larengofarengeal reflü hastalarında oral kavite patolojileri
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı LARENGOFARENGEAL REFLÜ HASTALARINDA ORAL KAVİTE PATOLOJİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Gözde AKDAĞ Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç. Dr. Kerem ÖZTÜRK İZMİR-2012 ÖNSÖZ Larengofarengeal reflü hastalarında oral kavite patolojileri konulu tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren, yaptığım çalışmalarda bana destek veren ve yardımını hiç esirgemeyen değerli hocam Yrd. Dç. Dr Kerem Öztürk ve bütün zorluklara karşı beni destekleyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR,2012 Stj. Diş Hekimi Gözde AKDAĞ İÇİNDEKİLER Sayfa 1.GİRİŞ 2.GENEL BİLGİLER ........................................................................................................ 3 2.1 GASTROÖZOFAGAL REFLÜ (GÖR) .......................................................... 3 2.1.1 GASTROÖZEFAJİAL REFLÜ HASTALIĞININ RİSK FAKTÖRLERİ ........................................................................................... 3 2.2 LARENGOFARENGEAL REFLÜ (LFR) ...................................................... 4 2.3 GÖR VE LFR FİZYOPATOLOJİSİ ................................................................ 6 2.4 TANI......... ....................................................................................................... 9 2.5 SEMPTOMLAR............................................................................................. 10 2.6 FİZİK MUAYENE......................................................................................... 13 2.7 TEDAVİ ......................................................................................................... 14 3. GASTROÖZEFAJİAL REFLÜ HASTALIĞININ DİŞ SAĞLIĞI AÇISINDAN ÖNEMİ VE ORAL KLİNİK TABLOSU ..................................................... 16 4. LARENGOFARENGEAL REFLÜ HASTALARINDA EROZYON SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI ........................................................................................ 20 4.1 BULGULAR .................................................................................................. 21 4.2 GASTROÖZEFAJİAL REFLÜ HASTALIĞINDA DENTAL TEDAVİ ..... 24 5. KAYNAKLAR ............................................................................................................ 28 6.ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 30 1.GİRİŞ Gastroösefageal reflünün (GÖR) atipik klinik şekillerinden biri olan larengofarengeal reflü (LFR), mide içeriğinin öğürme veya kusma olmaksızın üst ösefageal sfinkterin üzerine erişecek şiddetteki geri kaçışıdır. Mide içeriğindeki asit ve pepsinin larenks, trakea, farenks ve oral kavite mukozası ile teması, üst solunum ve sindirim sisteminde non-spesifik irritasyon semptomlarına ve mukoza lezyonlarına neden olabilir. GÖR’ün tipik semptomları olan retrosternal yanma ve regürjitasyon, LFR ile ilişkili semptom ve lezyonları nedeniyle Kulak-BurunBoğaz Hastalıkları uzmanlarına başvuran hastaların çoğunda yoktur. LFR tanısına dikkatli bir semptom sorgulamasına, larenksin detaylı olarak incelendiği tam KBB muayenesine, reflüyü tespit etmeye ve ölçmeye yönelik laboratuar incelemelerine ve gerektiğinde ampirik reflü tedavisine alınan cevaba ait bilgilerin sentezi sonucunda ulaşılabilir. 2.GENEL BİLGİLER 2.1 GASTROÖSEFAGEAL REFLÜ (GÖR) Gelişmiş Gastroösefageal Reflü (GÖR), gastrointestinal rahatsızlığın yaygın bir hastalığıdır. Genellikle alt özofageal sfinkterin gevşemesi sonucu, mide içeriklerinin ösefagusa geri gelmesi ile meydana gelir. Normal bireylerde gün içerisinde kısa süreli, semptomlara ve ösefagusta hasara yol açmayan GÖR atakları olabilir. Bu durum fizyolojik bir olaydır. Ösefagusa geri kaçan mide içeriği semptomlara veya ösefagusta hasara veya her ikisine birden yol açarsa bu durumda GÖR hastalığından söz edilir. Ösefagusa kaçan mide içeriğinin ösefagusta endoskopik olarak saptanan erozyonlara yol açması ise reflü özofajit olarak bilinir. Buna karşılık bir hastada reflüye ait semptomlar var fakat endoskopik bir hasar yoksa bu durum eroziv olmayan reflü hastalığı olarak tanımlanır.(1) 2.1.1 GASTROÖSSEFAGEAL FAKTÖRLERİ REFLÜ HASTALIĞININ RİSK Pozitif aile öyküsü, ileri yaş, şişmanlık, hiatus hernisi (midenin bir bölümünün hiatus özefagus çevresindeki zayıflık nedeniyle göğüs boşluğuna doğru yaptığı çıkıklık), ilaç kullanımına bağlı özefajial zedelenme, sigara, alkol, psikolojik stres risk faktörlerini oluşturmaktadır. Yağlı yiyecekler alt özefajial sfinkter (AÖS) basıncını azaltarak gastrik içeriklerin ösefagus içine geçmesine izin verirler. Yağlı yiyeceklerin aynı zamanda GÖR riskini artıran gastrik emilimi de geciktirdikleri gösterilmiştir. GÖR’ü provake ettiği bilinen diğer yiyecek ve içecekler ise çikolata, kahve, kola, alkol, nane ve baharatlı yiyeceklerdir. Alkolün GÖR için major bir stimülan olduğu bilinmektedir. Alkol AÖS(alt ösefageal sflinktr) basıncının azalmasında ve gastrik emilimin gecikmesinde rol oynar ve aynı zamanda ösefagus 3 ve mide için mukozal bir iritandır. Kullanımının kesilmesiyle AÖS basıncı normal değerine dönmekte ve GÖR semptomları azalmaktadır. Bartlett ve arkadaşlarının4 yaptığı bir çalışmada, GÖR hastalarından endoskopi sırasında alınan gastrik sıvının asitli kola ürünlerine göre çok daha fazla eroziv potansiyele sahip olduğu bulunmuştur. GÖR genellikle gündüz ve ayaktayken oluşur. Bu pozisyonda ösefagus vertikal konumdadır. GÖR oluşsa bile, yerçekimi asitin temizlenmesine yardımcı olur. Geceleri yatar konumda iken ise ösefagus horizontal konumdadır. Reflü sonrasında oluşan asidin temizlenmesi azalır. Ayrıca uykuda yutkunma sayısı ve tükürük sekresyonu azalmaktadır. Bu yüzden retrosternal yanma kişiyi geceleri daha fazla rahatsız eder. Antispazmolitik ilaçlar, non-steroidal antieflamatuarlar, antikolinerjikler, teofilin, kalsiyum kanal antagonistleri ve düz kas inhibitörleri, AÖS basıncını azaltarak veya gastrik ve özefajial mukozada direkt mukozal irritan etki oluşturarak reflüyü arttırırlar. Hamilelik ve obesite durumlarında ise intragastrik ve intraabdominal basıncın artması AÖS basıncını azaltarak GÖR’ ü provake edebilmektedir.