyileĢtirme Süreci vb. konuları kapsamaktadır. (Töz, 2008) Yönetim Süreçleri Kamu hastanelerinde faturalama (gelir tahakkuk) süreçleri; (Kayıtlama Süreçleri >Yönetim süreçleri > Denetim S. > Mevzuat > Eğitim > Ödemeci Birimler>Donanım) Ģeklindeki bölümlemede kabul edilebilir. Bu çalıĢmada ikinci sıradaki yönetim süreçleri incelenmiĢtir. Ġncelemede yönetim faaliyetinin yürütüldüğü birimler esas alınarak görev, sorumluluklar, aksaklıklar ve çözüm önerileri sistematiğinde sıralama yapılmıĢtır. Faturalama (Gelir Tahakkuk) Birimi Hastanelerde gelir tahakkuk birimi sürekli mevcut olup yapılanması ile ilgili olarak yasal düzenleme ilk olarak 2003 yılında yapılmıĢtır (SAĞLIK BAKANLIĞI, 2003/69 Sayılı Genelge). Daha sonra ek ödeme yönetmeliğinde Fatura Ġnceleme Komisyonu kurulması (RESMĠ GAZETE, 2006/26166 Sayılı Yönetmelik) ve görev tanımlarının yapılmasıyla hiyerarĢik yapılanması bugünkü halini almıĢtır. Kamu hastanelerinde gelir tahakkuk birimi yapılması genellikle Ģekilde gösterildiği gibidir. ġekil 2: Kamu hastanelerinde gelir tahakkuk birimi yapılanmasına iliĢkin olarak hazırlanan Ģema 1484 Kamu hastanelerinde gelir tahakkuk biriminin çalıĢma usulleri ve sorumlulukları aĢağıda belirtilmiĢtir. Hastanede yapılan hizmetlere ait kâğıt ve dijital faturaları basmak Faturalar ile ilgili gerekli yazıĢmaları düzenlemek, faturaları gönderime hazır hale getirmek ve doğru olarak sonlandırıldığının takibini yapmak. SUT‘la alakalı değiĢiklikleri takip etmek ve bu değiĢiklikleri hastanede görevli personele aktarmak ve bilgilendirmek Faturaların son kontrol iĢlemlerinin ve mevzuata uygunluğunun kontrolü ve fatura teslimini yapmak Faturalarla ilgili kurumlar arası problemlerin çözümlenmesi ve mevzuatla ilgili yeniliklerin takibini yapmak Hastane personelini veya hastaneye gelen hastaları faturalama açısından bilgilendirerek hem personelin mevzuatla ilgili sıkıntılarını gidermek hem de hastaların prosedürden kaynaklanan sıkıntılarını en aza indirmek Hastane gelirleriyle ilgili veya birimi ilgilendiren diğer yazıĢmalarla ilgili olarak Sağlık Bakanlığı ve Ġl Sağlık Müdürlüğü bünyesindeki rutin ve anlık istenen yazıĢmaların takibini yapmak ve ayrıca istatistiki ve mali bilgileri yasal süreleri içerisinde tamamlayarak ilgili birimlere teslimini yapmak Hastaneye gelen hastalarla bilgi iĢlem personeli arasında yaĢanan sıkıntılarda mevzuatla ilgili hastaları aydınlatmak ve hasta memnuniyetini ayrıca hastaların hastane prosedürü ile ilgili bilgi sahibi olmasını sağlamak Hastanenin diğer birimlerine gerekli olduğu dönemlerde hastanenin mali hesaplarıyla ilgili istatistiki verileri sunmak Sağlık Bakanlığı, Ġl sağlık Müdürlüğü ve SGK‘nın resmi internet sayfalarında bulunan istatistiki bilgileri gerekli yasal süreleri içerisinde tamamlamak Her ay SGK medula sisteminde fatura dönem sonlandırma iĢlemini yapmak Her ay fatura iĢlemi tamamlandıktan sonra hazırlanan 600‘ lü hesapları Sağlık Kurumları Döner