Papyon (Bow-tie) - III. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu

PAPYON ANALİZİ
(Bow-tie Analysis)
Prof.Dr. Veli Deniz
II. Uluslararası Proses Güvenliği Sempozyumu
22-24 Ekim 2015 - İSTANBUL
1
Risk Analizi ana adımları
Risk Analizi
Tehlike belirlenmesi
Tehlike & Senaryo Analizi
Olasılık
Sonuçlar
Risk
•
•
•
•
•
”Ya olursa/What if”
Kontrol Listeleri
HAZOP
Görev/Task analizi
Indeks (Dow, Mond)
Risk Analizi ana adımları
Risk Analizi
Tehlike belirlenmesi
Tehlike & Senaryo Analizi
Olasılık
Sonuçlar
Risk
• Hata Ağacı analizi
• Olay Ağacı Analizi
• Papyon (Bowtie)
• Bariyer diyagramları
• Güvenilirlik (Reliability)
verileri
• İnsan Güvenirliliği
• Sonuç modelleri
Risk Analizi ana adımları
Tehlikeyi ne önleyebilir?
neden
neden
neden
Kontrol kaybı
(KAZA)
neden
neden
neden
“bariyerler” veya
“koruyucular”
5
Kötü sonuçları ne azaltır?
sonuç
sonuç
Kontrol kaybı
(KAZA)
sonuç
sonuç
sonuç
“bariyerler” veya
“koruyucular”
$
O halde “tehlikeler” şöyle de yönetilebilir!
neden
sonuç
neden
sonuç
neden
Kontrol kaybı
(KAZA)
sonuç
neden
sonuç
neden
sonuç
neden
“bariyerler”
veya
“koruyucular”
$
Papyon Analizi
Papyon analizi 3 farklı tekniğin (Fault Tree Analysis,
Causal Factors Charting and Event Tree Analysis )
birleştirilmesi/adaptasyonudur.
• Öncelikle işletmenin Zaaafiyetini
(VULNERABILITY) azaltmak amacıyla kullanılır
( Kazaları azaltır!)
- Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların
belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances)
Papyon Diyagramı Nedir?
Papyon diyagramı, risk yönetimi sürecini
görselleştirmek ve spesifik sorumluluk ve hesap
verilebilirliği (accountability) iletmek için
mükemmel bir araçtır.
Papyon diyagramı tekniği bir Güvenlik Bariyeri
Yönetimi (Safety Barriers Management) aracı
olarak da adlandırılmaktadır.
Risk Analizi ana adımları
Risk Analizi
Tehlike belirlenmesi
Tehlike & Senaryo Analizi
Olasılık
Sonuçlar
Risk
Güvenlik
bariyerlerini
belirlenmesi
Fiyonk / Papyon yapı
ÖNLEYİCİ KONTROLLAR
Kontrol kaybı
Kontrol
Kaybı
(KAZA)
(KAZA)
TOPARLANMA ÇALIŞMALARI
Papyon Analizi
T
E
H
L
İ
K
E
T
E
H
D
İ
T
K
O
N
T
R
O
L
T
I
R
M
A
N
M
A
K
O
N
T
R
O
L
Tehlikeli
Olay
Nedenleri
Kontrol et / yönet
Sonuçları
azalt
T
O
P
A
R
L
A
N
M
A
T
I
R
M
A
N
M
A
K
O
N
T
R
O
L
S
O
N
U
Ç
L
A
R
A
Z
A
L
T
M
A
12
Papyon Analizi
• Düğüm(Knot ) çok önemlidir. Düğüm noktası kontrolun
kaybedildiği yerdir.
• “Zayıflık/Vulnerability” Kontrolu kaybetme
yatkınlığı/olasılığı ” olarak tanımlanabilir.
yani: Papyonun SOL tarafı (pre-event side).
•
Aynı şekilde “Esneklik/Resilience” ise “Proses kontroldan
çıktığında yapılan müdahale ve tepkinin boyutu/etkinliği”
olarak tanımlanabilir.
yani: Papyonun SAĞ tarafı (post-event side).
Papyon Analizi Paradigması
Önceden/proaktif: Kız camdan bakarken…..
• İşletmenin Zaaafiyetini (VULNERABILITY)
azaltmaya çalış ( Kazaları azaltır!)
- Kendiliğinden güvenli tasarım, Limit ve sınırların
belirtlenmesi , Dengeli tasarım (checks and balances)
Papyon Analizi Paradigması
Kaza sonrası/reaktif: Kız davulcuya kaçtıktan
sonra…..
• Olan olduktan sonra Esneklik/RESILIENCE
artırılmalı!
Bariyer etkinliği / kontrol perforrmansı / temin
edilebilirlik / (bakım yapılabirlik/ geçirgenlik/ bozunma
derecesi vb.
Planlarını EN KÖTÜ KAZA SENARYOSU (worst
case) için yap ve hazırlıklı ol.
Papyon Analizi Paradigması
Hasar/Zarar
HA: Nedenleri ortadan kaldır. Zaafiyeti azalt!
Nedenler
KAZA
Hata Ağacı
Olay Ağacı
Papyon Analizi Paradigması
KAZA
Hata Ağacı
•
Hasar/Zarar
Nedenler
HA: Nedenleri ortadan kaldıramıyorsan. Bariyerler koy !
Olay Ağacı
BARİYERLERiniz gerçekten etkin mi?
Bariyer etkinliği
•
•
•
•
Hangi “Bariyerler”iniz mevcut?
Bir bariyeri etkin yapan şeyleri nasıl
öğrenebilirim?
Bariyerin arızalandığını nasıl fark edebilirim?
Çoklu bariyer olsa bile bir arıza
yakalanamayabilir mi?
•
Müdahaleler bir bariyerin etkinliğini nasıl etkiler?
•
Bariyerlerin etkinliğini nasıl artırabilirim?
Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir !
Koruma hattı
Hatalar
Arızalar
Bariyerler/ İsviçre peyniri gibidir !
Koruma hattı
Hasar/Zarar
Nedenler
Kazaya giden yolu çoğu kez fark edemeyiz!
KAZA
Hata Ağacı
Olay Ağacı
Bariyerler nelerdir?