(2) 2.2 LARENGOFARENGEAL REFLÜ (LFR) Klinik olarak GÖR’ün tipik şekli, alt ösefageal segmentte ösefajitin neden olduğu retrosternal yanma ve regürjitasyon semptomları ile karakterlidir. Tipik semptomların ön planda olmadığı atipik GÖR klinik şekilleri ise, semptom veya bulgularının ortaya çıktığı sistem ve organlara göre çeşitlilikler gösterir. Ekstraösefageal klinik tablolar, veya supraösefageal komplikasyonlar olarak da adlandırılan bu atipik hastalık şekillerinde larenks, farenks, oral kavite, burun, paranazal sinüsler ve akciğerlere ait semptom ve bulgulara rastlanabilir. GÖR’ün bu atipik şekillerinin oral kavite aftlarına, gingivitlere, diş çürüklerine ve diş şekil bozukluklarına, ülseratif oral mukoza lezyonlarına, kronik rinosinüzite, asthmaya, 4 kronik interstisiyel akciğer hastalıklarına, ve ani bebek ölümlerine neden olabildiği bilinmektedir. Atipik klinik şekiller arasında geniş bir hasta grubunda görülen LFR’nin de kronik larenjit, larenksin kontakt ülserleri ve granülomları, vokal fold nodülleri, Reinke ödemi, subglottik stenoz, larengotrakeal stenoz, paroksismal larenks spazmları, kronik öksürük, globus farengeus, larenksve hipofarenks karsinomları gibi çeşitli Kulak-Burun-Boğaz (KBB) patolojileri ve semptomları ile ilişkili olduğuna dair çalışmalar vardır. Bütün dünyada son dekat içinde gerek GÖR, gerekse LFR’nin önemine hekimlerin dikkati ve sık görülen bu toplum sağlığı problemi hakkındaki yayınların sayısı artmıştır. Gastroösefageal reflü ile ilişkisi olduğu gösterilen ilk KBB lezyonları larenksin kontakt ülserleri ve granülomları olmuştur. Larenks üst ösefageal sfinkter üzerinde sindirim kanalına en yakın komşuluğu olan organdır ve larenksin hipofarenkse komşu posterior kısmında görülen bu lezyonların etyolojisinde reflüden şüphe edilmiş olması doğaldır. GÖR’ün üst solunum sistemi mukozasındaki etkisi hayvanlarda ve insanlarda incelenmiş, bu çalışmalarda gastrik asitle birlikte pepsinin de üst solunum yolu epiteli hasarında rolü olduğu görülmüştür. Asit ve pepsinin yarattığı bu hasar, LFR ile ilişkilendirilen larenks patolojilerinin hepsinin oluşum mekanizmasını teorik olarak açıklayabilir. İnteraritenoid bölgedeki epitel hiperplazisi (pakidermi), vokal foldların posterior kısmındaki aritenoid vokal çıkıntıları üzerinde görülen kontakt ülserler, subepitelial fibrozis ile karakterli vokal fold nodülleri, hasar zemininde gelişen posterior larenks granülomları ve subglottik larenks stenozunun etiyolojisinde reflünün rolünün bulunması olasıdır.(3) 5 2.3 GÖR VE LFR FİZYOPATOLOJİSİ Gastroösefageal reflü ve LFR’nin fizyopatolojisinde ösefagogastrik bileşke morfolojisi ve basıncı, ösefageal klirens, ösefagus mukoza direnci, ösefageal motilite, üst ösefageal sfinkter basıncı ve bunların kombinasyonlarına ait çeşitli faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bu anatomik yapılar ve fizyolojik olaylar yanında larenks, farenks ve akciğerler ile ösefagus arasındaki fonksiyonel ilişkiler de reflü olaylarını muhtemelen etkilemektedir. Ösefagusta anti-reflü bariyer görevi yapan elemanlar, 1.normal yutma mekanizması, 2.alt ösefageal sfinkter, 3.ösefageal asit klirensi, 4.mukoza direnci ve 5.üst ösefageal sfinkterdir. Reflü, ösefagusun anti-reflü bariyerlerinin yapısında veya fonksiyonlarında bozulma sonucunda ortaya çıkar.Reflünün başlamasıyla anti-reflü bariyerlerdeki disfonksiyon giderek artar ve oluşan kısır döngü nedeniyle reflü süreklilik kazanır. Anti-reflü bariyerlerin disfonksiyonunda ve reflü oluşumunda çeşitli mekanizmalar rol oynayabilir: (4) 1. Alt ösefageal sfinkter tonusunda azalma: Diafragmanın yapısı, ösefagogastrik açı, ösefagusun intra-abdominal segmentinin boyu, freno-ösefageal ligaman, alt ösefageal sfinkterin nöral innervasyonu ve hormonal etkiler alt ösefageal sfinkter tonusunu etkilerler. Hiatal herni, diyetle alınan gıdalar (yağ, alkol, çikolata, kola, nane), çeşitli ilaçlar ve maddeler (kafein, nikotin, teofilin, nitratlar, antikolinerjikler, dopamin, morfin, meperidin, nitorprussid, lidokain, diazepam, kalsiyum kanal blokörleri, beta-adrenerjik ajanlar, alfa-adrenerjik antagonistleri, kontraseptifler), hormonlar (sekretin, kolesistokinin, glukagon, gastrik 6 oral inhibitör peptid-GIP, vazoaktif intestinal peptid- VIP, progesteron, nörotensin, hipotiroidi) sfinkter basıncını düşürmekte ve reflüye neden olabilmektedir. GÖR hastalarında alt ösefageal sfinkter basıncının düşük, normal ve yüksek bulunduğu çalışmalar vardır. Bu değişken veriler, alt ösefageal sfinkter basıncının tek başına GÖR fizyopatolojisini açıklayamayacağını göstermiştir ve GÖR’ün, nöral kontrolu mezensefalon tarafından sağlanan ve yutkunmadan bağımsız olarak ortaya çıkan “geçici alt ösefageal sfinkter relaksasyonları” nedeniyle geliştiği fikri ortaya atılmıştır. 