Sermaye ĠĢletmeleri Saymanlığı‘na yazı ile bildirmek ve Saymanlıkta verileri kayda alır aynı zamanda Sağlık Bakanlığı Tek Düzen Muhasebe sistemine elektronik ortamda kaydeder. Her ay fatura iĢlemi tamamlandıktan sonra hazırlanan 600‘ lü hesapları Hastane Döner Sermaye Komisyonu‘na yazı ile bildirmek. Gelir Tahakkuk Birimi‘ne gelen rutin yazıĢmaları gecikmeksizin cevaplamak BaĢhekimlikçe ve diğer birim amirleri tarafından istenen bilgileri düzenlemek, istatistiki veriler sunmak ve düzenli olarak brifing vermek Hastane birimleri için gerekli olan ve resmi olarak istenen mali tabloları, isteyen birimlere doğru ve eksiksiz olarak teslim etmek Sağlık Bakanlığı‘nın uygulamaya koyduğu Stok Fazlası Malzeme giriĢ çıkıĢlarını takip edip faturalandırmak Sağlık Bakanlığı hastaneleri arasında uygulanan mal ve hizmet alımı protokolleri sonucu alınan veya gönderilen mal veya hizmetlerin faturalarını düzenlemek ve yazıĢmalarını takip etmek Sosyal güvencesiz olarak hastaneye baĢvuran hastalara yapılan taahhütname iĢlemlerinin takibi, hastalara düzenlenen ―Hasta Bilgilendirme Formu‖ (SUT Ek8A) evraklarının aylık takiplerini yapmak ve Hasta kabul veznelerimizde düzenlenen formları SGK‘ya göndermek 1485 Hastanede ücretli olarak yatan hastaların taburcu esnasında ödemeleriyle ilgili olarak Hasta Kabul Birimi ve Vezne ile birlikte koordineli olarak çalıĢarak hastanede oluĢacak hem maddi hem de resmi evrak eksikliklerini gidermek Hastanenin tahakkuka bağladığı fatura bedellerinin, geri ödenip ödenmediğinin rutin takibini yapmak, ödeme yapmayan kurumlarla konunun analizlerini yapmak Hastanede provizyonsuz, kurumu yanlıĢ girilen, evrakları eksik olarak tedavi hizmeti alan hastaların iĢlemlerini takip ederek maddi kayıpları engellemek, bu konuda ilgilileri bilgilendirmek ve eğitmek Her ay fatura dönemi kapatıldıktan sonra, Adli Vaka-Tutuklu Hükümlü, YeĢilkart, SGK YurtdıĢı ve protokol yapılan diğer kurumların faturalarını teslim ederek tahsilat durumunu takip etmek Geri iade edilen faturaları düzelterek ilgili kurumlara göndermek Açık olan hasta dosyalarının takibini yapmak ve kapatılmasını sağlamak Hastanenin hizmet kalite standartlarına uygun hizmet vermek Taburcu olan hastaları günlük olarak TeĢhisle ĠliĢkili Guruplar programına kodlamak, ayaktan hastaları BBaG ve günübirlik yatan hastaları da ĠBaG programına giriĢ yapmak. Vezneler Hastanelerde sosyal güvencesi olmayan veya ücretli sağlık hizmetleri alan hastaların iĢlemlerini takip etmek üzere sayıları hastanelere göre değiĢen gelir tahakkuk birimleridir. 