ca-125

T.C
Sağlık Bakanlığı
İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
3. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
Klinik Şefi: Doç. Dr. Necdet SÜER
PREOPERATİF DÖNEMDE ADNEKSİYAL KİTLELERİN
MALİGN-BENİGN AYRIMINDA, PELVİK MUAYENE,
ULTRASONOGRAFİ, TÜMÖR BELİRTECİ (CA-125), RENKLİ
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ ve TROMBOSİT SAYI
ARTIŞININ ETKİNLİKLERİNİN ARAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Gökhan IŞILDAK
İstanbul-2007
ÖNSÖZ
Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde geçirdiğim eğitin sürecinde bilgi ve
deneyimlerinden faydalandığım, en iyi şekilde yetişmemiz için hiçbir çabadan kaçınmayan,
mesleğimizin inceliklerini geniş tecrübesiyle öğreten, tüm zamanını biz öğrencilerine ayıran
her zaman saygı ile hatırlayacağım kıymetli hocam sayın Doç. Dr. Necdet Süer’e
teşekkürlerimi sunarım.
Hastanemiz başhekimi sayın Prof. Dr. Hamit Okur’a; ayrıca eğitimimde katkıları
bulunan sayın şeflerim Doç Dr Fahrettin Kanadıkırık, Op Dr Kumral Kepkep, Doç Dr Neşe
Yücel, sayın eski şefim Op Dr Mehmet Uludoğan’ a ve eski başhekimlerimiz sayın Prof Dr
Hasan Erbil’e ve sayın Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı’na teşekkürü bir borç bilirim.
Hastanemiz Patoloji Bölümü sayın Şefi Doç. Dr. Erol Rüştü Bozkurt’a teşekkür
ederim .
Asistanlık eğitimimizde yetişmemizi sağlayan sayın klinik şef yardımcımız ve tez
danışmanım sayın Op Dr Cemalettin Özarpacı, ve yetişmemde emeği geçen uzmanlarım; Op
Dr Gülten Güran, Op Dr Nilgün Tandoğan, Op Dr Sadık Şahin ve daha önce birlikte çalışma
şansı bulduğum Op Dr Mualla Öztürk, Op Dr Oğuz Aygün,Op Dr Ferhan Kulu, Op Dr Nazlı
Karataş, Op Dr Atilla Yılmaz, Op Dr Serpil Özen, Op Dr Recep Yıldızhan, Op Dr Dilek
Öztürk, Op Dr Ertan Adalı ve tüm hastanemiz uzmanlarına en içten dileklerimle teşekkür
ederim.
Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma tüm kalbimle teşekkür ederim.
Tüm hastane çalışanlarına bizler için hayatı kolaylaştırdıklarından ve dostluklarından
ötürü teşekkür ederim.
Bugünlere gelmemde desteklerini her zaman hissettiğim ailem ve tüm yakınlarıma
içtenlikle minnetlerimi sunarım.
Dr Gökhan Işıldak
KISALTMALAR
AFP
: Alfa-fetoprotein
CEA
: Karsinoemriyonik Antijen
CASA
: Cancer-associated Serum Antigen
FIGO
: The International Federation of Gynecology and Obstetrics
HCG
: Human Corionic Gonadotropin
HPL
: Human Placental Lactogen
HPV
: Human Papilloma Virus
HMFG
: Human Milk Fat Globule
Ig
: İmmünglobulin
İAP
: İmmunsupressive Acidic Protein
LSA
: Lipid-associated Sialic Acid
MCSF
: Macrophage Colony Stimuliting Factor
OSA
: Ovarian Serum Antigen
PI
: Pulsatilite İndeksi
RI
: Rezistans İndeksi
SLDH
: Serum Laktik Dehidrogenaz
TPA
: Tissue Polypeptide Antigen
USG
: Ultrasonografi
WHO
: World Health Organization
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ .....................................................................................................................................1
GENEL BİLGİLER ................................................................................................................2
OVER KANSERİNİN İNSİDANSI ....................................................................................2
EPİDEMİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ.........................................................................2
PATOGENEZ ....................................................................................................................4
OVARYUMA AİT TÜMÖRLER .......................................................................................5
OVARYUM’UN BENİGN TÜMÖRLERİ......................................................................5
OVARYUMUN HABİS TÜMÖRLERİ ..........................................................................6
TUBA UTERİNA VE UTERUSA AİT KİTLELER ...........................................................6
OVER KANSERİNİN ERKEN TANISI VE TARAMA .....................................................7
PALPASYON ....................................................................................................................8
ULTRASONOGRAFİ ........................................................................................................8
İDEAL BİR TÜMÖR BELİRTECİ ............................................................................... 11
CA-125 ......................................................................................................................... 12
DİĞER TÜMÖR BELİRTEÇLERİ............................................................................... 14
TROMBOSİTOZ.............................................................................................................. 15
BULGULAR ........................................................................................................................ 24
TARTIŞMA ......................................................................................................................... 36
SONUÇ ................................................................................................................................ 42
ÖZET ................................................................................................................................... 43
SUMMARY ......................................................................................................................... 44
KAYNAKLAR .................................................................................................................... 45
GİRİŞ
Over kanseri az görülen bir hastalık olmasına rağmen. Jinekolojik kansere bağlı
ölümlerin başında gelmektedir. Tüm jinekolojik kanserler içinde en çok tartışılanıdır. Over
kanseri kadın kanserlerinin %4‘ünü, jinekolojik kanserlerin ise % 23’ünü oluşturur.(1) Görülen
tüm kanserler arasında 6. sırada yer almasına karşın, kanserden ölüm nedenleri arasında 5.
sırada yer alır.(2)
ABD’de her yıl yaklaşık 20000 over kanserli yeni olgu bildirilirken bunların her yıl
12000’den fazlası ölmektedir.(3,4,5,6) Son 30 yılda sitoredüktif cerrahi ve kemoterapide büyük
ilerlemeler sağlanmasına rağmen tüm evreler göz önüne alındığında 5 yıllık yaşam şansı %
39’un üzerine çıkamamıştır.(3,6) Yüksek mortalite hastalığın uzunca bir süre semptomsuz
seyretmesine bağlıdır. Olguların % 70’i teşhis edildiği sırada peritoneal yüzeylere ve üst
abdomene yayılımı olan ileri evrelerdir. Halbuki hastalık erken evrede (evre 1)
yakalandığında uzun dönem sürvi % 90’lara ulaşmaktadır(4,6) (Tablo 1 ve Tablo 2).
Over kanserinin görülme sıklığı 40 yaşından sonra artış gösterir. Olguların üçte
birinden fazlasına 65 yaş ve üzerinde rastlanmaktadır; 75-79 yaşlarında ise over kanseri en
üst seviyeye ulaşır. Yaşlı hastalar, genç hastalara oranla teşhis esnasında daha ileri evrede
karşımıza çıkmaktadır. Bir kadının yaşam boyu bu kansere yakalanma olasılığı 1/70’ tir.(2,7)
Hastalığın prognozu özellikle erken teşhise dayanmaktadır. Bu yüzden de son
zamanlardaki dikkatler erken teşhis için tümör belirteçlerine ve görüntüleme yöntemlerine
yönelmiştir. Subklinik over kanserinin immünolojik teşhisinde tümör ile ilgili özgül
antijenlerin serumda tespiti yapılmaya çalışılmaktadır.
Çalışmamızda, adneksiyal kitle nedeni ile hastanemizde opere edilmiş olgularda preop
dönemde
malign-benign
ayrımında
kullandığımız
bazı
tetkiklerin
etkinliklerini
değerlendirmeye çalıştık.
1
GENEL BİLGİLER
Jinekolojik maligniteler içinde en yüksek mortalite malign over tümörlerinde, bu
tümörlerin de en sık formu olan kanserlerinde görülmektedir; bu nedenle over kanserinin
jinekolojik onkolojide özel bir yeri vardır.
OVER KANSERİNİN İNSİDANSI
Over kanseri meme, kolorektal, akciğer, uterus ve lösemi-lenfomadan sonra en sık
görülen 6. kanser tipidir(2). Jinekolojik kanserlere bağlı ölümler arasında birinci sıradadır.
Endometrium ve serviks kanserlerinin toplamından daha fazla ölüme neden olur(8).
Over kanserinde, yaş histolojik tipe göre değişmektedir. Overin en sık görülen
epitelyal kanserlerine % 81 oranında postmenopozal dönemde rastlanır(9) (Tablo 3). 40-44 yaş
arasında 15,7/100000 sıklıkla görülürken, yaşla beraber insidans dramatik olarak artar. 50
yaşından sonra 2’ye katlanarak 35/100000 olur. En yüksek insidansa 65-85 yaşları arasında
rastlanır; 54/100000 olgu ile pik 75-79 yaşlarında gözlenir.(1) Genel olarak bakılırsa, bir
kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski yaklaşık %l.4’dür.(10) Menopoz
öncesi hastalarda epitelyal over tümörlerinin sadece %7’si malign iken postmenopozal
dönemde malignite oranı %30’a çıkmaktadır.(11) Tablo 4’te epitelyal over tümörleri
sınıflandırması gösterilmiştir.
İnsidans açısından ülkeler arasında homojen bir dağılım yoktur. Over kanseri Japonya
hariç endüstrileşmiş Kuzey Avrupa ve Amerika ülkelerinde daha sık görülmektedir.
Endüstrileşmiş ülkelerde over kanseri insidansının endüstrileşmemiş ülkelerden çok daha
yüksek olduğu bildirilmektedir.(12)
EPİDEMİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ
Over kanserinin gerçek nedeni tam olarak bilinmemektedir, ancak epidemiyolojik
çalışmalar sonucunda risk faktörleri belirlenmiştir. Bu faktörler başlıca çevresel, endokrin,
genetik ve diğer faktörler olarak sınıflanabilir. Bu faktörlerin çoğunluğu over kanseri
gelişimini arttırıcı olmasına karşılık, bazıları önleyici niteliğe sahiptir. Bazı faktörler ise
2
araştırma sürecinde olup henüz sonuçları berraklaşmamıştır. Yorumlardaki zorluklara rağmen
yaş, ırk, nulliparite, infertilite, geçirilmiş endometrium veya meme kanseri ve over kanseri
aile anamnezi bulunmasının invazif epitelyal over kanseri riskini artırdığı; parite, oral
kontraseptif kullanımı, laktasyon, tubal ligasyon ve histerektominin ise riski azalttığı
anlaşılmıştır. Diğer bazı faktörlerin risk üzerine etkisi ise tartışmalıdır. Menarş ve menopoz
yaşı, infertilite tedavisinde kullanılan ilaçlar, östrojen replasman tedavisi, pudra kullanımı,
diyetle ilgili özellikler, laktoz intoleransı, geçirilmiş kızamık ve diğer infeksiyöz hastalıklar
tartışmalı risk faktörleri arasında sayılabilir.(13) Tablo 5’de epitelyal over kanserindeki risk
faktörlerini görmekteyiz.
Over kanserinde hastaların % 90’nında genetik yatkınlık yok iken %10 hastada
genetik yatkınlıktan söz edilebilir. Bir kadının ömrü boyunca over kanser riski 1/70 iken, bir
akraba etkilenmişse 1/20, iki akraba etkilenmişse bu risk 1/14’e çıkar.(14) Bu hastalarda kanser
10-15 yıl daha erken teşhis edilmektedir.(14,15)
3
PATOGENEZ
Over kanserinin etiyopatogenezi multifaktöriyeldir. Bugüne kadar patogenezi
aydınlatmaya çalışan 3 hipotez ileri sürülmüştür.
1. Devamlı ovulasyon hipotezi
2. Gonadotropin hipotezi
3. Pelvik kontaminasyon hipotezi
Devamlı ovulasyon hipotezi: İlk kez 1971 yıllında Fathalla ve arkadaşları tarafından
ileri sürülmüştür. Bu teoriye göre devamlı ovulasyon, over epitelinde ovulasyon olan
noktalarda rejenerasyon sırasında inklüzyon cisimlerine ve proliferasyona yol açar ve mitotik
aktivitede artış görülür. Değişik faktörlerin etkisiyle over kanseri gelişimine yol açabilir. Oral
kontraseptif kullanımı ve paritenin riski azaltması bu teoriyi destekler.(13)
Gonadotropin yüksekliği hipotezi: Overin sürekli yüksek düzeyde hipofizer
gonadotropinlere
maruz
kalması
over
kanseri
riskini
arttırmaktadır.(16,17)
Eksojen
gonadotropinler ile over kanseri arasında bir ilişkinin ortaya çıkması bu hipotezi
desteklemektedir.(10)
Pelvik kontaminasyon hipotezi: Özellikle bazı kanserojenlerin asendan yolla overe
ulaştığı ve kansere yol açtığı öne sürülmektedir. Tubal ligasyon ve histerektomiden sonra risk
azalması ve talk pudrasının riski arttırması bu teoriyi destekler.
Bu üç hipotez bilinen çoğu risk faktörünü açıklayabilme konusunda oldukça değerli
olmakla birlikte, kalıtımsal faktör gibi diğer bazı faktörlerin etki mekanizmaları tam olarak
izah edilememiştir.
4
OVARYUMA AİT TÜMÖRLER
Over tümörlerinde en sık histolojik yapı esas alınarak yapılan sınıflandırma (WHO,
1973) kullanılmıştır (Tablo 6).
