Kalp hastalar›nda koagülasyon ve fibrinolitik sistem

251
Editöre Mektup Letter to the Editor
Kalp hastalar›nda koagülasyon ve fibrinolitik sistem ile ilgili
çal›flmalarda hat›rlanmas› gereken bir bulgu: spontan eko kontrast
(Sekonder pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler yata¤›n trombotik, fibrinolitik ve proliferatif aktiviteleri)
Spontaneous echo contrast: a finding to remember in studies on
coagulation and fibrinolysis in heart disease
(Thrombotic, fibrinolytic and proliferative activities of pulmonary vascular bed in
secondary pulmonary hypertension)
Koagülasyon ve fibrinolitik sistemdeki bozukluklar iskemik
kalp hastal›klar› baflta olmak üzere, mitral kapak hastal›klar›,
atriyal fibrilasyon, kalp yetersizli¤i ve pulmoner hipertansiyon
gibi birçok s›k karfl›lafl›lan kalp hastal›klar›nda araflt›r›lm›flt›r.
Araflt›rmalar›n büyük ço¤unlu¤unda koagülasyon ve fibrinoliz
parametrelerinde bozulma belirlense de, ölçülen de¤erlerin
önemli da¤›l›m göstermesi ve sa¤l›kl› kiflilerle hastalar aras›nda geçifl de¤erlerinin fazlal›¤› nedeni ile hangi de¤erlerin riskli, hangilerinin normal oldu¤una karar verilmesi güçtür. Birçok
hematolojik parametrenin rutin bak›lmamas›, analitik hatalar,
de¤iflkenlikler ve testlerin pahal›l›¤› da ilk planda akla gelen di¤er sorunlard›r. Bu nedenle, klinisyenler koagülasyon e¤ilimini gösterebilecek klinik yarar› kan›tlanm›fl, ucuz ve tekrarlanabilir bir tetkik olan ekokardiyografiden yararlanmaya çal›flmaktad›r. Transözofajiyal ekokardiyografi ve harmonik görüntüleme tekniklerinin klinik kullan›ma girmesi ile fark edilen intrakaviter spontan eko kontrast koagülasyon ve tromboembolik olay
e¤ilimini öngördürebilecek de¤erli bir bulgudur. Atriyal fibrilasyon, mitral darl›¤› ve kalp yetersizli¤inde transözofajiyal
ekokardiyografide s›k rastlanan bir bulgu olan spontan eko
kontrast, kan ak›m›ndaki yavafllaman›n bir belirtisi olup artm›fl,
sistemik ve lokal koagülasyon aktivitesi ile birlikte olufltu¤u çeflitli araflt›rmalarda gösterilmifltir (1,2).
Derginizin Haziran 2005 say›s›nda Ergün ve arkadafllar›n›n (3) sekonder pulmoner hipertansiyonlu olgularda pulmoner
yata¤›n trombotik, fibrinolitik ve proliferatif aktivitelerini inceledikleri makalelerini ilgiyle okudum. Sekonder pulmoner hipertansiyonlu 71 olguda pulmoner arter ve sol ventrikülden
kan örnekleri al›nm›fl ve birbirleri ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda sol
ventrikülden al›nan kan örneklerinde plazminojen aktivatör inhibitör-1 düzeyinin anlaml› derecede düflük, trombosit kökenli
büyüme faktörünün, damar endoteli büyüme faktörünün ve Ddimer düzeyinin anlaml› derecede yüksek oldu¤u görülmüfl.
Von-Willebrand faktörü, protein C, antitrombin III, fibrinojen ve
plazminojen bak›m›ndan iki bölgeden al›nan kan örnekleri aras›nda anlaml› fark saptanmam›fl. Araflt›rman›n olgu grubunu
oluflturan sekonder hipertansiyonlu hastalarda etiyoloji 23 kiflide (%32) mitral kapak hastal›¤›, 22 kiflide iskemik dilate kardiyomiyopati (%31) ve 14 kiflide idiyopatik ve postpartum kardiyomiyopati (%19) olarak bildirilmifl.