24 saat esasına göre çalıĢırlar. Hastaların ücretli iĢlemlerinde hizmet bedelinin tahsil edildiği bu birim her gün tahsilatları hastanenin anlaĢmalı banka hesabına yatırır ve ilgili dokümanı Döner Sermaye Saymanlığına kayıtlara geçmesi için ulaĢtırır. Sağlık Kurumları Döner Sermaye Saymanlığı Kamu hastanelerinde gelir tahakkuk birimi tarafından üretilen faturaları ve bu faturalar karĢılığı elde edilen gelirlerin kayıt altına alınması, değerlendirilmesi ve ilgili prosedürlerin takip edilmesini sağlayan Sağlık Bakanlığı ve Maliye Bakanlığının ortak birimidir. Bu birim aynı zamanda hastanenin gider iĢlemlerinin takibi iĢlemini de yürütmektedir (BAġBAKANLIK,181 Sayılı KHK) Saymanlık hastane gelir tahakkuk biriminden gelen ve faturaların hizmet kodlarını içeren 600‘lü hesapları Sağlık Bakanlığı Tek Düzen Muhasebe Sistemine girer. (http://www.tdms.saglik.gov.tr) Sayman Hastane Döner Sermaye Komisyonu üyesi olarak ta görev yapar. Saymanlık aynı zamanda muhasebe birimi gibi görev yapmaktadır. O halde saymanlık muhasebeden yararlanarak hastanenin kaynaklarındaki ve varlıklarındaki mali değiĢim kayda geçirir, iĢler ve yorumlar. Muhasebe hastanenin içinde ve dıĢında hastanenin faaliyetleriyle ilgilenilen her karar verici için gerekli olan bilgilerin üretildiği en önemli fonksiyonlardır (Kurt, 2008, s. 17) Muhasebe fonksiyonu değiĢikliklerin kaydedilmesi ile baĢlar. Dolayısıyla hastaneler muhasebeleĢtirilecek verileri kaydetmek zorundadır. Hastanelerde muhasebe iĢlemlerini saymanlıklar yürüttüğünden bu iĢlemler kısaca Ģöyle sayılabilir. Genel muhasebe kayıtlarının tutulması, alacak ve borçlu hesaplarının takibi, aylık mizanların çıkarılması, yıllık hesap özetlerinin düzenlenmesi, envanter kontrolü ve sabit kıymetlerin takibi, bütçe düzenleme ve bütçe denetimi, Resmi/Özel kurum ve kuruluĢlara sunulacak mali raporların hazırlanmasıdır. 1486 TDMS (Tek Düzen Muhasebe Sistemi) (http://www.tdms.saglik.gov.tr) Saymanlığın hastanelerin gelir-gider verilerini düzenli olarak girdiği Sağlık Bakanlığı Strateji GeliĢtirme BaĢkanlığına ait web uygulamasıdır. Bu uygulamada sadece veriler girilmiyor daha sonra ilgili hastaneye ait çeĢitli mali istatistik ve raporlar da görülebiliyor bu yönüyle hastane idarecilerine çok faydalı bir uygulamadır. ġekil 3: TDMS web uygulaması giriĢ sayfası ġekil 4: TDMS web uygulaması raporlama ekranı Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastanelerin SGK Hastalarına Hizmet Verme Usulleri Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler SGK kapsamında olan hastalara Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında imzalanan Protokoller çerçevesinde sağlık hizmeti sunmaktadır. Hizmet sunumunun usul ve esaslarını belirleyen bu protokol dıĢında hizmet bedellerinin usul ve esaslarını belirleyen götürü bedel sözleĢmeleri de yapılmıĢtır. SGK lı hastalara Sağlık Bakanlığı hastanelerinde sunulacak tüm hizmetler karĢılığı SGK götürü bir bedel ödeyecektir. Sağlık Bakanlığı ile SGK arasında 2007 yılından itibaren hizmet protokolleri imzalanmıĢtır. Ġmzalanan protokollere göre götürü bedellerin ödeme usullerini belirleyen düzenlemeler de yapılmaktadır. Bu protokoller ile aynı zamanda Sağlık Bakanlığına bağlı döner sermayeli iĢletmelerin aylık gayrisafi hasılatlarından tahsil edilecek hazine payına iliĢkin düzenlemeden de