Menarş öncesi dönemde görülen over tümörlerinde, malign ya da malign potansiyele
sahip ovaryum tümörlerinin görülme ihtimali daha yüksektir. Bunların çoğu germ hücreli
tümörlerdir. Üreme çağındaki kadınlarda ise benign ovaryum tümörleri ya da neoplastik
olmayan kitlelerin (endometrioma, fonksiyonel kistler, iltihabi olaylar) görülme şansı daha
fazladır. Premenopozal ve postmenopozal dönemde ise malign tümör görülme sıklığı artar,
özellikle epitelyal tümörler ön plandadır.(18)
OVARYUM’UN BENİGN TÜMÖRLERİ
Benign over neoplazmalarının yaklaşık %25-4l’ini seröz tümörler oluşturur.
Reprodüktif çağda sık görülür. Puberte öncesi dönemde ise nadirdir. Benign seröz tümörler
%15 oranında bilateralite gösterir, 35 yaş altında bilateraliteye nadiren rastlanır.(19)
Benign müsinöz over tümörleri, benign over neoplazmalarının %15’ini oluşturur ve
%5 oranında bilateralite gösterir. Seröz kistadenomlardan daha büyük olma eğilimindedirler.
Multilobuler ve müsin salınımı önemli özelliklerindendir.(20)
Brenner tümörlerinin malign olanı nadir görülür.(21) Genelde çok küçük olan bu
tümörler palpe edilebilecek büyüklüğe eriştiklerinde borderline ve malign olma özellikleri
artar.(22)
Overin germ hücreli tümörleri over tümörlerinin % 25-30’unu oluştururlar. Bunların
%95’i benigndir ve yalnızca %3-4’ü maligndir.(23)
En yaygını matür kistik teratomdur. Mural nodüller, kalsifikasyon, hiperekojenik
görüntü, kitle yüzeyinin düzgün olması ultrasonografik bulgulardır. Ortalama görülme yaşı
30’dur. %80’i üreme döneminde görülür.(24)
Tekomalar tüm over tümörlerinin yaklaşık %2’sini oluşturur. Genellikle tek taraflıdır
ve hiçbir zaman habis olmazlar. Sıklıkla postmenapozal dönemde görülürler. Overin stromal
bağ dokusundan kaynaklanan diğer bir tümörü fibromadır. En sık orta yaşlarda görülürler .
5
Meigs sendromu (asit, hidrotoraks ve fibroma) nadir görülen klinik bir durumdur. Bu
durumda tümör büyüklüğü 10 cm ve üzerinde olabilir.(25)
Endometroid tümörler müsin içermeyen yassı epitelyum, tübüler ve glandüler
yapılardan oluşmuştur. Tümörlerdeki glandüler yapılar proliferatif ya da hiperplastik görünüm
verir. Endometriosis gerçek bir neoplazm olarak kabul edilmemektedir. Psödoneoplastik form
endometriosis terimi, çikolata kistlerinin tanımlanması için kullanılmaktadır.(20)
OVARYUMUN HABİS TÜMÖRLERİ
Jinekolojik kanserlerin yaklaşık %23 ‘ü ovaryum kaynaklıdır. Malign germ hücreli
tümörler daha çok 20 yaşın altında görülürken. epitelyal ovaryum kanserleri genellikle 50
yaşın üzerinde görülürler.(25)
Ovaryumda germinal epitelyum, gonadal stromanın germ hücreleri ve mezenkimal
hücreler bulunur. Bu hücrelerin her birinden tümör gelişebilir.
Epitelyal over kanserlerinin %75’i seröz, %20’si musinöz, %2’si endometrioid
tiptedir. Daha az sıklıkla berrak hücreli, Brenner ve farklılaşmış kanserler görülür (%1). Sekskord stromal tümörler (%6) ve germ hücreli tümörleri (%3) olarak izlenir.(26)
Epitelyal over tümörlerinin özellikleri Tablo 7’de gösterilmiştir. Metastatik over
tümörleri %5-6 oranında görülür. En sık genital organlar, meme ve gastrointestinal sistem
tümörleri metastaz yapar.
Malign over tümörlerinde klinik ve histolojik özellikler Tablo 7’de gösterilmiştir.
TUBA UTERİNA VE UTERUSA AİT KİTLELER
Tubal enfeksiyon sonucu oluşan ve klinikte karşımıza inflamatuar kitle; tubo-ovaryan
kompleks (yapışık barsak, tuba ve over), tubo-ovaryan apse (over gibi anatomik bir yapı
içinde apse kavitesi oluşması), piyosalpenks veya kronik olarak oluşan hirdosalpenks olarak
çıkan oluşumları kapsar. Bunlar genellikle doğurganlık döneminde görülürler. Tipik tuboovaryan apseler polimikrobiyaldir; aerobik, anaerobik ve fakültatif organizmaları kapsar.
Olguların % 46’sında pelvik inflamatuar hastalık öyküsü mevcuttur.(27)
6
Tubalarla ligamentum latum’un embriyolojik gelişimleri, kistik oluşumlar yapabilen
mezonefrik ve paramezonefrik kaynaklıdır. Bu kistler, paraovaryan kistler adını alırlar.
Paraovaryan tümörlerde malignite sıklığı oldukça düşüktür ve bir çalışmada hastaların %2’si
olarak bildirilmiştir.(28) Tubanın en sık rastlanan primer malign tümörü adenokarsinomdur.
Jinekolojik tümörlerin %0,3’ ünü oluşturmaktadır.
Ektopik gebelikler üreme çağında sık görülür ve ağrı, pozitif gebelik testi, adneksiyal
kitle mevcudiyetinde mutlaka ekarte edilmelidir.
Uterin anomali gibi diğer pelvik kitle nedenleri nadirdir. Uterusun saplı subseröz ve
intraligamenter leiomyomları sıklıkla adneksiyal kitle olarak karşımıza çıkmaktadır. Üreme
çağındaki kadınların en az %20’sinde tespit edilmekte ve rutin muayenelerde tanı
koyulabilmektedir.
OVER KANSERİNİN ERKEN TANISI VE TARAMA
Kadın genital organ kanserleri arasında erken tanısı en zor olan over kanseridir. Hangi
aşamada yakalanmış over kanserinin “erken over kanseri ” olduğu konusunda kesin bir fikir
birliği yoksa da genellikle metastaz yapmadan yakalanmış over kanserinin veya 5 cm’den
küçük evre I a over kanserinin erken teşhis edilmiş olduğu kabul edilmektedir.
Over kanserinde arama-tarama yöntemleri, serviks kanserindeki gibi güvenli ve yeterli
değildir. Etkin bir tarama (screening) yönteminin özellikleri şu şekildedir.
•
Kolay uygulanabilmeli
•
Güvenli olmalı
•
Ucuz olmalı
•
Noninvazif olmalı
•
Hasta tarafından kolay kabullenilmeli
•
Yüksek duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif kestirim değeri olmalı.
Bu çerçeve içerisinde over kanserinde tarama yöntemleri: pelvik muayene, doppler
ultrasonografi, transvajinal ultrasonografik inceleme ve tümör belirleyicileridir.
7
PALPASYON
Rutin muayenede overlerin değerlendirilmesi zor olabilir. Evre III ve IV over kanserli
hastaların %l7’sinin tanıdan 6 ay önce jinekolojik muayene oldukları ve bir özellik
saptanmadığı bildirilmektedir.(29) Yıllık pelvik muayene ile asemptomatik erken evre over
kanserinin tespit edilebilme şansı 1/10000’ dir.(10) Over kanserinin ilk aşamada bulunduğu
overi büyüttüğü düşünülürse postmenopozal dönemde palpable over, kanserin belirtisi
olabilir. Disaia palpable over sendromu nedeniyle laparatomi yaptığı olguların %l0’unda over
kanseri saptadığını bildirmektedir.(1)
ULTRASONOGRAFİ
Özellikle vajinal ultrasonografi overlerin değerlendirilmesi ve adneksiyal kitle
teşhisinde en önemli diagnostik araçtır. Histopatolojik teşhis yapamasa da önemli klinik
parametreleri gösterir.(30)
•
Adneksiyal kitlenin varlığının tespitinde önemlidir.
•
Boyut, kıvam ve kontürü hakkında bilgi verir.
•
Diğer pelvik yapılarla ilişkiyi belirler.
•
Biyopsi ya da aspirasyon için yardımcı olabilir.
Ultrasonografi, over boyutlarının belirlenmesi, kist cidarı ve septaları hakkında önemli
ipuçları vermektedir. Malign tümörlerin daha çok solid olduğu, düzensiz ve papiller yapıların
oluşumuna yol açtığı bilinmektedir. Bu yüzden, over kistlerinin ve tümörlerinin USG
görüntülerindeki bazı özellikler overdeki lezyonun malign olma olasılığının yüksek olduğunu
gösterebilir (tablo 8). Campbell ve arkadaşlarının yaptığı 5000 kişilik ultrasonografik
taramada 5’i primer olmak üzere toplam 9 over kanseri teşhis etmişler. İlginç olarak tüm
primer tümörler evre 1 olmasına rağmen her bir over kanserini yakalayabilmek için ortalama
60 hasta opere edilmiş.(31,32) Sadece USG ile malign over lezyonlarını saptayabilmenin
duyarlılığı % 48-92 arasında değişmektedir.(29)
8
Erken evre over kanserini yakalamada transvajinal ultrasonografi bir kaç tarama
metodundan biri olmalıdır. (Tablo 9’da primer over kanseri FİGO evrelemesi gösterilmiştir.)
Pratikte bir tarama testi özgüllükten daha ziyade duyarlı olmalıdır. Ultrasonografi ikincil
olarak, gerçek pozitif serum tarama testlerini, yanlış pozitif olanlardan ayırdetmede
kullanılabilir. Maliyet over kanseri tarama testlerinde en büyük engellerden biri olsa da;
transvajinal ultrasonografi tarama şemasının bir parçası olmalıdır.(33)
9
RENKLİ DOPPLER USG
Son yıllarda overlerin doppler ile incelenmesi over kanserinin erken tanısında yeni bir
ufuk açmıştır. Tümör nedeniyle oluşan yeni damarların tunica mediası yoktur. Yeni oluşan
damarlar tümörün merkezindedir. Ancak tümörün periferinde mikroskopik arteriovenöz
şantlar vardır. Tüm bu değişiklikler düşük dirençli akımın oluşmasına yol açar. Tümör
damarlarındaki akım yüksektir (> 20 cm/sn). Resistans indeksi (RI) ve pulsatilite indeksi (PI)
ise düşüktür. Yapılan çalışmalar RI’nin 0,4 ve/veya PI’nin 1 den küçük olması halinde
malignite riskinin çok yüksek olduğunu göstermektedir.(34) Ayrıca diastol akım eğrisindeki
normalde olan çentiğin kaybolması da malignite lehine bir bulgudur.
Transvajinal renkli Doppler USG ile malign over lezyonlarını saptayabilmenin
duyarlılığı % 80-94 arasında değişmektedir.(29) Ancak unutulmaması gereken önemli bir nokta
vardır ki, renkli akım doppler USG tek başına malignite tanısı koyduran bir yöntem değildir.
Korpus luteumda, inflamatuar kitlelerde, hızlı büyüyen selim tümörlerde ve metabolik olarak
aktif tümörlerde de düşük dirençli akım vardır.
Günümüze kadar hiçbir tarama metodu anlamlı derecede over kanserinde mortaliteyi
azaltamamıştır.
10
TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
Tümör belirteçleri, tümör varlığında tespit edilebilen biyokimyasal maddelerdir. Genel
olarak ya tümörün bizzat kendi tarafından yapılırlar ya da kanser hücrelerinin etkisi ile normal
hücrelerden salınmaktadırlar.(35) Belirtecin kana verilebilmesi için hücre nekrozu ile
parçalanan hücreden damar sistemine sızması veya hücre membran geçirgenliğinin bozulmuş
olması gerekmektedir. İlk bulunan tümör belirteci 1847 yılında, bir immünoglobin hafif
zinciri olan Bence-Jones proteindir.(36)
Genel olarak tümör belirteçleri tümöre özgü (tumor spesific) veya tümör varlığında
ortaya çıkan (tumor associated) olmak üzere iki tiptir. Ancak bugüne kadar sadece tek bir
tümöre özgü olan bir tümör belirteci bulunamamıştır.
Tümör belirteçlerinin büyük kısmı, tümör hücreleri tarafından üretildiği için, kandaki
seviyeleri tümörün kitlesi ile yakından ilgilidir.(37) Tümör belirteçlerinin kandaki seviyeleri;
•
Mevcut tümör hücrelerinin sayısı
•
Hücrenin belirteci sentezlediği yer
•
Belirtecin sentez hızı
•
Belirtecin metabolizması
•
Kan dolaşımına katılan belirtecin yarılanma ömrü, miktarı ve yapısı ile ilişkilidir.
İDEAL BİR TÜMÖR BELİRTECİ
1. Sadece
tümör
tarafından
salgılanmalı
ve
vücut
sıvılarında
kolaylıkla
saptanabilmelidir.
2. Tümör büyümesini erken evrede saptayabilmeli ve benign patolojilerle karışmasını
önleyecek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmalıdır.
3. Tümör belirtecinin düzeyi radyoterapi, kemoterapi ve cerrahi tedavi sonrasında
hastalığın verdiği cevapla uyum göstermelidir.