2. Ösefageal asit klirensinde bozulma: Ösefagusun primer ve sekonder peristaltizmi ile, tükrük bikarbonatı ösefageal asit klirensini sağlayan mekanizmalardır. Nöromusküler hastalıklarda, total larenjektomiden sonra gelişen ösefageal motilite bozukluklarında ve tükrük bikarbonatının azaldığı durumlarda reflü ve semptomları ortaya çıkabilir18. Bilinen başka bir hastalığı bulunmayan posterior larenjitli hastalarda primer ve sekonder peristaltizm normal bulunmuştur; bu nedenle peristaltizm bozukluğunun LFR’ye neden olan primer mekanizma olduğunu söylemek mümkün değildir. 3. Ösefagus mukoza direncinin azalması: Mukus,yüzey bikarbonatı, epitelial hücre membranı ile intersellüler bağlantılar ve post-epitelial metabolik tamponlama sistemi, ösefagus mukoza direncini oluşturan elemanlardır. Mukoza direncindeki bozulma primer olarak epitele ait faktörler nedeniyle olabileceği gibi, tükrük miktarının veya mukus yapımının azalması sonucunda da ortaya çıkabilir. Mukus ve tükrük miktarını azaltan, ösefagusta motilite bozukluğuna da yol açan sorunlardan baş-boyun bölgesine radyoterapi, Sjögren sendromu, skleroderma, kistik fibrozis, progresif sistemik skleroz ösefagus mukoza direncinin azalmasıyla hem GÖR'in 7 ortaya çıkmasına, hem de GÖR komplikasyonlarının oluşmasına zemin hazırlayabilmektedir. 4. Üst ösefageal sfinkter disfonksiyonu: Üst ösefageal sfinkter, istirihatte farengoösefageal bileşkenin kapalı durmasını sağlayan yüksek basınçlı bir alandır. Çok sık olarak ve dakikalık değişiklikler gösteren üst ösefageal sfinkter basıncı, uykuda belirgin olarak düşer. Bu düşüşün LFR için zemin hazırlayacağı ve LFR ataklarının da üst ösefageal sfinkter basıncında düşme olduğu anlarda gerçekleşebileceği düşünülebilir. Oysa, posterior larenjitli hastalar ile asemptomatik normal kişiler arasında üst ösefageal sfinkter istirihat basıncı değerlerinde farklılık saptanmamıştır. Reflü atakları sırasında ölçülen üst ösefageal sfinkter basıncı değerlerine ait veriler de değişkendir; GÖR hastalarında ve normal kişilerde reflü atakları sırasında üst ösefageal sfinkter basıncının değişmediğini, veya arttığını bildiren çelişkili çalışmalar vardır. Bu veriler, LFR fizyopatolojisini açıklamada sadece üst ösefageal sfinkter basıncı değişikliklerinin yeterli olmadığını göstermektedir. LFR, muhtemelen üst ösefageal sfinkter kontrolunu sağlayan kompleks nörofizyolojik mekanizmalardaki bozukluklar sonucunda ortaya çıkmaktadır. Farenkse yükselen asidik içeriğin farenksle daha fazla temasını engelleyen “farengo-sfinkterik kontraktil refleks” veya larenksle temas eden reflü içeriğinin aspirasyonunu önleyen “farengoglottal kapanma refleksi”nin afferent sensoriyel yollarında fonksiyon bozuklukları bulunuyor olabilir. 5. Mide boşalmasında gecikme: Öğünlerde yüksek hacimli ve yağlı gıda alımı, alkol ve tütün kullanımı, mide çıkışında duedenal ülser, neoplazi veya nörojenik nedenlere bağlı obstrüksiyon mide boşalmasında gecikmeye ve reflüye neden olabilir. 8 6. Gastrik hipersekresyon: Stres ve alkol alımı, mideden asit ve pepsin sekresyonunu artırarak reflünün olumsuz etkilerini artırıcı rol oynayabilmektedir.Gastro-ösefageal reflü geliştikten sonra semptom ve patolojilerin ortaya çıkmasında ise temel iki mekanizma sorumludur: 1. Gastrik irritanların teması: GÖR'de doku hasarı için primer hedef organ ösefagus olmakla birlikte, gastrik irritanların temas ettiği her organ epiteli hastalıktan etkilenebilir. 2. Refleks nörojenik mekanizmalar: GÖR nedeniyle oluşabildiği bilinen bradikardi, larengospazm ve bronkospazm, muhtemelen ösefagustaki spesifik reseptörlerden kaynaklanan refleks nörojenik mekanizmalar sonucunda ortaya çıkmaktadır.(6) 2.4 TANI Tipik GÖR semptomları, yani retrosternal yanması ve regürjitasyonu ön planda olan hastalar genellikle gastroenterologlara başvururlar; ancak, retrosternal yanmayı kardiak veya torakal ağrı olarak değerlendiren hastaların ilk müracaatlarını kardiyologlara veya göğüs hastalıkları uzmanlarına yapmaları da mümkündür. Atipik GÖR semptomları bulunan hastalar ise, ön planda olan en şiddetli semptomlarına göre, KBB, göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve psikiatri uzmanlarına da başvurabilirler. Larengofarengeal reflüsü bulunan ve genellikle KBB hastalıkları uzmanlarına başvuran hastalarda sıklıkla kronik, tekrarlayan ve LFR için spesifik olmayan semptomlara rastlanır. KBB uzmanlarına başvuran hastaların %5-10’unu LFR ile ilgili semptom ve bulgulara sahip hastalar oluşturmaktadır. LFR semptomları üst solunum ve sindirim sisteminin diğer hastalıklarında da ortaya çıkabildiğinden, tanı için hekimlerin öncelikle semptomların LFR ile ilşkili olabileceği konusunda bilgili ve şüpheci olmaları gerekir. Bilinen bir larenks veya farenks hastalığı anamnezi bulunmayan hastalarda 9 larengofarengeal semptomların varlığı LFR şüphesini doğurmalıdır. Tanıya ancak dikkatli bir semptom sorgulamasına, tam KBB muayenesine, laboratuar incelemelerine ve gerektiğinde ampirik reflü tedavisine alınan cevaba ait bilgilerin sentezi sonucunda ulaşılabilir.(7) 2.5 SEMPTOMLAR Larengofarengeal reflü ile ilişkili olabilen larengeal ve farengeal semptomlar tablo 1’de gösterilmiştir. Bu semptomlara sahip hastalarda GÖR’e neden olabilecek faktörlerden tütün ve alkol kullanımı, beslenme alışkanlıkları, meslek, sürekli kullanılan ilaçlar ile, tipik GÖR semptomları olan retrosternal yanma ve regürjitasyonun varlığı dikkatle sorgulanmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, atipik GÖR hastalarında tipik semptomların bulunma olasılığı %50’nin altındadır; yani hastaların çoğunda sorgulandığında bile tipik semptomlar yoktur. KBB hastalarında tipik semptomlara rastlanma sıklığı değişik çalışmalarda %20, %35 ve %43 olarak bildirilmiştir.