ilk sayfalar

ANDROLOJ‹
BÜLTEN‹
TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹
YAYIN ORGANIDIR
Türk Androloji Derne¤i
Cemil Aslan Güder Sok. ‹dil Ap.
B Blok D.1 34349 Gayrettepe, ‹stanbul
Tel: 0212 288 50 99
Faks: 0212 288 50 98
E-posta: androloji@androloji.org.tr
Web: www.androloji.org.tr
TÜRK ANDROLOJ‹ DERNE⁄‹
ADINA SAH‹B‹
Prof. Dr. Ateﬂ Kad›o¤lu
YÖNET‹M KURULU ADINA
BÜLTEN SORUMLUSU
Doç. Dr. Selahittin Çayan
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Doç. Dr. Bar›ﬂ Altay
Uz. Dr. Memduh Ayd›n
REDAKTÖR
Yard. Doç. Dr. Cüneyt Adayener
YÖNET‹M KURULU
Ateﬂ Kad›o¤lu (Baﬂkan)
Bülent Semerci (Genel Yazman)
‹rfan Orhan (Sayman)
Ramazan Aﬂç› (Üye)
M. Önder Yaman (Üye)
Selahittin Çayan (Üye)
Mustafa F. Usta (Üye)
Aral›k 2007
Yay›n Türü: Yerel Süreli
3 Ayda Bir Yay›nlan›r
Say› 31
YÖNET‹M KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU
Doç. Dr. Selahittin ÇAYAN
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin
GENEL YAYIN YÖNETMEN‹
Uzm. Dr. Memduh AYDIN
Doç. Dr. Ahmet Bar›ﬂ ALTAY
Taksim E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmir
REDAKTÖR
Yrd. Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER
Gata Haydarpaﬂa E¤itim Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
B‹L‹MSEL KURUL
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
EJAKÜLASYO PREKOKS
Prof. Dr. Ahmet MET‹N
Prof. Dr. Haluk EROL
A.‹.B.Ü. ‹zzet Baysal T›p Fakültes‹ Üroloji AD, Ankara
Adnan Menderes Üniversites‹ T›p Fakültes‹ Üroloj‹ AD, Androloji Bilim Dal› Baﬂkan›, Ayd›n
TEMEL ARAﬁTIRMA
Doç. Dr. Hakan KILIÇARSLAN
Doç. Dr. Mustafa Faruk USTA
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya
REKONSTRÜKT‹F CERRAH‹
Prof. Dr. M. Önder YAMAN
Prof. Dr. Tahir TURAN
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli
PROSTAT VE C‹NSELL‹K
Prof. Dr. Ramazan AﬁÇI
Prof. Dr. Levent PEﬁK‹RC‹O⁄LU
Doç. Dr. Murat ÇAKAN
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun
Baﬂkent Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara
SB Ankara D›ﬂkap› Y›ld›r›m Beyaz›t E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, Ankara
ED VE FARMAKOTERAP‹S‹
Prof. Dr. Ahmet Adil ESEN
Prof. Dr. Melih ÇULHA
Yrd. Doç. Dr. Fikret ERDEM‹R
Doç. Dr. Muammer KEND‹RC‹
Uzm. Dr. Osman Melih BEYSEL
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmir
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmit
Gaziosmanpaﬂa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat
ﬁiﬂli Etfal E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
Çorlu Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i, Tekirda¤
YAﬁLILIK VE C‹NSELL‹K
Prof. Dr. Yaﬂar ÖZGÖK
Doç. Dr. Ali ATAN
Uzm. Dr. Önder CANGÜVEN
Gülhane Askeri T›p Akademisi Üroloji AD, Ankara
Ankara Numune E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 3. Üroloji Klini¤i, Ankara
Dr. Lütfi K›rdar Kartal E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 2. Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
INFERT‹L‹TE
VAR‹KOSEL
Doç. Dr. Selahittin ÇAYAN
Uzm. Dr. Necati GÜRBÜZ
Doç. Dr. Ayhan KARABULUT
Doç. Dr. ‹. Atilla ARIDO⁄AN
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
Ankara E¤itim Ve Araﬂt›rma Hastanesi 1. Üroloji Klini¤i, Ankara
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Adana
ANDROLOJ‹ LABORATUVARI
Yrd. Doç. Dr. Engin KANDIRALI
Uzm. Kimyager Gülﬂen AKTAN
A.‹.B.Ü. ‹zzet Baysal T›p Fakültesi Üroloji AD, Bolu
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Androloji Laboratuvar›, ‹stanbul
YARDIMLA ÜREME TEKN‹KLER‹
Doç. Dr. Ahmet Bar›ﬂ ALTAY
Doç. Dr. Lütfi TUNÇ
Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEM‹R
Yrd. Doç. Dr. Mehmet TURGUT
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹zmir
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara
Zeynep Kamil Kad›n - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Eskiﬂehir
PED‹ATR‹K ANDROLOJ‹
Doç. Dr. Tarkan SOYGÜR
Doç. Dr. A. Kenan KARADEM‹R
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara
Gata Haydarpaﬂa E¤itim Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
OBSTRÜKT‹F ‹NFERT‹L‹TE
Prof. Dr. Hamdi ÖZKARA
Prof. Dr. ‹rfan ORHAN
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹stanbul
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›¤
KADIN ‹NFERT‹L‹TES‹
Prof. Dr. Erkut ATTAR
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um AD, ‹stanbul
ENDOKR‹NOLOJ‹
Doç. Dr. ‹sa ÖZBEY
Atatürk Üniversitesi Aziziye Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum
GENET‹K
Prof. Dr. Nihan Erginel-Unaltuna
‹stanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araﬂt›rma Enstitüsü Genetik AD, ‹stanbul
GEL‹ﬁ‹MSEL ÜREME VE SEKSÜEL B‹YOLOJ‹
Prof. Dr. Kaan AYDOS
II
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araﬂt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Doç. Dr. Sezgin GÜVEL
Baﬂkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji AD, Adana
Doç. Dr. Ercan YEN‹
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, ﬁanl›urfa
Prof. Dr. Bülent ALICI
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpaﬂa T›p Fakültesi Üroloji AD, ‹stanbul
Yard. Doç. Dr. Abdullah ARMA⁄AN
Süleyman Demirel Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Isparta
Kad›n - Erkek Cinsel Sa¤l›¤› ve Erkek ‹nfertilitesi Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu
CERRAH‹ HASTALIKLAR
Yrd. Doç. Dr. Dilek AYG‹N
Sakarya Üniversitesi Sa¤l›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya
KARD‹YOLOJ‹K HASTALIKLAR
Msc. Hicran YILDIZ
Marmara Üniversitesi Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
PS‹K‹YATR‹
Prof. Dr. Sevim BUZLU
Dr. Leyla KÜÇÜK
‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
KADIN HASTALIKLARI VE DO⁄UM
Prof. Dr. Hediye ARSLAN
Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ
Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJ‹
Maltepe Üniversitesi Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
Marmara Üniversitesi Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
ONKOLOJ‹K HASTALIKLAR
Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu,‹stanbul
D‹YABET
Prof. Dr. Rukiye PINAR
Yrd. Doç. Dr. ﬁeyda ÖZCAN
‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
‹stanbul Üniversitesi Florance Nightingale Hemﬂirelik Yüksek Okulu, ‹stanbul
TÜRK CUMHUR‹YETLER‹NDE ANDROLOJ‹
Uzm. Dr. ‹lham AHMEDOV
Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV
Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV
Uzm. Dr. Erol UÇANER
Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan
Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Klini¤i, Azerbaycan
State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan
Lefkoﬂa Burhan Nalbanto¤lu Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i - Cengiz Topel Devlet Hastanesi Üroloji Klini¤i
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI VE KONGRE TAKV‹M‹
Prof. Dr. M. Murad BAﬁAR
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara
B‹R PORTRE
Uzm. Dr. Memduh AYDIN
YayÝncÝ
Yerkre TanÝtÝm ve
YayÝncÝlÝk Hizmetleri A.Þ.
SÝracevizler Cad. 43/3
Þißli 34381 Üstanbul
Taksim E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
Tel. : (0212) 219 49 00
Faks : (0212) 230 50 09
www.yerkure.com.tr
BaskÝ
Mahmutbey Mh. Deve Kaldõrõm Cd. Gelincik Sk.,
YÝltem Reklam ve BasÝm Gven Üß Merkezi No:6/2 BaÛcõlar - Üstanbul
Tel : (0212) 445 02 45 pbx
Hiz. Ltd. Þti.
Faks : (0212) 446 80 82
∞
Bu yay›nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas› standartlar›na uygun olarak asitsiz kâ¤›t kullan›lm›ﬂt›r.
This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence).
III
YAZIM KURALLARI
1.
Androloji Bülteni, Türk Androloji Derne¤i'nin resmi yay›n organ› olup, üç ayda bir yay›nlan›r.
2.
Bültenin amac›, erkek ve kad›n cinsel sa¤l›¤›, erkek infertiltesinde sürekli bilgi ak›ﬂ›n› sa¤lamakt›r. Bültende kongre
ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yay›nlan›r. Derlemeler 4 sayfay›, literatür özetleri 1 sayfay› aﬂmayacak ﬂekilde haz›rlanmal›d›r.
3.
Yay›n için yaz› gönderen yazarlar, yaz›lar›n çeviri içeri¤inden sorumludurlar.
4.
Bültene gönderilen yaz›lar, anlam ve yaz›m kurallar› yönünden incelenecektir. Yay›n kurulu yaz›larda düzenlemeler
yapabilecektir.
5.
Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin ak›c› bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlü¤ü ve yaz›m kurallar›na uygun olarak yaz›lmas› gereklidir. Yaz›larda bilimsel içeri¤i bozmayacak ﬂekilde k›saltmalar ve düzeltmeler yapma hakk› yay›n kuruluna aittir.
6.
Yaz›da kullan›lan tablolar numaraland›r›lmal›, baﬂl›k içermeli, tablo alt›nda gerekli aç›klama yap›lmal›, yaz› içindeki
yerleri belirtilmelidir.
7.
Sadece standart k›saltmalar kullan›lmal›d›r. Baﬂl›kta k›saltma kullan›lmamal›d›r. K›saltma standart bir ölçüm birimine
ait de¤ilse, metinde ilk kullan›ld›¤› yerin önünde k›saltman›n ait oldu¤u tam terim bulunmal›d›r.
8.
Derlemelerde kaynaklar, metinde geçiﬂ s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r ve NLM nin ‘Index Medicus’ta kulland›¤› format esas al›narak haz›rlanm›ﬂ aﬂa¤›daki örnek stiller kullan›lmal›d›r.
1. Dergiler: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin baﬂ harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n baﬂl›¤› (ilk harf d›ﬂ›nda tamamen küçük
harfle) (nokta); 3) Derginin ad› veya Index Medicusa'a göre k›salt›lm›ﬂ ﬂekli; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt
numaras› (arabik) (iki nokta üst üste ve boﬂluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm
DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results.; J Androl. 2003 JanFeb;24(1):27-32.
2. Kitaplar: 1) Yazar›n ad› (nokta); 2) Kitab›n ad› (nokta); 3) (Varsa) kaç›nc› bask› oldu¤u (nokta); 4) Yay›nland›¤› ﬂehir (Birkaç taneyse yaln›zca ilki) (virgül); 5) Yay›nevi (virgül); 6) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül ve boﬂluk); 7) ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein.; Textbook of Erectile Dysfunction Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140.
3. Kongre bildileri: 1) Yazar›n soyad› ve isimlerinin baﬂ harfleri (nokta); 2) Yaz›n›n baﬂl›¤› (ilk harf d›ﬂ›nda tamamen
küçük harfle) (nokta); (3) Yay›nland›¤› bilimsel konferans; 4) Yay›nland›¤› y›l (noktal› virgül); Cilt numaras› (iki nokta
üst üste ve boﬂluk); ‹lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson. American contributions to the treatment
of erectile dysfunction. ISSIR 2002 / Montreal 26th September 2002;145
9.
Güncel makale özetlerinde makale baﬂl›¤›n›n alt›na orijinal literatürün yazar›, yay›nland›¤› dergi y›l› ve dergideki sayfa numaras›; makale sonuna ise özetleyenin ad› - soyad›, çal›ﬂt›¤› kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak format›, Medline ile birebir olmal›d›r.
10. Editöre mektuplar, kaynaklarla birlikte 1 sayfay› aﬂmayacak ﬂekilde yaz›lmal›d›r.
11. Yaz›lar Word for Windows format›nda, e-mail olarak androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir.
IV
B A ﬁ K A N D A N
M E S A J
YÜKSELME VE ATAMA KR‹TERLER‹ HAKKINDA DÜﬁÜNCELER
Türk Üroloji Derne¤i ve Türk Üroloji Yeterlilik Kurullar› taraf›ndan üniversiteler ve e¤itim
hastaneleri için yükselme ve atamalarda belli kriterlerin oluﬂturulmas› sevindiricidir; ancak kriterler gözden geçirildi¤inde yükselme ve atama için istenilen bas›l› yay›n say›s›n›n doçentlik baﬂvurusu için en az 8 olarak belirlendi¤i görülmektedir.
Bilgi üretiminin en üst düzeyde olmas› gereken uzmanl›k sürecinde (Bu doçentlik için 5
y›l olarak belirlenmiﬂtir.) her y›l 1.6 yay›n yapmak doçent olmak için yeterli olacakt›r.
Ülkemiz son y›llarda bilgi üretiminde yükselerek 98 186 makale ile dünyada 21. s›raya
yerleﬂmiﬂtir. Yükselme ve atama için istenen yay›n say›s›n›n daha fazla olmas› ülkemizin bilgi üretiminde daha üst s›ralara t›rmanmas›n› h›zland›rabilirdi. Ayr›ca ülkemiz bilgi
üretiminde belli bir düzeye ulaﬂmas›na ra¤men at›f s›ralamas›nda 24. s›radad›r ve yazarlar›n kendi at›flar› ç›kar›ld›¤›nda ise at›f say›s› üçte birine (428 642’den 112 705’e) düﬂmektedir (1). Bu nedenle bas›l› yay›nlar›n bir k›sm›n›n yaln›zca SCI kapsam›ndaki dergilerde (SCI expanded de¤il) yay›nlanm›ﬂ olmas›n›n kriter olarak konulmas› uygun olurdu. Ortak metinde (15.12.2007 tarihli) kriterlerin 2 y›lda bir güncelleﬂtirilece¤i vurgulanmaktad›r.
Bas›l› yay›n ve at›f konusunda gelecek yükselme ve atama ilkelerinde ç›tan›n yükseltilmesi dile¤iyle…
Prof. Dr. Ateﬂ Kad›o¤lu
1. Türkiye Bilimsel Yay›n Göstergeleri (I) Ed: I. Hakk› Demirel, Cem Saraç, Elif Aytek Gürses. Ankara, 2007
www.ulakbim.gov.tr/cabim/yayin
V
‹Ç‹NDEK‹LER
Bölüm Editörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .II
Yaz›m Kurallar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IV
Baﬂkandan Mesaj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Türk toplumunda erektil disfonksiyon de¤erlendirmesinde anketler objektif testlerin yerini tutabilir mi?
Dr. Hac› ‹brahim Çimen, Dr. Ege Can ﬁerefo¤lu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
Testosteron’un ak›m arac›l› dilatasyon ve arteriyel nab›z dalga h›z›na etkileri
Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin, Funda Akduran, MS, Doç. Dr. Mustafa Y›ld›z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
5 Fosfodiesteraz inhibitörlerinin erektil disfonksiyon d›ﬂ›nda kullan›m alanlar›
Dr. Rashad Mammadov, Doç. Dr. Bar›ﬂ Altay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .283
Priapizm patofizyolojisindeki yenilikler
Yrd. Doç. Dr. Serkan Deveci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290
Güncel Makale Özeti
BPH: Epidemiyoloji ve eﬂlik eden patolojiler
Çeviri: Uzm. Dr. Metin Öztürk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293
Uzun etkili parenteral testosteron undecanoat ile tedavi edilenlerde normal s›n›rlarda dihidrotestosteron (DHT)
seviyelerinin elde edilmesi
Çeviri: Dr. Ercan Malkoç, Doç. Dr. Kenan Karademir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
Testis kanseri nedeniyle izlenen hastalarda hipogonadizm ve androjen yetmezli¤i semptomlar›
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Ferhat Ateﬂ, Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297
Sildenafil primer prematür ejakülasyonu tedavi edebilir mi? Prospektif bir çal›ﬂma
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener, Dr. Ercan Malkoç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
Geç baﬂlayan hipogonadizmli erkeklerde testosteron replasman tedavisinin prostat dokusuna etkisi
Çeviri: Prof. Dr. Yaﬂar Özgök, Yard. Doç. Dr. Selçuk Güven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299
Erkekte sünnetin cinselli¤e etkisi
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Fikret Erdemir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
Oral fosfodiesteraz-5 inhibitörleri: Rat korpus kavernozumunda hem-oksijenaz inhibisyonunun cGMP iletimine etkisi
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Fikret Erdemir, Yrd. Doç. Dr. Bekir Süha Parlaktaﬂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302
Tükürük testosteron düzeyi: Erkek hipogonadizminin de¤erlendirilmesinde ak›lc› bir yaklaﬂ›m
Çeviri: Doç. Dr. ‹sa Özbey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304
‹NFERT‹L‹TE
D e r l e m e
Erkek infertilitesinde komplet ve parsiyel Y mikrodelesyonlar›n›n önemi
Uzm. Bio. Burcu Ak›n, Prof. Dr. Ateﬂ Kad›o¤lu, Prof. Dr. Nihan Erginel-Ünaltuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Cep telefonu ve testisler
Doç. Dr. Ali Ayy›ld›z, Op. Dr. Turgay Akgül . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309
Globozoospermi
Emb. Zeynep G. Tokat, Dr. Hakan K›ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .312
Klinefelter sendromunda fertilitenin sa¤lanmas›
Yard. Doç. Dr. Selçuk Güven, Prof. Dr. Talat Yurdakul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320
KONGRE TAKV‹M‹ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
VI
‹Ç‹NDEK‹LER
Geliﬂimsel üreme ve seksüel biyoloji üreme felsefesinin kuantum fizi¤iyle izah›
Prof. Dr. Kaan Aydos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .322
Güncel Makale Özeti
Kabergolin tedavisinin uzun süreli kesilmesinin ard›ndan hiperprolaktinemi remisyonunun göstergeleri
Çeviri: Asist. Dr. Hac› ‹brahim Çimen, Asist. Dr. Ege Can ﬁerefo¤lu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335
Varikosel prevalans› yaﬂla artmakta m›d›r?
Çeviri: Dr. Deniz Abat, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337
Deneysel varikosel geliﬂtirilen s›çanlarda varikosel onar›m›n›n testiküler germ hücre apoptozisine etkisi
Çeviri: Dr. Alper Eken, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338
Adolesanlarda varikosel derecesi ve testis hipotrofisi ile semen parametreleri aras›ndaki iliﬂki
Çeviri: Dr. Mehmet Büyükﬂerbetci, Doç. Dr. Ayhan Karabulut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .340
Genç infertil erkeklerde akut sildenafil ve tadalafil kullan›m› sonras› sperm motilitesindeki de¤iﬂiklikler
Çeviri: Uzm. Dr. Turgay Akgül, Dr. Murat Ba¤c›o¤lu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .341
Testiküler spermatidler ve ejakülattaki spermatozoada protamin-1 ve protamin-2 mRNA oran› ve
bcl-2 mRNA içeri¤i fertil ve infertil erkekler aras›nda ay›r›m sa¤lamaktad›r
Çeviri: Dr. Mehmet Umul, Prof. Dr. Necmettin Ç›k›l› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343
Dansite gradient santrifüj (DGS) sonras› ölçülen sperm kromatin yap› analizi parametreleri yard›ml› üreme
teknikleri sonuçlar› için prediktif de¤ildir
Çeviri: Dr. Mehmet Umul, Doç. Dr. Bar›ﬂ Altay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344
‹nmemiﬂ testis tan›s› ve tedavisinde uzat›lm›ﬂ human koryonik gonadotropin (hCG) stimülasyonunun sonuçlar›
Çeviri: Doç. Dr. ‹sa Özbey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345
Orgazm bozuklu¤u tedavisinde yohimbin
Çeviri: Dr. Ercan Malkoç, Doç. Dr. Kenan Karademir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .346
Azospermik olgular›n testis biyopsilerinde mast hücreleri
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Bülent ﬁen, Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347
Varikoselli adolesanlarda semen kalitesi konusunda longitudinal çal›ﬂma: Tedavi edilmeli mi? Edilmemeli mi?
Çeviri: Op. Dr. Yusuf Sönmez, Doç. Dr. Ayhan Karabulut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .348
Erkeklerde varikosel geliﬂimi için neden oluﬂturabilecek bir faktör; kronik konstipasyon
Çeviri:Dr. Orçun Yalav, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .349
‹nsan izole veziküloseminalisi üzerinde sildenafilin inhibitör etkisi
Çeviri: Prof. Dr. M. Murad Baﬂar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .351
B‹R PORTRE
Prof. Dr. Bilal Gümüﬂ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .352
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
D e r l e m e
Menopoza girmiﬂ kad›nlarda azalm›ﬂ cinsel istek bozuklu¤u
Doç. Dr. Ercan Yeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .353
Do¤um sonras› dönemde fizyolojik, ruhsal de¤iﬂiklikler ve cinsellik
Yrd. Doç. Dr. Gülgün Durat, Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin ve Ö¤r. Gör. Selen ﬁen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .358
Üniversite ö¤rencilerinde cinsiyete göre cinsel mitler: Ön de¤erlendirme sonuçlar›
Msc. Nihal Bostanc›, Prof. Dr. Sevim Buzlu, Filiz Tufek, Dilek Kalayc›oglu, Nurdan Y›ld›r›m, Sema Y›lmaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .362
Yaﬂl› kad›nlarda cinsellik
Ö¤r. Gör Hicran Y›ld›z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .365
VII
Derleme
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Türk toplumunda erektil disfonksiyon
de¤erlendirmesinde anketler objektif testlerin
yerini tutabilir mi?
Dr. Hac› ‹brahim Çimen, Dr. Ege Can ﬁerefo¤lu
Ankara Atatürk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi, 1. Üroloji Klini¤i
Erektil disfonksiyon (ED), tatmin edici bir cinsel faaliyet
için gerekli ereksiyonu sa¤lama ve sürdürmedeki yetersizlik olarak tan›mlanmaktad›r (1). Cinsel problemleri için hekime baﬂvuran erkekler aras›ndaki en yayg›n seksüel disfonksiyonun ED oldu¤u geçmiﬂte ileri sürülmüﬂtür (2) ve
ED’nin tüm dünyada yaklaﬂ›k 152 milyon kadar erke¤i etkiledi¤i düﬂünülmektedir (3). Son 20 y›lda ED için efektif
tedavi say›s› dramatik olarak artm›ﬂt›r (4).
Her ne kadar ED nörolojik, vasküler ya da psikolojik
faktörlerden kaynaklan›yorsa da, genelde hastalar›n ﬂikâyetleri oldukça benzerdir. Literatüre bak›ld›¤›nda, ED tan›s›nda 1999 y›l›na kadar kan›ta dayal› yaklaﬂ›mlar›n yer ald›¤› görülmektedir. Ancak ED’nin tipi ve ciddiyetini belirlemede ürologlara yard›mc› olan pudental arteriografi, kavernozografi, kavernozometri, nokturnal penil tümesans
ve rijidite (NPTR) testi ve penil kan ak›m çal›ﬂmalar› gibi
testler hem zaman al›c› hem de invaziftir. Bu nedenle son
zamanlarda, ED hakk›nda objektif veri sa¤layan anketler
bu testlerin yerini almaya baﬂlam›ﬂt›r (4,5,6). Ayr›ca, ED
tedavisinde FDA onayl› ilk oral ajan olan sildenafile gösterilen aﬂ›r› ilgi ve ilaç endüstrisinin tedavi yan›t›n› de¤erlendirmede “self-report” metodlar›, objektif testlerin yerine
kabul etmeleri bu e¤ilimi h›zland›rm›ﬂt›r (4).
Uluslararas› erektil fonksiyon indeksi (IIEF) erkek seksüel disfonksiyonunu de¤erlendirmede sensitif ve spesifik
bir yöntem olarak önerilmiﬂtir (7). Önceleri ED’nin farmakolojik tedavisini de¤erlendirmede kullan›lan ve erkek
seksüel davran›ﬂlar›n›n birçok yönünü ölçen IIEF son zamanlarda erkek cinsel fonksiyonunu sorgulamada en s›k
kullan›lan ve kabul gören ankettir (8,9). IIEF’in kültürleraras› ve psikometrik olarak geçerli bir ölçüm oldu¤u kaydedilmiﬂtir (7). Rosen ve ark. IIEF’in ‹ngilizce versiyonunun
iyi bir genel güvenilirli¤i oldu¤unu ortaya koymuﬂlard›r
(7). Ancak her ülkede çal›ﬂma popülasyonlar›n›n kültürel
ve sosyodemografik olarak farkl›l›k gösterdi¤i dikkate
al›nd›¤›nda, anketlerin orijinal veya tercüme versiyonlar›n›n titizlikle valide edilmeden, farkl› ülkelerdeki farkl› po-
pülasyonlarda kullan›m›n›n uygun olmayaca¤› unutulmamal›d›r. Ayr›ca erektil fonksiyona iliﬂkin sorulara verilen
subjektif yan›tlar›n, gerçek fizyolojik kapasiteyi yans›tmayabilece¤i ﬂüphesi hâlâ mevcuttur.
Bu derlemede, IIEF’in Türk toplumu için uygun bir test
olup olmad›¤› ve ED tan›s›nda kullan›lan objektif testlerin
yerini al›p alamayaca¤› güncel literatür ›ﬂ›¤›nda gözden
geçirilecektir.
1. IIEF Türk toplumu için uygun bir anket midir?
Bildi¤imiz kadar›yla IIEF’in Türkçe versiyonu ilk olarak
Akkuﬂ ve ark. taraf›ndan ED prevalans çal›ﬂmas›nda kullan›lm›ﬂ ve bundan sonra birçok çal›ﬂmada yer alm›ﬂt›r
(10,11). Bu çal›ﬂmada hekim yard›ml› anket tekni¤i kullan›lmas›na ra¤men 2422 uygun erke¤in 2158’i anketi tamamlam›ﬂt›r ve araﬂt›rmac›lar yaln›z 1982 (%81.83) uygun
veri toplayabilmiﬂlerdir (10). Yazarlar›n da de¤indi¤i gibi,
bu çal›ﬂmadaki anketlerin hekim taraf›ndan doldurulmas›,
hastalar›n kendilerinin doldurmalar›ndan daha avantajl›d›r.
Çünkü erkekler psikolojik ve cinsel konular› bir hekimle
tart›ﬂ›rken daha istekli olabilir, bu anketi tek baﬂlar›na doldururken duyabilecekleri utangaçl›¤› üzerlerinden atabilirler. Baﬂka bir aç›dan bu yöntem okumakta, alg›lamakta veya cevap vermekte zorland›klar› sorularda hastalara, önceden e¤itilmiﬂ bir hekim taraf›ndan ilave yard›m imkân› da
sunmaktad›r. Bu durum, IIEF formunu uygun doldurabilme
aç›s›ndan, klini¤imizde yürüttü¤ümüz bir çal›ﬂma ile Akkuﬂ ve ark. taraf›ndan yap›lan çal›ﬂma sonuçlar› aras›ndaki
farkl›l›¤› aç›klayabilir. Bizim çal›ﬂmam›zda erkeklerin sadece %67.2’si testi tamamlayabilmiﬂ ve %31.6’s› refakatçilerinin yard›m›na ihtiyaç duymuﬂtur (14).
Buna ek olarak Akkuﬂ ve ark. Türkiye’de yaﬂ-ayarl› ED
prevalans›n›n %69.2 oldu¤unu, 40-49 yaﬂ aras› prevalans
%49.9 iken, 70 yaﬂ ve üzerinde bu oran›n %94.7’ye ç›kt›¤›n›; yaﬂla birlikte ED’nin ﬂiddetinin de artt›¤›n›; e¤itimsizlik ve iﬂsizlik gibi sosyodemografik de¤iﬂkenlerle ED pre277
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
valans› aras›nda pozitif korelasyon oldu¤unu göstermiﬂlerdir (10). Bizim çal›ﬂmam›zda ise daha yaﬂl›, e¤itim seviyesi ve/veya geliri daha düﬂük olan hastalarda anketi
uygun tamamlayabilme oran› düﬂük bulunmuﬂtur (14).
Türkiye’de ED prevalans› ve ﬂiddetinin bu hastalarda daha
yüksek oldu¤u göz önüne al›n›rsa bu sonuçlar düﬂünmeye de¤erdir, çünkü daha s›k ve daha a¤›r ED ﬂikayeti tarifleyen hastalar›n IIEF’i uygun olarak doldurma oranlar› düﬂük bulunmuﬂtur (10,14).
Ayr›ca ilginç olarak çal›ﬂmam›zda 14. soru 18-27 yaﬂ
grubundaki hastalar›n %22’si taraf›ndan boﬂ b›rak›l›rken,
di¤er tüm sorular yüksek oranda yan›tlanm›ﬂt›r (14). Bu
durum, orijinal IIEF’de yer alan ‘partner’ kelimesinin Türkçe’ye ‘eﬂ’ olarak çevrilmesi ve bu kelimenin genellikle kar›-kocadan her biri anlam›na gelmesiyle aç›klanabilir. Böylece bu yaﬂ grubunda yer alan ve evli olmayan hastalar
anlam kargaﬂas› yaﬂam›ﬂ olabilir.
Benzer bir durum 68 yaﬂ üstü erkeklerde de izlenmiﬂ,
bu yaﬂ grubunda %41.4 oran›nda uygunsuz cevap verilmiﬂtir (14). Bu yaﬂ grubundaki olas› eﬂ kay›plar› bu durumun nedeni say›labilir.
2. IIEF, ED tan›s›nda kullan›lan objektif testlerin yerini
alabilir mi?
Blander ve ark., ED’yi de¤erlendirmede kullan›lan anketlerin objektif testlerin yerini al›p alamayaca¤›n› sorgulam›ﬂlar ve çal›ﬂmalar›nda penil prostoglandin E1 enjeksiyonu sonras› 89 hastay› erektil yan›t›na göre 3 farkl› gruba ay›rm›ﬂlard›r (1-yetersiz ereksiyon 2-yeterli ereksiyon
3-mükemmel ereksiyon) (4). Bu üç grubun rezistif indeksleri (RI) aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark izlenmiﬂtir.
Mükemmel ereksiyon ile yetersiz ereksiyon gruplar› aras›nda, tepe sistolik ak›m h›z› (PSV) ve IIEF’in 1,2,3,4,15
sorular›na verilen yan›tlar›n toplam skoru aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k bulunmuﬂtur. Ancak, Viagra çal›ﬂma grubu
taraf›ndan primer etkinli¤i gösterdi¤i öne sürülen 3. ve 4.
soru puan toplam› (Q3+Q4) gruplar aras›nda anlaml› farkl›l›k göstermemiﬂtir (4). Hastalara daha sonra penil renkli
Doppler ultrason yapan araﬂt›rmac›lar ED alt grubunu tayin etmiﬂ (arteriyel yetmezlik, kavernöz venöz oklüzif hastal›k, mikst vasküler ED, normal vasküler yan›t), Doppler
sonuçlar› anormal olan hastalarla normal olan hastalar aras›nda IIEF (1, 2, 3, 4, 15) ve Q3+Q4 skorlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulmuﬂlard›r. Ancak anormal
grubun alt tiplerinde IIEF (1,2,3,4,15) ve Q3+Q4 skorlar›
278
Derleme
aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark gözlenmemiﬂtir.
Baﬂka bir çal›ﬂmada ise Tokatl› ve ark. IIEF ile objektif
bir test olan NPTR testini karﬂ›laﬂt›rm›ﬂlard›r (11). ‹lginç
olarak bu çal›ﬂmada IIEF-erektil fonksiyon k›s›m skoru ile
NPTR parametleri aras›nda klinik bir korelasyon izlenmemiﬂtir ve yazarlar IIEF’in ED tan›s› koymak ve ED ﬂiddetini
belirlemek için yetersiz oldu¤unu ileri sürmüﬂlerdir (11).
Bize göre bu durumun 2 olas› izah› vard›r: 1. Türk hastalar sorular› tam olarak anlay›p do¤ru ﬂekilde yan›tlayamamaktad›r, 2. IIEF-erektil fonksiyon k›s›m skoru, hem orjinal
hem de Türkçe versiyonlarda erektil fonksiyonla zay›f iliﬂkilidir. Melman ve ark. taraf›ndan yap›lan bir baﬂka çal›ﬂmada da benzer sonuçlar elde edilmiﬂ ve yazarlar subjektif veriler kullan›larak yap›lan özenli istatistiksel metodlar›n, objektif testlerden elde edilecek sonuçlara eﬂit olamayaca¤›n› kaydetmiﬂlerdir (12). NPTR ile IIEF-erektil k›s›m
skorunun karﬂ›laﬂt›r›ld›¤› ve birbiriyle zay›f iliﬂkili bulundu¤u bir baﬂka çal›ﬂmada ise Yang ve ark., bir testin di¤erini öngörmedeki klinik kullan›m›n›n s›n›rl› oldu¤unu kaydetmiﬂtir. Hakl› olarak bu iki testte ölçülen parametrelerin
farkl› oldu¤unu (erektil fonksiyon alg›s› ile fizyolojik kapasite) belirten yazarlar, saptad›klar› bu zay›f iliﬂkinin her iki
testin de tek baﬂ›na kullan›m›n› k›s›tlamayaca¤›n› öne sürmüﬂlerdir.
Ayr›ca bu çal›ﬂmada, IIEF ile yap›lan de¤erlendirmenin
4 hafta ile s›n›rland›r›lmas›n›n önemli bir eksiklik oldu¤unun alt› çizilmiﬂtir (13). Bu öngörüleri netleﬂtirmek için daha fazla çal›ﬂman›n gerekli oldu¤u aç›kt›r.
Sonuç olarak ED’nin baﬂlang›ç de¤erlendirmesinde yararl›, kolay uygulanabilir ve ucuz bir yöntem olan IIEF’in
orjinal ve Türkçe versiyonlar› ED prevalans çal›ﬂmalar›nda,
farkl› tedavi ﬂekillerinin sonuçlar›n› de¤erlendirmede ve
ilaç-etkinlik analizlerinde yayg›n olarak kullan›l›yor ise de,
bu subjektif metodun güvenilirli¤ine dair kuﬂkular dünyada ve ülkemizde mevcuttur. Bununla birlikte ED s›kl›¤›n›n
ve ﬂiddetinin daha fazla oldu¤u yaﬂl›, düﬂük gelir ve e¤itim düzeyine sahip kiﬂilerdeki düﬂük yan›tlama becerisi
dikkate al›nd›¤›nda, IIEF Türkçe versiyonunun anlaﬂ›labilirli¤inin ve dolay›s›yla güvenilirli¤inin artt›r›lmas› için daha
ileri validasyon çal›ﬂmalar›n›n gerekti¤i görülmektedir. Bu
sonuçlar ›ﬂ›¤›nda özellikle bu tür hastalarda anketlerin yerine objektif testlerin kullan›lmas› daha do¤ru bir yaklaﬂ›m
gibi gözükmektedir. Yine bu tip hastalarda anketlerin uygun biçimde doldurulabilmesini daha yüksek oranda sa¤layarak bu anketlerin güvenilirli¤ini artt›r›labilece¤inden,
“kendi baﬂ›na uygulama” metodu yerine “hekim yard›ml›
Derleme
uygulama” metodu üzerinde durulabilir.
Bütün bunlara ra¤men yüksek derecede içsel tutarl›l›k
gösterdi¤i için IIEF, özellikle klinik çal›ﬂmalarda ve ilaç
araﬂt›rmalar›nda hasta üzerindeki de¤iﬂiklikleri de¤erlen-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
dirmek amac›yla kullan›labilir. Ayr›ca IIEF’in, seksüel disfonksiyonun ﬂeklinin tespitinde (orgazm bozukluklar›, prematür ejakülasyon, libido kayb›) ve klinik tan› algoritmalar›nda klinisyene yard›mc› olabilece¤i unutulmamal›d›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
NIH Consensus Development Panel on Impotence.Impotence.JAMA
1993; 270:83-90.
Hawton K. Sex Therapy: A Practical Guide. New York: Oxford University
Press, 1985, p 36.
McKinlay JB. The worldwide prevalence and epidemiyology of erektil
dysfunction. Int J Impot Res 2000; 12: S6
Blander DS, Sanchez-Ortiz RF, Broderick GA. Sex inventories: can questionnaires replace erectile dysfunction testing? Urology. 1999
Oct;54(4):719-23.
Derogatis LR, and Melisaratos N: The DSFI: a multidimensional measure
of sexual functioning. J Sex Marital Ther 1979; 5: 244-281.
Libman E, Rothenberg ›, Fichten CS, et al: The SSES-E: a measure of sexual self-efficacy in erectile functioning. J Sex Marital Ther 1985; 11:
233-244.
Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al: The international index of erectile
function (IIEF): a multidimensional scale for assesment of erectile dysfunction. Urology 49: 822-830, 1997.
Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. N Engl J Med 1998; 338: 1397-1404.
Shabsigh R: Efficacy of sildenafil (Viagra) is not affected by etiology of
erectile dysfunction (abstract) . Int J Impot Res 10(suppl 3): 14, 1998.
10. Akkus E, Kadioglu A, Esen A, Doran S, Ergen A, Anafarta K, Hattat H,
(Turkish Erectile Dysfunction Prevalence Study Gruop). Prevelance and
correlates of erectile dysfunction in Turkey: A population-based study,
Eur Urol 2002; 41:298-304.
11. Tokatli Z, Akand M, Yaman, Gulpinar O and Anafarta K. Comparison of
international index of erectile function with nocturnal penile tümescence and rigidity testing in evaluation of erectile dysfunction. Int J
Impot Res 2006; 18: 126-129.
12. Melman A, Fogarty J, Hafron J. Can self-administered questionnaires
supplant objective testing of erectile function? A comparison between
the international index of erectile dysfunction and objective studies. Int
J Impot Res 2006; 18: 126-129.
13. Yang CC, Porter MP, Penson DF. Comparison of the international index
of erectile function erectile domain scores and nocturnal penile rigidity
measurements: does one predict the other? BJU Int. 2006 Jul; 98(1):
105-9 discussion 109.
14. Serefoglu EC, Atmaca AF, Dogan B, et al: Problems in understanding
Turkish translation of International Index of Erectile Function. EAU 1st
Eastern Mediterranean Meeting 2007 / Antalya 19-20 October 2007;
poster number 116.
279
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Testosteron’un ak›m arac›l› dilatasyon ve
arteriyel nab›z dalga h›z›na etkileri
Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin1, Funda Akduran, MS1, Doç. Dr. Mustafa Y›ld›z1,2
1
Sakarya Üniversitesi SYO, 2Kardiyoloji ve ‹ç Hastal›klar›
Düﬂük testosteron seviyelerinin, günümüzde en yayg›n mortalite sebepleri aras›nda gösterilen, kardiyovasküler hastal›klar için bir risk faktörü olabilece¤i çeﬂitli çal›ﬂmalarda ifade edilmiﬂtir (1-3). Bu yaz›da, konunun önemi
ve güncelli¤i göz önünde bulundurularak testosteronun,
ak›m arac›l› dilatasyon (FMD) ve arteriyel nab›z dalga h›z›
arac›l›¤› ile arteriyel sistem üzerine olan etkileri literatür
eﬂli¤inde gözden geçirilmiﬂtir.
Ateroskleroz, ak›m arac›l› dilatasyon (FMD) ve arteriyel
nab›z dalga h›z›
Ateroskleroz, arterlerin intima tabakas›nda kolesterol
depolanmas›, fibrozis ve inflamasyonla karakterize fokal
lezyonlardan oluﬂan kronik bir süreçtir (4,5). Lezyonun
baﬂlang›c›nda, endotel hücresi adezyon moleküllerinin
ekspresyonu ve okside düﬂük dansiteli lipoprotein
(LDL)'in kemotaktik etkisi rol oynamaktad›r. Makrofajlar›n
okside LDL'yi tutarak lipid yüklü köpük hücrelerine dönüﬂmeleri ve düz kas hücrelerinin bu lipidden zengin çekirdek etraf›nda fibröz bir k›l›f oluﬂturmak üzere göçü ile lezyon ilerler. T lenfositler ve aktive makrofajlar salg›lad›klar›
interlökin I (IL-1), interlökin II (IL-2), tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) ve interferon-γ (IFN-γ) gibi sitokinler arac›l›¤› ile genetik ekspresyon, köpük hücre oluﬂumu, düz kas
hücre proliferasyonu, anjiogenez ve serbest oksijen radikalleri yap›m›n› düzenler. Oluﬂan aterosklerotik plaklar koroner arterleri daralt›r, miyokard perfüzyonunu bozar ve
stabil anjina pektoris oluﬂumuna neden olabilir. Bu plaklar›n baz›lar› oldukça ince bir fibröz ﬂapkaya sahip olup rüptüre olarak koagülasyon sisteminin aktivasyonuna yol açabilen bir dizi reaksiyonu baﬂlatabilir. Sonuçta oluﬂan trombüs damar› t›kayarak infarktüs geliﬂimi ile sonuçlanabilir
(4,5). Ateroskleroza ba¤l› damar de¤iﬂikliklerini de¤erlendirmek üzere invaziv ve non-invaziv (ak›m arac›l› dilatasyon, nab›z dalga h›z› gibi) çeﬂitli yöntemler kullan›labilir
(6-8).
280
Ak›m arac›l› dilatasyon (FMD)
Endotele ba¤›ml› vazomotor fonksiyonun de¤erlendirilmesinde brakiyal arterden ultrasonografik olarak (noninvazif) ak›m ölçümü yap›labilir (6). Brakiyal arterde bir ak›m
uyaran› meydana getirmek için, tansiyon aleti manﬂonu
dominant kol antekübital fossas›n›n aﬂa¤›s›na sar›l›r ve
brakiyal arter çap› bazal olarak ölçülür. Daha sonra manﬂon sistolik de¤erin üstünde bir bas›nçta ﬂiﬂirilir ve 3-5 dakika boyunca kol iskemik kalacak ﬂekilde arteriyel ak›m
engellenir. ‹skemi sonucunda damarda vazodilatasyon
geliﬂir. Ard›ndan vazodilatasyona uyum için k›sa süreli bir
yüksek ak›m dönemi (reaktif hiperemi) olur. Manﬂon bas›nc› indirildikten 60 saniye sonra brakiyal arter çap› tekrar ölçülerek reaktif hiperemiye yan›t olarak oluﬂan FMD
yüzde olarak hesaplan›r:
FMD= % (Hiperemik ak›m sonras› ortalama çap - Bazal
Çap) / Bazal çap
Arteriyel nab›z dalga h›z›
Arter nabz› kalp kontraksiyonunun oluﬂturdu¤u bir
dalgalanmad›r ve kalp h›z› ile ayn› s›kl›kta oluﬂur. Kan›n
sol ventrikülden aort kapa¤›na do¤ru pompalanmas› ile
aortada oluﬂan ak›m, bas›nç ve arter a¤aç boyunca pulsasyonlara sebep olur. Bu pulsasyonlar›n ço¤u "nab›z" olarak
düﬂünülür. Nab›z dalga h›z›n›n ölçümü arterlerin elastik
özelliklerini belirlemedeki önemli yöntemlerden birisidir.
Birbirlerine belli uzakl›ktaki iki arterin (karotis-femoral,
brakiyal-radyal arterler gibi) traseleri üzerine ciltte yerleﬂtirilmiﬂ iki ultrason ya da bas›nç duyarl› transdüser kullanarak ölçüm yapma prensibine dayanmaktad›r (7). Ölçülen nab›z dalga h›z› arter duvar› sertli¤inin bir göstergesidir; ayn› zamanda arter geniﬂleyebilirli¤i (geniﬂleyebilirlik)
ya da Bramwell ve Hill’in klasik formülü ile hesaplanm›ﬂ
göreceli arter esnekli¤i (esneklik) [(dV/V)/dP, dV: hacim
de¤iﬂimi, dP: bas›nç de¤iﬂimi] ile ters orant› gösterir (8).
Derleme
Arter esnekli¤i gibi nab›z dalga h›z› ve bundan kaynaklanan geniﬂleyebilirlik indeksi kan bas›nc›ndan etkilenmektedir (8).
Testosteron
Testosteron, testisin Leydig hücreleri taraf›ndan salg›lanan bir anabolik steroid hormondur. Bu hormon günde
2 ile 10 mg aras›ndaki miktarlarda kolesterolden oluﬂur.
Kanda, testosteron albümin ile birlikte veya cinsiyet hormonu ba¤layan globuline s›k› bir ﬂekilde ba¤lanarak taﬂ›n›r. Hormon, hedef doku hücrelerine ba¤lanarak veya
inaktif bileﬂiklerine y›k›larak salg›lanmas›n›n 30 ile 60 dakikas› içinde kandan uzaklaﬂt›r›l›r (9). Hedef dokularda biyolojik olarak aktif olan dihidrotestosterona ve ya¤ dokusunda östrojene metabolize edilir. Testosteron üreme ve
üremeyle ilgisi olmayan organlar üzerinde etkilere sahiptir. Bu hormon do¤um öncesi farkl›laﬂman›n uyar›lmas› ve
testis, penis, epididimis, seminal veziküller ve prostat›n
ergenlikte geliﬂimi için gereklidir. Testosteron ayr›ca kemik hücrelerinin büyüme ve proliferasyonunu uyar›r, kemiklerde yo¤unluk art›ﬂ›na neden olur. Tüy da¤›l›m› üzerine de etkisi vard›r ve deride kal›nlaﬂmaya neden olur.
Testosteron karaci¤eri etkiler, p›ht›laﬂma faktörlerinin ve
hepatik lipazlar›n sentezine neden olur. Testosteronun
eritropoetin üretimi üzerine etkisi nedeniyle hematokrit
ve hemoglobin konsantrasyonlar› yükselir. Bu hormon,
protein sentez h›z›n› artt›rd›¤› için, ço¤u dokuda genel etkiye sahiptir. Steroid hormon olmas› nedeni ile hedef doku hücrelerinin sitoplazmalar›na, hücre zar›ndan geçerek,
kolayca girer. 5-α-keto redüktaz enzimi ile dihidrotestosterona dönüﬂtürülür. Dihidrotestosteron stoplazmik bir reseptör proteine ba¤lan›r. Bu birleﬂim çekirde¤e göç eder
ve burada DNA-RNA okunmas›na neden olan bir çekirdek
proteinine ba¤lan›r (9).
Testosteron’un vasküler reaktivite ve arteriyel nab›z
dalga h›z› üzerine etkileri
De¤iﬂik hormonal uyar›lara azalm›ﬂ vasküler cevap (endotel disfonksiyonu) aterosklerozun önemli bir bulgusudur. Azalm›ﬂ vazodilatasyon ve artm›ﬂ vazokonstriksiyon
vazospazm ve anjina pektoris geliﬂimine yol açar. Endotel
disfonksiyonu, plak rüptürü ve tromboz oluﬂumu arac›l›¤›
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
ile koroner olaylar›n geliﬂmesine katk›da bulunur (10-12).
Östrojenin vasküler fonksiyonlar üzerine etkilerini de¤erlendiren çok say›da klinik ve deneysel çal›ﬂma olmas›na
ra¤men (13-18), testosteron’un vasküler reaktivite üzerine
etkilerini inceleyen çal›ﬂma say›s› görece olarak daha azd›r
(19). Testosteron genomik veya nongenomik ve endotel
arac›l› veya endotel arac›l› olmayan mekanizmalar arac›l›¤›
ile vazoreaktivitede (vazodilatasyon veya vazokonstriksiyon) de¤iﬂikliklere yol açabilir (20-24). Bu farkl›l›klar tür,
cinsiyet, eﬂlik eden hastal›k ve testosteron dozu ile ilgili
olabilir. Testosteron fizyolojik konsantrasyonlarda androjen reseptörleri aktivasyonu yolu ile vazodilatasyonu s›n›rlar görünürken; suprafizyolojik veya farmakolojik dozlarda
nongenomik mekanizmalar arac›l›¤› ile arteriyel vasodilatasyonu potansiyelize etmektedir. Testosteron’un vasküler
tonüs regülasyonu üzerindeki hücresel ve moleküler mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir. Endoteliyal nitrik
oksit (NO) üzerinde durulmaktad›r. Köpek koroner arteri,
rat aortas› ve rat serebral arterlerinde nitrik oksid sentaz
inhibitörü NG-monomethyl-L-arginine testosterona ba¤l›
(T-induced) vasodilatasyonunu engelledi¤i görülmüﬂtür
(20-22). Ancak baﬂka bir in vitro çal›ﬂmada, NG-monomethyl-L-arginine’in tavﬂan aortas› ve koroner arterlerinde
testosterona ba¤l› vasodilatasyon üzerine bir etkisi olmad›¤› belirtilmiﬂtir (23,24).
Damar esneyebilirli¤inin de¤erlendirilmesinde oldukça önemli ve pratik bir tetkik olan arteriyel nab›z dalga h›z› (artmas› arteriyel sertli¤e iﬂaret eder)’na testosteronun
etkisini inceleyen bir çal›ﬂmada; Tip 2 diyabetes mellituslu erkek hastalarda serum endojen androjen konsantrasyonlar› ile nab›z dalga h›z› arac›l›¤› ile de¤erlendirilen arteriyel sertlik aras›nda ters bir iliﬂki saptanm›ﬂt›r (25). Dolay›s› ile azalm›ﬂ plazma testosteron seviyeleri artm›ﬂ arteriyel sertli¤e katk›da bulunabilmektedir (26). Japon tip 2
diyabetes mellituslu hastalarda yap›lan baﬂka bir çal›ﬂmada ise metabolik sendrom ile subklinik aterosklerotik belirteçler, serum adiponektin ve endojen androjen konsantrasyonlar› aras›nda anlaml› bir iliﬂki saptanmam›ﬂt›r (27).
Sonuç olarak, testosteron düzeyindeki düﬂmeye ba¤l›
olarak kardiyovasküler sistemde baz› de¤iﬂiklikler meydana gelmektedir. Önemli morbidite ve mortaliteye yol açabilecek bu de¤iﬂikliklerin gözden kaç›r›lmamas› için gerekli testlerin yap›lmas› ve özellikle tedavi gerektirecek
hastalar›n saptanmas› oldukça önem arz etmektedir.
281
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Khatibi A, Agardh CD, Shakir YA, Nerbrand C, Nyberg P, Lidfeldt J,
Samsioe G. Could androgens protect middle-aged women from cardiovascular events? A population-based study of Swedish women: The
Women's Health in the Lund Area (WHILA) Study Climacteric
2007;10(5):386-92.
Mohamad MJ, Mohammad MA, Karayyem M, Hairi A, Hader AA. Serum
levels of sex hormones in men with acute myocardial infarction. Neuro
Endocrinol Lett 2007;28(2):182-6.
Haddad RM, Kennedy CC, Caples SM, Tracz MJ, Bolona ER, Sideras K,
Uraga MV, Erwin PJ, Montori VM. Testosterone and cardiovascular risk
in men: a systematic review and meta-analysis of randomized placebocontrolled trials. Mayo Clin Proc 2007;82(1):29-39.
Ross R. Atherosclerosis is an inflammatory disease. Am Heart J
1999;138(5 Pt 2):S419-20.
Raines EW, Ross R. Smooth muscle cells and the pathogenesis of the
lesions of atherosclerosis. Br Heart J 1993;69(1 Suppl):S30-7.
Celermajer DS, Sorensen KE, Gooch VM, Spiegelhalter DJ, Miller OI,
Sullivan ID, Lloyd JK, Deanfield JE. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet
1992;340:1111-5.
Smulyan H, Vardon S, Griffiths A, Gribbin B. Forearm arterial distensibility in systolic hypertension. J Am Coll Cardiol 1984;3:387-93.
Imura R, Yamamoto K, Kanamori K, Mikami T, Yasuda H. Non invasive
ultrasonic measurement of the elastic properties of the human abdominal aorta. Cardiovasc Res 1986;20:208-14.
Guyton & Hall, (Çeviri Editörü: Solako¤lu (Ayd›n) Z): T›bbi Fizyoloji.
‹stanbul: Nobel Kitabevi, 2003:617-20.
De Caterina R. Endothelial dysfunctions: common denominators in vascular disease. Curr Opin Lipidol 2000;11:9-23.
Griedling KK, Alexander RW. Endothelial control of the cardiovascular
system: recent advances. FASEB J 1996;10:283-92.
Libby P. Molecular bases of the acute coronary syndromes. Circulation
1995;91:2844-50.
Hayward CS, Kelly RP, Collins P. The roles of gender, the menopause and
hormone replacement on cardiovascular function. Cardiovasc Res
2000;46:28-49.
Sacks FM, Walsh BW. Sex hormones and lipoprotein metabolism. Curr
Opin Lipidol 1994;5:236-40.
282
15. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogens on the
cardiovascular system. N Engl J Med 1999;340:1801-11.
16. Shaul PW. Novel role of estrogen receptors in vascular endothelium.
Semin Perinatol 2000;24:70-4.
17. Nathan L, Chaudhuri G. Estrogens and atherosclerosis. Annu Rev
Pharamcol Toxicol 1997;37:477-515.
18. White MM, Zamudio S, Stevens T, Cid MC, Martin MB, Kleinman HK,
Greene GL, Schnaper HW. Estrogen, progesterone and vascular reactivity: potential cellular mechanisms. Endocr Rev 1995;16:739-51.
19. Wu FCW, von Eckardstein A. Androgens and coronary artery disease.
Endocrine Reviews 2003;24(2):183-217.
20. Chou TM, Sudhir K, Hutchison SJ, Ko E, Amidon TM, Collins P, Chatterjee
K. Testosterone induces dilatation of canine coronary conductance and
resistance arteries in vivo. Circulation 1996;94:2614-9.
21. Costarella CE, Stallone JN, Rutecki GW, Whittier FC. Testosterone causes direct relaxation of rat thoracic aorta. J Pharmacol Exp Ther
1996;277:34-9.
22. Geary GG, Krause DN, Duckles SP. Gonadal hormones affect diameter of
male rat cerebral arteries through endothelium-dependent mechanisms. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000;279:H610-8.
23. Yue P, Chatterjee K, Beale C, Poole-Wilson PA, Collins P. Testosterone
relaxes rabbit coronary arteries and aorta. Circulation 1995;91:115460.
24. Hishikawa K, Nakaki T, Marumo T, Suzuki H, Kato R, Saruta T. Up-regulation of nitric oxide synthase by estradiol in human aortic endothelial
cells. FEBS Lett 1995;360:291-5.
25. Fukui M, Ose H, Kitagawa Y, Yamazaki M, Hasegawa G, Yoshikawa T,
Nakamura N. Relationship between low serum endogenous androgen
concentrations and arterial stiffness in men with type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2007;56(9):1167-73.
26. Fogari R, Preti P, Zoppi A, Fogari E, Rinaldi A, Corradi L, Mugellini A.
Serum testosterone levels and arterial blood pressure in the elderly.
Hypertens Res 2005;28(8):625-30.
27. Fukui M, Ose H, Kitagawa Y, Kamiuchi K, Nakayama I, Ohta M, Obayashi
H, Yamasaki M, Hasegawa G, Yoshikawa T, Nakamura N. Metabolic syndrome is not associated with markers of subclinical atherosclerosis,
serum adiponectin and endogenous androgen concentrations in
Japanese men with Type 2 diabetes. Diabet Med 2007;24(8):864-71.
Derleme
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
5 Fosfodiesteraz inhibitörlerinin erektil
disfonksiyon d›ﬂ›nda kullan›m alanlar›
Dr. Rashad Mammadov, Doç. Dr. Bar›ﬂ Altay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
Fosfodiesteraz 5 (PDE5) inhibitörleri, sildenafil, vardenafil ve tadalafil erektil disfonksiyonun (ED) birinci aﬂama
tedavisinde geniﬂ biçimde yer almaktad›rlar. Sildenafilin
1998 y›l›nda bulunuﬂundan sonra 40 milyonu aﬂk›n erkek
bu ilaçla baﬂar›yla tedavi edilmiﬂlerdir (1). PDE5 inhibitörlerinin yüksek tolerabilitesi ve güvenilirli¤i bu ilaçlar›n fizyolojik fonksiyonlar›n›n ileri araﬂt›rmalar›n› çekici k›lm›ﬂt›r.
Siklik GMP’nin (cGMP) intrasellüler sinyal iletiminde anahtar rol oynad›¤›ndan dolay›, ED d›ﬂ›nda yeni tedavi endikasyonlar› gündeme gelmiﬂtir. Bu endikasyonlarda PDE5
inhibitörlerinin kronik kullan›m› söz konusudur. Sildenafilin 2005 y›l›nda pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullan›m› bu alandaki araﬂt›rmalar›n baﬂar›s› gibi nitelendirilebilir. PDE5 inhibitörlerinin di¤er endikasyonlarda kullan›m›na dair birçok araﬂt›rma preklinik aﬂamadad›r. Son zamanlarda literatürde bununla ilgili çok çeﬂitli ve çeliﬂkili
çal›ﬂmalar yer almaktad›r. Bu derlemenin amac› PDE5 inhibitörlerinin di¤er kullan›m alanlar› ile ilgili klinik ve preklinik bilgilerin literatür eﬂli¤inde özetleyerek aktar›lmas›
olmuﬂtur.
baﬂlat›yor. Bu yolun sonunda intrasellüler kalsiyum seviyesinde art›ﬂ görülmekte ve bunun etkisiyle düz kas relaksasyonu ve kalsiyuma ba¤l› süreçlerin oluﬂu sa¤lanmaktad›r (3).
Seksüel stimulasyon NO’in kavernoz sinir uçlar›ndan,
penil arterlerin endotelyumundan ve korpus kavernozumlardan salg›lanmas›yla penil dokuda selektif vazorelaksasyonu indüklemektedir. Relaksasyon cGMP’nin art arda
oluﬂu ile sa¤lanmaktad›r. Siklik GMP’nin y›k›m›n› önlemekle bu fizyolojik mekanizmay› hayli güçleﬂtirmekte ve
yeterli ereksiyon için gerekli vazorelaksasyonu sa¤lamaktad›r. Bu PDE5 inhibitörlerinin ED tedavisinde baﬂar›s›n›
aç›klayan mekanizmad›r.
Korpus kavernozum d›ﬂ›nda PDE5’in sistemik vaskülaritenin düz kas›nda (4), prostatta (5), mesanede (6), kardiyak dokuda (7-8), beyin ve trombositlerde (9-10) oldu¤u
gösterilmiﬂtir. Bu dokular PDE5 inhibitörlerinin yeni hedefleri olarak meydana ç›kmaktad›r.
PDE5 inhibitörleri ile kardiyovasküler hastal›klar›n ve
endotelyal disfonksiyonun tedavisi
Giriﬂ
Nitrik oksidin ve natriüretik peptidlerin intrasellüler
cGMP seviyesini, çözünür ve membran ba¤l› guanilat siklaz stimulasyonu arac›¤›yla yükseltti¤i iyi bilinmektedir.
Siklik GMP’nin oluﬂu kardiyovasküler, santral ve periferik
sinir sistemlerinin regüle edildi¤i genel biyokimyasal yolun ilk ad›m› olarak de¤erlendirilmektedir (2). PDE5 hücre
içinde sekonder “haberci” olarak bilinen cAMP ve
cGMP’nin hidrolizini katalize ederek inaktif metabolitlere
(AMP ve GMP) dönüﬂümünü sa¤layan intrasellüler enzimlerdir. Siklik GMP’nin guanilat siklaz taraf›ndan oluﬂturulmas› PDE5 etkisi ile efektif bir ﬂekilde azalt›larak denge
sa¤lanmaktad›r. PDE5’in inhibisyonu intraselüler cGMP
seviyesini yükselterek cGMP-ba¤l› reaksiyon kaskad›n›
PDE5 inhibitörleri etki mekanizmalar›ndan dolay› kardiyovasküler hastal›klar›n tedavisinde kullan›labilmektedir. Literatürde kalbin iskemiden korunmas›nda ve reperfüzyonunda PDE5 inhibitörlerinin etkili olduklar›na dair çal›ﬂmalar mevcuttur. Di¤er otörler bu ajanlar›n antihipertrofik (11), antiproliferatif (12) ve antifibrotik (13) etkisini
göstermiﬂlerdir
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner hipertansiyonun PDE5 inhibitörleri ile tedavisi kardiyovasküler alanda bu ajanlar›n en iyi yerleﬂmiﬂ
kullan›m ﬂeklidir. PDE5 inhibitörlerinin pulmoner sirkülasyonda vasküler rezistans› ve pulmoner arterlerde bas›nc›
düﬂürdü¤ü bir çok preklinik ve klinik çal›ﬂmayla kan›tlan-
283
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
m›ﬂt›r. Buradaki mant›k alveollerin oksijenizasyonuyla
NO’in serbest hale gelmesi ve bunun etkisiyle pulmoner
damar rezistans›n›n relaksasyonunu sa¤layabilece¤i hipotezine dayan›yor.
Ratlarda monocrotalinle indüklenen pulmoner hipertansiyon modelinde PDE5 inhibitörü olan sildenafilin pulmoner arterde bas›nc› ve kalpte hipertfrofiyi azaltt›¤› gösterilmiﬂtir (14). Sildenafilin pulmoner hipertansiyonda güvenilirli¤i ve etkinli¤i klinik çal›ﬂmalarda da gösterilmiﬂtir.
Sildenafil Use in Pulmoner Hipertansiyon (SUPER-1) çal›ﬂmas›nda (geniﬂ, randomize, kontrollü, çok uluslu çal›ﬂma)
sildenafilin anlaml› derecede egzersiz kapasitesini, fonksiyonel s›n›f› ve hemodinamik parametreleri artt›rd›¤› kan›tlanm›ﬂt›r(15). Bu verilere dayanarak 2005 y›l›nda PDE5 inhibitörlerinin pulmoner hipertansiyon tedavisinde kullan›m› ABD’de FDA (Food and Drug Administration) onay› alm›ﬂt›r. Baz› çal›ﬂmalarda vardenafil ve tadalafilin de pulmoner vazodilatasyon yapabilece¤i vurgulanarak güvenle
kullan›labilirli¤i gösterilmiﬂtir (16-17). Vardenafilin etkisi
daha h›zl› baﬂlamakla beraber pulmoner sirkülasyon için
selektivitesi görülmemiﬂtir (17). Son zamanlarda PDE5 inhibitörlerinin kronik obstruktif akci¤er hastal›¤› olan hastalarda da faydal› olabilece¤ine dair çal›ﬂmalar yap›lm›ﬂt›r
(18).
Kalp yetmezli¤i
Koroner arter hastal›¤›, geçirilmiﬂ miyokard infarktüsü
ve hipertansiyon kalp yetmezli¤inin nedenleri aras›nda
önemli yer almaktad›rlar. PDE5 inhibitörlerinin bu hastal›¤›n seyrine ve semptomlar›na pozitif etkisi bir çok mekanizmayla aç›klanmaktad›r. En belirgin mekanizma direk
vazodilatasyonu sa¤layan cGMP’ye ba¤l› düz kas relaksasyonudur. Konjestif kalp yetmezlikli hastalarda sildenafil, pulmoner rezistans› azaltmakta ve pik oksijen uptake’ini düzeltmektedir. Ancak sa¤l›kl› gönülülerde bu etkiler görülmemiﬂtir (19). Direk vasküler dilatasyon büyük
kan damarlar›na da etkilidir; pik ventriküler bas›nc› azaltmakta ve diyastol s›ras›nda periferal perfüzyonu düzeltmektedir. Bu etki Hirata ve ark. taraf›ndan gösterilmiﬂtir
(20). Sol ventrikül yetmezli¤i olan ve ejeksiyon fraksiyonu
%35’in alt›nda olan hastalarda tek doz 50 mg sildenafil
periferal rezistans› azaltarak kardiyak performans› art›rm›ﬂt›r. PDE5 inhibitörlerinin di¤er potansiyel yarar› endoteliyal fonksiyona olumlu etkisidir (21). Plasebo kontrollü bu
çal›ﬂmada PDE5’in akut inhibisyonu kronik kalp yetmezli-
284
Derleme
¤i olan hastalarda endotele ba¤l› vazodilatasyon oluﬂturmuﬂtu. Bu veriler Hryniewiz taraf›ndan konfirme edilmiﬂtir (22).
Takimoto ve ark. yapt›klar› çal›ﬂmada farelerde aort
ba¤lama protokolü ile oluﬂturulan kronik bas›nç art›ﬂ›nda
sildenafilin kardiyak hipertrofiyi komplet süprese etti¤ini
göstermiﬂlerdir (11). Özet olarak PDE5 inhibitörlerinin
kalp yetmezli¤ine ve kardiyak hipertrofiye pozitif etkisi
birçok çal›ﬂmayla kan›tlanm›ﬂt›r.
Raynaud hastal›¤›
Raynaud hastal›¤› so¤uk havada parmaklarda vazospazm ve bunun sonucu olarak siyanoz ile karakterize bir
hastal›kt›r. Primer, komplike olmayan Raynaud fenomeni
ile beraber konnektif doku hastal›klar›nda sekonder oluﬂan
formu da mevcuttur. Hastal›¤›n bu formu komplike seyri,
parmaklarda nekroza kadar giden bozukluklarla karakterizedir. Nonfarmakolojik tedavi so¤uk havadan kaç›nmay›,
sigara içmemeyi ve emosyonel stresten uzak olmay› içermektedir. Farmakolojik tedavi ise henüz tam ayd›nlat›lm›ﬂ
de¤ildir. Hastal›¤›n patogenezine dair birçok çal›ﬂman›n
yap›lmas›na ve hipotezlerin ileri sürülmesine ra¤men lokal
vazokonstriksiyonun mekanizmas› ö¤renilmemiﬂ olarak
kalmaktad›r. Bununla birlikte NO/cGMP’nin bu mekanizmada major rolüne dair kan›tlar›n say›s› artmaktad›r (23).