4. Erken evrede olup nüks açısından yüksek riskli hastaları belirleyebilmelidir.
5. Tümör belirteci ile taranan kanser için ideal bir tedavi yöntemi var olmalıdır
6. Maliyetin ve tekniğin ucuz ve kolay olması gereklidir.
11
Bugün tümör belirteçlerinin rolü halen araştırılmaktadır. Tümör belirteçlerinin
klinikteki kullanımı şu şekilde özetlenebilir;
1. Bazı tümör belirteçleri genel populasyonu veya kansere yakalanma riski yüksek
grupları, hastalık semptom vermeden önce tarama amacıyla kullanılabilir.
2. Tümör belirteci hastalığın habis veya selim olduğunun ayırıcı tanısında fikir
verebilir.
3. Kanserli hastalarda tümörün lokalizasyonu, evresinin tayini ve prognozu hakkında
fikir verebilir.
4. Tümörün tedavi öncesi ve sonrası, tümör belirtecinin seri tayinleri hastalığın
gerilemesi, stabil kalması, ilerlemesi, metastaz veya rekürrensin erken tayininde
yardımcıdır.
5. Tümör materyallerinin, bu belirteçlerin varlığı yönünden analizi, tümörün
histolojik tipinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
6. Henüz yaygın kullanıma girmemekle birlikte, radioimmünodiagnoz ve tedavide de
işe yarayabilir.
CA-125
1982 yılında Waldmann ve Herberman tümör belirteçlerini 6 grupta toplamıştır.(37)
1. Onkofetal antijenler (AFP, CEA)
2. Plasental antijenler (HCG, HPL)
3. Doku ve organa bağımlı antijenler (OCA, NB/70K)
4. Onkojen virus antijenleri (HPV)
5. Serum proteinleri (CA 125, CA 15-3, CA 19.9, TAG 72)
6. Ektopik hormonlar (Östrojen, androjenler)
Bugün tümör belirteçlerinin rolü halen araştırılmaktadır. Sahip olduğumuz bilgiler,
tümör belirteçlerinin kanser tanısında kullanılamayacağı, ancak hastalığın takibinde yardımcı
bir yöntem olduğu yolundadır.
12
CA-125 ilk defa Bast ve arkadaşları tarafından 1981 yılında bulunmuş ve bu tarihten
itibaren over kanseri tanısı alan hastalarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.(38)
CA-125, OC125 denilen IgGı yapısında, fareden hazırlanan bir monoklonal antikorla
serumda saptanabilen bir glikoproteindir.(39) Moleküler ağırlığı 220-1000 kD’dur. İnsan
vücudundaki yarılanma ömrü 20 günden daha fazladır.(40) Fizyolojik fonksiyonları
bilinmemektedir. Çölom epitelinden kaynaklanan yapılarda ve Müller kanalı orijinli
organlarda saptanmaktadır.(41) Amniyon epitelinde, akciğer, plevra, perikard, mide, pankreas,
safra kesesi, kolon, böbrek, endoserviks, endometrium ve tubada epitelyal yüzeylerde CA-125
saptanabilmektedir.
CA-125 değerinin, over kanserinin klinik olarak tespit edilmesinden 1-60 ay önce
yükseldiği gösterilse de erken evre over kanserinin taramasında çok yararlı değildir.(42,43) Evre
1 over kanserinde olguların ancak %50’sinde CA-125 seviyeleri 35 U/ml ‘nin üzerindedir
(Tablo 10).(9)
Artmış CA-125 değerlerine, barsak, meme, akciğer, endometrium ve pankreas
tümörleri ile özellikle fertil çağlardaki kadınlarda endometriozis, myom, adenomyozis, pelvik
enfeksiyon ve gebelik gibi benign ve fizyolojik durumlarda da rastlanmaktadır.(38,44) Bu da
testin özgüllüğünü düşürmektedir. Seröz over kanserlerinde CA-125 pozitifliği %85’lere
kadar çıkarken, müsinöz over kanserli hastalarda bu oran %70’lerin altında kalmaktadır.(45,46)
Primer sitoredüktif cerrahi öncesi ve sonrasında alınan seri CA-125 değerleri %80-93
olguda klinik takipte, hastalığın progresyon, stabilizasyon ve regresyonda olması ile
korelasyon göstermektedir. CA-125, diğer noninvazif tekniklerle kıyaslandığında hastalık
nüksünü ortalama üç ay kadar önce saptayabilmektedir.(47) Second look laparatomi öncesi
yüksek CA-125 seviyeleri % 95 oranında persistan hastalığın varlığını gösterebilir.(48) Ancak
CA-125, 35 U/mI’ den küçük olsa bile laparatomide persiste hastalık bulma olasılığı % 4060’dır.
Adneksiyal kitlesi olan postmenapozal kadınlarda CA-125 pozitifliği (> 35 U/mI) %
80 oranında maligniteye işaret etmektedir. Aynı grupta CA-125 <35 U/ml ise kitlenin malign
olma ihtimali %15’e inmektedir. CA-125 ultrason ile kombine edildiğinde veya seri olarak
takip edildiğinde daha yüksek özgüllük elde edilebilir.(49) Testin değerini arttırmak için
çalışmalar sürmektedir.
13
DİĞER TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
CA 15-3: Glikoprotein yapısında ve DF3 ve 115D8 denilen iki monoklonal antikorun
kullanıldığı bir yöntemle ölçülen büyük molekül ağırlıklı bir proteindir.(41) Asıl kullanım
sahası meme kanseri olduğu halde, over kanseri olgularının %71 ‘inde CA 15-3 yüksek (>30
U/mI) bulunmuştur.(50) Evre I ve evre II’de CA 15-3 pozitifliği %20’yi aşmazken evre III’te
%79 ve evre IV’de %85 bulunmuştur.(50,51) Benign over patolojilerinde %20 olguda yükseldiği
tespit edilmiştir.(50) Pelvik kitlenin benign yada malign ayırımını yapabilmede de CA l5-3’den
yararlanılmaktadır. Bu durumda Ca 15-3’ ün duyarlılığı biraz düşük ancak özgüllüğü, yalancı
pozitif oranının düşük olması nedeniyle daha yüksektir.(50)
CA 19.9: Lewis kan grubu antijeninin bir determinantıdır.(30) Asıl kaynağı
gastrointestinal kökenli kanserlerdir. Ancak over kanserinin müsinöz tiplerinde %80, müsinöz
olmayan tiplerinde ise %25 civarında yüksek (> 33 U/mI) bulunmuştur. Over kanserinin
takibinde fazla değeri yoktur.
TAG 72: Glikoprotein yapısında bir antijendir. Over kanserinde %49 oranında bir
pozitiflik saptanmıştır.(52) TAG 72 benign over tümörlerinin yalnızca % 6’sında yüksek
bulunur. Epitelyal over kanserinin cerrahi öncesi immünosintigrafik değerlendirmesinde de
denenmiştir. Ancak mikroskopik hastalıkta yararı yoktur.
NB/70K: Bir membran glikoproteinidir. Evre I epitelyal over kanserinde %38, ileri
evre epitelyal over kanserinde ise %90 bulunmuştur.(53) Hastalığın klinik seyriyle korelasyon
göstersede CA 125’e üstünlüğü yoktur.(54)
CEA: Bir onkofetal orijinli glikoproteindir. Kaynağı gastroinestinal sistemdir. Hangi
dokudan kaynak aldığı önemli olmadan müsinöz karakterdeki karsinomlarda yükselmeye
eğilimlidir. Müsinöz over kanserinin %70’inde ve seröz over kanserinin %35’inde plasma
CEA düzeyleri yüksek bulunmuştur.(41,55) Özgüllüğü çok düşük bir belirteç olduğu için ve
hastalığın yayılımı ile de korele olmadığı için pek kullanılmamaktadır.
CASA, OSA (Cancer Associated Serum Antigen, Ovarian Serum Antigen): Over
kanserinde yaklaşık %80 civarında serumda pozitif bulunan iki belirteçtir. Over kanserinin
tanı ve takibinde CA 125 kadar duyarlı ve özgüldür.
14
İnhibin: İnhibin A ve inhibin B günümüzde overin granüloza hücreli tümörlerinin tanı
ve tedavisinde standart belirteç olarak kabul görmüştür.Ayrıca gynandroblastom ve virilizan
stromal over tümörleri gibi nadir tümörlerinde takibinde kullanılabilir.(56,57) Ayrıca müsinöz
kistadenokarsinomların %89’unda, müsinöz borderline kistik tümörlerin %77’sinde, seröz
tümörlerin %18’inde ve endometroid over kanserlerinin %10’unda inhibin seviyelerinde artış
saptanmıştır.(58) Müsinöz tümörlerin CA-125’in aksine, daha sıklıkla inhibin salgılaması bu
tümör grubunda CA-125 ile beraber kullanımı gündeme getirmiştir.Alfa inhibin öncülü
moleküllerin (pro-alfa C) epitelyal over tümörlerinin saptanmasında inhibin A ve B’ye göre
daha hassas olduğu belirlenmiştir.(59,60)
LSA ( lipid associated sialic acid). TPA ( tissue polypeptide antigen), SLDH ( serum
laktik dehidrogenaz), HMFG-1, HMFG-2 ( human rnilk fat globule), IAP ( immünosupressive
acidic protein), SIAIYL-TN, MCSF ( macrophage colony stimulating factor), OVX vb diğer
tümör belirteçleridir. Ancak yeterli duyarlılık ve özgüllüğe sahip değillerdir. Konu ile ilgili
araştırmalar halen sürmektedir.
TROMBOSİTOZ
Trombositozun, daha önce adneksiyal kitlelerin malign - benign ayrımı için belirleyici
olarak kullanıldığı bazı çalışmalarda sonuçlar anlamlı bulunmuş ve malignite ile anlamlı bir
birliktelik gösterdiği saptanmıştır. Kerpsack ve Finan’ın yaptığı bir çalışmada, trombosit
sayısı alt sınırı, 350000 alınmış ve çalışmaya 323 hasta dahil edilip sonuçlar şu şekilde
bildirilmiştir; histopatoloji sonucu malign olan 87 hastanın 42’sinde (%48,3) trombositoz
saptanmış olup benign histopatoloji sonucu olan hastalarda bu oran %13,8’dir.(61) Levin ve
Conley trombosit alt sınırını 400000 aldıkları çalışmalarında malign olgularda (%38)
trombositoz tespit etmişlerdir.(62) Beşe ve arkadaşları,preoperatif trombosit ve CA-125
düzeyinin birlikte yüksek olduğu olgularda habis ovaryum tümörü saptama olasılığının
yüksek olduğunu bildirmişlerdir.(63)
Malign adneksiyal kitleleri olan hastalardaki trombositozun nedeni tam olarak
bilinmemekle beraber bunun nedeninin eritropoetin ve tümör hücrelerinden salınan bazı
faktörler olduğu düşünülmektedir.
Trombositoz akut faz reaktanı olduğundan enfeksiyon, travma, cerrahi gibi streslerle,
birçok malignite olgusunda ve vaskülitlerde de trombosit yüksekliği saptanabilir.
15
Tablo 1:Over kanserli hastalarda 5 yıllık survi (Hastalığın yaygınlığına göre)
Teşhis esnasındaki bulgular
5 yıllık survi (%)
Lokalize Hastalık
89
Bölgesel tutulum
36
Uzak tutulum
17
Tablo 2: 5 yıllık sürvi (FIGO 1994) (Evrelere göre)
Evre
sürvi
Evre la
% 84
Evre lb
% 79
Evre lc
% 73
Evre 2a
% 65
Evre 2b
% 54
Evre 2c
% 61
Evre 3a
% 52
Evre 3b
% 29
Evre 3c
% 18
Evre 4
% 14
Tablo 3: Malign epitelyal tümörlerin histolojik dağılımı (10)
Seröz karsinom
% 40-50
Müsinöz karsinom
% 7-15
Endometrioid karsinom
% 10-20
İndiferansiye karsinom
% 5-15
Berrak hücreli karsinom
% 5-10
Brenner tümörü
%1
16
Tablo 4: Epitelyal Over Tümörleri Histolojik Sınıflandırması
A) SERÖZ TÜMÖRLER
1) Benign
a) Kistadenom, papiller kistadenom
b) Yüzey papillomu
c) Adenofibrom, kistadenofibrom
2) Borderline Tümörler (düşük malignite potansiyeli olan kanserler)
a) Kistadenom, papiller kistadenom
b) Yüzey papillomu
c) Adenofıbrom. kistadenofibrom
3) Malign
a) Adenokarsinom, papiller adenokarsinom, papiller kistanokarsinom
b) Yüzeyel papiller karsinom
c) Malignadenofibrom, kistadenofibrom
B) MÜSİNÖZ TÜMÖRLER
1) Benign
a) Kistadenom
b) Adenofibrom, kistadenofibrom
2) Borderline
a) Kistadenom
b) Adenofibrom. Kistadenofibrom
3) Malign
a) Adenokarsinom, kistadenokarsinom
b) Malign adenofibrom, kistadenofibrom
C) ENDOMETRİOİD TÜMÖRLER
1) Benign
a) Adenom, kistadenom
b) Adenofibrom. kistadenofibrom
2) Borderline
a) Adenom. kistadenom
b) Adenofibrom, kistadenofibrom
3) Malign
a) Karsinom
b) Adenokarsinom
(i)
Adenoakanthoma
(ii)
Malign adenofibrom, kistadenofibrom
c) Endometrioid stromal sarkom
d) Mixed mezodermal (Müllerien) tümör (homolog, heterolog)
D) ŞEFFAF HÜCRELİ (MEZONEFROİD) TÜMÖRLER
1) Benign
2) Borderline
3) Malign
a) Karsinom,
b) Adenokarsinom
E) INDIFFERANSİYE KARSİNOM
F) MİXED EPİTELYAL TÜMÖRLER
1) Benign
2) Borderline
3) Malign
G) SINIFLANDIRILAMAYAN
17
Tablo 5: Epitelyal Over Kanserinde Risk Faktörleri (30)
Yüksek risk :
• Familyal over kanseri
• Ovulasyonun 40 yıldan uzun sürmesi
• Annesinde ya da kız kardeşinde over kanseri bulunanlar
Artmış risk :
• Nullipar, 45 yaş üzeri ve ilk gebeliği 30 yaş ve üstünde olan kadınlar
• Geç menopoz
• Perineal bölgeye uzun süre talk uygulanması
Risk olasılığı bulunan durumlar:
• Adolesan yaşta geçirilen rubella infeksiyonu
• Premenarşta subklinik kabakulak enfeksiyonu
• Kontrasepsiyon dışında kullanılan östrojenler
• Hipertansiyon, obesite (endometriyal malignite)
• Anne ya da kız kardeşte endometriyal kanser bulunması
• Hipotiroidi ya da benign meme hastalıklarının varlığı
• Asbestoza maruziyet
• Aşırı kahve tüketimi
• 45 yaş öncesi meme kanserinin saptandığı hastalar
• Düşük serum alfa-L- fukozidaz düzeyleri
• Beyaz ırk, musevi etnik gruplarına mensup bireyler
• Endüstrileşmiş ülkelerin şehirlerinde yaşayanlar
• Endometriozis (şeffaf hücreli maligniteler için)
• Kombine oral kontraseptif kullanımı, 40 yaştan genç hastalar
(borderline tümörler için risk).