(8) 10 Tablo 1: Larengofarengeal Reflü İle İlişkili KBB Semptomları(9) Larengeal semptomlar Farengeal semptomlar • Kronik veya sık tekrarlayan öksürük • Globus farengeus • Sık balgam çıkarma ihtiyacı • Boğaz ağrısı • Ses kısıklığı • Yutkunma güçlüğü • Ses yorgunluğu • Odinofaji (ağrılı yutma) • Seste çatallanma • Disfaji (yutma güçlüğü) • Yüksek frekanslı seslerin çıkartılmasında güçlük • Larengospazm atakları Ses bozuklukları, larenks seviyesine olan reflünün sık rastlanan belirtilerindendir. En sık rastlanan ses bozukluğu şekli ses kısıklığıdır ve reflü içeriğinin vokal kord mukozasında neden olduğu hasarın derecesine göre ses kısıklığının süre ve şiddeti değişkenlik gösterir. Vokal kord mukozasındaki değişiklikler erken inflamasyon evresinde ise, hastanın şikayeti genellikle sık sık tekrarlayan, hafif dereceli ses kısıklığı olmaktadır. LFR'de henüz ses kısıklığı ortaya çıkmadan gelişen erken belirtiler arasında seste çatallanma ve kırılmalar ile, yüksek frekanslı tiz seslerin çıkartılamaması sayılabilir; ancak, bu belirtiler genellikle ses sanatçıları başta olmak üzere daha çok profesyonel ses kullanıcıları tarafından farkedilebilmektedir. Larengofarengeal reflünün uzun süre farkedilmemesi ve tedavi 11 edilmemesi sonucunda vokal kord mukozasında kalıcı morfolojik değişiklikler meydana gelmesi ile ses kısıklığı sürekli hale gelir ve şiddetlenir.(10) Kronik veya tekrarlayan öksürük ve sıksık boğaz temizleme alışkanlığı, larengo-farengeal reflünün neden olduğu irritasyon ve refleks mekanizmaların aktive olması sonucunda ortaya çıkar. Hastalarda ön planda olan semptom, nedeni aydınlatılamayan kuru öksürüktür ve sorulduğunda sık sık boğazı temizleme ve balgam çıkarma ihtiyacı duyduklarını da bildirirler. Öksürük ve boğaz temizleme alışkanlığı vokal kordların birbirlerine şiddetli temasına neden olur ve bu iki patolojik mekanizma bizzat kendileri vokal kord epitelinde inflamasyonu artırıcı etki yaptığından hastaların semptomları giderek şiddetlenmekte ve kalıcı hale gelmektedir. Reflünün alt solunum yollarında neden olabileceği irritrasyona, aspirasyon pnömonisine, astma aktivasyonuna, hatta kronik interstisiyel akciğer hastalığına bağlı olarak kronik öksürük ve nefes darlığı görülebilir. Bir çalışmada post-nasal akıntı ve astmadan sonra, öksürüğün üçüncü en sık nedeninin %21 oranla GÖR olduğu bildirilmiştir; aynı çalışmada GÖR bulunan hastaların %43'ünde hekime başvurma nedeni tek başına öksürüktür.(11) Larengospazm atakları, reflü içeriğinin doğrudan solunum sistemi mukozasına temas etmesi, veya ösefagustaki bazı spesifik reseptörlerden kaynaklanan refleks nörojenik mekanizmalar sonucunda ortaya çıkabilir. Hava açlığı ile uykudan uyanma semptomu bulunan hastalarda reflü araştırılmalı ve obstrüktif uyku apnesinden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Globus farengeus, yaklaşık 2000 yıl önce ilk kez Hippocrates tarafından tarif edilmiştir. "Boğazdaçıkartılmak istenen yabancı bir madde varmış hissi" şeklinde tanımlanan globus şikayeti, KBB hekimlerine yapılan başvuru şikayetlerinin yaklaşık %4'ünü oluşturmaktadır ve nadiren psikojenik nedenlidir. 12 Globus semptomu genellikle ösefajit, ösefagus motilite bozukluğu, krikofarengeal gerginlik veya larengeal yapıların irritasyonuna bağlıdır. Reflü ve globus arasında kuvvetli bir ilişki bulunduğu çeşitli araştırmacılar tarafından gösterilmiştir. Boğaz ağrısı, reflünün non-spesifik belirtilerinden birisidir. Boğaz ağrısı şikayeti olan hastanın muayenesinde ağrının nedenini izah edebilecek patolojik muayene bulgusuna rastlanmadığı ve belli bir hastalık tanısına ulaşılamadığı durumlarda reflüden şüphelenilmelidir. Odinofaji (yutma sırasında ağrı) ve disfaji (yutma güçlüğü), genellikle primer hipofarenks ve ösefagus hastalıklarının belirtileri olarak kabul edilirler. Bu varlığında semptomların ilk akla gelen malignitenin ve diğer ösefagus hastalıklarının ekarte edilmesinden sonra tanı konamadığı durumlarda reflü akla gelmelidir.(12) 2.6 FİZİK MUAYENE Larengofarengeal reflü şüphesi uyanan hastalarda larenksin ve hipofarenksin muayenesi indirekt larengoskopi, fiberoptik laringoskopi, rigid larengoskopi, veya yöntemleri larenks videostroboskopi ile morfolojisi yapılabilir. Bütün bu muayene konusunda önemli bilgiler sağlarken, videostroboskopinin henüz yapısal değişiklikler meydana gelmemiş hastalarda vokal foldların vibrasyon fonksiyonlarındaki değişikliklerin tespit edilmesinde diğer değerlendirme yöntemlerine göre avantajı vardır. LFR’li hastalarda lareksin muayenesinde en sık rastlanan bulgular Şekil 2’de gösterilmiştir.(13) 13 Şekil 1: Soldaki fotoğraf, fiberoptik muayenede pseudosulcus vocalisin reflü bulgularını gösteren demodur. LFR, pseudosulkusa neden olur. Ancak gerçek sulkus bilinmediği için, büyük ihtimalle enflamatuar hastalık veya vokal travmadan meydana gelen bir durum söz konusudur.