bahsedilmektedir. Protokoller SUT ile birlikte kamu hastanelerindeki faturalama süreçlerinin en önemli kriterlerini oluĢturmaktadır. Kamu Hastanesi Örneği Kamu hastaneleri yatak kapasitelerine, eğitim vermelerine göre sınıflandırılırlar. Kamu hastaneleri öncelikle eğitim araĢtırma-üniversite hastaneleri ile genel hastaneler olarak iki sınıfa ayrılırlar. Kamu hastaneleri Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü tarafından belirlenmiĢ rollerine göre sınıflandırılmıĢtır (SAĞLIK BAKANLIĞI, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü 2009/46143 Sayılı Onay) Bakanlık onayında esas alınan kriterler ve sebepleri belirtilmiĢtir. Bu çalıĢmada Sağlık Bakanlığı hastane rollerine göre B grubu, SGK sınıflamasına göre ise H4 grubu kamu hastanelerindeki faturalama süreçleri incelenmektedir. AraĢtırmanın Amacı Bu çalıĢma kamu hastanelerinde faturalama süreçlerinin yönetiminde yaĢanan sorunları ve çözüm yollarını incelemeyi amaçlamıĢtır. ÇalıĢmanın Ģu açılardan hastane iĢletmeciliği ve literatüre katkı sunması amaçlanmıĢtır: YaĢanan sorunların çözümüne yönelik 1487 olarak, öncelikle sorunların daha bütüncül olarak ortaya konabilmesi ve koordinasyon çalıĢmalarına katkı sunulması, Hastanelerin yaĢamasını sağlayacak geliri elde edebilmeleri noktasında organizasyon açısından daha kolay yönetilebilir hale getirilmeleri, hastanelerin mali açıdan rutin giderlerini karĢılarken kaliteli hizmet verebilir ve yatırım yapabilir hale gelmelerini sağlayabilecek türde planlamaların önünün açılması, bütçelerin daha az sorunlu birimlerden gelen verilerle daha gerçekçi hazırlanabilmesi. Evren ve Örneklem Bu çalıĢmada hastane rollerine göre B grubu, SGK sınıflamasına göre ise H4 grubu kamu hastanelerindeki faturalama süreçleri incelenecektir. AraĢtırmanın çalıĢma evrenini Yalova Devlet Hastanesi ve iliĢkide olduğu diğer 3 hastane oluĢturmuĢtur. ÇalıĢmanın Yöntemi ÇalıĢmada genel literatür taramasının yanı sıra, kamu hastaneleri için faturalama süreçlerinde rol alan birimler -Gelir Tahakkuk Birimi, Vezneler, Sağlık Kurumlarında Döner Sermaye Saymanlığı, Kamu Hastanelerinin Sınıflandırılması ve Hastanelerin SGK'ya hizmet verme usulleri , görevleri tabi oldukları mevzuat çerçevesinde incelenmiĢtir. Ayrıca örnek hastane olarak seçilen kamu hastanesinde bu birimlerde yaĢanan uygulama sorunları saha çalıĢanları ve yöneticileri ile yüzyüze görüĢmeler ile tespit edilerek çözüm önerileri getirilmeye çalıĢılmıĢtır. Bu çerçevede faturlama süreçlerinin yöneticisi ve sorumlusu konumundaki BaĢhekim Yardımcısı ve üstte sayılan birimlerde çalıĢan toplam 20 kiĢi ile görüĢülmüĢtür. 