18
Tablo 6: Over Neoplazilerinin Histogenetik Sınıflandırması :
IABCDEFGIIA-
BCDEFIIIA-
B-
CDIVABCVABC-
Çölom Epitelinden Köken Alanlar
Seröz Tümör
Müsinöz Tümör
Endometroid Tümör
Mezonefroid Tümör (Şeffaf hücreli tümör)
Brenner Tümörü
İndiferansiye Karsinom
Karsinosarkom ve Mixed Mezodermal Tümör
Germ Hücrelerden Köken Alanlar
Teratoma
1- MatürTeratoma
(i) Solid adult teratoma
(ii) Dermoidkist
(iii)Struma overia
(iv) Matür kistik teratomdan köken alan sekonder malign neoplazmalar
2- İmmatür teratom (Parsiyel diferansiye teratom)
Disgerminom
Embriyonal Karsinom
Endodermal Sinüs Tümörü
Koryokarsinom
Gonadoblastom
Özelleşmiş Gonadal Stromadan Köken Alanlar
Granüloza Teka Hücreli Tümörler
1- Granüloza hücreli tümör
2- Tekoma
Sertoli Leyding hücreli Tümörler
1- Arrhenoblastoma
2- Sertoli hücreli tümör
Gynandroblastoma
Lipid Hücreli Tümörler
Nonspesifik Mezanşimden Köken Alanlar
Fibroma
Lenfoma
Sarkoma
Overe Metaztaz Yapan Neoplazmlar
Gastrointestinal (Krukenberg)
Meme
Endometrium
D- Lenfoma
19
Tablo 7: Malign Over Tümörlerinde Klinik ve Histolojik Özellikler
Malignler
İçindeki
sıklığı
Seröz
karsinom
%53-75
Müsinöz
karsinom
%7-20
Endometroid
karsinom
%2-20
Şeffaf hücreli
karsinom
%1-10
Malign
Brenner
tümörü
%1
Malign
epitelyumyal
tümör
İndifferansiye
tümör
%1-3
%5
Bilateral
olma
sıklığı .
Klinik özellik
Histoloji
Mikropapiller,solit yapı Glandüler
yapılar Kısmen üniform Küçük
yuvarlak nükleus Belirgin
Tanı konulduğunda %85
%70-80
nükleoluslar Az miktarda bazofilik
dissemine
sitoplazma Mononükleer dev
hücreler Psammom cisimcikleri
Kistik,multiloküler
Kalınbarsak,endoservikal epitelyum
benzeri yapılar Goblet
Tanı konulduğunda %95
hücreleri,argyrophil argentaffin
Overlerde Pseudomiksoma
%15-20
peritonei Apendikste
nadirende Paneth hücreleri
mukosel.
Üniformite yoktur(Benign, malign
yada borderline elemanlar tek bir
spesmende bir arada bulunabilir.)
Kistik,solit mikroglandüler
trabeküler yapı Tübüller,asinüsler
Tanı konulduğunda %80
Alandan alana farklılık
pelviste %25-30 endometrial
Nükleoluslarda elongasyon Kaba
%28
tümör ile birliktedir.%30
granüler kromatin Eozinofilik
pelvik endometriozis Mevcut
sitoplazma vardır %30 oranında
yassı hücreli elemanlar bulunur.
Tanı koyulduğunda Olguların Solid yapı şeffaf at nalı Şeklinde
%75’i overlerdedir Sıklıkla
hücreler Sitoplazmada bol glikojen
endometriozis Mevcuttur
mevcuttur Glandüler yapılar ile
DES(Dietilstilbesterol)
çevrelenmiştir.
%10
kullanımı ile ilişkilidir.
Endometroid kanser ile
İlişkilidir. .
Kistik dejeneratif bölgeler
nekroz,hemoraji,kalsifikas
yon alanları vardır. Düşük gradeli
%10-25 endometrial
değişici epitel karsinomlu yüksek
çok nadir hiperplazi görülür klinikte
gradeli Yassı hücreli karsinom
tesadüfen tanı koyulur.
yapısındadır. Epitelyal elemanları
içinde immünreaktif prekreatin
karsinoembriyojenik antijen saptanır
Gross olarak birden çok epitelyal
komponent içerir Fibrosarkomatöz
Alveolar Mezodermal Mixt yapı
Tanım ve klasifikasyon için
gösterebilir Seröz- endometroid
%50
kesin kriterler yoktur
Endometroid-şeffaf hücreli tipler en
sıktır.Köken aldığı tümör tipinin
özelliklerini gösterir
Çoğunlukla solid,büyük hemoraji ve
nekroz saptanan tümörler yüzey
Tanı koyulan olguların çoğu
adezyonları, rüptür sıktır Hücre
evre III-IV Son derece agresif büyüklükleri farklı Stroma kısmen
seyirli Prognoz kötüdür
fazladır. EMA sitokeratin gibi
epitelyal hücre belirteçleri ve
retiküli- nin azlığı ile tanı koyulur.
20
Tablo 8: Over kistlerinde malignite riski yüksek ultrasonografik bulgular:
• Çap premenopozda > 10 cm, postmenopozda > 5cm
• Çift taraflı olması
• Septalı olması
• Septaların kalın olması
• Sınırların düzensiz olması
• Homojen olmayan görüntü
• Polipöz yapılar
• Asit (ileri evre)
• Radiks mezenterinin tutulumuna bağlı olarak eldiven parmağı manzarası (ileri evre)
Tablo 9 Primer Over kanseri FİGO Evrelemesi
Büyüme sadece overlerde sınırlıdır
Evre
I
Evre Ia: Bir overde büyüme; malign hücre içeren asit yok, eksternal yüzeyde tümör yok,
kapsül intakt
Evre Ib: Her iki overde büyüme; malign hücre içeren asit yok, dış yüzeyde tümör yok, kapsül
intakt
Evre Ic: TümörIa veya Ib’de ancak bir veya iki overin yüzeyinde tümör mevcut veya kapsül
rüptüre olmuş veya malign hücre içeren asit mevcut veya pozitif peritoneal yıkama
Bir veya her iki overi de içine alan tutulum yanısıra pelvik yayımda vardır
Evre
II
Evre IIa: Uterus ve/veya tubalara yayılım ve/veya metastaz vardır
Evre IIb: Diğer pelvik dokulara yayılım vardır
Evre IIc: Tümör IIa veya IIb’de ancak bir veya iki overin yüzeyinde tümör mevcut veya
kapsül rüptre olmuş veya malign hücre içeren asit mevcut veya pozitif peritoneal
yıkama
Tümör bir veya iki overde; pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya pozitif retroperitoneal
veya inguinal lenf nodları. Yüzeyel karaciğer metastazları Evre III’tür. Tümör gerçek pelviste
sınırlıdır, fakat ince barsak ve omentumda histolojik olarak kanıtlanmış malign yayılım
mevcuttur.
Evre
III
Evre
IV
EvreIIIa: Tümör gros olarak gerçek pelvisde lokalizedir, nodlar negatiftir ancak abdominal
yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik metastazlar mevcuttur.
Evre IIIb: Tümör bir veya iki overde, abdomende 2 cm’yi geçmeyen histolojik olarak
kanıtlanmış implantlar, nodlar negatiftir
Evre IIIc: 2 cm’den büyük abdominal implantlar ve/veya pozitif retroperitoneal veya inguinal
lenf nodları
Uzak metastaz, Pleural efüzyonda pozitif sitoloji varsa veya parenkimal karaciğer metastazı
Tablo 10 Evrelere göre CA-125 pozitifliği* (30 )
EVRE
I
%51
II
%90
III
%92.1
IV
%93.9
* CA-125 >35 IU/ml, preoperatif değerlerdir.
21
MATERYAL ve METOD
Çalışmamıza 06.01.2003-05.05.2007 tarihleri arasında hastanemizde adneksiyal kitle
nedeni ile ameliyat edilen 369 hasta dahil edilmiştir. Çalışmamızı retrospektif ve prospektif
gözlemsel olarak yaptık. Çalışmamızda preop dönemde adneksiyal kitlelerin malign-benign
ayrımında kliniğimizde değerlendirmeye alınmış parametrelerin beş tanesinin; tümör belirteci
(CA-125), ultrasonografi, renkli doppler ultrasonografi, pelvik muayene ve trombosit sayısı;
her hasta için bu beş tetkikten, parametreleri uygun olanlarının alınması ve elde edilen
sonuçların histopatoloji sonuçları ile korelasyon gösterip göstermediğinin saptanıp, bu
tetkiklerin etkinliklerinin belirlenmesini amaçladık.
Tümör belirteçleri için çalışmaya alınma parametreleri Göztepe Eğitim ve Araştırma
Hastanesi biokimya labratuvarında çalışılmış olması şartı aranmıştır.
Bu çalışma için sınır değer; Ca 125 için 35 U/ml olarak belirlenmiştir.
Ultrasonografi için aranan parametreler Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi
görüntüleme merkezinde veya Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve
Doğum Kliniğinde yapılmış olma şartı arandı. Çalışmaya yeterli tanım ve dökümantasyona
sahip incelemeler alındı. Çalışmada, Finkler NJ-Benacerraf B-Lavin PT ‘nin geliştirdiği
ultrasonografi skorlama sistemi kullanıldı (Tablo 11). Yedi ve üzeri skora sahip ultrasonografi
incelemeleri ‘‘maligniteyi destekliyor’’ olarak değerlendirildi.
Doppler ultrasonografi için aranan parametreler; Doppler ultrasonografinin radyoloji
uzmanınca yapılmış olması şartı arandı.
Doppler ölçümlerinde RI (Rezistans indeksi; Pourcelat indeks=Sistolik pik akım –
Diastol sonu akım / Sistolik pik akımı) ve PI(Pulsatilite indeksi = Sistolik pik akım
ortalaması) hesaplaması kullanıldı.RI için <0,4 ve PI için eşik değer <1 malignite kriteri kabul
edildi.
Pelvik muayenede aranan kriterler; Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesinde uzman
hekim tarafından yapılmış olması, dökümantasyonun yeterli tanımlamayı içermesi şartları
arandı. Pelvik muayenede; Kitlenin mobilitesi, yüzeyinin düzenli yada düzensiz oluşu, 8 cm’
den büyük oluşu malignite değerlendirme kriteri olarak kullanıldı.
22
Trombosit sayısının değerlendirmesinde kriterler; Göztepe Eğitim ve Araştırma
Hastanesindeki labratuarlarda çalışılmış olması, operasyondan en az bir gün önce çalışılmış
olması ve trombosit sayımının yapıldığı tarihte hastanın lökositoz, ateş gibi aktif enfeksiyon,
bulguları göstermemesi, travma geçirmemiş olması şartları arandı.
Trombosit sayımında >300000 eşik değeri malignite kriteri olarak alındı.
Tablo11: Adneksiyal Kitleler için Finkler-Benacerraf Ultrasonografik Skorlarma Sistemi(77)
Berrak kist ve düzgün kenarlar
1
Hafif düzensiz kenarlı berrak kist düzgün duvarlı hipoekoik kist (ör. Endometrioma)
2
Hafif düzensiz kenarlı nodülaritesi olmayan hipoekoik kist (ör. Endometriomal);
postmenapozal hastada berrak kist
3
Nonspesifik ultrasonografik görünüm: solid ovaryan büyüme veya düzensiz kenarlı ve
internal ekolu küçük kist, hemorajik kist veya benign ovaryan tümör)
4-6
Görünüm olarak Over tümürü ile uyumlu multiseptalı veya düzensiz kistik kitle (7, 5’ten
az nodülarite; 8-9, 5’ten fazla nodülarite)
7-9
Üstteki gibi bir pelvik kitleye ek olarak asit varlığı
10
İstatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences for Windows 10.0
programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların
(Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal
dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında student t-testi normal
dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test
kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında Mc Nemar test, Kappa uyum analizi ve tanı
tarama testleri kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde
değerlendirildi
23
BULGULAR
Olgularımızın yaşları 12 ile 77 arasında değişmekte olup ortalama yaş 36,68 ± 13,93
yıldır. Patolojik olarak olguların %13 (n=48) malignite saptanmıştır; muayene edilen 293
olgunun %49,1’inde (n=144) bulgular maligniteyi düşündürmüş; Tümör belirteçleri bakılan
322 olgunun %44,1’i (n=142) malignite düşündürmüş; ultrason bakılan 346 olgunun
%28,9’unda (n=100) malignite şüphesi doğmuş; doppler yapılan 178 olgunun %10,7’si
(n=19) maligniteyi akla getirmiş ve trombosit sonucu değerlendirilen 368 olgunun % 30,4’ü
(n=112) maligniteyi düşündürmüştür.