(14) 2.7 TEDAVİ Reflü tedavisinde üç seçenek vardır: yaşam tarzında ve günlük alışkanlıklarda yapılan sosyal düzenlemeler, asit supresyon tedavisi ve cerrahi Antireflü bariyer fonksiyonlarını bozduğu bilinen günlük alışkanlık ve yaşam koşullarının ortadan kaldırılması veya düzenlenmesi, bütün hastaların tedavinin her aşamasında almaları gereken önlemlerdir. Yağlı diyetin alt ösefageal sfinkter basıncında düşüşe ve mide boşalmasında gecikmeye, protein alımının ise bunun 14 aksine alt ösefageal sfinkter basıncında artışa neden olduğu için yağdan fakir, proteinden zengin gıda tercih edilmeli ve çikolata, mint, gazlı meşrubatlar, kafein ve alkol alımı kısıtlanmalıdır. Hasta öğünlerde fazla yememeli ve yatmadan içinde gıda alımından kaçınmalıdırlar. Varsa tütün kullanımı sona erdirilmeli, dar giysilerden kaçınılmalı, kilo fazlası olan kişiler zayıflamalı, uyurken yatak başı 15-20 cm yükseltilmelidir . Posterior larenjiti olan hastalarda sadece sosyal düzenlemeler ile hastaların %51’inde larengeal semptomların ve inflamasyonun hafiflediği gösterilmiştir. Reflünün farmakolojik tedavisinde antiasitler, aljinik asit, H2 reseptör blokörleri, proton pompa inhibitörleri ve prokinetik ajanlar kullanılmıştır. Anti-asitler ve aljinik asit, asit nötralizasyonu sağlayarak hafif dereceli GÖR semptomları olan hastalarda yararlı olabilmektedir ancak, LFR’deki tedavi etkinlikleri kanıtlanmamıştır. H2 reseptör blokörleri (cimetidine, ranitidine, famotidine), H2 reseptörler seviyesinde histaminin pariyetal hücre stimülasyonunu selektif olarak inhibe ederek gastrin, kolinerjik uyarım ve gıda alımı ile olan mide asit sekresyonunu azaltırlar ancak, diğer hidrojen iyonu yapım yollarına etkili olmadıklarından total asit supresyonu sağlamazlar. Klinik çalışmalarda H 2 reseptör blokörlerinin şiddetli reflü ösefajit bulunan olgularda yeterli tedavi etkinliğine sahip olmadıkları ve nüks oranının yüksek olduğu bildirilmiştir. Reflüye bağlı kronik larenjiti olan hastalarda da H2 reseptör blokörleri ile hastaların ancak %54’ünde semptomatik cevap elde edilmiş, tedavinin kesilmesini takiben %92 nüks bildirilmiştir. Proton pompasını inhibe ederek midede asit supresyonu sağlayan ajanlar olan proton pompa inhibitörleri (PPI), günümüzde reflünün farmakolojik tedavisinde en etkin olan ilaçlardır. Omeprazole ve lansoprazole, üzerinde klinik çalışmaların en fazla yapıldığı PPI ajanlardır. PPI’ların LFR hastalarında hem plasebo kontrollara, hem de H2 reseptör blokörlerine göre daha yüksek tedavi 15 başarısına sahip oldukları ve H2 reseptör blokörleriyle tedavi cevabı alınamayan hastalarda da semptomlarda düzelme sağladıkları gösterilmiştir. LFR’de tedavi süresi çift doz PPI (2x30 mg lansoprazole veya 2x20 mg omeprazole) ile 3 aydan kısa olmamalı ve bunu takibeden 3 ayda da standart dozda (1x30 mg lansoprazole veya 1x20 mg omeprazole) idame tedaviye devam edilmelidir. Farmakolojik tedaviden yarar görmeyen, tedavi kesildikten sonra semptom ve bulgularında sık nüksler görülen, şiddetli reflüye bağlı üst solunum sistemi komplikasyonları (subglottik stenoz, epitelial displazi gibi) bulunan hastalarda antireflü cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Cerrahi tedavi ile farmakolojik tedaviye cevap alınamayan hastalarda %75 ve üzerinde başarı elde edilmektedir. Günümüzde cerrahi tedavide fundoplikasyon operasyonları (Nissen veya Toupe) laparoskopik olarak da uygulanabilmekte ve hastalar kısa sürede günlük sosyal aktivitelerine geri dönebilmektedirler.(15) 3. GASTROÖSEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞININ AÇISINDAN ÖNEMİ VE ORAL KLİNİK TABLOSU DİŞ SAĞLIĞI Mideden ösefagusa doğru reflüsü olan gastrik içerikler ağız ortamında tüm dental ve periodontal dokularla temasa geçer. Gastrik asit pH’ sı yaklaşık olarak 11,5 arasındadır. Gastrik asidin düzenli olarak ağız ortamında bulunması,ağız içindeki pH değerinin minenin çözünürlüğü için kritik pH değeri olan 5.5’ in altına kolayca inmesinde önemli bir faktördür. Gastrik asidin dişlerde erozyon meydana getirebilmesi için en azından 1-2 senelik sürede haftada birkaç kez düzenli olarak 16 dişlerle temas etmesi gerektiği belirtilmektedir. Genel olarak sert diş dokularının bakteri içermeksizin kaybı olarak tarif edilen erozyon, dişte patolojik, kronik, lokalize ve ağrısız olarak gelişir. Erozyonun genel belirtisi diş yüzeyinde içbükey bir kayıp şeklinde olmaktadır. Başlangıçta erozyon yüzey cilasının kaybı şeklinde görülmekte ve sadece mine temiz ve kuru olduğu zaman fark edilmektedir. Diş dokusu kaybı genelde sekonder ve tersiyer dentin oluşumuna izin verecek ölçüde yavaş bir hızla seyrettiği için duyarlılık güvenilir bir bulgu değildir. Ağrı, genellikle ilerlemiş aktif lezyonlardan hızlı bir doku kaybı nedeniyle olmaktadır. Dental erozyonda dişin hassasiyetini etkileyen faktörlerden bazılarının bireye bağlı, bazılarının da tümüyle bağımsız olduğu belirtilmektedir. Örneğin; tükürüğün tamponlama kapasitesi ve dişin asitler karşısındaki çözünülebilirliği bireyden bağımsız nedenlere, genel sağlık durumu ve bireyin beslenme alışkanlıkları ise bireye bağlı nedenlere örnek olabilmektedir. GÖR nedeniyle oluşan erozyonun şiddeti, gözlenen GÖR’ ün süresi ve regürjitasyonun sıklığına bağlıdır. Hastalarda senelerce süren reflü şikayetlerinde eğer reflü çok sık veya devamlı değil ise, dental erozyon oluşumu için yeterli olmayabilir. Bunun yanında kısa bir süreden beri GÖR şikayeti duyan bir bireyde, her gün ve günde birkaç kez reflü oluşuyorsa şiddetli dental erozyon gözlenebilir. Burada tükürüğün yapısı ve minenin bileşimi önemlidir. Jarvinen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, GÖR nedeniyle erozyona en fazla maruz kalan bölgenin üst dişlerin palatinal yüzeyleri olduğu bildirilmiştir. Bu