lafora hastalığı

LAFORA HASTALIĞI
Progressif Myoklonik Epilepsiler (PME) nadir olarak görülen, sıklıkla otozomal resessif olarak geçiş gösteren heterojen bir hastalık grubudur. Klinik olarak değişik tipte nöbetler ve progressif nörokognitif etkilenme izlenir. • Lafora hastalığı, Unverricht‐Lundborg hastalığı, Nöronal Seroid Lipofuksinoz ve Sialidozlar en sık izlenen PME'lerdir. Progresif miyoklonik epilepsilerde uyanıkken temel aktivite başlangıçta normal veya yavaş olabilir. Fotosensitivite sıklıkla saptanır. Jeneralize ve hızlı diken dalga deşarjları ve özellikle oksipital fokal dikenler ve nöbetler görülmektedir. Temel aktivitede giderek artan bozulmanın görülmesi progresif myoklonik epilepsileri düşündürür
• . Lafora hastalığı epileptik nöbetler, entellektüel fonksiyonlarda azalma, ciddi myoklonus, demans ile seyreder, prognozu kötüdür. Beyin, karaciğer, deri ve kas gibi organlarda PAS pozitif intrasellüler poliglukozan inklüzyonlarının birikmesi ile karakterizedir.
• OLGU: 45 yaşında erkek hasta, orak hücreli anemi tanısıyla takipte ve ortalama yılda bir kez tam kan transfüzyonu yapılmaktadır. Halsizlik, yorgunluk şikayetlerinin artması üzerine polikliniğe başvurmuştur. Yapılan fizik muayenede hepatomegali saptanmıştır. Hemoglobin 6,4 g/dl, hematokrit %17,3 dür, AST: 50 ( 15‐46 u/L), ALT: 80 (15‐62 u/L) olarak bulunmuştur
• Karaciğer iğne biyopsisi yapılmış ve karaciğer doku örneğinde tüm hepatositlerin yaklaşık %80’ inde intrasitoplazmik inklüzyonlar görülmüştür. Yuvarlak, eozinofilik, kolloidal demir boyası ve PAS boyası ile pozitif boyanan bu inklüzyonlar karaciğerin herhangi bir zonuna predominans göstermemektedir. Görülen inklüzyonlar hepatit B yüzey antijeni ile negatif boyanmıştır. Karaciğer dokusunda hafif derecede portal ekspansiyon mevcuttur, inklüzyon çevresinde yaygın halolar izlenmiştir. Perisellüler fibröz doku artımı görülmüştür.
• Lafora Hastalığı PME olgularının %10 kadarını oluşturmaktadır. Sıklıkla 10‐18 yaş arası ortaya çıkan ve otozomal resessif olarak kalıtılan bu hastalık, her iki cinsi de eşit olarak etkilemektedir. Progressif seyirli, yaklaşık 10 yıllık bir sürede hastanın kaybı ile sonuçlanan bir hastalıktır. Hastalığın başlangıç bulguları myoklonik yada oksipital nöbetler şeklinde olabileceği gibi, davranış değişiklikleri, demansiyel bulgular veya nadiren karaciğer yetmezliği ile de başlangıç izlenebilir. • Lafora hastalığı beyin, karaciğer, deri ve kas gibi organlarda PAS pozitif intrasellüler poliglukozan inklüzyonların (lafora cisimleri) birikmesi ile karakterizedir. Bu birikim karaciğerde buzlu cam görünümüne neden olmaktadır
Ayırıcı Tanı
• Kronik hepatit B, ilaç kullanımı, tip IV glikojenozis, ‘’adult polyglucosan body disease (APBD)’’, siyanamid tedavisi ve organ transplantasyonu sonrası da karaciğerde buzlu cam görünümü meydana gelebilir.
• Kolloidal demir boyası ile A1AT globülleri boyanma göstermez.
• Hepatit B taşıyıcılarında görülen sitoplazmik inklüzyonlar orsein, victoria mavisi, aldehid fuksin ve immünhistokimyasal olarak HBsAg ile boyanır. Bizim olgumuzda hepatit B yüzey antijeni negatifdir.
• Tip IV glikojenozis infantil dönemde karaciğerde fibrozis yapan ve siroza ilerleyen bir hastalıktır. Erişkin dönemde nadir görülür, ancak görülürse APBD olarak adlandırılır. ‘’Adult polyglucosan body disease’’ nörolojik mesane, alt ve üst motor nöron tutulumu ve değişken kognitif bozukluklar ile ortaya çıkar. Karaciğer tutulumu olan bu hastalık hepatomegali, anormal serum karaciğer enzimleri, karaciğer fonksiyon bozukluğu ve fibrozis ile birlikte kronik karaciğer hastalığına progresyon gösterir, siroz ve bazen hepatosellüler karsinom ile sonuçlanabilir.
• Otozomal resessif olarak geçişi olan bu hastalıkta, izole edilmiş olan, ilişkili genler 6. kromozomda lokalize edilmiş olan EPM2A ve EPM2B (NHLRC1) genleridir. EPM2A'nın gen ürünü Laforin, EPM2B'nin gen ürünü ise Malin proteinidir. Ancak günümüzde henüz tesbit edilmemiş 3. bir genetik loküsün varlığı da tartışılmaktadır. Bu nedenle EPM2A ve 2B'de mutasyon saptanmayan olgularda Lafora tanısı ekarte edilemez.
• Tanı aile öyküsü, klinik bulgular, deri biyopsisinde saptanan karakteristik Lafora cisimcikleri ve genetik analiz ile konmaktadır. Günümüzde Lafora hastalığının kesin tanısı için genetik analiz; deri biyopsisi gibi invaziv bir girişim olmaması, yanlış pozitiflik ya da yanlış negatiflik gibi yanıltıcı sonuçlar vermemesi nedeni ile giderek daha çok tercih edilen bir yöntem olmaktadır. Ancak bizim hastamızda genetik analiz yapılmamıştır, karaciğer biyopsisinde görülen morfolojik değişikler ve HBsAg antijenin negatifliği bu tanı ile ilgili kuşku yaratmış, hastadan derin anamnez ve klinik testlerin araştırılması uygun görülmüştür.
• Lafora hastalığı için spesifik bir tedavi yoktur. Ancak hastalığın erken dönemlerinde myokloni tedavisinde kullanılan valproik asit, levetirasetam gibi bazı antiepileptik ilaçlar geçici semptomatik iyilik sağlayabilir.