Tablo 12: Patoloji sonuçlarına göre muayene sonuçlarının
N
Malign
%
11,9
109
Toplam
N
%
P**
37,2
144
49,1
>0,01
Muayene Benign bulgu
4
1,4
145
49,5
Toplam
39
13,3
254
86,7
** Mc Nemar test uygulandı (Anlamlılık sınırı p<0,01)
Duyarlılık
87,5
Özgüllük
57,1
Pozitif kestirim değeri
24,3
Negatif kestirim değeri
96,7
149
293
50,9
100
0,001
>0,01
Malign bulgu
35
Patoloji
Benign
N
%
değerlendirmesi
Patoloji sonuçlarına göre muayene incelemesi yapıldığında iki ölçüm yöntemi arasında
anlamlı farklılık olduğu görülmektedir (p<0,05). Patoloji’de olguların %13,3’ünde malignite
görülürken; muayenede ise olguların %49,1’inde malignite tanısı konulmaktadır. İki yöntem
arasındaki Kappa uyum oranı % 21,9’dur.
Muayenesi değerlendirmeye alınan, patolojinin malign tanısı koyduğu 39 (%13,3)
olgunun 35 (% 11,9) tanesinin muayenesi malignite düşündürmüş; diğer olgularda muayenede
benign bulgular saptanmış olduğundan testin duyarlılığı % 87,5 olarak; özgüllüğü % 57,1
olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri ise %24,3 ve negatif kestirim değeri ise %96,7
olarak görülmektedir.
24
Patoloji (+), Muayene (+)
11,9%
Patoloji (+), Muayene (-)
1,4%
Patoloji (-), Muayene (-)
49,5%
Patoloji(-), Muayene (+)
37,2%
Şekil 1: Patoloji sonuçlarına göre Muayene sonuçlarının dağılımı
Tablo 13: Patoloji sonuçlarına göre tümör belirteç (CA 125) değerlendirmesi
Malign
Tümör
belirteci
Patoloji
Benign
Toplam
P**
Malign bulgu
N
38
%
11,8
N
104
%
32,3
N
142
%
44,1
>0,01
Benign bulgu
7
2,2
173
53,7
180
55,9
0,001
Toplam
45
14,0
277
86,0
322
100
>0,01
** Mc Nemar test uygulandı (Anlamlılık sınırı p<0,01)
Duyarlılık
Özgüllük
Pozitif kestirim değeri
Negatif kestirim değeri
84,44
62,45
26,76
96,11
25
Patoloji sonuçlarına göre tümör belirteç (CA-125) incelemesi yapıldığında iki ölçüm
yöntemi arasında anlamlı farklılık olduğu görülmektedir (p<0,05). Patoloji’de olguların
%14,0’ünde malignite görülürken; tümör belirteci göre ise olguların %44,1’inde malignite
düşündürmüştür. İki yöntem arasındaki Kappa uyum oranı % 24,6’dır.
Tümör belirteci değerlendirmeye alınan; patolojide malign tanısı konulan 45 (%14,0)
olgudan 38’inde (% 11,8) aynı şekilde CA-125 yüksekliği malignite düşündürmüş; diğer
olgular benign olarak değerlendirilmiş olduğundan testin duyarlılığı % 84,4 olarak, özgüllüğü
% 62,4 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %26,8 ve negatif kestirim değeri ise %96,1
olarak görülmektedir.
Patoloji (+), Tümör belirteci
(+)
11,8%
Patoloji (+), Tümör belirteci ()
2,2 %
Patoloji (-), Tümör belirteci ()
53,0 %
Patoloji(-), Tümör belirteci
(+)
32,3 %
Şekil 2: Patoloji sonuçlarına göre Tümör belirteci (CA 125) sonuçlarının dağılımı
26
Tablo 14: Patoloji sonuçlarına göre USG değerlendirmesi
Patoloji
Malign
USG
Benign
Toplam
P**
N
%
N
%
N
%
Malign bulgu
33
9,5
67
19,4
100
28,9
>0,01
Benign bulgu
7
2,0
239
69,1
246
71,1
0,001
Toplam
40
11,6
306
88,4
346
100
>0,01
** Mc Nemar test uygulandı
Duyarlılık
Özgüllük
Pozitif kestirim değeri
Negatif kestirim değeri
82,50
78,10
33,00
97,15
Patoloji sonuçlarıyla USG incelemeleri karşılaştırıldığında iki değerlendirme yöntemi
arasında anlamlı farklılık olduğu görülmektedir (p<0,05). Patoloji’de olguların %11,6’sında
malignite görülürken; USG ise olguların %28,9’unda maligniteyi düşündürmüştür. İki yöntem
arasındaki Kappa uyum oranı % 36,7’dir.
Ultrasonografisi değerlendirmeye alınan; patolojinin malign tanısı koyduğu 40(%11,6)
olgunun 33’ünde (% 9,5) aynı şekilde malignite düşünülmüş; diğer olgular USG’de benign
olarak değerlendirilmiş olduğundan testin duyarlılığı % 82,5 olarak; özgüllüğü % 78,1 olarak
saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri ise %33 ve negatif kestirim değeri ise %97,1 olarak
görülmektedir.
27
Patoloji (+), USG (+)
9,5%
Patoloji (+), USG (-)
2,0%
Patoloji(-), USG (+)
19,4%
Patoloji (-), USG (-)
69,1%
Şekil 3: Patoloji sonuçlarına göre USG sonuçlarının dağılımı
Tablo 15: Patoloji sonuçlarına göre DOPPLER değerlendirmesi
Patoloji
Malign
N
Benign
Toplam
P**
Malign bulgu
11
%
6,2
Doppler Benign bulgu
12
6,7
147
82,6
159
89,3
>0,01
23
12,9
155
87,1
178
100
>0,01
Toplam
N
8
%
4,5
N
19
%
10,7
>0,01
** Mc Nemar test uygulandı
Duyarlılık
Özgüllük
Pozitif kestirim değeri
Negatif kestirim değeri
47,82
94,84
57,89
92,45
28
Patoloji sonuçlarına göre doppler incelemesi yapıldığında iki değerlendirme yöntemi
arasında anlamlı farklılık olmadığı görülmektedir (p>0,05). Patoloji’de olguların %12,9’unda
malignite görülürken; doppler ise olguların %10,7’sinde maligniteyi düşündürmektedir. İki
yöntem arasındaki Kappa uyum oranı % 46,1’dir.
Doppler sonuçları değerlendirmeye alınan; patolojide malign tanısı konulan 23
(%12,9) olgunun 11’inde (% 6,2) aynı şekilde malignite düşünülmüş; diğer olgular dopplerde
benign olarak saptanmış olduğundan testin duyarlılığı % 47,8 olarak, özgüllüğü % 94,8 olarak
saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %57,8 ve negatif kestirim değeri ise %92,4 olarak
görülmektedir.
Patoloji (+), Doppler (+)
6,2%
Patoloji (+), Doppler (-)
6,7%
Patoloji(-), Doppler (+)
4,5%
Patoloji (-), Doppler (-)
82,6%
Şekil 4: Patoloji sonuçlarına göre Doppler sonuçlarının dağılımı
29
Tablo 16: Patoloji sonuçlarına göre Trombosit değerlendirmesi
Patoloji
Malign
**p<0,01
Toplam
P**
Malign bulgu
N
25
%
6,8
N
87
%
23,6
N
112
%
30,4
>0,01
Benign bulgu
23
6,3
233
63,3
256
69,6
0,001
Toplam
48
13,0
320
87,0
368
100
>0,01
Trombosit
sayımı
Benign
Mc Nemar test uygulandı
Duyarlılık
Özgüllük
Pozitif kestirim değeri
Negatif kestirim değeri
50,08
72,81
22,32
91,02
Patoloji sonuçlarına göre trombosit incelemesi yapıldığında iki ölçüm yöntemi
arasında anlamlı farklılık olduğu görülmektedir (p<0,05). Patoloji’de olguların %13’ünde
malignite tanısı konulurken; trombosit sayımı ise olguların %30,4’ünde maligniteyi
düşündürmüştür. İki yöntem arasındaki Kappa uyum oranı % 15,9’dur.
Trombosit sayımı değerlendirmeye alınan; patolojinin malign tanısı koyduğu 48 (%13)
olgunun 25’i (% 6,8) aynı şekilde malignite düşündürmüş; diğer olguların test bulguları
benign olarak değerlendirilmiş olduğundan testin duyarlılığı % 50,1 olarak, özgüllüğü % 72,8
olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri %22,3 ve negatif kestirim değeri ise %91,0 olarak
görülmektedir.
30
Patoloji (+), Trombosit
(+)
7%
Patoloji (+), Trombosit (-)
6%
Patoloji(-), Trombosit (+)
24%
Patoloji (-), Trombosit (-)
63%
Şekil 5: Patoloji sonuçlarına göre Trombosit sonuçlarının dağılımı
Tablo 17: Patoloji sonuçlarına göre yaş, USG skor ve trombosit sayısı değerlendirmesi
Patoloji
Malign
Benign
Ort±
±SD
Ort±
±SD
(medyan)
(medyan)
Yaş
50,10±13,90
34,67±12,81
t:7,701; p:0,001
USG Skor
7,32±1,80 (7,5)
4,55±2,01 (5,0)
Z:7,333;p:0,001
Trombosit sayısı
339,27±132,94
260,61±83,93
t:3,982; p:0,001
Test Değ, p**
t: student test
Z: Mann Whitney U test
**p<0,01
31
Malign olguların yaş ortalaması bening olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksek olarak saptanmıştır (p<0,01).
USG skorları da malign olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olarak
görülmektedir (p<0,01).
Trombosit düzeyleri malign olgularda istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
saptanmıştır (p<0,01).
Yaş
ortalama yıl
60
50
40
30
20
10
0
Malign
Benign
Patoloji
Şekil 6: Yaş ortalamalarının Patoloji sonuçlarına göre dağılımı
32
USG Skor
medyan
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Malign
Benign
Patoloji
Şekil 7: USG skorlarının Patoloji sonuçlarına göre dağılımı
Trombosit sayısı
ortalama
350
300
250
200
150
100
50
0
Malign
Benign
Patoloji
Şekil 8: Trombosit ölçümlerinin Patoloji sonuçlarına göre dağılımı
33
Tablo 18: Patoloji sonuçları dağılımı
n
%
Seröz kistadenom
99
26,9
Paraovaryan kist
2
0,5
Metastatik tümör
6
1,6
Endometrioma
56
15,2
Dermoid kist
52
14,1
Lüteinize kist
21
5,7
Müsinöz kistadenom
23
6,3
Seröz kistadenofibrom
19
5,2
Hemorajik kist
36
9,8
Malign mixt müllerian tümör
1
0,3
Tüberküloz peritonit
2
0,5
Seröz kistadenokarsinom
18
4,9
Fibrotekoma-tekoma-fibroma
6
1,6
Clear cell karsinom
1
0,3
Granüloza hücreli tümör
6
1,6
Malign sex kord stromal tümör
2
0,5
Borderline seröz tümör
2
0,5
Müsinöz kistadenokarsinom
3
0,8
Endometroid karsinom
5
1,4
Borderline müsinöz tümör
2
0,5
Tuboovaryan apse
5
1,4
Overin değişici epitelyum hücreli tümörü
1
0,3
Mixt germ hücreli tümör
1
0,3
34
0,3
Mixt germ hücreli tümör
0,3
Overin değişici epitelyum hücreli tümörü
1,4
Tuboovaryan apse
0,5
Borderline müsinöz tümör
1,4
Endometroid karsinom
0,8
Müsinöz karsinom
0,5
Borderline seröz tümör
0,5
Malign sex kord stromal tümör
1,6
Granüloza hücreli tümör
0,3
Clear cell karsinom
1,6
Fibrotekoma-tekoma-fibroma
4,9
Seröz kistadenokarsinom
0,5
Tüberküloz peritonit
0,3
Malign mixt müllerian tümör
9,8
Hemorajik kist
5,2
Seröz kistadenofibrom
6,3
Müsinöz kistadenom
5,7
Lüteinize kist
14,1
Dermoid kist
15,2
Endometrioma
1,6
Metastatik tümör
0,5
Paraovaryan kist
26,9
Seröz kistadenom
0
5
10
15
20
25
30
oran (%)
Şekil 9: Patoloji sonuçları dağılımı
35
TARTIŞMA
Ovaryan lezyonlar malign potansiyel taşımaları ve jinekolojik pratikte sık karşılaşılan
lezyonlar olmaları nedeniyle bu lezyonlarm malign ve benign olarak ayırt edilmeleri ve
ameliyat kararı verilmesi gereken lezyonların iyi ayırt edilmesi çok önemlidir.(64)
Ovaryan kanser bütün jinekolojik malign tümörler arasında en yüksek mortaliteye
sahip kanserdir.(65,15) Erken evrede semptomların nadirliği nedeniyle birçok biyokimyasal
belirteçler ve görüntüleme yöntemleri araştırılmaktadır. Genel popülasyonda over
kanserlerinin taranması şu an önerilmemektedir.(66)
Over tümörlerinin %90’a yakını benign karakter taşır ve bunların %90’ını da
fonksiyonel over kistleri oluşturur. Malign olguların %90’a yakını epitelyal kökenlidir.