Ça¤layan ve ark. yapt›klar› pilot çal›ﬂmada PDE5 inhibitörü - vardenafilin Raynaud hastal›¤› olan 40 hastada
periferal kan ak›m› ve klinik semptomlara erkileri araﬂt›r›lm›ﬂt›r. Laser-Doppler flowmetri ile periferik kan ak›m›n›n
hastalar›n %75’inde düzeldi¤i görülmüﬂtür (24). Fries ve
ark. yay›nlad›¤› çal›ﬂmada sekonder Raynaud hastal›¤›
olan, vazodilatatör tedavisine dirençli 16 hastada sildenafilin Raynaud ataklar›n›n s›kl›¤›n› ve süresini azaltt›¤› görülmüﬂtür (25).
PDE5 ‹nhibitörleri ile santral sinir sistemi hastal›klar›n›n tedavisi
PDE5’ler santral sinir sisteminde (SSS) bol miktarda
eksprese olmaktad›rlar. PDE5 inhibitörlerinin SSS’ne etkilerine dair bilgiler bir çok çal›ﬂmada yer alm›ﬂt›r (26). Çal›ﬂmalarda PDE5 mRNA’in ve PDE5 enziminin beyinin bir
çok yerinde bulundu¤u gösterilmiﬂtir (korteks, serebellum, hipokampus gibi) (27-29). Bununla birlikte kan damarlar›nda da varl›¤› izlenmiﬂtir (serebral, baziler, mezen-
Derleme
terik arterlerde) (30). Bu bulgular NO/cGMP yolunun serebral fonksiyonda ve beyin metabolizmas›nda önemli role sahip olabilece¤ini göstermektedir. PDE5 inhibitörlerinin beynin kognitif fonksiyonlar›na etkisi ve felç modellerinde nöroprotektif etkisi birçok in-vitro ve in-vivo çal›ﬂmada araﬂt›r›lm›ﬂt›r (31).
5 PDE inhibitörlerinin haf›zaya ve ö¤renime etkisi.
‹n-vitro rat modellerinde sildenafilin ve vardenafilin
NO ba¤l› cGMP seviyesini hipokampuste yükseltti¤i gösterilmiﬂtir (32). Siklik GMP’nin kortikal seviyesinin art›ﬂ›
ratlarda sildenafil tedavisinden sonra gösterilmiﬂtir (33).
Siklik GMP’›n fonksiyonel rolü ilk kez ratlarda davran›ﬂ çal›ﬂmas›nda ortaya konmuﬂtur. Hipokampusa 8-bromocGMP enjeksiyonu sonras› ratlarda objeleri tan›mayla kendini belirten haf›za perfomans›nda düzelme görülmüﬂtür.
Sildenafil bazl› hayvan çal›ﬂmalar›nda farelerde uzun dönemde muhafaza ve bask›lanmadan kaç›nma kabiliyetinin
artt›¤› izlenmiﬂtir (34). PDE5 inhibitörlerinin bu etkisi
cGMP seviyesinin hipokampusta yükselmesi ve haf›za peformans›n›n art›ﬂ› ile aç›klanabilir.
‹nsanlarda PDE5 inhibitörlerinin haf›zaya etkisi sporadik çal›ﬂmalarda gösterilmiﬂtir. Bu çal›ﬂmalarda PDE5 inhibitörlerinin verbal tan›ma haf›zas›na pozitif etkisi net gösterilememiﬂtir (35). Sonuç olarak, bu ajanlar›n hayvanlarda haf›za potansiyelini artt›rd›¤›na dair yeterli say›da kan›t
mevcuttur. PDE5 inhibitörlerinin bu etkisi SSS’de cGMP’›n
art›ﬂ› ile aç›klanabilir.
5 PDE inhibitörlerinin felç durumunda nöroprotektif
etkisi.
NO/cGMP yolunun kemirici hayvan modellerinde reparatif mekanizmaya katk›da bulundu¤u birçok deneysel
çal›ﬂmalarda net ortaya konmuﬂtur. Ratlarda oluﬂturulan
embolik strok (felç) sonras› oral sildenafil ile tedavi (2 veya 5 mg/kg) nörolojik sonuçlara pozitif etki göstermiﬂtir.
‹nfarkt volümünün azalmas›nda tedavi edilen ve edilmeyen gruplar aras›nda fark olmasa da, sildenafilin subventriküler zonda ve striatumda hücre proliferasyonu artt›rd›¤› izlenmiﬂtir (36-38). PDE5 inhibitörlerinin nörogenezisi
belirgin olarak art›rd›¤›na dair kan›tlar yaﬂl› ratlar üzerinde
yap›lan çal›ﬂmalarda gösterilmiﬂtir. Sildenafil (10 mg/kg)
ile tedaviden 7 gün sonra fonksiyonel rehabilitasyonda,
vasküler dansitede, endotelyal hücre proliferasyonunda,
sinaptogeneziste tedavi edilmeyen gruba nazaran belirgin
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
art›ﬂ gözlenmiﬂtir (39). Çal›ﬂmalar genelde ayn› çal›ﬂma
grubundan ç›km›ﬂt›r ve hepsinde nörogenezisin art›ﬂ› subventriküler zonda fosfoinositol-3-kinaz/Akt glikojen sentaz kinaz 3 yolu ile tetiklenen hücre proliferasyonu ile
aç›klanm›ﬂt›r (40). PDE5 inhibitörlerinin serebral kan ak›m›n› ve oksijenasyonu art›rd›¤›na dair de birkaç çal›ﬂma
yay›nlanm›ﬂt›r, fakat sonuçlar tart›ﬂmal›d›r (41-44).
PDE5 inhibitörleri ile ürolojik hastal›klar›n tedavisi
Kad›n seksüel disfonksiyonu(KSD)
Kad›nlarda seksüel yan›t›n fizyolojisi tam ö¤renilmemiﬂ olarak kalmaktad›r. Birkaç deneysel çal›ﬂmada
PDE5’›n kad›n genital organ fizyolojisinde rolü konusunda
bilgiler bildirilmektedir. ‹nsan çal›ﬂmas›nda PDE5’›n klitoral korpus kavernozumda varl›¤› ve hidrolitik aktivitesi
gösterilmiﬂtir (45-47). Organ banyosu deneylerinde PDE5
inhibitörlerinin vajeni ve klitoral kaslar› gevﬂetebilece¤i
gösterilmiﬂtir (48-49). Bu mant›kla PDE5 inhibitörlerinin
vajinal ve klitoral kan ak›m›n› düzeltebilece¤i ve uyar›lmayla orgazm› kolaylaﬂt›rabilece¤i düﬂünülmüﬂtür. Yaln›z
sildenafilin bu konuda etkisi araﬂt›r›lm›ﬂt›r, fakat çal›ﬂmalar›n sonuçlar› yüz güldürücü de¤ildir. Sildenafil KSD’si olan
kad›nlarda orta düzeyde etki etmiﬂtir ve bu etki genelde
uyar›lma bozuklu¤u olan hastalarda görülmüﬂtür (50-53).
Bu verilerden yola ç›karak uyar›lma bozuklu¤u olan diyabetli kad›nlarda PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› önemli olabilir ve bu son zamanlar premenopozal diyabetli kad›nlarda yap›lan çal›ﬂmalarda bariz gösterilmiﬂtir (54-55).
KSD’si olan kad›nlarda PDE5 inhibitörlerinin etkisi belirgin
olarak görülmektedir, fakat ileri çal›ﬂmalara ihtiyaç vard›r.
Benign prostat büyümesi ve alt üriner sistem
semptomlr› (BPB/AÜSS)
Prostat dokusunda PDE varl›¤› ilk kez 1970 y›l›nda
gösterilmiﬂtir (56). Daha sonra PDE’›n çeﬂitli izoenzimlerinin prostatta eksprese edildi¤i gösterilmiﬂtir (5,57). PDE5
inhibisyonu için kullan›lan zaprinast›n prostat dokusunu
relakse etti¤i in-vitro çal›ﬂmalarda görülmüﬂtür (5,58). Bununla birlikte son zamanlarda vardenafil, sildenafil ve tadalafilin in-vitro çal›ﬂmalarda prostat›, mesaneyi ve üretray› relakse etti¤i kan›tlanm›ﬂt›r (12). Buna ilaveten ratlar
üzerinde yap›lan preklinik çal›ﬂmada vardenafilin ve sildenafilin istemsiz kontraksiyonlar› azaltmada etkili oldu¤u
gösterilmiﬂtir. On iki hafta boyunca günlük 100 mg silde-
285
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
nafil veya 20 mg tadalafil verilen BPB’si olan erkeklerde
ilaçlar›n IPSS (Uluslar aras› Prostat Semptom Skoru) üzerine pozitif etki etti¤i görülmüﬂtür. Fakat ürodinamik incelemede fark izlenmemiﬂtir, dolay›s›yla ilaçlar›n semptomlar üzerine etkili oldu¤u söylenebilir (59-61).
Aﬂ›r› aktif mesane ve inkontinans
Aﬂ›r› Aktif Mesanenin(AAM) ICS (International Continence Society) taraf›ndan tan›mlamas› aﬂa¤›dakileri içermektedir: S›k›ﬂma hissi (idrar kaç›rmas› ile veya olmaks›z›n),
s›k idrara gitme ve noktüri (62). S›k›ﬂma tipi idrar kaç›rmas› AAM’in en s›k görülen semptomlar›ndan biridir. Bu hastal›¤›n patofizyolojisi tam olarak anlaﬂ›lm›ﬂ de¤ildir ve multifaktoriyel olarak kabul edilmektedir. Mesanenin düz kaslar›n›n direk kontraksiyonu ve relaksasyonu bu hastal›kta kritik rol oynamaktad›r. Hastal›¤›n farmakolojik tedavisi genelde antikolinerjik ajanlarla yap›lmaktad›r. PDE inhibitörlerinin
bu amaçla kullan›m›na dair kan›tlar çok azd›r. PDE’in çeﬂitli
izogenlerinin (PDE5 dahil) detrusor kas›nda eksprese oldu¤una dair yay›nlar mevcuttur (6). ‹n-vitro PDE5 inhibitörlerinin mesane tonusunu azaltt›¤› gösterilmiﬂtir (63-66).
PDE5 inhibitörlerinin ürotelyuma etkisi birçok yay›nda kan›tlanm›ﬂt›r. Domuzlarda ürotelyal, subürotelyal ve intramural nöron uçlar›nda endoteliyal NO sentetaz (e-NOS) ve
NO ba¤l› cGMP varl›¤› gösterilmiﬂtir (67-68). PDE1 inhibitörü olan vinopectine’nin AAM semptomlar›n›n gerilemesinde etkili oldu¤u gösterilmiﬂtir (69). Bununla birlikte
PDE5 inhibitörlerinin AAM tedavisinde kullan›m›n› destekleyen yeterli say›da klinik veri bulunmamaktad›r.
Prematür ejakülasyon
Prematür ejakülasyon, bir erkek seksüel bozuklu¤u
olup prevalans› %5-30 aras›nda de¤iﬂmektedir (70-72).
Bu hastal›¤›n moleküler düzeyde mekanizmas› tam olarak
anlaﬂ›labilmiﬂ de¤ildir. Trisiklik antidepresanlar, serotonin
inhibitörleri, topikal anestetikler bu hastal›¤›n tedavisinde
kullan›lmaktad›r (73). Davran›ﬂ tedavisi ve psikoterapi de
yaln›z veya yukar›da belirtilen ajanlarla birlikte bu amaçla
kullan›m görmektedir (74). NO/cGMP yolunun prematür
ejakülasyondaki rolü bir çok çal›ﬂmada ayd›nlat›lmaya çal›ﬂ›lm›ﬂt›r ve NO-donörlerinin vas deferens ve seminal vezikülleri relakse edebilece¤i vurgulanm›ﬂt›r (75). Sildenafil, vardenafil ve tadalafilin prematür ejakülasyonda etkisi
birçok klinik çal›ﬂmada gösterilmiﬂtir (76-77). Bu çal›ﬂmalarda intravajinal ejakülatuar latent zaman›nda (IELT-intra-
286
Derleme
vaginal ejaculatory latency time) art›ﬂ izlenmiﬂtir (78-80).
Fakat PDE5 inhibitörlerinin prematür ejakülasyonda tedavi protokollerine girmesi için ileri araﬂt›rmalara gereksinim
duyulmaktad›r.
Peyronie hastal›¤›
Peyronie hastal›¤› tunika albugineada fibroz plaklar›n
oluﬂu ile karakterize bir hastal›kt›r. Hastal›¤›n prevalans› literatürde %0.4-%9 olarak bildirilmiﬂtir. Moleküler mekanizmas› tam aç›kl›¤a kavuﬂturulamad›¤› için en etkin tedavi ﬂekli cerrahi olarak kabul görmektedir. Fibroblastlar›n
proliferasyonu ve birikmesi hastal›¤› ilerletti¤i için bir tedavi hedefi fibroblast proliferasyonunu önlemektir.
NOS/NO/cGMP’›n fibrotik plak geliﬂmesinde önemli rol
oynad›¤› ortaya konmuﬂtur. ‹nsan Peyronie plaklar›ndan
elde edilen fibroblastlardan oluﬂturulan hücre kültüründe
sildenafil ve nonspesifik PDE inhibitörü olan teofilinin, kollagen 1 sentezini ve miyofibroblast diferansiasyonunu
azaltt›¤› ve apopitozisi artt›rd›¤› in-vitro gösterilmiﬂtir
(81). Ratlarda yap›lan çal›ﬂmada vardenafilin kollagen 1 ve
3’ün depolanmas›n› zay›flatt›¤› ve miyofibroblastlar› azaltt›¤› ortaya konmuﬂtur (82). Bu preklinik çal›ﬂmalar›n klinik
çal›ﬂmalarla desteklenmesi gerekmektedir.
Priapizm
Genel popülasyonda ender görülen bu hastal›k seçilmiﬂ
hasta grubunda (orak hücreli anemisi olan hasta grubunda)
yüksek insidansa (%40) sahiptir. Patofizyolojisi iyi bilinmemekle birlikte disfonksiyonel penil kan ak›m› bu hastal›ktan
sorumlu tutulmaktad›r (83-84). Çok az say›daki klinik çal›ﬂman›n sonuçlar›, PDE5 inhibitörlerinin priapizm tedavisinde baﬂar›s›n› göstermektedir (85). Barret ve ark. yapt›klar›
çal›ﬂmada sildenafil ve tadalafilin hastalarda ereksiyon
ataklar›n›n aras›n› uzatt›¤›n› göstermiﬂlerdir (48). Bu durumun aç›klanmas› için PDE5 inhibitörlerinin uzun süre kullan›m› cGMP’›n kronik birikmesini ve aﬂ›r› kan ak›m›n› önleyebilece¤i hipotezine dayanmaktad›r (86). Fakat bu hipotezin ileri çal›ﬂmalarla kan›tlanmas›na ihtiyaç vard›r.
PDE5 inhibitörlerinin di¤er hastal›klar›n tedavisinde
kullan›m›
Yükseklik hastal›¤›
PDE 5 inhibitörlerinin yükseklikte pulmoner ödemi
(ölüme neden olabilecek) önleyecek etkisine dair birkaç
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
çal›ﬂma yap›lm›ﬂt›r. Fakat dozu ve net kullan›m› ile ilgili
henüz tam bir bilgi elde edilmiﬂ de¤ildir (87-89).
Diyabet
PDE 5 ihibitörlerinin uzun süreli kullan›m›n›n diyabete
etkisini aç›klayacak çal›ﬂmalar çok azd›r. Bununla birlikte
Grover-Paez ve ark sildenafilin 30 günlük kullan›m› mikroalbuminürini azaltt›¤›n› göstermiﬂlerdir (90).
Sonuç
PDE5 inhihibitörleri benzersiz etki mekanizamalar›yla
ED tedavisinde güvenle kullan›labilen ajanlard›r. Son zamanlar bir çok klinik ve preklinik çal›ﬂmada PDE5 inhibitörlerinin yeni mekanizmalar› ve kullan›m alanlar› gösterilmiﬂtir. Gelecekte PDE5 inhibitörlerinin ED d›ﬂ›nda geniﬂ
kullan›m opsiyonlar›n›n olmas› kuﬂkusuzdur.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Sandner P,Hütter J,Tinel H,Ziegelbauer K and Bischoff E. 5 PDE inhibitors
beyond erectile disfonction. International Journal of ‹mpotence
Research 2007;19;533-543.
Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide: physiologypathophysiology and pharmacology. Pharmacol Rev 1991; 43:109–142.
Lucas KA, Pitari GM, Kazerounian S, Ruiz-Stewart I, Park J,Schulz S et al.
Guanylyl cyclases an signaling by cGMP.Pharmacol Rev 2000; 52:
375–414.
Rybalkin SD, Yan C, Bornfeldt KE, Beavo JA. Cyclic
GMPphosphodiesterases and regulation of smooth muscle function.Circ
Res 2003; 93: 280–291.
Uckert S, Kuthe A, Jonas U, Stief CG. Characterization and functional
relevance of cyclic nucleotide phosphodiesterase isoenzymes of the
human prostate. J Urol 2001; 166: 2484–2490.
Truss MC, Uckert S, Stief CG, Kuczyk MA, Jonas U. Cyclic nucleotide
phosphodiesterase (PDE) isoenzymes in the human detrusor smooth
muscle: I. Identification and characterisation. Urol Res 1996; 24:
123–128.
Stacey P, Sulten S, Dapling A, Phillips SC. Molecular cloning and expression of human cGMP-binding cGMP-specific phosphodiesterase (PDE5).
Biochem Biophys Res Commun 1998; 247: 249–254.
Loughney K, Hill TR, Florio VA, Uher L, Rosmann GJ, Wolda SL et al.
Isolation and characterization of cDNAs encoding PDE5A, a human
cGMP-binding, cGMP-specific 30,50-cyclic nucleotide phosphodiesterase. Gene 1998; 216: 139–147.
Kotera J, Fujishige K, Omori K. Immunohistochemical localization of
cGMP-binding cGMP-specific phosphodiesterase (PDE5) in rat tissues. J
Histochem Cytochem 2000; 48: 685–693.
Lin CS, Lin G, Xin ZC, Lue TF. Expression, distribution and regulation of
phosphodiesterase 5. Curr Pharm Design 2006;12: 3439–3457.
Takimoto E, Champion HC, Li M, Belardi D, Ren S, Rodriguez ER et al.
Chronic inhibition of cyclic GMP phosphodiesterase 5A prevents and
reverses cardiac hypertrophy. Nat Med 2005; 11: 214–222.
Tinel H, Stelte-Ludwig B, Huetter J, Sandner P. Preclinical evidences for
the use of PDE5 inhbitors for treating benign prostate hyperplasia and
lower urinary tract symptoms. BJU Int 2006; 98: 1259–1263.
Ferrini MG, Kovanecz I, Nolazco G, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF.
Effects of long-term vardenafil treatment on the development of
fibrotic plaques in a rat model of Peyronie’s disease. BJU Int 2006; 97:
625–633.
Schermuly RT, Kreisselmeier KP, Ghofrani HA, Yilmaz H, Butrous G,
Ermert L et al. Chronic sildenafil treatment inhibits monocrotalineinduced pulmonary hypertension in rats. Am J Respir Crit Care Med
2004; 169: 39–45.
Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D et al.
Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J
Med 2005; 353: 2148–2157.
Aizawa K,Hanoaka T,Kasai H,et al. Long-term vardanafil therapy
improves hemodynamics in patients with pulmonary hipertansion.
Hypertens Res 2006;29;123-8
Ghofrani HA,Pepke-Zaba J, Barbera JA,et al. Nitric oxide pathway and
phosphodiesterase inhibitors in pulmonary arterial hypertansion.J Am
Coll Cardiol 2004;43:68-72
Alp S,Skrygan M,Scmidt WE,Bastian A. Sildenafil improves hemodynamic parameters in COPD-an investigation of six patients.Pulm Pharmacol
Ther 2006;19:386-90
19. Guazzi M, Tumminello G, Di Marco F, Fiorentini C, Guazzi MD. The
effects of phosphodiesterase-5 inhibition with sildenafil on pulmonary
hemodynamics and diffusion capacity, exercise ventilatory efficiency,
and oxygen uptake kinetics in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol
2004;44: 2339–2348.
20. Hirata K, Adji A, Vlachopoulos C, O’Rourke MF. Effect of sildenafil on
cardiac performance in patients with heart failure. Am J Cardiol 2005;
96: 1436–1440.
21. Katz SD. Potential role of type 5 phosphodiesterase inhibition in the
treatment of congestive heart failure. Congest Heart Fail 2003; 9: 9–15.
22. Hryniewicz K, Dimayuga C, Hudaihed A, Androne AS, Zheng H,
Jankowski K et al. Inhibition of angiotensinconverting enzyme and
phosphodiesterase type 5 improves endothelial function in heart failure. Clin Sci (London) 2005;108: 331–338.
23. Freedman RR, Girgis R, Mayes MD. Acute effect of nitric oxide on
Raynaud’s phenomenon in scleroderma. Lancet 1999; 354: 739.
24. Caglayan E, Huntgeburth M, Karasch T, Weihrauch J, Hunzelmann N,
Krieg T et al. The phosphodiesterase type 5 inhibitor vardenafil increases peripheral blood flow in patients with Raynauld syndrome.
Circulation 2004;110: 142.
25. Fries R, Shariat K, von Wilmowsky H, Bo¨hm M. Sildenafil in the treatment of Raynaud’s phenomenon resistant to vasodilatory therapy.
Circulation 2005; 112: 2980–2985.
26. Blockland A, Schreiber R, Prickaerts J. Improving memory:a role for
phosphodiesterases. Curr Pharm Des 2006; 12:2511–2523.
27. Prickaerts J, Van Staveren WC, Sik A, Markerink-van Ittersum M,
Niewohner U, van der Staay FJ et al. Effects of two selective phosphodiesterase type 5 inhibitors, sildenafil and vardenafil, on object recognition memory and hippocampal cyclic GMP levels in the rat.
Neuroscience 2002; 113: 351–361.
28. Loughney K, Hill TR, Florio VA, Uher L, Rosman GJ, Wolda SL et al.
Isolation and characterisation of cDNA encoding PDE-5A, a human
cGMP binding, cGMP specific 3050-cyclic nucleotide phosphodiesterase. Gene 1998; 216: 139–147.
29. Van Staveren WC, Steinbusch HW, Markerink-Van Ittersum M, Repaske
DR, Goy MF, Kotera J et al. mRNA expression patterns of the cGMP
hydrolyzing phosphodiesterases types 2, 5, 9 during development of rat
brain. J Comp Neurol 2003;467: 566–580.
30. Kruse LS, Sandholt NTH, Gammeltoft S, Olesen J, Kruuse C.
Phosphodiesterase 30 and 5 cyclic nucleotide gated ion channel expression in rat trigemino vascular system. Neurosci Lett 2006; 404:
202–207.
31. Hoheisel U, Unger T, Mense S. The possible role of the NOcGMP pathway
in nociception: different spinal and supraspinal action of enzyme blockers on rat dorsal horn neurones.Pain 2005; 117: 358–367.
32. Milman HA, Arnold SB. Neurologic, psychological, andaggresive disturbances with sildenafil. Ann Pharmocother 2002; 36: 1129–1134.
33. Zhang R, Wang Y, Zhang L, Zhang Z, Tsang W, Lu M et al. Sildenafil
(Viagra) induces neurogenesis and promotes functional recovery after
stroke in rats. Stroke 2002; 33: 2675–2680.
34. Baratti CM, Boccia MM. Effects of sildenafil on long-term retention of
an inhibitory avoidance response in mice. Prog Neurobiol 2002; 68:
209–245.
35. Schultheiss D, Mueller SV, Nager W, Stief CG, Schlotte N, Jonas U et al.
Central effects of sildenafil (Viagra) on auditory selective attention and
verbal recognition memory in humans:a study with event related brain
potentials. World J Urol 2001; 19: 46–50.
287
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
36. Grass H, Klotz T, Fathian-Sabet B, Berghaus G, Engelmann U,Kaferstein
H. Sildenafil (Viagra): is there an influence on psychological performance? Int Urol Nephrol 2001; 32:409–412.
37. Zhang R, Wang L, Zhang L, Chen J, Zhu Z, Zhang Z et al. Nitric oxide
enhances angiogenesis via the synthesis of vascular endothelial growth
factor and cGMP after stroke in the rat. Circ Res 2003; 92: 308–313.
38. Zhang L, Zhang RL, Wang Y, Zhang C, Zhang ZG, Meng H et al.
Functional recovery in aged and young rats after embolic stroke: treatment with a phosphodiesterase type 5 inhibitor Stroke 2005; 36:
847–852.
39. Zhang RL, Zhang Z, Zhang L, Wang Y, Zhang C, Chopp M. Delayed treatment with sildenafil enhances neurogenesis and improves functional
recovery in aged rats after focal cerebral ischemia. J Neurosci Res 2006;
83: 1213–1219.
40. Wang L, Gang ZZ, Lan ZR, Chopp M. Activation of the PI3-K/ Akt pathway mediates cGMP enhanced neurogenesis in the adult progenitor
cells derived from the subventricular zone. J Cereb Blood Flow Metab
2005; 25: 1150–1158.
41. Kruse C, Thomsen LL, Jacobsen TB, Olesen JJ. The phosphodiesterase 5
inhibitor sildenafil has no effect on cerebral Blood flow velocity but
nevertheless induces headache in healthy subjects. Cereb Blood Flow
Metab 2002; 22: 1124–1131.
42. Amavz A, Aurich A, Weissenborn K, Hatmann U, Emmrich HM, Schneider
U. Effect of sildenafil (Viagra) on cerebral blood flow velocity: a pilot
study. Psychiatry Res 2003; 122:207–209.
43. Rosengarten B. Sildenafil improves dynamic vascular function in the
brain: studies in patients with pulmonary hypertension. Cerebrovasc Dis
2005; 21: 194–200.
44. Nagdyman N Fleck T, Bitterling B, Ewert P, Khalid HA, Stiller B et al.
Influence of intravenous sildenafil on cerebral oxygenation measured
by near infrared spectroscopy in infants after cardiac surgery. Pediatr
Res 2006; 59: 462–465.
45. Park K, Moreland RB, Goldstein I, Atala A, Traish A. Sildenafil inhibits
phosphodiesterase type 5 in human clitoral corpus cavernosum smooth
muscle. Biochem Biophys Res Commun 1998; 249: 612–617.
46. Uckert S, Oelke M, Waldkirch E, Stief CG, Albrecht K, Troger HD et al.
Cyclic adenosine Nonophosphate and cyclic guanosine monophosphate-phosphodiesterase isoenzymes in human vagina: relation to
nitric oxide synthase isoforms and vasoactive intestinal polypeptidecontaining nerves.Urology 2005; 65: 604–610.
47. Oeke M, Hedlund P, Albrecht K, Ellinghaus P, Stief CG, Jonas U et al.
Expression of cAMP and cGMP-phosphodiesterase isoenzymes 3, 4, and
5 in the human clitoris:immunohistochemical and molecular biology
study. Urology 2006; 67: 1111–1116.
48. Uckert S, Ehlers V, Nuser V, Oelke M, Kauffels W, Scheller F et al. In vitro
functional responses of isolated human vaginal tissue to selective
phosphodiesterase inhibitors. World J Urol 2005; 23: 398–404.
49. Tinel H, Huetter J, Sander P. PDE-5 inhibition relaxes isolated rat vaginal strips and rat clitoral corpus cavernosum. J Sex Med 2006; 3(Suppl
5): 399.
50. Caruso S, Intelisano G, Lupo L, Agnello C. Premenopausal women affected by sexual arousal disorder treated with sildenafil: a double-blind,
cross-over, placebo-controlled study. BJOG 2001; 108: 623–628.
51. Basson R, McInnes R, Smith MD, Hodgson G, Koppiker N. Efficacy and
safety of sildenafil citrate in women with sexual dysfunction associated with female sexual arousal disorder. J Womens Health Gend Based
Med 2002; 11:367–377.
52. Basson R, Brotto LA. Sexual psychophysiology and effects of sildenafil
citrate in oestrogenised women with acquired genital arousal disorder
and impaired orgasm: a randomized controlled trial. BJOG 2003; 110:
1014–1024.
53. Berman JR, Berman LA, Toler SM, Gill J, Haughie S, Sildenafil Study
Group. Safety and efficacy of sildenafil citrate for the treatment of
female sexual arousal disorder: a double-blind, placebo controlled
study. J Urol 2003; 170:2333–2338.
54. Enzlin P, Mathieu C, Van den Bruel A, Bosteels J,Vanderschueren D,
Demyttenaere K. Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes: a
controlled study. Diabetes Care 2002; 25: 672–677.
55. Caruso S, Rugolo S, Agnello C, Intelisano G, Di Mari L, Cianci A. Sildenafil
improves sexual functioning in premenopausal women with type 1 diabetes who are affected by sexual arousal disorder: a double-blind,
crossover, placebo-controlled pilot study. Fertil Steril 2006; 85:
1496–1501.
56. Kuciel R, Ostroski W. Phosphodiesterase from human prostate gland.
Bull Soc Chim Biol 1970; 52: 1051–1060.
288
Derleme
57. Uckert S, Oelke M, Stief CG, Andersson KE, Jonas U, Hedlund P.
Immunohistochemical distribution of cAMPand cGMP-phosphodiesterase (PDE) isoenzymes in the human prostate. Eur Urol 2006; 49:
740–745.
58. Drescher P, Eckert RE, Madsen PO. Smooth muscle contractility in prostatic hyperplasia: role of cyclic adenosine monophosphate. Prostate
1994; 25: 76–80.
59. McVary KT, Monning W, Camps JL, Joung JM, Tseng LJ, Ende G. Sildenafil
citrate improves erectile function and urinary symptoms in men with
erectile dysfunction and lower urinary tracts symptoms associated with
benign prostatic hyperplasia: a randomized, double-blind trial. J Urol
2007; 177: 1071–1077.
60. Kaplan SA, Gonzalez RR, Ogiste J, Te AE. Combination of an alpha blocker, alfuzosin SR and a PDE-5 inhibitor, sildenafil citrate is superior to
monotherapy in treating lower urinary tract symptoms (LUTS) and sexual dysfunction. J Urol 2006;175: S528.
61. Roehrborn CG, McVary KT, Kaminetsky JC, Auerbach SM, Wachs B,
Young JM et al. The efficacy and safety of tadalafil administered once
a day for lower urinary tract symptoms(LUTS) in men with benign prostatic hyperplasia (BPH).J Urol 2006; 175: S527.
62. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The
standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report
from the Standardisation Sub-committee of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167–178.
63. Truss MC, Uckert S, Stief CG, Kuczyk MA, Jonas U. Cyclic nucleotide
phosphodiesterase (PDE) isoenzymes in the human detrusor smooth
muscle: II. Effect of various PDEinhibitors on smooth muscle tone and
cyclic nucleotide levels in vitro. Urol Res 1996; 24: 123–128.
64. Qiu Y, Kraft P, Craig EC, Liu X, Haynes-Johnson D.Identification and
functional study of phosphodiesterases in rat urinary bladder. Urol Res
2001; 29: 388–392.
65. Qiu Y, Kraft P, Craig EC, Liu X, Haynes-Johnson D. Cyclic nucleotide
phosphodiesterases in rabbit detrusor smooth muscle. Urology 2002;
59: 145–149.
66. Uckert ST, Seemann C, Stief CG, Lietz B, Neuhaus L, Bischoff E et al.
Funktionelle in vitro-effekte cAMP/cGMP moduliernder Pharmaka am
humanen Detrusormuskel. J Urol Urogyn 2002; 9: 7–14.
67. Gillespie JI, Drake MJ. The actions of sodium nitropursside and the
phosphodiesterase inhibitor dipyridamole on phasic activity in the isolated guinea-pig bladder. BJU Int 2004; 93:851–858.
68. Gillespie JI, Markerink-van Ittersum M, De Vente J. Endogenous nitric
oxide/cGMP signaling in the guinea pig bladder: evidence for distinct
population of sub-urothelial interstitial cells. Cell Tissue Res 2006; 325:
325–332.
69. Truss MC, Stief CG, Uckert S, Becker AJ, Schultheiss D, Machtens S et al.
Initial clinical experience with the selective phosphodiesterase-I isoenzyme inhibitor vinpocetine in the treatment of urge incontinence and
low compliance bladder.World J Urol 2000; 18: 439–443.
70. Aschka C, HimmelW, Ittner E, Kochen MM. Sexual problems of male
patients in family practice. J Fam Pract 2001; 50:773–778.
71. Montague DK, Jarow J, Broderick GA, Dmochowski RR,Heaton JP, Lue TF
et al. AUA guideline on the pharmacologic management of premature
ejaculation. J Urol 2004; 172:290–294.
72. Althof SE. Prevalence, characteristics and implication of premature
ejaculation/rapid ejaculation. J Urol 2006; 175:842–848.
73. Hellstrom WJ. Current and future pharmacotherapies of premature
ejaculation. J Sex Med 2006; 3(Suppl 4): 332–341.106 –
74. Piediferro G, Colpi EM, Castiglioni F, Scroppo FI. Premature ejaculation
3. Therapy. Arch Ital Uro Andro 2004; 76:192–198.
75. Mancina R, Filippi S, Marini M, Morelli A, Vignozzi L,Salonia A et al.
Expression and functional activity of phosphodiesterase type 5 in
human and rabbit vas deferens.Mol Hum Reprod 2005; 11: 107–115.
76. McMahon CG, McMahon CN, Leow LJ, Winestock CG.Efficacy of type5
phosphodiesterase inhibitors in the drug treatment of premature ejaculation: a systematic review. BJU 2006; 98: 259–272.
77. Wang WF, Minhas S, Ralph DJ. Phosphodiesterase 5 inhibitors in the
treatment of premature ejaculation. Intl J Androl 2006; 29: 503–509.
78. Atan A, Basar MM, Tuncel A, Ferhat M, Agras K, TekdoganU. Comparison
of efficacy of sildenafil-only, sildenafil plus topical EMLA cream, and
topical EMLA-cream-only in treatment of premature ejaculation.
Urology 2006; 67:388–391.
79. Sommer F, Klotz T, Mathers MJ. Treatment of premature ejaculation: a
comparative vardenafil and SSRI crossover study. J Urol 2005;
173(Suppl.): 202.
Derleme
80. Mattos RM, Lucon AM. Tadalafil and slow-release fluoxetine in premature ejaculation – a prospective study. J Urol 2005;173(Suppl.): 239.
81. Valente EG, Vernet D, Ferrini MG, Qian A, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF.
L-arginine and phosphodiesterase (PDE) inhibitors counteract fibrosis
in the Peyronie’s fibrotic plaque and related fibroblast cultures. Nitric
Oxide 2003; 9:229–244.
82. Ferrini MG, Davila HH, Kovanecz I, Sanchez SP, Gonzalez-Cadavid NF,
Rajfer J. Vardenafil prevents fibrosis and loss of corporal smooth muscle that occurs after bilateral cavernosal nerve resection in the rat.
Urology 2006; 68: 429–435.
83. Burnett AL. Pathophysiology of priapism: dysregulatory erection physiology thesis. J Urol 2003; 170: 26–34.
84. Pryor J, Akkus E, Alter G, Jordan G, Lebret T, Levine L et al. Priapism. J
Sex Med 2004; 1: 116–120.
85. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B. Longterm oral
phosphodiesterase5 inhibitor therapy alleviates recurrent priapism. J
Urol 2006; 67: 1043–1048.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
86. Burnett AL, Bivalacqua TJ, Champion HC, Musicki B.Feasibility of the use
of phosphodiesterase type 5 inhibitors in a pharmacologic prevention
program for recurrent priapism. J Sex Med 2006; 3: 1077–1084.
87. Bates MG,Thompson AA,Baillie JK .Phosphodiesterase type 5 inhibitors
and prevention of high altitude pulmonary edema. Curr Opin ‹nvestig
Drugs 2007;8: 226-31
88. Das BB,Wolfe RR,Chan KC,Larsen GL,Reeves JT ,Ivy D. High-altitude pulmonary edema in children with uderlying cardiopulmonary disorders
and pulmonary hypertension living at altitude.Arch Pediatr Adolesc
Med 2004;158:1170-6.
89. Maggiorini M,Brunner-La Rocca HP, Peth S,et al. Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary
edema:a randomized trial. Ann ‹ntern Med 2006;145:497-506
90. Grover-Paez F,Villegas Rivera G,Guiilen Ortiz R. Sildenafil citrate diminishes microalbuminuria and percentage of A1c in male patients with
type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2007,Epub ahead of print
289
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Priapizm patofizyolojisindeki yenilikler
Yrd. Doç. Dr. Serkan Deveci
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
Priapizm hastal›¤›n›n isim babas› mitolojik kahraman
Priapos’tur. Priapos Afrodit ve Diyonus’un o¤ludur. Büyük
erekte penisi nedeniyle mitolojik figürlerde erkekli¤in ve
gücün sembolü olarak kullan›lmaktad›r (1).
Priapizm tan›m olarak cinsel istek ve uyar›dan ba¤›ms›z istenmeyen, uzam›ﬂ ereksiyon halidir. Bu uzam›ﬂ süre
4-6 saat olarak tan›mlanmaktad›r. Bu süre kan gazlar›nda
iskemik de¤iﬂiklerin oluﬂmas› için gereken zamand›r. Priapizm tüm yaﬂ gruplar›nda görülebilir. Çocukluk ve genç
yaﬂ grubunda orak hücreli anemi ve malignite, eriﬂkinlerde ise farmakolojik ajanlarla stimülasyon en s›k görülen
sebepleridir. Priapizm sadece kavernöz dokular› etkiler.
Spongiyöz cismi etkilemez. Hastal›¤›n önemi sürekli ve
geri dönüﬂümsüz erektil disfonksiyona yol açabilmesidir
(2-5).
Hastal›k ›rk olarak predileksiyon göstermez. Ancak Afrika kökenli Amerika’ l›larda daha s›k rastlan›ld›¤›ndan söz
etmek mümkündür. Erkek hastal›¤› olarak bilinmesine karﬂ›n nadiren de olsa klitoral priapizm vakalar›na rastlamak
mümkündür (2,3,4).
Etyolojik olarak hastal›¤› primer ve sekonder olarak iki
grupta incelemek mümkündür. Tablo 1’de etyolojik s›n›flama özetlenmektedir. Etyolojik faktörlerin görülme s›kl›¤›n›n araﬂt›r›ld›¤› Pohl ve arkadaﬂlar›na ait çal›ﬂmada; %40
idiyopatik, %21 ilaç tedavisi, %12 genital travma ve %11
orak hücreli anemi olarak rapor edilmiﬂtir (6). Görüldü¤ü
Tablo 1. Priapizmde etiyolojik s›n›flama
Primer (idiyopatik)
Sekonder
Tromboemboli (Orak hücreli anemi, lösemi, talasemi)
Nörojenik (Spinal stenoz, nöropati, kauda equina sendromu)
Malignite (Metastatik kanserler)
Travmatik ( Perineal veya genital)
‹yatrojenik (‹ntrakavernoz enjeksiyon, A-V by-pass cerrahisi)
‹laçlar
Total parenteral nütrisyon
Enfeksiyöz (Malarya)
290
Tablo 2. Priapizme yol açan ilaçlar
Antikoagülanlar
Heparin
Varfarin
Antihipertansifler
Hidralazin
Guanitidin
Prozasin
Antidepresanlar
Trazadon
Fluoksetin
Sertralin
Antipsikotikler
Fenotiyazin
‹ntrakavernöz ilaçlar Papaverin
Uyuﬂturucular
Kokain
üzere priapizm etyolojisinde halen %40 gibi yüksek oranda sebebi bilinmeyen faktörler rol oynamaktad›r. Çok say›da ilaç priapizme yol açmaktad›r. Priapizme yol açt›¤›
tespit edilen ilaçlar›n say›s› her geçen gün artmaktad›r. Tabo 2’de priapizme yol açan ilaçlar s›ralanmaktad›r (2,3,4).
Priapizm klasik olarak hemodinamik mekanizmaya dayan›larak iskemik ve iskemik olmayan priapizm olarak iki
grupta incelenmektedir. ‹skemik priapizmde kavernöz
dokudan d›ﬂar› venöz drenaj›n blokaj› söz konusu oldu¤undan düﬂük ak›ml› priapizm olarak ta tan›mlanmaktad›r. ‹skemik olmayan priapizmde artm›ﬂ penil arteriyel iç
ak›m vard›r, bu nedenle yüksek ak›ml› priapizm olarak tan›mlanmaktad›r (2,3).
Priapizm patofizyolojisi ile ilgili modern literatürde yay›nlanm›ﬂ ilk makale Hinman’ ait 1914 y›l›nda yay›nlanan
araﬂt›rmad›r. Hinman bu çal›ﬂmas›nda priapizmi mekanik
(%80) ve nörojenik (%20) olarak iki katergoriye ay›rm›ﬂt›.
Mekanik nedenler aras›nda hematolojik hastal›klar, pelvik
abse, genital travma ve penil tümör bulunuyordu. Nörojenik sebepler ise sifiliz, beyin tümörü, epilepsi, beyin
travmas› ve entoksikasyon gösterilmiﬂti (7). Daha sonra
1960 y›l›nda Hinman Jr ›ﬂ›k mikroskopu kullanarak yapt›¤›
araﬂt›rmada korporal dokunun günler içerisinde kal›nlaﬂarak, ödematoz ve fibrotik hale geldi¤ini gösterdi (8). Ayn› y›l içerisinde yap›lan baﬂka bir çal›ﬂmada Burt ve arka-
Derleme
daﬂlar›, travmatik koitus sonucu oluﬂan yüksek ak›ml› priapizmi tan›mlad› (9). Spycher ve arkadaﬂlar›, elektron
mikroskopunda priapizm oluﬂan dokuda 12. saatte sinuzoidal epitelde destrüksiyon, 24. saatte trombosit adherans›, 48. saatte sinuzoidal alanda trombüs ve düz kasta
nekroz oluﬂtu¤unu gösterdiler (10). Broderick ve arkadaﬂlar›, hayvan (tavﬂan) deneyinde anoksik koﬂullarda alfaadrenerjik agonistlerin çal›ﬂmayarak intraselüler kalsiyum
art›ﬂ›na ve uzun süren düz kas relaksasyonuna yol açt›klar›n› kan›tlad›lar (11). Bir baﬂka araﬂt›rmada Kim ve arkadaﬂlar›, korporal düz kasta kontraksiyon oluﬂmamas›n›
yüksek enerjili fosfatlar›n yoklu¤unda oksidatif fosforilasyonunun gerçekleﬂmemesine ba¤lad›lar (12,13). Moon
ve arkadaﬂlar› ise matabolik asidoz koﬂullar›nda düz kasta
kontraksiyon oluﬂmad›¤›n› gösterdiler (14). Evliyao¤lu ve
arkadaﬂlar›n›n yapt›¤› araﬂt›rmada ise iskemik priapizmde
lipid peroksidasyon art›ﬂ›n›n oluﬂtu¤u gösterildi (15). Rolle ve arkadaﬂlar› uzam›ﬂ ereksiyonda fibrinoliziste art›ﬂ oldu¤unu ve bunun sonucunda lokal koagülapati oluﬂtu¤unu gösterdiler (16). Levine tekrarlay›c› priapizmde penil
detümesans› kontrol eden endotelyal adrenerjik sistemde
adrenerjik fonksiyon bozuklu¤u oluﬂtu¤unu öne sürdü (4).
Yak›n zamana kadar yap›lan araﬂt›rmalar›n sonucunda
priapizm patofizyolojisi 2003 y›l›nda yay›nlanan Amerikan
Üroloji Birli¤i (AUA) rehber kitapç›¤›na göre; detümesans
mekanizmas›nda bozukluk, düzensiz nörotransmiter sal›n›m›, venöz drenajda blokaj, uzam›ﬂ intrakavernöz düz
kas gevﬂemesi ve intrinsink detümesans mekanizmas›nda
disfonksiyon olarak özetlenmiﬂtir (3).
ﬁekil 1: ‹skemik priapizmde patofizyoloji
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Bu patofizyolojik mekanizmalar›n ›ﬂ›¤›nda priapizm iskemik ve iskemik olmayan olmak üzere iki gruba ayr›lm›ﬂ
ve tedavi buna göre ﬂekillendirilmiﬂtir. Buna göre iskemik
priapizm bir kompartman sendromudur. Tüm priapizmler
önce iskemik olmayan tip olarak baﬂlamaktad›r. Daha sonra asidozis ve anoksi geliﬂerek veno-okluzif forma yani iskemik forma dönüﬂmektedir. Bu nedene tedavisi acildir.
ﬁekil 1’de iskemik priapizmdeki patofizyoloji özetlenmiﬂtir.
Yüksek ak›ml›, di¤er ad›yla iskemik olmayan priapizmde ise künt perineal veya genital travma söz konusudur.
Travma sonucu y›rt›lan arterdeki yüksek ak›m trabeküler
mesafeye aç›lmakta ve bunun sonucunda bir arteriyo- laküner fistül geliﬂmektedir. ‹yi oksijenize korporal dokuya
yüksek arteriyel ak›m devam ederken yeterli venöz d›ﬂ
ak›mda oluﬂmaktad›r. Venöz kanallar aç›k oldu¤undan
ereksiyon komprese edilebilir, parsiyel rijidite mevcuttur.
Erektil doku olaydan 3 y›l sonra dahi normal görünümdedir.
Erektil disfonksiyon tedavisinde fosfodiesteraz tip 5
(PDE-5) inhibitörlerinin 1998 y›l›ndan itibaren yayg›n olarak kullan›lmya baﬂlanmas› ile birlikte androloji ile ilgilenen tüm ürologlar ilgilerini NO- cGMP yola¤›na yönelttiler. Bu ilgiden priapizm patofizyolojisi alan›nda da yararlan›ld›. Buradaki temel amaç klasik hemodinamik mekanizmalar› d›ﬂlamaks›z›n, aberan nitrik oksit uyar›m› ve
PDE- 5 dengesiz regülasyonunun etkisini araﬂt›rmakt›r.
Burnett ve ekibi taraf›ndan Dengesiz Ereksiyon Tezi oluﬂturuldu (17,18). Buna göre arteriyel ak›m ve venöz drenaj
aras›nda dengeyi sa¤layan bir regülatör mekan›zma mevcuttur. Bu regülasyonun bozuldu¤u durumlarda priapizm
geliﬂmektedir. Bu regülatör sistem içinde nörojenik durumlar da bulunmaktad›r. Bilindi¤i üzere sempatik sinir
sistemi, detümesans ve flaksidite sa¤lamada ana efektör
mekanizmay› oluﬂturmaktad›r. Bu durumda Hinman’›n
1914 y›l›nda yapt›¤› s›n›flamaya at›fta bulunmak mümkündür. Hinman nörojen durumlar› ayr› bir kategoriye ay›rarak konuya dikkat çekmiﬂtir. Regülatör fizyolojiye göre
kavernozal dokuda tümesans ve detmesans aras›nda gidip gelen bir denge vard›r. Bu dengenin bozuldu¤u durumlarda ya erektil disfonksiyon veya priapizm geliﬂmektedir. ﬁekil 2 dengesiz ereksiyon teorisini göstermektedir.
‹skemik priapizmde günümüze kadar kabul edilen mekanizmada; venöz d›ﬂ ak›mda azalma hipoksi, asidoz ve
hiperkapni ile birlikte geliﬂen endotelyal hasar, tromboz
291
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
ﬁekil 2: Dengesiz ereksiyon tezi
ve fibrozisle sonuçlanan bir mekanizma sorumlu tutulmaktayd›. Moleküler mekanizmada ise oksidatif stres (reaktif oksijen radikalleri), nitrik oksit biyoyararlan›m›n›n
yoklu¤u, dönüﬂtürücü büyüme faktörü-Beta’n›n rolü yeni
mekanizmalar olarak sunulmaktad›r. Bunlar› destakleyen
mekanizmalar olarak ise kavernoz doku içerisinde PO2 art›ﬂ›, Rho kinaz regülasyonunun bozulmas›, aberan NO regülasyonu ve endotel kökenli biyokimyasal yolaklar›n aﬂ›r› uyar›lmas› öne sürülmektedir (19,20,21). PO2’de art›ﬂ
vazokonstriktör ajanlar› bask›lay›p vazodilator ajanlar› pro-
Derleme
vake etmektedir. Ek olarak bu durum, korporal düz kasta
myozini fosforile ederek bazal tonusu sa¤layan Rho kinaz
regülasyonunun bozulmas›na neden olmaktad›r. Artan
NO’e sekonder suprafizyolojik cevap, aberan NO regülasyonu ile sonuçlanmaktad›r. ‹ntrakorporal kan›n mekanik
etkisi (shear stres) ise endotel kökenli biyokimyasal yolaklar›n aﬂ›r› uyar›lmas›na neden olmaktad›r. Hipoksinin yan›s›ra oksidatif stres, NO imbalans›, PDE-5 disregülasyonu
birbirini tamamlayan bir k›s›r döngü oluﬂturmaktad›r. NO
moleküler hedef olarak al›nd›¤›nda; PDE-5 agonistleri,
tekrarlayan NO replasman› ve e- NOS gen transferi gündeme gelmektedir (22). Buradan hareketle kronik düﬂük
doz PDE-5 inhibitörü tedavisinin tekrarlay›c› priapizm
ataklar›n› önleyerek normal regülasyonu yeniden stabilize
edip edemeyece¤i konusu araﬂt›r›lm›ﬂt›r (23). Dengesiz
regülasyon teorisi priapizm için yeni bir patofizyolojik mekanizma sunmaktad›r. Priapizm, PDE-5 ereksiyonun dengesiz regülasyonuna yol açan, aberan NO uyar›m›na ba¤l› oluﬂabilir. NO fonksiyonunu araﬂt›ran çal›ﬂmalarla priapizm koruyucu ve önleyici yeni stratejiler geliﬂtirmek
mümkün olabilecektir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Papadopoulos I, Kelami A. Priapus and priapism: from mythology to
medicine. Urology 1988; 32:385.
Pryor J, Akkus E, Alter G, Jordan G, Lebret T, Levine L, Mulhall JP, et al.
Priapism. J Sex Med. 2004,1(1); 116-120.
Montague DK, Jarow J, Broderick GA, et al. American Urological
Association guideline on the management of priapism. J Urol 2003, 170;
1318-1325.
Levine FJ, Saenz de Tageda, Payton TR et al. Recurrent prolonged erections and priapism as a sequele of priapism: pathophysiology and management. J Urol 1991, 145; 764.
Leal J, Walker D, Egan EA. Idiopathic priapism in the new born. J Urol
1978, 120:376.
Pohl J, Pott B, Kleinhans G. Priapism: a three-phase concept of management according to aetiology and prognosis. Br J Urol. 1986
Apr;58(2):113-8. Review.
Hinman F. Priapism: report of cases in a clinical study of literature with
reference to its pathogenesis and surgical treatments. Ann Surg. 1914,
60:689.
Hinman Jr. Priapsim: reasons for failue of therapy. J Urol 1960, 83:420.
Burt FB, Schirmer HK, Scott WW. A new concept in the management of
priapism. 1960, 83:60.
Spycher MA, Hauri D. The ultrastructure of erectile tissue in priapism. J
Urol 1986, 135; 142-147.
Broderick GA, Gordon D, Hypolite J, Levin RM. Anoxia and corporal
smooth muscle dysfunction: a model for ischemic priapism. J Urol 151:
259-262, 1994
Kim NN, Kim JJ, Hypolite J, et al. Altered Contractility of Rabbit Penile
Corpus Cavernosum Smooth Muscle by Hypoxia. J Urol 155: 772-778,
1996
Kim JJ, Moon DG, Koh SK: The role of nitric oxide in vivo feline erection
under hypoxia. Int J Impot Res. 1998 Sep;10(3):145-50; discussion 151.
292
14. Moon DG, Lee DS, Kim JJ. Altered contractile response of penis under
hypoxia with metabolic acidos. Int J Impot Res 11: 265-271, 1999
15. Evliyao¤lu Y, Kayrin L, Kaya B. Effect of allopurinol on lipid peroxidation
induced in corporal tissue by veno-occlusive priapism in a rat model. Br
J Urol 80: 476-479, 1997
16. Rolle L, Bazzan M, Bellina M, Fontana D. Coagulation and fibrinolytic
activity of blood from the corpus cavernosum. Arch Ital Urol Nefrol
Androl. 63:471-473, 1991
17. Burnett AL. Pathophysiology of priapism: dysregulatory erection physiology thesis. J Urol 170:26-34, 2003
18. Burnett AL. Nitric oxide in the penis--science and therapeutic implications from erectile dysfunction to priapism. J Sex Med. 2006, 3(4); 578582.
19. Munarriz R, Park K, Huang YH, Saenz Tajeda I, Moreland RB, Goldstein I,
Traish AM. Reperfusion of ischemic corporal tissue: physiologic and biochemical changes in an animal model of ischemic priapism. Urology
2003, 62; 762- 764.
20. Ul- Hasan M, El Sakka AI, Lee C, Yen TS, Dahiya R, Lue TF. Expression of
TGF-beta mRNA and ultrastructure alterations in pharmacologically
induced prolonged erection in canine model. J Urol 1998, 160; 22602263.
21. Chitaley K, Webb RC, Mills TM. RhoA/Rho-kinase: a novel player in the
regulation of penile erection. Review. Int J Impot Res 13:67-72, 2001
22. Bivalacqua TJ, Burnett AL. Priapism: New concepts in the pathophysiology and new treatment strategies.Curr Urol Rep. 2006, 7(6); 497-502.
23. Burnett AL, Bivlacqua TJ, Champion HJ, Musicki B. Feasibility of the use
of phosphodiesterase type 5 inhibitors in a pharmacologic prevention
program for recurrent priapism. J Sex Med. 2006, 3(6):1077-84.
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
BPH: Epidemiyoloji ve eﬂlik eden patolojiler
McVary KT,
Am J Manag Care. 2006 Apr;12(5 Suppl):S122-8. Review.
Benign prostat hiperplazisi (BPH), üretray› çevreleyen
prostat dokular›n›n büyümesiyle, üretral aç›kl›¤›n daralmas› ve buna ba¤l› olarak eﬂlik eden alt üriner sistem
semptomlar›n›n (AÜSS) art›ﬂ› ile karakterizedir (1,2). Tedavi edilmeyen BPH hastalar›nda, akut üriner retansiyon,
böbrek yetmezli¤i, üriner enfeksiyon ve mesane taﬂ› gibi
ciddi komplikasyonlar görülebilir (2). BPH’nin kesin etiyolojisi bilinmemekle birlikte, BPH ve embriyonik morfogenez aras›ndaki benzerlik, BPH’nin embriyonik indüksiyon
sürecinin eriﬂkin dönemde yeniden uyanmas›yla ortaya ç›kabilece¤i hipotezini do¤urmuﬂtur (3).
Histolojik olarak BPH bulunan tüm erkeklerde, tedavi
gerektiren AÜSS görülmemektedir. Prostatik enfarkt, adenokarsinom ve devam eden prostatit sonucunda ortaya
ç›kan akut veya kronik enflamasyon, semptomatik BPH
geliﬂimini h›zland›rabilir. Semptomlar›n ortaya ç›kmas›nda
prostat büyüklü¤ü de önemlidir (3). BPH’nin, bireyden bireye önemli farkl›l›k gösteren, alfa1A-adrenerjik reseptörler (a1A-AR) arac›l›¤›yla kontrol edilen ve prostatik düz
kas tonusu taraf›ndan belirlenen dinamik komponenti de
vard›r (4). BPH’nin statik ve dinamik komponentlerindeki
bireysel farklar, AÜSS ve rahats›zl›k düzeyini belirler.
Görülme s›kl›¤› ve etkisi: Histolojik BPH, 31-40 yaﬂlar›
aras›nda erkeklerin %8’inde görülmekte, bu s›kl›k yaﬂla
birlikte belirgin olarak artmakta ve 9. dekatta yaklaﬂ›k
%90’a ulaﬂmaktad›r (5,6,7). Bununla birlikte, yukar›da da
belirtildi¤i gibi, BPH olan her erkekte tedavi gerektiren
AÜSS ortaya ç›kmaz. Amerika Birleﬂik Devletlerinde BPH
görülme s›kl›¤› araﬂt›r›lm›ﬂ (Olmsted County Study-OCS)
ve sonuçlar, orta-ﬂiddetli AÜSS görülme s›kl›¤›n›n progresif olarak artt›¤›n› ve 8. dekatta yaklaﬂ›k %50’ye yükseldi¤ini göstermiﬂtir (8). Orta ve ﬂiddetli AÜSS varl›¤›nda,
BPH progresyonunu gösteren bir semptom olan akut üriner retansiyon görülme s›kl›¤› da artar. Tüm OCS popülasyonunda, akut retansiyon s›kl›¤›, her 1000 kiﬂi için y›lda
6.8 iken, bu oran 70 yaﬂ üzerinde ve orta - ﬂiddetli AÜSS
olan grupta 34.7 olarak bulunmuﬂtur (2,9).
BPH hayat› tehdit eden bir durum olmamas›na ra¤men, hayat kalitesi üzerindeki etkisi anlaml›d›r ve küçümsenmemelidir. Uluslar aras› prostat semptom skoru (International Prostate Symtom Score-IPSS) >7 olan 117 hasta
sorgulama formlar› ile hayat kalitesi aç›s›ndan de¤erlendirilmiﬂ ve seksüel aktivite üzerindeki etkinin birinci s›rada
oldu¤u saptanm›ﬂt›r (10). BPH ve AÜSS’n›n etkisi, ‹ngiltere’de toplum bazl› bir çal›ﬂmada incelenmiﬂtir. 50 yaﬂ
üzerindeki yaklaﬂ›k 1500 kiﬂide BPH semptomlar› ve bunun hayat kalitesi üzerindeki etkileri de¤erlendirilmiﬂtir
(11). Bu kiﬂilerin %41’inde orta - ﬂiddetli AÜSS (IPSS≥8)
tespit edilmesine ra¤men sadece %18’i BPH tan›s› ald›klar›n› belirtmiﬂlerdir. Ayr›ca semptomlar›n ﬂiddeti artt›kça,
hayat kalitesinde azalma ve genel sa¤l›k durumlar›nda bozulma oldu¤u tespit edilmiﬂtir. Bu çal›ﬂmada tespit edilen
yüksek AÜSS s›kl›¤›na ra¤men, çal›ﬂmaya kat›lan bireylerin sadece %11’i medikal veya cerrahi tedavi seçene¤i oldu¤unu biliyorlard›. BPH tedavisinde aile hekimleri önemli bir role sahiptir. Bir çal›ﬂmada aile hekimlerinin %86’s›n›n BPH ilaçlar› reçete etti¤i, ancak %66’s›n›n semptom
skorlar›n› hiç kullanmad›¤› ya da nadiren kulland›¤› tespit
edilmiﬂtir (12,13).
Medikal Tedaviler: Medikal tedavilerin ortaya ç›kmas›, birçok BPH hastas›nda cerrahi gereksinimini ortadan
kald›rm›ﬂt›r. ‹lk seçenek olan a1-AR antagonistleri etkinliklerini, a1-AR arac›l›¤›yla kontrol edilen prostatik düz kas
ve mesane boynu kontraksiyonlar›n› engelleyerek gösterir
(1,14). 3 ayr› a1-AR subtipi vard›r: a1A, a1B ve a1D; terazosin, doksazosin ve alfuzosin tüm a1-AR subtiplerine eﬂit
afinite göstermektedir (4,15,16,17). Tamsulosin a1A ve
a1D subtiplerine selektif olmakla beraber a1B-AR’lerine
de düﬂük afinitesi vard›r (15,18). AÜSS yak›nmalar› olan
hastalarda, a1-AR antagonistlerinin birbirleriyle karﬂ›laﬂt›r›labilir etkinlikleri vard›r ki bu etki, toplam semptom skorunda %35-40 düzelme ve Qmax de¤erinde %15-30 ar-
293
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
t›ﬂ ﬂeklindedir (19). Ayr›ca sonuçlar, tamsulosin ve alfuzosin gibi titrasyon gerektirmeyen a1-AR antagonistlerinin,
direkt tedavi dozlar›nda baﬂlanabildi¤i için, di¤erlerine
göre (doksazosin, terazosin) daha h›zl› etki etti¤ini düﬂündürmektedir (19,20,21).
5a reduktaz inhibitörleri (finasterid, dutasterid) 3-6 ay
içinde prostat hacminde %20-30 azalmaya neden olurlar.
4 y›la kadar finasterid tedavisi alan hastalarda prostat hacminde ilave büyüme ya da küçülme gözlenmemiﬂtir (22).
Ancak prostat hacmindeki küçülme üretra içindeki direnci her zaman yeterli derecede azaltmaz. Bu nedenle
semptomlardaki azalma yeterince h›zl› veya etkin olmayabilir. 5a reduktaz inhibitörleri, a1-AR antagonistleri ile
kombine edildi¤inde daha iyi semptom kontrolü sa¤lanabilir ancak finasterid, yaln›z veya kombinasyon olarak kullan›ld›¤›nda, a1-AR antagonistlerine göre seksüel yan etkilere daha s›k rastlanmaktad›r (21).
Yaﬂlanan Erkeklerde Görülen Patolojiler
Kardiyovasküler Hastal›klar ve Hipertansiyon. Kardiyovasküler hastal›klar dünya üzerinde ölümlerin %25-55’inden sorumludur (22). Hipertansiyon kardiyovasküler hastal›klar için risk faktörüdür ve BPH gibi yaﬂla birlikte artan
s›kl›kta görülmektedir. BPH ve hipertansiyon farkl› hastal›klar olsa da, yaﬂa ba¤l› olarak artan sempatik tonus her
ikisinin de patofizyolojisinde yer alabilir (23). Amerika Birleﬂik Devletleri (ABD) ve ‹ngiltere’de yap›lan çal›ﬂmalar 60
yaﬂ üzerindeki kiﬂilerin %50-65’inin hipertansif oldu¤unu
göstermiﬂtir (23). Gerçek rakamlar bundan daha da yüksek olabilir, çünkü BPH gibi hipertansiyon da oldu¤undan
daha az tan› konulan bir hastal›kt›r (24,25). Bu nedenle
ürolog veya kardiyolog, 60 yaﬂ üzerindeki hastalarda,
BPH veya hipertansiyon için tedavi planlarken, birarada
s›k bulunan bu iki durumu göz önünde bulundurmal›d›r.
Framingham Heart Study ortalama Amerikan toplumunda kardiyovasküler hastal›k prevalans›n› ve eﬂlik eden
risk faktörlerini 30 y›ldan uzun bir sürede de¤erlendirmiﬂ
ve 1976-1998 y›llar› aras›nda bu riskin 1952-1975 aras›nda hesaplanan riske göre yüksek oldu¤unu bulmuﬂtur
(26). Bu de¤iﬂiklik, artan obezite e¤ilimine ba¤l› olabilir
(26). Bu bulgular 65 yaﬂ üzerinde BPH ve hipertansiyon
birlikteli¤inin s›k oldu¤unu düﬂündürmektedir. Baﬂka bir
retrospektif çal›ﬂmada 9800’den fazla BPH hastas› incelenmiﬂ, IPSS de¤erinde, yaﬂla birlikte ve hipertansiyon
294
Güncel Makale Özeti
varl›¤›nda art›ﬂ oldu¤u tespit edilmiﬂtir (27). Bu çal›ﬂman›n bulgular›, BPH ve hipertansiyon patofizyolojisinde
benzerlik bulunabilece¤i görüﬂünü desteklemektedir.
Diyabet. Yaﬂlanan erkeklerde kardiyovasküler hastal›k
ve hipertansiyon prevalans›, bu popülasyondaki yüksek
tip 2 diyabet insidans› ile ilgili olabilir. Diyabetik hastalarda kalp hastal›¤› en s›k ölüm nedenidir, ayr›ca kalp hastal›¤› ve inme riski, sa¤l›kl› bireylerden 2-4 kat daha yüksektir (28). BPH gibi, diyabet insidans› da yaﬂla birlikte artmaktad›r. Kabaca hesapland›¤›nda, ABD’nde 3.5-4.2 milyon erke¤in hem BPH hem de diyabet hastas› oldu¤u ortaya ç›kmaktad›r. Bu nedenle, bu iki durumdan herhangi
biri tedavi edilirken, di¤er patolojinin bulunma ihtimali de
ak›lda tutulmal›d›r. BPH ve diyabetin birlikte oldu¤u hastalarda rastlanabilecek di¤er bir patoloji de, 10 y›l veya
daha fazla süren tip 1 diyabet hastalar›nda %25 oran›nda
tespit edilen erektil disfonksiyondur (ED) (29).
Metabolik Sendrom. Metabolik sendrom, eﬂ zamanl›
olarak bulunan baz› kardiyovasküler risk faktörleridir (abdominal obezite, proatherosklerotik dislipidemi, hipertansiyon, insülin direnci veya glükoz intolerans› ve protrombotik ya da proenflamatuar kan tablosu gibi) (30). Bu bireylere, kardiyovasküler hastal›k riskinin azalt›lmas› için,
hayat tarz› de¤iﬂiklikleri (sigaran›n b›rak›lmas›, kilo verilmesi, fiziksel aktivitenin art›r›lmas› ve diyet modifikasyonu gibi) önerilmelidir (30). Son zamanlarda yap›lan bir çal›ﬂmada, erkeklerde azalan androjen seviyelerinin, metabolik sendrom geliﬂimi için risk oluﬂturdu¤u gösterilmiﬂtir
(31). Baﬂka bir çal›ﬂmada, metabolik sendromda önemli
olan C-Reaktif Protein seviyesinin, BPH’nde intraprostatik
enflamasyon ile iliﬂkili olabilece¤i gösterilmiﬂtir (32). Metabolik sendrom ve BPH aras›ndaki birlikteli¤i araﬂt›rmak
için yeni çal›ﬂmalar gereklidir ancak hekimler, BPH hastalar›ndaki potansiyel komorbiditelerden birinin metabolik
sendrom oldu¤unu bilmelidir.