durumu da farenksten ağıza kuvvetli regürjitasyon sonucu asidin ilk karşılaştığı bölge olmasından ve buna ek olarak palatal yüzeylerin major tükürük bezlerinden ve dilden daha uzak olmasıyla ilişkilendirmişlerdir. Erozyona neden olan faktörlerin devam etmesiyle üst premolar ve molarların palatinal yüzeylerinin yanında oklüzal yüzeyleri de erozyona uğramaktadır. Erken dönemde dilin koruyucu etkisinden 17 dolayı alt dişler erozyondan etkilenmemektedirler. Bunun yanında bazı şiddetli vakalarda erozyon alt dişlerin oklüzal ve bukkal yüzeylerini de etkileyebilmektedir. Bireysel özellikler erozyon lezyonlarının büyüklüğünü ve yayılmasını etkileyebilir. Asidin diş yüzeyleri ile teması, temas süresi, dudak ve yanak hareketleri, yutma alışkanlıkları ve tükürük etken faktörlerdir. Öncelikle tükürük eroziv materyali oral floradan temizler veya dilüe eder ve diyet asitlerini tamponlayarak nötralize olmalarını sağlar. Ayrıca tükürük içindeki Ca ve P nedeniyle mine dış yüzeyinde bir doygunluk oluşturarak ve diş yüzeyi üzerinde pelikıl oluşumunu sağlayarak asit ataklarına karşı sert diş dokularını korur. Ayrıca eroziv ataklar sonrası oluşan demineralizasyonu remineralizasyona çevirmek için gerekli olan F, Ca, P’ ı sağlayarak erozyona karşı koruyucu faktör olarak önemli bir görev üstlenir. Tükürüğün tamponlama kapasitesi, akış oranı ve pH’ sı, bunun yanı sıra minenin kimyasal ve fiziksel özellikleri, dişlerin kontur ve şekli de erozyonda etkili faktörlerdendir. Meurman tükürük sekresyon miktarının erozyonun önlenmesinde etkin rol oynadığını bildirmişlerdir. Gudmundsson ve arkadaşları, tükürüğün düşük tamponlama kapasitesi ve düşük akış hızı nedeniyle özefajial asitin yeterli miktarda temizlenemediğini ve bu durumunda yüksek erozyon riski oluşturduğunu açıklamışlardır. Tükürük pelikılı, seçici membran gibi rol oynayarak asitlerin nötralizasyonunu, tamponlamasını ve eroziv ajanın temizlenmesini sağlayarak asit demineralizasyonuna karşı mine yüzeyini korumaktadır. Ağızda farklı bölgelerde pelikılın kalınlığı farklıdır ve bu da erozyonun şiddetini etkilemektedir. GÖR hastalarından alınan palatal mukoza örneklerinin, sağlıklı olanlarla karşılaştırıldığı bir çalışmada; palatal epitelyumun histopatolojisinin kontrol grubuna göre varyasyon göstermediği saptanmıştır. Her iki grupta da ortokeratoz, parakeratoz, minimal enflamatuar geçiş, görülebilir granüloz 18 tabaka ve bu tabakada seyrek vakuolizasyonlar, epitelyal hiperplazi gözlenmiştir. Morfometrik analiz sonuçlarında ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur. Bazal ve eksternal yüzey arası oran küçüldükçe, epitelyumda daha şiddetli harabiyet oluşmuştur. Epitelyal atrofi ve fibroblast yoğunluğunun fazla olması daha şiddetli reflü hastalarında gözlenmiştir. Reflü şiddeti daha fazla olan hastalarda daha fazla etkilenmiş epitelyuma rastlanılmıştır. GÖR hastalarında dental erozyon ve periodontal sağlık durumunun araştırıldığı bir çalışmada, dental erozyon gözlenen bölgelerde istatistiksel olarak anlamlı düzeyde dişeti çekilmesinin varlığı gözlenmiştir. Yine buna benzer başka bir çalışmada, bu hastalarda normal sağlıklı gruplara kıyasla daha fazla gingival hasar gözlenmiştir. Dişlerdeki erozyon, aşınmış dişin karşıt dişe doğru zaması, diastema oluşumu, vertikal boyutun kaybına bağlı olarak aşırı örtülü kapanış ve mandibulanın otorotasyonuna neden olan over-jet azalması ve başabaş kapanış gibi patolojik değişimlerle sonuçlanmaktadır. Yeme zorluğu, dentin hassasiyeti veya ağrı, özellikle erozyonun hızlı ve çabuk ilerlediği hastalarda yaygın bir problemdir. GÖR hastalığı çocuklarda da görülen bir hastalıktır. Çocuklarda doğru bir anamnez alınamayacağı için bu hastalığın araştırma yapılmadan teşhis edilmesi güçtür. Tam olarak teşhis konulabilmesi için 24 saatlik pH monitorizasyonu gereklidir. Süt dişlerinin minesi daha az mineralize ve daha ince olduğu için asit erozyonuna karşı daha eğimlidirler. Bu sebepten bu hastalığa sahip çocuklar rutin diş muayenesinden geçirilmelidir. Çocuklarda erozyonun süt dişlerinde ilerlemesini gösteren bir çalışma yoktur. Süt dişlerinin yüzeyinde genelde aprizmatik mine vardır ve kimyasal kompozisyonları daimi dişlerden farklılık gösterir. Süt dişlerindeki eroziv lezyonlar elektron mikroskobu ile incelendiğinde derin bir pörözite göstermektedir. Gelişimi tamamlanmamış dişlerde ise dental erozyon nedeniyle diş yapısında hızlı bir kayıp olmakta ve pulpanın geniş olması da pulpa inflamasyonuna ve pulpanın açılmasına 19 yol açmaktadır. Dental erozyon yalnızca yetişkinlerde değil aynı zamanda çocuklar ve genç erişkinlerde de diş kaybının önemli bir nedeni olarak bilinmektedir. Gastrointestinal bozukluklarla dental erozyonun ilişkisinin araştırıldığı bir çalışmada, gastrointestinal bozukluğu olan bireylerde sağlıklı kontrol grubuna göre diş kayıplarının istatistiksel olarak daha fazla bulunduğu gözlenmiştir. Bu kaybın sebebinin tam olarak bilinmemesinin yanında, bu durumdan erozyonun sorumlu olabileceği bildirilmiştir.