Mitral darl›¤› hastalar›nda transözofajiyal ekokardiyografi
yap›ld›¤› zaman sol atriyumda spontan eko kontrast s›kl›¤› çeflitli çal›flmalarda %45 ile %90 aras›nda de¤iflmekte, genellikle %60 civar›nda bulunmaktad›r (4,5). Merkezimizin izledi¤i bir
dilate kardiyomiyopatili olgu serisinde iskemik dilate kardiyomiyopatili hastalarda sol atriyal spontan eko kontrast s›kl›¤›
%60, non-iskemik dilate kardiyomiyopatide %40’d›r (6). Ergün
ve ark.’n›n araflt›rmas›nda da a¤›rl›kl› olgu grubunun mitral kapak hastal›kl› ve kardiyomiyopatili olgular oldu¤u göz önünde
bulundurulursa sol atriyal spontan eko kontrastlar› bulunabilece¤i ve sol ventrikülden al›nan kan örneklerinde bu durumun da etkili olabilece¤i hat›rlanmal›d›r. Nitekim, Peverill ve
ark. (7) mitral darl›kl› hastalarda sol atriyum ve periferik dolafl›mdan al›nan kan örneklerini karfl›laflt›rd›klar›nda, spontan
eko kontrast› olmayan olgularda sol atriyumda protrombin aktivasyonu fragman› 1+2’nin benzer bulundu¤unu, buna karfl›l›k
spontan eko kontrast› olanlarda sol atriyumda daha yüksek oldu¤unu gözlemifller, Wang ve ark. ise (8) sol atriyumda trombosit aktivitesi, trombin oluflumu ve fibrinolizisi sa¤ atriyumdan fazla bulmufl ve koagülasyon e¤iliminin spontan eko kontrast› yo¤un olan kiflilerde daha fazla oldu¤unu bildirmifllerdir.
Dilate kardiyomiyopatili hastalarda ise spontan eko kontrast›
varl›¤›nda kan viskozitesinde artma ve hemoreolojik dengesizlik belirlenmifltir (9).
Sonuç olarak, özellikle sol kalp boflluklar›n› ilgilendiren
patolojiler varl›¤›nda koagülasyon e¤ilimi bölgesel ak›m yavafllamas›ndan da kaynaklanabilir. Ergün ve ark.’n›n bulgular›n›
yorumlarken bu durum ak›lda tutulmal›d›r.
Dilek Ural
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Kocaeli, Türkiye
Yaz›flma adresi: Doç.Dr. Dilek Ural, Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal›, Umuttepe Kampüsü – Kocaeli.
Tel: 0-262-303, E-posta: dilek_ural@hotmail.com
Anadolu Kardiyol Derg
2005; 5: 251-2
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Daniel WG, Nellessen U, Schroder E, et al. Left atrial spontaneous
echo contrast in mitral valve disease: an indicator for an increased
thromboembolic risk. J Am Coll Cardiol 1988; 11: 1204-11.
Black IW. Spontaneous echo contrast: where there's smoke there's fire. Echocardiography 2000; 17: 373-82.
Ergün K, Balbay Y, Cihan G, ve ark. Sekonder pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler yata¤›n trombotik, fibrinolitik ve proliferatif aktiviteleri. Anadolu Kardiyol Derg 2005; 5: 95-100.
Saha GK, Ali MA, Hossain N, et al. Incidence of spontaneous echocontrast in left atrium in mitral stenosis detected by transoesophageal echocardiography and related factors. Bangladesh Med
Res Counc Bull 2000; 26: 56-60.
Yazar›n Yan›t›
Say›n Editör,
Öncelikle, meslektafl›m›z›n yaz›m›za göstermifl oldu¤u ilgisine ve de¤erli katk›lar›na teflekkür ederim.
Ad› geçen makalemizin bulgular› sekonder pulmoner hipertansiyonda pulmoner vasküler yatakta artm›fl trombotik ve proliferatif, ve azalm›fl fibrinolitik aktivite lehinedir; ancak tart›flmada
da belirtti¤imiz gibi kan örneklerinin septostomi yoluyla sol atriyumdan de¤il retrograd olarak sol ventrikülden al›nm›fl olmas›
yani sol atriyumun bak›lan parametrelere olan katk›s›n›n belirlenememifl olmas› çal›flmam›z›n en önemli k›s›tl›l›¤›d›r. ‹deal olan
pulmoner arterle karfl›laflt›r›lacak olan örneklerin hem sol atriyumdan hem de sol ventrikülden al›nmas› ve böylece pulmoner
vasküler yata¤›n ve sol atriyumun trombotik, fibrinolitik ve proliferatif aktivitelere olan etkilerinin ayr› ayr› de¤erlendirilmesidir.