Erektil Disfonksiyon. ED yaﬂlanan erkeklerde s›k rastlanan bir durumdur (5,6). Massachusetts Male Aging
Study (MMAS), 40-70 yaﬂlar› aras›ndaki erkeklerde erektil disfonksiyon prevalans›n› araﬂt›rm›ﬂt›r (33). Herhangi
bir derecede ED %52 olarak bulunmuﬂ, ﬂiddetli ED prevalans› yaﬂla birlikte belirgin biçimde artarak, 40 yaﬂlar›nda
%5 iken, 70 yaﬂlar›nda %15 oran›nda tespit edilmiﬂtir.
Kardiyovasküler hastal›k, hipertansiyon ve diyabet, ED
görülme s›kl›¤›n› art›rmaktad›r. Bu çal›ﬂman›n sonuçlar›,
ED’un yaﬂlanan erkeklerde önemli bir sa¤l›k sorunu oldu-
Güncel Makale Özeti
¤unu göstermiﬂtir (33). Daha sonra yap›lan uluslararas› bir
çal›ﬂmada, 40-70 yaﬂlar› aras›ndaki 2412 erkek ED aç›s›ndan (American Urological Association-AUA, kriterlerine
göre) incelenmiﬂ, sa¤l›kl› olanlarda ED prevalans› %16.1
olarak tespit edilirken, diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastal›k gibi komorbiditeleri bulunanlarda bu oran
yaklaﬂ›k iki kat› bulunmuﬂtur (%31.5) (34). Bu çal›ﬂmada
ayr›ca, yaﬂ ve sigaran›n, ED için risk faktörü oldu¤u, buna
karﬂ›l›k fiziksel aktivite ve e¤itim düzeyi ile ED geliﬂimi
aras›nda negatif korelasyon bulundu¤u tespit edilmiﬂtir.
Bu çal›ﬂman›n sonuçlar›, sigaradan kaç›nma, kilo kontrolü
ve fiziksel aktivite gibi sa¤l›kl› yaﬂam tarz›n›n erektil dis-
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
fonksiyon aç›s›ndan önemini göstermiﬂtir (34).
BPH, 50 yaﬂ ve üzerindeki erkeklerde AÜSS’n›n en s›k
rastlanan nedenidir ve BPH semptomlar›n›n tedavi edilmesi, seksüel fonksiyonun düzelmesine katk›da bulunabilir (34). BPH tedavisi planlan›rken, yaﬂa ba¤l› komorbiditelerin mevcut olabilece¤i ve verilen tedavilerin di¤er patolojiyi kötüleﬂtirebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Çeviri:
Uzm. Dr. Metin Öztürk
Haydarpaﬂa Numune E¤itim Ve Araﬂt›rma Hastanesi 2.
Üroloji Klini¤i
295
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Uzun etkili parenteral testosteron undecanoat
ile tedavi edilenlerde normal s›n›rlarda
dihidrotestosteron (DHT) seviyelerinin elde edilmesi
A. Yasin, F. Saad.
Andrologia, 39; 181–184, 2007.
En güçlü do¤al androjen olan DHT, 5α-redüktaz enzimiyle testosterondan dönüﬂür. Bu enzimin 2 tipi vard›r.
5α - redüktaz tip 1; karaci¤er, deri ve beyinde, 5α - redüktaz tip 2; periferik ve prostatik bölgede, deri ve karaci¤erde bulunur. Kandaki DHT seviyeleri, kan testosteron
seviyelerinin yaklaﬂ›k %10’u kadard›r. Ayr›ca testisten kana düﬂük miktarda DHT sal›n›r. Her testosteron tedavisinde oluﬂan DHT seviyesi de¤iﬂiktir. Transdermal testosteron tedavisi, parenteral uygulanan testosterona göre daha yüksek seviyede plazma DHT oluﬂturur (deride mevcut
olan 5α - redüktaz tip 1 nedeniyle). Androjen tedavisinin
ana amac› testosteron seviyelerini mümkün oldu¤unca
fizyolojik konsantrasyonlarda tutmakt›r. Baz› androjen ba¤›ml› fonksiyonlar için testosteron bir öncül hormon olup,
periferde DHT ve östradiole çevrilir.
Yazarlar bu çal›ﬂmada, 122 hipogonadal erke¤i parenteral uzun etkili testosteron undecanoat ile tedavi etmiﬂlerdir. Yaﬂ aral›¤› 55-74 olan bu hastalar, bir y›l süreyle
gözlem alt›nda tutulmuﬂtur. Hastalar›n baﬂvuru sebebi
erektil iﬂlev bozuklu¤u ve pek ço¤unda da metabolik sendrom varm›ﬂ. Plasma testosteron seviyeleri normalin alt›nda olan olgulara testosteron replasman tedavisi uygulanm›ﬂt›r. Çal›ﬂmaya dahil edilmeyenler; geçmiﬂ veya
mevcut prostat kanseri, ileri derece kalp hastal›¤›, ciddi
diyabet, ciddi böbrek ve karaci¤er hastal›klar› olanlard›r.
Hastalara enjeksiyonlar, tedavinin 1.günü ile 6.haftada
ve daha sonra 12 haftada bir yap›lm›ﬂt›r. Tedavi öncesinde yüksek plazma DHT seviyesi olan 5 hastadan 3’üne
prostat güvenli¤i için 5a-redüktaz inhibitörü baﬂlanm›ﬂ,
di¤er 2 hasta bu tedaviyi istememiﬂtir. Tüm hastalar›n tedavi öncesinde total testosteron, DHT ve PSA de¤erlerine
296
bak›lm›ﬂ, prostat güvenlik parametreleri olarak parmakla
rektal muayeneleri (DRM) yap›lm›ﬂ, prostat spesifik antijen, uluslar aras› prostat semptom skoru (IPSS) ve prostat
hacimleri de¤erlendirilmiﬂtir. Sonraki de¤erlendirmeler 6
ve, 18. haftalarda ve sonrakilerde her 12 haftada bir (12
ay boyunca) yap›lm›ﬂt›r.
Tedavi sonras›nda anormal derecede yüksek ve/veya
düﬂük plasma DHT seviyeleri bulunmam›ﬂt›r. Beﬂa-redüktaz al›m›n› reddeden 2 hastan›n DHT seviyelerinde düzelme görülmüﬂ, prostat hacminde, PSA seviyelerinde ve
DRM’de anlaml› bir farkl›l›k görülmemekle beraber
IPSS’de minimal bir artma olmuﬂtur.
Çal›ﬂman›n sonuçlar›na göre, testosteron undecanoat
tedavisi ile sadece plazma testosteron seviyeleri fizyolojik
seviyelere gelmekle kalmam›ﬂ, DHT seviyeleri de normale gelmiﬂtir. Üç adet jel çal›ﬂmas›nda, PSA seviyeleri,
prostat hacmi veya semptomlar›nda art›ﬂ görülmemiﬂtir.
Ancak bunlar›n 3-6 ay gibi k›sa süreli çal›ﬂmalar oldu¤u
vurgulanm›ﬂt›r. Hatta çal›ﬂmalar›n birinde prostat hacminde %15’lik azalma oldu¤u gösterilmiﬂtir. Testosteron tedavisi ile prostat kanseri aras›nda iliﬂkinin olup olmad›¤›n›
belirleyebilmek için 6.000 yaﬂl› hipogonadal erke¤e 6 y›l
süreyle testosteron ve placebo uygulamas› gereklili¤i belirtilmektedir.
Sonuç olarak, testosteron undecanoat tedavisiyle DHT
düzeyleri fizyolojik seviyelere gelmiﬂ ve prostat güvenlik
parametrelerinde bir de¤iﬂiklik olmam›ﬂt›r.
Çeviri:
Dr. Ercan Malkoç, Doç. Dr. Kenan Karademir
GATA Haydarpaﬂa E¤t.Hst, Üroloji Kl.
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Testis kanseri nedeniyle izlenen hastalarda
hipogonadizm ve androjen yetmezli¤i semptomlar›
Lackner J.E., Mark I., Schatzl G., Marberger M. and Kratzik C,
Urology 69:754-758,2007
Yirmi ile k›rk yaﬂlar› aras›ndaki erkeklerde en s›k görülen malign tümörün testis kanseri oldu¤u ve orﬂiektomiye
ek tedavi seçenekleri ile sa¤ kal›m›n %90’lar civar›nda oldu¤u bilinmektedir. Uzun sa¤ kal›m süresi nedeniyle bir
çok çal›ﬂmada hastalar›n yaﬂam kalitesi üzerine odaklan›lm›ﬂt›r. Tek tarafl› orﬂiektomi ile Leydig hücrelerinin yar›s›
kaybedilirken, ek olarak kemoterapi alan olgularda da
uzun süre düﬂük serum testosteron (T) seviyeleri görülmektedir. Yaln›z izlem uygulanan hastalarda da düﬂük serum T seviyeleri bildirilmektedir. Uzun süre izlenen olgularda kontrol grubuna göre daha fazla hipogonadizm geliﬂme riski mevcuttur. Bu genç hasta grubunda düﬂük T
seviyesi androjen yetmezli¤i semptomlar›na (AYS) ve yaﬂam kalitesinin düﬂmesine neden olabilmektedir. Bu çal›ﬂmada yazarlar yaﬂlanan erkek semptom skalas› (AMS) ölçümleri ile seks hormon düzeyleri aras›ndaki iliﬂkiyi de¤erlendirmiﬂ ve serum T için semptomlarla iliﬂkili bir eﬂik
de¤er bulmaya çal›ﬂm›ﬂlard›r.
Çal›ﬂma Viyana Üniversitesi’nde yap›lm›ﬂ ve iki tarafl›
kanseri olan olgular ve hormon replasman tedavisi alanlar
çal›ﬂma d›ﬂ› b›rak›lm›ﬂlard›r. Toplam 68 hasta EAU k›lavuzlar›na göre, izlem, tek ajan kemoterapi (Carboplatin 400
mg/m2) ve çoklu kemoterapi alanlar (25 mg/m2 cisplatin,
100 mg/m2 etoposide ve 15 mg/m2 bleomisin) olmak
üzere 3 ayr› gruba ayr›lm›ﬂlard›r. Tüm hastalarda luteinizan hormon (LH), folikül stimülan hormon (FSH), serum T,
dihidroepiandrostenedion (DHEA) ve seks hormon ba¤lay›c› globülin (SHBG) düzeyleri ölçülmüﬂ, serum T seviyesi
<3,0 ng/mL olanlar hipogonad, di¤erleri ögonad olarak
tan›mlanm›ﬂlard›r. AMS’ye göre 26’n›n alt›ndaki skorlar
normal, 27 ve üzeri ise AYS mevcut olarak de¤erlendirilmiﬂtir.
Evre 1 testis tümörlü 68 hastadan 41’i seminom, 27’si
ise nonseminomatöz olgular olup, orﬂiektomi sonras›
24’ü izlemi seçmiﬂ, 15’inde tek ajan, 29’unda ise çoklu
kemoterapi uygulanm›ﬂt›r. Hastalar›n ortalama yaﬂlar› 39,
izlem süreleri ise 52,5 ay olarak rapor edilmiﬂ. AMS skor-
lar› ile hasta yaﬂ› ve DHEA seviyeleri iliﬂkili, serum T ve
serbest T seviyeleri ile takip süreleri ise iliﬂkisiz bulunmuﬂtur. Serum T seviyelerine göre 68 hastan›n 18’inin
(%26,5) hipogonad ve 50’sinin (%73,5) ögonad oldu¤u
belirtilmiﬂ(p=0,456). Hipogonad ve ögonad olgular aras›nda AMS skoru, yaﬂ ve süre aç›s›ndan anlaml› bir fark
bulunmam›ﬂt›r.
AMS’ye göre 68 hastan›n 23’ünde (%33,8) AYS mevcut iken 45 olgu (%66,2) asemptomatikmiﬂ (p=0,267).
AYS olan tüm erkeklerde serum T seviyesi ortalamas› 3,6
ng/mL, hipogonad olup AYS gösterenlerde 2,4 ng/mL ve
ögonad olup AYS gösterenlerde ise 4,7 ng/mL oarak bulunmuﬂtur.
Hipogonad olup AYS gösterenlerle göstermeyenler
aras›nda di¤er parametreler aç›s›ndan belirgin bir fark tespit edilmemiﬂtir. Asemptomatik hipogonadlardan 6’s› kemoterapi alan olgular iken (4 çoklu, 2 tek ajan) 4 hasta izlemdeymiﬂ. Semptomatik grupta ise 8 hastadan 5’inin kemoterapi ald›¤› (2 tek ajan ve 3 çoklu) 3’ünün ise izlemde oldu¤u belirtilmiﬂ. Ögonad olup asemptomatik olan
olgular (50 olgudan 35’i), semptomatik olanlardan (50 olgudan 15’i) yaﬂ, orﬂiektomiden sonra geçen süre ve serum DHEAS seviyeleri aç›s›ndan farkl› bulunmuﬂ.
Testis kanseri tedavisi alanlar hipogonadizm ve androjen yetmezli¤i semptomlar› aç›s›ndan tedavi ﬂeklinden
ba¤›ms›z olarak risk alt›ndad›r. Yazarlar çal›ﬂma grubundaki hastalar›n dörtte birinin hipogonad, üçte birinin ise
semptomatik oldu¤unu belirtmiﬂler ancak semptomlar›n
baﬂlamas› için özel bir eﬂik testosteron de¤eri tespit edemediklerini ifade etmiﬂlerdir. Sonuç olarak androjen yetmezli¤i semptomlar›n›n baﬂlamas› için eﬂik serum testosteron seviyesinin her bir hasta için kiﬂiye özel oldu¤unu
öne sürmüﬂlerdir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Ferhat Ateﬂ, Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener
GATA Haydarpaﬂa E¤itim Hastanesi Üroloji Servisi
297
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Sildenafil primer prematür ejakülasyonu
tedavi edebilir mi? Prospektif bir çal›ﬂma
Wei-Fu Wang, Yang Wang, Suks Minhas and David J Ralph,
Int. Journal of Urology 2007(14), 331–335.
Erken veya h›zl› ejakülasyon olarak bilinen prematür
ejakülasyon(PE), penetrasyon esnas›nda az bir cinsel uyar› ile istem d›ﬂ› olarak sürekli veya tekrarlayan ejakülasyon
olarak tan›mlanmaktad›r. Erkeklerin %75’ini etkileyen ve
görülme s›kl›¤› %21’den fazla olan PE, erkeklerdeki en
yayg›n cinsel bozukluktur. Ayr›ca PE’li erkeklerin %30’unda eﬂ zamanl› erektil iﬂlev bozuklu¤u (ED) görülebilmektedir. ED tedavisinde kullan›lan sildenafilin PE’ye olan
olumlu etkisi birkaç çal›ﬂmada bildirilmiﬂ ancak iliﬂki tatmin skoru (ISS) belirtilmemiﬂtir. Yazarlar bu çal›ﬂmada PE
tedavisi için paroksetin ve sildenafili ayr› gruplarda kullanm›ﬂ ve sonuçlar› üçüncü grupta tek baﬂ›na s›k›ﬂt›rma tekni¤i önerdikleri olgularla karﬂ›laﬂt›rm›ﬂlard›r. Karﬂ›laﬂt›r›lan
parametreler; vajina içerisinde kal›ﬂ süresi (IELT), PE derecesi, erkek ve kad›n ISS ve haftal›k iliﬂki say›s›d›r.
2001-2004 tarihleri aras›nda PE rahats›zl›¤› ile baﬂvuran 286 hastay› çal›ﬂmaya dahil eden yazarlar, PE’yi, penetrasyon öncesi veya 2 dk. içerisindeki ejakülasyon olarak tan›mlamaktad›rlar. En az 6 ayd›r sabit partnere sahip
olan olgular›n hepsi çal›ﬂma öncesi psikolojik profil analizinden geçmiﬂler. PE derecesi, IELT, uluslar aras› erektil
fonksiyon indeksi (IIEF), ISS, iliﬂki s›kl›¤› ve ilac›n yan etkileri 3. ve 6. ayda kaydedilmiﬂ. Ayn› zamanda partnerlerin
ISS’leri de de¤erlendirmeye al›nm›ﬂt›r.
Sekonder PE, ED, düﬂük libido, depresyon da dahil olmak üzere majör psikiyatrik veya psikolojik rahats›zl›klar,
alkol, ilaç veya madde ba¤›ml›l›klar›, SSR‹ veya sildenafil
al›m›n› engelleyecek organik rahats›zl›k ve geçmiﬂ 3 ay
içinde PE tedavisi için baﬂka ilaç al›m› çal›ﬂmadan d›ﬂlanma kriterleri olarak belirlenmiﬂtir. Primer PE’li 180 hastay›
çal›ﬂmaya alan yazarlar, olgular› rastgele üç gruba ay›rm›ﬂ,
grup A ihtiyaç halinde iliﬂkiden 1 saat önce 50 mg sildenafil, grup B günlük 20 mg paroksetin alm›ﬂ, Grup C’deki
olgular ise s›k›ﬂt›rma tekni¤i uygulam›ﬂlard›r.
IELT partnerler taraf›ndan ölçülmüﬂ ve geçen 3 ay için-
298
de ortalama IELT süresi 2 dk’dan az olanlar ve PE derecesi 4 veya daha fazla olanlar çal›ﬂmaya dahil edilmiﬂlerdir.
‹liﬂki tatmin skoru, “geçti¤imiz 3 ay boyunca ne s›kl›kla
zevk ald›n?” sorusuna verilen cevaba göre ölçülmüﬂ ve
son 3 ay içinde haftal›k vajinal penetrasyon s›kl›¤› 0.5 veya daha fazla olanlar çal›ﬂmaya dahil edilmiﬂtir.
Gruplarda olgular›n ortalama yaﬂ ve PE süreleri aras›nda anlaml› farkl›l›k görülmemiﬂtir. IELT, PE derecesi, ISS ve
iliﬂki s›kl›¤›na bak›ld›¤›nda baﬂlang›çta 3 grup aras›nda
fark yokken, baﬂlang›ca göre 3 ve 6. aylarda iliﬂki s›kl›¤›
haricindeki tüm parametrelerde anlaml› farkl›l›k görülmüﬂtür. Parametrelerdeki olumlu düzelme sildenafil grubunda
en fazla iken s›ras› ile paroksetin ve s›k›ﬂt›rma tekni¤inde
de tüm parametrelerde düzelme oldu¤u belirtilmiﬂtir.
Sildenafil ve paroksetinin birlikte kullan›lmas› durumunda tatmini artt›rma olas›l›¤›na karﬂ›, bu çal›ﬂmada sildenafil ve paroksetin ayr› gruplarda tek baﬂ›na kullan›lm›ﬂ
ve s›k›ﬂt›rma tekni¤i ile karﬂ›laﬂt›r›lm›ﬂlard›r. Sonuçta, paroksetin ve s›k›ﬂt›rma tekni¤i ile karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda sildenafil ile tedavide tüm ölçülen parametrelerde anlaml› geliﬂme görülmüﬂtür. Bunun d›ﬂ›nda sildenafil grubunda tedaviyi b›rakma oran› da di¤er gruplardan anlaml› olarak
düﬂük ve çal›ﬂma sonunda ayn› tedaviye devam etmek isteyen olgu oran› ise belirgin olarak fazla bulunmuﬂtur. Sildenafil IELT, ISS ve iliﬂki s›kl›¤›n› art›r›rken, PE derecesini
hafif veya orta yan etkilerle azaltmaktad›r. PDE5 inhibitörlerinin PE tedavisinde yeri olup olmayaca¤›n›n belirlenebilmesi için, yüksek hasta say›l›, üretici sponsorlu¤unda,
çift – kör, plasebo kontrollü ve çok merkezli çal›ﬂmalara
ihtiyaç vard›r.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener,
Dr. Ercan Malkoç
GATA Haydarpaﬂa E¤itim Hastanesi Üroloji Servisi
Güncel Makale Özeti
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Geç baﬂlayan hipogonadizmli erkeklerde testosteron
replasman tedavisinin prostat dokusuna etkisi
Marks LS, Mazer NA, Mostaghel E, Hess DL, Dorey FJ, Epstein JI, Veltri RW, Makarov DV, Partin AW, Bostwick DG, Macairan ML, Nelson PS.
JAMA. 2006;296:2351-2361
Bugüne kadar yap›lan çal›ﬂmalarda, sa¤l›kl› yaﬂl› erkeklerde testosteron replasman tedavisi (TRT) ile prostatta
karsinojenik veya fizyolojik olmayan de¤iﬂikliklerin ortaya
ç›kt›¤› gösterilmemiﬂtir. Deneysel çal›ﬂmalarda da laboratuar hayvanlar›na testosteron verilmesi hafif karsinojenik
etki göstermiﬂtir. Bu yay›nda TRT’nin prostata olan etkileri prostat dokusuna odaklanarak araﬂt›r›lm›ﬂt›r. Seri biyopsilerin al›nd›¤› çal›ﬂmada eksojen testosteronun prostatta
birikerek dihidrotestosterona dönüﬂtü¤ü ve bezdeki biyolojik de¤iﬂimi etkiledi¤i varsay›lm›ﬂt›r.
Geç baﬂlayan hipogonadizme ba¤l› ﬂikâyetleri olan,
testosteron düzeyi 300 ng/dL (10.4 nmol/L)’nin alt›nda
44 ve 78 yaﬂlar› aras›nda 44 hastaya baﬂlang›çta yap›lan
biyopsiden bir hafta sonra testosteron veya plasebo baﬂlanm›ﬂt›r. Haftada iki kez testosteron enanthate veya salin
(plasebo) yap›lan hastalar›n tedaviye baﬂlamadan önceki
ve 6 ay sonraki prostat dokular› randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çal›ﬂma ile karﬂ›laﬂt›r›lm›ﬂt›r.
Çal›ﬂmay› tamamlayan 40 hastada (TRT, n=21; plasebo, n=19) TRT serum testosteron düzeyini midnormal düzeye yükseltirken (baﬂlang›ç 282 ng/dL; 6. ayda 640
ng/dL); kontrol grubunda istatistiksel olarak de¤iﬂiklik
saptanmam›ﬂt›r. TRT grubunda ortalama prostat dokusu
testosteron ve dihidrotestosteron düzeylerinde anlaml›
olmayan hafif bir yükselme saptanm›ﬂt›r. Prostat histolojisinde, doku biyolojik belirteçlerinde (androjen reseptör,
Ki-67, CD34), gen ekspresyonunda (AR, PSA, PAP2A,
VEGF, NXK3, CLU) veya kanser insidans›nda tedaviye
ba¤l› de¤iﬂiklik gözlenmemiﬂtir. Prostat hacmi, transizyonel zon hacmi, toplam PSA, serbest PSA, IPSS, iﬂeme ﬂikayetleri ve idrar ak›ﬂ h›z›nda hafif de¤iﬂiklikler gözlenmiﬂtir. Hemoglobin ve hematokrit düzeyi anlaml› ﬂekilde artm›ﬂt›r.
Bu ilk sonuçlar geç baﬂlayan hipogonadizmli yaﬂlanan
erkeklerde 6 ayl›k TRT’nin serum androjen düzeylerini
normalleﬂtirdi¤ini ve prostatik doku androjen düzeyi ile
hücresel fonksiyonlar› üzerine minimal etkisi oldu¤unu
göstermektedir. Semptomatik hipogonadizmi olan erke¤e 6 ay süre ile serum testosteronunu mid-normal düzeye yükseltecek kadar ekzojen testosteron verilmesinin
prostat bezine az bir etkisinin oldu¤u görülüyor. Özellikle
prostatik androjen düzeylerindeki yükselme hafif ve anlaml› de¤il. Ayr›ca prostatik doku kompozisyonu, hücre
proliferasyon göstergeleri, anjiogenez ve gen ekspresyonu tedavi ile de¤iﬂiklik göstermemiﬂtir. Bu çal›ﬂmada testosteron tedavisinin intraprostatik dihidrotestosteronu
artt›r›p, bezin biyolojik fonksiyonlar›n› de¤iﬂtirebilece¤i hipotezi do¤rulanamam›ﬂt›r.
Dolaﬂ›mdaki testosteronun artmas›na ra¤men prostatik testosteron al›m›n›n azalmas›n›n sebebi klinik çal›ﬂmalarda görülen prostat›n göreceli ters etkilenmesi olabilir.
Düﬂük androjenli ortamlarda prostat bileﬂenleri gen ekspresyonunun devam› için yeterli androjeni çekerken eﬂik
düzeyin üzerindeki androjenin androjen reseptör arac›l›
etkilere ilave katk›s› yoktur.
Bu çal›ﬂmada 10 hastada prostat kanseri tan›s› konmuﬂur. Bunlardan 4’ü çal›ﬂman›n baﬂ›nda kondu¤u için randomizasyonda çal›ﬂma d›ﬂ› b›rak›lm›ﬂt›r. Di¤er 6 hastada
tan› çal›ﬂman›n sonunda konmuﬂtur, bu 6 hastadan 4’ü
plasebo, 2’si TRT grubundad›r. 10 hastan›n sadece birinde
PSA düzeyi (4 ng/ml) biyopsi endikasyonu oluﬂturuyordu.
Prostat kanseri yaﬂlanan erkeklerde oldukça s›kt›r ve neredeyse hastalar›n dörtte birinde tan› atlanabilir. Çal›ﬂma sonunda prostat kanseri tespit edilen 6 hastada olas›l›kla çal›ﬂma boyunca prostat kanseri mevcuttu. Bu nedenle bu
bilgilerle TRT’nin kanseri uyard›¤› sonucuna var›lamaz.
Prostat büyüklü¤ünü ve histolojik de¤iﬂiklikleri indüklemek için maymunlarda yap›lan çal›ﬂmalarda tedavi süresi
daha uzundu (33 ay), testosteron dozu aﬂ›r› idi veya kastre edilmiﬂ model kullan›lm›ﬂt›. Prostat kanserine iliﬂkin
maymunlar ve köpeklerle yap›lan çal›ﬂmalarda testosteron verilmesi neoplaziye neden olmam›ﬂt›r. Kemirgenler-
299
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
le yap›lan çal›ﬂmalarda, testosteronun yaln›z baﬂ›na prostat kanserini indüklemedi¤i, di¤er baz› nonspesifik karsinojenik ajanlar›n etkilerini indükledi¤i görülmüﬂtür. Bu çal›ﬂma daha önceden yap›lm›ﬂ olan hayvan çal›ﬂmalar› ile
de uyumludur.
TRT’de prostat güvenilirlili¤i için daha uzun süre teda-
300
Güncel Makale Özeti
vi alan geniﬂ popülasyonlardaki çal›ﬂmalara ihtiyaç vard›r.
Çeviri:
Prof. Dr. Yaﬂar Özgök1, Yard. Dr. Selçuk Güven2
1
Gülhane Askeri T›p Akademisi Üroloji AD
2
Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Erkekte sünnetin cinselli¤e etkisi
Kim D, Pang MG.
BJU Int, 99: 619-622, 2007.
Sünnet, erkekte penis derisinin %30-50’sinin al›nmas›
ile ince dokunma nöroreseptörlerin neredeyse tamam›n›n
al›nmas›n› içermektedir. Bununla birlikte sünnetin cinsel
duyarl›l›¤a olan etkisi hakk›nda s›n›rl› say›da yap›lan çal›ﬂmalar ve tart›ﬂmalar bulunmaktad›r. Mevcut çal›ﬂmalar›n
ço¤u yenido¤an dönemde sünnet olan çocuklar üzerinde
yap›lm›ﬂt›r. Eriﬂkinlerde yap›lan iki çal›ﬂmada ise aç›k sonuçlar bulunmamaktad›r. Güney Kore’deki sünnetlerin ço¤u ileri çocukluk dönemi, eriﬂkinler ve adolesanlarda yap›lmaktad›r. Bu çal›ﬂmada olgular sünnet olanlar ve olmayanlar olarak ayr›larak sünnet öncesi ve sonras› cinsel yaﬂamlar karﬂ›laﬂt›r›lm›ﬂt›r.
Ortalama yaﬂlar› 37.1 (30-57) y›l aras›nda olan 255
sünnetli erkek ile ortalama yaﬂlar› 38.2 (30-54) y›l olan
118 sünnet olmayan erkek olmak üzere toplam 373 olgu
çal›ﬂmaya dahil edildi. Sünnet olan 255 hastada 138’i
sünnet öncesi seksüel olarak aktif olup bunlar›n da tamam› 20 yaﬂ üzerindeydi. Olgularda sünnetin cinsel yaﬂam
kalitesine olan etkisi, K›sa Erkek Cinsel ‹ﬂlev Araﬂt›rmas› ile
de¤erlendirildi (BMSFI). Ayr›ca ejakülasyon latent zaman›
sünnet öncesi ve sonras› olgulara soruldu. Sünnet olanlar
ile olmayan olgular aras›nda cinsel aktivite, ereksiyon ve
ejakülasyon aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› fark saptanmad›. Sünnetsiz olanlarda ejakülator latent zaman›
sünnet olanlara göre daha uzun olsa da bu fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi. Buna karﬂ›l›k mastürbasyon s›kl›¤› sünnet olmayanlarda sünnet olanlara göre anlaml› olarak daha fazla saptand›. Mastürbasyon tatmininin sünnet
sonras› %48 oran›nda azald›¤› saptan›rken olgular›n
%8’inde de bu oran›n artt›¤› gözlendi. Geri kalan %44’ü
ise bir de¤iﬂiklik olmad›¤›n› ifade etti. Mastürbasyon zorlu¤u sünnet sonras› olgular›n %63’ünde görülürken
%37’si bu durumun kolaylaﬂt›¤›n› ifade etti.
Olgular›n %74’ü sünnet sonras› cinsel yaﬂamlar›nda
de¤iﬂiklik olmad›¤›n› belirtirlerken %6’s› daha iyi oldu¤unu ve %20’si ise daha da kötüleﬂti¤ini ifade ettiler. Sünnet
sonras› iyi ve kötü hisseden gruba bunun nedenleri soruldu. Olgular›n ço¤u penis duyarl›l›¤›n›n artmas›n›n ya da
azalmas›n›n buna neden oldu¤unu belirttiler. Cinsel yaﬂam›n kötüleﬂmesinin di¤er nedenleri yetersiz deri nedeniyle ereksiyon konforsuzlu¤u, erektil kurvatür, a¤r›, ciddi
skar ve penis büyüklü¤ünün azalmas› olarak belirtildi.
Sünnet olan olgulardan %9’u geniﬂ skarlar ve %63’ü de
küçük skarlar oldu¤unu belirtmiﬂtir. Güney Kore’de erkekler cinsel yaﬂama ulaﬂt›¤›nda sünnet edilmektedir. Bu
oran Güney Kore’de %100’e kadar ulaﬂmaktad›r. Bu durum infant ve yenido¤anlarda sünnetin yayg›n oldu¤u
toplumlardan farkl› bir durumdur. BMSFI skalas› Oleary taraf›ndan oluﬂturulmuﬂ bir skala olup cinsel arzu, erektil
fonksiyon, ejakülasyon ve genel doyumu de¤erlendirmektedir. Literatürde daha önce yap›lan çal›ﬂmalarda da
bu çal›ﬂmada oldu¤u gibi ejakülasyon latent zaman›n›n
sünnet olmayanlarda daha uzun oldu¤u saptanm›ﬂt›r.
Sonuç olarak mastürbasyon doyumu ve cinsel zevk haricinde ereksiyon ve ejakülasyon gibi parametrelerde sünnetin bir etkisinin olmad›¤› görülmüﬂtür. Buna göre sünnetin eriﬂkin erkeklerin ancak küçük bir k›sm›nda seksüel
fonksiyonlar› olas›l›kla sinir uçlar›n›n kayb›na ba¤l› olarak etkiledi¤i söylenebilir. Bundan baﬂka sünnet olan olgular›n
%9’u penislerinde ciddi skarlar oldu¤unu belirttiler. Bu olgular›n ço¤u da ereksiyonda konforsuzluk, kurvatür, a¤r› ve
ereksiyonda kanama görülen hastalar ile örtüﬂmekteydi.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Fikret Erdemir
Gaziosmanpaﬂa Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji AD
301
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Oral fosfodiesteraz-5 inhibitörleri: Rat korpus
kavernozumunda hem-oksijenaz inhibisyonunun
cGMP iletimine etkisi
Aziz AMT, Mostafa T, Atta H, Rashed L, Marzouk SA, Obaia EM, Sabry D, Hassouna AA, El-Shehaby AM, Aziz ATA
Andrologia, 39: 66-70, 2007.
Nörovasküler fenomen olan penil ereksiyon nöral bütünlük, fonksiyonel vasküler sistem ve sa¤l›kl› kavernozal
dokular›n varl›¤›na ba¤l›d›r. Normal ereksiyon eﬂzamanl›
ve sinerjistik üç evreyi izlemektedir. Bunlar sinirsel arac›l›
penil arteriyel kan ak›m›n›n artmas›, korpus kavernozumdaki düz kaslar›n gevﬂemesi ve penisten venöz ak›m›n
önlenmesidir. Nitrik oksit (NO) penil ereksiyon sürecinde
anahtar rol oynamaktad›r. Kavernoz dokudaki endotelyal
NO sentaz (eNOS) NO’in temel kayna¤›d›r. Penisteki
NO’in en önemli fizyolojik temel hedefi guanilat siklazd›r.
NO, guanilat siklaz› uyararak GTP (guanozin trifosfat)’den
cGMP (siklik guanozin monofosfat) oluﬂumunu sa¤lamaktad›r. Bunun sonucunda da düz kas gevﬂemesi olmaktad›r. Siklik guanin monofosfat’›n etkisi tip-5 fosfodiesteraz
taraf›ndan sonland›r›lmaktad›r. Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri selektif olarak etki ederek penil düz kaslarda gevﬂeme yap›p vazodilatasyon oluﬂturarak ereksiyon sa¤lamaktad›rlar. Sildenafil, vardenafil ve tadalafil olarak bilinen
bu ajanlar benzer etkinlik ve etki mekanizmalar›na sahiptirler. Hem oksijenaz (HO) enzimi hemi biliverdine dönüﬂtüren ve hem degradasyonunda h›z s›n›rlay›c› bir enzimdir. Hem oksijenaz hemden biliverdin oluﬂumundaki oksidatif degradasyon basama¤›nda h›z s›n›rlay›c› katalitik enzim olarak görev yapmaktad›r. Bu basamak sonunda demir ve CO2 (karbondioksit) oluﬂmaktad›r. HO-1, memeli
dokular›nda bulunan indüklenebilen izoform olup HO-2
santral sinir sisteminde yer almaktad›r.
Toplam 504 adet Sprague-Dawley rat çal›ﬂmada kullan›ld›. Ratlar 5 gruba ayr›ld›. Grup 1 (n=72) kontrol grubu,
grup 2 (n=72) sildenafil sitrat, grup 3 (n=72) vardenafil
hidroklorit, grup 4 (n=72) tadalafil alanlar olmak üzere ayr›ld›lar. Grup 5 (n=216)’de ise ratlar A, B ve C olmak üzere 3 gruba ayr›ld›lar. Grup 5’de üç subgruba ayr›lan ratlara ayr› ayr› sildenafil, vardenafil ve tadalafil al›m›na ilave
olarak hemoksijenaz inhibitörü Zn (çinko) protoporfirin
verildi. Ratlar›n kavernoz dokular› al›narak de¤erlendirildi.
302
Kavernoz doku cGMP düzeyleri kontrol grubu ile k›yasland›¤›nda anlaml› olarak sildenafil, tadalafil ve vardenafil alan ratlarda daha yüksekti. Genel olarak belirgin
yükseklik 0.5. saatte görülmüﬂ olup 1. saatte tepe noktas›na ulaﬂt›ktan sonra 3. saatten itibaren azalm›ﬂt›r. Sildenafil, tadalafil ve vardenafil verilenlere ilave olarak HO
alan ratlardaki cGMP seviyelerindeki azalma yaln›zca bu
üç ilac› alan gruplara göre anlaml› olacak ﬂekilde daha fazla olarak saptanm›ﬂt›r. Sildenafil ve vardenafil ile birlikte eﬂ
zamanl› HO alanlarda kontrol grubuna göre ilk 6 saatte
cGMP seviyeleri yüksek saptanm›ﬂt›r. Buna karﬂ›n tadalafil ve HO inhibitörünü beraber alanlarda kontrol grubuna
göre yükseklik 18 saat boyunca görülmüﬂtür.
1998 y›l›nda PDE-5 inhibitörü sildenafilin ED tedavisinde kullan›lmas›n› takiben tadalafil ve vardenafil de kullan›ma girmiﬂtir. Böylece ereksiyon oluﬂum mekanizmas› daha yo¤un olarak araﬂt›r›lmaya baﬂlanm›ﬂt›r.
Bu çal›ﬂmada kavernoz doku cGMP seviyeleri oral
PDE-5 inhibitörü alarak tedavi edilen grupta kontrol grubu ile k›yasland›¤›nda anlaml› olarak yüksek bulunmuﬂtur.
Sildenafil ve vardenafil ile tedavi edilenlerde cGMP seviyeleri kontrol grubu düzeylerine 6. saatte gerilerken bu
süre tadalafil grubunda 18 saat olarak saptanm›ﬂt›r. Bu,
ilaçlar›n yar›lanma zamanlar›n›n farkl› olmas›na ba¤l›d›r.
Her üç oral fosfodiesteraz inhibitör al›m›na ilave olarak
HO alan ratlarda cGMP seviyelerinde sadece oral PDE-5
inhibitörü alanlarla k›yasland›¤›nda anlaml› azalma gözlendi. Subgruplar içerisinde sildenafil ve vardenafile ilave
olarak HO alanlarda cGMP seviyeleri kontrol grubuna göre anlaml› olacak ﬂekilde ilk 6 saat yüksekti.
Buna karﬂ›n tadalafil ve HO ile tedavi edilen gruptaki
cGMP seviyeleri kontrol grubuna göre k›yasla ilk 18 saatte daha yüksek olarak bulundu.
Kontrol grubuna göre artm›ﬂ cGMP seviyeleri bazal NO
ileti yoluna ba¤l› sal›nan cGMP ile aç›klanabilirken sonraki
düﬂüﬂler her ilac›n farmakokinetik özellikleri ile aç›klanabilir.
Güncel Makale Özeti
Sonuç olarak bu çal›ﬂmada, PDE5-inhibitörlerinin rat
kavernoz dokusundaki ereksiyon yap›c› etkileri k›smen
HO aktivasyonu ve cGMP yolundaki sinyal aktivasyonu
yolu ile gerçekleﬂmektedir.
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Fikret Erdemir,
Yrd. Doç. Dr. Bekir Süha Parlaktaﬂ
Gaziosmanpaﬂa Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji AD
303
ERKEK C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Güncel Makale Özeti
Tükürük testosteron düzeyi: Erkek hipogonadizminin
de¤erlendirilmesinde ak›lc› bir yaklaﬂ›m
Arregger AL, Contreras LN, Tumilasci OR, Aquilano DR and Cardoso EML
Clinical Endocrionology, 67: 656-662, 2007
Ratlarda yap›lan deneysel ve sa¤l›kl› erkeklerde yap›lan klinik çal›ﬂmalarda tükürük testosteron (tT) düzeyleri
ile periferik kandaki serbest testosteron (sT) düzeyleri aras›nda iyi bir korelasyon oldu¤u gösterilmiﬂ bulunmaktad›r.
Son zamanlarda hipogonadik erkeklerde tT düzeyleri ile
serum biyo kullan›ﬂl› (bioavailable) testoseron (bio-T) ve
sT düzeyleri aras›ndaki korelasyon araﬂt›r›lm›ﬂ ve bu hastalarda iyi bir korelasyon oldu¤u bildirilmiﬂtir. Bütün bu
kan›tlara ra¤men, erkek hipogonadizminin araﬂt›r›lmas› algoritmas›nda henüz tT düzeylerinin ölçülmesi günlük kullan›ma girmemiﬂtir.
Bu çal›ﬂmada, ögonadal ve hipogonadal erkeklerde diürnal ritminden dolay›, sabah tükürük örneklerindeki tT
düzeyleri ile serum örneklerindeki sT, bio-T ve total testosteron (TT) düzeyleri karﬂ›laﬂt›r›larak, hipogonadizm tan›s› için bir tT cut-off de¤eri elde edilmeye çal›ﬂ›lm›ﬂt›r.
Çal›ﬂmaya 52 ögonadal (Yaﬂ aral›¤›:20-55, BMI: 24.0± 3.0
Kg/m2) ve 20 hipogonadal (Yaﬂ aral›¤›: 25-70, BMI:
23.0±2.0 kg/m2) erkek dahil edilmiﬂtir. Tükürük örneklerini almadan önce, deneklerin iki saat süreyle a¤›zlar›na su
dahil hiçbir g›da almamalar› ve diﬂlerini f›rçalamamalar›
sa¤lanarak, tükürük miktar›n› art›rmak için a¤›zlar›na sitrik
asit içeren 18 mm çap›ndaki ka¤›t diskler yerleﬂtirilmiﬂ ve
sabah 07.00 ila 09:00 saatleri aras›nda bir kateter yard›m›
ile yaklaﬂ›k 3.5 mL tükürük polipropilen kaplara toplanarak, 1000xg, 10 dakika santrifüj edildikten sonra, tT analiz zaman›na kadar – 20 °C’de saklanm›ﬂt›r. Bütün deneklerin eﬂ zamanl› olarak serum TT, SHBG ve albumin düzeyleri ölçülerek, sT ve bio-T ölçümleri internet üzerindeki
http://www.issam.ch adresinden hesaplanm›ﬂt›r. Serum
ve tükürük T düzeyleri ars›ndaki korelasyon Spearman
rank order korelasyon testi ile test edilmiﬂtir.
Tükürük salg›s› uyar›lmadan ölçülen tT düzeyleri ile
uyar›ld›ktan sonra yap›lan ölçümler aras›nda fark saptanmad›¤›ndan, tükürük ak›m h›z›n›n tT düzeyini etkilemedi¤i sonucuna var›lm›ﬂt›r. Ayr›ca sabah tükürük örnekleri ile
akﬂam örneklerinde bak›lan tT düzeyleri, tükürükte de testosteronun diürnal ritm gösterdi¤ini göstermiﬂtir. Ögona-
304
dal erkeklerin birinci örneklerinde ölçülen tT ve sT düzeyleri s›ras›yla 0.453±0.19 nM ve 0.428±0.135 nM iken,
ikinci örneklerdeki de¤erler s›ras›yla 0.464±0.194 nM ve
0.444±0.154 nM olarak bildirilmiﬂtir.
Böylece her iki örnek aras›nda anlaml› fark olmad›¤›
saptanm›ﬂt›r. Kiﬂiler aras›ndaki fark %5’ten küçük bulunmuﬂtur. Hipogonadal erkeklerin ortalama tükürük tT düzeyleri birinci ve ikinci örnekler için s›ras›yla, 0.117±0.056
nM ve 0.111±0.055 nM olarak ölçülürken, serum sT düzeyleri s›ras›yla, 0.139±0.065 nM ve 0.139±0.059 nM
olarak hesaplanm›ﬂt›r ve kiﬂiler aras› farkl›l›k %10’dan az
olarak bildirilmiﬂtir. Eﬂ zamanl› yap›lan sabah ölçümlerinde, ögonadal erkekler için tükürük tT de¤erleri 0.2000.729 nM de¤erleri aras›nda bulunurken, ayn› deneklerin
serum sT de¤erleri 0.230-0.686 nM aras›nda bildirilmiﬂtir.
Bu de¤erler hipogonadal deneklerde tükürük tT için
0.019-0.195 nM, serum sT için ise 0.023-0.229 nM olarak hesaplanm›ﬂt›r. Her iki grupta da tükürük ve serum T
de¤erleri bak›m›ndan oldukça anlaml› bir korelasyon
(r=0.97, P=0.0001) saptanm›ﬂt›r. Ögonadal denekler için
TT, bio-T, sT ve tT cut-off de¤erleri s›ras›yla, 17.98±5.4
nM, 9.48±3.17 nM, 0.402±0.125 nM ve 0.423±0.157
nM olarak hesaplan›rken, hipogonadal erkeklerdeki cutoff de¤erleri yine s›ras›yla, 6.32±2.53 nM, 3.15±1.50 nM,
0.139±0.065 nM ve 0.115±0.05 nM olarak bildirilmiﬂtir.
Sonuç olarak, bu çal›ﬂmada tükürük tT düzeyleri ile serum TT, sT ve bio-T de¤erleri aras›nda iyi bir korelasyon oldu¤u, tükürük T’nun serum T’nu gibi sirkadiyen ritim gösterdi¤i, tükürük h›z›n›n tT düzeylerini etkilemedi¤i gösterilmiﬂ bulunmaktad›r. Bu nedenle yazarlar noninvazif olmas› aç›s›ndan, erkek androjen yoksunlu¤unun tan›s›nda
tarama testi olarak tükürük tT ölçümlerinin klinik kullan›mdaki algoritmaya dahil edilmesi gerekti¤ini savunmaktad›rlar.
Çeviri:
Doç. Dr. ‹sa Özbey
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Erkek infertilitesinde komplet ve
parsiyel Y mikrodelesyonlar›n›n önemi
Uzm. Bio. Burcu Ak›n1, Prof. Dr. Ateﬂ Kad›o¤lu2, Prof. Dr. Nihan Erginel-Ünaltuna1
1
‹stanbul Ü. T›p Fakültesi, Deneysel T›p Araﬂt›rma Enstitüsü, Genetik AD, 2‹stanbul Ü. T›p Fakültesi, Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›
‹nfertilite, çiftlerin yaklaﬂ›k %15’ini etkilemekte, ve infertil çiftlerin yaklaﬂ›k %50’sinde erke¤e ba¤l› faktörler infertiliteyi belirlemektedir (1). Erkek infertilitesinin yaklaﬂ›k
%15’i genetik faktörlere ba¤l›d›r (Tablo 1) (2). Bu genetik
faktörlerden Klinefelter Sendromu ve kromozomal translokasyonlar gibi say›sal ve yap›sal kromozom anomalileri,
erkek infertilitesinin temel nedenleri aras›nda yer almaktad›r. Vaz deferensin konjenital bilateral yoklu¤u (CBAVD),
infertil erkeklerin %1-2’sinde gözlenmekte olup hastalar›n
%60-70’inde kistik fibroz transmembran regülatör (CFTR)
gen mutasyonlar› sorumlu tutulmaktad›r (2). Çeﬂitli kro-
mozomal bozukluklar, Y kromozom mikrodelesyonlar› ve
çeﬂitli gen mutasyonlar› spermatogenez üzerine olumsuz
etkide bulunarak oligospermi (sperm say›s› azl›¤›) ve azoospermi’ye (semende hiç sperm olmamas›) yol açabilmektedir (2,3).
Y kromozomu sadece eﬂey tayininde de¤il ayn› zamanda spermatogenezin kontrolünde de önemlidir. ‹nfertil erkekler aras›nda en yayg›n olarak gözlenen kromozomal bozukluk Klinefelter sendromu iken en yayg›n kromozomal olmayan de¤iﬂiklik ise Y kromozomunun uzun kolu (Yq) mikrodelesyonlar›d›r (2).
Tablo 1: Erkek infertilitesi etyolojisi
Erkek ‹nfertilitesi Nedenleri:
1.Genetik
(%15-20)
Genetik Anomali
Fenotip
A)Kromozomal Bozukluklar
Klinefelter Sendromu (XXY)
Di¤er Eﬂey kromozomal de¤iﬂiklikler
Robertsonian Translokasyonlar
Resiprokal Translokasyonlar
B)Y Kromozom Delesyonlar›
AZFa
AZFb
AZFc
AZFb-c
AZFa-b
AZFa+b+c
Parsiyel AZFc
AZF d›ﬂ›nda
C)Gen Mutasyonlar›
CFTR
(CBAVD hastalar›nda %60-70)
Obstrüktif Azoospermi
AR
‹NSL3-LGR8
Azoospermi- Normospermi
Azoosopermi-ﬁiddetli Oligospermi
Azoospermi- Normospermi
Azoosopermi-ﬁiddetli Oligospermi
Azoosopermi-ﬁiddetli Oligospermi
Azoosopermi-ﬁiddetli Oligospermi
Azoospermi-SCOS
Azoospermi-Spermatogenik Arrest
Azoospermi-ﬁiddetli Oligospermi
SCOS/Spermatogenik Arrest
Azoospermi-SCOS-ﬁiddetli Oligospermi
Azoospermi-SCOS
Azoospermi-Normospermi
<%5
Azoospermi-Oligospermi
Kriptorﬂizm
Prevalans
(S›kl›k)
~%5.8
~%4.15
%0.15
%0.75
%0.75
~%8.2
%0.4
%1.3
%2.7
%0.7
%0.1
%0.3
%2.3
%0.5
%1-6
%1.7
<%5
2.Varikosel (%35)
3. ‹diyopatik (%25)
4. Enfeksiyon (%10)
5. Endokrin (<%5)
6. ‹mmünolojik (<%5)
7. Kanal Obstrüksiyonlar› (<%5)
305
‹NFERT‹L‹TE
Y mikrodelesyonu olgular›n›n yaklaﬂ›k %60’›n› AZFc
delesyonlar›, %16’s›n› AZFb delesyonlar›, %8’ini AZFbc
delesyonlar›, %5’ini AZFa delesyonlar›, %4’ünü AZFabc
delesyonlar›, %6’s›n› ise AZF d›ﬂ› delesyonlar oluﬂturur. Y
kromozom mutasyonlar› bak›m›ndan taranan 4800 infertil
hastada yap›lan meta-analiz çal›ﬂmas›nda, infertil erkeklerin %8.2’sinde, fertil erkeklerin %0.4’ünde, AZF’de bir ya
da daha fazla bölgede delesyon saptanm›ﬂt›r (4). Y mikrodelesyonlar›n s›kl›¤›, azoospermik erkeklerde %10-15
iken oligospermik erkeklerde %5-10’dur (5). Yq bölge delesyonlar› spermatogenetik bozuklukla ba¤lant›l›d›r. Ancak bu bölgede yer alan genleri ve genotip-fenotip korelasyonlar›n› tam olarak tayin etmek oldukça güçtür (6).
Derleme
Y kromozomu üzerinde yer alan AZF delesyonlar›, bu
bölgede bulunan bir ya da daha fazla aday genin (DAZ,
RBMY, USP9Y ve DBY) eksilmesi ile sonuçlan›r ve erkek
infertilitesine yol açan spermatogenetik bozukluklar›n görülmesine neden olur (4). Bu genler Yq11’de azoospermik
faktör (AZF) lokusunda AZFa, AZFb ve AZFd (AZFc’nin
proksimal k›sm›) ve AZFc bölgeleri üzerinde tan›mlanm›ﬂt›r (ﬁekil 1) (7,8). Y kromozomu toplam 131 adet gen içerir (Ensembl Human Map View, Oct 2007).
12345123451234
A Seti
B Seti
C Seti
ﬁekil 2: A, B ve C setlerinden oluﬂan multipleks PCR ürünlerinin
%2’lik agaroz jeldeki görüntüsü (A seti; 1:delesyonlu hasta 2:delesyonsuz hasta 3:erkek kontrol 4:kad›n kontrol 5:negatif PCR kontrol; B seti; 1,2: delesyonsuz hasta 3: erkek kontrol 4:kad›n kontrol
5: negatif PCR kontrol; C seti; 1:delesyonsuz hasta 2:erkek kontrol
3: kad›n kontrol 4: negatif PCR kontrol)
Metod
ﬁekil 1: Y kromozomu üzerinde yer alan aday genler ve AZF bölgeleri
306
Erkek infertilitesinde AZF delesyon tayini rutin olarak
gerçekleﬂtirilmektedir. Bunun için Y kromozomu üzerinde
bulunan STS (Sequence-Tagged-Site) primerler kullan›l›r.
Her bir STS primerle, bilinen genomik DNA dizileri ço¤alt›l›r. Her bir PCR reaksiyonunda DNA dizilerinin normal
olarak ço¤almas›, Y kromozomunda bu DNA dizisinin varl›¤›n› gösterir. ‹stenen bölgeye ait DNA parçac›¤›n›n ço¤almama durumu ise delesyonun varl›¤›na iﬂaret eder (4).
STS-PCR tekni¤i periferal kandan izole edilen genomik
DNA kullan›larak uygulan›r. Bir delesyonun varl›¤›n› saptarken yüksek kalitede bir DNA materyali kullan›m›na, internal ve eksternal pozitif ve negatif kontrollere (SRY ya
da ZFX/ZFY geni, erkek kontrol, kad›n kontrol ve negatif
PCR kontrol) gereksinim duyulur. Delesyonu tayin edilecek bölgelere ait seçilen primerler ve internal kontrol,
multipleks PCR (baz uzunluklar› dikkate al›narak seçilen
birkaç markörün ayn› reaksiyon tüpü içerisinde ço¤alt›lmas›) yöntemiyle ço¤alt›labilir (4). Ço¤alt›lm›ﬂ DNA ürünleri, %2’lik etidyum ilaveli agaroz jelde, seçilen STS primerler, belirli bir zaman aral›¤›nda yürütülür (ﬁekil 2). Yürütme sonunda UV lambas› ile jel görüntüsü al›narak PCR
Derleme
ürün boylar›na göre AZF bölge delesyonlar› tayin edilir.
Y mikrodelesyonlar› için seçilen STS primerleri çeﬂitlilik
gösterir. Genel bir kural olarak, Y mikrodelesyon analizi 2
aﬂamada yap›lmal›d›r. Baﬂlang›çta her bir AZF bölgesinin
tayini için en az 2 adet STS marker kullan›lmal›d›r; bu primerlerden birinde ya da bir kaç›nda delesyon saptanma
durumunda ise, delesyonun büyüklü¤ü ve k›r›k noktalar›
için, kullan›lan STS primer say›s› artt›r›lmal›d›r. Bu yöntemle komplet ve parsiyel delesyonlar kolayl›kla tayin edilebilmektedir.
Önemi
Erkek infertilitesinde AZF delesyon tayini ICSI tedavisi
isteyen çiftler için prognostik öneme sahiptir. Delesyon tipi (komplet ve parsiyel AZF), TESE uygulanmas› planlanan
erkekte sperm eldesinde potansiyel bir prognostik faktör
olarak görülmektedir (6). Y kromozomlar›n›n komplet ve
parsiyel (k›smi) delesyonlar›na ba¤l› olarak erkekte hafif
sperm bozuklu¤undan, azoospermiye kadar varabilen
a¤›r sperm üretim bozuklu¤u görülebilmektedir. Bu yüzden hastan›n Y mikrodelesyonlar› bak›m›ndan de¤erlendirilmesi önem taﬂ›maktad›r.
Komplet AZFa delesyonlar›n›n genellikle tip 1 Sertolicell-only sendromu (SCOS- germ hücrelerinin yoklu¤u) ve
Azoospermi ile iliﬂkili oldu¤u bildirilmiﬂtir. Bu durumda
hiçbir spermatogonia geliﬂimi olmamaktad›r. Bu hastalarda “Intra cytoplasmic sperm injection (ICSI)” icin testikuler sperm eldesi mümkün olmamaktad›r. Literatürde az
say›daki çal›ﬂmalardan elde edilen sonuçlara göre parsiyel
AZFa mikrodelesyonlar›n›n diagnostik biyopside ciddi hipospermatogenezle ba¤lant›l› olup SCO sendromuyla iliﬂkili olmad›klar› saptanm›ﬂt›r (9,10). Bu durumda olgun ve
fonksiyonel sperm hücreleri testiküler epitelyumda bulunabilmektedir (1).
Komplet AZFb delesyonlar›nda ço¤unlukla histolojik
SCO tablosu ve azoospermi ile karakterize sperm maturasyon arresti görülmektedir (10). Komplet AZFb delesyonlar›nda “intra cytoplasmic sperm injection (ICSI)” icin
testiküler sperm eldesinin mümkün olmad›¤› bildirilmiﬂtir.
Parsiyel AZFb delesyonlar›nda ise germ hücrelerinin
komplet yoklu¤unun yan› s›ra sperm eldesinin mümkün
olabildi¤i spermatogenez vakalar› da bildirilmiﬂtir (1,11).
Komplet AZFc delesyonlar›nda Tip II SCOS (baz› seminifer tübüllerde germ hücrelerinin olmamas› durumu)-
‹NFERT‹L‹TE
azoospermi’den- ﬂiddetli hipospermatogenez (tüm germ
hücre tiplerinin bulundu¤u fakat say›lar›n›n azald›¤› durum) ve hatta ﬂiddetli oligospermi’ye varabilen klinik bulgulara rastlan›r (7,12). AZFc delesyonuna sahip yaklaﬂ›k
%50 azoospermik hastada olgun sperm bulunabilmektedir (6). TESE ile sperm eldesi ve ICSI uygulamas› mümkün
olabilmektedir (4).
Yap›lan baz› çal›ﬂmalarda AZFc bölgesindeki segmentler aras›ndaki homolog rekombinasyonlar sonucu meydana geldi¤i aç›klanan parsiyel AZFc delesyonlar›n›n (gr/gr,
b1/b3, b2/b3) AZFc bölgesindeki genlerin kopya say›s›nda azalmaya neden oldu¤u saptanm›ﬂt›r (13).
Parsiyel AZFc delesyonlar›yla spermatogenetik bozukluk aras›nda iliﬂki hâlâ tart›ﬂma konusudur (12,14). Çal›ﬂmalardan elde edilen ortak sonuç co¤rafik ve etnik farkl›l›klar›n AZF delesyon ve AZFc parsiyel frekans›n› etkileyebildi¤i kadar delesyon paternini ve muhtemel fenotipik
ekspresyonu da etkileyebildi¤idir (13).
AZFd delesyonlar›nda da histopatoloji de¤iﬂkendir.
Normal sperm say›s›na sahip hastalar›n yan› s›ra, spermleri anormal olan globozoospermi hastalar›nda da AZFd delesyonu saptanm›ﬂt›r (8).
Y kromozomal mikrodelesyonlara sahip hastalarda kesin fenotip/genotip korelasyonunun saptanmas› zordur.
Buna ra¤men komplet AZFa, AZFb, AZFb+c, AZFa+b+c
delesyonlar›n›n, AZFc bölge delesyonlar›na k›yasla spermatogenez üzerine daha ﬂiddetli etki gösterdi¤i bildirilmiﬂtir (13).
Y mikrodelesyonlar›n›n büyük k›sm› de novo olarak ortaya ç›kmaktad›r. Ço¤unlukla bu delesyonlara baban›n
DNA’s›nda rastlanmaz (4). Mayotik profazdaki primer
spermatositler oldukça duyarl› hücreler olduklar› için, delesyonlar DNA replikasyonu s›ras›nda ya da spermiyogenez s›ras›nda meydana gelmiﬂ olabilir (6). Do¤al olarak
oluﬂan ya da ICSI uygulama sonras› oluﬂturulan gebeliklerde, de novo mutasyonla oluﬂmuﬂ bir Y mikrodelesyon,
babas›ndan erkek çocu¤a aktar›labilmektedir. Bu delesyonlar babadan o¤ula geçebildi¤i gibi testiste de oluﬂabilmektedir. ‹lginç olarak, Y kromozom mikrodelesyonu olmayan baz› erkek bireylerde ICSI sonras› do¤an erkek çocuklar›nda da Y kromozom mikrodelesyonu saptanm›ﬂt›r.
Günümüzde infertilite tedavisinin en önemli konular›ndan
biri azoospermik erkeklerden sperm eldesidir. Yap›lan
muayene, tetkik ve de¤erlendirmelerden sonra erkekte
sperm üretimi olabilece¤i düﬂünüldü¤ünde epididim ve-
307
‹NFERT‹L‹TE
ya testislerinden aç›k biyopsi veya aspirasyon ile spermatozoa elde edilmesi yoluna gidilmektedir. Hastan›n durumuna ve tetkiklerinin sonucuna göre iﬂlem s›ras›nda spermatozoa elde etme ﬂans› de¤iﬂmektedir. Bu iﬂlemlerde
elde edilen dokularda spermatozoa bulundu¤u durumda
intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) uygulanabilir.
Yard›mc› üreme tekniklerinin geliﬂtirilmesi, infertil erkeklerin çocuk sahibi olmalar›na olanak sa¤lamaktad›r. ICSI
uygulamas› baﬂlamadan önce, infertilitenin nedeninin bulunmas› önemlidir.
Mikrodelesyonlar›n saptanmas› hem tan›, hem de infertil çiftlere genetik dan›ﬂmanl›k verilmesi aç›s›ndan
Derleme
önemlidir. Ciddi hasarl› spermatogenezli hastalarda ICSI
yap›lmadan önce Y mikrodelesyonlar›n›n taranmas› uygundur. Çünkü AZFa veya AZFb bölgesinde komple delesyon ya da AZFa+b+c ve AZFb+c bölge delesyonuna
sahip vakalarda TESE uygulamas› tavsiye edilmemektedir.
Komplet AZFc, parsiyel AZFa ya da parsiyel AZFb delesyon durumunda baﬂar›l› TESE prosedürü (testisten matür
sperm elde edilmesi) uygulanabilmektedir. Bu nedenle Y
mikrodelesyonunun yeri ve delesyon büyüklü¤ünün saptanmas› büyük önem taﬂ›maktad›r (komplet ya da parsiyel). Y kromozom mikrodelesyonlar›n›n rutin olarak taranmas› ICSI tedavi öncesinde önemlidir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hellani A, Al-Hassan S, Iqbal M, Coskun S. Y chromosome microdeletions in infertile men with idiopathic oligo- or azoospermia. J Exp Clin
Assist Reprod. 2006; 30;3(1):1.
Ferlin A, Arredi B, Foresta C. Review Genetic causes of male infertility.
Reproductive Toxicology 2006; 22:133–141.
Dohle GR, Weidner W, Jungwirth A, Colpi G, Papp G, Pomerol J,
Hargreave TB. Gu›del›nes on male Infertility, European Association of
Urology 2007; 14-25.
Foresta C, Moro E and Ferlin A. Y Chromosome Microdeletions and
Alterations of Spermatogenesis. Hum. Reprod., August 1, 2001; 16(8):
1543-1547.
Krausz C.Y chromosome and male infertility. Journal Compilation ©
2005 Blackwell Publishing Ltd Andrologia 37 (2005) 219–223.
Krausz C, Quintana-Murci L, and McElreavey K. Prognostic value of Y
deletion analysis: What is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis? Hum. Reprod. 2000; 15: 1431-1434.
Vogt PH, Edelmann A, Kirsch S, Henegariu O, Hirschmann P, Kiesewatter
F, Kohn FM, Schill WB, Farah S, Ramos C, Hartman M, Hartschuh W,
Meschede D, Behre HM, Castel A, Nieschlag E, Weidner W, Grone HJ,
Jung A, Engel W, Haidl G. Human Y chromosome azoospermia factors
(AZF) mapped to different subregions in Yq11. Hum Mol Genet 1996;
5:933-43.
Kent-First M, Muallem A, Shultz J, Pryor J, Roberts K, Nolten W, Meisner
L, Chandley A, Gouchy G, Jorgensen L, Havighurst T, Grosch J. Defining
regions of the Y-chromosome responsible for male infertility and identification of a fourth AZF region (AZFd) by Y-chromosome microdeletion
detection. Molecular Reproduction and Development, 1999; Volume 53,
Issue 1 , Pages 27 – 41.
308
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kamp C, Huellen K, Fernandes S, Sousa M, Schlegel PN, Mielnik A,
Kleiman S, Yavetz H, Krause W, Kupker W, Johannisson R, Schulze W,
Weidner W, Barros A, and Vogt PH. High deletion frequency of the complete AZFa sequence in men with Sertoli-cell-only syndrome. Mol. Hum.
Reprod 2001; 7(10): 987 - 994.
Telöken C, Arent A, Chammas M, Bertaiolli V, Marques DS and Badalotti
M. Microdeletions of Y chromosome genes in infertile men International
Congress Series 2004, 1271: 173-176.
Ferlin A, Moro E, Rossi A, Dallapiccola B,and Foresta C. The human Y
chromosome's azoospermia factor b (AZFb) region: sequence, structure,
and deletion analysis in infertile men. J. Med. Genet. 2003; 40(1):18-24.
Zhang F, Lu C, Li Z, Xie P, Xia Y, Zhu X, Wu B, Cai X, Wang X, Qian J, Wang
X and Jin L. Partial deletions are associated with an increased risk of
complete deletion in AZFc: a new insight into the role of partial AZFc
deletions in male infertility. Journal of Medical Genetics 2007; 44:437444.
Fernando L, Gromoll J, Weerasooriya TR, Nieschlag E, Simoni M. Y-chromosomal microdeletions and partial deletions of the Azoospermia
Factor c (AZFc) region in normozoospermic, severe oligozoospermic and
azoospermic men in Sri Lanka. Asian J Androl. 2006; 8(1):39-44.
Minor A, Wong EC, Harmer K, Sai M. Molecular and Cytogenetic
Investigation of Y Chromosome Deletion Over Three Generations
Facilitated by ICSI. Prenatal Diagn, 2007; 27(8):743-747.