(16) 4. LARENGOFARENGEAL REFLÜ SIKLIĞININ ARAŞTIRILMASI HASTALARINDA EROZYON Çalışma larengofarengeal reflü hastalığı olan 25 kişi ve 25 kişi kontrol grubu olmak üzere 50 kişi üzerinde yapıldı. Tüm hastalar için kişisel bilgileri, sistemik rahatsızlıklar, çeşitli semptomları sorgulayan ve ağız bulgularını içeren bir form dolduruldu. Hastalar oral hijyen durumlarına göre iyi ve kötü olmak üzere değerlendirildi. Hastada bruksizm olup olmadığı, asidik yiyecek ve içecek tüketim sıklığı, diş fırçalama alışkanlıkları, kullanmakta olduğu veya kullanmakta olduğu ilaçlar gibi etkenler göz önüne alınarak tanı ve tedavi planı bu doğrultuda 20 oluşturuldu. Diş aşınmalarına sebep olan bruksizmli hastalar, LFR’nun diğler üzerindeki etkisini belirlemek amacı ile çalışma dışı bırakıldı. reflü rahatsızlığı olmayan ve dişlerde aşınmalara sebep olabilecek sistemik hiçbir rahatsızlığı olmayan kişiler kontrol grubu olarak seçildi. Kontrol grubu 11’i erkek 11’i bayan ve yaş ortalaması 37.9 yaş ortalamasına sahip kişiler oluşturdu. Reflü grubunu ise 12’si erkek 13’ü bayan ve yaş ortalaması 41.74 yaş ortalamasına sahip kişiler oluşturdu. Hasta ve kontrol grubunun ağız içi muayeneleri detaylı bir şekilde yapıldı. Dişlerde aşınma olup olmadığı, varsa aşınmanın yeri ve derecesi belirlendi. Derecelendirme ise Eccles skalasına göre yapıldı.(17) Eccles ve Jenkins’in erozyon skalası 0. derece Erozyon Yok 1. derece Mine yüzeyinde değişiklik 2. derece Dentin etkilenmiş, kronun 1/3 den az erozyon 3. derece 1/3 den fazla kron kaybı 4.1 BULGULAR Çalışma 25’i LFR 25’i kontrol grubu üzerinde yapıldı. Bu 25 kişinin %80’inde diş aşınmaları olduğu görülmüştür. Kontrol grubundaki hastaların %28’inde diş aşınmaları olduğu görülmüştür. LFR hastalarının %60’ı 1° ,%16’sı 2° ve %4’ü 3° aşınma olduğu tespit edildi. Kontrol grubunda ise %24’ü 1°, %4’ü 2° aşınma olduğu tespit edilmiştir.LFR hastalarının yüzde 56’sında 14 hastada ön palatinal bölgede, yüzde 24’ünde ise bukkal ve palatinal bölgelerde aşınma olduğu tespit edilmiştir. Cinsiyet yönünden ise LFR’lü erkeklerin, reflülü bayan hastalara göre daha fazla diş aşınmalarının olduğunu göstermiştir. Çalışmadaki hastaların çoğunda üst keser dişlerin palatinal yüzlerinde erozyon görülürken, daha az olarak 21 posterior dişlerin çeşitli bölgelerinde erozyon görüldü. Bu bilgiler aşağıdaki tablolarda daha ayrıntılı şekilde verilmiştir. Tablo 2: LFR Grubu ve Kontrol Grubunun Temel Özellikleri TEMEL ÖZELLİKLER CİNSİYET EROZYON YAŞ GRUP ORAL HİYJEN EROZYON YERİ ERKEK KADIN ERKEK KADIN İYİ KÖTÜ ÖN PALATİNAL DİĞER LARENGOPHARENGEAL REFLÜ HASTASI n=25 41.74 12 13 12 7 11 14 14 6 KONTROL n=25 37.9 11 14 4 3 15 16 2 5 Tablo 3: Laregofarengeal Reflü Hastaları Ve Kontrol Grubundaki Diş Aşınmaları LARENGOFARENGEAL REFLÜ HASTALARI VE KONTROL GRUBUNDAKİ DİŞ AŞINMALARI ECLESS EROZYON SKALASI LFR GRUBU KONTROL GRUBU 1° 15 6 2° 4 1 3° 1 - AŞINMA YOK 5 18 22 Şekil 2: Larengofarengeal Reflü Hastaları Aşınma Dereceleri LARENGOFARENGEAL REFLÜ HASTALARI AŞINMA DERECELERİ AŞINMA YOK 20% 3° 4% 1° 60% 2° 16% Şekil 3: Kontrol Grubundaki Diş Aşınma Yüzdeleri 23 KONTROL GRUBUNDAKİ DİŞ AŞINMA YÜZDELERİ 1° 24% 2° 4% AŞINMA YOK 72% 3° 0% Tablo 4: Mann-Whitney Testi ile Biyoistatistiksel Veriler Mann-Whitney Testi ORTALAMALAR N SIRALAMA ORTALAMASI TOPLAM SIRALAMA LFR HASTA 25 17.28 439.5 KONTROL GRUBU 25 33.42 835.5 TOPLAM 50 GRUP FREKANS Tablo 5: Biyoistatistiksel Test Verileri 24 TEST İSTATİSTİKLERİa FREKANS Mann-Whitney U 114.5 Z -3.998 Asymp. Sig. (2-tailed) ,000 a.Grouping Variable: grup • Yani LFR hastasındaki erozyon derecelerinin istatistiksel açıdan anlamlı derecede Kontrol grubundaki erozyon derecelerinden farklı olduğunu gösterir. • Bu bilgiler de bu verilerin istatistiksel açıdan anlamlı derecede olduğunu gösterir. 4.2 GASTROÖSEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞINDA DENTAL TEDAVİ Eğer hastada dental erozyon nedeni olarak reflüden şüpheleniliyorsa hemen gerekli önlemler alınmalıdır. Hastaya reflüye neden olan yiyecekleri kontrol altına alan diyet verilmeli ve aktif reflü atakları boyunca diş fırçalama işleminden kaçınması öğütlenmelidir. Florlu ürünler kullanılarak demineralize minenin remineralizasyonu sağlanmalıdır. Eğer mine ya da dentin asit ataklarla demineralize olmuşsa, fırçalama esnasında daha fazla diş dokusu kaldırılır ve bu da erozyonu hızlandırır. Ayrıca dişlerde organik artıkları ve kazanılmış pelikılı kaldırma özelliğine sahip olan diş beyazlatma ajanları da erozyona yatkınlığı arttırmaktadır. Yapılan çalışmalar, içeceklere flor ilavesinin ya da florun dişlere topikal uygulanmasının erozyon miktarını azalttığını göstermiştir. GÖR hastalarında düşük tükürük akış hızı ve tamponlama etkisi olduğu için tükürük miktarını artırıcı yöntemler uygulanmalıdır. İstirahat halinde düşük tükürük akım oranına sahip olan 25 bireyler daha yüksek erozyon riski gösterirler. Tükürük akışını stimüle ettiği ve tamponlama kapasitesini arttırdığı için şekersiz sakız çiğnenmesi tavsiye edilmelidir. Fakat sakız mide sekresyonunda artışa nedenolduğundan 7 yaşın altındaki gastrik reflü hastası çocuklarda önerilmez. Sadece dişlerdeki hassasiyeti azaltmak için değil aynı zamanda remineralizasyona da yardımcı olmak için; florlu ağız gargaraları ve cilalar, yüksek florlu ve düşük abrazivli diş macunları, yumuşak ya da orta sertlikte diş fırçaları tavsiye edilmelidir. Ayrıca duyarlılığı gidermek için dentin bonding ajanlarından da yararlanılabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, gastrik sıvı nedeniyle erozyona uğramış mine, dentin ve sement yüzeylerine asidüle fosfat florid jeli uygulamasının eroziv demineralizasyonu büyük oranda azalttığı gösterilmiştir. Erozyonda erken tanı konularak konservatif tedavi yaklaşımları uygulanabilir. Erozyon tedavisinin temel hedefi, hem anterior hem de posterior dişlerde diş yapısının hiçbir preparasyon yapılmaksızın maksimum miktarda korunması olmalıdır. Ancak, reflü nedeniyle