Malign epitelyal over tümörlerinin %80’e yakını kistiktir. Ovaryan patoloji nedeniyle opere
edilen genç kadınların %65’inde postoperatif fonksiyonel over kisti saptanmıştır.(67)
Tümörlerdeki yeni oluşmuş küçük damarları saptayabilen invaziv olmayan, renkli akım
doppler görüntüleme tekniği ovaryum tümörlerini inceleyebilmek için kullanılmaya
başlanmıştır. Birçok araştırmacı renkli doppler sonografi yöntemi kullanarak malign ve
benign tümörler arasında ayırıcı tanıda kullanılabileceğini ileri sürmüştür.(68,69) Malign
tümörlerde azalmış vasküler direnç, tümör büyümesi ile ilişkili neovakülarizasyon ve
angiogenesise sekonder gelişir.(70)
Malign over tümörleri genellikle yaşlı hastalarda, benign over tümörleri ise genç
hastalarda görülmektedir. Malign epitelyal over tümörleri 60-70 yaş arasında pik yapar, 40
yaşının altında görülmesi ise nadirdir.(7)
Çalışmamızda benign olgular için ortalama yaş 34,67 ±12,81, malign olgular için
ortalama yaş 50,10 ± 13,90 saptadık. Malign kitle saptanan olguların yaş ortalamasının benign
kitle saptanan olguların yaş ortalamasına göre anlamlı olarak daha ileri olduğu bulundu.
Tümör boyutları arttıkça malignite riskide artmaktadır. Fizyolojik kistlerin ortalama
çapları nadiren 3-5 cm’den büyük olurken ovaryan malign tümörler genellikle semptomatik
olmadan 10 cm’lik büyüklüğe erişmiş olurlar. Paradoks olarak 10 cm’i aşan en sık benign
over tümörleri musinöz kist adenomlardır.(7)
36
Osmers ve arkadaşları 1072 premenopoz olgusunda yaptıkları bir çalışmada
monoloküler
basit
kistlerde
tümör
boyutu
arttıkça
malignite
riskinin
arttığını
saptamışlardır.(71) Bu çalışmada uniloküler düzgün cidarlı kistlerin %8,4’ü 21 yaşının altında
idi ve hiçbir olguda malignite saptamamıştır. Ovaryan lezyonlan patolojik olarak
değerlendirilen 150 postmenopozal kadında Rulin ve Preston, lezyon ne kadar büyükse
malignite riskinin o kadar fazla olduğunu bulmuşlardır.(72)
Goldstein, postmenopozal grupta transabdominal ultrasonografi kullanarak yaptığı bir
çalışmada 5 cm’in altındaki 28 basit kist olgusunun hiç birinde malignite saptanmadığını
bildirmiştir.(73)
Sassone ve arkadaşları over kistlerini ultrasonografi kullanarak benign ve malign
olmak üzere iki grupta değerlendirmiştir. Pelvik kitle nedeniyle opere edilen ve histopatolojik
tanısı konan 143 hastada transvaginal sonografi yapmışlardır. Kist iç duvarı, duvar kalınlığı,
septum ve ekojeniteyi kriter olarak bu kriterlerin
değişikliklerini kullanarak her iki overde
ayrı ayrı puanlamışlardır, tümör büyüklüğü değerlendirmeye alınmamıştır. 5’den 13’e kadar
puan verilmiş, 9’un altı benign, 9 ve üstü malign olarak kabul etmişlerdir. Duyarlılık %100,
özgüllük %83, pozitif kestirim değeri %37, negatif kestirim değeri %100 bulunmuştur.(74)
Timmermen ve arkadaşları 22 farklı sonomorfolojik özellikleri kullanarak yaptıkları
bir çalışmada %95,9 duyarlılık, %87,1 özgüllük bulmuşlardır. Bu kriterlere Sassone
kriterlerine ek olarak, boyut, volüm, hemorajik kist, akustik gölgelenme gibi kriterler
kullanmışlar; multikistik, unilokuler kistik, multiloküler, multilokuler solid olarak kitleleri
ayırmışlardır.(75)
Hermann ve arkadaşları 241 olguda transabdominal sonografi yaparak bulguları tümör
büyüklüğü, asit, tümörün internal yapısı (malignensi ayrımında önemli bulunmuştur)
kriterlerini almışlardır. Olguları tamamen kistik 10 cm altı ve üstü, kompleks (septalı, kistik,
solid ağırlıklı) tamamen solid olarak ayırmışlardır. Sonuçlar değerlendirildiğinde duyarlılık
%82, özgüllük %83, pozitif kestirim değeri %75, negatif kestirim değeri %95 bulunmuştur.(76)
Olgularımızı Finkler’in skorlama sistemini kullanarak değerlendirdik.(77) Pratik ve
klinikte kolaylıkla kullanılabileceğini düşündüğümüzden çalışmamızda bu skorlama sistemini
seçtik. Sırasıyla berrak kist, düzgün kenarlar 1 puan; hafif düzensiz kenarlı berrak kist,
düzgün duvarlı hipoekoik kist (ör: endometrioma) 2 puan; hafif düzensiz kenarlı, nodülaritesi
olmayan hipoekoik kist (ör: endometrioma), postmenapozal hastada berrak kist 3 puan;
37
nonspesifik ultrasonografik görünüm (ör: solid ovaryan büyüme veya düzensiz kenarlı ve
internal ekolu küçük kist, hemorjik kist veya benign ovaryan tümör) 4-6 puan; görünüm
olarak over tümörü ile uyumlu multiseptalı veya düzensiz kistik kitle (7,5’ten az nodülarite; 89 beş’ten fazla nodülarite) 7-9 puan; 7-9 puan alan pelvik kitleye ek olarak asit sıvısı varlığı
eklenmişse 10 puan olarak değerlendirildi. 7 puan ve üzeri skor alan kitlelerde ‘ultrasonografi
maligniteyi destekliyor’ olarak değerlendirildi.
Bizim çalışmamızda benign olgularda ortalama ultrasonografi skoru 4,55 ± 2,01,
malign olgularda 7,32 ± 1,80 idi. Ultrasonografinin duyarlılığı %82,5; özgüllüğü %78,1
olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri % 33 ve negatif kestirim değeri ise %97,1 olarak
bulunmuştur. Toplam puan arttıkça malignite olasılığının arttığını gördük. Jinekolojik pratikte
bu skorlama sisteminin kullanılabilir olduğuna inanıyoruz. Bulgularımız daha önceki
çalışmalarla uyumludur.
Bast ve arkadaşlarının CA-125’i buluşundan ve bu tümör belirtecinin epitelyal over
kanserlerinin %82’sinde serumda yükseldiğini (35U/ml) göstermesinden sonra bu antijenle
ilgili birçok çalışma yapılmıştır.(47) Serum CA-125 düzeyi ile yapılan çalışmalar bu tümör
belirtecinin tek başına over malignensilerinin tarama ve ayırıcı tanısında yetersiz olacağı,
ancak hastaların takibinde güvenilir bir metod olduğu ifade edilmiştir.(47,78,79,80,81) Bunun için
pelvik kitlelerin ayırıcı tanısında CA-125’le birçok metod beraber kullanılarak kesin tanıya
gidilmeye çalışılmıştır.(82)
S. Tingulstad ve arkadaşları 117 benign pelvik kitlesi 56 malign pelvik kitlesi olan
toplam 173 hastada CA-125, ultrasonografi ve menopoz durumunu hesaplayarak MRI
(malignite risk indeksi)’ni hesaplamışlardır. Bu indeksin duyarlılığını %80. özgüllüğünü %92.
pozitif kestirim değerini %83 olarak bulmuşlardır.(83)
O’Connel ve arkadaşlarının 26’sı primer over kanseri olan 56 olguluk çalışmalarında
serum CA 125 için eşik değer 35 U/ml alındığında primer over kanserini saptamada duyarlılık
%100, özgüllük %43, pozitif kestirim değeri %60 negatif kestirim değeri %75 olarak
bulunmuştur.(84)
Pastner ve arkadaşları. preoperative CA125 yüksekliğini adneksiyal kitlelerin ayırıcı
tanısındaki duyarlılığını %72, özgüllüğünü %80, pozitif kestirim değerini %79 ve negatif
kestirim değerini %73 olarak bulmuşlardır.(85)
38
Chalas ve arkadaşlarının 1992 yılındaki çalışmalarında: malign over tümörlerinin
teşhisinde sadece serum CA125 düzeyi esas alındığında olguların %81 ‘inde serum CA-125
düzeyi 35U/ml’den yüksek bulunmuş olup, pozitif kestirim değeri %88, özgüllüğü %86
olarak bulunmuştur.(86)
Bizim çalışmamızda eşik değer 35 U/ml alınmıştır. Tümör belirtecinin (CA 125)
duyarlılığı %84,4 olarak, özgüllüğü %62,4 olarak saptanmıştır. Pozitif kestirim değeri % 26,8
ve negatif kestirim değeri ise %96,1 olarak bulunmuştur. Bulgularımız literatür ile uyumlu
çıkmıştır.
Padilla ve Radosevich ‘in yaptığı çalışmada pelvik muayenenin pelvik organlardaki
patolojiyi saptama sıklığı %70,2 olarak verilmiştir.(87) Pelvik muayenenin etkinliği ile ilgili
olarak Grow, Wiczyk ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada pelvik kitlelerin saptanmasında
ve değerlendirilmesinde olgunun vücut ağrlığı, klinisyenin tecrübesi ve pelvik organların
pozisyonu ‘nun önemine değinmiştir.(88) Myers, Bastian ve arkadaşlarının adneksial kitlelerin
yönetimi konulu yaptıkları çalışmada; bimanuel pelvik muayenenin, duyarlılığını %90,
özgüllüğünü %45 bulmuşlardır.(89)
Yaptığımız çalışmada pelvik muayenenin duyarlılığı %87,5 olarak, özgüllüğü %57,1
olarak saptanmıştır.Pozitif kestirim değeri %24,3 ve negatif kestirim değeri ise %96,7 olarak
bulunmuştur. Bulgularımızın literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür.
Şu an için, malignite göstergesi olan belirli bir PI veya RI değerini saptamak zordur.
Bazı araştırmacılar PI<1,O veya RI<0,4 limitinde karar vermiştir.(90,91) Ancak bu konuda
kesin kriterler henüz belirlenmemiştir. Mutlak bir değer oluşturulmasa da, bu indeksler
morfolojik ultrason verileri ve klinik bulgular ışığında değerlendirilmelidir. Çalışmaların
çoğu, kullanılan indekslerden bağımsız olarak benign ve malign lezyonların empedans
paternleri arasında belirgin farklılıklar göstermiştir. Sınır değerlerin belirlenmesindeki
tartışmalar
renkli
doppler
sonografi
tarayıcılarının
duyarlılıklarındaki
farklılıklara
bağlanabilir.
Tümörlerin doppler incelemesinde RI değeri sadece dalga akımının maksimum ve
minimum noktalarını değerlendirirken dalga şeklinden etkilenmemektedir. PI ise dalga
formunu da yansıtmaktadır. Bu nedenle bazı durumlarda PI değeri RI’den daha fazla bilgi
verebilmektedir. Bu nokta göz önünde bulundurularak PI değerinin karşılaştırıldığı
39
çalışmalarda benign adneksiyal kitlelerde malign kitlelere göre daha yüksek PI değeri
bulunmuştur.(92,93)
Fleisher ve arkadaşları 25 tanesinin malignitesi patolojik olarak doğrulanmış 62
hastayı incelemiştir. Malignitelerin 20 tanesi düşük PI değeri ve diastolik çentik kaybı
göstermiştir. Böylece %98 negatif kestirim değeri ve %83 pozitif kestirim değeri elde
edilmiştir.(94)
Kurjak ve arkadaşları transvaginal renkli doppler ile 642 benign ve 56 malign ovaryan
kitle üzerinde yaptıkları araştırmada, neovaskülarizasyon belirlenen olguların hepsinde RI için
0,4’ün önemli bir eşik değer olduğunu, bunun altındaki değerlerin malignite için anlamlı
olduğunu bildirmişlerdir. Bu metodun duyarlılığını %96,4, özgüllüğünü %98,8, pozitif
kestirim değerini %98,2, negatif kestirim değerini %99,7 olarak saptamışlar.(95)
B. Bromley bir çalışmasında RI için eşik değeri 0,60 olarak aldığında malign tümörleri
saptamada bu metodun duyarlılığını %66, özgüllüğünü %81 olarak bulmuştur.(96)
Çalışmamızda RI değerini malignite kriteri olarak <0,40, PI değerini malignite kriteri
olarak<1 olarak aldık. Çalışmamızda %47,82 duyarlılık, %94,84 özgüllük, %57,89 pozitif
kestirim değeri, %92,45 negatif kestirim değeri bulundu.