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Cep telefonu ve testisler
Doç. Dr. Ali Ayy›ld›z, Op. Dr. Turgay Akgül
SB Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i
‹nsan yaﬂam› endüstri ve teknolojilerdeki yeniliklerle
daha kolay hale gelmektedir. Bununla beraber, bu geliﬂmelerin bir sonucu olarak çevre kirlili¤i artmakta ve insan
yaﬂam›n› da tehdit etmektedir. Cep telefonlar› elektromanyetik dalga yayarlarken, frekans yükseldikçe hem
kontrollü etkilenmede hem de kontrolsüz etkilenmede
elektrik alan ﬂiddeti, manyetik alan ﬂiddeti ve güç yo¤unlu¤u da artmaktad›r. Ayr›ca cep telefonlar›n›n çal›ﬂabilmesi için baz istasyonlar›na ihtiyaç bulunmaktad›r. Cep telefonlar› belli aral›klarla elektromanyetik dalga yayarlarken
baz istasyonlar› düﬂük ama sürekli yaymaktad›rlar (1). Telefondan sal›nan ve dokular taraf›ndan absorbe edilen radyofrekans enerji miktar› önemlidir. Bu enerji oran›na spesifik absorbsiyon oran› (SAR) denmektedir. Üst limiti 1.6
W/kg’d›r. SAR de¤eri 4.0 W/kg üzerine ç›kt›¤›nda elektromanyetik enerjinin vücutta etkileri baﬂlamaktad›r (2).
Bu doza maruz kalma durumunda vücut ›s›s› 10C artmaktad›r. Bugüne dek yap›lan araﬂt›rmalar insan vücudunun
ancak 0.10C’lik bir ›s› art›ﬂ›n› kan dolaﬂ›m›n›n h›zland›r›lmas› suretiyle dengeledi¤ini, bir derecelik ›s› art›ﬂ›n› ise
düzenleyemedi¤ini ve sorunlar yaratt›¤›n› göstermektedir
(3). Elektromanyetik enerjiler biyolojik, ›s›sal, ›s›sal olmayan, genetik ve karsinojenik etki göstermektedirler (4).
Biyolojik Etkiler: Bu tür enerjiler iyonize moleküllerin
yap›s›n› de¤iﬂtirmezler ve hücrelerde direkt kimyasal de¤iﬂikliklere neden olmazlar. Hücrelerdeki elektriksel ak›mlar› etkileyebilirler, ancak bu ak›mlar normal hücresel
ak›mlar kadar geniﬂ modda de¤ildirler. Biyofiziksel aç›dan
bak›ld›¤›nda, bu enerjilerin zararl› etkilerinin keﬂfedilememesinin nedeninin hücrelerin baﬂlang›çtaki uyumu oldu¤u
düﬂünülmektedir (5).
Is›sal Etkiler: Biyolojik dokular›n ›s›nmas› mikrodalga
enerjinin canl› dokular›n suyu taraf›ndan ard arda so¤urulmas› ﬂeklindedir. Canl› organizmada ›s›nman›n miktar›;
sistemi penetre eden enerjinin yo¤unlu¤una, biyolojik
maddenin elektriksel özelliklerine, vücudun termoregü-
lasyon mekanizmas›n›n etkinli¤ine ba¤l›d›r. Mikrodalga
yo¤unlu¤u belirli gücün üzerinde ise ›s› homeostazisi sürdürülemez ve zararl› etkileri ortaya ç›kmaya baﬂlar (4,6).
Testisler, ›s› art›ﬂ›na karﬂ› hassast›r. Hatta normal vücut ›s›s›n›n bile spermatogenezisi etkiledi¤i bilinmektedir.
Is›sal Olmayan Etkiler: Beyin aktivitesinde de¤iﬂiklikler, uyku bozukluklar›, dikkat bozukluklar›, baﬂ a¤r›lar›, bulan›k görme, iﬂitme kayb›, baﬂ dönmesi gibi etkiler tan›mlanm›ﬂt›r (4).
Genetik ve Karsinojenik Etkiler: Ço¤u çal›ﬂmada akut
veya kronik RF’a maruz kalmada direkt olarak DNA hasar›
gösterilememiﬂ ise de bu konuda henüz kesin bir netlik
oluﬂturulamam›ﬂt›r.
Cep telefonlar› erkeklerde ço¤unlukla bel bölgesinde,
kemer hizas›nda taﬂ›nmaktad›r. Cep telefonlar›; frekans›n
yo¤unlu¤u, SAR de¤erleri, birden fazla telefon taﬂ›nmas›,
baz istasyonlar›n›n durumu, hücresel iletiﬂim sisteminin
yo¤unlu¤u, telefonlar›n aç›k, kapal› veya konuﬂma durumu, kayna¤›n güç yo¤unlu¤u, maruziyet süresi testisler
üzerine etkiyi de¤iﬂtirebilir.
Histopatoloji
Testisler, ›s› art›ﬂ›ndan etkilendiklerinden elektromanyetik enerjinin kalitesi ve kantitesi ile maruziyet süreleri
etkilerin ﬂiddetini de¤iﬂtirecektir. Bu amaç göz önüne al›narak, sonuçlar› birbirleri ile çeliﬂkili, deneysel ve klinik çal›ﬂmalar yap›lm›ﬂt›r. Baz› araﬂt›rmac›lar yüksek dozda akut
etkinin, testis dejenerasyonuna ve üretim kapasitesinde
azalmaya neden oldu¤unu ve termoregülasyonun bozulmas›na ba¤l› oldu¤unu aç›klamalar›na ra¤men (6,7) Saunders ve Kowalczuk 100 W/m2 düzeyinde testislere akut
etkisi olmad›¤›n› ifade ettiler (8). Akda¤ ve ark ise, kronik
sürede ve düﬂük yo¤unlukta maruziyet durumlar›nda 13.
günde testis ve epididim dokular›nda etki gözlemezlerken, 26, 39 ve 52. günlerde; interstisiyel ödem, tübüller-
309
‹NFERT‹L‹TE
de nekroz ve atrofi, interstisiyel ödem, metaplazi, mononükleer hücre infiltrasyonu, perforasyon, fibroblastik aktivitede art›ﬂ gözlediklerini bildirmiﬂlerdir (9). Akgül ve ark,
görüﬂme modunda 1.53 W/kg, aktif durumda 0.49 W/kg
SAR de¤eri olan cep telefonu 2 ay boyunca günde 30 dk
görüﬂme modunda kullan›ld›lar ve testis dokular›nda histopatolojik farkl›l›k bulunamad›lar. Tübül çaplar› ve Johnson skorlar› da de¤iﬂmemiﬂti (10). Riberio ve ark da testiküler histolojinin etkilenmedi¤ini, lipid bileﬂimi ve peroksidasyonunun de¤iﬂmedi¤ini bildirilmiﬂtir (11).
Spermatogenez, üreme ve in vitro fertilizasyon
Akut veya kronik maruziyet durumlar›nda epididimal
sperm say›s›, günlük sperm üretimi de¤iﬂmemektedir
(8,12). Buna karﬂ›n sperm say›s›, sperm morfolojisinde
de¤iﬂiklikler, testiküler fonksiyon ve üreme kapasitesinde
azalma da gösterilmiﬂtir. Clearly ve ark ise izotermal durumlarda epididimal spermin fertilizasyon kapasitesinde
azalma görülebilece¤ini bildirmiﬂlerdir (13). Bununla birlikte, Hall ve ark., 2.45 GHz mikrodalga (MW) uyguland›¤›nda ise sperm fertilizasyon kapasitesinde ve yaﬂam süresinde, anormal sperm yüzdesinde de¤iﬂiklik tan›mlamam›ﬂlard›r (14). McRee ve ark. da embriyogenez esnas›nda
maruziyet durumunda sperm say›s› ve üreme kapasitesinde azalma bildirmiﬂlerken (15), Akda¤ ve ark sperm maturasyonunun da etkilendi¤ini göstermiﬂlerdir (9).
Chowdhury ve Steinberger 15 dk süre ile rat testislerini 430C’lik ›s›ya maruz b›rakt›klar›nda erken primer spermatositler ile geç primer ve bölünen spermatositlerin etkilendi¤ini ifade etmiﬂlerdir (16). Ancak bu çal›ﬂmada rat
testislerindeki ›s› miktar›n›n normalin oldukça üzerinde oldu¤u görülmektedir. Bununla birlikte Saunders ve Kowalczuk da erken/geç primer ve sekonder spermatositlerin daha çok, buna karﬂ›n tip B spermatogonialar›n daha
az etkilendiklerini sunmuﬂlard›r (6). Primer ve sekonder
spermatositlerin ölümcül hasar›, spermatogenez zincirinde bozulmaya yol açacakt›r (7). Is›, sinsityumlar›n stoplazmik köprülerinde bulunan proteinlerin denatürasyonuna
yol açabilir, sinsityumlardaki hücrelerin baz›lar›nda hasar
meydana gelir, bu da sertoli hücrelerindeki mitojenik polipeptidlerin y›k›lmas›yla bölünen hücrelerin ölümüne neden olur. Hücre siklus kineti¤i regülasyonu bozulur ve
hem spermatogonia hem de preleptoten spermatositler
etkilenir (7,9). ‹lginç olarak Aitken ve ark, spermatoge-
310
Derleme
nezde de¤iﬂim olmamas›na ra¤men, epididimal sperm
hücresindeki mitokondrial DNA ve nükleer ß-globulin lokuslar›nda hasar göstermiﬂlerdir (17). Birçok araﬂt›rmac›
üreme kapasitesinde azalmaya neden oldu¤unu göstermiﬂken (9), di¤erleri epididimal sperm say›s›, günlük
sperm üretimi, testiküler fonksiyonu de¤iﬂtirmedi¤ini saptam›ﬂlard›r (8,12). Baz› araﬂt›rmac›lar, ›s› artt›¤›nda testislerde oksidatif hasar ve germ hücre apoptozisi bildirmiﬂler (12,18), Riberio ve ark., da epididim sperm say›s›n›n
de¤iﬂmedi¤ini, sertoli hücre say›s›n›n artt›¤›n›, pakiten
spermatosit / sertoli hücre oran›n›n ise azald›¤›n› belirtmiﬂlerdir (11). Embriyogenez esnas›nda ise MW’a maruz
kalan adult ratlarda sperm say›s› ve üreme kapasitesinde
azalma görüldü¤ü belirtilmiﬂtir (19).
Klinik çal›ﬂmalarda, uzun süre cep telefonu kullan›m›n›n sadece sperm motilitesi üzerinde etkili oldu¤u saptanm›ﬂt›r (20). MW ve radara maruz kalan askerlerde yap›lan
baz› çal›ﬂmalarda da seminal parametrelerde kötüleﬂme
gösterilmiﬂtir (21). Ortalama 8 y›l MW’a maruz kal›nd›¤›nda sperm konsantrasyonu ve sperm motilitesinde azalma,
anormal sperm morfolojisinde artma saptanm›ﬂt›r. Üçte
ikisinde de maruziyet durdurulduktan 3 ay sonra spermatogenezde düzelme tespit edilmiﬂtir (22). Farkl› olarak ise,
askerlik görevleri esnas›nda radara maruz kalan 33 erke¤in sperm parametrelerinde istatistiksel olarak herhangi
bir fark izlenmemiﬂtir (23). Amerikan Üreme Sa¤l›¤› Derne¤i'ne göre, günde 4 saatten fazla konuﬂan erkeklerin
sperm miktar› ve kalitesinde büyük düﬂüﬂ bulunmaktad›r
(24).
Hormonlar ve kanser
Hipotalamo-hipofiz-testis aks›ndaki de¤iﬂimlerin fertiliteyi olumsuz yönde etkiledi¤i bilinmektedir. Riberio ve
ark., serum testesteron seviyesini etkilemedi¤ini (11) belirtse de, Stevens melatonin üretimini bask›layarak karsinogenezisi indükledi¤ini ileri sürmüﬂlerken (25); aral›kl›
MW dalga ile yap›lan çal›ﬂmalarda melatonin veya hipotalamo-hipofiz-adrenal aks›ndaki di¤er hormonlar›n normal sirkadiyen ritimlerinde bozulmalar tespit edilememiﬂtir (26). Çok yüksek dozlarda k›sa veya uzun süreli MW
veya RF; hücre içi nükleus ve DNA’da hasarlar oluﬂtururken (27-29); Daﬂda¤ ve ark., testiküler dokuda p53’ün etkilenmedi¤ini ifade etmiﬂlerdir (30). Cep telefonlar›n›n
testis kanserini artt›rd›¤› görüﬂleri üzerine Hardell ve ark
Derleme
seminom ve nonseminomlu hastalar›n analog, dijital veya
kablosuz telefon kullan›mlar›ndaki oranlar ile kontrol grubunun kullan›m oranlar› aras›nda istatistiksel bir fark bulamam›ﬂlard›r. Buna ra¤men yine de uzun süreli sa¤l›k etkisinin d›ﬂlanmamas› gerekti¤i vurgulanm›ﬂt›r (31).
Sonuç
Sonuç olarak, çal›ﬂmalarda standardizasyon eksikli¤ine
‹NFERT‹L‹TE
ba¤l› görülen tart›ﬂmal› sonuçlar ve genellikle k›sa dönem
etkiler bulunmaktad›r. Cep telefonlar›, termal etkilerinden
dolay› vücut/skrotal ›s›y› art›rmaktad›rlar. Bugüne kadar
yap›lan araﬂt›rmalarda insan vücudunun 10C s›cakl›k art›ﬂ›n› dahi düzenleyemedi¤i gözlenmiﬂtir. Cep telefonlar› ço¤u zaman standby konumunda durdu¤undan ve konuﬂma
esnas›nda testislerden uzak oldu¤undan testisleri az etkiledi¤i düﬂünülse de, klinik çal›ﬂmalarda bildirilen negatif
etkiler göz ard› edilmemelidir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Aniolczyk H. Electromagnetic field pattern in the environment of GSM
base stations. Int J Occup Med Environ Health. 1999; 12(1):47-58.
Ono T, Saito Y, Komura J, Ikehata H, Tarusawa Y, Nojima T, Goukon K,
Ohba Y, Wang J, Fujiwara O, Sato R: Absence of mutagenic effects of
2.45 GHz radiofrequency exposure in spleen, liver, brain, and testis of
lacZ-transgenic mouse exposed in utero. Tohoku J Exp Med. 2004; 202:
93-103.
Özen ﬁ, Onural Aﬁ, Çömlekçi S, Çerezci O. 900 MHz em ›ﬂ›n›m›n insan
beyninde oluﬂturdu¤u s›cakl›k art›ﬂ›n›n ve ÖSO’nun beyin eﬂde¤er modeli kullanarak deneysel olarak belirlenmesi. GÜ Fen Bilimleri Dergisi
2004; 17(3): 127-132.
Hyland GJ. Physics and biology of mobile telephony. The Lancet 2000;
356: 1833-36.
Dasdag S, Zulkuf Akdag M, Aksen F, Yilmaz F, Bashan M, Mutlu Dasdag
M, Salih Celik M. Whole body exposure of rats to microwaves emitted
from a cell phone does not affect the testes. Bioelectromagnetics 2003;
Apr;24(3):182-8.
Saunders RD, Kowalczuk CI. Effects of 2.45 GHz microwave radiation
and heat on mouse spermatogenic epithelium. Int J Radiat Biol Relat
Stud Phys Chem Med. 1981; Dec;40(6):623-32.
Gasinska A, Hill S. The effect of hyperthermia on the mouse testis.
Neoplasma. 1990; 37(3):357-66.
Saunders RD, Kowalczuk CI. The effect of acute far field exposure at
2.45 GHz on the mouse testis. Int J Radiat Biol Relat Stud Phys Chem
Med. 1981; 39:587-596.
Akda¤ ZM, Çelik MS, Ketani A, Nergiz Y, Deniz M, Daﬂda¤ S. Effect of
chronic low-intensity microwave radiation on sperm count, sperm morphology, and testicular and epididymal tissues of rats. ElectroMagnetobiology. 1999; 18 (2): 133-145.
Akgül T, Nuho¤lu B, Ayy›ld›z A., Fidan V, Üstün H, Germiyano¤lu C. Cep
telefonu kullan›m›n›n testis histopatolojisi üzerine erken dönemde etkisi var m›d›r? Deneysel bir çal›ﬂma, Türk Üroloji Dergisi 2006; 32: 327331.
Ribeiro EP, Rhoden EL, Horn MM, Rhoden C, Lima LP, Toniolo L. Effects
of subchronic exposure to radio frequency from a conventional cellular
telephone on testicular function in adult rats. J Urol. 2007;177:395399.
Lebovitz RM, Johnson L. Acute, whole-body microwave exposure and
testicular function of rats. Bioelectromagnetics. 1987; 8(1):37-43.
Cleary SF, Liu LM, Graham R, East J. In vitro fertilization of mouse ova
by spermatozoa exposed isothermally to radio-frequency radiation.
Bioelectromagnetics. 1989;10(4):361-9.
Hall CA, McRee DI, Galvin MJ, White NB, Thaxton JP, Christensen VL.
Influence of in vitro microwave radiation on the fertilizing capacity of
turkey sperm. Bioelectromagnetics. 1983; 4(1):43-54.
McRee DI, Thaxton JP, Parkhurst CR. Reproduction in male Japanese
quail exposed to microwave radiation during embryogeny. Radiat Res.
1983; Oct;96(1):51-8.
Chowdhury AK, Steinberger E. Early changes in the germinal epithelium
of rat testes following exposure to heat. J Reprod Fertil. 1970;
Jul;22(2):205-12.
17. Aitken RJ, Bennetts LE, Sawyer D, Wiklendt AM, King BV. Impact of radio
frequency electromagnetic radiation on DNA integrity in the male
germline. Int J Androl. 2005; Jun;28(3):171-9.
18. Cairnie AB, Harding RK. Cytological studies in mouse testis irradiated
with 2.45-GHz continuous-wave microwaves. Radiat Res. 1981;
Jul;87(1):100-8.
19. Kowalczuk CI, Saunders RD, Stapleton HR. Sperm count and sperm
abnormality in male mice after exposure to 2.45 GHz microwave radiation. Mutat Res. 1983; Nov;122(2):155-61.
20. Fejes I, Zavaczki Z, Szollosi J, Koloszar S, Daru J, Kovacs L, Pal A. Is there
a relationship between cell phone use and semen quality? Arch Androl.
2005; Sep-Oct;51(5):385-93.
21. Ahlbom A, Green A, Kheifets L, Savitz D, Swerdlow A; ICNIRP
(International Commission for Non-Ionizing Radiation Protection)
Standing Committee on Epidemiology. Epidemiology of health effects of
radiofrequency exposure. Environ Health Perspect. 2004;
Dec;112(17):1741-54.
22. Lancranjan I, Maicanescu M, Rafaila E, Klepsch I, Popescu HI. Gonadic
function in workmen with long-term exposure to microwaves. Health
Phys. 1975; Sep;29(3):381-3.
23. Schrader SM, Langford RE, Turner TW, Breitenstein MJ, Clark JC, Jenkins
BL, Lundy DO, Simon SD, Weyandt TB. Reproductive function in relation
to duty assignments among military personnel. Reprod Toxicol. 1998;
Jul-Aug;12(4):465-8.
24. http://www.ivf.net/ivf/index.php?page=out&id=2334
25. Stevens RG. Electric power use and breast cancer: a hypothesis. Am J
Epidemiol. 1987; Apr;125(4):556-61.
26. de Seze R, Ayoub J, Peray P, Miro L, Touitou Y. Evaluation in humans of
the effects of radiocellular telephones on the circadian patterns of
melatonin secretion, a chronobiological rhythm marker. J Pineal Res.
1999; Nov;27(4):237-42.
27. Sykes PJ, McCallum BD, Bangay MJ, Hooker AM, Morley AA. Effect of
exposure to 900 MHz radiofrequency radiation on intrachromosomal
recombination in pKZ1 mice. Radiat Res. 2001; Nov;156(5 Pt 1):495502.
28. Tice RR, Hook GG, Donner M, McRee DI, Guy AW. Genotoxicity of
radiofrequency signals. I. Investigation of DNA damage and micronuclei
induction in cultured human blood cells. Bioelectromagnetics. 2002;
Feb;23(2):113-26.
29. Mashevich M, Folkman D, Kesar A, Barbul A, Korenstein R, Jerby E, Avivi
L. Exposure of human peripheral blood lymphocytes to electromagnetic
fields associated with cellular phones leads to chromosomal instability.
Bioelectromagnetics. 2003; Feb;24(2):82-90.
30. Dasdag S, Ketani MA, Akdag Z, Ersay AR, Sari I, Demirtas OC, Celik MS.
Whole-body microwave exposure emitted by cellular phones and testicular function of rats. Urol Res. 1999; 27: 219-223.
31. Hardell L, Carlberg M, Ohlson CG, Westberg H, Eriksson M, Hansson Mild
K. Use of cellular and cordless telephones and risk of testicular cancer.
Int J Androl. 2007; Apr;30(2):115-22. Epub 2006 Dec 20.
311
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Globozoospermi
Emb. Zeynep G. Tokat, Dr. Hakan K›ran
Prof. Dr. M. Turan Çetin Kad›n Sa¤l›¤› ve Tüp Bebek Merkezi
‹nfertilite üreme ça¤›ndaki çiftlerin %12’sini etkileyen
bir sorundur ve erkek faktörü tek baﬂ›na bu sorunun
%50’sini oluﬂturmaktad›r. Erkek infertilitesinin birçok nedeni aç›klanm›ﬂt›r. Bunlardan baz›lar› genetik kaynakl›d›r.
Bunlar; Klinefelter sendromu (XXY), Robertsonian veya resiprokal translokasyonlar veya Y kromozomunun uzun kolu üstündeki AzFa, AzFb veya AzFc bölgelerindeki mikrodelesyonlar gibi kromozomal anomalileri içermektedir (1).
Ayr›ca ço¤u vakada vas deferensin kongenital bilateral
yoklu¤u (CBAVD), veya CFTR geninde mutasyonlar görülebilmektir (2).
Folikül stimülan hormon (FSH), luteinizan hormon (LH)
veya Anti –Müllerian Hormon (AMH) reseptörlerindeki
gen mutasyonlar› da infertil erkek hastalarda görülebilmektedir. ‹nsan spermatozoalar›n›n fertilizasyon potansiyellerinin en iyi göstergelerinden biri sperm morfolojisidir. Sperm baﬂ›na ait ciddi anomalileri olan hastalarda fertilizasyon sa¤lanabilse bile gebeli¤in baﬂar›l› bir ﬂekilde
devam ﬂans› düﬂük kalmaktad›r. Sperm hücresi baﬂ, boyun, orta parça ve kuyruk bölümlerinden oluﬂur. Baﬂ bölümünün büyük k›sm›n› kompakt yap›daki nükleus kaplar
ve içinde paternal DNA bulunmaktad›r. Baﬂ bölgesinde
ayn› zamanda akrozom ve plazma zar› yer almaktad›r. Akrozom golgi organelinden türemiﬂ, baﬂ›n dörtte üçünü
kaplayan bir yap›d›r. Akrozomal membranlar aras›ndaki
matrikste yer alan hidrolitik enzimler akrozomal reaksiyon
ve oosit penetrasyonunda rol oynar. Akrozomun alt›nda
post akrozomal segment yer al›r ve bu bölge genelde
sperm ile oosit membran füzyonunun gerçekleﬂti¤i bölgedir. Akrozoma ait ana yap›sal defektler, akrozomun k›smi
yoklu¤u, komplet yoklu¤u, intranükleer inklüzyonlar›n
varl›¤›, akrozomun dejenerasyonu ve hipoplazisidir (3).
Globozoospermia teratozoospermia’n›n ender gözlenen bir tipidir ve yuvarlak spermatik baﬂlar, akrozom veziküllerinin yoklu¤u, midpiece ve kuyruktaki organizasyon
bozukluklar› ile karakterizedir. Nükleer hasar anormal kro-
312
matin paketlenmesi (4) ve mitokondri anomalileri ile iliﬂkilidir (5).
Globozoospermia infertil erkek hastalar›n %0,1’inde
gözlenen, spermin kendi baﬂ›na oositi fertilize etme kabiliyetinin olmad›¤› bir durumdur. Spermatozoan›n oosite
ba¤lanmas› ve genetik materyalin transferi için, akrozomun morfolojik ve fonksiyonel yönden tam olmas› gerekir. Bu nedenle akrozomda meydana gelebilecek eksiklik
ve bozukluklar spermatozoan›n fertilizasyon kapasitesinin
bozulmas›na yol açar (6). Globozoospermia; akrozomun
tamamen yoklu¤u, sperm orta bölgesinin dezorganizasyonu, zonaya ba¤lanamama ve infertilite ile giden, henüz
genetik nedeni tam olarak belirlenememiﬂ bir durumdur.
‹ntra Sitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (ICSI) (7) yöntemi ile birlikte, ciddi erkek infertilitesine sahip bu çiftlere
yeni bir tedavi alternatifi sunulmuﬂ oldu. Ancak globozoospermia vakalar›nda sonuçlar tam olarak birbirini desteklememektedir. Bir k›s›m araﬂt›r›c›lar fertilizasyon, gebelik
ve canl› do¤um rapor ederken (8-15), baz›lar› ise düﬂük
fertilizasyon veya fertilizasyon baﬂar›s›zl›¤› (16-19) bildirmiﬂlerdir. Fertilizasyon oranlar›ndaki farkl›l›klar, bu probleme sahip erkeklerin ejakülatlar›ndaki yuvarlak baﬂl› sperm
formlar›n›n de¤iﬂken oranlar›ndan kaynaklanabilmektedir
(20).
Globozoospermia ilk defa 1965 y›l›nda Myhöfer taraf›ndan rapor edilmiﬂtir (21). Bu patolojide spermatozoonlarda spermiyogenez esnas›nda golgi cisimci¤inden geliﬂen akrozomal vezikül sperm baﬂ›n›n ön k›sm›na göç edip
toplanamaz ve bu ﬂekilde akrozomu olmayan, küresel
sperm baﬂlar› görülür. Globe (küre) ﬂeklindeki sperm baﬂ›
ile beraber geniﬂ vakuoller içeren anormal ﬂekilli nükleus
mevcuttur. Globozoospermia’ya sahip hastalarda semen
analizi genellikle konsantrasyon ve motilite yönünden
normaldir.
Akrozomu olmayan spermatozoona sahip erkek hastalar infertil say›l›rlar (22) çünkü akrozomsuz spermatozoa
Derleme
zona pellucidaya ba¤lanamazlar, konvansiyonel In Vitro
Fertilizasyon (IVF) esnas›nda oositlere penetre olamazlar
(23-25). Bu nedenle IVF ve subzonal sperm enjeksiyonu
(SUZI) ile gebelik elde etmek mümkün de¤ildir.
Globozoospermian›n 2 alt tipi tan›mlanm›ﬂt›r (26). Tip
1; bir proteinaz olan akrozinin, hücre iskeleti proteini olan
kalisinin (27) ve akrozomal membran›n tamamen yoklu¤u
ile karakterizedir. Yuvarlak baﬂlar genelde büyük vakuol
bölgelerine sahip anormal ﬂekilli nükleusa sahiptirler. Kromatin genelde de¤iﬂen miktarlarda sitoplazma ile çevrilidir (13). Bu spermatozoan›n zona pellusidaya penetre olma kabiliyeti yoktur. Akrozom ve kuyruklar›nda, mitokondri ve mikrotübüllerinde yap›sal bozukluklar görülür (28)
ve primer infertilite nedenidirler. Tip 2 globozoospermiada ise; konik bir nükleusa eﬂlik eden çok az miktarda akrozom bulunmaktad›r. Spermatozoa büyük dropletlerle
beraber sitoplazmik materyal ile çevrelenmiﬂtir. Bu tip infertilitenin düﬂük motiliteden kaynakland›¤› düﬂünülmektedir (26) ancak gonadotropinler kullan›larak bu grupta
gebelikler elde edilebilmiﬂtir (29).
Genetik araﬂt›rmalar
Erkek infertilitesi ile kromozomal anomaliler yak›n iliﬂki içindedirler. Genel populasyona göre infertil erkeklerde
10 kat daha fazla anormal kromozomal yap› saptanm›ﬂt›r
(30). Aile vakalar›n›n varl›¤›, globozoosperminin genetik
olarak aktar›lan bir durum oldu¤unu düﬂündürmektedir,
ancak kal›t›m modeli ve bu patolojiden sorumlu genler
halen tam olarak bilinmemektedir (19,20,27). Yak›n zamanda kazein kinaz II α’ katalitik alt ünitesi bulunmayan
fareler gözlenmiﬂtir. Bu mutant fare, insan globozoospermi sendromunu hat›rlatan tek tip fenotip göstermektedir.
Epididimal bölümde yaﬂayan sperm hücrelerinin
%100’ünün yuvarlak baﬂa sahip, akrozomsuz, k›r›k kuyruklu, anormal spermatozoa oldu¤u görülmüﬂtür (31).
Globozoospermia, karyotipin normal olmas›na ra¤men
ICSI programlar›nda çok düﬂük baﬂar›n›n elde edildi¤i
(32), sperm morfolojisinin fertilizasyon oranlar›n› etkiledi¤i yegane patolojidir (8,9,10,33). Düﬂük fertilizasyon oran› anormal oosit aktivasyonu ile aç›klanabilir (14,16,34).
Yuvarlak baﬂl› spermatozoan›n düﬂük fertilizasyon oran›n›,
fertilizasyon sonras› embriyonik geliﬂimi desteklemedeki
yetersizli¤ini, genetik veya çevresel defektleri, ICSI sonras› oosit aktivasyonundaki düﬂük baﬂar›s›n› aç›klamaya ça-
‹NFERT‹L‹TE
l›ﬂan bir çok teori ortaya konmuﬂtur. Aktivasyon baﬂar›s›zl›¤› ve oositin mayozu tamamlamas›ndaki baﬂar›s›zl›¤›n
büyük oranda Prematür Kromatin Kondensasyonu (PCC)
ile ilgili oldu¤u düﬂünülmektedir. Oosit aktive olmad›¤›nda, sperm enjeksiyonundan sonra PCC meydana gelir.
Ooplazmada kromozom kondanse edici faktörler sperm
nükleusuna do¤ru göç edip PCC yi indüklerler. ICSI sonras› fertilize olmayan oositlerin haploid PCC setine sahip olduklar› gözlenmiﬂtir (13). Edirisinghe ve ark. ICSI sonras›
normal spermatozoaya k›yasla yuvarlak baﬂl› spermatozoada PCC’nin daha yüksek oranda oldu¤unu göstermiﬂlerdir (17). Bu tip spermatozoan›n sperm immobilizasyonu esnas›nda oluﬂan hasara karﬂ› daha hassas olabilecekleri de ileri sürülmüﬂtür (13,17). Ditzel ve ark. kromozom
13, 16 ve 21 anöploidi oranlar›n›n Floresence In Situ Hibridizasyon (FISH) ile de¤erlendirilmesi sonucu bu oranlar›n globozoospermik hastalarda daha yüksek oldu¤unu
gözlemiﬂlerdir. (35). Carrel ve ark. iki erkek kardeﬂte kromozom X, Y, 13, 18 ve 21 anöploidi oranlar›n› çal›ﬂm›ﬂlar, iki kardeﬂ aras›nda farkl›l›klar olmakla beraber, anöploidi oranlar›n›n normal popülasyondan daha yüksek oldu¤unu saptam›ﬂlard›r (36). Gerloff ve ark. globozoospermisi olan iki erkek kardeﬂin ve babalar›n›n spermlerini ultra strüktürel olarak de¤erlendirmiﬂ, baban›n spermlerinin
%94 normal ﬂekle sahip oldu¤unu belirtmiﬂtir. Çocuklar›n
her ikisinin de spermlerinde akrozom görülememiﬂ ve bu
nedenle genetik geçiﬂin monojenik de¤il, polijenik ve polimorfik olabilece¤ini ileri sürmüﬂlerdir (29). Morel ve ark.
FISH ile iki hastada kromozom 7, 9, 13, 18, 21, X ve Y
anöploidi oranlar›n› de¤erlendirmiﬂlerdir. ‹ki hasta aras›nda 13 ve 21 disomi oranlar› bak›m›ndan anlaml› bir fark
oldu¤unu göstermiﬂlerdir (37). Vicari ve ark. sperm kromatin paketlenme kalitesini ve DNA fragmantasyonunu
araﬂt›rm›ﬂlar ve kontrol grubuna göre anlaml› farkl›l›k saptam›ﬂlard›r. Bu nedenle globozoospermik hastalarda kromatin yap›s›n›n anormal oldu¤unu ve DNA’da k›r›klar›n
bulundu¤unu belirtmiﬂlerdir (38). Taﬂk›ran ve ark. Y kromozom mikrodelesyonlar› ile globozoospermia aras›ndaki iliﬂkiyi 3 AZF bölgesi, RBM1, ZFY, SRY, sY78, CDY, BPY2
ve PRY’ yi Y kromozom mikrodelesyonlar› aç›s›ndan Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) kullanarak araﬂt›rm›ﬂ, ancak globozoospermia ile Y kromozom mikrodelesyonlar›
aras›nda herhangi bir iliﬂki bulamam›ﬂlard›r (39). Martin ve
ark. globozoospermik erkeklerde kromozom anöploidisi
ve diploidi frekanslar›n› 1, 15, 21, X ve Y kromozomlar›
313
‹NFERT‹L‹TE
üzerinde FISH yöntemi ile araﬂt›rm›ﬂt›r. Bu hastalarda belirgin artm›ﬂ XY disomisi gözlenirken, anöploidi ve diploidide herhangi bir anlaml› farkl›l›k izlenmemiﬂtir (40). Pirrelo ve ark. globozoospermia hastalar›ndan ikisinin kardeﬂlerinde de ayn› problemin oldu¤unu gözleyip, sendromun otozomal resesif olabilece¤ini ileri sürmüﬂlerdir (34).
Zeynelo¤lu ve ark. globozoospermik hastada, FISH sonras› artan numerik kromozom anomalilerine ve AZFa; sY86
ve AZFb ; sY131 bölgelerinde mikrodelesyonlara rastlam›ﬂlard›r (15). Stone ve ark. çal›ﬂmalar›nda globozoospermian›n ailesel varl›¤›n› gözlemiﬂ, ancak kal›t›m›n›n henüz
bilinmedi¤ini aç›klam›ﬂlard›r (13). Kal›t›m›n otozomal resesif, otozomal dominant, X’e ba¤l› dominant (41) veya
polijenik oldu¤u ileri sürülmektedir (36). Globozoospermik hastalarda mikrodelesyon varl›¤›n› gösteren çal›ﬂmalar literatürde çok s›n›rl› say›da bulunmaktad›r. Bunun nedeni muhtemelen bu patolojinin ender görülmesidir.
Spermde artan FISH anomalileri ve genetik aras›ndaki
ba¤lant› globozoospermian›n oluﬂum mekanizmas›na ›ﬂ›k
tutabilir. Son zamanlarda farelerde sterilite ve globozoospermiye sebep olan bir tek gen defekti gösterildi. Hrb geni vezikül göçünde ve füzyonunda rol alan bir proteini
kodlamaktad›r. Bu geni taﬂ›mayan erkek farelerin zonaya
tutunamayan, fertilizasyon yetene¤i olmayan akrozomsuz
spermatozoon üretti¤i görülmüﬂtür (42). Globozoospermian›n genetik mekanizmas›n› aç›klayabilmek için ﬂu anda henüz bilinmeyen polimorfolojilerin veya gen mutasyonlar›n›n keﬂfedilmesi gerekmektedir.
Globozoospermi ve fertilite
Akrozomsuz spermler zona pellusidaya ba¤lanamazlar. Bu nedenle IVF ve SUZI sonras›nda gebelik elde edilememiﬂtir. ‹lk kez 1994 y›l›nda Lundin ve ark. ICSI sonras› bir hastada ikiz gebelik ve do¤umu bildirmiﬂlerdir (8).
Troukodes ve ark. 1995 y›l›nda ICSI sonras› gebelik elde
Derleme
edip sa¤l›kl› bebek do¤urtmuﬂlard›r (10). Rybouchkin ve
ark., ICSI uygulad›klar› hastalar›nda oosit aktivasyonunda
bozukluk saptamalar› nedeniyle, aktivasyon için kalsiyum
klorür ve ionofor tedavisi uygulam›ﬂlar ve oluﬂan embriyolar›n transferi ile gebelik elde etmiﬂlerdir (32). Kim ve
ark. ilk defa globozoospermik hastan›n spermleriyle yap›lan enjeksiyondan sonra geliﬂen dondurulmuﬂ embriyolar› kullanarak gebelik elde etmiﬂlerdir (43). Kilani ve ark. 5
siklusta enjeksiyonlar sonras› %38 fertilizasyon ve bir canl› do¤um elde etmiﬂlerdir (44).
Rybouckin ve ark. yuvarlak baﬂl› spermatozoan›n ICSI
sonras› fare oositlerini aktive etmede baﬂar›s›z olduklar›n›
göstermiﬂlerdir (45) . Bu spermlerde, sperm ba¤lant›l› oosit aktive edici faktörün yoklu¤u veya düﬂük regülasyonundan ötürü, spermlerin oosit aktivasyonunda yetersiz
kald›klar› kabul edilmektedir. Ancak oositlere kalsiyum
klorür (CaCl2) enjeksiyonu veya oositlerin ionofor ile muamele edilmesi sonucu fertilizasyon oranlar›nda art›ﬂ, normal embriyo klivaj› ve sa¤l›kl› do¤um elde edilebilmiﬂtir.
Bu yüzden e¤er oosit aktivasyonu elde edilirse, globozoospermik spermatozoa fertilizasyonu ve embriyo geliﬂimini sa¤layabilir (32, 4). Buna karﬂ›n; baz› hastalarda globozoospermia fertilizasyon ve klivaj sonras›ndaki embriyo
geliﬂimini tehlikeye atmaktad›r (5). Bunlar›n ileri embriyonik geliﬂimi destekleyememesinin nedeni muhtemelen
anormal kromatin paketlenmesi, hasarl› DNA veya her ikisi birden olabilir (46). Teratozoospermian›n di¤er formlar›
gibi globozoospermiada da DNA dizi k›r›klar›ndaki art›ﬂ;
spontan abortuslar›n, malformasyonlar›n, kanser ve genetik hastal›klar›n görülme s›kl›¤›n› da art›rmaktad›r (47).
Günümüzde globozoospermian›n gerçek etiyolojisi tam
olarak bilinmemektedir. Globozoospermik erkeklerle yap›lacak ileri çal›ﬂmalar ICSI baﬂar›s› ile kromatin bütünlü¤ü
ve oosit aktivasyon defektleri aras›ndaki iliﬂkileri daha net
ortaya koyacak ve patolojinin gerçek nedeninin ayd›nlat›lmas›n› sa¤layacakt›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
Layman LC (2002) Human gene mutations causing infertility. J Med
Genet 39,153- 161.
Stuhrmann M and Dork T (2000) CFTR gene mutations and male infertility. Andrologia 32,71-83.
Kupker W, Schultze-Mosgau A, Diedrich K (1998) Paracrine changes in
the peritoneal environment of women with endometriosis. Human
Reprod 5:5719-5723
Larson KL, Brannian JD, Singh NP, Burbach JA, Jost LK, Hansen KP,
Kreger DO and Evenson DP (2001) Chromatin structure in globozoospermia: a case report. J Androl 22,424-431.
314
5.
6.
7.
Battaglia DE, Koehler JK, Klein NA and Tucker MJ (1997) Failure of
oocyte activation after intracytoplasmic sperm injection using roundheaded sperm. Fertil Steril 68,118-122.
Aitken RJ, Kerr L, Bolton V et al. (1990) Analysis of sperm function in
globozoospermia: implications fort he mechanism of sperm zona interaction. Fertil Steril 54,701-707.
Palermo G, Joris H, Devroey P and Van Steirteghem AC (1992)
Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon
into an oocyte. Lancet 340,17-18
Derleme
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Lundin K, Sjogren A, Nilsson L and Hamberger L (1994) Fertilization and
pregnancy after intracytoplasmic microinjection of acrosomeless spermatozoa. Fertil Steril 62,1266-1267.
Liu J, Nagy Z, Joris H, Tournaye H, Devroey P and Van Steirteghem AC
(1995) Successful fertilization and establishment of pregnancies after
intracytoplasmic sperm injection in patients with globozoospermia.
Hum Reprod 10,626-629.
Trokoudes KM, Danos N, Kalogirou L, Vlachou R, Lysiotis T, Georghiades
N, Lerios S and Kyriacou K (1995) Pregnancy with spermatozoa from a
globozoospermic man after intracytoplasmic sperm injection treatment. Hum Reprod 10,880-882.
Tasdemir I, Tasdemir M, Tavukcuoglu S, Kahraman S and Biberoglu K
(1997) Effect of abnormal sperm head mophology on the outcome of
intracytoplasmic sperm injection in humans. Hum Reprod 12,12141217.
Kilani ZM, Shaban M, Ghunaim SD, Keilani SS and Dakkak AI (1998)
Triplet pregnancy and delivery after intracytoplasmic injection of
roundheaded spermatozoa. Hum Reprod 13,2177-2179.
Stone S, O’Mahony F, Khalaf Y, Taylor A and Braude P (2000) A normal
livebirth after intracytoplasmic sperm injectiom for globozoospermia
without assisted oocyte activation. Hum Reprod 15, 139-141.
Nardo LG, Sinatra F, Bartolomi G, Zafarana S and Nardo F (2002)
Ultrastructional features and ICSI treatment of severe teratozoospermia: Report of two human cases of globozoospermia. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 104,40-42
Zeyneloglu HB, Baltaci V, Duran HE, Erdemli E and Batioglu S (2002)
Achivement of pregnancy in globozoospermia with Y chromosome
microdeletion after ICSI. Hum Reprod 17,1833-1836.
Battaglia DE, Koehler JK, Klein NA and Tucker MJ (1997) Failure of
oocyte activation after intracytoplasmic sperm injection using roundheaded sperm. Fertil Steril 68,118-122.
Edirisinge WR, Murch AR, Junk SM and Yovich JL (1998) Cytogenetic
analysis of unfertilized oocytes following intracytoplasmic sperm injection using spermatozooa from a globozoospermic man. Human Reprod
13,3094-3098.
Khalili MA, Kalantar SM, Vahidi S and Ghafour-Zadeh M (1998) Failure
of fertilization following intracytoplasmic injection of round-headed
sperm. Ann Saudi Med 18,408-411.
Viville S, Mollard R, Bach M-L, Falquet C, Gerlinger P and Warter S
(2000) Do morphological anomalies reflect chromosomal aneuploidies?
Hum Reprod 15,2563-2566.
Syms AJ, Johnson AR, Lipshultz LI and Smith RG (1984) Studies on
human spermatozoa with round head syndrome. Fertil Steril 42,431435.
Meyhofer W. (1965) Contribution to the cytophotometric evaluation of
pathologically changed spermatozoa with special reference to roundshaped spermatozoa following Feulgen and fast gren staining. Z Haut
Geschlechtskr 39,174-182.
Schirren CG, Holstein AF and Schirren C (1971) Über die Morphogenese
rund-köpfiger Spermatozoen des Menschen. Andrologia 3,117-125.
Aitken RJ, Kerr L, Bolton V and Hargreave T (1990) Analysis of sperm
function in globozoospermia: implications for the mechanism of spermzona interaction. Fertil Steril 54,701-707.
Schmiady H, Radke E and Kentenic H (1992) Round-headed spermatozoa-contraindication for IVF. Geburtshilfe Frauenheilkd 52,301-303.
Dale B, Iaccarino M, Fortunato A et al. (1994) A morphological and
functional study of fusibility in round-headed spermatozoa in the
human. Fertil Steril 61,336-340.
Singh G. (1992) Ultrastructural features of round-headed human spermatozoa. Int J Fertil 37,99-102.
Florke-Gerloff, S.F., Topfer-Peterson, E., Muller-Esterl, W. et al. (1984)
Biochemical and genetic investigation of round-headed spermatozoa in
infertile men including two brothers and their father. Andrologia
16,187-202.
‹NFERT‹L‹TE
28. Task›ran Ç, Baﬂaran A, ve Günalp S (2005) Globozoospermi: Erkek infertilitesinde son nokta. Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derne¤i Dergisi 4,273278.
29. Lamprect IA, Kotzur B, Schopf E. (1976) Round-headed human spermatozoa. Fertil Steril 27,685-693.
30. VanAssche E, Bonduelle M, Tournaye H, et al. (1996) Cytogenetics of
infertile men. Human Reprod 11:1-24.
31. Xu X, Toselli PA, Russel LD and Seldin DC (1999) Globozoospermia in
mice lacking the casein kinase II alpha catalytic subunit. Nat Genet
23,118-121.
32. Rybouchkin A, Dozortsev D, Pelinck MJ, De Sutter P and Dhont M (1996)
Analysis of the oocyte activating capacity and chromosomal complement of round-headed human spermatozoa by their injection into
mouse oocytes. Hum Reprod 11,2170-2175.
33. Nikolettos N, Küpker W, Demirel C et al (1999) Fertilization potential of
spermatozoa with abnormal morphology. Human Reprod 14,47-70.
34. Pirrello O, Machev N, Schimdt F, Terriou P, Menezo Y and Viville S (2005)
Search for mutations involved in human globozoospermia. Human
Reprod 5,1314-1318.
35. Ditzel N, El-Danasouri I, Just W and Sterzik K (2005) Higher aneuploidy
rates of chromosomes 13, 16 and 21 in a patient with globozoospermia.
Human Reprod 81(1),217-220.
36. Carrell DT, Emery BR, Liu L (1999) Characterization of aneuploidy rates,
protamine levels, ultrastructure and functional ability of round-headed
sperm from two siblings and implications for intracytoplasmic sperm
injection. Fertil Steril 71,511-516.
37. Morel F, Douet-Gilbert N, Moerman A, et al. (2004) Chromosome aneuploidy in the spermatozoa of two men with globozoospermia. Mol
Human Reprod 10,835-838.
38. Vicari E, Perdichizzi A, De Palma A, Burrelo N, D’Agata R, Calogero AE
(2002) Globozoospermia is associated with chromatin structure abnormalities: case report. Hum Reprod 17,2128-2133.
39. Taskiran C, Baltaci V and Gunalp S (2006) Globozoospermia: Do Y-chromosome microdeletions play a role in this rare spermatogenic disorder?
J Reprod Med 51(8):628-634.
40. Martin RH, Greene C, Rademaker AW (2003) Sperm chromosome aneuploidy analysis in a man with globozoospermia. Fertil Steril 79(3):16621664.
41. Stanislavov R and Ganev V (1998) A clinico-genetic study of male infertility with globozoospermia. Akush Ginekol 37,20-22.
42. Kang-Decker N, Mantchev GT, Juneja SC, McNiven MA and Van Deursen
JM (2001) Lack of acrosome formation in Hrb-deficient mice. Science
294:1531-1533.
43. Kim ST, Cha YB, Park JM, Gye MCG (2001) Successful pregnancy and
delivery from frozen-thawed embryos after intracytoplasmic sperm
injection using round-headed spermatozoa and assisted oocyte activation in a globozoospermic patient with mosaic Down syndrome. Fertil
Steril 75:445-447.
44. Kilani Z, Ismail R, Ghunaim S and et al. (2004) Evaluation and treatment
of familial globozoospermia in five brothers. Fertil Steril 82:1436-1439.
45. Rybouchkin AV, Van der Straeten F, Quatacker J, De Sutter P and Dhont
M (1997) Fertilization and pregnancy after assisted oocyte activation
and intracytoplasmic sperm injection in a case of round-headed sperm
associated with deficient oocyte activation capacity. Fertil Steril
68:1144-1147.
46. Sakkas D, Urner F, Bianchi PG, Bizzaro D, Wagner I, Jaquenoud N,
Manicardi G, Campana A (1996) Sperm chromatin anomalies can influence decondensation after intraytoplasmic sperm injection. Hum
Reprod 11:837-843
47. Ibrahim ME, Moussa MA, Pedersen H (1988) Sperm chromatin heterogeneity as an infertility factor. Arch Androl 21:129-133
315
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Klinefelter sendromunda fertilitenin sa¤lanmas›
Yard. Doç. Dr. Selçuk Güven, Prof. Dr. Talat Yurdakul
Giriﬂ
da bulunan genlerle ilgili çal›ﬂmalar yap›lmaktad›r.
Klinefelter Sendromu (KS), jinekomasti, küçük, sert
testisler ve gonadotropinlerde yükselme ile karakterizedir. Erkeklerde en s›k rastlanan hipogonadizm ve seks
kromozomu bozuklu¤u nedenidir. Prevalans› 100 000’de
152’dir (1). Tüm azoospermik hastalar›n %11-13’ünü Klinefelter Sendromlu hastalar oluﬂturur (1,2). En s›k rastlanan karyotip 47, XXY’dir (%80-85). Di¤er karyotipler
(46,XX/47,XXY veya 48,XXXY; 49,XXXXY) daha ender
görülür. Fazladan bulunan X kromozomu olgular›n yaklaﬂ›k yar›s›nda, paternal ayr›lmamadan (undysjunction) kaynaklan›r. Do¤umda testisler normal histolojik görünümde
olmas›na ra¤men adolesan dönemde ﬂiddetli germ hücre
kayb›n› progresif tübüler hyalinizasyon izler (3).
Klinefelter Sendromlu hastalarda fertilite
Klinefelter Sendromumda gonadal bozukluk
Erken çocukluk döneminde, KS’lu hastalar›n testis histolojileri, sa¤l›kl› çocuklar›nkine benzerdir. Seminifer tübüller ve Sertoli hücreleri puberteye kadar korunur. Pubertal geliﬂme ile birlikte Sertoli hücreleri ile germ hücreleri
apopitotik bir sürece girerler ve tübül y›k›m›n› hyalinizasyon izler. Bu dönemi çok az say›da tübül atlat›r ve iki tip
Sertoli hücresi (Tip A, B) kal›r. Germ hücrelerinin neredeyse tamam› kaybolur (4,5). Leydig hücreleri ile ender,
odaksal spermatogenez alanlar› içeren sklerotik tübüller
bulunur (6). Çocukluk döneminde normal veya normale
yak›n düzeylerde bulunan inhibin B, yetiﬂkinlerde ölçülemez düzeylerdedir. Bu nedenle inhibin B’nin KS’lu hastalarda Sertoli hücre fonksiyonu ve apopitozisi de¤erlendirmek için gösterge olarak kullan›lmas› önerilmiﬂtir (7).
Germ hücrelerinin erken yaﬂamda bulunmalar›na ra¤men
tamam›na yak›n›n›n puberteden sonra kaybolmas›n›n sebebi henüz netleﬂmemiﬂtir. Bu konuda XXY Sertoli hücreleri, XXY germ hücreleri ve fazla say›daki X kromozomun-
316
Mozaik KS’lu hastalar›n ejakülatlar›nda sperm bulunabilirken saf Klinefelter’lilerin azoospermik olduklar› kabul
edilir. Bugüne kadar do¤al yollarla iki sa¤l›kl› bebek do¤du¤u rapor edilmiﬂtir (3,8). Yard›mc› üreme tekniklerindeki geliﬂmeler ve azoospermik hastalar›n ICSI ile çocuk sahibi olmalar›yla, daha önceleri steril kabul edilen Klinefelter Sendromlu hastalar için, genetik olarak kendi çocuklar›na sahip olma ﬂans› do¤muﬂtur. ‹lk kez 1997 y›l›nda Hinney ve arkadaﬂlar› 47 XXY karyotipli bir hastan›n ejakülat
spermi ile gebelik sa¤lad›lar (9). 1998’de Palermo ve arkadaﬂlar› testiküler sperm ekstraksiyonu (TESE) ve ICSI ile
KS’lu bir hastada sa¤l›kl› do¤um elde ettiklerini bildirdiler
(10). Bizim bilgilerimize göre yard›mc› üreme teknikleri ile
bugüne kadar KS’lu babalar›n oldu¤u çiftlerin 60 çocu¤u
dünyaya gelmiﬂtir (6,11,25).
Klinefelter Sendromlu hastalarda testis biyopsisi
Levron ve arkadaﬂlar› 2000’de, Freidler ve arkadaﬂlar›
ise 2001’de KS’lu hastalarda uygulad›klar› TESE ve ICSI
sonuçlar›n› yay›nlad›lar. Konuyla ilgili en geniﬂ serili sonuçlar 2004’de Vernaeve ve arkadaﬂlar› (50 hasta) ve
2005’de Schiff ve arkadaﬂlar› (42 hasta) taraf›ndan bildirilmiﬂtir (6,9). Bugüne kadar yap›lan çal›ﬂmalar genel olarak
de¤erlendirildi¤inde; olgular›n %27-72’sinde (ortalama
%56) sperm elde edilmiﬂtir (Tablo I). KS’u ile obstrüktif olmayan azoospermide (NOA) sperm bulunma oranlar› birbirlerine benzerdir.
KS’lu TESE uygulanm›ﬂ hastalar›n rapor edildi¤i birçok
çal›ﬂmada testis histolojileri hakk›nda bilgi verilmemiﬂtir.
TESE sonras› testis histolojilerinin bildirildi¤i iki çal›ﬂmada
ise sonuçlar uyum göstermemektedir (6, 9). Bunun testis
‹NFERT‹L‹TE
Derleme
Tablo 1: Klinefelter Sendromlu hastalarda TESE ve ICSI sonuçlar›
Friedler, 2001 (12)
Levron, 2000 (13)
Vernaeve, 2004 (9)
Seo, 2004 (14)
Schiff, 2005 (6)
Toplam
Hasta (n)
TESE (n)
Sperm +
Klinik gebelik/siklus
12
20
50
36
42
160
12
20
50
36
54
190
5 (%42)
8 (%40)
24 (%48)
10 (%27)
39 (%72)
86 (%56)
4/10
4/8
22/39
30/57
histolojilerini de¤erlendirmedeki terminoloji farkl›l›¤›ndan
kaynakland›¤› görülmektedir (Tablo II). Özellikle tübüler
skleroz ile SCOS aras›ndaki fark›n tan›mlanmas› gereklidir.
yor. Verneave ve arkadaﬂlar› raporlar›nda; testis histolojisinde sperm bulunmuﬂ hastalar›n hepsinde TESE’de
sperm elde ettiklerini (n=6), ancak histolojide sperm bu-
Tablo 2: Klinefelter Sendromlu hastalarda testis histolojisi
Hasta say›s›
SCOS
Mat. Arrest
Leydig hücre hiperplazisi
Bilinmeyen histoloji
Fokal hipospermatogenez
Tübüler sklerozis atrofi
Schiff ve ark. (6)
Verneave ve ark. (9)
42
34 (%62)
1 (%0.1)
9 (%16)
7 (%12)
3 (%67)
-
50
9 (%18)
3 (%6)
38 (%76)
KS’lu hastalarda testis histolojilerinin tipiyle sperm bulunma oranlar› aras›ndaki iliﬂki henüz bilinmemektedir.
Schiff ve arkadaﬂlar›, bu hastalarda TESE sonras› histolojik
gruplara göre sperm bulunma oranlar›n› bildirmiﬂlerdir
(Tablo III).
Tablo 3: Klinefelter Sendromlu hastalarda testis histolojisine göre sperm bulunma oranlar› (6).
Histoloji
Say›
Sperm + (%)
SCOS
Leydig hücre hiperplazisi
Fokal hipospermatogenezis
Maturasyon Arresti
Bilinmeyen histoloji
34
9
3
1
7
24 (%71)
3 (%33)
2 (%67)
0
6 (%86)
Obstrüktif olmayan azoospermik hastalara benzer ﬂekilde Klinefelter Sendromlu hastalarda da TESE s›ras›nda
sperm elde edilebilece¤ini öngören klinik veya biyolojik
bir parametre belirlenememiﬂtir. Bu konuda hastan›n yaﬂ›,
testis hacmi, testosteron düzeyi, hCG testi, FSH-LH oran›,
androjen duyarl›l›k indeksi (LH x testosteron) incelenmiﬂtir (9,15). Hastalar›n d›ﬂ görünüﬂleri; fasiyal k›llanma ve jinekomasti gibi özellikler de sperm ararken belirleyici de¤ildir (9). Yap›lan çal›ﬂmalar bu konuda bize ›ﬂ›k tutabilecek tek parametrenin testis histolojisi olabilece¤ini öneri-
lunmayan 23 hastan›n ancak 15’inde TESE s›ras›nda
sperm elde edebildiklerini bildirdiler. Bu çal›ﬂmada testis
histolojisinin öngörü duyarl›l›¤› %29, özgüllü¤ü %100,
pozitif öngörüsü %100, negatif öngörüsü %6 olarak bildirilmiﬂtir (9).
Klinefelter Sendromlu hastalarda testis biyopsisinin
zamanlamas›
Yard›mc› üreme tekniklerindeki (YÜT) geliﬂmeler, fertilite potansiyeli olan hastalarda gelece¤e yönelik plan yapmay› da gerekli k›lm›ﬂt›r. Ichioka ve ark.’› 2006’da, daha
önce ejakulat spermi ile IVF/ICSI uygulanm›ﬂ ve çocuk sahibi olmuﬂ KS’lu bir hastada aradan 2 y›l geçtikten sonra
azoospermi geliﬂti¤i ve TESE’den elde edilen spermle
IVF/ICSI ile gebelik sa¤lanamad›¤›n› gösteren bir olgu
sundular (16). KS’da puberteyle geliﬂen germ hücrelerindeki h›zl› y›k›m, bu hastalardan erken dönemde sperm elde edilmesi ve semen dondurulmas›n› gündeme getirdi.
Damani ve ark.’› spermatogenezisin pubertenin di¤er bulgular›ndan daha önce baﬂlad›¤›n› ve sperm korunmas› için
Tanner evre V’in beklenmesinin gerekli olmad›¤›n› bildirdiler. Bu konuda yap›lm›ﬂ çal›ﬂmalar bu hastalardaki progresif sperm kayb› nedeniyle sperm bulunma ve dondurul317
‹NFERT‹L‹TE
ma iﬂlemi için erken davran›lmas›n› önermektedir (17).
TESE yap›lmas›na karar verilen hastalarda; eksojen testosteronun spermatogenezi yavaﬂlataca¤›ndan, iﬂlemden
en az 4 ay önce testosteronun kesilmesi ve testosteron
düzeyinin 15.6 nmol/lt’nin üstünde olmas› tercih edilir (6,
9). Testosteron düzeyi düﬂük hastalar, aromataz inhibitörü ve/veya hCG ile tedavi edildikten sonra TESE uygulanabilir (6).
Klinefelter sendromlu hastalar›n çocuklar›nda genetik
anomali riski
KS’lu hastalar›n IVF/ICSI ile çocuk sahibi olmalar› yayg›nlaﬂmaktad›r, ancak do¤acak çocuklar›n genetik aç›dan
riskli olabilecekleri doktorlar ve aileler için endiﬂe kayna¤›d›r. Teorik olarak KS’lu hastalar›n spermlerinin %50’sinin
hiperploid ve oluﬂan embriyolar›n %50’sinin anöploid olaca¤› düﬂünülebilir. Ancak bu hastalarda mayoz ürünleri
floresan in-situ hibridizasyon (FISH) ile incelendi¤inde
mozaik KS’lular›n %2.2’sinde, saf KS’lular›n %2.621.7’sinde spermlerde hiperploidi saptanm›ﬂt›r. Ayr›ca
KS’lu hastalar›n spermlerinde seks kromozomu d›ﬂ›nda
otozomal bozukluklar kontrol gruplar›ndan daha yüksek
bulunmuﬂtur (5, 18). Estop ve ark.’› KS’lu bir olguda
sperm morfolojisi ile sperm seks kromozomlar› say›s› aras›nda korelasyon bulmuﬂlard›r. Buna göre sperm morfolojisi bozuk hastalarda kromozom anomalisi 11/18 iken
normal morfolojide bu oran 1/6’d›r (19).
Yap›lan araﬂt›rmalarda spermlerdeki hiperploidi kontrol gruplar›ndan yüksek olmas›na ra¤men beklenenden
oldukça düﬂük ve sonuçlar birbirinden oldukça farkl›d›r.
Bunun sebebi konuyla ilgili yap›lm›ﬂ çal›ﬂmalar›n azl›¤› ve
bu çal›ﬂmalarda k›s›tl› say›da hastalar›n incelenmiﬂ olmas›
olabilir. Bizim bilgilerimize göre, bugüne kadar Klinefelter
sendromlu hastalar›n yer ald›¤› çiftlerin YÜT ile 60 çocu¤u
olmuﬂtur. Bu çocuklar›n hiçbirinde beklenen genetik anomaliler saptanmam›ﬂ, sadece üçüz gebelik oluﬂmuﬂ bir
çiftte, düﬂükle sonuçlanm›ﬂ bir fetüsün, yap›lan karyotip
analizinde 47 XXY oldu¤u bildirilmiﬂtir (18).
Klinefelter Sendromunda implantasyon öncesi genetik
tan› (PGD)
Bu hastalar›n çocuklar›nda bulunabilecek muhtemel
genetik anomalileri önceden saptamak için 1996’da Sta-
318
Derleme
essen ve ark. 1998’de Reubinoff ve ark.’› implantasyon
öncesi embriyo biyopsisi ve FISH teknolojisini kullanarak
genetik de¤erlendirme yap›lmas›n› önerdiler (20,21).
‹mplantasyon öncesi genetik tan›da (preimplantation
genetic diagnosis – PGD) mikroenjeksiyon sonras› 3. gün
en az 4 blastomerli embriyolardan biyopsi al›n›r. Biyopsi
yap›lacak embriyolar standart ICSI’deki gibi transfer kriterlerine uygun embriyolar aras›ndan seçilir. Alt›-sekiz hücreli embriyodan, 2 hücre FISH için kullan›l›r. FISH’de seks
kromozomlar› ile birlikte otozomal kromozomlar da
(13,16,18,21,22.kr) incelenebilir (11).
Staessen ve ark.’lar› 20 KS’lu ve 43 X’e ba¤l› hastal›¤›
olan çiftte PGD+ICSI uygulad›lar. Normal cinsiyet kromozomlu embriyo geliﬂme oran› KS’lu hastalarda (%54) di¤erlerine (%77) göre istatistiksel olarak önemli derecede
düﬂüktü. Otozomal kromozomlardaki bozukluklar da,
özellikle 18. ve 21. kr bozukluklar› KS’lu hastalarda belirgin biçimde yüksekti (5, 11). Yine Bielanska ve ark’lar›n›n
çal›ﬂmalar›nda KS’lu bir olgudan geliﬂen 10 embriyodan
sadece 3’ü X, Y veya 18. kr aç›s›ndan normaldi, ayn› hastan›n spermlerinin yaln›zca %3,9’u hiperploiddi. Kromozom bozukluklar›, sperm ve embriyolarda yüksek, ancak
oluﬂan fetüs ve do¤an çocuklarda s›k olmamaktad›r. Bunun nedeni disomik sperme karﬂ› güçlü bir seleksiyon olmas› ve haploid hücrelerin gebelik için daha uygun olmas›na ba¤l› olabilir veya genetik olarak normal olmayan
embriyolar›n implantasyon becerilerinin daha düﬂük olmas›ndan kaynaklanabilir (22).
PGD uygulamadan morfolojik de¤erlendirme ile embriyo transferi yap›lmas› anormal embriyo transferini engelleyemez. Embriyo morfolojisinin normal olmas› kromozom bozuklu¤unu d›ﬂlamaz. PGD uygulan›rken karﬂ›laﬂ›labilecek en önemli s›k›nt›, zaten ender sperm bulunabilmiﬂ ve embriyo geliﬂtirilmiﬂ çiftlerde embriyo canl›l›¤›n›
tehlikeye atmakt›r. Bugüne kadar biyopsi sonras› embriyo
canl›l›¤› ve implantasyon kapasitesinin etkilendi¤i bildirilmemiﬂtir (11).
Henüz tam olarak aç›klanmam›ﬂ bir konu da, Klinefelter hastalar›n›n embriyolar›ndaki artm›ﬂ genetik bozuklu¤un XXY karyotipinden mi yoksa testiküler sperm kullan›lmas›ndan m› kaynakland›¤›d›r. Palermo ve arkadaﬂlar›
2002’de; spermin elde ediliﬂine göre ejakulat, epididimal
ve testiküler spermlere FISH uygulam›ﬂ ve kromozomal
bozukluklar› karﬂ›laﬂt›rm›ﬂlard›r. Bu çal›ﬂmada; X, Y, 18. ve
21. kromozomlar aç›s›ndan anöploidi; testiküler spermler-
Derleme
de (%11.4), epididimal (%1.8) ve ejakulat (%1.5) sperminden daha yüksekken, anöploidinin epididimal sperm
ile ejakulat spermi aras›nda farkl› olmad›¤› bildirilmiﬂtir
(23). KS ve NOA hastalar›n›n kromozom anormalliklerinin
analiz edildi¤i daha geniﬂ çal›ﬂmalara ihtiyaç vard›r.
‹NFERT‹L‹TE
EAU k›lavuzunda KS’lu hastalarda hiperploid spermatozoa üretme ﬂans›n›n yüksek oldu¤u, bu hastalarda
IVF/ICSI uygulamalar›nda PGD yap›lmas›, olanaklar yetersiz ise amniyosentez ve karyotip analizi önerilmektedir
(24).
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Yoshida A, Miura K, Shirai Y. Chromosome abnormalities and male
infertility. Assist Reprod Rev 1996; 6: 93–9.
Klinefelter HF, Reifenstein EC, Albreight F. Syndrome characterized by
gynecomastia, aspermatogenesis without a Leydigism, and increased
excretion of follicle stimulating hormone. J Clin Endocrin Metab 1942;
2: 615–27.
Lanfranco F, Kamischke A, Zitzmann M, Nieschlag E. Klinefelter’s syndrome. Lancet 2004; 364: 273–83.
Andersson AM, Toppari J, Haavisto AM, Petersen JH, Simell T, Simell O
ve ark. Longitudinal reproductive hormone profiles in infants: Peak of
inhibin B levels in infant boys exceeds levels in adult men. J Clin
Endocrinol Metab 1998; 83: 675–681.