ağız ortamına gelen düşük pH ’lı gastrik sıvının sadece doğal dişleri değil, restoratif materyallerin parlak yüzeylerini de etkilediği unutulmamalıdır. Myklebost ve arkadaşları, gastrik sıvı simülasyonunun Tetric Ceram kompozit, poliasitle modifiye kompozit, rezin modifiye CIS, posterior CIS ve amalgamın yüzey pürüzlülüğüne olan etkisini inceledikleri çalışmalarında, bu materyallerin yüzey pürüzlülüklerinde anlamlı bir artış meydana geldiğini bildirmişlerdir.Bu nedenle ağız içine uygulanan konservatif materyallerin yüzey polisajları çok iyi yapılmalı ve sık sık kontrol edilmelidir.Erozyon diş yapısında estetik ve fonksiyon kaybına neden olmuşsa protetik tedavi yapılır. Protetik tedavi, dentin duyarlılığını azaltmak, estetiği sağlamak, aşınma nedeniyle düşen vertikal boyutu düzeltmek ve diş yapısındaki kayıpların ilerlemesini engellemek için gereklidir. Estetik kaygılar haricinde altın içerikli dental alaşımlar en ideal restoratif 26 materyallerdir. Bu alaşımların aşınmaya karşı dirençleri yüksektir ve karşıt minede de minimum aşınma oluştururlar. Estetik üstünlüklerinden dolayı seramikler günümüzde en çok kullanılan restoratif materyallerdir. Fakat seramiklerin eksik yanı ise karşıt mineye olan abraziv özellikleridir. Bu problem oklüzal uyumsuzluğun minimalize edilmesi ve kanin koruyuculu oklüzyonun sağlanması ile giderilebilir. Ayrıca düşük sertlikleri, kristal fazının düşük konsantrasyonda olması ve küçük kristal büyüklükleri nedeniyle doğal dişleri daha az aşındırma özelliği olan düşük ısıda fırınlanan seramik restorasyonlar tercih edilmelidir. Oral ortamdaki asidik ve alkalik sıvılardan etkilenmesinden dolayı seramik restoratif yüzeyler çok iyi cilalanmalıdır. Erozyona uğramış dental ve seramik yüzeyler disfonksiyonel oklüzyon ve bruksizm gibi parafonksiyonel alışkanlıklarla birlikte daha fazla aşınmaya uğrayabilir. Bazı durumlarda aşınmaya karşı koruyucu gece plakları önerilir. Aşınan yüzeyler ve karşıt mine ağız içi kameralar ile görüntülenerek görülen değişiklikler hastaya bildirilmeli ve gerekli uyarılar yapılarak hasta motive edilmelidir. Sonuç olarak, dişlerdeki minenin erozyonu GÖR hastalığının ilk semptomu olabilir. İyi alınan bir anamnez ve yapılan detaylı bir ağız içi muayene sonrasında diş dokusundaki madde kayıpları ve bunların lokalizasyonları belirlenmelidir. Diş hekimi hastayı gastroenteroloji uzmanına göndererek bu hastalığın tanısını koymada ilk basamağı oluşturabilir. Medikal tedavi ile asit reflüsü elimine edilmeden dental rehabilitasyona geçilmemelidir 27 5. KAYNAKLAR 1. Gastroözofagal Reflü Hastalığı Olan Bireylerdeki Diş Erozyon Sıklığının Araştırılması Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 12 Sayı:1 2009 2. Silva Ma, Damante Jh, Stipp Ac, Tolentino Mm, Carlotto Pr, Fleury Rn. Gastroesophageal Reflux Disease: New Oral Findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001 3. Larengofarengeal Reflü, Dr. İrfan Yorulmaz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, KBB Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye,2001 4. Hill J, Stuart Rc, Fung Hk, Ng Ek, Cheung Fm, Chung Cs, Van Hasselt Ca: Gastroesophageal Reilux, Motility Disorders And Psychological Profiles İn The Etiology Of Globus Pharyngis. Laryngoscope 1997, 107,1373-1377. 5. Ulualp So, Toohill Rj: Larngopharyngeal Reflux: State Of The Art Diagnosis And Treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33,785-801. 6. El-Serag Hb, Lee P, Buchner A, Inadomi Jm, Gavin M, Mccarthy Dm: L 7. ansoprazole Treatment Of Patients With Chronic İdiopathic Laryngitis: A Placebo-Controlled Trial.. Am J Gastroenterol 2001; 96:979-983. 8. Sontag Sj, O’connell S, Khandelwal S, Et Al. Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results Of A Randomized Trial Of Medical And Surgical Antireflux Therapies. J Gastroenterol 2003 28 9. Bor S, Mandıracıoğlu A, Kitapçıoğlu G, Bor Cc, Gilbert Rj. Gastroesophageal Reflux Disease İn A Low İncome Region İn Turkey. Am J Gastroenterol 2005 10. Dabsban A, Patel H, Delaney J, Wverth A, Thomas R, Tolia V. Gastroesophageal Reflux Disease And Dental Erosion İn Children. J Pediatr 2002, 23,474–8. 11. Baron Rp, Carmichael Rp, Marcon Ma. Dental Erosion İn Gastroesophageal Reflux Disease. J Can Dent Assoc 2003, 69, 84-89. 12. Dena Aa, Ronald Sb, Luciano Or, Edward Lm, Mahmoud Fn. Dental Erosion Caused By Silent Gastrooesophageal Reflux Disease. Jada 2002, 133. 13. Çelik Ç, Özgünaltay G, Attar N. Diş Aşınmaları. Hü Diş Hek Fakderg 2007 14. Peter C. Belafsky, Md, Phd; Gregory N. Postma, Md; James A. Koufman, Md The Laryngoscope Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia © 2001 The American Laryngological, Rhinological And Otological Society, Inc. 15. Moynihan P. Peterson Pe Diet, Nutrition And The Preventation Of Dental Disease, Public Health Nutr. 7 (1a), 201-206, 2004 16. Yorulmaz İ, Küçük B, Palabıyıkoğlu M: Gastro-Özefageal Reflünin Kulak Burun Boğaz İle İlgili Belirti Ve Bulguları. Güncel Gastroenteroloji 1998 29 17. Belinda L. Gregory-Head, Bds, Ms, Donald A. Curtis, Dmd, Lawrence Kim, Md, And John Cello, Md, Evaluation Of Dental Erosion İn Patients With Gastroesophageal Reflux Disease ,2000 18. Eccles Jd, Jenkins Wg. Dental Erosion And Diet. J Dent 1974, 2,153,9 ÖZGEÇMİŞ 1987 yılında Kayseri’de doğdum. 2002 yılında Felekşan Fırat İlköğretim Okulu’nu bitirdim. 2006 yılında Söke Hilmi Fırat Anadolu Lisesi’nden mezun oldum ve 2007 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 30