Çalışmamızda borderline tümörler, malign kategorisinde değerlendirildiğinden
duyarlılıktaki literatüre göre düşük değere bu durumun katkısı olduğunu düşündük.
Çalışmamızda üç borderline tümör olgusuna yapılmış olan doppler incelemesi (her üç olguda
da sonuç maligniteyi desteklememektedir) değerlendirmeye alınmıştır. Chow ve Chen ‘in
yaptıkları çalışmada onüç borderline over tümörlü olgudan 10 hastada RI değerleri >0,4
bulunmuştur.(96)
Örnek gösterilen diğer çalışmalarda uygulamalar sadece jinekolojik doppler
konusunda özelleşmiş araştırmacılar tarafından yapılmıştır bizim çalışmamızda ise
uygulamalar farklı merkezlerde jinekolojik doppler ultrason konusunda özelleşmemiş
uzmanlar tarafından yapılmıştır. Bu durumun sonuca önemli etkileri olacağını düşünüyoruz.
Kerpsack ve Finan’ın yaptığı çalışmada 323 olgu alınmış trombosit sınır değeri
350000 alınmış, 87 (26,9) malign olgu’dan 42 (48,3)’sinde trombosit sayısı 350000’in
üzerinde tespit edilmiştir. 225 (%69,7) benign kitlenin ise sadece 31 (%13,8) tanesinde
trombositoz görülmüştür. Bu çalışmada 11 borderline tümör olgusu bulunmaktadır ve
40
hiçbirinde trombositoz saptanmamıştır.(61) Levin ve Conley eşik değeri 400000 aldıkları
çalışmada 82 malign tümör olgusunda 31(%38) olguda trombositoz saptamışlardır.(62).
Bizim çalışmamızda trombosit sayısının malign-benign ayrımında; duyarlılığı %50,08,
özgüllüğü %72,81, pozitif kestirim değeri %22,32, negatif kestirim değeri %91,02 bulundu.
Bulgularımızın literatür ile uyumlu olduğu görüldü.
Sonuç olarak adneksiyal kitlelerin malignite erken ve ayırıcı tanısı için kullanılan
klinik ve laboratuar incelemelerinin pozitif kestirim değerlerinin düşük çıkması genel bir
sorundur.
Ancak
malign
olmayan
olguları
saptamada
oldukça
başarılı
oldukları
görülmektedir. Halen tek bir klinik veya laboratuar parametre ile malign-benign ayrımın
etkinliği sınırlı görünmektedir. Adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde tüm bu klinik
muayene, laboratuar ve görüntüleme yöntemlerinin entegrasyonu yanında yüksek derecede
klinik şüphenin yararlı olacağı inancındayız.
41
SONUÇ
1. Adneksiyal kitlelerin preoperatif olarak benign ve malign olarak ayrımında yoğun çalışma
ve araştırmalara rağmen henüz kesin bir tanı yöntemi bulunmamaktadır. Kesin tanı halen
sadece histopatoloji ile mümkündür.
2. En sık kullanılan preoperatif tanı yöntemleri; pelvik muayene, ultrasonografi, tümör
belirteci (CA 125), doppler ultrasonografi, trombosit sayısıdır.
3. Çalışmamızda yaş ile birlikte malignite olasılığının arttığını saptadık.
4. Pelvik
muayenenin
duyarlılığı
%87,5
ve
özgüllüğü
%57,1
bulunmuştur.
Pozitif kestirim değeri %24,3 ve negatif kestirim değeri %96,7 bulunmuştur.
5. Ultrasonografinin duyarlılığı % 82,5 ve özgüllüğü %78,1 olarak saptanmıştır.
Pozitif kestirim değeri %33 ve negatif kestirim değeri ise %97,1 olarak görülmektedir.
6. Tümör belirteci (CA 125)’nin duyarlılığı %84,4 ve özgüllüğü %62,4 bulunmuştur.
Pozitif kestirim değeri %26,8 ve negatif kestirim değeri %96,1 bulunmuştur.
7. Doppler
ultrasonografinin
duyarlılığı
%47,8
ve
özgüllüğü
%94
bulunmuştur.
Pozitif kestirim değeri %57,8 ve negatif kestirim değeri %92,4 bulunmuştur.
8. Trombosit sayımının duyarlılığı % 50,1 ve özgüllüğü % 72,8 olarak bulunmuştur.
Pozitif kestirim değeri %22,3 ve negatif kestirim değeri %91,2 bulunmuştur.
42
ÖZET
AMAÇ: Adneksial kitlelerin preoperatif dönemde malign-benign ayrımında kullandığımız
beş parametrenin etkinliklerinin araştırılması.
MATERYAL ve METOD: İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde adneksial kitle nedeni ile opere edilen 369 olgu çalışmaya
dahil edilmiştir. Bu olgularda çalışmaya uygun görülen parametreler değerlendirmeye alındı.
Çalışmada kullanılan parametreler; bimanuel pelvik muayene, CA 125, ultrasonografi, renkli
doppler ultrasonografi, trombosit sayısı(>300000 sınır değer olarak alındı), idi.Preoperatif
dönemde değerlendirmeye alınan bu parametreler histopatoloji sonuçları ile karşılaştırıldı.
BULGULAR: Çalışmaya alınan olguların parametreleri değerlendirildiğinde;
Pelvik
muayenenin duyarlılığı % 87,5,özgüllüğü % 57,1, pozitif kestirim değeri % 24,3, negatif
kestirim değeri % 96,7 bulundu. CA 125’in duyarlılığı % 84,4,özgüllüğü % 62,45, pozitif
kestirim değeri % 26,76, negatif kestirim değeri % 96,11 bulundu. Ultrasonografinin
duyarlılığı % 82,50, özgüllüğü % 78,10, pozitif kestirim değeri% 33,00, negatif kestirim
değeri %97,15 bulundu. Renkli doppler ultrasonografinin duyarlılığı % 47,82, özgüllüğü %
94,84, pozitif kestirim değeri % 57,89, negatif kestirim değeri % 92,45 bulundu. Trombosit
sayımının duyarlılığı % 50,08, özgüllüğü % 72,81, pozitif kestirim değeri % 22,32, negatif
kestirim değeri % 91,02, bulundu.
SONUÇ: Kullandığımız bu parametrelerin hiçbiri adneksiyal kitlelerin malign-benign
ayrımında tek başlarına kullanılabilecek etkinliğe sahip değildir.
43
SUMMARY
OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of preoperative five parameters we used in
differentiation of benign from malign adnexal masses
MATERIAL and METHOD: 369 cases operated for adnexal mass in Obstetrics and
Gynecology Clinic of Göztepe Education and Research Hospital, İstanbul,Turkey.In these
cases, parameters that we accepted suitable for the study were included. Bimanual pelvic
examination, CA 125, ultrasonography, color doppler ultrasonography, and platelet count
(>300,000 was considered cut-off point) were evaluated parameters in the study. These
parameters evaluated in preoperative period were then compared with postoperative
histopathology results.
FINDINGS: When parameters of cases included in the study were evaluated, For pelvic
examinition, sensitivity was %87,5, spesificity was %57,1, positive predictive value was
%24,3, negative predictive value was%96,7. For CA-125, sensitivity was %84,44, specificity
was %62,45, positive predictive value was %26,76, negative predictive value was %96,11.
For ultrasonography, sensitivity was %82,50, specificity was %78,10, positive predictive
value was %33,00, negative predictive value was %97,15 . For color doppler ultrasonography,
sensitivity was %47,82, specificity was %94,84, positive predictive value was %57,89,
negative predictive value was %92,45. For platelet counts, sensitivity was %50,08, specificity
was %72,81, positive predictive value was %22,32, negative predictive value was %91,02.
CONCLUSION: None of the parameters we used, have enough effectivity
alone for
differentiating malign-benign adnexal mass.
44
KAYNAKLAR
1- Disaia PJ, Greasman WT: Epithelial Ovarian cancer. In: Disaia PJ, Greasman WT(eds).
Clinical gynecology oncology. 5th edition . St Louis:Mosby;1997. 282-350.
2-Piver MS . Ovarian epithelial cancer. In: Hand book of Gynecologic Oncology .Piver MS
(ed). 2 th edition . Boston : little, Brown and Company;1996. 3-32.
3-Harvy E, Averette HE, Hoskins W . National survey of Ovarian carcinoma. Cancer
Supplement 1993;71(4):1629-38.
4-Karen J, Carlson KJ, Steven J. Skates T, Singer D . Screening for ovarian cancer . Annals of
internal medicine 1994;121(2):124-32.
5- Yancik R, Ries LG, Yates JW. Ovarian cancer in the elderly. An analysis of Surveillance,
Epidemiology and end results of program data. Am J Obstet Gynecol 1986;154: 639-47.
6-Kenneth J, Taylor W, Schwartz PE et al . Screening for early ovarian cancer, Radiology
1994;192:1-10.
7-Piver MS, Baker TR, Piedmonte M, Sandecki AM . Epidemiology and etiology of ovarian
cancer. Semin Oncol 1991;18: 177-85
8-Aksu MF. Jinekolojik kanserlerin epidemiyolojisi. In : Atasü T, Aydınlı K (eds). Jinekolojik
Onkoloji. 2 nd ed. İstanbul: Logos yayıncılık; 1999. 28-34.
9-Morrow CP, Townsend DE. Neoplasm derived from coelomic epithelium. In: Morrow CP,
Townsend DE (eds). Tumors of ovary Synopsis of Gynecologic Oncol.1th ed. New York: John
Wiley;1987. 257-303.
10-Kişnişçi A, Gökşin E . Malign Over Tümörleri: Kişnişçi A, Gökşin E, Durukan T,Üstay K,
Ayhan A,Gürgan T,Önderoğlu LS (eds ). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi.1.
baskı.Ankara: Güneş Kitabevi;1996 . 981-1008.
11-Cramer DW, Welch WR, Cassells S, and SculIy RE: Mumps, Menarche, Menopause and
ovarian cancer. Am j Obstet Gynecol 1983;147:1-6.
45
12-Ayhan A, Yapar EG. Malign Over Tümörleri: Atasü T, Aydınlı K (eds ) jinekolojik
Onkoloji.2 nd ed. İstanbul: Logos yayıncılık; 1999. 407-76 .
13-Gershenson DM, Guillermo T . Ovarian intraepithelial neoplasia and ovarian cancer.
Obstet and Oynecol Clin of North America 1996; 23 (2): 475-545
14- Kerlikaska K, Brown JS, Grandy DG. Should women with familial ovarian cancer
undergo prophylactic oopherectomy? . Obstet and Gynecol 1992;80: 700-7.
15-Parazzini E, Franceschi B, La Vecchia C et al . The epdemiology of ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1991;43: 9-23.
16-Stadel BV.The etiyology and prevention of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol
1975;123:772-4.
17-Heintz AP, Hacker NF, Lagasse LD . The epidemiology etiology of ovarian cancer. A
Obstet Gynecol 1985;66:127-35.
18. Atasü T, Şahmay S . Adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesi: Atasü T, Şahmay S (eds).
Jinekoloji .2. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2000; 323-37.
19. Mooney NA, Townsend PA, Wlirshaw E, Ewans DO, Shan H, Raju R . An assessment of
sequential measurements of immune complex levels in ovarian cancer patients with respect to
clinical progress. Gynecol Oncol 1983; 15: 207-13
20. Russel D. The pathological assesment of ovarian neoplasm Introduction to the common
epithelial tumors and analysis of benign epithelial tumors. Pathol 1979;11:251-63
21. Berek JS. Over kanseri.In : Berek JS (ed). Novak Jinekoloji. 13. baskı.Los Angeles: Nobel
Tıp Kitabevleri; 2004. 1245-321.
22. Heller A. Neoplasms arising in ectopic ovaries. A case of Brenner tumors in an accessory
ovary. J of Gynecol Pathology 1990;9:185-9.
23. Kurman SN . Malignant germ cell tumors of the ovary. Human Pathology 1977;8: 551-64.
24. Gustauson KH, Rune C. Familial ovarian dermoid cysts. Uppsalaj of Medical Sciences
1988; 93: 53-6.
46
25. Disaia PJ, Creasman W (ed) .Ovarian cancer .In: Clinical Gynecologic Oncology; 4th
edition. St.louis: Mosby Yearbook; 1993. 82-7.
26. Berek JS: Epithelial ovarian cancer. In: Berek JS. Hacker NF (eds). Practical Gynecologic
Oncology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1994; 327-75
27. Bulas DI, Ahlstrom PA, Sivit CJ, Blask AR, O’Donnell RM . Pelvic inflammatory disease
in the adolescent: comparison of transabdominal and transvaginal sonographic evaluation.
Radiology 1992; 183: 435-9.
28. Kolstad P(ed). Carsinoma of ovary. In: Clinical Gynecologic Oncology The Norwegian
Experience. Oslo: Norwegian University; 1986. 183-99.
29.Aydınlı K, Kaleli S, Atasü T . Jinekolojik Kanserlerin Erken Tanısı .In: Atasu T,Aydınlı K
(eds).Jinekolojik Onkoloji. 2nd ed. İstanbul :Logos Yayıncılık; 1999.133-146.
30-Fleischer A, James AE Jr, Millis J et al . Differential diagnosis of pelvic masses by grey
scale sonography. AJR 1978;131: 469-474.
31-Campbell S, Bham V, Royston P et al . Transabdominal screening of early ovarian cancer.
Br Med J 1989; 299:1363-67.