Belirtti¤iniz gibi çal›flmam›z›n hasta grubuna benzer hastalar› içeren çal›flmalar sol atriyal spontan ekokontrast (SEK) varl›¤›n›n klinik tromboembolik olaylarla ve protrombotik durumla iliflkili oldu¤unu göstermifltir (1). Genel olarak SEK, artm›fl eritrosit agregasyonunun ve fibrinojen düzeyinin sonucu olarak kabul edilse de (1) inflamatuvar faktörlerin (2) ve platelet agregatlar›n›n (3)
da SEK patogenezinde rolü oldu¤u düflünülmektedir. Çal›flmam›zda SEK varl›¤› dikkate al›nmam›flt›r. Dolay›s›yla SEK olan hastalar›m›zda bölgesel ak›m yavafllamas›n›n protrombotik faktörlere olan muhtemel katk›s› de¤erlendirilmemifltir. Bu konuda dikkate al›nmas› gereken iki nokta mevcuttur. Birincisi çal›flmam›zda SEK patogenezinde önemli rolü olan fibrinojen düzeyinin pul-
Dilek Ural
Koagülasyon ve fibrinolitik sistem ile spontan eko kontrast
5.
6.
7.
8.
9.
252
Ha JW, Chung N, Kang SM, et al. Enhanced detection of left atrial
spontaneous echo contrast by transthoracic harmonic imaging in
mitral stenosis. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 849-54.
Kozda¤ G, Vural A, Özden M, ve ark. Dilate kardiyomiyopatili hastalar›n hangisinde sol atriyal spontan eko kontrast geliflir? Türk
Kardiyol Dern Arfl 2005; 33: 2-9.
Peverill RE, Harper RW, Gelman J, et al. Determinants of increased
regional left atrial coagulation activity in patients with mitral
stenosis. Circulation 1996; 94: 331-9.
Wang J, Xie X, He H, et al. Hypercoagulability existing in the local
left atrium of patient with mitral stenosis. Chin Med J 2003; 116:
1198-202.
Turchetti V, Bellini MA, Ricci D, et al. Spontaneous echo-contrast
as an in vivo indicator of rheological imbalance in dilatative cardiomyopathy. Clin Hemorheol Microcirc 2001; 25: 119-25.
moner arter ile sol ventrikül aras›nda benzer bulunmas›d›r. Hasta populasyonumuzda SEK mevcut olan hastalar›n oran› çok fazla olsayd› bu sol ventrikül kan›na artm›fl fibrinojen düzeyi olarak
yans›yabilirdi. Ancak hastalar›m›za transözofajiyal ekokardiyografi yapmadan sadece fibrinojen düzeyinden yola ç›k›larak böyle bir yorumun yap›lmas› ve bu yoruma SEK patogenezinde etkili olan di¤er faktörlerin dahil edilmemesi bu görüflümüzü sadece
zay›f bir varsay›m haline getirmektedir. ‹kinci nokta ise çal›flmam›zda sadece protrombotik ve fibrinolitik aktivitelerin de¤il proliferatif aktivitenin de de¤erlendirilmifl ve pulmoner vasküler yatak lehine artm›fl olarak bulunmas›d›r.
Kumral Ergün
Türkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi
Kardiyoloji Bölümü, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1.
2.
3.
Kwaan HC, Sakurai S, Wang J. Rheological abnormalities and
thromboembolic complications in heart disease: spontaneous echo contrast and red cell aggregation. Semin Thromb Hemost
2003;29:529-34.
Conway DS, Buggins P, Hughes E, Lip GY. Relation of interleukin-6,
C-reactive protein, and the prothrombotic state to transesophageal echocardiographic findings in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004;93:1368-73.
Zotz RJ, Muller M, Genth-Zotz S, Darius H. Spontaneous echo
contrast caused by platelet and leukocyte aggregates? Stroke
2001;32:1127-33.