Simpson JL, Cruz F, Ronald S. Swerdloff RS ve ark. Klinefelter syndrome:
Expanding the phenotype and identifying new research directions.
Genet Med 2003; 5(6): 460–468.
Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, Goldstein M, Rosenwaks Z, Schlegel PN.
Success of testicular sperm injection and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005;
90(11): 6263-7.
Aksglaede L, Wikstrom AM, Rajpert-De Meyts E, Dunkel L, Skakkebaek
NE, Juul A. Natural history of seminiferous tubule degeneration in
Klinefelter syndrome.Hum Reprod Update. 2006; 12(1): 39-48.
Laron Z, Dickerman Z, Zamir R, Galatzer A. Paternity in Klinefelter’s syndrome: a case report. Arch Androl 1982; 8: 149–51.
Vernaeve V, Staessen C, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P,
Tournaye H. Can biological or clinical parameters predict testicular
sperm recovery in 47,XXY Klinefelter’s syndrome patients? Human
Reproduction 2004; 19 (5): 1135-1139.
Palermo, G.D., Schlegel, P.N., Sills, E.S., Veeck, L.L., Zaninovic, N.,
Menendez, S., Rosenwaks, Z. Births after intracytoplasmic injection
obtained by testicular extraction from men with nonmosaic Klinefelter
syndrome. NEJM. 1998; 338: 588-590.
Staessen C, Tournaye H, Van Assche E, Michiels A, Van Landuyt L,
Devroey P, Liebaers I, Van Steirteghem A. PGD in 47,XXY Klinefelter's
syndrome patients. Hum Reprod Update. 2003; 9(4):319-30.
Friedler S, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Bern O, Ron-El R.
Outcome of ICSI using fresh and cryopreserved-thawed testicular spermatozoa in patients with non-mosaic Klinefelter's syndrome. Hum
Reprod. 2001; 16(12): 2616-20.
Levron J, Aviram-Goldring A, Madgar I, Raviv G, Barkai G, Dor J. Sperm
chromosome analysis and outcome of IVF in patients with non-mosaic
Klinefelter's syndrome. Fertil Steril. 2000; 74 (5): 925-9.
14. Seo JT, Park YS, Lee JS. Successful testicular sperm extraction in Korean
Klinefelter syndrome. Urology. 2004; 64(6): 1208-11.
15. Madgar I, Dor J, Weissenberg R, Raviv G, Menashe Y, Levron J.
Prognostic value of the clinical and laboratory evaluation in patients
with nonmosaic Klinefelter syndrome who are receiving assisted reproductive therapy. Fertil Steril. 2002; 77(6):1167-9.
16. Ichioka K, Utsunomiya N, Kohei N, Ueda N, Inoue K, Terai A. Adult onset
of declining spermatogenesis in a man with nonmosaic Klinefelter's
syndrome. Fertil Steril. 2006; 85(5):1511-12.
17. Damani MN, Mittal R, Oates RD. Testicular tissue extraction in a young
male with 47,XXY Klinefelter's syndrome: potential strategy for preservation of fertility. Fertil Steril. 2001; 76(5):1054-6.
18. Ron-El R, Strassburger D, Gelman-Kohan S, Friedler S, Raziel A,
Appelman Z. A 47,XXY fetus conceived after ICSI of spermatozoa from
a patient with non-mosaic Klinefelter's syndrome: case report. Hum
Reprod. 2000;15(8):1804-6.
19. Estop AM, Munne S, Cieply KM, Vandermark KK, Lamb AN, Fisch H.
Meiotic products of a Klinefelter 47,XXY male as determined by sperm
fluorescence in-situ hybridization analysis. Hum Reprod.
1998;13(1):124-7.
20. Staessen, C., Coonen, E., Van Assche, E., Tournaye, H., Joris, H., Devroey,
P.,Van Steirteghem, A.C. and Liebaers, I. Preimplantation diagnosis for X
and Y normality in embryos from three Klinefelter patients. Hum.
Reprod., 1996; 11, 1650-1653.
21. Reubinoff, B.E., Abeliovich, D., Werner, M., Schenker, J.G., Safran, A.
Lewin, A. A birth in non-mosaic Klinefelter's syndrome after testicular
fine needle aspiration, intracytoplasmic sperm injection and preimplantation genetic diagnosis. Hum. Reprod. 1998;13, 1887-1892.
22. Bielanska M, Tan SL, Ao A. Fluorescence in-situ hybridization of sex
chromosomes in spermatozoa and spare preimplantation embryos of a
Klinefelter 46,XY/47,XXY male. Hum Reprod. 2000;15(2):440-4.
23. Palermo, G.D., Colombero, L.T., Hariprashad, J.J., Schlegel, P., Rosenwaks,
Z. Chromosome analysis of epididymal and testicular sperm in
azoospermic patients undergoing ICSI. Hum. Reprod., 2002; 17, 570575.
24. The EAU Working Group on Male Infertility. EAU guidelines on male
infertility. European Urology 2005; 48: 703–711.
25. Okada H, Goda K, Muto S, Maruyama O, Koshida M, Horie S. Four pregnancies in nonmosaic Klinefelter's syndrome using cryopreservedthawed testicular spermatozoa. Fertil Steril 2005;84(5):1508
319
TÜRK‹YE’DEK‹ ANDROLOJ‹ YAYINLARI VE KONGRE TAKV‹M‹
Uluslararas› dergilerde Türk araﬂt›rmac›lar taraf›ndan yap›lan “Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›” ve “Erkek ‹nfertiltesi” ile ilgili yay›nlar listesi. Bu liste 01.07.2007-25.12.2007 tarihleri aras›nda Pub-Med ve Ulakbim veri taban› temel al›narak haz›rlanm›ﬂt›r. Bu listede yay›n› olmayan ve bu tarihten sonra uluslararas› dergilerde yay›n› bas›lan araﬂt›rmac›lar›n
mmbasar@hotmail.com adresine yay›n künyelerini iletmeleri rica olunur.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
Akand M, Ozayar A, Yaman O, Demirel C. Mechanical failure with malleable penile prosthesis.Urology 2007; 70: 1007.
Akbal C, Tinay I, Simﬂek F, Turkeri LN. Erectile dysfunction following radiotherapy and brachytherapy for prostate cancer: pathophysiology, prevention and treatment. Int
Urol Nephrol 2007 Oct 25 [Epub ahead of print].
Akcora B, Altug ME, Kontas T, Atik E. The protective effect of darbepoetin alfa on experimental testicular torsion and detorsion injury. Int J Urol 2007; 14: 846-50.
Akgül T, Ayy›ld›z A, Nuho¤lu B, Karagüzel E, O¤üﬂ E, Ya¤murdur H, Ustün H, Germiyano¤lu C. Ginkgo biloba (EGb 761) usage attenuates testicular injury induced by testicular ischemia/reperfusion in rats. Int Urol Nephrol 2007 Nov 15 [Epub ahead of print].
Aksoy H, Yapanoglu T, Aksoy Y, Ozbey I, Turhan H, Gursan N. Dehydroepiandrosterone treatment attenuates reperfusion injury after testicular torsion and detorsion in rats.
J Pediatr Surg 2007; 42: 1740-4.
Altay B, Turna B, Oktem G, Aktu¤ H, Semerci B, Bilir A. Immunohistochemical expression of connexin 43 and occludin in the rat testis after epididymal and vasal ligation.
Fertil Steril 2007 Sep 5 [Epub ahead of print].
Armagan A, Hatsushi K, Toselli P. The effects of testosterone deficiency on the structural integrity of the penile dorsal nerve in the rat. Int J Impot Res 2007 Sep 27 [Epub
ahead of print].
Artas H, Orhan I. Scrotal calculi. J Ultrasound Med 2007; 26: 1775-9.
Ata A, Hatipoglu FS, Yildiz-Gulay O, Gulay MS. Protective role of ascorbic acid on subacute sperm toxicity in male New Zealand white rabbits treated with endosulfan. Drug
Chem Toxicol 2007; 30: 181-95.
Bak›rc›o¤lu ME, Erden HF, Ciray HN, Bayazit N, Bahçeci M. Gonadotrophin therapy in combination with ICSI in men with hypogonadotrophic hypogonadism. Reprod
Biomed Online 2007; 15: 156-60.
Balci A, Karazincir S, Gorur S, Sumbas H, Egilmez E, Inandi T. Long-term effect of varicocele repair on intratesticular arterial resistance index. J Clin Ultrasound 2007 Dec 18
[Epub ahead of print].
Berktas M, Aydin S, Yilmaz Y, Cecen K, Bozkurt H. Sperm motility changes after coincubation with various uropathogenic microorganisms: an in vitro experimental study.
Int Urol Nephrol 2007 Oct 13 [Epub ahead of print].
Biri A, Korucuoglu U, Ilhan M, Bingol B, Yilmaz E, Biri H. Turkish women's level of knowledge on and attitude toward sexual health. Maturitas 2007; 58: 236-40.
Boztosun B, Olcay A, De¤ertekin M. [Sexual activity and cardiovascular risk] Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7: 423-6.
Cakan M, Akman T, Oktar T, Gurkan L, Celtik M, Kadioglu A. The clinical characteristics of Peyronie's patients with notching deformity. J Sex Med 2007; 4: 1174-8.
Cayan F, Dilek S, Akbay E, Cayan S. Sexual function after surgery for stress urinary incontinence: vaginal sling versus Burch colposuspension. Arch Gynecol Obstet 2008; 277: 31-6.
Cayan F, Dilek U, Pata O, Dilek S. Comparison of the Effects of Hormone Therapy Regimens, Oral and Vaginal Estradiol, Estradiol + Drospirenone and Tibolone, on Sexual
Function in Healthy Postmenopausal Women. J Sex Med 2007 Oct 24 [Epub ahead of print].
Cayan S, Woodhouse CR. The treatment of adolescents presenting with a varicocele. BJU Int 2007; 100: 744-7.
Celik B, Sahin A, Caglar N, Erhan B, Gunduz B, Gultekin O, Karabulut M. Sex hormone levels and functional outcomes: a controlled study of patients with spinal cord injury
compared with healthy subjects. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 784-90.
Cevdet K, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. The Efficacy of Dihydrotestosterone Transdermal Gel Before Primary Hypospadias Surgery: A Prospective,
Controlled, Randomized Study. J Urol 2007 Dec 13 (Epub ahead of print).
Cimen S, Aslan G, Lebe B, Tuna B, Secil M, Demir O, Pabuccuoglu U, Yorukoglu K. Penile keratoacanthoma associated with urothelial carcinoma of the bladder in MuirTorre syndrome. Urol Oncol 2007; 25: 326-8.
Do¤an S, Do¤an M. The frequency of sexual dysfunctions in male partners of women with vaginismus in a Turkish sample. Int J Impot Res 2007 Sep 20 [Epub ahead of print].
Durakbaﬂ›-Dursun HG, Zamani AG, Kutlu R, Görkemli H, Bahce M, Acar A. A new approach to chromosomal abnormalities in sperm from patients with oligoasthenoteratozoospermia: detection of double aneuploidy in addition to single aneuploidy and diploidy by five-color fluorescence in situ hybridization using one probe set. Fertil Steril
2007 Nov 21 [Epub ahead of print].
Erol B, Sanli O, Korkmaz D, Seyhan A, Akman T, Kadioglu A. A cross-sectional study of female sexual function and dysfunction during pregnancy. J Sex Med 2007; 4: 1381-7.
Ertekin C, Uysal H, Bademkiran F, Altay B. Sacrolumbar intersegmental reflex circuit in men and its relation to the ejaculatory process. Clin Neurophysiol 2007; 118: 2368-74.
Gurbuz N, Ozbay B, Aras B, Tasci AI. Do microdeletions in the AZF region of the Y chromosome accompany cryptorchidism in Turkish children? Int Urol Nephrol 2007 Dec
13 [Epub ahead of print].
‹nano¤lu K, Görür S, Akkurt CO, Güven OE, Kararmaz A. The analgesic efficacy of preoperative versus postoperative lornoxicam in varicocele repair. J Clin Anesth 2007; 19:
587-90.
Kad›o¤lu A, Grohmann W, Depko A, Levinson IP, Sun F, Collins S. Quality of Erections in Men Treated with Flexible-Dose Sildenafil for Erectile Dysfunction: Multicenter Trial
with a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Phase and an Open-Label Phase. J Sex Med 2007 Dec 17 [Epub ahead of print].
Kara H, Cevik A, Konar V, Dayangac A, Yilmaz M. Protective effects of antioxidants against cadmium-induced oxidative damage in rat testes. Biol Trace Elem Res 2007; 120: 205-11.
Karaçal N, Livaoglu M, Kutlu N, Arvas L. Scrotum reconstruction with neurovascular pedicled pudendal thigh flaps.Urology 2007; 70: 170-2.
Kaya C, Ergelen M, Ilktac A, Karaman MI. Impaired elasticity of aorta in patients with erectile dysfunction. Urology 2007; 70: 558-62.
Kay›gil O, Agras K, Metin A. Relaxation degree of cavernous smooth muscle: a novel parameter to predict postoperative success in penile revascularization. Int Urol Nephrol
2007; 39: 1203-1208.
Kayigil O, Agras K, Okulu E. Is deep dorsal vein arterialization effective in elderly patients? Int Urol Nephrol 2007 Nov 21 [Epub ahead of print].
Kettaﬂ E, Cayan F, Akbay E, K›yk›m A, Cayan S. Sexual Dysfunction and Associated Risk Factors in Women with End-Stage Renal Disease. J Sex Med 2007 Nov 13 [Epub ahead of print].
Kilicaslan I, Karayigit E, Bulut F, Basaran M, Dizdar Y, Aslay I, Uysal V. Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor (ES/PNET) of the penis. Int Urol Nephrol 2007 Oct
19 [Epub ahead of print].
Kiziler AR, Aydemir B, Onaran I, Alici B, Ozkara H, Gulyasar T, Akyolcu MC. High levels of cadmium and lead in seminal fluid and blood of smoking men are associated
with high oxidative stress and damage in infertile subjects. Biol Trace Elem Res 2007; 120: 82-91.
Mihmanli I, Kantarci F, Ozbayrak M. [Intratesticular varicocele: a rare cause of testicular pain] Ultraschall Med 2007; 28: 446-8.
Mihmanli I, Kantarci F. Erectile dysfunction. Semin Ultrasound CT MR 2007; 28: 274-86.
Naharci MI, Pinar M, Bolu E, Olgun A. Effect of testosterone on insulin sensitivity in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. Endocr Pract 2007; 13: 629-35.
Ozdemir O, Gul E, Kilicarslan H, Gokce G, Beyaztas FY, Ayan S, Sezgin I. SRY and AZF gene variation in male infertility: a cytogenetic and molecular approach. Int Urol
Nephrol 2007; 39: 1183-9.
Ozturk H, Eroglu M, Ozturk H, Uzunlar AK, Okur H. Persistent Müllerian duct syndrome associated with transverse testicular ectopia: report of two cases. Fetal Pediatr
Pathol 2007; 26: 41-6.
Ozturk H, Ozturk H, Dokucu AI. The role of cell adhesion molecules in ischemic epididymal injury. Int Urol Nephrol 2007 Jul 27 [Epub ahead of print].
Pekcetin C, Ergur BU, Kiray M, Bagriyanik A, Tugyan K, Erbil G, Ozogul C. The protective effects of trimetazidine on testicular ischemia and reperfusion injury in rats. Pediatr
Surg Int 2007; 23: 1113-8.
Sari A, Uyaroglu MA, Ermete M, Oder M, Girgin C, Dincer C. Microcystic urothelial carcinoma of the urinary bladder metastatic to the penis. Pathol Oncol Res 2007; 13: 170-3.
Seçil Y, Yetimalar Y, Gedizlioglu M, Arpaci E, Tokuçoglu F, Inceoglu Kendir A, Basoglu M, Ertekin C. Sexual dysfunction and sympathetic skin response recorded from the
genital region in women with multiple sclerosis. Mult Scler 2007; 13: 742-8.
Soyer T, Tosun A, Somuncu S, Aydin G, Akman H, Inal E, Kanmaz T, Cakmak M. Electrophysiological evaluation of cremasteric reflex in experimental testicular torsion. Eur
J Pediatr Surg 2007; 17: 261-5.
Talas H, Yaman O, Aydos K. Outcome of repeated micro-surgical testicular sperm extraction in patients with non-obstructive azoospermia. Asian J Androl 2007; 9: 668-73.
Tokgoz H, Yaman O, Gulec S, Soyupek S, Sahinli S, Anafarta K. Electrocardiographic abnormalities in patients with organic erectile dysfunction: comparison with an agematched control group. Int Urol Nephrol 2007 Oct 27 [Epub ahead of print].
Türk G, Ateﬂﬂahin A, Sönmez M, Osman Çeribaﬂi A, Yüce A. Improvement of cisplatin-induced injuries to sperm quality, the oxidant-antioxidant system, and the histologic
structure of the rat testis by ellagic acid. Fertil Steril 2007 Aug 4 [Epub ahead of print].
Ustün H, Akgül KT, Ayy›ld›z A, Ya¤murdur H, Nuho¤lu B, Karagüzel E, O¤üﬂ E, Germiyano¤lu C. Effect of phospodiesterase 5 inhibitors on apoptosis and nitric oxide synthases in testis torsion: an experimental study. Pediatr Surg Int 2007 Nov 6 [Epub ahead of print].
Verit A, Verit FF. FOURNIER'S gangrene: the development of a classical pathology. BJU Int 2007; 100: 1218-20.
Verit FF, Verit A. Validation of the female sexual function index in women with chronic pelvic pain. J Sex Med 2007; 4: 1635-41.
Vural F, Cagirgan S, Saydam G, Hekimgil M, Soyer NA, Tombuloglu M. Primary testicular lymphoma. J Natl Med Assoc 2007; 99: 1277-82.
Yaman O, Gulpinar O, Hasan T, Ozdol C, Ertas FS, Ozgenci E. Erectile dysfunction may predict coronary artery disease: relationship between coronary artery calcium scoring and erectile dysfunction severity. Int Urol Nephrol 2007 Nov 2 [Epub ahead of print].
Yavas US, Calisir C, Kaya T, Degirmenci NA. A sign of arteriogenic insufficiency on penile Doppler sonography: retrograde flow in penile cavernosal-spongiosal communications. J Ultrasound Med 2007; 26: 1643-8.
Yurdakul T, Gokce G, Kilic O, Piskin MM. Transurethral resection of ejaculatory ducts in the treatment of complete ejaculatory duct obstruction. Int Urol Nephrol 2007 Sep
26 [Epub ahead of print].
Yurtçu M, Gündüz M, Toy H, Günel E. Spermatic cord hydatid cyst: an unusual localization. J Pediatr Surg 2007; 42: e15-6.
320
KONGRE TAKV‹M‹
29 Kas›m - 1 Aral›k 2007
Lima, Peru
9th Congress of The Latinamerican Society for Sexual
and Impotence Research
info@slams2007.org
www.slams2007.org
30 Kas›m - 1 Aral›k 2007
Gent, Belçika
ESHRE Campus 2007
International Conference on Ethics of Stem Cell Research
and Moral Responsibility in ART
www.eshre.com
6-9 Aral›k 2007
Chicago, ABD
SMS 2007 Fall Meeting
sms@wjweiser.com
www.smsna.org
5-7 Ocak 2008
Denver, ABD
34th Annual Conference of the IETS
http://www.iets.org/2008
24-28 Ocak 2008
Bursa
5. Uluda¤ Üroloji Günleri
Web: www.uludaguroloji.org
3-7 ﬁubat 2008
Davos, ‹sviçre
European Urology Forum
www.uroweb.org, E-mail: esu@uroweb.org
7 ﬁubat 2008
Tahran, ‹ran
Congress on Controversies in ART failure
(Anniversary Of Avesina Infertility Clinic Establishment)
Organizer e-mail: Akhondi@avesian.ac.ir ; m_akhondi@yahoo.com
Web-site: www.avesina.ac.ir
7-9 ﬁubat 2008
Malmö, ‹sveç
Gene, Environment, Lifestyle Interaction and Human
Reproduction
Serono Symposia International Via del Pigneto 14 00176 Rome, Italy
Fax: +39-06-707015677 E-mail: info@seronosymposia.org
18-20 ﬁubat 2008
Antigua, Bat› Antiller
3rd Bi-Annual Joint Caribbean Infertility Conference
2008 – ‘Moving Points in Reproductive Medicine’
Moving Points in Reproductive Medicine (Boston IVF &
Sims Fertility Clinic Dublin)
www.caribbeanivfconference.com
21-24 ﬁubat 2008
Tampa, ABD
6th World Congress on the Aging Male
21-24 ﬁubat 2008
San Diego, USA
International Society for the Study of Women’s Sexual
Health (ISSWSH) Annual Meeting
Website: www.isswsh.org
14 Mart 2008
Londra, ‹ngiltere
Royal Society of Medicine (RSM), Sexuality and Sexual
Health Section Meeting: Sex and abuse
www.rsm.ac.uk
26-29 Mart 2008
Milano, ‹talya
23. Avrupa Üroloji Kongresi
Web: www.eaumilan2008.org
5 Nisan 2008
Atina, Yunanistan
Basic genetics for ART practitioners
ESHRE Campus Workshop
ESHRE Central Office Meerstraat 60 1852 Grimbergen Belgium
Tel: +32 (0)2 269 09 69 Fax: +32 (0)2 269 56 00
E-mail: info@eshre.com Web site: www.eshre.com
11-13 Nisan 2008
Singapur, Singapur
2nd Congress of the Asia Pacific Initiative on
Reproduction (ASPIRE2008) & 6th Biennial Meeting of
the Pacific Rim Society for Fertility & Sterility
(PRSFS2008)
Congress Secretariat : Globewerks International
81 Amoy Street #02-01 Singapore 069900
Tel : +65 8123 3249 Fax : + 65 6234 1089
Organizer e-mail: enquiries@aspire2008.com
Web-site: www.aspire2008.com
12-15 Nisan 2008
Albuquerque, ABD
ASA 33rd Annual Conference
Web: www.andrologysociety.com
13-17 Nisan 2008
Roma, ‹talya
European Federation of Sexology (EFS) Biennial
Congress
Web: www.europeansexology.com
6-9 Temmuz 2008
Barselona, ‹spanya
24th Annual Meeting of the ESHRE
ESHRE Central Office Meerstraat 60 B-1852 Grimbergen, Belgium
Tel: +32-(0)2-269.09.69 Fax: +32-(0)2-269.56.00
321
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
Geliﬂimsel üreme ve seksüel biyoloji
üreme felsefesinin kuantum fizi¤iyle izah›
Prof. Dr. Kaan Aydos
Ankara Üniversitesi Üreme Sa¤l›¤› Merkezi
“‹nsan›n en temel çabas› yemek, bar›nak ya da bir eﬂ
aramak ya da Disney Dünyas›’na gitmek veya daha büyük
bir otomobil almak de¤il tutkular›n›, içsel arzu ve ihtiraslar›n› yönetmeye çal›ﬂmakt›r.”
Hindistan orman bilgeleri (Bhagavad Gita/Upaniﬂad’dan)
Bundan henüz 30 y›l
önceydi, ilk tüp bebek
dünyaya geldi¤inde.
Londra’da, Doktor Edwards ve ekibi Louise
Brown adl› bebe¤i bu
yöntemle do¤urttular.
Arkas›ndan mikroenjeksiyon yöntemiyle tek bir
spermin oosit içerisine gönderilmesi takip etti. Bununla
da yetinmeyen bilim insanlar›, cilt hücresinden bir canl›
geliﬂtirmeyi baﬂard›lar. Öyle bir s›n›ra geldik ki, sonuçlar›
ne olursa olsun üremeyi sürdürmeye kararl›y›z. Bir yandan
insan faktörünün çevrede yaratt›¤› kirlilik, di¤er yandan
genlerin birleﬂmeleri s›ras›nda ortaya ç›kan bozukluklar,
üremeye ciddi bir engel oluﬂturmaya baﬂlad›. ‹ﬂte tüm
gayretler, üreme potansiyelimizdeki düﬂüﬂe bir çözüm
bulmaya yönelmiﬂtir. Nedir bu üreme telaﬂ›? Sadece bilimsel tatmin mi? Sadece yeni bir ﬂeyler keﬂfetmenin dayan›lmaz cazibesi mi? Yoksa, fazla bilincinde olmasak da
genlerimizin dayatmas› m›? Geliﬂmiﬂ ülkelerin son y›llarda
yat›r›mlar›n› yönelttikleri en önemli alan uzaya aç›lma olmuﬂtur. Küresel ›s›nma, atmosferdeki karbonmonoksit art›ﬂ› veya ozon tabakas›ndaki zay›fl›k insano¤lunu yeni yaﬂam kaynaklar› aramaya zorlamakta. Belki ideal bir ortam›
Mars’ta bulaca¤›z. Ya da çocuklar›m›z›n dünyas› Ay üssünde olacak. ‹nsan›n bugün uzay teknolojisi yard›m›yla
dünyadan uzaklaﬂmak istemesi, zorunlu, geliﬂme mant›¤›na uygun, tutarl› bir kayg› olarak belirmektedir (Ditfurth
2007). Bu zorunlulu¤un temelinde, genetik materyalimi-
322
zin varl›¤›n› sürdürme dürtüsü yer al›yor olabilir…
‹Y‹ K‹ H‹DROJEN ‹NFERT‹L DE⁄‹LD‹
Evren var oldu¤unda,
üreme de baﬂlad›. Evrenin oluﬂumunda ilk
ve tek element Hidrojen’di. Hidrojen atomu
ç›kt›¤› yerde durmad›,
daima bir ﬂeyler yapma gayreti içinde oldu. Hiç kuﬂkusuz, hidrojenin bir “akl›” oldu¤unu kastetmiyoruz,
aﬂ›r› s›cak ve yo¤unluk bask›s› gibi çevresel koﬂullar›n dayatmas›ndan bahsediyoruz. Hidrojen atomu y›ld›zlar›n ortas›nda piﬂtikçe, di¤er 91 elementi oluﬂturdu. Bu temel
maddeler de kendi aralar›nda birleﬂerek kavrayamayaca¤›m›z kar›ﬂ›kl›kta inorganik bileﬂimleri meydana getirdi.
Örne¤in toprak parçac›klar›, bahsetti¤imiz inorganik bileﬂimlerin en ilgincidir.
Daha birkaç ay önce, ABD California Üniversitesi’nden biyofizikçi Helen Hansma ve ekibi, yaﬂam›n ilk defa özel bir kristal
yap›s›na sahip mika üzerinde geliﬂti¤ine yönelik gözlemlerini
yay›nlad›lar. Araﬂt›rmac›lar, do¤adaki ilk biyomoleküllerin, ister RNA isterse proteinler olsun, denizlerde mika minerallerinin ince katmanlar› aras›nda meydana geldi¤ini ileri sürmekteler. Gerek RNA’daki fosfat gruplar›n›n aralar›ndaki mesafelerin gerekse protein ve lipid yüklerinin mika ile olan benzerliklerini de bu görüﬂlerinde kan›t olarak ileri sürmekteler. E¤er
bu do¤ruysa, inorganik dünya ile organik dünya aras›na bir s›n›r koymam›z oldukça güçleﬂecektir (Bilim Teknik, 482).
Farkl› topraklar›n farkl› kristal yap›lar› bunlara kendilerine özgü baz› özellikler kazand›rm›ﬂt›r (Ditfurth 2007). Bir
k›s›m kristaloid partiküller, üzerlerinde de¤iﬂik elementle-
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
rin yerleﬂmesine olanak tan›d›lar. Bu ﬂekilde özelleﬂmiﬂ
kristaloid maddeler de durmad›lar, onlar da rüzgâr›n ya da
ak›nt›lar›n etkisiyle ço¤alma u¤raﬂ›na dald›lar. Ço¤alarak
yeryüzüne da¤›ld›lar. Teﬂkil ettikleri çat› üzerinde birleﬂen
elementler ilksel organik moleküllerin de temelini oluﬂturdu. Neticede ilk aminoasitlerin ortaya ç›kt›¤›n›, bunlar›n
da ilk nükleik asitleri, yani RNA’y› oluﬂturduklar›n› son y›llarda yap›lan araﬂt›rmalardan ö¤reniyoruz. Art›k bir “RNA
Dünyas›” ile karﬂ› karﬂ›yay›z. RNA molekülleri de durmad›, sürekli ço¤ald›. Etraflar›n› bir membranla çevrelediklerinde ilk hücre de belirmiﬂ oldu. Arkas›ndan DNA’n›n ve
enzimlerin geliﬂmesi izledi. Hücre yap›s› sayesinde
DNA’lar, o zamana kadar elde ettikleri deneyimleri sadakatle depolayarak, milyonlarca y›l s›rlar›n› kuﬂaktan kuﬂa¤a aktard›lar (Aydos 2007).
Günümüzden yaklaﬂ›k 1 milyar y›l önceydi, ilk ilksel
çok hücrelilerin ortaya ç›k›ﬂ›. Bu hücrelerin birbiriyle olan
iliﬂkilerini koparmad›klar›n› ve son derece düzgün bir hiyerarﬂi içerisinde ço¤almalar›n› sürdürdüklerini, günümüzde spermatogenezde de hayretle gözlemlemekteyiz.
‹lk gerçek çok hücreli, meﬂhur “Volvox”lard›r. Gerçekten
de Volvox, her bak›mdan hakiki bir çok hücreli, yüksek
geliﬂmiﬂlik düzeyini temsil eden ilk organizma tipidir (Star
2006). Neredeyse “birey” s›fat› yak›ﬂt›rabilece¤imiz bir
canl›d›r. Üreme telaﬂ› içerisinde yeryüzü, erkek-diﬂi gametler ile ilk defa Volvox’larda karﬂ›laﬂt›. Yaﬂam bu seviyede de durmad›, ço¤alma devam etti. Sudan karaya ç›kt›, s›cakkanl› yaﬂama geçti. Daha sonras› herkesçe biliniyor: Memeliler ve insan. Ama canl›l›k temel dürtüyü daima üremede buldu. Üredikçe, de¤iﬂen çevre koﬂullar›na
uygun genetik materyal taﬂ›yan yavrular ortaya ç›kt›. ‹ﬂte
ancak bu yavrular sayesindedir ki, o tür, halen varl›¤›n›
sürdürebilmektedir. O halde varl›¤›n kayna¤›, üremedir
diyebiliriz.
Üremenin ne kadar önemli oldu¤unu anlamak için, yine Volvox’lara bakmak yeter. Bu organizman›n hücrelerinin hepsi de¤il, sadece bir bölümü kendini izole edip,
üremektedir (ﬁekil 1). Çok az say›daki bu hücreler Volvox
küresinin arka k›sm›nda bir bölgede ortaya ç›karlar. Art›k,
di¤er k›s›mlardaki hücreleri “beden” olarak kabul edebiliriz. Bu organizma ço¤almaya baﬂlay›nca iç yüzeyindeki
üreme hücreleri ço¤alarak yerlerinden ayr›l›r ve koparak
hücre kolonisinin ortas›na düﬂerler. Ana küre patlay›p
ölünce de, içeride birikmiﬂ yavru hücre kümeleri özgürlüklerine kavuﬂarak, yeni bir kuﬂak yapmak üzere do¤ayla
buluﬂurlar. Neticede beden ölmüﬂ, gametler ise hayatlar›na devam etmiﬂ olurlar. Biraz daha açarsak, gametlerdeki
genetik materyalin, yani DNA’m›z›n, aynen milyonlarca
y›ld›r süregeldi¤i ﬂekilde, varl›¤›n› sürdürmeye devam etti¤ini görürüz. Bizim de, vücudumuzu oluﬂturan say›s›z
hücreden sadece üremeye hizmet eden hücreler, en az›ndan potansiyel olarak ölümsüzdürler. Bir bak›ma “ölüm
pahas›na üremeyi tercih etmiﬂiz”.
ÜREME FELSEFES‹NE G‹R‹ﬁ
Hiç kuﬂkusuz DNA “ben üreyece¤im, ﬂimdi gidip kendime uygun bir eﬂ bulay›m” demez. Ama ﬂimdi anl›yoruz
ki, DNA bir ço¤alma dürtüsü taﬂ›makta. Öyle bir dürtü ki,
ölümden bile güçlü (ﬁekil 2)!.
323
‹NFERT‹L‹TE
Ço¤alma dürtüsünün var oldu¤u, çok eskilerden beri
bilinen bir gerçektir. Filozoflar bu dürtünün alt›nda bir çeﬂit “irade”nin bulundu¤unu savunurlar. ‹rade; varolma iste¤i, iyi ve sa¤l›kl› olma iste¤i, hayatta kalma iste¤idir
(Atayman 2006). ‹rade bütün varl›klar›n içindeki ilk temel
kuvvettir ve a¤›rl›k, yer çekimi kuvveti gibi, üreme dürtüsü olarak kendini gösterir, yeni bir canl› vücuduyla kal›t›lmak!. Dolay›s›yla irade, beden arac›l›¤›yla fenomenleﬂir.
Schopenhauer’e göre bedenin parçalar› da, iradenin varl›¤›nda ortaya ç›kan temel istek ve arzulara tamamen uymak zorundad›r; bunlar iradenin görünür ifadesidirler. ‹ﬂte, genital organlar da nesneleﬂmiﬂ üreme dürtüsüdürler.
‹nsanlar› tekleﬂtiren ortak özellik, onlar›n irade’nin do¤rultusundaki istekleri, istemeleridir.
O halde irade, bütün canl›lar› birleﬂtirdi¤ine göre, evrenin özü, bir bak›ma temel ilkesi olma durumundad›r.
Claude-Adrien Helvetius (1715-1771), insan› do¤al bilimlere dayanarak analiz etmiﬂ ve “amaca yönelik bir güdü”
teorisinden bahsetmiﬂtir. O’na göre canl›lar›n öz-ç›karlar›,
hayatlar›nda bir itici güç olmaktad›r. Eduard Zeller, bedenimizin a¤›rl›k noktas›nda varolma, rahat ve iyi olma iste¤ine, bütün canl›lar› birbirine ba¤layan açl›¤a ve a¤›rl›¤a
dikkat çekerek “içimize bakacak olursak, kendimizi orada
hep ister halde, yani irade olarak buluruz” der (Zeller
1873). Kant’a göre de, deneyimlerimizi düzenleyen ve
yap›land›ran mekanizman›n kendi içimizde bulunmas› zorunludur. Yani, içimizden gelen bir uyar›m, buna dürtü diyebiliriz, bedenin çal›ﬂmas›nda söz sahibi olmakta. O’na
göre deneyimimizi düzenleyen bu mekanizma, bizzat bizim kendimizden kaynaklanmakta olup, evrensel olarak
geçerli ilkelere tabidir (Skirbekk 2006). ‹rade (istek) ise,
görünürdeki dünyan›n özüdür. ‹rade bedenimizle özdeﬂtir, “Beden ve irade ayn› ﬂeydir”. Neticede, irade bedendir. Y›llar önce felsefi olarak tan›mlanan bu düﬂünceyi günümüz biyoloji kal›plar› içerisinde yorumlarsak, dürtülerimizin oluﬂturdu¤u isteklerimizin gerçekte bedenimizin
gereksinimlerinden kaynakland›¤› sonucuna var›r›z. Platon da idea ad›n› verdi¤i kavram›n› olgular›n ard›ndaki nitelik ﬂeklinde tan›mlayarak, idea’lar› görünürleﬂmiﬂ nesnelerin gerisindeki ilkesel nedenler olarak kabul eder (Atayman 2006). T›pk› irade gibi. Fenomenler, yani görünür
dünya, idealar›n görünürleﬂmiﬂ halidir. Bedenin içindeki
iradeyi biz do¤rudan “isteyen” ﬂey olarak yaﬂar›z. Öyleyse beden, mekan ve zaman içerisinde nesneleﬂmiﬂ iradeden baﬂka bir ﬂey de¤ildir. Schopenhauer’e göre hayat›n
324
Yay›n
söz konusu oldu¤u yerde irade’nin en yo¤un ve güçlü d›ﬂavurumu üreme dürtüsüdür.
Üreme dürtüsü, bireysel ölümü, “tür” içinde varl›¤›n›
sürdürerek yenmiﬂtir. Aynen ﬂekil 2’de ifade edildi¤i biçimde canl›, kendini ayakta tutmak için u¤raﬂt›¤› anda,
üremeye, türünü koruyup sürdürmeye çal›ﬂ›r. Nas›l bilgi
beynimizde toplan›yorsa, cinsel dürtümüz de iradenin
esas hedefi olan genital organlar›m›zda odaklanm›ﬂt›r.
Aﬂk, sevda, sevgi, tutku, bunlar›n hepsi, do¤an›n türü koruyup sürdürme konusundaki ›srar› do¤rultusunda insana
içgüdü üzerinden verdi¤i yan›lsamalard›r. MÖ 500’de yaﬂam›ﬂ olan Parmenides’in dedi¤i gibi, “Esas olan ak›ld›r,
duyular›m›z bizi aldat›r”. Herkes, kendinde eksik olan› sever. Türün ideal tipinden bireysel sapmalar› önlemek için,
uygun oldu¤unu sezdi¤imiz partneri seçerek düzeltmelere, ›slahlara gideriz. En erkek adam en diﬂi kad›n› arayacak
ya da bunun tersi olacakt›r (Atayman 2006). Çünkü türü
koruyup sürdürmek isteyen yaﬂama iradesi, bunu böyle
düzenlemiﬂtir. Do¤a kendi amac›n› birey üzerinden gerçekleﬂtirmek için önemli bir hile seçmiﬂ, kad›n› güzleﬂtirme yolunu bulmuﬂtur. Karﬂ› cinslerin birbirlerine çekici görünmelerindeki temel ilke, iﬂte do¤an›n kendini geliﬂtirme
hedefidir. Bu görüﬂe göre bireyin kendisi için de¤erli ve
önemli olarak alg›lad›¤› ﬂey, asl›nda tür için de¤erli ve
önemli oland›r. Bir bak›ma cinsler aras›ndaki sevgide tek
tek bireyler türün bir aleti konumuna düﬂmektedirler. Tür
ise, ortak genetik materyali taﬂ›yan canl›lar toplulu¤u ola‹lginçtir, son y›llarda evreni oluﬂturan atom-alt› parçac›klar yerine “sicim kuram›” fikri tart›ﬂ›lmaya baﬂlan›ld›. Bu kurama göre temel nesneler nokta ﬂeklinde parçac›klar olmay›p, t›pk›
sonsuz incelikte bir sicim parças› gibi, uzunlu¤undan baﬂka
boyutu olmayan ﬂeylerdir (Hawking 2005). Güneﬂ ve dünyadaki parçac›klar aras›nda adeta bir a¤ yap›s› kurarlar. Daha da
ilginci, John Bell (1928-90) taraf›ndan ispatlanan “parçac›klar›n
birbirinden haberdar olma” kuram›d›r (Gribin 2005). Buna göre, bir atom iki adet foton parçac›¤› f›rlatt›¤›nda, baﬂlang›çta,
herhangi bir gözlem yapmazsak her ikisi de ayn› özelliktedir,
örne¤in yüksüz, ya da diyelim “renksiz”. Ama parçac›klar›n
yükü nedir, ya da rengi nedir diye bir ölçüm yapt›¤›m›zda, bir
parçac›¤a bak›p “k›rm›z›” olarak görürsek, di¤er parçac›k otomatik olarak “sar›” renk edinir. Einstein bunu “ürpertici uzaktan etki” olarak tan›mlam›ﬂt›r. Oysa k›rm›z› parçac›k di¤er parçac›¤a “sar› ol” diye bir ›ﬂ›n ya da sinyal göndermiyor. Demek
ki, bilmedi¤imiz bir “nesnelerin parçac›klar› aras›nda haberleﬂme” mevcut. Her ne kadar kuvantum fizi¤i bu olay› parçac›kdalga fonksiyonu ile aç›klamaya çal›ﬂ›rsa da, bunu kavrayabilmemiz için daha uzun bir süre oldu¤unu kabul etmeliyiz.
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
rak düﬂünülebilir. Pekiyi o halde, genler aras›nda bir çeﬂit
etkileﬂim mi var da, bireylerde ortak bir davran›ﬂ ortaya
ç›kmakta?
Buraya kadar sadece tür kapsam›nda eﬂler aras›ndaki
ba¤lay›c› unsurlar› düﬂündük. Do¤a olarak bakt›¤›m›zda
ise çok say›daki türler aras› iliﬂki ön plana geçer. Özgür
olan, bir bütün olarak dünya iradesidir. Dünyalar aras›ndaki iliﬂki ise bizi evrensel bir düzene götürür. Ayn› irade
hem beden içerisinde ifade bularak dünyay› tekleﬂtirirken
(birleﬂtirirken), bir yandan da evrenin düzenini sa¤lamaktad›r. Bir bak›ma irade do¤ad›r, yani fiziktir. Eski Yunan filozoflar›n›n bu konuda ilginç ç›kar›mlar› olmuﬂtur: “Do¤an›n sonlu ç›kar›mlar› içerisinde farkl› yaﬂam formlar› ve
çevre aras›ndaki pozitif etkileﬂim, sonlu ve uyumlu bir bütün olarak cosmos yani evreni meydana getirir”. Pierre
Cabanis, Claude Helvetius gibi ço¤u fizyolojist materyalist
insan›n içindeki ahlaki yan›n, fiziksel yan›n farkl› bir biçimi
oldu¤unu savunurlar. Buna karﬂ› ç›kan, Aurelius Augustinus gibi düﬂünürler ise, ahlaki olan›n maddi olandan ba¤›ms›zl›¤›n› göstermeye çal›ﬂm›ﬂlard›r. Di¤er yandan
Kant, tüm insanlar›n ayn› temel “formlara” sahip oldu¤unu, dolay›s›yla her tür bilginin tüm insanlarda bu formlar
taraf›ndan ﬂekillendirilmek durumunda oldu¤unu benimsemiﬂtir. Buna göre temelde formlar evrensel olarak geçerli ve gereklidir. Daha yak›n tarihli bir düﬂünür olan Ernst
Bloch (1885-1977), iradenin, d›ﬂ dünyaya ait deneyimler
içerisinde madde olarak karﬂ›m›za ç›kt›¤›n› savunur ve devam›nda maddenin de iradenin nesnelleﬂme basamaklar›
içerisinde farkl›laﬂt›¤›n› ileri sürerek, iki kuram› adeta birleﬂtirir (Atayman 2006, Skirbekk 2006). Baﬂta üreme olmak üzere, dürtülerin oluﬂturdu¤u iradenin etkisinde kalarak yaﬂ›yorsak, bunun anlam›, inorganik dünyan›n organik dünya üzerinde yapt›r›mlar› var demektir.
‹norganik dünyada irade geliﬂirken baﬂlang›çta amac›
belirsiz bir dürtü olarak karﬂ›m›za ç›kar. Her erkek hayvan›n, çok say›da diﬂi ile çiftleﬂerek, genlerini daha fazla yaymas› gibi. Daha sonraki evrelerinde irade kendini daha bireyselleﬂtirir, nesneleﬂtirir. Erke¤in diﬂi ararken seçici davranmaya özen göstermesi ya da, bitkilerde d›ﬂar›dan gelen uyar›mlar›n karanl›k, sürükleyici güçler durumunda olmas› gibi. Burada neden olmaks›z›n uyar›m hâkimdir.
Hayvanlarda ise tek baﬂ›na uyar›mlar› bekleyerek ihtiyaçlar giderilemez. Çünkü bireyler aras›nda bir rekabet baﬂlam›ﬂt›r. En basitinden, mevcut besin da¤›l›m›n›n paylaﬂ›m
mücadelesi baﬂlam›ﬂt›r. Art›k davran›ﬂlar ortaya ç›kar.
Davran›ﬂlar› ise kazan›lan bilgi ile ﬂekillenen zeka yönlendirir. Hayatta kalma mücadelesinin arac› bundan böyle zeka olmuﬂtur. Sadece dürtülerin ﬂekillendirdi¤i irade de¤il,
bireylerin yaratt›¤› tasar›mlar da belirmeye baﬂlar. Soyut
kavramlarla iﬂlem yapma yetene¤i, yani ak›l, zorunlu olarak ortaya ç›km›ﬂt›r. Akl›n ve soyut davran›ﬂ nedenlerine
göre eylem yapabilme imkân›n›n ortaya ç›kmas›yla birlikte salt iradeye ba¤l›, dürtülere göre yaﬂaman›n o güven
verici dünyas›ndan da art›k uzaklaﬂ›lmaya baﬂlan›lm›ﬂt›r.
‹nsanda oldu¤u gibi hayvanda da zeka iradenin hizmetinde görev yapar (Skirbekk 2006, Atayman 2006).
Güncel faaliyetlerimiz asl›nda beynimizin faaliyetleridir, ama yine de neticede iradenin etkisinde kal›r. Bu felsefeye göre beden, dürtülerin, iradenin bir eseridir. Beden, iradedir. Kant’›n do¤adaki nesnelerin birlik ve bütünlü¤ünü dayand›rd›¤› temel ilke olarak kabul etti¤i zihinsel
faaliyetler, Schopenhauer taraf›ndan beden ile iliﬂkilendirilmekte, bir bak›ma maddileﬂtirilmektedir. Empedokles’e
(MÖ 492-432) göre yaﬂam 4 temel unsur (o dönemde
bunlar ateﬂ, hava, su ve toprak olarak adland›r›l›yordu) ve
bunlar› birbirine ba¤layan 2 kuvvet (ay›rt edici ve birleﬂtirici) üzerine inﬂa edilmiﬂtir. Asl›nda kuvvetin iç özü iradedir. Canl›lar dünyas›n›n geliﬂimsel sürecine bakt›¤›m›zda
bunu daha net anlayabiliyoruz. Önce, dürtülerin yönlendirdi¤i istekler, yani irade vard› (Atayman 2006). Daha
sonra bilinç ortaya ç›kt›. Çünkü insan önce ister, sonra bu
iste¤ini fark ederek bir çözüm arar, yoksa gördü¤ü bir ﬂeye bakarak içinde bir istek uyand›rmaz.
Felsefi olarak madem ki hayat›n söz konusu oldu¤u
yerde irade’nin en yo¤un ve güçlü d›ﬂavurumu üreme
dürtüsüdür ve irade de evrensel bir tekliktir, bu durumda
insandan yola ç›karak evrensel bir üreme felsefesinin bilimsel yorumu nas›l olabilir? Hepimiz biliyoruz ki canl›lar
hücrelerden meydana gelmiﬂtir. Hücreler ise nükleik asitlerden oluﬂmuﬂ bir genetik malzemeye sahiptir. O halde
isteklerimizi yönlendiren, yine genetik materyallerimiz,
yani DNA’m›zd›r. DNA’n›n bilinci olamayaca¤›na göre,
dürtülerimizi, yani irademizi yönlendiren mekanizma ne
olabilir?
DNA ÜREMEYE MECBURDU
DNA’m›z aynen bir iplik gibi, birbirlerine fosfatlar ile
ba¤lanm›ﬂ nükleotidlerin yapm›ﬂ oldu¤u zincirinden oluﬂur. Bir nükleotid ise bir baz ve buna ba¤l› ﬂekerden (de-
325
‹NFERT‹L‹TE
oksiriboz) meydana gelmiﬂtir. Bazlar; adenin (A), sitozin
(C), guanin (G) ve timin (T)’dir (ﬁekil 3) (Star 2006).
Bir nükleik asit zinciri daha sa¤lam kalabilmek için,
ikinci bir nükleik asit zinciri ile sarmaﬂ dolaﬂ halde yaﬂar.
Böylelikle d›ﬂ ﬂartlara rahatça gö¤üs gerer. Biz buna DNA
çift sarmal› ad›n› veriyoruz. Sarmal yaparlarken A daima T
ile, G ise daima C ile karﬂ› karﬂ›ya gelir. Burada bazlar aynen bir m›knat›s gibi davranarak, kendilerine en uygun
baz ile ortakl›k kurarlar. Örne¤in C nukleotidlerinden oluﬂmuﬂ bir zincir düﬂünelim. ‹çinde 4 nukleotidi de bar›nd›ran bir havuza konduklar›nda, C’ler hemen G nukleotidlerini bularak, kendilerine ba¤larlar. ‹ﬂte ilginç olan budur.
Yani neden bir Sitozin baz› ortamda bulunan di¤er moleküllerle de¤il de illa ki Guanin baz› ile birleﬂiyor?
Neden DNA, DNA oldu?
Bu noktada canl›l›¤› baﬂlatan bu ilginç molekül eﬂleﬂmelerinin mekanizmalar›n› incelemek gerekir. Çünkü Sitozin Guanin ile birleﬂmese, bizlerde olamazd›k. Zaman›nda
ortamda birçok de¤iﬂik molekül vard›. Örne¤in metan,
karbondioksit vb. Ama Sitozin bunlar› de¤il, Guanin’i tercih etti. ‹yi ki tercih etti, aksi durumda yaﬂam baﬂlamayacakt›, ya da ﬂimdikinden çok farkl› bir ﬂekilde olacakt›k.
326
Yay›n
Acaba Sitozin Guanin ile birleﬂmeye mecbur muydu?
Aﬂa¤›daki sat›rlarda gerçekten de, Sitozinin Guanin ile,
Adeninin de Timin ile birleﬂmeye mecbur olduklar›n› göreceksiniz. Asl›nda mecbur olmayabilirlerdi de, belki baﬂka bileﬂikler de oluﬂtu zaman›nda, ama en elveriﬂli olan›
ya da iﬂe yarayan› A-T ve G-C çiftleriydi. Sonuçta da sadece bu çiftler ayakta kalabildi ve DNA ﬂeklinde günümüze
kadar ulaﬂabildi. ﬁimdi, DNA’y› oluﬂturan bir nükleik asit
zincirine yak›ndan bakal›m.
DNA’da iki nükleik asit zinciri birbirine, zincirin orta
k›sm›nda yer alan bazlar arac›l›¤›yla ba¤lan›rlar. Bazlar ise
d›ﬂ k›s›mlar›nda bir ﬂeker molekülüne ba¤l›d›r (ﬁekil 4).
ﬁeker molekülleri de aralar›na fosfat› alarak birbirlerine tutunurlar. Demek ki DNA’n›n oluﬂmas›nda 1) Karﬂ›l›kl› bazlar aras›nda ba¤ (hidrojen ba¤›) oluﬂacak, 2) Bazlar da altlar›ndaki di¤er bazlara (Van der Waals ba¤lar›) ba¤lanacak,
3) Bazlar ﬂekere (kovalent ba¤) ba¤lanacak, 4) ﬁeker fosfata ba¤lanacak, nihayet 4) fosfatlar da hemen komﬂulu¤undaki di¤er nükleotidin ﬂekerine (kovalent ba¤) ba¤lanacak. ‹ﬂte, baz›n karﬂ›l›¤› olan baza, bunun da ﬂekere ve
ﬂekerlerin de fosfata ba¤lanmalar› iﬂin kritik noktas›n› teﬂkil eder. Bu ba¤lant›lar tesadüfen olmaz, baz› do¤a kurallar› sayesinde gerçekleﬂmektedirler. Nedir bu do¤a kurallar›?
Sitozin neden illa ki Guanini seçer? Çünkü Sitozini
oluﬂturan atomlar sadece ve sadece Guaninin atomlar› ile
ba¤ yapabilir, di¤er moleküllerle de¤il! ﬁekil 5’de bir guanin ve bir sitozin molekülünü görüyorsunuz. Neden bu
Yay›n
moleküller azot (N), karbon (C), oksijen (O) ve hidrojenden (H) oluﬂmuﬂlar, neden bu atomlar bu ﬂekilde bir araya gelmiﬂler, ﬂimdilik bir kenara b›rak›p, konumuza devam edelim. ‹leride bunun da aç›klamas›na dönece¤iz.
ﬁekle dikkat ederseniz, iki molekül 3 noktadan birbirlerine ba¤lanm›ﬂlar: ‹ki yerde oksijen (O) ile azot (N)
atomlar› aralar›na bir hidrojen (H) alarak birbirlerine ba¤lan›rken, bir tanesinde iki azot (N) aralar›na hidrojeni alarak
ba¤lanm›ﬂlar. Her 3 ba¤lant›da da hidrojen atomu arac›l›k,
ya da tutkal vazifesi görmüﬂ. Biz buna “hidrojen ba¤›” ad›n› veriyoruz. ‹ﬂte, DNA’da bazlar birbirlerine hidrojen ba¤lar› arac›l›¤›yla ba¤lan›rlar. Nedir bu hidrojen ba¤›?
‹NFERT‹L‹TE
Önce neden karbon, azot ve oksijeni de yan›na alarak,
örne¤in Guanini yapm›ﬂ, bunu analiz edelim (ﬁekil 6). Bilindi¤i üzere, Guanindeki oksijenin d›ﬂ yörüngesinde 6
elektron vard›r ve kural olarak bunlar› 8’e tamamlamas›
gerekir. Bu nedenle de 2 tane daha bulmak için aran›r. Yak›n›nda karbon varsa, hemen bunun 2 elektronunu ortak
kullanmaya baﬂlar. Gerçekten de, guanine bakarsak, karbon atomu ile iki adet ba¤ yapt›¤› görülür. Bunun anlam›,
oksijenin d›ﬂ yörüngesindeki 6 elektronunun yan›na, karbondan 2 adet elektron daha alm›ﬂ oldu¤udur. Daha do¤rusu karbonun 2 elektronunu ortak olarak kullan›r. Bu ﬂekilde elektronlar›n ortak kullan›lmak üzere iki atomun birbirlerine ba¤lanmas›na “ kovalent ba¤” ad› verilir. Bu durumda oksijen d›ﬂ yörüngesini 8’e tamamlam›ﬂt›r ama fazladan da 2 elektron alm›ﬂt›r. Elektronlar negatif yüklüdür.
Bu durumda oksijen fazladan 2 adet negatif yük alm›ﬂ
olur, yani elektronegatif hale gelir. Oksijenin negatif yüklü hale gelmesi önemli bir özellik kazand›r›r, çünkü etraf›nda pozitif yüklü bir hidrojen varsa, hemen onu tercih
ederek, yan›na yaklaﬂ›r. Aﬂa¤›da görece¤imiz gibi, bir
“hidrojen ba¤›” oluﬂturarak, birbirlerine ba¤lan›rlar.
Gelelim hidrojen ba¤›na. Hidrojen ba¤›, zay›f bir ba¤d›r, yani kolayl›kla y›k›labilir. Böylelikle DNA’n›n kendini
eﬂlemesi, yani ço¤almas› da kolay olur. ﬁimdi DNA’daki
bir baz› düﬂünelim, örne¤in Timin. Timindeki azot (N) toplam 7 adet elektrona sahiptir. Bunun ikisi kural olarak 1.
yörüngede yer al›rken, geri kalan 5’i en d›ﬂ yörüngeye
oturmuﬂtur. Yine do¤an›n bir kural› olarak, atomlar d›ﬂ yö327
‹NFERT‹L‹TE
rüngelerini 8’e tamamlay›p, kararl› hale gelmek isterler.
Bu nedenle hemen etraflar›nda baﬂka atomlar ararlar. Timin’in azotu da, yine kendisi gibi kararl› hale gelmek isteyen 2 tane karbon atomu ve 1 hidrojen bulur. Her bir atomun d›ﬂ yörüngelerindeki birer elektronu ortaklaﬂa kullanarak, d›ﬂtaki elektron say›s›n› sekize tamamlam›ﬂ, böylelikle de kararl› duruma geçmiﬂ olur. Azotun d›ﬂ yörüngesindeki elektron say›s› (5), hidrojeninkinden (1) çok oldu¤u için, elektronegativitesi de çoktur. Yani azot negatif
yüklüdür denilir. Bu durumda hidrojene pozitif demek kal›yor. ﬁimdi böyle (+) yüklü bir hidrojen kuvvetle, negatif
yüklü bir atom arar. ‹lginç olan›, bu ﬂekilde ortaya ç›km›ﬂ
durumlarda hidrojenin sadece ya azot (N), ya hidrojen (H)
ya da oksijen (O) aramas›d›r. ‹ﬂte en kolay elde edebilece¤i, tam karﬂ›s›nda duran Adenin baz›d›r. Çünkü bunun da
azotu, karbon atomlar›n›n 3 elektronunu ortak kullanarak,
d›ﬂ kabu¤undaki say›y› 8’e ç›karm›ﬂt›r. Ama ayn› zamanda
azot, negatif yüklü hale geçmiﬂtir. ‹ﬂte adenin ve timin ayn› ortamdalarsa, Timin’in pozitif yüklü hidrojeni ile Adeninin negatif yüklü azotu, birbirlerini çekerler. Neticede,
baﬂkalar› de¤il, sadece ve kaç›n›lmaz ﬂekilde Adenin ile
Timin birbirlerine ba¤lanm›ﬂ olurlar. Tabii, adenin ve timin
aras›nda bir de¤il, 2 adet hidrojen ba¤› oluﬂur. ‹kincisi,
hidrojenin oksijen ile yapt›¤› ba¤lanmad›r.
ﬁimdi Sitozin’e bakal›m (ﬁekil 5). Üstteki azot (N) atomu, d›ﬂ yörüngesindeki elektron say›lar›n› 8’e tamamlamak için, 2 adet hidrojen (H)’in d›ﬂ yörüngesindeki elektronlar› ortak kullanarak, o da kovalent ba¤ yapar. Hidrojenin zaten 1 elektronu vard›r ve bunu da azota, ortak kullan›m için vermiﬂtir. Yani, 1 elektronunun negatif yükünden mahrum olmuﬂtur, neticede elektronegatifli¤i azalm›ﬂ, karﬂ›l›¤›nda pozitifli¤i artm›ﬂt›r. E¤er bir atomun elektronlar› az ise, kovalent ba¤ yapt›¤›nda, elektronu daha
fazla olan atomun elektronunu alm›ﬂ olmaz, aksine kendi
elektronunu vermiﬂ olur. Bu nedenle negatifli¤i azal›p,
pozitifli¤i artar. Karﬂ›s›ndaki atomun ise, elektronu daha
fazla kullanmas› nedeniyle negatifli¤i artm›ﬂ olur. Sonuçta, sitozinin hidrojeni elektropozitif, guaninin oksijeni ise
elektronegatif hale gelir. ‹ﬂte bu durumda, yukar›da izah
etti¤imiz mekanizmayla, elektronegatif oksijen, otomatik
olarak, elektropozitif hidrojen taraf›ndan çekilir, ve birbirlerine s›k›ca tutunurlar. Daha önceden tan›d›¤›m›z “hidrojen ba¤›” karﬂ›m›zda. Benzer mant›k ile, guanin ve sitozin
aras›ndaki di¤er 2 hidrojen ba¤›n›n da nas›l oluﬂtu¤unu
böylelikle kavr›yoruz.
328
Yay›n
KARBONUN SIRRI
Canl› organizmalar›n yap›s›ndaki kimyasallar›n birço¤u
karbon elementi içerirler. Çünkü karbon elementi büyük,
karmaﬂ›k ve çok çeﬂitli moleküller oluﬂturabilme yetene¤i
ile di¤er elementlerden ayr›l›r. Bu moleküler çeﬂitlilik sayesindedir ki, Dünya üzerinde çok çeﬂitli organizmalar evrimleﬂebilmiﬂlerdir. Canl› maddeyi cans›zdan farkl› k›lan
proteinler, DNA, karbonhidratlar ve di¤er moleküllerin tümü karbon atomlar›ndan oluﬂmaktad›r. Bu bileﬂiklerdeki
karbon atomlar›, birbirlerine ve di¤er elementlerin atomlar›na kolayl›kla ba¤lanabilir. Her ne kadar canl›y› oluﬂturan moleküller genelde hidrojen, oksijen, azot, kükürt ve
fosfordan oluﬂmuﬂsalar da, biyolojik moleküllerdeki çeﬂitlili¤in as›l sorumlusu karbondur. ‹yi ki karbon var! Çünkü,
sayd›¤›m›z bu 5 element az say›daym›ﬂ gibi görünmekle
birlikte, karbon o kadar çok çeﬂitte bileﬂik oluﬂturabilir ki,
Yay›n
Dünya’daki sonsuz çeﬂitlilikte organik molekül ortaya ç›kabilmiﬂtir.
Bir atomun elektron düzeni, di¤er atomlarla oluﬂturaca¤› ba¤lar›n say›s›n› etkileyen esas unsurdur. Karbonun
toplam 6 elektronu vard›r: 2’si ilk yörüngede, di¤er 4’ü
ise d›ﬂtaki yörüngesinde döner durur. Yani, 8 elektron
‹NFERT‹L‹TE
içermesi gereken d›ﬂ yörüngesinde sadece 4 elektron taﬂ›r. 4 elektron, ortada bir say›d›r. Ne baﬂka atomlara bu
elektronlar› verebilir, ne de baﬂka atomlardan kopararak
elektron alabilir. Bunun yerine di¤er atomlar›n elektronlar›n› ortak kullanarak, d›ﬂ yörüngesini stabil bir durumda, 8
elektrona tamamlayabilir. Neticede 4 kovalent ba¤ yaparak, kendini doyurur ve rahata erer (Sekmen 2006).
‹ﬂte, karbonun bu derece büyük ve karmaﬂ›k moleküller oluﬂturabilme yetene¤i, 4 tane valans elektronuna sahip olmas›d›r. Baﬂka bir deyiﬂle, karbonun elektron diziliﬂi, onun di¤er elementlerle kovalent olarak uyumlu olmas›na olanak verir. Bir karbon atomu bir oksijen atomu ile,
oksijenin 2 elektronunu ortak kullan›rsa, d›ﬂ yörüngesindeki 4 elektron say›s›n› 6’ya ç›karm›ﬂ olur, ve oksijen d›ﬂ
yörüngesini 8’e tamamlayarak rahata erer. E¤er karbon
ikinci bir oksijenin 2 elektronunu da ortak kullanmak üzere kiralarsa, toplam 8 elektrona ulaﬂm›ﬂ olur ki, buda onun
kararl› hale geçmesine yeter, ikinci oksijen de zaten bu
yolla kararl› olmuﬂ olur. ‹ﬂte, karbon daima 2 oksijeni ba¤layarak huzur bulur, ayn› zamanda ba¤land›¤› 2 oksijeni
de huzura erdirir. Aynen guanin ve sitozindeki oksijen ve
karbonlarda oldu¤u gibi. Ama sadece 2 oksijen ba¤layan
karbonun oluﬂturdu¤u karbondioksit (CO2), hidrojen içermedi¤inden organik kabul edilmez. Ancak hidrojen ba¤›
yap›p, yap›s›na hidrojeni de katarsa organik olma hakk›
kazanabilir, aynen DNA’da, guanin ve sitozinin hidrojen
ba¤› yapmakla organik olma hüviyeti kazanmalar› gibi!
Gelelim, nükleik asitlerin enine de¤il de, boyuna uzamalar›na (ﬁekil 7). Boyuna uzama, iki nükleotidin alt alta
birbirlerine ba¤lanmalar›d›r. Bu ba¤lanma iki ﬂeker molekülünün, bir fosfat molekülü arac›l›¤›yla tutunmas›yla gerçekleﬂir. Aynen G ve C aras›nda oldu¤u gibi burada da kovalent ba¤lanma söz konusudur. Yani, üstteki nükleotidin
ﬂekerinin bir hidroksil (OH) grubu, alttaki nükleotidin ﬂekerinin OH grubuna, fosfat arac›l›¤›yla kovalent ba¤ yaparak ba¤lan›r (ﬁekil 8,9). Fosfat molekülü bir fosfor atomu
ve etraf›nda, fosfat›n d›ﬂ yörüngesindeki elektronlar› ortak
kullanmak üzere ba¤lanm›ﬂ 4 oksijenden oluﬂur. Oksijenlerden 3 tanesi, d›ﬂ yörüngelerindeki birer elektronlar›n›
hidrojenin bir elektronu ile ortak kullanarak fazladan 3
elektron kazanm›ﬂ olur. Böylece, oksijen (O) ve hidrojen
(H) birlikte hidroksil grubunu (OH) oluﬂturur. ‹ﬂte bu OH
gruplar›n›n içindeki oksijen (O) de, dengeli hale geçebilmek için, bir di¤er OH’nin oksijeni ile bir elektronunu paylaﬂ›r. Bu paylaﬂma neticesinde nükleotidler birbirlerine
329
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
Neticede, canl› hücresine hayat veren DNA, baﬂta karbon olmak üzere azot, oksijen, fosfor ve hidrojen atomlar›n›n de¤iﬂik kombinasyonlarda bir araya gelmeleri sonucu ortaya ç›kt›. Ama sadece bu 5 atom, yaﬂam için yeterli de¤ildir. Unutmayal›m ki N, O, C ve H canl› maddenin
%96’s›n› oluﬂturur. Zaten canl›lar sadece 25 element kullanmaktad›rlar. Oysa do¤ada 92 element tan›mlanm›ﬂt›r.
Bunlar›n üzerine 10 civar›nda sentetik atom da yarat›lm›ﬂt›r. Gelelim, bizi biz yapan bu 25 atomun kayna¤›na.
Bu elementler (element; baﬂka bir maddeye parçalanamayan, en küçük maddedir. Bir ya da birkaç atomdan oluﬂabilir. Çünkü baz› atomlar tek baﬂlar›na bulunamazlar,
mutlaka benzeri birkaç atomla ba¤lan›rlar) do¤ada gösterilmiﬂtir. Fosillerde de bulunabilmiﬂtir. K›sacas› dünyan›n
yap›s›nda mevcutturlar. Evrendeki di¤er gezegenler ya da
y›ld›zlarda da vard›rlar. Demek ki, uzay›n her yeri bu atomlar› içermekte. O halde, bunlar uzayda nas›l ortaya ç›kt›lar?
ÜREME BIG BANG “BÜYÜK PATLAMA” ‹LE BAﬁLADI
Bir atomun yap›s›.
ba¤lan›rlar ve uzayarak nükleik asit zincirini, 2 nükleik asit
zinciri de birbirine sar›larak DNA’y› oluﬂturur.