1488 Bulgular Yapılan inceleme neticesinde kamu hastanelerinde faturalama süreçlerinin Ģematik olarak Ģu Ģekilde ifade edilmesi mümkün görülmüĢtür. HASTANELER Tedavi İçin müracaat eden hastaların kabulü ve bilgi girişleri (Hastane Otomasyon Sistemine Giriş) Polikliniklerce Acil Servislerce Protokol Kabul Kabul Hastaları Tedavileri Tamamlanan Hastalara Ait Bilgi ve Gelir Girişi Belgelerin Gelir Tahakkuk Birimine Teslimi Ücretli Hasta Tedavi Poliklinik, Acil Servis ve Protokol Hastalarının Tanı Üniteleri ve Servislerde Tedavisi Devam Eden Hastalar Bedellerinin Hizmet Sunum Aşamasında Tahsilinin Sağlanması Gelir Girişi Tedavi Bitişi ve Taburcu Son Kontroller Fatura İnceleme Heyeti Tedaviyle İlgili Bilgi Belgelerin Hazırlanması Faturaya Konu Bilgi ve Belgelerin (Sevk Evrakı,Tedavi Raporu,Epikriz vb.) Gelir Tahakkuk Birimine Teslimi Gelir Tahakkuk Birimi Hastane Ünitelerinden Gelen Bilgi ve Belgelerin Son Kontrolü Fatura Düzenlenmesi Düzenlenen Faturaların Kontrol Edilerek Dağıtıma Hazır Hale Getirilmesi Faturaların Ödemeci Kurum ve Kuruluşlara Ulaştırılması (SGK Faturaları Elektronik Ortamda Hazırlanmakta ve Medula Üzerinden Gönderilmektedir.) Ödemeci Kurum ve Kuruluşlardan İadelerin Kontrolü ve Tekrar Faturalanması Tahakkuk Tutarının Tahakkuk Ettirilen Gelirlerin Tahsil Edilmesi Saymanlığa Bildirlmesi Not: Tüm bilgi Girişleri Otomasyon Sistemi Üzerinden Yapılmaktadır. ġekil 5: Faturalama Süreçleri (Kaynak: (GümüĢ, 2006)‘den Alınan Tablo GüncellenmiĢtir.) Yönetimle Ġlgili Sorunlar Hastanelerde sağlık hizmeti sunumu, kayıtlanması, denetimi, faturalanması ve tahsilâtı gibi süreçler ile hizmetin personel ve donanım olarak planlanması, yatırıma yönelik tedbirlerin alınması hastane idarecilerinin asli görevleri arasındadır. Bu görevin planlama, uygulama ve denetleme aĢamalarında yaĢanacak herhangi bir kesinti faturalama süreçlerinde de sorunlara neden olmaktadır. Bu sorunların bir kısmı kayıtlama sistemleri ve teknik altyapısı ile ilgili olarak “Kayıtlama Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Bir kısmı alınan politika kararların yerinde olmayıĢı, bekleneni vermemesi, amaca hizmet edememesi, uygulanabilir olmayıĢı ya da hedeflenen fayda dıĢında baĢka bir takım olumsuzluklara sebep olmaları sebebiyle “Yönetim Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Bir kısmı ise özellikle aksaklıkların tespiti ve geri bildirimlerin iletilmesi süreçlerinin sağlayacak denetim sistemi eksikliklerinden kaynaklanmakta olup “Denetim Sorunları” olarak ele alınmaktadır. Yapılan görüĢme ve incelenen örnekler çerçevesinde tespit edilen sorunlardan aĢağıda sıralananların bu çalıĢmanın odağı olan―Yönetimle Ġlgili Sorunlar‖ çerçevesinde ele alınabileceğine dair hastane yöneticileri tarafında görüĢ beyan edilmiĢtir. 1489 1. Hasta bilgilerinin kaydını yapacak yeterli sayı ve bilgi birikimine sahip personel olmaması, 2. Hastane otomasyon sistemlerinin yeterli standartta olmaması, 3. Hastane otomasyon sistemlerinden kaynaklanan kayıp ve kaçakların tespit edilememesi, 4. Sağlık Bakanlığına ait hastane otomasyon sisteminin olmaması, 5. Hastane otomasyon sistemi ile Muhasebe (Döner Sermaye Sistemi) entegrasyonunun olmaması, 6. ĠĢlemlerin hızlı yapılmasını sağlayacak tedbirleri önceden organize edememe, 7. Fazla ve