PASİF Bariyerler



Malzame bariyerleri: konteyner, set, çit
Davranışsal bariyerler: Oradan uzaklaş(tır)mak,
etkileştirmemek
AKTİF Bariyerler


Aktif bariyerler aşağıdaki şekilde çalışır:
”Tespit eder – Teşhis eder – Önlem alır”
Aktif bariyerler ;
 Donanım
 Yazılım
 Bilişimciler (insan müdahalesi, davranışsal)
biri veya bileşimi şeklinde olabilir.
Önleyici ve azaltıcı bariyerler
PB1
Workers
Solvent S
Temperature
Control
Sıcaklık kontrolu zehirli dumanların oluşmasını önler
PB1
Solvent S
Containment
System
Workers
Koruma kabı(Containment ) işçilerin etkilenimini azaltır
Papyon Tekniği Terminolojisi
Tehlike (Hazard): doğasında işyerindeki İSG,
çevre,mal,fabrika, ürün ve itibarına zarar verme
potansiyeli olan her şey.
Tehdit(Threat): Doğrudan, bağımsız ve önemli
tehlike oluşturabilen ve tepe olayın meydana
gelmesi ile sonuç ortaya çıkma potansiyeli olan
NEDENLER
Tepe olay(Top event): Tehlikenin ortaya çıktığı ve
çok olumsuz sonuçlara sebep olabilecek bir dizi
istenmeyen olaylar dizisinin ilkinin başladığı AN.
Papyon Tekniği Terminolojisi
Kontrol(Control): Tasarlanmış belirli bir durumu
korumak için öngörülemeyen bir kuvvet (force)
veya niyete (intention) karşı yapılan MÜDAHALE
(Proaktif kontrol olayları önler-SOL taraf,
reaktif kontrol sonuçları azaltır,yatıştırır- SAĞ
taraf)
Eskalasyon Faktörü (Escalation factor): Bir
kontrolun etkinliğinin azalması veya ortadan
kalkması ile risk artışına neden olan DURUM
Bazı kısaltmalar













AFAP - As far as (reasonably) practicable
BLEVE – Boiling liquid expanding vapour explosion
BPCS – Basic process control system
DG - Dangerous goods
Employer - Employer who has management control of the facility
Facility - any building or structure which is classified as an MHF
under the regulations
HAZID - Hazard identification
HSR - Health and safety representative
LOC - Loss of containment
LOPA – Layers of protection analysis
MHF - Major hazard facility
MA - Major accident
SIS – Safety instrumented system
PAPYON METODOLOJİSİ
Proses Tehlike Analizi (PHA)
Her bir bölüm için aşağıdaki bilgileri
toplayın:
 Hammadde ve ürünler
 Ekipman, techizat ve bunların yerleşimi
 İş ortamı
 İşletme aktiviteleri/faaliyetleri
 Sistem bileşenlerinin ara yüzleri
Bu çalışmada 3 C sağlanması çok önemli
Completeness, Consistency and Correctness
Papyon (Bow-tie) Metodolojisi
Kazayı takibeden her şey
Hasar/Zarar
Kazaya neden olan her şey
Nedenler
Kaza
Hata Ağacı(FT)
Olay Ağacı(ET)
Papyon örneği
SENARYO
UE 1
UE 2
UE 3
UE 4
UE 5
UE 6
UE 7
UE 8
And
IE
DP
OR
OR
IE
SCE
IE
OR
And
OR
DP
CE
IE
OR
IE
Fault Tree
DP
ME
ME
DP
ME
ME
SCE
IE
Prevention
Barriers
ME
ME
Mitigation
Event tree
Unwanted Events (UE) / Initiating Events (IE) / Critical Events (CE) :
Loss of Containment (LOC) or Loss of Physical Integrity (LPI) /
Secondary Critical Events (SCE) / Dangerous Phenomena (DP) / Major
Events (ME)
Example Example Bowtie Assessment – System Format
MA-1
MA-2
Kocaeli University, Umuttepe Campus
vdeniz41@gmail.com