Demek ki DNA’n›n ortaya ç›kmas›, atomlar›n dengeli
duruma geçebilmek için kendilerine en uygun olan baﬂka
bir atomu bulmalar› sayesinde gerçekleﬂir. Bu buluﬂmalardan en ideal olan›, bu güne kadar varl›¤›n› sürdürmeyi baﬂarabilen DNA’da gerçekleﬂmiﬂtir. Kaymakl› ekmek kaday›f›nda kaymak ile kaday›f›n buluﬂmas› gibi!
330
Günümüzden 13.7 milyar y›l önce bu elementler yoktu. O tarihte, meﬂhur büyük patlama (Big Bang) oldu. Niye oldu, bilmiyoruz. Stephen Hawking bütün evreni baﬂlang›çta s›f›r çap›nda tek bir noktaya s›¤d›r›r. Ne olduysa
oldu ve bu nokta patlad› ve ilk olarak en, boy, geniﬂlik ve
zaman boyutlar›yla tan›ﬂt›k. Milyarlarca derece s›cakl›kta,
sonsuz yo¤unlukta bir enerjiden oluﬂmuﬂ kozmik bir özden bahsediyoruz. Bu ak›l almaz enerji, Einstein’in E=mC2
denklemine göre, so¤uyup, geniﬂledikçe maddeye dönüﬂmüﬂ olabilir mi? Ya da baﬂkaca bir enerji formu mu
vard›, bilinmez.
‹nan›lmaz s›cakl›k alt›nda, saniyenin milyar kere milyar
kere milyar kere milyar kere on milyonda biri geçti¤inde
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
evrenimiz so¤umaya baﬂlad›. S›cakken ilksel madde parçac›klar› birbirlerine tutunamayacak derecede titreﬂiyorlard›. Biraz so¤uyunca “kütle çekimi” denilen ilk maddeler
aras› çekim kuvveti ortaya ç›kt›. Birkaç milyarda bir saniye
sonra da “güçlü çekim” denilen bir etkileﬂim belirdi. Hemen arkas›ndan “zay›f kuvvet” ve “elektromanyetik kuvvet” belirdi. Bu 4 kuvvet, sahip oldu¤umuz cismin ﬂekillenmesinde ve yerli yerinde durmas›nda etkin tek güçtür.
Kütle çekimi, gezegenleri, y›ld›zlar›, vb. gök cisimlerini yerinde tutmaya yarayan kuvvettir. Bu kuvvetlerin tesiriyle ilk madde parçac›klar› geliﬂti. ‹lk madde parçac›klar›n›n ortaya ç›kmas› ile ço¤alma da baﬂlad›. Parçac›klar ço¤ald›, ço¤ald›kça birbirlerini etkilediler ve birleﬂip bozunarak, daha da ço¤ald›lar. ‹ﬂte, neden yaﬂam›m›z›n temelini
üreme telaﬂ› oluﬂturmaktad›r sorusunun cevab›, milyarlarca y›l önce baﬂlayan evrensel bir gerçeklikte yatmaktad›r.
Evren, geniﬂlemek için gözlerini açt›. Geniﬂlemenin kayna¤› ise yeni parçac›klar›n oluﬂmas› ve bunlar›n birleﬂerek,
ya da parçalanarak artmas› olmuﬂtur (ﬁekil 10).
‹lk madde kuarklar ve leptonlar’d›. Lepton dedi¤imiz
parçac›klar, elektron, muon ve tau ad› verilen partiküllerdir. Bunlar›n hepsi de ayn› olup, sadece kütleleri farkl›d›r.
Kütle dedi¤imiz ölçüm, bu parçac›klar için inan›lmaz derecede küçüktür. Örne¤in bir elektron, 9.11x10-31 kg
a¤›rl›ktad›r.
KUARK B‹LEﬁ‹KLER‹
Baryonlar (3 kuark)
Proton
yya
Nötron
aay
Lambda
yas
Sigma
yys/aas
Omega
sss
Mezonlar (2 kuark)
Pion
ya/yy
Eta
yy/aa
Kaon
ys/as
Bugün bedenimizi ve canl› cans›z tüm maddeleri en
küçük boyuta kadar parçalasak, geriye sadece iﬂte bu yukar›da sayd›¤›m›z kuarklardan 2 tanesi, bir de elektron kal›r. Bu parçac›klar da zaten büyük patlaman›n ilk saniyesi
içerisinde serbestleﬂti (ya da enerjiden meydana geldi!).
Serbestleﬂir serbestleﬂmez de 2 yukar› ve bir aﬂa¤› kuark
dedi¤imiz 3 kuark, gluonlar arac›l›¤›yla birbirlerine “güçlü
bir kuvvetle” ba¤land›lar ve ilk protonlar otaya ç›km›ﬂ oldu! Proton, etrafta dolaﬂan bir elektronla birleﬂince, iﬂte ilk
atomumuz, yani H‹DROJEN do¤muﬂ oldu.
MADDEN‹N EN TEMEL PARÇACIKLARI
Kuarklar (6)
1. aile
2. aile
3. aile
Yukar› (y)
Büyülü (b)
Zirve (z)
Leptonlar (6)
Aﬂa¤› (a)
Garip (s)
Dip (d)
Elektron
Muon
Tau
e nötrinosu
µ nötrinosu
T nötrinosu
TEMEL PARÇACIKLAR ARASINDA KUVVET TAﬁIYICILARI
Elektronmanyetik kuvvet
Zay›f kuvvet
Güçlü kuvvet
Kütle çekim kuvveti
Foton
Görme, iﬂitme,
dokunma, sürtünme,
elektrikli aletler
W, Z
Kuark ve lepton
parçac›klar›n› birbirine
dönüﬂtürür
Gluonlar
Çekirdek içinde
proton ve nötronlar›
bir arada tutar
Gravitonlar Yer çekimi, gezegenleri yerinde tutan kuvvet
Evren so¤udukça, “zay›f kuvvetler” ad›n› verdi¤imiz
bir etkileﬂim karﬂ›m›za ç›kt›, bu etkileﬂimde arac›l›k yapan
parçac›klar ise W ve Z ad›n› verdi¤imiz partiküllerdir, aynen fotona, yani ›ﬂ›¤a benzerler ama gözle göremeyiz
(ﬁekil 11). Nas›l fotonlar atomlar›n yörüngesindeki elektronlara çarpt›klar›nda onlar› yerinden eder ve s›çrat›r, ya
da çarpt›klar› yerde görme gibi bir etkileﬂim yarat›rlar, W
ve Z’ler de kendilerine göre bir etkileﬂimde bulunarak, ku-
331
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
arklar›n yap›s›n› de¤iﬂtirebilirler: Bir yukar› kuark› aﬂa¤› kuark haline dönüﬂtürebilirler. Böylelikle 2 aﬂa¤› kuark, bir
yukar› kuarkla birleﬂerek (yine gluonlar arada tutkal vazifesi görürler) nötronlar› oluﬂturdular. ﬁimdi elimizde hem
proton hem de nötron var. Yeni bir çekirdek modeli ile tan›ﬂ›yoruz: Helyum. Yine bir “birleﬂme” ile karﬂ› karﬂ›yay›z.
Ama burada “cinsel çekicilik” de¤il, gluonlar›n “tutkal çekicili¤i” var. Arkas›ndan de¤iﬂik say›larda protonlar ve
nötronlar birleﬂti ve lityum, berilyum vb. elementler ortaya ç›km›ﬂ oldu. Evrenimiz ﬂekilleniyordu!
Evren aﬂ›r› s›cakken, parçac›klar o kadar h›zl› titreﬂirlerdi ki, birbirleriyle birleﬂmeden, özgürce yaﬂamlar›na devam edebilirlerdi. Oysa, evrenin ›s›s› ilk 100 saniye içerisinde bir milyar dereceye düﬂtü¤ünde, art›k “güçlü çekim
kuvveti” ile baﬂa ç›kamay›p, protonlar nötronlarla birleﬂmek zorunda kald›lar, zaten bundan sonra da ›s› bir daha,
o ilk saniyelerdeki kadar yükselmedi¤inden, proton-nötron birlikteli¤i de günümüze kadar bozulmadan gelebilmiﬂtir. Bir gün, belki, ›s› o kadar yükselirse ne olur, tahmin
s›n›r›m›z› oldukça yorar.
Gözümüzde canland›rmas› güç olsa da, biraz hayal gücümüzü zorlarsak o zamanlardaki manzaray› az da olsa
kavrayabiliriz. Ortada protonlar ve nötronlardan oluﬂmuﬂ
çekirdekler, ve bunlar›n etraf›nda dönen elektronlar. Bir
de elektronlardan aç›¤a ç›kan fotonlar ile proton ve nötronlar› ba¤layan gluonlar var (Ford 2005).
Fotonlar hiç durmaks›z›n etrafa saç›l›yorlar, karﬂ›lar›na
ç›kan parçac›klara h›zla çarp›yorlard› ﬁekil 12,13) (Sekmen
2006). T›pk› bir bilardo topunun, di¤er toplara çarpmas›
gibi. Elektronlara çarpt›kça onlar›n yörüngelerini de¤iﬂtiri-
332
yor, hatta kopar›p d›ﬂar› atabiliyordu. Nötronlara çarpt›kça
da, d›ﬂar› bir elektron atmakta, böylelikle yükü pozitif olarak, protona dönüﬂmüﬂ olmaktayd›. ‹ﬂte bu ﬂekilde proton
say›s› art›p, bu s›rada d›ﬂar› elektron saç›lmaktayd›. D›ﬂar›
saç›lan elektron, beta ›ﬂ›n›m› ad›n› al›r. Beta ›ﬂ›n›m› da di¤er atomlar›n elektron veya çekirdeklerine çarparak onlar›n yap›s›n› de¤iﬂtirmekte, baﬂka atomlar› yapmaktayd›.
E¤er foton protona çarparsa, çekirdekten d›ﬂar› pozitif
yüklü elektron (pozitron) at›l›r, kendi nötrona dönüﬂür,
nisbeten fazla say›da kalan protonlar da d›ﬂar› saç›larak alfa ›ﬂ›¤›n› oluﬂtururlar. Demek ki etrafta dolaﬂan bir de alfa
ve beta ›ﬂ›n›mlar› var. Tam bir savaﬂ alan›, çarp›ﬂmalar ve
parçalanan parçac›klar. Esas kritik nokta ise burada yatmakta: Parçac›klar, yükleri nedeniyle kararl› duruma geçmek için daima birleﬂmek isterler. Bir bak›ma eksikliklerini doyurmaya u¤raﬂ›rlar. T›pk› sperm ve oositin birleﬂerek,
eksikliklerini tamamlama arzular›nda oldu¤u ﬂekilde!
Bir atom daima kararl› duruma geçmeye çal›ﬂ›r. Kararl›
durum demek, çekirde¤in elektronlar ile denge içinde olmalar› anlam›na gelir. Bu denge durumunda çekirde¤in
tam 0.05 nm uza¤›nda 2 adet elektron bulunmal›d›r. Çekirdekte ise proton ve nötron say›lar› eﬂit olmal›d›r. ‹ﬂte
tüm savaﬂ, bu denge durumuna geçmek için yap›l›r. E¤er
fotonlar atoma çarp›p, elektronlar›n yerlerini de¤iﬂtirirlerse, ya da çekirde¤e çarp›p alfa veya beta ›ﬂ›mas›na neden
olurlarsa, bozunan atom derhal baz› manevralar yaparak,
tekrar kararl› durumunu kazanmaya u¤raﬂ›r. Bu s›rada da
d›ﬂar› baz› parçac›klar yayar. Örne¤in nötrino, muon veya
tau gibi. Daha ad›n› saymad›¤›m›z di¤er parçac›klar› da
unutmamak gerek. Örne¤in 2’ﬂer kuark›n birleﬂmesiyle
oluﬂmuﬂ pionlar, etalar ya da kaonlar gibi (Hooft 2003).
Ama bunlar›n hepsi de saniyenin milyonda biri gibi zaman
dilimi içerisinde bozunarak, neticede en son ürünlere, yani elektron veya nötrinolara dönüﬂürler. Her ne olursa ol-
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
sun, atomlar daima proton, nötron ve elektronlardan oluﬂmuﬂlard›r. Di¤er parçac›klar etrafta dolaﬂan figüranlard›r.
Evrenin ﬂekillenmesine devam edersek, baﬂlang›çta
sadece hidrojen ve helyumdan meydana gelmiﬂ, h›zla dönen galaksi bulutlar› ile karﬂ›laﬂ›r›z. Bu bulutlar›n merkezinde çekim kuvveti o derece fazlad›r ki, ›s›n›n gittikçe artmas›na yol açar. Artan ›s› alt›nda helyumun çekirde¤ini
oluﬂturan proton ve nötronlar birbirleri ile birleﬂerek, say›lar› daha da artar. Böylelikle etraflar›na daha fazla elektron
ba¤larlar ve neticede oksijen ve karbon gibi a¤›r elementler ortaya ç›kar. A¤›r elementler de birleﬂerek gezegenler,
bu arada da dünyam›z› oluﬂturmuﬂlard›r. ‹ﬂte, bugün parmaklar›m›z› veya kollar›m›z› süsleyen alt›n, daha güneﬂ
sistemimiz oluﬂmadan çok önceleri ortaya ç›km›ﬂ, y›ld›z
patlamalar›n›n fosilleridir!
Dünyam›z›n ilk günlerinde oksijen yoktu ama hidrojen
sülfit gibi zehirli gazlar vard›. Bu ﬂartlar alt›nda, atomlar›n
rasgele birleﬂmeleri ile makromoleküller ad› verilen büyük
yap›lar›n meydana gelmeleri mümkün. Makromoleküller,
okyanuslardaki di¤er atomlar› da bir araya getirerek, benzer yap›lar›n ço¤almalar›na yol açt›lar. Böylelikle kendilerini ÜRETT‹LER ve ÇO⁄ALDILAR!..
Üretim hatalar› sonucu baz› makromoleküller kendilerini ço¤altamayarak, yok oldular. Çevre ﬂartlar›na uyabilenler ise hayatta kalarak, günümüze kadar uzanan uzun
bir evrimsel süreci baﬂlatt›lar. Böyle bir ortamda baz› ilkel
yaﬂam biçimleri ortaya ç›km›ﬂ olabilir. ‹lk ilkel yaﬂam biHUZUR: Çevre ile s›n›rlar›n ortadan kalkarak, do¤a ile bütünleﬂme dengesi
Do¤ada bir döngü vard›r. Suyun gaz olup gökyüzüne ç›kmas›
ve arkas›ndan tekrar su halinde yeryüzüne dönmesi, ya da kristallerin kayalar› oluﬂturup daha sonra toprak ﬂeklinde ufalanmas› gibi. Do¤an›n bu direkten tavr›n› k›rman›n en etkin yolu, moleküllerin kendisi ile çevre aras›nda bir s›n›r koyarak, kendi içinde kapal› bir bütünsel sistem oluﬂturmas›d›r (Ditfurth 2007).
Zaten bireyleﬂme de, canl›n›n kendisi ile çevre aras›na mesafe
koymas›, bir s›n›r çekmesi e¤ilimidir. Hayat ilk defa ortaya ç›kt›¤› andan baﬂlayarak, kendisi ile çevre aras›na bir mesafe koymak zorunlulu¤unu “hissetmiﬂtir”. Ancak böylelikledir ki, kendini dayatabilmiﬂ, ayakta kalabiliﬂtir. ‹ﬂte o zamandan bu yana,
çevre ile sürekli bir gerilim içerisinde yaﬂar›z.
Ditfurth cenneti, canl›lar›n çevreleriyle tam uyum içinde oldu¤u ﬂartlar ﬂeklinde tan›mlar ve bu uyumu “kendini çevrenin ritmine b›rakmak” olarak tan›mlar. O halde birey huzuru, kendini taﬂ›ma, kendi baﬂ›n›n çaresine bakma derdinden uzak, “ilkel
bir baﬂlang›ç basama¤›na” dönerek yakalayabilir.
çimleri, hidrojen sülfat› tüketip, oksijen ç›karmaya baﬂlad›lar. Atmosferde artan oksijen ise atmosferi, bugünkü durumuna getirdi ve bal›klar›n, sürüngenlerin, memelilerin
ve sonunda insan gibi daha yüksek yaﬂam biçimlerinin geliﬂmesini mümkün k›ld›. Ama temel kural ayn› kald›: Varl›¤›n› sürdürebilmek için kararl› durum kazanma ve bunu
sürdürebilme, kararl› duruma geçebilmek için de birleﬂme
ve parçalanma, yani ço¤alma telaﬂ›.
DO⁄AYLA ARAMIZDAK‹ SINIR
Kararl› durumun korunmas›, çevreden gelen ›ﬂ›n›mlardan
korunmakla olur. Öyle
ya, her ›ﬂ›n›m atomun
yap›s›n› de¤iﬂtirebilme
potansiyeline sahiptir.
Atomun yap›s› de¤iﬂince, makromolekülün
yap›s› da de¤iﬂir ve sonuçta bozunur. Demek ki bozunmamak için, çevreden korunmal›. Do¤a bunun en ak›lc› çözümünü ise hücre membran›n› geliﬂtirerek bulmuﬂtur. ‹ﬂte, bugünkü geliﬂmiﬂ varl›¤›m›z›n en önemli anahtar›, hücre membran›n›n geliﬂmesi ile do¤adan kendimizi soyutlamam›z olmuﬂtur.
Sürekli olarak bu soyutlamay› sürdürmeye çal›ﬂ›r›z. ‹lginç olan›, bunu sürdürürken de hiç bir zaman huzuru yakalayamamam›zd›r. Çünkü d›ﬂ dünyan›n zararl› etkileﬂimlerinden korunmak için, hücre membran›n› sürekli uyan›k
tutmak gerekir. Uyan›k tutmak için de metabolizma devaml› iﬂlemelidir. Hiç durmaks›z›n, hiç uyumaks›z›n iﬂleyen bir metabolizmay› idame ettirmeye u¤raﬂ›r›z. Oysa
kap›lar›m›z› do¤aya tamamen açsak, onunla s›n›rlar›m›z›
kald›rsak, hücrenin tüm atomlar› kararl› konumlar›n› kazanacak, yani hidrojene dönüﬂecektir. Belki de huzuru, hidrojenleﬂmekle elde edece¤iz! Ama karﬂ›l›¤›nda bu günkü
varl›¤›m›zdan olaca¤›m›za da hiç kuﬂkumuz olmas›n. Karar
sizin! Karar elimizde mi, o da belirsiz. Çünkü at›klar›m›zla
kirletti¤imiz do¤a, gittikçe güçlenerek moleküler yap›m›z›
bozmakta. Bunun en güzel kan›t› kanser s›kl›¤›nda art›ﬂ,
daha da güzel örne¤i fertilitenin bozulmas›d›r. Sperm kalitesindeki bozulma, en çarp›c› kan›t› gözler önüne sermekte. E¤er ç›plak DNA’m›z› kontrolsüz foton ›ﬂ›nlar›na,
veya alfa ya da beta ›ﬂ›n›mlar›na maruz tutarsak, mutasyon
oranlar› da anlaml› biçimde artar. Röntgen ›ﬂ›nlar›n›n gebelerde embriyo üzerine zararl› etkilerini hat›rlay›n›z!
333
‹NFERT‹L‹TE
Yay›n
Kaynaklar:
1.
Atayman V. Varolman›n Ac›s› Schopenhauer Felsefesine Giriﬂ. Donkiﬂot
Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2006.
2. Aydos K. Yaﬂam›n Gerçek Sahipleri: Bencil RNA’lar. TAD Yay›nlar› 29,
‹stanbul, 2007.
3. Çüçen AK. Felsefeye Giriﬂ. ASA Kitabevi, Bursa, 2005.
4. DemirsoyA. Evrenin Çocuklar› “Yarat›l›ﬂ›n Öyküsü”. Meteksan, Ankara,
2000.
5. Dawkins R. Gen Bencildir. TÜB‹TAK Popüler Bilim Kitaplar›, Ankara 2004.
6. Ditfurth HV. Baﬂlang›çta Hidrojen Vard›. Cumhuriyet Kitaplar›. ‹stanbul
2007.
7. Ford KW. Kuvantum Dünyas›. Güncel Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2005.
8. Gilmore R. Kuarklar›n Büyücüsü. ODTÜ Yay›nc›l›k. Ankara, 2007.
9. Gott JR. Einstein Evreninde Zaman Yolculu¤u. Arkadaﬂ Yay›nc›l›k.
Ankara, 2006.
10. Gribin M, Gribin J. Zaman ve Uzay. TÜB‹TAK Popüler Bilim Kitaplar› 205;
53, 2005.
11. Hawking S. Zaman›n Daha K›sa Tarihi. Do¤an Kitap, ‹stanbul, 2005.
12. Hooft G. Maddenin Son Yap›taﬂlar›. TÜB‹TAK Popüler Bilim Kitaplar›,
Ankara, 2003.
334
13. Marinoff L. Felsefe Hayat›n›z› Nas›l De¤iﬂtirir? Pegasus, ‹stanbul, 2007.
14. Parker B. Kuvantumu Anlamak. Güncel Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2006.
15. Sadd B, Holman L, Armitage H, Lock F, Marland R, Siva-Jothy MT.
Modulation of sexual signalling by immune challenged male mealworm
beetles (Tenebrio molitor, L.): evidence for terminal investment and dishonesty. J Evol Biol. 19; 312-5, 2006.
16. Sekmen S. Parçac›k Fizi¤i “En Küçü¤ü Keﬂfetme Maceras›”. ODTÜ
Yay›nc›l›k, Ankara, 2006.
17. Skirbekk GS, Gilje N. Felsefe Tarihi. Kesi Yay›nlar›, ‹stanbul 2006.
18. Star C, Taggart R. Biology “The Unity and Diversity of Life”. ThomsonBrooks/Cole, USA, 2006.
19. Taylor JR, Zafaritos C. Modern Fizik (Modern Physics for Scientists and
Engineers). Güven Ltd., ‹stanbul, 1999.
20. Tuncay Ça¤lar. Fizi¤in F’si. Arkadaﬂ Yay›nc›l›k, Ankara, 2007.
21. Zeller E. Geschichte der Deutschen Philosophie seit Leibniz. Mün, 1873.
(Atayman 2006’dan al›nt›)
22. Zohar D. Kuantum Benlik. Doruk Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 2003.
23. http://staff.jccc.net/pdecell/cells/basiccell.gif
Güncel Makale Özeti
‹NFERT‹L‹TE
Kabergolin tedavisinin uzun süreli kesilmesinin
ard›ndan hiperprolaktinemi remisyonunun
göstergeleri
Colao A, Di Sarno A, Guerra E, Pivonello E, Cappabianca P, Caranci F, Elefante A, Cavallo LM, Briganti M, Crillo S ve Lombardi G
Clinical Endocrinology 2007;67, 426-433
Hiperprolaktineminin tedavisinde dopamin agonistleri
dünyada yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Kabergolin (CAB)
dopamin tip2 selektif reseptör agonistidir. Hiperprolaktinemi sendromunun belirti ve semptomlar›n› kontrol eder.
Haftada 1-1.5 mg dozla 6-24 ay CAB tedavisi, hem erkek
hem de kad›nlarda gonadal fonksiyonlar› korumakta, tümör boyutlar›n› küçülterek nörolojik semptomlar›n düzelmesini sa¤lamaktad›r.
Rekürren hiperprolaktinemi genelde medikal tedavinin
kesilmesinden sonra geliﬂir ve cerrahi sonras› rekürrensten daha s›kt›r. Bromokriptin (BRC) ve CAB tedavisinin kesilmesinden sonra mikroprolaktinomal› hastalarda %60%100, makroprolaktinomal› hastalarda ise yaklaﬂ›k %90
oran›nda rekürrens kaydedilmiﬂtir. Bu nedenle yak›n bir
zamana kadar hiperprolaktinemili hastalarda uzun süreli
dopamin agonist tedavisinin gerekli oldu¤u düﬂünülmekteydi. Ancak son zamanlarda araﬂt›rmac›lar CAB tedavisi
kesilen hastalar›n %60’dan fazlas›nda uzun süreli normal
prolaktin (PRL) seviyeleri bildirmiﬂlerdir. Yap›lan çal›ﬂmalarda 2-5 y›ll›k tahmini rekürrens oranlar› non-tümöral hiperprolaktinemili (NTH) hastalarda %24, mikroprolaktinomal› hastalarda %32.6, makroprolaktinomal›larda %43.3
olarak bulunmuﬂtur. Ayr›ca, tedavi s›ras›nda manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile küçük kal›nt› tümör belirlenen hastalarda tedavinin kesilmesinden sonraki 2-5 y›ll›k tahmini rekürrens oranlar›, MRG’de tümör belirtisi olmayanlara oranla daha yüksek bulunmuﬂtur.
Bu çal›ﬂmada yazarlar, CAB tedavisinin kesilmesinin
farmako-ekonomik etkilerini de dikkate alarak, bu tedavinin kesilmesinin ard›ndan hastalar› 24 ila 96 ay süreyle
gözlemlemiﬂlerdir. Sonuçta yazarlar, normal PRL seviyesi
ve negatif MRG bulgusu olan hastalarda medikal tedavinin kesilebilece¤ini savunmuﬂlard›r.
Araﬂt›rmac›lar 2 kriter varl›¤›nda CAB tedavisini kesmiﬂlerdir: 1-Normal serum PRL düzeyi (kad›n <750 mU/l, erkek
<450 mU/l), 2-Tümörün kaybolmas› yada tümörün baﬂlan-
g›ç boyutuna göre ≥%50 küçülmesi, mevcut tümörün optik
kiazmaya uzakl›¤›n›n >5mm olmas› ve kavernöz sinüs yada
di¤er kritik bölgelere invazyon olmamas›. Rekürrensin tan›s›
PRL seviyelerindeki art›ﬂ›n tespiti ile yap›lm›ﬂt›r.
Çal›ﬂmaya 27 NTH’li, 115 mikroprolaktinomal› ve 79
makroprolaktinomal› olmak üzere 173’ü kad›n, 48’i erkek
toplam 221 hasta dahil edilmiﬂtir. Tüm hastalara baﬂlang›ç
dozu olarak ilk hafta için 1x0.5 mg/hafta, sonras›nda
2x0.5 mg/hafta olacak ﬂekilde CAB baﬂlanm›ﬂt›r. ‹ki ayl›k
tedavi sonras›nda her iki ayda bir serum PRL supresyonuna dayan›larak doz ayarlamas› yap›lm›ﬂt›r.
Tedavi kesilmeden önce tüm hastalar›n CAB dozu 0.5
mg’a düﬂürülmüﬂtür ve tedavisinin kesilmesinin ard›ndan
PRL seviyeleri düzenli aral›klarla de¤erlendirilmiﬂtir. CAB
tedavisinin kesilmesini takiben ilk y›l 6 ayda bir, sonraki
dönemlerde y›lda bir MRG ile tümör boyutlar› de¤erlendirilmiﬂtir.
NTH’li, mikroprolaktinomal› ve makroprolaktinomal›
hastalarda hiperprolaktinemi rekkürensi s›ras›yla 7
(%25.9), 39 (%33.9) ve 42 (%53.1) hastada tespit edilmiﬂtir. Çoklu regresyon analizinde, tedavinin kesilmesinden sonraki PRL seviyelerinin en iyi göstergeleri baﬂlang›ç
PRL seviyesi (t:6.7, p<0.0001), tedavinin kesildi¤i s›radaki maksimal tümör çap› (t:2.8, p< 0.001) ve tan› an›ndaki
maksimal tümör çap› (t:2.2, p:0.016) olarak bulunmuﬂtur.
Hiperprolaktineminin tekrar etti¤i 88 hastan›n hiçbirisinin
makro yada mikroadenomunda tekrar büyüme tespit edilmemiﬂtir. Toplam 57 kad›n hastan›n %31,6’s›nda oligomenore, %14’ünde menstrüal siklusta azalma, %5,3’ünde
provokatif galaktore semptomlar› kaydedilmiﬂtir. Ayr›ca
31 erkek hastan›n %41,9’unda testosteron seviyelerinde
de¤iﬂiklik olmaks›z›n seksüel güçte ve libidoda azalma izlenmiﬂtir. Hiperprolaktineminin tekrarlama riski NTH, mikroprolaktinoma ve makroprolaktinomal› hastalarda s›ras›yla %3, %9 ve %20 olarak bulunmuﬂtur.
Bu çal›ﬂman›n sonuçlar›, baz› kriterler sa¤land›¤›nda
335
‹NFERT‹L‹TE
hiperprolaktinemi hastalar›nda uzun dönem CAB tedavisinin güvenle kesilebilece¤ini ve tümör volümünde anlaml› gerileme sa¤lanabilece¤ini vurgulam›ﬂt›r. Bir di¤er
önemli bulgu ise, CAB tedavisinin kesilmesinden önceki
PRL düzeyi ≤162 mU/l ve en uzun tümör çap› ≤3.1 mm
olan hastalarda en uzun remisyon süresinin izlenmesidir
(% 7.7). Sonuç olarak gereksiz tedaviden kaç›nmak için
PRL düzeyleri ≤162 mU/l ve tümör çap› ≤3.1 mm olan
hastalarda CAB tedavisi kesilebilir. Rekürrensler en s›k ilk
336
Güncel Makale Özeti
bir y›l içinde geliﬂti¤i için takipler ilk y›lda s›k› yap›lmal›,
sonraki y›llarda hastan›n hikayesi ve hastal›¤›n ﬂiddetine
göre ayarlanmal›d›r.
Çeviri:
Asist. Dr. Hac› ‹brahim Çimen,
Asist. Dr. Ege Can ﬁerefo¤lu
Ankara Atatürk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi,
1. Üroloji Klini¤i
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Varikosel prevalans› yaﬂla artmakta m›d›r?
U Levinger, M Gornish, Y Gat, GN Bachar,
Andrologia 39: 77-80, 2007
Varikosel testiküler venöz drenaj sisteminde yer alan
internal spermatik venlerdeki tek yönlü kapakç›klar›n bozuklu¤uyla ortaya ç›kan vasküler bir hastal›kt›r. Bu durum
testiküler venöz mikrodolaﬂ›m sisteminde patolojik hidrostatik bas›nca neden olur. Sonunda, bu bas›nçlar arteriolar bas›nc› aﬂarlar. Arteriolar ve venüler sistem aras›ndaki
bas›nç dengesinin tersine dönmesi testosteron üreten
Leydig hücrelerinde hipoksiye neden olur ve bilateral varikosel testosteron üretimini azalt›r. Varikosel tan›s› rutin
fizik muayene, ultrason veya termografi ile konur. Hastalar bazen skrotal kitle veya tüm gün ayakta durduktan
sonra testiste oluﬂan a¤›rl›k veya a¤r› ﬂikayetiyle baﬂvururlar.
Alt ekstremite ve gövdedeki variköz venlerin geliﬂmesinde yaﬂ›n en önemli faktörlerden biri oldu¤u bilinmektedir. Bu retrospektif çal›ﬂma, varikosel prevalans›n›n yaﬂla
birlikte artaca¤› düﬂünülerek planlanm›ﬂt›r.
Çal›ﬂma grubu y›ll›k rutin kontrollerine gelen 504 sa¤l›kl› erkekten oluﬂuyormuﬂ ve hastalar ayn› ürolog taraf›ndan sadece fizik muayene ile de¤erlendirilmiﬂler. Tüm
hastalar 30 yaﬂ üzeriymiﬂ ve en yaﬂl›s› 89 yaﬂ›nda olup ortalama yaﬂ 54.7 olarak tespit edilmiﬂ.
Hastalar s›cak bir odada 5 dakika ayakta bekledikten
sonra ayakta durur pozisyonda ve Valsalva manevras› s›ras›nda muayene edilmiﬂler. Bulgular Dubin & Amelar sistemine göre derecelendirilmiﬂ (grade 1: sadece Valsalva
manevras› s›ras›nda palpe edilebilen varikosel, grade 2:
ayakta durur pozisyonda palpe edilebilen varikosel, grade
3: izlemeyle fark edilen varikosel).
tan hasta yaﬂ› ile varikosel varl›¤› aras›nda iliﬂki oldu¤u
görülmüﬂ. Yaﬂam›n her bir dekad› için yaklaﬂ›k olarak %10
art›ﬂ varm›ﬂ. Görülme s›kl›¤› 30 - 39 yaﬂ grubu için %18
iken (105 olgunun 19’u), 80 - 89 yaﬂ grubu için %75’miﬂ
(16 olgunun 12’si).
Yazarlar bu sonucun internal spermatik vendeki tek
yönlü kapakç›klar›n yaﬂam boyunca mekanik bask›dan etkilenmeleri ve yetersiz hale gelmelerine ba¤l› oldu¤unu
düﬂünmüﬂler.
Testiküler venöz kan ak›m›, internal spermatik venler
(ISV) arac›l›¤›yla sol tarafta renal vene, sa¤ tarafta ise vena cava inferiora drene olur. Sol ISV sa¤a göre 8 - 10 cm
daha uzundur. Her iki ISV 6 - 8 adet tek yönlü kapakç›¤a
sahiptir ve her biri aras›nda yaklaﬂ›k 6 - 8 cm vard›r. Vücut yaﬂland›kça kapakç›klar hasarlan›r, bu da testiküler
drenaj sisteminde hidrostatik bas›nc›n artmas›na neden
olarak varikosel oluﬂumuna yol açar. Yeterli tedavi edilmiﬂ
varikosel sonras› total ve serbest testosteron düzeylerinin
yükseldi¤i ve buna paralel olarak spermatogenezin artt›¤›
ve Leydig hücrelerindeki patolojik de¤iﬂikliklerin geriledi¤i çal›ﬂmalarla gösterilmiﬂtir. Y›ll›k olarak erkeklerin serum
testosteron seviyeleri %1-2 azalmaktad›r. Varikosel de serum testosteron düzeylerini düﬂürmektedir. Varikosel erkeklerde yaﬂlanma ile iliﬂkili olabilir mi veya bu süreci h›zland›rmakta m›d›r?
Varikoselin tedavi edilebilir bir hastal›k olmas› ve yeterli tedavi sonras› testosteron düzeylerinin artabiliyor olmas› nedeniyle, bizler acaba k›smen de olsa varikoselli erkeklerin yaﬂlanma sürecini geciktirebilir miyiz?
Sonuçlar
Çeviri:
Dr. Deniz Abat, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
504 erke¤in 175 (%34.7)’inde varikosel bulunmuﬂ. Ar-
337
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Deneysel varikosel geliﬂtirilen s›çanlarda varikosel
onar›m›n›n testiküler germ hücre apoptozisine etkisi
Fazlio¤lu A, Yilmaz I, Mete O, Kurtulus F, Parlakkilic O, Guctas O, Cek M.,
J Androl. published August 1, 2007 as doi:10.2164/jandrol.107.002717
Pampiniform pleksusu oluﬂturan venlerdeki staz ve
yüksek bas›nçla karakterize olan varikosel fertiliteyi etkilemektedir ve infertilitenin bilinen en s›k nedenidir. Testiküler fonksiyonlardaki etkilenmeyle ilgili birçok hipotez ortaya at›lmakla beraber hiçbiri ispatlanamam›ﬂt›r. ‹nfertilite
patofizyolojisini aç›klamak için tan›mlanan son faktör
programlanm›ﬂ hücre ölümü olarak da bilinen apoptozistir. Apoptozisin varikoseldeki rolü, testiküler doku ve
spermatogenezisin varikoselden nas›l etkilendi¤i tam anlam›yla tan›mlanmam›ﬂt›r. Bu çal›ﬂmada deneysel varikosel oluﬂturulan eriﬂkin s›çanlarda, varikoselektomi öncesi
ve sonras›nda testislerde oluﬂan apoptozis düzeyi incelenmektedir.
Çal›ﬂmada kullan›lan 40 eriﬂkin Wistar s›çan›n 5’i sham
grubu ve 5 tanesi kontrol grubu olarak belirlenmiﬂ. Saypol
ve arkadaﬂlar›n›n 1981 y›l›nda tarifledi¤i üzere, s›çanlar›n
sol renal veninde parsiyel ligasyon yap›larak deneysel varikosel modeli geliﬂtirilmiﬂ. Varikosel grubundaki 5 s›çan
postoperatif 14. günde ve di¤er 5 s›çan ise 28. günde
sakrifiye edilmiﬂ. 20 s›çana postoperatif 14. günde varikoselektomi (yüksek ligasyon) uyguland›ktan sonra varikoselektomi sonras› 7., 14., 21. ve 28. günlerde sakrifiye
edilip 4 grup halinde incelenmiﬂ. Apoptotik indeks seminifer tübül baﬂ›na düﬂen apoptotik hücre say›s› olarak hesaplanm›ﬂ. Kruskal Wallis testi varyans analizi için ve
Mann-Whitney U testi çoklu karﬂ›laﬂt›rma için kullan›lm›ﬂ.
Sham grubu ve kontrol grubu aras›nda istatistiksel anlaml› fark bulunmam›ﬂ ancak deneysel varikosel oluﬂturulan ve 14. gün sakrifiye edilen grupta apoptotik indeks istatistiksel olarak anlaml› bulunmuﬂ (<0.005). Deneysel varikosel oluﬂturulan ve 28. günde sakrifiye edilen grupta
apoptozis hafifçe artm›ﬂ ancak 14. günde sakrifiye edilen
grupla aras›nda anlaml› fark bulunamam›ﬂ. Varikoselektomi uyguland›ktan sonra 7. ve 14. günde sakrifiye edilen
grup ile varikoselli grup karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda apoptoziste
anlaml› düﬂüﬂ olmad›¤›, bunun yan›nda varikoselektomi
338
sonras› 21. günde sakrifiye edilen grupta apoptotik indeksin her iki testiste de belirgin ﬂekilde düﬂük oldu¤u bulunmuﬂ. Ancak bu düﬂüﬂün sol testiste istatistiksel olarak anlaml›, sa¤ testiste ise anlaml› olmad›¤› görülmüﬂ. Tedavi
sonras› 28. günde sakrifiye edilen grupta apoptozis indeksindeki düﬂmenin her iki testiste de belirgin oldu¤u izlenmiﬂ.
Varikosele ba¤l› testiküler hasar› aç›klamak için çeﬂitli
hipotezler ortaya at›lm›ﬂt›r. Is› art›ﬂ›, testiküler kan ak›m›nda artma veya azalma, renal ve adrenal metabolitlerin reflüsü veya toksik etkileri, hipoksi ve hormonal bozukluk
varikosel patofizyolojisinde rol oynad›¤› öne sürülen baz›
faktörlerdir (Baker HGW, 1985). Hormonal yetmezlik, inmemiﬂ testis, venöz staza ba¤l› hipoksi, testis kan ak›m›nda artma ve lokal ›s› art›ﬂ›n›n apoptozisi artt›rd›¤› gözlenmiﬂtir (Fujisawa M, 1999- Hikim S, 2000). ‹diyopatik testiküler yetmezli¤i olan hastalara yap›lan biyopsiler sonucunda apoptozisin artt›¤› gözlenmiﬂ ve bu art›ﬂ›n testiküler disfonksiyona ve infertiliteye neden oldu¤u hipotezi
öne sürülmüﬂtür (Lin WW, 1997) Benzer ﬂekilde Bacetti
ve arkadaﬂlar›n›n çal›ﬂmas›nda da apoptotik sperm hücre
say›s›n›n varikoseli olan hastalarda olmayanlara oranla
100 kat fazla oldu¤u gösterilmiﬂtir (Bacetti B, 1996). ﬁimﬂek ve arkadaﬂlar›n›n çal›ﬂmas›nda varikoselektomi geçiren hastalarda ve sa¤l›kl› bireylerde testis biyopsisi yap›lm›ﬂ, varikoseli olan bireylerde apoptozisin 7 kat fazla oldu¤u izlenmiﬂtir. Sadece Fujisawa ve ark.n›n yapt›¤› çal›ﬂma varikoselde apoptozisin azald›¤›n› öne sürmektedir.
Fujisawa’n›n çal›ﬂmas›nda varikoselli subfertil bireylerden
ve sa¤l›kl› kiﬂilerden al›nan biyopsilerde varikosel grubunda apoptoziste azalma oldu¤u sonucu elde edilmiﬂtir (Fujisawa M, 1999). Bu farkl› sonucun ortaya ç›kmas›nda çeﬂitli teknik sebeplerin ( fiksasyon için Bouin solüsyonu yerine formalin kullan›lmas›) sorumlu oldu¤u düﬂünülmektedir.
Tek tarafl› varikosel oluﬂturuldu¤unda apoptozis düze-
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
yi her iki testiste de artmaktad›r ve cerrahi tedavi sonras›
bu düzey düﬂmektedir. Apoptozisi etkileyen faktörler,
mediatörler ve özellikle genler araﬂt›r›lmal›d›r. Apoptozisin daha iyi kavranmas›, infertilite tedavisine ve yeni kontrasepsiyon metodlar›n›n geliﬂtirilmesine yeni bir anlay›ﬂ
getirecektir.
Çeviri:
Dr. Alper Eken, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD
339
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Adolesanlarda varikosel derecesi ve testis hipotrofisi
ile semen parametreleri aras›ndaki iliﬂki
Diamond DA, Zurakowski D, Bauer SB, Borer JG, Peters CA, Cilento BG, Paltiel HJ, Rosoklija I, Retik AB.
J Urol 2007;178(4 Pt 2):1584-8.
Adolesan varikoselinin cerrahi endikasyonlar› yüksek
varikosel derecesi ve testis hipotrofisidir. Bugüne kadar
bunlar semen parametreleri ile korele edilmemiﬂtir. Bu çal›ﬂmada adolesanlarda, unilateral sol varikosel derecesi ve
testis volümü de¤iﬂimi ile semen parametreleri aras›ndaki iliﬂkinin incelenmesi amaçlanm›ﬂt›r.
Klinik olarak varikoseli olan, yaﬂlar› 14 ile 20 aras›nda
de¤iﬂen 57 Tanner Evre V adölesan erkekte semen analizi yap›ld›. Varikosel derecesi çal›ﬂmaya kat›lan ürolog taraf›ndan belirlendi. Veri analizi non-parametrik istatistiksel
metod kullan›larak yap›ld›.
Semen analizi parametreleri her üç volüm de¤iﬂikli¤i
kategorisi için sperm konsantrasyonu, hareketli yüzdesi ve
toplam hareketli sperm say›s›nda de¤iﬂikli¤e sebep oldu.
%10’un üzerinde testis volüm de¤iﬂimi olan adölesan erkeklerde %10’un alt›nda testis volümü de¤iﬂimi olanlara
göre belirgin olarak düﬂük sperm konsantrasyonu ve toplam motil sperm say›s› saptand›. %20’nin üzerinde testis
volümü azalmas› olanlarda de¤iﬂiklikler daha dramatikti.
%20’nin üzerinde testis volümü azalmas› olanlar ve %10
ile %20 aras›nda de¤iﬂim olanlar Mann-Whitney U testi ile
karﬂ›laﬂt›r›ld›. %20’nin üzerinde testis volümü azalmas›
olan adölesan erkeklerde hareketli sperm say›s›, %10 alt›nda de¤iﬂim olanlara ve %10 ile %20 aras›nda de¤iﬂim
olanlara göre belirgin azd›. Volüm de¤iﬂikli¤i normal morfoloji oranlar›nda herhangi bir de¤iﬂikli¤e neden olmad›.
%20’nin üzerinde testis volümü azalmas› olanlar›n
%59’unda 10 milyonun alt›nda hareketli motil sperm varken, %10 ile %20 aras›nda de¤iﬂim olanlarda bu oran
%11’di ve %10’un alt›nda testis volümü de¤iﬂimi olanlarda ise 10 milyonun alt›nda hareketli motil sperm say›s›
olan hiç yoktu. %10’un alt›nda testis volümü de¤iﬂimi
olanlar›n %85’i, %10 ile %20 aras›nda de¤iﬂim olanlar›n
%67’si ve %20’nin üzerinde testis volümü azalmas› olanlar›n ancak %33’ü mükemmel say›da (20 milyonun üze-
340
rinde) hareketli sperm say›s›na sahipti. Sonuç olarak testis
volümü de¤iﬂikli¤i ve toplam hareketli sperm say›s› aras›nda kuvvetli bir ba¤ saptand›.
Varikosel derecesi de¤iﬂikli¤i ve yaﬂ art›ﬂ› ile herhangi
bir semen parametresi için belirgin bir de¤iﬂiklik saptanmad›. Schlesinger ve ark. yapt›¤› bir çal›ﬂmada varikoselektomi sonras› 16 adolesandan 12’sinin sperm konsantrasyonu, 12’sinden 5’inin sperm hareketlili¤i ve 10’undan 5’inin sperm morfolojisinde olumlu de¤iﬂim gözlenmiﬂti. Sperm morfolojisi sadece sperm konsantrasyonunda art›ﬂ olursa düzeliyordu. Bu sebepten adolesanlarda
varikoselektomi sadece belirgin sperm konsantrasyonu
azalmas› olursa düﬂünülmelidir.
Bu çal›ﬂma Tanner evre V hastalar ile s›n›rl›d›r. Bu kriteri kullanmadan yap›lm›ﬂ çal›ﬂmalardaki semen parametrelerindeki geliﬂim normal geliﬂimsel maturasyona ba¤l›
olabilir.
Yazarlar bu çal›ﬂman›n da baz› s›n›rlamalar› oldu¤unu
belirtmiﬂlerdir. Adolesanlar›n %61’i sadece bir semen örne¤i vermiﬂ olup 2 ve 3 defa örnek alman›n daha do¤ru
sonuçlar verdi¤i bilinmektedir. Sonografik olarak belirlenen %10’un üzerinde volüm de¤iﬂimi ile normal testisi
olanlarda belirgin bir sperm konsantrasyonu ve toplam
hareketli sperm say›s› farkl›l›¤› gözlendi. Bu sonuçlara göre fizik muayene, sonografik olarak testis volümü ölçümü
ile adolesanlar gelecekte oluﬂacak infertilite için düﬂük ve
yüksek risk gruplar›na ayr›labilir. Bu, tek tarafl› varikoseli
olan erkek çocuklarda gelecekte oluﬂacak bir infertilite riskinin belirteci olabilir. En az›ndan bu adolesanlar›n semen
analizi ve y›ll›k yak›n takibi yap›lmal›d›r.
Çeviri:
Dr. Mehmet Büyükﬂerbetci, Doç. Dr. Ayhan Karabulut
S.B. Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi,
1. Üroloji Klini¤i
Güncel Makale Özeti
‹NFERT‹L‹TE
Genç infertil erkeklerde akut sildenafil ve tadalafil
kullan›m› sonras› sperm motilitesindeki de¤iﬂiklikler
Pomara G, Morelli G, Canale D, et al.
Fertil Steril. 2007; 88(4):860-5.
Fosfodiesteraz tip 5 enzim inhibitörü olan sildenafil
günümüzde erektil disfonksiyon (ED) tedavisinde en çok
öngörülen oral ajand›r. Tadalafil de PDE5 ve PDE 11 için
potent inhibitördür.
ﬁimdiye kadar, sildenafil ve tadalafilin sperm parametreleri üzerine etkilerini karﬂ›laﬂt›ran ve her iki ilac›n yüksek
riskli infertil hastalardaki etkinli¤ini araﬂt›ran bir bilgi yay›nlanmad›. Bu çal›ﬂmada, sildenafil (50 mg) ve tadalafil
(20mg) kullan›m›n›n genç infertil erkeklerdeki seminal parametrelere akut etkisi sunulmaktad›r.
Yaﬂlar› 32 ve 39 aras›ndaki 18 beyaz, gönüllü infertil
erkek çal›ﬂmaya al›nd›. Rutin serum analizlerinden hemogram ve serum biyokimyas›na ek olarak semen analizi
ve üreme hormonlar› ölçüldü. Hastalardan semen örne¤i
al›nmadan önce en az 3 günlük cinsel perhiz ve bu 3 günlük zaman periyodunda alkol, kafein içeren ürünlerden kaç›n›lmas› ve sigara içilmemesi istendi. Baﬂlang›ç de¤erlendirmesi için her bir hastadan WHO’nun k›lavuzlar›na
göre tedavi öncesinde 2 hafta aral›klarla 2 semen örne¤i
al›nd›. Çift kör çal›ﬂmayla, hastalara rasgele ﬂekilde sildenafil (50mg) ya da tadalafil (20mg)’den biri verildi. Maksimum plazma konsantrasyonuna ulaﬂmak için farkl› medyan zamanlar oldu¤u göz önüne al›narak, hastalardan semen örnekleri, sildenafil ya da tadalafil al›m›n› takiben 1.
ve 2. saatlerde artarda al›nd›.
Mikroskopik inceleme s›ras›nda, konsantrasyon, motilite, spermatozoan›n agglutinasyonu, spermatozoalar haricindeki hücresel elemanlar›n varl›¤› tespit edildi. Motilite: a-h›zl› ilerleyen, b-yavaﬂ ilerleyen, c-ilerlemeyen ve dhareketsiz olarak s›n›fland›r›ld›.
Sildenafil ve tadalafil kullan›m› sonras› spermlerin motilitesindeki h›zl› ilerleyici ve total ilerleyici hareketlerindeki belirgin de¤iﬂiklikler bazal de¤erlerle karﬂ›laﬂt›r›ld› Baﬂlang›ç de¤erleri ile sildenafil kullan›m› sonras› h›zl› ilerleyici ve total ilerleyici sperm motilitesindeki de¤iﬂiklikler
karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda belirgin bir art›ﬂ gözlendi. Aksine tada-
lafil kullan›m› sonras› spermin ilgili hareketlerinde belirgin
bir düﬂüﬂ gözlendi. Az say›da infertil hastada akut sildenafil kullan›m› sonras› sperm motilitisinde art›ﬂ oldu¤u gözlendi. Tadalafil kullan›m›yla ise harekette azalma aras›nda
korelasyon görüldü. Total ilerleyici sperm hareketi için baseline de¤er %28,5 iken, sildenafil kullan›m sonras› %37
ve tadalafil kullan›m› sonras› %21,5 olarak tespit edildi.
Bu çal›ﬂman›n getirdi¤i yenilikler; genç infertil hastalar› (40 yaﬂ alt›) ve akut ilaç kullan›m›n›n etkilerini kapsamas›d›r. Sonuçlar, fertilite problemi olan genç erkeklerde tadalafil kullan›m›na karﬂ› daha tedbirli yaklaﬂ›m› getirmiﬂtir.
Çünkü sperm hareketlerindeki düﬂüﬂ baz› olgularda fertilizasyon potansiyelini etkileyebilir. Bu ç›kar›m, erektil disfonksiyon nedeniyle yard›mc› üreme teknikleri kullan›lan
yüksek riskli infertil hastalar için daha uygundur.
Sa¤l›kl› gönüllülerde sildenafilin kullan›m›n›n akut etkisi çeﬂitli araﬂt›rmac›lar taraf›ndan incelenmiﬂtir. Aversa ve
arkadaﬂlar›, akut sildenafil tedavisinin (100 mg) sa¤l›kl›
hastalarda semenin karakteristik özelliklerini de¤iﬂtirmedi¤ini göstermiﬂler ve yard›mc› üreme teknikleri kullan›l›rken muhtemel ilaç kullan›m›n›n geçici ED’na neden olabilece¤inin üzerinde durmuﬂlard›r. Çift kör ve çaprazlama
yöntemi ile yap›lan bu çal›ﬂmada, akut sildenafil kullan›m›
sonras› infertil hastalarda sperm ileri hareketinde pozitif
etki tespit edilen tecrübe ve klinik çal›ﬂmalar› teyit etmiﬂtir.
Sonuç olarak, yüksek riskli hastalarda yap›lan bu ilk çal›ﬂma sildenafil kullan›m› ile sperm motilitesi art›ﬂ›nda korelasyon oldu¤unu göstermiﬂtir. Aksine, tadalafil kullan›m› sonras› sperm motilitesi medyan de¤erin alt›na düﬂmüﬂtür. Bu çal›ﬂma infertil hastalarda özellikle de intrauterin inseminasyon gibi üstün sperm motilitesine ihtiyaç duyan prosedürler için tadalafil kullan›m›nda dikkatli olmay›
önermektedir.
Bu çal›ﬂma genç infertil erkeklerde akut sildenafil ve tadalafil kullan›m›n›n sperm parametreleri üzerindeki etkile-
341
‹NFERT‹L‹TE
rini gösteren ilk prospektif, çift kör, randomize ve çapraz
çal›ﬂmad›r. Semen toplama süresinde hastalarda geçici ED
görülme yüzdesi artt›¤› için IVF merkezlerinde PDE5 inhibitörlerinin kullan›m› rutin prosedür haline gelmektedir.
342
Güncel Makale Özeti
Çeviri:
Uzm. Dr. Turgay Akgül, Dr. Murat Ba¤c›o¤lu
SB Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi,
2. Üroloji Klini¤i
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Testiküler spermatidler ve ejakülattaki
spermatozoada protamin-1 ve protamin-2
mRNA oran› ve bcl-2 mRNA içeri¤i fertil ve infertil
erkekler aras›nda ay›r›m sa¤lamaktad›r
Steger K, Wilhelm J, Konrad L, Stalf T, Greb R, Diemer T, Kliesch S, Bergmann M, Weidner W
Hum Reprod. 23:11–16, 2008.
‹nsan spermi benzer düzeylerde protamin-1 (P1) ve
protamin-2 (P2) içermektedir. Bununla birlikte infertil erkeklerde anormal protamin oranlar› izlenmektedir. Protamin-DNA etkileﬂimi ise kromatin kondensasyonu ve gen
ekspresyonunun tamamlanmas› için gereklidir. Spermlerde PI/P2 oran› 0.8-1.2 aras›ndad›r. Son zamanlarda anormal protein sentezi, anormal mRNA retansiyonu ile iliﬂkilendirilmiﬂ, bu da protamin dönüﬂüm regülasyonundaki
bozukluklar›n infertil erkeklerdeki protaminle iliﬂkili defektlere katk›da bulunabilece¤ini düﬂündürmüﬂtür. Bu çal›ﬂmada eﬂ zamanl› PCR (RT-PCR) ile saptanan P1-P2
mRNA oran›n›n fertil ve infertil erkekleri ay›rt etmede etkinli¤i test edilmiﬂtir.
Primer infertilite nedeniyle testiküler biyopsi uygulanan 74 erkek ve vazektomi geri dönüﬂümü sonras› biyopsi al›nan 17 erkek (kontrol grubu) çal›ﬂmaya dahil edilmiﬂtir. Bunun yan› s›ra 95 oligozospermik erkekten ve 10 gönüllü normozospermik bireyden al›nan semen örnekleri
incelendi. RT-PCR tüm bireylerin her iki testisinden P1, P2
ve bcl2 analizi için kullan›ld›.
PCR ile sa¤ ve sol testisler aras›nda fark bulunamad›.
TESE grubunda P2 düzeyi fertil ve infertil gruplarda benzer olmas›na ra¤men ortalama P1 düzeyi infertil erkeklerde daha düﬂük bulunmuﬂtur. P1-P2 oran› aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k vard›r (p=0.0038).
Yan› s›ra infertil erkeklerde fertil gruba göre 10 kat daha
fazla bcl2 saptanm›ﬂt›r (p=0.0155). Bununla birlikte TESEICSI grubunda fertilizasyon ve gebelik oranlar› ile P1-P2
oranlar› aras›nda anlaml› bir farkl›l›k saptanmam›ﬂt›r. Eja-
külattan bak›lan P1-P2 oran› aç›s›ndan fertil ve infertil bireyler aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k saptanm›ﬂt›r
(p=0.0002). Bununla birlikte sperm dansitesi ile P1-P2
oran› ve bcl2 düzeyi aras›nda iliﬂki saptanmam›ﬂt›r. ‹nfertil gruba ait ejakülatlarda ortalama bcl2 düzeyi fertil gruba
göre 10 kat daha fazla saptanm›ﬂt›r. Hem TESE grubu hem
de ejakülat grubunda bcl düzeyleri ve P1-P2 oranlar› aras›nda pozitif lineer korelasyon saptanm›ﬂt›r.
Bu çal›ﬂmada testiküler spermatidlerdeki P2 düzeyi
fertil ve infertil bireylerde benzer bulunmas›na ra¤men P1
düzeyi infertil erkeklerde daha düﬂük saptanm›ﬂt›r. Bu düﬂüﬂ anlaml› olmasa da P1-P2 oran›ndaki de¤iﬂimi anlaml›
hale getirmiﬂtir. Ancak fertilizasyon ve gebelik oranlar› ile
iliﬂkilendirilememiﬂtir. Bu durum anormal düzeyde düﬂük
veya yüksek P1-P2 oran› saptananlarda düﬂük IVF baﬂar›s›
bildiren çal›ﬂmalar ile çeliﬂmektedir. ICSI baﬂar›s› spermatozoa seçimi ile belirgin iliﬂkili oldu¤u için total protamin
düzeyi tayiniden çok heterojenite nedeniyle protamin
oran›n›n saptanmas› baﬂar›l› spermatozoa seçimi ve ICSI
baﬂar›s› üzerine olumlu katk›da bulunabilir.
Bu çal›ﬂmada hem testiküler dokularda hem de ejakülat örneklerinde protamin mRNA oranlar›n›n ve bcl2
mRNA düzeylerinin anlaml› ﬂekilde farkl› bulunmas› fertil
ve infertil bireylerin ayr›m›nda bu biyomarkerlar›n kullan›m›n› anlaml› k›labilir.
Çeviri:
Dr. Mehmet Umul, Prof. Dr. Necmettin Ç›k›l›
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
343
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Dansite gradient santrifüj (DGS) sonras› ölçülen
sperm kromatin yap› analizi parametreleri yard›ml›
üreme teknikleri sonuçlar› için prediktif de¤ildir
Bungum M, Spanò M, Humaidan P, Eleuteri P, Rescia M, Giwercman A
Hum Reprod. Jan;23(1):4-10, 2008
Son y›llarda sperm DNA ve kromatin bütünlü¤ünün infertilite üzerine etkileri hakk›nda araﬂt›rmalar artmaktad›r.
Sperm DNA bütünlü¤ünü de¤erlendirmek üzere pek çok
test tan›mlanm›ﬂt›r. Bunlardan biri olan sperm kromatin
yap› analizi (SCSA) in vivo ve in vitro olarak fertilitenin de¤erlendirilmesinde iyi bir prediktör olarak kabul edilmektedir. Ancak SCSA ile yap›lan çal›ﬂmalar›n pek ço¤u taze
semen örnekleri ile yap›lan de¤erlendirmelerdir. Bu çal›ﬂmada ise, SCSA parametreleri olan DNA fragmantasyon
indeksi (DFI) ve HDS’nin (yüksek DNA boyanabilirli¤i)
sperm haz›rlama teknikleri sonras› elde edilen spermlerle
yap›lan yard›mc› üreme teknikleri (YÜT) sonuçlar›na etkilerinin incelenmesi amaçlanm›ﬂt›r.
Çal›ﬂmaya 396 çifte ait ard›ﬂ›k 510 YÜT siklusu (197
IUI, 220 IVF ve 93 ICSI) dahil edilmiﬂtir. Bu sikluslarda, taze semen örnekleri ile yap›lan SCSA’da DFI ve HDS sonuçlar› benzerdir. SCSA için yeterli sperm elde edilebilmesi için 1milyon/ml ve üzeri sperm konsantrasyonuna
sahip hastalar çal›ﬂmaya dahil edilmiﬂtir. YÜT seçimi infertilite tipine ba¤l› olarak yap›lm›ﬂt›r. Aç›klanamayan infertilitesi olan çiftler IUI’a yönlendirilmekle birlikte IVF grubu
daha çok kad›n infertilitesi olan çiftlerden oluﬂmuﬂtur.
DGS sonras› progresif motil sperm say›s› <500.000 saptanmas› durumunda ICSI uygulanm›ﬂt›r.
‹ncelenen örneklerin ço¤unda DGS sonras› DFI ve HDS
de¤erlerinde iyileﬂme olmuﬂtur. Sadece %1 oran›nda
DFI’de art›ﬂ saptanm›ﬂt›r. Sadece üç örnek d›ﬂ›nda tüm taze semen örneklerinde %30’un üzerinde DFI saptanm›ﬂ,
DGC sonras› bu oran %30’un alt›na düﬂmüﬂtür. Bu düﬂüﬂ
tüm YÜT için benzer olmuﬂtur. HDS de¤erleri için de benzer de¤iﬂim izlenmiﬂtir. Tüm YÜT için sikluslar gebelik
344
sa¤lanan ve sa¤lanamayan çiftler olarak gruplara ayr›ld›¤›nda, gruplar aras›nda DGS sonras› DFI ve HDS de¤erleri aç›s›ndan istatiksel anlaml› farkl›l›k saptanmam›ﬂt›r
(p>0.6). ‹statiksel analiz sonras› in vivo ve in vitro olarak
DGS sonras› DFI ve HDS de¤erleri için bir eﬂik de¤eri saptanamam›ﬂt›r. Oysa taze semen örnekleri kullan›ld›¤›nda
DFI için % 30 de¤eri eﬂik düzey olabilmektedir. Özellikle
IUI uygulanan çiftlerde taze semen örneklerinde DFI>%30
olan çiftlerde klinik gebelik oran› düﬂmektedir.
Bu çal›ﬂma sadece DGS sonras› SCSA analizinin prediktif de¤eri üzerine odaklanm›ﬂt›r. Bu çal›ﬂman›n sonucunda,
taze semen örnekleri ile yap›lan SCSA analizinden farkl›
olarak DGS sonras› elde edilen örneklerle yap›lan SCSA
analiz sonuçlar›n›n YÜT baﬂar›s› için prediktif olmad›¤› görülmüﬂtür. Daha önce sadece 24 ve 34 siklusu kapsayan
iki ayr› çal›ﬂmada iﬂlenmiﬂ semen örnekleri ile SCSA analizi yap›lm›ﬂ ve bu çal›ﬂmaya paralel sonuçlar elde edilmiﬂtir. Bu çal›ﬂma yüksek kat›l›m say›s› ile daha kesin sonuçlar verebilmektedir. SCSA d›ﬂ›nda di¤er tekniklerle sperm
kromatin bütünlü¤ünü de¤erlendiren çal›ﬂmalarda DFI’nin
etkisi net de¤erlendirilememiﬂ ancak TUNEL testi ile yap›lan bir çal›ﬂmada %10 gibi bir eﬂik de¤er saptanm›ﬂt›r.
Bu çal›ﬂma ile SCSA analizinin prediktif de¤erinin sadece taze semen örnekleri ile yürütülen YÜT üzerinde olabilece¤i sonucuna var›lm›ﬂt›r. Bu durum DGC sonras› DNA
fragmantasyonu gösteren sperm yüzdesinin düﬂmesi ile
aç›klanmaya çal›ﬂ›lm›ﬂt›r.
Çeviri:
Dr. Mehmet Umul, Doç. Dr. Bar›ﬂ Altay
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
‹nmemiﬂ testis tan›s› ve tedavisinde uzat›lm›ﬂ
human koryonik gonadotropin (hCG)
stimülasyonunun sonuçlar›
Dixon J, Wallace AM, O’Toole S and Ahmed SF,
Clinical Endocrinology, 67:816-821, 2007
Termde do¤an erkek çocuklarda inmemiﬂ testis oran›
%4 iken, bu oran 1 yaﬂ›nda %1’e kadar düﬂmektedir. ‹nmemiﬂ testis tedavisinde hCG tedavisi 40 y›ldan fazlad›r uygulan›yor olmas›na ra¤men, hangi olgulara uygulanaca¤› ve
nas›l bir protokol uygulanmas› gerekti¤i konusu halen tart›ﬂ›lmaya devam edilmektedir. Ancak henüz ideal bir tedavi
protokolü konusunda fikir birli¤ine var›lamam›ﬂt›r. Ayr›ca
bu süre içerisinde hCG stimülasyonu ile fonksiyonel testisin
olup olmad›¤› ve testosteron (T) biyosentezinde bozukluk
olup olmad›¤› da yayg›n olarak araﬂt›r›lm›ﬂ bulunmaktad›r.
Bu çal›ﬂmada, cerrahi aday› olan inmemiﬂ testisli çocuklara bilinen k›sa protokolün yerine, uzun süreli hCG stimülasyonu yap›larak, testislerin skrotuma inme oranlar›,
maliyet-yarar durumu, T biyosentez bozukluk oranlar› ve
olas› ek tan›sal yararlar› irdelenmiﬂtir. Çal›ﬂma, 2001-2005
tarihleri aras›nda cerrahi kliniklerden endokrinoloji kliniklerine refere edilen ve uzun süreli hCG stimülasyonu uygulanan 16 puberte öncesi erkek çocu¤un dosya bilgilerini içermektedir. Çocuklar›n yaﬂ aral›¤› 0.1-12.7 y›l (Ortalama: 4.6 y›l) olarak bildirilmiﬂtir. Yedi çocukta bilateral
palpabl olmayan testis (üçünde di¤er bir genital anomali
var), 7 çocukta unilateral palpabl olmayan testis (üçünde
di¤er bir genital anomali var) ve kalan ikisinde ise bilateral ingüinal testis (birinde di¤er bir genital anomali var) oldu¤u bildirilmiﬂtir. Karyotip analizinde 15 çocuk 46XY
iken, 1’i 45X/46XY olarak rapor edilmiﬂtir. ‹lk haftan›n 1,
2 ve 3. günlerinde 1500 U, ikinci ve üçüncü haftalarda ayn› doz iki kez olmak üzere ‹M uygulanm›ﬂ ve kan örnekleri ise, 1. gün ilk hCG dozundan önce, 4. gün ve 22. günlerde toplanm›ﬂt›r. D›ﬂ genital organlar, eksternal maskülinizasyon skoru (EMS) (Skrotal füzyon, penis boyutlar›,
üretral meatus ve testislerin pozisyonu) ile de¤erlendirilmiﬂtir. Klinik de¤erlendirmeler, tedaviden sonraki 4. ve 8.
haftalarda yap›lm›ﬂt›r. Al›nan kan örneklerinden serum T,
androstenedion, dihidrotestosteron (DHT) ve seks hormon ba¤lay›c› globulin (SHBG) düzeyleri ölçülmüﬂtür.