eksik faturalamanın sebeplerini analiz edip gerekli tedbirlerin alınmasında yaĢanan sorunlar, 8. Hastanede sunulan hizmetlerin tahakkuk ettirilmesinde yaĢanan sorunlar, 9. Ücretli hastalara sunulan sağlık hizmetleri karĢılığı olan bedellerin tahsil edilememesi, 10. Veznelerle diğer birimler arasında koordinasyon ve iĢbirliğinin olmaması, 11. Döner Sermaye Saymanlığının faturalanmıĢ hizmetlerin tahsilatları hakkında gerekli iĢlemleri yapmaması, 12. Ücretli hastaların tedavi ve faturalandırılmasında yaĢanan sorunlar 13. Devlet hastanelerinin ileri düzeyde ve kaliteli tedavi hizmeti veriyor olması, ülkemiz insanının devlet hastanelerine olan ilgisini artırmıĢtır. Bu ilgi bir takım sorunları da beraberinde getirmektedir. Hastaneye müracaatlarında tedavi bedelini sonra ödeyeceğine dair taahhütte bulunan çoğu ücretli hasta, taburcu aĢamasında bu tedavi bedelini ödemeye yanaĢmamaktadır Bunda toplumun sosyal kalkınmıĢlık ve gelir seviyesi önemli etkendir. Bu taahhütlere sonradan icra takibi yapılsa bile, çoğunlukla bir netice alınamamaktadır. Devlet hastaneleri gerek kamuoyu baskısı ve gerekse döner sermaye gelirlerini artırma gayretinde olmaları nedeniyle hasta kabulünde seçici olamaması, 14. Kurumlu Hastaların Tahakkukunda mevzuatlara uygun faturalama yapılmaması, 15. Protokol Hastalarının faturalanmasında bilgi ve belge eksiklikleri nedeniyle yaĢanan sorunlar, 16. SGK faturalarında medula ve mevzuata uygun iĢlem yapılmaması, 17. Faturaların düzenlenirken ilgili bilgi ve belgelerin eklenmemesi, 18. Son fatura kontrollerinin yapılmaması, 19. Faturaların posta adreslerinin yanlıĢ olması, postaya vermede gecikmeler, 20. Faturaların ödemeci kurum ve kuruluĢlara ulaĢması ve tahsilatın yapılması sürecinin takip edilmemesi, 21. Ödemeci kurumlarda yapılan incelemelerden sonra yapılan ödeme, iade ve kesinti nedenlerinin araĢtırılmaması, 22. Kesinti veya iadeye sebep olan konularda gerekli iyileĢtirmelerin yapılmaması, 23. Sunulmasına rağmen fatura edilemeyen hizmetlerle ilgili inceleme yapılmaması ve gerekli iyileĢtirmelerin yapılmaması, 24. Ödeme gücü olmayan hastalara düzenlenen belgelerin 15 gün içerisinde Sosyal YardımlaĢma ve DayanıĢma Vakfı BaĢkanlığına gönderilmemesi, 25. Her aĢamada görev yapan personelin sayı ve nitelik bakımından yetersiz olması 26. Yönetim de profesyonelleĢme eksiklikleri 27. Organizasyon yapısındaki yetersizlikler, 28. Planlamadaki yetersizlikler, 29. Üst denetim görevini yapmadaki yetersizlikler, 1490 30. Aksaklıklara yerinde ve zamanında müdahale edilememesi, 31. Faturalama birimi organizasyonunda yaĢanan sorunlar, 32. Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler SGK kapsamında olan hastalara Sağlık Bakanlığı ile Sosyal Güvenlik Kurumu arasında imzalanan protokoller çerçevesinde sağlık hizmeti sunmaktadır. Hizmet sunumunun usul ve esaslarını belirleyen bu protokol dıĢında hizmet bedellerinin usul ve esaslarını belirleyen götürü bedel sözleĢmeleri de yapılmıĢtır. SGK lı hastalara Sağlık Bakanlığı hastanelerinde sunulacak tüm hizmetler karĢılığı SGK götürü bir bedel ödeyecektir. Bu durum hastanelerin iyi-kötü, kaliteli-kalitesiz, eksik fazla hangi hizmeti verirse versin yıllık götürü bedelin değiĢmemesi sonucuna yol açmaktadır. Bu noktada fazla hizmet yapmak değil pastadan ne kadar pay alırım anlayıĢından dolayı, faturalama sürecini rahatlatsa dahi gerçek faturalamanın yapılması açısından sorunlara sebep oluĢmaktadır. TartıĢma ve Sonuç ÇalıĢmada hastanelerde faturalama süreçlerinde yaĢandığı tespit edilen sorunlara ne tür çözüm önerileri de ifade edildiği araĢtırılmıĢtır. Bu çözüm önerilerinden ―Yönetimle Ġlgili Sorunlar‖ la ilinti kurulan öneriler Ģu Ģekilde sıralanabilecektir. GörüĢülen sağlık kurumu yöneticileri aĢağıdaki hususlara dikkat edilmesinin faydalı olacağı yönünde görüĢ beyan etmiĢtir. 1. Sağlık Bakanlığı ile SGK arasında imzalanan hizmet alım protokollerinin incelenerek gerçek faturalamayı sağlayacak düzenlemeler yapılmalıdır. 2. Hastanenin organizasyon yapısının kaliteli ve sürdürülebilir sağlık hizmeti sunması üzerine kurgulanması sağlanmalıdır. 3. Bürokraside artıĢa sebep olan uygulamalar araĢtırılmalı ve kaldırılmalıdır. 4. Sunulacak hizmet, donanım ve personel planlaması gerçekçi olarak yapılmalıdır. 5. ÇalıĢanların iĢ tanımları ve takip süreçleri yazılı hale getirilmelidir, 6. Personel görevlendirmelerinde iĢ tanımına uygun personel seçilmelidir. 7. Genellikle hastanelerin yöneticileri görevli oldukları alanlarda yeterli eğitime ve tecrübeye sahip bulunmadığı ifade edilebilir. Hastaneler profesyonel yöneticiler tarafından idare edilmelidir. 8. Yönetimde profesyonelleĢme sağlanmalı bu konuda ilk adım olarak yöneticilerin yöneticilik konusunda en azından sertifikasyon programından baĢlayarak eğitime alınmaları sağlanmalıdır. 9. Hastane de sağlık alanında çalıĢan hekim, ebe, hemĢire, sağlık teknisyeni gibi personel, mali ve idari konularda eğitime tabi tutulmalıdır. 10. Özellikle hekimler için tıp fakültelerine, sağlık ve sosyal güvenlik sistemimizi, devletin yapısını ve hastanelerin mali finansman kaynaklarını öğretici dersler konulmalıdır. Tıp eğitiminde yönetim, ekonomi, iĢletme ve hukuk gibi konular yer almadığından hekimlerin yönettiği hastanelerimizde yönetim sorunları yaĢanmakta, verilen hizmetlerin denetim ve değerlendirmesi tam olarak yapılamamaktadır. 11. Üst yönetim denetim görevlerini zamanında ve eksiksiz yapmalıdır. 12. Yönetim süreçte yaĢanan aksaklıklara yerinde ve zamanında müdahale etmelidir. 13. Faturalama biriminin organizasyon ve personel durumu iade ve kesintileri en aza indirecek Ģekilde dizayn edilmeli ve denetlenmelidir. 14. Faturalama biriminde çalıĢanlar mevzuat ve geliĢmeler konusunda eğitilmeli ve bilgilendirilmelidir. 1491 15. Ġade ve kesinti yapılan faturaları hazırlayan personele geri dönüĢler hızlı olmalı ve değiĢimler hızla takip edilmelidir. 