32-Andolf E, Svalenius E, Astedt B . Ultrasonography for early detection of ovarian
carcinoma. Br J Obstet Gynecol 1986;93:1286-89.
33-Fleischer AC, Jones HW. Early detection of ovarian carcinoma with transvaginal
sonography. In: Fleischer A, Manning F, Jeanty P,Romero R (eds). Sonography in Obstetrics
and Gynecology. 5th ed. Nashville: Appleton and Lange;8l5-28.
34- Fleischer AC, Cullinan JA,Keple DM. Color Doppler Sonography of Pelvic Masses In:
Fleischer AC, Manning F, Jeanty P,Romero R (eds). Sonography in Obstetrics and
Gynecology. 5 th ed. Nashville: Appleton and Lange;791-8l3.
35-Van Nagel JR:Tumor markers in ovarian cancer. Clinics in Obst. Gynecol 1983;10:197200.
47
36-Yüce K. Jinekolojik kanserlerde tümör belirleyiciler : Kişnişçi A, Gökşin E, Durukan
T,Üstay K, Ayhan A,Gürgan T,Önderoğlu LS (eds ).Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum
Bilgisi.1nd ed.Ankara:Güneş Kitabevi;1996.sa 1036-45.
37-Waldman TA. Tumor markers in diagnosis and in monitoring therapy. Waldman TA,
Herberman RB (eds). Cancer Medicine . Philadelphia:Lea and Febirger;1990. 1068-82.
38-Bast RC, Klug TL, Schaetzl E, Levin P, Niloff JM, Graber TF:Monitoring human ovarian
carcinoma with a combination of CA125,CA 19.9, and CEA. Am J. Obstet Gynecol
1984;149: 47-52.
39-Bast RC, Feenay N, Lazarus H: Reactivity of a monocional antibody with human ovarian
carcinoma. J Clin Invest 1981;68(5): 1331-1337
40-Van der Burg NL, Lammes FB, van Putten WLJ: Ovarian cancer: the prognostic value of
the serum half-life of the CA 125 during induction chemotherapy. Gynecol Oncol
1988;30(3):307-12
41-Hekim N, Kaleli S. Jinekolojik Onkoloji, Jinekolojik onkolojide tümör belirteçleri. In:
Atasü T. Aydınlı K (eds).Jinekolojik Onkoloji. 2nd ed. İstanbul: logos yayıncılık; 1999. 85101.
42-Bast RC,Siegal FP, Rukowicz C: Elevation serum CA 125 prior to diagnosis of an
epithelial ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1985;22(1):115-20
43-Zurawski VR Jr, Orjamaster H, Andersen A: Elevated serum CA 125 levels prior to
diagnosis of ovarian neoplasia:relevance for early detection of ovarian cancer. Int J Cancer
1988:42(5):677-80
44-Piver MS, Hempling RE :Etiology and screening of ovarian cancer. In: Thompson JD,
Rock JA(eds). Te Linde’s Operative Gynecology Update Philedelphia: JB Lippincott; 1993 .
1-13.
45-Brioschi PA, Irion O, Bischoff P. Serum CA 125 in epithelial ovarian cancer. A
longitudinal study. Brt J Obst Gynecol 1987; 94: 196-201.
46-Einhorn N, Bast RC, Knapp RC, et al:Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in
patients with primary epithelial ovarian cancer. Obstet Oynecol 1986;67:414-6.
48
47-Bast RC, Klug TL,St. John ER:A radioimmunoassay using a monocional antibody to
monitor the course of epithelial ovarian cancer. N Eng J Med 1983; 309(15):883-7.
48-Berek JS, Knapp RC, Malkasian 0: Ca 125 serum levels correlated with second look
operations among ovarian cancer patients. Obstet Gynecol 1986; 67:685-9.
49-Zurawski VR, Sjovall K,Schoenfeld DA et al: Prospective evaluation of serum CA 125
level in a normal population. Phase 1. The specifıcities of the single and serial determinations
in testing for ovarian cancer. Gynecol Oncol 1990;36(3):299-305.
50-Scambia G, Benedetti P, Baiocchi G . CA 153 serum levels in ovarian cancer. Oncology
1998;45: 263-7.
51-Colomer R, Ruibal A, Genolla J: Circulating CA 153 levels in nonmammary malignancies.
Br J Cancer 1989;59(2):283-6
.
52-Bast RC., Knauf S., Epenetos A: Coordinate elevation of serum markers in ovarian cancer
but not in benign disease. Cancer 1991; 68(8): 1758-63.
53-Dembe A, Chang PL, Urbach GI: Clinical correlations of ovarian cancer antigen NB/70K:
preliminary report. Obset Gynecol 1985;65(5):710-4
54-Petru Af, Sevin BU, Avarette HE, Comparison three markers. CA125, lipid associated
sialic asid and NB/7OK in monitoring ovarian cancer. Gynecol Oncol 1990;38(2):181-6 .
55-Tottori K, Takeuchi S: The clinical significances of Carcinoembryonic proteins in ovarian
carcinoma. Cancer 1981;33(1):142-50.
56. Kauppila A, Santala M . New endocrine tumor markers of gynecologic malignancies.Acta
Obstet Gynecol Scand 1999;78(10):833-7.
57. Rishi M, Howard LN, Bratthauer GL, Tavassoli FA. Use of monoclonal antibody against
human inhibin asa marker of sex cord-stromal tumors of the ovary. Am J Surg Pathol
1997;21:583-9.
58. Healy UL, Burger HC, Mamers E et al. Elevated serum inhibin concentrations in
postmenopausal women with ovarian tumors. N Engl J Med 1993;329(21):1539-42.
49
59. Surger KG, Robertson DM, Cahir N, et al. Characterization of inhibin immunoreactivity
in postmenopausal women with ovarian tumors. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;44(4):413-8.
60. Lambert-Messerlian GM, Steinhoff M, Zheng W, et al. Multiple immunoreactive inhibin
proteins in serum from postmenopausal women with epithelial ovarian cancer. Gynerol Oncol
1997;65(3):512-6.
61. Kerpsack JT, Finan MA . Thrombocytosis as a predictor of malignancy in women with a
pelvic mass. J Reprod Med 2000; 45(11): 929-32.
62. Levin J, Conley C.Thrombocytosis associated with malignant disease. Arch Intern Med
1964;114: 497-500.
63. Beşe T, Demirkıran F, Erel T, Cihani M., Işıloğlu H., Kösebay D. Preoperatif trombosit ve
serum CA 125 düzeyinin epitelyal ovaryum kanserinin ayırıcı tanısındaki değeri. MN Klinik
Bilimler 1996;2:1-4.
64. Rottem S, Levit N, Thaler I, Yoffe N, Branshtein M, Monor D, Brander JM. Clasification
of ovarian lesions by high-Frequency tranvaginal sonography. J Clin Ultrasound l990;18(4):
359-63
65. Muire A,Waterhouse J, Mock T et al. Cancer incidence in five continents LARC
Lyon,France.LARC Sci Publication 1987;88:892-3
66- Karlon BY, Plan LD. The current status of ultrasound and color doppler imaging in
screening for ovarion cancer. Gynaecol Oncol 1994; 55: 28-33
67- Smith LH, Levit N: Detection of malignant ovarian neoplasm: A rewiew of litarature IILaboratory detection. Obstet Gynaecol Surg. 1984; 39: 329-345.
68- Tekoy A, Jouppila P. Validity of pulsatility and resistance indices in classification of
adnexal tumors with tranvaginal color doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gyneecol 1993;
2(5): 338-44.
69- Fleischer AC, Rogess WH, Rao BK, Kepple DM, Jones HW. Transvaginal color doppler
sonography of ovarian masses with pathological correlation Ultrasound Obstet Gynecol.
1991;1:275-8
50
70- Kurjak A, Shalon H, Kupesic S, et al. Tranvaginal color doppler sonography in the
assesment of pelvik tumor vascularity. Ultrasound Obstet Gynecol. 1993; 3: 137-54
71- Osmers RG, Osmers M, von Maydell B, Wagner B., Kuhn W. Preoperavite evaluation of
ovarian tumors in the premenopouse by transvaginosonography. Am J Obstet Gynecol
1996;175(2): 428-34
72- Rulin MC, Preston AL. Adnexal masses in postrnenopausal women. Obstet Gynecol
1987;70(4): 578-81.
73- Goldstein SR, Subramanyam B, Synder JR, Beller U, Ragavendra BN, Reckman EM. The
postmenopausal cystic adnexal mass: the potential role of ultrasound in conservative
management. Obstet Gynecol. 1989;73(1):8-10.
74-Sassone AM, Timor-Tritsch JE, Artner A, Westhaff C et al . Transvaginal sonographic
charectarization of ovarian disease evaluation of a new scoring system to predict ovarian
malignancy. Obstet Gynecol 1991;78:70-6.
75- Timmerman D, Bourne TH, Tailor A, Collins WP, Verrelst H, Vandenberhe K . A
comparison of methods for preoperative discrimination between malignant and benign
adnexal mases: The development of a new logistic regression model. Am J Obstet Gynecol
1999;181(1): 57-65.
76-Hermann U, Locher G, Goldhirsh A . Sonographic patterns of ovarian tumors: prediction
of malignancy.Obstet. Gynecol 1987;69(5):777-81.
77- Finkler NJ, Benacerraf B, Lavin PT, Wojciechowski C, Knapp RC . Comparison of
CA125 clinical impression and ultrasound in the preoperative evaluation of ovarian masses.
Obstet Gynecol 1988;72(4):659-64.
78- Brioshi PA, Irion 0, Kraver F . Serum CA125 in epitelial cancer. A longitudinal study.
British J Obstet Gynecol 1987;94(3):196-201.
79- Jacobs I, Davies AP, Bridgers J et al . Prevalance screening for ovarian cancer in
postmenopausal
women
by
CA125
measurement
and
ultrasonography.
BMJ.
1993;306(6884):1030-4.
51
80. Einhorn N, Sjövall K, Knapp RC, Hall P, Scully E, Bast RC, et al . Prospective evaluation
of serum CA125 levels for the early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1992; 80(1):
14-8.
81. Jacobs I, Stahile I, Bridges J et al . Multimodal approach to screning For ovarian cancer.
Lancet 1988; 1(8580): 268-70.
82- Finkler NJ, Bendcerrof D, Knopp RC . Comprarison of serum CA125, clinical impression
and ultrasound in the preoperative evaluation of ovarian masses. Obstet Gynecol. 1988; 72(4):
659-64.
83-Tingulstad S., Hagen B.,Skjeldestad F et al . Evaluation of risk of malignancy index based
on serum CA 125, ultrasound findibgs and monapausal in the preoperative diagnosis of pelvic
masses .British Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;103(8):826-31.
84-O’Connell GJ, Ryan E, Murphy KJ, Prefontaine M: Predictive value of CA 125 for
ovarian carcinoma
in
patients presenting
with pelvic
masses.
Obstet
Gynecol.
1987;70(6):930-2.
85- Patsner B, Mann WJ. The value of preoperative serum CA 125 levels in patients with a
pelvic mass. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159:873-6.
86- Chalas E, Weihinger M, Engellener W et al . The clinical significance of thromboyctosis
in women presenting with a pelvic mass. Am J. Obstet Gynecol. 1992;166(3):974-7.
87- Padilla LA, Radosevich DM and Milad MP . Limitations of the pelvic examination for
evaluation of the female pelvic organs. International Journal of Gynecology & Obstetrics
2005;88:84-8.
88- Grow DR, Wiczyk HP, O'Shea DL, Costa R and Pekow P . The Bimanual Examination is
Insensitive in the Detection of Utero-Ovarian Pathology; Preliminary Report Fertility and
Sterility 1997; 68(1):94-94(1).
89-Bastian LA, Havrilesky LJ, Kulasingam SL et al .Managemant of adnexal mass . Journal
of Obstetric, Gynecologic 2006;35(5):644-7.
52
90- Hamper UM, Sheth S, Abbor FM et al. Transvaginal color Doppler sonography of
adnexal masses: Diffrences in blood flow impedance in benign and malignant lesions. AJR
1993;160:1225-8.
91- Bourne TH, Campbell S, Reynolds K et al: Screening for early familial ovarian cancer
with transvaginal ultrasonography and colour blood flow imaging. Br Med J.
1993;306(6884):1205-29
.
92- Brown DL, Frater MC, Loing FC, Waitakin ED, Muto MG. Ovarian masses: can benign
and malignant lesions be differentiated with color and pulsed doppler USG. Radiology
1994;190: 333-6.
93- Kawai M, Kano T, Kikkawa E, Maeda O, Oguchi H, Tomoda Y. Transvaginal doppler
ultrasound with color 1kw in the diagnosis of ovarian cancer. Obstet Gynecol 1992;79(2):1637.
94. Fleischer AC, Rodgers WH, Rao BK, et al . Assesment of ovarian tumor vascularity with
transvaginal color Doppler sonography. J Ultrasound Med. 1991;10: 563-8
95. Kurjak A, Zalud L, Alfirevic Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal colour
ultrasound. J Ultrasound Med. 1991; 10: 295-7
96- Bromley B,Goodman H, Benacerraf BR. Comparison Between sonographic morphology
and doppler waveform for the diagnosis of ovarian malignancy. Obstet Gynecol 1994;83:4347
97- Chow SN, Chen CD, Chen YP et al. Borderline malignant tumors of the ovary: study of
prognostic factors. Formos Med Assoc 1996;95(11):851-6
53