En yüksek T art›ﬂ› 7 çocukta (%44) 4. günde, 5 çocukta (%31) 22. günde gerçekleﬂirken, geri kalan 4 çocukta
serum T düzeyleri düﬂük kalm›ﬂt›r. Ortalama T/androstenedion oran› 1. günde 0.4 iken, 4. günde 1.7’ye yüksel-
miﬂ, ancak 22. günde ilave bir art›ﬂ olmam›ﬂt›r.
Ortalama DHT/T oran› 1. ve 4. günlerde de¤iﬂmemiﬂtir. SHBG düzeyleri 22. günde, 4. günden daha düﬂük bulunmuﬂtur. Androjen sensitivitesi için bir belirteç olarak
kullan›lan T/SHBG oran› 0.2 olarak bulunmuﬂtur. Bu de¤erlendirmeye al›nan 16 çocu¤un 7’sinin EMS skorlar›nda
art›ﬂ saptanm›ﬂt›r. Testiküler iniﬂ sa¤lanan çocuklarda yaﬂ
ortalamas› 4.6 y›l iken, iniﬂ sa¤lanamayanlarda 4.1 y›l olarak saptanm›ﬂt›r. ‹ntraabdominal oldu¤u kabul edilen 19
inmemiﬂ testisten, 7’si palpe edilebilir hale gelirken, 12’si
palpe edilir hale gelmemiﬂtir. Palpe edilen testislerin 5’i
sonuçta skrotuma inmiﬂtir. ‹ngüinal kanalda palpe edilen
6 testisten 4’ü skrotuma inerken, 2’si ingüinal kanalda kalm›ﬂt›r. hCG stimülasyonuna hormonal yan›t vermeyen 3
çocu¤un 1’ine anorﬂi tan›s› konulmuﬂ ve laparaskopi ile
teyid edilmiﬂtir. Di¤er kalan iki çocukta atrofik testis saptanm›ﬂ, 1’ine orkidopeksi yap›l›rken, di¤erine laparaskopik orﬂiektomi uygulanm›ﬂt›r. Geri kalan 12 çocukta, cerrahi ertelendi¤i için uzun hCG protokolü ile 3’ünde (%20)
cerrahiye gereksinim kalmayacak ﬂekilde skrotuma iniﬂ
sa¤lanm›ﬂt›r. Üçünde ise, cerrahi daha da ertelenerek izlem protokolü uygulanm›ﬂt›r.
Toparlanacak olursa, bu çal›ﬂmada daha önce yap›lm›ﬂ
meta-analiz sonuçlar›na benzer bir ﬂekilde, uzat›lm›ﬂ hCG
stimülasyonu ile inmemiﬂ testislerin %37’si skrotuma inmiﬂtir. ‹ngüinal testislerde skrotuma inme oran›, daha önceki çal›ﬂmalardakinden yüksek olmuﬂtur. Yine daha önceki
çal›ﬂmalarda palpe edilemeyen inmemiﬂ testislerde k›sa süreli hCG stimülasyonu ile skrotuma iniﬂ oran› % 14 olarak
bildirilirken, bu çal›ﬂmada uzat›lm›ﬂ hCG stimülasyonu ile
bu oran %26’ya kadar ç›kar›lm›ﬂt›r. Ancak daha önceki çal›ﬂmalarda oldu¤u gibi bu çal›ﬂmada da hCG stimülasyonu
için optimal yaﬂ›n ne oldu¤u konusu ayd›nlat›lamam›ﬂt›r.
Sonuç olarak, yazarlar uzat›lm›ﬂ hCG stimülasyonu
protokolü ile inmemiﬂ testis için orkidopeksi gereksiniminin azalt›labilece¤ini savunmaktad›rlar.
Çeviri:
Doç. Dr. ‹sa Özbey
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
345
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Orgazm bozuklu¤u tedavisinde yohimbin
Ade AA, Giles SB, John PP, David JR
Asian J Androl. 2007 May;9(3):403-407
Erkek orgazm›, cinsel hazz›n en yüksek seviyelere ç›kt›¤›nda gerçekleﬂen, genellikle ejakülasyon ile birlikte
olan zevk verici duygu olarak tan›mlan›r. Buna göre anorgazmi, noktürnal emisyon(NE) olabilmesine ra¤men cinsel iliﬂki s›ras›nda orgazma ulaﬂamamakt›r. Anorgazmi 3
gruba ayr›l›r. Bunlar primer komplet (hayat boyu normal
orgazm olmam›ﬂ), primer inkomplet veya geciken ejakülasyon ve sekonder ﬂeklinde s›ralan›r. Geçmiﬂte anorgazmi tedavisi psikoterapi veya ilaçla (fizostigmin, apomorfin, bromokriptin) ve/veya ilaçs›z vibratörlerle yap›lm›ﬂt›r.
Bu çal›ﬂmada yazarlar, alfa-2 adrenerjik reseptör blokörü
olan yohimbinin anorgazmi tedavisindeki deneyimlerini
raporlam›ﬂlard›r.
1991-2000 y›llar› aras›nda, yaﬂ aral›¤› 20-70 (ortalama
38) olan 29 anorgazmik hasta çal›ﬂmaya al›nm›ﬂ. Ciddi seviyede yohimbin hipersensitivitesi, kontrol edilemeyen hipertansiyonu, T6’n›n üstünde tetrapleji/paraplejisi olanlar çal›ﬂmadan ç›kart›lm›ﬂ. ‹lk olarak 20 mg yohimbin oral olarak klinikte uygulanm›ﬂ. ‹lac› oral yoldan tolere edemeyen üç hastaya yohimbin mikroenema yoluyla verilmiﬂtir. Sonras›nda
hastalardan mastürbasyon yapmalar› istenmiﬂ ve ejakülasyon olup olmad›¤› kaydedilmiﬂ. Boﬂalamayan hastalara evlerinde 5’er mg’l›k art›ﬂ yaparak kullan›lmas› önerilmiﬂ(en
fazla 45-50 mg). 50 mg’da ejakülasyon olmad›¤›nda baﬂar›s›z kabul edilmiﬂ. Yohimbin tedavisinin sonuçlar›; baﬂar›l›,
düzelmiﬂ ve baﬂar›s›z olarak de¤erlendirilmiﬂ. Orgazma vibratör yard›m›yla ulaﬂ›ld›¤›nda bu düzelme olarak nitelendirilmiﬂ (yohimbinsiz önceki kullan›m baﬂar›s›z olanlar).
Yirmi dokuz hastan›n 13’ünde primer komplet (yaﬂ
aral›¤› 20-51), 8’inde primer inkomplet (yaﬂ aral›¤› 2844), 8’inde sekonder (yaﬂ aral›¤› 35-70) anorgazmi varm›ﬂ. Onüç hastada NE mevcutmuﬂ(%75 primer komplet,
%40 primer inkomplet, %50 sekonder). Hastalar›n 15’i infertilite, 14’ü normal cinsel yaﬂant› iste¤i nedeniyle baﬂvurmuﬂ olup tedavi sonras› 16 erkekte mastürbasyon veya iliﬂki ile ejakülasyon sa¤lanm›ﬂt›r (%55.2). 3 erkekte
346
vibratör ile birlikte baﬂar›l› olunmuﬂtur. Ortalama kullan›lan doz 28 mg olmas›na ra¤men ilk ejakülasyon 38 mg
dozda sa¤lanm›ﬂt›r.
Baﬂar›l› 19 hastan›n 11’i (%58) ilk doz ile boﬂalm›ﬂ, geri kalan 8 kiﬂi (%48) evde doz art›r›m›na ihtiyaç duymuﬂtur.
Bu hastalar›n 2’si çocuk sahibi olabilmiﬂ. 3 kiﬂi yohimbin ile
birkaç baﬂar›l› boﬂalmadan sonra ilaçs›z ejakülasyon sa¤layabilmiﬂtir. Primer inkomplet 8 erke¤in 3’ünde tedavi baﬂar›l› olmuﬂ, bu hastalar›n 2’sinde NE mevcutmuﬂ. Yazarlar
primer inkomplet hastalar için, NE ile baﬂar› aras›nda bir
iliﬂki oldu¤unu iddia etmiﬂlerdir. Primer komplet 13 hastan›n 6’s›nda tedavi baﬂar›l› olmuﬂ, 3 tanesi ise düzelme
göstermiﬂtir. Bu grup içinde, NE’nin olup olmamas›n› anlaml› bulmuﬂlard›r. Sekonder gruptaki 8 erkekten 7’sinde
baﬂar› sa¤lanm›ﬂt›r. Tedavi sonuçlar›na bak›ld›¤›nda; normal cinsel yaﬂant› iste¤i ile baﬂvuran erkeklerin %79’unda
ve infertil hastalar›n %53’ünde baﬂar› sa¤lanm›ﬂt›r. Yaﬂa
göre sonuçlar incelendi¤inde fark anlaml› de¤ildir.
Yazarlara göre yohimbin aç al›nmal› veya lavman ﬂeklinde uygulanmal›d›r. ‹laç al›nd›ktan 30-40 dk. sonra etkisini göstermekte(dartos kas›lmas›) ve 30-50 dk. etkili kalmaktad›r. Yan etkileri; dartosun kas›lmas› (etkinli¤i en iyi
gösteren durum), nab›z ve kan bas›nc›nda art›ﬂ, titreme,
hoﬂa giden kar›ncalanma, çarp›nt›, k›rg›nl›k, bulant› ve baﬂa¤r›s› olarak kaydedilmiﬂ ancak çal›ﬂmada hiçbir hastada
ilac› b›rakt›racak bir etki görülmemiﬂtir. Yazarlar, ilk tedavinin kan bas›nc› kontrol edilerek mutlaka klinikte yap›lmas›n› ve hipertansif erkeklere uygulanmamas› gerekti¤ini ifade etmektedirler. Sonuç olarak, yohimbin tedavisi
hastalar›n %55’inde baﬂar› sa¤lam›ﬂ, ayr›ca %10’unda ise
iyileﬂme görülmüﬂtür. Di¤er tedavilere göre, yohimbin tedavisi daha basit ve yan etkileri çok az olan bir tedavidir.
Çeviri:
Dr. Ercan Malkoç, Doç. Dr. Kenan Karademir
GATA Haydarpaﬂa E¤itim Hastanesi, Üroloji Kl.
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Azospermik olgular›n testis biyopsilerinde
mast hücreleri
MMF. Roaiah, H.Khatab, T. Mostafa
Andrologia 39; 185-8, 2007.
Mast hücreleri IgE’ye ba¤l› olarak hipersensitivite reaksiyonlar›nda rol oynayan, histamin, serotonin, heparin gibi
güçlü fizyolojik aktivitesi olan granülleri içeren, konnektif
dokularda bulunan serbest hücrelerdir. Dokularda fizyolojik s›n›rlarda bulunurken, premalign veya neoplastik dokularda art›ﬂ gözlenebilir. Histometrik çal›ﬂmalarda mast hücrelerinin infantil dönemde testis ve epididimde artt›¤›, çocukluk döneminde azald›¤›, puberte döneminde tekrar artt›¤› gösterilmiﬂtir. ‹nsan testisinde 2 tip mast hücresi bulunur. Bunlardan interstisyel mast hücreleri konnektif doku
içinde olurken peritübüler mast hücreleri ise seminifer tübüllerin yak›n›nda ya da lamina propria içinde yer al›rlar.
Bu çal›ﬂmada yazarlar, farkl› infertil hasta gruplar›nda
yap›lm›ﬂ testis biyopsileri ile mast hücre varl›¤›n› ve fertilite ile iliﬂkisini göstermeyi amaçlam›ﬂlard›r. Çal›ﬂmaya bilgilendirilen ve onay› al›nan 100 olgu al›nm›ﬂt›r. Bunlar 4
gruba ayr›lm›ﬂ. Fertil kontrol grubu (n:10), obstrüktif azospermi (OA) (n: 20), spermatogenik arrest (n:35), Sertoli
cell only (SCO) (n:35) olarak gruplar oluﬂturulmuﬂ. Hipersensitivitesi ve hormonal anormallikleri bulunan olgular
çal›ﬂmaya dahil edilmemiﬂtir. Kontrol grubunu inguinal f›t›k cerrahisi geçiren normozoospermik olgular oluﬂturmuﬂtur. OA’li olgular vazektomili veya epididimo-vazostomi operasyonu bekleyen hastalard›r. Testiküler biyopsiler lokal anestezi alt›nda uygulanm›ﬂ, hematoksilen eosin
ile boyanarak Johnson skorlamas› ve mast hücreler toloidin mavisi ile boyanarak say›lm›ﬂt›r.
Nonobstrüktif azospermili grupta skorlama, obstrüktif
azospermili ve kontrol grubuna göre anlaml› olarak düﬂük
bulunmuﬂ. Kesitlerde her 2 tip Mast hücresi araﬂt›r›lm›ﬂ.
‹nterstisyel tip, büyük, yuvarlak ﬂekilli, hacimli granülleri
bulunan, gevﬂek konnektif doku etraf›nda, kapiller damarlar ve Leydig hücreleri ile iliﬂkili hücreler olarak tespit edilirken, peritübüler tipin ise düz ﬂekilli ve granül bak›m›ndan fakir oldu¤u, peritübüler kollajen tabakas› içinde yer
ald›¤› gösterilmiﬂtir. ‹nterstisyel tip tüm gruplarda peritübüler tipten daha fazla say›da tespit edilmiﬂtir. Her iki
mast hücre tipi, NOA’li olgularda di¤er gruplara oranla
anlaml› derecede fazla say›da bulunmuﬂtur. OA’li grupta
kontrol grubu ile k›yasland›¤›nda anlaml› bir art›ﬂ tespit
edilmemiﬂtir. SCO’li kesitlerde her iki tip, tüm gruplarla
karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda en fazla say›da rapor edilmiﬂtir. Modifiye Johnson skoru ile her iki tip mast hücre say›lar› aras›nda negatif bir korelasyon mevcuttur.
Meineke ve ark, NOA’li olgularda peritübüler ve interstisyel yerleﬂimli mast hücreler kontrol grubuna göre art›ﬂ
oldu¤unu tespit edilmiﬂ. Ayr›ca sertoli, myoid ve spermatogenik hücrelerden sal›nan parakrin faktörlerin bu art›ﬂtan
sorumlu olduklar› belirtilmiﬂtir. ‹nsan mast hücre matürasyonu en az iki faktöre ba¤l›d›r; bunlar ‹nterlökin 3 ve stem
cell faktördür. Böylece spermatogenezis bozuldu¤unda,
seminifer tübüllerden sal›nan parakrin faktörler mast hücrelerinden sal›n›m art›ﬂ›na neden olabilir. Potent fibroblast
büyüme faktörleri, mast hücresinden sal›nan triptaz gibi
ürünlerle birlikte testiste tübüler kal›nlaﬂmaya ve baz› fibrotik de¤iﬂikliklere neden oldu¤u gösterilmiﬂtir.
NOA’li olgularda peritübüler mast hücreleri, kontrol
ve OA’li gruba göre anlaml› derecede yüksek oldu¤u
gösterilmiﬂtir. Modifiye Johnson skoru ve mast hücre say›lar› aras›nda negatif korelasyon mevcuttur. Seminifer tübül duvar›nda artm›ﬂ mast hücre say›s›, azalm›ﬂ sperm say›s› ve Johnson skoru ile iliﬂkilidir. Baz› çal›ﬂmalarda mast
hücre blokerleri kullan›larak idiyopatik infertilite olgularda
sperm kalitesinin art›ﬂ› gözlenmiﬂtir. Ancak Çayan ve ark.
ise mast hücre blokeri olan fexofenadine ile yapt›klar› çal›ﬂmada anlaml› derecede düzelme tespit edememiﬂlerdir. Sonuç olarak yazarlar testiküler disfonksiyon ve mast
hücre say›s›ndaki art›ﬂla yak›n bir iliﬂki oldu¤unu ifade
ederken, bu konuda daha ileri araﬂt›rmalara ihtiyaç duyuldu¤unu belirtmiﬂlerdir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Bülent ﬁen, Yrd. Doç. Dr. Cüneyt Adayener
GATA Haydarpaﬂa E¤itim Hastanesi, Ürloji Servisi
347
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
Varikoselli adolesanlarda semen kalitesi
konusunda longitudinal çal›ﬂma: Tedavi
edilmeli mi? Edilmemeli mi?
Zampieri N, Corroppolo M, Zuin V, Cervellione RM, Ottolenghi A, Camoglio FS
Urology 2007: 70; 989-93.
‹diopatik varikosel, semen kalitesi ve say›s›nda bozukluk yaparak hipoinfertiliteye neden olan androlojik bir hastal›kt›r. Çocuklarda semen analizi yap›lamad›¤›ndan cerrahinin sonuçlar› net olarak bilinememektedir. Bu çal›ﬂman›n amac› testiküler hipotrofisi olan ve olmayan çocuk
hastalarda varikoselokteminin rolünü semen analizi ile de¤erlendirmektir.
Ocak 1999 ile Ocak 2000 Doppler velosimetre ile grade 2 ve 3 varikosel saptanan 11-14 yaﬂlar›nda 214 hasta
3 grup halinde de¤erlendirildi. 1. Grupta (n=106) testiküler hipotrofisi olan ve cerrahi tedavi yap›lan, 2.grupta
(n=54) testiküler atrofisi olmayan fakat cerrahi tedavi uygulanan, 3. grupta (n=54) ise 6 ayl›k aral›klar ile izlemde
tutulan hastalar vard›. Cerrahi iﬂlem uygulanan hastalar›n
bir k›sm›nda testiküler arter korunurken, di¤er k›sm›nda
ise tüm spermatik damarlar ba¤land›. Hastalar 18 yaﬂ›na
geldiklerinde üç hafta aral›kla iki kez yap›lan spermiyogramlarla de¤erlendirildi.
Birinci ve 2. grup aras›nda spermiyogram analizlerinde
önemli bir istatistiksel farkl›l›k saptanmad›. Testiküler hipotrofisi bulunan hastalar içinde testiküler arterin korundu¤u alt grupta tüm damarlar›n ba¤land›¤› alt grupla karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda daha iyi spermiyogram sonuçlar› elde
edilmiﬂtir. Testiküler hipotrofisi olmayan 2. gruptaki has-
348
talarda arterin korundu¤u ve ba¤land›¤› alt gruplar aras›nda bir farkl›l›k saptanmam›ﬂt›r. Üçüncü gruptaki hastalar›n
izleminde testiküler hipotrofi veya a¤r› saptanmam›ﬂt›r.
Tüm gruplar›n spermiyogram sonuçlar› aras›nda istatistiksel farkl›l›k saptanmam›ﬂt›r.
Eriﬂkinlerde preoperatif ve postoperatif semen analizleri karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda varikoselektomiden fayda görüldü¤ü aç›k olmas›na ra¤men bazen bu geçerli de¤ildir. Çünkü gonadal hasar varikosel nedeniyle uzun dönemde
oluﬂmaktad›r ve gonadal hasar›n ne zaman baﬂlad›¤› henüz net olarak ortaya konmam›ﬂt›r. Çocuk hastalarda cerrahi prosedürlerin önemini ortaya koyacak ek radomize
çal›ﬂamalara ihtiyaç duyulmaktad›r. Bu çal›ﬂmada çocukluk ça¤›nda varikoselektominin tek endikasyonu testis hipotrofisi oldu¤u belirtilmiﬂtir. Testiküler arterin korunmas›
spermiyogram sonuçlar›n› olumlu yönde etkilemektedir.
Tan› an›nda testiküler hipotrofisi olmayan grade 2,3 varikoseli olan hastalar ultrasonografi ile testis boyutlar› takip
edilerek 18 yaﬂ›na kadar gözlem alt›nda tutulabilirler.
Çeviri:
Op. Dr. Yusuf Sönmez, Doç. Dr. Ayhan Karabulut
S.B. Ankara E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi,
1. Üroloji Klini¤i
Güncel Makale Özeti
‹NFERT‹L‹TE
Erkeklerde varikosel geliﬂimi için neden
oluﬂturabilecek bir faktör; kronik konstipasyon
A.T.Turgut, E.Özden, P.Koﬂar, U.Koﬂar, B.Çakal, A.Karabulut
J Ultrasound Med 2007;26:5-10
Konstipasyon, genel populasyonda %2’den %28’e kadar olan yayg›nl›¤› ile klinikte, sindirim sistemine ait en s›k
rastlanan durumlardan birisidir. Kolonik tembellik veya
anorektal iﬂlev bozuklu¤u kronik konstipasyon fizyopatolojisinde rol oynayan faktörler olarak kabul edilmiﬂtir.
Genç erkeklerin %15’ini etkileyen ve etiyopatogenezi
hakk›nda çok fazla fikir birli¤i olmayan varikoselin primer
tipi d›ﬂ›nda, üzerinde çok fazla tart›ﬂ›lmayan bir de sekonder tipi vard›r. Sekonder tip genellikle intraabdominal veya retroperitoneal bas› sonucu, 40 yaﬂ üzerindeki erkeklerde görülür. Literatürde, malign olmayan sebepler aras›nda bildirilen bir di¤er sebep de, içindeki feçesden dolay› inen kolon taraf›ndan sol renal venin kompresyonudur. Bu çal›ﬂma kronik konstipasyonun varikosel insidans›na etkisini göstermeye yönelik prospektif radyolojik bir
çal›ﬂmad›r.
Bu prospektif çal›ﬂmada, 3 - 96 ay aras›nda kronik
konstipasyon semptomlar› olan 25 erkek (grup 1) ile;
konstipasyon ile iliﬂkili herhangi bir ﬂikayeti olmayan 26
gönüllü erkek (grup 2) yer alm›ﬂt›r. Tüm olgular fizik muayene ve skrotal renkli dopler ultrason (RDUSG) ile de¤erlendirilmiﬂ, pleksus pampiniformisdeki (PP) venlerin çap›n›n 2 mm’yi aﬂmas› ve 1 saniyeden uzun süren reflü olmas› tan› koydurucu olmuﬂtur. Tüm olgular ayn› ürolog taraf›ndan de¤erlendirilmiﬂ ve ayn› radyolog taraf›ndan
RDUSG incelemesine tabi tutulmuﬂtur.
Gruplar aras›nda yaﬂ fark› saptanmam›ﬂt›r. RDUSG’de
grup 1’de 13 hastada (%52) sol varikosel saptan›rken
grup 2’de 5 hastada (%19) sol varikosel saptanm›ﬂ ve fark
anlaml› olarak bulunmuﬂtur. Her iki grupta da sa¤ varikosel tespit edilmemiﬂtir. Solda PP çap ölçümleri grup 1’de
2.58±0.97 mm iken grup 2’de 1.71±0.53 mm olarak tespit edilmiﬂtir. Sa¤da ise bu çaplar grup 1’de ortalama
1.52±043 mm, grup 2’de 1.41±041mm olarak bulunmuﬂtur. Sol PP çap› için her iki grup aras›nda anlaml› fark
tespit edilirken, sa¤da bu fark tespit edilmemiﬂtir.
Grup 1’de USG ile belirlenen 13 sol varikoselli olgunun yaln›z 9’unda fizik muayene ile palpe edilebilir varikosel saptanm›ﬂken, grup 2’de USG ile tan›mlanan 5 sol
varikoselli olgunun sadece 2’sinde fizik muayenede palpe
edilebilir varikosel bulunmuﬂtur. Gruplar aras›nda testis
hacimleri yönünden bir fark tespit edilmemiﬂtir. Ayn› ﬂekilde konstipasyon süresi ile sol varikosel ve sol PP çaplar› aras›nda da anlaml› iliﬂki bulunamam›ﬂt›r.
Konstipasyon, bat› dünyas›nda önemli bir sa¤l›k problemidir. Roma II kriterine göre Kuzey Amerika’da yaklaﬂ›k
63 milyon insan konstipasyon problemi ile karﬂ› karﬂ›ya
kalmakta ve bu hastalar›n yaklaﬂ›k %89’unun 14.7 ayl›k takip döneminde kronik konstipasyon halinin devam etti¤i
bildirilmektedir. Özetlenen bu çal›ﬂmada ise, bu halin 17
ay devam etti¤i bildirilmiﬂtir. Günümüzde, üriner trakt
anomalileri ve konstipasyon ile iliﬂkili literatür verileri geniﬂ ve kapsaml›d›r. Konstipasyonlu hastalarda yap›lan baz› çal›ﬂmalarda, üst üriner sistem dilatasyonu ve üriner sistem enfeksiyonlar›, geniﬂlemiﬂ rektumun yaratt›¤› mekanik kompresyona ve rektumun anatomik olarak mesane
ile üreterlere olan yak›nl›¤›na ba¤lanm›ﬂt›r. Benzer ﬂekilde, çocuklarda konstipasyonun, skrotal ya da testiküler
a¤r› sebebi oldu¤u, bunun da direkt olarak rektum içindeki fekal kitle taraf›ndan direk nöral situmülasyon ile iliﬂkili
oldu¤u bildirilmiﬂtir. Anatomik olarak iyi bilinir ki, sol testiküler ven; sol testiküler arterin her iki yan›ndan paralel
ﬂekilde, peritonun arkas›ndan, psoas majorün ve üreterin
önünden yukar› ç›kar. Önemli olan, sol testiküler venin,
inen kolonun alt k›sm›n›n arkas›ndan ve sol kolik veni çaprazlayarak geçmesidir. Anson ve Maddock önce, sol testiküler vendeki varislerin nedeni hakk›nda, sol testiküler
venin sigmoid kolon taraf›ndan süperpoze olmas›ndan
dolay› olabilece¤i hakk›nda tahminlerde bulunmuﬂ ve daha sonra Warnik ve Williams bunu destekleyerek, d›ﬂk›
dolu inen kolonun alt k›sm›n›n da sol testiküler vendeki
dilatasyonun ve venöz dönüﬂteki obstrüksiyonun sebebi
349
‹NFERT‹L‹TE
olabilece¤ini belirtmiﬂtir.
ﬁimdiye kadar, RDUSG kullanarak skrotum de¤erlendirilmesi ile, varikosel geliﬂmiﬂ erkeklerde kronik konstipasyon ile varikoselin iliﬂkisini gösteren bir çal›ﬂma daha önce bildirilmemiﬂtir. Bu çal›ﬂmada yazarlar, sol testiküler
venin geniﬂlemiﬂ inen kolon taraf›ndan kompresyonunun
ya da süperpozisyonunun, artm›ﬂ sol varikosel prevalans›n›n aç›klanmas›nda önemli bir neden oldu¤unu ileri sürmüﬂlerdir. Ayn› zamanda yazarlar, uzun süreli kendini zorlama ile tekrarlayan artm›ﬂ intraabdominal bas›nc›n da, erkek populasyonunda varikosel oluﬂumunun nedenlerinden biri olabilece¤ini ileri sürmüﬂlerdir.
350
Güncel Makale Özeti
Sonuç olarak bu çal›ﬂmada, kronik konstipasyonun, varikosel oluﬂumunda anlaml› bir nedensel faktör olabilece¤i gösterilmiﬂtir. Bu, geniﬂlemiﬂ sigmoid ya da inen kolonun distal parças›n›n, retroperitondaki sol testiküler vene
yapt›¤› kompresyona ba¤l› olabilir. Yazarlar radyolojik
gözlemlerine göre, alt bat›n ve perine a¤r›s› veya di¤er
semptomlar› olan erkeklerde, varikosel geliﬂme ihtimaline
karﬂ›l›k rutin RDUSG de¤erlendirmesini önermektedirler.
Çeviri:
Dr. Orçun Yalav, Doç. Dr. ‹. Atilla Ar›do¤an
Çukurova Üniversitesi, T›p Fakültesi
‹NFERT‹L‹TE
Güncel Makale Özeti
‹nsan izole veziküloseminalisi üzerinde
sildenafilin inhibitör etkisi
Sessin AG, Tano T, Resende AC, Bitencourt JAF, de Lemos NM, Damiao R, Criddle DN, de Moura RS
BJU Int 2007; 100: 1322-1325
Ejakülatör refleks, santral serotonerjik ve dopaminerjik
nöronlar aras›ndaki iliﬂkiden kaynaklanan, sekonder olarak
da adrenerjik, kolinerjik, oksitosinerjik ve GABAerjik nöronlar›n kat›l›m› ile gerçekleﬂen karmaﬂ›k bir olayd›r. Veziküloseminalis (VS) gibi sekonder seks organlar›n düz kaslar›n›n
ritmik kontraksiyonlar› ise ejakülasyon için çok önemlidir.
Nitrik oksit (NO) insan VS’inin kontraktilitesinde çok
önemli etkilidir. Örne¤in, NO-verici ajanlar hücre içi kalsiyum iyon konsantrasyonunu azaltarak noradrenalin ile
uyar›lm›ﬂ olan VS kontraktiltesini bask›larlar. Selektif fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörü olan sildenafilin, prematür ejakülasyon (PE) tedavisinde serotonin geri al›m inhibitörlerini de içeren mevcut ilaçlardan daha etkili oldu¤unu gösteren az say›da çal›ﬂma vard›r. Bu çal›ﬂmada, sildenafilin izole insan VS’inin noradrenalin ve potasyum ile
uyar›lm›ﬂ kontraksiyonu üzerine etkisi araﬂt›r›lm›ﬂt›r.
Mesane veya prostat kanseri nedeni ile cerrahi uygulanan 41 erke¤in VS’i operasyonda hemen ç›kar›larak so¤uk ringer laktat içine konulmuﬂ ve operasyon günü incelemeye al›nm›ﬂt›r. Haz›rlanan VS parçalar› %95 O2, %5
CO2 içeren 7,4 pH ve 37oC’deki fizyolojik tuzlu su solüsyonu içeren organ banyosuna konuldu. Ard›ndan parçala-
r›n›n gerim kuvvetleri ölçüldü.
Daha sonra, noradrenalin (1-300 µM) ve KCl (20-60
mM) kümülatif olarak eklenerek kontrol-konsantrasyon
yan›t e¤risi ortaya konuldu. Daha sonra ortama sildenafil
ilave edildi ve sildenafil varl›¤›nda noradrenalin ve KCl ile
konsantrasyon-yan›t e¤risi kaydedildi.
Tüm örneklerde noradrenalin ve KCl gevﬂeme olmaks›z›n insan VS’inde kontraksiyona neden oldu. Sildenafil’inde (25-100 µM), noradrenailn ve KCl ile uyar›lm›ﬂ
kontraksiyonlar› konsantrasyona ba¤›ml› olarak anlaml› bir
ﬂekilde bask›lad›¤› izlendi.
Bu çal›ﬂmada, sildenafilin izole insan VS’inde belirgin
kontraktil inhibitör etkisi oldu¤u gösterilmiﬂtir. PE’li hastalarda sildenafilin yararl› etkisi NO-cGMP’de düzenleyici
etkisine ba¤l› olabilir. Sonuç olarak, sildenafil izole VS
kontraksiyonlar›n› konsantrasyona ba¤l› olarak inhibe etmektedir ve bu etki, sildenafilin PE tedavisinde kullan›labilece¤ini göstermektedir.
Çeviri:
Prof. Dr. M. Murad Baﬂar
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
351
B‹R PORTRE
Prof. Dr. Bilal Gümüﬂ
Celal Bayar Üniversitesi, T›p Fakültesi, Üroloji AD
1957 Konya-Hasanﬂeyh Köyü do¤umlu olan Bilal Gümüﬂ ilkokulu köyünde bitirdikten sonra ortaö¤renimi için
‹zmir’e gelmiﬂtir. ‹zmir Atatürk Lisesi mezunu olmakla her
zaman övünç duyan Dr. Gümüﬂ, 1982 y›l›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi’nden mezun olmuﬂtur. O tarihte yürürlükte olan Zorunlu Hizmet Kanunu kapsam›nda Gaziantep-Aktoprak Köy Sa¤l›k Oca¤›’nda iki y›l pratisyen hekim
olarak çal›ﬂm›ﬂt›r. 1984-1986 y›llar› aras›nda Bursa Iﬂ›klar
Askeri Lisesi’nde Revir Tabibi olarak askerlik görevini yerine getirmiﬂtir.
1986 y›l›nda Sa¤l›k Bakanl›¤› uzmanl›k s›nav›n› kazanarak ‹zmir Atatürk E¤itim ve Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i’nde Üroloji Asistan› olarak çal›ﬂmaya baﬂlam›ﬂt›r.
1990 y›l›nda uzman olmuﬂ ve yine ayn› klinikte 1994 y›l›na kadar Üroloji Baﬂasistan› olarak çal›ﬂm›ﬂt›r. Bu dönemde androlojiye ilgisi nedeniyle klinikte Cinsel ‹ﬂlev Bozukluklar› Poliklini¤i’ni, Üroloji Poliklini¤i içinde haftada iki
352
gün hasta kabul edecek ﬂekilde hayata geçirmiﬂ ve kurumsal bir kimlik kazand›rm›ﬂt›r. ‹zmir Atatürk E¤itim ve
Araﬂt›rma Hastanesi Üroloji Klini¤i’nde androlojik cerrahi
ameliyatlar ilk olarak bu dönemde yap›lm›ﬂt›r.
Dr. Gümüﬂ, 1994 y›l›nda Celal Bayar Üniversitesi T›p
Fakültesi’ne yard›mc› doçent olarak atanm›ﬂt›r. 1996 y›l›nda Almanya /Mainz Johannes Gutenberg Üniversitesi
Üroloji Klini¤i’nde davetli ö¤retim üyesi olarak bulunmuﬂtur. 2000 y›l›nda Doçent ve 2006 y›l›nda Profesör ünvanlar›n› kazanan Bilal Gümüﬂ halen Celal Bayar Üniversitesi
T›p Fakültesi Üroloji AD’de çal›ﬂmaktad›r.
Prof. Dr. Bilal Gümüﬂ’ün üroloji prati¤inin büyük ço¤unlu¤unu androloji oluﬂturmaktad›r. Yurtiçi ve yurtd›ﬂ› kongrelerde poster ve bildiri olarak sunulmuﬂ olan yüze yak›n
çal›ﬂmas› olan Dr. Gümüﬂ, Dünya Üroloji Derne¤i, ESSIM,
Türk Üroloji Derne¤i ve Türk Androloji Derne¤i üyesidir.
Dr. Gümüﬂ evli ve biri k›z biri erkek iki çocuk babas›d›r.
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Menopoza girmiﬂ kad›nlarda azalm›ﬂ cinsel
istek bozuklu¤u
Doç. Dr. Ercan Yeni
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi, Üroloji AD
Azalm›ﬂ cinsel istek bozuklu¤u (HSDD) uluslararas› komitenin yeni revize etti¤i ﬂekliyle: seksüel ilgi ve iste¤in
azalmas› ya da kayb›, seksüel düﬂünce ya da fantezilerin
yoklu¤u ve tepkisel iste¤in oluﬂmamas› olarak tan›mlanmaktad›r. Seksüel uyar›lma ile sonuçlanabilecek davran›ﬂlardan da kaç›nma vard›r. Seksüel istekteki azalma, kiﬂinin
kendinde veya eﬂinde s›k›nt›ya neden olur ise seksüel bozukluk olarak kabul edilir (1,2). HSDD tan›mlamas› sorunlu ve de¤iﬂken bir patoloji olup, seksüel t›pta, tedavisinde en çok zorlan›lan durumlardan birisidir. Güncel s›n›flamalarda ‘seksüel iste¤in bütünüyle kayb›’ndan daha çok
‘seksüel iste¤in azalmas› veya hipoaktivite’ varl›¤› kabul
edilmektedir (3). Postmenopozal bir çok kad›n, seksüel
yaﬂam›n baﬂlar›nda, seksüel fantezi ve düﬂünce odakl› iliﬂkiler yaﬂad›klar›n›; ilerleyen y›llarda, özellikle stabil ve
uzun ömürlü iliﬂkilerin varl›¤›nda, partner ile karﬂ›l›kl› duygusal etkileﬂimin seksüel motivasyonu baﬂlatt›¤›n› bildirmiﬂlerdir (1).
Orta yaﬂ civar›ndaki kad›nlarda seksüel ilgi, seksüel
aktivite s›kl›¤› ve orgazma ulaﬂmada belirgin bir azalma
söz konusudur ve bu benzer yaﬂtaki erkeklerde gözlenenden çok daha belirgindir. Bu fark›n oluﬂmas›nda, yaﬂlanma ile oluﬂan genel de¤iﬂikliklerden farkl› olarak menopoza girmenin seksüel fonksiyonlar üzerindeki olumsuz
etkileri gerekçe olarak gösterilmektedir (1,4,5). Postmenopozal kad›nda seksüel fonksiyon bozukluklar›na ilk dikkat çekenler Masters ve Johnson ile Kinsey ve arkadaﬂlar›d›r. Bu çal›ﬂmalar›n ço¤unda, menopozun birkaç y›l›
içinde seksüel ilgi, koit s›kl›¤› ve orgazma ulaﬂmada
%40’tan fazla azalma rapor edilmiﬂtir (6). ‹lgili literatürde,
postmenopozal dönemde HSDD s›kl›¤› ile ilgili çok de¤iﬂik oranlar bildirilmiﬂtir. Postmenopozal kad›nlarda birçok
farkl› zaman ve farkl› toplum kesimlerinde yap›lm›ﬂ
Hällström (7), Bottiglioni (8), McCoy (9), Cawood (10) ve
Chen (11) gibi araﬂt›r›c›lar›n örnek verilebilecek çal›ﬂmalar›nda %40’lardan %80’lerin üstüne de¤iﬂen oranlarda
seksüel istek kayb› bildirilmiﬂtir. Bat› Avrupa’l› kad›nlar›n
incelendi¤i yak›n tarihli bir çal›ﬂmada %46 ile en s›k
HSDD oran› cerrahi menopoz grubundaki kad›nlarda belirlenmiﬂtir (5). Seksüel istek skorlar›; seksüel uyar›lma,
orgazm ve seksüel doyum skorlar› ile yüksek oranda iliﬂkili bulunmuﬂ ve HSDD’li kad›nlar›n seksüel yaﬂamlar›n›n
ve eﬂleri ile iliﬂkilerinin di¤er kad›nlara k›yasla daha olumsuz oldu¤u gösterilmiﬂtir (1).
Etiyoloji
Etiyolojide medikal, psikiyatrik, psikolojik ve eﬂler aras› iliﬂkilere ba¤l› birçok faktör suçlanmaktad›r. Androjen
yetmezli¤i, östrojen eksikli¤i ve hiperprolaktinemi gibi
endokrin bozukluklar, diyabet, kardiyovasküler ve di¤er
sistemik hastal›klar medikal nedenleri oluﬂturmaktad›r
(1,12,13,14). Çeﬂitli çal›ﬂmalarda testosteronun libido
üzerine direkt etkisinin oldu¤u, santral etki ile ruhsal durum, özgüven, enerji ve iyilik hali oluﬂturdu¤u, kad›n seksüel fonksiyonlar› için di¤er önemli bir hormon olan östrojenin biyosentezinde öncül madde olarak yer ald›¤› ve
yüksek hipotalamik konsantrasyonlar›na olanak sa¤lad›¤›
ve vajinal kan ak›m› ile lubrikasyonu art›ran direkt vazomotor etkisinin oldu¤u bildirilmiﬂtir. Öte yandan testosteron düﬂüklü¤ü durumunda azalm›ﬂ libido, seksüel iste¤in
tümüyle kayb›, seksüel fantezi yoklu¤u, genital organ duyarl›l›¤›nda azalma, uyar›lma ve orgazma ulaﬂmada eksiklik, adale gücü, yaﬂam enerjisi ve genel iyilik halinde azalma belirlendi¤i rapor edilmiﬂtir (1,12,15,16). Östrojen
azalmas›n›n; genital organlarda kan ak›m›nda azalma, deri ve mukozal yap›larda incelme, deri alt› ya¤ dokusu kayb› ve vajinal giriﬂte daralma, genital bölge nörönal yap›lar›nda ileti ve uyar›labilirlikte azalma ve disparoni gibi birçok farkl› geliﬂmeye neden olabildi¤i ve bunlara sekonder
olarak kiﬂinin sekse karﬂ› istek ve motivasyonunda azalma
geliﬂebilece¤i gösterilmiﬂtir (15,17). Hipotalamo-hipofi-
353
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
zer aks› etkileyen s›k hormonal bozukluklardan biri de hiperprolaktinemidir. Prolaktin kronik yüksekliklerine ba¤l›
olarak GnRH’n›n pulsatil sal›n›m›n›n bask›lanmas› ile cinsel
istekte azalma (ki hastalar›n yaklaﬂ›k %60-80’inde bildirilmekte) baﬂta olmak üzere birçok alanda seksüel sorunlarla karﬂ›laﬂ›lmaktad›r (16).
Yaﬂlanma ve özellikle menopozla birlikte artan kardiyovasküler hastal›klar, diyabet ve di¤er sistemik baz› hastal›klar seksüel iﬂlevler üzerine fizyolojik mekanizmalar ile
do¤rudan veya hastal›kla iliﬂkili psikolojik faktörler arac›l›¤›yla dolayl› olarak etkili olabilirler. Bu hasta grubunda
seksüel istekteki azalman›n, daha çok di¤er iﬂlevlerdeki
bozulmalara sekonder olarak geliﬂti¤i öne sürülmüﬂtür
(18-21).
Antidepresan ve antihipertansifler baﬂta olmak üzere
baz› ilaç tedavileri de do¤rudan seksüel iste¤in kayb›na
neden olabilirler (12,13). Antidepresanlar›n, gruplar aras›nda farkl›l›klar gözlense de, hastalar›n %50-90’›nda cinsel aktiviteye olan ilgide azalmaya neden oldu¤u saptanm›ﬂt›r (22). Antihipertansif tedavi gören kad›nlarda (tiazid
alan hastalarda daha belirgin olmak üzere) ayn› yaﬂ grubunda ilaç kullanmayan bireyler ile karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda daha düﬂük cinsel istek skorlar› saptanm›ﬂt›r (23,24).
Psikiyatrik ve psikolojik bir k›s›m faktörler seksüel iste¤i etkileyebilirler. Majör depressif bozukluk, psikoz, alkol
ve madde ba¤›ml›l›¤›, seksüel travma ve sald›r› öyküsü ve
çevresel faktörler HSDD’nin ortaya ç›kmas› ve/veya devaml›l›k göstermesine neden olabilmektedir (12,13).
Medikal, psikiyatrik ya da psikolojik problemi olmayan
kad›nlarda eﬂler aras› iliﬂki, etnik ve ›rki farkl›l›klar gibi sosyokültürel faktörlere ba¤l› HSDD geliﬂebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Sonuç olarak, HSDD’de etyolojinin multifaktöryel oldu¤unu bilmek, de¤erlendirme ve tedavi planlamas›nda bunu dikkate almak gereklili¤i aç›kt›r (12,13).
Derleme
luklar ki ayn› yaﬂ erke¤e oranla postmenopozal kad›nda
çok daha s›kt›r, seksüel iste¤i etkileyebilir ve bu durumu
ortaya koymak için hormonal tarama yap›lmal›d›r. Hipofizer-hipotalamo-gonadal aks östrojen, testosteron, LH ve
FSH ile mutlaka de¤erlendirilmeli, ihtiyaç duyuldu¤unda
ileri hormonal incelemeler yap›lmal›d›r (12,25).
Psikolojik de¤erlendirmede klinik belirtileri etkileyen
altta yatan herhangi bir nedeni yakalamak esast›r. Bu
amaca yönelik çok say›da sorgulama formu geliﬂtirilmiﬂtir.
Ancak postmenopozal kad›nda HSDD’yi de¤erlendirmeye yönelik önerilen form kad›n seksüel fonksiyon profili
(PFSF) dir. PFSF’nin 500 cerrahi menopozlu kad›nda geçerlik ve güvenirlik çal›ﬂmalar› yap›lm›ﬂt›r (26). Kad›n seksüel fonksiyon indeksi (FSFI) de bu konuda önerilen ve yayg›n olarak kullan›lan di¤er bir formdur (27). Ancak sorgulama formlar› asla klinik görüﬂmenin yerini tutamaz ve gerekli durumlarda seks terapistlerinden dan›ﬂmanl›k al›nmal›d›r (1).
Tedavi
Seksüel istek bozukluklar›, tüm seksüel bozukluklar
aras›nda tedavide en az baﬂar›l› olunan bozukluk tipidir.
Etyolojideki karmaﬂa, kiﬂiler aras› iliﬂkilerin etkisi, duygusal beklentilerin karﬂ›lanamamas›, yeni bir partnerle seksüel iliﬂki için düﬂük motivasyon v.b. tedavi baﬂar›s›n› azaltan durumlard›r. HSDD’li kad›nlarda tedavide en çok baﬂar›l› olunan durum, cerrahi olarak menopoza girmiﬂ, hormonal eksikli¤i ortaya konmuﬂ ve aktif olan kad›nlara uygulanan hormon yerine koyma tedavisidir (1).
HSDD’de tedavi seçenekleri medikal ve hormonal müdahaleler, psikolojik yard›m ve çift terapileri olarak s›ralanabilir. Baz› kad›nlar hormon yerine koyma tedavisi gibi
tek bir tedaviden yeterince yarar görebiliyorken di¤erlerinde kombine tedavi gereksinimi oluﬂabilmektedir (12).
Medikal ve Psikolojik De¤erlendirme
Hormonal Tedaviler
Etiyolojide yer alan bütün faktörler (s›kl›k s›ras›na göre)
gözden geçirilmelidir. Medikal nedenleri de¤erlendirmek
için öncelikle detayl› bir fizik muayene önerilmektedir. Bu
yolla sakl› kalm›ﬂ sistemik hastal›klar veya postmenopozal
kad›nlarda s›kça karﬂ›laﬂ›lan vajinal atrofi gibi lokalize patolojiler ortaya konabilir. Hemen her hastada rutin laboratuar çal›ﬂmalar (açl›k kan ﬂekeri, karaci¤er-böbrek fonksiyon testleri, hemogram) yap›lmal›d›r. Hormonal bozuk-
354
Kad›nlarda menopozal süreçte (östrojen seviyesindeki
düﬂüklük baﬂta olmak üzere) yaﬂanan hormonal de¤iﬂikliklere ba¤lanan menopozal sorunlar›n yan› s›ra cinsel arzu, uyar›lma ve iliﬂki s›kl›¤›nda azalma gibi birçok cinsel
fonksiyon bozuklu¤u da bildirilmiﬂtir. Gözlenen bu bozukluklar›n tedavisinde östrojen, progesteron ve testosteron
içeren ürünler tek veya de¤iﬂik kombinasyonlar oluﬂtura-
Derleme
rak yayg›n kullan›m alan› bulmuﬂtur (14,17).
Postmenopozal kad›nlarda östrojen yerine koyma tedavisi (ERT)’nin ilk uygulamalar› 1930’larda baﬂlam›ﬂ,
1970’lere gelindi¤inde artan meme ve endometrial kanserlerden suçlu olarak gösterilmesi ERT’nin kullan›m›n›
azaltm›ﬂt›r. Günümüzde ERT sadece histerektomize kad›nlarda kullan›lmakta; uterusu olan kad›nlarda endometrial
kanser riskini azaltmak için progesteronla kombine ﬂekilde (HRT) kullan›lmaktad›r (14,28). Seksüel fonksiyonlar
üzerine östrojenin hem direkt hem de dolayl› olarak etki
etti¤i yayg›n olarak kabul edilmekte, yap›lacak her türlü
hormonal veya medikal müdahalelerde kad›n›n normal
östrojen düzeylerine sahip olmas› ön ﬂart› aranmaktad›r
(12,14).
Testosteron yerine koyma tedavisi (TRT); androjen eksikli¤inin belirlendi¤i veya düﬂünüldü¤ü durumlarda erkelerde yayg›n olarak kabul görürken, postmenopozal
HSDD’li kad›nlarda tart›ﬂmal›d›r (12,14). Kuzey Amerika
Menopoz Toplulu¤u’nun 2005 toplant›s›nda kiﬂisel strese
neden olan HSDD’li postmenopozal kad›nlarda, belirlenebilen baﬂka bir nedenin yoklu¤unda, TRT‘nin uygun bir tedavi oldu¤u deklare edildi ve baz› prensipler ortaya konuldu. Bu prensipler i) hastan›n yeterince östrojenize olmas›,
ii) testosteron düﬂüklü¤üne yol açacak bilateral ooferektomi gibi bilinen fizyolojik bir nedenin var olmas›, iii) tedavi
öncesi ve süresince kan testosteron düzeylerinin izlenmesi, iv) seksüel istek ve doyum gibi subjektif veriler ve olas› yan etkilerin izlenmesi, v) transdermal yama, jel ya da
krem formlar›n›n tercih edilmesi, vi) meme ve over kanseri gibi patolojiler ile kardiyovasküler risk faktörlerinin varl›¤›nda düﬂük doz ve k›sa süre kullan›mlar›n planlanmas› ve
son olarak vii) hastalar›n olas› yaralar ve zararlar konusunda detayl›ca bilgilendirilmesi olarak s›ralanabilir (12).
Tibolon zay›f östrojenik, progestojenik ve androjenik
etkileri olan sentetik bir steroiddir. Egarter ve arkadaﬂlar›,
185 kiﬂilik postmenopozal hasta grubunda 4 ayl›k tibolon
tedavisiyle orgazm güçlü¤ü, koital a¤r›, vajinal kuruluk ve
libido kayb› gibi seksüel problemlerde iyileﬂme belirlemiﬂler ve buna sebep olarak tibolonun parsiyel androjenik
etkinli¤i, merkezi libido art›r›c› etkisi, SHBG düzeyi bask›lamas› ve vajinal mukozadaki lokal faydalar›n›n olabilece¤ini ileri sürmüﬂlerdir (29). Kökçü ve arkadaﬂlar›, postmenopozal kad›nlarda karﬂ›laﬂt›rmal› olarak tibolone ve konjuge östrojen-medroksiprogesteron asetat ile hormon yerine koyma tedavisi yapm›ﬂlar; etkinlik olarak her iki grup-
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
ta anlaml› iyileﬂme oldu¤unu, seksüel istek ve iliﬂki s›kl›¤›nda tibolon grubunda daha iyi sonuçlar al›nd›¤›n› rapor
etmiﬂlerdir (30).
Androjenlerin yan etkileri iyi bilinmektedir. ﬁimdiye
kadar dislipidemi, polisitemi, hiperglisemi, alopesi, akne,
hirsutizm, kliteromegali, memelerde hassasiyet, ses de¤iﬂiklikleri, s›v› retansiyonu, kardiyovasküler patolojilerde
art›ﬂ ve hepatik hastal›k gibi yan etkiler bildirilmiﬂtir. Virilizasyon nadir bir durum olup a¤›r sporlarla u¤raﬂan kad›n
sporcularda gözlenirken, akne ve hirsutizm fizyolojik dozlarda s›k olarak karﬂ›m›za ç›kar. S›v› retansiyonu, androjenlerin zay›f progesteron benzeri etkinlikleri nedeniyle meydana gelir. Polisitemi erkeklerde kullan›lan dozlarda s›kça
gözlenirken kad›nlarda ancak yüksek dozlarda ve nadiren
meydana gelir. Hepatik hasar oral androjen kullan›m›nda
oluﬂabilir. Ancak kad›nda kullan›lan dozlarda olas› de¤ildir. Uyku apnesi özellikle aﬂ›r› kilolularda gözlenebilir. Lipid profili bozuklu¤u (HDL düﬂüklü¤ü) oral formlar›n kullan›m›nda geliﬂebilirken di¤er formlarda özellikle transdermal ürünlerde gözlenmez. Androjenlerin meme ve
endometriumda hiperplazi ve/veya neoplaziye neden olmalar› hayli tart›ﬂmal›d›r. Östrojen preparatlar› kullan›m›n›n kontrendike oldu¤u meme ve endometrium kanseri
veya artan risklerinin oldu¤u durumlarda aromataz aktivitesi ile periferde östrojene dönüﬂümü dikkate al›narak androjen kullan›m›ndan da kaç›n›lmal›d›r (12,14).
Hormon D›ﬂ› Medikal Tedaviler
Bupropion, norepinefrin ve dopamin reuptake inhibitörüdür. Depresyon tedavisinde etkin bir ﬂekilde kullan›lmaktad›r. 1987 y›l›ndan beri premenopozal kad›nlarda
HSDD tedavisinde etkin bir ﬂekilde kullan›lmaktad›r. Segraves ve arkadaﬂlar› bupropionla yapt›klar› çok merkezli,
plasebo kontrollü çal›ﬂmada 75 hipoaktif istek bozuklu¤u
olan 75 premenopozal kad›na 300-400 mg /gün 16 hafta
süreyle bupropion vermiﬂler ve hastalar› Changes of Sexual Functioning Questionnaire ve Brief Index Sexual
Function sorgulama formlar› ile de¤erlendirmiﬂlerdir. Tedavi sonunda CSFQ skorunda anlaml› derecede art›ﬂ oldu¤u, buna ilaveten uyar›lma, orgazm ve tatminde de anlaml› art›ﬂ›n oldu¤u görülmüﬂtür (31).
Apomorfin k›sa etkili bir dopamin (D1, D2) reseptör
agonistidir. Baz› veriler dopaminin cinsel istek ve uyar›lmaya arac›l›k etti¤ini göstermektedir. Periferde ve merke-
355
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
zi sinir sisteminde nitrik oksit yap›m›n› artt›rd›¤› düﬂünülmektedir. Caruso ve arkadaﬂlar› plasebo kontrollü çal›ﬂmada premenopozal HSDD’li kad›nlarda sublingual apomorfin ile istek baﬂta olmak üzere seksüel fonksiyonlarda
anlaml› derecede iyileﬂme elde etmiﬂlerdir (32).
Bupropion ve apomorfin’in premenopozal HSDD’li kad›nlarda kullan›m› ile ilgili veriler, benzer etki mekanizmalar› ile postmenopozal kad›nlarda da etkin olabilecekleri
hususunda beklentiler vard›r ve konu ileri çal›ﬂmalar› gerekli k›lmaktad›r (12).
Psikoterapi ve Seks Terapisi
Psikodinamik Psikoterapi, Kognitif Analitik Terapi
(CAT), Biyo-Psikososyal Yaklaﬂ›m, ‹ntegratif (Bütünleyici)
Terapi ve Seks Terapisi baﬂl›klar› alt›nda anlat›lan tedavi
yöntemleri, özellikle organik nedenlerin bulunmad›¤› du-
Derleme
rumlarda veya organik nedenlerin tedavisine ek olarak,
konuya özelleﬂmiﬂ terapistler taraf›ndan, baﬂar›l› ﬂekillerde
uygulanmaktad›r (12).
Sonuç olarak; seksüel problemler oldukça kompleks
problemler olup, birçok kere çok yönlü tedavi gereksinimi oluﬂmaktad›r. Örne¤in problem seksüel organlarla
iliﬂkili (fiziksel), seksüel kimlikle iliﬂkili (psikolojik) veya
seksüel partner ile olan iliﬂkilere ba¤l› (kiﬂiler aras› iliﬂki)
alanlardan herhangi biri veya birkaç›na birden ba¤l› olabilir ve tedavi de buna göre ﬂekillendirilmelidir. Ayr›ca tedavi planlan›rken hastan›n beklentileri, ahlaki de¤erleri
ve yaﬂad›¤› toplumun kültürel özellikleri gibi birçok farkl› parametre dikkate al›nmal›d›r. Son y›llarda seksüel bozukluklar›n tedavisinde önemli de¤iﬂiklikler sa¤lanm›ﬂt›r.
Bu yeni ve h›zl› geliﬂmelerin konu ile ilgilenenlerce takibi, belli zorluklar içerse de, bir zorunluluk olarak karﬂ›m›za ç›kmaktad›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Dennerstein L, Alexander JL, Graziottin A. Sexual desire disorders in
women. In: standart practice in sexual medicine. Eds: Porst H and Buvat
J, Blackwell Pub. Oxford, UK, chp:21, pp: 315-319, 2006.
Basson R, Leiblum S, Brotto L, at al. Revised definitions of women's sexual dysfunction. J Sex Med. 2004;1(1):40-8.
Pfaff D. Drive. Neurobiological and molecular mechanisms of sexual
motivation. Cambridge, MA: the MIT Pres; 1999.
Dennerstein L, Hayes RD. Confronting the challenges: epidemiological
study of female sexual dysfunction and the menopause. J Sex Med.
2005; 2 Suppl 3:118-32.
Dennerstein L, Koochaki P, Barton I, Graziottin A. Hypoactive sexual
desire disorder in menopausal women: a survey of Western European
women. J Sex Med. 2006; 3(2):212-22.
Hendrix S, Dennerstein L, Pinn VW: Sexuality. In: Wenger NK, Lenfant
CJM, Paoletti R, Pinn VW (Eds): International position paper on
“women’s health and menopause: a comprehensive approach” NIH
Publication No. 02-3284, Atlanta, 2002, pp: 121-140.
Hällström T: Sexuality in the climacteric. Clin Obstet Gynaecol 1977; 4:
227-239.
Bottiglioni F, De Aloysio D: Female sexual activity as a function of climacteric conditions and age. Maturitas 1982; 4: 27-32.
McCoy NL, Davidson JM: A longitudinal study of the effects of
menopause on sexuality. Maturitas 1985; 7: 203-210.
Cawood EH, Bancroft J: Steroid hormones, the menopause, sexuality
and well-being of women. Psychol Med 1996; 26: 925-936.
Chen J, Ho SC: Contraceptive status and sexual function of climacteric
Chinese women. Contraception 1999; 59: 85–90.
Wylie K, Daines B, Jannini EA, et al. Loss of sexual desire in the postmenopausal woman. J Sex Med. 2007;4(2):395-405.
Leiblum SR, Rosen RC. Principles and practice of sex therapi, (Third Ed).
New York: Guilford Pres, 2000
Yeni E. Menopoz ve cinsellik. Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›. Eds: Kad›o¤lu
A, Baﬂar M, Semerci B, Orhan ‹, Aﬂç› R, Yaman Ö, Çayan S, Usta F,
Kendirci M. Türk Androloji Derne¤i Yay›n›, 652-66, 2004.
Lobo RA. Androgens in postmenopausal women: production, possible
role, and replacement options. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 361-76.
356
16. Önem K, Ahmedov ‹, Kad›o¤lu A. Kad›n cinsel fonksiyon disfonksiyonunun patofizyolojisi. Erkek ve Kad›n Cinsel Sa¤l›¤›. Eds: Kad›o¤lu A,
Baﬂar M, Semerci B, Orhan ‹, Aﬂç› R, Yaman Ö, Çayan S, Usta F, Kendirci
M. Türk Androloji Derne¤i Yay›n›, 620-29, 2004.
17. Basson R: Postmenopausal Sexual Dysfunction: Fact or Fiction?
Psychologic and biologic factors. Women Health Primary Care 2001;
4:479-489.
18. Sarrel PM: Sexuality and menopause. Obstet Gynecol. 1990; 75 (4
Suppl): 26-30
19. Goldstein I, Berman JR. Vasculogenic female sexual dysfunction: vaginal engorgement and clitoral erectile insufficiency syndromes. Int J
Impot Res 1998; 10 Suppl. 2: S84-90
20. Ylikorkala O. HRT as secondary prevention of cardiovascular disease.
Maturitas 2004; 47: 315-8
21. Jackson G. Sexual dysfunction and diabetes. Int J Clin Pract 2004; 58:
358-62
22. Kulo¤lu M, Atmaca M, Geçici Ö, K›l›ç N, Tezcan AE. Antidepresan
‹laçlar›n Cinsel ‹ﬂlev Üzerine Etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni,
2000;10 (2):97-102
23. Duncan L, Bateman DN,.Sexual function in women. Do antihypertensive
drugs have an impact? Drug Saf.1993.8;225-230
24. Basil NO, Ndudim CO. Sexual dysfunction in female hypertensives. J Nat
M Ass; 2006,98; 638-640
25. Lombardo F, Gandini L, Santulli M, et al. Endocrinological diagnosis in
sexology. J Endocrinol Invest. 2003;26(3 Suppl):112-4.
26. Derogatis L, Rust J, Golombok S, et al. Validation of the profile of female
sexual function (PFSF) in surgically and naturally menopausal women.
J Sex Marital Ther. 2004;30(1):25-36.
27. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index
(FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of
female sexual function. J Sex Marital Ther. 2000;26(2):191-208.
28. Hassa H: Hormon Replasman Tedavisi (HRT). Menopoz ve Osteoporoz.
Eds: Ertüngealp E, Seyiso¤lu H., Ulusal Menopoz ve Osteoporoz Derne¤i
Yay›nlar›, ‹stanbul, 142-178, 2000.
29. Egarter C, Topcuoglu A, Vogl S, Sator M: Hormone replacement therapy
with tibolone: effects on sexual functioning in postmenopausal women.
Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 649–653.
Derleme
30. Kökçü A, Çetinkaya MB, Yanik F, Alper T, Malatyal›o¤lu E: The comparison of effects of tibolone and conjugated estrogen-medroxyprogesterone acetate therapy on sexual performance in postmenopausal
women. Maturitas 2000; 36: 75-80.
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
31. Segraves RT, Clayton A, Croft H, Wolf A, Warnock J. Bupropion sustained
release for the treatment of hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women. J Clin Psychopharmacol. 2004;24(3):339-42
32. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, Farina M, Di Mari L, Cianci A. Placebocontrolled study on efficacy and safety of daily apomorphine SL intake
in premenopausal women affected by hypoactive sexual desire disorder
and sexual arousal disorder. Urology. 2004;63(5):955-9.
357
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Do¤um sonras› dönemde fizyolojik, ruhsal
de¤iﬂiklikler ve cinsellik
Yrd. Doç. Dr. Gülgün Durat, Yrd. Doç. Dr. Dilek Aygin ve Ö¤r. Gör. Selen ﬁen
Sakarya Üniversitesi, Sa¤l›k Yüksek Okulu
Gebelik, do¤urgan ça¤daki her kad›n›n yaﬂayabilece¤i
fizyolojik bir olayd›r. Bu dönem genital organlara özgü
de¤iﬂikliklerin yan› s›ra metabolik ve sistemik de¤iﬂikliklerin, vücut biçiminde, beden imaj›nda birtak›m farkl›l›klar›n
ortaya ç›kt›¤› bir dönemdir (1,2).
Hormonal dalgalanmalar, bedensel ve sosyal de¤iﬂiklikler, kad›n›n fiziksel iyilik halini, duygu durumunu, eﬂiyle iliﬂkisini ve cinselli¤ini etkiler. Gebelik ve do¤um sonras› süreçte kad›nlar›n cinsel arzular›nda azalmalar, bireysel cevaplar›nda farkl›l›klar görülmesi söz konusudur. Yorgunluk ve emzirme gibi faktörler de cinsellik ölçütleri üzerine do¤rudan ya da dolayl› olarak etki etmektedir (3-6).
Kad›nlar›n ço¤u için hamilelik olumlu bir deneyimdir.
Bununla birlikte do¤um sonras› dönem aileye yeni bir
üyenin kat›lmas›ndan dolay› yeni bir düzenin kuruldu¤u
dönemdir Bebe¤ine, do¤um sonras› rahats›zl›klara, aileye,
yeni düzene uyum yapmak zorunda olan anne için bu dönem oldukça zordur (6). Kad›n›n cinselli¤ini de etkileyen
pek çok de¤iﬂiklik meydana gelir. Bunlardan biri annelik
rolünün benimsenmesidir. Annelik rolünün kalitesi ile cinsellik ölçütleri aras›nda güçlü bir iliﬂkinin oldu¤u belirtilmektedir (1,7).
Yeni anneler, çocu¤un geliﬂimini seyretme, çocuklar›ndan sevgi alma, çocu¤u için sorumlu ve gerekli olma,
çocu¤una sevgi verme, çocu¤un yaﬂam›na biçim vermeye yard›m etme vb. anne olmak ile ilgili iyi ﬂeyler oldu¤unu ifade etmiﬂlerdir (6). Annelik rolünün olumsuz görünümlerini ise, kiﬂisel ilgilerini devam ettirebilme özgürlü¤ünün k›s›tlanmas›, aktif sosyal yaﬂama sahip olamama,
lo¤usal›k sürecinde zaman›n kullan›m›n› kontrol edebilmenin zor olmas›, kiﬂide güven kayb›na neden olmas› ve
yeni do¤an›n yeme, uyku vb. sorunlar› ile baﬂ etme zorluklar› oluﬂturmaktad›r (1,6).
Büyük çapl› bir çal›ﬂman›n sonuçlar› ilk çocu¤un aileye
kat›lmas›n›n evlilik kalitesinde düﬂüﬂe neden oldu¤unu
ortaya ç›karm›ﬂt›r. Farkl› ülkelerde yap›lm›ﬂ di¤er çal›ﬂma-
358
larda da, ebeveynli¤e geçiﬂ boyunca evlilik memnuniyetinde azalmay› destekleyen veriler bulunmuﬂtur. Sherr do¤um sonras›nda seksüel aktivite s›kl›¤›n›n azalma e¤iliminde oldu¤unu, ancak kalitesinde ve hazz›nda de¤iﬂiklik
olmad›¤›n› bulmuﬂtur (6,8).
Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (DSÖ) bildirdi¤ine göre;
postpartum 8. haftada kad›nlar›n %71’i, 10. haftada %90’›
cinsel iliﬂkiye baﬂlamaktad›r. Yap›lan çal›ﬂmalarda, kad›nlar›n postpartum dönemde cinsel iliﬂkiye en erken 6-7.
haftalarda baﬂlad›klar› belirlenmiﬂtir (9).