16. Faturalama süreçlerinde yaĢanan sorunlar diğer kamu hastaneleri ile karĢılaĢtırılmalı ve süreçte düzeltmeler yapılmalıdır. 17. Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri tek program haline getirilmelidir. 18. Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri ile Muhasebe birimleri entegre çalıĢmalıdır. 19. Takvime bağlı iĢlemlerde uyarı ve yönlendirme için otomasyon sisteminden faydalanılmalıdır. 20. Sunulmasına rağmen fatura edilmeyen ve hastane için önemli bir gelir kaybı olan iĢlemlerin nedenleri araĢtırılmalı ve gerekli tedbirler alınarak faturalanamayan iĢlem kalmaması sağlanmalıdır. 21. Önlisans veya lisans seviyesinde medikal muhasebe eğitimi yaygınlaĢtırılmalı ve faturalandırma birimlerinde buradan mezun olanlar görevlendirilmelidir. 22. Sağlık Bakanlığı performans uygulamasında çalıĢanların gereksiz veya fazla iĢlem yapmasına veya girmesine sebep olan düzenlemelerden vazgeçmelidir. 23. Hastane personeline yapılan ek ödemenin tahakkuk değil tahsilat üzerinden yapılmalıdır. Böylece kesintiler ve iadeler daha kolay önlenebilir. 24. Personelin moral ve motivasyonu artırılmalıdır. Kaynaklar 1.GÜMÜġ, Mustafa. (2006). Üniversite Hastaneleri ve Döner Sermaye Sistemlerinin ĠĢleyiĢi: Sorunlar ve Çözüm Önerileri . YayımlanmamıĢ Yüksek Lisans Tezi . Süleyman Demirel Üniversitesi, Maliye Bölümü. 2.http://medula.sgk.gov.tr/medula/login.jsp. (tarih yok). http://medula.sgk.gov.tr/medula/login.jsp adresinden alınmıĢtır 3.http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/ESGK/EHastane. (tarih yok). Haziran 2011 tarihinde http://www.sgk.gov.tr/wps/portal/ESGK/EHastane adresinden alındı 4.http://www.tdms.saglik.gov.tr. (tarih yok). Haziran 2011 tarihinde http://www.tdms.saglik.gov.tr adresinden alındı 5.KISA, Adnan., & Younis, M. Z. (2006). Financing Health Care For The Poor In Turkey: Is A Temporary Solution Becoming A Permanent Scheme. Public Health Report , 764-768. 6.KOYUNCUGĠL, Ali Serhan., & ÖzgülbaĢ, N. (2008). ĠMKB‘DE ĠġLEM GÖREN KOBĠ‘LERĠN GÜÇLÜ VE ZAYIF YÖNLERĠ:CHAID KARAR AĞACI UYGULAMASI. Dokuz Eylül Üniversitesi Ġktisadi ve Ġdari Bilimler Fakültesi Dergisi , 23 (1), 1-21. 7.KURT, Malik Ejder. (2008, Ocak). Hastanelerde Kullanılan Otomasyon Sistemlerinin ÇalıĢan Memnuniyetine Etkileri. KahramanmaraĢ Sütçü Ġmam Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü ĠĢletme Anabilim Dalı, Yüksek Lisans Projesi . http://kutuphane.ksu.edu.tr/etez/sbe/T00830/m.ejder_kurt_tez.pdf. 8.TENGĠLĠMOĞLU, Dilaver. (2013). Hastane Performansının Ölçümünde PATH Yöntemi. Sosyal Güvenlik Dergisi , 3 (1), 50-78. 9.TÖZ, Ġrfan. (2008). Faturalama Süreci. http://kisi.deu.edu.tr/irfan.toz/index-4.html . 10.www.isis-efatura.com. (tarih yok). Haziran 2011 tarihinde www.isis-efatura.com: http://www.isisefatura.com/webinterface/fatura.html adresinden alındı 11.YARBAġI, Engin., & Gürtan, Ġ. N. (2012). DıĢ Ticaret ĠĢlemleri ve Muhasebesi . Ġstanbul : Literatür Yayınları. 1492