Literatür gözden geçirildi¤inde postpartum periyotta
cinsel arzuda, cinsel iliﬂki s›kl›¤›nda ve cinsel memnuniyet
seviyesindeki azalmalar›n, kad›n›n çal›ﬂma rolü, annelik
rolü gibi sosyal rollerdeki de¤iﬂikliklerle, evlilik memnuniyetiyle, yorgunluk ve gerginlikle, emzirmeyle, çocu¤un
do¤umu ile ilgili fizyolojik de¤iﬂiklikler ve duygu durum
ba¤lant›l› olabilece¤i belirtilmektedir (6,7).
Söz konusu fizyolojik de¤iﬂikliklerden, hormonal de¤iﬂikliklerin dikkat çekici düzeylerde oldu¤u gözlenmektedir.
Do¤um sonras› meydana gelen duygu durum de¤iﬂikliklerinde psikolojik ve sosyal de¤iﬂikliklerin yan› s›ra hormonal
etiyolojinin de önemli olabilece¤i düﬂünülmekte, kad›n›n
cinselli¤inin de bu durumdan etkilenebilece¤i belirtilmektedir (5,10). Hamilelik s›ras›nda progesteron ve östradiol
düzeylerinde normalin birkaç yüz kat›na varabilen yavaﬂça
yükselme durumunun, do¤umdan sonra durdu¤u ve bu
düzeylerin aniden düﬂtü¤ü belirlenmiﬂtir (10,11). Yap›lan
çal›ﬂmalarda do¤um sonras› ortaya ç›kan depresif semptomlar›n da östrogen, progesteron, prolaktin, kortizol, tiroksin ve TSH ile iliﬂkili olabilece¤i bildirilmektedir (11).
Do¤umdan sonra menstruel siklus baﬂlad›¤›nda, önce
östradiolde ve sonra progesteronda art›ﬂ olmakta, prolaktin düzeyinde hamilelik boyunca süren yükselme, do¤umdan sonra da devam etmekte ve beslenme biçimine
de ba¤l› de¤iﬂiklikler görülmektedir. Örne¤in emziren annelerde prolaktin yüksek düzeyde kalmaktad›r (10).
Derleme
Do¤um sonras› dönemde kad›n›n cinselli¤i etkileyen faktörlerden biri de postpartum ruhsal bozukluklard›r (6). Bütün
postpartum kad›nlar›n yar›s›ndan fazlas› geçici duygusal dalgalanmalar, %10-15’i postpartum depresyon, %0,1’i puerperal psikoz yaﬂarlar. Libido kayb› postpartum depresyona
eﬂlik eder. Son zamanlarda postpartum depresyon cinsel
iliﬂki s›kl›¤›ndaki düﬂüﬂle de iliﬂkilendirilmiﬂtir (2).
Do¤um sonras› depresyon do¤um sonras› ikinci ya da
üçüncü ayda baﬂlayan ›l›ml›dan ﬂiddetliye do¤ru haftalar
ya da aylar içinde yavaﬂ bir biçimde geliﬂen, somatik ﬂikâyetler, aﬂ›r› yorgunluk, bitkinlik, a¤lama, anoreksi, uyku iﬂtah bozuklu¤u, irritasyon, suçluluk, ümitsizlik gibi belirtileri olan bir bozukluktur. Baz› durumlarda depresyon daha ﬂiddetli kendi kendini eleﬂtiren buhranl› y›k›c› semptomlar içerir. ‹çeri¤inde intihar düﬂünceleri ve muhtemelen hastaneye yatma gereksinimi olabilir. Bu bozuklu¤un
geliﬂme riski bir y›l ya da baz› araﬂt›rmalara göre do¤um
sonras› 2 y›l devam edebilir (12-14).
Do¤um sonras› depresyonun etiyolojisinde zay›f aile ve
evlilik iliﬂkileri, do¤um eyleminin uzunlu¤u, çocu¤un do¤umu ile ilgili mutsuz olaylar, do¤um sonras› yak›nlardan
al›nan deste¤in az olmas›, düﬂük aile geliri, düﬂük mesleksel statü ve çal›ﬂma hayat› ile ilgili zorluklar ve obstetrik
komplikasyonlar say›labilir (1). Özellikle eﬂiyle olmak üzere baﬂkalar›yla kurulan güven verici ve içten iliﬂkilerin ise
kad›n› depresyona karﬂ› korudu¤u bildirilmektedir (6).
Depresyon ayn› zamanda cinsel arzunun ve hamilelikteki cinsel memnuniyet düzeyinin ve postpartum süreçteki cinsel iliﬂki s›kl›¤›n›n da önemli bir belirleyicisidir (6). Bianchi-Demicheli ve arkadaﬂlar› çal›ﬂmalar›nda, do¤um
sonras› kad›nlar›n ifade etti¤i semptomlar; yorgunluk
(%39), suçluluk hissi (%35), hüzün (%34) ve anksiyete
(%29)’dir. Bu kad›nlar›n %31’inde en az bir cinsel disfonksiyon görüldü¤ünü, %18’inde cinsel istekte azalma,
%17’sinde orgazmik bozukluklar, %12’sinde vajinal kuruluk, %11’inde de disparoni oldu¤unu saptam›ﬂlard›r (15).
Annelik rolü, hormonal de¤iﬂiklikler ve ruhsal de¤iﬂikliklerin yan› s›ra, do¤um ve postpartum süreçle ba¤lant›l›
fiziksel rahats›zl›klar da kad›n›n cinselli¤ini etkileyebilir.
Do¤um esnas›nda pek çok kad›n özellikle vajinal do¤umlarda, perineal a¤r›, y›rt›lma ya da epizyotomi deneyimler.
Perineal travma gibi fiziksel faktörler de erken postpartum
periyotta cinsel fonksiyonun önemli belirleyicilerindendir.
Do¤umu takip eden süreçte meydana gelen dramatik
hormonal de¤iﬂiklikler vajinal duvarda incelmeye ve lub-
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
rikasyonda azalmaya sebep olur (2,6,8).
Masters ve Johnson, postpartum dönemdeki kad›nlarda postpartum 4–5. haftalarda vajinal lubrikasyonda azalma oldu¤unu, orgazm›n zay›f ve k›sa gerçekleﬂti¤ini vurgulam›ﬂlard›r. Baz› kad›nlar›n hamilelik öncesi seviyelere
birkaç hafta içinde döndü¤ünü, di¤erlerinin postpartum
üç ayl›k dönemde cinsellikle hiç ilgilenmediklerini belirtmiﬂlerdir (7).
Barett ve di¤erleri ilk kez do¤um yapan 484 kad›nla
yapt›klar› çal›ﬂmada, do¤um sonras› üç ay içerisinde kad›nlar›n %80’inin en az bir cinsel problem yaﬂad›klar›n› ve
üçte ikisinin postpartum alt›nc› ayda halen problemler yaﬂamaya devam ettiklerini ifade etmiﬂlerdir (8).
Yüzondokuz primiparla yap›lan baﬂka bir çal›ﬂmada kad›nlar›n %57’sinde, hamilelik öncesi seviye ile karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda, postpartum 12 haftal›k süreçte cinsel aktivite düzeylerinde azalma oldu¤u bildirilmiﬂtir. ‹lk bir y›ll›k süreçte kad›nlar›n ço¤unda cinsel iliﬂki s›kl›¤›nda anlaml› bir
azalma oldu¤u halde, %24’ünde seksten hoﬂlanma, hamilelik öncesinden daha fazla görülmüﬂtür (7).
Yüzdoksandört örnekli bir baﬂka çal›ﬂmada ise, kad›nlar›n cinsel ilgilerinde çok az azalma oldu¤u veya hiç azalma olmad›¤›, ancak bu dönemde eﬂlerinin cinsel ilgilerinde azalma oldu¤u bildirilmiﬂtir (7).
Do¤um sonras› cinsel aktivite ile ilgili bir baﬂka sorun
da disparonidir. Disparoni do¤um sonras› dönemde aylarca devam edebilir (6,8). Do¤umdan sonra perineal a¤r› ve
disparoniden yak›nma oran› ile vajinal kuruluk ve kad›n›n
cinsel iste¤indeki azalman›n iliﬂkili olabilece¤i gösterilmiﬂtir. A¤r› deneyimi ya da cinsel birleﬂme ile ortaya ç›kan rahats›zl›k sonraki süreçte kad›n› cinsel birleﬂme arzusundan uzaklaﬂt›r›r ve cinsel memnuniyetini azalt›r (6).
Postpartum disparonin geliﬂiminde, ileri do¤um yaﬂ›n›n, do¤um ﬂeklinin, laserasyon olup olmamas›n›n ve emzirme durumunun riski artt›rd›¤›, do¤um say›s›n›n çok etkili olmad›¤›, disparoni ile postpartum depresyon aras›nda karmaﬂ›k bir iliﬂkinin oldu¤u belirtilmektedir (9).
Postpartum onikinci haftada kad›nlar›n ço¤u cinsel iliﬂki yönünden önceki durumlar›na dönmekle birlikte, özellikle disparoni ve cinsel arzuda azalma gibi cinsel zorluklar› deneyimleyebildikleri görülmüﬂtür (6).
Postpartum süreçte kad›n›n cinselli¤i üzerinde etkisi
olabilece¤i düﬂünülen di¤er bir etken de emzirmedir. Emzirmenin psikososyal etkisi, annenin ve eﬂinin süt verme
olay›na gösterdikleri kiﬂisel reaksiyonlarla ba¤lant›l›d›r.
359
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Bunun yan› s›ra emzirmeye karar veren kad›nlar›n bunu
yapmayanlara göre kiﬂilik ve çevre bak›m›ndan farkl› olduklar› belirlenmiﬂtir. Emziren kad›nlar›n tüm yaﬂam koﬂullar›nda vücutlar›ndan memnun olduklar›, gö¤üslerini
cinsellik ve erotizmin oda¤› olarak gördükleri belirtilmektedir (2). Erken postpartum periyotta emzirmenin cinsel
birleﬂme s›kl›¤›n› ve kad›n›n cinsel iste¤ini azaltt›¤› bildirilmiﬂtir (6).
Günümüzde cinsel fonksiyon birçok biyopsikososyal
faktörden etkilenen çok boyutlu bir fenomen olarak tan›mlanmaktad›r. Kenny cinsel fonksiyonu; cinsel istek, s›kl›k, zevk ve orgazm›n birleﬂimi olarak tan›mlamaktad›r.
Kaplan’›n cinsel cevab› istek, uyar›lma ve orgazm gibi fazlara ay›rmas› annenin cinselli¤i ile ilgili tart›ﬂmalarla da örtüﬂmektedir (2).
Hormonal aç›dan bak›ld›¤›nda, süt veren kad›nda bebe¤in emmesi nedeniyle yüksek prolaktin düzeyinin devam›, overian östrogen üretimini bask›lamakta, bu da cinsel uyar›y› cevaplamada vajinal lubrikasyonun azalmas›yla
sonuçlanmaktad›r (6).
Masters ve Johnson süt veren 24 kad›nla yapt›klar› çal›ﬂma da ise kad›nlar›n tamam› cinsel aktivite seviyelerinde hamilelik öncesine göre art›ﬂ oldu¤unu ve cinsel aktiviteye h›zla dönme isteklerini ifade etmiﬂlerdir (7). Bir di¤er çal›ﬂma sonuçlar› ile Masters ve Johnson’un sonuçlar›
dolayl› olarak birbirini desteklemektedir. Bu çal›ﬂmada,
emziren kad›nlar›n, bebe¤ini biberonla besleyenlere oranla hamilelik öncesi cinsellik düzeylerine daha çabuk ulaﬂt›klar› belirlenmiﬂtir (2).
Emzirenlerle emzirmeyenlerin karﬂ›laﬂt›r›ld›¤› bir di¤er
çal›ﬂmada da, emzirmenin annenin cinselli¤i üzerinde
önemli bir etkisinin olmad›¤› saptanm›ﬂt›r (2).
Do¤um sonras› dönemde baz› kad›nlarda emzirmenin
cinsel doyum sa¤lay›c› etkisinin olabilece¤i, bunun da
suçluluk duygular›n› ortaya ç›karabildi¤i, dolay›s›yla onlar›n cinsel iﬂlevlerinde azalmaya neden olabilece¤i ifade
edilmiﬂtir (6).
Avery’nin araﬂt›rmas›nda ise baz› emziren anneler büyümüﬂ olan memelerinin hassasiyeti artt›¤› için erotizmde
art›ﬂ deneyimlediklerini, bebe¤in emmesi ve yak›nl›¤›n›n
cinsel isteklerini art›rd›¤›n› ifade etmiﬂlerdir (7). Baﬂka bir
çal›ﬂmada da bebe¤ini uzun süre emziren kad›nlar›n, gö¤üslerdeki de¤iﬂikli¤i olumlu alg›lamalar›na ra¤men, süt
s›z›nt›s›n› olumsuz bir de¤iﬂiklik olarak tan›mlad›klar› görülmüﬂtür (2).
360
Derleme
Sekse ilgide azalma, memelerde hassasiyet, postpartum a¤r›, vajinal sekresyonlarda azalma ve süt s›z›nt›s› nedeniyle cinsel aktivitede azalma olabilir. Bunun yan› s›ra
emziren kad›nlardan cinsel ilgilerinde azalma olanlar›n serum androjen düzeylerinde, olmayanlara göre düﬂüklük
tespit edilmiﬂtir. Emziren kad›nlarda prolaktin düzeyinin
yüksek olmas› ile cinsel iliﬂki s›kl›¤› aras›nda da negatif bir
iliﬂki oldu¤u belirlenmiﬂtir. Emzirme östrogen düzeyini
bask›layarak vajinan›n kayganl›¤›n›n azalmas›na neden olmakta, genital cevab› azaltmakta ve vajinal a¤r›ya neden
olabilmektedir (2,7).
Yorgunluk, gebelik ve postpartum süreçte kad›n›n deneyimledi¤i en yayg›n problemlerden biridir. Bitkinlik,
yorgunluk ve zay›fl›k gebeli¤in son döneminde ve postpartum süreçte cinsel arzunun kayb›na yol açmas› bak›m›ndan önemlidir. Uykusuzluk, gece beslemeleri s›ras›nda uykunun bölünmesi ve çocuksuz geçirilen zaman›n azl›¤› cinsel aktiviteyi bozan ilave faktörler olarak ele al›nabilir (6,8).
Yorgunluk; emzirme, annelik rolünün benimsenip benimsenmemesi, do¤um sonras› görülebilen duygu durum
de¤iﬂiklikleri ile de ba¤lant›l› olabilir. Bir çal›ﬂmada 5–6 ay
boyunca bebe¤ini emziren kad›nlar›n duygu durumlar›nda
düzelme, yorgunluk hissetmelerinde azalma ve iliﬂki s›kl›¤›nda art›ﬂ oldu¤u rapor edilmiﬂtir (7).
Judicibus ve arkadaﬂlar›n›n çal›ﬂmas›nda da kiﬂileraras›
iliﬂkileri yönünden mutlu olan kad›nlar›n, cinsel memnuniyetlerinin daha fazla oldu¤u, annelik rolünü olumlu bak›ﬂ
aç›s›yla daha rahat benimsedikleri, yorgunluk oranlar›n›n
ve depresif semptomatolojilerinin ise daha düﬂük seviyede oldu¤u belirlenmiﬂtir. Kiﬂileraras› iliﬂkilerdeki memnuniyetin, kad›nlar›n cinsel arzular›n›n seviyesini etkiledi¤i
ve memnuniyetin yüksek oluﬂunun cinsel arzuyu ve cinsel
iliﬂki s›kl›¤›n› artt›rd›¤› da gösterilmiﬂtir (6).
Ebeveynli¤e geçiﬂ çiftlerde bir yandan hoﬂnutluk yarat›rken, di¤er yandan arkadaﬂl›k, cinsellik gibi olaylar da
olumsuz bir etken olabilir. Çiftler kendilerini izole olmuﬂ,
yaln›z ve sürekli bask› alt›nda hissedebilirler, birliktelikleri
riske girebilir (2).
Sonuç olarak, do¤um sonras› dönemde kad›n›n cinselli¤ini; do¤um ﬂekline ba¤l› doku travmalar›, memelerdeki
fiziksel de¤iﬂiklikler, yorgunluk, hormonal de¤iﬂiklikler,
do¤um sonras› duygusal dalgalanmalar, depresyon, iliﬂki
memnuniyeti, annelik rolünü kabullenememe gibi psikolojik ve sosyal sorunlar etkileyebilmektedir.
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Derleme
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Durat G. Sakarya ilindeki gebe kad›nlarda do¤um sonras› depresyon
riskinin belirlenmesi ve yüksek riskli kad›nlarda hemﬂirelik uygulamalar›n›n etkinli¤i, ‹stanbul Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü,
Doktora Tezi, ‹stanbul, 2003.
La Marre A, Paterson L, Gorzalka B. Breastfeeding and postpartum
maternal Sexual functioning: A review.The Canadian Journal of Human
Sexuality, 2003;Vol.12(3-4) .
Kömürcü N. Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› El kitab›. Coﬂkun A.(Ed) Vehbi
Koç Vakf› Yay›nlar›, ‹stanbul,1996.
Taﬂk›n L. Do¤um ve Kad›n Sa¤l›¤› Hemﬂireli¤i. Sistem Ofset Matbaac›l›k,
Ankara, 2000;75–80.
Trutnovsky G, Haas J, Lang U, Ptre E. Women’s perception of sexuality
during pregnancy and after birth. Journal Of Obstetrics & Gynaecology,
Aug 2007;46(4): 282-7.
De Judicibus MA, Mc Cabe MP. Psychological Factors and the Sexuality
of Pregnant and Postpartum Women, Journal of Sex Research, May
2002; 39( 2).
Avery MD, Duckett L, Frantzich CR.The experience of sexuality during
breastfeeding among primiparous women. Journal of Midwifery &
Women’s Health. 2000;45(3):227–237.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Pacey S. Couples and the first baby: responding to new parents sexual
and relationship problems. Sexual and Relationship Therapy. August
2004;29(3): 223-248.
Arslan H, Potur DC, Bilgi NÇ. Postpartum disparoni geliﬂimini etkileyen
faktörler ve koruyucu önlemler. Androloji Bülteni, Haziran 2004;18:266268
K›rp›nar ‹, Özer H. Postpartum psikiyatrik bozukluklar (2). Psychomed,
1995;1(3):94-99.
Abou-Saleh MT, Ghubash R, Karim L et al. Hormonal aspects of postpartum depression. Psychoneuroendocrinology,1998; 23(5):465-475.
Barbara L, Parry MD. Comprehensive Textbook of Pschiatry VI.kaplan HI,
Sadock Psychiatry.(eds).Williams Wilkins Waverly Company,USA,
1995;!059-1066.
Dawn S,Gruen AC.A group psccotherapy approach to postpartum
depression.‹nternational Journal of Group Psychotherapy 1993;4(3);2.
Özkan S, Bozkurt O. Kad›n do¤um ve ruh sa¤l›¤›. (Düz.) Özkan S.,
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Kongre Kitab›. Novartis A.ﬁ. ‹stanbul,
1998;36–49.
Bianchi-Demicheli F, Perrin E, Lüdicke F, Bianchi PG, Chatton D,
Campana A. Termination of pregnancy and women's sexuality.
Gynecologic And Obstetric Investigation, 2002; Vol. 53 (1), pp. 48-53.
361
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu
Derleme
Üniversite ö¤rencilerinde cinsiyete göre
cinsel mitler: Ön de¤erlendirme sonuçlar›
Msc. Nihal Bostanc›1, Prof. Dr. Sevim Buzlu1, Filiz Tufek2, Dilek Kalayc›oglu3, Nurdan Y›ld›r›m2, Sema Y›lmaz2
1
Psikiyatri Hemﬂireli¤i AD Ö¤retim Elemanlar›, 22006-2007 Akademik Ders Y›l› 4. s›n›f ö¤rencileri, 32006-2007 Akademik Ders Y›l› 3. s›n›f
ö¤rencisi, ‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemﬂirelik Yüksekokulu
G‹R‹ﬁ
Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün tan›m›yla sa¤l›k, sadece hastal›k ve sakatl›¤›n olmay›ﬂ› de¤il, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Bununla ba¤lant›l› olarak
cinsel sa¤l›k, bireysel ve sosyal de¤erler ile iliﬂkili bir ﬂekilde, cinsellikten zevk alabilme, yanl›ﬂ inan›ﬂ, utanç ve
korkulardan ar›nma, cinsel ve üreme fonksiyonlar›na zarar
veren organik bozukluk, hastal›k ve sakatl›klar›n yoklu¤u
olarak tan›mlanabilir (1,2). ‹nsan›n cinsel yaﬂam› di¤er yaﬂam alanlar›ndan ayr› ve izole olarak düﬂünülemez. Cinsellik de yemek, giyinmek, temizlenmek gibi ö¤renilmesi
gereken bir konudur. Ancak toplumumuzda anne ve babalar kendi bilgi eksiklikleri ve/veya cinsellik konusunda
konuﬂmaktan rahats›zl›k duymalar› nedeniyle bu konularda çocu¤un ö¤renme gereksinimini karﬂ›lamaya pek istekli de¤ildirler (3). Ülkemizde tabu olarak görülen, aile
ve toplumda aç›kça tart›ﬂ›lamayan cinsel konular e¤itim
sisteminde de kendine yer bulamamaktad›r. Geliﬂmiﬂ ülkelerde ilkokulun ilk y›llar›ndan itibaren çocu¤un yaﬂ ve
gereksinimlerine göre düzenlenmiﬂ kapsaml› cinsel e¤itim programlar› uygulan›rken, ülkemizde bu tür e¤itimler
çok s›n›rl› kalmaktad›r (1,4,5). Genellikle ergenlik yaﬂlar›nda baﬂlayan cinsel bilgilenmenin kayna¤›n› s›kl›kla arkadaﬂ
çevresi, büyük kardeﬂler ve gazete, dergi, kitap gibi yay›nlar oluﬂturur. Büyük oranda eksik bilgi aktaran bu kaynaklar cinsellikle ilgili önyarg› ve mitlerin genel olarak kabul görmesine katk›da bulunurlar (6,7). Cinsel mit, kiﬂilerin cinsel konularda do¤ru oldu¤unu düﬂündükleri, ço¤u
zaman abart›l›, yanl›ﬂ, çarp›k ve bilimsel de¤eri olmayan
inan›ﬂlard›r (3,6,8).
Cinselli¤in konuﬂulmad›¤›, bask›land›¤›, tabu olarak
görüldü¤ü, yeterli cinsel e¤itimin verilmedi¤i toplumumuzda öncelikle araﬂt›r›lmas› gereken toplumumuzun cinselli¤e bak›ﬂ aç›s›, cinsel inan›ﬂlar›, cinsel düﬂünceleri, nas›l ve ne derece bilgilendirildi¤i olmal›d›r. Toplumun ge-
362
lece¤inde belirleyici rolü ve bilgi birikimi ile ayd›n kesimin
çekirde¤ini oluﬂturmas› aç›s›ndan üniversite gençli¤i, farkl› de¤er yarg›lar› taﬂ›yan ö¤rencilerin bir araya gelmesiyle
farkl› bir kültür oluﬂturmas› ve sosyoekonomik de¤iﬂimlerin etkisini yo¤un bir ﬂekilde yaﬂamas› nedeniyle gençlik
içinde özel ve önemli bir yere sahiptir. Bast›r›lm›ﬂ ve normal geliﬂimi önlenmiﬂ dürtüler nedeniyle gençlik döneminde görülen çeﬂitli ruhsal sorunlara, saplant› ve sapmalara, bireysel ve toplumsal sorunlara engel olabilmek için
cinsel tart›ﬂma ve araﬂt›rmalar›n gereklili¤i pek çok yazar
taraf›ndan vurgulanm›ﬂt›r (1,9).
Toplumumuzdaki bu gereksinimden yola ç›karak bu
araﬂt›rmada, üniversite ö¤rencilerinde cinsiyete göre cinsel mitlerin de¤erlendirilmesi amaçland›.
Araﬂt›rmada yan›t aranan sorular ﬂunlard›r:
• Üniversite ö¤rencilerinde cinsel mitlerin görülme yayg›nl›¤› nedir?
• K›z ve erkek ö¤rencilerdeki cinsel mitler aras›nda fark
var m›d›r?
GEREÇ-YÖNTEM
Araﬂt›rma kesitsel ve tan›mlay›c› bir çal›ﬂmad›r. Araﬂt›rma için araﬂt›rmac›lar taraf›ndan literatür çal›ﬂmas› yap›larak haz›rlanan bilgi formu (3,5,7,8) ve cinsel mitleri de¤erlendirme formundan oluﬂan anket formu kullan›ld›. Bilgi formu; demografik (yaﬂ, cinsiyet) bilgiler, cinsel deneyimler ve cinsel bilgileri edinme yollar› ile ilgili sorulardan
oluﬂtu. Cinsel mitleri de¤erlendirme formu, Zilbergeld taraf›ndan geliﬂtirilen, daha önce ülkemizde araﬂt›rmalarda
kullan›lan (3,8), do¤ru ve yanl›ﬂ olarak de¤erlendirilen 17
cinsel mitten oluﬂmaktad›r. Anket formlar›, ö¤rencilere
kald›klar› yurtlarda veya ders aralar›nda kantinde görüﬂme
yap›larak, Kas›m 2006 - Ocak 2007 tarihleri aras›nda uyguland›. Karﬂ›l›kl› etkilenimleri önlemek için anket formu-
Derleme
Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu /
nu yaln›zken doldurmalar› istendi. Araﬂt›rman›n amac› kat›l›mc›lara k›saca anlat›ld› ve araﬂt›rmaya kat›lmay› isteyip
istemedikleri soruldu. Verecekleri bilgilerin gizli kalaca¤›
ile ilgili güvence vermenin yan›nda, formlar isimsiz olarak
doldurulup, kapal› zarf içinde geri topland›. Anket formunu tamamlama süresi yaklaﬂ›k olarak 5-10 dakikayd›. 780
ö¤renciye anket formu da¤›t›ld›, 600 anket formu geri
döndü. Geriye dönme oran› %76.9’dur.
Araﬂt›rman›n sonuçlar› bilgisayar ortam›nda say›, yüzdelik ve ki-kare (χ2) testleriyle de¤erlendirildi.
BULGULAR ve TARTIﬁMA
Araﬂt›rmada toplam 376 k›z (%62.6) ve 224 erkek
(%37.4) ö¤renci ile çal›ﬂ›ld›. K›z ö¤rencilerin yaﬂ ortalamas› 20.23±1.87, erkek ö¤rencilerin yaﬂ ortalamas›
21.63±2.35; k›z ö¤rencilerin ilk cinsel iliﬂkiye girme yaﬂ
ortalamas› 18.48±1.73, erkek ö¤rencilerin ilk cinsel iliﬂkiye girme yaﬂ ortalamas› 16.98±2.31 olarak belirlendi.
Özan ve arkadaﬂlar› (2004) ilk cinsel iliﬂki yaﬂ›n› erkeklerde 17,58±2,90, k›zlarda ise 19,25±2,60 olarak: Aras ve
arkadaﬂlar› (2005) ilk cinsel iliﬂkiye girme yaﬂ›n› ortalama
15,7±1,5 (erkeklerde 15,7±1,5; kad›nlarda 16,5±0,8) olarak; Ö¤el ve arkadaﬂlar› (2005) ilk cinsel iliﬂkiye girme yaﬂ›n› erkeklerde 14-15 aras›; kad›nlarda 16 olarak; Koten
(1996) ilk cinsel iliﬂkiye girme yaﬂ›n› ortalama 18±2,29
(erkeklerde 17,71±2,20; kad›nlarda 19,5±2,23) olarak belirlemiﬂlerdir. Yap›lan çal›ﬂmalar sonucunda; ö¤rencilerin
cinsiyete göre ilk cinsel iliﬂkiye girme yaﬂ ortalamalar›n›n
benzer oldu¤u ve genel olarak, k›zlar›n erkeklere göre cinsel iliﬂkiyi daha ileri yaﬂlarda deneyimledikleri görüldü.
K›z ve erkeklerin cinsel iliﬂki deneyimleri karﬂ›laﬂt›r›ld›-
Grafik 1: K›z ve Erkek Ö¤rencilerin Cinsel ‹liﬂki Deneyimlerinin Da¤›l›m› (n=600)
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
¤›nda; erkeklerin k›zlara oranla cinsel iliﬂki deneyimlerinin
istatistiksel olarak anlaml› derecede fazla oldu¤u görüldü
(χ2= 203.05; p=0.000). Koten (1996) çal›ﬂmas›nda, üniversite ö¤rencilerinin %35,7’sinin cinsel deneyiminin (k›zlarda %11,8, erkeklerde %60,5) oldu¤unu; Gokengin ve
arkadaﬂlar› (2003) ö¤rencilerin %36,6’s›n›n cinsel deneyimlerinin oldu¤unu ve erkeklerin kad›nlardan daha aktif
olduklar›n› belirtmiﬂlerdir. Bu çal›ﬂma sonuçlar›, çal›ﬂma
sonuçlar›m›z ile uyumludur.
K›z ve erkeklerin cinsel bilgileri ö¤renme yollar› karﬂ›laﬂt›r›ld›¤›nda, aradaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulundu (χ2=65.02; p=0.000). K›zlar›n cinsel bilgileri ço¤unlukla arkadaﬂlar›ndan, görsel medyadan ve ailesinden
edindikleri; erkeklerin, arkadaﬂlar›ndan, görsel medyadan
ve porno sitelerinden edindikleri görüldü. Yaﬂan ve Gülgen (2004) çal›ﬂmalar›nda, ilk cinsel bilgi edinme kayna¤›n›n büyük oranda arkadaﬂ oldu¤unu, Özan ve arkadaﬂlar› (2004) en büyük bilgi edinme kayna¤›n›n pornografik
filmler ve internet oldu¤unu, Kapamadzija ve arkadaﬂlar›
(2000) ö¤rencilerin cinsel bilgileri %63,7 oran›nda görsel
medyadan ve %50,6 oran›nda arkadaﬂlar›ndan edindi¤ini
belirtmiﬂlerdir. Araﬂt›rma sonuçlar›m›z, bu konuda yap›lan
di¤er araﬂt›rma sonuçlar› ile uyumludur.
K›zlar ve erkekler aras›nda istatistiksel olarak anlaml›
olan cinsel mitlere bak›ld›¤›nda;
• “Kad›n›n seksi baﬂlatmas› daha fazla ahlaks›zl›kt›r” mitinin erkeklerde (χ2=4.10; p= 0.043),
• “Seks ancak çift ayn› anda orgazm olabilirse güzeldir”
mitinin k›zlarda (χ2=5,67; p= 0.017),
• “‹yi sekste amaç cinsel iliﬂkidir” mitinin erkeklerde
(χ2= 19.57; p= 0.000),
• “Seks do¤ald›r, ö¤renilemez, seksle ilgili konuﬂmak ya
da düﬂünmek onu bozar” mitinin erkeklerde (χ2=7.78;
p= 0.005),
• “Erkekler duygular›n› belli etmemelidir” mitinin erkeklerde (χ2=32.05; p= 0.000),
• “Sekste kesin, evrensel do¤rular vard›r” mitinin erkeklerde (χ2=6.68; p= 0.010),
• “‹liﬂkiye giren bir çift içgüdüsel olarak karﬂ›s›ndakinin
ne istedi¤ini bilir” mitinin k›zlarda (χ2= 3.95; p=
0.047),
• “Erke¤in penisi sertleﬂti¤inde hemen orgazm olmas›
kötüdür” mitinin erkeklerde (χ2=20.98; p= 0.000),
• “Bir erkek sekse yok diyemez” mitinin k›zlarda
(χ2=10.72; p= 0.001) daha yayg›n olarak görüldü.
363
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu
Derleme
Tablo 1. ve Erkek Ö¤rencilerde Cinsel Mitlerin Da¤›l›m› ve Karﬂ›laﬂt›r›lmas› (n=600)
Cinsel Mitler
Kad›n›n seksi baﬂlatmas› ahlaks›zl›kt›r.
Seks ancak çift ayn› anda orgazm olabilirse güzeldir.
‹yi sekste amaç cinsel iliﬂkidir.
Seks do¤ald›r, ö¤renilemez, seksle ilgili konuﬂmak ya da düﬂünmek onu bozar.
Erkekler duygular›n› belli etmemelidir.
Seks hep erke¤in davetiyle baﬂlar.
Sekste kesin, evrensel do¤rular vard›r.
Birleﬂme s›ras›nda cinsel fanteziler kurmak yasakt›r.
Fiziksel bütün yaklaﬂ›mlar cinsel iliﬂkiye gider.
‹liﬂkiye giren bir çift içgüdüsel olarak karﬂ›s›ndakinin ne istedi¤ini bilir.
Cinsel iliﬂki s›ras›nda özdoyurum (masturbasyon) yanl›ﬂt›r.
Özdoyurum (masturbasyon) pis ve zararl›d›r.
Erke¤in penisi sertleﬂti¤inde hemen orgazm olmas› kötüdür.
E¤er çiftler birbirlerini seviyorlarsa seksten de zevk almas›n› bilirler.
Erkekler cinsel eyleme her an haz›r ve isteklidir.
Bir erkek sekse yok diyemez.
Her erkek eﬂine nas›l zevk verece¤ini bilmelidir.
SONUÇ
Toplumumuz halen sa¤l›kl› ve yeterli cinsel bilgi kaynaklar›ndan yoksundur. Eksik ve abart›l› mesajlar›n al›nd›¤› cinsel bilgi kaynaklar›na ba¤l› olarak cinsel mitler toplumumuzda halen yayg›n olarak görülmektedir. Yayg›n olan
cinsel mitler ile baﬂedebilme, cinsel bilgilerin zaman›nda
ve do¤ru kaynaklardan bireylere aktar›lmas› ve sa¤l›kl›,
doyumlu bir cinsel yaﬂam ile mümkündür. Bu nedenle,
sa¤l›kl› ve yeterli cinsel bilgilerin verildi¤i kaynaklara gereksinim vard›r. Cinsellikle ilgili kulaktan dolma, bilimsel
olmaktan uzak, eksik bilgiler yerine; ailede anne ve baba
K›zlar
n
(%)
23
284
109
125
17
41
73
27
59
291
177
71
235
332
218
223
351
(6.1)
(75.5)
(29.0)
(33.2)
(4.5)
(10.9)
(19.4)
(7.2)
(15.7)
(77.4)
(47.1)
(18.9)
(62.5)
(88.3)
(58.0)
(59.3)
(93.4)
Erkekler
n
(%)
24
149
105
100
42
28
64
18
45
157
115
38
180
191
124
102
202
(10.7)
(66.5)
(46.9)
(44.6)
(18.8)
(12.5)
(28.6)
(8.0)
(20.1)
(70.1)
(51.3)
(17.0)
(80.4)
(85.3)
(55.4)
(45.5)
(90.2)
χ2;
p
χ2= 4.10;
χ2= 5,67;
χ2= 19.57;
χ2= 7.78;
χ2= 32.05;
χ2= 0.35;
χ2= 6.68;
χ2= 0.14;
χ2= 1.89;
χ2= 3.95;
χ2= 1.02;
χ2= 0.34;
χ2= 20.98;
χ2= 1,15;
χ2= 0.39;
χ2= 10.72;
χ2= 1.95;
p= 0.043
p= 0.017
p= 0.000
p= 0.005
p= 0.000
p= 0.553
p= 0.010
p= 0.701
p= 0.169
p= 0.047
p= 0.312
p= 0.555
p= 0.000
p= 0.283
p= 0.530
p= 0.001
p= 0.162
ile baﬂlayan, okullarda ö¤retmenlerin deste¤i ile devam
eden, profesyoneller rehberli¤inde, bilimsel kaynakl›, net
ve anlaﬂ›l›r cinsel e¤itim programlar› erken yaﬂlardan itibaren baﬂlamal›d›r. Üniversitelerde tüm ö¤rencilere üreme
ve cinsel sa¤l›k konular›nda e¤itim ve dan›ﬂmanl›k hizmeti vermek üzere “Gençlik Dan›ﬂmanl›k Birimi” aç›labilir.
Üniversite gibi toplumun e¤itimli kesiminde yap›lan
bu çal›ﬂmada saptanan bulgular, di¤er gruplardaki cinsel
mitlerin çok az bir k›sm›n› yans›t›yor olabilir. Daha farkl›
yaﬂ ve sosyokültürel ortamlardan olgular üzerinde yap›lacak araﬂt›rmalar ile bu konudaki toplumsal gereksinimler
daha kapsaml› bir ﬂekilde saptanabilecektir.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Koten Y. Üniversite ö¤rencilerinde cinsel tutum ve davran›ﬂlar ile sosyoekonomik durum ve psikiyatrik semptom da¤›l›m›n›n karﬂ›laﬂt›r›lmas›.
Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› T›pta Uzmanl›k
Tezi, Edirne, 1996.
Özan S, Aras ﬁ, ﬁemin S, ve ark. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
ö¤rencilerinin cinsel tutum ve davran›ﬂ özellikleri. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi 2004; 18 (1): 27-39.
Yaﬂan A, Gürgen F. Cinsel partneri olan bir hemﬂire grubu ile hiç partneri olmam›ﬂ bir hemﬂire grubunun cinsel bilgi edinme yollar› ve cinsel
mitlerinin yayg›nl›¤›n›n karﬂ›laﬂt›r›lmas›. Yeni Symposium 2004; 42 (2):
72-76.
Aras ﬁ, ﬁemin S, Günay T, ve ark. Lise ö¤rencilerinin cinsel tutum ve
davran›ﬂ özellikleri. Türk Pediatri Arﬂivi 2005; 40: 72-82.
Orç›n E, Aras ﬁ, Aç›k R. Üniversiteli gençlerin cinsel tutum ve
davran›ﬂlar›. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 2003; 17 (3): 169-174.
Altekin S. Do¤ru san›lan yanl›ﬂlar: Cinsel mitler. http://www.dokudanismanlik.com/cinselmitler.htm. (Ocak, 2007)
364
7.
Özmen HE. Cinsel mitler ve cinsel iﬂlev bozukluklar›. Psikiyatri Dünyas›
1999; 2:49-53.
8. Soylu L. Cinsel iﬂlev bozukluklar›nda psikososyal etmenler. Çukurova
Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› Uzmanl›k Tezi, Adana,
1999.
9. Araptarl› N. Gençlerin cinsel bilgi düzeyi, tutumlar› ve ailelerin cinsel
tutumlar›n›n karﬂ›laﬂt›r›lmas›. XXII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik
Bilimler Kongresi Bilimsel Çal›ﬂmalar Kitab›, 1986; 1-9.
10. Ö¤el K, Eke CY, Erdo¤an N, ve ark. ‹stanbul’da gençler aras›nda cinsellik
araﬂt›rmas› raporu. Yeniden Yay›n, No:16, ‹stanbul, 2005.
11. Gokengin D, Yamazhan T, Ozkaya D, et al. Sexual knowledge, attitudes,
and risk behaviors of students in Turkey. J Sch Health 2003; 73(7):258263.
12. Kapamadzija A, Bjelica A, Segedi D. Sex knowledge and behavior in male
high school students. Med Pregl. 2000; 53(11-12): 595-599.
Derleme
Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu /
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Yaﬂl› kad›nlarda cinsellik
Ö¤r. Gör. Hicran Y›ld›z
Uluda¤ Üniversitesi Sa¤lık Yüksek Okulu
Yirminci yüzy›l›n sonunda dünyada ortaya ç›kan yaﬂam
beklentisinde artma ve bebek do¤um h›z›ndaki azalma
e¤ilimleri, yaﬂl› nüfusun genel nüfusa oran›n› oldukça art›rm›ﬂt›r (1,2). Dünya Sa¤l›k Örgütü’ne göre 65 yaﬂ üstü
nüfusun 2050 y›l›nda 3 kat artarak %7’den %23’e ulaﬂaca¤› tahmin edilmektedir (3). Nüfus ve Vatandaﬂl›k ‹ﬂleri Genel Müdürlü¤ü'nün 2004 y›l› verilerine göre, 72 milyon
olan Türkiye nüfusunun yaklaﬂ›k 6 milyonunu yaﬂl›lar oluﬂturmaktad›r ve bunun yaklaﬂ›k 3.5 milyonu kad›nd›r (4).
Yaﬂlanma ile birlikte ortaya ç›kan anatomik ve fizyolojik de¤iﬂiklikler birçok sorunu da beraberinde getirmektedir (5). Bunlardan biri de cinsel sorunlard›r.
Cinsellik, ömür boyunca bireyin yaﬂam kalitesinin
önemli bir parças› olarak kal›r (6) ve yaﬂl›lar 70 yaﬂ›na kadar cinsel aç›dan aktiftir (7). Cinsel olarak aktif kalan yaﬂl›
insanlar›n oran›, yaﬂ, cinsiyet, evlilik durumu ve genel
sa¤l›kla iliﬂkili olarak de¤iﬂir. Yap›lan tahminlere göre 60
yaﬂ üstü evli kad›nlar›n yaklaﬂ›k %55’i, 76 yaﬂ üstü evli kad›nlar›n %24’ten fazlas› cinsel olarak aktiftir (8).
Global cinsel tutum ve davran›ﬂ çal›ﬂmas›nda Kanada’l›
40-80 yaﬂ aras› bireylerin %73’ünün cinsel olarak aktif oldu¤u ve bu bireylerin ço¤unun (%68) haftada birden fazla cinsel aktivitede bulunduklar› saptanm›ﬂt›r (9).
Ginsberg ve arkadaﬂlar› taraf›ndan 60 yaﬂ ve üzerindeki yaﬂl›larda yap›lan bir çal›ﬂmada; olgular›n en az ayda bir
kez eﬂlerine dokundu¤unu (%60.5), sar›ld›¤›n› (%61.7) ve
eﬂleri ile öpüﬂtü¤ünü (%50) belirlemiﬂlerdir. Bu çal›ﬂmada
cinsel deneyimi engelleyen en önemli faktörler partner
yoklu¤u (%60), yaﬂ (%32) ve cinsel ilgi eksikli¤i (%24) olarak saptanm›ﬂt›r (10).
Yaﬂl›l›k döneminde yaﬂlanma ile birlikte ortaya ç›kan
anatomik ve fizyolojik de¤iﬂiklikler, hastal›klar ve hastal›klara ba¤l› ilaç kullan›m›ndaki art›ﬂ, cerrahi tedaviler, alkol
kullan›m›, psikolojik, sosyal ve kiﬂisel faktörler cinselli¤i
olumsuz yönde etkileyebilmektedir (5,6,8-14).
Yaﬂlanma ile oluﬂan genito-üriner sistemdeki de¤iﬂik-
liklerin ço¤u menopoz s›ras›nda ve sonras›nda hormon
seviyelerinde ortaya ç›kan de¤iﬂikliklerden kaynaklan›r.
Vajina epitelyumunun bütünlü¤ü östrojene ba¤l›d›r. Menopoza ba¤l› olarak ortaya ç›kan östrojen seviyesindeki
azalma, vajinal kaslar›n ve mukoza epitelyumunun atrofisine, vajina epitelyumunun yass›laﬂmas›na ve glikojen
kayb›na neden olur (5,11,15). Bu de¤iﬂiklikler de vajinan›n mikrobiyolojik ortam›n› etkiler ve vajinite yol açan bir
ortam yarat›r (11).
Genital ve vajinal dokulara kan ak›m› ile duyusal uyar›
östrojen seviyelerindeki azalmadan direkt olarak etkilenebilir. Bu de¤iﬂiklikler vajinal kurulukta art›ﬂ, klitoral duyarl›l›kta, orgazm yo¤unlu¤unda ve orgazm s›kl›¤›nda azalma ile disparoniye neden olabilir (5,9,16).
Menopoz sonras› östrojen sekresyonunda azalmaya
ba¤l› olarak ortaya ç›kan ikincil de¤iﬂiklikler; meme boyutlar›nda azalma, meme dokusu esnekli¤inde azalma, serviks ve uterus boyutunda küçülme, vajinal duvar atrofisi,
vajinal uzunluk ve geniﬂli¤inde azalma, vajinal lubrikasyonda azalma, seks streoidlerinde azalma, pubik k›llanmada azalma, mons pubisten ya¤ ve subkütan doku kayb›, labia major atrofisi, vajina elastikiyetinin kayb›, vajinal
mukozan›n incelmesi, perineal kaslar›n gevﬂemesini içerir
(11,12,16). Cinsel iliﬂki s›ras›nda detrusor kas› yetersizli¤i
ya da stresle iliﬂkili üriner inkontinans (5,17,13) ve pelvik
relaksasyona yol açan t›bbi problemler (rektal prolapsus
vb.) utanma hissine neden olabilir (5).
Vajinal kurulu¤u olan yaﬂl› kad›nlarda cinsel disfonksiyon daha yayg›nd›r (8) ve kad›nlarda yaﬂlanmayla birlikte,
özellikle 50 yaﬂ›ndan sonra vajinal lubrikasyonda azalma
artar (13,16-20). Bartolin bezlerinin atrofisi, vajinal hücrelerin olgunlaﬂmas›nda ve say›s›nda azalma ile vajinal sekresyonlarda bir azalmaya yol açar (11,15). Vajinal mukozan›n incelmesi ve lubrikasyonda azalma cinsel iliﬂkiyi
zorlaﬂt›r›r, cinsel iliﬂki s›ras›nda uretra ve mesane iritasyonuna neden olabilir, disparoni ve kanamaya yol açabilir
365
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu
(12,17,21).
Genellikle 50 yaﬂ›ndan sonra testosteron seviyesinde
azalma baﬂlar ve bu durum cinsel istekte azalmaya neden
olur (9). Cinsel istekte azalma kad›nlarda en s›k görülen
sorunlardan biridir ve tedavisi zordur. Çünkü istek hem
psikolojik hem de fizyolojik bir olayd›r. Dolaﬂ›mdaki östrojen seviyeleri yeterli olmaks›z›n hem fizyolojik hem de
psikolojik cevap etkilenebilir (5,9).
Yaﬂlanma ile birlikte kad›nlarda istekte azalma, cinsel
uyar›lmada azalma, orgazma ulaﬂamama, cinsel cevapta
azalma ya da disparoni gibi cinsel aktivite ile iliﬂkili sürekli ya da aral›kl› cinsel sorunlar oluﬂabilir (8,9,11,13,22,23).
Cinsel istek ve uyar›lma bozukluklar› yaﬂl› kad›nlarda genç
kad›nlardan daha yayg›nd›r (23,24). Yaﬂ art›ﬂ›yla birlikte
kad›nlarda cinsel ilgi giderek azal›r; 20-29 yaﬂ aras› kad›nlarda %60 iken 60-70 yaﬂ aras› kad›nlarda %27’dir (23).
Dennerstein ve arkadaﬂlar› taraf›ndan 45-55 yaﬂ aras›
86 kad›n üzerinde yap›lan bir çal›ﬂmada menopoz sonras›
kad›nlarda menopoz öncesi kad›nlara göre cinsel aktivite
s›kl›¤›nda ve libidoda azalma, disparonide ise art›ﬂ oldu¤u saptanm›ﬂt›r (25).
Yaﬂla iliﬂkili anatomik ve fizyolojik de¤iﬂiklikler menopoz sonras› kad›nlarda cinsel cevap siklusunu negatif yönde etkileyebilir. Cilt k›zar›kl›¤› görülmesinde azalma, kas
tonusunda azalma, üriner meatus distansiyonu, uyar›lma
s›ras›nda meme boyutlar›n›n artmamas›, klitoral reaksiyon
zaman›nda gecikme, bartolin bezi sekresyonunun olmamas› ya da gecikmesi, vajinal geniﬂlik, uzunluk ve transservikal geniﬂlemede azalma, vajinan›n 1/3 d›ﬂ k›sm›n›n
konjesyonunda azalma, orgazm s›ras›nda daha az say›da
ve a¤r›l› uterin kontraksiyonlar gibi de¤iﬂiklikler ortaya ç›kabilir (11,12).
Yaﬂlanma ile birlikte görülen çeﬂitli çevresel, psikososyal, kültürel ve fizyolojik süreçler cinsel iste¤i etkileyebilir
(7). Kad›nlarda yaﬂla birlikte cinsel istekte azalma prevalans› artar, 49 yaﬂ›na kadar kad›nlar›n yaklaﬂ›k %10’unda,
50-65 yaﬂ aras› %22’sinde 66-74 yaﬂ aras› %47’sinde cinsel istekte azalma görülür (20). Fizyolojik istek fonksiyonel
nörotransmitterler, androjenler ve tam bir duyusal sistem
gerektirir. Cinsel istek androjen, testosteron ve Dehidroepiandrosteron (DHEA) seviyeleri ile iliﬂkilidir. DHEA seviyesi 30’lu yaﬂlarda azalmaya baﬂlar, daha sonra gittikçe
azal›r ve 60 yaﬂ›nda oldukça düﬂer. Cinsel iste¤e yaﬂ›n etkisi kiﬂiden kiﬂiye de¤iﬂir. Androjen yetersizli¤i genital ve
meme duyarl›l›¤›n› azaltabilir. Androjen yetersizli¤ine
366
Derleme
ba¤l› olarak cinsel istek, uyar›lma ve orgazmda azalma
oluﬂabilir. Hastal›¤›n kendisi ve/veya hastal›¤›n tedavisi
için ilaç kullan›m› androjen seviyelerini azaltarak, SHBG
yükselterek, endokrin ve nörotansmitter fonksiyonlar›na
zarar vererek cinsel istek faz›n› negatif yönde etkileyebilir
(7).
Uyar›lma faz› istek faz› ile kombinedir ve bu iki faz tam
bir parasempatik sinir sistemi ve vasküler sistem gerektirir. Genitallere kan ak›m›ndaki art›ﬂ vajinal lubrikasyona
yol açar. Postmenopozal kad›ndaki östrojen azalmas›, cinsel cevapta ve lubrikasyonda azalmaya yol açabilir. Periferal sinirlerde, kan damarlar›nda ve kas dokusundaki yaﬂla
iliﬂkili de¤iﬂiklikler cinsel fonksiyonlar› da etkileyebilir (7)
ve uyar›lma faz› uzar (14,17). Uyar›lma güçlükleri yaﬂayan
kad›nlarda cinsel aktivite iste¤inde azalma da olabilir (7).
Yaﬂl› kad›nlar gençliklerindekinden daha çabuk yorulur, kas tonüsündeki azalma nedeniyle duyarl›l›¤› azalabilir ve orgazm daha uzun süreli bir direkt fiziksel uyar› gerektirebilir (7). K›sacas›, orgazma ulaﬂmak için uzun bir
uyar›lma faz›na gereksinim duyulur (17). Bütün bunlar›n
yan› s›ra yaﬂlanmayla birlikte çözülme faz› daha h›zl› oluﬂur (7).
Yaﬂl›larda kardiyovasküler hastal›klar (özellikle hipertansiyon, periferal vasküler hastal›klar), diyabet, böbrek
yetmezli¤i, kanser, artroz ve nörolojik problemler ve histerektomi, mastektomi gibi çeﬂitli operasyonlar cinsel sorunlara neden olabilmektedir (8,12,16). Diyabet, koroner arter
hastal›¤›, hipertansiyon, sigara ba¤›ml›l›¤› ve periferik arter
hastal›¤› efor tolerans›n› tamamen azaltabilir; vajinal ve klitoral vasküler yetmezliklere neden olabilir. Pulmoner hastal›klar cinsel aktivite s›ras›nda yorgunlu¤a neden olabilir(5). Artritler, özellikle kalça artriti cinsel aktivite s›ras›nda
pozisyonu ve cinsel aktiviteye dayan›kl›l›¤› etkileyerek
önemli cinsel sorunlara neden olabilir (17). Yaﬂl› kad›nlarda yayg›n olarak görülen demans, cinsel davran›ﬂ› belirgin
ﬂekilde etkileyerek (12) cinsel istekte azalma, de¤iﬂim ve
artmay› içeren çeﬂitli cinsel bozukluklara yol açabilir (5).
Sekelle sonuçlanan demans ve inme gibi hastal›klar sonucu kal›c› cinsel davran›ﬂ bozukluklar› oluﬂabilir (12).
Depresyon yaﬂl› kad›nlarda cinsel disfonksiyonun yayg›n bir nedenidir ve cinsel davran›ﬂ› belirgin ﬂekilde etkileyebilir (12,14). Yaﬂla iliﬂkili cinsel disfonksiyon prevalans› ile depresyon aras›nda güçlü bir iliﬂki vard›r (23).
Reçete edilen antidepresanlar, betablokerler, antipsikotikler, antikolinerjikler gibi ilaçlar da cinsel disfonksiyo-
Derleme
Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu /
na neden olabilir (5,8). Özellikle antihipertansifler ve antidepresanlar cinsel disfonksiyona en çok yol açan ilaçlard›r
(5,17).
Partneri olan yaﬂl› bir kad›n›n cinsel aktivite s›kl›¤›n›,
partnerinin sa¤l›k durumu ve cinsel performans› da etkileyebilir (8,9). Yaﬂla birlikte artan bir problem olan erektil
disfonksiyon, 60 yaﬂ›ndaki erkeklerin yaklaﬂ›k %57’sinde
vard›r. Bu durum yaﬂl› kad›nlarda cinsel aktivitede azalmaya neden olur (8,17). Yaﬂl› kad›nlar partnerin hastal›¤›
ya da kayb› veya partnerin cinsel performans›n›n yeterli
olmamas› nedeniyle cinsel aktiviteyi b›rakmaktad›r (9,16).
Partnerin kayb› durumunda sosyal tabular, geride kalan
partnerin yeni bir eﬂ aramas›n› engellemektedir (16). Partnerin hasta ya da performans›n›n yetersiz oldu¤u durumda, kad›n›n partnerine ilgi ve sevgi göstermesi cinsel iliﬂkinin sürdürülmesi sa¤layabilir (8).
Yaﬂl› kad›nlar yaﬂ art›ﬂ›yla birlikte ortaya ç›kan saçlarda
grileﬂme, cilt k›r›ﬂ›kl›klar› gibi de¤iﬂiklikler nedeniyle art›k
eﬂine cinsel aç›dan çekici gelmeyece¤i endiﬂesini yaﬂar
(13,14,19).
Ço¤u kad›n yaﬂlanma ile birlikte özsayg›s›n› etkileyen
kay›plara yakalan›r. Bunlar, iﬂ kayb›, statü kayb›, mobilite
kayb›, eﬂ, arkadaﬂ ve aile kayb›n› içerir. Bu faktörlerden
herhangi birinin ya da hepsinin kayb› cinselli¤i negatif
yönde etkileyebilir (8,14).
Yaﬂl› kad›nlar›n yaﬂlanmayla ortaya ç›kan cinsel problemlerin normal ve geri dönüﬂümsüz oldu¤unu düﬂünmeleri, utanma, s›k›lma ve korku yaﬂl› kad›nlarda tedavi aray›ﬂ›n› engelleyen faktörlerdir (21). Bu faktörler nedeniyle
yaﬂl› kad›nlar›n ço¤u doktoru ile cinsel disfonksiyon hakk›nda konuﬂmaya isteksizdir (5,8).
Yaﬂl› kad›nlarda tedavi aray›ﬂ›n› engelleyen bir di¤er
faktör hemﬂire, hekim ve di¤er sa¤l›k bak›m› verenlerin
uygulamalar›nda yaﬂl›larla cinselli¤i tart›ﬂmaktan rahats›zl›k duymas›d›r (16). Cinsel sorunlar›n sa¤l›k personeli taraf›ndan aç›kça tart›ﬂ›lmas› önemlidir (7,14). E¤er klinisyen
konudan utanm›ﬂ görünürse ve/veya klinisyen ve hasta
aras›nda yaﬂ fark› varsa iletiﬂim güçlükleri artabilir (7).
Çünkü hastalar›n ço¤u ayn› yaﬂ ve cinsiyetteki sa¤l›k personeli ile konuﬂmay› tercih etmektedir (21).
Cinsel disfonksiyonu olan yaﬂl› kad›nlar de¤erlendirilirken öncelikle, medikal nedenleri d›ﬂlamak için detayl› bir
anamnez al›nmas› ve muayene yap›lmas› önemlidir. E¤er
medikal bir neden varsa durum yeniden de¤erlendirilmelidir (14).
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I
Jinekolojik muayenede perineal kas tonüsü, pubik k›llar›n da¤›l›m›, cilt rengi ve cildin yumuﬂakl›k/sertlik derecesi de¤erlendirilmelidir. Bimanuel ve monomanuel muayenede servikal duyarl›l›k, anal kaslar, fibroidler ve endometriyozis de¤erlendirilmelidir. Spekulum muayenesinde
uterus prolapsusunu, vajinal lubrikasyon derecesini, vajinal pH ve vajinal ak›nt›y› de¤erlendirmek mümkün olabilir. Laboratuar testlerinde hormon profili olarak FSH, LH,
total ve serbest testosteron seviyeleri, östradiol ve prolaktin seviyeleri ve SHBG düzeyleri de¤erlendirilmelidir (5).
Özellikle vajinal kurulu¤u olan kad›nlar için östrojen
kremleri ve fitilleri, hormon replasman tedavisi ya da kayganlaﬂt›r›c›lar kullan›labilir (14). Topikal östrojen art› vajinal kayganlaﬂt›r›c› kullan›m› disparoninin yayg›n bir nedeni olan vajinal atrofi ile iliﬂkili vajinal kurulu¤u hafifletir. Topikal östrojen kullan›m› serviks, vajina, mesane, rektum
ve uterus prolapsusunu ve inkontinans› içeren di¤er ürogenital sorunlar›n azalt›lmas›na yard›mc› olabilir (8).
Disparoni hormon replasman tedavisi için en büyük
endikasyonlardan biridir (9). Ancak oral, sürekli, kombine
hormonal preparatlar›n uzun süreli kullan›m› meme kanseri riskini artt›rmas›ndan dolay› pek tavsiye edilmemektedir. Bununla birlikte k›sa süreli kullan›m› (5 y›ldan az) östrojen yetersizli¤i semptomlar›n› biraz azaltabilir ve dozlar, semptomlar›n iyileﬂmesine göre ayarlanabilir (8).
Östrojen replasman tedavisi libidoyu artt›r›r, vajina ve
klitorisin dokunma ve vibrasyona duyarl›l›¤›n› artt›r›r, koital a¤r›y› ve vajinal kurulu¤u azalt›r. Östrojen tek baﬂ›na
kullan›ld›¤›nda endometrial kanser riskini artt›r›r. Östrojene progesteron eklendi¤inde koroner arter hastal›¤› depresyon, meme kanseri ve trombolitik hastal›k riski ortaya
ç›kabilir. Postmenopozal kad›nlarda testosteron kullan›m›
cinsel uyar›lma ve orgazm› artt›r›r. Testosteron tedavisinin
yan etkileri hiperkolesterolemi, yüzde k›llanma, klitoral
büyüme, karaci¤er fonksiyon anomalileri ve kilo almad›r.
DHEA tedavisinin cinsel iste¤i artt›rd›¤› tart›ﬂmal›d›r (5).
Bu hastalarda sentetik bir kortikosteroid olan tibolon
da kullan›labilir. Postmenopozal kad›nlardaki çal›ﬂmalar,
vajinal kurulu¤u ve bunu takiben görülen disparoniyi
azaltt›¤›n›, libidoyu att›rabildi¤ini ve ruhsal durumu iyileﬂtirebildi¤ini göstermiﬂtir (8).
Risk ve yan etkiler hakk›nda uygun dan›ﬂmanl›k sonras›, seçilen yaﬂl› kad›nlarda testosteron replasman tedavisi
de önerilebilir. Klinik deneyler, libidosunda azalma ve nedeni aç›klanamayan inatç› yorgunlu¤u olan baz› kad›nlar
367
KADIN C‹NSEL SA⁄LI⁄I / Hemﬂire Çal›ﬂma Grubu
için testosteron tedavisinin faydal› oldu¤unu göstermiﬂtir.
Genelde tedaviye yard›mc› olarak androjenle birlikte östrojen de kullan›l›r (8).
Uyar›lma ve orgazm bozuklu¤u olan yaﬂl› kad›nlarda
sildenafil kullan›ld›¤›nda, vajina ve klitorise kan ak›m›nda
art›ﬂ› ile birlikte uyar›lma ve orgazm›n da artt›¤› görülmektedir (7).
Disparoni tedavisinde kullan›lan di¤er tedavi seçenekleri kayganlaﬂt›r›c›lar›n kullan›m› ve/veya ön seviﬂmenin
uzat›lmas›n› içerir (9). Üriner inkontinans› olan kad›nlar
için ise aral›kl› kateterizasyon veya pelvik taban egzersiz-
Derleme
leri önerilebilir (14).
Günümüzde tan› ve tedavi yöntemlerindeki geliﬂmeler, çocuk ve gençlerde oldu¤u gibi yaﬂl›larda da birçok
sa¤l›k sorununun erken tan› ve tedavisini kolaylaﬂt›rmaktad›r. Bu durum cinsel sorunlar›n tan› ve tedavisi için de
söz konusudur. Cinsel sorunlar›n tan› ve tedavisi için öncelikle yeterli bilgi donan›m›na sahip sa¤l›k personelleri
ile e¤itim ve araﬂt›rma çal›ﬂmalar›na ihtiyaç vard›r. Cinsel
sorunlar ele al›n›rken giderek say›s› artan yaﬂl› nüfus göz
ard› edilmemeli ve cinsel yaﬂam›n bireyin yaﬂam kalitesinin önemli bir parças› oldu¤u unutulmamal›d›r.
Kaynaklar:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Nass R, Thorner MO. Life extension versus improving quality of life. Best
Practice& Research Cilnical Endocrinology & Metabolism, 2004; 18(3):
381-391.
Teletar TG, Özcebe H. Yaﬂl› nüfus ve yaﬂam kalitesinin yükseltilmesi.
Türk Geriatri Dergisi, 2004; 7(3):162-165.
Aging and Health. A health promotion aproach for devoloping countries. World Health Organization Regional Office for the Western
Pacific, 2003.
http://www.nvi.gov.tr/11, Ana Sayfa Nufus Kutugu Istatistikleri.html,
2004.
Lesser J, Hughes S, Kumar S. Sexual dysfunction in the older women.
Complex medical, psychiatric illnesses should be considered in evaluation and management. Geriatrics 2005; 60(8): 18-21.
Morley J. Sexuality and aging. Principles and Practice of Geriatric
Medicine. 4 Ed. Ed: J Pathy, AJ Sinclair, JE Morley,. John Wiley& Sons
Ltd., 2006.
Nausbaum MRH, Lenehan P, Sadovsky R. Sexual health in aging men
and women. Addressing the phsiologic and psycholojical sexual
changes that ocur with age. Geriatrics 2005; 60 (9): 18-23.
Yee LA, Sundquist KJ. MJA 2003 Jun; 178: 640-642.
Hansen L, Mann J, McMahon S, Wong T. Sexual health. BMC Women’s
Health 2004; 4 (Suppl 1): 24-31.
Ginsberg TB, Pomerantz SC, Kramer-Feeley V. Sexuality in older
adults:behaviours and preferences. Age and Ageing 2005; 34:475-480.
Gelfand MM. Sexuality among older women. Journal of Women’s
HealthGender-Based Medicine 2000, 9(Supp 1): 15-20.
Phanjoo AL. Sexual dysfunction in old age. Advences in Psychiatric
Treatment 2000; 6:270-277.
Age Page. Sexuality in Later Life. National Institute on Aging, 2005; 112.
Kessel B. Sexuality in the older person. Age and Ageing 2001; 30:121124.
368
15. Turna B, Semerci B. Yaﬂl› kad›nlar ve cinsellik. Erkek ve Kad›n Cinsel
Sa¤l›¤›. Ed: A Kad›o¤lu, M Baﬂar, B Semerci, ‹ Orhan, R Aﬂç›, MÖ Yaman,
S Çayan, MF Usta, M Kendirci. Acar Matbaac›l›k, ‹stanbul 2004; 671678.
16. Wallace M. Sexuality and aging in long-term care. Annals of Long Term
Care: Clinical and Aging 2003; 11(2):53-59.
17. Messinger-Rapport B, Sandhu SK, Hujer ME. Sex and sexuality: Is ›t over
after 60? Clinical Geriatrics 2003; 11(10):45-53.
18. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, Paik A, Gingell C, Moreira E, Wang
T. Sexual problems among women and men aged 40-80y: prevalence
and correlates identified in this Global study of Sexual Attitudes and
behaviors. International Journal of Impotence Research 2005; 17: 3957.
19. Levy A, Freyberg Z. Sexual dysfunction and aging: Building a bridge
between genders. Clinical Geriatrics 2004; 12(11): 36-42.
20. Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, Fugl-Meyer AR, Laumann EO, Lizza
E, Martin-Morales A. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J
Sex Med. 2004 Jul;1(1):35-9.
21. Gott M, Hinchliff S. Barriers to seeking treatment for sexual problems
in primary care: a qualitative study with older people. Family Practice
2003; 20(6): 690-695.
22. Camacho ME, Reyes-Ortiz CA. Sexual dysfunction in the elderly: age or
disease?Int J Impot Res 2005; 17:52-56.
23. Hartmann U, Philippsohn S, Heiser K, Rüffer-Hesse C. Low sexual desire
in midlife and older women: personality factors, psychosocial development, present sexuality. Menopause 2004; 11(6):726-740.
24. Stulhofer A, Gregurovic M, Pikic A, Galic I. Sexual problems of urban
women in Croatia: Prevalence and correlates in a community sample.
Croat Med J 2005; 46 (1): 45-51.
25. Dennerstein L, Dudley E, Burger H. Are changes in sexual functioning
during midlife due to aging or menopause? Fertil Steril 2001; 76(3):456460.

ilk sayfalar

Related documents

Products

Support

ilk sayfalar

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib